"Вирустық гепатиттермен ауыратын науқастарға қатысты санитариялық-эпидемияға қарсы (профилактикалық) іс-шараларды ұйымдастыруға және өткізуге қойылатын санитариялық-эпидемиологиялық талаптар" санитариялық ережесін бекіту туралы

Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы 23 тамыздағы N 661 Бұйрығы. Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде 2010 жылғы 9 қыркүйекте Нормативтік құқықтық кесімдерді мемлекеттік тіркеудің тізіліміне N 6469 болып енгізілді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2012 жылдың 18 мамырдағы № 362 бұйрығымен

Ескерту. Бұйрықтың күші жойылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 2012.05.18 № 362 (қол қойылған күнінен бастап күшіне енеді) бұйрығымен.

«Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 145-бабының 26) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:
1. Қоса беріліп отырған «Вирустық гепатиттермен ауыратын науқастарға қатысты санитариялық-эпидемияға қарсы (профилактикалық) іс-шараларды ұйымдастыруға және өткізуге қойылатын санитариялық–эпидемиологиялық талаптар» санитариялық ережесі бекітілсін.
2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Мемлекеттік санитарлық-эпидемиологиялық қадағалау комитеті (К.С. Оспанов) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді қамтамасыз етсін.
3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Әкімшілік-құқықтық жұмыс департаменті (Ф.Б. Бисмильдин) осы бұйрық Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін оны ресми жариялауды қамтамасыз етсін.
4. «Қазақстан Республикасында вирусты гепатиттермен сырқаттанудың алдын алу жөніндегі шаралар туралы» Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2008 жылғы 26 желтоқсандағы № 684 бұйрығының (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 5500 болып тіркелген, «Заң газеті» газетінде 2009 жылғы 3 шілдеде № 100 (1523) болып жарияланған) күші жойылды деп танылсын.
5. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі С.З. Қайырбековаға жүктелсін.
6. Осы бұйрық алғаш ресми жарияланған күнінен кейін он күнтізбелік күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Министр Ж. Досқалиев

Қазақстан Республикасының
Денсаулық сақтау министрінің
2010 жылғы 23 тамыздағы
№ 661 бұйрығымен
бекітілген

«Вирустық гепатиттермен ауыратын науқастарға қатысты санитариялық-эпидемияға қарсы (профилактикалық) іс-шараларды ұйымдастыруға және өткізуге қойылатын санитариялық-эпидемиологиялық талаптар» санитариялық ережесі

1. Жалпы ережелер

1. Осы санитариялық ереже жіті және созылмалы вирустық гепатиттердің (бұдан әрі – вирустық гепатиттер) пайда болуы мен таралуының алдын алуды қамтамасыз ететін санитариялық-эпидемияға қарсы (профилактикалық) іс-шараларды ұйымдастыруға және өткізуге қойылатын талаптарды белгілейді.
2. Осы санитариялық ережеде мынадай ұғымдар пайдаланылды:
1) инкубациялық кезең – вирустың организмге түскен сәтінен бастап аурудың симптомдары білінгенге дейінгі уақыттың бір бөлігі;
2) жіті вирустық гепатит (А, Е, В, С, Д) – бұл өзіндік маркерлер бар болғанда ұзақтығы 6 айдан аз бауырдың жіті қабынуы;
3) эпидемиологиялық көрсеткіштер бойынша зерттеп-қарау – халықтың жекелеген топтары арасында, белгілі бір аумақтағы эпидемиологиялық жағдайға байланысты және эпидемиологиялық тексеру жүргізу кезінде (жұқтыру тәуекелі факторларын, берілу жолдарын және санитариялық-эпидемияға қарсы (профилактикалық) іс-шараларды өткізу үшін) вирустық гепатиттер туралы алынған ақпараттар негізінде адамдарды зерттеп-қарау;
4) вирустық гепатит ошағы – науқас адамнан вирус сезімтал адамдарға беріле алатын шектерде оны қоршаған аумағы бар вирустық гепатитпен ауыратын науқастың болатын орны;
5) парентералдық механизм – инфекцияның қан құю кезінде, тері жамылғылары мен шырышты қабықшалардың бүтіндігінің бұзылуымен қоса жүретін инъекциялар және басқа да манипуляциялар кезінде, сондай-ақ анадан балаға босану жолдары арқылы өту кезінде берілуі;
6) ремиссия – аурудың көріністерінің уақытша әлсізденуі немесе жоғалуымен сипатталатын аурудың өту кезеңі;
7) энтералдық механизм – инфекцияның асқазан-ішек жолы арқылы берілуі. Вирус организмге ластанған сумен, тамақ өнімдерімен, лас қолдар арқылы енеді.
3. Вирустық гепатиттермен ауыратын адамдарды немесе күдіктілерді анықтауды амбулаториялық қабылдаулар, стационарға жатқызу, үйге келу кезінде, медициналық тексеріп-қараулар, диспансерлеу және басқа да медициналық ұйымдарға бару кезінде меншік нысанына қарамастан медициналық ұйымдардың медицина қызметкерлері жүргізеді.
4. Вирустық гепатиттермен ауыратын науқастарды диагностикалау, емдеу және диспансерлеу науқастардың вирустық гепатиттер кезіндегі клиникасы, зертханалық дианостикасы, емдеу және диспансерлеу бойынша талаптарға сәйкес осы санитариялық ереженің қосымшасына сәйкес жүргізіледі.
5. Вирустық гепатиттерді тіркеу және есепке алу науқастың тұрғылықты мекен-жайына, азаматтығына және жұқтыруына қарамастан, аурудың тіркелген орны бойынша «Инфекциялық, паразиттік, кәсіптік аурулар мен улануларды тіркеудің кейбір мәселелері туралы» Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2009 жылғы 12 қарашадағы № 706 бұйрығымен (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 5908 болып тіркелген) бекітілген Қазақстан Республикасы халқының арасындағы инфекциялық, паразиттік аурулар жағдайларын тіркеу, есепке алу, сондай-ақ олар бойынша есептілікті жүргізу ережесіне сәйкес жүргізіледі.
6. Вирустық гепатиттер тіркелген кезде мемлекеттік санитариялық-эпидемиологиялық қызмет органдарының мамандары «Халықтың инфекциялық және паразиттік, кәсіптік аурулары мен улану жағдайларын тексеру ережесін бекіту туралы» Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2009 жылғы 12 қарашадағы № 705 бұйрығымен (Нормативтік құқықтық актілерді тіркеу тізілімінде № 5907 болып тіркелген) бекітілген Халықтың жұқпалы және паразиттік, кәсіптік аурулары мен улану жағдайларын тексеру ережесіне сай вирустық гепатиттермен ауырған науқастар ошақтарына эпидемиологиялық зерттеп-қарау және В мен С жіті вирустық гепатиттерінің, С созылмалы вирустық гепатитінің және алғаш анықталған В созылмалы вирустық гепатитінің әр жағдайына эпидемиологиялық тексеру, берілу жолдарына анықтау және медициналық және басқа да ұйымдарда жұқтырудың тәуекел факторларына бағалау жүргізеді.
7. Вирустық гепатиттермен анықталған науқастар медициналық ұйымдарға зерттеліп-қарауға және емделуге жіберіледі.
8. Вирустық гепатиттер ошағында дезинфекциялық іс-шаралар жүргізіледі.

2. Энтералдық берілу механизмі бар А және Е вирустық гепатиттері кезіндегі санитариялық-эпидемияға қарсы (профилактикалық) іс-шаралар

9. Энтералдық берілу механизмі бар А және Е вирустық гепатиттері (бұдан әрі – АВГ және ЕВГ) кезіндегі санитариялық-эпидемияға қарсы (профилактикалық) іс-шараларға мыналар кіреді:
1) елді мекендердің санитариялық жағдайын жақсарту, тұрғындарды сапалы ауыз сумен қамтамасыз ету;
2) инфекцияның тұрмыстық-байланыс жолымен берілуінің алдын алу үшін мектепке дейінгі тәрбиелеу және оқыту ұйымдарында, бастауыш, негізгі орта білім беру ұйымдарында ауыз су режимін (бөтелкедегі су, жеке немесе бір реттік стақандар) құруға және жеке гигиенаны сақтауға арналған жағдайларға (сабын, дәретхана қағазы, қағаз сүлгілер) ерекше көңіл бөле отырып тиісті санитариялық-гигиеналық жағдайларды қамтамасыз ету;
3) қоғамдық тамақтандыру объектілерінде, санитариялық тораптарда, сынып бөлмелерінде және рекреацияларда жүргізу техникалық персоналға жүктелген күнделікті ағымдық жинау кезінде санитариялық-гигиеналық талаптарды сақтауды қамтамасыз ету;
4) бастауыш, негізгі орта білім беру ұйымдарындағы оқушыларды мектептің үй-жайларын жинауға тартуға жол бермеу.
10. АВГ-нің өзіндік профилактикасы – вакцинациялау.
11. ЕВГ-нің өзіндік профилактикасы жоқ.
12. АВГ-ға қарсы вакцинациялауға жататын контингенттер мыналар:
1) 2 жастағы балалар;
2) АВГ ошағында байланыста болған күннен бастап алғашқы 2 аптаны қоса алғанда 14 жасқа дейінгі байланыста болған адамдар;
3) 14 жасқа дейінгі балалар, В және С созылмалы вирустық гепатиттерімен ауыратын ремиссия кезеңіндегі науқастар.
13. Вакцинация 6 ай аралықпен 2 рет жүргізіледі. Вакцинаны енгізуге жанама әсерлер тән емес. АВГ-ге қарсы вакцинаны бөлек енгізген жағдайда басқа вакциналармен бір уақытта енгізуге болады.
14. АВГ және ЕВГ-мен ауыратын науқастар ошақтарындағы іс-шаралар:
1) науқаспен байланыста болған адамдар онымен қарым-қатынасты үзгеннен кейін 35 күн бойы апта сайын дәрігердің қарауымен (сауалнама, тері мен шырыштыларды тексеріп-қарау, қызу өлшеу, бауырды қолмен зерттеу) медициналық бақылауға жатады;
2) бақылау кезеңінде жаңадан балалар қабылдауға және байланыста болған балаларды басқа топтарға, палаталарға немесе мекемелерге ауыстыруға жол берілмейді, ауру жағдайы тіркелген сынып үшін кабинетте оқыту жүйесі тоқтатылады. Сырқаттанушылық өршіген кезде соңғы жағдай тіркелген күннен бастап инкубациялық мезгілде барлық бастауыш және негізгі білім беру ұйымы бойынша кабинетте оқыту жүйесі тоқтатылады;
3) науқаспен байланыста болған адамдарды клиникалық айғақтар болған жағдайда қанның биохимиялық талдауына зертханалық зерттеп-қарау дәрігердің тағайындауы бойынша жүргізіледі;
4) науқасты ұжымнан оқшаулағаннан кейін балалар бірге тамақтанған, болған және ұйықтаған болса, мектепке дейінгі тәрбиелеу және оқыту, жабық типті бастауыш және негізгі орта білім беру ұйымдарында қорытынды дезинфекциялау жүргізіледі.

