Об утверждении формы заявления на получение разрешения на специальное водопользование и формы разрешения на специальное водопользование

Постановление Правительства Республики Казахстан от 21 ноября 2014 года № 1217. Утратило силу постановлением Правительства Республики Казахстан от 15 апреля 2016 года № 224

Сноска. Утратило силу постановлением Правительства РК от 15.04.2016 № 224 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Примечание РЦПИ.
В соответствии с Законом РК от 29.09.2014 г. № 239-V ЗРК по вопросам разграничения полномочий между уровнями государственного управления см. приказ Министра финансов Республики Казахстан от 27 ноября 2015 года № 588.

Примечание РЦПИ!
Вводится в действие с 21 ноября 2014 года

В соответствии с подпунктом 20-1) статьи 36 Водного кодекса Республики Казахстан от 9 июля 2003 года Правительство Республики Казахстан ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые:
1) форму заявления на получение разрешения на специальное водопользование;
2) форму разрешения на специальное водопользование.
2. Настоящее постановление вводится в действие с 21 ноября 2014 года и подлежит официальному опубликованию.

Премьер-Министр
Республики Казахстан К. Масимов

Утверждена
постановлением Правительства
Республики Казахстан
от 21 ноября 2014 года № 1217

Форма заявления на получение разрешения на
специальное водопользование

в _______________________________________________
(полное наименование государственного органа)
от _______________________________________________
(полное наименование физического или юридического лица)

Заявление
о выдаче разрешения на специальное водопользование

Прошу выдать разрешение на (отметить в соответствующей ячейке):
сброс промышленных, коммунально-бытовых, дренажных и других
сточных вод в поверхностные водные объекты, водохозяйственные
сооружения или рельеф местности;
использование из части недр хозяйственно-питьевых и
производственно-технических подземных вод с лимитами изъятия от
пятидесяти до двух тысяч кубических метров в сутки;
забор и (или) использование поверхностных вод с применением
сооружений или технических устройств, указанных в пункте 1
статьи 66 Водного кодекса Республики Казахстан.
1. Сведения о физическом или юридическом лице:
1) данные документа, удостоверяющего личность для физических
лиц, свидетельства* или справка о государственной регистрации
(перерегистрации) юридического лица для юридических лиц или
свидетельства о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя, действующего без образования юридического
лица _____________________________________
(№, кем и когда выдано)
* Примечание: Свидетельство о государственной (учетной)
регистрации (перерегистрации) юридического лица (филиала,
представительства), выданное до введения в действие Закона Республики
Казахстан от 24 декабря 2012 года «О внесении изменений и дополнений
в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам
государственной регистрации юридических лиц и учетной регистрации
филиалов и представительств», является действительным до
прекращения деятельности юридического лица;
2) адрес _____________________________________________________;
(индекс, город, район, область, улица, № дома, телефон, факс)
3) фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон
лица, ответственного за водопользование_____________________________.
2. Ситуационная схема мест забора и (или) использования
поверхностных вод, сброса сточных вод, источника подземных вод, с
указанием координат представляется согласно приложению 1 к настоящему
заявлению.
3. Цель водопользования _______________________________________
4. Информация о водном объекте, используемом при специальном
водопользовании, заполняется согласно приложению 2 к настоящему
заявлению.
5. Расчетный объем забора и (или) использования поверхностных
вод, сбрасываемых сточных вод, забираемых подземных вод
представляется согласно приложению 3 к настоящему заявлению
(указывается отдельно для каждого вида водопользования).
6. Удельные нормы водопотребления и водоотведения на единицу
продукции и данные об их согласовании с Комитетом по водным ресурсам
Министерства сельского хозяйства Республики Казахстан
___________________________________________________________________.
(нормы, дата и срок согласования)
7. Предполагаемые сроки начала и окончания водопользования:
Дата начала водопользования « » 20 г.
Дата окончания водопользования « » 20 г.
8. Характеристика производственной деятельности
водопользователя (объем выпускаемой продукции, численность
работников, обслуживаемого населения, мощность, площади орошаемых
участков)____________________
9. Перечень вторичных водопользователей согласно приложению 4 к
настоящему заявлению (заявки на подачу или прием сточных вод
прилагаются к документам на получение разрешения на специальное
водопользование).
10. Данные ранее выданного разрешения на специальное
водопользование (номер, дата выдачи, кем выдано, срок действия, если
таковые имеются у заявителя)_________________________________________
11. Описание оборудования для учета использования вод, ведения
режимных наблюдений и лабораторных анализов (тип, марка, технические
характеристики, количество, области аккредитации лабораторий и
т.д.)______
12. Данные о разрешении на эмиссии в окружающую среду – при
сбросе очищенных промышленных, коммунально-бытовых, дренажных и
других сточных вод, за исключением сброса теплообменных
(нормативно-чистых) вод
____________________________________________________________________.
(номер, срок действия разрешения)
13. Данные санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии санитарно-эпидемиологическим требованиям – при заборе
поверхностных и (или) подземных вод для хозяйственно-питьевого
водоснабжения____________________________________________________.
(номер, дата выдачи)
14. Намерения заявителя в части обеспечения рационального
использование водных ресурсов и сокращения потерь воды (в
соответствии со статей 72 Водного кодекса Республики
Казахстан)________________________.

