Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау қағидаларын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2019 жылғы 30 наурыздағы № ҚР ДСМ-16 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2019 жылғы 8 сәуірде № 18474 болып тіркелді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 23 қазандағы № ҚР ДСМ-149/2020 бұйрығымен.

Ескерту. Күші жойылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 23.10.2020 № ҚР ДСМ-149/2020 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Қазақстан Республикасы Кодексінің 7-бабы 1-тармағының 127) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

1. Қоса беріліп отырған Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау қағидалары бекітілсін.

2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті заңнамада белгіленген тәртіппен:

1) осы бұйрықта Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

2) осы бұйрықты мемлекеттік тіркеген күннен бастап күнтізбелік он күн ішінде оның көшірмелерін электрондық түрде қазақ және орыс тілдерінде ресми жариялау және Қазақстан Республткасының нормативтік құқықтақы актілерінің эталондық бақылау банкіне қосу үшін "Республикалық құқықтық ақпараттық жүйе орталығы "ШЖҚ РМК-ға жіберуді;

3) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсына орналастыруды;

4) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң қызметі департаментіне осы бұйрықтың 1), 2) және 3) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы ақпаратты жіберуді қамтамасыз етсін.

3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі Л.М.Ақтаеваға жүктелсін.

4. Осы бұйрық алғаш ресми жарияланған күннен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрі	Е. Біртанов

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2019 жылғы 30 наурыздағы № ҚР ДСМ-16 бұйрығымен бекітілді

Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау қағидалары

1-тарау. Жалпы ережелер

1. Осы Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау қағидалары (бұдан әрі – Қағидалар) "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Қазақстан Республикасы Кодексінің (бұдан әрі – Кодекс) 7-бабы 1-тармағының 127) тармақшасына сәйкес әзірленген және созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау тәртібін айқындайды.

2. Осы Қағидаларда пайдаланылатын негізгі ұғымдар:

1) медициналық-санитариялық алғашқы көмек (бұдан әрі – МСАК) адам, отбасы және қоғам деігейінде көрсетілетін қолжетімді медициналық көрсетілетін қызметтер кешенін қамтитын тәулік бойы медициналық бақылаусыз дәрігерге дейінге білікті медициналық көмек;

2) бейінді маман – белгілі бір мамандығы бар жоғары медициналық білімді медицина қызметкері;

3) динамикалық бақылау – халық денсаулығының жай-күйін жүйелі бақылау, сондай-ақ аталған бақылау нәтижелері бойынша қажетті медициналық көмек көрсету;

4) клиникалық хаттама – белгілі бір сырқаттанушылығы немесе клиникалық жағдай болған кезде, пациентке медициналық көмек көрсетуге қойылатын жалпы талаптарды белгілейтін құжат;

5) консультациялық-диагностикалық көмек (бұдан әрі – КДК) – мамандандырылған, оның ішінде тәулік бойы медициналық бақылаусыз жоғары технологиялық медициналық көрсетілетін қызметтерді пайдалана отырып, көрсетілетін медициналық көмек.

3. Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау:

медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында және Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 28 сәуірдегі № 281 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 11268 болып тіркелген) (бұдан әрі – 281 бұйрық) МСАК көрсету қағидаларына сәйкес ауруларды басқару бағдарламасы шеңберінде динамикалық бақылауға жататын аурулардың тізбесі бойынша;

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 28 шілдедегі № 626 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 11958 болып тіркелген) (бұдан әрі – 626 бұйрық) КДК көрсету қағидаларына сәйкес консультациялық-диагностикалық көмек шеңберінде динамикалық бақылауға жататын аурулардың тізбесі бойынша жүзеге асырылады.

4. Орта медицина қызметкерінің (бұдан әрі – ОМҚ), МСАК дәрігерінің, бейінді маманның қарап-тексеруі 281 бұйрыққа және 626 бұйрыққа сәйкес жүзеге асырылады.

5. 281 бұйрыққа және 626 бұйрықта көзделмеген аурулары бар науқастарды бақылау, оның ішінде динамикалық зерттеу Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2009 жылғы 15 желтоқсандағы № 2136 қаулысымен бекітілген тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі тізбесіне және клиникалық хаттамаларға сәйкес жүргізіледі.

6. Созылмалы аурулары бар науқастарды дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету Кодекстің 88-бабы 1-тармағының 2) тармақшасына сәйкес жүзеге асырылады.

7. Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылауды МСАК ұйымдарының мамандары: МСАК дәрігерлері (учаскелік терапветар мен педиатрлар, жалпы практика дәрігерлері), ОМҚ (дәрігерлік амбулаторияның және (немесе) емхананың учаскелік мейіргері, медициналық пункттің мейіргері, (немесе) фельдшерлік-акушерлік пункттің фельдшері).

