Об утверждении Правил контроля качества и объема оказанной медицинской помощи и оплаты за оказанные медицинские услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, осуществляемые за счет средств местного бюджета

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 февраля 2014 года № 84. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 20 марта 2014 года № 9255. Утратил силу приказом и.о. Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 июля 2015 года № 627

      Сноска. Утратил силу приказом и.о. Министра здравоохранения и социального развития РК от 28.07.2015 № 627 (вводится в действие после дня его первого официального опубликования).

      Примечание РЦПИ!
      Порядок введения в действие приказа см. п.6

      В соответствии с пунктами 3 и 15 Правил возмещения затрат организациям здравоохранения за счет бюджетных средств, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 7 декабря 2009 года № 2030, ПРИКАЗЫВАЮ:
      1. Утвердить прилагаемые Правила контроля качества и объема оказанной медицинской помощи и оплаты за оказанные медицинские услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, осуществляемые за счет средств местного бюджета (далее – Правила).
      2. Местным органам государственного управления здравоохранением областей, города республиканского значения и столицы при осуществлении оплаты гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, осуществляемых за счет средств местного бюджета, руководствоваться Правилами.
      3. Комитету оплаты медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Ермекбаев К.К) обеспечить:
      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан в установленном законодательством порядке;
      2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
      4. Департаменту юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Асаинова Д.Е.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации после его государственной регистрации.
      5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
      6. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования и распространяется на отношения, возникшие с 1 января 2014 года.

      И.о. Министра здравоохранения
      Республики Казахстан                       Б. Токежанов

Утверждены         
приказом и.о. Министра  
здравоохранения      
Республики Казахстан    
от 11 февраля 2014 года № 84

Правила
контроля качества и объема оказанной медицинской помощи и
оплаты за оказанные медицинские услуги в рамках
гарантированного объема бесплатной медицинской помощи,
осуществляемые за счет средств местного бюджета

1. Общие положения

      1. Настоящие Правила контроля качества и объема оказанной медицинской помощи и оплаты за оказанные медицинские услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее - ГОБМП), осуществляемые за счет средств местного бюджета (далее - Правила), включая целевые текущие трансферты областным бюджетам, бюджетам городов Астаны и Алматы (далее – ЦТТ) разработаны в соответствии с пунктами 3 и 15 Правил возмещения затрат организациям здравоохранения за счет бюджетных средств, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 7 декабря 2009 года № 2030.
      2. Правила определяют порядок контроля качества и объема оказанной медицинской помощи и оплаты местными органами государственного управления здравоохранением областей, города республиканского значения и столицы (далее - УЗ) за оказанные медицинские услуги в рамках ГОБМП (далее - медицинские услуги), за исключением услуг, по которым оплата осуществляется за счет средств республиканского бюджета, по следующим видам медицинской помощи: квалифицированная, специализированнаямедико-социальная и по формам:
      1) консультативно-диагностической помощи;
      2) стационарной помощи;
      3) стационарозамещающей помощи;
      4) скорой медицинской помощи;
      5) санитарной авиации;
      6) восстановительного лечения и медицинской реабилитации;
      7) паллиативной помощи и сестринского ухода.
      3. Настоящие Правила не распространяются на услуги ГОБМП, оплата по которым осуществляется за счет средств республиканского бюджета в виде ЦТТ:
      1) за оказание медицинских услуг онкологическим больным;
      2) за оказание медицинской помощи субъектами здравоохранения районного значения и села по комплексному подушевому нормативу;
      3) за оказание амбулаторно-поликлинической помощи по комплексному подушевому нормативу.
      4. Настоящие Правила распространяются на УЗ, субъекты здравоохранения, заключившие с УЗ договор на оказание ГОБМП (далее - поставщик), территориальные департаменты Комитетов контроля медицинской и фармацевтической деятельности и оплаты медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее - ТД ККМФД и ТД КОМУ), Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее - РЦРЗ) и организацию, определенную постановлением Правительства Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 1238 «О создании акционерного общества «КазМедТех»», основным предметом деятельности которой является организация и проведение закупок медицинской техники для дальнейшей передачи организациям здравоохранения на условиях финансового лизинга - акционерное общество «КазМедТех».
      5. Основные понятия, используемые в настоящих Правилах:
      1) администратор бюджетной программы (далее - администратор) - управления здравоохранения областей, городов Астаны и Алматы;
      2) комиссия по оплате услуг - постоянно действующий коллегиальный орган УЗ из числа сотрудников УЗ, ТД ККМФД, ТД КОМУ соответствующего региона и филиала РЦРЗ для осуществления оплаты за оказанные услуги ГОБМП за счет средств местного бюджета, включая ЦТТ (далее - оплата);
      3) заказчик - УЗ соответствующей области, городов Астаны и Алматы, осуществляющие выбор поставщика услуг по оказанию ГОБМП за счет средств местного бюджетов, включая ЦТТ в соответствии с Правилами выбора поставщика услуг по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и возмещения его затрат, утвержденными постановлением Правительства Республики Казахстан от 25 октября 2012 года № 1358 (далее - Правила выбора поставщика услуг), а также гражданским законодательством Республики Казахстан.
      6. Оплата поставщикам осуществляется по тарифам, которые формируются в соответствии с Методикой формирования тарифов и планирования затрат на медицинские услуги, оказываемые в рамках ГОБМП, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 ноября 2009 года № 801(зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 5946) на основании актов выполненных работ (услуг).
      7. Администратор утверждает и пересматривает тарифы, в том числе тарифы пилотных проектов, стоимость базовой ставки и поправочные коэффициенты, за исключением половозрастного поправочного коэффициента.
      8. Оплата поставщикам осуществляется на основании заключенного договора с учетом результатов контроля качества и объема медицинской помощи в пределах средств, предусмотренных администратором.
      9. Администратор устанавливает сроки (даты) отчетного периода.
      10. Оплата лизинговых платежей за оказанные медицинские услуги осуществляется УЗ при условии их оказания с использованием медицинской техники, приобретенной по договору финансового лизинга, заключенному с лизингодателем.

2. Контроль качества и объема оказанной медицинской помощи

      11. Контроль качества и объема оказанной медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия оказываемых медицинских услуг стандартам, нормативным правовым актам Республики Казахстан в области здравоохранения.
      12. Исполнение поставщиком условий договора, в том числе вопросы качества и объема оказанной медицинской помощи, подлежат контролю со стороны заказчика в порядке, предусмотренном настоящей главой.
      13. ТД ККМФД осуществляет контроль качества и объема медицинской помощи в форме плановой и внеплановой проверки и экспертизы качества медицинских услуг в порядке, установленном  законодательством Республики Казахстан о государственном контроле и надзоре.
      14. При осуществлении УЗ контроля за деятельностью подведомственных медицинских организаций по вопросам оплаты медицинских услуг применяются настоящие Правила.
      15. Результаты контроля качества и объема медицинской помощи в УЗ направляют ТД ККМФД с приложением копии акта о результатах проверки, определенного Законом Республики Казахстан от 6 января 2011 года «О государственном контроле и надзоре в Республике Казахстан» в течение пяти рабочих дней со дня завершения проверки.
      16. Ежеквартально, не позднее 10 числа следующего за отчетным кварталом месяца, УЗ по результатам произведенного возврата объема финансирования информирует в письменном виде ТД ККМФД о принятых мерах.

