Форма для обращений

Об утверждении форм документов, формируемых при проведении медико-социальной экспертизы

Новый

Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 21 декабря 2015 года № 983. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 20 января 2016 года № 12886

      В соответствии с подпунктом 6-1) пункта 1 статьи 7 Закона Республики Казахстан от 13 апреля 2005 года «О социальной защите инвалидов в Республике Казахстан» ПРИКАЗЫВАЮ:
      1. Утвердить формы, формируемых при проведении медико-социальной экспертизы:
      1) журнала регистрации консультаций согласно приложению 1 к настоящему приказу;
      2) журнала учета справок об инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности согласно приложению 2 к настоящему приказу;
      3) журнала регистрации выдачи справки об инвалидности согласно приложению 3 к настоящему приказу;
      4) журнала регистрации выдачи справки о степени утраты общей трудоспособности согласно приложению 4 к настоящему приказу;
      5) журнала регистрации выдачи справки о степени утраты профессиональной трудоспособности и выписки из справки о степени утраты профессиональной трудоспособности и акта медико-социальной экспертизы согласно приложению 5 к настоящему приказу;
      6) журнала регистрации выдачи заключений о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе согласно приложению 6 к настоящему приказу;
      7) журнала учета движения актов медико-социальной экспертизы согласно приложению 7 к настоящему приказу;
      8) реестра передачи (отправки) выписок из справки об инвалидности и акта медико-социальной экспертизы в органы, назначающие и осуществляющие социальные выплаты, согласно приложению 8 к настоящему приказу;
      9) реестра передачи (отправки) выписок из справки о степени утраты общей трудоспособности в органы, назначающие и осуществляющие социальные выплаты, согласно приложению 9 к настоящему приказу.
      2. Департаменту социальных услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:
      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
      2) в течение десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление его копии в печатном и электронном виде на официальное опубликование в периодических печатных изданиях и информационно-правовой системе «Әділет», а также в Республиканский центр правовой информации для внесения в эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;
      3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан;
      4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) настоящего пункта.
      3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Жакупову С.К.
      4. Настоящий приказ вводится в действие со дня государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

      Министр здравоохранения
      и социального развития
      Республики Казахстан                       Т. Дуйсенова

Приложение 1      
к приказу Министра   
здравоохранения и социального
развития        
Республики Казахстан  
от 21 декабря 2015 года № 983

Форма          

      Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму
                              министрлігі
      Министерство здравоохранения и социального развития Республики
                               Казахстан

           Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
               __________________бойынша департаменті
              Департамент Комитета труда, социальной защиты
                и миграции по __________________

                  ______________________бөлімінің
                 консультацияларды тіркеу журналы

                   Журнал регистрации консультаций
                   отдела __________________________

                                  20 __ жылғы «___» ________ басталды
                                  20 __ жылғы «___» ________ аяқталды

             20____жылғы «____» _________ консультациялар
             Консультации «____» _____________20___ года

Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Туған күні,
жасы

Дата рождения, возраст

Үйінің мекенжайы

Домашний адрес

Жұмыс орны, лауазымы

Место работы, должность

Консультацияға жіберілді: медициналық ұйым, мақсаты

Направлен на консультацию: медицинская организация, цель

1

2

3

4

5

6

























Клиникалық-сараптамалық диагноз

Клинико-экспертный диагноз

Қорытынды мен ұсынымдар

Заключение и рекомендации

7

8









М.О.
М.П.

Бөлім басшысы _________________        (________________________________)
Руководитель отдела (қолы / подпись)   (Тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған
                                        кезде)/ Фамилия, имя, отчество
                                                (при его наличии)

Бас мамандар ___________________      (__________________________________)
Главные специалисты (қолы / подпись) (Тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған
                                      кезде)/ Фамилия, имя, отчество (при
                                      его наличии)
              ___________________      (_________________________________)
                (қолы / подпись)      (Тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған
                                       кезде)/ Фамилия, имя, отчество (при
                                       его наличии)
              ___________________      (_________________________________)
                (қолы / подпись)       (Тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған
                                       кезде)/ Фамилия, имя, отчество (при
                                       его наличии)

      Журнал до начала заполнения должен быть пронумерован,
прошнурован и скреплен штампом и подписью руководителя отдела.

