Об утверждении правил констатации необратимой гибели головного мозга и правил прекращения искусственных мер по поддержанию функций органов при необратимой гибели головного мозга

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 октября 2020 года № ҚР ДСМ-156/2020. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 29 октября 2020 года № 21531.

В соответствии c пунктом 4 и подпунктом 2) пункта 6 статьи 153 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения" ПРИКАЗЫВАЮ:

Сноска. Преамбула - в редакции приказа и.о. Министра здравоохранения РК от 20.10.2022 № ҚР ДСМ-118 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

1. Утвердить:

1) правила констатации необратимой гибели головного мозга согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) правила прекращения искусственных мер по поддержанию функций органов при необратимой гибели головного мозга согласно приложению 2 к настоящему приказу;

2. Признать утратившими силу некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан согласно Приложению 3 к данному приказу.

3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) настоящего пункта.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.

Исполняющий обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан

М. Шоранов

Приложение 1 к приказу Исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 октября 2020 года № ҚР ДСМ-156/2020

Правила констатации необратимой гибели головного мозга

Глава 1. Общие положения

1. Настоящие правила констатации необратимой гибели головного мозга (далее – Правила) разработаны в соответствии с пунктом 4 и подпунктом 2) пункта 6 статьи статьи 153 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения" (далее – Кодекс) и определяют порядок констатации необратимой гибели головного мозга.

Сноска. Пункт 1 - в редакции приказа и.о. Министра здравоохранения РК от 20.10.2022 № ҚР ДСМ-118 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

2. Необратимая гибель головного мозга представляет собой прекращение деятельности головного мозга в связи с гибелью вещества головного мозга, при котором проводятся искусственные меры по поддержанию функций органов.

Глава 2. Порядок констатации необратимой гибели головного мозга

3. Для констатации необратимой гибели головного мозга приказом руководителя организации здравоохранения утверждается персональный состав постоянно действующего консилиума с участием не менее 3 (трех) человек: председателя консилиума, в лице руководителя организации здравоохранения или заместителя руководителя организации здравоохранения по медицинской части, невролога или нейрохирурга с опытом работы по специальности не менее 5 (пяти) лет, анестезиолога-реаниматолога с опытом работы по специальности не менее 5 (пяти) лет.

При проведении специальных исследований (регистрация электроэнцефалографией, ангиография) в состав консилиума включается соответствующий профильный специалист, с опытом работы по специальности не менее 5 (пяти) лет, в том числе и приглашаемые из других организаций здравоохранения на консультативной основе.

В консилиум не включаются специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

Сноска. Пункт 3 - в редакции приказа и.о. Министра здравоохранения РК от 20.10.2022 № ҚР ДСМ-118 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

4. Необратимая гибель головного мозга констатируется консилиумом медицинской организации на основании совокупности следующих признаков прекращения функций центральной нервной системы, а также клинических тестов и иных диагностических исследований (далее – совокупности признаков):

1) полное и устойчивое отсутствия сознания;

2) атония всех мышц;

3) исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов рефлексов (отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек, корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных, трахеальных), замыкающихся выше уровня спинного мозга:

для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 секунд, затем - в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов;

окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника;

для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 миллилитров) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 секунд появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов;

исследование фарингеальных и трахеальных рефлексов производят путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

4) устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении, (при этом должно быть известно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не применялись, глазные яблоки неподвижны);

5) тенденция к гипотензии - 80 мм. рт.ст. и ниже у взрослого;

6) спонтанная гипотермия;

7) устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания. Отключение больного от аппарата ИВЛ производится с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по подпунктам 1)-6) настоящего пункта. Для мониторинга газового состава крови (PaО и РаСО) канюлируется одна из артерий конечности. Тест состоит из трех этапов контроля газов крови.

Начальный контроль газов крови проводится в условиях обычной ИВЛ.

Далее ИВЛ переводится в режим, обеспечивающий нормокапнию (PaСО - 35-45 мм рт.ст.) и гипероксию (РаО не менее 200 мм рт.ст) - FiО = 1,0 ,то есть подается 100% увлажненный кислород со скоростью не менее 6 литров в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Контроль газов крови проводится через 10-15 минут от начала ИВЛ 100% кислородом.

