О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Казахстан

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2008 года № 684. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 22 января 2009 года № 5500. Утратил силу приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 августа 2010 года № 661

Сноска. Утратил силу приказом Министра здравоохранения РК от 23.08.2010 № 661 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

В целях совершенствования мер по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемые:
1) Инструкцию по клинике, лабораторной диагностике, лечению и диспансеризации при вирусных гепатитах;
2) Инструкцию по профилактике вирусных гепатитов с энтеральным (А и Е) и парентеральным (В, С, Д) механизмами передачи;
3) Инструкцию по методам и средствам дезинфекции при вирусных гепатитах.
2. В срок до 1 июля 2009 года Государственному предприятию "Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней" (Беркинбаев С.Ф.), Товариществу с ограниченной ответственностью "Мединформ" (Нугуманов Т.К.) (по согласованию) создать и утвердить государственный Регистр по регистрации больных хроническими вирусными гепатитами и циррозами печени в исходе вирусных гепатитов.
3. Комитету государственного санитарно-эпидемиологического надзора (Белоног А.А.) и Департаменту организации медицинской помощи (Исмаилов Ж.К.) Министерства здравоохранения Республики Казахстан обеспечить координацию деятельности организаций здравоохранения по проведению комплекса лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, обратив особое внимание на качество лабораторной диагностики, выявление лиц с хроническими гепатитами, предупреждение внутрибольничного и посттрансфузионного инфицирования.
4. Начальникам управлений здравоохранения областей, городов Астаны и Алматы:
1) обеспечить оснащение клинико-диагностических лабораторий, лабораторий центров (пунктов) крови современным оборудованием, тест-системами, диагностикумами для определения маркеров вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа (далее - ИФА), проведения биохимических исследований крови, а также лабораторной посудой, разовыми перчатками, скарификаторами, моющими и дезинфицирующими средствами;
2) обеспечить участие всех лабораторий, занимающихся ИФА диагностикой вирусных гепатитов, в системе внешнего и внутреннего контроля качества, обучение специалистов лабораторий на базе Национальной референс-лаборатории по вирусным инфекциям при Казахской республиканской санитарно-эпидемиологической станции в течение года с момента выхода настоящего приказа;
3) обеспечить всех больных вирусными гепатитами маркерной диагностикой на базе областных и городских организаций здравоохранения;
4) потребовать от руководителей организаций здравоохранения, независимо от форм собственности, проведения вакцинации всех работающих и вновь устраивающихся медицинских работников против вирусного гепатита В;
5) обеспечить соблюдение санитарно-гигиенического, противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов в организациях здравоохранения;
6) осуществлять по показаниям госпитализацию больных хроническими вирусными гепатитами в гастроэнтерологические (терапевтические) или инфекционные стационары (отделения);
7) осуществлять в установленном порядке передачу экстренных извещений на все случаи вирусных гепатитов, в том числе с впервые установленным диагнозом хронического вирусного гепатита и циррозами печени в исходе вирусных гепатитов;
8) обеспечить контроль за качеством тестирования крови и ее компонентов и препаратов, используемых для переливаний, на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекцию в центрах (пунктах) крови;
9) обеспечить контроль за обоснованностью назначений переливаний крови, ее компонентов и препаратов и инъекционной терапии в организациях здравоохранения.
5. Главным государственным санитарным врачам областей, городов Астана, Алматы, на транспорте:
1) осуществлять надзор за обеспечением населения доброкачественной питьевой водой, соблюдением санитарных правил и норм при производстве и реализации пищевых продуктов, выполнением санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований в школах, детских дошкольных организациях, медицинских и других организациях и учреждениях независимо от форм собственности;
2) обеспечить полный учет и достоверную отчетность по всем формам острых и хронических вирусных гепатитов; эпидемиологическое расследование случаев острых вирусных гепатитов;
3) проводить контроль за полнотой и своевременностью диагностики больных вирусными гепатитами с определением специфических маркеров;
4) осуществлять ежемесячный мониторинг привитости населения против гепатитов "В" и "А", соблюдением режимов хранения, транспортировки и применения вакцин.
6. Государственному учреждению "Казахская республиканская санитарно-эпидемиологическая станция" обеспечить проведение обучающих семинаров для специалистов регионов по вирусным гепатитам, включающих вопросы контроля качества лабораторных исследований и организации системы эпидемиологического надзора за заболеваемостью вирусными гепатитами.
7. Государственному предприятию "Республиканский центр крови":
1) обеспечить безопасность заготавливаемой крови и ее препаратов на всех уровнях системы здравоохранения;
2) оказывать региональным центрам крови организационно-методическую, практическую помощь по вопросам профилактики посттрансфузионных инфекций, в том числе вирусных гепатитов.
8. Государственному предприятию "Национальный центр проблем формирования здорового образа жизни" проводить постоянную санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики вирусных гепатитов с выпуском информационных материалов (брошюры, листовки, плакаты, памятки).
9. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Вощенкову Т.А.
10. Настоящий приказ вводится в действие по истечении 10 дней со дня официального опубликования.

Министр Ж. Доскалиев

Утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 26 декабря 2008 года № 684

Инструкция
по клинике, лабораторной диагностике, лечению
и диспансеризации при вирусных гепатитах

Общие положения

1. Основные понятия, используемые в настоящей инструкции:
1) Стандартное определение случая острого вирусного гепатита (А, Е, В, С, Д): вирусный гепатит - это острое воспаление печени с длительностью меньше 6 месяцев, при наличии специфических маркеров.
2) Энтеральный механизм - передача инфекции через желудочно-кишечный тракт. Вирус проникает в организм с загрязненной водой, пищевыми продуктами, через грязные руки.
3) Парентеральный механизм - передача инфекции при переливании крови, инъекциях и других манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых, а также от матери ребенку при прохождении через родовые пути.

Классификация острых вирусных гепатитов

(Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотр)
2. Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи:
1) острый вирусный гепатит А;
2) острый вирусный гепатит Е.
3. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи:
1) острый вирусный гепатит В;
2) острый вирусный гепатит D;
3) острый вирусный гепатит С.
4. Вирусные гепатиты неустановленной этиологии.
Клинические проявления острых вирусных гепатитов (далее - ОВГ) не имеют существенных различий ни в возрастном, ни в этиологическом аспекте.
5. Формы ОВГ:
1) Субклиническая - нет клинических проявлений болезни, однако в крови больных выявляются специфические маркеры вирусов в сочетании с повышенным содержанием аланинаминотрансферазы (далее - АЛТ).
2) Инаппарантная форма ОВГ (вирусоносительство) - полное отсутствие клиники, нормальные показатели АЛТ. Выявляются специфические маркеры вирусов.
3) Манифестная диагностируется на основании субъективных и объективных клинических симптомов характерных для острого вирусного гепатита. Манифестные формы ОВГ имеют цикличное течение, включающее преджелтушный (продромальный), желтушный (разгар) и период реконвалесценции. Преджелтушный период характеризуется совокупностью клинических симптомов, представленных гриппоподобным, астеновегетативным, диспептическим, артралгическим и смешанным синдромами. В периоде разгара заболевания появляется желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых, гепатомегалия.
4) Типичная желтушная циклическая - сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни.
5) Типичная желтушная с холестатическим компонентом - желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы (далее - ЩФ). Более продолжителен желтушный период болезни.
6) Атипичная желтушная - наблюдается редко, у больных пожилого возраста. Желтуха интенсивная с выраженным зудом кожи. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышена ЩФ и гаммаглютаминтранспептидаза. Тенденция к ускорению скорости оседания эритроцитов и субфебрилитет в желтушном периоде.
7) Атипичная безжелтушная - полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.
Вирусный гепатит А чаще протекает в виде безжелтушной, субклинической и инаппарантной формы.
Безжелтушная форма при всех ОВГ и, особенно, хроническом течении встречается чаще, чем желтушная.
8) Острая циклическая - в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е - это типичное течение болезни. При гепатитах В, С и Д - один из возможных вариантов.
9) Острое прогредиентное течение ОВГ - фаза активной репликации вируса сохраняется 1,5-3 месяца. Завершение инфекционного процесса неоднозначное: либо санация организма с исходом в выздоровление, либо трансформация в хроническое течение. Прогредиентное течение в основном при гепатитах В, С и Д. При гепатитах А и Е иногда отмечается затяжное течение при отягощенном преморбидном фоне, но завершается полным выздоровлением.
6. Тяжесть течения ОВГ:
Течение ОВГ может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Существует злокачественное течение - фульминантный гепатит. Преимущественно тяжелое течение регистрируется при гепатитах В и Д. Доля тяжелых форм при гепатитах А, С и Е (кроме беременных) значительно меньше.
1) Легкое течение - отсутствует интоксикация или она слабо выражена. Желтуха легкая. Величина протромбинового индекса (далее - ПИ) в пределах нормы. Содержание общего билирубина не выше 80-85 микромоль/литр.
2) Среднетяжелое течение - характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ снижается до 60 %. Содержание общего билирубина в пределах 100-180 микромоль/литр.
3) Тяжелое течение - отмечается выраженная интоксикация центральной нервной системы, нарушение ритма сна, эйфория или сонливость, вялость, анорексия, повторная рвота, геморрагический синдром, интенсивная желтуха, тахикардия, снижение суточного диуреза, ПИ ниже 55 %. Содержание общего билирубина превышает 180 микромоль/литр, достигая 400, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47-45 %, повышено содержание гаммаглобулинов.
7. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни;
Острый - продолжительность до 28 дней от начала болезни.
Подострый (субмассивный) вариант, когда развитию некроза печени предшествует период обычного течения ОВГ в сроки 15 дней - 12 недель до энцефалопатии.
Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01-0,5 %, гепатите В - 0,5-1,0 %, гепатите С - 0,5-1 %, гепатите Д - 1-25 % и гепатите Е - 2 % (15-25 % у беременных) случаев. Летальность высокая: 80-100 %.
8. Кома и осложнения комы:
1) отек - набухание головного мозга;
2) массивное желудочно-кишечное кровотечение;
3) острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность;
4) генерализованная вторичная инфекция.
Достоверный этиологический диагноз вирусных гепатитов устанавливается только путем выявления специфических маркеров в сыворотке крови больных.

Вирусный гепатит А

9. Республика Казахстан относится к региону с высокой эндемичностью распространения вирусных гепатитов. Ежегодно, в разных областях республики от 60 до 90 % случаев заболеваний приходится на вирусный гепатит А (далее - ВГА), наиболее высокий уровень ее регистрируется среди детей младших возрастов. В ряде регионов регистрируются водные вспышки, с последующим распространением инфекции контактно-бытовым путем.
10. Инкубационный период в среднем составляет 35 дней (диапазон 7-50 дней).
11. Пути передачи ВГА:
1) контактно-бытовой (в семьях и организованных коллективах);
2) через контаминированную воду, пищу (алиментарный);
3) парентеральный - редко.
12. Желтушные формы - удельный вес среди возрастных групп составляет:
1) у детей младше 6 лет - менее 10 %;
2) у детей от 6 до 14 лет - 40-50 %;
3) у лиц старше 14 лет - 70-80 %.
13. Клинические исходы ВГА:
1) острый гепатит А в 99 % приводит к выздоровлению;
2) тяжелые формы, нередко с летальным исходом, характерны для взрослых, иногда регистрируются у больных микст-инфекцией, когда больные хроническими вирусными гепатитами В и С заражаются гепатитом А;
3) редкие осложнения: фульминантный, холестатистический, рецидивирующий гепатит;
4) хронизация при ВГА отсутствует.
14. Лабораторная диагностика. Серологические маркеры ВГА:
1) Антитела класса IgM к ВГА (IgM anti-HAV) указывают на острую инфекцию ВГА и могут сохраняться в течение 6 месяцев после перенесенного заболевания; у многих больных исчезают в течение 3 месяцев.
2) Общие антитела к ВГА (anti-HAV total) указывают на перенесенную ранее инфекцию или на наличие иммунитета к ВГА (после перенесенного заболевания или вакцинации); у большинства больных сохраняется в течение жизни.

Вирусный гепатит Е

15. Инкубационный период вирусного гепатита Е (далее - ВГЕ) в среднем составляет 40 дней (диапазон 20-60 дней).
16. Путь передачи вируса гепатита Е - водный.
17. Эпидемический процесс при ВГЕ характеризуется:
1) эпидемическими вспышками водного происхождения с интервалами 7-8 лет;
2) взрывным характером заболеваемости;
3) преимущественным поражением лиц молодого возраста 15-29 лет;
4) низкой квартирной очаговостью;
5) летальностью до 20 % в третьем триместре беременности.
18. Начало подъема заболеваемости характерно для летних месяцев, что связано с наибольшим водопотреблением и максимальным загрязнением грунтовых вод, являющихся источником хозяйственно-питьевого водоснабжения.
19. Лабораторная диагностика. Серологические маркеры ВГЕ:
1) антитела класса IgM к ВГЕ (IgM anti-HEV) указывают на острую инфекцию ВГЕ;
2) антитела класса IgG к ВГЕ (IgG anti-HEV) указывают на перенесенную инфекцию; у большинства больных сохраняется в течение жизни.

Вирусный гепатит В

20. Инкубационный период вирусного гепатита В (далее - ВГВ) в среднем составляет 60-90 дней (диапазон от 45 до 180 дней).
21. Желтушные формы регистрируются у детей в возрасте до 5 лет в 10 %, детей старше 5 лет и взрослых - в 30-50 %.
22. Вирус гепатита В вызывает как острое, так и хроническое заболевание.
23. Пути передачи - парентеральный (переливание крови, манипуляции, сопровождаемые повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, бытовой контакт через микротравмы), половой, а также от инфицированной матери ребенку при прохождении родовых путей.
24. Клинические исходы ВГВ зависят от возраста, в котором произошло заражение. Острая инфекция проявляется клиническими симптомами менее чем у 10 % детей, впервые столкнувшихся с возбудителем в возрасте до 5 лет. Однако при этом, хроническая форма болезни развивается в 30-90 % случаях. У детей старше 5 лет и взрослых острая манифестная инфекция возникает у 30-50 % заразившихся вирусом гепатита В, но только у 5-10 % инфицированных развивается хроническое заболевание.
25. Исходы острого ВГВ - выздоровление, хронизация с переходом в цирроз печени (далее - ЦП) и развитием гепатоцеллюлярной карциномы.
26. Летальность - 0,5-1,0 %.
27. Серологические маркеры ВГВ:
1) HBsAg - поверхностный антиген указывает на острую или хроническую форму инфекции;
2) anti-HBs total - антитела к HBsAg указывают на естественный контакт с вирусом в прошлом (перенесенное заболевание) или поствакцинальный иммунитет;
3) изолированные IgG anti-HBc - антитела к HBcAg указывают на ранее перенесенную инфекцию, IgG anti-HBc в сочетании с другими маркерами HBV инфекции - показатель хронического вирусного гепатита;
4) IgM anti-HBc - антитела IgM к HBcAg указывает на острую инфекцию, выявляются в крови в течение 3-6 месяцев;
5) HBeAg - антиген гепатита В указывает на высокую инфекционность;
6) anti-HBe - указывают на сероконверсию или наличие мутантного вируса.
7) ПЦР-DNA-HBV указывает на наличие ДНК вируса гепатита В.

