Сноска. Утратил силу приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 05.11.2021 № ҚР ДСМ - 111 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
В соответствии с пунктом 3 статьи 14 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 октября 2012 года № 676 "Об утверждении стандартов аккредитации для субъектов здравоохранения" (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 8064, опубликованный в газете "Казахстанская правда" от 13 марта 2013 года № 91-92 (27365-27366)) следующие изменения и дополнения:
заголовок изложить в следующей редакции:
"Об утверждении стандартов аккредитации медицинских организаций";
пункт 1 изложить в следующей редакции:
"1. Утвердить:
Стандарты аккредитации медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, согласно приложению 1 к настоящему приказу;
Стандарты аккредитации медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь, согласно приложению 2 к настоящему приказу;
Стандарты аккредитации медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, согласно приложению 3 к настоящему приказу;
Стандарты аккредитации медицинских организаций восстановительного лечения и медицинской реабилитации согласно приложению 4 к настоящему приказу;
Стандарты аккредитации медицинских организаций, оказывающих паллиативную помощь и сестринский уход, согласно приложению 5 к настоящему приказу.";
в Стандартах аккредитации для организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, утвержденных указанным приказом:
заголовок изложить в следующей редакции:
"Стандарты аккредитации медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь";
в разделе "A "РУКОВОДСТВО":
строку:
"
2.2 | Медицинская организация действует в соответствии с конституционными и юридическими нормами Республики Казахстан, и имеет требуемые правоустанавливающие документы, в том числе: 1) свидетельство о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации) в органах юстиции; 2) устав (положение); 3) РНН, БИН. |
"
изложить в следующей редакции:
"
2.2 | Медицинская организация действует в соответствии с законодательством Республики Казахстан, и имеет требуемые учредительные документы, в том числе: 1) свидетельство или справка о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации); 2) устав (положение); 3) БИН. |
";
в разделе "СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ":
строку "РНН - Регистрационный номер налогоплательщика" исключить;
строку:
"ФИО – Фамилия, имя, отчество"
изложить в следующей редакции:
"ФИО – Фамилия, имя, отчество (при его наличии)";
в Стандартах аккредитации для организаций здравоохранения, оказывающих стационарную помощь, утвержденных указанным приказом:
заголовок изложить в следующей редакции:
"Стандарты аккредитации медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь";
в разделе "A "РУКОВОДСТВО":
строку:
"
2.2 | Медицинская организация действует в соответствии с конституционными и юридическими нормами Республики Казахстан, и имеет требуемые правоустанавливающие документы, в том числе: 1) свидетельство о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации) в органах юстиции; 2) устав (положение); 3) РНН, БИН. |
"
изложить в следующей редакции:
"
2.2 | Медицинская организация действует в соответствии с законодательством Республики Казахстан, и имеет требуемые учредительные документы, в том числе: 1) свидетельство или справка о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации); 2) устав (положение); 3) БИН. |
";
в разделе "СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ":
строку "РНН - Регистрационный номер налогоплательщика" исключить;
строку:
"ФИО – Фамилия, имя, отчество"
изложить в следующей редакции:
"ФИО – Фамилия, имя, отчество (при его наличии)";
в Стандартах аккредитации для организаций здравоохранения, оказывающих скорую медицинскую помощь, утвержденных указанным приказом:
заголовок изложить в следующей редакции:
"Стандарты аккредитации медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь";
в разделе "A "РУКОВОДСТВО":
строку:
"
2.2 | Медицинская организация действует в соответствии с конституционными и юридическими нормами Республики Казахстан, и имеет требуемые правоустанавливающие документы, в том числе: 1) свидетельство о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации) в органах юстиции; 2) устав (положение); 3) РНН, БИН. |
"
изложить в следующей редакции:
"
2.2 | Медицинская организация действует в соответствии с законодательством Республики Казахстан, и имеет требуемые учредительные документы, в том числе: 1) свидетельство или справка о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации); 2) устав (положение); 3) БИН. |
";
в разделе "СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ":
строку "РНН - Регистрационный номер налогоплательщика" исключить;
строку:
"ФИО – Фамилия, имя, отчество"
изложить в следующей редакции:
"ФИО – Фамилия, имя, отчество (при его наличии)";
дополнить приложениями 4 и 5 согласно приложениям 1 и 2 к настоящему приказу.
2. Департаменту стандартизации медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) направление в печатном и электронном виде в течение пяти рабочих дней со дня получения зарегистрированного настоящего приказа его копии в одном экземпляре на государственном и русском языках в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Республиканский центр правовой информации" для включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;
3) в течение десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление его копии на официальное опубликование в периодических печатных изданиях и информационно-правовой системе "Әділет";
4) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан;
5) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2), 3) и 4) настоящего пункта.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Биртанова Е.А.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
Министр здравоохранения и | |
социального развития | |
Республики Казахстан | Т. Дуйсенова |
СОГЛАСОВАН
Министр национальной экономики
Республики Казахстан
____________________ Е. Досаев
15 апреля 2016 года
Стандарты аккредитации для медицинских организаций
восстановительного лечения и медицинской реабилитации
РАЗДЕЛ "A": РУКОВОДСТВО
№ | Измеряемые критерии |
1.0 ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ Этические нормы определяют направление деятельности организации и процесс принятия решений. | |
1.1 | Руководство организации коллективно и с учетом рекомендаций заинтересованных сторон определяет миссию, видение организации для планирования и определения направлений развития организации. |
1.2 | В организации имеется определенный комплекс ценностей, которыми она руководствуется при принятии решений и определении правил поведения сотрудников. |
1.3 | Медицинская организация разрабатывает правила этики, охватывающие вопросы в отношении деятельности организации и обслуживания пациентов. |
1.4 | Персонал регулярно проходит обучение по вопросам этики и деонтологии. |
1.5 | В организации внедрен процесс выявления, анализа и принятия мер по фактам нарушения норм этики. |
2.0 УПРАВЛЕНИЕ В организации осуществляется эффективное управление в соответствии с ее правовым статусом и ответственностью. | |
2.1 | Обязанности руководства организации включают следующее: 1) определение и рассмотрение этических норм; 2) согласование и утверждение стратегического, оперативного планов организации, а также плана по повышению качества услуг; 3) утверждение бюджета и обеспечение организации соответствующими ресурсами для выполнения поставленных целей и задач; 4) мониторинг и оценка достижения результатов стратегических и оперативных планов и качества услуг; 5) назначение или утверждение руководителей структурных подразделений и оценка эффективности их деятельности. |
2.2 | Организация действует в соответствии с законодательством Республики Казахстан, и имеет требуемые учредительные документы, в том числе: 1) свидетельство или справка о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации); 2) устав (положение); 3) Бизнес идентификационный номер (БИН). |
2.3 | Руководство организации обеспечивает осуществление деятельности путем: 1) получения, рассмотрения и реагирования на предписания государственных органов; 2) своевременной подготовки предложений по актуализации действующих нормативных правовых документов; 3) принятия активных действий по доведению их до заинтересованных лиц; 4) обеспечения доступности базы нормативных правовых документов для персонала организации. |
2.4 | Организация информирует общественность: 1) об оказываемых услугах и условиях их получения; 2) о деятельности и принимаемых решениях, которые могут повлиять на предоставляемые услуги; 3) о качестве оказываемых услуг и достигнутых результатах. |
3.0 СТРАТЕГИЧЕСКОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ Организация планирует свои услуги с целью удовлетворения потребностей населения и осуществляет четкое руководство по его реализации. | |
3.1 | В стратегическом плане развития, разработанном руководством совместно с персоналом, излагаются долгосрочные цели, задачи, стратегии для осуществления целей организации. |
3.2 | Стратегический план основан на: 1) миссии, видении, целях и этических нормах организации; 2) потребностях обслуживаемого населения; 3) анализа полученных отзывов от пациентов/семей и общественности; 4) количественных и качественных показателей оказания услуг; 5) правительственных стратегиях и приоритетах в здравоохранении; 6) ожидаемых результатов по достижению целей и задач организации (индикаторах оценки). |
3.3 | Комплексный годовой (оперативный) план работы разработан и согласован со всеми структурными подразделениями организации: 1) в соответствии со стратегическим планом; 2) с рассмотрением непосредственных приоритетов; 3) содержит задачи и план мероприятий по основным услугам; 4) определяет укомплектование штата, финансовые и материальные ресурсы для обеспечения выполнения запланированных действий. |
3.4 | Организацией и ее структурными подразделениями регулярно рассматривается достигнутый прогресс в реализации годового плана в сравнении с целями и планом мероприятий: 1) уровень достижения целей и ожидаемых результатов; 2) выполнение запланированных действий; 3) адекватность ресурсной поддержки; 4) соблюдение запланированных сроков; 5) нереализованные задачи и проблемы; 6) дальнейшие планируемые шаги. |
3.5 | Служба внутреннего аудита или эксперт организации проводит анализ достигнутых результатов в сравнении с годовым планом, информация предоставляется руководителю организации и руководителям структурных подразделений для планирования дальнейших действий. |
3.6 | Решения относительно планируемых улучшений, внесенных в годовой план, сообщаются и обсуждаются с персоналом и передаются при необходимости соответствующим внешним службам. |
4.0 ОБЩЕЕ УПРАВЛЕНИЕ Организация имеет структуру управления и подотчетности. Управление осуществляется квалифицированными менеджерами. | |
4.1 | Руководитель организации является ответственным и отчитывается за следующее: 1) все оперативные вопросы, включая управление рисками и повышение качества, инфекционный контроль, охрану здоровья/труда и безопасность; 2) о клинической, управленческой и финансовой деятельности перед руководящим органом и вышестоящими государственными органами; 3) реагирование на любые сообщения, полученные от контрольных и регулирующих органов. |
4.2 | Руководитель организации имеет образование, квалификацию, стаж и опыт работы. |
4.3 | В должностной инструкции руководителя организации определены его функции. |
4.4 | Эффективность работы руководителя организации определяется достижениями в деятельности организации, отчет по исполнению запланированных мероприятий предоставляется в вышестоящую организацию. |
4.5 | Функции и полномочия каждого структурного подразделения определены с участием каждого сотрудника и доведены до сведения сотрудников. |
4.6 | Каждое подразделение организации возглавляется руководителем, имеющим образование, квалификацию, стаж и опыт работы. |
4.7 | Лица, ответственные за медицинскую деятельность организации, обеспечивают: 1) планирование и оценку клинической практики; 2) предоставление консультаций по клиническим вопросам руководителю организации и заведующим подразделениями; 3) мониторинг стандартов клинического лечения; 4) контроль и оказание содействия персоналу. |
4.8 | Организационная структура: 1) оформлена документально и представлена в виде схемы; 2) соответствует целям, задачам и функциям организации; 3) четко отражает структуру подчинения персонала; 4) помогает отделам и службам скоординировать планирование и оказание услуг. |
4.9 | Структура организации регулярно рассматривается и четко доводится до сведения всего персонала организации и других соответствующих лиц. |
4.10 | Организация согласовывает свою деятельность и услуги, предоставляя планы и стратегии государственным органам или другим организациям в целях обеспечения преемственности. |
5.0 УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА Организация сводит к минимуму возможные риски, постоянно проводит их мониторинг и оценку, а также повышает качество предоставляемых услуг. | |
5.1 | План управления рисками организации: 1) основан на информации, полученной из стратегического плана; результатах анализа клинических показателей; результатах анализа отзывов пациентов и неблагоприятных событий; службы инфекционного контроля; результатах анализа укомплектования персоналом и обеспечения ресурсами; результатах анализа состояния окружающей обстановки; 2) определяет, оценивает и располагает по приоритетам все риски с точки зрения их вероятности и последствий нанесенного вреда здоровью и материального ущерба; 3) включает стратегии управления такими рисками; 4) имеется в наличии и распространяется среди персонала для ознакомления. |
5.2 | Организация обучает своих сотрудников правилам снижения рисков, путем: 1) обнаружения, оценки и сообщения о ситуациях, включающих риск; 2) управления ситуациями, имеющими потенциальный риск; 3) предотвращения или контроля инфекции; 4) безопасного использования оборудования и материалов; 5) безопасного метода транспортировки людей и грузов. |
5.3 | План управления рисками регулярно проверяется и пересматривается в целях обеспечения его эффективности путем: 1) контроля за фактическим выполнением требований правил управления рисками; 2) пересмотра определенных рисков; 3) внесения улучшений в план управления рисками, используя результаты, полученные в процессе контроля выполнения требований, правил управления рисками и пересмотра определенных рисков. |
5.4 | В организации имеется непрерывная система повышения качества услуг, включающая: 1) участие всех подразделений организации; 2) определение приоритетов организации по контролю качества предоставляемых услуг и их обновление с учетом нужд и потребностей пациентов, процессов, которые представляют высокий риск, большой объем, являются дорогостоящими или проблемными; 3) сбор, анализ и оценку данных мониторинга и аудита; 4) информирование руководства и сотрудников. |
5.5 | Ежегодный план повышения качества: 1) разрабатывается совместно с руководителями структурных подразделений; 2) подробно определяет мероприятия по контролю качества, планы действия, их цели и методы достижения; 3) определяет график проведения аудита, сбора данных по качественным показателям; 4) определяет ответственных лиц и сроки исполнения. |
5.6 | План повышения качества включает мониторинг, отчетность и оценку: 1) показателей эффективности лечения по приоритетным заболеваниям и ключевым процессам, например, время ожидания, уровень повторной заболеваемости и госпитализации, ошибки в назначении лекарственных средств, инфекции и несчастные случаи; 2) удовлетворенности пациента и его семьи, оказанными услугами. |
5.7 | Руководители структурных подразделений ответственны за реализацию плана по повышению качества, включая следующее: 1) мониторинг соответствующих показателей; 2) мониторинг выполнения стандартов, политик, процедур, клинических протоколов и правил; 3) рассмотрение фактов обращений и предложений со стороны пациентов и их семей; 4) проекты по улучшению качества оказываемых услуг. |
5.8 | Внутренняя служба по контролю качества: 1) получает отчеты по мероприятиям обеспечения качества; 2) анализирует собранные данные и классифицирует их по направлениям; 3) отчитывается перед руководителями структурных подразделений и руководителями организации. |
5.9 | Информация и отчеты о повышении качества обсуждаются на производственных или клинических встречах и конференциях. Сотрудники организации, руководители структурных подразделений и руководство организации участвуют в принятии решений по определенным действиям в области улучшения качества. |
5.10 | Проводится аудит организации с целью оценки качества предоставляемых услуг и соответствия с утвержденными клиническими протоколами и правилами: 1) уполномоченным лицом/группой экспертов; 2) в соответствии с графиком проведения клинических аудитов использования клинических протоколов, которые имеются в достаточном количестве. |
5.11 | Результаты клинического аудита и обзора клинических случаев: 1) обсуждаются в работе соответствующих комиссий, на собраниях или конференциях; 2) используются для улучшения процессов оказания медицинской помощи; 3) включаются в отчеты в рамках выполнения программы повышения качества. |
5.12 | Мероприятия по повышению качества запланированы, предприняты соответствующие меры и действия, оценена эффективность действий. Персонал, клиенты/ пациенты информированы о результатах оценки. |
5.13 | Персонал следует документированным политикам и процедурам при выполнении своих должностных обязанностей в каждом структурном подразделении. |
5.14 | Политики и процедуры, утвержденные руководством: а) обновляются; б) разрабатываются с участием персонала; в) легко доступны персоналу на рабочих местах; г) официально пересматриваются, по меньшей мере, раз в три года, или чаще по мере необходимости. |
РАЗДЕЛ "B": УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ
6.0 УПРАВЛЕНИЕ ФИНАНСАМИ Финансовые ресурсы организации управляются и контролируются для оказания содействия в достижении целей. | |
6.1 | Руководство ежегодно утверждает план финансово-хозяйственной деятельности: 1) подготовленный финансово-экономическим блоком организации; 2) с участием персонала организации; 3) основанный на предполагаемых доходах и сметах расходов; 4) на основе задач и планируемых мероприятий годового плана. |
6.2 | Порядок и процедуры финансовой деятельности организации документируются и включают следующее: 1) оперативность выставления счетов и оплаты счетов; 2) бухгалтерский учет; 3) полномочия по закупке и расходованию средств, процедура передачи полномочий; 4) страхование; 5) управление активами. |
6.3 | Бухгалтерский учет основан на достоверной финансовой информации обо всех источниках доходов и расходов, и обеспечивает своевременные и точные финансовые отчеты для принятия решений. |
6.4 | Прибыли, убытки и расходы на услуги регулярно отслеживаются в сравнении с бюджетами предоставляются руководству организации в виде ежемесячных финансовых отчетов. |
6.5 | Существует система внутреннего финансового контроля и аудита. |
6.6 | Внешний финансовый аудит проводится в соответствии с нормативными правовыми актами. |
6.7 | Услуги, осуществляемые на платной основе: 1) имеется прейскурант цен; 2) цены рассчитаны на основе затрат; 3) оплата платных услуг проводится в соответствии с законодательством Республики Казахстан. |
6.8 | Список утвержденных платных услуг и их цен доступен населению. |
