On approval of the rules for maintaining source health records and submitting reports

Order № KR DSM-244/2020 of the Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan as of December 10, 2020. It is registered with the Ministry of Justice of the Republic of Kazakhstan on December 11, 2020 under № 21761.

Unofficial translation

Under sub-paragraph 9) of paragraph 2 of Article 115 of the Code of the Republic of Kazakhstan “On Public Health and Healthcare System”, I HEREBY ORDER:

Footnote. The preamble - as revised by order of the Minister of Health of the Republic of Kazakhstan № 56 of 16.07.2024 (shall come into effect upon expiry of ten calendar days after the day of its first official publication).

1. To approve the rules for maintaining source health records and submitting reports in accordance with the appendix to this order.

2. The Medical Aid Department of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan shall ensure:

1) the state registration of this order with the Ministry of Justice of the Republic of Kazakhstan;

2) the posting of this order on the website of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan after its official publication;

3) the submission of information on the implementation of the measures provided for in subparagraphs 1) and 2) of this paragraph to the Legal Department of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan within ten working days of the state registration of this order with the Ministry of Justice of the Republic of Kazakhstan.

4. Control over the execution of this order shall be entrusted to the supervising deputy minister of healthcare of the Republic of Kazakhstan.

5. This order comes into effect ten calendar days of its first official publication

Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan

A.Tsoi

Appendix to Order № KR DSM-244/2020 of the Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan as of December 10, 2020

Rules
for maintaining source health records and submitting reports
Chapter 1. General provisions

1. These Rules for Maintaining Primary Medical Documentation and Reporting (hereinafter - Rules) have been drawn up under sub-paragraph 9) of paragraph 2 of Article 115 of the Code of the Republic of Kazakhstan “On Public Health and Healthcare System” (hereinafter - Code) and specify the procedure for maintaining forms of primary medical documentation and reporting in the field of healthcare.

Footnote. Paragraph 1 - as revised by order of the Minister of Health of the Republic of Kazakhstan № 56 of 16.07.2024 (shall be put into effect upon expiry of ten calendar days after the day of its first official publication).

2. Basic terms used for maintaining forms of source health records and submitting reports in the field of healthcare are as follows:

1) primary statistical data - data obtained or registered in statistical data forms;

2) provisional diagnosis – an opinion of an attending physician on diseases (injuries, pathological processes), which is made on the basis of complaints, anamnesis, examination and data from additional and instrumental studies;

3) source health records – a set of documents intended to record data on the state of health of the population;

4) reporting documents - documents containing information on the results of the organization’s activities over a certain period of time;

5) final diagnosis – an opinion of an attending physician on diseases (injuries, pathological processes) for which medical assistance was provided.

Chapter 2. Procedure for maintaining source health records and submitting reports

3. Health records ensure the interaction of medical workers in the treatment and diagnostic process.

4. In accordance with subparagraph 21) of paragraph 1 of Article 77 of the Code, citizens have the right to receive information in an accessible form on the state of health, including information on the results of medical examination, diagnosis and prognosis of the disease, methods of providing medical care, associated risks, possible types of medical intervention, its consequences and the results of medical care.

5. Health records:

1) are completed in a timely manner, contain information on the patient’s health status and results of the prescribed treatment;

2) help identify factors that led to a violation of the standard of treatment and (or) the emergence of risks for the patient;

3) contain medical terminology;

4) contain dates and signatures under the entries;

5) do not contain strikethroughs and clipped words.

6. The case record of a hospital patient, approved in accordance with the form in subparagraph 31) of Article 7 of the Code, is the main medical document of a medical facility, which is filled in for each patient admitted to the hospital.

7. The case record of a hospital patient contains all the necessary information describing the patient’s condition during his/her entire stay in the hospital, the organization of his/her treatment, data of objective and laboratory studies and prescriptions.

8. Data from the case record of a hospital patient make it possible to control the correctness of the organization of the treatment and diagnostic process and are used to provide information in cases specified in paragraph 4 of Article 273 of the Code.

9. When a patient is admitted to the hospital, the staff of the admission department on the front of the case record put down the patient’s passport data.