Образец

Нөмірленген және тігілген
Пронумеровано и прошнуровано
___________________ бет/листа (ов)
(жазбаша/прописью)

Бөлім басшысы
Руководитель отдела
________________________________
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған кезде), қолы/
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись

         «___»____________20___ жыл/год
                  М.О./М.П.

      Все исправления, дополнения, изменения, внесенные в журнал,
должны быть оговорены, скреплены подписью руководителя отдела и
штампом.

Приложение 2       
к приказу Министра    
здравоохранения и социального
развития        
Республики Казахстан    
от 21 декабря 2015 года № 983

Форма         

      Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму
                              министрлігі
      Министерство здравоохранения и социального развития Республики
                                 Казахстан

           Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
                  __________________бойынша департаменті
              Департамент Комитета труда, социальной защиты
                      и миграции по __________________

                          _______________бөлімінің
мүгедектік және кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі
                   туралы анықтамаларды есепке алу журналы

                                Журнал
          учета справок об инвалидности и степени утраты 
                   профессиональной трудоспособности 
                          отдела _______________

                                  20 __ жылғы «___» ________ басталды
                                  20 __ жылғы «___» ________ аяқталды

      Мүгедектік туралы анықтамалардың қозғалысын есепке алу
                 Учет движения справок об инвалидности
                              (1 - 50 страница)

Күні

Дата

Мүгедектік туралы анықтаманың
сериясы, №

Серия, № справки об инвалидности

Саны

Количество

Берілді

Выдано

Қалдық (саны)

Остаток (количество)

Алынды

Получено

Берілді

Выдано

Бөлім

Отдел

Алушының тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған кезде), қолы

Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись получателя

1

2

3

4

5

6

7

8

















      Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
              анықтамалардың қозғалысын есепке алу
      Учет движения справок о степени утраты профессиональной
                         трудоспособности
                           (50 - 100 страница)

Күні

Дата

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтаманың сериясы, №

Серия, № справки об утрате профессиональной трудоспособности

Саны

Количество

Берілді

Выдано

Қалдық (саны)

Остаток (количество)

Алынды

Получено

Берілді

Выдано

Бөлім

Отдел

Алушының тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған кезде), қолы

Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись получателя

1

2

3

4

5

6

7

8

















      Журнал до начала заполнения должен быть пронумерован,
прошнурован и скреплен штампом и подписью заместителя руководителя по
вопросам медико-социальной экспертизы.

Образец

Нөмірленген және тігілген
Пронумеровано и прошнуровано
___________________ бет/листа (ов)
(жазбаша/прописью)

Басшының медициналық-әлеуметтік
сараптама мәселелері жөніндегі орынбасары
Заместитель руководителя по вопросам
медико-социальной экспертизы.
_________________________________
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған кезде), қолы/
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись
        «___»____________20___ жыл/год
              М.О./М.П.

      Все исправления, дополнения, изменения, внесенные в журнал,
должны быть оговорены, скреплены подписью руководителя отдела и
штампом.