Вирусный гепатит Д

28. Вирус гепатита Д - дефектный, для репродукции которого необходимо присутствие вируса гепатита В, поэтому вирусный гепатит Д (далее - ВГД) протекает в виде:
1) ко-инфекции (одновременное заражение ВГВ и ВГД);
2) суперинфекции (наслоение ВГД на текущую ВГВ инфекцию, как правило, хроническую).
29. ВГД имеет острое (15 %) и хроническое (70-80 %) течение.
30. Фульминантные формы при ко-инфекции - 10 %, при суперинфекции - 20 %. На желтушные формы приходится 50-70 %.
31. Осложнения и исходы: наиболее часто развивается острая печеночная энцефалопатия и прогрессирующий цирроз печени.
32. Серологическими маркерами BГД являются IgM anti-HDV, total anti-HDV.

Вирусный гепатит С

33. Инкубационный период вирусного гепатита С (далее - ВГС) в среднем составляет 180-210 дней (с колебаниями от 14 до 780 дней).
34. Источники инфекции: больные острой и хронической формой заболевания.
35. Пути передачи аналогично ВГВ.
36. Желтушные формы имеют место в 10-20 % случаев. В 90 % случаев ВГС является причиной посттрансфузионных гепатитов.
37. Клинические исходы: выздоровление (в 15 %), переход в хроническую форму (в 75 %-85 %).
38. Серологическим маркером ВГС является total anti-HCV, anti-HCV (IgM, IgG).
39. Исходы: цирроз печени (в 25-50 %), гепатоцеллюлярная карцинома (в 15-20 %).

Госпитализация больных ОВГ

40. Госпитализация больных энтеральными гепатитами проводится по клиническим показаниям (тяжелые формы), раздельно от больных с парентеральными гепатитами. Эпидемиологические показания для госпитализации (изоляции) больных отсутствуют, так как зачастую случаи выявляются в разгар заболевания. В этот период заболевшие перестают выделять вирус в окружающую среду и не представляют эпидемиологической опасности.
41. Беременные с ОВГ по клиническим показаниям госпитализируются в инфекционные стационары, роженицы - в изолированные палаты (боксы) родильных домов, где обеспечивается строгий противоэпидемический режим.

Лечение больных ОВГ

42. Лечение больных ОВГ проводится в соответствии с общепринятыми подходами на основе международных рекомендаций и включает охранительный режим, специальную диету, этиотропную и патогенетическую терапию.
43. При ВГА и ВГЕ этиотропная терапия отсутствует.
44. Назначение противовирусных препаратов целесообразно использовать при прогредиентном течении острого ГВ и ГД на фоне высокой активности инфекционного процесса и остром ГС.
45. Этиотропная терапия проводится в соответствии с утвержденными протоколами диагностики и лечения на основе международных рекомендаций и консенсусов и включает пегилированные интерфероны, синтетические аналоги нуклеотидов и нуклеозидов. В соответствии с Постановлением Правительства Республики Казахстан от 28.09.07 г. № 853 "Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи", при отсутствии протокола объем диагностических и лечебных мероприятий определяется по медицинским показаниям в соответствии с общепринятыми подходами. P092136
46. Патогенетическая и симптоматическая терапия показана с учетом тяжести течения болезни. Применение глюкокортикостероидов противопоказано.
47. Использование лекарственных препаратов при лечении ОВГ необходимо проводить с большой осторожностью. Многие препараты гепатотоксичны.
48. Лечение фульминантной формы ОВГ.
1) Инфузионная терапия с мониторингом водного баланса.
2) Купирование приступов психомоторного возбуждения.
3) Предупреждение кишечной аутоинтоксикации.
4) Коррекция гипоксии.
49. Лечение осложнений острой печеночной энцефалопатии (далее - ОПЭ).
1) Отек - набухание головного мозга: осмодиуретики, салуретики, ГКС, кранио-церебральная гипотермия.
2)Желудочно-кишечное кровотечение: криоплазменно-антиферментный комплекс.
3) Острая почечная недостаточность: калийсберегающие дистальные диуретики, дофамин.
4) Генерализованная вторичная инфекция: антибиотики с учетом гепатотоксичности с антимикотическими препаратами.

Выписка больных ОВГ

50. Выписка переболевших ОВГ проводится по клинико-лабораторным показателям - полное клиническое выздоровление, АЛТ в пределах нормы или с превышением нормы не более чем в 2 раза.
В периоде реконвалесценции могут непродолжительное время сохраняться постгепатитные синдромы:
1) гепатомегалия с нормальными показателями биохимических проб печени;
2) дискинезия и воспалительные заболевания желчевыводяших путей; астенизация; синдром Жильбера;
3) диспепсия;
4) "ферментативные" кризы.

Диспансеризация

51. Диспансеризация переболевших ОВГ осуществляется по клиническим показаниям в гепатологических центрах или в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных поликлиник с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному.
1) Диспансерное наблюдение проводится за переболевшими среднетяжелой и тяжелой формами ВГА - 3 месяца, ВГВ - 6 месяцев;
2) Длительность диспансерного наблюдения определяется наличием клиники продолжающегося гепатита и ферментемии.
3) Реконвалесценты гепатитов состоят на диспансерном учете при сохраняющейся ферментемии с осмотром через месяц после выписки.
4) Снятие с учета проводится при отсутствии клинических проявлений.
52. Обоснование стратегии диспансеризации:
1) Хронические формы вирусных гепатитов развиваются при не манифестных (безжелтушных) формах, поэтому длительная диспансеризация клинических манифестных форм не показана;
2) Диспансеризация больных ВГВ особенно при наличии HBsAg в связи с возможным суперинфицированием Д-инфекцией.
53. Хронический вирусный гепатит (далее - ХВГ) - один из исходов ОВГ, диффузный воспалительный процесс в печени, не разрешающийся на протяжении 6 и более месяцев.

Классификация хронических вирусных гепатитов

54. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра, классифицируется на:
1) хронический вирусный гепатит В с дельта агентом;
2) хронический вирусный гепатит В без дельта агента (HbeAg+ HbeAg-);
3) хронический вирусный гепатит С.
55. Фазы верифицированного вирусного гепатита: вирусная нагрузка, репликативная активность.
56. Фазы неверифицированного вирусного гепатита: обострение, ремиссия.
57. Степень активности: минимальная (АЛТ, АСТ - в пределах нормы), слабая (1,5-3 нормы), умеренная (3,5-9 норм), выраженная (10 и более норм).
58. Стадии морфологических изменений:
0) F0 без фиброза;
1) F1слабовыраженный перипортальный фиброз;
2) F2 умеренный фиброз с портопортальными септами;
3) F3 выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4) F4 цирроз печени.
59. Гепатоцеллюлярная карцинома (далее - ГЦК) - первичная неметастатическая опухоль, происходящая из печеночных клеток с очень высокой злокачественностью. Желтуха - поздний симптом, соответствует метастазированию опухоли в ворота печени с развитием обтурации желчеотделения. Анемия, умеренный лейкоцитоз, ускоренная скорость оседания эритроцитов. Показатели АЛТ и ACT незначительно повышены. Закономерно повышен показатель ЩФ и при отсутствии желтухи. Развитие ГЦК при HBV- инфекции встречается в 3-22 %, HCV - 15-36 % и HDV - 15-22 % случаев.

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов

Основой дифференциальной диагностики вирусных гепатитов от гепатитов другой этиологии служат результаты лабораторных исследований в сочетании с клинико-эпидемиологическими данными.
60. Лабораторная диагностика гепатитов основывается на:
1) выявлении специфических маркеров в ИФА и геномов вирусов ПЦР;
2) лабораторных показателях активности процесса: аспарагиновая и аланиновая аминотрансфераза (АСТ и АЛТ).

Серологические маркеры вирусных гепатитов

Маркеры	Результат	Интерпретация
Вирусный гепатит В
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	отрицательный отрицательный отрицательный	Данных за вирусный гепатит В нет
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	отрицательный положительный положительный	Иммунитет вследствие естественно перенесенного заболевания
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	отрицательный отрицательный положительный	Иммунитет вследствие вакцинации против вирусного гепатита В
HBsAg Anti-HBc IgM antiHBc Anti-HBs HBV DNA	положительный положительный положительный отрицательный положительный	Острая инфекция
HBsAg Anti-HBc IgM antiHBc Anti-HBs HBV DNA	положительный положительный отрицательный отрицательный положительный	Хроническая инфекция
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA	отрицательный положительный отрицательный положительный	Интерпретация неясна, 4 возможных варианта: 1. переболевший (наиболее часто) 2. ложно-положительный anti-HBc 3. «низко активная» хроническая инфекция
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA	отрицательный положительный отрицательный отрицательный	Выздоровление
Вирусный гепатит Д
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA	положительный положительный положительный положительный	Ко - инфекция
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA	положительный отрицательный положительный положительный	Суперинфекция
HBsAg anti-HBc anti-HDV IgG HDV RNA	положительный положительный/ отрицательный положительный положительный	Хроническая инфекция гепатита Д
Вирусный гепатит С
anti-HСV IgM anti-HСV IgG HCV RNA	положительный/ отрицательный положительный/ отрицательный положительный	Острый гепатит С
anti-HСV IgM аnti-HСV IgG HCV RNA	отрицательный положительный отрицательный	Острый гепатит С реконвалесценция
anti-HСV IgM anti-HСV IgG HCV RNA anti-HСV ns4	положительный/ отрицательный положительный положительный/ отрицательный положительный	Хронический гепатит С

61. Для проведения иммуноферментного анализа (далее - ИФА) используются только лицензированные тест-системы. Тест-система представляет собой набор, содержащий необходимые для постановки ИФА плашки для микротитрования, реагенты, положительные и отрицательные образцы, показатели которых используются для расчета критической оптической плотности, являющейся мерой отсчета положительных и отрицательных результатов для исследуемых образцов.
Качество тест-систем определяется их чувствительностью и специфичностью, сведения о которых обычно приводятся в инструкции по применению. Там же приводятся данные о ходе проведения ИФА для этой тест-системы. Необходимо также учитывать результаты определения чувствительности и специфичности отдельных серий тест-систем на референс-панелях.
62. Этиотропная терапия ХВГ В, Д, и С проводится в соответствии с протоколами диагностики и лечения, утвержденными приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 28.12.07 г. № 764 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения заболеваний" и включает пегилированные интерфероны, синтетические аналоги нуклеотидов и нуклеозидов. Основным критерием для назначения этиотропной терапии является активная репликация вируса в сочетании с активным процессом в печени (повышение АЛТ, гистологические признаки) и/или внепеченочными проявлениями.

Утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 26 декабря 2008 года № 684

Инструкция
по профилактике вирусных гепатитов с энтеральным
(А и Е) и парентеральным (В, С, Д) механизмами передачи

Вирусный гепатит А

1. Стратегия профилактики и контроля:
1) улучшить санитарное состояние населенных мест, обеспечить население доброкачественной питьевой водой;
2) обеспечить надлежащие санитарно-гигиенические условия в детских дошкольных организациях, школах и других учебных заведениях для профилактики контактно-бытового пути передачи инфекции обратив особое внимание на создание питьевого режима и элементарных условий для соблюдения личной гигиены (мыло, туалетная бумага);
3) обеспечить соблюдение санитарно-гигиенических требований и правильности выполнения ежедневной текущей уборки в буфетах, столовых, санузлах, классных комнатах и рекреациях, проведение которой возложено на технический персонал;
4) категорически запретить привлечение школьников к проведению уборки помещений школы.
2. Специфическая профилактика вирусных гепатитов А (далее - ВГА) - вакцинация.
3. Контингенты, подлежащие вакцинации:
1) дети в возрасте 2-х лет;
2) контактные в очагах ВГА в возрасте до 14 лет включительно в первые 2 недели со дня контакта;
3) дети до 14 лет, больные хроническими вирусными гепатитами В и С в период ремиссии.
Вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев. Побочные реакции на введение вакцины не характерны. Разрешается вводить вакцину против ВГА одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.
4. Мероприятия в очагах:
1) Контактные подлежат медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с больным с еженедельным врачебным осмотром (опрос, осмотр кожи и слизистых, термометрия, пальпация печени);
2) В период наблюдения запрещается прием новых детей и перевод контактных в другие группы, палаты или учреждения, отменяется кабинетная система обучения для класса, где зарегистрированы случаи заболевания. При вспышечной заболеваемости - кабинетная система обучения прекращается по всей школе на время инкубации со дня регистрации последнего случая.
3) Лабораторные обследования контактных лиц на биохимические анализы крови назначаются врачом при наличии клинических показаний.
4) Заключительная дезинфекция проводится в детских садах и детских организациях закрытого типа при условии совместного питания, пребывания и сна детей после изоляции больного из коллектива.

Вирусный гепатит Е

5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия аналогичны проводимым при ВГА.
6. В основу профилактики ВГА и ВГЕ должна быть положена организация системы эпидемиологического надзора: регистрация, учет, эпидемиологическое расследование каждого случая и анализ заболеваемости.
7. Специфическая профилактика отсутствует.

