Бағалы металдарды өндіру субъектілерінен бас тартуды немесе осындай бас тартудың бар екені туралы уәкілетті органның растамасын алу қағидаларын, сондай-ақ бағалы металдарды өндіру субъектілері үшін шарттарды бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрінің 2016 жылғы 12 қазандағы № 714 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2016 жылғы 4 қарашада № 14398 болып тіркелді.

"Бағалы металдар мен асыл тастар туралы" 2016 жылғы 14 қаңтардағы Қазақстан Республикасының Заңы 8-бабының 2-тармағына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

1. Қоса беріліп отырған Бағалы металдарды өндіру субъектілерінен бас тартуды немесе осындай бас тартудың бар екені туралы уәкілетті органның растамасын алу қағидаларын, сондай-ақ бағалы металдарды өндіру субъектілері үшін шарттар бекітілсін.

2. Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрлігінің Индустриялық даму және өнеркәсіптік қауіпсіздік комитеті (А.Қ. Ержанов):

1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

2) осы бұйрықтың көшірмелерін Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелген күннен бастап, күнтізбелік он күн ішінде оның қағаз және электрондық түрде мерзімді баспа басылымдарында және "Әділет" ақпараттық-құқықтық жүйесінде ресми жариялауға, сондай-ақ Қазақстан Республикасы нормативтік құқықтық актілерінің эталондық бақылау банкіне жіберуді;

3) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;

4) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрлігінің Заң департаментіне осы тармақтың 1), 2) және 3) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтердің ұсынылуын қамтамасыз етсін.

3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау жетекшілік ететін Қазақстан Республикасының Инвестициялар және даму вице-министріне жүктелсін.

4. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік жиырма бір күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Қазақстан Республикасының
Инвестициялар және даму
министрі	Ж. Қасымбек

Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрінің 2016 жылғы 12 қазандағы № 714 бұйрығымен бекітілген

Бағалы металдарды өндіру субъектілерінен бас тартуды немесе
осындай бас тартудың бар екені туралы уәкілетті органның
растамасын алу қағидалары, сондай-ақ бағалы металдарды
өндіру субъектілері үшін шарттар
1-тарау. Жалпы ережелер

1. Бағалы металдарды өндіру субъектілерінен бас тартуды немесе осындай бас тартудың бар екені туралы уәкілетті органның растамасын алу қағидалары, сондай-ақ бағалы металдарды өндіру субъектілері үшін шарттар (бұдан әрі – Қағидалар) "Бағалы металдар мен асыл тастар туралы" 2016 жылғы 14 қаңтардағы Қазақстан Республикасының Заңы (бұдан әрі – Заң) 8-бабының 2-тармағына сәйкес әзірленген және Қазақстан Республикасының аумағынан құрамында бағалы металдары бар шикізат тауарларын әкетуге ниетті тұлғаларымен барлық бағалы металдарды өндіру субъектілерінен бас тартуды немесе осындай бас тартудың бар екені туралы уәкілетті органның растамасын алуы тәртібін анықтайды, сондай-ақ бағалы металдар өндірісі субьектілерінің орындамауы құрамында бағалы металдары бар шикізат тауарларын өңдеуден және (немесе) аффинаждаудан бас тарту болып табылатын шарттарды белгілейді.

2. Осы Қағидаларда мынадай негізгі ұғымдар қолданылады:

1) бағалы металдар – кез-келген күйдегі және түрдегі алтын, күміс, платина және платина тобындағы металдар (палладий, иридий, родий, рутений және осмий);

2) бағалы металдарды өндіру субъектілері – Қазақстан Республикасының аумағында бағалы металдарды өндіруді жүзеге асыратын Қазақстан Республикасының заңды тұлғалары;

3) құрамында бағалы металдар бар шикізат тауарлары – өңделмеген бағалы металдар (оның ішінде, құйма түріндегі Доре қорытпасы, катодты металл), мырыш шөгінділері, бағалы металдардың сынықтары мен қалдықтары, бағалы металдардың кендері мен концентраттары, құрамында бағалы металдар бар түсті металдардың кендері, концентраттары және күлі, түсті металдар өндірісінің жартылай өнімдері;

4) уәкілетті орган – бағалы металдарды өндіруді және бағалы металдар мен асыл тастардың, құрамында бағалы металдар бар шикізат тауарларының, зергерлік және басқа да бұйымдардың айналымын реттеу саласындағы басшылықты, сондай-ақ Қазақстан Республикасының заңнамасында көзделген шектерде салааралық үйлестіруді жүзеге асыратын орталық атқарушы орган.

