Сноска. Утратил силу приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 30.10.2020 № ҚР ДСМ-175/2020 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6697, опубликован в газете "Казахстанская правда" от 24 февраля 2011 года, № 68-69 (26489-26490); "Казахстанская правда" от 26 февраля. 2011 года, № 72-73 (26493-26494); "Казахстанская правда" от 02 марта 2011 года, № 76-77 (26497-26498); "Казахстанская правда" от 05 марта 2011 года, № 82-83 (26503-26504); "Казахстанская правда" от 06 марта 2011 года, № 84-85 (26505-26506); "Казахстанская правда" от 10 марта 2011 года, № 86-87 (26507-26508); "Казахстанская правда" от 15 марта 2011 года, № 92-93 (26513-26514); "Казахстанская правда" от 16 марта 2011 года, № 94-95 (26515-26516); "Казахстанская правда" от 17 марта 2011 года, № 96-97 (26517-26518); "Казахстанская правда" от 29. марта 2011 года, № 105-106 (26526-26527); "Казахстанская правда" от 30 марта 2011 года, № 107-108 (26528-26529); "Казахстанская правда" от 06 апреля 2011 года, № 116 (26537); "Казахстанская правда" от 12 апреля 2011 года, № 121-122 (26542-26543); "Казахстанская правда" от 13 апреля 2011 года, № 123-124 (26544-26545); "Казахстанская правда" от 14 апреля 2011 года, № 125-126 (26546-26547); "Казахстанская правда" от 19 апреля 2011 года, № 131-132 (26552-26553); "Казахстанская правда" от 20 апреля 2011 года, № 133 (26554); "Казахстанская правда" от 21 апреля 2011 года, № 134-135 (26555-26556); "Казахстанская правда" от 23 апреля 2011 года, № 138 (26559); "Казахстанская правда" от 26 апреля 2011 года, № 139 (26560); "Казахстанская правда" от 30 апреля 2011 года, № 144-145 (26565-26566); "Казахстанская правда" от 07 мая 2011 года, № 150-151 (26571-26572); "Казахстанская правда" от 14 мая 2011 года, № 156-157 (26577-26578); "Казахстанская правда" от 21 мая 2011 года, № 163-164 (26584-26585); "Казахстанская правда" от 28 мая 2011 года, № 170-171 (26591-26592); "Казахстанская правда" от 06 июня 2011 года, № 177-178 (26598-26599); "Казахстанская правда" от 11 июня 2011 года, № 185-186 (26606-26607) следующие изменения и дополнения:
пункт 1 изложить в следующей редакции:
"1.Утвердить:
1) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах, согласно приложению 1 к настоящему приказу;
2) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 2 к настоящему приказу;
3) Медицинскую учетную документацию, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 3 к настоящему приказу;
4) Медицинскую учетную документацию других типов медицинских организаций согласно приложению 4 к настоящему приказу;
5) Медицинскую учетную документацию лабораторий в составе медицинских организаций согласно приложению 5 к настоящему приказу;
6) Медицинскую учетную документацию организации службы крови согласно приложению 6 к настоящему приказу;
7) Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации организаций здравоохранения и сроки их хранения согласно приложению 7 к настоящему приказу;
8) Карту учета дефектов оказания медицинских услуг согласно приложению 8 к настоящему приказу";
пункт 2 изложить в следующей редакции:
"2. Руководителям управлений здравоохранения областей, городов Астана и Алматы (по согласованию), руководителям республиканских организаций здравоохранения ввести (по согласованию) в организациях здравоохранения формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом.";
в приложении 1:
форму туберкулезного больного 01/у "Медицинская карта больного туберкулезом" изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;
форму туберкулезного больного 09/у "Направление на перевод больного туберкулезом" исключить;
форму туберкулезного больного 12/у "Журнал учета противотуберкулезных препаратов (для аптечных складов и отделений противотуберкулезных организаций)" изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;
форму туберкулезного больного 14/у "Информированное согласие больного туберкулезом на лечение" исключить;
форму № туберкулезного больного 002/у "Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц" исключить;
форму № 003/у "Медицинская карта стационарного больного" изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу;
формы № 004/у "Температурный лист", № 004-1/у "Лист врачебных назначений", № 005/у "Протокол трансфузии эритоцитсодержащих средств", № 005-1/у "Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови" исключить;
форму № 005-3/у "Трансфузионный лист больного" исключить;
форму № 011/у "Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии" исключить;
формы № 011-2/у "Карта послеоперационного наблюдения пациента", № 011-3/у "Консультация анестезиолога" исключить;
формы № 011-6/у "Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии новорожденных", № 012/у "Карта операционного периода при проведении сердечно-сосудистых операций", № 013/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования" исключить;
форму № 021/у "Направление на получение специализированной консультативно-диагностической помощи на республиканском уровне" изложить в новой редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу;
форму № 022-1/у "Журнал учета лиц, содержащихся в изоляторе наркологической организации для принудительного лечения (отделении)" исключить;
форму № 041/у "Карта больного с почечным трансплантантом" исключить;
форму № 066/у "Статистическая карта выбывшего из стационара" изложить в новой редакции согласно приложению 5 к настоящему приказу;
форму № 066-п/у "Статистическая карта больного, продолжающего лечение" исключить;
форму № 097/у "История развития новорожденного" изложить в новой редакции согласно приложению 6 к настоящему приказу;
в приложении 2:
форму № 001-1/у "Журнал учета больных дневного стационара (поликлиники, больницы)" исключить;
дополнить формой № 023/у "Учетная карта независимого эксперта" согласно приложению 7 к настоящему приказу;
форму № 027/у "Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного" изложить в новой редакции согласно приложению 8 к настоящему приказу;
форму № 028/у "Вкладной лист учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях" исключить;
дополнить формами:
№ 029-1/у "Журнал учета разведенных цитостатиков" согласно приложению 9 к настоящему приказу;
№ 035-4/у "Направление трудящегося мигранта на медицинское обследование" согласно приложению 10 к настоящему приказу;
форму № 039-6/у "Сводная ведомость учета работы среднего медперсонала поликлиники/ женской консультации" исключить;
формы № 042/у "Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры", № 044/у "Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)" исключить;
форму № 047/у "Карта учета процедур больного, лечащегося в кабинете иглорефлексотерапии" исключить;
дополнить формой № 051-1/у "Журнал лучевой терапии" согласно приложению 11 к настоящему приказу;
формы № 073/у "Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)", № 074/у "Журнал регистрации амбулаторных больных" исключить;
дополнить формой № 088-2/у "Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации пациента/инвалида" согласно приложению 12 к настоящему приказу;
дополнить формой № 090-1/у "Извещение о реципиенте органа (части органа)" согласно приложению 13 к настоящему приказу;
форму № 093/у "Карта учета сеансов гипербарической оксигенации" исключить;
дополнить формой № 095-2/у "Контрольный талон к справке №__ Справка №__ о временной нетрудоспособности" согласно приложению 14 к настоящему приказу;
формы № 099/у "Счет для оплаты медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию", № 099-1/у "Заявка на проведение телемедицинской консультации", № 099-2/у "Журнал учета пациентов, направленных на телемедицинскую консультацию" исключить;
форму № 099-5/у "Протокол проведения телемедицинской консультации" исключить;
дополнить формами:
№ 135/у "Журнал регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций" согласно приложению 15 к настоящему приказу;
№ 136/у "Журнал учета забора крови на инфекцию ВИЧ" согласно приложению 16 к настоящему приказу;
№ 137/у "Учетная карта специалиста, занимающегося научной, научно-педагогической, руководящей работой в здравоохранении для централизованного автоматизированного учета" согласно приложению 17 к настоящему приказу;
№ 137-1/у "Учетная карта специалиста, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета" согласно приложению 18 к настоящему приказу;
№ 137-2/у "Учетная карта специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета" согласно приложению 19 к настоящему приказу;
в приложении 3:
форму № 001-2/у "Журнал учета больных стационара на дому" исключить;
формы № 001-5/у "Журнал учета больных, направленных на консультацию или диагностическое исследование", № 001-6/у "Журнал учета больных, отправленных на госпитализацию и отказа в госпитализации" исключить;
форму № 003-2/у "Карта больного дневного стационара (поликлиники, больницы), стационара на дому" исключить;
форму № 025/у "Медицинская карта амбулаторного пациента № __ или код" изложить в новой редакции согласно приложению 20 к настоящему приказу;
форму № 025-3/у "Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента, находящегося на диспансерном учете (этапный эпикриз)" исключить;
форму № 025-8/у "Карта профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента" изложить в новой редакции согласно приложению 21 к настоящему приказу;
форму № 025-9/у "Статистическая карта амбулаторного пациента (для консультативно-диагностических центров (поликлиник)" исключить;
форму № 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" изложить в новой редакции согласно приложению 22 к настоящему приказу;
форму № 030-2/у "Карта наблюдения за лицом с психическим (наркологическим) расстройством" изложить в новой редакции согласно приложению 23 к настоящему приказу;
форму № 040/у "Карточка предварительной записи на прием к врачу" исключить;
форму № 043/у "Медицинская карта стоматологического больного №_" изложить в новой редакции согласно приложению 24 к настоящему приказу;
форму № 048/у "Санационная карта школьника" исключить;
дополнить формой № 055-1/у "Карта пациента, заполняемая социальным работником/психологом" согласно приложению 25 к настоящему приказу;
форму № 059/у "Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники" исключить;
форму № 061/у "Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена" изложить в новой редакции согласно приложению 26 к настоящему приказу;
форму № 062/у "Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена" исключить;
форму № 066-4/у "Статистическая карта прошедшего лечение в дневном стационаре и стационаре на дому №__" исключить;
форму № 068/у "Журнал регистрации медицинского обслуживания физкультурных мероприятий (за) 20__ год" исключить;
форму № 075/у "Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта" исключить;
форму № 078/у "Направление в санаторий для больных туберкулезом" исключить;
форму № 085/у "Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)" исключить;
форму № 087/у "Книга записи работы юрисконсульта организации здравоохранения (за) 20__ года" исключить;
форму № 112/у "История развития ребенка (мальчик)" изложить в новой редакции согласно приложению 27 к настоящему приказу;
форму № 112/у "История развития ребенка (девочка)" изложить в новой редакции согласно приложению 28 к настоящему приказу;
форму № 116/у "Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)" исключить;
дополнить формами:
№ 127/у "Журнал регистрации предоставления справки из наркологического диспансера за 20__ год" согласно приложению 29 к настоящему приказу;
№ 127-1/у "Журнал регистрации предоставления справки из психоневрологического диспансера за 20__ год" согласно приложению 30 к настоящему приказу;
форму № 128/у "Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний" исключить;
дополнить формой № 129/у "Журнал регистрации предоставления справки из противотуберкулезного диспансера за 20__ год" согласно приложению 31 к настоящему приказу;
формы № 131/у "Карта учета профилактических осмотров", № 132/у "Рецепт бесплатный или льготный", № 133/у "Книга учета бланков рецептов на бесплатный и льготный отпуск лекарственных средств" исключить;
дополнить формами:
№ 278-1/у "Журнал ежедневного приема смотрового (мужского, женского) кабинета" согласно приложению 32 к настоящему приказу;
№ 278-2/у "Журналы учета пациентов по скринингам на уровне первичная медико-санитарная помощь" согласно приложению 33 к настоящему приказу;
форму № 279/у "Карта диспансерного наблюдения" исключить;
в приложении 4:
формы № 003-4/у "Медицинская карта стационарного больного больницы сестринского ухода", № 025-6/у "Первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации", № 058-1/у "Экстренное донесение о чрезвычайной ситуации (ЧС)", № 058-2/у "Срочное донесение о чрезвычайной ситуации)", № 060-1/у "Журнал учета чрезвычайных ситуаций (ЧС)" исключить;
формы № 067-1/у "Ежедневный листок учета движения пораженных (больных) в центре медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях (за истекшие сутки на 8.00", приема населения врачом хозрасчетной (частной) организации", № 107/у "Реабилитационная карта", № 098/у "Журнал ежедневного оперативного учета", № 109/у "Журнал регистрации вызовов станции (отделения) скорой медицинской помощи" исключить;
дополнить формой № 110-2/у "Карта вызова бригады санитарной авиации" согласно приложению 34 к настоящему приказу;
форму № 114/у "Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (подшивается к истории болезни). Талон к сопроводительному листу станции скорой медицинской помощи (после выписки или смерти больного пересылается на станцию скорой помощи) №_" изложить в новой редакции согласно приложению 35 к настоящему приказу;
форму № 115/у "Дневник работы станции скорой медицинской помощи" исключить;
дополнить формой № 118-1/у "Оперативная заявка № __" согласно приложению 36 к настоящему приказу;
форму № 120/у "Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)" исключить;
формы № 122/у "Журнал учета приема детей в ясли-сад", № 123/у "Табель учета ежедневной посещаемости детей ясли-сада", № 124/у "Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)", № 150/у "Карта учета процедур гемодиализа", № 150-1/у "Карта экстракорпоральной гемокоррекции", № 150-2/у "Карта плазмафереза", № 150-3/у – "Карта ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови", № 150-4/у – "Карта плазмофильтрации", № 202/у "Протокол велоэргометрического исследования", № 203/у "Электрокардиограмма", № 209/у "Фонокардиограмма", № 212/у – "Фазовый анализ сердечной деятельности (поликардиография)", № 213/у "Карта эхокардиографического обследования", № 213-2/у "Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры", № 225/у "Протокол ЧпЭФИ - чрезпищеводного электрофизиологического исследования, № 226/у – "Реография", № 229/у "Зональная реография", № 231/у "Спирография", № 243/у "Эхоэнцефалография", № 243-1/у "Электроэнцефалография", № 246/у "Функциональное исследование периферических сосудов", № 247/у "Ультразвуковое исследование", № 247-1/у "Протокол исследования грудных желез", № 247-2/у "Ультразвуковое исследование (матки, шейки матки, яичника", № 247-3/у "Ультразвуковое исследование беременной", № 247-3/1у – "Протокол ультразвукового исследования в 1 триместре беременности", № 247-3/2у "Протокол ультразвукового исследования во 2 и 3 триместрах беременности", № 247-4/у "Ультразвуковое исследование (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки", № 247-5/у "Ультразвуковое исследование мочевого пузыря", № 247-6/у "Ультразвуковое исследование щитовидной железы", № 247-7/у "Ультразвуковое исследование предстательной железы" исключить;
форму № 264/у "Направление посписочное на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ" изложить в новой редакции согласно приложению 37 к настоящему приказу;
формы № 264-3/у "Результат исследования методом полимеразной цепной реакции", № 264-4/у "Направление на полимеразную цепную реакцию", № 264-5/у "Направление на вирусную нагрузку", № 264-6/у "Направление на полимеразную цепную реакцию для детей, рожденных от инфицированных матерей вирусом иммунного дефицита человека", № 264-7/у "Направление на вирусную нагрузку на вирус иммунного дефицита человека", № 264-8/у "Направление индивидуальное на исследование образцов крови методом иммуноферментного анализа на антитела к вирусу иммунного дефицита человека", № 264-9/у "Направление на резистентность вирус иммунного дефицита человека к антиретровирусным препаратам" исключить;
формы № 265/у "Направление на исследование крови на наличие антител к вирусу иммунного дефицита человека - в референс лабораторию", № 265-1/у "Результат исследования резистентности вирус иммунного дефицита человека к антиретровирусным препаратам, № 267-1/у "Журнал регистрации и учета переконтрольных сывороток на антитела к вирусу иммунного дефицита человека", № 267-2/у "Журнал учета результатов иммуноблота (для лабораторий, проводящих исследования методом иммуноблота)" исключить;
форму № 270/у "Результат исследования на антитела к ВИЧ (диагностическая лаборатория РЦ СПИД) №__" изложить в новой редакции согласно приложению 38 к настоящему приказу;
форму № 270-1/у "Отчетная форма показателя прогрессирования заболеваемости вирусом иммунного дефицита человека /синдромом приобретенного иммунного дефицита" исключить;
форму № 270-2/у "Журнал учета летальности при ВИЧ-инфекции" изложить в новой редакции согласно приложению 39 к настоящему приказу;
форму № 270-4/у "Журнал учета проведения до и после тестового консультирования на ВИЧ" изложить в новой редакции согласно приложению 40 к настоящему приказу;
форму № 270-5/у "Журнал учета проведения антиретровирусного лечения ВИЧ–инфицированным пациентам" изложить в новой редакции согласно приложению 41 к настоящему приказу;
форму № 272/у "Журнал выдачи сертификатов об обследовании на антитела к ВИЧ" изложить в новой редакции согласно приложению 42 к настоящему приказу;
форму № 272-1у "Журнал регистрации и учета результатов сывороток крови, поступивших на переконтроль в диагностическую лабораторию РЦ СПИД" изложить в новой редакции согласно приложению 43 к настоящему приказу;
формы № 274/у "Экстренное извещение об инфекции вируса иммунного дефицита человека", № 274-1/у "Донесения об изменении диагноза – синдром приобретенного иммунного дефицита" исключить;
форму № 280/у "Бракеражный журнал" изложить в новой редакции согласно приложению 44 к настоящему приказу;
форму № 281/у "Направление на исследование крови на СD- 4, СD-8" изложить в новой редакции согласно приложению 45 к настоящему приказу;
форму № 281-2/у "Результаты исследования крови на CD -4, CD-8" исключить;
приложение 5 исключить;
в приложении 6:
правый верхний угол изложить в следующей редакции:
"Приложение 5 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907";
форму № 201/у "Направление на анализ крови" изложить в новой редакции согласно приложению 46 к настоящему приказу;
форму № 202/у "Направление крови на биохимический генетический скрининг" исключить;
форму № 204/у "Направление на микробиологическое исследование (первичное, повторное)" изложить в новой редакции согласно приложению 47 к настоящему приказу;
форму № 205/у "Направление на санитарно-микробиологическое исследование. Результат санитарно-микробиологического исследования" исключить;
форму № 206/у "Результат иммуногематологического исследования крови пациента" изложить в новой редакции согласно приложению 48 к настоящему приказу;
форму № 207/у "Направление на консультативные иммуногематологические исследования крови (группа крови по АВО, резус-принадлежность/фенотип, нерегулярные антиэритроцитарные антитела/идентификация, антиглобулиновый тест прямой. Результат консультативного иммуногематологического исследования" изложить в новой редакции согласно приложению 49 к настоящему приказу;
форму № 208/у "Анализ - суточной экскреции глюкозы" исключить;
форму № 210/у "Анализ мочи" изложить в новой редакции согласно приложению 50 к настоящему приказу;
формы № 211/у "Анализ мочи по Зимницкому", № 214/у "Анализ крови и мочи (активность а-амилазы)", № 215/у "Анализ (определение количества форменных элементов мочи)" исключить;
форму № 216/у "Анализ мокроты" изложить в новой редакции согласно приложению 51 к настоящему приказу;
форму № 216-1/у "Анализ мокроты" исключить;
форму № 218/у "Результат микроскопии отделяемого/соскоба мочеполовых органов и прямой кишки (РИФ, окраска метиленовым синим, окраска по Романовскому)" изложить в новой редакции согласно приложению 52 к настоящему приказу;
форму № 219/у "Анализ кала" изложить в новой редакции согласно приложению 53 к настоящему приказу;
форму № 220/у "Анализ кала (яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин)" исключить;
форму № 224/у "Анализ крови (развернутый)" исключить;
формы № 228/у "Биохимический анализ крови", № 230/у "Биохимический анализ проба Реберга", № 232/у "Анализ крови проба на толерантность к нагрузке глюкозой", № 233/у "Суточная экскреция с мочой фосфора, кальция, оксалатов", № 234/у "Анализ крови (содержание электролитов)", № 235/у "Анализ крови на содержание гормонов и медиаторов)", № 236/у "Анализ мочи на содержание гормонов и медиаторов", № 237/у "Анализ крови (коагуологические исследования)", № 238/у "Анализ (исследование крови на LE - клетки)", № 239/у "Результат микробиологического исследования" исключить;
формы № 241/у "Анализ крови - реакция Вассермана", № 242/у "Анализ крови (результат серологических исследований)", № 244/у "Иммунологический анализ", № 244-1/у "Иммунограмма", № 244-2/у "Иммуноглобулины", № 244-3/у "Анализ крови (антистрептолизин-О, ангиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, цероплазмин)", № 245/у "Направление (исследование крови на маркеры вирусных гепатитов", № 245-1/у "Иммуноферментный анализ", № 248/у "Анализ крови экспресс-методом", № 249/у "Направление крови на микрореакцию", № 250/у "Журнал регистрации анализов и их результатов" исключить;
дополнить формами:
№ 250-1/у "Журнал движения первичной пробы" согласно приложению 54 к настоящему приказу;
№ 250-2/у "Журнал учета несоответствий и принятых корректирующих мер" согласно приложению 55 к настоящему приказу;
№ 250-3/у "Журнал выявления и передачи тревожно – критических величин" согласно приложению 56 к настоящему приказу;
дополнить формой № 255/у "Журнал лабораторный паспорт оборудования" согласно приложению 57 к настоящему приказу;
в приложении 7:
правый верхний угол изложить в следующей редакции:
"Приложение 6 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907";
форму № 404/у "Направление на кроводачу, плазмаферез, цитаферез и другие" изложить в новой редакции согласно приложению 58 к настоящему приказу;
форму № 405/у "Ведомость результатов биохимических и иммуногематологических лабораторных исследований образцов крови доноров за "__" "______" 20 __ года" изложить в новой редакции согласно приложению 59 к настоящему приказу;
форму № 405-2/у "Ведомость подтверждения результатов первичного исследования образцов сывороток на трансфузионные инфекции за __" изложить в новой редакции согласно приложению 60 к настоящему приказу;
форму № 405-3/у "Направление на индивидуальный и специальный подбор крови" исключить;
форму № 406/у "Медицинская карта регулярного донора крови и ее компонентов" изложить в новой редакции согласно приложению 61 к настоящему приказу;
форму № 407/у "Медицинская карта донора крови и ее компонентов" изложить в новой редакции согласно приложению 62 к настоящему приказу;
форму № 410-3/у "Журнал регистрации доноров с HLA-антителами" исключить;
форму № 410-13/у "Журнал регистрации результатов определения антител серологическим методом" исключить;
форму № 411-1/у "Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров крови" изложить в новой редакции согласно приложению 63 к настоящему приказу;
форму № 412-1/у "Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров плазмы и клеток" изложить в новой редакции согласно приложению 64 к настоящему приказу;
форму № 413-5/у "Журнал учета производства облученной донорской крови и ее клеточных компонентов" изложить в новой редакции согласно приложению 65 к настоящему приказу;
форму № 422/у "Журнал учета выдачи крови и клеточных компонентов - эритроцитов" изложить в новой редакции согласно приложению 66 к настоящему приказу;
форму № 424/у "Акт № списания компонентов крови" изложить в новой редакции согласно приложению 67 к настоящему приказу;
форму № 425/у "Журнал регистрации образцов крови, поступивших для лабораторных исследований" изложить в новой редакции согласно приложению 68 к настоящему приказу;
форму № 425-7/у "Результат индивидуального подбора крови" исключить;
форму № 425-9/у "Журнал регистрации результатов гематологических исследований донорской крови" изложить в новой редакции согласно приложению 69 к настоящему приказу;
форму № 425-10/у "Журнал регистрации результатов исследований белковых фракций донорской крови" изложить в новой редакции согласно приложению 70 к настоящему приказу;
форму № 426/у "Карта учета выдачи трансфузионных сред медицинской организации" исключить;
дополнить формой № 426-1/у "Журнал регистрации изготовленной контрольной панели по разделу "Иммуногематология" для референс-лаборатории" согласно приложению 71 к настоящему приказу;
формы № 427-1/у "Журнал регистрации приготовления взвеси эритроцитов кроликов", № 428/у "Карта учета изоиммунного лица" № 429/у "Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки АВО", № 430/у "Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки АВО", № 430-1/у "Журнал регистрации результатов определения антиальфастафилолизина в сыворотках, плазме доноров, иммунопрепаратах", № 430-2/у "Журнал регистрации результатов определения антиальфастафилолизина в сыворотке кроликов доноров", № 430-3/у "Журнал определения лимита гемолитического действия (Lh) стафилококкового альфатоксина", № 430-4/у "Результат определения антиальфастафилолизина в донорской (-ом)", № 431/у "Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки антирезус (реагента, реактива)" исключить;
форму № 432/у "Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки антирезус (реагента, реактива)" исключить;
форму № 433-1/у "Журнал регистрации повторных исследований первично-позитивных образцов сывороток на трансфузионные инфекции" изложить в новой редакции согласно приложению 72 к настоящему приказу;
форму № 433-2/у "Журнал регистрации платных услуг лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций" изложить в новой редакции согласно приложению 73 к настоящему приказу;
форму № 433-3/у "Журнал регистрации доноров с положительными результатами ПЦР на гемотрансмиссивные инфекции" изложить в новой редакции согласно приложению 74 к настоящему приказу;
форму № 433-4/у "Журнал регистрации обследования сотрудников на трансфузионные инфекции" изложить в новой редакции согласно приложению 75 к настоящему приказу;
форму № 433-7/у "Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА (ИХЛА) на маркеры к ВИЧ" изложить в новой редакции согласно приложению 76 к настоящему приказу;
форму № 433-8/у "Направление для исследования на гемотрансмиссивные инфекции" изложить в новой редакции согласно приложению 77 к настоящему приказу;
форму № 437/у "Журнал входного контроля основных материалов, реагентов, растворов, изделий медицинского назначения для производства компонентов и препаратов крови" изложить в новой редакции согласно приложению 78 к настоящему приказу;
форму № 446/у "Журнал регистрации процедуры банкирования образцов плацентарной крови для донорского/персонального хранения" изложить в новой редакции согласно приложению 79 к настоящему приказу;
формы № 446-1/у "Журнал регистрации результатов исследования пуповинной крови и периферической крови донора пуповинной крови", № 446-2/у "Журнал записи процесса криоконсервации образцов стволовых клеток пуповинной крови" исключить;
приложение 7-1 изложить в новой редакции согласно приложению 80 к настоящему приказу;
правый верхний угол изложить в следующей редакции:
"Приложение 8 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907".
2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление его копии в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Республиканский центр правовой информации Министерства юстиции Республики Казахстан" для официального опубликования и включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;
3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;
4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) настоящего пункта.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Актаеву Л. М.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.
|
Министр здравоохранения Республики Казахстан |
Е. Биртанов |
| Приложение 1 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 |
|
| Приложение 1 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық қартасы
Медицинская карта больного туберкулезом
10. Туберкулезге қарсы препараттар/Противотуберкулезные препараты
Ем баст. дейнгі салмағы/ | қарқынды кезеңі/интенсивная фаза | жалғастыру кезеңі/поддерживающая фаза | ||||||||||||
H 100мг
Н 300мг
Н инъекц 500мг мг
| R 150мг
R 150инъец | Z 500мг
| E 100мг
Е 400мг
| S 1000мг
| Белгіленген мөлшердегі түйдектелген препараттар микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі – БМБП) / Комбинированные препараты с фиксированными дозами – при наличии (далее – КПФД) | H100
| R150
| E100
| БМБП/КПФД | |||||
Күні/Дата |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі | H75R150Z400E275 | H30R60Z150 | H75R150 | H150R150 | H30R60 | H60R60 | |||
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі |
Өлшем бірлігі | ||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Науқастың ТАӘ(болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) больного: |
Туған күні/ |
Емнің бастау күні/ |
Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
| |||||||||||||||
ЖСН/ИИН | Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:
| |||||||||||||||||
Мекен-жайы/көшесі, бөлім: | ||||||||||||||||||
Тікелей бақыланатын емге - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБЕ) жауапты/Ответственный за – при наличии (далее –НКЛ): | ||||||||||||||||||
Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг): | ||||||||||||||||||
Емдеу мекемесі/ |
Күнтізбелік ай/ |
Емделген айы/ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Препарат | Өлшем бірлігі/ Единица измерения |
Саны | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
Жос-пар/ |
Қабылдау/ | Боса-тылуы/ Пропущено |
H | ампула | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
R | ампула | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
S | флакон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Z | таблетка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
H | таблетка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
R | капсула | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
E | таблетка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 КПФД (H75R150 | таблетка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3КПФД (H30R60 | таблетка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "
Примечание: в каждой клетке отмечается "
"
"Х" - препарат отдан на руки больному без контроля; "−" день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день).
| ||||||||||||||||||
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии) больного: |
Туған күні/ |
Емнің бастау күні/ |
Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
| |||||||||||||||
Мекен-жайы/көшесі, бөлім: | Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:
| |||||||||||||||||
ТБЕ жауапты/Ответственный за НКЛ | ||||||||||||||||||
Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг): | ||||||||||||||||||
Емдеу мекемесі/ |
Күнтізбелік ай/ |
Емделген айы/ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Препарат | Өлшем бірлігі/ Ед.изм |
Саны/ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
Жоспар/ |
Қабылдау/ | Боса-тылуы/ Пропущено |
Z | табл | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
H | табл | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
R | капс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
E | табл | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 КПФД (H75R150 | табл | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3КПФД (H30R60 | табл | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "
Примечание: в каждой клетке отмечается "
"
"Х" - препарат отдан на руки больному без контроля; "−" день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день)
12. Емнің аяқталған күні/Дата окончания лечения _______/_________/_____________________
13. Ем нәтижелері/Исходы лечения:
Қайтыс болу себебі/Причина смерти:
Қайтыс болған орны/Место смерти:
14.
Ескертулер/Примечания:____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр: Тегі/Фамилия_________________________аты/имя
_________________әкесінің аты/отчество (при его наличии) _________________________
қолы/подпись ________________
Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: Тегі/Фамилия___________аты/имя___________
әкесінің аты/отчество (при его наличии) _________________________
қолы/подпись ________________
| Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте больного туберкулезом |
Туберкулезбен ауыратын науқасты ауыстыру жолдамасы
Направление на перевод больного туберкулезом
Науқасты ауыстыратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес переводящей организации
_____________________________________________________________________________________
Науқас ауысып баратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес организации, в которую
больной переводится___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного
____________________________________________________
Туған күні/Дата рождения _____ _____ _________________ЖСН/ИИН________________________
кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг
Жынысы/Пол: Е/М
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________________________________________________________
Мекен-жайы (көшкен жағдайда жаңа мекен-жайы)/Адрес (при переезде будущий адрес):__________
Науқасқа жақын адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) близкого лица _________
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы/Адрес близкого лица____________ _____________________
Диагнозы/Диагноз ____________________________________________________________________
Тіркеу нөмірі/Регистрационный номер ________Ем бастаған күні/Дата нач. леч. ___ ____ _________
Ем санаты/Категория лечения:
Науқас қабылдайтын препараттар/Препараты, получаемые больным __________________________
_____________________________________________________________________________________
Ескертулер (жанама әсерлер)/Примечание (побочные эффекты) ______________________________
_____________________________________________________________________________________
Науқасты ауыстыратын тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) переводящего___
Лауазымы/Должность____________________________________ Қолы/Подпись ________________
Ауыстырылған күні (Дата перевода) _____ ______ ________________
кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг
Науқас ауыстырылған ұйымдар үшін
Для использования организацией, в которую больной был переведен:
(Науқас тіркеуге алынғаннан кейін нысанның бұл бөлігін ауыстырған ұйымға жіберу қажет)
(Эту часть формы отправить в организацию, направившую больного после его регистрации)
Ұйымның атауы/Название организации ___________________________________________________
Мекенжайы/Адрес ____________________________________________________________________
Науқастың ТАӘ(болған жағдайда)/ФИО (при наличии) больного
_______________________________________
Науқас осы ұйымда тіркелді / Больной зарегистрирован в данной организации
Тіркеу нөмірі (жаңа)/Регистрационный номер (новый) ______________________________________
Тіркелген күні/Дата регистрации_________________________________________________________
Науқасты қабылдап алған тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) принявшего
_________________________________________________________________________
Лауазымы/Должность _________________________________ Қолы/Подпись ___________________
Ұйымның атауы (Наименование организации) _____________________________________________
| Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте больного туберкулезом |
Емдеуге алынатын туберкулезге шалдыққан науқастың ақпараттық келісімі
Мен, __________________________________________________________________________
науқастың Т.А.Ә., (болған жағдайда) туылған жылы (егер бала болса, ата-
анасын немесе қамқоршысынын көрсету)
Тұратын мекенжайы ________________________________________________________
1. Науқастың құқығы
1) Туберкулез деп сараптама қойылған күннен бастап, емдеуді толық аяқтағанға дейін кез келген уақытта тегін медициналық көмекке;
2) Туберкулездің көп дәріге төзімділігімен (КДТ ТБ) және адам инммунды тапшылық вирусымен ілеспелі туберкулез жағдайын қосқанда медициналық ем мен кеңес алу Халықаралық стандартқа сәйкес болады;
3) Туберкулез науқасымен қатынаста болған балалар мен басқада тұлғаларды туберкулезден тексеру мен алдын ала емдеуді тегін жүргізуге;
4) Емделушінің абройына, мәдени құндылықтары мен діни нанымдарына барлық медицина қызметкерлері мен денсаулық сақтау әкімшілігі жағынан орынды және әділетті қатынаста болуға;
5) Өзінің денсаулық жағдайы туралы (сараптамасын, ем әдісін, емделу уақытын, емге байланысты нәтижелері мен қауіп-қатерін) дер кезінде толық және маңызды ақпаратты алуға;
6) Туберкулезге қарсы препараттардың атауы және мөлшері туралы және олардың әсері мен жанама әсерін сонымен қатар қосымша диагностикалық және қандайда бір емнің араласуы туралы мәлімет алуға құқылы.
2. Науқастың міндеті:
1) Тағайындалған ем тәртібін сақтау. Өзінің денсаулығы мен айналасындағылардың денсаулығы үшін туберкулезге қарсы дәрі-дәрмектерді қабылдауда үзіліс жасамау;
2) Медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен барлық тағайындалған туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау;
3) Айналасына кері әсер етпеуі үшін "туберкулез науқасының мінез-құлқы ережесін" сақтау;
4) Емдеу әдісін дұрыс таңдау үшін, өзінің денсаулық жағдайын, алдыңғы ем тәсілдерін, ілеспелі ауруын, ота жасалғандығын, жарақат алғандығын, аллергиялық әсері мен басқада мағлұматтар туралы барлық ақпаратты медицина қызметкерлеріне ұсыну;
5) Барлық отбасы мүшелері мен басқада қатынаста болған тұлғалар туралы туберкулезге қарсы қызметтің мамандарына хабарлау;
6) Өз денсаулық жағдайының күрт өзгеруін, шағымын медицина қызметкерлеріне дер кезінде хабарлау;
7) Медицина қызметкерлері мен басқа емделушілердің құқығын құрметтеуге міндетті.
Таныстым:
- Туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау кезінде, дәрі қабылдағанда үзіліс болған жағдайда және есірткі мен алкоголь сияқты заттарды тұтыну нәтижесінде "емнің сәтсіз болуы, кейде дәрінің жанама әсері болуы мүмкін;
- Үнемі емдеу тәртібін бұзған кезде, ауру асқынып кетуі мүмкін, (туберкулездің көп дәріге тұрақтылық түрі қалыптасады) соның салдарынан қажетті дәрі-дәрмек шетелде сонымен қатар Қазақстанда жоқ болғандықтан өлім қаупін тудыруы мүмкін.
- Емдеу тәртібін бұзған немесе емді үзген және емнен ауытқыған жағдайда Қазақстан Республикасының халықтың денсаулығы және денсаулық сақтау кодексі бойынша мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдануға тағайындалуы мүмкін.
Осы келісімнің барлық тарауларымен келісемін және оны орындауға борыштымын.
Емделушінің қолы_________________ күні__________ _______________ ___________
Медицина мекемесі қызметкерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________________
Қолы___________________________ күні __________ _______________ _________________
Учаскелік дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) _______________________________________
Қолы __________________________ күні __________ _______________ _________________
Информированное согласие больного туберкулезом на лечение
Я, ____________________________________________________________________________
Ф.И.О., (при наличии) год рождения больного (если ребенок, указать родственника или опекуна)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________________
Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза
1. Больной имеет право:
1) На бесплатную и общедоступную медицинскую помощь в любое время с момента постановки диагноза туберкулеза до завершения полного курса лечения.
2) На медицинскую консультацию и лечение в соответствие с Международными стандартами, включая случаи заболевания туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) и туберкулезом с сопутствующей инфекцией вируса иммунодефицита человека.
3) На бесплатное обследование и профилактическое лечение туберкулеза детей и других лиц, находившихся с ним в контакте.
4) На уважительное и беспристрастное отношение со стороны всех медицинских работников и администраторов здравоохранения, без ущемления достоинства пациента, с учетом его религиозных верований и культурных ценностей.
5) На своевременное получение полной и ясной информации о состоянии своего здоровья (диагнозе, методах и длительности лечения, возможном исходе и рисках, связанных с лечением).
6) На получение сведений о названиях и дозах противотуберкулезных препаратов, об их действии, возможных побочных реакциях, а также о дополнительных диагностических и лечебных вмешательствах.
2. Больной обязан:
1) Соблюдать назначенный режим лечения. Не допускать перерывов приема лекарств, что будет способствовать защите собственного здоровья и здоровья окружающих.
2) Принимать все противотуберкулезные препараты под непосредственным контролем медицинского персонала.
3) Соблюдать "Правила поведения больного туберкулезом", чтобы не заражать окружающих.
4) Представлять медицинским работникам всю информацию о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.
5) Информировать работников противотуберкулезной службы обо всех членах семьи и других лицах, которые могли быть инфицированными в результате контакта.
6) Своевременно сообщать медицинским работникам об ухудшении своего состояния, появлении новых жалоб.
7) Уважать права других пациентов и медицинских работников
Ознакомлен с тем, что:
- при приеме противотуберкулезных препаратов могут иногда возникнуть побочные реакции, и возможен "неблагоприятный исход лечения", который чаще возникает в результате перерывов приема лекарства и других нарушений режима лечения, употребления алкоголя и наркотических средств;
- при постоянных нарушениях режима лечения заболевание становится неизлечимым (формируется лекарственно устойчивая форма туберкулеза) и порой смертельным, от которого лекарств в мире, в том числе и в Казахстане нет;
- в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима) от лечения ко мне возможно применение мер принудительной изоляции согласно Кодексу Республики Казахстан № 193-IV от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения".
Согласен со всеми пунктами данного соглашения и обязуюсь выполнять его.
Подпись пациента _________________ дата _____________ ____________ _______________
Ф.И.О. (при наличии) должностного лица медицинской организации ____________________
Подпись _________________________ дата ______________ ____________ _______________
Ф.И.О. (при наличии) участкового лечащего врача___________________________________
Подпись _________________________ дата ______________ ____________ ______________
| Приложение 1 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 |
|
| Приложение 2 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы (дәріханалық қоймалармен туберкулезге қарсы ұйымдарының бөлімшелеріне)
Журнал учета противотуберкулезных препаратов (для аптечных складов и отделений противотуберкулезных организаций)
за 20__ жыл (год)________________________күнi
ДДҰ ұсынған препараттың халықаралық патенттелмеген атауы, мөлшері ____________________________ Саудалық атауы /торговое название __________________
Международное непатентованное наименование препарата, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения, дозировка
Өндіруші /Производитель _____________________________________ Өндіруші ел /Страна-производитель ______________________________
Жеткізіп берушінің қосымша құжаты /Накладная поставщика: №_____ 20__жылғы (года) "____" _________________________
Өнім түрі /Форма выпуска ______________________________________ Өлшем бірлігі: таблетка, қаптама, ампула, флакон, қалташа, (керекті астын сызу)
Единица измерения: таблетка, капсула, ампула, флакон, пакетик, контейнер (нужное подчеркнуть)
Сериясы және жарамдылық мерзімі /Серия и срок годности _________________________________
№ рс/ | Күні, айы/ Дата, месяц |
Айдың басындағы қалдық/ |
Кіріс /Саны |
Қалдықты қоса есептегендегі барлық кіріс |
Шығыс/ |
Барлық шығыс/ |
Тәүліктің сонындағы қалдық/ |
Ескертулер (қайтарым, шығындар)/ | ||||||
Рұқсат қағазы бойынша / |
Басқа аумақтардан/ |
Басқа ведомстволарданд/ |
Қайтарым / |
Саны/ |
Қайда (аудандық ТҚҰ, АМСК, бөлімше) / |
Қосымша құжаттың №/ |
ТҚП саны/ |
Мекеме ішінде/ |
Аудан БМСК/ | |||||
| Приложение 1 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 |
|
| Приложение 3 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Стационарлық науқастың медициналық картасы
№______
Медицинская карта стационарного больного
Түскен күнi мен уақыты (Дата и время поступления) ______ /____/__________ _____ :_____
Шыққан күнi мен уақыты (Дата и время выписки) ______ /____/__________ _____ :_____
Бөлiмше (Отделение)______________________________палата № ____________________________
Бөлiмшеге ауыстырылды (Переведен(а) в отделение) _______________________________________
Төсек-күндер өткiзiлдi (Проведено койко-дней) ____________________________________________
Тасымалдау түрлерi (Виды транспортировки): арбамен (на каталке), орындықта (на кресле),
өздiгiнен жүре алады (может идти) керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть). АИТВ-ға тексеру
(Исследование на ВИЧ) _________________________
Қан тобы (Группа крови) ____________Резус- тиiстiлiгi (Резус-принадлежность) ________________
Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы) (Побочное действие лекарств (непереносимость)________
_____________________________________________________________________________________
дәрiнiң аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты (название препарата, характер побочного действия)
1. Науқастың тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество больного (при его
наличии)_______________________________________
2. Жынысы (Пол) ______________
3. Жасы (Возраст) ______________ толық жасы, 1жасқа дейiнгi балалар үшiн-айы, 1 айға дейiнгi балалар
үшiн-күнi (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)
4. Ұлты (Национальность) _____________________________
5. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
6. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____
(Регистрационный медицинский номер)
7. ӘАОЖ коды (Код КАТО) ____________________
8. Тұрғылықты мекенжайы (Постоянное место жительства): қала (город), ауыл (село) керекті астын
сызыңыз (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
мекенжайы жазыңыз, сырттан келгендер үшiн- облысын, ауданын, елдi мекенiн,туыстарының мекенжайы мен телефон № көрсетiңiз
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона)
9. Жұмыс орны, кәсiбi немесе лауазымы (Место работы, профессия или должность) ______________
_____________________________________________________________________________________
10. Оқудағылар үшiн- оқу орны, балалар үшiн-балалар ұйымының, мектептiң аты, мүгедектер үшiн- түрi мен тобы
(для учащихся - место учебы, для детей - название детского учреждения, школы, для инвалидов - род и группа)
_____________________________________________________________________________________
11. ОСМ, ОСҚ, интернационалшыл-жауынгер (ИОВ, УОВ, воин – интернационалист) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
12. Медициналық сақтандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании):
сақтандыру полисiнiң № (страхового полиса) ______________________________________________
13. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащий), 2- жұмыскер (рабочий),
3- ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер),
5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға
(лицо, занятое индивид. трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10- басқалар (прочее).
