"Дауыс беру құқығын беретін есептен шығару куәліктерін беру және есепке алу қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Орталық сайлау комиссиясының 2009 жылғы 8 сәуірдегі № 161/306 қаулысына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы

Қазақстан Республикасы Орталық сайлау комиссиясының 2019 жылғы 14 мамырдағы № 33/267 қаулысы. Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде 2019 жылғы 15 мамырда № 18673 болып тіркелді.

      "Қазақстан Республикасындағы сайлау туралы" Қазақстан Республикасының 1995 жылғы 28 қыркүйектегі Конституциялық заңының 12-бабы 6-1) тармақшасына сәйкес Қазақстан Республикасы Орталық сайлау комиссиясы ҚАУЛЫ ЕТЕДІ:

      "Дауыс беру құқығын беретін есептен шығару куәліктерін беру және есепке алу қағидаларын бекіту туралы" (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде тіркелген, тіркеу № 5653), 2009 жылғы 5 мамырда № 158-159 (25556) "Егемен Қазақстан" газетінде жарияланған, Қазақстан Республикасы Орталық сайлау комиссиясының 2009 жылғы 8 сәуірдегі № 161/306 қаулысына мынадай өзгерістер мен толықтырулар енгізілсін:

      аталған қаулымен бекітілген Дауыс беру құқығын беретін есептен шығару куәліктерін беру және есепке алу қағидаларында:

      1-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

      "1. Облыстық, республикалық маңызы бар қалалар мен Республика астанасының сайлау комиссиялары өңірлердегі қажеттілікке байланысты осы Қағидаларға 1-қосымшаға сәйкес нысан бойынша дауыс беру құқығын беретін есептен шығару куәліктерінің (бұдан әрі - есептен шығару куәліктері) қажетті санын белгілейді және оларды Қазақстан Республикасының сайлаушы-азаматтарының бірыңғай электрондық тізіліміне сәйкес облыс, республикалық маңызы бар қала және Республика астанасы бойынша сайлаушылардың жалпы санының кемінде бір пайызы есебінен дайындауды қамтамасыз етеді, бұл туралы шешім қабылданған кезден бастап бір күн мерзім ішінде Қазақстан Республикасы Орталық сайлау комиссиясына хабарлайды.

      Облыстық, республикалық маңызы бар қалалар мен Республика астанасының сайлау комиссиялары есептен шығару куәліктерін дауыс беру күніне дейін жиырма күннен кешіктірмей, тиісті аудандық, қалалық, қаладағы аудандық сайлау комиссияларына бөледі және береді.

      Аудандық, қалалық, қаладағы аудандық сайлау комиссиялары дауыс беру күніне дейін он алты күннен кешіктірмей есептен шығару куәліктерін бөледі және учаскелік сайлау комиссияларына береді.

      Өңірлерде қосымша есептен шығару куәліктерінің қажеттігі туындаған жағдайда облыстық, республикалық маңызы бар қалалар мен Республика астанасының сайлау комиссиялары Қазақстан Республикасы Орталық сайлау комиссиясымен келісім бойынша себептерін жазбаша түрде көрсете отырып, дауыс беру күніне дейін үш күннен кешіктірмей, есептен шығару куәліктерін қосымша дайындау туралы шешім қабылдайды.";

      2 және 3-тармақтар мынадай редакцияда жазылсын:

      "2. Есептен шығару куәліктерін жоғары тұрған сайлау комиссиясынан төмен тұрған сайлау комиссиясына беру жоғары тұрған және төмен тұрған сайлау комиссияларының төрағасы мен хатшысы қол қоятын, одан кейін олардың мөрлерімен расталатын, осы Қағидаларға 2-қосымшаға сәйкес нысан бойынша есептен шығару куәліктерін қабылдау-беру актісімен ресімделеді.

      Есептен шығару куәліктерін қабылдау-беру актісі екі данада жасалады, олардың біреуі жоғары тұрған сайлау комиссиясында қалады, ал екіншісі төмен тұрған комиссияға беріледі.