Заявитель
_____________________________________________________________________
(подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место печати (при наличии)
« » 20 года

Заявление принято к рассмотрению « » 20 года.
____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, принявшего заявление)

Приложение 1
к заявлению о выдаче разрешения
на специальное водопользование

СИТУАЦИОННАЯ СХЕМА
мест забора и (или) использования поверхностных вод,
сброса сточных вод, источника подземных вод

Масштаб ________________
(указать)

Наименование места (или водного объекта) водозабора (водоотведения)	Площадь земельного участка, обозначенная на ситуационной схеме угловыми точками	№№ точек	Географические координаты
			долгота			широта
			град	мин	сек	град	мин	сек
	____________ га __________ км2	1
		2
		3
		...
	____________ га __________ км2	1
		2
		3
		...
	____________ га __________ км2	1
		2
		3
		...

Площадь земельного участка, обозначенная на ситуационной схеме угловыми точками составляет ______________________________________ гектаров (км² ).

Приложение 2
к заявлению о выдаче разрешения
на специальное водопользование

Информация о водном объекте, используемом
при специальном водопользовании

№ п/п	Наименование водного объекта, основные гидрологические и гидрогеологические характеристики (при сбросе промышленных, коммунально-бытовых, дренажных и других сточных вод в водохозяйственные сооружения или рельеф местности указываются характеристики сооружений, предназначенных для сброса и приема данных вод)	Код источника* (приемника)	Вид специального водопользования	Вид (код)** использования
1
2
...

Примечание:
* море – 10, река – 20, пересыхающая река – 21, озеро – 30, водохранилище пруд – 40, водохранилище наливное – 40, магистральный канал – 50, магистральный трубопровод – 55, подземный водоносный горизонт – 60, шахта, рудник, карьер – 61, скважины вертикального дренажа – 62, коллекторно-дренажная сеть – 70, коллекторы, не связанные с речной сетью – 71, коллекторы, достигающие поверхностных водных объектов – 72, земледельческие поля орошения – 80, накопители – 81, рельеф местности – 82, поля фильтрации – 83, сеть водопровода – 90, сеть канализации – 91.
** ХП – хозяйственно-питьевые, ПР – производственные, СХ – сельскохозяйственное водоснабжение, ОР – орошение регулярное, ОЛ – орошение лиманное, ОП – обводнение пастбищ, ЗС – залив сенокосов, ПРХ – прудовое рыбное хозяйство, ПГ – поддержание горизонтов в каналах, ПП – поддержание пластового давления, НВ – наполнение наливных водохранилищ, ТВ – транзит воды, ПБ – передано без использования, ДБ – передано другому бассейну, ДГ – передано другому государству, ПК – промывка каналов, СП – санитарные попуски, ГЭ – гидроэнергетика, ПР – прочие.

Приложение 3
к заявлению о выдаче разрешения
на специальное водопользование

Расчетный объем забора и (или) использования поверхностных
вод, сбрасываемых сточных вод, забираемых подземных вод

Вид специального водопользования____________________________________

№ п/п	Месяцы	Кубический метр/сутки	Кубический метр/месяц
1	2	3	4
1	Январь
2	Февраль
3	Март
4	Апрель
5	Май
6	Июнь
7	Июль
8	Август
9	Сентябрь
10	Октябрь
11	Ноябрь
12	Декабрь
Итого в год, кубический метр/год

Приложение 4
к заявлению о выдаче разрешения
на специальное водопользование

Перечень вторичных водопользователей

№ п/п	Наименование водопользователей	Код ГУИВ водопользователя (при наличии)	Расчетный объем (кубический метр/год)	Цель водопользования	Номер и дата договора (при наличии)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
...
Итого в год, кубический метр/год