6.9 | Организация проводит аудит платных услуг для подтверждения, что: 1) цены соответственные, а расходы и платежи осуществляются надлежащим образом, согласно документально оформленным процессам; 2) средства используются по целевому назначению. |
6.10 | Оплата труда сотрудникам, перечисления в пенсионный фонд и другие обязательные отчисления: 1) осуществляются своевременно; 2) основаны на утвержденной структуре заработных плат и вознаграждений сотрудникам организации. |
6.11 | Отчеты своевременно заполняются и направляются в налоговые органы и органы государственной статистики. |
7.0 ИНФОРМАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ Организация систематически управляет и защищает свою информацию в целях удовлетворения информационных потребностей и задач. | |
7.1 | В организации имеется единая автоматизированная информационная система по управлению ее деятельностью, включающая: 1) наличие совместимых компьютеров и пакетов прикладных программ, отвечающих нуждам каждого отдела; 2) лицензионное программное обеспечение; 3) управление текущими расходами; 4) процедуры необходимых обновлений программного обеспечения; 5) текущее техническое обслуживание; 6) обучение персонала. |
7.2 | Организация обеспечивает конфиденциальность, безопасность и целостность информации путем: 1) установки уровней защиты для доступа персонала к особо важной информации; 2) обучения персонала о неразглашении частной или личной информации и соблюдения конфиденциальности; 3) ограничения доступа к конфиденциальной информации, в том числе информации о пациенте. |
7.3 | Документально оформленные процедуры защиты информации используются персоналом и включают: 1) создание резервных копий файлов; 2) хранение резервных копий; 3) восстановление данных в случае чрезвычайных ситуаций |
7.4 | Персонал организации имеет доступ к надежным Интернет-ресурсам и телекоммуникационным технологиям для выполнения своих профессиональных обязанностей. |
7.5 | Персонал получает информацию о достижениях и передовых технологиях в здравоохранении посредством: 1) предоставления актуальной медицинской информации, руководств по эксплуатации медицинского оборудования, достоверной информации баз доказательной медицины Кокрановского содружества, Национальной медицинской библиотеки США, Британского национального формуляра Национального института здоровья и клинического совершенства Великобритании; 2) участия в профессиональных конференциях, семинарах, мастер-классах, тренингах и учебных программах. |
7.6 | Организация использует стандартный процесс управления документацией, соответствующий требованиям законодательства Республики Казахстан и включающий следующее: 1) утвержденную номенклатуру дел с указанием сроков хранения; 2) файлы/папки во всех отделениях сводятся в единую номенклатуру; 3) документы хранятся в папках в соответствии с номенклатурой дел. |
7.7 | Внутренние документы, регулирующие деятельность организации: 1) утверждены и подписаны ответственным лицом; 2) имеют дату ввода и сроки действия; 3) обновляются по потребности; 4) контролируются на своевременность выполнения ответственными лицами. |
7.8 | Медицинские записи о пациентах: 1) защищены от потери, уничтожения, искажения и неправомочного доступа или использования; 2) доступны только уполномоченному персоналу; 3) удобны для доступа, но с соблюдением конфиденциальности; 4) не выносятся из помещения без специального разрешения. |
7.9 | Медицинская документация хранится: 1) в соответствии с правилами по хранению документов, их передаче в архив и правилами получения документов из архива; 2) под руководством ответственного лица; 3) помещение архива находится в защищенном от доступа посторонних лиц и оборудовано стеллажами (шкафами); 4) выписки из истории болезни предоставляются только определенным лицам по запросу компетентных органов либо иных лиц в рамках действующего законодательства. |
8.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ Эффективное планирование и управление человеческими ресурсами повышает производительность труда персонала и является инструментом в достижении организацией поставленных целей и задач. | |
8.1 | В организации используется документированный процесс для определения: 1) уровня укомплектованности персонала, необходимого для выполнения планируемых объемов услуг и работ; 2) уровня требуемого стажа и опыта; 3) наиболее эффективной и рациональной структуры профилей и должностей персонала. |
8.2 | Организация разрабатывает и использует политику и процедуры по управлению штатом, включающую назначение, отбор, обучение, оценку, поощрение, сохранение и привлечение компетентного персонала в целях выполнения поставленных задач по оказанию услуг. |
8.3 | Квалификация специалистов и структура профессиональных навыков персонала: 1) соответствуют функциям каждого подразделения; 2) пересматриваются ежегодно при планировании или по потребности. |
8.4 | На все штатные должности разработаны должностные инструкции, которые утверждены руководством организации. Должностные инструкции доступны каждому сотруднику и включают: 1) квалификацию, навыки, подготовку, опыт работы, требуемые для занятия штатной должности; 2) функциональные обязанности; 3) подотчетность; 4) сроки пересмотра. |
8.5 | Назначение/прием на должность производится: 1) подписанием договора в соответствии с трудовым законодательством и обеспечением равных возможностей трудоустройства между работником и организацией; 2) в соответствии с требованиями, изложенными в должностной инструкции. |
8.6 | До назначения/приема специалиста, допущенного к клинической практике, организация: 1) проводит оценку его клинических знаний и навыков; 2) проводит проверку предоставленной первичной документации (дипломы, сертификаты); 3) оформляет личное дело с указанием послужного списка, трудового стажа и опыта работы. |
8.7 | Каждый сотрудник подписывает оригинал своей должностной инструкции, копия которой имеется в том подразделении, где он/а работает. |
8.8 | Каждый сотрудник проходит инструктаж для ознакомления с организацией, ее целями и задачами, а также со своими должностными обязанностями, в соответствии с документированной программой введения в должность. |
8.9 | Персонал в организации идентифицируется посредством: 1) ношения специальной медицинской одежды или униформы для технических работников; 2) бейджей с указанием фамилии, имени, отчества (при его наличии) и занимаемой должности. |
8.10 | В организации проводится процедура оценки результатов работы специалистов на предмет: 1) соответствия целям и задачам, указанным в должностных инструкциях; 2) определения достижений и нуждающихся в повышении квалификации; 3) процедура документируется и подписывается сотрудником и руководителем подразделения; 4) подшивается к личному делу. |
8.11 | В организации существует механизм мониторинга деятельности всего клинического персонала, который включает: 1) мониторинг того, что клинический персонал имеет достаточную непрерывную клиническую практику для сохранения своей компетентности; 2) реагирование на проблемы, связанные с компетентностью персонала, посредством дополнительного наставничества, обучения или других процедур; 3) мониторинг того, что клинический персонал занимается клинической деятельностью в рамках своих полномочий и компетенций; 4) регулярную проверку сведений о профессиональной квалификации и компетенций сотрудников. |
8.12 | Составляется бюджет и ежегодный план по повышению квалификации специалистов на основе: 1) анализа потребностей в дополнительной подготовке сотрудников; 2) анализа потребностей организации, связанных с оказанием услуг. |
8.13 | В организации имеется политика непрерывного профессионального и дополнительного образования, предусматривающая: 1) регулярное повышение квалификации медицинских работников (не реже 1 раза в пять лет для врачей и среднего медицинского персонала); 2) средства для повышения квалификации. |
8.14 | Существует полная документированная информация о каждом сотруднике организации, включая записи об обучении, которая относится к конфиденциальной и хранится в защищенном месте. |
8.15 | В медицинской организации проводится анализ ключевых показателей управления человеческими ресурсами, таких как, текучесть кадров, удовлетворенность условиями труда, в том числе на основании анонимных опросов (анкетирования) сотрудников, результаты которых используются для улучшения (принимаются меры). |
РАЗДЕЛ "C": УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ
9.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ЗДАНИЙ Окружающая среда организации является безопасной и комфортной для пациентов, персонала и посетителей. | |
9.1 | Здания организации: 1) отвечают потребностям в площади и расположении подразделений при предоставлении услуг пациентам в повседневной работе и во время чрезвычайных ситуаций; 2) при обнаружении дефектов своевременно ремонтируются; 3) отвечают требованиям строительных норм и правил; 4) отвечают требованиям санитарных правил. |
9.2 | В организации принимаются меры по обеспечению безопасности в соответствии с письменной политикой и процедурами, с целью защиты: 1) персонала, работающего в одиночку или в изолированном помещении; 2) пациентов, посетителей и персонала от угрозы физического насилия и потери имущества в дневное и ночное время; 3) лекарственных средств от краж и хищений; 4) здания, оборудования и имущества от повреждения или утери. |
9.3 | По всей территории организации на видных местах установлены легко читаемые знаки по технике безопасности, включая знаки: 1) направлений; 2) запрета курения; 3) запретных зон и прочих предупреждений; 4) опасности радиоактивного излучения в помещении; 5) противопожарного оборудования; 6) схем эвакуации при чрезвычайных ситуациях; 7) указателей ближайшего выхода. |
9.4 | Территория организации обслуживается в должном объеме и соответствует транспортным требованиям: 1) имеются свободные подъездные пути; 2) отведено парковочное место для автомобилей организации, автомобилей пациентов и посетителей. |
9.5 | В организации имеется возможность передвижения пациентов и посетителей с ограниченными физическими возможностями, и перемещения грузов: 1) обеспечение работающих пассажирских лифтов в зданиях, состоящих из двух и более этажей, служебных лифтов в лечебные отделения выше второго этажа; 2) пандус, подходящий для детских колясок, кресло-колясок, каталок и тележек. |
9.6 | Организация имеет функционирующие водопроводные и канализационные системы, отвечающие требованиям санитарных правил: 1) объекты подключаются к централизованным системам холодного, горячего водоснабжения и канализации; 2) при отсутствии в населенном пункте централизованной системы водоснабжения используется привозная или вода из устройства местной системы, которая соответствует санитарно-эпидемиологическим требованиям; 3) при размещении объекта в не канализованных и частично канализованных населенных пунктах предусматривается местная система канализации и вывозная система очистки. |
9.7 | Окружающая обстановка в организации способствует комфорту и безопасности персонала и пациентов: 1) системы вентиляции, кондиционирования и отопления обеспечивают оптимальные условия микроклимата; 2) помещения с постоянным пребыванием людей обеспечиваются естественным освещением. Все производственные и вспомогательные помещения обеспечиваются искусственным освещением; 3) естественная и искусственная освещенность помещений объектов определяется параметрами в соответствии с требованиями санитарных правил. |
9.8 | Организация с целью создания комфортной рабочей среды управляет своими коммунальными службами и сводит к минимуму потенциальные риски: 1) имеет в наличии альтернативные источники электричества и воды для предупреждения воздействия перебоев работы коммунальных служб на систему жизнеобеспечения организации и инфекционный контроль; 2) обслуживание инженерных коммуникаций осуществляется квалифицированными, компетентными работниками, которые следуют надлежащим процедурам. |
9.9 | Организация обеспечивает условия для поддержания гигиены пациентов и персонала: 1) все имеющееся технологическое, санитарно-техническое, инженерное и другое оборудование находится в исправном состоянии; 2) обеспечиваются твердым и мягким инвентарем, в том числе одноразовыми изделиями медицинского назначения, дезинфицирующими средствами. |
10.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ И ПРОТИВОПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТЬЮ Организация сводит к минимуму риски возникновения пожара и готова к чрезвычайным и критическим ситуациям. | |
10.1 | Организация разрабатывает детальный план мероприятий на случай пожара или иной чрезвычайной ситуации, который включает: 1) ответственность за управление и координирование мер экстренного реагирования; 2) процесс уведомления аварийных служб и персонала; 3) систему экстренной связи; 4) процедуру эвакуации людей из здания в случае необходимости. |
10.2 | Персонал проходит ежегодное обучение в соответствии с планом реагирования при чрезвычайной ситуации, включая процедуры ориентации персонала при эвакуации, и участвует в мероприятиях по учебной тревоге. |
10.3 | Организация снижает риск возникновения пожара путем: 1) использования огнестойких строительных материалов; 2) обеспечения запасных путей эвакуации, таких как лестницы внутри здания и внешние пожарные лестницы; 3) обеспечения достаточным количеством средств пожаротушения (гидранты, пожарные шланги, огнетушители, системы автоматического водяного пожаротушения), расположенных в соответствующих местах и обозначенных надлежащим образом; 4) установки системы пожарной сигнализации и системы оповещения; 5) использования техники и устройств, для ограничения распространения пожара (противопожарные барьеры, противопожарные стены, пожарные двери и аварийные выключатели). |
10.4 | Системы аварийной сигнализации: 1) находятся в состоянии готовности и способны издавать звуковые сигналы, слышимые на необходимом расстоянии; 2) имеют необходимые настройки, которые содержатся в рабочем состоянии, тестируются в соответствии с программой планово-предупредительного технического обслуживания, полученные данные документируются. |
10.5 | Из всех зон здания организации имеются пути эвакуации, включая: 1) пути эвакуации в случае пожара, такие как дверные проемы, коридоры, пандусы или переходы, лестничные пролеты, всегда свободные от заграждений; 2) пожарные и противодымные двери, которые хорошо открываются и закрываются вручную; 3) выходные двери, которые оставляются открытыми или фиксируются электрическими устройствами автоматического расцепления; 4) запрет запирания выходных дверей, за исключением особых случаев, когда есть адекватные запасные выходы. |
10.6 | Воспламеняющиеся вещества, газовые баллоны и другие потенциально опасные материалы и химические вещества хранятся и используются включая: 1) маркировку; 2) запирание помещений и обеспечение герметичности; 3) запирание контейнеров для хранения газовых баллонов или наличие ограждения, с целью недопущения посторонних лиц. |
11.0 БЕЗОПАСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ Организация использует оборудование, расходные материалы и медицинские приборы безопасно, эффективно и рационально. | |
11.1 | Организация планирует закупки, модернизацию и замену медицинских приборов и оборудования для обеспечения планируемых услуг с целью обеспечения бесперебойной работы всех приборов и оборудования. |
11.2 | Внедрена программа профилактического технического обслуживания и ремонта приборов и оборудования, включающая: 1) наличие графика планового испытания, осмотра, технического обслуживания и ремонта; 2) наличие инструкций на основе руководств по эксплуатации производителя, соответствующих электрических стандартов, стандартов по обращению с опасными веществами; 3) выполнение калибровки. |
11.3 | Имеется процедура обнаружения и оповещения выявленных дефектов и отказов оборудования, включающая: 1) ведение журнала регистрации дефектов и неисправностей оборудования; 2) общепринятый бланк или журнал для персонала для подачи заявки на ремонт или замену оборудования; 3) достаточное количество расходных материалов для проведения технического обслуживания и ремонта; 4) регулярный обзор заявок; 5) решения о списании и утилизации неподлежащего ремонту или устаревшего оборудования в соответствии с установленными критериями; 6) мониторинг и документирование всех заявок по ремонту, выполненных работ, произведенных закупок и время их выполнения. |
11.4 | Заключены договора с компаниями, обеспечивающими поставки запасных частей и/или технические услуги, услуги управления отходами, профилактическое техническое обслуживание и ремонт медицинского и электрооборудования, в которых: 1) установлены обязанности обеих сторон и требования к безопасности и качеству; 2) указаны дата поставки, стоимость; 3) содержатся условия контроля выполнения работ. |
11.5 | Организация обеспечивает безопасную и правильную эксплуатацию оборудования посредством: 1) того, что все сотрудники, эксплуатирующие как новое, так и имеющееся оборудование, и медицинские приборы, проходят обучение по безопасной эксплуатации и техническому обслуживанию; 2) того, что к эксплуатации специализированного оборудования допускаются квалифицированные специалисты, имеющие необходимые знания и навыки; 3) имеется в наличии и доступны для персонала правила по технике безопасности и инструкции по медицинскому оборудованию. |
11.6 | Системы связи обеспечивают незамедлительное информирование о любом инциденте и включают следующее: 1) наличие доступной телефонной связи во всех структурных подразделениях, а также для пациентов и ухаживающих лиц; 2) для пациентов функционирующую систему сигнального оповещения медицинского персонала. |
11.7 | Все оборудование (лечебно–диагностическое, автоклавы) подключены к контуру заземления. |
11.8 | Сотрудники службы лучевой диагностики защищены от радиоактивного облучения путем: 1) использования кабины радиационной защиты и других устройств и средств защиты; 2) использования индивидуальных дозиметров ежемесячно замеряемых на радиационный фон, при превышении нормы которого выполняются надлежащие меры; 3) проведения два раза в год радиационного контроля. |
11.9 | Внедрена и используется система управления поставками (лекарственных средств, изделия медицинского назначения, прочие товары и услуги), предусматривающая: 1) оценку потребностей в клинических и неклинических поставках для каждого отделения; 2) обеспечение своевременных поставок; 3) учет движения запасов и контроль объема складских запасов; 4) хранение товаров (лекарственных средств, изделий медицинского назначения и другие) в надлежащих условиях (на полках или на поддонах, в сухом и безопасном месте); 5) своевременную замену запасов до истечения срока годности. |
11.10 | В организации имеется в достаточном количестве моющие и дезинфицирующие средства, соблюдается график закупок и имеются акты списания этих средств, персонал обучен правилам применения средств согласно инструкциям. |
11.11 | Лекарственные средства и изделия медицинского назначения приобретаются, исходя из потребностей пациентов, что включает: 1) соответствие видам предоставляемых услуг; 2) соответствие утвержденным протоколам диагностики и лечения. |
11.12 | Структурное подразделение по лекарственному обеспечению использует систему управления запасами, которая включает: 1) использование системы резервного запаса (наличие минимального объема запасов); 2) наличие лекарственных средств и изделий медицинского назначения в наборе для экстренных случаев, немедленно восполняемых после использования; 3) проверку качества, количества, номера партии, даты производства и срока годности приобретенных лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения при проведении приема от поставщика; 4) наличие автоматизированной или иной системы учета для управления запасами и контроля истечения срока годности. |