3. Парентералдық берілу механизмі бар В, С және Д вирустық гепатиттері кезінде санитариялық-эпидемияға қарсы (профилактикалық) іс-шаралар

15. С вирустық гепатитінің (бұдан әрі – СВГ) өзіндік профилактикасы жоқ.
16. В және Д вирустық гепатиттерінің (бұдан әрі – ВВГ және ДВГ) өзіндік профилактикасы – вакцинациялау. ВВГ-ге қарсы вакцинациялаудың басты мақсаты созылмалы гепатиттерді қоса алғанда В және Д гепатиттерінің барлық түрлерінің алдын алу.
17. ВВГ-ге қарсы моноваленттік вакцина құтыларда сұйық түрінде, тек ВВГ-нен ғана қорғайтын бір дозалы немесе бірнеше дозалы қаптамада шығарылады, ВВГ-ге қарсы поливаленттік вакцина бірнеше ауруларға қарсы қорғанышты дереу қамтамасыз ететін басқа да вакциналармен комбинацияда (АКДС-пен немесе гемофильдік инфекцияға қарсы вакцинамен бірге) шығарылады.
18. Туылған кезде алғашқы доза ретінде ВВГ-ге қарсы моноваленттік вакцина қолданылады, себебі поливаленттік вакциналарды балаларға туылған кезде енгізуге болмайды.
19. Вакциналық кешен 3 дозадан тұрады. Вакцинациялау схемасы мынадай:
1) жаңа туылған нәрестелер үшін – 0-2-4 айда (туғаннан кейін 12 сағат ішінде – өмірінің 2 айында – өмірінің 4 айында);
2) туылған кезінде вакцинацияланбаған 1 жасқа дейінгі балалар үшін – бірінші мен екінші егулердің арасы 2 ай және екінші мен үшіншінің арасы 4 ай аралықпен 0-2-6;
3) туылған кезінде вакцинацияланбаған 1 жастан асқан балалар мен ересектер үшін – бірінші мен екінші егулердің арасы 1 ай және екінші мен үшіншінің арасы 5 ай аралықпен 0-1-6.
20. ВВГ-ге қарсы вакцинаны басқа вакциналармен бір мезгілде бөлек шприцтермен және дененің басқа жерлеріне салған жағдайда енгізуге болады. ВВГ-ге қарсы вакцинаның шығарылған барлық түрлері мен нысандары бір-бірін толығымен алмастыра алады, вакцинаның кейінгі дозаларын енгізу үшін әртүрлі өндірушілер шығарған препараттардың әр түрін пайдалануға болады. Егер вакцинаның қандай да бір дозасы салынбаған болса, ол мүмкіндігінше дереу енгізілуі тиіс, бұл ретте иммундаудың толық курсын қайта бастаудың қажеті жоқ.
21. 15 жастан асқан адамдарды вакцинациялау алдын ала ВВГ-ге маркерлік диагностикалаудан кейін жүргізіледі. ВВГ-ге зерттеп-қараудың оң нәтижесі бар адамдар вакцинациялауға жіберілмейді.
22. Вакциналарды енгізуге қарсы айғақтар мыналар болып саналады:
1) шала туғандық, туған кездегі салмағы 2000 грамнан кем;
2) препараттың компоненттеріне сезгіштіктің артуымен байланысты алдындағы дозаға күшті аллергиялық әсер (жайылып кеткен бөртпе – есекжем, тыныс алудың ауырлауы, өңеш пен ауыз қуысының ісінуі, гипертензия, шок). Бұл ретте осы вакцинаны одан әрі қолдану тоқтатылады;
3) 38⁰С-тан жоғары температурамен немесе жалпы жай-күйдің айтарлықтай бұзылуларымен білінетін ауырлығы орташа және ауыр науқастар. Вакцинациялауға денсаулық қалыпқа келгеннен кейін 2-4 аптадан соң рұқсат етіледі;
4) жүктілік;
5) ауыр емес жіті респираторлық вирустық инфекциялар, ішек және басқа да жіті инфекциялық аурулар (сауыққаннан кейін бірден вакцинациялауға рұқсат етіледі).
23. ВВГ-ге қарсы вакцинациялауға жататын контингенттер мыналар:
1) жаңа туған нәрестелер өмірдің алғашқы 12 сағатында перинаталдық берілудің алдын алу мақсатында;
2) жыныстық қатынас және тұрмыстық жолмен берілудің алдын алу үшін ВВГ ошағындағы науқаспен байланыста болған адамдар;
3) меншік нысанына қарамастан медициналық ұйымдардың медицина қызметкерлері (дәрігерлер, орта және кіші медицина персоналы);
4) меншік нысанына қарамастан медициналық бейіндегі барлық жоғары және орта білім беру ұйымдарында оқитын адамдар;
5) қан құю жиілігіне қарамастан қан, оның компоненттері мен препараттарының реципиенттері;
6) алғаш анықталған АИТВ инфекциясын жұқтырғандар;
7) жиілікке қарамастан тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктерінің) гемодиализі мен трансплантаттауға жататын алғаш анықталған адамдар;
8) онкогематологиялық науқастар, сондай-ақ әлсіз иммундық жауапқа байланысты вакцинаның екі есе дозасы енгізілетін иммуносупрессиялық препараттарды қабылдайтын науқастар және аяқталған вакцинациялаудан кейін 6 айдан соң қосымша ревакцинациялау жүргізіледі.
24. Қан құюды өткізген денсаулық сақтау ұйымы ұсынған тізімге сәйкес аумақтық емханаларда қан және оның компоненттері мен препараттары реципиенттеріне егулер жүргізіледі.

4. Медицина қызметкерлерінде ВВГ, ДВГ және СВГ жұқтырудың профилактикасы

25. Медицина қызметкерлерін гепатит вирустарынан қорғау бойынша іс-шаралардың негізіне барлық пациенттердің биологиялық сұйықтықтарын әлеуетті инфекция жұқтырғандар ретінде қарау принципі жатады. Медициналық ұйымдардың, оның ішінде зертханалардың медицина қызметкерлерінде және денсаулық сақтау саласындағы білім беру ұйымдарында оқитындарда инфекция жұқтыру қаупі бар.
26. Инфекция жұқтыру жолдары мынадай:
1) терінің зақымдалуы (инемен шаншу немесе өткір аспаппен кесу);
2) шырышты қабықтарға немесе зақымдалған теріге биологиялық сұйықтықтардың түсуі;
3) зақымдалмаған терінің тіндермен және биологиялық сұйықтықтармен ұзақ немесе ауданы бойынша көлемді жанасуы.
27. Биологиялық сұйықтықтармен, оның ішінде мыналармен:
1) қанмен;
2) шәуетпен;
3) қынаптық бөлінділермен;
4) синовиялық сұйықтықпен;
5) ми-жұлындық сұйықтықпен;
6) плевралық сұйықтықпен;
7) перитонеалдық сұйықтықпен;
8) перикардтық сұйықтықпен;
9) амниотиялық сұйықтықпен;
10) сілекеймен жұмыс істегенде сақтандыру шаралары сақталады.
28. Сақтандыру шаралары мынадай:
1) тірі кезінде немесе аутопсияда, кез келген кесіліп алынғандармен (немесе басқа тәсілмен алынып тасталғандармен), адам тіндері мен ағзаларымен (зақымдалмаған теріден басқа);
2) қанмен берілетін инфекцияларды жұқтырған тәжірибелік жануарлардың тіндерімен және ағзаларымен;
3) қанның көрініп тұрған қоспасы бар кез келген сұйқтықтармен; 4) кез келген белгісіз биологиялық сұйықтықпен жұмыс кезінде сақтандыру шаралары сақталады.
29. Мына кезде:
1) ластанған инелерді және өткір құралдарды абайламай ұстаудан алынған жарақаттар кезінде;
2) ауыздың, көздің, мұрынның шырышты қабықтарына және зақымдалған теріге (кесілулер, сызаттар, дерматит, безеулер) қанның және басқа да биологиялық сұйықтықтардың түсуі кезінде;
3) биологиялық сұйықтықтармен және олармен ластанған беттермен жұмыс істеу кезінде көз, мұрын, ауыздың шырышты қабықшаларына және зақымдалған теріге тиіп кету кезінде;
4) қан мен басқа да биологиялық сұйықтықтардың жайылуынан, шалпылдатылуынан және шашырауы кезінде жұқтыру қаупі артады.
30. Инфекция жұқтырудан қорғану мақсатында мыналар:
1) жеке қорғаныш құралдары;
2) жұмыс берушілер қамтамасыз ететін қорғаныш құрылғылары мен қауіпсіз технологиялар пайдаланылады.
31. Жеке қорғаныш құралдары осы құралдарды пайдаланудың барлық уақытында тері жамылғысын, көзді, ауызды және басқа да шырышты қабықтарды биологиялық сұйықтықтармен жанасудан қорғайды.
32. Медициналық ұйымдарда қамтамасыз етіледі:
1) биологиялық сұйықтықтармен немесе олармен ластанған беттермен жұмыс алдында қолғап кию. Бір реттік қолғаптарды қайта қолдануды, қолғаптар жасалған латексті бүлдіретін вазелин негізіндегі любриканттарды қолдануды болдырмау;
2) инфекцияланған материалмен жанасу мүмкін болатын барлық жағдайларда халат, хирургиялық қалпақ немесе телпектер, аяқ киім үстінен бахиллалар кию;
3) бетті иекке дейін жабатын маскалар, қорғаныш көзілдіріктер немесе бетке арналған қалқандар кию немесе манипуляциялар кезінде қанның және басқа да биологиялық сұйықтықтардың шашырауы мүмкін болғанда, бүйір қалқаншалармен жабдықталған қорғаныш көзілдіріктері бар маскалар кию. Әдеттегі көзілдіріктер қан арқылы жұғатын инфекциялардан жеткілікті қорғауды қамтамасыз етпейді;
4) жұмыс берушінің жеке қорғаныш құралдарын ақысыз беруі;
5) жеке қорғаныш құралдарын оңай жерде сақтау.
33. Биологиялық сұйықтықтармен жұмыс істеу кезіндегі сақтандыру шаралары мыналар:
1) биологиялық сұйықтық теріге түскен кезде, қолғапты немесе басқа жеке қорғаныш құралын шешкеннен кейін, дереу қолды сабынды сумен жуып, одан кейін ластанған жерді жуады. Қолды ағынды сумен жуады. Ағынды су жоқ болған жағдайда, қолға арналған антисептикалық ерітінді (70⁰ спирт + жұмсартқыш қоспалар) және бір реттік қағаз орамалдар немесе антисептикалық сулықтар қолдану қажет;
2) инелері бар бір реттік шприцтерді қолданғаннан кейін алдын ала жумастан, дезинфекциялаусыз, бөлшектемей және деформацияламай дереу қауіпсіз кәдеге жарату қорабына (бұдан әрі – ҚКЖҚ) тасталады;
3) көп рет қолданылатын ластанған, кесетін және шаншитын аспаптар кейіннен өңдеу үшін қатты, ылғал өткізбейтін (түбі мен қабырғасы), таңбаланған контейнерлерге бірден салынады;
4) қолданылған құрал-саймандарға арналған ҚКЖҚ және таңбаланған контейнерлер пайдалануға қолайлы жерде орналастырылады, олардың толтырылуына (төрттен үш бөлігіне дейін толтыру) жол берілмейді және тек мұқият жабық күйінде тасымалдалданады;
5) биологиялық сұйықтықтардың үлгілерін тиісті таңбасы бар герметикалық контейнерлерге салынады. Егер үлгілері бар контейнер ластанса немесе зақымдалса, оны басқа контейнердің ішіне салу қажет;
6) биологиялық сұйықтықтармен ластанған жабдықты техникалық қызмет көрсету және тасымалдау алдында дезинфекциялау қажет. Егер дезинфекциялау мүмкін болмаса, онда ластанған элементтер ілеспе қағазда көрсетіледі;
7) ластанған төсек-орынға жанасуды мейлінше азайтып, оны таңбаланған қаптарға немесе контейнерлерге салынады, ылғал заттарды ылғалданбайтын қаптар мен контейнерлерде тасымалдайды.
34. Мынаған:
1) биологиялық сұйықтықтармен жанасу мүмкіндігі бар жұмыс орындарында тамақ ішуге, темекі шегуге, макияж жасауға, контактілі линзаларды шешуге немесе киюге;
2) биологиялық сұйықтықтар мен тіндердің үлгілері сақталатын тоңазытқыштар мен басқа да орындарда тамақ және сусындар сақтауға;
3) биологиялық сұйықтықтарды тамшуырға ауызбен соруға;
4) биологиялық сұйықтықтармен ластануы мүмкін шыны сынықтарын қолмен көтеруге;
5) шприцтерден қолданылған инелерді шешуге, майыстыруға, сындыруға, оларға қалпақшаларын кигізуге және ластанған өткір құралдармен осындай әрекет жасауға;
6) көп рет пайдаланылатын шанышқыш және кескіш құралдарға арналған контейнерлерден қолмен бірдеңе алуға, қолмен ашуға, контейнерлерді босатуға жол берілмейді.
35. Жеке қорғаныш құралдарына биологиялық сұйықтықтар түскен жағдайда, оны неғұрлым тезірек шешіп, терінің ластанған орындарын сабынды сумен жуу қажет. Жұмыс орнынан кетер алдында барлық жеке қорғаныш құралдарын шешіп, оларды бұл үшін бөлінген ыдысқа салу қажет. Пайдаланылған жеке қорғаныш құралдарын тазалауды, жууды, жөндеуді, ауыстыруды және жоюды жұмыс беруші қамтамасыз етеді.
36. Медициналық ұйымдардың басшылары медицина персоналын ВВГ, ДВГ және СВГ кәсіптік жұқтырудың алдын алу бойынша оқытуды қамтамасыз етеді.
37. Медициналық ұйымның персоналы (медициналық та, медициналық та емес) қауіпсіздік техникасы бойынша жұмысқа кірер алдында және жыл сайын нұсқаулықтан өтеді.
38. Науқастарды емдеу кезінде кез келген қисынсыз инвазивтік араласудан қашқақтау қажет.
39. Медициналық ұйымдар қажетті жабдықпен және шығыс материалдарымен (оның ішінде бір реттік қолғаптармен, катетерлермен, инелермен және инфузияға арналған системалармен, дезинфектанттармен, контейнерлермен, ҚКЖҚ-мен) жеткілікті мөлшерде және ассортиментте қамтамасыз етіледі.
40. Медициналық ұйымдар медициналық қалдықтарды жою жөнінде жоспарларды, жабдықты пайдалану ережелерін, персоналдың нұсқаулықтан өту тәртібі мен бақылау тәртібін әзірлейді және бекітеді.
41. Донор қанының қауіпсіздігі донорларды іріктеумен, қанды тестілеумен, қан мен плазманы дайындау үшін гемокондық қаптарды пайдаланумен, қан және оның препараттарының бір реципиентіне қатысты донорлар санына неғұрлым шек қоюмен қамтамасыз етіледі.
42. Донорлыққа мынадай адамдарға жол берілмейді:
1) вирустық гепатиттермен ауырғандар және HBsAg-ге оң нәтижесі бар адамдар - өмір бойы;
2) ВГ ауыратын науқаспен байланыста болған адамдар – инкубациялық кезең мерзімінде;
3) қан және оның компоненттерін алғандар – бір жыл.
43. Ауруды анықтау, емдеуді ұйымдастыру, ВВГ және СВГ маркерлеріне оң нәтижесі бар адамдар үшін еңбек режимін айқындау мақсатында жұмысқа кірер алдында және 6 айда бір рет ВВГ және СВГ маркерлеріне мыналар зерттеліп-қарауға жатады:
1) қан қызметі ұйымдарының медицина қызметкерлері;
2) гемодиализбен айналысатын медицина қызметкерлері;
3) хирургиялық, стоматологиялық, гинекологиялық, акушерлік, гематологиялық бейінді медицина қызметкерлері, сондай-ақ клиникалық, иммунологиялық, вирусологиялық, бактериологиялық, паразитологиялық зертханалардың медицина қызметкерлері;
4) донорлар - әрбір қан тапсырған кезде.
44. Хирургиялық, стоматологиялық, гинекологиялық, акушерлік, гематологиялық бейінді және гемодиализбен айналысатын медицина қызметкерлері ВВГ және СВГ маркерлеріне оң нәтижесі болғанда диагнозды анықтағанға дейін жұмысқа жіберілмейді.
45. Медицина қызметкерлерінің ВВГ және СВГ маркерлеріне оң нәтижесі болғанда қан және оның препараттарын дайындау процесіне жіберілмейді.
46. Қан қызметі ұйымдары:
1) Қазақстан аумағында донорлыққа жібермеу мақсатында барлық деңгейдегі донорлардың оң нәтижесі туралы ақпаратпен өзара алмасуды;
2) диагноз қою үшін аумақтық денсаулық сақтау ұйымдары донорларының оң нәтижелері туралы ақпарат беруді қамтамасыз етеді.
47. Құрамында HBsAg және anti-HCV бар қан, оның компоненттері мен препараттары жойылуға жатады.

5. АВГ және ЕВГ кезінде дезинфекциялауды ұйымдастыру және жүргізу

48. Ошақтық қорытынды дезинфекцияны медициналық қызметтің көрсетілген түріне лицензиясы бар ұйымдар жүргізеді.
49. Ошақтық ағымдық дезинфекцияны:
1) мектепке дейінгі тәрбиелеу және оқыту, бастауыш, негізгі орта білім беру ұйымдарының және емдеу-сауықтыру ұйымдарының персоналы осы ұйымның медицина қызметкерінің бақылауымен ұйымның персоналы науқасты оқшаулаған сәттен бастап 35 күн бойы жүргізеді;
2) дезинфекциялау құралдарымен қамтамасыз ету вирустық гепатит ошағы тіркелген ұйымның әкімшілігіне жүктеледі;
3) ошақтық қорытынды және ағымдық дезинфекциялауды ұйымдастыру және жүргізу ұйымның басшысына жүктеледі.

6. ВВГ, ДВГ және СВГ кезінде дезинфекцияны ұйымдастыру және жүргізу

50. Бір рет қолданылатын медициналық құрал-саймандар алдын ала дезинфекцияланбай және бөлшектелмей жойылады (өртеледі, қиратылады).
51. Көп рет қолданылатын медициналық мақсаттағы бұйымдар пайдаланылғаннан кейін дезинфекцияланады, стерильдеу алдында тазартылады, кептіріледі, оралады және стерильденеді.
52. Құрал-сайманды дезинфекциялау оны пайдаланған жерде дезинфекциялық ерітіндіге батыру немесе ультрадыбыстық және басқа да жуу машиналарына салу жолымен жүргізіледі.
53. Қуысы бар медициналық бұйымдарды дезинфекциялау үшін екі сыйымдылық пайдаланылады. Бірінші сыйымдылықта құрал-сайман қанның, шырыштың, дәрілік препараттардың қалдықтарынан жуылады, сосын экспозиция үшін екінші сыйымдыққа батырылады. Бөлінетін бөлшектер бөлінген күйінде өңделеді.
54. Дезинфекциялық ерітінділер ластануына, түсінің өзгеруіне немесе тұнбаның пайда болуына қарай ауыстырылады.
55. Биологиялық сұйықтыққа қатысты бекіту әсері бар дезинфекциялық ерітіндіні пайдаланған кезде құрал-сайман алдын ала бөлек суы бар сыйымдылықта жуылады, кейіннен ол зарарсыздандырылады.
56. Жуатын ерітінді егер ерітіндінің түсі өзгермесе, дайындалған сәтінен бастап тәулік бойы пайдаланылады. Стерильдеу алдында өңдеудің сапасы қан мен синтетикалық жуу заттарының сілтілі компоненттерінің қалдық мөлшеріне, сондай-ақ аспаптағы майлы дәрілік заттардың қалдықтарына оң сынаманың жоқ болуымен бағаланады.
57. Құрал-сайманды стерильдеу алдында тазалау және стерильдеу медициналық ұйымның әр бөлімшесіндегі арнайы бөлінген жерде немесе орталық стерильдеу бөлімшесінде жүргізіледі. Дезинфекциялық құралдың құрамында жуу компоненті болған жағдайда стерильдеу алдында өңдеу жүргізілмейді.

«Вирустық гепатиттермен ауыратын
науқастарға қатысты санитариялық-
эпидемияға қарсы (профилактикалық)
іс-шараларды ұйымдастыруға және
өткізуге қойылатын санитариялық-
эпидемиологиялық талаптар»
санитариялық ережесіне қосымша

Вирустық гепатиттер кезіндегі клиника, зертханалық диагностика, емдеу және диспансерлеу бойынша талаптар

1. Жіті вирустық гепатиттерді сыныптау

1. Энтералды берілу механизмі бар вирустық гепатиттер:
1) А жіті вирустық гепатиті;
2) Е жіті вирустық гепатиті.
2. Парентералды берілу механизмі бар вирустық гепатиттер:
1) В жіті вирустық гепатиті;
2) Д жіті вирустық гепатиті;
3) С жіті вирустық гепатиті.
3. Этиологиясы анықталмаған вирустық гепатиттер.
Жіті вирустық гепатиттердің (бұдан әрі – ЖВГ) не жас, не этиологиялық аспектіде айтарлықтай ерекше клиникалық белгілері жоқ.
4. ЖВГ түрлері:
1) субклиникалық – аурудың клиникалық белгілері жоқ, науқастардың қанында аланинаминотрансферазаның (бұдан әрі – АЛТ) көп болуымен вирустардың өзіндік маркерлері анықталады;
2) ЖВГ-нің инаппаранттық түрі – клиникалық-биохимиялық белгілердің толық болмауымен өтеді, бірақ адам организмінде иммунологиялық, функциялық және морфологиялық өзгерістер байқалады. Вирустардың өзіндік маркерлері анықталады;
3) манифестік түрі жіті вирустық гепатитке тән субъективтік және объективтік клиникалық белгілер негізінде диагностикаланады. ЖВГ-нің манифестік түрлерінің сарғаю алдындағы (продромалдық), сарғаю (өршіген) және сауығуды қамтитын циклдық ағымы бар. Сарғаю алдындағы кезең тұмау тәрізді, астеновегетативтік, диспепсиялық, артралгиялық және аралас синдромдармен білінетін клиникалық симптомдар жиынтығымен сипатталады. Ауру өршіген кезеңде тері қабаттары мен шырышты қабықшалардың сарғаюы, гепатомегалия пайда болады;
4) типтік сарғаю циклдық – аурудың 3 кезеңінің нақты ара жігін ажырату арқылы сарғаюдың цитолиттік синдромдармен үйлесуі;
5) холестатика компоненті бар типтік сарғаю – сарғаю барынша қарқынды, жоғары билирубинемия, елеусіз трансаминаземия, сілтілік фосфатаза (бұдан әрі – СФ) көрсеткішінің жоғарылау үрдісі бар. Аурудың сарғаю кезеңі айтарлықтай ұзақ болады;
6) типтік емес сарғаю (холестатикалық) – сирек, орта жастан асқан науқастарда байқалады. Сарғаю терінің қатты қышынуымен қарқынды болады. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, СФ мен гаммаглютаминтранспептидаза жоғарылайды. Сарғаю кезеңінде эритроциттер мен субфебрилитеттің шөгу жылдамдығының арту үрдісі бар;
7) типтік емес сарғаю белгісі жоқ – аурудың әлсіз білінетін жалпы көріністерінде бауырдың үлкеюуі арқылы және оның функцияларының бұзылуының субъективті белгілері кезінде сарғаюдың толығымен болмауымен сипатталады. Вирустық гепатиттердің өзіндік маркерлері АЛТ деңгейінің жоғарылауымен үйлеседі. Көбіне олар А вирустық гепатиті кезінде байқалады;
8) жіті циклдық – 1-1,5 ай ішінде вирустың репликациясы (көбеюі) тоқтайды, ол организмнен шығарылады да толық санация басталады. А және Е гепатиттері үшін бұл аурудың типтік ағымы. В, С және Д гепатиттері кезінде – ықтимал варианттардың бірі болады;
9) ЖВГ-нің жіті прогредиеттік ағымы – вирустың белсенді репликациясы фазасы 1,5-3 ай сақталады. Инфекциялық процестің аяқталуы күрделі: не сауығумен аяқтала отырып не организмнің санациясы, не созылмалы ағымға айналуына әкеледі. В, С және Д гепатиттері кезінде негізінде прогредиенттік ағым болады. А және Е гепатиттері кезінде ауыр преморбидтік фонында созылмалы түрі байқалады, алайда науқас толығымен аурудан айығады.
5. ЖВГ-нің ағымы жеңіл, ауырлығы орташа және ауыр дәрежеде болуы мүмкін:
1) жеңіл дәреже – уыттану болмайды немесе ол аз ғана білінеді. Сарғаю жеңіл. Протромбиндік индекстің (бұдан әрі - ПИ) шамасы қалыпты нормада. Ішіндегі жалпы билирубин 80-85 микромоль/литрден аспайды.
2) орташа дәреже – бірқалыпты білінетін уыттану симптомдарымен сипатталады. Сарғаю орташа білінеді. ПИ 60%-ға дейін төмендейді. Ішіндегі жалпы билирубин 100 - 180 микромоль/литр шегінде.
3) ауыр дәреже – орталық жүйке жүйесінің айқын уыттануы, ұйқының бұзылуы, желігу немесе ұйқышылдық, селқостық, анорексия, қайталап құсу, геморрагиялық синдром, қарқынды сарғаю, тахикардия, диурездің тәуліктік азаюы, ПИ 55%-дан төмен болады. Жалпы билирубин 180 микромоль/литрден артады, жалпы билирубиннің 1/8-ін еркін фракция құрайды. Қан сарысуының альбумині 47-45%-ға дейін төмендейді, гаммаглобулиндер артады. Көбіне ауыр ағым В және Д гепатиттері кезінде байқалады. А, С және Е гепатиттері кезінде ауыр түрлердің үлесі (жүкті әйелдерден басқа) айтарлықтай аз.
6. Қатерлі ағым бар – фульминанттық гепатит. Массивті және субмассивті бауыр некрозы бар фульминанттық (қатерлі) гепатит.
Аса жіті нұсқа бауыр комасының дамуымен және аурудың 1-8 күндерінде өліммен аяқталумен ЖВГ-ның шынайы фульминанттық ағымына сәйкес келеді.
Жіті – ұзақтығы аурудың басталуынан 28 күнге дейін.
Жітілеу (субмассивтік) нұсқа мұнда бауыр некрозының алдында энцефалопатияға дейінгі 15 күн – 12 апта мерзімінде ЖВГ-ның қалыпты ағымы болады.
А гепатиті кезінде фульминанттық ағым 0,01 - 0,5%-да, В гепатитінде – 0,5-1,0%-да, С гепатитінде – 0,5-1%-да, Д гепатитінде – 1-25%-да және Е гепатитінде – 2%-да (жүкті әйелдерде 15-25%-да) кездеседі. Өлім-жітім жоғары: 80-100 %.
7. Асқынған ЖВГ – жіті бауыр энцефалопатияның және жаппай геморрагиялық синдромның дамуы бар жіті бауыр жеткіліксіздігі (бұдан әрі – ЖБЖ):
1) ісік және бас миының ісінуі;
2) жаппай асқазан-ішектен қан кету;
3) жіті бүйрек функциясының жеткіліксіздігі, жіті тыныс алу функциясының жеткіліксіздігі;
4) жайылған қайталама инфекция.
Вирустық гепатиттердің нақты этиологиялық диагнозы тек науқастың қан сарысуында өзіндік маркерлерді анықтау жолымен ғана белгіленеді.

2. Созылмалы вирустық гепатиттерді сыныптау

8. Созылмалы вирустық гепатиттердің түрлері:
1) дельта агенті бар В созылмалы вирустық гепатиті;
2) дельта агенті жоқ В созылмалы вирустық гепатиті;
3) С созылмалы вирустық гепатиті.
9. Вирустық гепатит фазалары: асқыну және ремиссия.
10. Белсенділік дәрежесі: ең аз (АЛТ, аспартатаминотрансфераза (бұдан әрі – АСТ) – норма шегінде), әлсіз (1,5-3 норма), бірқалыпты (3,5-9 норма), айқын (10 және одан көп норма).
11. Морфологиялық өзгерістер сатылары:
1) фиброзы жоқ F0;
2) әлсіз білінген перипорталдық фиброз F1;
3) портопорталдық септа бар орташа фиброз F2;
4) портоорталық септа бар анық білінетін фиброз F3;
5) F4 бауыр циррозы.
12. Гепатоцеллюлярлық карцинома (бұдан әрі – ГЦК) – өте жоғары қатерлігі бар бауыр жасушаларынан пайда болатын, метастатикалық емес алғашқы ісік. Сарғаю – кеш білінетін симптом, өт жүрудің обтурациясы дами отырып бауыр қақпасында ісіктің метастаздануына сәйкес келеді. Қаназдық, бірқалыпты лейкоцитоз, эритроциттердің тұну жылдамдығы шапшаң. АЛТ мен АСТ көрсеткіштері елеусіз жоғары. Сарғаю болмаған кезде де СФ көрсеткіші заңды жоғарылайды. HBV инфекциясы кезінде ГЦК-ның дамуы 3-22%, HCV - 15-36% және HDV – 15-22% жағдайда дамуы кездеседі.

3. А вирустық гепатиті

13. Инкубациялық кезең орташа есеппен 35 күнді құрайды (диапазоны 7-50 күн).
14. АВГ-нің берілу жолдары:
1) тұрмыстық–қарым-қатынас (отбасыларда және ұйымдастырылған ұжымдарда);
2) жұқтырылған су, тамақ арқылы (алиментарлық);
3) парентералдық – сирек.
15.Сарғаю түрлері – жас бойынша топтар арасында мыналарды құрайды:
1) 6 жасқа толмаған балаларда – 10%-дан кем;
2) 6-дан 14-ке дейінгі жастағы балалар – 40-50%;
3) 14 жастан асқан адамдар – 70-80%.
16. АВГ-нің клиникалық нәтижелері:
1) сауығу 99%;
2) өліммен аяқталу (1%) ересектерге тән, этиологиясы вирустық және вирустық емес бауырдың кез келген ауруларымен үйлескен микст-патологиясы бар науқастарда тіркеледі;
3) АВГ кезінде созылмалылық және асқыну болмайды (энтералдық гепатит вирустары барынша сарғаю кезеңінің 14-күніне қарай жоғалып кетеді).

4. Е вирустық гепатиті

17. Е вирустық гепатитінің (бұдан әрі – ЕВГ) инкубациялық кезеңі орташа 40 күнді құрайды (диапаҒзоны 20-60 күн).
18. Е гепатиті вирусының берілу жолы – су арқылы.
19. ЕВГ кезінде эпидемиялық процесс мыналармен:
1) судан пайда болған эпидемиялық өршулер 7-8 жыл аралықтармен;
2) аурудың шұғыл сипатымен;
3) 15-29 жастағы жас адамдардың басым зақымдалуымен;
4) жүктіліктің үшінші триместрінде 20% дейін өлім-жітіммен сипатталады.
20. Аурудың көтеріле бастауы жазғы айларға тән, бұл суды барынша көп тұтынуға және шаруашылық-ауыз сумен жабдықтау көзі болып табылатын жер асты суының барынша ластануына байланысты.

5. В вирустық гепатиті

21. В вирустық гепатиті (бұдан әрі - ВВГ) инкубациялық кезеңі орташа 60-90 күнді құрайды (диапазоны 45-тен 180 күнге дейін).
22. Сарғаю түрлері 5 жасқа дейінгі балалардың 10%-да, 5 жастан асқан балалар мен ересектерде 30-50%-да тіркеледі.
23. ВВГ вирусы жіті де, созылмалы да ауруды туғызады.
24. Жұқтыру жолдары - парентералдық (қан құю, шырышты қабықтар мен тері жамылғыларының зақымдалуымен қоса жүретін манипуляциялар, шағын жарақаттар арқылы тұрмыстық жанасу), жыныстық, сондай-ақ жұқтырған анасынан балаға босану жолдарынан өту кезінде беріледі.
25. ВВГ клиникалық нәтижелері жұқтыру болған жасқа байланысты. Жіті инфекция алғаш рет аурудың қоздырғышына тап болған 5 жасқа дейінгі балалардың кемінде 10%-дан клиникалық симптомдарымен білінеді. Бірақ бұл ретте аурудың созылмалы түрі жағдайдың 30-90%-да дамиды. 5 жастан асқан балалар мен ересектерде жіті манифестік инфекция В гепатитінің вирусын жұқтырғандардың 30-50%-да, бірақ жұқтырғандардың тек 5-10%-да ғана созылмалы ауру дамиды.
26. Жіті ВВГ нәтижелері – сауығу, бауыр циррозына (бұдан әрі – БЦ) және ГЦК–ның дамуына өтетін созылмалылық.
27. Өлім-жітім - 0,5-1,0 %.

6. Д вирустық гепатиті

28. Д гепатитінің вирусы – ақауы бар, оның көбеюі үшін В гепатиті вирусының болуы қажет, сондықтан Д вирустық гепатиті (бұдан әрі - ДВГ) мынадай түрде өтеді:
1) коинфекция (ВВГ мен ДВГ бір мезгілде жұғуы);
2) суперинфекция (ДВГ-нің ағымдағы ВВГ инфекциясына, әдетте созылмалы болған кезде қабаттасуы). ДВГ жіті (15%) және созылмалы (70-80%) болады. Ко-инфекция кезінде фульминанттық түрлері – 10%, суперинфекцияда – 20%. Сарғаю түрлеріне 50-70% келеді.
29. Асқынулар мен нәтижелері: көбіне жіті бауыр энцефалопатиясы және үдемелі бауыр циррозы жиі дамиды.

7. С вирустық гепатиті

30. С вирустық гепатиті (бұдан әрі – СВГ) инкубациялық кезеңі орташа 180-210 күнді құрайды (14-тен 780 күн аралығында ауытқумен).
31. Инфекция көздері: аурудың жіті және созылмалы түрлері бар науқастар.
32. Жұқтыру жолдары ВВГ-не ұқсас.
33. Сарғаю түрлері жағдайдың 10-20%-да орын алады. Жағдайлардың 90%-да СВГ трансфузиядан кейінгі гепатиттер себеп болып табылады.
34. Клиникалық нәтижелері: сауығу (15%), созылмалы түрге айналу (75% - 85%), бауыр циррозы (25 - 50%), гепатоцеллюлярлық карцинома (15 - 20%).

Вирустық гепатиттердің зертханалық диагностикасы

35. Вирустық гепатиттердің этиологиясы басқа гепатиттерден дифференциялық диагностикалау негізі клиникалық-эпидемиологиялық деректердің үйлесуінде зертханалық зерттеулер нәтижелері болып табылады.
36. Вирустық гепатиттердің зертханалық диагностикасы мынаған негізделеді:
1) иммуноферменттік талдауда (бұдан әрі – ИФТ) серологиялық маркерлерді анықтау;
2) ПТР-де ВГ және СГ вирустарының нуклеин қышқылдарын анықтау;
3) процестің белсенділігінің зертханалық көрсеткіштері: аспарагинді және аланин аминотрансферазасы (АСТ және АЛТ).

Тексеру нәтижелерін талдау

Маркерлер	Нәтиже	Талдау
В вирустық гепатиті
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	теріс теріс теріс	В вирустық гепатитіне деректер жоқ
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	теріс оң оң	Аурумен табиғи ауыру салдарынан болған иммунитет
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	теріс теріс оң	В вирустық гепатитіне қарсы вакцинациялау салдарынан болған иммунитет
HBsAg Anti-HBc antiHBc IgM Anti-HBs HBV DNA	оң оң оң теріс оң	Жіті В вирустық гепатиті немесе созылмалы В вирустық гепатиті, асқыну
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA	теріс оң теріс оң	Талдау түсініксіз, 3 мүмкін нұсқа бар: 1) ЖВВГ ерте реконвалесценциясы кезеңі; 2) ПТР диагностиканың жалған оң жауабы; 3) белсенділігі төмен созылмалы инфекция.
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA	теріс оң теріс теріс	Сауығу
Д вирустық гепатиті
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA	оң оң оң оң	Коинфекция
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA	оң теріс оң оң	Суперинфекция
HBsAg anti-HBc anti-HDV IgG HDV RNA	оң оң/ теріс оң оң	созылмалы Д вирустық гепатиті
С вирустық гепатиті
anti-HСV total HCV RNA	оң оң	Жіті С вирустық гепатиті немесе созылмалы С вирустық гепатиті
anti-HСV total HCV RNA	оң теріс	Жіті С вирустық гепатиті («серологиялық терезе»)

37. Жақсы жиналған эпидемиологиялық анамнез негізінде жіті С вирустық гепатитінің диагнозы қойылады. IgM anti-HСV сыныбының иммуноглобулиндері олардың кеш білінуіне байланысты инфекцияның жіті және созылмалы түрлерінің дифференциациясында диагностикалық құндылығы жоқ. ИФА–да жалған оң немесе жалған теріс нәтижелерді болдырмау үшін вирустың жекелеген антигендеріне HCV қарсы индикациясына негізделген растаушы тесттерді қолдану қажет. Әрбір С гепатиті вирусының антигеніне антиденелерді анықтаудың өзіндік диагностикалық мәні бар. соre-, E- және NS5- антигенге антиденелер ерте анықталады, ал NS4-қа және NS5-антигенге антиденелер сероконверсияның барынша кеш кезеңдерінде анықталады. СВГ анықтауда ПТР диагностикасы «алтын» стандарт болып саналады. Циркуляциялық РНК- HCV анықтауды жіті СВГ ерте диагнозын қою, ИФА нәтижесін растау және вирусқа қарсы емдеудің тиімділігін бақылау үшін пайдаланады.
38. ИФА-да созылмалы немесе жіті процесс туралы куәландыратын оң нәтиже алған кезде (ВГВ-де HbsAg, aHBcor-IgM маркелерге және СГВ-де аHCV-total растаушы тестте анықтау) инфекционист қосымша зерттеулер, оның ішінде сапалы ПТР белгілейді. Нәтиже оң болған жағдайда вирустық жүктемені (1 мл-дегі көшірме саны) және СГ вирусының генотипін анықтау үшін сандық ПТР одан әрі жүргізу қажет.

9. ЖВГ ауыратын науқастарды ауруханаға жатқызу және емдеу

39. Энтералдық гепатиттермен ауыратын науқастарды ауруханаға жатқызу клиникалық көрсеткіштер бойынша (орташа-ауыр және ауыр түрлері, ілесіп жүретін патологиясы болған жағдайда жеңіл түрлері) парентералдық гепатиттері бар науқастардан бөлек жүргізіледі. Науқастарды ауруханаға жатқызу (оқшаулау) үшін эпидемиологиялық айғақтар жоқ, себебі көбіне жағдайлар аурудың өршуі кезінде анықталады. Осы кезеңде науқастар қоршаған ортаға вирус бөлуді тоқтатады және эпидемиологиялық қауіп тудырмайды.
40. ЖВГ-мен ауыратын жүкті әйелдер клиникалық айғақтары бойынша инфекциялық аурулар стационарларына, 30 аптадан бастап жүкті әйелдер және босанған әйелдер перзентханалар мен бөлімшелердің оқшауланған палаталарына (бокстарына) жатқызылады.
41. ЖВГ ауыратын науқастарды емдеу халықаралық ұсыныстар негізінде көпшілік мақұлдаған тәсілдерге сәйкес жүргізіледі және ол сақтану режимін, арнайы диетаны, этиотроптық және патогенетикалық терапияны қамтиды.
42. Жіті А, Е, В және Д вирустық гепатиттері кезінде этиотроптық терапия жүргізілмейді.
43. Вирусқа қарсы препараттарды тағайындау жіті С вирустық гепатиті және созылмалы В, С және Д вирустық гепатиттері кезінде асқыну сатысында (вирустық жүктеме болғанда) көрсетілген.
44. Этиотроптық терапия халықаралық ұсыныстар мен консенсустар негізінде бекітілген диагностикалау және емдеу хаттамаларына сәйкес жүргізіледі және оған пегилирленген интерферондарды, нуклеотидтер мен нуклеозидтердің синтетикалық аналогтары кіреді. «Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің тізбесін бекіту туралы» Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2009 жылғы 15 желтосандағы № 2136 қаулысына сәйкес хаттама болмаған жағдайда диагностикалық және емдеу іс-шараларының көлемі көпшілік мақұлдаған тәсілдерге сәйкес медициналық айғақтар бойынша анықталады.
45. В және С вирустық гепатиттерін емдеудің халықаралық хаттамаларына сәйкес терапияға мыналар жатады:
1) вирустық жүктеме қанның 1 мл-де РНК көшірмесі >100.000 болғанда СВГ-мен ауыратын науқастар;
2) ВВГ-мен ауыратын науқастар – НВс Аg (-) вирустық жүктеме қанның 1 мл-де ДНК көшірмесі >2.000 болғанда;
3) ВВГ-мен ауыратын науқастар – НВс Аg (+) вирустық жүктеме қанның 1 мл-де ДНК көшірмесі >20.000 болғанда.
46. Вирусқа қарсы терапияның ұзақтығы:
1) созылмалы С вирустық гепатиті 1(4, 5, 6) генотиптер – рибавиринмен бірге пегилирленген интерферондар және/немесе тез әсер ететін интерферондар – 48 апта;
2) С СВГ 2 және 3 генотиптер - рибавиринмен бірге пегилирленген интерферондар және/немесе тез әсер ететін интерферондар – 24 апта;
3) С жіті гепатиті – 20-24 апта бойы стандартты немесе пегилирленген интерферондармен және/немесе тез әсер ететін интерферондармен монотерапия;
4) созылмалы В вирустық гепатиті - пегилирленген интерферондармен немесе нуклеозидтер (тидтер) аналогтарымен монотерапия – 48 апта, және/немесе тез әсер ететін интерферондармен – 24 апта;
5) созылмалы Д вирустық гепатиті – интерферондармен монотерапия – 48 апта.
47. Патогенетикалық және симптомдық терапия аурудың ауырлығына байланысты көрсетілген.
48. ЖВГ-ні емдеу кезінде дәрілік препараттарды қолдануда өте мұқият болу қажет. Көптеген препараттар бауырға уытты. Глюкокортикостероидтарды қодануға болмайды.
49. ЖВГ-нің фульминанттық түрін емдеу:
1) су балансы мониторингі бар инфузиялық терапия;
2) психомоторлық қозу ұстамаларын тоқтату;
3) ішек аутоинтоксикациясының алдын алу;
4) гипоксияны түзету.
50. Жіті бауыр энцефалопатиясы асқынуларын емдеу:
1) ісік – мидың ісінуі: осмодиуретиктер, салуретиктер, ГКС, кранио-церебралдық гипотермия;
2) асқазан-ішектен қан кету: криоплазмалық-антиферменттік кешен;
3) жіті бүйрек функциясының жеткіліксіздігі: калийді сақтайтын дисталдық диуретиктер, дофамин;
4) жайылған қайталама инфекция: антимикотиялық препараттармен бауырға уыттылықты ескере отырып антибиотиктер.

10. ЖВГ-мен ауыратын науқастарды ауруханадан шығару

51. ЖВГ-мен ауырған науқастарды ауруханадан шығару толық клиникалық сауығу, нормаға сай немесе нормадан көп дегенде 2 есе асқан нормадағы АЛТ – клиникалық-зертханалық көрсеткіштер бойынша жүргізіледі.
52. Реконвалесценция кезінде шамалы уақытқа гепатиттен кейінгі мынадай синдромдар сақталуы мүмкін:
1) бауырдың биохимиялық сынамаларының қалыпты көрсеткіші бар гепатомегалия;
2) өт шығару жолдарының дискинезиясы мен қабыну аурулары; астенизация; Жильбер синдромы;
3) диспепсия;
4) "ферментативтік" криздер.

11. Диспансерлеу

53. ЖВГ-мен ауырған науқастарды диспансерлеу клиникалық көрсеткіштер бойынша гепатологиялық орталықтарда немесе емдеген дәрігер науқастың қолына берген жазбаша ұсыныммен аумақтық емханалардың инфекциялық аурулар кабинеттерінде жүзеге асырылады.
АВГ-нің орташа ауыр және ауыр түрлерімен ауырғандарды диспансерлік бақылау 3 ай, ВВГ-мен – 6 ай, жіті СВГ-мен – созылмалылықтың жоғары ықтималдығын ескере отырып, тұрақты жүргізіледі (оның ішінде биологиялық-химиялық сынамалардың қалыпты көрсеткіштері кезінде және қанда вирус репликациясы болмаған кезде).
Созылмалы вирустық гепатит (бұдан әрі – СВГ) – ЖВГ нәтижелерінің бірі, 6 ай бойы және одан көп айға рұқсат бермейтін бауырдағы диффузиялық қабыну процесі.
ЖВГ-мен ауыратын науқастарды диспансерлеу (әсіресе НВsАg болғанда) Д инфекцияның ықтимал суперинфекциялануына байланысты көрсетілген.
Диспансерлік бақылау ұзақтығы жалғасатын гепатит пен ферментемия клиникасының болуымен анықталады.
Вирустық гепатиттер реконвалесценттері сақталатын ферментемиялармен ауруханадан шыққаннан кейін бір айдан соң қаралған кезде диспансерлік есепке қойылады.
Есептен шығару клиникалық белгілер болмаған кезде жүргізіледі.
ЖВГ-мен ауырған адамдарға стационардан шыққаннан кейін 6 ай бойы антирабиялық вакцина мен сіреспеге қарсы анатоксиннен басқа профилактикалық егуге болмайды (айғақтар бар болса).
54. Дәрігер инфекционист қандағы В және С гепатиттері вирустарының репликациясын растайтын ПТР зерттеудің оң нәтижелері алынғанда, хирургиялық операциялар және манипуляцияларға қатысатын медицина қызметкерлерін жұмысқа жібермейді.

Об утверждении санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении больных вирусными гепатитами"

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 августа 2010 года № 661. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 9 сентября 2010 года № 6469. Отменен приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 18 мая 2012 года № 362.

Сноска. Отменен приказом Министра здравоохранения РК от 18.05.2012 № 362.
Примечание РЦПИ!
Порядок введения в действие приказа см. п. 6.

В соответствии с подпунктом 26) статьи 145 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения", ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые санитарные правила "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении больных вирусными гепатитами".

2. Комитету государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Оспанов К.С.) обеспечить государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

3. Департаменту административно-правовой работы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Бисмильдин Ф.Б.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.

4. Признать утратившим силу приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 декабря 2008 года № 684 "О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 5500, опубликован в газете "Юридическая газета" от 3 июля 2009 года № 100 (1697).

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Каирбекову С.З.

6. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр

Ж. Доскалиев

Утверждены приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 августа 2010 года № 661

Санитарные правила "Санитарно-эпидемиологические требования
к организации и проведению санитарно-противоэпидемических
(профилактических) мероприятий в отношении больных вирусными
гепатитами"
1. Общие требования

1. Настоящие санитарные правила устанавливают требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, которые обеспечивают предупреждение возникновения и распространения острых и хронических вирусных гепатитов (далее - вирусных гепатитов).

2. В настоящих санитарных правилах использованы следующие понятия:

1) инкубационный период - отрезок времени от момента попадания вируса в организм до проявления симптомов болезни;

2) острый вирусный гепатит (А, Е, В, С, Д) - острое воспаление печени с длительностью меньше 6 месяцев, при наличии специфических маркеров;

3) обследование по эпидемиологическим показаниям - обследование лиц на основе полученной информации о вирусных гепатитах, обусловленной эпидемиологической ситуацией на определенной территории, среди отдельных групп населения и при проведении эпидемиологического расследования каждого случая вирусного гепатита (для выявления факторов риска заражения, путей передачи и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий);

4) очаг вирусного гепатита - место пребывания больного вирусным гепатитом с окружающей его территорией в тех пределах, в которых вирус способен передаваться от больного к восприимчивым людям;

5) парентеральный механизм - передача инфекции при переливании крови, инъекциях и других манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых, а также от матери ребенку при прохождении через родовые пути;

6) ремиссия - этап течения болезни, характеризующийся временным ослаблением или исчезновением ее проявлений;

7) энтеральный механизм - передача инфекции через желудочно-кишечный тракт. Вирус проникает в организм с загрязненной водой, пищевыми продуктами, через грязные руки.

3. Выявление больных или подозрительных на вирусные гепатиты проводится медицинскими работниками медицинских организаций, независимо от форм собственности во время амбулаторных приемов, госпитализации в стационар, посещений на дому, при медицинских осмотрах, диспансеризации и других посещениях медицинских организаций.

4. Диагностика, лечение и диспансеризация больных вирусными гепатитами проводится в соответствии с требованиями по клинике, лабораторной диагностике, лечению и диспансеризации больных при вирусных гепатитах согласно приложению к настоящим санитарным правилам.

5. Регистрация и учет вирусных гепатитов проводится по месту регистрации заболевания, независимо от места постоянного жительства, гражданства и заражения больного согласно Правилам регистрации, ведения учета случаев инфекционных и паразитарных заболеваний среди населения Республики Казахстан, а также ведения отчетности по ним, утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 ноября 2009 года № 706 "О некоторых вопросах регистрации инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 5908).

6. При регистрации вирусных гепатитов специалистами государственных органов санитарно-эпидемиологической службы проводится эпидемиологическое обследование очагов больных вирусными гепатитами и эпидемиологическое расследование каждого случая острых вирусных гепатитов В и С, хронического вирусного гепатита С и впервые выявленного хронического вирусного гепатита В, выявление путей передачи и оценка факторов риска заражения в медицинских и других организациях согласно Правилам расследования случаев инфекционных и паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений населения, утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 12 ноября 2009 года № 705 "Об установлении Правил расследования случаев инфекционных и паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений населения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 5907).

7. Выявленные больные вирусными гепатитами направляются в медицинские организации для обследования и лечения.

8. В очагах вирусных гепатитов проводятся дезинфекционные мероприятия.

2. Санитарно-противоэпидемические (профилактические)
мероприятия при вирусных гепатитах А и Е с энтеральным
механизмом передачи

9. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия при вирусных гепатитах А и Е с энтеральным механизмом передачи (далее - ВГА и ВГЕ) включают:

1) улучшение санитарного состояния населенных мест, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой;

2) обеспечение надлежащих санитарно-гигиенических условий в организациях дошкольного воспитания и обучения, организациях начального, основного среднего образования для профилактики контактно-бытового пути передачи инфекции, обратив особое внимание на создание питьевого режима (бутилированная вода, индивидуальные или одноразовые стаканы) и условий для соблюдения личной гигиены (мыло, туалетная бумага, бумажные полотенца);

3) обеспечение соблюдения санитарно-гигиенических требований при ежедневной текущей уборке на объектах общественного питания, санитарных узлах, классных комнатах и рекреациях, проведение которой возложено на технический персонал;

4) недопущение привлечения обучающихся в организациях начального, основного среднего образования к проведению уборки помещений школы.

10. Специфическая профилактика ВГА - вакцинация.

11. Специфическая профилактика ВГЕ отсутствует.

12. Контингенты, подлежащие вакцинации против ВГА:

1) дети в возрасте 2-х лет;

2) контактные лица в очагах ВГА в возрасте до 14 лет включительно, в первые 2 недели со дня контакта;

3) дети до 14 лет, больные хроническими вирусными гепатитами В и С в период ремиссии.

13. Вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев. Побочные реакции на введение вакцины не характерны. Разрешается вводить вакцину против ВГА одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.

14. Мероприятия в очагах больных ВГА и ВГЕ:

1) контактные лица подлежат медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с больным с еженедельным врачебным осмотром (опрос, осмотр кожи и слизистых, термометрия, пальпация печени);

2) в период наблюдения не допускается прием новых детей и перевод контактных лиц в другие группы, палаты или учреждения, отменяется кабинетная система обучения для класса, где зарегистрированы случаи заболевания. При вспышечной заболеваемости - кабинетная система обучения прекращается по всей организации начального и основного среднего образования на время инкубации со дня регистрации последнего случая;

3) лабораторные обследования контактных лиц на биохимические анализы крови назначаются врачом при наличии клинических показаний;

4) очаговая заключительная дезинфекция проводится в организациях дошкольного воспитания и обучения, организациях начального и основного среднего образования закрытого типа при условии совместного питания, пребывания и сна детей после изоляции больного из коллектива.

3. Санитарно-противоэпидемические (профилактические)
мероприятия при вирусных гепатитах В, С и Д с парентеральным
механизмом передачи

15. Специфическая профилактика вирусного гепатита С (далее - ВГС) - отсутствует.

16. Специфическая профилактика вирусных гепатитов В и Д (далее - ВГВ и ВГД) - вакцинация. Главной целью вакцинации против ВГВ является предотвращение всех форм ВГВ и ВГД, включая хронические.

17. Моновалентная вакцина против ВГВ выпускается во флаконах в жидком виде, в однодозной или многодозной расфасовке, которая защищает только от ВГВ, поливалентная вакцина против ВГВ в комбинации с другими вакцинами, которые обеспечивают защиту сразу против нескольких заболеваний (совместно с АКДС и/или вакциной против гемофильной инфекции).

18. В качестве первой дозы при рождении используется моновалентная вакцина против ВГВ, так как поливалентные вакцины нельзя вводить детям при рождении.

19. Вакцинальный комплекс состоит из 3-х доз. Схема вакцинации следующая:

1) для новорожденных детей - 0-2-4 месяца (в первые 12 часов после рождения - в 2 месяца жизни - в 4 месяца жизни);

2) для детей до 1 года, невакцинированных при рождении - 0-2-6 с интервалами между первой и второй прививками 2 месяца и между второй и третьей - 4 месяца;

3) для детей старше 1 года и взрослым, невакцинированных при рождении - 0-1-6 с интервалами между первой и второй прививками 1 месяц, между второй и третьей - 5 месяцев.

20. Разрешается введение вакцины против ВГВ одновременно с другими вакцинами, при условии введения раздельными шприцами и в разные участки тела. Все типы и формы выпуска вакцины против ВГВ могут быть полностью взаимозаменяемы, для введения последующих доз вакцины, допускается использование препаратов разных типов от различных производителей. Если пропущена какая-либо доза вакцины, она должна быть введена как можно скорее, при этом нет необходимости начинать полный курс иммунизации сначала.

21. Вакцинация лиц старше 15 лет проводится после предварительной маркерной диагностики на ВГВ. Лица с положительным результатом исследования на ВГВ к вакцинации не допускаются.

22. Противопоказаниями для введения вакцин считаются:

1) недоношенность, масса тела менее 2000 грамм при рождении;

2) сильная аллергическая реакция на предыдущую дозу, связанную с повышенной чувствительностью к компонентам препарата (генерализованная сыпь - крапивница, затрудненное дыхание, отек глотки и полости рта, гипертензия, шок). При этом дальнейшее применение данной вакцины прекращается;

3) среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся температурой выше 38,5⁰С и/или серьезными нарушениями общего состояния. Вакцинация разрешается через 2-4 недели после нормализации состояния здоровья;

4) беременность;

5) нетяжелые острые респираторные вирусные инфекции, кишечные и другие острые инфекционные заболевания (вакцинация разрешается сразу после выздоровления).

23. Контингенты, подлежащие вакцинации против ВГВ:

1) новорожденные, с целью предупреждения перинатальной передачи в первые 12 часов жизни;

2) контактные лица в очагах ВГВ для профилактики полового и бытового путей передачи;

3) медицинские работники (врачи, средний и младший медицинский персонал) медицинских организаций независимо от форм собственности;

4) лица, обучающиеся в организациях среднего и высшего образования медицинского профиля независимо от форм собственности;

5) реципиенты крови, ее компонентов и препаратов, независимо от кратности переливания;

6) впервые выявленные ВИЧ-инфицированные;

7) впервые выявленные лица, подлежащие гемодиализу и трансплантации тканей и (или) органов (части органов), независимо от кратности;

8) онкогематологические больные, а также больные, получающие иммуносупрессивные препараты, которым в связи со слабым иммунным ответом вводится удвоенная доза вакцины и проводится дополнительная ревакцинация через 6 месяцев после законченной вакцинации.

24. Прививки реципиентам крови и ее компонентов и препаратов проводится в территориальных поликлиниках согласно представленному списку организации здравоохранения, проводившей переливание крови.

4. Профилактика заражения ВГВ, ВГД и ВГС у медицинских
работников

25. В основу мероприятий по защите медицинских работников от вирусов гепатита положен принцип рассмотрения биологических жидкостей всех пациентов как потенциально инфицированных. Риск инфицирования существует у медицинских работников медицинских организаций, в том числе лабораторий, и обучающихся в организациях образования в области здравоохранения.

26. Пути инфицирования:

1) повреждение кожи (укол иглой или порез острым инструментом);

2) попадание биологических жидкостей на слизистые оболочки или поврежденную кожу;

3) длительный или обширный по площади контакт неповрежденной кожи с тканями и биологическими жидкостями.

27. Меры предосторожности соблюдаются при работе с биологическими жидкостями, в том числе:

1) кровью;

2) спермой;

3) вагинальными выделениями;

4) синовиальной жидкостью;

5) цереброспинальной жидкостью;

6) плевральной жидкостью;

7) перитонеальной жидкостью;

8) перикардиальной жидкостью;

9) амниотической жидкостью;

10) слюной.

28. Меры предосторожности соблюдаются при работе:

1) с любыми иссеченными (или удаленными иным способом), прижизненно или на аутопсии, человеческими тканями и органами (кроме неповрежденной кожи);

2) с тканями и органами экспериментальных животных, зараженных передающимися с кровью инфекциями;

3) с любыми жидкостями с видимой примесью крови;

4) с любой неизвестной биологической жидкостью.

29. Риск заражения увеличивается при:

1) травмах от неосторожного обращения с загрязненными иглами и острыми инструментами;

2) попадании крови и других биологических жидкостей на слизистые рта, глаз, носа и поврежденную кожу (порезы, царапины, дерматит, угри);

3) прикосновений к слизистым оболочкам глаз, носа, рта и поврежденной коже при работе с биологическими жидкостями и загрязненными ими поверхностями;

4) растекании, расплескивании и разбрызгивании крови и других биологических жидкостей.

30. В целях защиты от инфицирования применяют:

1) индивидуальные средства защиты;

2) защитные приспособления и безопасные технологии, которые обеспечиваются работодателями.

31. Индивидуальные средства защиты защищают кожные покровы, глаза, рот и другие слизистые оболочки от контакта с биологическими жидкостями в течение всего времени использования этих средств.

32. В медицинских организациях обеспечивается:

1) надевание перчаток перед работой с биологическими жидкостями и загрязненными ими поверхностями. Недопущение повторного использования одноразовых перчаток, применения любрикантов на вазелиновой основе, повреждающие латекс, из которого сделаны перчатки;

2) надевание халата, хирургического колпака или шапочки, бахил поверх обуви во всех случаях, когда возможен контакт с инфицированным материалом;

3) надевание маски, защитных очков или экрана для лица, прикрывающие лицо до подбородка, или маски в сочетании с защитными очками, снабженными боковыми щитками при манипуляциях с возможным появлением брызг крови и других биологических жидкостей. Обычные очки не обеспечивают достаточной защиты от инфекций, передающихся с кровью;

4) предоставление работодателем бесплатно индивидуальных средств защиты;

5) хранение индивидуальных средств защиты в доступном месте.

33. Меры предосторожности при работе с биологическими жидкостями:

1) при попадании биологических жидкостей на кожу немедленно, после снятия перчаток или других средств индивидуальной защиты, вымыть руки водой с мылом, затем промыть загрязненные участки. Руки моются под проточной водой. При отсутствии проточной воды, необходимо использовать антисептический раствор для рук (70^о спирт + смягчающие смеси) и разовые бумажные полотенца или антисептические салфетки;

2) немедленно после использования одноразовые шприцы с иглами без предварительного промывания, дезинфекции, разбора и деформирования сбрасываются в коробки для безопасной утилизации (далее - КБУ);

3) загрязненные, режущие и колющие инструменты многоразового использования сразу для последующей обработки помещаются в жесткие, влагонепроницаемые (дно и стенки), маркированные контейнеры;

4) КБУ и маркированные контейнеры для использованного инструментария размещаются в удобном для пользования месте, не допускаются их переполнение (заполнение на три четверти) и перемещение только тщательно закрытыми;

5) образцы биологических жидкостей помещаются в герметичные контейнеры с соответствующей маркировкой. Если контейнер с образцами загрязнен или поврежден, необходимо поместить его внутрь другого контейнера;

6) перед техническим обслуживанием и транспортировкой оборудования, загрязненного биологическими жидкостями, его следует продезинфицировать. Если дезинфекция невозможна, в сопроводительном листе указать загрязненные элементы;

7) свести к минимуму соприкосновение с загрязненным бельем, помещать его в маркированные мешки или контейнеры, влажное белье перевозить в непромокаемых мешках или контейнерах.

34. Не допускается:

1) принимать пищу, курить, накладывать макияж, снимать или надевать контактные линзы на рабочих местах, где вероятен контакт с биологическими жидкостями;

2) хранить пищу и напитки в холодильниках или других местах, где хранятся образцы биологических жидкостей и тканей;

3) насасывать в пипетки биологические жидкости ртом;

4) поднимать руками осколки стекла, которые могут быть загрязнены биологическими жидкостями;

5) сгибать, ломать, снимать со шприцев использованные иглы, надевать на них колпачки и проводить подобные действия с загрязненными острыми инструментами;

6) доставать что-либо руками из контейнеров с использованными многоразовыми колющими и режущими инструментами, вручную открывать, опорожнять контейнеры.

35. В случае попадания на индивидуальные средства защиты биологических жидкостей, необходимо немедленно снять их и промыть загрязненные участки кожи водой с мылом. Перед тем, как покинуть рабочее место, следует снять все индивидуальные средства защиты и поместить их в выделенную для этого тару. Работодатель обеспечивает очистку, стирку, ремонт, замену и утилизацию использованных индивидуальных средств защиты.

36. Обучение медицинского персонала по профилактике профессионального инфицирования ВГВ, ВГД и ВГС обеспечивают руководители медицинских организаций.

37. Персонал медицинских организаций (как медицинский, так и немедицинский) при приеме на работу и ежегодно проходит инструктаж по технике безопасности.

38. При проведении лечения больных необходимо избегать любых неоправданных инвазивных вмешательств.

39. Медицинские организации обеспечиваются необходимым оборудованием и расходными материалами (в том числе одноразовыми шприцами, катетерами, иглами и системами для инфузий, дезинфектантами, контейнерами, КБУ) в достаточном количестве и ассортименте.

40. Медицинскими организациями разрабатываются и утверждаются планы по утилизации медицинских отходов, правила использования оборудования, порядок прохождения персоналом инструктажа и порядок контроля.

41. Безопасность донорской крови обеспечивается подбором доноров, тестированием крови, использованием гемоконовых мешков для заготовки крови и плазмы, максимальным ограничением числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов.

42. Не допускаются к донорству лица:

1) перенесшие вирусные гепатиты и лица, с положительными результатами на HBsAg - пожизненно;

2) контактные лица с больным ВГ - на срок инкубационного периода;

3) получавшие переливание крови и ее компонентов - на один год.

43. В целях выявления, организации лечения заболевания, определения режима труда для лиц с положительными результатами на маркеры ВГВ и ВГС, подлежат обследованию на маркеры ВГВ и ВГС при поступлении на работу и один раз в 6 месяцев:

1) медицинские работники организаций службы крови;

2) медицинские работники, занимающиеся гемодиализом;

3) медицинские работники хирургического, стоматологического, гинекологического, акушерского, гематологического профилей, также медицинские работники клинических, иммунологических, вирусологических, бактериологических, паразитологических лабораторий;

3) доноры - при каждой сдаче крови.

44. Медицинские работники хирургического, стоматологического, гинекологического, акушерского, гематологического профилей и занимающиеся гемодиализом, при положительных результатах на маркеры ВГВ и ВГС не допускаются к работе до уточнения диагноза.

45. При положительных результатах на маркеры ВГВ и ВГС медицинские работники не допускаются к процессу заготовки крови и ее препаратов.

46. Организации службы крови обеспечивают:

1) взаимообмен информацией о положительных результатах у доноров на всех уровнях, с целью недопущения их к донорству на всей территории Казахстана;

2) передачу информации о положительных результатах у доноров в территориальные организации здравоохранения для постановки диагноза.

47. Кровь, ее компоненты и препараты, содержащие HBsAg и anti-HCV подлежат утилизации.

5. Организация и проведение дезинфекции при ВГА и ВГЕ

48. Очаговая заключительная дезинфекция проводится организациями, имеющими лицензию на указанный подвид медицинской деятельности.

49. Очаговая текущая дезинфекция:

1) проводится персоналом организаций дошкольного воспитания и обучения, начального, основного среднего образования и лечебно-оздоровительных организаций под контролем медицинского работника данной организации в течение 35 дней с момента изоляции больного;

2) обеспечение дезинфицирующими средствами возлагается на руководителя организации, где зарегистрирован очаг вирусного гепатита;

3) организация и проведение очаговой заключительной и текущей дезинфекции возлагается на руководителя организации.

6. Организация и проведение дезинфекции при ВГВ, ВГД и ВГС

50. Медицинский инструментарий одноразового пользования без предварительной дезинфекции и разборки подвергается уничтожению (сжиганию, разрушению).

51. Изделия медицинского назначения многократного применения после использования подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке, сушке, упаковке и стерилизации.

52. Дезинфекция инструментария проводится в местах его использования путем погружения в дезинфицирующий раствор или в ультразвуковых и других моечных машинах.

53. Для дезинфекции медицинских изделий, имеющих полости, используются две емкости. В первой емкости инструментарий промывается от остатков крови, слизи, лекарственных препаратов, затем погружается во вторую емкость для экспозиции. Разъемные изделия обрабатываются в разобранном виде.

54. Дезинфицирующие растворы меняются по мере загрязнения, изменения цвета или появления осадка.

55. При использовании дезинфицирующего средства, обладающего фиксирующим эффектом в отношении биологических жидкостей, инструментарий предварительно отмывается в отдельной емкости водой с последующим ее обеззараживанием.

56. Моющий раствор используется в течение суток с момента приготовления, если цвет раствора не изменился. Качество предстерилизационной обработки оценивается по отсутствию положительных проб на остаточное количество крови и щелочных компонентов синтетических моющих веществ, а также остатков масляных лекарственных средств на инструменте.

57. Предстерилизационная очистка и стерилизация инструментария проводится в специально выделенном месте каждого подразделения медицинской организации или в централизованном стерилизационном отделении. При содержании в дезинфицирующем средстве моющего компонента предстерилизационная очистка не проводится.

Приложение к санитарным правилам "Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении больных вирусными гепатитами"

Требования по клинике, лабораторной диагностике, лечению и
диспансеризации при вирусных гепатитах
1. Классификация острых вирусных гепатитов

1. Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи:

1) острый вирусный гепатит А;

2) острый вирусный гепатит Е.

2. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи:

1) острый вирусный гепатит В;

2) острый вирусный гепатит D;

3) острый вирусный гепатит С.

3. Вирусные гепатиты неустановленной этиологии.

Клинические проявления острых вирусных гепатитов (далее - ОВГ) не имеют существенных различий ни в возрастном, ни в этиологическом аспекте.

4. Формы ОВГ:

1) субклиническая - нет клинических проявлений болезни, в крови больных выявляются специфические маркеры вирусов в сочетании с повышенным содержанием аланинаминотрансферазы (далее - АЛТ);

2) инаппарантная форма ОВГ - протекает при полном отсутствии клинико-биохимических признаков, но в организме человека наблюдаются иммунологические, функциональные и морфологические изменения. Выявляются специфические маркеры вирусов;

3) манифестная диагностируется на основании субъективных и объективных клинических симптомов характерных для острого вирусного гепатита. Манифестные формы ОВГ имеют цикличное течение, включающее преджелтушный (продромальный), желтушный (разгар) и период реконвалесценции. Преджелтушный период характеризуется совокупностью клинических симптомов, представленных гриппоподобным, астеновегетативным, диспептическим, артралгическим и смешанным синдромами. В периоде разгара заболевания появляется желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых, гепатомегалия;

4) типичная желтушная циклическая - сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни;

5) типичная желтушная с холестатическим компонентом - желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы (далее - ЩФ). Более продолжителен желтушный период болезни;

6) атипичная желтушная (холестатическая) - наблюдается редко, у больных пожилого возраста. Желтуха интенсивная с выраженным зудом кожи. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышена ЩФ и гаммаглютаминтранспептидаза. Тенденция к ускорению скорости оседания эритроцитов и субфебрилитет в желтушном периоде;

7) атипичная безжелтушная - характеризуются полным отсутствием желтухи при слабовыраженных общих проявлениях заболевания с увеличением печени и субъективные признаками нарушений ее функций. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ. Часто они наблюдается при гепатите А.

8) острая циклическая - в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е - это типичное течение болезни. При гепатитах В, С и Д - один из возможных вариантов;

9) острое прогредиентное течение ОВГ - фаза активной репликации вируса сохраняется 1,5-3 месяца. Завершение инфекционного процесса неоднозначное: либо санация организма с исходом в выздоровление, либо трансформация в хроническое течение. Прогредиентное течение в основном при гепатитах В, С и Д. При гепатитах А и Е иногда отмечается затяжное течение при отягощенном преморбидном фоне, но завершается полным выздоровлением.

5. Тяжесть ОВГ может быть легкой, средней и тяжелой степени:

1) легкая степень - отсутствует интоксикация или она слабо выражена. Желтуха легкая. Величина протромбинового индекса (далее - ПИ) в пределах нормы. Содержание общего билирубина не выше 100 микромоль/литр;

2) средняя степень - характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ снижается до 65 %. Содержание общего билирубина в пределах 100-180 микромоль/литр;

3) тяжелая степень - отмечается выраженная интоксикация центральной нервной системы, нарушение сна, эйфория или сонливость, вялость, анорексия, повторная рвота, геморрагический синдром, интенсивная желтуха, тахикардия, снижение суточного диуреза, ПИ ниже 55 %. Содержание общего билирубина превышает 180 микромоль/литр, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47-45 %, повышено содержание гаммаглобулинов. Регистрируется преимущественно при гепатитах В и Д; при гепатитах А, С и Е (кроме беременных) - значительно меньше.

6. Существует злокачественное течение - фульминантный гепатит. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.

Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни.

Острый - продолжительность до 28 дней от начала болезни.

Подострый (субмассивный) вариант, когда развитию некроза печени предшествует период обычного течения ОВГ в сроки 15 дней - 12 недель до энцефалопатии.

При гепатите А встречается в 0,01-0,5 %; гепатите В - 0,5-1,0 %; гепатите С - 0,5-1 %; гепатите Д - 1-25 % и гепатите Е - 2 % (15-25 % у беременных) случаев. Летальность высокая: 80-100 %.

7. Осложнения ОВГ - острая печеночная недостаточность (далее - ОПН) с развитием острой печеночной энцефалопатии и массивного геморрагического синдрома:

1) отек и набухание головного мозга;

2) массивное желудочно-кишечное кровотечение;

3) острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность;

4) генерализованная вторичная инфекция.

Достоверный этиологический диагноз вирусных гепатитов устанавливается только путем выявления специфических маркеров в сыворотке крови больных.

2. Классификация хронических вирусных гепатитов

8. Виды хронических вирусных гепатитов:

1) хронический вирусный гепатит В с дельта агентом;

2) хронический вирусный гепатит В без дельта агента;

3) хронический вирусный гепатит С.

9. Фазы вирусного гепатита: обострение и ремиссия.

10. Степень активности: минимальная (АЛТ, аспартатаминотрансфераза (далее - АСТ) - в пределах нормы), слабая (1,5-3 нормы), умеренная (3,5-9 норм), выраженная (10 и более норм).

11. Стадии морфологических изменений:

1) F0 без фиброза;

2) F1 слабовыраженный перипортальный фиброз;

3) F2 умеренный фиброз с портопортальными септами;

4) F3 выраженный фиброз с портоцентральными септами;

5) F4 цирроз печени.

12. Гепатоцеллюлярная карцинома (далее - ГЦК) - первичная неметастатическая опухоль, происходящая из печеночных клеток с очень высокой злокачественностью. Желтуха - поздний симптом, соответствует метастазированию опухоли в ворота печени с развитием обтурации желчеотделения. Анемия, умеренный лейкоцитоз, ускоренная скорость оседания эритроцитов. Показатели АЛТ и ACT незначительно повышены. Закономерно повышен показатель ЩФ и при отсутствии желтухи. Развитие ГЦК при HBV-инфекции встречается в 3 - 22 %, HCV - 15-36 % и HDV - 15-22 % случаев.

3. Вирусный гепатит А

13. Инкубационный период в среднем составляет 35 дней (диапазон 7-50 дней).

14. Пути передачи ВГА:

1) контактно-бытовой (в семьях и организованных коллективах);

2) через контаминированную воду, пищу (алиментарный);

3) парентеральный - редко.

15. Желтушные формы - удельный вес среди возрастных групп составляет:

1) у детей младше 6 лет - менее 10 %;

2) у детей от 6 до 14 лет - 40-50 %;

3) у лиц старше 14 лет - 70-80 %.

16. Клинические исходы ВГА:

1) выздоровление (99 %);

2) летальный исход (1 %), характерен для взрослых, регистрируется у лиц с микст-патологией при сочетании с любыми заболеваниями печени вирусной и невирусной этиологии;

3) хронизация и рецидивирование при ВГА отсутствует (вирусы энтеральных гепатитов исчезают максимально к 14-му дню желтушного периода).

4. Вирусный гепатит Е

17. Инкубационный период вирусного гепатита Е (далее - ВГЕ) в среднем составляет 40 дней (диапазон 20-60 дней).

18. Путь передачи вируса ВГЕ - водный.

19. Эпидемический процесс при ВГЕ характеризуется:

1) эпидемическими вспышками водного происхождения с интервалами 7-8 лет;

2) взрывным характером заболеваемости;

3) преимущественным поражением лиц молодого возраста 15-29 лет;

4) летальностью до 20% в третьем триместре беременности.

20. Начало подъема заболеваемости характерно для летних месяцев, что связано с наибольшим водопотреблением и максимальным загрязнением грунтовых вод, являющихся источником хозяйственно-питьевого водоснабжения.

5. Вирусный гепатит В

21. Инкубационный период вирусного гепатита В (далее - ВГВ) в среднем составляет 60-90 дней (диапазон от 45 до 180 дней).

22. Желтушные формы регистрируются у детей в возрасте до 5 лет в 10 %, детей старше 5 лет и взрослых - в 30-50 %.

23. Вирус ВГВ вызывает как острое, так и хроническое заболевание.

24. Пути передачи - парентеральный (переливание крови, манипуляции, сопровождаемые повреждением слизистых оболочек и кожных покровов, бытовой контакт через микротравмы), половой, а также от инфицированной матери ребенку при прохождении родовых путей.

25. Клинические исходы ВГВ зависят от возраста, в котором произошло заражение. Острая инфекция проявляется клиническими симптомами менее чем у 10 % детей, впервые столкнувшихся с возбудителем в возрасте до 5 лет. Однако при этом, хроническая форма болезни развивается в 30-90 % случаях. У детей старше 5 лет и взрослых острая манифестная инфекция возникает у 30-50 % заразившихся вирусом гепатита В, но только у 5-10 % инфицированных развивается хроническое заболевание.

26. Исходы острого ВГВ - выздоровление, хронизация с переходом в цирроз печени (далее - ЦП) и развитием ГЦК.

27. Летальность - 0,5-1,0 %.

6. Вирусный гепатит Д

28. Вирус гепатита Д - дефектный, для репродукции которого необходимо присутствие вируса гепатита В, поэтому вирусный гепатит Д (далее - ВГД) протекает в виде:

1) коинфекции (одновременное заражение ВГВ и ВГД);

2) суперинфекции (наслоение ВГД на текущую ВГВ инфекцию, как правило, хроническую). ВГД имеет острое (15 %) и хроническое (70-80 %) течение. Фульминантные формы при коинфекции - 10 %, при суперинфекции - 20 %. На желтушные формы приходится 50-70 %.

29. Осложнения и исходы: наиболее часто развивается острая печеночная энцефалопатия и прогрессирующий цирроз печени.

7. Вирусный гепатит С

30. Инкубационный период вирусного гепатита С (далее - ВГС) в среднем составляет 180-210 дней (с колебаниями от 14 до 780 дней).

31. Источники инфекции: больные острой и хронической формой заболевания.

32. Пути передачи аналогично ВГВ.

33. Желтушные формы имеют место в 10-20 % случаев. В 90 % случаев ВГС является причиной посттрансфузионных гепатитов.

34. Клинические исходы: выздоровление (в 15 %), переход в хроническую форму (в 75 %-85 %); цирроз печени (в 25-50 %), гепатоцеллюлярная карцинома (в 15-20 %).

8. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов

35. Основой дифференциальной диагностики вирусных гепатитов от гепатитов другой этиологии служат результаты лабораторных исследований в сочетании с клинико-эпидемиологическими данными.

36. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов основывается на:

1) выявлении серологических маркеров в иммуноферментном анализе (далее - ИФА);

2) выявлении нуклеиновых кислот вирусов ГВ и ГС в ПЦР;

3) лабораторных показателях активности процесса: аспарагиновая и аланиновая аминотрансфераза (АСТ и АЛТ).

Интерпретация результатов исследования

Маркеры	Результат	Интерпретация
Вирусный гепатит В
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	отрицательный отрицательный отрицательный	Данных за вирусный гепатит В нет
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	отрицательный положительный положительный	Иммунитет вследствие естественно перенесенного заболевания
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs	отрицательный отрицательный положительный	Иммунитет вследствие вакцинации против вирусного гепатита В
HBsAg Anti-HBc antiHBc IgM Anti-HBs HBV DNA	положительный положительный положительный отрицательный положительный	Острый вирусный гепатит В, или Хронический вирусный гепатит В, обострение.
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA	отрицательный положительный отрицательный положительный	Интерпретация неясна, 3 возможных варианта: 1) период ранней реконвалесценции ОВГВ; 2) ложно-положительный ответ ПЦР-диагностики; 3) низко-активная хроническая инфекция
HBsAg Anti-HBc Anti-HBs HBV DNA	отрицательный положительный отрицательный отрицательный	Выздоровление
Вирусный гепатит Д
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA	положительный положительный положительный положительный	Коинфекция
HBsAg anti-HBc IgM anti-HDV IgM HDV RNA	положительный отрицательный положительный положительный	Суперинфекция
HBsAg anti-HBc anti-HDV IgG HDV RNA	положительный положительный/ отрицательный положительный положительный	Хронический вирусный гепатит Д
Вирусный гепатит С
anti-HСV total HCV RNA	положительный положительный	Острый вирусный гепатит С или Хронический вирусный гепатит С
anti-HСV total HCV RNA	положительный отрицательный	Острый вирусный гепатит С ("Серологическое окно")

37. Диагноз "Острый вирусный гепатит С" выставляется на основании тщательного эпидемиологического анамнеза. Иммуноглобулины класса IgM anti-HСV не имеют диагностической ценности в дифференциации острых и хронических форм инфекции в связи с поздним появлением их в крови. Для исключения ложноположительных или ложноотрицательных результатов в ИФА необходимо использовать подтверждающие тесты, основанные на индикации анти-HCV к отдельным антигенам вируса. Определение антител к каждому из антигенов вируса гепатита С имеет самостоятельное диагностическое значение. Антитела к core-, E- и NS3-антигенам выявляются на ранних, а антитела к NS4- и NS5-антигенам - на более поздних этапах сероконверсии. Метод ПЦР считается "золотым" стандартом в диагностике ВГС. Определение циркулирующей РНК-HCV применяют для раннего диагноза острого ВГС, подтверждения результатов ИФА и контроля эффективности противовирусного лечения.

38. При получении положительных результатов в ИФА, свидетельствующих об остром или хроническом процессе (при ВГВ- на маркеры HBsAg, aHBcor-IgM и при ВГС- aHCV-total в подтверждающем тесте), инфекционист назначает дополнительные исследования, в том числе качественную ПЦР. В случае положительных результатов необходимо дальнейшее проведение количественной ПЦР для определения вирусной нагрузки (количество копий в 1 мл) и определения генотипа вируса ГС.

9. Госпитализация и лечение больных ОВГ

39. Госпитализация больных энтеральными гепатитами проводится по клиническим показаниям (средне-тяжелые и тяжелые формы, легкие формы при наличии сопутствующей патологии печени и желудочно-кишечного тракта), раздельно от больных с парентеральными гепатитами. Эпидемиологические показания для госпитализации (изоляции) больных отсутствуют, так как зачастую случаи выявляются в разгар заболевания. В этот период заболевшие перестают выделять вирус в окружающую среду и не представляют эпидемиологической опасности.

40. Беременные с ОВГ до 30 недель беременности по клиническим показаниям госпитализируются в инфекционные стационары, с 30 недель беременности и родильницы в изолированные палаты (боксы) родильных домов и отделений.

41. Лечение больных ОВГ проводится в соответствии с общепринятыми подходами на основе международных рекомендаций и включает охранительный режим, специальную диету, этиотропную и патогенетическую терапию.

42. При острых вирусных гепатитах А, Е, В и Д этиотропная терапия не проводится.

43. Назначение противовирусных препаратов показано при остром вирусном гепатите С и хронических вирусных гепатитах В, С и Д в стадии обострения (при наличии вирусной нагрузки).

44. Этиотропная терапия проводится в соответствии с утвержденными протоколами диагностики и лечения на основе международных рекомендаций и консенсусов, включает пегилированные интерфероны и синтетические аналоги нуклеотидов и нуклеозидов. В соответствии с постановлением Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2009 года № 2136 "Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи", при отсутствии протокола объем диагностических и лечебных мероприятий определяется по медицинским показаниям в соответствии с общепринятыми подходами.

45. Согласно международным протоколам лечения вирусных гепатитов В и С терапии подлежат:

1) больные ВГС при вирусной нагрузке >100.000 копий РНК в 1 мл крови;

2) больные ВГВ - HBс Ag (-) при вирусной нагрузке >2.000 копий ДНК в 1 мл крови;

3) больные ВГВ - HBс Ag (+) при вирусной нагрузке >20.000 копий ДНК в 1 мл крови.

46. Продолжительность противовирусной терапии:

1) хронический вирусный гепатит С генотипы 1 (4, 5, 6) - пегилированные интерфероны и/или интерфероны короткого действия в сочетании с рибавирином - 48 недель;

2) ХВГ С генотипы 2 и 3 - пегилированные интерфероны и/или интерфероны короткого действия в сочетании с рибавирином - 24 недели;

3) острый гепатит С - монотерапия стандартными или пегилированными интерферонами и/или интерферонами короткого действия на протяжении 20-24 недель;

4) хронический вирусный гепатит В - монотерапия пегилированными интерферонами или аналогами нуклеозидов (тидов) - 48 недель, и/или интерферонами короткого действия - 24 недель;

5) хронический вирусный гепатит Д - монотерапия интерферонами - 48 недель.

47. Патогенетическая и симптоматическая терапия показана с учетом тяжести течения болезни.

48. Использование лекарственных препаратов при лечении ОВГ необходимо проводить с большой осторожностью. Многие препараты гепатотоксичны. Применение глюкокортикостероидов противопоказано.

49. Лечение фульминантной формы ОВГ:

1) инфузионная терапия с мониторингом водного баланса;

2) купирование приступов психомоторного возбуждения;

3) предупреждение кишечной аутоинтоксикации;

4) коррекция гипоксии.

50. Лечение осложнений острой печеночной энцефалопатии:

1) отек - набухание головного мозга: осмодиуретики, салуретики, ГКС, кранио-церебральная гипотермия;

2) желудочно-кишечное кровотечение: криоплазменно-антиферментный комплекс;

3) острая почечная недостаточность: калий сберегающие дистальные диуретики, дофамин;

4) генерализованная вторичная инфекция: антибиотики с учетом гепатотоксичности с антимикотическими препаратами.

10. Выписка больных ОВГ

51. Выписка переболевших ОВГ проводится по клинико-лабораторным показателям - полное клиническое выздоровление, АЛТ в пределах нормы или с превышением нормы не более чем в 2 раза.

52. В периоде реконвалесценции могут непродолжительное время сохраняться постгепатитные синдромы:

1) гепатомегалия с нормальными показателями биохимических проб печени;

2) дискинезия и воспалительные заболевания желчевыводяших путей, астенизация, синдром Жильбера;

3) диспепсия;

4) "ферментативные" кризы.

11. Диспансеризация

53. Диспансеризация переболевших ОВГ осуществляется по клиническим показаниям в гепатологических центрах или в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных поликлиник с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному.

Диспансерное наблюдение проводится за переболевшими среднетяжелой и тяжелой формами ВГА - 3 месяца, ВГВ - 6 месяцев, острым ВГС - постоянно, учитывая высокую вероятность хронизации (в том числе при нормальных показателях биохимических проб и отсутствии репликации вируса в крови).

Хронический вирусный гепатит (далее - ХВГ) - один из исходов ОВГ, диффузный воспалительный процесс в печени, не разрешающийся на протяжении 6 и более месяцев.

Диспансеризация больных ВГВ показана (особенно при наличии HBsAg) в связи с возможным суперинфицированием Д-инфекцией.

Длительность диспансерного наблюдения определяется наличием клиники продолжающегося гепатита и ферментемии.

Реконвалесценты вирусных гепатитов состоят на диспансерном учете при сохраняющейся ферментемии с осмотром через месяц после выписки.

Снятие с учета проводится при отсутствии клинических проявлений.

Лицам, перенесшим ОВГ, противопоказаны профилактические прививки в течение 6 месяцев после выписки из стационара, кроме (при наличии показаний) противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

54. Врачом инфекционистом не допускаются к работе медицинские работники, принимающие участие в хирургических операциях и манипуляциях, при получении положительных результатов ПЦР исследований, подтверждающих репликацию вирусов гепатитов В и С в крови.