Вирусный гепатит В и Д

8. Специфическая профилактика ВГВ и ВГД - вакцинация. Главной целью вакцинации против ВГВ является предотвращение всех форм гепатита В и Д, включая хронические.
9. Вакцина против ВГВ:
1) моновалентная вакцина против ВГВ выпускаются во флаконах в жидком виде, в однодозной или многодозной расфасовке, которые защищают только от гепатита В;
2) поливалентная вакцина против гепатита В в комбинации с другими вакцинами, которые обеспечивают защиту сразу против нескольких заболеваний (совместно с АКДС или вакциной против гемофильной инфекции).
В качестве первой дозы при рождении должна обязательно использоваться моновалентная вакцина против ВГВ, так как поливалентные вакцины нельзя вводить детям при рождении.
10. Тактика вакцинации:
1) Вакцинальный комплекс состоит из 3-х доз. Для новорожденных детей схема: 0-2-4 месяца (в первые 12 часов после рождения - в 2 месяца жизни - в 4 месяца жизни); для детей до 1 года, невакцинированных при рождении определена схема: 0-2-6 с интервалами между первой и второй прививками 2 месяца и между второй и третьей - 4 месяца; для детей старше 1 года и взрослым рекомендована схема: 0-1-6 с интервалами между первой и второй прививками 1 месяц, между второй и третьей - 5 месяцев.
2) Разрешается введение вакцины против ВГВ одновременно с другими, как живыми, так и инактивированными вакцинами, при условии введения раздельными шприцами и в разные участки тела.
3) Все типы и формы выпуска вакцины против ВГВ могут быть полностью взаимозаменяемы, то есть для введения последующих доз вакцины, можно использовать препараты разных типов от различных производителей.
4) В случае, если пропущена какая-либо доза вакцины, она должна быть введена как можно скорее, при этом нет необходимости начинать полный курс иммунизации сначала.
5) Независимо от использованной схемы иммунизации, в результате полного курса вакцинации, состоящего из 3 доз, защитный уровень антител против HBsAg (анти-HBs) вырабатывается более чем у 95 % привитых. Лица, ответившие выработкой антител после вакцинации против ВГВ, надежно защищены от острого, хронического гепатита В и дельта-инфекции. Вакцинация лиц старше 15 лет проводится после предварительной маркерной диагностики на ВГВ. Лица с положительным результатом исследования на ВГВ к вакцинации не допускаются.
11. Противопоказаниями для введения вакцин считаются:
1) недоношенность, масса тела менее 2000 грамм при рождении;
2) сильная аллергическая реакция на предыдущую дозу, связанную с повышенной чувствительностью к компонентам препарата (генерализованная сыпь - крапивница, затрудненное дыхание, отек глотки и полости рта, гипертензия, шок). При этом дальнейшее применение данной вакцины прекращается;
3) среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся температурой выше 38,5 ^о С и/или серьезными нарушениями общего состояния. Вакцинация разрешается через 2-4 недели после нормализации состояния здоровья;
4) беременность;
5) нетяжелые острые респираторные вирусные инфекции, кишечные и другие острые инфекционные заболевания; вакцинация разрешается сразу после выздоровления.
12. Контингенты, подлежащие вакцинации против ВГВ:
1) новорожденные, с целью предупреждения перинатальной передачи в первые 12 часов жизни;
если ранее не привиты, то:
2) подростки, в связи с высоким уровнем заболеваемости;
3) близкие контактные лица в очагах гепатита В для профилактики полового и бытового путей передачи;
4) медицинские работники (врачи, средний и младший медицинский персонал) организаций здравоохранения независимо от форм собственности;
5) все студенты высших и средних учебных заведений медицинского профиля независимо от форм собственности;
6) реципиенты крови, ее компонентов и препаратов, независимо от кратности переливания;
7) впервые выявленные ВИЧ-инфицированные;
8) впервые выявленные лица, подлежащие гемодиализу и трансплантации;
9) онкогематологические больные, а также больные, получающие иммуносупрессивные препараты, которым в связи со слабым иммунным ответом вводится удвоенная доза вакцины и проводится дополнительная ревакцинация через 6 месяцев после законченной вакцинации.
13. Прививки реципиентам крови и ее компонентов и препаратов должны проводиться в территориальных поликлиниках согласно представленного списка организации здравоохранения, проводившей переливание крови.

Профилактика парентеральных гепатитов (гепатиты В, Д и С)

В основу мероприятий по защите медицинских работников от вирусов гепатита, как и при ВИЧ, положен принцип относить всех пациентов к потенциально инфицированным. Следовательно, кровь и биологические жидкости всех пациентов рассматриваются как потенциально инфицированные. В этой связи применяются универсальные меры предосторожности.
Универсальные меры предосторожности - это комплекс мероприятий, направленный на снижение риска передачи инфекций между пациентами и медицинскими работниками при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями, которые должны выполняться во всех организациях здравоохранения всеми медицинскими работниками.
14. Профессиональный риск инфицирования существует:
1) у медицинских работников организаций здравоохранения, в том числе лабораторий, студентов медицинских учебных заведений;
2) у сотрудников служб общественного правопорядка, сотрудников исправительных учреждений, членов спасательных бригад, а также лиц, оказывающих косметологические услуги, которые по роду своей деятельности могут контактировать с кровью и другими биологическими жидкостями.
15. Пути инфицирования:
1) повреждение кожи (укол иглой или порез острым инструментом);
2) попадание биологических жидкостей на слизистые оболочки или поврежденную кожу;
3) длительный или обширный по площади контакт неповрежденной кожи с тканями, кровью и другими биологическими жидкостями.
16. Меры предосторожности должны соблюдаться при работе с кровью и другими биологическими жидкостями, в том числе:
1) спермой;
2) вагинальными выделениями;
3) любыми жидкостями с видимой примесью крови;
4) культурами или средами, содержащими ВИЧ, вирусы гепатитов;
а также с теми жидкостями, степень опасности которых в отношении передачи парентеральных инфекций пока не установлена:
5) синовиальной жидкостью;
6) цереброспинальной жидкостью;
7) плевральной жидкостью;
8) перитонеальной жидкостью;
9) перикардиальной жидкостью;
10) амниотической жидкостью.
17. Меры предосторожности должны соблюдаться при работе:
1) с любыми иссеченными (или удаленными иным способом), прижизненно или на аутопсии, человеческими тканями и органами (кроме неповрежденной кожи);
2) с тканями и органами экспериментальных животных, зараженных передающимися с кровью инфекциями;
3) с любой биологической жидкостью, если трудно определить, что это за жидкость.
18. С целью предупреждения заражения инфекциями, передающимися с кровью, следует избегать:
1) травм от неосторожного обращения с загрязненными иглами и острыми инструментами;
2) попадания крови и других биологических жидкостей на слизистые рта, глаз, носа и поврежденную кожу (порезы, царапины, дерматит, угри);
3) прикосновений к слизистым оболочкам глаз, носа, рта и поврежденной коже при работе с биологическими жидкостями и загрязненными ими поверхностями;
4) растекания, расплескивания и разбрызгивания крови и других биологических жидкостей.
19. В целях защиты от инфицирования следует применять:
1) индивидуальные средства защиты;
2) защитные приспособления и безопасные технологии, которые обеспечиваются работодателями.
Защитные приспособления (например, контейнеры для утилизации острых инструментов) снижают риск заражения путем изоляции или устранения на рабочем месте предметов, представляющих опасность в качестве источника инфекции. Они относятся к средствам первой линии защиты от инфицирования на рабочем месте.
Безопасные технологии предлагают такой способ выполнения различных манипуляций, при котором риск инфицирования минимален.
20. Индивидуальные средства защиты предоставляются работодателем бесплатно и должны храниться в доступном месте:
1) перчатки;
Очень важно всегда надевать перчатки перед работой с кровью и другими биологическими жидкостями или загрязненными ими поверхностями. Нельзя использовать повторно одноразовые перчатки. Нельзя применять любриканты на вазелиновой основе, поскольку они повреждают латекс, из которого сделаны перчатки.
2) халаты и другая защитная одежда;
Халат обязателен во всех случаях, когда возможен контакт с инфицированным материалом. Хирургические колпаки или шапочки, бахилы поверх обуви.
3) маски, защитные очки или экраны для лица;
Если во время манипуляции возможно появление брызг крови и других биологических жидкостей, следует надевать защитные экраны, прикрывающие лицо до подбородка, или маски в сочетании с защитными очками, снабженными боковыми щитками. Обычные очки не обеспечивают достаточной защиты от инфекций, передающихся с кровью.
Индивидуальные средства защиты должны предохранять рабочую и обычную одежду, кожные покровы, глаза, рот и другие слизистые оболочки от контакта с кровью и другими биологическими жидкостями в течение всего времени использования этих средств.
21. Меры предосторожности при работе с кровью и другими биологическими жидкостями:
1) при попадании крови или другого потенциально инфицированного материала на кожу немедленно, после снятия перчаток или других средств индивидуальной защиты, вымыть руки водой с мылом, затем промыть загрязненные участки; руки моются под проточной водой. При отсутствии проточной воды, необходимо использовать антисептический раствор для рук (70 ^о спирт + смягчающие смеси) и разовые бумажные полотенца или антисептические салфетки;
2) немедленно после использования одноразовые шприцы с иглами без предварительного промывания, дезинфекции, разбора и деформирования сбрасываются в коробки для безопасной утилизации (далее - КБУ); методы утилизации КБУ - согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 июня 2004 года № 484 "О работе с вакцинами и другими медицинскими иммунобиологическими препаратами" с изменениями и дополнениями по состоянию на 11.06.2007 г.; См. V095902
3) загрязненные, режущие и колющие инструменты многоразового использования сразу для последующей обработки помещать в жесткие, влагонепроницаемые (дно и стенки), маркированные контейнеры;
4) КБУ и маркированные контейнеры для использованного инструментария размещать в удобном для пользования месте, не допуская их переполнения (заполнение на три четверти) и перемещать только тщательно закрытыми;
5) образцы биологических жидкостей помещать в герметичные контейнеры с соответствующей маркировкой. Если контейнер с образцами загрязнен или поврежден, поместить его внутрь другого контейнера;
6) перед техническим обслуживанием и транспортировкой оборудования, загрязненного кровью или другими биологическими жидкостями, его следует продезинфицировать. Если дезинфекция невозможна, в сопроводительном листе указать загрязненные элементы;
7) свести к минимуму соприкосновение с загрязненным бельем, помещать его в маркированные мешки или контейнеры; влажное белье перевозить в непромокаемых мешках или контейнерах.
22. Запрещается:
1) принимать пищу, курить, накладывать макияж, снимать или надевать контактные линзы на рабочих местах, где вероятен контакт с кровью или другими биологическими жидкостями;
2) хранить пищу и напитки в холодильниках или других местах, где хранятся образцы крови и других биологических жидкостей и тканей;
3) насасывать в пипетки кровь и другие биологические жидкости ртом;
4) поднимать руками осколки стекла, которые могут быть загрязнены биологическими жидкостями;
5) сгибать, ломать, снимать со шприцев использованные иглы, надевать на них колпачки и проводить подобные действия с загрязненными острыми инструментами;
6) доставать что-либо руками из контейнеров для использованных многоразовых колющих и режущих инструментов, вручную открывать, опорожнять контейнеры.
23. Если защитная одежда пропиталась кровью или другими потенциально инфицированными биологическими жидкостями, ее следует снять как можно быстрее и промыть загрязненные участки кожи водой с мылом. Перед тем, как покинуть рабочее место, следует снять все индивидуальные средства защиты и поместить их в выделенную для этого тару. За очистку, стирку, ремонт, замену и утилизацию использованных индивидуальных средств защиты отвечает работодатель.
24. Рекомендации для административных работников организаций здравоохранения по обеспечению мер предосторожности:
1) обучение медицинского персонала;
Работники организаций здравоохранения должны знать о профессиональном риске инфицирования и осознавать необходимость соблюдения мер предосторожности при работе со всеми пациентами, в любых ситуациях, независимо от диагноза. Весь персонал организации здравоохранения (как медицинский, так и немедицинский) должен ежегодно проходить инструктаж по технике безопасности. Обучение мерам предосторожности должно быть обязательной частью инструктажа медицинских работников при приеме на работу.
2) сокращение числа инвазивных вмешательств;
Следует избегать неоправданных инвазивных вмешательств. Это правило медицинские работники обязаны знать и выполнять, в том числе избегать неоправданных переливаний крови (если можно обойтись инфузионными растворами), инъекций (если препараты можно назначить внутрь), наложения швов (например, стараясь избегать эпизиотомий) и т.д.
3) обеспечение необходимым оборудованием;
Организации здравоохранения должны быть обеспечены необходимым оборудованием и расходными материалами. Нормой для всех организаций здравоохранения является наличие одноразовых шприцев и систем для инфузий в количестве и ассортименте, отвечающем потребностям, наличие дезинфектантов и контейнеров для колющих и режущих медицинских инструментов. Для отделений реанимации и хирургии необходимы разовые подключичные катетеры и иглы.
4) организация внутреннего распорядка;
Организациями здравоохранения разрабатываются и утверждаются планы по утилизации медицинских отходов, правила использования оборудования, порядок прохождения персоналом инструктажа и порядок надзора. Текущий надзор в медицинских учреждениях способствует соблюдению персоналом техники безопасности и снижению профессионального риска инфицирования.
5) обеспечение безопасности донорской крови (подбор доноров, тестирование крови, использование гемоконовых мешков для заготовки крови и плазмы), максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов;
6) отстранение от донорства лиц:
перенесших вирусные гепатиты - пожизненно;
с положительными анализами на HBsAg - пожизненно;
контактных с больным ВГ - на срок инкубационного периода;
получавших переливание крови и ее компонентов - на один год;
7) работникам службы крови запрещено быть донорами крови и плазмы.
25. В целях организации лечения, установления профессионального заболевания, определения режима труда для лиц с положительными результатами на маркеры гепатитов В и С, подлежат профилактическому (предварительному и ежегодно периодическому) обследованию на маркеры ВГВ и ВГС:
1) медицинский персонал организаций службы крови;
2) медицинские работники хирургического и стоматологического профилей;
3) доноры - при каждой сдаче крови;
26. При положительных результатах на маркеры ВГВ и ВГС, доноры пожизненно отстраняются от сдачи крови; медицинский персонал - от процесса заготовки крови и ее препаратов.
27. Учреждения службы крови обязаны обеспечить:
1) взаимообмен информацией о положительных результатах у доноров на всех уровнях, с целью недопущения его к донорству на всей территории Казахстана;
2) передачу информации о положительных результатах у доноров в территориальные организации здравоохранения для постановки диагноза.
28. Мероприятия в очагах:
1) эпидемиологическое расследование каждого случая острых гепатитов В и С, а также хронического гепатита С, выявление путей передачи и оценка факторов риска заражения в медицинских и других организациях;
2) вакцинация контактных против ВГВ с предварительным тестированием лиц старше 15 лет;
3) разъяснительная работа с населением о профилактике парентеральных гепатитов.
29. Кровь, ее компоненты и препараты, содержащие HBsAg и anti-HCV подлежат утилизации.

