Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналының нысаны мен оны жүргізу қағидасын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2011 жылғы 22 шілдедегі № 841 Қаулысы. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2015 жылғы 10 тамыздағы № 624 қаулысымен

      Ескерту. Күші жойылды - ҚР Үкіметінің 10.08.2015 № 624 қаулысымен (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап қолданысқа енгізіледі).

      РҚАО-ның ескертпесі.
      ҚР мемлекеттік басқару деңгейлері арасындағы өкілеттіктердің аражігін ажырату мәселелері бойынша 2014 жылғы 29 қыркүйектегі № 239-V ҚРЗ Заңына сәйкес ҚР Инвестициялар және даму министрінің м.а. 2015 жылғы 23 қаңтардағы № 52 бұйрығын қараңыз.

      «Сауда мақсатында теңізде жүзу туралы» Қазақстан Республикасының 2002 жылғы 17 қаңтардағы Заңының 4-бабы 2-тармағының 30) тармақшасына сәйкес Қазақстан Республикасының Үкіметі ҚАУЛЫ ЕТЕДІ:
      1. Қоса беріліп отырған:
      1) кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналының нысаны;
      2) Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналын жүргізу қағидасы бекітілсін.
      2. Осы қаулы алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

      Қазақстан Республикасының
      Премьер-Министрі                                  К.Мәсімов

Қазақстан Республикасы
Үкіметінің     
2011 жылғы 22 шілдедегі
№ 841 қаулысымен  
бекітілген    

Нысан

КЕМЕ ТАРИХЫН ҮЗДІКСIЗ TIPKEУ ЖУРНАЛЫ
КЕМЕНІҢ ХТҰ НӨМІРІ: ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИСТОРИИ СУДНА
НОМЕР ИМО СУДНА: CONТINUOUS SYNOPSIS RECORD (CSR) DOCUMENT
FOR THE VESSEL
WITH IMO NUMBER:

1.

Бұл құжат (күннен бастап) қолданылады:
Данный документ применяется с (даты):
This document applies from (date):


2.

Кеме туының мемлекетi:
Государство флага судна:
Flag state:


3.

2 жолда көрсетiлген мемлекеттің кемені тіркеген күні:
Дата регистрации судна государством, указанным в строке 2:
Date of registration with the State indicated in 2:


4.

Кеменің атауы:
Название судна:
Name of ship:


5.

Тіркеу порты:
Порт приписки:
Poгt of registration:


6.

Осы уақытта тiркелген кеме ие(лер)сi:
Тiркелген мекенжай(лары)ы:
Зарегистрированный(ые) владелец(ы) в данное время:

Зарегистрированный(ые) адрес(а):
Name of cuгrent registered owner(s):
Registered address(es):

7.

Иесінің сәйкестендіру нөмірі:
Идентификационный номер владельца:
Registered owner identification number:

8.

Егер қолданылатын болса, осы уақытта бербоут– чартер бойынша тiркелген кеме жалдаушы жағдайда:
Тiркелген мекенжай(лары)ы:
Если применимо, зарегистрированный(-е) фрахтователь(-и) по бербоут-чартеру в данное время:
Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
If applicabIe, пате of cuгrent registered bareboat chaгter(s):
Registered address(es):


9.

Компанияның атауы (СОЛАС Конвенциясының IX тарауында айқындалған мәнде):
Тiркелген мекен+жайы:
Компанияның қауіпсіздікті басқаруға жауапты бөлiмдерінiң мекенжайы:
Название компании (В значении определенном главой IX Конвенции СОЛАС):
Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
Адреса отделения(-й) компании, ответственного(-ых) за управление безопасностью:
Name of Соmраnу (International Safety Management):
Registered address(es):
Address(es) of its safety management activities:

10.

Компанияның сәйкестендіру нөмірі:
Идентификационный номер компании:
Company identification number:

11.

Кемеге сыныбы туралы куәлiк берген сыныптау қоғамдары:
Классификационные общества, выдавшие судну свидетельство о классе:



Name of all сlаssifiсаtiоn socities with which the ship is classed:

12.

Сәйкестiк туралы құжат берген Әкiмшiлiк/Үкiмет/Танылған ұйым:
Аудиторлық тексеруді орындаған орган (егер құжатты берген ұйымнан басқа болса):
Администрация/Правительство/Признанная организация, выдавшая Документ о соответствии:
Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший документ):
Administration/Government/Recognized Organization which issued Document of Compliance:
Body which carried out audit (if different):


13.

Қауiпсiздiктi басқару туралы куәлiктi берген Әкімшілік/Үкімет/ Танылған ұйымның атауы:
Аудиторлық текcepудi орынданған органның атауы (егер құжатты берген ұйымнан басқа болса):
Администрация/Правительство/Признанная Организация, выдавшая свидетельство об управлении безопасностью:
Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший документ):
Administration/Government/Recognized Organization which issued Safety Management Ceгtificate:
Body which carried out audit (if different):

14.

Кемені қорғау туралы халықаралық куәлікті берген Әкімшілік/Үкімет/Танылған ұйым:
Тексерудi орындаған органның атауы (куәлікті бергеннен басқа болса):
Администрация/Правительство/Признанная организация, выдавшая Международное свидетельство об охране судна:
Орган, выполнивший проверку (если иной, чем выдавший свидетельство):
Administration/Government/Recognized organization which issued Internationa/ Ships Security Certificate Body which carried out verification (if diffегеnt):

15.

2-жолда көрсетiлген Мемлекеттiк туды көтеріп жүзу кемесін тіркеудің аяқталған күні:



Дата прекращения регистрации судна под флагом Государства, указанного в строке 2:
Date оn which the ships ceased to bе registered with State:

16.