10. Information on the blood group, Rh factor, drug intolerance is recorded by the attending (receiving) doctor during the initial examination of the patient, except for those cases when these data cannot be obtained. The impossibility to obtain the necessary information is documented by a corresponding entry in the case record of the hospital inpatient.

11. The clinical diagnosis is recorded on the front side of the hospital patient’s case record within three working days of the patient’s admission to the hospital.

12. The final diagnosis is made when the patient is discharged, it is given in expanded form in accordance with the International Classification of Diseases of the Tenth Revision (hereinafter - ICD-10). The final diagnosis shall be substantiated, correspond to the data available in the case record, include all existing complications, take into account the severity of functional disorders and concomitant diseases of clinical significance.

13. In the case of a surgical intervention in relation to a patient, it is necessary to indicate the name of the operation, date (year, month, day and time (hour)), method of anesthesia.

14. An entry of the issuance of a document certifying the hospital patient’s temporary incapacity for work is made in his/her case record by the attending physician indicating the number and series of the sick leave for temporary incapacity for work, or the number of the certificate of temporary incapacity for work, indicating the extension period.

15. Immediately after the examination of the patient, the doctor of the admission department (doctor on duty) fills in the case record of a hospital patient indicating:

1) the patient’s complaints in order of their importance with detail;

2) data from the anamnesis of the disease, indicating information related to the course of the present disease or affecting the tactics of managing the patient;

3) information on the presence of allergic reactions, epidemiological history, previous blood transfusions, tuberculosis, sexually transmitted infections, viral hepatitis, HIV infection;

4) expert anamnesis (information on temporary disability for the past twelve months, the number of days of disability in the previous case, the presence of a disability group);

5) the data of the initial examination for all organs and systems, the revealed pathological changes are described in detail, indicating the characteristic symptoms by the authors;

6) a provisional diagnosis, and a plan of examination and treatment is prescribed (at the end of the examination of the patient).

16. The doctor makes entries in the case record of a hospital inpatient, which reflect the dynamics of the patient’s condition, data of an objective examination, laboratory and other studies, in accordance with the form in subparagraph 31) of Article 7 of the Code, at least three times a week.

17. For patients in a severe or moderate condition, the doctor makes entries in the case record of the hospital patient daily, and if necessary, in cases of deterioration of the dynamics - several times a day, indicating the time of examination of the patient. With intensive observation, the entries in the case record of the hospital patient are hourly, depending on the severity of the patient’s condition. For children under three years of age, a doctor makes entries in the hospital patient’s case record on a daily basis.

18. On the day the patient is discharged from the hospital, a discharge summary is drawn up.

19. Records on transfusions of biological fluids, the administration of narcotic and potent drugs are certified with the signature of the attending physician.

20. The department chiefs’ rounds are documented by an entry in the hospital patient’s case record, which reflects the judgment about the patient, the statement of the clinical diagnosis, recommendations, and is signed by the department chief.

21. When patients are examined by a specialized professional, an entry made in the case record of a hospital patient shall contain the date, time of examination, specialty, surname, name, patronymic (if any) of the specialized professional, description of pathological changes, diagnosis and recommendations for further patient management.

22. Records of the case conferences are kept taking into account the opinions of all members of the conference. The case conference is held in agreement with the attending physician.

23. When a patient is admitted to the intensive care (resuscitation) unit (ward), the receiving doctor makes an entry about the patient in the hospital patient’s case record indicating the diagnosis or the symptom complex. In the intensive care (resuscitation) unit (ward), entries in the hospital patient’s case record are made by the doctors on duty at least three times a day. The entries reflect the dynamics of the patient’s condition and the most important indicators of the body’s vital functions. The attending physician of the specialized department daily records the dynamics of the patient’s condition in the case record of a hospital patient who is in the intensive care (resuscitation) unit (ward).

24. The list of prescriptions (a loose leaf in the case record of a hospital patient), in accordance with subparagraph 31) of Article 7 of the Code, is an integral part of the case record of a hospital patient; medicines and procedures prescribed by the attending physician exclude double or arbitrary interpretation, the date of their prescription and cancellation is indicated. On the day of the prescription, the nurse confirms the doctor’s prescription with her signature and indicates the date. In cases where a medication purchased by the patient is used for his/her treatment, a note “the patient’s medication” is made next to the prescription.

