Об утверждении Правил констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга), и прекращения искусственных мер по поддержанию жизненно важных функций органов после констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2010 года № 622. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 1 сентября 2010 года № 6449. Утратил силу приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 октября 2020 года № ҚР ДСМ-156/2020 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования)

Сноска. Утратил силу приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 27.10.2020 № ҚР ДСМ-156/2020 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).
Сноска. Заголовок приказа в редакции приказа Министра здравоохранения и социального развития РК от 08.06.2015 № 459 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).
Примечание РЦПИ!
Порядок введения в действие приказа см. п. 4.

В соответствии c пунктом 10 статьи 169 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые Правила констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга), и прекращения искусственных мер по поддержанию жизненно важных функций органов после констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга).

Сноска. Пункт 1 в редакции приказа Министра здравоохранения и социального развития РК от 08.06.2015 № 459 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

2. Департаменту науки и человеческих ресурсов Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Хамзина Н.К.) обеспечить государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

3. Департаменту административно-правовой работы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации в установленном законодательством порядке.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.

и.о. Министра Б. Садыков

Утверждены приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан 11 августа 2010 года № 622

Правила
констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга), и прекращения искусственных мер по поддержанию жизненно важных функций органов после констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)

Сноска. Правила в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 25.09.2018 № ҚР ДСМ-18 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Глава 1. Общие положения

1. Правила констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга), и прекращения искусственных мер по поддержанию жизненно важных функций органов после констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга) (далее – Правила) разработаны в соответствии с Кодексом Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения".

2. В настоящих Правилах используются следующие понятия:

1) биологическая смерть представляет собой прекращение жизнедеятельности организма, при котором жизненно важные функции необратимо угасли;

2) необратимая гибель головного мозга (смерть мозга) – полная утрата интегральной функции клеток головного мозга, сопровождающаяся гибелью всего вещества головного мозга. Смерть мозга, приравнивается к биологической смерти человека;

3) консилиум – исследование лица в целях установления диагноза, определения тактики лечения и прогноза заболевания с участием не менее трех врачей.

Глава 2. Порядок констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)

3. Биологическая смерть констатируется медицинским работником на основании совокупности следующих признаков:

1) остановка сердечной деятельности;

2) прекращение дыхания;

3) прекращение функций центральной нервной системы.

4. Необратимая гибель головного мозга (смерть мозга) развивается в результате его первичного или вторичного повреждения.

5. Необратимая гибель головного мозга (смерть мозга) при первичных повреждениях мозга развивается вследствие повышения или понижения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения.

6. К первичным повреждениям мозга относятся:

1) тяжелая черепно-мозговая травма;

2) спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния;

3) инфаркт мозга;

4) опухоли мозга;

5) внутричерепные оперативные вмешательства на мозге.

7. Необратимая гибель головного мозга (смерть мозга) при вторичных повреждениях мозга развивается в результате гипоксии различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока.

8. Необратимая гибель головного мозга (смерть мозга) устанавливается на основании совокупности следующих признаков (далее – совокупности признаков):

1) полное и устойчивое отсутствия сознания (3 балла по шкале комы Глазго);

2) атония всех мышц;

3) отсутствие реакции на болевые раздражители;

4) устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении;

5) тенденция к гипотензии, уровень систолического давления равен 80 миллиметров ртутного столба и ниже;

6) спонтанная гипотермия;

7) устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания.

9. Необратимая гибель головного мозга (смерть мозга) у взрослых не устанавливается при:

1) интоксикации, включая лекарственную;

2) первичной гипотермии (у детей температура тела ниже 35Со);

3) гиповолемическом шоке;

4) метаболической эндокринной коме;

5) действии наркотизирующих средств и миорелаксантов;

6) наличии у пациента специфической позы (децеребрационная или декартикационная).

10. Необратимая гибель головного мозга (смерть мозга) у детей не устанавливается при:

1) интоксикации, включая лекарственную;

2) первичной гипотермии (у детей температура тела ниже 35Со);

3) гиповолемическом шоке;

4) метаболической эндокринной коме;

5) действии наркотизирующих средств и миорелаксантов;

6) наличии у пациента специфической позы (децеребрационная или декартикационная);

7) артериальной гипотензии:

у детей от 1 до 3 лет при определении признаков гибели головного мозга уровень систолического давления не ниже 75 мм рт.ст.;

у детей от 4 до 10 лет при определении признаков гибели головного мозга уровень систолического давления не ниже 85 мм рт.ст.;

у детей от 11 до 18 лет при определении признаков гибели головного мозга уровень систолического давления не ниже 90 мм рт.ст.

8) гипоксемии;

9) гипо-/гипернатриемии;

10) гипокалиемии;

11) гипо/гипергликемии;

12) возрасте до 12-ти месяцев.

11. Выявление совокупности признаков проводится консилиумом, под руководством заведующего реанимационным отделением, а во время его отсутствия – дежурным врачом медицинской организации (у детей определение совокупности признаков проводится 2-мя специалистами с опытом работы не менее 10 лет в детской практике по специальности "анестезиология и реаниматология" и "неврология" или "нейрохирургия", поочередно, вначале один доктор проводит определение совокупности признаков, а второй доктор наблюдает за его действиями, затем второй доктор проводит определение совокупности признаков, а первый доктор наблюдает за его действиями) на основании следующих клинических тестов:

1) для определения болевых рефлексов проводят надавливание пальцем в точках выхода ветвей тройничного нерва на лице, а также надавливание твҰрдым предметом на ногтевые пластины пальцев кисти (отсутствие координированных движений и двигательных реакций, какой-либо специфической позы (децеребрационный или декартикационный), дрожи или защитных движений в любой из конечностей, головы в ответ на боль);

2) для определения фарингеальных и трахеальных рефлексов проводят движение эндотрахеальной трубки в трахее и в верхних дыхательных путях с целью раздражения, а также движение катетера в бронхах для аспирации секрета (отсутствие кашля);

3) для определения корнеального рефлекса приподнимают веко пациента, затем при помощи слегка влажного кусочка ваты дотрагиваются до роговицы (отсутствие смыкания век);

4) для определения отсутствия окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4 секунды, затем в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движения глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Исследование рефлексов не проводят при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника;

5) для определения окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба, голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня, в наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров и производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20оС, 100 миллилитров) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов. Исследование рефлексов не проводят при наличии перфорации барабанных перепонок;

6) для определения устойчивого отсутствия самостоятельного дыхания проводят отключение больного от аппарата искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ) с помощью разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по определению фарингеальных, трахеальных, окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов. Тест состоит из трех элементов:

для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) канюлируется одна из артерий конечности;

перед отсоединением вентилятора в течение 10-15 минут проводиться ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (РаСО2 - 35-45 мм рт.ст.) и гипероксию (РаО2 не менее 200 мм рт.ст) - FiO = 1,0 (то есть 100% кислород), с подобранным VE (МВЛ - минутная вентиляция легких) и оптимальным PEEP (ПКЭД положительное конечное экспираторное давление);

после выполнения действий, предусмотренных абзацами третьим и четвертым настоящего подпункта аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 литров в минуту. Происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови:

до начала теста в условиях ИВЛ;

через 10-15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом;

сразу после отключения от ИВЛ и далее через каждые 10 минут пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт.ст. Если при 60 мм рт.ст РаСО2 и выше, спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

12. Определение совокупности признаков на основании клинических тестов, указанных в пункте 8, является основанием для констатации необратимой гибели головного мозга (смерть мозга).

13. При сомнительных результатах одного или нескольких клинических тестов, выполняются дополнительные тесты:

1) электроэнцефалограмма (далее – ЭЭГ) (при сомнительных результатах совокупности признаков (одного или нескольких), а также в случае сложности в установлении травмы или подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок);

2) ангиография сосудов головного мозга (далее – панангиография) (при сомнительных результатах совокупности признаков (одного или нескольких), с целью определения отсутствия мозгового кровообращения магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии), при этом регистрации ЭЭГ не обязательна).

14. Дополнительные тесты реализуются за счет следующих мероприятий:

1) за электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 микровольт (далее мкВ), при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 сантиметров и при сопротивлении до 10 килоом (далее - кОм), но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8 расположенные по схеме 10-20 и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление - не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 сантиметров. Определяется сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянного времени не менее 0,3 секунд при чувствительности не больше 2 мкВ/миллиметр (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 герц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга сохраняется не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, находится на расстоянии 20 сантиметров от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) - 100 децибел. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой;

2) при определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии удерживается в пределах не менее 80 мм ртутного столба. Если при панангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

15. Период наблюдения у взрослых при первичном повреждении мозга составляет не менее 12-ти часов с момента выявления совокупности признаков, при сохранении признаков более 12-ти часов, является основанием для констатации необратимой гибели головного мозга (смерти мозга). Период наблюдения сокращается после определения совокупности признаков (одного или нескольких) при проведении панангиография, которая регистрирует прекращение мозгового кровообращения и (или) ЭЭГ, которая регистрирует полное отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга. При невозможности использования ЭЭГ и панангиографии, период наблюдения продлевается до 24 часов, с момента выявления совокупности признаков.

16. Период наблюдения у взрослых при вторичном повреждении мозга составляет не менее 24 часов с момента выявления совокупности признаков. При наличии токсических веществ в крови длительность наблюдения увеличивается до 24 часов с момента исчезновения токсических веществ в крови, подтверждҰнное лабораторными исследованиями, либо до 72 часов, при невозможности проведения лабораторных исследований на наличие токсических веществ в крови.

17. Период наблюдения у детей составляет не менее 24 часов с момента выявления совокупности признаков с интервалами между исследованиями не менее 12-ти часов.

18. Пациент находится под постоянным наблюдением, с периодичностью неврологического осмотра не реже, чем 1 раз в 2 часа при 12-ти и 24 -х часовом сроке наблюдения и не реже 3 часов при 3-х суточном сроке наблюдения.

19. Руководитель и члены консилиума после окончания периода наблюдения составляют и подписывают заключение о констатации необратимой гибели головного мозга (смерти мозга) по форме, согласно приложению 1 к настоящим Правилам.

20. При необратимой гибели головного мозга (смерти мозга) возможны спинальные автоматизмы и рефлексы, указанные в приложении 2 к настоящим Правилам.

Глава 3. Порядок прекращение искусственных мер по поддержанию жизни

21. Искусственные меры по поддержанию жизни прекращаются только при:

1) констатации биологической смерти;

2) необратимой гибели головного мозга, зафиксированной консилиумом, при условии письменного единогласного согласия близких родственников и (или) законных представителей.

22. Искусственные меры по поддержанию жизни при необратимой гибели головного мозга (смерти мозга) продолжаются, если:

1) отсутствует согласие близких родственников и (или) законных представителей на прекращение искусственных мер по поддержанию жизни. Затраты медицинской организации по поддержанию жизненно важных функции органов и ухода за телом возмещаются за счет средств умершего, его родственников и (или) иных законных представителей.

2) принято решение об изъятии у трупа ткани (части ткани) или органов (части органов) с целью трансплантации.

	Приложение 1 к Правилам констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга) и прекращения искусственных мер по поддержанию жизненно важных функций органов после констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)
	Форма

Заключение о констатации необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)

Фамилия ____________________ Имя _______________________________________________
Отчество________________________________________________________________________
(при его наличии)
Дата рождения _______________ Возраст ______________ № истории болезни____________
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Консилиум в составе: (Ф.И.О (при наличии) врача - анестезиолога-реаниматолога
_______________________________________________________________________________
Ф.И.О (при наличии) врача – невролога (нейрохирурга)
_______________________________________________________________________________
Ф.И.О (при наличии) другие привлекаемые специалисты
_______________________________________________________________________________
в течение _________ часов обследовали состояние больного и констатируют что:
1. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза смерти
мозга (констатация факторов отмечается словом "исключено"):
артериальное систолическое давление______________________________________________
(указать цифрами)
1) ректальная температура________________________________________________________
(указать цифрами)
2) интоксикации, включая лекарственные ___________________________________________
_______________________________________________________________________________
3) миорелаксанты _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4) наркотизирующие средства_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5) метаболические или эндокринные комы___________________________________________
_______________________________________________________________________________
6) гиповолемическии шок_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7) первичная гипотермия _________________________________________________________
2. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших
полушарий и ствола головного мозга (констатация признаков и данных дополнительных
тестов отмечается словом "да" или "нет"):
1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) ___________________________________
_______________________________________________________________________________
2) отсутствие самостоятельного дыхания ____________________________________________
________________________________________________________________________________
3) отсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на тригеминальные
точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного
мозга ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4) атония всех мышц______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5) зрачки не реагируют на свет_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
6) диаметр зрачков _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7) отсутствие корнеальных рефлексов _______________________________________________
________________________________________________________________________________
8) отсутствие окулоцефалических рефлексов _________________________________________
________________________________________________________________________________
9) отсутствие окуловестибулярных рефлексов ________________________________________
________________________________________________________________________________
10) отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении эндотрахеальной
трубки и санации дыхательных путей) ______________________________________________
________________________________________________________________________________
11) отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста:
a. РаСО2 до начала проверки в мм рт. ст.
________________________________________________________________________________
(указать цифрами)
b. РаСО2 в конце проверки апноэ в мм рт. ст.
________________________________________________________________________________
(указать цифрами)
c) РаО2 в конце проверки апноэ в мм рт. ст.
________________________________________________________________________________
(указать цифрами)
3. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных дополнительных тестов
отмечается словом "да" или "нет"):
электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга)
________________________________________________________________________________
церебральное панангиография (отсутствие заполнения внутримозговых артерий)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Комментарии:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Заключение:
Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Правилами по
констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга на основании
диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата _____________________________________ Время смерти _________________________
(число, месяц, год) (час, минута)
Подписи врачей, входящих в комиссию:
(Ф.И.О.) врача
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О (при наличии) врача)
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О (при наличии) врача)
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О (при наличии) врача)
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О (при наличии) врача)
Ф.И.О. (при наличии) и подпись заведующего отделением реанимации

	Приложение 2 к Правилам констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга) и прекращения искусственных мер по поддержанию жизненно важных функций органов после констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)
	Форма

Спинальные автоматизмы и рефлексы

Часть тела	Встречающиеся признаки
шейный отдел позвоночника	Тонические шейные рефлексы: спастическая контрактура мышц шеи, сгибание в тазобедренном суставе в ответ на поворот головы, сгибание в локтевом суставе в ответ на поворот головы, опускание плеча в ответ на поворот головы, спонтанный поворот головы в сторону.
верхние конечности	Одностороннее разгибание - пронация. Изолированное подергивание пальцев. Сгибание и подъем плеча, описан случай с соединением рук.
туловище	Асимметричное опистотоническое положение тела. Сгибание туловища в пояснице, имитирующее положение сидя. Брюшные рефлексы.
нижние конечности	Сгибание пальцев в ответ на постукивание. Феномен тройного сгибания. Симптом Бабинского.

Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау және биологиялық өлім немесе бас миының біржола семуі (мидың өлімі) расталғаннан кейін ағзалардың өмірлік маңызды функцияларын қолдау жөніндегі жасанды шараларды тоқтату қағидаларын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 11 тамыздағы № 622 Бұйрығы. Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде 2010 жылғы 1 қыркүйекте Нормативтік құқықтық кесімдерді мемлекеттік тіркеудің тізіліміне N 6449 болып енгізілді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2020 жылғы 27 қазандағы № ҚР ДСМ-156/2020 бұйрығымен.

Ескерту. Күші жойылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 27.10.2020 № ҚР ДСМ-156/2020 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.
Ескерту. Тақырып жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 08.06.2015 № 459 (алғашқы ресми жариялаған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткеннен кейін қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 169-бабының 10-тармағына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

1. Қоса беріліп отырған Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау және биологиялық өлім немесе бас миының біржола семуі (мидың өлімі) расталғаннан кейін ағзалардың өмірлік маңызды функцияларын қолдау жөніндегі жасанды шараларды тоқтату қағидалары бекітілсін.

Ескерту. 1-тармақ жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 08.06.2015 № 459 (алғашқы ресми жариялаған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткеннен кейін қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Ғылым және адами ресурстар департаменті (Н.Қ. Хамзина) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігіне мемлекеттік тіркеуге жіберсін.

3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Әкімшілік-құқықтық жұмыс департаменті (Ф.Б. Бисмильдин) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуден өткеннен кейін заңнамада белгіленген тәртіппен бұқаралық ақпарат құралдарында ресми жариялануын қамтамасыз етсін.

4. Осы бұйрық алғаш ресми жарияланған күнінен кейін он күнтізбелік күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Министрдің міндетін атқарушы

Б. Садықов

	Қазақстан Республикасы
	Денсаулық сақтау және
	әлеуметтік даму министрінің
	2015 жылғы 8 маусымдағы
	№ 459 бұйрығымен бекітілген

Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау және биологиялық өлім немесе бас миының біржола семуі (мидың өлімі) расталғаннан кейін ағзалардың өмірлік маңызды функцияларын қолдау жөніндегі жасанды шараларды тоқтату қағидалары

Ескерту. Қағида жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 25.09.2018 № ҚР ДСМ-18 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

1-тарау. Жалпы ережелер

1. Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау және биологиялық өлім немесе бас миының біржола семуі (мидың өлімі) расталғаннан кейін ағзалардың өмірлік маңызды функцияларын қолдау жөніндегі жасанды шараларды тоқтату қағидалары (бұдан әрі - Қағидалар) "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексіне сәйкес әзірленген.

2. Осы Қағидаларда мынадай ұғымдар пайдаланылады:

1) биологиялық өлім өмірлік маңызды функциялар біржола тынатын, организм тіршілігінің тоқтауын білдіреді;

2) бас миының біржола семуі (мидың өлімі) – бас миының барлық функцияларының бір жола семуінен болатын бас миы жасушаларының интеграцияланған функциясының толық жойылуы. Мидың өлімі адамның биологиялық өліміне теңестіріледі;

3) консилиум - кемінде үш дәрігердің қатысуымен диагноз қою, емдеу тактикасын айқындау және ауруды болжау мақсатында тұлғаны зерттеу.

2-тарау. Бас миының биологиялық өлімді және бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау тәртібі

3. Биологиялық өлімді медицина қызметкері мынадай белгілердің жиынтығы негізінде растайды:

1) жүрек қызметінің тоқтауы;

2) тыныс алудың тоқтауы;

3) орталық нерв жүйесі жұмысының тоқтауы.

4) мидың өлімі оның бастапқы немесе қайталама зақымдануының нәтижесінде дамиды.

5) Мидың алғашқы зақымдануының салдары кезінде мидың өлімі бассүйек ішіндегі қысымның көтерілуі немесе төмендеуі салдарынан және соған байланысты ми қанайналымының тоқтауынан дамиды.

6) Мидың бастапқы зақымдануына:

1) ауыр бас сүйек-миының жарақаты;

2) спонтанды және өзге де бассүйек ішіндегі қанның құйылуы;

3) мидың инфаркты;

4) ми ісігі;

5) бассүйек ішіндегі миға операциялық араласулар жатады.

7. Мидың қайталама зақымдануы кезінде мидың өлімі әртүрлі генездің гипоксиясы нәтижесінде, соның ішінде жүрек тоқтаған кезде және ұзаққа созылған шоктың салдарынан жүйелі қанайналымы тоқтағанда немесе күрт нашарлағанда дамиды.

8. Бас миының біржола семуі (мидың өлімі) мынадай белгілердің жиынтығы (бұдан әрі – белгілер жиынтығы) негізінде белгіленеді:

1) естің толық және тұрақты болмауы (Глазго кома шкаласы бойынша 3 балл);

2) бүкіл бұлшықеттің атониясы;

3) ауырсыну тітіркендіргіштеріне реакцияның болмауы;

4) қарашықтың тұрақты кеңеюі мен ареактивтілігі және олардың орта қалыптағы бекітілуі;

5) гипотензияға үрдісі, систолалық қысым деңгейі 80 миллиметрлік сынап бағанына тең және төмен;

6) спонтанды гипотермия;

7) өздігінен тыныс алудың қалыпты болмауы.

9. Ересектерде бас миының біржола семуі (мидың өлімі):

1) дәріден улануды қоса алғанда уыттанулар;

2) алғашқы гипотермия (балалардың дене температурасы 35оC төмен);

3) гиповолемиялық шок;

4) метаболизмдік эндокриндік кома;

5) есірткі заттарының және миорелаксанттардың әсері;

6) науқаста белгілі бір ерекше қалып байқалған кезде анықталмайды (децеребрациялық немесе декартикациялық);

10. Балаларда бас миының біржола семуі (мидың өлімі):

1) дәріден улануды қоса алғанда уыттанулар;

2) алғашқы гипотермия (балалардың дене температурасы 35оC төмен);

3) гиповолемиялық шок;

4) метаболизмдік эндокриндік кома;

5) есірткі заттарын және миорелаксанттарды қолдану,

6) науқаста белгілі бір ерекше қалып байқалған кезде (децеребрациялық немесе декартикациялық);

7) артериялық гипотензия:

1 жастан бастап 3 жасқа дейінгі балаларда бас миының өлімі белгілерін анықтау кезінде систолалық қысым деңгейі 75 мм сын. бағ. төмен емес;

4 жастан бастап 10 жасқа дейінгі балаларда бас миының өлімі белгілерін анықтау кезінде систолалық қысым деңгейі 85 мм сын. бағ. төмен емес;

11 жастан бастап 18 жасқа дейінгі балаларда бас миының өлімі белгілерін анықтау кезінде систолалық қысым деңгейі 90 мм сын. бағ. төмен емес;

8) гипоксемия;

9) гипо-/гипернатриемия;

10) гипокалиемия;

11) гипо/гипергликемия жағдайында;

12) 12 айға дейінгі жастағы балаларда анықталмайды.

11. Белгілер жиынтығын анықтауды реанимация бөлімшесі меңгерушісінің басшылығымен, ол болмаған кезде медициналық ұйымның жауапты кезекші дәрігерінің басшылығымен (балаларда белгілердің жиынтығын анықтау "анестезиология және реаниматология" және "неврология" немесе "нейрохирургия" мамандықтары бойынша балалар практикасында кемінде 10 жыл жұмыс тәжірибесі бар 2 маман кезектесіп жүргізеді, алдымен бір дәрігер белгілердің жиынтығын анықтауды жүргізеді, ал екінші дәрігер оның әрекетін бақылайды содан кейін екінші дәрігер белгілер жиынтығын анықтауды жүргізеді, ал бірінші дәрігер оның әрекерін бақылайды) мынадай клиникалық тестілер негізінде консилиум жүргізеді:

1) ауырсыну тітіркендіргішіне реакцияны айқындау үшін беттегі үш тармақты нерв нүктелеріне саусақпен, сондай-ақ қол ұшының тырнақ пластиналарын қатты затпен басады (үйлестірілген қимылдардың және қозғалыс реакцияларының, қандай да бір ерекше қалыптың (децеребралдық немесе декартикациялық), аяқ-қолдың кез келгенінде дірілдің немесе қорғану қимылдарының, бастың ауырсынудан қорғану қимылдарының болмауы);

2) фарингеалдық және трахеялық рефлекстерді анықтау үшін тітіркендіру мақсатында трахеяда және жоғарғы тыныс алу жолдарында эндотрахеялық түтікшені, сондай-ақ бронхтағы сөлді сорып алу үшін қойылған (жөтелдің болмауы) катетерді қозғалту жүргізіледі;

3) корнеалдық рефлексті анықтау үшін пациенттің қабағын көтереді, одан кейін дейін дымқыл мақтаның көмегімен мөлдір қабаққа (қабақтың жабылуының болмауы) тигізеді;

4) окулоцефалиялық рефлекстердің болмауын анықтау үшін дәрігер төсектің бас жағында науқастың басы дәрігердің қолдарының арасында тұратындай, ал үлкен саусақтары қабақтарын көтеріп тұратындай қалыпта болады. Басы 90 градусқа бір жаққа бұрылады және осы күйде 3-4 секунд ұстайды, содан кейін сол уақытта қарама-қарсы жаққа бұрылады. Егер басы бұрылған кезде көзі қимылдамаса және ортадағы қалыпты тұрақты сақтап тұрса, бұл окулоцефалиялық рефлекстердің жоқ екенін дәлелдейді. Рефлекстерді зерттеу мойыномыртқасы жарақат алған немесе зақымданған кезде жүргізілмейді;

5) окуловестибулярлық рефлекстерді анықтау үшін екі жақты калориялық сынама өткізіледі, науқастың басы 30 градусқа жоғары көтеріледі, сыртқы есту жолына шағын көлемдегі катетер енгізіледі, сыртқы есту жолын 10 секунд ішінде суық сумен баяу шаю жүргізіледі (температурасы + 20оС, 100 миллилитр). Бас ми діңінің функциялары сақталған кезде 20-25 секундтан кейін нистагм немесе көз нистагмының баяу компонентіне қарай ауытқуы пайда болады. Екі жақтан орындалған калориялық сынама кезінде нистагмның болмауы мен көз алмаларының ауытқуы окуловестибулярлық рефлекстердің жоқ екенін дәлелдейді. Рефлекстерді зерттеу дыбыс жарғағының перфорациясы болған кезде жүргізілмейді;

6) өздігімен тыныс алудың тұрақты болмауын анықтау үшін айырғыш тесттің (апноэтикалық оксигенация тесті) көмегімен науқасты өкпені жасанды желдету (бұдан әрі - ӨЖЖ) аппаратынан ажырату жүргізіледі. Тыныс алудың болмауын ӨЖЖ аппаратынан жай ажырату арқылы тіркеуге жол берілмейді, өйткені бұл ретте дамитын гипоксия организмге, ең бастысы ми мен жүрекке зиянды әсерін тигізеді. Айырғыш тест фарингеалдық, трахеалдық, окулоцефалдық және окуловестибулярлық рефлекстерді анықтау нәтижелері алынғаннан кейін өткізіледі. Тест үш элементтен тұрады:

қандағы газ құрамының мониторингі үшін (РаО2 және РаСО2) аяқ-қол артерияларының біріне канюлация жүргізіледі;

желдеткішті ажыратар алдында 10-15 минуттың ішінде нормокапнияны (РаСО2 - 35-45 мм. сын. бағ) және гипероксия (кемінде 200 мм. сын. бағ. РаО2) FіО = 1,0 (яғни 100 % оттегі), таңдап алынған VE (ӨМЖ - өкпені минуттық желдету), оңтайлы РЕЕР (СОЭҚ - соңғы оң экспираторлық қысым) қамтамасыз ететін режимде ӨЖЖ жүргізіледі;

осы тармақшаның үшінші және төртінші абзацтарында көзделген іс-қимылдарды орындағаннан кейін ӨЖЖ аппараты ажыратылады және эндотрахеялық немесе трахеостомиялық түтікшеге жылдамдығы минутына 6 литр ылғалданған 100% оттегі беріледі. Артериялық қан сынамасын алу арқылы бақыланатын эндогендік көмір қышқылы жиналатын болады. Қан газдарын бақылау кезеңдері:

ӨЖЖ жағдайында тест басталғанға дейін;

100 % оттегімен ӨЖЖ басталғаннан кейін 10-15 минуттан кейін;

ӨЖЖ ажыратқаннан кейін бірден және одан әрі РаСО2 60 мм. сын. бағ. жеткенге дейін әрбір 10 минут сайын. Егер РаСО2 осы немесе одан жоғары кезінде өздігінен тыныс алу қимылдары қалпына келмесе, айырғыш тест бас миы діңінің тыныс алу орталығы функцияларының жоқ екенін дәлелдейді. Ең аз тыныс алу қимылдары пайда болғанда ӨЖЖ жылдам қайтадан басталады.

12. 8-тармақта көрсетілген клиникалық тестілер негізінде белгілер жиынтығын анықтау бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау үшін негіз болып табылады.

13. Бір немесе бірнеше клиникалық тесттің күмәнді нәтижелері кезінде, қосымша тестілер орындалады:

1) электроэнцефалограмма (бұдан әрі – ЭЭГ) (белгілер (бір немесе бірнеше) жиынтығының күмәнді нәтижелері кезінде, сондай-ақ омыртқаның мойын бөлігінің жарақатын анықтауда немесе жарақатқа күдіктенгенде, дыбыс жарғағының перфорациясын анықтауда қиындық туындағанда);

2) бастың магистралдық тамырларының ми қанайналымының (жалпы ұйқы және омыртқа артериялары) болмауын анықтау мақсатында бас миы қан тамырларының ангиографиясы (бұдан әрі – панангиография), белгілер (бір немесе бірнеше) жиынтығының күмәнді нәтижелері болғанда жүргізіледі, бұл ретте ЭЭГ тіркеу міндетті емес).

14. Қосымша тестілер мынадай іс-шаралар есебінен іске асырылады:

1) мидың электрге әсер ету үнсіздігі 10 сантиметрден кем емес оның арасындағы қашықтықпен бас терісі электродтарынан жазу және 10 килоомға дейін (бұдан әрі – кОм), бірақ 100 кОм кем емес кедергі кезіндегі, шыңнан шыңға дейінгі белсенділік амплитудасы 2 микровольттен (бұдан әрі – мкВ) аспайтын ЭЭГ жазбасы қабылданады. 10-20 схемасы бойынша орналасқан кемінде 8 инелі электрод және 2 құлақ электроды пайдаланылады. Электродаралық кедергі келтіру 100 кОм кем емес және 10 кОм артық емес, электродаралық қашықтық - кемінде 10 см болуы тиіс. Коммутацияның сақталуы және алдын ала қасақана емес немесе қасақана электродтық артефактілерді құрудың болмауы айқындалады. Жазба энцефалограф арналарында сезімталдығы 2 мкВ/миллиметрден (жиілікті өткізу жолағының жоғарғы шекарасы 30 герцтен төмен емес) артық емес сезімталдықта 0,3 секундтан кем емес тұрақты уақытпен жүргізіледі. Кемінде 8 арнасы бар аппараттар пайдаланылады. ЭЭГ би- және монополярлық қашықтықтар кезінде тіркеледі. Ми қыртысының электрлік әсер ету үнсіздігі бұл жағдайда үздіксіз тіркеудің кемінде 30 минут ішінде сақталуы тиіс. Мидың электрлік әсер ету үнсіздігіне күдіктер болған кезде ЭЭГ қайтадан тіркеу қажет. ЭЭГ жарыққа, қатты дыбысқа және ауыруға реактивін бағалау: жарықпен, дыбыстық стимуляция және ауырсыну тітіркендіргіштерімен стимуляциялаудың жалпы уақыты кемінде 10 минут. 1 бастап 30 Гц дейінгі жиілікпен берілетін жарық көзі көзден 20 см қашықтықта орналасады. Дыбыс тітіркендіргіштерінің (шертпектердің) қарқындылығы - 100 децибел. Динамик науқас құлағының жанында орналасады. Ең жоғарғы қарқындылық стимулдары стандарттық фото- және фоностимуляторлар арқылы туындайды. Ауырсыну тітіркендіргіштері үшін теріні инемен қатты шаншу қолданылады;

2) ми қан айналымының болмауы анықталған кезде кемінде 30 минут интервалмен мидың төрт магистралдық тамырларын (жалпы ұйқы және омыртқа тамырларының артериялары) контрастық екі еселік панангиографиясы жүргізіледі. Ангиография кезінде орта артериялық қысым кемінде 80 мм. сын. бағ. болуы тиіс. Егер панангиография кезінде ми іші артерияларын ешқайсысы контрастық затпен толтырылмаса, онда бұл ми қанайналымының тоқтағанын дәлелдейді.

15. Ересектерде ми алғашқы зақымданған кезінде бақылаудың ұзақтығы белгілердің жиынтығын анықтаған сәттен бастап кемінде 12 сағатты құрайды. Егер бұл белгілер оларды анықтаған сәттен бастап 12 сағаттан аса сақталса, бұл бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау үшін негіз болып табылады. Белгілердің (бір немесе бірнеше) жиынтығын анықтағаннан кейін ми қанайналымының тоқтауын тіркейтін панангиография және (немесе) мидың спонтанды және шақырылған электр белсенділігінің толық болмауын тіркейтін ЭЭГ жүргізілсе, бақылау кезеңі қысқарады. ЭЭГ және панангиографияны пайдалану мүмкін болмаған кезде бақылау мерзімі белгілер жиынтығы анықталған кезден бастап 24 сағатқа дейін ұзартылады.

16. Ересектерде ми қайта зақымданған кезде белгілердің жиынтығын анықтаған сәттен бастап, бақылау ұзақтығы кемінде 24 сағатты құрайды. Қанда уытты заттар болған жағдайда бақылау ұзақтығы қандағы уытты заттар жоғалғаннан кейін 24 сағатқа дейін ұлғаяды, бұл зертханалық зерттеулермен расталады немесе қандағы уытты заттар болуына зертханалық зерттеулер жүргізу мүмкін болмаған жағдайда 72 сағатқа дейін ұзартылады.

17. Балаларда бақылау кезеңі белгілердің жиынтығын анықтаған сәттен бастап зерттеу арасындағы кемінде 12 сағат интервалмен кемінде 24 сағатты құрайды.

18. Пациент бақылаудың 12 және 24 сағат мерзімі кезінде 2 сағатта 1 реттен сирек емес және 3 тәуліктік бақылау мерзімінде 3 сағаттан сирек емес неврологиялық қарап-тексеру кезеңділігімен тұрақты бақылауда болады.

19. Бақылау кезеңі аяқталғаннан кейін консилиум жетекшісі мен оның мүшелері осы Қағидаларға 1-қосымшаға сәйкес нысан бойынша бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау туралы қорытындыны жасайды және қол қояды.

20. Бас миының біржола семуі (мидың өлімі) кезінде осы Қағидаларға 2-қосымшада көрсетілген автоматизмдер мен рефлекстер болуы мүмкін.

3-тарау. Өмірлік маңызды функцияларды қолдау жөніндегі жасанды шараларды тоқтату тәртібі

21. Өмірлік маңызды функцияларды қолдау жөніндегі жасанды шаралар:

1) биологиялық өлімнің расталуы;

2) жақын туыстары және (немесе) заңды өкілдерінің бірауызды жазбаша келісімі жағдайы кезінде консилиум тіркеген бас миының біржола семуі жағдайында ғана тоқтатылады.

22. Бас миының біржола семуі (мидың өлімі) кезінде өмірлік маңызды функциялар қолдау жөніндегі жасанды шаралар, егер:

1) жақын туыстары және (немесе) заңды өкілдерінің өмірге дем беру жөніндегі жасанды шараларды тоқтатуға келісімі болмаса. Ағзалардың өмірлік маңызды функцияларын қолдау және дене күтімі үшін медициналық ұйымның шығындары қайтыс болған адамның, оның туыстарының және (немесе) басқа заңды өкілдерінің есебінен өтеледі.

2) транспланттау мақсатында мәйіттің тінін (тіннің бөліктерін) немесе ағзаларын (ағза бөліктерін) алу туралы шешім қабылданса жалғастырылады.

	Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау және биологиялық өлім немесе бас миының біржола семуі (мидың өлімі) расталғаннан кейін ағзалардың өмірлік маңызды функцияларын қолдау жөніндегі жасанды шараларды тоқтату қағидаларына 1-қосымша
	Нысан

Бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау туралы қорытынды

Тегі _______________ Аты __________________________________________________

Әкесінің аты______________________________________________________________

(бар болса)

Туған күні _______________ Жасы ________Ауру тарихының № __________________

Ми өліміне әкелген аурудың диагнозы

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Мынадай мамандар құрамындағы консилиум:

Анестезиолог-реаниматолог дәрігердің (Т.А.Ә.) (бар болса)

________________________________________________________________________

Невролог (нейрохирург) дәрігердің (Т.А.Ә.) (бар болса)

________________________________________________________________________

Басқа да тартылған мамандардың (Т.А.Ә.) (бар болса)

________________________________________________________________________

______ сағаттың ішінде науқастың жағдайын зерттеп-қарады және мыналарды

растады:

1. Ми өлімі диагнозын белгілеуге кедергі келтіретін мынадай факторлар

алынып тасталды (факторларды растау "алынып тасталды" деген сөзбен белгіленеді):

артериялық систолиялық қысым ____________________________________________

(цифрлармен көрсету)

1) ректалдық температура __________________________________________________

(цифрлармен көрсету)

2) дәрілік улануларды қоса алғанда уыттанулар _______________________________

________________________________________________________________________

3) миорелаксанттар _______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4) есірткі заттары _________________________________________________________

________________________________________________________________________

5) метаболизмдік немесе эндокриндік комалар _______________________________

________________________________________________________________________

6) гиповолемиялық шок

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7) бастапқы гипотермия

________________________________________________________________________

2. Үлкен жартышардың және бас миы діңі функцияларының тоқтауын көрсететін мынадай

белгілер тіркелген (қосымша тестілердің белгілері мен деректерін растау "иә" немесе "жоқ"

деген сөздермен белгіленеді):

1) естің толық және тұрақты болмауы (кома)

________________________________________________________________________

2) өз бетінше тыныс алудың болмауы

________________________________________________________________________

3) қатты ауырсыну тітіркендіргіштеріне (тригеминалдық нүктелерді, кеудені басу)

және кез-келген басқа да жұлынның мойын бөлігінде тұйықтаушы рефлекстердің

болмауы

________________________________________________________________________

4) барлық бұлшықеттің атониясы ___________________________________________

________________________________________________________________________

5) көз қарашығының жарықты сезінбеуі ____________________________________

________________________________________________________________________

6) қарашықтың диаметрі __________________________________________________

________________________________________________________________________

7) корнеалдық рефлекстердің болмауы______________________________________

________________________________________________________________________

8) окулоцефалиялық рефлекстердің болмауы_________________________________

________________________________________________________________________

9) окуловестибулярлық рефлекстердің болмауы

________________________________________________________________________

10) фарингеалдық және трахеялық рефлекстердің болмауы (эндотрахеялық түтікшені қозғалу

және тыныс алу жолдарының санациясы кезінде)

_________________________________________________________________________

11) айырғыш тесті кезінде өз бетінше тыныс алмауы: a.тексеру басталғанға дейін РаСО22 мм.

сын. бағ.

_________________________________________________________________________

(цифрмен көрсету) b. апноэ тексерудің соңында РаСО2 мм. сын. бағ.

________________________________________________________________________

(цифрмен көрсету) c) апноэ тексерудің соңында РаО2 мм. сын. бағ.

________________________________________________________________________

(цифрмен көрсету) 3. Қосымша (растайтын) тестілер (қосымша тестілердің деректерін растау

"иә" немесе "жоқ" деген сөздермен белгіленеді) электроэнцефалограмма (мидың толық

электрлік әсер ету үнсіздігі)____________________________________

________________________________________________________________________

церебралдық панангиография (миішілік артериялар толуының болмауы)

________________________________________________________________________

4. Коментарийлер:________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Қорытынды:

Жоғарыда көрсетілген нәтижелерді қарап және оларды түсіндіру кезінде ми өлімі

диагнозының негізінде Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін растау

жөніндегі қағидаларды басшылыққа ала отырып,

науқас___________________________________________________________________

(тегі, аты, әкесінің аты) (бар болса)

қайтыс болғанын куәландырамыз.

Күні ___________________ Қайтыс болған уақыты _____________________________

(күні, айы, жылы) (сағ., минут)

Комиссияға кіретін дәрігерлердің қолы:

дәрігердің (Т.А.Ә.)

дәрігердің (Т.А.Ә.) (бар болса)

________________________________________________________________________

дәрігердің (Т.А.Ә.) (бар болса)

________________________________________________________________________

дәрігердің (Т.А.Ә.) (бар болса)

________________________________________________________________________

дәрігердің (Т.А.Ә.) (бар болса)

________________________________________________________________________

дәрігердің (Т.А.Ә.) (бар болса)

Реанимация бөлімшесі меңгерушісінің Т.А.Ә. және қолы

	Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау және биологиялық өлім немесе бас миының біржола семуі (мидың өлімі) расталғаннан кейін ағзалардың өмірлік маңызды функцияларын қолдау жөніндегі жасанды шараларды тоқтату қағидаларына 2-қосымша
	Нысан

Арқа автоматизмдері мен рефлекстері

Дененің бөлігі	Кездесетін белгілер
Омыртқаның мойын бөлігі	Тонустық мойын рефлекстері: мойын бұлшықеті спазмасының контрактурасы, бастың бұрылуына жауап ретінде сан-жамбас буынының бүгілу, бастың бұрылуына шынтақ буынындағы бүгілу, бастың бұрылуына жауап ретінде иықты түсіру, басты жан-жақты спонтанды бұру.
Қол	Бір жақты жазылу - пронация. Саусақтардың оқшауланған жыбырлауы. Иықтың бүгілуі және көтерілуі, саусақтарын қосқан кездегі жағдайды сипаттау.
Дене	Дененің ассиметриялық опистотоникалық қалпы. Отыру қалпын имитацияланатын белден дененің бүгілуі. Құрсақ рефлекстері.
Аяқ	Балғамен тықылдатқан кезде саусақтардың бүгілуі. Үш рет бүгілу феномені. Бабин симптомы.