Об утверждении форм документов, выдаваемых освидетельствуемому лицу или его законному представителю при проведении медико-социальной экспертизы

Приказ Министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 1 апреля 2014 года № 142-Ө. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 30 апреля 2014 года № 9377. Утратил силу приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 января 2015 года № 44

Сноска. Утратил силу приказом Министра здравоохранения и социального развития РК от 30.01.2015 № 44 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

В целях реализации пункта 27 Правил проведения медико-социальной экспертизы, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 20 июля 2005 года № 750, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы:
1) справки об инвалидности согласно приложению 1 к настоящему приказу;
2) справки о степени утраты общей трудоспособности согласно приложению 2 к настоящему приказу;
3) справки о степени утраты профессиональной трудоспособности согласно приложению 3 к настоящему приказу;
4) заключения о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе согласно приложению 4 к настоящему приказу;
5) извещения о полной реабилитации согласно приложению 5 к настоящему приказу.
2. Департаменту социальной помощи в установленном законодательством порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) в течение десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа его направление на официальное опубликование в периодических печатных изданиях и в информационно-правовой системе «Әділет»;
3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан Жакупову С.К.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр Т. Дуйсенова

Приложение 1
к приказу Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 1 апреля 2014 года № 142-ө

Форма

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Мүгедектік туралы анықтама
Справка об инвалидности
серия 000 № 0000000

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы ________________________
Дата рождения Адрес

Мүгедектік тобы ___________________
Группа инвалидности

Мүгедектік себебі ___________________________________________________
Причина инвалидности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______	Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап есептелді
Дата установления	Срок зачтен с

Мүгедектік 20 ___ ж. «_» _________ дейінгі мерзімге белгіленген
Инвалидность установлена на срок до

Қайта куәландыру күні 20__ ж. «_» ___________
Дата переосвидетельствования

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ___________________ (____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 ж. «___» __________
Дата

_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Мүгедектік туралы анықтамадан және медициналық-әлеуметтік
сараптама актісінен үзінді көшірме
Выписка из справки об инвалидности и акта медико-социальной
экспертизы серия 000 № 0000000
(әлеуметтік төлемдерді тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға
жіберіледі
направляется в органы, назначающие и осуществляющие социальные
выплаты)

Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы ________________________
Дата рождения Адрес

Мүгедектік тобы ___________________
Группа инвалидности

Мүгедектік себебі ___________________________________________________
Причина инвалидности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______	Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап есептелді
Дата установления	Срок зачтен с

Мүгедектік 20 ___ ж. «_» _________ дейінгі мерзімге белгіленген
Инвалидность установлена на срок до

Қайта куәландыру күні 20__ ж. «_» ___________
Дата переосвидетельствования

Негізгі диагнозы: ___________________________________________________
Основной диагноз:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № _____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ___________________ (____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 ж. «__» ______
Дата

Приложение 2
к приказу Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 1 апреля 2014 года № 142-ө

Форма

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама
Справка о степени утраты общей трудоспособности
серия 000 № 000000

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы ________________________
Дата рождения Адрес

Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесіне қатысу фактісін растайтын
құжат № __ «____» _________ 20 ___ж.
Документ, подтверждающий факт участия в системе обязательного
социального страхования

Пайызбен белгіленген жалпы еңбекке қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ____________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты общей трудоспособности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______	Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап есептелді
Дата установления	Срок зачтен с

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «_» ____ дейінгі
мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № _____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ___________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 ____ ж. «__» ___________
Дата

_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтамадан
үзінді көшірме
Выписка из справки о степени утраты общей трудоспобности
серия 000 № 000000
(әлеуметтік төлемдерді тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға
жіберіледі
направляется в органы, назначающие и осуществляющие социальные
выплаты)

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы _____________________
Дата рождения Адрес

Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесіне қатысу фактісін растайтын
құжат № ___ «____» ________ 20 ___ж.
Документ, подтверждающий факт участия в системе обязательного
социального страхования

Пайызбен белгіленген жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ____________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты общей трудоспособности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______	Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап есептелді
Дата установления	Срок зачтен с

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «_» _____________
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы _____________________) (___________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 ___ ж. «__» _________
Дата

Приложение 3
к приказу Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 1 апреля 2014 года № 142-ө

Форма

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама
Справка о степени утраты профессиональной трудоспособности
серия 000 № 000000

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»_______ ______ ж. Мекенжайы _____________________
Дата рождения Адрес

Жазатайым оқиға туралы акті №__ «___»_____20__ ж.____________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)

Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Пайызбен белгіленген кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ___________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты профессиональной
трудоспособности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______	Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап есептелді
Дата установления	Срок зачтен с

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20___ж. «___» ______
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
до

Қайта куәландыру күні 20 ____ ж. «____»
Дата переосвидетельствования

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 _____ ж. «___» _____
Дата

_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
анықтамадан үзінді көшірме
Выписка из справки о степени утраты профессиональной
трудоспособности серия 000 № 000000
(Жазатайым оқиға туралы акті берген жұмыс берушіге /
для работодателя, выдавшего Акт о несчастном случае)

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»_______ ______ ж. Мекенжайы _____________________
Дата рождения Адрес

Жазатайым оқиға туралы акті №__ «___»_____20__ ж.____________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)

Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Пайызбен белгіленген кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ___________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты профессиональной трудоспособности

Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______	Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап есептелді
Дата установления	Срок зачтен с

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20___ж. «___» ____
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
до

Қайта куәландыру күні 20 ____ ж. «____»
Дата переосвидетельствования

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 _____ ж. «___» _________
Дата

Приложение 4
к приказу Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 1 апреля 2014 года № 142-ө

Форма

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Зақым келген қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және
күтімге мұқтаждығы туралы қорытынды
Заключение о нуждаемости пострадавшего работника в
дополнительных видах помощи и уходе серия 000 № 000000

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы _____________________
Дата рождения Адрес

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі __% себебі __________
Степень утраты профессиональной трудоспособности причина

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «___» ___________ дейінгі
мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до

Жазатайым оқиға туралы акті №__ «_»____ 20__ ж. _____________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)

Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаж ______________________
Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 __ ж. «___» ______
Дата

_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Зақым келген қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және
күтімге мұқтаждығы туралы қорытынды
Заключение о нуждаемости пострадавшего работника в
дополнительных видах помощи и уходе серия 000 № 000000
(Жазатайым оқиға туралы акті берген жұмыс берушіге / для
работодателя, выдавшего Акт о несчастном случае)

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы _____________________
Дата рождения Адрес

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі __% себебі __________
Степень утраты профессиональной трудоспособности причина

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «___» ____ дейінгі
мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до

Жазатайым оқиға туралы акті №__ «_»____ 20__ ж. _____________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)

Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаж ______________________
Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 __ ж. «___» ___________
Дата

_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)

Приложение 5
к приказу Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 1 апреля 2014 года № 142-ө

Форма

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Толық оңалтылуы туралы хабарлама
Извещение о полной реабилитации

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні __________________________________ _______ топтағы мүгедек
Дата рождения Инвалид _______ группы
Мекенжайы ___________________________________________________________
Адрес
______ медициналық-әлеуметтік сараптама бөлімінде 20___ ж. «___» ____
қайта куәландырудан өтті,
Прошел (ла) переосвидетельствование в отделе _____,
Мүгедек деп танылған жоқ.
Инвалидом не признан (а).
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20 ___ ж. «____-» ___________
Дата

_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Толық оңалтылуы туралы хабарлама
Извещение о полной реабилитации
(Медициналық әлеуметтік сараптама актісіне тіркеледі /
приобщается к Акту медико-социальной экспертизы)

Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні __________________________________ _______ топтағы мүгедек
Дата рождения Инвалид _______ группы
Мекенжайы ___________________________________________________________
Адрес
______ медициналық-әлеуметтік сараптама бөлімінде 20___ ж. «___» ____
қайта куәландырудан өтті,
Прошел (ла) переосвидетельствование в отделе _____,
Мүгедек деп танылған жоқ.
Инвалидом не признан (а).
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Толық оңалтылуы туралы хабарламаны алдым _____________ (____________)
Извещение о полной реабилитации получил (а) (қолы / подпись) (Т.А.Ә.
/ Ф.И.О.)