14. Жеңілдік санаты (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1; ҰОСҚ (УВОВ) – 2; интернационалист-жауынгер
(воин-интернационалист) – 3; бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4; ауруы бойынша мүгедек
(инвалид по заболеванию) – 5; сәуле, серiн алған адамдар (лица, подвергшиеся радиации) – 6; ҰОСҚ
теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7; әскерге шақырылушы (призывник) – 8; еңбек
мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочие) – 11.
15. Науқасты кiм жіберді (Кем направлен больной) _________________________________________
медициналық ұйымының аты
(название медицинской организации)
16. Стационарға шұғыл айғақтары бойынша жеткiзiлдi (Доставлен в стационар по экстренным показаниям):
иә (да), жоқ (нет), ауруы басталған соң, зақым алған соң (через)______ сағаттан кейiн (часов после начала
заболевания, получения травмы), жоспарлы тәртiппен жатқызылды (госпитализирован в плановом порядке)
керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть), өз бетімен бару (самообращение) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
17. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) ________________________
_____________________________________________________________________________________
18. Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении) _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
19. Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қойылған күнi (Дата установления) ___________
Дәрiгердiң Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача) __________
20. Қорытынды клиникалық диагнозы (Диагноз заключительный клинический):
1) негiзгi (основной)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2) негiзгi ауруының асқынуы (осложнение основного):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3) қосалқы (сопутствующий)
________________________________________________________________________________
Дәрiгердiң Т.А.Ә(болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача)
_____________________________________
21.Осы ауруы салдарынан осы жылда жатқызылуы (Госпитализирован в данном году по поводу
данного заболевания): бiрiншi рет (впервые), қайталап (повторно) (керекті астын сызыңыз) (нужное
подчеркнуть), барлығы (всего) ___ рет (раз).
22. Хирургиялық операциялар, ауырсынуды басу әдiстерi және операциядан кейiнгi асқынулар
(Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения):
№ |
Операцияның аты |
Күнi, сағаты |
Ауырсынуды басу әдiсi |
Асқынулар | Операция жасаған (Оперировал) |
23. Емдеудiң басқа түрлерi (Другие виды лечения) __________________________________________
көрсетiңiз (указать)
24. Еңбекке жарамсыздық парағын беру туралы белгi (Отметка о выдаче листка нетрудоспособности)
№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн №__________(с)__________бастап (по)__________дейiн
№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн №__________(с)__________бастап (по)__________дейiн
25. Ауру немен аяқталды (Исход заболевания): шығарылды (выписан) – жазылуымен (с выздоровлением), жақсаруымен (с улучшением), өзгерiссiз (без перемен), нашарлаумен (с ухудшением), қайтыс болу (смерть), басқа ұйымға ауыстырылды (переведен в другую организацию)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
емдеу ұйымының аты (название медицинской организации)
Қабылдау бөлiмшесiнде қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптаға дейiнгi жүктi әйел қайтыс болды,жүктiлiгi
28 аптадан асқан соң, босанатын, жаңа босанған әйел қайтыс болды. (Умер в приемном отделении,
умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница).
26. Еңбекке қабiлеттiлiгi толық орнына келдi, төмендедi, уақытша жоғалтты, осы ауруына, басқа себептерге
байланысты бiржолата жоғалтты (керекті астын сызыңыз) (Трудоспособность восстановлена полностью,
снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (нужное подчеркнуть)).
27. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды (Для поступивших на экспертизу – заключение) ____
_____________________________________________________________________________________
28. Ерекше белгiлер (Особые отметки) ____________________________________________________
Бөлiмше меңгерушiсi (Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолы) |
Емдеушi дәрiгер (Т.А.Ә.болған жағдайда), қолы) |
Қабылдау бөлiмшесi дәрiгерiнiң жазбасы
Запись врача приемного покоя
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Емдеуші дәрігердің алғашқы тексеріп-қарауы
Первичный осмотр лечащего врача
Түсті/Поступил(а): 201__жыл___/_____/ ____/_____/201__года
Осы тексеріп/қараудың уақыты/Время настоящего осмотра: _____
Шағымы/Жалобы:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________
Ауру анамнезі:
Анамнез болезни:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Өмір анамнезі:
Анамнез жизни:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Аллергиялық сыртартпа/Аллергоанамнез
_______________________________________________________
Тектілік/Наследственность:
____________________________________________________
Дәрі-дәрмектерді қабылдауы/Прием медикаментов:
қабылдайды/принимает (атауы/наименование, қашан және қабылдау себебі/когда и причины приема)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жұқпалы аурулармен ауыруы/Перенесенные инфекции:
және қашан ауырды): __________________________
_________________
Диспансерлік есепке алынған/Состоит на диспансерном учете:
________________________________________________________
Емдеуге жатқызу/Операциялар/Госпитализации/операции:
көрсетіңіз: жылы, себебі/указать последние: год, причина): __________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Гемотрансфузия жасалған ба?/Проводилась ли гемотрансфузия?
болса, трансфузиялық реакция болды ма?/если да, была ли трансфузионная реакция:
Объективтік статусы______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________
Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері/Данные лабораторно-инструментальных
исследований при поступлении
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Алдын ала қойылған диагноз/Предварительный диагноз
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________
Тексеріп-қарау және емдеу жоспары/ План обследования и лечения
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгер / Лечащий врач:Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его
наличии) ____________________________________________________________________________
Қолы / подпись _______________________________________
Карта №_____________________________________________________________________________
Науқастың Т.А.Ә. .(болған жағдайда), палата № (Ф.И.О. (при наличии) больного, № палаты)
Күндерi |
Күнделiк |
Клиникалық диагноздың негіздемесі/Обоснование клинического диагноза
Клиникалық диагноз мыналар негізінде қойылған/Клинический диагноз выставлен на основании:
пациенттің шағымдары /жалоб пациента на ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ауру сырқатнамасы/анамнеза заболевания: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Объективтік мәртебе/объективного статуса:_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________
Зертханалық-аспаптық зерттеу деректері/данных лабораторно-инструментальных исследований:
(атау қажет/перечислить) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________
Клиникалық диагноз/Клинический диагноз:
Негізгі ауру/Основное заболевание: ______________________________________________________
___________________________________________
Негізгі аурудың асқынуы/Осложнение основного
заболевания: ________________________________________________________________________
___________________________________________
Ілеспе ауру/Сопутствующее заболевание: ______________________________________________…
_____________________________________________________________________________________
Ілеспе аурудың асқынуы/Осложнение сопутствующего заболевания:
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________…
Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:
Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)_____________________________________
Қолы / подпись _______________________________________
Эпикриз
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:
Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)____________________________________
Қолы / подпись _______________________________________
Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да) – 1, жоқ (нет) – 2.
Патологиялық (гистологиялық) қорытынды (Патологическое (гистологическое) заключение):
Патоморфологиялық диагноз (Патоморфологический диагноз) негiзгi (основной)_______________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Негiзгi ауруының асқынуы (осложнения основного) ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Қосалқы (сопутствующий)______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Температура парағы
Температурный лист
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
больного) _________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № __________
Күні (Дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Нешінші күн ауру | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Стационарда нешінші күн | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||||||||||||||||
ТС |
АҚҚ | Т0 |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
т |
к |
140 | 200 | 410 | ||||||||||||||||||||||||||||||
120 | 175 | 400 | ||||||||||||||||||||||||||||||
100 | 150 | 390 | ||||||||||||||||||||||||||||||
90 | 125 | 380 | ||||||||||||||||||||||||||||||
80 | 100 | 370 | ||||||||||||||||||||||||||||||
70 | 75 | 360 | ||||||||||||||||||||||||||||||
60 | 50 | 350 | ||||||||||||||||||||||||||||||
Тыныс алуы | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Салмағы | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Сұйықтар ішілді | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Тәуліктік несеп көлемі | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Нәжiс | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Талдау (зерттеу) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Қосымша парақтың артқы беті айдың 16-31 күндері (Оборот вкладного листа с 16 по 31 число месяца)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Дәрігерлік тағайындаулар парағы
(бюджеттік қаражат есебінен)
Лист врачебных назначений
(за счет бюджетных средств)
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
больного) _________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________ палата № __________
Тағайындаулар |
Орындаушылар | Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер/Отметка о назначении и выполнении | |||||||||||||||
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi | ||
Режім |
Дәрігер | ||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Емдәм |
Дәрігер | ||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Дәрігер | |||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Дәрігер | |||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Қолдары Подписи | Дәрігер/Врач | ||||||||||||||||
Мейіргер /Медсестра | |||||||||||||||||
Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)
Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы ________________________
(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)
Дәрігерлік тағайындаулар парағы
((бюджеттен тыс қаражат есебінен)
Лист врачебных назначений
(за счет внебюджетных средств)
Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)
больного) _________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № __________
Тағайындаулар |
Орындаушылар |
Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер | |||||||||||||||
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi |
Күнi | ||
Режім |
Дәрігер | ||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Емдәм |
Дәрігер | ||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Дәрігер | |||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Дәрігер | |||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Қолдары Подписи |
Дәрігер | ||||||||||||||||
Мейіргер | |||||||||||||||||
Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)
Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы _______________________
(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
"Предтрансфузиондық эпикриз" медициналық картасы
Медицинская карта "Предтрансфузионный эпикриз"
Пациент_____________________________________________________________
медициналық картаның № /№ Медицинской карты ______________, бөлімшесі /отделение ________________
Салмағы/Вес________кг
Науқастану тарихындағы трансфузиондық анамнез/Трансфузионный анамнез в истории болезни:
Әйелдер үшін акушерлік анамнез /Акушерский анамнез для женщин:
Иммуногематологиялық ерекшеліктер/Иммуногематологические особенности:
Қанның эритроцитті компоненттері (ҚЭҚ) үшін Көрсеткіштер/Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК)
ОАК, КЩС от "_____" _______________20___ ж/ г. уақыты/ время__________
Ересектердің қойылтылған эритроциттердің бір мөлшері гемоглобинді шамамен 10г/л өсіру /Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10 г/л
Есептелген мөлшері /Расчетная доза ____________________________________________________
СЗП/криопреципитатүшін Көрсеткіштер: Соңғы коагулограмманың деректері/ПОКАЗАНИЯ для СЗП/криопреципитата: Данные последней коагулограммы:
(коагулограмманың өзгерген бір көрсеткіші немесе 30 минуттан артық ВСК жеткілікті/достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут)
ПТИ ________%, МНО ________, АЧТВ ________, Фибриноген _______г/л, АТIII_____
Плазманың гепаринге төзімділігі/Толерантность плазмы к гепарину ________, ВСК _______ мин, ________________
Талдау/Анализ от "_____" _______________20___г., время___________________
Есептелген мөлшері /Расчетная доза (12-20 мл/кг) ________________________________________
КТ үшін Көрсеткіштер: тромбоциттердің соңғы саны
Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов ________ *109/л
Талдау /Анализ от "_____" _______________20___г., время____________________
Есептелген мөлшері /Расчетная доза ____________________________________________________
Альбумин үшін Көрсеткіштер/ Показания для альбумина:
Гипопртеинемия/гипоальбуминемия_________г/л,
талдау /анализ от "____"_____________20___жыл/года. уақыты /время__________
Дәрігердің Тегі, Аты, Әкесінің аты (болған жағдайда), трансфузияға негізделген көрсеткіштер/Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) врача, обосновавшего показания к трансфузии
_______________________________________________________
_________________________________________________________________
Дәрігердің қолы /Подпись врача _____________ Уақыты /Время ______________ күні /дата ______________
Трансфузияның көрсеткіштері тексерілгенін растаймын/Показания к трансфузии проверены, подтверждаю
Бөлімше меңгерушісі/Заведующий отделением _______________ Қолы/ Подпись ______________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қанды жеке және арнайы іріктеуге жолдама |
Жеке іріктелген қан нәтижесі |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім (бас тарту) Осы донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім/бас тарту "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 91-бабының 3, 4-тармақтарына сәйкес құрастырылған.
1. Маған, _________________________________________________________
(тегі,аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) пациент өз қолымен жазады)
денсаулығымның жағдайы және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға көрсеткіштердің бар болуы түсіндірілді.
1.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін/ бас тартамын*.
1. 3. Осы келісім/бас тарту (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):
1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада жату кезеңінде;
2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн ішінде__________________________________________________________________ (пациенттің өз қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)
1.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.
1.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар алдым.
1.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.
___________________________________________________
(пациенттің өз қолымен жазылады)
1.7. Құюдан бас тартқан жағдайда _______________________________________________________ (пациенттің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)
құюдан бас тартқандықтан өміріме қауіп туған жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім (керекті астын сызу қажет):
- өзгереді,
- өзгермейді*.
1.8. Егер менің шешім қабылдауға жағдайым болмаса (есім болмаса), құю туралы шешімді дәрігерлердің комиссиясы немесе менің заңды өкіл(-дер)ім қабылдайды** __________________________________________________________________
(пациенттің өз қолымен жазылады, шешімді кім қабылдады –дәрігерлердің комиссиясы немесе тегін және байланыс телефондарын көрсете отырып заңды өкілі (дері)
Пациенттің қолы:____________________________________________
Пациентті ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
_______________________________________
__________________________________________________________________
2. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса оның заңды өкілі қол қояды.
2.1. Маған, _________________________________________________________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) заңды өкілдің өз қолымен жазылады)
менің баламның/қамқорлығымдағы адамның денсаулығының жағдайы _________________________________________________________________
(баланың/қамқорлығындағы адамның тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) және туған күні көрсетіледі)
Және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға көрсеткіштердің бар болуы түсіндірілді.
2.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін (бас тартамын) (керекті астын сызу қажет)*.
2.3. Осы келісім (бас тарту) (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):
1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада жату кезеңінде;
2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн ішінде __________________________________________________________________ (заңды өкілдің өз қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)
2.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.
2.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар алдым.
2.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.
___________________________________________________
(заңды өкілдің өз қолымен жазылады)
2.7. Құюдан бас тартқан жағдайда __________________________________________________(заңды өкілдің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)
құюдан бас тартқандықтан менің баламның/қамқорлығымдағы адамның өміріне қауіп туған жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім (керекті астын сызу қажет):
Өзгереді,
Өзгермейді*.
Заңды өкілдің қолы және тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
________________________________________________________
Заңды өкілді ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
___________________________
3. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса, ал оның заңды өкіл(-дер)і белгілі болмаса немесе қол жетімді болмаса, қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы шешімді құрамында кем дегенде 3 адамнан тұратын дәрігерлердің комиссиясы қабылдайды.
Комиссиялық шешімнің жарамдылық мерзімі 1 тәуліктен артық емес немесе пациенттің заңды өкілі пайда болғанша немесе пациенттің қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы өз бетінше шешім қабылдай алғанша.
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
Комиссия дәрігерінің
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________
*Ескерту: пациент (немесе оның заңды өкілі) донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдан бас тартқан жағдайда, қанның компонеттерін құюдан ақпараттандырылған ерікті бас тартуға бөлімшені меңгерушісі қол қояды.
** Ескерту: 1.8-тармақ 1.7-тармаққа оңтайлы жауап болған кезде толтырылады.
Донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім (бас тарту) бланкісі толтырылған күні және уақыты
________________________________________________________________________________
(пациентті немесе заңды өкілді ақпараттандырған дәрігермен толтырылады)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Информированное добровольное согласие (отказ) на переливание компонентов и (или) препаратов донорской крови
Настоящее информированное добровольное согласие/отказ на переливание компонентов и (или) препаратов
донорской крови составлено в соответствии с пунктами 3, 4 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября
2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения"
1. Мне, _________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно пациентом)
разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов
донорской крови.
1.2. Настоящим, я даю согласие/отказываюсь (нужное подчеркнуть) на переливание компонентов и (или) препаратов крови*.
1. 3. Данное согласие/отказ (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):
1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода госпитализации;
2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня
__________________________________________________________________ (вписывается собственноручно
пациентом, указывается дата планируемого переливания)
1.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции,
осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
1.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.
1.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное
_____________________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом)
1.7. При отказе от переливания _______________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, указывается компонент и (или) препарат крови)
в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза моей жизни, мое решение об
отказе (нужное подчеркнуть):
- изменяется,
- не изменяется*.
1.8. Если я буду не в состоянии принимать решения (при нарушении сознания), решение о проведении переливания
принимается комиссией врачей или моим(и) законным(и) представителем(лями) **
__________________________________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, кем принято решение – врачебной комиссией или законным(и)
представителем(лями) с указанием его(их) фамилии(й) и контактных телефонов)
Подпись пациента: ____________________________________________
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего пациента_________________________________________________________________________________
2. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем ему самостоятельно
принимать решения о согласии/отказе на переливание компонентов и (или) препаратов крови, согласие/отказ подписывается
его законным представителем.
2.1. Мне, __________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно законным представителем)
разъяснены состояние здоровья моего ребенка/ подопечного ___________________________________________________
(указывается Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и дата рождения ребенка/ подопечного)
и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови.
2.2. Настоящим, я даю согласие (отказываюсь) (нужное подчеркнуть) на переливание компонентов и (или) препаратов крови*.
2.3. Данное согласие (отказ) (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):
1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода госпитализации;
2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня ________________________________________________
__________________ (вписывается собственноручно законным представителем, указывается дата планируемого переливания)
2.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том
числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.
2.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.
2.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное _____________________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем)
2.7. При отказе от переливания
_______________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем, указывается компонент и (или) препарат крови)
в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза жизни моего ребенка/ подопечного, мое решение
об отказе (нужное подчеркнуть):
Изменяется,
Не изменяется*.
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) законного представителя____________
__________________________________________________________________________
Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего законного представителя
__________________________________________________________________________
3. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем ему самостоятельно принимать
решения о согласии (отказе) на переливание компонентов и (или) препаратов крови, а его законный(е) представитель(и)
неизвестны или недоступны, решение о переливании компонентов крови и (или) препаратов принимается комиссией
врачей в составе не менее 3 человек.
Комиссионное решение имеет срок действия не более 1 суток или до появления законного представителя пациента
или возможности пациента самостоятельно принимать решение о согласии на переливание компонентов и (или) препаратов крови.
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии),
подпись врача комиссии____________________________________________________
*Примечание: В случае отказа пациента (или его законного представителя) от переливания компонентов и (или) препаратов
донорской крови, информированный добровольный отказ от переливания компонентов крови визируется подписью заведующим отделением.
** Примечание: Пункт 1.8 заполняется только при положительном ответе пункта 1.7.
Дата и время заполнения бланка информированного добровольного согласия (отказа) на переливание компонентов и (или)
препаратов донорской крови
__________________________________________________________________________
(заполняется врачом проинформировавшим пациента или законного представителя)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Эритроцитқұрамды заттар трансфузиясының хаттамасы/
Протокол трансфузии эритроцитосодержащих средств
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)
больного) ___________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________________________
Трансфузияны өткізген күні (Дата проведения трансфузии) _________________________________
(күні, айы, жылы) (число, месяц, год)
Трансфузияны өткізген уақыты (Время проведения трансфузии): басталды (начата) сағат (час)___
минут (минута)____, аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)
____________________________________________________________________________
Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится трансфузия)
________________________________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни) _____________________________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps __________, t0 ___________________
Трансфузиялық сыртартпа (Трансфузионный анамнез) ______________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Трансфузия көрсетілімдері (Показания к трансфузии) _______________________________________
________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)_________________________
________________________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность донора) __________
Трансфузиялық зат этикеткасының нөмірі (Номер этикетки трансфузионной среды)______________
________________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды)
_______________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды) __________________
Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):
Қан тобы арқылы (по группе крови) ______________________________________________________
Резус-тиістілігі арқылы (по резус-фактору) ________________________________________________
Сынап көруді өткізген дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (қан тобы және резус) ___________
(Ф.И.О. (при наличии), подпись врача, проводившего пробы (группа крови и резус)
- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)_____________________________________
Құйылған (Перелито)______________миллилитр (мл) (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып –
сорғалатып – керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно – нужное подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после трансфузии)
_____________________________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры)______________________________________________
________________________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача, проводившего трансфузию)
________________________________________________________________________________
(қолы) (подпись)
Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (1 сағаттан кейін (через 1 час));
Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (2 сағаттан кейін (через 2 часа));
Ps___________, АҚ (АД) ______, t0 _____ (3 сағаттан кейін (через 3 часа)).
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) _____________________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез) _________________________________________________
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
медсестры)______________________________________________________________________
Қолы; (подпись)__________________________________________________________
Күні, уақыты (дата, время) _________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының
хаттамасы/
Протокол
трансфузии компонентов, препаратов крови
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)
больного) ____________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_______________________________________________________
Трансфузия өткізу күні (Дата проведения трансфузии)_________________________________
(күні, айы, жылы; число, месяц, год)
Трансфузияныөткізген уақыты (Время проведения трансфузии):
басталды (начата) сағат (час)___ минут (минута)____,
аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.
Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)
________________________________________________________________________________
Трансфузияны өткізген ауырухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится трансфузия)
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сырқатнаманың № (№ истории болезни)_____________________________________________
Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps__________, t0 _____________
Трансфузиондық сырқатнама (Трансфузионный анамнез)_______________________________
________________________________________________________________________________
Трансфузияға көрсетілімдер (Показания к трансфузии) _______________________________
________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)_________________________
________________________________________________________________________________
Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность донора)
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Трансфузиялық заттың этикеткасының нөмірі/сақтау мерзімі (Номер этикетки трансфузионной среды /срок годности)
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды)
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды)___________________
Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):
Биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)________________________________
Құйылған (Перелито)______________мл (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып,
тамшылатып -сорғалатып – керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно,
капельно-струйно – нужное подчеркнуть)
Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после трансфузии)
________________________________________________________________________________
Қабылданған шаралар (Предпринятые меры) ______________________________________________
Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача, проводившего трансфузию)
____________________________________________________________
(қолы, подпись)
Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 1 сағаттан кейін (через 1 час);
Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 _____ 2 сағаттан кейін (через 2 часа);
Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t0 _____ 3 сағаттан кейін (через 3 часа)
Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) ___________________________________
Тәуліктік диурез (Суточный диурез) _____________________________________________________
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)
медсестры) ________________________________________________________________________
__________________________ ______________________________
(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Науқастың трансфузиялық парағы /трансфузионный лист больного_______________________________________
№________________
№ |
Күні |
Трансфузиялық заттың атауы |
Мөлшері, мл |
Донордың қан тобы, Rh |
Көрсетілімдер |
Заттаңба №, өндіруші |
Асқынулар |
Дәрігердің Т.А.Ә. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі көрсеткіштерінің картасы
Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
Науқас (больной) ____________________________ Күні (дата) __________________________
Жасы (возраст): __________ Жынысы (пол): ______ЖСН/ИИН_________________________
Сырқатнаманың № (Номер истории болезни) ____________
Қанның тобы (Группа крови) _______________ Қанның резус-факторы (резус-фактор)
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Қосалқы (Сопутствующий):
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Операциялық әрекет (Оперативное вмешательство):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Препаратты көтере алмауы (Непереносимость препаратов)
___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жағдайы (Состояние): _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Катетер енгізу (Катетеризация): _________________________________________________________
АИТВ-ға тестілеу нәтижесі (Результат анализа на Вирус иммунодифицита человека):___________
Гепатит үшін сынақ нәтижесі (Результат анализа на гепатит): ___________________________
Уақыты Время | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
| |||||||||||||||||||||||||
ДАЖ(ЧДД) / ӨЖВ (ИВЛ) | |||||||||||||||||||||||||
SpO2 / FiO2 | |||||||||||||||||||||||||
ОВҚ (ЦВД) | |||||||||||||||||||||||||
ЖСЖ (ЧСС) / ҚҚ (АД) | 220 | ||||||||||||||||||||||||
210 | |||||||||||||||||||||||||
200 | |||||||||||||||||||||||||
190 | |||||||||||||||||||||||||
180 | |||||||||||||||||||||||||
170 | |||||||||||||||||||||||||
160 | |||||||||||||||||||||||||
150 | |||||||||||||||||||||||||
140 | |||||||||||||||||||||||||
130 | |||||||||||||||||||||||||
120 | |||||||||||||||||||||||||
110 | |||||||||||||||||||||||||
100 | |||||||||||||||||||||||||
90 | |||||||||||||||||||||||||
80 | |||||||||||||||||||||||||
70 | |||||||||||||||||||||||||
60 | |||||||||||||||||||||||||
50 | |||||||||||||||||||||||||
40 | |||||||||||||||||||||||||
0 | |||||||||||||||||||||||||
ВАШ бойынша қақсау бағалау/ | |||||||||||||||||||||||||
RASS делирия бағалау/ | |||||||||||||||||||||||||
Тағайындаулар (Назначения) | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
Тағайындаулар/ | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
ӨЖВ (ИВЛ) Аппарат Эндотрахеальді түтікше (Эндотрахеальная трубка), № Трахеостомиялық түтікше (Трахеостомическая трубка), № Зонд ауыз / мұрын арқылы (через рот / нос) Үрпі катетері (Уретральный катетер) |
Тәулік (Сутки) | ||||||||||||||||||||||||
Уақыт/көрсету | |||||||||||||||||||||||||
Эритроциты, млн /мл | |||||||||||||||||||||||||
Нв, г/л | |||||||||||||||||||||||||
Ht, % | |||||||||||||||||||||||||
Лейкоциты, мын/мл (тыс/мл) | |||||||||||||||||||||||||
Жалпы ақуыз, г/л (Общий белок, г/л) | |||||||||||||||||||||||||
Креатинин, мкмоль/л | |||||||||||||||||||||||||
Несепнәр, ммоль/л (Мочевина, ммоль/л) | |||||||||||||||||||||||||
Калий, ммоль/л | |||||||||||||||||||||||||
Натрий, ммоль/л | |||||||||||||||||||||||||
Қант (Сахар), ммоль/л | |||||||||||||||||||||||||
ПТИ, % | |||||||||||||||||||||||||
Фибриноген, г/л | |||||||||||||||||||||||||
Гидробаланс мл | Күндіз (День) | Түн (Ночь) | Барлығы (Всего) |
Тамырға енгізу (введено внутривенно) | |||
Мұрын - асқазандық сүнгі (н/г зонд) | |||
per os енгізу (введено per os) | |||
Диурез | |||
Стул | |||
Дренаж 1 | |||
Дренаж 2 | |||
Дренаж 3 | |||
Зондтан шығуы (cброс по зонду) |
Қосымша тағайындаулар | ||
Емдәм (Диета) | ||
Кеңес шақыру (пригласить на консультацию) | 1.2. | |
3.4. | ||
Аспаптармен тексеру | ЭКГ (ЭКГ) ____________________ | Рентген сәулесі арқылы суретке түсіру (Рентгенография) _________________ |
УДЗ (УЗИ) ____________________ | Компьютерлік томография (КТ) ____________________ | |
ЭХО КГ _______________________ | КТ _______________________ | |
Келесі тәулік анализдері |
ҚЖТ (ОАК) |
RW |
АРИТБ-нде елесті ауруларды тексеру
Диагностика делирия в ОАРИТ
RASS: Ричмондтық тағатсыздануды және седацияны бағалау межесіздігі
Ричмондская шкала оценки ажитации и седатации.
1 Кесте
Таблица 1.
+4 |
Басқыншыл |
Науқас басқыншыл, кездейсоқ көрінген психомотрлық қозулар, медцина кықметкердеріне зақым келтіруі мүмкін |
+3 |
Тағатсыздануды білдіру |
Науқас басқыншыл, катетерлерді, шолғыны, дренажды, түтікті алып тастайды. |
+2 |
Тағатсыздану |
Мақсатқа сай келмейтін жиі қозғалыс белсенділігі, ӨЖЖ кезінде респиратормен "күрес" |
+1 |
Мазасыздық |
Науқас мазасыз, кейде қорқыныш сезімінде, бірақ басқыншыл, ал қозғалыс белсенділігінде бүлдіргіш бағыт жоқ |
0 |
Байсалдылық және ықыластылық | |
-1 |
Ұйқышылдық | Ықыластылығы аз, кеш жауап қайтарады: көзін ашып 10 сек. артық белгілеп қарайды. Недостаточно внимателен, пробуждается на отклик отсрочено: открывает глаза, фиксирует взор более 10 секунд |
-2 |
Жеңіл седация | Жауапты дер кезінде қайтарады (көзін ашады, бірақ 10 сек. кем белгілеп қарайды). Пробудим на отклик (открывает глаза, но фиксирует взор менее 10 секунд) |
-3 |
Бірқалыпты седация |
Қозғалыс белсенділілігі немесе жауап қайтаруға белгілеп қараусыз көзін ашу. |
-4 |
Терең седация |
Сұраққа реакцияның болмауы, бірақ қозғалысқа белсенді немесе проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге көзін ашу. |
-5 |
Сергудің болмауы |
Сұраққа, проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге реакцияның болмауы. |
ICDSC: delirium жан сақтаудағы тексерудің бақылау парағы 2 Кесте.
Контрольный лист диагностики delirium в реанимации Таблица 2.
- Естің өзгеру дәрежесі (Иә – 1; Жоқ – 0) | |
Сома≥4 = делирий | |
Реанимациялық шаралар (Реанимационные мероприятия):
Уақыты | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Дефибрилляция | ||||||||||||||||||||||||
ЭИТ | ||||||||||||||||||||||||
ЭКС | ||||||||||||||||||||||||
ОЖЖ (ИВЛ) | ||||||||||||||||||||||||
Күндізгі медбике (мед. аға) Дневная медсестра (мед. брат):_____________________________
Түнгі медбике (мед. аға) Ночная медсестра (мед. брат):_________________________________
Кезекші дәрігер (Дежурный врач): __________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Анестезиологтың консультациясы
Консультация анестезиолога
Тексерілген күні (Дата осмотра) 20 жылғы (года) " ", уақыты (время)
Анестезиолог дәрігер_________________________________,
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)___________________, арурудын тарихы № _____,
жынысы_______, жасы ___________ЖСН/ИИН
Ф.И.О. (при его наличии) больного № истории болезни пол возраст
Шағымы (Жалобы) ____________________________________________________________
Анамнездер: а) бастан өткерген аурулары (ия/жоқ) ________________________________
перенесенные заболевания (да/нет)
Бастан өткерген операциялары (ия/жоқ) _________________________________________
перенесенные операции, (да/нет)
Бұрынғы анестезиялары (ия/жоқ) _______________________________________________
предыдущие анестезии (да/нет)
Қосалқы аурулары (ия/жоқ) ____________________________________________________
сопутствующая патология (да/нет)
Аллергиясы (ия/жоқ) ____________________________________________________________
аллергия (да/нет)
Қан құю (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ)____________________________________________
переливание крови (да/нет), осложнения(да/нет)
Үнемі дәрі қолдануы (ия/жоқ)_____________________________________________________
постоянный прием лекарств (да/нет)
Зиянды әдеттер: темекі шегу (ия/жоқ), ішімдікті, есірткіні шектен тыс тұтыну (ия/жоқ) ______
вредные привычки: курение (да/нет), алкоголь, наркотики (да/нет)
Объективті статусы: а) дене салмағы____________ кг, бойы_______________см.
Объективный статус: вес рост
Денесі дұрыс қалыптасқан (ия/жоқ) _________________________________________________
телосложение правильное (да/нет)
Аяқ көктамырының патологиясы (ия/жоқ) _________________________________________
патология вен нижних конечностей (да/нет)
Мойны қысқа (ия/жоқ) шея короткая (да/нет)
Ауыз қуысы (ерекшеліктері: ия/жоқ) полость рта (особенности: да/нет) ___________
Тері жабындысы________________________________________________________________
кожные покровы
Демалу жүйесі: __________________________________________________________________
система дыхания:-бос (ия/жоқ)__________________ свободное (да/нет)
Тыныс алу жиілігі (частота дыхания) _____________ 1 минутте, везикулярлы (ия/жоқ)_____________
қорылы хрипы (ия/жоқ) (да/нет)_____
Қанайналымы жүйесі: (Системы кровообращения) тамыр соғуы (пульс в мин) ___________1 мин.
екпіні, ырғақтығы (ритмичный) (ия/жоқ) (да, нет) __________________________
АҚҚ (АД) ______________мм рт.ст., жүрек дыбысы (таза: ия/жоқ) ____________________________
ЦВД ______________ мм вод. ст.___ тоны сердца (чистые: да/нет)
ж) ішперде қуысыорганы: іші (жұмсақ: ия/жоқ; кебуі: ия/жоқ)________________________________
органы брюшной полости: живот (мягкий: да/нет, вздут: да/нет)
з) нервтік-психикалық статусы (ерекшеліктері: ия/жоқ)______________________________________
нервно-психический статус (особенности: да/нет)
Зертханалық мәліметері: Қан тобы (группа крови) ___________, қанның резус-факторы (резус-фактор)
___________,
Лабораторные данные: RW (диагностика сифилиса в латентной форме) ____________; Hb (гемоглобин)
______ ; RBC (эритроциты) _______ ; Ht (гематокрит) ____ ; PLT (тромбоциты) ________; қант (глюкоза)
_____; жалпы ақуыз (общий белок) ____________; зәрі (мочевина) __________; креатинин (креатинин)
___________; К ________ ; Na ____________; жалпы билирубин (общий билирубин) _____; ПТИ _________ ,
фибриноген _______ г/л.
ЭКГ ____________________________________________________________________________
Кеуденің рентгенографиясы (Рентгенография грудной клетки) _________________________
Қорытынды (Заключение):1) Анестезиялық килігудің түрін болжамдау (предполагаемый вид анестезии)
2) Тұлғалық статусы ASA (физический статус по ASA) – (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV, ASAV)
3) Рябов бойынша жансыздандыру қаупі (анестезиологический риск по Рябову): I, IIA, IIБ, IIIA, IIIБ, IV
Тағайындулар
(Назначения):____________________________________________________________________
Анестезиолог дәрігердің қолы _______________
Подпись анестезиолога
Науқастың анестезияға келісім беру: Анестезиялық көмекке пациенттің ерікті ақпараттандырылған алған емделушінің келісімі ("Азаматтардың денсаулығын қорғау туралы" ҚР заңының 11-20 бабы). Маған берілген мағлұматтың нақтылығын растаймын және анестезия көмегімен жасалатын операцияға өз еркімен беріп, осы құжатқа қолымды қоямын. Анестезияда мүмкін болатын нұсқалар маған түсіндірілді. Анестезия әдісін тандауды анестезиолог дәрігермен бірге жасадым. Асқынудың мүмкіндігі туралы мағлұмат алдым және операцияны анестезиямен қматамасыз етуін жасауына қажет инвазивті манипуляцияға келісімді беремін, сондай-ақ операцияда және анестезияда, негізгі аурудың асқынуларын емдегенде туындайтын қажет манипуляцияға келісімді беремін.
Согласие пациента на анестезию: Добровольное информированное согласие пациента на анестезиологическое пособие (Ст.11-20 Закона от 7 июля 2006 года "Об охране здоровья граждан"). Подписывая данный документ, я подтверждаю достоверность представленной мной информации и даю добровольное согласие на проведение анестезиологического обеспечения операции. Мне разъяснены возможные варианты анестезии. Выбор метода анестезии осуществлен мною совместно с анестезиологом. Я информирован(а) о возможности осложнений и даю согласие на проведение инвазивных манипуляций, необходимых для проведения анестезиологического обеспечения операции, а также манипуляций, необходимость в которых могут возникнуть при лечении осложнений основного заболевания.
Науқастың қолы (қамқоршы) _______________ Анестезиолог дәрігердің қолы _______________
Подпись больного (опекуна) _______________ Подпись анестезиолога _______________
Ұсыныстар (рекомендации):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Науқасты операциядан кейін бақылау картасы
Карта послеоперационного наблюдения пациента
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии)) _____________________________________________________________
Стационарлық науқастың медициналық картасының № ____________ Жынысы (Пол) __________
(Номер карты стационарного больного)
Түскен күні (Дата поступления) ____________________________________
Түскен уақыты (Время поступления) ______________ Профилі (Профиль) _____________
Ауыстырылған күні (Дата перевода) ________________________________
Ауыстырылған уақыты (Время перевода) ____________________________
Диагнозы (Диагноз) _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Операциясы (Операция) ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анестезияның түрі (Вид анестезии) ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Респираторлық жәрдем көрсету (Проведение респираторной поддержки)
Респиратор:
МТК (МОД), л/мин ___________________ ТК (ДО), мл ___________________ ПДКВ ____________
Түтікті алып тастау (Экстубация) ________________________________________________________
Науқастың жағдайы тұрақталды, профильді бөлімшеге емделу үшін ауыстырылады
(Состояние пациента стабилизировалось, для дальнейшего лечения пациент переводится в профильное отделение)
Ауыстыру кезіндегі науқастың жағдайы (Состояние пациента на момент перевода):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ауыстыру кезіндегі көрсеткіштері (Показатели на момент перевода):
ҚА (АД), мм рт. ст.________ ЖЖЖ, екпіні/мин. (ЧСС, ударов/мин) _______________
Т., град. С _______________ ТАЖ (ЧДД), мин-1.__________________________
Қосымша енгізілді (Дополнительно вводилось):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Бақылау уақытында (За время наблюдения):
Инфузия, мл _____________
Диурез, мл: ________________
Дәрігер (Врач): ___________________________________________________
________________ __________________
(қолы; подпись) (күні, уақыты; дата, время)
Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. . (при его наличии))
медсестры) __________________________________________________________________________
__________________________ ______________________________
(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Анестезия картасы Карта анестезии
УАҚЫТ (ВРЕМЯ) |
|
ФИО (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Премедикация 1) Науқастың сәйкестендіру (Идентификация пациента) 2) Гемотрансфузиялық дайын (Гемотрансфузионная готовность) 3) Операция 4) Moниторинг 5) Анестезия аппараты (Наркозный аппарат) 6) Науқастың келісімі (Согласие пациента) 7) Тыныс алу жолдары (Дыхательные пути): Ларингоскопия (Ларингоскопия) -Оңалту (Санация) | Дәрі - дәрмектер (Медикаменты) | Газдар (Газы) Венаға (Внутривенно) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Стационарлық науқастың |
№ операцияның хаттамасы | |
Негізгі, қосымша (керегін сызыңыз) (Основная, дополнительная (нужное отметить) | |
Бөлімше (Отделение) |
Стационарлық науқас картасының № | |
Операция басталды (күн, уақыт): | "___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____ |
Операция аяқталды (күн, уақыт): | "___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____ |
Хирург: | |
Ассистент: | |
Ассистент: | |
Анестезиолог: | |
Операциялық. мейіргер (операционная сестра): | |
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда): (Фамилия, имя, отчество больного (при наличии) | |
Туған күні, айы, жылы, жасы: | |
Операцияға дейінгі диагноз: | |
Операциядан кейнгі диагноз: | |
Ауырсынуды басу: (Обезболивание) |
Операцияның атауы (Название операции): |
Операцияны сипаттау (Описание операции)
Қан жоғалту (Кровопотеря): | |
Асқынулар (Осложнения): | |
Препаратты сипаттау (аластанған ағза, ағза бөлігі) | |
Үлгілер зерттеуге жіберілді иә/жоқ (керекті астын сызыңыз) Образцы отправлены на исследование да/ нет (нужное подчеркнуть) | |
Операцияның аяқталуы | |
20 жылғы (г.) "_____" _______________. _____:_____ |
__________________________ |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Инвазивтік емшара хаттамасы
Протокол инвазивной процедуры
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О.(при его наличии)) |
ЖСН/ИИН__________________________________ |
Науқастың туған күні (Дата рождения больного) |
Медициналық картасының № (№ мед. карты): |
Емшара жасау күні мен уақыты (Дата и время проведения процедуры): |
Емшараға дейінгі д/з (Д/з до процедуры): |
Емшарадан кейінгі д/з (Д/з после процедуры): |
Емшараның атауы (Название процедуры): |
Емшараның хаттамасы (Протокол процедуры): |
Қан жоғалту көлемі (Объем кровопотери):____________ (егер болмаса, көрсету қажет)(если не было, необходимо указать) |
Хирург (операция жасайтын) (оперирующий): Тегі, аты-жөні (болған жағдайда) |
Ассистент: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Анестезиолог: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии) |
Опер. сестра: Тегі, аты-жөні(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при его наличии) |
Емшарадан кейінгі бақылау және емделу жоспары (План наблюдения и лечения после процедуры): одан әрі дәрігердің, мейіргердің және басқалардың әрекетін көрсетіңіз (указать дальнейшие врачебные, сестринские и др. действия) |
Хаттаманы жазу күні, уақыты, қолтаңба (Дата, время написания протокола, подпись) |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы
операция кезеңінің картасы
Карта операционного периода
при проведении сердечно–сосудистых операций
Қан тобы (Группа крови) _____________________________
20____жыл (год) "______" ___________________
Ұюы (Свертываемость)_______________________
Қан ағу ұзақтығы (Длительность кровотечения) _______________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________________________________
Сырқатнаманың № (История болезни №) ________ Шұғыл (экстренный) ия, жоқ (да, нет) _________
Протротромб индексі (Индекс протротромбиновый) _____________
Жалпы жағдайы (Общее состояние) __________
Туған күні (Дата рождения) ____________________Салмағы (Вес) _______________________
Бойы (Рост) ________________________ Тістері (Зубы) _________________________________
Тромбоциттер (Тромбоциты) ________________________________________
Операцияға дейінгі диагнозы
______________________________________ |
Болжанған операция
______________________________________ |
Науқастың операция алдындағы жағдайы
Состояние больного перед операцией
Артериялыққысымы (Артериальное давление) ______Веналық қысымы (Венозное давление) _____
Тамыр соғуы (Пульс)_____________
Жүрек (Сердце) __________________________________________________________________
ЭКГ __________________________________________________________________________
Рентген _________________________________________________________________________
Қан (Кровь): Гемоглобин ________________________ Эритроциттер (Эритроциты)_________
Лейкоциттер (Лейкоциты)_______________________ ЭШЖ (СОЭ)_______________________
Өкпе (Легкие)________________________О2 тұтыну (Потребление О2) _________________
Оң жақ өкпеқап (Плевра справа) _____________________ сол жақ (слева) ________________
Ентігудің пайда болуы (Одышка возникает при) ______________________________________
Негізгі заталмасу (Основной обмен) _________ Қандағы билирубин (Билирубин крови) ____
Қандағы қант (Сахар крови) _______________________________________________________
Бауыр (Печень) ___________________________Несеп (Мочевина)_______________________
Қалдық азот (Остаточный азот) _________________________ Белок _____________________
Бүйректер (Почки) ___________________ Несеп талдауы (Анализ мочи) _________________
Диурез _____________________ Гормондық терапия (Гормональная терапия) _____________
Аллергия _____________________ Бұрынғы наркоздар (Предыдущие наркозы) ____________
Толықтыру (Дополнение)__________________________________________________________
Бітелуге, ЖҚ-на төзу мүмкіндігі (Возможная переносимость окклюзии, ИК) ______________
Операция мен анестезия қаупі (Риск операции и анестезии) ____________________________
____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ауырсынуды басу түрлеріне айғақтармен қарсы айғақтар
Показания и противопоказания к виду обезболивания
Наркозға даярлау
Подготовка к наркозу
Операция қарсаңындағы кеште Операция күні таңертең
Накануне вечером Утром в день операции
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(5 мин. уақыттан соң) АҚҚ мен тамыр соғуы
(Время через 5 мин.) (АД и пульс)
Кіріспе наркоз. Вводный наркоз | 210 | |||||||||||||||||||||||||||||||
200 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
190 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
180 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
170 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
160 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
150 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
140 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
130 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
120 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
110 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
100 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
90 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
80 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
70 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
60 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
50 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
30 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
10 |
210 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
200 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
190 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
180 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
170 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
160 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
150 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
140 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
130 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
120 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
110 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
100 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
90 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
80 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
60 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
50 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
40 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
30 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
10 |
Орталық веноздық қосымның (Центральное венозное давление) | |||||||||
Өңештегі температура | |||||||||
Тік ішектегі (в прямой кишке) | |||||||||
Басқарылмалы тыныс алу | |||||||||
Есірткі заттар л/мин О 2 | |||||||||
Бұлшық ет релаксанты | |||||||||
Қарашық (Зрачок) | |||||||||
Негізгі есірткі (Основной наркотик) | |||||||||
Қан шығыны (Кровопотеря) | |||||||||
Операция этапы | |||||||||
Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз) _______________________________________
Жасалған операция (Произведенная операция) _______________________________________
Ауырсынуды басу (Обезболивание) _________________________________________________
Анестезиологтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Анестезиологи (Ф.И.О. (при наличии)) ________
Хирургтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Хирурги (Ф.И.О. (при наличии)) __________________
Наркоз аппаратының типі (Тип наркозного аппарата) __________________________________
Операция үстеліндегі орналасуы (Положение на операционном столе) ___________________
Операция кезінде науқастың функцияларын басқару
(Управление функциями больного по ходу операции)
Тыныс алуды басқару (Управление дыханием) _______________________________________
Бұлшық ет релаксанттарының шығыны (Расход мышечных релаксантов) _________________
Жасанды қанайналым (Искусственное кровообращение) _____________________________
Басқарулы гипотония: әдісі (Управляемая гипотония: метод) ___________________________
Гипотермия _____________________________________________________________________
Наркоз бен операция кезіндегі асқынулар – емдеу іс-шаралары
Осложнения по ходу наркоза и операции – лечебные мероприятия
Интубацияға әрекеттену саны (Число попыток интубации) _____________________________
Венесекция, катетерлеу (Венесекция, катетеризация) __________________________________
Бұлшық ет жыпылықтауы (Фибрилляции до) ___________________________________ дейін
Тоқтауы (Остановка) ____________________________________________________________
АҚ төмендеуі (Снижение АД до) __________________ дейін, на __________ мин.