11.13 | Медикаменты хранятся в соответствии с групповой принадлежностью: 1) защищены от неблагоприятного воздействия света, влаги и экстремальных температур; 2) защищены от вредителей; 3) при достаточной вентиляции. |
11.14 | Температурный режим при хранении лекарственных средств отвечают требованиям производителя: 1) холодильники запираются на замок и используются только для хранения лекарственных препаратов данного температурного режима; 2) ведется контроль и запись температурного режима холодильника, и предпринимаются меры при отклонении температуры от заданного диапазона. |
12.0 ЗДОРОВЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА Программа гигиены труда персонала способствует безопасным и здоровым рабочим условиям. | |
12.1 | Выполняются меры по поддерживанию гигиены труда и здоровья персонала с документированием выполнения мер: 1) биологический скрининг и профилактика риска профессионального заражения вирусами гепатита A, B и C, ВИЧ; 2) по необходимости, обеспечение механическими подъемными устройствами для пациентов и обучение персонала обращением с ними; 3) профилактику получения травм иглой и повреждения глаз; 4) контроль радиационной безопасности (если применимо); 5) обеспечение удобным рабочим местом. |
12.2 | Организация предоставляет средства и услуги для обеспечения здоровья сотрудников, включающая: 1) аптечки или наборы для оказания первой помощи; 2) срочный осмотр и лечение (производственной травмы, уколы от неосторожного обращения с иглами, повреждения глаз); 3) контроль рабочей нагрузки и психологическая поддержка для минимизации стресса и его контроля. 4) персоналу, который подвергается потенциальным опасностям при выполнении своих служебных обязанностей, предоставляется соответствующая защитная одежда (спецодежда, фартуки, маски, перчатки, колпаки, защитные очки, для сотрудников радиологической службы - свинцово-резиновые фартуки). |
12.3 | Сотрудники обучаются технике безопасности, включая: 1) безопасность на рабочем месте; 2) выявление и сообщение о происшествиях, авариях и несчастных случаях, в которых пациенты, персонал были травмированы или могли быть травмированы на рабочем месте при исполнении служебных обязанностей. |
12.4 | Организация ежегодно оценивает удовлетворенность сотрудников условиями труда, гарантируя: 1) ознакомление персонала с результатами проведенного исследования; 2) принятие управленческих мер по результатам выявленных проблем. |
12.5 | Проводится регулярная (ежеквартальная, ежегодная) дезинсекция и дератизация помещений с обязательным документированием. |
Инциденты, несчастные случаи и неблагоприятные события. | |
12.6 | Информация об инцидентах, несчастных случаях и неблагоприятных событиях, в том числе о потенциально опасных происшествиях: 1) предоставляется в соответствующей форме, доступной во всех местах и в установленные сроки; 2) записывается в медицинскую карту пациента или личное дело сотрудника; 3) в случае аварии регистрируется в журнале аварийных ситуаций; 4) сообщается в соответствующие органы при получении серьезной травмы работника или пациента; 5) вносится в централизованный журнал регистрации инцидентов для последующего анализа; 6) оперативно расследуются согласно установленной процедуре. |
12.7 | Результаты расследования инцидентов, несчастных случаев и неблагоприятных событий: 1) проанализированы с целью выявления причины происшествия; 2) передаются соответствующей комиссии или подразделению, и используются для улучшения процессов или дополнительного обучения персонала; 3) доведены до сведения персонала, вовлеченного пациента или его семьи. |
12.8 | Данные об инцидентах, несчастных случаях и потенциально опасных происшествиях рассматриваются не реже одного раза в год с целью выявления тенденций, а информация предоставляется руководству и сотрудникам, для возможности дальнейшего использования с целью предотвращения травматизма или вреда. |
13.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ Обеспечение пациентов и персонала безопасными условиями питания с соблюдением требований санитарных правил. | |
13.1 | Запасы продовольственного сырья, продуктов питания для составления сбалансированного меню для пациентов имеются в достаточном количестве, наличие маркировки, сопровождается документами, удостоверяющими их качество, безопасность и документами, обеспечивающими их прослеживаемость, происхождение. |
13.2 | Хранение, обработка, приготовление и распределение продуктов питания проводится согласно требований санитарных правил: 1) сухие продукты питания хранятся на защищенных полках; 2) жидкие, сырые продукты и приготовленная пища хранятся в закрытых маркированных контейнерах; 3) сырые и готовые продукты хранятся в холодильнике раздельно; 4) в достаточном количестве имеется оборудование для хранения, транспортировки и поддержания безопасной температуры пищи до и во время распределения; 5) соблюдение поточности технологического процесса; 6) наличие еженедельной меню-раскладки с учетом утвержденной нормы питания; 7) обеспечивается хранение ежедневно суточной пробы на пищеблоке и соблюдение условий его хранений; 8) наличие маркировки инвентаря, тары, посуды; 9) раздельное хранение пищевой продукции по видам с соблюдением принципа товарного соседства; 10) хранение пищевых продуктов на стеллажах, поддонах, подтоварниках. |
13.3 | Наличие спецодежды у персонала пищеблока, раздаточной и прохождение медицинского осмотра. |
13.4 | Холодильные и морозильные установки используются для хранения скоропортящихся продуктов. Температура внутри установки контролируется и записывается ежедневно в разное время суток, при любом отклонении от нормы предпринимаются меры по их устранению. |
13.5 | Наличие холодильного и морозильного оборудования согласно количеству и объекту принимаемого сырья и готовой продукции. |
13.6 | Все помещения в организации соответствуют санитарным правилам, содержатся в чистоте, без насекомых и грызунов, разделены по функциональным зонам, таким как, раздача пищи и мытье посуды. |
13.7 | Пищеблок регулярно проверяется на наличие: 1) работающего кухонного оборудования и технологического оборудования для приготовления пищи; 2) маркировки уборочного инвентаря в соответствии с его предназначением; 3) отдельных разделочных столов, ножей и досок для резки сырых и вареных продуктов; 4) столов для работы с продуктами из нержавеющей стали или прочного алюминия; 5) столов для разделки сырого мяса из оцинкованного железа с закругленными углами; 6) отдельных раковин для мытья овощей и посуды; 7) планировка дает возможность разделения функций; 8) помещения содержатся в чистоте и отвечают санитарно-эпидемиологическим требованиям; 9) ежедневная органолептическая оценка качества блюд с ведением записи в журнале установленной формы. |
13.8 | Наличие производственного контроля |
13.9 | Квалифицированный врач-диетолог или диетсестра осуществляют надзор за приготовлением блюд диетических столов для пациентов. |
14.0 ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ Организация проводит контроль и профилактику инфекционных заболеваний. | |
14.1 | Для профилактики и снижения распространения внутрибольничной инфекции, организация коллективно разрабатывает программу по инфекционному контролю, выполняемую во всех структурных подразделениях организации. |
14.2 | Надзор за программой инфекционного контроля осуществляется комиссией по инфекционному контролю, состоящей из представителей соответствующих структурных подразделений, имеющей четкий круг полномочий и ответственной за: 1) разработку и мониторинг программы инфекционного контроля; 2) утверждение и обзор всех политик и процедур по инфекционному контролю и проведение мероприятий; 3) координацию всех мероприятий по инфекционному контролю; 4) рассмотрение и анализ данных по инфекционному контролю не реже одного раза в год; 5) принятие надлежащих мер при выявлении недостатков инфекционного контроля; 6) оценку эффективности принятых мер. |
14.3 | Программа инфекционного контроля реализуется квалифицированными специалистами (медицинские сестры и/или врачи), в чьи должностные обязанности входит: 1) реализация программы инфекционного контроля, учитывая рекомендации и замечания сотрудников и пациентов, где применимо; 2) реализация политик; 3) обучение персонала; 4) консультации по инфекционному контролю; 5) разработка и применение методов контроля, включая обзор методов борьбы с инфекцией; 6) предоставление отчетов и рекомендаций. |
14.4 | Проводится регулярный сбор, сравнение и анализ информации о выявленных случаях инфекций для оценки эффективности мероприятий и показателей по инфекционному контролю: 1) результаты своевременно сообщаются в комиссию по инфекционному контролю и руководству клиники и соответствующим сотрудникам; 2) используются стандартные определения для выявления и классификации случаев инфекции, показателей и результатов. |
14.5 | Проводятся регулярные обзоры клинических и параклинических практик для анализа рисков инфекции, методов инфекционного контроля и потребностей персонала в обучении, включающие: 1) обходы; 2) изучение истории болезни пациентов, лабораторных отчетов и записей о назначении лекарственных средств; 3) лабораторные анализы культур из взятых проб и смывов от намеченных участков с возможным риском инфекции; 4) уведомления, выдаваемые медицинскому персоналу. |
14.6 | В случае возникновения инфекции, персонал следует оформленным документально процессам, чтобы: 1) незамедлительно выявить, отреагировать и локализовать инфекцию; 2) изолировать инфицированных пациентов; 3) выявлять источник и пути распространения инфекции, включая отслеживание всех контактов; 4) проконсультироваться с государственными органами здравоохранения или специалистами по инфекционным заболеваниям; 5) использовать результаты расследований, чтобы предотвратить повторное возникновение данной формы инфекции; 6) сообщить в государственные органы здравоохранения. |
14.7 | Лабораторный и медицинский персонал, а также медицинские работники, имеющие право назначать лекарственные препараты, работают совместно для того, чтобы: 1) незамедлительно выявить и отреагировать на присутствие новых и резистентных вирусов и бактерий; 2) следовать стратегиям назначения антибиотиков, которые поддерживают осторожное их использование в лечении инфекций, включая ограничение использования антибиотиков широкого спектра действия; 3) проводить наблюдение за множественными резистентными организмами и организмами, связанными с использованием антибактериальных препаратов, как часть программы инфекционного контроля. |
14.8 | Персонал регулярно проходит инструктаж и своевременно получает обновленную информацию по всем аспектам инфекционного контроля, касающуюся сферы их деятельности, включая: 1) программу инфекционного контроля; 2) тщательное мытье и дезинфекцию рук; 3) стандартные процедуры предосторожности относительно передачи инфекций; 4) политики, процедуры, руководства и принципы инфекционного контроля. |
14.9 | Персонал, имеющий прямой контакт с пациентом моет и дезинфицирует руки: 1) перед осмотром или лечением пациентов; 2) после осмотра или лечения пациентов; 3) после физического контакта с любыми материалами или оборудованием в окружении пациента; 4) после снятия перчаток. |
14.10 | Стандартные инструкции и диаграммы по мытью и дезинфицированию рук размещены во всех отделениях и в местах пребывания пациентов и над раковинами. |
14.11 | Персонал следует документированным процедурам при: 1) обработке, очистке поверхностей; 2) очистке, дезинфекции и стерилизации оборудования, материалов и медицинских приборов в соответствии с инструкциями производителя; 3) сборе, транспортировке, обработке и хранении грязного и чистого белья для предотвращения инфицирования. |
14.12 | Технологическая цепочка (последовательность) гигиенических мероприятий от "грязного" до "чистого" обеспечивается путем четкого разделения "грязных" и "чистых" участков, включая отдельные входы и выходы в операционную, прачечную и в центральное стерилизационное отделение. |
14.13 | Индикатор по внутрибольничным инфекциям: 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
14.14 | Индикатор по обучению персонала гигиене рук: 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
14.15 | Индикатор реализации правил по гигиены рук в организации: 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
Управление отходами | |
14.16 | Сбор, временное хранение и вывоз медицинских отходов выполняется в соответствии со схемой обращения с отходами, принятом в объекте здравоохранения, который предусматривает: 1) качественный и количественный состав образующихся отходов; 2) порядок сбора отходов; 3) применяемые способы обеззараживания (обезвреживания) и удаления отходов; 4) гигиеническое обучение персонала правилам эпидемической безопасности при обращении с отходами. |
14.17 | Для временного хранения медицинских отходов класса Б, В, Г на объекте здравоохранения выделяется отдельное помещение. Комната для хранения медицинских отходов оборудуется вытяжной вентиляцией, холодильным оборудованием для хранения биологических отходов, стеллажами, контейнерами для сбора пакетов с медицинскими отходами, раковиной с подводкой горячей и холодной воды, бактерицидной лампой. |
14.18 | Для сбора отходов используются одноразовые, водонепроницаемые мешки, пакеты, металлические и пластиковые емкости, контейнеры для сбора и безопасной утилизации. Для сбора каждого класса отходов используются мешки, пакеты различной окраски (отходы класса А – белую, Б – желтую, В – красную, Г – черную), контейнеры, емкости – маркировку. Металлические и пластиковые емкости, контейнеры для сбора опасных отходов плотно закрываются. |
14.19 | Персонал проходит предварительные и периодические медицинские осмотры, обеспечивается комплектами спецодежды и средствами индивидуальной защиты (халаты, комбинезоны, перчатки, маски, респираторы, специальная обувь, фартуки, нарукавники). К работе с отходами не допускаются лица моложе 18 лет. |
РАЗДЕЛ "D": УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ
15.0 ПРАВА ПАЦИЕНТА И СЕМЬИ Организация реализует политику по защите прав пациентов и их семей | |
15.1 | Информация о правах и обязанностях пациента и семьи размещена на государственном и русском языках в местах пребывания пациентов и включает право на: 1) достоинство и уважительное отношение; 2) охрану и безопасность, защиту от физического насилия; 3) неприкосновенность частной жизни; 4) конфиденциальность информации; 5) участие в принятии решений по уходу и принятие информированного решения; 6) подачу жалобы/обращений. |
15.2 | В местах ожидания и в других местах пребывания пациентов выставлен информационный стенд: 1) об объеме оказываемых услуг; 2) о перечне услуг, предоставляемых на бесплатной основе, также прейскурант цен на платные услуги; 3) о процедуре подачи жалоб/обращений и предложений. |
15.3 | В организации имеется процедура: 1) обучения сотрудников по соблюдению прав пациента и его родственников; 2) мониторинга знаний и соблюдения персоналом прав пациента и семьи; 3) информирования пациентов и их семей с правами и обязанностями; 4) своевременного и эффективного расследования и разрешения случаев нарушения прав пациента. |
15.4 | Организация обеспечивает приватность и конфиденциальность информации о пациенте путем: 1) информирования персонала об ответственности за соблюдение конфиденциальности информации; 2) обеспечение доступа к информации о пациентах только уполномоченным лицам или по запросу, имеющему законное обоснование; 3) получения согласия пациентов на раскрытие их личной информации их семьям и другим организациям; 4) соблюдения приватности – имеются ширмы и прикрываются оголенные участки тела; 5) участия в уходе посторонних лиц только с согласия пациента. |
Средства для удобства пациента и его семьи (при наличии) | |
15.5 | Организация обеспечивает для пациентов благоприятные условия для пребывания и встреч с посетителями посредством: 1) наличия холлов или площадок с диванами или скамейками; помещения в отделениях с телевизором, игрушками для детей, журналами; 2) гибких графиков для посещения больных; 3) предоставления возможности родственникам или другим лицам участвовать в уходе за больными с согласия пациента; 4) наличия места рядом с пациентом, оборудованного для родственника или лица, осуществляющего уход. |
15.6 | Для пациентов с ограничением способности к передвижению имеются вспомогательные средства для передвижения, поручни и перила, кресло-коляски, костыли и трости, а также предоставляется персонал для помощи таким пациентам. |
Информация для пациентов и получение их согласия | |
15.7 | Пациентам и их семьям (при наличии) предоставляется полная информация в доступной форме: 1) о состоянии здоровья пациента; 2) о планируемом лечении; 3) о стоимости, возможных рисках и пользе предлагаемого лечения или обследования; 4) об альтернативных методах лечения и/или диагностики. |
15.8 | После предоставления информации организации получает согласие пациента: 1) в письменном виде с записью его в историю болезни на инвазивные процедуры или операции; 2) в письменном виде на его участие в клиническом исследовании, тестировании лекарственных средств и/или новых медицинских технологий. |
15.9 | Пациенту и его семье (при наличии) предоставляется информация относительно направления в другую медицинскую организацию, такая как стоимость, проезд, время, продолжительность лечения и ожидаемый результат. |
15.10 | Пациенты и их семьи (при наличии) обеспечиваются информацией об уходе и заболевании посредством: 1) регулярных бесед (обучения), проводимых медицинскими работниками; 2) предоставления видеоматериалов, брошюр и другой информации о профилактике заболевания и пропаганде здорового образа жизни, которые находятся в доступных местах. |
Порядок подачи обращений пациентом | |
15.11 | В организации существует и используется процесс получения обращений от пациентов и их семей относительно нарушения их прав, в котором: 1) обеспечивается информирование пациентов и их семей о том, как подать обращение внутри организации и вне организации; 2) упрощается процедура путем предоставления готовых бланков для обращений или принятия обращений в произвольном или устном виде; 3) обращение передается ответственному лицу для расследования. |
15.12 | Существует документальный процесс сбора, приоритизации, расследования, а также справедливого и своевременного удовлетворения обращений, что включает следующее: 1) подтверждение поступления обращения (если по обращению еще не были приняты меры к удовлетворению пациента и его семьи); 2) расследование обращений, опрос вовлеченных сотрудников; 3) вынесение решения по обращению; 4) при необходимости, принятие мер; 5) информирование пациента и членов его семьи о ходе и результате расследования. |
15.13 | Обращения заносятся в журнал регистрации, мониторируется процесс работы с обращениями, и результаты используются для повышения качества. |
Отзывы пациентов | |
15.14 | Организация регулярно измеряет степень удовлетворенности пациентов и их семей услугами путем: 1) предоставления пациентам и населению контактных данных (почтовый и электронный адрес) для обратной связи; 2) ведения записи замечаний, пожеланий и благодарностей, полученных в письменном виде, по телефону или лично от пациентов; 3) проведения анкетирования пациентов с целью определения удовлетворенности пациентов для оценки качества оказания услуг, работы персонала и где применимо, системы оплаты; 4) анализа данных и определения тенденций, которые используются для повышения качества. |
16.0 ДОСТУП К УХОДУ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА После госпитализации проводится первичный осмотр с участием мультидисциплинарной команды и определяется план лечения или ухода за пациентом. | |
16.1 | Доступность услуг организации для населения осуществляется путем: 1) предоставления бесплатного обслуживания в соответствии с Перечнем гарантированного объема бесплатной медицинской помощи; 2) удобного графика работы служб для групп пациентов в соответствии с предоставляемыми услугами; 3) информирования населения об объеме услуг, графике работы |
16.2 | Пациента госпитализируют обоснованно, согласно утвержденным критериям госпитализации или перечню оказываемых услуг. |
16.3 | Госпитализированным пациентам и их семьям: 1) объясняют правила пребывания в организации, часы посещения; 2) роль гигиены рук в предотвращении инфекций, объясняют, как обрабатывать руки, показывают, где находятся туалеты, душевые и раковины, которые находятся в рабочем состоянии и доступны круглосуточно; 3) пациентам выделяют койку с чистым бельем; 4) информация о необходимой сменной одежде, обуви. |
Осмотр пациента | |
16.4 | Пациентам проводится осмотр с участием мультидисциплинарной команды (реабилитолог, невролог, физиотерапевт или специалист по ЛФК, средний медперсонал по уходу и другие специалисты) в течение 8 часов после госпитализации. |
16.5 | Первичный осмотр пациента проводится согласно утвержденной форме осмотра, где документируется следующее: 1) жизненно важные показатели (температура, давление, пульс, частота дыхания); 2) анамнез заболевания; 3) аллергологический и медикаментозный анамнез; 4) физикальный осмотр (по системам); 5) оценка боли; 6) оценка риска падения; 7) оценка функционального статуса (способность к самообслуживанию); 8) оценка психологического, социально-экономического статуса; 9) если применимо, духовных потребностей; 10) признаки насилия, жестокого или невнимательного обращения (синяки или царапины на коже или из опроса); 11) нутриционный скрининг. |
16.6 | В организации есть процесс выявления жертв насилия, жестокого или невнимательного обращения: 1) определены критерии, по которым информация о таких пациентах должна сообщаться в соответствующие внешние организации; 2) при наличии признаков насилия, жестокого или невнимательного обращения (синяки или царапины на коже или из опроса), медицинская организация сообщает об этом в соответствующие организации и принимает меры по их предотвращению; 3) персонал обучен правилам и процессу выявления жертв насилия, жестокого или невнимательного обращения |
Планирование лечения и ухода за пациентом | |
16.7 | Мультидисциплинарная команда (реабилитолог, невролог, физиотерапевт или специалист по ЛФК, средний медперсонал по уходу и другие специалисты по необходимости) коллективно определяет первичный диагноз и план лечения и ухода, которые документируются в медицинской карте. |
16.8 | План лечения и ухода обоснован: 1) отражает потребности пациента согласно осмотру и исследованиям, 2) содержит цели и ожидаемые результаты ухода, 3) соответствует утвержденным протоколам диагностики и лечения. |
17.0 ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ. Своевременное и безопасное лечение и уход за пациентом предоставляются в соответствии с планом лечения и ухода за пациентом и предоставление услуг завершается согласно плану. | |
17.1 | Медперсонал, участвующий в уходе за пациентом, ознакомлен с планом ухода. |
17.2 | План лечения и ухода своевременно реализуется (выполняется). |
17.3 | Для каждого пациента определяется одно лицо (лечащий врач или координатор лечения), ответственное за его лечение и уход в течение пребывания пациента организации. При смене этого лица, пациенту сообщается, кто будет его заменять. |
17.4 | Состояние пациентов повторно оценивают через промежутки времени, определенные в правилах организации, чтобы: 1) определить реакцию на реабилитационное или иное лечение; 2) запланировать дальнейшее лечение или выписку пациента. Результаты повторных осмотров, динамика состояния пациента в достижении целей лечения и ухода документируются в медицинской карте. |
17.5 | Пациенты могут получить помощь по требованию: 1) имея легкодоступный функционирующий звонок (кнопку) вызова у кровати и в ванных комнатах/туалетах для пациентов; 2) медицинский персонал доступен в любое время в соответствии с графиком дежурств; 3) дежурный врач осматривает пациентов, требующих специального лечения, и вносит данные осмотра в медицинскую карту пациента. |
17.6 | Регулярно проводится оценка боли пациентов с использованием соответствующего инструмента/шкалы, по данным оценки проводится снижение боли в соответствии с правилами организации. |
17.7 | Безопасность пациента обеспечивается путем: 1) идентификации пациента двумя различными методами во время раздачи лекарственных препаратов, при переливании крови и продуктов крови, при заборе образцов крови и других образцов для клинического анализа или предоставлении любого другого лечения или процедуры; 2) верификации участка тела до проведения диагностической или лечебной процедуры; 3) использования процесса принятия устной или телефонной информации с проверочным повтором записанного полного текста информации лицом, получившим эту информацию. |
17.8 | Риск падения для каждого пациента: 1) оценивается повторно с записью в медицинской карте – через регулярные промежутки времени, а также после приема лекарств, повышающих риск падения (вызывающих головокружение, слабость), после процедур, повышающих риск падения (физиотерапия и тому подобное), 2) снижается или устраняется путем принятия мер (сопровождение пациента). |
17.9 | В течение всего времени оказания услуг пациенту поддерживается целостность и непрерывность путем: 1) совместных обходов, консилиумов; 2) передачи достаточной информации о пациентах при сдаче дежурства между сменами; 3) преемственности между службами и подразделениями; 4) ведения медицинской карты пациента с внесением точных и своевременных записей о динамике состояния. |
17.10 | План лечения пациента пересматривается в соответствии с результатами повторных осмотров и прогрессом в достижении определенных целей. |
17.11 | Индикатор по идентификации пациентов: 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) данные предоставляются во время аккредитационного обследования. |
17.12 | Индикатор по передаче информации (при передаче смены, смена службы, передвижение между службами): 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) данные предоставляются во время аккредитационного обследования. |
Окончание обслуживания | |
17.13 | Персонал готовит пациентов к переводу, выписке или окончанию обслуживания, и последующему лечению, там, где применимо, путем: 1) планирования окончания услуг, поставляемых пациенту и его семье; 2) оценки и документирования готовности пациента к выписке/ переводу и его текущих потребностей; 3) с участием других лечебных организаций там, где требуется дальнейший уход или лечение (направление пациента в другие лечебные учреждения или в другие организации); 4) выдачей рекомендаций по дальнейшему уходу. |
17.14 | Выписной эпикриз оформляется и 1) выдается пациенту до выписки или перевода; 2) содержит - причины госпитализации, - значимые заключения, - диагноз, - проведенное лечение иди уход, выполненные процедуры, принятые медикаменты, - состояние пациента при выписке, - указание того, были ли достигнуты цели ухода и лечения, - рекомендации по дальнейшему лечению и уходу пациента. |
18.0 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА Объем лабораторных услуг в организации четко определен | |
18.1 | Оказываемые услуги и их организация четко описаны (имеется список услуг и стандартные операционные процедуры) |
18.2 | Подготовлен и реализован План повышения качества |
18.3 | Руководитель лабораторной службы имеет соответствующую квалификацию (включая клинические и управленческие требования). |
18.4 | Должностная инструкция руководителя лабораторной службы включает следующие обязанности: 1) обзор клинической и технической компетентности персонала; 2) передача полномочий, если применимо; 3) участие в разборе жалоб; 4) консультативная помощь при оценке нового оборудования; 5) оказание консультативной помощи по клиническим и техническим процедурам, современной наилучшей практике и важным научным находкам для клинического и технического персонала; 6) организация разработки всех клинических и технических правил, процессов и процедур; 7) несет ответственность за создание и функционирование системы управления качеством лабораторных услуг. |
18.5 | Руководитель лабораторной службы обеспечивает функционирование системы управления качеством лабораторных услуг. |
18.6 | Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы все лабораторные услуги предоставлялись в соответствии с установленными правилами и процедурами оказания услуг. |
18.7 | Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы проводился непрерывный мониторинг качества и выполнялся текущий план повышения качества. |
Ресурсы, имеющиеся для оказания качественных лабораторных услуг | |
18.8 | Имеется надлежащая численность компетентного персонала, способного оказывать объем услуг лаборатории. |
18.9 | Имеется надлежащее оборудование для оказания объема услуг лаборатории, а также определены процедуры использования оборудования: 1) отбор; 2) квалификация, включая установку, работу и результативность; 3) идентификация и использование; 4) техническое обслуживание; 5) калибровка; 6) система сигнализации, если применимо; 7) информационные системы, включая системы электронной записи; 8) система обеспечения бесперебойного электропитания оборудования. |
18.10 | Здание и инфраструктура лаборатории соответствуют для безопасного оказания объема услуг лаборатории. |
19.0 МЕНЕДЖМЕНТ МЕДИКАМЕНТОВ Управление и использование лекарственных средств является безопасным, эффективным и рациональным. | |
19.1 | Сертифицированный квалифицированный фармацевт доступен в любое время и: 1) проводит выбор, заказ, раздачу и распределение лекарственных средств; 2) контролирует фармацевтические услуги, предоставляемые медицинским персоналом; 3) проводит мониторинг назначенных лекарственных средств; 4) предоставляет консультации персоналу и пациентам. |
19.2 | Организация использует утвержденный перечень основных лекарственных средств (лекарственный формуляр), который: 1) подготовлен с учетом предоставляемых услуг, нужд пациента, научной обоснованности и экономической эффективности и доступности; 2) включает все необходимые терапевтические группы лекарственных препаратов; 3) включает списки лекарственных препаратов высокого риска, применяемых в организации; 4) доступен для медицинского персонала во всех клинических подразделениях; 5) является текущим и обновляется не менее одного раза в год. |
19.3 | Реанимационная сумка или тележка с лекарственными препаратами, которые могут срочно потребоваться в критических ситуациях, например, при остановке сердца: 1) имеется в наличии во всех местах, где находятся пациенты; 2) когда не используется, закрыта или прикреплена к стене (в случае с тележкой); 3) укомплектована в соответствии с утвержденным перечнем; 4) доукомплектовывается после использования, включая инструкции по оказанию неотложной помощи. |
19.4 | Заказ, хранение, использование и списание лекарственных средств, подлежащих строгому учету, регулируются в соответствии с утвержденными положениями и процедурами: 1) хранение осуществляется в отдельном металлическом шкафу, прочно фиксированном к стене или полу; 2) заказ составляется уполномоченным специалистом с заполнением четно-отчетной документации; 3) все дозы были подсчитаны и зарегистрированы в книге учета медикаментов. |
19.5 | Все лекарственные средства с истекшим сроком годности или списанные по иным причинам (в том числе и препараты, возвращенные пациентами, неиспользованные лекарственные средства, подлежащие строгому учету), безопасно утилизируются в соответствии с письменной процедурой. |
19.6 | Организация разрабатывает подходы по повышению безопасности использования лекарственных средств: 1) концентрированные лекарственные средства хранятся отдельно от других лекарственных средств с дополнительным предупреждением, напоминающим персоналу о необходимости разбавления перед использованием; 2) запрещено хранение концентрированных электролитов (включая хлорид калия, фосфат калия, хлорид натрия >0.9 %, сульфат магния и других электролитов) в зонах пребывания пациентов; 3) все лекарственные средства, контейнеры для медикаментов, шприцы, системы для внутривенного вливания, поильники и др., находящиеся в стерильных зонах, маркируются; 4) внедрены и используются процессы с целью предотвращения ошибок назначения и применения препаратов высокого риска и концентрации, препаратов, имеющих схожую упаковку, или созвучных препаратов. |
19.7 | В организации имеется система, которая обеспечивает, что рецепты: 1) выдаются только уполномоченными медицинскими работниками, имеющими право назначать рецептурные препараты (зарегистрированными практикующими врачами); 2) заполнены разборчивым почерком и должным образом подписаны врачом; 3) включают возраст и пол пациента, предварительный или подтвержденный диагноз, частоту и продолжительность приема, дозу, форму лекарственных препаратов. |
19.8 | Персонал следует письменной политике, включая временные рамки и способ заказа, для устных заказов медикаментов в чрезвычайных обстоятельствах, которые были согласованы медицинским, медсестринским и фармацевтическим персоналом. |
19.9 | Все лекарственные препараты, выданные из аптеки и расфасованные, согласно этапам лекарственного менеджмента, должны по меньшей мере, иметь следующую маркировку: 1) наименование лекарственного препарата и указание его концентрации; 2) срок годности; 3) принимаемая доза и частота; 4) прочие письменные инструкции по использованию, в случае необходимости. |
19.10 | Пациенту, включая пациента на выписку, предоставляется письменная и устная информация относительно выписанного лекарственного препарата, включая: 1) стоимость, если применимо; 2) положительное действие (эффективность) и побочные эффекты; 3) риски несоблюдения инструкций; 4) безопасный и соответственный способ использования лекарственного препарата. |
19.11 | Имеется утвержденная больничная форма для назначений лекарственных препаратов, согласно которой назначаются все лекарственные препараты для отдельного клиента/пациента. |
19.12 | Все лекарственные препараты для отдельного пациента выписываются согласно утвержденной больничной форме, листа назначения медикаментов или лекарственного формуляра медицинской организации: 1) ФИО (при его наличии) пациента; 2) дата; 3) лекарственный препарат, принимаемая доза и частота, и выдаваемое количество; 4) продолжительность приема; 5) ФИО (при его наличии) назначившего врача. |
19.13 | Организация определяет политику и процедуры по безопасному и точному назначению лекарственных препаратов, включая следующее: 1) лекарственные препараты назначаются только врачами; 2) лекарственные препараты назначаются в соответствии с пятью "правильно" - правильное лекарство, правильная доза, правильный способ применения, правильное время и правильный пациент; 3) пациентов информируют относительно побочных эффектов лекарственных препаратов; 4) когда и как лекарственные препараты можно принимать самому; 5) безопасная дозировка педиатрических лекарственных препаратов в случае критической ситуации, если применимо; 6) показания к назначению парентерального питания; 7) документальное фиксирование каждой принятой дозы лекарственного препарата. |
19.14 | Безопасному, эффективному и экономному использованию лекарственных препаратов способствует фармацевтическая служба по мониторингу назначений посредством: 1) определения несоответственного лекарственного препарата; 2) мониторинга неблагоприятных реакций; 3) мониторинга всех лекарственных препаратов с высоким риском; 4) мониторинга антибиотиков на рациональное использование; 5) мониторинга раздачи и других ошибок с медикаментами; 6) проверки адекватности маркировки лекарственных препаратов и информации на листке-вкладыше в упаковке; 7) визуального контроля лекарственных препаратов, для того, чтобы оценить их качество и сроки годности; 8) способствования назначению экономичных и недорогих лекарственных препаратов. |
19.15 | Индикатор надлежащего использования профилактических антибиотиков (обязательное и своевременное введение): 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
19.16 | Индикатор ошибок при назначении и предоставлении медикаментов (неправильное лекарство, неверная доза, неверное применение): 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
20.0 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА Записи в медицинской карте пациента содержат достоверные, точные и всесторонние данные, и призваны для обеспечения безопасного и непрерывного лечения за пациентом. | |
20.1 | Персонал следует документированному процессу управления медицинскими записями о пациентах, включающему: 1) проводимые записи, включая присвоение пациентам идентификатора; 2) использование только общеизвестных символов и сокращений; 3) поддержание стандартизованного формата с целью облегчения поиска информации в медицинских записях; 4) своевременное оформление медицинской документации медицинскими сотрудниками; 5) хранение, защиту, восстановление и архивирование медицинской документации пациента. |
20.2 | На каждого пациента оформляется медицинская карта, включающая всю информацию от врачей и оформленную в хронологическом порядке, благодаря которой возможна эффективная коммуникация и непрерывность лечения и ухода, включая: 1) дату и время поступления; 2) анамнез заболевания; 3) оформленный документально диагноз по каждой записи, сделанной другой службой; 4) клинический осмотр; 5) план лечения и ухода за пациентом, включая цели и ожидаемые результаты; 6) план последующих действий в уходе за пациентом; 7) назначения лекарственных средств; 8) планирование лечебно-диагностических исследований и интерпретация полученных результатов; 9) прочие детали ухода и лечения. |
20.3 | Записи в медицинской карте пациента, включая изменения, вносятся только уполномоченными лицами и отвечают следующим требованиям: 1) вести записи разборчиво; 2) производить записи своевременно; 3) подписать с указанием ФИО (при его наличии); 4) включать дату и время проводимых мероприятий; |
20.4 | В медицинской карте имеются записи, предупреждающие персонал о наличии неблагоприятного фона у пациента, таком как аллергический анамнез, неблагоприятные реакции на лекарственные средства, радиоактивная опасность и риск заражения. |
20.5 | В медицинской карте пациента имеется свидетельство о реализации плана лечения и ухода за пациентом, включающее следующие пункты: 1) наблюдение; 2) записи о консультациях; 3) сведения и результаты вмешательств, и полученное информированное согласие; 4) записи обо всех значительных событиях, 5) реакцию организма на лечение и уход, а также прогресс в достижении целей; 6) любые потенциально опасные происшествия, инциденты или неблагоприятные события. |
20.6 | Копия информации о медицинских услугах, предоставленная другим медицинским организациям и поставщикам после направления пациентов или после предоставления пациенту услуг, хранится в его медицинской карте. |
20.7 | Регулярно проводятся запланированные проверки медицинской документации с целью рассмотрения полноты, точности и своевременности заполнения. |
20.8 | Индикатор ошибок, связанных с медицинской документацией пациентов: 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
20.9 | Индикатор проведенных аудитов (службой внутреннего аудита): 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
21.0 КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ Организация постоянно отслеживает, оценивает и улучшает качество клинических процессов, и процессов связанных с уходом за пациентом. | |
21.1 | По всем лечебно-профилактическим процедурам имеются стандартные процедуры, клинические руководства, протоколы и алгоритмы, которые: 1) разрабатываются на основании научных исследований и доказательств; 2) утверждаются руководителем организации; 3) используются для обучения и проведения аттестации (по меньшей мере, один раз в год) персонала по выполнению процедуры; 4) выполняется назначенным персоналом. |
21.2 | Проверяется клиническое качество, а также результаты, примененные для улучшения, путем использования: 1) графика экспертиз медицинских карт больного для оценки соответствия стандартам, стратегиям и процедурам; 2) разбора случаев, подлежащих обязательной экспертизе в соответствии с нормативными актами. |
21.3 | Предоставление пациенту медицинских услуг отслеживается, результаты используются для улучшения следующих аспектов: 1) времени ожидания; 2) оценки состояния пациента; 3) наличие, содержание и ведение медицинской документации; 4) инфекционный контроль и отчетность; 5) рациональное использование антибиотиков; 6) ошибки назначения лекарственных средств и неблагоприятные реакции при использовании препаратов; 7) использование ограничений и изоляции. |
21.4 | Внедрен процесс по выявлению ошибок при назначении лекарственных препаратов и информирования о неблагоприятных событиях при использовании лекарственных средств: 1) информация своевременно сообщается в соответствии с установленной процедурой; 2) анализ полученных данных используется для улучшения качества с целью снижения уровня ошибок при назначении и использовании лекарственных препаратов. |
21.5 | В организации создана Формулярная комиссия, анализирующая использование антибактериальных препаратов в лечении пациентов для определения эффективности лечения и контроля за развитием резистентности к антибиотикам, рациональным использованием лекарственных препаратов. |
21.6 | Показатели, разработанные для приоритетных болезней и ключевых клинических процессов, например, время ожидания, повторная госпитализация, ошибки в назначении лекарственных препаратов, уровень инфекции: 1) определяются на непрерывной основе; 2) измеряются с согласованной частотой; 3) информация передается в соответствующие комитеты, руководству и персоналу; 4) определенные услуги, предоставленные за определенный промежуток времени сравниваются с исходными данными; 5) информация используются для повышения качества. |
Стандарты аккредитации для медицинских организаций,
оказывающие паллиативную помощь и сестринский уход
РАЗДЕЛ "A": РУКОВОДСТВО
№ | Измеряемые критерии |
1.0 ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ Этические нормы определяют направление деятельности организации и процесс принятия решений. | |
1.1 | Руководство организации коллективно и с учетом рекомендаций заинтересованных сторон определяет миссию, видение организации для планирования и определения направлений развития организации. |
1.2 | В организации имеется определенный комплекс ценностей, которыми она руководствуется при принятии решений и определении правил поведения сотрудников. |
1.3 | Медицинская организация разрабатывает правила этики, охватывающие вопросы в отношении деятельности организации и обслуживания пациентов. |
1.4 | Персонал регулярно проходит обучение по вопросам этики и деонтологии. |
1.5 | В организации внедрен процесс выявления, анализа и принятия мер по фактам нарушения норм этики. |
2.0 УПРАВЛЕНИЕ В организации осуществляется эффективное управление в соответствии с ее правовым статусом и ответственностью. | |
2.1 | Обязанности руководства организации включают следующее: 1) определение и рассмотрение этических норм; 2) согласование и утверждение стратегического, оперативного планов организации, а также плана по повышению качества услуг; 3) утверждение бюджета и обеспечение организации соответствующими ресурсами для выполнения поставленных целей и задач; 4) мониторинг и оценка достижения результатов стратегических и оперативных планов и качества услуг; 5) назначение или утверждение руководителей структурных подразделений и оценка эффективности их деятельности. |
2.2 | Организация действует в соответствии с законодательством Республики Казахстан, и имеет требуемые учредительные документы, в том числе: 1) свидетельство или справка о государственной (учетной) регистрации (перерегистрации); 2) устав (положение); 3) Бизнес идентификационный номер (БИН). |
2.3 | Руководство организации обеспечивает осуществление деятельности путем: 1) получения, рассмотрения и реагирования на предписания государственных органов; 2) своевременной подготовки предложений по актуализации действующих нормативных правовых документов; 3) принятия активных действий по доведению их до заинтересованных лиц; 4) обеспечения доступности базы нормативных правовых документов для персонала организации. |
2.4 | Организация информирует общественность: 1) об оказываемых услугах и условиях их получения; 2) о деятельности и принимаемых решениях, которые могут повлиять на предоставляемые услуги; 3) о качестве оказываемых услуг и достигнутых результатах. |
3.0 СТРАТЕГИЧЕСКОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ Организация планирует свои услуги с целью удовлетворения потребностей населения и осуществляет четкое руководство по его реализации. | |
3.1 | В стратегическом плане развития, разработанном руководством совместно с персоналом, излагаются долгосрочные цели, задачи, стратегии для осуществления целей организации. |
3.2 | Стратегический план основан на: 1) миссии, видении, целях и этических нормах организации; 2) потребностях обслуживаемого населения; 3) анализа полученных отзывов от пациентов/ семей и общественности; 4) количественных и качественных показателей оказания услуг; 5) правительственных стратегиях и приоритетах в здравоохранении; 6) ожидаемых результатов по достижению целей и задач организации (индикаторах оценки). |
3.3 | Комплексный годовой (оперативный) план работы разработан и согласован со всеми структурными подразделениями организации: 1) в соответствии со стратегическим планом; 2) с рассмотрением непосредственных приоритетов; 3) содержит задачи и план мероприятий по основным услугам; 4) определяет укомплектование штата, финансовые и материальные ресурсы для обеспечения выполнения запланированных действий. |
3.4 | Организацией и ее структурными подразделениями регулярно рассматривается достигнутый прогресс в реализации годового плана в сравнении с целями и планом мероприятий: 1) уровень достижения целей и ожидаемых результатов; 2) выполнение запланированных действий; 3) адекватность ресурсной поддержки; 4) соблюдение запланированных сроков; 5) нереализованные задачи и проблемы; 6) дальнейшие планируемые шаги. |
3.5 | Служба внутреннего аудита или эксперт организации проводит анализ достигнутых результатов в сравнении с годовым планом, информация предоставляется руководителю организации и руководителям структурных подразделений для планирования дальнейших действий. |
3.6 | Решения относительно планируемых улучшений, внесенных в годовой план, сообщаются и обсуждаются с персоналом и передаются при необходимости соответствующим внешним службам. |
4.0 ОБЩЕЕ УПРАВЛЕНИЕ Организация имеет структуру управления и подотчетности. Управление осуществляется квалифицированными менеджерами. | |
4.1 | Руководитель организации является ответственным и отчитывается за следующее: 1) все оперативные вопросы, включая управление рисками и повышение качества, инфекционный контроль, охрану здоровья/труда и безопасность; 2) о клинической, управленческой и финансовой деятельности перед руководящим органом и вышестоящими государственными органами; 3) реагирование на любые сообщения, полученные от контрольных и регулирующих органов. |
4.2 | Руководитель организации имеет образование, квалификацию, стаж и опыт работы. |
4.3 | В должностной инструкции руководителя организации определены его функции. |
4.4 | Эффективность работы руководителя организации определяется достижениями в деятельности организации, отчет по исполнению запланированных мероприятий предоставляется в вышестоящую организацию. |
4.5 | Функции и полномочия каждого структурного подразделения определены с участием каждого сотрудника и доведены до сведения сотрудников. |
4.6 | Каждое подразделение организации возглавляется руководителем, имеющим образование, квалификацию, стаж и опыт работы. |
4.7 | Лица, ответственные за медицинскую деятельность организации, обеспечивают: 1) планирование и оценку клинической практики; 2) предоставление консультаций по клиническим вопросам руководителю организации и заведующим подразделениями; 3) мониторинг стандартов клинического лечения; 4) контроль и оказание содействия персоналу. |
4.8 | Организационная структура: 1) оформлена документально и представлена в виде схемы; 2) соответствует целям, задачам и функциям организации; 3) четко отражает структуру подчинения персонала; 4) помогает отделам и службам скоординировать планирование и оказание услуг. |
4.9 | Структура организации регулярно рассматривается и четко доводится до сведения всего персонала организации и других соответствующих лиц. |
4.10 | Организация согласовывает свою деятельность и услуги, предоставляя планы и стратегии государственным органам или другим организациям в целях обеспечения преемственности. |
5.0 УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ И ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА Организация сводит к минимуму возможные риски, постоянно проводит их мониторинг и оценку, а также повышает качество предоставляемых услуг. | |
5.1 | План управления рисками организации: 1) основан на информации, полученной из стратегического плана; результатах анализа клинических показателей; результатах анализа отзывов пациентов и неблагоприятных событий; службы инфекционного контроля; результатах анализа укомплектования персоналом и обеспечения ресурсами; результатах анализа состояния окружающей обстановки; 2) определяет, оценивает и располагает по приоритетам все риски с точки зрения их вероятности и последствий нанесенного вреда здоровью и материального ущерба; 3) включает стратегии управления такими рисками; 4) имеется в наличии и распространяется среди персонала для ознакомления. |
5.2 | Организация обучает своих сотрудников правилам снижения рисков, путем: 1) обнаружения, оценки и сообщения о ситуациях, включающих риск; 2) управления ситуациями, имеющими потенциальный риск; 3) предотвращения или контроля инфекции; 4) безопасного использования оборудования и материалов; 5) безопасного метода транспортировки людей и грузов. |
5.3 | План управления рисками регулярно проверяется и пересматривается в целях обеспечения его эффективности путем: 1) контроля за фактическим выполнением требований правил управления рисками; 2) пересмотра определенных рисков; 3) внесения улучшений в план управления рисками, используя результаты, полученные в процессе контроля выполнения требований, правил управления рисками и пересмотра определенных рисков. |
5.4 | В организации имеется непрерывная система повышения качества услуг, включающая: 1) участие всех подразделений организации; 2) определение приоритетов организации по контролю качества предоставляемых услуг и их обновление с учетом нужд и потребностей пациентов, процессов, которые представляют высокий риск, большой объем, являются дорогостоящими или проблемными; 3) сбор, анализ и оценку данных мониторинга и аудита; 4) информирование руководства и сотрудников. |
5.5 | Ежегодный план повышения качества: 1) разрабатывается совместно с руководителями структурных подразделений; 2) подробно определяет мероприятия по контролю качества, планы действия, их цели и методы достижения; 3) определяет график проведения аудита, сбора данных по качественным показателям; 4) определяет ответственных лиц и сроки исполнения. |
5.6 | План повышения качества включает мониторинг, отчетность и оценку: 1) показателей эффективности лечения по приоритетным заболеваниям и ключевым процессам, например, время ожидания, уровень повторной заболеваемости и госпитализации, ошибки в назначении лекарственных средств, инфекции и несчастные случаи; 2) удовлетворенности пациента и его семьи, оказанными услугами. |
5.7 | Руководители структурных подразделений ответственны за реализацию плана по повышению качества, включая следующее: 1) мониторинг соответствующих показателей; 2) мониторинг выполнения стандартов, политик, процедур, клинических протоколов и правил; 3) рассмотрение фактов обращений и предложений со стороны пациентов и их семей; 4) проекты по улучшению качества оказываемых услуг. |
5.8 | Внутренняя служба по контролю качества: 1) получает отчеты по мероприятиям обеспечения качества; 2) анализирует собранные данные и классифицирует их по направлениям; 3) отчитывается перед руководителями структурных подразделений и руководителями организации. |
5.9 | Информация и отчеты о повышении качества обсуждаются на производственных или клинических встречах и конференциях. Сотрудники организации, руководители структурных подразделений и руководство организации участвуют в принятии решений по определенным действиям в области улучшения качества. |
5.10 | Проводится аудит организации с целью оценки качества предоставляемых услуг и соответствия с утвержденными клиническими протоколами и правилами: 1) уполномоченным лицом/группой экспертов; 2) в соответствии с графиком проведения клинических аудитов использования клинических протоколов, которые имеются в достаточном количестве. |
5.11 | Результаты клинического аудита и обзора клинических случаев: 1) обсуждаются в работе соответствующих комиссий, на собраниях или конференциях; 2) используются для улучшения процессов оказания медицинской помощи; 3) включаются в отчеты в рамках выполнения программы повышения качества. |
5.12 | Мероприятия по повышению качества запланированы, предприняты соответствующие меры и действия, оценена эффективность действий. Персонал, клиенты/ пациенты информированы о результатах оценки. |
5.13 | Персонал следует документированным политикам и процедурам при выполнении своих должностных обязанностей в каждом структурном подразделении. |
5.14 | Политики и процедуры, утвержденные руководством: а) обновляются; б) разрабатываются с участием персонала; в) легко доступны персоналу на рабочих местах; г) официально пересматриваются, по меньшей мере, раз в три года, или чаще по мере необходимости. |
РАЗДЕЛ "B": УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ
6.0 УПРАВЛЕНИЕ ФИНАНСАМИ Финансовые ресурсы организации управляются и контролируются для оказания содействия в достижении целей. | |
6.1 | Руководство ежегодно утверждает план финансово-хозяйственной деятельности: 1) подготовленный финансово-экономическим блоком организации; 2) с участием персонала организации; 3) основанный на предполагаемых доходах и сметах расходов; 4) на основе задач и планируемых мероприятий годового плана. |
6.2 | Порядок и процедуры финансовой деятельности организации документируются и включают следующее: 1) оперативность выставления счетов и оплаты счетов; 2) бухгалтерский учет; 3) полномочия по закупке и расходованию средств, процедура передачи полномочий; 4) страхование; 5) управление активами. |
6.3 | Бухгалтерский учет основан на достоверной финансовой информации обо всех источниках доходов и расходов, и обеспечивает своевременные и точные финансовые отчеты для принятия решений. |
6.4 | Прибыли, убытки и расходы на услуги регулярно отслеживаются в сравнении с бюджетами предоставляются руководству организации в виде ежемесячных финансовых отчетов. |
6.5 | Существует система внутреннего финансового контроля и аудита. |
6.6 | Внешний финансовый аудит проводится в соответствии с нормативными правовыми актами. |
6.7 | Услуги, осуществляемые на платной основе: 1) имеется прейскурант цен; 2) цены рассчитаны на основе затрат; 3) оплата платных услуг проводится в соответствии с законодательством Республики Казахстан. |
6.8 | Список утвержденных платных услуг и их цен доступен населению. |
6.9 | Организация проводит аудит платных услуг для подтверждения, что: 1) цены соответственные, а расходы и платежи осуществляются надлежащим образом, согласно документально оформленным процессам; 2) средства используются по целевому назначению. |
6.10 | Оплата труда сотрудникам, перечисления в пенсионный фонд и другие обязательные отчисления: 1) осуществляются своевременно; 2) основаны на утвержденной структуре заработных плат и вознаграждений сотрудникам организации. |
6.11 | Отчеты своевременно заполняются и направляются в налоговые органы и органы государственной статистики. |
7.0 ИНФОРМАЦИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ Организация систематически управляет и защищает свою информацию в целях удовлетворения информационных потребностей и задач. | |
7.1 | В организации имеется единая автоматизированная информационная система по управлению ее деятельностью, включающая: 1) наличие совместимых компьютеров и пакетов прикладных программ, отвечающих нуждам каждого отдела; 2) лицензионное программное обеспечение; 3) управление текущими расходами; 4) процедуры необходимых обновлений программного обеспечения; 5) текущее техническое обслуживание; 6) обучение персонала. |
7.2 | Организация обеспечивает конфиденциальность, безопасность и целостность информации путем: 1) установки уровней защиты для доступа персонала к особо важной информации; 2) обучения персонала о неразглашении частной или личной информации и соблюдения конфиденциальности; 3) ограничения доступа к конфиденциальной информации, в том числе информации о пациенте. |
7.3 | Документально оформленные процедуры защиты информации используются персоналом и включают: 1) создание резервных копий файлов; 2) хранение резервных копий; 3) восстановление данных в случае чрезвычайных ситуаций |
7.4 | Персонал организации имеет доступ к надежным Интернет-ресурсам и телекоммуникационным технологиям для выполнения своих профессиональных обязанностей. |
7.5 | Персонал получает информацию о достижениях и передовых технологиях в здравоохранении посредством: 1) предоставления актуальной медицинской информации, руководств по эксплуатации медицинского оборудования, достоверной информации баз доказательной медицины Кокрановского содружества, Национальной медицинской библиотеки США, Британского национального формуляра Национального института здоровья и клинического совершенства Великобритании; 2) участия в профессиональных конференциях, семинарах, мастер-классах, тренингах и учебных программах. |
7.6 | Организация использует стандартный процесс управления документацией, соответствующий требованиям законодательства Республики Казахстан и включающий следующее: 1) утвержденную номенклатуру дел с указанием сроков хранения; 2) файлы/папки во всех отделениях сводятся в единую номенклатуру; 3) документы хранятся в папках в соответствии с номенклатурой дел. |
7.7 | Внутренние документы, регулирующие деятельность организации: 1) утверждены и подписаны ответственным лицом; 2) имеют дату ввода и сроки действия; 3) обновляются по потребности; 4) контролируются на своевременность выполнения ответственными лицами. |
7.8 | Медицинские записи о пациентах: 1) защищены от потери, уничтожения, искажения и неправомочного доступа или использования; 2) доступны только уполномоченному персоналу; 3) удобны для доступа, но с соблюдением конфиденциальности; 4) не выносятся из помещения без специального разрешения. |
7.9 | Медицинская документация хранится: 1) в соответствии с правилами по хранению документов, их передаче в архив и правилами получения документов из архива; 2) под руководством ответственного лица; 3) помещение архива находится в защищенном от доступа посторонних лиц и оборудовано стеллажами (шкафами); 4) выписки из истории болезни предоставляются только определенным лицам по запросу компетентных органов либо иных лиц в рамках действующего законодательства. |
8.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ Эффективное планирование и управление человеческими ресурсами повышает производительность труда персонала и является инструментом в достижении организацией поставленных целей и задач. | |
8.1 | В организации используется документированный процесс для определения: 1) уровня укомплектованности персонала, необходимого для выполнения планируемых объемов услуг и работ; 2) уровня требуемого стажа и опыта; 3) наиболее эффективной и рациональной структуры профилей и должностей персонала. |
8.2 | Организация разрабатывает и использует политику и процедуры по управлению штатом, включающую назначение, отбор, обучение, оценку, поощрение, сохранение и привлечение компетентного персонала в целях выполнения поставленных задач по оказанию услуг. |
8.3 | Квалификация специалистов и структура профессиональных навыков персонала: 1) соответствуют функциям каждого подразделения; 2) пересматриваются ежегодно при планировании или по потребности. |
8.4 | На все штатные должности разработаны должностные инструкции, которые утверждены руководством организации. Должностные инструкции доступны каждому сотруднику и включают: 1) квалификацию, навыки, подготовку, опыт работы, требуемые для занятия штатной должности; 2) функциональные обязанности; 3) подотчетность; 4) сроки пересмотра. |
8.5 | Назначение/прием на должность производится: 1) подписанием договора в соответствии с трудовым законодательством и обеспечением равных возможностей трудоустройства между работником и организацией; 2) в соответствии с требованиями, изложенными в должностной инструкции. |
8.6 | До назначения/приема специалиста, допущенного к клинической практике, организация: 1) проводит оценку его клинических знаний и навыков; 2) проводит проверку предоставленной первичной документации (дипломы, сертификаты); 3) оформляет личное дело с указанием послужного списка, трудового стажа и опыта работы. |
8.7 | Каждый сотрудник подписывает оригинал своей должностной инструкции, копия которой имеется в том подразделении, где он/а работает. |
8.8 | Каждый сотрудник проходит инструктаж для ознакомления с организацией, ее целями и задачами, а также со своими должностными обязанностями, в соответствии с документированной программой введения в должность. |
8.9 | Персонал в организации идентифицируется посредством: 1) ношения специальной медицинской одежды или униформы для технических работников; 2) бейджей с указанием фамилии, имени, отчества (при его наличии) и занимаемой должности. |
8.10 | В организации проводится процедура оценки результатов работы специалистов на предмет: 1) соответствия целям и задачам, указанным в должностных инструкциях; 2) определения достижений и нуждающихся в повышении квалификации; 3) процедура документируется и подписывается сотрудником и руководителем подразделения; 4) подшивается к личному делу. |
8.11 | В организации существует механизм мониторинга деятельности всего клинического персонала, который включает: 1) мониторинг того, что клинический персонал имеет достаточную непрерывную клиническую практику для сохранения своей компетентности; 2) реагирование на проблемы, связанные с компетентностью персонала, посредством дополнительного наставничества, обучения или других процедур; 3) мониторинг того, что клинический персонал занимается клинической деятельностью в рамках своих полномочий и компетенций; 4) регулярную проверку сведений о профессиональной квалификации и компетенций сотрудников. |
8.12 | Составляется бюджет и ежегодный план по повышению квалификации специалистов на основе: 1) анализа потребностей в дополнительной подготовке сотрудников; 2) анализа потребностей организации, связанных с оказанием услуг. |
8.13 | В организации имеется политика непрерывного профессионального и дополнительного образования, предусматривающая: 1) регулярное повышение квалификации медицинских работников (не реже 1 раза в пять лет для врачей и среднего медицинского персонала); 2) средства для повышения квалификации. |
8.14 | Существует полная документированная информация о каждом сотруднике организации, включая записи об обучении, которая относится к конфиденциальной и хранится в защищенном месте. |
8.15 | В медицинской организации проводится анализ ключевых показателей управления человеческими ресурсами, таких как, текучесть кадров, удовлетворенность условиями труда, в том числе на основании анонимных опросов (анкетирования) сотрудников, результаты которых используются для улучшения (принимаются меры). |
РАЗДЕЛ "C": УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ
9.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ЗДАНИЙ Окружающая среда организации является безопасной и комфортной для пациентов, персонала и посетителей. | |
9.1 | Здания организации: 1) отвечают потребностям в площади и расположении подразделений при предоставлении услуг пациентам в повседневной работе и во время чрезвычайных ситуаций; 2) при обнаружении дефектов своевременно ремонтируются; 3) отвечают требованиям строительных норм и правил; 4) отвечают требованиям санитарных правил. |
9.2 | В организации принимаются меры по обеспечению безопасности в соответствии с письменной политикой и процедурами, с целью защиты: 1) персонала, работающего в одиночку или в изолированном помещении; 2) пациентов, посетителей и персонала от угрозы физического насилия и потери имущества в дневное и ночное время; 3) лекарственных средств от краж и хищений; 4) здания, оборудования и имущества от повреждения или утери. |
9.3 | По всей территории организации на видных местах установлены легко читаемые знаки по технике безопасности, включая знаки: 1) направлений; 2) запрета курения; 3) запретных зон и прочих предупреждений; 4) опасности радиоактивного излучения в помещении; 5) противопожарного оборудования; 6) схем эвакуации при чрезвычайных ситуациях; 7) указателей ближайшего выхода. |
9.4 | Территория организации обслуживается в должном объеме и соответствует транспортным требованиям: 1) имеются свободные подъездные пути; 2) отведено парковочное место для автомобилей организации, автомобилей пациентов и посетителей. |
9.5 | В организации имеется возможность передвижения пациентов и посетителей с ограниченными физическими возможностями, и перемещения грузов: 1) обеспечение работающих пассажирских лифтов в зданиях, состоящих из двух и более этажей, служебных лифтов в лечебные отделения выше второго этажа; 2) пандус, подходящий для детских колясок, кресло-колясок, каталок и тележек. |
9.6 | Организация имеет функционирующие водопроводные и канализационные системы, отвечающие требованиям санитарных правил: 1) объекты подключаются к централизованным системам холодного, горячего водоснабжения и канализации; 2) при отсутствии в населенном пункте централизованной системы водоснабжения используется привозная или вода из устройства местной системы, которая соответствует санитарно-эпидемиологическим требованиям; 3) при размещении объекта в не канализованных и частично канализованных населенных пунктах предусматривается местная система канализации и вывозная система очистки. |
9.7 | Окружающая обстановка в организации способствует комфорту и безопасности персонала и пациентов: 1) системы вентиляции, кондиционирования и отопления обеспечивают оптимальные условия микроклимата; 2) помещения с постоянным пребыванием людей обеспечиваются естественным освещением. Все производственные и вспомогательные помещения обеспечиваются искусственным освещением; 3) естественная и искусственная освещенность помещений объектов определяется параметрами в соответствии с требованиями санитарных правил. |
9.8 | Организация с целью создания комфортной рабочей среды управляет своими коммунальными службами и сводит к минимуму потенциальные риски: 1) имеет в наличии альтернативные источники электричества и воды для предупреждения воздействия перебоев работы коммунальных служб на систему жизнеобеспечения организации и инфекционный контроль; 2) обслуживание инженерных коммуникаций осуществляется квалифицированными, компетентными работниками, которые следуют надлежащим процедурам. |
9.9 | Организация обеспечивает условия для поддержания гигиены пациентов и персонала: 1) все имеющееся технологическое, санитарно-техническое, инженерное и другое оборудование находится в исправном состоянии; 2) обеспечиваются твердым и мягким инвентарем, в том числе одноразовыми изделиями медицинского назначения, дезинфицирующими средствами. |
10.0 УПРАВЛЕНИЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ СИТУАЦИЯМИ И ПРОТИВОПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТЬЮ Организация сводит к минимуму риски возникновения пожара и готова к чрезвычайным и критическим ситуациям. | |
10.1 | Организация разрабатывает детальный план мероприятий на случай пожара или иной чрезвычайной ситуации, который включает: 1) ответственность за управление и координирование мер экстренного реагирования; 2) процесс уведомления аварийных служб и персонала; 3) систему экстренной связи; 4) процедуру эвакуации людей из здания в случае необходимости. |
10.2 | Персонал проходит ежегодное обучение в соответствии с планом реагирования при чрезвычайной ситуации, включая процедуры ориентации персонала при эвакуации, и участвует в мероприятиях по учебной тревоге. |
10.3 | Организация снижает риск возникновения пожара путем: 1) использования огнестойких строительных материалов; 2) обеспечения запасных путей эвакуации, таких как лестницы внутри здания и внешние пожарные лестницы; 3) обеспечения достаточным количеством средств пожаротушения (гидранты, пожарные шланги, огнетушители, системы автоматического водяного пожаротушения), расположенных в соответствующих местах и обозначенных надлежащим образом; 4) установки системы пожарной сигнализации и системы оповещения; 5) использования техники и устройств, для ограничения распространения пожара (противопожарные барьеры, противопожарные стены, пожарные двери и аварийные выключатели). |
10.4 | Системы аварийной сигнализации: 1) находятся в состоянии готовности и быть способны издавать звуковые сигналы, слышимые на необходимом расстоянии; 2) имеют необходимые настройки, которые содержатся в рабочем состоянии, тестируются в соответствии с программой планово-предупредительного технического обслуживания, полученные данные документируются. |
10.5 | Из всех зон здания организации имеются пути эвакуации, включая: 1) пути эвакуации в случае пожара, такие как дверные проемы, коридоры, пандусы или переходы, лестничные пролеты, всегда свободные от заграждений; 2) пожарные и противодымные двери, которые должны хорошо открываются и закрываются вручную; 3) выходные двери, которые оставляются открытыми или фиксируются электрическими устройствами автоматического расцепления; 4) запрет запирания выходных дверей, за исключением особых случаев, когда есть адекватные запасные выходы. |
10.6 | Воспламеняющиеся вещества, газовые баллоны и другие потенциально опасные материалы и химические вещества хранятся и используются включая: 1) маркировку; 2) запирание помещений и обеспечение герметичности; 3) запирание контейнеров для хранения газовых баллонов или наличие ограждения, с целью недопущения посторонних лиц. |
11.0 БЕЗОПАСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ И РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ Организация использует оборудование, расходные материалы и медицинские приборы безопасно, эффективно и рационально. | |
11.1 | Организация планирует закупки, модернизацию и замену медицинских приборов и оборудования для обеспечения планируемых услуг с целью обеспечения бесперебойной работы всех приборов и оборудования. |
11.2 | Внедрена программа профилактического технического обслуживания и ремонта приборов и оборудования, включающая: 1) наличие графика планового испытания, осмотра, технического обслуживания и ремонта; 2) наличие инструкций на основе руководств по эксплуатации производителя, соответствующих электрических стандартов, стандартов по обращению с опасными веществами; 3) выполнение калибровки. |
11.3 | Имеется процедура обнаружения и оповещения выявленных дефектов и отказов оборудования, включающая: 1) ведение журнала регистрации дефектов и неисправностей оборудования; 2) общепринятый бланк или журнал для персонала для подачи заявки на ремонт или замену оборудования; 3) достаточное количество расходных материалов для проведения технического обслуживания и ремонта; 4) регулярный обзор заявок; 5) решения о списании и утилизации неподлежащего ремонту или устаревшего оборудования в соответствии с установленными критериями; 6) мониторинг и документирование всех заявок по ремонту, выполненных работ, произведенных закупок и время их выполнения. |
11.4 | Заключены договора с компаниями, обеспечивающими поставки запасных частей и/или технические услуги, услуги управления отходами, профилактическое техническое обслуживание и ремонт медицинского и электрооборудования, в которых: 1) установлены обязанности обеих сторон и требования к безопасности и качеству; 2) указаны дата поставки, стоимость; 3) содержатся условия контроля выполнения работ. |
11.5 | Организация обеспечивает безопасную и правильную эксплуатацию оборудования посредством: 1) того, что все сотрудники, эксплуатирующие как новое, так и имеющееся оборудование, и медицинские приборы, проходят обучение по безопасной эксплуатации и техническому обслуживанию; 2) того, что к эксплуатации специализированного оборудования допускаются квалифицированные специалисты, имеющие необходимые знания и навыки; 3) имеется в наличии и доступны для персонала правила по технике безопасности и инструкции по медицинскому оборудованию. |
11.6 | Системы связи обеспечивают незамедлительное информирование о любом инциденте и включают следующее: 1) наличие доступной телефонной связи во всех структурных подразделениях, а также для пациентов и ухаживающих лиц; 2) для пациентов функционирующую систему сигнального оповещения медицинского персонала. |
11.7 | Все оборудование (лечебно–диагностическое, автоклавы) подключены к контуру заземления. |
11.8 | Сотрудники службы лучевой диагностики защищены от радиоактивного облучения путем: 1) использования кабины радиационной защиты и других устройств и средств защиты; 2) использования индивидуальных дозиметров ежемесячно замеряемых на радиационный фон, при превышении нормы которого выполняются надлежащие меры; 3) проведения два раза в год радиационного контроля. |
11.9 | Внедрена и используется система управления поставками (лекарственных средств, изделия медицинского назначения, прочие товары и услуги), предусматривающая: 1) оценку потребностей в клинических и неклинических поставках для каждого отделения; 2) обеспечение своевременных поставок; 3) учет движения запасов и контроль объема складских запасов; 4) хранение товаров (лекарственных средств, изделий медицинского назначения и другие) в надлежащих условиях (на полках или на поддонах, в сухом и безопасном месте.); 5) своевременную замену запасов до истечения срока годности. |
11.10 | В организации имеется в достаточном количестве моющие и дезинфицирующие средства, соблюдается график закупок и имеются акты списания этих средств, персонал обучен правилам применения средств согласно инструкциям. |
11.11 | Лекарственные средства и изделия медицинского назначения приобретаются, исходя из потребностей пациентов, что включает: 1) соответствие видам предоставляемых услуг; 2) соответствие утвержденным протоколам диагностики и лечения. |
11.12 | Структурное подразделение по лекарственному обеспечению использует систему управления запасами, которая включает: 1) использование системы резервного запаса (наличие минимального объема запасов); 2) наличие лекарственных средств и изделий медицинского назначения в наборе для экстренных случаев, немедленно восполняемых после использования; 3) проверку качества, количества, номера партии, даты производства и срока годности приобретенных лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения при проведении приема от поставщика; 4) наличие автоматизированной или иной системы учета для управления запасами и контроля истечения срока годности. |
11.13 | Медикаменты хранятся в соответствии с групповой принадлежностью: 1) защищены от неблагоприятного воздействия света, влаги и экстремальных температур; 2) защищены от вредителей; 3) при достаточной вентиляции. |
11.14 | Температурный режим при хранении лекарственных средств отвечают требованиям производителя: 1) холодильники запираются на замок и используются только для хранения лекарственных препаратов данного температурного режима; 2) ведется контроль и запись температурного режима холодильника, и предпринимаются меры при отклонении температуры от заданного диапазона. |
12.0 ЗДОРОВЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА Программа гигиены труда персонала способствует безопасным и здоровым рабочим условиям. | |
12.1 | Выполняются меры по поддерживанию гигиены труда и здоровья персонала с документированием выполнения мер: 1) биологический скрининг и профилактика риска профессионального заражения вирусами гепатита A, B и C, ВИЧ; 2) по необходимости, обеспечение механическими подъемными устройствами для пациентов и обучение персонала обращением с ними; 3) профилактику получения травм иглой и повреждения глаз; 4) контроль радиационной безопасности (если применимо); 5) обеспечение удобным рабочим местом. |
12.2 | Организация предоставляет средства и услуги для обеспечения здоровья сотрудников, включающая: 1) аптечки или наборы для оказания первой помощи; 2) срочный осмотр и лечение (производственной травмы, уколы от неосторожного обращения с иглами, повреждения глаз); 3) контроль рабочей нагрузки и психологическая поддержка для минимизации стресса и его контроля. 4) персоналу, который подвергается потенциальным опасностям при выполнении своих служебных обязанностей, предоставляется соответствующая защитная одежда (спецодежда, фартуки, маски, перчатки, колпаки, защитные очки, для сотрудников радиологической службы - свинцово-резиновые фартуки). |
12.3 | Сотрудники обучаются технике безопасности, включая: 1) безопасность на рабочем месте; 2) выявление и сообщение о происшествиях, авариях и несчастных случаях, в которых пациенты, персонал были травмированы или могли быть травмированы на рабочем месте при исполнении служебных обязанностей. |
12.4 | Организация ежегодно оценивает удовлетворенность сотрудников условиями труда, гарантируя: 1) ознакомление персонала с результатами проведенного исследования; 2) принятие управленческих мер по результатам выявленных проблем. |
12.5 | Проводится регулярная (ежеквартальная, ежегодная) дезинсекция и дератизация помещений с обязательным документированием. |
Инциденты, несчастные случаи и неблагоприятные события. | |
12.6 | Информация об инцидентах, несчастных случаях и неблагоприятных событиях, в том числе о потенциально опасных происшествиях: 1) предоставляется в соответствующей форме, доступной во всех местах и в установленные сроки; 2) записывается в медицинскую карту пациента или личное дело сотрудника; 3) в случае аварии регистрируется в журнале аварийных ситуаций; 4) сообщается в соответствующие органы при получении серьезной травмы работника или пациента; 5) вносится в централизованный журнал регистрации инцидентов для последующего анализа; 6) оперативно расследуются согласно установленной процедуре. |
12.7 | Результаты расследования инцидентов, несчастных случаев и неблагоприятных событий: 1) проанализированы с целью выявления причины происшествия; 2) передаются соответствующей комиссии или подразделению, и используются для улучшения процессов или дополнительного обучения персонала; 3) доведены до сведения персонала, вовлеченного пациента или его семьи. |
12.8 | Данные об инцидентах, несчастных случаях и потенциально опасных происшествиях рассматриваются не реже одного раза в год с целью выявления тенденций, а информация предоставляется руководству и сотрудникам, для возможности дальнейшего использования с целью предотвращения травматизма или вреда. |
13.0 БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ Обеспечение пациентов и персонала безопасными условиями питания с соблюдением требований санитарных правил. | |
13.1 | Запасы продовольственного сырья, продуктов питания для составления сбалансированного меню для пациентов имеются в достаточном количестве, наличие маркировки, сопровождается документами, удостоверяющими их качество, безопасность и документами, обеспечивающими их прослеживаемость, происхождение. |
13.2 | Хранение, обработка, приготовление и распределение продуктов питания проводится согласно требований санитарных правил: 1) сухие продукты питания хранятся на защищенных полках; 2) жидкие, сырые продукты и приготовленная пища хранятся в закрытых маркированных контейнерах; 3) сырые и готовые продукты хранятся в холодильнике раздельно; 4) в достаточном количестве имеется оборудование для хранения, транспортировки и поддержания безопасной температуры пищи до и во время распределения; 5) соблюдение поточности технологического процесса; 6) наличие еженедельной меню-раскладки с учетом утвержденной нормы питания; 7) обеспечивается хранение ежедневно суточной пробы на пищеблоке и соблюдение условий его хранений; 8) наличие маркировки инвентаря, тары, посуды; 9) раздельное хранение пищевой продукции по видам с соблюдением принципа товарного соседства; 10) хранение пищевых продуктов на стеллажах, поддонах, подтоварниках. |
13.3 | Наличие спецодежды у персонала пищеблока, раздаточной и прохождение медицинского осмотра. |
13.4 | Холодильные и морозильные установки используются для хранения скоропортящихся продуктов. Температура внутри установки контролируется и записывается ежедневно в разное время суток, при любом отклонении от нормы предпринимаются меры по их устранению. |
13.5 | Наличие холодильного и морозильного оборудования согласно количеству и объекту принимаемого сырья и готовой продукции. |
13.6 | Все помещения в организации соответствуют санитарным правилам, содержатся в чистоте, без насекомых и грызунов, разделены по функциональным зонам, таким как, раздача пищи и мытье посуды. |
13.7 | Пищеблок регулярно проверяется на наличие: 1) работающего кухонного оборудования и технологического оборудования для приготовления пищи; 2) маркировки уборочного инвентаря в соответствии с его предназначением; 3) отдельных разделочных столов, ножей и досок для резки сырых и вареных продуктов; 4) столов для работы с продуктами из нержавеющей стали или прочного алюминия; 5) столов для разделки сырого мяса из оцинкованного железа с закругленными углами; 6) отдельных раковин для мытья овощей и посуды; 7) планировка дает возможность разделения функций; 8) помещения содержатся в чистоте и отвечают санитарно-эпидемиологическим требованиям. 9) ежедневная органолептическая оценка качества блюд с ведением записи в журнале установленной формы. |
13.8 | Наличие производственного контроля |
13.9 | Квалифицированный врач-диетолог или диетсестра осуществляют надзор за приготовлением блюд диетических столов для пациентов. |
14.0 ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ Организация проводит контроль и профилактику инфекционных заболеваний. | |
14.1 | Для профилактики и снижения распространения внутрибольничной инфекции, организация коллективно разрабатывает программу по инфекционному контролю, выполняемую во всех структурных подразделениях организации. |
14.2 | Надзор за программой инфекционного контроля осуществляется комиссией по инфекционному контролю, состоящей из представителей соответствующих структурных подразделений, имеющей четкий круг полномочий и ответственной за: 1) разработку и мониторинг программы инфекционного контроля; 2) утверждение и обзор всех политик и процедур по инфекционному контролю и проведение мероприятий; 3) координацию всех мероприятий по инфекционному контролю; 4) рассмотрение и анализ данных по инфекционному контролю не реже одного раза в год; 5) принятие надлежащих мер при выявлении недостатков инфекционного контроля; 6) оценку эффективности принятых мер. |
14.3 | Программа инфекционного контроля реализуется квалифицированными специалистами (медицинские сестры и/или врачи), в чьи должностные обязанности входит: 1) реализация программы инфекционного контроля, учитывая рекомендации и замечания сотрудников и пациентов, где применимо; 2) реализация политик; 3) обучение персонала; 4) консультации по инфекционному контролю; 5) разработка и применение методов контроля, включая обзор методов борьбы с инфекцией; 6) предоставление отчетов и рекомендаций. |
14.4 | Проводится регулярный сбор, сравнение и анализ информации о выявленных случаях инфекций для оценки эффективности мероприятий и показателей по инфекционному контролю: 1) результаты своевременно сообщаются в комиссию по инфекционному контролю и руководству клиники и соответствующим сотрудникам; 2) используются стандартные определения для выявления и классификации случаев инфекции, показателей и результатов. |
14.5 | Проводятся регулярные обзоры клинических и параклинических практик для анализа рисков инфекции, методов инфекционного контроля и потребностей персонала в обучении, включающие: 1) обходы; 2) изучение истории болезни пациентов, лабораторных отчетов и записей о назначении лекарственных средств; 3) лабораторные анализы культур из взятых проб и смывов от намеченных участков с возможным риском инфекции; 4) уведомления, выдаваемые медицинскому персоналу. |
14.6 | В случае возникновения инфекции, персонал следует оформленным документально процессам, чтобы: 1) незамедлительно выявить, отреагировать и локализовать инфекцию; 2) изолировать инфицированных пациентов; 3) выявить источник и пути распространения инфекции, включая отслеживание всех контактов; 4) проконсультироваться с государственными органами здравоохранения или специалистами по инфекционным заболеваниям; 5) использовать результаты расследований, чтобы предотвратить повторное возникновение данной формы инфекции; 6) сообщить в государственные органы здравоохранения. |
14.7 | Лабораторный и медицинский персонал, а также медицинские работники, имеющие право назначать лекарственные препараты работают совместно для того, чтобы: 1) незамедлительно выявить и отреагировать на присутствие новых и резистентных вирусов и бактерий; 2) следовать стратегиям назначения антибиотиков, которые поддерживают осторожное их использование в лечении инфекций, включая ограничение использования антибиотиков широкого спектра действия; 3) проводить наблюдение за множественными резистентными организмами и организмами, связанными с использованием антибактериальных препаратов, как часть программы инфекционного контроля. |
14.8 | Персонал регулярно проходит инструктаж и своевременно получает обновленную информацию по всем аспектам инфекционного контроля, касающуюся сферы их деятельности, включая: 1) программу инфекционного контроля; 2) тщательное мытье и дезинфекцию рук; 3) стандартные процедуры предосторожности относительно передачи инфекций; 4) политики, процедуры, руководства и принципы инфекционного контроля. |
14.9 | Персонал, имеющий прямой контакт с пациентом моет и дезинфицирует руки: 1) перед осмотром или лечением пациентов; 2) после осмотра или лечения пациентов; 3) после физического контакта с любыми материалами или оборудованием в окружении пациента; 4) после снятия перчаток. |
14.10 | Стандартные инструкции и диаграммы по мытью и дезинфицированию рук размещены во всех отделениях и в местах пребывания пациентов и над раковинами. |
14.11 | Персонал следует документированным процедурам при: 1) обработке, очистке поверхностей; 2) очистке, дезинфекции и стерилизации оборудования, материалов и медицинских приборов в соответствии с инструкциями производителя; 3) сборе, транспортировке, обработке и хранении грязного и чистого белья для предотвращения инфицирования. |
14.12 | Технологическая цепочка (последовательность) гигиенических мероприятий от "грязного" до "чистого" обеспечивается путем четкого разделения "грязных" и "чистых" участков, включая отдельные входы и выходы в операционную, прачечную и в центральное стерилизационное отделение. |
14.13 | Индикатор по внутрибольничным инфекциям: 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
14.14 | Индикатор по обучению персонала гигиене рук: 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
14.15 | Индикатор реализации правил по гигиены рук в организации: 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
Управление отходами | |
14.16 | Сбор, временное хранение и вывоз медицинских отходов выполняется в соответствии со схемой обращения с отходами, принятом в объекте здравоохранения, который предусматривает: 1) качественный и количественный состав образующихся отходов; 2) порядок сбора отходов; 3) применяемые способы обеззараживания (обезвреживания) и удаления отходов; 4) гигиеническое обучение персонала правилам эпидемической безопасности при обращении с отходами. |
14.17 | Для временного хранения медицинских отходов класса Б, В, Г на объекте здравоохранения выделяется отдельное помещение. Комната для хранения медицинских отходов оборудуется вытяжной вентиляцией, холодильным оборудованием для хранения биологических отходов, стеллажами, контейнерами для сбора пакетов с медицинскими отходами, раковиной с подводкой горячей и холодной воды, бактерицидной лампой. |
14.18 | Для сбора отходов используются одноразовые, водонепроницаемые мешки, пакеты, металлические и пластиковые емкости, контейнеры для сбора и безопасной утилизации. Для сбора каждого класса отходов используются мешки, пакеты различной окраски (отходы класса А – белую, Б – желтую, В – красную, Г – черную), контейнеры, емкости – маркировку. Металлические и пластиковые емкости, контейнеры для сбора опасных отходов плотно закрываются. |
14.19 | Персонал проходит предварительные и периодические медицинские осмотры, обеспечивается комплектами спецодежды и средствами индивидуальной защиты (халаты, комбинезоны, перчатки, маски, респираторы, специальная обувь, фартуки, нарукавники).К работе с отходами не допускаются лица моложе 18 лет. |
РАЗДЕЛ "D": УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ
15.0 ПРАВА ПАЦИЕНТА И СЕМЬИ Организация реализует политику по защите прав пациентов и их семей | |
15.1 | Информация о правах и обязанностях пациента и семьи размещена на государственном и русском языках в местах пребывания пациентов и включает право на: 1) достоинство и уважительное отношение; 2) охрану и безопасность, защиту от физического насилия; 3) неприкосновенность частной жизни; 4) конфиденциальность информации; 5) участие в принятии решений по уходу и принятие информированного решения; 6) подачу жалобы/обращений. |
15.2 | В местах ожидания и в других местах пребывания пациентов выставлен информационный стенд: 1) об объеме оказываемых услуг; 2) о перечне услуг, предоставляемых на бесплатной основе, также прейскурант цен на платные услуги; 3) о процедуре подачи жалоб/обращений и предложений. |
15.3 | В организации имеется процедура: 1) обучения сотрудников по соблюдению прав пациента и его родственников; 2) мониторинга знаний и соблюдения персоналом прав пациента и семьи; 3) информирования пациентов и их семей с правами и обязанностями; 4) своевременного и эффективного расследования и разрешения случаев нарушения прав пациента. |
15.4 | Организация обеспечивает приватность и конфиденциальность информации о пациенте путем: 1) информирования персонала об ответственности за соблюдение конфиденциальности информации; 2) обеспечение доступа к информации о пациентах только уполномоченным лицам или по запросу, имеющему законное обоснование; 3) получения согласия пациентов на раскрытие их личной информации их семьям и другим организациям; 4) соблюдения приватности – имеются ширмы и прикрываются оголенные участки тела; 5) участия в уходе посторонних лиц только с согласия пациента. |
Средства для удобства пациента и его семьи (при наличии) | |
15.5 | Организация обеспечивает для пациентов благоприятные условия для пребывания и встреч с посетителями посредством: 1) наличия холлов или площадок с диванами или скамейками; помещения в отделениях с телевизором, игрушками для детей, журналами; 2) гибких графиков для посещения больных; 3) предоставления возможности родственникам или другим лицам участвовать в уходе за больными с согласия пациента; 4) наличия места рядом с пациентом, оборудованного для родственника или лица, осуществляющего уход. |
15.6 | Для пациентов с ограничением способности к передвижению имеются вспомогательные средства для передвижения, поручни и перила, кресло-коляски, костыли и трости, а также предоставляется персонал для помощи таким пациентам. |
Информация для пациентов и получение их согласия | |
15.7 | Пациентам и их семьям (при наличии) предоставляется полная информация в доступной форме: 1) о состоянии здоровья пациента; 2) о планируемом лечении; 3) о стоимости, возможных рисках и пользе предлагаемого лечения или обследования; 4) об альтернативных методах лечения и/или диагностики. |
15.8 | После предоставления информации организации получает согласие пациента: 1) в письменном виде с записью его в историю болезни на инвазивные процедуры или операции; 2) в письменном виде на его участие в клиническом исследовании, тестировании лекарственных средств и/или новых медицинских технологий. |
15.9 | Пациенту и его семье (при наличии) предоставляется информация относительно направления в другую медицинскую организацию, такая как стоимость, проезд, время, продолжительность лечения и ожидаемый результат. |
15.10 | Пациенты и их семьи (при наличии) обеспечиваются информацией об уходе и заболевании посредством: 1) регулярных бесед (обучения), проводимых медицинскими работниками; 2) предоставления видеоматериалов, брошюр и другой информации о профилактике заболевания и пропаганде здорового образа жизни, которые находятся в доступных местах. |
Порядок подачи обращений пациентом | |
15.11 | В организации существует и используется процесс получения обращений от пациентов и их семей относительно нарушения их прав, в котором: 1) обеспечивается информирование пациентов и их семей о том, как подать обращение внутри организации и вне организации; 2) упрощается процедура путем предоставления готовых бланков для обращений или принятия обращений в произвольном или устном виде; 3) обращение передается ответственному лицу для расследования. |
15.12 | Существует документальный процесс сбора, приоритизации, расследования, а также справедливого и своевременного удовлетворения обращений, что включает следующее: 1) подтверждение поступления обращения (если по обращению еще не были приняты меры к удовлетворению пациента и его семьи); 2) расследование обращений, опрос вовлеченных сотрудников; 3) вынесение решения по обращению; 4) при необходимости, принятие мер; 5) информирование пациента и членов его семьи о ходе и результате расследования. |
15.13 | Обращения заносятся в журнал регистрации, мониторируется процесс работы с обращениями, и результаты используются для повышения качества. |
Отзывы пациентов | |
15.14 | Организация регулярно измеряет степень удовлетворенности пациентов и их семей услугами путем: 1) предоставления пациентам и населению контактных данных (почтовый и электронный адрес) для обратной связи; 2) ведения записи замечаний, пожеланий и благодарностей, полученных в письменном виде, по телефону или лично от пациентов; 3) проведения анкетирования пациентов с целью определения удовлетворенности пациентов для оценки качества оказания услуг, работы персонала и где применимо, системы оплаты; 4) анализа данных и определения тенденций, которые используются для повышения качества. |
16.0 ДОСТУП К УХОДУ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА После госпитализации проводится первичный осмотр с участием мультидисциплинарной команды и определяется план лечения или ухода за пациентом. | |
16.1 | Доступность услуг организации для населения осуществляется путем: 1) предоставления бесплатного обслуживания в соответствии с Перечнем гарантированного объема бесплатной медицинской помощи; 2) удобного графика работы служб для групп пациентов в соответствии с предоставляемыми услугами; 3) информирования населения об объеме услуг, графике работы |
16.2 | Пациента госпитализируют обоснованно, согласно утвержденным критериям госпитализации или перечню оказываемых услуг. |
16.3 | Госпитализированным пациентам и их семьям: 1) объясняют правила пребывания в организации, часы посещения; 2) роль гигиены рук в предотвращении инфекций, объясняют, как обрабатывать руки, показывают, где находятся туалеты, душевые и раковины, которые находятся в рабочем состоянии и доступны круглосуточно; 3) пациентам выделяют койку с чистым бельем; 4) информация о необходимой сменной одежде, обуви. |
Осмотр пациента | |
16.4 | Пациентам проводится осмотр с участием мультидисциплинарной команды (реабилитолог, невролог, физиотерапевт или специалист по ЛФК, средний медперсонал по уходу и другие специалисты) в течение 8 часов после госпитализации. |
16.5 | Первичный осмотр пациента проводится согласно утвержденной форме осмотра, где документируется следующее: 1) жизненно важные показатели (температура, давление, пульс, частота дыхания); 2) анамнез заболевания; 3) аллергологический и медикаментозный анамнез; 4) физикальный осмотр (по системам); 5) оценка боли; 6) оценка риска падения; 7) оценка функционального статуса (способность к самообслуживанию); 8) оценка психологического, социально-экономического статуса; 9) если применимо, духовных потребностей; 10) признаки насилия, жестокого или невнимательного обращения (синяки или царапины на коже или из опроса); 11) нутриционный скрининг. |
16.6 | В организации есть процесс выявления жертв насилия, жестокого или невнимательного обращения: 1) определены критерии, по которым информация о таких пациентах должна сообщаться в соответствующие внешние организации; 2) при наличии признаков насилия, жестокого или невнимательного обращения (синяки или царапины на коже или из опроса), медицинская организация сообщает об этом в соответствующие организации и принимает меры по их предотвращению; 3) персонал обучен правилам и процессу выявления жертв насилия, жестокого или невнимательного обращения |
Планирование лечения и ухода за пациентом | |
16.7 | Мультидисциплинарная команда (реабилитолог, невролог, физиотерапевт или специалист по ЛФК, средний медперсонал по уходу и другие специалисты по необходимости) коллективно определяет первичный диагноз и план лечения и ухода, которые документируются в медицинской карте. |
