Сноска. Утратил силу приказом Министра здравоохранения и социального развития РК от 30.01.2015 № 44 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
В целях реализации пункта 27 Правил проведения медико-социальной экспертизы, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 20 июля 2005 года № 750, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить формы:
1) справки об инвалидности согласно приложению 1 к настоящему приказу;
2) справки о степени утраты общей трудоспособности согласно приложению 2 к настоящему приказу;
3) справки о степени утраты профессиональной трудоспособности согласно приложению 3 к настоящему приказу;
4) заключения о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе согласно приложению 4 к настоящему приказу;
5) извещения о полной реабилитации согласно приложению 5 к настоящему приказу.
2. Департаменту социальной помощи в установленном законодательством порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) в течение десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа его направление на официальное опубликование в периодических печатных изданиях и в информационно-правовой системе «Әділет»;
3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан Жакупову С.К.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
Министр Т. Дуйсенова
Приложение 1
к приказу Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 1 апреля 2014 года № 142-ө
Форма
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Мүгедектік туралы анықтама
Справка об инвалидности
серия 000 № 0000000
Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы ________________________
Дата рождения Адрес
Мүгедектік тобы ___________________
Группа инвалидности
Мүгедектік себебі ___________________________________________________
Причина инвалидности
Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______ |
Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап |
Дата установления |
Срок зачтен с |
Мүгедектік 20 ___ ж. «_» _________ дейінгі мерзімге белгіленген
Инвалидность установлена на срок до
Қайта куәландыру күні 20__ ж. «_» ___________
Дата переосвидетельствования
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы ___________________ (____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)
Күні 20 ж. «___» __________
Дата
_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Мүгедектік туралы анықтамадан және медициналық-әлеуметтік
сараптама актісінен үзінді көшірме
Выписка из справки об инвалидности и акта медико-социальной
экспертизы серия 000 № 0000000
(әлеуметтік төлемдерді тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға
жіберіледі
направляется в органы, назначающие и осуществляющие социальные
выплаты)
Т.А.Ә. ______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы ________________________
Дата рождения Адрес
Мүгедектік тобы ___________________
Группа инвалидности
Мүгедектік себебі ___________________________________________________
Причина инвалидности
Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______ |
Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап |
Дата установления |
Срок зачтен с |
Мүгедектік 20 ___ ж. «_» _________ дейінгі мерзімге белгіленген
Инвалидность установлена на срок до
Қайта куәландыру күні 20__ ж. «_» ___________
Дата переосвидетельствования
Негізгі диагнозы: ___________________________________________________
Основной диагноз:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № _____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы ___________________ (____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)
Күні 20 ж. «__» ______
Дата
Приложение 2
к приказу Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 1 апреля 2014 года № 142-ө
Форма
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама
Справка о степени утраты общей трудоспособности
серия 000 № 000000
Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы ________________________
Дата рождения Адрес
Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесіне қатысу фактісін растайтын
құжат № __ «____» _________ 20 ___ж.
Документ, подтверждающий факт участия в системе обязательного
социального страхования
Пайызбен белгіленген жалпы еңбекке қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ____________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты общей трудоспособности
Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______ |
Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап |
Дата установления |
Срок зачтен с |
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «_» ____ дейінгі
мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № _____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы ___________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)
Күні 20 ____ ж. «__» ___________
Дата
_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтамадан
үзінді көшірме
Выписка из справки о степени утраты общей трудоспобности
серия 000 № 000000
(әлеуметтік төлемдерді тағайындайтын және жүзеге асыратын органдарға
жіберіледі
направляется в органы, назначающие и осуществляющие социальные
выплаты)
Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы _____________________
Дата рождения Адрес
Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесіне қатысу фактісін растайтын
құжат № ___ «____» ________ 20 ___ж.