Шок ___________________________________________________________________________
Қан шығыны (Кровопотеря) __________________ Қан құю (Переливание крови) __________
Басқа сұйықтар бітелуге дейін, ЖҚ (др. жидкостей до окклюзии, ИК) ____________________
кейiн (после)_______ Қайталу (Возврат) _______ Жеңілдету (Разгрузка) ________ Диурез ________
Операция кезінде арнайы әдiстер көмегімен бақылау
Наблюдение с помощью специальных методов по ходу операции
ЭКГ ___________________________________________________________________________
гемодинамика ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Электроэнцефалограмма __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Белсенді салқындату қарқыны (Темп охлаждения активного) __________________________
селқос (пассивного) _____________________________________________________________
ЖҚ, бітелудің ұзақтығы (Длительность окклюзии, ИК) ________________________________
Қатар ЖҚ (Параллельного ИК) ____________________________________________________
Қалпына келу кезеңі (Восстановительный период) ____________________________________
Белсенді жылыту тәсілі мен қарқыны (Темп и способ активного согревания) ______________
________________________________________________________________________________
Анестезиологтың ескертуі
Замечания анестезиолога
Анестезиологтың қолы (Подпись анестезиолога) ______________________
Анестезист мейіргер (Медсестра анестезистка) _________________________
Наркотиктер (Наркотики): _________________________________________
Кардиоплегия: құрамы (Кардиоплегия: состав) _________________________
Тәсілі (Способ) ___________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Патологоанатомиялық зерттеу
хаттамасы (картасы)
№_____________
Протокол (карта)
патологоанатомического исследования
20___жылғы (года) "___" ____________күнi
________________________________________________________________________________
Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы (Адрес организации, составившего протокол):
Республика (облыс,өлке) (Республика (область, край)) _______________________________
Аудан (қала) (Район (город)) ____________________________________________________ _
Аурухана (больница) _________________________Бөлімше (отделение)__________________
Науқас картасының (Карта больного) № __________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество) (при его наличии):______
_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Жынысы Е. Ә. (Пол М. Ж.)__________3. Туған күні (Дата рождения):__________________
4. ӘАОЖ коды (Код КАТО)
5. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства): ______________________________________
6. Кәсібі (зейнетке дейін) (Профессия (до пенсии)):
7. Ауруханаға әкелінді (Доставлен в больницу): _______________________ сағаттан (күннен)
кейін сырқаты басталғаннан соң (часов (дней) после начала заболевания)
8. Өткізілген (Проведено)______________төсек-күн (койко - дней)
9.Қайтыс болған күні (Дата смерти): _______________________________________________
жылы, айы, күні, сағаты (год, мес, число, час)
10. Мәйітті ашу күні мен уақыты (Дата и время вскрытия): _____________________________
жылы, күні, айы (год, мес., число, час)
11. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач):________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Мәйітті ашуға қатысқандар (Присутствовали на вскрытии): _________________________
________________________________________________________________________________
Кодтар (Коды):
13. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации): __________________
________________________________________________________________________________
14.Түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении): ______________________________
_______________________________________________________________________________
15. Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні (Клинические
диагнозы в стационаре и даты их установления): ______________________________________
16. Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні (Заключительный клинический
диагноз и дата его установления)
Негізгі ауру (Основное заболевание): ______________________________________________
Негізгі аурудың асқынуы (Осложнение основного заболевания) _________________________
________________________________________________________________________________
Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания): ____________________________________
Қайтыс болу себебі (Причина смерти): _____________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Клиникалық –зертханалық зерттеулер нәтижелері (Результаты клинико-лабораторных
исследований): __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
18. Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынуы, қосалқы аурулары)
(Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)):
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
19. Клиникалық диагностикалау қателері (керекті астын сызыңыз, жазыңыз) (Ошибки
клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать))
Негізгі ауруы бойынша диагноздың айырмашылықтары (Расхождение диагнозов по основному
заболеванию)
______________________________________________________________________________
Кеш диагностикалау (Запоздалая диагностика)
негізгі ауруының (основного заболевания) ___________________________________________
асқынулары бойынша (по осложнениям) _____________________________________________
қайтыс болуға әкелген асқынуының (смертельного осложнения)________________________
қосалқы аурулары бойынша ( по сопутствующим заболеваниям) ________________________
Диагноз айырмашылықтарының себептері
Причины расхождения диагнозов
Диагностикадағы объективті қиындықтар | Аз уақыт болуы Кратковременное пребывания |
Науқастың толық қаралмауы |
Қарау деректерін асыра бағалау |
Диагнозының дұрыс ресімделмеуі |
20. Қайтыс болу себептері (Причина смерти) № _______қайтыс болғаны туралы дәрігерлік куәлікте мынадай жазбалар жасалған (во врачебном свидетельстве о смерти № _____сделана следующая запись)
Кодтар ( Коды)_________________
1.
1)______________________________________________________________________________
2)______________________________________________________________________________
3)______________________________________________________________________________
П. ________________________________________________________________________________
_________ беттегі хаттама бөлімі қоса берілген
(Протокольная часть на ___ страницах прилагается)
Патологоанатомның тегі:
(Фамилия патологоанатома) _______________________________________________________
қолы (подпись)
Бөлім меңгерушісі:
(Заведующий отделением) _________________________________________________________
қолы (подпись)
Патологоанатомиялық зерттеудің нәтижелері
(Результаты патологоанатомического исследования)
Бойы |
Дене салмағы |
Дене мүшелері салмағы | |||||||
Ми |
Жүрек |
Өкпе |
Бауыр |
Көк бауыр |
Сол бүйрек |
Айырбез | |||
Қысқаша клиникалық деректер:
Краткие клинические данные:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды (Взято кусочков для патологического исследования) :
________________________________________________________________________________
Блоктар дайындалды (Изготовлено блоков):_________________________________________
Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды (Взят материал для других методов исследования):
__________________________________________________________________
Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі (Заполняется в одном
экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются) _____________________________________
Гистологиялық зерттеу нәтижелері (Результаты гистологического исследования):
Қосымша _____ парақ
(Приложение на __ листах)
Сызбалар, кестелер, фотосуреттер (қанша) (Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько))_________
Конференцияда талқылану күні (Дата обсуждения на конференции)_____________________
Патологоанатомның тегі______________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) патологоанатома) қолы (подпись)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Бүйрек трансплантаты бар науқастың картасы
Карта больного с почечным трансплантатом
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
больного) _______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ___________________________________________________
Жынысы (Пол)_________________________________
Диагноз_________________________________________________________________________
Диализдер саны (Количество диализов) _____________________________________________
Операция күнi (Дата операции) ____________________________________________________
Жылы ишемия кезеңi (Период тепловой ишемии) _____________________________________
Консервация түрi (Вид консервации) ________________________________________________
Қол ишемия кезеңi (Период ручной ишемии) _________________________________________
Алдыңғы антиденелер % (% предшествующих антител) ________________________________
Қан тобы (Группа крови) реципиенттiң (реципиента) _________________________________
донордың (донора) ______________________________________________________________
HIA реципиенттiң (реципиента) ____________________________________________________
донордың (донора) ______________________________________________________________
Иммуносупрессия түрi (Вид иммуносупрессии) _____________________________________
________________________________________________________________________________
О/к диализ (саны) (П/о диализ (число)) _____________________________________________
О/к асқынулар, олардың түрi (послеоперационные осложнения, их вид) __________________
________________________________________________________________________________
Трасплантаттың алыну себебi (Причина удаления трансплантата) _______________________
________________________________________________________________________________
Трансплантат қойылған адамның қайтыс болу себебi (Причина смерти больного
Странсплантатом) ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Шығарылған күнi (Дата выписки) __________________________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Мейіргерлік күту ауруханасының стационарлық науқасының
медициналық картасы
Медицинская карта
стационарного больного больницы сестринского ухода
№________________________
Түскен күні (Дата поступления) " "____________20____жылғы (года)
Түскен уақыты (Время поступления) __________сағат (часов)________минут
Шыққан күні (Дата выписки) " "______________20____жылғы (года)
Шыққан уақыты (Время выписки)___________сағат (часов)_________минут
Өткізген төсек-күндері (Проведено койко дней): ___________________________________________
Тасымалдау түрі: зембілмен, қол арбамен, өз аяғымен (керекті астын сызыңыз) (Виды
транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть))
АИТВ-ға зерттеу (Исследование на ВИЧ)__________________________________________________
Қан тобы (Группа крови) ___________________Резус-тиістілігі (Резус-принадлежность)
__________________________
Бөлімше (Отделение) __________________________________палата №___________________
Науқас (Больной) _______________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
ӘАОЖ коды (Код КАТО) _________________________________________________________
Мекенжайы (Адрес): облыс (область)______________________аудан (район)______________
елді мекен (населенный пункт) _________________________________________________
көшесі (улица)________________________үй (дом)_______________корпус _____________
пәтер (квартира)_______________ _________телефон_________________________________
Жұмыс орны, кәсібі, лауазымы (Место работы, профессия, должность) ___________________
________________________________________________________________________________
Қамсыздандыру полисінің (страхового полиса) № ______________________
Қамсыздандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании) _____________
________________________________________________________________________________
Мекенжайы бойынша медициналық ұйым (Медицинская организация по месту жительства)
______________________
Науқасты кім жолдады (Кем направлен больной) ____________________________________
Негізгі сырқаты (Основное заболевание) ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Бәсекелес сырқаты (Конкурирующее заболевание) ____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Негізгі сырқатының асқынуы (Осложнения основного заболевания) _____________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания) __________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Аллергиялық серпілістері (Аллергические реакции на):
дәрілерге (лекарства)_____________________________________________________________
тамақөнімдеріне (пищевые продукты)_______________________________________________
басқа (другое)____________________________________________________________________
Ерекше белгілер (Особые отметки)__________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Медбикенің қолы (Подпись медсестры) _________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) _______________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ (Ф.И.О.) (при наличии)
1. Жалпы жағдайы
Общее состояние
Дене құрылыс типі: астениялық, гиперстениялық, нормастениялық (Тип телосложения:
астенический, гиперстенический, нормостенический) _________________________________
Бойы (Рост)________________________ см.
Дене салмағы: қалыпты, артық, төмендеген (Масса тела (вес): нормальная, избыточная, пониженная)
____________кг.
Дене температурасы (Температура тела) ____________________________________________
Жалпы күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Общее положение: активное, пассивное, вынужденное)
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Төсектегі күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное)
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Мәжбүрлік қалыпқа келуі: отырғанда, жатқанда, бір жамбастап жатқанда және тағы басқа
(Принятие вынужденного положения: сидя, лежа, на боку и так далее) __________________
Тері қабаты мен көрнекі жылбысқы қабықтары: түсі, созылғыштығы, ылғалдылығы, бөртпелер,
тыртықтар (Кожные покровы и видимые слизистые: окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы)
_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Әлеуметтік статусы: (Социальный статус) ___________________________________________
Баспана - тұрмыс шарттары (Жилищно-бытовые условия) _____________________________
Отбасы жағдайы (Семейное положение)_____________________________________________
Араласу ортасы (Круг общения)____________________________________________________
Материалдық қамтылуы (Материальная обеспеченность) ______________________________
Еңбекпен қамтылуы (Трудообеспеченность)__________________________________________
Демалуы, демалысы, мүдделері (Досуг, отдых, интересы)______________________________
Әлеуметтік демеу (Социальная поддержка) __________________________________________
Зерделік сұраныстары (Интеллектуальные запросы) ___________________________________
Психоэмоциялық статусы (Психоэмоциональный статус): ______________________________
Санасының күйі (Состояние сознания) ______________________________________________
________________________________________________________________________________
Сыртқы түрі, мінез - құлық нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа түсуі, қоршаған ортаны
қабылдауының адекваттығы, зердесі (Внешний вид, нравственные нормы поведения,
самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память) ______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ауруханада болуына реакциясы (реакция на пребывание в больнице)_____________________
________________________________________________________________________________
Өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы: жеке қауіпсіздігін бақылауы, қысылтаяң жағдайлардан
бой тартуы немесе оларды шешуі, дене жылуын сақтауы, кеңістік пен уақытта бағдар ұстауы
(Самоконтроль жизнеобеспечения: контроль личной безоопасности, избежание и разрешение
критических ситуаций, поддержание температуры тела, ориентация в пространстве и времени)
________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Еңбекке қабілеттілігі: осы сырқатқа байланысты сақталған, төмендеген, уақытша жоғалтқан,
мүлде жоғалтқан, басқа себептер (Трудоспособность: сохранена, снижена, временно утрачена,
стойко утрачена в связи с данным заболеванием, другие причины) ______________
Орындайтын жұмысы: мүдделілігі, өнімділігі, қарқыны (Выполняемая работа: интерес,
продуктивность, темп) __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ұйқысы мен демалуы: жеткілікті, жеткіліксіз, ұйықтататын заттарды қабылдауы (Сон и отдых:
достаточно, недостаточно, прием снотворных средств) __________________________
________________________________________________________________________________
Ауырған аурулары (Перенесенные заболевания)_______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тұқым қуалаушылығы (Наследственность)____________________________ ______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зиянды әдеттері (Вредные привычки) ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Ішімдіктер пайдалануы (Употребление алкоголя) _____________________________________
Өндірістік зияндылықтар (Производственные вредности) _____________________________
________________________________________________________________________________
Босанулар, жүктіліктер, аборттар, асқынулар саны (Число родов, беременностей, абортов,
осложнений) ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Секстік қанағаттануы (Сексуальная удовлетворенность) _______________________________
Сөйлеуінің бұзылуы (Расстройства разговорной речи) ______________________________
Естуінің бұзылуы (Расстройства слуха) ______________________________________________
Көруінің бұзылуы (Расстройства зрения)_______ ____________________________________
Тыныс алуы: мұрын арқылы, ауыз арқылы, трахеостома арқылы, еркін, ауырлаған (Дыхание:
через нос, через рот, через трахеостому, свободное, затрудненное) ______________________
Тыныс алу жиілігі, тереңдігі, ырғағы; тыныс алу типі: кеудемен, ішімен, аралас (Частота,
глубина, ритм дыхания, тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный) __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тыныс алуының бұзылулары: ентігу, жөтел, қан түкіру, кеуде клеткасындағы ауырсынулар
(Нарушение дыхания: одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке) _______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жөтел: құрғақ, ылғалды, қақырықпен, қан аралас (Кашель: сухой, влажный, с мокротой, с примесью крови)
_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Оттегіне мұқтаждығы: орталықтандыралған, оттегі жастығымен (Потребность в кислороде:
централизованная, в кислородной подушке) _____________________________________
Қан айналу жүйесі: ентігу, булығу, жүрек қағуы, жүрек маңының ауырсынуы (Система
кровообращения: одышка, удушье, сердцебиение, боль в области сердца) _______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Артериялық қан қысымы: жұмыстық, жоғарылаған, төмендеген (Артериальное давление:
рабочее, повышенное, пониженное) _______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ мм с.б. (мм рт.ст.)
Тамыр соғуы: ырғағы, жиілігі, кернеуі, толуы (Пульс: ритм, частота, напряжение, наполнение)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тәбеті: мөлшерлі, жоғарылаған, төмендеген (Аппетит: умеренный, повышенный, пониженный)
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тілі: құрғақ, ылғалды, жағындымен - ақ, сары (Язык: сухой, влажный, с налетом – белым, желтым)
________________________________________________________________________
Тіс протездерінің болуы (Наличие зубных протезов) __________________________________
Күнделікті рационы мен тамақтану режимі: диета шектеулі, кеңейтілген (Повседневный рацион
и режим питания: ограничения, расширение диеты) ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость
от посторонней помощи при приеме пищи: полная, частичная, нет) __________
________________________________________________________________________________
Тамақтануының бұзылу себептері: дәм сезбеуі, аузынан шірік иісі шығуы, кекіру, өңеш қыжылдауы,
құсуы, жүрек айнуы, ауырсынуы, басқалар (Причины расстройства приема пищи: потеря вкуса,
гнилостный запах изо рта, отрыжка, изжога, срыгивание, тошнота, рвота, боли, другое)
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Бауыр мен өт шығару жолдары (Печень и желчевыводящие пути) ______________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диабет қосарлануы: қантты, қантсыз, жоқ (Сопутствует ли диабет: сахарный, несахарный, нет)
____________________________________________________________________________
Ішек: жел толуы, іш қатуы, іш өтуі (Кишечник: метеоризм, запоры, поносы) _____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диета сақтау туралы кеңес (Совет по поводу соблюдения диеты) ________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Несеп шығару жүйесінің жағдайы (Состояние мочевыделительной системы) _____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сұйықтықтар тұтыну мөлшері: шектеулі, шектеусіз, жеткілікті, жеткіліксіз (Количество
потребления жидкости: ограничено, не ограничено, достаточно, недостаточно) ____________
_____________________________________________________________________________мл.
Су балансы: тұтынған көлем/шыққан көлем (Водный баланс: потребленное количество/выделенное количество) __мл.
Ісінулер болуы (Наличие отеков) _________________________________________________
2.Физиологиялық жеңілденулері
Физиологические отправления
Физиологиялық жеңілденулерінің барысында: дискомфорт, ауырсынуы, басқалар
(Физиологические отправления сопровождаются: дискомфортом, болями, другое) ________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного
опорожнения мочевого пузыря) ____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Несеп сипаты: қанықтығы, түсі, иісі, қан, ылайлық болуы (Характер мочи: концентрация, цвет,
запах, наличие мути, кровь) ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дизуриялық бұзылулар: ишурия, поллакиурия, странгурия (Дизурические расстройства: ишурия,
поллакиурия, странгурия) __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кіші дәреті: өздігінен, еркінен тыс, қуықты катетерлеу көмегімен (Мочеиспускание:
самостоятельное, непроизвольное, при помощи катетеризации мочевого пузыря) _________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зәр айдатқы заттарды қабылдауы (Применение мочегонных средств) ___________________
________________________________________________________________________________
Цистостома болуы (Наличие цистостомы) _________________________________________
Кіші дәрет алуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ
(Зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании: полная, частичная, нет)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника)
_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Нәжіс сипаты: консистенциясы, түсі, қан, жылбысқы болуы (Характер кала: консистенция, цвет, наличие слизи, крови)
_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Іш қатуы, өтуі (Запоры, поносы) ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
Іш босатуы: өздігінен, еркінен тыс, тазалау клизмасы көмегімен (Дефекация: самостоятельная,
непроизвольная, при помощи очистительной клизмы) __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ішті жүргізетін заттарды қабылдауы (Применение слабительных средств) _______________
________________________________________________________________________________
Колостома болуы (Наличие колостомы) __________________________________________
Іш босатуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость
от посторонней помощи при дефекации: полная, частичная, нет) ____________
________________________________________________________________________________
Басқа бұзылулар (Другие расстройства) __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Қозғалу белсенділігі
Двигательная активность
Тірек-қозғалыс аппаратының жағдайы (Состояние опорно-двигательного аппарата)________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қозғалу белсенділігі: физкультура және спортпен айналасуы, таза ауада болуы, тұрмыстағы
қозғалыстары (Двигательная активность: занятия физкультурой и спортом, пребывание на
свежем воздухе, движения в быту) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Бұлшық ет тонусы: қанағаттанарлық, жоғарылаған, төмендеген (Мышечный тонус:
удовлетворительный, повышенный, пониженный) ___________________________________
Буындар жағдайы: конфигурациясы, деформация, ісінушілік, қызаруы, ауырсынуы (Состояние
суставов: конфигурация, деформация, припухлость, покраснение, болезненность) ___________
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Буындар қозғалғыштығының дәрежесі: толық, шектелген, қозғалыс болмауы (анкилоз) (Степень
подвижности суставов: полная, ограниченная, отсутствие подвижности (анкилоз)___________
____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тұрмыста, қозғалғанда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость
от посторонней помощи при движении, в быту: полная, частичная, нет) _________________
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жеке бас гигиенасы ережелерін сақтауда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай,
жоқ (Зависимость от посторонней помощи при соблюдении правил личной гигиены: полная,
частичная, нет) ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ауыз қуысын күтуі (Уход за полостью рта) __________________________________________
Көзін, құлағын күтуі (Уход за глазами, ушами) _____________________________________
Тері қабатын, шаштарын күтуі (Уход за кожей, волосами) ________________________
Тұрмыста, қозғалу кезінде көмекші құралдарды пайдалануы: арба, балдақ, таяқ, ортопедиялық
аяқ киім және т.б. (Использование вспомогательных приспособлений при движении, в быту:
коляска, костыли, трость, ортопедическая обувь и т.д.) ________________
________________________________________________________________________________
Ойық жаралар пайда болу қаупі (Norton шкаласы бойынша) (Риск образования пролежней (по шкале Norton)
_______________________________________________________________
Ойық жаралар пайда болу себептері: қозғалысы шектелуі, қозғалысы жоқтығы (Причины
образования пролежней: ограничение подвижности, отсутствие подвижности) ____________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қозғалу белсенділігі төмендеу, болмау кездерінде пайда болуы мүмкін асқынулар: ойық жаралар,
педикулез, тоқырау пневмониясы және тағы басқа. (Возможные осложнения при снижении,
отсутствии двигательной активности: пролежни, педикулез, застойная пневмония и так далее)
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Мейіргер ұйғарымы
Сестринское заключение
1.______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер тағайындалымдарының орындалуы (Выполнение врачебных назначений) _________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрі тарату және оны қабылдауын бақылау (Раздача лекарств и контроль их приема) _______
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Инъекциялар мен вена арқылы құйылымдардың орындалуы (Выполнение инъекций, внутривенных вливаний)
_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дене температурасын өлшеу (Измерение температуры тела) __________________________
________________________________________________________________________________
Манипуляциялар мен процедуралар: қышалар, банкілер, қыздырғыштар, клизмалар және т. б.
(Манипуляции и процедуры: горчичники, банки, грелки, компрессы, клизмы и т.д.) ________
________________________________________________________________________________
Клиникалық талдауларды жинау (Сбор клинических анализов) _________________________
________________________________________________________________________________
Тамақтану, физиологиялық жеңілденулер, жуыну кездерінде ауыр науқастарға көмек көрсету
(Оказание помощи тяжелобольным при приеме пищи, физиологических отправлениях, во время туалета)
_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Емдік тамақтану ережелерін сақтау (Соблюдение лечебного питания) ___________________
________________________________________________________________________________
Палаталарда санитарлық-гигиеналық режимдерді ұстау (Поддержание санитарно-гигиенического
режима в палатах) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Іш киімдер мен төсек-орындарды ауыстыру (Смена нательного и постельного белья) _______
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ойық жаралардың алдын алу (Профилактика пролежней) ______________________________
________________________________________________________________________________
Медициналық құжаттарды жүргізу (Ведение медицинской документации) ________________
________________________________________________________________________________
Санитарлық-ағарту жұмысы (Санитарно-просветительская работа) _____________________
________________________________________________________________________________
Басқа манипуляциялар мен процедуралар (Другие манипуляции и процедуры) ____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Мейіргерлік күтім жоспары
План сестринского ухода
Күні |
Мейргерлік күтім мақсаты |
Орындалу әдісі |
Орындалуы |
Орындалу нәтижесінің бағасы | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Мейіргердің қолы (Подпись медсестры) ______________________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________________________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного форма |
Пациенттің Т.А.Ә(болған жағдайда) |
Рет бағалау парағы/РЕТ оценочный лист
Өткізу күні/Дата проведения: 20 ж. "_____" ___________ / "____" __________ 20__г.
СНМК № /№ МКСБ_____________
Салмағы/Вес:_____________ Бойы/ Рост:____________ Жасы/Возраст:_________ BSA (m2):________ BW(L):_____________
Түнгі құю/Ночной залив: ерітінді/ р-р__________________ Бөгеліс уақыты/Время задержки: ________
Құю көлемі/ Объем залива: _______Құйылыс көлемі/Объем слива: ________
РЕТ құю: ерітінді/ р-р_____________________Құюды бастау/Начало залива: ___________құюды аяқтау/окончание залива: ______________
Құю көлемі/Объем залива: ______________Құйылыс көлемі/_Объем слива: ___________
____Ультрасүзгілеу/Ультрафильтрация: _________
Құйылыс ұзақтығы/Длительность слива: _________
Қан/Кровь | Креатинин/Креатинин (мкмоль/л) | Несепнәр/Мочевина (ммоль/л) | Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л) | Фосфор/Фосфор (ммоль/л) |
0 минут | ||||
120 минут | ||||
240 минут |
Диализат | Креатинин/Креатинин (мкмоль/л) | Несепнәр/Мочевина (ммоль/л) | Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л) | Фосфор/Фосфор (ммоль/л) |
түнгі/ночной | ||||
жаңа/свежий | ||||
0 минут | ||||
30 минут | ||||
60 минут | ||||
120 минут | ||||
180 минут | ||||
240 минут |
Қан/Кровь | Креатинин | Глюкоза | Коррегирленген креатинин (Скоррегированный креатинин) | ||
2 сағаттық қан/Кровь 2хчасовая | |||||
Диализат | Креатинин/ | Глюкоза | Коррегирленген креатинин (Скоррегированный креатинин) | D/P | D/D0 |
0 сағаттық диализат/Диализат 0 часовой | 0 сағаттық/0 часовой | ||||
2 сағаттық диализат/Диализат двухчасовой | 2 сағаттық/двухчасовой | ||||
4 сағаттық диализат/Диализат четырехчасовой | 4 сағаттық/четырехчасовой |
Түзету факторы (ТФ) |
D/P Dialysate/Plasma Ratios |
Креатинин/Креатинин* - өлшенген креатинин/измеренный креатинин
Конверциялау факторы/Фактор конвертации: Глюкоза/Глюкоза: мг/дл=ммоль/л х 18, Креатинин/Креатинин: мг/дл=мкмоль/л ÷ 88
Несепнәр/Мочевина: мг/дл=ммоль/л х 2,82
Глюкозаның D/D0/
D/D0 Глюкоза
D/P коррегирленген креатинин/D/P скоррегированный креатинин
4 сағаттық креатининніңD/P/ четырехчасовой D/P креатинина |
Глюкозаның 4 сағаттық D/D0/четырехчасовой | |
Жылдам/Быстрый | 0,81 – 1,03 | 0,12 – 0,25 |
Жылдамдығы орташа/Среднебыстрый | 0,65 – 0,80 | 0,26 – 0,37 |
Жылдамдығы орташа баяу/Среднемедленный | 0,50 – 0,64 | 0,37 – 0,48 |
Баяу/медленный | 0,34 – 0,49 | 0,49 – 0,61 |
Қорытынды/Заключение: ________________________________________________________________
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)Ф.И.О. (при его наличии)врача:__________________________ Қолы/Подпись: ____________ Күні/Дата: 20___ж. "____" _________ /"____" _________ 20___ж.
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии) пациента: ___________________________________ Туған күні/Дата рождения _____ж. "_____"____________ / "_____"_________________г. |
Перитонеалдық диализдің адекваттығын бағалау парағы/
Оценочный лист адекватности перитонеального диализа
Жасы/Возраст_______ Жынысы/Пол______ Бойы/Рост________см. Салмағы/Вес _____ кг _____г BSA________м2eTBW________л.
ҚАН/КРОВЬ
Несепнәр/Мочевина ммоль/л | Креатинин/Креатинин мкмоль/л | Глюкоза/Глюкоза ммоль/л | Альбумин/Альбумин г/л |
24 сағаттық несеп және диализат/Двадцатичетырехчасовая моча и диализат
Несепнәр/Мочевина |
Креатинин/Креатинин |
Vol in |
Vol out |
Net vol | |
диализат/ДИАЛИЗАТ | |||||
несеп/МОЧА |
ПД-бағдарлама/ПД-программа: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Нәтижелер/Результаты:
modality |
CCl Total Norm | Total KT/V |
Fluid removal |
eGFR |
Albumin |
nPCR |
BSA |
eTBW | Transport type | 4-hr CRT D/P | Age |
Urea Clearance ____________________L/week Cr Clearance _____________L/week
Residual Urea Clearance_____________L/week Residual CrCl_____________ L/week
Dialysate Urea Clearance____________L/week Dialysate CrCl_____________L/week
Urea Generation Rate_______________mg/min Cr Generation Rate________mg/min
Normalized CrCl_________ L/week/1.73m2
Өткізу күні/Датапроведения:20_____ж."_____"____________/ "___"___________ 20_____г.
Қорытынды/Заключение: _________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии):______________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Рентген зерттеулері кезінде дозалық жүктемелерді есептеудің*
Қосымша парағы
Вкладной лист
учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях*
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество (при его наличии))_________________________________________
Күні |
Зерттеу түрі |
Бір зерттеу үшін тиімді эквивалентті | |
Рентгенолог-дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии) врача-рентгенолога) _____________________________________________
қолы (подпись)
________________________________________________________________________________
*Парақ стационарлық (амбулаториялық) науқастың медициналық картасына немесе баланың даму тарихына жапсырылады (Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного (амбулаторного) больного или историю развития ребенка)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Зональдық реография
Зональная реография
20___ жылғы (года) "____" _______________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ______ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
__________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии) ________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________
Диагнозы _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Желдету:
Вентиляция:
ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
Қан жүруі:
Кровоток:
ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %
Қорытынды:
Заключение:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Дәрігер (Врач)_________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии))
Қолы (Подпись)__________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Пациенттің тексеріліп-қаралуға, амбулаториялық емдеуге, стационарлық емдеуге (керекті
астын сызыңыз) Ақпараттық келісімі
Информированное согласие пациента
на обследование, амбулаторное лечение, стационарное лечение (нужное подчеркнуть)
Пациент: _______________________________________________________________,
(пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) – толық жазу)/Ф.И.О. (при наличии) пациента – полностью)
Туған күні (Дата рождения): ____/____/______ (туған күні, айы, жылы) (число, месяц, год рождения)
Келісім беремін (Даю свое согласие на проведение): өзіме/ балама/ туысыма/ қамқорыма (керекті астын
сызыңыз) (себе/ребенку/родственнику/подопечному (нужное подчеркнуть):
тексеріліп-қарауға (обследования в)
_____________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
амбулаториялық емдеуге (амбулаторного лечения в)
_____________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
стационарлық емдеуге (стационарного лечения в)
_____________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
1. Мен өзімнің жағдайым (баланың, туыстың, қамқордың жағдайы) туралы, тексеріліп-қаралу, емдеу, емдеуге жатқызу қажеттілігі (керекті астын сызыңыз) туралы хабардармын. (Я информирован(а) о своем состоянии (состоянии ребенка, родственника, подопечного), о необходимости обследования, лечения, госпитализации (нужное подчеркнуть).
2. Мен мемлекеттің тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінен тыс қосымша қызметтерді, дәрілік заттарды және медициналық мақсаттығы бұйымдарды жеке қаражат, ерікті сақтандыру немесе басқа рұқсат берілген көздердің есебінен ұсынылатындығы туралы ескертілдім. (Я уведомлен(а) о том, что дополнительные услуги, лекарственные средства и изделия медицинского назначения сверх гарантированного объема медицинской помощи государством, предоставляются за счет собственных средств, добровольного страхования или иных незапрещенных источников).
3. Маған түсінікті түрде тексеріліп-қаралудың және емдеудің мақсаты мен балама әдістері, сондай-ақ менің тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту себептерімнен мүмкін болатын салдар түсіндірілді. (Мне в доступной форме разъяснена цель и альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения).
4. Мен диагноз және емдеу туралы балама пікір алу үшін басқа дәрігерге/ басқа ұйымға жүгіну құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве обратиться к другому врачу/ в другую организацию для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении).
5. Маған денсаулыққа тәуекел келтіретін жағдайлар туралы хабарлағанда және ұсынылған әрекеттерден жазбаша бас тартуға қол қойып, тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве отказаться от обследования и лечения при информировании меня о рисках для здоровья и подписании мной письменного отказа от предложенных вмешательств).
Мен (Я) _______________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
(келесі медициналық араласуларды жүргізуге ерікті түрде келісім беремін (оперативті емдеу, қан және оның компоненттерін құю, медициналық араласуларға анестезиологиялық қамтамасыз ету және басқа да емшаралар мен манипуляциялар)(даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства (переливание крови и ее компонентов, оперативное лечение, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства и других процедур и манипуляций)):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Менің емімді менің емдеу дәрігерім үйлестіретінін білемін (Я знаю о том, что мое лечение координируется моим лечащим врачом).
7. Мендегі (баладағы, туыстағы, қамқордағы) бар және маған белгілі денсаулық проблемалары, аллергиялар, жақпайтын дәрі-дәрмектер, өткен немесе осы уақыттағы инфекциялық гепатиттің, туберкулездің, венерологиялық аурулардың (оның ішінде мерез және АИТВ-инфекциясы), сондай-ақ алгокольді асыра пайдалану және/ немесе есірткі препараттарына құмартушылық туралы дәрігерге хабарлау менің мүддемде екенін білемін. (Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (ребенка, родственника, подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергиях, непереносимости лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам).
8. Менде (балада, туыста, қамқоршыда) (Я сообщаю о том, что у меня (ребенка, родственника, подопечного):
(қандай дәрі-дәрмекке, тағамға аллергия барын көрсету) (указать на какие лекарства, продукты есть аллергия)
9. Дәрігердің ұсыныстарын бұзу, режімді сақтамау (Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, несоблюдение режима),
________________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
сондай-ақ денсаулықтың жағдайы туралы ақпаратты жасыру жергілікті, жалпы асқынуларға және қолайсыз жағдайларға әкелуі мүмкін екенін түсінемін (а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям).
10. Денсаулығыма қауіп келтіретін күтпеген асқынулар мен жағдайлар пайда болғанда, ол туралы маған хабарлаумен тексеріп-қарау, емдеу жоспарының тәсілін өзгертуге, сондай-ақ оны орындаудан бас тартуға келісім беремін (В случае возникновения во время обследования и лечения непредвиденных осложнений и состояний, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение тактики, плана обследования, лечения, включая отказ от его выполнения, с последующим информированием меня об этом).
11. Денсаулық сақтаудың электрондық ақпараттық ресурстарын қалыптастыру мен пайдалану мақсатында пациент туралы кейіптенген мәліметтерді ұсынуға ерікті келісім беремін (Я даю добровольное согласие на предоставление сведений персонифицированного характера о пациенте с целью формирования и использования электронных информационных ресурсов здравоохранения).
12. Менің (баланың, туыстың) денсаулық жағдайы, өткізілетін тексеріп-қарау мен емдеу, олардың нәтижелері туралы кез келген ақпаратты мына адамдарға хабарлауға рұқсат беремін (Любую информацию о состоянии моего (ребенка, родственника) здоровья, проводимом обследовании и лечении, их результатах я разрешаю сообщать следующим лицам):
Хабарлауға рұқсат берген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ |
Пациентке туыстық/ қарым-қатынас жақындығы (Родство/отношение | Телефон |
13. Егер пациенттің жасы 18-ден төмен болса, жоғарыда аталған телефондар бойынша жоғарыда аталған адамдардан мен болмаған жағдайда жоғары қауіпті емдеу және диагностикалық манипуляциялар жасауға қосымша келісім алуға рұқсат беремін (Если пациент младше 18 лет, даю разрешение получать дополнительные согласия на проведение лечебных и диагностических манипуляций высокого риска при моем отсутствии у вышеуказанных лиц по вышеуказанным телефонам): ИӘ (ДА) /ЖОҚ (НЕТ).
Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін (Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними).
Қолы (Подпись): _______________ Мерзімі (Дата): ____/____/201 ж. (г.) Уақыты (Время): ___с.(час) ___мин.
Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса (Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента):
Т.А.Ә. (Ф.И.О.): ______________________Туыстық жақындығы (Степень родства): _______________
Дәрігер (Врач): _____________________ ___________ ____/____/201 ж. (г.) ___с. (час)___мин.
Тегі (фамилия) қолы (подпись) мерзімі (дата) уақыты (время)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:_____________________________ | ||||||||||||||||||||
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20___год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ||||
Дианил_ тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 5,0 л | ||||||||||||||||||
2,27% | 5,0 л | |||||||||||||||||||
3,86% | 5,0 л | |||||||||||||||||||
Физионил_ тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | ||||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | |||||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | |||||||||||||||||||
Нутринил | 2,0 л | |||||||||||||||||||
АПД циклдарының саны/Количество циклов АПД | ||||||||||||||||||||
АПД жалпы уақыты/Общее время АПД | ||||||||||||||||||||
Жалпы қию көлемі/Общий объем залива | ||||||||||||||||||||
АПД-ны экспозициялау уақыты/Время экспозиции АПД | ||||||||||||||||||||
АПД-дағы бір жолғы құйылыс көлемі/Объем разового залива на АПД | ||||||||||||||||||||
Бір жолғы күндізгі құйылым көлемі/Объем разового дневного залива | ||||||||||||||||||||
Бастапқы дренаждау көлемі/Объем начального дренирования | ||||||||||||||||||||
АПД-дағы УК/УФ на АПД | ||||||||||||||||||||
Жалпы УК/ (АПД+күндізгі құйылым)/Общая УФ (АПД+дневной залив) | ||||||||||||||||||||
АПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после АПД (құйылған диализатсыз/без залитого диализата) | ||||||||||||||||||||
АД/АД | қосар алдында/перед подключением (кеш/вечер) | |||||||||||||||||||
сөндірілгеннен кейін/после отключения (таң/утро) | ||||||||||||||||||||
Таңғы несептің жалпы көлемі/Общий объем мочи на утро (өткен тәулік үшін/за предыдущие сутки) | ||||||||||||||||||||
Қолы/Подпись м/с | ||||||||||||||||||||
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Физиотерапия бөлімшесінде (Бөлмесінде) емделуші науқастың картасы
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (Кабинете)
________________________________________________________________________________
Стационарлық (амбул.) науқастың картасының (Карта стационарного (амбулаторного) больного)) №
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)___________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________
Туған күні (Дата рождения) _____________________
Жынысы: ер, әйел (Пол: мужской, женский) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Науқас қай бөлімшеден (бөлмеден) жіберілді (Из какого отделения (кабинета) направлен больной)
________________________________________________________________________________
Диагнозы
________________________________________________________________________________
науқас физиотерапияға қандай ауруының салдарынан жіберілді,керекті астын сызыңыз.