Утверждено приказом
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 26 декабря 2008 года № 684

Инструкция
по методам и средствам дезинфекции при вирусных гепатитах

Организация и проведение дезинфекции при
энтеральных вирусных гепатитах

1. Проведение заключительной дезинфекции проводится в организованных коллективах силами отделов профилактической и очаговой дезинфекции центров санитарно-эпидемиологической экспертизы. Контроль и методическое руководство по организации дезинфекции должны осуществляться государственными органами санитарно-эпидемиологической службы.
2. Проведение текущей дезинфекции:
1) во всех детских и подростковых организациях (детские сады, школы, интернаты, санатории и прочее) текущую дезинфекцию проводит персонал организации под контролем медицинского работника данного учреждения в течение 35 дней с момента изоляции больного;
2) обеспечение дезинфицирующими средствами во всех случаях возлагается на администрацию организации, где зарегистрирован очаг;
3) ответственность за организацию всех дезинфекционных и противоэпидемических мероприятий несет руководитель организации.

Организация и проведение дезинфекции при
парентеральных вирусных гепатитах

3. Медицинский и лабораторный инструментарий многоразового применения после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации, согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 января 2003 года № 96 "Об утверждении санитарных правил и норм "Санитарно-эпидемиологические требования к качеству стерилизации и дезинфекции изделий медицинского назначения".
4. Медицинские отходы класса Б - использованные одноразовые колющие и другие острые предметы (иглы, скарификаторы, бритвы, ампулы) собираются отдельно от других видов медицинских отходов в КБУ без предварительного разбора и дезинфекции. Емкости с отходами класса Б должны иметь маркировку "Опасные медицинские отходы, класс Б", с наименованием объекта, датой и фамилией лица, ответственного за сбор медицинских отходов.
5. Сбор медицинских отходов класса В осуществляется в одноразовые пакеты, вложенные в емкости с плотно закрывающимися крышками без предварительной дезинфекции. Емкости, пакеты с медицинскими отходами класса В должны иметь маркировку "Чрезвычайно опасные медицинские отходы, класс В", с наименованием объекта, датой и фамилией ответственного лица за сбор медицинских отходов.
6. Все манипуляции с отходами производятся в специальной одежде, маске и резиновых перчатках.
7. Биологические отходы (сгустки крови, сыворотка и другие) обеззараживаются в растворах дезинфектантов, разрешенных к применению в Республике Казахстан согласно утвержденных методических указаний и инструкций по применению в соотношении 1:5. После заданной экспозиции, слив в канализацию.
8. Использованный мягкий перевязочный материал (тампоны, шарики), одноразовое белье, простыни, салфетки - без предварительного обеззараживания собираются в одноразовые пакеты, вложенные в емкости с плотно закрывающимися крышками (отходы класса Б, В).
9. Белье, загрязненное выделениями больных обеззараживается дезинфицирующими веществами, применяемыми в организациях здравоохранения в соответствии с методическими указаниями (инструкциями) по использованию.

Методы и средства дезинфекции при энтеральных
вирусных гепатитах

№ п/п	Объект обеззараживания	Способ обеззараживания	Средства обеззаражи- вания
1.	Столовая посуда, ветошь для мытья посуды и поверхнос- тей столов	Освобождают от остатков пищи, погружают в дезинфици- рующий раствор из расчета 2 литра на комплект, промывают проточной водой кипячение	дезинфектан- ты, разре- шенные к применению в Республике Казахстан в соответствии с методичес- кими указа- ниями (инст- рукциями) по использова- нию
2.	Посуда из-под выделений больного	Погружают в дезинфицирующий раствор. После обеззараживания промывают водой
3.	Постельное белье больного, полотенце	Погружают в дезинфицирующий раствор, кипячение
4.	Игрушки (допускается один из 2 способов)	1. Погружаются в дезинфицирующий раствор, препятствовать их всплытию; после обеззараживания промывают проточной водой 2. Моют мыльно-содовым раствором с ополаскиванием.
5.	Помещение для содержания больного, предметы обстановки	Протирают двукратно ветошью, смоченной в одном из дезинфицирующих растворов с последующей влажной уборкой
6.	Санузлы. Санитарно- техническое оборудование	Протирают двукратно ветошью, смоченной в одном из дезинфицирующих растворов с последующей влажной уборкой

Методы и средства дезинфекции объектов при
парентеральных вирусных гепатитах

№ п/п	Объект обеззараживания	Способ обеззараживания	Средства обеззаражи- вания
1.	Изделия медицинского назначения, в том числе стоматологического профиля	Полное погружение в дезинфицирующий раствор	дезинфектан- ты, разре- шенные к применению в Республике Казахстан в соответствии с методичес- кими указа- ниями (инст- рукциями) по использова- нию
2.	Эндоскопическая аппаратура	Полное погружение в дезинфицирующий раствор
3.	Помещение, где проводятся парентеральные вмешательства	Орошение дезинфици- рующим раствором
4.	Биологические отходы	Засыпание дезинфици- рующим средством в соотношении 1:5

Қазақстан Республикасында вирусты гепатиттермен сырқаттанудың алдын алу жөніндегі шаралар туралы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2008 жылғы 26 желтоқсандағы N 684 Бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2009 жылғы 22 қаңтарда Нормативтік құқықтық кесімдерді мемлекеттік тіркеудің тізіліміне N 5500 болып енгізілді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы 23 тамыздағы N 661 Бұйрығымен.

Күші жойылды - Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2010.08.23 N 661 Бұйрығымен.

Вирусты гепатиттермен сырқаттанудың алдын алу жөніндегі шараларды жетілдіру мақсатында БҰЙЫРАМЫН :
1. Қоса беріліп отырған:
1) Вирусты гепатиттер кезіндегі клиника, зертханалық диагностика, емдеу және диспансерлеу жөніндегі нұсқаулық;
2) Энтералдық (А және Е) және парентералдық (В, С, Д) берілу тетіктері бар вирусты гепатиттердің алдын алу жөніндегі нұсқаулық;
3) Вирусты гепатиттер кезіндегі дезинфекциялау әдістері мен құралдары жөніндегі нұсқаулық бекітілсін.
2. "Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты" мемлекеттік кәсіпорны, "Мединформ" жауапкершілігі шектеулі серіктестігі (келісім бойынша) 2009 жылғы 1 шілдеге дейінгі мерзімде вирусты гепатиттер нәтижесіндегі созылмалы вирусты гепатиттер мен бауыр цирроздарымен сырқаттанғандарды тіркеу жөнінде мемлекеттік Тіркелімді әзірлеп, бекітсін.
3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Мемлекеттік санитарлық-эпидемиологиялық қадағалау комитеті (А.А. Белоног) және Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті (Ж.Қ. Исмаилов) зертханалық диагностика сапасына, созылмалы гепатиті бар адамдарды анықтауға, ауруханаішілік және трансфузиядан кейінгі жұқтырудың алдын алуға аса назар аудара отырып, денсаулық сақтау ұйымдарының емдеу-диагностикалық және профилактикалық іс-шаралар кешенін жүргізу жөніндегі қызметін үйлестіруді қамтамасыз етсін.
4. Облыстардың, Астана және Алматы қалаларының денсаулық сақтау басқармаларының бастықтары:
1) иммундық ферменттік талдау (бұдан әрі - ИФТ) әдісімен вирусты гепатиттердің маркерлерін анықтау, қанды биохимиялық зерделеуді жүргізу үшін клиникалық-диагностикалық зертханаларды, қан орталықтары (пункттері) зертханаларын қазіргі заманғы жабдықпен, тест-жүйелермен, диагностикумдармен, сондай-ақ зертханалық ыдыспен, бір рет пайдаланатын қолғаптармен, скарификаторлармен, жуғыш және дезинфекциялау құралдарымен жарақтандыруды қамтамасыз етсін;
2) вирусты гепатиттерді ИФТ диагностикалаумен айналысатын барлық зертханалардың сыртқы және ішкі сапаны бақылау жүйесіне қатысуын осы бұйрық шыққан сәттен бастап Қазақ республикалық санитарлық-эпидемиологиялық станциясының Вирусты жұқпалы аурулар жөніндегі ұлттық референс-зертханасының базасында қызметкерлерді оқытуды қамтамасыз етсін;
3) вирусты гепатитпен сырқаттанғандардың барлығын облыстық және қалалық денсаулық сақтау ұйымдары негізінде маркерлік диагностикалауды қамтамасыз етсін;
4) меншік нысанына қарамастан денсаулық сақтау ұйымдарының басшыларынан барлық жұмыс істейтін және қайта жұмысқа орналасып жатқан медицина қызметкерлерін В вирусты гепатитіне қарсы вакцинациялауды жүргізуді талап етсін;
5) денсаулық сақтау ұйымдарында санитарлық-гигиеналық, індетке қарсы және дезинфекциялық-зарарсыздандыру режимінің орындалуын қамтамасыз етсін;
6) созылмалы вирусты гепатиттермен сырқаттанғандарды көрсеткіштер бойынша гастроэнтерологиялық (терапиялық) немесе жұқпалы аурулар стационарларына (бөлімшелеріне) жатқызуды жүзеге асырсын;
7) алғашқы белгіленген диагнозы бар барлық вирусты гепатиттердің, соның ішінде вирусты гепатиттер нәтижесіндегі созылмалы вирусты гепатиттің және бауыр цирроздарының барлық жағдайларында жедел хабарлама жіберуді белгіленген тәртіппен жүзеге асырсын;
8) қан орталықтарының (пункттерінің) жұмысын, құю үшін қолданылатын қан және оның компоненттері мен препараттарын В және С гепатиттері маркерлеріне, АИТВ жұқпасына тестілеу сапасын бақылауды қамтамасыз етсін;
9) денсаулық сақтау ұйымдарында қанды, оның компоненттері мен препараттарын құюды және инъекциялық терапияны тағайындаудың негізділігін бақылауды қамтамасыз етсін.
5. Облыстардың, Астана, Алматы қалаларының, көліктегі Бас мемлекеттік санитарлық дәрігерлері:
1) халықтың жарамды ауызсумен қамтамасыз етілуін, тамақ өнімдерін өндіру мен сату кезінде санитарлық ережелердің сақталуын, мектептерде, мектепке дейінгі балалар ұйымдарында, медициналық және меншік нысанына қарамастан, басқа ұйымдар мен мекемелерде санитарлық-гигиеналық және індетке қарсы талаптардың орындалуын бақылауды жүзеге асырсын;
2) барлық жіті және созылмалы вирусты гепатит түрлері бойынша толық есепке алу мен нақты есептілікті; барлық жіті вирусты гепатит аурулары жағдайларын эпидемиологиялық тексеруді қамтамасыз етсін;
3) вирусты гепатиттермен ауыратын сырқаттарды маркерлік диагностикалаудың толықтығы мен уақтылылығын бақылауды жүргізсін;
4) вакциналарды сақтау, тасымалдау мен қолдану тәртібін сақтау, халықтың В және А вирусты гепатиттеріне қарсы егілуінің ай сайынғы мониторингін жүзеге асырсын.
6. "Қазақ республикалық санитарлық-эпидемиологиялық станциясы" мемлекеттік мекемесі зертханалық зерттеулердің сапасын бақылау және вирусты гепатиттермен сырқаттанушылықты эпидемиологиялық қадағалау жүйесін ұйымдастыру мәселелерін қамтитын өңірлердің мамандары үшін вирусты гепатиттер бойынша оқыту семинарын өткізуді қамтамасыз етсін.
7. "Республикалық қан орталығы" мемлекеттік кәсіпорны:
1) денсаулық сақтау жүйесінің барлық деңгейлерінде дайындалатын қан мен оның препараттарының қауіпсіздігін қамтамасыз етсін;
2) өңірлік қан орталығына трансфузияланғаннан кейінгі жұқпаның, оның ішінде вирусты гепатиттің алдын алу мәселелері бойынша ұйымдастыру-әдістемелік, практикалық көмек көрсетсін.
8. "Салауатты өмір салтын қалыптастыру ұлттық орталығы" мемлекеттік кәсіпорны ақпараттық материалдарды (брошюралар, үндеухаттар, плакаттар, жадынамалар) шығара отырып, халық арасында вирусты гепатиттердің алдын алу жөніндегі тұрақты санитарлық-ағарту жұмысын жүргізсін.
9. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі Т. А. Вощенковаға жүктелсін.
10. Осы бұйрық ресми жарияланғаннан соң 10 күн өткеннен кейін қолданысқа енгізіледі.

Министр Ж. Досқалиев

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2008 жылғы 26 желтоқсандағы
N 684 бұйрығымен
бекітілген

Вирусты гепатиттер кезіндегі клиника, зертханалық
диагностика, емдеу және диспансерлеу жөніндегі
нұсқаулық Жалпы ережелер

1. Осы нұсқаулықта пайдаланылатын негізгі ұғымдар:
1) Жіті вирусты гепатит (А, Е, В, С, Д) жағдайын стандарттық анықтау: вирусты гепатит – бұл ерекше маркерлері болған кезде ұзақтығы кем дегенде 6 айға созылатын бауырдың жіті қабынуы.
2) Энтералдық тетік – асқазан-ішек жолдары арқылы жұқпалы аурулардың берілуі. Вирус ластанған сумен, тамақ өнімдерімен, кір қол арқылы организмге енеді.
3) Парентералдық тетік – қан құйған, инъекция және басқа да манипуляциялар жасаған кезде тері қабаттары мен шырыштылардың тұтастығы бұзылуымен ілесетін, сондай-ақ босану жолдары арқылы өту кезінде анадан балаға берілуі.

