В соответствии с подпунктом 55-20) пункта 3 статьи 4 Закона Республики Казахстан от 17 января 2002 года "О торговом мореплавании" ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемые Правила ведения журнала непрерывной регистрации истории судна.
2. Комитету транспорта Министерства по инвестициям и развитию Республики Казахстан (Асавбаев А.А.) обеспечить:
1) в установленном законодательством порядке государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) в течение десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление копии приказа на официальное опубликование в периодических печатных изданиях и информационно-правовую систему "Әділет" республиканского государственного предприятия на праве хозяйственного ведения "Республиканский центр правовой информации Министерства юстиции Республики Казахстан";
3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства по инвестициям и развитию Республики Казахстан и на интранет-портале государственных органов;
4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства по инвестициям и развитию Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) пункта 2 настоящего приказа.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого вице-министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан Касымбек Ж.М.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
Исполняющий обязанности | |
Министра по инвестициям и развитию | |
Республики Казахстан | Ж. Касымбек |
| Утверждены приказом исполняющего обязанности Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 23 января 2015 года № 52 |
Правила
ведения журнала непрерывной регистрации истории судна
1. Общие положения
1. Настоящие Правила ведения журнала непрерывной регистрации истории судна (далее - Правила) разработаны в соответствии с подпунктом 55-20) пункта 3 статьи 4 Закона Республики Казахстан от 17 января 2002 года "О торговом мореплавании" и устанавливают порядок ведения журнала непрерывной регистрации истории судна для судов, плавающих под Государственным флагом Республики Казахстан.
2. Термины и понятия, используемые в настоящих Правилах:
1) судовладелец - лицо, эксплуатирующее судно от своего имени независимо от того, является ли оно собственником судна или использует его на ином законном основании;
2) собственник судна - лицо, зарегистрированное в качестве собственника судна в соответствии с Правилами государственной регистрации судов и прав на них, утвержденными приказом исполняющего обязанности Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года № 165 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11125) (далее – Правила);
3) уполномоченный орган - центральный исполнительный орган, осуществляющий руководство в сфере торгового мореплавания (далее – уполномоченный орган), а также в пределах, предусмотренных законодательством Республики Казахстан, - межотраслевую координацию.
Сноска. Пункт 2 с изменением, внесенным приказом Министра индустрии и инфраструктурного развития РК от 01.11.2019 № 819 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).2. Порядок ведения журнала непрерывной регистрации истории судна
3. Журнал непрерывной регистрации истории судна (далее - Журнал) составляется на казахском, русском и английском языках по форме согласно приложению 1 настоящих Правил.
4. Журнал выдается на основании заявления по форме согласно приложению 2 настоящих Правил. Журнал выдается уполномоченным органом при регистрации судна в реестрах судов Республики Казахстан, на все суда валовой вместимостью 500 и более тонн, совершающие рейсы в международном сообщении.
5. Нумерация Журнала для каждого судна осуществляется последовательно в порядке возрастания номеров. Эта последовательная нумерация продолжается, вне зависимости от смены флага, в течение всего срока службы судна.
6. Оригинал журнала должен постоянно находиться на судне. Журнал с судна не выносится. По окончанию заполнения журнала снимается с него копия. Законченные журналы хранятся на судне в течение всего срока службы судна.
Копия журнала хранится у уполномоченного органа. В случае смены места (государства) регистрации судна, предыдущие копии журнала остаются у уполномоченного органа.
7. Для получения журнала собственник судна (судовладелец) подает в уполномоченный орган заявление по форме согласно приложению к настоящим Правилам с предоставлением копий следующих документов:
1) международное свидетельство об охране судна (Временное международное свидетельство;
2) свидетельство об управлении безопасностью (Временное свидетельство об управлении безопасностью);
3) документ о соответствии (Временный документ о соответствии) судна, выданный признанным классификационным обществом;
4) свидетельство о праве плавания под Государственным флагом Республики Казахстан по форме согласно Правилам;
5) свидетельство о праве собственности на судно по форме согласно Правилам;
6) журнал (при наличии).