(нужное подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной направлен на физиотерапию)
________________________________________________________________________________
Науқастың шағымы (Жалобы больного) ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ауру анамнезі (Анамнез заболевания) _____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Өмір анамнезі (Анамнез жизни) ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Емшараны тағайындаған емдеуші дәрігер немесе физиотерапевт дәрігер (керекті астын сызыңыз) |
Күні |
Емшараның атауы |
Саны |
Ұзақтығы |
Мөлшері |
Емшараның жүргізілу орны: бөлме, таңу бөлмесі, үйінде (керегін астын сызыңыз) (Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (нужное подчеркнуть))
Физиотерапиядан басқа тағайындалған емдеу түрлері (оның ішінде дәрі-дәрмекпен) (Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные)) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Эпикриз: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Физиотерапевт – дәрігер (Врач-физиотерапевт) ____________________________________
Күні |
Емшараның атауы |
Мөлшері |
Емшараныңұзақтығы |
Мейіргердіңқолы |
Басқа белгілер | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
1.Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________
________________________________________________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения) __________________________________
3. Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: мужской, женский, (нужное подчеркнуть)
4.Науқасты жіберген бөлімше (Отделение, направившее больного) __________________
5.Негізгі клиникалық диагнозы (Основной клинический диагноз) ____________________
________________________________________________________________________________
6.Науқас қандай ауру салдарынан ЕДШБ-не жіберілді (Заболевание, по поводу, которого больной направлен на ЛФК)
______________________________________________________
7.Науқастың шағымы (Жалобы больного) __________________________________________
________________________________________________________________________________
8.Функциялық сынамалар: (Функциональные пробы):
Күні | Жүктегенге дейінДо нагрузки | Жүктегеннен кейін После нагрузки | ||||
Тамыр соғуы |
АҚҚ |
Тыныс алуы |
Тамыр соғуы |
АҚҚ |
Тыныс алуы | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
9.Антропометриялық деректері* (Антропометрические данные*)
Күні |
Бойы |
Салмағы |
Кеуде шеңбері | Спирометрия | Динамометрия | |||||
қолмен | ||||||||||
Тұрғанда |
Отыр |
дем ал ғанда |
дем шығарғанда |
аралықта | экскурсия |
оң |
сол | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Ескертпе: кеудені өлшеу, спирометрия өкпе сырқаттары болғанда жүргізіледі. Динамометрия, буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу артриттер болғанда жүргізіледі.
Примечание: измерение грудной клетки, спирометрия проводится при заболеваниях легких. Динамометрия, измерение объема движений по суставам проводится при артритах.
10. Буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу (Измерение объема движения по суставам)
Күні |
Буын |
Қозғалыс көлемі |
1 | 2 | 3 |
11.Емдік дене шынықтыру дәрігерінің тағайындалымдары (Назначения врача Лечебная физическая культура) _______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Емдік дене шынықтыру нұсқаушысының белгілері (Отметки инструктора Лечебная физическая культура)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Емдік дене шынықтыру емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов процедур Лечебная физическая культура)
Күні | Тамыр соғуы Пульс |
Субъективті деректер |
Күні | Тамыр соғуы Пульс |
Субъективті деректер | ||
шұғылданғанға дейін |
шұғылданғаннан кейін |
шұғылданғанға дейін |
шұғылданғаннанкейін | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Дәрігердің қорытындысы (Заключение врача)
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігердіңқолы (Подпись врача) ___________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________________________
Дәрігер – ЕДШБ (Врач –ЛФК) __________________________________________________
ЕДШ
Лист ЛФК
Қозғалу саласы (Двигательная сфера) ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра) _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тағайындалымдар (Назначения): _______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач): _______________________________________________________________
Емдеу нәтижесі (Результаты лечения): ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра): _________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
№____________нысанға жапсырма парақ (Вкладной лист к форме №___________)
Тірек-қозғалыс аппараты бұзылған науқастың картасы
(Карта больного с нарушением опорно-двигательного аппарата)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
ТАПД картасы/Карта ПАПД |
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. пациента (при наличи): ________________________ _____________________________________ | |||||||||||||||||
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз: | ||||||||||||||||||
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20 ___год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ||
Дианил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 5,0 л | ||||||||||||||||
2,27% | 5,0 л | |||||||||||||||||
3,86% | 5,0 л | |||||||||||||||||
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | ||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | |||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | |||||||||||||||||
Нутринил | 2,0 л | |||||||||||||||||
Жалпы қию көлемі/Объем разового залива | ||||||||||||||||||
Экспозициялау уақыты/Время экспозиции (1 цикл/1 цикл) | ||||||||||||||||||
ТАПД –дағы UF/ UF на ПАПД | ||||||||||||||||||
ТАПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после ПАПД | ||||||||||||||||||
Қалдық/Остаток | ||||||||||||||||||
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | ||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | |||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | |||||||||||||||||
Миникап қалпақшасы/колпачок миникап | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Қолға берілді/на руки выдано | ||||||||||||||||||
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | ||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | |||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | |||||||||||||||||
миникап қалпақшасы/колпачок миникап | ||||||||||||||||||
Талдаулар/Анализы | ||||||||||||||||||
Қанның жалпы талдауы/Общий анализ крови | ||||||||||||||||||
Қанның биохимиялық талдауы/ Биохимический анализ крови | ||||||||||||||||||
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
Плазмаферез картасы
Карта плазмафереза
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
20__жыл (год) "_____" ________________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного___________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________Жынысы (Пол) ___________Салмағы (Вес) ___________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _____________ЖСН/ИИН____________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________________
Телефоны__________Жұмыс орны (Место работы) ____________________________________
Диагнозы_______________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен плазмаферез курсына көрсетім бар (с
целью иммунокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс плазмафереза)
Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение операции получено)
Тамырға жету (Сосудистый доступ)__________________ _____________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия ((Инфузионно-трансфузионная терапия) ________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация) __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Операцияның хаттамасы
Протокол операции
№ | ||||||
Күні (Дата) | ||||||
Эксфузия мл/кг | ||||||
Эритроциттік массасын реинфузия | ||||||
Плазма алмастыру | ||||||
Артериялық қан қысымы (Артериальное давление) | ||||||
Жүрек жиырылуының жиілігі (Частота сердечных сокращений) | ||||||
Орталык көктамыр қосымы (Центральное венозное давление) | ||||||
Бас сүйек қысымы | ||||||
РО2 | ||||||
Дене қызуы | ||||||
Асқынулар (Осложнения) |
Қосымша орындалды (Дополнительно выполнено): ______________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Курс бойынша плазманың жалпы эксфузиясы (Общая эксфузия плазмы) (мл) за курс ______________
Жалпы плазма алмастыру (Общее плазмозамещение) ________________________________
Ұсынымдар (Рекомендации) ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ______________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
плазманы сүзгілеу
картасы
Карта
плазмофильтрации
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
№_________
Гемосорбция (Гемосорбции)
Күні (Дата) 20__жылғы (года) "____" __________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного: __________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________, Жынысы (пол)_________, Салмағы (вес)______________
ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы: ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гемосорбентті өңдеу (Обработка гемосорбента) ________________________________
Плазманы сүзгілеу ______________________________________________________________
Операцияның басталуы (Начало операции) __________________________________________
Операцияның аяқталуы (Конец операции) ___________________________________________
Тамырға жету (Сосудистый доступ) ______________________________________________
Премедикация ___________________________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная терапия): ____________
________________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация): _____________________________________________________
Масса айырбастағыш құрылғы (Массообменное устройство) ___________________________
көлем (объем) _______________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) ___________мл., АҚ көлемі (объем ЦК) ____________мл
есептік (расчетный)
Операция кезінде науқасқа енгізілді (Во время операции больному введено): ___________
________________________________________________________________________________
Операция кезіндегі науқастың жағдайы (Во время операции состояние больного):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ОВҚ (ЦВД)_______________; АҚҚ (АД)___________________; ЖЖС(ЧСС)_____________________
Асқынулары (Осложнения) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Не істелді (Что сделано) ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ______________________________________________________________
Операциялық мейіргер (Операционная медсестра) ____________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
(қанның ультракүлгін сәулеленуі, қанның лазерлік сәулеленуі)
картасы
карта
(ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови)
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
20__ жылға (года) "_____" ______________күні (дата)
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного ____________________
Туған күні (Дата рождения) ___________Жынысы (Пол) ____________Салмағы (Вес) _____________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________ ЖСН/ИИН____________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _____________________________________________
Телефоны __________Жұмыс орны (Место работы) _________________________________
Диагнозы _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен ҚУКСС (ҚЛС) (ЛОК (УФО)) курсына көрсетім бар (С целью имуннокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс УФОК (ЛОК)) қан нөмірі (крови номер) ____________. Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение операции получено)
Қанды фотомодификациялау уақыты (Время фотомодификации крови) ________________________минуты (секунды)
Қанды лазермен сәулелеу (Лазерное облучение крови):
Қуаты (Мощность) ___________Вт (кВт), толқынның ұзындығы (длина волны) ________
Қанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу (Ультрафиолетовое облучение крови): қуаты (мощность) 8 Вт, толқынның ұзындығы (длина волны) ________________________________
Қанды фотомодификациялау операциясының хаттамасы:
Протокол операции фотомодификации крови:
Күні (Дата), № | ||||||
Гепариндеу | ||||||
Операцияның басталуы | ||||||
Операцияның аяқталуы | ||||||
Тамырға жету | ||||||
Аппарат | ||||||
Науқастың жағдайы | ||||||
АҚҚ (АД) | ||||||
Тамыр соғысы (Пульс) | ||||||
Асқынулары (Осложнения) |
Операция кезінде вена арқылы немесе экстракорпоралды қосымша енгізілді (Во время операции дополнительно введено внутривенно или экстракорпорально):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ___________________________ Қолы (Подпись) ____________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Инерефлексотерапия бөлмесінде емделуші науқастың процедураларын есептеу
картасы
Карта
учета процедур больного, лечащегося в кабинете иглорефлексотерапии
Тегі, аты, әкесінің аты ((болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________
Сырқатнама № (№ истории болезни) ______________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ________________________________________________
Емдеу мерзімі (срок лечения с) ________________ ___бастап (по)_____________ 20_ жылға (года) дейін
ДИАГНОЗЫ: негізгі ауруы (ДИАГНОЗ: основного заболевания) _______________________
________________________________________________________________________________
қосалқы ауруы (сопутствующего заболевания) ________________________________
________________________________________________________________________________
Асқыну (Осложнение) ___________________________________________________________
Шағымы: қысқаша анамнез, объективті зерттеулер деректері, бұрын қабылдаған емі және оның
тиімділігі (Жалобы: краткий анамнез, данные объективного исследования, принятое ранее лечение и его эффективность)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Емдеу курсы: (Курс лечения): _________ Барлығы (Всего)________процедуралар (процедур)
Барлығы (Всего)__________________нүктелер (точек)
Күні |
Емшараның № |
Рефлексотерапияның түрі |
Әсер ету әдісі |
Науқастың жағдайы | |
1 | |||||
Емдеудің нәтижелері айтарлықтай жақсарды, жақсарды, өзгеріссіз, нашарлады) (Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение) ________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)______________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Гемодиализ емшараларын есепке алу картасы/карта учета процедур гемодиализа
Науқасты бақылайтын медициналық ұйым/Медицинская организация, наблюдающая больного ________________________________________________________________
01. ЖСН/ИНН ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
02. Медициналық тiркеу нөмiрi (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
03.Тегі/Фамилия_____________________________аты/имя_____________________ әкесінің аты/отчество________________
04. Туған күні/Дата рождения: _______/________/_______ (кк/аа/жжжж)/(дд/мм/гггг) 05. Жынысы/Пол:
06. Ұлты/Национальность ____________________________
07. Әлеуметтік мәртебесі/Социальный статус:
08. Тұрақты мекенжайы/Адрес постоянного места жительства: пошталық индекс/почтовый индекс ___________, обл. _______________________________, аудан/р-он __________________, елді мекен/населенный пункт ___________________, көше/улица____________________________, үй/дом № ______, пәтер/кв. №________, тел._____________
09. Тұрғын/Житель:
10. Жеңiлдiк алушылар санаты/Категория льготности:
11. Мүгедектік тобы/Группа инвалидности:
12. Науқасты жолдаған ұйымның атауы/Название организации, направившей больного
________________________________________________________________________________
______________________
13. Негізгі диагноз/Основной диагноз
___________________________________________________________________________________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
14. Фондық аурулар/Фоновые заболевания: _____________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
15. Гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом: күні/число _______ айы/месяц ____ жылы/год _____
16. Аталған мекемеде гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом в данном учреждении:
күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
17. Аталған мекемеде гемодиализ емін тоқтату күні/ Дата прекращения лечения гемодиализом в данном учреждении: күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
18. Гемодиализ емін тоқтату себебі/Причина прекращения лечения гемодиализом:
01.
Тегі/Фамилия____________________________________аты/имя____________________
Әкесінің аты/отчество(болған жағдайда/при наличии)___________ ______________________
02. Өткізу мерзімі/Дата проведения: ______/_____/________ кк/ аа/ жжжж (дд / мм / гггг)
03. Басталуы (уақыты)/Начало (время) ____:_____
04. Аяқталуы (уақыты)/Окончание (время) _____:________
05. Гемодиализ № ______________ Аппарат № ___________
06. Диализатор үлгісі: ағыны төмен, ағыны жоғары/Тип диализатора: низко поточный, высоко поточный
Көлемі/размер __________м2, өндіруші/производитель __________________,
07. Гемодиализ: бикарбонатты/бикарбонатный
08. Ультрасүзгілеу бейіні/Профиль ультрафильтрации:
09. Тамыр арқылы жету әдісі/Сосудистый доступ):
10. Антикоагулянт:
10.1 мөлшер/доза __________БІРЛІК/ЕД
10.2 тәсілі/способ
11. Қанағым жылдамдығы/Скорость кровотока _______мл/мин. Диализат ағынының жылдамдығы/Скорость потока диализата ________мл/мин
12. ГД белгіленген уақыты/Назначенное время ГД _____ сағат (ч.) ГД тиімді уақыты/Эффективное время ГД _____сағат (ч.)
13. Құрғақ салмағы/Сухой вес _____,
12.1 ГД дейінгі салмақ/вес до ГД ________,
12.2 ГД кейінгі салмақ/вес после ГД __________,
12.3 ультрасүзгілеу/ультрафильтрация ___________
14. Артериялық қысым/Артериальное давление:
Г Д дейін (До ГД) | 1 сағат (час) | 2 сағат (час) | 3 сағат (час) | 4 сағат (час) | ГД кейін/после ГД | |
АД |
15. Дәрілік препараттар/Лекарственные препараты
Препараттың атауы | Өлшем бірлігі (Ед. из.) | Саны (Количество) |
16. Техникалық асқынулар/Технические осложнения
_____________________________________________________________________________
17. Емдеуші дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) лечащего врача:
________________________________________________________________________________
18. ГД мейіргерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) медсестры ГД:
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
ГБО сеанстарын есепке алу картасы
карта учета сеансов ГБО
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии) ____________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________ Жасы (Возраст) ______
Жұмыс орны (Место работы) ____________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО) ______________________________ ЖСН/ИИН________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ______________________________________________
________________________________________________________________________________
Қосалқы диагнозы (Диагноз сопутствующий) _________________________________
________________________________________________________________________________
ГБО-ға көрсеткіштер (Показания к ГБО) ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Емдеу басталған күн (Дата начала лечения) __________________________________________
Емдеу аяқталған күн (Дата окончания лечения) ____________________
ГБО сеанстарының саны (Количество сеансов ГБО) _________________
ГБО курстарының саны (Количество курсов ГБО) ____________________
Эпикриз (тиімділігі, аяқталуы, ГБО ерешелектері) (Эпикриз (эффективность, исход, особенности ГБО))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения)________________________________________________________________
02 улану (02 Интоксикация) ___________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________
Меңгеруші (Заведующий)__________________________________
Сеанс № № сеанса | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Режімі | ||||||||||||
ГБО сеансының ұзақтығы | ||||||||||||
Науқастың жағдайы | ||||||||||||
АҚ АД | ||||||||||||
РЗ ЧД | ||||||||||||
Тамыр соғу жиілігі |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Экстракорпоралдық гемокоррекцияның
картасы
Карта
экстракорпоральной гемокоррекции
Күні (Дата) 20___жылғы (года) "____" _____________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного: __________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________Жынысы (Пол) _________Салмағы (Вес) ______
Диагнозы: _______________________________________________________________
Өңделетін плазманың көлемі (Объем обрабатываемой плазмы) __________________мл
Гепариндеу (Гепаринизация) ____________________; НЭХО (NaCIO) _______________
__________________температурада криопреципитаттау (криопреципитация при температуре)
20___жылдан (года) "___" __________бастап (с), 20__ жылға (года) "__" ____дейін (по).
20__ жылғы (года) "____" __________________ерітілді (разморожена), супернатант преципитаттан
стерильді бөлініп алынды, гемосорбентті колонка арқылы перфузияланды (супернатант стерильно
отделен от преципитата, перфузирован через колонку с гемосорбентом) _________________________
Колонканың көлемі (Объем колонки): ____________________________________________
Реинфузия үшін плазмосорбциядан кейінгі науқас плазмасының көлемі (Объем плазмы больного
после плазмосорбции для реинфузии) ______________________________________
Асқынулар (Осложнения) ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) _____________мл, АҚ көлемі (объем ЦК) _______________мл
есептік (расчетный)
Не жасалды (Что сделано) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _________________________________________________
Қолы (Подпись)__________________
М.О. (болған жағдайда)
М.П. (при наличии)
Операциялық мейірбике (Операционная медсестра) ____________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Эхокардиографиялық тексеру
Картасы
Карта
эхокардиографического обследования
20__жылғы (года) "____" ______________
________________________________________________________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз) ____________________________________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________________
Жасы (Возраст)______________Салмағы (Вес)_____________Дене аумағы (Поверхность тела) __________
Митраль қақпақшасы (Митральный клапан) _____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қолқаның негiздемесі (Основание аорты) ____________________________________________
Қолқа қақпақшасы (Аортальный клапан) ____________________________________________
Үшжармалы қақпақша (Трикуспидальный клапан) ___________________________________
Өкпе артериясы (Легочная артерия) ______________________________________________
Өкпе артериясының қақпақшасы (Клапан легочной артерии) ___________________________
Сол жақ жүрекше. Диастола кезiндегi өлшемi (Левое предсердие. Размер в диастолу) ______________
________________________________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу) _______________________________________
Оң жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола кезiндегi өлшемi (Правый желудочек. Размер полости в диастолу)
____________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу) _________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола соңындағы өлшемi (Левый желудочек. Конечно
диастолический размер полости) _____________________________________
Қуыстың систола соңындағы өлшемi (Конечно-систолический размер полости) __________________
Диастола көлемi (Диастолический объем) _________________________________________
Систола көлемi (Систолический объем) _______________ Соғу көлемi (Ударный объем) ___________
Аластау фракциясы (Фракция изгнания) ___________________________________________
Диастола кезiндегi артқы қабырғаның қалыңдығы (Толщина задней стенки в диастолу) ____________
Систола кезiндегi (В систолу) ____________________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасының аластау уақыты (Время изгнания левого желудочка) _______________
Қарынша аралық қалқа (Межжелудочковая перегородка) _____________________________
Жүрекқап сарысуының болуы (Наличие перикардиального выпота) ___________________
Эхокардиограмманың қосымша ерекшелiктерi (Дополнительные особенности эхокардиограммы)
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сегменттер бойынша жергілікті жиырылғыштығы (Локальная сократимость по сегментам):
1) Базалық алдыңғы-қалқалық |
9) Ортаңғы алдыңғы - қапталдық |
|
|
Қорытынды (Заключение)_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрiгердiң қолы (Подпись врача) ____________________________
* Ескертпе (Примечание):
II. Алдыңғы қалқа – передняя перегородка
Алдыңғы қабырға – передняя стенка
Төменгі қабырға – нижня стенка
Артқы қабырға – задняя стенка
Бүйірлік қабырға – латеральная стенка
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қуық асты безін тік ішек арқылы саусақпен зерттеу / Пальцевое ректальное исследование предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) "____" ________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)_______ _______________________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) ____________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) ___________________________
Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА) _________нг/мл;
Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI _______
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері
Данные пальцевого ректального исследования
Белгілеу керек (Необходимое нужное подчеркнуть):
∙ түйіндер (узлы) тығыз (плотные)/тығыз емес (неплотные),
∙ түйіндер (узлы) біреу (единичные)/көп (множественные),
∙ түйіндер (узлы) қуық безінің бір қапталында (в одной из долей предстательной железы) / қуық безінің түгел ұлғайуы (увеличение всей железы),
∙ Қуық безі консистенциясы (консистенция предстательной железы) жумсақ(мягкая)/қиыршықты(каменистая),
∙ Қуық безі шекаралары (границы предстательной железы) анық(четкие)/анық емес(нечеткие)
∙ Қуық безі сырты (поверхность предстательной железы) тегіс (ровная) / тегіс емес(бугристая)
∙ Қуық безінің жоғарғы шекаралары саусаққа (верхняя граница предстательной железы для пальца) қол жетімді (доступна)/қол жетімді емес(недоступна)
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования пальпируются) Иә (Да)/Жоқ (Нет) |
|
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Жүрек қызметінің фазалық талдау (поликардиография)
Фазовый анализ сердечной деятельности (поликардиография)
Т.А.Ә./ (болған жағдайда) Ф.И.О.(при наличии) ___________________ |
Гемодинамика фазаларының атаулары мен көрсеткіштері |
Рауаны тербелістер шегі |
Іс жүзіндегі деректер | |
R - R | сек. | |||
АС | -"- | 0,04 – 0.07 | ||
ИС | -"- | 0,02 – 0,05 | ||
ПН | -"- | 0,06 – 0,11 | ||
ПИ | -"- | 0,21 – 0,30 | ||
So | -"- | 0,29 – 0,35 | ||
Sm | -"- | 0,23 – 0,34 | ||
КБ | -"- | 2,5 – 4,5 | ||
ВСП | % | 85-94 | ||
ИНМ | % | 20-29 | ||
VI | мм сын.бағ./сек. (мм рт.ст./сек.) | 1500 - 4500 | ||
Ve | мл /сек. | 200 - 500 | ||
ВИМО | сек. | 15-21 |
Дәрігер (Врач)_______________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)___________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Велоэргометриялық зерттеу хаттамасы
Протокол велоэргометрического исследования
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии) _______________________________________
Туған күні _____________________ жасы___________________ жынысы_____________
(Дата рождения) (возраст) (пол)
ЖСН/ИИН____________________________
Зерттелген күні____________________ бөлімшесі _____________________________________
(Дата исследования) (отделение)
Сырқатнама №____________________________________________________
(№ истории болезни)
Диагнозы _______________________________________________________________________
(Диагноз)
Коронарография _________________________________________________________________
(Коронарография)
ЖЖС |
Қан қысымы |
Ескертпе | |
Қалыпты жағдайы | |||
Жүктеме кезінде (При нагрузке) | |||
1,6-10вт-60кгм | |||
4,0-25вт-150кгм | |||
8,0 50 300 | |||
12,0 75 450 | |||
16,0 100 600 | |||
20,0 125 750 | |||
24,0 150 900 | |||
28,0 175 1050 | |||
32,0 200 1200 | |||
48,0 300 1800 | |||
64,0 400 2400 |
ДП: Макс ЧСС х Макс САД
____________________ = ш. б. оттектегі мұқтаждылығы (потребность в кислороде)
100
Жүктеме келесі себептермен тоқтатылды _____________________________________________
(Нагрузка прекращена в связи)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қалпына келу кезеңі ______________________________________________________________
(Период восстановления)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды _____________________________________________________________________
(Заключение)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер(Врач)______________________________________
Қолы (Подпись)________________________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Емшек бездерін зерттеу хаттамасы
Протокол исследования грудных желез
№___________ 20___жылғы (года) "____" ___________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _____________________Жасы (Возраст)_____________________
ЖСН/ИИН____________________________ |
Он жақ сүт безі (Правая молочная железа) |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Телемедициналық консультация өткізу
Хаттамасы
Протокол
проведения телемедицинской консультации
№____________
20___ жылғы (года) "____" ________________
Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты, ЖСН (фамилия, имя, отчество пациента, ИИН)
_______________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________ ЖСН/ИИН______________________
медициналық картасының № (№ медицинской карты) _____________________
Жолдаманың нөмірі (Номер направления) ______________________________
Телемединалық консультацияға жіберілген жолдаманың күні (Дата выдачи направления на
телемедицинскую консультацию) _________________________________________________
Пациенттің келген күні (Дата обращения пациента) ____________________
Өтінімнің нөмірі (Номер заявки) _____________________________________
Өтінім берілген күн (Дата подачи заявки) _____________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы/Ф.И.О. (при наличии),
специальность врача подавшего заявку) _______________________________
Өтінімді жасаған дәрігердің медициналық ұйымы (Медицинская организация врача подавшего заявку)
_______________________________________________________________
Алдын ала қойылган диагноз (Предварительный диагноз) ______________________
________________________________________________________________________________
АХЖ-10 (МКБ-10)
Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги (тарификатор))
Қызмет код | Қызметтің атауы (Наименование услуги) |
1 | 2 |
Консультанттың өтінімді қарау күні (Дата рассмотрения заявки консультантом) _________
Дәрігер-консультанттың медициналық ұйымы (Медицинская организация врача-консультанта)
___________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), дәрігер-консультанттың мамандығы/Ф.И.О. (при наличии), специальность врача-консультанта)
________________________________________
Өтінімдіқарау нәтижелері (Результаты рассмотрения заявки) ______________________
Бас тарту себептері (Причина отказа)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Телемедициналық консультацияны өткізу күні мен уақыты (Дата и время проведения телемедицинской
консультации) _________________________________________
Консультанттың ұйғарымы (Заключение консультанта)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тіркелген медициналық құжаттар (Прикрепленные медицинские документы)
№ п/п |
Тіркелген құжаттардың атауы | Өтінімге құжаттарды тіркеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество врача, прикрепившего документ к заявке) |
1 | 2 | 3 |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Жүктіліктің 1 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования в 1 триместре беременности)
20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді
(Исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)___________________
жасы (возраст) ___________________
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация) ____________________________________
Жүктіліктің І-ші триместріндегі (10-14 апта) ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы (протокол ультразвукового обследования в I триместре беременности (10 - 14 недель)
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (недель)_________ күн (день)
Босанудың болжамды күні (Предполагаемая дата родов) 20 __ жыл (год) "___" _________
Зерттеу түрі: трансабдоминалдық, трансвагиналдық (керекті астын сызыңыз)
(Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный (нужное подчеркнуть))
Жатыр қуысында (В полости матки визуализируется) ______________ ұрық көрінеді (плод)
Сегізкөз-бел өлшемі _____ мм, етеккір мерзіміне сәйкес, сәйкес емес (КТР соответствует, не соответствует менструальному сроку)
Ұрықтың жүрек соғысының жиілігі (частота сердечных сокращений плода) _________ 1 минуттағы соғуы (ударов в 1 минуту)
Жаға кеңістігінің қалыңдығы (Толщина воротникового пространства) ____мм
Ұрықтың мұрын сүйектерінің ұзындығы (Длина носовых костей плода) ____________мм
Ұрықтың анатомиясы (Анатомия плода)
Бассүйек күмбезінің сүйектері (Кости свода черепа) _____________________________
"Көбелек" ("Бабочка") _____________________ Асқазан (Желудок)______________________
Алдыңғы іш қуысы (Передняя брюшная стенка) ____________________________________
Қуық (Мочевой пузырь) ___________________________________________________________
Омыртқа (Позвоночник) _______________________________________________________
Аяқ-қолдары (Конечности)__________________________
Сарыуыз қабының орталық ішкі диаметрі (СВД желточного мешка) ____________ мм
Хорионның ерекше орналасуы: жатырдың алдыңғы, артқы, оң, сол қабырғалары, түбі, ішкі аңқа жанында (керекті астын сызыңыз)
(Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая, боковая стенка, дно матки, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть)
Хорион құрылымы: өзгермеген, өзгерген (Структура хориона: не изменена, изменена (нужное подчеркнуть))
Жатыр қосалқыларының ерекшеліктері (Особенности придатков матки): __________
________________________________________________________________________________
Жатыр құрылысының ерекшеліктері (Особенности строения матки): _____________________
________________________________________________________________________________
Қарау: қанағаттанарлық, қиын (Визуализация: удовлетворительная, затруднена)
Ерекшеліктері (Особенности): _____________________________________________
________________________________________________________________________________
Ұйғарым (Заключение): ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ұсыныстар (Рекомендации): _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ультрадыбыстық бақылау (Ультразвуковой контроль в) ____________ аптада (недель)
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии)_________________ қолы (подпись)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Жүктіліктің 2 және 3 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования во 2 и 3 триместрах беременности)
20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді (исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)________________________________________ жасы (возраст) ___________ лет
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация) ___________________________
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (неделя)_________ күн (день)
Басымен/жамбасымен ______жатқан тірі ұрық(тар) бар (керекті астын сызыңыз)
Имеется живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании (нужное подчеркнуть)
Фетометрия:
Бастың бипариеталдық өлшемі _______ мм Бас шеңберінің өлшемі ____ мм
Бипариетальный размер головы Окружность головы
Маңдай-шүйде өлшемі ____________ мм Іш шеңберінің өлшемі __ мм
Лобно-затылочный размер Диаметр/окружность живота
Жамбас сүйегінің ұзындығы: сол _______ мм оң ________ мм
Длина бедренной кости: левой правой
Тізе сүйегінің ұзындығы: сол __________ мм оң ________ мм
Длина кости голени: левой правой
Иық сүйегінің ұзындығы: сол ________ мм оң ________ мм
Длина плечевой кости: левой правой
Білек сүйектерінің ұзындығы: сол _____ мм оң ________ мм
Длина костей предплечья: левой правой
Ұрықтың ұзындығы: _______ аптаға сәйкес
Размеры плода: соответствуют неделям
Пропорционалды емес және жүктілік мерзімін анықтауға мүмкіндік бермейді (непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)
Ұрық анатомиясы (анатомия плода):
Мидың бүйірлік қарыншалары ____________ Мишық _____________________
Боковые желудочки мозга Мозжечок
Үлкен цистерна ____________________ Көз шарасы _________________
Большая цистерна Глазницы
Беттік құрылым: бейін _________ Өкпе _______________________
Лицевые структуры: бейін Легкие
Мұрын-ерін үштігі _____________ Асқазан _____________________
Носогубной треугольник Желудок
Омыртқа _____________________ Қуық _____________________
Позвоночник Мочевой пузырь
4-камералық жүрек кескіні _____________ Өт қабы ____________________
4-камерный срез сердца Желчный пузырь
3 қантамырлық арқылы жүрек кескіні _________
Срез сердца через 3 сосуда
Ішектер (Кишечник) _______________
Бүйрек (Почки) __________________
Алдынғы құрсақ қабырғасына кіндіктің бекуі ___________
Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке
Бала жолдасы, кіндік, қағанақ суы (плацента, пуповина, околоплодные воды):
Бала жолдасы жатырдың алдыңғы, артқы қабырғасында орналасқан, көбірек оң/ сол, түбінде ____ см ішкі ернеуден жоғары, ішкі ернеудің аймаймағы (керекті астын сызыңыз).
(Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на___ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының калыңдығы: қалыпты, ____ мм – ге дейін кішірейген, үлкейген (керекті астын сызыңыз)
Толщина плаценты: ____ мм - нормальная, уменьшена, увеличена (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының құрылымы _______ Жетілу дәрежелері _____, жүктіліктің мерзіміне сәйкес/ сәйкес емес (керекті астын сызыңыз)
Структура плаценты_________________. Степень зрелости соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть) сроку беременности.
Қағанақ суының мөлшері: қалыпты, көпсулылық/су аздық (керекті астын сызыңыз)
(Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие) (нужное подчеркнуть).
Амниотикалық суықтықтың индексі __________ сантиметров
Индекс амниотической жидкости
Кіндік бауының ___________ қан тамыры бар. Пуповина имеет ____________ сосуда
Туа біткен даму ақаулары: деректер анықталмады (керекті астын сызыңыз)
Врожденные пороки развития: данных не обнаружено (нужное подчеркнуть).
Анықталды _____________________________________________________________________
Обнаружены
Жатырдың мойны және қабырғасы: құрылымының ерекшеліктері
Шейка и стенки матки: особенности строения
Аналық безінің аймағы ____________________________________________________________
Область придатков
Қарау: қанағаттанарлық, қиын (керекті астын сызыңыз)
Визуализация: удовлетворительная/затруднена (нужное подчеркнуть).
Ұйғарым: _______________________________________________________________________
Заключение:
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________ қолы ________________________
Ф.И.О. врача (при наличии) подпись
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
ӨаЭФЗ -өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу Хаттамасы
Протокол
ЧпЭФИ – чрезпищеводного электрофизиологического исследования
№_______________
Күні (Дата) "____" ________________20___ жылғы (года).
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии) ___________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________Дене салмағы (Масса тела)_____________кг.
Диагнозы (Диагноз): ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________
ӨаЭФЗ параметрлер: 9,5 мс импульсінің ұзақтығы, деңгейлі амплитуда (Параметры ЧпЭС: длительность импульса 9,5 мс; амплитуда пороговая)_______________________в,
қалыпты (рабочая)_________в, эл-дтің қойылу тереңдігі (глубина установки эл-да)_______см.
Қалыпты, мс |
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін |
Вегетативтік блокададан кейін | ||
атропин мг. | атропин мг + обзидан мг | |||
ЖЖЖ 1 минутта | ||||
ЖОЦ | ||||
1.Синус торабының | до 1400 | |||
СТФҚКТУ | до 525 | |||
2.Өткізгіштігі Проводимость | до 206 | |||
АВ Венкебах нүктесі (точка Венкебаха) |
130-180 | |||
ЭРП АВ - қосылымның (ЭРП АВ-соединения) | ||||
Қарыншалардың ерте қозу с-мы | ||||
ЭРП Қосымша антероградтың жолдың (антероградного доп. пути) | ||||
3.Тахиаритмияларды зерттеу |
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін |
В/а енгізгеннен кейін | ||
мг | мг | мг | ||
Тахиаритмия формасы | ||||
1 минуттағы жиілігі Частота в 1 минуту | ||||
В-А, мс | ||||
Тахикардия "терезесі" | ||||
Тоқтату ӨаЭС | ||||
4.ЖИА-ын диагностикалауға арналған жүктеме тесті (Нагрузочный тест для диагностики ИБС):
АҚҚ | Стенокардия деңгейі Порог стенокардии |
Ескертпе | ||||
Дәрілік заттарды | Қабылдағаннан кейін После приема | |||||
мг/с | мг/с | мг/с | ||||
100 | ||||||
110 | ||||||
120 | ||||||
130 | ||||||
140 | ||||||
150 | ||||||
160 | ||||||
5.Асқынулар (Осложнения):
Қорытынды (Заключение): ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Нұсқаулар (Рекомендации): ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач): ___________________________________ қолы (подпись)__________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Реография
20___ жылғы (года) “____” ________________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) №________ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
___________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О (при наличии) ________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
QREЛ_____________________________ Е жүйе. (сис.) _______________________
Е жылдам (Е быст). ______________________RR____________________________
Баяу Е (Е медл) _____________________ИНМ ____________________________
Е макс. ____________________________Аg|Fd______________________________
Шығарылу Е (Е изгн). _______________________УО_________________________
__________________________________ Рg
__________________________________ МОК
Қорытынды:
Заключение:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)_________________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Спирография*
20__ жыл "_____" ____________
Амбулаториялық картаның № /№ _____________амбулаторной карты
Медициналық картаның № / № ___________ медицинской карты
Бөлімше (Отделение)__________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) /Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________
Жынысы (Пол)_______________
Туған күні (Дата рождения) __________________
ӨӨК (ЖЕЛ)________________
ӨЖЖШ (МВЛ) ________________
ӨЖӨК (ФЖЕЛ) ________________
О2 ПК (КИ О2) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: (ФКК 1/ӨӨК) (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
ПСВ ________________
Зерттеу жүргізілгенге дейінгі 24 ішінде пациент қабылдаған дәрілік препараттар
(Принятые пациентом медикаментозные препараты за 24 часа до обследования) ______________________
________________________________________________________________________________
Реверсивтік тестілеуден кейін (После реверсивного теста) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: ФКК 1/ӨӨК (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
Қорытынды/Заключение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________
Дәрігер (Врач) ___________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
Қолы (Подпись)______________________________
* Қоса берілген "Көлем-уақыт" және "ағын-көлем" өзектеріндегі тыныс алу (демді ішке тарту - шығару) үдерісінің графикалық көрінісінсіз жарамсыз
(Недействительна без приложенного графического отображения процесса дыхания (вдоха и выдоха) в осях "объем-время" и поток-объем")
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Жүкті әйелді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование беременной
№________ 20__жылғы (года) "___" __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жағдайы (Положение) ____________________________________________________________
Алдында жатқан (Предлежит) ______________________________________________________
Позициясы (Позиция) ___________________________БПР_____________________________
____________мм______________апта (недель)
Кеудесі (Грудь)_________________________________мм
Іш қуысының диаметрі (Диаметр брюшной полости) ____________________________мм.
Саны (Бедро)________________________________________мм_____________апта (недель)
Ұрықтың ағзасы (Органы плода): миы (мозг)__________________________________________
Жүрегі (Сердце)__________________________________________________________________
Бауыры (Печень) _________________________________________________________________
Іш қуысы (Брюшная полость) ______________________________________________________
Ұрықтың жүрек қызметі (Сердечная деятельность) плода _______________________________
Ұрықтың қимылдық белсенділігі (Двигательная активность плода) _______________________
Бала жолдасының орнығуы (Локализация плаценты) ___________________________________
Бала жолдасының төменгі шеті (Нижний край плаценты на)__________см. ая (лоно), ішкі аңқа
деңгейінен биік (выше уровня лона, внутреннего зева)
Бала жолдасының қалыңдығы (Толщина плаценты) _________________________________см.
Бала жолдасының құрылымы (Структура плаценты) ___________________________________
Ұрық маңы суларының мөлшері (Количество околоплодных вод) ________________________
Қорытынды мен нұсқаулар (Заключения и рекомендации): ______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________Қолы (Подпись) __________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Ультрадыбыстық тексеру
(жатыр, жатыр мойыны, аналық без)
Ультразвуковое исследование
(матки, шейки матки, яичника)
№________________ 20__жылғы (года) "_____" __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жатыр ортаңғы жағдайда ауытқыған: (Матка в срединном положении отклонена):
артқа, алдыға, оңға, солға (кзади, кпереди, вправо, влево) _____________________________________
________________________________________________________________________________
Контурлары (Контуры): айқын, айқын емес, тегіс, тегіс емес (четкие, нечеткие, ровные, неровные).
Өлшемдері (Размеры): ұзындығы (длина)_______мм, алғы-арқы (передне-задний) ______мм,
көлденеңі (ширина) ________мм
Жатырдың құрылымы (Структура матки) ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қуыс пішіні бұзылған, бұзылмаған (Полость деформирована, не деформирована) __________
________________________________________________________________________________
М-эхо _________________мм. Етеккір циклының күні (День менструального цикла) ________
________________________________________________________________________________
Эндометрий жаңғырығы (Отражение от эндометрия): орташа, бәсеңдеген, күшейген (среднее,
снижено, усилено)
Жатыр мойнының өлшемдері (Размеры шейки матки: длина) ________мм, алғы-артқы
(передне-задний)______мм, көлденеңі (ширина)____________мм
Құрылымы (Структура) ___________________________________________________________
Жатыр мойнының өзегі (Цервикальный канал) _______________________________________
Оң жақ аналық без (Правый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы
(структура) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сол жақ аналық без (Левый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы
(структура) ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ерекшеліктері (Особенности) ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды, нұсқаулар (Заключение, рекомендации)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _______________________________________ Қолы (Подпись): _____________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қуықты ультрадыбыстық зертеу
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
№ ______
20___жылғы (года) "______" ______________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии)_______________________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________
Жынысы (Пол)______________________________
Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз) предварительный _____________________________
Зертеу деректері
Данные исследования
Пішіні: овал, үшбұрыш тәрізді (Форма: овала, треугольника) ____________________________
Өлшемдері (Размеры) _____________________________________________________________
Орналасуы (Положение) __________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес, (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
Қабырғасының қалындығы (Толщина стенки) _______см
Ішіндегі зат: гомогенді, гомогенді емес, тұнба (Содержимое: гомогенное, негомогенное, осадок)
Конкременттер (Конкременты) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования) ______________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)___________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Ішперде қуысын, бүйректерді, бүйрекбезді және ішперде артындағы кеңістікті (бауыр, өтқалта, ұйқыбез, көкбауыр, бүйректер, бүйрекбездер, зәрағар, ішперде аортасы және оның тармақтары, төменгі қуыс вена және оның ағыны) ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
и забрюшинного пространства (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта и ее ветви, нижняя полая вена и ее притоки)
№____________ 20____ жылғы (года) "_____" _________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________(Жынысы) Пол_________________
Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________
Зерттеу деректері Данные исследования
1. Бауыр (Печень) оң бөлігі, биіктігі (правая доля высота) ____ см қалындығы (толщина)____см
сол бөлігі, биіктігі (левая доля высота) ___________см қалындығы (толщина)________см
Бауырдың контуры (Контуры печени) _______________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) ____________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ___________________________________________
Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные пртоки) _____________________________
Қақпақша тамыр (Портальная вена) _________________________________________________
2.Өтқалтасы (Желчный пузырь) ____________________________________________________
Пішіні (Форма)_________________________Өлшемдері (Размеры)_______________________
Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря) _________________________________________________
Қаптың қуысында (В полости пузыря) _______________________________________________
Жалпы өт жолы (Общий желчный проток) ____________________________________________
3. Ұйқыбезі (Поджелудочная железа) ________________________________________________
Басының өлшемдері (Размеры головки) __ (N 1,8 – 2,6), денесі (тела)__(N0,6 – 1,6), құйрығы (хвост)___(N 1,6 – 2,0)
Бездің контурлары (Контуры железа) ________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) ____________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ___________________________________________
Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток) ___________________________________________________
Көкбауыр венасы (Селезеночная вена) _______________________________________________
Оның диаметрі (Ее диаметр) _______________________________________________________
4. Көкбауыр (Селезенка) ___________________________________________________________
Көкбауыр ауданы (Площадь селзенки) _________ (N 40 ш.см. артық емес (не более 40 кв. см.))