Вирусты гепатиттердің жіктелуі

(Аурулар мен денсаулыққа байланысты проблемалардың халықаралық статистикалық жіктелуі, X қайта қарау)
2. Энтералдық берілу тетігі бар вирусты гепатиттер:
1) жіті А вирусты гепатиті;
2) жіті Е вирусты гепатиті.
3. Парентералдық берілу тетігі бар вирусты гепатиттер:
1) жіті В вирусты гепатиті;
2) жіті Д вирусты гепатиті;
3) жіті С вирусты гепатиті.
4. Этиологиясы анықталмаған вирусты гепатиттер.
Жіті вирусты гепатиттердің (бұдан әрі - ЖВГ) не жастық, не этиологиялық аспектісінде айтарлықтай ерекше клиникалық белгісі жоқ.
5. ЖВГ түрлері:
1) Субклиникалық – аурудың клиникалық белгілері жоқ, алайда сырқаттың қанында аланинаминотрансферазаның (бұдан әрі - АЛТ) жоғары құрамы үйлесе отырып, вирустың өзіндік маркерлері анықталады.
2) ЖВГ-нің инаппаранттық түрі (вирусты тасымалдаушы) – клиникасының толық болмауы, АЛТ-ның қалыпты көрсеткіші. Вирустың өзіндік маркерлері анықталады.
3) Манифестік түрі жіті вирусты гепатитке тән субъективтік және объективтік клиникалық белгілердің негізінде диагностикаланады. Вирусты гепатиттердің манифестік түрлерінің сарғаю алдындағы (продромдық), сарғаюды (өршіген) және сауығуды қамтитын кезеңді ағымы бар. Сарғаю алдындағы кезең тұмау тәрізді, астеновегетативтік, диспепсиялық, артралгиялық және аралас белгілермен білінетін клиникалық белгілердің жиынтығымен сипатталады. Ауру өршіген кезеңде тері қабаттары мен шырыштылар сарғаяды, гепатомегалия пайда болады.
4) Типтік сарғаю кезеңі – аурудың 3 кезеңінің нақты ара жігін ажырату арқылы сарғаюдың цитолиттік белгілермен үйлесуі.
5) Холестатика құрамдас бөлігімен типтік сарғаю – сарғаюдың жіті, жоғары билирубинемия, мәнсіз трансаминаземия, сілті фосфатаза (бұдан әрі - СФ) көрсеткіштерінің арту үрдісі бар. Аурудың сарғаю кезеңі неғұрлым ұзақ болады.
6) Типтік емес сарғаю – сирек, орта жастан асқан сырқаттарда байқалады. Сарғаю жіті терінің қатты қышынуымен болады. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, СФ мен гаммаглютаминтранспептидаза артады. Сарғаю кезеңінде эритроциттер мен субфебрилитеттің шөгу жылдамдығының арту үрдісі бар.
7) Типтік емес сарғаю белгісі жоқ – сарғаюдың болмауы. Клиникалық белгілері білінбеген және сарғаю алдындағы кезеңге жақын, гепатомегалия. Вирусты гепатиттердің өзіндік маркерлері АЛТ деңгейінің артуымен үйлеседі.
А вирусты гепатиті көбінесе сарғаю белгісі жоқ, субклиникалық және инаппаранттық түрде өтеді.
Барлық ЖВГ кезінде, әсіресе, созылмалы ағымында сарғаю белгісі жоқ түрі сарғаю түріне қарағанда жиі кездеседі.
8) Жіті кезеңдік – 1-1,5 ай ішінде вирус репликациясы (көбеюі) доғарылады, ол организмнен шығарылады да толық санация басталады. А және Е гепатиттері үшін бұл аурудың типтік ағымы. В, С және Д гепатиттері кезінде – ықтимал варианттардың бірі болады.
9) ЖВГ-нің жіті прогредиеттік ағымы – вирустың белсенді репликациясы фазасы 1,5-3 ай сақталады. Жұқпалы процесінің аяқталуы бір мәнді емес: организмнің санациясы не болмаса аурудан айығуға, не болмаса созылмалы ағымға айналуына әкеледі. В, С және Д гепатиттері кезінде негізінде прогредиенттік ағым болады. А және Е гепатиттері кезінде ауыр преморбидтік аясында созылмалы түрі байқалады, алайда сырқат аурудан айығады.
6. ЖВГ ағымының ауырлығы:
ЖВГ-нің ағымы жеңіл, ауырлығы орташа және ауыр түрде болуы мүмкін. Қатерлі фульминанттық ағымы болады. В және Д гепатиттері кезінде аурудың ауырлығы басым ағымы тіркеледі. А, С және Е гепатиттерінің ауыр түрлерінің үлесі (жүкті әйелдерден басқа) айтарлықтай шамалы.
1) Жеңіл ағымы – уыттану болмайды немесе ол шамалы білінеді. Орташа сарғаю болады. Протромбиндік индекстің (бұдан әрі - ПИ) шамасы қалыпты шекте. Жалпы билирубиннің құрамы 80-85 микромоль/литрден аспайды;
2) Орташа ауыр ағымы – шамалы білінетін уыттану белгілерімен сипатталады. Сарғаю орташа білінеді. ПИ 60%-ға дейін төмендейді. Жалпы билирубиннің құрамы 100 - 180 микромоль/литр шегінде;
3) Ауыр ағымы – орталық жүйке жүйесінің анық білінген уыттану, ұйқының бұзылуымен, сырқаттардың бірінде селқостық, басқаларында – ұйқышылдық, әлсіздік, анорексия, қайта-қайта құсу, геморрагиялық синдром, жіті сарғаю, тахикардия, тәуліктік диурездің азаюы, ПИ-дің 55%-дан төмен болуы байқалады. Жалпы билирубиннің құрамы 180 микромоль/литрден артып 400-ге жетеді, жалпы билирубиннің 1/8-ін еркін фракция құрайды. Қан сарысуының альбумині 47-45%-ға дейін төмендейді, гаммаглобулиндердің құрамы артады.
7. Массивті және субмассивті бауыр некрозымен фульминанттық (қатерлі) гепатит.
Аса жіті вариант бауыр комасы мен аурудың 1-8 күндерінде өліммен аяқталу дамуымен ЖВГ-ның шынайы фульминанттық ағымына сәйкес келеді;
Жіті – аурудың басталуынан 28 күнге дейін ұзақтылығы.
Жітілеу (субмассивтік) вариант, онда бауыр некрозының алдында энцефалопатияға дейінгі 15 күн – 12 апта мерзімінде ЖВГ-ның қалыпты ағымы болады.
А гепатиті кезінде фульминанттық ағым 0,01 - 0,5%-да, В гепатитінде – 0,5-1,0%-да, С гепатитінде – 0,5-1%-да, Д гепатитінде – 1-25%-да және Е гепатитінде – 2%-да (жүкті әйелдерде 15-25%-да) кездеседі. Қайтыс болу жоғары: 80-100%.
8. Кома және кома асқынулары:
1) ісіну – бас миының ісінуі;
2) массивтік асқазан-ішек қан кетуі;
3) жіті бүйрек функциясының жетіспеушілігі, жіті тыныс алудың жетіспеушілігі;
4) жайылған қайталама жұқпа.
Вирусты гепатиттің нақты этиологиялық диагнозы сырқаттың қан сарысуында өзіндік маркерлерін анықтау жолымен беріледі.

А вирустық гепатиті

9. Қазақстан Республикасы вирусты гепатиттердің эндемиялық таралуы жоғары өңірге жатады. Жыл сайын республиканың әрбір облысындағы сырқаттану жағдайларының 60%-дан 90%-ға дейіні А вирусты гепатитке (бұдан әрі - АВГ) келеді, оның неғұрлым жоғары деңгейі бүлдіршін жастағы балалар арасында тіркелуде. Бірқатар өңірлерде кейіннен жұқпаның тұрмыстық қатынас жолымен таралатын судан жұқтырылатын бұрқ етулері тіркеліп отыр.
10. Инкубациялық кезең орташа есеппен 35 күнді құрайды (диапазоны 7-50 күн).
11. АВГ-нің берілу жолдары:
1) тұрмыстық – қарым-қатынас (отбасыларында және топтастырылған ұжымдарда);
2) жұқтырылған су, тамақ арқылы (алиментарлық);
3) парентералдық – сирек.
12. Сарғаюдың түрлері – жас бойынша топтар арасында мыналарды құрайды:
1) 6 жасқа толмаған балаларда – 10%-дан кем;
2) 6-дан 14-ке дейінгі жастағы балалар – 40-50%;
3) 14 жастан асқан адамдар – 70-80%.
13. АВГ-нің клиникалық нәтижелері:
1) жіті А гепатитінің 99%-ы аурудан айығады;
2) ауыр, көбінесе өлім-жітімді түрлері, ересектерге тән, кейбір кезде созылмалы В және С вирусты гепатиттерімен сырқат адамдар А гепатитін жұқтырған жағдайда, микст-жұқпасы бар сырқаттарда тіркеледі;
3) сирек кездесетін асқынулар: фульминанттық, холестатистикалық, рецидивтік гепатит;
4) АВГ кезінде созылмалылық болмайды.
14. Зертханалық диагностика. АВГ-нің серологиялық маркерлері:
1) АВГ-ге IgM класы антиденелері (IgM anti-HAV) жіті АВГ жұқпасын көрсетеді және ауырғаннан кейін 6 ай бойы сақталуы мүмкін; сырқаттардың көбі 3 айдың ішінде жазылып кетеді.
2) АВГ-ге жалпы антиденелер (anti-HAV total) бұрын ауырған жұқпаны немесе АВГ-ге иммунитеттің болуын (бұрын ауырғаннан немесе вакцинациялаудан кейін) көрсетеді; сырқаттардың көбісінде өмір бойы сақталады.

Е вирусты гепатиті

15. Е вирусты гепатиті (бұдан әрі - ЕВГ) инкубациялық кезеңі орташа есеппен 40 күнді құрайды (диапазоны 20-60 күн).
16. Е гепатиті вирусының берілу жолы – су арқылы.
17. ЕВГ кезінде эпидемиялық процесс мыналармен сипатталады:
1) судан пайда болған эпидемиялық бұрқ етулер 7-8 жыл аралықтармен;
2) аурудың жарылыстық сипатымен;
3) 15-29 жастағы жас адамдардың басым зақымдалуымен;
4) пәтердегі ошақтанудың төмендігімен;
5) жүктіліктің үшінші триместрінде 20 % дейін өлім-жітіммен.
18. Аурудың көтеріле бастауы жазғы айларға тән, бұл суды барынша көп тұтынуға және шаруашылық-ауызсумен жабдықтау көзі болып табылатын жер асты суының барынша ластануына байланысты.
19. Зертханалық диагностика ВГЕ-нің серологиялық маркерлері:
1) ЕВГ-ге IgM класы антиденелері (IgM anti-HEV) жіті ВГЕ жұқпасын көрсетеді;
2) ЕВГ-ге IgG класы антиденелері (IgG anti-HEV) бұрын ауырған жұқпалы ауруды көрсетеді; сырқаттардың көбісінде өмір бойы сақталады.

В вирусты гепатиті

20. В вирусты гепатиті (бұдан әрі - ВВГ) инкубациялық кезеңі орташа есеппен 60-90 күнді құрайды (диапазоны 45-тен 180 күнге дейін).
21. Сарғаю түрлері 5 жасқа дейінгі балалардың 10%-да, 5 жастан асқан балалар мен ересектерде 30-50%-да тіркеледі.
22. В гепатитінің вирусы жіті де, созылмалы да ауруды туғызады.
23. Жұқтыру жолы - парентералдық (қан құю, шырышты қабықтар мен тері жамылғыларының зақымдалуымен ілесетін манипуляциялар, микрожарақаттар арқылы тұрмыстық жанасу), жыныстық, сондай-ақ жұқтырған анасынан балаға босану жолдарын өту кезінде беріледі.
24. ВВГ клиникалық нәтижелері жұқтыру кезіндегі жасына байланысты. Жіті жұқпа алғашқы рет аурудың қоздырғышына тап болған 5 жасқа дейінгі балалардың 10%-дан кемінде клиникалық белгілерімен білінеді. Алайда, бұл ретте аурудың созылмалы түрі жағдайдың 30-90%-нда дамиды. 5 жастан асқан балалар мен ересектерде жіті манифестік жұқпа гепатит В вирусын жұқтырғандардың 30-50%-да, бірақ жұқтырғандардың тек 5-10%-да ғана созылмалы ауру дамиды.
25. Жіті ВВГ нәтижелері – айығу, бауыр циррозына (бұдан әрі - БЦ) және гепатоцеллюлярлық карциномаға ауысатын созылмалылыққа ұшырау.
26. Өлім-жітім - 0,5-1,0%.
27. ВВГ-нің серологиялық маркерлері:
1) HBsAg – сыртқы антиген жұқпаның жіті немесе созылмалы түрін көрсетеді;
2) anti-HBs total – HbsAg-ге антиденелері өткен уақытта болған вируспен табиғи жанасуды (ауруды басынан кешіру) немесе вакцинациялаудан кейінгі иммунитетті көрсетеді;
3) anti-HBc жекеленген IgG – HbcAg-ге антиденелер бұрын өткерілген жұқпаны көрсетеді, IgG anti-HBc HBV жұқпасының басқа маркерлерімен үйлесуі – созылмалы вирустық гепатиттің көрсеткіші;
4) IgM anti-HBc – HbcAg-ге IgM антиденелері жіті жұқпаны көрсетеді, қан құрамында 3-6 ай бойы анықталады;
5) HBeAg - В гепатиті антигені жоғары жұқпалылықты көрсетеді;
6) anti-HBe – сероконверсияны немесе мутанттық вирустың барын көрсетеді;
7) ПЦР-DNA-HBV В гепатиті вирусының ДНҚ барына көрсетеді.

Д вирусты гепатиті

28. Д гепатитінің вирусы – ақауы бар, оның көбеюі үшін В гепатиті вирусының болуы қажет, сондықтан Д вирусты гепатит (бұдан әрі - ДВГ):
1) ко-жұқпа (ВВГ мен ДВГ бір мезгілде жұғуы);
2) супержұқпа (ДВГ-нің ағымдағы ВВГ жұқпасына, әдетте созылмалы болған кезде, қабаттасуы) ретінде өтеді.
29. ДВГ жіті (15%) және созылмалы (70-80%) болады.
30. Ко-жұқпасы кезінде фульминанттық түрлері - 10%, супержұқпада - 20%. Сарғаю түрлеріне 50-70% келеді.
31. Асқынулар мен нәтижелері: жіті бауыр энцефалопатиясы және күшейе түсетін бауыр циррозы неғұрлым жиі дамиды.
32. ДВГ-нің серологиялық маркерлері болып IgM anti-HDV, total anti-HDV табылады.

С вирусты гепатиті

33. С вирусты гепатиті (бұдан әрі - СВГ) инкубациялық кезеңі орташа есеппен 180-210 күнді құрайды (14-тен 780 күн аралығында ауытқумен).
34. Жұқпа көздері: аурудың жіті және созылмалы түрлерімен сырқаттар.
35. Берілу жолдары ВГВ ұқсас.
36. Сарғаю түрлері жағдайдың 10-20%-ында орын алып отыр. СВГ жағдайларының 90%-ы трансфузиядан кейінгі гепатиттер себебі болып табылады.
37. Клиникалық нәтижелері: айығу (15%-ында), созылмалы түрге айналу (75% - 85%-ында).
38. СВГ-нің серологиялық маркерлері total anti-HCV, anti-HCV (IgM, IgG) болып табылады.
39. Нәтижелері: бауыр циррозы (25-50%-ында), гепатоцеллюлярлық карцинома (15-20%-ында).

ЖВГ сырқаттарын ауруханаға жатқызу

40. Энтералдық гепатиттермен сырқаттарды ауруханаға жатқызу клиникалық көрсеткіштер бойынша (ауыр түрлері), парентеральдық гепатиттерден бөлек жүргізіледі. Сырқаттарды жатқызуға (оқшаулауға) эпидемиологиялық айғақтар жоқ, өйткені көбінесе жағдайлар аурудың өршу кезінде анықталады. Осы кезеңде сырқаттар қоршаған ортаға вирус бөлуін тоқтатады және эпидемиологиялық қауіп тудырмайды.
41. ЖВГ-мен ауыратын жүкті әйелдер клиникалық айғақтар бойынша жұқпалы аурулар стационарларына, босанған әйелдер – перзентханалардың қатаң эпидемияға қарсы тәртіп қамтамасыз етілген оқшауланған палаталарына (бокстарына) жатқызылады.

ЖВГ сырқаттарын емдеу

42. ЖВГ сырқаттарын емдеу халықаралық ұсыныстар негізіндегі көпшілік мақұлдаған тәсілдерге сәйкес жүргізіледі және ол сақтану тәртібін, арнайы диетаны, этиотроптық және патогенетикалық терапияны қамтиды.
43. АВГ мен ЕВГ кезінде этиотроптық терапия жоқ.
44. Вирусқа қарсы препараттарды тағайындау жіті ВГ және ДГ прогредиенттік ағымында жұқпалық процестің жоғары аясында және жіті ГС кезінде қолданған орынды.
45. Этиотроптық терапия халықаралық ұсыныстар мен консенсустар негізінде бекітілген диагностикалау және емдеу хаттамаларына сәйкес және пегилирленген интерферондарды, нуклеотидтер мен нуклеозидтердің синтетикалық аналогтарын қоса отырып, жүргізіледі. Хаттамалары болмаған кезде "Ақысыз медицина көмегінің кепілді көлемі тізбесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Үкіметінің 28.09.07 ж. N 853 Қаулысына сәйкес диагностикалық және емдеу шаралары көлемі медициналық көрсетілім бойынша көпшілік мақұлдаған тәсілдерге сәйкес анықталады. P092136
46. Патогенетикалық және симптоматикалық терапия ауру ауырлығына есепке ала отырып, көрсетілген. Глюкокортикостероидтерді қолдануға болмайды.
47. ЖВГ-ні емдеу кезінде дәрілік препараттарды қолдануда өте сақ болу керек. Көптеген препараттар гепатоуытты.
48. ЖВГ-нің фульминанттық түрін емдеу.
1) Су балансы мониторингі бар инфузиялық терапия.
2) Психомоторлық қозу ұстамаларын тоқтату.
3) Ішек аутоуыттануының алдын алу.
4) Гипоксияны түзету.
49. Жіті бүйрек энцефалопатиясы асқынуларын (бұдан әрі - ЖБЭ) емдеу.
1) Ісік – мидың ісінуі: осмодиуретиктер, салуретиктер, ГКС, кранио-церебралдық гипотермия.
2) Асқазан-ішек қан кетуі: криоплазмалық-антиферменттік кешен.
3) Жіті бүйрек функциясының жеткіліксіздігі: калийді сақтайтын дисталдық диуретиктер, дофамин.
4) жайылған қайталама жұқпасы: антимикотиялық препараттармен гепатоуыттылықты ескере отырып, антибиотиктер тағайындалады.

ЖВГ-мен сырқаттарды ауруханадан шығару

50. ЖВГ-мен ауырған сырқаттарды ауруханадан шығару, толық клиникалық айығу, нормаға сай немесе нормадан көп дегенде 2 есе асқан шектегі АЛТ, клиникалық-зертханалық көрсеткіштер бойынша жүргізіледі.
Реконвалесценция кезінде шамалы уақытқа гепатиттен кейінгі мынадай белгілері сақталуы ықтимал:
1) бауырдың биохимиялық сынамаларының қалыпты көрсеткіші бар гепатомегалия;
2) өт шығару жолдарының дискинезиясы мен қабыну аурулары; астенизация; Жильбер синдромы;
3) диспепсия;
4) "ферментативтік" криздер.

Диспансерлеу

51. ЖВГ-ны бастан өткерген сырқаттарды диспансерлеу клиникалық көрсеткіштер бойынша гепатологиялық орталықтарда немесе емдеген дәрігер сырқаттың қолына берген жазбаша ұсынымымен аумақтық емханалардың жұқпалы аурулар кабинеттерінде жүзеге асырылады.
1) АВГ-нің орташа ауыр және ауыр түрлерімен ауырғандарды диспансерлік бақылау 3 ай, ВВГ-мен – 6 ай жүргізіледі;
2) Диспансерлік бақылаудың ұзақтығы жалғасатын гепатит пен ферментемия клиникасының болуымен анықталады.
3) Гепатиттердің реконвалесценттері сақталатын ферментемиялармен ауруханадан шыққаннан кейін бір айдан соң қаралған кезде диспансерлік есепке қойылады.
4) Есептен шығару клиникалық белгілері болмаған кезде жүргізіледі.
52. Диспансерлеу стратегиясының негіздемесі:
1) вирусты гепатиттердің созылмалы түрлері манифестік емес (сарғаймайтын) түрлері кезінде дамиды, сондықтан клиникалық манифестік түрлерін ұзақ уақыт диспансерлеу көрсетілмеген;
2) ВВГ ауруларын диспансерлеу әсіресе HBsAg болуы кезінде Д жұқпасымен супержұқпалануы мүмкіндігіне байланысты.
53. Вирусты созылмалы гепатит (бұдан әрі - ВСГ) – ЖВГ нәтижелерінің бірі, 6 және одан көп ай бойы жазылмайтын бауырдағы диффузиялық қабыну процесі.

Вирусты созылмалы гепатиттерді жіктеу

54. Аурулар мен денсаулыққа байланысты проблемалардың халықаралық статистикалық жіктелуіне сәйкес, X қарау, былай жіктеледі:
1) дельта агенті бар В вирусты созылмалы гепатиті;
2) дельта агентінсіз В вирусты созылмалы гепатиті (HbeAg+ HbeAg-);
3) С вирусты созылмалы гепатиті.
55. Верифицирленген вирусты гепатит фазалары: вирусты жүктеме, репликативтік белсенділік.
56. Верифицирленбеген вирусты гепатит фазалары: асқыну, ремиссия.
57. Белсенділік дәрежесі: ең аз (АЛТ, АСТ – норма шегінде), әлсіз (1,5-3 норма), орташа (3,5-9 норма), анық білінген (10 және одан көп норма).
58. Морфологиялық өзгерістерінің сатылары:
0) F0 фиброзсыз;
1) F1 әлсіз білінген перипорталдық фиброз;
2) F2 портопорталдық септісі бар орташа фиброз;
3) F3 портоорталық септісі бар анық білінетін фиброз;
4) F4 бауыр циррозы.
59. Гепатоцеллюлярлық карцинома (бұдан әрі - ГЦК) – өте жоғары қатерлігі бар бауыр жасушаларынан пайда болатын, метастатикалық емес алғашқы ісік. Сарғаю – кешеуіл белгісі, өт жүрудің обтурациясы дамуынан ісік бауыр қақпасының метастаздануына сәйкес келеді. Қаназдық, шамалы лейкоцитоз, эритроциттердің тұну жылдамдығы шапшаң. АЛТ мен АСТ көрсеткіштері едәуір жоғары. Сарғаю болмаған кезде де СФ көрсеткіші заңды жоғарылайды. HBV-жұқпасы кезінде ГЦК дамуы 3-22%, HCV - 15-36% және HDV – 15-22% жағдайда дамиды.

Вирусты гепатиттердің зертханалық диагностикасы

Клиникалық-эпидемиологиялық деректердің үйлесуі зертханалық зерттеулер нәтижесі мен вирусты гепатиттердің басқа этиологиясын саралап диагностикалаудың негізі болып табылады.
60. Гепатиттердің зертханалық диагностикасы мыналарға негізделеді:
1) өзіндік маркерлерін және ПТР вирустар геномдарын ИФТ-да анықтау;
2) зертханалық көрсеткіш белсенділігі процесі: аспарагин мен аланин аминотрансферазасы (АСТ және АЛТ).

Вирусты гепатиттер серологиялық маркерлері

Маркерлері	Нәтижелері	Интерпретациясы
В вирусты гепатиті
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	теріс теріс теріс	Күдікті жағдай
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	теріс оң оң	Аурумен табиғи ауыру салдарынан иммунитет
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	теріс теріс оң	В вирусты гепатитіне қарсы вакцинациялау салдарынан иммунитет
HBsAg Anti-HBc IgM antiHBc Anti-HBs HBV DNA	оң оң оң теріс оң	Жіті жұқпа
HBsAg Anti-HBc IgM antiHBc Anti-HBs HBV DNA	оң оң теріс теріс оң	Созылмалы жұқпа
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA	теріс оң теріс оң	Интерпретациясы анық емес, 4 мүмкін нұсқасы: 1. ауыруды бастан өткерген (жиірек) 2. жалған оң anti-HBc 3. "төменбелсенді" созылмалы жұқпа
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA	теріс оң теріс теріс	Айығу
Д вирусты гепатиті
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA	оң оң оң оң	Ко - жұқпа
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA	оң теріс оң оң	Супержұқпа
HBsAg anti-HBc anti-HDV IgG HDV RNA	оң оң/теріс оң оң	Д гепатитінің созылмалы жұқпасы
С вирусты гепатиті
anti-HСV IgM anti-HСV IgG HCV RNA	оң/теріс оң/теріс оң	Жіті С гепатиті
anti-HСV IgM аnti-HСV IgG HCV RNA	теріс оң теріс	Жіті С гепатиті реконвалесценциясы
anti-HСV IgM anti-HСV IgG HCV RNA anti-HСV ns4	оң/теріс оң оң/теріс оң	С созылмалы гепатиті

61. Иммундық-ферменттік талдау (бұдан әрі - ИФТ) жүргізу үшін тек лицензияланған тест-жүйелер ғана қолданылады. Тест-жүйе ИФТ-ны қою үшін қажетті микротитрлеуге арналған плашкалардан, реагенттерден, көрсеткіштері зерттелетін үлгі үшін оң және теріс қорытындыларды есептеу мөлшері болып табылады.
Тест-жүйенің сапасы олардың сезгіштігімен және ерекшелігімен айқындалады, олар туралы мәліметтер әдетте қолдану жөніндегі нұсқаулықта келтіріледі. Мұнда тағы да осы тест-жүйе үшін ИФТ жасаудың барысы туралы деректер келтіріледі. Сондай-ақ референс-панелдердегі тест-жүйелердің сезгіштігі мен ерекшеліктерін анықтау нәтижесін ескерген жөн.
62. В, Д және С ВСГ-ның этиотроптық терапиясы "Аурулардың диагностика және емдеу хаттамаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 28.12.2007 ж. N 764 бұйрығымен бекітілген диагностикалау және емдеу хаттамаларына сәйкес және пегилирленген интерферондарды, нуклеотидтер мен нуклеозидтердің синтетикалық аналогтарын қоса отырып жүргізіледі. Этиотроптық емдеу тағайындауға негізгі өлшемдер болып, бауырдағы белсенді процеспен (АлАТ артуы, гистологиялық белгілері) үйлескен вирустың белсенді репликациясы және/немесе бауырдан тыс белгілері табылады.

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2008 жылғы 26 желтоқсандағы
N 684 бұйрығымен
бекітілген

Энтералдық (А және Е) және парентералдық (В, С, Д)
берілу тетіктері бар вирусты гепатиттердің алдын алу
жөніндегі нұсқаулық А вирусты гепатиті

1. Профилактика мен бақылау стратегиясы:
1) елді мекендердің санитарлық жағдайын жақсарту, халықты сапалы ауызсумен қамтамасыз ету;
2) тұрмыстық-жанасу жолымен берілудің алдын алу үшін мектепке дейінгі ұйымдарда, мектептерде және басқа оқу орындарында тиесілі санитарлық-гигиеналық жағдайды, ауызсу тәртібі мен жеке бас тазалығын сақтау үшін қарапайым шарттардың жасалуына (сабын, дәретхана қағазы) ерекше назар аудара отырып, қамтамасыз ету;
3) санитарлық-гигиеналық талаптарды және техникалық қызметкерлерге жүргізу жүктелген буфеттерді, асханаларды, сантораптарды, сыныптық бөлмелерді және рекреацияларды күнделікті жуып-жинау дұрыстығын сақтауды қамтамасыз ету;
4) оқушыларды мектептің үй-жайларын жуып-жинау үшін тартуға қатаң тыйым салу;
2. А вирусты гепатитінің (бұдан әрі – АВГ) өзіндік алдын алу - вакцинациялау.
3. Вакцинациялауға жататын контингенттер:
1) 2 жастағы балалар;
2) қарым-қатынаста болған күннен кейінгі алғашқы 2 аптада АВГ ошақтарында 14 жасқа дейінгі және оларды қоса алғанда қарым-қатынаста болған балалар;
3) ремиссия кезеңінде В және С созылмалы вирустық гепатиттерімен ауыратын 14 жасқа дейінгі балалар.
Вакцинациялау 6 ай аралықпен 2 рет жүргізіледі. Вакцинаны енгізуге жанама реакциялар туғызу тән емес. АВГ-ге қарсы вакциналарды бөлек енгізу шартымен, басқа вакциналармен қатар енгізуге болады.
4. Ошақтардағы іс-шаралар:
1) Сырқатпен қарым-қатынаста болған адамдар онымен қарым-қатынасты үзгеннен кейін 35 күн бойы апта сайын дәрігердің қарауымен (сауалнама, тері мен шырыштыларды тексеру, термометрия, бауырды қолмен зерттеу) медициналық бақылауға жатады.
2) Бақылау кезеңінде жаңадан балаларды қабылдау және қарым-қатынаста болған балаларды басқа топтарға, палаталарға немесе мекемелерге ауыстыруға тыйым салынады, ауру жағдайы тіркелген сынып үшін кабинетте оқыту жүйесі доғарылады. Бұрқ еткен сырқаттанушылық кезінде соңғы жағдай тіркелген күнінен бастап инкубациялық мезгілде мектеп бойынша кабинетте оқыту жүйесі тоқтатылады.
3) Сырқатпен қарым-қатынаста болған адамдарды клиникалық айғақтар болған жағдайда қанды биохимиялық анализдерге зертханалық тексеру дәрігердің тағайындауы бойынша жүргізіледі.
4) Сырқатты ұжымнан оқшаулағаннан кейін балалар бірге тамақтанған, болған және ұйықтаған қарым-қатынаста болған ұйықтаған жағдайда балабақшалар мен жабық типтегі балалар ұйымдарында қорытынды дезинфекциялау жүргізіледі.