Утверждена
постановлением Правительства
Республики Казахстан
от 21 ноября 2014 года № 1217

Форма разрешения на специальное водопользование

Государственный Герб Республики Казахстан

Вторая категория разрешений
Разрешение четвертого класса

Разрешение на специальное водопользование

Вид специального водопользования_____________________________________
(в соответствии с пунктом 6 статьи 66 Водного кодекса Республики Казахстан)
Цель специального водопользования____________________________________
Условия специального водопользования указаны в приложении к
настоящему разрешению на специальное водопользование.
Выдано____________________________________________________________
(полное наименование физического или юридического лица, ИИН/БИН, адрес физического и
юридического лица)

Орган, выдавший разрешение_________________________________________

Дата выдачи разрешения « » 20 года
Срок действия разрешения « » 20 года

№ Серия

Руководитель органа, выдавшего разрешение ___________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место печати

Приложение
к разрешению на специальное
водопользование
№ Серия
от « » 20 года

Условия специального водопользования

1. Специальное водопользование разрешается при соблюдении следующих условий (указывается отдельно для каждого вида специального водопользования):
Вид специального водопользования_______________________________
Расчетные объемы водопотребления

№ п/п	Наимен ование водного объекта	Код источника	Код передающей организации	Код моря-реки	Притоки					Код качества	Расстояние от устья, км	Расчетный годовой объем забора
					1	2	3	4	5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
...

продолжение таблицы

Расчетные объемы годового водозабора по месяцам												Обеспеченность годовых объемов			Вид использования
Январь	Февраль	Март	Апрель	Май	Июнь	Июль	Август	Сентябрь	Октябрь	Ноябрь	Декабрь	95 %	75 %	50 %	Код	Объем
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

Расчетные объемы водоотведения

№ п/п	Наименование водного объекта	Код источника	Код принимающей организаций	Водохозяйственный участок	Код моря - реки	Притоки					Код качества	Расстояние от устья, км	Расчетный годовой объем водоотведения
						1	2	3	4	5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1
2
...

продолжение таблицы

Расчетный годовой забор по месяцам												Загрязненные		Нормативно-чистые (без очистки)	Нормативно- очищенные
Январь	Февраль	Март	Апрель	Май	Июнь	Июль	Август	Сентябрь	Октябрь	Ноябрь	Декабрь	Без очистки	Недостаточно очищенных
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

2. Дополнительные требования к условиям водопользования, связанные с технологической схемой эксплуатации объекта в соответствии со статьей 72 Водного кодекса Республики Казахстан __________________________________________________________.
3. Условия использования подземных вод, представляемых территориальными подразделениями уполномоченного органа по изучению и использованию недр при согласовании условий специального водопользования ____________________________________________________.

Арнайы су пайдалануға рұқсат алуға өтініштің нысанын және арнайы су пайдалануға рұқсаттың нысанын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2014 жылғы 21 қарашадағы № 1217 қаулысы. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2016 жылғы 15 сәуірдегі № 224 қаулысымен

Ескерту. Күші жойылды - ҚР Үкіметінің 15.04.2016 № 224 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) қаулысымен.

РҚАО-ның ескертпесі!
Осы қаулы 21.11.2014 бастап қолданысқа енгізіледі.

2003 жылғы 9 шілдедегі Қазақстан Республикасының Су кодексі 36-бабының 20-1) тармақшасына сәйкес Қазақстан Республикасының Үкіметі ҚАУЛЫ ЕТЕДІ:
1. Қоса беріліп отырған:
1) арнайы су пайдалануға рұқсат алуға өтініштің нысаны;
2) арнайы су пайдалануға рұқсаттың нысаны бекітілсін.
2. Осы қаулы 2014 жылғы 21 қарашадан бастап қолданысқа енгізіледі және ресми жариялануға тиіс.

Қазақстан Республикасының
Премьер-Министрі К.Мәсімов

Қазақстан Республикасы
Үкіметінің
2014 жылғы 21 қарашадағы
№ 1217 қаулысымен
бекітілген

Арнайы су пайдалануға рұқсат алуға өтініштің нысаны

_____________________________________________
(мемлекеттік органның толық атауы)
_____________________________________________
(жеке немесе заңды тұлғаның толық атауы)

Арнайы су пайдалануға рұқсат беру туралы
өтініш

Мыналарға (тиісті ұяшықты белгілеңіз):
жерүсті су объектілеріне, су шаруашылығы құрылыстарына немесе
жергілікті жер рельефіне өнеркәсіптік, коммуналдық-тұрмыстық,
дренаждық және басқа да сарқынды суларды ағызуға;
тәулігіне елуден бастап екі мың текше метрге дейін алу лимитімен
шаруашылық-ауызсуды және өндірістік-техникалық жерасты суларын жер
қойнаулары бөлігінен пайдалануға;
Қазақстан Республикасының Су кодексі 66-бабының 1-тармағында
көрсетілген құрылыстарды немесе техникалық құралдарды пайдалана
отырып, жерүсті суларын жинауға және (немесе) пайдалануға рұқсат
беруді сұраймын.
1. Жеке немесе заңды тұлға туралы мәліметтер:
1) жеке тұлғалар үшін – жеке басын куәландыратын құжаттың,
заңды тұлғалар үшін – заңды тұлғаны мемлекеттік тіркеу (қайта тіркеу)
туралы куәліктің *немесе анықтаманың заңды тұлға құрмай әрекет ететін
дара кәсіпкерді мемлекеттік тіркеу туралы куәліктің деректері
____________________________________________________________
(№, кім және қашан берді)
* Ескертпе: «Қазақстан Республикасының кейбір заңнамалық
актілеріне заңды тұлғаларды мемлекеттік тіркеу және филиалдар мен
өкілдіктерді есептік тіркеу мәселелері бойынша өзгерістер мен
толықтырулар енгізу туралы» 2012 жылғы 24 желтоқсандағы Қазақстан
Республикасының Заңы қолданысқа енгізілгенге дейін берілген заңды
тұлғаны (филиалды, өкілдікті) мемлекеттік (қайта тіркеу) туралы
куәлік заңды тұлғаның қызметі тоқтатылғанға дейін жарамды болып
табылады;
2) мекенжайы __________________________________________________
(индекс, қала, аудан, облыс, көше, үй №, телефон, факс)
3) су пайдалануға жауапты адамның тегі, аты, әкесінің аты (бар
болса), байланыс телефоны ___________________________________________
2. Координаталары көрсетілген жерүсті суларының, ағызылатын
сарқынды сулардың, жерасты су көзін алу және (немесе) пайдалану
орындары көрсетілген ахуалдық схема осы өтінішке 1-қосымшаға сәйкес
ұсынылады.
3. Су пайдалану мақсаты ______________________________________
4. Арнайы су пайдалану кезінде пайдаланылатын су объектісі
туралы ақпарат осы өтінішке 2-қосымшаға сәйкес толтырылады.
5. Жерүсті суларын, ағызылатын ағынды суларды, жерасты су көзін
алу және (немесе) пайдаланудың есептік көлемі осы өтінішке
3-қосымшаға сәйкес (су пайдаланудың әр түріне жеке көрсетіледі)
ұсынылады.
6. Өнімнің бір бірлігіне су тұтынудың және су бұрудың үлестік
нормалары және оларды Қазақстан Республикасың Ауыл шаруашылығы
министрлігінің Су ресурстары комитетімен келісу туралы деректер
____________________________________________________________________
(нормалары, келісу уақыты мен мерзімі)
7. Су пайдалануды бастаудың және аяқтаудың болжамды мерзімі:
Су пайдаланудың басталған күні « » 20 ж.
Су пайдаланудың аяқталған күні « » 20 ж.
8. Су пайдаланушының өндірістік қызметінің сипаттамасы
(шығарылатын өнімнің көлемі, қызметкерлердің, қызмет көрсетілетін
халықтың саны, қуаты, суарылатын учаскелердің алаңдары)_____________
9. Осы өтінішке 4-қосымшаға сәйкес қайталама су пайдаланушылар
тізбесі (арнайы су пайдалануға рұқсат алуға арналған құжаттарға
сарқынды суларды беруге немесе қабылдауға өтінімдер қоса беріледі)
ұсынылады.
10. Арнайы су пайдалануға бұрын берілген рұқсаттың деректері
(нөмірі, берілген күні, кім берді, қолданылу мерзімі, егер бұлар
өтініш берушіде бар болса) __________________________________________
11. Су пайдалануды есепке алуға, режимдік байқаулар мен
зертханалық талдаулар жүргізуге арналған жабдықтың сипаттамасы (түрі,
маркасы, техникалық сипаттамалары, саны, зертханалық аккредиттеу
саласы және т.б.) ___________________________________________________
12. Жылу алмасу (нормативтік-таза) суларын бұруды қоспағанда,
тазартылған өнеркәсіптік, коммуналдық-тұрмыстық, дренаждық және басқа
да сарқынды суларды ағызған кезде – қоршаған ортаға эмиссияға рұқсат
беру туралы деректер________________________________________________
(нөмірі, рұқсаттың қолдану мерзімі)
13. Шаруашылық-ауызсумен жабдықтау үшін жерүсті және (немесе)
жерасты суларын жинаған кезде – санитариялық-эпидемиологиялық
талаптарға сәйкестігі туралы санитариялық-эпидемиологиялық қорытынды
деректері __________________________________________________________
(нөмірі, берілген күні)
14. Су ресурстарын тиімді пайдалану және су шығынын қысқартуды
қамтамасыз ету бөлігінде өтініш иесінің ниеті (Қазақстан Республикасы
Су кодексінің 72-бабына сәйкес) _____________________________________

