Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения

Обновленный

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 21 декабря 2010 года № 6697

      В соответствии с подпунктами 5) и 9) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения", в целях совершенствования и обеспечения сбора административных данных, ПРИКАЗЫВАЮ:
      Сноска. Преамбула в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).
      1. Утвердить:
      1) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах, согласно приложению 1 к настоящему приказу;
      2) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 2 к настоящему приказу;
      3) Медицинскую учетную документацию, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 3 к настоящему приказу;
      4) Медицинскую учетную документацию других типов медицинских организаций согласно приложению 4 к настоящему приказу;
      5) Медицинскую учетную документацию организации судебно-медицинской экспертизы согласно приложению 5 к настоящему приказу;
      6) Медицинскую учетную документацию лабораторий в составе медицинских организаций согласно приложению 6 к настоящему приказу;
      7) Медицинскую учетную документацию организации службы крови согласно приложению 7 к настоящему приказу;
      8) Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации организаций здравоохранения и сроки их хранения» согласно приложению 7-1 к настоящему приказу;
      9) Карту учета дефектов оказания медицинских услуг согласно приложению 7-2 к настоящему приказу.
      Сноска. Пункт 1 с изменениями, внесенными приказами Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования); от 28.06.2012 № 439 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
      2. Начальникам управлений здравоохранения областей, городов Астана, Алматы (по согласованию) и руководителям республиканских организаций здравоохранения, научно-исследовательских институтов и научных центров ввести в организациях здравоохранения формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом и обеспечить конфиденциальность первичных статистических и административных данных.
      Сноска. Пункт 2 в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).
      3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиева А.Г.) обеспечить в установленном законодательством порядке государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.
      4. Департаменту административно-правовой работы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.
      5. Отменить некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан согласно приложению 8 к настоящему приказу.
      6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А.
      7. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования.

      И.о. Министра                              Б. Садыков

Приложение 1 к приказу  
и.о. Министра здравоохранения 
Республики Казахстан   
от 23 ноября 2010 года № 907

      Сноска. Приложение 1 с изменениями, внесенными приказами Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования); от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования); от 06.03.2013 № 127 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Форма                       

А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО __________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
№ 001/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации


Медицинская документация
Форма № 001/у
утверждена приказом  и.о.
Министра
здравоохранения Республики
Казахстан от «23» ноября
2010 года  № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Науқастарды қабылдау және емдеуге жатқызудан бас тартуларды
есепке алу ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета приема больных и отказов в госпитализации

20 __ жылғы (года ) «____» _______________     20__ жылғы (года) «____» _______________
басталды (начат)                               аяқталды (окончен)

Р/c
№ №
п/п

Түскен
Поступле-
ние

Тек,
ат,
әкесі-
нің
аты -
болған
жағ-
дайда
(бұдан
әрі-
ТАӘ)
Фами-
лиия,
имя,
отчес-
тво –
при
наличии
(далее
– ФИО)

Туған
күні
Дата
рож-
дения

Жеке
сәйкес-
тен-
дірме
нөмiр
болған
жағ-
дайда
(бұдан
әрі–
ЖСН)

Инди-
виду-
альный
иден-
тифи-
каци-
онный
номер-
при
наличии
(далее
- ИИН)

Тұрғылықты
мекенжайы
немесе туған
- туысқанының
мекенжайы,
телефон №

Постоянное
место
жительства
или адрес
родствен-
ников,
близких и №
телефона

Науқас-
тың
жұмыс
орны
Место
работы
больного

14 жасқа дейінгі балалар
үшін
Для детей до 14 лет

күні
дата

са-
ғат,
ми-
нут
час,
ми-
нута

Ата-
анала-
рының,
қамқоршы
және
тәрбие-
шінің
жұмыс
орындары
Место
работы
роди-
телей,
опеку-
нов и
попечи-
телей

Ұйым-
дасты-
рылған
(бүлдір-
шіндер
бақшасы,
бала
бақша,
мектеп)

Органи-
зован
(ясли,
детский
сад,
школа)

Соңғы
рет
келуі
Пос-
леднее
посе-
щение

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11












Сырқаттану
күні

Дата
заболевания

Артерия
қысым
болған
жағдайда
(бұдан әрі
– АҚ)

Артериальное
давление
при
наличии
(далее – АД)

То

Қандай ұйым
жіберді немесе
кім жеткізді

Какой
организацией
направлен или кем
доставлен

Емдеуге жатқызу
коды

Код
госпитализации

12

13

14

15

16






Инфекциялық
ауру туралы
шұғыл хабарлама
берілген күні
және №

Дата подачи и №
экстренного
извещения об
инфекционном
заболевании

Стационарлық
науқастың
картасының №
(босану тарихы)

№ карты
стационарного
больного
(истории родов)

Науқас
жатқызылған
бөлімше

Отделение, в
которое
помещен больной

Жіберген ұйымның 
диагнозы

Диагноз
направившей
организации

Шығарылды, басқа
стационарға
ауыстырылды,
қайтыс болды
(ауыстырылған
стационардың
атауы мен қай
күні
ауыстырылғанын
тізімге енгізіңіз
және көрсетіңіз)

Выписан,
переведен в
другой стационар,
умер (вписать и
указать дату и
название
стационара куда
переведен)

Қабылдаудан
(бірінші рет,
қайталап)
бас тарту
себептері,
қолданылған
шаралар

Причины отказа в
приеме
(первичный,
повторный),
принятые меры

17

18

19

20

21

22







Медициналық
сақтандыру жөнінде
деректер
Данные по
медицинскому
страхованию

Ескерту:
(туыстарына,
ұйымына, тағы
басқалар
хабарланғаны
туралы белгі)

Примечание
(отметка о сообщении
родственникам или
организации и другие)

Дәрігердің ТАӘ

ФИО врача

Сақтандыру
полисінің


страхового полиса

Сақтандыру
ұйымының
атауы, коды

Наименование, код
страховой
организации

23

24

25

26





Форма                 

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по
ОКПО ________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
ТБ 01/е- нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның  атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма ТБ 01/у
Утверждена приказом и.о.
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября  2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ШАЛДЫҚҚАН НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ  КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ТМН/PMH_________________________________
Науқастың тіркеу №/Регистрационный № больного
________________

Тіркелген күні/Дата регистрации  _______/_________/___________________ КК/АА/ЖЖЖЖ
                                      ДД/ММ/ГГГГ

Жеке куәлігінің (туу туралы куәлігі) номері/______
Номер удостоверения личности, свидетельство о
рождении
           1. Науқас туралы ақпарат
              Информация о больном

Тегі/Фамилия_________________________________
Аты/Имя __________Әкесінің аты/Отчество__________

Туған күні/Дата рождения:__/___/______ КК/АА/ЖЖЖЖ
                                       ДД/ММ/ГГГГ

Жынысы/Пол:   ер/мужской;   әйел/женский
Нақты мекен-жайы:  Белгісіз тұрғылықты орны жоқ -
болған жағдайда (бұдан әрі – БТОЖ)/без
определенного места жительства – при наличии
(далее – БОМЖ)
(Адрес фактического проживания)____облысы/область
________қаласы/ауданы_____________елді мекені
        (город/район)          (населенный пункт)
________көшесі/улица _______үй/дом________
пәтер/квартира телефон ___________________
Науқасқа жақын адамның ТАӘ____________________
(ФИО близкого лица)
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы_______________
(Адрес близкого лица)___________________________
 Қазақстан Республикасы
азаматы/гражданин Республики Казахстан
 шетелдік (елі) / (иностранец (страна))________
Ұлты/Национальность____________________________
Тұрғыны/Житель:    қала/город       ауыл/село

2. Анықтау/Выявление

қаралу/обращение:  қауіпті топ/группа риска;
 міндетті қаралатын контингент/обязательный
контингент;  басқалар/прочие
алдын ала тексеру/профосмотр:  қауіпті
топ/группа риска;  міндетті қаралатын контингент/
обязательный контингент;  басқалар/прочие
өлгеннен кейін/посмертное:  қауіпті топ/группа
риска;   міндетті қаралатын контингент/
обязательный контингент;   басқалар/прочие

Алғашқы белгілері пайда болған күні/:
_______/_______/_________________
Дата появления первого симптома
БМСК қаралған күні/
_______/_______/_________________
Дата обращения в ПМСП
Туберкулезге қарсы ұйымға - болған жағдайда (бұдан
әрі – ТҚҰ) қаралған күні/ Дата обращения в
противотуберкулезную организацию– при наличии
(далее – ПТО)
______/________/__________________

3. Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі
Социально-профессиональный статус

 жұмысшы/рабочий  қызметкер/служащий
 жұмыссыз/безработный   зейнеткер/пенсионер
 мектеп жасына дейінгі бала/дошкольник  оқушы/учащийся
 студент/студент   өз бетінше жұмыспен
шұғылданушы/самозанятость
 сотталған/осужденный  тергеуде жүрген
адам/следственно-арестованный
 жалпы емдеу жүйесінің - болған жағдайда (бұдан әрі –
ЖЕЖ)  қызметкері/медработник общей лечебной сети – при
наличии (далее – ОЛС)
 ТҚҰ қызметкері/медработник ПТО
 пенитенциарлық жүйе қызметкері/персонал
пенитенциарной системы
 мигрант    басқалар/другие

4. Қауіп-қатер факторлары
Факторы риска

қатынаста болған/контактный:  туберкулез - болған
жағдайда (бұдан әрі – ТБ);
 Көп дәріге төзімділік туберкулезі - болған жағдайда
(бұдан әрі – КДТ ТБ)/ туберкулез с множественной
лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – МЛУ
ТБ)  Кең-ауқымды дәріге төзімді туберкулезі - болған
жағдайда (бұдан әрі – КАДТ ТБ)/ туберкулез с широкой
лекарственной устойчивостью – при наличии (далее –ШЛУ
ТБ);  қант диабеті/сахарный диабет;
 нашақорлық/наркомания
 ішімдікке салыну/злоупотребление алкоголем;
 соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру
орындарында болу/ нахождение в местах лишения свободы
за последние 2 года;
 АҚТҚ/ВИЧ;    белгісіз/неизвестен
Басқалар/другие:  босанғанннан кейін 1жылға дейінгі
кезеңдегі әйелдер/
          /женщины в послеродовом периоде до 1года;
           жүктілік/беременность

5. Науқасты жіктеу
Тип больного

 жаңа жағдай/новый случай  қайталануы/рецидив
 сәтсіз ем/неудача лечения  үзілістен кейінгі
ем/лечение после перерыва
 ауыстырылған/переведен
Басқалар/Другие:  Туберкулездің микобактериясы  -
болған жағдайда (бұдан әрі – ТМБ(-) қайталанған
ауру/рецидив микобактерии туберкулеза – при наличии
(далее – МБТ(-)
 ТМБ (-) үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва
МБТ(-)
 ТМБ(-) сәтсіз ем/неудача лечения МБТ(-)

6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі
Локализация и форма туберкулеза

   Өкпе ТБ  с.қ.   біріккен өкпеден тыс ТБ
Легочный             в т.ч. сочетанный с ВЛ

                  Өкпеден тыс ТБ
                    Внелегочный

Диагноз_______________________________________________
______________________________________________________
____________________ МКБ б/ша шифрі/_________________
                      шифр по МКБ

7. Зерттеу қорытындылары/Результаты исследования


 ем бастаған дейін 0 ай
до начала лечения 0 месяца

2 ай
2 месяца

3 ай
3 месяца



Исследования/
Зерттеулер

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

3 сынама
3 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

Қақырық
жағынд-ң
микроскоско-
пиясы
(микроскопия
мазка мокроты)

Күні
(дата)








қорытынды
(результат)








Зерттеу №
(лаб.№)








Қақырық-
тың
дақылы
(посев
мокроты)

Дақыл
(посев)

Әдіс (метод)

Л-Й

B

Л-Й

Л-Й

Л-Й

Күні (дата)








қорытынды (результатт)








Зерттеу № (лаб №)








Сезімталдық
(ТЛЧ)

Әдіс (метод)

Л-Й

B

МГ





Күні (дата)








Зертттеу № (лаб №)








H








R








E








Z








S








Рентген

Күні (дата)








Ыдырау (распад)








113 код

Күні (дата)








қорытынды (результат)








4 ай
5 месяцев

5 ай
5 месяцев

ем аяғында
в конце лечения

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба



















































































































Примечание: 1. Қақырық жағындының, дақылдың, сезімталдықтың қорытындысын, қақырық
жағындысын жинаған күннен санау керек/ Все результаты микроскопии, посевов, ТЛЧ считать
с даты сбора мокроты  2. Молекулярлы-генетикалық (МГ): Хайн-тест, G-Xpert - қажеттісін
тандаңыз/Молекулярно-генетический: Хайн-тест, G-Xpert - выбрать необходимое
ТДК/ДТК:  ия/да   жоқ/нет    Жүргізілген жағдайда, күні/Если  проведено, дата:
___ /____/____
ТКК/ПТК:   ия/да   жоқ/нет  Жүргізілген жағдайда, күні/ Если  проведено, дата:
___/____/_____

8. Ем туралы ақпарат/Информация о лечении


Қарқынды кезеңдегі медұйым/
Медорганизация в интенсивной
фазе

Ем бастаған күн
/Дата начала

Ем аяқтаған күн/
Дата окончания

Ем**/
Лечение**

1





2





3





4






Жалғастыру кезеңіндегі
медұйым/
Медорганизация в
поддерживающей фазе

Ем бастаған күн
/Дата начала

Ем аяқтаған күн/
Дата окончания

Ем**/
Лечение**

1





2





3





4





** 1 – стационарлық/стационарное  2 – амбулаторлық/амбулаторное 3 – шипажайлық/
санаторно)
Туберкулез процессінің асқынуы/:  ия/да  жоқ/нет
Осложнения туберкулезного процесса
Хирургиялық емі/Хирургическое лечение:  ия/да     жоқ/нет
Басталған күні/Дата начала  ___/___/_____Аяқталған күні/Дата окончания ___/___/________

9. Ем категориясы мен емдеу үлгісі/Категория и схема лечения


I

II

қарқынды кезең/
интенсивная фаза

2HRZЕ  2HRZ(2S) 
3HRZE  3HRZ2(S)1(E) 
4HRZЕ  4HRZ2(S)2(E) 

3HRZE(2S) 
4HRZE(2S) 
5HRZE(2S) 

жалғастыру кезеңі/
поддерживающая фаза

4HR    4H3R3     8HR 
7HR    7H3R3     9HR 
4HRE   4H3R3E 10HR  
7HR    7HRE      

5H3R3E3   
5HRE      

Ретровирустарға қарсы терапия басталды/:  ия/да  жоқ/нет
Антиретровирусная терапия начата     Басталған жағдайда, күні/: _____/_____/_________
                                     Если  начато, дата начала
Котримоксазолмен алдын ала емі басталды/:   ия/да   жоқ/нет
Профилакт. терапия котримоксазолом  начата  Басталған жағдайда, күні/:____/____/_____
                          Если  начато, дата начала

10.  Туберкулезге қарсы препараттар/Противотуберкулезные препараты


қарқынды кезеңі/интенсивная фаза






Ем баст.
дейнгі
салмағы/
Вес до
начала
______кг:

H 100мг 
Н 300мг 

Н инъекц
500мг мг 

R 150мг 

R 150инъец 

Z 500мг 

E 100мг 

Е 400мг 

S 1000мг 

Белгіленген мөлшердегі түйдектелген препараттар микобактериясы  - болған жағдайда (бұдан әрі – БМБП) / Комбинированные препараты с фиксированными дозами – при наличии (далее – КПФД)







H75R150Z400E275

H30R60Z150

Күні/Дата

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
таблетка/
ампула

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
капсула/
ампула

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
таблетка

Өлшем
бірлігі/
Единица
измере-
ния
таблетка

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
флакон

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
таблетка

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
таблетка

































































































































жалғастыру кезеңі/поддерживающая фаза

H100 
Н300 

R150 

E100 
Е400 

БМБП/КПФД

H75R150

H150R150

H30R60

H60R60

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
таблетка

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
капсула

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
таблетка

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
таблетка

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
таблетка

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
таблетка

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения
таблетка

















































































































11. Қарқынды кезеңіндегі науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/Лист проведения НКЛ
больного на интенсивной фазе

      1-7 беттер/страницы 1-7

Науқастың ТАӘ/ФИО
больного:


Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Емнің бастау күні/
Дата начала лечения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Басқа да
қаражат
көзі (грант,
жергілікті
бюджет)/
__
|__|

Из других
источников
(грант,
местный
бюджет):

Мекен-жайы/көшесі,
бөлім:
Адрес/улица,
населенный пункт:




Республикалық
бюджет/
Республиканский
бюджет:
__
|__|

Тікелей бақыланатын
емге -  болған
жағдайда (бұдан әрі –
ТБЕ) жауапты/
Ответственный за –
при наличии (далее
–НКЛ):





Науқастың салмағы
(кг)/Вес больного
(кг):



















Емдеу мекемесі/
Лечебная организация:

Күнтізбелік ай/
Календарный месяц:

Препарат

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения

Саны/
Количество

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

H

ампула





















R

ампула





















S

флакон





















Z

таблетка





















H

таблетка





















R

капсула





















E

таблетка





















4 КПФД
(H75R150
Z400E275)

таблетка





















3КПФД
(H30R60
Z150)

таблетка






















Емделген айы/
Месяц лечения:



20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Жоспар/
План

Қабылдау/
Принято

Босатылуы/
Пропущено








































































































































Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "v",
бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "vv" бақылау кезінде препараттарды
үш рет қабылдағанда "vvv" белгіленеді; "O" – препараттың тәуліктік мөлшері
қабылданбады; "Р" – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.;
"Х" – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается "v"- при однократном приеме препаратов под
контролем; "vv"  - при двукратном приеме препаратов под контролем;
"vvv"- при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной
дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
"Х" - препарат отдан на  руки больному без контроля; "-" день, когда больной не должен
принимать ПТП (выходной день).

11. Жалғастыру кезеңіндегі науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/Лист проведения НКЛ
больного на поддерживающей фазе

1-7 беттер/страницы 1-7

Науқастың ТАӘ/ФИО
больного:


Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Емнің бастау күні/
Дата начала лечения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Басқа да
қаражат
көзі (грант,
жергілікті
бюджет)/
__
|__|

Из других
источников
(грант,
местный
бюджет):

Мекен-жайы/көшесі,
бөлім:
Адрес/улица,
населенный пункт:




Республикалық
бюджет/
Республиканский
бюджет:
__
|__|

ТБЕ
жауапты/Ответственный
за НКЛ





Науқастың салмағы
(кг)/Вес больного
(кг):



















Емдеу мекемесі/
Лечебная организация:

Күнтізбелік ай/
Календарный месяц:

Препарат

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения

Саны/
Количество

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

H

амп





















R

амп





















S

фл





















Z

табл





















H

табл





















R

капс





















E

табл





















4 КПФД
(H75R150
Z400E275)

табл





















3КПФД
(H30R60
Z150)

табл






















Емделген айы/
Месяц лечения:



20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Жоспар/
План

Қабылдау/
Принято

Босатылуы/
Пропущено








































































































































Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "v",
бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "vv" бақылау кезінде препараттарды
үш рет қабылдағанда «vvv" белгіленеді; "O" – препараттың тәуліктік мөлшері
қабылданбады; "Р" – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.;
"Х" – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается "v"- при однократном приеме препаратов под
контролем; "vv"  - при двукратном приеме препаратов под контролем;
"vvv" - при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной
дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
"Х" - препарат отдан на  руки больному без контроля; "-" день, когда больной не должен
принимать ПТП (выходной день)

12. Емнің аяқталған күні/Дата окончания лечения _______/_________/_____________

13. Ем нәтижелері/Исходы лечения:  Сауықты/Вылечен  Ем аяқталды/Лечение
завершено  Сәтсіз ем/Неудача лечения  Ем тәртібі бұзылды/Нарушение режима лечения 
Ауыстырылды/Переведен   IV категорияға ауыстырылды/Переведен в категорию IV  Қайтыс
болды/Умер: өлген күні/дата смерти  _____/______/_______________________;

Қайтыс болу себебі/Причина смерти:  ТБ-ден  өзге себептерден/другие причины
Қайтыс болған орны/Место смерти:  стационарда/в стационаре  стационардан тыс/не в
стационаре

14.  Сараптамасы алынды/Диагноз снят      Ескертулер/Примечания:________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр: Тегі/Фамилия____________аты/имя______________
әкесінің аты/отчество_______________қолы/подпись ________________
Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: Тегі/Фамилия_________________аты/имя_______________
әкесінің аты/отчество _____________________ қолы/подпись ________________

Форма                             

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым
коды______________
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
IV санатты ТБ 01/е - нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның  атауы
Наименование организации


Медицинская документация
Форма ТБ 01/у-категория IV
утверждена приказом и.о.
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ШАЛДЫҚҚАН IV КАТЕГОРИЯЛЫҚ  НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
    МЕДИЦИНСКАЯ  КАРТА БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ  КАТЕГОРИИ IV

ТМН/PMH
_______________________________________________________________
IV категория б/ша тіркеу  №  (Регистрационный № по категории IV) 
______________
Тіркелген күні/_______/______/_________________КК/АА/ЖЖЖЖ
Дата регистрации                               ДД/ММ/ГГГГ
Науқастың тіркеу №/Регистрационный № больного ______________
Тіркелген күні    _______/______/_________________КК/АА/ЖЖЖЖ
Дата регистрации                                  ДД/ММ/ГГГГ
Жеке куәлігінің,туу туралы куәлігі номері/_____________________
Номер удостоверения личности, св-во о рождении

1. Науқас туралы ақпарат/Информация о больном

Тегі/Фамилия_______________________________________________
Аты/Имя __________________Әкесінің аты/Отчество_________________
Туған күні/Дата рождения: _______/_______/__________КК/АА/ЖЖЖЖ
                                                    ДД/ММ/ГГГГ

Жынысы/Пол:   ер/мужской;   әйел/женский
Нақты мекен-жайы/:  БТОЖ/БОМЖ
Адрес фактического проживания _____________________облысы/область
_______________________қаласы/ауданы________________елді мекені
                        город/район                  нас.пункт
______________________көшесі/улица _______үй/дом __________
пәтер/кв телефоны_____________ Ұлты/Национальность_______________
Тұрғыны/Житель:    қала/город       ауыл/село
IV категорияға ауыстырылу себебі:    КДТ ТБ расталған/Подтвержден
                                    МЛУ ТБ
Причина перевода в категорию IV      КДТ ТБ күдік/Подозрение на
                                    МЛУ ТБ
                                     КАДТ ТБ расталған/Подтвержден
                                    ШЛУ ТБ
                                     КАДТ ТБ деген күдігі
                                    бар/Подозрение на ШЛУ ТБ
2. Алдағы өткен ем жағдайлары/Эпизоды предыдущего лечения
Бұрын бірінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ППР:  ия/да
 жоқ/нет
Бұрын екінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ПВР:  ия/да
 жоқ/нет
Бұрын үшінші қатар дәрілерін қабылдады/Ранее принимал ПТР:  ия/да
 жоқ/нет

Ем басталған
күні
Дата нач.
лечения

Кат.

Ем үлгісі
Схема
лечения

Нәтиже
Исход

Ем аяқталған
күні
Дата
окон.леч.

1






2






3






4






3. Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі/Социально-профессиональный статус
 жұмысшы/рабочий  қызметкер/служащий  жұмыссыз/безработный  зейнеткер/пенсионер 
мектеп жасына дейінгі бала/дошкольник оқушы/учащийся  студент/студент  өз бетінше
жұмыспен шұғылданушы/самозанятость  сотталған/осужденный  тергеуде жүрген
адам/следственно-арестованый  ЖЕЖ қызметкері/медработник ОЛС  ТҚҰқызметкері/медработник ПТО  пенитенциарлық жүйе қызметкері/персонал пенитенциарной
системы  мигрант/мигрант  басқалар/другое
                   4. Қауіп-қатер факторлары/Факторы риска
қатынаста болған/контактный:  ТБ;  КДТ ТБ/МЛУ ТБ  КАДТ ТБ/ШЛУ ТБ  қант
диабеті/сахарный диабет;  нашақорлық/наркомания;  ішімдікке салыну/злоупотребление
алкоголем;  соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу/нахождение в
местах лишения свободы за последние 2 года  АҚТҚ/ВИЧ;  белгісіз/неизвестен
Басқалар/Другие:  босанғаннан кейін 1 жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер/женщины в
послеродовом периоде до 1года;  жүктілік/беременность
                   5. Науқасты жіктеу/Тип больного
 жаңа жағдай/новый случай  қайталанған ауру/рецидив  сәтсіз ем/неудача лечения
 үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва  ауыстырылған/переведен
Басқалар/Другие:  ТМБ(-) қайталанған ауру/рецидив МБТ(-)  ТМБ (-) үзілістен кейінгі
ем/лечение после перерыва МБТ(-)  ТМБ(-) сәтсіз ем/неудача лечения МБТ(-)
             6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі/
                  Локализация и форма туберкулеза
 Өкпе ТБ/         с.қ. біріккен өкпеден тыс ТБ/     Өкпеден тыс ТБ/
Легочный         в т.ч. сочетанный с ВЛ             Внелегочный

Диагноз ________________________________________________________________________
______________________________________МКБ б/ша шифрі/___________________________
                                       шифр по МКБ

ТДК/ДТК:  ия/да  жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/: _____/_____/____________
                          Если проведено, дата
ТКК/ПТК:  ия/да  жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/: _____/_____/____________
                          Если проведено, дата
Ретровирустарға қарсы терапия басталды/:  ия/да  жоқ/нет
Антиретровирусная терапия начата Басталған жағдайда, күні/: _____/_____/_________
                                 Если начато, дата начала
Котримоксазолмен алдын ала емі басталды/:  ия/да  жоқ/нет
Профилакт. терапия котримоксазолом начата Басталған жағдайда, күні/:____/____/_____
                                          Если начато, дата начала

7. Орталық дәрігерлік консультациялық комиссисының қорытындысы
Заключение Центральной врачебной консультативной комиссии

ТБ
түрі/
формы
ТБ

Күні/
даты

КДТ ТБ және КАДТ ТБ бойынша  қабылдаған шешімдері
Принятые решения по МЛУ ТБ  и ШЛУ ТБ

Шешімі
Заключение

Себебі
Причина

ЕҚП/
ПВР

ЕҚП/
ПВР

     КДТ
ТБ/
МЛУ
ТБ


















ҮҚП/
ПТР

ҮҚП/
ПТР

   КАДТ
ТБ/
ШЛУ
ТБ
















КДТ ТБ бойынша шешім/Заключение по МЛУ ТБ:
1 – ЕҚП ем бастау/назначено лечение ПВР; 2 - ЕҚП ем бастамау/не назначено лечение
ПВР;
ЕҚП емді бастамау себебі/Причины не назначение лечения ПВР:
1 – ЕҚП жетіспеуі/недостаток ПВР; 2 – емнен бас тарту/отказ от лечения; 3 – қайтыс
болды/ умер;
КАДТ ТБ бойынша шешім/Заключение по ШЛУ:
1 – Ем бастау/Начать лечение ПТР; 2 - Емін күтуде/Ожидают лечение; 3 – ҮҚП ем
тағайындалмасын/не назначено лечение ПТР.
Ем тағайындалмау және күтудегі себептері/Причины для не назначения и ожидания
лечения:
1 – препараттардың жеткіліксіздігі/недостаток препаратов; 2 – емнен бас тарту/отказ
от лечения; 3 – қайтыс болды/умер; 4 –тәртібін бұзушы/нарушитель режима; 5 – ауыр
түрдегі ілеспелі ауру/тяжелые сопутствующие заболевания; 6 – ТҚП
төзімсіздігі/непереносимость ПТП; 7 – ТБ және/немесе АҚТҚ/ТБ соңғы
кезеңі/терминальная стадия ТБ и/или ТБ/ВИЧ
Қысқартулар/Сокращение: ЕҚП – екінші қатардағы препараттар/
                       ПВР – препараты второго ряда;
ҮҚП – үшінші қатардағы препаратта/ПТР – препараты третьего ряда;

8. Ем туралы ақпарат
Информация о лечении 


Қарқынды кезеңдегі медұйым
Медорганизация в интенсивной
фазе

Ем
бастаған
күн
Дата
начала

Ем.
аяқтаған
күн
Дата
окончания

Ем*
Лечение*

1





2





3





4





5





6






Жалғастыру кезеңіндегі
медұйым
Медорганизация в
поддерживающей фазе

Ем
бастаған
күн
Дата
начала

Ем.
аяқтаған
күн
Дата
окончания

Ем*
Лечение*

1





2





3





4





5





6





* 1 – стационарлық/стационарное  2 – амбулаторлық/амбулаторное  3 –
шипажайлық/санаторное
Туберкулез процессінің асқынуы/:              ия/да         жоқ/нет
Осложнения туберкулезного процесса
Хирургиялық емі/Хирургическое лечение:   ия/да         жоқ/нет
Басталған күні/Дата начала  ___/___/_____Аяқталған күні/Дата окончания___/___/_____

 9. Зертхана зерттемесінің қорытындылары/Результаты лабораторных исследований


Әдіс
метод

0 ай
(месяцев)

1 ай
(месяц)

2 ай
(месяца)

3 ай
(месяца)

4 ай
(месяца)

5 ай
(месяцев)

6 ай
(месяцев)

Қақырық жағындысының микроскопиясы  (микр-ия мазка мокроты *)

Күні/дата









қорытынды (результат)









Зерттеу № (лаб №)









Қақырықтың дақылы*
(посев мокроты*)

Күні/дата









Қорытынды (результат)

Л-Й








B








МГ








Зерттеу № (лаб№)









Рентгено-графия

Күні/дата









Ыдырау/
распад









7 ай
(месяцев)

8 ай
(месяцев)

9 ай
(месяцев)

10 ай
(месяцев)

11 ай
(месяцев)

12 ай
(месяцев)

15 ай
(месяцев)

18 ай
(месяцев)

21 ай
(месяц)

24 ай
(месяца)





































































































27 ай
(месяцев)

30 ай
(месяцев)

33 ай
(месяца)

36 ай
(месяцев)









































Ескерту/Примечание: B-BACTEC  по назначению клинициста
Молекулярлы-генетикалық/Молекулярно-генетический (МГ): Хайн-тест, G-Xpert


сезімталдығы**/чувствительность **

Әдіс
метод

H

R

E

Z


Күні/дата

қорытынды
(результат)

Күні/дата

қорытынды
(результат)

Күні/дата

қорытынды
(результат)

Күні/дата

қорытынды
(результат)

Л-Й









B









Молек-
ый
Молек-
лы









Л-Й









B









Л-Й









B









Л-Й









B









113код

Күні/дата




қорытынды (результат)










S

Km

Am

Cm

Күні/дата

қорытынды
(результат)

Күні/дата

қорытынды
(результат)

Күні/дата

қорытынды
(результат)

Күні/дата

қорытынды
(результат)









































































Lfx

Ofx

Pto/Eto

PAS

Күні/дата

қорытынды
(результат)

Күні/дата

қорытынды
(результат)

Күні/дата

қорытынды
(результат)

Күні/дата

қорытынды
(результат)









































































Cs

Mfx

Күні/дата

қорытынды
(результат)

Күні/дата

қорытынды
(результат)





































Дәрі-дәрмектердің қысқартылған атаулары/Аббревиатура лекарств: Н – Изониазид;
R – Рифампицин;  E – Этамбутол;  S – Стрептомицин; Z – Пиразинамид; Am – Амикацин;
Km – Канамицин;  Cm – Капреомицин;  Cfx – Ципрофлоксацин;  Ofx – Офлоксацин;
Lfx – Левофлоксацин;  Mfx – Моксифлоксацин;    Gfx – Гатифлоксацин; Pto – Протионамид;
Eto – Этионамид;  Cs – Циклосерин;   PAS – Парааминосалицилді
қышыл/Парааминосалициловая кислота;
*ең көп оң дәрежелі нәтижесі бар сынаманың қорытындысы мен күні көрсетіледі/указать
дату и результат того образца, в котором наибольшие положительные результаты
** әріптерді көрсету қажет:  С - сезімтал; Т – төзімді; Ө - өскін (указать буквы:
Ч - чувствительный; Уст - устойчивый; П – пророст)
Қысқартулар /Сокращение: Л-Й– Левенштейн-Йенсен; B- BACTEC;  Молекулярные  методы
(Х- Хайн;   G-Xpert).

10. IV категория тәртібі, ем басталған күні, мөлшері (мг), мөлшерді өзгерту
және дәріні қабылдауды тоқтату
Режим категории IV, дата начала лечения, доза (мг), изменение дозы и отмена
приема лекарств

Күні/
Дата

H
300 мг

R
150  мг

Z
500 мг

E
400 мг

Km
1000 мг

Am
500 мг

Cm
1000 мг

Ofx
 200 мг
 400 мг

Lfx
 250 мг
 500 мг

Pto
250 мг

Eto
250 мг

Cs
250 мг

PAS
 4000 мг
 3%400 мг
 4000 мг
 4000 мг
банка
(ложка)

Mfx
 450 мг
 400 мг
 250 мг























































































































































Amx-Clv
 500мг/125 мг
 500мг/250 мг

Clr
 500 мг
 500 мл

Түсініктеме-мөлшерді
төмендету, уақытша
алып тастау, дәрінің
түрін өзгерту/
Комментарии-снижение
дозы, временная
отмена, изменение
лекарственных формы































Ескертулер:  тиісті тор сызықтарында препараттың тәуліктік мөлшері мен оны еңгізу
тәсілі көрсетіледі. Мысалы:  Cm 1000мг; Сs 750мг; PAS 8000мг
Примечание: в соответствующих клетках указывается суточная доза препарата в мг.
Например: Cm 1000мг; Сs 750мг; PAS 8000мг

ТБ 01 IV - категория  қосымшасы/Приложение к ТБ 01-категория IV

11. IV санаттағы науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/лист проведения НКЛ больного IV категории

1-36 беттер/страницы 1-36

Науқастың АЖТ/ФИО
больного:


Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Емнің бастау күні/
Дата начала лечения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Жаһандық қор
жобасы/:
Проект
глобального
фонда:
__
|__|


Мекен-жайы/көшесі,
бөлім:
Адрес/улица,
населенный пункт:


Республикалық
бюджет/
Республиканский
бюджет:
__
|__|

ТБЕ жауапты/
Ответственный за НКЛ


Науқастың салмағы (кг)/
Вес больного (кг):




















Күнтізбелік ай/
Календарный месяц:

Емдеу мекемесі/
Лечебная организация:

 қарқынды кезеңі/интенсивная фаза
 жалғастыру кезеңі/поддерживающая
фаза


Препарат

Өлшем
бірлігі/
Единица
измерения

Саны/
Количество

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

H

Таблетка





















R

Капсула





















Е

Таблетка





















Z

Таблетка





















Am

Флакон





















Cm

Флакон





















Km

Флакон





















Mfx

Таблетка





















Ofx

Таблетка





















Lfx

Таблетка





















Eto

Таблетка





















Pto

Таблетка





















Cs

Капсула





















PAS

Флакон





















PAS

Пакет





















PAS

Мерная
ложка





















Amx-Clv

Таблетка





















Clr

Таблетка























Емделген айы/
Месяц лечения:


20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Жоспар/
План

Қабылдау/
Принято

Босатылуы/
Пропущено















































































































































































































































































Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "v",
бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "vv" бақылау кезінде препараттарды
үш рет қабылдағанда "vvv" белгіленеді; "O" – препараттың тәуліктік мөлшері
қабылданбады; "Р" – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.;
"Х" – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.
Примечание: в каждой клетке отмечается "v”- при однократном приеме препаратов под
контролем; "vv"  - при двукратном приеме препаратов под контролем;
"vvv" - при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной
дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом
"Х" - препарат отдан на  руки больному без контроля; "-" день, когда больной не должен
принимать ПТП (выходной день)

12. Емнің аяқталған күні/Дата окончания лечения_____/______/__________
Ем нәтижелері/Исходы лечения:  Сауықты/Вылечен  Ем аяқталды/Лечение завершено
 Сәтсіз ем/Неудача лечения
 Ем тәртібі бұзылды/Нарушение режима лечения
 Ауыстырылды/Переведен  IV категорияға ауыстырылды/Переведен в категорию IV
 Қайтыс болды/Умер: өлген күні/дата смерти _____/______/___________;
Қайтыс болу себебі/Причина смерти:  ТБ-ден  өзге себептерден/другие причины
Қайтыс болған орны/Место смерти:  стационарда/в стационаре  стационардан тыс/не в
стационаре

Ескертулер/Примечания__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

      Учаскелік  фтизиатр/Участковый фтизиатр: Тегі/фам._______________аты/имя_________
әкесінің аты/отчество____________
      Қолы/ Подпись ______________
      Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: Тегі/фам.________________аты/имя____________
әкесінің аты/отчество __________________________
      Қолы/Подпись _______________

Форма                       

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым
коды______________
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
ТБ 03/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма ТБ 03/у
утверждена приказом и.о.
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ШАЛДЫҚҚАН
НАУҚАСТАРДЫ ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ (ОБЛЫС, ҚАЛА, АУДАН)
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
(ОБЛАСТЬ, ГОРОД, РАЙОН)

сол жағы/левая часть

____________облысы__________ауданындағы туберкулезге шалдыққан                    область         науқастарды тіркеу журналы
                            районный журнал регистрации больных
                            туберкулезом

Тіркелген
күні
Дата
регистрации

Тіркеу №
Регистрационный

ТАӘ/ФИО

Жынысы
Пол

Туған
күні
Дата
рождения

Мекен-жайы
Адрес

Ұйым
Организация

қарқынды
кезең/
в интенсивной
фазе

жалғастыру
кезеңі
в
поддерживающей
фазе

Ем басталған
күні/Дата
начала
лечения

Ем
категориясы/
Категория
лечения

Аурудың
шоғырлануы/
Локализация
заболевания
(Ө/ӨТ-Л/ВЛ)







___________

___________








___________

___________








___________

___________








___________

___________








___________

___________


Науқас түрлері/Типы больных

Жаңа
жағдай
Новый
случай

Қайт.
ауру
Рецидив

Сәтсіз ем
Неуд.лечение

Үзіліс.кей.ем
Леч.пос. пер

Ауыст-лды
Переведен

Басқалар
Другие

ЖЖ
НС

ҚА
Р

СЕ
НЛ

ҮКЕ
ЛПП

А
П

Б
Д































Пунктир сызықшаларымен берілген бағандарға  мәліметтерді енгізу жоғарғы және төменгі
бөліктеріне сай болуы тиісті/Ввод  данных в графах с пунктирными линиями - заносить
соответствующие данные верхней и нижней части.
* Басқалар:  ҚА- қайталанған ауру ТМБ(-)   ҮКЕ -үзілістен кейінгі  емі  ТМБ(-)
СЕ- сәтсіз емі ТМБ (-)/ Другие:  Р- рецидив МБТ(-)   ЛПП - лечение после перерыва
МБТ(-) НЛ - неудача лечения МБТ(-)

ортаңғы жағы/средняя часть

20____ жыл (год)

Емдеу мониторингі/Мониторинг лечения
нәтижесі/анализ жасалған, зерттелген күні/результат/дата анализа, исследования

Қарқынды кезең/ Интенсивная фаза

ем баст дейін 0 ай
0 месяцев до начала лечения

Себінді
Посев

ДСТ/ТЛЧ

Ыдырау
распад

Жағынды
Мазок

H

R

Z

E

S

Л-Й

BACTEC

Молекулярлы
Молекулярный


1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

3 сынама
3 проба









































































































































Ем аяғында/
В конце лечения

2 ай (месяца)

3 ай (месяца)

4 ай (месяца)

5 ай
(месяцев)

R
Ыдырау
Распад

Жағынды
Мазок

R
Ыдырау
Распад

Жағынды
Мазок

Жағынды
Мазок

Жағынды
Мазок

R
Ыдырау
Распад

Жағынды
Мазок

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба


1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба


1
сынама
1
проба

2
сынама
2
проба



































































































































оң жағы/правая часть

АҚТҚ
ВИЧ

Ем нәтижелері/Исходы лечения
ем аяқталған күні/дата окончания лечения
Диагноз алынды (күні)/
Диагноз снят (дата)

Диагноз
алынды
(кунi)
Диагноз
снят
(дата)

Ескертулер
Примечания

Сауықты
Вылечен

Ем аяқталды
Леч.завершено

Сәтсіз ем
Неуд.лечения

Ем тәртібі
бұзылды
Нарушения
режима
лечения

Ауыстырылды
Переведен

IV
категорияға
ауысырылды
Переведен
на IV
категорию

Қайтыс
болды
Умер

___










___










___










___










___










Форма                       

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым
коды______________
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
бұйрығымен бекітілген
ТБ 09/е-нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации


Медицинская документация
Форма ТБ 09/у
утверждена приказом и.о.
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Туберкулезбен ауыратын науқасты ауыстыру жолдамасы
Направление на перевод больного туберкулезом

Науқасты ауыстыратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес
переводящей организации
________________________________________________________________
Науқас ауысып баратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес
организации, в которую больной переводится______________________
________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Науқастың ТАӘ/ФИО больного______________________________________
Туған күні/Дата рождения ________ ________  ___________________
                                кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг

Жынысы/Пол:  Е/М  Ә/Ж 
Мекен-жайы (көшкен жағдайда жаңа мекен-жайы)/Адрес (при переезде
будущий адрес):
_________________________________________________________________
Науқасқа жақын адамның ТАӘ/ФИО близкого лица  ___________________
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы/Адрес близкого лица____________
Диагнозы/Диагноз_________________________________________________
Тіркеу нөмірі/Регистрационный номер________Ем бастаған күні
/Дата нач. леч. ___ ____ _____
Ем санаты/Категория лечения:
 I санат  жаңа жағдайлар/Категория I новые случаи
 II санат   қайталанған жағдайлар/Категория II повторные случаи
 IV санат КДТ ТБ/Категория IV МЛУ ТБ
Науқас қабылдайтын препараттар/Препараты, получаемые больным_____
_________________________________________________________________
Ескертулер (жанама әсерлер)/Примечание (побочные эффекты)________
_________________________________________________________________
Науқасты ауыстыратын тұлғаның ТАӘ/ФИО переводящего_______________
Лауазымы/Должность________________________Қолы/Подпись___________
Ауыстырылған күні (Дата перевода)  _____ ______  ________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Науқас ауыстырылған ұйымдар үшін
Для использования организацией, в которую больной был переведен:
(Науқас тіркеуге алынғаннан кейін нысанның бұл бөлігін ауыстырған
ұйымға жіберу қажет)
(Эту часть формы отправить в организацию, направившую больного после
его регистрации)

Ұйымның атауы/Название организации _________________________________
Мекенжайы/Адрес_____________________________________________________
Науқастың ТАӘ/ФИО больного__________________________________________

Науқас осы ұйымда тіркелді
Больной зарегистрирован в данной организации

Тіркеу нөмірі (жаңа)/Регистрационный номер (новый)__________________
Тіркелген күні/Дата регистрации_____________________________________
Науқасты қабылдап алған тұлғаның ТАӘ/ФИО принявшего_________________
____________________________________________________________________
Лауазымы/Должность _______________________ Қолы/Подпись __________

 Форма                       

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым
коды______________
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
ТБ 11/е- нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации


Медицинская документация
Форма ТБ 11/у
утверждена приказом и.о.
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября  2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

ТУБЕРКУЛЕЗБЕН АУЫРАТЫН IV САНАТТАҒЫ
НАУҚАСТАРДЫ ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ КАТЕГОРИИ IV

      сол жағы/левая часть

      ______________________облысы/область_____________ауданы/район

Тіркеу №
Рег.№

Тіркелген
күні
Дата
регистрации

ТАӘ
ФИО

Жынысы
Пол

Туған
күні
Дата
рождения

Нақты
тұратын
мекен-жайы

Адрес
фактического
проживания

Қарқынды
кезеңдегі
медұйым

Медорганизация
в интенсивной
фазе

ТБ 03 б-ша
тіркеу №
(тір. күні)

Рег.№ в ТБ
03 (дата
рег-ии)

ТБ
шоғырлануы
(Ө/ӨТ)

Локализация
(Л/ВЛ)

Түрі *
Тип

Екінші
қатар
ТҚП
алған

Получал
ПВР
























































КДТ ТБ расталған
Подтвержден МЛУ
ТБ

КДТ ТБ күдігі
Подозрение на МЛУ
ТБ

КАДТ ТБ
расталған
Подтвержден ШЛУ
ТБ

КАДТ ТБ күдікті
Подозраение на
ШЛУ ТБ

Ем тәртібі *
Схема лечения

Ем баст.күні
Дата начала
лечения





_____________





_____________





_____________





_____________





_____________

Қысқартулар/Сокращение:

      ЕҚП - екінші қатардағы препараттар;     ҮҚП - үшінші қатардағы препараттар;
      ПВР - препараты второго ряда;           ПТР - препараты третьего ряда;

Диагностикалық
әдіс
(Метод
диагностики)

ДСТ
үлгісі
алынған
күні

Дата
взятия
материала
на ТЛЧ

IV кат бо-ша тіркелуге себеп болған ДСТ* қорытындысы.
Егер ДСТ қорытындысы күтуде болса, қорытынды кейін
енгізілуі тиіс. ДСТ қорытындысын толық білу үшін ем
алу кітапшасын қараңыз.
**Т–төзімді  С – сезімтал  Ө–өскін
Результат ТЛЧ**, по которому пациент  регистрирован в
категорию IV.  Если ТЛЧ  в ожидании,  то результат
должен быть внесен  позже. См. карту лечения для
полной истории  результатов ТЛЧ.
**Уст – устойчив  Ч – чувствителен П – пророст
(результат/дата)

Л-Й

Бактек

Молекулярлы
Молекулярный

H

R

E

S

Z

Cm

Km

Am

Cs

Pto/ Eto

PAS

Ofx

Lfx






















































































 Ем жүргізу барысында  қақырық жағындысы (Ж) мен қақырық дақылы (Д)
микрос-ның қорытындылары (егер бір айдың ішінде бірден артық зерттеулер жүргізілсе,
онда соңғы оң нәтижелі қорытындыны енгізу қажет)
Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если
в течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный
результат)


Айлар  Месяц


1


2


3


4


5


6


7


8


9


10


11

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №






































































































































































*1- Жаңа жағдай/Новый; 2- Қайталанған ауру/Рецидив; 3- Ем  тәртібі  бұзылды/Нарушение
режима; 4- I кат  кейінгі сәтсіз ем/НЛ после I кат; 5-  II кат  кейінгі сәтсіз ем/НЛ
после II кат; 6- III кат кейінгі сәтсіз ем/НЛ после III кат; 7- Ауыстырылды/Переведен;
8-  Басқалар/Другие: 8.1 – қайталанған ем ТМБ (-)/рецидив МБТ(-); 8.2 - үзілістен
кейінгі ем ТМБ (-)/лечение после перерыва МБТ(-); 8.3 – сәтсіз ем ТМБ (-)/неудача
лечения МБТ(-); 8.4 – симптоматикалық ем/симптоматическое лечение.
Молекулярлы/Молекулярный: Хайн-тест, G-Xper

20_ жыл (год)                                             ортаңғы жағы/средняя часть

Ем жүргізу барысында  қақырық жағындысы (Ж) мен қақырық дақылы  (Д)
микрос-ның қорытындылары (егер бір айдың ішінде бірден артық зерттеулер жүргізілсе, онда
соңғы оң нәтижелі қорытындыны енгізу қажет)

Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в
течение месяца сделано более одного исследования, внесите последний положительный
результат)

Айлар  Месяц

12

13

14

15

18

21

24

27

30

33

36

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Ж/М

Д/П

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №

Зерт.№
Лаб №






































































































































































оң жағы/правая часть

Ем нәтижелері (күні)/Исходы лечения (дата)

АҚТҚ ЖҚТБ
бойынша іс-шаралар
(нәтижесі күні)
Мероприятия по ВИЧ
СПИД
(результат/дата)

Ескертулер*

Примечание

Сауықты
Вылечен

Ем
аяқталды
Лечение
завершено

Сәтсіз
ем
Неудача
лечения

Ем
тәртібі
бұзылды
Нарушение
режима
лечения

Ауысты-
рылды
Переве-
ден

Қайтыс болды         Умер

ТБ-ден       От ТБ

Басқа
себептерден
От других
причин

Тестілеу
Тест

РҚТ
АРТ

КАТ
ПТК


Стацио-
нарда
В
стацио-
наре

Стационар-
дан
тыс
Не в
стационаре









_______

____

____










_______

____

____










_______

____

____










_______

____

____










_______

____

____


Дәрі-дәрмектердің қысқартылған атаулары (аббревиатура лекарств): Бірінші қатар ТҚП/ПТП
первого ряда: Н – Изониазид  R - Рифампицин  E – Этамбутол  S-Стрептомицин
Z-Пиразинамид
Екінші қатардағы ТҚП/ПТП второго ряда: Am – Амикацин;  Km – Канамицин  Cm –
Капреомицин;  Cfx-Ципрофлоксацин;  Ofx – Офлоксацин;  Lfx-Левофлоксацин;
Mfx-Моксифлоксацин;  Gfx-Гатифлоксацин;  Pto-Протионамид;  Eto – Этионамид;
Cs – Циклосерин;  PAS –П-аминосалицилдік қышқылы/П-аминосалициловая кислота;
РҚТ-ретровирусқа қарсы терапия /АРТ – антиретровирусная терапия, КАТ – котримоксазолмен
алдын-алу терапия/ПТК – профилактическая терапия котримоксазол

Форма                       

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО
___________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
ТБ 12/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации


Медицинская документация
Форма ТБ 12/у
утверждена приказом
и.о.Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ҚАРСЫ ПРЕПАРАТТАРДЫ (ТҚП) ТІРКЕУ ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Ұйымның атауы (Наименование организации): ______________________
Медицина ұйымының мекен жайы (Адрес медицинской организации):________
«ТҚП есеп журналын» жүргізуді бастаған күн (Дата начала ведения
«Журнала учета ПТП»): _______________________________________________
Халықаралық патенттелмеген атауы мен мөлшері/____Сауда атауы/
Торговое название____________________________________________________
Международное непатентованное наименование и дозировка
Өндіруші/Производитель___________Өндіріген ел/
Страна-производитель_________
Жеткізушінің жөнелтпе құжаты/Накладная поставщика
№________«_____» ______ 20____жылғы /года
Шығарылу үлгісі/Форма выпуска: ертінді, таблетка, капсула, блистер,
түйіршіктелген, ұнтақ, т.б.(астын сызу)/раствор, таблетка, капсула,
блистер, гранулы, порошок, другие (подчеркнуть)
Өлшем бірліктері/Единица измерения: таблетка, капсула, ампула, құты,
                                    пакет (астын сызу)/
                                    таблетка, капсула, ампула,
                                    флакон, пакетик (подчеркнуть)

Серия __________ Жарамдылық мерзімі/Срок годности _________________

Р/с


п/п

Күні,
айы
Дата
(день,
месяц)

Жыл
басындағы
қалдығы,
күні,
айы
Остаток
на начало
года,
дня,
месяца

Кіріс
Приход
Саны
Количество

Барлық
қалдық пен
кіріс
Всего
приход с
остатком

Шығыс
Расход

Рұхсат
қағазы
бойынша
По
разнарядке

Анықтама
қағазының


накладной

Басқа
ұымдардан,
саладан
Из других
организаций,
ведомств

Анықтама
қағазының


накладной

Саны
Количество

Қайда
(МСАК, ТҚМ,
аудан,
бөлімше,
бөлім)/Куда
(ПМСП, ПТО,
район,
отделение,
пост)

Анықтама
қағазының


накладной

ТҚП
саны
Коли-
чество
ПТП

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11












Барлық шығыстары
Всего расход

Айдың
соңындағы қалдық
Остаток на конец
дня, месяца

Ескерту (қайтару,
шығыны)
Примечания
(возврат, потери)

ұйымның өзінде
в самой
организации

Басқа (аудан,
ТҚМ, МСАК)
В другие (район,
ПТО ПМСП)

12

13

14

15





Форма                       

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО
___________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
ТБ 14/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации


Медицинская документация
Форма ТБ 14/у
утверждена приказом
и.о.Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Ұйымның атауы (Наименование организации)
_____________________________________________________________________
           Емдеуге алынатын науқастың ақпараттық келісімі
Мен,_______________________________________________________________
     науқастың ТАӘ, туылған жылы (егер бала болса, ата-анасын немесе қамқоршысынын
                                     көрсету)
Тұратын мекенжайы____________________________________________________

      1. Науқастың құқығы

      1.1. Туберкулез деп сараптама қойылған күннен бастап, емдеуді толық аяқтағанға дейін кез келген уақытта тегін медициналық көмекке;
      1.2. Туберкулездің көп дәріге төзімділігімен (КДТ ТБ) және адам инммунды тапшылық вирусымен ілеспелі туберкулез жағдайын қосқанда медициналық ем мен кеңес алу Халықаралық стандартқа сәйкес болады;
      1.3.Туберкулез науқасымен қатынаста болған балалар мен басқада тұлғаларды туберкулезден тексеру мен алдын ала емдеуді тегін жүргізуге;
      1.4. Емделушінің абройына, мәдени құндылықтары мен діни нанымдарына барлық медицина қызметкерлері мен денсаулық сақтау әкімшілігі жағынан орынды және әділетті қатынаста болуға;
      1.5. Өзінің денсаулық жағдайы туралы (сараптамасын, ем әдісін, емделу уақытын, емге байланысты нәтижелері мен қауіп-қатерін) дер кезінде толық және маңызды ақпаратты алуға;
      1.6. Туберкулезге қарсы препараттардың атауы және мөлшері туралы және олардың әсері мен жанама әсерін сонымен қатар қосымша диагностикалық және қандайда бір емнің араласуы туралы мәлімет алуға құқылы.
      2. Науқастың міндеті:
      2.1 Тағайындалған ем тәртібін сақтау. Өзінің денсаулығы мен айналасындағылардың денсаулығы үшін туберкулезге қарсы дәрі-дәрмектерді қабылдауда үзіліс жасамау;
      2.2. Медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен барлық тағайындалған туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау;
      2.3. Айналасына кері әсер етпеуі үшін «туберкулез науқасының мінез-құлқы ережесін» сақтау;
      2.4 Емдеу әдісін дұрыс таңдау үшін, өзінің денсаулық жағдайын, алдыңғы ем тәсілдерін, ілеспелі ауруын, ота жасалғандығын, жарақат алғандығын, аллергиялық әсері мен басқада мағлұматтар туралы барлық ақпаратты медицина қызметкерлеріне ұсыну;
      2.5 Барлық отбасы мүшелері мен басқада қатынаста болған тұлғалар туралы туберкулезге қарсы қызметтің мамандарына хабарлау;
      2.6 Өз денсаулық жағдайының күрт өзгеруін, шағымын медицина қызметкерлеріне дер кезінде хабарлау;
      2.7 Медицина қызметкерлері мен басқа емделушілердің құқығын құрметтеуге міндетті.
      Таныстым:
      - Туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау кезінде, дәрі қабылдағанда үзіліс болған жағдайда және есірткі мен алкоголь сияқты заттарды тұтыну нәтижесінде «емнің сәтсіз болуы, кейде дәрінің жанама әсері болуы мүмкін;
      - Үнемі емдеу тәртібін бұзған кезде, ауру асқынып кетуі мүмкін, (туберкулездің көп дәріге тұрақтылық түрі қалыптасады) соның салдарынан қажетті дәрі-дәрмек шетелде сонымен қатар Қазақстанда жоқ болғандықтан өлім қаупін тудыруы мүмкін.
      - Емдеу тәртібін бұзған немесе емді үзген және емнен ауытқыған жағдайда «Туберкулездің жұқпалы түріндегі азаматтарды мәжбүрлеп емдеу туралы» 10.12.1999 жылғы № 496 ҚР Заңнамасы бойынша мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдануға немесе маған тағайындалған емдеу шаралары тоқтатылып, ешқашан жаңадан емдеу тағайындалмауы мүмкін.

      Осы келісімнің барлық тарауларымен келісемін және оны орындауға борыштымын.

Емделушінің қолы___________________  күні ______  _________  ________
Медицина мекемесі қызметкерінің ТАӘ _________________________________
Қолы________________күні ________   _______________    ______________
Учаскелік дәрігердің ТАӘ_____________________________________________
Қолы ________________ күні __________  ______________   _____________

Информированное согласие  больного на лечение

Я, _______________________________________________________________
        ФИО, год рождения больного  (если ребенок, указать родственника или опекуна)

      проживающий(ая) по адресу: ________________________________

      Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении
туберкулеза
      1. Больной имеет право:
      1.1. На бесплатную и общедоступную медицинскую помощь в любое время с момента постановки диагноза туберкулеза до завершения полного курса лечения.
      1.2. На медицинскую консультацию и лечение в соответствие с Международными стандартами, включая случаи заболевания туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) и туберкулезом с сопутствующей инфекцией вируса иммунодефицита человека.
      1.3. На бесплатное обследование и профилактическое лечение туберкулеза детей и других лиц, находившихся с ним в контакте.
      1.4. На уважительное и беспристрастное отношение со стороны всех медицинских работников и администраторов здравоохранения, без ущемления достоинства пациента, с учетом его религиозных верований и культурных ценностей.
      1.5. На своевременное получение полной и ясной информации о состоянии своего здоровья (диагнозе, методах и длительности лечения, возможном  исходе и рисках связанных с лечением).
      1.6. На получение сведений о названиях и дозах противотуберкулезных препаратов, об их действии, возможных побочных реакциях, а также о дополнительных диагностических и лечебных вмешательствах.
      2. Больной обязан:
      2.1. Соблюдать  назначенный режим лечения. Не допускать перерывов приема лекарств, что будет способствовать защите собственного здоровья и здоровья окружающих.
      2.2. Принимать все противотуберкулезные препараты под непосредственным контролем медицинского персонала.
      2.3. Соблюдать «Правила поведения больного туберкулезом», чтобы не заражать окружающих.
      2.4. Представлять медицинским работникам всю информацию о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.
      2.5. Информировать работников противотуберкулезной службы обо всех членах семьи и других лицах, которые могли быть инфицированными в результате контакта.
      2.6. Своевременно сообщать медицинским работникам об ухудшении своего состояния, появлении новых жалоб.
      2.7. Уважать права других пациентов и медицинских работников
      Ознакомлен с тем, что:
      - при приеме противотуберкулезных препаратов могут иногда возникнуть побочные реакции, и возможен «неблагоприятный исход лечения», который чаще возникает в результате перерывов приема лекарства и других нарушений режима лечения, употребления алкоголя и наркотических средств;
      - при постоянных нарушениях режима лечения заболевание становится неизлечимым (формируется лекарственно устойчивая форма туберкулеза) и порой смертельным, от которого лекарств в мире, в том числе и в Казахстане нет;
      - в случае уклонения иили отрывов (нарушение режима) от лечения ко мне возможно применение мер принудительной изоляции по Закону РК № 496-1 от 10.12.1999 г. «О принудительном лечении граждан, больных заразной формой туберкулеза» в специальном учреждении или мое лечение может быть прекращено и новое лечение никогда не будет назначено.

      Согласен со всеми пунктами данного соглашения и обязуюсь выполнять его.

      Подпись пациента ______________ дата _____ ______  _________
      ФИО должностного лица медицинской организации ______________
      Подпись _________________       дата _____ ______  _________
      ФИО участкового лечащего врача______________________________
      Подпись _________________     дата _____ _______________

  Форма                       

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО
___________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
ТБ 19/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации


Медицинская документация
Форма ТБ 19/у
утверждена приказом
и.о.Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ҚАРСЫ ПРЕПАРАТТАРДЫҢ ҚОЗҒАЛЫСЫ ТУРАЛЫ СТЕЛЛАЖДЫ
КАРТА
СТЕЛЛАЖНАЯ КАРТА ДВИЖЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

      1. Генеритикалық (халықаралық патенттелмеген атауы)/
Генерическое (международное непатентованное) наименование
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.Саудалық атауы/Торговое название __________________________________
_____________________________________________________________________
3.ТҚП келіп түскен күні/Дата поступления ПТП ________________________
4. Құжат бойынша келіп түскені/Поступил по документу:
4.1. ҚР ДСМ бөлу қағазы туралы бұйрық/приказ о разнарядке МЗ РК №
________  _______  _______
4.2. Өндіруші/Производитель _________________________________________
4.3. Өндірген ел/Страна производитель _______________________________
4.4. Өлшем бірлігі: ампула, таблетка, капсула, құты, пакетті (астын
сызу)/
      Единица измерения: ампула, таблетка, капсула, флакон, пакетик
(подчеркнуть)

Жіберу күні
Дата отпуска

Қайда
жіберілгені
Куда отпущено

Саны
Количество

Қалғаны
Остаток

Жауапты
тұлғаның қолы
Подпись
ответственного
лица





















5. Серия № ____________________ Саны/Количество_____________________
6. Жарамдылық мерзімі/Срок годности _______ ________ _______________
7. ТҚП жіберілгені туралы мәлімет/Сведения об отпуске ПТП __________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 20/е
нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 20/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Медициналық ұйымның атауы _______________________________________
Наименование медицинской организации

                                ЖӨНЕЛТПЕ ҚҰЖАТ
                                  НАКЛАДНАЯ

№ ________ 20__ жылғы (года) "____" ___________

Алушы (получатель) ______________________________________________
Сенімхат (доверенность) № ______ 20__ жылғы (года) "___" _________

ТҚП атауы, мөлшері
(Наименование ПТП, дозировка)

Өлш. бір.

(Ед. Изм)

Сертификат № (көшірме)

№ Сертификата (копии)

Сериясы
(Серия)

Жарамдылық мерзімі

(Срок годности)

Босатылған ТҚП саны

(Количество отпущенного ПТП)

Бағасы

(Цена)

Сомасы

(Сумма)









































































Барлық сомасы (итого на сумму): _________________________________
                                     (жазбаша/ прописью)
Бекітемін (утверждаю) ___________________________________________
(медициналық ұйым басшысының қолы/ подпись руководителя медицинской
организации)
Растаймын (подтверждаю) _________________________________________
(мед. ұйымның бас бухгалтерінің қолы/ подпись главного бухгалтера
мед. организации)
Босаттым (отпустил) _____________________________________________
(ТҚП босатуға жауапты тұлғаның қолы/подпись лица, ответственного за
отпуск ПТП)
Қабылдап алдым (принял) _________________________________________
(ТҚП қабылдап алушы тұлғаның қолы /подпись лица, принявшего ПТП)

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № ТБ 002/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 002/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                 Жүкті, босанатын және жаңа босанған әйелдерді
                       қабылдауды есепке алу ЖУРНАЛЫ
                                     ЖУРНАЛ
                 учета приема беременных, рожениц и родильниц

20 __ жылғы (года)"__" _____ басталды (начат) 20 __ жылғы (года)
"___" _________ аяқталды (окончен)
_____________________________________________________________

стр. 2 ф.№ 002/у
№ 002/у е. 2 беті

Р\c №
п/п

Келіп түскен күні мен уақыты (күні, айы, сағ., мин.)

Дата и время поступления (число, месяц, час, мин.)

Тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя,  отчество

Туған күні

Дата рождения

Тұрғылықты мекенжайы (басқа қалалықтар үшін - уақытша) және тел. №

Постоянное (для иногородних – временное) место жительства и № телефона

Қандай ұйым жолдады немесе кім жеткізді

Какой организацией направлена или кем доставлена

Емдеуге жатқызудан шеттету

Отказ в госпитализации

Түскен кездегі диагнозы

Диагноз при поступлении

Қай бөлімшеге жолданды

Отделение, в которое направлена

1

2

3


4

5

6

7

8

                                                  стр. 3 ф.№ 002/у
                                                  № 002/у е. 3 беті

Босанған күні мен уақыты

Дата и время родов

Туылған нәрестелер туралы мәліметтер

Сведения о родившихся

Қорытынды диагнозы
Заключительный диагноз

Аяқталуы: шығарылды, ауыстырылды (қайда), қайтыс болды (күні, уақыты)

Исход: выписана, переведена (куда), умерла (дата, время)

Перинаталдық қайтыс болу куәлігінің АХАЖ органдарында тіркелуі туралы белгі

Отметки о регистрации в органах ЗАГСа перинатального свидетельства о смерти

Медициналық сақтандыру жөнінде деректер

Данные по медицинскому страхованию

Күні, айы

Число месяц

сағ. мин.

Час, мин

Жынысы

Пол

Салмағы

Вес

Тірі, өлі (жазыңыз)
Живой, мертвый (вписать)

босанушы әйел
родильница

жүкті әйел
беременная

Сақтандыру полисінің №
№ страхового полиса

Сақтандыру компаниясының атауы, коды
Наименование, код страховой компании

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № ТБ 003/е
нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 003/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                 СТАЦИОНАРЛЫҚ НАУҚАСТЫҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
                                     № ______
                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Түскен күнi мен уақыты (Дата и время поступления) ___________________
Шыққан күнi мен уақыты (Дата и время выписки) _______________________
Бөлiмше (Отделение) _________________ палата № ______________________
Бөлiмшеге ауыстырылды (Переведен в отделение) _______________________
Төсек-күндер өткiзiлдi (Проведено койко-дней) _______________________
Тасымалдау түрлерi (Виды транспортировки): арбамен (на каталке),
орындықта (на кресле), өздiгiнен жүре алады (может идти) астын
сызыңыз (подчеркнуть). АИТВ-ға тексеру (Исследование на ВИЧ)
Қан тобы (Группа крови) ______________
Резус-тиiстiлiгi (Резус-принадлежность) _______________
Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы) (Побочное действие лекарств
(непереносимость) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
дәрiнiң аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты (название препарата, характер
побочного действия)
_______________________________________________________________

1. Науқастың тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество
больного) ___________________________________________________________
2. Жынысы (Пол) _____________________________________________________

_______________________________________________________________

3. Жасы (Возраст) _______________________ толық жасы, 1 жасқа дейiнгi
балалар үшiн-айы, 1 айға дейiнгi балалар үшiн-күнi (полных лет, для
детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)
4. Ұлты (Национальность) _____________________________
5. ЖСН (ИИН)|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
6. Медициналық тiркеу нөмiрi|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. (Регистрационный медицинский номер)
8. Тұрғылықты мекенжайы (Постоянное место жительства): қала (город),
ауыл (село) астын сызыңыз (подчеркнуть)
__________________________________________________________________
мекенжайын жазыңыз, сырттан келгендер үшiн- облысын, ауданын, елдi
      мекенiн, туыстарының мекенжайы мен телефон № көрсетiңiз
____________________________________________________________________
 вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт,
                  адрес родственников и № телефона
9. Жұмыс орны, кәсiбi немесе лауазымы (Место работы, профессия или
должность) _________________________________________________________
10. Оқудағылар үшiн- оқу орны, балалар үшiн - балалар ұйымының,
мектептiң аты, мүгедектер үшiн - түрi мен тобы _____________________
для учащихся - место учебы, для детей - название детского учреждения,
школы, для инвалидов - род и группа_________________________________
11. ОСМ, ОСҚ, интернационалшыл-жауынгер (ИОВ, УОВ, воин –
интернационалист) астын сызыңыз (подчеркнуть)
12. Медициналық сақтандыру компаниясынын атауы (Наименование
страховой компании): сақтандыру полисiнiң № (страхового полиса)
____________________________________________________________
13. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер
(служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы
(работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы
(учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен
айналысатын тұлға (лицо, занят. индивид. трудом), 8 - табынушы
(служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар
(прочее).
14. Жеңілдік санаты (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1; ҰОСҚ
(УВОВ) – 2; интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3;
бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4; ауруы бойынша мүгедек
(инвалид по заболеванию) – 5; сәуле әсерiн алған адам (лица,
подвергшиеся радиации) – 6; ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица,
приравненные к УВОВ) – 7; әскерге шақырылушы (призывник) – 8; еңбек
мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10;
басқалар (прочее) – 11.
15. Науқасты кiм жіберді (Кем направлен больной) _________________
медициналық ұйымының аты (название медицинской организации)
16. Стационарға шұғыл айғақтары бойынша жеткiзiлдi (Доставлен в
стационар по экстренным показаниям): иә (да), жоқ (нет), ауруы
басталған соң, зақым алған соң (через) ______ сағаттан кейiн (часов
после начала заболевания, получения травмы), жоспарлы тәртiппен
жатқызылды (госпитализирован в плановом порядке) астын сызыңыз
(подчеркнуть), өз бетімен бару (самообращение) (астын сызыңыз)
(подчеркнуть)
17. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) ____
____________________________________________________________________
18. Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении) ______________
____________________________________________________________________
19. Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический)
    Қойылған күнi (Дата установления)
20. ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
21. Қорытынды клиникалық диагнозы (Диагноз заключительный
клинический):
а) негiзгi (основной) _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
б) негiзгi ауруының асқынуы (осложнение основного): _________________
_____________________________________________________________________
в) қосалқы (сопутствующий) __________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
22. Осы ауруы салдарынан осы жылда жатқызылуы (Госпитализирован в
данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые),
қайталап (повторно) астын сызыңыз (подчеркнуть) барлығы (всего) _____
рет (раз).
23. Хирургиялық операциялар, ауырсынуды басу әдiстерi және
операциядан кейiнгi асқынулар (Хирургические операции, методы
обезболивания и послеоперационные осложнения)
__________________________________________________________________
Операцияның аты    Күнi, сағаты    Ауырсынуды басу әдiсi  Асқынулар
Название операции  Дата, час       Метод обезболивания    Осложнения
___________________________________________________________________
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3._________________________________________________________________
Операция жасаған (Оперировал) _____________________________________
24. Емдеудiң басқа түрлерi (Другие виды лечения) __________________
___________________________________________________________________
                    көрсетiңiз (указать)
Қатерлi iсiкпен ауырған науқастар үшiн: 1. Арнаулы ем; хирургиялық
(ара қашықтықтық гамма-терапия, рентген терапиясы, жылдам
электрондар, түйiсушi және ара қашықтықтық гамма-терапия, түйiсушi
гамма-терапия мен терең рентген терапиясы); аралас (хирургиялық және
гамматерапия, хирургиялық және рентген терапиясы, хирургиялық және
үйлестiрiлген сәулелiк); химиялық препараттармен, гормон
препараттарымен. 2. Паллиативтiк. 3. Симптомдық емдеу.

Для больных злокачественными новообразованиями – 1. Специальное
лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия,
быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия,
контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное
(хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия,
хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными
препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение.

25. Еңбекке жарамсыздық парағын беру туралы белгi (Отметка о выдаче
листка нетрудоспособности)
№__________ (с) __________ бастап (по) __________ дейiн
№__________ (с) __________ бастап (по) __________ дейiн
№__________ (с) __________ бастап (по) __________ дейiн
№__________ (с) __________ бастап (по) __________ дейiн

26. Ауру немен аяқталды (Исход заболевания): шығарылды (выписан) –
жазылуымен (с выздоровлением), жақсаруымен (с улучшением), өзгерiссiз
(без перемен), нашарлаумен (с ухудшением), қайтыс болу (смерть),
басқа ұйымға ауыстырылды (переведен в другую организацию) _________
___________________________________________________________________
      емдеу ұйымының аты (название медицинской организации)

26. Қабылдау бөлiмшесiнде қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптаға дейiнгi
жүктi әйел қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптадан асқан соң, босанатын,
жаңа босанған әйел қайтыс болды. (Умер в приемном отделении, умерла
беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель
беременности, роженица, родильница).
27. Еңбекке қабiлеттiлiгi толық орнына келдi, төмендедi, уақытша
жоғалтты, осы ауруына, басқа себептерге байланысты бiржолата жоғалтты
(астын сызыңыз) (Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,
временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с
другими причинами (подчеркнуть).
28. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды (Для поступивших на
экспертизу – заключение) __________________________________________
___________________________________________________________________
29. Ерекше белгiлер (Особые отметки) ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

      Бөлiмше меңгерушiсi                     Емдеушi дәрiгер
      (Зав. отделением)                       (Лечащий врач)

№ 003/е н. 3 бет
Стр 3 ф. № 003/у

                   ҚАБЫЛДАУ БӨЛIМШЕСI ДӘРIГЕРIНIҢ ЖАЗБАСЫ
                       ЗАПИСЬ ВРАЧА ПРИЕМНОГО ПОКОЯ

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

003/е н. 4 бетi
Стр 4 ф. № 003/у

                             ШАҒЫМЫ, АНАМНЕЗ
                             ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ

патологиясы, болжанған диагнозы, тексеру жоспары (қазіргі жағдайы
настоящее состояние, алдын ала диагноз предварительный диагноз,
тексеру жоспары план обследования)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

003/е н. 5, 6 бетi
стр 5, 6 ф. № 003/у

Күндерi
Даты

        КҮНДЕЛIК                                       ДНЕВНИК







Карта № _________________________________________________________
            Науқастың ТАӘ, палата № (ФИО больного, № палаты)

                                    ЭПИКРИЗ

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)___________________

№ 003/е н. 7 бетi
Стр. 7 ф. № 003/у

Патологиялық (гистологиялық) қорытынды (Патологическое
(гистологическое) заключение):
______________________________________________________________
Патоморфологиялық диагноз (Патоморфологический диагноз)
а) негiзгi (основной) ______________________________________________
б) негiзгi ауруының асқынуы (осложнения основного) _________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
в) қосалқы (сопутствующий) _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № 003-1/е
нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 003-1/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                   ЖҮКТIЛIКТI ҮЗУДIҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
                 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

_________________________________________________________________
№ 003-1/е нысаны медициналық айғақтары бойынша аборт жасау және
ауыр қосалқы сырқаттар бар болудан басқа жүктілікті үзудің барлық
жағдайларында толтырылады. Осындай жағдайларда № 003-1/е. нысанды
стационарлық науқастың картасы толтырылады. Аборт операциясы кезiнде
немесе операциядан кейiн әйелдiң 3 күннен артық стационарда болуын
талап ететiн асқынулар болса, онда жазбалар № 003/е нысанының
жапсырма парағына жазылады.
Картада көрсетiлген барлық сұрақтардың жауабы, бiрнеше мүмкiн жауап
көрсетiлсе, дұрысының астын сызу және жетпегенiн жазу арқылы берiлуi
тиiс.
Учетная форма № 003-1/у заполняется во всех случаях прерывания
беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии
тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта
стационарного больного учетная ф. № 003.
В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта,
требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи
производятся на вкладном листе к учетной форме № 003у (карта
стационарного больного).
Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем
подчеркивания, в случаях нескольких возможных ответов и вписывания
недостающего.
1.Тегi, аты, әкесiнiң аты (Фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________
Қан тобы (Группа крови) _____________ Резус фактор ______________
АИТВ-ға зерттеу (Исследование на ВИЧ) ___________________________
Вассерман реакциясы (Реакция Вассермана) __________ Соз ауруына
зерттеу (Исследование на гонорею) _______________________________
_________________________________________________________________
Жолдамамен түстi (Поступила по направлению) _____________________
              емдеу ұйымының аты (название лечебной организации)
Сан.тазартудан өттi (Санобработку прошла), жоқ (нет) астын сызыңыз
(подчеркнуть) ___________________________________________________
Түскен күнi (Дата поступления) ___ Шыққан күнi (Дата выписки) ___
                       күнi, айы, жылы         (число, месяц, год)
Өткiзген төсек күндерi (Проведено койко-дней) ___________________
Туған күні (Дата рождения) ______________ отбасы жағдайы (семейное
положение): неке тiркелген (в браке зарегистрированном), тiркелмеген
(незарегистрированном), жалғыз басты (одинокая)
Мекенжайы (Место жительства): облыс (область) ____________________
Аудан (Район) __________ қала (ауыл) город (село)_________________
Көшесi (Улица) _________ үй (дом) № ____ корп.____ пәт.(кв.) _____
телефон _______________
Жұмыс орны (Место работы) __________ лауазымы (должность) _______
Медициналық сақтандыру жөнінде деректер    сақтандыру полисiнiң № (№
                                           страхового полиса) ______
(Данные по медицинскому страхованию)    Сақтандыру компаниясының атауы
                                       (Наименование страховой компании)
Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении): негiзгi (основной) _________________________________________________________________
қосалқы (сопутствующий) _________________________________________
                  Акушердiң қолы (Подпись акушерки) _____________
                  Дәрiгердiң қолы (Подпись врача) _______________
Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический)
_________________________________________________________________
Шыққан кездегi диагнозы (Диагноз при выписке): негiзгi (основной)
________________________________________________
қосалқы (сопутствующий) ________________________________________
Операцияның аты, күнi (Название операции, дата) ________________
________________________________________________________________
Асқынулары (Осложнения) ________________________________________
Анамнез (Анамнез). Етеккiрi бiр қалыпқа түсуi (Менструация
установилась) (с) _____________________________ жасынан бастап (лет
по) ____________________________________ күннен (дней) әр (через)
________________________ күн сайын (дней). Аз, қалыпты, көп мөлшерде,
ауырсынғыштықпен (Скудные, умеренные, обильные, болезненные).
Соңғы қалыпты етеккiрi (Последняя нормальная менструация) (с)
_____________________ бастап (по) _____________________ дейiн
Жыныстық қатынасы (Половая жизнь) (с) ________________ жасынан бастап
(лет), жүктiлiктен сақтана ма (предохраняется ли от беременности):
иә, жоқ, қандай тәсiлмен (да, нет, каким способом)
________________________________________________________________
Нешiншi жүктiлiк (Которая беременность) ________________________
Босанумен аяқталған жүктiлiктер саны (Число беременностей,
закончившихся родами) ___________________________ абортпен аяқталған
(абортами) _____________________________________
Соңғы жүктiлiгi (Последняя беременность была) в 20__ ж.
(г).________________________ айы (месяц)
Аяқталуы (Закончилась): мезгiлiнде босанумен (родами срочными),
мезгiлiнен бұрын босануымен (преждевременными), медициналық айғақтары
бойынша артифициальдық абортпен (абортом артифициальным по
медицинским показаниям), криминалдық (криминальным), өздiгiнен түсiк
тастаумен (самопроизвольным выкидышем).
Босануларда асқынулар болды ма (Были ли осложнения в родах)
______________________________________________________
Босанудан кейiн (После родов) _______ аборттан кейiн (после абортов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      қандай және жылдарын көрсетiңiз (указать, какие и годы)
Бастан өткерген аурулары (Перенесенные заболевания): Боткин ауруы
(болезнь Боткина), мерез (сифилис), соз ауруы (гонорея),
гинекологиялық сырқаттар (гинекологические
заболевания) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Бастан өткерген операциялары, қан құюлар (Перенесенные операции,
переливание крови) (болды, болмады) (было, не было)
Осы аборттың себебi (Причины настоящего аборта): баласы болуын
қаламау (нежелание иметь ребенка), баспана жағдайы (жилищные
условия), оқуы (учеба), бүлдiршiндер, бала бақшаларының болмауы
(необеспеченность яслями (садами)), тұрмыс жағдайының төмендiгi
(материальная необеспеченность), көп балалы (много детей), ерiнiң
болмауы (нет мужа) (астын сызыңыз, жетпегенiн жазыңыз (подчеркнуть,
недостающее вписать) ______________________________________________
Түскен кездегi Дене Т0 (тела) _____________ жалпы жағдайы (общее
жағдайы                                     состояние) ____________
(Состояние при
поступлении)

Жабыны, шырышты қабықтары (Наружные покровы, слизистые) ____________
Сүт безінің жай-күйі Cостояние молочных желез) _____________________
Қанайналым ағзалары (Органы кровообращения): тамыр соғуы (пульс) ___
Қан қысымы (Артериальное давление) _______________________________
Жүрегi (тондары) сердце (тоны) ___________________________________
Тыныс алу ағзалары (Органы дыхания) ______________________________
Ас қорыту ағзалары (Органы пищеварения) __________________________
Нәжiсi (Стул) _____ Зәр бөлу ағзалары (Органы мочеотделения) _____

Қыныптық      Сыртқы жыныс ағзалары өзгерiссiз, қыныбы тар, кең
зерттеу       (Наружные половые органы без особенностей, узкое, свободное).
Влагалищное    Жатыр мойны цилиндр, конус пiшiндi (Шейка матки
исследование)  цилиндрической, конической формы)

Қынып пен жатыр мойнының шырыш қабығы таза
(Слизистая влагалища и шейки чистая)

Жатыр мойнында келесi өлшемдi жалақ жара бар
(На шейке матки имеется эрозия размером) ________________________

Сыртқы аңқа ашық, жабық (Наружный зев закрыт, открыт)
Жатыр денесiнiң орналасуы (Тело матки в положении) _______________

үлкеюi (увеличено до)   жүктiлiктiң _________ аптасына дейiн (недель беременности), консистенциясы жұмсақ (мягковатой консистенции)
қозғалмалы (подвижно), қолғалыссыз (неподвижно), қолмен зерттегенде
ауырсынуымен, ауырсынусыз (болезненно, безболезненно при пальпации).

Сол жақ қосалқылар өзгерiссiз (Левые придатки без особенностей)
_______________________________________________
Оң жақ қосалқылар өзгерiссiз (Правые придатки без особенностей)
_______________________________________________

Күмбезi бос (Своды свободны) _____________________________________

Шығынды (Выделения): шырышты (слизистые), iрiңдi (гнойные), қан
аралас (кровянистые), қалыпты (умеренные), көп (обильные).

Диагноз: жүктiлiгi (беременность) __________________ апта (недель)

                   Дәрiгер (Врач) ________________________________

Жүктiлiктi үзу 20__ ж.(г.) ______ айы (месяц) __ күнi (число) __
операциясы                             сағаты____ (час) ___
(Операция
прерывания     Ауырсынуды басу әдiсi (Метод обезболевания) __________
беременности)

Сыртқы жыныс ағзаларын, қыныпты және жатыр мойнын қажеттегiдей
тазартқаннан кейiн жатыр мойны қысқашқа алынды. (После
соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки
матки, шейка матки взята на пулевые щипцы)
Сүңгi бойымен жатыр ұзындығы (Длина матки по зонду) ____________ см.
Жатыр мойны өзегiнiң Гегар кеңейткiшiмен (Расширение цервикального
канала расширителем Гегар до №) №-ге дейiн кеңеюi ___________ оңай
(легко)
Вибродилятатормен оңай (Вибродилятатором) (легко) _______________
Ұрық жұмыртқасы кюреткамен, абортцангпен, вакуумэкскохлеатормен
бұзылды және алынып тасталды (Плодное яйцо разрушено и удалено
кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором).
Жатыр қабырғаларын бақылаулық қыру жүргiзiлдi, жүргiзiлмедi
(Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет)
Жатыр жиырылды, жиырылмады (Матка сократилась, нет) _________ қан
шығыны (кровопотеря) _______________ мл.
Жатыр мойны йодпен тазартылған (Шейка матки обработана йодом)
Тағайындалымдар (Назначение) ______________________________________
___________________________________________________________________

Хирургтың қолы (Подпись хирурга) ________________________

                       ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙIНГI КЕЗЕҢ
                        ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Күнi Дата


Бiрiншi тәулiк
Первые сутки

Тағайындаулар
Назначения

Т* Т (У)

Т* К (В)

Тамыр соғуы (Пульс)
АҚҚ (АД)


Шағымы (Жалобы) ___________________________
Жалпы жағдайы (Общее состояние)____________
___________________________________________
Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации):, ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный).
Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные)
Нәжiсi (Стул) _____________________________
Зәршығаруы (мочеиспускание) _______________
Дәрiгер (Врач) ____________________________


Күнi Дата



Екiншi тәулiк
Вторые сутки

Тағайындаулар
Назначения

Т* Т (У)
Т* К (В)
Тамыр соғуы (Пульс)
АҚҚ (АД)


Шағымы (Жалобы) __________________________
Жалпы жағдайы (Общее состояние) __________
__________________________________________
Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации): ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный).
Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные)
Нәжiсi (Стул) _____________________________
Зәршығаруы (мочеиспускание) _______________
Дәрiгер (Врач) ____________________________


Күнi Дата



Үшiншi тәулiк
Третьи сутки

Тағайындаулар
Назначения

Т* Т (У)
Т* К (В)
Тамыр соғуы (Пульс)
АҚҚ (АД)


Шағымы (Жалобы) ___________________________
Жалпы жағдайы (Общее состояние) ___________
___________________________________________
Қолмен зерттегенде iшi (Живот при пальпации): ауырсынбайды (безболезненный), ауырсынады (болезненный), жұмсақ (мягкий), қатты (напряженный).
Шығындылар (Выделения): қан аралас (кровянистые), сарысулы (серозные), көп (обильные), қалыпты (умеренные), аз (незначительные)
Нәжiсi (Стул) _____________________________
Зәршығаруы (мочеиспускание) _______________
Дәрiгер (Врач) ____________________________


      20__ жыл (год) "__" __________________

Қанағаттанарлық жағдайда шығарылды (Выписана в удовлетворительном
состоянии) ______________________________________________________
Ауыстырылды (Переведена в) ______________________________________
Ұсынылды (Рекомендовано) ________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Жұмысқа жарамсыздық парағы (Листок нетрудоспособности) __________
бастап (с) _______ дейiн (по) №_____ сериясы (серия) _______ алды
(получила) ______________________________________________________

Дәрiгер (Врач)                                  _________________
Бөлiмше меңгерушiсi (Заведующий отделением)     _________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 004/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 004/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                              ТЕМПЕРАТУРА ПАРАҒЫ
                              ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Карта _____ Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
больного)
__________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ палата № _________________

Күні (Дата)








Нешінші күн ауру
(День болезни)








Стационарда нешінші күн
(День пребывания в стационаре)

1

2

3

4

5

6

7

ТС
П

АҚҚ
АД

Т0

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

140

200

410















120

175

400















100

150

390















90

125

380















80

100

370















70

75

360















60

50

350
































Тыныс алуы
Дыхание















Салмағы
Вес















Сұйықтар ішілді
Выпито жидкости















Тәуліктік несеп көлемі
Суточ. колич. мочи















Нәжiс
Стул















Ванна















Талдау түрі (зерттеу түрі)
Вид анализа (вид обследования)















Талдау (зерттеу) алған күні
Дата забора анализа (исследования)















продолжение

















8

9

10

11

12

13

14

15

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

















































































































































































































































































































































               004/е нысаның артқы беті айдың 1-31 күндері
                 Оборот формы 004/у с 1-31 число месяца

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 004-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № ТБ 004-1/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                     ДӘРІГЕРЛІК ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
                      (бюджеттік қаражат есебінен)
                        ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
                        (за счет бюджетных средств)

__________________  _____________________________________________
карта №, (№ карты)  Науқастың тегі, аты, әкесінің аты, палата №

(Фамилия, имя, отчество больного, № палаты) _____________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________

Тағайындаулар
Назначения

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
Отметка о назначении и выполнении

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата












Режім

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












Емдәм
Диета

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра













Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра













Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












№ 004-1/е ныс. 1-бетінің артқы жағы
Оборотная сторона 1 стр. ф. № 004-1 /у

                     ДӘРІГЕРЛІК ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
                     (бюджеттен тыс қаражат есебінен)
                       ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
                     (за счет внебюджетных средств)

Тағайындаулар
Назначения

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
Отметка о назначении и выполнении

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата

Күнi
Дата












Режім

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












Емдәм
Диета

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра













Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра













Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач












Мейірбике
Сестра












Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін
уәкілетті тұлғаның қолы              ________________________________
Подпись пациента или уполномоченного лица,
представляющего интересы пациента

№ 004-1/е ныс. 2-беті
2 стр. ф. № 004-1 /у

                      ЗЕРТТЕУГЕ ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
                      (бюджеттік қаражат есебінен)
                     ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ НА ИССЛЕДОВАНИЕ
                       (за счет бюджетных средств)

______________________  _________________________________________
карта №, (№ карты)      Науқастың тегі, аты, әкесінің аты, палата №
                        (Фамилия, имя, отчество больного, № палаты)
__________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________

Зерттеудің атауы
Наименование исследования

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
Отметка о назначении и выполнении

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата


Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра

Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра








№ 004-1/е ныс. 2-бетiнің артқы жағы
Оборотная сторона 2 стр. ф. № 004-1 /у

                        ЗЕРТТЕУГЕ ТАҒАЙЫНДАУЛАР ПАРАҒЫ
                      (бюджеттен тыс қаражат есебінен)
                       ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ НА ИССЛЕДОВАНИЕ
                        (за счет внебюджетных средств)

Зерттеудің атауы
Наименование исследования

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
Отметка о назначении и выполнении

Күні
Дата

Күні
Дата

Күні
Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні Дата

Күні
Дата


Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра









Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра


Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра

Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач








Мейірбике
Сестра








Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін
уәкілетті тұлғаның қолы         _____________________________________
Подпись пациента или уполномоченного лица,
представляющего интересы пациента

Форма                 

КҰЖЖ бойынша ұйым коды

Код организации по ОКПО ___________________

А4 форматы
Формат А4

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау
министрлігі
Министерство
здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 005/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 005/у
утверждена приказом и.о. Министра
здравоохранения
Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).


ЭРИТРОЦИТҚҰРАМДЫ ЗАТТАР ТРАНСФУЗИЯСЫНЫҢ
ХАТТАМАСЫ/ПРОТОКОЛ
ТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТОСОДЕРЖАЩИХ СРЕДСТВ

Науқастың ТАӘ (ФИО больного) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) __________________________________________________________
Трансфузияны өткізген күні (Дата проведения трансфузии) _____________________________
                                                (күні, айы, жылы ( число, месяц, год)

Трансфузияны өткізген уақыты (Время проведения трансфузии):
басталды (начата) сағат (час)___минут (минута)____,
аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)
______________________________________________________________________________________
Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится
трансфузия)___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни)______________________________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps__________, t0 ______________
Трансфузиялық сыртартпа (Трансфузионный анамнез)______________________________________
______________________________________________________________________________________
Трансфузия көрсетілімдері (Показания к трансфузии)____________________________________
______________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)________________________
______________________________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность
донора)_______________________
Трансфузиялық зат этикеткасының нөмірі (Номер этикетки трансфузионной
среды)___________________________
_______________________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя
трансфузионной среды)__________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной
среды)________________________________
Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):
-қан тобы арқылы (по группе крови)_____________________________________________________
- резус-тиістілігі арқылы (по резус-фактору)________________________________________
Сынап көруді өткізген дәрігердің ТАӘ, қолы (қан тобы және резус)_______________________
(ФИО, подпись врача, проводившего пробы (группа крови и резус)
- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)____________________________________

Құйылған (Перелито)______________милилитр (мл) (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып,
тамшылатып - сорғалатып – керегінің астын сызу; внутривенно, капельно, струйно,
капельно-струйно - нужное подчеркнуть) Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқ
ну (Реакции и/или осложнения после трансфузии)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры)________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің ТАӘ (ФИО врача, проводившего
трансфузию)____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
                                      (қолы, подпись)

Трансфузиядан кейін (После трансфузии):
                Ps___________,АҚ (АД)______,   t0 _____(1 сағаттан кейін; через 1 час);
               Ps___________,АҚ (АД)______,   t0 _____(2 сағаттан кейін; через 2 часа);
               Ps___________,АҚ (АД)______,   t0 _____(3 сағаттан кейін; через 3 часа).

Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) ____________________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез)____________________________________________________
Мейірбикенің ТАӘ (ФИО медсестры)______________________________________________________

______________________________________                 ________________
(күні, уақыты; дата, время)                                      (қолы; подпись)

Форма                 

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау
министрлігі
Министерство
здравоохранения
Республики Казахстан


Казакстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010
жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 005-1/е нысанды медициналық
құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 005-1/у
утверждена приказом и.о.Министра
здравоохранения Республики Казахстан от
«23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

ҚАН КОМПОНЕНТТЕРІ, ПРЕПАРАТТАРЫ ТРАНСФУЗИЯСЫНЫҢ
ХАТТАМАСЫ/ПРОТОКОЛ
ТРАНСФУЗИИ КОМПОНЕНТОВ, ПРЕПАРАТОВ КРОВИ

Науқастың ТАӘ (ФИО больного)
______________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)____________________________________________________________
Трансфузия өткізу күні (Дата проведения трансфузии)___________________________________
                                                  (күні, айы, жылы; число, месяц, год)

Трансфузияны өткізген уақыты (Время проведения трансфузии):
басталды (начата) сағат (час)___ минут (минута)____,
аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)
_______________________________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген ауырухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится
трансфузия)__________
_______________________________________________________________________________________
Сырқатнаманың № (№ истории
болезни)_______________________________________________________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________,     Ps__________,   t0 _________

Трансфузиондық сырқатнама (Трансфузионный анамнез)_____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Трансфузияға көрсетілімдер (Показания к трансфузии)____________________________________
_______________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)_________________________
_______________________________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность
донора)________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың этикеткасының нөмірі/сақтау мерзімі (Номер этикетки трансфузионной
среды /срок годности)__________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя
трансфузионной среды)__________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды)________________

Үйлесу сынамасынын өткізу (Проведение проб на совместимость):
- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)____________________________________
Құйылған (Перелито)______________мл (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып
-сорғалатып – керегінің астын сызу; внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно -
нужное подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после
трансфузии) ___________________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры)________________________________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің ТАӘ (ФИО врача, проводившего трансфузию)______________
_______________________________________________________________________________________
                                   (қолы, подпись)

Трансфузиядан кейін (После трансфузии):

                   Ps__________,АҚҚ (АД)______,   t0 1 сағаттан кейін; через 1 час);
              Ps__________,АҚҚ (АД)______,   t0 _____(2 сағаттан кейін; через 2 часа);
              Ps__________,АҚҚ (АД)______,   t0 _____(3 сағаттан кейін; через 3 часа).

Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) ____________________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез)____________________________________________________
Мейірбикенің ТАӘ (ФИО медсестры)______________________________________________________ ____________________________             __________________________
 (күні, уақыты; дата, время)                      (қолы; подпись)

Форма                 

А4 форматы
Формат А4

КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО ___________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Казакстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
№ 005-2/ е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации


Медицинская документация
Форма № 005-2/у
утверждена приказом и.о.
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года
№ 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Қанның, оның компоненттері мен препараттарының мен
диагностикалық стандарттардың қабылдануы мен таратылуын тіркеу
журналы Журнал регистрации поступления и выдачи крови, ее
компонентов, препаратов, диагностических стандартов

20 жылғы (года) «____»______басталды (начат)

20 жылғы (года) «____»__________аяқталды (окончен)

1. Емдеу денсаулық сақтау ұйымының қан құю бөлімшесінде немесе қан бөлмесінде
толтырылады.
1. Заполняется в отделении переливания или кабинете крови лечебной организации
здравоохранения.
2. Ірі ұйымдарда трансфузиялық заттардың әр түріне жеке журнал жүргізуге болады: қан
компоненттеріне, қан препараттарына, стандартты қан сарысуына, қаналмастырғыларға.
2. В крупных организациях на разные виды трансфузионных средств можно вести отдельные
журналы: на компоненты крови, препараты крови, стандартные сыворотки, кровезаменители.
3. Ай сайын әр баған бойынша қорытынды шығарылады.
3. Ежемесячно по каждой графе подводится итог.Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, бас
дәрігердің мөрі және қолымен бекітілуі тиіс.
4. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью
главного врача.

Р/с №
№ п/п

Алған
күні
және
уақыты

Дата и
время
получения

Дайындаушы
ұйым

Организация –
изготовитель

Заттаңба
нөмірі
(сериясы)

Номер
(серия)
этикетки

Дайындалған
күні
(сақталу мерзімі)

Дата заготовки
(срок годности)

АВО бойынша
қанның тобы

Группа крови
по АВО

Резус-
тиістілік

Резус-
принадлежность

Консервіленген қан
және
эритроцитқұрамды
компоненттер

Кровь
консервированная и
эритросодержащие
компоненты

1

2

3

4

5

6

7

8









Плазманың
барлық түрлері,
криопреципитат

Плазма всех
видов,
криопреципитат

Тромоциттер
Тромоциты

Қан препараттары
Препараты крови

Диагностикалық
стандарттар
Диагностические
стандарты

Мөлшері
(мл/мөлшерлеме)
Количество
(мл\доз)

Бөлімшеге
берілді
Выдано в
отделении

Берген күні
мен уақыты
Дата и время
выдачи

9

10

11

12

13

14

15








Өнімді берген адамның қолы
Подпись лица, выдавшего продукт

Өнімді қабылдаған адамның қолы
Подпись лица, получившего продукт

16

17



Форма                       

А4 форматы
Формат А4

ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды____________
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
№ 005-3/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 005-3/ у
утверждена приказом и.о.
Министра здравоохранения
Республики Казахстан от
«23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

___________________________________ науқасының трансфузиялық парағы
Трансфузионный лист больного_______________________________________
№________________

Күні
Дата

Трансфузиялық
заттың атауы
Наименование
трансфузионной
среды

Мөлшері,
мл
Количес-тво,
мл

Донордың
қан тобы, Rh
Группа крови,
Rh донора

Көрсетілімдер
Показания

Заттаңба №,
өндіруші
№ этикетки,
производитель

Асқын
улыр
Осложнения

Дәрігердің
ТАӘ
ФИО врача

1

2

3

4

5

6

7

8

9










Форма                       

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО
___________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген №
005-4/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации


Медицинская документация
Форма № 005-4/у
утверждена приказом
и.о.Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Приложение 1 дополнено формой в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Медициналық ұйымдарда қанның компоненттері мен препараттарын
есептен шығаруды және жоюды тіркеу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
регистрации списания и утилизации компонентов и препаратов
крови в медицинских организациях

20____  жылғы (года) «___»__________________ басталды (начато)
1. Медициналық ұйымдар трансфузиология бөлімшесінің (кабинетінің)
жауапты тұлғасы толтырады.
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым
басшысының қолымен бекітілуі тиіс.


20____  жылғы (года) «__»____________________ аяқталды (окончено)

1. Заполняется ответственным лицом отделения (кабинета)
трансфузиологии медицинских организаций.

2. Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены
печатью и подписью руководителя организации.

Р/с
№№
п/п

Бөлімше
Отделение

Сәйкестендіру
нөмірі (таңбасы,
штрих коды
және басқа)
 

Идентификационный
номер (марка, штрих
код и другие)

Компоненттің
атауы
Наименование
компонента

Дайын
дау күні
Дата заготов-
ки

Жарам-
дылық мерзімі
Годен до

Есептен
шығарылды
(мл/доза)
Списано
(мл\доз)

Есептен
шығарудың
себебі
Причина
списания

1

2

3

4

5

6

7

8









Есептен шығару
күні
Дата списания

Жою күні
Дата утилизации

Акт №
№ акта

Жою тәсілі және
көлемі
Способ и объем
утилизации

Жауапты тұлғаның
ТАӘ, қолы
ФИО
ответственного
лица, подпись

9

10

11

12

13






А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 006/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 006/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

             Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                 ЖУРНАЛ
                   учета сбора ретроплацентарной крови
                     за 20_ жылы (год) "__" _________ күні

Қанды жинау күні
Дата сбора крови

Босану сырқатнамасының № истории родов

Босанушының тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество роженицы

Туған күні
Дата рождения

Бригада мүшелерінің тегі (дәрігердің, акушердің, санитардың)
Фамилии членов бригады (врача, акушерки, санитарки)

Пробиркалар саны
Количество пробирок

Мөлшері Количество

Ескерту
Примечание

қанның
крови

сарысудың
сыворотки























































Форма           

А4 форматы
Формат А4



КҰЖЖ бойынша ұйым коды ______
БСН бойынша ұйым коды _______
Код организации по ОКПО ________
Код организации по БИН _________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан



Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010
жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 007/е нысанды медициналық
құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 007/у утверждена приказом и.о.
Министра здравоохранения
Республики Казахстан от «23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 06.03.2013 № 127 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

                 Науқастар мен стационардың төсек қорының
                         қозғалыстарын есепке алу
                                 ПАРАҒЫ
                                 ЛИСТОК
             учета движения больных и коечного фонда стационара
             ___________________________________________________
                        бөлiмшенiң атауы, төсек бейiнi
                     (наименование отделения, профиля коек)


Код
организации


жүзiнде
жазылған
төсектер,
жөндеуге
жиналған
төсектердi
қосқанда
Фактически
развернуто
коек,
включая
койки
свернутые
на
ремонт

олардың
iшiнде
жөндеуге
жиналған
төсектер
в том
числе
коек,
свернутых
на ремонт

Өткен
тәулiктердегi
науқастар
қозғалысы

Движение
больных
за истекшие
сутки

Осы
күннiң
басында
На
начало
текущего
дня

Өткен
тәулiктер
басындағы
науқастар
саны
Состояло
больных
на
начало
истекших
суток

Түскен
науқастар
(аурухана
iшiнде
ауыстырылғандарсыз)
Поступило
больных
(без переведенных
внутри больницы)

Аурухана
iшiнде
ауыстырылған
науқастар
Переведено
больных
внутри
больницы

Шығарылған
науқастар
Выписано
больных


Науқастар
саны
Состоит
больных


олардың
iшiнде
из них

басқа
бөлiмшелерден
из
других
отделений

басқа
бөлiмшелерге
в другие
отделения

Барлығы
Всего

олардың
iшiнде
басқа
стационарларға
ауыстырылғандар
в т.ч.
переведенных
в другие
стационары

оның
iшiндегi
ауыл
тұрғындары
в т.ч.
сельских
жителей

14 жас. дейiнгi
балаларды
қосқанда
детей в возр. до
14 лет включит.

Қайтыс болғандар
Умерло

Барлығы
Всего

олардың
iшiндегi
ауыл тұрғындары
в т.ч.
сельских
жителей

Ауру
балалардың
жанындағы
аналары
Состоит
матерей
при
больных
детях

Барлығы
Всего

Ауыл
тұрғыдары
Сельских
жителей

14 жасқа
дейiнгi
балаларды
қосқанда
детей
в
возрасте
до
14 лет
включительно

15-17
жастағы
балаларды
қосқанда
Дети
15-17
лет
включительно

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Барлығы
оның
iшiнде
төсектер
бойынша
Всего
в том числе
по койкам




























































































                  Мейіргердің қолы
                 (Подпись медсестры) _____________________________

                                          НАУҚАСТАР ТIЗIМI
                                          СПИСОК БОЛЬНЫХ

Түскен науқастардың тегi, аты, әкесiнiң аты
Фамилия, имя, отчество поступивших

Басқа стационарлардан ауыстырылғандардың тегi, аты, әкесінің аты.
Фамилия, имя, отчество переведенных из других стационаров

Осы аурухананың басқа бөлiмшелерінен ауыстырылғандардың тегi, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество переведенных из других отделений данной больницы

Шығарылған-
дардың тегi, аты, әкесінің аты.
Фамилия, имя, отчество выписанных

Ауыстырылғандардың тегi, аты, әкесінің аты.
Фамилия, имя, отчество переведенных

Қайтыс болғандар-
дың тегi, аты, әкесінің аты.
Фамилия, имя, отчество, умерших

Ескерту
Примечание

Осы аурухананың басқа бөлiмшелерiне
в другие отделения данной больницы

Басқа стационарларға
в другие стационары

1

2

3

4

5

6

7

8









Ағымдағы күннің басында бос төсектердің саны (1 күні)
Свободное количество коек на начало текущего дня (1 день)

Жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындардың болжамды саны
Прогнозное количество свободных коек на ближайшие пять дней

2 күн
2 день

3 күн
3 день

4 күн
4 день

5 күн
5 день

6 күн
6 день

барлығы
всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т. ч., женских

барлығы
всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т. ч., женских

барлығы
всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т. ч., женских

барлығы
всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т. ч., женских

барлығы
всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т. ч., женских

барлығы
всего

Олардың ішінде әйелдердің
в т. ч., женских

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31













                 Бөлім меңгерушісінің қолы
                (Подпись заведующего отделением) ____________________
                 Басшының қолы
                (Подпись руководителя) ______________________________

Стационардағы төсек қоры мен науқастар қозғалысын есепке алу парағы жоғары тұрған денсаулық сақтау органының сметасы мен бұйрықтарына сәйкес аурухананың құрамында бөлiнген әр бөлiмшеде толтырылады. Аурухана бойынша бұйрықпен өз iшiнде арнайы бейiнге (мысалы, хирургиялық және гинекологиялық бөлiмшелер құрамындағы онкотөсектер, неврология бөлiмшесiнде балаларға арналған төсектер) бөлiнген төсектерi бар бөлiмшелерде, параққа бiрiншi жолмен барлық төсектер саны және барлық науқастар қозғалысы туралы мәлiмет жазылады (арнайы бейіндер төсектерi туралы мәлiметтердi қоса), ал арнайы бейiндердiң төсектерi мен науқастарының қозғалысы туралы мәлiмет келесi жолдарда жазылады. Бөлiмшелердiң құрамынан арнайы бейiндерге бөлiнген төсектер туралы жолдарды толтырғанда, бөлiнген төсектердiң бейiнiне сай келетiн сырқатымен жатқан науқастар қозғалысы, бөлiмшенiң қай төсегiнде жатқанына қарамастан көрсетiледi. Мысалы, хирургия бөлiмшесiнiң құрамынан бұйрықпен урологиялық науқастарға 3 төсек бөлiндi,ал iс жүзiнде бөлiмшеде 3 емес 5 урологиялық науқас жатқан жағдайда, бұл науқастар қозғалысы урологиялық төсектермен көрсетiледi. Сонымен қатар урологиялық сырқаты бар науқастар құрамында урологиялық төсектерi жоқ басқа бөлiмшелерге де жатқызылуы мүмкiн. Бұл науқастар туралы деректер, тек олар жатқан бөлiмшелердiң мәлiметiнде көрсетiледi; құрамында урологиялық төсектерi бар бөлiмшенiң урологиялық науқастары туралы мәлiметке қосылмайды. Аурухана бойынша жиынтық мәлiмет алу үшiн,статистика бөлмесiне бөлiмшелерден өткiзiлiп, тексерiлген парақтардағы мәлiметтердi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiлетiн науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгiне жазады. Ескерту: егер аурухана мен оның бөлiмшелерiнiң есебiн мейірбике жүргiзетiн болса, онда жеке-жеке парақтар толтыру керек емес. Мұндай ауруханаларда науқастар мен төсек қорын есепке алу күнделiгi бүкiл аурухана бойынша жүргiзiледi, арнайы бейiндегi бөлiмшелер мен төсектер туралы деректер әр күн сайын толтырылып, айдың аяғында қосындысы шығарылады. 3 - бағанда жөндеу жұмыстарына, карантинге, басқа себептермен байланысты уақытша жиылған төсектердi қоса, смета аумағында iс жүзiнде қанша төсек жазылғанын көрсетедi. Бұл санға бөлiмшенiң толып кетуiне байланысты палаталардың, дәлiздердiң және т.б. бос жерлерiнде жазылған төсектер саны қосылмайды. 3 - бағанда көрсетiлген төсектер санынан, 4 -бағанда жөндеуге және басқа себептермен жиылған төсектер саны көрсетiледi. 5 – 15 - бағандарда өткен тәулiктер, кешегi таңғы сағат 9-дан бүгiнгi таңғы сағат 9-ға дейiн (бұрыннан жатқан, жаңадан түскен, бiр бөлiмшеден екiншiсiне ауысқан, ауруханадан шыққан, қайтыс болған) болған науқастар қозғалысы жазылады. 16-17 - бағандарда бөлiмшеде бүгiнгi сағат 9-дан жатқан науқастар саны жазылады.Өткен күннiң 16 - бағандағы науқастар саны бүгiнгi күннiң 5- бағанына көшiрiлiп жазылады. Күнделiктi науқастар санының тепе-теңдiгiн тексерiп отырған абзал, яғни бүгiнгi күннiң басында көрсетiлген науқастар саны (16), өткен күннiң басындағы (5), жаңа түскен (6), және басқа бөлiмшеден ауыстырылған (9) науқастар санының қосындысынан басқа бөлiмшелерге ауысқан (10), шығарылған (11), және қайтыс болған (15) науқастар санын шегергендегi санға тең, 5 + 6 +9 – 10- 11 – 15 = 16. 20-21 бағандарда жақын арадағы бес күндегі бос төсек орындарының болжамды саны көрсетіледі. 22-31 бағандарда төсектердің бейіні бойынша ең жақын 5 күнге бос орындардың болжамды саны беріледі. Күнделікті деректерді бөлім меңгерушісі медициналық ұйымның статистика қызметіне беруі тиіс, олар одан әрі өңірлік емдеуге жатқызу бюросына ақпаратты жібереді. Стационардағы бос төсектерді есепке алу парағына бөлім меңгерушісі және басшысы қол қоюы тиіс.

Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.
По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения о койках и движении больных по узким специальностям. При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.
Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.
В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения. Из числа коек, показанных в гр. 3. в гр. 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами. В графах 5-15 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных; числах переведенных из отделения в отделение выписанных и умерших) и в гр. 16 и 17 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в гр. 16 предыдущего дня должно быть переписано в гр.5 текущего дня. Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 16) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр.6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 10). выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 15). т.е. числам в гр. 5 + 6 + 9 - 10 - 11 - 15 = гр. 16.
В графах 20-21 указывается количество свободных коек на начало текущего дня в разрезе профилей коек. В графах 22-31 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек. Данные ежедневно заведующим отделением передаются в статистическую службу медицинской организации, которая далее представляет информацию в региональное бюро госпитализации. Листок учета свободных коек в стационаре должен подписываться заведующим отделением и руководителем медицинской организации.

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 007-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 007-1/е утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                  Стационардағы бос төсектерді есепке алу
                                  ПАРАҒЫ

                                  ЛИСТОК
                     Учета свободных коек в стационаре

      Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от 06.03.2013 № 127 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Форма                       

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды ____________
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 008/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 008/у
утверждена приказом и.о. Министра
здравоохранения Республики Казахстан от
«23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Стационардағы операциялық әрекеттердi жазу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
записи оперативных вмешательств в стационаре
20___  жылғы (года)  «______»___________________ күнi

                          ОПЕРАЦИЯ № ___________
20___ жылғы (года)_________басталды (начата)___  сағат (час)__минут (минута)
20___ жылғы  (года) _______аяқталды (окончена) ___сағат (час)__ минут (минута).
Науқастың ТАӘ (ФИО больного)
______________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________________
Операцияға дейінгі диагноз  (Диагноз до операции)__________________
______________________________________________________________
Операциядан кейінгі диагноз (Диагноз после операции) ______________
______________________________________________________________
Ауырсынуды басу (Обезболивание) _______________________________
______________________________________________________________
 

Стационарлық науқас картасының
№___
№ карты стационарного
больного
Операция күні (Дата операции)
20__ жылғы (года) "____"
____________
Хирург
_____________________________
Ассистенттер
(Ассистенты)____________
Анестизиолог _________________


                         ОПЕРАЦИЯ СИПАТТАМАСЫ
                          ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Препараттың (алынып тасталған ағзаның, ағза бөлігінің) сипаттамасы (Описание препарата
(удаленного органа, части органа))
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Операцияның аяқталуы (Исход операции):_________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 Форма                       

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО
____________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау
министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
№ 009/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации


Медицинская документация
Форма № 009/у
утверждена приказом и.о.
Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Инфузиялық-трансфузиялық заттарды құюды тіркеу журналы
Журнал регистрации переливания инфузионно-трансфузионных сред Аурухана бөлімшесі (отделение больницы )_____________________
 

20____ жылғы(года) «____»________________         20____ жылғы(года)«____»___________
басталды (начат)                                  аяқталды (окончен)

- Ірі ұйымдарда трансфузиялық заттардың жеке түрлеріне жеке журнал жүргізуге болады:
қанға, оның компоненттері мен препараттарына, қаналмастыру заттарына. Журналға
тіркеуден басқа әр трансфузия  станционарлық науқастың медициналық картасында жазылу
тиіс.
- В крупных организациях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные
журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровезаменители. Кроме регистрации в
журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного
больного.

р/с
№ п/п

Құю күні
Дата
переливания

Бірінші рет
немесе
қайталап құю

Переливание
первичное
или повторное

Науқастың
тегі, аты,
әкесінің аты

ФИО больного

Науқастың
туған күні

Дата рождения
больного

Науқастың
мекенжайы

Домашний
адрес
больного

Сырқатнама №

№ истории
болезни

Науқастың
қан тобы мен
резус-
тиістілігі

Группа крови
и резус
принадлеж-
ности
больного

Құю
көрсеті-
лімдері

Показания к
переливанию

1

2

3

4

5

6

7

8

9










Құйылатын донор
қаны мен оның
компоненттерінің
тобы мен
резус-тиістігі

Группа крови и
резус
принадлежности
переливаемой
крови и ее
компонентов
донора

Консервіленген
қан мен оның
компоненттері

Кровь
консервированная
и ее компоненты

Қан препараттары

Препараты крови

Дезинтоксика-
циалық әсердегі
қаналмастырғыштар

Кровезаменители
дезинтокси-
кационного
действия

Гемодинамиқалық
әсердегі
қаналмастыр-
ғыштары

Кровезаменители
гемодинамического
действия

Парентералдық
тамақтандыру
қаналмастыр-
ғыштары

Кровезаменители
для
парентерального
питания

10

11

12

13

14

15







Құйылған
қан мөлшері

Количество
перелитой
среды

Заттаңба
№,сериясы

№ этикетки,
серия

Шығарған
ұйым

Организация-
изготовитель

Құйылатын
(шығарылатын)
заттың
дайындалу
күні/сақтау
мерзімі

Дата
заготовки/срок
годности
(выпускаемой)
переливаемой
среды

Құю
тәсілі

Способ
переливания

Пострансфузиялық
реакция
және/немесе
асқынулар

Посттрансфузионные
реакции и/или
осложнения

Қан
құйған
дәрігердің
тегі, аты,
әкесінің аты,
қолы

Фамилия врача,
проводившего
переливание и
его подпись

16

17

18

19

20

21

22








Форма                       

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым коды
____________________
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
№ 009-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации


Медицинская документация
Форма № 009-1/у
утверждена приказом  и.о.
Министра здравоохранения
Республики Казахстан от
«23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Приложение 1 дополнено формой в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

Қан және оның компоненттері реципиенттерін есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета реципиентов крови и ее компонентов

20____  жылғы (года) «___»__________________    20____  жылғы (года ) «__»_____________
басталды (начато)                                                   аяқталды (окончено)

1. Жауапты тұлға толтырады                      1. Заполняется  ответственным лицом
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі,          2. Страницы должны быть пронумерованы,
мөрмен және ұйым басшысының қолымен             прошнурованы, скреплены печатью и
бекітілуі тиіс                                  подписью руководителя организации

р/с

п/п

ТАӘ
(толық
және
анық)
ФИО
(полностью
и
разборчиво)

Туған жылы, айы,
күні
Число, месяц и
год рождения

Мекенжайы (облыс,
аудан, қала,
көше, үй, пәтер)
Домашний адрес
(область, район,
город, улица,
дом, квартира)

Жұмыс, оқу орны,
жоғары оқу орны,
мектеп
Место работы,
учебы, высшее
учебное
заведение, школа

Тұрғылықты
жері
бойынша
емхана
Поликлиника
по месту
жительства

Стационарда
болған
мерзімі
Сроки
пребывания
в
стационаре

Гемотрансфузия
күні
Дата
гемотрансфузии

1

2

3

4

5

6

7

8









Құйылған қан компоненттерінің атауы,  әрқайсысы бойынша заттаңба №
көрсете отырып, әр компонент бойыншатрансфузия көлемі
Наименование перелитых компонентов крови, количество трансфузий по
каждому компоненту с указанием номера этикетки по каждому отдельно

Науқастың
диагнозы
Диагноз
больного

Адамның иммундық
тапшылық вирусы - болған
жағдайда (бұдан әрі –
АИТВ) -инфекцияларына, В
және С гепатиттеріне
тексеру күні, нөмірі,
нәтижесі
Дата, номер, результат
обследования на вирус
иммунодефицита человека
–инфекции при наличии
(далее – ВИЧ), гепатиты
В и С

Құрамында
эритроцит бар
Эритроцит-
содержащие

Жаңа мұздатылған
плазма - болған
жағдайда (бұдан
әрі – ЖМП)
Свежезамороженная
плазма – при
наличии (далее -
СЗП)

Қан препараттары
Препараты крови

Гемакон №
№ гемакона

Дозасы
Доза

9

10

11

12

13

14

15








А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 010/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 010/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                         СТАЦИОНАРДА БОСАНУДЫ ЖАЗУ
                                   ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
                        ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ

20___жылғы (года) "___" __________ басталуы (начат)
20___жылғы (года) "___" __________ аяқталуы (окончен)
_________________________________________________________________

Р/c № п/п

Түскен күні
Дата поступления

Босану тарихының № истории родов

Босанушының тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество роженицы

Туған күні Дата рождения

Мекенжайы
Домашний адрес

Қала немесе ауыл тұрғыны
Житель города, сельской местности

Нешінші жүктілік, нешінші босану
Которая беременность, которые роды

Босануға психикалық профилактикалық Даярлау. Дәрі-дәрмекпен босанудағы ауырсынуды басу (қандай дәрімен, көрсетіңіз)
Психопрофилактическая подготовка к родам. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем)

Босану кезіндегі асқынулар. Экстрагениталдық сырқаттар
Осложнения в родах. Экстрагенитальные заболевания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10





















№ 010/е н., 3-беті
стр 3 ф. № 010/у

Операциялар, босануларда көрсетілген жәрдем ақша (қайсысы, көрсетіңіз)
Операции, пособия в родах (указать какие)

Босанған күнi мен уақыты (күні,айы,сағ,мин.)
Дата и время родов (число, месяц, час, минута)

Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер
Сведения о новорожденном

Қай бөлімшеге жолданды
В какое отделение направлена

Босандырған кімдер (дәрігер, акушерка,) қолы
Кто принимал роды (врач, акушерка) подпись

Ескертпе
Примечание

Тірі, өлі туды (жазыңыз)
Родился живой, мертвый (вписать)

Жынысы
Пол

Салмағы
Масса (вес)

Бойы
Рост

10

11

12

13

14

15

16

17

18



















А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № 011/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 011/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

    Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы)
          тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі
                    көрсеткіштерінің картасы
        Карта основных показателей состояния больного
         и назначений в отделении (палате) реанимации и
                      интенсивной терапии

Күні (дата) ______________________________________________________
Науқас (больной) _________ Жасы (возраст): _____ Жынысы (пол): ___
Сырқатнаманың № (Номер истории болезни) _____ Қанның тобы (Группа
крови) _________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический
диагноз) ______________________________________________________
_______________________________________________________________
Қосалқы (Сопутствующий): ______________________________________
Операциялық әрекет (Оперативное вмешательство): _______________
Препаратты көтере алмауы (Непереносимость препаратов) _________
_______________________________________________________________
Жағдайы (Состояние): __________________________________________
Катетер енгізу (Катетеризация): _______________________________

Жетекші патологиялық синдромдар
(Ведущие патологические синдромы)

1.


2.


3.


4.


5.


6.




Респираторлық демеу (респираторная поддержка)

Респиратор


Тәртібі (Режим)


МТК (МОД), л/мин


ТК (ДО), мл


FiO2, %


                     Бақылау парағы (Лист наблюдения)

Уақыты Время

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

t0C

























ТАЖ/ОЖЖ (ЧД/ИВЛ)

























(ОВК) ЦВД

























Артериялық қысым (Артериальное давление)

200

























190

























180

























170

























160

























150

























140

























130

























120

























110

























100

























90

























80

























70

























60

























50

























40

























0

























Диурез

























per os

























Н/г зонд
Н/г сүңгі

























1 дренаж Дренаж 1

























2 дренаж Дренаж 2

























3 дренаж Дренаж 3

























Инфузия:

























Тағайындаулар Назначения

Тағайындау уақыты (Время назначения)

9-00

10-00

11-00

12-00

13-00

14-00

15-00

16-00

17-00

18-00

19-00

20-00

21-00

22-00

23-00

24-00

1-00

2-00

3-00

4-00

5-00

6-00

7-00

8-00





















































































































































































































































































































































































































































































































                               Тағайындау парағы
                               (Лист назначения)

__________ (инфузия-трансфузия бағдарламасы) Қан тобы, Rh ________
(Инфузионно-трансфузионная программа на): ___ Группа крови, Rh ___

Препараттар
Препараты

Дозасы
Доза

Ерітінді құрамында
В составе раствора

Н/фл

Жылдамдығы
Скорость

Құйылды
перелито

























































Қосымша тағайындаулар (Дополнительные назначения):


Емдәм (Диета):


Кеңеске шақыру (Пригласить на консультацию):

1. 2.

3. 4.

Аспаптармен тексеру (Инструментальные исследования):

1.

2.

3.

Келесі тәулікке талдаулар (Анализы на следующие сутки):

 ҚЖТ(ОАК)
 ЗЖТ(ОАМ)
 Плазма электролиті
(Электролиты плазмы)
 Коагулограмма
 Креатинин, несепнәр (Креатинин, мочевина)
 Бауыр анықтағышы (Печеночные пробы)

 RW
 Қанның қанты
(Сахар крови)

Зертханалық мәліметтер (лабораторные данные)

Уақыт/көрсету





Эр., млн/мл





Нв, г/л





Ht, %





Лейкоц., мың/мл(тыс/мл)





п/я нейтр., %





СОЭ, мм/сағ(мм/ч)





Ж. ақуыз, г/л/(Общий белок, г/л)





Креат., мкмоль/л





Несеп., ммоль/л (Мочевина, ммоль/л)





Ж.бил.,мкмоль/л
(Общий билирубин, ммоль/л)





К+, ммоль/л





Na+, ммоль/л





Қант, ммоль/л





ПТИ, %





Фибриноген, г/л





ТПГ, мин





Гидробаланс, өткен тәуліктегі патологиялық шығындар
(Гидробаланс, патологические потери за прошедшие сутки).

Гидробаланс мл.

Күндіз
День

Түн
Ночь

Барлығы
Всего

тамырға енгізілген(введено внутривенно)




per os енгізілген (введено per os)




диурез




per os




н/г сүңгі
н/г зонд




1 дренаж
Дренаж 1




2 дренаж
Дренаж 2




3 дренаж
Дренаж 3




                        Реанимациялық іс-шаралар
                      (Реанимационные мероприятия)

Уақыты Время

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

Дефибрилляция

























ЭИТ

























ЭКС

























Яғни массаж, тікелей емес массаж Т.е. массаж Непрямой  массаж

























0ЖЖ (ИВЛ)

























Дәрі-дәрмектік қолдау Медикаментозная поддержка















































































































































































Күндізгі мейірбике(мед.аға) Дневная медсестра(мед.брат):________
Түнгі мейірбике (мед. аға) Ночная медсестра (мед.брат): ________
Кезекші дәрігер (Дежурный врач):_____________________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген
№ 011-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 011-1/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                        ОПЕРАЦИЯ КЕЗЕҢІ КАРТАСЫ
                       КАРТА ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

      Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 011-2/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 011-2/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

             Науқасты операциядан кейін бақылау картасы
             Карта послеоперационного наблюдения пациента

ТАӘ (ФИО) ______________________________________________________
Стационарлық науқастың
медициналық картасының № _______            Жынысы(Пол) ________
(Номер карты стационарного больного)
Түскен күні (Дата поступления) ______________
Түскен уақыты (Время поступления) _____ Профилі (Профиль) ______
Ауыстырылған күні (Дата перевода) _______________
Ауыстырылған уақыты (Время перевода) __________________
Диагнозы (Диагноз) ____________________________________________
_______________________________________________________________
Операциясы (Операция) _________________________________________
_______________________________________________________________
Анестезияның түрі (Вид анестезии) _____________________________
_______________________________________________________________
Респираторлық жәрдем көрсету (Проведение респираторной поддержки)  Респиратор:
МТК (МОД), л/мин ______________ ТК(ДО),мл _____________________
Түтікті алып тастау (Экстубация) ______________________________
Науқастың жағдайы тұрақталды, профильді бөлімшеге емделу үшін
ауыстырылады (Состояние больного стабилизировалось, для дальнейшего
лечения больной переводится в профильное отделение)
Ауыстыру кезіндегі науқастың жағдайы (Состояние больного на момент
перевода): _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Ауыстыру кезіндегі көрсеткіштері (Показатели на момент перевода):
ҚА (АД), мм. рт. ст _____ ЖЖЖ, екпіні/мин. (ЧСС, уд/мин) _______
Т., град.С _ ______ ТАЖ (ЧДД),мин-1.____________
Қосымша енгізілді (Дополнительно вводилось):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Бақылау уақытында (За время наблюдения):
Инфузиялық ерітінділер құйылды (Перелито инфузионных растворов), мл
_____________
Диурез: __________

      Дәрігер (Врач): ________________________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 011-3/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 011-3/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                       АНЕСТЕЗИОЛОГТЫҢ КОНСУЛЬТАЦИЯСЫ
                         КОНСУЛЬТАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА

1. Тексерілген күні 20__ жылғы (года) "__" ___, уақыты ___ с.
___ мин.
Дата обследования                             время ____ ч ___ мин.
2. Анестезиолог дәрігер _________________,    қызметі ____. Код ___
3. Науқастың ТАӘ _______,арурудын тарихы № __, жынысы ___, жасы ___
   ФИО больного          № истории болезни     пол        возраст
4. Шағымы _______________________________________________________
   Жалобы
5. Анамнездер:
а) бастан өткерген аурулары (ия/жоқ) _____________
   перенесенные заболевания(да/нет)
ә) бастан өткерген операциялары (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ) ___
   перенесенные операции, осложнения(да/нет)
б) бұрынғы анестезиялары (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ) __________
предыдущие анестезии, осложнения(да/нет)
в) қосалқы аурулары (ия/жоқ) ____________________________________
сопутствующие заболевания(да/нет)
г) аллергиясы(ия/жоқ) ___________________________________________
аллергия(да/нет)
ғ) үнемі дәрі қолдануы (ия/жоқ) _________________________________
постоянный прием лекарств(да/нет)
д) қан құю (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ) ________________________
переливание крови (да/нет), осложнения(да/нет)
е) зиянды әдеттері: -темекі шегу (ия/жоқ), ішімдікті, есірткіні
шектен тыс тұтыну (ия/жоқ) ____________
вредные привычки: -курение(да/нет), злоупотребление алкоголем,
наркотиков(да/нет)
6. Объективті статусы: а) дене салмағы ______ кг., бойы ______ см.
Объективный статус: масса тела рост
ә) денесі дұрыс қалыптасқан (ия/жоқ) ___________________________
телосложение правильное(да/нет)
б) аяқ көктамырының патологиясы (ия/жоқ) _______________________
патология вен нижних конечностей(да/нет)
в) мойны қысқа (ия/жоқ) _________ г) ауыз қуысы (ерекшеліктері:
ия/жоқ)___________
шея короткая(да/нет) полость рта (особенности: да/нет)
ғ) тері жабындысы ______________________________________________
кожные покровы
д) демалу жүйесі: ______________________________________________
система дыхания:
-бос (ия/жоқ) __________________________________________________
- свободное(да/нет)
-ЧД _________ 1 минутте, везикулярлы (ия/жоқ) __________________
-қорылы (ия/жоқ) _______________________________________________
-хрипы (да/нет)
е) Қанайналымы жүйесі: _________________________________________
Системы кровообращения
-тамыр соғуы _______ 1 мин. екпіні, ырғақтығы (ия/жоқ) _________
- пульс ритмичный
-АҚҚ _______ мм.рт.ст., -ЦВД __________ мм.вод.ст. _____
-АД
-жүрек дыбысы (таза: ия/жоқ) ___________________________________
- тоны сердца (чистые: да/нет)
ж) ішперде қуысы органы: іші (жұмсақ: ия/жоқ; кебуі: ия/жоқ) ___
органы брюшной полости: живот (мягкий: да/нет, вздут:да/нет)
з) нервтік-психикалық статусы (ерекшеліктері: ия/жоқ) __________
нервно-психический статус (особенности:да/нет)
7.Зертханалық мәліметтері: _____________________________________
Лабораторные данные:
а) қан талдауы (анализ крови): -тобы (группа крови) ____________
-қанның резус-факторы (резус-фактор) _________________, -RW
-Нв _____ г/л.,
-эритр._________ х10/л,-Нt _____ %,қант(глюкоза) ______ ммоль/л,
- Ж. ақуыз (О.белок)_______г/л.,
- зәрі (мочевина)___ммоль/л., креатинин(креатинин)___ммоль/л.,-
К ______ ммоль/л.,- ПТИ _________
-фибриноген ________-г/л., - жалпы билирубин(общий билирубин)
_______ ммоль/л., –
Тікелей (прямой) _____ ммоль/л,
ә) ЭКГ _________________________________________________________
б) кеуденің рентгенографиясы ___________________________________
   рентгенография грудной клетки
8. Қорытынды: 1) тұлғалық статусы ASA (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV,
ASAV) __________________________________________________________
Заключение: физический статус по ASA (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV,
ASAV)
2) операциялық килігудің түрін болжамдау _______________________
предполагаемый вид оперативного вмешательства
3) Рябов бойынша жансыздандырудың қаупі (I,IIА, IIБ, IIIА, IIIБ, IV) __________________________________________________________________
анестезиологический риск по Рябову (I,IIА, IIБ, IIIА, IIIБ, IV)
9. Тағайындаулар: а) ___________________________________________
Назначения:       ә) ___________________________________________
                  б) ___________________________________________
                  в) ___________________________________________
                  г) ___________________________________________
                  д) ___________________________________________

10. Анестезиялық көмекке пациенттің ерікті ақпараттандырылған алған емделушінің келісімі ("Азаматтардың денсаулығын қорғау туралы" ҚР Заңының 11-20-бабы). Маған берілген мағлұматтың нақтылығын растаймын және анестезия көмегімен жасалатын операцияға өз еркімен келісімімді беріп, осы құжатқа қолымды қоямын. Анестезияда мүмкін болатын нұсқаулар маған түсіндірілді. Анестезия әдісін таңдауды анестезиолог дәрігерімен бірге жасадым. Асқынудың мүмкіндігі туралы мағлұмат алдым және операцияны анестезиямен қамтамасыз етуін жасауына қажет инвазивті манипуляцияға келісімімді беремін, сондай-ақ операцияда және анестезияда, негізгі аурудың асқынуларын емдегенде туындайтын қажет манипуляцияға келісімімді беремін.
Добровольное информированное согласие пациента на анестезиологическое пособие (Ст.11-20 Закона РК об охране здоровья граждан). Подписывая данный документ, я подтверждаю достоверность представленной мной информации и даю добровольное согласие на проведение анестезиологического обеспечения операции. Мне разъяснены возможные варианты анестезии. Выбор метода анестезии осуществлен мною совместно с анестезиологом. Я информирован(а) о возможности осложнений и даю согласие на проведение инвазивных манипуляций, необходимых для проведения анестезиологического обеспечения операции, а также манипуляций, необходимость в которых может возникнуть при лечении осложнений основного заболевания, операции и анестезии.

Науқастың қолы (қамқоршы) _____     Анестезиолог-дәрігердің қолы _____
Подпись больного (опекуна)          Подпись анестезиолога

                         АНЕСТЕЗИЯЛЫҚ КӨМЕК ХАТТАМАСЫ
                   ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

1. Күні 20__ жылғы (года) "__" ______________
   Дата
2. Анестезиолог дәрігер ____________________________________,
   Врач-анестезиолог
Коды ______________
Код _______________

3. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты ___________________________
Фамилия, имя, отчество больного
4. Диагноз: а) негізгі _________________________________________
Диагноз: а) основной
________________________________________________________________
ә) қосылған дерттері ___________________________________________
сопутствующая патология ________________________________________________________________
5. Операция ____________________________________________________
6. Ауырсындырмау-шұғыл: ия/жоқ _________________________________
Обезболивание-экстренное: да/нет
7. Ауырсындырмау түрі (анестезия компоненттерін көрсету) _______
Вид обезболивания (указать компоненты анестезии)
а) біріктірілген _______________________________________________
комбинированный
ә) ингаляциялық ________________________________________________
в) ішкі ________________________________________________________
внутренний
г) өңірлік (деңгейі)____________________________________________
регионарный (уровень)
д) бөгеу _______________________________________________________
блокада
8. Операция үстеліне дайындау __________________________________
Премедикация на операционном столе
9. Кіріспе наркоз (ия/жоқ; препараттары, саны) _________________
Вводный наркоз (да/нет препараты количество)
________________________________________________________________
10. Кеңірдекке түтік қою (ия/жоқ), ауыз (мұрын арқылы), манжет(-сіз)
түтігі № ______________________
Интубация трахеи (да/нет) через рот (нос) трубкой с (без) манжетой №
Ерекшеліктері және асқынулары __________________________________
Особенности и осложнения
11. Өкпені жасанды желдету (ия/жоқ, өзді демалу): Респиратор ___
Искусственная вентиляция легких (да/нет, спонтанное дыхание):Респиратор
б) МТК(МОД) ____ л/мин., в) ТК (ДО) ___ л, г) демалу қысымы (давление
на вдохе) ___ см.вод.ст., д) 02 ___ л/мин
12. Негізгі наркоз (препараты, саны) ______________________________
Основной наркоз (препараты, количество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Бұлшық ет босаңсуы (ия/жоқ, босаңсытқыш, саны)________________
Миолераксация (да/нет, релаксант, количество)
14. Демалуы барлық бөліктерінде тыңдалады (ия/жоқ, әлсіз, қиын,
білінбейді – қай жерінде) __________
Дыхание прослушивается во всех отделах (да/нет, ослаблено,
затруднено, отсутствует – где)
__________________________________________________________________
15.Қанайналымы (тұрақты: ия/жоқ) _________________________________
Гемодинамика (стабильная: да/нет)
а) АҚҚ шамасында _____ мм рт.ст., б) тамыр соғуы шамасы_____ 1 мин.
АД в пределах пульс в пределах
16. Анестезия ерекшеліктері (ия/жоқ, қандай) _____________________
Особенности анестезии (да/нет, какие)
__________________________________________________________________  __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Дәрі-дәрмектік қолдау (ия/жоқ, препараттары,саны, егудің
жолдары) _______________________
Медикаментозная поддержка (да/нет, препараты, количество, пути
введения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Қансырау (ия/жоқ, саны) ______________________________________
Кровопотеря (да/нет, количество)
19. Сұйықты енгізу-тамызу демеуі (ия/жоқ, ортасы, саны) __________
Инфузионно-трансфузионная поддержка (да/нет, среды, количество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                              Барлығы _________ мл.
                                              Всего

20. Асқынулар:
    Осложнения:
а) анестезия (ия/жоқ, қандай) ____________________________________
анестезии (да/нет, какие)
ә) операции (ия/жоқ, қандай) _____________________________________
операции (да/нет, какие)
21. Ұзақтығы:
Продолжительность:
а) анестезияның: - басталуы ___ с. ___ мин  ә) Операциялар: -
                                         басталуы ___ с.___ мин.
   анестезии: - начало                   Операции: начало
   - аяқталуы ___ с.___ мин.             б) - аяқталуы ___ с.___ мин.
   - конец                                  - конец
22. Науқас ауыстырылды:
    Больной переведен в:
а) кәсіби бөлімше ________________________________________________
   профильное отделение
ә) ОАРИТ ИВЛ (ия/жоқ) ____________________________________________
   ОАРИТ на ИВЛ (да/нет)
б) ояну бөлмесіне ________________________________________________
   палату пробуждения
                                                  ____ с. ____ мин.
      Анестезиолог дәрігердің қолы _______________
      Подпись анестезиолога

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 011-4/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 011-4/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

   Реанимация және жіті терапия бөлімшесі (палатасы) науқасының
                   ЗЕРТХАНАЛЫҚ КӨРСЕТКІШТЕР ПАРАҒЫ
                     ЛИСТ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
   больного отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии

      Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 011-5/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 011-5/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                             ТЕКСЕРУ ПАРАҒЫ
                           ЛИСТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

      Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от 05.09.2011 № 583 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 011-6/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 011-6/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

         Жаңа туған нәрестенің реанимация және жіті терапия
        бөліміндегі науқас жағдайының негізгі көрсеткіштері мен
                              тағайындаулары
           Карта основных показателей состояния больного и
             назначений в отделении (палате) реанимации и
                       интенсивной терапии новорожденных

Күні (Дата) ___ Науқас (Больной) _________ Жасы (Возраст) ___ Жынысы
(Пол) _____ Ауру тарихы № (№ истории) __________________
Қан тобы (Группа крови) _____ Резус _____ Диагнозы (Диагноз)
____________ Халжағдайы (Состояние) __________ Туғандағы салмағы (Вес
при рождении) _____, Бүгінгі салмағы (Вес фактический) _____,
Гестациялық жасы (Гестационный возраст) ____________________

ТСМ мл/кг/тәу
(ФПЖ мл/кг/сут)


Жоспарланды  (Запланировано)

Алынды
(Фактический)

Мұқтаждылық (Потребность)

Б
Белок


г/кг/тәу(г/кг/сут)

Зерттеу жоспары
(План обследования)

Оксигенотерапия

Палатка л/мин

Энтеральды тамақтану түрі
(вид энтерального кормления)


Per os



К (Угл)


г/кг/тәу(г/кг/сут)


Канюла л/мин


к/т (в/в)



М (Жир)


г/кг/тәу
(г/кг/сут)

Маска л/мин


Барлығы(Всего)



Ккал


Ккал/кг

Кувез л/мин


Тағайындаулар. Дозалары. (Назначения. Дозы)




















































































































































































































































































































Тамақтануы (Кормление)






















Фототерапия






















Кұсық (срыгивание)*






















Үлкен дәреті (Стул)**






















Диурез






















*Үлкен дәреті (характер стула): м - меконий, с - сілемеймен (с
слизью), к - қанмен (с кровью), з - жасыл (зеленью), п – өтпелі
(переходный)
** Құсық (срыгивание): ж – өтпен (с желчью), м - қорытылмаған сүтпен
(непереваренным молоком)

Оборотная сторона

                        Жасанды тыныс беру хаттамасы
              (Протокол искусственной вентиляции легких)


Уақыты (Время)



























Қойылған өлшемдер 1
(Установленные параметры 1)

Tin



























Tex



























f – set (IMV)



























fiO2



























Өлшенетін өлшемдер 1
(Измеряемые параметры 1)

IMV peak



























MAP



























PEEP



























Қойылған өлшемдер 2
(Установленные параметры 2)

HFO frequency



























HFO amplitude



























Өлшенетін өлшемдер 2
(Измеряемые параметры 2)

IMV im



























DCO2



























Vt – im



























Vthf



























Науқас туралы мәліметтер
(Данные пациенты)

pH



























pO2



























pCO2



























BE



























Sat О2



























Пульс



























АД



























ЧД



























Температура



























Режімдер
(Режимы)

CPAP



























IPPV/IMV



























SIMV



























SIPPV/AC/PTV*



























PSV*



























VIVE*






















































Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) _____ Кезекші дәрігер (Дежурный врач)
________________
Кезекші медбике (Дежурная медсестра) ______ Кезекші медбике (Дежурная
медсестра) ______________
* режімдер *режимы выставляются имеющиеся на аппаратах ИВЛ в зависимости от производителя

Ескертпе:
СФМ – сұйықтыққа физиологиялық мұқтаждық
Per os – ішке
к/т - көк тамырға)
к - көмірсу
м - май
д.м. – дене массасы

Tin - время вдоха

Tex – время выдоха

f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания

fiO2 - концентрация подаваемого кислорода

IMV peak – пиковое давление

MAP – среднее давление в дыхательных путях

PEEP – положительное давление в конце выдоха

HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции

HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции

IMV im - измеряемый на вдохе минутный объем, создаваемый принудительными вдохами во время высокочастотной вентиляции

DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа


Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами

Vthf – усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции

pH – степень кислотности

pO2 – парциальное напряжение кислорода

pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа

BE – дефицит основания

Sat О2 – сатурация

Пульс

АД – артериальное давление

ЧД – частота дыхания ребенка

Температура

CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях

IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции

SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

SIPPV/AC/PTV - искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, синхронизируемая с самостоятельным дыханием пациентом

PSV – режим вентиляции с поддержкой давления

VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе

Примечание:
ФПЖ – физиологическая потребность в жидкости
Per os – внутрь
к/т - көк тамырға (в/в – внутривенно)
к - көмірсу (угл - углеводы)
м - май (жиры)
м.т. – масса тела

Tin - время вдоха

Tex – время выдоха

f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания

fiO2 - концентрация подаваемого кислорода

IMV peak – пиковое давление

MAP – среднее давление в дыхательных путях

PEEP – положительное давление в конце выдоха

HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции

HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции

IMV im - измеряемый на вдохе минутный объем, создаваемый принудительными вдохами во время высокочастотной вентиляции

DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа

Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами

Vthf –усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции

pH – степень кислотности

pO2 – парциальное напряжение кислорода

pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа

BE – дефицит основания

Sat О2 – сатурация

Пульс

АД – артериальное давление

ЧД – частота дыхания ребенка

Температура

CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях

IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции

SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

SIPPV/AC/PTV - искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, синхронизируемая с самостоятельным дыханием пациентом

PSV – режим вентиляции с поддержкой давления

VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 012/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 012/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы
ОПЕРАЦИЯ КЕЗЕҢІНІҢ КАРТАСЫ
КАРТА ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
при проведении сердечно–сосудистых операций

                             Қан тобы (Группа крови) __________________

20__ жыл (год) "__" ______________
Ұюы (Свертываемость) _____________
Қан ағу ұзақтығы (Длительность кровотечения) _______________________
ТАӘ
(ФИО) ______________________________________________________________
Сырқатнаманың № (История болезни №)____ Шұғыл (экстренный) ия, жоқ
(да,нет) _______ Протротромб индексі(Индекс протротромб) ___________
Жалпы жағдайы (Общее состояние) ________
Туған күні (Дата рождения) ________ Салмағы (Вес) __________________
Бойы (Рост) ______________ Тістері (Зубы) __________________________
Тромбоциттер (Тромбоциты) __________________________________________

Операцияға дейінгі диагнозы                Болжанған операция
(Диагноз до операции)                   (Предполагаемая операция)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                     НАУҚАСТЫҢ ОПЕРАЦИЯ АЛДЫНДАҒЫ ЖАҒДАЙЫ
                      СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

Арт.қысымы (Арт. давление) ____ Веналық қысымы (Вен. давление) ___
Тамыр соғуы (Пульс) ___________
Жүрек (Сердце) ___________________________________________________
ЭКГ ______________________________________________________________
Рентген __________________________________________________________
Қан (Кровь): Гемоглобин ____ Эритроциттер (Эритроциты) ___________
Лейкоциттер (Лейкоциты) ______ ЭШЖ (СОЭ) _________________________
Өкпе (Легкие) ______ О2 тұтыну (Потребление О2) __________________
Оң жақ өкпеқап (Плевра справа) ______ сол жақ (слева) ____________
Ентігудің пайда болуы (Одышка возникает при) _____________________
Негізгі заталмасу (Осн. обмен) ______ Қандағы билирубин (Билирубин
крови) ________ Қандағы қант (Сахар крови) _______________________
Бауыр (Печень) ________ Несеп (Мочевина) _________________________
Қалдық азот (Ост. азот) ________ Белок ___________________________
Бүйректер (Почки) ________ Несеп талдауы (Анализ мочи) ___________
Диурез ______ Гормондық терапия (Гормональная терапия) ___________
Аллергия ______ Бұрынғы наркоздар (Предыдущие наркозы) ___________
Толықтыру (Дополнение) ___________________________________________
Бітелуге, ЖҚ-на төзу мүмкіндігі (Возможная переносимость окклюзии,
ИК) ____________________________
Операция мен анестезия қаупі (Риск операции и анастезии)
_______________________________
__________________________________________________________________

*Жасанды қан айналуы

       АУЫРСЫНУДЫ БАСУ ТҮРЛЕРІНЕ АЙҒАҚТАР МЕН ҚАРСЫ АЙҒАҚТАР
        ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВИДУ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

                                 НАРКОЗҒА ДАЯРЛАУ
                               ПОДГОТОВКА К НАРКОЗУ

Операция қарсаңындағы кеште               Операция күні таңертең
      Накануне вечером                    Утром в день операции

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

№ 012/е нысанға
к форме № 012/у

(5 мин. уақыттан соң) АҚҚ мен тамыр соғуы
(Время через 5 мин.) А/Д и пульс

Кіріспе наркоз. Вводный наркоз

210
































200
































190
































180
































170
































160
































150
































140
































130
































120
































110
































100
































90
































80
































70
































60
































50
































40
































30
































20
































10
































ОВҚҚ ЦВД








Өңештегі температура
Температура в пищеводе








Тік ішектегі
В прямой кишке








Басқарылмалы тыныс алу
Управляемое дыхание








Есірткі заттар л/мин О2 мен газдар
Эфир
Наркотические вещества и газы
азот тотығы
закись азота








Бұлшық ет релаксанты
Мышечный релаксант








Қарашық Зрачок








Негізгі есірткі Основной наркотик
Наркоз тереңдігі (клиник.)
Глубина наркоза (клинич.)








Қан шығыны. Кровопотеря
Наркоз тереңдігі (ЭЭГ)
Глубина наркоза (ЭЭГ)








Интубация техникасы
Техника интубации

Операция этапы
Этап операции









Емдеу – іс-шаралары
Лечебные мероприятия

Қан құю мл.
Переливание крови в мл.









(к форме) № 012/е нысанына
жалғасы (продолжение)


































210


































200


































190


































180


































170


































160


































150


































140


































130


































120


































110


































100


































90


































80


































70


































60


































50


































40


































30


































20


































10





































































































ф. № 012/е н. жалғасы
к ф.012/у продолжение

Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз ____________________________
Жасалған операция (Произведенная операция) __________________________
Ауырсынуды басу (Обезболивание) _____________________________________
Анестезиологтар (т.а.ә.). Анестезиологи (ф.и.о) _____________________
Хирургтар (т.а.ә.) Хирурги (ф.и.о.) _________________________________
Наркоз аппаратының типі (Тип наркозного аппарата) ___________________
Операция үстеліндегі орналасуы (Положение на опер. столе) ___________

Операция кезінде науқастың функцияларын басқару
Управление функциями больного по ходу операции

Тыныс алуды басқару (Управление дыханием) ___________________________
Бұлшық ет релаксанттарының шығыны (Расход мыш. релаксантов)
_____________________________________________________________________
Жасанды қанайналым (Искусственное кровообращение) ___________________
Басқарулы гипотония: әдісі (Управляемая гипотония: метод) ___________
Гипотермия __________________________________________________________

Наркозбен операция кезіндегі асқынулар – емдеу іс-шаралары
Осложнения по ходу наркоза и операции – лечебные мероприятия

Интубацияға әрекеттену саны (Число попыток интубации)
____________________________ Венесекция, катетерлеу (Венесекция, катетеризация) _____________________________________________________
Бұлшық ет жыпылықтауы (Фибрилляции до) _____________________________
дейін Тоқтауы (Остановка) __________________________________________
АҚ төмендеуі (Снижение АД до) ________ дейін, торр. на ________ мин.
Шок ________________________________________________________________
Қан шығыны (Кровопотеря) _____ Қан құю (Переливание крови) _________
Басқа сұйықтар бітелуге дейін, ЖҚ (Др. жидкостей до окколюзии, ИК) ____________________________________________________________________
кейiн (после) ____ Қайталу (Возврат) _____ Жеңілдету (Разгрузка) ___
Диурез _______

           Операция кезінде арнайы әдiстер көмегімен бақылау
      Наблюдение с помощью специальных методов по ходу операции

ЭКГ ______________________________________________________________
гемодинамика _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Электроэнцефалограмма ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Белсенді салқындату қарқыны (Темп охлаждения активного) __________
селқос (пассивного) ______________________________________________
ЖҚ, бітелудің ұзақтығы (Длительность окклюзии, ИК) _______________
Қатар ЖҚ (Параллельного ИК) ______________________________________
Қалпына келу кезеңі (Восстановит. период) ________________________
Белсенді жылыту тәсілі мен қарқыны (Темп и способ активного согревания) ______________________________________________________
__________________________________________________________________

АНЕСТЕЗИОЛОГТЫҢ ЕСКЕРТУІ
ЗАМЕЧАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА

Анестезиологтың қолы (Подпись анестезиолога) _____________________
Анестезист мейірбике (медсестра анестезистка) ____________________
Наркотиктер (Наркотики): _________________________________________
Кардиплегия: құрамы (Кардиоплегия: состав) _______________________
Тәсілі (Способ) __________________________________________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № 013/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 013/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                         Патологоанатомиялық зерттеу
                             ХАТТАМАСЫ (картасы)
                               №_____________
                              ПРОТОКОЛ (карта)
                   патологоанатомического исследования
                  2010 жылғы (года) "__"____________

__________________________________________________________________
Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы (Адрес организации,
составившего протокол):
Республика (облыс,өлке) (Республика (область, край)) ______________
Аудан (қала) (Район (город)) _____________________________________
Аурухана (больница) ________ Бөлімше (отделение) _________________
Науқас картасының (Карта больного) № ____________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество): _________________
2. Жынысы Е. Ә. (Пол М. Ж.) ____ 3. Туған күні (Дата рождения): ___
4. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства): _______________________
5. Кәсібі (зейнетке дейін) (Профессия ( до пенсии)):
6. Ауруханаға әкелінді (Доставлен в больницу): __________ сағаттан
(күннен) кейін сырқаты басталғаннан соң (часов (дней) после начала
заболевания)
7. Өткізілген (Проведено) _________ төсек-күн (койко - дней)
8. Қайтыс болған күні (Дата смерти): ____________________________
                               жылы, айы, күні, сағаты (год, мес, число,час)
9. Мәйітті ашу күні мен уақыты (Дата и время вскрытия): _________
                                  жылы, күні, айы (год, мес., число, час)
10. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач): _____________________________
_________________________________________________________________
11. Мәйітті ашуға қатысқандар (Присутствовали на вскрытии): _____
_________________________________________________________________
                           Кодтар (Коды):
12. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации):
_________________________________________________________________
13. Түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении):___________
_________________________________________________________________
14. Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні (Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления): _________________________________________________________________
15. Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні (Заключительный клинический диагноз и дата его установления)
Негізгі (Основное): _____________________________________________
Негізгі аурудың асқынуы (Осложнение основного заболевания) ______
_________________________________________________________________
Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания): ___________________
Қайтыс болу себебі (Причина смерти): ____________________________
_________________________________________________________________

№ 013/е н. 2 беті
стр.2 ф.№ 013/у

16. Клиникалық–зертханалық зерттеулер нәтижелері (Результаты
клинико-лабораторных исследований): ____________________________
________________________________________________________________
17. Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынуы, қосалқы
аурулары) (Патологоанатомический диагноз (основное заболевание,
осложнения, сопутствующие заболевания)): _______________________
________________________________________________________________
18. Клиникалық диагностикалау қателері (астын сызыңыз, жазыңыз)
(Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать))
Негізгі ауруы бойынша айырмашылықтар (Расхождение диагнозов по
основному заболеванию) _________________________________________
________________________________________________________________
Кеш диагностикалау (Запоздалая диагностика)
негізгі ауруының (основного заболевания) ________________________
асқынулары бойынша (по осложнениям) _____________________________
қайтыс болуға әкелген асқынуының (смертельного осложнения) ______
қосалқы аурулары бойынша ( по сопутствующим заболеваниям) _______

                   Диагноз айырмашылықтарының себептері
                     Причины расхождения диагнозов

Диагностикадағы объективті қиындықтар
Объективная трудность диагностики

Аз уақыт болуы Кратковременное пребывания

Науқастың толық қаралмауы
Недообслед. больного

Қарау деректерін асыра бағалау
Переоценка данных обследования

Аурудың сиректігі
Редкость заболевания

Диагнозының дұрыс ресімделмеуі
Неправильное оформление диагноза

19. Қайтыс болу себептері (Причина смерти) №_____ қайтыс болғаны
туралы дәрігерлік куәлікте мынадай жазбалар жасалған (во врачебном
свидетельстве о смерти № ____сделана следующая запись)
      Кодтар (Коды) _________________

1.
а) _________________________________________________________
б) _________________________________________________________
в) _________________________________________________________
П. _________________________________________________________
_________ беттегі хаттама бөлімі қоса берілген
(Протокольная часть на ___ страницах прилагается)

      Патологоанатомның тегі:
      (Фамилия патологоанатома) _________________________________
                                       қолы (подпись)
      Бөлім меңгерушісі:
      (Заведующий отделением) ___________________________________
                                       қолы (подпись)

№ 013/е н. 3 беті
стр.3 ф.№ 013/у

                   Патологоанатомиялық зерттеудің нәтижелері
               (Результаты патологоанатомического исследования)

Бойы
Рост

Дене салмағы
Вес тела

Дене мүшелері салмағы
Вес органов

Ми
Головной мозг

Жүрек
Сердце

Өкпе
Легкие

Бауыр
Печень

Көк
бауыр
Селезенка

сол бүйрек
оң бүйрек
Почки лев - прав

Айырбез
Тимус





360


1600

210

320



Қалып:
Норма:



320


1500

180

320



                      ҚЫСҚАША КЛИНИКАЛЫҚ ДЕРЕКТЕР:
                       КРАТКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды (Взято кусочков для
патологического исследования): ____________________________________
Блоктар дайындалды (Изготовлено блоков): __________________________
Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды (Взят материал для других
методов исследования): ____________________________________________
Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі
(Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются)
___________________________________________________________________
Гистологиялық зерттеу нәтижелері (Результаты гистологического
исследования):
Қосымша _____ парақ
(Приложение на __ листах)

Сызбалар,кестелер,фотосуреттер (қанша (Схемы, таблицы, фото, рис.
(сколько)) ________________________
Конференцияда талқылану күні (Дата обсуждения на конференции) ______

            Патологоанатомның тегі _______________________________
            (Фамилия патологоанатома)        қолы (подпись)

А5 форматы
Формат А5


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № 014/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 014/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                  Патологиялық–гистологиялық зерттеуге
                                  ЖОЛДАМА*
                (материалдың жолданған күні мен сағаттары)
                               НАПРАВЛЕНИЕ*
                на патолого-гистологическое исследование
                  (дата и часы направления материала)

20__ жыл (год) "__" ______________ _______ сағат (час.)
_________________________________________________________________

Бөлімше (Отделение) __________________________ Науқастың стационарлық
(амбулаторлық) картасының № (Карта стационарного больного
(амбулаторная карта)) № _____________________
1. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
больного) __________________________________________________________
2. Жынысы Е/Ә (Пол М /Ж)
3. Туған күні (Дата рождения) _________________________
4. Биопсия бірінші рет, екінші рет, (керегінің астын сызыңыз).
(Биопсия первичная, вторичная, (нужное подчеркнуть))
5. Қайталанғанда бірінші жолғы биопсияның № мен күнін көрсетініз (При
повторной биопсии указать № и дату первичной) ______________________
6. Операцияның күні және түрі (Дата и вид операции) ________________
7. Материалды маркілеу, объектілер саны (Маркировка материала, числа
объектов) ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Клиникалық деректер (Клинические данные) _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(Сырқаттың ұзақтығы, ісік болса-жүргізілген ем, - анық орналасуы, өсу
жылдамдығы, өлшемдері, консистенциясы, қоршаған тiндермен байланысы,
метастаздары, басқа ісік түйіндерінің бар болуы, арнаулы ем: лимфа
түйіндерін зерттегенде қан талдауын, эндометрия кырындысын; сүт
бездерін зерттегенде - әдеттегідей келген соңғы етеккірдің басталуы
мен аяқталуын, етеккір функциясының бұзылу сипатын, қан кетуінің
басталуын көрсетіңіз).
(продолжительность заболевания, проведенное лечение при опухолях –
точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к
окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов,
специальное лечение; при исследовании лимфоузлов - указать анализ
крови, соскобов эндометрия, молочных желез – начало и окончание
последней нормальной менструации, характер нарушения менструальной
функции, дата начала кровотечения)
9. Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз) _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгердiң тегi (Фамилия лечащего врача) ___________________
____________________________________________________________________
қолы (подпись) ________________________________
Патологиялық зерттеу (Патологическое исследование) № _______________
Түскен күні мен сағаттары (Дата и часы поступления) ________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагностикалық биопсия (Биопсия диагностическая) ___________________
Жедел биопсия (Биопсия срочная) ____________________________________
Операциялық материал (Операционный материал) _______________________
Кесектер саны (Количество кусочков) _________ блоктар (блоков)______
Бояу әдістемесі (Методика окраски) _________________________________
Макро және микроскопиялық сипаттау (Макро-и микроскопическое
описание): _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Патологогистологиялық қорытынды (диагноз) (Патологогистологическое
заключение (диагноз)) ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Код ________________________________________________________________

Зерттеу күні (Дата исследования) 20__жылғы (года) "__" _____________
Патологоанатомның тегі (Фамилия патологоанатома) ___________________
                                                  қолы (подпись)
Зертханашының тегі (Фамилия лаборанта) _____________________________
                                              қолы (подпись)
      * Көшірме қағазбен екі дана толтырылады (Заполняется под
копирку в двух экземплярах)
      Қажеттісін жазып, астын сызыңыз (Необходимое вписать,
подчеркнуть)

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 015/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 015/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                  Мәйіттердің түсуі мен берілуін тіркеу
                                   ЖУРНАЛЫ
                                    ЖУРНАЛ
                   регистрации поступлений и выдачи трупов
                  за 20__ жыл (год) _______________ күнi

Р/c
№ п/п

Мәйіттің түскен күні
Дата поступления трупа

Қайтыс болған адамның тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество умершего

Туған күні
Дата рождения

Жынысы (ер, әйел)
Пол (муж.,жен.)

Мәйітті кім қабылдап алды (Т.А.Ә.)
Кем принят труп (Ф.И.О.)

Мәйіт әкелінген аурухана бөлімшесінің немесе осы аурухананың аты
Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп

Стационарлық науқас картасының №
№ карты стационарного больного

Қайтыс болған адам жерленетін зират атауы
Название кладбища, где будет захоронен умерший

1

2

3

4

5

6

7

8

9



















Мәйіттерді беруді негіздеу
Обоснование выдачи трупов

Мәйітті кім берді (Т.А.Ә.)
Кем выдан труп (Ф.И.О.)

Мәйітті беру немесе ауруханада жерлеген күн
Дата выдачи трупа или захоронения больницей

Кімнің өкімі бойынша мәйіт ашусыз берілді
По чьему распоряжению выдан труп без вскрытия

Мәйіт жерлеуге берілген туыстарының немесе басқа адамдардың қолхаты және олардың төлқұжатының №, сериясы
Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для захоронения и №, серия паспорта

Ілесушінің тегі мен қолы
Фамилия и роспись сопровождающего

10

11

12

13

14

15



















А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № 016/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 016/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

        Стационар, бөлiмше немесе төсек бейiнi бойынша науқастар
                 мен төсек қоры қозғалысын есепке алудың
                             ЖИЫНТЫҚ ВЕДОМОСЫ
                             СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
         учета движения больных и коечного фонда по стационару,
                       отделению или профилю коек

      Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от  06.03.2013 № 127 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

А5 форматы
Формат А5

КҰЖЖ бойынша ұйым коды _______________
Код организации по ОКПО


А5 форматы
Формат А5

КҰЖЖ бойынша ұйым коды ___________________
Код организации по ОКПО

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 017/е нысанды медициналық құжаттама

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 018/е нысанды медициналық құжаттама

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 017/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 018/у утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Биологиялық өлiмдi констатациялау
АКТIСІ
АКТ
констатации биологической смерти

ТАӘ (ФИО)________________________
Сырқатнаманың№.
(№ истории болезни) _________________________
Емдеу ұйымының атауы
(Наименование лечебной организации)_____________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ________________________
_________________________________
Өлім себебі (Причина смерти)__________________________
_________________________________
Комиссия құрамы (Состав комиссии):
Реанимация бөлiмшесiнiң меңгерушiсi (Заведующий реанимационным отделением) _________________________________
_________________________________
Дәрігер-реаниматолог (Врач-реаниматолог) _____________
_________________________________
Емдеуші дәрiгер (Лечащий врач) _________________________________
Сот-медицина сарапшысы (Судебно-медицинский эксперт) _________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Азаматтың биологиялық өлiмiн констатациялады
(Констатировали биологическую смерть гражданина(ки) ____________в______ сағат(час)__________ мин. (дәл уақыты)
(точное время) 20 ж. (г). «___» _______________
Қолдары: (Подписи): _____________
20 ж. (г). «__»__________________


Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу
АКТІСІ
АКТ
об изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации

Биологиялық өлімді констатациялау уақыты (Время констатации биологической смерти) ___________________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Өлімнің себебі (Причина смерти) ___________
___________________________________________
___________________________________________
1. Донорлық ағзалар мен тiндердiң алынуы (бүйректер, жүрек, өкпелер, бауыр, т.б.)
(Изъятие донорских органов и тканей (почки, сердце, легкие, печень,т.д.) ___________________________________________
___________________________________________
науқастың өлiмi (ми өлiмi) констатацияланған соң, рұқсат берген адам произведено после констатации смерти (смерти мозга) больного по разрешению) ____________________________
___________________________________________
(ұйымын, лауазымын, ТАӘ. көрсетiңiз)
(указать организацию, должность, фамилию, имя, отчество)
2. Донорлық ағзалар мен тiндердi алуды жүргiзген дәрiгер (лер)-хирург (тар) (Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и)) _______________
___________________________________________
___________________________________________
(ұйымын, лауазымын, ТАӘ. көрсетiңiз)
(указать организацию, должность, фамилию, имя, отчество)
3. Донорлық ағзаларды алу тәсiлi (құрал қолдану әрекеттерi мен операциялардың сипаттамасы)
(Способ изъятия донорских органов (описание инструментальных вмешательств и операции)) ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
4. Донорлық ағзалар мен тiндердi алу кезiнде қатысқандар (При изъятии донорских органов и тканей присутствовали):
-сот-медицина сарапшысы (судебно-медицинский эксперт) __________________________________
-реаниматолог _____________________________
___________________________________________
5. Донорлық ағзалар мен тiндер қайда салынды, кімге берілді (Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани) ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
6. Алудың басталған уақыты (Время начала изъятия) __________________________________
7. Алудың аяталған уақыты (Время окончания изъятия) __________________________________
Қолдары:
(Подписи):
Реаниматолог ______________________________
Сот-медициналық сарапшысы
(Судебно-медицинский эксперт) _____________
Хирург-дәрігер (лер)
(Врач (и)-хирург (и) ______________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № 019/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 019/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                 Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау
                                   АКТІСІ
                                     АКТ
                констатации смерти на основании смерти мозга

ТАӘ (ФИО) _________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни) __________________________________
Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации) __________
___________________________________________________________________
Ми өліміне әкеп соққан ауруының диагнозы (Диагноз заболевания,
приведшего к смерти мозга) ________________________________________
___________________________________________________________________
Комиссия құрамы (Комиссия в составе):
Емдеуші анестезиолог-реаниматор дәрігер (Лечащего
врача-анестезиолога-реаниматолога) ________________________________
                                   невропатолог (невропатолога)
___________________________________________________________________
               маман-дәрігер (врача-специалиста)
___________________________________________________________________
азаматтың жағдайын қарап анықтады (обследовала состояние гражданина и
установила):
1. Сананың жай-күйі мен сыртқы әсерлерге мақсатты серпілістері
бойынша (По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее воздействие) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Өз еркімен дем алуы бойынша (По состоянию самостоятельного
дыхания) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.1. Ажырату тесті кезінде (При разъединительном тесте) __________
3. Бұлшық еттер тонусы бойынша (По состоянию тонуса мышц) ________
4. Қарашықтар жағдайы бойынша (По состоянию зрачков) _____________
__________________________________________________________________
5. Ми деңгейінде тұйықталатын сыртқы әсерлерге рефлекстік серпілістер
бойынша (зерттелген серпілістерді көрсетіңіз, жұлын тарапынан жауап
бар-жоғын көрсетіңіз) (По рефлекторным реакциям на внешние
воздействия, замыкающиеся на уровне головного мозга (перечислить
исследованные реакции, указать наличие спинальных ответов)) ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Дене температурасы (При температуре тела) _____________________
7. Артериялық қан қысымы (При артериальном давлении) _____________
8. Электроэнцефалографиялық зерттеулер деректері бойынша (По данным
электроэнцефалографических исследований) _________________________
__________________________________________________________________
9. Ангиография деректері бойынша (По данным ангиографии) _________
__________________________________________________________________
10. Бақылау мерзімі (При сроке наблюдения в течение) _____________
сағат, дүркін-дүркін неврологиялық қарау әр (часов с периодичностью
неврологических осмотров через каждые) _______________ сағат сайын
(часов).
11. Қосымша зерттеулердің деректерін (токсикологиялық, мидың зат
алмасуын анықтау және.т.б.) ескере отырып (с учетом данных
дополнительных исследований (токсикологических, определения
метаболизма мозга и др.)) ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ми өлімі нысанында өлімнің болуын констатациялады (Констатировала
наступление смерти в форме смерти мозга)
20__ жылғы (года) "__" _____ в ______ сағ.(час.) ____________ мин.

      Қолдары (Подписи):

019/е нысанының артқы беті
Оборотная сторона ф. № 019/у

Ескерту:    қосымша зерттеулер туралы 8, 9, 11- тармақтардағы толтыру
            өлім себебін констатациялау мен таңдап алынған бақылау
            режиміне байланысты (Нұсқауды қараңыз) жасалады.
Примечания: Заполнение п.п. 8.9. и пункта 11 о дополнительных
            исследованиях производится в зависимости от констатации
            причины смерти и избранного режима наблюдения (см.
            Указания)

                              НҰСҚАУ

Ми қызметінің толық, біржолата тоқтауы нәтижесінде қайтыс болуды анықтау.
1. Қайтыс болу – ми қызметінің толық, біржолата тоқтауымен сипатталатын дененің тұтастай өлу жағдайы.
Қайтыс болуды анықтауда ми қызметінің тоқталуы және оның біржолата тоқтағаны дәлелденуімен қосылып шешуші анықтауыш болып табылады.
2. Қайтыс болудың келесі, болуы шартты және жеткілікті, ми қызметінің тоқтауын және оның біржолата тоқтағанын, жүрек қызметің жасанды түрде реанимациялық көмек (өкпені жасанды түрде желдету, жүрек-қан тамырларын ширату) шараларына қарамастан орын алған комплекс-белгілер негізінде анықталады.
      Сананың толық және орнықты түрде жоғалуы.
      Өкпені жасанды түрде желдету аппаратынан ажыратқанда өз еркімен тыныс алуының орнықты түрде жоғалуы.
      Барлық бұлшық еттердің тонусын жоғалтуы.
      Жұлыннан жоғары деңгейде түйісетін сыртқы әсерлерге барлық серпілістер мен барлық рефлекстердің жоғалуы.
      Көз қарашығының орнықты түрде кеңеюі мен серпілісінің жоғалуы; олардың ортадағы қалыпта бекітілуі.
      Гипотензиялық беталыс – с б.б. 80 мм және одан төмен, өздігінен дене қызуының төмендеуі.
2.2.  Барлық көрсетілген белгілер, егер олар 12 сағат бойы сақталса,
      егер осы уақыттан кейін электроэнцефалографияда мидың өзіндік
      және шақырылған (жасанды) электрлік белсенділігі жоғалса, онда
      олар қайтыс болуды анықтауға негіз болады.
      Электроэнцефалографияны қолдану мүмкіндігі болмаған жағдайда бақылау мерзімі 24 сағатқа дейін ұзартылады.
2.3.  2.1.1.-2.1.6. -тармақтарының белгілерін қайтыс болуды белгілеу
      мақсатында қолдану, қайтыс болу себебін тек құжаттау арқылы
      анықтаған жағдайда қолданылады.
2.4.  2.1.1.-2.1.6. белгілері жарамсыз:
      - дене қызуы 32о С және одан төмен болса
      - ішкі – және сыртқы улармен улану белгілері болса, оның ішінде
        есірткілік және седативті препараттар мен миорелаксанттар
        әсерінен болса.
      - 6 жасқа дейінгі балаларға, олар үшін сәйкес келетін
        диагностика әлі қалыптаспаған.
2.5.  Қайтыс болуды ми өлімі негізінде анықтау кезінде, бұл жағдайдың
      себебі бұлыңғыр болса, оның ішінде улануы туралы күдік болса,
      онда маңызды әдіс болып табылатын төрт магистральді артерия
      бойынша (екі күре тамыр мен екі омыртқа тамыры) мидағы қан
      айналымының тоқтауы. Бұл жағдайда ми өлімінің барлық белгілері
      болса (2.1.1.-2.1.6. т.т.) тамырлармен қан айналымының тоқтауы
      ангиографиялық әдіспен әр 30 минут сайын үш рет расталады.
      Электроэнцефалографиялық тіркеу міндет емес.
3.    Сыртқы улармен улану жағдайында, улы заттың табиғаты анықталған
      соң, қайтыс болу ми өлімі негізінде анықталу мүмкіндігі:
      3.1. 2.1.1.-2.1.6.- тармақтарында көрсетілген клиникалық
      белгілердің сақталуы 3 тәуліктен кем болмаса;
      3.2. Жоғарыда көрсетілген (2.1.1.-2.1.6. т.т.) клиникалық
      белгілер қанда улы заттар жоғалғаны зертханалық зерттеулер
      деректерімен құжатталған соң 24 сағат бойы сақталса.
      3.3. Көрсетілген клиникалық белгілер (2.1.6. т.) болса және 4
      магистральді тамырда 30 минут бойы қан айналымының тоқтауы
      ангиографиялық әдіспен дәлелденсе.
4.    Ішкі улармен уланған жағдайда (бауыр энцефалопатиясы,
      гипосмостық кома, уремияның соңғы сатысы және т.б.), ми өлімі
      диагнозы зат алмасуының бұзылуын түзеуге арналған барлық
      шаралар қолданылып біткен соң ғана қойылады. Мұндайда диагноз
      сыртқы улармен улану жағдайында көрсетілген ми өлімін
      диагностикалаудың 3.1. және 3.2. тармақтары негізінде
      қойылады.
5.    Бақылау мерзімін санауды бастауды 2.1.1.-2.1.6. -тармақтарының
      белгілері мен егер тіркелсе электроэнцефалография деректері
      негізінде емдеуші дәрігер мен невропатолог анықтайды.
6.    Бақылау мерзімі кезінде науқас тұрақты қадағалауда болады: 12
      және 24 сағаттық қадағалау мерзімінде неврологиялық қарау 2
      сағатта 1 реттен кем болмауы, 3 тәуліктік қадағалау мерзімінде
      – 3 сағатта 1 реттен кем болмауы тиіс.
7.    Қайтыс болуы ми өлімі формасы бойынша болғаны жайлы шешімді
      құрамы төмендегідей дәрігерлер комиссиясы қабылдайды: емдеуші
      дәрігер-анестезиолог-реаниматолог және невропатолог.
      Реаниматологтың жұмыс тәжірибесі 5 жылдан кем болмауы керек.
      Арнаулы зерттеулер жүргізілгенде (электроэнцефалографиямен
      тіркеу, ангиография) комиссия құрамына сол зерттеулер маманы
      кіреді. Шешімді реанимация бөлімшесінің меңгерушісі немесе оны
      алмастырушы адам бекітеді. Комиссия мүшелері ми өлімі негізінде
      қайтыс болуды анықтау туралы акт құрастырып, оған қолдарын
      қояды. Комиссияға трансплантолог-дәрігер кіре алмайды.
8.    Қайтыс болу кезі жоғарыда көрсетілген қадағалау мерзімінің
      бітуіне сәйкес дәрігерлер комиссиясының есебі бойынша
      саналады.
9.    Қайтыс болуы анықталған соң реанимациялық шараларды тоқтату
      және өкпені жасанды түрде желдету аппаратынан ажыратуды
      науқасты емдеген дәрігер жүзеге асыра алады.

                                 УКАЗАНИЯ
        По констатации смерти в результате полного необратимого
          прекращения функции головного мозга (к ф. № 019/у)

1. Смерть – это состояние гибели организма как целого с полным необратимым прекращением функций головного мозга. Решающим для констатации смерти является сочетание прекращения функции головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения.
2. Смерть констатируется на основании следующего комплекса-признаков, наличие которых необходимо и достаточно для установления как факта полного прекращения функционирования головного мозга, так и необратимости этого состояния даже при искусственно поддерживаемой с помощью реанимационных мероприятий сердечной деятельности (искусственная вентиляция легких, сердечно-сосудистые стимуляторы):
      Полное и устойчивое отсутствие сознания;
      Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении
      аппарата искусственной вентиляции легких;
      Атония всех мышц;
      Исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов
      рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга;
      Устойчивое расширение и реактивность зрачков и их фиксация в
      среднем положении;
      Тенденция к гипотензии – 80 мм. рт.ст. и ниже, спонтанная
      гипотермия.
2.2.  Все указанные признаки дают основания для констатации смерти
      при условии, если сохраняются в течение не менее 12 часов и
      если по истечению этого времени на электроэнцефалографии
      зарегистрировано полное отсутствие спонтанной и вызванной
      электрической активности мозга. При невозможности использования
      электроэнцефалографии срок наблюдения продлевается до 24
      часов;
2.3.  Использование признаков в п. 2.1.1.-2.1.6. в целях установления
      смерти возможно только при условии документированного
      определения причинны смерти;
2.4.  Признаки 2.1.1.-2.1.6. не действительны:
      - при температуре тела 32оС и ниже
      - при наличии признаков эндо- и экзогенной интоксикации, в
      частности, при действии наркотических и седативных препаратов и
      миорелаксантов;
      - у детей до 6 лет, для которых соответствующая диагностика еще
      не разработана.
2.5.  Существенным способом констатации смерти на основании смерти
      мозга в случаях неясности причин этого состояния, в том числе и
      при подозрении на интоксикацию, является установление
      прекращения кровообращения в мозге по всем четырем
      магистральным артериям (двум сонным и двум позвоночным). В этом
      случае факт прекращения циркуляции по сосудам подтверждается
      ангиографически трижды с интервалом времени 30 минут при
      наличии всех признаков смерти мозга (пп. 2.1.1.-2.1.6.). При
      этом регистрация электроэнцефалографией не обязательна.
3.    В случаях экзогенной интоксикации после определения природы
      токсического вещества смерть на основании мозга может быть
      констатирована:
      При сохранении указанных выше (пп. 2.1.1.-2.1.6.) клинических
      признаков в течение не менее 3 суток;
      При сохранении указанных выше клинических признаков (пп.
      2.1.1.-2.1.6.) в течении 24 часов после исчезновения
      токсических веществ в крови, что документируется данными
      лабораторных исследований;
      При наличии указанных клинических признаков (пп 2.1.6.) и
      ангиографически доказанном прекращении кровообращения по 4-м
      магистральным сосудам в течение 30 минут.
4.    В случае эндогенной интоксикации (печеночная энцефалопатия,
      гипоосмолярная кома, терминальная уремия и др.) диагноз смерти
      мозга устанавливается после принятия всех возможных мер,
      направленных на коррекцию метаболических нарушений. В этом
      случае такой диагноз устанавливается на основании пп. 3.1. и
      3.2., указанных для диагностики смерти мозга в случае
      экзогенной интоксикации.
5.    Начало отсчета срока наблюдения устанавливается лечащим врачом
      и невропатологом на основании признаков 2.1.1.-2.1.6. и данных
      электроэнцефалографии, если она регистрировалась.
6.    В течение контрольного срока больной находится под постоянным
      наблюдением с периодичностью неврологического осмотра не реже,
      чем 1 раз в два часа при 12 и 24 часовом сроке наблюдения и не
      реже 3 часов – при 3-х суточном сроке наблюдения.
7.    Решение о наступлении смерти в форме смерти мозга принимается
      комиссией врачей в составе: лечащего врача – анестезиолога –
      реаниматолога с опытом работы по реанимации не менее 5 лет и
      невропатолога. При проведении специальных исследований
      (регистрация электроэнцефалографией, ангиография) в состав
      комиссии включается соответствующий специалист. Решение
      утверждается зав. отделением реанимации или лицом его
      заменяющим. Члены комиссии составляют и подписывают акт о
      констатации смерти на основании смерти мозга. В комиссию не
      может входить врач-трансплантолог.
8.    Момент смерти отсчитывается от времени, когда по расчетам
      комиссии врачей истекают указанные выше сроки наблюдения.
9.    После констатации смерти могут быть прекращены реанимационные
      мероприятия и выключен аппарат искусственной вентиляции легких,
      что осуществляет врач, лечащивший больного.

А5 форматы
Формат А5


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 021/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 021/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

              Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған
              консультациялық-диагностикалық көмек алуға
                                    ЖОЛДАМА
                                  НАПРАВЛЕНИЕ
                     на получение высокоспециализированной
консультативно-диагностической помощи на республиканском уровне

Жолдама нөмірі/Номер направления |_|_|_|_|_|_|_| жылы(год) |_|_|_|_|

Жіберген медициналық ұйымның атауы/Наименование направляющей
медицинской организации _________________________________________
________________________________________________________________

Пациент туралы деректер/Данные о пациенте

Тегі/Фамилия ________ Аты/Имя _______ Әкесінің аты/Отчество _________
Туған жылы/Год рождения |_|_|_|_| Күні/Дата |_|_| Айы/Месяц |_|_|
Жынысы/Пол |_е/м_|_ә/ж_|
Тұрғылықты жері/Место жительства _______________________________
Жұмыс, үй телефоны/Рабочий, домашний телефон ___________________
Жұмыс немесе оқу орны/Место работы или учебы ___________________

Жіберген кездегі диагнозы/Диагноз при направлении

Негізгі/Основной ______ /ХАЖ-10 диагноз коды/код диагноза МКБ 10___
Қосалқы/Сопутствующий ___ /ХАЖ-10 диагноз коды/код диагноза МКБ 10 __
Күні/Дата _______________
Республикалық деңгейде көрсетілетін консультациялық-диагностикалық
көмектің өңірлік комиссия төрағасы/Председатель региональной комиссии
консультативно-диагностической помощи, оказываемой
на республиканском уровне ______________/___________________________/
                         (қолы)/(подпись)        (ТАӘ)(ФИО)

      Мөр орны/Место печати

Сыртқы жағы/Оборотная сторона

Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін медициналық ұйым
толтырады/Заполняется медицинской организацией, оказывающей
высокоспециализированную консультативно-диагностическую помощь на
республиканском уровне

1) Мамандар консультациясы/Консультации специалистов ______________
___________________________________________________________________
2) Зерттеу(зерттеу түрі көрсетілсін)/Исследования (указать вид
исследования) _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Қорытынды диагноз/Окончательный диагноз ___________________________
Негізгі/Основной __________________________________________________
ХАЖ-10 диагноз коды/код диагноза МКБ 10 _________
Қосалқы (Сопутствующий) ___________________________________________
ХАЖ-10 диагноз коды/ код диагноза МКБ 10 ________

Күні/Дата _______________________

Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін
медициналық ұйымның басшысы/
Руководитель медицинской организации,
оказывающей высокоспециализированную
консультативно-диагностическую помощь
на республиканском уровне ________________/_________________________
                          (қолы)/(подпись)        (ТАӘ/(ФИО)

Мөр орны
Место печати





















ХХ.ХХХ.ХХХ.ХХХХХ

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 022/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 022/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

       Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымдағы (бөлімшедегі)
                            оқиғаларды тіркеу
                                 ЖУРНАЛЫ
                                  ЖУРНАЛ
          учета происшествий в наркологической организации для
                  принудительного лечения (отделении)

20__ жылы(года) "__" _____ басталды(начат)
20__ жылы(года) "__" _____ аяқталды(окончен)


Журналды жүргізу тәртібі/Порядок ведения журнала

1. Журнал беттеріне нөмір қойылады, тігіледі, мөрмен бекітіледі, ұйымның бас дәрігерімен куәландырылады.
2. Журнал "Психикалық белсенді заттарды (ПБЗ) пайдаланудан пайда болған психикалық және мінез-құлықтың бұзылуынан зардап шеккен науқастар контингенттері туралы есеп" №37 жылдық есеп нысанын құру үшін есеп нысаны болып табылады (2602 және 2603 кесте ішіндегі жолдар).
3. 3 бағанда барлық оқиғалар жазбасы жүргізіледі.
4. Журналға міндетті түрде ықтиярсыз емдеуге арналған наркологиялық ұйымдардағы (бөлімшелердегі) жіберілген кім жасаса да тәуелсіз барлық қылмыстар, өзіне қол жұмсау немесе өзіне қол жұмсағысы келгендер, топпен және бір өзі тағамнан бас тарту, апаттық жағдайлар, өрт, от жіберу, эпидемиялық аурулар, өлімге әкеліп соқтырған бақытсыз жағдайлар, ықтиярсыз емдеуге арналған наркологиялық ұйым қызметкерлері мен ондағы орналасқан тұлғаларды жарақаттау және зиян келтіру, заңды бұзу фактілері енгізіледі.
1. Страницы журнала нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью, заверяется главным врачом организации.
2. Журнал является учетной формой для составления годовой отчетной формы №37 "Отчет о контингентах больных психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ (ПАВ)" (подтабличные строки 2602 и 2603).
3. В графе 3 производятся записи всех происшествий.
4. В обязательном порядке в журнал заносятся все допущенные в наркологической организации для принудительного лечения (отделении) преступления, независимо от того, кем они совершены, самоубийства и покушения на самоубийства, групповые неповиновения, групповые и одиночные отказы от пищи, стихийные бедствия, пожары, поджоги, эпидемические заболевания, несчастные случаи, повлекшие гибель, ранения и увечья работников наркологической организации для принудительного лечения и лиц находящихся в них, факты нарушения законности.

Р.с. №
№ пп

Күні, сағаты және минуты
Дата, часы и минуты

Оқиға сипаты және оның салдары
Характер происшествия и его последствия

Оқиғаға байланысты қабылданған шаралар
Меры, принятые в связи с происшествием

Ескерту
Примечание

1

2

3

4

5

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № 022-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 022-1/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

      Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымның (бөлімшенің)
               изоляторында тұратын тұлғаларды есепке алу
                                  ЖУРНАЛЫ
                                   ЖУРНАЛ
          учета лиц, содержащихся в изоляторе наркологической
        организации для принудительного лечения (отделении)

20__ жылғы (года) "__" _______ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "__" _______ аяқталды (окончен)

ТАӘ
ФИО

Бұзу сипаты
Характер нарушения

Қамау мерзімі
Срок водворения

Қамау уақыты
Время водворения

Аяқталған күні/Дата окончания

Кезекші күзетшінің қолы/Роспись дежурного охраны

Күні/
Дата

Сағаты/
Часы

Күні/
Дата

Сағаты/
Часы










А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № 024/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 024/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                 Консервіленген сүйек кемігін есепке алу
                                  ЖУРНАЛЫ
                               ЖУРНАЛ УЧЕТА
                       консервированного костного мозга

20__ жылғы (года) "__" ______ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "__" ______ аяқталды (окончен)

Р/с № п/п

Донордың тегі, аты, әкесінің аты
Фамилия, имя, отчество
донора

Қан тобы
Группа крови

Резус-тиістілігі
Резус принадлежность

Дайындалған күні
Дата заготовки

Заттаңба № этикетки

Сүйек кемігін мұздатуға дайындық
Подготовка костного мозга к замораживанию

салқындатқыш ерітіндi
охлаждающий раствор

қанның (сарысудың) № мен дайындалған күні АВ (N) топтары
№ и дата заготовки крови (сыворотки) АВ (N) группы

контейнерлер №
№ контейнеров

контейнердегі сүйек кемігінің өлшемінің көлемі
объем костно-мозговой взвеси
в контейнере

ядролы клекалардың жалпы саны
общее количество ядросодержащих клеток

клеткалардың өміршеңдігі (эозин сынамасы)
жизнеспособность клеток (эозиновая проба)

мұздату алдында сүйек кемігін бактериологиялық тексеру
бактериологический контроль костного мозгаперед замораживанием

сүйек кемігін мұздатуға дайындаған дәрігердің тегі
фамилия врача подготовившего костный мозг к замораживанию

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14















024/е н. артқы беті
Разворот ф. № 024/у

Мұздату күні
Дата замораживания

ЕРІТУ
РАЗМОРАЖИВАНИЕ

Сүйек кемігі қайда берілді
Куда выдан
костный
мозг

Берілген күні мен уақыты (сағат, минут)
Дата и время (час., мин.) выдачи

Жарамдылық мерзімі
Срок годности

Сүйек кемігін алған адамның қолхаты
Расписка лица,получившего
костный мозг

Күні
Дата

Контейнерлер № контейнеов

Транспланттауға дайындалған сүйек миының көлемі мен құтылардың саны
Объем костного мозга, подготовленнного к трансплантации и количествофлаконов

Ядролы клеткалардың саны млрд-пен
Количествоядросодержащихклеток
в млрд.

Клеткалардың өмірге қабілеттілігі (эозин сынамасы)
Жизнеспособностьклеток (эозиновая
проба)

Батериологиялық тексеру
Бактериологический контроль

Сүйек кемігін еріткен дәрігердің тегі
Фамилия врача, проводившегоразмораживаниекостного мозга

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26













А4 форматы
Формат А4

Нысанның БҚСЖ бойынша коды
Код формы по ОКУД


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907
бұйрығымен бекітілген № 027-1/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 027-1/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

             Қатерлі ісікпен ауырған стационарлық науқастың
                       медициналық картасынан
                                 КӨШІРМЕ*
                    (барлық стационарларда толтырылады)
                                 ВЫПИСКА*
              из медицинской карты стационарного больного
                 злокачественным новообразованием
                   (заполняется всеми стационарами)

Көшірмені берген ұйымның мекенжайы _______________________________
(Адрес организации, выдавшего выписку) ___________________________
Көшірме жолданған ұйымның аты мен мекенжайы ______________________
(Название и адрес организации, куда направляется выписка) ________

Қатерлі ісік диагнозы өмірінде бірінші рет қойылды (Диагноз
злокачественного нрвообразования установлен
впервые в жизни): Иә (Да) - 1, Жоқ (Нет) - 2
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного)
_____________________________________________________________
Жынысы (Пол): Е (М) -1, Ә (Ж) - 2 _____ Ұлты (Национальность) _____
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________
                             күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Жұмыс орны (Место работы) _________________________________________
Кәсібі (Профессия) ________________________________________________
Науқастың мекенжайы (толық) (Адрес больного (полностью)) __________

_____________________________________________________________

Стационарға түскен күні (Дата поступления в стационар) ____________
                              күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Шыққан немесе қайтыс болған күні (Дата выписки или смерти) ________
                              күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Стационарда болу ұзақтығы (күнмен) (Длительность нахождения в
стационаре (в днях)) ______________________________________________
Арнаулы емдеудің басталған күні (Дата начала специального лечения)
___________________________________________________________________
Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Сатысы (Стадия) ___________________________________________________
Диагноздың расталуы (Диагноз подтвержден): морфологиялық
(морфологически) -1, цитологиялық (цитологически) -2 рентгенологиялық
(рентгенологически) -3, эндоскопиялық (эндоскопически) -4, изотоптық
әдіспен (изотопным методом - 5, тек клиникалық (только клинически)
-6,- ИГХ-7, миелограмма (миелограмма)-8, иммунофенотиптеу
(иммунофенотипирование)-9, иммунологиялық (иммунологический)-10,
цитогенетика (цитогенетика)-11, цитохимия (цитохимия) -12,
Қан/несептегі М-гардиент (М-градиент в крови/моче) -13, Көпше
иеломадағы Lg (Lg пр множественной миеломе) -14, рентгенография
(рентгенография) -15.
 
(С81-96) -нұсқаулықты көрсету(указать вариантность): -L1; -L2;
-L3; -L4; -L5; -M0; -М2; -М3; -М4; -М5; -М6; -М7
(С81-96) қауіп тобы (группа риска): 1-стандартты (стандартный);
2-жоғары (высокая); 24.9-резистілік (резистентность): 1-бірінші
(первичная); 2-екінші (вторичная).
Ісіктің гистологиялық құрылысы (Гистологическая структура опухоли)
_____________________________
Емдеу (Лечение): радикалді (радикальное) - 1, паллиативті
(паллиативное) - 2 _____________________________________________
1. Тек хирургиялық (Только хирургическое) ______________________
операция күні, аты, көлемі (дата операции, название и объем) ___
________________________________________________________________
2. Тек сәулелік (Только лучевое) _______________________________
әдістемесі, қолданылу кезегі, сәулелеудің әр түрлері үшін дозасын
жеке көрсетіңіз
_____________________________________________________________
(методика, последовательность применения, доза раздельно для
различных видов облучения)
а) қашықтықтық гамматерапия (дистанционная гамматерапия) _______
б) рентген терапиясы (рентгенотерапия) _________________________
в) жылдам электрондар (быстрые электроны) ______________________
г) біріктірілген (сочетанное): 1-түйісуші және қашықтықтық
гамматерапия (контактная и дистанционная гамматерапия) _________
д) 2-түйісуші гамматерапия мен терең рентген терапиясы (контактная
гамматерапия и глубокая рентгенотерапия) _______________________
3. Аралас (Комбинированное): операция күні мен оның сипаты, сәулелеу
әдістемесі мен түрі, қолданылу кезегі, сәулелеудің әр түрлері үшін
дозасын жеке көрсетіңіз (дата операции и ее характер, методики и вид
облучения, последовательность применения, доза раздельно для каждого
вида облучения) ________________________________________________
а) хирургиялық және гамматерапия (хирургическое и гамматерапия)
________________________________________________________________
б) хирургиялық және рентген терапиясы (хирургическое и
рентгенотерапия) _______________________________________________
в) хирургиялық және біріктірілген сәулелік (хирургическое и
сочетанное лучевое) ____________________________________________
4. Тек химиятерапиялық (Только химиотерапевтическое): дәрілердің
атауы, дозалары (название лекарств, дозы) ______________________
_____________________________________________________________
4.1. С91-95.9) үшін химиятерапия бойынша емдеу сатылары (Этапы
лечения по химиотерапии для: (С91-95.9)) а) индукция (индукция);
б) консолидация (консолидация); в) реиндукция (реиндукция);
г) қолдаушы терапия (поддерживающая терапия); д) қайталануға қарсы
курс (противорецидивный курс); е) симптоматикалық терапия
(симптоматическая терапия)                          _
4.2. В гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита В): |_| - химия
                                    _
терапияға дейін (до химиотерапии); |_|-химия терапия кезінде (На фоне
химиотерапии); П-химия терапиядан кейін (После химиотерапии) С
                                             _
гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита С): |_| - химия терапияға
дейін (до химиотерапии); П-химия терапия кезінде (На фоне
                _
химиотерапии); |_|-химия терапиядан кейін (После химиотерапии) тек
гормондармен (только гормональное) ______________________________
5. Комплекстік емдеу (Комплексное лечение) ______________________
6. Жүргізілген емдеу (операция түрі, көлемі) (проведенное лечение
(вид операции, объем)) __________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________
7. Емдеудің басқа түрлері (Другие виды лечения) _________________
8. Ұсыныстар (Рекомендации) _____________________________________
Дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты мен қолы _____________________
(Фамилия, имя, отчество и подпись врача) ________________________
20_жылғы (года) "__" _________________
*Көшірме науқастың мекенжайы бойынша онкологиялық диспансерге
(бөлмеге) жіберіледі
*Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту
жительства больного.

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а.
2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен
бекітілген № 027-2/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация Форма № 027-2/у
утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

     Науқаста асқынған түрдегi қатерлі ісік (IV клиникалық топ)                      анықталған жағдайға толтырылатын
                              ХАТТАМА*
                              ПРОТОКОЛ*
         на случай выявления у больного запущенной формы
    злокачественного новообразования (клиническая группа IV)

_____________________________________________________________
(2 дана толтырылады: біріншісі стационарлық науқастың медициналық
картасында, амбулаторлық картасында қалады. Екіншісі науқастың
мекенжайындағы онкологиялық диспансерге жіберіледі.)
(составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте
стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в
онкологический диспансер по месту жительства больного).

Стационарлық науқастың медициналық картасының № (амбулаторлық
картасының) (№ медицинской карты стационарного больного (амбулаторной
карты )) ___________________________________________________________
1. Қай емдеу ұйымында толтырылды (Составлен лечебной организацией
____________________________________________________________________
               (аты мен орналасқан жері)
____________________________________________________________________
               (название и его местонахождение)
2. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество
больного) __________________________________________________________
3. Жасы (Возраст) _________ 4. Жынысы (Пол) Е (М) 1 - Ә (Ж) - 2
                  _
________________ |_|
5. Науқастың тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного местожительства
больного) __________________________________________________________
____________________________________________________________________
                                                           _ _ _ _
6. Диагноз ______________________________________________ |_|_|_|_|
                                                              _
7. Сатысы (Стадия) ____________________                      |_|
8. Қатерлі ісіктің асқынғаны анықталған күн (Дата установления
запущенности рака)




күні
число

айы
месяц

жылы
год















9. Алғашқы белгілердің пайда болу кезі (Дата появления первых признаков)












10. Науқастың сырқаты бойынша бірінші рет медициналық көмек сұрап
келуі
(Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу
заболевания)
күні (дата) ______ қай емдеу ұйымына (в какую лечебную организацию)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11. Алғашқы рет қатерлi iсiк диагнозы қойылған күн (Дата установления
первичного диагноза злокачественного новообразования) __________
______________________________ қай ұйымда (в какой организации)












Науқастың осы сырқаты салдарынан хронологиялық тәртіпте дәрігерлер
мен емдеу ұйымдарына қаралуы туралы, әр емдеу ұйымы туралы мыналарды
көрсетіңіз (Указать в хронологическом порядке этапы обращения
больного к врачам и в лечебные организации по поводу данного
заболевания, о каждой лечебной организации необходимо отметить
следующее):
1. Емдеу ұйымының атауы (Наименование лечебной организации) ______
2. Барған күні (Дата посещения) __________________________________
3. Зерттеу әдістері мен олардың нәтижесi (Методы исследования и их
результаты) ______________________________________________________
4. Қойылған диагноз (Поставленный диагноз) _______________________
5. Жүргізілген ем (Проведенное лечение) __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
* Бұл хаттама III сатыдағы көзге көрінетін жерде орналасқан қатерлі
ісік үшін де толтырылады.
* Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных
новообразований визуальных локализаций.

№ 027-2/е. н. 2 бетi
стр. 2 ф. № 027-2/у

12. Асқыну себептерін анықтау үшін келесі сұрақтардың жауабын
хронологиялық тәртіппен толтырыңыз (В хронологическом порядке
заполнять следующие вопросы для выяснения причин запущенности):
12.1. Науқастың медициналық көмек алуға емдеу ұйымына дер кезінде
қаралмауы (керегінің астын сызыңыз) (Несвоевременное обращение
больного за медицинской помощью в лечебную организацию (нужное подчеркнуть)):
а) ФАП-ке, ЖДА-ға, АДА-ға, аудандық (қалалық) емханаға 3 ай, 6 ай,
1 жыл бұрын қаралды (обратился (-лась) в ФАП, СВА, СВБ, районная
(городская) поликлиника 3 мес., 6 мес., 1 год тому назад)
б) дәрігерге ешқашан қаралмаған немесе бірінші рет қаралуы (никогда
не обращался (-лась) к врачу или обратился (-лась) впервые) күні
(дата) ___________________.
12.2. Науқастың медициналық көмек алуға онкологиялық ұйымға дер
кезінде қаралмауы (керегінің астын сызыңыз)
Несвоевременное обращение больного за медицинской помощью в
онкологическую организацию (нужное подчеркнуть):
а) 2 ай, 3 ай, 6 ай және одан ұзақ онкобөлмеге, онкодиспансерге
(онкокабинет, онкодиспансер за 2 мес., 3 мес., 6 мес. и более
месяцев).
б) расталған күні (дата подтверждения) ______________ немесе "обыр"
диагнозының жоққа шығарылған күні (или дата исключения диагноза
      "рак") керегінің астын сызыңыз және күнін жазыңыз (нужное
подчеркнуть и вписать дату) ______________.
12.3. Жалпы емдеу желісінде ұзақ тексерілуі (аудандық, облыстық
емхана – керегінің астын сызыңыз) (Длительное обследование в общей
лечебной сети (районная, областная поликлиника - нужное
подчеркнуть)):
а) мерзімдері (жазыңыз) (сроки (вписать)) ________________________
12.4. Онкологиялық ұйымда ұзақ тексерілуі (диспансер, институт –
керегінің астын сызыңыз) (Длительное обследование в онкологических
организациях (диспансер, институт - нужное подчеркнуть)):
а) тексеру мерзімдері 1 ай, 2 ай, 3 ай және одан ұзақ (керегінің
астын сызыңыз) (сроки обследования 1мес., 2 мес., 3 мес. и более
месяцев (нужное подчеркнуть)).
12.5. Ауру ағымының астыртын өтуі (керегінің астын сызыңыз) Скрытое
течение болезни (нужное подчеркнуть):
а) ешқашан ауырмаған (никогда не болел)
б) ұзақ ауырған (гастрит, ойық жара ауруы, пневмония, бронхит,
туберкулез, көтеу, түймешік, тері аурулары, сүт безіңде ісік немесе
жаңа пайда болымдар болуы, жатыр мойнының жалақ жарасы және т.б.)
(долго болел (гастрит, язвенная болезнь, пневмония, бронхит,
туберкулез, геморрой, полип, кожные болезни, наличие опухоли или
образования в молочной железе, эрозия шейки матки и др.))
в) обыр бірінші рет аудандық, облыстық, республикалық емханада,
диспансерде, институтта қойылды (рак установлен впервые в районной,
областной, республиканской поликлинике, диспансере, институте) күні (дата) ______________________.
12.6. Диагностика қателігі (керегінің астын сызыңыз) (Ошибка в
диагностике (нужное подчеркнуть)): а) клиникалық (клинической), б)
рентгенологиялық (рентгенологической), в) патогистологиялық
(патогистологической), г) УДЗ (УЗИ), д) эндоскопиялық
(эндоскопической)
13. Қосымша ескертулер (Дополнительные замечания) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Осы жағдайды талқылау туралы деректер (Данные о разборе
настоящего случая) _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
а) конференция өткен ұйымның атауы (наименование организации, где
проведена конференция)
__________________________________________________________________
___________________________________________
б) конференция өткен күні (дата проведения конференции)___________
в) шығарылған тұжырымдар (организационные выводы) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Хаттаманы толтырған дәрігердің қолы
(Подпись врача, составляющего протокол) __________________________

Бас дәрігердің қолы
(Подпись главного врача) _________________________________________

Хаттаманың толтырылған күнi
(Дата составления протокола) 20__ жылғы (года) "__" _________

А5 форматы
Формат А5


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 027-3/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 027-3/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

                     Материалды цитологиялық зерттеуге
                                  ЖІБЕРУ
                                Направление
                 материала на цитологическое исследование

Квитанция № (квитанции) ____________________
Квота № (квоты) ____________________________

Материал АЛҒАШҚЫ, ҚАЙТАЛАП алынған (астын сызыңыз)
Материал ПЕРВИЧНЫЙ, ПОВТОРНЫЙ (подчеркнуть)

Алғашқы зерттеудің № (первичного исследования) ______________________
Бөлімше (Отделение) _________________________________________________
Сырқатнаманың № (истории болезни) ___________________________________
Науқас (Больной) ____________________________________________________
                  тегі, аты, әкесінің аты (фамилия, имя, отчество)
Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: (муж, жен – подчеркнуть))
Науқастың жасы (возраст больного) ______ жаста (лет)
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сырқатнама, объективті статусы (История заболевания, объективный
статус) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Параклиникалық зерттеу әдістерінің (ФГДС, УДЗ, КТ, МРТ,
рентгенография және т.б. басқалары) деректері
(Данные параклинических методов исследования (ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ,
рентгенография и др.)) ______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Зертханалық зерттеу әдістерінің деректері (Данные лабораторных
методов исследования):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Емдеу түрі, дозасы, тиімділігі (Вид лечения, доза, эффект):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Материалды алу орны мен сипаттамасы (Место взятий материала и его
характеристика)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Жіберілген әйнектер саны (Количество посылаемых стекол)
_____________________________________________________________________
Материал жолданған күн (Дата направления материала)
20__ жыл (год) "__" __________________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ______________________________________
                             қолыңыз анық болсын (подпись разборчиво)

А5 форматы
Формат А5


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 033/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 033/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

             Транспланттау үшін мәйіттің бүйрегін алу туралы
                                     АКТ
                                     АКТ
                  об изъятии почки у трупа для трансплантации

      Сноска. Форма исключена приказом Министра здравоохранения РК от  06.03.2013 № 127 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Форма                       

А5 форматы
Формат А5


КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО______________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау
министрлігі
Министерство
здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 034/е нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 034/ у
утверждена приказом и.о. Министра
здравоохранения Республики Казахстан от «23»
ноября 2010 года  № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

КОНСЕРВІЛЕНГЕН ДОНОРЛЫҚ ТІНДЕРДІҢ ЖӘНЕ (НЕМЕСЕ) АҒЗАЛАРДЫҢ
(АҒЗАЛАРДЫҢ БӨЛІКТЕРІ) ПАСПОРТЫ
ПАСПОРТ КОНСЕРВИРОВАННОЙ ДОНОРСКОЙ ТКАНИ И (ИЛИ) ОРГАНА (ЧАСТИ
ОРГАНА)

Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алған денсаулық сақтау ұйымы
(Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или) органа (части
органа)_____________________________________________________________________________
Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) атауы, саны (Наименование,
количество ткани и (или) органа (части органа)) ____________________________________
Тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) алынған күні және уақыты
(Дата и время изъятия ткани и (или) органа (части органа) __________________________
Донордың ТАӘ жасы, жынысы (ФИО донора, возраст, пол) _______________________________
____________________________________________________________________________________
Қан тобы, резус (Группа крови, резус) ______________________________________________
Түскен уақыты (Дата поступления) ___________________________________________________
Сырқатнаманың № (№ истории болезни)_________________________________________________
Диагноз (Диагноз) __________________________________________________________________
Өкпенің жасанды ауаны жаңартуда болу уақыты (Время нахождения на искусственной
вентиляции легких)__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Гипотензия уақыты (Время гипотензии) _______________________________________________
Соңғы тәуліктегі, сағаттағы диурез (Диурез в последние сутки, часы) ________________
Донорды фармдайындау (Фармподготовка донора) _______________________________________
____________________________________________________________________________________
Ишемия кезеңі (Период ишемии) ______________________________________________________
Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) алу ерекшеліктері (Особенности
изъятия ткани и (или) органа (части органа)) _______________________________________
____________________________________________________________________________________
Жуу кезіндегі қысым (Давление при отмывке) _________________________________________
Жуу сатысы (Степень отмывки) _______________________________________________________
Тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктері) консервілеу әдісі,
консервілейтін ерітіндінің атауы  (Способ консервации органа (части органа), название
консервирующего раствора):__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Консервiлейтiн ерiтiндiнiң пайдалану мерзiмi (Срок годности консервирующего
раствора):__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ИФА және (немесе ) ПЦР өткiзу күні және зерттеу нәтижелері (Дата проведения и
результаты исследования иммуноферментного анализа - при наличии (далее - ИФА ) и
(или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее – ПЦР) на:
- АИТВ (ВИЧ): ______________________________________________________________________
- Гепатит В: _______________________________________________________________________
- Гепатит С: _______________________________________________________________________
- Сифилис: _________________________________________________________________________

Консервілеу кезеңі: оң (Период консервации):
Бүйректің оң (правой) _________________________________ сол (левой) ________________
Өкпенің оң (правой) _________________________________ сол (левой) __________________
Жүректің ___________________________________________________________________________
Бауырдың ___________________________________________________________________________
Басқа (Другое) _____________________________________________________________________
Реципиенттердің ТАӘ (ФИО реципиентов)   1.______________________   2. ______________
Жасы, қан тобы (Возраст, группа крови)  1. _______________________ 2. ______________

Донордың иммунологиялық көрсеткіштері (Иммунологические показатели донора) _________
____________________________________________________________________________________
Реципиенттердің (Реципиентов)  1. _______________________ 2. _______________________
Трансплантат функциялары (Функции трансплантата) ___________________________________

Денсаулық сақтау ұйымының атауы,  тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың
бөліктері) алған және консервілеген тұлғалардың  қызметі, ТАӘ (Название организации
здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших изъятие и консервацию органа (части
органа)):___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Консервілеуге жауапты тұлғалардың ТАӘ, қолы (ФИО, подпись ответственных лиц за
консервацию):_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Күні, айы, жылы, уақыты (День, месяц, год, время) : «______»
______________________________ 20__ жыл (год) « ___» сағат (час) «______» минут
(минута)

А5 форматы
Формат А5


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 041/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 041/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

              БҮЙРЕК ТРАНСПЛАНТАНТЫ БАР НАУҚАСТЫҢ КАРТАСЫ
                КАРТА БОЛЬНОГО С ПОЧЕЧНЫМ ТРАСПЛАНТАНТОМ

Науқастың ТАӘ (ФИО больного) _____________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________
Жынысы (Пол) __________________
Диагноз __________________________________________________________
Диализдер саны (Количество диализов) _____________________________
Операция күнi (Дата операции) ____________________________________
Жылы ишемия кезеңi (Период тепловой ишемии) ______________________
Консервация түрi (Вид консервации) _______________________________
Қол ишемия кезеңi (Период ручной ишемии) _________________________
Алдыңғы антиденелер % (% предшествующих антител) _________________
Қан тобы (Группа крови) реципиенттiң (реципиента) ________________
донордың (донора) ________________________________________________
HIA реципиенттiң (реципиента) ____________________________________
донордың (донора) ________________________________________________
Иммуносупрессия түрi (Вид иммуносупрессии) _______________________
__________________________________________________________________
О/к диализ (саны) (П/о диализ (число) ____________________________
О/к асқынулар, олардың түрi (послеоперационные осложнения, их вид)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Трасплантанттың алыну себебi (Причина удаления трасплантанта) ____
__________________________________________________________________
Трансплантант қойылған адамның қайтыс болу себебi (Причина смерти
больного с трансплантантом) ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Шығарылылған күнi (Дата выписки) _________________________________

А4 форматы
Формат А4


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 056/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 056/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

     Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы
      комиссиялық куәландырудың № __________ медициналық
                       қорытындысының түбіртегі
           Корешок медицинского заключения №_________
      по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении
        которого решается вопрос о признании его больным с
              психическим расстройством (заболеванием)
            (от) 20__ жылғы (года) "__" __________ күнi

_____________________________________________________________________
 стационарлық науқастың медициналық картасына, амбулаторлық картаға
  тігіледі. (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
                             амбулаторную карту)

Дәрігерлер комиссиясының құрамы:
Врачебная комиссия в составе:

Төраға (Председателя) _______________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)
Комиссия мүшелері (Членов комиссии) _________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)
бұйрығымен құрылды (созданная приказом) _____________________________
                 Денсаулық сақтау органы (Орган здравоохранения)
№ ______ (от) 20__ жылғы (года) "__" ___________ күнi
азаматты куәландырды (освидетельствовала гр) ________________________
_________________ мекенжайы, (проживающего по адресу): ______________
күні,айы, жылы (число, месяц, год)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Стационарлық науқастың медициналық картасы (амбулаторлық картасы)
Медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта)
_____________________________________________________________________
        ұйымның атауы мен № (наименование и № организации)


ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО ____________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы 23 қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 056/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 056/у утверждена приказом
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907

      Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы
                    комиссиялық куәландырудың
               медициналық қорытындысы № __________
               Медицинское заключение № ___________
      по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении
        которого решается вопрос о признании его больным с
              психическим расстройством (заболеванием)
            (от) 20__жылғы (года) "__" ____________күнi

________________________________________________________________
Жергілікті маслихаттар әкімшілігіне немесе мекенжайындағы учаскелік
сайлау комиссиясына жіберіледі
Направляется в администрацию местных маслихатов или в участковую
избирательную комиссию по месту жительства.
Дәрігерлер комиссиясының құрамы:
Врачебная комиссия в составе:

Төраға (Председателя) _______________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)
Комиссия мүшелері (Членов комиссии) _________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
лауазымы, тегі, аты, әкесінің аты (должность, фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
бұйрығымен құрылды (созданная приказом) _____________________________
                   денсаулық сақтау органы (орган здравоохранения)
№ ______ (от) 20__ жылғы (года) "___" ____________ күнi
Тұлға куәландырды (освидетельствовала лицо) _________________________
                                                    ТАӘ (ФИО)
_____________________________________________________________________
              күнi, айы, жылы (число, месяц, год)
мекенжайы (проживающего по адресу) __________________________________
_____________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение): Жеке түлға (физическое лицо) ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қысқа сыртартпа (Краткий анамнез) ___________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Психикалық статусы (Психический статус) _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Қорытындысы (Заключение): Жеке тұлға (физическое лицо)) _____________
                                                         ТАӘ (ФИО)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
дәрігерлік комиссиясымен өзінің психикалық жағдайы бойынша психикалық
бұзылуы (ауруы) бар деп танылды, танылмады (керексізін сызып
тастаңыз) және заң бойынша сайлаушылар қатарында бола алады, бола
алмайды (керексізін сызып таста) (по своему психическому состоянию
признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией больным
с психическим расстройством (заболеванием) и в соответствии с
законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки
избирателей по выборам в) ___________________________________________
                             сайлаулар атауы (наименование выборов)

М.О.      Комиссия төрағасы (Председатель комиссии) _________________
                                                      қолы (подпись)

М.П.      Комиссия мүшелерi (Члены комиссии) ________________________
                                                   қолы (подпись)

№ 056/е н.артқы бетi

_____________________________________________________________________
                               Т.А.Ә (Ф.И.О)
дәрігерлік комиссиясымен өзінің психикалық жағдайы бойынша психикалық
бұзылуы (ауруы) бар деп танылды, танылмады (керексізін сызып
тастаңыз) және заң бойынша сайлаушылар қатарында бола алады, бола
алмайды (керексізін сызып таста) (по своему психическому состоянию
признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией больным
с психическим расстройством (заболеванием в соответствии с законом,
может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки
избирателей по выборам) _____________________________________________
                            сайлаулар атауы (наименование выборов)

М.О.      Комиссия төрағасы (Председатель комиссии) _________________
                                                       қолы (подпись)

М.П.      Комиссия мүшелерi (Члены комиссии) ________________________
                                                  қолы (подпись)

Форма                       

А4 форматы
Формат А4


КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО
________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы
«23» қарашадағы  № 907 бұйрығымен бекітілген
№ 066/е нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы
Наименование организации

Медицинская документация
Форма № 066/у
утверждена приказом  и.о. Министра
здравоохранения Республики Казахстан
от «23» ноября 2010 года № 907

      Сноска. Форма в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 31.07.2012 № 514 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней со дня его первого официального опубликования).

СТАЦИОНАРДАН ШЫҚҚАН АДАМНЫҢ КАРТАСЫ
КАРТА  ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
№      

Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған
емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализацией
 
















1. Тегі (Фамилия)______________________________________________________________________
Аты (Имя)_________________________ Әкесiнiң аты (Отчество)________________________

2.  Туған күнi  (Дата рождения)    /______/______/__________/
                                           кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
3. Жынысы (Пол): ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Ұлты (Национальность) _________________
5.  Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
5.1. Оралман: 1 – иә (да),  2 – жоқ (нет).
6. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7.  Медициналық тiркеу нөмiрi
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
8.Мекенжайы (Место жительства) ________________________________________________________
           елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)
            елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом,  квартира)

9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащий), 2- жұмыскер
(рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 -
зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 –
жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), 8- табынушы
(служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10- басқалар (прочее).

10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности):  Ұлы отан соғысының мүгедегі  -
болған жағдайда (бұдан әрі – ҰОСМ) (инвалид Великой Отечественной войны - при наличии
(далее - ИВОВ) – 1, Ұлы отан соғысының қатысушы - болған жағдайда (бұдан әрі – ҰОСҚ)
(инвалид Великой Отечественной войны - при наличии (далее - (УВОВ ) – 2,
интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид
детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, радиация әсерiн алған
тұлғалар (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар
(лица, приравненные к УВОВ) – 7,  әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі
(инвалид труда) - 9,  қоныс аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочие) – 99.

11. Пациент бағытталды (Пациент направлен): медициналық-санитралық алғашқы көмек -
болған жағдайда (бұдан әрі – МСАК) (Первичная медико-санитарная помощь – при наличии
(далее - ПМСП) - 1, КДЕ (КДП)-2, өзi қаралды (сам обратился)-3, жедел жәрдемнен (скорой
помощью)-4, басқа стационардан (другим стационаром)-5, әскери комиссариаттан
(военкоматом)-6, перзентханамен (роддомом) -7, басқалар (прочие)-8, (астын сызыңыз
(подчеркнуть).

12. Жолдаған медициналық ұйымның болған жағдайда (бұдан әрі – МҰ) коды мен атауы:
Код и название, направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО):
                                                            _______________
                                               |_______________|
____________________________________________

13. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) _________________
________________________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)

                                                            _______________
                                               |_______________|

14. Тіркелген, МСАК көрсететін, медициналық ұйымның коды мен атауы (Код и название
медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП)___________________________
__________________________________________________________________________________

                                                            _______________
                                               |_______________|

15. Емдеуге жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 - шұғыл түрде
ауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде  (экстренная в первые 6 часов от начала
заболевания), 3 - шұғыл түрде 7- 24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7- 24 часов),
4 - шұғыл түрде  24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов)

16. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по
поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2

17. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении):________________________
______________________________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)

                                                            ______________
                                                           |______________|

____________________________________________________________________________________

18. Баланың туған кездегі салмағы (Масса ребенка при рождении)_______гр, бойы
(рост)__________см (1-жасқа дейінгі балаларға толтырылады (заполняется  на детей до 1
года))

19. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды  (бар/жоқ), 1 жасқа дейінгі баланы
емізетін анамен  (бар/жоқ)/Госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с
кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет).

20.  Емдеуге жатқызу күнi мен уақыты ( Дата и время госпитализации)
______/______/______ ______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)    сағаты, мин (часы, мин)

21. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты: (Дата и время выписки
(смерти))______/______/____________/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)     сағаты, мин (часы, мин)

22. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней) ___________________________________
23. Бөлiмше (Отделение):  _____________________________________________________ Код
                                         атауы (наименование)

                                                                    ______________
                                                                   |______________|

24. Төсек бейiнi (Профиль койки):________________________________________________ Код

                                                                    ______________
                                                                   |______________|

25. Реанимацияда болды ма (Находился в реанимации):  иә (да), жоқ ( нет) күндерi
( дней) ______________________

26. Жарақаттың түрі: тұрмыстық, көшедегі, спортттық, мектептегі, мектепке дейінгі,
жол-көлік, өндірістік (астын сызыңыз)
Вид травмы:  бытовая, уличная, спортивная, школьная, дошкольная, дорожно-транспортная,
производственная (подчеркнуть) 

27.

Диагноз

АХЖ-10 коды (код по
МКБ-10)

Қорытынды
клиникалық
диагноз

Заключительный
клинический
диагноз


1.

2.

Асқынулары
Осложнения



Ілеспелі ауру 1
Сопутствующее
заболевание 1



Ілеспелі ауру 2
Сопутствующее
заболевание 2



Патолого-
анатомиялық
диагноз/өлуінің
себебі
Патолого-
анатомический
диагноз/причина
смерти



28. Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да)-1, жоқ (нет)-2;
28.1 Жазба актісінің  (№, дата акта записи)  № __________ күні ______/______/_____
                                                                кк/аа/жж (дд/мм/гг)

29. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)

Күнi
Дата
Уақыты
Время

Операцияның атауы
мен коды

Название и код
операции

Анестезия
(коды)
Анестезия
(код)

Операцияның
түрі:
1-шұғыл,
2- жоспарлы
Тип
операции:
1-экстрен.
2-плановая

Операциядан
кейiнгi
асқынулар

После-
операци-
онное
осложнение

Арнаулы
аппаратура
(коды)
Специаль-
ная
аппаратура
(код)

Дәрiгерлердiң
коды
Коды врачей

   Хирургиялық операциялар                                     Хирургические операции

__/__/__

__:___






хирург


ассис-
тент


Код






анесте-
зиолог


__/__/__

__:___