"Білім беру ұйымдарында білім алушыларға академиялық демалыстар беру қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрінің 2014 жылғы 4 желтоқсандағы № 506 бұйрығына өзгерістер енгізу туралы

Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрінің 2018 жылғы 31 қазандағы № 605 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2018 жылғы 1 қарашада № 17666 болып тіркелді

БҰЙЫРАМЫН:

1. "Білім беру ұйымдарында білім алушыларға академиялық демалыстар беру қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрінің 2014 жылғы 4 желтоқсандағы № 506 бұйрығына (Қазақстан Республикасы нормативтік құқықтық актілерінің тіркеу тізілімінде № 10475 болып тіркелген, "Егемен Қазақстан" газетінің 2015 жылғы 23 сәуірдегі № 74 (28552) санында жарияланған) мынадай өзгерістер енгізілсін:

бұйрықтың тақырыбы мынадай редакцияда жазылсын:

"Техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі білім беру ұйымдарында білім алушыларға академиялық демалыстар беру қағидаларын бекіту туралы";

кіріспенің орыс тіліндегі мәтініне өзгеріс енгізілді, қазақ тілінде өзгермейді;

1-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

"1. Қоса беріліп отырған Техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі білім беру ұйымдарында білім алушыларға академиялық демалыстар беру қағидалары бекітілсін.";

көрсетілген бұйрықпен бекітілген Білім беру ұйымдарында білім алушыларға академиялық демалыстар беру қағидалары осы бұйрыққа қосымшаға сәйкес редакцияда жазылсын.

2. Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрлігінің Жоғары және жоғары оқу орнынан кейінгі білім, техникалық және кәсіптік білім департаменттері Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген тәртіппен:

1) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелуін;

2) осы бұйрық мемлекеттік тіркелген күннен бастап күнтізбелік он күн ішінде оның көшірмесін қағаз және электронды түрде қазақ және орыс тілдерінде ресми жариялау және Қазақстан Республикасы нормативтiк құқықтық актiлерiнiң эталондық бақылау банкiне енгізу үшін "Республикалық құқықтық ақпарат орталығы" шаруашылық жүргізу құқындағы республикалық мемлекеттік кәсіпорнына жолдауды;

3) осы бұйрық ресми жарияланғаннан кейін оны Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;

4) осы бұйрық мемлекеттік тіркеуден өткеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрлігінің Заң қызметі департаментіне осы тармақтың 1), 2), және 3) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді ұсынуды қамтамасыз етсін.

3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Білім және ғылым вице-министрі А.Қ. Аймағамбетовке жүктелсін.

4. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Қазақстан Республикасының Білім және ғылым министрі

Е. Сағадиев

	Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрінің 2018 жылғы 31 қазандағы № 605 бұйрығына қосымша
	Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрінің 2014 жылғы 4 желтоқсандағы № 506 бұйрығымен бекітілген

Техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі білім беру ұйымдарында білім алушыларға академиялық демалыстар беру қағидалары

1-тарау. Жалпы ережелер

1. Осы Техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі білім беру ұйымдарында білім алушыларға академиялық демалыстар беру қағидалары (бұдан әрі - Қағидалар) "Білім туралы" 2007 жылғы 27 шілдедегі Қазақстан Республикасының Заңына сәйкес әзірленді және техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі білім беру ұйымдарында (бұдан әрі - білім беру ұйымдары) білім алушыларға академиялық демалыстар беру тәртібін айқындайды.

2-тарау. Техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі білім беру ұйымдарында білім алушыларға академиялық демалыстар беру тәртібі

2. Білім алушыларға академиялық демалыс:

1) "Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттама нысандарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен (бұдан әрі - № 907 бұйрық) бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 6697 болып тіркелген) денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттамасының 035-1/У нысанына сәйкес ауруы бойынша ұзақтығы 6-дан 12 айға дейінгі амбулаториялық-емханалық ұйымның дәрігерлік-консультативтік комиссиясының (бұдан әрі - ДКК) қорытындылары;

2) № 907 бұйрығымен бекітілген денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық IV санатындағы ТБ 01/У нысанына сәйкес ұзақтығы 36 айдан аспайтын мерзімде туберкулезбен ауырған жағдайда Туберкулезге қарсы ұйымның Орталықтандырылған дәрігерлік-консультативтік комиссиясының (бұдан әрі - ОДКК) шешімі;

3) Қазақстан Республикасы Қорғаныс министрінің 2017 жылғы 24 қаңтардағы № 28 бұйрығымен (бұдан әрі - № 28 бұйрық) бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 14881 болып тіркелген) Әскери міндеттілер мен әскерге шақырылушыларды әскери есепке алу қағидаларының 4-қосымшасына сәйкес әскери қызметке шақырылған жағдайда әскери қызметке шақырту қағазы;

4) Қазақстан Республикасы Әділет министрінің 2015 жылғы 12 қаңтардағы № 9 "Азаматтық хал актілерін мемлекеттік тіркеу актісі кітаптарының нысандарын және осы кітаптардағы жазбалардың негізінде берілетін куәліктердің нысандарын бекіту туралы" бұйрығының (бұдан әрі - № 9 бұйрық) 8 және 12-қосымшаларына сәйкес нысандары бойынша (нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 10173 тіркелген) үш жасқа толғанға дейінгі асырап алынған ұл немесе қыз баланың туу туралы құжаттары (куәлік) негізінде беріледі.

3. Білім алушы академиялық демалысты ресімдеу үшін білім беру ұйымы басшысының атына осы Қағидаларға 1-қосымшаға сәйкес нысан бойынша өтінішті, жеке басын куәландыратын құжатты және осы Қағидалардың 2-тармағында көрсетілген негіздемелерге байланысты тиісті құжаттарды ұсынады.

Құжаттарды қабылдау кезінде білім беру ұйымының қызметкері көшірмелердің түпнұсқалығын құжаттардың түпнұсқаларымен салыстырып тексереді және түпнұсқаларды өтініш берушіге қайтарады.

Білім беру ұйымының қызметкері құжаттардың дұрыс еместігі, олардың осы Қағидаларда белгіленген талаптарға сәйкессіздігі анықталған, осы Қағидалардың 2-тармағында көзделген тізбеге сәйкес құжаттар топтамасы толық болмаған жағдайда өтінішті қабылдаудан бас тартады.

4. Ұсынылған құжаттардың негізінде оң шешім қабылданған жағдайда білім беру ұйымының басшысы екі жұмыс күні ішінде басталу және аяқталу мерзімін көрсете отырып, білім алушыға академиялық демалыс беру туралы бұйрық шығарады.

5. Білім беру ұйымының басшысы республикалық бюджеттен қаржыландырылатын мемлекеттік білім беру тапсырысы бойынша білім алушыға академиялық демалыс беру туралы бұйрықтың көшірмесін үш жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрлігіне немесе тиісті салалық министрлікке, ал жергілікті бюджеттен қаржыландырылатын білім беру саласындағы жергілікті атқарушы органдарға осы бағдарламаны қаржыландырудың тиісті сомасы мен мерзімдерін түзету үшін жібереді.

6. Білім алушы академиялық демалыстан шыққаннан кейін осы Қағиданың 2-қосымшаға сәйкес нысан бойынша білім беру ұйымы басшысының атына өтініш, жеке басын куәландыратын және осы мамандық бойынша оқуды жалғастыру мүмкіндігін растайтын (№ 907 бұйрықпен бекітілген нысан бойынша денсаулық сақтау ұйымынан денсаулық жағдайы туралы ДКК (ОДКК) анықтамасы, № 28 бұйрықтың 8-қосымшасына сәйкес нысан бойынша әскери билетті, "Азаматтық хал актілерін мемлекеттік тіркеудің акт кітаптарының нысандарын және осы кітаптардағы жазбалар негізінде берілетін куәліктердің нысандарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Әділет министрінің 2015 жылғы 12 қаңтардағы № 9 бұйрығының (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 10173 болып тіркелген) 8 және 12-қосымшаларына сәйкес нысандар бойынша баланың туу, бала асырап алу туралы куәлік) құжаттарды ұсынады. Құжаттарды қабылдау кезінде білім беру ұйымының қызметкері көшірмелерді құжаттардың түпнұсқаларға сәйкестігін тексереді және түпнұсқаларды өтініш иесіне қайтарады.

7. Ұсынылған құжаттардың негізінде білім беру ұйымының басшысы құжаттар тапсырылғаннан кейін екі жұмыс күнінің ішінде мамандығын, курсын және тобын көрсете отырып, білім алушының академиялық демалыстан шығуы туралы бұйрық шығарады.

8. Осы бағдарламаны қаржыландырудың тиісті сомасы мен мерзімдерін түзету үшін мемлекеттік білім беру тапсырысы бойынша білім алушы академиялық демалыстан келген кезде республикалық бюджеттен қаржыландырылатын білім беру ұйымы аталған бұйрықтың көшірмесін үш жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Білім және ғылым министрлігіне немесе тиісті салалық министрлікке, ал жергілікті бюджеттен қаржыландырылатын білім беру ұйымы білім беру саласындағы жергілікті атқарушы органдарға жолдайды.

9. Білім беру ұйымының басшысы бұйрық шыққаннан кейін екі жұмыс күнінің ішінде ұсынылған құжаттардың негізінде оқу жұмыс жоспарларындағы пәндердің (модульдердің) айырмашылығын, оқу курсын анықтайды және директордың оқу ісі жөніндегі орынбасарымен не офис регистратормен (білім алушылардың оқудағы жетістіктерінің барлық тарихын тіркеумен айналысатын және білімін бақылаудың барлық түрлерін және оның академиялық рейтингісін есептеуді ұйымдастыруды қамтамасыз ететін академиялық қызмет) келісе отырып, білім алушының жеке оқу жоспарын бекітеді.

Академиялық демалыстан келген соң білім алушы оқуын аталған демалысты ресімдеген курстан (және академиялық кезеңнен) бастап жалғастырады.

10. Егер білім алушының академиялық демалыстан келу немесе академиялық демалысқа шығу уақыты академиялық кезеңнің басталуына немесе аяқталуына сәйкес келмесе, онда білім беру ұйымдарындағы білім алушы ағымдағы оқу сабақтарымен қатар, жеке кесте бойынша оқу тапсырмаларын орындайды, білім беру ұйымының басшысы бекіткен оқу жұмыс жоспарында көзделген ағымдағы бақылаудың барлық түрін тапсырады, аралық аттестаттауға рұқсат алады.

11. Білім алушы айырмашылықтарды жою үшін ағымдағы оқу жұмысымен қатар академиялық кезеңде барлық сабақ түрлеріне қатысады, белгілі бір модульдің оқу тапсырмаларын орындайды (модульдік оқыту кезінде), аталған пәндер (модульдер) бойынша оқу жұмыс жоспарында қарастырылған ағымдағы және кезеңдік бақылаудың барлық түрлерін тапсырады, рұқсат алады және академиялық күнтізбеге сәйкес білім алушыларды аралық аттестаттау кезеңінде қорытынды бақылауды тапсырады.

Техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі білім беру ұйымдарында білім алушыларға академиялық демалыстар беру қағидаларына 1-қосымша ____________________________ /білім беру ұйымы басшысының толық Т.А.Ә. болған жағдайда)/ ____________________________ /білім алушының толық Т.А.Ә. (болған жағдайда) / ____________________________ /білім алушының байланыс мәліметтері/ ____________________________ ____________________________ мамандығы /мамандақтың атауы/ ____________________________

Өтініш

Сізден__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

/себебін көрсету қажет/

байланысты академиялық демалыс беруіңізді сұраймын

"______" __________ 20 ___ жыл _________________

/қолы/

Техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі білім беру ұйымдарында білім алушыларға академиялық демалыстар беру қағидаларына 2-қосымша ____________________________ /білім беру ұйымы басшысының толық Т.А.Ә. болған жағдайда)/ ____________________________ /білім алушының толық Т.А.Ә. (болған жағдайда) / ____________________________ /білім алушының байланыс мәліметтері/ ____________________________ ____________________________ мамандығы /мамандақтың атауы/ ____________________________

Өтініш

Сізден__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

/себебін көрсету қажет/

академиялық демалыстан шығуыма байланысты оқуымды қайта жалғастыруға рұқсат етуіңізді сұраймын

"______" __________ 20 ___ жыл _________________

/қолы/

О внесении изменений в приказ Министра образования и науки Республики Казахстан от 4 декабря 2014 года № 506 "Об утверждении Правил предоставления академических отпусков обучающимся в организациях образования"

Приказ Министра образования и науки Республики Казахстан от 31 октября 2018 года № 605. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 1 ноября 2018 года № 17666