Қажет болған кезде, әлеуметтік қызметкерлер, психологтар және салуатты өмір салтын қалыптастыру кабинетінің мамандары (бұдан әрі – СӨС мамандары) тартылады.

8. Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау аурулардың асқынуын, ушығуын уақтылы айқындау, алдын алу, олардың профилактикасы және көрсетілген адамдарға медициналық оңалтуды жүзеге асыру мақсатында жүзеге асырылады.

9. Динамикалық бақылау медициналық пункттің, фельдшерлік-акушерлік пункттің, дәрігерлік амбулаторияның, МСАК орталығының, емхананың (аудандық, қалалық) және пациенттің тіркелген орнына қарай басқа да МСАК көрсететін ұйымдарда жүргізіледі.

2-тарау. Созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау тәртібі

10. Пациент үш құжаттың біреуінің негізінде тіркелген орны бойынша МСАК ұйымдарына динамикалық бақылау үшін есепке қойылады:

1) МСАК дәрігерінің қорытындысы;

2) бейінді маманның консультациялық қорытындысы;

3) стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме.

11. Созылмлы ауруы бар пациентті есепке қоюды ОМҚ "Денсаулық сақтау ұйымдарының алғашқы медициналық құжаттарының нысанын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 6697 болып тіркелген) (бұдан әрі – № 907 бұйрық) № 030/е нысаны бойынша диспансерлік бақылаудың бақылау картасын толтыра отырып, жүзеге асырады.

12. Есепке қойған кезде, ОМҚ пациентті алғашқы қарап-тексеруді жүргізеді, оның тізбесі, көлемі, ОМҚ, МСАК дәрігері, бейінді маман жүргізетін қарап-тексерулердің кезеңділігі, зертханалық және аспаптық зерттеулер, бақылау мерзімдері туралы хабардар етеді, салауатты өмір салтын ұстану бойынша ұсыныстар береді, 030/е нысанына күнін енгізе отырып, келесі келу күнін хабарлайды.

13. Созылмалы аурулары бар пациентті 281 бұйрыққа сәйкес аурулар тізбесі бойынша есепке қоғайн кезде, МСАК дәрігері пациентті бастапқы қарап-тексеріп, жеке емдеу жоспарын жасайды, 030/е нысанын толтырады, ол МСАК ұйымында электронды түрде сақталады.

14. Емдеуді орындау мониторингін ОМҚ жүзеге асырады.

15. Созылмалы аурулары бар пациентті 626 бұйрыққа сәйкес аурулар тізбесі бойынша есепке қоғайн кезде, МСАК дәрігері пациентті бастапқы қарап-тексереді және КДК көрсеткен бейінді маманның ұсынымдарына сәйкес ем тағайындайды.

16. ОМҚ, МСАК дәрігерінің, бейінді мамандардың қарап-тексеру тізбесі, көлемі, мерзімділігі, хертханалық және аспаптық зерттеулер, бақылау мерзімдері, есептен шығару өлшемшарттары 281 бұйрықпен және 626 бұйрықпен айқындалады.

17. Қайтадан келген кезде ОМҚ пациентке сұрау жүргізеді, физикалық зерттеп-қарайды, 281 бұйрыққа және 626 бұйрыққа сәйкес зертханалық және аспаптық зерттеулерге жібереді.

18. Физикалық зерттеп-қараған кезде, шағымдар, аурулардың ушығуы және өршуі болмаған, зертханалық және аспаптық зерттеулер нәтижелерінің көрсеткіштері нормасынан ауытқымаған кезде, ОМҚ:

әңгімелеседі және салауатты өмір салтын ұстану бойынша ұсынымдар береду, қажет болған кезде СӨС мамандарына жібереді;

асқынуларының жоғары даму қаупі немесе өміріне қауіп төндіретін жағдайы бар пациентке олар дамыған кездегі іс-қимыл қағидаларын және жедел медициналық жәрдемді уақиылы шақыру қажеттілігін түсіндіреді;

рецепті жазып береді;

030/е нысанына күнін енгізе отырып, келесі келу күнін тағайындайды.

Қарап-теусер нәтижелері бойынша шағымдар, аурулардың ушығуы және өршуі болған, зертханалық және аспаптық зерттеулер нәтижелерінің көрсеткіштері нормасынан ауытқыған кезде, ОМҚ пациентті МСАК дәрігеріне жоспардан тыс қарап-тексеруге жібереді.

19. МСАК дәрігері ОМҚ жолдамасы бойынша, сондай-ақ 281 бұйрыққа және 626 бұйрыққа сәйкес кезеңділігі бар жоспарлы тәртіппен созылмалы аурулары бар пациентті қарап-тексереді.

