ИПС "Әділет"

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы Кодексінің 153-бабының 4-тармағына және 6-тармағының 2) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

Ескерту. Кіріспе жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 20.10.2022 № ҚР ДСМ-118 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен cоң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

1. Мыналар:

1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес мидың біржола семуін растау қағидалары;

2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес мидың біржола семуі кезінде ағзалардың функцияларын демеу жөніндегі жасанды шараларын тоқтату қағидалары бекітілсін.

2. Осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің кейбір бұйрықтарының күші жойылды деп танылсын.

3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті заңнамада белгіленген тәртіппен:

1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

2) осы бұйрықты ресми жариялағаннан кейін Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;

3) осы бұйрықты мемлекеттік тіркегеннен кейін он жұмыс күнінің ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң департаментіне осы тармақтың 1), 2) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді ұсынуды қамтамасыз етсін.

4. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау жетекшілік ететін Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министріне жүктелсін.

5. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
міндеттерін атқарушы

М. Шоранов

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
міндеттерін атқарушы
2020 жылғы 27 қазаны
№ ҚР ДСМ-156/2020 бұйрыққа
1-қосымша

Мидың біржола семуін растау қағидалары

1-тарау. Жалпы ережелер

1. Осы қағидалар "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының Кодексі (бұдан әрі – Кодекс) 153-бабының 4-тармағына және 6-тармағының 2) тармақшасына сәйкес әзірленді және мидың біржола семуін растау тәртібін (бұдан әрі – Қағидалар) айқындайды.

Ескерту. 1-тармақ жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 20.10.2022 № ҚР ДСМ-118 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен cоң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

2. Мидың біржола семуі ағзалардың функцияларын демеу жөніндегі жасанды шаралар жүргізілуі мүмкін кезде ми қатпарларының семуіне байланысты ми қызметінің тоқтауын білдіреді.

2-тарау. Мидың біржола семуін растау тәртібі

3. Мидың біржола семуін растау үшін денсаулық сақтау ұйымы басшысының бұйрығымен кемінде 3 (үш) адамның қатысуымен тұрақты жұмыс істейтін консилиумның дербес құрамы: денсаулық сақтау ұйымының басшысы немесе медициналық бөлім бойынша орынбасары тұлғасында консилиумның төрағасы, мамандығы бойынша кемінде 5 (бес) жыл жұмыс тәжірибесі бар невролог немесе нейрохирург, мамандығы бойынша кемінде 5 (бес) жыл жұмыс тәжірибесі бар анестезиолог-реаниматолог бекітіледі.

Арнайы зерттеулер жүргізу кезінде (электроэнцефалографиямен тіркеу, ангиография) консилиум құрамына мамандығы бойынша кемінде 5 (бес) жыл жұмыс тәжірибесі бар тиісті бейінді маман, оның ішінде консультациялық негізде басқа медициналық ұйымдардан шақырылған мамандар енгізіледі.

Консилиумға ағзаларды алу және трансплантаттауға қатысатын бейінді мамандар енгізілмейді.

Ескерту. 3-тармақ жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 20.10.2022 № ҚР ДСМ-118 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен cоң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

4. Мидың біржола семуін медициналық ұйымның консилиумы орталық жүйке жүйесі функцияларының тоқтауының мынадай белгілерінің жиынтығы, сондай-ақ клиникалық тестілердің және өзге де диагностикалық зерттеулер (бұдан әрі – белгілер жиынтығы) негізінде растайды:

1) сананың толық және тұрақты болмауы;

2) бүкіл бұлшықеттің атониясы;

3) жұлын деңгейінен жоғары тұйықталушы (тригеминалдық, корнеалдық, окулоцефалиялық, окуловестибулярлық, фарингеалдық, трахеялық нүктелер аймағында қатты ауырсыну тітіркенулеріне реакцияның болмауы), сыртқы тітіркенуге кез келген реакциялардың және рефлекстердің кез келген түрлерінің жойылуы:

окулоцефалиялық рефлекстерді шақыру үшін дәрігер төсектің бас жағында науқастың басы дәрігердің қолдарының арасында тұратындай, ал бас бармақтары қабақтарын көтеріп тұратындай қалыпта болады. Басы 90 градусқа бір жаққа бұрылады және осы күйде 3-4 секунд ұстайды, содан кейін сол уақытта қарама-қарсы жаққа бұрылады. Егер бас бұрылған кезде көздің қозғалысы болмаса және олар ортаңғы позицияны тұрақты сақтаса, онда бұл окулоцефалиялық рефлекстердің жоқтығын көрсетеді;

окулоцефалиялық рефлекстер мойын омыртқасының жарақаты бар болған немесе күдігі болған кезде зерттелмейді;

окуловестибулярлық рефлекстерді зерттеу үшін екі жақты калориялық сынама жүргізіледі. Оны жүргізгенге дейін дыбыс жарғағының перфорациясының болмауына көз жеткізу керек. Науқастың басы көлденең деңгейден 30 градусқа жоғары көтеріледі. Сыртқы есту жолына шағын көлемдегі катетер енгізіледі, сыртқы есту жолына 10 секунд бойы суық сумен (температура +20°С, 100 миллилитр) баяу суландыру жүргізіледі. 20-25 секундтан кейін ми діңінің сақталған функциясымен нистагм немесе көздің нистагмның баяу компонентіне қарай ауытқуы пайда болады. Екі жағынан жасалған калориялық сынама кезінде нистагмның болмауы немесе көз алмасының ауытқуы окуловестибулярлық рефлекстердің жоқтығын көрсетеді;

фарингеалдық және трахеялық рефлекстерді зерттеу трахеядағы және жоғарғы тыныс жолдарындағы эндотрахеальды түтіктің қозғалысы арқылы, сондай-ақ секрецияны аспирациялау үшін бронхтарда катетердің жоғарылауы арқылы жүзеге асырылады.

