Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года № 994. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 19 февраля 2018 года № 16381. Утратил силу приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-214/2020.

      Сноска. Утратил силу приказом Министра здравоохранения РК от 30.11.2020 № ҚР ДСМ-214/2020 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
      Сноска. Заголовок в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      В соответствии с подпунктом 120) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" ПРИКАЗЫВАЮ:

      1. Утвердить прилагаемую Инструкцию по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе.

      Сноска. Пункт 1 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      2. Признать утратившим силу приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 22 августа 2014 года № 19 "Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 9772, опубликован в информационно-правовой системе "Әділет" 17 октября 2014 года).

      3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

      2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа направление его копии в бумажном и электронном виде на казахском и русском языках в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Республиканский центр правовой информации" для официального опубликования и включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;

      3) в течение десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа направление его копии на официальное опубликование в периодические печатные издания;

      4) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

      5) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан предоставление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2), 3) и 4) настоящего пункта.

      4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Актаеву Л.М.

      5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

      Министр здравоохранения
Республики Казахстан
Е. Биртанов

"СОГЛАСОВАН"
Министр образования и науки
Республики Казахстан
__________ Сагадиев Е.К.
15 января 2017 года

"СОГЛАСОВАН"
Министр обороны
Республики Казахстан
__________ Жасузаков С.А.
1 февраля 2017 года

"СОГЛАСОВАН"
Министр внутренних дел
Республики Казахстан
__________ Касымов К.Н.
22 января 2017 года

"СОГЛАСОВАН"
Министр труда и
социальной защиты населения
Республики Казахстан
__________ Дуйсенова Т.К.
4 января 2017 года

  Приложение 1
к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 25 декабря 2017 года № 994

Инструкция по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе

      Сноска. Заголовок в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Глава 1. Основные положения

      1. Настоящая Инструкция по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе (далее – Инструкция) разработана в соответствии с подпунктом 120) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (далее – Кодекс) и детализирует работу по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе.

      Сноска. Пункт 1 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      2. Основные понятия, используемые в настоящей Инструкции:

      1) пре-широкая лекарственная устойчивость – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к фторхинолону (офлоксацину или левофлоксацину) или, по крайней мере, к одному инъекционному препарату второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину), но не одновременно к двум препаратам;

      2) туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину);

      3) ребенок (дети) - лицо, не достигшее восемнадцатилетнего возраста (совершеннолетия);

      4) генно-молекулярные методы – ускоренные методы диагностики туберкулеза и туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью на основе полимеразной цепной реакции, которые проводятся на уровне организаций оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь и противотуберкулезных организаций;

      5) тест на лекарственную чувствительность – определение спектра чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам;

      6) культуральные методы диагностики – выделение чистой культуры, типирование выделенного штамма до вида и определение его чувствительности к противотуберкулезным препаратам;

      7) больные туберкулезом из групп высокого риска отрыва от лечения – это лица с ко-инфекцией (туберкулез и вирус иммунодефицита человека), употребляющие инъекционные наркотики, злоупотребляющие алкоголем, без определенного места жительства, заключенные и освободившиеся из мест заключения;

      8) туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых резистентные к рифампицину;

      9) конверсия мокроты у больного туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью – исчезновение микобактерий туберкулеза в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями и посевами на твердых питательных средах с промежутком в 1 месяц;

      10) прекращение бактериовыделения у больного туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью – завершение полного курса лечения и стабилизация процесса в легких при отрицательных бактериологических и микроскопических данных в течение 12 месяцев после конверсии мокроты;

      11) интенсивная фаза – начальная фаза терапии, направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза (конверсия мазка мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов);

      12) легочный туберкулез с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделение) – при микроскопии мазка мокроты до проведения лечения обнаружены кислотоустойчивые бактерии по меньшей мере в одной порции;

      13) легочный туберкулез с отрицательным результатом микроскопии мокроты:

      не менее чем 2-х кратное получение отрицательных результатов при микроскопическом исследовании мазка мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий;

      рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу легких;

      отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия;

      14) поддерживающая фаза – фаза продолжения терапии, которая воздействует на сохраняющуюся микобактериальную популяцию и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма больного;

      15) латентная туберкулезная инфекция – состояние стойкого иммунного ответа на попавшие ранее в организм антигены микобактерии туберкулеза при отсутствии клинических проявлений активного туберкулеза;

      16) проба Манту – специфический диагностический тест, внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя международными туберкулиновыми единицами;

      17) микроскопическое исследование – метод выявления кислотоустойчивых бактерий в фиксированных мазках;

      18) положительный (позитивный) результат микроскопии – обнаружение в мазке кислотоустойчивых бактерий;

      19) отрицательный (негативный) результат микроскопии – отсутствие кислотоустойчивых бактерий в 300 полях зрения;

      20) осложнения внелегочного туберкулеза – абсцессы, свищи, неврологические нарушения, деформация позвоночника, контрактура суставов, микроцистис, гидронефроз, бесплодие;

      21) полирезистентный туберкулез – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к двум и более препаратам, отличающимся от туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью;

      22) аллерген туберкулезный рекомбинантный – комплекс рекомбинантных белков для внутрикожного применения в стандартном разведении, предназначен для диагностики туберкулезной инфекции;

      23) посев – метод выделения культуры микобактерий туберкулеза из патологического материала на питательных средах (плотных и жидких);

      24) стационарозамещающие технологии – дневной стационар, стационар на дому и мобильная бригада для непосредственно контролируемого лечения;

      25) очищенный белковый дериват – готовая форма очищенного туберкулина в стандартном разведении;

      26) туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и передающееся воздушно-капельным путем при разговоре, кашле и чихании от больного человека к здоровому с преимущественной локализацией в легочной ткани;

      27) прекращение бактериовыделения у больного туберкулезом – получение двух отрицательных последовательных микроскопических исследований мокроты по завершению полного курса лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда в режиме I и II категорий;

      28) конверсия мазка мокроты у больного туберкулезом – исчезновение кислотоустойчивых бактерий в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями мокроты по завершению интенсивной фазы;

      29) туберкулин – фильтрат автоклавированной культуры, продукт жизнедеятельности микобактерий туберкулеза;

      30) вираж туберкулиновой реакции – конверсия отрицательных реакций в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии в течение года на 6 мм и более.

Глава 2. Организация оказания медицинской помощи при туберкулезе

      Сноска. Заголовок главы 2 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      3. Организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь по туберкулезу взрослому и детскому населению, осуществляют мероприятия, направленные на профилактику, выявление, диагностику, лечение больных туберкулезом с целью снижения заболеваемости, распространенности, инвалидности и смертности от туберкулеза.

      4. Медицинская помощь по туберкулезу оказывается на 3 уровнях.

      5. Медицинская помощь по туберкулезу на первом уровне предоставляется организациями оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь и включает:

      1) профилактику туберкулеза среди общего населения;

      2) раннее выявление туберкулеза среди групп риска и обязательного контингента путем проведение флюорографического скрининга и туберкулинодиагностики;

      3) выявление врачами общей практики, участковыми терапевтами, фтизиатрами туберкулеза среди лиц, обратившихся с грудными жалобами и симптомами интоксикации;

      4) верификацию диагноза путем проведения лабораторного и инструментального исследования флюороположительных лиц и лиц с симптомами туберкулеза;

      5) направление на госпитализацию больных туберкулезом в противотуберкулезные организации для предоставления специализированной медицинской помощи;

      6) непосредственно контролируемое лечение противотуберкулезными препаратами в амбулаторных условиях;

      7) динамическое наблюдение за больными туберкулезом;

      8) стационарозамещающую помощь в условиях дневных стационаров, стационара на дому или с привлечением патронажных сестер и мобильных групп;

      9) диспансерное наблюдение;

      10) оформление медицинской документации установленной формы.

      6. Медицинская помощь при туберкулезе на втором уровне предоставляется организациями, оказывающими стационарную помощь (центры фтизиопульмонологии в городах республиканского значения и столице, в областном центре) и включает:

      1) диагностику туберкулеза, туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью с применением лабораторных диагностических методов, включая молекулярно-генетические методы;

      2) лечение туберкулеза внелегочной локализации;

      3) хирургическое лечение легочного и внелегочного туберкулеза по показаниям;

      4) консультации специалистов согласно выявленной патологии заболевания;

      5) учет и регистрацию случаев туберкулеза, в том числе туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии;

      6) подбор и назначение лечения, в соответствии с имеющейся нозологией и клиническими протоколами диагностики и лечения, по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии;

      7) непосредственно контролируемое лечение;

      8) обеспечение мониторинга лечения и побочных реакций на противотуберкулезные препараты;

      9) симптоматическое и патогенетическое лечение;

      10) ежедневный осмотр врачом, коррекцию лечения;

      11) когортный и статистический анализ;

      12) организационно-методическую работу;

      13) стационарозамещающую помощь в условиях дневных стационаров и мобильных бригад;

      14) организацию принудительного и паллиативного лечения по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии;

      15) выписку больного с оформлением документации и выдачей на руки больному выписки из истории болезни.

      Сноска. Пункт 6 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      7. Медицинская помощь при туберкулезе на третьем уровне предоставляется Научной организацией в области здравоохранения (Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Национальный научный центр фтизиопульмонологии Республики Казахстан" Министерства здравоохранения Республики Казахстан) и включает:

      1) диагностику туберкулеза, туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью с применением лабораторных диагностических методов, в том числе молекулярно-генетических;

      2) консультацию специалистов согласно выявленной патологии заболевания;

      3) учет и регистрацию случаев туберкулеза, в том числе туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии;

      4) подбор и назначение лечения, в соответствии с имеющейся нозологией и клиническими протоколами диагностики и лечения по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии;

      5) обеспечение мониторинга лечения и побочных реакций на противотуберкулезные препараты;

      6) симптоматическое и патогенетическое лечение;

      7) ежедневный осмотр врачом, коррекцию лечения;

      8) хирургическое лечение туберкулеза легочной и внелегочной локализаций по показаниям;

      9) когортный и статистический анализ;

      10) организационно-методическую работу (организацию семинаров, совещаний, конференций, информационно-разъяснительную работу, мониторинг и оценку противотуберкулезных мероприятий по стране);

      11) научные исследования;

      12) клинические исследования лекарственных средств и медицинских изделий;

      13) участие в мультицентровых клинических исследованиях;

      14) участие в разработке нормативных правовых актов, клинических руководств, стандартов и клинических протоколов диагностики и лечения;

      15) организацию и обеспечение среднего образования детей с туберкулезом, туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью;

      16) выписку больного с оформлением документации и выдачей на руки выписки из истории болезни.

      Сноска. Пункт 7 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      7-1. Хирургическая помощь больным туберкулезом осуществляется в хирургических отделениях центров фтизиопульмонологии на республиканском, межрегиональном и региональном (областном/городском) уровнях.

      На республиканском уровне проводятся объемные операции по радикальному лечению туберкулеза, коллапсохирургические, малоинвазивные, в том числе диагностические операции.

      Для оказания хирургической помощи на межрегиональном уровне создаются межрегиональные хирургические отделения в составе областных (городских) центров фтизиопульмонологии.

      Межрегиональные хирургические отделения оказывают хирургическую помощь больным близлежащих регионов.

      На межрегиональном уровне проводятся объемные и диагностические операции по хирургическому лечению туберкулеза.

      Отбор больных для лечения на межрегиональном уровне проводится путем очных и заочных консультаций.

      На региональном уровне проводятся экономные резекции легких, диагностические операции.

      Сноска. Инструкция дополнена пунктом 7-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      8. Постановка диагноза туберкулез и туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, регистрация всех случаев, определения тактики лечения и диспансерного наблюдения решается Централизованной врачебно-консультативной комиссией.

      8-1. Централизованная врачебно-консультативная комиссия создается в составе консультативно-диагностических отделов при республиканском и областных (городских) центрах фтизиопульмонологии.

      Сноска. Инструкция дополнена пунктом 8-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      9. В состав Централизованной врачебно-консультативной комиссии входят: председатель (руководитель противотуберкулезной организации), заместитель председателя, члены (заведующие организационно-методическим отделом, отделениями для лечения больных туберкулезом, туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, в том числе у детей, провизор/лекарственный координатор и секретарь).

      9-1. Медицинская документация больных туберкулезом на заседание Централизованной врачебно-консультативной комиссии представляется врачом фтизиатром организации, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь, в случае нахождения в стационаре центра фтизиопульмонологии – лечащими врачами. Разбор случая включает представление случая, обсуждение и принятие решения.

      При назначении больному лечения, провизор/лекарственный координатор или лицо, ответственное за лекарственное обеспечение производит расчет количества противотуберкулезных препаратов и представляет информацию о наличии полного перечня на полный курс лечения.

      Сноска. Инструкция дополнена пунктом 9-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      9-2. Специалисты первичной медико-санитарной помощи (врачи общей практики, участковые терапевты и педиатры) осуществляют:

      скрининг на туберкулез (флюорографическое обследование и туберкулинодиагностика): формирование списка лиц, подлежащих скринингу на туберкулез, составление графика проведения скрининга, проведение скрининга с оформлением в медицинской документации результатов скрининга, составление ежеквартального отчета;

      обследование контактных;

      амбулаторное непосредственно-контролируемое лечение;

      диагностику и лечение побочных реакций на противотуберкулезные препараты;

      диагностику и лечение сопутствующих заболеваний;

      ведение медицинских карт больных туберкулезом, в том числе туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью;

      регулярное внесение данных в Национальный регистр больных туберкулезом в пределах компетенции;

      мероприятия по профилактике туберкулеза (санитарное просвещение населения, вакцинацию и ревакцинацию, проведение химиопрофилактики по назначению фтизиатра).

      Сноска. Инструкция дополнена пунктом 9-2 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      9-3. Фтизиатры организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, осуществляют:

      мониторинг проведения скрининга на туберкулез (правильность и достоверность формирования специалистами первичной медико-санитарной помощи (врачами общей практики, участковыми терапевтами и педиатрами) списка лиц, подлежащих скринингу на туберкулез, и оформления ими медицинской документации по результатам скрининга, составления ежеквартального отчета);

      мониторинг обследования лиц с подозрением на туберкулез в соответствии с диагностическими алгоритмами, оценка фтизионастороженности специалистов первичной медико-санитарной помощи, методическая помощь в сложных ситуациях диагностики туберкулеза;

      участие в эпидемиологическом расследовании случаев туберкулеза и обследовании контактных;

      назначение и контроль химиопрофилактики;

      мониторинг проведения амбулаторного непосредственно- контролируемого лечения, диагностики и лечения побочных реакций на противотуберкулезные препараты;

      мониторинг ведения медицинских карт больных туберкулезом, в том числе туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, регулярное внесение данных в Национальный регистр больных туберкулезом;

      проведение когортного анализа и предоставление отчетности организационно-методическому отделу областного (городского) центра фтизиопульмонологии в утвержденные сроки;

      мониторинг за проведением мероприятий по профилактике туберкулеза (санитарного просвещения населения по вопросам туберкулеза, вакцинация и ревакцинация, проведение химиопрофилактики).

      Сноска. Инструкция дополнена пунктом 9-3 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Глава 3. Профилактика туберкулеза

§ 1. Вакцинация и ревакцинация туберкулеза

      10. C целью профилактики и предупреждения заболеваний туберкулеза здоровым новорожденным детям, при отсутствии медицинских противопоказаний, в прививочном кабинете перинатального (родильного отделения) центра на 2-4 сутки после рождения проводится вакцинация Бациллы Кальметта-Герена. Планирование, организация и проведение профилактических прививок проводится в соответствии с пунктом 6 статьи 144 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения".

      11. Вакцина Бациллы Кальметта-Герена вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией, прилагаемой к вакцине.

      12. Дети, не привитые вакциной Бациллы Кальметта-Герена в перинатальном (родильного отделения) центре, вакцинируются в организациях оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь: до двух месяцев - без постановки пробы Манту, после двух месяцев – при отрицательном результате.

      13. Вакцинированные новорожденные дети, попадающие из перинатального (родильного отделения) центра в условия контакта с больным бактериовыделителем, в случае невозможности изоляции больного туберкулезом, изолируются на срок не менее чем 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка.

      14. Выписка из перинатального (родильного отделения) центра новорожденных, не привитых вакциной Бациллы Кальметта-Герена, осуществляется только после обследования на туберкулез родителей и всех лиц, проживающих совместно, согласно справке, выданной организацией оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь.

      15. Новорожденный обследуется на наличие врожденного туберкулеза (по возможности, исследуется плацента) в случае заболевания матери активной формой туберкулеза, независимо от бактериовыделения и лекарственной чувствительности.

      16. При исключении заболевания туберкулеза новорожденный изолируется и проводится химиопрофилактическое лечение (3 месяца):

      1) после 3 месяцев химиопрофилактики ставится проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами, при отрицательном результате проводится вакцинация Бациллы Кальметта-Герена с изоляцией от матери не менее, чем на 2 месяца, на период выработки иммунитета;

      2) при положительном результате пробы Манту и исключении локального туберкулеза, химиопрофилактика продолжается до 6 месяцев.

      17. Если мать новорожденного больна активной формой туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, то ребенок обследуется на наличие врожденного туберкулеза. При исключении туберкулеза, разрешается вакцинация Бациллы Кальметта-Герена, и ребенок изолируется на 2 месяца на период выработки иммунитета.

      18. Ревакцинация с целью профилактики туберкулеза вакциной Бациллы Кальметта-Герена проводится:

      1) здоровым неинфицированным детям с отрицательной пробой Манту в возрасте 6 лет (1 класс) организованно в школах, одновременно по всей республике в первый месяц начала учебного года (сентябрь). В этот месяц в школе проведение других прививок запрещается;

      2) лицам с сомнительной реакцией повторяется проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами через 3 месяца и при отрицательном результате проводится ревакцинация Бациллы Кальметта-Герена.

      19. Интервал между пробой Манту и ревакцинацией Бациллы Кальметта-Герена – не менее трех дней и не более двух недель.

      20. Противопоказания к ревакцинации Бациллы Кальметта-Герена:

      1) инфицирование микобактериями туберкулеза или наличие туберкулеза в прошлом;

      2) положительная и сомнительная реакция Манту;

      3) побочные реакции на вакцинацию Бациллы Кальметта-Герена;

      4) генерализованная инфекция Бациллы Кальметта-Герена, выявленная у лиц первой степени родства;

      5) наличие вируса иммунодефицита человека или синдрома приобретенного иммунодефицита;

      6) иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования;

      7) острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических.

      21. Лиц, временно освобожденных от ревакцинации Бациллы Кальметта-Герена по медицинским противопоказаниям, прививают после полного выздоровления или снятия противопоказаний.

      22. Наблюдение за вакцинированными (ревакцинированными) детьми проводится участковыми педиатрами, врачами общей практики в организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь через 1, 3, 6, 12 месяцев.

      23. Окончательный результат вакцинации и ревакцинации Бациллы Кальметта-Герена оценивается через 1 год после прививки по размеру рубчика. Редко на месте введения вакцины Бациллы Кальметта-Герена образуется апигментное пятно.

      24. В случае отсутствия местной прививочной реакции (отсутствие рубчика) дети обязательно учитываются и прививаются (довакцинация) повторно (только один раз) через 6 месяцев без предварительной пробы Манту, через 1 год – при отрицательной пробе Манту.

      25. Местная (характер и размер) и общая (периферические лимфатические узлы) прививочная реакция на вакцину Бациллы Кальметта-Герена оценивается, регистрируется в учетных формах № 063/у, 026/у, 112/у, утвержденных приказом исполняющий обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан под № 6697) (далее – Приказ 907).

      26. В редких случаях на введение вакцины Бациллы Кальметта-Герена наблюдаются местные побочные реакции в виде нижеследующих форм:

      1) регионарный лимфаденит;

      2) подкожный холодный абсцесс;

      3) поверхностная язва;

      4) келоидный рубец;

      5) поражение костной системы (оститы).

      27. Побочные реакции на вакцинацию устанавливаются фтизиатром на основании комплексного клинико-рентгено-лабораторного обследования и отрицательного результата пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

      28. Каждый случай побочной реакции на введение вакцины Бациллы Кальметта-Герена регистрируется в Национальном регистре больных туберкулезом и информируются руководители медицинской организации, территориального департамента охраны общественного здоровья, областного противотуберкулезного диспансера и Национального научного центра фтизиопульмонологии Республики Казахстан Министерства здравоохранения.

      29. Сведения о характере реакций фиксируются в учетных формах № 063/у, № 026/у, № 112/у, утвержденных Приказом № 907. На всех детей с реакциями заполняется карта.

      30. Дети с побочной реакцией на вакцину Бациллы Кальметта-Герена наблюдаются в III В группе диспансерного учета в течение 1 года.

      31. При постановке и снятии с учета проводится следующий объем обследования: общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, дополнительно (при снятии с учета) – пробы Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

      32. При поствакцинальных осложнениях вакцины Бациллы Кальметта-Герена реакция на аллерген туберкулезный рекомбинантный отрицательная.

      33.При регистрации 2 случая поствакцинального осложнения вакцины Бациллы Кальметта-Герена у детей первой степени родства участковым педиатром (врачом общей практики) проводится обследование на диагностику первичного иммунодефицита (клиническое, иммунологическое, генетическое).

      34.Профилактические прививки против туберкулеза (вакцинация и ревакцинация вакциной Бациллы Кальметта-Герена), проводятся согласно прилагаемой к ним инструкции.

§ 2. Специфическая профилактика у инфицированных детей с вирусом иммунодефицита человека

      35. Новорожденные, родившиеся от инфицированных матерей вирусом иммунодефицита человека, при отсутствии клинических признаков инфекции вируса иммунодефицита человека и других противопоказаний, прививаются стандартной дозой вакцины Бациллы Кальметта-Герена внутрикожно однократно, в календарный срок.

      36. Новорожденные, родившиеся от инфицированных матерей вирусом иммунодефицита человека, непривитые в календарные сроки, прививаются в течение 4-х недель жизни (период новорожденности) без предварительной пробы Манту. По истечении четвертой недели жизни введение вакцины Бациллы Кальметта-Герена детям не допускается из-за возможного развития генерализованной инфекции Бациллы Кальметта-Герена.

      37. Не проводится повторная вакцинация вакциной Бациллы Кальметта-Герена детям с неразвившимися поствакцинальными знаками (рубчик) до достижения ребенком возраста 12 месяцев, а в некоторых случаях 15-18 месяцев (до окончательного выяснения подтверждения инфицированности вирусом иммунодефицита человека).

      38. При исключении инфекции вируса иммунодефицита человека к возрасту 12 месяцев, а в некоторых случаях 15-18 месяцев, прививка вакцины Бациллы Кальметта-Герена проводится при отрицательном результате пробы Манту.

      39. Ревакцинация вакцины Бациллы Кальметта-Герена инфицированным детям вирусом иммунодефицита человека не проводится из-за опасности развития генерализованной инфекции Бациллы Кальметта-Герена на фоне нарастающего иммунодефицита.

      40. Если ребенок родился от инфицированной матери вирусом иммунодефицита человека, но сам не является инфицированным вирусом иммунодефицита человека, то ревакцинация вакциной Бациллы Кальметта-Герена проводится в 6 лет (1 класс) при отрицательном результате пробы Манту.

§ 3. Химиопрофилактика туберкулеза у детей

      41. Профилактика латентной туберкулезной инфекции осуществляется методом химиопрофилактического лечения.

      42. Химиопрофилактическое лечение проводится детям и лицам, живущим с вирусом иммунодефицита человека, при исключении локального туберкулеза:

      1) детям до 5 лет, контактным с бактериовыделителем, независимо от результата пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами;

      2) контактным детям из очагов смерти, ранее неизвестных противотуберкулезным организациям;

      3) детям с положительной реакцией на аллерген туберкулезный рекомбинантный: контактным, независимо от бактериовыделения источника инфекции; с установленным диагнозом "Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное";

      4) взрослым и детям, живущим с вирусом иммунодефицита человека.

      43. Инфицированным микобактериями туберкулеза детям, контактным с больными туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью, химиопрофилактика изониазидом не проводится, они наблюдаются по IIIА группе диспансерного учета с соблюдением интервала обследования пробой Манту с 2 туберкулиновыми единицами и (или) с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и других методов обследования на туберкулез – каждые 6 месяцев, по показаниям – чаще.

      44. Всем детям до 1 года жизни из контакта с бактериовыделителем химиопрофилактика проводится после вакцинации Бациллы Кальметта-Герена с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки.

      45. Химиопрофилактика также проводится детям, инфицированным микобактериями туберкулеза, получающим лечение иммуносупрессивными препаратами: базовая гормональная терапия 1 месяц и более (преднизолон в дозе ≥15 мг/сутки или его эквивалент), цитостатическая в связи с трансплантацией органов и генно-инженерные биологические препараты. Химиопрофилактика детям с диагнозом "Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное" проводится сроком 1 месяц до начала лечения генно-инженерными биологическими препаратами и продолжается на фоне генно-инженерных биологических препаратов изониазидом до 6 месяцев или изониазидом и рифампицином в течение 3 месяцев.

      46. Химиопрофилактика детям с латентной туберкулезной инфекцией назначается до начала лечения антагонистами факторов некроза опухоли-a, пересадки органов и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток изониазидом и рифампицином сроком 3 месяца.

      47. Химиопрофилактика инфицированным лицам вирусом иммунодефицита человека назначается врачами - фтизиатрами только после исключения активного туберкулеза по результатам комплексного клинико-рентгенологического исследования.

      48. Химиопрофилактика туберкулеза инфицированным детям вирусом иммунодефицита человека старше 12 месяцев и взрослым проводится однократно при установлении положительного статуса вируса иммунодефицита человека, независимо от наличия или отсутствия контакта с больным туберкулезом.

      49. Химиопрофилактика инфицированным детям вирусом иммунодефицита человека младше 12 месяцев проводится в случае контакта с больным туберкулезом.

      50. Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид.

      51. Суточная доза изониазида назначается из расчета 10 мг/кг массы (не более 300 мг/сутки), рифампицина – 15 мг/кг. массы (не более 600 мг/сутки) в один прием, ежедневно.

      Сноска. Пункт 51 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      52. Химиопрофилактика проводится однократно. Длительность курса составляет 6 месяцев. Одновременно с изониазидом назначаются поливитамины, содержащие витамины группы В (пиридоксин – 25 мг в сутки).

      53. Противопоказанием для назначения химиопрофилактики является эпилепсия, органические поражения центральной нервной системы, заболевания печени и почек с нарушением их функции.

      54. При появлении побочных реакций на прием изониазида проводится дополнительное обследование (анализ крови, мочи) и препарат отменяется на 5-7 дней. Назначается десенсибилизирующая терапия. При появлении непереносимости после повторного назначения изониазида, химиопрофилактика отменяется.

      55. После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста. Данному контингенту химиопрофилактика проводится на фоне гепатопротекторов.

      56. Химиопрофилактика назначается и мониторируется врачами -фтизиатрами организаций оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.

      57. Химиопрофилактика проводится в организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, в детских дошкольных учреждениях санаторного типа и в условиях детских противотуберкулезных санаториев.

      58. Осуществляют химиопрофилактику под непосредственным контролем приема каждой дозы медицинские работники организаций оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (поликлиника, медицинский пункт, врачебная амбулатория, отделение врачей общей практики), организованных коллективов (школа, детский сад, среднее учебное заведение) и учреждений санаторного типа (санаторный сад, санаторная группа, детский противотуберкулезный санаторий).

      59. У инфицированных лиц вирусом иммунодефицита человека химиопрофилактика проводится медицинскими работниками организаций оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь и центров СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита.

      60. Химиопрофилактика проводится после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента (родителей или официальных представителей).

      61. Данные о химиопрофилактике заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного по форме 025/у, в медицинскую карту форма ТБ 01/у, утвержденные Приказом № 907, ежедневно фиксируются в "листе контроля выполненного лечения".

Глава 4. Выявление пациентов с диагнозом туберкулез

§ 1. Выявление заболевания туберкулеза

      62. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинскими работниками всех специальностей медицинских организаций, независимо от формы собственности, при обращении населения за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические и стационарные организации, проведении обязательных и профилактических медицинских осмотров, а также иммунизации против туберкулеза.

      62-1. Объем диагностических мероприятий для лиц с подозрением на туберкулез на уровне ПМСП проводится в соответствии с приложением 1 к настоящей Инструкции.

      Сноска. Инструкция дополнена пунктом 62-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      63. Методами выявления туберкулеза являются:

      1) микроскопия мазка мокроты среди лиц с клиническими признаками заболевания. Сбор мокроты и доставка в лабораторию для исследования осуществляется во всех медицинских организациях в течении двух дней. Забирается 2 образца мокроты, один из которых – утренняя порция. Допускается сбор образцов в течение одного дня, с интервалом между двумя порциями не менее 30 минут. Мокрота для проведения исследования на туберкулез хранится в холодильнике не более 3 суток;

      2) флюорография среди групп населения с высоким риском заболевания туберкулеза;

      3) туберкулинодиагностика у детей из "группы риска".

      64. Микроскопическое исследование мокроты и, при наличии доступа, генно-молекулярный метод диагностики в организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:

      1) потеря веса;

      2) потливость;

      3) боли в грудной клетке;

      4) кровохарканье;

      5) общая слабость и быстрая утомляемость;

      6) длительное повышение температуры тела.

      65. При наличии вышеупомянутых симптомов, медицинский работник проводит диагностический алгоритм обследования больного при подозрении на туберкулез в соответствии с приложением 2 к настоящей Инструкции.

      Сноска. Пункт 65 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      66. В организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь больные с жалобами на кашель обслуживаются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками.

      67. В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но микроскопия мазка мокроты отрицательная при отсутствии жалоб на боли в грудной клетке и симптомов интоксикации больному проводится консультация врача-фтизиатра для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

      68. Случаи с клинико-рентгенологическим подозрением на туберкулез при установленном контакте с больным туберкулезом консультируются врачом-фтизиатром для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

      69. При подозрении на внелегочный туберкулез специалистами организаций оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь проводятся дополнительные исследования: лучевые, инструментальные и лабораторные (компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, позвоночника, суставов, почек, органов брюшной полости и малого таза, лапароскопия, цитологическое, гистологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследования пунктатов, аспиратов, биоптатов на микобактерии туберкулеза).

      70. При отсутствии мокроты у детей исследуются промывные воды желудка (бронхов) или индуцированная мокрота, назофарингеальный аспират, полученные после бронходилятации и ингаляции 5% раствором хлористого натрия, утром натощак в течение 3-х дней.

      71. При обнаружении кислотоустойчивых бактерий больной направляется в противотуберкулезную организацию, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования, и назначается соответствующее противотуберкулезное лечение.

      72. При отрицательных результатах микроскопии мокроты и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, больной направляется на консультацию к врачу-фтизиатру.

      73. Информирование больных туберкулезом проводится медицинскими работниками противотуберкулезных медицинских организаций и организациями оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь с использованием памятки для больного туберкулезом.

      74. Выявление туберкулеза методом флюорографии проводится среди целевой группы населения: с высоким риском заболевания и подлежащих обязательному флюорографическому обследованию.

      75. Перечень групп населения с высоким риском заболевания, подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез:

      1) лица, контактные с больным туберкулезом, независимо от бактериовыделения;

      2) лица, состоящие на диспансерном учете с хроническими обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманиями, вирусом иммунодефицита человека/синдромом приобретенного иммунного дефицита и получающие иммуносупрессивную терапию;

      3) лица, имеющие остаточные явления в легких любой этиологии;

      4) лица, освободившиеся из мест заключения;

      76. Перечень лиц, подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез:

      1) работники медицинских организаций;

      2) работники медико-социальных учреждений (организаций);

      3) призывники на военную службу;

      4) студенты высших и средних специальных учебных заведений, учащиеся училищ;

      5) дети 15-17 лет;

      6) женщины в послеродовом периоде до выписки из родильного дома;

      7) члены семьи новорожденного без вакцинации против туберкулеза до его выписки из перинатального (родильного отделения) центра;

      8) контингент лиц, получающих специальные социальные услуги в медико-социальных учреждениях (организациях) стационарного типа, психоневрологических диспансеров;

      9) лица, прибывшие в Республику Казахстан на постоянное место жительства;

      10) подследственные и осужденные (2 раза в год);

      11) сотрудники органов внутренних дел, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений (1 раз в год);

      военнослужащие, обеспечивающие охрану учреждений уголовно-исполнительной системы, осуществляющих контроль и надзор за поведением лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, осуществляющие конвоирование осужденных и лиц, содержащихся под стражей, а также участвующих в охране общественного порядка (2 раза в год);

      12) военнослужащие срочной службы (2 раза в год);

      13) военнослужащие Вооруженных сил, других войск и воинских формирований Республики Казахстан;

      14) работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли;

      15) работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий;

      16) работники высших и средних специальных учебных заведений;

      17) лица, прибывшие в Республику Казахстан на временное проживание, в том числе по трудовой миграции.

      Сноска. Пункт 76 с изменением, внесенным приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      77. Запущенными случаями туберкулеза считаются новые случаи туберкулеза со следующими клиническими формами:

      1) подострый и хронический диссеминированный туберкулез;

      2) туберкулезный менингит с осложненным течением;

      3) казеозная пневмония;

      4) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

      5) внелегочный туберкулез с осложнениями.

      78. Клинический разбор запущенных случаев туберкулеза, случаев смерти среди впервые выявленных больных и рецидивов туберкулеза, независимо от ее причины, а также впервые выявленного туберкулеза у детей с бактериовыделением, проводится совместно противотуберкулезными организациями, организациями оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь и территориальными органами ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, с обязательным составлением протокола разбора и плана мероприятий. Ответственность за своевременность выявления новых случаев туберкулеза и рецидивов заболевания у лиц, снятых с диспансерного учета, возлагается на организации оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь.

      79. Порядок проведения контролируемого амбулаторного лечения по месту жительства подробно отражается в амбулаторной карте и медицинской карте больного по форме ТБ - 01/у или в медицинской карте больного по форме № ТБ 01/у - IV категория, вкладной лист к медицинской карте больного туберкулезом, утвержденные Приказом 907.

      80. В организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь не допускается использование противотуберкулезных препаратов для лечения нетуберкулезных заболеваний, и их продажа в аптечных организациях без рецепта.

      81. Иностранцы и лица без гражданства, находящиеся на территории Республики Казахстан и заболевшие туберкулезом, получают медицинскую помощь в соответствии с приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 1 апреля 2015 года № 194 "Об утверждении перечня острых заболеваний, представляющих опасность для окружающих, при которых иностранцы и лица без гражданства, временно пребывающие в Республике Казахстан, имеют право на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи" (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан под № 11317).

      82. При внелегочном туберкулезе диагноз устанавливается на основании бактериологических, цитоморфологических исследований, либо на основании клинико-рентгенологических данных, указывающих на активный внелегочный туберкулез. Больной внелегочным туберкулезом с поражением нескольких органов регистрируется в соответствии с наиболее тяжелой локализацией процесса.

      83. При невозможности снятия диагноза внелегочного туберкулеза, окончательная верификация проводится специалистами противотуберкулезных медицинских организаций с использованием открытой биопсии.

      84. Диагноз легочного туберкулеза с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделитель) ставится больному, у которого:

      1) до проведения лечения при микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые бактерии не менее чем двукратно;

      2) при микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые бактерии однократно, а при рентгенологическом исследовании выявлены патологические изменения, соответствующие по заключению врача-фтизиатра активному туберкулезу легких.

      85. Диагноз легочного туберкулеза с отрицательным результатом микроскопии мокроты ставится на основании анамнеза, клинико-рентгенологических данных, соответствующих активному специфическому процессу, результатов молекулярно-генетических исследований с бактериологическим или гистологическим подтверждением заболевания.

      86. При отсутствии бактериологического или гистологического подтверждения окончательное решение принимается на централизованной врачебно-консультативной комиссии с учетом характера рентгенологических изменений в легких, наличия отягощающих факторов и рода деятельности лица с патологическими изменениями в легких.

      87. Положительный результат посева при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты свидетельствует о наличии у больного активного туберкулеза и служит подтверждением диагноза.

§ 2. Диагностика туберкулеза туберкулиновой пробой Манту с 2 туберкулиновыми единицами

      88. Для диагностики туберкулеза у детей применяется туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами, целью которой является:

      1) выявление лиц, впервые инфицированных микобактериями туберкулеза, и с гиперергическими реакциями на туберкулин;

      2) отбор контингента для вакцинации и ревакцинации вакциной Бациллы Кальметта-Герена;

      3) для раннего выявления заболевания.

      89. Обследованию по пробе Манту с 2 туберкулиновыми единицами подлежат:

      1) дети, находившиеся в контакте с больным туберкулезом (семейный, родственный, школьный/ коллективный, квартирный и т.д.);

      2) дети, старше 2 месяцев перед вакцинацией и ревакцинацией;

      3) дети, из групп высокого риска.

      90. К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относятся дети:

      1) из семей, где родители инфицированные вирусом иммунодефицита человека, из мест лишения свободы, злоупотребляющие алкоголем и наркоманией, с низким прожиточным уровнем жизни, мигранты;

      2) состоящие на диспансерном учете по поводу сахарного диабета, неспецифических заболеваний бронхолегочной системы, нарушения питания (дефицит массы тела), инфекции вируса иммунодефицита человека, получающие иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики, генно-инженерные биологические препараты и другие), инвалиды;

      3) невакцинированные и с неразвившимся знаком вакцины Бациллы Кальметта-Герена.

      91. Результаты проб Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (далее – мм), линейкой с миллиметровыми делениями и регистрируют поперечный по отношению к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется и регистрируется гиперемия.

      92. Результат пробы Манту оценивается как:

      1) отрицательная – отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличие "уколочной реакции" (0 - 1мм);

      2) сомнительная – инфильтрат 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата;

      3) положительная – инфильтрат (папула) 5 мм и более;

      4) гиперергическая – инфильтрат размером 15 мм и более, или везикуло-некротические изменения и/или лимфангоит, лимфаденит, независимо от размера инфильтрата.

      93. Туберкулиновая проба Манту выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. При дифференциальной диагностике характера аллергии учитываются в комплексе:

      1) динамика и интенсивность положительной туберкулиновой реакции;

      2) наличие и размер поствакцинальных рубчиков Бациллы Кальметта-Герена;

      3) срок, прошедший после прививки вакцины Бациллы Кальметта-Герена (сомнительные или положительные реакции с размерами папул 5 - 11 мм до 5 лет не исключают поствакцинальную аллергию);

      4) наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;

      5) наличие клинических признаков заболевания.

      94. Поствакцинальную аллергию характеризуют сомнительные или положительные реакции с размерами папул 5 - 11 мм.

      95. Гиперергические реакции не относятся к поствакцинальной аллергии.

      96. Детям с аллергической настроенностью предварительно проводят гипосенсибилизацию (до постановки пробы 5 дней и 2 дня на фоне пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами), санацию очагов инфекции, дегельминтизацию.

      97. К врачу-фтизиатру организации оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь направляются дети:

      1) с впервые выявленной положительной туберкулиновой реакцией;

      2) с гиперергической туберкулиновой реакцией Манту с 2 туберкулиновыми единицами;

      3) с нарастанием туберкулиновой чувствительности на 6 мм и более.

      98. Врач-фтизиатр организации оказывающей амбулаторно -поликлиническую помощь консультирует туберкулиноположительных детей, по показаниям проводит дополнительное обследование и определяет показания к проведению диагностического алгоритма. Весь период дообследования туберкулиноположительных лиц не должен превышать 1 месяца.

      99. Инфицированными микобактериями туберкулеза считают лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 туберкулиновыми единицами отмечают:

      1). впервые положительную реакцию (папула размером 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной Бациллы Кальметта-Герена (вираж туберкулиновой пробы);

      2) стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом размером 12 мм и более;

      3) усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение 1 года (у туберкулиноположительных детей).

      100. При проведении дифференциальной диагностики с целью установления этиологии туберкулиновой чувствительности, в организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь ставится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным на другое предплечье.

      101. Контактным детям с отрицательным результатом Манту с 2 туберкулиновыми единицами при первичном обследовании, проба повторяется через 8-10 недель.

      102. Препарат аллерген туберкулезный рекомбинантный применяется при положительной реакции Манту с 2 туберкулиновыми единицами в организациях оказывающих амбулаторно – поликлиническую помощь.

      1) для выявления туберкулезной инфекции;

      2) дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями;

      3) дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии;

      4) для определения активности туберкулезного процесса.

      103. Аллерген туберкулезный рекомбинантный не используется для отбора к ревакцинации (вакцинации) Бациллы Кальметта-Герена.

      104. Ответная реакция на аллерген туберкулезный рекомбинантный:

      1) отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата (папулы) и гиперемии или при наличии уколочной реакции (в виде гематомы или синюшности размером 2-3мм);

      2) сомнительная – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;

      3) положительная – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

      4) гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, а также при везикуло-некротических изменениях и/или лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

      105. В случае исключения локального туберкулеза, детям с впервые положительной реакцией Манту с 2 туберкулиновыми единицами устанавливается диагноз: "Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное", и они наблюдаются по III Б группе диспансерного учета.

      106. Лицам инфицированными микобактериями туберкулеза, впервые выявленное химиопрофилактическое лечение назначается при положительной реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный, при отрицательной – не проводится.

      107. Лица, с повторными гиперергическими реакциями на туберкулин и (или) аллерген туберкулезный рекомбинантный, углубленно обследуются с целью выявления локального туберкулезного процесса. При исключении локального туберкулеза – не подлежат диспансерному учету и повторному проведению химиопрофилактики.

      108. Каждый больной, которому планируется лечение антагонистами факторов некроза опухоли-a, пересадка органов (реципиент и донор) и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, обследуется на туберкулез.

      109. Дети, невакцинированные вакциной Кальметта-Герена и получающие длительно иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики и другие), обследуются на туберкулез дважды в год – каждые 6 месяцев, по показаниям – чаще.

      110. Группа риска по туберкулезу формируется участковым педиатром, либо врачом общей практики из числа прикрепленного детского населения. В истории развития ребенка (форма 112/у, утвержденная Приказом № 907) участковым педиатром (врачом общей практики) оформляется эпикриз – обоснование взятия ребенка в группу риска по туберкулезу с указанием факторов риска.

      111. С целью отбора детей для ревакцинации вакциной Бациллы Кальметта- Герена, проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами ставится в школе детям в возрасте 6 лет (1 класс), в первый месяц учебного года (сентябрь). В этот месяц в школах проведение других прививок приостанавливается.

      112. В целях соблюдения двухмесячного интервала перед постановкой пробы Манту, ревакцинация вакцинами анатоксин дифтерийно-столбнячный и коревой краснушной эпидпаротитной проводится за два месяца до начала учебного года. Проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами и на аллерген туберкулезный рекомбинантный проводится специально обученным медицинским персоналом, имеющим допуск к работе.

      113. Детям с установленным диагнозом "инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное" другие профилактические прививки проводятся после завершения курса контролируемой химиопрофилактики, больным – после завершения полного курса химиотерапии.

      114. Результаты пробы Манту и (или) аллергена туберкулезного рекомбинантного фиксируются в карте профилактических прививок по форме № 063/у, в медицинской карте ребенка по форме № 026/у, в истории развития ребенка по форме № 112/у, утвержденных Приказом № 907, где отмечаются:

      1) учреждение, выпустившее стандартный туберкулин и (или) аллерген туберкулезный рекомбинантный, серия, контрольный номер и срок его годности;

      2) дата проведения туберкулиновой пробы и (или) аллергена туберкулезного рекомбинантного;

      3) результат пробы Манту и (или) теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в виде размера инфильтрата либо гиперемии в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата и гиперемии – отрицательный.

      115. Противопоказания к постановке пробы Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным:

      1) индивидуальная непереносимость туберкулина или аллергена туберкулезного рекомбинантного;

      2) острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;

      3) распространенные кожные заболевания;

      4) аллергические состояния (период обострения);

      5) эпилепсия;

      6) карантин по детским инфекциям в коллективах.

      116. Допускается проведение пробы Манту не менее, чем через 2 месяца после исчезновения всех клинических симптомов заболевания.

      117. С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра, при отсутствии врача) перед постановкой пробы Манту изучает медицинскую документацию, проводит опрос и осмотр.

      118. Не проводится проба Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям (проводится после снятия карантина).

      119. Туберкулинодиагностика детям групп риска планируется до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Интервал между пробой Манту с 2 туберкулиновыми единицами и другими профилактическими прививками должен составлять 2 месяца.

      120. Не проводится туберкулиновая проба Манту и (или) аллерген туберкулезного рекомбинантного на дому.

      Детям, контактным с больным туберкулезом, проба Манту и (или) с аллергеном туберкулезным рекомбинантным проводится в организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.

      121. Проба Манту инфицированным детям вирусом иммунодефицита человека не проводится, так как отрицательная или сомнительная реакция не исключает инфицирования микобактериями туберкулеза и наличия активного туберкулезного процесса.

      122. С целью выявления источника заражения детей с впервые выявленной положительной реакцией на пробу Манту, на туберкулез обследуются родители и все, совместно проживающие лица.

      123. В организациях образования (школа, детское дошкольное учреждение) туберкулинодиагностика проводится медицинской сестрой поликлиники в соответствии с графиком выезда в детские учреждения, утвержденным приказом руководителя организации амбулаторно – поликлинической помощи.

      124. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами проводится в организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.

      125. Лицам, с установленным диагнозом "инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное" другие профилактические прививки проводятся после завершения курса контролируемой химиопрофилактики.

      126. Детям из очагов туберкулеза проба Манту и (или) тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным проводится в организациях оказывающих амбулаторно – поликлиническую помощь.

      127. Методическое руководство за проведением пробы Манту и (или) с аллергеном туберкулезным рекомбинантным осуществляет детский врач - фтизиатр организации амбулаторно – поликлинической помощи.

§ 3. Лабораторная диагностика туберкулеза

      128. Лабораторная служба по диагностике туберкулеза представлена медицинской сетью лабораторий медицинских организаций и противотуберкулезных медицинских организаций, подразделяющихся на три уровня в зависимости от выполняемых задач и функций:

      I уровень – периферийные (районные) лаборатории в организациях оказывающих амбулаторно – поликлиническую помощь и противотуберкулезных организаций;

      1) II уровень – областные /региональные лаборатории в противотуберкулезных медицинских организациях;

      2) III уровень – центральный – национальная референс-лаборатория при Национальном научном центре фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

      129. Лаборатории I уровня представлены бактериоскопическими лабораториями.

      Основными функциями лабораторий районного уровня являются проведение микроскопии мазков, проведение молекулярно-генетических методов, участие в системе внешней оценки качества лабораторных исследований.

      130. Лаборатории II уровня осуществляют функции лаборатории I уровня, а также дополнительно: внешнюю оценку качества работы лабораторий I уровня; подготовку кадров для лабораторий I уровня; определяют годовую потребность в расходных материалах, реагентах, оборудовании лабораторий I уровня; культуральные исследования на плотных и жидких питательных средах; определение теста на лекарственную чувствительность штаммов микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам на плотной и жидкой средах; ускоренную диагностику туберкулеза с помощью молекулярно-генетических технологий и мониторинг бактериологических лабораторий I уровня.

      131. Лаборатория III уровня обеспечивает координацию деятельности лаборатории I и II уровней в соответствии с национальными и международными стандартами; бактериологические исследования; внешний контроль качества лабораторной сети Республики Казахстан; анализ отчетных данных о проведенных исследованиях; формирование и обоснование списка необходимого лабораторного оборудования в соответствии со спецификациями; взаимодействие с супранациональной референс – лабораторией по внешней оценке качества микробиологических исследований; проведение научно – практических и операционных исследований; экспертизу проектов по лабораторным исследованиям по туберкулезу; предоставление экспертных заключений и внесение предложений в уполномоченный орган в области здравоохранений по вопросам совершенствования деятельности клинико – диагностических лабораторий в диагностике туберкулеза; обучение лабораторных сотрудников; контроль уровня квалификации персонала лабораторий противотуберкулезных организаций (повышение квалификации, подготовка и переподготовка специалистов); мониторинг бактериологических лабораторий I и II уровней; регулярный сбор и анализ статистических данных лабораторных исследований, уровня распространенности лекарственной устойчивости штаммов микобактерий туберкулеза, циркулирующих на территории Республики Казахстан; экспертизу и разработку нормативных и методических документов, учетно-отчетных форм; систематическое проведение и совершенствование методов внутрилабораторного контроля качества микробиологических исследований и разработку, апробацию, внедрение новых методов лабораторной диагностики туберкулеза.

      132. Лабораторное подтверждение диагноза туберкулеза проводится в соответствии с алгоритмом лабораторной диагностики туберкулеза в соответствии с приложением 3 к настоящей Инструкции (далее – Приложение 3).

      Сноска. Пункт 132 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      133. Алгоритм диагностики туберкулеза включает: исследование 2 порций патологического материала (с одной порции проводится посев на жидкую и плотную среды, микроскопия с осадка; со второй порции – посев на плотную среду и микроскопия мазка); молекулярно-генетические исследования проводятся по результатам микроскопии: при отрицательной – Xpert MTB/RIF, при положительной – Geno Type ®MTBDR; при отсутствии в лаборатории Geno Type ®MTBDR, независимо от результата микроскопии, проводится Xpert MTB/RIF.

      134. При подозрении на туберкулез алгоритм лабораторной диагностики туберкулеза проводится в соответствии со схемой 1 (Диагностика) Приложения 3. Алгоритм при контроле химиотерапии у больных I, II и IV категорий проводится в соответствии со схемами 2, 3 Приложения 3.

      Сноска. Пункт 134 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      135. Критические концентрации для препаратов первого и второго ряда для проведения теста на лекарственную чувствительность определяются в соответствии с приложением 4 к настоящей Инструкции (далее – Приложение 4).

      Сноска. Пункт 135 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Глава 5. Регистрация и учет пациентов с диагнозом туберкулез

      136. Регистрация больных с диагнозом туберкулез осуществляется по двум категориям:

      1) I (первая) категория – все новые и повторные случаи легочного и внелегочного чувствительного туберкулеза с бактериовыделением или без бактериовыделения;

      2) IV (четвертая) категория – случаи туберкулеза с лабораторно подтвержденным туберкулезом с множественной или широкой лекарственной устойчивостью и с полирезистентным туберкулезом с исходом "неудача лечения.

      Сноска. Пункт 136 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      137. При регистрации заболевания туберкулез разделяют на следующие типы:

      1) "новый случай" – больной, никогда ранее не принимавший противотуберкулезные препараты или принимавший их менее одного месяца;

      2) "рецидив" – больной, ранее получивший лечение противотуберкулезными препаратами первого ряда с исходом "вылечен" или "лечение завершено", но у которого в последующем установлено бактериовыделение;

      3) "неудача лечения" – больной после неэффективного первого или повторного курса лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда;

      4) "лечение после перерыва" – больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев;

      5) "переведен" – больной прибывший для лечения или продолжения лечения из другого учреждения с формой ТБ – 09, утвержденной Приказом 907 и (или) выпиской из амбулаторной карты или истории болезни, где он был зарегистрирован как больной туберкулезом. По завершению лечения его исход направляется в противотуберкулезную организацию первичной регистрации;

      6) "другие" – все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам регистрации (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочный туберкулез). Каждый такой случай требует гистологического и (или) бактериологического подтверждения.

      138. Регистрация больных с лабораторно подтвержденным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью и туберкулезом с пре - широкой лекарственной устойчивостью или с подозрением на них, осуществляется по категории IV. К категории IV относятся больные туберкулезом:

      1) с лабораторно подтвержденным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью – при получении результата резистентности к рифампицину любым бактериологическим (БАКТЕК, Левенштейна-Йенсена) или молекулярно-генетическим методом;

      2) с полирезистентным туберкулезом с исходом "неудача лечения" в режимах I и II категорий (с высокой вероятностью развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью);

      3) с лабораторно подтвержденным туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью и туберкулезом с пре - широкой лекарственной устойчивостью;

      4) с неудачами лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда (с высокой вероятностью развития туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью);

      5) больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, но завершившие курс лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда с исходами "вылечен", "лечение завершено", при возникновении у них рецидива заболевания;

      6) больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, и завершившие курс лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда с исходами "вылечен", "лечение завершено", при возникновении у них рецидива заболевания;

      7) больные, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, и завершившие курс противотуберкулезными препаратами первого или второго ряда с исходами "нарушение режима", при повторном взятии на лечение.

Глава 6. Лечение туберкулеза

§ 1. Стационарное лечение больных туберкулезом

      139. Госпитализация больных туберкулезом в противотуберкулезные стационары осуществляется в соответствии с результатами микроскопии мазков мокроты, молекулярно-генетических методов, теста на лекарственную чувствительность и назначенным режимом лечения в соответствии с эпидемиологическим статусом в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи через портал "Бюро госпитализации" по следующим профильным отделениям:

      1) для больных туберкулезом с сохраненной чувствительностью к рифампицину;

      2) для больных туберкулезом без бактериовыделения;

      3) для туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью;

      4) для лечения туберкулеза у детей;

      5) хирургического лечения легочного и внелегочного туберкулеза;

      6) для паллиативной помощи больным;

      7) для больных туберкулезом в психоневрологических стационарах.

      140. Оказание медицинской помощи при туберкулезе на стационарном уровне включает:

      1) оказание экстренной и плановой квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной стационарной помощи больным туберкулезом;

      2) проведение лабораторного и инструментального обследования согласно клиническим протоколам с последующей интерпретацией результатов обследования;

      3) подбор схемы и назначение режима лечения в соответствии с имеющейся нозологией и клиническими протоколами осуществляется по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии;

      4) ежедневный осмотр пациентов фтизиатром и обход заведующего отделением;

      5) организацию консультаций и консилиумов профильных специалистов (при наличии показаний);

      6) оформление и ведение медицинской документации в соответствии Приказом № 907;

      7) анализ эффективности работы отделений стационара и качества оказываемой медицинской помощи, разработка и проведение мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи и снижению больничной летальности.

      141. Каждое отделение для лечения больных туберкулезом с бактериовыделением разделяется в соответствии с данными о лекарственной чувствительности. Больные с бактериовыделением с неизвестной лекарственной чувствительностью содержатся в одноместных палатах или боксах до получения результатов теста на лекарственную чувствительность.

      142. Приемное отделение стационара осуществляет прием и регистрацию пациентов на получение экстренной и плановой медицинской помощи при туберкулезе.

      143. Плановая госпитализация в стационар осуществляется не позже 30 минут с момента обращения пациента в приемное отделение стационара.

      144. При экстренной госпитализации в приемном отделении противотуберкулезных медицинских организаций врач-фтизиатр осматривает пациента не позже 10 минут с момента обращения.

      145. Врач-фтизиатр принимает решение о госпитализации пациента в профильное отделение или лечении в амбулаторных условиях.

      146. Врач-фтизиатр оформляет медицинскую карту стационарного больного по форме № 003/у, утвержденную Приказом № 907, в которой описывается общее состояние пациента, подробно и последовательно описываются жалобы, анамнез заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез, данные объективного обследования, выявленные патологические изменения, клиническая оценка выполненных лабораторных и функциональных исследований, выставляется предварительный диагноз.

      147. Пациентом (родителями или законными представителями) заполняется информированное согласие пациента на проведение лечения и необходимых в ближайшем будущем лечебно-диагностических мероприятий по форме № ТБ – 014/у, утвержденной Приказом № 907.

      148. При получении медицинской помощи пациенты получают исчерпывающую информацию о состоянии здоровья, включая данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, сведения о возможных последствиях отказа от лечения, информацию о диагнозе, прогнозе и плане лечебных мероприятий в доступной для пациента форме, а также разъяснение причин выписки из стационара или перевода в другую медицинскую организацию.

      149. Врач-фтизиатр стационара осуществляет первичный осмотр пациента в день поступления в течение 1 часа, ведет запись о первичном осмотре по форме № 003/у, утвержденной Приказом № 907, выставляет предварительный диагноз с обоснованием, прописывает необходимый объем дополнительного лабораторного и инструментального обследования, ознакамливает его с назначенными лечебно-диагностическими мероприятиями.

      150. Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение, организация лечебного питания и соответствующий уход пациента осуществляются со дня поступления в стационар.

      151. Клинический диагноз устанавливается не позднее трех суток со дня поступления пациента в стационар. Исключение составляют случаи, сложные в диагностическом отношении, при этом в форме № 003/у, утвержденной Приказом № 907, указывается причина задержки в установлении диагноза, определяются дополнительные диагностические исследования и консультации специалистов. В день установления клинического диагноза в медицинской карте делается соответствующая запись (обоснование клинического диагноза) и оформляется протокол врачебно-консультационной комиссии.

      152. Медицинская документация на пациента представляется на централизованную врачебно-консультативную комиссию для подтверждения диагноза, определения категории лечения, учета в журнале регистрации по формам № ТБ – 03/у и ТБ – 11/у, утвержденным Приказом № 907, не позднее 1 суток.

      153. Информация об установлении диагноза активного туберкулеза в условиях стационара и (или) бактериовыделения передаются в противотуберкулезные организации и территориальные органы ведомства государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения по месту жительства больного для учета и регистрации случая туберкулеза по формам № 089/у и 058/у, утвержденным Приказом № 907.

      154. Пациенты, поступающие в стационар, проходят санитарную обработку. В зависимости от состояния больного санитарная обработка проводится полностью или частично.

      155. По показаниям проводятся консультативно-диагностические исследования в условиях профильных медицинских организаций по согласованию руководителей данных медицинских организаций.

      155-1. Объем диагностических мероприятий больным туберкулезом на стационарном уровне проводится в соответствии с приложением 5 к настоящей Инструкции.

      Сноска. Инструкция дополнена пунктом 155-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      156. Беременные женщины, получающие лечение при туберкулезе, туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью для разрешения родов госпитализируются в профильные медицинские организации.

      Сноска. Пункт 156 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      157. Пациенты, находящиеся в стационаре, подлежат ежедневному осмотру врача-фтизиатра. Запись в медицинской карте пациента осуществляется в зависимости от тяжести его состояния (не менее 3 раз в неделю при легком и среднетяжелом состоянии больного и ежедневно – при тяжелом состоянии больного).

      158. Заведующим отделением осмотр больных туберкулезом, туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью осуществляется не менее 1 раза в неделю с внесением записи в медицинскую карту больного.

      159. В сложных ситуациях для верификации диагноза и определения тактики лечения проводится консилиум с участием специалистов областных и республиканских уровней в очной или дистанционной (телемедицина, онлайн-режим, почтовая связь) форме.

      160. Хирургическое лечение больным туберкулезом проводится по показаниям после консультации фтизиохирурга до завершения курса лечения.

      161. При определении показаний к оперативному вмешательству и его объема учитываются:

      1) клиническая форма, фаза и распространенность туберкулезного процесса;

      2) результаты теста на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам по данным молекулярно-генетических и культуральных методов;

      3) режим, схема и продолжительность химиотерапии;

      4) возраст, общее состояние больного, состояние функции отдельных органов и систем;

      5) сопутствующие заболевания.

      162. Показания к хирургическому вмешательству при лечении различных форм легочного туберкулеза:

      1) отсутствие клинического или бактериологического ответа на химиотерапию после 1 - 6 месяцев лечения;

      2) формирование полостных изменений (ригидные, толстостенные каверны размерами более 3-5 см в диаметре, туберкуломы с распадом);

      3) при наличии широкого спектра лекарственной устойчивости, когда в схеме лечения отсутствует должное количество эффективных препаратов с сохраненной чувствительностью;

      4) наличие осложнений легочного туберкулезного процесса (кровохарканье, кровотечение, бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс).

      163.Отбор больных на хирургическое лечение проводится:

      1) фтизиохирургом противотуберкулезных медицинских организаций;

      2) с участием хирурга на централизованной врачебно-консультативной комиссии при установлении окончательных клинических диагнозов и лечебных категорий у больных туберкулезом, а также при переводе из одной лечебной категории в другую.

      164. Виды хирургических вмешательств при легочном туберкулезе:

      1) экстренные операции проводятся:

      при профузном легочном кровотечении проводятся следующие виды хирургических вмешательств: турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого; трансторакальная окклюзия главного бронха; резекция легкого; клапанная бронхоблокация и пневмонэктомия;

      при напряженном спонтанном пневмотораксе с признаком нарастания дыхательной недостаточности: плевральная пункция; торакоцентез и дренирование по Бюлау; эндоскопическое клипирование свища и резекция легкого;

      2) неотложные операции проводятся при рецидивирующем легочном кровотечении, не купируемом другими методами лечения в виде следующих операций: клапанная бронхоблокация; сегментарная резекция; лобэктомия; пульмонэктомия и трансторакальная окклюзия главного бронха;

      3) плановые хирургические операции проводятся при следующих клинических формах туберкулеза:

      при туберкуломах крупных размеров (более 2 см в диаметре), независимо от наличия распада и бактериовыделения, или туберкуломе малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бактериовыделением проводятся резекция легкого, сегментарная резекция и лобэктомия;

      при кавернозном туберкулезе с наличием изолированных, тонкостенных каверн в одном или двух и более сегментах, без рентгенологических признаков активности и бактериовыделения проводятся следующие виды оперативного вмешательства: сегментарная резекция; лобэктомия; билобэктомия и торакомиопластика;

      при первичном туберкулезном комплексе с формированием туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, туморозного бронхоаденита, проводятся резекция легкого и все виды резекции в сочетании с лимфонодулэктомией;

      при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов, когда возникают нарушения бронхиальной проходимости сегмента, доли легкого или бронхо-железистые фистулы с угрозой обсеменения (наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов или бронхонодулярный свищ), не поддающиеся местной и общей химиотерапии, показана лимфонодулэктомия;

      при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких проводятся сегментарная резекция, лобэктомия, билобэктомия, пульмонэктомия, торакомиопластика и торакомиопластика с применением силиконового импланта;

      при цирротическом туберкулезе легкого с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением проводятся лобэктомия, билобэктомия, пульмонэктомия;

      при экссудативных туберкулезных плевритах проводятся плевральная пункция, торакоцентез, дренаж по Бюлау;

      при казеомах плевры осуществляется иссечение плевры;

      при панцирном плеврите: декортикация легкого в сочетании с плеврэктомией;

      при эмпиеме плевры с возникновением бронхиального свища или без него показаны: клапанная бронхоблокация и торакоцентез с дренированием по Бюлау. После достижения санации эмпиемной полости, при одностороннем поражении, проводятся декортикация легкого, плеврэктомия с возможной резекцией патологического очага, плевропульмонэктомия, плеврэктомия в сочетании торакомиопластикой, плеврэктомия в сочетании с резекцией легкого и торакомиопластика с ушиванием и пластикой бронхиального свища.

      165. Противопоказания к оперативным вмешательствам:

      1) низкие функциональные резервы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы;

      2) обширные поражения легочной ткани, не оставляющие возможности для выбора какого-либо хирургического метода лечения;

      3) нарушение функции легких: Объем форсированного выдоха менее 1,5 л и 2,0 л при планировании лобэктомии и пневмонэктомии соответственно;

      4) активный туберкулез бронхов;

      5) наличие тяжелых сопутствующих заболеваний с невозможностью компенсации, развившихся нарушений;

      6) индекс массы тела до 40-50% от долженствующего веса;

      7) невозможность составить эффективную схему лечения после операции.

      166. Условия и сроки оперативных вмешательств больных туберкулезом, туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью легочной локализации:

      1) стабилизация специфического процесса в легких;

      2) определение показаний к хирургическому лечению на консилиуме;

      3) проведение всех видов оперативных вмешательств на интенсивной фазе лечения. Возможность оперативного вмешательства на поддерживающей фазе лечения решается централизованной врачебно-консультативной комиссией;

      4) схема предоперационной химиотерапии проводится строго в соответствии с лечебной категорией (I, II, IV категории);

      5) послеоперационная химиотерапия: прием противотуберкулезных препаратов возобновляется не позднее вторых суток после проведенного оперативного вмешательства в соответствии со схемой лечения, которое пациент получал до операции.

      167. При туберкулезе позвоночника хирургические вмешательства (абсцессотомия, некрэктомия, фистулэктомия, спондилодез, декомпрессия спинного мозга) проводятся при наличии деструкции тел позвонков, осложненного абсцессами, спинномозговыми расстройствами, нестабильностью позвоночника, наружными и внутренними свищами.

      168. При туберкулезе суставов хирургические операции (абсцессотомия, некрэктомия, фистулэктомия, синовэктомия, экономная резекция сустава, артродез, корригирующая остеотомия) проводятся при всех формах специфического артрита с деструктивным процессом, включая осложнения контрактурами, абсцессами и свищами.

      169. При туберкулезе периферических лимфатических узлов оперативные вмешательства (лимфаденоэктомия, абсцессотомия, фистулэктомия и фистулотомия) проводятся при наличии гиперплазированной лимфоидной ткани, казеозного некроза лимфатического узла, абсцесса и свища.

      170. При туберкулезе мочевой системы хирургические операции (нефрэктомия, нефроуретерэктомия, резекция почки, кавернотомия, внутреннее дренирование, перкутанная нефростомия, непрямой уретероцистоанастомоз) проводятся при наличии распространенных деструктивных изменений в почке, при выключенной функции пораженной почки; солитарных каверн или систем каверн, располагающихся в полюсе или полюсах почек и структуре мочеточника.

      171. При туберкулезе половых путей у мужчин хирургическое лечение проводится при наличии абсцесса, свища и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

      172. Для верификации туберкулезного процесса проводятся следующие виды диагностических операций: торакоскопия с биопсией из плевры и легкого; торакотомия с биопсией из плевры; пункционная или открытая биопсия костной, мягкой ткани и периферических лимфоузлов при туберкулезе внелегочной локализации.

      173. Критериями выписки больного туберкулезом из стационара являются:

      1) отсутствие бактериовыделения и необходимости круглосуточного медицинского наблюдения;

      2) получение двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней у больных с исходным бактериовыделением;

      3) общепринятые исходы стационарного лечения (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть и перевод в другую медицинскую организацию); уклонение от приема противотуберкулезных препаратов и нарушение больничного режима являются основанием для перевода в стационары принудительного лечения больных туберкулезом в специализированных противотуберкулезных медицинских организациях (областные, городские и районные (межрайонные) противотуберкулезные диспансеры (больницы)) и их выписка проводится, в соответствии с правилами принудительного лечения больных туберкулезом в специализированных противотуберкулезных организациях и их выписки, утвержденными приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 17 ноября 2009 года №729 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 5959).

      174. При выписке из стационара оформляется выписка из медицинской карты стационарного больного, где указываются полный клинический диагноз, объем проведенного диагностического исследования, лечебных мероприятий, рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению пациента.

      175. При выписке больного из стационара, его медицинская документация: "Выписка из медицинской карты стационарного больного" по форме № 027/у, медицинская карта больного туберкулезом по форме № ТБ – 01/у или форме № ТБ – 01/у - категория IV, направление на перевод больного туберкулезом по форме № ТБ – 09/у, утвержденные Приказом № 907, передаются в противотуберкулезные медицинские организации и организации оказывающие амбулаторно – поликлиническую помощь для продолжения дальнейшего лечения и (или) наблюдения.

      176. При получении медицинской документации организации оказывающие амбулаторно – поликлиническую помощь и (или) противотуберкулезные организации, отрывной талон по форме № ТБ 09/у, утвержденной Приказом № 907, передается обратно в стационар.

      177. В случае смерти пациента в стационаре патологоанатомическое вскрытие осуществляется в соответствии с Правилами проведения патологоанатомического вскрытия, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 25 февраля 2015 года № 97 "Об утверждении Положения о деятельности организаций и (или) структурных подразделений организаций здравоохранения, осуществляющих патологоанатомическую диагностику и Правил проведения патологоанатомического вскрытия" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 10577).

      178. Медицинская карта и рентгенологический архив после выписки больного туберкулезом из стационара сдаются в архив и хранятся в течение 25 лет.

§ 2. Амбулаторное лечение пациентов с диагнозом туберкулез

      179. Амбулаторное лечение проводится в диспансерных отделениях противотуберкулезных медицинских организаций, в организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь или в условиях стационарозамещающих технологий.

      180. Амбулаторному лечению подлежат больные без бактериовыделения.

      181. Больные с исходным бактериовыделением переводятся на амбулаторное лечение после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней.

      182. Организации оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь

      1 раз в месяц получают противотуберкулезные препараты из территориальных противотуберкулезных организаций и имеют постоянный минимальный запас препаратов не менее 7-дневного расхода. Учет и расходование противотуберкулезных препаратов при амбулаторном лечении регистрируются в журнале регистрации противотуберкулезных препаратов по форме № ТБ 12/у, утвержденной Приказом № 907. Отчет о движении противотуберкулезных препаратов (форма № ТБ – 13/у утвержденная Приказом 907) предоставляется в противотуберкулезные медицинские организации ежемесячно.

      183. За 10 календарных дней до перевода на амбулаторное лечение больной, принимающий противотуберкулезные препараты в дробном режиме, переводится на однократный прием, за исключением противотуберкулезных препаратов 5 группы.

      184. В течение 10 календарных дней до перевода больного на амбулаторное лечение лечащим врачом и заведующим отделением уточняется информация об условиях продолжения лечения: месте проведения непосредственно контролируемого лечения, наличии противотуберкулезных препаратов, возможности диагностики и лечения побочных реакций, виде оказания социальной помощи.

      185. При направлении на амбулаторное лечение в кабинет непосредственно контролируемого лечения противотуберкулезных организаций или организации оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь передается карта по форме № ТБ – 01/у или форма № ТБ – 01/у - категория IV, утвержденным приказом № 907.

      186. Химизатор организации оказывающих амбулаторно – поликлиническую помощь информирует врача о больном туберкулезом, впервые прибывшем на амбулаторное лечение.

      187. Больные туберкулезом, получающие специфическое лечение, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются врачами противотуберкулезных медицинских организаций или участковыми врачами организаций оказывающих амбулаторно – поликлиническую помощь, в зависимости от места проведения непосредственно контролируемого лечения.

      188. В диспансерных отделениях противотуберкулезных медицинских организаций или организаций оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по побочным эффектам противотуберкулезных препаратов и сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом, получающих специфическое лечение.

      189. Больным туберкулезом из групп высокого риска оказывается психосоциальная поддержка социальным работником и психологом.

      190. Нагрузка на одного химизатора составляет не более 20 больных в сутки.

      191. Стационарозамещающая помощь оказывается больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью, не нуждающимся в круглосуточном медицинском наблюдении.

      192. Дневной стационар организуется в противотуберкулезных медицинских организациях и организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь для больных туберкулезом без бактериовыделения или после достижения конверсии мазка мокроты, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении врача, при возникновении побочных реакций на противотуберкулезные препараты и обострении сопутствующих заболеваний. Пребывание больного туберкулезом в дневном стационаре не превышает 30 календарных дней, сопровождается осмотром и наблюдением врача и среднего медицинского персонала, проведением лечебно-диагностических мероприятий, контролируемым приемом противотуберкулезных препаратов, обеспечением одноразовым горячим питанием и оказанием психосоциальной помощи.

      193. Стационар на дому организуется с целью проведения непосредственно контролируемого лечения больным туберкулезом без бактериовыделения или после достижения конверсии мазка мокроты, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении врача. Стационар на дому организуется больным с сопутствующими заболеваниями, препятствующими ежедневной явке для лечения в противотуберкулезные медицинские организации или организации оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь, не имеющим возможности самостоятельно посещать кабинеты непосредственно контролируемого лечения, с временными проблемами передвижения – пожилые, беременные, женщины с грудными детьми, матери – одиночки и люди с ограниченными возможностями, с вирусом иммунодефицита человека/синдромом приобретенного иммунного дефицита.

      194. Мобильная группа обеспечивает непосредственно контролируемое лечение больным туберкулезом без бактериовыделения или после достижения конверсии мазка мокроты, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении врача, и не имеющим возможности получения контролируемого лечения в иных условиях стационарозамещающих технологий (женщины в дородовом и послеродовом периоде, женщины с детьми дошкольного возраста, больные с ограниченными возможностями передвижения).

      195. Нагрузка на мобильную бригаду составляет не более10 больных на 1 бригаду в сутки.

      196. Врач-фтизиатр контролирует лечение больного один раз в 10 рабочих дней, выезжая вместе с мобильной группой домой к больному туберкулезом.

§ 3. Режимы лечения

      197. Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:

      1) первый этап: интенсивная фаза – проводится в стационаре; в последующем, после достижения конверсии мазка продолжается в амбулаторных условиях. Больные без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии;

      2) второй этап: поддерживающая фаза – проводится в амбулаторных, стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается централизованной врачебно-консультативной комиссией.

      198. Лечение больных туберкулезом, в том числе контроль приема всех предписанных лекарственных средств, проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника. С больным до начала лечения проводится беседа о необходимости приема назначаемых противотуберкулезных препаратов с последующим подписанием информированного согласия по форме № ТБ – 14/, утвержденной Приказом 907.

      199. В процессе лечения больных, ежемесячно осуществляется контроль веса и коректировка доз приема лекарственных препаратов.

      200. Лечение больных туберкулезом проводится противотуберкулезными препаратами в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, согласно приложению 6 к настоящей Инструкции (далее – Приложение 6).

      Сноска. Пункт 200 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      201. Лечение больных туберкулезом с сохраненной чувствительностью:

      1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. В амбулаторных условиях интенсивная фаза проводится 6 календарных дней в неделю. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста на лекарственную чувствительность микобактериями туберкулеза к противотуберкулезным препаратам;

      2) лечение проводится четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E);

      3) по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения проводится в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза;

      4) при положительном результате мазка к концу второго месяца – повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах с постановкой теста на лекарственную чувствительность, и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

      5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

      6) при положительном результате мазка в конце третьего месяца, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

      7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

      8) при положительном результате мазка в конце четвертого месяца или возобновлении бактериовыделения выставляется исход "неудача лечения" с переводом больного в категорию IV и назначением индивидуального режима лечения в соответствии с данными теста лекарственной чувствительности;

      9) при наличии полирезистентности и клинико-рентгенологическом ухудшении туберкулезного процесса независимо от бактериовыделения и не дожидаясь четырех месяцев лечения выставляется исход "перевод в категорию IV" и больной переводится в категорию IV для назначения стандартного или индивидуального режима лечения в соответствии с данными теста лекарственной чувствительности;

      10) при подтверждении туберкулеза с множественной или широкой лекарственной устойчивостью больной переводится в категорию IV с исходом лечения "Переведен в категорию IV";

      11) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) двумя препаратами – изониазидом (H) и рифампицином (R);

      12) при выявлении монорезистентности к изониазиду до начала лечения, поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола;

      13) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза продлевается до семи месяцев.

      Сноска. Пункт 201 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      202. Лечение больных II категории:

      1) интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. Если интенсивная фаза проводится в амбулаторных условиях – 6 календарных дней в неделю. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с тестом на лекарственную чувствительность;

      2) лечение проводится пятью противотуберкулезными препаратами в течение двух месяцев: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E);

      3) в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза по окончании трех месяцев больного переводят на поддерживающую фазу лечения;

      4) если к концу третьего месяца мазок остается положительным, то повторно проводится тест на лекарственную чувствительность и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

      5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

      6) если в конце четвертого месяца мазок остается положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

      7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце пятого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

      8) если в конце пятого месяца мазок остается положительным, то больному, определяется исход "Неудача лечения", и он перерегистрируется в категорию IV;

      9) если результаты теста на лекарственную чувствительность подтверждают наличие туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, то, независимо от срока и эффективности получаемого режима лечения по II категории, больной перерегистрируется в категорию IV и исход его лечения определяется как "Переведен в категорию IV";

      10) поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) тремя противотуберкулезными препаратами – изониазидом (H), рифампицином (R) и этамбутолом (Е).

      203. Рекомендуемые суточные дозы противотуберкулезных препаратов для лечения чувствительного туберкулеза у взрослых назначаются согласно приложению 6.

      Сноска. Пункт 203 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      204. При получении результатов теста на лекарственную чувствительность, подтверждающих туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, в течение 5 рабочих дней медицинская документация больного представляется на централизованной врачебно-консультативной комиссии для перерегистрации в категорию IV и решения вопроса о назначении противотуберкулезных препаратов второго ряда.

      205. Тактика ведения (выявление, диагностика, лечение и наблюдение) и режимы противотуберкулезного лечения для инфицированных и неинфицированных вирусом иммунодефицита человека больных туберкулезом являются одинаковыми.

      206. Общая продолжительность лечения детей с милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом и костно-суставным туберкулезом составляет двенадцать месяцев: для больных I категории интенсивная фаза проводится до четырех месяцев, поддерживающая фаза – до восьми месяцев.

      Сноска. Пункт 206 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
      207. Исключен приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      208. Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внелегочной локализации (I категории) интенсивная фаза лечения проводится в стационаре, длительность которой определяет централизованная врачебно-консультативная комиссия, согласно стандартным схемам лечения.

      Сноска. Пункт 208 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      209. Детям при отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессировании туберкулеза на фоне лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда с отрицательными результатами бактериоскопических и культуральных исследований, своевременно проводится заочная или очная консультация специалистов национального уровня для определения дальнейшей тактики лечения.

      210. Детям, больным туберкулезом без бактериовыделения, перевод в поддерживающую фазу лечения осуществляется на основании рентгено-томографической динамики процесса.

      211. Решение о проведение поддерживающей фазы лечения детям в стационарных или амбулаторных условиях принимает централизованная врачебно-консультативная комиссия.

      212. Поддерживающая фаза лечения детям проводится в ежедневном режиме.

      213. Стандартные схемы и рекомендуемые суточные дозы противотуберкулезных препаратов для лечения чувствительного туберкулеза у детей однокомпонентными противотуберкулезными препаратами в режиме I категории назначаются согласно приложению 6.

      Сноска. Пункт 213 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      214. Меры, предпринимаемые при прерывании противотуберкулезной терапии принимаются согласно приложению 7 к настоящей Инструкции.

      Сноска. Пункт 214 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      215. Патогенетическая терапия проводится в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.