      3. Сайлаушылардың тізімдерін жалпы жұрттың танысуы үшін ұсыну мен сайлау күні арасындағы кезеңде сайлаушы өзінің болатын орнын ауыстырған кезде есептен шығару куәлігі сайлаушыға (не оның өкіліне сенімхат бойынша) оның осы Қағидаларға 3-қосымшаға сәйкес нысан бойынша есептен шығару куәлігін алу жөніндегі өтініші негізінде беріледі.";

      5-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

      "5. Учаскелік сайлау комиссиясына келіп түскен өтініш бойынша есептен шығару куәлігін толтыруды комиссияның төрағасы немесе мүшесі сайлаушының қалауы бойынша мемлекеттік немесе орыс тілінде жүргізеді.

      Есептен шығару куәлігінде бес таңбалы сериялық нөмірі болады және мынадай деректемелер қамтылуға тиіс:

      1) сайлаушының тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда);

      2) сайлаушының туған күні, жеке сәйкестендіру нөмері (бұдан әрі - ЖСН);

      3) сайлаушының жеке басын куәландыратын құжаттың берілген күні, нөмірі және оны берген органның атауы;

      4) сайлаушының тұрғылықты жері тіркелген мекенжайы;

      5) сайлаушы тұрғылықты жері бойынша сайлаушылардың тізіміне енгізілген сайлау учаскесінің нөмірі және оның орналасқан жері. Мәслихаттардың депутаттарын сайлау кезінде есептен шығару куәлігінде облыстық, қалалық, аудандық мәслихаттың депутатын сайлау жөніндегі тиісті сайлау округі көрсетіледі;

      6) есептен шығару куәлігінің берілген күні;

      7) учаскелік сайлау комиссиясының мөрі;

      8) есептен шығару куәлігін берген учаскелік сайлау комиссиясы мүшесінің қолы.";

      12-тармақта:

      1), 2) тармақшалары мынадай редакцияда жазылсын:

      "1) сайлаушының тегін, атын, әкесінің атын (бар болған жағдайда);

      2) сайлаушының туған күнін, ЖСН;

      5) тармақша мынадай редакцияда жазылсын:

      "5) сайлаушы тұрғылықты жері бойынша сайлаушылардың тізіміне енгізілген сайлау учаскесінің нөмірін;";

      16-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:

      "16. Аудандық, қалалық, қаладағы аудандық сайлау комиссиялары тиісті облыстық, республикалық маңызы бар қалалардың және Республика астанасының сайлау комиссияларына осы Қағидаларға 4-қосымшаға сәйкес нысан бойынша пайдаланылмаған есептен шығару куәліктерін жою туралы актілерді қоса тіркей отырып, есептен шығару куәліктерінің пайдаланылғаны туралы есеп береді ";

      1-қосымша осы қаулыға 1-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;

      2-қосымша осы қаулыға 2-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын;

      3-қосымша осы қаулыға 3-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын.

      2. Қазақстан Республикасы Орталық сайлау комиссиясы аппаратының құқықтық қамтамасыз ету бөлімі:

      1) осы нормативтік қаулының Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелуін;

      2) осы қаулының мемлекеттік тіркелген күннен бастап күнтізбелік он күн ішінде оны қазақ және орыс тілдерінде ресми жариялау және Қазақстан Республикасы Нормативтік құқықтық актілерінің эталондық бақылау банкіне енгізу үшін Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінің "Заң шығару және құқықтық ақпарат институты" шаруашылық жүргізу құқығындағы республикалық мемлекеттік кәсіпорнына жіберілуін;

      3) осы қаулының ресми жарияланғаннан кейін Қазақстан Республикасы Орталық сайлау комиссиясының интернет-ресурсында орналастырылуын қамтамасыз етсін.

      3. Осы қаулы оның алғаш ресми жарияланған күнінен бастап қолданысқа енгізіледі.