Если судно до подачи заявления плавало под другим флагом, прилагается копия журнала, переданного Администрацией этого флага.
В случае замены журнала прилагаются копии предыдущего журнала, перечня поправок и указателя поправок к нему.
8. При каждой выдаче судну Журнала уполномоченным органом заполняются строки 1-13. В незаполненных строках указывается - "N/A".
Строка 7 Журнала заполняется, если требуется регистрация фрахтователей по бербоут-чартерам и судно находится во фрахте по бербоут-чартеру.
9. Судовая подшивка журналов включает:
1) каждый раз, когда имеет место какое-либо изменение, относящееся к сведениям, представленным в действующем журнале, сведения об этом изменении включается в подшивку журналов. До выдачи нового журнала, собственник (судовладелец) или капитан судна заполняют лист поправок и прикладывают его оригинал к действующему журналу. Экземпляр заполненного листа поправок направляется в уполномоченный орган, выдавший журнал;
2) в случае, когда новый лист поправок прилагается к действующему журналу, сведения об этой поправке в хронологическом порядке вносятся в указатель поправок, приложенный к действующему журналу.
Ранние записи в журнале не изменяются, не зачеркиваются и не удаляются.
10. Получив экземпляры одного и более листов поправок, уполномоченный орган выдает новый Журнал в срок не позднее чем через двадцати календарных дней после даты произошедшего изменения.
11. По получении Журнала, капитан судна проверяет его порядковый номер, а также включение содержания всех листов поправок, приложенных к предыдущему Журналу.
В случае если отдельные поправки не отражены в предыдущем Журнале, капитан судна выполняет следующие действия:
1) заполняет новый лист поправок, включив в него все невключенные в журнал изменения, и прикладывает его к предыдущему Журналу;
2) перечисляет поправки в указателе поправок и прикладывает указатель к предыдущему журналу;
3) направляет экземпляр листа поправок в уполномоченный орган, выдавший Журнал.
12. В случае утраты или порчи подшивки журналов, судовладелец или капитан судна, в течение трех рабочих дней, в письменном виде, сообщает об этом уполномоченному органу, перечислив утраченные или испорченные документы.
Уполномоченный орган на основании имеющихся данных выдает дубликаты таких документов взамен утраченных. На документах ставится отметка о том, что они являются дубликатами.
| Приложение 1 к Правилам ведения журнала непрерывной регистрации истории судна |
Форма
КЕМЕ ТАРИХЫН ҮЗДІКСIЗ TIPKEУ ЖУРНАЛЫ № _____,
КЕМЕНІҢ ХТҰ НӨМІРІ: IMO _________
ЖУРНАЛ №____ НЕПРЕРЫВНОЙ РЕГИСТРАЦИИ ИСТОРИИ СУДНА,
НОМЕР ИМО СУДНА: IMO _________
CONТINUOUS SYNOPSIS RECORD (CSR) DOCUMENT № _____
FOR THE VESSEL WITH IMO NUMBER: IMO _________
Күндер жжжж/аа/кк форматта болуы тиіс.
Даты должны иметь формат гггг/мм/дд.
Dates should be in the format yyyy/mm/dd.