      216. Исходы лечения больных туберкулезом:

      1) "вылечен" – результаты бактериоскопии мокроты отрицательные в конце лечения и, по меньшей мере, при одном предыдущем исследовании;

      2) "лечение завершено" – больной принял все предписанные дозы противотуберкулезных препаратов за намеченный период времени, но не отвечает критериям "вылечен" или "неудача лечения";

      3) "неудача лечения" – у больного:

      остается положительным результат микроскопии мокроты к концу интенсивной фазы при сохраненной чувствительности микобактерий туберкулеза по меньшей мере к рифампицину, при отсутствии данных теста на лекарственную чувствительность и при полирезистентности;

      возобновляется бактериовыделение после конверсии мазка мокроты;

      исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным к концу интенсивной фазы лечения при сохраненной чувствительности микобактерий туберкулеза по меньшей мере к рифампицину, при отсутствии данных теста на лекарственную чувствительность и при полирезистентности;

      исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным на поддерживающей фазе лечения, независимо от данных теста на лекарственную чувствительность;

      4) "умер" – больной умер во время лечения, независимо от причины смерти;

      5) "нарушение режима" – больной прервал лечение на два и более месяцев;

      6) "переведен" – больной, выбывший для назначения или продолжения противотуберкулезного лечения в другое учреждение с формой ТБ 09/у утвержденной Приказом 907 и выпиской из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного;

      7) "переведен в категорию IV" – больной с лабораторно подтвержденным туберкулезом с множественной или широкой лекарственной устойчивостью, больной с подозрением на туберкулез с множественной или широкой лекарственной устойчивостью при внелегочном туберкулезе и больной ребенок из контакта туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью без бактериовыделения.

      217. Исход "неудача лечения" у больных внелегочным туберкулезом, а также у детей с туберкулезом легких без бактериовыделения определяется по результатам клинико-рентгенологических исследований.

      218. "Терапевтический успех" – число случаев с зарегистрированными исходами лечения "вылечен" и "лечение завершено".

      219. Лечение больных категории IV:

      1) основано на использовании стандартных, краткосрочных и индивидуальных схем лечения с применением тех или иных противотуберкулезных препаратов из всех пяти групп в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения;

      2) режимы лечения по I и II категории у больных, зарегистрированных по категории IV, не используются;

      3) проводится под непосредственным контролем приема всех назначенных лекарственных препаратов специально подготовленным медицинским работником;

      4) проводится непрерывно в два этапа:

      первый этап – интенсивная фаза – в стационаре, в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях. Больные без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии;

      второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, или стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается централизованной врачебно-консультативной комиссией.

      220. Классификация противотуберкулезных препаратов:

      1) группа 1 – пероральные противотуберкулезные препараты первого ряда: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E);

      2) группа 2 – инъекционные препараты: канамицин (Km), капреомицин (Cm) или амикацин (Am);

      3) группа 3 – препараты из группы фторхинолонов: левофлоксацин (Lfx), моксифлоксацин (Mfx);

      4) группа 4 – другие противотуберкулезные препараты второго ряда: протионамид (Pto), циклосерин (Cs), параминосалициловая кислота (Pas);

      5) группа 5 – Бедаквилин (Bdq), Деламанид (Dlm), (Линезолид (Lzd), клофазимин (Cfz), имипинем-циластатин (Imp/Cls), амоксициллин-клавуланат (Amx/Clv).

      221. Назначение и режим лечения по категории IV определяет централизованная врачебно-консультативная комиссия, которая утверждает схему лечения, дозы и кратность приема противотуберкулезных препаратов.

      222. Перед назначением лечения по категории IV проводится беседа с больным (с родителями (опекунами) детей) об обязательном проведении полного курса химиотерапии. В каждом случае оформляется форма ТБ14/у, утвержденная Приказом № 907 – "Информированное согласие больного на лечение".

      223. Лечение по категории IV назначается только при наличии полного набора противотуберкулезных препаратов на весь курс лечения (на 12 месяцев) в соответствии рекомендуемыми суточными дозами (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых, согласно приложению 6 к настоящей Инструкции.

      Сноска. Пункт 223 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      224. Стандартный режим лечения назначается больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью и включает в интенсивной фазе не менее 4 противотуберкулезных препаратов второго ряда, один из них в инъекционной форме. Пиразинамид используется на протяжении всего курса лечения с учетом переносимости. Другие противотуберкулезные препараты первого ряда при сохранении к ним чувствительности, также включаются в схему лечения. При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к этамбутолу, данный препарат включается в схему лечения по режиму категории IV как на интенсивной фазе, так и на поддерживающей фазе лечения. Этамбутол также включается в схему лечения при взятии больного на стандартный режим лечения по результатам молекулярно-генетических методов до подтверждения результатов устойчивости к данному препарату на ВACTEC или на плотной среде Левенштейна - Йенсена.

      225. Интенсивная фаза: по стандартному режиму проводится в течение 8-12 месяцев, до получения двух отрицательных результатов посева. Стандартная схема лечения по IV категории: Cm/Km/Am + Lfx (Мfx) + Pto + Cs (PAS) + Z ± Е.

      226. В поддерживающей фазе по стандартному режиму применяются не менее трех противотуберкулезных препаратов второго ряда с обязательным включением препарата из группы фторхинолонов.

      227. Поддерживающая фаза по стандартному режиму проводится в течение 12 месяцев. Стандартная схема лечения: Lfx (Мfx) + Pto + Cs (PAS) + Z.

      228. Общий курс лечения по стандартному режиму составляет 20-24 месяцев: интенсивная фаза – 8-12 месяцев; поддерживающая фаза – 12 месяцев.

      229. Интенсивная фаза лечения детям без бактериовыделения на начало лечения и при ограниченном процессе, может быть сокращена до 6 месяцев решением централизованной врачебно-консультативной комиссии.

      230. Микроскопическое и культуральное исследование мокроты больным, получающим лечение по стандартному режиму, проводится: в интенсивной фазе – ежемесячно, в поддерживающей фазе – ежеквартально.

      231. Перевод на поддерживающую фазу по стандартному режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты, взятых с месячным интервалом, при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

      232. Перевод на поддерживающую фазу по стандартному режиму больных с исходно отрицательными результатами посева и (или) микроскопии проводится после 8 месяцев лечения в интенсивном режиме.

      233. Прием препаратов по стандартному режиму осуществляется в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю в интенсивной фазе, 6 календарных дней в неделю в поддерживающей фазе лечения. Если интенсивная фаза проводится в амбулаторных условиях – 6 календарных дней в неделю.

      234. Краткосрочный режим лечения назначается больным с множественной лекарственной устойчивостью, ранее не получавшим противотуберкулезные препараты второго ряда или получавшим их в течение не более одного месяца и у которых отсутствуют:

      1) подтвержденная устойчивость к фторхинолонам и инъекционным противотуберкулезным препаратам второго ряда;

      2) контакт с больными, имевшими устойчивость к фторхинолонам и инъекционным противотуберкулезным препаратам второго ряда;

      3) данные, подтверждающие непереносимость препаратов, входящих в схему краткосрочного режима;

      4) беременность и внелегочный туберкулез;

      5) факторы риска для безуспешного лечения (распространенные и осложненные формы туберкулеза, сопутствующие заболевания в фазе декомпенсации;

      6) данные, подтверждающие устойчивость штаммов микобактерий туберкулеза к двум и более препаратам, используемым в схеме краткосрочного режима лечения.

      Схема краткосрочного режима лечения: в интенсивной фазе четырех-шести месяцев один из инъекционных противотуберкулезных препаратов (капреомицин, амикацин или канамицин), моксифлоксацин в дозе 400-800 мг, клофазимин, протионамид (циклосерин), пиразинамид, этамбутол, высокая доза изониазида и пять месяцев на поддерживающей фазе моксифлоксацин в дозе 400-800 мг., клофазимин, протионамид (циклосерин), пиразинамид, этамбутол. Прием препаратов ежедневно семь дней в неделю.

      Сноска. Пункт 234 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      235. Индивидуальный режим лечения назначается следующим больным:

      1) с подтвержденной преширокой и широкой лекарственной устойчивостью;

      2) при отсутствии положительного эффекта лечения (нарастание лекарственной устойчивости, отсутствие клинического эффекта, серьезные побочные явления, повлекшие за собой окончательное прекращение приема препаратов) в краткосрочном или стандартном режимах;

      3) из контакта с больными туберкулезом c преширокой и широкой лекарственной устойчивостью;

      4) с множественной лекарственной устойчивостью с высоким риском развития неблагоприятного исхода лечения;

      5) с множественной лекарственной устойчивостью с обширным или прогрессирующим заболеванием (множественные полости распада на рентгенограмме, двусторонние поражения или обширное повреждение паренхимы, или множественные системные поражения);

      6) с множественной лекарственной устойчивостью с высокой вероятностью нарастания дополнительной лекарственной устойчивости, неблагоприятного исхода лечения или смерти по причине сопутствующих заболеваний или состояний (противопоказание к приему лекарственного средства, больные с низким индексом массы тела, с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом).

      Индивидуальный режим лечения включает пять противотуберкулезных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью микобактерий туберкулеза: левофлоксацин (моксифлоксацин), один из инъекционных противотуберкулезных препаратов (капреомицин, амикацин или канамицин), протионамид, циклосерин, пиразинамид, этамбутол, линезолид, клофазимин, бедаквилин, деламанид, изониазид (высокая доза), ПАСК, амоксициллин-клавулоновая кислота, имипенем-циластатин.

      Продолжительность индивидуального режима лечения составляет не менее двадцати месяцев, прием препаратам – ежедневно семь дней в неделю.

      Сноска. Пункт 235 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      236. Суточная доза противотуберкулезных препаратов в стационаре принимается в один или два приема, в амбулаторных условиях – в один прием. Больные, получающие противотуберкулезные препараты дробно в стационаре, по меньшей мере, за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием.

      237. Лечение по IV категории назначается с учетом веса с ежемесячным его контролем и коррекцией дозировок противотуберкулезных препаратов по мере его увеличения.

      238. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови проводится до начала лечения, в последующем во время интенсивной фазы ежемесячно, на поддерживающей фазе – ежеквартально, по показаниям – чаще.

      Проба Реберга, расчет клиренса креатинина и электролитный баланс определяются до начала лечения по IV категории всем больным и в последующем – по показаниям.

      239. Электрокардиограмма проводится до начала лечения по IV категории и в последующем по показаниям; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы, определение титра тиреотропного гормона, компьютерная томография, фиброгастродуоденоскопия, фибробронхоскопия, консультации специалистов узкого профиля (кардиолога, окулиста, невропатолога, эндокринолога, психотерапевта, отоларинголога и других) проводятся по показаниям.

      240. Организация амбулаторного этапа лечения больным, получающим лечение по IV категории:

      амбулаторное лечение проводится в диспансерных отделениях противотуберкулезных медицинских организаций и в организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь;

      1) больным, без бактериовыделения при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, осложнений, сопутствующих заболеваний и аллергических реакций на лекарственные средства;

      2) больным, с исходным бактериовыделением после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней;

      инъекции капреомицина или аминогликозидов больным проводятся в процедурном кабинете диспансерных отделений противотуберкулезных организаций или организаций оказывающих амбулаторно – поликлиническую помощь;

      больные категории IV, получающие специфическое лечение, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются участковыми врачами противотуберкулезных организаций или организаций оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, в зависимости от места проведения непосредственно контролируемого лечения;

      в диспансерных отделениях противотуберкулезных организаций или организациях оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по поводу побочных эффектов противотуберкулезных препаратов и сопутствующих заболеваний у больных категории IV, получающих специфическое лечение;

      3) при регистрации побочных реакций у больного туберкулезом на противотуберкулезные препараты используются симптоматические и патогенетические средства, купирующие побочные реакции; пересматриваются кратность, время приема и способ введения препаратов или временно снижают дозу препарата; при отсутствии положительного эффекта временно (на 2-3 дня) отменяется препарат, либо заменяется его аналогом.

      4) при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз, гепатит, гастрит все противотуберкулезные препараты отменяются. После стойкого устранения побочной реакции, отмененные препараты назначаются от менее токсичного препарата к более токсичному.

      5) Профилактическими мерами побочных реакций противотуберкулезных препаратов второго ряда являются: создание оптимистического микроклимата в отделении и в окружении больного; ежедневный контроль переносимости противотуберкулезных препаратов на стационарном этапе и при наличии жалоб при визите больного в медицинское учреждение на амбулаторном этапе; периодическое назначение витамина В6, препаратов кальция, магния, ферментов, улучшающих функцию желудочно-кишечного тракта, желчегонных средств; липотропных и гепатотропных средств, антигистаминных препаратов, дезинтоксикационной терапии, лечебного плазмафереза при возникновении аллергических реакций.

      6) на амбулаторном этапе лечения всем больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью оказывается психосоциальная поддержка;

      7) для удержания больных на лечении используются различные методы материального стимулирования (ежемесячные денежные выплаты, продуктовые пакеты, горячее питание, возмещение транспортных расходов и другие) на регулярной основе на амбулаторном этапе лечения, также медработников, ответственных за непосредственно контролируемое лечение.

      241. Лечение детей по IV категории проводится в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза с множественной лекарственной чувствительностью.

      242. Лечение больных, прервавших прием противотуберкулезных препаратов второго ряда на 2 и более месяцев, начинается в стандартном режиме интенсивной фазы IV категории до получения результатов теста на лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам второго ряда, и схема лечения корректируется с учетом данных лекарственной чувствительности.

      243. В случаях отсутствия конверсии мокроты методом микроскопии к 4 месяцу и посевом к 6 месяцу лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью проводится своевременно заочная или очная консультация специалистами третьего уровня.

      244. При сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазков и/или посевов после 10 месяцев контролируемой химиотерапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и после 15 месяцев туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью лечение больных категории IV прекращается.

      245. После прекращения противотуберкулезного лечения больной с бактериовыделением переводится в отделение симптоматического лечения.

      246. Больной в отделении симптоматического лечения находится до прекращения бактериовыделения (отрицательные результаты микроскопии мокроты и посевов).

      247. О причине прекращения противотуберкулезного лечения информируются больной и его родные. Указанным больным оказывается психологическая поддержка и проводится симптоматическое лечение с соблюдением противоэпидемических мер.

      248. Регистрация результатов лечения больных категории IV:

      1) вылечен:

      больной, который завершил полный курс лечения по категории IV и имеет не менее пяти отрицательных результатов посева мокроты в течение последних 15 месяцев лечения, проведенных последовательно с интервалом в месяца;

      больной, который завершил полный курс лечения по категории IV с одним положительным результатом посева за последние 15 месяцев лечения, но без клинико-рентгенологических признаков ухудшения заболевания, и имеет последующие 3 отрицательных результата посевов, проведенных последовательно с интервалом в 3 месяца;

      больной с отрицательной микроскопией мазка мокроты на 0 месяце лечения, но ранее являвшийся бактериовыделителем, и у которого в процессе лечения получено достаточное количество отрицательных посевов для исхода "вылечен";

      2) лечение завершено – больной, завершивший полный курс лечения по категории IV, но не соответствующий определению "вылечен" или "неудача лечения";

      3) неудача лечения – у больного:

      получающего или завершившего лечение по категории IV, имеется не менее 2 положительных результатов из 5 посевов мокроты за последние 15 месяцев лечения или положительный результат в любом из трех посевов, проведенных за данный период лечения;

      получающего лечение по категории IV, сохраняется бактериовыделение методами микроскопии или посева после 10 месяцев лечения;

      получающего лечение по категории IV, отсутствует конверсия мокроты методом микроскопии за последние 12 месяцев;

      получающего лечение по категории IV, лечение невозможно завершить вследствие полной непереносимости противотуберкулезных препаратов;

      4) умер – больной, умерший по любой причине во время лечения по категории IV;

      5) нарушение режима – больной, прервавший лечение по категории IV на два и более месяцев;

      6) переведен – больной, который выбыл из данной медицинской организации в другую, и результат его лечения по категории IV неизвестен. Результат "переведен" выставляется только при наличии отрывного талона по форме № ТБ 09/у, утвержденной Приказом № 907, и документального подтверждения того, что больной взят на диспансерный учет принимающей стороной и продолжает лечение. Данный результат является промежуточным и по завершению полного курса лечения выставляется окончательный исход.

      249. Индикаторами эффективности лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью являются: достижение конверсии мокроты методами микроскопии и посева на 12 месяце лечения у 85% случаев легочного туберкулеза с бактериовыделением, показателя терапевтического успеха – у 75% от всех случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

      250. Паллиативная помощь больным туберкулезом, не подлежащим специфическому лечению, осуществляется в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 14 ноября 2013 года № 657 "Об утверждении Стандарта организации оказания паллиативной помощи населения Республики Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 8956).

      250-1. Оценка клинического состояния больного, получающего противотуберкулҰзное лечение, на наличие нежелательных реакций и явлений осуществляется ежедневно лечащим врачом/участковым врачом-фтизиатром, медицинским работником кабинета непосредственно-контролируемого лечения. Медицинский работник, выявивший нежелательные реакции и явления на лекарственный препарат заполняет карту-сообщение и оформляет запись в медицинской документации больного.

      Сноска. Инструкция дополнена пунктом 250-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      250-2. Первичная информация о нежелательных реакциях и явлениях предоставляется ответственным лицом медицинской организации в уполномоченную организацию по мониторингу безопасности лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники (в онлайн режиме) в соответствии с приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 29 мая 2015 года № 421 "Об утверждении Правил проведения фармаконадзора лекарственных средств и мониторинга побочных действий лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 11485). Контроль за регистрацией карт-сообщений возлагается на ответственное лицо по фармаконадзору.

      Сноска. Инструкция дополнена пунктом 250-2 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      250-3. При выявлении нежелательных реакций и явлений лечащим врачом определяется тяжесть состояния по шкале оценки степени тяжести.

      Каждый случай нежелательных реакций и явлений рассматривается на заседании Централизованной врачебно-консультативной комиссии для определения причинно-следственной связи с принимаемыми медикаментами.

      Сноска. Инструкция дополнена пунктом 250-3 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      250-4. Информация обо всех зарегистрированных картах-сообщениях направляется по электронной почте ответственному специалисту по фармаконадзору республиканского центра фтизиопульмонологии.

      Сноска. Инструкция дополнена пунктом 250-4 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Глава 7. Диспансерный учет пациентов с диагнозом туберкулез

      251. Диспансерный учет и наблюдение осуществляются по следующим группам:

      1) нулевая группа (0) – лица с сомнительной активностью туберкулеза;

      2) первая группа (I) – лица с активным туберкулезом;

      3) вторая группа (II) – лица с неактивным туберкулезом;

      4) третья группа (III) – лица с повышенным риском заболевания туберкулезом.

      252. В 0 группе наблюдают:

      лиц с подозрением на туберкулез, которым после проведенного стандартного диагностического алгоритма обследования на туберкулез в организациях оказывающих амбулаторно – поликлиническую помощь, снять или подтвердить активность процесса в легких или других органах не представляется возможным;

      1) детей, нуждающихся в уточнении характера туберкулиновой чувствительности и в дифференциальной диагностике, не состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезных организациях.

      253. Лицам 0 группы проводятся лабораторные, клинико-рентгенологические, инструментальные и другие методы исследования, включая туберкулинодиагностику (детям с положительной реакцией Манту с 2 туберкулиновыми единицами проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным). У больных с внелегочной локализацией активность туберкулезного процесса подтверждается другими клинико-лабораторными исследованиями.

      254. Лицам 0 группы использование противотуберкулезных препаратов не допускается. Срок наблюдения – до 4 месяцев. При установлении активного туберкулеза больной переводится в I группу. При установлении инфекционной этиологии характера туберкулиновой пробы ребенок переводится в III Б группу.

      255. В I группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с бактериовыделением и без бактериовыделения:

      1) IА – новые и повторные случаи чувствительного туберкулеза (I категория);

      2) IВ – случаи туберкулеза с лекарственной устойчивостью (IV категория);

      3) IГ – больные:

      завершившие курс лечения противотуберкулезными препаратами второго и (или) третьего ряда с исходом "неудача лечения";

      больные с бактериовыделением с исходом "неудача лечения" в результате полной непереносимости противотуберкулезных препаратов.

      Сноска. Пункт 255 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      256. После заключения централизованной врачебно-консультативной комиссии о прекращении бактериовыделения, больной снимается с эпидемиологического учета как бактериовыделитель.

      257. Больным группы IА назначаются стандартные, больным групп IВ – стандартные, краткосрочные или индивидуальные схемы химиотерапии согласно категориям лечения. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом (характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты) осуществляется в соответствии с приложением 8 к настоящей Инструкции. При исходах лечения "вылечен" или "лечение завершено", больные переводятся во II группу диспансерного учета.

      Сноска. Пункт 257 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      258. Больным I Г группы лечение противотуберкулезными препаратами не проводится. По показаниям проводится симптоматическая (патогенетическая) терапия, включая коллапсотерапевтические и хирургические методы.

      259. Во II группе наблюдаются лица с неактивным туберкулезным процессом после успешного завершения курса лечения.

      260. При возникновении рецидива туберкулезного процесса больной переводится в IА или IВ группу диспансерного учета, в зависимости от предыдущего эпизода лечения и данных лекарственной чувствительности.

      Сноска. Пункт 260 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      261. В III группе наблюдаются лица с повышенным риском заболевания туберкулезом и подразделяются на следующие подгруппы:

      1) III А – состоящие в контакте с больными активной формой туберкулеза; из ранее неизвестных очагов смерти от туберкулеза;

      2) III Б – дети, "инфицированные микобактериями туберкулеза, впервые выявленные";

      3) III В – дети с побочными реакциями на введение вакцины Бациллы Кальметта-Герена.

      262. Взятие на учет и диспансерное наблюдение за больными туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных медицинских организациях по месту фактического проживания, работы, учебы или прохождения воинской службы, независимо от прописки.

      263. При изменении места жительства больного врач - фтизиатр ставит его на диспансерный учет по месту нового проживания в течение 10 календарных дней.

      264. Больной снимается с диспансерного учета противотуберкулезной медицинской организации в случае отрыва в течение 1 года на основании документов из органов внутренних дел Республики Казахстан, подтверждающих безрезультативность его поиска.

      265. Больные категории IV, получающие лечение по категории IV, наблюдаются в IВ группе диспансерного учета.

      266. Больные категории IV, не подлежащие специфическому лечению, наблюдаются в I Г группе диспансерного учета.

      267. Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе, лечение противотуберкулезными препаратами не показано.

      268. Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе, симптоматическое лечение, лечение осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии проводится в специализированных стационарах.

      269. Больных категории IV, наблюдающихся по IГ группе, допускается наблюдать в амбулаторных условиях по заключению эпидемиолога Департамента охраны общественного здоровья и врача-фтизиатра с учетом условий проживания (наличие отдельной жилплощади с естественной вентиляцией, отсутствие совместно проживающих детей и беременных женщин).

      270. Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе диспансерного учета, микроскопическое и культуральное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза проводятся 1 раз в полгода.

      271. Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе диспансерного учета, общеклинические анализы, рентгенологическое исследование и другие виды инструментальных исследований проводятся по показаниям.

      272. После завершения полного курса лечения по категории IV, больные с исходами "вылечен" и "лечение завершено" переводятся во II группу диспансерного учета, где наблюдаются в течение двух лет.

      273. Больные категории IV нуждаются в социальной защите и поддержке.

      274. Патогенетическая терапия проводится в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.

      275. Питание больных, получающих лечение по категории IV, осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал.

      276. Профилактика побочных реакций противотуберкулезных препаратов осуществляется на протяжении всего курса лечения по категории IV независимо от этапа лечения:

      1) ежедневный прием глютаминовой кислоты в течение всего периода лечения циклосерином и периодическое профилактическое назначение витаминов группы "В";

      2) препараты калия на фоне приема инъекционного противотуберкулезного препарата второго ряда;

      3) назначение гепатопротекторов и ферментов, улучшающих функцию желудочно-кишечного тракта по показаниям.

      277. Медицинское заключение о допуске больных туберкулезом на работу и учебу выдается централизованной врачебно-консультативной комиссией противотуберкулезной организации.

      278. Допускаются к учебе и работе все лица, успешно завершившие полный курс лечения в режимах I, II и IV категории, по поводу туберкулеза с исходами "Вылечен" и "Лечение завершено".

      279. В процессе лечения допускаются к учебе или работе больные туберкулезом с ограниченными процессами без бактериовыделения или со стойкой конверсией мазка мокроты, находящиеся на амбулаторном этапе, независимо от категории и фазы лечения, имеющие удовлетворительное состояние, хорошую переносимость противотуберкулезных препаратов и приверженность к контролируемому приему противотуберкулезных препаратов, решением централизованной врачебно-консультативной комиссии.

      280. В процессе лечения не допускаются к учебе или работе больные туберкулезом с:

      1) бактериовыделением, выраженными деструктивными изменениями в легких, осложнениями специфического процесса, выраженными побочными реакциями противотуберкулезных препаратов, низкой приверженностью к контролируемому приему противотуберкулезных препаратов;

      2) работники перинатальных центров (родильных отделений), детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных и недоношенных; дошкольных организаций (детские ясли/сады, дома ребенка, детские дома, детские санаторий) и младших классов школьных организаций, независимо от формы и диагноза туберкулеза.

Глава 8. Межведомственное взаимодействие по преемственности лечения больных туберкулезом, освобождающихся из учреждений уголовно-исполнительной системы

      281. Медицинская служба уголовно-исполнительной системы:

      1) предоставляет в противотуберкулезные организации информацию о больных туберкулезом, подлежащих освобождению заблаговременно за 1 месяц до освобождения при освобождении по окончании срока наказания и за 15 календарных дней при условно-досрочном освобождении согласно приказа Министра внутренних дел Республики Казахстан от 19 августа 2014 года № 530 "Об утверждении Правил организации противотуберкулезной помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы, Перечня заболеваний, являющихся основанием освобождения от отбывания наказания, Правил медицинского освидетельствования осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью" (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан под № 9762);

      2) обеспечивает доставку в специализированные отделения противотуберкулезных организации больных с принудительным лечением по решению суда, освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы;

      3) в случае освобождения больного из зала суда в течение 5 календарных дней с даты освобождения, извещает территориальные противотуберкулезные организации;

      4) после освобождения в течение месяца предоставляет информацию в противотуберкулезные организации по фактически освобожденным больным туберкулезом;

      5) взаимодействуют с неправительственными организациями для обеспечения преемственности в лечении больных туберкулезом после их освобождения;

      282. Противотуберкулезные организации системы здравоохранения:

      1) получают информацию о больных туберкулезом с незавершенным лечением за месяц до освобождения из учреждений уголовно-исполнительной системы в письменном виде;

      2) обеспечивают дальнейшее лечение больных туберкулезом, освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы, в том числе больных с принудительным лечением по решению суда, в противотуберкулезных организациях;

      3) информируют подразделения органов внутренних дел и медицинскую службу уголовно-исполнительной системы о взятии на учет больных, освобожденных из учреждений уголовно-исполнительной системы;

      4) в случае неприбытия больного в течение 5 календарных дней с даты освобождения из учреждений УИС, извещает подразделения органов внутренних дел;

      5) в случае установления подразделением органов внутренних дел места нахождения не прибывшего больного, направляет автотранспорт с сопровождающим персоналом для транспортировки больного;

      6) взаимодействуют с неправительственными организациями для обеспечения больных туберкулезом психосоциальной поддержкой до полного завершения специфического лечения.

  Приложение 1
к Инструкции по организации оказания
медицинской помощи при туберкулезе

      Сноска. Инструкция дополнена приложением 1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Объем диагностических мероприятий для лиц с подозрением на туберкулез
на уровне амбулаторно-поликлинической помощи

Уровень оказания медицинской помощи

Перечень обязательных диагностических мероприятий

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Первичная медико-санитарная помощь

Физикальное обследование.
Антропометрия (измерение роста и веса). Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. Забор материала для микроскопии мокроты и другого биологического материала на кислотоустойчивые бактерии.
Проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у детей. Диаскинтест у детей.


Консультативно-диагностическая помощь

По направлению специалиста ПМСП или профильного специалиста:
микроскопия мокроты и другого биологического материала на кислотоустойчивые бактерии;
молекулярно-генетическое исследование на туберкулез. рентгенография обзорная и продольная томография органов грудной клетки;
анализ крови на вирус иммунодефицита человека методом иммуноферментного анализа.

При показаниях по направлению специалиста ПМСП или профильного специалиста:
биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза крови);
анализ на носительство вируса гепатита В (HbsAg) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа;
определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.


  Приложение 2 к Инструкции по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе

      Сноска. Правый верхний угол приложения 1 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Диагностический алгоритм обследования больного при подозрении на туберкулез

     


      *Микроскопическое исследование мокроты проводится из 2 образцов.

      **МГ (молекулярно-генетическое исследование) проводится с 1 порции патологического материала.

      Примечание: при отсутствии бактериологического или гистологического подтверждения окончательное решение принимается централизованной врачебно-консультативной комиссией с учетом характера рентгенологических изменений в легких, наличия отягощающих факторов и рода деятельности лица с патологическими изменениями в легких.

  Приложение 3 к Инструкции по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе
 

      Сноска. Правый верхний угол приложения 2 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Алгоритмы лабораторной диагностики туберкулеза

Диагностика (схема 1)

     


Контроль химиотерапии (схема 2)

     


Алгоритмы лабораторной диагностики туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (схема 3)

     


  Приложение 4 к Инструкции по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе

      Сноска. Правый верхний угол приложения 3 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Критические концентрации для препаратов первого и второго ряда для проведения теста на лекарственную чувствительность

Группа

Препарат

Метод

Критические концентрации мкг/мл

Левенштейна-Йенсена

MGIT 960

Группа 1
Пероральные противотуберкулезные препараты первого ряда

Изониазид

Жидкая, плотная

0,2

0,1

Рифампицин

Жидкая, плотная

40,0

1,0

Этамбутол

Жидкая, плотная

2,0

5,0

Пиразинамид

Жидкая

-

100

Группа 2 Инъекционные противотуберкулезные препараты

Стрептомицин

Жидкая, плотная

4,0

1,0

Канамицин

Жидкая, плотная

30,0

2,5

Амикацин

Жидкая

30,0

1,0

Капреомицин

Жидкая, плотная

40,0

2,5

Группа 3
Препараты фторхинолонового ряда

Левофлоксацин

Жидкая, плотная

-

1,0

Моксифлоксацин

Жидкая, плотная

1,0

0,25/ 1,0

Группа 4
Пероральные бактериостатичес-кие противотуберкулезные препараты 2 ряда

Протионамид

Жидкая, плотная

40,0

2,5

Другие препараты

Линезолид

Жидкая


1,0

Бедаквилин

Жидкая


1,0

Деламанид

Жидкая


0,06

Клофазимин

Жидкая


0,5

  Приложение 5
к Инструкции по организации оказания
медицинской помощи при туберкулезе

      Сноска. Инструкция дополнена приложением 5 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Объем диагностических мероприятий больным туберкулезом на
стационарном уровне

Уровень оказания медицинской помощи

Перечень обязательных диагностических мероприятий

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Организации, оказывающие стационарную помощь

Физикальное обследование. Антропометрия (измерение роста и веса). Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. Микроскопия мокроты и другого биологического материала на кислотоустойчивые бактерии.
Молекулярно-генетическое исследование на туберкулез. Рентгенография обзорная и продольная томография органов грудной клетки.
Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза). Бактериологическое исследование мокроты или другого биологического материала с определением чувствительности выделенных культур к противотуберкулезным препаратам.
При отсутствии данных: проба Манту 2 туберкулиновыми единицами и Диаскинтест (у детей); кровь на вирусы иммунодефицита человека и гепатита В (HbsAg), определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.

При подозрении на внелегочный туберкулез: комплексное ультразвуковое исследование, пункция абсцесса и сустава, гистологическое, цитологическое и бактериологическое исследование патологического материала на кислотоустойчивые бактерии, молекулярно-генетические методы. Рентгенологическое исследование пораженного органа, компьютерная/магнитно-резонансная томография пораженных органов и систем. Эндоскопическое исследование (фибробронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия) с биопсией. При подозрении на туберкулезный менингит: пункция спинномозгового канала, исследование ликвора на цитоз, белок, глюкозу, хлориды, компьютерная/магнитно-резонансная томография головного мозга. Электрокардиографическое исследование. Бактериологическое исследование патологического материала на грибы Candida с определением чувствительности к противогрибковым препаратам. Бактериологическое исследование патологического материала на неспецифическую флору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Спирография. По показаниям ультразвуковое исследование плевральной полости, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, периферических лимфоузлов. Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения. Компьютерная/, магнитно-резонансная томография пораженных органов и систем. По показаниям консультации профильных специалистов (окулист, психиатр, психолог, оториноларинголог, стоматолог, невропатолог, эндокринолог, инфекционист, дерматолог, диетолог, гепатолог, гастроэнтеролог, аллерголог).
Консультации социального работника, психолога.

Научная организация в области здравоохранения

Физикальное обследование. Антропометрия (измерение роста и веса). Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи. Микроскопия мокроты и другого биологического материала на кислотоустойчивые бактерии.
Молекулярно-генетическое исследование на туберкулез. Рентгенография обзорная и продольная томография органов грудной клетки.
Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза). Бактериологическое исследование мокроты или другого биологического материала с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам.
При отсутствии данных: проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами и Диаскинтест (у детей); кровь на вирусы иммунодефицита человека и гепатита В (HbsAg), определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.

При подозрении на внелегочный туберкулез: комплексное ультразвуковое исследование, пункция абсцесса и сустава, гистологическое, цитологическое и бактериологическое исследование патологического материала на кислотоустойчивые бактерии, молекулярно-генетические методы. Рентгенологическое исследование пораженного органа (урография, гистеросальпингография, цистография), компьютерная/магнитно-резонансная томография пораженных органов и систем. Эндоскопическое исследование (фибробронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия) с биопсией. При подозрении на туберкулезный менингит: пункция спинномозгового канала, исследование ликвора на цитоз, белок, глюкозу, хлориды, компьютерная/магнитно-резонансная томография головного мозга. Электрокардиографическое исследование. Бактериологическое исследование патологического материала на грибы Candida с определением чувствительности к противогрибковым препаратам. Бактериологическое исследование патологического материала на неспецифическую флору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Спирография. По показаниям ультразвуковое исследование плевральной полости, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, периферических лимфоузлов. Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения. Компьютерная/магнитно-резонансная томография пораженных органов и систем. По показаниям консультации специалистов узкого профиля (окулист, психиатр, психолог, оториноларинголог, стоматолог, невропатолог, эндокринолог, инфекционист, дерматолог, диетолог, гепатолог, гастроэнтеролог, аллерголог).
Консультации социального работника, психолога.
При отсутствии данных: проба Манту 2 туберкулиновыми единицами и Диаскинтест (у детей); кровь на вирусы иммунодефицита человека и гепатита В (HbsAg) методом иммуноферментного анализа. Определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.

  Приложение 6 к Инструкции по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе

      Сноска. Правый верхний угол приложения 4 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для лечения чувствительного туберкулеза у взрослых

      Сноска. Приложение 6 с изменением, внесенным приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Название препарата

Вес (кг)

30-39

40-54

55-70

более 70

Интенсивная фаза – ежедневный прием
 

Изониазид

200 мг

300 мг

300 мг

400 мг

Рифампицин

300 мг

450 мг

600 мг

750 мг

Пиразинамид

1000 мг

1500 мг

2000 мг

2000 мг

Этамбутол

600 мг

800 мг

1200 мг

1600 мг

Стрептомицин (1г)

500 мг

750 мг

1000 мг

1000 мг

Поддерживающая фаза – ежедневный прием
 

Изониазид

200 мг

300 мг

300 мг

400 мг

Рифампицин 150мг

300 мг

450 мг

600 мг

750 мг

Этамбутол 400мг

600 мг

800 мг

1200 мг

1600 мг

      Примечание: максимальная суточная доза Рифампицина в комбинированных противотуберкулезных препаратах с фиксированными дозами – 750 мг.

Суточные дозы комбинированных противотуберкулезных препаратов с фиксированными дозами для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов

Весовой диапазон (кг)

Интенсивная фаза

Поддерживающая фаза

2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения

4-5 месяцев в зависимости от категории лечения

RHZE
150мг+75мг+
400мг+275мг

RHZ
150мг+75мг
+400мг

RH
150мг+75мг


Количество таблеток при назначении комбинированных противотуберкулезных препаратах с фиксированными дозами

30-37

2

2

2

38-54

3

3

3

55-70

4

4

4

71 и более

5

5

5

      Допустимые колебания суточных доз (предельно допустимые границы) у взрослых: изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг.

Рекомендуемые суточные дозы противотуберкулезных препаратов для лечения чувствительного туберкулеза у детей весом 5-25 кг

Расчет и допустимые колебания суточных доз противотуберкулезных препаратов первого ряда для детей весом до 25 кг (Всемирная организация здравоохранения, 2014г.)

Препараты

Расчет дозы суточной дозы в мг/кг веса

Допустимые колебания суточной дозы в мг/кг веса

Максимальная суточная доза
(в мг)

Изониазид

10

10-15

300

Рифампицин

15

10-20

600

Пиразинамид

35

30-40

2000

Этамбутол

20

15-25

1200

      Примечание:

      Детям с весом свыше 25 кг расчет дозировки противотуберкулезных препаратов проводится, как взрослым.

      Допустимые колебания суточных доз (предельно допустимые границы) у взрослых при ежедневном приеме: изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг.

Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами

Возрастные группы

Количество таблеток

Интенсивная фаза

Поддерживающая фаза

RHZ(75/50/150)

E (100)

RH(75/50)

E * (100)

4-7 кг

1

1

1

1

8-11 кг

2

2

2

2

12-15 кг

3

3

3

3

16-24 кг

4

4

4

4

25 кг

переход на взрослые дозировки и лекарственные формы

      Примечание:

      Детям весом более 25 кг суточная доза противотуберкулезных препаратов назначается из расчета мг/кг/сутки в пределах максимально допустимых суточных доз.

      В течение первых 2-х месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории дополнительно назначается стрептомицин – 15-20 мг/кг/сутки, максимальная суточная доза – 1000 мг.

      Для лечения детей весом до 5 кг используются монопрепараты.

      * при монорезистентности к H, дополнительно назначается E (100мг).

Суточные дозы противотуберкулезных препаратов при лечении чувствительного туберкулеза у детей однокомпонентными противотуберкулезными препаратами весом 5-30 кг.

Название препарата

Вес (кг)

5-10

11-20

21-30

Интенсивная фаза – ежедневный прием
 

Изониазид

50 - 100мг

100 - 200 мг

200 - 300мг

Рифампицин

75 - 150мг

150 - 300 мг

225 - 450 мг

Пиразинамид

175 - 350 мг

385 - 700 мг

735 - 1000 мг

Этамбутол

100 - 200мг

200 - 400 мг

400 - 600 мг

Поддерживающая фаза – ежедневный прием
 

Изониазид

50 - 100мг

100 - 200 мг

200 - 300мг

Рифампицин

75 - 150мг

150 - 300 мг

225 - 450 мг

Этамбутол

100 - 200мг

200 - 400 мг

400 - 600 мг

      Примечание: дозировки препаратов детям весом до 5 кг рассчитываются в мг/кг/сутки.

Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью

Препараты

Суточная дозировка*

30-35 кг

36-45 кг

46-55 кг

56-70 кг

>70 кг

Пиразинамид

20–30 мг/кг один раз в день

800-1000 мг

1000 мг

1000-1200 мг

1500-1600 мг

2000 мг

Этамбутол

15–25 мг/кг один раз в день

600 -800 мг

800 мг

1000-1200 мг

1200-1 600 мг

1600 -2000 мг

Левофлоксацин

Менее 30 кг 500 мг один раз в день

500 мг

750 мг

1000 мг

1000 мг

1000 мг

Моксифлокса цин

400 мг один раз в день при индивидуальном режиме

400 мг

400 мг

400 мг

400 мг

400 мг

400-800 мг один раз в день при краткосрочном режиме


400 мг


800 мг


Канамицин**

15–20 мг/кг один раз в день

500 мг

500-750 мг

750-1000 мг

1000 мг

1000 мг

Амикацин**

15–20 мг/кг один раз в день

500 мг

500 -750 мг

750-1000 мг

1000 мг

1000 мг

Капреомицин

15–20 мг/кг один раз в день

500 мг

500 -750 мг

750-1000 мг

1000 мг

1000 мг

Протионамид

15-20 мг/кг

500 мг

500 мг

750 мг

750 мг

1000 мг

Циклосерин

15-20 мг/кг

500 мг

500 мг

500-750 мг

750 мг

750 -1000 мг

Парааминосали циловая кислота

1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема

8 г

8 г

8 г

8 г

8–12 г

Бедаквилин

400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю

Деламанид

100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день

Клофазимин

При ИРЛ 200 мг ежедневно (2 первых месяца), затем сократить до 100 мг ежедневно.
При КРЛ при весе менее 30 кг – 50 мг, от 30 до 50 кг – 100 мг, более 50 кг – 100 мг ежедневно

Линезолид

600 мг один раз в день

600 мг

600 мг

600 мг

600 мг

600 мг

Амоксициллин/
клавулановая кислота (только при назначении имипенема)

Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции имипенема

250 мг

250 мг

250 мг

250 мг

250 мг

Имипенем/
Циластатин

1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов

Меропенем

1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день)

Высокая доза Изониазида
(в соответствии с весом при КРЛ)

< 30 кг - 300 мг; 30-50 кг - 400 мг; > 50 кг - 600 мг

      Примечание: * при весе больного менее 30 кг расчет противотуберкулезных препаратов осуществляется на кг веса;

      **при возрасте больного старше 59 лет – 10 мг/кг веса (максимальная суточная доза не более 750 мг).

Рекомендуемые суточные дозы (мг/кг) противотуберкулезных препаратов для детей

Название препарата

Суточная педиатрическая доза в мг/кг (максимальная доза в мг)

Бедаквилин

300 мг в день – в первые две недели, затем 200 мг – три раза в неделю

Деламанид

Детям с весом менее 20 кг – не рекомендовано
20-34 кг 50 мг два раза в день, в течение 24 недель
>35 кг 100 мг два раза в день, 24 недели

Левофлоксацин

< 5 лет: 15-20 мг/кг в день в два приема;
> 5 лет: 10-15 мг/кг один раз в день

Моксифлоксацин

7,5-10 мг/кг один раз в день

Канамицин

15-30 мг/кг один раз в день (максимум 1000 мг)

Амикацин

15-30 мг/кг один раз в день (максимум 1000 мг)

Капреомицин

15-30 мг/кг один раз в день (максимум 1000 мг)

Протионамид

15-20 мг/кг в день в два приема (максимум 1000 мг)

Циклосерин

10-20 мг/кг в день в два приема (максимум 1000 мг)

Линезолид

10 мг/кг/ в три приема в течении дня детям до 11 лет
10 мг/кг/ в два приема в течении дня детям от 11 лет (максимальная доза 600 мг); назначается совместно с пиридоксином

Клофазимин

1 мг/кг в день (максимальная доза 200 мг)

Пиразинамид

30-40 мг/кг в день (максимальная доза 2000 мг)

Этамбутол

15-25 мг/кг (максимальная доза 1200 мг)

Изониазид

7-15 мг/кг в день детям < 30 кг один раз в день;
4-6 мг/кг в день детям > 30 кг один раз в день;
максимальная доза 300 мг

Парааминосалициловая кислота

200-300 мг/кг в день (максимальная доза 8000 мг)

Амоксициллин-клавуланат (только при назначении имипенема)

Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции имипенема

Меропенем

20-40 мг/кг в/в каждые 8 часов (максимальная доза 6000 мг)

Пиразинамид

30-40 мг/кг в день (максимальная доза 2000 мг)


  Приложение 7 к Инструкции по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе

      Сноска. Правый верхний угол приложения 5 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Меры, предпринимаемые при прерывании противотуберкулезной терапии

1. Перерыв менее 1 месяца

Найти больного.
Выяснить и устранить причину прекращения лечения.
Продолжить лечение и продлить его, чтобы компенсировать пропущенные дозы противотуберкулезных препаратов.

2. Перерыв от 1 до 2 месяцев

Первоначальные действия

Последующие действия

1) Найти больного;
2) выяснить и устранить причину прекращения лечения;
3) микроскопия мазка мокроты 2-х кратно;
4) продолжить лечение до получения результатов бактериоскопии мокроты

Результат микроскопии мазка мокроты отрицательный или у больного внелегочный туберкулез

Продолжить лечение и продлить его, чтобы компенсировать пропущенные дозы противотуберкулезных препаратов

Получено не менее 1 положительного результата бактериоскопии мокроты

Исследовать мокроту культуральными методами с постановкой теста на лекарственную чувствительность. Продолжить ранее назначенный режим лечения до получения результатов теста на лекарственную чувствительность. Дальнейшая тактика зависит от результатов теста на лекарственную чувствительность и решения централизованной врачебно-консультативной комиссии

3. Перерыв 2 и более месяцев

1) Найти больного;
2) выяснить и устранить причину прекращения лечения;
3) микроскопия мазка мокроты 3-х кратно;
4) не начинать лечение до получения результатов бактериоскопии мокроты

Результат микроскопии мазка мокроты отрицательный или у больного внелегочный туберкулез

Решение принимает централизованная врачебно-консультативная комиссия:
Если нет данных теста на лекарственную чувствительность или лабораторно подтвержденного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, то исследовать мокроту или другой биологический материал на лекарственную чувствительность, перерегистрировать больного во II категорию под типом "Другие" и начать лечение с интенсивной фазы II категории

Если в период прерывания лечения получено лабораторное подтверждение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, то перерегистрировать больного под типом "Другие" в категорию IV и начать лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда

Получено не менее 1 положительного результата бактериоскопии мокроты

Если нет данных теста на лекарственную чувствительность или лабораторно подтвержденного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, то исследовать мокроту на лекарственную чувствительность, перерегистрировать больного во II категорию под типом "Лечение после перерыва" и начать лечение с интенсивной фазы II категории

Если в период прерывания лечения получено лабораторное подтверждение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, то перерегистрировать больного под типом "Лечение после перерыва" в категорию IV и начать лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда

  Приложение 8 к Инструкции по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе

      Сноска. Правый верхний угол приложения 6 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Диспансерное наблюдение больных туберкулезом (характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты)

      Сноска. Приложение 8 с изменением, внесенным приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Группа Характеристика Сроки наблюдения Мероприятия Результаты

Нулевая группа (0) - диагностическая

0

Лица с сомнительной активностью туберкулезного процесса
Дети, нуждающиеся в уточнении характера туберкулиновой чувствительности и в дифференциальной диагностике, не состоящие на диспансерном учете в противотуберкулезных медицинских организациях

6 месяцев

Лабораторные исследования (общий анализ мочи, общий анализ крови, микроскопия и посев мокроты на микобактерии туберкулеза) клинико-рентгенологические исследования – при взятии и снятии с диспансерного учета. Инструментальные и другие методы исследования – по показаниям. Туберкулинодиагностика, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у детей при взятии и снятии с диспансерного учета.
Противотуберкулезные препараты не используются.

Снятие с учета.
При обнаружении активного туберкулеза перевод в группу:
1) IА – если новый случай;
2) IБ – если повторный случай;
3) IВ – если случай МЛУ ТБ;
4) при установлении инфекционной этиологии туберкулиновой пробы переводится в группу IIIБ (дети).
 

Первая группа (I) – активный туберкулез

I А

Новые случаи туберкулеза

В течение всего курса лечения

1) Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови – ежемесячно на интенсивной фазе, в середине и в конце поддерживающей фазы лечения, по показаниям – чаще;
2) бактериоскопия 2-х кратно, посев на плотных средах, Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®, ВACTEC – однократно до начала химиотерапии;
3) бактериоскопия 2-х кратно: через 2 месяца интенсивной фазы, в конце 3-го и 4-го месяца лечения при отсутствии конверсии мазка;
4) бактериоскопия 2-х кратно в середине и в конце поддерживающей фазы лечения больным с исходно положительным мазком;
5) посев с постановкой теста на лекарственную чувствительность через 2 месяца лечения при отсутствии конверсии мазка;
6) рентгено-томография до начала химиотерапии, в процессе лечения с интервалом 2-3 месяца (по показаниям – чаще);
7) проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) до начала химиотерапии детям, в последующем – по показаниям.
Стандартные режимы лечения, в режиме категории I.

Перевод в группу:
1) II – при исходе лечения "вылечен" или "лечение завершено";
2) IБ – при исходе "неудача лечения" с сохраненной чувствительностью;
3) IВ – при установлении устойчивости к R или при исходе "неудача лечения" с полирезистентностью.
При исходе "нарушение режима" больной снимается с диспансерного учета противотуберкулезной медицинской организации в течение 1 года на основании документов из территориальных органов Министерства внутренних дел, подтверждающих безрезультативность его поиска.

I Б

Исключена приказом Министра здравоохранения РК от 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

I В

Больные туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, получающие лечение в режиме категории IV


1) Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови – ежемесячно на интенсивной фазе, в поддерживающей фазе лечения – ежеквартально, по показаниям – чаще;
2) бактериоскопия 2-х кратно, посев на плотных средах, Geno Type MTBDR®sl, ВACTEC – однократно до начала химиотерапии;
3) бактериоскопия и посев (Левенштейна - Йенсена) 2-х кратно ежемесячно в течение интенсивной фазы, ежеквартально – на поддерживающей фазе лечения;
4) посев на плотных средах и ВACTEC с постановкой теста на лекарственную чувствительность на противотуберкулезные препараты второго ряда до начала химиотерапии и при ≥2 месяца не снижается степень положительного результата (3+,2+,1+) микроскопии и/или посева в ходе лечения интенсивной фазы;
5) рентгено-томография до начала химиотерапии, в процессе лечения с интервалом 2-3 месяца (по показаниям чаще);
6) проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) до начала химиотерапии детям, в динамике – по показаниям.
Стандартные режимы лечения в режиме категории IV.

Перевод в группу:
1) II – при исходе "вылечен" или "лечение завершено";
2) IГ – при исходе "неудача лечения".

При исходе "нарушение режима" больной снимается с диспансерного учета противотуберкулезной медицинской организации в течение 1 года на основании документов из территориальных органов Министерства внутренних дел, подтверждающих безрезультативность его поиска.
Решение о повторном взятии на учет по 1В группе диспансерного учета больных, ранее нарушивших режим, принимает централизованная врачебно-консультативная комиссия.

I Г

Больные с активным туберкулезом, не подлежащие специфическому лечению

До прекращения бактериовы-деления или определения другой тактики ведения

1) Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови – 1 раз в полгода, по показаниям – чаще;
2) 2-х кратно микроскопия и посев на плотные среды и рентгенологические исследования – 1 раз в полгода.
 

Перевод в группу:
1) IВ – при назначении эффективной схемы лечения с новыми противотуберкулезными препаратами;
2) II – до получения отрицательных результатов посева на плотных средах в течение последних 2 лет.

Вторая группа (II) – неактивный туберкулез

II

Лица с неактивным туберкулезом, имеющие исход лечения "вылечен" или "лечение завершено"
 

1 год – с малыми остаточными изменениями

Обследование 2 раза в год (общий анализ крови, общий анализ мочи, микроскопия мокроты, посев на плотные среды, рентгено-томография).
Дополнительные методы обследования по показаниям.

Снятие с учета.
 

2 года – с большими остаточными изменениями

Третья группа (III) - лица с повышенным риском заболевания туберкулезом

III А

Контакт с больным туберкулезом.

Весь период контакта и 1 год после эффективной химиотерапии больного
 

Обследование 2 раза в год (лабораторные, клинико-рентгенологические исследования).
Детям – проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Лицам, с отрицательным результатом пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами при первичном обследовании, проба повторяется через 8-10 недель. Дополнительные методы диагностики по показаниям.

Снятие с учета.
Перевод в группу IА – при выявлении активного туберкулеза.
 

Дети в контакте с больными активной формой туберкулеза, независимо от бактериовыделения

Из ранее неизвестных очагов смерти от туберкулеза

1 год

III Б

Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые установленное

1 год

При взятии и снятии с учета общий анализ мочи, общий анализ крови, проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и рентгенологическое обследование. Микроскопия мокроты по показаниям.
Режим химиопрофилактики – согласно приказу.

Снятие с учета.
Перевод в группу IА – при выявлении активного туберкулеза.
 

III В

Побочные реакции на введение бациллы Кальметта-Герена

1 год

При взятии и снятии с учета общий анализ мочи, общий анализ крови, проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, Ультразвуковое исследование периферических (подмышечных) лимфатических узлов и рентгенологическое обследование. Консультация специалиста по внелегочному туберкулезу.
Режим химиопрофилактики – согласно методическими рекомендациями "Ведение случаев с побочными реакциями на вакцинацию БЦЖ".

Снятие с учета.
 


Туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулықты бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2017 жылғы 25 желтоқсандағы № 994 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2018 жылғы 19 ақпанда № 16381 болып тіркелді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 30 қарашадағы № ҚР ДСМ-214/2020 бұйрығымен.

      Ескерту. Күші жойылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 30.11.2020 № ҚР ДСМ-214/2020 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.
      Ескерту. Бұйрықтың тақырыбы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 7-бабы 1-тармағының 120) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

      1. Қоса беріліп отырған Туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулық бекітілсін.

      Ескерту. 1-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      2. "Туберкулез бойынша профилактикалық іс-шараларды ұйымдастыру және жүзеге асыру жөніндегі нұсқаулықты бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің міндетін атқарушының 2014 жылғы 22 тамыздағы № 19 бұйрығының күші жойылсын (нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тіркелімінде № 9772 тіркелген, "Әділет" ақпараттық-құқықтық жүйесінде 2014 жылғы 17 қазанда жарияланған).

      3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті заңнамада белгіленген тәртіппен:

      1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

      2) осы бұйрықты мемлекеттік тіркеген күннен бастап күнтізбелік он күн ішінде оның көшірмесін баспа және электронды түрде қазақ және орыс тілдерінде Қазақстан Республикасы нормативтік құқықтық актілерінің эталондық бақылау банкіне ресми жариялау және енгізу үшін "Республикалық құқықтық ақпарат орталығы" шаруашылық жүргізу құқығындағы республикалық мемлекеттік кәсіпорнына жіберуді;

      3) осы бұйрықты мемлекеттік тіркеген күнінен бастап күнтізбелік он күн ішінде оның көшірмесін ресми жариялау үшін мерзімді баспа басылымдарына жіберуді;

      4) осы бұйрықты ресми жарияланғаннан кейін Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсына орналастыруды;

      5) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркегеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң қызметі департаментіне осы тармақтың 1), 2), 3) және 4) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалғаны туралы мәліметтерді беруді қамтамасыз етсін.

      4. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі Л.М. Ақтаеваға жүктелсін.

      5. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

      Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрі
Е. Біртанов

"КЕЛІСІЛГЕН"
Қазақстан Республикасының
Білім және ғылым министрі
_____________Е. Сағадиев
2017 жылғы 15 қаңтар

"КЕЛІСІЛГЕН"
Қазақстан Республикасының
Қорғаныс министрі
______________С. Жасұзақов
2017 жылғы 1 ақпан

"КЕЛІСІЛГЕН"
Қазақстан Республикасының
Ішкі істер министрі
____________ Қ. Қасымов
2017 жылғы 22 қаңтар

"КЕЛІСІЛГЕН"
Қазақстан Республикасының
Еңбек және халықты
әлеуметтік қорғау министрі
______________ Т. Дүйсенова
2017 жылғы 4 қаңтар

  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2017 жылғы 25 желтоқсандағы
№ 994 бұйрығына
1-қосымша

Туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулық

      Ескерту. Нұсқаулықтың тақырыбы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

1-тарау. Негізгі ережелер

      1. Осы Туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулық (бұдан әрі - Нұсқаулық) "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің (бұдан әрі - Кодекс) 7-бабы 1-тармағының 120) тармақшасына сәйкес әзірленген және туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі жұмысты нақтылайды.

      Ескерту. 1-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      2. Осы Нұсқаулықта пайдаланылатын негізгі ұғымдар:

      1) ауқымды дәрілерге көнбес бұрын – фторхинолонға (офлоксацинге немесе левофлоксацинге) немесе кем дегенде екінші қатардағы бір инъекциялық препаратқа (капреомицинге, канамицинге немесе амикацинге), бірақ бір уақытта екі препаратқа көнбейтін туберкулез;

      2) ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез – штаммдары кем дегенде иониазидке және рифампицинге, сондай-ақ фторхинолондардың біріне және екінші қатардағы үш инъекциялық препараттың біріне (капреомицинге, канамицинге немесе амикацинге) көнбейтін туберкулез микробактериясы туғызған ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез;

      3) бала (балалар) – он сегіз жасқа толмаған (кәмелет жасына жетпеген) адам;

      4) гендік-молекулярлық әдістер – медициналық-саитариялық алғашқы көмек және туберкулезге қарсы ұйымдар деңгейінде жүргізілетін туберкулезді және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезді анықтаудың полимерлі тізбектік реакцияға негізделген жедел әдістері;

      5) дәрілік сезімталдық тест – туберкулез микробактериясының туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдық спектрін анықтау;

      6) диагностиканың өсінді әдісі – таза өсіндіні бөліп алу, бөліп алынған штаммды түріне дейін типтеу және оның туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығын анықтау;

      7) емдеуден қол үзудің жоғарғы қаупі бар топтардан туберкулезбен ауыратын науқастар – бұл (туберкулез және адамның иммунтапшылығы вирусы) ко-инфекциясы бар, инъекциялық есірткілерді тұтынатын, алкогольді шамадан тыс тұтынатын, белгілі бір тұрғылықты жері жоқ, сотталған және бас бостандығынан айыру орындарынан босап шыққан адамдар;

      8) көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез – штаммдары кем дегенде рифампицинге көнбейтін, туберкулез микробактериясын туғызатын көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез;

      9) көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез бар науқастағы қақырық конверсиясы – кемінде екі кезеңділік теріс микроскопиямен және 1 айда аралығы бар қатты сіңіргіш заттардағы себінділермен расталған емдеу процесінде туберкулез микробактериясының жайылуы;

      10) көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез бар науқаста бактерия бөлінуінің тоқтауы – қақырық конверсиясынан кейін 12 айдың ішінде теріс бактериологиялық және микроскопиялық деректер кезінде емделу және тұрақтану процесінің толық аяқталуы;

      11) қарқынды фаза – аурудың клиникалық пайда болуын жоюға және туберкулез микробактериясы айқындылығына барынша әсер етуге бағытталған терапияның бастапқы кезеңі (қақырық жағындысының конверсиясы және дәрілерге көнбейтін штаммдар дамуының алдын алу);

      12) қақырық микроскопиясының оң нәтижесімен өкпе туберкулезі (бактерия бөлу) – ем жүргізілгенге дейін қақырық жағындысының микроскопиясы кезінде қышқылға көнбейтін бактериялары бір позициядан кем мөлшерде табылған кезде;

      13) қақырық микроскопиясының теріс нәтижесімен өкпе туберкулезі:

      қақырық жағындысын қышқылға көнбейтін бактерияларының микроскопия әдісімен зерттегенде кем дегенде 2 нәтиже теріс болған кезде;

      өкпедегі белсенді туберкулезге сәйкес рентгенологиялық айқындалатын өзгерістер;

      ауқымды спектірлі әсері бар бактерияға қарсы препараттармен терапия жүргізген кезде тиімділіктің болмауы;

      14) қолдаушы фаза – терапияның жалғасу фазасы, ол сақталған микробактериялық папуляцияға әсер етеді және қабыну өзгерістерінің және туберкулез процестері инвалюциясының одан әрі азаюын, сондай-ақ науқас организмінің функционалдық мүмкіндіктерін қалпына келтіруін қамтамасыз етеді;

      15) латентті туберкулез инфекциясы – белсенді туберкулездің клиникалық пайда болуы болмаған кезде, организмге бұдан бұрын түскен туберкулез микробактериясы антигендеріне тұрақты иммунды қарсылық жағдайы;

      16) Манту сынамасы – арнайы диагностикалық тест, екі халықаралық туберкулинді бірлігі бар тері ішіне арналған туберкулинді Манту сынамасы;

      17) микроскопиялық зерттеу – фиксациялық жағындыларды қышқылға төзімді бактерияларды анықтау әдісі;

      18) микроскопияның оң (позитивті) нәтижесі – жағындыда қышқылға төзімді бактериялардың анықталуы;

      19) микроскопияның теріс (негативті) нәтижесі – 300 көру алаңында қышқылға төзімді бактериялардың анықталмауы;

      20) өкпеден тыс туберкулездің асқынуы – абсцесстер, жыланкөздер, неврологиялық бұзылыстар, омыртқа бағанының деформациясы, буындардың контрактурасы, микроцистис, гидронефроз, бедеулік;

      21) полирезистентті туберкулез – бұл штаммдары көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезден және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезден ерекшеленетін екі және оданда көп препараттарға көнбейтін туберкулез микробактериясы туғызған туберкулез;

      22) рекомбинантты туберкулезді аллерген – стандартты араластыруда тері ішіне қолдану үшін, туберкулез инфекциясын диагностикалауға арналған рекомбинантты нәруыздар кешені;

      23) себінді – қоректік (қатты және сұйық) орталарда патологиялық материалдан ТМБ өсіндісін (культурасын) бөліп алу әдісі;

      24) стационарды алмастыратын технологиялар – күндізгі стационар, үй жағдайындағы стационар және тікелей-бақыланатын емге арналған мобильді бригада;

      25) тазартылған нәруыз деревиті – тазартылған туберкулиннің стандартты ерітіндідегі дайын түрі;

      26) туберкулез – бұл туберкулез микробактериясы туғызатын және науқас адамнан сөйлеген, жөтелген және түшкірген кезде өкпе тінін басымдықпен оқшаулай отырып, ауа-тамшы жолдары арқылы берілетін инфекциялық аурулар;

      27) туберкулезбен ауыратын науқаста бактерия бөлінуінің тоқтауы – I және II санаттағы режімде бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің толық курсын аяқтау бойынша қақырыққа екі теріс кезеңділік микроскопиялық зерттеулерді алу;

      28) туберкулезбен ауыратын науқастың қақырық жағындысының конверсиясы – қарқынды фазаның аяқталуына қарай кемінде екі кезеңділігі бар теріс микроскопиясымен расталған емдеу процесінде қышқылға көнбейтін бактериялардың жойылуы;

      29) туберкулин – автоклавталған өсінді фильтраты, туберкулез микробактериясы өміршеңдігі өнімі;

      30) туберкулин реакциясының виражы – теріс реакцияларды туберкулезге қарсы вакцинациялармен байланыспайтын оң реакцияға конверсиялау немесе реакцияны жыл бойы 6 мм және оданда жоғарыға вакцинадан кейінгі аллергия аясында өсіру.

2-тарау. Туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру

      Ескерту. 2-тараудың тақырыбы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      3. Ересектер мен балаларға туберкулезге қарсы көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдары туберкулезден болатын сырқаттанушылықты, таралушылықты, мүгедектікті және өлімді төмендету мақсатында туберкулезбен ауыратын науқастардың профилактикасына, айқындауға, диагностикалауға, емдеуге бағытталған іс-шараларды жүзеге асырады.

      4. Туберкулез бойынша медициналық көмек 3 деңгейде көрсетіледі:

      5. Туберкулез бойынша медициналық көмекті бірінші деңгейде амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдар ұсынады және мыналарды қамтиды:

      1) жалпы халық арасында туберкулез профилактикасы;

      2) қауіпі топтарының арасында туберкулезді ерте айқындау үшін флюорографиялық скрининг және туберкулин диагностикасын жүргізу;

      3) туберкулезге күдікті симптомдармен жүгінген адамдарды жалпы практика дәрігерінің, учаскелік терапевтердің, фтизиатрлардың қарап-тексеруі және сауалнама жүргізуі;

      4) диагноздың верификациясы үшін флюросы оң адамдарға және туберкулез симптомдары бар адамдарға зертханалық және аспаптық зерттеу жүргізу;

      5) мамандандырылған медициналық көмек ұсыну үшін туберкулезге қарсы ұйымдарға туберкулез науқастарын емдеуге жатқызуға жіберу;

      6) амбулаториялық жағдайларда тікелей туберкулезге қарсы препараттармен бақыланатын емдеу;

      7) туберкулез ауыратын науқастарды динамикалық қадағалау;

      8) күндізгі стационар, үйдегі стационар жағдайында немесе патронажды мейіргерлер мен мобильді топтарды тарта отырып, стационарды алмастыратын көмек;

      9) диспансерлік қадағалау;

      10) белгіленген нысандағы медициналық құжаттамаларды ресімдеу.

      6. Туберкулез кезінде медициналық көмекті екінші деңгейдегі стационарлық көмек көрсететін ұйымдар (республикалық маңызы бар қаладағы және астанадағы, облыстық орталықтағы фтизиопульмонология орталықтары) көрсетеді және мыналарды қамтиды:

      1) молекулярлық-генетикалық әдістерді қоса алғанда, зертханалық диагностикалық әдістерді қолдана отырып, туберкулез, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез диагностикасы;

      2) өкпеден тыс оқшауланған туберкулезді емдеу;

      3) өкпе және өкпеден тыс туберкулезді көрсетілімдері бойынша хирургиялық емдеу;

      4) аурудың айқындалған патологиясына сәйкес мамандардың консультациялары;

      5) туберкулез жағдайларын, оның ішінде орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның шешімі бойынша көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезді және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезді есепке алу және тіркеу;

      6) орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның шешімі бойынша қолда бар назологияларға және диагностика мен емдеудің клиникалық хаттамаларына сәйкес емді таңдау және тағайындау;

      7) тікелей бақыланатын емдеу;

      8) емдеудің және туберкулезге қарсы препараттарға жанама реакцияларының мониторингін қамтамасыз ету;

      9) симтоматикалық және патогендік ем;

      10) дәрігердің күнделікті қарап-тексеруі, емді түзетуі;

      11) когорттық және статистикалық талдау;

      12) ұйымдастырушылық-әдістемелік жұмыс;

      13) күндізгі стационарлар мен мобилдік бригадалар жағдайларында стационарды алмастыратын көмек;

      14) орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның шешімі бойынша мәжбүрлеп және паллиативтік емді ұйымдастыру;

      15) құжаттаманы ресімдей және науқастың қолына сырқаттанамадан үзінді бере отырып, науқасты шығару.

      Ескерту. 6-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      7. Туберкулез кезінде медициналық көмекті үшінші деңгейде денсаулық сақтау саласындағы Ғылыми ұйым (Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің "Ұлттық фтизиопульмонология ғылыми орталығы" шаруашылық жүргізу құқығындағы республикалық мемлекеттік кәсіпорны) ұсынады және мыналарды қамтиды:

      1) зертханалық диагностикалық әдістерді, оның ішінде молекулалық-генетикалық әдістерді қолдана отырып, туберкулездің, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулездің диагностикасы;

      2) аурудың айқындалған патологиясына сәйкес мамандардың консультациясы;

      3) туберкулез жағдайларын, оның ішінде орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның шешімі бойынша көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезді есепке алу және тіркеу;

      4) орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның шешімі бойынша бар нозологияларға және диагностика мен емдеудің клиникалық хаттамаларына сәйкес емді таңдау және тағайындау;

      5) емдеудің және туберкулезге қарсы препараттардың жанама реакцияларының мониторингін қамтамасыз ету;

      6) симптоматикалық және патогендік ем;

      7) дәрігердің күнделікті қарап-тексеруі, емді түзетуі;

      8) көрсетілімдері бойынша өкпе және өкпеден тыс туберкулезді хирургиялық емдеу;

      9) когорттық және статистикалық талдау;

      10) ұйымдастырушылық-әдістемелік жұмыс (семинарларды, кеңестерді, конференцияларды ұйымдастыру, ақпараттық-түсіндіру жұмыстары, ел бойынша туберкулезге қарсы іс-шаралардың мониторингі және бағалау);

      11) ғылыми зерттеулер;

      12) дәрілік заттарды және медициналық бұйымдарды клиникалық зерттеулер;

      13) мультиорталықтық клиникалық зерттеулерге қатысу;

      14) нормативтік құқықтық актілерді, клиникалық нұсқауларды, диагностика мен емдеу стандарттарын және клиникалық хаттамаларды әзірлеуге қатысу;

      15) туберкулезі, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезі және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезі бар балалардың орта білімін ұйымдастыру және қамтамасыз ету;

      16) құжаттаманы ресімдей және науқастың қолына сырқаттанамадан үзінді бере отырып, пациентті ауруханадан шығару.

      Ескерту. 7-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      7-1. Туберкулезбен ауыратын науқастарға хирургиялық көмек республикалық, өңіраралық және өңірлік (облыстық/қалалық) деңгейлердегі фтизиопульмонология орталықтарының хирургиялық бөлімшелерінде жүзеге асырылады.

      Республикалық деңгейде туберкулезді түбегейлі емдеу бойынша, коллапсохирургиялық, шағын инвазивті ауқымды операциялар, оның ішінде диагностикалық операциялар жасалады.

      Өңіраралық деңгейде хирургиялық көмек көрсету үшін облыстық (қалалық) фтизиопульмонология орталықтарының құрамында өңіраралық хирургиялық бөлімшелер құрылады.

      Өңіраралық хирургиялық бөлімшелер жақын орналасқан өңірлердің науқастарына хирургиялық көмек көрсетеді.

      Өңіраралық деңгейде туберкулезді хирургиялық емдеу бойынша ауқымды және диагностикалық операциялар жасалады.

      Өңіраралық деңгейде науқастарды емдеу үшін іріктеу көзбе-көз және сырттай консультация арқылы жүргізеді.

      Өңірлік деңгейде өкпені үнемді резекциялау, туберкулез бойынша диагностикалық операциялар жасалады.

      Ескерту. 2-тарау 7-1-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      8. Туберкулез және көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез диагнозын қоюды, барлық жағдайларды тіркеуді, емдеу тәсілі мен диспансерлік қадағалауды айқындауды Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия шешеді.

      8-1. Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия республикалық және облыстық (қалалық) фтизиопульмонология орталықтарының жанынан құрылады.

      Ескерту. 2-тарау 8-1-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      9. Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның құрамына: төраға (туберкулезге қарсы ұйымның басшысы), төрағаның орынбасары, мүшелері (ұйымдастырушылық-әдістемелік бөлімнің, туберкулезбен, көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды, оның ішінде балаларды емдеуге арналған бөлімшелердің меңгерушілері, профизор/дәрілік үйылестіруші және хатшы) кіреді.

      9-1. Туберкулезбен ауратын науқастардың медициналық құжаттамасын Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның отырысына амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымның фтизиатр дәрігері, фтизиопульмонология орталығының стационарында болған жағдайда - емдеуші дәрігер ұсынады. Жағдайды талдау жағдайды ұсынуды, талқылауды және шешім қабылдауды қамтиды.

      Науқасқа ем тағайындаған кезде, дәрілік қамтамасыз етуге жауапты адам немесе провизор/дәрі-дәрмек үйлестірушісі туберкулезге қарсы препараттардың есебін жүргізеді және емдеудің толық курсы үшін толық тізбенің бар екендігі туралы ақпаратты ұсынады.

      Ескерту. 2-тарау 9-1-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      9-2. Медициналық-санитариялық алғашқы көмек мамандары (жалпы практика дәрігерлері, учаскелік терапевтер мен педиатрлар):

      туберкулезге скринингті (флюорографиялық зерттеп-қарау және туберкулинді диагностика): туберкулезге скринингке жататын адамдардың тізімін қалыптастыруды, скрининг жүргізу кестесін жасауды, медициналық құжаттамаға скрининг нәтижелерін ресімдей отырып, скрининг жүргізуді, тоқсандық есеп жасауды;

      байланысқан адамдарды зерттеп-қарауды;

      амбулаториялық тікелей бақыланатын емді;

      туберкулезге қарсы препараттардың жанама реакцияларының диганостикасы мен емі;

      қосалқы аурулардың диагностикасы мен емін;

      туберкулезбен, оның ішінде көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастардың медициналық карталарын жүргізуді;

      құзыреті шегінде Туберкулез науқастарының ұлттық тіркеліміне деректерді үнемі енгізуді;

      туберкулез профилактикасы бойынша іс-шараларды (халықты туберкулез мәселелері бойынша санитариялық оқыту, вакциналау және ревакциналау, көрсетілімдер бойынша химиопрофилактика жүргізу) жүзеге асырады.

      Ескерту. 2-тарау 9-2-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      9-3. Амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдардың фтизиатрлары:

      туберкулезге скрининг жүргізуді мониторингтеуді (медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдары дәрігерлерінің (жалпы практика дәрігерлерінің, учаскелік терапевтер мен педиатрлардың) туберкулезге скринингке жататын адамдардың тізімінің, скрининг жүргізу кестесін жасаудың және олар скрининг нәтижелері бойынша медициналық құжаттаманы ресімдеудің, тоқсандық есеп жасаудың дұрыстығы мен дәйектілігі);

      диагностикалық алгоритмдерге сәйкес туберкулезге күдігі бар адамдарды зерттеп-қарау мониторингі, медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдары дәрігерлерінің фтизиосақтығын бағалауды, туберкулезді диагностикалаудың қиын жағдайларында әдістемелік көмек көрсетуді;

      туберкулез жағдайларын эпидемиологиялық тексеруге және байланысқа түскен адамдарды зерттеп-қарауға қатысуды;

      химиопрофилактиканы тағайындауды және бақылауды;

      амбулаториялық тікелей бақыланатын емдеу жүргізудің, туберкулезге қарсы препараттарға жанама реакцияларының диагностикасы мен емінің мониторингін;

      туберкулезбен, оның ішінде көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастардың медициналық карталарының жүргізуді, Туберкулез науқастарының ұлттық тіркеліміне деректерді үнемі енгізуді мониторингтеуді;

      когорттық талдау жасауды және облыстық (қалалық) фтизиопульмонология орталығының ұйымдастырушылық-әдістемелік бөліміне бекітілген мерзімде есептілікті ұсынуды;

      туберкулез профилактикасы бойынша іс-шараларды өткізуді мониторингтеуді (халықты туберкулез мәселелері бойынша санитариялық оқыту, вакциналау және ревакциналау, химиопрофилактика жүргізу) жүзеге асырады.

      Ескерту. 2-тарау 9-3-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

3-тарау. Туберкулез профилактикасы

§ 1. Туберкулездін вакцинациялау және ревакцинациялау

      10. Туберкулез ауруларының профилактикасы және алдын алу мақсатында дені сау жаңа туған балаларға, медициналық қарсы көрсетілімдері болмаған кезде, туғаннан кейінгі алғашқы 2-4 тәулікте перинаталдық орталықтың (босандыру бөлімшісінің қабинетінде Кальметт-Герен Бацилласын вакциналау жүргізіледі. Профилактикалық екпелерді жоспарлау, ұйымдастыру және жүргізу "Халық денсаулығы және сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы Кодексінің 144-бабының 6-тармағына сәйкес жүргізіледі.

      11. Кальметт-Герен Бацилласын вакцинациялау сол жақ иықтың сыртқы бетінің жоғарғы және ортаңғы үштен бір бөліктерінің шекарасында нұсқаулықта аталған мөлшерде тек қана тері ішіне егіледі.

      12. Перинаталдық орталықта (босандыру бөлімшесінде) Кальметт-Герен Бацилласын вакцинациялау жүгізілмеген балалар амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарда екі айға дейін Манту сынамасын қоймай, екі айдан кейін – теріс нәтиже болған кезде жасалады.

      13. Перинаталдық орталықтан (босандыру бөлімшесінен) бактерия бөлеиін науқаспен байланысқа түсетін вакцина жасалған жаңа туған балалар, туберкулезбен ауыратын науқасты оқшаулау мүмкін болмаған жағдайда, кемінде 2 ай мерзімге туған нәрестелерді күту бөлімшелерінде немесе сәбилер үйінде оқшаулайды.

      14. Кальметт-Герен Бацилла вакцинасы жасалмаған нәресте перинаталдық орталықтан (босандыру бөлімшесінен) отбасы мүшелерінің барлығы туберкулез ауруына тексерілгендігі туралы амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйым берген анықтама негізінде ғана шығарылады.

      15. Анасы туберкулездің белсенді түрімен ауырған жағдайда, бакетрия шығаратынына және дәрілік сезімталдығына қарамастан, нәресте туа біткен туберкулездің бар-жоғына зерттеп-қаралады (мүмкіндігінше плацента зерттеледі).

      16. Туберкулез жоққа шығарылған уақытта, нәресте оқшауланады және химиопрофилактикалық ем жүргізіледі (3 ай):

      1) 3 ай химиопрофилактикадан кейін 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы жасалады. Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, Кальметт-Герен Бацилласын вакцинациялауды жүргізіп, анасынан иммунитет түзілгенге дейін тағы 2 ай бойы оқшауланады;

      2) Манту сынамасы оң нәтижелі болса, изониазидпен химиопрофилактика 6 айға дейін созылады.

      17. Егер нәрестенің анасы көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулездің белсенді түрімен ауырса, онда бала туа біткен туберкулезге зерттеп-қаралады. Туберкулез жоққа шығарылған кезде, Кальметт-Герен Бацилланы вакцинациялауға рұқсат беріледі және бала иммунитет қалыптасуы үшін 2 айға оқшауланады.

      18. Кальметт-Герен Бацилла вакцинасымен туберкулездің профилактикасы мақсатында ревакцинация:

      1) 6 жастағы (1-сынып) Манту сынамасы теріс туберкулез микробактериясы жұқпаған дені сау балаларға республика бойынша бір уақытта оқу жылының бірінші айында (қыркүйек) ұйымдастырылады. Бұл айда мектепте басқа екпелерді жасауға тыйым салынады.

      2) күмәнді реакциясы бар балаларға 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы 3 айдан кейін қайта жүргізіліп және оның нәтижесі теріс болған жағдайда Кальметт-Герен Бацилласын ревакцинациялау жүргізіледі.

      19. Манту сынамасы мен Кальметт-Герен Бацилланың вакцина ревакцинация аралығы - үш күннен кем және екі аптадан артық болмауы тиіс.

      20. Кальметт-Герен Бацилласының ревакцинациясына қарсы көрсетілімдер:

      1) туберкулез микробактериясының жұққандығы немесе бұрын туберкулезбен ауыруы;

      2) Манту сынамасының оң және күмәнді болуы;

      3) Кальметт-Герен Бацилласы вакциналауға жанама әсерлердің болуы;

      4) бірінші дәрежелі туысқандығы бар адамдарда Кальметт-Герен Бацилласының генерализацияланған инфекциясының болуы;

      5) адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы немесе жүре пайда болған иммундық тапшылық синдромы;

      6) иммундық тапшылық жағдайлары, қатерлі ісіктер;

      7) жіті инфекциялық және инфекциялық емес аурулар, созылмалы аурулардың өршу кезеңі, аллергиялық ауруларды қоса.