Көкбауыр контуры (Контур селезенки) ______________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) ____________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ___________________________________________
5. Бүйректер (Почки) ______________________________________________________________
Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером) _____________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы) ________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система) ___________________________
Сол бүйректің өлшемдері (Левая почка размером) _____________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы) ________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система) ___________________________
6. Бүйрекбездер (Надпочечники): Оң бүйрекбезі (Правый надпочечник) ___________________
Сол бүйрекбезі (Левый надпочечник) ________________________________________________
7. Төменгі қуыс вена және оның ағыны (Нижняя полая вена и ее притоки) __________________
8. Ішперде аортасы және оның тармақтары (Брюшная аорта и ее ветви) ____________________
УДЗ бойынша қосымша ерекшеліктері (Дополнительные особенности по УЗИ) ____________
________________________________________________________________________________
Қорытынды
(Заключение): ________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)___________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қуық асты безін ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) "____" _________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная) ________________
Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается, прерывистая)
____________________________________________________________________
Өлшемдері (Размеры) _____________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
______________________
Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части: гиперэхогенная,
гипоэхогенная)
Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной части:
средней эхогенности, гипоэхогенная, гиперэхогенная) ___________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования) ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)____________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Қалқанша безді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
№ ______ 20__ жыл (год) "____"_______________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________Жасы (Возраст)_________Пол (Жынысы)_________
Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Контурлары (Контуры) ____________________________________________________________
Серпімділігі (Эластичность) _______________________________________________________
Пішіні (Форма) _______________________Мойнақ (Перешеек) __________________________
Оң жақ бөлігі (Правая доля) ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сол жақ бөлігі (Левая доля) ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение) _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) қолы (подпись)____________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Фонокардиограмма № |
артқы беті | |||||||
Зерттеу нәтижелері | ||||||||
Q – I дыбыс (тон): ______________________________________ | ||||||||
|
Нысаны |
Ұзақтығы | Эпицентр | Амплитуда |
Жиіліктігі |
Дыбыстармен байланысы | ||
Систолалық | ||||||||
Диастолалық | ||||||||
Систоло-диастолалық | ||||||||
Перикард үйкелісі | ||||||||
Басқа шуылдар | ||||||||
Зерттеуді жүргізген (Исследование проводил) __________________________ | ||||||||
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Перифериялық қан тамырларын функциялық зерттеу
Функциональное исследование периферических сосудов
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии)
________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования): 20___ жылғы (года) "____" _________________
1.Реография
Амплитуда | Индекс | Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии | |||
оң |
сол |
оң |
сол | ||
Табандар | |||||
Балтырлар | |||||
Сандар | |||||
Саусақтар | |||||
Білектер | |||||
Иықтар | |||||
2.Көлемдік сфигмография (Объемная сфигмография)
АГП |
Көтеру уақыты | |||
оң |
Сол |
оң |
сол | |
Балтырдың т/з | ||||
Балтырдың ж/з | ||||
Санның о/з | ||||
Білектің т/з | ||||
Білектің ж/з | ||||
Иықтың о/з | ||||
3.Капилляроскопия
Зерттеу орны, жалпы көрінуі, негізгі түсі, капиллярлық тордың қоюлығы, орналасуы және капиллярлар пішіні. Анастомоздар, субкапиллярлық өрімдер. Қан жүруі.
(Место исследования, общая видимость, фон, густота капиллярной сети, расположение и форма капилляров. Анастомозы, субкапиллярные сплетения. Ток крови)
ҚОРЫТЫНДЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ): __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Электрокардиограмма №
Тегі, аты, әкесінің аты
(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Ұлты (Национальность)____________________ Туған күні (Дата рождения) _______________
Жынысы (Пол)____________________Салмағы (Вес)____________Бойы (Рост)____________
АҚҚ (АД) _______________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ________________________________________________
Жұмыс орны (мекенжайы) Место работы (адрес) ______________________________________
________________________________________________________________________________
Бөлімше, учаске (Отделение, участок) _______________________________________________
Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной
карты) ___________
Зерттеу күні (Дата исследования) ___________________________________________________
Диагнозы _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Р – Q = сек. |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Электроэнцефалография
20____ жыл (год) "___" ____________
Тегі, аты, әкесінің аты
(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________________
Жасы (Возраст)____________________ ЖСН/ИИН____________________________
Диагнозы_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЭЭГ негізгі түсі (Фоновая ЭЭГ) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Фотостимуляция_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гипервентиляция_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)_____________
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Эхоэнцефалография
20_____ жылғы (года) "_____" _______
Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның № (Истории болезни или амбулаторной карты) ______
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии))___________
_____________________________________________________ Жынысы (Пол)_____________
Туған күні (Дата рождения) __________________ ЖСН/ИИН____________________________
Мидың орта құрылымдарының ауытқуы (бар, жоқ) (Смещение срединных структур мозга (есть, нет)
Тм = Т
III арынша (III желудочек): енi (ширина)_____________________________мм
Солқылдауы (Пульсация) күшейген (усилена) 1/3 2/3 М – жаңғырық (эхо)
күшеймеген (не усилена)
ширыққан (напряжена)
ширықпаған (не напряжена)
М – жаңғырықтың пiшiнi өзгерген, өзгермеген (М-эхо деформирован, не изменен)
Қосымша импульстар бар, жоқ (дополнительные импульсы есть, нет)
Амплитудасы орташа, жоғары, төмен (Средней, высокой, низкой амплитуды)
Бiрлi – жарым, қалыпты мөлшерде, көп санды (Единичные, умеренные, большое количество)
Қорытынды (Заключение)__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Белгiлерi бар, жоқ (Признаки да, нет) ____________________________________
Әлсiз, қалыпты, көрнекi (Слабо, умеренно, значительно выраженные)
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии) и подпись врача)
Примечание*: при необходимости использовать вкладные листы
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Күндізгі стационар (емхана, аурухана), үйдегі стационар науқасының картасы
(керектісінің астын сызыңыз)
Карта больного дневного стационара (поликлиники, больницы),
стационара на дому (нужное подчеркнуть)
1. Тегі/Фамилия___________________________________Аты/Имя_______________________
Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /_____/______/_________/
кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
3. Жынысы (Пол):ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Ұлты (Национальность) ____________________
5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6.ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
8. ӘАОЖ коды (Код КАТО) ____________________
9. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства) _______________________________________
елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)
________________________________________________________________________________
елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)
10. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 11 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
11. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 99.
12. Бекiтiлген МҰ-ның коды мен аты (Код и название МО прикрепления)
________________________________________________________________________________
13. Осы ауру салдарынан биылғы жылы күндізгі стационарға жатуы (Проходил лечение в дневном стационаре в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2
14. Хирургиялық операциялар (Хирургические операции) | АХЖ-9 коды (код МКБ-9) |
Өткізу мерзімі мен уақыты |
15. Емді бастаған күнi (Дата начала лечения ) ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
16. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения (смерти)______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
17. Өткiзген күндерi (Проведено дней) ________________
18. МЭХ (МЭП) №____________________________
19. Диагностикалық зерттеулер
Диагностические исследования
Тағайындалды (астын сызыңыз) |
Орындалды (күні, қолы) |
ЭКГ ___________________________________________
Эндоскопиялық зерттеу __________________________________________
(Эндоскопическое исследование) ___________________________________________
Ультрадыбыстық зерттеу ___________________________________________
(Ультразвуковое исследование)
Ro – скопия (графия) ____________________________________________
Зерханалық зерттеулер _____________________________________________
(Лабораторные исследования)
Шағымы (Жалобы) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қысқаша сыртартпасы (Краткий анамнез) ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Объективті статусы (Объективный статус)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Бақылау күнделігі
Дневник наблюдения
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тағайындалымдардың орындалуы мен бақылау күнделігі
Дневник наблюдения и выполнения назначений
Тағайындалымдар |
Орындалу күні | Қолы (Подпись) |
1.Емдеуші дәрігердің тексеріп-қарауы | ||
2.Учаскелік мейіргердің тағайындалымдарын орындауы | ||
3.Мамандардың консультациясы |
18. | Диагнозы |
АХЖ-10 коды |
Қорытынды клиникалық диагнозы | ||
Патологоанатомиялық диагнозы |
19. Уақытша еңбекке жарамсыздық парағы (Листок временной нетрудоспособности)
(с)_________________________бастап (по)_____________________________дейін
20. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): сауығумен (выздоровление) – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть)-5, стационарға ауыстыру (қай стационарға екенін көрсету) перевод в стационар (указать какой)
20 __жыл (год) "____" ____ Емдеуші дәрігердің қолы (Подпись лечащего врача)
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Күндізгі стационардағы (емханадағы,
ауруханадағы) науқастарды есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета больных дневного стационара (поликлиники, больницы)
20__ жылғы(года) "__" _________ 20_ жылғы(года) "__" _________
басталды (начат) аяқталды (окончен)
_____________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты |
Туған күні |
Мекен-жайы | Диагноз | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
продолжение таблицы
Емдеудің |
Емдеудің аяқталу |
Емделген |
Емдеу немен |
Уақытша еңбекке |
6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Стационарлық науқастың медициналық картасының қосымша парағы Вкладной лист к медицинской карте стационарного больного |
Үйдегі стационар науқастарын есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета больных стационара на дому
20__ жылғы (года) "__" ______ басталды (начат)
20__ жылғы (года) "__" ______ аяқталды (окончен)
_________________________________________________________________
Р/c № п/п |
ТАӘ |
Туған |
Мекенжайы | Диагноз |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Емдеудің |
Емдеудің |
Емделген |
Емдеу |
Уақытша |
6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Приложение 1 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 4 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды________________ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау міңдетін атқарушының министрінің 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 021/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 021/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Республикалық деңгейде мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек алуға
жолдама
Направление
на получение специализированной консультативно-диагностической помощи
на республиканском уровне
Жолдама нөмірі (Номер направления) ¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦ жылы (год) ¦__¦__¦__¦__¦
Жіберген медициналық ұйымның атауы (Наименование направляющей медицинской организации)
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тегі/Фамилия______________Аты/Имя_______________Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество
(при его наличии)_____________
Туған жылы (Год рождения) ¦__¦__¦__¦__¦ Күні (Дата) ¦__¦__¦ Айы (Месяц) ¦__¦__¦ Жынысы (Пол ) ¦е (м)¦ә (ж)¦
ӘАОЖ коды (Код КАТО) _______________________________ ЖСН/ ИИН_________________
Тұрғылықты жері (Место жительства) _______________________________________________
Жұмыс, үй телефоны (Рабочий, домашний телефон) ___________________________________
Жұмыс немесе оқу орны (Место работы или учебы) ____________________________________
Жіберген кездегі диагнозы (Диагноз при направлении) _________________________________
________________________________________________________________________________
Негізгі (Основной) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10)
________________________________________________________________________________
Қосалқы (Сопутствующий) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10) _____________
Күні (Дата) ____________________
Жіберу мақсаты/Цель направления: Республикалық деңгейде мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек көрсету (на специализированную консультативно-диагностическую
помощь республиканского уровня)
Жіберген медициналық ұйымның басшысы / Руководитель направляющей медицинской организации
______________/____________________________________________/_____________________
(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)
Мөр орны
(Место печати)
(болған жағдайда при его наличии)
Республикалық деңгейде мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін медициналық ұйымның басшысы/
Руководитель медицинской организации,
оказывающей специализированную
консультативно-диагностическую помощь
на республиканском уровне
_____________/_____________________________/(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)
Мөр орны (Место печати)
(болған жағдайда при его наличии)
| Приложение 1 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 5 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Стационардан шыққан адамның статистикалық картасы
Статистическая карта выбывшего из стационара
№ _____
Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған
емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации
1.Тегі/Фамилия__________________________________________________________________
Аты/Имя_________________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)
____________________________________________
2.Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/ 3.Жынысы (Пол):ер (муж) -1, әйел (жен)-2
кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
4. Рост __________, вес_________Баланың туған кездегі салмағы (Масса ребенка при рождении) _______г, бойы
(рост)__________см (1-жасқа дейінгі балаларға толтырылады (заполняется на детей до 1 года))
5. Ұлты (Национальность) _________________6.Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
7. Оралман: 1 – иә (да), 2 – жоқ (нет)
8. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
9. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
10.Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): область______________________, ауданы (район)
__________________, елдімекені (населенный пункт) _____________________, көшесі (улица)____________,
үйінің (дом) № ____, пәтерінің (кв.) №______, тел._____________
11. ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________
12. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус):
13. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): Ұлы отан соғысының мүгедегі - болған жағдайда (бұдан әрі – ҰОСМ) (инвалид Великой Отечественной войны - при наличии (далее - ИВОВ) – 1, Ұлы отан соғысының қатысушы - болған жағдайда (бұдан әрі – ҰОСҚ) (участник Великой Отечественной войны - при наличии (далее - (УВОВ ) – 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, радиация әсерiн алған тұлғалар (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9, қоныс аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочие) – 11.
14. Пациент жолданды (Пациент направлен):
БМСК(ПМСП)-1, ДЕЕК (КДП)-2, өзi қаралды (обратился самостоятельно)-3, жедел жәрдемнен (скорой помощью)-4, басқа стационардан (другим стационаром)-5, әскери комиссариаттан (военкоматом)-6(керекті астын сызыңыз)
(нужное подчеркнуть).
15. Жолдаған медициналықұйымның болған жағдайда (бұдан әрі –МҰ) коды мен атауы:
(Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО)):
_______________________________________________________________________________
16. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) ____________________
__________________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)
17. Жарақаттың түрі: тұрмыстық, көшедегі, спортттық, мектептегі, мектепке дейінгі, жол-көлік, өндірістік (керекті астын сызыңыз)
Вид травмы: бытовая, уличная, спортивная, школьная, дошкольная, дорожно-транспортная, производственная (нужное подчеркнуть)
18.Тіркелген, МСАК көрсететін, медициналық ұйымның коды мен атауы (Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП) _________________________
________________________________________________________
19. Емдеуге жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 - шұғыл түрдеауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 - шұғыл түрде 7- 24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7- 24 часов), 4 - шұғыл түрде 24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов)
20. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2
21. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ), 1 жасқа дейінгі баланы емізетін анамен (бар/жоқ)/госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет)
22. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении): ___________________________
___________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
________________________________________________________________________________
23. Емдеуге жатқызу күнi мен уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)
24. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты: (Дата и время выписки (смерти))______/______/_______/_______
кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)
25. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней) ____________________________________
26. Бөлiмше (Отделение): _________________________________Код
атауы (наименование)
27.Төсек бейiнi (Профиль койки): _________________________ Код
28. Реанимацияда болдыма (Находился в реанимации):иә (да), жоқ (нет) күндерi (дней)______
29. | Диагноз |
АХЖ-10 коды | АХЖ-10 бойынша айқындау коды (уточняющий код по МКБ-10) |
Қорытынды клиникалық диагноз | 1. | ||
2. | |||
Асқынулары | |||
Ілеспелі ауру 1 | |||
Ілеспелі ауру 2 | |||
Патологоанатомиялық диагноз/өлуінің себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти |
30. Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да)-1, жоқ (нет)-2;
31. Жазба актісінің (№, дата акта записи) № __________ күні ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
32. МЭТ (МЭТ) № __________________________, КШТ (КЗГ) № _________________________
33 Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) иә (да)-1, жоқ (нет)-2;
34. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)
№ |
Медициналық техниканың коды |
Медициналық техниканың атауы |
Қызметінің коды |
Қызметінің атауы |
Саны |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
35. RW-ғатексеру (Обследован на: RW) |
|
|
|
АИТВинфекция (ВИЧ-инфекцию) |
|
|
|
36. Қан компоненттерін құю (Переливание компонентов крови) иә (да)____, жоқ (нет)____
37. Трансфузиялардың кері салдары (неблагоприятные последствия трансфузий): иә (да), жоқ (нет)
38.Қантобы (Группа крови) _________ Резус-фактор __________
39. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие)(керекті астын сызыңыз)(нужное подчеркнуть)
40. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов)
Көрсетілгенқызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)
(Лист использованных медикаментов в клиническом отделении)
(Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов)
(Лист использованных медикаментов по реанимации)
41. Пайдаланған донорлық қан, оның компоненттері мен препараттарының парағы
|
Қысқартулар/Сокращение: КШТ - клиникалық-шығындытоптар (КЗГ – клинико-затратная группы);
ММК – мамандандырылған медициналықкөмек (СМП – специализированная медицинская помощь);
ЖММК – жоғарымамандандырылған медициналықкөмек (ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь);
42. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)
Операцияның атауы мен коды |
Операцияның түрі: |
Дәрiгерлердiң коды | |||||
Хирургиялық операциялар Хирургические операции | |||||||
__/__/_ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
Код | анестезиолог | ||||||
__/__/__ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
Код | анестезиолог | ||||||
__/__/__ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
Код | анестезиолог | ||||||
__/__/__ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
43. Ауруханада болуы немен аяқталды (Исход пребывания):шықты (выписан) – 1, ауыстырылды (переведен) – 2, қайтыс болды (умер) – 3, өздiгiнен кетуi (самовольный уход) – 4
44. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения):сауығумен (выздоровление) – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) – 5
45. Дәрiгер (Врач):Т.А.Ә.(болған жағдайда)
(Ф.И.О.) (при его наличии) ___________________ Код_____________Қолы (Подпись)_______
46. Бөлiмше меңгерушісі
(Заведующий отделением) Т.А.Ә.(болған жағдайда)
(Ф.И.О.)(при его наличии)___________________ Код ___________ Қолы (Подпись)________
| Стационардан шыққан пациенттің картасы 066/е нысанына №1 қосымша парақ Вкладной лист №1 к форме 066/у карте выбывшего из стационара |
Жүрек-тамырлық жүйесінің аурулары бар пациенттің картасы
Карта пациента
с заболеванием сердечно-сосудистой системы
ЖКС (ОКС): жоқ (нет)___ иә (да) ___
№ , картаны толтыру күні (дата заполнения карты) /__/___/_______/
Емдеуге жатқызу бюросы белгілеген емдеуге жатқызу коды (Код госпитализации, определенный Бюро госпитализации)
1. Тегі (Фамилия)_________________________________________________________________
Аты (Имя)_________________________ Әкесiнiң аты (Отчество)_________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/
кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
Жасы (түскен кездегі толық жасы) Возраст (полных лет при поступлении) _____________
3. Жынысы (Пол): ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Пациенттің дене салмағы (Вес) ____кг, Бойы (Рост) _____см (пациента) ДСИ (ИМТ)_________
5. Ұлты (Национальность) _________________ 6. Тұрғын (Житель): қала (города) – 1, ауыл (села) – 2
7. Оралман: 1 –иә (да), 2 – жоқ (нет) 7. 1. Азаматтылығы (Гражданство)____________
8. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
9. Медициналық тіркеу нөмірі (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
10. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): облыс (область)______________________, аудан
(район)__________________, елді-мекен (населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома)
____, пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
11. ӘАБЖ коды (Код КАТО) ____________
12. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
13. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 11.
14. Пациент жіберілді (Пациент направлен): МСАК-1, КДК-2, өздігінен жүгіну-3, жедел жәрдем-4, басқа стационар-5, әскери комиссариат-6, басқа-7, сот органдары-8, құқық қорғау органдары-9, ҮЕҰ-10 (ПМСП-1, КДП-2, сам обратился-3, скорой помощью-4, другим стационаром-5, военкоматом- 6, прочие-7, судебные органы-8, правоохранительными органами-9, НПО-10).
15. Жіберген медициналық ұйымның коды және атауы – болған жағдайда (бұдан әрі – МҰ)
Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО):
_______________________________________________________________________________
16. Жіберген ұйымның қойған диагнозы (Диагноз направившей организации) ______________
________________________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)
17. МСАК көрсететін, бекітілген медициналық ұйымның коды және атауы (Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП)
18. Емдеуге жатқызу түрі (Тип госпитализации): 1 - жоспары (плановая), 2 - ауру басталғаннан бастап алғашқы 6 сағатта шұғыл (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 – 7-24 сағат ішінде шұғыл (экстренная в течение 7- 24 часов), 4 - 24 сағаттан кейін шұғыл (экстренная после 24 часов).
19. Осы жылы осы ауру бойынша емдеуге жатқызу (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания): 1- алғашқы (впервые) 2 - екінші рет (повторно)
20. Қан тобы (Группа крови) _________ Резус-факторы __________
21. Түскен кездегі диагноз (Диагноз при поступлении): _________________________________
_____________________________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
22.
(ОКС с подъемом ST Локализация):
23.
(ОКС без подъема ST Локализация):
24. ЭКГ жасалған күні және уақыты (Дата и время проведения ЭКГ) ______/______/______ ______/______
кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы)
25. Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______
кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
26 Басқа стационардан ауыстыру (Перевод из другого стационара) +)
Жоқ (нет)
Иә (да)
27 Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______ кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
28 Дата и время выписки (перевода) из стационара )______/______/______ ______/______ кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
29. Индекстік жағдайдың уақыты (ишемия белгілерінің басталуы) Время от индексного события (начала симптомов ишемии) уақыты (время) (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.) _______мин. _______сағат (час) ______мин.
30. Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну)/ Ввремя обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) кк/аа (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин. _______ (дд/мм/) _______час. _______мин. _______ (сигналдық карта бойынша қабылданған қоңыраудың уақыты/ время принятого вызова по сигнальной карте)
31. Мед.персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты (Время первого контакта с медицинским персоналом) кк/аа (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин. _______
32. Жағдай орын алған орын (Место, где случилось событие)
33. Келу орны (Место прибытия):
қабылдау бөлімі (приемный покой),
РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП (қабылдау бөліміне соқпай) ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)
АКГ-зертханасы (қабылдау бөліміне соқпай, РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП) АКГ- лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ)
басқа (др.)
34. Қауіп факторлары (Факторы риска).
Артериялық гипертензия
(Артериальная гипертензия)
Қант диабеті (Сахарный диабет)
терапия, инсулинотерапия)
Шылым шегу (Курение)
Алкоголь
Артық дене салмағы (Избыточная масса тела)
Төмен фиказалық белсенділік (Низкая физическая активность)
Дислипидемия
Тұқым қуалау бейімділігі (Наследственная предрасположенность)
Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (Случаи внезапной смерти в семье)
Басқалар (Другие) ____________________
35. Бұрын болған кардиалық сыртартқы (Предшествующий кардиальный анамнез)
Өткерген миокард инфаргі
Перенесенный инфаркт миокарда
Журекшелер фибрилляциясы
Фибрилляция предсердий
Тұрақты стенокардия ширыққан
Стабильная стенокардия напряжения
Тұрақсыз стенокардия
Нестабильная стенокардия
АКШ/ТКА (астын сызыңыз)
АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)
ЭКС/ИКД /СРТ (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
Жүрек қақпақшаларының ауруы
Болезни клапанов сердца
Кардиомиопатия
Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі
Хроническая сердечная недостаточность
36. Ілеспелі кардиалық патология (Сопутствующая некардиальная патология)
МҚЖБ (ОНМК)
(1-геморрагиялық инсульт, 2- ми инфаргі) (1 - геморрагический инсульт, 2 - инфаркт мозга)
Бүйрек функциясының созылмалы ауруы (БСА)
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Перифериялық тамырлар ауруы/ қолқа аневризмасы
Болезни периферических сосудов/аневризма аорты
Соңғы 5 жылдың ішіндегі онкологиялық аурулар
Онкологические заболевания последние 5 лет
АІЖ аурулары (ойықжаралар, эрозиялар)
Болезни ЖКТ (язвы, эрозии)
ӨСОА (ХОБЛ)
Өмір сүру сапасын төмендететін басқа аурулар
Другие заболевания, ухудшающие качество жизни
Сыртартқысы анамнез
Семейный анамнез
37. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі (Текущее состояние при поступлении)
38. Белгілері (симптомы)
Кеудедегі жайсыздық/ ауырсыну
(Дискомфорт/боль в грудной клетке)
Ентігу (Одышка)
Жүректің тоқтауы (Остановка сердца)
Әлсіздік (Слабость)
Талу (Синкопе)
Другие симптомы
Аурудың симптомсыз ағымы
Бессимптомное течение
39. Физикалық деректері (түсу кезінде) Физикальные данные (при поступлении)
ЖЖЖ (ЧСС) минутына _____ соғу (уд.в мин)
Систолалық АҚ (АД систолическое) _____сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.) диастолалық (диастолическое)
_____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.), орта АҚ (среднее АД)_____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.).
40. Жүрек функциясының жеткіліксіздігі (ЖЖ) түскен кездегі Killip бойынша класс
Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении
41. Қан талдамасы (түскен кезде) (Анализ крови (при поступлении)
Вч-Тропонин I/T (түскен кезде) (при поступлении)
а) Вч-Тропонин I/T (ең жоғары мағына) (максимальное значение)_________
МВ-КФК
d – димер
BNP/pro BNP
Гемоглобин
Гематокрит
Тромбоцит
Глюкоза
Липидты спектр (Липидный спектр) (ХС
Креатинин
Креатинин шумақшалық сүзулу жылдамдығы (Скорость клубочковой фильтрации) креатинина_________(автоматический расчет)
Калий
Магний
Кальций
42. Аспаптық зерттеу әдістері (Инструментальные методы исследования)
43.ЭКГ (түскен кезде) (при поступлении)
Ырғақ (Ритм)
QRS
ST Т
44. ЭхоКГ (түсу кезінде) (при поступлении)
(фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N) (>50%)
(не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)
Жергілікті жиырылғыштың бұзылған аймақтарының болуы (Наличие зон нарушенной локальной сократимости):
45. КТ
46. МРТ
47. Қауіп шкалдары (шкалы рисков):
48. GRACE ишемия қаупінің шкаласы (түсу кезіндегі қауіп санаты) (Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)
Клиникалық себептері
Клинические признаки Баллдар
Баллы
Жасы (жас)
Возраст (лет) <30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
>90 0
8
25
41
58
75
91
100
Жүректің жиырылу жиілігі (минутына соғу)
Частота сердечных сокращений (ударов в минуту) <50
50-69
70-89
90-109
110-149
150-199
>200 0
3
9
15
24
38
46
Систолалық артериялық қысым (ммрт.ст.)
Систолическое артериальное давление (ммрт.ст.) <80
80-99
100-119
120-139
140-159
160-199
>200 58
53
43
34
24
10
0
Сарысу креатинин деңгейі (мкмоль/л)
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л) 0-35.3
35-70
71-105
106-140
141-176
177-353
>354 1
4
7
10
13
21
28
Жүрек функциясының жеткіліксіздік классы (Killip жіктемесі бойынша)
Класс сердечной недостаточности
(по классификации Killip) I
II
III
IV 0
20
39
59
Жүректің тоқтап қалуы (пациент түскен уақытта)
Остановка сердца (на момент поступления пациента) Иә (да) 39
ST сегментінің девиациясы
Девиация сегмента ST Иә (да) 28
Кардиоспецификалық ферменттердің деңгейі диагностикалық мағынада артуының болуы
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов
Иә (да) 14
Баллдар саны (Количество баллов)_________________
GRACE электрондық калькулятор (Электронный калькулятор GRACE) http://www.outcomes.org/grace
GRACE 2 электрондық калькулятор (креатинин деңгейі және Кillip бойынша ауырлық класстары туралы деректер болмаған кезде пайдаланылады)
Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне креатинина и классах тяжести по Кillip) http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx
Баллдардың жалпы саны (Общее количество баллов) ________________________
Клиническая оценка риска пациентов
ST ЖКС бар пациенттер қаупіннің стратификациясы (стратификация риска пациентов с ОКСбп ST):
Өте жоғары қауіп өлшемшарттары (критерии очень высокий риска)
Жоғары қауіп өлшемшарттары (Критерии высокого риска)
Аралық қауіп өлшемшарттары (Критерии промежуточного риска)
<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)
Төмен қауіп өлшемшарттары (Критерии низкого риска)
49. CRUSADE қан кету қауіп шкаласы (Шкала риска кровотечения CRUSADE)
Көрсеткіш (предиктор)
Показатель (предиктор) Мағыналар интервалы
Интервал значений Баллдар
Баллы
Бастапқы гематокрит (%)
Исходный гематокрит (%) < 31
31-33.9
34-36.9
37-39.9
≥ 40 9
7
3
2
0
Креатинин клиренсі *
Клиренс креатинина ≤ 15
>15-30
>30-60
>60-90
>90-120
>120 39
35
28
17
7
0
Жүрек жиырылуының жиілігі (минутына/соғу)
Частота сердечных сокращений (уд/мин) ≤ 70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
≥ 121 0
1
3
6
8
10
11
Жынысы
Пол Ер (Мужской)
Әйел (Женский) 0
8
CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/
Баллдардың жалпы саны (общее количество баллов) ________________
CRUSADE қан кету қаупі (риск кровотечений CRUSADE)
51. Тромботикалық асқынулар қаупін бағалауға арналған CHA2DS2-VASC шкаласы (Журекшелер фибрилляциясы кезінде)
Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции предсердий)
Баллдардың жалпы саны:_________________ (баллдар қосындысы 1 және одан жоғары болғанда инсульттің даму қаупі бар (антикоагулянтты терапия тағайындау қажет)
Общее число баллов:_________________ (при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо назначить антикоагулянтную терапию)
52. Емдеу (Лечение)
Атауы
Наименование Түскенге дейін қабылдады
Получал до поступления Стационарда тағайындалды және қабылдады
Назначено и получал в стационаре
Емдеуге жатқызудың алғашқы тәулігі
(24 сағатқа дейін)
первые сутки госпитализации (до 24 часов) 24 сағаттан кеш
позже 24 часов
Ацетилсалицил қышқылы
Ацетилсалициловая кислота
Тикагрелор
Клопидогрел
*Тромбоциттердің гликопротеин IIb/IIIa рецепторларының ингибиторлары
Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
ФЕГ (гепарин)
(НФГ (гепарин)
Фонда паринукс
ТМГ(эноксапарин)
*Бивалирудин
b-блокаторлары
(ампулалардағы метопролол)
b-блокаторы
(метопролол в ампулах)
b-блокаторлары
b-блокаторы
(метопролол-тартрат) короткого действия
Нитроглицерин (таблеткалар*ампулалар, аэрозоль)
Нитроглицерин (таблетки*ампулы, аэрозоль)
Аз уақыт әсер ететін нитраттар (мононитраттар)
Нитраты короткого действия
(мононитраты)
Аз уақыт әсер ететін ААФИ
ИАПФ короткого действия
Есірткілік анальгетик (ампулалардағы морфин) Наркотический анальгетик (морфин в ампулах)
БРА (ААФ ингибиторлары жақпаған кезде)
БРА (при непереносимости ингибиторов АПФ)
Статиндер
Статины
Седативті, анксиолитикалық терапия (ампулалардығы Диазепам)
Седативная, анксиолитическая терапия (диазепам в ампулах)
Са антагонисттері (b-блокаторлар жақпаған кезде ұзақ әсер ететін)
Антагонисты Са (длительного действия при непереносимости b-блокаторы
Амиодарон
Басқа антиаритмиктер
Другие антиаритмики
Инсулин
Қант деңгейін түсіретін препараттар
Сахароснижающие препараты
К дәруменінің антагонистері/ Пероральды антикоагулянттар**
Антагонисты витамина К/ Пероральные антикоагулянты** Иә (да)
Альдостерон антагонисттері
(Спиронолактон /*эклеренон Антагонисты альдостерона
(Спиронолактон /*эклеренон
Диуретиктер
Диуретики
Инотроптар (*добутамин, левосеминдан, допамин, *норадреналин)
Инотропы (*добутамин, левосеминдан, допамин, *норадреналин)
Дигоксин
Кардиоверсия дефибриляция
Қанайналымды механикалық қолдау құрылғысы (Механические устройства поддержки кровообращения)
Impella
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
Баска/другие
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Impella
Внутриаортальная баллонная контрпульсация
Баска/другие
гипотермия
ӨЖЖ
ИВЛ
* Препараттардың патенттелмеген атауы (Непатентованное название препаратов)
** CHA2DS2-VASc шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)
Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)
*** HAS-BLED шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)
Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)
Әріп
Буква Клиникалық сипаттамасы
Клиническая характеристика Баллдар
Баллы
Н Гипертензия 1
А Бүйрек функциясының бұзылуы және
(әрбіріне 1 балл)
Нарушение функции почек и (1 балл каждое) 1+1
S Ми инфаргі
Инфаркт мозга 1
B Қан кету
Кровотечение 1
L Тұрақсыз МНО /Лабильное МНО
1
Е Егде жас (>66 лет)
Пожилой возраст (>66 лет) 1
D Дәрі-дәрмек немесе алкоголь (әрбіріне 1 балл)
Лекарства или алкоголь (1 балл каждое) 1+1
Баллдардың ең жоғары саны
Максимальное число баллов 9
Баллдардың жалпы саны: _________________ (3 және одан жоғары баллдардың қосындысында қан кету даму қаупі бар (сақтықпен антикоагулянтты терапияны тағайындау қажет)
Общее число баллов: _________________ (при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)
52. Тромболитикалық терапия
Тромболитическая терапия
Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия
тромболизистік терапия өткізу уақытының басталуы (время начала проведения тромболизисной терапии (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.) _______мин. _______сағат (час) ______мин.
тромболизистік терапия өткізу уақытының соны (время окончания проведения тромболизисной терапии (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.) _______мин. _______сағат (час) ______мин.
53. Тромболитикалық терапия өткізу кезеңі
Этап проведения тромболитической терапии
54.
55 Препарат
а) препарат түрі (тип препарата):
б) препарат атауы (наименование препарата):
в) дозасы (доза)
58. Тромболизис асқынуының болуы (Наличие осложнений тромболизиса)
56. Коронароангиография.
КАГ
Атауы (название) __________________________________________________қызмет коды (код услуги)
57. Антитромбоцитарлы препараттар (Антитромбоцитарные препараты)
58. Тигагрелордың жүктемелі дозасы (Нагрузочная доза тигагрелора)
62 Клопидогрелдің жүктемелі дозасы (Нагрузочная доза клопидогреля)
59. Тромбоциттер рецепторларының IIb/IIIa гликопротеинді ингибиторлары (тромботикалық асқынулар қаупі кезінде) Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (при риске тромботических осложнений)
60. Антикоагулянттар (Антикоагулянты)
61.НФГ (гепарин)
62.НФГ+ ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов
63. Фондаринукс+ НФГ
64. Эноксапарин
65.Бивалирудин
66. Тамырлы қол жетімдік (Сосудистый доступ):
67. Қалыпты КАГ (нормальная КАГ):
Егер жоқ болса (Если нет):
СКА діңгегі
Ствол ЛКА АТА
ПНА УЗ
ОВ ОКА
ПКА Шунт Басқа (др.)
окклюзия
стеноз≥50%
стеноз<50%
коронароспазм
инфарктқа тәуелді артерия/Инфаркт зависимая артерия
Интактты
Интактные
68. Көп тамырлы зақымдану (Многососудистое поражение)
. ТІМІ бойынша ИЗА немесе симптомдық тамырдағы қанағым (Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде):
69. Реваскуляризация әдісін таңдау (қажет болған жағдайда) Выбор метода реваскуляризации (в случае необходимости)
70 Syntax шкаласы (Шкала Syntax) _
баллдардың жалпы саны (общее количество баллов)____________+
71. "Жүрек тобы" консилиумды таңдау (Выбор консилиума "группа Сердце")
72. Теріастылық коронарлық араласу (Чрескожное коронарное вмешательство)
Атауы (название)____________________________________________________және операция коды (и код операции)
73. Баллонды үрлеу/ стентті орнату күні және уақыты (дата и время раздувания баллона/установки стента) _______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин.
СКА діңгегі
Ствол ЛКА АТА
ПНА УЗ
ОВ ОКА
ПКА Шунт Басқа (др.)
Жабыны бар стент*
Стент с покрытием*
Жабыны жоқ стент**
Стент без покрытия**
Тромб аспирациясы
Аспирация тромба
Тек баллнодық ангиопластика
Только баллонная ангиопластика
Қанағымның және басқаның фракциялық резервін өлшеу Измерение Фракционного резерва кровотока и др.
ТІМІ-ІІІ ИЗА немесе симптомдық тамырда өлшемшарттары бойынша коронарлық қанағымды қалпына келтіру дәрежесі (Степень восстановления коронарного кровотока по критериям TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде) 0,1,2,3
ТІМІ-ІІІ ИЗА немесе симптомдық тамырда өлшемшарттары бойынша коронарлық қанағымды қалпына келтіру дәрежесі (Степень восстановления коронарного кровотока по критериям TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде)
* Жабыны бар стенттер (Стенты с покрытием)
Қатты полимерлік жабындыда негізделген (Основанные на твердополимерном покрытии)
Биоерітінді полимерлерде негізделген (Основанные на биорастворимых полимерах) Biomatrix
**Жабыны жоқ стент (нақтылау) (Стент без покрытия (уточнить какой) _______________________________________________
Орнатылған стенттердің саны (Количество установленных стентов):
74. Стент ішіндегі рестеноз (Рестеноз внутри стента)
75. Бифуркацияларды тарту (Вовлечение бифуркаций)
76. Тромбоэктомиялық құрылғыларды қолдану (Применение тромбоэктомических устройств):
77. КАГ, ТКА кезіндегі асқынулар (Осложнения во время КАГ, ЧКВ)
78. Ойдағыдай ТАА (Успешное ЧКВ):
79. Толық реваскуляризация (Полная реваскуляризация):
80. Стационарлық емдеу кезінде 1 емшарадан артық (более 1 процедуры во время стационарного лечения):
81. Аорталық-коронарлық шунттеу (аорто-коронарное шунтирование)
Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)
82. Инотропты демеу (Инотропная поддержка):
83. ЖКА діңгегінің зақымдалуы
Поражение ствола ЛКА:
84. Шунттер (Шунты):
85. Операциямен байланысты асқынулар (осложнения, связанные с операцией):
86. Электрокардиостимуляторды имплантанттау (имплантация электрокардиостимулятора)
Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)
87. Кардиовертел-дефибрилляторды имплантанттау (имплантация Кардиовертела-дефибриллятора)
Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)
88. Кардиоресинхрондаушы құрылғыны имплантациялау (Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)
Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)
89. Басқа операциялар (Другие операции):
Атауы (название) _____________________________________________________ АХЖ-9 бойынша операция коды (код операцие по МКБ-9)
90. Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар (Осложнения на госпитальном этапе).
91. Killip бойынша СН классы (СН класс по Killip)
Қайталанған МИ
Рецидив ИМ
ЖФ (алғашқы рет болған)
ФП (впервые возникшая)
ФЖ/ЖТ
АВ блокада II-III дәр (ст.)
Механикалық асқынулар Механические осложнения*
Инсульт
Қан кету
Кровотечения
Қан трансфузиясы
Трансфузия крови
Төмен гемоглобин
Низкий гемоглобин
БЖЖ
ОПН
Басқалар
другие
92 * МИ механикалық асқынулар кезіндегі операциялар (операции при механических осложнениях ИМ)
Күні (дата) _____________ кк/аа/жж (дд/мм/гг)) ______сағат (час.)___________мин.
Атауы (название) _____________ АХЖ-9 бойынша операция коды (код операцие по МКБ-9)
93. Шығару кезіндегі зерттеулер (Исследования при выписке)
94. Шығару кезіндегі ЭКГ
(ЭКГ при выписке):
95 Шығару кезінде ЭХоКГ +
(ЭХоКГ при выписке)
(фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N) (>50%)
(не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)
Шығару кезіндегі Killip бойынша СН классы (СН класс по Killip при выписке)
96. Шығару кезіндегі стресс тест (Стресс тест при выписке):
97. Басқа диагностикалық зерттеулер
(Другие диагностические исследования):
98. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз):
Диагнозы АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10) Инфаркт түрі
Тип инфаркта
Қорытынды клиникалық диагноз Заключительный клинический диагноз 1.
2.
Асқынулар
Осложнения*
Ілеспелі ауру 1
Сопутствующее заболевание 1
Ілеспелі ауру 2
Сопутствующее заболевание 2
*Журек функциясының созылмалы жетіспеушіліг (ЖСЖ) болған кезде NYNA бойынша функционалдық класы в случае хронической сердечной недостаточности ХСН (функциональный класс по NYNA)
ЖКС аяқталуы (Исходы ОКС):
1.
2.
3.
басқа аурулар (другие заболевания):
99. Қорытындылар (Исходы):
100. Ауруханада болу қорытындысы (исход пребывания):
а) шығарылды, оның ішінде (выписан, в том числе):
б)
Диагнозы АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10)
Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти
________________________________________________________________________________
Диагноздардын саукеспеншілігі (Расхождение диагнозов)
101. Емдеу қорытындысы (Исход лечения):
102. Өткізген төсек-күн (Проведено койко-дней) _____________________________________
103. Бөлімше (Отделение): ____________________________________________________ Код
атауы (наименование) ___________________________________________________________
104. Төсек бейіні (Профиль койки):____________________________________________ Код
105. Кардиореанимацияда болды (Находился в кардиореанимации) (ПИТ/БИТ):
106. Дәрігер (Врач): Т.А.Ә. (Ф.И.О.) ________________________________ Код_____________ Қолы (Подпись)_______
107. Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) Т.А.Ә. (Ф.И.О.) _______________ Код ___________ Қолы (Подпись)________
| Стационардан шыққан пациенттің статистикалық картасының осымша парақ Вкладной лист к статистической карте выбывшего из стационара |
Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациенттің картасы
Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения
№____, картаны толтыру күні (дата заполнения карты) /__/___/_______/
Емдеуге жатқызу бюросы белгілеген емдеуге жатқызу коды (Код госпитализации, определенный Бюро госпитализации)
1. Тегі (Фамилия)_________________________________________________________________
Аты (Имя)_________________________ Әкесiнiң аты(болған жағдайда)
(Отчество)(при его наличии)____________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения) /______/______/__________/
(кк/аа/жжжж)(дд/мм/гггг)
Жасы (түскен кездегі толық жасы) Возраст (полных лет при поступлении)_____________
3. Жынысы (Пол):ер (муж) -1 әйел (жен)-2
4. Пациенттің дене салмағы (Вес) ____кг, Бойы (Рост) _____см (пациента) ДСИ (ИМТ)_________
5. Ұлты (Национальность) _________________6.Тұрғын (Житель): қала (города) – 1, ауыл (села) – 2
7. Оралман: 1 –иә (да) , 2 - жоқ (нет) 7. 1. Азаматтылығы (Гражданство)____________
8. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
9. Медициналық тіркеу нөмірі (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
10. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): облыс (область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен (населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____, пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
11. ӘАБЖ коды (Код КАТО)____________
12. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
13. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 11.
14. Пациент жіберілді (Пациент направлен): МСАК-1, КДК-2, өздігінен жүгіну-3, жедел жәрдем-4, басқа стационар-5, әскери комиссариат-6, басқа-7, сот органдары-8, құқық қорғау органдары-9, ҮЕҰ-10 (ПМСП-1, КДП-2, сам обратился-3, скорой помощью-4, другим стационаром-5, военкоматом- 6, прочие-7, судебные органы-8, правоохранительными органами-9, НПО-10).