20. Созылмалы аурулары бар пациентті динамикалық бақылау кезінде, МСАК дәрігері:

1) алғашқы қарап-тексеруді, ауруларына шағымдары мен анамнезін жинауды, жазуды;

2) пациентті физикалық қарап-тексеруді;

3) 281 бұйрыққа сәйкес пациентпен бірлесіп әзірленген жеке емдеу жоспарының орындалуын мониторингілеуді;

4) диагностикалық зерттеулердің нәтижелерін бағалауды;

5) ауруына қарай пациентті өз-өзіне көмек көрсетуге оқыту нәтижелерін бағалауды;

6) дәрі-дәрмекпен және дәрі-дәрмексіз емдеудің жеке оспарын, пациенттің өзін-өзі бақылау күнделігін қарап-теусеру нәтижелерін, зерттеу деректерін, бейінді мамандардың, СӨС мамандарының ұсыныстарын ескере отырып, түзетуді;

7) Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 30 қаңтардағы № 44 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 9108 болып тіркелген) (бұдан әрі – № 44 бұйрық) Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу қағидаларына сәйкес медициналық-әлеуметтік сараптамаға (бұдан әрі – МӘС) жіберу үшін құжаттарды, медициналық-сақпараттық жүйе болған кезде, электрондық форматта ресімдеуге ұсыныстар беруді;

8) Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2013 жылғы 27 желтоқсандағы № 759 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 10589 болып тіркелген) (бұдан әрі – № 759 бұйрық) Қазақстан Республикасының халқына медициналық оңалту көрсетуді ұйымдастыр стандартына сәйкес медициналық оңалтуға, медициналық-сақпараттық жүйе болған кезде, электрондық форматта жіберуді;

9) Аурудың ушығу және үдеу белгілері айқындалған кезде, стационарлық жағдайларда медициналық бақылау үшін көрсетілімдер болған кезде стационарды алмастыратын және (немесе) стационарлық емдеуге жіберуді жүзеге асырады.

21. 281 бұйрыққа сәйкес аурулар тізбесі бойынша созылмалы аурулары бар пациенттерде қарап-тексеру нәтижелері бойынша шағымдар, аурулардың ушығу және үдеу белгілері, зертханалық және аспаптық зерттеулер нәтижелерінің нормадан ауытқуы болмаған кезде, МСАК дәрігері емдеуді түзетеді, салауатты өмір салтын ұстану бойынша ұсынымдар береді.

22. 281 бұйрыққа және 626 бұйрыққа сәйкес созылмалы аурулары бар пациент бейінді маманның қарап-тексеруіне жатады.

23. Бейінді маман МСАК дәрігеріне № 907 бұйрықпен бекітілген № 071/е нысаны бойынша медициналық қорытынды (бұдан әрі – консультациялық-диагностикалық қорытынды) ұсынады, онда жүргізілген зерттеп-қрау нәтижелері және пациентті одан әрі емдеу бойынша ұсыныстар, медициналық ақпараттық жүйе болған кезде, электронды форматта көрсетіледі.

24. МСАК дәрігері консультациялық-диагностикалық қорытынды алғаннан кейін, бейінді маманның ұсынымдарына сәйкес пациентті одан әрі бақылауды жүзеге асырады.

25. Көрсетілім болған кезде, пациент ауруының бейініне сәйкес тәуліктік немесе күндізгі стационарға емдеуге жатқызуға жіберіледі.

Созылмалы аурулары бар адамдарға стационарлық көмек Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 29 қыркүйектегі № 761 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 12204 болып тіркелген) Стационарлық көмек көрсету қағидаларына сәйкес көрсетіледі.

Стационарды алмастыратын көмек Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 17 тамыздағы № 669 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 12106 болып тіркелген) Стационарды алмастыратын көмек көрсету қағидаларына сәйкес көрсетіледі.

26. Күндізгі немесе тәуліктік стационардың дәрігері шығарған кезде, № 907 бұйрықпен бекітілген 027/е нысаны бойынша стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме ресімдейді, онда диагностикалық зерттеулердің, емдік іс-шаралардың көлемі және одан әрі бақылау және емдеу бойынша ұсынымдар көрсетіледі. Көшірменің электронды нұсқасы тіркелген орны бойнша МСАК ұйымына жіберіледі.

27. МСАК дәрігері стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірмені, оның ішінде электрондық денсаулық сақтау жүйелерінен алғаннан кейін, күндізгі немесе тәуліктік стационар дәрігерінің ұсынымдарын ескере отырып, пациентті одан әрі бақылауды жүзеге асырады.

