О некоторых вопросах отбора в кадровый резерв административной государственной службы корпуса "А"

Приказ Председателя Агентства Республики Казахстан по делам государственной службы от 1 апреля 2013 года № 06-7/43. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 1 апреля 2013 года № 8396. Утратил силу приказом Министра по делам государственной службы Республики Казахстан от 11 февраля 2016 года № 29

Сноска. Утратил силу приказом Министра по делам государственной службы РК от 11.02.2016 № 29 (вводится в действие со дня его первого официального опубликования).

В целях реализации Указа Президента Республики Казахстан от 22 марта 2013 года № 524 «Об утверждении Правил отбора в кадровый резерв административной государственной службы корпуса «А» и проведения конкурса на занятие вакантной и временно вакантной административной государственной должности корпуса «А»» ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1) форму объявления об отборе в кадровый резерв административной государственной службы корпуса «А», согласно приложению 1 к настоящему приказу;
2) форму заявления об участии в отборе в кадровый резерв административной государственной службы корпуса «А», согласно приложению 2 к настоящему приказу;
3) форму листа собеседования Национальной комиссии по кадровой политике при Президенте Республики Казахстан с кандидатом в кадровый резерв административной государственной службы корпуса «А», согласно приложению 3 к настоящему приказу;
4) форму листа собеседования кадровой комиссии областей, столицы, города республиканского значения с кандидатом в кадровый резерв административной государственной службы корпуса «А», согласно приложению 4 к настоящему приказу.
2. Отделу прохождения государственной службы Агентства Республики Казахстана по делам государственной службы (Жумагулову Т.К.) обеспечить государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан и официальное опубликование в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан.
3. Настоящий приказ вводится в действие со дня его первого официального опубликования.

Председатель А. Байменов

Приложение 1
к приказу Председателя Агентства
Республики Казахстан по делам
государственной службы
от 1 апреля 2013 года № 06-7/43

Форма

Объявление об отборе в кадровый резерв
административной государственной службы корпуса «А»

Сноска. Приложение 1 в редакции приказа Председателя Агентства РК по делам государственной службы от 22.01.2014 № 04-2-4/7 (вводится в действие со дня первого официального опубликования).

Национальная комиссия по кадровой политике при Президенте
Республики Казахстан объявляет об отборе в кадровый резерв
административной государственной службы корпуса «А».
Отбор проводится для зачисления в кадровый резерв
административной государственной службы корпуса «А» по: _____________
_____________________________________________________________________
(указываются категории, группы, подгруппы должностей корпуса «А», и,
если будет определено Национальной комиссией, предельная численность
лиц, зачисляемых в кадровый резерв корпуса «А» по каждой категории,
группе, подгруппе должностей корпуса «А»)

Специальные квалификационные требования к административным
государственным должностям корпуса «А» утверждены Указом Президента
Республики Казахстан от 10 декабря 2013 года № 708.

Отбор кандидатов в кадровый резерв корпуса «А» осуществляется
в 3 этапа:
1) прием и рассмотрение документов кандидатов на соответствие
специальным квалификационным требованиям к должностям
административной государственной службы корпуса «А» и требованиям
Закона Республики Казахстан «О государственной службе»;
2) тестирование кандидатов на знание законодательства
Республики Казахстан, логический тест, тест по компетенциям, КАЗТЕСТ
в соответствии с графиком, составляемым Агентством Республики
Казахстан по делам государственной службы;
3) собеседование с кандидатами в соответствии с графиками*,
составляемыми рабочими органами кадровых комиссий областей, столицы,
города республиканского значения и Национальной комиссии по кадровой
политике Президента Республики Казахстан.

Перечень необходимых документов указан в Правилах отбора в
кадровый резерв административной государственной службы корпуса «А» и
проведения конкурса на занятие вакантной и временно вакантной
административной государственной должности корпуса «А», утвержденных
Указом Президента Республики Казахстан от 22 марта 2013 года № 524.

