Қазақстан Республикасы Қаржы нарығын және қаржы ұйымдарын реттеу мен қадағалау агенттігі Басқармасының "Банктің және банк холдингінің ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісімді беру, қайтарып алу Ережесін бекіту туралы" 2006 жылғы 9 қаңтардағы N 3 қаулысына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы

Қазақстан Республикасы Қаржы нарығын және қаржы ұйымдарын реттеу мен қадағалау агенттігі Басқармасының 2007 жылғы 30 сәуірдегі N 127 Қаулысы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2007 жылғы 9 маусымда Нормативтік құқықтық кесімдерді мемлекеттік тіркеудің тізіліміне N 4715 болып енгізілді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Қаржы нарығын және қаржы ұйымдарын реттеу мен қадағалау агенттігі Басқармасының 2008 жылғы 25 қаңтардағы N 7 Қаулысымен

Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Қаржы нарығын және қаржы ұйымдарын реттеу мен қадағалау агенттігі Басқармасының 2008.01.25. N 7 (қолданысқа енгізілу тәртібін 3-тармақтан қараңыз) Қаулысымен.

Банктердің қызметін реттейтін нормативтік құқықтық актілерді "Қазақстан Республикасының кейбір заңнамалық актілеріне миноритарлық инвесторлардың құқықтарын қорғау мәселелері бойынша өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы" Қазақстан Республикасының 2007 жылғы 19 ақпандағы Заңымен сәйкестендіру мақсатында Қазақстан Республикасы Қаржы нарығын және қаржы ұйымдарын реттеу мен қадағалау агенттігінің (бұдан әрі - Агенттік) Басқармасы ҚАУЛЫ ЕТЕДІ:
1. Агенттік Басқармасының "Банктің және банк холдингінің ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісімді беру, қайтарып алу Ережесін бекіту туралы" 2006 жылғы 9 қаңтардағы N 3 қаулысына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде N 4042 тіркелген) мынадай өзгерістер мен толықтырулар енгізілсін:
атауында, 1-тармақта "беру," деген сөз "беру, беруден бас тарту және" деген сөздермен ауыстырылсын;
аталған қаулымен бекітілген Банктің және банк холдингінің ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісімді беру, қайтарып алу ережесінде:
атауында және кіріспеде "беру," деген сөз "беру, беруден бас тарту және" деген сөздермен ауыстырылсын;

4-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"4. Бір мезгілде өтінішпен бірге банктің және банк холдингінің ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге уәкілетті органның келісімін алуға тілек білдірген тұлға уәкілетті органға Заңның 17-1-бабының 4-7-тармақтарымен көзделген құжаттар мен мәліметтерді ұсынады.
Өтініш беруші - заңды тұлғаның атқарушы органының бірінші басшысы болып табылатын басшы қызметкері, өтініш иесі - жеке тұлға туралы қысқаша деректер осы Ереженің 1-қосымшасына сәйкес нысанда ұсынылады.
Заңның 17-1-бабының 4-тармағының 1) тармақшасына сәйкес ұсынылатын банктің акцияларын сатып алу шарттары мен тәртібі туралы мәліметтерде растайтын құжаттардың көшірмелерін қоса беріп, жеке тұлға - өтініш иесіне меншік құқығында тиесілі мүлік құнынан аспайтын мөлшерде банктің акцияларын сатып алуға пайдаланылатын ақша көздері мен қаражаттардың сипаттамасын көрсетеді.
Мінсіз іскерлік бедел туралы мәліметтер осы Ереженің 2-қосымшасына сәйкес мыналарды қоса беріп, ұсынылады:
экономикалық қызмет аясындағы қылмыс немесе орта дәрежедегі қылмыс, ауыр және аса ауыр қылмыстардың алынбағандығын немесе соттылықтың болмауын растайтын, құқықтық статистиканы қалыптастыру және арнайы есеп жүргізу жөніндегі уәкілетті орган мемлекеттік анықтама нысанында берген құжат (аталған құжаттың берілген күні өтініш беру күнінің алдындағы үш айдан аспауы тиіс). Шетелдік азаматтар олардың елдерінің азаматтығына сәйкес тиісті мемлекеттік орган берген осыған ұқсас мазмұндағы құжатты, ал азаматтығы жоқ тұлғалар - олардың тұрақты тұратын елдерінен қосымша ұсынады;
осы Ереженің 2-қосымшасында көрсетілген мәліметтерді растаушы өзге де құжаттардың көшірмелері.
Банктің қаржылық жағдайының нашарлауы мүмкін болған жағдайда банкті қайта капиталдандырудың жоспарында мынадай ақпараттар болуы тиіс:
банктің ағымдағы жай-күйіне баға беру;
банкті қаржылық жағынан сауықтыру жөніндегі іс-шараларды жан-жақты сипаттау (шығыстарды төмендету жөніндегі шаралар, пруденциалдық нормативтер және өзге де сақталуы міндетті нормалар және лимиттер, қосымша кірістер алу жөніндегі іс-шаралар және өзге де іс-шаралар орындалып отыратын шекке дейін банктің меншікті капиталын қалпына келтіруге бағытталған шығыстарды төмендету, қосымша қаржылық салымдар бойынша шаралар);
банкті қаржылық жағынан сауықтыру жөніндегі іс-шараларды орындаудың күнтізбелік мерзімдері;
сауықтыру іс-шараларынан күтіліп отырған экономикалық тиімділік (пруденциалдық нормативтердің өзгеру динамикасы; банктің меншікті капиталының мөлшерінің өзгеруі, банктің қаржылық және өзге көрсеткіштерінің өзгеруі).
Уәкілетті орган ұсынылған құжаттардың шынайылығын тексеру қажет болған жағдайда тиісті органдардан, ұйымдардан не ұсынып отырған тұлғадан қосымша мәліметтер сұратады.";