3. Оплата медицинских услуг

      17. Поставщики ежедневно формируют персонифицированную базу данных пролеченных случаев в стационарах и в дневных стационарах, профилактических медицинских осмотров целевых групп населения на основе форм, утвержденных уполномоченным органом, базу данных учета количества услуг (посещений) по оказанию консультативно-диагностической помощи, вызовов скорой медицинской помощи и санитарной авиации (далее - количественный учет услуг).
      18. Поставщики в срок не позднее одного рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, формируют и передают в УЗ счета-реестры за оказание медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет средств местного бюджета (далее - счет - реестр) по формам согласно приложениям 123 и 4 к настоящим Правилам соответственно формам представления медицинской помощи.
      К счетам-реестрам прилагаются персонифицированные списки пролеченных больных, осмотренных целевых групп населения, количественный учет услуг в зависимости от форм представления медицинской помощи.
      19. В случае возникновения форс-мажорных обстоятельств, указанных в договоре, УЗ принимает счет-реестр позднее установленного срока.
      20. УЗ формируют протокола исполнения договора на оказание медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет средств местного бюджета (далее - протокол исполнения договора) по формам согласно приложениям 567 и 8 к настоящим Правилам соответственно формам представления медицинской помощи, которые рассматриваются и подписываются комиссией по оплате услуг. К протоколу исполнения договора прилагается акт контроля ТД ККМФД.
      В случае внесения изменений и дополнений в протокол исполнения договора, комиссией по оплате услуг составляется и подписывается приложение к указанному протоколу.
      21. По результатам контроля качества и объема оказанной медицинской помощи УЗ осуществляет корректировку сумм бюджетных средств по предъявленным медицинским услугам.
      22. Корректировка сумм бюджетных средств по предъявленным медицинским услугам может производиться при последующих расчетах с поставщиком в период срока действия договора.
      23. Основанием для составления актов выполненных работ (услуг) субъектов здравоохранения за оказанный объем медицинских услуг ГОБМП, оплата которых осуществляется за счет средств местного бюджета, включая ЦТТ (далее - акт выполненных услуг) является оформленный протокол исполнения договора.
      24. Акт выполненных работ (услуг), оказанных в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее - акт выполненных услуг) составляется в двух экземплярах по форме согласно приложению 9 к настоящим Правилам.
      25. Допускается подписание поставщиком счет-реестра и акта выполненных услуг с использованием электронной цифровой подписи.
      26. Оплата по подписанным актам выполненных услуг производится в течение десяти календарных дней с момента окончания отчетного периода путем перечисления бюджетных средств на расчетный счет поставщика с учетом удержания части ранее выплаченного аванса в размерах и в сроки, предусмотренных договором.
      27. Оплата за лечение пациента в стационаре, в случаях внутрибольничного перевода, осуществляется как за один пролеченный случай.

4. Заключительные положения

      28. В случае несогласия с результатами контроля качества и объема медицинской помощи, поставщики вправе обжаловать их в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан.

Приложение 1            
к правилам контроля качества и объема
оказанной медицинской помощи и 
оплаты за оказанные медицинские 
услуги в рамках гарантированного 
объема бесплатной медицинской  
помощи, осуществляемые за счет  
средств местного бюджета    

Форма           

                              СЧЕТ-РЕЕСТР
за оказание медицинских услуг в рамках гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи за счет средств местного бюджета*
                  № _______ от «___» _________ 20 ___ года
     период: с «___» _______ 20 ___ года по «___» _______ 20 ___ года
               по Договору № ____ от «___» _________ 20 ___ года

                  Консультативно-диагностическая помощь

Наименование субъекта здравоохранения: ___________________________
Наименование бюджетной программы: ________________________________
Наименование бюджетной подпрограммы: _____________________________
Тариф услуги _________________ тенге


п/п

Количество услуг

Тариф

Предъявлено к
Оплате, тенге

1

2

3

4





Итого




Лизинг

Код медицинского оборудования

Наименование медицинского оборудования

Полный код услуги

Наименование услуги

Лизинговый платеж на
1 услугу, тенге

Количество услуг

Сумма лизингового платежа к оплате, тенге

1

2

3

4

5

6

7








Всего



      Итого к оплате: ________________________________ тенге

      Руководитель организации здравоохранения
      (поставщика): ___________________________ /____________________
                              (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/подпись)
                                   (для счета-реестра на бумажном носителе)

      Главный бухгалтер организации здравоохранения
      (поставщика): _________________________ /______________________
                               (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/подпись)
                                    (для счета-реестра на бумажном носителе)

Место печати (для счета-реестра на бумажном носителе)

       «__» _________ 20 __ года

      Примечание:
      *распространяется при оказании медицинских услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи за счет средств местного бюджета, включая целевые текущие трансферты областным бюджетам, бюджетам городов Астаны и Алматы за исключением, указанных в пункте 3 настоящих Правил.

Приложение 2            
к правилам контроля качества и объема
оказанной медицинской помощи и 
оплаты за оказанные медицинские 
услуги в рамках гарантированного 
объема бесплатной медицинской  
помощи, осуществляемые за счет  
средств местного бюджета    

Форма           

                           СЧЕТ-РЕЕСТР
за оказание медицинских услуг в рамках гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи за счет средств местного бюджета
                № _______ от «___» _________ 20 ___ года
     период: с «___» _______ 20 ___ года по «___» _______ 20___ года
             по Договору № ____ от «___» _________ 20 ___ года

    Стационарная и/или стационарозамещающая медицинская помощь

      Наименование субъекта здравоохранения: _____________________
      Наименование бюджетной программы: __________________________
      Наименование бюджетной подпрограммы:________________________


п/п

Наименование

Количество пролеченных случаев

Тариф за один пролеченный случай, тенге

Предъявлено к оплате, тенге

А

1

2

3

4

1

Круглосуточный стационар




2

Дневной стационар





ИТОГО




Лизинг

Код медицинского оборудования

Наименование медицинского оборудования

Полный код услуги

Наименование услуги

Лизинговый платеж на 1 услугу, тенге

Количество услуг

Сумма лизингового платежа к оплате, тенге

1

2

3

4

5

6

7








Всего



      Итого к оплате: ________________________________ тенге

      Руководитель организации здравоохранения
      (поставщика): ___________________________ /____________________
                              (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/подпись)
                                   (для счета-реестра на бумажном носителе)

      Главный бухгалтер организации здравоохранения
      (поставщика): _________________________ /______________________
                               (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/подпись)
                                    (для счета-реестра на бумажном носителе)


Место печати (для счета-реестра на бумажном носителе)

«__» _________ 20 __ года


Приложение 3            
к правилам контроля качества и объема
оказанной медицинской помощи и 
оплаты за оказанные медицинские 
услуги в рамках гарантированного 
объема бесплатной медицинской  
помощи, осуществляемые за счет  
средств местного бюджета    

Форма           

                             СЧЕТ-РЕЕСТР
за оказание медицинских услуг в рамках гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи за счет средств местного бюджета*
                 № _______ от «___» _________ 20 ___ года
        Период: с «___» _______ 20___ года по «___» _______ 20___ год
            по Договору № ____ от «___» _________ 20 ___ года

                         Скорая медицинская помощь

      Наименование субъекта здравоохранения: _____________________
      Наименование бюджетной программы: __________________________
      Наименование бюджетной подпрограммы:________________________

      Стоимость одного вызова _____ тенге


п/п

Количество вызовов

Предъявлено к оплате, тенге

1

2

3

Лизинг

Код медицинского оборудования

Наименование медицинского оборудования

Полный код услуги

Наименование услуги

Лизинговый платеж на 1 услугу, тенге

Количество услуг

Сумма лизингового платежа к оплате, тенге

1

2

3

4

5

6

7








Всего



      Итого к оплате: ________________________________ тенге

      Руководитель организации здравоохранения
      (поставщика): ___________________________ /____________________
                              (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/подпись)
                                   (для счета-реестра на бумажном носителе)

      Главный бухгалтер организации здравоохранения
      (поставщика): _________________________ /______________________
                               (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/подпись)
                                    (для счета-реестра на бумажном носителе)


Место печати (для счета-реестра на бумажном носителе)

«__» _________ 20 __ года

      Примечание:
      * не распространяется на оказание медицинской помощи населению в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи субъектами здравоохранения районного значения и села, средства по которым предусмотрены при финансировании по комплексному подушевому нормативу.