28. ОМҚ-ның есепке алу құжаттарын және ақпараттық жүйені жүргізуін қоса алғандағы динамикалық бақылау мәселелері бойынша жұмысының ұйымдастырылуын бақылауды МСАК дәрігері және медициналық ұйымның басшысы жүзеге асырады.

29. Әлеуметтік қызметкер МСАК-тың жауапты ОМҚ созылмалы аурулары бар пациентті динамикалық қадағалау үшін жіберген кезде:

1) созылмалы аурулары бар пациенттерге және оның жақын туыстарына дербес қажеттіліктерін және әлеуметтік көмекке қажеттілігін айқындауға, қорғауға және бекітілген әлеуметтік көмек көрсету стандарттарына сәйкес қызмет көрсетуге жәрдем көрсетеді;

2) МСАК-тың жауапты ОМҚ күнделігін жүргізе алмайтын, пациенттің өзөін-өзі бақылаудың жеке жоспарының нысаналы индикаторларына қол жеткізбейтін (мысалы, АҚ, қандағы қанттың, липидтердің, салмақты төмендетудің нысаналы цифрлары, жедел жәрдем шақыратын, стационарға түсетін және басқалары) созылмалы аурулары бар пациентті жіберген кезде, кедергілерді айқындау және өз-өзіне көмекті жүзеге асыру үшін күшті көмек көрсету үшін үйіне барады.

30. Психолог МСАК-тың жауапты ОМҚ созылмалы аурулары бар пациентті динамикалық қадағалау үшін жіберген кезде:

1) пациенттерге консультация, сондай-ақ психикалық түзету бойынша жұмысты жүргізеді;

2) пациенттерге және олардың туыстарына тұлғалық, кәсіби және тұрмыстық психологиялық проблемаларды шешуге көмек көрсетеді.

31. СӨС маманы МСАК-тың жауапты ОМҚ созылмалы аурулары бар пациентті динамикалық қадағалау үшін жіберген кезде:

1) МСАК дәрігері тағайындаған дәрі-дәрмектік емес емдеу бойынша практикалық дағдыларға оқытады;

2) аурулардың созылмалы түрлері бар және ауру қаупі жоғары адамдар арасында гигиеналық оқыту бойынша топтық және жеке жұмыс жүргізеді.

3) бейінді денсаулық мектептерінің жұмысын ұйымдастыруға қатысады.

3-тарау. Ауруларды басқару бағдарламасы шеңберінде созылмалы аурулары бар науқастарды динамикалық бақылау

32. Динамикалық бақылау кезінде, мамандар пациенттерді үш нозология бойынша ауруларды басқару бағдарламасына (бұдан әрі – АББ) қатысу үшін іріктейді: артериялық гипертензия, 2-типті қант диабеті, жүрек функциясының созылмалы жетіспеушілігі.

33. АББ-ға қатыатын пациенттерді іріктеуге арналған өлшемшарттар мыналар болып табылады:

Бастапқы артериялық гипертензиясы (ауыр емес) бар пациенттер;

2-типті қант диабеті (компенсацияланған және субкомпенсацияланған) бар пациенттер;

Шығарылуы кемінде 40% фракциясы немесе шығарылуы 40 %-дан жоғары фракциясы және эхокардиография деректері бойынша сол жақ қарыншаның дисталогиялық дисфукциясы бар NYHA бойынша II-IV сыныпты жүрек функциясының созылмалы жетіспеушілігі бар пациенттер.

34. АББ-ға 33-тармақта жазылған іріктеу өлшемшарттарына сәйкес келетін бірнеше аурулары бар пациенттер тартылуы мүмкін.

35. Пациент АББ-ға қатысуға келіскен кезде, ОМҚ Қазақстан Республикасының Азаматтық кодексіне сәйкес шарт жасасады. ОМҚ АББ-ға қатысу туралы шарттың электрондық нысанын "Бірыңғай төлем жүйесі" ақпараттық жүйесіне немесе медициналық ақпараттық жүйеге енгізуді қамтамасыз етеді.

36. АББ бойынша пациентті бақылауды біліктілікті арттыру туралы тиісті куәлігі бар МСАК учаскесінің мамандары жүзеге асырады. Учаскелік дәрігер (жалпы практика дәрігері, учаскелік терапевт дәрігер (педиатр)) МСАК ұйымы учаскесінің шегінде АББ үйлестірушісі болып табылады.

37. АББ-ны МСАК ұйымдарына тиімді енгізу үшін МСАК мамандарынан, тартылған психологтан, СӨС маманынан, бейінді маманнан және басқа да мүдделі мамандардан тұратын мультидисциплинарлық топ (бұдан әрі – МДТ) құру ұсынылады.