1. | Бұл құжат (күні) қолданылады: Данный документ применяется с (дата): This document applies from (date): | |
2. | Кеме туының мемлекетi: Государство флага судна: Flag State: | |
3. | 2 жолда көрсетiлген мемлекеттің тіркеген күні: Дата регистрации государством, указанным в строке 2: Date of registration with the State indicated in 2: | |
4 | Кеменің атауы: Название судна: Name of ship: | |
5. | Тіркеу порты: Порт приписки: Poгt of registration: | |
6. | Осы уақытта тiркелген кеме ие(-лер)сi: Тiркелген мекенжай(-лары)ы: Зарегистрированный(-ые) владелец(-ы) в данное время: Зарегистрированный(-е) адрес(-а): Name of cuгrent registered owner(s): Registered address(еs): | |
7. | Тіркелген кеме иесінің сәйкестендіру нөмірі: Идентификационный номер зарегистрированного судовладельца: Registered owner identification number: | |
8. | Егер қолданылатын болса, осы уақытта бербоут–чартер бойынша тiркелген кеме жалдаушы жағдайда: Тiркелген мекенжайы(-лары): Если применимо, зарегистрированный(-е) фрахтователь(-и) по бербоут-чартеру в данное время: Зарегистрированный(-е) адрес(-а): If applicabIe, nаmе of current registered bareboat charterer(s): Registered address(es): | |
9. | Компанияның атауы (СОЛАС Конвенциясының IX тарауында айқындалған мәнде): Тiркелген мекенжайы(-лары): Компанияның қауіпсіздікті басқаруға жауапты бөлiмдерінiң мекенжайы: Название компании (в значении, определенном главой IX Конвенции СОЛАС): Зарегистрированный(-е) адрес(-а): Адрес(-а) отделения(-й) компании, ответственного(-ых) за управление безопасностью: Name of Соmраnу (International Safety Management): Registered address(es): Address(es) of its safety management activities: | |
10. | Компанияның сәйкестендіру нөмірі: Идентификационный номер компании: Company identification number: | |
11. | Кемеге сыныбы туралы куәлiк берген сыныптау қоғамдары: Классификационные общества, выдавшие судну свидетельство о классе: Name of all сlаssifiсаtiоn sociеties with which the ship is classed: | |
12. | Сәйкестiк туралы құжат берген әкiмшiлiк/үкiмет/танылған ұйым: Аудиторлық тексеруді орындаған орган (егер Құжатты берген ұйымнан басқа болса): Администрация/правительство/признанная организация, выдавшая Документ о соответствии: Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший Документ): Administration/Government/Recognized Organization which issued Document of Compliance: Body which carried out audit (if different): | |
13. | Қауiпсiздiктi басқару туралы куәлiктi берген Әкімшілік/үкімет/танылған ұйымның атауы: Аудиторлық текcepудi орындаған органның атауы (егер Куәлікті берген ұйымнан басқа болса): Администрация/правительство/признанная организация, выдавшая Свидетельство об управлении безопасностью: Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший Свидетельство): Administration/Government/Recognized Organization which issued Safety Management Ceгtificate: Body which carried out audit (if different): | |
14. | Кемені қорғау туралы халықаралық куәлікті берген Әкімшілік/үкімет/танылған ұйым: Тексерудi орындаған органның атауы (егер Куәлікті бергеннен басқа болса): Администрация/правительство/признанная организация, выдавшая Международное свидетельство об охране судна: Орган, выполнивший проверку (если иной, чем выдавший Свидетельство): Administration/Government/Recognized Organization which issued International Ships Security Certificate: Body which carried out verification (if diffеrеnt): | |
15. | 2-жолда көрсетiлген мемлекеттiк туды көтеріп жүзу кемісін тіркеудің аяқталған күні: Дата прекращения регистрации судна под флагом государства, указанного в строке 2: Date оn which the ship ceased to bе registered with State indicated in 2: | |
16. | Ескертпелер (қажет болса керек деректерді қосу): Примечания (при необходимости поместите нужные сведения): Remarks (insert information as appropriate): |
Бұл деректер барлық қатынастарда дұрыс екеніне куәландырылды барлық жағынан дұрыс екендігін растайды:
Настоящим удостоверяется, что данные сведения во всех отношениях верны:
This is to certify that this record is correct in all respects:
Берген Әкімшілік:
Выдано Администрацией:
Issued by the Administration of:
Берілген жері, күні:
Место и дата выдачи:
Place and date of issue:
Уәкілетті тұлғаның қолы:
Подпись уполномоченного лица:
Signature of authorized person:
Уәкілетті тұлғаның аты:
Имя уполномоченного лица:
Name of authorized person:
Бұл құжатты кеме алды және кеме тарихын үздіксіз тіркеу журналдарының тігіндісіне орналастырылды:
(күні) ______________ (қолы) ____________________
Данный документ получен судном и помещен в подшивку журналов непрерывной регистрации истории судна:
(дата) ______________ (подпись) ____________________
This document was received by the ship and attached to the ship’s CSR file on the following date (fill in):