Приложение 4            
к правилам контроля качества и объема
оказанной медицинской помощи и 
оплаты за оказанные медицинские 
услуги в рамках гарантированного 
объема бесплатной медицинской  
помощи, осуществляемые за счет  
средств местного бюджета    

Форма           

                           СЧЕТ-РЕЕСТР
за оказание медицинских услуг в рамках гарантированного объема
бесплатной медицинской помощи за счет средств местного бюджета
               №_______ от «___» _________ 20 ___ года
      Период: с «___» _______ 20 ___ года по «___» _______ 20___ года
            по Договору № ____ от «___» _________ 20 ___ года

                         Санитарная авиация

      Наименование субъекта здравоохранения: _____________________
      Наименование бюджетной программы: __________________________
      Наименование бюджетной подпрограммы:________________________
      Стоимость одного вызова _____ тенге

№ п/п

Дата

Вид транспортных услуг

Пункт назначения

Транспортные услуги

Медицинские услуги

Предъявлено к оплате, тенге

Количество часов

Стоимость, тенге

Количество часов

Стоимость, тенге

1

2

3

4

5

6

7

8

9



на вертолете









на самолете









на автотранспорте







      Итого к оплате: ________________________________ тенге

      Руководитель организации здравоохранения
      (поставщика): ___________________________ /____________________
                              (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/подпись)
                                   (для счета-реестра на бумажном носителе)

      Главный бухгалтер организации здравоохранения
      (поставщика): _________________________ /______________________
                               (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)/подпись)
                                    (для счета-реестра на бумажном носителе)


Место печати (для счета-реестра на бумажном носителе)

«__» _________ 20 __ года


Приложение 5            
к правилам контроля качества и объема
оказанной медицинской помощи и 
оплаты за оказанные медицинские 
услуги в рамках гарантированного 
объема бесплатной медицинской  
помощи, осуществляемые за счет  
средств местного бюджета    

Форма           

                           Протокол
       исполнения договора на оказание медицинских услуг
в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи
               за счет средств местного бюджета
    период: с «___» _______ 20___ года по «___» _______ 20___ года
          по Договору № ____ от «___» _________ 20 ___ года

               Консультативно-диагностическая помощь

      Наименование субъекта здравоохранения: _____________________
      Наименование бюджетной программы: __________________________
      Наименование бюджетной подпрограммы: _______________________


п/п

Количество услуг

Предъявлено к оплате, тенге

Снято с оплаты*, тенге

Принято к оплате, тенге

1

2

4

5

6

Всего





      Примечание:
      *Снято с оплаты, в том числе частично, за отчетный и предыдущие периоды по результатам плановых и внеплановых проверок ТД ККМФД.

Акт контроля качества и объема медицинской помощи прилагается.

Лизинговые платежи

Наименование

Количество услуг предъявленных к оплате

Предъявленная сумма лизингового платежа к оплате, тенге

Количество услуг к снятию с оплаты

Сумма лизингового платежа к снятию с оплаты

Количество услуг принятых к оплате

Принято к оплате сумма лизингового платежа, тенге

Всего с использованием медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга







Иные выплаты/вычеты


п/п

Основание

Согласно решения комиссии

Выплаты, сумма тенге

Вычеты, сумма тенге





ИТОГО



Всего предъявлено к оплате _______________________ тенге
Всего принято к оплате ___________________________ тенге

      Председатель: _________________________________/_______________
                               (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии).)
                                        (для протокола на бумажном носителе)
      Члены комиссии: ________________________________/______________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии.)
                                         (для протокола на бумажном носителе)
                      ________________________________/______________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
                                       (для протокола на бумажном носителе)
                      ______________________________/________________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
                                         (для протокола на бумажном носителе)

      Ознакомлен: ____________________________/______________________
                             Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

М.П.
Дата «___» _________ 20 ___ года.

Приложение 6            
к правилам контроля качества и объема
оказанной медицинской помощи и 
оплаты за оказанные медицинские 
услуги в рамках гарантированного 
объема бесплатной медицинской  
помощи, осуществляемые за счет  
средств местного бюджета    

Форма           

                             Протокол
          исполнения договора на оказание медицинских услуг
в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи
                 за счет средств местного бюджета
      период: с «___» _______ 20___ года по «___» _______ 20___ года
             по Договору № ____ от «___» _________ 20 ___ года

                          Стационарная помощь

      Наименование субъекта здравоохранения: _____________________
      Наименование бюджетной программы: __________________________
      Наименование бюджетной подпрограммы: _______________________

№ п/п

Наименование

Количество пролеченных случаев

Предъявлено к оплате, тенге

Снято с оплаты*, тенге

Принято к оплате, тенге

А

1

2

3

4

5

1

Круглосуточный стационар





2

Дневной стационар






Всего





      Примечание:
      * Снято с оплаты, в том числе частично, за отчетный и предыдущие периоды по результатам плановых и внеплановых проверок ТД.ККМФД.

Акт контроля качества и объема медицинской помощи прилагается.
Лизинговые платежи

Наименование

Количество услуг предъявленных к оплате

Предъявленная сумма лизингового платежа к оплате, тенге

Количество услуг к снятию с оплаты

Сумма лизингового платежа к снятию с оплаты

Количество услуг принятых к оплате

Принято к оплате сумма лизингового платежа, тенге

Всего с использованием медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга







Иные выплаты/вычеты


п/п

Основание

Согласно решения комиссии

Выплаты, сумма тенге

Вычеты, сумма тенге





ИТОГО



Всего предъявлено к оплате _______________________ тенге
Всего принято к оплате ___________________________ тенге

      Председатель: _________________________________/_______________
                               (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии).)
                                        (для протокола на бумажном носителе)
      Члены комиссии: ________________________________/______________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии.)
                                         (для протокола на бумажном носителе)
                      ________________________________/______________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
                                       (для протокола на бумажном носителе)
                      ______________________________/________________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
                                         (для протокола на бумажном носителе)

      Ознакомлен: ____________________________/______________________
                             Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

М.П.
Дата «___» _________ 20 ___ года.

Приложение 7            
к правилам контроля качества и объема
оказанной медицинской помощи и 
оплаты за оказанные медицинские 
услуги в рамках гарантированного 
объема бесплатной медицинской  
помощи, осуществляемые за счет  
средств местного бюджета    

Форма           

                                Протокол
           исполнения договора на оказание медицинских услуг
в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи
                      за счет средств местного бюджета
      период: с «___» _______ 20___ года по «___» _______ 20 ___ год
           по Договору № ____ от «___» _________ 20 ___ года

                           Скорая медицинская помощь

      Наименование субъекта здравоохранения: _____________________
      Наименование бюджетной программы: __________________________
      Наименование бюджетной подпрограммы: _______________________


п/п

Количество вызовов

Предъявлено к оплате, тенге

Снято
с оплаты*, тенге

Принято
к оплате, тенге

1

2

3

4

5

Всего





      Примечание: *Снято с оплаты, в том числе частично, за отчетный и предыдущие периоды по результатам плановых и внеплановых проверок ТД ККМФД.

Акт контроля качества и объема медицинской помощи прилагается.

Лизинговые платежи

Наименование

Количество услуг предъявленных к оплате

Предъявленная сумма лизингового платежа к оплате, тенге

Количество услуг к снятию с оплаты

Сумма лизингового платежа к снятию с оплаты

Количество услуг принятых к оплате

Принято к оплате сумма лизингового платежа, тенге

Всего с использованием медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга







Иные выплаты/вычеты


п/п

Основание

Согласно решения комиссии

Выплаты, сумма тенге

Вычеты, сумма тенге





ИТОГО



Всего предъявлено к оплате _______________________ тенге
Всего принято к оплате ___________________________ тенге

      Председатель: _________________________________/_______________
                               (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии).)
                                        (для протокола на бумажном носителе)
      Члены комиссии: ________________________________/______________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии.)
                                         (для протокола на бумажном носителе)
                      ________________________________/______________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
                                       (для протокола на бумажном носителе)
                      ______________________________/________________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
                                         (для протокола на бумажном носителе)

      Ознакомлен: ____________________________/______________________
                             Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

М.П.
Дата «___» _________ 20 ___ года.

Приложение 8            
к правилам контроля качества и объема
оказанной медицинской помощи и 
оплаты за оказанные медицинские 
услуги в рамках гарантированного 
объема бесплатной медицинской  
помощи, осуществляемые за счет  
средств местного бюджета    

Форма           

                               Протокол
          исполнения договора на оказание медицинских услуг
в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи
                      за счет средств местного бюджета
      период: с «___» _______ 20 __ года по «___» _______ 20 __ года
              по Договору № ____ от «___» _________ 20 ___ года

                            Санитарная авиация

      Наименование субъекта здравоохранения: _____________________
      Наименование бюджетной программы: __________________________
      Наименование бюджетной подпрограммы: _______________________

№ п/п

Дата

Вид транспортных услуг

Пункт назначения

Транспортные услуги

Медицинские услуги

Предъявлено к оплате, тенге

Снято с оплаты (тенге)

Принято к оплате (тенге)

Количество часов

Стоимость, тенге

Количество часов

Стоимость, тенге

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1


на вертолете









2


на самолете









3


на автотранспорте











Итого









Иные выплаты/вычеты


п/п

Основание

Согласно решения комиссии

Выплаты, сумма тенге

Вычеты, сумма тенге





ИТОГО



Всего предъявлено к оплате _______________________ тенге
Всего принято к оплате ___________________________ тенге

      Председатель: _________________________________/_______________
                               (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии).)
                                        (для протокола на бумажном носителе)
      Члены комиссии: ________________________________/______________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии.)
                                         (для протокола на бумажном носителе)
                      ________________________________/______________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
                                       (для протокола на бумажном носителе)
                      ______________________________/________________
                                 (Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
                                         (для протокола на бумажном носителе)

      Ознакомлен: ____________________________/______________________
                             Подпись/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

М.П.
Дата «___» _________ 20 ___ года.

Приложение 9            
к правилам контроля качества и объема
оказанной медицинской помощи и 
оплаты за оказанные медицинские 
услуги в рамках гарантированного 
объема бесплатной медицинской  
помощи, осуществляемые за счет  
средств местного бюджета    

Форма           

                  Акт выполненных работ (услуг),
       оказанных в рамках гарантированного объема бесплатной
                           медицинской помощи
                 № ____ от «___» _________ 20 ___ года
 Период с «___» _________ 20 ___ года по «___» _________ 20 ___ год
              по Договору № ____ от «___» _________ 20 ___ года

      Наименование субъекта здравоохранения: _____________________
      Наименование бюджетной программы: __________________________
      Наименование бюджетной подпрограммы: _______________________
Общая сумма по Договору _______________________________________ тенге
Общая сумма выплаченного аванса _______________________________ тенге
Общая сумма оплаченных (оказанных) услуг ______________________ тенге
Общая сумма лизинговых платежей на текущий год согласно Договору _______________ тенге

Наименование работ (услуг)

Предъявлено к оплате, тенге

Принято к оплате, тенге

1

2

3




Всего



Лизинговые платежи

Наименование

Количество услуг предъявленных к оплате

Предъявленная сумма лизингового платежа к оплате, тенге

Количество услуг к снятию с оплаты

Сумма лизингового платежа к снятию с оплаты

Количество услуг принятых к оплате

Принято к оплате сумма лизингового платежа, тенге

Всего с использованием медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга







Иные выплаты/вычеты


п/п

Основание

Согласно решения комиссии

Выплаты, сумма тенге

Вычеты, сумма тенге





ИТОГО



Всего принято к оплате: ______________________________________ тенге
в том числе возмещение лизинговых платежей
______________________________________________________________ тенге
Сумма к удержанию ранее выплаченного аванса
______________________________________________________________ тенге
Сумма к удержанию лизинговых платежей
______________________________________________________________ тенге
Остаток ранее выплаченного аванса, который подлежит удержанию в
следующий период _____________________________________________ тенге
Итого к перечислению
______________________________________________________________ тенге
в том числе возмещение лизинговых платежей
______________________________________________________________ тенге

Заказчик

___________________________________________
   (Наименование государственного органа)
Адрес _____________________________________
Бизнес идентификационный номер (далее –БИН)
___________________________________________
Индивидуальный идентификационный номер
(далее –ИИК) ______________________________
Банковский идентификационный код
(далее – БИК) _____________________________
ГУ ________________________________________
Наименование комитет казначейства
Код _______________________________________
Код бенефициара
(далее – КБЕ) _____________________________
Руководитель __________________/___________
           (Фамилия, имя, отчество (при его
                   наличии)/подпись)
           (для акта на бумажном носителе)

Место печати (для акта на бумажном носителе)

Поставщик

___________________________________________
  (Наименование медицинской организации)

Адрес _____________________________________
БИН _______________________________________
ИИК _______________________________________
БИК _______________________________________
Наименование банка ________________________
КБЕ _______________________________________

Руководитель ____________/_________________
           (Фамилия, имя, отчество (при его
                   наличии)/подпись)
           (для акта на бумажном носителе)

МП (для акта на бумажном носителе)

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлемін және көрсетілетін медициналық қызмет үшін ақы төлеуді бақылау қағидаларын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2014 жылғы 11 ақпандағы № 84 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2014 жылы 20 наурызда № 9255 тіркелді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің м.а. 2015 жылғы 28 шілдедегі № 627 бұйрығымен

      Ескерту. Күші жойылды - ҚР Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің м.а. 28.07.2015 № 627 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      РҚАО-ның ескертпесі!
      Осы бұйрықтың қолданысқа енгізілу тәртібін 6-тармақтан қараңыз.

      Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2009 жылғы 7 желтоқсандағы № 2030 қаулысымен бекітілген Денсаулық сақтау ұйымдарының шығындарын бюджет қаражатының есебінен өтеу ережесінің 3 және 15-тармақтарына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:
      1. Қоса беріліп отырған Жергілікті бюджет қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің шеңберінде көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлемін және көрсетілетін медициналық қызмет үшін ақы төлеуді бақылау қағидалары (бұдан әрі – Қағидалар) бекітілсін.
      2. Облыстардың, республикалық маңызы бар қаланың және астананың денсаулық сақтауды мемлекеттік басқарудың жергілікті органдары жергілікті бюджет қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне ақы төлеуді жүзеге асыру кезінде осы Қағидаларды басшылыққа алсын.
      3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық қызметке ақы төлеу комитеті (Қ.Қ. Ермекбаев):
      1) заңнамамен белгілеген тәртіпте осы бұйрықтың Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелуін;
      2) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсында орналасуын қамтамасыз етсін.
      4. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң қызметі департаменті (Д.Е. Асайынова) осы бұйырық мемлекеттік тіркелгеннен кейін оның бұқаралық ақпарат құралдарында ресми жариялануын қамтамасыз етсін.
      5. Осы бұйрықтың орындалуын өзім бақылаймын.
      6. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланғаннан кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі және 2014 жылғы 1 қаңтардан бастап туындайтын қатынастарға қолданылады.

      Қазақстан Республикасы
      Денсаулық сақтау министрінің
      міндетін атқарушы                                Б. Төкежанов

Қазақстан Республикасы 
Денсаулық сақтау министрінің
міндетін атқарушының  
2014 жылғы 11 ақпандағы
№ 84 бұйрығымен бекітілген

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін
медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде
көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлемін және
көрсетілетін медициналық қызмет үшін ақы төлеуді
бақылау қағидалары