Ескертпе:
Примечание:
Remarks:

Бұл деректер барлық қатынастарда дұрыс екеніне куәландырылды барлық жағынан дұрыс екендігін растайды:
Настоящим удостоверяется, что данные сведения во всех отношениях верны:
This is to certify that this record is correct in all respects:
Берген Әкімшілік:
Выдано Администрацией:
Issued by the Administration of:
Берілген жері, күні:
Место и дата выдачи:
Place and date of issue:
Уәкілетті тұлғаның қолы:
Подпись уполномоченного лица:
Signature of authorized person:
Уәкілетті тұлғаның аты:
Имя уполномоченного лица:
Name of authorized person:
Бұл құжатты кеме алды және кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналдарының тігіндісіне орналастырылды:
(күні)__________(қолы)______________
Данный документ получен судном и помещен в подшивку журналов непрерывной регистрации истории судна:
(дата)__________(подпись)___________
This document was received by the ship and attached to the ship’s CSR file on the following date (fill in):
_______________(Signature)_________________.

_____________ КЕМЕСІНІҢ ТАРИХЫН ҮЗДІКСIЗ TIPKEУ ЖУРНАЛЫНА ТҮЗЕТУЛЕР ПАРАҒЫ
КЕМЕНІҢ ХТҰ НӨМІРІ: ________ ЛИСТ ПОПРАВОК К ЖУРНАЛУ НЕПРЕРЫВНОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИСТОРИИ СУДНА _______________,
НОМЕР ИМО СУДНА: ________
AMENDMENTS TO THE CONТINUOUS SYNOPSIS RECORD (CSR) DOCUMENT FOR THE VESSEL _______________
WITH IMO NUMBER: _______

      Түзетулер кестеде көрсетілген. Өзгерістер болмаған мәліметтердің қарсы жоғына «N/C» қойыңыз. Күндер жжжж/аа/кк форматта болуы тиіс.
      Поправки указаны в таблице. Проставьте «N/C» напротив сведений, не подвергшихся изменениям. Даты должны иметь формат гггг/мм/дд.
      The amendments are shown in the table. Indicate «N/C» for all items not being changed. Dates should be in the format yyyy/mm/dd. 

Мәліметтер/Сведения/Information

1.

Бұл құжат (күннен бастап) қолданылады:
Данный документ применяется с (даты):
This document applies from (date):


2.

Кеме туының мемлекетi:
Государство флага судна:
Flag state:


3.

2-жолда көрсетiлген мемлекеттің кемені тіркеген күні:
Дата регистрации судна государством, указанным в строке 2:
Date of registration with the State indicated in 2:


4.

Кеменің атауы:
Название судна:
Name of ship:


5.

Тіркеу порты:
Порт приписки:
Poгt of registration:


6.

Осы уақытта тiркелген кеме ие(лер)сi:
Тiркелген мекенжай(лары)ы:




Зарегистрированный(ые) владелец(ы) в данное время:
Зарегистрированный(ые) адрес(а):
Name of cuгrent registered owner(s):
Registered address(es):


7.

Иесінің сәйкестендіру нөмірі:
Идентификационный номер владельца:
Registered owner identification number:

8.

Осы уақытта тiркелген кеме жалдаушының бербоут-чартер бойынша аты (атауы), болған жағдайда:
Тiркелген мекен жай(лары)ы:
Если применимо, зарегистрированный(-е) фрахтователь(-и) по бербоут-чартеру в данное время:
Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
If applicabIe, пате of cuгrent registered bareboat chaгter(s):
Registered address(es):


9.

Компанияның аты-жөнi (СОЛАС Конвенциясының IX бөлiмiнде белгiленген мағынасында):
Тiркелген мекен-жайы:
Компанияның қауіпсіздікке жауапты бөлiмiнiң атауы:
Название компании (В значении определенном главой IX Конвенции СОЛАС):
Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
Адреса отделения(-й) компании, ответственного(-ых) за управление безопасностью:
Name of Соmраnу (International Safety Management):
Registered address(es):
Address(es) of its safety management activities:

10.

Компанияның сәйкестендіру нөмірі:
Идентификационный номер компании:
Company identification number:

11.
 

Кеме сыныбы туралы куәлiк берген сыныптау қоғамдары:
Классификационные общества, выдавшие судну свидетельство о классе:
Name of all сlаssifiсаtiоn socities with which the ship is classed:

12.

Сәйкестiлiк туралы құжатты берушi Әкiмшiлiк/Үкiмет/Танылған ұйым:
Аудиторлық тексеру жүргiзген органның атауы (құжатты берген ұйымнан басқа болса):
Администрация/Правительство/Признанная организация, выдавшая Документ о соответствии:
Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший документ):
Administration/Government/Recognized Organization which issued Document of Compliance:
Body which carried out audit (if different):


13.

Қауiпсiздiктi басқару туралы куәлiктi берген Әкімшілік/Үкімет/Танылған ұйымның атауы:
Аудиторлық текcepicтi жүргiзген органның атауы (Құжатты берген ұйымнан басқа болса):
Администрация/Правительство/Признанная Организация, выдавшая свидетельство об управлении безопасностью:
Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший документ):
Administration/Government/Recognized Organization which issued Safety Management Ceгtificate:
Body which carried out audit (if different):

14.

Кемені қорғау туралы Халықаралық куәлікті берушi Әкімшілік/Үкімет/Танылған ұйымның атауы:
Аудиторлық тексерудi жүргiзген органның атауы (Куәлікті берген органнан басқа болса):
Администрация/Правительство/Признанная организация, выдавшая Международное свидетельство об охране судна:
Орган, выполнивший проверку (если иной, чем выдавший свидетельство):
Administration/Government/Recognized organization which issued Internationa/ Ships Security Certificate Body which carried out verification (if diffегеnt):

15.

2 жолда көрсетiлген Мемлекеттiк ту астында жүзудің тіркеу мерзімінің аяқталған күні:
Дата прекращения регистрации судна под флагом Государства, указанного в строке 2:
Date оn which the ships ceased to bе registered with State:

16.

