Мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру қорынан әлеуметтік төлемдер тағайындау үшін өтініштің нысанын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2004 жылғы 15 маусымдағы N 136-ө бұйрығы. Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде 2004 жылғы 9 шілдеде тіркелді. Тіркеу N 2940. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2013 жылғы 28 наурыздағы № 126-ө-м бұйрығымен

Ескерту. Күші жойылды - ҚР Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 28.03.2013 № 126-ө-м бұйрығымен (01.05.2013 бастап қолданысқа енгізіледі).

Қазақстан Республикасының "Міндетті әлеуметтік сақтандыру туралы" Заңына сәйкес Бұйырамын:

1. Қоса беріліп отырған Мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру қорынан әлеуметтік төлемдер тағайындау үшін өтініштің нысаны бекітілсін.

2. Осы Бұйрық Қазақстан Республикасының Әділет министрілігінде мемлекеттік тіркелген күнінен бастап күшіне енеді.

Министр

Қазақстан Республикасы Еңбек және
халықты әлеуметтік қорғау Министрінің
"Мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру
қорынан әлеуметтік төлемдер тағайындау
үшін өтініштің нысанын бекіту туралы"
2004 жылғы 15 маусымдағы N 136-ө
бұйрығымен бекітілген

Ескерту. Өтініш нысанына өзгерту енгізілді - ҚР Еңбек және
халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2008.01.11. N 8-ө (алғаш рет
ресми жарияланған күнінен бастап он күнтізбелік күн өткен соң
қолданысқа енгізіледі және 2008 жылдың1 қаңтарынан бастап пайда
болған қарым-қатынасқа қатысты қолданылады), 2010.07.03 N 242-ө
(қолданысқа енгізілу тәртібін 4-т. қараңыз), 2010.09.10 № 312-ө (2012.01.01 бастап қолданысқа енгізіледі) Бұйрықтарымен.

Ауданның коды ____________

Басшыға _______________________________
_______________________________________
_______________________________________
(Қазақстан Республикасының Еңбек және
халықты әлеуметтік қорғау министрлігі
Бақылау және әлеуметтік қорғау комитетінің
аумақтық органының атауы, басшының Т.А.Ә)

ӨТІНІШ

___________________________________________________________________ (өтініш берушінің Т.А.Ә.)

тұратын мекен жайы: _______________________________________________
___________________________________________________________________
Банкідегі дербес шоты N __________ Банк филиалының N ______________
Байланыс бөлімшесінің N ___________________________________________
ЖСН _____________________ ӘЖК _____________________________________
Жеке басының куәлігі (төлқұжат): N ________________________________
Берген мекеме _________________ Берілген күні _____________________
Маған
___________________________________________________________________
(тиістіні жаз - еңбекке жарамсыздық жағдайына, асыраушысынан айырылу

___________________________________________________________________
жағдайына, жұмыстан айырылу жағдайына, жүкті болуы, босануына байланысты табысынан айырылуы жағдайына, жаңа туған баланы (балаларды) асырап алуына байланысты табысынан айырылуы жағдайына және бір жасқа толғанға дейін бала күтіміне байланысты табысынан
___________________________________________ тағайындауды өтінемін
айырылуы жағдайына әлеуметтік төлемақы)

Келесі құжаттар қоса тіркеледі: ("Міндетті әлеуметтік сақтандыру
туралы" ҚР Заңының 21, 22, 23, 23-1, 23-2-баптарына сәйкес құжаттар тапсырылады).

Зейнетақы төлемдерін алушы екенімді/емес екенімді хабарлаймын (қажет
емесі сызылып тасталсын)
(егер болса, төлемінің түрін көрсетсін)

Әлеуметтік төлемақы мөлшерін қайта қарауға қатысты барлық
өзгерістер туралы, сондай-ақ тұрғылықты жерінің өзгеруі туралы
(соның ішінде Қазақстан Республикасы аумағынан шығу) ЗТМО
бөлімшесіне хабарлаймын.

Өтініш берілген күні __________ Өтініш берушінің қолы _____________
Өтініш беруші _____________________________________________________
(Өтініш берушінің Т.А.Ә.)

Қабылданды (құжаттардың өтінішпен бірге қабылданған күні) "____"
__________ 200___ж. N ______
Құжаттарды қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы: _________
___________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------
(кесу сызығы)

Өтініш беруші _____________________________________________________
(Өтініш берушінің Т.А.Ә.)

N ___ тіркелді. Құжаттардың қабылданған күні "___" ________ 200__ж.
Құжаттарды қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы: _________
___________________________________________________________________

Об утверждении формы заявления для назначения социальных выплат из Государственного фонда социального страхования

Приказ Министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 15 июня 2004 года № 136-п. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 9 июля 2004 года № 2940. Утратил силу приказом Министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 28 марта 2013 года № 126-ө-м

Сноска. Утратил силу приказом Министра труда и социальной защиты населения РК от 28.03.2013 № 126-ө-м (вводится в действие с 01.03.2013).

В соответствии с Законом Республики Казахстан "Об обязательном социальном страховании" ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления для назначения социальных выплат из Государственного фонда социального страхования.

2. Настоящий Приказ вступает в силу со дня государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

Министр

Утверждено приказом
Министра труда и социальной
защиты населения Республики Казахстан
от 15 июня 2004 года N 136-п
"Об утверждении формы заявления
для назначения социальных выплат из
Государственного фонда
социального страхования"

Сноска. Заявление с изменениями, внесенными приказами Министра труда и социальной защиты населения РК от 11 января 2008 года N 8-п (вводится в действие по истечении 10 календарных дней со дня его первого официального опубликования и распространяет свое действие на отношения, возникшие с 1 января 2008 года); от 03.07.2010 № 242-ө (порядок введения в действие см. п. 4); от 10.09.2010 № 312-п (вводятся в действие с 01.01.2012).

Код района _____________

Руководителю _____________________________
__________________________________________
__________________________________________
(наименование территориального органа
Комитета по контролю и социальной защите
Министерства труда и социальной защиты
населения Республики Казахстан,
Ф.И.О. руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От _______________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу: ____________________________________________
______________________________________________________________
Лицевой счет в банке №________________ Филиал банка №_______________
Отделение связи №___________________________________________________
ИИН ________________________________________________________________
Данные удостоверения личности (паспорта): №_________________________
Кем выдан _______________________ Дата выдачи ______________________
Прошу назначить мне
____________________________________________________________________
(социальную выплату на случай утраты трудоспособности,
на случай потери кормильца, на случай потери работы,
на случай потери дохода в связи с беременностью и родами,
на случай потери дохода в связи с усыновлением (удочерением)
новорожденного ребенка (детей), на случай потери дохода
в связи с уходом за ребенком по достижении им возраста
одного года - нужное прописать)

Прилагаю следующие документы: (представляются документы, в
соответствии со статьями 21, 22, 23, 23-1, 23-2 Закона РК
"Об обязательном социальном страховании").
Сообщаю, что являюсь/не являюсь (ненужное вычеркнуть) получателем
пенсионных выплат ________________________________________
(если является, указать вид выплат)

Обо всех изменениях, влекущих пересмотр размера социальной
выплаты, а также об изменении места жительства (в том числе выезд
за пределы Республики Казахстан) сообщать в отделение ГЦВП.

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя ______________
Заявление от ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

Принято (дата принятия заявления с документами)
"____" ___________ 200___ г. N___________

Ф.И.О., должность и подпись лица, принявшего документы:
___________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Заявление от ______________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

Зарегистрировано за №____ Дата принятия документов "__" ______ 200__ г.

Ф.И.О., должность и подпись лица, принявшего документы:____________
___________________________________________________________________