Об утверждении форм заявлений на регистрацию в целях осуществления деятельности реабилитационного и (или) конкурсного управляющих, и (или) администратора внешнего наблюдения, снятие с регистрации, внесение изменений в данные зарегистрированного лица, подтверждения в регистрации и отказа в регистрации

Приказ Министра финансов Республики Казахстан от 28 октября 2011 года № 545. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 28 ноября 2011 года № 7309. Утратил силу приказом Министра финансов Республики Казахстан от 3 июня 2013 года № 259

      Сноска. Утратил силу приказом Министра финансов РК от 03.06.2013 № 259.

      В соответствии с подпунктом 23-1) статьи 10-2 Закона Республики Казахстан от 21 января 1997 года «О банкротстве», ПРИКАЗЫВАЮ:
      1. Утвердить:
      1) форму заявления на регистрацию в целях осуществления деятельности реабилитационного и (или) конкурсного управляющих и (или) администратора внешнего наблюдения согласно приложению 1 к настоящему приказу;
      2) форму заявления на снятие с регистрации лица, зарегистрированного в целях осуществления деятельности реабилитационного и (или) конкурсного управляющих и (или) администратора внешнего наблюдения согласно приложению 2 к настоящему приказу;
      3) форму заявления о внесении изменений в данные лица, зарегистрированного в целях осуществления деятельности реабилитационного и (или) конкурсного управляющих и (или) администратора внешнего наблюдения согласно приложению 3 к настоящему приказу;
      4) форму подтверждения о регистрации лица, имеющего право осуществления деятельности реабилитационного и (или) конкурсного управляющих и (или) администратора внешнего наблюдения согласно приложению 4 к настоящему приказу;
      5) форму отказа в регистрации на осуществление деятельности реабилитационного и (или) конкурсного управляющих и (или) администратора внешнего наблюдения согласно приложению 5 к настоящему приказу.
      2. Комитету по работе с несостоятельными должниками Министерства финансов Республики Казахстан (Усенова Н.Д.) обеспечить:
      1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
      2) официальное опубликование настоящего приказа после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
      3) размещение настоящего приказа на официальном интернет-ресурсе Министерства финансов Республики Казахстан.
      3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра финансов Шукпутова А. М.
      4. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию и вводится в действие с 30 января 2012 года.

      Министр финансов
      Республики Казахстан                       Б. Жамишев

Приложение 1           
к приказу Министра финансов     
Республики Казахстан        
от 28 октября 2011 года № 545   

Форма           

Комитет по работе                 
с несостоятельными должниками     
Министерства финансов                 
Республики Казахстан              
от _______________________________
(полностью Ф.И.О.)
__________________________________
(адрес фактического места жительства,
контактные телефоны)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на регистрацию в целях осуществления деятельности
реабилитационного и (или) конкурсного управляющих и (или)
администратора внешнего наблюдения

      Прошу произвести регистрацию в целях осуществления деятельности
в качестве __________________________________________________________
        (реабилитационного и (или) конкурсного управляющих, и (или)
администратора внешнего наблюдения - по выбору заявителя)
на территории ________ ________________________ Республики Казахстан.
      (указать не более одной области, города Астаны, Алматы)
      Сведения о физическом лице:
      1. Число, месяц, год рождения _______________________________
      2. Данные документа, удостоверяющего личность
_____________________________________________________________________
      (серия, №, кем и когда выдан)
      3. ИИН ________________________________________________________
      4. Образование (высшее экономическое и (или) юридическое)
_____________________________________________________________________
      (№. дата выдачи диплома, наименование учебного заведения,
специальность)
      5. Свидетельство о регистрации в качестве индивидуального
предпринимателя ______________________________________
                          (№, кем и когда выдано)
      6. Сведения, подтверждающие прохождение подготовки по
осуществлению деятельности реабилитационного, конкурсного
управляющих, администратора внешнего наблюдения
_____________________________________________________________________
      (наименование документа, серия. №, кем и когда выдан
      7. Место работы _______________________________________________
      8. Место жительство ___________________________________________
      9. Почтовый адрес _____________________________________________
_____________________________________________________________________
      (указывается для получения уведомления о назначении).
      10. Сведения о наличии опыта работы не менее трех лет в одной
из следующих сфер деятельности: экономической, финансовой,
учетно-аналитической, контрольно-ревизионной, правовой либо в
должности первого руководителя юридического лица ___________________
_____________________________________________________________________
      (должность, наименование организации, период работы)
      11. Сведения о наличии/отсутствии судимости
_____________________________________________________________________
      12. Сведения о нахождении на учете в наркологическом и
психиатрическом диспансерах _________________________________________
      13. Адрес электронной почты (E-mail) __________________________
      14. Прилагаемые документы:
      1) копия документа, удостоверяющего личность;
      2) копии дипломов о высшем юридическом и (или) экономическом образовании;
      3) копия документа, выданного организацией образования, подтверждающего прохождение подготовки по осуществлению деятельности реабилитационного, конкурсного управляющих, администратора внешнего наблюдения;
      4) копия свидетельства о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя;
      5) копии документов, подтверждающих трудовую деятельность, в том числе стаж работы;
      6) справка об отсутствии судимости, выданная по месту жительства заявителя не ранее чем за месяц до ее представления;
      7) медицинские справки, выданные наркологическим и психиатрическим диспансерами по месту жительства заявителя не ранее чем за месяц до их представления.
      Примечание: в уполномоченный орган представляются копии документов одновременно с оригиналами для сверки либо нотариально засвидетельствованные копии документов.

      ____________ ____________________________________
         (подпись)            (Ф.И.О.)

      «___»_____________ 20 __ год.
            (дата)

Приложение 2     
к приказу Министра финансов
Республики Казахстан  
от 28 октября 2011 года № 545

Форма     

Комитет по работе     
с несостоятельными должниками
Министерства финансов     
Республики Казахстан     
от _______________________
(полностью Ф.И.О.)
___________________________
(адрес фактического места жительства,
контактные телефоны)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на снятие с регистрации лица, зарегистрированного в целях
осуществления деятельности реабилитационного и (или)
конкурсного управляющих и (или) администратора внешнего
наблюдения

      В соответствии с Законом Республики Казахстан от 21 января 1997
года «О банкротстве», прошу снять с регистрации _____________________
____________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О.)
прошедшего регистрацию в целях осуществления деятельности в качестве
_____________________________________________________________________
(реабилитационного и (или) конкурсного управляющих, и (или)
администратора внешнего наблюдения)
на территории _______________________________________________________
                  (указать область, города Астана, Алматы)
Республики Казахстан «___» _________ 20 ____ года № _______, в связи
_____________________________________________________________________
                              (основание)

      _____________ ______________________________________
        (подпись)            (Ф.И.О.)

      «___» _____________ 20 __ год.
               (дата)

Приложение 3     
к приказу Министра финансов
Республики Казахстан     
от 28 октября 2011 года № 545

Форма     

Комитет по работе     
с несостоятельными должниками
Министерства финансов     
Республики Казахстан     
от _______________________  
(полностью Ф.И.О.)      
___________________________  
(адрес фактического места жительства,
контактные телефоны)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в данные лица, зарегистрированного в целях
осуществления деятельности реабилитационного и (или)
конкурсного управляющих, и (или) администратора внешнего
наблюдения

      Прошу внести изменения в данные _______________________________
_____________________________________________________________________
                              (Ф.И.О.)
зарегистрированного в целях осуществления деятельности в качестве
_____________________________________________________________________
(реабилитационного и (или) конкурсного управляющих, и (или)
администратора внешнего наблюдения)
на территории __________________________________ Республики Казахстан
      (указать область, города Астаны, Алматы)
«___» __________ 20 _____ года № _____, а именно: ___________________
      (дата, № регистрации)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(указываются сведения подлежащие изменению в заявлении о регистрации)

      _____________ ______________________________________
      (подпись)             (Ф.И.О.)

      «___» _____________ 20 __ год.
            (дата)

Приложение 4     
к приказу Министра финансов
Республики Казахстан
от 28 октября 2011 года № 545

Форма           

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
о регистрации лица, имеющего право осуществления деятельности
реабилитационного и (или) конкурсного управляющих, и (или)
администратора внешнего наблюдения

«___» __________ 20 __ года                              № ________

      В соответствии с Законом Республики Казахстан от 21 января 1997
года «О банкротстве», Комитет по работе с несостоятельными должниками
Министерства финансов Республики Казахстан подтверждает Вашу
_____________________________________________________________________
                              (Ф.И.О.)
      регистрацию в качестве лица, имеющего право осуществлять деятельность
_____________________________________________________________________
(реабилитационного и (или) конкурсного управляющих, и (или)
администратора внешнего наблюдения)
на территории _________________________________ Республики Казахстан.
            (область, города Астана, Алматы)
      Примечание: В соответствии с Законом Республики Казахстан от 21 января 1997 года «О банкротстве» при изменении данных, указанных в заявлении о регистрации, лицо, зарегистрированное в уполномоченном органе, обязано сообщить об изменениях в уполномоченный орган в течение десяти рабочих дней.

      Председатель Комитета
      (Заместитель Председателя Комитета) ___________ ______________
                                          (подпись)      (Ф.И.О.)
                                                м.п.

      Подтверждение получил _______________  ____________________
                             (подпись, дата)      (Ф.И.О.)
      Подтверждение вручено _______________ _________________________
                            (подпись, дата)(Ф.И.О.,должностного лица                                              Комитета)
      Подтверждение отправлено ______________________________________
                                    (дата, отправки)

Приложение 5     
к приказу Министра финансов
Республики Казахстан
от 28 октября 2011 года № 545

Форма     

ОТКАЗ
в регистрации на осуществление деятельности реабилитационного и
(или) конкурсного управляющих и (или) администратора внешнего
наблюдения

«___» __________ 20 ___ года                             № __________

      В соответствии с Законом Республики Казахстан от 21 января 1997
года «О банкротстве», Комитет по работе с несостоятельными должниками
Министерства финансов Республики Казахстан отказывает Вам
____________________________________________________________________
                              (Ф.И.О.)
в регистрации на осуществление деятельности
____________________________________________________________________
(реабилитационного и (или) конкурсного управляющих и (или) администратора внешнего наблюдения)
в связи ____________________________________________________________
                        (основание отказа)

      Председатель Комитета
      (Заместитель Председателя Комитета)_________ ______________
                                        (подпись)     (Ф.И.О.)
                                               м.п.

      Отказ получил ______________ ________________________________
                  (подпись, дата)            (Ф.И.О.)
      Отказ вручен ______________ ________________________________
                  (подпись, дата)(Ф.И.О., должностного лица Комитета)
      Отказ отправлен _______________________________________________
                              (дата, отправки)

Оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе) сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыру мақсатында тіркеуге, тіркеуден шығаруға, тіркелген тұлғаның деректеріне өзгерістер енгізуге арналған өтініштердің нысандарын, тіркелгендігін растау және тіркеуден бас тарту нысандарын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Қаржы министрінің 2011 жылғы 28 қазандағы № 545 Бұйрығы. Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде 2011 жылы 28 қарашада № 7309 тіркелді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Қаржы министрінің 2013 жылғы 3 маусымдағы № 259 бұйрығымен

      Ескерту. Күші жойылды - ҚР Қаржы министрінің 03.06.2013 № 259 бұйрығымен.

      Қолданушылар назарына!
      Бұйрықтың қолданысқа енгізілу тәртібін 4-тармақтан қараңыз.

      Қазақстан Республикасының 1997 жылғы 21 қаңтардағы «Банкроттық туралы» Заңының 10-2 бабы 23-1) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:
      1. Мыналар:
      1) оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе) сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыру мақсатында тіркеуге арналған өтініштің нысаны осы бұйрықтың 1 қосымшасына сәйкес;
      2) оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе) сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыру мақсатында тіркелген тұлғаны, тіркеуден шығаруға арналған өтініштің нысаны осы бұйрықтың 2 қосымшасына сәйкес;
      3) оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе) сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыру мақсатында тіркелген тұлғаның деректеріне өзгерістер енгізуге арналған өтініштің нысаны осы бұйрықтың 3 қосымшасына сәйкес;
      4) оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе) сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыруға құқығы бар тұлғаның тіркелгендігін растау нысаны осы бұйрықтың 4 қосымшасына сәйкес;
      5) оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе) сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыруға тіркеуден бас тарту нысаны осы бұйрықтың 5 қосымшасына сәйкес бекітілсін.
      2. Қазақстан Республикасы Қаржы министрлігінің Дәрменсіз борышкерлермен жұмыс комитеті (Н.Д.Үсенова):
      1) Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде осы бұйрықты мемлекеттік тіркеуді;
      2) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуден кейін оның ресми жариялануын;
      3) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасы Қаржы министрлігінің ресми интернет-ресурсында орналастырылуын қамтамасыз етсін.
      3. Осы бұйрықтың орындалуына бақылау Қаржы вице-министрі A.M.Шоқпытовқа жүктелсін.
      4. Осы бұйрық ресми жариялануға жатады және 2012 жылғы 30 қаңтардан бастап күшіне енеді.

      Қазақстан Республикасы
      Қаржы Министрі                             Б.Жәмішев

Қазақстан Республикасы
Қаржы министрінің  
2011 жылғы 28 қазандағы
№ 545 бұйрығына   
1 қосымша      

Нысан

Қазақстан Республикасы Қаржы
министрлігінің Дәрменсіз
борышкерлермен жұмыс комитеті
_____________________________
(толық аты-жөні)       
_____________________________
(нақты тұрғылықты мекен-жайының
адресі, байланыс телефондары)

Оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе) сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыру мақсатында тіркеуге ӨТІНІШ

Қазақстан Республикасының ___________________________________________
                                 (бір ғана облыс немесе Астана,
_____________________________________________________________________
              Алматы қаласы аумағында көрсетіледі)
_____________________________________________________________________
      (Оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе)
       сырттай байқау әкімшісі - өтініш берушінің қалауы бойынша)

қызметін жүзеге асыру мақсатында тіркеуіңізді сұраймын.
Жеке тұлға туралы мәліметтер:
1. Туған күні, айы, жылы ____________________________________________
2. Төлқұжат деректері (жеке бас куәлігі)_____________________________
_____________________________________________________________________               (сериясы, №, қашан және кіммен берілген)
3. ЖСК ______________________________________________________________
              (жоғарғы экономикалық және (немесе) заң)
4. БІЛІМІ____________________________________________________________
           (диплом берілген күні, №, оқу орнының атауы, мамандығы)
5. Жеке кәсіпкер ретінде тіркелгендігі туралы куәлігі _______________ _____________________________________________________________________
               (№, кіммен және қашан берілген)
6. Білім беру ұйымдарында оңалтуды, конкурсты басқарушылар, сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыру бойынша даярлықтан өтуін растайтын мәліметтер
_____________________________________________________________________
      (құжаттың атауы, сериясы, №, кіммен және қашан берілген)
7. Жұмыс орны _______________________________________________________
8. Тұрғылықты мекен-жайы ____________________________________________
9. Пошталық адресі __________________________________________________
_____________________________________________________________________
      (тағайындалғаны туралы хабарлама алу үшін көрсетіледі)
10. Экономикалық, қаржы, есептік-талдамалық, бақылау-тексеру, құқық қызметі салаларының бірінде не заңды тұлғаның бірінші басшысы лауазымында кемінде үш жыл жұмыс тәжірибесінің болуы туралы мәліметтер
_____________________________________________________________________
          (мекеменің атауы, лауазымы, қызмет атқару мерзімі)
_____________________________________________________________________
11. Сотталғандығы бар/жоқтығы туралы мәліметтер _____________________
_____________________________________________________________________
12. Наркологиялық және психиатриалық диспансерлер де есепте тұрған/тұрмағандығы жөнінде мәліметтер_______________________________
13. Электрондық пошта адресі (E-mail) _______________________________
14. Қосымша тіркелетін құжаттар:
      1) жеке басын куәландыратын құжаттың көшірмесі;
      2) жоғары заң және (немесе) экономикалық білімі туралы дипломдардың көшірмелері;
      3) оңалтуды, конкурсты басқарушылар, сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыру бойынша даярлықтан өткенін растайтын, білім беру ұйымы берген құжаттың көшірмесі;
      4) еңбек қызметін, оның ішінде жұмыс өтілін растайтын құжаттардың көшірмесі;
      5) өтініш берушінің тұрғылықты жері бойынша, оны ұсынғанға дейін кемінде бір ай бұрын берілген соттылығының жоқтығы туралы анықтама;
      6) өтініш берушінің тұрғылықты жері бойынша оны ұсынғанға дейін кемінде бір ай бұрын наркологиялық және психиатриялық диспансерлер берген медициналық анықтамалар.
      Ескеру: Уәкілетті органға құжаттардың көшірмелері салыстырып тексеру үшін түпнұсқасымен бірге не құжаттардың нотариат куәландырған көшірмелері ұсынылады.

        ________       ______________________
         (қолы)              (аты-жөні)
      «____» __________20__ жыл.
               (күні)

Қазақстан Республикасы 
Қаржы министрінің  
2011 жылғы 28 қазандағы
№ 545 бұйрығына   
2 қосымша       

Нысан

Қазақстан Республикасы Қаржы
министрлігінің Дәрменсіз
борышкерлермен жұмыс комитеті

_____________________________
(толық аты-жөні)    
_____________________________
(нақты тұрғылықты мекен-жайының
адресі, байланыс телефондары)

оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе) сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыру мақсатында тіркелген тұлғаны, тіркеуден шығаруға ӨТІНІШ

_____________________________________________________________________
      (оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе)
                      сырттай байқау әкімшісі)
қызметін жүзеге асыру мақсатында Қазақстан Республикасының __________
___________________________________________________________ аумағында
     (облысты, Астана, Алматы қаласын көрсету қажет)
20 __ жылғы «____»________________ №___ тіркелген____________________                   (тіркеу күні, №)
_____________________________________________________________________
                      (толық аты-жөні)
Қазақстан Республикасының 1997 жылғы 21 қаңтардағы «Банкроттық туралы» Заңына сәйкес________________________________________________
                                (тіркеуден шығу негіздемесі)
байланысты, тіркеуден шығаруды сұраймын.

        ________       ______________________
         (қолы)               (аты-жөні)
       «____» __________20__ жыл.
                (күні)

Қазақстан Республикасы 
Қаржы министрінің   
2011 жылғы 28 қазандағы
№ 545 бұйрығына    
3 қосымша        

Нысан

Қазақстан Республикасы Қаржы
министрлігінің Дәрменсіз
борышкерлермен жұмыс комитеті
_____________________________
(толық аты-жөні)     
_____________________________
(нақты тұрғылықты мекен-жайының
адресі, байланыс телефондары)

оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе) сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыру мақсатында тіркелген тұлғаның деректеріне өзгерістер енгізу туралы ӨТІНІШ

_____________________________________________________________________
       (оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе)
                       сырттай байқау әкімшісі)
қызметін жүзеге асыру мақсатында Қазақстан Республикасының __________
____________________________________________________________аумағында
(облысты, Астана, Алматы қаласын көрсету қажет)
20__ жылғы «____»_________________ № ____тіркелген___________________
                 (тіркеу күні, №)
_____________________________________________________________________                          (толық аты-жөні)
деректеріне мынадай өзгерісттерді енгізуді сұраймын:_________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
   (тіркеу туралы өтініште көрсетілген өзгертуге жататын деректер
                туралы мәліметтер көрсетіледі)

       ________       ______________________
        (қолы)              (аты-жөні)
       «____» __________20__ жыл.
                (күні)

Қазақстан Республикасы 
Қаржы министрінің  
2011 жылғы 28 қазандағы
№ 545 бұйрығына  
4 қосымша      

Нысан

Оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе) сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыруға құқығы бар тұлғаның тіркелгендігін РАСТАУ

20__жыл «___»                                                  №_____

      Қазақстан Республикасы Қаржы министрлігінің Дәрменсіз борышкерлермен жұмыс комитеті, Қазақстан Республикасының 1997 жылғы 21 қаңтардағы «Банкроттық туралы» Заңына сәйкес Сіздің
_____________________________________________________________________
                         (толық аты-жөні)
Қазақстан Республикасы ______________________________________________
                              (облыс, Астана, Алматы қаласы)
аумағында ___________________________________________________________
               (оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және
                        (немесе) сырттай байқау әкімшісі)
қызметін жүзеге асыруға құқығы бар тұлға ретінде тіркелгендігіңізді растайды.

      Ескерту: Қазақстан Республикасының 1997 жылғы 21 қаңтардағы «Банкроттық туралы» Заңына сәйкес тіркеу туралы өтініште көрсетілген деректер өзгерген кезде, уәкілетті органда тіркеуде тұрған тұлға уәкілетті органға өзгерістер туралы он жұмыс күні ішінде хабарлауға міндетті.

      Комитет төрағасы
      (төраға орынбасары)       ________       ______________________
                                 (қолы)              (аты-жөні)

                                          М.О
      Растауды алдым        ____________       ______________________
                            (қолы, күні)              (аты-жөні)

      Растау қолына тапсырылды  ___________  ______________________
                                (қолы, күні)  (Комитет қызметкерінің                                                      аты-жөні)
      Растау жөнелтілді   ___________________________________________
                                        (жөнелту күні)

Қазақстан Республикасы 
Қаржы министрінің  
2011 жылғы 28 қазандағы 
№ 545 бұйрығына    
5 қосымша       

Нысан

оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және (немесе) сырттай байқау әкімшісі қызметін жүзеге асыруға тіркеуден БАС ТАРТУ

20__жыл «___»                                                  №_____

      Қазақстан Республикасы Қаржы министрлігінің Дәрменсіз борышкерлермен жұмыс комитеті, Қазақстан Республикасының 1997 жылғы 21 қаңтардағы «Банкроттық туралы» Заңына сәйкес, Сізді
____________________________________________________________________,
                       (толық аты-жөні)
_____________________________________________________________________
                  (тіркеуден бас тарту негіздемесі)
байланысты___________________________________________________________
              (оңалтуды және (немесе) конкурсты басқарушылар және
                      (немесе) сырттай байқау әкімшісі)
қызметін жүзеге асыруға тіркеуден бас тартады.

Комитет төрағасы
(төраға орынбасары)    ________          ______________________
                        (қолы)                  (аты-жөні)
                                       М.О

Бас тартуды алдым      _____________      ______________________
                        (қолы, күні)            (аты-жөні)

Бас тарту қолына  _____________  ________________________________
тапсырылды         (қолы, күні)  (Комитет қызметкерінің аты-жөні)

Бас тарту жөнелтілді _________________________________________
                                 (жөнелту күні)