Ескертпе:
Примечание:
Remarks:

Осы берілген ақпараттың барлық жағынан дұрыс екендігін растайды:
Настоящим удостоверяется, что данные сведения во всех отношениях верны:
This is to certify that this record is correct in all respects:

Берген Әкімшілік:
Выдано Администрацией:
Issued by the Administration of:

Берілген жері, күні:
Место и дата выдачи:
Place and date of issue:

Уәкілетті тұлғаның қолы:
Подпись уполномоченного лица:
Signature of authorized person:

Уәкілетті тұлғаның аты:
Имя уполномоченного лица:
Name of authorized person:

___________КЕМЕСІНІҢ ТАРИХЫН ҮЗДІКСIЗ TIPKEУ ЖУРНАЛЫНА ТҮЗЕТУЛЕР НҰСҚАУЫ
КЕМЕНІҢ ИМО НӨМІРІ: ___________ УКАЗАТЕЛЬ ПОПРАВОК К ЖУРНАЛУ НЕПРЕРЫВНОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИСТОРИИ СУДНА ______________
НОМЕР ИМО СУДНА: ___________ INDEX OF AMENDMENTS TO THE CONТINUOUS SYNOPSIS RECORD (CSR) DOCUMENT FOR THE VESSEL _____________
WITH IMO NUMBER: ___________

      Осы Кеме тарихын үздiксiз тіркеу журналы берiлгеннен кейін кеменің меншік иесі (кеме) немесе капитаны мәліметтерге мынадай түзетулер жасап, кеме тарихын үздiксiз тіркеу журналдарының тігілімінe орналастырды және журналға орналастырғандарды уәкілетті органның назарына жеткізді:
      После выдачи данного журнала непрерывной регистрации истории судна, собственником (судовладельцем) или капитаном судна были сделаны, помещены в подшивку журналов непрерывной регистрации истории судна и доведены до сведения уполномоченного органа, следующие поправки к сведениям, помещенным в журнал:
      After this CSR document was issued, the following amendments to entries оn the document have bееn made bу the Соmраnу оr the Master, have bееп attached to the ship's CSR file and have bееп notified to the Administration:

























      ЕСКЕРТПЕ: Егер түзетулер жоғарыда көрсетiлген кестеге сыймаған жағдайда, осы кестенің көшiрмелері осы параққа қосымша ретінде қосылады. Бұл қосымшалар «1-ден басталып» одан әрі нөмірлердің өсу тәртібімен нөмірленеді.
      қосымша қосылған жағдайда көрсетіледі:
      Осы параққа №______ қосымша қосылды
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если поправок больше чем может вместить приведенная выше таблица, то добавляются копии данной таблицы как Дополнения к данной странице. Такие Дополнения нумеруются, начиная с «1» и далее в порядке возрастания номеров.
      При добавлении Дополнения указываются:
      К данной странице добавлено Дополнение № ________
      NOTE: If тоге amendments аге issued than allowed for in the above table, add copies of this table as Appendices to this page. Such Appendices should bе numbered from «1» and upwards.
      When relevant, indicate as follows:
      Appendix № _________ has bееn added to this page.

Қазақстан Республикасы
Үкіметінің     
2011 жылғы 22 шілдедегі
№ 841 қаулысымен   
бекітілген     

Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналын жүргізу қағидасы 1. Жалпы ережелер

      1. Осы Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналын жүргізу қағидасы (бұдан әрі – Қағида) «Сауда мақсатында теңізде жүзу туралы» Қазақстан Республикасының 2002 жылғы 17 қаңтардағы Заңының 4-бабы 2-тармағының 30) тармақшасына сәйкес әзірленді және Қазақстан Республикасының мемлекеттік туын көтеріп жүзетін кемелер үшін кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналын жүргізу тәртібін белгілейді.
      2. Осы Қағидада қолданылатын терминдер мен ұғымдар:
      1) уәкiлеттi орган – сауда мақсатында теңiзде жүзу саласындағы басшылықты, сондай-ақ Қазақстан Республикасының заңнамасында көзделген шекте салааралық үйлестiрудi жүзеге асыратын орталық атқарушы орган;
      2) кеменiң меншiк иесi - Кемелер мен оларға құқықты мемлекеттiк тiркеу қағидасына сәйкес кеменiң меншiк иесi ретiнде тiркелген тұлға;
      3) кеме иесi – кеменiң меншiк иесi болып табылатынына немесе оны өзге де заңды негiзде пайдалануына қарамастан өз атынан кеменi пайдаланатын тұлға.

2. Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналын жүргізу тәртібі

      3. Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналы (бұдан әрі – Журнал) қазақ, орыс және ағылшын тілдерінде құрастырылады. Кеменің туы ауысқан жағдайда Журналды одан әрі жүргізу Кеме туының әкімшілігі белгілеген қағидаға сәйкес жүзеге асырылады.
      4. Журналды сауда мақсатында теңізде жүзу саласындағы уәкілетті орган (бұдан әрі – уәкілетті орган) кеме Қазақстан Республикасының кемелер тізілімдерінде тіркелген жағдайда халықаралық қатынаста рейстерді жасайтын, жалпы сыйымдылығы 500 және одан көп тонна барлық кемелерге береді.
      5. Журналдың нөмірленуі әрбір кеме үшін нөмірлер өсу тәртібінде дәйекті түрде жүзеге асырылады. Бұл дәйекті нөмірлеу кеменің бүкіл қызмет мерзімі ішінде, туын ауыстыруға қарамастан жалғаса береді.
      6. Журналдың түпнұсқасы үнемі кемеде болады. Журнал кемеден шығарылмайды. Аяқталған Журналдар кеменің бүкіл қызмет мерзімі ішінде кемеде сақталады.
      Журналдың көшірмесі уәкілетті органда сақталады.
      Кеменің тіркелген орны (мемлекеті) ауысқан жағдайда Журналдың бұрынғы көшірмелері уәкілетті органда қалады.
      7. Журналды алу үшін кеменің меншік иесі (кеменің иесі) уәкілетті органға осы Қағиданың қосымшасына сәйкес нысан бойынша, мынадай құжаттардың көшірмелерін ұсынып, өтініш береді:
      1) Кемені күзету туралы халықаралық куәлік (Уақытша халықаралық куәлік);
      2) қауіпсіздікті басқару туралы куәлік (қауіпсіздікті басқару туралы уақытша куәлік);
      3) танылған сыныптау қоғамы берген кеменің сәйкестігі туралы құжат (сәйкестік туралы уақытша құжат);
      4) Қазақстан Республикасының мемлекеттік туын көтеріп жүзу құқығы туралы куәлік;
      5) кемеге меншік құқығы туралы куәлік;
      6) Кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналы (бар болғанда).
      Егер кеме өтініш берілгенге дейін басқа туды көтеріп жүзген болса, сол ту әкімшілігі берген Журналдың көшірмесі қоса беріледі.
      Журнал ауыстырылған жағдайда бұрынғы Журналдың, түзетулер тізбесінің және оған түзетулер көрсеткішінің көшірмелері қоса беріледі.
      8. Уәкілетті орган кемеге Журналды әрбір беру кезінде 1-13 жолдарын толтырады. Толтырылмаған жолдарда «N/A» деп көрсетіледі.
      Журналдың 7-жолы, егер бербоут-чартерлер бойынша кеме жалдаушыларды тіркеу талап етілсе және кеме бербоут-чартер бойынша жалдауда болса толтырылады.
      9. Журналдардың кемелік тігіндісі мыналарды қамтиды:
      1) қолданыстағы Журналда ұсынылған мәліметтерге қатысты қандай болса да өзгеріс орын алған сайын осы өзгерістер туралы мәліметтерді Журналдардың тігіндісіне қосу талап етіледі. Жаңа журнал берілгенге дейін кеменің меншік иесі (кеме иесі) немесе капитаны түзетулер парағын толтырады және оның түпнұсқасын қолданыстағы Журналға қоса тіркейді. Толтырылған түзетулер парағының данасы Журналды берген уәкілетті органға жіберіледі;
      2) қолданыстағы Журналға жаңа түзетулер парағы қоса берілген жағдайда осы түзету туралы мәлімет қолданыстағы Журналға қоса берілген түзетулер көрсеткішіне хронологиялық тәртіппен енгізіледі.
      Журналдағы одан да бұрынғы жазулар өзгертілмейді, сызылмайды немесе қандай тәртіппен болса да жойылмайды.
      10. Бір және одан көп түзетулер парақтарының даналарын алып, уәкілетті орган өзгеріс болған күннен кейін күнтізбелік 30 күннен кешіктірмей жаңа Журналды береді.
      11. Журналды алғаннан кейін кеме капитаны оның реттік нөмірін, сондай-ақ бұрынғы Журналға қоса берілген бүкіл түзетулер парақтары мазмұнының қосылуын тексереді.
      Жекелеген түзетулер бұрынғы Журналда болмағаны көрініс таппағаны анықталған жағдайда кеме капитаны мынадай іс-әрекеттерді орындайды:
      1) Журналға енгізілмеген барлық өзгерістерді енгізе отырып, жаңа түзетулер парағын толтырады және оны бұрынғы Журналға қоса тіркейді;
      2) түзетулер көрсеткішінде түзетулерді атап көрсетеді және көрсеткішті бұрынғы Журналға қоса тіркейді;
      3) түзетулер парағының данасын Журналды берген уәкілетті органға жібереді.
      12. Журналдар тігінділерін жоғалтқан немесе ол бүлінген жағдайда кеменің меншік иесі (кеме иесі) немесе капитан жоғалған немесе бүлінген құжаттарды атап көрсетіп, бұл туралы үш жұмыс күн ішінде жазбаша түрде уәкілетті органға хабарлайды.
      Уәкілетті орган қолда бар деректер негізінде жоғалғандардың құжаттардың орнына олардың телнұсқаларын береді. Құжаттарда олар телнұсқалар болып табылатындығы туралы белгі қойылады.

Кеме тарихын үздіксіз тіркеу
журналын жүргізу қағидасына
қосымша          

___________________________________________
(Сауда мақсатында теңізде жүзу саласындағы
уәкілетті органның атауы)

ӨТІНІШ

      Төменде көрсетілген кемеге кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналын (Журнал) беруіңізді сұраймын және қажетті деректерді көрсетемін:

      Өтініш:                                  _
- кемеге Журналды алғаш беруге …………………………………… |_|       _
- қолданыстағы Журналды айырбастау қажеттілігіне …………… |_|
                                                        _
- Журналдың жоғалуына телнұсқа беру қажеттілігіне..……… |_|
                                  (қажетті бағанда белгі қою)
байланысты.

№

Деректеме

Сипаттама

1

2

3

1

Кемені Мемлекеттік кеме тізілімінде мемлекеттік тіркеу күні

2

Кемені бербоут-чартер бойынша жалданған кемелер мемлекеттік тізілімінде тіркеу күні


3

Кеме атауы


4

Кеме атауы (латынша)

5

Кеменің Халықаралық теңіз ұйымының (ХТҰ) нөмірі

6

Тіркеу порты

7

Тіркелген кеме иесі, мекенжайы

8

Тіркелген кеме иесі, мекенжайы (мәліметтер латынша)

9

Кеме иесінің ХТҰ нөмірі

10

Бербоут-чартер бойынша тіркелген жалдаушы, мекенжайы

11

Бербоут-чартер бойынша тіркелген жалдаушы, мекенжайы (латынша)

12

Тіркелген мекенжайы мен өңірлік бөлімнің мекенжайын көрсете отырып (қолданылатын болса), кемені қауіпсіз пайдалануды басқару бойынша өзіне міндеттеме алған компания

13

Тіркелген мекенжайы мен өңірлік бөлімнің мекенжайын көрсете отырып (қолданылатын болса), кемені қауіпсіз пайдалануды басқару бойынша өзіне міндеттеме алған компания (мәліметтер латынша)

14

Кемені қауіпсіз пайдалануды басқару бойынша өзіне міндеттеме алған компанияның ХТҰ нөмірі

15

Кемеге сыныптау куәлігін берген сыныптау қоғамы немесе қоғамдар

16

Кемеге сыныптау куәлігін берген сыныптау қоғамы немесе қоғамдар (мәліметтер латынша)

17

Сәйкестік туралы құжат берген ұйым (15-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса)

18

Сәйкестік туралы құжат берген ұйым (16-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса) (мәліметтер латынша)

19

Аудит өткізетін ұйым (17-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса)

20

Аудит өткізетін ұйым (18-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса), (мәліметтер латынша)

21

Қауіпсіздікті басқару туралы куәлікті берген ұйым (15-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса)

22

Қауіпсіздікті басқару туралы куәлікті берген ұйым (16-тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса), (мәліметтер латынша)

23

Кемені қорғау туралы куәлік берген ұйым


24

Кемені қорғау туралы куәлік берген ұйым (мәліметтер латынша)

25

Кеменің қорғалуын тексеруді орындаған ұйым (22 тармақта көрсетілгеннен өзгеше орындаған болса)

26

Кеменің қорғалуын тексеруді орындаған ұйым (23 тармақта көрсетілгеннен өзгеше болса), (мәліметтер латынша)

Қоса беріліп отырған құжаттар: (атап көрсету)

Жоғары көрсетілген ақпараттың түпнұсқалығын растаймын.