3. Бағалы металдарды өндіру субъектілерінің тізбесі Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрінің 2016 жылғы

30 наурыздағы № 303 "Бағалы металдарды өндіру субъектілерінің тізбесін бекіту туралы" бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 13635 болып тіркелген) (бұдан әрі – Тізбе).

2-тарау. Қазақстан Республикасының аумағынан құрамында бағалы
металдары бар шикізат тауарларын әкетуді жүргізуге ниетті
тұлғалардың бағалы металдарды өндіру субъектілерінен бас
тартуды алу тәртібі

4. Қазақстан Республикасының аумағынан құрамында бағалы металдары бар шикізат тауарларын әкетуге ниетті адам (бұдан әрі – әкетуге ниетті адам) бағалы металдар өндіру субъектілеріне растайтын құжаттарын қосымшада тіркей отырып осы Қағидаларға қосымшаға сәйкес нысан бойынша, Қазақстан Республикасының аумағынан құрамында бағалы металдары бар шикізат тауарларын әкетуге ниеті туралы өтінішін (бұдан әрі – өтініш) жібереді.

Өтініш Тізбеде тұрған бағалы металдар өндірісінің субьектілеріне жіберіледі.

5. Осы Қағидалардың 4-тармағына өтініш сәйкес болмаған жағдайда бағалы металдар өндіру субъектісі өтінішті алған күннен бастап екі жұмыс күні ішінде әкетуге ниетті адамға оны қарастырусыз қайтарады.

6. Осы Қағидалардың 4-тармағына өтініш сәйкес болған жағдайда бағалы металдар өндіру субъектісі өтінішті алған күннен бастап он жұмыс күні ішінде әкетуге ниетті адамға және уәкілетті органға әкетуге ниетті адамның құрамында бағалы металдары бар шикізат тауарларын толық немесе бөлшектелген көлемде өңдеу және (немесе) аффинаждау мақсатында қабылдауға мүмкіндігі бар екені туралы ақпаратты (бұдан әрі – ақпарат) немесе әкетуге ниетті адамның құрамында бағалы металдары бар шикізат тауарларын өңдеуден және (немесе) аффинаждаудан бас тартуын (бұдан әрі – бас тарту) жібереді.

7. Құрамында бағалы металдар бар шикізат тауарларын қайта өңдеуден және (немесе) аффинаждаудан бас тарту үшін мыналар негіз болып табылуы мүмкін:

1) қайта өңдеудің және (немесе) аффинаждаудың технологиялық тұрғыдан мүмкін болмауы, оның ішінде құрамында бағалы металдар бар шикізат тауарларындағы зиянды қоспалар мен бағалы металдар құрамының шекті мәндерге сәйкес келмеуі;

2) құрамында бағалы металдар бар шикізат тауарларының ұсынылатын көлемін қайта өңдеу және (немесе) аффинаждау үшін өндірістік қуаттылықтың болмауы немесе жеткіліксіз болуы;

3) құрамында бағалы металдар бар түсті металдар кендерін, концентраттары мен күлдерін, түсті металдар өндірісінің жартылай өнімдерін қайта өңдеудің экономикалық тұрғыдан орынсыз болуы.

8. Бағалы металдар өндіру субъектілерінің бас тартуы әкетуге ниетті адам оны алған күннен бастап ағымдағы күнтізбелік жылдың соңына дейін жарамды.

3-тарау. Қазақстан Республикасының аумағынан құрамында бағалы
металдары бар шикізат тауарларын әкетуді жүргізуге ниетті
тұлғалардың бағалы металдарды өндіру субъектілерінен бас
тартудың бар екені туралы уәкілетті органның растамасын
алу тәртібі

9. Әкетуге ниетті адам осы Қағидалардың 6-тармағында белгіленген мерзімнен аспайтын мерзімде бағалы металдарды өндіру субъектілерінен жауап алмаған жағдайда уәкілетті органға бағалы металдар өндірісі субьектісінің алу күнін белгілей отырып, өтініштің көшірмесін (бұдан әрі – өтініштің көшірмесі) ұсынады.