Прием документов осуществляется Агентством Республики Казахстан
по делам государственной службы и его территориальными
департаментами:
с «____» ___________ 20____ г.
по «___» ___________ 20____ г.

Выявление фактов представления кандидатами заведомо ложной
информации и документов является основанием для их отстранения от
дальнейшего участия в отборе на любом из его этапов.

Документы принимаются нарочно, по почте или по электронной
почте по адресу: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указываются почтовый и электронный адрес уполномоченного органа по
делам государственной службы и его территориальных органов)
При приеме документов кандидату выдается расписка об их
регистрации, в том числе в электронном виде.
В случаях направления документов по электронной почте кандидаты
представляют оригиналы документов не позднее, чем за три часа до
начала тестирования.
В случае непредставления оригиналов документов кандидат не
допускается к тестированию.

Подробную информацию можно получить по телефонам: _____________
____________________________________________________________________,
(указываются код города и номера телефонов и факса уполномоченного
органа по делам государственной службы и его территориальных органов)
на интернет-ресурсе Агентства Республики Казахстан по делам
государственной службы:______________________________________________
(указывается интернет-ресурс)

Дополнительные сведения:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(при необходимости указываются дополнительные сведения, связанные с
проведением отбора в кадровый резерв корпуса «А»)

Примечание:
* В соответствующих кадровых комиссиях областей, столицы,
города республиканского значения проходят предварительные
собеседования кандидаты, занимающие государственные должности в
территориальных подразделениях центральных государственных органов и
их ведомств, местных государственных органах.
Кандидаты, не являющиеся государственными служащими, проходят
собеседования в кадровых комиссиях областей, столицы, города
республиканского значения по месту их регистрации (прописки).
При проведении собеседования в Национальной комиссии
предложения кадровых комиссий областей, города республиканского
значения, столицы рассматриваются в качестве дополнительной
информации.

Приложение 2
к приказу Председателя Агентства
Республики Казахстан по делам
государственной службы
от 1 апреля 2013 года № 06-7/43

Форма

Национальная комиссия
по кадровой политике
при Президенте
Республики Казахстан

Заявление об участии в отборе в кадровый резерв
административной государственной службы корпуса «А»

Сноска. Приложение 2 в редакции приказа Председателя Агентства РК по делам государственной службы от 22.01.2014 № 04-2-4/7 (вводится в действие со дня первого официального опубликования).

Я, _____________________________________________, ИИН _________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) полностью)
прошу допустить меня к участию в отборе в кадровый резерв
административной государственной службы корпуса «А»:
_____________________________________________________________________
(указывается одно из следующих: первая группа первой категории либо
первая или вторая или третья подгруппа второй группы первой категории
либо вторая категория)

Я заявляю, что:
ознакомлен(-а) с Правилами отбора в кадровый резерв
административной государственной службы корпуса «А» и проведения
конкурса на занятие вакантной и временно вакантной административной
государственной должности корпуса «А», согласен(-а) с ними и обязуюсь
их выполнять;
ознакомлен(-а) с требованиями законов Республики Казахстан
«О государственной службе» и «О борьбе с коррупцией»;
в отношении меня отсутствуют сведения и факты, препятствующие
поступлению на государственную службу, а также дискредитирующие меня
как кандидата на занятие государственных должностей корпуса «А»;
представленные мной документы и сведения являются подлинными, в
документах содержится достоверная информация;
сознаю, что выявление в отношении меня сведений и фактов,
препятствующих поступлению на государственную службу, ограничивающих
пребывание на государственной службе и дискредитирующих меня как
кандидата на занятие государственных должностей корпуса «А», является
основанием для отстранения меня от участия в отборе в кадровый резерв
корпуса «А» на любом из его этапов, исключения из кадрового резерва и
прекращения государственной службы;
сознаю, что выявление фактов предоставления мной заведомо
ложной информации является основанием для отстранения меня от участия
в отборе в кадровый резерв корпуса «А» на любом из его этапов,
исключения из кадрового резерва и прекращения государственной службы
в случае назначения из кадрового резерва корпуса «А»;
согласен с тем, что мои отдельные персональные данные (фамилия,
имя и отчество (при наличии), дата рождения, место проживания,
текущее место работы, образование и специальность, занимаемая
должность, подгруппа, группа и категория должностей корпуса «А»,
контактные телефоны) будут опубликованы на интернет-ресурсе Агентства
Республики Казахстан по делам государственной службы и в
периодических печатных изданиях;
в случае изменения занимаемой мной должности, текущего места
работы, контактных телефонов, получения образования сообщу об этом в
Агентство Республики Казахстан по делам государственной службы не
позднее трех рабочих дней со дня изменения указанных данных.