Приложение 3      
к приказу Министра    
здравоохранения и социального
развития         
Республики Казахстан  
от 21 декабря 2015 года № 983

Форма         

      Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму
                                 министрлігі
      Министерство здравоохранения и социального развития Республики
                                  Казахстан

             Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
                  __________________бойынша департаменті
               Департамент Комитета труда, социальной защиты
                     и миграции по __________________

                         ____________бөлімінің
          мүгедектік туралы анықтаманы беруді тіркеу журналы
          Журнал регистрации выдачи справки об инвалидности
                          отдела ____________

                                  20 __ жылғы «___» ________ басталды
                                  20 __ жылғы «___» ________ аяқталды

Күні
Дата

Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Мүгедектік тобы, себебі
Группа, причина инвалидности

Мүгедектік мерзімі
Срок инвалидности

Анықтаманың сериясы, №
Серия, № справки

Алушының қолы
Подпись получателя

1

2

3

4

5

6

7








      Журнал до начала заполнения должен быть пронумерован,
прошнурован и скреплен штампом и подписью заместителя руководителя по
вопросам медико-социальной экспертизы.

Образец

Нөмірленген және тігілген
Пронумеровано и прошнуровано
___________________ бет/листа (ов)
(жазбаша/прописью)

Басшының медициналық-әлеуметтік
сараптама мәселелері жөніндегі орынбасары
Заместитель руководителя по вопросам
медико-социальной экспертизы.
_________________________________
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған кезде), қолы/
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись
         «___»____________20___ жыл/год

М.О./М.П.

      Все исправления, дополнения, изменения, внесенные в журнал,
должны быть оговорены, скреплены подписью руководителя отдела и
штампом.

Приложение 4       
к приказу Министра    
здравоохранения и социального
развития         
Республики Казахстан  
от 21 декабря 2015 года № 983

Форма         

      Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму
                           министрлігі
     Министерство здравоохранения и социального развития Республики
                              Казахстан

             Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
                 __________________бойынша департаменті
              Департамент Комитета труда, социальной защиты
                      и миграции по __________________

                              __________ бөлімінің
        жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
                   анықтаманы беруді тіркеу журналы
      Журнал регистрации выдачи справки о степени утраты общей
                     трудоспособности отдела ___________

                                  20 __ жылғы «___» ________ басталды
                                  20 __ жылғы «___» ________ аяқталды

Күні
Дата

Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі Степень утраты общей трудоспособности

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу мерзімі
Срок утраты общей трудоспособности

Анықтаманың сериясы, №
Серия, № справки

Алушының қолы
Подпись получателя

1

2

3

4

5

6

7








      Журнал до начала заполнения должен быть пронумерован,
прошнурован и скреплен штампом и подписью заместителя руководителя по
вопросам медико-социальной экспертизы.

Образец

Нөмірленген және тігілген
Пронумеровано и прошнуровано
___________________ бет/листа (ов)
(жазбаша/прописью)

Басшының медициналық-әлеуметтік
сараптама мәселелері жөніндегі орынбасары
Заместитель руководителя по вопросам
медико-социальной экспертизы.
_________________________________
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған кезде), қолы/
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись
       «___»____________20___ жыл/год
             М.О./М.П.

      Все исправления, дополнения, изменения, внесенные в журнал,
должны быть оговорены, скреплены подписью руководителя отдела и
штампом.

Приложение 5       
к приказу Министра    
здравоохранения и социального
развития        
Республики Казахстан  
от 21 декабря 2015 года № 983

Форма          

      Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму
                              министрлігі
      Министерство здравоохранения и социального развития Республики
                               Казахстан

            Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
                   __________________бойынша департаменті
              Департамент Комитета труда, социальной защиты
                    и миграции по __________________

                          ______________ бөлімінің
      кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
       анықтаманы және кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу
      дәрежесі туралы анықтамадан және медициналық-әлеуметтік
    сараптама актісінен үзінді көшірмені беруді тіркеу журналы
          Журнал регистрации выдачи справки о степени утраты
       профессиональной трудоспособности и выписки из справки о
       степени утраты профессиональной трудоспособности и акта
           медико-социальной экспертизы отдела____________

                                  20 __ жылғы «___» ________ басталды
                                  20 __ жылғы «___» ________ аяқталды

Күні
Дата

Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі Степень утраты профессиональной трудоспособности

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу мерзімі
Срок утраты профессиональной трудоспособности

Анықтаманың сериясы, №
Серия, № справки

Алушының қолы
Подпись получателя

1

2

3

4

5

6

7








      Журнал до начала заполнения должен быть пронумерован,
прошнурован и скреплен штампом и подписью заместителя руководителя по
вопросам медико-социальной экспертизы.