38. АББ бойынша пациенттерді динамикалық бақылаған кезде, МСАК дәрігері мен ОМҚ құзыреті бойынша АББ-ға қатысатын пациентті бақылау картасын толтырады. Бақылау картасына пациент туралы ақпарат, объективті қарап-тексеру деректері, зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерінің нәтижелері енгізіледі.

39. Бақылау картасын толтыру пациент МСАК ұйымына әрбір келген кезде, ОМҚ-ның кейіннен АББ пациенттерінің тіркеліміне өзекті деректерді енгізе отырып, жүзеге асырылады.

40. АББ пациенттерінің тіркелімі негізінде МСАК дәрігері тұрақты негізде пациенттердің сегментациясын жасайды. Пациенттер сегментациясының нәтижесінде динамикалық бақылаудың (МСАК ОМҚ-сы мен дәрігерінің қарап-тексеруінің), зертханалық және аспаптық зерттеулердің қысқалығы, бейінді мамандардың қарап-тексеруі айқындалады.

41. Пациенттерді жоспарланған қабылдауды ұйымдастыруды ОМҚ жүзеге асырады. АББ-ға қатысатын пациенттерді хабардар ету АББ пациенттерінің тіркелімінде қалыптастырылған тізімге сәйкес телефон байланысы, SMS-хабарламалар, әлеуметтік желілілер, мобильдік қосымшалар арқылы жүргізіледі.

42. Пациенттерді хабардар ету (қоңырау шалу) пациентті келесі бақылауды қаматамасыз ету үшін зертханалық және аспаптық зерттеулерге шақыру үшін де жүргізіледі.

43. Пациентті өз-өзіне көмектесу элементтеріне оқытуды МСАК мамандары пациенттің жеке ерекшелік деңгейін ескере отырып, қамтамасыз етеді.

44. АББ шеңберінде пациент физикалық жүктемелерді, тамақтану режімін, өмір сүру салтын, жағымсыз қылықтарды жоюды қамтитын қысқа (2 аптадан аспайтын) мерзімге жеке іс-қимыл жоспарын жасайды.

45. Бағдарлама тиімділігінің мониторингі нысаналы индикаторларға қол жеткізу негізінде бағаланады.

4-тарау. Қорытынды ережелер

46. Созылмалы аурулары бар адамдарды есептен шығару 281 бұйрыққа және 626 бұйрыққа сәйкес өлшемшарттар және мерзімдер бойынша жүзеге асырылады.

47. Мыналар:

1) тіркелу орнын ауыстыру (пациенттің тіркелген орны бойынша МСАК ұйымына актив беруді қамтамасыз ету);

2) пациенттің жазбаша бас тартуы;

3) пациенттің қайтыс болуы МСАК ұйымдарында созылмалы аурулары бар пациенттерді динимикалық бақылауды тоқтату үшін мыналар негіз болады.

On approval of the Rules for dynamic observation of patients with chronic diseases

Order of the Minister of Health of the Republic of Kazakhstan dated March 30, 2019 No. ҚР ДСМ-16. Registered in the Ministry of Justice of the Republic of Kazakhstan on April 8, 2019 No. 18474

Order of the Minister of Health of the Republic of Kazakhstan dated March 30, 2019 No. ҚР ДСМ-16. Registered in the Ministry of Justice of the Republic of Kazakhstan on April 8, 2019 No. 18474

Unofficial translation

Footnote. Abolished by order of the Minister of Health of the Republic of Kazakhstan dated October 23, 2020 No. ҚР DSM-149/2020 (shall be enforced upon expiry of ten calendar days after the day of its first official publication).

In accordance with subparagraph 127) of paragraph 1 of Article 7 of the Code of the Republic of Kazakhstan dated September 18, 2009 "On people’s health and healthcare system", I HEREBY ORDER:

1. To approve the attached Rules for dynamic observation of patients with chronic diseases.

2. The Department of organization of medical care of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan, in the manner prescribed by law, to ensure:

1) state registration of this order in the Ministry of Justice of the Republic of Kazakhstan;

2) within ten calendar days from the date of the state registration of this order, sending of its copy in electronic form in the Kazakh and Russian languages to the Republican state enterprise on the basis of the right of economic management “Republican Legal Information Center” for official publication and inclusion in the Reference Control Bank of regulatory legal acts of the Republic of Kazakhstan;

3) placement of this order on the Internet resource of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan;

4) within ten working days after the state registration of this order in the Ministry of Justice of the Republic of Kazakhstan, submission of information to the Department of Legal Services of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan on implementation of measures provided for in subparagraphs 1), 2) and 3) of this paragraph.

3. Vice Minister of Health of the Republic of Kazakhstan L.M. Aktayeva shall be authorized to oversee the execution of this order.