25. Instead of a list of prescriptions, the intensive care (resuscitation) unit (ward) maintains a medical chart of the main indicators of the patient’s condition and prescriptions in the intensive care and resuscitation unit (ward) (a loose leaf of the case record of a hospital patient) in accordance with subparagraph 31) of Article 7 of the Code, where, in addition to the basic parameters of vital activity, all medical prescriptions are recorded. When a patient is transferred from the intensive care (resuscitation) unit (ward), a short transfer summary is drawn up. The doctor of the clinical department examines the patient no later than one hour after his/her admission from the intensive care (resuscitation) unit (ward) and writes down a brief clinical judgment of the patient.

26. An interim epicrisis, reflecting the dynamics of the judgment of the patient, further tactics of patient management and prognosis, is drawn up by the doctor once every two weeks. In the interim epicrisis, an analytical assessment of the results of laboratory and diagnostic studies is indicated and an expert history is specified (the number of days of temporary disability in the last case).

27. The entries of the temperature dynamics are made by the nurse in the case record of the hospital patient twice a day.

28. While on duty, the doctor on duty dynamically monitors the patient, ascertaining and analyzing all the changes occurring in the patient’s condition. He/she substantiates the need for making procedures by a relevant entry in the case record of the hospital patient. In case of a change in the previously planned tactics of patient management, he/she gives reasons for his/her decision.

29. At the end of the duty time, the doctor on duty transmits information on the dynamics of the condition over the past period of time, paying attention to unforeseen circumstances and unpredictable moments in the course of the patient’s pathological process to the department chief (attending physician).

30. When the patient is discharged from the hospital, a discharge summary is drawn up, which indicates the final clinical diagnosis, the length of stay (including brief summary data on the patient’s condition upon admission and discharge), the treatment measures taken and their effectiveness, recommendations for further tactics of patient management and recommended regimen.

31. When a patient is discharged from a hospital with an open sick leave and certificate of temporary disability, the discharge summary indicates the basis for the discharge with an open sick leave and certificate of temporary disability, the date of attendance. When a patient during his/her stay in a hospital is presented at a meeting of a medical advisory commission (hereinafter - MAC), the date of the MAC meeting and recommendations are indicated.

32. The discharge summary is drawn up in printed (written) form in three copies: one copy is in the case record of the hospital patient, the second one is transferred to the primary healthcare entity (hereinafter – PHC entity) at the place of residence (observation) of the patient and glued to the outpatient’s health record of the patient, the third one is given to the patient.

33. The discharge summary is signed by the attending physician and the department chief with writing their full names. Copies given to the patient and sent to the PHC entity are certified with the seal of the medical facility.

34. In the event of the death of a patient, a postmortem report is filled in the hospital patient’s case record.

35. The postmortem report contains a brief history of hospitalization, information on the patient: the dynamics of symptoms, the nature of the treatment and diagnostic procedures performed, the cause and circumstances of the death. A detailed clinical diagnosis is stated with account of modern classifications and requirements for the statement of the diagnosis.

36. If the death occurs before the attending physician’s examination of the profile department, the postmortem report is drawn up by the doctor of the admission department or the intensive care (resuscitation) unit (ward) together with the doctor (or chief) of the profile department. In this case, the doctor who treated the patient makes the entries in the hospital patient’s case record.

37. The final clinical diagnosis is stated in accordance with ICD-10, indicating the underlying disease (the main cause of death), complications from the underlying disease, concomitant diseases.

38. After the postmortem autopsy of the corpse, the autopsy record with a detailed postmortem diagnosis and epicrisis are entered into the hospital patient’s case record within ten calendar days (in case of discrepancy between the diagnoses - the presumptive cause and degree of discrepancy).