Прилагаемые документы:
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
5. __________________________________________________________
6. __________________________________________________________
7. __________________________________________________________

Контактные данные:
Код города, телефон ___________________________________________
Мобильный телефон _____________________________________________
Адрес проживания (почтовый адрес): ____________________________
Адрес регистрации (прописка): _________________________________
Электронный адрес: ____________________________________________

________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии), подпись)

«____» ___________ 20 __ г.

Приложение 3
к приказу Председателя Агентства
Республики Казахстан по делам
государственной службы
от 1 апреля 2013 года № 06-7/43

Форма

Лист собеседования
Национальной комиссии по кадровой политике
при Президенте Республики Казахстан с кандидатом в
кадровый резерв административной государственной
службы корпуса «А»

Сноска. Приложение 3 в редакции приказа Председателя Агентства РК по делам государственной службы от 22.01.2014 № 04-2-4/7 (вводится в действие со дня первого официального опубликования).

Член Национальной комиссии: _________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии))

Фамилия, имя и отчество (при наличии) кандидата	Категория, группа, подгруппа	Балл, заполняется собственноручно
1.
2.
3.
...

________________________
(подпись)

«___» _________ 20__ года

Приложение 4
к приказу Председателя Агентства
Республики Казахстан по делам
государственной службы
от 1 апреля 2013 года № 06-7/43

Форма

Лист собеседования
кадровой комиссии ______________________________________
(указывается область, столица, город республиканского значения)
с кандидатом в кадровый резерв
административной государственной службы корпуса «А»

Член кадровой комиссии: ______________________________________
(ФИО)

ФИО кандидата	Оценка («положительная» или «отрицательная»), заполняется собственноручно
1.
2.
3.
...

______________________ Дата «___»_________20__ года
(подпись)

"А" корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр резервіне іріктеудің кейбір мәселелері туралы

Қазақстан Республикасы Мемлекеттік қызмет істері агенттігі Төрағасының 2013 жылғы 01 сәуірдегі № 06-7/43 Бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2013 жылы 01 сәуірде № 8396 тіркелді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Мемлекеттік қызмет істері министрінің 2016 жылғы 11 ақпандағы № 29 бұйрығымен

Ескерту. Күші жойылды - ҚР Мемлекеттік қызмет істері министрінің 11.02.2016 № 29 (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

«А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр резервіне іріктеу және «А» корпусының бос және уақытша бос мемлекеттік әкімшілік лауазымына орналасуға конкурстық іріктеу өткізу қағидаларын бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Президентінің 2013 жылғы 22 наурыздағы № 524 Жарлығын іске асыру мақсатында БҰЙЫРАМЫН:
1. Қоса беріліп отырған:
1) «А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр резервіне іріктеу туралы хабарландыру нысаны осы бұйрықтың 1-қосымшасына сәйкес;
2) «А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр резервіне іріктеуге қатысу туралы өтініш нысаны осы бұйрықтың 2-қосымшасына сәйкес;
3) Қазақстан Республикасы Президентінің жанындағы Кадр саясаты жөніндегі ұлттық комиссияның «А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр резервіне кандидатпен әңгімелесу парағы нысаны осы бұйрықтың 3-қосымшасына сәйкес;
4) облыстардың, астананың, республикалық маңызы бар қаланың кадр комиссиясының «А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр резервіне кандидатпен әңгімелесу парағы нысаны осы бұйрықтың 4-қосымшасына сәйкес бекітілсін.
2. Қазақстан Республикасы Мемлекеттік қызмет істері агенттігінің Мемлекеттік қызметті өткеру бөлімі (Т.Қ. Жұмағұлов) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы заңнамасында белгіленген тәртіппен Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелуді және ресми жариялауды қамтамасыз етсін.
3. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап қолданысқа енгізіледі.