15. Жіберген медициналық ұйымның коды және атауы – болған жағдайда (бұдан әрі – МҰ)
Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО):
_____________________________________________________________
16. Жіберген ұйымның қойған диагнозы (Диагноз направившей организации)
______________________________________________________________
________________________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)
17. МСАК көрсететін, бекітілген медициналық ұйымның коды және атауы (Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП)
______________________________________________________________
18. Пациент Д-есебінде тұрды ма (состоял ли пациент на Д учете)
19. Пациент базистік гипотензиялық терапия қабылдады ма (принимал ли пациент базисную гипотензивную терапию)
антикогаулянтты терапия (антикогаулянтную терапию)
антиагрегантты терапия (антиагрегантную терапию)
статиндер (статины)
20. Емдеуге жатқызу түрі (Тип госпитализации):
21. Осы жылы осы ауру бойынша емдеуге жатқызу (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания):
1- алғашқы (впервые)
2 - екінші рет (повторно)
22. Қан тобы (Группа крови) _________ Резус-факторы
23. Түскен кездегі диагноз (Диагноз при поступлении): ________________
_____________________________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
Ишемиялық инсульттың кіші түрі (Подтип ишемического инсульта):
24. Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______
(кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)
25 Басқа стационардан ауыстыру (Перевод из другого стационара)
26. МҚЖБ алғашқы белгілерінің уақыты (индекстік жағдайдан бастап) уақыты _______сағат ______мин
Время первых симптомов ОНМК (от индексного события) время _______час ______мин
27. Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну) (кк/аа/) _______сағат ______мин_____
время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/)_______час. ______мин_____
28. Мед.персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты (Время первого контакта с мед.персоналом) кк/аа (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин. _______
29. Жағдай орын алған орын (Место, где случилось событие)
30. Қауіп факторлары (Факторы риска).
Артериялық гипертензия (Артериальная гипертензия)
Қант диабеті (Сахарный диабет)
Қан аурулары (Заболевания крови)
Ірі тамырлардың тарылу өзгерістері
(Стенозирующие изменения магистральных сосудов
Шылым шегу (Курение)
Алкоголь
Артық дене салмағы (Избыточная масса тела)
Дислипидемия
Тұқым қуалау бейімділігі (Наследственная предрасположенность)
Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары
(Случаи внезапной смерти в семье)
Гормондық алмастыру терапиясы (Гормональная заместительная терапия)
Жүктілік (Беременность)
Контрацептивтер (Контрацептивы)
Басқалар (Другие) ____________________
31. Бұрын болған жүрек-тамарлы сыртартқы (Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез)
Бұрын болған инсульт диагнозы
Предшествующий диагноз инсульта
Транзиторлық ишемиялық өршу диагнозы
Предшествующий диагноз транзиторной
ишемической атаки
Өткерген миокард инфаргі
Перенесенный инфаркт миокарда
Жүректің ишемиялық ауруы
Ишемическая болезнь сердца
АКШ/ТКА
АКШ/ЧКВ
ЭКС/ИКД
Жүрек қақпақшаларының ауруы
Болезни клапанов сердца
Кардиомиопатия
Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі
Хроническая сердечная недостаточность
Жүрекшелер фибрилляциясы
Фибрилляция предсердий
Жыпылықтау аритмиясы
Мерцательная аритмия
32. Ілеспелі патология (сопутствующая патология)
Диагнозы__________________________________________________________________
АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
33. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі (Текущее состояние при поступлении)
34. Глазго комасы шкаласы бойынша естің деңгейі (Уровень сознания по шкале комы Глазго)
Балл_____________
35. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS):
NIHSSшкаласы бойынша баллды көрсету (Указать балл по шкале NIHSS) ___________
36. Рэнкин шкаласы (Шкала Рэнкина)
1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков инвалидности)
37. Дисфагия (бір жұтым суды кедергісіз ішеді) (может выпить глоток воды без затруднений)
38. Физикалық деректері (түсу кезінде) Физикальные данные (при поступлении)
ЖЖЖ (ЧСС) минутына _____ соғу (уд.в мин.)
Систолалық АҚ (АД систолическое) _____сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.) диастолалық (диастолическое) _____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.), орта АҚ (среднее АД)_____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.).
ТҚЖ (ЧДД) минутына _____(в мин.)
Температура ________Цельсий градусы (градусов цельсия)
39. Негізгі диагностикалық іс-шаралар (Основные диагностические мероприятия):
1. Гематокритпен және тромбоциттерді есептеумен жалпы қан талдамасы (ЖҚТ)
Общий анализ крови (ОАК) с гематокритом и подсчетом тромбоцитов
2.глюкоза
3.коагулограмма
а)ПВ-МНО
б)АЧТВ
в)Фибриноген
4. электролиттер
40. Аспаптық зерттеу әдістері (Инструментальные методы исследования)
41. ЭКГ
Ырғақ (Ритм)
42 .УДДГ (УЗДГ)
Бассүйекішілік тамыр стенозын нақтылайтын деректер
Данные, подтверждающие стеноз интракраниального сосуда
Экстраракраниалды тамыр стенозын нақтылайтын деректер
Данные, подтверждающие стеноз экстраракраниального сосуда
43. ТИӨ кезіндегі ЭКГ холтері (Холтер ЭКГ при ТИА)
44. Бастың бассүйекішілік тамырларының ТКДГ (ТКДГ интракраниальных сосудов головы)
45. Жүректі УДЗ (сыртартқысында түбегейлі патологиясы бар пациенттерге ғана)
УЗИ сердца (только пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе
46. Компьютерлік Томография (КТ) Компьютерная Томография (КТ)
Күні (Дата) _______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин
а) ағымдағы жағдайдағы инфаркт
инфаркт в текущий момент
ағымдағы жағдайдағы қан кету
кровоизлияние в текущий момент
б) Қан кету сипаттамасы (Характер кровоизлияния)
47 МСКТ
Аневризманы (Аневризму)
АВМ
Тамырлар стенозы (стеноз сосудов)
Тамырлар окклюзиясы (окклюзию сосуда)
48 Магниттік-резонансты томография (МРТ)
инфаркт
қан кету (кровоизлияние)
аневризма
тамыр стенозы (стеноз сосуда)
тамыр тромбозы (тромбоз сосуда)
49. Селективті церебральды ангиография (СЦА)
Бассүйекішілік тамырының тромбозы (тромбоз интракраниального сосуда)
Экстракраниальды тамырдың тромбозы (тромбоз экстракраниального сосуда)
аневризма
АВМ
АВ жыланкөз (АВ фистулу)
Бассүйекішілік тамырының стенозы (стеноз интракраниального сосуда)
50. Кеуде ағзаларына рентгенография жүргізу (Рентгенография органов грудной клетки)
51 Стационарға түскеннен кейін 24 сағаттан соң жай-күйді бағалау (Оценка состояния через 24 часа после поступления в стационар)
52. Систолалық АҚ (АД систолическое) _____мм.рт.ст. диастолалық (диастолическое) _____мм.рт.ст., САД _____мм.рт.ст.
53. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS):
NIHSSшкаласы бойынша балл(Балл по шкале NIHSS)__________________
54. Компьютерлік томография (КТ)
Ағымдағы жағдайдағы инфаркт
Инфаркт в текущий момент
Жергілікті геморрагиялар
Локальные геморрагии
транссудация)
Жойылған геморрагиялар
Удаленные геморрагии
55. Магниттік-резонансты томография (МРТ)
Ағымдағы жағдайдағы инфаркт
Инфаркт в текущий момент
Жергілікті геморрагиялар
Локальные геморрагии
транссудация)
Жойылған геморрагиялар
Удаленные геморрагии
56. Емдеу (Лечение)
57. Дәрілік терапия (Медикаментозная терапия)
Гипотензивті терапия (Гипотензивная терапия)
Антиагрегантты терапия (Антиагрегантная терапия)
Антикоагулянтты терапия (Антикоагулянтная терапия)
Статиндер (Статины)
58. Жеке оңалту бағдарламасының картасы (Карта индивидуальной программы реабилитации)
МДК мамандарының тексеріп-қарау уақыты (Время осмотра специалистов МДК)
59..Оңалтудың жеке бағдарламасы (Индивидуальная программа реабилитации):
60. Негізгі іс-шаралар (Базовые мероприятия)
61. Сөйлеу қабілеті бұзылған кезде (При нарушении речи)
логопед-афазиолог немесе (или) нейропсихолог
62. Қозғалыс бұзушылықтары кезінде (При двигательных нарушениях)
эрготерапевт
кинезиотерапевт
63. Аяқ-қолдардағы күш нормадан төмен болған кезде (При снижении ниже нормы силы в конечностях)
Физиотерапевт
Аяқ-қолдардың спастикасы және контрактурасы болған кезде мыналарды тағайындайды
При наличии спастики и контрактур в верхних и нижних конечностях назначают
64. Оңалту потенциалын айқындау (Определение реабилитационного потенциала)
(благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)
(неблагоприятный (уход на дому)
Оңалту алдында жай-күйді бағалау бойынша тесттер (Тесты по оценке состояния перед реабилитацией)
а)Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)___________
0-ден – 25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді (от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного)
б) Психикалық жай-күйдің тесті-мини-схемасы (ПЖМИ) (Тест-мини-схема психического состояния (МИПС) Мini-Mental State Examination (MMSE)
в) Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету (Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл)____________
от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);
от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);
11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления)
г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі
Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина
Баллды көрсету (указать балл)__________
1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков инвалидности)
65. Тромболитикалық терапия (Тромболитическая терапия)
66. Интравенозды тромболизис (Интравенозный тромболизис)
б) препарат атауы (наименование препарата):
в) доза
67. Интраартериялық тромболизис (Интраартериальный тромболизис)
б) препараттың атауы (наименование препарата):
в) дозасы (доза)
68. Тромболизис асқынуларының болуы (Наличие осложнений тромболизиса)
69. Тромболизис жасағаннан кейін бірінші тәулікте жай-күйді бағалау (Оценка состояния в первые сутки после проведения тромболизиса)
NIHSSшкаласы бойынша балл (Балл по шкале NIHSS)__________________
70. Тромболизис жасағаннан кейін 24 сағаттан соң жай-күйді бағалау (Оценка состояния через 24 часа после проведения тромболизиса)
NIHSSшкаласы бойынша балл (Балл по шкале NIHSS ________
71. Механикалық тромбэкстракция (Механическая тромбэкстракция)
терапияны бастау күні мен уақыты (дата и время начала терапии) (кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _____мин
72.Нейрохирургиялық операцияның атауы (Название нейрохирургической операции)
_____________________________________________
_______ АХЖ-9 операциясының коды (код операции МКБ-9)
73. Операциямен байланысты асқынулар (Осложнения связанные с операцией): ____________
74. Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар (Осложнения на госпитальном этапе).
Повторное ОНМК |
|
Миокард инфаргі |
|
ӨАТБ |
|
Пневмония |
|
Жауыржара |
|
Сепсис |
|
Геморрагиялық трансформация Геморрагическая трансформация |
|
Басқа |
|
Шығару кезіндегі жай-күйді бағалау бойынша тесттер (Тесты по оценке состояния при выписке)
75. а)NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS), балл______ :
б)Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)_________
в) Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету (Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл)____________
от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);
от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);
г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі, баллды көрсету
Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл __________
76. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз):
Диагнозы | АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10) |
АХЖ-10 бойынша нақтылау коды | |
Қорытынды клиникалық диагноз (инсульт түрі) | 1. | ||
2. | |||
Ишемиялық инсульттың кіші түрі | |||
Асқынулар | |||
Ілеспелі ауру 1 | |||
Ілеспелі ауру 2 |
Диагнозы | АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10) | |
Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти | ||
77. Қорытындылар (Исходы):
78. Ауруханада болу қорытындысы (исход пребывания):
а) шығарылды, оның ішінде (выписан, в том числе):
б)
Диагнозы | АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10) | |
Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти | ||
79. Емдеу қорытындысы (Исход лечения):
80. Өткізген төсек-күн (Проведено койко-дней) _______________________________________
81. Бөлімше (Отделение): _________________________________________
атауы (наименование) ____________________________________________
82. Төсек бейіні (Профиль койки):_______________________________ Код
83. Нейрореанимацияда болды (Находился в нейрореанимации) (ПИТ/БИТ)::
84. Дәрігер (Врач):Т.А.Ә.(болған жағдайда)
(Ф.И.О.)(при его наличии)___________________ Код_____________Қолы (Подпись)_______
85. Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением)Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О.)(при его наличии)_______________ Код ___________ Қолы (Подпись)________
| Стационардан шыққан пациенттің статистикалық картасының қосымша парақ Вкладной лист к статистической карте выбывшего из стационара |
Күндізгі стационарда және үйдегі стационарда
емдеуден өткен адамның статистикалық картасы
Статистическая карта прошедшего лечение в дневном
стационаре и стационаре на дому №__
Күндізгі стационар: емханада
Дневной стационар: при поликлинике при больнице
Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған
емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации
1. Тегі (Фамилия) ______________________________________
Аты (Имя) _________________________ Әкесiнiң аты
(Отчество) ___________________________________
2. Туған күнi (Дата рождения) /_____/_____/________/ 3. Жынысы (Пол):
ер (муж)-1, әйел (жен)-2 кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)
4. Ұлты (Национальность) __________________5. Тұрғыны (Житель):
қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2
6. ЖСН (ИИН)
____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тiркеу нөмiрi
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер)
8. Мекенжайы (Место жительства) ______________________________
_____________________________________________________________
елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область,
административный район)
_____________________________________________________________
елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, квартира)
9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), 8 - табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).
10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ ) – 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі(инвалид труда) - 9, қоныс аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочее) – 99.
11. Тіркелген, БМСК көрсететін, МҰ-ның коды мен аты (Код и название
МО прикрепления, оказывающей ПМСП) _______________________________
_______________________________________________ _________________
|_________________|
12. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Проходил лечение в дневном стационаре в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2.
13. Емді бастаған күнi (Дата начала лечения ) ______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
14. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения
(смерти))______/______/______
кк/аа/жж (дд/мм/гг)
15. Өткiзген күндерi (Проведено дней) ________________.
16. | Диагноз |
10-ХАЖ коды |
Қорытынды клиникалык диагноз | ||
Асқынулары | ||
Қосалқы сырқаты 1 | ||
Қосалқы сырқаты 2 | ||
Патологоана- томиялық диагноз/өлім себебі |
17. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)
Күнi |
Операцияның |
Анестезия |
Операцияның |
Опера- |
Арнаулы |
Дәрiгер- | |
Хирургиялық операциялар Хирургические операции | |||||||
__/__/__ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
Код | анестезиолог | ||||||
__/__/__ | хирург | ||||||
ассистент | |||||||
Код | анестезиолог | ||||||
18. МЭХ (МЭП) №_______________, КШТ (КЗГ) № _____________________
19. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга)
19.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)
№ |
Медициналық |
Медициналық техниканың |
Қызметінің |
Қызметінің атауы |
Саны |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
20. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМС келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть).
21. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): (жазылумен) выздоровление – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) - 5, перевод в стационар (указать какой)
____________________________________________________________________
_______ 20____ жылғы (года) "___" ________________
22. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов):
Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)№ | Код |
Өлшем |
Саны | |
медикаментов в клиническом отделении)
№ | Код |
Өлшем |
Саны | |
(Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов)
№ | Код |
Өлшем |
Саны | |
Дәрiгер (Врач): ТАӘ (ФИО)___________________
Код_________ Қолы (Подпись)__________
Бөлiмше меңгерушісі (Заведующий отделением): ТАӘ (ФИО)
_________________________________
Код _____ Қолы (Подпись)_____
Күндізгі стационардан шыққан адамның картасы
066-4/е нысанын толтыру бойынша нұсқаулық
Күндізгі стационардан шыққан адамның картасы (бұдан әрі - СШК) босанғандар мен жаңа туған нәрестелерді қоса алғанда стационардан шыққандардың барлығына толтырылады.
Күндізгі стационар атауы: медициналық ұйымның толық және қысқаша ресми атауы жіберіледі.
ҚҰЖЖ коды: ұйымның статистикалық картасынан қойылады.
Күндізгі стационардың орналасқан жері көрсетіледі (емхана немесе аурухана жанында).
СШК нөмірі: күндізгі стационар (№ 003-1/е нысаны) және үйдегі стационар (№ 003-1/е) науқасының карта нөмірімен сәйкес келуі тиіс.
1-6, 8-10 тармақтар: науқастың жеке басын куәландыратын және сөзінен құжаттар деректері.
"Медициналық тіркеу нөмірі": жоспарланатын жеке медициналық карта үшін ұсынылған.
11-15 тармақтар: күндізгі стационар (№ 003-1/е нысаны) және үйдегі стационар (№ 003-1/е) науқасының картасы негізінде толтырылады. Жіберген ЕПҰ мен бекітілген ЕПҰ коды және атауы, бөлімше түрі мен төсек бейінінің коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
16-тармақ: МЭХ (медициналық-экономикалық хаттама) коды әрекеттегі ережелерге сәйкес ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
17-тармақ: Диагноздарды кодтау үшін 10-ХАЖ қолданылады.
18-тармақ: Хирургиялық операция коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
19-20-тармақтар: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады 16-тармақ: Хирургиялық операция коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі. Егер операциялық араласу бірнеше рет болса, онда басқа операцияларға қарағанда операция күніне тәуелсіз, бірінші рет толтырылуы қажет "Негізгі операция" белгіленеді.
17-тармақ: МЭХ (медициналық-экономикалық хаттама) коды әрекеттегі ережелерге сәйкес ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.
18-тармақ: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады.
21-тармақ: Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектер әрекеттегі ережелер мен анықтамалықтарға сәйкес толтырылады. Тіркеуге тек клиникалық бөлімшеге (зертхана, рентген, УДЗ және басқалар) қатысты сыртқы қызметтер жатады. Клиникалық бөлімше жұмысының көлеміне кіретін қызметтер (инъекциялар, антропометрия, АҚҚ өлшеуіш, дәрігердің тексеруі және т.б.) клиникалық бөлімше қызметтерінде әлдеқашан ескерілген және толтыруға жатпайды. Көрсетілген қызметтер мен манипуляциялар, қолданылған дәрі-дәрмектер туралы деректерді енгізу үшін орын жетіспесе, Көрсетілген қызметтер парағын қосымша бетпен кеңейту керек.
22-23-тармақтар: Емдеуші дәрігер мен бөлімше меңгерушісінің тегі, аты, әкесінің аты. Дәрігерлер коды медициналық ұйымның ішкі анықтамалығына сәйкес қойылады.
Ескерту: нысан ұйым бейініне сәйкес толтырылады және басып шығарылады.
Инструкция по заполнению формы 066-4/у
"Карты выбывшего из стационара дневного пребывания"
Карта выбывшего из стационара дневного пребывания (далее - КВС) заполняется на всех выбывших из стационара, включая родильниц и новорожденных детей.
Наименование стационара дневного пребывания: допускается полное и краткое официальное наименование медицинской организации.
Код ОКПО: проставляется из статистической карты организации.
Указывается место расположения дневного стационара (при поликлинике или при больнице).
Номер КВС: должен совпадать с номером карты больного дневного стационара (форма № 003-1/у) и стационара на дому (форма № 003-1/у).
Пункты 1-6, 8-10: данные из документов, удостоверяющих личность и со слов больного.
Регистрационный медицинский номер: предназначен для планируемых индивидуальных медицинских карт.
Пункты 11-15: заполняются на основании карты больного дневного стационара (форма № 003-1/у) и стационара на дому (форма № 003-1/у). Коды и название направившего ЛПО и ЛПО прикрепления, код типа отделения и профиля коек присваивается из справочника МЗ РК.
Пункт 16: код МЭП (медико-экономического протокола) присваивается из справочника МЗ РК в соответствии с действующими правилами.
Пункт 17: для кодирования диагнозов применяется МКБ-10.
Пункт 18: код хирургической операции присваивается из справочника МЗ РК.
Пункты 19-20: заполняются на основании медицинской карты стационарного больного.
Пункт 21: лист оказанных услуг и медикаментов заполняется в соответствии с действующими правилами и справочниками. Регистрации подлежат только услуги, внешние по отношению к клиническому отделению (лаборатория, рентген, УЗИ и прочее). Услуги, входящие в объем работы клинического отделения (инъекции, антропометрия, измерение АД, осмотр врача и прочее), уже учтены в услугах клинического отделения и не подлежат заполнению. При недостатке места для внесения данных о проведенных услугах и манипуляциях, использованных медикаментов необходимо расширить Лист оказанных услуг дополнительным вкладышем.
Пункт 22-23: фамилия, имя, отчество, подпись лечащего врача и заведующего отделением. Коды врачей проставляются в соответствии с внутренним справочником медицинской организации.
Примечание: форма заполняется и распечатывается в соответствии с профилем организации.
| Приложение 1 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 6 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 097/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Нәрестенің даму тарихы
№ ___________
История развития новорожденного
анасы |
әкесі |
нәресте | |
қан тобы | |||
резус-тиістілік |
Нәрестенің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество новорожденного (при наличии)
_______________________________________
________________________________________________________________________________
Анасының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество матери (при наличии)
______________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)
Ұлты (Национальность) _____________________ Кәсібі (Профессия) _____________________
Некенің тіркелуі (керекті астын сызыңыз) (Брак зарегистрирован (нужное подчеркнуть): иә (да), жоқ (нет)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________________________________________________
Тұрақты мекенжайы, телефон (Постоянное место жительства, телефон) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
күні | айы месяц |
жылы |
сағ. | мин |
Қабылдау журналы (Приемный журнал) № ______ | |
Туылды | ||||||
Түсті | ||||||
Шықты | ||||||
Қайтыс болды | ||||||
Ауыстырылды | ||||||
Қайда |
Нәрестенің қорытынды диагнозы (заключительный диагноз новорожденного) ____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анасының жағынан тұқым қуалаушылық (Наследственность со стороны матери)____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
әкесі жағынан (отца)______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гинекологиялық және акушерлік анамнез
Гинекологический и акушерский анамнез
Нешінші жүктілік (Которая беременность) ________ нешінші босану (которые роды) _________
Жүктілік кезіндегі сырқаттары мен асқынулары (Заболевания, осложнения во время беременности)
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Босануы:I кезеңнің ұзақтығы (Роды: продолжительность I пер.) ________________________
ІІ кезең (II пер.) ________________________________________
Босану ағымының ерекшеліктері, операциялар (особенности течения, операции) __________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анестезия және ауыртпайтын дәрі-дәрмектер қолданылды ма? (егер "иә", көрсетіңіз/жазыңыз қандай)
(Применялись ли анестезия и анальгезирующие средства? (если "да", то указать какие)) ____________
________________________________________________________________________________
Сусыз аралық (Безводный промежуток) ____________________________________________
________________________________________________________________________________
Қағанақ суының сипаты (Характеристика околоплодных вод) _________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акушерлік қорытынды диагнозы (Диагноз заключительный акушерский)______________ _
________________________________________________________________________________
Жынысы |
Салмағы |
Бойы | Шеңбері /Окружность | Асфиксия | ||||
басының |
кеудесінің |
ұзақтығы |
тірілту | |||||
Тірі туу критерийлері (Критерии живорождения) (+, -) | |||
Тынысы/ |
Жүрек соғуы/ |
Кіндік тамарының соғуы/ |
Бұлшық етінің жиырылуы |
Апгар шкаласы бойынша нәрестенің жағдайын бағалау
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Жүрек қағысы |
Тыныс алуы |
Терісінің түсі |
Рефлекстері |
Бағасы баллмен | ||
Емшек емізуді бастау уақыты қашан (Когда приложен к груди после родов) ______________
Емшек берілген жоқ (себебі) (К груди не приложен (причина) __________________________
Даму кемістіктері (Пороки развития) ______________________________________________
________________________________________________________________________________
Босану кезіндегі зақымдануы (Родовые травмы) _____________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Гонобленореяның алдын алу (дәрінің аты, сағаты) (Профилактика гонобленореи (название медикамента, время))
____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кезекші акушер (Дежурный акушер) ____________ Кезекші дәрігер (Дежурный врач) ______
Нәрестелер бөлімшесіне ауыстырылды (Ребенок переведен в отделение новорожденных) ___
________________________________________________________________________________
Ауыстырылу күні (дата перевода) 20 ____ж. (г.) " _______"_____________________ ____________сағ./час __________мин.
Босану залынан ауыстырылғандағы нәрестенің жағдайы (Состояние ребенка при переводе из родзала)
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Терісінің түсі, айғайының сипаттамасы (цвет кожных покровов, характер крика) __________
________________________________________________________________________________
Нәрестені өткізген акушер (Ребенка сдал(а) акушер(ка)) _______________________________
Нәрестені қабылдаған және өңдеген мейіргер (Принял(а) и провел(а) обработку медицинский
брат/медицинская сестра)______________________________
Алдын-ала қойылған диагноз (Диагноз предварительный) ______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Күні/Дата _____________________ Кезекші дәрігер/Дежурный врач _____________________
Нәрестелер (бөлімшесінде) палатасында нәрестені алғашқы рет қарау
Первый осмотр ребенка в палате (отделении ______________) новорожденных детей
20 __________ ж/г "___________" _______________ ______________сағ/час ___________ мин
қарау күні(дата осмотра)
Жалпы жағдайы (нәрестенің жатқан жатысы, айғайының сипаттамасы, тремор, бұлшық ет тонусы)
(Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус))
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тері қабаты (Кожные покровы) ___________________________________________________
Көрнекі жылбысқы қабықтар (Видимые слизистые) __________________________________
Кіндігінің қалдығы (Пуповинный остаток) __________________________________________
________________________________________________________________________________
Басы (үйлесу жерлері, еңбектері, босану кезіндегі ісік) (Головка (швы, роднички, родовая опухоль)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Көкірек клеткасының қалпы (Форма грудной клетки) __________________________
________________________________________________________________________________
Емшек емізуді бастау уақыты (Когда приложен к груди) _______________________________
Емізу жиілігі (частота кормления) __________________________________________________
Емшекті қалай сорады (как сосет грудь)?____________________________________________
Емшек берілген жоқ (себебі) (К груди не приложен (причина)) _________________________
_______________________________________________________________________________
Тыныс алуы. Өкпесінің жағдайы. Тыныс жеткiлiксiздiгiн Сильверман шкаласы бойынша бағалау
(Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при дыхательной недостаточности)
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жүрек (шекарасы, шулардың бар-жоғы, ырғақ сипаттамасы) (Сердце (границы, наличие шумов, характер ритма))
__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____Тамыр соғуы (Пульс) _______________________________________________________
Жүйке жүйесі (Нервная система) ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Іш қуысы ағзалары (Органы брюшной полости) ____________________________________
________________________________________________________________________________
Мекониидің кетуі (Отхождение мекония) _________________________________________
Несеп шығару (Мочеиспускание) ________________________________________________
Сыртқы жыныс ағзалары (Наружные половые органы) ______________________________
Анустың бар болуы (Наличие ануса) ______________________________________________
Жамбас-сан буындарының жағдайы (Состояние тазобедренных суставов) _______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды және алдын ала қойылған диагноз
Заключение и предварительный диагноз
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тағайындалымдар мен оларды негіздеу (Назначение и их обоснование)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кезекші дәрігер/Дежурный врач ___________________________________________
Мейіргердің нәрестені бақылауы кезіндегі деректері
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденным
Күні | t° |
Жағдайының өзгеруі | Сору рефлексінің белсенділігі Активность сосательных рефлексов |
Үлкен дәрет сипаттамасы |
Несеп шығару |
Кіндік түсу уақыты | Кіндік жарасның жағдайы Состояние пупочной ранки |
Қолы | |||||
Асфиксия ұстамасы болуы |
Жылбысқы қабық | ||||||||||||
көздің |
ауыздың |
тері | |||||||||||
1 |
т | ||||||||||||
к | |||||||||||||
2 |
т | ||||||||||||
к | |||||||||||||
Егу/Вакцинация
Екпенің атауы |
Күні |
Өмірінің күні |
Дозасы |
Екпе сериясының |
Жарамдылық мерзімі |
Егуге серпіліс |
Қолы |
Вирусты гепатитке қарсы | |||||||
Туберкулезге қарсы екпе | |||||||
Полиомиелитке қарсы |
Анасының қолы (Подпись матери)______________________________________
Егу жүргізілмеді (себебін көрсетіңіз) (Прививка не проводилась (указать причину))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тұқым қуалайтын аурулар скринингі (Скрининг на наследственную патологию)
№ | Атауы (Наименование) | Қан алу күні, аудиологиялық скрининг жасау күні (дата забора крови, дата аудиологического скрининга) | Нәтежесі (Результат) |
1 | ФКУ (фенилкетонурия) | ||
2 | ТБГ (туа біткен гипотиреоз) / ВГ (врожденный гипотиреоз) | ||
3 | Аудиологиялық скрининг (аудиологический скрининг) |
"Отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен аудиологиялық неонатальдық скринингті жүргізу туралы есеп" кестесін енгізу/"Учет о проведении аудиологического неонатального скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии".
Әдіс атауы/ | Нәтиже/ Результат | |||||
Оң құлақ /Правое ухо | Сол құлақ /Левое ухо | |||||
Өтті/ Прошел | Өтпеді/ Не прошел** | Скрининг жүргізілмеді/ Скрининг не проводился | Өтті/ Прошел | Өтпеді/ Не прошел** |
Скрининг | |
Отоакустикалық | ||||||
* Баланың отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен аудиологиялық скринингті өту нәтижесі тиісті бағанада қанатбелгімен белгіленеді/ Результат прохождения ребенком аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии отмечается галочкой в соответствующей графе.
** "Өтпеді" деген отоакустикалық эмиссияны тіркеу нәтижесінде бала сурдологиялық кабинетке жіберіледі/При результате регистрации отоакустической эмиссии "Не прошел" ребенок направляется в сурдологический кабинет.
Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)
Жаңа туған нәрестені тасымалдау протоколы
Протокол транспортировки новорожденного
Дата рождения |
Гестациялық мерзімі |
Постменструальды жасы |
Жасы |
Туған мезгіліндегі салмағы |
Қазіргі салмағы |
Нәресте жынысы |
Нәрестені көшіру себебі |
Тасымалдау ұзақтығы |
Анасының диагнозы/Материнский диагноз
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
Жаңа туған нәресте диагнозы/Диагноз новорожденного ребенка
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________
Тасымалдау кезіндегі респираторлы көмек түрі/
Вид респираторной поддержки во время перевода
СРАР | IMV | Оттегі/Кислород |
Жолдап жатқан мекемедегі нәрестенің негізгі тіршілік көрсеткіштері
Основные жизненные показатели новорожденного в направляющем медицинском учреждении
Жүректің жиырылу жиілігі/ | Тыныс алу түрі, аппарат параметрелері: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2/Вид дыхания, параметры аппарата ИВЛ: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2 |
Орташа қан қысым/ |
Дене қызуы/ |
Сатурациясы/ |
Қанның қанты/ |
рН/рСО2/pO2/ |
/ / / / |
Сын.бағ. | 0C | % | / / / / |
Қабылдап жатқан мекемедегі нәрестенің негізгі тіршілік көрсеткіштері/
Состояние новорожденного в принимающем медицинском учреждении
Жүректің жиырылу жиілігі/ | Тыныс алу түрі, аппарат параметрелері: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2/Вид дыхания, параметры аппарата ИВЛ: PIP, peep, Ti, Rate, FiO2 |
Қан қысымы: сист/диаст/орташа/ |
Дене қызуы/ |
Сатурациясы/ |
Қанның қанты/ |
рН/рСО2/pO2/ |
/ / / / |
/ / Сын.бағ. | 0C | % | / / / / |
(Жалғасы/продолжение)
Тасымалдау кезіндегі нәрестенің хал жағдайы/
Состояние новорожденного при переводе
Уақыт/время | ||||||||||
Жүректің жиырылу жиілігі/ | ||||||||||
Тыныс алу жиілігі/ | ||||||||||
Орташа қан қысым/ | ||||||||||
Дене қызуы/ | ||||||||||
Сатурациясы/ | ||||||||||
Вентиляция параметрлері/параметры вентиляции | PIP | |||||||||
PEEP | ||||||||||
Ti | ||||||||||
Fset | ||||||||||
FiO2 | ||||||||||
Қанның газдыө өқрамы/Газовое состояние крови | pH | |||||||||
pCO2 | ||||||||||
pO2 | ||||||||||
HCO3 | ||||||||||
BE | ||||||||||
Тәуліктік сұйықтыққа мұқтаждылығы |
Мл/кг/тәу |
Инфузия жылдамдығы |
Мл/сағ | |||||||
Дәрі-дәрмек атауы/уақыт | ||||||||||
Санация | ||||||||||
Тамақтануы/Кормление (мл) | ||||||||||
Диурез (мл) | ||||||||||
Үлкен дәреті/стул | ||||||||||
Тасымалдауда алған толық сұйықтық көлемі/Общий объем за время транспортировки (мл) |
Мл |
Диурез жылдамдығы/ |
Мл/кг/сағ | |||||||
Нәрестеге комфорт дәрежесін бағалау/
Оценка степени комфорта для новорожденного
Мазасыз/ |
Белсенді/ |
Медициналық ұйқы/ |
Ұйқылы/ |
Седативті және паралитикалық дәрілерді қолдану/
Использование седативных и паралитических препаратов
Алды/Получил |
Дәрі дәрмек аты жөні/ |
Дозасы/ |
Ия/ Да |
Атанасына нәрестенің тасымалдауы туралы толық мәлімет берілді/
Родители получили полную информацию по поводу транспортировки новорожденного
Ия/да Жоқ/нет
Егереде алмаса, онда неге?/Если родители не получили, то по какой причине?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дәрігер аты жөні (болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) врача ________________________
Медициналық бике аты жөні (болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) медицинская сестра_________________
Тасымалдау күні, уақыты/Дата и время перевода ___________________________
Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)
Жаңа туған нәрестені тасымалдауға арналған құрал жабдықтармен дәр-дәрмектердің дайындылығын тексеру парағы
Проверочный лист оборудования и медикаментов для транспортировки новорожденного
№ | Тексеру күні, уақыты/ Дата и время проверки Медициналық аппараттар мен заттардың, дәрі-дәрмектердің атаулары/Наименование оборудования, изделий медицинских изделий и лекарственных препаратов | |||||
1. | Транспорттық инкубатор/ Транспортный инкубатор: | |||||
Оттегі баллоны/Кислородный баллон | ||||||
Ауа баллоны/Баллон с воздухом | ||||||
Аккумулятор /Аккумулятор | ||||||
2. | Жасанды тыныс беру аппараты/Аппарат ИВЛ: | |||||
Тыныс беру контуры / Дыхательный контур | ||||||
Ылғалдандырғыш/увлажнитель | ||||||
Стерильная вода/Стерильді су | ||||||
3. | Реанимацияға арналған жинақ/Набор для реанимации: | |||||
Интубациялық түтікшелер № 2; 2,5; 3,0; 3,5; 4; 4,5 | ||||||
Ларингоскоп № 1; 0; 00/Ларингоскоп № 1; 0; 00 | ||||||
Жабыстырғыш/Лейкопластырь | ||||||
Жасанды вентиляция үшін өз бетімен ашылатын қап/Саморасправляющийся мешок для вентиляции | ||||||
Мезгілінен ерте және мезгілінде туған нәрестелер үшін маскалар | ||||||
4. | Дәрі дәрмектер/Лекарственные препараты | |||||
Дофамин 0,5% | ||||||
Адреналин 0,1% | ||||||
Физиологиялық ерітінді 0,9% | ||||||
Гентамицин 4% | ||||||
Ампициллин 250 мг | ||||||
5. |
Аспирациялық катетерлер № 6, 8, 10, 12 | |||||
6. | Кардиомонитор | |||||
Неонатальды сатурациялық датчиктер | ||||||
Неонатальды қан қысым манжеталары | ||||||
Дене қызуын өлшейтін датчиктер | ||||||
7. |
Перифериялық катетерлер № | |||||
8. | Кіндік катетері/Пупочный катетер | |||||
9. | Стерильді пинцет/Стерильный пинцет | |||||
10. | Фонендоскоп | |||||
11. | ||||||
Дәрігердің қолы/ подпись врача |
Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)
(Бірініші беті/Первая страница)
Тасымалдау кезінде болған төтенше жағдай протоколы
Протокол о чрезвычайной ситуации во время перевода
Тасымалдау командасы келмей тұрып/ |
Хал жағдайын тұрақтандыру кезінде/ |
Тасымалдау кезінде/ | Қабылдайтын мекемеде/В принимающем учреждений | |
Жоспарланбаған экстубация/ | ||||
рН > 7,5 | ||||
Экстравазация/ | ||||
Тасымалдау кезіндегі газдың жоғалуы/ | ||||
Жолда жоспарланбаған тоқтау/ | ||||
Коммуникациялық проблемалар/ | ||||
Медициналық аппаратпен байланысты проблемалар/ | ||||
Клиникалық төтенше жағдай | ||||
Дәрі дәрмекті қате беру/ | ||||
Тасымалдауды тоқтату/ | ||||
Нәрестенің жолда шетінеуі/ | ||||
Құжаттың дайын болмауы/ | ||||
Команда кеш келді/ | ||||
Команда жолданған мекемеде 4 сағаттан аса болды/Команда находилась в направленном стационаре более 4 часов | ||||
Төтенше жағдайдың сиппатамасы/Описание чрезвычайной ситуации во время транспортировки
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер аты жөні (болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) врача _________________________
Медициналық бике аты жөні(болған жағдайда) /ФИО (при его наличии)медицинская сестра____
Тасымалдау күні, уақыты/Дата и время перевода ___________________________
(Келесі беті/следующая страница)
Тасымалдау кезінде болатын төтеннше жағдайлар бойынша түсініктемелер
Разъяснение чрезвычайных ситуации во время транспортировки
1. Төтенше жағдай түрлері/виды чрезвычайных ситуации во время транспортировки
a. Нәрестенің жолда шетінеуі/Смерть ребенка во время транспортировки
b. Жоспарланбаған экстубация/Незапланированная экстубация
c. Экстравазация
d. рН > 7,5
e. Газдың жоғалуы/Утечка газа
2. Коммуникациялық/Коммуникационные
a. Сыртқы/внешний
b. Ішкі/внутренний
3. Аппаратпен байланысты/Связанные с оборудованием
a. Медициналық/медицинские
b. Медициналық емес/не медицинские
c. Көлікпен байланысты/связанная с автомобилем
4. Клиникалық жағдайлар/Клинические ситуации
a. Нәресте алып келгеннен кейін 48 сағат ішінде шетінесе/смерть ребенка в течении 48 часов после прибытия
b. Тасымалдау кезінде реанимация жүргізу/проведение реанимации во время транспортировки
c. Тасымалдау кезінде пневмоторакс пайда болу/Пневмоторакс во время транспортировки
d. Дене қызуы 36,50С төмен болу/Снижение температура тела менее 36,50С
e. Гипогликемия < 2 ммоль/л
f. Артериальді гипотензия/Артериальная гипотензия
g. Басқада/Другие
5. Дәрі дәрмекпен байланысты қателіктер/Ошибки связанные с медикаментами
a. Дәрідәрмекпен байланысты/Связанная с лекарством
b. Сұйықтықпен байланысты/Связанная с инфузионным препаратом
6. Тасымалдауды тоқтату/Прекращение транспортировки
a. Қабылдайтын мекеменің бас тарту салдарынан/Из-за отказа принимающей стороны
b. Нәресте хал жағдайының нашарлауынан/В связи с ухудшением состояния ребенка
7. Жолда жоспарланбаған тоқтау/Незапланированная остановка во время транспортировки
a. Көлікке байланысты/связанная с автомобилем
b. Қызметкерге байланысты/связанная с сотрудником
c. Басқа/Другие
8. Документациямен байланысты/Связанная с документацией
a. Тасымалдау командасына байланысты/связанная с транспортной командой
b. Жолдайтын мекеме салдарынан/Связанная с отправляющей стороны
9. Тасымалдайтын команда кеш келді/Транспортная команда вернулась поздно
10. Қызметкерлерге байланысты/Связанная с сотрудниками
a. Дәрігерге байланысты/Связанная с врачом
b. Медбикеге байланысты/Связанная с медсестрой
c. Жүргізушіге байланысты/Связанная с водителем
11. Басқа/Другие
Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)
Нәрестенің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) новорожденного)
________________________________________________________________________________
Балаға мамандардың консультациялары
Консультация ребенка специалистами
Пульмонологтың тексеріп-қарау нәтижелері (Результаты осмотра пульмонолога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант _______________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Отоларингологтың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра отоларинголога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант _______________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Кардиологтың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра кардиолога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант _______________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Басқа мамандардың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра других специалистов)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз
Тағайындаулар (Назначения):
Ұсыныстар (Рекомендации):
Консультант _______________________________________________________
қолы (подпись)
Консультациялау күні (Дата консультации)
Офтальмологтың тексеру нәтижелері/результаты осмотра офтальмолога
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Шағымдар, ауру сыртартпасы ______________________________________________________
Жалобы, анамнез заболевания
________________________________________________________________________________
OD | OS | |
Реакция на свет, в т.ч. реакция зрачка на свет | ||
КІҚ (ВГД пальпаторно) | ||
Қосалқы аппарат | ||
Алдыңғы кесіндісі | ||
Сыну ортасы |
Көзтүбі (Глазное дно) ____________________________________________________________
Қосымша деректер (УДЗ) |
Диагнозы:_______________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тағайындаулар/назначения:
1.
2.
3.
Ұсыныстар: рекомендации:________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Консультант _______________________________________________________
қолы (подпись)
Консультация күні/Дата консультации
Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
Вкладной лист к истории развития новорожденного
Науқас жағдайының негізгі көрсеткіштері мен жаңа туған нәрестелердің реанимациясы және қарқынды терапиясы бөлімшесіндегі тағайындаулар картасы
Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Күні (Дата) ___________Науқас (Больной) _________________ Жасы (Возраст) ____ Жынысы
(Пол)________ Ауру тарихы № (№ истории) ________________
Қан тобы (Группа крови) ________ Резус __________ Диагнозы (Диагноз)
____________________________________________________________________
Жағдайы (Состояние)___________________________________________ Туғандағы салмағы
(Вес при рождении) _________, Бүгінгі салмағы (Вес фактический) __________, Гестациялық
жасы (Гестационный возраст) _____________
ТСМ мл/кг/тәу | Жоспарланды (Запланировано) |
Нақты |
Мұқтаждылық |
Б |
г/кг/тәу |
Зерттеу жоспары |
Оксигенотерапия | Палатка л/мин |
Энтеральды тамақтану турі | |||||||||||||||||||||||||||
Per os | К (Угл.) |
г/кг/тәу | Канюля л/мин | |||||||||||||||||||||||||||||||||
к/т (в/в) | М (Жир) |
г/кг/тәу | Маска л/мин | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Барлыгы | Ккал | Ккал/кг | Кувез л/мин | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Тағайындаулар. Дозалары. (Назначения. Дозы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тамақтануы (Кормление) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фототерапия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кұсық (срыгивание)* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Үлкен дәреті (Стул)** | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диурез | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
*Үлкен дәреті (характер стула): м - меконий, с - сілемеймен (с слизью), к - қанмен (с кровью), з - жасыл (зеленью), п – өтпелі (переходный)
** Құсық (срыгивание): ж – өтпен (с желчью), м - қорытылмаған сүтпен (непереваренным молоком)
Кері жағы/Оборотная сторона
Өкпені жасанды желдендіру хаттамасы (Протокол искусственной вентиляции легких)
Уақыты (Время) | |||||||||||||||||||||||||||
Қойылған өлшемдер 1 | Tin | ||||||||||||||||||||||||||
Tex | |||||||||||||||||||||||||||
f – set (IMV) | |||||||||||||||||||||||||||
fiO2 | |||||||||||||||||||||||||||
Өлшенетін өлшемдер 1 | IMV peak | ||||||||||||||||||||||||||
MAP | |||||||||||||||||||||||||||
PEEP | |||||||||||||||||||||||||||
Қойылған өлшемдер 2 (Установленные параметры 2) | HFO frequency | ||||||||||||||||||||||||||
HFO amplitude | |||||||||||||||||||||||||||
Өлшенетін өлшемдер 2 | IMV im | ||||||||||||||||||||||||||
DCO2 | |||||||||||||||||||||||||||
Vt – im | |||||||||||||||||||||||||||
Vthf | |||||||||||||||||||||||||||
Науқас туралы мәліметтер | pH | ||||||||||||||||||||||||||
pO2 | |||||||||||||||||||||||||||
pCO2 | |||||||||||||||||||||||||||
BE | |||||||||||||||||||||||||||
Sat О2 | |||||||||||||||||||||||||||
Пульс | |||||||||||||||||||||||||||
АД | |||||||||||||||||||||||||||
ЧД | |||||||||||||||||||||||||||
Температура | |||||||||||||||||||||||||||
Режімдер | CPAP | ||||||||||||||||||||||||||
IPPV/IMV | |||||||||||||||||||||||||||
SIMV | |||||||||||||||||||||||||||
SIPPV/AC/PTV* | |||||||||||||||||||||||||||
PSV* | |||||||||||||||||||||||||||
VIVE* |
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) __________________ Кезекші дәрігер (Дежурный врач) _______________________
Кезекші мейіргер/мейіраға (Дежурная медицинский(ая) сестра/брат ) _____________ Кезекші мейіргер/мейіраға (Дежурная медицинский (ая)сестра/брат)________________
* режімдер *режимы выставляются имеющиеся на аппаратах ИВЛ в зависимости от производителя
Ескертпе:
ФПЖ – физиологическая потребность в жидкости Per os – внутрь |
к/т - көк тамырға (в/в – внутривенно)
|
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 7 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулықсақтау министрініңміңдетін атқарушының2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 023/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымныңатауы | Медицинская документация Форма № 023/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Тәуелсіз сарапшының есеп картасы
Учетная карта
независимого эксперта
Тегі/Фамилия ________________________ Аты/Имя ___________________
Әкесінің аты(болғанжағдайда)/Отчество (при его
наличии)_____________ЖСН/ИИН________
Туған күні (күні/айы/жылы) (Дата рождения (день/месяц/год) ___/__/_____
Жынысы: ер, әйел (Пол: муж, жен) ____________
Туған жері (Место рождения) _______________________________елі(страна)
Ұлты (Национальность) _________________________________
Тұрғылықты орны (Место жительства):
Облыс (область) ___________________________аудан(район)_________________
Елді мекені (Населенный пункт) ________________________________________
Көшесі,үй(Улица, дом) ______________________________________________________
Жұмыс телефоны (Телефон рабочий)_____________________ (ұялытелефон)
сотовый_________________ , е-mail_____
Жоғары оқу орнының бітірген жылы(Год окончания высшего учебного заведения)_________
Диплом № (№ диплома) _____________________________
Диплом бойынша мамандығы (Специальность по диплому )___________________________
Ғылыми дәрежесі (Ученая степень) _________________________________________________
Жұмыс орны (Место работы)_______________________________________________________
Лауазымы (Занимаемая должность)________________________________________________
Мемлекеттік тілді білуі (Знание государственного языка)_______________________________
Орыс тілін білуі (Знание русского языка) ____________________________________________
Шет тілін білуі (Знание иностранного языка)_________________________________________
Мамандықтары бойынша ақпарат (Информация о специализациях):
Мамандығы/Специальность | Өткен жылы/Год прохождения |
Соңғы аккредиттеуден өткен күні (Дата прохождения последней аккредитации) ___________
Нәтижесі (Результат)_______
Аккредиттеу куәлігінен ауыру күні(Дата лишения свидетельства об аккредитации) ________
Шетелде маман ретінде жұмысы (Работа за рубежом в качестве специалиста):
Ел (страна)_______________ бастап (с) _____________ ж.(г.)дейін (по) _____________ж.(г.)
Ел (страна)_______________ бастап (с) _____________ ж.(г.) дейін (по) _____________ж.(г.)
Ел (страна)________________ бастап (с) _____________ ж.(г.) дейін (по) _____________ж.(г.)
Баспа жұмыстары туралы ақпарат(Информация о печатных работах)
Жарияланымдар саны (Количество публикаций):
а) барлығы (всего):__________, соның ішінде (в т.ч.) республикалық баспада (в
республиканской печати) _______, ТМД(СНГ) ________, халықаралық(международной)
______
Монографиялар, оқулықтар саны (Количество монографий, учебников):_________
Әдістемелік ұсынымдар саны (Количество методических рекомендаций):___________
Тәуелсіз сарапшы есебі
Отчет независимого эксперта
Есептік жыл _______________
Отчетный год _______________
I. Медициналық қызметтер көрсету саласындағы мемлекеттік органдармен қатыстырылуы
Привлечение государственным органом в сфере оказания медицинских услуг
1. Медицина қызметкерлері үшін біліктілік емтихан өткізу
Проведение квалификационного экзамена для медицинских работников
1) Біліктілік емтихан өткізуге қатысу жағдайларының саны -
Количество случаев участия в проведении квалификационного экзамена -
Олардан:
Из них:
Жоғары санатқа - ___________
На высшую категорию - _________
1-санатқа - ___________
На 1 категорию - ___________
2-санатқа - ___________
На 2 категорию - ___________
2) Біліктілік емтиханның қай бөлімін өткізу үшін:
Медициналық қызметкерлердің біліктілік есептердің талдауы - _________
Сұхбаттасу - _________қатыстырылды.
К проведению какой части квалификационного экзамена привлекался:
Анализ квалификационных отчетов медицинских работников - _________
Собеседование - __________
2. Мемлекеттік органдардың және денсаулық сақтау ұйымдарының басшыларын аттестаттау
Аттестация руководителей государственных органов и организаций здравоохранения
Мемлекеттік органдардың басшыларын аттестаттаудан өткізуге қатысу жағдайларының
саны - ________
Количество случаев участия в проведении аттестации руководителей государственных органов - ________
Мемлекеттік денсаулық сақтау ұйымдарының басшыларын аттестаттаудан өткізуге қатысу жағдайларының саны - ________
Количество случаев участия в проведении аттестации руководителей государственных организаций здравоохранения - _________
3. Қорытынды берумен бірге медициналық қызметтерді жарнамалау материалдарына сараптама
Экспертиза материалов рекламы медицинских услуг с выдачей заключений
Қарастырылған жарнамалық материалдар саны - __________
Количество рассмотренных рекламных материалов - __________
4. Медициналық көмек сапасына байланысты азаматтар өтінішін қарау
Рассмотрение обращений граждан, связанных с качеством медицинской помощи
Әр қайсына қысқа сипаттамамен бірге жеке және заңды тұлғалардың өтініштерін қарау жағдайларының саны:
Количество случаев рассмотрения обращений физических и юридических лиц с кратким описанием каждого:
Өтініште баяндалған негізгі деректер
основные факты, изложенные в обращении __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
қарау нәтижелері бойынша көрсетілген деректер дәлелденді ме ________ (ия/жоқ)
подтвердились ли указанные факты по результатам рассмотрения ____________(да/нет)
- клиникалық жағдайдың қандай сараптама әдістері қолданылды
-какие методы экспертизы клинического случая были использованы
- медициналық құжаттама сараптамасы
- экспертиза медицинской документации
- емделушіні тексеру
- осмотр пациента
- медициналық жұмыскерлермен сауалнама
- опрос медицинских работников
- сараптама нәтижелері
- результаты экспертизы
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Мемлекеттік органменжоспарлы және жоспардан тыс тексеруді өткізуге қатыстырылу
Привлечение к проведению плановых и внеплановых проверок государственным органом
Жоспарлы және жоспардан тыс тексеруге тарту жағдайлар саны
Количество случаев привлечения к плановым и внеплановым проверкам
тексерудің негізгі сұрақтары _________
основные вопросы проверки _________
тексеру барысындағы медициналық қызмет сараптамасының нәтижелері _________
результаты экспертизы медицинской деятельности в ходе проверки __________
II. Денсаулық сақтау басқармасының мемлекеттік органдарымен және құқық қорғау
органдарымен сарапшының қатыстырылуы
Привлечение эксперта государственными органами управления здравоохранением и
правоохранительными органами
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша
сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III. Халықпен, медициналық қызметкерлермен, басқа мүдделі тұлғалармен сарапшының қатыстырылуы
Привлечение эксперта населением, медицинскими работниками, другими заинтересованными лицами
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
IV. Халықпен және басқа мүдделі тұлғалармен қатыстырылу
Привлечение населением и другими заинтересованными лицами
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
V. Денсаулық сақтау басқарма органдарменқатыстырылу
Привлечение органами управления здравоохранения
Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша сипаттамасы
Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 8 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан
көшірме (астын сызыңыз)
Выписка
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть)
№___________
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента ___________________________________
Туғанкүні, айы, жылы/День, месяц, год рождения _____________________________________
Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка)
___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Науқастың үйінің мекенжайы (Домашний адрес)______________________________________
Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий)_________________________________
________________________________________________________________________________
Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания)
_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
стационарға жіберілуі (направления в стационар)______________________________________
б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления) _____________________________
шығуы (выбытия)________________________________________________________________
Толық диагнозы (негізгіауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)_____________
________________________________________________________________________________
Шағымдары
(Жалобы):_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
АnamnesisMorbi:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anamnesisvitae:
____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________ Тұқым қуалаушылық (Наследственность):
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Дәрі-дәрмек қабылдауы (Прием медикаментов):
(принимает (что, когда и зачем)): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Эпидемиологиялық (эпидемиологический) анамнез:
__________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _______Гемотрансфузиялар (гемотрансфузии) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________ Хирургиялық интервенциялар (Хирургические вмешательства) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ В гепатитінің вирусы қарсы вакцинация (вакцинация против вируса гепатита В) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Иммунопрофилактика:
______________________________________________________________ БЦЖ тыртығы (Рубчик БЦЖ): өлшемі (размер): _____ мм. Диспансерлік тізімде тіркелуі (Состоит на диспансерном учете):
______________________________________________________________________________________________________________ Қажеттілігі бойынша* (Сведения по необходимости*) * Туылған кездегі салмағы (При рождении вес):_____ гр. бойы (рост): ____ см. *Тамақтануы (Вскармливание):
* Соңғы туберкулинді сынама (Последняя туберкулиновая проба)____/___/201__ г Нәтижесі (Результат)
* Психофизикалық дамуы жасына сәйкес келуі (Психофизическое развитие соответствует возрасту):
| |||||
| |||||
Жағдайы (Состояние):
_________________________________________________________ Есі (Сознание):
Сөйлеу (Речь):
Есту (Слух):
Көру (Зрение):
Белсенділігі (Активность):
| Конституциясы(Конституция):
Жүріс-тұрысы науқас жасына сәйкес (Поведение соответствует возрасту пациента):
Эмоционалды статусы (Эмоциональный статус):
Ұйқысы (Сон):
Тәбеті (Аппетит):
(с каких пор)): | ||||
Глазго кома шкаласы бойынша науқас есінің жағдайын бағалау | |||||
Тері жамылғысы және көрінетін шырышты қабаттар | |||||
Температура _____С
_______________________________________________________________________________________________________________________ Араң (Зев):
Бадамша бездері (Миндалины):
Терісі (Кожа):
Ылғалдылығы (Влажность):
Лимфа түйіндері (Лимфатические узлы):
Ісінулер (Отеки):
| |||||
| |||||
Тыныс алу жүйесі | |||||
Тыныс алу жиілігі (Частота Дыхательных Движений): _______ мин.
Тыныс алу (Дыхание):
Ентігу (Одышка):
Жөтел (Кашель):
Аускультация:
Перкуссия:
| |||||
Жүрек-қантамыр жүйесі | |||||
Жүрек жиырылысының жиілігі (Частота Сердечных Сокращений): ___ мин.
Артериальды қысымы (Артериальное Давление): ____ мм сынап бағанасы (мм рт ст)
Симптомдар (Симптомы): кеудедегі ауру / салдану / синкопе / жүрек соғысы / аяқтарындағы ауру сезімдері / бозғылт / көкшіл аяқ-қолдар (боль в груди / онемение / синкопе / сердцебиение / боли в ногах / бледные / синюшные конечности) Жүрек шекарасы (Границы сердца):жоғарғы (верхняя): __________ оң (правая):______________ сол (левая):______________ Жүрек тондары (Тоны сердца):
Басқа (Другое): | |||||
Асқазан-ішек жолдары | |||||
Желудочно-кишечный тракт без патологии (язык влажный, живот не напряжен, перистальтика кишечника в норме, органы безболезн. не увеличены); Тілі (Язык):
Симптом:
Ішісм (Живот)қатайған (напряжен):_____________ ____________________, пальпация кезінде ауру сезімі (при пальпации болезненный): _____________________________ Ішек перистальтикасы (Перистальтика кишечника):
Бауыры (Печень):
Консистенция:
Өт қабығы (Желчный пузырь): қабықты симптом (пузырные симптомы)
Көкбауыр (Селезенка):
Консистенция:
Дәреті (Стул):
Басқа (Другое): | |||||
Зәр шығару жүйесі | |||||
МВС без патологии (мочеиспускание свободное, цвет мочи прозрачный, симптом поколачивания отрицательный) Зәр шығаруы (Мочеиспускание):
Зәр түсі (Цвет мочи):
Оң соққылау симптомы (Симптом поколачивания положительный)
Бүйрек, қуық, несепағар нүктелерінің пальпациясы (Пальпация почек, моч.пузыря, мочеточниковых точек):
Басқа (Другое): | |||||
Statusgenitalis | |||||
Жатыр түбі биіктігі (Высота ДнаМатки):_______ см. Пікіріңіз (Комментарии):__________________________________________________
Жатыр тонусы (Тонус матки):
Ұрық орналасуы (Положение плода):
Келе жатқан бөлігі (Предлежащая часть):________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________ Ұрық жүрек соғысы (Сердцебиение плода):
Ұрық қозғалысы (Шевеление плода):
Сыртқы жыныс ағзалары (Наружные половые органы):
Айнамен қарау (Осмотр в зеркалах):
Шырыштары (Слизистая)
Жатыр мойны (Шейка матки)
Бөлінділер (Выделения)
PV:Қынап (Влагалище)
Жатыр мойны (Шейка матки)
Жатыр аузының ашылуы (Открытие маточного зева на) ________ см. Жатыр мойнының орналасуы (Шейка маткирасположена):
Жатыр мойнынң ұзындығы (Длина шейки матки): _______см. Цервикальді өзек (Цервикальный канал):
Ұрық көпіршігі (Плодный пузырь):
Келетін бөлігі (Предлежащая часть):
| |||||
| |||||
_____________________________________________________________________________ | |||||
Зерттеу нәтижелері | |||||
Қан (Кровь):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зәр (Моча):______________________________________________________________________ Нәжіс (Кал):________________________________________________________________________ Ультрадыбыстық зерттеу (ультразвуковое исследование):_________________________ ______ _____________________________________________________________________________ R-графия: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Басқа (Другие):_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
| |||||
Дәрігердің тегі, аты-жөні
(Фамилия, инициалы врача): ____________________________ Қолы (Подпись): ___________
(при наличии/ болған жағдайда)
Байланыс номері (Контактный номер):_________________
Мекеме басшысының тегі, аты-жөні
(Фамилия, инициалы руководителя организации): ___________ Қолы (Подпись): __________
(при наличии/ болған жағдайда)
Байланыс номері (Контактный номер):_________________
Мекеме мөрінің орны
(Место печати организации)
(при наличии/ болған жағдайда)
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 9 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 029-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 029-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Ерітілген цитостатиктер есебінің
журналы
Журнал
учета разведенных цитостатиков
20 __ жылғы (года) "___" ________басталды (начат) 20__жылғы (года) "____"______аяқталды (окончен)
Цитостатикті ерітуге берілген күні/ |
Берген тұлғаның аты-жөні (болған жағдайда), |
Саны/ |
Ерітілген күні/ |
Цитостатикті ерітуге жіберген бөлімшенің атауы/ |
Шығын (мг, құты/амп. саны)/ |
Цитостатиктің жалпы қалдығы/ |
Жойылатын қалдықтың өлшері (мг, құты/амп. саны)/ |
Құтының, ампуланың ашылған уақыты, цитостатиктің нұсқаулығы бойыншасақтау уақыты және температурасы/ |
Еріткен тұлғаны ңаты-жөні/ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Клиникалық бөлімшеде цитостатиктерді ерітуге толтырылған өтінімдерді тіркеу
Журналы
Журнал
регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении
Отделение__________________
20 __ жылғы (года) "___" ________басталды (начат) 20__жылғы (года) "____"______аяқталды (окончен)
№ п/п | Күні/ дата | Өтінім №/ № заявки | Бөлімше /отделение | Науқастың ауру тарихының №/ № истории болезни пациента |
Науқастың аты-жөні/ ФИО пациента |
Емдеуші дәрігердің аты-жөні/ ФИО лечащего врача(болған жағдайда), | Тағайындалған цитостатиктің атауы (халықаралық патенттелмеген атауы), мөлшері/ Наименование назначаемого цитостатика (международное непатентованное наименование), доза |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Цитостатикалық дәрілік заттарды орталықтандырылған еріту кабинеті медицина қызметкерлері № 2;3;4 ұяшықтары нтолтырады. Бас мейірбике клиникалық бөлімшеден дәрігерлердің барлық өтініштерін жинайды, клиникалық бөлімшеде цитостатиктерді ерітуге өтініштер үшін тіркеу журналында тіркейді (клиникалық бөлімшенің бас мейірбикесі № 4 ұяшықтан басқа барлық ұяшықтарды толтырады, № 3 ұяшық еріткеннен кейін толтырылады) және цитостатиктерді тіркеу орталықтандырған кабинетке тапсырады
Медицинские работники кабинета централизованного разведения цитостатических лекарственных средств заполняют ячейки №2;3;4. Старшая медицинская сестра клинического подразделения собирает все заявки от врачей подразделения, регистрирует в журнале регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении (ст. медсестра клинического подразделения заполняет все ячейки кроме №4, ячейка №3 заполняется после разведения) и передает в кабинет централизованного разведения цитостатиков.
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 10 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 035-4/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 035-4/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Жұмыс істеп жүрген мигранттыңтексеріп-қарауға жіберу жолдамасы.
Направление трудящегося мигранта на медицинское обследование
1. Т.А.Ә. (болған жағдайда) (толықтай)
Ф. И.О. (при его наличии) (полностью)_____________________________________________
2. Жынысы/Пол_______________
3. Туған күні /Дата рождения (дд/мм/гг)_______________________________
4. ЖСН/ИИН_______________________________
5. Шығарылған ел/Страна происхождения_________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Қазақстан Республикасынасоңғы келген күні/Дата последнего въезда в Республику Казахстан
______________________________________________________________________
7. Қазақстан Республикасына кіретін мақсаты/Цель въезда в Республику Казахстан
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Мекен жайы/Адрес проживания________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Байланыс телефоны/Контактныйтелефон________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Т.А.Ә.(болған жағдайда)және жіберу маман лауазымы/ Ф.И.О.(при его наличии)и должность направившего специалиста)
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 11 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген №051-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 051-1 /у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Сәуле терапиясының журналы / Журнал лучевой терапии
1. Сәулелендіру терапиясы аппаратында науқастарды сәулелендірудің тіркеу журналы/Журнал регистрации облучения больных на аппарате лучевой терапии __________________1)
№№ | Мерзімі | Науқастың аты жөні (болған жағдайда) | Стационарлық науқастың медициналық картасының № | ID код2) | Бөлімше | Жергілікті оқшаулау | Сәулеленутүрі3) | Алаңдар саны | Дәрігер | Ауысым Мейірбикесі |
№№ | Дата | Фамилия больного (при его наличии) | № медицинской карты стационарного больного | ID код2) | Отделение | Локализация | Вид излучения3) | Количество полей | Врач | Медицинская сестра смены |
Ескерту/Примечания:
1)Мұқаба мен негізгі бетінде аппараттың түрі көрсетіледі, мысалы: TrueBeam сызықтық үдеткіші, Teragam гамма-аппараты, Gamma Med. брахитерапевтикалық аппараты,Gulmay рентгенотерапевтикалық аппараты/На обложке и титульном листе указывается тип аппарата, например: линейный ускоритель TrueBeam, гамма-аппарат Teragam, брахитерапевтический аппарат GammaMed. рентгенотерапевтический аппарат Gulmay.
2)Науқастардың электронды ақпараттық жүйесін тіркелген жағдайда науқастың ID коды жазылады/ID код больного записывается при наличии электронной информационной системы регистрации больных.
3) Гамма-терапевтикалық және рентгентерапевтикалық аппараттар үшін, сонымен қатар сәулелендірудің бір түрі ғана бар үдеткішіүшін "Сәулелендіру түрі" бағанын қоспаса болады/Для гамма-терапевтических и рентгенотерапевтических аппаратов, а также ускорителей с одним видом излучения графу "Вид излучения" можно не включать.
Науқастың нөмірі сол күні жүргізіледі/Нумерация больных ведется за текущий день.
2. Сәулелендіру терапиясының жоспарын тіркеу журналы/Журнал регистрации планов лучевой терапии
№№ | Мерзімі | Науқастың аты жөні (болған жағдайда) | Науқастың аты жөні (болған жағдайда) | ID код |
Стационарлық | Бөлімше | Жергілілті оқшаулау | Аппарат | Метод ЛТ1) | Алаңдар саны | Аппликатор, РОД 2) | Верификация3) | Дәрігер | Жоспаржасаған4) |
№№ | Дата | Фамилия больного(при его наличии) | Фамилия больного (при его наличии) | ID код | № медицинской карты стационарного больного | Отделение | Локализация | Аппарат | Метод ЛТ 1) | Количество полей | Аппликатор, РОД 2) | Верификация3) | Врач | План разработал4) |
Ескерту/Примечания:
1)"Тәсіл" бағанында жоғарытехнологиялық терапияның тәсілі көрсетіледі: КФЛТ, БХТ, IMRT, RapidArc, SRS./ В графе "Метод" указывается метод высокотехнологичной терапии: КФЛТ, БХТ, IMRT, RapidArc, SRS.
2)Брахитерапияны жоспарлаған жағдайда толтырылады/ Заполняется при планировании брахитерапии
3) Жоғарытехнологиялық терапияны жоспарлаған жағдайда толтырылады:IMRT, RapidArc, SRS. Үдеткіште дозиметриялық верификация жоспарының әдісі мен нәтижесі көрсетіледі/ Заполняется при планировании высокотехнологичной терапии: IMRT, RapidArc, SRS. Указывается метод и результат дозиметрической верификации плана на ускорителе.
4) ФИО медицинского физика.
3. Алдын-ала сәулелік топометрикалық дайындықтан өткен (центрация) науқастарды
тіркеу журналы / Журнал регистрации больных, прошедших предлучевую топометрическую подготовку (центрацию)
№№ | Мерзімі | Науқастыңатыжөні (болған жағдайда) | Науқастың аты жөні (болған жағдайда) | Стационарлық науқастың медициналық картасының № | Бөлімше | Диагноз | Бірінші./ екінші | Аппарат | Дәрігер консультант | Сәулелік терапевт |
№№ | Дата | Фамилия больного (при его наличии) | Фамилия больного (при его наличии) | № медицинская карта стац. больного | Отделение | Диагноз | Первичный/ повторный | Аппарат | Врач консультант | Врач лучевой терапевт |
Ескерту/ Примечания:
Егер алдын-ала сәулулік дайындықты топометрист-дәрігер өткізсе, қосымша бағананы енгізу керек/ Если предлучевую подготовку проводит врач-топометрист, то необходимо вставить дополнительную графу.
Негіздеме. Сәулелендіру терапиясын өткізу барысы негізгі үш кезеңнен тұрады: алдын-ала сәулелік топометриялық дайындық, сәулелендіру терапиясы дозиметриялық жоспарды есептеу, сәулелендіру терапиясы аппаратында сәулелендіру орындау.Жоғарыда берілген үлгісі бар әрбір кезең үшін жеке тіркеу журналдары жүргізілуі тиіс. Аппараттарда науқастарды сәулелендіруді тіркеу журналы мен сәулелендіру терапиясының жоспарын тіркеу журналын жүргізу "Қазақстан Республикасы халқына онкологиялық көмек көрсетуін ұйымдастыру стандартынан" тапсырыс берілді, № 452, 02 тамыз 2013ж. ҚР Денсаулық сақтау Министрлігімен бекітілді.
Сәулелендіру терапиясы белгеленген науқастарға алдын-ала сәулелендіру топометриялық дайындықты өткізу есебі үшін және сәулелендіру терапиясын жоспарлау бойынша жұмыс есебі ұшін бөлек журналдар болуы тиіс, себебі бұл әр түрлі персоналы бар екі бөлек жұмыс түрі. Алдын-ала сәулелендіру топометриялық дайындық топометрия (центрация) кабинеттерінде рентгендік симуляторлар мен компьютерлік томографтарда жүргізіледі. Жүргізуде дәрігерлер мен мейірбикелер қатысады.Сәулелендіру терапиясының есептеу жоспарларын медикалық физиктер жоспарлаудың комьютерлік жүйелерінде немесе қолдан есептеу жасайды. Жоспарлау деректерін медикалық физиктер жоспарларды тіркеу журналына енгізеді. Сәулелендіру терапиясының қандай әдісі қолданылды, сәулелендіру терапиясының кез-келген түрін өткізу бойынша есеп пен алдағы статистика үшін тіркеу жасау өтек маңызды. Модульдік қарқындылығы бар сәулелендіру терапиясын және стереотаксикалық сәулелендіру терапиясын (IMRT, RapidArc, SRS) өткізу барысында жоспардың дозиметриялық верификациясын жүргізу маңызды. Оны да медикалық физиктер жүргізіп журналға тіркейді. Журналда керекті деректерді тіркеу үшін сәйкес бағаналар қарастырылады.
Обоснование. Процесс проведения лучевой терапии складывается из трех основных этапов: предлучевая топометрическая подготовка, расчет дозиметрического плана лучевой терапии, выполнение облучения на аппаратах лучевой терапии. Для каждого этапа должны вестись свои регистрационные журналы, формы которых предложены выше. Ведение журналов регистрации облучения больных на аппаратах и журналов регистрации планов лучевой терапии предписано "Стандартом организации оказания онкологической помощи населению республики Казахстан", утв. приказом МЗ РК от 02 августа 2013 г., № 452.
Для учета проведения предлучевой топометрической подготовки больным, которым назначена лучевая терапия, и учета работы по планированию лучевой терапии должны быть отдельные журналы, так как это различные виды работ, в которых занят различный персонал. Предлучевая топометрическая подготовка проводится в кабинетах топометрии (центрации) на рентгеновских симуляторах и компьютерных томографах, в проведении участвуют врачи и медсестры. Расчет планов лучевой терапии выполняют медицинские физики на компьютеризованных системах планирования или ручным расчетом, данные планирования физики вносят в журнал регистрации планов. Для дальнейшей статистики и отчетов по проведению различных видов лучевой терапии важно регистрировать, какой метод лучевой терапии используется. При проведении лучевой терапии с модулированной интенсивностью и стереотаксической лучевой терапии (IMRT, RapidArc, SRS) обязательно проведение дозиметрической верификации планов, которую проводят и регистрируют в журнале также медицинские физики. Для регистрации необходимых данных в журнале предусмотрены соответствующие графы.
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 12 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 088-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 088-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Пациенті/мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының
медициналық бөлігі
20__ жылғы "___"_____________№ ____
Медицинская часть
индивидуальной программы реабилитации пациента/инвалида
1). Мүгедектің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)_________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
2) ЖСН/ИИН____________________________________________
3) Туған күні_________жылы ______ ______
Дата рождения
4) Мекенжайы, үй телефоны ___________________________________________
Адрес, домашний телефон
5) ОЖБ бірінші рет, қайта жасалды (қалыптастыру, түзету) (керекті асты сызылсын)
ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция) (нужное подчеркнуть)
6) Мүгедектік санаты (болған кезде) _____________________________________
Категория инвалидности (при наличии)
7) Оңалту диагноз ____________________________________________________
Реабилитационный диагноз
_________________________________________________________________
8) Аурулардың халықаралық жіктемесі (бұдан әрі АХЖ-10) бойынша шифр __________
Шифр по Международной классификации болезней (далее МКБ-10
9) Медициналық оңалтудың кезеңі мен көлемі (керекті асты сызылсын):
Этап и объем медицинской реабилитации (нужно подчеркнуть)
10) кезеңі мен көлемі – науқастарды (неврологиялық және нейрохирургиялық, кардиологиялық және кардиохирургиялық, травматологиялық және ортопедиялық бейіндегі) оңалту үшін, екінші кезең – "Оңалту ІІ А", "Оңалту ІІ Б", үшінші кезең – "Амбулаторлық оңалту ІІ", қосымша кезең – қолдаушы (мүгедектер мен балалар үшін), қайталама (балалар үшін)
(этап и объем - для реабилитации больных (неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей) второй этап - "Реабилитация II А", "Реабилитация II Б", третий этап - "Амбулаторная реабилитация II", дополнительный этап – поддерживающая (для инвалидов и детей), повторная (для детей))
11) кезең – басқа бейіндегі науқастарды оңалту үшін екінші кезең (стационарлық), үшінші кезең (амбулаториялық)
(этап - для реабилитации больных других профилей второй этап (стационарный), третьй этап (амбулаторный))
12) Білімі _____________________________________________________________
Образование
13) Кәсібі (мамандығы) ________________________________________________
Профессия (специальность)__________________________________
14) Оңалту-сараптамалық қорытынды:
Реабилитационно-экспертное заключение:
15) басқа бейіндер үшін оңалту болжамы (қолайлы, тиісінше қолайлы, күмәнді, қолайсыз (асты сызылсын);
(для других профилей реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный (подчеркнуть));
оңалту әлеуеті: жоғары, қанағаттанарлық, төмен, оңалту әлеуетінің болмауы (асты сызылсын);
(реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствие реабилитационного потенциала (подчеркнуть));
16) оңалту болжамы және оңалту әлеуеті аурулар (неврологиялық және нейрохирургиялық, кардиологиялық және кардиохирургиялық, травмотологиялық және ортопедиялық бейіндер) үшін халықаралық критерийлерге сәйкес
(для больных (неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей) реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал в соответствии с международными критериями).
№ |
Бейіндер |
Оңалтуға дейін |
Оңалтудан кейін |
Нәтижелерді бағалау |
1. |
Неврология, нейрохирургия | |||
2. |
Кардиология, кардиохирургия | |||
3. |
Травмотология, ортопедия |
17) Медициналық оңалту жөніндегі іс-шаралар*
Мероприятия по медицинской реабилитации*
р/с |
Медициналық оңалту жөніндегі іс-шаралар мен қызметтер |
Медициналық оңалту мерзімдері |
Орындалғаны туралы белгі |
Орындамау себебінің |
Медициналық оңалту күні, ұзақтығы, жүргізген ұйым (көрсетілсін) | ||||
1. |
Дәрі-дәрмекті терапия Медикаментозная терапия физикалық оңалту Физическая реабилитация Физиотерапия Физиотерапия Психотүзету Психокоррекция Эрготерапия Эрготерапия Әлеуметтік қызметкер консультациясы Консультация социального работника | |||
2. |
Реконструктивті хирургия | |||
3. |
Қосымша қызметтер (енгізу керек) |
Ескертпе: * - мультидисциплинарлық команданың бейіні бар маманы толтырады
Примечание: * - заполняет профильный специалист мультидисциплинарной команды
18) Медициналық-әлеуметтік оңалту бойынша ұсыным*
Рекомендации по медико-социальной реабилитации*
Іс-шаралар, қызметтер, техникалық құралдар |
Өткізу мерзімдері (іске асыратын ай және жыл) |
Пациент мұқтаж ететін нақты түрлері |
Протездеу және ортездеу | ||
Медициналық оңалтудың техникалық құралдарымен қамтамасыз ету | ||
Санаторлық емдеу (бейіні көрсетілсін) | ||
Пациентті үй жағдайларында оңалту әдістеріне оқыту | ||
Басқалары |
Ескертпе:* - мультидисциплинарлық команданың бейіні бар маманы/медициналық реабилитолог толтырады
Примечание:* - заполняет профильный специалист/медицинский реабилитолог мультидисциплинарной команды
19) Медициналық оңалту нәтижелерін бағалау (кажетінің асты сызылсын):
(Оценка результатов медицинской реабилитации (нужное подчеркнуть)):
20) бұзылған функцияларды қалпына келтіру (толық немесе ішінара), бұзылған функциялардың орнын толтыру (толық немесе ішінара), алынған нәтижелердің негізінде оң нәтиженің болмауы (восстановление нарушенных функций (полное или частичное), компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного результата) на основании полученных результатов
Күні 20 __ жылғы "____"_____________
Дата
МДТ басшысының электрондық цифрлық қолтаңбасымен (бұдан әрі ЭЦҚ) куәландырылды ________________________________________________
Удостоверено электронная цифровая подпись (далее ЭЦП) руководителем МДК (Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) / Фамилия, имя, отчество (при его наличии))_________________
_______________________________________________________________________________
или дәрігерлік-консультациялық комиссия төрағасының ЭЦҚ-сымен куәландырылды
________________________________________________
Удостоверено ЭЦП председателя врачебно-консультационная комиссия
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
/ Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
21) ОЖБ медициналық бөлігін іске асырудың нәтижелерін бағалау (асты сызылсын):
бұзылған функцияларды қалпына келтіру (толық немесе ішінара),
бұзылған функциялардың орнын толтыру (толық немесе ішінара), оң нәтиженің болмауы
(Оценка результатов реализации медицинской части индивидуальная программа реабилитации (ИПР) (подчеркнуть):
восстановление нарушенных функций (полное или частичное),
компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного результата).
Медициналық-әлеуметтік сараптама (МӘС) бөлім басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды
________________________________________________
Удостоверено ЭЦП руководителя отдела Медико-социальная экспертиза (МСЭ)
(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
/ Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Ескертпе. ОЖБ медициналық бөлігі электрондық түрде толтырылады.
ОЖБ медициналық бөлігін электрондық түрде толтыру кезінде автоматтандырылған режимде ақпараттық жүйеде қалыптастырылатын бірегей нөмір беріледі.
Примечание. Медицинская часть ИПР заполняется в электронном виде.
Медицинской части ИПР присваивается уникальный номер, который формируется информационной системой в автоматизированном режиме.
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 13 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 090-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 090-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Ағзалар (ағзалардың бөліктері) реципиенті туралы хабарлама
Извещение
о реципиенте органа (части органа)
Медициналық тіркеу нөмірі (МТН)
Регистрационный медицинский номер (РМН)
Мәлiмдеме (Извещение направлено в) ____________________________________________
__________________________________________________)(облыстар, Астана және Алматы
ққ.Денсаулық сақтау басқармаларының атауларын көрсету)
(указать наименование Управления здравоохранения области, гг. Астаны и Алматы
1) Тегi/Фамилия ______________________________Аты/Имя_______________________
Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии) _______________________
баспа әрiптерiмен толтырыңыз (заполнять печатными буквами)
2) Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі _____________________________________
(Номер документа, удостоверяющего личность)
сериясы (серия)__________________, №____________________________
3) Туған күнi (Дата рождения): /_____/________/__________кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг)
4) Толық жасы (Возраст полных лет) ____05. Жынысы (Пол): 1 – ер (мужской), 2 – әйел(женский)
6) Ұлты (Национальность) ______________
7) Тұрғыны (Житель): 1– қаланың (города), 2 – ауылдың (села).
8) Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): ________________облысы
(область), ауданы (район)________________, елдi мекен (населенный пункт)
__________________________ көше (улица)______________, № ______үй (дом), №________
пәтер (квартира), телефон___________
9) Кәсiбi (Профессия): ____________________________________________________________
10) Әлеуметтiк жағдайы (Социальное положение): 1-қызметкер (служащий); 2-жұмысшы
(рабочий); 3-ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства); 4-зейнеткер
(пенсионер); 5-оқушы (учащийся); 6-үй шаруасындағы әйел (домохозяйка); 7-жеке
шаруамен айналысатын адам (лицо, занятое индивидуальным трудом); 8-табынушы
(служитель культа); 9-жұмыссыз (безработный); 10-басқа (иное).
11) Ағзаны (ағза бөлігін) транспланттау жасалған күні) (Дата выполнения трансплантации
органа (части органа):: /____/____/_____кк/аа/жжжж(чч/мм/гггг)
12) Диагнозы қойылған күн (Шығарылған күні): (Дата выписки):/____/____/____кк/аа/жжжж
(чч/мм/гггг)
13) Диагнозы:_____________________________________
АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10) _____________
14) Мәлiмдеме толтырылды (Извещение заполнено в): ________________(наименование
центра трансплантации, адрес, телефон заведующего отделением трансплантологии).
15) Науқас қайда жіберілді (Куда направлен больной): _______________(наименование
первичной медико-санитарной помощи по месту прикрепления, адрес) (далее ПМСП)
16) (Дата заполнения извещения):/____/____/____ кк/аа/жжжж
(чч/мм/гггг). 17 М.П. Центра трансплантации.
18) Мәлiмдеменi толтырған дәрiгердiң ТАӘ (болған жағдайда) қолы мен жеке мөрi (ФИО, (при его наличии)
подпись заведующего отделением трансплантологии или лица, его заменяющего, ФИО (при
его наличии)и подпись лечащего врача, заполнившего извещение) ______________________
М.П. (болған жағдайда/при его наличии)
Инструкция по заполнению извещения.
1) Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в Управление
здравоохранения области, гг. Астаны и Алматы, где проживает реципиент органа (части органа).
2) Далее главный специалист Управления здравоохранения, в течении 1 рабочего дня,
отправляет извещение в организацию ПМСП по месту прикрепления пациента.
3) Извещение составляется лечащим врачом – трансплантологом центра трансплантации и
заверяется печатью центра.
4) п.п.1-6 заполняются в соответствии с документом, удостоверяющем личность.
5) п.11 проставляется дата проведения трансплантации органа (части органа).
6) п.12 проставляется дата выписки из Центра трансплантации.
7) п.13 указывается диагноз в соответствии с кодом международной классификации болезней ( далее МКБ-10).
8) п.14 указывается полное наименование Центра трансплантации, адрес и телефон
заведующего отделением трансплантологии.
9) п.15 указывается полное наименование организации ПМСП и адрес.
10) п.16 проставляется дата заполнения извещения.
11) п.17 ставиться печать Центра трансплантации.
12) п.18 указывается полностью ФИО, подпись заведующего отделением трансплантологии
или лица, его заменяющего, ФИО и подпись лечащего врача, заполнившего извещение.
Мәлімдеме толтыру бойынша нұсқау.
1) Мәлiмдеме ағза (ағза бөлігінің) реципиентінің тұратын орны бойынша, облыстар, Астана
мен Алматы ққ. Денсаулық сақтау басқармаларында толтырылғаннан кейін үш күндік
мерзімде жіберіледі.
2) Әрі қарай Денсаулық сақтау басқармасының бас маманы, 1 жұмыс күн ішінде пациенттің
тіркелген орны бойынша МСАК ұйымына мәлімдеме жібереді.
3) Мәлімдеме емдеуші дәрігермен – транспланттау орталығының трансплантологымен
толтырылады және орталықтың мөрімен расталады.
4) 1-6 т.т. тиісті құжат, жеке куәлікпен толтырылады.
5) 11 т.ағзаны (ағза бөлігін) транспланттау жасалатын күні қойылады.
6) 12 т.транспланттау орталығыныңшыққан күні қойылады.
7) 13 т. аурулардың халықаралық жіктемесі диагноз кодына сәйкес көрсетіледі (бұдан әрі АХЖ-10)
8) 14 т. Транспланттау орталығының толық атауы, мекенжайы және трансплантология
бөлімшесі меңгерушісінің телефоны көрсетіледі.
9) 15 т. МСАК ұйымының толық атауы және мекенжайы көрсетіледі.
10) 16 т. Мәлімдемені толтыру күні көрсетіледі.
11) 17 т. Транспланттау орталығынң мөрі қойылады.
12) 18 т. Мәлімдемені толтырған Трансплантология бөлімшесі меңгерушісінің толық
ТАӘ(болған жағдайда) немесе оның ауыстыратын тұлғаның толық ТАӘ(болған жағдайда) көрсетіледі.
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 14 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 095-2/е нысанды медициналық құжаттама |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 095-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 095-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 095-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Анықтаманың бақылау талоны |
Еңбекке уақытша жарамсыздық туралы № __
айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша (число, месяц, год) (число, месяц прописью) ________________________________________________________________ айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша (число, месяц, год) (число, месяц прописью) _______________________________________________________________ айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша (число, месяц, год) (число, месяц прописью) Жұмысқа кiрiсуi (Приступить к работе) (с) 20____жылғы (года) ________ бастап
Ұйымның мөрi |
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 15 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 135/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 135/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года№ 907____ |
Медициналық араласушылықтарды жүргізу кезіндегі
апаттық жағдайларды тіркеу
журналы
Журнал
регистрации аварийных ситуаций
при проведении медицинских манипуляций
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "________ ж.
Окончен "___" ______г.