Е вирусты гепатиті

5. Профилактикалық және эпидемияға қарсы іс-шаралар АВГ кезінде жүргізілетіндерге ұқсас.
6. АВГ мен ЕВГ-нің алдын алу негізінде эпидемиологиялық қадағалау жүйесін ұйымдастыру болуы тиіс: әрбір жағдайды тіркеу, есепке алу, эпидемиологиялық тексеру және сырқаттанушылықты талдау.
7. Өзіндік профилактикасы жоқ.

В және Д вирусты гепатиті

8. В вирусты гепатиті (бұдан әрі - ВВГ) мен Д вирусты гепатитінің (бұдан әрі – ДВГ) өзіндік профилактикасы - вакцинациялау. ВВГ-ге қарсы вакцинациялаудың басты мақсаты созылмалыларды қосқанда, В және Д гепатиттерінің барлық түрлеріне жол бермеу.
9. ВВГ-ге қарсы вакцина:
1) ВВГ-ге қарсы моноваленттік вакцина сауыттарда сұйық түрінде, тек В гепатитінен ғана қорғайтын бір немесе бірнеше мөлшерлі қаптамада шығарылады;
2) ВВГ-ге қарсы поливаленттік вакцина бірнеше ауруларға қарсы қорғанышты дереу қамтамасыз ететін басқа да вакциналармен үйлесімді (АКДС-пен немесе гемофильдік жұқпаға қарсы вакцинамен бірге) шығарылады.
Туған кезде алғашқы доза ретінде міндетті түрде ВВГ-ге қарсы моноваленттік вакцина қолданылуы керек, өйткені поливаленттік вакциналарды балаларға туылған кезінде енгізуге болмайды.
10. Вакцинациялау тактикасы.
1) Вакцинациялау кешені 3 дозадан тұрады. Нәрестелер үшін егу үлгісі: 0-2-4 ай (туғаннан кейінгі 12 сағат ішінде – өмірінің 2 айында – өмірінің 4 айында); туылған кезінде вакцинацияланбаған 1 жасқа дейінгі балалар үшін мынадай үлгі анықталған: 0-2-6 бірінші мен екінші егулердің аралығы 2 ай және екінші мен үшіншінің аралығы – 4 ай; 1 жастан асқан балалар мен ересектерге мынадай үлгі ұсынылған: 0-1-6 бірінші мен екінші егулердің аралығы 1 ай және екінші мен үшіншінің аралығы – 5 ай.
2) ВВГ-ге қарсы вакцинаның басқа түрі, сол сияқты инактивтендірілген вакциналармен бір мезгілде бөлек шприцтермен және дененің басқа жерлеріне салу шартымен енгізуге болады.
3) ВВГ-ге қарсы вакцинаның шығарылған барлық түрлері мен нысандары бір-бірін толығымен алмастыра алады, яғни вакцинаның кейінгі дозаларын енгізу үшін әр алуан өндірушілер шығарған әртүрлі препараттарды пайдалануға болады.
4) Егер вакцинаның қандай да бір дозасы салынбаған болса, ол мүмкіндігінше дереу енгізілуге тиіс, бұл ретте иммундаудың толық курсын қайта бастаудың қажеті жоқ.
5) Иммундаудың пайдаланылған үлгісіне қарамастан 3 дозадан тұратын HbsAg-ге (анти-HbsAg) қарсы антиденелердің қорғаныш деңгейі егілгендердің 95%-нан астамында қалыптасады. ВВГ-ге қарсы вакцина жасалғаннан кейін антиденелердің қалыптасуымен жауап берген адамдар жіті, созылмалы ВВГ жұқпасынан және дельта-жұқпасынан жақсы қорғалған. 15 жастан асқан адамдарды вакцинациялау алдын ала ВВГ-ге маркерлік диагностикалаудан кейін жүргізіледі. ВВГ-ге зерделеуде оң нәтижелі адамдар вакцинациялауға жіберілмейді.
11. Мыналар вакциналарды енгізуге қарсы айғақтар болып саналады:
1) шала туғандық, туған кездегі салмағы 2000 грамнан кем;
2) препараттың құрамдас бөліктеріне сезгіштіктің артуымен байланысты алдындағы дозаның күшті аллергиялық реакциясы (генерализдендірілген бөртпе – есекжем, тыныс алу ауырлығы, өңеш пен ауыз қуысының ісуі, гипертензия, шок). Бұл ретте осы вакцинаның одан әрі қолданылуы доғарылады;
3) 38 ⁰ С-тан жоғары температурасымен немесе жалпы жай-күйдің айтарлықтай бұзылуларымен білінетін ауырлығы орташа және ауыр сырқаттар. Вакцинаны денсаулықтың қалыпқа келгенінен кейін 2-4 аптадан соң вакцинациялауға рұқсат етіледі;
4) жүктілік;
5) ауыр емес жіті респираторлық вирустық жұқпалар, ішек және басқа жіті жұқпалы аурулар. Вакцинаны аурудан айыққаннан кейін бірден вакцинациялауға болады.
12. ВВГ-ге қарсы вакцинациялауға жататын контингенттер:
1) жаңа туған нәрестелер өмірдің алғашқы 12 сағатында перинаталдық берілудің алдын алу мақсатында;
Егер бұрын егілмеген болса:
2) жасөспірімдер сырқаттанушылық деңгейі жоғарылауға байланысты;
3) жыныстық қатынас және тұрмыстық жолмен берілудің алдын алу үшін В гепатиті ошағындағы сырқатпен тығыз қарым-қатынастағы адамдар;
4) меншік нысанына қарамастан денсаулық сақтау ұйымдарының медицина қызметкерлері (дәрігерлер, орта және кіші медицина қызметкерлер құрамы);
5) меншік нысанына қарамастан медицина бейініндегі барлық жоғары және орта оқу орындарының студентері;
6) қан, оның компоненттері мен препараттарының реципиенттері – құю жиілігіне қарамастан;
7) алғаш анықталған АИТВ жұқтырғандар;
8) гемодиализге және трансплантацияға жататын алғаш анықталған сырқаттар;
9) онкогематологиялық сырқаттар, сондай-ақ иммундық супрессиялық препараттарды алатын сырқаттар, оларға иммундық жауаптың әлсіздігіне байланысты вакцинаның екі есе дозасы енгізіліп, аяқталған вакцинациялаудан кейін 6 айдан соң қосымша ревакцинациялау жүргізіледі.
13. Қан және оның компоненттері мен препараттары реципиенттеріне құюды жүргізген денсаулық сақтау ұйымының берілген тізіміне сәйкес аумақтық емханаларда жүргізілуге тиіс.