4) қарашықтардың тұрақты кеңеюі және ареактивтілігі және оларды орта қалыпта бекіту (бұл ретте қарашықтарды кеңейтетін ешқандай препараттар қолданылмағаны, көз қарашығы қозғалмайтыны белгілі болуы тиіс);

5) гипотензияға бейімділік - 80 мм.сын.бағ.ересек адамда және одан төмен;

6) өздігінен гипотермия;

7) өздігінен тыныс алудың болмауы. Науқасты ӨЖЖ аппаратынан ажырату арнайы әзірленген айырғыш тесттің (апноэтикалық оксигенация тесті) көмегімен жүргізіледі.

Айырғыш тесті осы тармақтың 1)-6) тармақшалары бойынша нәтижелер алынғаннан кейін жүргізіледі. Қандағы газ құрамының мониторингі үшін (РаО2 және РаСО2) аяқ-қол артерияларының біріне канюлация жүргізіледі. Тест қандағы газ құрамының бақылауының үш кезеңінен тұрады.

Алғашқы қандағы газ құрамының бақылауы қалыпты ӨЖЖ жағдайында жүргізіледі.

Кейін желдеткішті нормокапнияны (РаСО2 - 35-45 мм. сын. бағ) және гипероксияны (кемінде 200 мм. сын. бағ. РаО2) FіО = 1,0 қамтамасыз ететін, кемінде минутына 6 литр жылдамдықпен ылғалдандырылған 100% оттегі беріледі. Осы уақытта эндогендік көмірқышқыл газының жинақталуы жүреді, артериялық қан сынамаларын алу арқылы бақыланады. Қан газдары 100% оттегімен ӨЖЖ желдету басталғаннан кейін 10-15 минуттан кейін бақыланады.

ӨЖЖ ажыратылғаннан кейін РаСО2 60 мм. сын. бағ. жеткенге дейін әрбір 10 минут сайын қандағы газ құрамын бақылау жүргізіледі.

Егер РаСО2 осы немесе одан жоғары кезінде өздігінен тыныс алу қимылдары қалпына келмесе, айырғыш тест бас миы діңінің тыныс алу орталығы функцияларының жоқ екенін дәлелдейді.

Ең аз тыныс алу қимылдары пайда болғанда ӨЖЖ жылдам қайтадан басталады.

5. Ересектерде мидың біржола семуі:

1) дәріден улануды қоса алғанда, уыттанулар;

2) алғашқы гипотермия;

3) гиповолемиялық шок;

4) метаболизмдік эндокриндік кома;

5) есірткі заттарының және миорелаксанттардың әсері;

6) пациентте белгілі бір ерекше қалып (децеребрациялық немесе декартикациялық) байқалған кезде анықталмайды.

6. Балаларда мидың біржола семуі :

1) дәріден улануды қоса алғанда уыттанулар;

2) алғашқы гипотермия (балалардың дене температурасы 35^оC төмен);

3) гиповолемиялық шок;

4) метаболизмдік эндокриндік кома;

5) есірткі заттарын және миорелаксанттарды қолдану,

6) науқаста белгілі бір ерекше қалып байқалған кезде (децеребрациялық немесе декартикациялық);

7) артериялық гипотензия:

1 жастан бастап 3 жасқа дейінгі балаларда бас миының өлімі белгілерін анықтау кезінде систолалық қысым деңгейі 75 мм сын. бағ. төмен емес;

4 жастан бастап 10 жасқа дейінгі балаларда бас миының өлімі белгілерін анықтау кезінде систолалық қысым деңгейі 85 мм сын. бағ. төмен емес;

11 жастан бастап 18 жасқа дейінгі балаларда бас миының өлімі белгілерін анықтау кезінде систолалық қысым деңгейі 90 мм сын. бағ. төмен емес;

8) гипоксемия;

9) гипонатриемия немесе гипернатриемия;

10) гипокалиемия;

11) гипогликемия немесе гипергликемия жағдайында анықталмайды.

7. Бір жасқа дейінгі балаларда мидың біржола семуі диагностикасы орындалмайды.

8. Мидың біржола семуінің клиникалық белгілері болған кезде осы Қағидаларға 1-қосымшада көрсетілген жұлын автоматизмдері мен рефлекстері байқалады.

9. Омыртқаның мойын бөлігінің жарақатына, дыбыс жарғақтардың перфорациясына күдіктенгенде осы Қағидалардың 4-тармағының 1) - 7) тармақшаларында сипатталған клиникалық белгілер анықталғаннан кейін мидың біржола семуін растау мақсатында медициналық ұйымның консилиумы көмекші сипаттағы диагностиканың бір немесе бірнеше аспаптық әдістерін жүргізеді:

1) электроэнцефалограмма (бұдан әрі – ЭЭГ) омыртқаның мойын бөлігінің жарақатын анықтауда немесе жарақатқа күдіктенгенде, дыбыс жарғағының перфорациясын анықтауда қиындықтары бар барлық жағдайларда мидың біржола семуі клиникалық диагнозын растау үшін жүргізіледі.