(Өтінім берген тұлғаның лауазымы мен қолы)
Күні

Орындаушы: Т.А.Ә.
Телефон:

Об утверждении формы и Правил ведения журнала непрерывной регистрации истории судна

Постановление Правительства Республики Казахстан от 22 июля 2011 года № 841. Утратило силу постановлением Правительства Республики Казахстан от 10 августа 2015 года № 624

      Сноска. Утратило силу постановлением Правительства РК от 10.08.2015 № 624 (вводится в действие со дня его первого официального опубликования).

      Примечание РЦПИ.
      В соответствии с Законом РК от 29.09.2014 г. № 239-V ЗРК по вопросам разграничения полномочий между уровнями государственного управления  см. приказ и.о. Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 23 января 2015 года № 52.

      В соответствии с подпунктом 30) пункта 2 статьи 4 Закона Республики Казахстан от 17 января 2002 года «О торговом мореплавании» Правительство Республики Казахстан ПОСТАНОВЛЯЕТ:
      1. Утвердить прилагаемые:
      1) форму журнала непрерывной регистрации истории судна;
      2) Правила ведения журнала непрерывной регистрации истории судна.
      2. Настоящее постановление вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня первого официального опубликования.

      Премьер-Министр
      Республики Казахстан                       К. Масимов

Утверждена         
постановлением Правительства
Республики Казахстан   
от 22 июля 2011 года № 841

Форма

                 КЕМЕ ТАРИХЫН ҮЗДІКСIЗ TIPKEУ ЖУРНАЛЫ
                        КЕМЕНІҢ ХТҰ НӨМІРІ:

             ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИСТОРИИ СУДНА
                        НОМЕР ИМО СУДНА:

               CONТINUOUS SYNOPSIS RECORD (CSR) DOCUMENT
                          FOR THE VESSEL
                         WITH IMO NUMBER:

1.

Бұл құжат (күннен бастап) қолданылады:
Данный документ применяется с (даты):
This document applies from (date):

2.

Кеме туының мемлекетi:
Государство флага судна:
Flag state:

3.

2 жолда көрсетiлген мемлекеттің кемені
тіркеген күні:
Дата регистрации судна государством,
указанным в строке 2:
Date of registration with the State indicated in 2:

4

Кеменің атауы:
Название судна:
Name of ship:

5.

Тіркеу порты:
Порт приписки:
Poгt of registration:

6.

Осы уақытта тiркелген кеме ие(лер)сi:
Тiркелген мекенжай(лары)ы:
Зарегистрированный(ые) владелец(ы) в
данное время:
Зарегистрированный(ые) адрес(а):
Name of cuгrent registered owner(s):
Registered address(es):

7.

Иесінің сәйкестендіру нөмірі:
Идентификационный номер владельца:
Registered owner identification number:

8.

Егер қолданылатын болса, осы уақытта
бербоут – чартер бойынша тiркелген кеме
жалдаушы жағдайда:
Тiркелген мекенжай(лары)ы:
Если применимо, зарегистрированный(-е)
фрахтователь(-и) по бербоут-чартеру в
данное время:
Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
If applicabIe, пате of current registered
bareboat charter(s):
Registered address(es):

9.

Компанияның атауы (СОЛАС Конвенциясының IX
тарауында айқындалған мәнде):
Тiркелген мекенжайы:
Компанияның қауіпсіздікті басқаруға
жауапты бөлiмдерінiң мекенжайы:
Название компании (В значении определенном
главой IX Конвенции СОЛАС):
Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
Адреса отделения(-й) компании,
ответственного(-ых) за управление
безопасностью:
Name of Соmраnу (International Safety
Management):
Registered address(es):
Address(es) of its safety management
activities:

10.

Компанияның сәйкестендіру нөмірі:
Идентификационный номер компании:
Company identification number:

11.

Кемеге сыныбы туралы куәлiк берген
сыныптау қоғамдары:
Классификационные общества, выдавшие судну
свидетельство о классе:
Name of all сlаssifiсаtiоn socities with
which the ship is classed:

12.

Сәйкестiк туралы құжат берген
Әкiмшiлiк/Үкiмет/Танылған ұйым:
Аудиторлық тексеруді орындаған орган (егер
құжатты берген ұйымнан басқа болса):
Администрация/Правительство/Признанная
организация, выдавшая Документ о
соответствии:
Орган, выполнивший аудиторскую проверку
(если иной, чем выдавший документ):
Administration/Government/Recognized
Organization which issued Document of
Compliance:
Body which carried out audit (if
different):

13.

Қауiпсiздiктi басқару туралы куәлiктi
берген Әкімшілік/Үкімет/ Танылған ұйымның
атауы:
Аудиторлық текcepудi орынданған органның
атауы (егер құжатты берген ұйымнан басқа
болса):
Администрация/Правительство/Признанная
Организация, выдавшая свидетельство об
управлении безопасностью:
Орган, выполнивший аудиторскую проверку
(если иной, чем выдавший документ):
Administration/Government/Recognized
Organization which issued Safety
Management Ceгtificate:
Body which carried out audit (if
different):

14.

Кемені қорғау туралы халықаралық куәлікті
берген Әкімшілік/Үкімет/Танылған ұйым:
Тексерудi орындаған органның атауы
(куәлікті бергеннен басқа болса):
Администрация/Правительство/Признанная
организация, выдавшая Международное
свидетельство об охране судна:
Орган, выполнивший проверку (если иной,
чем выдавший свидетельство):
Administration/Government/Recognized
organization which issued International/
Ships Security Certificate Body which
carried out verification (if diffеrеnt):

15.