      Қазақстан Республикасы
Орталық сайлау комиссиясының Төрағасы
Б. Имашев
      Қазақстан Республикасы
Орталық сайлау комиссиясының хатшысы
С. Мұстафина

  Қазақстан Республикасы
Орталық сайлау комиссиясының
2019 жылғы 14 мамыр
№ 33/267 қаулысына
1-қосымша
  Дауыс беру құқығын
беретін есептен шығару
куәліктерін беру және
есепке алу қағидаларына
1-қосымша

Дауыс беру құқығын беретін ЕСЕПТЕН ШЫҒАРУ КУӘЛІГІ № ___

      _________________________________________________________________________

      (сайлаушының тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда), туған күні, ЖСН)

      _________________________________________________________ № ____________

      (сайлаушының жеке басын куәландыратын құжаттың атауы)       (құжаттың нөмірі)

      жылы ________ _____________________ _______________________________________

                        (берілген күні)             (оны берген органның атауы)

      ___________________________________________________________________ берген,

      __________________________________________________________________ тұрады,

                        (тұрғылықты жері тіркелген мекенжайы)

      "Қазақстан Республикасындағы сайлау туралы" Қазақстан Республикасы

      Конституциялық заңының 41-бабы 6-1-тармағының негізінде дауыс беретін күні келген

      жері бойынша сайлау учаскесіндегі сайлаушылар тізіміне енгізіледі және

      _____ жылғы ______________________________

                              (сайлау күні)

      ____________________________________________________________________

      ____________________________________________________________________

                              (сайлаудың атауы)

      дауыс беруге құқылы.

      Дауыс беру құқығын беретін есептен шығару куәлігін № _____________

      __________________________________________________________________________

      (сайлау учаскесінің орналасқан жері: ауыл, кент, аудан, қала, қаладағы аудан, облыс)

      __________________________________________________________________________

      (облыстық, қалалық, аудандық мәслихат депутатын сайлау жөніндегі округ)

      №______сайлау учаскесінің учаскелік сайлау комиссиясы берген.

      Учаскелік сайлау комиссиясының

      төрағасы                               ____________ _________________________

                                    МО             (қолы)       (қолдың толық жазылуы)

                                                _______ жылғы ________________________

                                                      (есептен шығару куәлігі берілген күн)

      Сайлаушының жеке басын куәландыратын құжатты көрсеткен кезде жарамды

                                                      ________________________________

                                                            (есептен шығару куәлігінің

                                                            бес таңбалы сериялық нөмірі)

  Қазақстан Республикасы
Орталық сайлау комиссиясының
2019 жылғы 14 мамыр
№ 33/267 қаулысына
2-қосымша
  Дауыс беру құқығын беретін
есептен шығару куәліктерін
беру және есепке
алу қағидаларына
2-қосымша

      ______ жылғы _____ ________________

      (сайлау күні)

Қазақстан Республикасы ______________________________ сайлауы жөніндегі дауыс беру құқығын беретін есептен шығару куәліктерін қабылдау-беру АКТІСІ

      ___ жылғы ____ __________________

      (акт жасалған күн)

      _____________________________________________________________________

                        (жоғары тұрған сайлау комиссиясының атауы)

      _____________________________________________________________________

                        (төмен тұрған сайлау комиссиясының атауы)

      _____________________________________________________________________

      (сериялық нөмірлері көрсетілген дауыс беру құқығын беретін есептен

      шығару куәліктерінің саны цифрмен және жазумен)

      Төраға __________________________________________ _________________

      (жоғары тұрған сайлау комиссиясының атауы) МО (қолы) (қолдың толық жазылуы)

      Комиссия мүшелері:

      ______________________________________________ _____________________

      (қолы) (қолдың толық жазылуы) (қолы) (қолдың толық жазылуы)

      Төраға _____________________________________________ ______________________

      (төмен тұрған сайлау комиссиясының атауы) МО (қолы) (қолдың толық жазылуы)

      Комиссия мүшелері:

      _______________________________ ___________ _________________________

            (қолы) (қолдың толық жазылуы)      (қолы)       (қолдың толық жазылуы)