Төраға А. Байменов

Қазақстан Республикасы
Мемлекеттік қызмет істері
агенттігі Төрағасының
2013 жылғы 1 сәуірдегі
№ 06-7/43 бұйрығына
1-қосымша

Нысан

«А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің
кадр резервіне іріктеу туралы хабарландыру

Ескерту. 1-қосымша жаңа редакцияда - ҚР Мемлекеттік қызмет істері агенттігі төрағасының 22.01.2014 № 04-2-4/7 бұйрығымен (бірінші рет ресми жариялағаннан бастап қолданысқа енгізіледі).

Қазақстан Республикасының Президенті жанындағы Кадр саясаты жөніндегі ұлттық комиссия «А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр резервіне іріктеу туралы хабарлайды.
Іріктеу «А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр резервіне
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(«А» корпусының санаттары, топтары, топшалары және егер Ұлттық комиссиямен белгіленсе, «А» корпусы лауазымдарының әрбір санаттары, топтары, топшалары бойынша
«А» корпусының кадр резервіне алынатын тұлғалардың шекті саны көрсетіледі) бойынша алу үшін өткізіледі.

«А» корпусының мемлекеттік әкімшілік лауазымдарына қойылатын арнайы біліктілік талаптары Қазақстан Республикасы Президентінің 2013 жылғы 10 желтоқсандағы № 708 Жарлығымен бекітілді.
«А» корпусының кадр резервіне іріктеу 3 кезеңнен тұрады:
1) кандидаттардың құжаттарын қабылдау және олардың «А» корпусының мемлекеттік әкімшілік лауазымдарына қойылатын арнайы біліктілік талаптарына және «Мемлекеттік қызмет туралы» Қазақстан Республикасы Заңының талаптарына сәйкестігін қарау;
2) Қазақстан Республикасы Мемлекеттік қызмет істері агенттігі жасаған кестеге сәйкес Қазақстан Республикасының заңнамасын, логикалық тест, біліктілік деңгейін анықтауға тест, ҚАЗТЕСТ білуге кандидаттарды тестілеу;
3) облыстың, республикалық маңызы бар қаланың, астананың кадр комиссиялары және Қазақстан Республикасының Президенті жанындағы Кадр саясаты жөніндегі ұлттық комиссияның жұмыс органдары жасаған кестелерге* сәйкес кандидаттармен әңгімелесу.
Қазақстан Республикасы Президентінің 2013 жылғы 22 наурыздағы № 524 Жарлығымен бекітілген «А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр резервіне іріктеу және «А» корпусының бос және уақытша бос мемлекеттік әкімшілік лауазымына орналасуға конкурс өткізу қағидаларында қажетті құжаттардың тізбесі көрсетілген.
Қазақстан Республикасының Мемлекеттік қызмет істері агенттігі және оның аумақтық департтаменттері:
20____ж. «____»________ бастап
20____ж. «____»________ дейінгі кезеңде құжаттарды қабылдайды.
Кандидаттардың көрінеу жалған ақпаратты және құжаттарды ұсыну фактілерінің анықталуы оларды «А» корпусының кадр резервіне іріктеудің кез келген кезеңінде шығаруға негіз болып табылады.
Құжаттар қолма-қол, почтамен немесе электрондық почта арқылы келесі мекен-жайда
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(мемлекеттік қызмет істері жөніндегі уәкілетті органның және оның
аумақтық органдарының почта және электронды почта мекен-жайы көрсетіледі)
қабылданады.
Құжаттар қабылданғанда кандидатқа олардың тіркелгені туралы қолхат, оның ішінде электрондық түрде беріледі.
Құжаттар электрондық почта арқылы жіберілген жағдайларда, кандидаттар құжаттардың түпнұсқаларын тестілеу басталғанға дейінгі үш сағаттан кешіктірмей ұсынады.
Құжаттардың түпнұсқалары ұсынылмаған жағдайда кандидат тестілеуге жіберілмейді.