2-жолда көрсетiлген Мемлекеттiк туды
көтеріп жүзу кемісін тіркеудің аяқталған
күні:
Дата прекращения регистрации судна под
флагом Государства, указанного в строке 2:
Date оn which the ships ceased to bе
registered with State:

16.

Ескертпе:
Примечание:
Remarks:

      Бұл деректер барлық қатынастарда дұрыс екеніне куәландырылды
      барлық жағынан дұрыс екендігін растайды:
      Настоящим удостоверяется, что данные сведения во всех
      отношениях верны:
      This is to certify that this record is correct in all respects:

      Берген Әкімшілік:
      Выдано Администрацией:
      Issued by the Administration of:

      Берілген жері, күні:
      Место и дата выдачи:
      Place and date of issue:

      Уәкілетті тұлғаның қолы:
      Подпись уполномоченного лица:
      Signature of authorized person:

      Уәкілетті тұлғаның аты:
      Имя уполномоченного лица:
      Name of authorized person:

      Бұл құжатты кеме алды және кеме тарихын үздіксіз тіркеу
      журналдарының тігіндісіне орналастырылды:
      (күні) ______________ (қолы) ____________________
      Данный документ получен судном и помещен в подшивку журналов
      непрерывной регистрации истории судна:
      (дата) ______________ (подпись) ____________________
      This document was received by the ship and attached to the
      ship’s CSR file on the following date (fill in):
      __________________ (Signature) ___________________.


      _______________ КЕМЕСІНІҢ ТАРИХЫН ҮЗДІКСIЗ TIPKEУ
                  ЖУРНАЛЫНА ТҮЗЕТУЛЕР ПАРАҒЫ
                  КЕМЕНІҢ ХТҰ НӨМІРІ: ________

        ЛИСТ ПОПРАВОК К ЖУРНАЛУ НЕПРЕРЫВНОЙ РЕГИСТРАЦИИ
               ИСТОРИИ СУДНА _______________,
                 НОМЕР ИМО СУДНА: ________

      AMENDMENTS TO THE CONТINUOUS SYNOPSIS RECORD (CSR)
              DOCUMENT FOR THE VESSEL _______________
                  WITH IMO NUMBER: ________

      Түзетулер кестеде көрсетілген. Өзгерістер болмаған мәліметтердің қарсы жоғына «N/C» қойыныз. Күндер жжжж/аа/кк форматта болуы тиіс.
      Поправки указаны в таблице. Проставьте «N/C» напротив сведений, не подвергшихся изменениям. Даты должны иметь формат гггг/мм/дд.
      The amendments are shown in the table. Indicate «N/C» for all items not being changed. Dates should be in the format yyyy/mm/dd.

Мәліметтер / Сведения / Information

1.

Бұл құжат (күннен бастап) қолданылады:
Данный документ применяется с (даты):
This document applies from (date):

2.

Кеме туының мемлекетi:
Государство флага судна:
Flag state:

3.

2-жолда көрсетiлген мемлекеттің кемені
тіркеген күні:
Дата регистрации судна государством,
указанным в строке 2:
Date of registration with the State
indicated in 2:

4

Кеменің атауы:
Название судна:
Name of ship:

5.

Тіркеу порты:
Порт приписки:
Port of registration:

6.

Осы уақытта тiркелген кеме ие(лер)сi:
Тiркелген мекенжай(лары)ы:
Зарегистрированный(ые) владелец(ы) в
данное время:
Зарегистрированный(ые) адрес(а):
Name of cuгrent registered owner(s):
Registered address(es):

7.

Иесінің сәйкестендіру нөмірі:
Идентификационный номер владельца:
Registered owner identification number:

8.

Осы уақытта тiркелген кеме жалдаушының
бербоут - чартер бойынша аты (атауы),
болған жағдайда:
Тiркелген мекен жай(лары)ы:
Если применимо, зарегистрированный(-е)
фрахтователь(-и) по бербоут-чартеру в
данное время:
Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
If applicable, пате of current
registered bareboat charter(s):
Registered address(es):

9.

Компанияның аты-жөнi (СОЛАС
Конвенциясының IX бөлiмiнде белгiленген
мағынасында):
Тiркелген мекен-жайы:
Компанияның қауіпсіздікке жауапты
бөлiмiнiң атауы:
Название компании (В значении
определенном главой IX Конвенции
СОЛАС):
Зарегистрированный(-е) адрес(-а):
Адреса отделения(-й) компании,
ответственного(-ых) за управление
безопасностью:
Name of Соmраnу (International Safety
Management):
Registered address(es):
Address(es) of its safety management
activities:

10.

Компанияның сәйкестендіру нөмірі:
Идентификационный номер компании:
Company identification number:

11.

Кеме сыныбы туралы куәлiк берген
сыныптау қоғамдары:
Классификационные общества, выдавшие
судну свидетельство о классе:
Name of all сlаssifiсаtiоn socities with
which the ship is classed:

12.

Сәйкестiлiк туралы құжатты берушi
Әкiмшiлiк/Үкiмет/Танылған ұйым:
Аудиторлық тексеру жүргiзген органның
атауы (құжатты берген ұйымнан басқа
болса):
Администрация/Правительство/Признанная
организация, выдавшая Документ о
соответствии:
Орган, выполнивший аудиторскую проверку
(если иной, чем выдавший документ):
Administration/Government/Recognized
Organization which issued Document of
Compliance:
Body which carried out audit (if
different):

13.

Қауiпсiздiктi басқару туралы куәлiктi
берген Әкімшілік/Үкімет/Танылған ұйымның
атауы:
Аудиторлық текcepicтi жүргiзген органның
атауы (Құжатты берген ұйымнан басқа
болса):
Администрация/Правительство/Признанная
Организация, выдавшая свидетельство об
управлении безопасностью:
Орган, выполнивший аудиторскую проверку
(если иной, чем выдавший документ):
Administration/Government/Recognized
Organization which issued Safety
Management Ceгtificate:
Body which carried out audit (if
different):

14.