      21. Медициналық көрсетілімдері бойынша Кальметт-Герен Бацилласын ревакцинациялаудан уақытша босатылған адамдар толық сауыққаннан немесе қарсы көрсеткіштер жойылғаннан кейін ревакцинация егіледі.

      22. Вакцинациялау (ревакцинациялау) жасалған балаларды амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдардағы педиатрлар, жалпы практика дәрігерлері 1, 3, 6, 12 айдан кейін бақылайды.

      23. Кальметт-Герен Бацилласының вакцинациялау мен ревакцинациялаудың соңғы нәтижесі екпеден кейінгі 1 жылдан соң тыртықшаның көлемі бойынша бағаланады. Өте сирек жағдайда Кальметт-Герен Бацилласы вакцинасын енгізген жерде апигментті дақ пайда болады.

      24. Жергілікті екпе реакциясы болмаған жағдайда (тыртықшаның болмауы) балалар міндетті түрде есепке алынып, 6 айдан кейін алдын ала Манту сынамасын жүргізбестен, 1 жылдан соң – Манту сынамасының теріс нәтижесінде қайта (тек бір рет) егіледі (толық вакцинациялау).

      25. Кальметт-Герен Бацилласының вакцинасына жергілікті (сипаты мен мөлшері) және жалпы (перифериялық лимфа түйіндемелері) екпе реакциясы бағаланады, Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен (бұдан әрі – 907 бұйрық) (Қазақстан Республикасының нормативтік құқықтық актілерін мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 6697 болып тіркелген) бекітілген № 063/е, № 026/е, № 112/е есеп нысандарында тіркеледі.

      26. Сирек жағдайларда Кальметта-Герен Бацилласының вацинасын енгізгенде төмендегі мынадай нысандағы түрде жергілікті екпе реакциялары болуы мүмкін:

      1) аймақтық лимфаденит;

      2) тері астылық суық абсцесс;

      3) беткей жара;

      4) келоидты тыртық;

      5) сүйек жүйесінің зақымдануы (оститтер).

      27. Фтизиатр вакцинацияның жанама әсерлерін жан-жақты клиникалық, рентгенологиялық, зертханалық тексеру және туберкулинді рекомбинантты аллергені бар теріс реакция негізінде анықтайды.

      28. Кальметт-Герен Бацилласы вакцинасын енгізуден болатын жанама әсерлердің әрбір жағдайы Туберкулез науқастарының ұлттық тіркеліміне тіркеледі және медициналық ұйымдардың, аумақтық қоғамдық денсаулық сақтау департаментінің, облыстық туберкулезге қарсы диспансердің және Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің ұлттық фтизиопульмонология ғылыми орталығының басшылары хабардар болады.

      29. Реакцияның сипаттары туралы ақпарат № 907 бұйрықпен бекітілген № 063/е, № 026/е, № 112/е есепке алу үлгілерінде тіркеледі. Реакциясы бар барлық балаларға карта толтырылады.

      30 Кальметт-Герен Бацилласының вакцинасына жанама әсерлері байқалған балалар III В диспансерлік есеп тобында 1 жыл бойы бақыланады.

      31. Есепке алу және есептен шығару кезінде мынадай тексерулер жүргізіледі: қан мен несептің жалпы талдауы, кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы, қосымша (есептен шығару кезінде) – Манту мен туберкулинді рекомбинантты аллергені бар сынама.

      32. Вакцинадан кейінгі Кальметт-Герен Бацилласының вакцинасына егуден кейінгі асқынулары кезінде туберкулинді рекомбинанттық аллергенге реакция теріс.

      33. Балалардағы бірінші дәрежедегі туыстықтың вакцинадан кейінгі Кальметт-Герен Бацилласының вакцинасы асқынуларының 2 жағдайы тіркелген кезде, учаскелік педиатр (жалпы практика дәрігері) бастапқы иммун тапшылығын (клиникалық, иммунологиялық, генетикалық) диагностикалауға зерттеп-қарау жүргізіледі.

      34. Туберкулезге қарсы профилактикалық екпелер (Кальметт-Герен Бацилласының вакцинасын вакцинациялау және ревакцинациялау) оларға қоса берілетін нұсқаулықтарға сәйкес жүргізіледі.

§ 2. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар балаларда арнайы профилактика жүргізу

      35. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар аналардан туған нәрестелер адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясының клиникалық белгілері болмаған және басқа қарсы айғақтар болмаған жағдайда күнтізбелік мерзімге сәйкес Кальметта-Герен Бацилласы вакцинасының стандартты мөлшерімен тері ішіне бір рет егіледі.

      36. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар аналардан туылған және күнтізбелік мерзімге сәйкес егілмеген нәрестелер өмірінің 4 аптасы ішінде (жаңа туылған нәресте кезеңіде) алдын ала Манту сынамасын жүргізбей-ақ егіледі. Төрт апта өткеннен кейін Кальметт-Герен Бацилласы вакцинасынның егуге болмайды, өйткені генерализацияланған Кальметт-Герен Бацилласы вакцинасының инфекциясы дамуы мүмкін.

      37. Вакцинациядан кейінгі белгі (тыртық) пайда болмаған балаларға 12 айға толғанға дейін, кейде 15-18 айға дейін (адамның иммунтапшылығы вирусының жұққаны толық анықталғанға дейін) Кальметта-Герен Бацилласының вакцинасы қайта егілмейді.

      38. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы болмаған жағдайда 12 айында, кейде 15-18 айында Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, Кальметт-Герен вакцинасы жасалады.

      39. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар балалар мен жасөспірімдерде үдемелі иммундық тапшылық аясында генерализацияланған Кальметт-Герен Бацилласы инфекциясының даму қаупі болғандықтан Кальметта-Герен вакцинасын ревакцинациясы жасалмайды.

      40. Егер бала адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар анадан туылса, бірақ өзінде адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы болмаса, Кальметта-Герен Бацилласының ревакцинациясы календарлық мерзімде 6 жаста (1-сынып) Манту сынамасы теріс нәтижелі болса ғана жасалады.

§ 3. Балалар туберкулезінің химиопрофилактикасы

      41. Латентті туберкулез инфекциясының емі емдеудің химиопрофилактикалық әдісімен жүзеге асырылады.

      42. Химиопрофилактикалық емдеу балаларға және локальды туберкулез болмаған кезде, адамның иммунтапшылығы вирусымен өмір сүретін адамдарға жүргізіледі:

      1) 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасының нәтижесіне қарамастан бактерия шығаратын байланыста болған 5 жасқа дейінгі балаларға;

      2) бұрын белгісіз туберкулезге қарсы ұйымдардың өлім ошағынан байланыста болған балаларға;

      3) туберкулездік рекомбинанттык аллергенге оң реакциясы бар: инфекция көзінен бактерия шығаруына қарамастан, байланыста болған; "Туберкулез микробактериясын жұқтырған, алғаш айқындалған" диагнозы белгіленген балаларға;

      4) ересектер мен адамның иммунтапшылығы вирусымен өмір сүретін балаларға жүгізіледі.

      43. Көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастармен қарым-қатынаста болған туберкулез микробактериясын жұқтырған балаларға химиопрофилактика изониазидпен жүргізілмейді, олар туберкулин бірлігі бар 2 Манту және (немесе) туберкулездік рекомбинанттық аллергені бар сынамасын және басқа да зерттеп-қарау интервалын 6 ай сайын, ал көрсетілімдері бойынша - жиі сақтай отырып, III А дисперсерлік есеп тобында бақыланады.

      44. Бактерия шығаратын туберкулез инфекциясы ошақтарындағы 1 жасқа дейінгі барлық балаларға Кальметт-Герен Бацилласынын вакцинациялаудан кейін 2 ай өткен соң химиопрофилактика жүргізіледі.

      45. Химиопрофилактика туберкулез микробактериясын жұқтырған, иммуносупрессивті дәрілермен ем қабылдап жүрген балаларға жүргізіледі: базалық гормондық терапия 1 ай және одан жоғары (преднизолон мөлшері

15 мг/тәулігіне немесе соның эквиваленті), ағзалардың трансплантациясына және гендік-инженерлік биологиялық препараттарға байланысты цитостатикалық терапия. "Туберкулез микробактериясын жұқтырған, алғаш айқындалған" диагнозы бар балаларға химиопрофилактика гендік-инженерлік биологиялық препараттармен емі басталғанға дейін 1 ай мерзімде жүргізіледі және гендік-инженерлік биологиялық препараттар аясында изониазидтпен 6 айға дейін немесе изиониазидпен және рифампицинмен 3 айдың ішінде жалғасады.

      46. Латенттік туберкулез инфекциясы бар балаларға химиопрофилактика a-ісігінің некроз факторларын антагонистермен емдеуді, ағзаларды ауыстырып қондыру және гемопоэздік дің жасушаларын транспланттау бастамас бұрын изиониазидпен және рифампицинмен 3 ай мерзімге тағайындалады.

      47. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар адамдарға химиопрофилактиканы фтизиатр-дәрігер жан-жақты клиникалық-рентгенологиялық тексеру нәтижесінде белсенді туберкулез анықталмаған жағдайда ғана тағайындайды.

      48. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар 12 айдан асқан барлық балаларға және ересектерге Адамның иммунтапшылығы вирусы статусы оң болғаны анықталған кезде, туберкулезбен ауыратын науқаспен қарым-қатынаста болғанына немесе болмағанына қарамастан бір рет туберкулез химиопрофилактикасы жүргізіледі.

      49. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар 12 айға дейінгі балаларға химиопрофилактика туберкулезбен аурытан науқаспен қарым-қатынас болған жағдайда жүргізіледі.

      50. Изониазид химиопрофилактика жүргізуге арналған негізгі дәрі болып табылады.

      51. Изониазидтің тәуліктік мөлшері бір рет, күн сайын қабылданады, 1 кг салмаққа 10 мг деп есептеледі (тәулігіне 300 мг-нан аспауы тиіс), рифампицин 1 кг салмаққа 15 мг деп есептеледі (тәулігіне 600 мг-нан аспауы тиіс).

      Ескерту. 51-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      52. Химиопрофилактика бір рет жүргізіледі. Химиопрофилактика курсының ұзақтығы 6 айды құрайды. Изониазидпен бірге құрамында В тобының дәрумендері бар поливитаминдер тағайындалады (пиридоксин – тәулігіне 25 мг).

      53. Эпилепсия, орталық нерв жүйесінің органикалық зақымдануы, бауыр мен бүйректің қызмет бұзылыстары бар аурулары химиопрофилактика жүргізудің қарсы көрсеткіштері болып табылады.

      54. Изониазидті қабылдағанда жанама әсерлер пайда болған жағдайда қосымша тексерулер жүргізіп (қан, несеп талдаулары), дәріні қабылдауды 5-7 күнге тоқтатады. Десенсибилизациялық ем тағайындалады. Изониазидті қайта тағайындағанда, оны көтере алмаса, химиопрофилактика тоқтатылады.

      55. Вирустык гепатитпен ауырғандарға химиопрофилактика аурудың барлық клиникалық белгілері жойылғаннан кейін кем дегенде 6 ай өткен соң, инфекционистің қорытындысы бойынша тағайындалады. Бұл контингентке химиопрофилактика гепатопротекторлар аясында жүргізіледі.

      56. Химиопрофилактиканы медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарының фтизиатр дәрігерлері тағайындайды және мониторингтейді.

      57. Химиопрофилактика медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында амбулаториялық жағдайда, санаторийлік үлгідегі мектепке дейінгі балалар мекемелерінде және балаларға арналған туберкулезге қарсы санаториялар жағдайында жүргізіледі.

      58. Химиопрофилактиканы медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарының (емхана, медициналық пункттер, дәрігерлік амбулаториялар, жалпы емдеу тәжірибесі бөлімшелері), ұйымдастырылған ұжымдардың (мектеп, балабақша, орта оқу орындары) және санаторий тектес ұйымдардың (санаторийлік балабақша, санаторийлік топ, балаларға арналған туберкулезге қарсы санаторий) медицина қызметкерлері әрбір дозаны қабылдауды тікелей бақылап, жүргізеді.

      59. Адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясы бар пациенттерде химиопрофилактика МСАК жүйемедициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарының және ЖИТС (жүре пайда болған иммунтапшылығы синдромы) орталықтарының медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен жүргізіледі.

      60. Химиопрофилактика пациенттің (баланың ата-анасы немесе қамқоршысының) ақпарат алған соң өз еркімен берген ауызша немесе жазбаша келісімінен кейін жүргізіледі.

      61. Химиопрофилактика туралы ақпарат Амбулаториялық науқастың медициналық картасына № 907 бұйрықпен бекітілген 026/е нысаны, ТБ 01/е нысанды медициналық картасына жазылып, "жүргізілген емді бақылау парағында" күнделікті тіркеледі.

4-тарау. Туберкулез диагнозы бар пациенттерді анықтау

§ 1. Туберкулез ауруын анықтау

      62. Туберкулез науқастарын айқындауды меншік нысанына қарамастан медициналық ұйымдардың барлық мамандықтарының медицина қызметкерлері халық амбулаториялық-емханалық және стационарлық ұйымдарға медициналық көмекке жүгінген, міндетті және профилактикалық медициналық тексеріп-қараулар, сондай-ақ туберкулезге қарсы иммундау жүргізген кезде жүзеге асырады.

      62-1. Туберкулезге күдігі бар адамдар үшін диагностикалық іс-шаралардың көлемі МСАК деңгейінде осы Нұсқаулыққа 1-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

      Ескерту. 1-параграф 62-1-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      63. Мыналар:

      1) сырқаттанушылықтың клиникалық белгілері бар адамдардың арасында қақырық жағындысының микроскопиясы. Қақырықты жинау және зерттеу үшін зертханаға жеткізу екі күннің ішінде барлық мдициналық ұйымдарда жүзеге асырылады. Қақырықтың 2 үлгісін алып кетеді, олардың бірі – таңғы порциясы. Үлгілерді порциялардың кемінде 30 минуттан кем емес аралығымен бір күннің ішінде жинауға рұқсат етіледі. Туберкулезге зерттеу жүргізуге арналған қақырық 3 тәуліктен аспайтын мерзімде тоңазытқышта сақталады;

      2) туберкулез ауруының жоғары қаупі бар халықтың арасындағы флюорография;

      3) "қауіп топтарынан" балалардың туберкулин диагностикасы туберкулезді айқындау әдістері болып табылады

      64. Қақырыққа микроскопиялық зерттеу және медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында гендік-молекулярлық әдіске қолжетімділік болған кезде адамдарға екі аптадан артық жалғасатын жөтел (жөтел туберкулездің өкпелі (жұқпалы) түрі бар науқастардың басты симптомдары болып табылады) және төменде санамаланған клиникалық симптомдардың бірі немесе бірнешеуі болған кезде жүргізіледі:

      1) салмақ тастау;

      2) тершеңдік;

      3) кеуде қуысындағы ауырсыну;

      4) қан түкіру;

      5) жалпы әлсіздік және тез шаршау;

      6) ұзақ уақыт бойы дене қызуының көтерілуі.

      65. Жоғарыда аталған симптомдар болған кезде, медицина қызметкері туберкулезге күдік болған кезде науқасқа осы Нұсқаулыққа 2-қосымшаға сәйкес диагностикалық зерттеп-қарау алгоритмін жүргізеді.

      Ескерту. 65-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      66. Медициналық-санитариялық алғашқы көмек желісінде жөтелге шағымдары бар науқастарға кезектен тыс қызмет көрсетіледі және бір рет қолданылатын медициналық бетперделермен қамтамасыз етіледі.

      67. Туберкулезге рентгенологиялық күдік, бірақ кеуде қуысына шағымдар мен интоксикация симптомдары болмаған кезде, қақырық жағындысының микроскопиясы теріс болған жағдайда, диагностикалық алгоритмді жүргізбей диагнозды нақтылау үшін науқасқа фитизиатр консультация береді.

      68. Туберкулезбен ауыратын науқаспен байланыс болған кезде туберкулезге клиникалық-рентгенологиялық күдік бар жағдайларда, диагностикалық алгоритмді жүргізбей диагнозды нақтылау үшін фитизиатр консультация береді.

      69. Өкпеден тыс туберкулезге күдік туған кезде медициналық-санитариялық алғашқы көмек мамандары қосымша: сәулелік, аспаптық және зертханалық (мидың, омыртқа бағанының, буындардың, бүйректердің, іш қуысы және жамбас қуысы ағзаларының компьютерлік және магниттік-резонанстың томографиясы, лапароскопия, пунктаттарды, аспираттар мен биоптаттарды туберкулез микробактериясына цитологиялық, гистологиялық, бактериоскопиялық және бактериологиялық зерттеу) зерттеулер жүргізеді.

      70. Балаларда қақырық болмаған кезде асқазанның (бронхтардың) шайынды суы немесе 3 күн бойы таңертең ашқарынға хлорлы натрийдің 5% ерітіндісімен бронходилятациядан және ингаляциядан кейін алынған индуцияланған қақырық, назофарингеальды аспират зерттеледі.

      71. Қышқылға төзімді бакетриялар анықталған жағдайда науқас туберкулезге қарсы ұйымдарға жіберіледі, ол жерде оған қосымша зертханалық зерттеулер жүргізіледі және туберкулезге қарсы тиісті ем тағайындалады.

      72. Қақырық микроскопиясының нәтижелері теріс болған және туберкулезге күдікті ауру белгілері күшейген кезде науқас фтизиатр дәрігердің консультациясына жіберіледі.

      73. Туберкулезбен ауыратын науқастарды хабардар еуді туберкулезге қарсы ұйымдардың және амбулат ориялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдардың қызметкерлері туберкулезбен ауыратын науқасқа арналған жадынаманы пайдалана отырып, жүргізеді.

      74. Туберкулезді флюорография әдісімен анықтау сырқаттанудың жоғары қаупі бар адамдардың және міндетті контингенттің арасында жүргізеді.

      75. Туберкулезге жыл сайынғы міндетті флюрографиялық зерттеп-қарауға жататын "қауіпті" топ адамдарының тізбесі:

      1) бактерияның бөлінуіне қарамастан туберкулезбен ауыратын науқастармен байланыста болған адамдар;

      2) өкпенің созылмалы ерекше емес ауруларымен, қант диабетімен, алкоголизммен, нашақорлықпен, адамның иммунтапшылығы вирусымен/жүре пайда болған иммунтапшылығы синдромымен диспансерлік есепте тұрған адамдар;

      3) өкпесінде кез келген этиологияның қалдық пайда болуы бар адамдар;

      4) бас бостандығынан айыру орындарынан босап шыққан адамдар.

      76. Туберкулезге жыл сайынғы міндетті флюрографиялық зерттеп-қарауға жататын адамдарының тізбесі:

      1) медициналық ұйымдардың қызметкерлері;

      2) медициналық-әлеуметтік мекемелердің (ұйымдарының) қызметкерлері;

      3) әскери қызметке шақырылғандар;

      4) орта және жоғары оқу орындарының студенттері, училище оқушылары;

      5) 15-17 жас аралығындағы балалар;

      6) босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдер перзентханадан шыққанан кейін бір ай ішінде;

      7) жаңа туған нәрестенің перинаталдық орталықтан (босандыру бөлімшесінен) туберкулезге қарсы вакцинациясыз шыққанға дейінгі отбасы мүшелері;

      8) стационарлық үлгідегі медициналық-әлеуметтік мекемелерден (ұйымдардан), психоневрологиялық диспансерлерден арнаулы әлеуметтік қызметтер алатын адамдар контингенті;

      9) Қазақстан Республикасына тұрақты тұруға келген адамдар;

      10) тергеудегі және сотталғандар (жылына 2 рет);

      11) ішкі істер органдарының қызметкерлері, оның ішінде мамандандырылған күзет қызметінің, патрульдік-посттық, жол-патрульдік және учаскелік қызметтердің, тергеу изоляторларының және түзеу мекемелерінің қызметкерлері (жылына 1 рет);

      қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерін күзетуді қамтамасыз ететін, қылмыстық-атқару жүйесі мекемелеріндегі адамдардың мінез-құлқын қадағалау мен бақылауды жүзеге асыратын, сотталғандарды және қамауға алынған адамдарды тасуды, қоғамдық тәртіпті қорғауға қатысатын әскери қызметкерлер (жылына 2 рет);

      12) жедел қызметтің әскери қызметкерлері (жылына 2 рет);

      13) Қарулы күштердің, Қазақстан Республикасының басқа да әскерлері мен әскери жасақтардың әскери қызметкерлері;

      14) тамақ өнеркәсібінің, қоғамдық тамақтану және азық-түлік саудасы объектілерінің қызметкерлері;

      15) мектепке дейінгі, жалпы білім беретін және мамандандырылған мектептердің, лицейлердің және гимназиялардың қызметкерлері;

      16) жоғары және орта арнаулы оқу орындарының қызметкерлері;

      17) Қазақстан Республикасына уақытша тұруға, оның ішінде еңбек миграциясы бойынша келген адамдар.

      77. Мынадай клиникалық түрлері бар туберкулездің жаңа жағдайлары туберкулездің асқынған жағдайлары болып есептеледі:

      1) асқынулары бар өкпеден тыс туберкулез.

      2) асқынған ағымды туберкулезді менингит;

      3) жітілеу және созылмалы диссеминирленген туберкулезд;

      4) казеозды пневмония;

      5) өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулез.

      78. Туберкулездің асқынған жағдайларын, алғаш айқындалған науқастардың және оның себептеріне қарамастан туберкулез рецидивтерінің арасындағы өлім жағдайларын, сондай-ақ балалардағы алғаш айқындалған бактерия бөлетін туберкулезді клиникалық талдау туберкулехге қарсы ұйымдармен, амбулаториялық-емханалық көмек көрсеетін ұйымдармен және халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы мемлекеттік орган ведомствосының аумақтық органдарымен бірлесіп, талдау хаттамаларын және іс-шаралар жоспарын міндетті әзірлей отырып, жүргізіледі. Диспансерлік есептен шығарылған адамдарда туберкулездің жаңа жағдайларын және ауру рецидивтерін уақтылы айқындау үшін жауапкершілік амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарға жүктеледі.

      79. Тұрғылықты жері бойынша бақыланатын амбулаториялық ем жүргізу тәртібі науқастың амбулаториялық картасы мен туберкулезбен ауыратын науқастың № ТБ 01/е нысанды картасында немесе № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 01/е – нысаны бойынша IV санатты ТБ-мен ауыратын науқастың медициналық картасында, туберкулезбен ауыратын науқастың медициналық картасына қосалқы параққа толық жазылады.

      80. Медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында туберкулезге қарсы препараттармен туберкулезден басқа ауруларды емдеу үшін қолдануға және оларды дәріханалық мекемелерде рецептсіз сатуға тыйым салынады.

      81. Қазақстан Республикасының аумағында жүрген және туберкулезбен ауырған шетелдіктер және азаматтығы жоқ адамдар медициналық көмекті "Қазақстан Республикасының аумағына уақытша келген шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдар тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемін алуға құқылы болатын айналадағылар үшін қауіп төндіретін қатты аурулардың тізбесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2015 жылғы 1 сәуірдегі № 164 бұйрығына сәйкес (Қазақстан Республикасының нормативтік құқықтық актілерін мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 11317 болып тіркелген) алады.

      82. Өкпеден тыс туберкулез кезінде диагноз бактериологиялық, цитомарфологиялық зерттеулердің негізінде не белсенді өкпеден тыс туберкулезді көрсететін клиникалық-рентгенологиялық деректердің негізінде белгіленеді. Бірнеше ағзасы зақымдалған өкпеден тыс туберкулезі бар науқас процестің анағұрлым ауыр локализациясына сәйкес тіркеледі.

      83. Өкпеден тыс туберкулез диагнозын мүмкін болмаған кезде, түпкілікті верфикацияны туберкулезге қарсы медициналық ұйымдардың мамандары ашық биопсияны пайдалана отырып, жүргізеді.

      84. Қақырық микроскопиясының оң нәтижесі бар (бактерия бөлетін) өкпе туберкулезі диагнозы:

      1) қақырық микроскопиясы кезінде ем жүргізгенге дейін қышқылға тұрақты бакетриялар кемінде екі мәрте табылған;

      2) қақырық микроскопиясы кезінде қышқылға тұрақты бакетриялар бір мәрте табылған, ал рентгенологиялық зерттеулер кезінде фтизиатр дәрігердің белсенді өкпе туберкулезі қорытындысы бойныша сәйкес келетін патологиялық өзгерістер айқындалған кезде қойылады.

      85. Қақырық микроскопиясының теріс нәтижесі бар өкпе туберкулезі диагнозы анамнездің, белсенді ерекше процеске сәйкес келетін клинкалық-рентгенологиялық деректердің, ауру бактериологиялық немесе гистологиялық расталған молекулярлық-генетикалық зерттеу нәтижелерінің негізінде қойылады.

      86. Бактериологиялық немесе гистологиялық растау болмаған кезде, түпкілікті шешімді өкпедегі рентгенологиялық зерттеулердің сипатын, өкпедегі патологиялық өзгерістері бар адамда ауыр факторларының және қызмет түрінің болуын ескере отырып, орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия қабылдайды.

      87. Қақырық жағындысы микроскопиясының теріс нәтижелері кезіндегі, оң нәтиже науқаста белсенді туберкулездің барын дәлелдейді және диагнозды растау үшін қызмет етеді.

§2. 2 туберкулин бірлігі бар туберкулинді Манту сынамасымен туберкулезді диагностикалау

      88. Балаларда туберкулезді диагностикалау үшін 2 туберкулинді бірлігі бар Манту сынамасын қолданылады, оның мақсаты:

      1) туберкулез микробактериясы алғаш рет жұқтырғандарды және туберкулинге гиперергиялық реакциясы бар балалар мен жасөспірімдерді анықтау;

      2) Кальметт-Герен Бацилла вакцинасымен вакцинациялау және ревакцинациялауға контингентті іріктеу;

      3) ауруды ерте анықтау үшін.

      89. 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасын бойынша қарап тексеруге мына балалар жатады:

      1) туберкулезбен ауыратын науқаспен байланыста болған балалар (отбасылық, туыстық, мектептік/ұжымдық, пәтерлік және т.б.);

      2) вакцинациялау және ревакцинациялау алдындағы 2 айдан асқан балалар;

      3) қауіп тобындағы балалар.

      90. Туберкулезбен ауру бойынша жоғарғы "қауіп" тобына:

      1) ата-аналары адамның иммунтапшылығы вирусын жұқтырған, бас бостандығынан айыру орнынан шыққан, маскүнемдіктен, нашақорлықтан зардап шегетін, табысы аз, көшіп-қонушы отбасыдан шыққан;

      2) қант диабеті, бронх-өкпе жүйесінің тән емес аурулары, тамақтанудың бұзылуы (дене массасының тапшылығы) адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциялары бойынша диспансерлік есепте тұрғанд, иммундық супрессивті терапия алатын (глюкокортикоидтер, цитостатиктер, гендік-инженерлік биологиялық препараттар және басқалары), мүгедек;

      3) Кальметт-Герен Бациласының вакцинасы егілмеген және вакцинасының белгісі қалыптаспаған балалар жатады.

      91. Манту және туберкулездің рекомбинанттық аллерген сынамасының нәтижесі 72 сағаттан кейін инфильтрат (папула) көлемінің қанша миллиметр (бұдан әрі – мм) екендігін миллиметрлік бөліктері бар сызғышпен өлшеп, білек осіне көлденең жатқан көлемін тіркеу арқылы бағаланады. Инфильтрат болмаған жағдайда гиперемия/қызару көлемі өлшеніп, тіркеледі.

      92. Манту сынамасы мынадай болып бағаланады:

      1) теріс – инфильтраттың және гиперемияның болмауы немесе "инемен шаншу реакциясының" болуы (0-1мм);

      2) күмәнді – инфильтрат көлемі 2-4 мм болса немесе кез-келген көлемді инфильтратсыз гиперемия ғана анықталса;

      3) оң – 5 мм және одан астам диаметрлі инфильтрат анықталса;

      4) гиперергиялық –15 мм және одан астам диаметрлі инфильтрат немесе инфильтрат көлемі байланыссыз везикуло-некроздық өзгерістер және/немесе лимфангоит, лимфаденит анықталса, инфильтрат көлемі есепке алынбайды.

      93. Туберкулинді Манту сынамасы инфекциялық аллергияны да, вакцинадан кейінгі аллергияны да анықтайды. Сараланған диагностика кезінде аллергия сипаты мынадай кешенде ескеріледі:

      1) оң туберкулинді реакцияның қарқындылығы;     

      2) Кальметт-Герен Бациласының вакцинадан кейінгі тыртықтардың болуы және көлемі;

      3) Кальметт-Герен Бациласының вакцинасын еккенен кейін өткен мерзім (5 жасқа дейінгі 5-11 мм папулаларының мөлшері бар, күмәнді немесе оң реакция, вакцинадан кейін аллергияның болуын жоққа шығармайды);

      4) туберкулезі бар науқастың қарым-қатынаста болуы немесе болмауы.

      94. Аурудың клиникалық белгілерінің болуы. 5 жасқа дейінгі 5-11 мм папулаларының мөлшері бар, күмәнді немесе оң реакция вакцинадан кейінгі аллегрияны сипаттайды.

      95. Гиперергиялық реакциялар вакцинадан кейінгі аллергияға жатпайды.

      96. Аллергиялық бағыты бар балаларға алдын ала гипосенсибилизация (сынаманы қойғанға дейін 5 және 2 күнге дейін 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасының аясында 2 күн), инфекция ошақтарын санациялау, дегельминизация жүргізіледі.

      97. амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымының фтизиатр дәрігеріне:

      1) алғаш айқындалған оң туберкулин реакциясы бар;

      2) 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасының гиперергиялық туберкулин реакциясы бар;

      3) туберкулин сезімталдығының 6 мм және одан жоғарыға өсуі бар балалар жіберіледі.

      98. Амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарының фтизиатр дәрігері туберкулині оң балаларға консультация береді, көрсетілімдері бойынша қосымша зерттеп-қарау жүргізеді және диагностикалық алгоритмді жүргізуге көрсетілімді айқындайды. Туберкулині оң адамдарды толық зерттеп-қараудың бүкіл кезеңі 1 айдан аспауы тиіс.

      99. Туберкулин микробактериясын жұқтырғандардың қатарына 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы бойынша туберкулинге сезімталдық динамикасы туралы дәлелді ақпарат болған кезде, мына адамдар жатқызылады:

      4) алғаш рет анықталған оң реакция (көлемі 5 мм және одан үлкен папула), Кальметт-Герен Бациласының вакцинасымен иммундаумен байланыссыз (туберкулин сынамасының виражы);

      5) тұрақты (4-5 жыл бойы) сақталатын көлемі 12 мм және одан үлкен көлемді инфильтрат түріндегі реакция;

      6) 1 жыл ішінде туберкулинге сезімталдықтың күрт күшеюі (6 мм және одан астам) (туберкулин сынамасы оң әсері бар балаларда).

      100. Туберкулин сезімталдығының этиологиясын белгілеу мақсатында сараланған диагностика жүргізу кезінде, амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарда басқа иықалдына туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама қойылады.

      101. Алғаш рет тексергенде 2 туберкулез бірлігі бар Манту сынамасы теріс нәтижесі бар байланыста болған балаларға сынама 8-10 аптадан кейін қайта жасалады.

      102. Туберкулезді рекомбинантты аллерген препараты 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы оң болған жағдайда туберкулезге қарсы ұйымдарда ғана қолданылады:

      1) туберкулез инфекциясын анықтау үшін;

      2) туберкулезді басқа туберкулез емес аурулардан саралап диагностикалау үшін;

      3) вакцинациядан кейінгі және инфекциялық аллергияны саралап диагностикалау үшін;

      4) туберкулез процесінің белсенділігін анықтау үшін.

      103. Туберкулезді рекомбинантты аллерген Калметта-Герен Бацилласының ревакцинациясына (вакцинациясына) іріктеу үшін пайдаланылмайды.

      104. Туберкулезді рекомбинантты аллергенге і реакция:

      1) теріс – инфильтраттың (папуланың) және гиперемияның толық болмауы немесе инемен шаншу ("көгеру" 2-3мм түрінде) реакциясының" болуы;

      2) күмәнді – инфильтратсыз кез-келген өлшемдегі гиперемия болған кезде;

      3) оң – кез-келген өлшемдегі инфильтрат (папула) болған кезде;

      4) гиперергиялық – 15 мм және одан астам инфильтрат болған кезде, сондай-ақ везикула-некроздық өзгерістер және/немесе инфильтрат өлшеміне қарамастан, лимфангоит, лимфаденит кезінде.

      105. Жергілікті туберкулез жоққа шығарылған жағдайда, алғаш рет 2 туберкулин бірлігі бар Манту оң реакциясы бар балаларға "Туберкулез микробактериясының жұғуы, алғаш рет айқындалған" диагнозы қойылады және олар диспенсерлік есеп тобына IIIБ бойынша бақыланады.

      106. Туберкулез микробактериясының жұғуы, алғаш рет айқындалған адамдарға химиопрофилактика туберкулезді рекомбинанттық аллергенге оң нәтиже болған кезде тағайындалады, теріс болған кезде жүргізілмейді.

      107. Туберкулинге және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллергенге қайтадан гиперергиялық реакциясы бар адамдар шоғырланған туберкулезді процесті анықтау мақсатында жан-жақты қарап тексеріледі. Шоғырланған туберкулезді өзгерістер анықталмаған жағдайда, мұндай балалар диспансерлік есепке алуға және қайтадан химиопрофилактика жүргізуге жатпайды.

      108. Ісік некрозы факторлары-a антагонистерімен емдеу, ағзаларды ауыстырып қондыру (реципиент және донор) және гемопоэздік дің жасушаларының трансплантациясы жоспарланған әрбір науқас туберкулезге зерттеліп-қаралады.

      109. Кальметт-Герен Бациласының вакцинасы жасалмаған және ұзақ уақыт бойы иммундық супрессивті терапия (глюкокортикоидтер, цитостатиктер және балалар) алатын балалар туберкулезге жылына екі рет – әр 6 ай сайын, көрсетілімдер бойынша – жиі зерттеп-қаралады.

      110. Учаскелік педиатр, жалпы практика дәрігері баланың даму сырқатнамасына (№ 112/е нысаны) эпикриз толтырады - қауіп факторын көрсете отырып, баланы туберкулез бойынша "қауіп" тобына алуды дәлелдеу. Қауіп тобын учаскелік педиатр (жалпы парктика дәрігері) қызмет көрсететін барлық балаларға қалыптастырады. 

      111. Кальметт-Герен Бацилласы вакцинасымен ревакцинацияға балаларды іріктеу мақсатында 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы 6 жастағы балаларға (1-сынып) мектепте, оқу жылының бірінші айында (қыркүйек) жасалады. Бұл айда мектепте басқа екпелерді жүргізу уақытша тоқтатылады.

      112. Манту сынамасын қояр алдында екі айлық интервалды сақтау мақсатында дифтерия-сіреспе анатоксин және қызылша қызамық, эпидпаротит вакциналарымен ревакцинация оқу жылы басталар алдында екі ай бұрын жүргізіледі. 2 туберкулин бірлігі бар Манту және туберкулезді рекомбинанттық аллерген сынамасын жұмысқа рұқсаты бар оқытылған медицина персоналы жүргізеді.

      113. "Туберкулез микробактериясының жұғуы алғаш айқындалған" диагнозы белгіленген балаларға басқа профилактикалық екпелер бақыланатын химиопрофилактика курсы аяқталғаннан кейін, науқастарға химиотерапияның толық курсы аяқталғаннан кейін жүргізіледі.

      114. Манту сынамасының және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллерген нәтижелері профилактикалық екпе картасында № 907 бұйрықпен бекітілген 063/е нысаны бойынша, баланың медициналық картасында № 907 бұйрықпен бекітілген 026/е нысаны бойынша, баланың даму сырқатнамасында № 907 бұйрықпен бекітілген 112/е нысаны бойынша жазылады онда:

      1) стандартты туберкулинді және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллерген шығарған мекеме, сериясы, бақыланатын нөмірі мен оның жарамдылық мерзімі;

      2) туберкулин сынамасын және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллергенді жүргізу күні;

      3) Манту сынамасының және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар тестің инфильтрат және теріс-гипермия болмаған кезде, инфильтрат мөлшері түріндегі нәтиже белгіленеді.

      115. Манту және туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынаманы қоюға қарсы көрсетілім:

      1) туберкулинге немесе туберкулезді рекомбинантты аллергенге жеке төзбеушілік;

      2) туберкулезге күмәнді жағдайларды қоспағанда, ушығу кезіңіндегі жіті, созылмалы инфекциялық және соматикалық аурулар;

      3) таралған тері аурулары;

      4) аллергиялық жай-күйлер (ушығу кезеңі);

      5) эпилепсия;

      6) ұжымдағы балалар инфекциясы бойынша карантин.

      116. Манту сынамасын аурудың барлық клиникалық симптомдары кеткеннен кейін, кемінде 2 айдан соң жасауға рұқсат етіледі.

      117. Қарсы көрсетілімді айқындау мақсатында дәрігер (дәрігер жоқ жерде мейіргер) Манту сынамасын қояр алдында медициналық құжаттаманы зерделейді, сауаланама жүргізеді және қарап-тексереді.

      118. Балалар инфекциясы бойынша карантин бар балалар ұжымдарында Манту және туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынама жүргізуге рұқсат етілмейді (карантин алынғаннан кейін жүргізіледі).

      119. Қауіп тобының балаларына туберкулин диагностикасы әртүрлі екпелерге қарсы профилактикалық екпе жүргізгенге дейін жоспарланады. 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы мен басқа да профилактикалық екпелердің арасындағы интервал 2 айдан аспауы тиіс.

      120. Туберкулинді Манту сынамасын және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергенді үйде жасауға рұқсат етілмейді.

      Туберкулезбен ауыратын науқастармен байланыста болған балаларға Манту және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынама амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарында жүргізіледі.

      121. Манту сынамасы адамның иммунтапшылығы вирусы инфекциясын жұқтырған балаларға жүргізілмейді, өйткені күдікті де немесе күмәнді реакция туберкулез микробактериясын жұқтыруын немесе белсенді туберкулез процесінің болуын жоққа шығармайды.

      122. Манту сынамасына оң реакция алғаш айқындалған балалардың жұқтыру көзін айқындау мақсатында туберкулезге ата-аналары және бірге тұратын адамдармен бірге барлығы зерттеп-қаралады.

      123. Білім беру ұйымдарында (мектеп, мектепке дейінгі балалар мекемелері) туберкулин диагностикасы амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдардың басшысының бұйрығымен бекітілген балалар ұйымдарына шығу кестесіне сәйкес емхана мейіргері жүргізеді.

      124. Балалық шақтағы және мектепке дейінгі жастағы ұйымдастырылмаған балаларға 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарында жүргізіледі.

      125. "Туберкулез микробактериясын жұқтыруы алғаш айқындалған" диагнозы белгіленген адамдарға басқа профилактикалық екпелер бақыланатын химиопрофилактика курсы аяқталғаннан кейін жүргізіледі.

      126. Туберкулез ошақтарының балаларына Манту және/немесе туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынамасы амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарында жүргізіледі.

      127. Манту және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынамасын жүргізудің әдістемелік нұқсамасын амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарының балалар фтизиатр дәрігері жүргізеді.

§3. Туберкулездің зертханалық диагностикасы

      128. Туберкулез диагностикасы бойынша зертханалық қызмет медициналық ұйымдардың және орындалатын міндеттері мен функцияларына қарай үш деңгейге бөлінетін туберкулезге қарсы ұйымдардың зертханалар желісімен ұсынылған:

      1) I деңгей – перифериялық (аудандық) амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарда және туберкулезге қарсы ұйымдар желісіндегі зертханалар;

      2) II деңгей –облстық/өңірлік туберкулезге қарсы ұйымдардағы зертханалар;

      3) III деңгей – орталық – Ұлттық фтизиопульмонология ғылыми орталығының жанындағы ұлттық референс зертхана.

      129. I деңгейдегі зертханалар бактериологиялық зертханалармен ұсынылған.

      Аудандық деңгейдегі зертханалардың функциялары қақырық микроскопиясын жүргізу; молекулярлық-генетикалық әдістер жүргізу; зертханалық зеттеулер сапасын сырттай бағалау жүесіне қатысу болып табылады.

      130. II деңгейдегі зертханалар I деңгейдегі зертханалардың барлық міндеттері мен қызметтерін, сондай-ақ I деңгейдегі зертханалардың жұмыс сапасын сырттай бағалауды; I деңгейдегі зертханалар үшін кадрлар даярлауды; I деңгейдегі зертханалардың шығыс материалдарға, реагенттерге, жабдықтарға жылдық қажеттілігін айқындауды; қатты және сұйық қоректік орталарда өсінді зерттеулерді; қатты және сұйық қоректік орталарда туберкулезге қарсы препараттарға туберкулез микробактериясы штаммдарының дәрілік сезіталдыққа тестінің айқындауды; молекулярлық-генетикалық технологиялардың көмегімен туберкулездің жеделдетілген диагностикасын және I деңгейдегі бактериологиялқ зертханалардың мониторингін қосымша жүзеге асырады.

      131. III деңгейдегі зертхана I және II деңгейдегі зертханалардың жұмысын ұлттық және халықаралық стандарттарға сәйкес үйлестіруді; бактериологиялық зерттеуді; Қазақстан Республикасының зертханалық желісінің сапасын сырттай бақылауды; жүргізілген зерттеулер туралы есепті талдауды; қажетті зертханалық жабдықтардың тізімін ерекшеліктерге сәйкес қалптастыруды және негіздеуді; микробиологиялық зерттеу сапасын сыртта бағалау бойынша супраұлттық референс-зертханалармен өзара іс-қимылды; ғылыми-практикалық және операциялық зерттеулер жүргізуді; туберкулез бойынша зертханалық зерттеулер жөніндегі жобаларды сараптаманы; сараптамалық қорытынды ұсынуды және денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті органға туберкулез диагностикасындағы клиникалық-диагностикалық зертханалардың қызметін жетілдіру мәселелері бойынша ұсыныстар енгізуді; зертхана қызметкерлерін оқытуды; туберкулезге қарсы ұйымдардың зертханалары персоналының біліктілік деңгейлерін бақылауды (біліктілікті арттру, мамандарды даярлау және қайта даярлау); I және II деңгейдегі бактериологиялық зертханалардың мониторингін; зертханалық зерттеулердің, Қазақстан Республикасының аумағында айналатын дәрі-дәрмекке көнбейтін туберкулез микробактериясы штамдарының деңгейінің статистикалық деректерін тұрақты жинауды және талдауды; нормативтік және әдістемелік құжаттамаларды, есепке алу-есептік нысандарды сараптауды және әзірлеуді; микробиологиялық зерттеулердің сапасын зертхана ішілік бақылау әдістерін жүйелі жүргізу мен жетілдіруді және туберкулездің зертханалық диагностикасының жаңа әдістерін әзірлеуді, сынауды, енгізуді қамтамасыз етеді.

      132. Туберкулез диагнозының зертханалық растауы осы Нұсқаулыққа 3-қосымшаға (бұдан әрі - 3-қосымша) сәйкес туберкулездің зертханалық диагностикасы алгоритміне сәйкес жүргізіледі.

      Ескерту. 132-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      133. Туберкулездің зертханалық диагностикасы алгоритмі мыналарды қамтиды: патологиялық материалдың 2 порциясын зерттеу: бірінші порциядан сұйық және тығыз ортаға өсінді, шөгіндіден микроскопия жүргізіледі; екінші порциядан – тығыз ортаға өсінді және қақрық микроскопиясы жүргізіледі; молекулярлық-генетикалық зерттеу микроскопия нәтижелері бойынша жүргізіледі: теріс болған кезде – Xpert MTB/RIF, оң болған кезде – Geno Type ®MTBDR; зертханада Geno Type ®MTBDR болмаған кезде, микроскопия нәтижесіне қарамастан Xpert MTB/RIF жүргізіледі.

      134. Туберкулезге күдік болған кезде туберкулездің зертханалық диагностикасы алгоритмі 3-қосымшаның 1-схемасына (Диагностика) сәйкес жүргізіледі. I, II және IV санаттағы науқастардағы химиотерапияны бақылау кезіндегі алгоритм 3-қосымшаның 2, 3-схемасына сәйкес жүргізіледі.

      Ескерту. 134-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      135. Дәріге сезімталдыққа тест жүргізуге арналған бірінші және екінші қатардағы препараттар үшін күрделі концентрациялар осы Нұсқаулыққа 4-қосымшаға (бұдан әрі - 4-қосымша) сәйкес айқындалады.

      Ескерту. 135-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

5-тарау. Туберкулез диагнозы бар пациентердің тіркеу және есепке алу

      136. Туберкулез диагнозы бар науқастарды тіркеу екі санат бойынша жүзеге асырылады:

      1) I (бірінші) санат - бактерия шығаратын немесе шығармайтын өкпе және өкпеден тыс сезімтал туберкулездің барлық жаңа және қайталама жағдайлары;

      2) IV (төртінші) санат - ауқымды және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен және "емі сәтсіз" аяқталған полирезистенттік туберкулезбен зертханалық расталған туберкулез жағдайлары.

      Ескерту. 136-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      137. Тіркеу кезінде туберкулез науқастары мынадай типтерге бөлінеді:

      1) "жаңа жағдай" - бұрын ешқашан туберкулезге қарсы препараттарды қабылдамаған немесе оларды бір айдан кем уақыт қабылдаған науқас;

      2) "рецидив" – бұрын бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің толық курсын қабылдап, "сауықты" немесе "ем аяқталды" деген ем нәтижесі анықталған науқаста кейіннен бактерия бөлу анықталған науқас;

      3) "сәтсіз ем" – бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен бірінші немесе қайта жүргізілген емдеу курсы сәтсіз болған науқастар;

      4) "үзілістен кейінгі ем" – қақырық микроскопиясының нәтижесі оң және емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзгеннен кейін қайта бастаған науқас;

      5) "ауыстырылды" – басқа емдеу мекемесінде туберкулезбен ауыратын науқас деп тіркелген, ТБ-09 және/немесе Амбулаториялыққ картасынан немесе сырқатнамасынан көшірмесі бар, ем тағайындау не жалғастыру үшін осы мекемеге ауысып келген науқас. Ем курсы аяқталғаннан кейін осы науқастың ем нәтижесі туралы ақпарат ол алғаш рет тіркелген ТҚҰ жіберіледі;

      6) "басқалар" – жоғарыда аталған типтерге сәйкес келмейтін туберкулездің барлық қайталанған түрлерін қамтиды (бактерия бөлмейтін өкпе туберкулезі мен өкпеден тыс туберкулез). Мұндай әрбір жағдай диагноз гистологиялық және/немесе бактериологиялық әдістермен дәлелдеуді талап етеді.

      138. Зертханалық дәлелденген көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезі, ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезі және қайта ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезі бар немесе оған күдігі бар науқастарды тіркеу және емдеу IV санат бойынша жүзеге асырылады. IV санатына туберкулез науқастары жатады:

      1) зертханалық дәлелденген көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез – бұл кез-келген бактериологиялық (БАКТЕК, Левенштейн-Йенсен) немесе молекулалы-генетикалық әдіс (Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®) нәтижесімен рифампицинге резистенттілік анықталғанда;

      2) полирезистентті туберкулезі бар I және II санаттар бойынша ем нәтижесі "сәтсіз ем" болғанда (көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез даму қаупі өте жоғары);

      3) зертханалық әдістермен дәлелденген ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез анықталғанда;

      4) екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен жүргізілген ем сәтсіз болған науқастар (ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулездің даму қаупі өте жоғары);

      5) алдыңғы емделу барысында көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез анықталған, бірақ бірінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын "жазылды" немесе "ам аяқталды" нәтижелерімен аяқтаған науқастарда ауру қайталанған жағдайда;

      6) алдыңғы емделу барысында көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез анықталған және екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын "жазылды" немесе "ам аяқталды" нәтижелерімен аяқтаған науқастарда ауру қайталанған жағдайда;

      7) алдыңғы емделу барысында көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез анықталған және бірінші немесе екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын "ем тәртібін бұзды" нәтижесімен аяқтаған науқастарды ем жүргізуге қайта алған жағдайда.

6-тарау. Туберкулезді емдеу

§1. Туберкулезбен ауыратын науқастарды стационарлық емдеу

      139. Туберкулезбен ауыратын науқастарды туберкулезге қарсы стационарларға емдеуге жатқызу тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде қақырық жағындысының микроскопиясы, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері мен тағайындалған ем режіміне (бұдан әрі - эпидемиологиялық мәртебесіне) сәйкес "Емдеуге жатқызу бюросы" порталы арқылы мынадай бейінді бөлімшелер бойынша жүзеге асырылады:

      1) рифампицинге сезімталдығы сақталған туберкулез науқастарына арналған;

      2) бактерия бөлмейтін туберкулез науқастарына арналған;

      3) көптеген және ауқымды дәрлерге көнбейтін туберкулезге арналған;

      4) балалардағы туберкулезді емдеуге арналған;

      5) өкпе және өкпеден тыс туберкулезді хирургиялық емдеу;

      6) науқастарға паллиативтік емдеуге арналған;

      7) психоневрологиялық стационарлардағы туберкулез науқастарына арналған.

      140. Стационарлық деңгейде туберкулезге қарсы көмекті көрсету мыналарды қамтиды:

      1) туберкулезбен ауыратындарға шұғыл және жоспарлы білікті, мамандандырылған және жоғары мамандандырылған стационарлық көмек көрсету;

      2) зерттеу нәтижелерін әрі қарай шоғырландыра отырып клиникалық хаттамаларға сәйкес зертханалық және аспапты зерттеу жүргізу;

      3) Клиникалық хаттамалар мен қолданыстағы нозологияға сәйкес емдеу режімін тағайындау және схеманы келтіру орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешімі бойынша жүзеге асырылады;

      4) пациенттерді фтизиатрдың күнделікті қарап-тексеруі және бөлім меңгерушісінің тексеруі;

      5) бейінді мамандардың консилиумдар мен консультацияларды ұйымдастыру (көрсеткіштер бар болған кезде);

      6) № 907 бұйрыққа сәйкес медициналық құжаттаманы рәсімдеу және жүргізу;

      7) ауруханадағы өлімді азайту және медициналық көмекті көрсетудің сапасын арттыру бойынша шараларды әзірлеу және жүргізу, көрсетілетін медициналық көмектің сапасы мен стационар бөлімшелерінің жұмысының тиімділігін саралау.

      41 Бактерия бөлетін туберкулез науқастарын емдеуге арналған әр бөлімше дәріге сезгіштігі туралы деректерге сәйкес бөлінеді. Дәріге сезгіштігі белгісіз бактерия бөлінуімен науқастар дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелерін алғанға дейін бір орындық палаталарға немесе бокстарға жатқызылады.

      142. Стационардың қабылдау бөлімшесі шұғыл және жоспарлы туберкулезге қарсы көмекті алуға паценттерді қабылдауды және тіркеуді жүзеге асырады.

      143. Стационарға жоспарлы жатқызу стационардың қабылдау бөлімшесіне пациенттің жүгінген сәтінен бастап 30 минуттан кешіктірмей жүзеге асырылады.

      144. Шұғыл жатқызған кезде туберкулезге қарсы ұйымдарды қабылдау бөлімшесінде фтизиатр жүгінген сәтінен бастап 10 минуттан кешіктірмей пациентті қарайды.

      145. Фтизиатр дәрігер амбулаториялық жағдайларда емдеу немесе бейінді бөлімшеге пациентті жатқызу туралы шешім қабылдауды жүзеге асырады.

      146. Фтизиатр дәрігер № 907 бұйрықпен бекітілген № 003/е нысаны бойынша стационарлық науқастың медициналық картасын ресімдейді, онда пациенттің жалпы жай-күйі сипатталады, шағымдары, ауруы мен өмірінің анамнезі, эпидемиологиялық анамнез, объективті зерттеп-қарау деректері, айқындалған патологиялық өзгерістер, орындалған зертханалық және функционалдық зерттеулерді клиникалық бағалау нақты және рет-ретімен сипатталады, алдын ала диагноз қойылады.

      147. Пациент (ата-анасы немесе заңды қамқоршысы) № 907 бұйрықпен бекітілген № ТА 14/е нысаны бойынша емдеуге және таяудағы қажетті емдік-диагностикалық іс-шараларды жүргізуге пациенттің ақпаратты келісімін толтырады.

      148. Пациент медициналық көмек алу кезінде ұсынылатын және баламалы емдеу әдістерінің ықтимал қаупі мен артықшылықтары туралы деректерді, емделуден бас тартудың ықтимал салдары туралы деректерді, пациентке түсінікті болатын нысандағы диагноз, емдік іс-шаралардың болжамы мен жоспары туралы ақпаратты қоса алғанда, өз денсаулығының жай-күйі туралы толық ақпаратты алуға, сондай-ақ оны стационардан шығару немесе басқа медициналық ұйымдарды ауыстыру себептері туралы түсіндірме алады.

      149. Стационардың фтизиатр дәрігері келіп түскен күні 1 сағаттің ішінде пациентті алғаш қарап-тексереді, № 907 бұйрықпен бекітілген № 003/е нысаны бойынша алғашқы қарап-тексеру туралы жазба жасайды, негіздемесі бар алдын ала диагноз шығарады, қосымша зертханалық және аспаптық зерттеп-қараудың қажетті көлемін жазады, оны тағайындалған емдеу-диагностикалық іс-шаралармен таныстырады.

      150. Пациентке емдеу-диагностикалық іс-шаралар, дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету, емдік тамақтану ұйымдастыру және пациентті тиісті күтіп-қарау стационарға түскен күннен бастап жүзеге асырылады.

      151. Клиникалық диагноз пациент стационарға келіп түскеннен кейін үш тәуліктен кешіктірмей белгіленеді. Ерекше жағдайда, қиын диагностикалық ара қатынастар жасалады, бұл ретте № 907 бұйрықпен бекітілген № 003/е нысанда диагноз қоюдың кешіктіру себебі көрсетіледі, қосымша диагностикалық зерттеулер мен мамандардың консультациясы айқындалады. Клиникалық диагнозды белгілеген күні медициналық картаға тиісті жазба жасалады (клиникалық диагноздың негіздемесі) және дәрігерлік-консультациялық комиссияның хаттамасы ресімделеді.

      152. Пациенттің медициналық құжаттамасы орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияға диагнозын растау үшін, емдеу санатын анықтау, 1 тәуліктен кешіктірмей № 907 бұйрықпен бекітілген ТБ 03\у және № ТБ 11\у тіркеу журналында есепке алу үшін ұсынылады.

      153. Стационар және (немесе) бактерияның бөлінуі шарттарында белсенді туберкулез диагнозын белгілеу туралы ақпарат № 907 бұйрығымен бекітілген № 089\у және № 058\у нысандары бойынша туберкулез жағдайын тіркеу және есепке алу үшін науқастың тұратын жері бойынша халықтың санитарлы-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы мемлекеттік органның ведомстволық аумақтық органдары мен туберкулезге қарсы ұйымдарға беріледі.

      154. Стационарға түскен барлық пациенттер санитариялық тазартудан өтеді. Науқастың жай-күйіне қарай санитариялық тазарту толығымен немесе ішінара жүргізіледі.

      155. Аталған медициналық ұйым басшыларының келісімен бейінді медициналық ұйымдардың жағдайында көрсетілімдер бойынша консультациялық-диагностикалық зерттеулер жүргізіледі. 

      155-1. Туберкулезбен ауыратын науқастарға диагностикалық іс-шаралардың көлемі стационарлық деңгейде осы Нұсқаулыққа 5-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

      Ескерту. 1-параграф 155-1-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      156. Туберкулез, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез кезінде ем қабылдап жүрген жүкті әйелдер босану үшін бейінді медициналық ұйымдарға емдеуге жатқызылады.

      Ескерту. 156-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      157. Стационардағы барлық пациенттер фтизиатрдың күнделікті тексеріп-қарауына жатады. Пациенттің медициналық картасына түсетін жазба оның жағдайының ауырлығына қарай (науқастың жай-күйі жеңіл және орташа ауырлықта болса, аптасына кемінде 3 рет және науқастың жағдайы ауыр болса - күнсайын) жүзеге асырылады. 

      158. Науқастың медициналық картасына жазба түсіре отырып, туберкулезбен, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды тексеріп-қарауды бөлім меңгерушісі аптасына кемінде 1 рет жүргізеді.

      159. Күрделі жағдайларда диагнозын растау және емдеу тәсілін анықтау үшін облыстық және республикалық деңгейлердегі мамандардың қатысуымен көзбе-көз немесе қашықтықтан (телемедицина, онлайн-режим, пошталық байланыс) консилиум өткізеді.

      160. Туберкулез науқастарын хирургиялық емдеу, ем курсы аяқталғанға дейін фтизиохирургтың консультациясынан кейiн айғақтар бойынша жүргiзiледi.

      161. Операциялық араласуларға көрсетілімдерді және оның көлемін айқындау кезінде:

      1) туберкулез процесінің клиникалық түрі, фазасы және таралауы;

      2) молекулярлық-генетикалық және өсінді әдістердің деректері бойынша туберкулезге қарсы препараттарға туберкулез микобактерияларының дәрілік сезімталдығына тест нәтижелері;

      3) химиотерапияның режімі, схемасы және ұзақтығы;

      4) науқастың жасы, жалпы жағдайы, жекелеген ағзалары мен жүйелерінің жұмыс істеу жағдайы;

      5) қосалқы аурулары ескеріледі.

      162. Туберкулез өкпенің әртүрлі нысандарын емдеу кезінде хирургиялық араласуға көрсетілім:

      1) 1 айдан 6 айға дейінгі емнен кейін клиникалық немесе бактериологиялық жауаптың болмауы;

      2) ауыз қуысының өзгерісін қалыптастыру (ригидті, диаметрі 3-5 см артық жуан қабықты каверналар, бұзылыстары бар туберкуломдар):

      3) емдеу схемасында сезімталдығы сақталған тиімді препараттардың тиісті саны болмағанда дәрілік сезімталдықтың ауқымды спектрі болмаған кезде;

      4) өкпе туберкулезі процесі (қан қақыру, қан кету, бронхплевралық жыланкөз, өкпеқап эмпиемасы, кенет пневмоторакс) асқынуың болуы.

      163. Науқастарды хирургиялық емге іріктеуді:

      1) туберкулезге қарсы ұйымдардың фтизиохирург;

      2) туберкулез науқастарының түпкілікті клиникалық диагноздары және емдік санаттары белгіленген кезде, сондай-ақ бір емдеу санатынан басқасына аударған кезде орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияға хирургтің қатысуымен жүргізіледі.

      164. Өкпе туберкулезі кезіндегі хирургиялы араласулардың түрлері:

      1) шұғыл операциялар:

      профузды өкпе қан кетуі кезінде хирургиялық араласулардың түрлері жасалады: үлестік бронхты, өкпе паренхимасы бар қан тамырын турникетті таңу; бас бронхының трансторокалды окклюзиясы; өкпе резекциясы; қақпақшалы бронхблокациясы және пневмонэктомия;

      тыныс алу жетіспеушілігінің өсу белгілері бар күш түсетін кенет пневмотораксы; плевральді пункция; Бюлау бойынша торакоцентез және дренаждау; жылан көзді эндоскопиялық бітеу және өкпе резекциясы кезінде жасалады;

      2) емдеудің басқа әдістерімен басылмайтын кезек күттірмейтін операциялар рецидивті өкпенің қан кетуі кезінде, мынадай операциялар түрінде жасалады: қақпақшалы бронхблокациясы; сегментарлы резекция; лобэктомия; пульмонэктомия және бас бронхының трансторокалды окклюзиясы;

      3) жоспарлы хирургиялық операциялар туберкулездің мынадай клиникалық нысандары кезінде жасалады:

      бұзылудың болуына және бактерияның бөлінуіне немесе бұзылулары мен бактерияның бөлінуі бар шағын өлшемдердегі (диаметрде кемінде 2 см) туберкуломге қарамастан ірі өлшемдегі (диаметрде 2 см астам) туберкулом кезінде, өкпе резекциясы, сегментарлы резекция және лобэктомия жүргізіледі;

      белсенділік пен бактерия бөлінетін рентгенологиялық белгілері жоқ бір немесе екі және одан да көп сегменттерде оқшауланған, жіңішке қабықты каверні бар кавернозды туберкулез кезінде, операциялық араласулардың мынада түрлері жүргізіледі: сегментарлы резекция; лобэктомия; библобэктомия және торакомиопластика;

      өкпе компонентінің, туморозды бронходиенттң орнында туберкуломды немесе кавернді қалыптастыра отырып, бастапқы туберкулез кешені кезінде өкпе резекциясы және лимфонодулэктомиямен үлесімділікте резекцияның барлық түрлері жасалады;

      кеуде ішлік лимфотүйіндері туберкулез кезінде, сегменттің бронх өткелі бұзылғанда, өкпенің бөлігі немесе обсемациялау қаупі бар бронх-темір фистулдары (ірі паратрахеалды, траехобронхиалды лимфотүйіндердің немесе бронходулярлы жыланкөздердің болуы) жергілік және жалпы химиотерапияға берілмейтіндері лимфодулэктомия болып көрсетілді;

      өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулез кезінде, сегментарлы резекция, лобэктомия, билобэктомия, пульмонэктомия, торакомиопластика және силикон имплантын қолдана отырып, торакомиопластика жүргізіледі;

      рецидивті қан қақыру, бактерия бөлумен өкпенің цирротикалық туберкулез кезінде, лобэктомия, билобэктомия, пульмонэктомия жүргізіледі;

      экссудативті туберкулез плевриттері кезінде, өкпе қап пункциясы, торакоцентез, Бюлау бойынша дренаж жүргізіледі;

      өкпе қаптың казеомалары кезінде, өкпе қапты тілу жүзеге асырылады;

      панцирлі плеврит кезінде: плеврэктомиямен үйлесімділікте өкпе декортикациясы;

      борнх жыланкөзінің туындауымен немесе онсыз өкпе қап эмпиемесі кезінде: қақпақшалы бронхблокация және Бюлау бойынша дренеаждалатын торакоцентез көрсетілген. Эпием қуысының санациясына қол жеткізгеннен кейін, бір жақты зақымдану кезінде, өкпе декортациясы, патологиялық ошақтың резекция мүмкіндігі бар плеврэктомия, плевропульмонэктомия, торакомиопластикамен үйлесімділікте плеврэктомия, өкпе резекциясымен үйлесімділікте плеврэктомия және борнх жыланкөзін тіге отырып және пластикасы бар торакомиопластика.

      165. Оперативтік араласуларға қарсы көрсетілімдер:

      1) тыныс алу ағзалары мен жүрек-қан тамыр жүйесінің төмен функционалдық резервтері;

      2) қандай да бір хирургиялық емдеу әдісін таңдау үшін мүмкіндік қалдырмайтын өкпе тінің ауқымды зақымданулары;

      3) өкпе функцияларының бұзылуы: үдемелі ауа шығарындысының көлемі лобэктомияны және сәйкесінше пневмонэктомияны жоспарлау кезінде кемінде 1,5 л және 2,0 л;

      4) бронхтардың белсенді туберкулез;

      5) дамыған бұзылулармен өтеу мүмкіндігінсіз ауыр қосалқы аурулардың болуы;

      6) тиісті салмақтан 40-50% дейінгі дене салмағының индексі;

      7) операциядан кейін тиімді емдеу схемасын жасай алмау.

      166. Өкпені оқшаулау кезіндегі туберкулез, көптеген дәрілерге көнбейтін және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез науқастарына оперативтік араласулар жағдайы мен мерзімі:

      1) өкпедегі ерекше процесті тұрақтандыру;

      2) консилумда хирургиялық емге көрсетілімдерді айқындау;

      3) қарқынды фаза емдеуінде оперативтік араласулардың барлық түрлерін жүргізу. Қолдауашы фазада емдеудегі оперативтік араласу мүмкіндігін орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия шешеді;

      4) операция алды химиотерапияның схемасы емдеу санатына сәйкес қатаң жүргізіледі (I, II, IV санаттар);

      5) операциядан кейінгі химиотерапия: туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау пациент операцияға дейін қабылдаған емдеу схемасына сәйкес жүргізілген оперативтік араласулардан кейін екі тәуліктен кешіктірмей жаңартылады.

      167. Омыртқа туберкулезі кезінде, хирургиялық араласулар (абсцессотомия, некрэктомия, фистулэктомия, спондиллеез, жұлынның декомпрессиясы) абцестермен, жұлынның бұзылуымен, омыртқаның тұрақсыздығымен, сыртқы және ішкі жыланкөздермен асқынған омыртқа денелерінің деструкциясы болған кезде жүргізіледі.

      168. Буындардың туберкулезі кезінде, хирургиялық араласулар (абсцессотомия, некрэктомия, фистулэктомия, синовэктомия, буындардың үнемді резекциясы, артродез, корригирациялайтын остеотомия) контрактуралармен, абцестермен және жыланкөздердің асқынуын қоса алғанда, деструктивті процесі бар ерекше артриттің барлық түрлері кезінде жасалады.

      169. Перифериялық лимфатикалық түйіндердің туберкулезі кезінде оперативтік араласулар (лимфаденоэктомия, абсцессотомия, фистулэктомия и фистулотомия) гиперпрлазирленген лимофойдті тіндер, лимфатикалық түйіннің казеозды некрозы, абцесс және жыланкөз болған кезде жасалады.

      170. Несеп жүйесінің туберкулезі кезінде хирургиялық араласулар (нефрэктомия, нефроуретерэктомия, резекция почки, кавернотомия, ішік дренаждау, перкутанды нефростомия, тікелей емес уретероцистоанастомоз) бүйректе таралған деструктивті өзгерістер болған кезде, зақымдалған бүйректің ажыратылған функциясы кезінде; солитарлы каверн немесе каверн жүйесі кезінде жасалады.

      171. Ерлердің жыныс жолдарының туберкулезі кезінде, хирургиялық ем абцесс, жыланкөз болған кезде және консервативті терапиядан тиімділік болмаған кезде жасалады.

      172. Туберкулез процесінің верификациясы үшін диагностикалық операциялардың мынадай түрлері жасалады: өкпе қаптан және өкпеден биопсиясы бар торакоскопия; өкпе қаптан биопсиясы бар торактомия; туберкулезді өкпеден тыс оқшаулау кезінде, сүйек, жұмсақ тіндер мен перифериялық түйіндердің пункциялық немесе ашық биопсиясы.

      173. Туберкулезбен ауыратын науқасты стационардан шығару критерийлері:

      1) бактерия шығарудың және тәулік бойы медициналық бақылау қажеттілігінің болмауы;

      2) бастапқы бактерия шығаратын науқастардан кемінде күнтізбелік 10 күн интервалмен жүйелі алынған микроскопияның екі теріс нәтижесін алу;

      3) стационарлық емдеудің жалпыға бірдей қабылданған нәтижелері (сауығу, жақсару, өзгеріссіз, нашарлау, қайтыс болу және басқа медициналық ұйымға ауыстырылды); туберкулезге қарсы препараттарды қабылдаудан жалтару және аурухана режімін бұзу мамандандырылған туберкулезге қарсы ұйымдардағы (облыстық, қалалық және аудандық (ауданаралық) туберкулезге қарсы диспансерлер (ауруханалар)) туберкулезбен ауыратын науқастарды мәжбүрлеп емдеу стационарына ауыстыруға негіз болып табылады және оларды шығару "Туберкулезбен ауыратын науқастарды мамандандырылған туберкулезге қарсы ұйымдарда мәжбүрлеп емдеу және оларды шығару қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2009 жылғы 17 қарашадағы 729 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 5959 болып тіркелген) (бұдан әрі – № 729 бұйрық) сәйкес жүргізіледі.

      174. Стационардан шығарылған кезде стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме ресімделеді мұнда толық клиникалық диагноз жүргізілген диагностикалық зерттеу көлемі емдеу шаралары пациентті әрі қарай емдеу және қадағалау бойынша ұсыныстар көрсетіледі.

      175. Науқасты 027\у нысаны бойынша "Стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме", ТБ 01\у нысаны бойынша ТБ науқастың медициналық картасы немесе № ТБ-01 нысаны – IV санаты, № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 09\у нысаны бойынша ТБ науқасты ауыстыруға жолдама, кейінгі ем және (немесе) қадағалауды жалғастыру үшін туберкулезге қарсы ұйымдарға және амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарына беріледі.

      176. Амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарда және (немесе) туберкулезге қарсы ұйымдар медициналық құжаттаманы алу кезінде, № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 09 нысаны бойынша жыртпалы талон қайтадан стационарға беріледі.

      177. Пациент стационарда қайтыс болған жағдайда патологиялық- анатомиялық ашып қарау "Патологиялық-анатомиялық диагиостиканы жүзеге асыратын денсаулық сақтау ұйымдарының және (немесе) құрылымдық бөлімшелерінің қызметі туралы ережені және Патологиялық-анатомиялық ашып қарауды жүргізу қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 25 ақпандағы № 97 бұйрығымен бекітілген (Нормативті құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 10577 тіркелген) Патологиялық-анатомиялық ашып қарауды жүргізудің қағидаларына сәйкес жүзеге асырылады.

      178. Туберкулезбен ауыратын науқас стационардан шығарылғаннан кейін медициналық карта мен рентгенологиялық мұрағат туберкулезге қарсы ұйымдардың мұрағатына тапсырылады және жиырма бес жыл бойы сақталады.

§2. Туберкулез диагнозы бар пациенттерді амбулаториялық емдеу

      179. Амбулаториялық ем туберкулезге қарсы ұйымдардың бөлімшелерінде, амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарда және стационарды алмастыратын технология жағдайында жүргізіледі.

      180. Амбулаториялық емдеуге бактерия бөлмейтін науқастар жатады.

      181. Бактерия бөлетін науқастар кемінде күнтізбелік 10 күн аралықта кезең-кезеңмен алынған микроскопияның екі теріс нәтижелерін алғанан кейін амбулаториялық емге ауыстырлады.

      182. амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымы айына 1 рет аумақтық туберкулезге қарсы ұйымдардан туберкулезге қарсы препараттарды алады және кемінде 7 күндік шығыспен препараттардың тұрақты ең төменгі қорына ие болады. Амбулаториялық емге туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу және жұмсау ТБ2 нысаны бойынша туберкулезге қарсы препараттар журналында тіркеледі. Туберкулезге қарсы препараттар қозғалысы туралы есеп (ТБ 13 нысаны) туберкулезге қарсы ұйымдарға ай сайын беріледі.

      183. Бөліп ішу режимінде туберкулезге қарсы препараттарды қабылдайтын науқас амбулаториялық емге ауыстырылған дейін күнтізбелік 10 күн ішінде туберкулезге қарсы препараттардың 5-тобын қоспағанда бір рет қабылдауға ауыстырылады.

      184. Науқасты амбулаториялық емге ауыстырғанға дейін күнтізбелік 10 күннің ішінде емдеуші дәрігер және бөлімше меңгерушісі емді жалғастыру жағдайы туралы ақпаратты: тікелей бақыланатын емді жүргізу орнын, туберкулезге қарсы препараттардың болуын, жанама әсерлерді диагностикалау және емдеу мүмкіндіктерін, әлеуметтік көмек көрсету түрін нақтылайды.

      185. Туберкулезге қарсы немесе медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдардың тікелей бақыланатын ем кабинетіне амбулаториялық емге жіберген кезде, № 907 бұйрықпен бекітілген № ТБ 01/е немесе IV санатының № ТБ 01/е картасы беріледі.

      186. Медициналық-санитариялық алғашқы көмек химизаторы дәрігерді амбулаториялық емге алғаш келген туберкулез науқасы туралы хабардар етеді.

      187. Көрсетілімдері бойынша 10 күнде кемінде 1 рет арнайы ем қабылдайтын туберкулез науқастарын – туберкулезге қарсы ұйымдардың дәрігерлері немесе амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарының учаскелік дәрігерлері тікелей бақыланатын ем жүргізу орнына қарай жиі қарап-тексереді.

      188. Туберкулезге қарсы ұйымдардың диспансерлік бөлімшелерінде немесе амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарында туберкулезге қарсы препараттардың жанама әсерлері және арнайы ем қабылдайтын туберкулез науқастарының қосалқы аурулары бойынша симптомдық және патогенетикалық ем жүргізу жағдайлары көзделеді.

      189. Жоғары қауіп топтарының туберкулез науқастарына әлеуметтік қызметкер және психолог психоәлеуметтік қолдау көрсетеді.

      190. Бір химизаторға жүктеме тәулігіне 20 аспайтын науқасты құрауы тиіс.

      191. Тәуліктік медициналық қадағалауды қажет етпейтін көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарға стационарды алмастыратын көмек көрсетіледі.

      192. Бактерия бөлмейтін немесе дәрігердің тәуліктік бақылауын қажет етпейтін қақырықтың конверсиясына қол жеткізгеннен кейін туберкулез науқастары үшін туберкулезге қарсы препараттарға жанама әсерлер туындаған және қосалқы аурулары ушыққан кезде, туберкулезге қарсы ұйымдарда және амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарында күндізгі стационар ұйымдастырылады. Туберкулез науқасының күндізгі стационарға келуі күнтізбелік 30 күннен аспайды, дәрігердің және орта медицина қызметкерінің тексеріп-ұарауымен және бақылауымен, туберкулезге қарсы препараттарды қабылдауды бақылайтын емдеу-диагностикалық іс-шараларды жүргізумен, бір реттік ыстық тамақпен қамтамасыз етумен және психоәлеуметтік көмек көрсетумен сүйемелденеді.

      193. Үйдегі стационар бактерия бөлмейтін немесе дәрігердің тәуліктік бақылауын қажет етпейтін және стационарды алмастыратын технологияның өзге жағдайларында бақыланатын ем алуға мүмкіндігі жоқ қақырықтың конверсиясына қол жеткізгеннен кейін туберкулез науқастарына тікелей бақыланатын ем жүргізу мақсатында ұйымдастырылады. Үйдегі стационар туберкулезге қарсы медициналық ұйымдарға және амбулаториялық-емханалық көмек көрсететін ұйымдарға емделу үшін күнделікті келуге кедергі келтіретін қосалқы аурулары бар, уақытша қозғалыс проблемаларымен тікелей бақыланатын ем кабинетіне өз бетінше келу мүмкіндігі жоқ науқастарға – егде адамдарға, жүкті әйелдерге, емізулі баласы бар әйелдерге, жалғыз басты аналарға және мүмкіндігі шектеулі, адамның иммунтапшылығы вирусы/жүре пайда болған иммун тапшылығы синдромы бар адамдарға ұйымдастырылады.

      194. Мобильді топ бактерия бөлмейтін немесе дәрігердің тәуліктік бақылауын қажет етпейтін және стационарды алмастыратын технологияның өзге жағдайларында бақыланатын ем алуға мүмкіндігі жоқ (босануға дейінгі және босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдер, мектеп жасына дейінгі балалары бар әйелдер, мүмкіндігі шектеулі науқастар) қақырықтың конверсиясына қол жеткізгеннен кейін туберкулез науқастарына тікелей бақыланатын емді қамтамасыз етеді.

      195. Мобильді бригадаға жүктеме тәулігіне 1 бригадаға 10 науқастан аспауы тиіс.

      196. Фтизиатр-дәрігер науқастың емін мобильді топпен туберкулез науқасының үйіне бара отырып, 10 жұмыс күнінде бір рет бақылайды.

§3. Емдеудін режимі

      197. Туберкулез науқастарын емдеу үздіксіз екі кезеңде жүргізіледі:

      1) бірінші кезең – емнің қарқынды кезеңі, негізінен стационарда жүргізіледі, кейіннен, қақырық конверсиясына қол жеткізгеннен кейін амбулаториялық жағдайда жалғастырылады. Бактерия бөлмейтін науқастар бастапқыда орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешімі бойынша амбулаториялық, сондай-ақ стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі;

      2) екінші кезең – қолдау фазасы, амбулаториялық немесе стационарды алмастыратын жағдайларда, жүргізіледі. Қолдау фазасын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізуді орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия шешеді.

      198. Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу, соның ішінде тағайындалған дәрілік заттарды қабылдауларын бақылау білікті медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен жүргізіледі. Емді бастамас бұрын науқаспен тағайындалған туберкулезге қарсы препараттар міндетті түрде қабылдау қажеттілігі туралы әңгіме жүргізіліп, науқас № 907 Бұйрығымен бекітілген ТБ 14 үлгісіне сәйкес ақпарат алғаннан кейінгі ем қабылдауға берген келісіміне қол қояды.

      199. Емдеу процесінде ай сайын науқастың салмағы өлшенеді және дәрілік препаратты қабылдау дозасы түзетіледі.

      200. Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу осы Нұсқаулыққа 6-қосымшаға (бұдан әрі - 6-қосымша) сәйкес тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде туберкулезге қарсы препараттармен жүргізіледі.

      Ескерту. 200-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      201. Сезімталдығы сақталған туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу:

      1) қарқынды фаза туберкулез процесінің ауыртпалығы мен таралушылығына қарамастан, екі айдан төрт айға дейінгі мерзімде аптасына күнтізбелік 7 күн күнделікті режімінде жүргізіледі. Қарқынды фаза амбулаториялық жағдайларда - аптасына күнтізбелік 6 күн жүргізіледі. Ем басталғанға дейін туберкулезге қарсы препараттарға туберкулез микробактерияларымен дәрілік сезімталдыққа тест қойып, қақырыққа өсінді зерттеуі жүргізіледі;

      2) емдеу төрт туберкулезге қарсы препаратпен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) және этамбутол (Е);

      3) екi ай аяқталғаннан кейін емнің қолдаушы фазасына ауыстыру туберкулез микробактерияларына қақырық жағындысы екi реттік зерттеудің терiс нәтижесі болған жағдайда ғана жүргізіледі;

      4) екiншi айдың соңында жағынды оң нәтижелi болған кезде-себінді зерттеу дәрілік сезімталдыққа тесті қоя отырып, қатты және сұйық орталарда қайтадан жүргізіледі және қарқынды фаза тағы бiр айға созылады;

      5) үшiншi айдың соңында қақырық жағындысын екi реттік зерттеудің терiс нәтижесі болған кезде науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады;

      6) үшiншi айдың соңында жағынды оң нәтижелi болып сақталған кезде қарқынды фаза тағы бiр айға созылады;

      7) төртiншi айдың соңында қақырық жағындысын екi реттік зерттеудің терiс нәтижесі болған кезде науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады;

      8) төртiншi айдың соңында жағынды оң нәтижелi болған немесе бактерия шығару қайтадан пайда болған кезде науқасты IV санатқа ауыстыра және дәрілік сезімталдыққа тест деректеріне сәйкес жеке емдеу режімін тағайындай отырып, "сәтсiз ем" деген нәтиже қойылады;

      9) бактерияның шығарылуына қарамастан туберкулез процесінің полирезистенттілігі және клиникалық-рентгенологиялық нашарлауы болған кезде және емдеудің төрт айын күтпестен "IV санатқа ауыстыру" деген нәтиже қойылады және науқас дәрілік сезімталдыққа тест деректеріне сәйкес стандартты және жеке емдеу режімін тағайындау үшін IV санатқа ауыстырылады;

      10) көптеген немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез расталған кезде "IV санатқа ауыстырылды" деген нәтижемен науқас IV санатқа ауыстырылады;

      11) қолдаушы фаза төрт ай бойы күнделікті режімде (аптасына 6 рет) екi препаратпен - изониазидпен (Н) және рифампициндпен (R) жүргізіледі;

      12) емдеу басталғанға дейін изониазидтке монорезистенттілік айқындалған кезде қолдаушы фаза этамбутолды қосумен жүргізіледі;

      13) аурудың ауыр жағдайлары кезінде қолдаушы фаза жеті айға дейін ұзартылуы мүмкін.

      Ескерту. 201-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      202. II санаттағы науқастарды емдеу:

      1) туберкулез процесінің ауыртпалығы мен таралушылығына қарамастан, үш айдан бес айға дейінгі мерзімде аптасына күнтізбелік 7 күн режімінде күнделікті жүргізіледі. Егер, қарқынды фаза амбулаториялық жағдайларда – аптасына күнтізбелік 6 күн жүргізіледі. Ем басталғанға дейін туберкулезге қарсы препараттарға туберкулез микробактерияларымен дәрілік сезімталдыққа тест қойып, қақырыққа өсінді зерттеуі жүргізіледі;

      2) екi ай ішiнде емдеу науқастың салмағына сәйкес дозада бес туберкулезге қарсы препараттармен жүргiзiледi: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (Е) және стрептомицин (S). Одан кейін ем төрт туберкулезге қарсы препарттармен жалғастырылады: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) және этамбутол (Е);

      3) үш ай емдегеннен кейiн, туберкулез микробактерияларымен екi қайта зерттелген қақырық жағындысы терiс нәтижелі болған жағдайда науқасты қолдаушы фазаға ауыстыруға болады;

      4) егер үшінші айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, дәрілік сезімталдыққа тест қайтадан жүргізіледі және қарқынды фаза тағы бiр айға созылады;

      5) егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болса, науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады

      6) егер төртiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, онда қарқынды фаза тағы бiр айға созылады;

      7) бесiншi айдың соңында қақырық жағындысы екi рет теріс нәтижелi болған жағдайда, науқас қолдаушы фазаға ауыстырылады;

      8) егер бесiншi айдың соңында қақырық жағындысы оң нәтижелi болса, аяқталуы "сәтсiз ем" деп анықталады және ол IV санат бойынша тіркеледі;

      9) егер дәрілік сезімталдыққа тест нәтижеслері КДТ ТБ барын растаса, науқас II санат бойынша қабылдап жатқан емнiң мерзімі мен тиiмдiлiгiне қарамастан IV санатқа қайта тіркеледі және оның аяқталуы "IV санатқа ауыстырылды" деген ем нәтижесі деп анықталады;

      10) қолдаушы фаза бес ай бойы күнсайын (аптасына 3 рет) немесе күнделікті изониазид (Н), рифампицин (R) және этамбутолды (Е) қабылдау арқылы жүргізіледі.

      203. Ересектердегі сезімтал туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасы 6-қосымшаға сәйкес тағайындалады.

      Ескерту. 203-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      204. Көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезді растайтын дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелерін алған кезде IV санатқа қайта тіркеу және екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарды тағайындау туралы мәселені шешу үшін науқастың медициналық құжаттамасы 5 жұмыс күні ішінде орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия ұсынады.

      205. Адамның иммунтапшылығы вирусын жұқтырған және жұқтырмаған туберкулез науқастарын тексеріп-қарау (анықтау, емдеу және бақылау) тәсілі және туберкулезге қарсы ем жүргізу режімі бiрдей болып табылады.

      206. Милиарлы туберкулез, туберкулезді менингит және сүйек-буын туберкулезі бар балаларды емдеудің жалпы ұзақтығы он екі айды құрайды: I санаттағы науқастар үшін қарқынды фаза - төрт айға дейін, қолдаушы фаза - сегіз айға дейін.

      Ескерту. 206-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.
      207. Алып тасталды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      208. Өкпе және кеудеішілік лимфа бездері туберкулезінің жайылған және асқынған түрлері (I санат) бар балаларды қарқынды емдеу фазасы стационарда жүргізіледі, оның ұзақтығын орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия емдеудің стандартты схемаларына сәйкес анықтайды.

      Ескерту. 208-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      209. Балаларға оң динамика мен бактериоскопиялық және өсінді зерттеулердің теріс нәтижелері бар бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен ем жүргізу аясында туберкулездің клиникалық-рентгенологиялық өршу белгілері болмаған кезде, емнің одан әрі тәсілін айқындау үшін ұлттық деңгейдегі мамандардың сырттай немесе көзбе-көз консультациясы уақтылы жүргізіледі.

      210. Бактерия бөлмейтін туберкулез бар балаларды қолдаушы фаза - ауыстыру процестің рентгендiк-томографиялық динамикасына негiзделеді.

      211. Балаларға қолдаушы фаза емін стационарда, санаториялық немесе амбулаториялық жағдайда жүргізу қажеттігін орталықтандырылған дәрілік консультациялық комиссия шешеді.

      212. Балаларға емнің қолдаушы фаза күнделікті режімде жүргізіледі.

      213. Балалардағы туберкулезді I санат режіміндегі бір компонентті туберкулезге қарсы препараттармен емдеу кезіндегі стандартты схемалар мен туберкулезге қарсы препараттардың тәулiктiк дозасы 6-қосымшаға сәйкес тағайындалады.

      Ескерту. 213-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      214. Туберкулезге қарсы терапияны үзген кезде қабылданатын шаралар осы Нұсқаулыққа 7-қосымшаға сәйкес қабылданады.

      Ескерту. 214-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      215. Патогенетикалық терапия химиотерапияның негізгі курсының аясында туберкулез процесінің фазасына, жеке көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштерге сәйкес жүргiзiледі.

      216. Туберкулезбен ауыратын науқастар емінің аяқталуы:

      1) "емделіп шықты" - емнiң соңындағы және кем дегенде оның алдындағы бір зерттеу кезiнде қақырықтың бактериоскопиясының нәтижесі терiс; 

      2) "ем аяқталды" - науқас тағайындалған туберкулезге қарсы препараттардың барлық фазасын белгіленген мерзім ішінде қабылдады, бірақ "жазылды" немесе "сәтсiз ем" нәтижелерінің критерийлеріне сәйкес келмейді;

      3) "сәтсiз ем" - егер науқаста:

      туберкулез микробактериясы изониазид пен рифампицинге сезiмталдығы сақталған жағдайда, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері белгісіз болса немесе полирезистенттілік анықталып, емнің 5-айында және одан кейiн қақырық микроскопиясы оң нәтижелi болса;

      қақырық жағындысының конверсиясынан кейін бактерия бөлу қайта жаңарса;

      басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қарқынды кезеңінің соңында оң болып, туберкулез микробактериясы изониазид пен рифампицинге сезiмталдығы сақталса, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері белгісіз болса және полирезистенттілік анықталса;

      басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қолдау сатысында оң болса, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижесінің қандай болғанына қарамастан;

      4) "қайтыс болды" – науқас ем алу барысында қандай да бір себептен қайтыс болса;

      5) "режім бұзу" – науқас емді 2 ай және одан да ұзақ мерзімге үзсе;

      6) "ауыстырылды" –туберкулезге қарсы емді тағайындау немесе жалғастыру үшін басқа мекемеге 907 бұйрықпен бекітілген ТБ /09 е нысанымен және стационарлық немесе амбулаториялық науқастың медициналық картасынан көшірмесімен бірге шығып кеткен науқас;

      7) "IV санатқа ауыстырылды" – көптеген дәрілерге немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезі зертханалық расталған науқас, өкпеден тыс туберкулезі бар науқаста көптеген дәрілерге немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезге күдіктену және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқаспен қарым-қатынаста болған балада бактерия бөлмейтін туберкулез анықталса.

      217. Өкпеден тыс туберкулезі бар науқастар мен бактерия бөлусіз өкпе туберкулезі бар балаларда "сәтсiз ем" нәтижесі клиникалық-рентгенологиялық зерттеулердің қорытындысына негізделеді.

      218. "Емнiң табыстылығы" – ем нәтижелері "жазылды" және "ем аяқталды" деп тіркелген жағдайлардың саны.

      219. IV санаттағы науқастарды емдеу:

      1) Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының жіктемесіне сәйкес бес топтың бірінен бірінші, екінші және үшінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттардың стандартты және жеке–дара кестелері бойынша қолдануға негізделген;

      2) IV санат бойынша тіркелген науқастарға I және II санаттың ем кестелері қолданылмайды;

      3) тағайындалған дәрілердің барлық мөлшерін арнайы даярланған медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен қабылдау арқылы жүргізіледі;

      4) үзіліссіз екі кезеңде жүргізіледі:

      бірінші кезең – қолдаушы фаза – стационарда кейіннен қақырық конверсиясына қол жеткізген соң амбулаториялық жағдайда жалғастырылады. Бактерия бөлмейтін науқастар бастапқыда орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешімімен амбулаториялық жағдайда, стационарларда, сонымен қатар стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі;

      екінші кезең – қолдаушы фаза, амбулаториялық, немесе стационарды алмастыратын жағдайларда жүргізіледі. Емнің қолдаушы фаза клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштер бойынша стационарда жүргізу мүмкіндігін орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия шешеді.

      220. Туберкулезге қарсы препараттардың жіктемесі:

      1) 1-топ – бірінші қатардағы ауыз арқылы қолданылатын туберкулезге қарсы препараттар: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E);

      2) 2-топ – инъекциялық препараттар: канамицин (Km), капреомицин (Cm) или амикацин (Am);

      3) 3-топ –фторхинолон топтарының препараттары: левофлоксацин (Lfx), моксифлоксацин (Mfx);

      4) 4-топ – екінші қатардағы басқа да туберкулезге қарсы препараттар: протионамид (Pto), циклосерин (Cs), ПАСК (Pas);

      5) 5-топ – Бедаквилин (Bdq), Деламанид (Dlm), (Линезолид (Lzd), клофазимин (Cfz), имипинем-циластатин (Imp/Cls), амоксициллин-клавуланат (Amx/Clv).

      221. Науқасты IV санат бойынша емді тағайындауды және емнің режімін емнің схемасын, дозасын және туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау жиілігін бекітетін орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия айқындайды. Орталықтандырылған дәрілік консультациялық комиссияның жұмысы мен ұүрамы осы Нұсқаулыққа 13-қосымшаға сәценс жүргізіледі.

      222. IV кесте бойынша ем тағайындауды бастамас бұрын науқастардың (балалардың ата-аналарымен (қамқоршыларымен)) химиотерапияның толық курсын міндетті жүргізу туралы сұхбат жүргізіледі. Әрбір жадайда № 907 бұйрықпен бекітілген"Науқастың емге хабардар етілген келісімі" №ТБ 14/е нысаны ресімделеді.

      223. IV санат бойынша емдеу осы Нұсқаулыққа 6-қосымшаға сәйкес ересектерге арналған туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасына (мг) сәйкес емнің барлық курсына (12 айға) туберкулезге қарсы препараттардың толық жиынтығы болған кезде ғана тағайындалады.

      Ескерту. 223-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      224. Емнің стандартты режімі көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарға тағайындалады және қолдаушы фазаға екінші қатардағы кемінде 4 туберкулезге қарсы препараттарды қамтиды, олардың бірі инъекциялық нысанда. Пиразинамид төзімділікті ескере отырып, емнің барлық курсы бойына пайдаланылады. Бірінші қатардағы басқа туберкулезге қарсы препараттар оларға сезімталдық сақталған кезде, сондай-ақ емдеу схемасына қосылады. Туберкулез микробактериясының этамутолға сезімталдығы сақталған кезде, аталған препарат емдеу қарқынды фазада да қолдаушы фазад да IV санатты режім бойынша емдеу схемасына енгізіледі. Этамбутол да аталған препаратқа ВACTEC-те немесе Левенштейн-Йенсен толық ортасында тұрақтылық нәтижелерін растағанға дейін молекулярлық-генетикалық әдістердің нәтижелері бойынша науқас менің стандартты режиміне алынған кезде, емдеу схемасына енгізіледі.

      225. Қарқынды фазада стандартты режім бойынша өсіндінің екі теріс нәтижелерін алғанға дейін 8-12 ай ішінде жүргізіледі. IV кесте бойынша емнің стандартты схемасы: Cm/Km/Am + Lfx (Мfx) + Pto + Cs (PAS) + Z ± Е.

      226. Қолдаушы фазада стандартты режім бойынша фторхинолон тобынан препаратын міндетті қоса отырып, екінші қатардағы кемінде 3 туберкулезге қарсы препарат қолданылады.

      227. Қолдаушы фазада стандартты режім бойынша 12 ай ішінде жүргізіледі. Емнің стандартты схемасы: Lfx (Мfx) + Pto + Cs (PAS) + Z.

      228. Стандартты режім бойынша емдеудің жалпы курсы 20-24 айды, қолдаушы фазада – 12 айды құрайды.

      229. Ем алдында бактерия бөлмейтін және шектеулі процесс кезіндегі, балаларды емдеудің ҚолФ ОДКК шешімімен 6 айға дейін қысқартылуы мүмкін.

      230. Стандартты режім бойынша ем алатын науқастардың қақырықтарына микроскопиялық және өсінді зерттеу қолдаушы фазада – ай сайын, қолдаушы фазада –тоқсан сайын жүргізіледі.

      231. Стандартты режім бойынша қарқынды фазаға ауыстыру айлық интервалмен алынған қақырық өсіндісінің екі кезеңдік теріс нәтижелері болған кезде, оң клиникалық-рентгенологиялық динамика болған кезде жүргізіледі.

      232. Стандартты режім бойынша қарқынды фазаға ауыстыру өсінді және/немесе микроскопия әдістерінің нәтижелері теріс болған науқастар қарқынды режімде емнің 8 айынан кейін жүргізіледі.

      233. Стандартты режім бойынша препараттарды қабылдау күнделікті режімде қарқынды фазада аптасына күнтізбелік 7 күн, емдеудің қолдаушы фазада күнтізбелік 6 күн жүзеге асырылады. Егер, қарқынды фаза амбулаториялық жағдайда жүргізілсе – аптасына күнтізбелік 6 күн жүзеге асырылады.

      234. Қысқа мерзімді емдеу режімі көптеген дәрілерге көнбейтін, бұрын екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттар алмаған немесе бір айдан аспайтын уақыттың ішінде алған және:

      1) фторхинолонға және екінші қатардағы инъекциялық туберкулезге қарсы препараттарға көнбеушілігі расталған;

      2) фторхинолонға және екінші қатардағы инъекциялық туберкулезге қарсы препараттарға көнбейтін науқастармен байланысы;

      3) қысқа мерзімді емдеу схемасына кіретін препараттарды көтере алмайтыны расталған деректері;

      4) жүктілігі және өкпеден тыс туберкулезі;

      5) сәтсіз емге арналған қауіп факторлары (туберкулездің таралған және асқынған түрлері, декомпенсация қарқынындағы қосалқы аурулар);

      6) қысқа мерзімді емдеу схемасында пайдаланылатын екі және одан да көп препараттарға туберкулез микобактерияларының тұрақтылығын растайтын деректері жоқ науқастарға тағайындалады.

      Қысқа мерзімді емдеу режімінің схемасы: қарқынды фазада төрт-алты ай инъекциялық туберкулезге қарсы препараттардың бірі (капреомицин, амикацин или канамицин), 400-800 мг дозадағы моксифлоксацин, клофазимин, протионамид (циклосерин), пиразинамид, этамбутол, изониазидтің жоғары дозасы және бес ай қолдаушы фазада 400-800 мг. дозадағы моксифлоксацин, клофазимин, протионамид (циклосерин), пиразинамид, этамбутол. Препаратты қабылдау күнделікті аптасына жеті күн.

      Ескерту. 234-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      235. Емнің жеке режімі мынадай:

      1) расталған алдын ала ауқымды және ауқымды дәрілерге көнбейтін;

      2) қысқа мерзімді немесе стандартты режімдерде емнің оң тиімділігі болмаған кезде (дәріге көнбеушіліктің өсуі, клиникалық тиімділіктің болмауы, препараттар қабылдауды түпкілікті тоқтатуына әкелетін айтарлықтай жанама әсерлер);

      3) алдын ала ауқымды және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастармен байланысқан;

      4) емнің жағымсыз аяқталуының жоғары даму қаупі бар көптеген дәрілерге көнбейтін;

      5) ауқымды немесе үдемелі сырқаттанушылығы бар көптеген дәрілерге көнбейтін (рентгенограммадағы көптеген ыдырау қуыстары, қосарлы зақымдану немесе паренхиманың ауқымды зақымдануы немесе көптеген жүйелі зақымдануы);

      6) қосымша дәрілерге көнбеу өсімі, емнің жағымсыз аяқталуы немесе қосалқы ауруларының немесе жағдайларының (дәрілік заттарды қабылдауға қарсы көрсетілімдер, дене салмағының төмен индексі, АИТВ инфекциясы, қант диабеті бар науқастар) салдарынан өлімнің жоғары ықтималдығы бар көптеген дәрілерге көнбейтін науқастарға тағайындалады.

      Емдеудің жеке режімі расталған немесе туберкулез микробактериясының ықтималды сақталған сезімталдығы бар бес туберкулезге қарсы препаратты қамтиды: левофлоксацин (моксифлоксацин), инъекциялық туберкулезге қарсы препараттардың бірі (капреомицин, амикацин или канамицин), протионамид, циклосерин, пиразинамид, этамбутол, линезолид, клофазимин, бедаквилин, деламанид, изониазид (жоғары доза), ПАСК, амоксициллин-клавулон қышқылы, имипенем-циластатин.

      Емдеудің жеке режімінің ұзақтығы кемінде жиырма айды құрайды, препараттарды қабылдау - күнделікті аптасына жеті күн.

      Ескерту. 235-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      236. Туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік мөлшері стационарда бір рет немесе екіге бөліп, ал Амбулаториялыққ жағдайда бір рет қабылданады. Стационардағы туберкудезге қарсы препараттардың тәуліктік мөлшерін бөліп ішетін науқастар, ауруханадан шығар алдында кем дегенде 2 апта бұрын бір рет қабылдау тәртібіне ауыстырылады.

      237. IV санат бойынша ем салмақты ескере отырып, туберкулезге қарсы препараттардың дозаларын олардың өсуіне қарай, ай сайын бақылай және түзете отырып тағайындалады.

      238. Жалпы қан және несеп талдауы, қанның бохимиялық талдауы ем басталғанға дейін жүргізіліп, кейіннен қарқынды фаза уақытында ай сайын, қолдаушы фазада тоқсан сайын, көрсетілімдері бойынша – жиі жүргізіледі. Реберг сынамасы, креатининнің клиренсін есептеу және электролиттердің балансы IV санат бойынша ем басталғанға дейін барлық науқастарға жүргізіледі және кейіннен – көрсетілімдері бойынша жүргізіледі.

      239. Электрокардиограмма IV санат бойынша ем басталғанға дейін және кейіннен – көрсеткіштер бойынша жүргізіледі; іш куысын және қалқанша безінің ультра дыбыстық зерттеу, тиреотропты гормонның титрін айқындау, компьютерлік тамография, фиброгастродуоденоскопия, фибробронхоскопия, арнаулы мамандарыдң (кардиологтің, окулистің, невропатологтың, эндокринологтың, психотерапевтің, отоларинголог және басқалар) консультациясы көрсетілімдер бойынша жүргізіледі.

      240. IV санаты бойынша ем алатын науқастарға емнің амбулаториялық кезеңін ұымдастыру:

      амбулаториялыққ ем туберкулезге қарсы ұйымдардың диспансерлік бөлімдерінде және медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында жүргізіледі;

      1) бактерия бөлмейтін, интоксикация белгілері айқын емес, асқынулары, қосарласқан аурулары және дәрілік заттарға аллергиялық реакциялары жоқ науқастарға;

      2) бактерия бөлуші науқастарда тағайындалған ем жүргізілгеннен кейін қатарынан, кем дегенде күнтізбелік 10 күн интервалымен кезең-кезңімен алынған микроскопияның екі нәтижесі теріс болған науқастарға;

      науқастарға капреомицин немесе аминогликозидтердің инъекциялары туберкулезге қарсы ұйымдардың диспансерлік бөлімшелері немесе медициналық-санаториялық алғашқы көмек ұйымдарының ем шара кабинеттерінде жасалады;

      IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарды 10 күнде 1 рет, қажет болған жағдайда одан да жиірек, тікелей бақыланатын ем жүргізіліп жатқан орнына сәйкес – туберкулезге қарсы ұйымдардың немесе медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарының учаскелік дәрігерлері қарап–тексеруі тиіс;

      туберкулезге қарсы ұйымдардың диспансерлік бөлімдері немесе медициналық-санитариялық алғашқы көмек ұйымдарында IV санат бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарға көрсеткіштер бойынша туберкулезге қарсы препараттардың жанама әсерлері мен қосарласқан ауруларға қарсы симптоматикалық және патогенетикалық ем жүргізу мүмкіндіктері қарастырылуы керек;

      3) туберкулезбен акуыратын науқаста туберкулезге қарсы препаратқа жанама әісерлерді тіркеу кезінде, жанама әсерлерді басатын симптомдық және патогенетикалық заттар пайдаланылады; препараттарды қабылдау қысқалығын, уақытын және енгізу тәсілі қайта қаралуда немесе препараттың дозасын уақытша азайтады; оң әсер болмаған кезде, препарат уақтыша тоқтатылады (2-3 күнге) не оның аналогымен алмастырылады;

      4) қалтырап құлау, коллапс, анафилаксия, жіті психоз, гепатит, гастрит сияқты жанама әсерлерк кезінде, барлық туберкулезге қарсы препараттар тоқтатылады. Жанама әсер тұрақты жойылғаннан кейін, тоқтатылған прапарттар аз уытты препараттардан анағұрлым уытты препараттарға тағайындалады;

      5) бөлімшеде және науқастың айналасында оптимистік микроклимат құру; стационарлық сатыда және науқас медициналық мекемеге шағыммен жүгінген кезде амбулаториялық сатыда туберкулезге қарсы препараттарға төзімділікке күнделікті бақылау; В6 дәруменін, кальци, магний препараттарын, асқазан ішек жолдарының жұмысын жақсартатын ферменттерді, өтке арналған заттарды; липотроптық және ги потроптық заттарды, антигистаминдік препараттарды, дезинтоксикациялық терапияны, аллергиялық әсер туындаған кезде, емдік плазмаферезді мерзімді тағайындау екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттардың жанама әсерінің профилактикалық шаралары болып табылады;

      6) емнің амбулаториялық сатысында көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын барлық науқастарға психологиялық әлеуметтік қолдау көрсетіледі;

      7) науқастарды емде ұстау үшін емнің амбулаториялық сатысында тұрақты негізде, сондай-ақ тікелей бақыланатын емге жауапты медицина қызметкерлерін материалдық ынталандырудың әртүрлі әдістері пайдаланылады (ай сайынғы ақшалай төлемдер, азық-түлік пакеттері, ыстық тамақ, көлік шығыстарын өт еу және басқалары).

      241. IV санат бойынша балаларды емдеу көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулеземінің жалпы қағидаттарына сәйкес жүргізіледі.

      242. Екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарды қабылдауды 2 ай және одан да астам уақытқа үзген науқастарды емдеу, екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарға дәрілік сезімталдыққа тесте нәтижелерін алғанға дейін IV санатының қарқынды фаза стандартты режімінде басталады және емдеу схемасы дәрілік сезімталдықтың деректерін ескере отырып, түзетіледі.

      243. Екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің 4 айына микроскопия әдісімен және 6 айына өсіндімен қақырық коверсиясы болмаған жағдайларда, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарға үшінші деңгейдегі мамандар уақтылы қасында немесе сырттай консультация жүргізеді.

      244. Қақырық және/немесе өсінді микроскопиясының деректері бойынша бактерия бөлу сақталған кезде, көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің бақыланатын химиотерапиясының 10 айынан кейін және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулездің 15 айынан кейін IV санатты науқастарды емдеу тоқтатылады.

      245. Туберкулезге қарсы ем тоқтатылғаннан кейін бактерия бөлуші науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесіне ауыстырылады.

      246. Науқас симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесінде бактерия бөлу тоқтағанша оқшауланады (қақырық микроскопиясы мен культуральдық әдістің теріс нәтижелері).

      247. Туберкулезге қарсы емнің тоқтауы себебі туралы науқас және оның туыстар хабардар болады. Көрсетілген науқастарға психологиялық қолдау көрсетіледі және эпидемияға қарсы шараларды сақтай отырып, симптомдық ем жүргізіледі.

      248. IV санаттағы науқастарды емдеу нәтижелерін тіркеу:

      1) сауықты/жазылды:

      IV кесте бойынша емнің толық курсын аяқтаған және емнің соңғы 15 айы ішінде 3 ай сайын жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелері қатарынан кем дегенде бес рет теріс болған науқас;

      IV кесте бойынша емнің толық курсын аяқтаған, емнің соңғы 15 айы ішінде егу әдісінің нәтижесі бір рет оң болған, бірақ аурудың клиникалық-рентгенологиялық нашарлау белгілері анықталмаған және кейіннен 3 ай сайын жүргізілген қақырық жағындысының нәтижелері қатарынан 3 рет теріс болған науқас;

      емнің 0 айында қақырық микроскопиясы теріс нәтижелі болған, бірақ микроскопияның алдыңғы нәтижелері бойынша бактерия бөлуші науқаста ем барысында "сауықты" деген ем нәтижесін анықтауға жеткілікті егу әдісінің теріс нәтижелері болған науқас;

      2) ем аяқталды - IV санат бойынша емнің толық курсын аяқтаған, бірақ "сауықты" немесе "сәтсіз ем" анықтамаларына сәйкес келмейтін науқас;

      3) сәтсіз ем;

      IV санат бойынша ем қабылдап жатқан немесе аяқтаған науқаста емнің соңғы 15 айы ішінде жүргізілген қақырықтың 5 өсінідісінен кемінде 2 оң нәтиже немесе емнің аталған кезеңінде жүргізілген кез келген үш өсіндіде оң нәтиже болады;

      IV санат бойынша ем қабылдап жатқан науқаста емнің 10 айынан кейін микроскопия немесе өсінді әдістерімен бактерия бөлу сақталады;

      IV санат бойынша ем қабылдап жатқан науқаста соңғы 12 айда микроскопия әдісімен қақырық конверсиясы болмайды;

      IV санат бойынша ем қабылдап жатқан науқаста ТҚП-ның толқ төзбеушілігінен емді аяқтау мүмкін емес;

      4) қайтыс болды - IV санат бойынша емдеу уақытында, кез-келген себеп бойынша қайтыс болған науқас;

      5) ем тәртібін бұзды - IV санат бойынша емді екі не одан да көп айға үзген науқас;

      6) ауыстырылды – осы емдеу мекемесінен басқа мекемеге кетіп, IV санат бойынша ем нәтижесі белгісіз науқас. "Ауыстырылды" деген емнің нәтижесі № 907 бұйрықпен бекітілген № ТБ 09/е нысаны бойынша жыртылмалы түбіршігі бар және қабылдап алған жақта науқастың диспансерлік есепке алынып, емін жалғастырғаны құжатталған жағдайда ғана қойылады. Бұл ем нәтижесі аралық болып есептеледі және емдеу мерзімі аяқталғаннан кейін емнің түпкілікті нәтижесі анықталуы тиіс.

      249. Көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеу тиімділігінің индикаторлары: емнің 12-айында микроскопия және өсінді әдісімен бактерия бөлуші өкпе туберкулезі бар науқастардың 85% конверсияға, емнің сәтті/табысты болу көрсеткіші – көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің барлық жағдайларының 75%-да қол жеткізу болып табылады.

      250. 114. Арнайы емдеуге жатпайтын туберкулезбен ауыратын науқастарға паллиативтік көмек "Қазақстан Республикасының халқына паллиативтік көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2013 жылғы 14 қарашадағы № 657 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 8956 болып тіркелген) сәйкес жүзеге асырылады.

      250-1. Туберкулезге қарсы ем қабылдайтын науқастың жағымсыз реакциялардың және құбылыстардың болуына клиникалық жағдайын бағалауды күнделікті емдеуші дәрігер/учаскелік фтизиатр дәрігер, тікелей-бақыланатын емдеу кабинетінің медицина қызметкері жүзеге асырады. Дәрілік препаратқа жағымсыз реакцияларды және құбылыстарды айқындаған медицина қызметкері хабарлама-картаны толтырады және науқастың медициналық құжаттамасына енгізеді.

      Ескерту. 3-параграф 250-1-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      250-2. Жағымсыз реакциялар және құбылыстар туралы алғашқы ақпаратты медициналық ұйымның жауапты адамы дәрілік заттардың, медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканың қауіпсіздігін мониторингілеу жөніндегі уәкілетті ұйымға "Дәрілік заттарды фармакологиялық қадағалауды және дәрілік заттардың, медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканың жанама әсерлерінің мониторингін жүргізу қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 29 мамырдағы № 421 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 11485 болып тіркелген) сәйкес (онлайн режімде) ұсынады. Хабарлама-карталарды тіркеуді бақылау фармакологиялық бақылау бойынша жауапты маманға жүктеледі.

      Ескерту. 3-параграф 250-2-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      250-3. Жағымсыз реакцияларды және құбылыстарды айқындаған кезде емдеуші дәрігер ауыртпалық дәрежесін бағалау шкаласы бойынша жағдайдың ауыртпалығын айқындайды.

      Жағымсыз реакциялардың және құбылыстардың жағдайы қабылданатын дәрі-дәрмектермен себеп-салдарлық байланысын айқындау үшін Орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның отырысында қаралады.

      Ескерту. 3-параграф 250-3-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      250-4. Барлық тіркелген хабарлама-карталар туралы ақпарат республикалық фтизиопульмонология орталығының фармакологиялық бақылау бойынша жауапты маманына электрондық пошта арқылы жіберіледі.

      Ескерту. 3-параграф 250-4-тармақпен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

7-тарау.Туберкулез диагнозы бар пациентердің диспансерлік есебі

      251. Диспансерлік есеп және қадағалау төмендегi топтар бойынша жүргізіледі:

      1) нөлдiк топ (0) – туберкулез белсендігінің күмәнi бар адамдар;

      2) бiрiншi топ (I) – белсенді туберкулезі бар науқастар;

      3) екiншi топ (II) – туберкулез белсендігі жоқ адамдар;

      4) үшiншi топ (III) – туберкулезбен сырқаттану қаупi жоғары адамдар.

      252. (0) топта төмендегілер бақыланады:

      1) медициналық-санитариялық көмек ұйымдарында жүргiзiлген стандартты диагностикалық алгоритмнен кейiн өкпедегі немесе басқа ағзалардағы туберкулез ауруының белсенділігін жоққа шығару және анықтау мүмкiн болмаған туберкулезге күдік туғызатын адамдар;

      2) туберкулезге қарсы ұйымдарына диспансерлiк есепке алынбаған, туберкулинге сезiмталдық сипаттамасын нақтылап анықтауды және ауруды ажыратып, анықтауды талап ететiн балалар.

      253. 0 топтың адамдарына туберкулин диагностикасын (2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы оң нәтижелі болған балаларда туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама жүргізіледі) қоса алғанда зертханалық, клиникалық, рентгенологиялық, аспаптармен қарап-тексеру және басқа да зерттеу әдістері жүргізіледі. Өкпеден тыс туберкулез түрлерi бар науқастарда туберкулездің белсенділігі басқа клиникалық-зертханалық әдістерімен дәлелденеді.

      254. 0 топтың адамдарына туберкулезге қарсы препараттарды қолдануға жол берілмейді. Бақылау мерзiмi – 4 айға дейін. Науқаста туберкулездiң белсендігі түрi анықталса, ол I топқа ауыстырылады. Туберкулин сынамасы сипатындағы инфекциялық этиология анықталған кезде, бала III Б тобына ауыстырылады.

      255. I топта бактерия шығаратын және бактерия шығармайтын кез келген оқшаулаудағы туберкулездің белсенді түрімен ауыратын науқастар бақылауда болады:

      1) I А - туберкулез сезімталдығының жаңа және қайталама жағдайлары бар (I санат);

      2) I В - дәрілерге көнбейтін барлық жағдайлар (IV санат);

      3) I Г - науқастар:

      "емнің сәтсіздігімен" аяқталған екінші және/немесе үшінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеу курсын аяқтағандар;

      туберкулезге қарсы препараттарға толық көнбеудің нәтижесінде "емнің сәтсіздігімен" аяқтаған бактерия шығаратын науқастар.

      Ескерту. 255-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      256. Орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия бактерия бөлінудің тоқтауы туралы қорытындысынан кейін науқас бактерия бөлуші ретінде эпидемиологиялық есептен алынады.

      257. IА тобының науқастарына стандартты, ІВ тобының науқастарына стандартты, емдеу санаттарына сәйкес химиотерапияның қысқа мерзімді немесе жеке схемалары тағайындалады. Туберкулезбен ауыратын науқастарды диспансерлік бақылау (топтардың сипаттамасы, бақылау мерзімі, қажетті шаралар мен нәтижелері) осы Нұсқаулыққа 8-қосымшаға сәйкес жүзеге асырылады. Емнің нәтижесі "жазылды" немесе "ем аяқталды" деген кезде науқастар II диспансерлiк есеп тобына ауыстырылады.

      Ескерту. 257-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      258. I Г тобында бақыланатын науқастарға туберкулезге қарсы препараттармен ем жүргізілмейді. Көрсеткіштеріге сәйкес симптоматикалық (патогенетикалық) ем, коллапсотерапия мен хирургиялық ем әдiстерiн қоса, қолданылады.

      259. II топта ем курсы сәттi аяқталған туберкулездің белсенділігі жоқ адамдар бақыланады.

      260. Туберкулез процесінің рецидиві туындаған кезде науқас алдыңғы емдеу эпизодына және дәрілік сезімталдық деректеріне қарай диспансерлік есептің IА немесе IВ тобына ауыстырылады.

      Ескерту. 260-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      261. III топта туберкулезбен аурудың жоғары қаупі бар адамдар байқалады және мынадай топтарға бөлiнедi:

      1) III А – туберкулездің белсенді түрімен ауыратын науқастан байланыста болғандар; ТБ болған өлімнің бұдан бұрын белгісіз ошағынан;

      2) III Б – балалар, "туберкулездің микробактерияларын жұқтырған, алғаш айқындалғандар";

      3) III В – Кальметте-Герен Бацилласы вакцинасын еккенде жанама әсерлері бар балалар.

      262. Туберкулезбен ауыратын науқастардың нақты тұратын мекенжайы, оқу орны, әскери қызметін өтеу орны, түзету мекемесiнде болуы ескеріле отырып, туберкулезге қарсы ұйымдарға есепке және диспансерлік бақылауға алынады (тұрақты тіркелген мекенжайына қатыссыз).

      263. Науқастың мекенжайы өзгерген жағдайда, оның жаңа мекенжайы бойынша бақылайтын фтизиатр дәрігер науқасты күнтізбелік 10 күн iшiнде диспансерлік есепке алады.

      264. Науқас 1 жыл бойы диспансерлік бақылаудан қол үзген болса және де Қазақстан Республикасы ішкі істер органдары берген құжаттардың негізінде туберкулезге қарсы ұйымның диспансерлік есебінен шығарады.

      265. IV санат бойынша ем қабылдап жатқан IV санаттағы науқастар IВ диспансерлік есеп тобында бақыланады.

      266. Арнайы емдеуге жатпайтын IV санаттағы науқастар IГ диспансерлік есеп тобында бақыланады.

      267. IГ тобы бойынша бақылаудағы IV санаттағы науқастарға туберкулезге қарсы препараттармен емдеу көрсетілмеген.

      268. IГ тобы бойынша бақылаудағы IV санаттағы науқастарға симтопматикалық емдеу, негізгі аурудың асқынуын және қосалқы патологияны емдеу мамандандырылған стационарларда жүргізіледі.

      269. IГ тобы бойынша бақылаудағы IV санаттағы науқастарды Қоғамдық денсаулық сақтау департаменті эпидемиологының және фтизиатр дәрігердің өмір сүру жағдайын (табиғи желдетілетін жеке тұрғын алаңынң болуы, бірге тұратын балалар мен жүкті әйелдердің болмауы) ескере отырып, берген қорытындысы бойынша амбулаториялық жағдайларда бақылауға рұқсат етіледі.

      270. IГ тобы бойынша диспансерлік есеп бақылауындағы IV санаттағы науқастарға қақырықтың микроскопиялық және өсінді зерттеуі жарты жылда 1 рет жүргізіледі.

      271. IГ тобы бойынша диспансерлік есеп бақылауындағы IV санаттағы науқастарға жалпы клиникалық талдаулар, рентгенологиялық зерттеулер және аспаптық зерттеулердің басқа түрлері көрсетілімдері бойынша жүргізіледі.

      272. IV санаты бойынша емнің толық курсын аяқтағаннан кейін "емделіп шықты" немесе "ем аяқталды" деген аяқталулары бар науқастар екі жыл бойы бақылауда болатын диспансерлік есептің II тобына ауыстырылады.

      273. IV санатты науқастар әлеуметтік қорғау мен қолдауды қажет етеді.

      274. Патогенетиалық терапия туберкулез процесінің фазасына, жеке көрсетілімдеріне және химиотерапияның негізгі курсының аясында қарсы көрсетілімдеріне сәйкес жүргізіледі.

      275. IV санаты бойынша ем қабылдап жатқан науқастарды тамақтандыру тәулігіне 5 рет жүзеге асырылды және оның құнарлығы кемінде 6 мың калл құрауы тиіс.

      276. Туберкулезге қарсы препараттардың жанама әсерлерінің профилактикасы емдеу сатысына қарамастан IV санаты бойынша бүкіл емдеу курсы бойына жүзеге асырылады:

      1) циклосеринмен емдеудің бүкіл кезеңі бойына глютоминді қышқылды күнделікті қабылдау және "В" тобындағ дәрумендерді мерзімді профилактикалық тағайындау;

      2) екінші қатардағы инъекциялық туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау аясындағы калий препараттары;

      3) көрсетілімдері бойынша асқазан ішек жолдарының функцияларын жақсартатын гепатопроекторларды ферменттерді тағайындау.

      277. Туберкулезбен ауыратын науқастарға жұмыс істеуге және оқуға рұқсат беру туралы медициналық қорытындыны туберкулезге қарсы ұйымның орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссиясы береді.

      278. I, II және IV санаттарының режімінде емдеудiң толық курсын "Жазылды" немесе "Ем аяқталды" деген ем нәтижесімен сәттi аяқтағандарға оқуға немесе жұмыс істеуге рұқсат берiледi.

      279. Шектелген процесі бар бактерия бөлмейтін немесе тұрақты қақырық конверсиясы анықталған емдеу санаты мен фазасына қарамастан амбулаториялық ем қабылдап жүрген, жалпы жағдайы қанағаттанарлық, туберкулезге қарсы препараттарды жақсы көтетеретін және туберкулезге қарсы препараттарды бақылаулы қабылдауға бейім науқастарға орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешiмiмен оқуға немесе жұмыс істеуге рұқсат берiледi.

      280. Мынадай:

      1) бактерия бөлетін, өкпедегі айқын деструктивті өзгерістері, ерекше процестің асқынулары, туберкулезге қарсы препараттарға айқын жанама әсерлері, ТҚП бақыланатын қабылдауға төмен жолын ұстаушылығы бар туберкулезбен ауыратын науқастар;

      2) перзентханалар (босану бөлiмшелері), балалар ауруханалары (бөлiмшелері), жаңа туған және шала туған нәрестелер патологиясы бөлімшелерінің, мектепке дейiнгi мекемелердiң (балабақшалар мен бөбекжайлар, балалар үйлері, балалар санаторилері) қызметкерлерi мен мектептердің бастауыш сынып оқушыларынан басқаларға туберкулездің түрі мен диагнозына қарамастан оқуға немесе жұмыс істеуге рұқсат берілмейді.

8-тарау. Қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінен босап шыққан туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу сабақтастығы бойынша ведомствоаралық өзара іс-қимыл

      281. Қылмыстық-атқару жүйесінің медициналық қызметі:

      1) "Қылмыстық-атқару жүйесінің мекемелерінде туберкулезге қарсы көмекті ұйымдастыру қағидаларын, жазаны өтеуден босатуға негіз болып табылатын аурулар тізбесін, ауруына байланысты жазасын өтеуден босатуға ұсынылатын сотталғандарды медициналық куәландыру қағидасын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Ішкі істер министрінің 2014 жылғы 19 тамыздағы № 530 бұйрығына (Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2014 жылы 29 қыркүйекте № 9762 тіркелген) сәйкес босатылуға тиіс туберкулезбен ауыратын науқастар туралы ақпаратты алдын ала: жаза мерзімінің аяқталуына 1 ай және шарттық түрде мерзімінен бұрын босату бойынша босатылуға күнтізбелік 15 күн қалғанда туберкулезге қарсы ұйымдарға ұсынады;

      2) Қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінен босап шыққан соттың шешімі бойынша мәжбүрлеп емделетін науқастарды туберкулезге қарсы бөлімшелердің мамандандырылған бөлімшелеріне жеткізуді қамтамасыз етеді;

      3) науқасты сол немесе өзге себептер бойынша науқасты босатпаған жағдайда, туберкулезге қарсы ұйымдарды қайта хабардар етеді;

      4) науқасты Сот залынан босатқан жағдайда, босаған күннен бастап күнтізбелік 5 күн ішінде аумақтық туберкулезге қарсы ұйымдарды хабардар етеді;

      5) туберкулезбен науқастарды олар босап шыққаннан кейін емдеуге сабақтастықты қамтамасыз ету үшін ҮЕҰ-мен өзара іс-қимыл жасайды;

      282. Денсаулық сақтау жүйесінің туберкулезге қарсы ұйымдары:

      1) Қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінен босап шыққанға дейін бір ай бұрын аяқталмаған емі бар туберкулез науқастары турал ақпаратты жазбаша түрде алады;

      2) Қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінен босап шыққандарды соттың шешімі бойынша мәжбүрлеп емделетін науқастарды мамандандырылған бөлімшелерде одан әрі емдеуді қамтамасыз етеді;

      3) ішкі істер органдарының бөлімшелерін және Қылмыстық-атқару жүйесі департаменттерінің медициналық қызметін Қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінен босап шыққан науқастарды есепке алу туралы хабардар етеді;

      4) науқас келмеген жағдайда, ҚАЖ мекемелерінен босап шыққан күннен бастап күнтізбелік 5 күн ішінде ішкі істер органдарының бөлімшелерін хабардар етеді;

      5) ішкі істер органдарының бөлімшелері келмеген науқастың орналасқан жерін айқындаған жағдайда, науқасты тасымалдау үшін алып жүретін персоналы бар автокөлікті жібереді;

      6) туберкулезбен ауыратын науқастарды ерекше емді толық аяқтау үшін психологиялық әлеуметтік қолдаумен қамтамасыз ету үшін ҮКҰ-мен өзара іс-қимыл жасайды.

  Туберкулез кезінде
медициналық көмек көрсетуді
ұйымдастыру жөніндегі
нұсқаулыққа
1-қосымша

Амбулаториялық-емханалық көмек деңгейінде туберкулезге күдік тудырған адамдарға арналған диагностикалық іс-шаралардың көлемі

      Ескерту. Нұсқаулық 1-қосымшамен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Медициналық көмек көрсету деңгейлері

Міндетті диагностикалық іс-шаралар тізбесі

Қосымша диагностикалық іс-шаралар тізбесі

Медициналық-санитариялық алғашқы көмек

Физикалдық зерттеп-қарау.
Антропометрия (бой мен салмақты өлшеу). Зертханалық зерттеу: қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы. Қақырықтың және басқа да биологиялық материалдың қышқылға төзімді бактерияға микроскопиясына материал алу. 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы және балалардағы туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама. Балалардағы диаскинтест.


Консультациялық-диагностикалық көмек

МСАК маманның немесе бейінді маманның жолдамасы бойынша:
қақырықтың және басқа да биологиялық материалдың қышқылға төзімді бактерияға микроскопиясы;
туберкулезге молекулярлық-генетикалық зерттеу;
кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиялық шолуы және бойлық тамографиясы;
иммундық-ферменттік талдау әдісімен адамнынң иммун тапшылығы вирусына қан талдауы.

Көрсетілімдер болған жағдайда МСАК маманның немесе бейінді маманның жолдамасы бойынша: қанның биохимиялық талдауы (жалпы ақуыз, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, қандағы глюкоза);
иммундық-ферменттік талдау әдісімен қан сарысуындағы В (HbsAg) вирустық гепатитін алып жүруге талдау;
иммундық-ферменттік талдау әдісімен қан сарысуындағы С вирустық гепатитінің жиынтық антиденелерін айқындау.


  Туберкулез кезінде
медициналық көмек көрсетуді
ұйымдастыру жөніндегі
нұсқаулыққа 2-қосымша

      Ескерту. 1-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Туберкулезге күдік болған кезде науқасты зерттеп-қараудың диагностикалық алгоритмі



      *Қақырықтың микроскопиялық зерттеуі 2 үлгіден жүргізіледі.

      **МГ (молекулярлық-генетикалық зерттеу) патологиялық материалдың 1 порциясынан жүргізіледі.

      Ескертпе: бактериологиялық немесе гистологиялық зақымдану болмаған кезде, түпкілікті шешімді ОДКК өкпедегі рентгенологиялық өзгерістердің сипатын, созылмалы факторлардың болуын және өкпесінде патологиялық өзгерістері бар адамдар қызметінің түрін ескере отырып қабылдайды.

  Туберкулез кезінде
медициналық көмек көрсетуді
ұйымдастыру жөніндегі
нұсқаулыққа 3-қосымша

      Ескерту. 2-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Туберкулездің зертханалық диагностикасының алгоритмі Диагностика (1-схема)



      * MGIT өсіндісі теріс болған жағдайда, дәрілік сезімталдыққа тест жүргізу үшін Левенштейн-Йенсен 1 немесе 2-сынамасын қолдану. дәрілік сезімталдыққа тест жүргізу MGIT-те жүргізу.

Барлық зерттеулердің нәтижелері дәрігерге беріледі!

Химиотерпияны бақылау (2-схема)



Барлық зерттеулердің нәтижелері дәрігерге беріледі!

Көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің зертханалық диагностикасының алгоритмі (3-схема)



Барлық зерттеулердің нәтижелері дәрігерге беріледі!

  Туберкулез кезінде
медициналық көмек көрсетуді
ұйымдастыру жөніндегі
нұсқаулыққа 4-қосымша

      Ескерту. 3-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Дәрілік сезімталдыққа тест жүргізу үшін бірінші және екінші қатардағы препараттарға арналған қиын концентрация

Топ

Препарат

Әдіс

Қиын концентрациялар мкг/мл

Левенштейн-Йенсен

MGIT 960

1-топ
Ауыз арқылы қолданылатын бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттар

Изониазид

Сұйық, тығыз

0,2

0,1

Рифампицин

Сұйық, тығыз

40,0

1,0

Этамбутол

Сұйық, тығыз

2,0

5,0

Пиразинамид

Сұйық, тығыз

-

100

2-топ
Инъекциялық туберкулезге қарсы препараттар

Стрептомицин

Сұйық, тығыз

4,0

1,0

Канамицин

Сұйық, тығыз

30,0

2,5

Амикацин

Сұйық, тығыз

30,0

1,0

Капреомицин

Сұйық, тығыз

40,0

2,5

3-топ
Фторхинолон қатарының препараттары

Левофлоксацин

Сұйық, тығыз

-

1,5

Моксифлоксацин

Сұйық, тығыз

-

0,5/2,0

4-топ
ауыз арқылы қолданылатын бактериостатикалық туберкулезге қарсы 2-қатардағы препараттар

Протионамид

Сұйық, тығыз

40,0

2,5

Басқа препараттар

Линезолид

Сұйық


1,0

Бедаквилин

Сұйық


1,0

Деламанид

Сұйық


0,06

Клофазимин

Сұйық


0,5

  Туберкулез кезінде
медициналық көмек көрсетуді
ұйымдастыру жөніндегі
нұсқаулыққа 5-қосымша

Стационар деңгейінде туберкулезбен ауыратын науқастарға арналған диагностикалық іс-шаралардың көлемі

      Ескерту. Нұсқаулық 5-қосымшамен толықтырылды – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Медициналық көмек көрсету деңгейлері

Міндетті диагностикалық іс-шаралар тізбесі

Қосымша диагностикалық іс-шаралар тізбесі

Стационарлық көмек көрсететін ұйымдар

Физикалдық зерттеп-қарау.
Антропометрия (бой мен салмақты өлшеу). Зертханалық зерттеу: қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы. Қақырықтың және басқа да биологиялық материалдың қышқылға төзімді бактерияға микроскопиясы. Туберкулезге молекулярлық-генетикалық зерттеу. Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиялық шолуы және бойлық тамографиясы.
Қанның биохимиялық талдауы (жалпы ақуыз, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза).
Қақырықтың немесе басқа да биологиялық материалдың туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығын айқындай отырып, бактериологиялық зерттеу.
Деректер болмаған кезде: 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы және диаскинтест (балалардағы); адамның иммун тапшылығы вирусына және В (HbsAg) гепатитіне қан; иммундық-ферменттік талдау әдісімен қан сарысуындағы С вирустық гепатитінің жиынтық антиденелерін айқындау.

Өкпеден тыс туберкулезге күдік болған кезде: кешенді ультрадыбыстық зерттеу, абсцесс пен буын пункциясы, патологиялық материалды қышқылға төзімді бактерияға гистологиялық, цитологиялық және бактериологиялық зерттеу, молекулярлық-генетикалық әдістер. Зақымдалған ағзаны рентгенологиялық зерттеу, зақымдалған ағзалар мен жүйелердің компьютерлік/магниттік-резонанстық томографиясы. Биопсиямен эндоскопиялық зерттеу (фибробронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия). Туберкулезді менингитке күдік болған кезде: жұлын каналының пункциясы, талақты цитозға, нәруызға, глюкозаға, хлоридке зерттеу, мидың компьютерлік/магниттік-резонанстық томографиясы. Электрокардиографиялық зерттеу. Патологиялық материалды зеңге қарсы препараттарға сезімталдығын анықтай отырып, Candida зеңіне бактериологиялық зерттеу. Патологиялық материалды бактерияға қарсы препараттарға сезімталдығын анықтай отырып, ерекше емес флораға бактериологиялық зерттеу. Спирография. Көрсетілімдер бойынша ішперде қуысын, бауырды, өт қабын, ұйқы безін, көк бауырды, бүйректі, перифериялық лимфа түйіндерін ультрадыбыстық зерттеу. Кеуде қуысы мен көкірекорта ағзаларының компьютерлік томографиясы. Зақымдалған ағзалар мен жүйелердің компьютерлік/магниттік-резонанстық томографиясы. Көрсетілімдер бойынша арнайы бейіндегі мамандардың консультациясы (окулист, психиатр, психолог, оториноларинголог, стоматолог, невропатолог, эндокринолог, инфекционист, дерматолог, диетолог, гепатолог, гастроэнтеролог, аллерголог).
Әлеуметтік қызметкердің, психологтың консультациялары.

Денсаулық сақтау саласындағы ғылыми ұйымдар

Физикалдық зерттеп-қарау.
Антропометрия (бой мен салмақты өлшеу). Зертханалық зерттеу: қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы. Қақырықтың және басқа да биологиялық материалдың қышқылға төзімді бактерияға микроскопиясы. Туберкулезге молекулярлық-генетикалық зерттеу. Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиялық шолуы және бойлық тамографиясы.
Қанның биохимиялық талдауы (жалпы ақуыз, креатинин, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза).
Қақырықтың немесе басқа да биологиялық материалдың туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығын айқындай отырып, бактериологиялық зерттеу.
Деректер болмаған кезде: 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы және диаскинтест (балалардағы); адамның иммун тапшылығы вирусына және В (HbsAg) гепатитіне қан; иммундық-ферменттік талдау әдісімен қан сарысуындағы С вирустық гепатитінің жиынтық антиденелерін айқындау.

Өкпеден тыс туберкулезге күдік болған кезде: кешенді ультрадыбыстық зерттеу, абсцесс пен буын пункциясы, патологиялық материалды қышқылға төзімді бактерияға гистологиялық, цитологиялық және бактериологиялық зерттеу, молекулярлық-генетикалық әдістер. Зақымдалған ағзаны рентгенологиялық зерттеу (урография, гистеросальпингография, цистография), зақымдалған ағзалар мен жүйелердің компьютерлік/магниттік-резонанстық томографиясы.
Биопсиямен эндоскопиялық зерттеу (фибробронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия). Туберкулезді менингитке күдік болған кезде: жұлын каналының пункциясы, талақты цитозға, нәруызға, глюкозаға, хлоридке зерттеу, мидың компьютерлік/магниттік-резонанстық томографиясы. Электрокардиографиялық зерттеу. Патологиялық материалды зеңге қарсы препараттарға сезімталдығын анықтай отырып, Candida зеңіне бактериологиялық зерттеу. Патологиялық материалды бактерияға қарсы препараттарға сезімталдығын анықтай отырып, ерекше емес флораға бактериологиялық зерттеу. Спирография. Көрсетілімдер бойынша ішперде қуысын, бауырды, өт қабын, ұйқы безін, көк бауырды, бүйректі, перифериялық лимфа түйіндерін ультрадыбыстық зерттеу. Кеуде қуысы мен көкірекорта ағзаларының компьютерлік томографиясы. Зақымдалған ағзалар мен жүйелердің компьютерлік/магниттік-резонанстық томографиясы. Көрсетілім бойынша арнайы бейіндегі мамандардың консультациясы (окулист, психиатр, психолог, оториноларинголог, стоматолог, невропатолог, эндокринолог, инфекционист, дерматолог, диетолог, гепатолог, гастроэнтеролог, аллерголог).
Әлеуметтік қызметкердің, психологтың консультациясы. Деректер болмаған кезде: 2 туберкулин бірілгімен Манту сынамасы және диаскинтест (балалардағы); иммундық-ферменттік талдау әдісімен адамның иммун тапшылығы вирусына және В гепатитіне (HbsAg) қан. Иммундық-ферменттік талдау әдісімен қан сарысуында С вирустық гепатитіне жиынтық антиденелерді айқындау.

  Туберкулез кезінде
медициналық көмек көрсетуді
ұйымдастыру жөніндегі
нұсқаулыққа 6-қосымша

      Ескерту. 4-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Ересек адамдардағы сезімтал туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы дәрілердің тәуліктік дозалары (мг)

      Ескерту. 6-қосымшаға өзгеріс енгізілді – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Препараттың атауы

Салмағы (кг)

30-39

40-54

55-70

70 астам

Қарқынды фаза – күнделікті қабылдау

Изониазид

200 мг

300 мг

300 мг

400 мг

Рифампицин

300 мг

450 мг

600 мг

750 мг

Пиразинамид

1000 мг

1500 мг

2000 мг

2000 мг

Этамбутол

600 мг

800 мг

1200 мг

1600 мг

Стрептомицин (1г)

500 мг

750 мг

1000 мг

1000 мг

Қолдаушы фаза – күнделікті қабылдау

Изониазид

200 мг

300 мг

300 мг

400 мг

Рифампицин 150мг

300 мг

450 мг

600 мг

750 мг

Этамбутол 400мг

600 мг

800 мг

1200 мг

1600 мг

      Ескерту: бекітілген дозасы бар үйлестірілген туберкулезге қарсы препараттардағы Рифампициннің ең жоғарғы тәуліктік дозасы– 750 мг.

Пациенттердің салмақтық диапазонын ескере отырып, ересектерге арналған бекітілген дозасы бар үйлестірілген туберкулезге қарсы препараттардың дәуліктік дозасы

Салмақтық диапазон (кг)

Қарқынды фаза

Қолдаушы фаза

Емнің тиімділігі мен санатына байланысты 2-5 ай

Емнің санатына байланысты 4-5 ай

RHZE
150мг+75мг+400мг+275мг

RHZ
150мг+75мг+400мг

RH
150мг+75мг


Бекітілген дозасы бар үйлестірілген туберкулезге қарсы препараттарды тағайындау кезіндегі таблеткалардың саны

30-37

2

2

2

38-54

3

3

3

55-70

4

4

4

71 және одан жоғары

5

5

5

      Ересектерге тәуліктік дозаның рұқсат етілген ауытқуы (барынша шекті межелер): изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг.

5-25 кг салмақтағы балаларда сезімтал туберкулезді емдеу үшін туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасы

5-25 кг салмақтағы балаларда сезімтал туберкулезді емдеу үшін туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозасының есебі және рұқсат етілген ауытуқуы (Дүинежүзілік денсаулық сақтау ұйымы, 2014ж.)

Препараттар

Тәуліктік дозасын мг/кг салмағына есептеу

Тәуліктік дозаның мг/кг салмағына сәйкес мүмкін ауытқулары

Ең жоғары тәуліктік доза (мг)

Изониазид

10

10-15

300

Рифампицин

15

10-20

600

Пиразинамид

35

30-40

2000

Этамбутол

20

15-25

1200

      Ескерту:

      25 кг астам салмағы бар балаларға туберкулезге қарсы препараттар дозасының есебі ересектер сияқты жүргізіледі.

      Күнделікті қабылдаған жағдайда ересектерде тәуліктік дозаның рұқсат етілген ауытқуы (барынша шекті межелер): изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг.

Бекітілген дозасы бар үйлестірілген туберкулезге қарсы препараттар

Жас ерекшелік топтары

Таблеткалардың саны

Қарқынды фаза

Қолдаушы фаза

R

E (100)

R

E

4-7 кг





8-11 кг





12-15 кг


3


3

16-24 кг





25 кг

Ересек дозаға және дәрілік түрге ауысу

      Ескерту:

      25 кг астам салмағы бар балаларға туберкулезге қарсы препараттардың дозасы максималды рұқсат етілген тәуліктік дозаның шегінде мг/кг/тәулік есебінен тағайындалады.

      Бастапқы 2 айдың ішінде емнің қарқынды фазасының II санаттағы режімінде қосымша стрептомицин – 15-20мг/кг/тәулігіне, барынша жоғары тәуліктік доза – 1000 мг тағайындалады.

      5 кг дейінгі салмағы бар балаларды емдеу үшін монопрепараттар пайдаланылады.

      * Н-ға монорезистенттілік кезінде, қосымша E (100мг) тағайындалады.

Салмағы 5-30 кг болатын балалардағы сезімтал туберкулезді бір компонентті туберкулезге қарсы препараттармен емдеу кезіндегі туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозасы

Препараттың атауы

Салмағы (кг)

5-10

11-20

21-30

Қарқынды фаза – күнделікті қабылдау

Изониазид

50 - 100мг

100 - 200 мг

200 - 300мг

Рифампицин

75 - 150мг

150 - 300 мг

225 - 450 мг

Пиразинамид

175 - 350 мг

385 - 700 мг

735 - 1000 мг

Этамбутол

100 - 200мг

200 - 400 мг

400 - 600 мг

Қолдаушы фаза – күнделікті қабылдау

Изониазид

50 - 100мг

100 - 200 мг

200 - 300мг

Рифампицин

75 - 150мг

150 - 300 мг

225 - 450 мг

Этамбутол

100 - 200мг

200 - 400 мг

400 - 600 мг

      Ескерту: 5 кг дейінгі салмағы бар балаларға перпараттардың дозасы мг/кг/тәулікке есептеледі.

Көптеген және ауқымды дәріге көнбейтін туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылған тәуліктік дозасы (мг)

Препараттар

Тәуліктік доза

30-35 кг

36-45 кг

46-55 кг

56-70 кг

>70 кг

Пиразинамид

20-30 мг/кг күніне бір рет

800-1000 мг

1000 мг

1000-1200 мг

1500-1600 мг

2000 мг

Этамбутол

15-25 мг/кг күніне бір рет

600 -800мг

800 мг

1000-1200 мг

1200-1 600 мг

1600 -2000мг

Левофлоксацин

кемінде 30 кг 500 мг күніне бір рет

500 мг

750 мг

1000 мг

1000 мг

1000 мг

Моксифлоксацин

400 мг жеке режим кезінде күніне бір рет

400 мг

400 мг

400 мг

400 мг

400 мг

400-800 мг қысқа мерзімді режимде күніне бір рет


400 мг


800 мг


Канамицин**

15-20 мг/кг күніне бір рет

500 мг

500 -750 мг

750-1000 мг

1000мг

1000мг

Амикацин**

15-20 мг/кг күніне бір рет

500 мг

500 -750 мг

750-1000 мг

1000мг

1000мг

Протионамид

15-20 мг/кг

500 мг

500 мг

750 мг

750 мг

1000 мг

Циклосерин

15-20 мг/кг

500 мг

500 мг

500-750 мг

750 мг

750 -1000мг

Парааминосалицил қышқылы

1500 мг/кг, екі рет қабылдау, бірақ күініне 8 гв аспайды

8 г

8 г

8 г

8 г

8-12 г

Бедаквилин

400 мг 2 апта бойы күніне бір рет, одан кейін 200 мг-дан аптасына 3 рет

Деламанид

100 мг күніне екі рет (тәуліктік доза - 200 мг), 35 кг кем боласа- күніне 100 мг

Клофазимин

ИРЛ кезінде күнделікті 200 мг (бірнші 2 айдан), дан кейін күнделікті 10 мг дейін қысқарту
КРЛ кезінде 30 кг кем болған кезде 30 кг - 50 мг, 30-дан 50 кг дейін - 100 мг, 50 кг артық болған кезде - күнделікті 100 мг

Линезолид

600 мг күніне бір рет

600 мг

600 мг

600 мг

600 мг

600 мг

Амоксициллин/
клавулан қышқылы (имипенем тағайындалған кезде ғана)

Тәуліктік дозаның есебі имипенем инъекциясына дейін 30-40 минут бұрын клавулан қышқылына жүргізіледі

250 мг

250 мг

250 мг

250 мг

250 мг

Имипенем/
Циластатин

1000 имипинем/1000 мг циластатина кемінде 10 сағат интервалмен күніне екі рет

Меропенем

1000 мг күніне үш рет (баламалы доза 2000 мг-нан күніне екі рет)

Изониазид жоғары дозасы
(ЕҚМР кезінде салмаққа сәйкес)

< 30 кг: 300 мг; 30-50 кг: 400 мг; > 50 кг: 600 мг

      Ескертпе:* науқастың салмағы 30 кг кем олған кезде, туберкулезге қарсы препараттардың есебі бір кг салмаққа жүзеге асырылады;

      ** науқастың жасы 59 жастан жоғары болған кезде - 10 мг/кг салмақ болса (ең жоғарғы тәуліктік доза 750 мг аспайды).

Балаларға арналған туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылған тәуліктік дозасы (мг)

Препараттың атауы

Тәуліктік мерзімдік доза мг/кг (ең жоғарғы доза мг)

Бедаквилин

Күніне 300мг - алғашқы екі аптада, одан кейін 200 мг - аптасына үш рет

Деламанид

Салмағы 20 кг төмен балаларға - тағайындалмайды 20-34 кг 50 мг күніне екі рет, 24 апта бойы
>35 кг 100мг күніне екі рет, 24 апта

Левофлоксацин

< 5 лет: 15-20 мг/кг күніне екі реті қабылдау;
> 5 лет: 10-15 мг/кг күніне бір рет

Моксифлоксацин

7,5-10 мг/кг күніне бір рет

Канамицин

15-30 мг/кг күніне бір рет (максимум 1000 мг)

Амикацин

15-30 мг/кг күніне бір рет (максимум 1000 мг)

Капреомицин

15-30 мг/кг күніне бір рет (максимум 1000 мг)

Протионамид

15-20 мг/кг күніне екі реті қабылдау (максимум 1000 мг)

Циклосерин

10-20 мг/кг күніне екі реті қабылдау (максимум 1000 мг)

Линезолид

10мг/кг/ 11 жасқа дейінгі балаларға күні бойы үш рет қабылдау
10мг/кг/ 11 жасқа дейінгі балаларға күні бойы екі рет қабылдау
(ең жоғарғы доза 600 мг); пиридоксинмен бірге тағайындлады

Клофазимин

Күніне 1 мг/кг (ең жоғарғы доза 200 мг)

Пиразинамид

Күніне 30-40 мг/кг (ең жоғарғы доза 2000 мг)

Этамбутол

15-25 мг/кг (ең жоғарғы доза 1200 мг)

Изониазид

7-15 мг/кг балалараға күніне бір рет < 30 кг;
4-6 мг/кг балалараға күніне бір рет >30 кг;
ең жоғарғы доза 300 мг

Парааминосалицил қышқылы

Күніне 200-300 мг/кг (ең жоғарғы доза 8000 мг)

Амоксициллин-клавуланат (имипенемді тағайындаған кезде ғана)

Тәуліктік дозаның есебі имипенем инъекциясына дейін 30-40 минут бұрын 125 мг-нан клавулан қышқылына жүргізіледі

Меропенем

Әрбір 8 сағат сайын 20-40 мг/кг в/ (ең жоғарғы доза 6000 мг)

Пиразинамид

Күніне 30-40 мг/кг (ең жоғарғы доза 2000 мг)

  Туберкулез кезінде
медициналық көмек көрсетуді
ұйымдастыру жөніндегі
нұсқаулыққа 7-қосымша

      Ескерту. 5-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Туберкулезге қарсы терапия үзген кезде қабылданатын шаралар

1. Кемінде 1 ай үзілсе

Науқасты табу.
Емнiң не себептi үзiлгенiн анықтап, себебін жою.
Емді жалғастыру және үзiлiс нәтижесiнде қабылданбаған туберкулезге қарсы препараттардың мөлшерiн тотыру мақсатында оны ұзарту.

2. 1 айдан 2 айға дейінгі үзіліс

Бастапқы іс-қимыл

Кейінгі іс-қимыл

1) Науқасты табу;
2) емнiң не себептен үзiлгенiн анықтау және себебін жою;
3) 2 рет қақырық жағындысын зерттеу;
4) қақырық бактериоскопиясы нәтижелері анықталғанша емдi жалғастыру

Қақырық жағындысының нәтижесi терiс немесе науқаста өкпеден тыс туберкулездің болуы

Емді жалғастыру және үзiлiс нәтижесiнде қабылданбаған туберкулезге қарсы препараттардың мөлшерiн толтыру мақсатында емнің мерзімін ұзарту

Кем дегенде 1 қақырық бактериоскопиясы нәтижесі оң болса

Қақырықты дәрілік сезімталдыққа тест жүргiзу арқылы культуральдық әдістермен зерттеу. Дәрілік сезімталдыққа тест нәтижесін алғанға дейін бұрын жүргізілген ем тәртібін жалғастыру. Емді бұдан әрі жалғастыру тактикасы дәрілік сезімталдыққа тест нәтижесі мен орталықтандырылған дәргерлік консультациялық комиссияның шешіміне байланысты

3. 2 ай және одан да көп үзіліс

1) Науқасты табу;
2) емнiң не себептен үзiлгенiн анықтау және себебін жою;
3) 3 рет қақырық жағындысын зерттеу;
4) қақырық бактериоскопиясының нәтижелері анықталғанша емдi бастамау

Қақырық жағындысының нәтижесi терiс немесе науқаста өкпеден тыс туберкулездің болуы

Шешiмдi орталықтандырылған дәргерлік консультациялық комиссия қабылдайды:
Егер дәрілік сезімталдыққа тест деректері немесе зертханалық дәлелденген көптеген дәрілерге көнбейтін зертханалық туберкулез болмаса қақырықты немесе басқа биологиялық материалды дәрілік сезімталдыққа зерттеу, науқасты "Басқалар" типімен II санатқа қайта тіркеу және қарқынды фазаның II санаттынан емді бастау;

Егер емді үзу кезінде көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез зертханалық расталса, онда науқасты "Басқалар" типімен IV санатқа тіркеу және екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емді бастау қажет.

Қақырық бактериоскопиясының кем дегенде 1 оң нәтижесі алынса

Егер дәрілік сезімталдыққа тест деректері немесе зертханалық дәлелденген көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез болмаса, онда қақырықты дәрілік сезімталдық тестке зерттеу, науқасты "Үзілістен кейінгі ем" типімен II санатқа қайта тіркеу және II санаттың қарқынды фаза бастау қажет

Егер емді үзу кезінде көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез зертханалық расталса, онда науқасты "Үзілістен кейінгі ем" типімен IV санатқа тіркеу және екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен ем бастау қажет.

  Туберкулез кезінде
медициналық көмек көрсетуді
ұйымдастыру жөніндегі
нұсқаулыққа 8-қосымша

      Ескерту. 6-қосымшаның оң жақ жоғарғы бұрышы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Туберкулезбен сырқаттанушы науқастарды диспансерлік қадағалау (топтардың сипаты, бақылау мерзiмдерi, қажеттi іс-шаралар мен нәтижелер)

      Ескерту. 8-қосымшаға өзгеріс енгізілді – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 13.12.2018 № ҚР ДСМ-39 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Топ

Сипаттамасы

Бақылау мерзiмi

Іс-шаралар

Нәтижелері

Нөлдiк топ (0)– диагностикалық

0

Туберкулез процесінің күмәнді белсенділігі бар адамдар Туберкулин сезімталдығына сипаттаманы нақтылауды және сараланған диагностиканы қажет ететін, туберкулезге қарсы медциналық ұйымдарда диспансерлік есепте тұрмайтын балалар

6 ай

Зертханалық зерттеулер (жалпы қан талдамасы, жалпы несеп талдамасы, микроскопия және қақырықтың туберкулез микроскопиясының өсіндісі), диспансерлік есепке алған және шығарған кезде клиникалық-рентгенологиялық зерттеулер. Аспаптық және басқа да зерттеулер – көрсетілімдері бойынша.
Диспансерлік есепке алған және шығарған кезде балаларға туберкулинді диагностика, туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама.
Туберкулезге қарсы препараттар пайдаланылмайды.

Есептен шығару.
Белсенді ТБ табылған кезде, мына топтарға ауыстыру:
1) I А – егер жаңа жағдай болса;
2) IБ немесе – егер қайталанған жағдай болса;
3) IB – егер КДК ТБ жағдайы болса;
3) туберкулинді сынаманың инфекциялық этиологиясы белгіленген кезде III Б тобына (балалар) ауыстырылады.

Бірінші топ (I) – белсенді туберкулез

I А

Туберкулездің жаңа жағдайлары

Емнің барлық курсы бойынша

1) жалпы қан талдамасы, жалпы несеп талдамасы, қанның биохимиялық талдауы – қарқынды фазада ай сайын, қолдаушы фазада айдын ортасында және аяғында, көрсетілімдері бойынша жиі;
2) тығыз орталарда 2 мәрте бактериоскопия, Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®, ВACTEC – бір рет химиотерапия басталғанға дейін;
3) 2 мәрте бактериоскопия: ҚФ 2 айдан кейін, қақырық конверсиясы болмаған кезде емнің 3 және 4 айының соңында;
4) оң қақырықпен аяқталған науқастарда емінің қолдаушы фазасының ортасында және соңында 2 мәрте бактериоскопия;
5) қақырық конверсиясы болмаған кезде емнің 2 айынан кейін дәріге сезімталдық тест қоя отырып, өсінді;
6) емдеу процесі кезінде 2-3 ай интервлымен химиотерапия басталғанға дейін рентгенді-томография (көрсетілімдері бойынша – жиі);
7) химиотерапия (балаларға) басталғанға дейін 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы (туберкулинді рекомбинантты аллергені бар сынама), кейіннен – көрсетілімдері бойынша.
I санат режімінде стандартты емдеу режімдері.

Мына топтарға ауыстыру:
1) II – ем "сауықты" немесе "ем аяқталды" деп аяқталған кезде;
2) I Б – сезімталдық сақталған "сәтсіз ем" деп аяқталған кезде;
3) I В – R –ға тұрақсыздық белгіленген кезде немесе полирезистенттілікпен "сәтсіз ем" деп аяқталған кезде.
"Режімді бұзды" деп аяқталған кезде науқас туберкулезге қарсы ұйымдардың диспансерлік есебінен 1 жыл ішінде Ішкі істер министрлігінің аумақтық органдарының оны іздеуден нәтиже болмағандығын растайтын құжаттардың негізінде шығарылады.

I В

IV санат режімінде ем алатын көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен науқастар


1) жалпы қан талдамасы, жалпы несеп талдамасы, қанның биохимиялық талдауы – қарқынды фазада ай сайын, қолдаушы фазада тоқсан сайын, көрсетілімдері бойынша жиі;
2) 2 мәрте бактериоскопия, тығыз орталарда өсінді, Xpert MTB/RIF, Geno Type MTBDR®, ВACTEC – бір рет химиотерапия басталғанға дейін;
3) бактериоскопия және 2 рет өсінді (Левенштейн-Йенсен) емнің қарқынды фазасында ай сайын, қолдаушы фазада тоқсан сайын;
4) химиотерапия басталғанға дейін бактерия бөлу сақталған кезде, екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарға дәрілік сезімталдыққа тест қоя отырып тығыз орталарға өсінді және ВACTEC және қарқынды фазада емдеу кезінде микроскопия және/немесе өсіндінің оң нәтижелері (3+,2+,1+) деңгейі 2 айдан аса төмендемеген кезде;
5) емдеу процесі кезінде 2-3 ай интервалымен химиотерапия басталғанға дейін рентгенді-томография (көрсетілімдері бойынша – жиі);
6) химиотерапия (балаларға) басталғанға дейін 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы (туберкулинді рекомбинантты аллергені бар сынама), динамикада – көрсетілімдері бойынша.
IV санат режіміндегі стандартты емдеу режімі.

Мына топтарға ауыстыру:
1) II – ем "сауықты" немесе "ем аяқталды" деп аяқталған кезде;
2) I Г – "сәтсіз ем" деп аяқталған кезде;
"Режімді бұзды" деп аяқталған кезде науқас туберкулезге қарсы ұйымдардың диспансерлік есебінен 1 жыл ішінде Ішкі істер министрлігінің аумақтық органдарының оны іздеуден нәтиже болмағандығын растайтын құжаттардың негізінде шығарылады.
Режімді бұзған науқастарды 1В тобы бойынша диспансерлік есепке қайта алу туралы шешімді орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия қабылдайды.

I Г

Арнайы емге жатпайтын белсінді туберкулезі бар науқастар

Бактерия бөлу тоқтағанға немесе емнің басқа тәсілін айқындағанға дейін

1) жалпы қан талдамасы, жалпы несеп талдамасы, қанның биохимиялық талдауы – жарты жылда 1 рет, көрсетілімдері бойынша – жиі.
2) 2 мәрте микроскопия және тығыз орталарға өсінді және рентгенологиялық зерттеу – жарты жылда 1 рет.

Мына топтарға ауыстыру:
1) I В – жаңа туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің тиімді схемасы тағайындалған кезде;
2) II – соғы 2 жыл ішінде тығыз орталарға өсіндінің теріс нәтижелерін алғанға дейін.

Екінші топ (II) – белсенді емес туберкулез

II

"Емделді" немесе "ем аяқталды" деген емнің аяқталуымен белсенді емес туберкулезі бар адамдар

1 жыл – шағын қалдық өзерістерімен

Жылына 2 рет зерттеп-қарау (жалпы қан талдауы, жалпы несеп талдауы, қақырық микроскопиясы, тығыз орталарға өсінді, рентгенді-томография).
Көрсетілімдері бойнша зерттеп-қараудың қосымша әдістері.

Есептеп шығару.

2 жыл – үлкен қалдық өзерістерімен

Үшінші топ (III) – туберкулезбен сырқаттанушылықтың жоғары қаупі бар адамдар

III А

Туберкулезі бар науқастармен байланыста болу.

Байланыста болған барлық периодта және тиімді химиотерапиядан кейінгі 1 жыл

Жылына 2 рет зерттеп-қарау (зертханалық, клиникалық-рентегенологиялық зерттеулер).
Балаларға 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы, туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынамасы. Бастапқы зерттеп-қараған кезде, 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасының теріс нәтижелері бар адамдарға сынама 8-10 аптадан кейін қайталанады. Көрсетілімдері бойынша диагностиканың қосымша әдістері.

Есептен шығару.
Белсенді туберкулез айқындалған кезде I А тобына ауыстыру.

Бактерия бөлуіне қарамастан туберкулездің белсенді түрімен ауыратын науқастармен байланыста болатын балалар

Бұрын туберкулезден қайтыс болған белгісіз ошақтар

1 жыл

III Б

Алғаш белгіленген туберкулез микробактерияларын жұқтыру

1 жыл

Есепке алу және шығару кезінде жалпы қан талдауы, жалпы несеп талдауы, 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы, туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынамасы және рентгенологиялық зерттеп-қарау. Көрсетілімдері бойынша қақырық микроскопиясы. Бұйрыққа сәйкес химиопрофилактика режімі.

Есептен шығару.
Белсенді туберкулез айқындалған кезде I А тобына ауыстыру.

III В

Кальметта-Герена бацилласын енгізуге жанама әсерлер

1 жыл

Есепке алу және шығару кезінде жалпы қан талдауы, жалпы несеп талдауы, 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы, туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынамасы. Шеткі (қолтықасты) лимфа түйіндерін ультрадыбыстық зерттеу және рентгенологиялық зерттеп-қарау. Өкпеден тыс туберкулез бойынша маманның консультациясы. Химиопрофилактика режимі " БЦЖ вакцинациясына жанама әсерлер жағдайын жүргізу" әдістемелік ұсынымдарына сәйкес.

Есептен шығару.