Аппарат ИВЛ отключают, далее через каждые 10 минут проводится контроль газов крови пока РаСО не достигнет 60 мм рт.ст.

Если при этих или более высоких значениях РаСО спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга.

При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

5. Необратимая гибель головного мозга у взрослых не устанавливается при:

1) интоксикации, включая лекарственную;

2) первичной гипотермии;

3) гиповолемическом шоке;

4) метаболической эндокринной коме;

5) действии наркотизирующих средств и миорелаксантов;

6) наличии у пациента специфической позы (децеребрационная или декартикационная).

6. Необратимая гибель головного мозга у детей не устанавливается при:

1) интоксикации, включая лекарственную;

2) первичной гипотермии (у детей температура тела ниже 35Со);

3) гиповолемическом шоке;

4) метаболической, эндокринной коме;

5) действии наркотизирующих средств и миорелаксантов;

6) наличии у пациента специфической позы (децеребрационная или декартикационная);

7) артериальной гипотензии:

у детей от 1 до 3 лет при определении признаков гибели головного мозга уровень систолического давления не ниже 75 мм. рт. ст.

у детей от 4 до 10 лет при определении признаков гибели головного мозга уровень систолического давления не ниже 85 мм. рт.ст.;

у детей от 11 до 18 лет при определении признаков гибели головного мозга уровень систолического давления не ниже 90 мм. рт.ст.

8) гипоксемии;

9) гипонатриемии или гипернатриемии;

10) гипокалиемии;

11) гипогликемии или гипергликемии.

7. Диагностика необратимой гибели головного мозга у детей в возрасте до 1 года не выполняется.

8. При наличии клинических признаков необратимой гибели головного мозга наблюдаются спинальные автоматизмы и рефлексы, указанные в приложении 1 к настоящим Правилам.

9. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок после выявления клинических признаков, описанных в подпунктах 1)-7) пункта 4 настоящих правил в целях констатации необратимой гибели головного мозга консилиумом медицинской организации проводятся один или несколько следующих инструментальных методов диагностики, несущих вспомогательный характер:

1) электроэнцефалограмма (далее - ЭЭГ) проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в установлении травм или подозрении на травму шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок.

За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 микровольт (далее мкВ), при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 сантиметров и при сопротивлении до 10 килоом (далее - кОм), но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8 расположенные по схеме 10-20 и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление - не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 сантиметров. Перед проведением исследования необходимо удостовериться в сохранности коммутаций и в отсутствии непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов.

Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 секунд при чувствительности не больше 2 мкВ/миллиметр (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 герц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при биполярных и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга сохраняется не менее 30 минут непрерывной регистрации.

При наличии сомнений в электрическом молчании мозга проводится повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, находится на расстоянии 20 сантиметров от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) 100 децибел. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фотостимуляторами и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой;

2) контрастная ангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) для определения мозгового кровообращения производится двукратно с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. Отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом при ангиографии свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

10. Период наблюдения у взрослых при первичном повреждении мозга составляет не менее 12-ти часов с момента выявления совокупности признаков, при сохранении признаков более 12-ти часов, является основанием для констатации необратимой гибели головного мозга. Период наблюдения сокращается после определения совокупности признаков (одного или нескольких) при проведении ангиографии, которая регистрирует прекращение мозгового кровообращения и (или) ЭЭГ, которая регистрирует полное отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга. При невозможности использования ЭЭГ и ангиографии, период наблюдения продлевается до 24 часов, с момента выявления совокупности признаков.

11. Период наблюдения у взрослых при вторичном повреждении мозга составляет не менее 24 часов с момента выявления совокупности признаков. При наличии токсических веществ в крови длительность наблюдения увеличивается до 24 часов с момента исчезновения токсических веществ в крови, подтвержденное лабораторными исследованиями, либо до 72 часов, при невозможности проведения лабораторных исследований на наличие токсических веществ в крови.

12. Период наблюдения у детей составляет не менее 24 часов с момента выявления совокупности признаков с интервалами между исследованиями не менее 12-ти часов.

13. Пациент находится под постоянным наблюдением, с периодичностью неврологического осмотра не реже, чем 1 раз в 2 часа при 12-ти и 24 -х часовом сроке наблюдения и не реже 3 часов при 3-х суточном сроке наблюдения.

14. Члены консилиума составляют и подписывают заключение о констатации необратимой гибели головного мозга согласно приложению 2 к настоящим правилам. Заключение утверждается заведующим отделением реанимации или лицом, исполняющим его обязанности

Приложение 1 к правилам констатации необратимой гибели головного мозга

Спинальные автоматизмы и рефлексы

Часть тела	Встречающиеся признаки
Шейный отдел позвоночника	Тонические шейные рефлексы: спастическая контрактура мышц шеи, сгибание в тазобедренном суставе в ответ на поворот головы, сгибание в локтевом суставе в ответ на поворот головы, опускание плеча в ответ на поворот головы, спонтанный поворот головы в сторону.
Верхние конечности	Одностороннее разгибание — пронация. Изолированное подергивание пальцев. Сгибание и подъем плеча, описан случай с соединением рук.
Туловище	Асимметричное опистотоническое положение тела. Сгибание туловища в пояснице, имитирующее положение сидя. Брюшные рефлексы.
Нижние конечности	Сгибание пальцев в ответ на постукивание. Феномен тройного сгибания. Симптом Бабинского.

Приложение 2 к правилам констатации необратимой гибели головного мозга

Заключение о констатации необратимой гибели головного мозга

Фамилия ________________Имя ____________ Отчество ____________
(при наличии)
Дата рождения _______ Возраст ________ № истории болезни _______
Диагноз заболевания, приведшего к необратимой гибели головного мозга
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Комиссия в составе: врача - анестезиолога – реаниматолога
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О(при наличии)) врача – невролога
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О(при наличии)) другие привлекаемые специалисты
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О(при наличии).)
_________________________________________________________________________
в течение ________ часов обследовали состояние больного и констатируют, что:
1. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза необратимой
гибели головного мозга (констатация факторов отмечается словом "исключено"):
интоксикации, включая лекарственные ______________________________________
первичная гипотермия_____________________________________________________
гиповолемический шок____________________________________________________
метаболические или эндокринные комы_____________________________________
миорелаксанты __________________________________________________________
наркотизирующие средства _______________________________________________
специфическая поза (децеребрационная или декартикационная)_________________
артериальная гипотензия__________________________________________________.
2. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших
полушарий и ствола головного мозга (констатация признаков и данных дополнительных
тестов отмечается словом "да" или "нет"):
полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) _____________________________
атония всех мышц _______________________________________________________
отсутствие реакции на сильные болевые раздражители (надавливание на тригеминальные
точки, грудину) и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного
мозга ____________________________________
зрачки не реагируют на свет ____________________________________________
диаметр зрачков ______________________________________________________
отсутствие корнеальных рефлексов ______________________________________
отсутствие окулоцефалических рефлексов ________________________________
отсутствие окуловестибулярных рефлексов _______________________________
отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов (при движении эндотрахеальной трубки
и санации дыхательных путей)
_____________________________________________________________________
отсутствие самостоятельного дыхания во время разъединительного теста:
РаСО2 до начала проверки в мм рт. ст. ____________________________________
(указать цифрами)
РаСО2 в середине проверки апноэ в мм рт. ст. ______________________________
(указать цифрами)
РаО2 в конце проверки апноэ в мм рт. ст. __________________________________.
(указать цифрами)
3. Дополнительные (подтверждающие) тесты (констатация данных дополнительных тестов
отмечается словом "да" или "нет"):
электроэнцефалограмма (полное электрическое молчание мозга)
________________________________________________________________________
ангиография магистральных сосудов головного мозга (отсутствие заполнения внутримозговых артерий)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Комментарии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
5. Заключение: Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке
Правилами по констатации необратимой гибели головного мозга на основании диагноза
необратимой гибели головного мозга, свидетельствуем о смерти больного
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество(при наличии))
Дата ______________________ Время смерти ______________ (число, месяц, год) (час, минута)
Подписи врачей, входящих в комиссию:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись заведующего отделением реанимации:________________________________
(фамилия, имя, отчество(при наличии))
Подпись председателя консилиума:__________________________________________
(фамилия, имя, отчество(при наличии))

Приложение 2 к приказу Исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 октября 2020 года № ҚР ДСМ-156/2020

Правила прекращения искусственных мер по поддержанию функций органов при необратимой гибели головного мозга

Глава 1. Общие положения

1. Настоящие правила разработаны в соответствии с подпунктом 2) пункта 6 статьи 153 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (далее-Кодекс) и определяют порядок прекращения искусственных мер по поддержанию функций органов при необратимой гибели головного мозга.

2. Искусственные меры по поддержанию функций органов направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе функций дыхания и кровообращения человека, при необратимой гибели головного мозга.

Глава 2. Порядок прекращения искусственных мер по поддержанию функций органов при необратимой гибели головного мозга

3. Искусственные меры по поддержанию функций органов прекращаются лечащим врачом реаниматологом только при:

1) констатации биологической смерти;

2) необратимой гибели головного мозга, констатированной консилиумом, в соответствии с пунктом 4 статьи 153 Кодекса, при наличии письменного согласия супруга (супруги), при его (ее) отсутствии –одного из близких родственников и (или) законного представителя.

После констатации необратимой гибели головного мозга в медицинской карте стационарного больного делается запись о проведенных мероприятиях и фиксируется время смерти.

Приложение 3 к приказу Исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 октября 2020 года № ҚР ДСМ-156/2020

Перечень утративших силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Республики Казахстан

1. Приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2010 года № 622 "Об утверждении Правил констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативно-правовых актов за № 6449, опубликован в газете "Казахстанская правда" от 2 октября 2010 года № 260-261 (26321-26322)).

2. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 8 июня 2015 года № 459 "О внесении изменений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2010 года № 622 "Об утверждении Правил констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативно-правовых актов за № 11621, опубликован в информационно - правовой системе "Әділет" 20 июля 2015 года).

3. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 сентября 2018 года № ҚР ДСМ-18 "О внесении изменения в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2010 года № 622 "Об утверждении Правил констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга), и прекращения искусственных мер по поддержанию жизненно важных функций органов после констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга)", (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативно-правовых актов за № 17740, опубликован в эталонном контрольном банке НПА РК в электронном виде 30 ноября 2018 года).

On approval of the Rules for ascertaining irreversible brain death and the Rules for termination of the artificial measures to maintain organ functions in case of irreversible brain death

Order of the Acting Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated October 27, 2020, No. ҚР ДСМ-156/2020. Registered with the Ministry of Justice of the Republic of Kazakhstan on October 29, 2020, No. 21531

Unofficial translation

In accordance with paragraph 4 and subparagraph 2) of paragraph 6 of Article 153 of the Code of the Republic of Kazakhstan dated July 07, 2020 "On public health and healthcare system", I HEREBY ORDER:

1. To approve:

1) The Rules for ascertaining irreversible brain death in accordance with Annex 1 to this Order;

2) The Rules for termination of the artificial measures to maintain organ functions in case of irreversible brain death in accordance with Annex 2 to this Order;

2. To recognize as invalid some orders of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan in accordance with Annex 3 to this Order.

3. The Department for Organization of Medical Aid of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan, in the manner prescribed by law, shall ensure:

1) state registration of this Order with the Ministry of Justice of the Republic of Kazakhstan;

2) posting this Order on the Internet resource of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan after its official publication;

3) within ten working days after the state registration of this Order, the submission to the Legal Department of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan the information on the implementation of the measures provided for in subparagraphs 1), 2) of this paragraph.

4. Control over the execution of this Order shall be entrusted to the Supervising Vice-Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan.

5. This Order shall come into effect upon the expiration of ten calendar days from the date of its first official publication.

Acting Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan

M. Shoranov

Annex 1 to the Order of the Acting Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated October 27, 2020 No. ҚР ДСM-156/2020

The Rules for ascertaining irreversible brain death

Chapter 1. General Provisions

1. These Rules have been developed in accordance with paragraph 4 of Article 153 of the Code of the Republic of Kazakhstan dated July 7, 2020 "On public health and healthcare system" and shall determine the procedure for ascertaining irreversible brain death (hereinafter referred to as the Rules).

2. Irreversible death of the brain is the cessation of the activity of the brain in connection with the death of the brain substance, in which artificial measures are taken to maintain the functions of the organs.

Chapter 2. Procedure for ascertaining irreversible brain death

3. To ascertain the irreversible death of the brain, a council of a medical organization shall be created, consisting of: an anesthesiologist-resuscitator with at least 5 years of experience in resuscitation and a neuropathologist with at least 5 years of experience in the specialty. When carrying out special studies (registration by electroencephalography, angiography), an appropriate specialist with at least 5 years of experience in the specialty, including those invited from other medical organizations on a consultative basis, shall be included in the council. The appointment of the composition of the council and the approval of the conclusion on the ascertaining of brain death shall be carried out by the chairman of the council, represented by the chief physician or deputy chief physician for the medical work of the medical organization where the patient is.

4. Irreversible brain death shall be ascertained by a council of a medical organization based on a combination of the following signs of termination of the functions of the central nervous system, as well as clinical tests and other diagnostic studies (hereinafter referred to as the Set of signs):

1) complete and stable lack of consciousness;

2) atony of all muscles;

3) disappearance of any reactions to external irritation and any types of reflexes (no reaction to strong painful irritations in the area of trigeminal points, corneal, oculocephalic, oculovestibular, pharyngeal, tracheal), which are closed above the level of the spinal cord:

to induce oculocephalic reflexes, the doctor shall take a position at the head of the bed so that the patient's head is held between the doctor's hands, and the thumbs raise the eyelids. The head rotates 90 degrees to one side and is held in this position for 3 - 4 seconds, then in the opposite direction for the same time. If, when turning the head, eye movements do not occur and they persistently maintain a middle position, then this indicates the absence of oculocephalic reflexes;

oculocephalic reflexes shall not be investigated in the presence or suspicion of traumatic injury to the cervical spine;

to study oculovestibular reflexes, a bilateral caloric test shall be performed. Before carrying out it, one must make sure that there is no perforation of the tympanic membranes. The patient's head shall be raised 30 degrees above the horizontal level. A small catheter shall be inserted into the external auditory canal, and the external auditory canal is slowly irrigated with cold water (temperature + 20 ° C, 100 milliliters) for 10 seconds. If the function of the brain stem is intact, nystagmus or deviation of the eyes towards the slow component of nystagmus appears in 20-25 seconds. The absence of nystagmus or deviation of the eyeballs in a caloric test performed on both sides indicates the absence of oculovestibular reflexes;

the study of pharyngeal and tracheal reflexes shall be performed by moving the endotracheal tube in the trachea and upper airways, as well as by advancing the catheter in the bronchi for aspiration of secretions.

4) stable dilation and non-reactivity of the pupils and their fixation in the middle position (it should be known that no drugs that dilate the pupils were used, the eyeballs are motionless);

5) a tendency to hypotension - 80 mm. Hg and lower for an adult;

6) spontaneous hypothermia;

7) sustained lack of spontaneous breathing. Disconnection of the patient from the ventilator shall be performed using a specially designed disconnection test (apnea test).

The disconnection test shall be carried out after the results for subparagraphs 1) -6) of this paragraph are obtained. To monitor the blood gas composition (PaO and PaCO), one of the arteries of the limb is cannulated. The test consists of three steps to monitor blood gases.

Initial monitoring of blood gases shall be performed using conventional mechanical ventilation.

Next, mechanical ventilation is switched to a mode that provides normocapnia (PaCO - 35-45 mm Hg) and hyperoxia (PaO not less than 200 mm Hg ) - FiO = 1.0, that is, 100% humidified oxygen is supplied at a rate of at least 6 liters per minute. At this time, the accumulation of endogenous carbon dioxide occurs, controlled by taking arterial blood samples. Blood gases shall be monitored 10-15 minutes after the start of mechanical ventilation with 100% oxygen.

The ventilator is turned off, then every 10 minutes the blood gases are monitored until PaCO reaches 60 mm Hg.

If at these or higher values of PaCO spontaneous respiratory movements are not restored, the disconnection test indicates the absence of functions of the respiratory center of the brain stem.

When minimal respiratory movements appear, ventilation is immediately resumed.

5. Irreversible brain death in adults shall not be established when:

1) intoxication, including drug;

2) primary hypothermia;

3) hypovolemic shock;

4) metabolic endocrine coma;

5) action of narcotic drugs and muscle relaxants;

6) patient has a specific posture (decerebration or decorticate).

6. Irreversible death of the brain in children shall not be established when:

1) intoxication, including drug;

2) primary hypothermia (in children, the body temperature is below 35 C⁰);

3) hypovolemic shock;

4) metabolic, endocrine coma;

5) action of narcotic drugs and muscle relaxants;

6) the patient has a specific posture (decerebration or decorticate);

7) arterial hypotension:

in children from 1 to 3 years old, when determining the signs of brain death, the level of systolic pressure is not lower than 75 mm Hg.

in children from 4 to 10 years old, when determining the signs of brain death, the level of systolic pressure is not lower than 85 mm Hg.

in children from 11 to 18 years old, when determining the signs of brain death, the level of systolic pressure is not lower than 90 mm. Hg.

8) hypoxemia;

9) hyponatremia or hypernatremia;

10) hypokalemia;

11) hypoglycemia or hyperglycemia.

7. Diagnosis of irreversible brain death in children under 1 year of age shall not be performed.

8. In the presence of clinical signs of irreversible brain death, spinal automatisms and reflexes are observed, specified in Annex 1 to these Rules.

9. If there is a suspicion of injury to the cervical spine, perforation of the tympanic membranes after identifying the clinical signs described in subparagraphs 1) -7) of paragraph 4 of these Rules, to ascertain irreversible brain death, the council of a medical organization shall conduct one or more of the following instrumental diagnostic methods that carry auxiliary character:

1) an electroencephalogram (hereinafter referred to as EEG) shall be performed to confirm the clinical diagnosis of brain death in all situations where there are difficulties in identifying injuries or suspicion of injury to the cervical spine, perforation of the eardrum.

For electrical silence of the brain, an EEG recording shall be taken, in which the amplitude of activity from peak to peak does not exceed 2 microvolts (hereinafter referred to as mkV), when recording from scalp electrodes with a distance of at least 10 centimeters between them and with a resistance of up to 10 kilo-ohms (hereinafter referred to as kOhm), but not less than 100 ohms. Needle electrodes are used, at least 8 located according to the 10-20 scheme and 2 ear electrodes. The interelectrode resistance is not less than 100 Ohm and not more than 10 kOhm, the interelectrode distance is not less than 10 centimeters. Before conducting the study, it is necessary to make sure that the commutations are safe and that there is no inadvertent or deliberate creation of electrode artifacts.

The recording shall be carried out on the channels of the encephalograph with a time constant of at least 0.3 seconds with a sensitivity of no more than 2 mkV / millimeter (the upper limit of the frequency bandwidth is at least 30 hertz). Apparatus with at least 8 channels are used. EEG is recorded with bipolar and monopolar leads. Electrical silence of the cerebral cortex is maintained for at least 30 minutes of continuous recording.

If there is any doubt about the electrical silence of the brain, the EEG is re-recorded. Evaluation of EEG reactivity to light, loud sound and pain: the total time of stimulation with light flashes, sound stimuli and painful stimuli are not less than 10 minutes. The source of flashes fired at a frequency of 1 to 30 Hz is located 20 centimeters from the eyes. The intensity of sound stimuli (clicks) is 100 decibels. The speaker is located near the patient's ear. Maximum intensity stimulants are generated by standard photo-stimulants and phonostimulants. For painful irritations, strong injections of the skin with a needle are used;

2) contrast angiography of four main vessels of the head (common carotid and vertebral arteries) to determine cerebral circulation shall be performed twice with an interval of at least 30 minutes. The mean arterial pressure during angiography should be at least 80 mm Hg. Art. The absence of filling of the intracerebral arteries with a contrast agent during angiography indicates the cessation of cerebral circulation.

10. The observation period in adults with primary brain damage is at least 12 hours from the moment a set of signs is detected, with the signs remaining for more than 12 hours, is the basis for ascertaining irreversible brain death. The observation period is shortened after determining the set of signs (one or several) during angiography, which records the cessation of the cerebral circulation, and (or) EEG, which records the complete absence of spontaneous and evoked electrical activity of the brain. If it is impossible to use EEG and angiography, the observation period is extended to 24 hours, from the moment a set of signs is detected.

11. The observation period in adults with secondary brain damage is at least 24 hours from the moment of detection of a set of signs. In the presence of toxic substances in the blood, the duration of observation is increased to 24 hours from the moment the toxic substances in the blood disappear, confirmed by laboratory tests, or to 72 hours if laboratory tests for the presence of toxic substances in the blood shall not be carried out.

12. The observation period in children shall be at least 24 hours from the moment of revealing a set of signs with intervals between examinations of at least 12 hours.

13. The patient is under constant supervision, with the frequency of neurological examination at least 1 time in 2 hours at 12 and 24 hours of observation and at least 3 hours at 3 days of observation.

14. The members of the council shall draw up and sign an opinion on the ascertaining of irreversible brain death in accordance with Annex 2 to these Rules. The conclusion shall be approved by the head of the intensive care unit or the person performing his duties

Annex 1 to the Rules for ascertaining irreversible brain death

Spinal automatisms and reflexes

Part of the body	Occurring signs
Cervical spine	Tonic cervical reflexes: spastic contracture of the neck muscles, flexion in the hip joint in response to head rotation, flexion in the elbow joint in response to head rotation, lowering of the shoulder in response to head rotation, spontaneous head rotation to the side.
Upper limbs	Unilateral extension - pronation. Isolated twitching of the fingers. Flexion and lifting of the shoulder described the case with the connection of the arms.
Torso	Asymmetric opisthotonic body position. Flexion of the trunk in the lower back, simulating a sitting position. Abdominal reflexes.
Lower limbs	Flexion of fingers in response to tapping. Triple flexion phenomenon. Babinsky symptom.

Annex 2 to the Rules for ascertaining irreversible brain death

Conclusion on ascertaining irreversible brain death

Last Name ________________ First Name ____________ Partonymic (if any) _________

Date of Birth_______ Age ________ Medical Record No. _______

The diagnosis of the disease, leading to irreversible brain death

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

The commission consisting of: a doctor - anesthesiologist - resuscitator

_________________________________________________________________________

(surname, first name, patronymic (if any)) a neurologist

_________________________________________________________________________

(surname, first name, patronymic (if any)) other involved specialists

_________________________________________________________________________

(surname, first name, patronymic (if any).)

_________________________ ________________________________________________

for ________ hours examined the patient and concluded that:

1. Excluded following factors impeding the establishment of the diagnosis of irreversible brain death

(ascertaining factors shall be noted the word "excluded"): intoxication,

including medicinal _____________________________________________________

primary hypothermia _____________________________________________________

hypovolemic shock ______________________________________________________

metabolic or endocrine coma _______________________________________________

relaxants _______________________________________________________________

anesthetics ______________________________________________________________

specific posture (decerebration or decorticate) __________________________________

arterial hypotension __________________________________________________.

2. The following signs were registered, indicating the cessation of the function of the cerebral

hemispheres and the brain stem (the statement of signs and these additional tests is marked with the word "yes" or "no"):

complete and stable absence of consciousness

(coma) _____________________________

atony of all muscles _____________________________________________

__________ lack of response to strong pain stimuli

(pressure on the trigeminal points, sternum) and any other reflexes that close above the cervical spinal cord ____________________________________

the pupils do not respond to light ____________________________________________

pupil diameter ______________________________________________________

absence of corneal reflexes ______________________________________

absence of trachiocephalic reflexes _____________________________________

absence of oculovestibular reflexes _____________________________________

absence of oculovestibular when the endotrachea moves tube and airway sanitation)

_____________________________________________________________________

lack of spontaneous breathing during the separation test:

PaCO2 before the start of the test in mm Hg. ____________________________________

(insert numbers)

PaCO2 in the middle of the apnea test in mmHg. ______________________________

(indicate in numbers)

PaO2 at the end of the apnea test in mm Hg.__________________________________.

(indicate in numbers)

3. Additional (confirmatory) tests (statement of these additional tests is marked with the word "yes" or "no"):

electroencephalogram (complete electrical silence of the brain) _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

angiography of the great vessels

of the brain (no filling of intracerebral arteries) _____________________________________

_____________________ ____________________________________________________

4. Comments: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________ ______________

__________________________________________ _______________________________

__________________________ _______________________________________________

__________ ______________________________________________________________.

5. Conclusion: Having considered the above results and guided in their interpretation by the Rules for establishing

irreversible brain death based on the diagnosis of irreversible brain death, we certify the patient's death ___________________________________________________________________

(last name, first name, patronymic (if any))

Date ______________________ Time of death ______________ (number , month, year) (hour, minute)

Signatures of doctors included in the commission:

__________________________________________________________________________

_____________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Signature of the head of the intensive care unit: ________________________________

(last name, first name, patronymic (if any))

Signature of the chairman of the council: ________________________________________

(last name, first name, patronymic (if any))

Annex 2 to the Order of the Acting Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated October 27, 2020 No. ҚР ДСМ -156/2020

The Rules for termination of the artificial measures to maintain organ functions in case of irreversible brain death

Chapter 1. General Provisions

1. These rules are developed in accordance with subparagraph 2) of paragraph 6 of Article 153 of the Code of the Republic of Kazakhstan dated July 7, 2020 "On public health and healthcare system" (hereinafter referred to as the Code) and shall determine the procedure for terminating artificial measures to maintain the functions of organs in the event of irreversible death of the head brain.

2. Artificial measures to maintain the functions of organs are aimed at restoring vital functions, including the functions of respiration and blood circulation of a person, in case of irreversible death of the brain.

Chapter 2. The procedure for termination of the artificial measures to maintain organ functions in case of irreversible brain death

3. Artificial measures to maintain the functions of organs shall be terminated by the attending physician resuscitator only when:

1) statements of biological death;

2) irreversible brain death, ascertained by the council, in accordance with paragraph 4 of Article 153 of the Code, with the written consent of the spouse, in his (her) absence, one of the close relatives, and (or) legal representative.

After ascertaining the irreversible death of the brain, a record of the measures taken shall be made in the medical record of the inpatient and the time of death shall be recorded.

Annex 3 to the Order of the Acting Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated October 27, 2020 No. ҚР ДСМ-156/2020

The list of some Orders of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan that have become invalid

1. Order of the Acting Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated August 11, 2010 No. 622 "On approval of the Rules for the determination of biological death or irreversible brain destruction (brain death)" (registered in the State Register of Normative Legal Acts under No. 6449, published in the newspaper "Kazakhstanskaya Pravda" dated October 2, 2010 No. 260-261 (26321-26322)).

2. Order of the Minister of Healthcare and Social Development of the Republic of Kazakhstan dated June 8, 2015 No. 459 "On amendments to the Order of the Acting Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated August 11, 2010 No. 622" On approval of the Rules for establishing biological death or irreversible brain destruction (death brain)" (registered in the State Register of Normative Legal Acts under No. 11621, published in the Legal Information System “Adilet” on July 20, 2015).

3. Order of the Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated September 25, 2018 No. ҚР ДСМ-18 "On Amending the Order of the Acting Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated August 11, 2010 No. 622 "On Approval of the Rules for the statement of biological death or irreversible brain destruction (death brain), and the termination of artificial measures to maintain the vital functions of organs after the detection of biological death or irreversible brain destruction (brain death)", (registered in the State Register of Normative Legal Acts under No. 17740, published the Reference Control Bank of normative legal acts of the Republic of Kazakhstan in electronic form on November 30, 2018).