  Қазақстан Республикасы
Орталық сайлау комиссиясының
2019 жылғы 14 мамыр
№ 33/267 қаулысына
3-қосымша
  Дауыс беру құқығын беретін
есептен шығару куәліктерін беру
және есепке алу қағидаларына
3-қосымша
  Кімге
_____________________
(учаскелік сайлау
комиссиясының
атауы және орналасқан жері,
сайлау учаскесінің нөмірі)

Қазақстан Республикасы _________________________________________________________________ сайлауы жөніндегі дауыс беру құқығын беретін есептен шығару куәлігін алуға ӨТІНІШ

      ______ жылғы _____ ________________

      (сайлау күні)

      Мен,_____________________________________________________________________,

      (сайлаушының тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда), туған күні, ЖСН)

      ________________________________________________________ № _______________

      (сайлаушының жеке басын куәландыратын құжаттың атауы) (құжаттың нөмірі)

      _____ жылғы ___________________ ________________________

                  (берілген күні)             (оны берген органның атауы)

      ___________________________________________________________________ берген,

      __________________________________________________________________ тұратын,

      (тұрғылықты жері тіркелген мекен-жайы)

      ________________________________________________________________байланысты

      сайлаушы өзінің тұрғылықты жерін ауыстыру себебін көрсетеді)

      және "Қазақстан Республикасындағы сайлау туралы" Қазақстан Республикасы

      Конституциялық заңының 41-бабы 6-1-тармағының негізінде дауыс беру құқығын

      беретін есептен шығару куәлігін беруді сұраймын.

                                    ________________________ _________________________

                                          (сайлаушының қолы) (қолдың толық жазылуы)

                                          _____ жылғы ______________________

                                                      (өтініш жасалған күн)

      Ескертпе: Сайлаушы өтінішті анық жазып, жеке өзі толтырады.

      Егер дауыс беру құқығын беретін есептен шығару куәлігі сайлаушының өкіліне сенімхат бойынша беріледі, онда өтінішке сенімхаттың көшірмесі қоса беріледі.

О внесении изменений и дополнений в постановление Центральной избирательной комиссии Республики Казахстан от 8 апреля 2009 года № 161/306 "Об утверждении Правил выдачи и учета открепительных удостоверений на право голосования"

Постановление Центральной избирательной комиссии Республики Казахстан от 14 мая 2019 года № 33/267. Зарегистрировано в Министерстве юстиции Республики Казахстан 15 мая 2019 года № 18673.

      В соответствии с подпунктом 6-1) статьи 12 Конституционного закона Республики Казахстан от 28 сентября 1995 года "О выборах в Республике Казахстан" Центральная избирательная комиссия Республики Казахстан ПОСТАНОВЛЯЕТ:

      1. Внести в постановление Центральной избирательной комиссии Республики Казахстан от 8 апреля 2009 года № 161/306 "Об утверждении Правил выдачи и учета открепительных удостоверений на право голосования" (зарегистрировано в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 5653, опубликовано в газете "Казахстанская правда" от 5 мая 2009 года, № 114 (25858)) следующие изменения и дополнения:

      в Правилах выдачи и учета открепительных удостоверений на право голосования, утвержденных указанным постановлением:

      пункт 1 изложить в следующей редакции:

      "1. Областные, городов республиканского значения и столицы Республики избирательные комиссии в связи с потребностью в регионах устанавливают необходимое количество открепительных удостоверений на право голосования по форме согласно приложению 1 к настоящим Правилам (далее - открепительные удостоверения) и обеспечивают их изготовление из расчета не более одного процента от общего числа избирателей по области, городу республиканского значения и столицы Республики в соответствии с единым электронным Реестром граждан-избирателей Республики Казахстан, о чем уведомляют Центральную избирательную комиссию Республики Казахстан в однодневный срок с момента принятия решения.

      Областные, городов республиканского значения и столицы Республики избирательные комиссии распределяют и передают открепительные удостоверения в соответствующие районные, городские, районные в городе избирательные комиссии не позднее, чем за двадцать дней до дня голосования.

      Районные, городские, районные в городе избирательные комиссии распределяют и передают открепительные удостоверения в участковые избирательные комиссии не позднее, чем за шестнадцать дней до дня голосования.