Кемені қорғау туралы Халықаралық
куәлікті берушi
Әкімшілік/Үкімет/Танылған ұйымның
атауы:
Аудиторлық тексерудi жүргiзген органның
атауы (Куәлікті берген органнан басқа
болса):
Администрация/Правительство/Признанная
организация, выдавшая Международное
свидетельство об охране судна:
Орган, выполнивший проверку (если иной,
чем выдавший свидетельство):
Administration/Government/Recognized
organization which issued International/
Ships Security Certificate Body which
carried out verification (if
diffеrеnt):

15.

2 жолда көрсетiлген Мемлекеттiк ту
астында жүзудің тіркеу мерзімінің
аяқталған күні:
Дата прекращения регистрации судна под
флагом Государства, указанного в строке
2:
Date оn which the ships ceased to bе
registered with State:

16.

Ескертпе:
Примечание:
Remarks:


Осы берілген ақпараттың барлық жағынан дұрыс екендігін растайды:
      Настоящим удостоверяется, что данные сведения во всех
      отношениях верны:
      This is to certify that this record is correct in all respects:

      Берген Әкімшілік:
      Выдано Администрацией:
      Issued by the Administration of:

      Берілген жері, күні:
      Место и дата выдачи:
      Place and date of issue:

      Уәкілетті тұлғаның қолы:
      Подпись уполномоченного лица:
      Signature of authorized person:

      Уәкілетті тұлғаның аты:
      Имя уполномоченного лица:
      Name of authorized person:

      ____________ КЕМЕСІНІҢ ТАРИХЫН ҮЗДІКСIЗ TIPKEУ ЖУРНАЛЫНА
                           ТҮЗЕТУЛЕР НҰСҚАУЫ
                        КЕМЕНІҢ ИМО НӨМІРІ: ___________

            УКАЗАТЕЛЬ ПОПРАВОК К ЖУРНАЛУ НЕПРЕРЫВНОЙ РЕГИСТРАЦИИ
                        ИСТОРИИ СУДНА ______________
                        НОМЕР ИМО СУДНА: ___________

            INDEX OF AMENDMENTS TO THE CONТINUOUS SYNOPSIS RECORD
                (CSR) DOCUMENT FOR THE VESSEL _____________
                        WITH IMO NUMBER: ___________

      Осы Кеме тарихын үздiксiз тіркеу журналы берiлгеннен кейін кеменің меншік иесі (кеме) немесе капитаны мәліметтерге мынадай түзетулер жасап, кеме тарихын үздiксiз тіркеу журналыдарының тігілімінe орналастырды және журналға орналастырғандарды уәкілетті органның назарына жеткізді:
      После выдачи данного журнала непрерывной регистрации истории судна, собственником (судовладельцем) или капитаном судна были сделаны, помещены в подшивку журналов непрерывной регистрации истории судна и доведены до сведения уполномоченного органа, следующие поправки к сведениям, помещенным в журнал:
      After this CSR document was issued, the following amendments to entries on the document have been made bу the Соmраnу оr the Master, have been attached to the ship's CSR file and have been notified to the Administration:

























      ЕСКЕРТПЕ: Егер түзетулер жоғарыда көрсетiлген кестеге сыймаған жағдайда, осы кестенің көшiрмелері осы параққа қосымша ретінде қосылады. Бұл қосымшалар «1-ден басталып» одан әрі нөмірлердің өсу тәртібімен нөмірленеді.
      қосымша қосылған жағдайда көрсетіледі:
      Осы параққа №______ қосымша қосылды

      ПРИМЕЧАНИЕ: Если поправок больше чем может вместить приведенная выше таблица, то добавляются копии данной таблицы как Дополнения к данной странице. Такие Дополнения нумеруются, начиная с «1» и далее в порядке возрастания номеров.
      При добавлении Дополнения указываются:
      К данной странице добавлено Дополнение № ________

      NOTE: If tore amendments are issued than allowed for in the above table, add copies of this table as Appendices to this page. Such Appendices should be numbered from «1» and upwards.
      When relevant, indicate as follows:
      Appendix № _________ has been added to this page.

Утверждены         
постановлением Правительства
Республики Казахстан    
от 22 июля 2011 года № 841

Правила
ведения журнала непрерывной регистрации истории судна

1. Общие положения

      1. Настоящие Правила ведения журнала непрерывной регистрации истории судна (далее - Правила) разработаны в соответствии с подпунктом 30) пункта 2 статьи 4 Закона Республики Казахстан от 17 января 2002 года «О торговом мореплавании» и устанавливают порядок ведения журнала непрерывной регистрации истории судна для судов, плавающих под Государственным флагом Республики Казахстан.
      2. Термины и понятия, используемые в настоящих Правилах:
      1) уполномоченный орган - центральный исполнительный орган, осуществляющий руководство в сфере торгового мореплавания, а также в пределах, предусмотренных законодательством Республики Казахстан, - межотраслевую координацию;
      2) собственник судна - лицо, зарегистрированное в качестве собственника судна в соответствии с Правилами государственной регистрации судов и прав на них;
      3) судовладелец - лицо, эксплуатирующее судно от своего имени независимо от того, является ли оно собственником судна или использует его на ином законном основании.