Мидың электрге әсер ету үнсіздігі 10 сантиметрден кем емес оның арасындағы қашықтықпен бас терісі электродтарынан жазу және 10 килоомға дейін (бұдан әрі – кОм), бірақ 100 кОм кем емес кедергі кезіндегі, шыңнан шыңға дейінгі белсенділік амплитудасы 2 микровольттан (бұдан әрі – мкВ) аспайтын ЭЭГ жазбасы қабылданады. 10-20 схемасы бойынша орналасқан кемінде 8 инелі электрод және 2 құлақ электроды пайдаланылады. Электродаралық кедергі келтіру 100 кОм кем емес және 10 кОм артық емес, электродаралық қашықтық - кемінде 10 см болуы тиіс. Коммутацияның сақталуы және алдын ала қасақана емес немесе қасақана электродтық артефактілерді құрудың болмауы айқындалады.

Жазба энцефалограф арналарында сезімталдығы 2 мкВ/миллиметрден (жиілікті өткізу жолағының жоғарғы шекарасы 30 герцтен төмен емес) артық емес сезімталдықта 0,3 секундтан кем емес тұрақты уақытпен жүргізіледі. Кемінде 8 арнасы бар аппараттар пайдаланылады. ЭЭГ биполярды және монополярлық қашықтықтар кезінде тіркеледі. Ми қыртысының электрлік әсер ету үнсіздігі бұл жағдайда үздіксіз тіркеудің кемінде 30 минут ішінде сақталуы тиіс.

Мидың электрлік әсер ету үнсіздігіне күдіктер болған кезде ЭЭГ қайтадан тіркеу қажет. ЭЭГ жарыққа, қатты дыбысқа және ауыруға реактивін бағалау: жарықпен, дыбыстық стимуляция және ауырсыну тітіркендіргіштерімен стимуляциялаудың жалпы уақыты кемінде 10 минут.Бірден бастап 30 Гц дейінгі жиілікпен берілетін жарық көзі көзден 20 см қашықтықта орналасады. Дыбыс тітіркендіргіштерінің (шертпектердің) қарқындылығы 100 децибел. Динамик науқас құлағының жанына орналастырылады. Ең жоғарғы қарқындылық стимулдары стандарттық фотостимуляторлар және фоностимуляторлар арқылы туындайды. Ауырсыну тітіркендіргіштері үшін теріні инемен қатты шаншу қолданылады;

2) ми қанайналымын анықтау үшін бастың төрт магистральді тамырларының (жалпы ұйқы және омыртқа артериялары) контрасты ангиографиясы кемінде 30 минут интервалмен екі рет жүргізіледі. Ангиография кезінде орташа артериялық қысым кемінде 80 мм сын. бағ. болуы тиіс. Ангиография кезінде ми іші артерияларын контрастық затпен толтырмаса бұл ми қан айналымының тоқтағанын дәлелдейді.

10. Ересектерде мидың алғашқы зақымданған кезінде бақылаудың ұзақтығы белгілердің жиынтығы анықталған сәттен бастап кемінде 12 сағатты құрайды, белгілер 12 сағаттан аса сақталса, мидың біржола семуін (мидың өлімін) растау үшін негіз болып табылады. Бақылау кезеңі ми қанайналымының тоқтауын тіркейтін ангиографияны және (немесе) мидың спотанды және туындаған электрлік белсенділігінің толық болмауын тіркейтін ЭЭГ-ні жүргізу кезінде белгілер жиынтығын (бір немесе бірнеше) анықтағаннан кейін қысқартылады. ЭЭГ және ангиографияны пайдалану мүмкін болмаған кезде бақылау мерзімі белгілер жиынтығы анықталған кезден бастап 24 сағатқа дейін ұзартылады.

11. Ересектерде ми қайта зақымданған кезінде бақылаудың ұзақтығы белгілердің жиынтығын анықтаған сәттен бастап кемінде 24 сағатты құрайды. Қанда уытты заттар болған жағдайда бақылау ұзақтығы қандағы уытты заттар жоғалғаннан кейін 24 сағатқа дейін ұлғаяды, бұл зертханалық зерттеулермен расталады немесе қандағы уытты заттар болуына зертханалық зерттеулер жүргізу мүмкін болмаған жағдайда 72 сағатқа дейін ұзартылады.

12. Балаларда бақылау кезеңі белгілердің жиынтығын анықтаған сәттен бастап зерттеу арасындағы кемінде 12 сағат интервалмен кемінде 24 сағатты құрайды.

13. Пациент бақылаудың 12 және 24 сағат мерзімі кезінде 2 сағатта 1 реттен сирек емес және 3 тәуліктік бақылау мерзімінде 3 сағаттан сирек емес неврологиялық қарап-тексеру кезеңділігімен тұрақты бақылауда болады.

14. Консилиум мүшелері осы Қағидаларға 2-қосымшаға сәйкес мидың біржола семуін растау туралы қорытындыны жасайды және қол қояды. Қорытындыны реанимация бөлімшесінің меңгерушісі немесе оның міндетін атқарушы адам бекітеді.

Мидың біржола семуін
растау қағидаларына
1-қосымша

Арқа автоматизмдері мен рефлекстері

Дененің бөлігі	Кездесетін белгілер
Омыртқаның мойын бөлігі	Тонустық мойын рефлекстері: мойын бұлшықеті спазмасының контрактурасы, бастың бұрылуына жауап ретінде сан-жамбас буынының бүгілу, бастың бұрылуына шынтақ буынындағы бүгілу, бастың бұрылуына жауап ретінде иықты түсіру, басты жан-жақты өздігінен бұру.
Қол	Бір жақты жазылу - пронация. Саусақтардың оқшауланған жыбырлауы. Иықтың бүгілуі және көтерілуі, саусақтарын қосқан кездегі жағдайды сипаттау.
Дене	Дененің ассиметриялық опистотоникалық қалпы. Отыру қалпын имитацияланатын белден дененің бүгілуі. Құрсақ рефлекстері.
Аяқ	Балғамен тықылдатқан кезде саусақтардың бүгілуі. Үш рет бүгілу феномені. Бабинский симптомы.

Мидың біржола семуін
растау қағидаларына
2-қосымша

Мидың біржола семуін растау туралы қорытынды

Тегі _______________ Аты ___________________ Әкесінің аты_____________

(бар болса)

Туған күні _______________ Жасы ________ Ауру тарихының № ___________

Мидың біржола семуіне әкелген аурудың диагнозы:

__________________________________________________________________

Мынадай мамандар құрамындағы консилиум:

Анестезиолог-реаниматолог дәрігер (Т.А.Ә (бар болса))

___________________________________________________________________

Невролог (нейрохирург) дәрігер (Т.А.Ә (бар болса))

___________________________________________________________________

Басқа да тартылған мамандар (Т.А.Ә (бар болса))

___________________________________________________________________

______ сағаттың ішінде науқастың жағдайын зерттеп-қарады және мыналарды

растады:

1.Мидың біржола семуі диагнозын белгілеуге кедергі келтіретін мынадай

факторлар алынып тасталды (факторларды растау "алынып тасталды" деген

сөзбен белгіленеді):

дәрілік улануларды қоса алғанда уыттанулар ____________________________

алғашқы гипотермия_________________________________________________

гиповолемиялық шок_________________________________________________

метаболизмдік немесе эндокриндік комалар ____________________________

миорелаксанттар ____________________________________________________

есірткі заттары ______________________________________________________

ерекше қалып (децеребрациялық немесе декартикациялық)_______________

артериялық гипотензия _______________________________________________

(цифрлармен көрсету)

2. Үлкен жартышардың және бас миы діңі функцияларының тоқтауын

көрсететін мынадай белгілер тіркелген (қосымша тестілердің белгілері мен

деректерін растау "иә" немесе "жоқ" деген сөздермен белгіленеді):

естің толық және тұрақты болмауы (кома)_______________________________

барлық бұлшықеттің атониясы _________________________________________

қатты ауырсыну тітіркендіргіштеріне (тригеминалдық нүктелерді, кеудені басу)

және кез-келген басқа да жұлынның мойын бөлігінде тұйықтаушы

рефлекстердің болмауы_______________________________________________

көз қарашығының жарықты сезінбеуі ___________________________________

қарашықтың диаметрі ________________________________________________

корнеалдық рефлекстердің болмауы ___________________________________

окулоцефалиялық рефлекстердің болмауы_______________________________

окуловестибулярлық рефлекстердің болмауы_____________________________

фарингеалдық және трахеялық рефлекстердің болмауы (эндотрахеялық

түтікшені қозғалу және тыныс алу жолдарының санациясы кезінде)

____________________________________________________________________

айырғыш тесті кезінде өз бетінше тыныс алмауы:

тексеру басталғанға дейін РаСО2мм.сын. бағ._____________________________

(цифрмен көрсету)

апноэ тексерудің ортасында РаСО2 мм. сын. бағ.___________________________

(цифрмен көрсету)

апноэ тексерудің соңында РаО2 мм. сын. бағ. ___________________________

(цифрмен көрсету)

3. Қосымша (растайтын) тестілер (қосымша тестілердің деректерін растау

"иә" немесе "жоқ" деген сөздермен белгіленеді):

электроэнцефалограмма (мидың толық электрлік әсер ету үнсіздігі)__________

____________________________________________________________________

Мидың үлкен тамырларының ангиографиясы (ми іші артериялар толуының болмауы)

___________________________________________________________________

4. Комментарийлер:____________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Қорытынды: Жоғарыда көрсетілген нәтижелерді қарап және оларды түсіндіру

кезінде мидың біржола семуі диагнозының негізінде мидың біржола семуін

растау жөніндегі ережелерді басшылыққа ала отырып,

науқас_________________________________________________________________

(тегі, аты, әкесінің аты(бар болса))

қайтыс болғанын куәландырамыз.

Күні ___________________ Қайтыс болған уақыты ____________________

(күні, айы, жылы) (сағ., минут)

Комиссия құрамына кіретін дәрігерлердің қолы:

дәрігер (Т.А.Ә. (бар болса))_____________________________________________

дәрігер (Т.А.Ә (бар болса)) ______________________________________________

____________________________________________________________________

Реанимация бөлімшесінің меңгерушісі:__________________________________

Т.А.Ә (бар болса))

және қолы ________________

Консилиум төрағасының қолы:_________________________________________

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
міндеттерін атқарушы
2020 жылғы 27 қазаны
№ ҚР ДСМ-156/2020 бұйрыққа
2- қосымша

Мидың біржола семуі кезінде ағзалардың функцияларын демеу жөніндегі жасанды шараларын тоқтату қағидалары

1- тарау. Жалпы ережелер

1. Осы Қағидалар "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2020 жылғы 7 шілдедегі Кодексінің (әрі қарай- Кодекс) 153-бабы 6-тармағының 2) тармақшасына сәйкес әзірленді және мидың біржола семуі кезінде ағзалардың функцияларын демеу жөніндегі жасанды шараларын тоқтату тәртібін айқындайды.

2. Ағзалардың функцияларын демеу жөніндегі шаралары мидың біржола семуі жағдайында адамның тыныс алу және қан айналымы функцияларын қоса өмірлік маңызды функцияларын қалпына келтіруге бағытталған.

2- тарау. Ағзалардың функцияларын демеу жөніндегі жасанды шараларын тоқтату тәртібі

1. Ағзалардың функцияларын демеу жөніндегі жасанды шараларды емдеуші дәрігер реаниматолог:

1) биологиялық өлімнің расталуы;

2) Кодекстің 153 бабы 4-тармағына сәйкес консилиум анықтаған ми біржола семген кезде жұбайының (зайыбының), ол болмаған кезде жақын туыстарының бірінің және (немесе) заңды өкілінің жазбаша келісімі болған кезде ғана тоқтатылады.

Мидың біржола семуі анықталғаннан кейін стационарлық науқастың медициналық картасына өткізілген іс-шаралар туралы жазба жасалады және қайтыс болу уақыты белгіленеді.

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
міндеттерін атқарушы
2020 жылғы 27 қазаны
№ ҚР ДСМ-156/2020 бұйрыққа
3 қосымша

Күші жойылған Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің кейбір бұйрықтарының тізімі

1. "Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау ережесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 11 тамыздағы № 622 бұйрығы (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 6449 тіркелген, 2010 жылғы 2 қарашадағы № 452-455(26298) "Егемен Қазақстан" газетінде жарияланған).

2. "Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау және биологиялық өлім немесе бас миының біржола семуі (мидың өлімі) расталғаннан кейін ағзалардың өмірлік маңызды функцияларын қолдау жөніндегі жасанды шараларды тоқтату қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 8 маусымдағы № 459 бұйрығы (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 11621 тіркелген, "Әділет" ақпараттық-құқықтық жүйесінде 2015 жылғы 20 шілдеде жарияланған).

3. "Биологиялық өлімді немесе бас миының біржола семуін (мидың өлімін) растау және биологиялық өлім немесе бас миының біржола семуі (мидың өлімі) расталғаннан кейін ағзалардың өмірлік маңызды функцияларын қолдау жөніндегі жасанды шараларды тоқтату қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2018 жылғы 25 қыркүйектегі № ҚР ДСМ-18 бұйрығы (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 17740 тіркелген, Қазақстан Республикасы эталондық бақылау банкінде 2018 жылғы 30 қарашада жарияланған).

Unofficial translation

In accordance with paragraph 4 and subparagraph 2) of paragraph 6 of Article 153 of the Code of the Republic of Kazakhstan dated July 07, 2020 "On public health and healthcare system", I HEREBY ORDER:

1. To approve:

1) The Rules for ascertaining irreversible brain death in accordance with Annex 1 to this Order;

2) The Rules for termination of the artificial measures to maintain organ functions in case of irreversible brain death in accordance with Annex 2 to this Order;

2. To recognize as invalid some orders of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan in accordance with Annex 3 to this Order.

3. The Department for Organization of Medical Aid of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan, in the manner prescribed by law, shall ensure:

1) state registration of this Order with the Ministry of Justice of the Republic of Kazakhstan;

2) posting this Order on the Internet resource of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan after its official publication;

3) within ten working days after the state registration of this Order, the submission to the Legal Department of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan the information on the implementation of the measures provided for in subparagraphs 1), 2) of this paragraph.

4. Control over the execution of this Order shall be entrusted to the Supervising Vice-Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan.

5. This Order shall come into effect upon the expiration of ten calendar days from the date of its first official publication.

Acting Minister of Healthcare of the
Republic of Kazakhstan

M. Shoranov

Annex 1
to the Order of the Acting
Minister of Healthcare of the
Republic of Kazakhstan
dated October 27, 2020
No. ҚР ДСM-156/2020

The Rules for ascertaining irreversible brain death

Chapter 1. General Provisions

1. These Rules have been developed in accordance with paragraph 4 of Article 153 of the Code of the Republic of Kazakhstan dated July 7, 2020 "On public health and healthcare system" and shall determine the procedure for ascertaining irreversible brain death (hereinafter referred to as the Rules).

2. Irreversible death of the brain is the cessation of the activity of the brain in connection with the death of the brain substance, in which artificial measures are taken to maintain the functions of the organs.

Chapter 2. Procedure for ascertaining irreversible brain death

3. To ascertain the irreversible death of the brain, a council of a medical organization shall be created, consisting of: an anesthesiologist-resuscitator with at least 5 years of experience in resuscitation and a neuropathologist with at least 5 years of experience in the specialty. When carrying out special studies (registration by electroencephalography, angiography), an appropriate specialist with at least 5 years of experience in the specialty, including those invited from other medical organizations on a consultative basis, shall be included in the council. The appointment of the composition of the council and the approval of the conclusion on the ascertaining of brain death shall be carried out by the chairman of the council, represented by the chief physician or deputy chief physician for the medical work of the medical organization where the patient is.

4. Irreversible brain death shall be ascertained by a council of a medical organization based on a combination of the following signs of termination of the functions of the central nervous system, as well as clinical tests and other diagnostic studies (hereinafter referred to as the Set of signs):

1) complete and stable lack of consciousness;

2) atony of all muscles;

3) disappearance of any reactions to external irritation and any types of reflexes (no reaction to strong painful irritations in the area of trigeminal points, corneal, oculocephalic, oculovestibular, pharyngeal, tracheal), which are closed above the level of the spinal cord:

to induce oculocephalic reflexes, the doctor shall take a position at the head of the bed so that the patient's head is held between the doctor's hands, and the thumbs raise the eyelids. The head rotates 90 degrees to one side and is held in this position for 3 - 4 seconds, then in the opposite direction for the same time. If, when turning the head, eye movements do not occur and they persistently maintain a middle position, then this indicates the absence of oculocephalic reflexes;

oculocephalic reflexes shall not be investigated in the presence or suspicion of traumatic injury to the cervical spine;

to study oculovestibular reflexes, a bilateral caloric test shall be performed. Before carrying out it, one must make sure that there is no perforation of the tympanic membranes. The patient's head shall be raised 30 degrees above the horizontal level. A small catheter shall be inserted into the external auditory canal, and the external auditory canal is slowly irrigated with cold water (temperature + 20 ° C, 100 milliliters) for 10 seconds. If the function of the brain stem is intact, nystagmus or deviation of the eyes towards the slow component of nystagmus appears in 20-25 seconds. The absence of nystagmus or deviation of the eyeballs in a caloric test performed on both sides indicates the absence of oculovestibular reflexes;

the study of pharyngeal and tracheal reflexes shall be performed by moving the endotracheal tube in the trachea and upper airways, as well as by advancing the catheter in the bronchi for aspiration of secretions.

4) stable dilation and non-reactivity of the pupils and their fixation in the middle position (it should be known that no drugs that dilate the pupils were used, the eyeballs are motionless);

5) a tendency to hypotension - 80 mm. Hg and lower for an adult;

6) spontaneous hypothermia;

7) sustained lack of spontaneous breathing. Disconnection of the patient from the ventilator shall be performed using a specially designed disconnection test (apnea test).

The disconnection test shall be carried out after the results for subparagraphs 1) -6) of this paragraph are obtained. To monitor the blood gas composition (PaO and PaCO), one of the arteries of the limb is cannulated. The test consists of three steps to monitor blood gases.

Initial monitoring of blood gases shall be performed using conventional mechanical ventilation.

Next, mechanical ventilation is switched to a mode that provides normocapnia (PaCO - 35-45 mm Hg) and hyperoxia (PaO not less than 200 mm Hg ) - FiO = 1.0, that is, 100% humidified oxygen is supplied at a rate of at least 6 liters per minute. At this time, the accumulation of endogenous carbon dioxide occurs, controlled by taking arterial blood samples. Blood gases shall be monitored 10-15 minutes after the start of mechanical ventilation with 100% oxygen.

The ventilator is turned off, then every 10 minutes the blood gases are monitored until PaCO reaches 60 mm Hg.

If at these or higher values of PaCO spontaneous respiratory movements are not restored, the disconnection test indicates the absence of functions of the respiratory center of the brain stem.

When minimal respiratory movements appear, ventilation is immediately resumed.

5. Irreversible brain death in adults shall not be established when:

1) intoxication, including drug;

2) primary hypothermia;

3) hypovolemic shock;

4) metabolic endocrine coma;

5) action of narcotic drugs and muscle relaxants;

6) patient has a specific posture (decerebration or decorticate).

6. Irreversible death of the brain in children shall not be established when:

1) intoxication, including drug;

2) primary hypothermia (in children, the body temperature is below 35 C⁰);

3) hypovolemic shock;

4) metabolic, endocrine coma;

5) action of narcotic drugs and muscle relaxants;

6) the patient has a specific posture (decerebration or decorticate);

7) arterial hypotension:

in children from 1 to 3 years old, when determining the signs of brain death, the level of systolic pressure is not lower than 75 mm Hg.

in children from 4 to 10 years old, when determining the signs of brain death, the level of systolic pressure is not lower than 85 mm Hg.

in children from 11 to 18 years old, when determining the signs of brain death, the level of systolic pressure is not lower than 90 mm. Hg.

8) hypoxemia;

9) hyponatremia or hypernatremia;

10) hypokalemia;

11) hypoglycemia or hyperglycemia.

7. Diagnosis of irreversible brain death in children under 1 year of age shall not be performed.

8. In the presence of clinical signs of irreversible brain death, spinal automatisms and reflexes are observed, specified in Annex 1 to these Rules.

9. If there is a suspicion of injury to the cervical spine, perforation of the tympanic membranes after identifying the clinical signs described in subparagraphs 1) -7) of paragraph 4 of these Rules, to ascertain irreversible brain death, the council of a medical organization shall conduct one or more of the following instrumental diagnostic methods that carry auxiliary character:

1) an electroencephalogram (hereinafter referred to as EEG) shall be performed to confirm the clinical diagnosis of brain death in all situations where there are difficulties in identifying injuries or suspicion of injury to the cervical spine, perforation of the eardrum.

For electrical silence of the brain, an EEG recording shall be taken, in which the amplitude of activity from peak to peak does not exceed 2 microvolts (hereinafter referred to as mkV), when recording from scalp electrodes with a distance of at least 10 centimeters between them and with a resistance of up to 10 kilo-ohms (hereinafter referred to as kOhm), but not less than 100 ohms. Needle electrodes are used, at least 8 located according to the 10-20 scheme and 2 ear electrodes. The interelectrode resistance is not less than 100 Ohm and not more than 10 kOhm, the interelectrode distance is not less than 10 centimeters. Before conducting the study, it is necessary to make sure that the commutations are safe and that there is no inadvertent or deliberate creation of electrode artifacts.

The recording shall be carried out on the channels of the encephalograph with a time constant of at least 0.3 seconds with a sensitivity of no more than 2 mkV / millimeter (the upper limit of the frequency bandwidth is at least 30 hertz). Apparatus with at least 8 channels are used. EEG is recorded with bipolar and monopolar leads. Electrical silence of the cerebral cortex is maintained for at least 30 minutes of continuous recording.

If there is any doubt about the electrical silence of the brain, the EEG is re-recorded. Evaluation of EEG reactivity to light, loud sound and pain: the total time of stimulation with light flashes, sound stimuli and painful stimuli are not less than 10 minutes. The source of flashes fired at a frequency of 1 to 30 Hz is located 20 centimeters from the eyes. The intensity of sound stimuli (clicks) is 100 decibels. The speaker is located near the patient's ear. Maximum intensity stimulants are generated by standard photo-stimulants and phonostimulants. For painful irritations, strong injections of the skin with a needle are used;

2) contrast angiography of four main vessels of the head (common carotid and vertebral arteries) to determine cerebral circulation shall be performed twice with an interval of at least 30 minutes. The mean arterial pressure during angiography should be at least 80 mm Hg. Art. The absence of filling of the intracerebral arteries with a contrast agent during angiography indicates the cessation of cerebral circulation.

10. The observation period in adults with primary brain damage is at least 12 hours from the moment a set of signs is detected, with the signs remaining for more than 12 hours, is the basis for ascertaining irreversible brain death. The observation period is shortened after determining the set of signs (one or several) during angiography, which records the cessation of the cerebral circulation, and (or) EEG, which records the complete absence of spontaneous and evoked electrical activity of the brain. If it is impossible to use EEG and angiography, the observation period is extended to 24 hours, from the moment a set of signs is detected.

11. The observation period in adults with secondary brain damage is at least 24 hours from the moment of detection of a set of signs. In the presence of toxic substances in the blood, the duration of observation is increased to 24 hours from the moment the toxic substances in the blood disappear, confirmed by laboratory tests, or to 72 hours if laboratory tests for the presence of toxic substances in the blood shall not be carried out.

12. The observation period in children shall be at least 24 hours from the moment of revealing a set of signs with intervals between examinations of at least 12 hours.

13. The patient is under constant supervision, with the frequency of neurological examination at least 1 time in 2 hours at 12 and 24 hours of observation and at least 3 hours at 3 days of observation.

14. The members of the council shall draw up and sign an opinion on the ascertaining of irreversible brain death in accordance with Annex 2 to these Rules. The conclusion shall be approved by the head of the intensive care unit or the person performing his duties

Annex 1 to the Rules for
ascertaining irreversible brain
death

Spinal automatisms and reflexes

Part of the body	Occurring signs
Cervical spine	Tonic cervical reflexes: spastic contracture of the neck muscles, flexion in the hip joint in response to head rotation, flexion in the elbow joint in response to head rotation, lowering of the shoulder in response to head rotation, spontaneous head rotation to the side.
Upper limbs	Unilateral extension - pronation. Isolated twitching of the fingers. Flexion and lifting of the shoulder described the case with the connection of the arms.
Torso	Asymmetric opisthotonic body position. Flexion of the trunk in the lower back, simulating a sitting position. Abdominal reflexes.
Lower limbs	Flexion of fingers in response to tapping. Triple flexion phenomenon. Babinsky symptom.

Annex 2 to the Rules for
ascertaining irreversible brain
death

Conclusion on ascertaining irreversible brain death

Last Name ________________ First Name ____________ Partonymic (if any) _________

Date of Birth_______ Age ________ Medical Record No. _______

The diagnosis of the disease, leading to irreversible brain death

_________________________________________________________________________

The commission consisting of: a doctor - anesthesiologist - resuscitator

_________________________________________________________________________

(surname, first name, patronymic (if any)) a neurologist

_________________________________________________________________________

(surname, first name, patronymic (if any)) other involved specialists

_________________________________________________________________________

(surname, first name, patronymic (if any).)

_________________________ ________________________________________________

for ________ hours examined the patient and concluded that:

1. Excluded following factors impeding the establishment of the diagnosis of irreversible brain death

(ascertaining factors shall be noted the word "excluded"): intoxication,

including medicinal _____________________________________________________

primary hypothermia _____________________________________________________

hypovolemic shock ______________________________________________________

metabolic or endocrine coma _______________________________________________

relaxants _______________________________________________________________

anesthetics ______________________________________________________________

specific posture (decerebration or decorticate) __________________________________

arterial hypotension __________________________________________________.

2. The following signs were registered, indicating the cessation of the function of the cerebral

hemispheres and the brain stem (the statement of signs and these additional tests is marked with the word "yes" or "no"):

complete and stable absence of consciousness

(coma) _____________________________

atony of all muscles _____________________________________________

__________ lack of response to strong pain stimuli

(pressure on the trigeminal points, sternum) and any other reflexes that close above the cervical spinal cord ____________________________________

the pupils do not respond to light ____________________________________________

pupil diameter ______________________________________________________

absence of corneal reflexes ______________________________________

absence of trachiocephalic reflexes _____________________________________

absence of oculovestibular reflexes _____________________________________

absence of oculovestibular when the endotrachea moves tube and airway sanitation)

_____________________________________________________________________

lack of spontaneous breathing during the separation test:

PaCO2 before the start of the test in mm Hg. ____________________________________

(insert numbers)

PaCO2 in the middle of the apnea test in mmHg. ______________________________

(indicate in numbers)

PaO2 at the end of the apnea test in mm Hg.__________________________________.

(indicate in numbers)

3. Additional (confirmatory) tests (statement of these additional tests is marked with the word "yes" or "no"):

electroencephalogram (complete electrical silence of the brain) _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

angiography of the great vessels

of the brain (no filling of intracerebral arteries) _____________________________________

_____________________ ____________________________________________________

4. Comments: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________ ______________

__________________________________________ _______________________________

__________________________ _______________________________________________

__________ ______________________________________________________________.

5. Conclusion: Having considered the above results and guided in their interpretation by the Rules for establishing

irreversible brain death based on the diagnosis of irreversible brain death, we certify the patient's death ___________________________________________________________________

(last name, first name, patronymic (if any))

Date ______________________ Time of death ______________ (number , month, year) (hour, minute)

Signatures of doctors included in the commission:

__________________________________________________________________________

_____________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Signature of the head of the intensive care unit: ________________________________

(last name, first name, patronymic (if any))

Signature of the chairman of the council: ________________________________________

(last name, first name, patronymic (if any))

Annex 2
to the Order of the Acting
Minister of Healthcare of the
Republic of Kazakhstan
dated October 27, 2020
No. ҚР ДСМ -156/2020

The Rules for termination of the artificial measures to maintain organ functions in case of irreversible brain death

Chapter 1. General Provisions

1. These rules are developed in accordance with subparagraph 2) of paragraph 6 of Article 153 of the Code of the Republic of Kazakhstan dated July 7, 2020 "On public health and healthcare system" (hereinafter referred to as the Code) and shall determine the procedure for terminating artificial measures to maintain the functions of organs in the event of irreversible death of the head brain.

2. Artificial measures to maintain the functions of organs are aimed at restoring vital functions, including the functions of respiration and blood circulation of a person, in case of irreversible death of the brain.

Chapter 2. The procedure for termination of the artificial measures to maintain organ functions in case of irreversible brain death

3. Artificial measures to maintain the functions of organs shall be terminated by the attending physician resuscitator only when:

1) statements of biological death;

2) irreversible brain death, ascertained by the council, in accordance with paragraph 4 of Article 153 of the Code, with the written consent of the spouse, in his (her) absence, one of the close relatives, and (or) legal representative.

After ascertaining the irreversible death of the brain, a record of the measures taken shall be made in the medical record of the inpatient and the time of death shall be recorded.

Annex 3
to the Order of the Acting
Minister of Healthcare of the
Republic of Kazakhstan
dated October 27, 2020
No. ҚР ДСМ-156/2020

The list of some Orders of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan that have become invalid

1. Order of the Acting Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated August 11, 2010 No. 622 "On approval of the Rules for the determination of biological death or irreversible brain destruction (brain death)" (registered in the State Register of Normative Legal Acts under No. 6449, published in the newspaper "Kazakhstanskaya Pravda" dated October 2, 2010 No. 260-261 (26321-26322)).

2. Order of the Minister of Healthcare and Social Development of the Republic of Kazakhstan dated June 8, 2015 No. 459 "On amendments to the Order of the Acting Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated August 11, 2010 No. 622" On approval of the Rules for establishing biological death or irreversible brain destruction (death brain)" (registered in the State Register of Normative Legal Acts under No. 11621, published in the Legal Information System “Adilet” on July 20, 2015).

3. Order of the Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated September 25, 2018 No. ҚР ДСМ-18 "On Amending the Order of the Acting Minister of Healthcare of the Republic of Kazakhstan dated August 11, 2010 No. 622 "On Approval of the Rules for the statement of biological death or irreversible brain destruction (death brain), and the termination of artificial measures to maintain the vital functions of organs after the detection of biological death or irreversible brain destruction (brain death)", (registered in the State Register of Normative Legal Acts under No. 17740, published the Reference Control Bank of normative legal acts of the Republic of Kazakhstan in electronic form on November 30, 2018).

Мидың біржола семуін растау қағидалары

1-тарау. Жалпы ережелер

2-тарау. Мидың біржола семуін растау тәртібі

Арқа автоматизмдері мен рефлекстері

Мидың біржола семуін растау туралы қорытынды

Мидың біржола семуі кезінде ағзалардың функцияларын демеу жөніндегі жасанды шараларын тоқтату қағидалары

1- тарау. Жалпы ережелер

2- тарау. Ағзалардың функцияларын демеу жөніндегі жасанды шараларын тоқтату тәртібі

Күші жойылған Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің кейбір бұйрықтарының тізімі

On approval of the Rules for ascertaining irreversible brain death and the Rules for termination of the artificial measures to maintain organ functions in case of irreversible brain death

The Rules for ascertaining irreversible brain death

Chapter 1. General Provisions

Chapter 2. Procedure for ascertaining irreversible brain death

Spinal automatisms and reflexes

Conclusion on ascertaining irreversible brain death

The Rules for termination of the artificial measures to maintain organ functions in case of irreversible brain death

Chapter 1. General Provisions

Chapter 2. The procedure for termination of the artificial measures to maintain organ functions in case of irreversible brain death

The list of some Orders of the Ministry of Healthcare of the Republic of Kazakhstan that have become invalid