1. Жалпы ережелер

      1. Осы Облыстық бюджеттерге, Астана және Алматы қалаларының бюджеттеріне берілетін нысаналы ағымдағы трансферттерді (бұдан әрі – НАТ) қоса, жергілікті бюджет қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (бұдан әрі – ТМККК) шеңберінде көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлемін және көрсетілетін медициналық қызмет үшін ақы төлеуді бақылау қағидалары Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2009 жылғы 7 желтоқсандағы № 2030 қаулысымен бекітілген Денсаулық сақтау ұйымдарының шығындарын бюджет қаражатының есебінен өтеу ережесінің 3 және 15-тармақтарына сәйкес әзірленді.
      2. Қағидалар көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлемін бақылау және медициналық көмектің мынадай: білікті, мамандандырылғанмедициналық-әлеуметтік түрлері бойынша және мынадай:
      1) консультациялық-диагностикалық көмек;
      2) стационарлық көмек;
      3) стационарды алмастыратын көмек;
      4) жедел медициналық көмек;
      5) санитариялық авиация;
      6) қалпына келтіріп емдеу мен медициналық оңалту;
      7) паллиативтік көмек пен мейіргерлік көмек нысандары бойынша ақы төлеу республикалық бюджет қаражатының есебінен жүзеге асырылатын қызметтерді қоспағанда, ТМККК шеңберінде көрсетілген медициналық қызметтер (бұдан әрі – медициналық қызметтер) үшін облыстардың, республикалық маңызы бар қаланың және астананың денсаулық сақтауды мемлекеттік басқарудың жергілікті органдарының ақы төлеу тәртібін айқындайды.
      3. Осы Қағидалар:
      1) онкологиялық науқастарға медициналық қызметтер көрсеткені үшін;
      2) аудандық маңызы бар және ауылдың денсаулық сақтау субъектілерінің кешенді жан басына шаққандағы норматив бойынша медициналық көмек көрсеткені үшін;
      3) кешенді жан басына шаққандағы тариф бойынша амбулаториялық-емханалық көмек көрсеткені үшін НАТ түрінде республикалық бюджет қаражатынан ақы төлеу жүзеге асырылатын ТМККК қызметтеріне қолданылмайды.
      4. Осы Қағидалар ДСБ-ға, ДСБ-мен ТМККК көрсетуге арналған шарт жасасқан денсаулық сақтау субъектілеріне (бұдан әрі – қызметтер беруші), Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Медициналық және фармацевтикалық қызметті бақылау және Медициналық қызметке ақы төлеу комиттеттерінің аумақтық департаменттеріне (бұдан әрі – МФҚБК АД және МҚАК АД), Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің «Денсаулық сақтауды дамыту республикалық орталығы» шаруашылық жүргізу құқығындағы республикалық мемлекеттік кәсіпорнына (бұдан әрі – ДДРО) және ««ҚазМедТех» акционерлік қоғамын құру туралы» Қазақстан Республикасының Үкіметінің 2010 жылғы 23 қарашадағы № 1238 қаулысымен айқындалған, қызметінің пәні қаржы лизингі шарттарында денсаулық сақтау ұйымдарына одан әрі тапсыру үшін медициналық техниканы сатып алуды ұйымдастыру мен жүргізу болып табылатын ұйым – «ҚазМедТех» акционерлік қоғамына қолданылады.
      5. Осы Қағидаларда қолданылатын негізгі ұғымдар:
      1) бюджеттік бағдарламаның әкімшісі (бұдан әрі – әкімші) – облыстардың, Астана мен Алматы қалаларының денсаулық сақтау басқармалары;
      2) қызметке ақы төлеу жөніндегі комиссия – көрсетілген ТМККК қызметтері үшін НАТ-та қоса, жергілікті бюджет қаражатының есебінен ақы төлеуді (бұдан әрі – ақы төлеу) жүзеге асыру үшін тиісінше өңірдің ДСБ, МФҚБК АД, МҚАК АД қызметкерлерінен құрылған ДСБ-ның тұрақты жұмыс істейтін алқалы органы;
      3) тапсырыс беруші – Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2012 жылғы 25 қазандағы № 1358 қаулысымен бекітілген Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін көрсету жөніндегі қызметтер берушіні таңдау және оның шығындарын өтеу қағидаларына (бұдан әрі – Қызметтер берушіні таңдау қағидалары), Қазақстан Республикасының азаматтық заңнамасына сәйкес НАТ-ты қоса, жергілікті бюджет қаражатының есебінен ТМККК көрсету бойынша қызметтер берушіні таңдауды жүзеге асыратын тиісті облыстың, Астана және Алматы қалаларының ДСБ;
      6. Қызметтер берушілерге ақы төлеу орындалған жұмыстар (қызметтер) актілерінің негізінде (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 5946 тіркелген) Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2009 жылғы 26 қарашадағы № 801 бұйрығымен бекітілген ТМККК шеңберінде көрсетілетін медициналық қызметтерге тарифтерді қалыптастыру және шығындарды жоспарлау әдістемесіне сәйкес қалыптастырылатын тарифтер бойынша жүзеге асырылады.
      7. Әкімші тарифтерді, оның ішінде пилоттық жобалардың тарифтерін, базалық ставканың құнын және жыныстық-жастық түзету коэффициентін қоспағанда, түзету коэффициенттерін бекітеді және қайта қарайды.
      8. Қызметтер берушілерге ақы төлеу әкімші көздеген қаражаттың шегінде медициналық көмектің сапасы мен көлемін бақылау нәтижелерін есепке ала отырып, жасалған шарттың негізінде жүзеге асырылады.
      9. Әкімші есепті кезеңнің мерзімін (күнін) белгілейді.
      10. Көрсетілген медициналық қызметтер үшін лизингілік төлемдерге ақы төлеуді ДСБ оларды лизинг берушімен жасалған қаржы лизингі шарты бойынша сатып алынған медициналық техниканы пайдаланумен көрсету шартында жүзеге асырылады.

2. Көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлемін бақылау

      11. Көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлемін бақылау көрсетілетін медициналық қызметтердің денсаулық сақтау облысындағы Қазақстан Республикасының стандарттарына, нормативтік құқықтық актілеріне сәйкестігін бағалау мақсатында жүргізіледі.
      12. Қызметтер берушінің шарттың талаптарын орындауы, оның ішінде көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлемінің мәселелері осы бөлімде көзделген тәртіппен тапсырыс берушінің тарапынан бақылануы тиіс.
      13. МФҚБК АД Қазақстан Республикасының мемлекеттік бақылау мен қадағалау заңнамасымен белгіленген тәртіппен медициналық қызметтердің сапасын жоспарлы және жоспардан тыс тексеру мен сараптау нысанында медициналық көмектің сапасы мен көлемін бақылауды жүзеге асырады.
      14. ДСБ медициналық қызметке ақы төлеу мәселелері бойынша ведомствоға қарасты медициналық ұйымдардың қызметін бақылауды жүзеге асыру кезінде осы Қағидалар қолданылады.
      15. Медициналық көмектің сапасы мен көлемін бақылау нәтижелерін ДСБ-ға бақылау актісінің көшірмесін қоса бере отырып, тексеріс аяқталған күннен бастап бес жұмыс күнінің ішінде МФҚБК АД жібереді.
      16. Тоқсан сайын, есепті тоқсаннан кейінгі келесі айдың 10-күнінен кешіктірмей ДСБ жасалған қаржыландыру көлемін қайтару нәтижелері бойынша МФҚБК АД-ға қабылданған шаралар туралы хабарлама ұсынады.