Образец

Нөмірленген және тігілген
Пронумеровано и прошнуровано
___________________ бет/листа (ов)
(жазбаша/прописью)

Басшының медициналық-әлеуметтік
сараптама мәселелері жөніндегі орынбасары
Заместитель руководителя по вопросам
медико-социальной экспертизы.
_________________________________
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған кезде), қолы/
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись
       «___»____________20___ жыл/год
              М.О./М.П.

      Все исправления, дополнения, изменения, внесенные в журнал,
должны быть оговорены, скреплены подписью руководителя отдела и
штампом.

Приложение 6      
к приказу Министра    
здравоохранения и социального
развития        
Республики Казахстан  
от 21 декабря 2015 года № 983

Форма        

      Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму
                                 министрлігі
      Министерство здравоохранения и социального развития Республики
                                  Казахстан

              Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
                  __________________бойынша департаменті
                Департамент Комитета труда, социальной защиты
                     и миграции по __________________

                         ______________ бөлімінің
    зардап шеккен қызметкердің қосымша көмек түрлеріне және
күтімге мұқтаждығы туралы қорытындыларды беруді тіркеу журналы

      Журнал регистрации выдачи заключений о нуждаемости
пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе
                          отдела ________________

                                  20 __ жылғы «___» ________ басталды
                                  20 __ жылғы «___» ________ аяқталды

Күні

Дата

Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Қосымша көмек түрлеріне және күтімге мұқтаж
Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе

Қорытындының сериясы, №
Серия, № заключения

Алушының қолы
Подпись получателя

1

2

3

4

5

6







      Журнал до начала заполнения должен быть пронумерован,
прошнурован и скреплен штампом и подписью заместителя руководителя по
вопросам медико-социальной экспертизы.

Образец

Нөмірленген және тігілген
Пронумеровано и прошнуровано
___________________ бет/листа (ов)
(жазбаша/прописью)

Басшының медициналық-әлеуметтік
сараптама мәселелері жөніндегі орынбасары
Заместитель руководителя по вопросам
медико-социальной экспертизы.
_________________________________
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған кезде), қолы/
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись
        «___»____________20___ жыл/год
               М.О./М.П.

      Все исправления, дополнения, изменения, внесенные в журнал,
должны быть оговорены, скреплены подписью руководителя отдела и
штампом.

Приложение 7      
к приказу Министра    
здравоохранения и социального
развития       
Республики Казахстан  
от 21 декабря 2015 года № 983

Форма         

      Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму
                                министрлігі
      Министерство здравоохранения и социального развития Республики
                                Казахстан

             Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
                     __________________бойынша департаменті
               Департамент Комитета труда, социальной защиты
                      и миграции по __________________

                       ________________бөлімінің
      медициналық-әлеуметтік сараптама актілерінің қозғалысын
                           есепке алу журналы
      Журнал учета движения актов медико-социальной экспертизы
                              отдела ______________

                                  20 __ жылғы «___» ________ басталды
                                  20 __ жылғы «___» ________ аяқталды

Жіберген күні

Дата отправки

Тегі, аты,
әкесінің аты
(ол болған кезде)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Туған күні

Дата рождения

Бөлім

Отдел

Соңғы куәландырылған күні

Дата последнего освидетельствования

Қорытынды (мүгедектік тобы, себебі, мерзімі, жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі мен мерзімі, кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі, себебі, мерзімі)

Заключение (группа, причина, срок инвалидности, степень и срок утраты общей трудоспособности, степень, причина, срок утраты профессиональной трудоспособности)

1

2

3

4

5

6

7






















Қандай құжаттың негізінде

На основании какого документа

Кімге берілді, қайда жіберілді.
Мекенжайы

Кому передано, куда направлено.
Адрес

Жіберушінің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде), қолы

Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись отправителя

Ескертпе

Примечание

8

9

10

11













      Журнал до начала заполнения должен быть пронумерован,
прошнурован и скреплен штампом и подписью руководителя отдела.