39. The case record of a hospital patient is issued from the archive at the request of the Social Health Insurance Fund (hereinafter - SHIF) and its branches, and in cases stipulated by paragraph 4 of Article 273 of the Code. If necessary, copies of the hospital patient’s case record and certain types of examination are made. For further consultation, the patient is given X-ray films. The hospital patient’s case record is retained in the hospital’s archives for twenty-five years.

40. In the case record of a hospital patient of a surgical profile, in cases of surgical pathology, the date and time of any surgical intervention, its volume, type of anesthetic treatment, time and volume of resuscitation measures are indicated. It is necessary to indicate the time period from the onset of the disease (acute surgical condition) until admission to the hospital, the time between admission and the operation, the day of the development of the postoperative complication, the timeliness of taking measures to eliminate it, their completeness and adequacy, individual characteristics of the patient, difficulties encountered during surgery.

41. The case record of a hospital patient of a surgical profile contains information on the patient’s informed consent to the operation, with an explanation of the need for surgical intervention, the nature of the planned operation, and possible common complications.

42. The preoperative report substantiates the need for planned and emergency surgery, indicates the diagnosis of the underlying and concomitant diseases, the severity of functional disorders, absolute or relative contraindications to surgery, the adequacy of preoperative preparation, the plan of the operation, the degree of risk of surgery.

43. An anesthesiologist’s examination and anesthesia protocol are mandatory entries in the hospital patient’s case record for all types of anesthesia except for local anesthesia.

44. The entry contains data that significantly affect the anesthetic tactics:

1) features of the anamnesis;

2) concomitant diseases;

3) medicines that the patient has taken;

4) harmful habits (use of tobacco products, including products with heated tobacco, hookah tobacco, hookah mixture, tobacco heating systems, alcohol);

5) taking narcotic drugs and psychotropic substances;

6) complications of previous anesthesia;

7) the presence of blood transfusions.

Footnote. Paragraph 44 as amended by order of the Minister of Health of the Republic of Kazakhstan № 56 of 16.07.2024 (shall take effect ten calendar days after the date of its first official publication).

45. Deviations of objective and subjective examination are indicated, as well as blood pressure, pulse, especially in the data of laboratory and instrumental examinations, the nature of the upcoming operation, preoperative preparation.

46. The dynamics of observation of the patient is carried out in the protocol of the operation, every day during the first three calendar days of the operation, then every other day with a positive course of the postoperative period. The entries indicate all the procedures to which the patient was subjected (removal of drains, tubes, dressings), the patient’s condition, the dynamics of symptoms, the main parameters of vital activity, the state of the postoperative wound.

47. The discharge summary indicates the diagnosis of the disease, the date and type of surgery performed, features of the postoperative course (timing of drainage removal, removal of stitches, the nature of wound healing), the effectiveness of the treatment. The discharge summary contains recommendations for further treatment and the prognosis of the disease.

48. Peculiarities of maintaining a case record of a hospital patient in obstetric care facilities:

1) the case record of a hospital patient is the main medical document of the obstetric care facility, which is filled in for each admitted pregnant woman, woman in labor or new mother;

2) the case record of a hospital patient indicates the nature of the course of labor, as well as all diagnostic and therapeutic measures. The case record of a hospital patient contains information on the course of labor;

3) the maintaining of the case record of a hospital patient is responsibility of the doctor on duty and (or) the attending physician;

4) the consultations of the department chief and the opinion of case conferences are recorded in the case record of a hospital patient;

5) each operation is entered into the case record of a hospital patient, indicating the indications for the operation, the sequence of its production, the persons who performed the operation, assistants, the operating nurse, anesthesiologists;

6) upon discharge of a pregnant woman, a new mother and her child, the case record of a hospital patient is signed by the attending physician, the department chief and, after analysis by the chief physician (deputy chief physician), is transferred to the archives of the obstetric care facility;

7) the case record of a hospital patient is given to employees of the obstetric care facility (maternity ward of a medical facility) to make statistical reports.

49. The health record of an outpatient is the main source health record of a patient receiving treatment on an outpatient basis, or at home, and is filled out during each visit to a medical facility for receiving medical care.

50. The title page of the health record of an outpatient is drawn up at the front office of a medical facility.

51. In the health record of an outpatient, the attending physician:

1) indicates the date of a visit (in case of emergency - the time of a visit);

2) indicates the patient’s complaints;

3) indicates a medical history;

4) indicates objective data;

5) states the diagnosis of the disease according to ICD-10, the presence, severity of complications, the degree of functional disorders;

6) prescribes necessary examinations and consultations;

7) indicates medical and recreational activities;

8) reflects the dynamics of the disease, the effectiveness of the treatment (in case of repeated visits);

9) draws up a list of specified diagnoses and a sick leave for temporary disability.

52. The diagnosis indicates the manifestations of the disease that cause temporary disability, an entry is made of the patient’s temporary disability, its terms are determined with account of individual characteristics of the course of the disease, as well as an entry of issuing a sick leave and a certificate of temporary disability indicating the series, number and date of the next visit of a doctor. During subsequent examinations, the dynamics of the disease, the effectiveness of the treatment are indicated and the extension or closing of the sick leave and certificates of temporary disability, referral to MAC, for hospitalization are justified.

53. Peculiarities of maintaining health records of a patient being treated in a hospital-replacing setting and at home are as follows:

1) for a patient receiving treatment in a hospital-replacing setting or at home, a case record of a hospital patient is filled out with the note “day hospital” or “home care”;

2) data on the patient’s condition, diagnostic tests, as well as information on the treatment performed and its results are indicated in the case record of a hospital patient. Entries in the case record of a hospital patient shall be daily;

3) the treated patient is issued with a discharge summary of the treatment provided and recommendations.

54. Healthcare entities submit reports within the time frame established by the authorized body for the healthcare.

Об утверждении правил ведения первичной медицинской документации и представление отчетов

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-244/2020. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 11 декабря 2020 года № 21761.

В соответствии с подпунктом 9) пункта 2 статьи 115 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения" ПРИКАЗЫВАЮ:

Сноска. Преамбула - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 16.07.2024 № 56 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

1. Утвердить правила ведения первичной медицинской документации и представления отчетов согласно приложению к настоящему приказу.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан, представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения Республики Казахстан

А. Цой

Приложение к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-244/2020

Правила ведения первичной медицинской документации и представления отчетов

Глава 1. Общие положения

1. Настоящие правила ведения первичной медицинской документации и представления отчетов (далее – Правила) разработаны в соответствии с подпунктом 9) пункта 2 статьи 115 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения" (далее – Кодекс) и определяют порядок ведения форм первичной медицинской документации и представление отчетов в области здравоохранения.

Сноска. Пункт 1 - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 16.07.2024 № 56 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

2. Основные понятия для ведения форм первичной медицинской документации и представления отчетов в области здравоохранения:

1) первичные статистические данные – данные, полученные или зарегистрированные в статистических формах;

2) предварительный диагноз – заключение лечащего врача о заболеваниях (травмах, патологических процессах), сформированный на основании жалоб, анамнеза, обследования и данных дополнительных и инструментальных исследований;

3) первичная медицинская документация – набор документов, предназначенных для записи данных о состоянии здоровья населения;

4) отчетная документация – документы, содержащие сведения о результатах деятельности организации за определенный период времени;

5) заключительный диагноз – заключение лечащего врача о заболеваниях (травмах, патологических процессах), по поводу которых оказывалась медицинская помощь.

Глава 2. Порядок ведения первичной медицинской документации и представления отчетов

3. Медицинские документы обеспечивают взаимодействие медицинских работников в лечебно-диагностическом процессе.

4. В соответствии с подпунктом 21) пункта 1 статьи 77 Кодекса граждане имеют право на получение в доступной форме информации о состоянии здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, диагнозе и о прогнозе заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

5. Медицинская документация:

1) своевременно заполняется, содержит сведения о состоянии здоровья пациента и результатах назначенного лечения;

2) способствует выявлению факторов, приведших к нарушению стандарта лечения и (или) возникновению рисков для пациента;

3) содержит медицинскую терминологию;

4) содержит даты и подписи под записями;

5) не содержит зачеркиваний и сокращений слов.

6. Медицинская карта стационарного пациента, утвержденная по форме, в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса является основным медицинским документом медицинской организации, который заполняется на каждого пациента, поступившего в стационар.

7. Медицинская карта стационарного пациента содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных и лабораторных исследований и назначений.

8. Данные из медицинской карты стационарного пациента позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для предоставления сведений в случаях, в соответствии с пунктом 4 статьи 273 Кодекса.

9. При поступлении пациента в стационар, сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные пациента.

10. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью в медицинской карте стационарного пациента.

11. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного пациента в течение трех рабочих дней с момента поступления пациента в стационар.

12. Заключительный диагноз выставляется при выписке пациента, в развернутом виде в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (далее – МКБ-10). Заключительный диагноз является обоснованным, соответствует имеющимся в медицинской карте данным, включает все имеющиеся осложнения, с учетом степени выраженности функциональных нарушений и сопутствующих заболеваний, имеющих клиническое значение.

13. В случае применения хирургического вмешательства в отношении пациента, указывается название операции, дата (год, месяц, число и время (час)), метод обезболивания.

14. Запись в медицинскую карту стационарного пациента о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач с указанием номера и серии листа о временной нетрудоспособности, или номера справки о временной нетрудоспособности, с указанием сроков продления.

15. Медицинская карта стационарного пациента врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента, где указываются:

1) жалобы пациента в порядке их значимости с детализацией;

2) данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику ведения пациента;

3) информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции;

4) экспертный анамнез (информация о временной нетрудоспособности за последние двенадцать месяцев, количество дней нетрудоспособности по последнему случаю, наличие группы инвалидности);

5) данные первичного осмотра по всем органам и системам, выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам;

6) предварительный диагноз и назначается план обследования, лечения (по окончании осмотра пациента).

16. Ведение врачом записей в медицинской карте стационарного пациента, отражающих динамику о состоянии пациента, данных объективного осмотра, лабораторных и других исследований, осуществляется по форме в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, не реже трех раз в неделю.

17. Пациентам, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, врачом делаются записи в медицинской карте стационарного пациента ежедневно, а при необходимости, в случаях ухудшения динамики несколько раз в день с указанием времени осмотра пациента. При интенсивном наблюдении записи в медицинской карте стационарного пациента почасовые, в зависимости от степени тяжести пациента. Детям до трех лет записи в медицинскую карту стационарного пациента производятся врачом ежедневно.

18. В день выписки пациента из стационара оформляется выписной эпикриз.

19. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов заверяются подписью лечащего врача.

20. Обходы заведующих отделениями оформляются записью в медицинской карте стационарного пациента, отражающей представление о пациенте с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим отделения.

21. При осмотре пациентов профильным специалистом, оформляется запись в медицинской карте стационарного пациента, содержащая дату, время осмотра, специальность, фамилию, имя, отчество (при его наличии) профильного специалиста, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента.

22. Записи консилиумов ведутся с учетом мнения всех членов консилиума. Консилиум проводится по согласованию с лечащим врачом.

23. При поступлении пациента в отделение (палату) интенсивной терапии (реанимации) принимающий врач делает запись о пациенте в медицинскую карту стационарного пациента с указанием диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) записи в медицинской карте стационарного пациента оформляют дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи отражают динамику состояния пациента и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Лечащий врач профильного отделения ежедневно записывает динамику состояния пациента в медицинскую карту стационарного пациента, находящегося в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации).

24. Лист назначений (вкладной лист к медицинской карте стационарного пациента), в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, является составной частью медицинской карты стационарного пациента, лекарственные средства и процедуры, назначаемые лечащим врачом, исключают двоякое или произвольное толкование, указывается дата их назначения и дата отмены. Медицинская сестра в день назначения удостоверяет назначения врача своей подписью с указанием даты. В случаях, когда для лечения пациента используется лекарственное средство, приобретенное самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "лекарственное средство пациента".

25. Вместо листа назначений, в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) ведется карта основных показателей состояния пациента и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии (вкладной лист к медицинской карте стационарного пациента), в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе пациента из отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации) оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает пациента не позже, чем через час после поступления его из отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации) и записывает краткое клиническое представление о пациенте.

26. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о пациенте, дальнейшую тактику ведения пациента и прогноз, оформляется врачом один раз в две недели. В этапном эпикризе указывается аналитическая оценка результатов лабораторно-диагностических исследований и уточняется экспертный анамнез (количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю).

27. Записи динамики температуры в медицинской карте стационарного пациента производятся медицинской сестрой два раза в день.

28. Во время дежурства дежурный врач осуществляет динамическое наблюдение за пациентом, констатируя и анализируя все происходящие изменения в состоянии пациента. Обосновывает необходимость проведения манипуляций соответствующей записью в медицинской карте стационарного пациента. В случае изменения ранее намеченной тактики ведения пациента, обосновывает свое решение.

29. По завершении дежурства дежурный врач передает сведения о динамике состояния за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения патологического процесса пациента заведующему отделением (лечащему врачу).

30. При выписке пациента из стационара, оформляется выписной эпикриз, где указываются заключительный клинический диагноз, срок пребывания (в том числе кратко резюмируются данные о состоянии пациента при поступлении и выписке), проведенные лечебные мероприятия и их эффективность, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента и рекомендуемому режиму.

31. При выписке пациента из стационара с открытым листом и справкой о временной нетрудоспособности, в выписном эпикризе указывается основание для выписки с открытым листом и справкой о временной нетрудоспособности, дата явки на прием. Когда пациент за время пребывания в стационаре представляется на заседание врачебно-консультативной комиссии (далее – ВКК), указывается дата проведения ВКК и рекомендации.

32. Выписной эпикриз оформляется в печатном (письменном) виде в трех экземплярах: один остается в медицинской карте стационарного пациента, второй передается в организацию первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП) по месту жительства (наблюдения) пациента и подклеивается в медицинскую карту амбулаторного пациента, третий выдается пациенту.

33. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой подписи. Экземпляры, выдаваемые пациенту и направляемые в организацию ПМСП, заверяются печатью медицинской организации.

34. В случае смерти пациента, в медицинской карте стационарного пациента заполняется посмертный эпикриз.

35. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, информацию о пациенте: динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода. Формулируется развернутый клинический диагноз с учетом современных классификаций и требований к формулировке диагноза.

36. Если летальный исход наступил до осмотра лечащим врачом профильного отделения, посмертный эпикриз оформляется врачом приемного отделения или отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации), совместно с врачом (или заведующим) профильного отделения. В этом случае врач, лечивший пациента, оформляет записи в медицинской карте стационарного пациента.

37. Заключительный клинический диагноз формулируется в соответствии с МКБ-10 с указанием основного заболевания (основной причины смерти), осложнений от основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

38. После проведения патологоанатомического вскрытия трупа, в медицинскую карту стационарного пациента, не позднее, чем через десять календарных дней, вносится протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом (в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения).

39. Медицинская карта стационарного пациента выдается из архива по запросу Фонда социального медицинского страхования (далее – ФСМС) и его филиалов, и в случаях, предусмотренных пунктом 4 статьи 273 Кодекса. При необходимости, с медицинской карты стационарного пациента и отдельных видов обследования снимаются копии. Для дальнейших консультаций, пациенту выдаются рентгеновские снимки. Медицинская карта стационарного пациента хранится в архиве больницы в течение двадцати пяти лет.

40. В медицинской карте стационарного пациента хирургического профиля, в случаях хирургической патологии, указывается дата и время любого оперативного вмешательства, его объем, вид анестезиологического пособия, время и объем реанимационных мероприятий. Указывается срок от момента начала заболевания (острого хирургического состояния) до поступления в стационар, время между поступлением и производством операции, день развития послеоперационного осложнения, своевременность принятия мер по его устранению, их полнота и адекватность, индивидуальные особенности пациента, возникшие сложности при оперативном вмешательстве.

41. В медицинской карте стационарного пациента хирургического профиля содержатся сведения о наличии информированного согласия пациента на операцию, с разъяснением необходимости оперативного вмешательства, характера планируемой операции, возможных, часто встречающихся осложнений.

42. В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, указываются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.

43. Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в медицинской карте стационарного пациента для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии.

44. В записи указываются данные, которые существенно влияют на анестезиологическую тактику:

1) особенности анамнеза;

2) сопутствующие заболевания;

3) лекарственные средства, которые принимал пациент;

4) вредные привычки (потребление табачных изделий, в том числе изделий с нагреваемым табаком, табака для кальяна, кальянной смеси, систем для нагрева табака, алкоголя);

5) прием наркотических средств и психотропных веществ;

6) осложнения предыдущих анестезий;

7) наличие гемотрансфузий.

Сноска. Пункт 44 с изменением, внесенным приказом Министра здравоохранения РК от 16.07.2024 № 56 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

45. Указываются отклонения объективного и субъективного обследования, отмечаются артериальное давление, пульс, особенности в данных лабораторных и инструментальных обследований, характер предстоящей операции, предоперационная подготовка.

46. Динамика наблюдения за пациентом ведется в протоколе операции, ежедневно в течение первых трех календарных дней с момента операции, затем через день при положительном течении послеоперационного периода. В записях указываются все манипуляции, проводимые с пациентом (удаление дренажей, трубок, перевязки) состояние пациента, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.

47. В выписном эпикризе указывается диагноз заболевания, дата и вид проведенного оперативного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В выписном эпикризе указываются рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз заболевания.

48. Особенности ведения медицинской карты стационарного пациента в организациях родовспоможения:

1) медицинская карта стационарного пациента является основным медицинским документом организации родовспоможения, который заполняется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу;

2) в медицинской карте стационарного пациента указывается характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия. Медицинская карта стационарного пациента содержит информацию о течении родов;

3) за ведение медицинской карты стационарного пациента отвечает дежурный и (или) лечащий врач;

4) консультации заведующего отделением и заключение консилиумов фиксируются в медицинской карте стационарного пациента;

5) каждая операция вписывается в медицинскую карту стационарного пациента, с указанием показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов;

6) при выписке беременной, родильницы и ее ребенка медицинская карта стационарного пациента подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и, после анализа главным врачом (заместителем главного врача), передается на хранение в архив организации родовспоможения;

7) медицинская карта стационарного пациента выдается сотрудникам организации родовспоможения (родильного отделения медицинской организации) для составления статистических отчетов.

49. Медицинская карта амбулаторного пациента является основным первичным медицинским документом пациента, получающего лечение в амбулаторных условиях, или на дому, и заполняется при каждом обращении за медицинской помощью в медицинскую организацию.

50. Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного пациента осуществляется в регистратуре медицинской организации.

51. Лечащий врач в медицинской карте амбулаторного пациента:

1) указывает дату обращения (в экстренных случаях - время обращения);

2) указывает жалобы пациента;

3) указывает анамнез заболевания;

4) указывает объективные данные;

5) формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;

6) назначает необходимые обследования и консультации;

7) указывает лечебно-оздоровительные мероприятия;

8) отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения (при повторных посещениях);

9) оформляет лист уточненных диагнозов и о временной нетрудоспособности.

52. В диагнозе указываются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, запись о выдаче листа и справки о временной нетрудоспособности с указанием серии, номера и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах указывается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа и справки о временной нетрудоспособности, направление на ВКК, госпитализацию.

53. Особенности ведения медицинской документации пациента, находящегося на лечении в стационарозамещающих условиях и на дому:

1) на пациента, получающего лечение в стационарозамещающих условиях или в стационаре на дому, заполняется медицинская карта стационарного пациента с маркировкой "дневной стационар" или "стационар на дому";

2) в медицинской карте стационарного пациента указываются данные о состоянии пациента, диагностических исследованиях, а также сведения о проведенном лечении и его результатах. Записи в медицинской карте стационарного пациента оформляются ежедневно.

3) пролеченному пациенту выдается выписной эпикриз о проведенном лечении и рекомендациях.

54. Субъекты здравоохранения представляют отчеты в сроки, установленные уполномоченным органом в области здравоохранения.