3. Медициналық қызметке ақы төлеу

      17. Қызметтер берушілер күн сайын уәкілетті орган бекіткен нысандардың негізінде стационарлар мен күндізгі стационарларда емделіп шығу жағдайларының, халықтың нысаналы топтарын профилактикалық медициналық тексерулердің дербестелген дерекқорын, консультациялық-диагностикалық көмек көрсету бойынша қызметтерді (келулердің), жедел медициналық көмек пен сантариялық авиация шақыруларының санын есепке алудың (бұдан әрі – қызметтердің сандық есебі) дерекқорын қалыптастырады.
      18. Қызметтер берушілер есепті кезеңнен кейінгі келесі бір жұмыс күнінен кешіктірмей медициналық көмек ұсынудың нысандарына тиісінше осы Қағидаларға 123 және 4-қосымшаларға сәйкес нысандар бойынша жергілікті бюджет қаражатының есебінен тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық қызметтер көрсеткені үшін шот-тізілімдерді (бұдан әрі – шот-тізілімдер) қалыптастырады және ДСБ-ға тапсырады.
      Шот-тізілімдерге медициналық көмек ұсынудың нысандарына байланысты емделіп шыққандардың, халықтың тексерілген нысаналы топтарының дербестелген тізімдері, қызметтерді сандық есебі қоса беріледі.
      19. Шартта көрсетілген форс-мажор жағдайлары туындаған жағдайда ДСБ шот-тізілімді белгіленген мерзімнен кеш қабылдайды.
      20. ДСБ медициналық көмек ұсынудың нысандарына тиісінше осы Қағидаларға 567 және 8-қосымшаларға сәйкес нысандар бойынша қызметтерге ақы төлеу жөніндегі комиссия қарайтын және қол қоятын жергілікті бюджет қаражатының есебінен тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық қызметтер көрсетуге арналған шартты орындау хаттамасын қалыптастырады. Шартты орындау хаттамасына МФҚБК АД-ның бақылау актісі қоса беріледі.
      Шартты орындау хаттамасына өзгерістер мен толықтырулар енгізілген жағдайда қызметтерге ақы төлеу жөніндегі комиссия көрсетілген хаттамаға қосымша құрады және оған қол қояды.
      21. Көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлемін бақылау нәтижесі бойынша ДСБ ұсынылған медициналық қызметтер бойынша бюджет қаражатының сомаларын түзетуді жүзеге асырады.
      22. Ұсынылған медициналық қызметтер бойынша бюджет қаражатының сомаларын түзету шарттың қолданылу мерзімі кезеңінде қызметтер берушмен келесі есеп айырысуларда жасалуы мүмкін.
      23. НАТ-ты қоса, жергілікті бюджет қаражатының есебінен ақы төлеу жүзеге асырылатын ТМККК-ның көрсетілген медициналық қызметтерінің көлемі үшін денсаулық сақтау субъектілерінің орындалған жұмыстар (қызметтер) актісін құру үшін шартты орындаудың ресімделген хаттамасы негіз болып табылады.
      24. Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде көрсетілген орындалған (жұмыстардың) қызметтердің актісі (бұдан әрі – орындалған қызметтердің актісі) осы Қағидаларға 9-қосымшаға сәйкес нысан бойынша екі данада құрылады.
      25. Қызметтер берушінің электрондық-сандық қолтаңбаны пайдаланумен шот-тізілімге және орындалған қызметтер актісіне қол қоюына рұқсат беріледі.
      26. Қол қойылған орындалған қызметтер актісі бойынша ақы төлеу есепті кезең аяқталған сәттен бастап күнтізбелік он күннің ішінде шартпен көздлеген көлем мен мерзімде бұрын төленген аванстың бір бөлігін ұстап қалуды есепке ала отырып қызметтер берушінің есеп айырысу шотына бюджет қаражатын аудару арқылы жүргізіледі.
      27. Ауруханаішілік ауыстыру жағдайларында пациентті стационарда емдеу үшін ақы төлеу бір емделіп шығу жағдайы үшін сияқты жүзеге асырылады.

4. Қорытынды ережелер

      33. Медициналық көмектің сапасы мен көлемін бақылау нәтижелерімен келіспеген жағдайда қызметтер берушілер оларды Қазақстан Республикасының қолданыстағы заңнамасына сәйкес шағымдануға құқылы.

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен
жүзеге асырылатын тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі 
шеңберінде көрсетілген медициналық
көмектің сапасы мен көлемін және  
көрсетілетін медициналық қызмет үшін
ақы төлеуді бақылау қағидаларына
1-қосымша             

Нысан

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық
қызметтер көрсеткені үшін
ШОТ-ТІЗІЛІМ*
20 ___ жылғы «___» _________ №_______
20___ жылғы «___» ______ бастап 20___ жылғы «___» _____ дейінгі кезең
20 ___ жылғы «___» _________ № ____ шарт бойынша

Консультациялық-диагностикалық көмек

Денсаулық сақтау субъектісінің атауы: _______________________________
Бюджеттік бағдарламаның атауы: ______________________________________
Бюджеттік кіші бағдарламаның атауы:__________________________________
Қызметтің тарифі ______________________________________________ теңге

р/с №

Қызметтердің саны

Тариф

Ақы төлеуге ұсынылды, теңге

1

2

3

4





Жиыны




Лизинг

Медициналық жабдықтың коды

Медициналық жабдықтың атауы

Қызметтің толық коды

Қызметтің атауы

1 қызметке арналған лизингтік төлем, теңге

Қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін лизингтік төлемнің сомасы, теңге

1

2

3

4

5

6

7








Барлығы



Ақы төлеу үшін жиыны:________________________________ теңге

Денсаулық сақтау ұйымының
(қызметтер берушінің) басшысы: ______________ /______________________
                                 (Тегі, аты, әкесінің аты (болған
                                      жағдайда)/қолы) (қағаз
                                тасымалдауыштағы шот-тізілім үшін)

Денсаулық сақтау ұйымының
(қызметтер берушінің)бас бухгалтері: _____________ /_________________
                                    (Тегі, аты, әкесінің аты (болған
                                          жағдайда)/қолы) (қағаз
                                   тасымалдауыштағы шот-тізілім үшін)

Мөрдің орны (қағаз тасымалдауыштағы
шот-тізілім үшін)                        20 ___ жылғы «_____» _______

Ескертпе:
*осы Қағидалардың 3-тармағында көрсетілгенді қоспағанда, облыстық бюджеттерге, Астана және Алматы қалаларының бюджеттеріне берілетін нысаналы ағымдағы трансферттерді қоса, жергілікті бюджет қаражатының есебінен тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық қызметтер көрсету кезінде қолданылады.

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен
жүзеге асырылатын тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі  
шеңберінде көрсетілген медициналық
көмектің сапасы мен көлемін және 
көрсетілетін медициналық қызмет үшін
ақы төлеуді бақылау қағидаларына
2-қосымша           

Нысан

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық
қызметтер көрсеткені үшін
ШОТ-ТІЗІЛІМ
20 ___ жылғы «___» _________ №_______
20___ жылғы «___» _______ бастап 20___ жылғы «___» ____ дейінгі кезең
20 ___ жылғы «___» _________ № ____ шарт бойынша Стационарлық және/немесе стационарды алмастыратын
медициналық көмек

Денсаулық сақтау субъектісінің атауы: _______________________________
Бюджеттік бағдарламаның атауы: ______________________________________
Бюджеттік кіші бағдарламаның атауы: _________________________________

р/с №

Атауы

Емделіп шығу жағдайларының саны

Бір емделіп шығу жағдайы үшін тариф, теңге

Ақы төлеу үшін ұсынылды, теңге

А

1

2

3

4

1

Тәуліктік стационар




2

Күндізгі стационар





ЖИЫНЫ




Лизинг

Медициналық жабдықтың коды

Медициналық жабдықтың атауы

Қызметтің толық коды

Қызметтің атауы

1 қызметке арналған лизингтік төлем, теңге

Қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін лизингтік төлемнің сомасы, теңге

1

2

3

4

5

6

7








Барлығы



Ақы төлеу үшін жиыны: ________________________________ тенге

Денсаулық сақтау ұйымының
(қызметтер берушінің) басшысы: ______________ /______________________
                                 (Тегі, аты, әкесінің аты (болған
                                      жағдайда)/қолы) (қағаз
                                тасымалдауыштағы шот-тізілім үшін)

Денсаулық сақтау ұйымының
(қызметтер берушінің)бас бухгалтері: _____________ /_________________
                                    (Тегі, аты, әкесінің аты (болған
                                          жағдайда)/қолы) (қағаз
                                   тасымалдауыштағы шот-тізілім үшін)

Мөрдің орны (қағаз тасымалдауыштағы
шот-тізілім үшін)                        20 ___ жылғы «_____» _______

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен
жүзеге асырылатын тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі  
шеңберінде көрсетілген медициналық
көмектің сапасы мен көлемін және 
көрсетілетін медициналық қызмет үшін
ақы төлеуді бақылау қағидаларына
3-қосымша            

Нысан

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық
қызметтер көрсеткені үшін
ШОТ-ТІЗІЛІМ*
20 ___ жылғы «___» _________ №_______
20___ жылғы «___» _______ бастап 20___ жылғы «___» ____ дейінгі кезең
20 ___ жылғы «___» _________ № ____ шарт бойынша

Жедел медициналық көмек

Денсаулық сақтау субъектісінің атауы: _______________________________
Бюджеттік бағдарламаның атауы: ______________________________________
Бюджеттік кіші бағдарламаның атауы: _________________________________

Бір шақырудың құны _____ теңге

р/с №

Шақырулардың саны

Ақы төлеу үшін ұсынылды, теңге

1

2

3

Лизинг

Медициналық жабдықтың коды

Медициналық жабдықтың атауы

Қызметтің толық коды

Қызметтің атауы

1 қызметке арналған лизингтік төлем, теңге

Қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін лизингтік төлемнің сомасы, теңге

1

2

3

4

5

6

7








Барлығы



Ақы төлеу үшін жиыны:________________________________ теңге

Денсаулық сақтау ұйымының
(қызметтер берушінің) басшысы: ______________ /______________________
                                 (Тегі, аты, әкесінің аты (болған
                                      жағдайда)/қолы) (қағаз
                                тасымалдауыштағы шот-тізілім үшін)

Денсаулық сақтау ұйымының
(қызметтер берушінің)бас бухгалтері: _____________ /_________________
                                    (Тегі, аты, әкесінің аты (болған
                                          жағдайда)/қолы) (қағаз
                                   тасымалдауыштағы шот-тізілім үшін)

Мөрдің орны (қағаз тасымалдауыштағы
шот-тізілім үшін)                        20 ___ жылғы «_____» _______

Ескертпе:
* қаражаты кешенді жан басына шаққандағы норматив бойынша қаржыландыру кезінде көзделген, аудандық маңызы бар және ауылдың денсаулық сақтау субъектілерінің халыққа тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық көмек көрсетуге қолданылмайды.