Образец

Нөмірленген және тігілген
Пронумеровано и прошнуровано
___________________ бет/листа (ов)
(жазбаша/прописью)

Бөлім басшысы
Руководитель отдела
________________________________
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (ол болған кезде), қолы/
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись
      «___»____________20___ жыл/год
               М.О./М.П.

      Все исправления, дополнения, изменения, внесенные в журнал,
должны быть оговорены, скреплены подписью руководителя отдела и
штампом.

Приложение 8    
к приказу Министра  
здравоохранения и  
социального развития 
Республики Казахстан 
от 21 декабря 2015 года № 983

Форма        

      Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму
                              министрлігі
       Министерство здравоохранения и социального развития Республики
                               Казахстан

              Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
                  __________________бойынша департаменті
                Департамент Комитета труда, социальной защиты
                    и миграции по __________________

      Мүгедектік туралы анықтамадан және медициналық-әлеуметтік
         сараптама актісінен үзінді көшірмелерді әлеуметтік
  төлемдерді тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға беру
     (жіберу) тізілімі 20 ___ жылғы ____ ___________ № ____
         Реестр передачи (отправки) выписок из справки об
         инвалидности и акта медико-социальной экспертизы в
       органы, назначающие и осуществляющие социальные выплаты

Кезеңі: 20__ жылғы «___» ______  20__ жылғы «___» ______ қоса алғанда
Период                                                   включительно
Өңір, _______________________бөлім
Регион, отдел

      Ағашқы рет мүгедек деп танылған мүгедектердің мүгедектік
    туралы анықтамасынан және медициналық-әлеуметтік сараптама
                  актісінен үзінді көшірмелер
         Выписки из справки об инвалидности и акта
 медико-социальной экспертизы, первично признанных инвалидами

Медициналық-әлеуметтік сараптама актісінің нөмірі
Номер акта медико-социальной экспертизы

Мүгедектік туралы анықтаманың нөмірі
Номер справки об инвалидности

Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Туған күні
Дата рождения

Тіркелген мекенжайы
Адрес регистрации

Мүгедектік белгіленген күн
Дата установления инвалидности

1

2

3

4

5

6

7








                                                     Кестенің жалғасы

Мүгедектік тобы
Группа инвалидности

Мүгедектік себебі
Причина инвалидности

Мүгедектік __дейінгі мерзімге белгіленген
Инвалидность установлена на срок до__

Сараптама аяқталған күн
Дата окончания экспертизы

8

9

10

11





Қайталап мүгедек деп танылған мүгедектердің мүгедектік туралы
  анықтамасынан және медициналық-әлеуметтік сараптама актісінен
                        үзінді көшірмелер
  Выписки из справки об инвалидности и акта медико-социальной
          экспертизы, повторно признанных инвалидами

Медициналық-әлеуметтік сараптама актісінің нөмірі
Номер акта медико-социальной экспертизы

Мүгедектік туралы анықтаманың нөмірі
Номер справки об инвалидности

Тегі, аты,  әкесінің аты  (ол болған кезде)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Туған күні
Дата рождения