__________________ (Signature) ___________________.
КЕМЕНІҢ ТАРИХЫН ҮЗДІКСIЗ TIPKEУ №____ ЖУРНАЛЫНА
ТҮЗЕТУЛЕР ПАРАҒЫ КЕМЕНІҢ ХТҰ НӨМІРІ: IMO ________
ЛИСТ ПОПРАВОК К ЖУРНАЛУ № ____ НЕПРЕРЫВНОЙ РЕГИСТРАЦИИ
ИСТОРИИ СУДНА, НОМЕР ИМО СУДНА: IMO ________
AMENDMENTS TO THE CONТINUOUS SYNOPSIS RECORD (CSR)
DOCUMENT №____ FOR THE VESSEL
WITH IMO NUMBER: IMO ________
Түзетулер кестеде көрсетілген. Өзгерістер болмаған мәліметтердің қарсы жоғына "N/C" қойыңыз. Күндер жжжж/аа/кк форматта болуы тиіс.
Поправки указаны в таблице. Проставьте "N/C" напротив сведений, не подвергшихся изменениям. Даты должны иметь формат гггг/мм/дд.
The amendments are shown in the table. Indicate "N/C" for all items not being changed. Dates should be in the format yyyy/mm/dd.
Мәліметтер/Сведения/Information | ||
1. | Бұл құжат (күні) қолданылады: Данный документ применяется с (дата): This document applies from (date): | |
2. | Кеме туының мемлекетi: Государство флага судна: Flag State: | |
3. | 2-жолда көрсетiлген мемлекеттің кемені тіркеген күні: Дата регистрации государством, указанным в строке 2: Date of registration with the State indicated in 2: | |
4 | Кеменің атауы: Название судна: Name of ship: | |
5. | Тіркеу порты: Порт приписки: Port of registration: | |
6. | Осы уақытта тiркелген кеме ие(-лер)сi: Тiркелген мекенжай(-лары)ы: Зарегистрированный(-ые) владелец(-ы) в данное время: Зарегистрированный(-ые) адрес(-а): Name of cuгrent registered owner(s): Registered address(es): | |
7. | Тіркелген кеме иесінің сәйкестендіру нөмірі: Идентификационный номер зарегистрированного судовладельца: Registered owner identification number: | |
8. | Осы уақытта тiркелген кеме жалдаушының бербоут-чартер бойынша аты (атауы), болған жағдайда: Тiркелген мекен жай(-лары)ы: Если применимо, зарегистрированный(-е) фрахтователь(-и) по бербоут-чартеру в данное время: Зарегистрированный(-е) адрес(-а): If applicable, name of current registered bareboat charterer(s): Registered address(es): | |
9. | Компанияның аты-жөнi (СОЛАС Конвенциясының IX бөлiмiнде белгiленген мағынасында): Тiркелген мекен-жайы: Компанияның қауіпсіздікке жауапты бөлiмiнiң атауы: Название компании (в значении, определенном главой IX Конвенции СОЛАС): Зарегистрированный(-е) адрес(-а): Адрес(-а) отделения(-й) компании, ответственного(-ых) за управление безопасностью: Name of Соmраnу (International Safety Management): Registered address(es): Address(es) of its safety management activities: | |
10. | Компанияның сәйкестендіру нөмірі: Идентификационный номер компании: Company identification number: | |
11. | Кеме сыныбы туралы куәлiк берген сыныптау қоғамдары: Классификационные общества, выдавшие судну свидетельство о классе: Name of all сlаssifiсаtiоn sociеties with which the ship is classed: | |
12. | Сәйкестiлiк туралы құжатты берушi Әкiмшiлiк/үкiмет/танылған ұйым: Аудиторлық тексеру жүргiзген органның атауы (құжатты берген ұйымнан басқа болса): Администрация/правительство/признанная организация, выдавшая Документ о соответствии: Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший Документ): Administration/Government/Recognized Organization which issued Document of Compliance: Body which carried out audit (if different): | |
13. | Қауiпсiздiктi басқару туралы куәлiктi берген Әкімшілік/үкімет/танылған ұйымның атауы: Аудиторлық текcepicтi жүргiзген органның атауы (Куәлікті берген ұйымнан басқа болса): Администрация/правительство/признанная организация, выдавшая Свидетельство об управлении безопасностью: Орган, выполнивший аудиторскую проверку (если иной, чем выдавший Свидетельство): Administration/Government/Recognized Organization which issued Safety Management Ceгtificate: Body which carried out audit (if different): | |
14. | Кемені қорғау туралы Халықаралық куәлікті берушi Әкімшілік/үкімет/танылған ұйымның атауы: Аудиторлық тексерудi жүргiзген органның атауы (Куәлікті берген органнан басқа болса): Администрация/правительство/признанная организация, выдавшая Международное свидетельство об охране судна: Орган, выполнивший проверку (если иной, чем выдавший Свидетельство): Administration/Government/Recognized Organization which issued International Ship Security Certificate: Body which carried out verification (if diffеrеnt): | |
15. | 2 жолда көрсетiлген мемлекеттiк ту астында жүзудің тіркеу мерзімінің аяқталған күні: Дата прекращения регистрации судна под флагом государства, указанного в строке 2: Date оn which the ship ceased to bе registered with State indicated in 2: | |
16. | Ескертпелер (қажет болса керек деректерді қосу): Примечания (при необходимости поместите нужные сведения): Remarks (insert relevant information as appropriate): | |
Осы берілген ақпараттың барлық жағынан дұрыс екендігін растайды:
Настоящим удостоверяется, что данные сведения во всех отношениях верны:
This is to certify that this record is correct in all respects:
Компания немесе кеме капитаны орындаған:
Исполнено компанией или капитаном судна:
Issued by the Company or Master:
Орындалу күні:
Дата исполнения:
Date of issue:
Уәкілетті тұлғаның қолы:
Подпись уполномоченного лица:
Signature of authorized person:
Уәкілетті тұлғаның аты:
Имя уполномоченного лица:
Name of authorized person:
КЕМЕНІҢ ТАРИХЫН ҮЗДІКСIЗ TIPKEУ № ____ ҚҰЖАТЫНА
ТҮЗЕТУЛЕР НҰСҚАУЫ, КЕМЕНІҢ ИМО НӨМІРІ: IMO ___________
УКАЗАТЕЛЬ ПОПРАВОК К ДОКУМЕНТУ № ____ НЕПРЕРЫВНОЙ
РЕГИСТРАЦИИ ИСТОРИИ СУДНА, НОМЕР ИМО СУДНА:
IMO ___________
INDEX OF AMENDMENTS TO THE CONТINUOUS SYNOPSIS RECORD
(CSR) DOCUMENT № ____ FOR THE VESSEL, WITH IMO NUMBER:
IMO ___________
Осы Кеме тарихын үздiксiз тіркеу журналы берiлгеннен кейін компания немесе кеменің капитаны мәліметтерге мынадай түзетулер жасап, кеме тарихын үздiксiз тіркеу журналдарының тігілімінe орналастырды және журналға орналастырғандарды Әкімшіліктің назарына жеткізді:
После выдачи данного журнала непрерывной регистрации истории судна, компанией или капитаном судна были сделаны, помещены в подшивку журналов непрерывной регистрации истории судна и доведены до сведения Администрации, следующие поправки к сведениям, помещенным в журнал:
After this CSR document was issued, the following amendments to entries on the document have been made bу the Соmраnу оr the Master, have been attached to the ship's CSR file and have been notified to the Administration:
Түзетулерді қолдану күні: Дата применения поправок: Date of application of Amendments: | Кеме тарихын үздiксiз тіркеу журналындағы деректерге түзетулер (2-13 жолдары) Поправки к сведениям в журнале непрерывной регистрации истории судна (строки 2-13) Amendments to CSR Information (2-13) | Түзетулер парағын кеме тарихын үздiксiз тіркеу журналдарының тікпесіне енгізу күні: Дата помещения листа поправок в подшивку журналов непрерывной регистрации истории судна: Date amendment form attached to the ships CSR file: |
ЕСКЕРТПЕ: Егер түзетулер жоғарыда көрсетiлген кестеге сыймаған жағдайда, осы кестенің көшiрмелері осы параққа қосымша ретінде қосыңыз. Бұл қосымшалар "1-ден" басталып одан әрі нөмірлердің өсу тәртібімен нөмірлену тиіс.