Толық ақпаратты _______________________________________________
_____________________________________________________________________
(мемлекеттік қызмет істері жөніндегі уәкілетті органның және оның
аумақтық органдарының қала коды және телефондары мен факс номірлері көрсетіледі)
телефондары бойынша және Қазақстан Республикасы Мемлекеттік қызмет істері агенттігінің интернет-ресурсында _______________ алуға болады.
(интернет-ресурс көрсетіледі)

Қосымша ақпарат:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(қажет болған жағдайда «А» корпусының кадр резервіне іріктеу
өткізумен байланысты қосымша ақпарат көрсетіледі)

Ескертпе:
* Орталық атқарушы мемлекеттік органдардың аумақтық бөлімшелеріндегі және ведомстволарындағы, жергілікті мемлекеттік органдардағы лауазымдарды атқаратын тұлғаларға алдын ала әңгімелесуді облыстың, республикалық маңызы бар қаланың, астананың кадр комиссияларында өткізеді.
Мемлекеттік қызметші болып табылмайтын кандидаттар олардың тіркеу орны бойынша облыстың, республикалық маңызы бар қаланың, астананың кадр комиссияларында әңгімелесу өтеді.
Ұлттық комиссияда әңгімелесу барысында облыстың, республикалық маңызы бар қаланың, астананың кадр комиссияларының ұсыныстары қосымша ақпарат ретінде қарастырылады.

Қазақстан Республикасы
Мемлекеттік қызмет істері
агенттігі Төрағасының
2013 жылғы 1 сәуірдегі
№ 06-7/43 бұйрығына
2-қосымша

Нысан

Қазақстан Республикасы
Президенті жанындағы
кадр саясаты жөніндегі
ұлттық комиссия

«А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр
резервіне іріктеуге қатысу туралы өтініш

Ескерту. 2-қосымша жаңа редакцияда - ҚР Мемлекеттік қызмет істері агенттігі төрағасының 22.01.2014 № 04-2-4/7 бұйрығымен (бірінші рет ресми жариялағаннан бастап қолданысқа енгізіледі).

Мен, ____________________________________, ЖСН ________________
(тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) толығымен)
«А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр резервіне
_____________________________________________________________________
(келесілердің бірі көрсетіледі: бірінші санаттың бірінші немесе бірінші санаттың екінші тобының бірінші, екінші, үшінші топшасы не екінші санат көрсетіледі)
мені іріктеуге қатыстыруыңызды сұраймын.