2. Порядок ведения журнала непрерывной регистрации
истории судна

      3. Журнал непрерывной регистрации истории судна (далее - Журнал) составляется на казахском, русском и английском языках. В случае смены флага судна дальнейшее ведение Журнала осуществляется в соответствии с правилами установленными Администрацией флага судна.
      4. Журнал выдается уполномоченным органом в сфере торгового мореплавания (далее - уполномоченный орган) при регистрации судна в реестрах судов Республики Казахстан, на все суда валовой вместимостью 500 и более тонн, совершающие рейсы в международном сообщении.
      5. Нумерация журнала для каждого судна осуществляется последовательно в порядке возрастания номеров. Эта последовательная нумерация продолжается, вне зависимости от смены флага, в течение всего срока службы судна.
      6. Оригинал журнала должен постоянно находиться на судне. Журнал с судна не выносится. Законченные журналы хранятся на судне в течение всего срока службы судна.
      Копия журнала хранится у уполномоченного органа. В случае смены места (государства) регистрации судна, предыдущие копии журнала остаются у уполномоченного органа.
      7. Для получения журнала собственник судна (судовладелец) подает в уполномоченный орган заявление по форме согласно приложению к настоящим Правилам с предоставлением копий следующих документов:
      1) Международное свидетельство об охране судна (Временное международное свидетельство);
      2) свидетельство об управлении безопасностью (временное свидетельство об управлении безопасностью);
      3) документ о соответствии (временный документ о соответствии) судна, выданный признанным классификационным обществом;
      4) свидетельство о праве плавания под Государственным флагом Республики Казахстан;
      5. свидетельство о праве собственности на судно;
      6. Журнал непрерывной регистрации истории судна (при наличии).
      Если судно до подачи заявления плавало под другим флагом, прилагается копия журнала, переданного Администрацией этого флага.
      В случае замены журнала прилагаются копии предыдущего журнала, перечня поправок и указателя поправок к нему.
      8. При каждой выдаче судну журнала уполномоченным органом заполняются строки 1-13. В незаполненных строках указывается - «N/A».
      Строка 7 журнала заполняется, если требуется регистрация фрахтователей по бербоут-чартерам и судно находится во фрахте по бербоут-чартеру.
      9. Судовая подшивка журналов включает:
      1) каждый раз, когда имеет место какое-либо изменение, относящееся к сведениям, представленным в действующем журнале, сведения об этом изменении требуется включить в подшивку журналов. На время пока не будет выдан новый журнал, собственник (судовладелец) или капитан судна заполняют лист поправок и прикладывают его оригинал к действующему журналу. Экземпляр заполненного листа поправок направляется в уполномоченный орган, выдавший журнал;
      2) в случае, когда новый лист поправок прилагается к действующему журналу, сведения об этой поправке в хронологическом порядке вносятся в указатель поправок, приложенный к действующему журналу.
      Более ранние записи в журнале не изменяются, не зачеркиваются или каким-либо образом не удаляются.
      10. Получив экземпляры одного и более листов поправок, уполномоченный орган выдает новый журнал в срок не позднее чем через 30 календарных дней после даты произошедшего изменения.
      11. По получении журнала, капитан судна проверяет его порядковый номер, а также включение содержания всех листов поправок, приложенных к предыдущему журналу.
      В случае обнаружения того, что отдельные поправки не отражены в предыдущем журнале, капитан судна выполняет следующие действия:
      1) заполняет новый лист поправок, включив в него все невключенные в журнал изменения, и прикладывает его к предыдущему журналу;
      2) перечисляет поправки в указателе поправок и прикладывает указатель к предыдущему журналу;
      3) направляет экземпляр листа поправок в уполномоченный орган, выдавший журнал.
      12. В случае утраты или порчи подшивки журналов, собственник (судовладелец) или капитан судна, в течение трех рабочих дней, в письменном виде, сообщает об этом уполномоченному органу, перечислив утраченные или испорченные документы.
      Уполномоченный орган на основании имеющихся данных выдает дубликаты таких документов взамен утраченных. На документах ставится отметка о том, что они являются дубликатами.

Приложение
к Правилам ведения журнала
непрерывной регистрации
истории судна

___________________________________________
(Наименование уполномоченного органа в сфере
торгового мореплавания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выдать на указанное ниже судно журнал непрерывной
регистрации истории судна (Журнал) и привожу необходимые данные:

      Обращение связано с:
- выдачей на судно Журнала впервые .........................
- необходимостью замены существующего Журнала ..............
- утерей Журнала и необходимостью выдачи дубликата..........
                                     (сделать пометку в нужной графе)

№ п/п

Реквизит

Описание

1

2

3

1

Дата государственной
регистрации судна в
Государственном реестре
судов

2

Дата государственной
регистрации судна в Реестре
судов, зафрахтованных по
бербоут-чартеру

3

Название судна


4

Название судна (латиницей)

5

Номер Международной Морской
Организации (далее – ММО)
судна

6

Порт регистрации

7

Зарегистрированный
судовладелец, адрес


8

Зарегистрированный
судовладелец, адрес
(сведения латиницей)

9

Номер ММО судовладельца


10

Зарегистрированный
фрахтователь по
бербоут-чартеру, адрес

11

Зарегистрированный
фрахтователь по
бербоут-чартеру, адрес
(латиницей)

12

Компания, взявшая на себя
обязательство по управлению
безопасной эксплуатацией
судна, с указанием
зарегистрированного адреса и
адреса регионального
отделения (если применимо)

13

Компания, взявшая на себя
обязательство по управлению
безопасной эксплуатацией
судна, с указанием
зарегистрированного адреса и
адреса регионального
отделения (если применимо),
(сведения латиницей)

14

Номер ММО компании, взявшей
на себя обязательство по
управлению безопасной
эксплуатацией судна

15

Классификационное общество
или общества, выдавшее(-ие)
на судно классификационные
свидетельства

16

Классификационное общество
или общества, выдавшее(-ие)
на судно классификационные
свидетельства (сведения
латиницей)

17

Организация, выдавшая
Документ о соответствии
(если отлична от указанной в
п.15)

18

Организация, выдавшая
Документ о соответствии
(если отлична от указанной в
п.16), (сведения латиницей)


19

Организация, проводящая
аудит (если отлична от
указанной в п.17)

20

Организация, проводящая
аудит (если отлична от
указанной в п.18), (сведения
латиницей)

21

Организация, выдавшая
Свидетельство об управлении
безопасностью (если отлична
от указанной в п.15)

22

Организация, выдавшая
Свидетельство об управлении
безопасностью (если отлична
от указанной в п.16),
(сведения латиницей)

23

Организация, выдавшая
Свидетельство об охране
судна

24

Организация, выдавшая
Свидетельство об охране
судна, (сведения латиницей)

25

Организация, выполнившая
проверку охраны судна (если
отлична от указанной в п.22)

26

Организация, выполнившая
проверку охраны судна (если
отлична от указанной в п.23
(сведения латиницей)

Прилагаемые документы: (перечислить)

Подлинность информации, указанной выше, подтверждаю.

(Должность и подпись лица, обратившегося с заявкой)
Дата

Исполнитель: Ф.И.О.
Телефон: