On approval of the Rules for payment of immediate compensation in case of death (fatality) of an employee of a special state body, disability or injury

Decree of the Government of the Republic of Kazakhstan No. 1301 dated October 12, 2012. Title in the wording of the resolution of the Government of the Republic of Kazakhstan dated 25.11.2020 № 790 (shall enter into force upon expiry of ten calendar days after its first official publication).

Unofficial translation

Footnote. Title in the wording of the resolution of the Government of the Republic of Kazakhstan dated 25.11.2020 № 790 (shall enter into force upon expiry of ten calendar days after its first official publication).

In accordance with Articles 77 and 80 of the Law of the Republic of Kazakhstan dated February 13, 2012 “On Special State Bodies of the Republic of Kazakhstan”, the Government of the Republic of Kazakhstan HEREBY DECREES AS FOLLOWS:

1. .Approve the attached Rules for the payment of immediate compensation in case of the death (fatality) of an employee of a special state body, the establishment of disability or injury to him.

Footnote. Paragraph 1 in the wording of the resolution of the Government of the Republic of Kazakhstan dated 25.11.2020 № 790 (shall enter into force upon expiry of ten calendar days after its first official publication).

2. This decree shall come into force on February 25, 2012 and shall be subject to official publication.

Prime Minister of the Republic of Kazakhstan

S. Akhmetov

Approved by Decree of the Government of the Republic of Kazakhstan No. 1301 dated October 12, 2012

Rules for payment of one-time compensation in case of death (death) of an employee of a special state body, establishment of disability or injury

Footnote. Rules in the wording of the resolution of the Government of the Republic of Kazakhstan dated 25.11.2020 № 790 (shall enter into force upon expiry of ten calendar days after its first official publication).

Chapter 1. General provisions

1. These Rules for payment of immediate compensation in case of death (fatality) of an employee of a special state body, establishment of disability or injury (hereinafter referred to as the Rules) shall have been developed in accordance with Articles 77 and 80 of the Law of the Republic of Kazakhstan dated February 13, 2012 "On special state bodies of the Republic of Kazakhstan" (hereinafter referred to as the Law) and shall determine the procedure for payment of immediate compensation in case of death (fatality) of an employee of a special state body, establishment of disability or injury.

2. Payment of immediate compensation (hereinafter referred to as the compensation) shall be made to an employee of a special state body (hereinafter referred to as the employee) or to a person entitled to receive it in the following cases:

1) death (fatality) of an employee during his service in special state bodies (hereinafter referred to as the services) or after his dismissal from service due to injury (contusion), disease received during the service period;

2) establishing a disability for an employee received during his performance of service or occurred as a result of contusion, injury, illness associated with the performance of service before the expiration of one year from the date of dismissal from service;

3) receiving by an employee in the performance of duties of the service of light or severe injury (wounds, injuries, contusions), which did not entail disability.

3. Compensation to an employee or a person entitled to receive it shall not be paid in cases stipulated by Article 77, paragraph 10 and Article 80, paragraph 5 of the Law.

Chapter 2. Procedure for payment of compensation in case of death (fatality) of an employee, establishment of disability or injury

Paragraph 1. Procedure for submitting documents to obtain compensation in case of death (fatality) of an employee

4. In case of death (fatality) of an employee during the period of his service or after his dismissal from service due to injury (contusion), illness received during the period of service, personnel offices of institutions (subdivisions) of special state bodies at the place of residence of persons entitled to receive compensation shall notify the latter in writing within ten working days about the need to submit the following documents:

1) applications for payment of compensation in accordance with Annex 1 to the Rules;

2) copies of the death certificate with the submission of the original for reconciliation or a notarized copy;

3) certificate of the right to inheritance issued in accordance with the procedure established by the legislation;

4) copies of the identity document of the person entitled to compensation, with the submission of the original for reconciliation or a notarized copy.

5. Personnel apparatuses of institutions (subdivisions) of special state bodies after the receipt of documents specified in paragraph 4 of these Rules shall request and draw up the following documents:

1) a certificate on the amount of cash content of the deceased (dead) employee at the time of the event giving the right to receive compensation, indicating the period of performance of service in accordance with Annex 2 to these Rules, as well as an extract from the order of the authorized head to exclude the employee from the lists of personnel of the institution (subdivision);

2) materials of internal investigation of the causes and circumstances of the death (fatality) of an employee;

3) in relation to persons who died after dismissal from service, the conclusion (resolution) of the military medical examination commission confirming that the cause of death was injury (wound, injury, contusion) or a disease received during the performance of the service.

Paragraph 2. Procedure for submission of documents required to obtain the compensation in case of an employee's disability

6. If the employee is diagnosed with a disability received by him during the performance of the service:

1) at the performance of the service the following shall be provided:

application of the established form in accordance with Annex 1 to these Rules;

a copy of the disability certificate;

2) personnel of institutions (subdivisions) of special state bodies shall be drawn up:

a copy of the conclusion (resolution) of the military medical examination commission confirming that contusion, injury, disease, as a result of which disability occurred, have been received during the performance of the service;

a certificate of the amount of the employee's money at the time of the event entitling to compensation, indicating the performance of the service in accordance with Annex 2 to these Rules.

7. If the employee is diagnosed with a disability resulting from contusion, injury, disease received during the performance of the service, before the expiration of one year from the date of dismissal from the service, the personnel apparatus of the institution (subdivision) of special state bodies shall collect the documents specified in paragraph 6 of these Rules, and also shall draw up an extract from the order of the authorized head to exclude the employee from the lists of personnel of the institution (subdivision).

Paragraph 3. Procedure for submission of documents required for payment of compensation in case an employee receives a minor or severe injury (wound, injury, contusion) not entailing disability

8. If an employee receives a minor or severe injury (wound, injury, contusion) during the performance of the service not entailing disability:

1) an application shall be submitted according to the established form in accordance with Annex 1 to these Rules at the performance of service;

2) the personnel apparatus of the institution (subdivision) of a special state body shall be drawn up and be assembled:

a certificate of the amount of monetary content at the time of the event entitling to compensation, indicating the period of the performance of the service in accordance with Annex 2 to these Rules;

certificate of the commission of the military medical examination on the severity (light or severe) of the injury (wound, injury, contusion) received in accordance with Annex 3 to these Rules;

internal investigation materials confirming the fact of injury (wounds, injuries, contusion) during the performance of service duties.

Paragraph 4. Procedure for payment of compensation

9. The personnel staff of the institution (subdivision) of the special state body at the applicant's place of service within ten working days from the date of receipt of the application from the recipient of compensation with the attachment of the documents specified in paragraphs 4, 5, 6, 7 and 8 of these Rules, shall send them to the financial subdivision of the same institution for payment of compensation.

10. According to the materials submitted by the personnel subdivision, the financial subdivision of the special state body shall, within ten working days, shall draw up, in accordance with the procedure established by the legislation, an application for introduction of amendments to individual financing plans for obligations and payments and shall send it to the financial subdivision of the special state body for consideration and introducing appropriate amendments to individual financing plans for obligations and payments of the institution.

After the procedures for introducing amendments to individual financing plans for the obligations and payments of the institution, the financial subdivision of the institution of a special state body shall pay compensation to the recipient.

11. A special state body (institution) shall, within two months from the date of receipt of documents for payment of compensation, shall pay it in cases and amounts stipulated by Articles 77 and 80 of the Law.

12. A special state body (institution), in case of receipt of incomplete documents for the payment of compensation, shall make appropriate requests for missing documents.

13. In cases stipulated by the Law, compensation for which shall not be paid, the structural subdivision of the special state body (institution) shall send the applicant a reasoned written notice of refusal to pay compensation within 5 (five) working days.

14. Payment of compensation shall be made within the limits of the received money in the accounts of a special state body (institution).

15. Compensation shall be transferred through the territorial subdivisions of the treasury to personal accounts or current accounts of recipients opened in second-tier banks at the place of residence.

Payment of compensation and payment of bank services for their crediting shall be carried out at the expense of budget funds provided for these purposes in the republican budget.

16. Payment of compensation to a minor recipient shall be made within one month from the date of receipt of documents by transferring it to the personal account of the recipient, opened in a second-tier bank at the place of residence, with simultaneous notification of this to the guardianship and guardianship authorities, as well as its legal representatives.

17. After the compensation is transferred to the recipient in the register of applications for payment of compensation in the form, in accordance with Annex 4 to these Rules, an appropriate entry shall be made indicating the date, amount of compensation and the number of the payment document.

18. Disputes arising from the payment of compensation shall be considered in accordance with the procedure established by the legislation of the Republic of Kazakhstan.

	Annex 1 to Rules for payment of immediate compensation in case of death (fatality) of the employee of the special state body, establishment of disability or receiving the injury
	To:____________________________ (head of the state authority, __________________________________ paying compensation) from________________________________, (full name (if any) of the applicant) residing ____________________ _________________________________ phone number __________________

Application for compensation

I hereby ask you to pay me the compensation in connection with

________________________________________________________________

(the nature of the event shall be indicated)

Previously, ________ received compensation

(yes, no)

in connection with the _________________________________________________________

(the nature of the event shall be indicated)

I hereby ask you to transfer the compensation payment due:

_________________________________________________________________

(region, district, city, address of residence of the recipient)

Institution of the bank №______________________________________________

№ of the branch . _______________________________________________________

Personal account or current account _____________________________________

In the name of __________________________________________________________

(Full name (if any)

Recipient IIN ___________________________________________________

I hereby attach the following documents to the application:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

4. ___________________________________

5. ___________________________________

6. ___________________________________

"____" _________ _______ Applicant ___________________________

(date) (month) (year) signature (full name (if any)

Place for the seal

Head _____________________________________________________

signature (full name (if any) *

* signature shall be required in case of minor or severe injury (wounds, injuries,

contusions), not entailing the employee's disability)

Annex 2 to Rules for payment of immediate compensation in case of death ( fatality ) of the employee of the special state body, establishment of disability or receiving the injury

Certificate on the amount of employee’s payment at the time of the event

Issued by ________________________________________________________________

(special title, surname, first name, patronymic (if any)

__________________________________________________________________________

really performs the serves (performs the service)

__________________________________________________________________________

(name of the department and position held on the day of the event giving the right

on

__________________________________________________________________________

receipt of compensation payment)

from _______ ___ "___", 20__ to ____ __"___" 20_

(date) (date)

Monetary content on __________ "____",____ 20

(date of the event entitling to immediate compensation)

consist of: ________________________________________,

(the amount in words)

including

official salary ______________________________________________________

salary for a special title ____________________________________________

Reason for dismissal (if dismissed): _____________________________________

________________________________________________________________________

Certificate issued for the purpose of compensation in case of death ( fatality ), establishment

of disability, injury by an employee.

Place for the seal

Head __________________ ______________________

(signature) (full name (if any)

Head of financial services (accountant) __________________ _________________

(signature) (full name (if any)

Annex 3 to Rules for payment of immediate compensation in case of death ( fatality ) of the employee of the special state body, establishment of disability or receiving the injury

Certificate of the commission of military medical examination on the severity
(minor or severe) of the injury received (wounds, injuries, contusions)

Issued by _________________________________________________________________

(special title, surname, first name, patronymic (if any)

________________________________________________________________________

in the fact that he really is in the performance of the duties of the service

________________________________________________________________________

(indicate the circumstances of the injury)

________________ got the ________________________________________________

(day, month, year) (minor or severe indicated in words) wound,

contusion, wound or injury ______________________________________

(delete unnecessary) (specify the nature and location

_______________________________________________________________________,

injuries, contusions, wounds or injuries)

in connection with the ____ "___", 20 ____.___ "___", 20 ____

was being treated in ______________________________________________

(the name of the military medical institution shall be indicated)

____________________________________________________________________

Certificate issued for compensation in case of injury of the employee.

Place for the seal

Chairman of the commission of military medical expertise ____ ____________________

signature (full name (if any)

Annex 4 to Rules for payment of immediate compensation in case of death ( fatality ) of the employee of the special state body, establishment of disability or receiving the injury

Register journal for applications to payment of compensations

№ r/n	Special title	Full name (if any) of the deceased (dead) who received disability, injury (wound, injury, contusion) of the employee	Full name (if any) of the heir to the deceased (dead) of the employee	№ of the date of entry	Where the material came from	Cause of damages (death, disability, injury)	Amount of compensation	№ and the date of the payment order
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Об утверждении Правил выплаты единовременной компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника специального государственного органа, установления инвалидности или получения им увечья

Постановление Правительства Республики Казахстан от 12 октября 2012 года № 1301.

Сноска. Заголовок в редакции постановления Правительства РК от 25.11.2020 № 790 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

ПРЕСС-РЕЛИЗ

Примечание РЦПИ!
Вводится в действие с 25 февраля 2012 года.

В соответствии со статьями 77 и 80 Закона Республики Казахстан от 13 февраля 2012 года "О специальных государственных органах Республики Казахстан" Правительство Республики Казахстан ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемые Правила выплаты единовременной компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника специального государственного органа, установления инвалидности или получения им увечья.

Сноска. Пункт 1 в редакции постановления Правительства РК от 25.11.2020 № 790 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

2. Настоящее постановление вводится в действие с 25 февраля 2012 года и подлежит официальному опубликованию.

Премьер-Министр
Республики Казахстан	С. Ахметов

Утверждены постановлением Правительства Республики Казахстан от 12 октября 2012 года № 1301

Правила выплаты единовременной компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника специального государственного органа, установления инвалидности или получения им увечья

Сноска. Правила в редакции постановления Правительства РК от 25.11.2020 № 790 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Глава 1. Общие положения

1. Настоящие Правила выплаты единовременной компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника специального государственного органа, установления инвалидности или получения им увечья (далее – Правила) разработаны в соответствии со статьями 77 и 80 Закона Республики Казахстан от 13 февраля 2012 года "О специальных государственных органах Республики Казахстан" (далее – Закон) и определяют порядок выплаты единовременной компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника специального государственного органа, установления инвалидности или получения им увечья.

2. Выплата единовременной компенсации (далее – компенсация) производится сотруднику специального государственного органа (далее – сотрудник) или лицу, имеющему право на ее получение, в случаях:

1) гибели (смерти) сотрудника в период прохождения им службы в специальных государственных органах (далее – службы) или после его увольнения со службы вследствие ранения (контузии), заболевания, полученных в период прохождения службы;

2) установления сотруднику инвалидности, полученной в период прохождения им службы или наступившей в результате контузии, увечья, заболевания, связанных с прохождением службы, до истечения одного года со дня увольнения со службы;

3) получения сотрудником при исполнении обязанностей службы легкого или тяжелого увечья (ранения, травмы, контузии), не повлекшего инвалидности.

3. Компенсация сотруднику или лицу, имеющему право на ее получение, не выплачивается в случаях, предусмотренных пунктом 10 статьи 77 и пунктом 5 статьи 80 Закона.

Глава 2. Порядок выплаты компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника, установления инвалидности или получения им увечья

Параграф 1. Порядок подачи документов для получения компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника

4. В случае гибели (смерти) сотрудника в период прохождения им службы или после его увольнения со службы вследствие ранения (контузии), заболевания, полученных в период прохождения службы, кадровые аппараты учреждений (подразделений) специальных государственных органов по месту жительства лиц, имеющих право на получение компенсации, письменно в течение десяти рабочих дней уведомляют последних о необходимости представления следующих документов:

1) заявления на выплату компенсации по форме согласно приложению 1 к настоящим Правилам;

2) копии свидетельства о смерти с представлением оригинала для сверки или нотариально заверенной копии;

3) свидетельства о праве на наследство, выданного в установленном законодательством порядке;

4) копии документа, удостоверяющего личность лица, имеющего право на получение компенсации, с представлением оригинала для сверки или нотариально заверенной копии.

5. Кадровые аппараты учреждений (подразделений) специальных государственных органов после получения документов, указанных в пункте 4 настоящих Правил, запрашивают и составляют следующие документы:

1) справку о размере денежного содержания погибшего (умершего) сотрудника на момент события, дающего право на получение компенсации, с указанием периода прохождения службы по форме, согласно приложению 2 к настоящим Правилам, а также выписку из приказа уполномоченного руководителя об исключении сотрудника из списков личного состава учреждения (подразделения);

2) материалы служебного расследования причин и обстоятельств гибели (смерти) сотрудника;

3) в отношении лиц, умерших после увольнения со службы, заключение (постановление) комиссии военно-врачебной экспертизы, подтверждающее, что причиной смерти явилось увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание, полученное в период прохождения службы.

Параграф 2. Порядок подачи документов, необходимых для получения компенсации в случае установления сотруднику инвалидности

6. В случае установления сотруднику инвалидности, полученной им в период прохождения службы:

1) им по месту службы представляются:

заявление установленной формы согласно приложению 1 к настоящим Правилам;

копия справки об инвалидности;

2) кадровым аппаратом учреждений (подразделений) специальных государственных органов составляются:

копия заключения (постановления) комиссии военно-врачебной экспертизы, подтверждающего, что контузия, увечье, заболевание, в результате которых наступила инвалидность, получены в период прохождения службы;

справка о размере денежного содержания сотрудника на момент события, дающего право на получение компенсации, с указанием периода прохождения службы по форме согласно приложению 2 к настоящим Правилам.

7. В случае установления сотруднику инвалидности, наступившей в результате контузии, увечья, заболевания, полученных в период прохождения службы, до истечения одного года со дня увольнения со службы, кадровый аппарат учреждения (подразделения) специальных государственных органов собирает документы, указанные в пункте 6 настоящих Правил, а также составляет выписку из приказа уполномоченного руководителя об исключении сотрудника из списков личного состава учреждения (подразделения).

Параграф 3. Порядок подачи документов, необходимых для выплаты компенсации в случае получения сотрудником легкого или тяжелого увечья (ранения, травмы, контузии), не повлекшего инвалидности

8. В случае получения сотрудником при исполнении обязанностей службы легкого или тяжелого увечья (ранения, травмы, контузии), не повлекшего инвалидности:

1) им по месту службы представляется заявление установленной формы согласно приложению 1 к настоящим Правилам;

2) кадровым аппаратом учреждения (подразделения) специального государственного органа составляются и собираются:

справка о размере денежного содержания на момент события, дающего право на получение компенсации, с указанием периода прохождения службы по форме согласно приложению 2 к настоящим Правилам;

справка комиссии военно-врачебной экспертизы о степени тяжести (легкого или тяжелого) полученного увечья (ранения, травмы, контузии) по форме согласно приложению 3 к настоящим Правилам;

материалы служебного расследования, подтверждающие факт получения увечья (ранения, травмы, контузии) при исполнении обязанностей службы.

Параграф 4. Порядок выплаты компенсации

9. Кадровый аппарат учреждения (подразделения) специального государственного органа по месту службы заявителя в течение десяти рабочих дней со дня получения заявления от получателя компенсации с приложением документов, указанных в пунктах 4, 5, 6, 7 и 8 настоящих Правил, направляет их в финансовое подразделение этого же учреждения для выплаты компенсации.

10. Финансовое подразделение учреждения специального государственного органа согласно представленным кадровым подразделением материалам в течение десяти рабочих дней составляет в установленном законодательством порядке заявку на внесение изменений в индивидуальные планы финансирования по обязательствам и платежам и направляет в финансовое подразделение специального государственного органа для рассмотрения и внесения соответствующих изменений в индивидуальные планы финансирования по обязательствам и платежам учреждения.

После проведения процедур внесения изменений в индивидуальные планы финансирования по обязательствам и платежам учреждения финансовым подразделением учреждения специального государственного органа производится выплата компенсации получателю.

11. Специальный государственный орган (учреждение) в течение двух месяцев со дня получения документов на выплату компенсации производит ее выплату в случаях и размерах, предусмотренных статьями 77 и 80 Закона.

12. Специальный государственный орган (учреждение) в случае получения не в полном объеме документов на выплату компенсации производит соответствующие запросы недостающих документов.

13. В предусмотренных Законом случаях, компенсация по которым не выплачивается, структурное подразделение специального государственного органа (учреждения) направляет заявителю в течение 5 (пять) рабочих дней мотивированное письменное уведомление об отказе в выплате компенсации.

14. Выплата компенсации производится в пределах предусмотренных лимитов поступивших денег на счета специального государственного органа (учреждения).

15. Перечисление компенсации осуществляется через территориальные подразделения казначейства на лицевые счета или текущие счета получателей, открытые в банках второго уровня по месту жительства.

Выплата компенсации и оплата услуг банка за их зачисление осуществляются за счет бюджетных средств, предусмотренных на эти цели в республиканском бюджете.

16. Несовершеннолетнему получателю выплата компенсации производится в течение одного месяца с момента поступления документов путем ее перечисления на лицевой счет получателя, открытый в банке второго уровня по месту жительства, с одновременным уведомлением об этом органов опеки и попечительства, а также его законных представителей.

17. После перечисления компенсации получателю в журнале регистрации заявлений на выплату компенсации по форме, согласно приложению 4 к настоящим Правилам, делается соответствующая запись с указанием даты, суммы компенсации и номера платежного документа.

18. Споры, вытекающие по выплате компенсации, рассматриваются в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан.

Приложение 1 к Правилам выплаты единовременной компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника специального государственного органа, установления инвалидности или получения им увечья

Кому:____________________________
(руководителю государственного органа,
__________________________________
осуществляющего выплату компенсации)
от________________________________,
(Ф.И.О. (при его наличии) заявителя)
проживающего ____________________
__________________________________
тел. __________________

Заявление на выплату компенсации

Прошу Вас выплатить мне компенсацию в связи с
________________________________________________________________
(указывается характер события)
Ранее ________ получал компенсацию
(да, нет)
в связи с _________________________________________________________
(указывается характер события)
Причитающуюся компенсационную выплату прошу перечислить:
_________________________________________________________________
(область, район, город, адрес место жительства получателя)
Учреждение банка № ______________________________________________
№ филиала _______________________________________________________
Лицевой счет или текущий счет _____________________________________
На имя __________________________________________________________
(Ф.И.О. (при его наличии)
ИИН получателя ___________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
4. ___________________________________
5. ___________________________________
6. ___________________________________
" ____" _________ _______ г. Заявитель ___________________________
(число) (месяц) (год) подпись (Ф.И.О. (при его наличии)
М.П. Начальник _____________________________________________________
подпись (Ф.И.О. (при его наличии)*
*подпись необходима при получении легкого или тяжелого увечья (ранения, травмы,
контузии), не повлекшего инвалидности сотрудника)

Приложение 2 к Правилам выплаты единовременной компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника специального государственного органа, установления инвалидности или получения им увечья

Справка о размере денежного содержания сотрудника на момент события

Выдана ________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
__________________________________________________________________________
действительно служит (служил)
__________________________________________________________________________
(наименование ведомства и должность, занимаемая на день события, дающего право
на
__________________________________________________________________________
получение компенсационной выплаты)
с " ___ " _______ 20 ___ г. по " ___ " ____ 20 __ г.
(дата) (дата)
Денежное содержание на "____" __________ 20____ г.
(дата события, дающего право на получение единовременной компенсации)
составляло:________________________________________,
(сумма прописью)
в том числе
должностной оклад ______________________________________________________
оклад по специальному званию ____________________________________________
Причина увольнения (если был уволен): _____________________________________
________________________________________________________________________
Справка выдана для назначения компенсации в случае гибели (смерти), установления
инвалидности, получения увечья сотрудником.
М.П.
Начальник __________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О. (при его наличии)
Начальник финансовой службы (бухгалтер) __________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О. (при его наличии

Приложение 3 к Правилам выплаты единовременной компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника специального государственного органа, установления инвалидности или получения им увечья

Справка комиссии военно-врачебной экспертизы о степени тяжести (легкого или тяжелого) полученного увечья (ранения, травмы, контузии)

Выдана _________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________
в том, что он действительно при исполнении обязанностей службы
________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства получения травмы)
________________ получил ________________________________________________
(число, месяц, год) (легкое или тяжелое указывается прописью) ранение,
контузию, травму или увечье ______________________________________
(ненужное зачеркнуть) (указываются характер и локализация
_______________________________________________________________________,
ранения, контузии, травмы или увечья)
в связи с чем с "___" ____ 20 ____ г. "___" ___ 20 ____ г.
находился на лечении в ______________________________________________
(указывается наименование военно-лечебного учреждения)
____________________________________________________________________
Справка выдана для назначения компенсации в случае получения увечья
сотрудником.
М.П.
Председатель комиссии военно-врачебной экспертизы ____ ____________________
подпись (Ф.И.О. (при его наличии)

Приложение 4 к Правилам выплаты единовременной компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника специального государственного органа, установления инвалидности или получения им увечья

Журнал регистрации заявлений на выплату компенсации

№ п/п	Специальное звание	Ф.И.О. (при его наличии) погибшего (умершего), получившего инвалидность, увечье (ранение, травму, контузию) сотрудника	Ф.И.О. (при его наличии) наследника погибшего (умершего) сотрудника	Дата поступления и №	Откуда поступил материал	Причина возмещения ущерба (смерть, инвалидность, увечье)	Сумма компенсации	№ и дата платежного поручения
1	2	3	4	5	6	7	8	9