Мен:
«А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр резервіне іріктеу және «А» корпусының бос және уақытша бос мемлекеттік әкімшілік лауазымына орналасуға конкурстық іріктеу өткізу қағидаларымен танысқанымды, олармен келісетінімді және оларды орындауға міндеттенетінімді;
«Мемлекеттік қызмет туралы» және «Сыбайлас жемқорлыққа қарсы күрес туралы» Қазақстан Республикасының заңдарының талаптарымен танысқанымды;
мемлекеттік қызметке менің кіруіме кедергі келтіретін, сондай-ақ «А» корпусының мемлекеттік әкімшілік лауазымдарына кандидат ретінде маған кір келтіретін мәліметтер мен фактілердің жоқ екенін;
өзім ұсынған құжаттар мен деректердің шынайылығын, ал құжаттарда дәйекті ақпараттардың көрсетілгенін;
мемлекеттік қызметке менің кіруіме кедергі келтіретін және «А» корпусының мемлекеттік әкімшілік лауазымдарына кандидат ретінде мемлекеттік қызметте болуды шектейтін және маған кір келтіретін мәліметтер мен фактілердің анықталуы мені «А» корпусының кадр резервіне іріктеуден оның кез келген кезеңінде шеттетуге, кадр резервінен шығаруға және мемлекеттік қызметті тоқтатуыма негіз болып табылатынын ұғынатынымды;
«А» корпусының кадрлық резервінен тағайындалған жағдайда өзімнің көрінеу жалған ақпаратты ұсынуым фактілерінің анықталуы мені «А» корпусының кадр резервіне іріктеуден оның кез келген кезеңінде шеттетуге, кадр резервінен шығаруға және мемлекеттік қызметті тоқтатуыма негіз болып табылатынын ұғынатынымды;
өзімнің жекелеген жеке деректерімнің (тегім, атым, әкемнің аты (бар болған жағдайда), туған күнім, тұратын жерім, ағымдағы жұмыс орным, білімім мен мамандығым, атқарып отырған лауазымым, «А» корпусының лауазымдар тобы, топшасы және санаты, байланыс телефондарым) Қазақстан Республикасының Мемлекеттік қызмет істері агенттігінің интернет-ресурсында және мерзімді баспасөз басылымдарында жарияланатынына келісетінімді мәлімдеймін;
атқарып отырған лауазым, ағымдағы жұмыс орны, байланыс телефондары, білім алған жағдайда көрсетілген деректердің өзгерген күннен бастап үш жұмыс күннен кешіктермей хабарлаймын.

Қоса беріліп отырған құжаттар:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________

Байланыс деректері:
Қаланың коды, телефон _______________________________________________
Ұялы телефон ________________________________________________________
Тұратын жерінің мекенжайы (пошта мекенжайы): ________________________
Тіркелген жерінің мекенжайы: ________________________________________
Электронды адрес: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда), қолы)

20__ ж. «____»_______________

Қазақстан Республикасы
Мемлекеттік қызмет істері
агенттігі Төрағасының
2013 жылғы 1 сәуірдегі
№ 06-7/43 бұйрығына
3-қосымша

Нысан

Қазақстан Республикасы Президентінің жанындағы Кадр саясаты
жөніндегі ұлттық комиссияның «А» корпусының мемлекеттік
әкімшілік қызметінің кадр резервіне кандидатпен
әңгімелесу парағы

Ескерту. 3-қосымша жаңа редакцияда - ҚР Мемлекеттік қызмет істері агенттігі төрағасының 22.01.2014 № 04-2-4/7 бұйрығымен (бірінші рет ресми жариялағаннан бастап қолданысқа енгізіледі).

Ұлттық комиссия мүшесі: _______________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда))

Кандидаттың тегі, аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда)	Санаты, тобы, топшасы	Балл, өз қолымен толтырылады
1.
2.
3.
...

_______________________________
(қолы)

20 __ жылғы «___» ______________

Қазақстан Республикасы
Мемлекеттік қызмет істері
агенттігі Төрағасының
2013 жылғы 1 сәуірдегі
№ 06-7/43 бұйрығына
4-қосымша

Нысан

__________________________________________ кадр комиссиясының
(облыс, астана, республикалық маңызы бар қала көрсетіледі)
«А» корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметінің кадр
резервіне кандидатпен әңгімелесу парағы

Кадр комиссиясының мүшесі ___________________________________________
(Т.А.Ә.)

Кандидаттың Т.А.Ә.	Баға («оң» немесе «теріс») (өз қолымен толтырылады), өз қолымен толтырылады
1.
2.
3.
...

______________________ Күні 20__ жыл «___»_________
(қолы)