Өтініш иесі
____________________________________________________________________
(қолы) тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

Мөр орны (бар болса)
20 жылғы « »

Өтініш қарауға 20 жылы « » қабылданды.
____________________________________________________________________
(өтінішті қабылдаған адамның қолы, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса))

Арнайы су пайдалануға
рұқсат алуға өтінішке
1-қосымша

Жерүсті суларын жинау және (немесе) пайдалану, сарқынды суларды
төгу орындарының, жерасты су көздерінің
АХУАЛДЫҚ СХЕМАСЫ

Масштабы __________________
(көрсету)

Су жинау (су бұру) орнының (немесе су объектісінің) атауы	Ахуалдық схемада бұрыштық нүктелермен көрсетілген жер учаскесінің алаңы	Нүктелер №№	Географиялық координаталар
			бойлығы			ендігі
			град	мин	сек	град	мин	сек
	_________ га ________ км2	1
		2
		3
		…
	_________ га ________ км2	1
		2
		3
		…
	_________ га ________ км2	1
		2
		3
		…

Ахуалдық схемада бұрыштық нүктелері көрсетілген жер учаскесінің алаңы _______________________________________ гектарды (км²) құрайды.

Арнайы су пайдалануға
рұқсат алуға өтінішке
2-қосымша

Арнайы су пайдалану кезінде қолданылатын
су объектісі туралы ақпарат

Р/с №	Су объектісінің атауы, негізгі гидрологиялық және гидрогеологиялық сипаттамалар (су шаруашылығы құрылғыларына немесе жергілікті рельефке өнеркәсіптік, коммуналдық-тұрмыстық, дренаждық және басқа да сарқынды суларды ағызу кезінде осы суларды ағызуға және қабылдауға арналған құрылғылардың сипаттамалары көрсетіледі)	Су көзінің (қабылдағыштың) коды*	Арнайы су пайдалану түрі	Пайдалану түрі (коды)**
1
2
…

Ескертпе:
* теңіз – 10, өзен – 20, кеуіп бара жатқан өзен – 21, көл – 30, тоған су қоймасы – 40, құймалы су қоймасы – 40, магистральды арна – 50, магистральды құбыржол – 55, жерасты суы бар қабат – 60, шахта, кеніш, карьер – 61, тік дренаж ұңғымалары – 62, коллекторлық-дренаждық желі – 70, өзен желісімен байланысы жоқ коллекторлар – 71, жерүсті су объектілеріне жететін коллекторлар – 72, суармалы диқаншылық алаңдары – 80, жинағыштар – 81, жергілікті рельеф – 82, фильтрациялау алаңы – 83, су құбыры желілері – 90, кәріз желілері – 91.
** ША – шаруашылық-ауызсу, Ө – өндірістік, АШ – ауыл шаруашылығын сумен жабдықтау, ТС – турақты суару, ЛС – лиманды суару, ЖС – жайылымдарды суландыру, ШС – шабындықты суару, ТБШ – тоғанды балық шаруашылығы, ГҚ – арналардағы қабаттарды қолдау, ПҚ – пласттағы қысымды қолдау, ҚСТ – құймалы су қоймаларын толтыру, СТ – суды тасымалдау, ПТ – пайдаланбай тапсыру, ӨБ – өзге бассейнге берілді, ӨМ – өзге мемлекетке берілді, АШ – арналарды шаю, СӨ – санитариялық өткізгіштер, ГЭ – гидроэнергетика, ТБ – тағы басқалары.

Арнайы су пайдалануға
рұқсат алуға өтінішке
3-қосымша

Алынатын жерүсті суларын, ағызылатын сарқынды суларды, жерасты
су көзін алудың және (немесе) пайдаланудың есептік көлемі

Арнайы су пайдалану түрі _________________________________________

Р/с №	Айлар	Текше метр/тәулігіне	Текше метр/айына
1	2	3	4
1	Қаңтар
2	Ақпан
3	Наурыз
4	Сәуір
5	Мамыр
6	Маусым
7	Шілде
8	Тамыз
9	Қыркүйек
10	Қазан
11	Қараша
12	Желтоқсан
Жылына жиыны, текше метр/жылына

Арнайы су пайдалануға
рұқсат алуға өтінішке
4-қосымша

Қайталама су пайдаланушылардың тізбесі

Р/с №	Су пайдаланушылардың атауы	Су пайдаланушының СПМЕ коды (бар болса)	Есептік көлемі (текше метр/жылына)	Су пайдалану мақсаты	Шарттың нөмірі және уақыты (бар болса)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
…
Жылына жиыны, текше метр/жылына

Қазақстан Республикасы
Үкіметінің
2014 жылғы 21 қарашадағы
№ 1217 қаулысымен
бекітілген

Арнайы су пайдалануға рұқсаттың нысаны

Қазақстан Республикасының Мемлекеттік Елтаңбасы

Рұқсаттың екінші санаты
Төртінші сыныпты рұқсат

Арнайы су пайдалануға рұқсат

Арнайы су пайдалану түрі __________________________________________
(Қазақстан Республикасының Су кодексі 66-бабының 6-тармағына сәйкес)
Арнайы су пайдалану мақсаты _______________________________________
Арнайы су пайдаланудың шарты арнайы су пайдалануға осы рұқсатқа
қосымшада көрсетілген. _________________________________________________________ берілді.
(жеке немесе заңды тұлғаның толық атауы, ЖСН/БСН, жеке
және заңды тұлғаның мекенжайы)

Рұқсатты берген орган ______________________________________________

Рұқсаттың берілген уақыты 20 жылғы « »
Рұқсаттың қолданылу мерзімі 20 жылғы « »

Серия №

Рұқсатты берген органның басшысы ___________________________________
(қолы, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса))

Мөр орны

Арнайы су пайдалануға
рұқсатқа қосымша
20 жылғы « »
сериясының №

Арнайы су пайдалану шарттары

1. Арнайы су пайдалануға мынадай шарттар сақталғанда рұқсат етіледі (әрбір арнайы су пайдаланудың түріне жеке көрсетіледі):
Арнайы су пайдалану түрі ___________________________________
Су тұтынудың есептік көлемдері

Р/с №	Су объектісінің атауы	Су көзінің коды	Беруші ұйымның коды	Теңіз-өзен коды	Ағыстар					Сапа коды	Сағадан қашықтық, км	Жинаудың есептік жылдық көлемі
					1	2	3	4	5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
…

кестенің жалғасы

Айлар бойынша жылдық су жинаудың есептік көлемдері												Жылдық көлемдердің қамтамасыз етілуі			Пайдалану түрі
Қаңтар	Ақпан	Наурыз	Сәуір	Мамыр	Маусым	Шілде	Тамыз	Қыркүйек	Қазан	Қараша	Желтоқсан	95%	75%	50%	Коды	Көлемі
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

Суды бұрудың есептік көлемдері

Р/с №	Су нысанының атауы	Кайнар көзінің коды	Қабылдаушы ұйымның коды	Су шаруашылығы учаскесі коды	Теңіз-өзен коды	Ағыстар					Сапа коды	Сағадан қашықтық, км	Суды жіберудің есептік жылдық көлемі
						1	2	3	4	5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1
2
..

кестенің жалғасы

Айлар бойынша жылдық су жинау есебі												Ластанған		Нормативті-таза (тазаланбай)	Нормативті тазаланған
Қаңтар	Ақпан	Наурыз	Сәуір	Мамыр	Маусым	Шілде	Тамыз	Қыркүйек	Қазан	Қараша	Желтоқсан	Тазаланбаған	Жеткілікті тазаланбаған
15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30

2. Қазақстан Республикасы Су кодексінің 72-бабына сәйкес объектіні пайдаланудың технологиялық схемасына байланысты су пайдалану шарттарына қосымша талаптар ______________________________
3. Арнайы су пайдалану шарттарын келіскен кезде жер қойнауын зерттеу және пайдалану жөніндегі уәкілетті органның аумақтық бөлімшелері ұсынған жерасты суларын пайдалану шарттары
____________________________________________________________________