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен
жүзеге асырылатын тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі 
шеңберінде көрсетілген медициналық 
көмектің сапасы мен көлемін және 
көрсетілетін медициналық қызмет үшін
ақы төлеуді бақылау қағидаларына
4-қосымша             

Нысан

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық
қызметтер көрсеткені үшін
ШОТ-ТІЗІЛІМ
20 ___ жылғы «___» _________ №_______
20___ жылғы «___» _______ бастап 20___ жылғы «___» ____ дейінгі кезең
20 ___ жылғы «___» _________ № ____ шарт бойынша Санитариялық авиация

Денсаулық сақтау субъектісінің атауы: _______________________________
Бюджеттік бағдарламаның атауы: ______________________________________
Бюджеттік кіші бағдарламаның атауы: _________________________________

Бір шақырудың құны _____ теңге

р/с №

Күні

Көліктік қызметтердің түрі

Белгіленген пункт

Көліктік қызметтер

Медициналық қызметтер

Ақы төлеу үшін ұсынылды, теңге

Сағаттардың саны

Құны, теңге

Сағаттардың саны

Құны, теңге

1

2

3

4

5

6

7

8

9



тікұшақта









ұшақта









автокөлікте







Ақы төлеу үшін жиыны:________________________________ теңге

Денсаулық сақтау ұйымының
(қызметтер берушінің) басшысы: ______________ /______________________
                                 (Тегі, аты, әкесінің аты (болған
                                      жағдайда)/қолы) (қағаз
                                тасымалдауыштағы шот-тізілім үшін)

Денсаулық сақтау ұйымының
(қызметтер берушінің)бас бухгалтері: _____________ /_________________
                                    (Тегі, аты, әкесінің аты (болған
                                          жағдайда)/қолы) (қағаз
                                   тасымалдауыштағы шот-тізілім үшін)

Мөрдің орны (қағаз тасымалдауыштағы
шот-тізілім үшін)                        20 ___ жылғы «_____» _______

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен
жүзеге асырылатын тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі  
шеңберінде көрсетілген медициналық
көмектің сапасы мен көлемін және 
көрсетілетін медициналық қызмет үшін
ақы төлеуді бақылау қағидаларына
5-қосымша            

Нысан

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық
қызметтер көрсетуге арналған шартты орындау хаттамасы

20___ жылғы «___» _____ бастап 20___ жылғы «___» _____ дейінгі кезең
20 ___ жылғы «___» _________ № ____ шарт бойынша

Консультациялық-диагностикалық көмек

Денсаулық сақтау субъектісінің атауы: _______________________________
Бюджеттік бағдарламаның атауы: ______________________________________
Бюджеттік кіші бағдарламаның атауы: _________________________________

р/с №

Қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін ұсынылды, теңге

Ақы төлеуден шешілді*, теңге

Ақы төлеу үшін қабылданды, теңге

1

2

4

5

6

Барлығы





Ескертпе:
*МФҚБК АД-ның жоспарлы және жоспардан тыс тексерістері бойынша есепті және өткен кезеңдер үшін ақы төлеуден, оның ішінде ішінара ақы төлеуден шешілді.

Медициналық көмектің көлемі мен сапасын бақылау актісі қоса берілген.

Лизингтік төлемдер

Атауы

Ақы төлеу үшін ұсынылған қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін ұсынылған лизингтік төлемнің сомасы, теңге

Ақы төлеуден шешілуге тиіс қызметтердің саны

Ақы төлеуден шешу үшін лизингтік төлемнің сомасы

Ақы төлеу үшін қабылданған қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін қабылданған лизингтік төлемнің сомасы, теңге

Қаржы лизингі шарттарында сатып алынған медициналық техниканы пайдаланумен барлығы







Өзге төлемдер/шегерістер

р/с №

Негізі

Комиссияның шешіміне сәйкес

Төлемдер, сома теңге

Шегерістер, сома теңге





ЖИЫНЫ



Ақы төлеу үшін ұсынылғанның барлығы ___________________________ теңге
Ақы төлеу үшін қабылданғанның барлығы _________________________ теңге

Комиссияның төрағасы: ______________ /_______________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

Комиссия мүшелері:   ______________ /______________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

                    _____________ /_________________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

                    ______________ /_________________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

Таныстырылды:  _____________ /_______________________________________
                 (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
 

М.О.
Күні 20 ___ жылғы «_____» ____________.

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен
жүзеге асырылатын тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлеміт 
шеңберінде көрсетілген медициналық 
көмектің сапасы мен көлемін және 
көрсетілетін медициналық қызмет үшін
ақы төлеуді бақылау қағидаларына
6-қосымша             

Нысан

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық
қызметтер көрсетуге арналған шартты орындау хаттамасы
20___ жылғы «___» _____ бастап 20___ жылғы «___» ______ дейінгі кезең
20 ___ жылғы «___» _________ № ____ шарт бойынша

Стационарлық көмек

Денсаулық сақтау субъектісінің атауы: _______________________________
Бюджеттік бағдарламаның атауы: ______________________________________
Бюджеттік кіші бағдарламаның атауы: _________________________________

р/с №

Атауы

Емделіп шығу жағдайларының саны

Ақы төлеу үшін ұсынылды, теңге

Ақы төлеуден шешілді*, теңге

Ақы төлеу үшін қабылданды, теңге

А

1

2

3

4

5

1

Тәуліктік стационар





2

Күндізгі стационар






Барлығы





Ескертпе:
*МФҚБК АД-ның жоспарлы және жоспардан тыс тексерістері бойынша есепті және өткен кезеңдер үшін ақы төлеуден, оның ішінде ішінара ақы төлеуден шешілді.

Медициналық көмектің көлемі мен сапасын бақылау актісі қоса берілген.
Лизингтік төлемдер

Атауы

Ақы төлеу үшін ұсынылған қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін ұсынылған лизингтік төлемнің сомасы, теңге

Ақы төлеуден шешілуге тиіс қызметтердің саны

Ақы төлеуден шешу үшін лизингтік төлемнің сомасы

Ақы төлеу үшін қабылданған қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін қабылданған лизингтік төлемнің сомасы, теңге

Қаржы лизингі шарттарында сатып алынған медициналық техниканы пайдаланумен барлығы







Өзге төлемдер/шегерістер

р/с №

Негізі

Комиссияның шешіміне сәйкес

Төлемдер, сома теңге

Шегерістер, сома теңге





ЖИЫНЫ



Ақы төлеу үшін ұсынылғанның барлығы ___________________________ теңге
Ақы төлеу үшін қабылданғанның барлығы _________________________ теңге

Комиссияның төрағасы: ______________ /_______________________________
                     (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

Комиссия мүшелері:   ______________ /________________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

                     ______________ /________________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

                     ______________ /________________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

Таныстырылды:  _____________ /_______________________________________
                   (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))

М.О.
Күні 20 ___ жылғы «_____» ____________.

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен
жүзеге асырылатын тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі  
шеңберінде көрсетілген медициналық 
көмектің сапасы мен көлемін және  
көрсетілетін медициналық қызмет үшін
ақы төлеуді бақылау қағидаларына 
7-қосымша              

Нысан

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық
қызметтер көрсетуге арналған шартты орындау хаттамасы
20___ жылғы «___» ______ бастап 20___ жылғы «___» _____ дейінгі кезең
20 ___ жылғы «___» _________ № ____ шарт бойынша

Жедел медициналық көмек

Денсаулық сақтау субъектісінің атауы: _______________________________
Бюджеттік бағдарламаның атауы: ______________________________________
Бюджеттік кіші бағдарламаның атауы: _________________________________

р/с №

Атауы

Емделіп шығу жағдайларының саны

Ақы төлеу үшін ұсынылды, теңге

Ақы төлеуден шешілді*, теңге

Ақы төлеу үшін қабылданды, теңге

А

1

2

3

4

5

1

Тәуліктік стационар





2

Күндізгі стационар






Барлығы





Ескертпе:
*МФҚБК АД-ның жоспарлы және жоспардан тыс тексерістері бойынша есепті және өткен кезеңдер үшін ақы төлеуден, оның ішінде ішінара ақы төлеуден шешілді.

Медициналық көмектің көлемі мен сапасын бақылау актісі қоса берілген.
Лизингтік төлемдер

Атауы

Ақы төлеу үшін ұсынылған қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін ұсынылған лизингтік төлемнің сомасы, теңге

Ақы төлеуден шешілуге тиіс қызметтердің саны

Ақы төлеуден шешу үшін лизингтік төлемнің сомасы

Ақы төлеу үшін қабылданған қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін қабылданған лизингтік төлемнің сомасы, теңге

Қаржы лизингі шарттарында сатып алынған медициналық техниканы пайдаланумен барлығы







Өзге төлемдер/шегерістер

р/с №

Негізі

Комиссияның шешіміне сәйкес

Төлемдер, сома теңге

Шегерістер, сома теңге





ЖИЫНЫ



Ақы төлеу үшін ұсынылғанның барлығы ___________________________ теңге
Ақы төлеу үшін қабылданғанның барлығы _________________________ теңге

Комиссияның төрағасы: ______________ /_______________________________
                     (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

Комиссия мүшелері:   ______________ /________________________________
                     (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

                     ______________ /________________________________
                     (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

                     ______________ /________________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

Таныстырылды:  _____________ /_______________________________________
                 (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))

М.О.
Күні 20 ___ жылғы «_____» ____________.

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен
жүзеге асырылатын тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі 
шеңберінде көрсетілген медициналық
көмектің сапасы мен көлемін және 
көрсетілетін медициналық қызмет үшін
ақы төлеуді бақылау қағидаларына
8-қосымша             

Нысан

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде медициналық
қызметтер көрсетуге арналған шартты орындау хаттамасы
20___ жылғы «___» ______ бастап 20___ жылғы «___» _____ дейінгі кезең
20 ___ жылғы «___» _________ № ____ шарт бойынша

Санитариялық авиация

Денсаулық сақтау субъектісінің атауы: _______________________________
Бюджеттік бағдарламаның атауы: ______________________________________
Бюджеттік кіші бағдарламаның атауы: _________________________________

р/с №

Күні

Көліктік қызметтердің түрі

Белгіленген пункт

Көліктік қызметтер

Медициналық қызметтер

Ақы төлеу үшін ұсынылды, теңге

Ақы төлеуден шешілді (теңге)

Ақы төлеу үшін қабылданды (теңге)

Сағаттардың саны

Құны, теңге

Сағаттардың саны

Құны, теңге

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1


тікұшақта









2


ұшақта









3


автокөлікте











Жиыны









Өзге төлемдер/шегерістер

р/с №

Негізі

Комиссияның шешіміне сәйкес

Төлемдер, сома теңге

Шегерістер, сома теңге





ЖИЫНЫ



Ақы төлеу үшін ұсынылғанның барлығы ___________________________ теңге
Ақы төлеу үшін қабылданғанның барлығы _________________________ теңге

Комиссияның төрағасы: ______________ /_______________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

Комиссия мүшелері:   ______________ /________________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

                     ______________ /________________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

                     ______________ /________________________________
                    (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))
                        (қағаз тасымалдауыштағы хаттама үшін)

Таныстырылды:  _____________ /_______________________________________
                   (Қолы/Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда))

М.О.
Күні 20 ___ жылғы «_____» ____________.

Жергілікті бюджет қаражатының есебінен
жүзеге асырылатын тегін медициналық
көмектің кепілдік берілген көлемі 
шеңберінде көрсетілген медициналық 
көмектің сапасы мен көлемін және 
көрсетілетін медициналық қызмет үшін
ақы төлеуді бақылау қағидаларына 
9-қосымша             

Нысан

Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде
көрсетілген орындалған жұмыстардың (қызметтердің) актісі
20 ___ жылғы «___» _________ №_______
20 ___ жылғы «___» _____ бастап 20 ___ жылғы «___» ____ дейінгі кезең
20 ___ жылғы «___» _________ № ____ шарт бойынша

Денсаулық сақтау субъектісінің атауы: _______________________________
Бюджеттік бағдарламаның атауы: ______________________________________
Бюджеттік кіші бағдарламаның атауы: _________________________________
Шарт бойынша жалпы сомасы _____________________________________ теңге
Бюджеттік кіші бағдарламаның атауы:____________________________ теңге
Төленген аванстың жалпы сомасы ________________________________ теңге
Ақы төленген (көрсетілген) қызметтердің жалпы сомасы __________ теңге
Шартқа сәйкес ағымдағы жылға арналған лизингтік төлемдердің жалпы сомасы ___________________ теңге

Жұмыстардың (қызметтердің) атауы

Ақы төлеу үшін ұысынлды, теңге

Ақы төлеу үшін қабылданды, теңге

1

2

2







Барлығы



Лизингтік төлемдер

Атауы

Ақы төлеу үшін ұсынылған қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін ұсынылған лизингтік төлемнің сомасы, теңге

Ақы төлеуден шешілуге тиіс қызметтердің саны

Ақы төлеуден шешу үшін лизингтік төлемнің сомасы

Ақы төлеу үшін қабылданған қызметтердің саны

Ақы төлеу үшін қабылданған лизингтік төлемнің сомасы, теңге

Қаржы лизингі шарттарында сатып алынған медициналық техниканы пайдаланумен барлығы







Өзге төлемдер/шегерістер

р/с №

Негізі

Комиссияның шешіміне сәйкес

Төлемдер, сома теңге

Шегерістер, сома теңге





ЖИЫНЫ



Ақы төлеуге қабылданғанның барлығы: ___________________________ теңге
оның ішінде лизингтік төлемдерді өтеу _________________________ теңге
Бұрын төленген авансты ұстауп қалу үшін сома __________________ теңге
Лизингтік төлемдерді ұстап қалу үшін сома _____________________ теңге
Келесі кезеңде ұстап қалуға тиіс бұрын төленген аванстың қалдығы
_______________________________________________________________ теңге
Аудару үшін жиыны _____________________________________________ теңге
оның ішінде лизингтік төлемдерді өтеу _________________________ теңге

Тапсырыс беруші                           Қызметтер беруші
______________________________        ______________________________
(Мемлекеттік органның атауы)            (Медициналық ұйымның атауы)
Мекенжай _____________________         Мекенжай _____________________
Бизнес сәйкестендірілген нөмір         БСН __________________________
(бұдан әрі – БСН)                      ЖСН __________________________
______________________________         БСК __________________________
Жеке сәйкестендірілген нөмір           Банктің атауы ________________
(бұдан әрі – ЖСН)                      КБЕ __________________________
______________________________
Банктік сәйкестендірілген код
(бұдан әрі – БСК)
______________________________
ММ ___________________________
Атауы Қазынашылық комитет
Код _____________________________       Басшы ____________ /_________
Бенефициар коды (бұдан әрі – КБЕ)        (Тегі, аты, әкесінің аты
________________________________           (болған жағдайда)/қолы)
Басшы __________________________    (қағаз тасымалдағыштағы акт үшін)
(Тегі, аты, әкесінің аты (болған
          жағдайда)/қолы)
(қағаз тасымалдағыштағы акт үшін)
Мөрдің орны (қағаз тасымалдағыштағы
акт үшін)                                МО (қағаз тасымалдағыштағы
                                                   акт үшін)