10. Уәкілетті орган осы Қағидалардың 4-тармағына өтініш сәйкес болған жағдайда және бағалы металдар өндіру субъектісімен осы Қағидалардың 13-тармағында көрсетілген шарттардың біреуі орындалмаса, осындай бас тартудың бар екені туралы растаманы әкетуге ниетті адамге ұсынады.

11. Әкетуге ниетті адамға уәкілетті органның бағалы металдар өндірісінің субьектілерінен бас тартудың бар екені туралы растаманы ұсыну мерзімі – өтініштің көшірмесін алған күнінен бастап он жұмыс күні.

12. Уәкілетті органның бағалы металдар өндіру субъектісінен бас тартудың бар екені туралы растамасы, әкетуге ниетті адам алған күннен бастап ағымдағы күнтізбелік жылдың соңына дейін жарамды.

4-тарау. Бағалы металдар өндірісінің субьектілері
үшін шарттар

13. Бағалы металдар өндірісінің субьектісі мынадай шарттарды орындамаған кезде бас тартуды ұсынған болып есептеледі:

1) әкетуге ниетті адамға және уәкілетті органға осы Қағидалардың 6-тармағында көрсетілген мерзімде ақпаратты немес бас тартуды ұсынуы;

2) әкетуге ниетті адамға және уәкілетті органға ұсынылған ақпараттың осы Қағидалардың 3-тармағында көрсетілген әкетуге ниетті адамнің өтінішіне сәйкестігі.

Бағалы металдарды өндіру субъектілерінен бас тартуды немесе осындай бас тартудың бар екені туралы уәкілетті органның растамасын алу қағидаларына қосымша

Нысан

________________________________________

________________________________________

________________________________________

бағалы металдар өндіру субъектісінің атауы

Қазақстан Республикасының аумағынан құрамында бағалы
металдары бар шикізат тауарларын әкетуге ниеті
туралы өтініш

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

жеке тұлғаның тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), мекенжайы,

жеке сәйкестендіру нөмірі не заңды тұлғалардың атауы, орналасқан

орны, бизнес-сәйкестендіру нөмірі

Қазақстан Республикасының аумағынан мынадай шикізатты әкетуге ниетім

бар

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

бағалы металдардың құрамы көрсетілген құрамында бағалы металдары бар

шикізат тауарларының түрі

жалпы салмағы _______________________________________________________

құрамында бағалы металдары бар шикізат тауарларының жалпы салмағы

және мынадай сапалық сипаттамалары бар (растайтын құжаттар қоса

беріледі):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

құрамында бағалы металдары бар шикізат тауарларының сапалық

сипаттамалары

Қазақстан Республикасы Инвестициялар және даму министрінің 2016 жылғы

12 қазандағы № 714 бұйрығымен бекітілген Бағалы металдарды өндіру

субъектілерінен бас тартуды немесе осындай бас тартудың бар екені

туралы уәкілетті органның растамасын алу қағидаларына (бұдан әрі –

Қағидалар) сәйкес, Қағидалардың 6-тармағымен белгіленген мерзімде,

жоғарыда көрсетілген құрамында бағалы металдар бар шикізат тауарларын

толық немесе бөлшектелген көлемде қабылдауға мүмкіндігі бар екені

туралы ақпаратты немесе жоғарыда көрсетілген құрамында бағалы

металдар бар шикізат тауарларын қайта өңдеуден және (немесе)

аффинаждаудан бас тартуды ұсынуды сұрайды.

Қосымша:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

құрамында бағалы металдар бар шикізат тауарларының сапалық сипатын

растайтын, қоса берілген құжаттардың тізбесі

________________________________ ________________________________ _______________________________ ________________________________ тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), лауазымы

МО __________________________ күні, қолы

Өтінішті қабылданғаны туралы белгі:

_____________________________________________________________________

қабылданған күні, тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), лауазымы

Об утверждении Правил получения отказа от субъектов производства драгоценных металлов или подтверждения уполномоченного органа о наличии такого отказа, а также условий для субъектов производства драгоценных металлов

Приказ Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 12 октября 2016 года № 714. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 4 ноября 2016 года № 14398.

В соответствии с пунктом 2 статьи 8 Закона Республики Казахстан от 14 января 2016 года "О драгоценных металлах и драгоценных камнях" ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые Правила получения отказа от субъектов производства драгоценных металлов или подтверждения уполномоченного органа о наличии такого отказа, а также условия для субъектов производства драгоценных металлов.

2. Комитету индустриального развития и промышленной безопасности Министерства по инвестициям и развитию Республики Казахстан (Ержанов А. К.) обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) направление копии настоящего приказа в бумажном и электронном виде на официальное опубликование в периодические печатные издания и информационно-правовую систему "Јділет", а также в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства по инвестициям и развитию Республики Казахстан;

4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства по инвестициям и развитию Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении двадцати одного календарного дня после дня его первого официального опубликования.

Министр
по инвестициям и развитию
Республики Казахстан	Ж. Касымбек

Утверждены приказом Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 12 октября 2016 года № 714

Правила
получения отказа от субъектов производства драгоценных металлов
или подтверждения уполномоченного органа о наличии такого
отказа, а также условия для субъектов производства драгоценных
металлов
Глава 1. Общие положения

1. Настоящие Правила получения отказа от субъектов производства драгоценных металлов или подтверждения уполномоченного органа о наличии такого отказа, а также условия для субъектов производства драгоценных металлов (далее – Правила) разработаны в соответствии с пунктом 2 статьи 8 Закона Республики Казахстан от 14 января 2016 года "О драгоценных металлах и драгоценных камнях" и определяют порядок получения лицами, имеющими намерение произвести вывоз с территории Республики Казахстан сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы, отказа от всех субъектов производства драгоценных металлов или подтверждения уполномоченного органа о наличии такого отказа, а также устанавливают условия для субъектов производства драгоценных металлов.

2. В настоящих Правилах используются следующие основные понятия:

1) драгоценные металлы – золото, серебро, платина и металлы платиновой группы (палладий, иридий, родий, рутений и осмий) в любом состоянии и виде;

2) субъекты производства драгоценных металлов – юридические лица Республики Казахстан, осуществляющие производство драгоценных металлов на территории Республики Казахстан;

3) сырьевые товары, содержащие драгоценные металлы, – необработанные драгоценные металлы (в том числе сплав Доре в виде слитка, катодные металлы), цинковые осадки, лом и отходы драгоценных металлов, руды и концентраты драгоценных металлов, руды, концентраты и зола цветных металлов, полупродукты производства цветных металлов, содержащие драгоценные металлы;

4) уполномоченный орган – центральный исполнительный орган, осуществляющий руководство, а также в пределах, предусмотренных законодательством Республики Казахстан, межотраслевую координацию в области регулирования производства драгоценных металлов и оборота драгоценных металлов и драгоценных камней, сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы, ювелирных и других изделий.

3. Перечень субъектов производства драгоценных металлов утвержден приказом Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 30 марта 2016 года № 303 "Об утверждении перечня субъектов производства драгоценных металлов" (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 13635) (далее – Перечень).

Глава 2. Порядок получения отказа от субъектов производства
драгоценных металлов лицами, имеющими намерение произвести
вывоз с территории Республики Казахстан сырьевых товаров,
содержащих драгоценные металлы

4. Лицо, имеющее намерение произвести вывоз с территории Республики Казахстан сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы (далее – лицо, имеющее намерение произвести вывоз), направляет субъектам производства драгоценных металлов обращение о намерении произвести вывоз с территории Республики Казахстан сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы, по форме согласно приложению к настоящим Правилам (далее – обращение) с приложением подтверждающих документов.

Обращение направляется субъектам производства драгоценных металлов, состоящим в Перечне.

5. В случае несоответствия обращения пункту 4 настоящих Правил субъект производства драгоценных металлов в течение двух рабочих дней со дня получения обращения возвращает его лицу, имеющему намерение произвести вывоз, без рассмотрения.

6. В случае соответствия обращения пункту 4 настоящих Правил субъект производства драгоценных металлов в течение десяти рабочих дней со дня получения обращения представляет лицу, имеющему намерение произвести вывоз, и в уполномоченный орган информацию о возможности принять в полном или частичном объеме сырьевые товары лица, имеющего намерение произвести вывоз, содержащие драгоценные металлы, для целей их переработки и (или) аффинажа (далее – информация) либо отказ от переработки и (или) аффинажа сырьевых товаров лица, имеющего намерение произвести вывоз, содержащих драгоценные металлы (далее – отказ).

7. Основаниями для отказа от переработки и (или) аффинажа сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы, могут являться:

1) технологическая невозможность переработки и (или) аффинажа, в том числе несоответствие пороговым значениям содержания вредных примесей и драгоценных металлов в сырьевых товарах, содержащих драгоценные металлы;

2) отсутствие или недостаточность производственной мощности для переработки и (или) аффинажа предлагаемого объема сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы;

3) экономическая нецелесообразность переработки руд, концентратов и золы цветных металлов, полупродуктов производства цветных металлов, содержащих драгоценные металлы.

8. Отказ субъекта производства драгоценных металлов действует со дня его получения лицом, имеющим намерение произвести вывоз, до конца текущего календарного года.

Глава 3. Порядок получения подтверждения уполномоченного органа
о наличии отказа от субъектов производства драгоценных металлов
лицами, имеющими намерение произвести вывоз с территории
Республики Казахстан сырьевых товаров, содержащих драгоценные
металлы

9. Лицо, имеющее намерение произвести вывоз, в случае неполучения ответа от субъекта производства драгоценных металлов в срок, установленный пунктом 6 настоящих Правил, представляет в уполномоченный орган копию обращения с отметкой о дате получения субъектами производства драгоценных металлов (далее – копия обращения).

10. Уполномоченный орган в случае соответствия обращения пункту 4 настоящих Правил и невыполнения субъектом производства драгоценных металлов одного из условий, указанных в пункте 13 настоящих Правил, представляет лицу, имеющему намерение произвести вывоз, подтверждение о наличии отказа.

11. Срок предоставления лицу, имеющему намерение произвести вывоз, подтверждения уполномоченного органа о наличии отказа от субъектов производства драгоценных металлов – десять рабочих дней со дня получения копии обращения.

12. Подтверждение уполномоченного органа о наличии отказа от субъекта производства драгоценных металлов действует со дня его получения лицом, имеющим намерение произвести вывоз, до конца текущего календарного года.

Глава 4. Условия для субъектов производства драгоценных
металлов

13. Субъект производства драгоценных металлов считается предоставившим отказ в случае невыполнения следующих условий:

1) предоставление лицу, имеющему намерение произвести вывоз, и уполномоченному органу информации или отказа в срок, указанный в пункте 6 настоящих Правил;

2) соответствие информации, предоставляемой лицу, имеющему намерение произвести вывоз, и уполномоченному органу, обращению лица, имеющего намерение произвести вывоз, указанному в пункте 3 настоящих Правил.

Приложение к Правилам получения отказа от субъектов производства драгоценных металлов или подтверждения уполномоченного органа о наличии такого отказа

Форма

____________________________________

____________________________________

____________________________________

наименование субъекта производства

драгоценных металлов

Обращение
о намерении произвести вывоз с территории Республики Казахстан
сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при его наличии), адрес, индивидуальный

идентификационный номер физического лица либо наименование, место

нахождения, бизнес-идентификационный номер юридических лица

имея намерение произвести вывоз с территории Республики Казахстан

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

вид сырьевого товара, содержащего драгоценные металлы, с указанием

содержащихся драгоценных металлов

общим весом _________________________________________________________

общий вес сырьевого товара, содержащего драгоценные металлы

и следующими качественными характеристиками (подтверждающие документы

прилагаются):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

качественные характеристики сырьевого товара,

содержащего драгоценные металлы

в соответствии с Правилами получения отказа от субъектов производства

драгоценных металлов или подтверждения уполномоченного органа о

наличии такого отказа, утвержденными приказом Министра по инвестициям

и развитию Республики Казахстан от 12 октября 2016 года № 714 (далее

– Правила), просит предоставить информацию о возможности принять в

полном или частичном объеме указанные выше сырьевые товары,

содержащие драгоценные металлы, либо отказ от переработки и (или)

аффинажа указанных выше сырьевых товаров, содержащих драгоценные

металлы, в установленный пунктом 6 Правил срок.

Приложения:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

перечень прилагаемых документов, подтверждающих качественные

характеристики сырьевого товара, содержащего драгоценные металлы

__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

МП __________________________ дата, подпись

Отметка о принятии обращения:

_______________________________________________________________

дата принятия, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность