"Денсаулық сақтау саласындағы есепке алу құжаттамасының нысандарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2022 жылғы 1 шiлдедегi № ҚР ДСМ-62 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2022 жылғы 4 шiлдеде № 28685 болып тіркелді

БҰЙЫРАМЫН:

1. "Денсаулық сақтау саласындағы есепке алу құжаттамасының нысандарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21579 болып тіркелген) мынадай өзгерістер мен толықтырулар енгізілсін:

"Денсаулық сақтау саласындағы құжаттамасының нысандарын бекіту туралы" бұйрықтың атауы мынадай редакцияда жазылсын:

"Денсаулық сақтау саласындағы есепке алу құжаттамасының нысандарын, сондай-ақ оларды толтыру жөніндегі нұсқаулықтарды бекіту туралы";

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2020 жылғы 7 шілдедегі Қазақстан Республикасы Кодексінің 7-бабының 31) тармақшасына сәйкес" деген бұйрықтың кіріспесі мынадай редакцияда жазылсын:

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2020 жылғы 7 шілдедегі Қазақстан Республикасы Кодексінің 7-бабының 31) және 33) тармақтарына, сондай-ақ "Қазақстан Республикасының Азаптауларға және басқа да қатыгез, адамгершiлiкке жатпайтын және ар-намысты қорлайтын iс-әрекеттер мен жазалау түрлерiне қарсы конвенцияға қосылуы туралы" Қазақстан Республикасының Заңына сәйкес"";

көрсетілген бұйрыққа 1-қосымшамен бекітілген стационарларда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандарында:

"№____стационарлық пациенттің медициналық картасы" № 001/е нысаны осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес мынадай редакцияда жазылсын;

осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес "Стационардан шыққанның (тәулік бойы, күндіз) №____статистикалық карта" № 012/е нысаны мынадай редакцияда жазылсын;

көрсетілген бұйрыққа 2-қосымшамен бекітілген стационарларда және амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандарында:

осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес "Медициналық-әлеуметтік сараптаманың қорытындысы" № 031/е нысаны мынадай редакцияда жазылсын;

осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес "Мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының (бұдан әрі – ОЖБ) медициналық бөлігі" № 033/е нысаны мынадай редакцияда жазылсын;

осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес "№___ туу туралы медициналық куәлік (тіркеуші органдарға ұсыну үшін беріледі)" № 041/е нысаны мынадай редакцияда жазылсын;

көрсетілген бұйрыққа 3-қосымшамен бекітілген амбулаториялық-емханалық ұйымдарда пайдаланылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандарында:

осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес "Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы" № 052/е нысаны мынадай редакцияда жазылсын;

осы бұйрыққа 7-қосымшаға сәйкес "Амбулаториялық пациенттің статистикалық картасы" 054/е нысаны мынадай редакцияда жазылсын;

осы бұйрыққа 8-қосымшаға сәйкес "Қатыгез қарау нәтижесінде дене жарақаттарын және (немесе) психологиялық әсер етуді тіркеу үшін есепке алу құжаттамасын толтыру жөніндегі нұсқаулық" редакцияда 10-қосымшамен толықтырылсын;

көрсетілген бұйрықтың 7-қосымшасымен бекітілген денсаулық сақтау ұйымдарының медициналық есепке алу құжаттамасы нысандарының тізбесі қазақ тілінде осы бұйрыққа 9-қосымшаға сәйкес жаңа редакцияда жазылсын, орыс тіліндегі мәтін өзгермейді.

2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген тәртіппен:

1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

2) осы бұйрықты ресми жарияланғаннан кейін оны Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;

3) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң департаментіне осы тармақтың 1) және 2) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді ұсынуды қамтамасыз етсін.

3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау жетекшілік ететін Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министріне жүктелсін.

4. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрі

А. Ғиният

	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрі 2022 жылғы 1 шілдедегі № ҚР ДСМ-62 Бұйрыққа 1-қосымша
	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына 1-қосымша

Стационарда қолданылатын медициналық есеп құжаттамасының нысандары "№___ Стационарлық пациенттің медициналық картасы" № 001/е нысаны

1-бөлім. Қабылдау бөлімі

Жалпы бөлім:

1. ЖСН_______________________________________________________

2. Т.А.Ә. (бар болса) _____________________________________

3. Туған күні – "____" _________________________________20____ ж.

4. Жынысы

ер

әйел

5. Жасы________________________________________________________

6. Ұлты________________________________________________________

7. Азаматтығы (елдер анықтымылығы) ______________________________

8. Тұрғыны _____________________________________________________

қала

ауыл

9. Тұрғылықты мекенжайы________________________________________

10. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны____________________________

Кәсібі Білімі_____________________________________________________

11. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №________

12. Мүгедектік тобы______________________________________________

13. Өтеу түрі____________________________________________________

14. Әлеуметтік мәртебесі__________________________________________

15. Пациент жолданды_____________________________________________

16. Емдеуге жатқызу түрi__________________________________________

Емдеуге жатқызу коды ___________________________________________

Қабылдау бөлiмшесi дәрiгерiнiң жазбасы____________________________

Ағымдағы емдеуге жатқызу туралы ақпарат: _________________________

17. Осы ауруы салдарынан осы жылда емдеуге жатқызу ___________________

18. Жолдаған ұйымның диагнозы___________________________________

Денсаулығым туралы ақпаратты келесілерге хабарлауға рұқсат етемін:

Туысының Т.А.Ә. (бар болса) (бар болса)	Кім болады	Телефон

Емдеуге жатқызу кезінде қабылдау бөліміндегі дәрігердің алғашқы қарап-тексеруі:

1. Қарап-тексеру күні - "___" мен ______уақыты

2. Шағымдар_____________________________________________________

3. Ауру анамнезі________________________________________________

4. Өмір анамнезі________________________________________________

5. Аллергиялық реакцияға (препараттардың төзімділігін қоса алғанда)

иә

жоқ

6. Басынан өткерген жұқпалы аурулар

жоқ

иә (коды атауы)

Туберкулез

иә

жоқ тері-вен

иә

жоқ Гепатит

иә

жоқ басқа Вирусты гепатит

иә

жоқ Қызылша, қызамық

иә

жоқ Желшешек

иә

жоқ эпидемиялық паротит

иә

жоқ

Соңғы 35 күнде инфекциялық науқастармен қатынаста болмаған

7. Объективті деректер___________________________________________

8. Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері______

9. Түскен кезіндегі қойылған диагноз_______________________________

10. Алдын-ала қойылған диагноз___________________________________

11. Құлау тәуекелін бағалау_______________________________________

12. Ауырсынуды бағалау

бар ☐

жоқ ☐

Пациентті іріктеу (қабылдау бөлімі) _________________________________

13. Емдеуге жатқызу күні мен уақыты "___"____________20____ ж._________

14. Триаж-жүйесі бойынша іріктеу__________________________________

15. Идентификациялық бейдж_____________________________________

16. Пациентке нұсқаулық__________________________________________

17. Санитарлық өңдеуден өтті ____________________________________

иә

жоқ (егер өтсе, уақытын, тазарту көлемін, көрсетілімдерді жазыңыз)

18. Тасымалдау түрлерi___________________________________________

19. Инфекциялардың бергілері _____________________________________

иә

жоқ

Егер иә болса, пациент изоляторға орналастырылды ма

иә

жоқ

20. Тұрғынүй- тұрмыс шарттары (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде)

___________________________________________________________

21. Араласу ортасы (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде) __

22. Материалдық қамтылуы (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде)

___________________________________________________________

23. Әлеуметтік демеу (мейіргерлік күтім ауруханаларына емдеуге жатқызу кезінде)

Қарап-тексеру өткізген: Т.А.Ә. (бар болса), ID______________________

2-бөлім. Емдеуші дәрігердің алғашқы қарап-тексеруі________________

1. Қарап-тексеру күні мен уақыты, бөлімшесі, палата №, төсегі- 20___ "___" ________

2. Шағымдары___________________________________________________

3. Пациенттің объективті деректері__________________________________

4. Ауру анамнезі_________________________________________________

5. Өмір анамнезі_________________________________________________

6. Тұқым қуалаушылық______________________________________________________

7. Емдеуге жатқызу кезінде дәрі-дәрмектерді қабылдау

жоқ

иә (атауы, қашан және қабылдау себептері)

8. Алдын-ала қойылған диагноз___________________________________

9. Зерттеп-қарау жоспары_____________________________________________

10. Емдеу жоспары (4 қосымша парағы) ____________________________

Емдеуші дәрігер: Т.А.Ә. (бар болса), ID______________________________

Босану кезінде толтырылады: _____________________________________

1. Босану күні мен уақыты 20___ ж. "_____" ________________________________

2. Жалпы ақпарат (бойы, салмағы, соңғы етеккірі, ұрықтың бірінші қозғалуы, іш шеңберінің өлшемі, жатыр түбінің биіктігі, ұрықтың жатқан жатысы, позициясы және түрі, ұрықтың жүрек соғысы, орны, ЖЖЖ келетін бөлігі, босану қызметі, ұрықтың болжамды салмағы).

Қарап-тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________________

3. Босану ағымы (толғақ уақыты, қағанақ суы кетті, судың сапасы мен мөлшері, толық ашылуы, күшену басталуы, бала туды (бірінші, екінші), тірі туу өлшемшарттары, жынысы, бойы, салмағы, басының айналымы)

Акушер Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________________

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 1-қосымша парақ

Пациенттің объективті статусы

1. Қарап-тексеру күні мен уақыты "_____" ______________20____ ж.___________

2. Бойы (түскен кезде және МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде) ____;

3. Салмағы (түскен кезде және МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде) _;

4. ЖЖЖ_______________________________________________________

5. ТАЖ________________________________________________________

6. АҚ__________________________________________________________

7. Температурасы________________________________________________

8. Ішілген сұйықтық көлемі_______________________________________

9. Несеп пен нәжістің болуы/болмауы______________________

10. Жалпы жай-күйі (психоэмоционалдық статусы, сыртқы әлпеті, мінез – құлық адамгершілік нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа түсуі, қоршаған ортаны қабылдауының адекваттығы, зердесі, өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы, еңбекке қабілеттілігі, орындайтын жұмысы, ұйқысы мен демалуы, сексуалдық қанағаттануы, тыныс алуы бұзылуы, жөтел, оттегіне мұқтаждығы, қан айналым жүйесі, тәбеті, тілі, күнделікті рационы мен тамақтану режимі, тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділік, тамақтануының бұзылу себептері, ем-дәм сақтау туралы кеңес, несеп шығару жүйесінің жағдайы, сұйықтықтар тұтыну мөлшері, су балансы) (МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде) _____________;

11. Физиологиялық сыртқа шыққан қалдықтар (физиологиялық сыртқа шыққан қалдықтар барысында, қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі, несеп сипаты, дизуриялық бұзылулар, несеп шығару, ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі, нәжіс сипаты, іш қатулар, іш өтулер, дефекация, іш айдатқы заттарды қолдану, дефекация кезінде басқалардың көмегіне тәуелділік) (МҰ бейініне байланысты қажеттілік кезінде) _______________ ;

12. Қозғалу белсенділігі (бұлшық ет тонусы, буындар жағдайы, буындар қозғалғыштығының дәрежесі, жауыржара қаупі) (МҰ бейіні қажеттілігіне байланысты) _______________.

Қарап-тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 2-қосымша парақ

Күнделiк

1. Қарап-тексеру күні мен уақыты_______ "____" __________ 20___ ж.______________

2. Пациенттің объективті деректері________________________________

3. Шағымдары_________________________________________________

4. Пациенттің жай-күйінің динамикасы____________________________

5. Зертханалық-аспаптық зерттеулер ______________________________

6. Босанудан кейінгі кезеңінің ағыны (тек қана осы санаттағы пациенттерге байқауды жүргізетін ұйымдар үшін) ___________________________________________

7. Партограмма (тек қана осы санаттағы пациенттерге байқауды жүргізетін ұйымдар үшін) _____________________________________________________

Қарап-тексеру жүргізілді: Т.А.Ә. (бар болса), ID____________________________

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 3-қосымша парақ

Пациенттің хабардар етілген келісімі*

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" 2020 жылғы 7 шілдедегі Қазақстан Республикасы Кодексінің 134-бабының 3-тармағына сәйкес (медициналық көмек пациенттің ауызша немесе жазбаша ерікті түрдегі келісімін алғаннан кейін көрсетілуі керек)

ЖСН___________________________________________________________

Т.А.Ә. (бар болса) (толық)___________________________________

Туған күні – "____"___________20___ ж.____________________________________

МҰ бола отыра (МҰ атауы) _______________________________________

Медициналық араласудың мынадай түрлерін өткізуге ерікті түрде келісімімді беремін:

1) Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.

2) Туберкулезді емдеу кезінде науқас құқықтары мен міндеттері туралы, "Туберкулезбен ауыратын науқастың мінез-құлық қағидаларын" сақтау шаралары, жағымсыз реакциялардың пайда болуы, жалтарған және / немесе бөлінген жағдайда мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдану туралы (режимді бұзу) түсіндірілді.

3) Мен денсаулығым туралы, емделудің алдыңғы эпизодтары, қосарласқан аурулар, бастан өткерген операциялар, жарақаттар, аллергиялық реакциялар туралы және емдеудің дұрыс тактикасын таңдау үшін қажетті барлық ақпарат бердім.

4) Менде кез-келген сұрақтар қою мүмкіндігі болды, және мен қол жетімді түрде барлық сұрақтарға толық жауап алдым.

Қолы: _______________ Күні мен уақыты 20___ ж. "____"________

Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса:

Т.А.Ә. (бар болса) (толық)

ДәрігердіңТ.А.Ә. (бар болса), ID

Күні мен уақыты "____"________20___ ж. _______________

Ескертпе:

Медициналық қызметкерлер көрсетілімдер бойынша инвазиялық араласуларды бастап кеткен және пациенттің өміріне қауіп төнуіне байланысты оны тоқтату және қайтару мүмкін болмаған жағдайларды қоспағанда, инвазиялық араласулар жүргізуге келісім қайтаруға жатады.

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 4-қосымша парақ

Дәрігерлік тағайындаулар парағы

1. Күні мен уақыты-20____ ж.___________________ "______"__________

2. Тәртібі_______________________________________________________

3. Ем-дәм_______________________________________________________

4. Көрсетілетін қызметтердің, дәрілік заттардың атауы (оларды тағайындау уақыты мен күшін жою уақыты бойынша нақты ұсыныстармен)

5. Тағайындау күні (уақытымен) мен аяқтау күні 20___ "_____" _________

Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 5-қосымша парақ

Клиникалық диагнозды негіздеу (ішкі қағидаларға сәйкес, негіздемелер саны тек көрсетілгендермен ғана шектелмейді)

1. Күні мен уақыты -20_____ "_____" ________________________________

2. Объективті деректері__________________________________________

3. Шағымдары___________________________________________________

4. Қолжетімді зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижесін түсіндіру__________________________________________________________

5. Диагноз______________________________________________________

6. Дәрігерлік тағайындаулар парағы_________________________________

Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID_____________________

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 6-қосымша парақ

"Трансфузия алдындағы эпикриз" Ауру тарихындағы трансфузиялық анамнез:

трансфузиларя бұрын өткізілмеген

ерекшеліктері жоқ трансфузиялық анамнез

трансфузиядан кейінгі асқынулар орын алды, қандай екенін көрсету қажет

Әйелдер үшін акушерлік анамнез:

ерекшеліктері жоқ

көп реттік (5 және одан артық) жүктілік, өлі туу, ерте мерзімдегі аборт және түсік жағдайларын қоса алғанда

Иммунды гематологиялық ерекшеліктер:

болған жоқ

антигендердің немесе экстраагглютининдердің нұсқалы түрлері табылған

иммундық антиэритроцитарлық анти денелер табылған (белгілі болса, ерекшеліктерін көрсету қажет)

антиэритроцитарлық анти денелер зерттелген жоқ

Құрамында эритроциттер бар қан компоненттері үшін көрсетілімдер (ЭҚК) ЖҚА, ҚСЖ ___________________________________________________________________________

Ересектерде консервіленген эритроциттердің бір дозасы гемоглобинді шамамен 10 г/л көбейтеді ___________________________________________________________________________

Жіті қаназдық, гемоглобин г/л

созылмалы теңгерілмеген қаназдық гемоглобин г/л, клиникалық деректер: айқын әлсіздікке шағым, ТЖ, Ps, АҚ

0 қаназдық кезінде О2 жеткізудің төмендеуі Hb г/л, РаО2 мм. сын. бағ, РvО2 мм. сын. бағ

Есептелген дозасы____________________________________________

СЗП/криопреципитат үшін көрсетілімдер___________________________

Соңғы коагулограмманың деректері: (коагулограмманың өзгерген бір көрсеткіші немесе 30 минуттан артық ҚҰУ жеткілікті)ПТИ %, ХНҚ, БІТУ Фибриноген г/л, АТIII________________________

Плазманың гепаринге төзімділігі, ҚҰУ мин_________________________

Талдау күні/айы/жылы________________________________________________________

коагуляциялық гемостаза факторларының тапшылығы

плазмалық антикоагулянттардың тапшылығы

плазмаалмасу

Есептелген доза (12-20мл/кг) __________________________________

КТ үшін көрсеткіштер: тромбоциттердің соңғы саны *109/л____________

Талдау күні/айы/жылы_________________________________________________

Геморрагиялық тромбоцитопениялық синдром

Геморрагиялық синдромсыз 10*109/л төмен тромбоцитопения

50*109/л төмен тромбоцитопения, хирургиялық операция

100*109/л төмен тромбоцитопения, нейрохирургиялық операция

Тромбоцитопатия, геморрагиялық синдром

Есептелген доза_____________________________________________

Альбумин үшін көрсеткіштер: _____________________________________

Гипопротеинемия/гипоальбуминемия г/л, _____________________________________

Талдау күні/айы/жылы

Трансфузияға көрсетілімдерді негіздеген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID ______________________________________________________

Трансфузияға көрсетілімдер тексерілгенін растаймын_______________

Бөлімше меңгерушісі Т.А.Ә. (бар болса), ID____________________

Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының хаттамасы

Трансфузияны өткізген күні 20____ "____" _______________________________

Трансфузияны өткізген уақыты: басталды күні/айы/жылы, аяқталды күні/айы/жылы – басталуы 20____ "____" _____, аяқталуы 20____ "____" _____

Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі_____________________________

Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі__________________________

Трансфузияға дейін: _____________________________________________

АҚ ____________________________________________________________

Ps _____________________________________________________________

t0 _____________________________________________________________

Трансфузиялық анамнез ________________________________________

Трансфузияға көрсетілімдер ________________________________________

Трансфузиялық ортаның атауы ______________________________________

Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі_____________________________

Трансфузиялық орта этикеткасының нөмірі___________________________

Трансфузиялық ортаны дайындаушы ұйымның атауы___________________

Трансфузиялық ортаны дайындау күні________________________________

Үйлесімділік сынамалар өткізу: _________________________________________

-қан тобы бойынша

- резус-тиістілігі бойынша

Сынамаларды өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID (қан тобы және резус)

- биологиялық сынама

Құйылған _______ миллилитр (мл) (тамыр ішіне, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып-сорғалатып)

Трансфузиядан кейінгі реакция және/немесе асқыну

Қабылданған шаралар

Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID

Трансфузиядан кейін:

Ps___________, АҚ ______, t 0 _____ (1 сағаттан кейін); Ps___________, АҚ ______, t0 _____ (2 сағаттан кейін);

Ps___________, АҚ ______, t0 _____ (3 сағаттан кейін). Несептің бірінші бөлігінің түсі Тәуліктік диурез

Орта медицина қызметкерінің Т.А.Ә. (бар болса), ID___________________________

Уақыты мен күні 20_____ "_____" ______________________________________

Трансфузиялық парақ

1. Күні-20_____ "_____" _________________________________________

2. Трансфузиялық ортаның атауы____________________________________

3. Мөлшері __________________________________________________ мл

4. Донордың қан тобы, Rh_________________________________________

5. Көрсетілімдер_________________________________________________

6. Заттаңба №, өндіруші ел___________________________________________

7. Асқынулар___________________________________________________

8. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID___________________________

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 7-қосымша парақ

Диагностикалық зерттеулер/көрсетілетін қызметтер хаттамасы

1. Өткізу күні мен уақыты - 20___ ж.___________________ "_____" ________

2.Тарификатордан қызметтің атауы_________________________________

3. Өткізілген зерттеулер туралы ақпарат_____________________________

4. Қорытындысы_________________________________________________

5. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID___________________________

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 8-қосымша парақ

Реанимация және қарқынды терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) науқас жай-күйінің негізгі көрсеткіштері мен тағайындаулар картасы

1. Қарап-тексеру күні мен уақыты – 20___ж._______________ "____"_________

2. Объективті деректері (температура, ЖЖЖ, ӨЖВ, SpO2 / FiO2, ОВҚ, АҚ, ВАШ бойынша ауырсынуды бағалау, RASS делириясын бағалау) __________________

3. Дәрігерлік тағайындаулар парағы (манипуляция өткізу уақытын секундпен көрсету) __________________________________________

4. Диагноз______________________________________________________

5. Күнделік (қосымша өмірді қамтамасыз ететін аспаптар мәртебесі, қажет бар болса гидробаланс сипаттамасы) _______________________

6. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID___________________________

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 9-қосымша парақ

Маман консультациясы

1. Қарап-тексеру күні мен уақыты - 20_____ ж. "_____"__________

2. Консультация түрі____________________________________________________

3. Зертханалық талдаулар және диагностикалық зерттеулердің, қосымша зерттеулердің нәтижелерін түсіндіру_______________________________________________

4. Диагноз______________________________________________________

5. Қажетті дәрілік заттар мен қызметтерді тағайындау_________________

6. Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID___________________________

Қажетіне қарай:

7. Жазбалары консилиум (диагнозы бойынша келісілген зерттеп-қараумен және емдеу ұсыныстарын қамтуы тиіс. Консилиум қатысушыларының бірінде ерекше позиция бар бар болса, оның пікірі тіркеледі)

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 10-қосымша парақ

Операция/ем-шара/ аферез хаттамасы

1. Күні мен уақыты - 20___ ж. "____" _________.___________

2. Операция/ем-шара / аферезге көрсетілімдер_________________________________

3. Клиникалық диагноз (жүрек-қан тамырлары операцияларын жүргізу кезінде операция алдындағы науқастың жай-күі, наркозға дайындық, әрбір 5 минут сайын объективті деректерді өлшеу, наркоз және операция барысында асқынулар сипатталады)

4. Анестезиялық құрал________________________________

5. Операция/ем-шара / аферез хаттамасы: ________________________________

5.1 Операция/ем-шара / аферез басталған және аяқталған күні мен уақыты _________________________________________________________________

5.2 Операция/ем-шара / аферез ағымы (сипаттамасы), орындау техникасын қоса алғанда __________________________________________________________________

5.3 Операция/ем-шара / аферез кезінде консультанттардың қатысуы, ұсынымдары __________________________________________________________________

5.4 Қосымша зерттеулер әдістерін және зертханалық зерттеуді жүргізу __________________________________________________________________

5.5 Операцияның ақыры, операция кезіндегі асқынулар (егер болмаса "Операция/ем-шара / аферез кезінде асқынулар болған жоқ" деп көрсету қажет) __________________________________________________________________

5.6 Қан кету__________________________________________________________________ (мл)

5.7 Операция/ем-шара / аферез коды мен атауы________________________________

5.8 Операция/ем-шара / аферезден кейінгі диагнозы______________________________

5.9 Ұсынымдар_____________________________________________________

5.10 Операция/ем-шара / аферез жасаған дәрігерлердің, ассистенттердің, анестезиолог пен ОМҚ Т.А.Ә. (бар болса), ID_____________________________________________________

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 11-қосымша парақ

Жаңа туған нәрестенің даму тарихы

Босану бөлімшесінде толтырылады:

Уақыты мен күні - 20____ ж. "____" _________

1. Ата-анасы туралы ақпарат (қан тобы, резус-тиістілік) ______________

2. Жаңа туған нәрестенің туу/қайтыс болу, түсуі, шығуы, ауыстырылуы туралы толық сипаттамасымен ақпарат____________________________

3. Жаңа туған нәрестенің қорытынды диагнозы______________

4. Анасы/әкесі жағынан тұқым қуалаушылық___________________________

5. Жаңа туған нәресте және босану үрдісі туралы ақпарат___________________________

6. Жаңа туған нәрестені Апгар шкаласы бойынша бағалау___________________________

7. Емшек cүтімен тамақтандыру, даму ақаулары, туу жарақаттанушылық, гонобленореяның профилактикасы туралы ақпарат__________________________________________

8. Тұқым қуалайтын патологияға скринингі (фенилкетонурия, туа біткен гипотиреоз, аудиологиялық скрининг) жүргізу күні___________________________

Кезекші акушер Т.А.Ә. (бар болса), ID ____________________

Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (бар болса), ID _____________________

Жаңа туған нәрестені босану залынан бөлімшеге ауыстыру кезінде толтырылады:

______________________________________________________

Уақыты мен күні -20____ж. "____" ________

1. Жаңа туған нәрестені бөлімшеге ауыстыру туралы ақпарат, палата №

______________________________________________________

2. Босану залынан ауыстырылғандағы нәрестенің жай-күйі_______________________

3. Алдын ала қойылатын диагноз_______________________

4. Нәрестені қабылдаған және өңдеген мейіргер Т.А.Ә. (бар болса), ID_______

Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________

Жаңа туған нәрестелер палатасында (бөлімшесінде) нәрестені алғашқы рет қарап-тексеру

__________________________________________________

Уақыты мен күні - 20__ж. "____" ______

1. Жалпы жай-күйі (нәрестенің жатқан жатысы, айғайының сипаттамасы, тремор, бұлшық ет тонусы), тері қабаты, көрінетін жылбысқы қабықтары, кіндік қалдығы, емізу кезінде көкірек клеткасының қалпы______________________________________________

2. Емшек сүтімен тамақтандыру жиілігі__________________________________________________

3. Өкпесінің, тамыр соғуының жай-күйі________________________________________

4. жаңа туған нәрестені күнделікті жалпы қарап-тексеру деректері, жаңа туған нәрестенің жай-күйінің өзгеруі _______________________________________

5. Вакцинациялар, тұқым қуалайтын патологияларға скрининг, аудиологиялық неонаталды скрининг_______________________________________

Кезекші акушер Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________________________

Кезекші дәрігер Т.А.Ә. (бар болса), ID_______________________________________

Қорытынды және алдын ала қойылған диагноз________________________________

1. Ұсынымдар мен олардың негізделуі_______________________________________

2. Диагноз_______________________________________

Қорытынды бөлім: _______________________________________

Шығару эпикризі_______________________________________

Эпикриз пациенттің жай-күйіндегі динамикалық өзгерістерді; емдеу кезіндегі асқынуларды; зертханалық зерттеулердің, сондай-ақ консультациялардың нәтижелерін қорытындылауды; диагнозға сүйене отырып, емдеудің одан әрі әдісін анықтауды, қажет болған жағдайда оңалту әлеуетін, оңалту диагнозын және оңалту бағдарының ауқымын көрсететін ұсыныстар беруді қамтиды. Сұрау бойынша пациентке эпикриздің көшірмесі беріледі.

1. Клиникалық диагноз____________________________________

Қойылған күнi - 20____ж. "____" ______

2. Емдеудiң басқа түрлерi ______________________________________

3. Еңбекке уақытша жарамсыздық парағын беру туралы белгi ______________________________________

еңбекке жарамсыздық парағының №, ашылған және жабылған күні

4. Немен аяқталды ______________________________________

МҰ ауыстырылды (МҰ тіркелімінен)

5. Еңбекке қабiлеттiлiгi______________________________________

6. Шыққан күнi мен уақыты______________________________________

7. Өткiзген төсек-күндер ______________________________________

8. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды______________________________________

Бөлімше меңгерушісі Т.А.Ә. (бар болса), ID_________________________________

Дәрігер Т.А.Ә. (бар болса), ID______________________________________

Қайтыс болған жағдайда толтырылады:

Қайтыс болды күні/айы/жылы – "____"________20___ж.______________

Аутопсия жүргізілді:

иә

жоқ

Патологиялық (гистологиялық) қорытынды: _____________________________

Патологиялық морфологиялық диагноз (негізгі) _____________________________

негiзгi ауруының асқынуы _____________________________

қосалқы_____________________________

Дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса), ID____________________________

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 12-қосымша парақ

Қатыгез қарау нәтижесінде дене жарақаттарын алу және (немесе) психологиялық әсер ету себебі бойынша стационар жағдайында медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымына жүгінген (түскен) кездегі медициналық қарап-тексеру картасы

Жүгінген күні мен уақыты

Төлқұжат деректері

1. ЖСН

2. Т.А.Ә. (бар болса)

3. Туған күні: күні, айы, жылы

4. Жынысы ☐ ер ☐ әйел

5. Жасы

6. Ұлты

7. Ауыл тұрғыны ☐қала ☐

8. Азаматтығы тұрғылықты мекенжайы

9. Жұмыс және (немесе) оқу және (немесе) балалар мекемесінің орны

Лауазымы Білімі

10. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисінің №

11. Өтеу түрі

12. Әлеуметтік мәртебесі

13. Жүгіну себебі: дене жарақаты және(немесе) психологиялық әсер ету (астын сызу)

14. Шағымдар

15. Анамнез:

Деректерді көрсету:

Уақыты мен күнін көрсете отырып физикалық және психологиялық зорлық көрсету жағдайлары туралы;

Қару және (немесе) қару ретінде қолданылған құралдарды қолдану туралы.

16. Дене жарақаттарының сипаттамасы:

Тырналудың сипаттамасы

1. Нақты анатомиялық локализация (сызбада көрсету)

2. Пішіні: сызықтық☐, дөңгелек☐, сопақ☐, тұрақты емес сопақ☐, үшбұрышты☐

3. Бағыты: тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға☐;

4. Өлшемдері (ұзындығы ХХХ, ені ХХХ см);

5. Түбінің және жабынды қыртысының жай-күйі - ылғалды☐, айналасындағы тері деңгейіне қатысты батады☐; қоршаған тері деңгейінде ☐; қоршаған тері деңгейінен жоғары ☐, периферия бойынша шыққан ☐ гиперпигментация учаскесі ☐; гипопигментация ☐ ;

6. Қоршаған жұмсақ тіндердің жай-күйінің ерекшеліктері: ісіну☐, гиперемияланған☐, қан, топырақ салу☐

Көгерудің сипаттамасы

1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

2. Пішіні: сызықтық☐, дөңгелек☐, сопақ☐, тұрақты емес сопақ☐, үшбұрышты☐, 3.Бағыты: тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға ☐;

4. Өлшемдері (ұзындығы ХХХ, ені ХХХ см);

5. Көгерудің түсі – қызыл-қызғылт ☐, көкшіл-күлгін☐, қоңыр☐, жасыл☐, сары ☐ ;

6. Қоршаған жұмсақ тіндердің жай-күйінің ерекшеліктері: ісіну☐, гиперемияланған☐, қан, қыртыс☐.

Жараның сипаттамасы

1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

2. Жараның пішіні мен өлшемдері: сызықты☐, шпиндель тәрізді☐;

3. Мата ақауының сипаты мен ерекшеліктері: "минус-мата" ақауының болуы☐;

4. Шеттердің ерекшеліктері: шөгу☐, көгеру☐, бөліну☐, ластану☐, бөгде қосындылар☐;

5. Қабырғалардың бедері: біртегіс☐, тегіс☐, тік орналасқан☐ бір қабырға қисайған, ал екіншісі қазылған☐;

6. Шеттерінің шөгуі☐;

7. Түбінің ерекшеліктері: тінаралық байланысатын тіндік түйісулердің болуы☐, бұлшықеттің зақымдануы☐, сүйек☐;

8. Жараның аймағындағы шаштың зақымдану ерекшеліктері; жараның бастапқы және ортаңғы үштен бір бөлігінде көлденең немесе қиғаш қиылысуы☐, шаштың соңғы бөлігінде☐ бадананың сыртқа айналуы ☐.

9. Тілу, кесу, арамен кескенде шеміршек, сүйек жазықтығындағы микрорельефтің ерекшеліктері: тегіс☐, тегіс емес☐, кертіктелген☐;

10. Көптеген жаралар болған кезде оларды нөмірлеу жүргізіледі және анықталған қасиеттер жиынтық кестеде және дене сызбаларында көрсетіледі.

Сынықтың сипаттамасы

1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

2. Пішіні сызықты☐, тұрақты емес☐, көп қырлы☐

3. Өлшемдері ХХХсм,

4. Сыну сызықтарының бағыты тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға ☐;;

5. Бос сынықтардың, ақаулардың, сүйек сынықтарының және жаншылған сынықтардың өлшемдері, бағдарлануы.

6. Омыртқаның зақымдануының ерекшеліктері: омыртқаны қоршаған тіндердегі қан кетулердің локализациясы және қасиеттері; омыртқа денесінің, омыртқа доғаларының және өсінділерінің сынуы, олардың жылжу сипаты; байламды аппараттың, омыртқааралық дискілердің, үстіңгі және астыңғы қан кетулердің, жұлынның зақымдануы.

Анатомиялық орналасу схемасы

Еркек схемасы

Әйел схемасы

17. Психикалық жай-күйді зерттеп-қарау 1. Сана

1.1 сана айқын, бұзылмаған☐;

1.2 сана бұзылған, адасқан:

уақытқа байланысты ☐,

орынға байланысты☐,

жеке тұлғада☐;

1.3 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

2. Мінез-құлқы

2.1 адекватты☐;

2.2 пассивті, мәңгірген☐;

2.3 мелшиген☐;

2.4 қозған☐;

2.5 қорқақ☐;

2.6 жылауық☐;

2.7 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

3. Көңіл-күй мен эмоциялар

3.1 тегіс көңіл-күй фоны☐;

3.2 көңіл-күйдің төмендеуі (пассивтілік, көңілсіздік, пессимизм)☐;

3.3 ашулану және (немесе) ызаланған☐;

3.4 көңіл-күйдің жоғарылауы (жарқын жүзділік, сергектік, оптимист) ☐;

3.5 қорқыныш, үрей☐;

3.6 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

4. Ойлау, есте сақтау, сөйлеу (керегінің астын сызу);

4.1 ерекшеліктері жоқ☐;

4.2 баяу ойлау, сөйлеу☐;

4.3 жедел ойлау, сөйлеу☐;

4.4 толық (егжей-тегжейлі) ойлау, сөйлеу☐;

4.5 байланыссыз ойлау☐;

4.6 сандырақ идеялар☐;

4.7 өлім, өзін-өзі өлтіру туралы ойлар☐;

4.8 жадының бұзылуы☐;

4.9 назардың бұзылуы☐;

4.10 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

5. Соматовегетативтік бұзылулар (науқастың шағымдары бойынша анықталады)

5.1 жылдам немесе жиіленген жүрек соғысы, жүрек аймағындағы ыңғайсыздық сезімі☐;

5.2 қатты терлеу, ыстық жыпылықтау немесе қалтырау, құрғақтық ауызда☐;

5.3 қол және (немесе) аяқта және (немесе) денедегі дірілдеу☐;

5.4 бұлшықет кернеуі, босаңсуға қабілетсіздік☐;

5.5 тамақтың тұншығуы немесе бітелуі, тыныс алудың қиындауы☐;

5.6 кеудедегі жайсыздық немесе ауырсыну сезімі, "кеудедегі ауырлық"☐;

5.7 бас айналу, бас ауруы☐;

5.8 әлсіздік, шаршау сезімі☐;

5.9 ұйып қалу және (немесе) шаншу сезімі☐,

5.10 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

6. Жоғарыдағы тармақтарда көрсетілмеген, медицина қызметкері анықтаған белгілер

6.1 Ұйқының бұзылуы☐,

6.2 Тәбеттің бұзылуы☐,

6.3 Психологиялық жарақаттың болуы☐;

6.4 Қызығушылықты жоғалту☐;

6.5 Құпия, сенімсіздік☐;

6.6 Алкогольді тұтыну туралы хабарламалар☐;

6.7 Үмітсіздік сезімі☐;

6.8 Елестеулер (пациент көреді, көрінбейтін сұхбаттасушымен сөйлеседі) ☐;

6.9 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса) ☐;

Қысқарған сөздер тізімі:

1	ЖСН	Жеке сәйкестендіру нөмірі
2	Т.А.Ә. (бар болса)	Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

1. ҚОСЫМША МЕДИЦИНАЛЫҚ МӘЛІМЕТТЕР (ҚҰЖАТТАР) Медициналық қарап-тексеру кезінде ұсынылған медициналық карталар, медициналық қорытындылар, үзінділер, клиникалық-зертханалық зерттеулердің деректері: o жоқ o бар (көрсетіңіз)

2. Бағытталған зерттеуге (қандай екенін көрсету), консультацияларға (көрсету) емдеуге (көрсету)

3. Зорлық-зомбылық туралы Ішкі істер органдарына/прокуратураға белгіленген тәртіппен хабарланды

Хабарлама күні

Ішкі істер органының/прокуратураның атауы

Идентфикатор, дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса)

Стационарлық пациенттің медициналық картасына 13- қосымша парақ

Сурдологиялық пациенттің қарап-тексеру картасы

Т.А.Ә. (бар болса)______________________________________________________

Жасы ___________________________________________________________________

ЖСН____________________________________________________________________

Мекенжайы_______________________________________________________________

Аудиологиялық скрининг аясында жіберілген ИӘ☐/ЖОҚ☐

Ауруы бойынша жіберілген ИӘ☐/ЖОҚ☐

Алғашқы анықталған ауруы ИӘ☐/ЖОҚ☐

Бұрыннан белгілі ауруы ____________________________________________________

Шағымдар ________________________________________________________________

Ауру анамнезі ____________________________________________________________

Зерттеп-қарау тәсілі:

ДИАГНОЗЫ (арасынан таңдап алу):

Сыртқы құлақ дамуының туа біткен ақауы (құлақ қалқанының ауытқуы, сыртқы есту жолының атрезиясы)		Бір жақты		AD		AS
		Екі жақты		AD		AS
Ішкі құлақ дамуының туа біткен ақауы (ішкі құлақ иірімінің, есту нервісінің ауытқуы)		Бір жақты		AD		AS
		Екі жақты		AD		AS
Есту (аудиторлық) нейропатиясы спектрінің аурулары		Бір жақты		AD		AS
		Екі жақты		AD		AS
Сенсоневральді есту мүкістігі	1-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	2-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	3-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	4-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	Кереңдік	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
Кондуктивтік есту мүкістігі	1-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	2-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	3-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	4-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	Кереңдік	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
Аралас есту мүкістігі	1-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	2-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	3-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	4-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	Кереңдік	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS

Керегін белгілеу

Есту аппараты (бар☐\жоқ☐)		Ауа өткізгіштік		AD		AS
		Сүйек өткізгіштік		AD		AS
Имплантталатын жүйе (бар☐/жоқ☐)		Орта құлақ		AD		AS
		Сүйек өткізгіштік		AD		AS
		Кохлеарлық имплантация		AD		AS
Білім беру мекемесі/жұмыс орны	Мектепке дейінгі мекеме	жалпы білім беру		Иә		Жоқ
		түзету		Иә		Жоқ
	Мектеп мекемесі	жалпы білім беру		Иә		Жоқ
		түзету		Иә		Жоқ
	Жоғары ☐/орта оқу орны ☐			Иә		Жоқ
	Жұмыс орны
	Ұйымдастырылмаған			Иә		Жоқ

"Стационарлық пациенттің медициналық картасы" № 001/е нысанының қысқарған сөздер тізімі:

1	FiO2	Оксигенация индексі
2	Hb	Гемоглобин
3	ID	Идентификатор (электрондық цифрлық қолтаңба, QR коды (машина оқитын оптикалық белгі) немесе оны басқалардан ерекшелейтін бірегей белгі)
4	Ps	Матрицалық штрих-код түріне арналған сауда маркасы
5	Rh	Резус факторы
6	SpO2	Қанның оттегімен қанықтыру деңгейі
7	t0	Дене температурасы
8	АҚ	Артериялық қысым
9	АТIII	Антитромбин III
10	БІТУ	Белсендірілген ішінара тромбопластин уақыты
11	КАШ	Көрнекі аналогтық шкала
12	ЕТ	Емшек сүтімен тамақтандыру
13	ӨЖЖ	Өкпені жасанды желдету
14	ЖСН	Жеке сәйкестендіру нөмірі
15	КТ	Компьютерлік томография
16	мл	Миллилитр
17	мм сын. бағ.	Миллиметр сынап бағынасында
18	МАЖ	Медициналық ақпараттық жүйе
19	МҰ	Медициналық ұйым
20	RASS делирия бағалау	Richmond Agitation-Sedation Scale делирия бағалау
21	ПТИ	Протромбин индексі
22	РvО2	Қанның газ құрамы
23	РаО2	Қанның газ құрамы
24	ЖМП	Жаңа мұздатылған плазма
25	ОМҚ	Орта медициналық қызметкерлер
26	Т.А.Ә. (бар болса)	Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
27	ОВҚ	Орталық веналық қысым
28	ТАЖ	Тыныс алу жиілігі
29	ЖЖЖ	Жүрек жиырылуының жиілігі

	Бұйрыққа 2-қосымша
	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына 1-қосымша

Стационарда қолданылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары "Стационардан шыққанның статистикалық картасы" № 012/е нысаны (тәуліктік, күндізгі) № ___

Жалпы бөлім:

1. ЖСН __________________________________________________________________

2. Т.А.Ә. (бар болса) _______________________________________________________

3. Туған күні - "___" _________ 19____ж.____________________________________

4. Жынысы ______________________________________________________________

5. Жасы _________________________________________________________________

6. Ұлты __________________________________________________________________

7. Азаматтығы (елдер анықтамалығы) _________________________________________

8. Тұрғыны _______________________________________________________________

қала

ауыл

9. Тұрғылықты мекенжайы

10. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

Лауазымы _______________________________________________________________

Білімі _______________________________________________________________

11. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисiнiң №_________________

12. Өтеу түрі___________________________________________________

13. Әлеуметтік мәртебесі_____________________________________________

14. Емдеуге жатқызу түрi

бiрiншi рет

қайталап

Жоспарлы емдеуге жатқызу кезінде толтырылады:

Емдеуге жатқызу коды____________________________________________

Арнайы стационарлар үшін қосымша толтырылады:

Емдеуге жатқызу мақсаты (онкологиялық бейін, наркологиялық бейін, психикалық бейін)

15. Пациент кіммен жіберілді___________________________________________

16. Жолдаған МҰ атауы (МҰ тіркелімінен) ________________________________

17. Жолдаған ұйымның диагнозы________________________________

18. Түскен кездегi диагнозы________________________________

19. Жарақаттың түрі:

1. Тұрмыстық ☐ ,2. Көшеде ☐, 3. ЖКО ☐ ,4. Мектепте ☐, 5. Спорттық ☐

20. Қатыгездікпен қарау синдромы: оның ішінде:

1) қараусыз қалу немесе бас тарту ☐, 2 физикалық қатыгездік ☐,

3) сексуалдық қатыгездік, ☐ 4) психологиялық қатыгездік ☐, 5) қатыгездікпен қараудың басқа да синдромдары ☐, 6) анықталмаған қатыгездік синдромы☐

21. Емдеуге жатқызылды:

қарайтын адаммен

баланы емізетін анамен

22. Емдеуге жатқызу күнi мен уақыты

23. Бөлiмше, палата №

24. Реанимацияда болды

25. Төсек бейiнi

26. Тасымалдау түрі

27. АИТВ-ға зерттеп-қарау

28. Қан тобы, резус-фактор

29. Аллергиялық реакциялары

30. Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы)

иә

жоқ

препараттың аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты

31. Қорытынды клиникалық асқынулар диагнозы

Ілеспелі ауру 1

Ілеспелі ауру 2

Стационарлар толтырады:

1. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы

Көрсетілген қызметтердің парағы

№	Код	Өлшем бірлігі	Саны

Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы

№	Код	Өлшем бірлігі	Саны

Қолданылған операциялық және анестезиологиялық дәрі-дәрмектердің парағы

№	Код	Өлшем бірлігі	Саны

Реанимация бойынша қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы

№	Код	Өлшем бірлігі	Саны

2. Хирургиялық операция

Күнi Уақыты	Операцияның атауы мен коды	Анестезия (коды)	Операцияның түрі: 1-шұғыл, 2- жоспарлы	Операциядан кейiнгi асқынулар	Арнаулы аппаратура (коды)	Дәрiгерлердiң коды
Хирургиялық операциялар
	код атауы			код атауы		Хирург Ассистент
	код атауы			код атауы		Хирург Ассистент
	код атауы			код атауы		Хирург Ассистент
	код атауы			код атауы		Хирург Ассистент

Нашақор пациенттерге көмек көрсететін стационарларға толтырады:

Есірткіні пайдалану түрі:

	Есірткінің түрі	Тұрақты пайдалану мерзімі (жыл)	Есірткіні алғашқы пайдаланған жасы	Пайдалану тәсілі	Пайдалану жиілігі
Негізгі есірткі
Басқа есірткі (1)
Басқа есірткі (2)

Онкологиялық пациенттерге көмек көрсететін стационарларға толтырады:

Ісіктің орналасуы

*Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Ісіктің морфологиялық түрі

*Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Ісік процесінің сатысы:

TNM жүйесі бойынша сатысы:

*Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Алыс метастаздардың орналасуы:

*Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Асқынған сатыда алғаш рет анықталған ісіктер үшін:

*Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Процестің өрістеуі кезінде:

*Ескертпе: С81-С96 және D45-D47 кодтарына таралмайды

Диагнозды растау әдісі:

- нұсқалықты көрсету:

(С81-96) – қауіп тобы:

Осы емдеуге жатқызу кезеңінде жүргізілген емнің сипаты:

Емдеу көлемі:

Толық емделмеу себебі

Емдеу түрі. Сәулемен емдеу

Сәулемен емдеу курсының басталған күні

Сәулелеу тәсілі:

Сыртқы сәулелендіру

Тіркескен сәулелендіру

Сәулелелендірудің басқа түрі

Сәулелік терапия түрі:

Сәулелік терапия әдісі:

Үзіліссіз

Фракцияланған

Фракцияланған дәртүрлі емес

Сәулелік терапия

Радиомодификаторларды қолдану:

Сәулелендірудің қосынды ошақтық дозасы: ісікке

гр., метастазаға

гр.

Сәулелік емдеудің асқынулары:

Сәулелік терапевт ID

Химиятерапиялық емдеу курсының басталған күні

Химиятерапия түрі:

Пациенттерге акушерлік-гинекологиялық көмек көрсететін стационарларға толтырады:

Босану орны:

Жүктілік саны №

Босандыру сипаты

Босану саны

Жүктілікті үзу,босану немесе өлім кезіндегі жүктілік мерзімі, апта

Аборт түрлері: *хирургиялық жағдайда

Жаңа туған нәресте туралы мәліметтер

Туу күні уақыты
Бала туды
Баланың жынысы
айы-күні жетіп/ шала
Туу кезіндегі баланың физикалық өсуі	Бойы Салмағы Кеуде айналымы Бас айналымы
Тұқым қуалайтын патологияларға скрининг
Аудиологиялық скрининг	Күні, нәтижесі
Офтальмологиялық скрининг	Күні, нәтижесі
Вакцинация	БЦЖ иә жоқ ІПВ (ОПВ) иә жоқ Гепатит иә жоқ
Шығуы
Тууына қатысты өлім
10-ХАЖ диагнозы Диагноз атауы

Жаңа туған нәресте перзетханада емдеуден өтті

иә

жоқ

Қорытынды бөлім стационарлық көмек көрсетудің кез-келген жағдайында толтырылады

1. Ауруханада болуы немен аяқталды

2. Емдеу немен аяқталды:

3. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты

4. Төсек-күндер өткiзiлдi

Дәрiгер: Т.А.Ә. (бар болса), ID

Бөлiмше меңгерушісі Т.А.Ә. (бар болса), ID

"Стационардан шыққанның статистикалық картасы" № 012/е нысанының қысқартулары:

1	ID	Идентификатор (электрондық цифрлық қолтаңба, QR коды (машинада оқылатын оптикалық белгі) немесе оны басқалардан ерекшелейтін бірегей белгі))
2	АИТВ	Адамның иммун тапшылығы вирусы
3	ЖСН	Жеке сәйкестендіру нөмірі
4	МҰ	Медициналық ұйым
5	Т.А.Ә. (бар болса)	Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

Стационардан шыққанның статистикалық картасына 1-қосымша парақ

Жіті коронарлық синдромы бар пациенттің картасы № картаны толтыру күні

ЖКС:

жоқ

иә

ST көтеруімен

ST көтерілусіз

1. ST көтеруімен ЖКС орналасуы

алдыңғы

төменгі

қапталық

оң жақ қарынша (ОҚ) (RV3R, RV4R бұру) (правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

Белгісіз

2. ST көтерусіз ЖКС Орналасуы

алдыңғы

төменгі

қапталық

оң жақ қарынша (ОҚ)

белгісіз

3. Алғашқы ЭКГ жасалған күні және уақыты

Индекстік жағдайдың уақыты (ишемия белгілерінің басталуы) уақыты (кк/аа)

Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну) (белгі картасы бойынша қабылдаған шақырту уақыты)

Медициналық персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты

Жағдай орын алған орын

үйде

жұмыста

қоғамдың орында

басқа

Келу орны:

қабылдау бөлімі

РжҚТБ/ ҚТА/ ҚТП (қабылдау бөліміне соқпай)

зертхана (қабылдау бөліміне соқпай, РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП)

4. Қауіп факторлары

Артериялық гипертензия

жоқ

иә

белгісіз

Қант диабеті

жоқ

иә (ем-дәм терапиясы, пероральды терапия, инсулин терапиясы)

белгісіз

темекі шегу

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Алкоголь (нашақорлық)

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Артық дене салмағы

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Төмен физикалық белсенділік

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Дислипидемия

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Тұқым қуалау бейімділігі

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

Басқалар

жоқ

иә (кейде, үнемі)

белгісіз

5. Бұрын болған кардиалық анамнез

Басынан өткерген миокарды инфаркт

жоқ

иә

белгісіз

Жүрекшелер фибрилляциясы

жоқ

иә

белгісіз

Тұрақты стенокардия ширыққан

жоқ

иә

белгісіз

Тұрақсыз стенокардия

жоқ

иә

белгісіз

АКШ/ТКА (астын сызыңыз)

жоқ

иә

белгісіз

АКШ/ТКА (астын сызыңыз)

жоқ

иә

белгісіз

ЭКС/ИКД /СҚТ (астын сызыңыз)

жоқ

иә

белгісіз

Жүрек қақпашаларының аурулары

жоқ

иә

белгісіз

Кардиомиопатия

жоқ

иә

белгісіз

Жүректің созылмалы жеткіліксіздігі

жоқ

иә (NYNA бойынша ФК

I,

II,

III,

IV)

белгісіз

6. Ілеспелі кардиалық емес патология

МҚЖБ (ОНМК)

жоқ

иә (

1-геморрагиялық инсульт,

2- ми инфаркті,

3-транзиторлық ишемиялық өршу)

белгісіз

Бүйректің созылмалы ауруы (БСА)

жоқ

иә

белгісіз

Перифериялық тамырлар ауруы/ қолқа аневризмасы

жоқ

иә

белгісіз

Соңғы 5 жылдың ішіндегі онкологиялық аурулар

жоқ

иә

белгісіз

АІЖ аурулары (ойықжаралар, эрозиялар)

жоқ

иә

белгісіз

ӨСОА

жоқ

иә

белгісіз

Өмір сүру сапасын төмендететін басқа аурулар

жоқ

иә

белгісіз

Отбасы анамнез

жоқ

иә

белгісіз

7. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі

Белгілері:

Кеудедегі жайсыздық/ ауырсыну

жоқ

иә

белгісіз

Ентігу

жоқ

иә

белгісіз

Жүректің тоқтауы

жоқ

иә

белгісіз

Талу

жоқ

иә

белгісіз

Қысымының төмендеуі

жоқ

иә

белгісіз

Әлсіздік

жоқ

иә

белгісіз

Басқа симптомдар

жоқ

иә

белгісіз

Симптомсыз ағым

жоқ

иә

белгісіз

8.Физикалық деректері (түсу кезінде)

ЖЖЖ

минутына соғу

Систолалық АҚ

мм. сын. бағ. диастолалық

орта АҚ

мм.сын.бағ.

9. Жүректің жеткіліксіздігі (ЖЖ) түскен кездегі Killip бойынша класс

I,

II ,

III,

IV

белгісіз

Қан талдамасы (түскен кезде)

Вч-Тропонин I/T (түскен кезде)

жоқ

иә

а) Вч-Тропонин I/T (ең жоғары мағына)

МВ-КФК

жоқ

иә

d - димер

жоқ

иә

BNP/pro BNP

жоқ

иә

Гемоглобин

жоқ

иә

Гематокрит

жоқ

иә

Тромбоцит

жоқ

иә

Глюкоза

жоқ

иә

Липидты спектр

жоқ

иә, ТТЛП

жоқ

иә, ЖТЛП

жоқ

иә, ТГ

жоқ

иә)

Креатинин

жоқ

иә мкмоль/л

Креатининнің шумақшалық сүзілу жылдамдығы _________ (автоматты есептеу)

Калий

жоқ

иә

Магний

жоқ

иә

Кальций

жоқ

иә

10. Аспаптық зерттеу әдістері

ЭКГ (түскен кезде/ динамикада)

жоқ

иә

Ырғақ (Ритм)

синустық

жүрекшелер фибрилляциясы

электрокардиостимулятор ырғағы (ЭКС)

басқа

белгісіз

QRS

қалыпты

Гис шоғыры солжақ аяқшасының блокадасы (ШСАБ)

Гис шоғыры оңжақ аяқшасының блокадасы (ШОАБ)

басқа

белгісіз

ST Т

ST сегментін көтерумен

ST сегменті көтерусіз

Т тетігінің инверсиясы

қалыпты ЭКГ

басқа

белгісіз

ЭхоКГ (түсу кезінде)

жоқ

иә;

N (>50%)Симпсон бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)

болмашы төмендеу (41-50%)

қалыпты төмендеу (31-40%)

айқын сипатталған төмендеу (<30%)

Сол жақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ

Жергілікті жиырылғыштың бұзылған аймақтарының болуы:

жоқ

иә (

гипокинезия,

-акинезия)

КТ

жоқ

иә

МРТ

жоқ

иә

11. Қауіп шкалалары:

GRACE ишемия қаупінің шкаласы (түсу кезіндегі қауіп санаты)

жоқ

иә

Клиникалық себептері		Баллдар
Жасы (жас)	<30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90	0 8 25 41 58 75 91 100
Жүректің жиырылу жиілігі (минутына соғу)	<50 50-69 70-89 90-109 110-149 150-199 >200	0 3 9 15 24 38 46
Систолалық артериялық қысым (мм. сын. бағ.)	<80 80-99 100-119 120-139 140-159 160-199 >200	58 53 43 34 24 10 0
Сарысу креатининің деңгейі (мкмоль/л)	0-35.3 35-70 71-105 106-140 141-176 177-353 >354	1 4 7 10 13 21 28
Жүректің жеткіліксіздік классы (Killip жіктемесі бойынша)	I II III IV	0 20 39 59
Жүректің тоқтап қалуы (пациент түскен уақытта)	Иә	39
ST сегментінің девиациясы	Иә	28
Кардиоспецификалық ферменттердің деңгейі диагностикалық мағынада артуының болуы	Иә	14

Баллдар саны

GRACE http://www.outcomes.org/grace электрондық калькулятор

GRACE 2 электрондық калькулятор (креатинин деңгейі және Кillip бойынша ауырлық класстары туралы деректер болмаған кезде пайдаланылады)

Баллдардың жалпы саны

Жоғары >140 балл

Орташа 109 – 140 балл

Төмен <108 балл

Пациенттердің қаупін клиникалық бағалау

ST ЖКС бар пациенттер қаупінің стратификациясы:

жоқ

иә

Өте жоғары қауіп өлшемшарттары

жоқ

иә

гемодинамикалық тұрақсыздық немесе кардиогендік шок

Кеудедегі қайталанатын немесе жалғасқан ауырсыну, дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты

Өмірге қауіпті аритмиялар немесе жүректің тоқтауы

МИ механикалық асқынулары

Рефрактерлі стенокардиямен немесе ST сегментінің ауытқуы бар жүрек функциясының жіті жеткіліксіздігі

ST сегментінің немесе Т ирегінің қайталанған динамикалық өзгерістері, әсіресе ST сегментінің ауыспалы элевациясымен

Жоғары қауіп өлшемшарттары

жоқ

иә

МИ байланысты, жүрек тропониндері деңгейінің көтерілуі немесе төмендеуі

ST сегментінің немесе Т ирегінің динамикалық өзгерістері (симптомдық немесе асимптомдық)

GRACE шкаласы бойынша баллдардың сомасы >140

Аралық қауіп өлшемшарттары

жоқ

иә

Қант диабеті

Бүйректің жеткіліксіздігі (ШСЖ < 60 мл/мин/1,73 м2)

Дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты

ОҚ ШФ <40% немесе жүрек функциясының іркілген жеткіліксіздігі

Ерте инфарктен кейінгі стенокардия

Жақында өткізілген ТКА

Бұрын жасалған АКШ

GRACE қауіп шкаласы бойынша баллдардың қосындысы >109 және

Төмен қауіп өлшемшарттары

жоқ

иә

Жоғарыда аталмаған кез келген сипаттамалар (ишемияның қайталанған белгілері жоқ, өзгеріссіз. ЭКГ, тропониндеңгейі жоғарламаған)

13. CRUSADE қан кету қауіп шкаласы

Көрсеткіш (предиктор)	Мағыналар интервалы	Баллдар
Бастапқы гематокрит (%)	<31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 ≥ 40	9 7 3 2 0
Креатинин клиренсі *	≤ 15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120	39 35 28 17 7 0
Жүрек жиырылуының жиілігі (минутына/соғу)	≤ 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 ≥ 121	0 1 3 6 8 10 11
Жынысы	Ер Әйел	0 8

CRUSADE электрондық калькуляторы: http://www.crusadebleedingscore.org/

Баллдардың жалпы саны

CRUSADE қан кету қаупі

жоқ

иә

12.Тромботикалық асқынулар қаупін бағалауға арналған CHA2DS2-VASC шкаласы (Жүрекшелер фибрилляциясы кезінде)

Баллдардың жалпы саны:

(баллдар қосындысы 1 және одан жоғары болғанда инсульттің даму қаупі бар (антикоагулянтты терапия тағайындау қажет)

13. Емдеу

Атауы	Түскенге дейін қабылдады	Стационарда тағайындалды және қабылдады
		Емдеуге жатқызудың алғашқы тәулігі (24 сағатқа дейін)	24 сағаттан кеш
Ацетилсалицил қышқылы	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Тикагрелор	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Клопидогрел	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
*Тромбоциттердің гликопротеин IIb/IIIa рецепторларының ингибиторлары	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
ФЕГ (гепарин)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Фонда паринукс	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
ТМГ (эноксапарин)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
*Бивалирудин (тек анамнезінде гепарининдукцияланған тромбоцитопения бар болған кезде)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
b-блокаторлары (ампулалардағы метопролол)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
b-блокаторлары (ампуладағы метопропол)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Нитроглицерин (таблеткалар* ампулалар, аэрозоль)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Аз уақыт әсер ететін нитраттар (мононитраттар)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Аз уақыт әсер ететін ААФИ	Иә Жоқ Белгісіз басқа	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Есірткілік анальгетик (ампулалардағы морфин)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
БРА (ААФ ингибиторлары жақпаған кезде)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Статиндер	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Седативті, анксиолитикалық терапия (ампулалардығы Диазепам)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Са антагонисттері (b-блокаторлар жақпаған кезде ұзақ әсер ететін)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Амиодарон	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Басқа антиаритмиктер	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Инсулин	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Қант деңгейін түсіретін препараттар	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
К дәруменінің антагонистері/ Пероральды антикоагулянттар**	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Альдостерон антагонисттері (Спиронолактон /*эклеренон	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Диуретиктер	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Инотроптар (*добутамин, левосеминдан, допамин, *норадреналин)	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Дигоксин	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Кардиоверсия дефибриляция	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз
Қанайналымды механикалық қолдау құрылғысы	Иә (да) Жоқ (нет) Белгісіз (неизвестно)	Иә (да) Экстракорпоральная мембранная оксигенация Impella Внутриаортальная баллонная контрпульсация Баска Белгісіз	Иә (да) Экстракорпоральная мембранная оксигенация Impella Внутриаортальная баллонная контрпульсация Баска Белгісіз
Дене қызуы төмендеуі	Иә (да) Жоқ (нет) Белгісіз (неизвестно)	Иә (да) Белгісіз (неизвестно)	Иә (да) Белгісіз (неизвестно)
ӨЖЖ	Иә Жоқ Белгісіз	Иә Белгісіз	Иә Белгісіз

* Препараттардың патенттелмеген атауы

** CHA2DS2-VASc шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

*** HAS-BLED шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

Әріп	Клиникалық сипаттамасы	Баллдар
Н	Гипертензия	1
А	Бүйрек функциясының бұзылуы және (әрбіріне 1 балл)	1+1
S	Ми инфаркты	1
B	Қан кету	1
L	Тұрақсыз МНО	1
Е	Егде жас (>66 лет)	1
D	Дәрі-дәрмек немесе алкоголь (әрбіріне 1 балл)	1+1
Баллдардың ең жоғары саны		9

Баллдардың жалпы саны: (3 және одан жоғары баллдардың қосындысында қан кету даму қаупі бар (сақтықпен антикоагулянтты терапияны тағайындау қажет)

14. Тромболитикалық терапия

Жоқ

Тромболитикалық терапияны жасамау себептері

кеш жүгіну (12 сағаттан артық)

қарсы көрсетілімдер

абсолютты,

салыстырмалы

ЭКГ өлшемшарттары жоқ

бастапқы ТКА

Иә,

тромболизистік терапия өткізу уақытының басталуы (күні/айы/)/).

тромболизистік терапия өткізу уақытының соңы (күні/айы/)/).

15. Тромболитикалық терапия өткізу кезеңі

Емдеуге жатқызуға дейін

Емдеуге жатқызу

қабылдау бөлімі

ҚТП/ ҚТА

басқасы

тиімсіз

тиімді (60 мин. ішінде ST 50% және одан жоғары төмендеуі, реперфузиялық аритмиялар)

16. Препарат

а) препарат түрі:

фибринге тән

фибринге тән емес

б) препарат атауы:

актилизе

тенектеплаза

ретеплаза

басқа

в) дозасы

толық доза

жарты доза

Тромболизис асқынуының болуы

жоқ

иә

Коронароангиография

жоқ

иә

Күні

Қызмет кодының атауы

Жоқ

Белгісіз

Тамырлы қолжетімдік:

радиалды

сан

Қалыпты КАГ:

жоқ

иә

Егер жоқ болса:

	СКА діңгегі	АТА	УЗ	ОКА	Шунт	Басқа (др.)
окклюзия
стеноз≥50%
стеноз<50%
коронароспазм
инфарктқа тәуелді артерия
Интактты

Көп тамырлы зақымдану

0,

1

2,

3 және жоғары

белгісіз

ТІМІ бойынша ИЗА немесе симптомдық тамырдағы қанағым:

0

1

2

3

Реваскуляризация әдісін таңдау (қажет болған жағдайда)

Syntax шкаласы

жоқ

иә

баллдардың жалпы саны (общее количество баллов)

"Жүрек тобы" консилиумды таңдау

жоқ

иә

Теріастылық коронарлық араласу

Операция кодының атауы

Баллонды үрлеу/ стентті орнату күні және уақыты

ST көтеруімен ЖКС:

Бастапқы ТКА (ауру басталғаннан кейін <120 мин.)

Сәтсіз тромболизистен кейін кезек күттірмейтін ТАК

Сәтті тромболизистен кейінгі ТКА (фармакоинвазивті стратегия (3-24 сағат)

Іріктеу ТКА (миокардтың стресс-индукцияланған ишемиясы анықталған немесе ОҚ ШФ <40-50 жағдайда шығу алдында)

Реперфузиялық емсіз

ST көтерусіз ЖКС:

Ауру белгілері басталғаннан бастап <2 сағатта жедел ТКА (ишемия/рефрактерлік стенокардия, гемодинамикалық тұрақсыздық белгілері жалғасады, өмірге қауіпті аритмиялар ЖТ/ҚФ)

Ерте инвазивті стратегия <24 сағат (жоғары қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар >140 балл)

Кеш инвазивті стратегия <72 сағат (қалыпты қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар 109-140 балл)

Консервативтік ем (төмен қауіп және GRACE шкаласы бойынша баллдар <108 балл кезінде)

	СКА діңгегі	АТА	УЗ	ОКА	Шунт	Басқа
Жабыны бар стент
Жабыны жоқ стент
Тромб аспирациясы
Тек баллнодық ангиопластика
Қанағымның және басқаның фракциялық резервін өлшеу
ТІМІ-ІІІ ИЗА немесе симптомдық тамырда өлшемшарттары бойынша коронарлық қанағымды қалпына келтіру дәрежесі	0, 1, 2, 3	0, 1, 2, 3	0, 1, 2, 3	0, 1, 2, 3	0, 1, 2, 3	0, 1 , 2, 3

Стент ішіндегі рестеноз

жоқ

иә

Бифуркацияларды тарту

жоқ

иә

Тромбоэктомиялық құрылғыларды қолдану

жоқ

иә

Белгісіз

17. КАГ, ТКА кезіндегі асқынулар

Жоқ

Иә

стенд тромбозы

операция алдыңғы МИ

қан кету

ми инсульты

индукцияланған нефропатия контрастысы

сан арқылы ену жағынан солқылдайтын гематома

белгісіз

өлім

Белгісіз

Сәтті ТАА:

жоқ

иә

Белгісіз

Толық реваскуляризация:

жоқ

иә

Белгісіз

стационарлық емдеу кезінде 1 емшарадан артық:

жоқ

иә

Белгісіз

Аорталық-коронарлық шунттеу

жоқ

иә

Белгісіз

Операция кодының атауы

Жоқ

Иә АКШ бастау күні

шұғыл

ауру басталғаннан кейін 4-6 сағатқа дейін

24 сағатқа дейін

72 сағаттан артық

Шунттер:

вена

ЛГА

ПГА

басқа

Операциямен байланысты асқынулар:

операциядан кейінгі МИ

неврологиялық тапшылық

қан кету

жүрек ырғағының және өткізгіштігінің бұзылуы

медиастенит

төссүйек тұрақсыздығы

басқалар

Электрокардиостимуляторды имплантанттау (имплантация электрокардиостимулятора

жоқ

иә

Белгісіз

Шұғыл

Жоспарлы

Операция кодының атауы

Уақытша ЭКС

Бір камералық

Екі камералық

Тұрақты ЭКС

Бір камералық

Екі камералық

басқа

Кардиовертел-дефибрилляторды имплантанттау

жоқ

иә

Белгісіз

Шұғыл

операция кодының атауы

Кардиоресинхрондаушы құрылғыны (СРТИ) имплантациялау

жоқ

иә

Операция кодының атауы

Басқа операциялар:

жоқ

иә

Белгісіз

Шұғыл

Жоспарлы

Операция кодының атауы

18. Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар

Killip бойынша СН классы

I

II

III

IV

белгісіз

Қайталанған МИ	жоқ иә Белгісіз
ЖФ (алғашқы рет болған)	жоқ иә Белгісіз
ФЖ	жоқ иә Белгісіз
АВ блокада II-III дәр	жоқ иә Белгісіз
Механикалық асқынулар *	жоқ иә Белгісіз
Инсульт	жоқ иә Белгісіз
Қан кету	жоқ иә Белгісіз
Қан трансфузиясы	жоқ иә Белгісіз
Төмен гемоглобин	жоқ иә Белгісіз
БЖЖ (қарама-қарсы индукцияланған) нефропатия)	жоқ иә Белгісіз
Басқалар	жоқ иә Белгісіз

19. МИ механикалық асқынулар кезіндегі операциялар

жоқ

иә

Күні

Операция кодының атауы

20. Шығару кезіндегі зерттеулер

Шығару кезіндегі ЭКГ

синусты

ЖФ

ST көтеруімен жаңа МИ

өзгеріс жоқ

Шығару кезінде ЭХоКГ

N Симпсоны бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)

болмашы төмендеу (41-50%)

қалыпты төмендеу (31-40%)

айқын сипатталған төмендеу (<30%)

солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ

Шығару кезіндегі Killip бойынша СН классы

I

II

III

IV

белгісіз

Шығару кезіндегі стресс тест:

Жоқ

Иә (

стресс-ЭКГ (ВЭМ, тредмил),

стресс ЭхоКГ)

Тест нәтижесі теріс

Тест нәтижесі оң (стресс-индуц. Миокард ишемиясы)

Басқа диагностикалық зерттеулер

жоқ

иә

қаупі төмен көтерусіз ЖКС кезінде

МРТ

басқа

21. Қорытынды диагноз

Диагноз, Инфаркт түрі коды

22.Қорытынды клиникалық диагноз

	Диагнозы	код	Инфаркт түрі
Қорытынды клиникалық диагноз	код. код.	1.
		2.
Асқынулар *	код. код.
Ілеспелі ауру 1	код. код.
Ілеспелі ауру 2	код. код.

*Жүректің созылмалы жетіспеушілігі ЖСЖ (NYNA бойынша функционалдық класы) болған жағдайда

I,

II,

III,

IV

ЖКС аяқталуы:

ST көтерумен МИ (трансмуральды)

үзілген ИМ

ST көтерусіз МИ (субэндокардиальды)

басқа аурулар:

Өкпе артериялары тармақтарының тромбоэмболиясы (ӨАТТ)

Қолқаның қабатталған аневризмасы

Такотсубо кардиомиопатиясы

Миокардит

басқа диагноздар

Стационардан шыққанның статистикалық картасына 2-қосымша парақ

Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациенттің картасы № картаны толтыру күні

ишемиялық

геморрагиялық

транзиторлық ишемиялық өршу

пациент Д-есебінде тұрады ма

жоқ

иә

белгісіз

Пациент базистік гипотензиялық терапия қабылдады ма

жоқ

иә

белгісіз

антикогаулянтты терапия

жоқ

иә

тұрақты емес

белгісіз

антиагрегантты терапия

жоқ

иә

тұрақты емес

белгісіз

статиндер

жоқ

иә

тұрақты емес

белгісіз

Ишемиялық инсульттың кіші түрі:

атеротромбдық

артерио-артериялық эмболиялар

ми тамырларының тромбоздары

кардиоэмболикалық

гемодинамикалық

қуыстық

гемореологиялық микроокклюзия түрі бойынша

Индекстік жағдайға байланысты МҚЖБ алғашқы белгілерінің уақыты:

Жағдай орын алған орын:

үйде

жұмыста

қоғамдың орында

басқа

Қауіп факторлары

Артериялық гипертензия

жоқ

иә

белгісіз

Қант диабеті

жоқ

иә

белгісіз

Қан аурулары

жоқ

иә

белгісіз

Негізгі тамырлардың тарылу өзгерістері

жоқ

иә

белгісіз

Темекі шегу

жоқ

иә

белгісіз

Алкоголь

жоқ

иә

белгісіз

Артық дене салмағы

жоқ

иә

белгісіз

Дислипидемия

жоқ

иә

белгісіз

Тұқым қуалау бейімділігі

жоқ

иә

белгісіз

Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары

жоқ

иә

белгісіз

Гормон алмастыру терапиясы

жоқ

иә

белгісіз

Жүктілік

жоқ

иә

белгісіз

Контрацептивтер

жоқ

иә

белгісіз

Басқалар

Бұрын болған жүрек-тамырлары анамнезі

Бұрын болған инсульт диагнозы

жоқ

иә

белгісіз

Транзиторлық ишемиялық өршу диагнозы

жоқ

иә

белгісіз

Басынан өткерген миокард инфаркты

жоқ

иә

белгісіз

Жүректің ишемиялық ауруы

жоқ

иә

белгісіз

АКШ/ТКА

жоқ

иә

белгісіз

АКШ/ТКА

жоқ

иә

белгісіз

ЭКС/КДИ

жоқ

иә

белгісіз

Жүрек қақпақшаларының ауруы

жоқ

иә

белгісіз

Кардиомиопатия

жоқ

иә

белгісіз

Жүректің созылмалы жеткіліксіздігі

жоқ

Иә (NYNA бойынша ФК

I,

II,

III,

IV)

белгісіз

Жүрекшелер фибрилляциясы

жоқ

иә

белгісіз

Жыпылықтау аритмиясы

жоқ

иә

белгісіз

Түсу кезіндегі Глазго комасы шкаласы бойынша естің деңгейі. Балл:

15 баллдан бастап– есі айқын

13-тен – 14-ке дейін – орташа есеңгіру

10-нан – 12-ке дейін терең есеңгіру

8-ден – 9-ға дейін сопор

6-дан – 7-ге дейін қалыпты кома

4-тен – 5-ке дейін терең кома

3-тен – терминалды кома

NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау:

ең төменгі тапшылық

орташа тапшылық

ауыр тапшылық

өте ауыр тапшылық

NIHSS шкаласы бойынша баллды көрсету

Рэнкин шкаласы

1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы

2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы

3-дәреже – мүгедектіктің қалыпты айқын сипатталған белгілері болуы

4-дәреже – мүгедектіктің айқын сипатталған белгілерінің болуы

5-дәреже – мүгедектіктің өте айқын сипатталған белгілері

Бір жұтым суды кедергісіз ішеді:

жоқ

иә

Компьютерлік Томография жасалынды ма? (КТ):

жоқ

иә; күні

а) ағымдағы жағдайдағы инфаркт:

жоқ

иә

б) ағымдағы жағдайдағы қан кету:

жоқ

иә (да),

қан кету сипаттамасын анықтаңыз:

субарахноидальдық

паренхиматозды

ми діңгегі

вентрикулярлы

субтенториальды

КТА жасалынды ма?

жоқ

иә

Аневризма

жоқ

иә

АВМ

жоқ

иә

Тамырлар стенозы

жоқ

иә

Тамырлар окклюзиясы

жоқ

иә

МРТ жасалынды ма?

жоқ

иә Күні

инфаркт

жоқ

иә қан кету

жоқ

иә аневризма

жоқ

иә АВМ

жоқ

иә

тамыр стенозы

жоқ

иә

тамыр тромбозы

жоқ

иә

Дәрілік терапия

Тромболиттік терапия

жоқ

иә

Гипотензивті терапия

жоқ

иә

Антиагрегантты терапия

жоқ

иә

Антикоагулянтты терапия

жоқ

иә

Статиндер

жоқ

иә

Оңалтудың жеке бағдарламасының картасы бар ма?

жоқ

иә

Қай МДК мамандарының консультациясы жасалынды?

невролог

нейрохирург

реабилитолог

логопед

эрготерапевт

психиатр

ине рефлексотерапевт

кинезиотерапевт

Пациенттің оңалтудың жеке бағдарламасында қандай негізгі іс-шаралар жасалынды?

бағдарланған

кезең-кезеңмен сатылы

жеке ЕФК

Сөйлеу қабілеті бұзылған кезде логопедпен емдеу іс шаралар жасалынды ма?

тек диагностика жасалынды

сөйлеу, оқу, жазу қабілеттерін қалпына келтіру бойынша оқулар

Қозғалыс бұзылыстары кезінде емдеу іс шаралар жасалынды ма?

өзіне-өзі қызмет етудің тұрмыстық дағдыларын қалпына келтіру бойынша оқулар

жеке пассивті және активті ЕФК, аяқ-қолдарды механикалық жұмыс істету

биобасқару,

физиотерапия

Оңалту әлеуетін айқындау

қолайлы (жартылай оңалту, оңалту – толық қалпына келтіру)

қолайсыз (үйде күтім жасау)

Оңалту алдында жай-күйді бағалау бойынша тесттер:

а) Бартель индексі баллды көрсету

Жоқ

Иә қорытынды

0-ден – 25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді

25-тен – 65-ке дейін – айқын сипатталған тәуелді болу

65-тен – 90-ға дейін – қалыпты тәуелді болу

91-ден – 99-ға дейін – аздап тәуелді болу

100 балл – күнделікті қызметте толық тәуелді болмау

б) Психикалық жай-күйдің тесті-мини-сызбасы (ПЖМИ) Мini-Mental State Examination (MMSE)

Жоқ

Иә қорытынды

когнитивті функцияларының бұзылулары жоқ

деменция алдыңғы когнитивтібұзылулар

сипаты жеңіл дәрежедегі деменция

сипаты қалыпты деңгейдегі деменция

ауыр деменция

в) Ривермид күнделікті өмірде мобильдік шкалдары, баллды көрсету

Жоқ (нет)

Иә (да) қорытынды

0-ден – 5-ке дейін – бөгде адамның көмегіне тәуелді (яғни өздігінен әрекет ете алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді)

6-дан – 10-ға дейін – қарауды қажет етеді (ауызша көмек)

11 және одан жоғары – тәуелсіз (қосалқы заттарды қолдана алады)

г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі

Жоқ

Иә қорытынды

Баллды көрсету

1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы

2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы

3-дәреже – мүгедектіктің әлсіз көрінетін белгілері

4-дәреже – мүгедектіктің айқын көрінетін белгілерінің болуы

5-дәреже – мүгедектіктің өте айқын сипатталған белгілері

Жүйелі тромболитикалық терапия жасалынды ма?

Жоқ, тромболикалық терапия жүргізілмеу себептері

Иә, терапияны бастау күні және уақыты. Қандай доза жасалынды?

доза

Тромболизистен кейін асқынуларының болуы

жоқ

иә, түрін көрсету қажет

Тромболизис жасағаннан кейін бірінші тәулікте жай-күйді бағалау

NIHSS шкаласы бойынша балл

Тромболизис жасағаннан кейін 7-ші күннен кейін жай-күйді бағалау

NIHSS шкаласы бойынша балл

Механикалық тромбэкстракция жасалды ма?

жоқ

иә

терапияны бастау күні мен уақыты

терапияны аяқтау күні мен уақыты

Нейрохирургиялық операция атауының коды

Операция коды

Жоқ

Иә күні (кк/мм)

ауру басталғаннан кейін 6 сағатқа дейін

24 сағатқа дейін

72 сағаттан артық

Операциямен байланысты асқынулар:

атау коды

а) NIHSS шкаласы бойынша операциядан кейін неврологиялық тапшылықты бағалау, балл

0-3- ең төменгі тапшылық

4-10: орташа тапшылық

10-21: ауыр тапшылық

>21: өте ауыр тапшылық

б) Бартель индексі баллды көрсету

Жоқ

Иә

қорытынды

0-ден – 25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді

25-тен – 65-ке дейін – айқын сипатталған тәуелді болу

65-тен – 90-ға дейін – қалыпты тәуелді болу

91-ден – 99-ға дейін – аздап тәуелді болу

100 балл – күнделікті қызметте толық тәуелді болмау

в) Ривермид күнделікті өмірде мобильдік шкалдары, баллды көрсету

жоқ

иә қорытынды

0-ден – 5-ке дейін – бөгде адамның көмегіне тәуелді (яғни өздігінен әрекет ете алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді)

6-дан – 10-ға дейін – қарауды қажет етеді (ауызша көмек)

11 және одан жоғары – тәуелсіз (қосалқы заттарды қолдана алады)

г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі, баллды көрсету

балл

жоқ

иә қорытынды

1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы

2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы

3-дәреже – мүгедектіктің қалыпты айқын сипатталған белгілері

4-дәреже – мүгедектіктің айқын сипатталған белгілерінің болуы

5-дәреже – мүгедектіктің өте айқын сипатталған белгілері

Нейрореанимацияда болды (ҚТП/ҚТА):

жоқ,

иә күн саны

	Бұйрыққа 3-қосымша
	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына 2-қосымша

Стационарлар мен амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары 20_____ жылғы "_____" ____________ № "Медициналық-әлеуметтік сараптамаға қорытынды" № 031/е нысаны

1. ЖСН ___________________________________________________________________

2. Тегі____________________________________________________________________

3. Аты___________________________________________________________________

4. Әкесінің аты (бар болса) ___________________________________________

5. Туған күні ____ жылғы "_____" _____________

6. Жынысы ☐ ер ☐ әйел

7. Азаматтығы (елдердің анықтамалығы) ______________________________________

8. ☐ қала ☐ ауыл тұрғыны

9. Тұрақты тұрғылықты жері бойынша тіркеу мекенжайы ________________________

10. Нақты тұрғылықты жердің мекенжайы ___________________________

11. Куәландыру кезінде адамның тұрғылықты жері/болатын жері (көшпелі отырыстарда немесе сырттай мемлекеттiк қызметтердi көрсету үшiн өрістердің біреуін таңдау):

☐ балалар үйінде, интернатта, балаларға арналған мамандандырылған ұйымдарда ☐ әлеуметтік қорғау медициналық -әлеуметтік мекемелерде (ұйымдарда) ☐ қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінде ☐ үйде ☐ стационарда ☐ сырттай

12. БХТ бойынша медициналық ұйымға тіркелу:

13. Тіркелген күні 20___жылғы _____ _________.

Медициналық ұйымның атауы______________________________________

14. Пациенттің немесе заңды өкілінің ұялы телефон нөмірі (МАБ тіркелген) +7(***) (*******)

15. Заңды өкілдің (ата -анасының, қамқоршысының, жетекшісінің) деректері:

ЖСН _____________________________________________________________

Тегі____________________________________________________________________

Аты______________________________________________________________________

Әкесінің аты (бар болса) _______________________________________________

16. Жіберген медициналық ұйымның атауы (МҰ тіркелімінен) ____________________

17. МҰ мекенжайы __________________________________________

18. Қайта куәландыруға/мерзімінен бұрын қайта куәландыруға жіберілген кезде (жолдың біреуін таңдау):

☐ топ ☐ екінші топ ☐ үшінші топ ☐ мүгедек бала ☐ бірінші топтағы мүгедек бала ☐ екінші топтағы мүгедек бала ☐ үшінші топтағы мүгедек бала ☐ мүгедектік анықталмаған

19. Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі (бұрын белгіленген жағдайда)________%

20. Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі (бұрын белгіленген жағдайда) ______%

21. Жұмыс орны (жұмыс істейтін адамдар үшін)________________________________

22. Лауазымы _____________________________________________________________

23. Негізгі кәсібі ________________________________________________________

24. Оқу орны (оқушылар мен студенттер үшін) __________________________________

25. Курс/сынып____________________________________________________________

26. Мектепке дейінгі мекеме__________________________________________________

27. Медициналық ұйымның бақылауына алынған (күні)___________________________

28. Клиникалық және еңбек тарихы, диагностика, емдеу шаралары

29. Аурудың анамнезі: қай жастан бастап ауырады, ағымының ерекшеліктері мен сипаты, өршу жиілігі, соңғы өршу күні, қазіргі уақытта жүргізіліп жатқан емдеу, емдеу (оның ішінде рецидивке қарсы), тиімділік (антропометриялық, гематологиялық көрсеткіштердің динамикасы, функционалдық үлгілер, соматикалық мәртебедегі өзгерістер, емдеу және медициналық оңалту нәтижелерін жалпы бағалау) ________________ ___________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

30. Пациент диспансерлік тіркеуде тұра ма ☐ жоқ, егер ☐ тұрса (диспансерлік есеп бойынша барлық диагнозын көрсету):

Диагноз (АХЖ-10) коды)______ Диспансерлік есепке алынған күн _____ Диспансерлік есептен шығарылған күн _________________

31. Жарақат болған кезде: жарақаттың түрі (өрістердің біреуін таңдау): ☐ тұрмыстық ☐ өндірістік ☐ көшедегі (жол-көлікті қоспағанда) ☐ жол-көлік ☐ мектептегі ☐ спорттық ☐ басқалар

жарақатты алған күні __________________

жарақат алған жер мен жағдайлар (нақты көрсетіңіз)____________________________

32. 031/е нысанын толтыру кезіндегі физиологиялық өлшемдер:

АҚ/Қ ______ миллиметр сынап бағанасы ЖЖЖ _____ минут Пульс ____минут ТАЖ ____ минут Дене қызуы ____ Бойы ____ сантиметр Салмағы _____ килограмм Жамбас көлемі ____ сантиметр Бел көлемі____ сантиметр

33. Еңбек жағдайының өзгеруі ____________________________________________________

______________________________________________________________________________

34. Еңбекке уақытша жарамсыздық (соңғы 12 айдағы ақпарат)

Еңбекке уақытша жарамсыздық парағы №	20 ___ жылғы __ _____ бастап	20__ жылғы ___ __ дейін	Еңбекке жарамсыздық күндерінің саны	АХЖ-10 бойынша коды
			Барлық күні

35. Оңалту іс-шараларының жоспары:

- медициналық оңалту бойынша шаралар

- протездік-ортопедиялық құралдармен қамтамасыз ету

- сурдотехникалық құралдармен қамтамасыз ету

- тифлотехникалық құралдармен қамтамасыз ету

- арнаулы жүріп-тұру құралдарымен қамтамасыз ету

- міндетті гигиеналық құралдармен қамтамасыз ету

- жеке көмекші қызметтерін көрсету

- ымдау тілі маманы қызметтерін көрсету

- санаторийлік-курорттық емдеу

- арнайы әлеуметтік қызмет көрсету

- жұмысқа орналасуға жәрдемдесу

- оқытуға/қайта даярлауға көмек көрсету.

36. Шағымдарды, ағза функциясының бұзылу дәрежесін көрсететін объективті зерттеп-қарау деректерін, диагноздар мен ұсынымдарды көрсете отырып, мамандар консультацияларының нәтижелері. Медициналық құжаттар (денсаулық сақтау саласындағы стандарттарға, диагностикаға, емдеуге және оңалтуға арналған клиникалық хаттамаларға сәйкес аурудың бейіні үшін қажетті мөлшерде) 031/е нысанына электрондық түрде мыналарды:

Қызмет атауын________________________________________________________________

Жүргізу күнін________________________________________________________________

Медициналық ұйымның атауын (Орындаушы)_____________________________________ көрсете отырып қоса беріледі.

37. Клиникалық, зертханалық, рентгендік және басқа зерттеулердің нәтижелері. Медициналық құжаттар (денсаулық сақтау саласындағы стандарттарға, диагностикаға, емдеуге және оңалтуға арналған клиникалық хаттамаларға сәйкес аурудың бейіні үшін қажетті мөлшерде) 031/е нысанына электрондық түрде мыналарды:

Қызмет атауын_______________________________________________________________

Жүргізу күнін________________________________________________________________

Медициналық ұйымның атауын (Орындаушы)____________________________________ көрсете отырып қоса беріледі

38. Пациенттің жай-күйіндегі динамикалық өзгерулерді көрсете отырып, аурудың бейініне байланысты стационарлық, стационарлық алмастыру емінің оңалту орталықтарында емдеудің емделген жағдайлары (жағдайлары) туралы нәтижелер; емдеу кезінде пайда болатын асқынулар; зертханалық зерттеулер, консультациялар нәтижелерін қорытындылау; оңалту әлеуетін, оңалту диагнозын және оңалту бағытының шкаласын ескере отырып ұсынымдар. Медициналық құжаттар 031/е нысанына электрондық түрде мыналарды:

Сырқатнамадан үзіндінің нөмірін________________________________________

Түскен күнін_________________________________________________________________

Шыққан күнін________________________________________________________________

Медициналық ұйымның атауын (Орындаушы)_____________________________________ көрсете отырып қоса беріледі.

39. Жедел/ кезек күттірмейтін медицналық көмекті шақырған пациентке белсенді бару нәтижелері. Медициналық құжаттар 031/е нысанына электрондық түрде мыналарды:

Белсенді түрде барған күндерін_________________________________________________

Медициналық ұйымның атауын (Орындаушы) ____________________________________ көрсете отырып қоса беріледі.

40. МӘС-ке жіберілген кезде клиникалық-функционалдық диагноз:

41. Негізгі диагноз (АХЖ-10 коды) ______________________________________________

Негізгі диагноз (мәтін) ______________________________________________

42.Асқыну (АХЖ-10 коды) (бар асқынуларды көрсету) _______________________

Асқыну (мәтін) (бар асқынуларды көрсету):________________________

43. Қосымша аурулар диагнозы (АХЖ-10 коды): __________________________________________________________________

Қосымша аурудың диагнозы (мәтін) ____________________________________________

44. МӘС-ке жіберу мақсаты – "Мүгедектікті және/немесе еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесін белгілеу және/немесе қажетті әлеуметтік қорғау шараларын айқындау" мемлекеттік қызмет көрсету.

45. Расталған: Т.А.Ә. (бар болса) және Дәрігерлік-консультациялық комиссия төрағасының ЭЦҚ

46. 031/е нысанын толтырған емдеуші дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса) ________

47. QR код (жылдам әрекет ету коды)

48. Мүгедектікті және/немесе еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесін анықтауға және/немесе қажетті әлеуметтік қорғау шараларын анықтауға қажет пациенттің заңмен қорғалатын құпиясын құрайтын жеке деректер мен ақпаратты жинауға, өңдеуге және беруге келісім (мемлекеттік қызмет көшпелі отырыста немесе сырттай көрсету жағдайында):

☐ ия

Пациенттен немесе заңды өкілінен жауап алынған күн: 20____жылғы "____" _________ Пациенттен немесе заңды өкілінен алынған жауап ___________________ Жіберушінің ұялы телефон нөмірі: +7 (***) (*******)

________________________________________________________________________________________________

20_____ жылғы "_____" ____________ № _______№ 031/е нысанына 20_____ жылғы "_____" ____________ № _______ МӘС сараптамалық қорытындысы туралы хабарлама

1. МҰ атауы (жіберген) (МҰ тіркелімінен) _________________________

2. Сараптамалық қорытындыны шығарылған күні 20__жылғы____ ________

3. ЖСН ____________________________________________________________

4. Тегі _____________________________________________________________

5. Аты __________________________________________________________________

6. Әкесінің аты (бар болса) ______________________________________________

7. Туған күні _____жылғы____ ________

8. Клиникалық-сараптамалық диагноз: ________________________________________

Негізгі диагноз (атауы, АХЖ-10 коды) ____________________________________

Қосымша диагнозы (атауы, АХЖ-10 коды)________________________________

9. МӘС сараптамалық қорытынды:

мүгедектік тобы ______________________________

мүгедектік себебі ___________________________________

мүгедектік мерзімі ______________________________________

мерзімі ____ __________ 20___жылдан бастап ескерілген

қайта куәландыру күні 20___жылғы____ _____________

10. Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі (ЖЕҚА) ____________%

ЖЕҚА дәрежесінің мерзімі______________

11. Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі (ҚЕҚА) ____________%

ҚЕҚА себебі______________________________

ҚЕҚА дәрежесінің мерзімі ___________

ҚЕҚА дәрежесінің қайта куәландыру күні 20 __ жылғы_____ ________

12. № ______ мүгедекке ОЖБ-нің әлеуметтік және (немесе) кәсіптік бөлігіндегі

ұсыныстар

әлеуметтік оңалту бойынша ___________________________________________

кәсіби оңалту бойынша _____________________________________

13. Құжаттарды қайтару негіздемесі және себептерін

көрсету_______________________

14. Медициналық-әлеуметтік сараптама актінің № __________________

15. МӘС/МӘС ӘБ бөлімінің басшысының ЭЦҚ-мен куәландырылды _______________

__________________________________________________________________________

1-ескертпе. МӘС бойынша қорытынды электронды түрде толтырылады және ДКК-ның төрағасының ЭЦҚ-мен қолы қойылады.

2-Ескертпе. МСЭ сараптамалық қорытындысы туралы хабарлама электронды түрде толтырылады және ЭЦҚ-мен қол қойылады.

Қысқартылған сөздер:

1	ID	Идентификатор (электрондық цифрлық қолтаңба, QR коды (машинада оқылатын оптикалық белгі) немесе оны ерекшелейтін бірегей белгі))
2	БХТ	Бекітілген халық тіркелімі
3	МАБ	Мобилдік адамдар базасы
4	АҚ/Қ	Артериялық қан қысымы
5	ЖЖЖ	Жүрек жиырылуының жиілігі
6	ТАЖ	Тыныс алу жиілігі
7	ДКК	Дәрігерлік консультациялық комиссия
8	ЖСН	Жеке сәйкестендіру нөмірі
9	ОЖБ	Оңалтудың жеке бағдарламасы
10	МӘС	Медициналық-әлеуметтік сараптама
11	МО	Медициналық ұйым
12	МӘС бөлімі	Медициналық-әлеуметтік сараптама бөлімі
13	МӘС ӘБ бөлімі	МӘС әдіснама және бақылау бөлімінде
14	Т.А.Ә. (болған жағдайда)	Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
15	ЭЦҚ	Электрондық цифрлық қолтаңба
16	ЖЕҚА	Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу
17	КЕҚА	Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу
18	АХЖ	Аурулардың халықаралық жіктемесі

	Бұйрыққа 4-қосымша
	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына 2-қосымша

Стационарлар мен амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары 20__ жылғы "___" _____________№ ____ "Мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының медициналық бөлігі" № 033/е нысаны

1. ЖСН ___________________________________________________________

2. Тегі ____________________________________________________________

3. Аты ________________________________________________________________

4. Әкесінің аты (бар болса) ____________________________________________

5. Туған күні ____ жылғы "____" __________

6. Тіркелген мекенжайы ___________________________

7. Телефон ___________________________________________

8. Білімі__________________________________________________________

9. Жұмыс/ оқу /мектепке дейінгі мекеме орны________________________

10. Мүгедектік тобы _____________________________________

11. ОЖБ әзірленген: бірінші рет ☐; қайта ☐

12. Оңалту диагнозы (АХЖ-10)______________________________________

13. Неврологиялық және нейрохирургиялық, кардиологиялық және кардиохирургиялық, травматологиялық және ортопедиялық бейінді, оңалту болжамы мен халықаралық өлшемшарттарға сәйкес оңалту әлеуеті бар пациенттер үшін) (балмен)

Бейіннің атауы (пациенттің барлық оңалту бейіндерін көрсетіңіз)	Оңалтуға дейін (балмен)		Оңалтуға дейін (балмен)
	ХҚЖ b өлшемшарт коды	ХҚЖ d өлшемшарт коды	ХҚЖ b өлшемшарт коды	ХҚЖ d өлшемшарт коды

14. Басқа бейіндегі пациенттер үшін, оңалту болжамы және оңалту әлеуеті

Бейіннің атауы (пациентті оңалту барлық бейіндерін көрсетіңіз)	Болжам *	Әлеует **

*- мәнді таңдау: қолайлы, салыстырмалы түрде қолайлы, күмәнді, қолайсыз

**- мәнді таңдаңыз: жоғары, орташа, төмен, жоқ

15. Медициналық оңалту кезеңі:

Бейіннің атауы (пациентті оңалту барлық бейіндерін көрсетіңіз)	Оңалту кезеңінің нөмірі	Жүргізу деңгейі (амбулаториялық, стационарлық)

16. Жүргізілген және жоспарланған медициналық оңалту шаралары

Оңалту түрі***	Жүргізілген күні	Жүргізілген іс-шаралардың атауы	Ескертпе	Көрсетілген жоспарланған іс-шаралардың жиілігі мен ұзақтығы

*** - мәнді таңдау: физикалық оңалту, физиотерапия, психокоррекция, эрготерапия, әлеуметтік қызметкерлердің консультациясы, пациенттерді оқыту, реконструктивті хирургия, күндізгі стационарларда, тәулік бойы жұмыс істейтін стационарларда, оңалту орталықтарында, үй стационарларындағы оңалту, санаторийлік-курорттық емдеу, қосымша қызметтер

17. Медициналық оңалту нәтижелерін бағалау (өрістердің бірін таңдаңыз):

☐ бұзылған функцияларды толық қалпына келтіру

☐ бұзылған функцияларды жартылай қалпына келтіру

☐ бұзылған функцияларды толық өтеу

☐ бұзылған функцияларды жартылай өтеу

☐ оң нәтиженің болмауы

__________________________________________________________________________

Ескертпе. ОЖБ медициналық бөлігі электронды түрде толтырылады. ОЖБ медициналық бөліміне ақпараттық жүйе автоматтандырылған түрде шығарылатын бірегей нөмір беріледі.

Қысқартылған сөздер тізімі:

№	ID	Идентификатор (электрондық цифрлық қолтаңба, QR коды (машинада оқылатын оптикалық белгі) немесе оны ерекшелейтін бірегей белгі))
1	ДКК	Дәрігерлік консультациялық комиссия
2	ЖСН	Жеке сәйкестендіру нөмірі
3	ОЖБ	Оңалтудың жеке бағдарламасы
4	ЭЦҚ	Электрондық цифрлық қолтаңба
5	АХЖ	Аурулардың халықаралық жіктемесі
6	ХҚЖ	Халықаралық қызмет етуінің жіктемесі
7	МКФ b	Пациент ағзасының функциялары
8	МКФ d	Белсенділік пен өзін-өзі қамтамасыз етуге қатысу

	Бұйрыққа 5-қосымша
	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына 2-қосымша

Стационарлар мен амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары "Медициналық туу туралы куәлік № ___ (тіркелетін ұйымдарда ұсынуға беріледі)" № 041/е нысаны Беру күні "___" ________ 20___ж.

1 ЖСН

2 Анасының тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) (жеке басын куәландыратын құжаттарға сәйкес, олар болмаған жағдайда – деректер анасының сөздері бойынша толтырылады)

3 Мекенжайы (анасының тұрақты тұру орны)

4 Анасының туған күні

5 Анасының ұлты

6 Анасының отбасылық жағдайы

7 Анасының білімі

8 Босану күні мен уақыты

9 Босану орны

10 Баланың жынысы

10-1. Сәби дүниеге келді: бір ұрықтан туғанда - 1, егіздердің біріншісінен - 2, егіздердің екіншісінен - 3, басқа бірнеше рет туылғаннан - 4

10-2. Сәби дүниеге келді: толық мерзімді - 1, шала туған - 2, мерзімі өтіп туған - 3

10-3. Сәбидің туылған кездегі салмағы мен бойы

10-4. Анасының несінші туылған баласы (тірі туылу кезегі)

11. Дәрігердің (орта медицина қызметкерінің) тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)

Медициналық ұйымның немесе жеке медициналық тәжірибемен айналысатын жеке тұлғаның идентификаторы __________________

Ата-анасына анықтама үшін:

Қазақстан Республикасының "Неке (ерлі-зайыптылық) және отбасы туралы" Кодексінің 189-бабына сәйкес баланы тіркеу органдарында тіркеу қажет. Баланың туу туралы өтініш баланың туылған күнінен бастап екі айдан кешіктірілмей жасалу керек.

	Бұйрыққа 6-қосымша
	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына 3-қосымша

Амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары "Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы" № 052/е нысаны № _____

Жалпы бөлім:

Төлқұжат деректері

1. ЖСН

2. Т.А.Ә. (бар болса)

3. Туған күні/айы/жылы

4. Жынысы

☐ ер

☐ әйел

5. Жасы

6. Ұлты

7. Тұрғыны

қала

ауыл

8. Азаматтығы

9. Тұрғылықты мекенжайы

10. Жұмыс орны/оқу орны/балалар мекемесінің орны

Лауазымы Білімі

11. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисінің №

12. Өтеу түрі

13. Әлеуметтік мәртебесі

14. Келу себебі

Минималды медициналық деректер:

1. Қан тобы резус-фактор

2. Аллергиялық реакциялар. Код атауы

3. Пациенттің физиологиялық жай-күйі (жүктілік)

4. Жаңа туған нәрестелерді тұқым қуалайтын ауруларға скрининг (фенилкетонурия, туа біткен гипотиреоз, аудиологиялық скрининг) жүргізу күні мен нәтижесі

5. Зиянды әдеттер мен денсаулығы үшін тәуекелдер (бар болса)

6. Профилактикалық шаралар, оның ішінде профилактикалық екпелер

7. Аурулар тарихы мен бұзылыстары

8. Денсаулығына байланысты ағымдағы проблемалар тізімі

9. Динамикалық байқау

10. Мүгедектік тобы

11. Қазіргі уақытта қабылдайтын дәрілік препараттар тізімі

12. Антропометриялық деректері

13. Құлау қаупін бағалау

14. Ауырсынуды бағалау

15. Байланыс менеджменті (қарым-қатынас тілі, тұрғын-тұрмыстық жағдайлары)

16. Пациенттің нұсқамалығы

Дәрігердің идентфикаторы, Т.А.Ә. (бар болса)

Мейіргердің идентфикаторы, Т.А.Ә. (бар болса)

МСАК ұйымдарда отбасы мен жеке жұмыс жоспары

Ұйым:		Учаске № ______________________ бала және отбасы туралы ақпаратты жіберген орта медицина қызметкерінің Т.А.Ә. (бар болса) ______________________		Отбасымен жұмыс істейтін әлеуметтік қызметкерлердің ТАӘ (бар болса) _______________________
Жоспарды іске асыру бойынша басталу күні:	Жоспарды іске асыру бойынша аяқталу күні:	Отбасының тұрғылықты мекенжайы:
Баланың жеке деректері (балалар):
Баланың есімі	Баланың тегі	Туған күні (немесе күтілетін туған күні)	Жынысы (√)
			Ә□		Е □
			Ә□		Е □
			Ә□		Е □
Отбасын дамытуды жоспарлау процесіне тартылған балаларды қоса алғанда, (ата-аналар/қамқоршылар, туыстар, басқа да отбасы мүшелері) отбасы мүшелері:
Т.А.Ә. (бар болса)		Балаға кім болып келеді	Байланыс деректері:
1
2
3
Отбасын дамытуды жоспарлау процесіне тартылған мемлекеттік органдардың, ҮЕҰ, жергілікті әлеуметтік қызметтердің өкілдері:
Т.А.Ә. (бар болса)		Ұйым	Байланыс деректері:
1 Т.А.Ә. (бар болса)		МҰ тіркелімінен
2
3

Амбулаториялық пациенттің медициналық картасына 1-қосымша парақ

Жаңа туған нәрестенің (сәбидің) үйдегі патронажы* Педиатриялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартына сәйкес жаңа туған нәрестенің 1-айында 7 күнде 1 рет, айдан соң айына 1 рет

Жаңа туған нәрестені қарап-тексеру міндеттері:

1. Туғаннан кейін қалыпты бейімделуге көз жеткізу

2. Қауіпті симптомдардың болуын тексеру

3. Бойы мен дамуын бағалау

4. Туа біткен даму ақаулардың бар-жоғын тексеру

Қарап-тексеру күні

Жасы:

Температурасы

Туғандағы:

Дене салмағы: кг

Бойы см

ДСИ

Басының айналымы

см

Анасының шағымдары:

Қауіптің себебін бағалаңыз

Анамнез

Ауыр анамнез:

Иә

Жоқ

Бас сүйек – ми нервтерінің қызметін бағалаңыз (тілдің қозғалысы, көздің қозғалысы, жұту рефлекстің болуы);

Рефлекстерді тексеріңіз (симметриялық болуы қажет): іздеу; ему; ұстау; Моро; автоматтандырылған жүру;

Бетін қарап-тескеру: (симметриялығы, дизморфизм белгілері, көз қарашығының жарыққа реакциясы, мөлдірқабықтың көлемі, пішіні, жағдайы)

Тері: (қалыпта, қызғылт немесе қарқынды қызғылт)

Ауыз қуысының шырышы ________ конъюнктивалар ______________

Бұлшық ет тонусы _______________________________ (қалыпта аяқ-қолдың қалыпты гипертонусы және дене мен мойынның гипотонусы; баланың аяқ-қолы бүктеліп, денесіне қысылған, қолы жұдырыққа түйілген "флексорлық қалып")

Көрінетін туабіткен ақаулары

Сүйек жүйесі______________________________________________________________

Бас пішіні _____________________жігі ________________________________________

Үлкен еңбегі____________________

кіші еңбегі___________________________

Буынды бағалаңыз: ___________________________________ қозғалысы,

көлемі, симметриялығы, иық өрімінің зақымдалуын, бұғананың сынуын; жамбастың туа біткен шығуын, табанның деформациясын тексеру

Тыныс алу ағзалары: _____________________________________

Тыныс алу жиілігі (ТЖ) _____________ (қалыпта 30-60/мин)

ЖЖЖ азғалары: жүрек жиырылуының жиілігі (ЖЖЖ)_____________ (қалыпта 100/мин); Жүрек ырғағы________________________; Жүрек шуылы_______________; Жамбас пульсын пальпациялау _______________________ (қалыптысы екі жақтан симметриялысы)

Асқорыту ағзалары: іш ____________бауыр ____________ көкбауыр ______

Жыныстық ағзалар (жарықтар, қос жыныстық белгілері) ____________________ Кіндік_______________________________________________________ (кіндік қалдығы туғаннан кейін бірінші тәулікте түсе бастап, құрғайды және таза ұстаған жағдайда 7-10 күннен кейін түседі, егер тазалықта болса қосымша өңдеуді қажет етпейді)

Несеп шығару _________________ (қалыптысы дұрыс емізу кезінде 6 реттен кем емес жиілікте);

Нәжіс______________________ (қалыпта алтын түсті-сарғыш, ботқа тәрізді, қышқыл иісі бар)

Тамақтандырумен байланысты проблемалардың бар-жоғын анықтаңыз:

• Тамақтандыруда қиындық бар ма?

Иә

Жоқ

• Бала емшек сүтімен тамақтанады ма?

Иә

Жоқ

• Егер иә болса, 24 сағатта неше рет?_______

• Түнде емшек сүтімен тамақтандырасыз ба?

Иә

Жоқ

• Бала басқа тамақ немесе сұйықтық ішеді ме?

Иә

Жоқ

• Егер иә болса, жиілігі қанша? тәулігіне ____________ рет және немен

Тамақтандыру кезінде қолданасыз:

Егер жаңа туған нәресте 1 айға жетпесе немесе тамақтандыруда қандай да бір қиындық болса (емшекпен емізумен байланысты қиындықтар; егер нәресте емшекпен тәулігіне 8-ден кем емсе; басқа тамақ немесе сұйықтық ішссе; немесе өзінің жасына төмен салмағы болса):

Емшек сүтімен тамақтандыруды бағалаңыз:

Жаңа туған нәресте соңғы сағатта емшек сүтімен тамақтанды ма?

Егер жаңа туған нәрестені соңғы сағатта тамақтандырмаса, анасынан оны кеудесіне салуды сұраңыз. Емізуді 4 минут бойы бақылаңыз.

• Бала емшекті еме алады ма? Тексеру үшін мыналарға қараңыз:

- Иегі емшекке тиеді ме?

Иә

Жоқ

- Аузы кең ашылған

Иә

Жоқ

- Астынғы еріні сыртқа айналдырылған

Иә

Жоқ

- Ареоланың үлкен бөлігі ауыздың астынан емес, үстінен көрінеді

Иә

Жоқ

• Жаңа туған нәресте жақсы емеді ме? (үзіліспен баяу терең ему қимылдарын жасайды)

• Аузында ойық жара немесе ақтаңдақтарды (уылу) іздеңіз

Иә

Жоқ

Даму мақсатында күтімді бағалаңыз

• Сіз балаңызбен қалай ойнайсыз?

• Сіз балаңызбен қалай сөйлесесіз?

Даму проблемалары

Нәрестенің екпе статусын тексеріңіз:

Баланың бүгін алатын екпесін астын сызыңыз:

1-0 В гепатиті

БЦЖ__________

Келесі екпеге келу күні

КҮТУ БАҒАСЫ: баланың бесігі, күту заттары, киімінің болуы

Үй-жайдың гигиенасы (сумен жинау жиілігі, бөлмеде темекі шегу, жарық, жылы, t-25 ^оС төмен емес үй-жай)

Баланың гигиенасы

Күту проблемалары

Ана денсаулығын бағалау:

1. Сүт бездерін қарап-тексеру:

Проблемалар

2. Босанудан кейінгі депрессияның белгілері (әрбір келген кезде назар аудару керек):

1. қатты үрей және алаңдау 2. терең мұңды 3. жиі жылау 4. балаға күтім көрсете алмайтын сезімнің болуы 5. айыптылық кінәнің болуы 6. байбалам ұстамасы 7. есеңгіреу және ашуланшақтық

8. шаршағыштық және энергия жеткіліксіздігі 9. назар аударуға қабілетсіздігі 10. ұйқының бұзылуы 11. тәбеттің болмауы 12. секске қызығушылықтың жоғалуы 13. дәрменсіздікті және үмітсіздікті сезіну 14. балаға сүйкімсіздік

Босанудан кейінгі депрессияны жүргізу бойынша кеңестер:

1. барлық жұмысты тастап балаға күтім жасау

2. отбасы мүшелеріне әйелдің жағдайын түсіндіру

3. бала назарда болу үшін жағдай жасау

4. баланы жиі ұстау

5. бала туралы ойлау

6. далаға жиі шығу және қимылдау

7. жақсы тамақтану

8. өзіне күтім жасау

9. күнделік жүргізу

10. егер осы іс-шаралар көмектеспесе, тиісті маманға қаралу қажет

Қорытынды:

Ұсыныстар:

- Емшек сүтімен тамақтандырудың басымдылығы және практикасы - Тек емшек сүтімен тамақтандыруды қамтамасыз ету - Емшек сүтін сауып тастау техникасы (қажет болғанда) - Ананың тиімді тамақтануы - Ананың жеке гигиенасы - Үй-жайға және жаңа туған нәрестені күту заттарына қойылған талаптар - Қауіпсіз орта (жаңа туған нәрестенің киіміне, күту заттарына және ойыншықтарына қойылған талаптар, жарақат пен оқыс жағдайды профилактикалау үшін ата-аналардың мінез-құлқы) - Жаңа туған нәресте күтімі, серуендеу режимі. Гигиеналық ванналар - Бала сырқаттанғанда мінез-құлық және оны күту қағидалары (қауіп себептері) - Ананы дәрігердің жұмыс кестесі мен медициналық ұйымның (МҰ) координаттары туралы хабардар ету - Әкесін бала күтіміне қатыстыру (мысалы: шомылу, киім ауыстыру кезінде). - Басқа ұсыныстар - Бала сырқаттанғанда мінез-құлық және оны күту қағидалары (қауіп себептері, тамақтандыру және ішу режимі).

- Психоәлеуметтік дамуды ынталандыру - Жаңа туған нәрестеге күтім, серуендеу режимі. - Қауіпсіз орта (жаңа туған нәрестенің киіміне, күту заттарына және ойыншықтарына қойылған талаптар) жарақат пен оқыс жағдайды профилактикалау үшін ата-аналар - Микронутриент жетіспеушілігін профилактикалау (темір, А дәрумені, йод, мырыш) -Тамақтандыратын ананың оңтайлы тамақтануы мен ұйқы/демалу режимі Қауіпсіз орта (жаңа туған нәрестенің киіміне, күту заттарына және ойыншықтарына қойылған талаптар) және жарақат пен оқыс жағдайды профилактикалау үшін ата-аналар мінез-құлқы - Баладағы қауіпті аурулардың белгісінде ананың тез арада дәрігерге баруын үйрету: емшек сүтін іше немесе еме алмайды, әрбір тамақтанғаннан немесе ішкеннен кейін құсу, сіреспе, летаргиялық немесе ес-түссіз

Идентфикатор/ дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса)

Идентфикатор/ орта медицина қызметкерінің Т.А.Ә. (бар болса)

Амбулаториялық пациенттің медициналық картасына 2-қосымша парақ

Дәрігер мен орта медицина қызметкері қабылдау кезінде баланың дамуын бағалау * бір жасқа дейін ай сайын 1 рет, бір жастан асқан соң бекітілген Педиатриялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартына сәйкес жүргізіледі

Қарап-тексеру күні

Жасы: _____

Дене қызуы ________

Дене салмағы _______г.

Бойы ____ см.

ДСИ ________

Басының айналымы ____см

Сызбаны қолдана отырып, физикалық дамуды бағалаңыз:

Анасының шағымдары:

Баланы қарап-тексеру:

Терісі: Кіндік _______________________________________________

Ауыз қуысының шырышы ________________ Аңқа _____________

Коньюктивалары _____________________________________

Үлкен еңбек ____________________________________________

Тыныс алу ағзалары:

Тыныс алу жиілігі _______

Жүрек-тамыр жүйесі (ЖТЖ) ағзалары: жүрек соғысының жиілігі (ЖЖЖ) _____________; Жүрек соғуының ырғағы__________________; Жүрек шуылдары_______________;

Асқорыту ағзалары: іш ____________бауыр ____________ көкбауыр ______

Несеп шығару _________________;

Нәжіс______________________

Диагноз:

Тамақтандырумен байланысты проблемалардың бар-жоғын анықтаңыз

тамақтандыру проблемалары

• Сізде тамақтандыруда қиындық бар ма?

Иә

Жоқ

• Бала емшек сүтімен тамақтанады ма?

Иә

Жоқ

• Егер иә болса, 24 сағатта неше рет? _______

• Түнде емшек сүтімен тамақтандырасыз ба?

Иә

Жоқ

• Бала басқа тамақ немесе сұйықтық ішеді ме?

Иә

Жоқ

• Егер иә болса, жиілігі қанша? тәулігіне ____________рет және тамақтандыруда не қолданасыз:

Егер сәби 1 айға жетпесе немесе тамақтандыруда қандай да бір қиындық болса (емшек сүтімен тамақтандыруға байланысты қиындықтар; егер ол емшек сүтімен тәулігіне 8-ден кем тамақтанса; басқа тамақ немесе сұйықтық түрлерін ішсе; немесе өзінің жасынан салмағы төмен болса)

Егер сәби 6 айдан асса:

1. Қосымша тағаммен тамақтандыру үшін тамақпен негізгі тамақтану күніне неше рет? _______________

2. Күніне қанша рет негізгі тамақтануға қоса әлденеді? ________________

3. Әлденудің құндылығы: Қоректі ______ Қорексіз _______

4. Бір қабылдағанда тамақтың қандай көлемін жейді? ____________ мл.

5. Тамақтың қоюлығы қандай? Қою ______ Сұйық______

6. Өткен аптада бала мынамен тамақтанды:

7. Ет/балық/ішек-бауыр Иә ____ Жоқ ____ неше күн ____

8. Бұршақ тұқымдастар Иә ____ Жоқ ____ неше күн ____

9. Жасыл және сары-қоңыр жемістер және көкөністер Иә ____ Жоқ ____ қанша күн

10. Балаңызға шәй бересіз бе? Иә ____ Жоқ ____

11. Тамақтандыру кезінде нені пайдаланасыз: бөтелке ____ шыныаяқ және қасық ___

Егілуін тексеріңіз:

Бүгін жасайтын екпелердің астын сызыңыз

Гепатит В 1- 0

БЦЖ

АКДС 1+hib 1

Гепатит В 2

ОПВ-1

АКДС 2+ hib 2

Гепатит В 3

ОПВ-2

АКДС 3+ hib 3

ОПВ-3

ОПВ-0

Қызылша + қызамық + паротит

АКДС ревакцинациясы

HIB ревакцинациясы

Келесі екпеге бару мерзімі

Мешелдің профилактикасы: өзіндік емес (серуендеу кезінде толық инсоляция), өзіндік Д витаминімен профилактикалак (көрсетілім бойынша)

Мөлшері ____ ұзақтығы

Психомоторлық даму:

До=

Др=

Ра=

Рп=

Н=

Э=

Даму мақсатында күтімді бағалау

Сіз балаңызбен қалай ойнайсыз?

Сіз балаңызбен қалай сөйлесесіз?

Қалмаған

___________ эпикриздік мерзімге қалып қойған

Даму үшін күтім көрсету проблемалары

Күтімді бағалау:

1. Науқас балаға күтім көрсету қағидасын және медицина қызметкеріне қашан бару керектігін біледі

2. Берілген нұсқаулықтарға сәйкес баланың тамақтануы,

дамуы және күтімі бойынша нұсқаулықтарды орындайды

3. Ана қауіп себептерін біледі ме?

Күтім көрсету проблемалары

Балаға қатыгез мінез көрсету себептері:

Физикалық жәбірлеу, жақтырмау, физикалық және эмоционалдық қараусыздық

иә

жоқ

Мамандандырылған көмекті қажет ететін қауіпті себептер

• Ықтимал кереңдік немесе көру проблемалары

• Бала байланысқа бармайды

• Жүргенде тепе-теңдікті қиын ұстау

• Баланың мінез-құлқындағы түсініксіз өзгертулер, физикалық жәбірлеу іздерінің болуы (әсіресе, егер бала басқа адамдардың қарауында болса)

• Тәбеттің нашарлауы

Проблемалар

Қауіпті себептер анықталғанда мамандандырылған көмекпен қамтамасыз ету және таңдау үшін бейінді маманның консультациясына жіберу (психолог, логопед)

Ананың тамақтануын және денсаулығын бағалау:

Отбасыны жоспарлау мәселелері туралы консультация беру (емізу кезінде етеккірдің болмауы, мүшеқаптар, ЖІС)

Проблемалар

Қорытынды:

Ұсыныстар:

• Тек емшек сүтімен тамақтандыру практикасы

• Ананың тиімді тамақтануы

• Жасына сәйкес психоәлеуметтік және қозғаушы даму (Ана жадынамасы)

• Жасына сәйкес массаж және гимнастика

• Күн сайын серуендеу (күніне 1-2 рет) жеткілікті инсоляциямен, көрсетілімдер бойынша Д витаминімен арнайы профилактикалау

• Бала сырқаттанған жағдайда мінез-құлық және күтім қағидалары (қауіпті белгілер және көмекке жүгіну қажет болған кезде тамақтандыру және ішу режимі)

• Вакцинация (уақтылы егу, екпеге кері әсердің болуы және ата-ананың мінез-құлқы, екпелер қандай инфекциялардан қорғайды)

• Қауіпсіз орта және ата-аналардың жарақат пен жазатайым жағдайларды профилактикалауды үйрету

• Баланың даму мақстында әкесін бала күтіміне белсенді қатыстыру

• Ай сайын дәрігерде қарап-тексеру

• Көрсетілімдер бойынша бейінді мамандарда консультация алу және зертханалық зерттелу

• Басқа

Идентфикатор/ дәрігердің Т.А.Ә. (бар болса)

Идентфикатор/ орта медицина қызметкерінің Т.А.Ә. (бар болса)

Амбулаториялық пациенттің медициналық картасына 3-қосымша парақ

Маман консультациясы

1. Қарап-тексеру күні мен уақыты

2. Консультация түрі

3. Зертханалық және диагностикалық зерттеулердің нәтижесін түсіндіру

4. Диагноз атауының коды

5. Қажетті дәрілік заттар мен қызметтерді тағайындау

6. Дәрігердің идентификаторы, Т.А.Ә. (бар болса)

Қажетіне қарай:

7. Консилиумдар жазбасы (диагноз бойынша келісілген позицияны, зерттеп-қарау мен емдеу ұсынымдарын қамтуы тиіс. Консилиумға қатысушылардың бірінің ерекше позициясы болған жағдайда, оның пікірі де тіркеледі).

Амбулаториялық пациенттің медициналық картасына 4-қосымша парақ

Операция/рәсім/ аферез хаттамасы

1. Күні мен уақыты

2. Операция/рәсім/ аферезге көрсетілімдер

3. Клиникалық диагноз

4. Анестезиялық құрал

5. Операция/рәсім/ аферез хаттамасы, кем дегенде:

5.1 Операция/рәсім/ аферез басталған және аяқталған уақыты

5.2 Операция/рәсім/ аферез ағымы, орындау техникасын қоса алғанда

5.3 Операция/рәсім/ аферез кезінде консультанттардың қатысуы, ұсынымдары

5.4 Қосымша зертханалық зерттеулер және басқа зерттеудің әдістерін қолдану

5.5 Операцияның аяқталуы, Операция кезіндегі асқынулар (егер болмаса "Операция/рәсім/ аферез кезінде асқынулар болған жоқ" деп көрсету қажет)

5.6 Қан кетулер мөлшері

мл.

5.7 Операция/рәсім/ аферез коды мен атауы

5.8 Операция/рәсім/ аферезден кейінгі диагнозы

5.9 Ұсынымдар

5.10 Операция жасаған дәрігердің, асистенттер, анестезиолог пен ОМҚ идентификаторы және Т.А.Ә. (бар болса)

Амбулаториялық пациенттің медициналық картасына 5-қосымша парақ

Пациентті динамикалық (диспансерлік) байқау

1. Қарап-тексеру күні мен уақыты

2. Пациент динамикалық (диспансерлік) байқауға жататын диагноз атауының коды;

3. Диагноз бойынша байқау жоспарының қолданылу кезеңі:

Басталу күні

Аяқталу күні

4. Байқау жоспары:

Қызмет (тарификатордан):

Жоспарланған өткізу күні

Орындау күні:

5. Ұсынымдар:

Амбулаториялық пациенттің медициналық картасына 6-қосымша парақ

Профилактикалық іс-шаралар парағы

1. Қарап-тексеру күні мен уақыты;

2. Қызмет* (тарификатордың ішінен);

3. Маманның қарап-тескеруі, Т.А.Ә., идентификаторы (бар болса);

4. Жүргізілеген диагностикалық зерттеулер;

5. Жүргізілген аспаптық зерттеулер;

6. Вакцинация:

Вакцина қолданған, аурудың аты (АХЖ 10)

Өндіруші ел (Елдер анықтамалығы)

Партия нөмірі

Серия нөмірі

Вакцина препаратының, анатоксинның аты және басқалары.

Қолдану тәсілі:

Дозасы

өлшем бірлігі

Екпе күні мен уақыты

Жанама реакция немесе жағымсыз құбылыс

Жанама/ жағымсыз реакцияның классификаторы

Амбулаториялық пациенттің медициналық картасына 7-қосымша парақ

Диагностикалық зерттеулер/қызметтер хаттамасы

1. Өткізу күні мен уақыты

2. Тарификатордан қызметтің атауы

3. Өткізілген зерттеуді сипаттау деректері

4. Қорытындысы

5. Медициналық қызметкердің идентификаторы және Т.А.Ә. (бар болса)

Амбулаториялық пациенттің медициналық картасына 8-қосымша парақ

"Қатыгездікпен қарау нәтижесінде дене жарақатын алу және (немесе) психологиялық әсер ету себебі бойынша амбулаторлық жағдайда медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымына жүгінген (түскен) кездегі медициналық қарап-тексеру картасы"

Жүгіну күні мен уақыты

Төлқұжат деректері

1. ЖСН

2. Аты-жөні (бар болса)

3. Туған күні: күні айы жылы

4. Жынысы ☐ ер ☐ әйел

5. Жасы

6. Ұлты

7. Ауыл тұрғыны ☐қала ☐

8. Азаматтығы тұрғылықты мекенжайы

9. Жұмыс және (немесе) оқу және (немесе) балалар мекемесінің орны

Лауазымы Білімі

10. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисінің №

11. Өтеу түрі

12. Әлеуметтік мәртебесі

13. Жүгіну себебі: дене жарақаты және/немесе психологиялық әсер ету (астын сызу)

14. Шағымдар

15. Анамнез

Мәліметтерді:

Уақыты мен күнін көрсете отырып физиологиялық және (немесе) психологиялық зорлық-зомбылық қолдану жағдайлары туралы;

қару және (немесе) қару ретінде құралдарды қолдану туралы көрсету.

16. Дене жарақаттарының сипаттамасы:

Тырналып кеткен жердің сипаттамасы:

1. Нақты анатомиялық локализация орны

2. Пішіні: сызықтық☐, дөңгелек☐, сопақ☐, тұрақты емес сопақ☐, үшбұрышты☐

3. Бағыты: тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға☐;

4. Өлшемдері (ұзындығы ХХХ, ені ХХХ см);

5. Түбінің немесе жабынды қыртысының жай-күйі- ылғалды☐, западает деңгейге қатысты қоршаған тері☐; деңгейінде қоршаған тері☐; жоғары деңгейін, қоршаған тері☐, болмай қалған аймақтары бойынша☐ учаскесі, гиперпигментация☐ гипопигментации ☐ ;

6. Қоршаған жұмсақ тіндердің жай-күйінің ерекшеліктері: ісіну☐, гиперемияланған☐, қан, топырақ☐

Көгерудің сипаттамасы

1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

2. Пішіні: сызықтық☐, дөңгелек☐, сопақ☐, тұрақты емес сопақ☐, үшбұрышты☐, 3.бағыты: тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға ☐;

4. Өлшемдері (ұзындығы ХХХ, ені ХХХ см);

5. Көгерудің түсі-қызыл-қызғылт ☐, көкшіл-күлгін☐, қоңыр☐, жасыл☐, сары ☐ ;

6. Қоршаған жұмсақ тіндердің жай-күйінің ерекшеліктері :ісіну☐, гиперемияланған☐, қан жағылған☐, қыртыс☐.

Жараның сипаттамасы

1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

2. Шеттерінің үңіреюі және жақындауы кезінде жараның пішіні мен өлшемдері: сызықты☐, шпиндель тәрізді☐;

3. Мата ақауының сипаты мен ерекшеліктері: "минус-мата" ақауының болуы☐;

4. Шеттердің ерекшеліктері: шөгу☐, көгеру☐, бөліну☐, ластану☐, бөгде қосындылар☐;

5. Қабырғалардың бедері: бір тегіс☐, тегіс☐, тік орналасқан☐ бір қабырға қисайған, ал екіншісі қазылған☐;

6. Шеттерінің шөгуі☐;

7. Шеттерінің ерекшеліктері: интерстициалды дәнекер-тоқылған секіргіштердің болуы☐, бұлшықеттің зақымдануы☐, сүйек☐;

8. Жараның аймағындағы шаштың зақымдану ерекшеліктері; жараның бастапқы және ортаңғы үштен бір бөлігінде көлденең немесе қиғаш қиылысады☐, шаштың соңғы бөлігінде выв бұралған шамдармен☐.

9. Кесу, кесу, шеміршек, сүйек жазықтығындағы микрорельефтің ерекшеліктері: тегіс☐, тегіс емес☐, серратталған☐;

Сынықтың (ашық) сипаттамасы

1. Нақты анатомиялық оқшаулау;

2. Пішіні сызықты☐, тұрақты емес☐, көп қырлы☐

3. Өлшемдері ХХХ см,

4. Сыну сызықтарының бағыты тік☐, көлденең☐, көлбеу-тік бағытта жоғарыдан төменге, солдан оңға ☐;;

5. Бос сынықтардың, ақаулардың, сүйек сынықтарының және жаншылған сынықтардың өлшемдері, бағдарлануы.

6. Омыртқаның зақымдануының ерекшеліктері: омыртқаны қоршаған тіндердегі қан кетулердің локализациясы және қасиеттері; денелердің сынуы, омыртқалардың доғалары мен процестері, олардың жылжу сипаты; байламды аппараттың, омыртқааралық дискілердің, үстіңгі және астыңғы қан кетулердің, жұлынның зақымдануы

Анатомиялық оқшалану схемасы

Еркек схемасы

Әйел схемасы

17. Психикалық жай-күйді зерттеп-қарау

1. Сана

1.1 сана айқын, бұзылмаған☐;

1.2 сана бұзылған, адасқан:

уақытқа байланысты☐,

орынға байланысты☐,

жеке тұлғада☐;

1.3 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

2. Мінез-құлқы

2.1 адекватты☐;

2.2 пассивті, мәңгірген☐;

2.3 мелшиген☐;

2.4 қозған☐;

2.5 қорқақ☐;

2.6 жылауық☐;

2.7 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

3. Көңіл-күй мен эмоциялар

3.1 көңіл-күйдің қалыпты жағдайы☐;

3.2 көңіл-күйдің төмендеуі (пассивтілік, көңілсіздік, пессимизм)☐;

3.3 ашулану және (немесе) ызаланған☐;

3.4 көңіл-күйдің жоғарылауы (жарқын жүзділік, сергектік, оптимист) ☐;

3.5 қорқыныш, үрей☐;

3.6 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

4. Ойлау, есте сақтау, сөйлеу (керегінің астын сызу);

4.1 ерекшеліктері жоқ☐;

4.2 баяу ойлау, сөйлеу☐;

4.3 жедел ойлау, сөйлеу☐;

4.4 толық (егжей-тегжейлі) ойлау, сөйлеу☐;

4.5 байланыссыз ойлау☐;

4.6 сандырақ идеялар☐;

4.7 өлім, өзін-өзі өлтіру туралы ойлар☐;

4.8 жадының бұзылуы☐;

4.9 назардың бұзылуы☐;

4.10 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

5. Соматовегетативтік бұзылулар (науқастың шағымдары бойынша анықталады)

5.1 жылдам немесе жиіленген жүрек соғысы, жүрек аймағындағы ыңғайсыздық сезімі☐;

5.2 қатты терлеу, ыстықтау немесе қалтырау, ауыздағы құрғақтық ☐;

5.3 қол /аяқта денедегі дірілдеу☐;

5.4 бұлшықет кернеуі, босаңсуға қабілетсіздік☐;

5.5 тамақтың тұншығуы немесе бітелуі, тыныс алудың қиындауы☐;

5.6 кеудедегі жайсыздық немесе ауырсыну сезімі, "кеудедегі ауырлық"☐;

5.7 бас айналу, бас ауруы☐;

5.8 әлсіздік, шаршау сезімі☐;

5.9 ұйып қалу және (немесе) шаншу сезімі☐,

5.10 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса)

6. Жоғарыда көрсетілген тармақтарда көрсетілмеген медицина қызметкерінің анықтаған белгілері

6.1 Ұйқының бұзылуы☐,

6.2 Тәбеттің бұзылуы☐,

6.3 Психологиялық жарақаттың болуы☐;

6.4 Қызығушылықты жоғалту☐;

6.5 Құпия, сенімсіздік☐;

6.6 Алкогольді тұтыну туралы хабарламалар☐;

6.7 Үмітсіздік сезімі☐;

6.8 Елестеулер (пациент көреді, көрінбейтін сұхбаттасушымен сөйлеседі) ☐;

6.9 толықтырулар және (немесе) түсіндірулер (бар болса) ☐;

Амбулаторлық пациенттің медициналық картасына 9-қосымша парақ

Сурдологиялық пациентті қарап-тексеру картасы

Т.А.Ә.__________________________________________________________

Жасы __________________________________________________________

ЖСН___________________________________________________________

Мекенжайы______________________________________________________

Аудиологиялық скрининг аясында жіберілген ИӘ☐/ЖОҚ☐

Ауруы бойынша жіберілген ИӘ☐/ЖОҚ☐

Алғашқы анықталған ауру ИӘ☐/ЖОҚ☐

Бұрыннан белгілі ауруы ____________________________________________________

Шағымдары _______________________________________________________________

Ауру анамнезі ___________________________________________________________

Зерттеп-қарау тәсілі:

ДИАГНОЗЫ (арасынан таңдап алу):

Сыртқы құлақ дамуының туа біткен ақауы (құлақ қалқанының ауытқуы, сыртқы есту жолының атрезиясы)		Бір жақты		AD		AS
		Екі жақты		AD		AS
Ішкі құлақ дамуының туа біткен ақауы (ішкі құлақ иірімінің, есту нервісінің ауытқуы)		Бір жақты		AD		AS
		Екі жақты		AD		AS
Есту (аудиторлық) нейропатиясы спектрінің аурулары		Бір жақты		AD		AS
		Екі жақты		AD		AS
Сенсоневральді есту мүкістігі	1-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	2-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	3-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	4-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	Кереңдік	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
Кондуктивтік есту мүкістігі	1-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	2-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	3-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	4-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	Кереңдік	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
Аралас есту мүкістігі	1-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	2-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	3-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	4-дәрежелі	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS
	Кереңдік	бір жақты		AD		AS
		екі жақты		AD		AS

Керегін белгілеу

Есту аппараты (бар☐\жоқ☐)		Ауа өткізгіштік		AD		AS
		Сүйек өткізгіштік		AD		AS
Имплантталатын жүйе (бар☐/жоқ☐)		Орта құлақ		AD		AS
		Сүйек өткізгіштік		AD		AS
		Кохлеарлық имплантация		AD		AS
Білім беру мекемесі/жұмыс орны	Мектепке дейінгі мекеме	жалпы білім беру		Иә		Жоқ
		түзету		Иә		Жоқ
	Мектеп мекемесі	жалпы білім беру		Иә		Жоқ
		түзету		Иә		Жоқ
	Жоғары ☐/орта оқу орны ☐			Иә		Жоқ
	Жұмыс орны
	Ұйымдастырылмаған			Иә		Жоқ

"Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы" № 052/е нысанының қысқарған сөздер тізімі:

1	АКДС		Жасушасыз көкжөтел компоненттерінен тұратын адсорбцияланған көкжөтел-дифтериялық сіреспе вакцинасы
2	АДС		адсорбцияланған дифтерия-сіреспе анатоксині
3	АДС-М		антиген азайтылған адсорбцияланған дифтерия-сіреспе анатоксині
4	АД		адсорбцияланған дифтерия анатоксині
5	АС		сіреспе анатоксині
6	БЦЖ		Туберкулезге қарсы вакцина
7	К		көкжөтел вакцинасы
8	ЖСН		Жеке сәйкестендіру нөмірі
9	МАЖ		Медициналық ақпараттық жүйе
10	МҰ		Медициналық ұйым
11	МСАК		Медициналық-санитариялық алғашқы көмек
12	Т.А.Ә. (бар болса)		Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)
13	ҮЕҰ		Үкіметтік емес ұйымдар
14	ДМИ		Дене массасының индексі
15	ЖҚЖ		Жүрек-қан тамыр жүйесі

	Бұйрыққа 7-қосымша
	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына 3-қосымша

Амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысандары "Амбулаториялық пациенттің статистикалық картасы" №054/е нысаны

Жүгіну күні

1. Жеке сәйкестендіру нөмірі

2. Тегі Аты Әкесінің аты (бар болса)

3. Туған күні: күні, айы, жылы

4. Жынысы

ер

әйел

5. Жасы

6. Ұлты

7. Тұрғын

қала

ауыл

8. Тұрғылықты мекенжайы облыс, аудан, қала, көше, үй, пәтер

9. Жұмыс/оқу/балалар мекемесінің орны

Лауазымы Білімі

10. Сақтандыру компаниясының атауы, сақтандыру полисінің №

11. Антропометриялық өлшемдері

12. Өтеу түрі

13. Әлеуметтік мәртебесі

14. Қаралу себебі: 1) профилактикалық қарап-тексеру☐; 2) ауру ☐; 3) жарақат ☐.

15. Жарақаттың түрі:

1) Тұрмыстық ☐ , 2) Көшеде ☐, 3) ЖКО ☐ , 4) Мектепте ☐, 5) Спорттық ☐

16. Қатыгезпен қарау синдромы: оның ішінде:

1) қараусыз қалу немесе бас тарту ☐, 2 физикалық қатыгездік ☐,

3) сексуалдық қатыгездік ☐, 4) психологиялық қатыгездік, ☐ 5) басқа да қатыгездік синдромдары, ☐ 6) анықталмаған қатыгездік синдромы ☐

17. Кiммен жолданды

18. Қабылдаулар/консультациялар

Тарификатор бойынша қызметтер, саны, идентификаторы және маманның тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), орындау күні.

19. Емшаралар мен манипуляциялар, зертхана, диагностикалық зерттеулер

Тарификатор бойынша қызметтер, саны, идентификаторы және маманның тегі, аты, әкесінің (бар болса), орындау күні.

20. Қорытынды диагноз

21. Диспансерлеу

22. Туберкулезді анықтауға арналған зерттеулер жүргізілді

23. Қабылдау кезінде және үйiнде дәрiгердің жасаған операциялары, манипуляциялары

24. Жүгіну нәтижесi

25. Олардың ішінде жолданғандар

26. Емханалық жүгіну жағдайы (бұдан әрі – ЕЖЖ)

27. ЕЖЖ аяқталған күн

Дәрiгердің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), идентификаторы

	Бұйрыққа 8-қосымша
	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына 10-қосымша

Қатыгездікпен қарау нәтижесінде дене жарақаттарын және (немесе) психологиялық әсер етуді тіркеу үшін есепке алу құжаттамасын толтыру жөніндегі Нұсқаулық

1-тарау. Жалпы ережелер

1. Қатыгездікпен қарау нәтижесінде дене жарақаттарын және (немесе) психологиялық әсер етуді тіркеу үшін есепке алу құжаттамасын толтыру жөніндегі Нұсқаулық (бұдан әрі – Нұсқаулық) "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасы Кодексінің 7-бабы 31) және 33) тармақтарына, "Қазақстан Республикасының Азаптауларға және басқа да қатыгез, адамгершiлiкке жатпайтын және ар-намысты қорлайтын iс-әрекеттер мен жазалау түрлерiне қарсы конвенцияға қосылуы туралы" Қазақстан Республикасының Заңына сәйкес, сондай-ақ қатыгездікпен қарау нәтижесінде дене жарақаттарын және (немесе) психологиялық әсерді құжаттау жөніндегі есепке алу нысандарын бекіту мақсатында әзірленді.

2-тарау. Қатыгезпен қарау нәтижесінде дене жарақаттарын және (немесе) психологиялық әсер етуді тіркеу үшін толтыруға жататын есепке алу құжаттамасының нысандары

2. Қатыгездікпен қарау нәтижесінде дене жарақаттарын және (немесе) психологиялық әсерді тіркеу үшін есепке алу құжаттамасын толтыру кезінде есепке алу құжаттамасының мынадай нысандары (бұдан әрі – құжаттама нысандары) толтырылады:

1) "Стационарлық пациенттің медициналық картасы" № 001/е нысаны осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес "Стационарлық жағдайларда медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымына қатыгездікпен қарау нәтижесінде дене жарақаттарын алу және (немесе) психологиялық әсер ету себебі бойынша жүгінген (түскен) кездегі медициналық қарап-тексеру картасы" 12-қосымша парағы;

2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес "Стационардан (тәулік бойы, күндіз) шыққанның статистикалық картасы" № 012/е нысаны;

3) "№ __Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы" № 052/е нысаны осы бұйрыққа 6-қосымшаға сәйкес "Амбулаториялық жағдайларда медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымына қатыгездікпен қарау нәтижесінде дене жарақаттарын алу және (немесе) психологиялық әсер ету себебі бойынша жүгінген (түскен) кездегі медициналық қарап-тексеру картасы" 8-қосымша парағы;

4) осы бұйрыққа 7-қосымшаға сәйкес Амбулаториялық пациенттің статистикалық картасы" № 054/е нысаны.

3-тарау. Есепке алу құжаттама нысандарын толтыру

3. Стационарлық және (немесе) амбулаториялық жағдайларда медициналық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымына қатыгездікпен қарау нәтижесінде дене жарақаттарын алу және (немесе) психологиялық әсер ету себебі бойынша жүгінген (түскен) кезде медициналық қарап-тексеру картасында паспорттық деректер және жеке сәйкестендіру нөмірі (бұдан әрі – ЖСН), тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), туған күні, жынысы, жасы, ұлты, азаматтығы, тұратын мекенжайы, жұмыс және (немесе) оқу орны және (немесе) балалар мекемесінің орны, лауазымы, білімі, сақтандыру полисінің нөмірі (сақтандыру жағдайында) көрсетілген сақтандыру компаниясының атауы, шығындарды өтеу түрі, әлеуметтік мәртебесі толтырылады.

Жүгіну себебі көрсетіледі: дене жарақаты және (немесе) психологиялық әсер ету.

Шағымдар мен анамнез сипатталады. Анамнезді жинау кезінде оқиға болған күні мен орнын, қаруды және (немесе) қару ретінде пайдаланылған заттарды көрсете отырып, физикалық және (немесе) психологиялық зорлық-зомбылық қолданылғаны туралы мәліметтер нақтыланады. Деректер медициналық құжаттамада тіркеледі.

Дене жарақаттары сипатталады:

1) сызаттар;

2) көгерулер;

3) жаралар;

4) сынықтар.

4. Сызатты сипаттау кезінде:

нақты анатомиялық оқшаулау;

пішіні: сызықты, дөңгелек, сопақ, тұрақты емес сопақ, үшбұрышты;

дененің бойлық осіне қатысты бағыт (тік, көлденең, көлбеу-тік жоғарыдан төмен, солдан оңға қарай);

өлшемдері (ұзындығы, ені сантиметрмен);

түбінің немесе жабатын қыртыстың жай-күйі (ылғалды, қоршаған тері деңгейіне қатысты, қоршаған тері деңгейінің деңгейінде немесе одан жоғары түсіп кетеді, шеткі бойынша түсіп кетеді, гипер және (немесе) гипопигментация учаскесі);

қоршаған тіндердің жай-күйі: ісіну, гиперемия, қан, топырақ көрсетіледі.

5. Көгеруді сипаттау кезінде көрсетіледі:

нақты анатомиялы оқшаулау;

пішіні: сызықты, дөңгелек, сопақ, тұрақты емес сопақ, үшбұрышты;

дененің бойлық осіне қатысты бағыт (тік, көлденең, көлбеу-тік жоғарыдан төмен, солдан оңға қарай);

өлшемдері (ұзындығы, ені сантиметрмен);

түсі (қызыл-қызғылт, көкшіл-күлгін, қоңыр, жасылдау, сары);

түбінің немесе жабатын қыртыстың жай-күйі (ылғалды, қоршаған тері деңгейіне қатысты, қоршаған тері деңгейінің деңгейінде немесе одан жоғары түсіп кетеді, шеткері бойынша түсіп кетеді, гипер және (немесе) гипопигментация учаскесі);

қоршаған тіндердің жағдайы: ісіну, гиперемия, қан, топырақ көрсетіледі.

6. Жараны сипаттау кезінде көрсетіледі:

нақты анатомиялық оқшаулау;

шеттердің үңіреюі және жақындауы кезінде жараның пішіні мен көлемдері: сызықты, ұршық тәрізді;

тіндер ақауының сипаты мен ерекшеліктері, "минус тін" ақауының болуы;

шеттердің ерекшеліктері: шөгу, көгеру, қабыршақтану, ластану, бөгде қосындылар;

қабырғалардың көлбеу рельефі: тегіс, тегіс, тік, көлбеу, қазылған;

шеттерінің шөгуі;

түбінің ерекшеліктері; тінаралық жалғағыш-тінден бөгетшелердің болуы, бұлшық еттердің, сүйектердің зақымдануы;

жараның аймағындағы шаштың зақымдану ерекшеліктері: жараның бастапқы және ортаңғы үштен бірінде, шаштың соңғы бөлігінде, шаш баданасының сыртқа айналуы;

шеміршекті, сүйекті кесу, шабу, аралау бетіндегі микробедердің ерекшеліктері: тегіс, біркелкі емес, ирек.

7. Сынықты (ашық) сипаттау кезінде:

нақты анатомиялық локализация;

пішіні (сызықты, дұрыс емес, ұсақ сынықтар);

өлшемдері;

сыну сызықтарының бағыты (тік, көлденең, көлбеу-тік бағытта (жоғарыдан төмен, солдан оңға);

омыртқа зақымдарының ерекшеліктері: омыртқаны қоршаған тіндердегі қан кетулердің локализациясы және қасиеттері, омыртқалар денелерінің, доғаларының және өсінділерінің сынуы, жылжу сипаты, байланыстыру аппаратының, омыртқааралық дискілердің, қабықша үстілік және қабықша астылық қан кетулердің, жұлынның зақымдануы сипатталады.

8. Психикалық жай-күйі сипатталады. Психикалық белгілерді анықтау пациенттің мінез-құлқы мен жай-күйін бақылау және сауалнама кезінде шағымдарды анықтау арқылы жүзеге асырылады.

Былайша сипатталады:

- сана (анық, бұзылмаған, сана бұзылған, уақытқа, орынға, жеке басына байланысты шатасу, толықтырулар және (немесе) түсіндірулер болған кезде);

- мінез-құлық (адекватты, пассивті, мәңгіру, мелшиеп қалу, қозған, қорқақ, жылауық, толықтырулар және (немесе) түсіндірулер болған кезде);

- көңіл-күй мен эмоциялар (қалыпты көңіл-күй жағдайы, көңіл-күйдің төмендеуі (пассивтілік, көңілсіздік, пессимистік, қызбалық және (немесе) ашуланшақтық, көтеріңкі көңіл күй (көңілділік, ширақтылық, оптимистік), қорқыныш, үрей, толықтырулар және (немесе) түсіндірулер болған кезде);

- ойлау, есте сақтау, сөйлеу (ерекшеліктері жоқ, баяу ойлау-сөйлеу, жылдам ойлау және (немесе) сөйлеу, жағдайлық және (немесе) егжей-тегжейлі ойлау және (немесе) сөйлеу, байланыссыз ойлау, сандырақ идеялар, өлім, өзін өзі өлтіру туралы ойлар, есте сақтау мен назар аударудың бұзылуы, толықтырулар және (немесе) түсіндірулер болған кезде);

- соматовегетативтік бұзылулар (науқастың шағымдары бойынша анықталады): жиі немесе күшейген жүрек соғуы, жүрек тұсындағы жайсыздық сезімдер, көп терлеу, ысып кету немесе қалтырау, ауыздың құрғауы, қолдың, аяқтың және (немесе) дененің дірілдеуі, бұлшықеттің сыздауы, демалуға қабілетсіздік, тұншығу сезімі немесе тыныс алудың қиындауы, кеудедегі жайсыздық немесе ауырсыну сезімі, "кеудедегі ауырлық", бас айналу, бас ауруы, әлсіздік, шаршау сезімі, ұю және (немесе) шаншу сезімі, толықтырулар және (немесе) түсіндірулер болған кезде);

- жоғарыдағы тармақтарда көрсетілмеген медицина қызметкері анықтаған симптомдар: ұйқының, тәбеттің бұзылуы, психотравманың болуы, қызығушылықтың жоғалуы, құпиялылық, сенімсіздік, алкогольді тұтыну туралы хабарламалар, үмітсіздік сезімі, галлюцинациялар (пациент айналаға қарайды, көрінбейтін сұхбаттасушымен сөйлеседі), толықтырулар және (немесе) түсіндірулер болған кезде).

9. Қатыгездікпен қарау нәтижесінде дене жарақаттары және (немесе) психологиялық әсері бар стационардан (тәулік бойы және (немесе) күндізгі) шыққанның статистикалық картасында паспорт деректері және жалпы мәліметтер, онда ЖСН, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), туған күні, жынысы, жасы, ұлты, азаматтығы, тұратын мекенжайы, лауазымы, білімі, сақтандыру полисінің нөмірі (сақтандыру жағдайында) көрсетілген сақтандыру компаниясының атауы, шығындарды өтеу түрі, әлеуметтік мәртебесі толтырылады.

Емдеуге жатқызу түрі (шұғыл, жоспарлы), бастапқы немесе қайта емдеуге жатқызу, емдеуге жатқызу коды көрсетіледі.

Емдеуге жатқызуға жіберген адамдар туралы және жіберген медициналық ұйымның атауы толтырылады.

Жіберген ұйымның диагнозы және келіп түскен кездегі диагноз көрсетіледі.

Жарақат түрлері (тұрмыстық, көше, жол-көлік, мектеп, спорт), қатыгездікпен қарау синдромы (қараусыз қалдыру немесе тастап кету, физикалық, сексуалдық және (немесе) психологиялық қатыгездік, қатыгездікпен қараудың басқа да синдромдары, анықталмаған қатыгездікпен қарау синдромы) көрсетіледі.

Күтім жасайтын адаммен және (немесе) бала емізетін анамен емдеуге жатқызу туралы мәліметтер, емдеуге жатқызу күні мен уақыты, бөлімше, палата нөмірі көрсетіледі.

Реанимация бөлімшесінде болуы туралы мәліметтер толтырылады, төсектің бейіні көрсетіледі.

АИТВ-инфекциясына, қан тобы мен резус-факторға зерттеу нәтижелері туралы, дәрілік заттардың аллергиялық реакциялары мен жанама әсерлері туралы мәліметтер толтырылады.

Қорытынды диагноз, асқынулар және қатар жүретін аурулар көрсетіледі.

Хирургиялық операциялар жүргізу туралы мәліметтер толтырылады.

Сондай-ақ қорытынды мәліметтер (келу және емделу нәтижелері, шығарылған (қайтыс болған) күні мен уақыты, өткізілген төсек-күндер саны, емдеуші дәрігердің және бөлімше меңгерушісінің тегі, аты, әкесінің аты (бар болса) көрсетіледі.

10. Қатыгездікпен қарау нәтижесінде дене жарақаттары және (немесе) психологиялық әсері бар амбулаториялық жағдайларда көмек алған пациенттің статистикалық картасында ЖСН, тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), туған күні, жынысы, жасы, ұлты, азаматтығы, тұратын мекенжайы, тұрғылықты жері, лауазымы көрсетілген жұмыс, оқу және (немесе) балалар мекемесінің орны, білімі, сақтандыру полисінің нөмірі көрсетілген сақтандыру компаниясының атауы (сақтандыру жағдайында), шығындарды өтеу түрі, әлеуметтік мәртебесі, жүгіну себебі (профилактикалық қарап-тексеру, ауру, жарақат) толтырылады.

Жарақаттар түрі (тұрмыстық, көше, жол-көлік, мектеп, спорт), нақтылаумен қатыгездікпен қарау синдромы (қараусыз қалдыру немесе тастап кету, физикалық, жыныстық және (немесе) психологиялық қатыгездік, қатыгездікпен қараудың басқа да синдромдары, анықталмаған қатыгездікпен қарау синдромы) көрсетіледі.

Жіберген адам туралы деректер, қорытынды диагноз, жүргізілген операциялар, манипуляциялар туралы мәліметтер енгізіледі.

Өтінімнің нәтижесі, емханалық өтінім жағдайларын растау және оның аяқталу күні көрсетіледі.

Дәрігер туралы мәліметтер (тегі, аты, әкесінің аты (бар болса), идентификатор) енгізіледі.

	Бұйрыққа 9-қосымша
	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына 7-қосымша

Денсаулық сақтау ұйымдарының медициналық құжаттамасын есепке алу нысандарының тізбесі

1. Стационарда қолданылатын медициналық есепке алу құжаттамасы

Р/с №	Нысан атауы	Нысан нөмірі	Құжаттың түрі	Сақтау мерзімі
1.	Стационарлық пациенттің медициналық картасы	001/е	Электрондық форматта	25 жыл
2.	Патологиялы анатомиялық зерттеу хаттамасы (картасы)	002/е	Электрондық/ қағаздық форматта	5 жыл
3.	Қанның, оның компоненттерінің, препараттарының және диагностикалық стандарттардың қозғалысын есепке алу нысаны	003/е	Электрондық форматта	5 жыл
4.	Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу журналы	004/е	Электрондық форматта	5 жыл
5.	Стационардың науқастар мен төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы	005/е	Электрондық форматта	1 жыл
6.	Қанның компоненттері мен препараттарын есепке алу нысаны	006/е	Электрондық форматта	5 жыл
7.	Қан және оның компоненттері реципиенттерін есепке нысаны	007/е	Электрондық форматта	5 жыл
8.	Мәйіттердің келіп түсуі мен берілуін тіркеу журналы	008/е	Электрондық форматта	5 жыл
9.	Биологиялық өлiмдi констатациялау/ трансплантаттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу/ми өлімі негізінде өлімді констатациялау актісі	009/е	Электрондық форматта	25 жыл
10.	Консервіленген сүйек кемігін есепке алу журналы	010/е	Электрондық форматта	25 жыл
11.	Консервіленген донорлық тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) паспорты	011/е	Электрондық форматта	25 жыл
12.	Стационардан шыққанның статистикалық картасы	012/е	Электрондық форматта	1 жыл
13.	Жаңа туған нәрестелер бөлiмшесiнiң (палатасының) есепке алу нысаны	013/е	Электрондық форматта	5 жыл
14.	Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасы	ТБ 014/е	Электрондық форматта	5 жыл
15.	Туберкулезге шалдыққан IV санаттағы науқастың медициналық картасы	ТБ 015/е	Электрондық форматта	5 жыл
16.	Туберкулезге шалдыққан науқастарды тіркеуді есепке алу нысаны	ТБ 016/е	Электрондық форматта	5 жыл
17.	Туберкулезбен ауыратын IV санаттағы науқастарды тіркеу журналы	ТБ 017/е	Электрондық форматта	5 жыл
18.	Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы	ТБ 018/е	Электрондық форматта	5 жыл

2. Стационарлар мен амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есепке алу құжаттамасының нысаны

Р/с №	Нысан атауы	Нысан нөмірі	Құжаттың түрі	Сақтау мерзімі
1	Операциялар/манипуляцияларды есепке алу нысаны	019/е	Электрондық форматта	25 жыл
2	Босануларды есепке алу нысаны	020/е	Электрондық форматта	25 жыл
3	Медициналық куәландыруды, анықтамалар беру есепке алу нысаны	021/е	Электрондық форматта	5 жыл
4	Диализ картасы	022/е	Электрондық форматта	25 жыл
5	Ерітілген цитостатиктерді есепке алу журналы	023/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
6	Клиникалық бөлімшеде цитостатиктерді ерітуге өтінімдерді тіркеу журналы	024/е	Электрондық форматта	3 жыл
7	Дәрігерлік-консультациялық комиссияның қорытындыларын жазу журналы	025/е	Электрондық форматта	3 жыл
8	Дәрігерлік - консультациялық комиссияның қорытындысы	026/е	Электрондық форматта	3 жыл
9	Анықтама	027/е	Электрондық/ қағаздық форматта	3 жыл
10	Шетелдіктердің, азаматтығы жоқ адамдардың, мигранттардың, еңбекші-мигранттардың (соның ішінде ЕАЭҚ-ға мүше елдердің) денсаулығы жөніндегі медициналық қорытынды	028/е	Қағаздық форматта	3 жыл
11	Уақытша еңбекке жарамсыздық парақтарын тіркеу кітабы	029/е	Электрондық форматта	3 жыл
12	СӨСҚ жөніндегі іс-шараларды есепке алу журналы	030/е	Электрондық форматта	1 жыл
13	Медициналық-әлеуметтік сараптаманың қорытындысы	031/у	Электрондық форматта	1 жыл
14	Мүгедектерді тіркеу жене оңалту журналы	032/е	Электрондық форматта	3 жыл
15	Пациент/мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының медициналық бөлігі	033/е	Электрондық форматта	3 жыл
16	Мәлiмдеме	034/е	Электрондық форматта	3 жыл
17	Медициналық қызметтерді есепке алу нысаны	035/е	Электрондық форматта	1 жыл
18	Масаң болу немесе ішімдікті көп мөлшерде қолдану немесе есірткелік жіті уыттануымен масаң болуға байланысты әрекеттер салдарынан ауырған кезде уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы анықтама /	036/е	Қағаздық форматта	3 жыл
19	Студенттің, колледж, кәсіби-техникалық училище оқушысының мектепке, мектепке дейінгі балалар ұйымына барушы балалардың ауырғаны,карантинде болуы және басқа да келмеу себептері кезінде уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы анықтама	037/е	Қағаздық форматта	3 жыл
20	Анықтамаға бақылау талоны. Еңбекке уақытша жарамсыздық туралы анықтама	038/е	Электрондық/ қағаздық форматта	3 жыл
21	Сот-психиатриялық сараптаманың қорытындысы/	039/е	Қағаздық форматта	25 жыл
22	Сотталған адамды психиатриялық куәландыру қорытындысы	040/е	Қағаздық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
23	Медициналық туу туралы куәлік	041/е	Қағаздық форматта	5 жыл
24	Мәжбүрлеп емдеудегі тұлғаларды психиатриялық куәландырудың қорытындысы	042/е	Қағаздық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
25	Стационарлық және амбулаториялық сот-психиатриялық сараптаманы тіркеу журналы	043/е	Электрондық/ қағаздық форматта	3 жыл
26	Медициналық қызметтерді көрсету ақауларын есепке алу картасы (МҚАЕ)	044/е	Қағаздық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
27	Қайтыс болуы туралы медициналық куәлік	045/е	Электрондық форматта	15 жыл
28	Перинаталдық өлім туралы медициналық куәлік	046/е	Электрондық/ қағаздық форматта	15 жыл
29	Оңалту картасы	047/е	Электрондық форматта	5 жыл
30	Жүкті және босанатын әйелдің алмасу картасы	048/е	Қағаздық форматта	3 жыл
31	Апаттық жағдайларды тіркеу журналы	049/е	Қағаздық форматта	5 жыл
32	Тірі туған, өлі туған және 5 жасқа дейінгі қайтыс болған балаларды есепке алу картасы	050/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
33	Ана өлім-жітімін есепке алу картасы	051/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл

3. Амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есепке алу құжаттамасы

Р/с №	Нысан атауы	Нысан нөмірі	Құжаттың түрі	Сақтау мерзімі
1	Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы	052/е	Электрондық форматта	1 жыл
2	Дәрігердің қабылдауына арналған талон	053/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
3	Амбулаториялық пациенттің статистикалық картасы	054/е	Электрондық форматта	1 жыл
4	Профилактикалық қарап тексеру (скринингтің) картасы	055/е	Электрондық форматта	5 жыл
5	Дәрігерлерді үйге шақыртуды жазуды есепке алу нысаны	056/е	Электрондық форматта	1 жыл
6	Барлық меншік нысанындағы стоматологиялық ұйымдарда стоматолог дәрігердің терапевтік және хирургиялық қабылдаулар жұмысының жиынтық ведомосы	057/е	Электрондық форматта	1 жыл
7	Стоматологиялық науқастың медициналық картасы (санацияны қоса алғанда)	058/е	Электрондық форматта	5 жыл
8	Құтырмаға қарсы көмек алуға келгендер картасы	059/е	Қағаздық форматта	3 жыл
9	Әскер жасына дейінгі емдеу картасы	060/е	Қағаздық форматта	5 жыл
10	Жүйелік емдеу үшін әскер жасына дейінгі жеке тізімі	061/е	Қағаздық форматта	5 жыл
11	Пациентті/клиентті және көрсетілген әлеуметтік қызметті тіркеу журналы	062/е	Электрондық/ қағаздық форматта	3 жыл
12	Әлеуметтік қызметкер/ психолог толтыратын пациенттің картасы	063/е	Электрондық/ қағаздық форматта	3 жыл
13	Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны	064/е	Электрондық форматта	1 жыл
14	Профилактикалық екпелер картасы	065/е	Электрондық/ қағаздық форматта	5 жыл
15	Профилактикалық екпелердi есепке алу журналы	066/е	Электрондық/ қағаздық форматта	3 жыл
16	Вакциналар қозғаласының журналы	067/е	Электрондық/ қағаздық форматта	3 жыл
17	Жолдама алуға анықтама	068/е	Қағаздық форматта	3 жыл
18	Санаторийлік - курорттық карта	069/е	Қағаздық форматта	3 жыл
19	Балалар санаторийіне жолдама	070/е	Қағаздық форматта	3 жыл
20	Сауықтыру лагерiне баратын мектеп оқушысына медициналық анықтамасы	071/е	Қағаздық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
21	Медициналық анықтама (шет елге шығушыға)	072/е	Қағаздық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
22	Көлік құралын басқаруға рұқсат алу туралы медициналық анықтама	073/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
23	Жүкті әйелді басқа жұмысқа ауыстыру туралы дәрігердің қорытындысы	074/е	Қағаздық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
24	Медициналық анықтама (дәрігерлік кәсіби-консультативтік қорытынды )	075/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
25	Азаматтық және қызметтік қаруды сатып алуға, сақтауға, сақтауға және алып жүруге рұқсат алу үшін медициналық қарап-тексеру қорытындысы	076/е	Электрондық/ қағаздық форматта	3 жыл
26	Жүкті және жаңа босанған әйелдің жеке картасы	077/е	Электрондық форматта	5 жыл
27	Рецепт	078/е	Электрондық форматта	1 жыл
28	Ауру баланы күту үшін жұмыстан уақытша босату туралы анықтама	079/е	Қағаздық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
29	Амбулаториялық келу кезінде есепке алу нысаны	080/е	Электрондық форматта	1 жыл
30	Туберкулезге күдік тудырған науқастарды тіркеу журналы	ТБ 081/е	Электрондық форматта	5 жыл
31	Диспансерлік контингентті бақылау картасы	ТБ 082/е	Электрондық форматта	5 жыл
32	Қазақстан Республикасы Президенттігіне үміткердің тіркелуіне кедергі келтіретін ауруларының жоқтығы туралы Қазақстан Республикасы Президенттігіне үміткерлердің анықтамасы	083/е	Электрондық/ қағаздық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша

4. Медициналық ұйымдардың басқа түрдегі медициналық құжаттамасын есепке алу нысаны

Р/с №	Нысан атауы	Нысан нөмірі	Құжаттың түрі	Сақтау мерзімі
1	АИТВ жұқтырғандарды есепке алу журналы	084/е	Электрондық/ қағаздық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
2	Жедел медициналық жәрдем бригадасын шақырту картасы	085/е	Электрондық/ қағаздық форматта	2 жыл
3	Учаскелік дәрігерге дабыл парағы	086/е	Электрондық/ қағаздық форматта	2 жыл
4	Санитариялық авиация мобильдік бригадасын шақыру картасы	087/е	Электрондық/ қағаздық форматта	2 жыл
5	Жедел медициналық жәрдем станциясының (сырқатнамасына тігіледі) ілеспе парағы. Жедел медициналық жәрдем станциясының ілеспе парағының талоны (науқас ауруханадан шыққаннан немесе қайтыс болғаннан кейін жедел жәрдем станциясына жіберіледі)	088/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
6	Санитариялық авиация нысанында медициналық көмек ұсыну бойынша шақыруларды қабылдауды тіркеу журналы	089/е	Электрондық/ қағаздық форматта	3 жыл
7	Санитариялық ұшуға тапсырма	090/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
8	Жедел өтінім № ___	091/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
9	Балалар үйіне балаларды қабылдауды есепке алу журналы	092/е	Электрондық/ қағаздық форматта
10	АИТВ-инфекциясын жұқтырған жүкті әйелдер мен жүктіліктің аяқталуын, АИТВ жұқтырған анадан туған баланы есепке алу журналы	093/е	Электрондық/ қағаздық форматта	5 жыл
11	Зертхана қызметкерлерін зерттеп-қарауды тіркеу журналы	094/е	Электрондық/ қағаздық форматта	3 жыл
12	ЖҚТБ-мен ауыратын науқас немесе АИТВ-инфекциясын тасымалдаушысы болып табылатын адаммен құпия әңгімелесу парағы	095/е	Электрондық/ қағаздық форматта	25 жыл
13	Бракераждық журнал	096/е	Қағаздық форматта	3 жыл

5. Медициналық ұйымдарының құрамындағы зертханалардың медициналық есепке алу құжаттама нысаны

Р/с №	Нысан атауы	Нысан нөмірі	Құжаттың түрі	Сақтау мерзімі
1	Жолдама	097/е	Электрондық форматта	1 жыл
2	Нәтиже	098/е	Электрондық форматта	1 жыл
3	Микробиологиялық зерттеу мен ажыратып алынған культуралардың химиятерапиялық препараттарға сезімталдығын анықтау нәтижелері	099/е	Электрондық форматта	1 жыл
4	Ыдыстар мен қоректiк орталарды бақылау журналы	100/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
5	Тағамнан улануларды микробиологиялық зерттеулердiң жұмыс журналы	101/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
6	Микрофлора мен антибиотиктерге сезiмталдығына микробиологиялық зерттеулер журналы	102/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
7	Қанды стерильдiгiне микробиологиялық зерттеулер журналы	103/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
8	Лабораториялық және диагностикалық зерттеулерді есепке алу журналы	104/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
9	Шайындылардың микробиологиялық зерттеулердің тіркеу журналы	105/е	Электрондық форматта	1 жыл
10	Күл ауруының уытты күл дақылын қайта себу журналы	106/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
11	Бастапқы сынама қозғалысының журналы	107/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
12	Сәйкессіздіктерді және қабылданған түзету шараларын есепке алу журналы	108/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
13	Қауіпті-сыни шамаларды анықтау және беру журналы	109/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
14	Микробиологиялық зеттеулердің жұмыс журналы	110/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
15	Ауа сынамаларына микробиологиялық зерттеуді жүргізуді тіркеу журналы	111/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
16	Қоректік орталарды даярлау және тексеру журналы	112/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
17	Ауа, бу (автоклав) стерилизаторларының жұмысын тексеру журналы	113/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
18	Стерильдікке зерттеудің жұмыс журналы	114/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
19	Серологиялық зерттеулерді тіркеу журналы	115/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
20	Зертханашы дәрігердің күнделікті жұмысын есепке алу парағы	116/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
21	Зертханада жасалған талдаулар санын есепке алу журналы	117/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
22	Кіріс бақылау актісі	118/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
23	Үлгілерді зерттеу үшін қабылдау-өткізу актісі	119/е	Электрондық/ қағаздық форматта	1 жыл
24	МСАК зертханалары үшін зертханалық тіркеу журналы	ТБ 120/е	Электрондық форматта	3 жыл
25	Зертханалық тіркеу журналы (туберкулезге қарсы ұйымдардың зертханалары үшін)	ТБ 121/е	Электрондық форматта	3 жыл
26	ТМБ дәріге сезімталдығын тестілеу нәтижелерінің зертханалық журналы	ТБ 122/е	Электрондық форматта	3 жыл

6. Қан қызметі ұйымдарының медициналық есепке алу құжаттамасының нысаны

Р/с №	Нысан атауы	Нысан нөмірі	Құжаттың түрі	Сақтау мерзімі
1	Донорлық функцияны жүзеге асыру туралы жұмыс орны бойынша ұсыну үшін донорға анықтама нысаны	123/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
2	Биохимиялық және иммуногематологиялық зерттеулер тізімдемесінің нысаны	124/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
3	Трансфузиялық инфекцияларға сарысулар үлгілерін бастапқы зерттеу нәтижелерін растау ведомосының нысаны	125/е	Қағаздық форматта	5 жыл
4	Қан және оның компоненттері донорының медициналық картасының нысаны	126/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
5	Қан мен оның компоненттерінің донорлығына қатысу үшін өтініш берген адамдарды есепке алу нысаны	127/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
6	HLA-зерттеулер нәтижелерін қабылдау, тіркеу және беру журналының нысаны	128/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
7	Афереза әдісімен жаңа алынған қан және донорлық қан компоненттерінің дайындамасын есепке алу нысаны	129/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
8	Уақытша сақтау кезеңінде қан компоненттерінің қозғалысын есепке алу журналының нысаны	130/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
9	Донорлық қан компоненттерін өндіруді есепке алу журналының нысаны	131/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
10	Трансфузиялық ортаға өтінімдерді есепке алу журналының нысаны	132/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
11	Өндіріс кезеңінде жарамсыздығы бойынша қанды және оның компоненттерін есептен шығаруды есепке алу журналының нысаны	133/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
12	Карантиндегі плазманы есепке алу нысаны	134/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
13	Карантиндегі плазманың қозғалыс ведомосі	135/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
14	Трансфузиялық ортаға ақылы және тегін негізде өтінім нысаны	136/е	Қағаздық форматта	1 жыл
15	Қан компоненттерін, препараттарын және стандартты диагностикумдарды беруді есепке алу журналының нысаны	137/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
16	Өнім беруді бөлу бойынша қанның, оның компоненттерінің, препараттардың және қан алмастырғыштардың қозғалысын есепке алу ведомосының нысаны	138/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
17	Қан компоненттерін есептен шығару актісі	139/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
18	Зертханалық зерттеулер үшін келіп түскен қан үлгілерін тіркеу журналының нысаны	140/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
19	Донацияға дейін бастапқы зертханалық зерттеулер нәтижелері ведомосының нысаны	141/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
20	Қанды консультациялық иммуногематологиялық зерттеулерді қабылдауды, тіркеуді және нәтижелерін беруді есепке алу журналының нысаны	142/е	Қағаздық форматта	5 жыл
21	Стандартты (консервіленген) эритроциттерді дайындауды есепке алу журналының нысаны	143/е	Қағаздық форматта	5 жыл
22	Донорлық қанның жеке іріктеулерін тіркеу журналының нысаны	144/е	Қағаздық форматта	5 жыл
23	Донацияға дейінгі биохимиялық зерттеулер нәтижелері ведомосының нысаны	145/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
24	Трансфузиялық инфекцияларға сарысулардың бастапқы-позитивті үлгілерін қайта зерттеуді есепке алу журналының нысаны	146/е	Қағаздық форматта	5 жыл
25	Гемотрансмиссиялық инфекцияларға ПТР оң нәтижелері бар донорларды есепке алу журналының нысаны	147/е	Қағаздық форматта	5 жыл
26	Донор қанын зертханалық тестілеу нәтижелері туралы есеп нысаны	148/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
27	АИТВ- нің маркерлеріне ИФА (ИХЛА) оң сарысулардың мониторингі журналын есепке алу нысаны	149/е	Қағаздық форматта	5 жыл
28	Қан компоненттерінің сапасын бақылау нәтижелерін есепке алу журналының нысаны	150/е	Қағаздық форматта	5 жыл
29	Қызметкердің қолы мен донорлардың шынтақ бүгілген терілерін өңдеу тиімділігінің бактериологиялық зерттеу нәтижелерін есепке алу журналының нысаны	151/е	Қағаздық форматта	5 жыл
30	БМП мен криопреципитаттың сапасын бақылау нәтижелерін есепке алу журналының нысаны	152/е	Қағаздық форматта	5 жыл
31	Өндіріс кезеңдерінде гемоөнімнің орнын ауыстыруға арналған жүкқұжаттың нысаны	153/е	Электрондық форматта	5 жыл
32	Қан компоненттерін, препараттарын және стандартты диагностикумдарды өткізуге арналған жүкқұжаттың нысаны	154/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
33	Өнімді беру бөлімшесінде қан компоненттерін есептен шығару журналының нысаны	155/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша
34	Гемотрансмиссивті инфекциялар маркерлеріне зерттеу ведомосының нысаны	156/е	Электрондық форматта	қажеттілік уақыты ауғанша

О внесении изменений и дополнений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 "Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения"

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 1 июля 2022 года № ҚР ДСМ-62. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 4 июля 2022 года № 28685

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020 "Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21579) следующие изменения и дополнения:

наименование приказа "Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения" изложить в следующей редакции:

"Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения, а также инструкций по их заполнению";

преамбулу приказа "В соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения"" изложить в следующей редакции:

"В соответствии с пунктами 31) и 33) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения", а также Законом Республики Казахстан "О присоединении Республики Казахстан к Конвенции против пыток и других жестоких, бесчеловечных и унижающих достоинство видов обращения и наказания"";

в формах медицинской учетной документации, используемых в стационарах, утвержденных приложением 1 к указанному приказу:

форму № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента № ___" изложить в следующей редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;

форму № 012/у "Статистическая карта выбывшего из стационара (круглосуточного, дневного) № ___" изложить в следующей редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;

в формах медицинской учетной документации, используемых в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденных приложением 2 к указанному приказу:

форму № 031/у "Заключение на медико-социальную экспертизу" изложить в следующей редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу;

форму № 033/у "Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации (далее – ИПР) инвалида" изложить в следующей редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу;

форму № 041/у "Медицинское свидетельство о рождении № ____ (выдается для предоставления в регистрирующие органы)" изложить в следующей редакции согласно приложению 5 к настоящему приказу;

в формах медицинской учетной документации, используемых в амбулаторно-поликлинических организациях, утвержденных приложением 3 к указанному приказу:

форму № 052/у "Медицинская карта амбулаторного пациента" изложить в следующей редакции согласно приложению 6 к настоящему приказу;

форму 054/у "Статистическая карта амбулаторного пациента" изложить в следующей редакции согласно приложению 7 к настоящему приказу;

дополнить приложением 10 "Инструкция по заполнению учетной документации для регистрации телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения" редакции согласно приложению 8 к настоящему приказу;

перечень форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения, утвержденных приложением 7 указанного приказа на казахском языке изложить в новой редакции согласно приложению 9 к настоящему приказу, текст на русском языке не меняется.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения Республики Казахстан

А. Ғиният

	Приложение 1 к приказу Министр здравоохранения Республики Казахстан от 1 июля 2022 года № ҚР ДСМ-62
	Приложение 1 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

Форма № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента" №___

Раздел 1. Приемный покой
Общая часть:
1. ИИН___________________________________________________________
2. Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________________
3. Дата рождения - "____" ___________________________ 20____ г.
4. Пол

мужской
☐
женский
5. Возраст _______________________________________________________
6. Национальность ________________________________________________
7. Гражданство (справочник стран) __________________________________
8. Житель

города

села
9. Адрес проживания _______________________________________________
10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________
Должность Образование ____________________________________________
11. Наименование страховой компании, № страхового полиса_____________
12. Группа инвалидности____________________________________________
13. Тип возмещения ______________________________________________
14. Социальный статус ____________________________________________
15. Пациент направлен ____________________________________________
16. Тип госпитализации ____________________________________________
Код госпитализации _______________________________________________
Запись врача приемного покоя: ______________________________________
Информация о текущей госпитализации:
17. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания
____________________________________________________________________
18. Диагноз направившей организации ________________________________
Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. (при его наличии) родственника	Кем приходится	Телефон

Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:
1. Дата и время осмотра - "____" __________________ 20____ г. __________
2. Жалобы ________________________________________________________
3. Анамнез болезни_________________________________________________
4. Анамнез жизни __________________________________________________
5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)

да

нет.
6. Перенесенные инфекции
☐
нет

да (код наименование)
Туберкулез

да

нет кож-вен.
да

нет Гепатит

да

нет другое Вирусный гепатит

да

нет Корь, краснуха

да

нет Ветряная оспа

да

нет эпидемический паротит

да

нет

За последние 35 дней в контакте с инфекционными больными не был
7. Объективные данные ____________________________________________
8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении
____________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ________________________________________
10. Предварительный диагноз _______________________________________
11. Оценка риска падения __________________________________________
12. Оценка боли
есть ☐
нет ☐.
Сортировка пациента (приемный покой)_______________________________
13. Дата и время госпитализации "___" ____________ 20 ___ г.___________
14. Сортировка по триаж-системе ____________________________________
15. Идентификационный бейдж ______________________________________
16. Инструктаж пациента ___________________________________________
17. Санитарная обработка

да

нет (если да, указать время, объем обработки, показания) _____________________
18. Вид транспортировки _________________________________________
19. Признаки инфекций

да

нет
Если да, пациент помещен в изолятор

да

нет
20. Жилищно-бытовые условия (при госпитализации в больницы сестринского ухода)
__________________________________________________
21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода)
____________________________________________________________________
22. Материальная обеспеченность (при госпитализации в больницы сестринского хода)
__________________________________________________
23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского ухода)
______________________________________________________________
Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID ________________________
Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:
1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка - "___" _____________ 20___г.
______________________________________________________________
2. Жалобы ________________________________________________________
3. Объективные данные пациента ____________________________________
4. Анамнез заболевания ____________________________________________
5. Анамнез жизни _________________________________________________
6. Наследственность _______________________________________________
7. Прием медикаментов на момент госпитализации

нет

да (наименование, когда и причины приема)
8. Предварительный диагноз ________________________________________
9. План обследования ______________________________________________
10. План лечения (вкладной лист 4) __________________________________
Лечащий врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________
Заполняется при родах:
1. Дата и время родов – "____" ______________ 20 ___ г. ________________
2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление плода,
окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид,
сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность,
предполагаемый вес плода) ____________________________________________.
Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID ________________________
3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод, полное
открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии живорождения,
пол, рост, вес, окружность головы) ________________________
Акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID ____________________

Вкладной лист 1 к медицинской карте стационарного пациента

Объективный статус пациента

1. Дата и время осмотра "____" _______________ 20 ___г. _____________
2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО) ___________
3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО) ____________
4. ЧСС _________________________________________________________
5. ЧДД ________________________________________________________
6. АД __________________________________________________________
7. Температура __________________________________________________
8. Количество выпитой жидкости __________________________________
9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения ___________________
10. Общее состояние (психоэмоциональный статус, внешний вид, нравственные
нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего,
память, самоконтроль жизнеобеспечения, трудоспособность, выполняемая работа, сон и
отдых, сексуальная удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность в
кислороде, система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим питания,
зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины расстройства приема пищи,
совет по поводу соблюдения диеты, состояние мочевыделительной системы, количество
потребления жидкости, водный баланс) (при необходимости от профиля
МО)_____________________________;
11. Физиологические отправления (физиологические отправления сопровождаются,
суточная регулярность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, характер мочи,
дизурические расстройства, мочеиспускание, применение мочегонных средств, зависимость
от посторонней помощи при мочеиспускании, суточная регулярность самостоятельного
опорожнения кишечника, характер кала, запоры, поносы, дефекация, применение
слабительных средств, зависимость от посторонней помощи при дефекации) (при
необходимости от профиля МО) ___________________________________;
12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень
подвижности суставов, риск образования пролежней) (при необходимости от профиля МО)
________________________________________.
Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID _____________________.

Вкладной лист 2 к медицинской карте стационарного пациента

Дневник

1. Дата и время осмотра - "____" ______________20____ г. ____________
2. Объективные данные пациента __________________________________
3. Жалобы ______________________________________________________
4. Динамика состояния пациента ___________________________________
5. Лабораторно-диагностические исследования ______________________
6. Течение послеродового периода (только для организаций, ведущих наблюдение за
этой категорией пациентов) _______________________________
7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой категорией
пациентов) ________________________________________________
Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID _____________________.

Вкладной лист 3 к медицинской карте стационарного пациента

Информированное согласие пациента*

В соответствии с п. 3 статьи 134 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента)

ИИН ____________________________________________________________.

Ф.И.О. (при его наличии) (полностью) ________________________________

Дата рождения - "____" ______________________________20 ___г.

Находясь в МО (наименование МО)

Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства:

1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

2) Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения больного туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима).

3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.

4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

Подпись: __________ Дата и время "____" ___________ 20 ___г. _________

Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:

Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID

Дата и время – "_____" ______________ 20___ г. ____________________

Примечание:

Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

Вкладной лист 4 к медицинской карте стационарного пациента

Лист врачебных назначений

1. Дата и время – "____" ______________ 20 __ г. ______________________
2. Режим _________________________________________________________
3. Диета __________________________________________________________
4. Наименование услуги, лекарственного средства (с конкретными рекомендациями
по времени их назначения и времени их отмены)
5. Дата назначения (по времени) и дата окончания – "___" __________ 20_ г.
_________ и "____" ____________ 20 ___г. ___________________________
Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ___________________________________

Вкладной лист 5 к медицинской карте стационарного пациента

Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами, количество обоснований не исчерпывается только указанными)

1. Дата и время – "____"_______________ 20___ г. _____________
2. Объективные данные _____________________________________________
3. Жалобы ________________________________________________________
4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических
исследований _______________________________________________________
5. Диагноз ________________________________________________________
6. Лист врачебных назначений _______________________________________
Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ___________________________________

Вкладной лист 6 к медицинской карте стационарного пациента

"Предтрансфузионный эпикриз"

Трансфузионный анамнез в истории болезни:

трансфузий ранее не проводилось

трансфузионный анамнез без особенностей

имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие
Акушерский анамнез для женщин:

без особенностей

многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения,
абортов и выкидышей в ранних сроках
Иммуногематологические особенности:

не выявлены

выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины

выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если
известно)

антиэритроцитарные антитела не исследовались
Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС от ж/ г.
______________________________________________________________
Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно
на 10г/л ____________________________________________________

острая анемия, гемоглобин г/л

хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин г/л, клинические данные:
жалобы на выраженную слабость, ЧД , Ps, АД

снижение доставки О2 при анемии, Hb г/л, РаО2 мм рт. ст., РvО2мм рт. ст.
Расчетная доза ____________________________________________________
Показания для СЗП/криопреципитата _________________________________
Данные последней коагулограммы: (достаточно одного измененного показателя
коагулограммы или ВСК более 30 минут) ПТИ %, МНО, АЧТВ, Фибриноген г/л,
ТIII _________________________________________________
Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин ___________________________
Анализ от дд/мм/гг ________________________________________________

дефицит факторов коагуляционного гемостаза

дефицит плазменных антикоагулянтов

плазмообмен
Расчетная доза (12-20мл/кг) ______________________________
Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л _______
Анализ от дд/мм/гг ____________________________________________

геморрагический тромбоципенический синдром

Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.

Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.

Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.

Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.
Расчетная доза ___________________________________________________
Показания для альбумина: __________________________________________
Гипопротеинемия/гипоальбуминемия г/л, _____________________________
Анализ от дд/мм/гг ________________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии
______________________________________________________________
Показания к трансфузии проверены, подтверждаю ______________________
Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________

Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови

Дата проведения трансфузии – "____" ______________ 20 ___ г.
Время проведения трансфузии: начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг – начало "____"
____________20 __г. окончание "____" ____________ 20 ___г.
Группа крови и резус-принадлежность больного _______________________
Отделение больницы, где проводится трансфузия ______________________
До трансфузии: ___________________________________________________
АД ______________________________________________________________
Ps _______________________________________________________________
t0 _______________________________________________________________
Трансфузионный анамнез __________________________________________
Показания к трансфузии ____________________________________________
Наименование трансфузионной среды ________________________________
Группа крови и резус-принадлежность донора _________________________
Номер этикетки трансфузионной среды _______________________________
Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды
____________________________________________________________________
Дата заготовки трансфузионной среды ________________________________
Проведение проб на совместимость:
- по группе крови __________________________________________________
- по резус-фактору _________________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробы (группа крови и резус)
_______________________________________________________________
- биологическая проба ______________________________________________
Перелито______________ (мл) (внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно)
Реакции и/или осложнения после трансфузии __________________________
Предпринятые меры _______________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего трансфузию ___________
После трансфузии: Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 1 час); Ps___________,
АД ______, t0 _____ (через 2 часа); Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 3 часа).
Цвет первой порции мочи _________________________
Суточный диурез __________________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника __________
Дата, время – "____" ______________ 20 ___г. _____________

Трансфузионный лист

1. Дата – "____" ____________ 20 __г.
2. Наименование трансфузионной среды______________________________
3. Количество ____________________________________________________

мл
4. Группа крови, Rh донора _________________________________________
5. Показания ______________________________________________________
6. № этикетки, страна производитель _________________________________
7. Осложнения ____________________________________________________
8. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

Вкладной лист 7 к медицинской карте стационарного пациента

Протокол диагностических исследований/услуг

1. Дата и время проведения – "____" _________ 20 ___г.
2. Наименование услуги из тарификатора ____________________________
3. Данные описания проведенного исследования ______________________
4. Заключение ____________________________________________________
5. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ________________________________

Вкладной лист 8 к медицинской карте стационарного пациента

Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

1. Дата и время осмотра – "____" _________ 20__г. ____________
2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД, Оценки
боли по ВАШ, Оценка делирия RASS) ____________________________
3. Лист врачебных назначений (с посекундным отражением времени проведения
манипуляции) _____________________________________________
4. Диагноз ________________________________________________________
5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при
необходимости, описание гидробаланса) _________________________________
6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

Вкладной лист 9 к медицинской карте стационарного пациента

Консультация специалиста

1. Дата и время осмотра – "___" ___________ 20 ___ г. _____________
2. Вид консультации _______________________________________________
3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований
________________________________________________________
4. Диагноз ________________________________________________________
5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств ______________
6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________
При необходимости:
7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу,
рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из
участников консилиума, его мнение также регистрируется)

Вкладной лист 10 к медицинской карте стационарного пациента

Протокол операции/процедуры/афереза

1. Дата и время – "___" ____________ 20 ___г. ____________
2. Показания к операции/процедуры/афереза ___________________________
3. Клинический диагноз (при проведении сердечно–сосудистых операций
описывается состояние больного перед операцией, подготовка к наркозу, измерение
объективных данных каждые 5 минут, осложнения по ходу наркоза и операции)
_________________________________________________________
4. Анестезиологическое пособие ____________________________________
5. Протокол операции включая: ______________________________________
5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза
___________________________________________________________________
5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения
_________________________________________________________
5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза, рекомендации
________________________________________________________
5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований
________________________________________________________
5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо
указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")
______________________________________________________________
5.6 Количество кровопотери _________________________________________

(мл)
5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза ___________________
5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза ________________________
5.9 Рекомендации __________________________________________________
5.10 Ф.И.О. (при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и
СМР _________________________________________________

Вкладной лист 11 к медицинской карте стационарного пациента

История развития новорожденного

Заполняется в родзале:
Дата и время – "____" ______________ 20 ___г. __________
1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность) _______
2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке, переводе
новорожденного _____________________________________________
3. Заключительный диагноз новорожденного __________________________
4. Наследственность со стороны матери/отца __________________________
5. Информация о новорожденном и родах _____________________________
6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ___________________
7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике
гонобленореи ________________________________________________________
8. Дата проведения скрининга на наследственную патологию (фенилкетонурия,
врожденный гипотиреоз, аудиологический скрининг)
___________________________________________________________________
Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID _______________________
Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________
Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение:
____________________________________________________________________
Дата и время – "____" __________ 20 ___ г.
1. Информация о переводе новорожденного в отделение, № палаты
____________________________________________________________________
2. Состояние ребенка при переводе из родзала _________________________
3. Диагноз предварительный _______________________________________
4. Принял и провел обработку медицинский брат/медицинская сестра Ф.И.О. (при его
наличии), ID ___________________________________________
Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении.) новорожденных детей
___________________________________________________________________
Дата и время – "___" ____________ 20 ___г. _____________
1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус),
кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной клетки,
когда приложен к груди ___________________________
2. Частота ГВ _____________________________________________________
3. Состояние легких, пульс __________________________________________
4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение состояния
новорожденного ____________________________________________
5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический
неонатальный скрининг _______________________________________________
Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID _______________________
Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________
Заключение и предварительный диагноз ______________________________
1. Назначения и их обоснование _____________________________________
2. Диагноз________________________________________________________
Заключительная часть: _____________________________________________
Выписной эпикриз ________________________________________________
Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента; возникшие
осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов лабораторных исследований,
а также консультации; исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения,
при необходимости реабилитации, дать рекомендации с указанием
реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы
реабилитационного маршрута. По требованию копия выписного эпикриза выдается на
руки пациенту.
1. Диагноз клинический____________________________________________
Дата установления – "____" _____________20 ___ г.
2. Другие виды лечения ____________________________________________
3. Отметка о выдаче листа о временной нетрудоспособности
____________________________________________________________________
№ листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка нетрудоспособности
4. Исход пребывания _____________________________________________.
Переведен в МО (из регистра МО) __________________________________
5. Трудоспособность ______________________________________________
6. Дата и время выписки ____________________________________________
7. Проведено койко-дней ___________________________________________
8. Для поступивших на экспертизу – заключение _______________________
Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________
Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________
Заполняется в случае смерти: ________________________________________
Умер дд/мм/гг – "____" ____________ 20 __г.
Аутопсия проводилась:

да

нет
Патологическое (гистологическое) заключение: _______________________
Патоморфологический диагноз (основной) ___________________________
осложнения основного заболевания __________________________________
сопутствующий ___________________________________________________
Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________________

Вкладной лист 12 к медицинской карте стационарного пациента

Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

Дата и время обращения
Паспортные данные
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения: число, месяц, год
4. Пол ☐ мужской ☐ женский
5. Возраст
6. Национальность
7. Житель ☐города ☐ села
8. Гражданство, адрес проживания
9. Место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения
Должность Образование
10. Наименование страховой компании, № страхового полиса
11. Тип возмещения
12. Социальный статус
13. Повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие
(подчеркнуть)
14. Жалобы
15. Анамнез:
указать сведения: о случае применения физического и (или) психологического
насилия с указанием времени и даты; о применении оружия и (или) предметов,
использованных в качестве оружия.
16. Описание телесных повреждений:
Описание ссадины
1. Точная анатомическая локализация
2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐,
треугольная☐
3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении
сверху вниз, слева направо☐;
4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);
5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная☐, западает по отношению к
уровню окружающей кожи☐; на уровне окружающей кожи☐; выше уровня
окружающей кожи☐, отпадает по периферии☐, участок гиперпигментации☐
гипопигментации ☐
6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость☐,
гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы☐
Описание кровоподтека
1. Точная анатомическая локализация
2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐,
треугольная☐,
3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении
сверху вниз, слева направо ☐;
4. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);
5. Цвет кровоподтека - красно-багровый ☐, синюшно- фиолетовый☐, бурый☐,
зеленоватый☐, желтый ☐;
6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость ☐,
гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы ☐.
Описание раны
1. Точная анатомическая локализация
2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная☐,
веретенообразная☐;
3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта "минус-ткань"☐;
4. Особенности краев: осадненность☐, кровоподтечность☐, отслоенность☐,
загрязненность☐, инородные включения☐;
5. Рельеф скошенности стенок: ровные☐, гладкие☐, располагаются отвесно☐ одна
стенка скошена, а другая подрыта☐;
6. Осадненность концов☐;
7. Особенности дна: наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек☐,
повреждений мышц☐, костей☐;
8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно
пересечены в начальной и средней трети раны☐, в конечном отрезке волоса☐ с
вывороченными луковицами☐.
9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости:
ровный☐, не ровный☐, зазубренный☐.
Описание перелома (открытый)
1. Точная анатомическая локализация;
2. Форма линейная☐, неправильная☐, многооскольчатая☐
3.Размеры ХХХсм,
4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-
вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;
5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавлений
6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в
окружающих позвоночник тканях, переломов тел, дужек и отростков позвонков,
характер их смещения, повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков,
над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.

Схема анатомической локализации
Схема мужчина

Схема женщина

17. Обследование психического состояния

1. Сознание

1.1 Сознание ясное, не нарушено☐;

1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:

во времени☐,

в месте☐,

в собственной личности☐;

1.3 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

2. Поведение

2.1 Адекватный☐;

2.2 Пассивный, заторможенный☐;

2.3 Оцепенение☐;

2.4 Возбужденный☐;

2.5 Пугливый☐;

2.6 Плаксивый☐;

2.7 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

3. Настроение и эмоции

3.1 Ровный фон настроения☐;

3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)☐;

3.3 Раздражительность и (или) гневливость☐;

3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)☐;

3.5 Страх, тревога☐;

3.6 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);

4.1 Без особенностей☐;

4.2 Замедленное мышление, речь☐;

4.3 Ускоренное мышление, речь☐;

4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь☐;

4.5 Бессвязное мышление☐;

4.6 Бредовые идеи☐;

4.7 Мысли о смерти, самоубийстве☐;

4.8 Нарушение памяти☐;

4.9 Нарушение внимания☐;

4.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного)

5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца☐;

5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту☐;

5.3 Дрожь в руках и (или) ногах и (или) в теле☐;

5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться☐;

5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание☐;

5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, "тяжесть в груди"☐;

5.7 Головокружение, головные боли☐;

5.8 Чувство слабости, утомляемости☐;

5.9 Ощущение онемения и (или) покалывания☐,

5.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

6. Выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах

6.1 Нарушения сна☐,

6.2 Нарушения аппетита☐,

6.3 Наличие психотравмы☐;

6.4 Утрата интересов☐;

6.5 Скрытность, недоверчивость☐;

6.6 Сообщения об употреблении алкоголя☐;

6.7 Чувство отчаяния☐;

6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)☐;

6.9 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

Список сокращений:

1	ИИН	Индивидуальный идентификационный номер
2	Ф.И.О. (при его наличии)	Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ (ДОКУМЕНТЫ) Медицинские карты, медицинские заключения, выписки, данные клинико-лабораторных исследований, предоставленные во время медицинского осмотра:o Нет o Есть (укажите)

2. Направлен на: исследования (указать какие), консультации (указать) на лечение (указать)

3. Сообщено о насилии в органы внутренних дел/прокуратуры в установленном порядке

Дата сообщения

Наименование органа внутренних дел/прокуратур

Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) врача

Вкладной лист 13 к медицинской карте стационарного пациента

Карта осмотра сурдологического пациента

Ф.И.О. (при его наличии) ____________________________________________________
Возраст __________________________________________________________________
ИИН _____________________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________
Направленные в рамках аудиологического скрининга ДА ☐/НЕТ☐
Направленные по заболеванию ДА☐/НЕТ☐
Впервые выявленное заболевание ДА☐/НЕТ☐
Известное раннее заболевание _______________________________________________
Жалобы __________________________________________________________________
Анамнез заболевания _______________________________________________________
Методы обследования:
ДИАГНОЗ (выбрать из имеющихся):

Врожденные пороки развития наружного уха (аномалии ушной раковины, атрезия наружного слухового прохода)		Односторонняя		АД		АС
		Двусторонняя		АД		АС
Врожденные пороки развития внутреннего уха (аномалии улитки, слухового нерва)		Односторонняя		АД		АС
		Двусторонняя		АД		АС
Заболевания спектра слуховых (аудиторных) нейропатий		Односторонняя		АД		АС
		Двусторонняя		АД		АС
Сенсоневральная тугоухость	1 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	2 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	3 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	4 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	Глухота	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
Кондуктивная тугоухость	1 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	2 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	3 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	4 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	Глухота	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
Смешанная тугоухость	1 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	2 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	3 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	4 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	Глухота	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС

Отметить нужное

Слуховой аппарат (есть ☐\нет ☐)		Воздушной проводимости		АД		АС
		Костной проводимости		АД		АС
Имплантируемая система (есть ☐/ нет☐)		Среднего уха		АД		АС
		Костной проводимости		АД		АС
		Кохлеарной имплантации		АД		АС
Образовательное учреждение/Место работы	Дошкольное учреждение	общеобразовательное		Да		Нет
		коррекционное		Да		Нет
	Школьное учреждение	общеобразовательное		Да		Нет
		коррекционное		Да		Нет
	Высшее ☐/Среднее учебное заведение☐			Да		Нет
	Место работы
	Неорганизован			Да		Нет

Список сокращений формы № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента"

1	FiO2	Индекс оксигенации
2	Hb	Гемоглобин
3	ID	Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий отличать его))
4	Ps	Товарный знак для типа матричных штрихкодов
5	Rh	Резус фактор
6	SpO2	Уровень насыщения крови кислородом
7	t0	Температура тела
8	АД	Артериальное давление
9	АТIII	Антитромбин III
10	АЧТВ	Активированное частичное тромбопластиновое время
11	ВАШ	Визуально-аналоговая шкала
12	ГВ	Грудное вскармливание
13	ИВЛ	Искусственная вентиляция легких
14	ИИН	Индивидуальный идентификационный номер
15	КТ	Компьютерная томография
16	мл	Миллилитр
17	мм рт. ст.	Миллиметр ртутного столба
18	МИС	Медицинская информационная система
19	МО	Медицинская организация
20	Оценка делирия RASS	шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale
21	ПТИ	Протромбиновый индекс
22	РvО2	Показатели газового состава крови
23	РаО2	Показатели газового состава крови
24	СЗП	Свежезамороженная плазма
25	СМР	Средний медицинский персонал
26	Ф.И.О. (при его наличии)	Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
27	ЦВД	Центральное венозное давление
28	ЧДД	Частота дыхательных движений
29	ЧСС	Частота сердечных сокращений

	Приложение 2 к приказу
	Приложение 1 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

Форма № 012/у "Статистическая карта выбывшего из стационара" (круглосуточного, дневного) № _____

Общая часть:
1. ИИН _________________________________________________________
2. Ф.И.О. (при его наличии) ________________________________________
3. Дата рождения – "____" ________________________ 19 ____г.
4. Пол ____________________________
5. Возраст ________________________________________________________
6. Национальность _________________________________________________
7. Гражданство (справочник стран) ___________________________________
8. Житель

города

села
9. Адрес проживания _______________________________________________
10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________
Должность _______________________________________________________
Образование _____________________________________________________
11. Наименование страховой компании, № страхового полиса ____________
12. Тип возмещения ________________________________________________
13. Социальный статус _____________________________________________
14. Тип госпитализации

впервые

повторно
при плановой госпитализации указать:
Код госпитализации ____________________________________________
Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:
Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль,
психиатрический профиль) ____________________________________________
15. Кем направлен пациент __________________________________________
16. Наименование направившей МО (из регистра МО) __________________
17. Диагноз направившей организации _______________________________
18. Диагноз при поступлении _______________________________________
19. Вид травмы:
1) Бытовая ,

, 2) Уличная

, 3) ДТП

, 4) Школьная

, 5) Спортивная

20. Синдром жестокого обращения

из них:
1) оставление без внимания или заброшенность

, 2 )физическая жестокость

,
3) сексуальная жестокость

, 4) психологическая жестокость

, 5) другие
синдромы жестокого обращения

, 6)синдром неуточненного жестокого
обращения

21. Госпитализирован:

с лицом по уходу

с кормящей матерью
22. Дата и время госпитализации
23. Отделение, палата №
24. Находился в реанимации
25. Профиль койки
26. Вид транспортировки
27. Исследование на ВИЧ
28. Группа крови, резус-фактор
29. Аллергические реакции
30. Побочное действие лекарств (непереносимость)

нет

да
название препарата, характер побочного действия
31. Диагноз заключительный клинический осложнения
Сопутствующее заболевание 1
Сопутствующее заболевание 2
Заполняется в стационарах:
1. Лист оказанных услуг и медикаментов

Лист оказанных услуг № Код Единица измерения Количество Лист использованных медикаментов в клиническом отделении № Код Единица измерения Количество Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов № Код Единица измерения Количество Лист использованных медикаментов по реанимации № Код Единица измерения Количество

2. Хирургическая операция

Дата Время	Название и код операции	Анестезия (код)	Тип операции: 1-экстренная, 2-плановая	Послеоперационное осложнение	Специальная аппаратура (код)	Коды врачей
Хирургические операции
	код наименование			код наименование		Хирург Ассистент
	код наименование			код наименование		Хирург Ассистент
	код наименование			код наименование		Хирург Ассистент
	код наименование			код наименование		Хирург Ассистент

Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим пациентам:

Вид употребляемого наркотика:

	Вид наркотика	Срок регулярного употребления (год)	Возраст первой пробы наркотика	Способ употребления	Частота потребления
Основной наркотик
Другой наркотик (1)
Другой наркотик (2)

Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим пациентам:
Локализация опухоли
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Морфологический тип опухоли
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Стадия опухолевого процесса
Стадия по системе TNM
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Локализация отдаленных метастазов*:
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
для первичной опухоли запущенного процесса:.
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
при прогессировании процесса:
*Примечание: не распространяется на коды С81 по С96 и D45 по D47
Метод подтверждения диагноза
указать вариантность
(С81-96 –группа риска)
Характер проведенного лечения за период данной госпитализации:
Объем лечения
Причина неполного лечения
Вид лечения. Лучевое лечение
Дата начала курса лучевого лечения
Способ облучения:
Облучение внешнее

Облучение сочетанное

другие способы облучения
Вид лучевой терапии
Методы лучевой терапии:

Непрерывная

Фракционирование

Фракционирование нетрадиционное

Лучевая терапия
Использование радиомодификаторов: .
Суммарная очаговая доза облучения: на опухоль

гр., на метастазы

гр.
Осложнения лучевого лечения: .
Лучевой терапевт ID
Дата начала курса химиотерапевтического лечения
Вид химиотерапии: .
Применимо к стационарам, оказывающим акушерско-гинекологическую помощь
пациентам:
Место родов
Беременность по счету №

Характер родов
Которые по счету роды
Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти, недель
Виды аборта: *при хирургическом.

Сведения о новорожденном:

Дата, время рождения
Ребенок родился
Пол ребенка
Доношенный/недоношенный
Физическое развитие ребенка при рождении	Рост Вес Окружность груди Окружность головы
Скрининг на наследственную патологию
Аудиологический скрининг	Дата, результат
Офтальмологический скрининг	Дата, результат
Вакцинация	БЦЖ да нет ІПВ (ОПВ) да нет Гепатит да нет
Исход пребывания
Вид смерти по отношению к родам
Наименование диагноза

Новорожденный проходил лечение в роддоме

да

нет
Заключительная часть, заполняется в любых условиях оказания стационарной
помощи:
1. Исход пребывания
2. Исход лечения
3. Дата и время выписки (смерти)
4. Проведено койко-дней
Врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID.
Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Список сокращений формы № 012/у "Статистическая карта выбывшего из стационара":

1	ID	Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий отличать его))
2	ВИЧ	Вирус иммунодефицита человека
3	ИИН	Индивидуальный идентификационный номер
4	МО	Медицинская организация
5	Ф.И.О. (при его наличии)	Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

	Вкладной лист 1 к статистической карте выбывшего из стационара

Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты

ОКС:

нет

да

с подъемом ST

без подъема ST
1. ОКС с подъемом ST Локализация:

передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная
2. ОКС без подъема ST Локализация:

передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная
3. Дата и время проведения первого ЭКГ.
Время индексного события (начала симптомов ишемии) (время) (дд/мм/) /).
Время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/) (время
принятого вызова по сигнальной карте)
Время первого контакта с медицинским персоналом) (дд/мм/).
Место, где случилось событие

дома

на работе

в общественном месте

другое
Место прибытия:

приемный покой

ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)

лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ)
4. Факторы риска
Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно
Сахарный диабет

нет

да (диетотерапия, пероральная терапия, инсулинотерапия)

неизвестно
Курение

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно
Алкоголь (наркомания)

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно
Избыточная массса тела

нет

да

неизвестно
Низкая физическая активность

нет

да

неизвестно
Дислипидемия

нет

да

неизвестно
Наследственная предрасположенность

нет

да

неизвестно
Случаи внезапной смерти в семье

нет

да

неизвестно
Другие

нет

да

неизвестно
5. Предшествующий кардиальный анамнез
Перенесенный инфаркт миокарда

нет

да

неизвестно
Фибрилляция предсердий

нет

да

неизвестно
Стабильная стенокардия напряжения

нет

да

неизвестно
Нестабильная стенокардия

нет

да

неизвестно
АКШ/ТКА

нет

да

неизвестно
АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)

нет

да

неизвестно
ЭКС/ИКД /СРТ (подчеркнуть)

нет

да

неизвестно
Болезни клапанов сердца

нет

да

неизвестно
Кардиомиопатия

нет

да

неизвестно
Хроническая сердечная недостаточность

нет

да (NYNA ФК

I,

II,

III,

IV)

неизвестно
6. Сопутствующая некардиальная патология
ОНМК

нет

(

1 - геморрагический инсульт,

2 - инфаркт мозга,

3-транзиторная ишемическая атака)

неизвестно
Хроническая болезнь почек (ХБП)

нет

да

неизвестно
Болезни периферических сосудов/аневризма аорты

нет

да

неизвестно
Онкологические заболевания последние 5 лет

нет

да

неизвестно
Болезни ЖКТ (язвы, эрозии,)

нет

да

неизвестно
ХОБЛ

нет

да

неизвестно
Другие заболевания, ухудшающие качество жизни

нет

да

неизвестно
Семейный анамнез

нет

да

неизвестно
7. Текущее состояние при поступлении
Симптомы
Дискомфорт/боль в грудной клетке

нет

да

неизвестно
Одышка

нет

да

неизвестно
Остановка сердца

нет

да

неизвестно
Синкопе

нет

да

неизвестно
Гипотензия

нет

да

неизвестно
Слабость

нет

да

неизвестно
Другие симптомы

нет

да

неизвестно
Бессимптомное течение

нет

да

неизвестно
8. Физикальные данные (при поступлении)
ЧСС

уд.в мин
АД систолическое

мм.рт.ст. диастолическое

мм.рт.ст.,
среднее АД

мм.рт.ст.
9. Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении

I,

II ,

III,

IV

неизвестно
Анализ крови (при поступлении)
Вч-Тропонин I/T (при поступлении)

нет

да

а) Вч-Тропонин I/T (максимальное значение)
МВ-КФК

нет

да
d – димер

нет

да
BNP/pro BNP

нет

да
Гемоглобин

нет

да
Гематокрит

нет

да
Тромбоцит

нет

да
Глюкоза

нет

да
Липидный спектр

нет

да, ЛПНП

нет

да, ЛПВП

нет

да, ТГ

нет

да)
Креатинин

нет

да

мкмоль/л
Скорость клубочковой фильтрации креатинина_________(автоматический расчет)
Калий

нет

да
Магний

нет

да
Кальций

нет

да
10. Инструментальные методы исследования
ЭКГ (при поступлении/ в динамике)

нет

да
Ритм

синусовый

фибрилляция предсердий

ритм электрокардиостимулятора (ЭКС)

др.

неизвестно
QRS

норма

блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

др.

неизвестно
ST Т

с подъемом сегмента ST

без подъема сегмента ST

инверсия зубца Т

нормальная ЭКГ

др.

неизвестно
ЭхоКГ (при поступлении)

нет

да

фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)
Наличие зон нарушенной локальной сократимости:

нет

да (

гипокинезия,

-акинезия)
КТ

нет

да
МРТ

нет

да
11. Шкалы рисков:
Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)

нет

да

Клинические признаки		Баллы
Возраст (лет)	<30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90	0 8 25 41 58 75 91 100
Частота сердечных сокращений (ударов в минуту)	<50 50-69 70-89 90-109 110-149 150-199 >200	0 3 9 15 24 38 46
Систолическое артериальное давление (ммрт.ст.)	<80 80-99 100-119 120-139 140-159 160-199 >200	58 53 43 34 24 10 0
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)	0-35.3 35-70 71-105 106-140 141-176 177-353 >354	1 4 7 10 13 21 28
Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip)	I II III IV	0 20 39 59
Остановка сердца (на момент поступления пациента)	да	39
Девиация сегмента ST	да	28
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов	да	14

Количество баллов

Электронный калькулятор GRACE http://www.outcomes.org/grace
Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне
креатинина и классах тяжести по Кillip)
http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx
Общее количество баллов

Высокий >140 баллов

Средний 109 – 140 баллов

Низкий <108 баллов
Клиническая оценка риска пациентов
стратификация риска пациентов с ОКСбп ST:

нет

да
критерии очень высокий риска

нет

да

гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок

рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к
медикаментозному лечению

жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца

механические осложнения ИМ

острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением
сегмента ST

повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей
элевацией сегмента ST
Критерии высокого риска

нет

да

Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ

динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные)

Сумма баллов по шкале GRACE >140
Критерии промежуточного риска

нет

да

Сахарный диабет

Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)

устойчивая к медикаментозному лечению

ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность

Ранняя постинфарктная стенокардия

недавнее проведение ЧКВ

предшествующее АКШ

<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)
Критерии низкого риска

нет

да

Любые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных симптомов ишемии,
нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)
Шкала риска кровотечения CRUSADE

Показатель (предиктор)	Интервал значений	Баллы
Исходный гематокрит (%)	< 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 > 40	9 7 3 2 0
*Клиренс креатинина	< 15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120	39 35 28 17 7 0
Частота сердечных сокращений (уд/мин)	< 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 > 121	0 1 3 6 8 10 11
Пол	Мужской Женский	0 8

CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE
электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/
общее количество баллов

риск кровотечений CRUSADE

нет

да
12. Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при
фибрилляции предсердий)
Общее число баллов:

(при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо назначить
антикоагулянтную терапию)
13. Лечение

Наименование	Получал до поступления	Назначено и получал в стационаре
		первые сутки госпитализации (до 24 часов)	позже 24 часов
Ацетилсалициловая кислота	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Тикагрелор	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Клопидогрел	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
* Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
НФГ (гепарин)	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Фонда паринукс	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
ТМГ(эноксапарин)	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
*Бивалирудин (только при наличии в анамнезе гепарининдуцированной тромбоцитопении)	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
b-блокаторы (метопролол в ампулах)	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
b-блокаторы (метопролол-тартрат) короткого действия	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Нитроглицерин (таблетки*ампулы,аэрозоль)	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Нитраты короткого действия (мононитраты)	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
ИАПФ короткого действия	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Наркотический анальгетик (морфин в ампулах)	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
БРА (при непереносимости ингибиторов АПФ)	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Статины	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Седативная, анксиолитическая терапия (диазепам в ампулах)	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Антагонисты Са (длительного действия при непереносимости b-блокаторы	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Амиодарон	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Другие антиаритмики	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Инсулин	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Сахароснижающие препараты	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Антагонисты витамина К/ Пероральные антикоагулянты**	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Антагонисты альдостерона (Спиронолактон /*эклеренон	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Диуретики	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Инотропы (*добутамин, левосеминдан, допамин, *норадреналин)	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Дигоксин	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Кардиоверсия дефибриляция	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
Механические устройства поддержки кровообращения	да нет неизвестно	да Экстракорпоральная мембранная оксигенация Impella Внутриаортальная баллонная контрпульсация другие неизвестно	да Экстракорпоральная мембранная оксигенация Impella Внутриаортальная баллонная контрпульсация другие неизвестно
гипотермия	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно
ИВЛ	да нет неизвестно	да неизвестно	да неизвестно

* Непатентованное название препаратов

**Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)

***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)

Буква	Клиническая характеристика	Баллы
Н	Гипертензия	1
А	Нарушение функции почек и (1 балл каждое)	1+1
S	Инфаркт мозга	1
B	Кровотечение	1
L	Лабильное МНО	1
Е	Пожилой возраст (>66 лет)	1
D	Лекарства или алкоголь (1 балл каждое)	1+1
Максимальное число баллов		9

Общее число баллов:

(при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с
осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)
14. Тромболитическая терапия

нет
Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

позднее обращение (более 12 часов)

противопоказания

абсолютные

относительные

нет ЭКГ критериев

первичное ЧКВ

да
время начала проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) /).
время окончания проведения тромболизисной терапии (дд/мм/).
15. Этап проведения тромболитической терапии

Догоспитальный

Госпитальный

приемный покой

ПИТ/БИТ

др.

неэффективная

эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные
аритмии
16. Препарат
а) тип препарата:

фибринспецифичный

нефибринспецифичный
б) наименование препарата:

актилизе

тенектеплаза

ретеплаза

др.
в) доза

полная доза

половинная доза
Наличие осложнений тромболизиса

нет

да
Коронароангиография

Да Дата .
Название код услуги

нет

неизвестно
Сосудистый доступ:

радиальный

бедренный
Нормальная КАГ:

нет

да
Если нет:

	Ствол ЛКА	ПНА	ОВ	ПКА	Шунт	др.
окклюзия
стеноз>50%
стеноз<50%
коронароспазм
Инфаркт зависимая артерия
Интактные

Многососудистое поражение

0,

1

2,

3 (и более)

неизвестно
Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде:

0

1

2

3
Выбор метода реваскуляризации (в случае необходимости)
Syntax шкаласы (Шкала Syntax)

нет

да
общее количество баллов

Выбор консилиума "группа Сердце"

нет

да
Чрескожное коронарное вмешательство
Название код операции
Дата и время раздувания баллона/установки стента .

ОКС с подъемом ST:

Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания

неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса

ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)

избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой ишемии
миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)

без реперфузионного лечения

ОКС без подъема ST:

срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов заболевания (продолжаются симптомы
ишемии/рефрактерная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие
аритмии ЖТ/ФЖ)

ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска и
баллы по шкале GRACE >140 баллов)

поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и
баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)

(консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)

	Ствол ЛКА	ПНА	ОВ	ПКА	Шунт	др.
Стент с покрытием
Стент без покрытия
Аспирация тромба
Только баллонная ангиопластика
Измерение Фракционного резерва кровотока и других исследований
Степень восстановления коронарного кровотока по критериям TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде	0, 1, 2, 3	0, 1, 2, 3	0, 1, 2, 3	0, 1, 2, 3	0, 1, 2, 3	0, 1, 2, 3

Рестеноз внутри стента

нет

да
Вовлечение бифуркаций

нет

да
Применение тромбоэктомических устройств:

нет

да

неизвестно
17. Осложнения во время КАГ, ЧКВ

нет

да

тромбоз стенда

периоперационный ИМ

кровотечение

мозговой инсульт

контраст индуцированная нефропатия

пульсирующая гематома в области бедренного доступа

неизвестно

смерть

неизвестно
Успешное ЧКВ:

нет

да

неизвестно
Полная реваскуляризация:

нет

да

неизвестно
более 1 процедуры во время стационарного лечения:

нет

да

неизвестно
аорто-коронарное шунтирование

нет

да

неизвестно
название код. код. код операции

нет

Да дата начала АКШ .

экстренно

до 4-6 часов от начала заболевания

до 24 часов

свыше 72 часов
Шунты:

вена

ЛГА

ПГА

др.
осложнения, связанные с операцией:

периоперационный ИМ

неврологический дефицит

кровотечение

нарушение ритма и проводимости сердца

медиастенит

нестабильность грудины

другие
имплантация электрокардиостимулятора

нет

да

экстренная

плановая
название код. код. код операции

временный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

постоянный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

другое
имплантация Кардиовертела-дефибриллятора

нет

да

неизвестно

экстренная

плановая
название код. код. код операции
Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)

Нет

да
Название и код операции код. код.
Другие операции:

нет

да

неизвестно

экстренная

плановая
название код. код. код операции
18. Осложнения на госпитальном этапе.
СН класс по Killip

I

II

III

IV

неизвестно

Рецидив ИМ	нет да неизвестно
ФП (впервые возникшая)	нет да неизвестно
ЖТ	нет да неизвестно
АВ блокада II-III ст.	нет да неизвестно
Механические осложнения*	нет да неизвестно
Инсульт	нет да неизвестно
Кровотечения	нет да неизвестно
Трансфузия крови	нет да неизвестно
Низкий гемоглобин	нет да неизвестно
ОПН (контраст-индуцированная) нефропатия)	нет да неизвестно
другие	нет да неизвестно

19. Операции при механических осложнениях ИМ

нет

да дата
название код. код. код операции
20. Исследования при выписке
ЭКГ при выписке:

синусовый

ФП

новый ИМ с подъемом ST

нет изменений
ЭХоКГ при выписке

фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка
СН класс по Killip при выписке

I

II

III

IV

неизвестно
Стресс тест при выписке:

нет

да

стресс-ЭКГ(ВЭМ, тредмил),

стресс ЭхоКГ)

Результат теста отрицательный

Результат теста положительный (стресс-индуцированная ишемия миокарда)
Другие диагностические исследования:

нет

да

при ОКС без подъема низкого риска

МРТ

другое
21. Заключительный диагноз:
Диагноз, код Тип инфаркта
22. Заключительный клинический диагноз

	Диагнозы	код	Тип инфаркта
Заключительный клинический диагноз	код. код.	1.
		2.
Осложнения*	код. код.
Сопутствующее заболевание 1	код. код.
Сопутствующее заболевание 2	код. код.

*В случае хронической сердечной недостаточности ХСН (функциональный класс по NYNA)

I,

II,

III,

IV
Исходы ОКС:

ИМ с подъемом ST (трансмуральный)

прерванный ИМ

ИМ без подъема ST (субэндокардиальный)
другие заболевания:

тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)

расслаивающая аневризма аорты

кардиомиопатия такотсубо

Миокардит

другие диагнозы

Вкладной лист 2 к статистической карте выбывшего из стационара

Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения № дата заполнения карты

ишемический

геморрагический

транзиторная ишемическая атака
состоит ли пациент на Д учете

нет

да

неизвестно
Принимал ли пациент базисную гипотензивную терапию

нет

да

неизвестно
антикогаулянтную терапию

нет

да

неизвестно
антиагрегантную терапию

нет

да

неизвестно
статины

нет

да

неизвестно
Подтип ишемического инсульта:

атеротромботический

артерио-артериальные эмболии

тромбозы мозговых сосудов

кардиоэмболический

гемодинамический

лакунарный

по типу гемореологической микроокклюзии
Время первых симптомов ОНМК от индексного события (время):
Место, где случилось событие:

дома

на работе

в общественном месте

др.
Факторы риска
Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно
Сахарный диабет

нет

да

неизвестно
Заболевания крови

нет

да

неизвестно
Стенозирующие изменения магистральных сосудов

нет

да

неизвестно
Курение

нет

да

неизвестно
Алкоголь

нет

да

неизвестно
Избыточная массса тела

нет

да

неизвестно
Дислипидемия

нет

да

неизвестно
Наследственная предрасположенность

нет

да

неизвестно
Случаи внезапной смерти в семье

нет

да

неизвестно
Гормональная заместительная терапия

нет

да

неизвестно
Беременность

нет

да

неизвестно
Контрацептивы

нет

да

неизвестно
Другие
Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез
Предшествующий диагноз инсульта

нет

да

неизвестно)
Предшествующий диагноз транзиторной ишемической атаки

нет

да

неизвестно
Перенесенный инфаркт миокарда

нет

да

неизвестно
Ишемическая болезнь сердца

нет

да

неизвестно
АКШ/ТКА

нет

да

неизвестно
АКШ/ЧКВ

нет

да

неизвестно
ЭКС/ИКД

нет

да

неизвестно
Болезни клапанов сердца

нет

да

неизвестно
Кардиомиопатия

нет

да

неизвестно
Хроническая сердечная недостаточность

нет

да (NYNA ФК

I,

II,

III,

IV)

неизвестно
Фибрилляция предсердий

нет

да

неизвестно
Мерцательная аритмия

нет

да

неизвестно
Уровень сознания по шкале ком Глазго при поступлении, Балл:

от 15 баллов – сознание ясное

от 13 до 14 - оглушение умеренное

от 10 до 12 - оглушение глубокое

от 8 до 9 – сопор

от 6 до 7-кома умеренная

от 4 до 5 - кома глубокая

от 3 - кома терминальная
Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS:

дефицит минимальный

дефицит средний

дефицит тяжелый

дефицит крайне тяжелый
Указать балл по шкале NIHSS

Шкала Рэнкина

11 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности
Может выпить глоток воды без затруднений:

нет

да
Проведена ли Компьютерная Томография? (КТ):

нет

да; дата .
а) инфаркт в текущий момент:

нет

да
б) кровоизлияние в текущий момент:

нет

да, уточните характер кровоизлияния:

субарахноидально

паренхиматозное

ствол мозга

вентрикулярное

субтенториальное
Проведена ли КТА?:

нет

да
Аневризма

нет

да
АВМ

нет

да
Стеноз сосудов

нет

да
Окклюзию сосуда)

нет

да
Проведена ли МРТ?

нет

да Дата .
инфаркт

нет

да
кровоизлияние

нет

да аневризма

нет

да
АВМ

нет

да
стеноз сосуда

нет

да
тромбоз сосуда

нет

да
Медикаментозная терапия
тромболитическая терапия

нет

да
Гипотензивная терапия

нет

да
Антиагрегантная терапия

нет

да
Антикоагулянтная терапия

нет

да
Статины

нет

да
Есть ли карта индивидуальной программы реабилитации?

нет

да
Консульттации каких специалистов МДК были проведены?

невролог

нейрохирург

реабилитолог

логопед

эрготерапевт

психиатр

иглорефлексотерапевт

кинезиотерапевт
Какие базовые мероприятия были проведены в индивидуальной программе
реабилитации пациента?

позиционирование

поэтапная вертикализация

ЛФК индивидуально
Проводились ли занятия при нарушении речи с логопедом?

только диагностика

занятия по восстановлению речи, чтения, письма
Проводились ли занятия при двигательных нарушениях?

занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания

индивидуальная пассивная и активная ЛФК, механоразработка верхних и нижних
конечностей

биоуправление/БОС,

физиотерапия
Определение реабилитационного потенциала

благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)

неблагоприятный (уход на дому)
Тесты по оценке состояния перед реабилитацией:
а) индекс Бартеля указать балл

нет

да заключение

от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного

от 25 до 65 — выраженной зависимости

от 65 до 90 — умеренной зависимости

от 91 до 99 — легкой зависимости

100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности
б) Тест-мини-схема психического состояния (МИПС) Мini-Mental State Examination
(MMSE)

нет

да заключение

нет нарушений когнитивных функций

преддементные когнитивные нарушения

деменция легкой степени выраженности

деменция умеренной степени выраженности

тяжелая деменция
в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл

нет

да заключение

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение
действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени;

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления)
г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина

нет

да заключение
указать балл

1 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности
Была ли проведена системная тромболитическая терапия?

нет, причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

да, дата и время начала терапии. Какая доза использовалась?

доза

Наличие осложнений после тромболизиса

нет

да, указать какие
Оценка состояния в первые сутки после проведения тромболизиса
Балл по шкале NIHSS

Оценка состояния на 7 сутки после проведения тромболизиса
Балл по шкале NIHSS

Проводилась ли механическая тромбэкстракция?

нет

да
дата и время начала терапии.

дата и время начала терапии.
Название нейрохирургической операции
Код операции

нет

да дата (дд/мм/) .

до 6 часов от начала заболевания

до 24 часов

свыше 72 часов
Осложнения, связанные с операцией:
код наименование
а) Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS после операции, балл

0-3- дефицит минимальный

4-10: дефицит средний

10-21: дефицит тяжелый

>21: дефицит крайне тяжелый
б) индекс Бартеля указать балл

нет

да заключение

от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного

от 25 до 65 — выраженной зависимости

от 65 до 90 — умеренной зависимости

от 91 до 99 — легкой зависимости

100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности
в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл

нет

да заключение

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение
действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления).
г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл

нет

да заключение
текста.

1 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности
Находился в нейрореанимации (ПИТ/БИТ):

нет,

да количество дней

	Приложение 3 к приказу
	Приложение 2 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях

Форма № 031/у "Заключение на медико-социальную экспертизу" №___от ____ ______ 20_____ год

1. ИИН _________________________________________________________
2. Фамилия ________________________________________________________________
3. Имя ____________________________________________________________________
4. Отчество (при его наличии) ________________________________________________
5. Дата рождения _____ ___________________год
6. Пол ☐ мужской ☐ женский
7. Гражданство (справочник стран) ___________________________________________
8. Житель ☐ города ☐ села
9. Адрес регистрации по месту постоянного жительства __________________________
10. Адрес фактического проживания/пребывания _______________________________
11. Место проживания/пребывания лица на момент освидетельствования (выбрать
одно из полей для оказания государственной услуги с выездом или заочно):
☐ в доме ребенка, интернате, специализированных организациях для детей
☐ в медико-социальных учреждениях (организациях) социальной защиты
☐ в учреждениях уголовно-исполнительной системы
☐ на дому
☐ в стационаре
☐ заочно
12. Прикрепление к медицинской организации по РПН:
13. Дата прикрепления _____ _________20___год
Наименование медицинской организации______________________________________
14. Номер мобильного телефона пациента или законного представителя
(зарегистрированный в БМГ) +7 (***) (*******)
15. Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя) при наличии:
ИИН _____________________________
Фамилия_________________________________________________________________
Имя_____________________________________________________________________
Отчество (при его наличии) ________________________________________________
16. Наименование направившей медицинской организаций (из регистра МО)
____________________________
17. Адрес МО ______________________________________________
18. Группа инвалидности (при наличии ранее установленного) ____________________
19. Степень утраты общей трудоспособности (при наличии ранее установленного)
________%
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности (при наличии ранее
установленного) _________%
21. Место работы (для работающих лиц) _______________________________________
22. Должность _____________________________________________________________
23. Основная профессия _____________________________________________________
24. Место учебы (для школьников, студентов) __________________________________
25. Курс/класс _____________________________________________________________
26. Дошкольное учреждение _________________________________________________
27. Дата взятия под наблюдением медицинской организаций "__" ________ 20___год
28. Клинико-трудовой анамнез, диагностика, лечебные мероприятия
29. Анамнез заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения,
частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение в настоящее
время (в т.ч. противорецидивное), эффективность (динамика антропометрических,
гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом
статусе, общая оценка результатов лечения и медицинской реабилитации):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
30. Состоит ли пациент на диспансерном учете
☐ нет
☐ да (указать все диагнозы по диспансерному учету):
Диагноз (Код МКБ)______
Дата взятия на диспансерный учет _____
Дата снятия с диспансерного учета ______
31. При наличии травмы: тип травмы (выбрать одно из полей):
☐ бытовая
☐ производственная
☐ уличная (кроме дорожно-транспортной)
☐ дорожно-транспортная
☐ школьная
☐ спортивная
☐ прочие дата получения травмы __________________
место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать подробно)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
32. Физиологические параметры на момент заполнения формы № 031/у:
АД ______ миллиметр ртутного столба
ЧСС _____ минут Пульс ____минут
ЧДД ____ минут
Температура тела ____
Рост ____ сантиметр
Вес _____ килограмм
Объем бедра ____ сантиметр
Объем талии ____ сантиметр
33. Изменение условий труда ________________________________________________
__________________________________________________________________________
34. Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев)

№ листа или справки о временной нетрудоспособности	с __ _____ 20 ___ года	по ___ __ 20__ года	Число календарных дней нетрудоспособности	Код по МКБ-10
			Всего календарных дней

35. План реабилитационных мероприятий:
- мероприятия по медицинской реабилитации
- обеспечение протезно-ортопедическими средствами
- обеспечение сурдотехническими средствами
- обеспечение тифлотехническими средствами
- обеспечение специальными средствами передвижения
- обеспечение обязательными гигиеническими средствами
- предоставление услуг индивидуального помощника
- предоставление услуг специалиста жестового языка
- санаторно-курортное лечение
- оказание специальных социальных услуг
- содействие в трудоустройстве
- содействие в обучении/переобучении.
36. Результаты консультации специалистов с указанием жалоб, данных объективного
обследования с отражением степени нарушения функций организма, диагнозов и
рекомендаций. Медицинские документы (в требуемом количестве для профиля
заболевания в соответствии со стандартами в области здравоохранения, клиническим
протоколам диагностики, лечения и реабилитации) прилагаются к форме 031/у в
электронном виде, с указанием:
Наименования услуги ___________________________________________________
Даты проведения _______________________________________________________
Наименования медицинской организации (Исполнитель) _____________________
37. Результаты клинического, лабораторного, рентгенологического и других
исследований. Медицинские документы (в требуемом количестве для профиля
заболевания в соответствии со стандартами в области здравоохранения, клиническим
протоколам диагностики, лечения и реабилитации) прилагаются к форме 031/у в
электронном виде, с указанием:
Наименования услуги ___________________________________________________
Даты проведения _______________________________________________________
Наименования МО (Исполнитель) _____________________
38. Результаты о пролеченном (-ых) случае(-ях) стационарного,
стационарозамещающего лечения, лечения в реабилитационных центрах в
зависимости от профиля заболевания, с указанием динамических изменений в
состоянии пациента; возникших осложнений в ходе лечения; резюмирования
результатов лабораторных исследований, консультаций; рекомендаций с учетом
реабилитационного потенциала, реабилитационного диагноза и шкалы
реабилитационного маршрута. Медицинские документы прилагаются к форме 031/у в
электронном виде, с указанием:
Номера выписки из истории болезни ________________________________________
Даты поступления ________________________________________________________
Даты выписки ___________________________________________________________
Наименования МО (Исполнитель) __________________________________________
39. Результаты активного посещения пациента, вызывавшего скорую/неотложную
медицинскую помощь. Медицинские документы прилагаются к форме 031/у в
электронном виде, с указанием:
Даты активного посещения __________________________________________________
Наименования МО (Исполнитель) ____________________________________________
40. Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ:
41. Основной диагноз (код МКБ 10) ___________________________________________
Основной диагноз (текст) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
42. Осложнение (код МКБ 10) (указать имеющиеся осложнения): __________________
Осложнение (текст) (указать имеющиеся осложнения): __________________________
__________________________________________________________________________
43. Диагноз сопутствующего заболевания (код МКБ 10):
__________________________________________________________________
Диагноз сопутствующего заболевания (текст) __________________________________
44. Цель направления на МСЭ:
☐ установление инвалидности
☐ переосвидетельствование
☐ досрочное переосвидетельствование
☐ установление степени утраты общей трудоспособности:
☐ первично
☐ повторно
☐ установление степени утраты профессиональной трудоспособности:
☐ первично
☐ повторно
☐ изменение причины инвалидности
☐ формирование или коррекция ИПР
☐ необходимость выдачи заключения о нуждаемости пострадавшего работника в
дополнительных видах помощи и уходе.
45. Удостоверено: Ф.И.О. (при его наличии) и ЭЦП председателя ВКК или лица его
замещающего.
46. Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, заполнившего форму 031/у ___________
47. Quick Response code (QR код) медицинской организации (код быстрого отклика).
48. Согласие на сбор, обработку и передачу персональных данных и сведений,
составляющих охраняемую законом тайну пациента, необходимых для установления
инвалидности и/или степени утраты трудоспособности и (или) определения
необходимых мер социальной защиты (в случаях оказания государственной услуги с
выездом или заочно):
☐ да Дата получения ответа от пациента или законного представителя: дд.мм.гггг
Ответ, полученный от пациента или законного представителя _____________
Номер мобильного телефона отправителя: +7 (***) (*******)
__________________________________________________________________________

Извещение об экспертном заключении МСЭ № ___ от _________ к форме 031/у №___от ____ ______ 20_____ г.

1. Наименование МО (направившей) (из регистра МО) _________________________
2. Дата вынесения экспертного заключения ____ ________ 20__г.
3. ИИН _________________________________________________________________
4. Фамилия ______________________________________________________________
5. Имя __________________________________________________________________
6. Отчество (при его наличии) ______________________________________________
7. Дата рождения ____ ________ _____г.
8. Клинико-экспертный диагноз: ____________________________________________
Основной диагноз (наименование, Код МКБ-10)________________________________
Сопутствующий диагноз (наименование, Код МКБ-10)__________________________
9. Экспертное заключение МСЭ:
группа инвалидности ______________________________
причина инвалидности ___________________________________
срок инвалидности ______________________________________
срок зачтен с ____ __________ 20__г.
дата переосвидетельствования ____ _____________20___г.
10. Степень утраты общей трудоспособности (УОТ) ____________%
срок степени УОТ ______________
11. Степень утраты профессиональной трудоспособности (УПТ) ________________%
причина УПТ __________________________________________
срок степени УПТ ___________
дата переосвидетельствования степени УПТ _____ ________20 __ г.
12. Рекомендации в социальной и (или) профессиональной части ИПР инвалида № __
по социальной реабилитации ___________________________________________
по профессиональной реабилитации _____________________________________
13. Обоснование возврата документов с указанием причин
___________________________________________
14. Номер Акта медико-социальной экспертизы №________________
15. Удостоверено ЭЦП руководителя отдела МСЭ/МК МСЭ _____________________
_________________________________________________________________________
Примечание 1. Заключение на МСЭ заполняется в электронном виде и подписывается
ЭЦП председателя ВКК.
Примечание 2. Извещение об экспертном заключении МСЭ заполняется в
электронном виде и подписывается ЭЦП руководителем отдела МСЭ.
Список сокращений:

1	ID	Идентификатор (ЭЦП, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий отличать его)
2	РПН	Регистр прикрепленного населения
3	БМГ	База мобильных граждан
4	АД	Артериальное давление
5	ЧСС	Частота сердечных сокращений
6	ЧДД	Частота дыхательных движений
7	ВКК	Врачебно-консультативная комиссия
8	ИИН	Индивидуальный идентификационный номер
9	ИПР	Индивидуальная программа реабилитации
10	МСЭ	Медико-социальная экспертиза
11	МО	Медицинская организация
12	Отдел МСЭ	Отдел медико-социальной экспертизы
13	Отдел МК МСЭ	Отдел методологии и контроля МСЭ
14	Ф.И.О. (при его наличии)	Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
15	ЭЦП	Электронная цифровая подпись
16	УОТ	Утрата общей трудоспособности
17	УПТ	Утрата профессиональной трудоспособности
18	МКБ	Международная классификация болезней
19	QR код	Quick Response code

	Приложение 4 к приказу
	Приложение 2 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях

Форма № 033/у "Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации инвалида"

№___от "____" ______ 20_____ год

1. ИИН _______________________________________________________________
2. Фамилия ____________________________________________________________
3. Имя ________________________________________________________________
4. Отчество (при его наличии) ____________________________________________
5. Дата рождения "____" _______ ____ год
6. Адрес регистрации ___________________________
7. Телефон ___________________________________________
8. Образование__________________________________________________________
9. Место работы/место учебы/дошкольное учреждение________________________
10. Группа инвалидности _____________________________________
11. ИПР разработан: впервые ; повторно
12. Реабилитационный диагноз (МКБ-10)______________________________________
13. Для пациентов неврологического и нейрохирургического, кардиологического и
кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей
реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал в соответствии с
международными критериями) (в баллах)

Наименование профиля (указать все профили реабилитации пациента)	До реабилитации (в баллах)		После реабилитации (в баллах)
	Код критерия МКФ b	Код критерия МКФ d	Код критерия МКФ b	Код критерия МКФ d

14. Для пациентов других профилей реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал

Наименование профиля (указать все профили реабилитации пациента)	Прогноз *	Потенциал **

*- выбор значения из: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный **- выбор значения из: высокий, средний, низкий, отсутствует 15. Этап медицинской реабилитации:

Наименование профиля (указать все профили реабилитации пациента)	Номер этапа реабилитации	Уровень проведения (амбулаторный, стационарный)

16. Мероприятия по проведенной и планируемой медицинской реабилитации

Тип реабилитации***	Дата проведения	Наименование проведенного мероприятия	Примечание	Планируемые мероприятия с указанием периодичности и длительности проведения

*** - выбор значения из: физическая реабилитация, физиотерапия, психокоррекция,
эрготерапия, консультация социального работника, обучение пациента, реконструктивная
хирургия, реабилитация в дневных стационарах, круглосуточных стационарах,
реабилитационных центрах, стационарах на дому, санаторно-курортное лечение,
дополнительные услуги
17. Оценка результатов медицинской реабилитации (выбрать одно из полей):
☐ полное восстановление нарушенных функций
☐ частичное восстановление нарушенных функций
☐ полная компенсация нарушенных функций
☐ частичная компенсация нарушенных функций
☐ отсутствие положительного результата
__________________________________________________________________________
Примечание. Медицинская часть ИПР заполняется в электронном виде. Медицинской
части ИПР присваивается уникальный номер, который формируется медицинской
информационной системой в автоматизированном режиме.
Список сокращений:

№	ID	Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий отличать его)
1	ВКК	Врачебно-консультативная комиссия
2	ИИН	Индивидуальный идентификационный номер
3	ИПР	Индивидуальная программа реабилитации
4	ЭЦП	Электронная цифровая подпись
5	МКБ	Международная классификация болезней
6	МКФ	Международная классификация функционирования
7	МКФ b	Функции организма пациента
8	МКФ d	Активность и участие в обеспечении самого себя

	Приложение 5 к приказу
	Приложение 2 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях

Форма № 041/у "Медицинское свидетельство о рождении № ____ (выдается для предоставления в регистрирующие органы)" Дата выдачи "_____" _____________ 20_____ г.

1. ИИН

2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) матери

(в соответствии с документами, удостоверяющими личность, в случаях их отсутствия - данные заполняются со слов матери)

3. Адрес (место постоянного жительства матери)

4. Дата рождения матери

5. Национальность матери

6. Семейное положение матери

7. Образование матери

8. Дата и время родов

9. Место родов

10. Пол ребенка

10-1. Ребенок родился: при одноплодных родах

- 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4

10-2. Ребенок родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный - 3

10-3. Масса ребенка при рождении и рост (см).

10-4. Который по счету родившийся ребенок у матери (очередность живорождений)

11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача,

(среднего медицинского работника)

Идентификатор медицинской Идентификатор медицинского организации или физического лица, работника ______________________________________ занимающегося частной медицинской практикой

К сведению родителей

В соответствии со статьей 189 Кодекса РК "О браке (супружестве) и семье" регистрация ребенка в регистрирующих органах обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее трех рабочих дней со дня его рождения.

	Приложение 6 к приказу
	Приложение 3 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в амбулаторно - поликлинических организациях

Форма № 052/у "Медицинская карта амбулаторного пациента" № ____

Общая часть.
Паспортные данные
1. ИИН
2. Ф.И.О. (при его наличии)
3. Дата рождения дата месяц год
4. Пол

мужской

женский
5. Возраст
6. Национальность
7. Житель

города

села
8. Гражданство
9. Адрес проживания
10. Место работы/учебы/детского учреждения
Должность Образование
11. Наименование страховой компании, № страхового полиса
12. Тип возмещения
13. Социальный статус
14. Повод обращения
Минимальные медицинские данные:
1. Группа крови. резус-фактор.
2. Аллергические реакции. код наименование
3. Физиологическое состояние пациента (беременность)
4. Дата проведения и результат скрининга на наследственную патологию
новорожденных (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, аудиологический
скрининг)
5. Вредные привычки и риски для здоровья (при наличии)
6. Профилактические мероприятия, в том числе профилактические прививки
7. История болезней и нарушений
8. Список текущих проблем со здоровьем
9. Динамическое наблюдение
10. Группа инвалидности
11. Список принимаемых в настоящее время лекарственных средств
12. Антропометрические данные
13. Оценка риска падения
14. Оценка боли
15. Коммуникационный менеджмент (язык общения, жилищно-бытовые условия)
16. Инструктаж пациента.
Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) врача
Идентфикатор, Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника
Индивидуальный план работы с семьей в организациях ПМСП

Организация:		№ Участка Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника, направляющей информацию и данные о ребенке и семье ID. Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)					Ф.И.О. (при его наличии) социального работника, работающего с семьей ID. Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)
из регистра МО
Дата начала реализации Плана:		Дата завершения реализации Плана:		Адрес проживания семьи:
Личные данные ребенка (детей):
Имя ребенка		Фамилия ребенка		Дата рождения (или ожидаемая дата рождения)			Пол
					мужской					женский
Члены семьи, включая детей, вовлеченные в процесс планирования развития семьи (родители/опекуны, родственники, другие члены семьи):
Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)						Кем приходится ребенку			Контактные данные:
1 Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)
2
3
Представители государственных органов, НПО, местных социальных служб, вовлеченные в процесс планирования развития семьи:
Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)						Организация			Контактные данные:
1 Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)						из регистра МО
2
3

	Вкладной лист 1 к медицинской карте амбулаторного пациента

Патронаж новорожденного (младенца) на дому* *в 1 месяц жизни новорожденного проводится 1 раз в 7 дней, после месяца 1 раз в месяц согласно Стандарта организации оказания педиатрической помощи

Задачи осмотра новорожденного:
1. удостовериться в нормальной адаптации после рождения
2. проверить на наличие опасных симптомов
3. оценить рост и развитие
4. проверить, нет ли врожденных пороков развития
Дата осмотра
Возраст: .

Температура

При рождении:
Вес: кг

Рост см

ИМТ

Окружность головы

см
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности.
Анамнез.
Отягощенный анамнез:

да

нет
Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз,
наличие глоточного рефлекса);
Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный;
Хватательный; Моро; Автоматической походки
Осмотр лица: (симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет,
размер, форма, состояние роговицы)
Кожа: (в норме розовая или интенсивно розовая)
Слизистые ротовой полости ________ конъюнктивы ______________
Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и
нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к
туловищу, кисти сжаты в кулачок "флексорная поза")
Видимые врожденные пороки
Костная система __________________________________________________________
форма головы _____________________швы ____________________________________
большой родничок ____________________
малый родничок___________________________
оцените суставы: ___________________________________ движения, размер,
симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома;
нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы
Органы дыхания: _____________________________________
Частота дыхания (ЧД ) _____________ (в норме 30 - 60/мин)
Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_______ (в норме более 100 /мин);
Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы _______________;
Пальпация бедренного пульса_______________________ (в норме симметрично с
двух сторон)
Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______
Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________
Пуповина_______________________________________________________
(пуповинный остаток начинает спадаться в первые сутки после рождения, затем
подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки
при условии содержания в чистоте)
Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном
вскармливании);
Стул ______________________ (в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с
кисловатым запахом)
Определите, есть ли проблемы кормления, проблемы питания:
• Есть ли у Вас трудности при кормлении?

да

нет
• Ребенок кормится грудью?

да

нет
• Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз
• Вы кормите грудью ночью?

да

нет
• Получает ли ребенок другую пищу или жидкости?

да

нет
• Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем
Пользуетесь при кормлении: .
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении
(трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки;
получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью:
Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его
к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
• Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на:
- Подбородок касается груди

да

нет
- Рот широко раскрыт

да

нет
- Нижняя губа вывернута наружу

да

нет
- Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта

да

нет
• Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? .
- Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница)

да

нет
Оцените уход в целях развития:
- Как Вы играете с Вашим ребенком?
- Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?
Проблемы развития
Проверьте прививочный статус младенца:
Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня:

Гепатит В 1- 0

БЦЖ__________
Визит для следующей прививки
ОЦЕНКА УХОДА: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка
Гигиена помещения (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое,
теплое помещение - t не менее 25 °С)
Гигиена ребенка
Проблемы ухода
Оценка здоровья матери:
1. Осмотр молочных желез:
Проблемы
2. Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите):

1. глубокая тревожность и беспокойство 2. глубокая печаль 3. частые слезы 4. ощущение неспособности заботиться о ребенке 5. чувство вины 6. приступы паники 7. стресс и раздражительность

8. утомляемость и недостаток энергии 9. неспособность к сосредоточению внимания 10. нарушение сна 11. проблемы с аппетитом 12. потеря интереса к сексу 13. ощущение беспомощности и безнадежности 14. антипатия к ребенку

Советы по ведению послеродовой депрессии:

1. позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности

2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней

3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания

4. чаще прикасаться к ребенку

5. думать о ребенке

6. чаще выходить на улицу и двигаться

7. хорошо питаться

8. заботиться о себе

9. вести дневник

10. если эти меры не помогают, обратиться к соответствующему специалисту

Заключение:

Рекомендации:

- Преимущества и практика грудного вскармливания - Обеспечение исключительно грудного вскармливания - Техника сцеживания грудного молока (при необходимости) - Оптимальное питание матери. - Личная гигиена матери - Требования к помещению и предметам ухода за новорожденным - Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек), поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая) - Уход за новорожденным, режим прогулок. Гигиенические ванны - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки). - Информирование матери о графике работы врача и координатах медицинской организации (МО) - Привлечение отца к уходу (например: во время купания, переодевания). - Другие рекомендации - Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).

- Стимуляция психосоциального развития - Уход за новорожденным, режим прогулок - Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение - родителей для профилактики травматизма и несчастного случая - Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк) - Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери. - Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая - Обучение опасным признакам болезни у ребенка, при которых мать немедленно должна обратиться к врачу: не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи или питья, судороги, летаргичен или без сознания

Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) врача

Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника

Вкладной лист 2 к медицинской карте амбулаторного пациента

Оценка развития ребенка на приеме врачом и среднего медицинского работника* *До года ведется ежемесячно, после года до согласно Стандарта организации оказания педиатрической помощи

Дата осмотра

Возраст:

Температура

Вес г.

Рост см.

ИМТ

Окружность головы

см

Оцените физическое развитие, используя графики:

Жалобы матери:

Осмотр ребенка:

Кожа: Пуповина

Слизистые ротовой полости

Зев

Конъюнктивы

Большой родничок

Органы дыхания:

Частота дыхания

Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)

Сердечный ритм;

Сердечные шумы;

Органы пищеварения: живот

печень

селезенка

Мочеиспускание; Стул

Диагноз:

Определите, есть ли проблемы кормления проблемы питания

• Есть ли у Вас трудности при кормлении?

да

нет

• Ребенок кормится грудью?

да

нет

• Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз

• Вы кормите грудью ночью?

да

нет

• Получает ли ребенок другую пищу или жидкости?

да

нет

• Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: .

Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста)

Если младенцу больше 6 месяцев:

1. Сколько основных приемов пищи для ПРИКОРМА в день? _______________

2. Сколько перекусов за день? __________________

3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______

4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл.

5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______

6. На прошлой неделе ребенок ел:

7. Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____

8. Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____

9. Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней

10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____

11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____

Проверьте прививочный статус:

Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня

Гепатит В 1- 0

БЦЖ

АКДС 1+hib 1

Гепатит В 2

ОПВ-1

АКДС 2+ hib 2

Гепатит В 3

ОПВ-2

АКДС 3+ hib 3

ОПВ-3

ОПВ-0

Корь + краснуха + паротит

АКДС ревакцинация

HIB ревакцинация

Визит для следующей прививки

Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям) Доза ____ длительность

Психомоторное развитие:

До=

Др=

Ра=

Рп=

Н=

Э=

Оценка ухода в целях развития

Как Вы играете с ребенком?

Как Вы общаетесь с ребенком?

Не отстает

Отстает на ___________эпикризный срок

Проблемы ухода для развития

Оценка ухода:

1. Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику

2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком согласно данным рекомендациям

3. Знает ли мать признаки опасности: .

Проблемы ухода

Признаки жестокого обращения с ребенком:

физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность

☐

да

☐ нет

Тревожные признаки, требующие специализированной помощи

- Возможная глухота или проблемы со зрением

- Ребенок не вступает в контакт.

- Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе.

- Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц)

- Плохой аппетит.

Проблемы

При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед)

Оценка питания и здоровья матери:

Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)

Проблемы

Заключение:

Рекомендации:

- Практика исключительно грудного вскармливания.

- Оптимальное питание матери.

- Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

- Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

- Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д

- Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).

- Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)

- Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

- Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

- Ежемесячный осмотр на приеме у врача

- Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

- Другое

Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) врача

Идентфикатор/Ф.И.О. (при его наличии) среднего медицинского работника

Вкладной лист 3 к медицинской карте амбулаторного пациента

Консультация специалиста

1. Дата и время осмотра

2. Вид консультации

3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных исследований

4. Диагноз код наименование.

5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств

6. Идентификатор врача, Ф.И.О. (при его наличии)

При необходимости:

7. Записи консилиумов (должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума, его мнение также регистрируется)

Вкладной лист 4 к медицинской карте амбулаторного пациента

Протокол операции/процедуры/афереза

1. Дата и время

2. Показания к операции/процедуры/афереза

3. Клинический Диагноз

4. Анестезиологическое пособие

5. Протокол операции включая, как минимум:

5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза

5.2 Течение (описание) операции/процедуры/афереза, включая технику выполнения

5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза, рекомендации.

5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных исследований

5.5 Исход операции, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции/процедуры/афереза не было")

5.6 Количество кровопотери (мл)

5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза

5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза

5.9 Рекомендации

5.10 Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и СМР

Вкладной лист 5 к медицинской карте амбулаторного пациента

Динамическое (диспансерное) наблюдение пациента

1. Дата и время осмотра

2. Диагноз, согласно которого пациент подлежит динамическому (диспансерному) наблюдению код наименование.;

3. Период действия плана наблюдения по диагнозу:

Дата начала Дата окончания

4. План наблюдения:

Услуга (из тарификатора):

Планируемая дата проведения:

Дата выполнения:

5. Рекомендации:

Вкладной лист 6 к медицинской карте амбулаторного пациента

Лист профилактических мероприятий

1. Дата и время осмотра

2. Услуга*. (из тарификатора);

3. Осмотр специалиста, Ф.И.О. (при его наличии), идентификатор ID Ф.И.О. (при его наличии);

4. Проведенные диагностические исследования;

5. Проведенные инструментальные исследования;

6. Вакцинация:

Наименование заболевания, против которого применена вакцина (МКБ10)

Страна производитель (Справочник стран)

Номер партии

Номер серии

Название препарата вакцины, анатоксина и прочие.

Способ применения: .

Дозировка

ед.изм.

Дата и время прививки

Побочная реакция или нежелательное явление

Классификатор побочной / нежелательной реакции

Вкладной лист 7 к медицинской карте амбулаторного пациента

Протокол диагностических исследований/услуг

1. Дата и время проведения

2. Наименование услуги из тарификатора.

3. Данные описания проведенного исследования

4. Заключение

5. Идентификатор и Ф.И.О. (при его наличии) медицинского работника

Вкладной лист 8 к медицинской карте амбулаторного пациента

Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

Дата и время обращения

Паспортные данные

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Дата рождения: число, месяц, год

4. Пол ☐ мужской ☐ женский

5. Возраст

6. Национальность

7. Житель ☐города ☐ села

8. Гражданство, адрес проживания

9. Место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения

Должность Образование

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

11. Тип возмещения

12. Социальный статус

13. Повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие (подчеркнуть)

14. Жалобы

15. Анамнез:

указать сведения: о случае применения физического и (или) психологического насилия с указанием времени и даты; о применении оружия и (или) предметов, использованных в качестве оружия.

16. Описание телесных повреждений:

Описание ссадины

1. Точная анатомическая локализация
2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐
3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо☐;
4. Размеры (длина ХХХ, ширина в ХХХ см);
5. Состояние дна либо покрывающей корочки - влажная☐, западает по отношению к уровню окружающей кожи☐; на уровне окружающей кожи☐; выше уровня окружающей кожи☐, отпадает по периферии☐, участок гиперпигментации☐ гипопигментации ☐
6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость☐, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы☐

Описание кровоподтека

1. Точная анатомическая локализация
2. Форма: линейная☐, округлая☐, овальная☐, неправильная овальная☐, треугольная☐,
3. Направление: вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;
4. Размеры (длина ХХХ, ширина ХХХ в см);
5. Цвет кровоподтека - красно-багровый ☐, синюшно- фиолетовый☐, бурый☐, зеленоватый☐, желтый ☐;
6. Особенности состояния окружающих мягких тканей: припухлость, гиперемированы☐, с наложением крови☐, почвы ☐.

Описание раны

1. Точная анатомическая локализация
2. Форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная☐, веретенообразная☐;
3. Характер и особенности дефекта ткани: наличие дефекта "минус-ткань"☐;
4. Особенности краев: осадненность☐, кровоподтечность☐, отслоенность☐, загрязненность☐, инородные включения☐;
5. Рельеф скошенности стенок: ровные☐, гладкие☐, располагаются отвесно☐ одна стенка скошена, а другая подрыта☐;
6. Осадненность концов☐;
7. Особенности дна: наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек☐, повреждений мышц☐, костей☐;
8. Особенности повреждения волос в области раны; поперечно или косопоперечно пересечены в начальной и средней трети раны☐, в конечном отрезке волоса☐ с вывороченными луковицами☐.
9. Особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный☐, не ровный☐, зазубренный☐.

Описание перелома (открытый)

1. Точная анатомическая локализация;

2. Форма линейная☐, неправильная☐, многооскольчатая☐

3.Размеры ХХХсм,

4. Направление линий перелома (трещин) вертикальное☐, горизонтальное☐, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо ☐;

5. Размеры, ориентировка свободных отломков, дефектов, сколов кости и вдавлений

6. Особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих позвоночник тканях, переломов тел, дужек и отростков позвонков, характер их смещения, повреждений связочного аппарата, межпозвонковых дисков, над- и подоболочечных кровоизлияний, спинного мозга.

Схема анатомической локализации

Схема мужчина

Схема женщина

17. Обследование психического состояния
1. Сознание
1.1 Сознание ясное, не нарушено☐;
1.2 Сознание нарушено, дезориентирован:
во времени☐,
в месте☐,
в собственной личности☐;
1.3 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
2. Поведение
2.1 Адекватный☐;
2.2 Пассивный, заторможенный☐;
2.3 Оцепенение☐;
2.4 Возбужденный☐;
2.5 Пугливый☐;
2.6 Плаксивый☐;
2.7 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
3. Настроение и эмоции
3.1 Ровный фон настроения☐;
3.2 Сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность)☐;
3.3 Раздражительность и (или) гневливость☐;
3.4 Повышенный фон настроения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность)☐;
3.5 Страх, тревога☐;
3.6 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
4. Мышление, память, речь (нужное подчеркнуть);
4.1 Без особенностей☐;
4.2 Замедленное мышление, речь☐;
4.3 Ускоренное мышление, речь☐;
4.4 Обстоятельное (детализированное) мышление, речь☐;
4.5 Бессвязное мышление☐;
4.6 Бредовые идеи☐;
4.7 Мысли о смерти, самоубийстве☐;
4.8 Нарушение памяти☐;
4.9 Нарушение внимания☐;
4.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
5. Соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного)
5.1 Учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца☐;
5.2 Повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту☐;
5.3 Дрожь в руках и (или) ногах и (или) в теле☐;
5.4 Мышечное напряжение, неспособность расслабиться☐;
5.5 Чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание☐;
5.6 Ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, "тяжесть в груди"☐;
5.7 Головокружение, головные боли☐;
5.8 Чувство слабости, утомляемости☐;
5.9 Ощущение онемения и (или) покалывания☐,
5.10 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)
6. Выявленные медицинским работником симптомы, не отраженные в вышеприведенных пунктах
6.1 Нарушения сна☐,
6.2 Нарушения аппетита☐,
6.3 Наличие психотравмы☐;
6.4 Утрата интересов☐;
6.5 Скрытность, недоверчивость☐;
6.6 Сообщения об употреблении алкоголя☐;
6.7 Чувство отчаяния☐;
6.8 Галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником)☐;
6.9 Дополнения и (или) разъяснения (при наличии)

Вкладной лист 9 к медицинской карте амбулаторного пациента

Карта осмотра сурдологического пациента

Ф.И.О.___________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
ИИН _____________________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________
Направленные в рамках аудиологического скрининга ДА ☐/НЕТ☐
Направленные по заболеванию ДА☐/НЕТ☐
Впервые выявленное заболевание ДА☐/НЕТ☐
Известное раннее заболевание _______________________________________________
Жалобы __________________________________________________________________
Анамнез заболевания ______________________________________________________
Методы обследования: ДИАГНОЗ (выбрать из имеющихся):

Врожденные пороки развития наружного уха (аномалии ушной раковины, атрезия наружного слухового прохода)		Односторонняя		АД		АС
		Двусторонняя		АД		АС
Врожденные пороки развития внутреннего уха (аномалии улитки, слухового нерва)		Односторонняя		АД		АС
		Двусторонняя		АД		АС
Заболевания спектра слуховых (аудиторных) нейропатий		Односторонняя		АД		АС
		Двусторонняя		АД		АС
Сенсоневральная тугоухость	1 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	2 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	3 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	4 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	Глухота	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
Кондуктивная тугоухость	1 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	2 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	3 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	4 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	Глухота	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
Смешанная тугоухость	1 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	2 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	3 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	4 степень	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС
	Глухота	односторонняя		АД		АС
		двусторонняя		АД		АС

Отметить нужное

Слуховой аппарат (есть ☐\нет ☐)		Воздушной проводимости		АД		АС
		Костной проводимости		АД		АС
Имплантируемая система (есть ☐/ нет☐)		Среднего уха		АД		АС
		Костной проводимости		АД		АС
		Кохлеарной имплантации		АД		АС
Образовательное учреждение/Место работы	Дошкольное учреждение	общеобразовательное		Да		Нет
		коррекционное		Да		Нет
	Школьное учреждение	общеобразовательное		Да		Нет
		коррекционное		Да		Нет
	Высшее ☐/Среднее учебное заведение☐			Да		Нет
	Место работы
	Неорганизован			Да		Нет

Список сокращений формы № 052/у "Медицинской карты амбулаторного пациента":

1	АКДС	адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
2	АДС	адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
3	АДС-М	анатоксин – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов
4	АД	адсорбированный дифтерийный анатоксин
5	АС	адсорбированный столбнячный анатоксин
6	БЦЖ	Вакцина против туберкулеза
7	К	коклюшная вакцина
8	ИИН	Индивидуальный идентификационный номер
9	МИС	Медицинская информационная система
10	МО	Медицинская организация
11	ПМСП	Первичная медико-санитарная помощь
12	Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ)	Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
13	НПО	Неправительственные организации
14	ИМТ	Индекс массы тела
15	ССС	Сердечно-сосудистая система

	Приложение 7 к приказу
	Приложение 3 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в амбулаторно - поликлинических организациях

Форма № 054/у "Статистическая карта амбулаторного пациента"

Дата обращения

1. Индивидуальный идентификационный номер

2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

3. Дата рождения дата месяц год

4. Пол

мужской

женский

5. Возраст

6. Национальность

7. Житель

города

села

8. Адрес проживания область район город улица дом квартира

9. Место работы/учебы/детского учреждения

Должность. Образование.

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

11. Антропометрические данные

12. Тип возмещения.

13. Социальный статус.

14. Повод обращения: 1) Профилактический осмотр

2) Заболевание

3) Травма

15. Виды травм: 1) Бытовая

, 2) Уличная

3) ДТП

4) Школьная

5)Спортивная

16.Синдром жестокого обращения

из них:

1) оставление без внимания или заброшенность

, 2 физическая жестокость

, 3) Сексуальная жестокость

, 4) психологическая жестокость

, 5)другие синдромы жестокого обращения

, 6)синдром неуточненного жестокого обращения

17. Кем направлен.

18. Приемы/консультации

Услуги по тарификатору, количество, идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, дата выполнения.

19. Процедуры и манипуляции, лаборатория, диагностические исследования

Идентификатор и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) специалиста, услуги по тарификатору, количество, дата выполнения.

20. Заключительный диагноз

21. Диспансеризация

22. Проведены исследования на выявление туберкулеза

23. Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме и на дому

24. Исход обращения.

25. из них направлены.

26.. Случай поликлинического обращения (СПО).

27. Дата завершения СПО

Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор врача

	Приложение 8 к приказу
	Приложение 10 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-174/2020

Инструкция по заполнению учетной документации для регистрации телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

Глава 1. Общие положения

1. Настоящая инструкция по заполнению учетной документации для регистрации телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения (далее – Инструкция) разработана в соответствии с пунктами 31) и 33) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения", Законом Республики Казахстан "О присоединении Республики Казахстан к Конвенции против пыток и других жестоких, бесчеловечных и унижающих достоинство видов обращения и наказания"", а также в целях утверждения учетных форм по документированию телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения.

Глава 2. Формы учетной документации, подлежащие заполнению для регистрации телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения

2. При заполнении учетной документации для регистрации телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения заполняются следующие формы учетной документации (далее – формы документации):

1) форма № 001/у ""Медицинская карта стационарного пациента" №___" вкладной лист 12 "Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения" согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) форма № 012/у ""Статистическая карта выбывшего из стационара" (круглосуточного, дневного) № _____" согласно приложению 2 к настоящему приказу;

3) форма № 052/у ""Медицинская карта амбулаторного пациента" № ___" вкладной лист 8 "Карта медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения" согласно приложению 6 к настоящему приказу;

4) форма № 054/у "Статистическая карта амбулаторного пациента" согласно приложению 7 к настоящему приказу.

Глава 3. Заполнение форм учетной документации

3. В карте медицинского осмотра при обращении (поступлении) в организацию здравоохранения, оказывающую медицинскую помощь в стационарных и (или) амбулаторных условиях, по поводу получения телесных повреждений и (или) психологического воздействия в результате жестокого обращения заполняются паспортные данные и общие сведения, где указываются индивидуальный идентификационный номер (далее - ИИН), фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, адрес проживания, место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения с указанием должности, образование, наименование страховой компании с указанием номера страхового полиса (в случае страхования), тип возмещения затрат, социальный статус.

Указывается повод обращения: телесное повреждение и (или) психологическое воздействие.

Описываются жалобы и анамнез. При сборе анамнеза уточняются сведения о применении физического и (или) психологического насилия с указанием даты и места происшествия и применении оружия и (или) предметов, использованных в качестве оружия. Данные фиксируются в медицинской документации.

Описываются телесные повреждения:

1) ссадины;

2) кровоподтеки;

3) раны;

4) переломы.

4. При описании ссадин указываются:

точная анатомическая локализация;

форма: линейная, округлая, овальная, неправильная овальная, треугольная;

направление по отношению к продольной оси тела (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо);

размеры (длина, ширина в сантиметрах);

состояние дна либо покрывающей корочки (влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи, на уровне или выше уровня окружающей кожи, отпадает по периферии, участок гипер и (или) гипопигментации);

состояние окружающих тканей: припухлость, гиперемия, с наложением крови, почвы.

5. При описании кровоподтеков указываются:

точная анатомическая локализация;

форма: линейная, округлая, овальная, неправильная овальная, треугольная;

направление по отношению к продольной оси тела (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо);

размеры (длина, ширина в сантиметрах);

цвет (красно-багровый, синюшно-фиолетовый, бурый, зеленоватый, желтый);

состояние дна либо покрывающей корочки (влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи, на уровне или выше уровня окружающей кожи, отпадает по периферии, участок гипер и (или) гипопигментации);

состояние окружающих тканей: припухлость, гиперемия, с наложением крови, почвы.

6. При описании ран указываются:

точная анатомическая локализация;

форма и размеры раны при зиянии и сближении краев: линейная, веретеноообразная;

характер и особенности дефекта ткани, наличие дефекта "минус ткань";

особенности краев: осадненность, кровоподтечность, отслоенность, загрязненность, инородные включения;

рельеф скошенности стенок: ровные, гладкие, располагаются отвесно, скошена, подрыта;

осадненность концов;

особенности дна; наличие межтканевых соединительно-тканных перемычек, повреждений мышц, костей;

особенности повреждения волос в области раны: поперечно или косо пересечены в начальной и средней трети раны, в конечном отрезке волоса, с вывороченными луковицами;

особенности микрорельефа на плоскости разреза, разруба, распила хряща, кости: ровный, неровный, зазубренный.

7. При описании переломов (открытых) описываются:

точная анатомическая локализация;

форма (линейная, неправильная, многооскольчатая);

размеры;

направление линии перелома (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное (сверху вниз, слева направо);

особенности повреждения позвоночника: локализация и свойства кровоизлияний в окружающих тканях, переломы тел, дужек и отростков позвонков, характер смещения, повреждения связочного аппарата, межпозвоночных дисков, надоболочных и подоболочных кровоизлияний, спинного мозга.

8. Описывается психическое состояние. Выявление симптомов психологического воздействия осуществляется путем выявления жалоб при опросе и наблюдения за поведением и состоянием пациента.

Описываются;

сознание (ясное, не нарушено, сознание нарушено, дезориентирован во времени, месте, собственной личности, при наличии дополнения и (или) разъяснения);

поведение (адекватный, пассивный, заторможенный, оцепенение, возбужденный, пугливый, плаксивый, при наличии дополнения и (или) разъяснения);

настроение и эмоции (ровный фон настроения, сниженный фон настроения (пассивность, уныние, пессимистичность, раздражительностьи (или) гневливость, повышенный фон настрения (жизнерадостность, бодрость, оптимистичность), страх, тревога, при наличии дополнения и (или) разъяснения);

мышление, память, речь (без особенностей, замедленное мышление и (или) речь, ускоренное мышление и (или) речь, обстоятельное и (или) детализированное мышление и (или) речь, бессвязное мышление, бредовые идеи, мысли о смерти, самоубийстве, нарушения памяти и внимания, при наличии дополнения и (или) разъяснения);

соматовегетативные расстройства (выявляются по жалобам больного): учащенное или усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, повышенная потливость, приливы жара или озноб, сухость во рту, дрожь в руках и (или) ногах и (или) теле, мышечное напряжение, неспособность расслабиться, чувство удушья или комка в горле, затрудненное дыхание, ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, "тяжесть в груди", головокружение, головные боли, чувство слабости, утомляемости, ощущение онемения и (или) покалывания, при наличии дополнения и (или) разъяснения);

не отраженные в вышеприведенных пунктах симптомы, выявленные медицинским работником симптомы: нарушения сна, аппетитта, наличие психотравмы, утрата интересов, скрытность, недоверчивость, сообщения об употреблении алкоголя, чувство отчаяния, галлюцинации (пациент озирается, разговаривает с невидимым собеседником), при наличии дополнения и (или) разъяснения).

9. В статистической карте выбывшего из стационара (круглосуточного и (или) дневного) с телесными повреждениями и (или) психологическим воздействием в результате жестокого обращения заполняются паспортные данные и общие сведения, где указываются ИИН, фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, адрес проживания, место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения с указанием должности, образование, наименование страховой компании с указанием номера страхового полиса (в случае страхования), тип возмещения затрат, социальный статус.

Указывается тип госпитализации (экстренная, плановая), первичная или повторная госпитализация, код госпитализации.

Заполняются сведения о лицах, направивших на госпитализацию и наименование направившей медицинской организации.

Указывается диагноз направившей организации и диагноз при поступлении.

Указывается вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная), синдром жестокого обращения с уточнением (оставление без внимания или заброшенность, физическая, сексуальная, и (или) психологическая жестокость, другие синдромы жестокого обращения, синдром неуточненного жестокого обращения).

Указываются сведения о госпитализации с лицом по уходу и (или) с кормящей матерью, дата и время госпитализации, отделение, номер палаты.

Заполняются сведения о нахождении в отделении реанимации, указывается профиль койки.

Сведения о виде транспортировки (самостоятельно, доставлен бригадой скорой помощи и (или) медицинской авиации, в сопровождении физических лиц).

Заполняются сведения о результатах исследования на ВИЧ-инфекцию, группа крови и резус-фактор, об аллергических реакциях и побочных действиях лекарственных средств.

Указывается заключительный диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания.

Заполняются сведения о проведении хирургических операций.

Также указываются заключительные сведения (исходы пребывания и лечения, дата и время выписки (смерти), количество проведенных койко-дней, фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача и заведующего отделением).

10. В статистической карте пациента с телесными повреждениями и (или) психологическим воздействием в результате жестокого обращения, получившего помощь в амбулаторных условиях, заполняются паспортные данные и общие сведения, где указываются ИИН, фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, адрес проживания, место работы и (или) учебы и (или) детского учреждения с указанием должности, образование, наименование страховой компании с указанием номера страхового полиса (в случае страхования), тип возмещения затрат, социальный статус, повод обращения (профилактический осмотр, заболевание, травма).

Указывается вид травмы (бытовая, уличная, дорожно-транспортная), школьная, спортивная), синдром жестокого обращения с уточнением (оставление без внимания или заброшенность, физическая, сексуальная, и (или) психологическая жестокость, другие синдромы жестокого обращения, синдром неуточненного жестокого обращения).

Вносятся данные о направившем лице, заключительный диагноз, а также сведения о проведенных операциях, манипуляциях.

Указывается исход обращения, подтверждение случаев поликлинического обращения и дата его завершения.

Вносятся сведения о враче (фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор).

	Приложение 9 к приказу
	Приложение 7 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-174/2020

Перечень форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения

1. Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

№ п/п	Наименование формы	Номер формы	Вид документа	Срок хранения
1.	Медицинская карта стационарного пациента	001/у	В электронном формате	25 лет
2.	Протокол (карта) патологоанатомического исследования	002/у	В электронном/ бумажном формате	5 лет
3.	Форма учета движения крови, ее компонентов, препаратов, и диагностических стандартов	003/у	В электронном формате	5 лет
4.	Журнал учета сбора ретроплацентарной крови	004/у	В электронном формате	5 лет
5.	Листок учета движения больных и коечного фонда стационара	005/у	В электронном формате	1 год
6.	Форма учета переливания крови, ее компонентов, препаратов	006/у	В электронном формате	5 лет
7.	Форма учета реципиентов крови и ее компонентов	007/у	В электронном формате	5 лет
8.	Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов	008/у	В электронном формате	5 лет
9.	Акт констатации биологической смерти/ изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга	009/у	В электронном формате	25 лет
10.	Журнал учета консервированного костного мозга	010/у	В электронном формате	25 лет
11.	Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа)	011/у	В электронном формате	25 лет
12.	Статистическая карта выбывшего из стационара	012/у	В электронном формате	1 год
13.	Форма учета отделения (палаты) новорожденных	013/у	В электронном формате	5 лет
14.	Медицинская карта больного туберкулезом	ТБ 014/у	В электронном формате	5 лет
15.	Медицинская карта больного туберкулезом категории IV	ТБ 015/у	В электронном формате	5 лет
16.	Форма учета регистрации больных туберкулезом	ТБ 016/у	В электронном формате	5 лет
17.	Журнал регистрации больных туберкулезом категории IV	ТБ 017/у	В электронном формате	5 лет
18.	Журнал регистрации противотуберкулезных препаратов	ТБ 018/у	В электронном формате	5 лет

2. Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях

№ п/п	Наименование формы	Номер формы	Вид документа	Срок хранения
1	Форма учета операций/манипуляций	019/у	В электронном формате	25 лет
2	Форма учета родов	020/у	В электронном формате	25 лет
3	Форма учета медицинского освидетельствования, справок	021/у	В электронном формате	5 лет
4	Карта диализа	022/у	В электронном формате	25 лет
5	Журнал учета разведенных цитостатиков	023/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
6	Журнал регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении	024/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
7	Журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии	025/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
8	Заключение врачебно - консультационной комиссии	026/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
9	Справка	027/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
10	Медицинское заключение о состоянии здоровья иностранца, лица без гражданства, мигранта, трудящегося-мигранта, (в том числе из государства-члена ЕАЭС)	028/у	В бумажном формате	3 года
11	Книга регистрации листов о временной нетрудоспособности	029/у	В электронном формате	3 года
12	Журнал учета мероприятий по ФЗОЖ	030/у	В электронном формате	1 год
13	Заключение на медико-социальную экспертизу	031/у	В электронном формате	1 год
14	Журнал регистрации и реабилитации инвалидов	032/у	В электронном формате	3 года
15	Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации пациента/инвалида	033/у	В электронном формате	3 года
16	Извещение	034/у	В электронном формате	3 года
17	Форма учета медицинских услуг	035/у	В электронном формате	1 год
18	Справка о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя или наркотической интоксикацией	036/у	В электронном формате	3 года
19	Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося колледжа, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детскую дошкольную организацию	037/у	В электронном формате	3 года
20	Контрольный талон к справке. Справка о временной нетрудоспособности	038/у	В электронном формате	3 года
21	Заключение судебно-психиатрической экспертизы	039/у	В электронном/ бумажном формате	25 лет
22	Заключение психиатрического освидетельствования осужденного	040/у	В электронном/ бумажном формате	до минования надобности
23	Медицинское свидетельство о рождении	041/у	В электронном/ бумажном формате	5 лет
24	Заключение психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении	042/у	В электронном/ бумажном формате	до минования надобности
25	Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы	043/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
26	Карта учета дефектов оказания медицинских услуг (ДОМУ)	044/у	В бумажном формате	до минования надобности
27	Медицинское свидетельство о смерти	045/у	В электронном формате	15 лет
28	Медицинское свидетельство о перинатальной смерти	046/у	В электронном/ бумажном формате	15 лет
29	Реабилитационная карта	047/у	В электронном формате	5 лет
30	Обменная карта беременной и родильницы	048/у	В бумажном формате	3 года
31	Журнал регистрации аварийных ситуаций	049/у	В бумажном формате	5 лет
32	Карта учета родившегося живым, мертворожденного и умершего ребенка в возрасте до 5 лет	050/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
33	Карта учета материнской смертности	051/у	В электронном/ бумажном формате	1 год

3. Формы медицинской учетной документации, используемые в амбулаторно- поликлинических организациях

№ п/п	Наименование формы	Номер формы	Вид документа	Срок хранения
1	Медицинская карта амбулаторного пациента	052/у	В электронном формате	до минования надобности
2	Талон на прием к врачу	053/у	В электронном формате	до минования надобности
3	Статистическая карта амбулаторного пациента	054/у	В электронном формате	1 год
4	Карта профилактического осмотра (скрининга)	055/у	В электронном формате	5 лет
5	Форма учета записи вызовов врачей на дом	056/у	В электронном формате	1 год
6	Сводная ведомость ежедневного учета работы врача-стоматолога терапевтического и хирургического приемов стоматологических организаций всех форм собственности	057/у	В электронном формате	1 год
7	Медицинская карта стоматологического больного (включая санацию)	058/у	В электронном формате	5 лет
8	Карта обратившегося за антирабической помощью	059/у	В бумажном формате	3 года
9	Лечебная карта допризывника	060/у	В бумажном формате	5 лет
10	Именной список допризывников для систематического лечения	061/у	В бумажном формате	5 лет
11	Журнал регистрации пациента/клиента и оказанных социальных услуг	062/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
12	Карта пациента, заполняемая социальным работником/психологом	063/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
13	Талон прикрепления к медицинской организации	064/у	В электронном формате	1 год
14	Карта профилактических прививок	065/у	В электронном/ бумажном формате	5 лет
15	Журнал учета профилактических прививок	066/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
16	Журнал движения вакцин	067/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
17	Справка для получения путевки	068/у	В бумажном формате	3 года
18	Санаторно-курортная карта	069/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
19	Путевка в детский санаторий	070/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
20	Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь	071/у	В бумажном формате	до минования надобности
21	Медицинская справка (для выезжающего за границу)	072/у	В бумажном формате	до минования надобности
22	Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством	073/у	В электронном формате	до минования надобности
23	Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу	074/у	В бумажном формате	до минования надобности
24	Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)	075/у	В электронном формате	до минования надобности
25	Заключение медицинского осмотра для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношение гражданского и служебного оружия	076/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
26	Индивидуальная карта беременной и родильницы	077/у	В электронном формате	5 лет
27	Рецепт	078/у	В электронном формате	1 год
28	Справка о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком	079/у	В электронном/ бумажном формате	до минования надобности
29	Форма учета амбулаторных посещений	080/у	В электронном формате	1 год
30	Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез	ТБ 081/у	В электронном формате	5 лет
31	Карта наблюдения за диспансерным контингентом	ТБ 082/у	В электронном формате	5 лет
32	Справка об отсутствии у кандидата в Президенты Республики Казахстан заболеваний, препятствующих регистрации кандидатом в Президенты Республики Казахстан	083/у	В электронном/ бумажном формате	до минования надобности

4. Формы медицинской учетной документации других типов медицинских организаций

№ п/п	Наименование формы	Номер формы	Вид документа	Срок хранения
1	Журнал учета ВИЧ -инфицированных	084/у	В электронном/ бумажном формате	до минования надобности
2	Карта вызова бригады скорой медицинской помощи	085/у	В электронном/ бумажном формате	2 года
3	Сигнальный лист участковому врачу	086/у	В электронном/ бумажном формате	2 года
4	Карта вызова мобильной бригады санитарной авиации	087/у	В электронном/ бумажном формате	2 года
5	Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (подшивается к истории болезни). Талон к сопроводительному листу станции скорой медицинской помощи (после выписки или смерти больного пересылается на станцию скорой помощи) №_	088/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
6	Журнал регистрации приема вызовов по предоставлению медицинской помощи в форме санитарной авиации	089/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
7	Задание на санитарный полет	090/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
8	Оперативная заявка № _	091/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
9	Журнал учета приема детей в дом ребенка	092/у	В электронном/ бумажном формате
10	Форма учета ВИЧ-инфицированных беременных и исходов беременностей, ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери	093/у	В электронном/ бумажном формате	5 лет
11	Журнал регистрации обследования сотрудников лаборатории	094/у	В электронном/ бумажном формате	3 года
12	Лист конфиденциального собеседования с лицом больным СПИДом или носителем ВИЧ-инфекции	095/у	В электронном/ бумажном формате	25 лет
13	Бракеражный журнал	096/у	В бумажном формате	3 года

5. Формы медицинской учетной документации лабораторий в составе медицинских организаций

№ п/п	Наименование формы	Номер формы	Вид документа	Срок хранения
1	Направление	097/у	В электронном формате	1 год
2	Результат	098/у	В электронном формате	1 год
3	Результат микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам	099/у	В электронном формате	1 год
4	Журнал контроля посуды и питательных сред	100/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
5	Рабочий журнал микробиологических исследований пищевых отравлений	101/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
6	Журнал микробиологических исследований на микрофлору и чувствительность к антибиотикам	102/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
7	Журнал микробиологических исследований крови на стерильность	103/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
8	Форма учета лабораторных и диагностических исследований	104/у	В электронном формате	1 год
9	Журнал регистрации микробиологических исследований смывов	105/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
10	Журнал пересева токсигенной культуры дифтерии	106/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
11	Журнал движения первичной пробы	107/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
12	Журнал учета несоответствий и принятых корректирующих мер	108/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
13	Журнал выявления и передачи тревожно - критических величин	109/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
14	Рабочий журнал микробиологических исследований	110/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
15	Журнал регистрации микробиологических исследований проб воздуха	111/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
16	Журнал приготовления и контроля питательных сред	112/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
17	Журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклав)	113/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
18	Рабочий журнал исследований на стерильность	114/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
19	Журнал регистрации серологических исследований	115/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
20	Листок ежедневного учета работы врача-лаборанта	116/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
21	Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории	117/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
22	Акт входного контроля	118/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
23	Акт приема - передачи образцов для исследования	119/у	В электронном/ бумажном формате	1 год
24	Лабораторный регистрационный журнал для лабораторий ПМСП	ТБ 120/у	В электронном формате	3 года
25	Лабораторный регистрационный журнал (для лабораторий противотуберкулезных организаций)	ТБ 121/у	В электронном формате	3 года
26	Лабораторный журнал результата теста на лекарственную чувствительность МБТ	ТБ 122/у	В электронном формате	3 года

6. Формы медицинской учетной документации организаций службы крови

№ п/п	Наименование формы	Номер формы	Вид документа	Срок хранения
1	Справка донору для предъявления по месту работы об осуществлении донорской функции	123/у	В электронном формате	до минования надобности
2	Ведомость биохимических и иммуногематологических исследований	124/у	В электронном формате	до минования надобности
3	Ведомость подтверждения результатов первичного исследования образцов сывороток на трансфузионные инфекции	125/у	В бумажном формате	5 лет
4	Форма медицинской карты донора крови и ее компонентов	126/у	В электронном формате	до минования надобности
5	Форма учета лиц, обратившихся для участия в донорстве крови и ее компонентов	127/у	В электронном формате	до минования надобности
6	Форма учета приема, регистрации и выдачи результатов HLA-исследований	128/у	В электронном формате	до минования надобности
7	Форма учета заготовки цельной крови и компонентов донорской крови методом афереза	129/у	В электронном формате	до минования надобности
8	Форма учета движения компонентов крови на этапе временного хранения	130/у	В электронном формате	до минования надобности
9	Форма учета производства компонентов донорской крови	131/у	В электронном формате	до минования надобности
10	Форма учета заявок на трансфузионные среды	132/у	В электронном формате	до минования надобности
11	Форма учета списания крови и ее компонентов по непригодности на этапе производства	133/у	В электронном формате	до минования надобности
12	Форма учета карантинизации плазмы	134/у	В электронном формате	до минования надобности
13	Ведомость движения плазмы, находящейся на карантинизации	135/у	В электронном формате	до минования надобности
14	Заявка на трансфузионные среды на платной и бесплатной основе	136/у	В бумажном формате	1 год
15	Форма учета выдачи компонентов, препаратов крови и стандартных диагностикумов	137/у	В электронном формате	до минования надобности
16	Ведомость учета движения крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей по отделению выдачи продукции	138/у	В электронном формате	до минования надобности
17	Акт списания компонентов крови	139/у	В электронном формате	до минования надобности
18	Форма регистрации образцов крови, поступивших для лабораторных исследований	140/у	В электронном формате	до минования надобности
19	Ведомость результатов первичных лабораторных исследований до донации	141/у	В электронном формате	до минования надобности
20	Форма учета приема, регистрации и выдачи результатов консультативных иммуногематологических исследований крови	142/у	В бумажном формате	5 лет
21	Форма учета изготовления стандартных (консервированных) эритроцитов	143/у	В бумажном формате	5 лет
22	Форма регистрации индивидуальных подборов донорской крови	144/у	В бумажном формате	5 лет
23	Ведомость результатов биохимических исследований до донации	145/у	В электронном формате	до минования надобности
24	Форма учета повторных исследований первично-позитивных образцов сывороток на трансфузионные инфекции	146/у	В бумажном формате	5 лет
25	Форма учета доноров с положительными результатами ПЦР на гемотрансмиссивные инфекции	147/у	В бумажном формате	5 лет
26	Форма отчета о результатах лабораторного тестирования крови донора	148/у	В электронном формате	до минования надобности
27	Форма учета мониторинга положительных сывороток в ИФА (ИХЛА) на маркеры к ВИЧ	149/у	В бумажном формате	5 лет
28	Форма учета результатов контроля качества компонентов крови	150/у	В бумажном формате	5 лет
29	Форма учета результатов бактериологических исследований эффективности обработки рук персонала и кожи локтевых сгибов доноров	151/у	В бумажном формате	5 лет
30	Форма учета результатов контроля качества СЗП и криопреципитата	152/у	В бумажном формате	5 лет
31	Накладная на перемещение гемопродукции на этапах производства	153/у	В электронном формате	5 лет
32	Накладная на реализацию компонентов, препаратов крови и стандартных диагностикумов	154/у	В электронном формате	до минования надобности
33	Форма списания компонентов крови в отделении выдачи продукции	155/у	В электронном формате	до минования надобности
34	Ведомость исследования на маркеры гемотрансмиссивных инфекций	156/у	В электронном формате	до минования надобности