қосымша қосылған жағдайда көрсетіңіз:
Осы параққа №______ қосымша қосылды.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если поправок больше чем может вместить приведенная выше таблица, то добавьте копии данной таблицы, как Дополнения к данной странице. Такие Дополнения следует нумеровать начиная с "1" и далее в порядке возрастания номеров.
При добавлении Дополнения указывайте:
К данной странице добавлено Дополнение № ____
NOTE: If more amendments аге issued than allowed for in the above table, add copies of this table as Appendices to this page. Such Appendices should bе numbered from "1" and upwards.
When relevant, indicate as follows:
Appendix no _________ has bееn added to this page.
| Приложение 2 к Правилам ведения журнала непрерывной регистрации истории судна |
Форма
___________________________________________
(Наименование уполномоченного органа в сфере
торгового мореплавания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать на указанное ниже судно журнал непрерывной
регистрации истории судна (Журнал) и привожу необходимые данные:
Обращение связано с:
- выдачей на судно Журнала впервые..............
- необходимостью замены существующего Журнала.......
- утерей Журнала и необходимостью выдачи дубликата......
(сделать пометку в нужной графе)
№ п/п | Реквизит | Описание |
1 | 2 | 3 |
1 | Дата государственной регистрации судна в Государственном реестре судов | |
2 | Дата государственной регистрации судна в Реестре судов, зафрахтованных по бербоут-чартеру | |
3 | Название судна | |
4 | Название судна (латиницей) | |
5 | Номер Международной Морской Организации (далее – ММО) судна | |
6 | Порт регистрации | |
7 | Зарегистрированный судовладелец, адрес | |
8 | Зарегистрированный судовладелец, адрес (сведения латиницей) | |
9 | Номер ММО судовладельца | |
10 | Зарегистрированный фрахтователь по бербоут-чартеру, адрес | |
11 | Зарегистрированный фрахтователь по бербоут-чартеру, адрес (латиницей) | |
12 | Компания, взявшая на себя обязательство по управлению безопасной эксплуатацией судна, с указанием зарегистрированного адреса и адреса регионального отделения (если применимо) | |
13 | Компания, взявшая на себя обязательство по управлению безопасной эксплуатацией судна, с указанием зарегистрированного адреса и адреса регионального отделения (если применимо), (сведения латиницей) | |
14 | Номер ММО компании, взявшей на себя обязательство по управлению безопасной эксплуатацией судна | |
15 | Классификационное общество или общества, выдавшее(-ие) на судно классификационные свидетельства | |
16 | Классификационное общество или общества, выдавшее(-ие) на судно классификационные свидетельства (сведения латиницей) | |
17 | Организация, выдавшая Документ о соответствии (если отлична от указанной в п.15) | |
18 | Организация, выдавшая Документ о соответствии (если отлична от указанной в п.16), (сведения латиницей) | |
19 | Организация, проводящая аудит (если отлична от указанной в п.17) | |
20 | Организация, проводящая аудит (если отлична от указанной в п.18), (сведения латиницей) | |
21 | Организация, выдавшая Свидетельство об управлении безопасностью (если отлична от указанной в п.15) | |
22 | Организация, выдавшая Свидетельство об управлении безопасностью (если отлична от указанной в п.16), (сведения латиницей) | |
23 | Организация, выдавшая Свидетельство об охране судна | |
24 | Организация, выдавшая Свидетельство об охране судна, (сведения латиницей) | |
25 | Организация, выполнившая проверку охраны судна (если отлична от указанной в п.22) | |
26 | Организация, выполнившая проверку охраны судна (если отлична от указанной в п.23 (сведения латиницей) |
Прилагаемые документы: (перечислить)
Подлинность информации, указанной выше, подтверждаю.
(Должность и подпись лица, обратившегося с заявкой)
Дата
Исполнитель: Ф.И.О.
Телефон:
