Форма для обращений

Об утверждении форм документов, выдаваемых освидетельствуемому лицу или его законному представителю при проведении медико-социальной экспертизы

Утративший силу

Приказ Министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 1 апреля 2014 года № 142-Ө. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 30 апреля 2014 года № 9377. Утратил силу приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 января 2015 года № 44

      Сноска. Утратил силу приказом Министра здравоохранения и социального развития РК от 30.01.2015 № 44 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      В целях реализации пункта 27 Правил проведения медико-социальной экспертизы, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 20 июля 2005 года № 750,  ПРИКАЗЫВАЮ:
      1. Утвердить формы:
      1) справки об инвалидности согласно приложению 1 к настоящему приказу;
      2) справки о степени утраты общей трудоспособности согласно приложению 2 к настоящему приказу;
      3) справки о степени утраты профессиональной трудоспособности согласно приложению 3 к настоящему приказу;
      4) заключения о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе согласно приложению 4 к настоящему приказу;
      5) извещения о полной реабилитации согласно приложению 5 к настоящему приказу.
      2. Департаменту социальной помощи в установленном законодательством порядке обеспечить:
      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
      2) в течение десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа его направление на официальное опубликование в периодических печатных изданиях и в информационно-правовой системе «Әділет»;
      3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан.
      3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан Жакупову С.К.
      4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

      Министр                                    Т. Дуйсенова

Приложение 1      
к приказу Министра труда 
и социальной защиты населения
Республики Казахстан  
от 1 апреля 2014 года № 142-ө

                                                                Форма

      Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
                              министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
 _________________________________________________________________
           (өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

                  Мүгедектік туралы анықтама
                   Справка об инвалидности
                     серия 000 № 0000000

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы ________________________
Дата рождения                      Адрес

Мүгедектік тобы ___________________
Группа инвалидности

Мүгедектік себебі ___________________________________________________
Причина инвалидности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______

Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап
есептелді

Дата установления

Срок зачтен с

Мүгедектік 20 ___ ж. «_» _________ дейінгі мерзімге белгіленген
Инвалидность установлена на срок до

Қайта куәландыру күні 20__ ж. «_» ___________
Дата переосвидетельствования

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

      М.О. Бөлім басшысы ___________________   (____________________)
      М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 ж. «___» __________
Дата

_____________________________________________________________________
                    (кесу сызығы / линия отреза)

      Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
                              министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
  _________________________________________________________________
           (өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

    Мүгедектік туралы анықтамадан және медициналық-әлеуметтік
              сараптама актісінен үзінді көшірме
  Выписка из справки об инвалидности и акта медико-социальной
               экспертизы серия 000 № 0000000
(әлеуметтік төлемдерді тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға
                              жіберіледі
   направляется в органы, назначающие и осуществляющие социальные
                              выплаты)

Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы ________________________
Дата рождения                      Адрес

Мүгедектік тобы ___________________
Группа инвалидности

Мүгедектік себебі ___________________________________________________
Причина инвалидности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______

Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап
есептелді

Дата установления

Срок зачтен с

Мүгедектік 20 ___ ж. «_» _________ дейінгі мерзімге белгіленген
Инвалидность установлена на срок до

Қайта куәландыру күні 20__ ж. «_» ___________
Дата переосвидетельствования

Негізгі диагнозы: ___________________________________________________
Основной диагноз:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № _____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

      М.О. Бөлім басшысы ___________________   (____________________)
      М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 ж. «__» ______
Дата

Приложение 2     
к приказу Министра труда 
и социальной защиты населения
Республики Казахстан  
от 1 апреля 2014 года № 142-ө

                                                              Форма

     Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
                             министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
 _________________________________________________________________
           (өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

  Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама
         Справка о степени утраты общей трудоспособности
                      серия 000 № 000000

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы ________________________
Дата рождения                      Адрес

Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесіне қатысу фактісін растайтын
құжат № __ «____» _________ 20 ___ж.
Документ, подтверждающий факт участия в системе обязательного
социального страхования

Пайызбен белгіленген жалпы еңбекке қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ____________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты общей трудоспособности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______

Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап
есептелді

Дата установления

Срок зачтен с

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «_» ____ дейінгі
мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № _____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

      М.О. Бөлім басшысы ___________________ (_____________________)
      М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 ____ ж. «__» ___________
Дата

_____________________________________________________________________
                       (кесу сызығы / линия отреза)

      Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
                              министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
  _________________________________________________________________
           (өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтамадан
                          үзінді көшірме
    Выписка из справки о степени утраты общей трудоспобности
                        серия 000 № 000000
(әлеуметтік төлемдерді тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға
                               жіберіледі
     направляется в органы, назначающие и осуществляющие социальные
                                выплаты)

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж.    Мекенжайы _____________________
Дата рождения                         Адрес

Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесіне қатысу фактісін растайтын
құжат № ___ «____» ________ 20 ___ж.
Документ, подтверждающий факт участия в системе обязательного
социального страхования

Пайызбен белгіленген жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ____________________________
          (жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты общей трудоспособности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______

Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап
есептелді

Дата установления

Срок зачтен с

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «_» _____________
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

      М.О. Бөлім басшысы _____________________) (___________________)
      М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 ___ ж. «__» _________
Дата

Приложение 3       
к приказу Министра труда 
и социальной защиты населения
Республики Казахстан  
от 1 апреля 2014 года № 142-ө

                                                               Форма

      Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
                              министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
  _________________________________________________________________
           (өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама
   Справка о степени утраты профессиональной трудоспособности
                       серия 000 № 000000

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»_______ ______ ж.     Мекенжайы _____________________
Дата рождения                         Адрес

Жазатайым оқиға туралы акті №__ «___»_____20__ ж.____________________
Акт о несчастном случае                (жұмыс берушінің толық атауы /
                                    полное наименование работодателя)

Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Пайызбен белгіленген кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ___________________________
          (жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты профессиональной
трудоспособности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______

Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап
есептелді

Дата установления

Срок зачтен с

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20___ж. «___» ______
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
до

Қайта куәландыру күні 20 ____ ж. «____»
Дата переосвидетельствования

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

      М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
      М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 _____ ж. «___» _____
Дата

_____________________________________________________________________
                     (кесу сызығы / линия отреза)

      Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
                              министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
  _________________________________________________________________
           (өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

    Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
                 анықтамадан үзінді көшірме
     Выписка из справки о степени утраты профессиональной
             трудоспособности серия 000 № 000000
         (Жазатайым оқиға туралы акті берген жұмыс берушіге /
         для работодателя, выдавшего Акт о несчастном случае)

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»_______ ______ ж.     Мекенжайы _____________________
Дата рождения                         Адрес

Жазатайым оқиға туралы акті №__ «___»_____20__ ж.____________________
Акт о несчастном случае                (жұмыс берушінің толық атауы /
                                    полное наименование работодателя)

Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Пайызбен белгіленген кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ___________________________
          (жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты профессиональной трудоспособности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______

Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап
есептелді

Дата установления

Срок зачтен с

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20___ж. «___» ____
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
до

Қайта куәландыру күні 20 ____ ж. «____»
Дата переосвидетельствования

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

      М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
      М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 _____ ж. «___» _________
Дата

Приложение 4       
к приказу Министра труда 
и социальной защиты населения
Республики Казахстан  
от 1 апреля 2014 года № 142-ө

                                                               Форма

      Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
                              министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
  _________________________________________________________________
           (өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

   Зақым келген қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және
             күтімге мұқтаждығы туралы қорытынды
      Заключение о нуждаемости пострадавшего работника в
    дополнительных видах помощи и уходе серия 000 № 000000

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж.    Мекенжайы _____________________
Дата рождения                         Адрес

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі __% себебі __________
Степень утраты профессиональной трудоспособности    причина

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «___» ___________ дейінгі
мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до

Жазатайым оқиға туралы акті №__ «_»____ 20__ ж. _____________________
Акт о несчастном случае                (жұмыс берушінің толық атауы /
                                    полное наименование работодателя)

Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаж ______________________
Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

      М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
      М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 __ ж. «___» ______
Дата

_____________________________________________________________________
                       (кесу сызығы / линия отреза)

      Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
                              министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
  _________________________________________________________________
           (өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

   Зақым келген қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және
            күтімге мұқтаждығы туралы қорытынды
      Заключение о нуждаемости пострадавшего работника в
    дополнительных видах помощи и уходе серия 000 № 000000
       (Жазатайым оқиға туралы акті берген жұмыс берушіге / для
            работодателя, выдавшего Акт о несчастном случае)

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж.    Мекенжайы _____________________
Дата рождения                         Адрес

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі __% себебі __________
Степень утраты профессиональной трудоспособности     причина

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «___» ____ дейінгі
мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до

Жазатайым оқиға туралы акті №__ «_»____ 20__ ж. _____________________
Акт о несчастном случае                (жұмыс берушінің толық атауы /
                                    полное наименование работодателя)

Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаж ______________________
Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

      М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
      М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 __ ж. «___» ___________
Дата

_____________________________________________________________________
                       (кесу сызығы / линия отреза)

Приложение 5      
к приказу Министра труда 
и социальной защиты населения
Республики Казахстан  
от 1 апреля 2014 года № 142-ө

                                                              Форма

      Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
                              министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
  _________________________________________________________________
           (өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

               Толық оңалтылуы туралы хабарлама
               Извещение о полной реабилитации

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні __________________________________ _______ топтағы мүгедек
Дата рождения                                 Инвалид _______ группы
Мекенжайы ___________________________________________________________
Адрес
______ медициналық-әлеуметтік сараптама бөлімінде 20___ ж. «___» ____
қайта куәландырудан өтті,
Прошел (ла) переосвидетельствование в отделе _____,
Мүгедек деп танылған жоқ.
Инвалидом не признан (а).
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

      М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
      М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 ___ ж. «____-» ___________
Дата

_____________________________________________________________________
                       (кесу сызығы / линия отреза)

      Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
                              министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
  _________________________________________________________________
           (өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

               Толық оңалтылуы туралы хабарлама
               Извещение о полной реабилитации
        (Медициналық әлеуметтік сараптама актісіне тіркеледі /
          приобщается к Акту медико-социальной экспертизы)

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні __________________________________ _______ топтағы мүгедек
Дата рождения                                 Инвалид _______ группы
Мекенжайы ___________________________________________________________
Адрес
______ медициналық-әлеуметтік сараптама бөлімінде 20___ ж. «___» ____
қайта куәландырудан өтті,
Прошел (ла) переосвидетельствование в отделе _____,
Мүгедек деп танылған жоқ.
Инвалидом не признан (а).
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

      М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
      М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Толық оңалтылуы туралы хабарламаны алдым _____________ (____________)
Извещение о полной реабилитации получил (а) (қолы / подпись) (Т.А.Ә.
                                                           / Ф.И.О.)

Күні 20 ___ ж. «____» ___________
Дата

Если Вы обнаружили на странице ошибку, выделите мышью слово или фразу и нажмите сочетание клавиш Ctrl+Enter

 

поиск по странице

Введите строку для поиска

Совет: в браузере есть встроенный поиск по странице, он работает быстрее. Вызывается чаще всего клавишами ctrl-F.