Күні 20 ___ ж. «____» ___________
Дата

Куәландырылатын адамға немесе оның заңды өкіліне медициналық әлеуметтік сараптама жүргізу кезінде берілетін құжаттардың нысандарын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2014 жылғы 1 сәуірдегі № 142-ө бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2014 жылы 30 сәуірде № 9377 тіркелді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 30 қаңтардағы № 44 бұйрығымен

Ескерту. Күші жойылды - ҚР Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 30.01.2015 № 44 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2005 жылғы 20 шілдедегі № 750 қаулысымен бекітілген Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргiзу ережесінің 27-тармағын іске асыру мақсатында БҰЙЫРАМЫН:
1. Мына нысандар:
1) осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес мүгедектігі туралы анықтама;
2) осы бұйрыққа 2-қосымшаға сәйкес жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама;
3) осы бұйрыққа 3-қосымшаға сәйкес кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама және кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтамадан үзінді көшірме;
4) осы бұйрыққа 4-қосымшаға сәйкес зақым келген қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаждығы туралы қорытынды;
5) осы бұйрыққа 5-қосымшаға сәйкес толық оңалтылуы туралы хабарлама бекітілсін.
2. Әлеуметтік көмек департаменті заңнамада белгіленген тәртіппен:
1) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелуін;
2) осы бұйрықтың мемлекеттік тіркелгеннен кейін күнтізбелік он күн ішінде оны ресми жариялауға мерзімдік баспа басылымдарына және «Әділет» ақпараттық-құқықтық жүйесіне жіберілуін;
3) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрлігінің интернет-ресурсында орналастырылуын қамтамасыз етсін.
3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау вице-министрі С.Қ. Жақыповаға жүктелсін.
4. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Министр Т. Дүйсенова

Қазақстан Республикасы Еңбек
және халықты әлеуметтік
қорғау министрінің
2014 жылғы 1 сәуірдегі
№ 142-ө бұйрығына
1-қосымша

Нысан

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік
қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Мүгедектік туралы анықтама
Справка об инвалидности
серия 000 № 0000000

Т.А.Ә. _____________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___» ________ ______ ж. Мекенжайы ____________________
Дата рождения Адрес

Мүгедектік тобы
Группа инвалидности

Мүгедектік себебі ___________________________________________________
Причина инвалидности

Белгіленген күні 20 ___ ж. «____» ______ Мерзімі 20____ж. «____»
_______ бастап есептелді
Дата установления Срок зачтен с

Мүгедектік 20___ ж. «____» _____________ дейінгі мерзімге белгіленген
Инвалидность установлена на срок до

Қайта куәландыру күні 20 ____ ж. «_____» ____________________________
Дата переосвидетельствования

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ___________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20___ж. «____» _________________________________________________
Дата
_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік
қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_____________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Мүгедектік туралы анықтамадан және медициналық-әлеуметтік
сараптама актісінен үзінді көшірме
Выписка из справки об инвалидности и акта медико-социальной
экспертизы
серия 000 № 0000000
(әлеуметтік төлемдерді тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға жіберіледі
направляется в органы, назначающие и осуществляющие
социальные выплаты)

Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___» ________ ______ ж. Мекенжайы ________________
Дата рождения Адрес

Мүгедектік тобы _____________________________________________________
Группа инвалидности

Мүгедектік себебі ___________________________________________________
Причина инвалидности

Белгіленген күні 20__ж. «___» ___________ Мерзімі 20___ж. «___»
________ бастап есептелді
Дата установления Срок зачтен с

Мүгедектік 20____ж. «_____» ______________ дейінгі мерзімге
белгіленген
Инвалидность установлена на срок до

Қайта куәландыру күні 20____ж. «____» __________
Дата переосвидетельствования

Негізгі диагнозы: ___________________________________________________
Основной диагноз:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ___________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20_____ж. «____» ________________
Дата

Қазақстан Республикасы Еңбек
және халықты әлеуметтік
қорғау министрінің
2014 жылғы 1 сәуірдегі
№ 142-ө бұйрығына
2-қосымша

Нысан

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік
қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама
Справка о степени утраты общей трудоспособности
серия 000 № 000000

Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___» ______ ______ ж. Мекенжайы ____________________
Дата рождения Адрес

Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесіне қатысу фактісін растайтын
құжат № ____ «____» _________ 20_____ж.
Документ, подтверждающий факт участия в системе обязательного социального страхования
Пайызбен белгіленген жалпы еңбекке қабілетінен айырылу дәрежесі: __%
_________________________________________________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты общей трудоспособности

Белгіленген күні 20___ ж. «___» __________ Мерзімі 20____ж. «____»
бастап есептелді
Дата установления Срок зачтен с

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20_____ж. «____»
____________ дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ___________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20____ ж. «____» ____________________
Дата ________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік
қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
анықтамадан үзінді көшірме
Выписка из справки о степени утраты общей трудоспобности
серия 000 № 000000
(әлеуметтік төлемдерді тағайындайтын және жүзеге асыратын
органдарға жіберіледі
направляется в органы, назначающие и осуществляющие
социальные выплаты)

Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___» ________ ______ ж. Мекенжайы _____________
Дата рождения Адрес

Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесіне қатысу фактісін растайтын
құжат № ___ «____» ________ 20 ___ж.
Документ, подтверждающий факт участия в системе обязательного
социального страхования

Пайызбен белгіленген жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ______________________________________________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты общей трудоспособности

Белгіленген күні 20___ ж. «___» __________ Мерзімі 20____ж. «____»
бастап есептелді
Дата установления Срок зачтен с

Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20_____ж. «____»
______________ дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы _________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20_____ ж. «____» _____________________
Дата

Қазақстан Республикасы Еңбек
және халықты әлеуметтік
қорғау министрінің
2014 жылғы 1 сәуірдегі
№ 142-ө бұйрығына
3-қосымша

Нысан

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік
қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама
Справка о степени утраты профессиональной трудоспособности
серия 000 № 000000

Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___» ________ ______ ж. Мекенжайы _____________
Дата рождения Адрес
Жазатайым оқиға туралы акті №__ «___» ______ 20___ ж.________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)

Диагнозы: ___________________________________________________________
Диагноз: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Пайызбен белгіленген кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ______________________________________________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты профессиональной
трудоспособности

Белгіленген күні 20__ ж. «___» __________ Мерзімі 20____ж. «____»
бастап есептелді
Дата установления Срок зачтен с

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20___ж. «____»
___________________ дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до

Қайта куәландыру күні 20____ ж. «____» ______________________________
Дата переосвидетельствования

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы _________________ (________________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20____ж. «____» _______________
Дата
_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік
қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
анықтамадан үзінді көшірме
Выписка из справки о степени утраты профессиональной
трудоспособности
серия 000 № 000000

(Жазатайым оқиға туралы акті берген жұмыс берушіге /
для работодателя, выдавшего Акт о несчастном случае)

Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___» ________ ______ ж. Мекенжайы _________________
Дата рождения Адрес

Жазатайым оқиға туралы акті №__ «___» ______ 20__ ж. ________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)

Диагнозы: ___________________________________________________________
Диагноз:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Пайызбен белгіленген кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі: ____ % ___________________________
(жазбаша / прописью)

Установлена в процентах степень утраты профессиональной
трудоспособности
Белгіленген күні 20____ ж. «___» __________ Мерзімі 20___ ж. «____»
бастап есептелді
Дата установления Срок зачтен с

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі «____» __________
20____ж. дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до

Қайта куәландыру күні 20___ж. «____» ________________________________
Дата переосвидетельствования

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № _________ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы _________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20_____ж. «____» ____________________
Дата

Қазақстан Республикасы Еңбек
және халықты әлеуметтік
қорғау министрінің
2014 жылғы 1 сәуірдегі
№ 142-ө бұйрығына
4-қосымша

Нысан

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік
қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_____________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Зақым келген қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және
күтімге мұқтаждығы туралы қорытынды
Заключение о нуждаемости пострадавшего работника
в дополнительных видах помощи и уходе
серия 000 № 000000

Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы ________________________
Дата рождения Адрес

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі ____% себебі ________
Степень утраты профессиональной трудоспособности причина

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20___ж. «___»
____________ дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
до

Жазатайым оқиға туралы акті №__ «___» _______ 20__ ж. _______________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)

Диагнозы: ___________________________________________________________
Диагноз:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаж ______________________
Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі _____________
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ___________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20______ ж. «____» ____________
Дата
_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік
қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Зақым келген қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және
күтімге мұқтаждығы туралы қорытынды
Заключение о нуждаемости пострадавшего работника
в дополнительных видах помощи и уходе
серия 000 № 000000

(Жазатайым оқиға туралы акті берген жұмыс берушіге / для работодателя, выдавшего Акт о несчастном случае)

Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.

Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы _______________
Дата рождения Адрес

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі ____% себебі ________
Степень утраты профессиональной трудоспособности причина

Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20____ж. «___»
_________ дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
до

Жазатайым оқиға туралы акті №__ «___»_______ 20__ ж. ________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)

Диагнозы: ___________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаж ______________________
Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы ___________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20___ж. «____» ______________
Дата

Қазақстан Республикасы Еңбек
және халықты әлеуметтік
қорғау министрінің
2014 жылғы 1 сәуірдегі
№ 142-ө бұйрығына
5-қосымша

Нысан

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік
қорғау министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Толық оңалтылуы туралы хабарлама
Извещение о полной реабилитации

Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні __________________________________ _______ топтағы мүгедек
Дата рождения Инвалид _______ группы
Мекенжайы ___________________________________________________________
Адрес
_____ медициналық-әлеуметтік сараптама бөлімінде 20___ ж. «___»
_____________________ қайта куәландырудан өтті,
Прошел (ла) переосвидетельствование в отделе _____,
Мүгедек деп танылған жоқ.
Инвалидом не признан (а).
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы _________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)

Күні 20___ж. «____» __________
Дата
_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)

Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)

Толық оңалтылуы туралы хабарлама
Извещение о полной реабилитации

(Медициналық әлеуметтік сараптама актісіне тіркеледі /
приобщается к Акту медико-социальной экспертизы)

Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні __________________________________________ _______ топтағы мүгедек
Дата рождения Инвалид _______ группы
Мекенжайы ___________________________________________________________
Адрес
_____ медициналық-әлеуметтік сараптама бөлімінде 20 ____ ж. «___»
______________________________ қайта куәландырудан өтті,
Прошел (ла) переосвидетельствование в отделе ______
Мүгедек деп танылған жоқ.
Инвалидом не признан (а).
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы

М.О. Бөлім басшысы _________________ (______________________)
(қолы / подпись) (Т.А.Ә. / Ф.И.О.)
М.П. Руководитель отдела

Толық оңалтылуы туралы хабарламаны алдым _____________ (____________)
(қолы / подпись) (Т.А.Ә. / Ф.И.О.)
Извещение о полной реабилитации получил (а)

Күні 20____ж. «____» ______________
Дата