Документ, подтверждающий факт участия в системе обязательного
социального страхования
Пайызбен белгіленген жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ____________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты общей трудоспособности
Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______ |
Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап |
Дата установления |
Срок зачтен с |
Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «_» _____________
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты общей трудоспособности установлена на срок до
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы _____________________) (___________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)
Күні 20 ___ ж. «__» _________
Дата
Приложение 3
к приказу Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 1 апреля 2014 года № 142-ө
Форма
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы анықтама
Справка о степени утраты профессиональной трудоспособности
серия 000 № 000000
Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні «___»_______ ______ ж. Мекенжайы _____________________
Дата рождения Адрес
Жазатайым оқиға туралы акті №__ «___»_____20__ ж.____________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)
Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Пайызбен белгіленген кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ___________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты профессиональной
трудоспособности
Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______ |
Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап |
Дата установления |
Срок зачтен с |
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20___ж. «___» ______
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
до
Қайта куәландыру күні 20 ____ ж. «____»
Дата переосвидетельствования
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)
Күні 20 _____ ж. «___» _____
Дата
_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі туралы
анықтамадан үзінді көшірме
Выписка из справки о степени утраты профессиональной
трудоспособности серия 000 № 000000
(Жазатайым оқиға туралы акті берген жұмыс берушіге /
для работодателя, выдавшего Акт о несчастном случае)
Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні «___»_______ ______ ж. Мекенжайы _____________________
Дата рождения Адрес
Жазатайым оқиға туралы акті №__ «___»_____20__ ж.____________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)
Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Пайызбен белгіленген кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі:
____ % ___________________________
(жазбаша / прописью)
Установлена в процентах степень утраты профессиональной трудоспособности
Белгіленген күні 20__ ж. «_» ______ |
Мерзімі 20___ж. «_» ___ бастап |
Дата установления |
Срок зачтен с |
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20___ж. «___» ____
дейінгі мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок
до
Қайта куәландыру күні 20 ____ ж. «____»
Дата переосвидетельствования
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ___ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)
Күні 20 _____ ж. «___» _________
Дата
Приложение 4
к приказу Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 1 апреля 2014 года № 142-ө
Форма
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Зақым келген қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және
күтімге мұқтаждығы туралы қорытынды
Заключение о нуждаемости пострадавшего работника в
дополнительных видах помощи и уходе серия 000 № 000000
Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы _____________________
Дата рождения Адрес
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі __% себебі __________
Степень утраты профессиональной трудоспособности причина
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «___» ___________ дейінгі
мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до
Жазатайым оқиға туралы акті №__ «_»____ 20__ ж. _____________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)
Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаж ______________________
Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)
Күні 20 __ ж. «___» ______
Дата
_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Зақым келген қызметкердің көмектің қосымша түрлеріне және
күтімге мұқтаждығы туралы қорытынды
Заключение о нуждаемости пострадавшего работника в
дополнительных видах помощи и уходе серия 000 № 000000
(Жазатайым оқиға туралы акті берген жұмыс берушіге / для
работодателя, выдавшего Акт о несчастном случае)
Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні «___»________ ______ ж. Мекенжайы _____________________
Дата рождения Адрес
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі __% себебі __________
Степень утраты профессиональной трудоспособности причина
Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі 20 ж. «___» ____ дейінгі
мерзімге белгіленген
Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок до
Жазатайым оқиға туралы акті №__ «_»____ 20__ ж. _____________________
Акт о несчастном случае (жұмыс берушінің толық атауы /
полное наименование работодателя)
Диагнозы:____________________________________________________________
Диагноз:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Көмектің қосымша түрлеріне және күтімге мұқтаж ______________________
Нуждается в дополнительных видах помощи и уходе _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)
Күні 20 __ ж. «___» ___________
Дата
_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)
Приложение 5
к приказу Министра труда
и социальной защиты населения
Республики Казахстан
от 1 апреля 2014 года № 142-ө
Форма
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Толық оңалтылуы туралы хабарлама
Извещение о полной реабилитации
Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні __________________________________ _______ топтағы мүгедек
Дата рождения Инвалид _______ группы
Мекенжайы ___________________________________________________________
Адрес
______ медициналық-әлеуметтік сараптама бөлімінде 20___ ж. «___» ____
қайта куәландырудан өтті,
Прошел (ла) переосвидетельствование в отделе _____,
Мүгедек деп танылған жоқ.
Инвалидом не признан (а).
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)
Күні 20 ___ ж. «____-» ___________
Дата
_____________________________________________________________________
(кесу сызығы / линия отреза)
Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау
министрлігі
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан
_________________________________________________________________
(өңір, бөлім, мекенжайы / регион, отдел, адрес)
Толық оңалтылуы туралы хабарлама
Извещение о полной реабилитации
(Медициналық әлеуметтік сараптама актісіне тіркеледі /
приобщается к Акту медико-социальной экспертизы)
Т.А.Ә._______________________________________________________________
Ф.И.О.
Туған күні __________________________________ _______ топтағы мүгедек
Дата рождения Инвалид _______ группы
Мекенжайы ___________________________________________________________
Адрес
______ медициналық-әлеуметтік сараптама бөлімінде 20___ ж. «___» ____
қайта куәландырудан өтті,
Прошел (ла) переосвидетельствование в отделе _____,
Мүгедек деп танылған жоқ.
Инвалидом не признан (а).
Негіздеме: медициналық-әлеуметтік сараптаманың № ____ актісі
Основание: акт медико-социальной экспертизы
М.О. Бөлім басшысы ____________________ (_____________________)
М.П. Руководитель отдела (қолы / подпись) (Т. А. Ә. / Ф. И. О.)
Толық оңалтылуы туралы хабарламаны алдым _____________ (____________)
Извещение о полной реабилитации получил (а) (қолы / подпись) (Т.А.Ә.
/ Ф.И.О.)
Күні 20 ___ ж. «____» ___________
Дата