Тіркелген мекенжайы
Адрес регистрации

Мүгедектік белгіленген күн
Дата установления инвалидности

1

2

3

4

5

6

7








                                                     Кестенің жалғасы

Мүгедектік тобы
Группа инвалидности

Мүгедектік себебі
Причина инвалидности

Мүгедектік __дейінгі мерзімге белгіленген
Инвалидность установлена на срок до__

Сараптама аяқталған күн
Дата окончания экспертизы

Мерзім ____ бастап есептелді
Срок зачтен с ___

8

9

10

11

12






    Тапсырған ___________________ (____________________)
    Сдал      (қолы / подпись)    Тегі, аты, әкесінің аты
                                  (ол болған кезде)/ фамилия имя,
                                  отчество (при его наличии) 
    Қабылдаған ___________________ (_____________________)
    Принял     (қолы / подпись)   Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған
                                  кезде)/ фамилия имя, отчество (при
                                  его наличии)

Приложение 9     
к приказу Министра  
здравоохранения и  
социального развития 
Республики Казахстан 
от 21 декабря 2015 года № 983

Форма         

      Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму
                               министрлігі
      Министерство здравоохранения и социального развития Республики
                                Казахстан

           Еңбек, әлеуметтік қорғау және көші-қон комитетінің
                 __________________бойынша департаменті
            Департамент Комитета труда, социальной защиты
                 и миграции по __________________

      Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
      анықтамадан үзінді көшірмелерді әлеуметтік төлемдерді
   тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға беру (жіберу)
          тізілімі 20 ___ жылғы ____ ___________ № ____
Реестр передачи (отправки) выписок из справки о степени утраты
общей трудоспособности в органы, назначающие и осуществляющие
                         социальные выплаты

Кезеңі: 20__ жылғы «___» ______  20__ жылғы «___» ______ қоса алғанда
Период                                                   включительно
Өңір, _______________________бөлім
Регион, отдел

        Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
    анықтамадан үзінді көшірмелер (жалпы еңбек ету қабілетінен
               айырылу дәрежесін алғаш рет белгілеу)
  Выписки из справки о степени утраты общей трудоспособности
(первичное установление степени утраты общей трудоспособности)

Медициналық-әлеуметтік сараптама актісінің нөмірі
Номер акта медико-социальной экспертизы

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтаманың нөмірі
Номер справки о степени утраты общей трудоспособности

Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Туған күні
Дата рождения

Тіркелген мекенжайы
Адрес регистрации

1

2

3

4

5

6







                                                     Кестенің жалғасы

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі белгіленген күн
Дата установления степени утраты общей трудоспособности

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі
Степень утраты общей трудоспособности

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі___ дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до__

Сараптама аяқталған күн
Дата окончания экспертизы

7

8

9

10





Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтамадан
     үзінді көшірмелер (жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу
                  дәрежесін қайталап белгілеу)
   Выписки из справки о степени утраты общей трудоспособности
(повторное установление степени утраты общей трудоспособности)

Медициналық-әлеуметтік сараптама актісінің нөмірі
Номер акта медико-социальной экспертизы

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтаманың нөмірі
Номер справки о степени утраты общей трудоспособности

Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Туған күні
Дата рождения

Тіркелген мекенжайы
Адрес регистрации

1

2

3

4

5

6







                                                     Кестенің жалғасы

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі белгіленген күн
Дата установления степени утраты общей трудоспособности

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі
Степень утраты общей трудоспособности

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі ___дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до___

Сараптама аяқталған күн
Дата окончания экспертизы

Мерзім ____ бастап есептелді
Срок зачтен с __

7

8

9

10

11






      Тапсырған ___________________ (____________________)
      Сдал       (қолы / подпись)   Тегі, аты, әкесінің аты (ол
                                    болған кезде)/ фамилия имя,
                                    отчество (при его наличии)

      Қабылдаған ___________________ (_____________________)
      Принял    (қолы / подпись)   Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған
                                   кезде)/ фамилия имя, отчество (при
                                   его наличии)

Если Вы обнаружили на странице ошибку, выделите мышью слово или фразу и нажмите сочетание клавиш Ctrl+Enter

 

поиск по странице

Введите строку для поиска

Совет: в браузере есть встроенный поиск по странице, он работает быстрее. Вызывается чаще всего клавишами ctrl-F.