Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы медициналық құжаттама нысандарын бекіту туралы

Жаңартылған

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 Бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2010 жылы 21 желтоқсанда № 6697 болып тіркелді

      «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі кодексінің 7-бабының 1-тармағының 5) және 9)тармақшаларына сәйкес әкімшілік деректерді жетілдіру және жинауды қамтамасыз ету мақсатында БҰЙЫРАМЫН:
      Ескерту. Кіріспе жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 2011.09.05 № 583 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.
      1. Мыналар:
      1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес Стационарларда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;
      2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес Стационарларда және амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;
      3) осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес Амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасы;
      4) осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес Басқа үлгідегі медициналық ұйымдарының медициналық есепке алу құжаттамасы;
      5) осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес Сот-медициналық сараптама ұйымдарының медициналық есепке алу құжаттамасы;
      6) осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес Медициналық ұйымдардың құрамындағы зертханалардың медициналық есепке алу құжаттамасы;
      7) осы бұйрыққа 7-қосымшаға сәйкес Қан қызметі ұйымдарының медициналық есепке алу құжаттамасы бекітілсін;
      8) осы бұйрыққа 7-1-қосымшаға сәйкес «Денсаулық сақтау ұйымдарының бастапқы (есепке алу) медициналық құжаттамаларының нысандарының тізбесі және оларды сақтау мерзімдері;
      9) осы бұйрыққа 7-2-қосымшаға сәйкес Медициналық қызметтерді көрсету ақауларын есепке алу картасын.
      Ескерту. 1-тармаққа өзгерістер енгізілді - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 2011.09.05 № 583 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі), 2012.06.28 № 439 (ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрықтарымен.
      2. Облыстардың, Астана, Алматы қалалары денсаулық сақтау басқармаларының бастықтары (келісім бойынша) және республикалық денсаулық сақтау ұйымдарының, ғылыми-зерттеу институттары мен ғылыми орталықтардың басшылары осы бұйрықпен бекітілген бастапқы медициналық құжаттама нысандарын денсаулық сақтау ұйымдарына енгізсін және бастапқы статистикалық және әкімшілік деректердің құпиялылығын қамтамасыз етсін.
      Ескерту. 2-тармақ жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 2011.09.05 № 583 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.
      3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті (А.Ғ. Төлеғалиева) осы бұйрықты заңнамада белгіленген тәртіппен Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді қамтамасыз етсін.
      4. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Әкімшілік-құқықтық жұмыс департаменті (Ф.Б. Бисмильдин) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуден өткеннен кейін оны бұқаралық ақпарат құралдарында ресми жариялауды қамтамасыз етсін.
      5. Осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің кейбір бұйрықтарының күші жойылсын.
      6. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі Е.Ә. Байжүнісовке жүктелсін.
      7. Осы бұйрық оны алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

      Министрдің міндетін атқарушы                    Б. Садықов

Қазақстан Республикасы 
Денсаулық сақтау    
министрінің м.а.    
2010 жылғы 23 қарашадағы
№ 907 бұйрығына 1-қосымша

      Ескерту. 1-қосымшаға өзгерістер енгізілді - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 2011.09.05 № 583 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі), 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі), 06.03.2013 № 127 (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрықтарымен.

А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 001/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 001/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

Науқастарды қабылдау және емдеуге жатқызудан бас тартуларды есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета приема больных и отказов в госпитализации

20 __ жылғы (года) «___»___________басталды (начат)
20 __ жылғы (года) «___»___________аяқталды (окончен)

Р/c №
№ п/п

Түскен Поступление

Тек, ат, әкесінің аты - болған жағдайда (бұдан әрі - ТАӘ)Фамилиия, имя, отчество – при наличии (далее – ФИО)

Туған күні
Дата рождения

Жеке сәйкестендірме нөмiр болған жағдайда (бұдан әрі – ЖСН)Индивидуальный идентификационный номер - при наличии (далее - ИИН)

Тұрғылықты мекенжайы немесе туған - туысқанының мекенжайы, телефон №
Постоянное место жительства или адрес родственников, близких и № телефона

Науқастың жұмыс орны
Место работы больного

14 жасқа дейінгі балалар үшін
Для детей до 14 лет

Сырқаттану күні
Дата заболевания

Артерия қысым болған жағдайда (бұдан әрі – АҚ)Артериальное давление при наличии (далее – АД)

Қандай ұйым жіберді немесе кім жеткізді
Какой организацией направлен или кем доставлен

Емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации

күні
дата

сағат,
минут
час,минута

Ата-аналарының, қамқоршы және тәрбиешінің жұмыс орындары
Место работы родителей, опекунов и попечителей

Ұйымдастырылған (бүлдіршіндер бақшасы, бала бақша, мектеп)Организован (ясли, детский сад, школа)

Соңғы рет келуіПоследнее посещение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

















Инфекциялық ауру туралы шұғыл хабарлама берілген күні және №
Дата подачи и № экстренного извещения об инфекционном заболевании

Стационарлық науқастың картасының № (босану тарихы)
№ карты стационарного больного (истории родов)

Науқас жатқызылған бөлімше
Отделение, в которое помещен больной

Жіберген ұйымның диагнозы
Диагноз  направившей организации

Шығарылды, басқа стационарға ауыстырылды, қайтыс болды (ауыстырылған стационардың атауы мен қай күні ауыстырылғанын тізімге енгізіңіз және көрсетіңіз)
Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара куда переведен)

Қабылдаудан (бірінші рет, қайталап) бас тарту себептері, қолданылған шаралар
Причины отказа в приеме (первичный, повторный), принятые меры

Медициналық сақтандыру жөнінде деректер
Данные по медицинскому страхованию

Ескерту: (туыстарына, ұйымына, тағы басқалар хабарланғаны туралы белгі)
Примечание (отметка о сообщении родственникам или организации и другие)

Дәрігердің ТАӘ
ФИО врача

Сақтандыру полисінің №
№ страхового полиса

Сақтандыру ұйымының атауы, коды
Наименование, код страховой организации

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26











А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 01/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 01/е утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ШАЛДЫҚҚАН НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ТМН/PMH ______________________________________________________________
Науқастың тіркеу №/Регистрационный № больного ________________
Тіркелген күні/Дата регистрации _______/_________/_________ КК/АА/ЖЖЖЖ
                                                            ДД/ММ/ГГГГ
Жеке куәлігінің (туу туралы куәлігі) номері/ _________________________
Номер удостоверения личности, свидетельство о рождении
 
 
                  1. Науқас туралы ақпарат
                    Информация о больном
Тегі/Фамилия _________________________________________________________
Аты/Имя _______________________Әкесінің аты/Отчество__________________

Туған күні/Дата рождения: _______/_______/________________ КК/АА/ЖЖЖЖ
                                                           ДД/ММ/ГГГГ
Жынысы/Пол:  ер/мужской;  әйел/женский
Нақты мекен-жайы:  Белгісіз тұрғылықты орны жоқ - болған жағдайда (бұдан әрі – БТОЖ) / без определенного места жительства – при наличии (далее – БОМЖ)
(Адрес фактического проживания)_________________________облысы/область
_____________________________ қаласы/ауданы _______________ елді мекені
                              (город/район)          (населенный пункт)
__________________ көшесі/улица _______ үй/дом ________ пәтер/квартира
телефон _________________________________
Науқасқа жақын адамның ТАӘ ___________________________________________
(ФИО близкого лица)
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы ____________________________________
(Адрес близкого лица)_________________________________________________
 Қазақстан Республикасы азаматы/гражданин Республики Казахстан
 шетелдік (елі)/(иностранец (страна)) _______________________________
Ұлты/Национальность __________________________________________________
Тұрғыны/Житель:  қала/город  ауыл/село
 
 
                    2. Анықтау / Выявление
 
 
қаралу/обращение:  қауіпті топ/группа риска;  міндетті қаралатын контингент/обязательный контингент;  басқалар/прочие
алдын ала тексеру/профосмотр:  қауіпті топ/группа риска;  міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент;  басқалар/прочие
өлгеннен кейін/посмертное:  қауіпті топ/группа риска;  міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент;  басқалар/прочие
Алғашқы белгілері пайда болған күні/: _______/_______/________________
Дата появления первого симптома
БМСК қаралған күні/ _______/_______/_________________
Дата обращения в ПМСП
Туберкулезге қарсы ұйымға - болған жағдайда (бұдан әрі – ТҚҰ) қаралған күні/ Дата обращения в противотуберкулезную организацию– при наличии (далее –ПТО) ______/________/__________________

             3. Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі
            Социально-профессиональный статус
 
 жұмысшы/рабочий  қызметкер/служащий
 жұмыссыз/безработный  зейнеткер/пенсионер
 мектеп жасына дейінгі бала/дошкольник  оқушы/учащийся
 студент/студент  өз бетінше жұмыспен шұғылданушы/самозанятость
 сотталған/осужденный  тергеуде жүрген адам/следственно-арестованный
 жалпы емдеу жүйесінің - болған жағдайда (бұдан әрі – ЖЕЖ) қызметкері/медработник общей лечебной сети – при наличии (далее – ОЛС)
 ТҚҰ қызметкері/медработник ПТО
 пенитенциарлық жүйе қызметкері/персонал пенитенциарной системы
 мигрант  басқалар/другие
 
                4. Қауіп-қатер факторлары
                       Факторы риска

қатынаста болған/контактный:  туберкулез - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБ);  Көп дәріге төзімділік туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КДТ ТБ)/ туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – МЛУ ТБ)  Кең-ауқымды дәріге төзімді туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КАДТ ТБ)/ туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – при наличии (далее –ШЛУ ТБ);  қант диабеті/сахарный диабет;  нашақорлық/наркомания  ішімдікке салыну/злоупотребление алкоголем;
 соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу/нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года;
 АҚТҚ/ВИЧ;  белгісіз/неизвестен
Басқалар/другие:  босанғанннан кейін 1 жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер/
/женщины в послеродовом периоде до 1 года;
 жүктілік/беременность
 
                   5. Науқасты жіктеу
                       Тип больного

 жаңа жағдай/новый случай  қайталануы/рецидив
 сәтсіз ем/неудача лечения  үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва
 ауыстырылған/переведен
Басқалар/Другие:  Туберкулездің микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі – ТМБ(-) қайталанған ауру/рецидив микобактерии туберкулеза – при наличии (далее – МБТ(-)
 ТМБ (-) үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва МБТ(-)
 ТМБ(-) сәтсіз ем/неудача лечения МБТ(-)
 
      6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі
            Локализация и форма туберкулеза

 Өкпе ТБ  с.қ. біріккен өкпеден тыс ТБ  Өкпеден тыс ТБ
Легочный в т.ч. сочетанный с ВЛ Внелегочный
Диагноз ______________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________ МКБ б/ша шифрі/____________________
                            шифр по МКБ

      7. Зерттеу қорытындылары/Результаты исследования

Исследования /Зерттеулер

ем бастаған дейін 0 ай
до начала лечения 0 месяца

2 ай
2 месяца

3 ай
3 месяца

4 ай
4 месяца

5 ай
5 месяцев

ем аяғында
в конце лечения

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

3 сынама
3 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

Қақырық
жағынд-ң
микроскоскопиясы
(микроскопия мазка мокроты)

Күні
(дата)














қорытынды (результат)














Зерттеу № (лаб.№)














Қақырықтың дақылы

(посев мокроты)

Дақыл
(посев)

Әдіс (метод)

Л-Й

B

Л-Й

Л-Й

Л-Й







Күні (дата)















қорытынды (результатт)















Зерттеу № (лаб №)















Сезімталдық (ТЛЧ)

Әдіс (метод)

Л-Й

B

МГ





















Күні (дата)





Зертттеу № (лаб №)















H















R















E















Z















S















Рентген

Күні (дата)














Ыдырау (распад)














113 код

Күні (дата)


қорытынды (результат)


Примечание: 1. Қақырық жағындының, дақылдың, сезімталдықтың қорытындысын, қақырық жағындысын жинаған күннен санау керек/ Все результаты микроскопии, посевов, ТЛЧ считать с даты сбора мокроты
2. Молекулярлы-генетикалық (МГ): Хайн-тест, G-Xpert - қажеттісін тандаңыз/Молекулярно-генетический: Хайн-тест, G-Xpert - выбрать необходимое
ТДК/ДТК:  ия/да  жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/Если проведено, дата:___ /____/____
ТКК/ПТК:  ия/да  жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/ Если проведено, дата: ___/____/_____  

       8. Ем туралы ақпарат/Информация о лечении


Қарқынды кезеңдегі медұйым /
Медорганизация в интенсивной фазе

Ем бастаған күн
/Дата начала

Ем аяқтаған күн/
Дата окончания

Ем** / Лечение**

1





2





3





4






Жалғастыру кезеңіндегі медұйым/
Медорганизация в поддерживающей фазе

Ем бастаған күн
/Дата начала

Ем аяқтаған күн/
Дата окончания

Ем** /
Лечение**

1





2





3





4





** 1 – стационарлық/стационарное 2 – амбулаторлық/амбулаторное 3 – шипажайлық/ санаторно)
Туберкулез процессінің асқынуы/:  ия/да  жоқ/нет
Осложнения туберкулезного процесса
Хирургиялық емі/Хирургическое лечение:  ия/да  жоқ/нет
Басталған күні/Дата начала ___/___/_____Аяқталған күні/Дата окончания ___/___/________ 

           9. Ем категориясы мен емдеу үлгісі/
                Категория и схема лечения



I

II

қарқынды кезең/
интенсивная фаза

2HRZЕ  2HRZ(2S) 
3HRZE  3HRZ2(S)1(E) 
4HRZЕ  4HRZ2(S)2(E) 

3HRZE(2S) 
4HRZE(2S) 
5HRZE(2S) 

жалғастыру кезеңі/
поддерживающая фаза

4HR  4H3R3  8HR 
7HR  7H3R3  9HR 
4HRE  4H3R3E3  10HR 
7HR  7HRE 

5H3R3E3 
5HRE 

Ретровирустарға қарсы терапия басталды/:  ия/да  жоқ/нет Антиретровирусная терапия начата Басталған жағдайда, күні/: _____/_____/_________
Если начато, дата начала
Котримоксазолмен алдын ала емі басталды/:  ия/да  жоқ/нет
Профилакт. терапия котримоксазолом начата Басталған жағдайда, күні/:____/____/_____
Если начато, дата начала

10. Туберкулезге қарсы препараттар/Противотуберкулезные препараты

Ем баст. дейнгі салмағы/
Вес до начала ______кг:

қарқынды кезеңі/интенсивная фаза

жалғастыру кезеңі/поддерживающая фаза

H 100мг 
Н 300мг 
Н инъекц
500мг мг 

R 150мг 
R 150 инъец 

Z 500 мг 

E 100 мг 
Е 400 мг 

S 1000 мг 

Белгіленген мөлшердегі түйдектелген препараттар микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі – БМБП) / Комбинированные препараты с фиксированными дозами – при наличии (далее – КПФД)

H100  Н300 

R150 

E100  Е400 
 
 

БМБП/КПФД

Күні/Дата

Өлшем бірлігі
/Единица измерения таблетка/ампула

Өлшем бірлігі
/Единица измерения капсула/ампула

Өлшем бірлігі
/Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі
/Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі
/Единица измерения флакон

H75R150Z400E275

H30R60Z150

H75R150

H150R150

H30R60

H60R60

Өлшем бірлігі/
Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі
/Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі
/Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі/
Единица измерения капсула

Өлшем бірлігі/
Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі/
Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі/
Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі
/Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі
/Единица измерения таблетка



























































































11. Қарқынды кезеңіндегі науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/Лист проведения НКЛ больного на интенсивной фазе 1 -7 беттер/страницы 1-7

Науқастың ТАӘ/ФИО больного:


Туған күні/
Дата рождения кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Емнің бастау күні/
Дата начала лечения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет):

Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт:


Республикалық бюджет/
Республиканский бюджет:

Тікелей бақыланатын емге - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБЕ) жауапты/
Ответственный за – при наличии (далее – НКЛ):


Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг):



















Емдеу мекемесі/
Лечебная организация:

Күнтізбелік ай/
Календарный месяц:


Емделген айы/
Месяц лечения:


Препарат

Өлшем бірлігі/ Единица измерения

Саны/Количество

1

2

3

4

5

6

7


8


9


10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Жоспар/

План

Қабылдау/

Принято

Босатылуы/ Пропущено

H

ампула




































R

ампула




































S

флакон




































Z

таблетка




































H

таблетка




































R

капсула




































E

таблетка




































4 КПФД (H75R150 Z400E275)

таблетка




































3КПФД (H30R60 Z150)

таблетка




































Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "v",бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "vv" бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда "vvv" белгіленеді; "O" – препараттың тәуліктік мөлшері қабылданбады; "Р" – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.; "Х" – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается "v" - при однократном приеме препаратов под контролем; "vv" - при двукратном приеме препаратов под контролем;
"vvv" - при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
"Х" - препарат отдан на руки больному без контроля; "Р" день, когда больной не должен принимать ПТП (выходной день).

11. Жалғастыру кезеңіндегі науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/Лист проведения НКЛ больного на поддерживающей фазе 1-7 беттер/страницы 1-7

Науқастың ТАӘ/ФИО больного:


Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Емнің бастау
күні/
Дата начала лечения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет):

Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт:


Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:

ТБЕ жауапты/Ответственный за НКЛ


Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг):



















Емдеу мекемесі/
Лечебная организация:

Күнтізбелік ай/
Календарный месяц:


Емделген айы/
Месяц лечения:


Препарат

Өлшем бірлігі/ Ед. изм

Саны/Кол-во

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Жоспар/ План

Қабылдау/
Принято

Босатылуы/ Пропущено

H

амп




































R

амп




































S

фл




































Z

табл




































H

табл




































R

капс




































E

табл




































4 КПФД (H75R150Z400E275)

табл




































3КПФД (H30R60 Z150)

табл




































Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "v",бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "vv" бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда "vvv" белгіленеді; "O" – препараттың тәуліктік мөлшері қабылданбады; "Р" – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.; "Х" – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается "v"- при однократном приеме препаратов под контролем; "vv" - при двукратном приеме препаратов под контролем;
"vvv"- при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
"Х" - препарат отдан на руки больному без контроля; "?" день, когда больной не должен принимать ПТП (выходной день) 

12. Емнің аяқталған күні/Дата окончания лечения   _______/_________/_____________________

13. Ем нәтижелері/Исходы лечения:  Сауықты/Вылечен  Ем аяқталды/Лечение завершено  Сәтсіз ем/Неудача лечения  Ем тәртібі бұзылды/Нарушение режима лечения  Ауыстырылды/Переведен  IV категорияға ауыстырылды/Переведен в категорию IV  Қайтыс болды/Умер: өлген күні/дата смерти _____/______/_______________________;

Қайтыс болу себебі/Причина смерти:  ТБ-ден  өзге себептерден/другие причины
Қайтыс болған орны/Место смерти:  стационарда/в стационаре  стационардан тыс/не в стационаре

14.  Сараптамасы алынды/Диагноз снят 

Ескертулер/Примечания:_______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр: Тегі/Фамилия_______________ аты/имя _________ әкесінің аты/отчество ____________________________
қолы/подпись ________________

Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: Тегі/Фамилия_______________ аты/имя _________ әкесінің аты/отчество ____________________________
қолы/подпись ________________

А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы
№ 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 01/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 01/у-категория IV
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ШАЛДЫҚҚАН IV КАТЕГОРИЯЛЫҚ НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ КАТЕГОРИИ IV

ТМН/PMH _____________________________________________
IV категория б/ша тіркеу № (Регистрационный № по категории IV) ______________
Тіркелген күні/ _____/______/_____________КК/АА/ЖЖЖЖ
Дата регистрации                          ДД/ММ/ГГГГ
Науқастың тіркеу №/Регистрационный № больного _______
Тіркелген күні _______/______/_____________КК/АА/ЖЖЖЖ
Дата регистрации                           ДД/ММ/ГГГГ
Жеке куәлігінің,туу туралы куәлігі номері/ __________________________________________
Номер удостоверения личности, св-во о рождении
     1. Науқас туралы ақпарат/Информация о больном
Тегі/Фамилия ________________________________________
Аты/Имя _____________________________________________
Әкесінің аты/Отчество _______________________________
Туған күні/Дата рождения: ____/____/______ КК/АА/ЖЖЖЖ
                                           ДД/ММ/ГГГГ
Жынысы/Пол:  ер/мужской;  әйел/женский
Нақты мекен-жайы/:  БТОЖ/БОМЖ
Адрес фактического проживания _________облысы/область
_______________________________қаласы/ауданы__________
                                город/район
________________ елді мекені
                  нас.пункт
_______________көшесі/улица ____ үй/дом _____ пәтер/кв
телефоны____________________________
Ұлты/Национальность_________________________
Тұрғыны/Житель:  қала/город  ауыл/село
IV категорияға ауыстырылу себебі:  КДТ ТБ
расталған/Подтвержден МЛУ ТБ
Причина перевода в категорию IV  КДТ ТБ
күдік/Подозрение на МЛУ ТБ
 КАДТ ТБ расталған/Подтвержден ШЛУ ТБ
 КАДТ ТБ деген күдігі бар/Подозрение на ШЛУ ТБ
     2. Алдағы өткен ем жағдайлары/Эпизоды предыдущего лечения
Бұрын бірінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ППР:  ия/да  жоқ/нет
Бұрын екінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ПВР:  ия/да  жоқ/нет
Бұрын үшінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ПТР:  ия/да  жоқ/нет

Ем басталған күні
Дата нач. лечения

Кат.

Ем үлгісі
Схема лечения

Нәтиже
Исход

Ем аяқталған күні
Дата окон.леч.

1






2






3






4






      3. Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі/Социально-профессиональный статус
 жұмысшы/рабочий  қызметкер/служащий  жұмыссыз/безработный  зейнеткер/пенсионер  мектеп жасына дейінгі бала/дошкольник оқушы/учащийся  студент/студент  өз бетінше жұмыспен шұғылданушы/самозанятость  сотталған/осужденный  тергеуде жүрген адам/следственно-арестованый  ЖЕЖ қызметкері/медработник ОЛС  ТҚҰ қызметкері/медработник ПТО  пенитенциарлық жүйе қызметкері/персонал пенитенциарной системы  мигрант/мигрант  басқалар/другое
       4. Қауіп-қатер факторлары/Факторы риска
қатынаста болған/контактный:  ТБ;  КДТ ТБ/МЛУ ТБ  КАДТ ТБ/ШЛУ ТБ  қант диабеті/сахарный диабет;  нашақорлық/наркомания;  ішімдікке салыну/злоупотребление алкоголем;  соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу/нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года  АҚТҚ/ВИЧ;  белгісіз/неизвестен
Басқалар/Другие:  босанғаннан кейін 1жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер/ женщины в послеродовом периоде до 1года;  жүктілік/беременность
         5. Науқасты жіктеу/Тип больного
 жаңа жағдай/новый случай  қайталанған ауру/рецидив  сәтсіз ем/неудача лечения  үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва  ауыстырылған/переведен
Басқалар/Другие:  ТМБ(-) қайталанған ауру/рецидив МБТ(-)
 ТМБ (-) үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва МБТ(-)
 ТМБ(-) сәтсіз ем/неудача лечения МБТ(-)
    6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі/Локализация и форма туберкулеза
 Өкпе ТБ/  с.қ. біріккен өкпеден тыс ТБ/  Өкпеден тыс ТБ/
Легочный в т.ч. сочетанный с ВЛ Внелегочный
Диагноз _______________________________________________________
___________________________ МКБ б/ша шифрі/ ___________________
                              шифр по МКБ
ТДК/ДТК:  ия/да  жоқ/нет
Жүргізілген жағдайда, күні/: _____/_____/____________
Если проведено, дата
ТКК/ПТК:  ия/да  жоқ/нет
Жүргізілген жағдайда, күні/: _____/_____/____________
Если проведено, дата
Ретровирустарға қарсы терапия басталды/:  ия/да  жоқ/нет
Антиретровирусная терапия начата
Басталған жағдайда, күні/: _____/_____/_________
Если начато, дата начала
Котримоксазолмен алдын ала емі басталды/:  ия/да  жоқ/нет
Профилакт. терапия котримоксазолом начата
Басталған жағдайда, күні/:____/____/________
Если начато, дата начала

   7. Орталық дәрігерлік консультациялық комиссиясының
                        қорытындысы
Заключение Центральной врачебной консультативной комиссии

ТБ түрі/
формы ТБ

Күні/ даты

КДТ ТБ және КАДТ ТБ бойынша қабылдаған шешімдері
Принятые решения по МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ

Шешімі
Заключение

Себебі
Причина

ЕҚП/ ПВР

ЕҚП/ПВР

КДТ ТБ/ МЛУ ТБ


















ҮҚП/ ПТР

ҮҚП/ ПТР

КАДТ ТБ/ ШЛУ ТБ
















КДТ ТБ бойынша шешім/Заключение по МЛУ ТБ:
1 – ЕҚП ем бастау/назначено лечение ПВР; 2 - ЕҚП ем бастамау/не назначено лечение ПВР;
ЕҚП емді бастамау себебі/Причины не назначение лечения ПВР:
1 – ЕҚП жетіспеуі/недостаток ПВР; 2 – емнен бас тарту/отказ от лечения; 3 – қайтыс болды/ умер;
КАДТ ТБ бойынша шешім/Заключение по ШЛУ:
1 –Ем бастау/Начать лечение ПТР; 2 - Емін күтуде/Ожидают лечение;
3 – ҮҚП ем тағайындалмасын/не назначено лечение ПТР.
Ем тағайындалмау және күтудегі себептері/Причины для не назначения и ожидания лечения:
1 – препараттардың жеткіліксіздігі/недостаток препаратов; 2 – емнен бас тарту/отказ от лечения; 3 – қайтыс болды/умер; 4 –тәртібін бұзушы/нарушитель режима; 5 – ауыр түрдегі ілеспелі ауру/тяжелые сопутствующие заболевания; 6 – ТҚП төзімсіздігі/непереносимость ПТП; 7 – ТБ және/немесе АҚТҚ/ТБ соңғы кезеңі/терминальная стадия ТБ и/или ТБ/ВИЧ
Қысқартулар/Сокращение: ЕҚП – екінші қатардағы препараттар/
ПВР – препараты второго ряда;
ҮҚП – үшінші қатардағы препаратта/ПТР – препараты третьего ряда;

                 8. Ем туралы ақпарат
                 Информация о лечении


Қарқынды кезеңдегі медұйым
Медорганизация в интенсивной фазе

Ем бастаған күн
Дата начала

Ем.аяқтаған күн
Дата окончания

Ем*
Лечение*

1





2





3





4





5





6






Жалғастыру кезеңіндегі медұйым
Медорганизация в поддерживающей фазе

Ем бастаған күн
Дата начала

Ем.аяқтаған күн
Дата окончания

Ем*
Лечение*

1





2





3





4





5





6





* 1 – стационарлық/стационарное 2 – амбулаторлық/амбулаторное
3 – шипажайлық/санаторное
Туберкулез процессінің асқынуы/:  ия/да  жоқ/нет
Осложнения туберкулезного процесса
Хирургиялық емі/Хирургическое лечение:  ия/да  жоқ/нет
Басталған күні/Дата начала ___/___/_____Аяқталған күні/Дата окончания___/___/_____

9. Зертхана зерттемесінің қорытындылары/Результаты лабораторных исследований


Әдіс метод

0 ай (месяцев)

1 ай (месяц)

2 ай (месяца)

3 ай (месяца)

4 ай (месяца)

5 ай (месяцев)

6 ай (месяцев)

7 ай (месяцев)

8 ай (месяцев)

9 ай (месяцев)

10 ай (месяцев)

11 ай (месяцев)

12 ай (месяцев)

15 ай (месяцев)

18 ай (месяцев)

21 ай (месяц)

24 ай (месяца)

27 ай (месяцев)

30 ай (месяцев)

33 ай (месяца)

36 ай (месяцев)

Қақырық жағындысының микроскопиясы (микр-ия мазка мокроты *)

Күні/дата























қорытынды (результат)























Зерттеу № (лаб №)























Қақырықтың дақылы*
(посев мокроты*)

Күні/дата























Қорытынды (результат)

Л-Й






















B






















МГ






















Зерттеу № (лаб№)























Рентгено-графия

Күні/дата























Ыдырау/

распад























      Ескерту/Примечание: B-BACTEC по назначению клинициста
      Молекулярлы-генетикалық/Молекулярно-генетический (МГ): Хайн-тест, G-Xpert


сезімталдығы**/чувствительность **

H

R

E

Z

S

Km

Am

Cm

Lfx

Ofx

Pto/Eto

PAS

Cs

Mfx

Әдіс
метод

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Күні/дата

қорытынды (результат)

Л-Й





























B





























Молек-ый Молек-лы





























Л-Й





























B





























Л-Й





























B





























Л-Й





























B





























113код

Күні/дата



қорытынды (результат)


Дәрі-дәрмектердің қысқартылған атаулары/Аббревиатура лекарств: Н – Изониазид; R – Рифампицин; E – Этамбутол; S – Стрептомицин; Z – Пиразинамид; Am – Амикацин; Km – Канамицин; Cm – Капреомицин; Cfx – Ципрофлоксацин; Ofx – Офлоксацин; Lfx – Левофлоксацин; Mfx – Моксифлоксацин; Gfx – Гатифлоксацин; Pto – Протионамид; Eto – Этионамид; Cs – Циклосерин; PAS – Парааминосалицилді қышқыл/Парааминосалициловая кислота;
*ең көп оң дәрежелі нәтижесі бар сынаманың қорытындысы мен күні көрсетіледі /указать дату и результат того образца, в котором наибольшие положительные результаты
** әріптерді көрсету қажет: С - сезімтал; Т – төзімді; Ө - өскін (указать буквы: Ч - чувствительный; Уст - устойчивый; П – пророст)
Қысқартулар /Сокращение: Л-Й– Левенштейн-Йенсен; B- BACTEC; Молекулярные методы (Х- Хайн; G-Xpert).

10. IV категория тәртібі, ем басталған күні, мөлшері (мг), мөлшерді өзгерту және дәріні қабылдауды тоқтату
Режим категории IV, дата начала лечения, доза (мг), изменение дозы и отмена приема лекарств

Күні/
Дата

H 300мг

R 150мг

Z 500мг

E 400мг

Km 1000мг

Am 500мг

Cm 1000мг

Ofx  200мг  400мг

Lfx  250мг 500мг

Pto 250 мг

Eto 250 мг

Cs 250мг

PAS
 4000мг
 3%400мг
 4000мг
 4000мг
банка (ложка)

Mfx 450мг
400мг
250мг

Amx-Clv
500мг/125мг
500мг/250мг

Clr
500мг
500мл

Түсініктеме-мөлшерді төмендету, уақытша алып тастау, дәрінің түрін өзгерту/
Комментарии-снижение дозы, временная отмена, изменение лекарственных формы





















































































































































































Ескертулер: тиісті тор сызықтарында препараттың тәуліктік мөлшері мен оны енгізу тәсілі көрсетіледі. Мысалы: Cm 1000мг; Сs 750мг; PAS 8000мг
Примечание: в соответствующих клетках указывается суточная доза препарата в мг. Например: Cm 1000мг; Сs 750мг; PAS 8000мг 

ТБ 01 IV - категория қосымшасы/Приложение к ТБ 01-категория IV

11. IV санаттағы науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/лист проведения НКЛ больного IV категории     1-36 беттер/страницы 1-36

Науқастың АЖТ/ФИО больного:


Туған күні/
Дата рождения
КК/АА/ЖЖЖЖ
ДД/ММ/ГГГГ

Емнің бастау күні
(Дата начала лечения)
КК/АА/ЖЖЖЖ
ДД/ММ/ГГГГ

Жаһандық қор жобасы/:
Проект глобального фонда:

Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт:


Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:

ТБЕ жауапты/Ответственный за НКЛ:


Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг):



















Емдеу ұйымы/
Лечебная организация:

 қарқынды кезеңі/интенсивная фаза
 жалғастыру кезеңі/поддерживающая фаза

Күнтізбелік ай/
Календарный месяц:


Емделген айы/
Месяц лечения:


Препарат

Өлшем бірлігі/ Единица измерения

Саны/Количество

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Жоспар/План

Қабылдау/ Принято

Босатылуы/ Пропущено

H

Таблетка




































R

Капсула




































E

Таблетка




































Z

Таблетка




































Am

Флакон




































Cm

Флакон




































Km

Флакон




































Mfx

Таблетка




































Ofx

Таблетка




































Lfx

Таблетка




































Eto

Таблетка




































Pto

Таблетка




































Cs

Капсула




































PAS

Флакон




































PAS

Пакет




































PAS

Мерная

ложка




































Amx-Clv

Таблетка




































Clr

Таблетка




































Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "v",бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "vv" бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда "vvv" белгіленеді; "O" – препараттың тәуліктік мөлшері қабылданбады; "Р" – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.; "Х" – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается "v"- при однократном приеме препаратов под контролем; "vv" - при двукратном приеме препаратов под контролем;
"vvv"- при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
"Х" - препарат отдан на руки больному без контроля; "?" день, когда больной не должен принимать ПТП (выходной день)
12. Емнің аяқталған күні/Дата окончания лечения _____/______/__________
Ем нәтижелері/Исходы лечения:  Сауықты/Вылечен  Ем аяқталды/Лечение завершено  Сәтсіз ем/Неудача лечения
 Ем тәртібі бұзылды/Нарушение режима лечения
 Ауыстырылды/Переведен  IV категорияға ауыстырылды/Переведен в категорию IV
 Қайтыс болды/Умер: өлген күні/дата смерти _____/______/___________;
Қайтыс болу себебі/Причина смерти:  ТБ-ден  өзге себептерден/другие причины
Қайтыс болған орны/Место смерти: стационарда/в стационаре  стационардан тыс/не в стационаре
Ескертулер/Примечания_______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр: Тегі/фам._________________________аты/имя_________________әкесінің аты/отчество______________________
Қолы/ Подпись ______________
Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: Тегі/фам._________________________аты/имя__________________әкесінің аты/отчество __________________________
Қолы/Подпись _______________

А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 03/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 03/у-категория IV
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ШАЛДЫҚҚАН
НАУҚАСТАРДЫ ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ (ОБЛЫС, ҚАЛА, АУДАН)
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
(ОБЛАСТЬ, ГОРОД, РАЙОН)

сол жағы/левая часть

_________________________облысы________________ауданындағы
туберкулезге шалдыққан науқастарды тіркеу журналы
область районный журнал регистрации больных туберкулезом

Тіркелген күні
Датарегистрации

Тіркеу №
Регистрационный №

ТАӘ / ФИО

Жынысы
Пол

Туған күні
Дата рождения

Мекен-жайы
Адрес

Ұйым Организация
қарқынды кезең/
в интенсивной фазе
жалғастыру кезеңі
в поддерживающей фазе

Ем басталған күні/ Дата начала лечения
Ем категориясы/ Категория лечения

Аурудың шоғырлануы/
Локализация заболевания (Ө/ӨТ-Л/ВЛ)

Науқас түрлері/Типы больных

Жаңа жағдай
Новый случай

Қайт. ауру
Рецидив

Сәтсіз ем
Неуд.лечение

Үзіліс.кей.ем
Леч.пос. пер

Ауыст-лды
Переведен

Басқалар
Другие

ЖЖ
НС

ҚА
Р

СЕ
НЛ

ҮКЕ
ЛПП

А
П

Б
Д






















































































      Пунктир сызықшаларымен берілген бағандарға мәліметтерді енгізу жоғарғы және төменгі бөліктеріне сай болуы тиісті/Ввод данных в графах с пунктирными линиями - заносить соответствующие данные верхней и нижней части.
      * Басқалар: ҚА - қайталанған ауру ТМБ(-) ҮКЕ - үзілістен кейінгі емі ТМБ(-) СЕ - сәтсіз емі ТМБ (-)/ Другие: Р - рецидив МБТ(-) ЛПП - лечение после перерыва МБТ(-) НЛ - неудача лечения МБТ(-) 

ортаңғы жағы/средняя часть

20____жыл (год)

Емдеу мониторингі/Мониторинг лечения
нәтижесі/анализ жасалған, зерттелген күні/результат/дата анализа, исследования

Қарқынды кезең/ Интенсивная фаза

Ем аяғында/
В конце лечения

ем баст дейін 0 ай
0 месяцев до начала лечения

Себінді
Посев

ДСТ/ТЛЧ

2 ай (месяца)

3 ай (месяца)

4 ай (месяца)

5 ай (месяцев)

Ыдырау
распад

Жағынды
Мазок

H

R

Z

E

S

Л-Й

BACTEC

Молекулярлы
Молекулярный

R Ыдырау
Распад

Жағынды
Мазок

R
Ыдырау
Распад

Жағынды
Мазок

Жағынды
Мазок

Жағынды
Мазок

R
Ыдырау
Распад

Жағынды
Мазок

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

3 сынама
3 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама1 проба

2 сынама2 проба

1 сынама1 проба

2 сынама2 проба

1 сынама1 проба

2 сынама2 проба

1 сынама1 проба

2 сынама
2 проба





























































































































































оң жағы/правая часть

АҚТҚ
ВИЧ

Ем нәтижелері/Исходы лечения ем аяқталған күні/дата окончания лечения
Диагноз алынды (күні)/Диагноз снят (дата)

Диагноз алынды (кунi)
Диагноз снят (дата)

Ескертулер
Примечания

Сауықты
Вылечен

Ем аяқталды
Леч.завершено

Сәтсіз ем
Неуд.лечения

Ем тәртібі бұзылды
Нарушения режима лечения

Ауыстырылды
Переведен

IV категорияға ауысырылды
Переведен на IV категорию

Қайтыс болды
Умер


































А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 09/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 09/у-категория IV
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

Туберкулезбен ауыратын науқасты ауыстыру жолдамасы
Направление на перевод больного туберкулезом

Науқасты ауыстыратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес
переводящей организации ____________________________________________
Науқас ауысып баратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес
организации, в которую больной переводится
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Науқастың ТАӘ/ФИО больного _________________________________________
Туған күні/Дата рождения ________ ________ ___________________
                                  кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг
Жынысы/Пол: Е/М  Ә/Ж 
Мекен-жайы (көшкен жағдайда жаңа мекен-жайы)/Адрес (при переезде будущий адрес): ____________________________________________________
Науқасқа жақын адамның ТАӘ/ФИО близкого лица _______________________
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы/Адрес близкого лица
____________________________________________________________________
Диагнозы/Диагноз ___________________________________________________
Тіркеу нөмірі/Регистрационный номер ________Ем бастаған күні/Дата нач. леч. ___ ____ _____
Ем санаты/Категория лечения:
 I санат жаңа жағдайлар/Категория I новые случаи
 II санат қайталанған жағдайлар/Категория II повторные случаи
 IV санат КДТ ТБ/Категория IV МЛУ ТБ
Науқас қабылдайтын препараттар/Препараты, получаемые больным
____________________________________________________________________
Ескертулер (жанама әсерлер)/Примечание (побочные эффекты) __________
____________________________________________________________________
Науқасты ауыстыратын тұлғаның ТАӘ/ФИО переводящего _________________
Лауазымы/Должность___________________________ Қолы/Подпись _________

Ауыстырылған күні (Дата перевода) _____ ______ ________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
                   Науқас ауыстырылған ұйымдар үшін
      Для использования организацией, в которую больной был переведен:
      (Науқас тіркеуге алынғаннан кейін нысанның бұл бөлігін ауыстырған ұйымға жіберу қажет)
      (Эту часть формы отправить в организацию, направившую больного после его регистрации)
Ұйымның атауы/Название организации ________________________________
Мекенжайы/Адрес ___________________________________________________
Науқастың ТАӘ/ФИО больного ________________________________________

                  Науқас осы ұйымда тіркелді
        Больной зарегистрирован в данной организации

Тіркеу нөмірі (жаңа)/Регистрационный номер (новый) ________________
Тіркелген күні/Дата регистрации ___________________________________
Науқасты қабылдап алған тұлғаның ТАӘ/ФИО принявшего _______________
___________________________________________________________________

Лауазымы/Должность ____________________________ Қолы/Подпись ______

А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 11/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 11/у-категория IV
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

ТУБЕРКУЛЕЗБЕН АУЫРАТЫН IV САНАТТАҒЫ НАУҚАСТАРДЫ ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ КАТЕГОРИИ IV

сол жағы/левая часть

____________________ облысы/область ____________________ауданы/район 

Тіркеу № Рег.№

Тіркелген күні Дата регистрации

ТАӘ
ФИО

Жынысы
Пол

Туған күні
Дата рождения

Нақты тұратын мекен-жайы
Адрес фактического проживания

Қарқынды кезеңдегі медұйым
Медорганизация в интенсивной фазе

ТБ 03 б-ша тіркеу № (тір. күні)
Рег.№ в ТБ 03 (дата рег-ии)

ТБ шоғырлануы (Ө/ӨТ)
Локализация (Л/ВЛ)

Түрі *
Тип

Екінші қатар ТҚП алған
Получал ПВР

КДТ ТБ расталған
Подтвержден МЛУ ТБ

КДТ ТБ күдігі
Подозрение на МЛУ ТБ

КАДТ ТБ расталған
Подтвержден ШЛУ ТБ

КАДТ ТБ күдікті
Подозраение на ШЛУ ТБ

Ем тәртібі *
Схема лечения

Ем баст.күні
Дата начала лечения



























































































Қысқартулар/Сокращение: ЕҚП - екінші қатардағы препараттар; ҮҚП - үшінші қатардағы препараттар;
      ПВР - препараты второго ряда; ПТР - препараты третьего ряда; 

Диагностикалық әдіс
(Метод диагностики)

ДСТ үлгісі алынған күні
Дата взятия материала на ТЛЧ

IV кат бо-ша тіркелуге себеп болған ДСТ* қорытындысы. Егер ДСТ қорытындысы күтуде болса, қорытынды кейін енгізілуі тиіс. ДСТ қорытындысын толық білу үшін ем алу кітапшасын қараңыз.
**Т–төзімді С – сезімтал Ө – өскін
Результат ТЛЧ**, по которому пациент регистрирован в категорию IV. Если ТЛЧ в ожидании, то результат должен быть внесен позже. См. карту лечения для полной истории результатов ТЛЧ.
**Уст – устойчив Ч – чувствителен П – пророст (результат/дата)

Ем жүргізу барысында қақырық жағындысы (Ж) мен қақырық дақылы (Д) микрос-ның қорытындылары (егер бір айдың ішінде бірден артық зерттеулер жүргізілсе, онда соңғы оң нәтижелі қорытындыны енгізу қажет)
Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат)

Л-Й

Бактек

Молекулярлы
Молекулярный

Айлар Месяц

H

R

E

S

Z

Cm

Km

Am

Cs

Pto/ Eto

PAS

Ofx

Lfx

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №




























































































































































































































































































































*1- Жаңа жағдай/Новый; 2- Қайталанған ауру/Рецидив; 3- Ем тәртібі бұзылды/Нарушение режима; 4- I кат кейінгі сәтсіз ем/НЛ после I кат; 5- II кат кейінгі сәтсіз ем/НЛ после II кат; 6- III кат кейінгі сәтсіз ем/НЛ после III кат; 7- Ауыстырылды/Переведен; 8- Басқалар/Другие: 8.1 – қайталанған ем ТМБ (-)/рецидив МБТ(-); 8.2 - үзілістен кейінгі ем ТМБ (-)/лечение после перерыва МБТ(-); 8.3 – сәтсіз ем ТМБ (-)/неудача лечения МБТ(-); 8.4 – симптоматикалық ем/симптоматическое лечение. Молекулярлы/Молекулярный: Хайн-тест, G-Xper

20_ жыл (год)

ортаңғы жағы/средняя часть

Ем жүргізу барысында қақырық жағындысы (Ж) мен қақырық дақылы (Д) микрос-ның қорытындылары (егер бір айдың ішінде бірден артық зерттеулер жүргізілсе, онда соңғы оң нәтижелі қорытындыны енгізу қажет)
Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат)

Айлар/Месяц

12

13

14

15

18

21

24

27

30

33

36

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №



























































































































































оң жағы/правая часть

Ем нәтижелері (күні)/Исходы лечения (дата)

АҚТҚ ЖҚТБ бойынша іс-шаралар (нәтижесі күні)
Мероприятия по ВИЧ СПИД (результат/дата)

Ескертулер*
Примечание

Сауықты
Вылечен

Ем аяқталды
Лечение завершено

Сәтсіз ем
Неудача лечения

Ем тәртібі бұзылды
Нарушение режима лечения

Ауыстырылды
Переведен

Қайтыс болды Умер

Тестілеу
Тест

РҚТ
АРТ

КАТ
ПТК


ТБ-ден От ТБ

Басқа себептерден
От других причин

Стационарда
В стационаре

Стационардан тыс
Не в стационаре












































































      Дәрі-дәрмектердің қысқартылған атаулары (аббревиатура лекарств): Бірінші қатар ТҚП/ПТП первого ряда: Н – Изониазид R - Рифампицин E – Этамбутол S - Стрептомицин Z - Пиразинамид
      Екінші қатардағы ТҚП/ПТП второго ряда: Am – Амикацин; Km – Канамицин Cm – Капреомицин; Cfx-Ципрофлоксацин; Ofx – Офлоксацин; Lfx-Левофлоксацин; Mfx-Моксифлоксацин; Gfx-Гатифлоксацин; Pto-Протионамид; Eto – Этионамид; Cs – Циклосерин; PAS–П-аминосалицилдік қышқылы/П-аминосалициловая кислота;
      РҚТ-ретровирусқа қарсы терапия /АРТ – антиретровирусная терапия, КАТ – котримоксазолмен алдын-алу терапия/ПТК – профилактическая терапия котримоксазол

А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 12/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 12/у-категория IV
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ҚАРСЫ ПРЕПАРАТТАРДЫ (ТҚП) ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Ұйымның атауы (Наименование организации):
__________________________________________________________________
Медицина ұйымының мекен жайы (Адрес медицинской организации):
__________________________________________________________________
"ТҚП есеп журналын" жүргізуді бастаған күн (Дата начала ведения
"Журнала учета ПТП"): _____________________________
Халықаралық патенттелмеген атауы мен мөлшері/ ____________________
Сауда атауы/Торговое название_____________________________________
Международное непатентованное наименование и дозировка 

Өндіруші/Производитель___________________________Өндіріген
ел/Страна-производитель____________________________________

Жеткізушінің жөнелтпе құжаты/Накладная поставщика №________"_____"
______ 20____жылғы /года 

Шығарылу үлгісі/Форма выпуска: ертінді, таблетка, капсула, блистер, түйіршіктелген, ұнтақ, т.б.(астын сызу)/раствор, таблетка, капсула, блистер, гранулы, порошок, другие (подчеркнуть)

Өлшем бірліктері/Единица измерения: таблетка, капсула, ампула, құты, пакет (астын сызу)/таблетка, капсула, ампула, флакон, пакетик (подчеркнуть)

Серия __________ Жарамдылық мерзімі/Срок годности _______________ 

Р/с №
№ п/п

Күні, айы
Дата (день, месяц)

Жыл басындағы қалдығы, күні, айы
Остаток на начало года, дня, месяца

Кіріс
Приход

Саны
Количество

Барлық қалдық пен кіріс
Всего приход с остатком

Шығыс
Расход

Барлық шығыстары
Всего расход

Айдың соңындағы қалдық
Остаток на конец дня, месяца

Ескерту (қайтару, шығыны)
Примечания (возврат, потери)

Рұқсат қағазы бойынша
По разнарядке

Анықтама қағазының №
№ накладной

Басқа ұымдардан, саладан
Из других организаций, ведомств

Анықтама қағазының №
№ накладной

Саны
Количество

Қайда (МСАК, ТҚМ, аудан, бөлімше, бөлім)/
Куда (ПМСП, ПТО, район, отделение, пост)

Анықтама қағазының №
№ накладной

ТҚП саны
Количество ПТП

ұйымның өзінде
в самой организации

Басқа (аудан, ТҚМ, МСАК)
В другие (район, ПТО ПМСП)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15
















А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 14/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 14/у-категория IV
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

Ұйымның атауы (Наименование организации)___________________________________________________________

Емдеуге алынатын науқастың ақпараттық келісімі 

Мен,_______________________________________________________________
        науқастың ТАӘ, туылған жылы (егер бала болса, ата-анасын
                      немесе қамқоршысынын көрсету)

Тұратын мекенжайы _________________________________________________

      1. Науқастың құқығы
      1.1. Туберкулез деп сараптама қойылған күннен бастап, емдеуді толық аяқтағанға дейін кез келген уақытта тегін медициналық көмекке;
      1.2. Туберкулездің көп дәріге төзімділігімен (КДТ ТБ) және адам инммунды тапшылық вирусымен ілеспелі туберкулез жағдайын қосқанда медициналық ем мен кеңес алу Халықаралық стандартқа сәйкес болады;
      1.3. Туберкулез науқасымен қатынаста болған балалар мен басқада тұлғаларды туберкулезден тексеру мен алдын ала емдеуді тегін жүргізуге;
      1.4. Емделушінің абройына, мәдени құндылықтары мен діни нанымдарына барлық медицина қызметкерлері мен денсаулық сақтау әкімшілігі жағынан орынды және әділетті қатынаста болуға;
      1.5. Өзінің денсаулық жағдайы туралы (сараптамасын, ем әдісін, емделу уақытын, емге байланысты нәтижелері мен қауіп-қатерін) дер кезінде толық және маңызды ақпаратты алуға;
      1.6. Туберкулезге қарсы препараттардың атауы және мөлшері туралы және олардың әсері мен жанама әсерін сонымен қатар қосымша диагностикалық және қандайда бір емнің араласуы туралы мәлімет алуға құқылы.
      2. Науқастың міндеті:
      2.1. Тағайындалған ем тәртібін сақтау. Өзінің денсаулығы мен айналасындағылардың денсаулығы үшін туберкулезге қарсы дәрі-дәрмектерді қабылдауда үзіліс жасамау;
      2.2. Медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен барлық тағайындалған туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау;
      2.3. Айналасына кері әсер етпеуі үшін "туберкулез науқасының мінез-құлқы ережесін" сақтау;
      2.4. Емдеу әдісін дұрыс таңдау үшін, өзінің денсаулық жағдайын, алдыңғы ем тәсілдерін, ілеспелі ауруын, ота жасалғандығын, жарақат алғандығын, аллергиялық әсері мен басқада мағлұматтар туралы барлық ақпаратты медицина қызметкерлеріне ұсыну;
      2.5. Барлық отбасы мүшелері мен басқада қатынаста болған тұлғалар туралы туберкулезге қарсы қызметтің мамандарына хабарлау;
      2.6. Өз денсаулық жағдайының күрт өзгеруін, шағымын медицина қызметкерлеріне дер кезінде хабарлау;
      2.7. Медицина қызметкерлері мен басқа емделушілердің құқығын құрметтеуге міндетті.
      Таныстым:
      - Туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау кезінде, дәрі қабылдағанда үзіліс болған жағдайда және есірткі мен алкоголь сияқты заттарды тұтыну нәтижесінде "емнің сәтсіз болуы, кейде дәрінің жанама әсері болуы мүмкін;
      - Үнемі емдеу тәртібін бұзған кезде, ауру асқынып кетуі мүмкін, (туберкулездің көп дәріге тұрақтылық түрі қалыптасады) соның салдарынан қажетті дәрі-дәрмек шетелде сонымен қатар Қазақстанда жоқ болғандықтан өлім қаупін тудыруы мүмкін.
      - Емдеу тәртібін бұзған немесе емді үзген және емнен ауытқыған жағдайда "Туберкулездің жұқпалы түріндегі азаматтарды мәжбүрлеп емдеу туралы" 10.12.1999 жылғы № 496 ҚР Заңнамасы бойынша мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдануға немесе маған тағайындалған емдеу шаралары тоқтатылып, ешқашан жаңадан емдеу тағайындалмауы мүмкін.   

Осы келісімнің барлық тарауларымен келісемін және оны орындауға борыштымын. 

Емделушінің қолы_____________ күні ______ ___________ _____________
Медицина мекемесі қызметкерінің ТАӘ _______________________________
Қолы_____________ күні ________ _______________ ___________________
Учаскелік дәрігердің ТАӘ __________________________________________
Қолы _____________ күні __________ ______________ _________________ 

Информированное согласие больного на лечение

Я, ________________________________________________________________
          ФИО, год рождения больного (если ребенок, указать
                     родственника или опекуна)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________
      Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза
      1. Больной имеет право:
      1.1. На бесплатную и общедоступную медицинскую помощь в любое время с момента постановки диагноза туберкулеза до завершения полного курса лечения.
      1.2. На медицинскую консультацию и лечение в соответствие с Международными стандартами, включая случаи заболевания туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) и туберкулезом с сопутствующей инфекцией вируса иммунодефицита человека.
      1.3.На бесплатное обследование и профилактическое лечение туберкулеза детей и других лиц, находившихся с ним в контакте.
      1.4.На уважительное и беспристрастное отношение со стороны всех медицинских работников и администраторов здравоохранения, без ущемления достоинства пациента, с учетом его религиозных верований и культурных ценностей.
      1.5.На своевременное получение полной и ясной информации о состоянии своего здоровья (диагнозе, методах и длительности лечения, возможном исходе и рисках связанных с лечением).
      1.6. На получение сведений о названиях и дозах противотуберкулезных препаратов, об их действии, возможных побочных реакциях, а также о дополнительных диагностических и лечебных вмешательствах.
      2. Больной обязан:
      2.1.Соблюдать назначенный режим лечения. Не допускать перерывов приема лекарств, что будет способствовать защите собственного здоровья и здоровья окружающих.
      2.2. Принимать все противотуберкулезные препараты под непосредственным контролем медицинского персонала.
      2.3. Соблюдать "Правила поведения больного туберкулезом", чтобы не заражать окружающих.
      2.4. Представлять медицинским работникам всю информацию о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.
      2.5.Информировать работников противотуберкулезной службы обо всех членах семьи и других лицах, которые могли быть инфицированными в результате контакта.
      2.6. Своевременно сообщать медицинским работникам об ухудшении своего состояния, появлении новых жалоб.
      2.7. Уважать права других пациентов и медицинских работников
      Ознакомлен с тем, что:
      - при приеме противотуберкулезных препаратов могут иногда возникнуть побочные реакции, и возможен "неблагоприятный исход лечения", который чаще возникает в результате перерывов приема лекарства и других нарушений режима лечения, употребления алкоголя и наркотических средств;
      - при постоянных нарушениях режима лечения заболевание становится неизлечимым (формируется лекарственно устойчивая форма туберкулеза) и порой смертельным, от которого лекарств в мире, в том числе и в Казахстане нет;
      - в случае уклонения иили отрывов (нарушение режима) от лечения ко мне возможно применение мер принудительной изоляции по Закону РК № 496-1 от 10.12.1999г. "О принудительном лечении граждан, больных заразной формой туберкулеза" в специальном учреждении или мое лечение может быть прекращено и новое лечение никогда не будет назначено.

Согласен со всеми пунктами данного соглашения и обязуюсь выполнять его.

Подпись пациента ______________ дата _____ ______ __________________
ФИО должностного лица медицинской организации ______________________
Подпись _________________ дата _____ ______ ________________________
ФИО участкового лечащего врача _____________________________________
Подпись _________________ дата _____ _______________________________

А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 19/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 19/у-категория IV
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ҚАРСЫ ПРЕПАРАТТАРДЫҢ ҚОЗҒАЛЫСЫ ТУРАЛЫ СТЕЛЛАЖДЫ КАРТА
СТЕЛЛАЖНАЯ КАРТА ДВИЖЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

1. Генеритикалық (халықаралық патенттелмеген атауы)/ Генерическое (международное непатентованное) наименование
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Саудалық атауы/Торговое название _______________________________
___________________________________________________________________
3. ТҚП келіп түскен күні/Дата поступления ПТП
___________________________________________________________________
4. Құжат бойынша келіп түскені/Поступил по документу:
4.1. ҚР ДСМ бөлу қағазы туралы бұйрық/приказ о разнарядке МЗ РК № ________ _______ _______
4.2. Өндіруші/Производитель
___________________________________________________________________
4.3. Өндірген ел/Страна производитель _____________________________
4.4. Өлшем бірлігі: ампула, таблетка, капсула, құты, пакетті (астын сызу)/
Единица измерения: ампула, таблетка, капсула, флакон, пакетик (подчеркнуть)

Жіберу күні
Дата отпуска

Қайда жіберілгені
Куда отпущено

Саны
Количество

Қалғаны
Остаток

Жауапты тұлғаның қолы
Подпись ответственного лица





















5. Серия № ______________________________________
Саны/Количество_____________________
6. Жарамдылық мерзімі/Срок годности _______ ________ ______________
7. ТҚП жіберілгені туралы мәлімет/Сведения об отпуске ПТП
___________________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 20/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 20/у-категория IV
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Медициналық ұйымның атауы _______________________________________
Наименование медицинской организации

ЖӨНЕЛТПЕ ҚҰЖАТ
НАКЛАДНАЯ

№ ________ 20__ жылғы (года) «____» ___________

Алушы (получатель)______________________________________________
Сенімхат (доверенность) №______ 20__ жылғы (года) «___»_________

ТҚП атауы, мөлшері
(Наименование ПТП, дозировка)

Өлш. бір.
(Ед. Изм)

Сертификат № (көшірме)
№ Сертификата (копии)

Сериясы
(Серия)

Жарамдылық мерзімі
(Срок годности)

Босатылған ТҚП саны
(Количество отпущенного ПТП)

Бағасы (Цена)

Сомасы (Сумма)









































































Барлық сомасы (итого на сумму):_________________________________
                                     (жазбаша/ прописью)

Бекітемін (утверждаю)___________________________________________
(медициналық ұйым басшысының қолы/ подпись руководителя медицинской организации)
Растаймын (подтверждаю)_________________________________________
(мед. ұйымның бас бухгалтерінің қолы/ подпись главного бухгалтера мед. организации)
Босаттым (отпустил)_____________________________________________
(ТҚП босатуға жауапты тұлғаның қолы/подпись лица, ответственного за отпуск ПТП)
Қабылдап алдым (принял)_________________________________________
(ТҚП қабылдап алушы тұлғаның қолы /подпись лица, принявшего ПТП)

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 002/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 002/у-категория IV
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Жүкті, босанатын және жаңа босанған әйелдерді қабылдауды есепке алу ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета приема беременных, рожениц и родильниц

20 __ жылғы (года)«__» _____ басталды (начат) 20 __ жылгы (года) «___»_________аяқталды (окончен)
_____________________________________________________________

стр. 2 ф.№ 002/у
№ 002/у е. 2 беті

Р\c №
п/п

Келіп түскен күні мен уақыты (күні, айы, сағ., мин.)
Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.)

Тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя отчество

Туған күні
Дата рождения

Тұрғылықты мекенжайы (басқа қалалықтар үшін - уақытша) және тел. №
Постоянное (для иногородних – временное) место жительства и № телефона

Қандай ұйым  жолдады немесе кім жеткізді
Какой организацией направлена или кем доставлена

Емдеуге жатқызудан шеттету
Отказ в госпитализации

Түскен кездегі диагнозы
Диагноз при поступлении

Қай бөлімшеге жолданды
Отделение, в которое направлена

1

2

3


4

5

6

7

8

стр. 3 ф.№ 002/у
№ 002/у е. 3 беті

Босанған күні мен уақыты
Дата и время родов

Туылған нәрестелер туралы мәліметтер
Сведения о родившихся

Қорытынды диагнозы
Заключительный диагноз

Аяқталуы: шығарылды, ауыстырылды (қайда), қайтыс болды (күні, уақыты)
Исход: выписана, переведена (куда), умерла (дата, время)

Перинаталдық қайтыс болу куәлігінің АХАЖ органдарында тіркелуі туралы белгі
Отметки о регистрации в органах ЗАГСа перинатального свидетельства о смерти

Медициналық сақтандыру жөнінде деректер
Данные по медицинскому страхованию

Күні, айы
Число месяц

сағ. мин.
Час, мин

Жынысы
Пол

Салмағы
Вес

Тірі, өлі (жазыңыз)
Живой,мертвый (вписать)

босанушы әйел
родильница

жүкті әйел
беременная

Сақтандыру полисінің  №
страхового полиса

Сақтандыру компаниясының атауы, коды.
Наименование, код страховой компании

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 003/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 003/у-категория IV
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

СТАЦИОНАРЛЫҚ НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
№______
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Түскен күнi мен уақыты (Дата и время поступления)____________________
Шыққан күнi мен уақыты (Дата и время выписки)________________________
Бөлiмше (Отделение)__________________палата №________________________
Бөлiмшеге ауыстырылды (Переведен в отделение)________________________
Төсек-күндер өткiзiлдi (Проведено койко-дней)________________________
Тасымалдау түрлерi (Виды транспортировки): арбамен (на каталке), орындықта (на кресле), өздiгiнен жүре алады (может идти) астын сызыңыз (подчеркнуть). АИТВ-ға тексеру (Исследование на ВИЧ)
Қан тобы (Группа крови)______________Резус- тиiстiлiгi (Резус-принадлежность)_______________
Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы) (Побочное действие лекарств (непереносимость)____________________________________________________
_____________________________________________________________________  дәрiнiң аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты (название препарата, характер побочного действия)
1. Науқастың тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество больного)___________________________________________________________
2. Жынысы (Пол)_____________________________________________________
3. Жасы (Возраст)_______________________ толық жасы, 1жасқа дейiнгi балалар үшiн-айы, 1 айға дейiнгi балалар үшiн-күнi (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)
4. Ұлты (Национальность) _____________________________
5. ЖСН (ИИН)|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
6. Медициналық тiркеу нөмiрi|____|____|____|____|____|____|____|____
7. (Регистрационный медицинский номер)
8. Тұрғылықты мекенжайы (Постоянное место жительства): қала (город), ауыл (село) астын сызыңыз (подчеркнуть)____________________________
мекенжайын жазыңыз, сырттан келгендер үшiн- облысын, ауданын, елдi мекенiн,туыстарының мекенжайы мен телефон № көрсетiңiз
___________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона
9. Жұмыс орны, кәсiбi немесе лауазымы (Место работы, профессия или должность)_________________________________________________________
10. Оқудағылар үшiн- оқу орны, балалар үшiн-балалар ұйымының, мектептiң аты, мүгедектер үшiн- түрi мен тобы _____________________
для учащихся- место учебы, для детей- название детского учреждения, школы, для инвалидов-род и группа__________________________________
11. ОСМ, ОСҚ, интернационалшыл-жауынгер (ИОВ, УОВ, воин – интернационалист) астын сызыңыз (подчеркнуть)
12. Медициналық сақтандыру компаниясынын атауы (Наименование страховой компании): сақтандыру полисiнiң № (страхового полиса)____________________________________________________________
13. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо,занят.индивид.трудом), 8 - табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
14. Жеңілдік санаты (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1; ҰОСҚ (УВОВ) – 2; интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3; бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4; ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5; сәуле;серiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6; ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7; әскерге шақырылушы (призывник) – 8; еңбек мүгедегі(инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар(прочее) – 11.
15. Науқасты кiм жіберді (Кем направлен больной)_________________ медициналық ұйымының аты (название медицинской организации)
16. Стационарға шұғыл айғақтары бойынша жеткiзiлдi (Доставлен в стационар по экстренным показаниям):иә (да), жоқ (нет), ауруы басталған соң, зақым алған соң (через)______ сағаттан кейiн (часов после начала заболевания, получения травмы), жоспарлы тәртiппен жатқызылды (госпитализирован в плановом порядке) астын сызыңыз (подчеркнуть), өз бетімен бару (самообращение) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
17. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) ____
____________________________________________________________________
18. Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении) ______________
____________________________________________________________________
19. Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический) Қойылған күнi (Дата установления)
20. ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
21. Қорытынды клиникалық диагнозы (Диагноз заключительный клинический):
а) негiзгi (основной)________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
б) негiзгi ауруының асқынуы (осложнение основного):__________________
_____________________________________________________________________
в) қосалқы (сопутствующий) __________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
22. Осы ауруы салдарынан осы жылда жатқызылуы (Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые), қайталап (повторно) астын сызыңыз (подчеркнуть) барлығы (всего)______ рет (раз).
23. Хирургиялық операциялар, ауырсынуды басу әдiстерi және операциядан кейiнгi асқынулар (Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения)________________________________________________________
Операцияның аты  Күнi, сағаты    Ауырсынуды басу әдiсi   Асқынулар  Название операции Дата, час      Метод обезболивания    Осложнения
___________________________________________________________________
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3._________________________________________________________________
Операция жасаған (Оперировал) _____________________________________
24. Емдеудiң басқа түрлерi (Другие виды лечения)___________________
___________________________________________________________________
                    көрсетiңiз (указать)
Қатерлi iсiкпен ауырған науқастар үшiн: 1.Арнаулы ем; хирургиялық (ара қашықтықтық гамма-терапия, рентген терапиясы, жылдам электрондар, түйiсушi және ара қашықтықтық гамма-терапия, түйiсушi гамма-терапия мен терең рентген терапиясы); аралас (хирургиялық және гамматерапия, хирургиялық және рентген терапиясы, хирургиялық және үйлестiрiлген сәулелiк); химиялық препараттармен, гормон препараттарымен; 2. Паллиативтiк. 3. Симптомдық емдеу.
Для больных злокачественными новообразованиями – 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами;
2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.
25. Еңбекке жарамсыздық парағын беру туралы белгi (Отметка о выдаче листка нетрудоспособности)
№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн
№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн
№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн
№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн
26. Ауру немен аяқталды (Исход заболевания): шығарылды (выписан) – жазылуымен (с выздоровлением), жақсаруымен (с улучшением), өзгерiссiз (без перемен), нашарлаумен (с ухудшением), қайтыс болу (смерть), басқа ұйымға ауыстырылды (переведен в другую организацию)_________
__________________________________________________________________
      емдеу ұйымының аты (название медицинской организации)
26. Қабылдау бөлiмшесiнде қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптаға дейiнгi жүктi әйел қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптадан асқан соң, босанатын, жаңа босанған әйел қайтыс болды. (Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница).
27. Еңбекке қабiлеттiлiгi толық орнына келдi, төмендедi, уақытша жоғалтты, осы ауруына, басқа себептерге байланысты бiржолата жоғалтты (астын сызыңыз) (Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).
28. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды (Для поступивших на экспертизу – заключение)___________________________________________
___________________________________________________________________
29. Ерекше белгiлер (Особые отметки)_______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

      Бөлiмше меңгерушiсi                     Емдеушi дәрiгер
      (Зав. отделением)                       (Лечащий врач)

№ 003/е н. 3 бет
Стр 3 ф. № 003/у

ҚАБЫЛДАУ БӨЛIМШЕСI ДӘРIГЕРIНIҢ ЖАЗБАСЫ
ЗАПИСЬ ВРАЧА ПРИЕМНОГО ПОКОЯ

_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

003/е н. 4 бетi
Стр 4 ф. № 003/у

ШАҒЫМЫ, АНАМНЕЗ
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ

патологиясы, болжанған диагнозы, тексеру жоспары (қазіргі жағдайы настоящее состояние, алдын ала диагноз предварительный диагноз, тексеру жоспары план обследования)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

003/е н. 5,6 бетi
стр 5,6 ф. №003/у

Күндерi
Даты

КҮНДЕЛIК                                  ДНЕВНИК







Карта № _________________________________________________________
            Науқастың ТАӘ, палата № (ФИО больного, № палаты)

ЭПИКРИЗ

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)___________________

№ 003/е н. 7 бетi
Стр. 7 ф. №003/у

Патологиялық (гистологиялық) қорытынды (Патологическое (гистологическое) заключение):
____________________________________________________________________
Патоморфологиялық диагноз (Патоморфологический диагноз)а) негiзгi (основной)__________________________________________________________
б) негiзгi ауруының асқынуы (осложнения основного)__________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
в) қосалқы (сопутствующий)__________________________________________
____________________________________________________________________   ____________________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 003-1/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 003-1/у-категория IV утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ЖҮКТIЛIКТI ҮЗУДIҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

_________________________________________________________________
№ 003- 1/е. нысаны медициналық айғақтары бойынша аборт жасау және ауыр қосалқы сырқаттар бар болудан басқа жүктілікті үзудің барлық жағдайларында толтырылады. Осындай жағдайларда № 003-1/е. нысанды стационарлық науқастың картасы толтырылады. Аборт операциясы кезiнде немесе операциядан кейiн әйелдiң 3 күннен артық стационарда болуын талап ететiн асқынулар болса, онда жазбалар № 003/е. нысанының жапсырма парағына жазылады.
Картада көрсетiлген барлық сұрақтардың жауабы, бiрнеше мүмкiн жауап көрсетiлсе, дұрысының астын сызу және жетпегенiн жазу арқылы берiлуi тиiс.
Учетная форма № 003-1/у заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная ф. № 003.
В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме № 003у (карта стационарного больного).
Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания, в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего.
1.Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
Қан тобы (Группа крови)_____________ Резус фактор __________________
АИТВ-ға зерттеу (Исследование на ВИЧ)_______________________________
Вассерман реакциясы (Реакция Вассермана) _______________ Соз ауруына зерттеу (Исследование на гонорею)___________________________________
____________________________________________________________________
Жолдамамен түстi (Поступила по направлению) ________________________
                            емдеу ұйымының аты (название лечебной организации)
Сан.тазартудан өттi (Санобработку прошла), жоқ (нет) астын сызыңыз (подчеркнуть) ______________________________________________________
Түскен күнi (Дата поступления)______________________________________
                                       күнi, айы, жылы (число, месяц, год)
Шыққан күнi (Дата выписки)__________________________________________
                                       күнi, айы, жылы (число, месяц, год)
Өткiзген төсек күндерi (Проведено койко-дней)___________________
Туған күні (Дата рождения) ______________ отбасы жағдайы (семейное положение): неке тiркелген (в браке зарегистрированном), тiркелмеген (незарегистрированном), жалғыз басты (одинокая)
Мекенжайы (Место жительства): облыс (область)_______________________
Аудан (Район)____________ қала (ауыл) город (село)__________________
Көшесi (Улица)__________ үй (дом) № ____ корп._____ пәт.(кв.)_______
телефон_______________
Жұмыс орны (Место работы)___________ лауазымы (должность)________
Медициналық сақтандыру жөнінде деректер    сақтандыру полисiнiң №
(Данные по медицинскому страхованию)     (№ страхового полиса)______
Сақтандыру компаниясының атауы
(Наименование страховой компании)
Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении): негiзгi (основной) ________________________________________________________________
қосалқы (сопутствующий)_________________________________________

                  Акушердiң қолы (Подпись акушерки)_____________
                  Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)_______________

Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический)
________________________________________________________________
Шыққан кездегi диагнозы (Диагноз при выписке): негiзгi (основной) _______________________________________________
қосалқы (сопутствующий) _______________________________________
Операцияның аты, күнi (Название операции, дата)________________
_______________________________________________________________
Асқынулары (Осложнения)________________________________________
Анамнез (Анамнез). Етеккiрi бiр қалыпқа түсуi (Менструация установилась) (с) _____________________________ жасынан бастап (лет по) ____________________________________ күннен (дней) әр (через) ________________________ күн сайын (дней). Аз, қалыпты, көп мөлшерде, ауырсынғыштықпен (Скудные, умеренные, обильные, болезненные).
Соңғы қалыпты етеккiрi (Последняя нормальная менструация) (с) _____________________ бастап (по) _____________________дейiн
Жыныстық қатынасы (Половая жизнь) (с) ________________ жасынан бастап (лет), жүктiлiктен сақтана ма (предохраняется ли от беременности):
иә, жоқ, қандай тәсiлмен (да, нет, каким способом)
________________________________________________________________
Нешiншi жүктiлiк (Которая беременность) _____________________ Босанумен аяқталған жүктiлiктер саны (Число беременностей, закончившихся родами) ____________________________абортпен аяқталған (абортами) _____________________________________
Соңғы жүктiлiгi (Последняя беременность была) в 20__ж. (г). __________________ айы (месяц)
Аяқталуы (Закончилась): мезгiлiнде босанумен (родами срочными), мезгiлiнен бұрын босануымен (преждевременными), медициналық айғақтары бойынша артифициальдық абортпен (абортом артифициальным по медицинским показаниям), криминалдық (криминальным), өздiгiнен түсiк тастаумен (самопроизвольным выкидышем).
Босануларда асқынулар болды ма (Были ли осложнения в родах)
______________________________________________________
Босанудан кейiн (После родов) _______аборттан кейiн (после абортов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      қандай және жылдарын көрсетiңiз (указать, какие и годы)
Бастан өткерген аурулары (Перенесенные заболевания): Боткин ауруы (болезнь Боткина), мерез (сифилис), соз ауруы (гонорея), гинекологиялық сырқаттар (гинекологические заболевания) __________
__________________________________________________________________
Бастан өткерген операциялары, қан құюлар (Перенесенные операции, переливание крови) (болды, болмады) (было, не было)
Осы аборттың себебi (Причины настоящего аборта): баласы болуын қаламау (нежелание иметь ребенка), баспана жағдайы (жилищные условия), оқуы (учеба), бүлдiршiндер, бала бақшаларының болмауы (необеспеченность яслями (садами)), тұрмыс жағдайының төмендiгi (материальная необеспеченность), көп балалы (много детей), ерiнiң болмауы (нет мужа) (астын сызыңыз, жетпегенiн жазыңыз (подчеркнуть, недостающее вписать) ________________________________________________
Түскен кездегi жағдайы (Состояние при поступлении)
Дене Т0 (тела) _____________
жалпы жағдайы (общее состояние)__________________
Жабыны, шырышты қабықтары (Наружные покровы, слизистые)______________
Сүт безінің жай-күйі Cостояние молочных желез) ______________________
Қанайналым ағзалары ( Органы кровообращения): тамыр соғуы (пульс) ________________________________
Қан қысымы (Артериальное давление) __________________________________
Жүрегi (тондары) сердце (тоны) ______________________________________
Тыныс алу ағзалары (Органы дыхания) _________________________________
Ас қорыту ағзалары (Органы пищеварения) _____________________________
Нәжiсi (Стул)______Зәр бөлу ағзалары (Органы мочеотделения) _________
Қыныптық зерттеу (Влагалищное исследование):
         Сыртқы жыныс ағзалары өзгерiссiз, қыныбы тар, кең
        (Наружные половые органы без особенностей, узкое, свободное).
         Жатыр мойны цилиндр, конус пiшiндi
        (Шейка матки  цилиндрической, конической формы)
Қынып пен жатыр мойнының шырыш қабығы таза (Слизистая влагалища и шейки чистая)
Жатыр мойнында келесi өлшемдi жалақ жара бар (На шейке матки имеется эрозия размером) ________________________
Сыртқы аңқа ашық, жабық (Наружный зев закрыт, открыт)
Жатыр денесiнiң орналасуы (Тело матки в положении) __________________
үлкеюi (увеличено до) жүктiлiктiң _________ аптасына дейiн (недель беременности), консистенциясы жұмсақ (мягковатой консистенции) қозғалмалы (подвижно), қолғалыссыз (неподвижно), қолмен зерттегенде ауырсынуымен, ауырсынусыз (болезненно, безболезненно при пальпации).
Сол жақ қосалқылар өзгерiссiз (Левые придатки без особенностей) _________________________________________
Оң жақ қосалқылар өзгерiссiз (Правые придатки без особенностей) _______________________________________________
Күмбезi бос (Своды свободны)_____________________________________
Шығынды (Выделения): шырышты (слизистые), iрiңдi (гнойные), қан аралас (кровянистые), қалыпты (умеренные), көп (обильные).
Диагноз: жүктiлiгi (беременность)__________________ апта (недель)
Дәрiгер (Врач) ________________________________

Жүктiлiктi үзу операциясы (Операция прерывания беременности):
20__ ж.(г.)_______айы (месяц)___күнi (число)____ сағаты (час) ______  Ауырсынуды басу әдiсi (Метод обезболевания) ___________________________________________
 
Сыртқы жыныс ағзаларын, қыныпты және жатыр мойнын қажеттегiдей тазартқаннан кейiн жатыр мойны қысқашқа алынды. (После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на пулевые щипцы)
Сүңгi бойымен жатыр ұзындығы (Длина матки по зонду)____________ см.
Жатыр мойны өзегiнiң Гегар кеңейткiшiмен (Расширение цервикального канала расширителем Гегар до №) №-ге дейiн кеңеюi___________ оңай (легко)
Вибродилятатормен оңай (Вибродилятатором) (легко)_______________
Ұрық жұмыртқасы кюреткамен, абортцангпен, вакуумэкскохлеатормен бұзылды және алынып тасталды (Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором).
Жатыр қабырғаларын бақылаулық қыру жүргiзiлдi, жүргiзiлмедi (Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет)
Жатыр жиырылды, жиырылмады (Матка сократилась, нет)_________қан шығыны (кровопотеря)_______________мл.
Жатыр мойны йодпен тазартылған (Шейка матки обработана йодом)
Тағайындалымдар (Назначение)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Хирургтың қолы (Подпись хирурга)________________________

ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙIНГI КЕЗЕҢ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Күнi Дата


Бiрiншi тәулiк Первые сутки

Тағайындаулар
Назначения

Т* Т (У)

Т* К (В)

Тамыр соғуы (Пульс)
АҚҚ (АД)


Шағымы (Жалобы) ___________________________
Жалпы жағдайы (Общее состояние)____________
___________________________________________
Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации):, ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный).
Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные)
Нәжiсi (Стул)_____________________________
Зәршығаруы (мочеиспускание)_______________
Дәрiгер (Врач)____________________________


Күнi Дата


Екiншi тәулiк Вторые сутки

Тағайындаулар
Назначения

Т* Т (У)
Т* К (В)
Тамыр  соғуы (Пульс)
АҚҚ (АД)


Шағымы (Жалобы)___________________________
Жалпы жағдайы (Общее состояние) __________
________________________________
Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации):, ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный).
Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные)
Нәжiсi (Стул)_____________________________
Зәршығаруы (мочеиспускание)_______________
Дәрiгер (Врач)____________________________


Күнi Дата


Үшiншi тәулiк Третьи сутки

Тағайындаулар
Назначения

Т* Т (У)
Т* К (В)
Тамыр  соғуы (Пульс)
АҚҚ (АД


Шағымы (Жалобы) ___________________________
Жалпы жағдайы (Общее состояние) ___________
___________________________________________
Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации):, ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный).
Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные)
Нәжiсi (Стул) _____________________________
Зәршығаруы (мочеиспускание)________________
Дәрiгер (Врач) ____________________________


      20 жыл( год) «_____» ________________________

Қанағаттанарлық жағдайда шығарылды (Выписана в удовлетворительном состоянии) ______________________________________________________
Ауыстырылды (Переведена в)_______________________________________ Ұсынылды (Рекомендовано) ________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Жұмысқа жарамсыздық парағы (Листок нетрудоспособности)___________ бастап (с)_________дейiн (по) №______сериясы (серия)_________алды (получила)_______________________________________________________

Дәрiгер (Врач)                                  _________________
Бөлiмше меңгерушiсi (Заведующий отделением)     _________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 004/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 004/у-категория IV
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ТЕМПЕРАТУРА ПАРАҒЫ
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта______Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
__________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________палата № _________________

Күні (Дата)








Нешінші күн ауру
(День болезни)








Стационарда нешінші күн
(День пребывания в стационаре)

1

2

3

4

5

6

7

ТС
П

АҚҚ
АД

Т0

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

140

200

410















120

175

400















100

150

390















90

125

380















80

100

370















70

75

360















60

50

350
































Тыныс алуы
Дыхание















Салмағы
Вес















Сұйықтар ішілді
Выпито жидкости















Тәуліктік несеп көлемі
Суточ. колич. мочи















Нәжiс
Стул















Ванна















Талдау түрі (зерттеу түрі)
Вид анализа (вид обследования)















Талдау (зерттеу) алған күні
Дата забора анализа (исследования)















кестенің жалғасы

















8

9

10

11

12

13

14

15

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

















































































































































































































































































































































004/е нысаның артқы беті айдың 1-31 күндері
Оборот формы 004/у с 1-31 число месяца

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген IV санаттағы № ТБ 004-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 004-1/у-категория IV утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ДӘРІГЕРЛІК ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
(бюджеттік қаражат есебінен)
ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
(за счет бюджетных средств)

__________________  _____________________________________________
карта №, (№ карты)  Науқастың тегі, аты, әкесінің аты, палата № (Фамилия, имя, отчество больного, № палаты)______________________
Туған күні (Дата рождения)_______________________________________

Тағайындаулар
Назначения

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
Отметка о назначении и выполнении

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

КүнiДата

Күнi
Дата

Күнi
Дата












Режім

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












Емдәм
Диета

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра













Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра













Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












№ 004 -1/е ныс. 1-бетінің артқы жағы
Оборотная сторона 1 стр. ф. № 004-1 /у

ДӘРІГЕРЛІК ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
(бюджеттен тыс қаражат есебінен)
ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
(за счет внебюджетных средств)

Тағайындаулар
Назначения

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
Отметка о назначении и выполнении

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата












Режім

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












Емдәм
Диета

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра













Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра













Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін
уәкілетті тұлғаның қолы __________________________________
Подпись пациента или уполномоченного лица,
представляющего интересы пациента

№ 004 -1/е ныс. 2-беті
2 стр. ф. № 004-1 /у

ЗЕРТТЕУГЕ ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
(бюджеттік қаражат есебінен)
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ НА ИССЛЕДОВАНИЕ
(за счет бюджетных средств)

______________________  _________________________________________      карта №, (№ карты)      Науқастың тегі, аты, әкесінің аты, палата №
(Фамилия, имя, отчество больного,
№ палаты)________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________________________________

Зерттеудің атауы
Наименование исследования

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
Отметка о назначении и выполнении

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата


Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра








Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра








№ 004 -1/е ныс. 2-бетiнің артқы жағы
Оборотная сторона 2 стр. ф. № 004-1 /у

ЗЕРТТЕУГЕ ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
(бюджеттен тыс қаражат есебінен)
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ НА ИССЛЕДОВАНИЕ
(за счет внебюджетных средств)

Зерттеудің атауы
Наименование исследования

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
Отметка о назначении и выполнении

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата


Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра








Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра








Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін
уәкілетті тұлғаның қолы _____________________________________
Подпись пациента или уполномоченного лица,
представляющего интересы пациента

А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 005/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 005/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

ЭРИТРОЦИТҚҰРАМДЫ ЗАТТАР ТРАНСФУЗИЯСЫНЫҢ
ХАТТАМАСЫ/ПРОТОКОЛ
ТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТОСОДЕРЖАЩИХ СРЕДСТВ 

Науқастың ТАӘ (ФИО больного) ______________________________________
___________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________
Трансфузияны өткізген күні (Дата проведения трансфузии)
___________________________________________________________________
               (күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Трансфузияны өткізген уақыты (Время проведения трансфузии):
басталды (начата) сағат (час)___минут (минута)____,
аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и
резус-принадлежность больного)
___________________________________________________________________
Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі (Отделение больницы, где
проводится трансфузия) ____________________________________________
___________________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни) __________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps__________,
t0 ________________________________
Трансфузиялық сыртартпа (Трансфузионный анамнез) __________________
___________________________________________________________________
Трансфузия көрсетілімдері (Показания к трансфузии) ________________
___________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды) ____
___________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и
резус-принадлежность донора) ______________________________________
Трансфузиялық зат этикеткасының нөмірі (Номер этикетки трансфузионной
среды) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование
организации-заготовителя трансфузионной среды) ____________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной
среды) ____________________________________________________________
Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):
- қан тобы арқылы (по группе крови) _______________________________
- резус-тиістілігі арқылы (по резус-фактору) ______________________
Сынап көруді өткізген дәрігердің ТАӘ, қолы (қан тобы және резус)
___________________________________________________________________
   (ФИО, подпись врача, проводившего пробы (группа крови и резус)
- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба) _______________

Құйылған (Перелито)______________милилитр (мл) (тамыр арқылы,
тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып - сорғалатып – керегінің астын
сызу; внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно - нужное
подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или
осложнения после трансфузии)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры) ___________________________
___________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің ТАӘ (ФИО врача, проводившего
трансфузию) _______________________________________________________
___________________________________________________________________
                           (қолы, подпись)

Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps _____, АҚ (АД)_____,
t0____ (1 сағаттан кейін; через 1 час);
Ps_________, АҚ (АД)______, t0 _____(2 сағаттан кейін; через 2 часа);
Ps_________, АҚ (АД)______, t0 _____(3 сағаттан кейін; через 3 часа).
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи)
___________________________________________________________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез) ________________________________
Мейірбикенің ТАӘ (ФИО медсестры) __________________________________
______________________________________    _________________________
     (күні, уақыты; дата, время)               (қолы; подпись)

А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 005-1/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 005-1/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

ҚАН КОМПОНЕНТТЕРІ, ПРЕПАРАТТАРЫ ТРАНСФУЗИЯСЫНЫҢ
ХАТТАМАСЫ/ПРОТОКОЛ
ТРАНСФУЗИИ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ КРОВИ

Науқастың ТАӘ (ФИО больного) ______________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________
Трансфузия өткізу күні (Дата проведения трансфузии)
___________________________________________________________________
              (күні, айы, жылы; число, месяц, год)
Трансфузияны өткізген уақыты (Время проведения трансфузии):
басталды (начата) сағат (час)___ минут (минута)____,
аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и
резус-принадлежность больного)
____________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген ауырухана бөлімшесі (Отделение больницы, где
проводится трансфузия) _____________________________________________
____________________________________________________________________
Сырқатнаманың № (№ истории болезни) ________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps__________, t0 ____________
Трансфузиондық сырқатнама (Трансфузионный анамнез) _________________
____________________________________________________________________
Трансфузияға көрсетілімдер (Показания к трансфузии) ________________
____________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды) _____
____________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и
резус-принадлежность донора) _______________________________________
____________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың этикеткасының нөмірі/сақтау мерзімі (Номер
этикетки трансфузионной среды /срок годности) ______________________
____________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование
организации-заготовителя трансфузион-ной среды) ____________________
____________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной
среды) _____________________________________________________________
Үйлесу сынамасынын өткізу (Проведение проб на совместимость):
- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба) ________________
Құйылған (Перелито)______________мл (тамыр арқылы, тамшылатып,
сорғалатып, тамшылатып -сорғалатып – керегінің астын сызу;
внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно - нужное
подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или
осложнения после трансфузии)
____________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры) ____________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің ТАӘ (ФИО врача, проводившего
трансфузию) ________________________________________________________
____________________________________________________________________
                            (қолы, подпись)
Трансфузиядан кейін (После трансфузии):Ps__________,АҚҚ (АД)______, t0 1 сағаттан кейін; через 1 час);
Ps__________,АҚҚ (АД)______, t0 _____(2 сағаттан кейін; через 2 часа);
Ps__________,АҚҚ (АД)______, t0 _____(3 сағаттан кейін; через 3 часа).
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи)
____________________________________________________________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез) _________________________________
Мейірбикенің ТАӘ (ФИО медсестры) ___________________________________
____________________________ __________________________
(күні, уақыты; дата, время)        (қолы; подпись)


А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 005-2/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 005-2/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

Қанның, оның компоненттері мен препараттарының мен
диагностикалық стандарттардың қабылдануы мен таратылуын тіркеу
журналы
Журнал регистрации поступления и выдачи крови, ее компонентов,
препаратов, диагностических стандартов


20 жылғы (года) "____"____________ басталды (начат)

20 жылғы (года) "____"__________ аяқталды (окончен)

1. Емдеу денсаулық сақтау ұйымының қан құю бөлімшесінде немесе қан бөлмесінде толтырылады.

1. Заполняется в отделении переливания или кабинете крови лечебной организации здравоохранения.

2. Ірі ұйымдарда трансфузиялық заттардың әр түріне жеке журнал жүргізуге болады: қан компоненттеріне, қан препараттарына, стандартты қан сарысуына, қаналмастырғыларға.

2. В крупных организациях на разные виды трансфузионных средств можно вести отдельные журналы: на компоненты крови, препараты крови, стандартные сыворотки, кровезаменители.

3. Ай сайын әр баған бойынша қорытынды шығарылады.

3. Ежемесячно по каждой графе подводится итог.

4. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, бас дәрігердің мөрі және қолымен бекітілуі тиіс.

4. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью главного врача.

Р/с №
№ п/п

Алған күні және уақыты
Дата и время получения

Дайындаушы ұйым
Организация
– изготовитель

Заттаңба нөмірі (сериясы)
Номер (серия) этикетки

Дайындалған күні (сақталу мерзімі)
Дата заготовки (срок годности)

АВО бойынша қанның тобы
Группа крови по АВО

Резус-тиістілік
Резус-принадлежность

Консервіленген қан және эритроцитқұрамды компоненттер
Кровь консервированная и эритросодержащие компоненты

Плазманың барлық түрлері, криопреципитат
Плазма всех видов, криопреципитат

Тромоциттер
Тромоциты

Қан препараттары

Препараты крови

Диагностикалық стандарттар

Диагностические стандарты

Мөлшері (мл/мөлшерлеме)

Количество (мл\доз)

Бөлімшеге берілді

Выдано в отделении

Берген күні мен уақыты

Дата и время выдачи

Өнімді берген адамның қолы

Подпись лица, выдавшего продукт

Өнімді қабылдаған адамның қолы

Подпись лица, получившего продукт

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17


















А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 005-3/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 005-3/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

 ___________________________ науқасының трансфузиялық парағы
Трансфузионный лист больного_________________________________
№________________

Күні
Дата

Трансфузиялық заттың атауы
Наименование трансфузионной среды

Мөлшері, мл
Количество, мл

Донордың қан тобы, Rh
Группа крови, Rh донора

Көрсетілімдер
Показания

Заттаңба №, өндіруші
№ этикетки, производитель

Асқынулар
Осложнения

Дәрігердің ТАӘ
ФИО врача

1

2

3

4

5

6

7

8

9










А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 005-4/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 005-4/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. № 005-4/е нысанмен толықтырылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

Медициналық ұйымдарда қанның компоненттері мен препараттарын
есептен шығаруды және жоюды тіркеу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
регистрации списания и утилизации компонентов и препаратов
крови в медицинских организациях

20____ жылғы (года) "___"_______ басталды (начато)

20__ жылғы (года) "__"_______ аяқталды (окончено)

1. Медициналық ұйымдар трансфузиология бөлімшесінің (кабинетінің) жауапты тұлғасы толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс.

1. Заполняется ответственным лицом отделения (кабинета) трансфузиологии медицинских организаций.
2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации.

Р/с №
№ п/п

Бөлімше Отделение

Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих коды және басқа)
Идентификационный номер (марка, штрих код и другие)

Компоненттің атауы
Наименование компонента

Дайындау күні
Дата заготовки

Жарамдылық мерзімі
Годен до

Есептен шығарылды (мл/доза)
Списано (мл\доз)

Есептен шығарудың себебі
Причина списания

Есептен шығару күні
Дата списания

Жою күні
Дата утилизации

Акт №
№ акта

Жою тәсілі және көлемі
Способ и объем утилизации

Жауапты тұлғаның ТАӘ, қолы
ФИО ответственного лица, подпись

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13














А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 006/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 006/е
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета сбора ретроплацентарной крови
за 20_ жылы (год) «__» күні

Қанды жинау күні
Дата сбора крови

Босану сырқатнамасының № истории родов

Босанушының тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество роженицы

Туған күні
Дата рождения

Бригада мүшелерінің тегі (дәрігердің, акушердің, санитардың)
Фамилии членов бригады (врача, акушерки, санитарки)

Пробиркалар саны
Количество пробирок

Мөлшері Количество

Ескерту
Примечание

қанның
крови

сарысудың
сыворотки























































Нысан

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым коды ______
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по ОКПО _____
Код организации по БИН ______

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
№ 007/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 007/у
утверждена приказом и.о. Министра
здравоохранения Республики
Казахстан от «23» ноября 2010
года № 907

Науқастар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын
есепке алу
ПАРАҒЫ ЛИСТОК
учета движения больных и коечного фонда стационара

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 06.03.2013 № 127 бұйрығымен (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі).
_______________________________________________________________
бөлiмшенiң атауы, төсек бейiнi (наименование отделения, профиля коек)


Код организации

Iс жүзiнде жазылған төсектер, жөндеуге жиналған төсектердi қосқанда
Фактически развернуто коек, включая койки свернутые на ремонт

олардың iшiнде жөндеуге жиналған төсектер
в том числе коек, свернутых на ремонт

Өткен тәулiктердегi науқастар қозғалысы
Движение больных за истекшие сутки

Өткен тәулiктер басындағы науқастар саны
Состояло больных на начало истекших суток

Түскен науқастар (аурухана iшiнде ауыстырылғандарсыз)
Поступило больных
(без переведенных внутри больницы)

олардың iшiнде
из них

Барлығы
Всего

Ауыл тұрғындары
Сельских жителей

14 жасқа дейiнгi балаларды қосқанда
детей в возрасте до 14 лет включительно

15-17 жастағы балаларды қосқанда
Дети 15-17 лет включительно

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Барлығы оның iшiнде төсектер бойынша
Всего в том числе по койкам










































  жалғасы:

Өткен тәулiктердегi науқастар қозғалысы
Движение больных за истекшие сутки

Осы күннiң басында
На начало текущего дня

Аурухана iшiнде ауыстырылған науқастар
Переведено больных внутри больницы

Шығарылған науқастар
Выписано больных


Науқастар саны
Состоит больных


басқа бөлiмшелерден
из других отделений

басқа бөлiмшелерге
в другие отделения

Барлығы Всего

олардың iшiнде басқа стационарларға ауыстырылғандар
в т.ч. переведенных в другие стационары

оның iшiндегi ауыл тұрғындары
в т.ч. сельских жителей

14 жас. дейiнгi балаларды қосқанда
детей в возр. до 14 лет включит.

Қайтыс болғандар
Умерло

Барлығы
Всего

олардың iшiндегi ауыл тұрғындары
в т.ч. сельских жителей

Ауру балалардың жанындағы аналары
Состоит матерей при больных детях

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19



















































  Мейіргердің қолы (Подпись медсестры) _________________________

НАУҚАСТАР ТIЗIМI
СПИСОК БОЛЬНЫХ

Түскен науқастардың тегi, аты, әкесiнiң аты
Фамилия, имя, отчество поступивших

Басқа стационарлардан ауыстырылғандардың тегi, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество переведенных из других стационаров

Осы аурухананың басқа бөлiмшелерінен ауыстырылғандардың тегi, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество переведенных из других отделений данной больницы

Шығарылғандардың тегi, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество выписанных

Ауыстырылғандардың тегi, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество переведенных

Қайтыс болғандардың тегi, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество, умерших

ЕскертуПримечание

Осы аурухананың басқа бөлiмшелерiне
в другие отделения данной больницы

Басқа стационарларға
в другие стационары

1

2

3

4

5

6

7

8









Ағымдағы күннің басында бос төсектердің саны
(1 күні)
Свободное количество коек на начало текущего дня (1 день)

Жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындардың болжамды саны
Прогнозное количество свободных коек на ближайшие пять дней

2 күн
2 день

3 күн
3 день

4 күн
4 день

5 күн
5 день

6 күн
6 день

барлығы
всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т.ч., женских

барлығы
всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т.ч., женских

барлығы всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т.ч., женских

барлығы
всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т.ч., женских

барлығы
всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т.ч., женских

барлығы
всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т.ч., женских

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31













Бөлім меңгерушісінің қолы (Подпись заведующего отделением) ____
Басшының қолы (Подпись руководителя) __________________________

Стационардағы төсек қоры мен науқастар қозғалысын есепке алу парағы жоғары тұрған денсаулық сақтау органының сметасы мен бұйрықтарына сәйкес аурухананың құрамында бөлiнген әр бөлiмшеде толтырылады.
Аурухана бойынша бұйрықпен өз iшiнде арнайы бейiнге (мысалы, хирургиялық және гинекологиялық бөлiмшелер құрамындағы онкотөсектер, неврология бөлiмшесiнде балаларға арналған төсектер) бөлiнген төсектерi бар бөлiмшелерде, параққа бiрiншi жолмен барлық төсектер саны және барлық науқастар қозғалысы туралы мәлiмет жазылады (арнайы бейіндер төсектерi туралы мәлiметтердi қоса), ал арнайы бейiндердiң төсектерi мен науқастарының қозғалысы туралы мәлiмет келесi жолдарда жазылады.
Бөлiмшелердiң құрамынан арнайы бейiндерге бөлiнген төсектер туралы жолдарды толтырғанда, бөлiнген төсектердiң бейiнiне сай келетiн сырқатымен жатқан науқастар қозғалысы, бөлiмшенiң қай төсегiнде жатқанына қарамастан көрсетiледi. Мысалы, хирургия бөлiмшесiнiң құрамынан бұйрықпен урологиялық науқастарға 3 төсек бөлiндi, ал iс жүзiнде бөлiмшеде 3 емес 5 урологиялық науқас жатқан жағдайда, бұл науқастар қозғалысы урологиялық төсектермен көрсетiледi.
Сонымен қатар урологиялық сырқаты бар науқастар құрамында урологиялық төсектерi жоқ басқа бөлiмшелерге де жатқызылуы мүмкiн. Бұл науқастар туралы деректер, тек олар жатқан бөлiмшелердiң мәлiметiнде көрсетiледi; құрамында урологиялық төсектерi бар бөлiмшенiң урологиялық науқастары туралы мәлiметке қосылмайды.
Аурухана бойынша жиынтық мәлiмет алу үшiн, статистика бөлмесiне бөлiмшелерден өткiзiлiп, тексерiлген парақтардағы мәлiметтердi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiлетiн науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгiне жазады.
Ескерту: егер аурухана мен оның бөлiмшелерiнiң есебiн мейірбике жүргiзетiн болса, онда жеке-жеке парақтар толтыру керек емес. Мұндай ауруханаларда науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiледi, арнайы бейiндегi бөлiмшелер мен төсектер туралы деректер әр күн сайын толтырылып, айдың аяғында қосындысы шығарылады.
3-бағанда жөндеу жұмыстарына, карантинге, басқа себептермен байланысты уақытша жиылған төсектердi қоса, смета аумағында iс жүзiнде қанша төсек жазылғанын көрсетедi.
Бұл санға бөлiмшенiң толып кетуiне байланысты палаталардың, дәлiздердiң және т.б. бос жерлерiнде жазылған төсектер саны қосылмайды.
3-бағанда көрсетiлген төсектер санынан, 4-бағанда жөндеуге және басқа себептермен жиылған төсектер саны көрсетiледi.
5–15-бағандарда өткен тәулiктер, кешегi таңғы сағат 9-дан бүгiнгi таңғы сағат 9-ға дейiн (бұрыннан жатқан, жаңадан түскен, бiр бөлiмшеден екiншiсiне ауысқан, ауруханадан шыққан, қайтыс болған) болған науқастар қозғалысы жазылады. 16-17-бағандарда бөлiмшеде бүгiнгi сағат 9-дан жатқан науқастар саны жазылады. Өткен күннiң 16-бағандағы науқастар саны бүгiнгi күннiң 5-бағанына көшiрiлiп жазылады.
Күнделiктi науқастар санының тепе-теңдiгiн тексерiп отырған абзал, яғни бүгiнгi күннiң басында көрсетiлген науқастар саны (16), өткен күннiң басындағы (5), жаңа түскен (6), және басқа бөлiмшеден ауыстырылған (9), науқастар санының қосындысынан басқа бөлiмшелерге ауысқан (10), шығарылған (11), және қайтыс болған (15) науқастар санын шегергендегi санға тең, 5 + 6 + 9 – 10 - 11 – 15 = 16.
20-21 бағандарда жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындарының болжамды саны көрсетіледі.
22-31 бағандарда төсектердің бейіні бойынша ең жақын 5 күнге бос орындардың болжамды саны беріледі.
Күнделікті деректерді бөлім меңгерушісі медициналық ұйымның статистика қызметіне беруі тиіс, олар одан әрі өңірлік емдеуге жатқызу бюросына ақпаратты жібереді.
Стационардағы бос төсектерді есепке алу парағына бөлім меңгерушісі және басшысы қол қоюы тиіс.

Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.
По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении больных по узким специальностям.
При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.
Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.
В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.
Из числа коек, показанных в гр. 3, в гр. 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
В графах 5-15 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных; числах переведенных из отделения в отделение выписанных и умерших) и в гр. 16 и 17 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в гр. 16 предыдущего дня должно быть переписано в гр. 5 текущего дня.
Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 16) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр.6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 10). выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 15), т.е. числам в гр. 5 + 6 + 9 - 10 - 11 - 15 = гр. 16.
В графах 20-21 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек.
В графах 22-31 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек.
Данные ежедневно заведующим отделением передаются в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации.
Листок учета свободных коек в стационаре должен подписываться заведующим отделением и руководителем медицинской организации.

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 007-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 007-1/е
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Стационардағы бос төсектерді есепке алу
ПАРАҒЫ
ЛИСТОК
Учета свободных коек в стационаре

      Ескерту. Нысан алып тасталды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 06.03.2013 № 127 бұйрығымен (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі).



А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 008/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 008/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

Стационардағы операциялық әрекеттердi жазу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
записи оперативных вмешательств в стационаре

20___ жылғы (года) "______"___________________ күнi

ОПЕРАЦИЯ № ___________

Стационарлық науқас
картасының №___
№ карты стационарного
больного
Операция күні (Дата
операции)
20__ жылғы (года) “____”
____________
Хирург _________________
Ассистенттер
(Ассистенты)____________
Анестизиолог____________

20___ жылғы (года)_________басталды (начата)___ сағат (час)__минут (минута)
20___ жылғы (года) _______аяқталды (окончена) ___сағат (час)__ минут (минута).
Науқастың ТАӘ (ФИО больного)
__________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________
Операцияға дейінгі диагноз (Диагноз до операции)
__________________________________________________
Операциядан кейінгі диагноз (Диагноз после операции) ________________________________________
__________________________________________________
Ауырсынуды басу (Обезболивание)
__________________________________________________
__________________________________________________

ОПЕРАЦИЯ СИПАТТАМАСЫ
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Препараттың (алынып тасталған ағзаның, ағза бөлігінің) сипаттамасы
      (Описание препарата (удаленного органа, части органа))
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Операцияның аяқталуы (Исход операции): ____________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________


А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 009/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 009/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

Инфузиялық-трансфузиялық заттарды құюды тіркеу журналы
Журнал регистрации переливания инфузионно-трансфузионных сред

Аурухана бөлімшесі (отделение больницы) _____________________

20___ жылғы(года) "____" ___________ басталды (начат)

20___ жылғы(года) "___" _________ аяқталды (окончен)

      - Ірі ұйымдарда трансфузиялық заттардың жеке түрлеріне жеке журнал жүргізуге болады: қанға, оның компоненттері мен препараттарына, қаналмастыру заттарына. Журналға тіркеуден басқа әр трансфузия станционарлық науқастың медициналық картасында жазылу тиіс.
      - В крупных организациях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

р/с № п/п

Құю күні
Дата переливания

Бірінші рет немесе қайталап құю
Переливание первичное или повторное

Науқастың тегі, аты, әкесінің аты
ФИО больного

Науқастың туған күні
Дата рождения больного

Науқастың мекенжайы
Домашний адрес больного

Сырқатнама №
№ истории болезни

Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі
Группа крови и резус принадлежности больного

Құю көрсетілімдері
Показания к переливанию

Құйылатын донор қаны мен оның компоненттерінің тобы мен резус-тиістігі
Группа крови и резус принадлежности переливаемой крови и ее компонентов донора

Консервіленген қан мен оның компоненттері
Кровь консервированная и ее компоненты

Қан препараттары
Препараты крови

Дезинтоксикациалық әсердегі қаналмастырғыштар
Кровезаменители дезинтоксикационного действия

Гемодинамиқалық әсердегі қаналмастырғыштары
Кровезаменители гемодинамического действия

Парентералдық тамақтандыру қаналмастырғыштары
Кровезаменители для парентерального питания

Құйылған қан мөлшері
Количество перелитой среды

Заттаңба №,сериясы
№ этикетки, серия

Шығарған ұйым
Организация-изготовитель

Құйылатын (шығарылатын) заттың дайындалу күні/сақтау мерзімі
Дата заготовки/срок годности (выпускаемой) переливаемой среды

Құю тәсілі
Способ переливания

Пострансфузиялық реакция және/немесе асқынулар
Посттрансфузионные реакции и/или осложнения

Қан құйған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты, қолы
Фамилия врача, проводившего переливание и его подпись

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22























А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 009-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 009-1/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. № 009-1/е нысанмен толықтырылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

Қан және оның компоненттері реципиенттерін есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета реципиентов крови и ее компонентов

20____ жылғы (года) "___"_____________ басталды (начато)

20____ жылғы (года ) "__"___________ аяқталды (окончено)

1. Жауапты тұлға толтырады
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс

1. Заполняется ответственным лицом
2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации

р/с № п/п

ТАӘ (толық және анық)
ФИО (полностью и разборчиво)

Туған жылы, айы, күні
Число, месяц и год рождения

Мекенжайы (облыс, аудан, қала, көше, үй, пәтер)
Домашний адрес (область, район, город, улица, дом, квартира)

Жұмыс, оқу орны, жоғары оқу орны, мектеп
Место работы, учебы, высшее учебное заведение, школа

Тұрғылықты жері бойынша емхана
Поликлиника по месту жительства

Стационарда болған мерзімі
Сроки пребывания в стационаре

Гемотрансфузия күні
Дата гемотрансфузии

1

2

3

4

5

6

7

8









Құйылған қан компоненттерінің атауы, әрқайсысы бойынша заттаңба № көрсете отырып, әр компонент бойынша трансфузия көлемі
Наименование перелитых компонентов крови, количество трансфузий по каждому компоненту с указанием номера этикетки по каждому отдельно

Науқастың диагнозы
Диагноз больного

Адамның иммундық тапшылық вирусы - болған жағдайда (бұдан әрі – АИТВ) - инфекцияларына, В және С гепатиттеріне тексеру күні, нөмірі, нәтижесі
Дата, номер, результат обследования на вирус иммунодефицита человека – инфекции при наличии (далее – ВИЧ), гепатиты В и С

Құрамында эритроцит бар
Эритроцитсодержащие

Жаңа мұздатылған плазма - болған жағдайда (бұдан әрі – ЖМП)
Свежезамороженная плазма – при наличии (далее - СЗП)

Қан препараттары
Препараты крови

Гемакон №
№ гемакона

Дозасы
Доза

9

10

11

12

13

14

15








А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 010/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 010/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

СТАЦИОНАРДА БОСАНУДЫ ЖАЗУ
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ

20___жылғы (года) «___»__________ басталуы (начат)
20___жылғы (года) «___»__________ аяқталуы (окончен)
_________________________________________________________________

Р/c № п/п

Түскен күні
Дата поступления

Босану тарихының № истории родов

Босанушының тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество роженицы

Туған күні Дата рождения

Мекенжайы
Домашний адрес

Қала немесе ауыл тұрғыны
Житель города, сельской местности

Нешінші жүктілік, нешінші босану
Которая беременность, которые роды

Босануға психикалық профилактикалық Даярлау. Дәрі-дәрмекпен босанудағы ауырсынуды басу (қандай дәрімен, көрсетіңіз)
Психопрофилактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем)

Босану кезіндегі асқынулар. Экстрагениталдық сырқаттар
Осложнения в родах. Экстрагенитальные заболевания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10





















№ 010/е н., 3-беті
стр 3 ф. № 010/у

Операциялар, босануларда көрсетілген жәрдем ақша (қайсысы, көрсетіңіз)
Операции, пособия в родах (указать какие)

Босанған күнi мен уақыты (күні,айы,сағ,мин.)
Дата и время родов (число, месяц, час, минута)

Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер
Сведения о новорожденном

Қай бөлімшеге жолданды
В какое отделение направлена

Босандырған кімдер (дәрігер, акушерка,) қолы
Кто принимал роды (врач, акушерка) подпись

Ескертпе
Примечание

Тірі, өлі туды (жазыңыз)
Родился живой, мертвый (вписать)

Жынысы
Пол

Салмағы
Масса (вес)

Бойы
Рост

10

11

12

13

14

15

16

17

18



















А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 011/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 011/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі көрсеткіштерінің картасы
Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

Күні (дата)___________________________________________________
Науқас (больной)___________ Жасы (возраст):_____ Жынысы (пол):____ Сырқатнаманың № (Номер истории болезни)_____Қанның тобы (Группа крови)_________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)______________________________________________________
______________________________________________________________
Қосалқы (Сопутствующий):______________________________________
Операциялық әрекет (Оперативное вмешательство):_______________
Препаратты көтере алмауы (Непереносимость препаратов)_________
______________________________________________________________
Жағдайы (Состояние):__________________________________________
Катетер енгізу (Катетеризация):_______________________________

Жетекші патологиялық синдромдар
(Ведущие патологические синдромы)

1.


2.


3.


4.


5.


6.




Респираторлық демеу (респираторная поддержка)

Респиратор


Тәртібі (Режим)


МТК (МОД), л/мин


ТК (ДО), мл


FiO2, %


Бақылау парағы (Лист наблюдения)

Уақыты Время

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

t0C

























ТАЖ/ОЖЖ (ЧД/ИВЛ)

























(ОВК) ЦВД

























Артериялық қысым (Артериальное давление)

200

























190

























180

























170

























160

























150

























140

























130

























120

























110

























100

























90

























80

























70

























60

























50

























40

























0

























Диурез

























per os

























Н/г зонд
Н/г сүңгі

























1 дренаж Дренаж 1

























2 дренаж Дренаж 2

























3 дренаж Дренаж 3

























Инфузия:

























Тағайындаулар Назначения

Тағайындау уақыты (Время назначения)

9-00

10-00

11-00

12-00

13-00

14-00

15-00

16-00

17-00

18-00

19-00

20-00

21-00

22-00

23-00

24-00

1-00

2-00

3-00

4-00

5-00

6-00

7-00

8-00





















































































































































































































































































































































































































































































































Тағайындау парағы
(Лист назначения)

_________ (инфузия-трансфузия бағдарламасы) Қан тобы, Rh________
(Инфузионно-трансфузионная программа на):___ Группа крови, Rh___

Препараттар
Препараты

Дозасы
Доза

Ерітінді құрамында
В составе раствора

Н/фл

Жылдамдығы
Скорость

Құйылды
перелито



мл



Мл/ч

Мл/ч


















































Қосымша тағайындаулар (Дополнительные назначения):


Емдәм (Диета):


Кеңеске шақыру (Пригласить на консультацию):

1.                          2.

3.                          4.

Аспаптармен тексеру (Инструментальные исследования):

1.

2.

3.

Келесі тәулікке талдаулар (Анализы на следующие сутки):


ҚЖТ(ОАК)
ЗЖТ(ОАМ)
Плазма электролиті
(Электролиты плазмы)
Коагулограмма
Креатинин, несепнәр (Креатинин, мочевина)
Бауыр анықтағышы (Печеночные пробы)


RW
Қанның қанты
(Сахар крови)

Зертханалық мәліметтер (лабораторные данные)

Уақыт/көрсету





Эр., млн/мл





Нв, г/л





Ht, %





Лейкоц., мың/мл(тыс/мл)





п/я нейтр., %





СОЭ, мм/сағ(мм/ч)





Ж. ақуыз, г/л/(Общий белок, г/л)





Креат., мкмоль/л





Несеп., ммоль/л (Мочевина, ммоль/л)





Ж.бил.,мкмоль/л
(Общий билирубин, ммоль/л)





К+, ммоль/л





Na+, ммоль/л





Қант, ммоль/л





ПТИ, %





Фибриноген, г/л





ТПГ, мин





Гидробаланс, өткен тәуліктегі патологиялық шығындар
(Гидробаланс, патологические потери за прошедшие сутки).

Гидробаланс мл.

Күндіз
День

Түн
Ночь

Барлығы
Всего

тамырға енгізілген(введено внутривенно)




per os енгізілген (введено per os)




диурез




per os




н/г сүңгі
н/г зонд




1 дренаж
Дренаж 1




2 дренаж
Дренаж 2




3 дренаж
Дренаж 3




Реанимациялық іс-шаралар
(Реанимационные мероприятия)

Уақыты Время

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

Дефибрилляция

























ЭИТ

























ЭКС

























Яғни массаж, тікелей емес массаж Т.е. массаж Непрямой массаж

























0ЖЖ (ИВЛ)

























Дәрі-дәрмектік қолдау Медикаментозная поддержка















































































































































































Күндізгі мейірбике(мед.аға) Дневная медсестра(мед.брат):________
Түнгі мейірбике (мед. аға) Ночная медсестра (мед.брат): ________
Кезекші дәрігер (Дежурный врач):_____________________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 011-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 011-1/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

№ 011-1/е н. 2 беті
стр.2 ф. № 011-1/у

ОПЕРАЦИЯ АҒЫМЫНЫҢ ГРАФИГІ
ГРАФИК ТЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Премедикация













уақыт (время)













02













эфир













азот қ.т. (зак.аз)













м.р.













к.р.пот.













қан (кровь)













Енгізу наркозы (вводный наркоз) глюк.













Релаксанттар (релаксанты)















Декураризация















Шырышты қабықтар анестизиясы (Анастезия слизистых)















Негізгі есірткі (основной наркотик)


180













Түтікше (трубка)


170













Аппарат


160













Контур


150













Айналым жүйесі
(сист. циркуляции)


140













Тыныс алуды басқару (управление дыханием)


130













Қан айналамын басқару (управление кровообращением)


120















110















100













Гипотермия
Операция үстеліндегі жағдайы (положение на операционном столе)


90














80














70













Қан кету (кровопотеря)
Қан тамырына құю (в/в вливания)
Глюкозаны (глюкоза)
Натрий хлорын (хлор. натрий)
Полиглюкинді (полиглюкин)
Витаминдерді (витамины)
Қанды (кровь)


60














50














40














30














20














10














Қарашық зрачок














рог.р














Қарашық (зрачок) р













Ескерту (замечания):

ээг














кестенің жалғасы



























































































































































































































































































































































































































































Операцияның кезеңі (Этап операции)
Қорытынды деректер (Исходные данные)

А4 форматы
Формат А4

КҰЖЖ бойынша ұйым коды_____
Код организации по ОКПО   


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 011-2/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 011-2/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Науқасты операциядан кейін бақылау картасы
Карта послеоперационного наблюдения пациента

ТАӘ (ФИО)______________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының № _______            Жынысы(Пол)________
(Номер карты стационарного больного)
Түскен күні (Дата поступления)______________
Түскен уақыты (Время поступления)______ Профилі (Профиль)______
Ауыстырылған күні (Дата перевода)_______________
Ауыстырылған уақыты (Время перевода)__________________
Диагнозы (Диагноз) ____________________________________________
_______________________________________________________________
Операциясы (Операция) _________________________________________
_______________________________________________________________
Анестезияның түрі (Вид анестезии)______________________________
_______________________________________________________________
Респираторлық жәрдем көрсету (Проведение респираторной поддержки)  Респиратор:
МТК (МОД), л/мин ______________ ТК(ДО),мл _____________________
Түтікті алып тастау (Экстубация) ______________________________
Науқастың жағдайы тұрақталды, профильді бөлімшеге емделу үшін ауыстырылады (Состояние больного стабилизировалось, для дальнейшего лечения больной переводится в профильное отделение)
Ауыстыру кезіндегі науқастың жағдайы (Состояние больного на момент перевода): ____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Ауыстыру кезіндегі көрсеткіштері (Показатели на момент перевода):
ҚА (АД), мм. рт. ст _____ ЖЖЖ, екпіні/мин. (ЧСС, уд/мин)________
Т., град.С _ ______ ТАЖ (ЧДД),мин-1.____________

Қосымша енгізілді (Дополнительно вводилось):_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Бақылау уақытында (За время наблюдения):
Инфузиялық ерітінділер құйылды (Перелито инфузионных растворов), мл _____________
Диурез: __________

      Дәрігер (Врач): ________________________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ ТБ 011-3/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 011-3/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

АНЕСТЕЗИОЛОГТЫҢ КОНСУЛЬТАЦИЯСЫ
КОНСУЛЬТАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА

1. Тексерілген күні 20__жылғы (года) «__»___, уақыты____с.____мин.
Дата обследования                             время ____ ч ___мин.
2. Анестезиолог дәрігер____________________,    қызметі____.Код___
3. Науқастың ТАӘ_______,арурудын тарихы №___, жынысы____,жасы_____
  ФИО больного          № истории болезни     пол        возраст
4. Шағымы_______________________________________________________
Жалобы
5. Анамнездер:
а) бастан өткерген аурулары (ия/жоқ)_____________
   перенесенные заболевания(да/нет)
ә) бастан өткерген операциялары (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ)___
   перенесенные операции, осложнения(да/нет)
б) бұрынғы анестезиялары (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ)__________
предыдущие анестезии, осложнения(да/нет)
в) қосалқы аурулары (ия/жоқ)____________________________________
сопутствующие заболевания(да/нет)
г) аллергиясы(ия/жоқ)___________________________________________
аллергия(да/нет)
ғ) үнемі дәрі қолдануы (ия/жоқ)_________________________________
постоянный прием лекарств(да/нет)
д) қан құю (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ)________________________
переливание крови (да/нет), осложнения(да/нет)
е) зиянды әдеттері: -темекі шегу (ия/жоқ), ішімдікті, есірткіні шектен тыс тұтыну (ия/жоқ)____________
вредные привычки: -курение(да/нет), злоупотребление алкоголем, наркотиков(да/нет)
6. Объективті статусы: а) дене салмағы______ кг., бойы_______см.
Объективный статус: масса тела рост
ә) денесі дұрыс қалыптасқан (ия/жоқ)___________________________
телосложение правильное(да/нет)
б) аяқ көктамырының патологиясы (ия/жоқ)_______________________
патология вен нижних конечностей(да/нет)
в) мойны қысқа (ия/жоқ)_________ г) ауыз қуысы (ерекшеліктері: ия/жоқ)___________
шея короткая(да/нет) полость рта (особенности: да/нет)
ғ) тері жабындысы _____________________________________________
кожные покровы
д) демалу жүйесі:______________________________________________
система дыхания:
-бос (ия/жоқ)__________________________________________________
- свободное(да/нет)
-ЧД_________1 минутте, везикулярлы (ия/жоқ)____________________
-қорылы (ия/жоқ)_______________________________________________
-хрипы (да/нет)
е) Қанайналымы жүйесі:_________________________________________
Системы кровообращения
-тамыр соғуы_______1 мин. екпіні, ырғақтығы (ия/жоқ)___________
- пульс ритмичный
-АҚҚ_______мм.рт.ст., -ЦВД__________ мм.вод.ст. _____
-АД
-жүрек дыбысы (таза: ия/жоқ)___________________________________
- тоны сердца (чистые: да/нет)
ж) ішперде қуысыорганы: іші (жұмсақ: ия/жоқ; кебуі: ия/жоқ)___
органы брюшной полости: живот (мягкий: да/нет, вздут:да/нет)
з) нервтік-психикалық статусы (ерекшеліктері: ия/жоқ)__________
нервно-психический статус (особенности:да/нет)
7.Зертханалық мәліметтері:_____________________________________
Лабораторные данные:
а) қан талдауы (анализ крови): -тобы (группа крови)____________
-қанның резус-факторы (резус-фактор)_________________, -RW
-Нв_____г/л.,
-эритр.__________х10/л,-Нt_____%,қант(глюкоза)________ммоль/л,
- Ж. ақуыз (О.белок)_______г/л.,
- зәрі (мочевина)___ммоль/л., креатинин(креатинин)___ммоль/л.,-
К______ммоль/л.,- ПТИ_________
-фибриноген________-г/л., - жалпы билирубин(общий билирубин)_______ммоль/л., –
Тікелей (прямой)_____ммоль/л,
ә) ЭКГ ________________________________________________________
б) кеуденің рентгенографиясы __________________________________
   рентгенография грудной клетки
8. Қорытынды: 1) тұлғалық статусы ASA (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV, ASAV)__________________________________________________________
Заключение: физический статус по ASA (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV, ASAV)
2) операциялық килігудің түрін болжамдау _______________________
предполагаемый вид оперативного вмешательства
3) Рябов бойынша жансыздандырудың қаупі (I,IIА, IIБ, IIIА, IIIБ, IV) __________________________________________________________________
анестезиологический риск по Рябову (I,IIА, IIБ, IIIА, IIIБ, IV)
9. Тағайындаулар: а)____________________________________________
Назначения:       ә)____________________________________________
                  б)____________________________________________
                  в)____________________________________________
                  г)____________________________________________
                  д)____________________________________________

10. Анестезиялық көмекке пациенттің ерікті ақпараттандырылған алған емделушінің келісімі («Азаматтардың денсаулығын қорғау туралы» ҚР Заңының 11-20-бабы). Маған берілген мағлұматтың нақтылығын растаймын және анестезия көмегімен жасалатын операцияға өз еркімен келісімімді беріп, осы құжатқа қолымды қоямын. Анестезияда мүмкін болатын нұсқаулар маған түсіндірілді. Анестезия әдісін таңдауды анестезиолог дәрігерімен бірге жасадым. Асқынудың мүмкіндігі туралы мағлұмат алдым және операцияны анестезиямен қамтамасыз етуін жасауына қажет инвазивті манипуляцияға келісімімді беремін, сондай-ақ операцияда және анестезияда, негізгі аурудың асқынуларын емдегенде туындайтын қажет манипуляцияға келісімімді беремін.
Добровольное информированное согласие пациента на анестезиологическое пособие (Ст.11-20 Закона РК об охране здоровья граждан). Подписывая данный документ, я подтверждаю достоверность представленной мной информации и даю добровольное согласие на проведение анестезиологического обеспечения операции. Мне разъяснены возможные варианты анестезии. Выбор метода анестезии осуществлен мною совместно с анестезиологом. Я информирован(а) о возможности осложнений и даю согласие на проведение инвазивных манипуляций, необходимых для проведения анестезиологического обеспечения операции, а также манипуляций, необходимость в которых может возникнуть при лечении осложнений основного заболевания, операции и анестезии.

Науқастың қолы (қамқоршы)_____ Анестезиолог-дәрігердің қолы_____
Подпись больного (опекуна)     Подпись анестезиолога

АНЕСТЕЗИЯЛЫҚ КӨМЕК ХАТТАМАСЫ
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

1. Күні 20__жылғы (года) «__»_________________
   Дата
2. Анестезиолог дәрігер ____________________________________,
   Врач-анестезиолог
Коды ______________
Код _______________

3. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты ___________________________
Фамилия, имя, отчество больного
4. Диагноз: а) негізгі _________________________________________
Диагноз: а) основной
________________________________________________________________
ә) қосылған дерттері ___________________________________________
сопутствующая патология ________________________________________________________________
5. Операция ____________________________________________________
6. Ауырсындырмау-шұғыл: ия/жоқ _________________________________
Обезболивание-экстренное: да/нет
7. Ауырсындырмау түрі (анестезия компоненттерін көрсету)________
Вид обезболивания (указать компоненты анестезии)
а) біріктірілген _______________________________________________
комбинированный
ә) ингаляциялық ________________________________________________
в) ішкі ________________________________________________________
внутренний
г) өңірлік (деңгейі)____________________________________________
регионарный (уровень)
д) бөгеу _______________________________________________________
блокада
8. Операция үстеліне дайындау __________________________________
Премедикация на операционном столе
9. Кіріспе наркоз (ия/жоқ; препараттары, саны) _________________
Вводный наркоз (да/нет препараты количество)
________________________________________________________________
10. Кеңірдекке түтік қою (ия/жоқ), ауыз (мұрын арқылы), манжет(-сіз) түтігі № ______________________
Интубация трахеи (да/нет) через рот (нос) трубкой с (без) манжетой №
Ерекшеліктері және асқынулары __________________________________
Особенности и осложнения
11. Өкпені жасанды желдету (ия/жоқ, өзді демалу): Респиратор______
Искусственная вентиляция легких (да/нет, спонтанное дыхание): Респиратор
б) МТК(МОД)_____ л/мин., в) ТК (ДО)_____л, г) демалу қысымы (давление на вдохе)___см.вод.ст., д) 02___л/мин
12. Негізгі наркоз (препараты, саны)______________________________
Основной наркоз (препараты, количество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Бұлшық ет босаңсуы (ия/жоқ, босаңсытқыш, саны)________________
Миолераксация (да/нет, релаксант, количество)
14. Демалуы барлық бөліктерінде тыңдалады (ия/жоқ, әлсіз, қиын, білінбейді – қай жерінде)__________
Дыхание прослушивается во всех отделах (да/нет, ослаблено, затруднено, отсутствует – где)
__________________________________________________________________
15.Қанайналымы (тұрақты: ия/жоқ)__________________________________
Гемодинамика (стабильная: да/нет)
а) АҚҚ шамасында_____мм рт.ст., б) тамыр соғуы шамасы_____ 1 мин.
АД в пределах пульс в пределах
16. Анестезия ерекшеліктері (ия/жоқ, қандай)______________________
Особенности анестезии (да/нет, какие)
__________________________________________________________________  __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Дәрі-дәрмектік қолдау (ия/жоқ, препараттары,саны, егудің жолдары)_______________________
Медикаментозная поддержка (да/нет, препараты, количество, пути введения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Қансырау (ия/жоқ, саны) ______________________________________
Кровопотеря (да/нет, количество)
19. Сұйықты енгізу-тамызу демеуі (ия/жоқ, ортасы, саны)___________
Инфузионно-трансфузионная поддержка (да/нет, среды, количество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                              Барлығы __________мл.
                                              Всего

20. Асқынулар:
    Осложнения:
а) анестезия (ия/жоқ, қандай)_____________________________________
анестезии (да/нет, какие)
ә) операции (ия/жоқ, қандай)______________________________________
операции (да/нет, какие)
21. Ұзақтығы:
Продолжительность:
а) анестезияның: - басталуы____с.___мин  ә) Операциялар: -
                                         басталуы___с.___мин.
   анестезии: - начало                   Операции: начало
   - аяқталуы___с.___мин.                б) - аяқталуы___с.___мин.
   - конец                                  - конец
22. Науқас ауыстырылды:
    Больной переведен в:
а) кәсіби бөлімше ________________________________________________
   профильное отделение
ә) ОАРИТ ИВЛ (ия/жоқ) ____________________________________________
   ОАРИТ на ИВЛ (да/нет)
б) ояну бөлмесіне ________________________________________________
   палату пробуждения
                                                  _____с._____мин.
Анестезиолог дәрігердің қолы _______________
Подпись анестезиолога

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 011-4/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 011-4/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 011-5/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 011-5/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

ҚАННЫҢ ЖАЛПЫ ТАЛДАУЫ
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Күнi
Дата

Уақыты
Время

ЭР

НВ

НТ

Ц.П.

ТР.

ЛК.

Б

Э

Нейтрофилдер (Нейтрофилы)

ЛФ

МЦ

ЭШЖ
СОЭ



М

Ж Ю

П

С






































































































































КӨРСЕТКIШТЕР (ПОКАЗАТЕЛИ)

КҮНІ                                     ДАТА

Протромбин индексi
Протромбиновый индекс














Фибриноген «А»














Фибриноген «В»














Фибриназа














АПТВ














Этанол тестi
Этаноловый тест














Тромботест














Тромбин уақыты
Тромбиновое время














АКТ




























Әдiс
Метод

Күнi
Дата






Уақыты
Время





















Сухарев бойынша басталуы
По Сухареву нач.






















аяқталуы
конец






















Ли-Уайт бойынша
По Ли-Уайту






















Тағайындалымдар мен бақылау парағының (Лист назначений и наблюдений) № _________________
ауру тарихына (к истории болезни) _____________
ТАӘ (ФИО) ________________________________________________
Күні (Дата) _______________

Тағайындалымдар
Назначения

Уақыты
Время

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

23

22

24

1

2

3

4

5

Үстелдің №
№ стола

t0

АҚ/к
п/АД























42

230
























220























41

210
























200























40

190
























180























39

170
























160























38

150
























140























37

130
























120























36

110
























100























135

90
























80























34

70
























60
























50
























40






















Iшiлдi (Выпито)


30






















в/і салынған
(В/в введено)


20






















Бөлiнген несеп Выделено мочи


10






















































































































А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 011-6/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 011-6/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Жаңа туған нәрестенің реанимация және жіті терапия бөліміндегі науқас жағдайының негізгі көрсеткіштері мен тағайындаулары
Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Күні (Дата)___ Науқас (Больной)_________ Жасы (Возраст)___ Жынысы (Пол)_____ Ауру тарихы № (№ истории) __________________
Қан тобы (Группа крови)_____ Резус _____ Диагнозы (Диагноз) _____________Халжағдайы (Состояние) __________ Туғандағы салмағы (Вес при рождении) _____, Бүгінгі салмағы (Вес фактический) _____, Гестациялық жасы (Гестационный возраст) ____________________

ТСМ мл/кг/тәу
(ФПЖ мл/кг/сут)


Жоспарланды (Запланировано)

Алынды
(Фактический)

Мұқтаждылық(Потребность)

Б
Белок


г/кг/тәу(г/кг/сут)

Зерттеу жоспары
(План обследования)

Оксигенотерапия

Палатка л/мин

Энтеральды тамақтану түрі
(вид энтерального кормления)


Per os



К (Угл)


г/кг/тәу(г/кг/сут)


Канюла л/мин


к/т (в/в)



М (Жир)


г/кг/тәу
(г/кг/сут)

Маска л/мин


Барлығы(Всего)



Ккал


Ккал/кг

Кувез л/мин


Тағайындаулар. Дозалары. (Назначения. Дозы)




















































































































































































































































































































Тамақтануы (Кормление)






















Фототерапия






















Кұсық (срыгивание)*






















Үлкен дәреті (Стул)**






















Диурез






















*Үлкен дәреті (характер стула): м - меконий, с - сілемеймен (с слизью), к - қанмен (с кровью), з - жасыл (зеленью), п – өтпелі (переходный)
** Құсық (срыгивание): ж – өтпен (с желчью), м - қорытылмаған сүтпен (непереваренным молоком)

Оборотная сторона

Жасанды тыныс беру хаттамасы
(Протокол искусственной вентиляции легких)


Уақыты (Время)



























Қойылған өлшемдер 1
(Установленные параметры 1)

Tin



























Tex



























f – set (IMV)



























fiO2



























Өлшенетін өлшемдер 1
(Измеряемые параметры 1)

IMV peak



























MAP



























PEEP



























Қойылған өлшемдер 2
(Установленные параметры 2)

HFO frequency



























HFO amplitude



























Өлшенетін өлшемдер 2
(Измеряемые параметры 2)

IMV im



























DCO2



























Vt – im



























Vthf



























Науқас туралы мәліметтер
(Данные пациенты)

pH



























pO2



























pCO2



























BE



























Sat О2



























Пульс



























АД



























ЧД



























Температура



























Режімдер
(Режимы)

CPAP



























IPPV/IMV



























SIMV



























SIPPV/AC/PTV*



























PSV*



























VIVE*






















































Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)_____ Кезекші дәрігер (Дежурный врач) ________________
Кезекші медбике (Дежурная медсестра)______Кезекші медбике (Дежурная медсестра) ______________
* режімдер *режимы выставляются имеющиеся на аппаратах ИВЛ в зависимости от производителя

Ескертпе:
СФМ – сұйықтыққа физиологиялық мұқтаждық
Per os – ішке
к/т - көк тамырға)
к - көмірсу
м - май
д.м. – дене массасы

Tin - время вдоха

Tex – время выдоха

f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания

fiO2 - концентрация подаваемого кислорода

IMV peak – пиковое давление

MAP – среднее давление в дыхательных путях

PEEP – положительное давление в конце выдоха

HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции

HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции

IMV im - измеряемый на вдохе минутный объем, создаваемый принудительными вдохами во время высокочастотной вентиляции

DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа


Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами

Vthf – усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции

pH – степень кислотности

pO2 – парциальное напряжение кислорода

pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа

BE – дефицит основания

Sat О2 – сатурация

Пульс

АД – артериальное давление

ЧД – частота дыхания ребенка

Температура

CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях

IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции

SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

SIPPV/AC/PTV - искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, синхронизируемая с самостоятельным дыханием пациентом

PSV – режим вентиляции с поддержкой давления

VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе

Примечание:
ФПЖ – физиологическая потребность в жидкости
Per os – внутрь
к/т - көк тамырға (в/в – внутривенно)
к - көмірсу (угл - углеводы)
м - май (жиры)
м.т. – масса тела

Tin - время вдоха

Tex – время выдоха

f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания

fiO2 - концентрация подаваемого кислорода

IMV peak – пиковое давление

MAP – среднее давление в дыхательных путях

PEEP – положительное давление в конце выдоха

HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции

HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции

IMV im - измеряемый на вдохе минутный объем, создаваемый принудительными вдохами во время высокочастотной вентиляции

DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа

Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами

Vthf –усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции

pH – степень кислотности

pO2 – парциальное напряжение кислорода

pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа

BE – дефицит основания

Sat О2 – сатурация

Пульс

АД – артериальное давление

ЧД – частота дыхания ребенка

Температура

CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях

IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции

SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

SIPPV/AC/PTV - искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, синхронизируемая с самостоятельным дыханием пациентом

PSV – режим вентиляции с поддержкой давления

VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 012/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 012/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы
ОПЕРАЦИЯ КЕЗЕҢІНІҢ КАРТАСЫ
КАРТА ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
при проведении сердечно–сосудистых операций

Қан тобы (Группа крови)_____________________

20__жыл (год) «___» _____________.
Ұюы (Свертываемость)_____________
Қан ағу ұзақтығы (Длительность кровотечения)______________________
ТАӘ
(ФИО)_____________________________________________________________
Сырқатнаманың № (История болезни №)____ Шұғыл (экстренный) ия, жоқ (да,нет)________ Протротромб индексі(Индекс протротромб)__________ Жалпы жағдайы (Общее состояние)________
Туған күні (Дата рождения)________Салмағы (Вес)___________________
Бойы (Рост)______________ Тістері (Зубы)__________________________
Тромбоциттер (Тромбоциты) ________________________________________

Операцияға дейінгі диагнозы                Болжанған операция
(Диагноз до операции)                   (Предполагаемая операция)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

НАУҚАСТЫҢ ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАҒЫ ЖАҒДАЙЫ
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

Арт.қысымы (Арт. давление)____Веналық қысымы (Вен. давление)______
Тамыр соғуы (Пульс)___________
Жүрек (Сердце)____________________________________________________
ЭКГ ______________________________________________________________
Рентген __________________________________________________________
Қан (Кровь): Гемоглобин ____Эритроциттер (Эритроциты)_____________
Лейкоциттер (Лейкоциты)_______ ЭШЖ (СОЭ)__________________________
Өкпе (Легкие)______О2 тұтыну (Потребление О2)_____________________
Оң жақ өкпеқап (Плевра справа)________сол жақ (слева)_____________
Ентігудің пайда болуы (Одышка возникает при)______________________
Негізгі заталмасу (Осн. обмен)_______ Қандағы билирубин (Билирубин крови)_________Қандағы қант (Сахар крови)_________________________
Бауыр (Печень)__________Несеп (Мочевина)__________________________
Қалдық азот (Ост. азот)__________Белок____________________________
Бүйректер (Почки)_________ Несеп талдауы (Анализ мочи)____________
Диурез_______ Гормондық терапия (Гормональная терапия)____________
Аллергия _______Бұрынғы наркоздар (Предыдущие наркозы)____________
Толықтыру (Дополнение)____________________________________________
Бітелуге, ЖҚ-на төзу мүмкіндігі (Возможная переносимость окклюзии, ИК)____________________________
Операция мен анестезия қаупі (Риск операции и анастезии)
_______________________________
__________________________________________________________________

*Жасанды қан айналуы

АУЫРСЫНУДЫ БАСУ ТҮРЛЕРІНЕ АЙҒАҚТАР МЕН ҚАРСЫ АЙҒАҚТАР
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВИДУ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

НАРКОЗҒА ДАЯРЛАУ
ПОДГОТОВКА К НАРКОЗУ

Операция қарсаңындағы кеште               Операция күні таңертең
      Накануне вечером                    Утром в день операции

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

№ 012/е нысанға
к форме № 012/у

(5 мин. уақыттан соң) АҚҚ мен тамыр соғуы
(Время через 5 мин.) А/Д и пульс

Кіріспе наркоз. Вводный наркоз

210
































200
































190
































180
































170
































160
































150
































140
































130
































120
































110
































100
































90
































80
































70
































60
































50
































40
































30
































20
































10
































ОВҚҚ ЦВД








Өңештегі температура
Температура в пищеводе








Тік ішектегі
В прямой кишке








Басқарылмалы тыныс алу
Управляемое дыхание








Есірткі заттар л/мин О2 мен газдар
Эфир
Наркотические вещества и газы
азот тотығы
закись азота








Бұлшық ет релаксанты
Мышечный релаксант








Қарашық Зрачок








Негізгі есірткі Основной наркотик
Наркоз тереңдігі (клиник.)
Глубина наркоза (клинич.)








Қан шығыны. Кровопотеря
Наркоз тереңдігі (ЭЭГ)
Глубина наркоза (ЭЭГ)








Интубация техникасы
Техника интубации

Операция этапы
Этап операции









Емдеу –іс-шаралары
Лечебные мероприятия

Қан құю мл.
Переливание крови в мл.









(к форме) № 012/е нысанына
жалғасы (продолжение)


































210


































200


































190


































180


































170


































160


































150


































140


































130


































120


































110


































100


































90


































80


































70


































60


































50


































40


































30


































20


































10





































































































ф. № 012/е н. жалғасы
к ф.012/у продолжение

Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз ____________________________
Жасалған операция (Произведенная операция) __________________________
Ауырсынуды басу (Обезболивание) _____________________________________
Анестезиологтар (т.а.ә.). Анестезиологи (ф.и.о) _____________________
Хирургтар (т.а.ә.) Хирурги (ф.и.о.) _________________________________
Наркоз аппаратының типі (Тип наркозного аппарата) ___________________
Операция үстеліндегі орналасуы (Положение на опер. столе) ___________

Операция кезінде науқастың функцияларын басқару
Управление функциями больного по ходу операции

Тыныс алуды басқару (Управление дыханием)____________________________
Бұлшық ет релаксанттарының шығыны (Расход мыш. релаксантов)
_____________________________________________________________________
Жасанды қанайналым (Искусственное кровообращение) ___________________
Басқарулы гипотония: әдісі (Управляемая гипотония: метод) ___________
Гипотермия __________________________________________________________

Наркозбен операция кезіндегі асқынулар – емдеу іс-шаралары
Осложнения по ходу наркоза и операции – лечебные мероприятия

Интубацияға әрекеттену саны (Число попыток интубации)
____________________________ Венесекция, катетерлеу (Венесекция, катетеризация) _____________________________________________________
Бұлшық ет жыпылықтауы (Фибрилляции до) _____________________________
дейін Тоқтауы (Остановка) __________________________________________
АҚ төмендеуі (Снижение АД до) ________ дейін, торр. на ________ мин.
Шок ________________________________________________________________
Қан шығыны (Кровопотеря)_____ Қан құю (Переливание крови) __________
Басқа сұйықтар бітелуге дейін, ЖҚ (Др. жидкостей до окколюзии, ИК) ____________________________________________________________________
кейiн (после)____ Қайталу (Возврат)_______ Жеңілдету (Разгрузка) ___
Диурез _______

Операция кезінде арнайы әдiстер көмегімен бақылау
Наблюдение с помощью специальных методов по ходу операции

ЭКГ ______________________________________________________________
гемодинамика _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Электроэнцефалограмма ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Белсенді салқындату қарқыны (Темп охлаждения активного) __________
селқос (пассивного)_______________________________________________
ЖҚ, бітелудің ұзақтығы (Длительность окклюзии, ИК)________________
Қатар ЖҚ (Параллельного ИК)_______________________________________
Қалпына келу кезеңі (Восстановит. период)_________________________
Белсенді жылыту тәсілі мен қарқыны (Темп и способ активного согревания) ______________________________________________________
__________________________________________________________________

АНЕСТЕЗИОЛОГТЫҢ ЕСКЕРТУІ
ЗАМЕЧАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА

Анестезиологтың қолы (Подпись анестезиолога)______________________
Анестезист мейірбике (медсестра анестезистка)_____________________
Наркотиктер (Наркотики): _________________________________________
Кардиплегия: құрамы (Кардиоплегия: состав)________________________
Тәсілі (Способ)___________________________________________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 013/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 013/e
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Патологоанатомиялық зерттеу
ХАТТАМАСЫ (картасы)
№_____________
ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования
2010 жылғы (года) «__»____________

__________________________________________________________________
Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы (Адрес организации, составившего протокол):
Республика (облыс,өлке) (Республика (область, край))______________
Аудан (қала) (Район (город))______________________________________
Аурухана (больница)__________ Бөлімше (отделение)_________________
Науқас картасының (Карта больного) № ____________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество):_________________
2. Жынысы Е. Ә. (Пол М. Ж.)____3. Туған күні (Дата рождения):_____
4. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства):_______________________
5. Кәсібі (зейнетке дейін) (Профессия ( до пенсии)):
6. Ауруханаға әкелінді (Доставлен в больницу): __________ сағаттан (күннен) кейін сырқаты басталғаннан соң (часов (дней) после начала заболевания)
7. Өткізілген (Проведено) _________ төсек-күн (койко - дней)
8. Қайтыс болған күні (Дата смерти): _____________________________
                              жылы, айы, күні, сағаты (год, мес, число,час)
9. Мәйітті ашу күні мен уақыты (Дата и время вскрытия):__________
                                 жылы, күні, айы (год, мес., число, час)
10. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач): _____________________________
_________________________________________________________________
11. Мәйітті ашуға қатысқандар (Присутствовали на вскрытии):______
_________________________________________________________________
                           Кодтар (Коды):
12. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации):____________________________________________________
13. Түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении):___________
_________________________________________________________________
14. Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні (Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления): ________________________________________________________________
15. Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні (Заключительный клинический диагноз и дата его установления)
Негізгі (Основное):_____________________________________________
Негізгі аурудың асқынуы (Осложнение основного заболевания)______
________________________________________________________________
Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания):___________________
Қайтыс болу себебі (Причина смерти):____________________________
________________________________________________________________

№ 013/е н. 2 беті
стр.2 ф.№013/у

16. Клиникалық–зертханалық зерттеулер нәтижелері (Результаты клинико-лабораторных исследований): ____________________________ ________________________________________________________________
17. Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынуы, қосалқы аурулары) (Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)): _______________________
________________________________________________________________
18. Клиникалық диагностикалау қателері (астын сызыңыз, жазыңыз) (Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать))
Негізгі ауруы бойынша айырмашылықтар (Расхождение диагнозов по основному заболеванию)__________________________________________
________________________________________________________________
Кеш диагностикалау (Запоздалая диагностика)
негізгі ауруының (основного заболевания)________________________
асқынулары бойынша (по осложнениям)_____________________________
қайтыс болуға әкелген асқынуының (смертельного осложнения)______
қосалқы аурулары бойынша ( по сопутствующим заболеваниям)_______

Диагноз айырмашылықтарының себептері
Причины расхождения диагнозов

Диагностикадағы объективті қиындықтар
Объективная трудность диагностики

Аз уақыт болуы Кратковременное пребывания

Науқастың толық қаралмауы
Недообслед. больного

Қарау деректерін асыра бағалау
Переоценка данных обследования

Аурудың сиректігі
Редкость заболевания

Диагнозының дұрыс ресімделмеуі
Неправильное оформление диагноза

19. Қайтыс болу себептері (Причина смерти) №_____ қайтыс болғаны туралы дәрігерлік куәлікте мынадай жазбалар жасалған (во врачебном свидетельстве о смерти №____сделана следующая запись)
      Кодтар (Коды)_________________

1.
а)_________________________________________________________
б)_________________________________________________________
в)_________________________________________________________
П._________________________________________________________
_________ беттегі хаттама бөлімі қоса берілген
(Протокольная часть на ___ страницах прилагается)

      Патологоанатомның тегі:
      (Фамилия патологоанатома)__________________________________
                                       қолы (подпись)
      Бөлім меңгерушісі:
      (Заведующий отделением)____________________________________
                                       қолы (подпись)

№ 013/е н. 3 беті
стр.3 ф.№013/у

Патологоанатомиялық зерттеудің нәтижелері
(Результаты патологоанатомического исследования)

Бойы
Рост

Дене салмағы
Вес тела

Дене мүшелері салмағы Вес органов

Ми
Головной мозг

Жүрек
Сердце

Өкпе
Легкие

Бауыр
Печень

Көк
бауыр
Селезенка

сол бүйрек
оң бүйрек
Почки лев - прав

Айырбез
Тимус





360


1600

210

320



Қалып:
Норма:



320


1500

180

320



ҚЫСҚАША КЛИНИКАЛЫҚ ДЕРЕКТЕР:
КРАТКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды (Взято кусочков для патологического исследования): ____________________________________
Блоктар дайындалды (Изготовлено блоков): __________________________
Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды (Взят материал для других методов исследования): ____________________________________________
Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі (Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются)
___________________________________________________________________
Гистологиялық зерттеу нәтижелері (Результаты гистологического исследования):
Қосымша _____ парақ
(Приложение на __ листах)

Сызбалар,кестелер,фотосуреттер (қанша (Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько))________________________
Конференцияда талқылану күні (Дата обсуждения на конференции)_______

Патологоанатомның тегі _____________________________________________
(Фамилия патологоанатома)                  қолы (подпись)

А5 форматы
Формат А5


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 014/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 014/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907

Патологиялық–гистологиялық зерттеуге
ЖОЛДАМА*
(материалдың жолданған күні мен сағаттары)
НАПРАВЛЕНИЕ*
на патолого-гистологическое исследование
(дата и часы направления материала)

20__жыл (год) «___» ______________ _______ сағат (час.)_________________________________________________________________

Бөлімше (Отделение) __________________________ Науқастың стационарлық (амбулаторлық) картасының № (Карта стационарного больного (амбулаторная карта)) № _____________________
1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)__________________________________________________________
2. Жынысы Е/Ә (Пол М /Ж)
3. Туған күні (Дата рождения) _________________________
4. Биопсия бірінші рет, екінші рет, (керегінің астын сызыңыз). (Биопсия первичная, вторичная, (нужное подчеркнуть))
5. Қайталанғанда бірінші жолғы биопсияның № мен күнін көрсетініз (При повторной биопсии указать № и дату первичной)______________________
6. Операцияның күні және түрі (Дата и вид операции)________________
7. Материалды маркілеу, объектілер саны (Маркировка материала, числа объектов)____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Клиникалық деректер (Клинические данные) _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Сырқаттың ұзақтығы, ісік болса-жүргізілген ем, - анық орналасуы, өсу жылдамдығы, өлшемдері, консистенциясы, қоршаған тiндермен байланысы, метастаздары, басқа ісік түйіндерінің бар болуы, арнаулы ем: лимфа түйіндерін зерттегенде қан талдауын, эндометрия кырындысын; сүт бездерін зерттегенде - әдеттегідей келген соңғы етеккірдің басталуы мен аяқталуын, етеккір функциясының бұзылу сипатын, қан кетуінің басталуын көрсетіңіз).
(продолжительность заболевания, проведенное лечение при опухолях – точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при исследовании лимфоузлов - указать анализ крови, соскобов эндометрия, молочных желез – начало и окончание последней нормальной менструации, характер нарушения менструальной функции, дата начала кровотечения)
9. Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз) _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгердiң тегi (Фамилия лечащего врача)____________________
____________________________________________________________________
қолы (подпись) ________________________________
Патологиялық зерттеу (Патологическое исследование) № _______________
Түскен күні мен сағаттары (Дата и часы поступления) ________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагностикалық биопсия (Биопсия диагностическая) ___________________
Жедел биопсия (Биопсия срочная) ____________________________________
Операциялық материал (Операционный материал) _______________________
Кесектер саны (Количество кусочков) _________ блоктар (блоков)______
Бояу әдістемесі (Методика окраски) _________________________________
Макро және микроскопиялық сипаттау (Макро-и микроскопическое описание): _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Патологогистологиялық қорытынды (диагноз) (Патологогистологическое заключение (диагноз)) ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Код ________________________________________________________________

Зерттеу күні (Дата исследования) 20__жылғы (года) «__» _____________
Патологоанатомның тегі (Фамилия патологоанатома) ___________________
                                                  қолы (подпись)
Зертханашының тегі (Фамилия лаборанта) _____________________________
                                              қолы (подпись)
      * Көшірме қағазбен екі дана толтырылады (Заполняется под копирку в двух экземплярах)
      Қажеттісін жазып, астын сызыңыз (Необходимое вписать, подчеркнуть)

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 015/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 015/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Мәйіттердің түсуі мен берілуін тіркеу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
регистрации поступлений и выдачи трупов
за 20__жыл (год)___________________күнi

Р/c
№ п/п

Мәйіттің түскен күні
Дата поступления трупа

Қайтыс болған адамның тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество умершего

Туған күні
Дата рождения

Жынысы (ер, әйел)
Пол (муж.,жен.)

Мәйітті кім қабылдап алды (Т.А.Ә.)
Кем принят труп (Ф.И.О.)

Мәйіт әкелінген аурухана бөлімшесінің немесе осы аурухананың аты
Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп

Стационарлық науқас картасының №
№ карты стационарного больного

Қайтыс болған адам жерленетін зират атауы
Название кладбища, где будет захоронен умерший

1

2

3

4

5

6

7

8

9



















Мәйіттерді беруді негіздеу
Обоснование выдачи трупов

Мәйітті кім берді (Т.А.Ә.)
Кем выдан труп (Ф.И.О.)

Мәйітті беру немесе ауруханада жерлеген күн
Дата выдачи трупа или захоронения больницей

Кімнің өкімі бойынша мәйіт ашусыз берілді
По чьему распоряжению выдан труп без вскрытия

Мәйіт жерлеуге берілген туыстарының  немесе басқа адамдардың қолхаты және олардың  төлқұжатының №, сериясы
Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для захоронения и №, серия паспорта

Ілесушінің тегі мен қолы
Фамилия и роспись сопровождающего

10

11

12

13

14

15



















А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 016/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 016/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Стационар, бөлiмше немесе төсек бейiнi бойынша науқастар мен төсек қоры қозғалысын есепке алудың
ЖИЫНТЫҚ ВЕДОМОСЫ
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек

      Ескерту. Нысан алып тасталды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 06.03.2013 № 127 бұйрығымен (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі).

А5 форматы
Формат А5

КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________
Код организации по ОКПО


А5 форматы
Формат А5

КҰЖЖ бойынша ұйым коды ___________________
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 017/е нысанды медициналық құжаттама

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 018/е нысанды медициналық құжаттама

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 017/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 018/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Биологиялық өлiмдi констатациялау
АКТIСІ
АКТ
констатации биологической смерти

ТАӘ (ФИО)________________________
Сырқатнаманың№.
(№ истории болезни) _________________________
Емдеу ұйымының атауы
(Наименование лечебной организации)_____________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ________________________
_________________________________
Өлім себебі (Причина смерти)__________________________
_________________________________
Комиссия құрамы (Состав комиссии):
Реанимация бөлiмшесiнiң меңгерушiсi (Заведующий реанимационным отделением) _________________________________
_________________________________
Дәрігер-реаниматолог (Врач-реаниматолог) _____________
_________________________________
Емдеуші дәрiгер (Лечащий врач) _________________________________
Сот-медицина сарапшысы (Судебно-медицинский эксперт) _________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Азаматтың биологиялық өлiмiн констатациялады
(Констатировали биологическую смерть гражданина(ки) ____________в______ сағат(час)__________ мин. (дәл уақыты)
(точное время) 20 ж. (г). «___» _______________
Қолдары: (Подписи): _____________
20 ж. (г). «__»__________________


Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу
АКТІСІ
АКТ
об изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации

Биологиялық өлімді констатациялау уақыты (Время констатации биологической смерти) ___________________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Өлімнің себебі (Причина смерти) ___________
___________________________________________
___________________________________________
1. Донорлық ағзалар мен тiндердiң алынуы (бүйректер, жүрек, өкпелер, бауыр, т.б.)
(Изъятие донорских органов и тканей (почки, сердце, легкие, печень,т.д.) ___________________________________________
___________________________________________
науқастың өлiмi (ми өлiмi) констатацияланған соң, рұқсат берген адам произведено после констатации смерти (смерти мозга) больного по разрешению) ____________________________
___________________________________________
(ұйымын, лауазымын, ТАӘ. көрсетiңiз)
(указать организацию, должность, фамилию, имя, отчество)
2. Донорлық ағзалар мен тiндердi алуды жүргiзген дәрiгер (лер)-хирург (тар) (Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и)) _______________
___________________________________________
___________________________________________
(ұйымын, лауазымын, ТАӘ. көрсетiңiз)
(указать организацию, должность, фамилию, имя, отчество)
3. Донорлық ағзаларды алу тәсiлi (құрал қолдану әрекеттерi мен операциялардың сипаттамасы)
(Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)) ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
4. Донорлық ағзалар мен тiндердi алу кезiнде қатысқандар (При изъятии донорских органов и тканей присутствовали):
-сот-медицина сарапшысы (судебно-медицинский эксперт) __________________________________
-реаниматолог _____________________________
___________________________________________
5. Донорлық ағзалар мен тiндер қайда салынды, кімге берілді (Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани) ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
6. Алудың басталған уақыты (Время начала изъятия) __________________________________
7. Алудың аяталған уақыты (Время окончания изъятия) __________________________________
Қолдары:
(Подписи):
Реаниматолог ______________________________
Сот-медициналық сарапшысы
(Судебно-медицинский эксперт) _____________
Хирург-дәрігер (лер)
(Врач (и)-хирург (и) ______________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 019/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 019/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау
АКТІСІ
АКТ
констатации смерти на основании смерти мозга

ТАӘ (ФИО) _________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни) __________________________________
Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации) __________
___________________________________________________________________
Ми өліміне әкеп соққан ауруының диагнозы (Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга) ________________________________________
___________________________________________________________________
Комиссия құрамы (Комиссия в составе):
Емдеуші анестезиолог-реаниматор дәрігер (Лечащего врача-анестезиолога-реаниматолога) ________________________________
                                   невропатолог (невропатолога)
___________________________________________________________________
               маман-дәрігер (врача-специалиста)
___________________________________________________________________
азаматтың жағдайын қарап анықтады (обследовала состояние гражданина и установила):
1. Сананың жай-күйі мен сыртқы әсерлерге мақсатты серпілістері бойынша (По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Өз еркімен дем алуы бойынша (По состоянию самостоятельного дыхания) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.1. Ажырату тесті кезінде (При разъединительном тесте) __________
3. Бұлшық еттер тонусы бойынша (По состоянию тонуса мышц) ________
4. Қарашықтар жағдайы бойынша (По состоянию зрачков) _____________
__________________________________________________________________
5. Ми деңгейінде тұйықталатын сыртқы әсерлерге рефлекстік серпілістер бойынша (зерттелген серпілістерді көрсетіңіз, жұлын тарапынан жауап бар-жоғын көрсетіңіз) (По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Дене температурасы (При температуре тела) _____________________
7. Артериялық қан қысымы (При артериальном давлении) _____________
8. Электроэнцефалографиялық зерттеулер деректері бойынша (По данным электроэнцефалографических исследований) _________________________
__________________________________________________________________
9. Ангиография деректері бойынша (По данным ангиографии) _________
__________________________________________________________________
10. Бақылау мерзімі (При сроке наблюдения в течение) _____________ сағат, дүркін-дүркін неврологиялық қарау әр (часов с периодичностью неврологических осмотров через каждые) _______________ сағат сайын (часов).
11. Қосымша зерттеулердің деректерін (токсикологиялық, мидың зат алмасуын анықтау және.т.б.) ескере отырып (с учетом данных дополнительных исследований (токсикологических, определения метаболизма мозга и др.)) ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ми өлімі нысанында өлімнің болуын констатациялады (Констатировала наступление смерти в форме смерти мозга)
20___жылғы (года) «___» _____в______сағ.(час.)____________ мин.

      Қолдары (Подписи):

019/е нысанының артқы беті
Оборотная сторона ф. №019/у

Ескерту:    қосымша зерттеулер туралы 8, 9, 11- тармақтардағы толтыру
            өлім себебін констатациялау мен таңдап алынған бақылау
            режиміне байланысты (Нұсқауды қараңыз) жасалады.
Примечания: Заполнение п.п. 8.9. и пункта 11 о дополнительных
            исследованиях производится в зависимости от констатации
            причины смерти и избранного режима наблюдения (см.
            Указания)

НҰСҚАУ

Ми қызметінің толық, біржолата тоқтауы нәтижесінде қайтыс болуды анықтау.
1. Қайтыс болу – ми қызметінің толық, біржолата тоқтауымен сипатталатын дененің тұтастай өлу жағдайы.
Қайтыс болуды анықтауда ми қызметінің тоқталуы және оның біржолата тоқтағаны дәлелденуімен қосылып шешуші анықтауыш болып табылады.
2. Қайтыс болудың келесі, болуы шартты және жеткілікті, ми қызметінің тоқтауын және оның біржолата тоқтағанын, жүрек қызметің жасанды түрде реанимациялық көмек (өкпені жасанды түрде желдету, жүрек-қан тамырларын ширату) шараларына қарамастан орын алған комплекс-белгілер негізінде анықталады.
      Сананың толық және орнықты түрде жоғалуы.
      Өкпені жасанды түрде желдету аппаратынан ажыратқанда өз еркімен тыныс алуының орнықты түрде жоғалуы.
      Барлық бұлшық еттердің тонусын жоғалтуы.
      Жұлыннан жоғары деңгейде түйісетін сыртқы әсерлерге барлық серпілістер мен барлық рефлекстердің жоғалуы.
      Көз қарашығының орнықты түрде кеңеюі мен серпілісінің жоғалуы; олардың ортадағы қалыпта бекітілуі.
      Гипотензиялық беталыс – с б.б. 80 мм және одан төмен, өздігінен дене қызуының төмендеуі.
2.2.  Барлық көрсетілген белгілер, егер олар 12 сағат бойы сақталса,
      егер осы уақыттан кейін электроэнцефалографияда мидың өзіндік
      және шақырылған (жасанды) электрлік белсенділігі жоғалса, онда
      олар қайтыс болуды анықтауға негіз болады.
      Электроэнцефалографияны қолдану мүмкіндігі болмаған жағдайда бақылау мерзімі 24 сағатқа дейін ұзартылады.
2.3.  2.1.1.-2.1.6. -тармақтарының белгілерін қайтыс болуды белгілеу
      мақсатында қолдану, қайтыс болу себебін тек құжаттау арқылы
      анықтаған жағдайда қолданылады.
2.4.  2.1.1.-2.1.6. белгілері жарамсыз:
      - дене қызуы 32о С және одан төмен болса
      - ішкі – және сыртқы улармен улану белгілері болса, оның ішінде
        есірткілік және седативті препараттар мен миорелаксанттар
        әсерінен болса.
      - 6 жасқа дейінгі балаларға, олар үшін сәйкес келетін
        диагностика әлі қалыптаспаған.
2.5.  Қайтыс болуды ми өлімі негізінде анықтау кезінде, бұл жағдайдың
      себебі бұлыңғыр болса, оның ішінде улануы туралы күдік болса,
      онда маңызды әдіс болып табылатын төрт магистральді артерия
      бойынша (екі күре тамыр мен екі омыртқа тамыры) мидағы қан
      айналымының тоқтауы. Бұл жағдайда ми өлімінің барлық белгілері
      болса (2.1.1.-2.1.6. т.т.) тамырлармен қан айналымының тоқтауы
      ангиографиялық әдіспен әр 30 минут сайын үш рет расталады.
      Электроэнцефалографиялық тіркеу міндет емес.
3.    Сыртқы улармен улану жағдайында, улы заттың табиғаты анықталған
      соң, қайтыс болу ми өлімі негізінде анықталу мүмкіндігі:
      3.1. 2.1.1.-2.1.6.- тармақтарында көрсетілген клиникалық
      белгілердің сақталуы 3 тәуліктен кем болмаса;
      3.2. Жоғарыда көрсетілген (2.1.1.-2.1.6. т.т.) клиникалық
      белгілер қанда улы заттар жоғалғаны зертханалық зерттеулер
      деректерімен құжатталған соң 24 сағат бойы сақталса.
      3.3. Көрсетілген клиникалық белгілер (2.1.6. т.) болса және 4
      магистральді тамырда 30 минут бойы қан айналымының тоқтауы
      ангиографиялық әдіспен дәлелденсе.
4.    Ішкі улармен уланған жағдайда (бауыр энцефалопатиясы,
      гипосмостық кома, уремияның соңғы сатысы және т.б.), ми өлімі
      диагнозы зат алмасуының бұзылуын түзеуге арналған барлық
      шаралар қолданылып біткен соң ғана қойылады. Мұндайда диагноз
      сыртқы улармен улану жағдайында көрсетілген ми өлімін
      диагностикалаудың 3.1. және 3.2. тармақтары негізінде
      қойылады.
5.    Бақылау мерзімін санауды бастауды 2.1.1.-2.1.6. -тармақтарының
      белгілері мен егер тіркелсе электроэнцефалография деректері
      негізінде емдеуші дәрігер мен невропатолог анықтайды.
6.    Бақылау мерзімі кезінде науқас тұрақты қадағалауда болады: 12
      және 24 сағаттық қадағалау мерзімінде неврологиялық қарау 2
      сағатта 1 реттен кем болмауы, 3 тәуліктік қадағалау мерзімінде
      – 3 сағатта 1 реттен кем болмауы тиіс.
7.    Қайтыс болуы ми өлімі формасы бойынша болғаны жайлы шешімді
      құрамы төмендегідей дәрігерлер комиссиясы қабылдайды: емдеуші
      дәрігер-анестезиолог-реаниматолог және невропатолог.
      Реаниматологтың жұмыс тәжірибесі 5 жылдан кем болмауы керек.
      Арнаулы зерттеулер жүргізілгенде (электроэнцефалографиямен
      тіркеу, ангиография) комиссия құрамына сол зерттеулер маманы
      кіреді. Шешімді реанимация бөлімшесінің меңгерушісі немесе оны
      алмастырушы адам бекітеді. Комиссия мүшелері ми өлімі негізінде
      қайтыс болуды анықтау туралы акт құрастырып, оған қолдарын
      қояды. Комиссияға трансплантолог-дәрігер кіре алмайды.
8.    Қайтыс болу кезі жоғарыда көрсетілген қадағалау мерзімінің
      бітуіне сәйкес дәрігерлер комиссиясының есебі бойынша
      саналады.
9.    Қайтыс болуы анықталған соң реанимациялық шараларды тоқтату
      және өкпені жасанды түрде желдету аппаратынан ажыратуды
      науқасты емдеген дәрігер жүзеге асыра алады.

УКАЗАНИЯ
По констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функции головного мозга (к ф. № 019/у)

1. Смерть – это состояние гибели организма как целого с полным необратимым прекращением функций головного мозга. Решающим для констатации смерти является сочетание прекращения функции головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения.
2. Смерть констатируется на основании следующего комплекса-признаков, наличие которых необходимо и достаточно для установления как факта полного прекращения функционирования головного мозга, так и необратимости этого состояния даже при искусственно поддерживаемой с помощью реанимационных мероприятий сердечной деятельности (искусственная вентиляция легких, сердечно-сосудистые стимуляторы):
      Полное и устойчивое отсутствие сознания;
      Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении
      аппарата искусственной вентиляции легких;
      Атония всех мышц;
      Исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов
      рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга;
      Устойчивое расширение и реактивность зрачков и их фиксация в
      среднем положении;
      Тенденция к гипотензии – 80 мм. рт.ст. и ниже, спонтанная
      гипотермия.
2.2.  Все указанные признаки дают основания для констатации смерти
      при условии, если сохраняются в течение не менее 12 часов и
      если по истечению этого времени на электроэнцефалографии
      зарегистрировано полное отсутствие спонтанной и вызванной
      электрической активности мозга. При невозможности использования
      электроэнцефалографии срок наблюдения продлевается до 24
      часов;
2.3.  Использование признаков в п. 2.1.1.-2.1.6. в целях установления
      смерти возможно только при условии документированного
      определения причинны смерти;
2.4.  Признаки 2.1.1.-2.1.6. не действительны:
      - при температуре тела 32оС и ниже
      - при наличии признаков эндо- и экзогенной интоксикации, в
      частности, при действии наркотических и седативных препаратов и
      миорелаксантов;
      - у детей до 6 лет, для которых соответствующая диагностика еще
      не разработана.
2.5.  Существенным способом констатации смерти на основании смерти
      мозга в случаях неясности причин этого состояния, в том числе и
      при подозрении на интоксикацию, является установление
      прекращения кровообращения в мозге по всем четырем
      магистральным артериям (двум сонным и двум позвоночным). В этом
      случае факт прекращения циркуляции по сосудам подтверждается
      ангиографически трижды с интервалом времени 30 минут при
      наличии всех признаков смерти мозга (пп. 2.1.1.-2.1.6.). При
      этом регистрация электроэнцефалографией не обязательна.
3.    В случаях экзогенной интоксикации после определения природы
      токсического вещества смерть на основании мозга может быть
      констатирована:
      При сохранении указанных выше (пп. 2.1.1.-2.1.6.) клинических
      признаков в течение не менее 3 суток;
      При сохранении указанных выше клинических признаков (пп.
      2.1.1.-2.1.6.) в течении 24 часов после исчезновения
      токсических веществ в крови, что документируется данными
      лабораторных исследований;
      При наличии указанных клинических признаков (пп 2.1.6.) и
      ангиографически доказанном прекращении кровообращения по 4-м
      магистральным сосудам в течение 30 минут.
4.    В случае эндогенной интоксикации (печеночная энцефалопатия,
      гипоосмолярная кома, терминальная уремия и др.) диагноз смерти
      мозга устанавливается после принятия всех возможных мер,
      направленных на коррекцию метаболических нарушений. В этом
      случае такой диагноз устанавливается на основании пп. 3.1. и
      3.2., указанных для диагностики смерти мозга в случае
      экзогенной интоксикации.
5.    Начало отсчета срока наблюдения устанавливается лечащим врачом
      и невропатологом на основании признаков 2.1.1.-2.1.6. и данных
      электроэнцефалографии, если она регистрировалась.
6.    В течение контрольного срока больной находится под постоянным
      наблюдением с периодичностью неврологического осмотра не реже,
      чем 1 раз в два часа при 12 и 24 часовом сроке наблюдения и не
      реже 3 часов – при 3-х суточном сроке наблюдения.
7.    Решение о наступлении смерти в форме смерти мозга принимается
      комиссией врачей в составе: лечащего врача – анестезиолога –
      реаниматолога с опытом работы по реанимации не менее 5 лет и
      невропатолога. При проведении специальных исследований
      (регистрация электроэнцефалографией, ангиография) в состав
      комиссии включается соответствующий специалист. Решение
      утверждается зав. отделением реанимации или лицом его
      заменяющим. Члены комиссии составляют и подписывают акт о
      констатации смерти на основании смерти мозга. В комиссию не
      может входить врач-трансплантолог.
8.    Момент смерти отсчитывается от времени, когда по расчетам
      комиссии врачей истекают указанные выше сроки наблюдения.
9.    После констатации смерти могут быть прекращены реанимационные
      мероприятия и выключен аппарат искусственной вентиляции легких,
      что осуществляет врач, лечащивший больного.

А5 форматы
Формат А5


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 021/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 021/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек алуға
ЖОЛДАМА
НАПРАВЛЕНИЕ
на получение высокоспециализированной консультативно-диагностической помощи на республиканском уровне

Жолдама нөмірі/Номер направления |_|_|_|_|_|_|_| жылы(год) |_|_|_|_|

Жіберген медициналық ұйымның атауы/Наименование направляющей медицинской организации __________________________________________________________________________________________________________

Пациент туралы деректер/Данные о пациенте

Тегі/Фамилия________Аты/Имя_______Әкесінің аты/Отчество_________
Туған жылы/Год рождения |_|_|_|_| Күні/Дата |_|_| Айы/Месяц |_|_| Жынысы/Пол |_е/м_|_ә/ж_|
Тұрғылықты жері/Место жительства _______________________________
Жұмыс, үй телефоны/Рабочий, домашний телефон____________________
Жұмыс немесе оқу орны/Место работы или учебы____________________

Жіберген кездегі диагнозы/Диагноз при направлении

Негізгі/Основной______/ХАЖ-10 диагноз коды/код диагноза МКБ 10___
Қосалқы/Сопутствующий____/ХАЖ-10 диагноз коды/код диагноза МКБ 10__
Күні/Дата _______________
Республикалық деңгейде көрсетілетін консультациялық-диагностикалық көмектің өңірлік комиссия төрағасы/Председатель региональной комиссии
консультативно-диагностической помощи, оказываемой
на республиканском уровне ______________/___________________________/
                         (қолы)/(подпись)        (ТАӘ)(ФИО)

      Мөр орны/Место печати

Сыртқы жағы/Оборотная сторона

Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін медициналық ұйым толтырады/Заполняется медицинской организацией, оказывающей высокоспециализированную консультативно-диагностическую помощь на республиканском уровне

1) Мамандар консультациясы/Консультации специалистов_______________
___________________________________________________________________
2) Зерттеу(зерттеу түрі көрсетілсін)/Исследования (указать вид исследования) _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Қорытынды диагноз/Окончательный диагноз ___________________________
Негізгі/Основной __________________________________________________
ХАЖ-10 диагноз коды/код диагноза МКБ 10 _________
Қосалқы (Сопутствующий) ___________________________________________
ХАЖ-10 диагноз коды/ код диагноза МКБ 10 ________

Күні/Дата _______________________

Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін
медициналық ұйымның басшысы/
Руководитель медицинской организации,
оказывающей высокоспециализированную
консультативно-диагностическую помощь
на республиканском уровне ________________/_________________________
                          (қолы)/(подпись)        (ТАӘ/(ФИО)

Мөр орны
Место печати

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 022/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 022/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымдағы (бөлімшедегі) оқиғаларды тіркеу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета происшествий в наркологической организации для принудительного лечения (отделении)

20__жылы(года) «__»_____басталды(начат)
20__жылы(года) «__»_____аяқталды(окончен)


Журналды жүргізу тәртібі/Порядок ведения журнала

1. Журнал беттеріне нөмір қойылады, тігіледі, мөрмен бекітіледі, ұйымның бас дәрігерімен куәландырылады.
2. Журнал «Психикалық белсенді заттарды (ПБЗ) пайдаланудан пайда болған психикалық және мінез-құлықтың бұзылуынан зардап шеккен науқастар контингенттері туралы есеп» №37 жылдық есеп нысанын құру үшін есеп нысаны болып табылады (2602 және 2603 кесте ішіндегі жолдар).
3. 3 бағанда барлық оқиғалар жазбасы жүргізіледі.
4. Журналға міндетті түрде ықтиярсыз емдеуге арналған наркологиялық ұйымдардағы (бөлімшелердегі) жіберілген кім жасаса да тәуелсіз барлық қылмыстар, өзіне қол жұмсау немесе өзіне қол жұмсағысы келгендер, топпен және бір өзі тағамнан бас тарту, апаттық жағдайлар, өрт, от жіберу, эпидемиялық аурулар, өлімге әкеліп соқтырған бақытсыз жағдайлар, ықтиярсыз емдеуге арналған наркологиялық ұйым қызметкерлері мен ондағы орналасқан тұлғаларды жарақаттау және зиян келтіру, заңды бұзу фактілері енгізіледі.
1. Страницы журнала нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью, заверяется главным врачом организации.
2. Журнал является учетной формой для составления годовой отчетной формы №37 «Отчет о контингентах больных психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (ПАВ)» (подтабличные строки 2602 и 2603).
3. В графе 3 производятся записи всех происшествий.
4. В обязательном порядке в журнал заносятся все допущенные в наркологической организации для принудительного лечения (отделении) преступления, независимо от того, кем они совершены, самоубийства и покушения на самоубийства, групповые неповиновения, групповые и одиночные отказы от пищи, стихийные бедствия, пожары, поджоги, эпидемические заболевания, несчастные случаи, повлекшие гибель, ранения и увечья работников наркологической организации для принудительного лечения и лиц находящихся в них, факты нарушения законности.

Р.с. №
№ пп

Күні, сағаты және минуты
Дата, часы и минуты

Оқиға сипаты және оның салдары
Характер происшествия и его последствия

Оқиғаға байланысты қабылданған шаралар
Меры, принятые в связи с происшествием

Ескерту
Примечание

1

2

3

4

5

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 022-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 022-1/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымның (бөлімшенің) изоляторында тұратын тұлғаларды есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета лиц, содержащихся в изоляторе наркологической организации для принудительного лечения (отделении)

20__жылғы (года) «__»_______басталды (начат)
20__жылғы (года) «__»_______аяқталды (окончен)

ТАӘ
ФИО

Бұзу сипаты
Характер нарушения

Қамау мерзімі
Срок водворения

Қамау уақыты
Время водворения

Аяқталған күні/Дата окончания

Кезекші күзетшінің қолы/Роспись дежурного охраны

Күні/
Дата

Сағаты/
Часы

Күні/
Дата

Сағаты/
Часы










А4 форматы
Формат А4    


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 024/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 024/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Консервіленген сүйек кемігін есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ УЧЕТА
консервированного костного мозга

20__жылғы (года) «__»______басталды (начат)
20__жылғы (года) «__»______аяқталды (окончен)

Р/с №п/п

Донордың тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество
донора

Қан тобы
Группа крови

Резус-тиістілігі
Резус принадлежность

Дайындалған күні
Дата заготовки

Заттаңба № этикетки

Сүйек кемігін мұздатуға дайындық
Подготовка костного мозга к замораживанию

салқындатқыш ерітіндi
охлаждающий раствор

қанның (сарысудың) № мен дайындалған күні АВ (N) топтары
№ и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы

контейнерлер №
№ контейнеров

контейнердегі сүйек кемігінің өлшемінің көлемі
объем костно-мозговой взвеси
в контейнере

ядролы клекалардың жалпы саны
общее количество ядросодержащих клеток

клеткалардың өміршеңдігі (эозин сынамасы)
жизнеспособность клеток (эозиновая проба)

мұздату алдында сүйек кемігін бактериологиялық тексеру
бактериологический контроль костного мозгаперед замораживанием

сүйек кемігін мұздатуға дайындаған дәрігердің тегі
фамилия врача подготовившего костный мозг к замораживанию

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14















024/е н. артқы беті
Разворот ф. № 024/у   

Мұздату күні
Дата замораживания

ЕРІТУ
РАЗМОРАЖИВАНИЕ

Сүйек кемігі қайда берілді
Куда выдан
костный
мозг

Берілген күні мен уақыты (сағат, минут)
Дата и время (час., мин.) выдачи

Жарамдылық мерзімі
Срок годности

Сүйек кемігін алған адамның қолхаты
Расписка лица,получившего
костный мозг

Күні
Дата

Контейнерлер № контейнеов

Транспланттауға дайындалған сүйек миының көлемі мен құтылардың саны
Объем костного мозга, подготовленнного к трансплантации и количествофлаконов

Ядролы клеткалардың саны млрд-пен
Количествоядросодержащихклеток
в млрд.

Клеткалардың өмірге қабілеттілігі (эозин сынамасы)
Жизнеспособностьклеток (эозиновая
проба)

Батериологиялық тексеру
Бактериологический контроль

Сүйек кемігін еріткен дәрігердің тегі
Фамилия врача, проводившегоразмораживаниекостного мозга

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26













А4 форматы
Формат А4

Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 027-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 027-1/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Қатерлі ісікпен ауырған стационарлық науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕ*
(барлық стационарларда толтырылады)
ВЫПИСКА*
из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами)

Көшірмені берген ұйымның мекенжайы _______________________________
(Адрес организации, выдавшего выписку) ___________________________
Көшірме жолданған ұйымның аты мен мекенжайы ______________________
(Название и адрес организации, куда направляется выписка)_________

Қатерлі ісік диагнозы өмірінде бірінші рет қойылды (Диагноз злокачественного нрвообразования установлен
впервые в жизни): Иә (Да) - 1, Жоқ (Нет) - 2
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного) __________________________________________________________+________
Жынысы (Пол): Е (М) -1, Ә (Ж) - 2_____Ұлты (Национальность) _______
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________
                             күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Жұмыс орны (Место работы) _________________________________________
Кәсібі (Профессия) ________________________________________________
Науқастың мекенжайы (толық) (Адрес больного (полностью)) __________
Стационарға түскен күні (Дата поступления в стационар) ____________
                              күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Шыққан немесе қайтыс болған күні (Дата выписки или смерти) ________
                              күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Стационарда болу ұзақтығы (күнмен) (Длительность нахождения в стационаре (в днях)) ______________________________________________
Арнаулы емдеудің басталған күні (Дата начала специального лечения) ___________________________________________________________________
Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Сатысы (Стадия) ___________________________________________________
Диагноздың расталуы (Диагноз подтвержден): морфологиялық (морфологически) -1, цитологиялық (цитологически) -2 рентгенологиялық (рентгенологически) -3, эндоскопиялық (эндоскопически) -4, изотоптық әдіспен (изотопным методом - 5, тек клиникалық (только клинически) -6,- ИГХ-7, миелограмма (миелограмма)-8, иммунофенотиптеу (иммунофенотипирование)-9, иммунологиялық (иммунологический)-10, цитогенетика (цитогенетика)-11, цитохимия (цитохимия) -12, Қан/несептегі М-гардиент (М-градиент в крови/моче) -13, Көпше иеломадағы Lg (Lg пр множественной миеломе) -14, рентгенография (рентгенография) -15.                                                                                                        _       _
(С81-96) -нұсқаулықты көрсету(указать вариантность): |_|-L1; |_|-L2;

_       _       _       _       _       _       _       _
|_|-L3; |_|-L4; |_|-L5;|_|-M0; |_|-М2; |_|-М3; |_|-М4; |_|-М5;
_       _
|_|-М6; |_|-М7
(С81-96) қауіп тобы (группа риска): 1-стандартты (стандартный); 2-жоғары (высокая); 24.9-резистілік (резистентность): 1-бірінші (первичная); 2-екінші (вторичная).
Ісіктің гистологиялық құрылысы (Гистологическая структура опухоли) _____________________________
Емдеу (Лечение): радикалді (радикальное) - 1, паллиативті (паллиативное) - 2 _____________________________________________
1. Тек хирургиялық (Только хирургическое) ______________________
операция күні, аты, көлемі (дата операции, название и объем)____
________________________________________________________________
2. Тек сәулелік (Только лучевое)________________________________
әдістемесі, қолданылу кезегі, сәулелеудің әр түрлері үшін дозасын жеке көрсетіңіз
________________________________________________________________
(методика, последовательность применения, доза раздельно для различных видов облучения)
а) қашықтықтық гамматерапия (дистанционная гамматерапия) _______
б) рентген терапиясы (рентгенотерапия) _________________________
в) жылдам электрондар (быстрые электроны) ______________________
г) біріктірілген (сочетанное): 1-түйісуші және қашықтықтық гамматерапия (контактная и дистанционная гамматерапия)__________
д) 2-түйісуші гамматерапия мен терең рентген терапиясы (контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия)________________________
3. Аралас (Комбинированное): операция күні мен оның сипаты, сәулелеу әдістемесі мен түрі, қолданылу кезегі, сәулелеудің әр түрлері үшін дозасын жеке көрсетіңіз (дата операции и ее характер, методики и вид облучения, последовательность применения, доза раздельно для каждого вида облучения) ________________________________________________
а) хирургиялық және гамматерапия (хирургическое и гамматерапия) ________________________________________________________________
б) хирургиялық және рентген терапиясы (хирургическое и рентгенотерапия) _______________________________________________
в) хирургиялық және біріктірілген сәулелік (хирургическое и сочетанное лучевое) ____________________________________________
4. Тек химиятерапиялық (Только химиотерапевтическое): дәрілердің атауы, дозалары (название лекарств, дозы)_______________________
________________________________________________________________
4.1. С91-95.9) үшін химиятерапия бойынша емдеу сатылары (Этапы лечения по химиотерапии для: (С91-95.9)) а) индукция (индукция); б) консолидация (консолидация); в) реиндукция (реиндукция); г) қолдаушы терапия (поддерживающая терапия); д) қайталануға қарсы курс (противорецидивный курс); е) симптоматикалық терапия (симптоматическая терапия)                          _
4.2. В гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита В): |_| - химия
                                    _
терапияға дейін (до химиотерапии); |_|-химия терапия кезінде (На фоне химиотерапии); П-химия терапиядан кейін (После химиотерапии) С
                                             _
гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита С): |_| - химия терапияға дейін (до химиотерапии); П-химия терапия кезінде (На фоне
                _
химиотерапии); |_|-химия терапиядан кейін (После химиотерапии) тек гормондармен (только гормональное) ______________________________
5. Комплекстік емдеу (Комплексное лечение) ______________________
6. Жүргізілген емдеу (операция түрі, көлемі) (проведенное лечение (вид операции, объем)) __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Емдеудің басқа түрлері (Другие виды лечения) _________________
8. Ұсыныстар (Рекомендации) _____________________________________
Дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты мен қолы _____________________
(Фамилия, имя, отчество и подпись врача) ________________________
20_жылғы (года) «__» _________________
*Көшірме науқастың мекенжайы бойынша онкологиялық диспансерге (бөлмеге) жіберіледі
*Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 027-2/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 027-2/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Науқаста асқынған түрдегi қатерлі ісік (IV клиникалық топ) анықталған жағдайға толтырылатын
ХАТТАМА*
ПРОТОКОЛ*
на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)

____________________________________________________________________
(2 дана толтырылады: біріншісі стационарлық науқастың медициналық картасында, амбулаторлық картасында қалады. Екіншісі науқастың мекенжайындағы онкологиялық диспансерге жіберіледі.)
(составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного).

Стационарлық науқастың медициналық картасының № (амбулаторлық картасының) (№ медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты )) ___________________________________________________________
1. Қай емдеу ұйымында толтырылды (Составлен лечебной организацией ____________________________________________________________________
               (аты мен орналасқан жері)
____________________________________________________________________
               (название и его местонахождение)
2. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного) __________________________________________________________
3. Жасы (Возраст)_________4. Жынысы (Пол) Е (М) 1 - Ә (Ж) - 2
                  _
________________ |_|
5. Науқастың тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного местожительства больного) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
                                                           _ _ _ _
6. Диагноз ______________________________________________ |_|_|_|_|
                                                              _
7. Сатысы (Стадия) ____________________                      |_|
8. Қатерлі ісіктің асқынғаны анықталған күн (Дата установления запущенности рака)




күні
число

айы
месяц

жылы
год















9. Алғашқы белгілердің пайда болу кезі (Дата появления первых признаков)












10. Науқастың сырқаты бойынша бірінші рет медициналық көмек сұрап келуі
(Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания)
күні (дата)______қай емдеу ұйымына (в какую лечебную организацию)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11. Алғашқы рет қатерлi iсiк диагнозы қойылған күн (Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования)___________
______________________________ қай ұйымда (в какой организации)












Науқастың осы сырқаты салдарынан хронологиялық тәртіпте дәрігерлер мен емдеу ұйымдарына қаралуы туралы, әр емдеу ұйымы туралы мыналарды көрсетіңіз (Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные организации по поводу данного заболевания, о каждой лечебной организации необходимо отметить следующее):
1. Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации)______
2. Барған күні (Дата посещения)__________________________________
3. Зерттеу әдістері мен олардың нәтижесi (Методы исследования и их результаты)______________________________________________________
4. Қойылған диагноз (Поставленный диагноз)_______________________
5. Жүргізілген ем (Проведенное лечение)__________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
* Бұл хаттама III сатыдағы көзге көрінетін жерде орналасқан қатерлі ісік үшін де толтырылады.
* Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций.

№ 027-2/е. н. 2 бетi стр. 2 ф. № 027-2/у

12. Асқыну себептерін анықтау үшін келесі сұрақтардың жауабын хронологиялық тәртіппен толтырыңыз (В хронологическом порядке заполнять следующие вопросы для выяснения причин запущенности):
12.1. Науқастың медициналық көмек алуға емдеу ұйымына дер кезінде қаралмауы (керегінің астын сызыңыз) (Несвоевременное обращение больного за медицинской помощью в лечебную организацию (нужное подчеркнуть)):
а) ФАП-ке, ЖДА-ға, АДА-ға, аудандық (қалалық) емханаға 3 ай, 6 ай, 1 жыл бұрын қаралды (обратился (-лась) в ФАП, СВА, СВБ, районная (городская) поликлиника 3 мес., 6 мес., 1 год тому назад)
б) дәрігерге ешқашан қаралмаған немесе бірінші рет қаралуы (никогда не обращался (-лась) к врачу или обратился (-лась) впервые) күні (дата) ___________________.
12.2. Науқастың медициналық көмек алуға онкологиялық ұйымға дер кезінде қаралмауы (керегінің астын сызыңыз)
Несвоевременное обращение больного за медицинской помощью в онкологическую организацию (нужное подчеркнуть):
а) 2 ай, 3 ай, 6 ай және одан ұзақ онкобөлмеге, онкодиспансерге (онкокабинет, онкодиспансер за 2 мес., 3 мес., 6 мес. и более месяцев).
б) расталған күні (дата подтверждения) ______________ немесе «обыр» диагнозының жоққа шығарылған күні (или дата исключения диагноза «рак») керегінің астын сызыңыз және күнін жазыңыз (нужное подчеркнуть и вписать дату) ______________.
12.3. Жалпы емдеу желісінде ұзақ тексерілуі (аудандық, облыстық емхана – керегінің астын сызыңыз) (Длительное обследование в общей лечебной сети (районная, областная поликлиника - нужное подчеркнуть)):
а) мерзімдері (жазыңыз) (сроки (вписать)) ________________________
12.4. Онкологиялық ұйымда ұзақ тексерілуі (диспансер, институт – керегінің астын сызыңыз) (Длительное обследование в онкологических организациях (диспансер, институт - нужное подчеркнуть)):
а) тексеру мерзімдері 1 ай, 2 ай, 3 ай және одан ұзақ (керегінің астын сызыңыз) (сроки обследования 1мес., 2 мес., 3 мес. и более месяцев (нужное подчеркнуть)).
12.5. Ауру ағымының астыртын өтуі (керегінің астын сызыңыз) Скрытое течение болезни (нужное подчеркнуть):
а) ешқашан ауырмаған (никогда не болел)
б) ұзақ ауырған (гастрит, ойық жара ауруы, пневмония, бронхит, туберкулез, көтеу, түймешік, тері аурулары, сүт безіңде ісік немесе жаңа пайда болымдар болуы, жатыр мойнының жалақ жарасы және т.б.) (долго болел (гастрит, язвенная болезнь, пневмония, бронхит, туберкулез, геморрой, полип, кожные болезни, наличие опухоли или образования в молочной железе, эрозия шейки матки и др.))
в) обыр бірінші рет аудандық, облыстық, республикалық емханада, диспансерде, институтта қойылды (рак установлен впервые в районной, областной, республиканской поликлинике, диспансере, институте) күні (дата) ______________________.
12.6. Диагностика қателігі (керегінің астын сызыңыз) (Ошибка в диагностике (нужное подчеркнуть)): а) клиникалық (клинической), б) рентгенологиялық (рентгенологической), в) патогистологиялық (патогистологической), г) УДЗ (УЗИ), д) эндоскопиялық (эндоскопической)
13. Қосымша ескертулер (Дополнительные замечания) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Осы жағдайды талқылау туралы деректер (Данные о разборе настоящего случая) _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
а) конференция өткен ұйымның атауы (наименование организации, где проведена конференция) _____________________________________________________________________________________________________________
б) конференция өткен күні (дата проведения конференции)___________
в) шығарылған тұжырымдар (организационные выводы) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Хаттаманы толтырған дәрігердің қолы (Подпись врача, составляющего протокол) ________________________________________________________
Бас дәрігердің қолы (Подпись главного врача) _____________________
Хаттаманың толтырылған күнi (Дата составления протокола) 20__жылғы (года) «__» _________

А5 форматы
Формат А5


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 027-3/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 027-3/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Материалды цитологиялық зерттеуге
ЖІБЕРУ
Направление
материала на цитологическое исследование

Квитанция № (квитанции)_____________________
Квота № (квоты) ____________________________

Материал АЛҒАШҚЫ, ҚАЙТАЛАП алынған (астын сызыңыз)
Материал ПЕРВИЧНЫЙ, ПОВТОРНЫЙ (подчеркнуть)

Алғашқы зерттеудің № (первичного исследования) ______________________
Бөлімше (Отделение) _________________________________________________
Сырқатнаманың № (истории болезни) ___________________________________
Науқас (Больной) ____________________________________________________
                  тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)
Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: (муж, жен – подчеркнуть))
Науқастың жасы (возраст больного)______жаста (лет)
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сырқатнама, объективті статусы (История заболевания, объективный статус) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Параклиникалық зерттеу әдістерінің (ФГДС, УДЗ, КТ, МРТ, рентгенография және т.б. басқалары) деректері
(Данные параклинических методов исследования (ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ, рентгенография и др.)) ______________________________________________
_____________________________________________________________________
Зертханалық зерттеу әдістерінің деректері (Данные лабораторных методов исследования):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Емдеу түрі, дозасы, тиімділігі (Вид лечения, доза, эффект):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Материалды алу орны мен сипаттамасы (Место взятий материала и его характеристика)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жіберілген әйнектер саны (Количество посылаемых стекол)
_____________________________________________________________________
Материал жолданған күн (Дата направления материала) 20__жыл(год)«__» __________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ______________________________________
                             қолыңыз анық болсын (подпись разборчиво)

А5 форматы
Формат А5


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 033/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 033/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Транспланттау үшін мәйіттің бүйрегін алу туралы
АКТ
АКТ
об изъятии почки у трупа для трансплантации

      Ескерту. Нысан алып тасталды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 06.03.2013 № 127 бұйрығымен (алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі).


А5 форматы
Формат А5

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 034/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 034/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

КОНСЕРВІЛЕНГЕН ДОНОРЛЫҚ ТІНДЕРДІҢ ЖӘНЕ (НЕМЕСЕ) АҒЗАЛАРДЫҢ
(АҒЗАЛАРДЫҢ БӨЛІКТЕРІ) ПАСПОРТЫ
ПАСПОРТ КОНСЕРВИРОВАННОЙ ДОНОРСКОЙ ТКАНИ И (ИЛИ) ОРГАНА
(ЧАСТИ ОРГАНА)

Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алған
денсаулық сақтау ұйымы (Организация здравоохранения, где
производилось изъятие ткани и (или) органа (части органа)
___________________________________________________________________
Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) атауы, саны
(Наименование, количество ткани и (или) органа (части органа))
___________________________________________________________________
Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) алынған
күні және уақыты (Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части
органа) ___________________________________________________________
Донордың ТАӘ жасы, жынысы (ФИО донора, возраст, пол) ______________
___________________________________________________________________
Қан тобы, резус (Группа крови, резус) _____________________________
Түскен уақыты (Дата поступления) __________________________________
Сырқатнаманың № (№ истории болезни) _______________________________
Диагноз (Диагноз) _________________________________________________
Өкпенің жасанды ауаны жаңартуда болу уақыты (Время нахождения на
искусственной вентиляции легких)___________________________________
___________________________________________________________________
Гипотензия уақыты (Время гипотензии)
___________________________________________________________________
Соңғы тәуліктегі, сағаттағы диурез (Диурез в последние сутки, часы)
___________________________________________________________________
Донорды фармдайындау (Фармподготовка донора) ______________________
___________________________________________________________________
Ишемия кезеңі (Период ишемии) _____________________________________
Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алу
ерекшеліктері (Особенности изъятия ткани и (или) органа (части
органа)) __________________________________________________________
___________________________________________________________________
Жуу кезіндегі қысым (Давление при отмывке) ________________________
Жуу сатысы (Степень отмывки) ______________________________________
Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) консервілеу
әдісі, консервілейтін ерітіндінің атауы (Способ консервации органа
(части органа), название консервирующего раствора): _______________
___________________________________________________________________
Консервiлейтiн ерiтiндiнiң пайдалану мерзiмi (Срок годности
консервирующего раствора): ________________________________________
___________________________________________________________________
ИФА және (немесе ) ПЦР өткiзу күні және зерттеу нәтижелері (Дата
проведения и результаты исследования иммуноферментного анализа - при
наличии (далее - ИФА ) и (или) полимеразной цепной реакции - при
наличии (далее – ПЦР) на:
- АИТВ (ВИЧ):
___________________________________________________________________
- Гепатит В:
___________________________________________________________________
- Гепатит С:
___________________________________________________________________
- Сифилис:
___________________________________________________________________
Консервілеу кезеңі: оң (Период консервации):
Бүйректің оң (правой) ___________________ сол (левой) _____________
Өкпенің оң (правой) _____________________ сол (левой) _____________
Жүректің __________________________________________________________
Бауырдың __________________________________________________________
Басқа (Другое) ____________________________________________________
Реципиенттердің ТАӘ (ФИО реципиентов) 1._________ 2._______________
Жасы, қан тобы (Возраст, группа крови) 1.________ 2._______________
Донордың иммунологиялық көрсеткіштері (Иммунологические показатели
донора) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
Реципиенттердің (Реципиентов) 1._________________ 2._______________
Трансплантат функциялары (Функции трансплантата)
___________________________________________________________________
Денсаулық сақтау ұйымының атауы, тіндерді және (немесе) ағзаларды
(ағзалардың бөліктері) алған және консервілеген тұлғалардың қызметі,
ТАӘ (Название организации здравоохранения, ФИО, должность лиц,
проводивших изъятие и консервацию органа (части органа)): _________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Консервілеуге жауапты тұлғалардың ТАӘ, қолы (ФИО, подпись
ответственных лиц за консервацию): ________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Күні, айы, жылы, уақыты (День, месяц, год, время): "______"
______________________________ 20__ жыл (год) " ___" сағат (час)
"______" минут (минута)

А5 форматы
Формат А5


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 041/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 041/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

БҮЙРЕК ТРАНСПЛАНТАНТЫ БАР НАУҚАСТЫҢ КАРТАСЫ
КАРТА БОЛЬНОГО С ПОЧЕЧНЫМ ТРАСПЛАНТАНТОМ

Науқастың ТАӘ (ФИО больного)_____________________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________________________________
Жынысы (Пол)__________________________________
Диагноз _________________________________________________________
Диализдер саны (Количество диализов)_____________________________
Операция күнi (Дата операции)____________________________________
Жылы ишемия кезеңi (Период тепловой ишемии)______________________
Консервация түрi (Вид консервации)_______________________________
Қол ишемия кезеңi (Период ручной ишемии)_________________________
Алдыңғы антиденелер % (% предшествующих антител)_________________
Қан тобы (Группа крови) реципиенттiң (реципиента)________________
донордың (донора)________________________________________________
HIA реципиенттiң (реципиента)____________________________________
донордың (донора)________________________________________________
Иммуносупрессия түрi (Вид иммуносупрессии)_______________________
_________________________________________________________________
О/к диализ (саны) (П/о диализ (число)____________________________
О/к асқынулар, олардың түрi (послеоперационные осложнения, их вид) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Трасплантанттың алыну себебi (Причина удаления трасплантанта)____
_________________________________________________________________
Трансплантант қойылған адамның қайтыс болу себебi (Причина смерти больного с трансплантантом)______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Шығарылылған күнi (Дата выписки)_________________________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 056/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 056/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы комиссиялық куәландырудың №__________ медициналық қорытындысының түбіртегі
Корешок медицинского заключения №_________ по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его больным с психическим расстройством (заболеванием)
(от) 20__жылғы (года) «___»____________күнi

_____________________________________________________________________
стационарлық науқастың медициналық картасына, амбулаторлық картаға тігіледі. (подшивается в медицинскую карту стационарного больного, амбулаторную карту)

Дәрігерлер комиссиясының құрамы:
Врачебная комиссия в составе:

Төраға (Председателя)________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество) Комиссия мүшелері (Членов комиссии) _________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)
бұйрығымен құрылды (созданная приказом) _____________________________
                 Денсаулық сақтау органы (Орган здравоохранения)
№______(от) 20__жылғы (года) «__»___________күнi
азаматты куәландырды (освидетельствовала гр) ________________________
__________________мекенжайы, (проживающего по адресу): ______________
күні,айы, жылы (число, месяц, год)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Стационарлық науқастың медициналық картасы (амбулаторлық картасы)
Медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта)
_____________________________________________________________________
        ұйымның атауы мен № (наименование и № организации)


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 056/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 056/у
утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы комиссиялық куәландырудың
медициналық қорытындысы №__________
Медицинское заключение №___________
по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его больным с психическим расстройством (заболеванием)
(от) 20__жылғы (года) «___»_____________күнi

________________________________________________________________
Жергілікті маслихаттар әкімшілігіне немесе мекенжайындағы учаскелік сайлау комиссиясына жіберіледі
Направляется в администрацию местных маслихатов или в участковую избирательную комиссию по месту жительства.
Дәрігерлер комиссиясының құрамы:
Врачебная комиссия в составе:

Төраға (Председателя) _______________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)
Комиссия мүшелері (Членов комиссии) _________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________
бұйрығымен құрылды (созданная приказом) _____________________________
                   денсаулық сақтау органы (орган здравоохранения)
№ ______(от) 20___жылғы (года) «___»____________күнi
Тұлға куәландырды (освидетельствовала лицо) _________________________
                                                    ТАӘ (ФИО)
_____________________________________________________________________
              күнi, айы, жылы (число, месяц, год)
мекенжайы (проживающего по адресу) __________________________________
_____________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение): Жеке түлға (физическое лицо) ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қысқа сыртартпа (Краткий анамнез) ___________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Психикалық статусы (Психический статус) _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қорытындысы (Заключение): Жеке тұлға (физическое лицо)) _____________
                                                         ТАӘ (ФИО)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
дәрігерлік комиссиясымен өзінің психикалық жағдайы бойынша психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп танылды, танылмады (керексізін сызып тастаңыз) және заң бойынша сайлаушылар қатарында бола алады, бола алмайды (керексізін сызып таста) (по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией больным с психическим расстройством (заболеванием) и в соответствии с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки избирателей по выборам в) ___________________________________________
                             сайлаулар атауы (наименование выборов)

М.О.      Комиссия төрағасы (Председатель комиссии) _________________
                                                      қолы (подпись)

М.П.      Комиссия мүшелерi (Члены комиссии) ________________________
                                                   қолы (подпись)

№056/е н.артқы бетi

_____________________________________________________________________
                               Т.А.Ә(Ф.И.О)
дәрігерлік комиссиясымен өзінің психикалық жағдайы бойынша психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп танылды, танылмады (керексізін сызып тастаңыз) және заң бойынша сайлаушылар қатарында бола алады, бола алмайды (керексізін сызып таста) (по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией больным с психическим расстройством (заболеванием в соответствии с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки избирателей по выборам) _____________________________________________
                            сайлаулар атауы (наименование выборов)

М.О.      Комиссия төрағасы (Председатель комиссии) _________________
                                                       қолы (подпись)

М.П.      Комиссия мүшелерi (Члены комиссии) ________________________
                                                  қолы (подпись)

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО ____________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау
министрлігі
Министерство
здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 066/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы (Наименование организации)

Медицинская документация Форма № 066/у утверждена приказом и.о. Министра дравоохранения/ Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

СТАЦИОНАРДАН ШЫҚҚАН АДАМНЫҢ КАРТАСЫ
КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
№      

      Ескерту. Нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.

Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған
емдеуге жатқызу коды
















Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализацией


1. Тегі (Фамилия) _________________________________________________
   Аты (Имя) ________________ Әкесiнiң аты (Отчество) _____________
2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/
                               кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
3. Жынысы (Пол): ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Ұлты (Национальность) _________________
5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
5.1. Оралман: 1 – иә (да), 2 – жоқ (нет).
6. ЖСН (ИИН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
8. Мекенжайы (Место жительства) _______________________________________
____________________________________________________________________
  елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)
     елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, квартира)

9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), 8 - табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): Ұлы отан соғысының мүгедегі - болған жағдайда (бұдан әрі – ҰОСМ) (инвалид Великой Отечественной войны - при наличии (далее - ИВОВ) – 1, Ұлы отан соғысының қатысушы - болған жағдайда (бұдан әрі – ҰОСҚ) (инвалид Великой Отечественной войны - при наличии (далее - (УВОВ ) – 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, радиация әсерiн алған тұлғалар (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9, қоныс аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочие) – 99.
11. Пациент бағытталды (Пациент направлен): медициналық-санитралық алғашқы көмек - болған жағдайда (бұдан әрі – МСАК) (Первичная медико-санитарная помощь – при наличии (далее - ПМСП) - 1, КДЕ (КДП) - 2, өзi қаралды (сам обратился) - 3, жедел жәрдемнен (скорой помощью) - 4, басқа стационардан (другим стационаром) - 5, әскери комиссариаттан (военкоматом) - 6, перзентханамен (роддомом) - 7, басқалар (прочие) - 8, (астын сызыңыз (подчеркнуть).

12. Жолдаған медициналық ұйымның болған жағдайда (бұдан әрі – МҰ) коды мен атауы:
Код и название, направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО):
___________________________________________________________



13. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей
организации) ______________________________________________
___________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)



14. Тіркелген, МСАК көрсететін, медициналық ұйымның коды
мен атауы
(Код и название медицинской организации прикрепления,
оказывающей ПМСП) _________________________________________
___________________________________________________________



15. Емдеуге жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 - шұғыл түрде ауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 - шұғыл түрде 7-24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7-24 часов), 4 - шұғыл түрде 24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов)

16. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания):
бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2

17. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при
поступлении): _____________________________________________
________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)



18. Баланың туған кездегі салмағы (Масса ребенка при рождении)_______гр, бойы (рост)__________см (1-жасқа дейінгі балаларға толтырылады (заполняется на детей до 1 года))

19. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ), 1 жасқа дейінгі баланы емізетін анамен (бар/жоқ)/Госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет).

20. Емдеуге жатқызу күнi мен уақыты
(Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______
                         кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)

21. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты:
(Дата и время выписки (смерти))______/______/____________/______
                         кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)

22. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней)
____________________________________________________________________

23. Бөлiмше (Отделение): ______________________________ Код
                              атауы (наименование)



24. Төсек бейiнi (Профиль койки): _____________________ Код



25. Реанимацияда болды ма (Находился в реанимации): иә (да), жоқ (нет) күндерi (дней) ______________________

26. Жарақаттың түрі: тұрмыстық, көшедегі, спортттық, мектептегі,
мектепке дейінгі, жол-көлік, өндірістік (астын сызыңыз)
Вид травмы: бытовая, уличная, спортивная, школьная, дошкольная,
дорожно-транспортная, производственная (подчеркнуть)

27.

Диагноз

АХЖ-10 коды
(код по МКБ-10)

Қорытынды клиникалық диагноз
Заключительный клинический диагноз


1.

2.

Асқынулары
Осложнения



Ілеспелі ауру 1
Сопутствующее заболевание 1



Ілеспелі ауру 2
Сопутствующее заболевание 2



Патологоанатомиялық диагноз/өлуінің себебі
Патологоанатомический диагноз/причина смерти



28. Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да)-1, жоқ (нет)-2;

28.1 Жазба актісінің
(№, дата акта записи) № __________ күні ______/______/_____
                                        кк/аа/жж (дд/мм/гг)
29. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)

Күнi
Дата
Уақыты
Время

Операцияның атауы мен коды
Название и код операции

Анестезия (коды)
Анестезия (код)

Операцияның түрі:
1-шұғыл,
2-жоспарлы
Тип
операции:
1-экстрен.
2-плановая

Операциядан
кейiнгi асқынулар
Послеоперационное
осложнение

Арнаулы аппаратура (коды)
Специальная аппаратура (код)

Дәрiгерлердiң коды
Коды врачей

Хирургиялық операциялар Хирургические операции

_/_/_
__:___






хирург


ассистент


Код






анесте-зиолог


_/_/__
__:___






хирург


ассистент


Код






анесте-зиолог


_/_/__
__:___






хирург


Код






ассистент