Об утверждении Правил предоставления в налоговый орган акимами поселков, аулов (сел), аульных (сельских) округов отчетов об использовании квитанций по сбору налогов на имущество, транспортные средства и земельного налога, уплачиваемых налогоплательщиком - физическим лицом, а также о сдаче сумм налогов в банк или организацию, осуществляющую отдельные виды банковских операций

Постановление Правительства Республики Казахстан от 2 декабря 2011 года № 1442. Утратило силу постановлением Правительства Республики Казахстан от 23 июля 2015 года № 573

      Сноска. Утратило силу постановлением Правительства РК от 23.07.2015 № 573 (вводится в действие со дня его первого официального опубликования).

      В соответствии со статьей 23 Кодекса Республики Казахстан от 10 декабря 2008 года "О налогах и других обязательных платежах в бюджет" (Налоговый кодекс) Правительство Республики Казахстан ПОСТАНОВЛЯЕТ:
      1. Утвердить прилагаемые Правила предоставления в налоговый орган акимами поселков, аулов (сел), аульных (сельских) округов отчетов об использовании квитанций по сбору налогов на имущество, транспортные средства и земельного налога, уплачиваемых налогоплательщиком - физическим лицом, а также о сдаче сумм налогов в банк или организацию, осуществляющую отдельные виды банковских операций.
      2. Настоящее постановление вводится в действие с 1 января 2012 года и подлежит официальному опубликованию.

      Премьер-Министр
      Республики Казахстан                       К. Масимов

Утверждены         
постановлением Правительства
Республики Казахстан   
от 2 декабря 2011 года № 1442

Правила
предоставления в налоговый орган акимами поселков, аулов (сел),
аульных (сельских) округов отчетов об использовании квитанций
по сбору налогов на имущество, транспортные средства и
земельного налога, уплачиваемых налогоплательщиком - физическим
лицом, а также о сдаче сумм налогов в банк или организацию,
осуществляющую отдельные виды банковских операций

      1. Настоящие Правила предоставления в налоговый орган акимами поселков, аулов (сел), аульных (сельских) округов (далее - акимы) по месту своего нахождения отчетов об использовании квитанций по сбору налогов на имущество, транспортные средства и земельного налога (далее - квитанции), уплачиваемых налогоплательщиком - физическим лицом, а также о сдаче сумм таких налогов в банк или организацию, осуществляющую отдельные виды банковских операций (далее - Правила) разработаны в соответствии со статьей 23 Кодекса Республики Казахстан от 10 декабря 2008 года "О налогах и других обязательных платежах в бюджет" (Налоговый кодекс).
      2. Правила устанавливают порядок и сроки предоставления в налоговый орган акимами отчетов об использовании квитанций (далее - Отчет 1), а также о сдаче сумм налогов на имущество, транспортные средства и земельного налога, уплачиваемых налогоплательщиками - физическими лицами, в банк или организацию, осуществляющую отдельные виды банковских операций (далее - Отчет 2).
      3. Отчеты 1 и 2 составляются акимами на бумажных носителях на государственном и русском языках в двух экземплярах:
      1) первый экземпляр передается в налоговый орган;
      2) второй экземпляр остается у акимов.
      К бумажным носителям Отчетов 1 и 2 прилагаются отчеты на электронных носителях (компакт-дисках, флешках) в форматах Word или Excel.
      4. Акимы предоставляют отчеты в соответствующий налоговый орган по месту своего нахождения.
      Отчет 1 предоставляется ежемесячно в срок не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, по форме согласно приложению 1 к настоящим Правилам. К Отчету 1 прилагаются копии использованных квитанций, в том числе копии испорченных и бракованных квитанций, а в случае утери квитанции - акт об утере квитанции по форме согласно приложению 2 к настоящим Правилам.
      Отчет 2 предоставляется ежедекадно в срок не позднее 3, 13, 23 числа месяца по форме согласно приложению 3 к настоящим Правилам. К Отчету 2 прилагается реестр по сбору налогов на имущество, транспортные средства и земельного налога, уплачиваемых налогоплательщиками - физическими лицами, по форме согласно приложению 4 к настоящим Правилам.
      Допускается направление Отчета 2 по факсу или электронной почтой (сканированный вариант). Оригинал Отчета 2 предоставляется в течение 15 рабочих дней с даты поступления их по факсу или электронной почте. При соблюдении такого условия датой поступления Отчета 2 считается дата поступления его по факсу или электронной почте.
      5. Работник налогового органа, ответственный за прием и дальнейшее использование отчетов, принимает Отчеты 1 и 2 в день их фактического предоставления и делает отметку об их получении на втором экземпляре отчетов.