4. This order shall come into force ten calendar days after the day of its first official publication.

Minister of Health of the
Republic of Kazakhstan	Ye. Birtanov

Approved by the order of the Minister of Health of the Republic of Kazakhstan dated March 30, 2019 № ҚР ДСМ-16

Rules for dynamic observation of patients with chronic diseases

Chapter 1. General provisions

1. These Rules for dynamic observation of patients with chronic diseases (hereinafter referred to as the Rules) are developed in accordance with subparagraph 127) of paragraph 1 of Article 7 of the Code of the Republic of Kazakhstan dated September 18, 2009 “On people’s health and healthcare system” (hereinafter - the Code) and determine the procedure for dynamic observation of patients with chronic diseases.

2. The basic concepts used in these Rules are:

1) primary health care (hereinafter referred to as PHC) - pre-medical or qualified medical care without round-the-clock medical supervision, including a range of available medical services provided at the level of a person, family and society;

2) a subject matter specialist - a medical specialist with a higher medical education who has a certificate in a particular specialty;

3) dynamic observation - systematic monitoring of the state of people’s health, as well as the provision of necessary medical care based on the results of this observation;

4) clinical protocol - a document establishing the general requirements for provision of medical care to a patient in a particular disease or clinical situation;

5) consultative and diagnostic assistance (hereinafter - CDA) – a specialized medical care, including with the use of high-tech medical services without round-the-clock medical supervision.

3. Dynamic observation of patients with chronic diseases is carried out:

according to the list of diseases subject to dynamic observation in primary health care organizations and within the framework of the disease management program, in accordance with the PHC Rules approved by the order of the Minister of Health and Social Development of the Republic of Kazakhstan dated April 28, 2015 No. 281 (registered in the Register of state registration of regulatory legal acts under No. 11268) (hereinafter referred to as Order 281);

according to the list of diseases subject to dynamic observation within the framework of consultative and diagnostic assistance, in accordance with the CDA Rules, approved by the order of the Minister of Health and Social Development of the Republic of Kazakhstan dated July 28, 2015 No. 626 (registered in the Register of state registration of regulatory legal acts under No. 11958) (hereinafter - Order 626).

4. Examinations by nurses (hereinafter referred to as the Nurses), primary care physician, and a subject matter specialist are carried out in accordance with Order 281 and Order 626.

5. Observation, including diagnostic tests, of patients with diseases not provided for in Order 281 and Order 626, is carried out in accordance with the list of guaranteed volume of free medical care, approved by the resolution of the Government of the Republic of Kazakhstan dated December 15, 2009 No. 2136 and clinical protocols.

6. Drug provision for patients with chronic diseases is carried out in accordance with subparagraph 2) of paragraph 1 of Article 88 of the Code.

7. Dynamic observation of patients with chronic diseases is carried out by specialists of primary health care organizations: primary care physicians (district physicians and pediatricians, general practitioners), nurses (district nurse of a medical clinic and (or) clinic, nurse of a medical center, (or) paramedic of a medical and obstetrical station).

If necessary, social workers, psychologists and specialists of the healthy lifestyle cabinet (hereinafter referred to as the HLS specialist) are involved.

8. Dynamic observation of persons with chronic diseases is carried out in order to timely detect, prevent complications, exacerbations of diseases, their prevention and medical rehabilitation of these persons.

9. Dynamic observation is carried out in the conditions of a medical center, a medical and obstetrical station, medical dispensary, primary care center, clinic (district, city) and other organizations providing primary care, depending on the place of attachment of the patient.

Chapter 2. Procedure for dynamic observation of patients with chronic diseases

10. A patient is registered for dynamic observation in the PHC organization at the place of attachment on the basis of one of three documents:

1) the conclusions of the PHC physician;

2) the advisory opinion of a subject matter specialist;

3) extracts from the medical record of the inpatient.

11. Registration of a patient with a chronic disease is carried out by a nurse by filling out a clinical record checklist in the form No. 030 / у (hereinafter - form 030 / у), approved by the order of the Minister of Health of the Republic of Kazakhstan dated November 23, 2010 No. 907 “On approval of forms of primary medical documentation of healthcare organizations” (registered in the Register of state registration of regulatory legal acts under No. 6697) (hereinafter - Order No. 907).

12. When registering, a nurse conducts an initial examination of the patient, informs him about the list, volumes, frequency of the medical examination by a nurse, a primary care physician, a subject matter specialist, laboratory and instrumental studies, observation periods, gives recommendations for a healthy lifestyle, reports the date of the next appearance indicating the date in the form 030 / y.

13. When registering patients with chronic diseases according to the list of diseases according to Order 281, the primary care physician conducts an initial examination of the patient and draws up an individual treatment plan, fills out the form 030 / y, which is stored electronically in the primary health care organization.

14. A nurse monitors the implementation of the treatment.

15. When registering patients with chronic diseases according to the list of diseases according to Order 626, the primary care physician conducts an initial examination of the patient and prescribes treatment in accordance with the recommendations of the relevant subject matter specialist who provided the CDA.

16. The list, volumes, frequency of medical examinations by nurses, PHC physicians, subject matter specialists, laboratory and instrumental examinations, observation periods, and deregistration criteria are determined by Order 281 and Order 626.

17. At the repeated appearances, the nurse interrogates the patient, conducts a physical examination, and sends him to laboratory and instrumental studies in accordance with Order 281 and Order 626.

18. In the absence of complaints, signs of exacerbation and progression of the disease during physical examination, deviations of the results of laboratory and instrumental studies from the norms, the nurse:

talks and gives recommendations on a healthy lifestyle, if necessary, sends to HLS specialists,

explains to the patient with a high risk of developing complications or a life-threatening condition the rules of action in case of their development and the need for timely emergency call.

writes out recipes;

appoints the date of the next appearance indicating the date in the form 030 / y.

If there are complaints, signs of exacerbation, complication and progression of the disease according to the results of the examination, deviations of the results of laboratory and instrumental studies from the norms, the nurse sends the patient to the primary care physician for an unscheduled examination.

19. A primary care physician examines a patient with a chronic disease under the referral from a nurse, as well as in a planned manner at intervals in accordance with Order 281 and Order 626.

20. During dynamic observation of a patient with a chronic disease, a primary care physician performs:

1) an initial examination, collection, recording of complaints and medical history;

2) physical examination of the patient;

3) monitoring of the implementation of the individual treatment plan developed jointly with the patient in accordance with Order 281;

4) assessment of the results of diagnostic studies;

5) assessment of the results of the training for self-assistance of a patient, depending on the disease;

6) adjustment of an individual plan for non-drug and drug treatment, a diary of patient self-monitoring, taking into account the results of the examination, examination data, recommendations of subject matter specialists, healthy lifestyle specialists;

7) issuance of recommendations for preparation of documents for sending to medical and social examination (hereinafter referred to as MSE), in accordance with the Rules for medical and social examination approved by the order of the Minister of Health and Social Development of the Republic of Kazakhstan dated January 30, 2015 No. 44 (registered in the Register of state registration of regulatory legal acts under No. 10589), in the presence of a medical information system in electronic format;

8) referral for medical rehabilitation in accordance with the standard of the organization of medical rehabilitation for the population of the Republic of Kazakhstan, approved by the order of the Minister of Health of the Republic of Kazakhstan dated December 27, 2013 No. 759 (registered in the Register of state registration of regulatory legal acts under No. 9108) (hereinafter - Order No. 759), in the presence of a medical information system in electronic format;

9) referral to a hospital-replacing and (or) inpatient treatment upon detection of signs of exacerbation and progression of the disease, the availability of indications for medical observation in stationary conditions.

21. In the absence of complaints, signs of complication and progression of the disease according to the results of the examination, deviations of laboratory and instrumental studies from the norms in patients with chronic diseases according to Order 281, the primary care physician conducts treatment corrections and gives recommendations for a healthy lifestyle.

22. Within the time limit according to Order 281 and Order 626, a patient with a chronic disease is subject to examination by a subject matter specialist.

23. A subject matter specialist submits to the primary care physician a medical report in the form No. 071 / у, approved by the order No. 907 (hereinafter referred to as the consultative and diagnostic report), which indicates the results of the examination and recommendations for further treatment of the patient, in the presence of a medical information system in electronic format.

24. The primary care physician, after receiving the consultative and diagnostic report, carries out further monitoring of the patient in accordance with the recommendations of the relevant subject matter specialist.

25. In the presence of indications, a patient is sent for hospitalization in a round-the-clock or day hospital in accordance with the profile of the disease.

Inpatient care for people with chronic diseases is provided in accordance with the Rules for provision of inpatient care, approved by the order of the Minister of Health and Social Development of the Republic of Kazakhstan dated September 29, 2015 No. 761 (registered in the Register of state registration of regulatory legal acts under No. 12204).

Hospital-replacing care is provided in accordance with the Rules for provision of hospital-replacing care approved by the order of the Minister of Health and Social Development of the Republic of Kazakhstan dated August 17, 2015 No. 669 (registered in the Register of state registration of regulatory legal acts under No. 12106).

26. A physician at the day or round-the-clock hospital, upon discharge, draws up an extract from the medical record of the inpatient in the form 027 / y, approved by the order No. 907, indicating the amount of diagnostic tests, medical measures and recommendations for further observation and treatment. An electronic version of the extract is sent to the PHC organization at the place of attachment.

27. A primary care physician after receiving an extract from a medical record of the inpatient, including in e-health systems, carries out further observation of the patient, taking into account the recommendations of the physician of a day or round-the-clock hospital.

28. Control over the organization of work of nurses on the issues of dynamic observation, including record keeping and the information system, is carried out by a primary care physician and the head of a medical organization.

29. When sending a patient with a chronic disease to the responsible PHC nurses for dynamic observation, a social worker:

1) provides assistance to patients with a chronic disease and their close relatives in determining their own needs for social assistance, protection and services in accordance with the approved standards for provision of social assistance;

2) when sending to the responsible PHC nurses, visits a patient with a chronic disease at home who cannot cope with keeping a diary, does not reach the target indicators of the patient’s individual plan of self-control (for example, target numbers of blood pressure, blood sugar, lipids, weight loss, calls for an ambulance, goes to the hospital etc.) to identify obstacles and provide all possible assistance for self-assistance.

30. When sending a patient with a chronic disease for dynamic observation to the responsible PHC nurses, a psychologist:

1) conducts psychological counseling of patients, as well as work on psycho-correction;

2) provides assistance to patients and their relatives in solving personal, professional and everyday psychological problems.

31. When sending a patient with a chronic disease to the responsible PHC nurses for dynamic observation, a healthy lifestyle specialist:

1) conducts training in practical skills in non-drug treatment prescribed by a primary care physician;

2) conducts group and individual work on hygienic education among people with chronic forms of diseases and people with an increased risk of disease;

3) participates in the organization of work of specialized health schools.

Chapter 3. Dynamic observation of patients with chronic diseases in the framework
of the Disease Management Program

32. During a dynamic observation, specialists select patients for participation in the disease management program (hereinafter referred to as DMP) for three ICD diseases: arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, and chronic heart failure.

33. The criteria for the selection of patients participating in the DMP are:

patients with primary arterial hypertension (uncomplicated);

patients with type 2 diabetes mellitus (compensated and sub-compensated);

NYHA grade II-IV chronic heart failure patients with an ejection fraction of less than 40% or an ejection fraction of more than 40% and diastolic dysfunction of the left ventricle according to echocardiography.

34. Patients with multiple diseases that meet the selection criteria set out in paragraph 33 may participate in the DMP.

35. With the consent of the patient for participation in the DMP, the nurses conclude a contract in accordance with the Civil Code of the Republic of Kazakhstan. The nurses enter the electronic form of the contract on participation in DMP in the information system “Unified Payment System” or in the medical information system.

36. Observation of a patient under the DMP is carried out by specialists of the PHC site, who have relevant certificates of professional development. The coordinator of the DMP within the PHC site is the district physician (general practitioner, district physician (pediatrician)).

37. For the effective introduction of the DMP in PHC organizations, it is recommended to create a multidisciplinary group (hereinafter - MDG), consisting of PHC specialists, an engaged psychologist, a healthy lifestyle specialist, a subject matter specialist and other interested specialists.

38. During the dynamic observation of patients under the DMP, the primary care physician and the nurses, by competency, fills in the observation card for the patient participating in the DMP. Information about the patient, objective examination data, results of laboratory and instrumental research methods are entered into the observation card.

39. The observation card is filled in at each patient visit to the primary health care organization, followed by the entry of the updated medical data by the nurses into the patient registry of the DMP patients.

40. Based on the data of the register of DMP patients, the primary care physician regularly performs segmentation of patients. As a result of segmentation of patients, the multiplicity of dynamic observation (examination by nurses and primary care physician), laboratory and instrumental studies, and examinations of subject matter specialists are determined.

41. The organization of the planned admission of patients is carried out by the nurses. Notification of patients participating in the DMP is carried out in accordance with the list formed in the registry of DMP patients by telephone, SMS, social networks, mobile applications.

42. Notification (calls to) of patients is also carried out to invite to laboratory and instrumental studies to ensure subsequent observation of the patient.

43. Primary care specialists teach the patient the self-assistance elements, taking into account the level of individual characteristics of the patient.

44. Within the DMP framework, the patient draws up an individual action plan for a short period (no more than 2 weeks), including the amount of physical activity, diet, lifestyle, elimination of bad habits.

45. Monitoring of the program efficiency is assessed based on the achievement of target indicators.

Chapter 4. Final provisions

46. Deregistration of persons with chronic diseases is carried out according to the criteria and time limits in accordance with Order 281 and Order 626.

47. The reasons for termination of dynamic observation of patients with chronic diseases in the PHC organization are:

1) change of place of attachment (ensuring the transfer of the asset to the PHC organization at the place of attachment of the patient);

2) a written refusal of the patient;

3) the death of the patient.