6-тармақ мынадай мазмұндағы абзацпен толықтырылсын:
"Аталған рейтингтің болуы Заңның 17-1-бабының 1-тармағымен көзделген жағдайларда талап етілмейді.";

мынадай мазмұндағы 9-1 және 9-2-тармақтармен толықтырылсын:
"9-1. Уәкілетті орган банк холдингі немесе банктің ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісім беруден Заңның 17-1-бабында көрсетілген негіздемелер бойынша бас тартады. Өтініш иесіне уәкілетті органның банк холдингі немесе банктің ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісім беру үшін белгіленген мерзімі ішінде жазбаша түрде дәлелді жауап беріледі.
9-2. Банктің және банк холдингінің ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге келісімді беру, қайтарып алуға келісім беру туралы шешімді уәкілетті органның Басқармасы қабылдайды.";
11-тармақ мынадай редакцияда жазылсын:
"11. Банктiң немесе банктiк холдингтiң iрi қатысушысы мәртебесiне ие болуға уәкiлеттi органның келiсiмiн алған тұлға уәкiлеттi орган аталған келiсiмдi берген күннен бастап отыз күнтiзбелiк күн iшiнде бағалы қағаздар ұстаушылар тiзiлiмiнен немесе эмиссиялық бағалы қағаздарды номиналдық ұстаушылар жүйесiнен банктiң акциясын сатып алғандығын куәландыратын үзiндi көшiрменi ұсынады.
Құрылатын банктің банк холдингі немесе ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге уәкілетті органның келісімін алған тұлға банктің акцияларын мемлекеттік тіркеу күнінен бастап отыз күнтізбелік күн ішінде банктің акцияларын сатып алғандығын куәландыратын бағалы қағаздарды ұстаушылар тізілімінен не эмиссиялық бағалы қағаздарды номиналды ұстау жүйесінен көшірме ұсынады.
Үзінді көшірмені осы тармақпен белгіленген мерзімде бермеген жағдайда уәкілетті орган берген келісім өзінің қолданылуын тоқтатады.";
1, 2-қосымшалар осы қаулының 1-қосымшасына сәйкес редакцияда жазылсын.
2. Осы қаулы Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуден өткен күннен бастап он төрт күн өткеннен кейін қолданысқа енеді.
3. Стратегия және талдау департаменті (М.С. Бөбеев):
1) Заң департаментімен (М.Б. Байсынов) бірлесіп осы қаулыны Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуден өткізу шараларын қолға алсын;
2) осы қаулы Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуден өткен күннен бастап он күндік мерзімде оны Агенттіктің мүдделі бөлімшелеріне, екінші деңгейдегі банктерге және "Қазақстан Қаржыгерлер қауымдастығы" заңды тұлғалар бірлестігіне мәлімет үшін жіберсін.
4. Халықаралық қатынастар және жұртшылықпен байланыс бөлімі осы қаулыны Қазақстан Республикасының бұқаралық ақпарат құралдарында жариялау жөнінде шаралар қабылдасын.
5. Осы қаулының орындалуын бақылау Агенттік Төрағасының орынбасары Е.Л. Бахмутоваға жүктелсін.

Төраға

Қазақстан Республикасы Қаржы
нарығын және қаржы ұйымдарын
реттеу мен қадағалау агенттігі
Басқармасының 2007 жылғы 30 сәуірдегі
N 127 қаулысына 1-қосымша

"Банктің және банк холдингінің
ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге
келісімді беру, беруден бас тарту
және қайтарып алу ережесіне
1-қосымша

Өтініш иесі - жеке тұлға, өтініш иесінің басшы қызметкері -
заңды тұлға туралы қысқаша деректер
_________________________________________________________________
(банктің атауы)
1. Фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса)
__________________________________________________________________
2. Азаматтығы
_________________________________________________________________
3. Жеке басын куәландыратын құжат деректері
__________________________________________________________________
4. Жұмыс орны (орындары), қызмет (қызметтер)
__________________________________________________________________
5. Жұмыс орнының (орындарының) мекен-жайы (мекен-жайлары), байланыс телефоны
__________________________________________________________________
6. Ері (зайыбы), жақын туыстары (ата-анасы, аға-інісі, апа-сіңлісі, балалары) және жекжаттары (ерінің (зайыбының) ата-анасы, аға-інісі, апа-сіңлісі, балалары) туралы мәліметтер:

N	Фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса)	Туған жылы	Туысқандық қатынастары	Жұмыс орны және қызметі
1

Осы ақпарат тексерілгенін және шынайы мен толық болып табылатынын растаймын.
Өтініш беруші - жеке тұлға
____________________________________________________________________
(фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса) баспа әріптерімен, қолы)
Өтініш беруші - заңды тұлғаның атқарушы органының бірінші басшысы
____________________________________________________________________
(фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса) баспа әріптерімен, қолы)
Мөр орны
Күні __________________________

Банктің және банк холдингінің
ірі қатысушысы мәртебесін иеленуге
келісімді беру, беруден бас тарту
және қайтарып алу ережесіне
2-қосымша

Өтініш иесі - жеке тұлға, өтініш иесінің басшы қызметкері -
заңды тұлғаның мінсіз іскерлік беделі туралы мәліметтер

1. Білімі

Оқу орнының атауы	Келіп түскен күні - аяқталған күні	Мамандығы	Білімі туралы дипломның деректеме- лері, біліктілігі	Оқу орнының орналасқан орны

2. Соңғы үш жылдағы біліктілік көтеру жөніндегі семинарлар, біліктілік көтеру курстарынан өту туралы мәліметтер

Ұйымның атауы	Өткізу күні және орны	Сертификат деректемелері

3. Еңбек қызметі туралы мәліметтер

Жұмыс кезеңі	Жұмыс орны	Қызметі	Тәртіптік шара қолданудың болуы	Жұмыстан шығу, қызметтен босану себептері

4. Бар жарияланымдар, ғылыми әзірленімдер және басқа да жетістіктер:
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Экономикалық қызмет аясындағы қылмыс үшін немесе ауырлығы
орташа, ауыр және аса ауыр қылмыстар үшін алынбаған немесе
өтелмеген соттылықтың болуы туралы мәліметтер

Күні	Сот органының атауы	Соттың тұратын орны	Жазаның түрі	1997 жылғы 16 шілдедегі Қазақстан Республи- касының Қылмыстық Кодексінің бабы	Соттың процессуалды шешімді қабылдаған күні

6. Өзіне қабылдаған міндеттемелерді (өтелмеген немесе мерзімі өткен заемдар және басқалар) орындамау фактілерінің болуы туралы мәліметтер:
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(аталған фактілер болған жағдайда ұйымның атауын және
міндеттемелер сомасын көрсету)
7. Өтініш иесі ірі қатысушы не басшы қызметкер болып табылған
жағдайдағы кезеңде заңды тұлғаның қаржылық жағдайының нашарлауының
немесе банкроттық фактісінің болуы:
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Банктің аффилиирлігінің болуы (болмауы):
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(иә/жоқ, аффилиирлік белгісін көрсету)
9. Осы мәселеге қатысты бар басқа ақпарат:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Осы ақпарат тексерілгенін және шынайы мен толық болып табылатынын растаймын.
Өтініш беруші - жеке тұлға
____________________________________________________________________
(фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса) баспа әріптерімен, қолы)
Өтініш беруші - заңды тұлғаның атқарушы органының бірінші басшысы
____________________________________________________________________
(фамилиясы, аты, әкесінің аты (бар болса) баспа әріптерімен, қолы)
Мөр орны
Күні __________________________

О внесении изменений и дополнений в постановление Правления Агентства Республики Казахстан по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций от 9 января 2006 года N 3 "Об утверждении Правил выдачи, отзыва согласия на приобретение статуса крупного участника банка и банковского холдинга"

Постановление Правления Агентства Республики Казахстан по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций от 30 апреля 2007 года N 127. Зарегистрировано в Министерстве юстиции Республики Казахстан 9 июня 2007 года N 4715. Утратило силу постановлением Правления Агентства Республики Казахстан по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций от 25 января 2008 года N 7.

Сноска. Постановление Правления Агентства РК по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций от 30 апреля 2007 года N 127 утратило силу постановлением Правления Агентства РК по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций от 25 января 2008 года N 7 (вводится в действие по истечении 14 дней со дня гос. рег-ции в МЮ РК).

В целях приведения нормативных правовых актов, регулирующих деятельность банков, в соответствие с Законом Республики Казахстан от 19 февраля 2007 года "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам защиты прав миноритарных инвесторов" Правление Агентства Республики Казахстан по регулированию и надзору финансового рынка и финансовых организаций (далее - Агентство) ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Внести в постановление Правления Агентства от 9 января 2006 года N 3 "Об утверждении Правил выдачи, отзыва согласия на приобретение статуса крупного участника банка и банковского холдинга" (зарегистрированное в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под N 4042) следующие изменения и дополнения:
в заголовке, пункте 1 слово "выдачи," заменить словами "выдачи, отказа в выдаче и";
в Правилах выдачи, отзыва согласия на приобретение статуса крупного участника банка и банковского холдинга, утвержденных указанным постановлением:
в заголовке и преамбуле слово "выдачи," заменить словами "выдачи, отказа в выдаче и";
пункт 4 изложить в следующей редакции:
"4. Одновременно с заявлением лицо, желающее получить согласие уполномоченного органа на приобретение статуса крупного участника банка или банковского холдинга, представляет в уполномоченный орган документы и сведения, предусмотренные пунктами 4-7 статьи 17-1 Закона.
Краткие данные о заявителе - физическом лице, руководящем работнике заявителя - юридического лица, являющимся первым руководителем его исполнительного органа, представляются по форме согласно приложению 1 к настоящим Правилам.
В сведениях об условиях и порядке приобретения акций банка, представляемых в соответствии с подпунктом 1) пункта 4 статьи 17-1 Закона, указывается описание источников и средств, используемых для приобретения акций банка в размере, не превышающем стоимости имущества, принадлежащего заявителю-физическому лицу на праве собственности, с приложением подтверждающих документов.
Сведения о безупречной деловой репутации представляются согласно приложению 2 к настоящим Правилам с приложением:
документа, подтверждающего отсутствие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономической деятельности или за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления, выданного в форме справки уполномоченным государственным органом по формированию правовой статистики и ведению специальных учетов (дата выдачи указанного документа не может быть более трех месяцев, предшествующих дате подачи заявления). Иностранные граждане дополнительно представляют документ аналогичного содержания, выданный соответствующим государственным органом страны их гражданства, а лица без гражданства - страны их постоянного проживания;
копий иных документов, подтверждающих сведения, указанные в приложении 2 к настоящим Правилам.
План рекапитализации банка в случаях возможного ухудшения финансового положения банка должен содержать следующую информацию:
оценка текущего состояния банка;
подробное описание мероприятий по финансовому оздоровлению банка (меры по снижению расходов, дополнительные финансовые вложения, направленные на восстановление собственного капитала банка до величины, при которой будут выполняться пруденциальные нормативы и иные обязательные к соблюдению нормы и лимиты, мероприятия по получению дополнительных доходов и иные мероприятия);
календарные сроки выполнения мероприятий по финансовому оздоровлению банка;
предполагаемый экономический эффект оздоровительных мероприятий (динамика изменений пруденциальных нормативов, изменение размера собственного капитала банка, изменение финансовых и иных показателей банка).
В случае необходимости проверки достоверности представленных документов уполномоченный орган запрашивает дополнительные сведения в соответствующих органах и организациях.";
пункт 6 дополнить абзацем следующего содержания:
"Наличие указанного рейтинга не требуется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 17-1 Закона.";
дополнить пунктами 9-1 и 9-2 следующего содержания:
"9-1. Уполномоченный орган отказывает в выдаче согласия на приобретение статуса банковского холдинга или крупного участника банка по основаниям, указанным в статье 17-1 Закона. Заявителю дается мотивированный ответ в письменном виде в сроки, установленные для выдачи согласия уполномоченного органа на приобретение статуса банковского холдинга или крупного участника банка.
9-2. Решение о выдаче, отказе в выдаче согласия на приобретение статуса банковского холдинга или крупного участника банка, принимается Правлением уполномоченного органа.";
пункт 11 изложить в следующей редакции:
"11. Лицо, получившее согласие уполномоченного органа на приобретение статуса крупного участника банка или банковского холдинга, в течение тридцати календарных дней со дня выдачи уполномоченным органом указанного согласия предоставляет выписку из реестра держателей ценных бумаг или системы номинального держания эмиссионных ценных бумаг, свидетельствующую о приобретении акций банка.
Лицо, получившее согласие уполномоченного органа на приобретение статуса банковского холдинга или крупного участника вновь создаваемого банка, в течение тридцати календарных дней со дня государственной регистрации акций банка представляет выписку из реестра держателей ценных бумаг либо системы номинального держания эмиссионных ценных бумаг, свидетельствующую о приобретении акций банка.
В случае непредставления выписки в установленные настоящим пунктом сроки, выданное уполномоченным органом согласие прекращает свое действие.";
приложения 1, 2 изложить в редакции согласно приложению к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление вводится в действие по истечении четырнадцати дней со дня его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

3. Департаменту стратегии и анализа (Бубеев М.С.):
1) совместно с Юридическим департаментом (Байсынов М.Б.) принять меры к государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан настоящего постановления;
2) в десятидневный срок со дня государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан довести настоящее постановление до сведения заинтересованных подразделений Агентства, банков второго уровня и Объединения юридических лиц "Ассоциация финансистов Казахстана".

4. Отделу международных отношений и связей с общественностью принять меры к публикации настоящего постановления в средствах массовой информации Республики Казахстан.

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Бахмутову Е.Л.

Председатель

Приложение
к постановлению Правления Агентства
Республики Казахстан по
регулированию и надзору финансового
рынка и финансовых организаций
от 30 апреля 2007 года N 127

"Приложение 1
к Правилам выдачи, отказа в выдаче и
отзыва согласия на приобретение статуса
крупного участника банка и банковского
холдинга

Краткие данные о заявителе - физическом лице,
руководящем работнике заявителя-юридического лица

___________________________________________________________________
(наименование банка)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________

2. Гражданство
___________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность
___________________________________________________________________

4. Место (места) работы, должность (должности)
___________________________________________________________________

5. Адрес (адреса) места (мест) работы, контактный телефон
___________________________________________________________________

6. Сведения о супруге, близких родственниках (родители, брат,
сестра, дети) и свойственниках (родители, брат, сестра, дети супруга
(супруги)):

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственные отношения	Место работы и должность
1

Подтверждаю, что настоящая информация была проверена и является
достоверной и полной.

Заявитель - физическое лицо
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) печатными буквами, подпись)

Первый руководитель исполнительного органа заявителя - юридического
лица ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) печатными буквами, подпись)

Место печати
Дата ________________

Приложение 2
к Правилам выдачи, отказа в выдаче и
отзыва согласия на приобретение статуса
крупного участника банка и банковского
холдинга

Сведения о безупречной деловой репутации
заявителя - физического лица, руководящего работника
заявителя-юридического лица

1. Образование

Наименование учебного заведения	Дата поступления - дата окончания	Специальность	Реквизиты диплома об образовании, квалификация	Место нахождения учебного заведения

2. Сведения о прохождении семинаров, курсов по повышению
квалификации за последние три года

Наименование организации	Дата и место проведения	Реквизиты сертификата

3. Сведения о трудовой деятельности

Период работы	Место работы	Должность	Наличие дисциплинарных взысканий	Причины увольнения, освобождения от должности

4. Имеющиеся публикации, научные разработки и другие достижения:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5. Сведения о наличии неснятой или непогашенной судимости за преступ-
ления в сфере экономической деятельности или за преступления средней
тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления

Дата	Наименование судебного органа	Место нахождения суда	Вид наказания	Статья Уголовного кодекса Республики Казахстан от 16 июля 1997 года	Дата принятия процес- суального решения судом

6. Сведения о наличии фактов неисполнения принятых на себя
обязательств (непогашенные или просроченные займы и другое):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(в случае наличия указанных фактов необходимо указать наименование
организации и сумму обязательств)

7. Наличие фактов ухудшения финансового положения или банкротства
юридического лица в период, когда заявитель являлся крупным
участником либо руководящим работником:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

8. Наличие (отсутствие) аффилиированности с банком:
___________________________________________________________________
(да/нет, указать признаки аффилиированности)

9. Другая информация, имеющая отношение к данному вопросу:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Подтверждаю, что настоящая информация была проверена и является
достоверной и полной.

Заявитель-физическое лицо
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) печатными буквами, подпись)

Первый руководитель исполнительного органа заявителя - юридического
лица_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) печатными буквами, подпись)

Место печати
Дата _________________ "