Приложение 1               
к Правилам предоставления в налоговый орган
акимами поселков, аулов (сел), аульных 
(сельских) округов отчетов об использовании
квитанций по сбору налогов на имущество,
транспортные средства и земельного налога,
уплачиваемых налогоплательщиком – физическим
лицом, а также о сдаче сумм налогов в банк
или организацию, осуществляющую отдельные
виды банковских операций       

Форма

Отчет об использовании квитанций по сбору налогов на имущество,
транспортные средства и земельного налога, уплачиваемых
налогоплательщиком – физическим лицом __________________
за ___________ 20__ года
(наименование аппарата акима поселка, аула (села),
аульного (сельского) округа)

№ п/п

Данные о квитанциях по сбору налогов

Использование квитанций

Количество

Серия

Номер
(с № по №)

1

2

3

4

5

1

Остаток квитанций на начало
отчетного периода




2

Получено квитанций за отчетный
период




3

Копии, использованных квитанций,
приложенных к отчету




4

Бракованные квитанции, приложенные
к отчету




5

Испорченные квитанции, приложенные
к отчету




6

Утерянные квитанции




7

Изъятые квитанции (старого образца)




8

Остаток неиспользованных квитанций
на дату сдачи отчета




Прилагается акт об утере квитанций на ___ листе(-ах).
_________________________  _____________     Работник налогового
(Фамилия, имя, отчество    (подпись, МП)     органа, принявший отчет
   акима, либо лица,                         ________________________
    его замещающего)                         (Фамилия, имя, отчество,
_________________________  ___________           должность)
(Фамилия, имя, отчество,    (подпись)        ______________________
работника аппарата акима,                           (подпись)
  ответственного за                            Дата принятия отчета
  составление отчета)                         "__" ________ 20__ года
Дата составления отчета
"__" _______ 20__ года

Приложение 2              
к Правилам предоставления в налоговый орган
акимами поселков, аулов (сел), аульных 
(сельских) округов отчетов об использовании
квитанций по сбору налогов на имущество,
транспортные средства и земельного налога,
уплачиваемых налогоплательщиком – физическим
лицом, а также о сдаче сумм налогов в банк
или организацию, осуществляющую отдельные
виды банковских операций       

Форма

__________________________________
(Наименование поселка, аула (села),
аульного (сельского) округа, района, области)

Акт об утере квитанций по сбору налогов на имущество,
транспортные средства и земельного налога, уплачиваемых
налогоплательщиком - физическим лицом "__" ________ 20__ г.

      Мной,__________________________________________________________
            (Фамилия, имя, отчество акима, участвующего в составлении
акта об утере квитанции (квитанций) и работником аппарата акима
_____________________________________________________________________
      (Фамилия, имя, отчество работника аппарата акима, утерявшего
                        квитанцию (квитанции)
составлен настоящий акт об утере квитанции (квитанций) по сбору
налогов на имущество, транспортные средства и земельного налога,
уплачиваемых налогоплательщиком - физическим лицом:

№ п/п

Количество

Серия

Номер (с № по №)

1

2

3

4






Итого:



Обстоятельства и причины утери квитанции (квитанций): ______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Аким поселка, аула (села),
аульного (сельского) округа __________  ____________________________
                             (подпись)     (фамилия, имя, отчество)
Работник аппарата акима
поселка, аула (села),
аульного (сельского) округа __________  ____________________________
                             (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Приложение 3              
к Правилам предоставления в налоговый орган
акимами поселков, аулов (сел), аульных 
(сельских) округов отчетов об использовании
квитанций по сбору налогов на имущество,
транспортные средства и земельного налога,
уплачиваемых налогоплательщиком – физическим
лицом, а также о сдаче сумм налогов в банк
или организацию, осуществляющую отдельные
виды банковских операций       

Форма

Отчет о сдаче сумм налогов в банк или организацию,
осуществляющую отдельные виды банковских операций
________________________________________________________
(наименование аппарата акима поселка, аула (села),
аульного (сельского) округа)
за период с "__" ______________ по "__" ______________ 20__ г.

№ п/п

Данные о квитанциях

Серия

Номер

Дата
выдачи

Общая сумма
налога по
квитанции
(в тенге)
(гр.5=гр.6+гр.7+
гр.8+гр.9)

в том числе

сумма (в тенге)

за текущий
год

недоимки
прошлых лет

1

2

3

4

5

6

7















продолжение

Данные о квитанциях

Данные платежного документа банка или
организации, осуществляющей отдельные виды
банковских операций

в том числе

сумма (в тенге)

Код бюджетной
классификации

номер и дата

Сумма
(в тенге)

пени

штрафа

8

9

10

11

12











_________________________  _____________     Работник налогового
(Фамилия, имя, отчество    (подпись, МП)     органа, принявший отчет
   акима, либо лица,                         ________________________
    его замещающего)                         (Фамилия, имя, отчество,
_________________________  ___________           должность)
(Фамилия, имя, отчество,    (подпись)        ______________________
работника аппарата акима,                           (подпись)
  ответственного за                            Дата принятия отчета
  составление отчета)                         "__" ________ 20__ года
Дата составления отчета
"__" _______ 20__ года

Приложение 4              
к Правилам предоставления в налоговый орган
акимами поселков, аулов (сел), аульных 
(сельских) округов отчетов об использовании
квитанций по сбору налогов на имущество,
транспортные средства и земельного налога,
уплачиваемых налогоплательщиком – физическим
лицом, а также о сдаче сумм налогов в банк
или организацию, осуществляющую отдельные
виды банковских операций       

Реестр cбора налогов на имущество, транспортные средства и
земельного налога, уплачиваемых налогоплательщиками -
физическими лицами № ___ от "__" ________ 20_ года
(номер и дата платежного документа банка или организации,
осуществляющей отдельные виды банковских операций)

№ п/п

Регистрацион-
ный номер
налогоплатель-
щика или
индивидуальный
идентифика-
ционный номер (при
наличии)
налогоплатель-
щика –
физического
лица

Фамилия, имя,
отчество (при
наличии)
налогопла-
тельщика –
физического
лица

Номер
квитанции

Дата
квитанции

Код
бюджетной
классифи-
кации

Назна-
чения
платежа
(налог,
пеня,
штраф)

Сумма
(тенге)

1

2

3

4

5

6

7

8

























_________________________  _____________    Работник налогового
(Фамилия, имя, отчество    (подпись, МП)    органа, принявшего реестр
   акима, либо лица,                         ________________________
    его замещающего)                         (Фамилия, имя, отчество,
_________________________   ___________           должность)
(Фамилия, имя, отчество,     (подпись)        ______________________
работника аппарата акима,                           (подпись)
  ответственного за                            Дата принятия реестра
  составление реестра)                        "__" ________ 20__ года
Дата составления реестра
"__" _______ 20__ года

Кенттер, ауылдар (селолар), ауылдық (селолық) округтер әкімдерінің салық органына салық төлеуші жеке тұлға төлейтін мүлік, көлік құралы салықтары мен жер салығын жинау жөніндегі квитанцияларды пайдалану туралы, сондай-ақ салық сомасын банкке немесе банк операцияларының жекелеген түрлерін жүзеге асыратын ұйымға тапсыру туралы есептер беру қағидаларын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2011 жылғы 2 желтоқсандағы № 1442 Қаулысы. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Yкiметiнiң 2015 жылғы 23 шілдедегі № 573 қаулысымен

      Ескерту. Күші жойылды - ҚР Yкiметiнiң 23.07.2015 № 573 (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап қолданысқа енгізіледі) қаулысымен.

      «Салық және бюджетке төленетін басқа да міндетті төлемдер туралы» Қазақстан Республикасының 2008 жылғы 10 желтоқсандағы Кодексінің (Салық кодексі) 23-бабына сәйкес Қазақстан Республикасының Үкіметі ҚАУЛЫ ЕТЕДІ:
      1._Қоса беріліп отырған Кенттер, ауылдар (селолар), ауылдық (селолық) округтер әкімдерінің салық органына салық төлеуші жеке тұлға төлейтін мүлік, көлік құралы салықтары мен жер салығын жинау жөніндегі квитанцияларды пайдалану туралы, сондай-ақ салық сомасын банкке немесе банк операцияларының жекелеген түрлерін жүзеге асыратын ұйымға тапсыру туралы есептер беру қағидалары бекітілсін.
      2._Осы қаулы 2012 жылғы 1 қаңтардан бастап қолданысқа енгізіледі және ресми жариялануға тиіс.

      Қазақстан Республикасының
      Премьер-Министрі                            К. Мәсімов

Қазақстан Республикасының
Үкiметiнiң       
2011 жылғы 2 желтоқсандағы
№ 1442 қаулысымен   
бекiтiлген     

Кенттер, ауылдар (селолар), ауылдық (селолық) округтер әкімдерінің салық органына салық төлеуші жеке тұлға төлейтін мүлік, көлік құралы салықтары мен жер салығын жинау жөніндегі квитанцияларды пайдалану туралы, сондай-ақ салық сомасын банкке немесе банк операцияларының жекелеген түрлерін жүзеге асыратын ұйымға тапсыру туралы есептер беру қағидалары

      1._Осы Кенттер, ауылдар (селолар), ауылдық (селолық) округтер әкімдерінің салық органына салық төлеуші жеке тұлға төлейтін мүлік, көлік құралы салықтары мен жер салығын жинау жөніндегі квитанцияларды (бұдан әрі – квитанцияларды) пайдалану туралы, сондай-ақ салық сомасын банкке немесе банк операцияларының жекелеген түрлерін жүзеге асыратын ұйымға тапсыру туралы есептер беруге қағидалары (бұдан әрі – Қағидалар) «Салық және бюджетке төленетін басқа да міндетті төлемдер туралы» Қазақстан Республикасының 2008 жылғы 10 желтоқсандағы Кодексінің (Салық кодексі) 23-бабына сәйкес әзірленген.
      2. Қағидалар әкімдердің салық органына квитанцияларды пайдалану туралы есепті (бұдан әрі – 1-есеп), сондай-ақ салық төлеуші жеке тұлғалар төлейтін мүлік, көлік құралы салықтары мен жер салығының сомаларын банкке немесе банк операцияларының жекелеген түрлерін жүзеге асыратын ұйымға тапсыру туралы есепті (бұдан әрі – 2-есеп) беру тәртібін және мерзімдерін белгілейді.
      3. 1 және 2-есептерді әкімдер мемлекеттік және орыс тілдерінде қағаз тасығышта екі данада жасайды:
      1) бірінші дана салық органына беріледі;
      2) екінші дана әкімде қалады.
      1 және 2-есептердің қағаз тасығыштарына Word және Ехсеl форматтарындағы есептер электрондық тасығыштарда (компакт–диск, флешка) қоса беріледі.
      4. Әкімдер есептерді тиісті салық органына өздерінің орналасқан жері бойынша береді.
      1-есеп есепті айдан кейінгі айдың 10-күнін кешіктірілмей, осы Қағидалардың 1-қосымшасына сәйкес нысан бойынша ай сайын беріледі. 1-есепке пайдаланылған квитанциялардың көшірмелері, оның ішінде бүлінген немесе жарамсыз квитанциялардың көшірмелері, ал квитанция жоғалған жағдайда – осы Қағидаларға 2-қосымшаға сәйкес нысан бойынша квитанцияның жоғалғаны туралы актіні қоса береді.
      2-есеп осы Қағидаларға 3-қосымшаға сәйкес нысан бойынша он күн сайын айдың 3, 13, 23-күндерінен кешіктірілмей беріледі. 2-есепке осы Қағидаларға 4-қосымшаға сәйкес нысан бойынша салық төлеуші жеке тұлғалар төлейтін мүлік, көлік құралы салықтары мен жер салығын жинау жөніндегі тізілім қоса беріледі.
      2-есепті факс арқылы немесе электрондық поштамен (сканерленген нұсқасын) жіберуге жол беріледі. 2-есептің түпнұсқасы факс арқылы немесе электрондық поштамен түскен күнінен бастап 15 күн ішінде беріледі. Осы шарт сақталған кезде 2-есептің факс арқылы немесе электрондық поштамен түскен күні түскен күні болып есептелінеді.
      5._Есептерді қабылдауға және одан әрі пайдалануға жауапты салық органының қызметкері 1 және 2-есептерді олар нақты берілген күні қабылдайды және оларды қабылдағаны туралы есептердің екінші данасына белгі қояды.

Кенттер, ауылдар (селолар), ауылдық (селолық)
округтер әкімдерінің салық органына салық төлеуші
жеке тұлға төлейтін мүлік, көлік құралы салықтары
мен жер салығын жинау жөніндегі квитанцияларды
пайдалану туралы, сондай-ақ салық сомасын банкке
немесе банк операцияларының жекелеген түрлерін
жүзеге асыратын ұйымға тапсыру туралы есептер
беру қағидаларына 1-қосымша

Нысан

__________салық төлеуші жеке тұлға төлейтін мүлік, көлік құралы
(Кенттің, ауылдың (селоның), ауылдық (селолық) округтің әкімі аппаратының атауы)
  салықтарын және жер салығын жинау жөніндегі квитанцияларды
     пайдалану туралы 20___ жылғы ____________ үшін есеп

Р/с №

Салықтарды жинау жөніндегі квитанциялар туралы деректер

Квитанцияларды пайдалану

Саны

Сериясы

Нөмірі (№ бастап № дейін)

1

2

3

4

5

1

Есепті кезеңнің басындағы квитанциялар қалдығы




2

Есепті кезеңде алынған квитанциялар




3

Есепке қоса берілген, пайдаланылған квитанциялардың көшірмелері




4

Есепке қоса берілген, жарамсыз квитанциялар




5

Есепке қоса берілген, бүлінген квитанциялар




6

Жоғалған квитанциялар




7

Алынған квитанциялар (ескі үлгідегі)




8

Есеп беретін күнге пайдаланылмаған квитанциялардың қалдығы




Жоғалғаны туралы акті қосымша ___    __________   Салық органның есепті қабылдаған
парақта (тарда) беріліп отыр.         (қолы, МО)     қызметкері______________________
                                                    (тегi, аты, әкесiнiң аты, лауазымы)

___________________________   __________   __________
(Әкімнің немесе оны ауыстыратын         (қолы)          (қолы)
__________________________
тұлғаның тегi, аты, әкесiнiң аты)

____________________________              Есептің қабылдаған күні:
(Әкім аппаратының есепті жасауға жауапты             20__ жылғы «___»_________________
_______________________________
қызметкерінің тегi, аты, әкесiнiң аты)

Есепті жасалған күні: 20__жылғы «__»_____________

Кенттер, ауылдар (селолар), ауылдық
(селолық) округтер әкімдерінің салық
органына салық төлеуші жеке тұлға төлейтін
мүлік, көлік құралы салықтары мен жер
салығын жинау жөніндегі квитанцияларды
пайдалану туралы, сондай-ақ салық сомасын
банкке немесе банк операцияларының
жекелеген түрлерін жүзеге асыратын ұйымға
тапсыру туралы есептер беру қағидаларына
2-қосымша

Нысан

________________________________
(Кенттің, ауылдың (селоның), ауылдық
(селолық) округтің, ауданның, облыстың атауы)

            20__ жылғы «____» __________________
салық төлеуші жеке тұлға төлейтін мүлік, көлік құралы салығы
   мен жер салығын жинау жөніндегі квитанциялардың жоғалғаны
                         туралы акт

      Мен, __________________________________________________________
           (квитанцияның (квитанциялардың) жоғалғаны туралы акт жасауға қатысатын
              әкімнің аты-жөні) және әкім аппаратының қызметкері_____________________
____________________________________________________________________
(әкім аппаратының квитанцияны (квитанцияларды) жоғалтқан қызметкерінің тегі, аты,
                              әкесінің аты)
салық төлеуші жеке тұлға төлейтін мүлік, көлік құралы салықтары мен жер салығын жинау жөніндегі квитанциялардың жоғалғаны туралы осы актіні жасадық:

Р/с

Саны

Сериясы

Нөмірі (№ бастап № дейін)

1

2

3

4






Жиыны:



      Квитанцияның (квитанциялардың) жоғалған жағдайлары мен себептері:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Кенттің, ауылдың (селоның),
ауылдық (селолық) округтің әкімі ___________ ________________________
                                    (қолы)        (тегi, аты, әкесiнiң аты)

Кенттің, ауылдың (селоның),
ауылдық (селолық) округтің
әкімі аппаратының қызметкері ___________ ____________________
                                (қолы)     (тегi, аты, әкесiнiң аты)

Кенттер, ауылдар (селолар), ауылдық (селолық)
округтер әкімдерінің салық органына салық төлеуші
жеке тұлға төлейтін мүлік, көлік құралы салықтары
мен жер салығын жинау жөніндегі квитанцияларды
пайдалану туралы, сондай-ақ салық сомасын банкке
немесе банк операцияларының жекелеген түрлерін
жүзеге асыратын ұйымға тапсыру туралы есептер
беру қағидаларына 3-қосымша

Нысан

_______________________ салықтардың сомасын банкке немесе банк
(кенттің, ауылдың (селоның), ауылдық (селолық) округтің әкімі аппаратының атауы)
    операцияларының жекелеген түрлерін жүзеге асыратын ұйымға
     тапсыру туралы  20___ жылғы «__»____________ бастап «__»
               ___________ дейінгі кезеңдерге есеп

Р/с №

Квитанциялар туралы деректер

Банктің немесе банк операцияларының жекелеген түрлерін жүзеге асыратын ұйымдардың төлем құжатының деректері

Сериясы

нөмірі

Берілген күні

Квитанция бойынша салықтың жалпы сомасы (теңге)

(5 бн.=6 бн.+ 7 бн + 8 бн + 9 бн)

оның ішінде

сома (теңгемен)

ағымдағы жылға

өткен жылдардың бересісі

өсімпұл

айыппұл

Бюджеттік сыныптама коды

нөмірі және күні

Сомасы (теңгемен)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12













___________________________    __________   Салық органның есепті қабылдаған
(Әкімнің немесе оны ауыстыратын        (қолы, МО)     қызметкері______________________
__________________________               (тегi, аты, әкесiнiң аты, лауазымы)
тұлғаның тегi, аты, әкесiнiң аты)    __________   __________
                                         (қолы)          (қолы)

____________________________              Есептің қабылдаған күні:
(Әкім аппаратының есепті жасауға жауапты             20__ жылғы «___»_________________
_______________________________
қызметкерінің тегi, аты, әкесiнiң аты)

Есепті жасалған күні: 20__жылғы «__»_____________

Кенттер, ауылдар (селолар), ауылдық
(селолық) округтер әкімдерінің салық
органына салық төлеуші жеке тұлға төлейтін
мүлік, көлік құралы салықтары мен жер
салығын жинау жөніндегі квитанцияларды
пайдалану туралы, сондай-ақ салық сомасын
банкке немесе банк операцияларының
жекелеген түрлерін жүзеге асыратын
ұйымға тапсыру туралы есептер беру
қағидаларына 4-қосымша

Салық төлеуші жеке тұлғалар төлейтін мүлік, көлік құралы салықтары мен жер салығын жинау тізілімі
20___ жылғы «____»_______________ № _____
(банктің немесе банк операцияларының жекелеген түрлерін
жүзеге асыратын ұйымның төлем құжатының нөмірі және күні)

Р/с

Салық төлеуші жеке тұлғаның жеке сәйкестендiру нөмiрi немесе салық төлеушіні тіркеу нөмірі (болған жағдайда)

Салық төлеуші жеке тұлғаның тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

Квитанцияның нөмірі

Квитанцияның күні

Бюджеттік сыныптама коды

Төлем мақсаты (салық, өсімпұл, айыппұл)

Сомасы (теңге)

1

2

3

4

5

6

7

8

























___________________________    __________  Салық органның тізілімді
(Әкімнің немесе оны ауыстыратын        (қолы, МО)    қабылдаған қызметкері_____________
__________________________               (тегi, аты, әкесiнiң аты, лауазымы)
тұлғаның тегi, аты, әкесiнiң аты)
____________________________     __________   __________
(Әкім аппаратының тізілімді жасауға        (қолы)          (қолы)
_______________________________
жауапты қызметкерінің тегi, аты, әкесiнiң аты)

Тізілім жасалған күні 20__ жылғы «__»_______________

Тізілімді қабылдаған күні 20__ жылғы «__»_______________