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в приказ Министра образования и науки Республики Казахстан от 4 декабря 2014 года № 506 "Об утверждении Правил предоставления академических отпусков обучающимся в организациях образования" (зарегистрирован в государственном Реестре регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан под № 10475, опубликован в газетах "Казахстанская правда" от 23 апреля 2015 года № 74 (27950), следующие изменения:

заголовок приказа изложить в следующей редакции:

"Об утверждении Правил предоставления академических отпусков обучающимся в организациях технического и профессионального, послесреднего образования";

преамбулу изложить в следующей редакции, текст на казахском языке не меняется:

"В соответствии с подпунктом 17) статьи 5 Закона Республики Казахстан 27 июля 2007 года "Об образовании" ПРИКАЗЫВАЮ:";

пункт 1 изложить в следующей редакции:

"1. Утвердить прилагаемые Правила предоставления академических отпусков обучающимся в организациях технического и профессионального, послесреднего образования.";

Правила предоставления академических отпусков обучающимся в организациях образования, утвержденные указанным приказом, изложить в редакции согласно приложению к настоящему приказу.

2. Департаментам высшего и послевузовского образования, технического и профессионального образования Министерства образования и науки Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) в течении десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа направление его копии в бумажном и электронном виде на казахском и русском языках в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Республиканский центр правовой информации" для официального опубликования и включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;

3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства образования и науки Республики Казахстан после его официального опубликования;

4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа представление в Департамент юридической службы Министерства образования и науки Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятиях, предусмотренных подпунктами 1), 2), и 3) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра образования и науки Республики Казахстан Аймагамбетова А.К.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр образования и науки Республики Казахстан

Е. Сагадиев

	Приложение к приказу Министра образования и науки Республики Казахстан от 31 октября 2018 года № 605
	Утверждены приказом Министра образования и науки Республики Казахстан от 4 декабря 2014 года № 506

Правила предоставления академических отпусков обучающимся в организациях технического и профессионального, послесреднего образования

Глава 1. Общие положения

1. Настоящие Правила предоставления академических отпусков обучающимся в организациях технического и профессионального, послесреднего образования (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Республики Казахстан от 27 июля 2007 года "Об образовании" и определяют порядок предоставления академических отпусков обучающимся в организациях технического и профессионального, послесреднего образования (далее – организации образования).

Глава 2. Порядок предоставления академических отпусков обучающимся в организациях технического и профессионального, послесреднего образования

2. Академический отпуск предоставляется обучающимся на основании:

1) заключения врачебно-консультативной комиссии (далее - ВКК) при амбулаторно-поликлинической организации продолжительностью сроком от 6 до 12 месяцев по болезни согласно форме 035-1/У первичной медицинской документации организаций здравоохранения, утвержденной приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6697) (далее – Приказ № 907);

2) решения Централизованной врачебно-консультативной комиссии (далее - ЦВКК) противотуберкулезной организации в случае болезни туберкулезом продолжительностью сроком не более 36 месяцев согласно форме ТБ 01/У – категории IV первичной медицинской документации организаций здравоохранения, утвержденной Приказом № 907;

3) повестки о призыве на воинскую службу в случае призыва на воинскую службу по форме согласно приложению 4 Правил воинского учета военнообязанных и призывников, утвержденных приказом Министра обороны Республики Казахстан от 24 января 2017 года № 28 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 14881) (далее-Приказ № 28);

4) свидетельство о рождении, усыновлении (удочерении) ребенка до достижения им возраста трех лет по формам согласно приложениям 8 и 12 приказа Министра юстиции Республики Казахстан от 12 января 2015 года № 9 "Об утверждении форм актовых книг государственной регистрации актов гражданского состояния и форм свидетельств, выдаваемых на основании записей в этих книгах" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 10173) (далее-Приказ № 9).

3. Для оформления академического отпуска обучающийся предоставляет заявление на имя руководителя организации образования по форме согласно приложению 1 к настоящим Правилам, документ, удостоверяющий личность и соответствующие документы в зависимости от оснований, указанных пунктом 2 настоящих Правил.

При приеме документов сотрудник организации образования сверяет подлинность копий с оригиналами документов и возвращает оригиналы заявителю.

Сотрудник организации образования отказывает в приеме заявления в случаях установления недостоверности документов, их несоответствия требованиям, установленным настоящими Правилами, неполного пакета документов согласно перечню, предусмотренному пунктом 2 настоящих Правил.

4. В случае положительного решения на основании представленных документов руководитель организации образования в течение двух рабочих дней издает приказ о предоставлении обучающемуся академического отпуска с указанием его сроков начала и окончания.

5. Руководитель организации образования копию приказа о предоставлении академического отпуска обучающемуся по государственному образовательному заказу, финансируемому из республиканского бюджета, направляет в Министерство образования и науки Республики Казахстан или соответствующее отраслевое министерство в течение трех рабочих дней, а финансируемому из местного бюджета - в местные исполнительные органы в области образования, для корректировки соответствующей суммы и сроков финансирования.

6. После выхода из академического отпуска обучающийся подает заявление на имя руководителя организации образования по форме согласно приложению 2 к настоящим Правилам, документ, удостоверяющий личность и документ, подтверждающий возможность продолжения обучения по данной специальности (справку ВКК (ЦВКК) о состоянии здоровья из организации здравоохранения по форме, утвержденной Приказом № 907, военный билет по форме согласно приложению 8 Приказа № 28, свидетельство о рождении, усыновлении (удочерении) ребенка по формам согласно приложениям 8, 12 Приказа № 9). При приеме документов сотрудник организации образования сверяет подлинность копий с оригиналами документов и возвращает оригиналы заявителю.

7. На основании представленных документов руководитель организации образования в течение двух рабочих дней со дня подачи документов издает приказ о выходе обучающегося из академического отпуска с указанием специальности, курса и группы.

8. При выходе из академического отпуска обучающегося по государственному образовательному заказу копию данного приказа в течение трех рабочих дней организация образования, финансируемая из республиканского бюджета, направляет в Министерство образования и науки Республики Казахстан или соответствующее отраслевое министерство, а финансируемая из местного бюджета - направляет в местные исполнительные органы в области образования, для корректировки соответствующей суммы и сроков финансирования данной программы.

9. Руководитель организации образования на основании представленных документов определяет разницу дисциплин (модулей) в рабочих учебных планах, курс обучения и утверждает индивидуальный учебный план обучающегося по согласованию с заместителем директора по учебной работе либо с офисом Регистратора (академическая служба, занимающаяся регистрацией всей истории учебных достижений обучающегося и обеспечивающая организацию всех видов контроля знаний и расчет его академического рейтинга) в течение двух рабочих дней со дня издания приказа.

При возвращении с академического отпуска обучающийся продолжает свое обучение с курса (и академического периода), с которого он оформлял данный отпуск.

10. В случае, если дата выхода из академического отпуска или ухода в академический отпуск обучающегося не совпадает с началом или окончанием академического периода, то обучающийся в организациях образования параллельно с текущими учебными занятиями, по индивидуальному графику выполняет учебные задания, сдает все виды текущего контроля, предусмотренные рабочим учебным планом, утвержденным руководителем организации образования, получает допуск к промежуточной аттестации.

11. Для ликвидации разницы обучающийся, параллельно с текущими учебными занятиями, в течение академического периода посещает все виды учебных занятий, выполняет учебные задания определенного модуля (при модульном обучении) сдает все виды текущего и рубежного контроля, предусмотренные рабочим учебным планом по данным дисциплинам (модулям), получает допуск и сдает итоговый контроль в период промежуточной аттестации обучающихся согласно академическому календарю.

Приложение 1 к Правилам предоставления академических отпусков обучающимся в организациях технического и профессионального, послесреднего образования ____________________________ /Ф. И. О. (при его наличии) руководителя организаций образования полностью/ от _______________________/ Ф. И. О. (при его наличии) обучаюшегося полностью/ ____________________________ /контактные данные обучаюшегося/ ____________________________ по специальности ___________________________ /наименование специальности/ ___________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить мне академический отпуск в связи с
________________________________________________________________________________
/указать причину/
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ "______"
___________ 20 ___года _____________________
/подпись/

Приложение 2 к Правилам предоставления академических отпусков обучающимся в организациях технического и профессионального, послесреднего образования ___________________________ /Ф. И. О. (при его наличии) руководителя организаций образования полностью/ от ____________________________ /Ф. И. О. (при его наличии) обучаюшегося полностью/ ____________________________ /контактные данные обучаюшегося/ ____________________________ по специальности __________________________ /наименование специальности/ ___________________________

Заявление

Прошу Вас разрешить мне продолжить обучение в связи с выходом из академического отпуска в
________________________________________________________________________________
/указать причину/
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
"______" ____________ 20 ___года _____________________
/подпись/