      При возникновении в регионах необходимости дополнительных открепительных удостоверений областные, городов республиканского значения и столицы Республики избирательные комиссии по согласованию с Центральной избирательной комиссией Республики Казахстан с указанием причин в письменном виде не позднее трех дней до дня голосования принимают решение о дополнительном изготовлении открепительных удостоверений.";

      пункты 2 и 3 изложить в следующей редакции:

      "2. Передача открепительных удостоверений от вышестоящей избирательной комиссии нижестоящей избирательной комиссии оформляется актом приема-передачи открепительных удостоверений по форме согласно приложению 2 к настоящим Правилам, который подписывается председателем и секретарем вышестоящей и нижестоящей избирательных комиссий, после чего заверяется их печатями.

      Акт приема-передачи открепительных удостоверений составляется в двух экземплярах, один из которых остается в вышестоящей избирательной комиссии, а другой передается в нижестоящую.

      3. Открепительное удостоверение выдается избирателю (либо его представителю по доверенности) при перемене избирателем места своего пребывания в период между представлением списков избирателей для всеобщего ознакомления и днем выборов на основании заявления на получение открепительного удостоверения по форме согласно приложению 3 к настоящим Правилам.";

      пункт 5 изложить в следующей редакции:

      "Заполнение открепительного удостоверения по поступившему в участковую избирательную комиссию заявлению производится председателем или членом комиссии на государственном или русском языке по желанию избирателя.

      Открепительное удостоверение имеет пятизначный серийный номер и содержит следующие реквизиты:

      1) фамилия, имя, отчество (при его наличии) избирателя;

      2) дата рождения, индивидуальный идентификационный номер (далее – ИИН) избирателя;

      3) дата выдачи, номер документа, удостоверяющего личность избирателя, и наименование органа его выдавшего;

      4) адрес регистрации места жительства избирателя;

      5) номер избирательного участка и его местонахождение, на котором избиратель включен в список избирателей по месту жительства. При выборах депутатов маслихатов в открепительном удостоверении указывается соответствующий избирательный округ по выборам депутата областного, городского, районного маслихата;

      6) дата выдачи открепительного удостоверения;

      7) печать участковой избирательной комиссии;

      8) подпись члена участковой избирательной комиссии, выдавшего открепительное удостоверение.";

      в пункте 12:

      подпункты 1), 2) изложить в следующей редакции:

      "1) фамилии, имени, отчества (при его наличии) избирателя;

      2) даты рождения, ИИН избирателя;";

      подпункт 5) изложить в следующей редакции:

      "5) номера избирательного участка, на котором избиратель включен в список избирателей по месту жительства;";

      пункт 16 изложить в следующей редакции:

      "16. Районные, городские, районные в городе избирательные комиссии представляют отчеты об использовании открепительных удостоверений в соответствующие областные, городов республиканского значения и столицы Республики избирательные комиссии с приложением актов о погашении неиспользованных открепительных удостоверений по форме согласно приложению 4 к настоящим Правилам.";

      приложение 1 изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему постановлению;

      приложение 2 изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему постановлению.

      приложение 3 изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему постановлению.

      2. Отделу правового обеспечения аппарата Центральной избирательной комиссии Республики Казахстан обеспечить:

      1) государственную регистрацию настоящего нормативного постановления в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

      2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего постановления направление его на казахском и русском языках в "Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Институт законодательства и правовой информации" Министерства юстиции Республики Казахстан для официального опубликования и включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;

      3) размещение настоящего постановления на интернет-ресурсе Центральной избирательной комиссии Республики Казахстан после его официального опубликования.

      3. Настоящее постановление вводится в действие со дня его первого официального опубликования.