16.8 | План лечения и ухода обоснован: 1) отражает потребности пациента согласно осмотру и исследованиям, 2) содержит цели и ожидаемые результаты ухода, 3) соответствует утвержденным протоколам диагностики и лечения. |
17.0 ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ. Своевременное и безопасное лечение и уход за пациентом предоставляются в соответствии с планом лечения и ухода за пациентом и предоставление услуг завершается согласно плану. | |
17.1 | Медперсонал, участвующий в уходе за пациентом, ознакомлен с планом ухода. |
17.2 | План лечения и ухода своевременно реализуется (выполняется). |
17.3 | Для каждого пациента определяется одно лицо (лечащий врач или координатор лечения), ответственное за его лечение и уход в течение пребывания пациента организации. При смене этого лица, пациенту сообщается, кто будет его заменять. |
17.4 | Состояние пациентов повторно оценивают через промежутки времени, определенные в правилах организации, чтобы: 1) определить реакцию на реабилитационное или иное лечение; 2) запланировать дальнейшее лечение или выписку пациента. Результаты повторных осмотров, динамика состояния пациента в достижении целей лечения и ухода документируются в медицинской карте. |
17.5 | Пациенты могут получить помощь по требованию: 1) имея легкодоступный функционирующий звонок (кнопку) вызова у кровати и в ванных комнатах/туалетах для пациентов; 2) медицинский персонал доступен в любое время в соответствии с графиком дежурств; 3) дежурный врач осматривает пациентов, требующих специального лечения, и вносит данные осмотра в медицинскую карту пациента. |
17.6 | Регулярно проводится оценка боли пациентов с использованием соответствующего инструмента/шкалы, по данным оценки проводится снижение боли в соответствии с правилами организации. |
17.7 | Безопасность пациента обеспечивается путем: 1) идентификации пациента двумя различными методами во время раздачи лекарственных препаратов, при переливании крови и продуктов крови, при заборе образцов крови и других образцов для клинического анализа или предоставлении любого другого лечения или процедуры; 2) верификации участка тела до проведения диагностической или лечебной процедуры; 3) использования процесса принятия устной или телефонной информации с проверочным повтором записанного полного текста информации лицом, получившим эту информацию. |
17.8 | Риск падения для каждого пациента: 1) оценивается повторно с записью в медицинской карте – через регулярные промежутки времени, а также после приема лекарств, повышающих риск падения (вызывающих головокружение, слабость), после процедур, повышающих риск падения (физиотерапия и тому подобное), 2) снижается или устраняется путем принятия мер (сопровождение пациента). |
17.9 | В течение всего времени оказания услуг пациенту поддерживается целостность и непрерывность путем: 1) совместных обходов, консилиумов; 2) передачи достаточной информации о пациентах при сдаче дежурства между сменами; 3) преемственности между службами и подразделениями; 4) ведения медицинской карты пациента с внесением точных и своевременных записей о динамике состояния. |
17.10 | План лечения пациента пересматривается в соответствии с результатами повторных осмотров и прогрессом в достижении определенных целей. |
17.11 | Индикатор по идентификации пациентов: 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) данные предоставляются во время аккредитационного обследования. |
17.12 | Индикатор по передаче информации (при передаче смены, смена службы, передвижение между службами): 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) данные предоставляются во время аккредитационного обследования. |
Окончание обслуживания | |
17.13 | Персонал готовит пациентов к переводу, выписке или окончанию обслуживания, и последующему лечению, там, где применимо, путем: 1) планирования окончания услуг, поставляемых пациенту и его семье; 2) оценки и документирования готовности пациента к выписке/ переводу и его текущих потребностей; 3) с участием других лечебных организаций там, где требуется дальнейший уход или лечение (направление пациента в другие лечебные учреждения или в другие организации); 4) выдачей рекомендаций по дальнейшему уходу. |
17.14 | Выписной эпикриз оформляется и 1) выдается пациенту до выписки или перевода; 2) содержит - причины госпитализации, - значимые заключения, - диагноз, - проведенное лечение иди уход, выполненные процедуры, принятые медикаменты, - состояние пациента при выписке, - указание того, были ли достигнуты цели ухода и лечения, - рекомендации по дальнейшему лечению и уходу пациента. |
18.0 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА Объем лабораторных услуг в организации четко определен | |
18.1 | Оказываемые услуги и их организация четко описаны (имеется список услуг и стандартные операционные процедуры) |
18.2 | Подготовлен и реализован План повышения качества |
18.3 | Руководитель лабораторной службы имеет соответствующую квалификацию (включая клинические и управленческие требования). |
18.4 | Должностная инструкция руководителя лабораторной службы включает следующие обязанности: 1) обзор клинической и технической компетентности персонала; 2) передача полномочий, если применимо; 3) участие в разборе жалоб; 4) консультативная помощь при оценке нового оборудования; 5) оказание консультативной помощи по клиническим и техническим процедурам, современной наилучшей практике и важным научным находкам для клинического и технического персонала; 6) организация разработки всех клинических и технических правил, процессов и процедур; 7) несет ответственность за создание и функционирование системы управления качеством лабораторных услуг. |
18.5 | Руководитель лабораторной службы обеспечивает функционирование системы управления качеством лабораторных услуг. |
18.6 | Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы все лабораторные услуги предоставлялись в соответствии с установленными правилами и процедурами оказания услуг. |
18.7 | Руководитель лабораторной службы обеспечивает, чтобы проводился непрерывный мониторинг качества и выполнялся текущий план повышения качества. |
Ресурсы, имеющиеся для оказания качественных лабораторных услуг | |
18.8 | Имеется надлежащая численность компетентного персонала, способного оказывать объем услуг лаборатории. |
18.9 | Имеется надлежащее оборудование для оказания объема услуг лаборатории, а также определены процедуры использования оборудования: 1) отбор; 2) квалификация, включая установку, работу и результативность; 3) идентификация и использование; 4) техническое обслуживание; 5) калибровка; 6) система сигнализации, если применимо; 7) информационные системы, включая системы электронной записи; 8) система обеспечения бесперебойного электропитания оборудования. |
18.10 | Здание и инфраструктура лаборатории соответствуют для безопасного оказания объема услуг лаборатории. |
19.0 МЕНЕДЖМЕНТ МЕДИКАМЕНТОВ Управление и использование лекарственных средств является безопасным, эффективным и рациональным. | |
19.1 | Сертифицированный квалифицированный фармацевт доступен в любое время и: 1) проводит выбор, заказ, раздачу и распределение лекарственных средств; 2) контролирует фармацевтические услуги, предоставляемые медицинским персоналом; 3) проводит мониторинг назначенных лекарственных средств; 4) предоставляет консультации персоналу и пациентам. |
19.2 | Организация использует утвержденный перечень основных лекарственных средств (лекарственный формуляр), который: 1) подготовлен с учетом предоставляемых услуг, нужд пациента, научной обоснованности и экономической эффективности и доступности; 2) включает все необходимые терапевтические группы лекарственных препаратов; 3) включает списки лекарственных препаратов высокого риска, применяемых в организации; 4) доступен для медицинского персонала во всех клинических подразделениях; 5) является текущим и обновляется не менее одного раза в год. |
19.3 | Реанимационная сумка или тележка с лекарственными препаратами, которые могут срочно потребоваться в критических ситуациях, например, при остановке сердца: 1) имеется в наличии во всех местах, где находятся пациенты; 2) когда не используется, закрыта или прикреплена к стене (в случае с тележкой); 3) укомплектована в соответствии с утвержденным перечнем; 4) доукомплектовывается после использования, включая инструкции по оказанию неотложной помощи. |
19.4 | Заказ, хранение, использование и списание лекарственных средств, подлежащих строгому учету, регулируются в соответствии с утвержденными положениями и процедурами: 1) хранение осуществляется в отдельном металлическом шкафу, прочно фиксированном к стене или полу; 2) заказ составляется уполномоченным специалистом с заполнением учетно-отчетной документации; 3) все дозы были подсчитаны и зарегистрированы в книге учета медикаментов. |
19.5 | Все лекарственные средства с истекшим сроком годности или списанные по иным причинам (в том числе и препараты, возвращенные пациентами, неиспользованные лекарственные средства, подлежащие строгому учету), безопасно утилизируются в соответствии с письменной процедурой. |
19.6 | Организация разрабатывает подходы по повышению безопасности использования лекарственных средств: 1) концентрированные лекарственные средства хранятся отдельно от других лекарственных средств с дополнительным предупреждением, напоминающим персоналу о необходимости разбавления перед использованием; 2) запрещено хранение концентрированных электролитов (включая хлорид калия, фосфат калия, хлорид натрия >0.9 %, сульфат магния и других электролитов) в зонах пребывания пациентов; 3) все лекарственные средства, контейнеры для медикаментов, шприцы, системы для внутривенного вливания, поильники и др., находящиеся в стерильных зонах, маркируются; 4) внедрены и используются процессы с целью предотвращения ошибок назначения и применения препаратов высокого риска и концентрации, препаратов, имеющих схожую упаковку, или созвучных препаратов. |
19.7 | В организации имеется система, которая обеспечивает, что рецепты: 1) выдаются только уполномоченными медицинскими работниками, имеющими право назначать рецептурные препараты (зарегистрированными практикующими врачами); 2) заполнены разборчивым почерком и должным образом подписаны врачом; 3) включают возраст и пол пациента, предварительный или подтвержденный диагноз, частоту и продолжительность приема, дозу, форму лекарственных препаратов. |
19.8 | Персонал следует письменной политике, включая временные рамки и способ заказа, для устных заказов медикаментов в чрезвычайных обстоятельствах, которые были согласованы медицинским, медсестринским и фармацевтическим персоналом. |
19.9 | Все лекарственные препараты, выданные из аптеки и расфасованные, согласно этапам лекарственного менеджмента, должны, по меньшей мере, иметь следующую маркировку: 1) наименование лекарственного препарата и указание его концентрации; 2) срок годности; 3) принимаемая доза и частота; 4) прочие письменные инструкции по использованию, в случае необходимости. |
19.10 | Пациенту, включая пациента на выписку, предоставляется письменная и устная информация относительно выписанного лекарственного препарата, включая: 1) стоимость, если применимо; 2) положительное действие (эффективность) и побочные эффекты; 3) риски несоблюдения инструкций; 4) безопасный и соответственный способ использования лекарственного препарата. |
19.11 | Имеется утвержденная больничная форма для назначений лекарственных препаратов, согласно которой назначаются все лекарственные препараты для отдельного клиента/пациента. |
19.12 | Все лекарственные препараты для отдельного пациента выписываются согласно утвержденной больничной форме, листа назначения медикаментов или лекарственного формуляра медицинской организации: 1) ФИО (при его наличии) пациента 2) дата; 3) лекарственный препарат, принимаемая доза и частота, и выдаваемое количество; 4) продолжительность приема; 5) ФИО (при его наличии) назначившего врача. |
19.13 | Организация определяет политику и процедуры по безопасному и точному назначению лекарственных препаратов, включая следующее: 1) лекарственные препараты назначаются только врачами; 2) лекарственные препараты назначаются в соответствии с пятью "правильно" - правильное лекарство, правильная доза, правильный способ применения, правильное время и правильный пациент; 3) пациентов информируют относительно побочных эффектов лекарственных препаратов; 4) когда и как лекарственные препараты можно принимать самому; 5) безопасная дозировка педиатрических лекарственных препаратов в случае критической ситуации, если применимо; 6) показания к назначению парентерального питания; 7) документальное фиксирование каждой принятой дозы лекарственного препарата. |
19.14 | Безопасному, эффективному и экономному использованию лекарственных препаратов способствует фармацевтическая служба по мониторингу назначений посредством: 1) определения несоответственного лекарственного препарата; 2) мониторинга неблагоприятных реакций; 3) мониторинга всех лекарственных препаратов с высоким риском; 4) мониторинга антибиотиков на рациональное использование; 5) мониторинга раздачи и других ошибок с медикаментами; 6) проверки адекватности маркировки лекарственных препаратов и информации на листке-вкладыше в упаковке; 7) визуального контроля лекарственных препаратов, для того, чтобы оценить их качество и сроки годности; 8) способствования назначению экономичных и недорогих лекарственных препаратов. |
19.15 | Индикатор надлежащего использования профилактических антибиотиков (обязательное и своевременное введение): 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
19.16 | Индикатор ошибок при назначении и предоставлении медикаментов (неправильное лекарство, неверная доза, неверное применение): 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
20.0 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА Записи в медицинской карте пациента содержат достоверные, точные и всесторонние данные, и призваны для обеспечения безопасного и непрерывного лечения за пациентом. | |
20.1 | Персонал следует документированному процессу управления медицинскими записями о пациентах, включающему: 1) проводимые записи, включая присвоение пациентам идентификатора; 2) использование только общеизвестных символов и сокращений; 3) поддержание стандартизованного формата с целью облегчения поиска информации в медицинских записях; 4) своевременное оформление медицинской документации медицинскими сотрудниками; 5) хранение, защиту, восстановление и архивирование медицинской документации пациента. |
20.2 | На каждого пациента оформляется медицинская карта, включающая всю информацию от врачей и оформленную в хронологическом порядке, благодаря которой возможна эффективная коммуникация и непрерывность лечения и ухода, включая: 1) дату и время поступления; 2) анамнез заболевания; 3) оформленный документально диагноз по каждой записи, сделанной другой службой; 4) клинический осмотр; 5) план лечения и ухода за пациентом, включая цели и ожидаемые результаты; 6) план последующих действий в уходе за пациентом; 7) назначения лекарственных средств; 8) планирование лечебно-диагностических исследований и интерпретация полученных результатов; 9) прочие детали ухода и лечения. |
20.3 | Записи в медицинской карте пациента, включая изменения, вносятся только уполномоченными лицами и отвечают следующим требованиям: 1) вести записи разборчиво; 2) производить записи своевременно; 3) подписать с указанием ФИО (при его наличии); 4) включать дату и время проводимых мероприятий; |
20.4 | В медицинской карте имеются записи, предупреждающие персонал о наличии неблагоприятного фона у пациента, таком как аллергический анамнез, неблагоприятные реакции на лекарственные средства, радиоактивная опасность и риск заражения. |
20.5 | В медицинской карте пациента имеется свидетельство о реализации плана лечения и ухода за пациентом, включающее следующие пункты: 1) наблюдение; 2) записи о консультациях; 3) сведения и результаты вмешательств, и полученное информированное согласие; 4) записи обо всех значительных событиях, 5) реакцию организма на лечение и уход, а также прогресс в достижении целей; 6) любые потенциально опасные происшествия, инциденты или неблагоприятные события. |
20.6 | Копия информации о медицинских услугах, предоставленная другим медицинским организациям и поставщикам после направления пациентов или после предоставления пациенту услуг, хранится в его медицинской карте. |
20.7 | Регулярно проводятся запланированные проверки медицинской документации с целью рассмотрения полноты, точности и своевременности заполнения. |
20.8 | Индикатор ошибок, связанных с медицинской документацией пациентов: 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
20.9 | Индикатор проведенных аудитов (службой внутреннего аудита): 1) оценивается за определенный период времени; 2) анализируется для возможных действий; 3) доступен и предоставляется во время аккредитационного обследования. |
21.0 КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ Организация постоянно отслеживает, оценивает и улучшает качество клинических процессов, и процессов связанных с уходом за пациентом. | |
21.1 | По всем лечебно-профилактическим процедурам имеются стандартные процедуры, клинические руководства, протоколы и алгоритмы, которые: 1) разрабатываются на основании научных исследований и доказательств; 2) утверждаются руководителем организации; 3) используются для обучения и проведения аттестации (по меньшей мере, один раз в год) персонала по выполнению процедуры; 4) выполняется назначенным персоналом. |
21.2 | Проверяется клиническое качество, а также результаты, примененные для улучшения, путем использования: 1) графика экспертиз медицинских карт больного для оценки соответствия стандартам, стратегиям и процедурам; 2) разбора случаев, подлежащих обязательной экспертизе в соответствии с нормативными актами. |
21.3 | Предоставление пациенту медицинских услуг отслеживается, результаты используются для улучшения следующих аспектов: 1) времени ожидания; 2) оценки состояния пациента; 3) наличие, содержание и ведение медицинской документации; 4) инфекционный контроль и отчетность; 5) рациональное использование антибиотиков; 6) ошибки назначения лекарственных средств и неблагоприятные реакции при использовании препаратов; 7) использование ограничений и изоляции. |
21.4 | Внедрен процесс по выявлению ошибок при назначении лекарственных препаратов и информирования о неблагоприятных событиях при использовании лекарственных средств: 1) информация своевременно сообщается в соответствии с установленной процедурой; 2) анализ полученных данных используется для улучшения качества с целью снижения уровня ошибок при назначении и использовании лекарственных препаратов. |
21.5 | В организации создана Формулярная комиссия, анализирующая использование антибактериальных препаратов в лечении пациентов для определения эффективности лечения и контроля за развитием резистентности к антибиотикам, рациональным использованием лекарственных препаратов. |
21.6 | Показатели, разработанные для приоритетных болезней и ключевых клинических процессов, например, время ожидания, повторная госпитализация, ошибки в назначении лекарственных препаратов, уровень инфекции: 1) определяются на непрерывной основе; 2) измеряются с согласованной частотой; 3) информация передается в соответствующие комитеты, руководству и персоналу; 4) определенные услуги, предоставленные за определенный промежуток времени сравниваются с исходными данными; 5) информация используются для повышения качества. |