Астана қаласы әкiмдiгiнiң 2005 жылғы 25 ақпандағы N 3-1-148қ "Азаматтардың жекелеген санаттарына шипажайлық-курорттық емделуге жолдамалар беру Қағидасын бекiту туралы" қаулысына өзгерiстер мен толықтырулар енгiзу туралы

Астана қаласы әкімдігінің 2005 жылғы 27 тамыздағы N 23-10-640қ Қаулысы. Астана қаласының Әділет департаментінде 2005 жылғы 29 қыркүйекте N 411 тіркелді. Күші жойылды - Астана қаласы әкімдігінің 2009 жылғы 1 қыркүйектегі N 23-782қ қаулысымен

Ескерту. Күші жойылды - Астана қаласы әкімдігінің 2009.09.01 N 23-782қ қаулысымен

"Қазақстан Республикасындағы жергiлiктi мемлекеттiк басқару туралы" Қазақстан Республикасының Заңына сәйкес, "Мүгедектердi оңалтудың кейбiр мәселелерi туралы" Қазақстан Республикасы Үкiметiнiң 2005 жылғы 20 шiлдедегi N 754 қаулысына сәйкес Астана қаласының әкiмдiгi ҚАУЛЫ ЕТЕДI:
1. Астана қаласы әкiмдiгiнiң 2005 жылғы 25 ақпандағы N 3-1-148қ "Азаматтардың жекелеген санаттарына шипажайлық-курорттық емделуге жолдамалар беру Қағидасын бекiту туралы" қаулысына (Астана қаласының Әдiлет департаментiнде 2005 жылғы 25 наурызда N 381 болып тiркелген; "Астана хабары" газетiнде 2005 жылғы 14 сәуiрде, N 50; "Вечерняя Астана" газетiнде 2005 жылғы 7 сәуiрде, N 51 жарияланған) мынадай өзгерiстер мен толықтырулар енгiзiлсiн:

1) аталған қаулының преамбуласындағы "Қазақстан Республикасының заңдарына" сөздерiнен кейiн ", "Мүгедектердi оңалтудың кейбiр мәселелерi туралы" Қазақстан Республикасы Үкiметiнiң 2005 жылғы 20 шiлдедегi N 754 қаулысына", "Астана қаласы мәслихатының 2005 жылғы 26 мамырдағы N 143/18-III "Астана қаласы бюджетiнiң қаражаттары есебiнен әлеуметтiк көмек көрсетуге мұқтаж азаматтар санаттарының тiзбесi туралы" шешiмiне" сөздерiмен толықтырылсын;

2) аталған қаулымен бекiтiлген Азаматтардың жекелеген санаттарына шипажайлық-курорттық емделуге жолдамалар беру Қағидасы осы қаулының қосымшасына сәйкес жаңа редакцияда бекiтiлсiн.
2. Осы қаулының орындалуын бақылау Астана қаласы әкімінің орынбасары С.С. Мұстафинаға жүктелсін.

Әкiм

Әкiмнің бiрiншi орынбасары

Әкiмнің орынбасары

Әкiмнің орынбасары

Әкiмнің орынбасары

Әкiмнің орынбасары

Әкiм аппаратының басшысы

Құжаттамалық сараптама
бөлiмi меңгерушiсiнiң
міндетін атқарушысы

"Астана қаласының
Денсаулық сақтау
департаментi" мемлекеттiк
мекемесi директоры

"Астана қаласының Қаржы
департаментi" мемлекеттiк
мекемесi директорының
мiндетін атқарушысы

"Астана қаласының
Жұмыспен қамту және
әлеуметтiк бағдарламалар
департаменті" мемлекеттік
мекемесінің директоры

Астана қаласы әкiмдiгiнiң
2005 жылғы 27 тамыздағы
N 23-10-640қ қаулысына қосымша

Астана қаласы әкiмдiгiнiң
2005 жылғы 25 ақпандағы
N 3-1-148қ қаулысымен
бекiтiлген

Азаматтардың жекелеген санаттарына
шипажайлық-курорттық емделуге жолдамалар беру
ҚАҒИДАСЫ

Осы Азаматтардың жекелеген санаттарына шипажайлық-курорттық емделуге жолдамалар беру Қағидасы (бұдан әрi - Қағида) "Ұлы Отан соғысының қатысушылары мен мүгедектерi және соларға теңестiрiлген адамдарға берiлетiн жеңiлдiктер мен оларды әлеуметтiк қорғау туралы", "Қазақстан Республикасындағы жергiлiктi мемлекеттiк басқару туралы", "Кемтар балаларды әлеуметтiк және медициналық-педагогикалық түзеу арқылы қолдау туралы", "Қазақстан Республикасында мүгедектердi әлеуметтiк қорғау туралы" Қазақстан Республикасының заңдарына, "Мүгедектердi оңалтудың кейбiр мәселелерi туралы" Қазақстан Республикасы Үкiметiнiң 2005 жылғы 20 шiлдедегi N 754 қаулысына, Астана қаласы мәслихатының 2005 жылғы 26 мамырдағы N 143/18-III "Астана қаласы бюджетiнiң қаражаттары есебiнен әлеуметтiк көмек көрсетуге мұқтаж азаматтар санаттарының тiзбесi туралы" шешiмiне сәйкес әзiрлендi.

1. Жалпы ережелер

1. Қағида шипажайлық-курорттық емделуге (бұдан әрi - Жолдамалар) Астана қаласында тiркелген және тұрақты тұратын келесi азаматтардың санаттарына жолдамаларды ақысыз беру тәртiбiн анықтайды:
1) Ұлы Отан соғысына қатысушыларға және мүгедектерге;
2) Ұлы Отан соғысына қатысушыларға, мүгедектерге және оған теңестiрiлген адамдарға;
3) 1, 2 және 3 топтағы мүгедектерге;
4) мүгедек балаларға.

2. Қағиданың 1-тармағында көрсетiлген азаматтардың шипажайлық-курорттық емделуi Қазақстан Республикасының аумағында орналасқан мамандандырылған мекемелерде жүзеге асырылады.

3. Азаматтардың жекелеген санаттарына шипажайлық-курорттық емделу "Астана қаласының Жұмыспен қамту және әлеуметтiк бағдарламалар департаментi" мемлекеттiк мекемесi (бұдан әрi - Департамент) әкiмгерi болып анықталған "Мүгедектердi әлеуметтiк қолдау" бағдарламасының "Шипажайлық-курорттық емделу бойынша жеңiлдiктер" iшкi бағдарламасы бойынша жүзеге асырылады.

4. Азаматтардың жекелеген санаттарын шипажайлық-курорттық емдеудi қаржыландыру көзi Астана қаласының бюджетi болып табылады.

5. Осы Қағиданың 1-тармағында көрсетiлген азаматтарға жолдамаларды Департамент тиiстi қаржылық жылға бөлiнген бюджеттiк қаражаттар шегiнде бередi.

2. Жолдамаларды алуға қажеттi құжаттардың тiзiмi

6. Осы Қағиданың 1-тармағында көрсетiлген азаматтар Жолдамаларды алуға белгiленген нысандағы өтiнiшпен (Қағидаға 1-қосымша) хабарласады және келесi құжаттарды (түпнұсқалар мен көшiрмелердi) ұсынады:
1) өтiнiш берушiнiң жеке басын куәландыратын құжат;
2) өтiнiш берушiнiң заңды өкiлi құқықтығын растайтын құжат (мүгедек балалар үшiн);
3) Қағиданың 1-тармағында көрсетiлген азаматтардың санаттарын растайтын құжат;
4) денсаулық сақтау ұйымы берген шипажайлық-курорттық картасы;
5) мүгедектер үшiн - мүгедектi оңалтудың жеке бағдарламасынан үзiндi (зейнеткерлiк жасқа келген мүгедектерден басқа);
6) тұрғындар есебiнiң кiтабы немесе азаматтарды тiркеу кiтабы.
Салыстырудан кейiн құжаттардың түпнұсқалары өтiнiш берушiге қайтарылады. Қажеттi құжаттары бар өтiнiштi қабылдағаннан кейiн өтiнiш берушiге өтiнiш берушiнiң тiркелу нөмiрi мен мерзiмi көрсетiлген жыртылмалы талон берiледi.

3. Жолдамаларды сатып алу және берудiң тәртiбi

7. Қазақстан Республикасының мемлекеттiк сатып алу туралы заңнамаларына сәйкес Департамент жыл сайын азаматтардың шипажайлық-курорттық емделуi бойынша қызмет жеткiзушiлермен шарттар жасасады.
Жеткiзушiлердi анықтау кезiнде Департамент шипажайлық-курорттық картасында көрсетiлген денсаулық сақтау ұйымының кепiлдемесiн, жағдайын және емделу мерзiмiн ескередi.

8. Жеткiзушiлер Департаментке ай сайын емделу аяқталғаннан кейiн шипажайлық-курорттық емделуден өткен тұлғалардың тiзiмi көрсетiлген атқарылған жұмыстардың актiсiн ұсынуға мiндеттi.

9. Департамент келiп түскен өтiнiштерге сәйкес жыл сайын азаматтардың тiзiмiн жасайды және айларға бөлiп, өтiнiштердiң кезек тәртiбiмен (тiркелу) Жолдамаларды ұсынады.

10. Жолдама беруден бас тартылған жағдайда Департамент өтiнiш қабылдаған күннен бастап 5 жұмыс күнi iшiнде өтiнiш берушiге жазбаша түрде дәлелдi бас тартуды беруге мiндеттi.

11. Департаменттiң бiрiншi басшысымен (немесе оның орынбасарымен) қол қойып және мөрмен бекiтiлiп берiлген Жолдамада шипажайлық-курорттық емделуге құқылы тұлғаның тегi, аты және әкесiнiң аты көрсетiледi.

12. Берiлген Жолдамалар нөмiрленген, тiгiлген және Департаменттiң мөрiмен расталған шипажайлық-курорттық емделуге берiлген жолдамаларды есепке алу және тiркеу журналында ескерiледi (Қағидаға 1-қосымша).

13. Өтiнiш берушi Департаменттен шипажайлық-курорттық емделудiң басталуынан он күнтiзбелiк күннен кеш емес уақытта Жолдамасын алуға мiндеттi.

14. Шипажайлық-курорттық емделу орнына дейiнгi және керi қайту жолақысының құнын төлеу Жолдама алушының жеке қаражаты есебiнен жүргiзiледi.

15. Кезектен тыс Жолдамаларды алу құқығын Ұлы Отан соғысының қатысушылары мен мүгедектерi пайдаланады.

16. Шипажайлық-курорттық емделуден өтiнiш берушi өз талабы бойынша бас тартқан, жолдаманы белгiлi бiр себептермен (қайтыс болған, сырқаттану және департамент дәлелдi деп таныған басқа да) пайдалануға мүмкiндiк болмаған жағдайларда, ол Департаментке қайтарылуы және тiзiмге сәйкес басқа өтiнiш берушiге берiлуi тиiс.

17. Жолдама дәлелдi себептер бойынша пайдаланылмаған жағдайда, берiлген жолдама мүмкiндiгiнше келу кестесiне сәйкес басқа кезеңнiң жолдамасына, бiрақ ауыстырылуға тиiс жолдамада көрсетiлген келу басталғанға дейiн үш күннен кешiктiрiлмей ауыстырылуы мүмкiн.

18. Жолдамалар күнтiзбелiк жылда бiр реттен артық емес 14 күнтiзбелiк күннен кем емес мерзiмге берiледi.

19. Пайдаланылмаған шипажайлық-курорттық емделу үшiн ақшалай өтемақы төленбейдi.

4. Дауларды шешу тәртiбi

20. Осы Қағиданы қолдану барысында туындаған даулар Қазақстан Республикасының заңнамасында белгiлеген тәртiпте қаралуға жатады.

Астана қаласы әкімдігінің
2005 жылғы 27 тамыздағы
N 23-10-640қ қаулысына
қосымшамен бекітілген
Азаматтардың жекелеген
санаттарына шипажайлық-
курорттық емделуге
жолдамалар беруге
Қағидасына 1-қосымша

Астана қаласы әкімдігінің
2005 жылғы 25 ақпандағы
N 3-1-148қ қаулысымен
Азаматтардың жекелеген
санаттарына шипажайлық-
курорттық емделуге
жолдамалар беруге
Қағидасына 1-қосымша

Астана қаласының
Жұмыспен қамту және
әлеуметтiк бағдарламалар
департаментінің директорына
__________________________
(арызданушының аты-жөні)
__________________________
(әлеуметтік мәртебесі)
__________________________

мекен-жайы бойынша тұратын:
__________________________
__________________________
Телефон __________________

ӨТІНІШ

Сізден шипажайлық-курорттық емделуге 200__ жылдың __________
айына жолдама беруді сұраймын.
Мына құжаттардың көшірмелерін қоса беріп отырмын:
1) _________________________________________________________
2) _________________________________________________________
3) _________________________________________________________
4) _________________________________________________________
5) _________________________________________________________

Күні ___________________________
(өтініш берушінің қолы)

------------------------------------------------------------------
(жыртылмалы талонның орны)

Департаменттің қызметкерлерімен толтырылады

Өтініш берушінің аты-жөні __________________________________
Өтініш қабылданды 200__ жылғы "___"_______________.
Есепке алуды және өтініштерді тіркеу журналында N____ тіркелген.

Қабылдады _________________________________ __________
(қызметкердің аты-жөні, лауазымы) (қолы)

Астана қаласы әкімдігінің
2005 жылғы 27 тамыздағы
N 23-10-640қ қаулысына
қосымшамен бекітілген
Азаматтардың жекелеген
санаттарына шипажайлық-
курорттық емделуге
жолдамалар беруге
Қағидасына 2-қосымша

Астана қаласы әкімдігінің
2005 жылғы 25 ақпандағы
N 3-1-148қ қаулысымен
Азаматтардың жекелеген
санаттарына шипажайлық-
курорттық емделуге
жолдамалар беруге
Қағидасына 2-қосымша

Шипажайлық-курорттық емделуге берілген
жолдамаларды есепке алу және тіркеу
ЖУРНАЛЫ

р/с N	Өтініш берушінің (заңды өкілінің) аты-жөні	Әлеуметтік мәртебесі	Мекен-жайы	Өтінішті қабылдау күні	Емдеуші дәрігерлер ұсынған санаторий

кестенің жалғасы

Жолдаманың берілген күні	Жолдама берілген шипажайдың атауы	Жолдама берілген кезең	Өтініш берушінің (заңды өкілінің) қолы	Жолдаманың қайтарылған күні және себептері

О внесении изменений и дополнений в постановление акимата города Астаны от 25 февраля 2005 года N 3-1-148п "Об утверждении Правил предоставления путевок на санаторно-курортное лечение отдельным категориям граждан"

Постановление акимата города Астаны от 27 августа 2005 года N 23-10-640. Зарегистрировано в Департаменте юстиции города Астаны 29 сентября 2005 года N 411. Утратило силу постановлением акимата города Астаны от 01.09.2009 N 23-782п

Сноска. Утратило силу постановлением акимата города Астаны от 01.09.2009 N 23-782п

В соответствии с Законом Республики Казахстан "О местном государственном управлении в Республике Казахстан", постановлением Правительства Республики Казахстан от 20 июля 2005 года N 754 "О некоторых вопросах реабилитации инвалидов" акимат города АстаныПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в постановление акимата города Астаны от 25 февраля 2005 года N 3-1-148п "Об утверждении Правил предоставления путевок на санаторно-курортное лечение отдельным категориям граждан" (зарегистрировано в Департаменте юстиции города Астаны 25 марта 2005 года за N 381, опубликовано в газетах "Астана хабары" от 14 апреля 2005 года, N 50; "Вечерняя Астана" от 7 апреля 2005 года, N 51) следующие изменения и дополнения:
1) в преамбуле указанного постановления после слов "О льготах и социальной защите участников, инвалидов Великой Отечественной войны и лиц, приравненных к ним" дополнить словами ", постановлением Правительства Республики Казахстан от 20 июля 2005 года N 754 "О некоторых вопросах реабилитации инвалидов", решением маслихата города Астаны от 26 мая 2005 года N 143/18-III "О Перечне категорий граждан, нуждающихся в оказании социальной помощи за счет средств бюджета города Астаны";
2) Правила предоставления путевок на санаторно-курортное лечение отдельным категориям граждан, утвержденные вышеуказанным постановлением, утвердить в новой редакции согласно приложению к данному постановлению.

2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя акима города Астаны Мустафину С.С.

Аким У. Шукеев

Первый заместитель акима Есилов С.С.

Заместитель акима Мамытбеков А.С.

Заместитель акима Мустафина С.С.

Заместитель акима Толибаев М.Е.

Заместитель акима Фомичев С.В.

Руководитель аппарата акима Тамабаев К.Ж.

И.о. заведующего отделом
документационной экспертизы Аскаров К.М.

Директор Государственного
учреждения "Департамент
здравоохранения города Астаны" Дудник В.Ю.

И.о. директора Государственного
учреждения "Департамент
финансов города Астаны" Сулейменова Б.М.

Директор Государственного
учреждения "Департамент
занятости и социальных
программ города Астаны" Демеува А.С.

Приложение
к постановлению акимата
города Астаны
от 27 августа 2005 года
N 23-10-640

Утверждены
постановлением акимата
города Астаны
от 25 февраля 2005 года
N 3-1-148п

ПРАВИЛА
предоставления путевок на санаторно-курортное лечение
отдельным категориям граждан

Настоящие Правила предоставления путевок на санаторно-курортное лечение отдельным категориям граждан (далее - Правила) разработаны в соответствии с законами Республики Казахстан "О льготах и социальной защите участников, инвалидов Великой Отечественной войны и лиц, приравненных к ним", "О местном государственном управлении в Республике Казахстан", "О социальной и медико-педагогической коррекционной поддержке детей с ограниченными возможностями", "О социальной защите инвалидов в Республике Казахстан", постановлением Правительства Республики Казахстан от 20 июля 2005 года N 754 "О некоторых вопросах реабилитации инвалидов", решением маслихата города Астаны от 26 мая 2005 года N 143/18-III "О Перечне категорий граждан, нуждающихся в оказании социальной помощи за счет средств бюджета города Астаны".

1. Общие положения

1. Правила определяют порядок бесплатного предоставления путевок на санаторно-курортное лечение (далее - Путевки) следующим категориям граждан, зарегистрированным и постоянно проживающим в городе Астане:
1) участникам и инвалидам Великой Отечественной войны;
2) лицам, приравненным к участникам и инвалидам Великой Отечественной войны;
3) инвалидам 1, 2 и 3 групп;
4) детям-инвалидам.

2. Санаторно-курортное лечение граждан, указанных в пункте 1 настоящих Правил, осуществляется в специализированных учреждениях, расположенных на территории Республики Казахстан.

3. Санаторно-курортное лечение отдельных категорий граждан осуществляется по подпрограмме "Льготы по санаторно-курортному лечению" программы "Социальная поддержка инвалидов", администратором которой определено Государственное учреждение "Департамент занятости и социальных программ города Астаны" (далее - Департамент).

4. Источником финансирования санаторно-курортного лечения отдельных категорий граждан является бюджет города Астаны.

5. Путевки гражданам, указанным в пункте 1 настоящих Правил, Департаментом предоставляются в пределах бюджетных средств, выделенных на соответствующий финансовый год.

2. Перечень документов, необходимых
для получения Путевок

6. Граждане, указанные в пункте 1 настоящих Правил, обращаются за получением Путевок в Департамент с заявлением установленной формы (приложение 1 к Правилам) и представляют следующие документы (оригиналы и копии):
1) документ, удостоверяющий личность заявителя;
2) документ, подтверждающий правомочия законного представителя заявителя (для детей-инвалидов);
3) документы, подтверждающие принадлежность к категориям граждан, указанных в пункте 1 Правил;
4) санаторно-курортную карту, выданную организацией здравоохранения;
5) для инвалидов - выписку из индивидуальной программы реабилитации инвалида (кроме инвалидов, достигших пенсионного возраста);
6) книгу учета жильцов или книгу регистрации граждан.
После сверки оригиналы документов возвращаются заявителю. По принятии заявления с необходимыми документами заявителю выдается отрывной талон с указанием даты и номера регистрации заявления.

3. Порядок приобретения и выдачи Путевок

7. В соответствии с законодательством Республики Казахстан о государственных закупках Департамент ежегодно заключает договоры с поставщиками услуг по оказанию санаторно-курортного лечения (далее - Поставщики).
При определении Поставщиков Департамент учитывает рекомендации организации здравоохранения, отраженные в санаторно-курортной карте, условия и сроки прохождения лечения.

8. Поставщики ежемесячно по окончании санаторно-курортного лечения обязаны представлять Департаменту акты выполненных работ с указанием списков лиц, прошедших санаторно-курортное лечение.

9. Департамент согласно поступившим заявлениям ежегодно формирует списки граждан с разбивкой по месяцам и предоставляет Путевки в порядке очередности (регистрации) заявлений.

10. В случае отказа в предоставлении Путевки Департамент в течение 5 рабочих дней со дня принятия заявления обязан дать заявителю письменный мотивированный отказ.

11. В выдаваемой Путевке, подписанной первым руководителем Департамента (либо его заместителем) и скрепленной печатью, указываются фамилия, имя и отчество лица, которому предоставлено право санаторно-курортного лечения.

12. Выданные Путевки учитываются в пронумерованном, прошнурованном и заверенном печатью Департамента журнале регистрации и учета выданных путевок на санаторно-курортное лечение (приложение 2 к Правилам).

13. Заявитель не позднее десяти календарных дней до начала санаторно-курортного лечения обязан получить в Департаменте Путевку.

14. Оплата стоимости проезда до места прохождения санаторно-курортного лечения и обратно производится за счет собственных средств получателя Путевки.

15. Внеочередным правом получения Путевок пользуются участники и инвалиды Великой Отечественной войны.

16. В случае отказа заявителя от прохождения санаторно-курортного лечения по собственному желанию, невозможности использования Путевки по определенным причинам (смерть, болезнь и другие, признанные Департаментом уважительными) она подлежит возврату в Департамент и выдаче другому заявителю согласно списку.

17. При неиспользовании Путевки по уважительным причинам она может быть по возможности заменена на Путевку другого периода согласно графику заезда, но не позднее трех дней до начала заезда, указанного в Путевке, подлежащей обмену.

18. Путевки предоставляются не более одного раза в календарный год на срок не менее 14 календарных дней.

19. Денежная компенсация за неиспользованное санаторно-курортное лечение не выплачивается.

4. Порядок разрешения споров

20. Споры, возникающие в ходе применения настоящих Правил, подлежат рассмотрению в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан.

Приложение 1
к Правилам предоставления
путевок на санаторно-
курортное лечение отдельным
категориям граждан,
утвержденным постановлением
акимата города Астаны
от 27 августа 2005 года
N 23-10-640

Приложение 1
к Правилам предоставления
путевок на санаторно-
курортное лечение отдельным
категориям граждан,
утвержденным постановлением
акимата города Астаны
от 25 февраля 2005 года
N 3-1-148п

Директору Департамента
занятости и социальных
программ города Астаны
от _______________________
(Ф.И.О. заявителя)
__________________________,
(социальный статус)

проживающего по адресу:
__________________________
__________________________
Телефон __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение в __________
200__ года.
Прилагаю копии следующих документов:
1) ___________________________________
2) ___________________________________
3) ___________________________________
4) ___________________________________
5) ___________________________________

Дата
_______________ ____________________
(подпись заявителя)

...............................................................
(место отрыва талона)

Заполняется сотрудником Департамента

Ф.И.О. заявителя
_______________________________________________
Заявление принято "___"____________ 200__ года.
Зарегистрировано в журнале регистрации учета и регистрации заявлений за N______.

Принял (а) ______________________________
(Ф.И.О., должность сотрудника)
______________________________
(подпись)

Приложение 2
к Правилам предоставления
путевок на санаторно-
курортное лечение отдельным
категориям граждан,
утвержденным постановлением
акимата города Астаны
от 27 августа 2005 года
N 23-10-640

Приложение 2
к Правилам предоставления
путевок на санаторно-
курортное лечение отдельным
категориям граждан,
утвержденным постановлением
акимата города Астаны
от 25 февраля 2005 года
N 3-1-148п

ЖУРНАЛ
регистрации и учета выданных путевок
на санаторно-курортное лечение

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя (закон- ного предста- вителя)	Социа- льный статус	Домаш- ний адрес	Дата приема заяв- ления	Сана- торий, рекомен- дованный лечащими врачами	Дата выдачи путевки

продолжение таблицы:

Наименование санатория, куда выдана путевка	Период, на который выдана путевка	Подпись заявителя (законного предста- вителя)	Дата и причины возврата путевки