      Председатель Центральной
избирательной комиссии
Республики Казахстан
Б. Имашев
      Секретарь Центральной
избирательной комиссии
Республики Казахстан
С. Мустафина

  Приложение 1
к Постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Казахстан
от 14 мая 2019 № 33/267
  Приложение 1
к Правилам выдачи и учета
открепительных удостоверений
на право голосования

                  ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ
                        на право голосования № _____

      ________________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения, ИИН избирателя)
___________________________________№ ____________
наименование документа, удостоверяющего личность избирателя) (номер документа)
выдан _____ ___________ ____ года ________________________________________________
            (дата выдачи)             (наименование органа его выдавшего)
проживающий (ая) _______________________________________________________________
                        (адрес регистрации места жительства)
на основании пункта 6-1 статьи 41 Конституционного закона Республики Казахстан
"О выборах в Республике Казахстан" включается в день голосования в список
избирателей на избирательном участке по месту его пребывания и имеет право голосовать
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
                              (наименование выборов)
_____ ______________________________года
            (дата выборов)
Открепительное удостоверение на право голосования выдано участковой избирательной
комиссией избирательного участка № __
_______________________________________________________________________________
(местонахождение избирательного участка: село, поселок, район, город,
                        район в городе, область)
_______________________________________________________________________________
(округ по выборам депутата областного, городского, районного маслихата)
Председатель
участковой избирательной комиссии _______________ _____________________________
                                    (подпись)             (расшифровка подписи)
МП
                              _____ ______________________ _______ года
                              (дата выдачи открепительного удостоверения)
Действительно при предъявлении документа, удостоверяющего личность избирателя
                                    ________________________________
                                    (пятизначный серийный номер
                                    открепительного удостоверения)

  Приложение 2
к Постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Казахстан
от 14 мая 2019 № 33/267
  Приложение 2
к Правилам выдачи и учета
открепительных удостоверений
на право голосования

                                    АКТ
                  приема-передачи открепительных удостоверений
            по выборам _______________________________ Республики Казахстан
                        _____ ________________ ______ года
                              (дата выборов)

                        ____ __________________ _____ года
                              (дата составления акта)

      _______________________________________________________________________________
            (наименование вышестоящей избирательной комиссии)
передала _______________________________________________________________________________
            (наименование нижестоящей избирательной комиссии)
_______________________________________________________________________________
      (число открепительных удостоверений на право голосования цифрами и
                  прописью с указанием их серийных номеров)
Председатель
__________________________________ ____________ ________________________________
(наименование вышестоящей             (подпись)             (расшифровка подписи)
избирательной комиссии)             М.П.
Члены комиссии:
__________________________________ ____________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)             (подпись)             (расшифровка подписи)
Председатель
__________________________________ ____________ ________________________________
(наименование нижестоящей             (подпись)             (расшифровка подписи)
избирательной комиссии)             М.П.
Члены комиссии:
__________________________________ ____________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)             (подпись)             (расшифровка подписи)

  Приложение 3
к Постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Казахстан
от 14 мая 2019 № 33/267
  Приложение 3
к Правилам выдачи и учета
открепительных удостоверений
на право голосования
Кому ________________________
(наименование и местонахождение
участковой избирательной
комиссии, номер
избирательного участка)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
            на получение открепительного удостоверения на право голосования
            по выборам _______________________________ Республики Казахстан
                              ____ ___________ ____ года
                                    (дата выборов)

      Я, ____________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения, ИИН избирателя)
_______________________________________________________________№ ____________
наименование документа, удостоверяющего личность избирателя) (номер документа)
выдан _______________ года ____________________________________________________
      (дата выдачи)             (наименование органа его выдавшего)
проживающий(ая) _____________________________________________________________
                        (адрес регистрации места жительства)
в связи с ______________________________________________________________________
            (указывается причина перемены места своего пребывания избирателем)
и на основании пункта 6-1 статьи 41 Конституционного закона Республики Казахстан
"О выборах в Республике Казахстан" прошу выдать открепительное удостоверение
на право голосования.
                              _______________________ ________________________
                              (подпись избирателя)       (расшифровка подписи)
                                                      ___ _________ ____ года
                                                      (дата обращения)

      Примечание: Заявление заполняется избирателем лично, разборчиво.

      Если открепительное удостоверение на право голосования выдается представителю избирателя по доверенности, то к заявлению прилагается копия доверенности.