Парентералдық гепатиттердің
(В, Д және С) алдын алу

Медицина қызметкерлерін АИТВ вирусы кезіндегі сияқты, гепатит вирустарынан қорғау іс-шараларының негізіне барлық пациенттерді ықтимал (потенциалды) жұқтырылғанға жатқызу қағидасы міндеттелген. Демек, барлық пациенттердің қаны мен биологиялық сұйықтықтары ықтимал жұқтырылған ретінде қаралады. Осыған орай, әмбебап сақтандыру шаралары қолданылады.
Әмбебап сақтандыру шаралары – бұл пациенттер мен медицина қызметкерлері арасында қанмен және басқа да биологиялық сұйықтықтармен жанасу кезіндегі жұқпаның берілу қаупін азайтуға бағытталған іс-шаралар кешені, олар барлық денсаулық сақтау ұйымдарында барлық медицина қызметкерлерімен орындалуы тиіс.
14. Жұқтырудың кәсіптік қаупі:
1) денсаулық сақтау ұйымдарының, оның ішінде зертханалардың медицина қызметкерлерінде, медициналық оқу орындарының студенттерінде;
2) өздерінің кәсіптік әрекеттері бойынша қанмен және басқа биологиялық сұйықтықтармен жанасуы мүмкін, қоғамдық тәртіп сақтау қызметінің қызметкерлерінде, түзету мекемелерінің қызметкерлерінде, құтқару бригадаларының мүшелерінде, сондай-ақ косметологиялық қызмет көрсететін адамдарда бар.
15. Жұқтыру жолдары:
1) терінің зақымдалуы (инемен шаншу немесе өткір аспаппен кесілу);
2) шырышты қабықтарға немесе зақымдалған теріге биологиялық сұйықтықтардың түсуі;
3) зақымдалмаған терімен тіндердің, қанның және басқа да биологиялық сұйықтықтардың ұзақ немесе ауданы бойынша көлемді жанасуы.
16. Қанмен және басқа да биологиялық сұйықтықтармен, олардың ішінде:
1) шәуетпен;
2) вагиналық бөліндімен;
3) көрініп тұрған қан қоспасы бар кез келген сұйықтықтармен;
4) АИТВ, гепатит вирустары бар культуралармен немесе орталармен;
сондай-ақ парентералдық жұқпаларды беру турасында қауіп дәрежесі әзірге анықталмаған сұйықтықтармен:
5) синовиалды сұйықтықпен;
6) цереброспиналдық сұйықтықпен;
7) плевралық сұйықтықпен;
8) перитонеалдық сұйықтықпен;
9) перикардиалдық сұйықтықпен;
10) амниотиялық сұйықтықпен жұмыс істеу кезінде сақтандыру шаралары сақталуы қажет.
17. Сақтандыру шаралары:
1) тірісінде немесе аутопсияда, кез келген кесіліп алынған (немесе басқа тәсілмен алынып тасталған) адам тіндері мен мүшелерімен (зақымдалмаған теріден басқа);
2) қанмен берілетін жұқпаларды жұқтырған эксперименттік жануарлардың тіндерімен және мүшелерімен;
3) егер оның қандай сұйықтық екендігін анықтау қиын болса, кез келген биологиялық сұйықтықпен жұмыс істеу кезінде сақталуы қажет.
18. Қанмен берілетін жұқпаларды жұққызудан сақтандыру мақсатында, мыналардан:
1) ластанған инелерді және өткір құралдарды абайламай ұстаудан алынған жарақаттардан;
2) ауызға, көзге, мұрынға және зақымдалған теріге (кесілу, сызаттар, дерматит, безеулер) қан мен басқа биологиялық сұйықтықтардың түсуінен;
3) биологиялық сұйықтықтармен және олармен ластанған беттермен жұмыс істеу кезінде көз, мұрын, ауыз және зақымдалған теріге тиіп кетуден;
4) қан мен басқа да биологиялық сұйықтықтардың төгілуінен, шалпылдатылуынан және шашыратыунан қашқақтау қажет.
19. Жұқтырудан қорғану мақсатында:
1) жеке қорғаныш құралдарын;
2) жұмыс берушілер қамтамасыз ететін қорғаныш құрылғылар мен қауіпсіз технологияларды пайдалану қажет.
Қорғаныш құрылғылары (мысалы, өткір аспаптарды жоюға арналған контейнерлер) оқшаулау немесе жұмыс орнында жұқпа көзі ретінде қауіп төндіретін заттардың жойылуы арқылы жұққызу қаупін азайтады. Олар жұмыс орнында жұққызудан қорғаудың алғашқы шегі құралдарына жатады.
Қауіпсіз технологиялар жұққызу қаупі өте төмен осындай тәсілді түрлі манипуляциялар орындауда ұсынады.
20. Жеке қорғану құралдары
жұмыс берушімен ақысыз қамтамасыз етілуі және оңай жерде сақталуы қажет:
1) қолғаптар;
Қан және басқа да биологиялық сұйықтықтармен немесе олармен ластанған беттермен жұмыс істеу алдында әрдайым қолғап кию өте маңызды. Бір реттік қолғаптарды қайта қолдануға болмайды. Қолғаптар жасалған латексті бүлдіретін болғандықтан, вазелин негізіндегі любриканттарды қолдануға болмайды.
2) халаттар мен басқа арнайы қорғаныш киім;
Жұқтырылған материалмен жанасу мүмкін болған барлық жағдайларда халат міндетті түрде қажет. Хирургиялық қалпақтар немесе телпектер, аяқ киім үстінен бахилдар.
3) маскалар, қорғаныш көзілдіріктер немесе бетке арналған қалқандар;
Егер манипуляция кезінде қанның және басқа да биологиялық сұйықтықтардың шашырауы мүмкін болса, бетті иекке дейін жабатын қорғаныш қалқандарын немесе екі бүйірінен қалқаншамен жабдықталған қорғаныш көзілдіріктерімен үйлестірілген маскаларын кию керек. Әдеттегі көзілдіріктер қан арқылы жұғатын жұқпалардан қажетті қорғанышпен қамтамасыз етпейді.
Жеке қорғаныш құралдары, осы құралдарды пайдалану уақытында жұмыс және әдеттегі киімді, тері жамылғысын, көзді, ауызды және басқа шырышты қабықтарды қанмен және басқа биологиялық сұйықтықтармен жанасудан қорғауы қажет.
21. Қанмен және басқа биологиялық сұйықтықтармен жұмыс істеу кезіндегі сақтандыру шаралары:
1) қан немесе басқа ықтимал жұқтырған материал теріге түскен кезде, қолғапты немесе басқа жеке қорғаныш құралын шешкеннен кейін, дереу қолды сабынды сумен жуып, одан кейін ластанған жерді жуады; қолдарды ағынды сумен жуады. Ағынды су жоқ болған жағдайда, қолға арналған антисептикалық ерітінді (70 ^о спирт + жұмсартқыш қоспалар) және бір реттік қағаз орамалдар немесе антисептикалық салфетка қолдану қажет;
2) бір реттік шприцтерді инелерімен қолданғаннан кейін алдын ала жумай, дезинфекциялаусыз, бөлшектемей және деформацияламай дереу қауіпсіз жою қорабына (бұдан әрі - ҚЖҚ) тастау қажет; ҚЖҚ-ны жою әдістері – 2007ж. 11.06. күніне енгізілген өзгерістері мен толықтыруларымен "Вакциналар мен басқа медициналық иммундық-биологиялық препараттармен жұмыс істеу туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2004 жылғы 17 маусымдағы N 484 бұйрығына сәйкес; Қараныз V095902
3) ластанған, көп рет қолданылатын кесетін және шаншитын аспаптар қатты, ылғалданбайтын (түбі мен қабырғасы), таңбаланған контейнерлерге кейін тазалау үшін бірден салынуы қажет;
4) қолданылған құралдарға арналған КЖҚ және таңбаланған контейнерлер пайдалануға қолайлы жерде орналастыру, олардың асыра толтырылуын болдырмау (төрттен үш бөлігіне дейін толтыру) және тек мұқият жабық күйінде тасымалдау қажет;
5) биологиялық сұйықтықтардың үлгілерін сәйкес таңбаланған герметикалық контейнерлерге салу қажет. Егер үлгілері бар контейнер ластанса немесе зақымдалса, оны басқа контейнердің ішіне салу қажет;
6) қанмен немесе басқа биологиялық сұйықтықтармен ластанған жабдықты қызмет көрсету және тасымалдау алдында оны дезинфекциялау қажет. Егер дезинфекциялау мүмкіндігі болмаса, ластанған элементтерді ілеспе қағазда атап көрсету қажет;
7) ластанған заттарға (киімдер, төсек-орын) жанасуды мейлінше азайту, оны таңбаланған қаптарға немесе контейнерлерге салу; ылғал заттарды ылғалданбайтын қаптар мен контейнерлерде тасымалдау қажет.
22. Тыйым салынады:
1) қанмен немесе басқа биологиялық сұйықтықтармен жанасуы мүмкіндігі бар жұмыс орындарында тамақ ішуге, темекі шегуге, макияж жасауға, контактілі линзаларды шешуге немесе киюге;
2) қан немесе басқа биологиялық сұйықтықтар және тіндер үлгілері сақталатын тоңазытқыштар мен басқа да орындарда тамақ және сусындарды сақтауға;
3) қанды және басқа биологиялық сұйықтықтарды тамшуырға ауызбен соруға;
4) биологиялық сұйықтықтармен ластануы мүмкін шыны сынықтарын қолмен көтеруге;
5) шприцтерден қолданылған инелерді шешуге, майыстыруға, сындыруға, оларға қалпақшаларын кигізуге және ластанған өткір құралдармен осындай әрекет жасауға;
6) көп рет пайдаланылатын шаншу және кесу құралдарына арналған контейнерлерден қолмен бірдеңе алуға, қолмен ашуға, контейнерлерді босатуға.
23. Егер қорғаныш киім қанмен немесе басқа ықтимал жұқтырылған биологиялық сұйықтықтармен былғанғанда, оны неғұрлым тезірек шешіп, терінің ластанған орындарын сабынды сумен жуу қажет. Жұмыс орнынан кетер алдында барлық жеке қорғаныш құралдарын шешу қажет және оларды бұл үшін бөлінген ыдысқа салу қажет. Қолданылған жеке қорғаныш құралдарын тазалауға, жууға, жөндеуге, ауыстыруға және жоюға жұмыс беруші жауап береді.
24. Сақтандыру шараларын қамтамасыз ету жөнінде денсаулық сақтау ұйымдарының әкімшілік қызметкерлеріне арналған ұсынымдар:
1) медицина қызметкерлерін оқыту;
Денсаулық сақтау ұйымдарының қызметкерлері жұқтырудың кәсіптік қаупі туралы білуі және кез келген жағдайда диагнозына қарамастан, барлық пациенттермен жұмыс істеу кезіндегі сақтандыру шараларын сақтау қажеттігін ұғынуы керек. Денсаулық сақтау ұйымының барлық персоналы (медициналық та, медициналық емес те) қауіпсіздік техникасы бойынша жыл сайынғы нұсқаулықтан өтуі тиіс. Медицина қызметкерлерін жұмысқа алу кезінде сақтандыру шараларын үйрету нұсқаулықтың міндетті бөлігі болуы тиіс.
2) инвазиялық араласу санын қысқарту;
Негізсіз инвазиялық араласудан қашқақтаған жөн. Бұл ережені медицина қызметкерлері білуге және орындауға міндетті, оның ішінде негізсіз қан құю (егер инфузиялық ерітінділермен шығуға болса), инъекциялар (егер препараттарды ішуге тағайындауға болса), тігіс салу (мысалы, эпизиотомияны жасамауға тырысса) және т.б.
3) қажет жабдықпен қамтамасыз ету;
Денсаулық сақтау ұйымдары қажетті жабдықпен және шығыс материалдарымен қамтамасыз етілуі тиіс. Барлық денсаулық сақтау ұйымдарына бір реттік шприцтер мен инфузияларға арналған жүйелер мұқтаждыққа сай мөлшерде және ассортиментте болуы, дезинфектанттар мен шаншитын және кесетін медицина аспаптарының болуы қағидалы. Реанимация және хирургия бөлімшелерінде бір реттік бұғана асты катетерлері мен инелерінің болуы қажет.
4) ішкі тәртіпті ұйымдастыру;
Денсаулық сақтау ұйымдары медицина қалдықтарын жою жөнінде жоспарларын, құрал-жабдықты пайдалану ережелерін, персоналмен нұсқаулық өткізу тәртібі мен қадағалау тәртібін әзірлеп, бекітеді. Медицина мекемелерінде ағымдағы қадағалау персоналдың қауіпсіздік техникасын сақтау және жұқтырудың кәсіптік қаупін төмендетуіне ықпал етеді.
5) донор қаны қауіпсіздігін қамтамасыз ету (донорларды іріктеу, қанды тестілеу, қан мен плазманы дайындауға гемокондық қаптарды пайдалану), қан және оның препараттарының бір реципиенті турасында донорлар санына неғұрлым шек қою;
6) донорлықтан мынадай адамдарды аластату:
вирусты гепатиттермен ауырғандарды - өмір бойына;
HBsAg-ге оң нәтижесі болғандарды - өмір бойына;
ВГ сырқатпен қарым-қатынаста болғандарды – инкубациялық кезең мерзіміне;
қан және оның компоненттерін алғандарды – бір жылға;
7) қан қызметі қызметкерлеріне қанның және плазманың доноры болуға тыйым салынады.
25. Емдеуді ұйымдастыру, кәсіби ауруды анықтау, В және С гепатиттері маркерлеріне оң нәтижелі адамдар үшін еңбек тәртібін анықтау мақсатында ВВГ және СВГ маркерлеріне профилактикалық (алдын ала және жыл сайынғы мерзімді) тексерілуге мыналар жатады:
1) қан қызметі ұйымдарының медицина персоналы;
2) хирургия және стоматология бейініндегі медицина қызметкерлері;
3) донорлар - әрбір қан тапсырған кезде;
26. ВВГ және СВГ маркерлеріне нәтижелері кезінде донорлар қан тапсырудан, медицина қызметкерлері қан мен оның препараттарын дайындау процесінен өмір бойына босатылады.
27. Қан қызметі мекемелері мыналарды:
1) Қазақстан аумағында донорлыққа жібермеу мақсатында донорлардың барлық деңгейдегі оң нәтижесі туралы ақпаратпен өзара алмасуды;
2) диагнозды қою үшін аумақтық денсаулық сақтау ұйымдары донорларының оң нәтижелері туралы ақпарат беруді қамтамасыз етуге міндетті.
28. Ошақтардағы іс-шаралар:
1) жіті В және С гепатиттерінің, сондай-ақ С созылмалы гепатитінің әрбір жағдайын тексеру, медициналық және басқа да ұйымдарда берілу жолдары мен жұқтыру қаупінің факторларын бағалау;
2) 15 жастан асқан адамдарды алдын ала тестілеуден өткізіп, қарым-қатынастағыларды ВВГ-ге қарсы вакцинациялау;
3) парентералдық гепатиттердің алдын алу туралы халыққа түсіндіру жұмысы.
29. Құрамында HBsAg және anti-HCV бар қан, оның компоненттері мен препараттары жойылуға жатады.

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2008 жылғы 26 желтоқсандағы
N 684 бұйрығымен
бекітілген

Вирусты гепатиттер кезінде дезинфекциялау әдістері мен
құралдары жөніндегі нұсқаулық Энтералдық вирусты гепатиттер кезінде дезинфекциялауды
ұйымдастыру және жүргізу

1. Қорытынды дезинфекциялау санитарлық-эпидемиологиялық сараптама орталықтарының профилактикалық және ошақтық дезинфекциялау бөлімдерінің күшімен ұйымдасқан ұжымдарда жүргізіледі. Дезинфекциялауды ұйымдастыру жөнінде әдістемелік басшылық пен бақылауды санитарлық-эпидемиологиялық қызметтің мемлекеттік органдары жүргізуі тиіс.
2. Ағымдағы дезинфекциялауды жүргізу:
1) қызметші барлық балалар және жасөспірімдер ұйымдарында (балабақшалар, мектептер, интернаттар, санаторийлер және басқалар) осы мекеменің медицина қызметкерінің бақылауымен сырқат оқшауланған сәттен бастап 35 күн ішінде ағымдағы дезинфекциялауды жүргізеді;
2) барлық жағдайларда дезинфекциялайтын құралдармен қамтамасыз ету ошақ тіркелген ұйым әкімшілігіне жүктеледі;
3) барлық дезинфекциялық және індетке қарсы іс-шараларды ұйымдастыру ішінде мекеме басшысы жауапты болады.

Парентералдық вирусты гепатит кезінде
дезинфекциялауды ұйымдастыру және жүргізу

3. Бірнеше рет қолданылатын медициналық және зертханалық құралдар әрбір пайдаланғаннан кейін "Медициналық мақсаттағы бұйымдарды зарарсыздандыру және дезинфекциялау сапасының санитарлық-эпидемиологиялық талаптары" санитарлық ережелер мен нормаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2003 жылғы 31 қаңтардағы N 96 бұйрығына сәйкес дезинфекциялануға, зарарсыздандыру алдында мұқият тазалануға және зарарсыздандыруға тиіс.
4. Б класты медицина қалдығы – бір реттік шаншитын және басқа өткір бұйымдар (инелер, скарификаторлар, ұстаралар, ампулалар) алдын ала бөлшектенбей және дезинфекцияланбай басқа медициналық қалдықтардан бөлек ҚЖҚ-ға жиналады. Б класты қалдықтары бар ыдыстарда "Қауіпті медициналық қалдық, Б класы" таңбасы, объект атауы, күні, медицина қалдықтарын жинауға жауапты адамның тегі болуы қажет.
5. В класты медицина қалдықтары алдын ала дезинфекцияланбастан, нықтап жабылатын қақпағы бар ыдысқа салынған бір рет пайдаланылатын пакетке жиналады. В класты медицина қалдықтары бар ыдыстардың, пакеттердің "Төтенше қауіпті медициналық қалдықтар, В класы" таңбасы, объект атауы, күні және медицина қалдықтарын жинауға жауапты адамның тегі болуы керек.
6. Қалдықтармен барлық манипуляциялар арнайы киіммен, маскамен және резеңке қолғаппен жүргізіледі.
7. Биологиялық қалдықтар (ұйыған қан, сарысу және басқалары) Қазақстан Республикасында пайдалануға рұқсат етілген дезинфектанттар ерітінділерінде, қолдану жөнінде бекітілген әдістемелік нұсқаулар мен нұсқаулықтарға сәйкес 1:5 арақатынасында залалсыздандырылады. Белгіленген экспозициядан кейін кәрізге құйылады.
8. Пайдаланылған жұмсақ таңу материалы (тампондар, шариктер), бір рет қолданылатын киімдер, ақ жаймалар, салфеткалар – алдын ала залалсыздандырылмастан, нықтап жабылатын қақпағы бар ыдысқа салынған бір рет пайдаланылатын пакетке жиналады (Б, В класы қалдықтары).
9. Сырқаттардың шығындыларымен ластанған киім-кешек пен төсек жабдықтары денсаулық сақтау ұйымдарында қолданылатын дезинфекциялық заттармен пайдалану жөніндегі әдістемелік нұсқауларға (нұсқаулықтарға) сәйкес залалсыздандырылады.

Энтералдық вирусты гепатиттер кезінде дезинфекциялау
әдістері мен құралдары

р/с N	Залалсыздандыру объектілері	Залалсыздандыру тәсілдері	Залалсыздандыру құралдары
1.	Сырқаттың ас ішетін ыдысы, ыдыс пен үстел үстін жууға арналған шүберек	Тамақтың қалдықтарынан босатылады, бір жиынтыққа 2 литр есебінен жасалған дезинфекциялық ерітіндіге салып батырып қояды, ағынды сумен жуылады, қайнату	Қазақстан Республикасында пайдалануға рұқсат етілген дезинфектанттар, қолдану жөніндегі әдістемелік нұсқауларға (нұсқаулықтарға) сәйкес
2.	Сырқаттың несеп-зәр шығаруына арналған ыдыс	Дезинфекциялық ерітіндіге салып батыру. Залалсыздандырғаннан кейін сумен жуады
3.	Сырқаттың төсек жабдықтары, сүлгісі	Дезинфекциялық ерітіндіге салып батыру, қайнату
4.	Ойыншықтар (екі тәсілдің бірі қолданылады)	1. Дезинфекциялық ерітіндіге салып батырылады, олардың қалқып шығуына кедергі жасау; залалсыздандырғаннан кейін ағынды сумен жуылады. 2. Сабынды-содалы ерітіндімен жуылып, шайылады.
5.	Сырқатты күтуге арналған бөлме, жиһаз-бұйымдары	Дезинфекциялық ерітінділердің бірімен суланған шүберекпен екі мәрте сүрту, кейіннен ылғалды тазалау
6.	Сантораптар. Санитарлық-техникалық жабдықтар	Дезинфекциялық ерітінділердің бірімен суланған шүберекпен екі мәрте сүрту, кейіннен ылғалды түрде тазалау

Парентералдық вирусты гепатиттер кезінде объектілерді
дезинфекциялау әдістері мен құралдары

р/с N	Залалсыздандыру объектілері	Залалсыздандыру тәсілдері	Залалсыздандыру құралдары
1.	Медициналық мақсаттағы, оның ішінде стоматологиялық бейінді бұйымдар	Дезинфекциялық ерітінділерге толық батыру	Қазақстан Республикасында пайдалануға рұқсат етілген дезинфектанттар, қолдану жөніндегі әдістемелік нұсқауларға (нұсқаулықтарға) сәйкес
2.	Эндоскопиялық аппаратура	Дезинфекциялық ерітінділерге толық батыру
3.	Парентералдық әрекет жүргізілетін бөлме	Дезинфекциялық ерітінділермен сулау
4.	Биологиялық қалдықтар	1:5 арақатынасында дезинфекциялық заттарды себу