№ |
Жарақат алған адамның хабарлама берген күні, уақыты |
Жарақат алған адам жөнінде мағлұмат қабылдаған қызметкер |
Апаттық жағдай нәтижесінде жарақат алған адам жөнінде мағлұмат | Апаттық жағдай жөнінде мағлұмат Данные об аварийной ситуации |
ЖИТС ОЦ хабарламаны жіберушінің аты-тегі немесе жарақат алған адамның өзі келіп қаралуы | |||||
Аты, жөні, тегі (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Туған күні |
Мекен-жайы, тел (үй, ұялы) |
Жұмыс орны, лауазы |
Апаттық жағдай болған күні, уақыты |
Апаттық жағдайдың сипаттамасы, жүргізілген шаралар | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
продолжение таблицы
Болжалды жұқтыру көзі деректері және оны АИТВ тестілеуден өткізу (апат жағдайынан алдында немесе кейін дереу) |
Зардап шегушінің (тестілеу хаттамасының нөмірі мен күнін көрсете отырып) АИТВ-ға тестілеу нәтижелері | В және С тексерілгендігі жөнінде, ВГВ егілгендігі Обследование на ВГВ, ВГС, вакцинация от ВГВ | Байланыстан кейінгі алдын алу көрсеткіші Результат обращения в ОЦ СПИД (нет показаний к ПКП, отказ назначение) | Ескерту Примечания | ||
Апат жағдайында При аварийной ситуации | Бір айдан кейін Через один месяц. | Үш айдан кейін Через три месяца. | ||||
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| Апаттық жағдайларды тіркеу журналына қосымша парақ Вкладной лист к журналу регистрации аварийных ситуаций |
Бланк отчета о профессиональном контакте с потенциально инфицированным материалом
Ықтималды жұқпаланған материалмен кәсіби байланыс туралы есептеме бланкісі
Адрес (рабочий): | |||
Дата рождения: |
Пол: | ||
Дата/время контакта: |
Где произошел контакт: | ||
Характер контакта (например, укол иглой, порез, разбрызгивание): | |||
Подробное описание выполнявшейся манипуляции с указанием того, когда и как произошел контакт: | |||
Подробные сведения о контакте, включая тип и количество биологической жидкости или материала, глубину повреждения и интенсивность контакта | |||
Сведения о пациенте, с биологическими жидкостями которого произошел контакт: |
Сведения о медицинском работнике, подвергшемся контакту: | |||
Результаты исследований: |
Результаты исследований: | |||
Предложена постконтактная профилактика: | ||||
Обследования после контакта: |
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы | |||
1-я неделя | ||||
2-я неделя | ||||
3-я неделя | ||||
4-я неделя | ||||
Результаты тестирования на антитела к ВИЧ через: | ||||
Подпись/Печать |
Дата: | |||
Сроки начала химиопрофилактики (дата, время) |
Схема терапии |
Сроки окончания химиопрофилактики (дата, время) |
Приверженность |
Печать МО Подписи представителей администрации МО
(при его наличии) МҰ әкімшілігі өкілдерінің қолы
Мөрі МҰ
(болған жағдайда)
Дата заполнения "_____"___________2015г.
Толтырған күні "_____"______________2015ж.
| Апаттық жағдайларды тіркеу журналына қосымша парақ Вкладной лист к журналу регистрации аварийных ситуаций |
АИТВ-инфекциясына постконтактты алдын алуды шарасын өткізуге ақпаратты келісім
бланкі
Бланк
информированного согласия на проведение постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции
Мен АИТВ-инфекциясына постконтактты алдын алу шарасына арналған препараттарды:_____________ ұсынымдарға негізделген ___________________________ және осы препаратты қабылдауға белгіленген режимін қатаң ұстану қажеттігі туралы хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что препараты: ____________________ предназначены для постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, основанной на рекомендациях ____________________________
и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов.
Мен химиялық алдын алу шараларының тиімділігі кемінде 100% құрайтыны туралы хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что эффективность химиопрофилактики составляет менее 100%.
Мен препараттардың жанама әсер беретіні туралы, соның ішінде бас ауруы, әлсіздік, жүрек айну, құсу, іш өтуді тудыруы мүмкін екені туралы хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что данные препараты могут вызвать побочные эффекты, в том числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею.
Мені 28 күнге препараттар қорымен ___________ жабдықтайтыны туралы, маған жақын уақытта емдеуші дәрігеріме тексерілуге және емделуге бару керектігі туралы хабарландырылдым.
Я осведомлен (а) о том, что ________________ снабдит меня запасом препаратов на 28 дней, и что мне необходимо в ближайшее время обратиться к моему лечащему врачу для обследования и лечения.
Күнi (Дата)________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________________
(Ф.И.О.) (при его наличии)
Қолы (Подпись)_______________
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 16 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 136 /е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
АИТВ-инфекциясына қан алуды тіркеу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета забора крови на ВИЧ – инфекцию
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "________ ж.
Окончен "___" ______г.
Р/с № |
Алынған күні |
ТАӘ (болған жағдайда) | ЖСН/ ИИН |
Туған күні |
Жынысы |
Азаматтығы |
Коды |
Диагнозы |
Мекен-жайы |
Ескертпе | ||
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 17 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ________ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 137/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 137/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін денсаулық сақтау саласында ғылыми, ғылыми-педагогикалық, жетекшілік жұмыспен айналысатын маманның есепке алу картасы
Учетная карта
специалиста, занимающегося научной, научно-педагогической, руководящей работой в здравоохранении для централизованного автоматизированного учета
ЖСН/ ИНН |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
________________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома
________________________________________________________________________________
Ұйымның орналасқан жері (обл., қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (обл., город, район, село)
________________________________________________________________________________
Ұйым атауы
Наименование организации
________________________________________________________________________________
Факультет (Жоғары оқу орны, Дәрігерлер білімін жетілдіру институты, бұдан әрі ЖОО, ДЖИ)
Факультет (Высшего учебного заведения, Институт усовершенствования врачей, далее ВУЗ, ИУВа)
1) Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол ________
_________________________________________________________
2) Туылған жері/Место рождения ___________________________________________________
(страна, в Казахстане область, обл.центр)
3) Ұлты/Национальность__________________________________________________________
4) ЖОО, бітірген жыл/ВУЗ, год окончания __________________________________________
5) Факультеті/Факультет___________________________________________________________
6) Диплом бойынша мамандығы/Специальность по диплому____________________________
_______________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж
работы по ней с _________ г.
7) Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой работает___________________
_________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі
_________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
8) Қызметі/ Занимаемая должность_______________________________________________
______________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж
работы по ней с __________г.
9) Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./ Общий медицинский
(фармацевтический) стаж с __________г.
Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв медицинского стажа составил ____________лет
10) Педагогикалық (ғылыми) өтілі _________ ж./ Педагогический (научный) стаж с _______г.
Педагогикалық (ғылыми) өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв педагогич. (научного) стажа составил ____________ лет
11) Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень, специальность_____________________
_________________ _______ж./_______г.
12) Осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию "____" _____________
________ж./г.
Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма; 5-
конкурс бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление; 2-
удостоверение молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по
конкурсу; 6-договор (контракт) ______________________
13) Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:
14) Мамандығы бойынша аспирантураны бітірді/Окончил аспирантуру по специальности
___________________________________________________________________________________________________ в ________ж./г.
15) Мамандығы бойынша докторантураны бітірді/Окончил докторантуру по
специальности____________________________________ в __________ж./г.
16) Ординатура/ Ординатура |
| ||||||
17) Мамандығы/ Специализация |
| ||||||
18) Жетілдіру / Усовершенствование
Түрі/Вид | Жылы/Год | Мамандығы/Специальность |
19) Аттестаттау:/Аттестация:
I. Біліктілік санатын тағайындау үшін/На присвоение квалификационной категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/ специальность | Жылы/год |
II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/ специальность | Жылы/год |
III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/ специальность | Жылы/год |
19) Ғылыми атақ/Ученое звание. Ғылым саласы/Отрасль науки. ___________________________________________________
_______________________________________________ ж. _________г.
20) Мамандандыру саласы (облыстық ғылыми және ұйымдастырушылық-басшылық
қызметте)/Профиль специализации (в обл.научной и организационно-руководящей
деятельности):
21) Жарияланым саны/Количество публикаций: а) барлығы/всего: _______, оның
ішінде/в т.ч. республикалық баспада/в республиканской печати _______, ТМД/СНГ______,
халықаралық/международной_____________ б) өткен жылға/за истекший год: _________
22) Монографиялар, оқулықтар саны/Количество монографий, учебников:
___________
23) Әдістемелік ұсыныстар саны/Количество методический рекомендаций:
______________
24) Өнертабыстар, өнертабыстық ұсыныстар саны:/Количество изобретений,
рацпредложений: _____________
25) Аспиранттарды, ізденушілерді басқару:/Руководство аспирантами, соискателями:
а) Аспиранттар, ізденушілер, докторанттар саны:/Количество аспирантов,
соискателей, докторантов: _____________
б) Қанша ғылым докторлары дайындалды:/Сколько подготовлено докторов наук: _____________
в) Қанша ғылым кандидаттары дайындалды:/Сколько подготовлено кандидатов наук: _________
26) Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан
_______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан
_______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан
_______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
27) Қазақ тілін білуі ия жоқ (астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (астын сызу) және
шетел тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (подчеркнуть), русского да нет
(подчеркнуть) и иностранных языков (владеет свободно) ______________________________
28) Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год присвоения________________
29) Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество
детей___________________ ____________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)
30) Тұрғын үй жағдайлары/Жилищные условия________________________________
________________________________тұрғын үйге кезекте тұруы (ия/жоқ)/состоит ли в
очереди на жилье (да, нет) ___________________________________
31) Әскери есеп түрі/Вид воинского учета_____________________________________
Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения
___________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________ ________ ж./г.
32) Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/Участие в
боевых действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий_____________________
33) Зейнетақы түрі/ Вид пенсии__________________________________ ___________
34) Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую состоит____________ __________
Картаны толтыруға Подпись ответственного лица
жауапты тұлға қолтаңбасы за заполнение карты
_______________________
(подпись/қолтаңба) (Т.А.Ә (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))
“____”______________ ______ж./г.
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 18 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ________ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 137-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 137-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін маманның есепке алу картасы
Учетная карта
специалиста, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета
ЖСН/ ИНН |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_________________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома
________________________________________________________________________________
Ұйымның орналасқан жері (облысы, қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (область, город, район, село)
________________________________________________________________________________
Ұйым атауы, бөлімше түрі мен бейіні
Наименование организации, тип и профиль подразделения
1. Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол
________________________________________________________________________________
2. Туылған жері/Место рождения __________________________________________________
(страна, область)
3. Ұлты/Национальность___________________________________________________________
4. ЖОО, бітірген жыл/ВУЗ, год окончания __________________________________________
5. Факультеті/Факультет__________________________________________________________
6. Диплом бойынша мамандығы/Специальность по диплому____________________________
_______________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________
ж./ стаж работы по ней с _________ г.
7. Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой работает_____________________
___________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
8. Қызметі/ Занимаемая должность_________________________________________________
___________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
9. Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./ Общий медицинский
(фармацевтический) стаж с __________г.
Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв медицинского стажа составил ____________лет
10. Педагогикалық (ғылыми) өтілі _________ ж./ Педагогический (научный) стаж с _________г.
Педагогикалық (ғылыми) өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв педагогич. (научного) стажа составил ____________ лет
11. Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень, специальность_________________________ _________________ _______ж./_______г.
12. осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию "____" _____________ __________ж./г.
Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма; 5-конкурс бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление; 2-удостоверение молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по конкурсу; 6-договор (контракт)_________________
13. Алдындағы жұмыс орнынан босатылу себебі және күні/Причина и дата увольнения с предыдущего места работы ___________________ _____________ ж./г.
14. Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:
14.1. Мамандығы бойынша аспирантураны бітірді/Окончил аспирантуру по
специальности_________________________________ в _________ ж./г.
14.2. Мамандығы бойынша докторантураны бітірді/Окончил докторантуру по специальности ________________________________ в ________ж./г.
14.3. Ординатура/Ординатура
Мамандығы/специальность | Жылы/год |
14.4. Мамандығы/Специализация
Мамандығы/специальность | Жылы/год |
14.5. Жетілдіру/Усовершенствование
Түрі/Вид | Жылы/Год | Мамандығы/Специальность |
15. Аттестаттау/Аттестация:
I. На присвоение квалификационной категории
| |||||||||||||
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения | |||||||||||||
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям | |||||||||||||
II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории
| |||||||||||||
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения | |||||||||||||
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям | |||||||||||||
III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности
| |||||||
16. Ғылыми атақ/Ученое звание. Ғылым саласы/Отрасль науки.
___________________________________________________
_______________________________________________ ж. _________г.
17. Мамандандыру саласы (облыстық ғылыми және ұйымдастырушылық-басшылық
қызметте)/Профиль специализации (в области научной и организационно-руководящей
деятельности):
________________________________________________________________________________
18. Жарияланым саны/Количество публикаций: а) барлығы/всего: _______, оның ішінде/в том
числе республикалық баспада/в республиканской печати _______, ТМД/СНГ______,
халықаралық/международной_____________ б) өткен жылға/за истекший год: _________
19. Монографиялар, оқулықтар саны/Количество монографий, учебников: ___________
20. Әдістемелік ұсыныстар саны/Количество методический рекомендаций: ______________
21. Өнертабыстар, өнертабыстық ұсыныстар саны:/Количество изобретений,
рацпредложений: _____________
22. Аспиранттарды, ізденушілерді басқару:/Руководство аспирантами, соискателями:
а) Аспиранттар, ізденушілер, докторанттар саны:/Количество аспирантов, соискателей,
докторантов: _____________
б) Қанша ғылым докторлары дайындалды:/Сколько подготовлено докторов наук:
____________
в) Қанша ғылым кандидаттары дайындалды:/Сколько подготовлено кандидатов наук:
________
23. Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
24. Қазақ тілін білуі ия жоқ (астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (астын сызу) және шетел
тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (подчеркнуть), русского да нет
(подчеркнуть) и иностранных языков (владеет свободно) ______________________________
25. Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год присвоения_____________________
26. Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество
детей______________ __________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)
27. Тұрғын үй жағдайлары/Жилищные условия_____________________________________
________________________________тұрғын үйге кезекте тұруы (ия/жоқ)/состоит ли в
очереди на жилье (да, нет) ___________________________________
28. Әскери есеп түрі/Вид воинского учета___________________________________________
29. Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения
___________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________ ________ ж./г.
30. Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/Участие в боевых
действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий_____________________
31. Зейнетақы түрі/ Вид пенсии________________________________________ ___________
32. Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую
состоит__________________________ ____________________
Картаны толтыруға жауапт тұлға қолтаңбасы/Подпись ответственного лица
за заполнение карты (Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))
__________________________________
(қолтаңбасы/подпись) ________________
“____”______________ ________ж./г.
| Приложение 2 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 19 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ________ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 137-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін орта медициналық және фармацевтикалық білімі бар маманның есепке алу картасы
Учетная карта
специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием,
работающего в практическом здравоохранении
для централизованного автоматизированного учета
ЖСН/ ИНН/ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_________________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома
Ұйымның орналасқан жері (облысы, қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (область, город, район, село)
________________________________________________________________________________
Ұйым атауы, мемлекеттік, жеке (керекті астын сызу), бөлімше түрі мен бейіні
Наименование организации, государственная, частная (нужное подчеркнуть), тип и профиль подразделения
1) Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол
___________________ _____________________________________________________________
2) Туылған жері/Место рождения ________________________________________________
(страна, область)
3) Ұлты/Национальность________________________________________________________
4) ССУЗ, государственное, частное (нужное подчеркнуть) год окончания_______________
________________________________________________________________________________
5) Факультеті (бөлімше)/Факультет (отделение)____________________________________
6) Диплом бойынша мамандығы/Специальность по диплому__________________________
_______________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________
ж./ стаж работы по ней с _________ г.
7) Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой работает_____________________
___________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі
_________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
8) Қызметі/ Занимаемая должность__________________________________________________
___________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі
_________ ж./ стаж работы по ней с __________г.
9) Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./ Общий медицинский
(фармацевтический) стаж с __________г.
Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл
Перерыв медицинского стажа составил ____________лет
10) Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень,
специальность_________________________ _________________ _______ж./_______г.
11) Осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию "____" _____________ ________ж./г.
Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма;
5-конкурс бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление;
2-удостоверение молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по
конкурсу; 6-договор (контракт) ______________________
12). Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:
13)Мамандығы/Специализация
Мамандығы/ | Жылы/год | Өту орны/место прохождения |
14) Жетілдіру/Усовершенствование
Түрі/вид | Жылы/год | Мамандығы/специальность | Өту орны/ место прохождения |
15) Аттестаттау/Аттестация:
I. Біліктілік санатын тағайындау үшін/На присвоение квалификационной категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/ специальность | Жылы/год | |
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения | |||
б) басқа мамандықтар бойынша/ | |||
II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории
Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации | Мамандығы/ специальность | Жылы/год | |
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения | |||
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям | |||
III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности
результат аттестации | специальность | год | |
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения | |||
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям |
16) Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан
_______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан
_______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан
_______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.
17) Қазақ тілін білуі ия жоқ (керекті астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (керекті астын
сызу) және шетел тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (нужное
подчеркнуть), русского да нет (нужное подчеркнуть) и иностранных языков (владеет
свободно) ___________________________________________
18) Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год присвоения______________________
19) Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество
детей______________ _________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)
20) Әскери есеп түрі/Вид воинского учета___________________________________________
21) Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения:
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
___________________________________________________________________ ________ ж./г.
22) Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/Участие в боевых
действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий_____________________
23). Зейнетақы түрі/ Вид пенсии_________________________________________ ___________
24) Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую состоит_________________ ___________________
Картаны толтыруға Подпись ответственного лица
жауапты тұлға қолтаңбасы за заполнение карты
__________________________________________
(подпись/қолтаңба) (Т.А.Ә(болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))
“____”______________ ______ж./г.
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 20 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 025/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы
Медицинская карта амбулаторного пациента
№ _______________________
немесе коды(или код)
1. Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) / Фамилия, имя, отчество (при его наличии)_______________________________________________________________________
2. ЖСН (ИИН)____________________3. Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: мужской, женский (подчеркнуть)) 4. Туған күні (Дата рождения)_______________________
күні, айы, жылы (день, месяц, год)
5. Телефон_____________________________ 6. ӘАОЖ коды (Код КАТО) ________________
үйінің, қызмет тел.(домашний, служебный)
7. Науқастың мекенжайы (Адрес места жительства больного): облыс (область)_______________елді мекен (населенный пункт)_____________________________
Ауданы (район)______________________________________көшесі (орамы) (улица (переулок))_____________________________________________________________________
үй № (дом №) __________ корпус___________ пәтер (квартира) № ________
8. Қызмет, жұмыс орны (Место службы, работы)_______________________________бөлімше (отделение), цех_________________________________________________________________
(өндірістің атауы мен сипаттамасы) (наименование и характер производства)
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) ___________________ Біреудің асырауындағы адам (иждивенец) ____________________
10.Қан тобы (Группа крови)____________ 11. Резус-тиiстiлiгi (Резус-принадлежность) _________ 12. Аллергиялық реакциялар (Аллергические реакции) __________________________________
________________________________________________________________________________
13. "Емхананы таңдаумен келісемін" ("С выбором поликлиники согласен")
Пациенттің қолы (Подпись пациента) ___________________
025/е н. артқы беті
разворот ф. 025/у
14. Мекенжайы мен жұмысының ауысуы (Изменение адреса места жительства и места работы) _______________________________________________
15.Медициналық сақтандыру туралы деректер (Данные о медицинском страховании)
Сақтандыру полисінің № (№ страхового полиса) ____________________
Сақтандыру түрі: міндетті, ерікті (керекті астын сызыңыз)(Вид страхования: обязательное, добровольное*(нужное подчеркнуть))
* Медициналық сақтандыру ерікті болған жағдайда сақтандыру компаниясының атын көрсетіңіз (При добровольном виде медицинского страхования
– указать название страховой компании)
16. Диспансерлік қадағалауға алынды (Взят(а) на диспансерное наблюдение)
Есепке алынған күні |
Қандай себеппен | 10-АХЖ коды (код по МКБ-10) |
Есептен шығарылған күні |
Шығарылу себебі |
Күні мекенжайы мен жұмысының ауысуы |
Жаңа мекенжайы (жаңа жұмыс орны) |
№ 025/е н. 2 бетi
стр.2 ф.№ 025/у
Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) |
Арнаулы мамандардың консультациясын есепке алуға арналған жыл сайынғы диспансерлеу парағы | ||||
Қорытынды (анықталған) диагноздар | 10-АХЖ коды (код по МКБ-10) |
Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) |
Дәрігердің қолы | ||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) |
Қорытынды (анықталған) диагноздарды жазу парағы | |||
Қорытынды (анықталған) диагноздар | 10-АХЖ коды (код по МКБ-10) |
Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) |
Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) | |
1 | 2 | 3 | 4 | |
№ 025/е. н. 3, 4 беттерi
стр. 3.4 ф. №025/у
Қаралған күні |
Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз) |
Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы мен диагнозы, дәрігерлер мен кеңесшілердің қолы |
Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер |
1 | 2 | 3 | 4 |
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Онкотексеру парағы/Лист онкоосмотр
№ | Ауыздықтау /Локализации |
Нәтижесі (нөмірде-N. |
Өткен күні |
Өткен күні |
Өткен күні | Өткен күні (20__ жыл)/ Дата прохождения (20__ год) |
1 | Ауыз қуысы/Полость рта | |||||
2 | Тері/Кожные покровы | |||||
3 | Шеткі лимфалық түйіндер /Периферические лимфатические узлы | |||||
4 | Қалқанша безі /Щитовидная железа | |||||
5 | Сүт бездері (емшек бездері)/Молочные железы (грудные железы) | |||||
6 | Жыныс мүшелері /Половые органы | |||||
7 | Тік ішек /Прямая кишка |
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Диспансерлік есептегі амбулаторлық пациенттің медициналық картасына жапсырма парақ
Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента,
находящегося на диспансерном учете
Сатылық эпикриз
Этапный эпикриз
1. Ауыруы(Болен с) _________________________________________ жылдан (года) бастап
2. Диспансерлік есепте (Состоит на диспансерном учете с) ____________________жылдан (года) бастап тұр.
3. Негізгі диагнозы (Основной диагноз) _____________________________________________ 10-АХЖ коды (код по МКБ-10)
4. Қосымша сырқаттары (Сопутствующие заболевания) _________________________________ 10-АХЖ коды (код по МКБ-10)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5.Cырқатының биылғы ағымының сипаты мен диспансерлеудің тиімділігі:
(Характеристика течения заболевания в текущем году и эффективность диспансеризации):
а) жазылды |
1) өршу болмады |
б) жақсарды |
2) өршіді (қанша рет, көрсетіңіз) |
в) өзгеріссіз | |
г) нашарлады | |
д) күрт нашарлады | |
е) қайтыс болды |
6.Жақсаруының немесе нашарлауының себебі (Причины улучшения или ухудшения) ______
________________________________________________________________________________
7.Жұмысқа орналасуы (ДКК, МӘСК арқылы, керекті астын сызып, жұмысқа орналасу сипатын жазыңыз)
(Трудоустройство (через ВКК, МСЭК, нужное подчеркнуть и вписать характер трудоустройства)) ________________
8. Еңбекке жарамсыздық күндерінің саны (Количество дней нетрудоспособности)
20___жылғы(года)__________________20___жылғы(года)__________________20__ жылғы(года)____________
9. Қосалқы сырқаттары салдарынан еңбекке жарамсыздық күндерінің саны
(Количество дней нетрудоспособности по сопутствующему заболеванию) ________________
Емдеу жүргізілді (Проведенное лечение) ___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1. Санаторийлік-курорттық емдеу(Санаторно-курортное лечение) _______________________
2. Стационарлық емдеу (Стационарное лечение)______________________________________
3. Объективті деректер бойынша динамика (Динамика по объективным данным)
________________________________________________________________________________
4. Басқа деректер (АҚҚ профилі) (Прочие данные (профиль АД))
________________________________________________________________________________
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) және қолы (Ф. И. О. (при его наличии) и подпись врача) __________________________
20 жылға – емдеу-профилактикалық іс-шараларының
жоспары
План
лечебно-профилактических мероприятий 20___года
Тексерулер және консультациялардың атауы |
Орындалу мерзімі |
Орындалуы | |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. |
Белгіленетін тексеру және консультация: | ||
Қан талдауы: клиникалық, холестерин, билирубин, белок және белок фракциялары, қант, протромбин, сиал қышқылы,с – реактивті белок, қалдық азот, фибриноген, трансаминазалар, амилаза; | |||
Зәр талдауы: жалпы, диастазаға, Зимницкий сынамасы, өт пигменттеріне, қантқа; | |||
Қақырық талдауы: жалпы, демікпе элеметтері, ВК, типсіз клеткалар, флораға, антибиотиктерге сезімталдығын анықтау; | |||
Нәжіс талдауы: жалпы, жасырын қанға; | |||
Асқазан сөлінің талдауы: фракциялармен, ұлтабарды сүңгiмен зерттеу; | |||
R-скопия: өкпе, жүрек, асқазан, ішекті, холецистография; | |||
ӨкпеR-графиясы, ЭКГ, ФКГ. Көз түбін зерттеу, ЛОР, тіс дәрігері, хирург, ревматолог, эндокринолог, терапия бөлімі меңгерушісінің, невропатологтың, ЭКГ дәрігерінің, фтизиатрдің, онкологтың, рентгенологтың кеңесі. | |||
2. |
Амбулаторлық және стационарлық емделуi (дәрі-дәрмекпен, оперативті, т.б.) курс ұзақтығы, мөлшерлері | ||
3. |
Ауру қайталанбау үшін жүргізілетін ем, оның әдістемесі мен мерзiмi | ||
4. |
Жұмысқа орналастыру | ||
5. |
Емдәмдық тағам, санаторийлік-курортлық емдеу (ұсынылған және тиым салынған тамақты көрсетіңіз, ұсынылған санаторлық емделу мен физиотерапия, ЕДШ) | ||
6. |
Басқа іс-шаралар |
20____жылғы (года) "_________" _______________________.
1. КК – дәрігер-консультативтік комиссиясы
ВКК – врачебно-консультативная комиссия
2. МӘСК – медикалық-әлеуметтік сараптама комиссиясы
МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Амбулаториялық науқастың №_______ медициналық картасының
жапсырма парағы
Вкладной лист к медицинской карте №_______ амбулаторного больного
(офтальмологиялық бейінді медицина ұйымдары мен бөлімшелері үшін)
(для медицинских организаций и отделений офтальмологического профиля)
Шағым, ауруын анамнез _________________________________________________________ |
Жалобы, анамнез заболевания |
OD | OS |
Көздің өткірлігі | |
Сынуы | |
КІҚ | |
Қосалқы аппарат | |
Алдыңғы кесіндісі | |
Сыну ортасы |
|
|
1. КІҚ – көз ішінің қысымы
ВГД –внутриглазное давление
Көз түбі
глазное дно
|
|
Диагнозы:_______________________________________________________________________
Диагноз
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қосымша деректер Дополнительные данные |
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ұсыныстар:
_____________________________________________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Амбулаториялық пациентінің медициналық картасының жасөспірімнің жапсырма парағы
Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного пациента
Дата заполнения карты ______________20__года
№ или код |
|
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН)______________________________________________________
Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть))
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_________________________________________________________
Жасөспірімнің мекенжайы (Адрес места жительства подростка) _________________________
_____________________________________________________
Кәсіпорынның (оқу орнының) аты (Названия предприятия (учебного заведения))
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кәсіпорынға (оқу орнына) түскен уақыты (Время поступления на предприятие (в учебное заведение))______________________________________________________________________
Кәсібі (Профессия) _____________________Ауырған аурулары (Перенесенные заболевания)
______________________________________
________________________________________________________________________________
Ата-анасының аурулары (туберкулез, алкоголизм, психикалық сырқаттар) (Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические расстройства))_________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Өз отбасында, жатақханада тұрады (Живет в семье, общежитии) _________тамақтануы(питание) ____________________
Жұмыс күнінің (Продолжительность рабочего дня) ______________________________кезектің (смены) ұзақтығы _______________________________________________
Дене шынықтыру мен спортпен шұғылдануы (ұдайы, кездейсоқ) (Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные))__________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Медициналық тексеру деректері
Данные медицинских обследований
|
Бірінші тексеру |
Екінші тексеру |
Үшінші тексеру |
Бірінші тексеру |
Екінші тексеру |
Үшінші тексеру | |
Лимфа бездері | |||
Ауыз қуысы | |||
Ас қорыту ағзалары | |||
Тыныс алу ағзалары | |||
Қан айналу ағзалары (қан қысымы) | |||
Бірінші тексеру |
Екінші тексеру |
Үшінші тексеру | |
Несеп-жыныс ағзалары | |||
Эндокриндік жүйе | |||
Жүйке жүйесі | |||
Психика | |||
Көру ағзалары | |||
Жоғарғы тыныс жолдары мен есту ағзалары | |||
Бірінші тексеру |
Екінші тексеру |
Үшінші тексеру | |
Флюорография және рентгенологиялық зерттеу деректері | |||
Пирке реакциясы | |||
Манту реакциясы | |||
Зертханалық зерттеулер | |||
Диагноз | |||
Дене шынықтыру сабағына жіберілді (тобы) | |||
Дәрігердің тағайындалымдары | |||
Дәрігердің қолы | |||
Сауықтыру шаралары
Оздоровительные мероприятия
(санаторийге, демалыс үйiне жіберу, емдәм тағамдарын берiлуi, басқа жұмысқа ауыстырылуы және сауықтыру іс-шараларының басқа түрлерi)
(направление в санатории, дома отдыха, представление диетпитания, перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
Іс-шаралардың атауы Название мероприятий | КҮНI ДАТА | |
тағайындаулар (назначения) | орындалуы (выполнения) | |
1- тексерiлуi (1-е обследование) | ||
2- тексерiлуi (2-е обследование) | ||
3- тексерiлуi (3-е обследование) | ||
Амбулаториялық пациенттің
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного больного
Екпе қабылдаушының (ата-ана) ақпараттық келісімі
Информированное согласие
Екпе күні |
Түсіндіру күні |
Келісемін/келіспеймін (астын сызу) |
Ата-ана/қамқоршы қолы |
Ескерту |
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Рентген зерттеулері кезінде дозалық жүктемелерді есептеудің*
Қосымша парағы
Вкладной лист
учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях*
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
Күні |
Зерттеу түрі |
Бір зерттеу үшін тиімді эквивалентті | |
Рентгенолог-дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии) врача-рентгенолога)___________________________қолы (подпись)
_______________________________________________________________________________
*Парақ стационарлық (амбулаториялық) науқастың медициналық картасына немесе баланың даму тарихына жапсырылады (Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного (амбулаторного) больного или историю развития ребенка)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Зональдық реография
Зональная реография
20___ жылғы (года) "____"_______________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ______ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
__________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
_________________ ______________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)____________________________________________
Диагнозы ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Желдету:
Вентиляция:
оң өкпе (правое легкое) - %
сол өкпе (левое легкое) - %
Қан жүруі:
Кровоток:
оңөкпе (правое легкое) - %
сол өкпе (левое легкое) - %
Қорытынды:
Заключение:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)__________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О.) (при его наличии)
Қолы (Подпись)__________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Пациенттің тексеріліп-қаралуға, амбулаториялық емдеуге, стационарлық емдеуге (керегінің астын сызыңыз) Ақпараттық келісімі
информированное согласие пациента
на обследование, амбулаторное лечение, стационарное лечение (нужное подчеркнуть)
Пациент:_______________________________________________________________,
(пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) – толық жазу) (Ф.И.О.(при его наличии) пациента – полностью)
Туған күні (Дата рождения): ____/____/______ (туған күні, айы, жылы) (число, месяц, год рождения)
Келісім беремін(Даю свое согласие на проведение): өзіме/ балама/ туысыма/ қамқорыма (астын сызыңыз) (себе/ребенку/родственнику/подопечному (подчеркнуть):
тексеріліп-қарауға (обследования в)
_____________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
амбулаториялық емдеуге (амбулаторного лечения в)
_____________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
стационарлық емдеуге (стационарного лечения в) __________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
1. Мен өзімнің жағдайым (баланың, туыстың, қамқордың жағдайы) туралы, тексеріліп-қаралу, емдеу, емдеуге жатқызу қажеттілігі (керекті астын сызыңыз) туралы хабардармын. (Я информирован(а) о своем состоянии (состоянии ребенка, родственника, подопечного), о необходимости обследования, лечения, госпитализации (нужное подчеркнуть).
2. Мен мемлекеттің тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінен тыс қосымша қызметтерді, дәрілік заттарды және медициналық мақсаттығы бұйымдарды жеке қаражат, ерікті сақтандыру немесе басқа рұқсат берілген көздердің есебінен ұсынылатындығы туралы ескертілдім. (Я уведомлен(а) о том, что дополнительные услуги, лекарственные средства и изделия медицинского назначения сверх гарантированного объема медицинской помощи государством, предоставляются за счет собственных средств, добровольного страхования или иных незапрещенных источников).
3. Маған түсінікті түрде тексеріліп-қаралудың және емдеудің мақсаты мен балама әдістері, сондай-ақ менің тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту себіптерімнен мүмкін болатын салдар түсіндірілді. (Мне в доступной форме разъяснена цель и альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения).
4. Мен диагноз және емдеу туралы балама пікір алу үшін басқа дәрігерге/ басқа ұйымға жүгіну құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве обратиться к другому врачу/ в другую организацию для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении).
5. Маған денсаулыққа тәуекел келтіретін жағдайлар туралы хабарлағанда және ұсынылған әрекеттерден жазбаша бас тартуға қол қойып, тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве отказаться от обследования и лечения при информировании меня о рисках для здоровья и подписании мной письменного отказа от предложенных вмешательств).
Мен (Я) _____________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
(келесі медициналық араласуларды жүргізуге ерікті түрде келісім беремін (оперативті емдеу, қан және оның компоненттерін құю, медициналық араласуларға анестезиологиялық қамтамасыз ету және басқа да емшаралар мен манипуляциялар)(даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства (переливание крови и ее компонентов, оперативное лечение, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства и других процедур и манипуляций)):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Менің емімді менің емдеу дәрігерім үйлестіретінін білемін (Я знаю о том, что мое лечение координируется моим лечащим врачом).
7. Мендегі (баладағы, туыстағы, қамқордағы) бар және маған белгілі денсаулық проблемалары, аллергиялар, жақпайтын дәрі-дәрмектер, өткен немесе осы уақыттағы инфекциялық гепатиттің, туберкулездің, венерологиялық аурулардың (оның ішінде мерез және АИТВ-инфекциясы), сондай-ақ алгокольді асыра пайдалану және/ немесе есірткі препараттарына құмартушылық туралы дәрігерге хабарлау менің мүддемде екенін білемін. (Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (ребенка, родственника, подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергиях, непереносимости лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам).
8. Менде (балада, туыста, қамқоршыда) (Я сообщаю о том, что у меня (ребенка, родственника, подопечного):
(қандай дәрі-дәрмекке, тағамға аллергия барын көрсету) (указать на какие лекарства, продукты есть аллергия)
9. Дәрігердің ұсыныстарын бұзу, режімді сақтамау(Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, несоблюдение режима),
_____________________________________________________________________________________
(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)
сондай-ақ денсаулықтың жағдайы туралы ақпаратты жасыру жергілікті, жалпы асқынуларға және қолайсыз жағдайларға әкелуі мүмкін екенін түсінемін(а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям).
10. Денсаулығыма қауіп келтіретін күтпеген асқынулар мен жағдайлар пайда болғанда, ол туралы маған хабарлаумен тексеріп-қарау, емдеу жоспарының тәсілін өзгертуге, сондай-ақ оны орындаудан бас тартуға келісім беремін (В случае возникновения во время обследования и лечения непредвиденных осложнений и состояний, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение тактики, плана обследования, лечения, включая отказ от его выполнения, с последующим информированием меня об этом).
11. Денсаулық сақтаудың электрондық ақпараттық ресурстарын қалыптастыру мен пайдалану мақсатында пациент туралы кейіптенген мәліметтерді ұсынуға ерікті келісім беремін(Я даю добровольное согласие на предоставление сведений персонифицированного характера о пациенте с целью формирования и использования электронных информационных ресурсов здравоохранения).
12. Менің (баланың, туыстың) денсауылық жағдайы, өткізілетін тексеріп-қарау мен емдеу, олардың нәтижелері туралы кез келген ақпаратты мына адамдарға хабарлауға рұқсат беремін (Любую информацию о состоянии моего (ребенка, родственника) здоровья, проводимом обследовании и лечении, их результатах я разрешаю сообщать следующим лицам):
Хабарлауға рұқсат берген адамның Т.А.Ә. | Пациентке туыстық/ қарым-қатынас жақындығы (Родство/отношение к пациенту) | Телефон |
13. Егер пациенттің жасы 18-ден төмен болса, жоғарыда аталған телефондар бойынша жоғарыда аталған адамдардан мен болмаған жағдайда жоғары қауіпті емдеу және диагностикалық манипуляциялар жасауға қосымша келісім алуға рұқсат беремін (Если пациент младше 18 лет, даю разрешение получать дополнительные согласия на проведение лечебных и диагностических манипуляций высокого риска при моем отсутствии у вышеуказанных лиц по вышеуказанным телефонам): ИӘ(ДА) /ЖОҚ(НЕТ).
Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін (Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними).
Қолы (Подпись): _______________ Мерзімі (Дата): ____/____/201 ж. (г.)Уақыты (Время): ___с.(час) ___мин.
Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса (Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента):
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии)): _________________________________
Туыстық жақындығы (Степень родства): ___________________________________________
Дәрігер (Врач): ______________________________ ___________ ____/____/201 ж. (г.) ___с. (час)___мин. Тегі (фамилия) қолы (подпись) мерзімі (дата) уақыты (время)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
АПД картасы/Карта АПД |
Пациенттің Т.А.Ә./Ф.И.О. пациента: ________________________ _____________________________________ | ||||||||||||||||||
СНМК № /№ МКСБ______________ Диагноз/Диагноз:_____________________________ | |||||||||||||||||||
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20___год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |||
Дианилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 5,0 л | |||||||||||||||||
2,27% | 5,0 л | ||||||||||||||||||
3,86% | 5,0 л | ||||||||||||||||||
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | |||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Нутринил | 2,0 л | ||||||||||||||||||
АПД циклдарының саны/Количество циклов АПД | |||||||||||||||||||
АПД жалпы уақыты/Общее время АПД | |||||||||||||||||||
Жалпы қию көлемі/Общий объем залива | |||||||||||||||||||
АПД-ны экспозициялау уақыты/Время экспозиции АПД | |||||||||||||||||||
АПД-дағы бір жолғы құйылыс көлемі/Объем разового залива на АПД | |||||||||||||||||||
Бір жолғы күндізгі құйылым көлемі/Объем разового дневного залива | |||||||||||||||||||
Бастапқы дренаждау көлемі/Объем начального дренирования | |||||||||||||||||||
АПД-дағы УК/УФ на АПД | |||||||||||||||||||
Жалпы УК/ (АПД+күндізгі құйылыс)/Общая УФ (АПД+дневной залив) | |||||||||||||||||||
АПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после АПД (құйылған диализатсыз/без залитого диализата) | |||||||||||||||||||
АД/АД | қосар алдында/перед подключением (кеш/вечер) | ||||||||||||||||||
сөндірілгеннен кейін/после отключения (таң/утро) | |||||||||||||||||||
Таңғы несептің жалпы көлемі/Общий объем мочи на утро (өткен тәулік үшін/за предыдущие сутки) | |||||||||||||||||||
` | Қолы/Подпись м/с | ||||||||||||||||||
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Физиотерапия бөлімшесінде (бөлмесінде) емделуші науқастың картасы
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
________________________________________________________________________________
Стационарлық (амбул.) науқастың картасының (Карта стационарного (амбулаторного) больного)) №
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)____________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество
(при его наличии))________________________________ _____________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________
Жынысы: ер, әйел (Пол: муж., жен.) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)
Науқас қай бөлімшеден (бөлмеден) жіберілді (Из какого отделения (кабинета) направлен больной)
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагнозы _______________________________________________________________________
науқас физиотерапияға қандай ауруының салдарынан жіберілді, астын сызыңыз.
(подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной направлен на физиотерапию)
________________________________________________________________________________
Науқастың шағымы (Жалобы больного)______________________________________________
________________________________________________________________________________
Ауру анамнезі (Анамнез заболевания)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Өмір анамнезі (Анамнез жизни)_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Емшараны тағайындаған емдеуші дәрігер |
Күні |
Саны |
Ұзақтығы |
Мөлшері | |
Емшараның жүргізілу орны: бөлме, таңу бөлмесі, үйінде (астын сызыңыз) (Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (подчеркнуть))
Физиотерапиядан басқа тағайындалған емдеу түрлері (оның ішінде дәрі-дәрмекпен) (Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные))___________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Эпикриз:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Физиотерапевт – дәрігер (Врач-физиотерапевт)_______________________________________
Күні |
Емшараның атауы |
Мөлшері |
Емшараныңұзақтығы |
Мейіргердіңқолы | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
1.Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_________________________________________
________________________________________________________________________________
1.1. ЖСН/ИИН____________________________________________
2. Туған күні (Дата рождения)__________________________________
3. Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен., (нужное подчеркнуть)
4.Науқасты жіберген бөлімше (Отделение, направившее больного) ____________________
5.Негізгі клиникалық диагнозы (Основной клинический диагноз) _______________________
________________________________________________________________________________
6.Науқас қандай ауру салдарынан ЕДШБ-не жіберілді (Заболевание, по поводу, которого больной направлен на ЛФК) _______________________________________________________
7.Науқастың шағымы (Жалобы больного) ___________________________________________
________________________________________________________________________________
8.Функциялық сынамалар: (Функциональные пробы):
Күні | Жүктегенге дейінДо нагрузки | Жүктегеннен кейін После нагрузки | ||||
Тамыр соғуы |
АҚҚ |
Тыныс алуы |
Тамыр соғуы |
АҚҚ |
Тыныс алуы | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
9.Антропометриялық деректері* (Антропометрические данные*)
Күні |
Бойы |
Кеуде шеңбері | Спирометрия | Динамометрия | ||||||
қолмен | ||||||||||
Тұрғанда |
Отыр |
дем алғанда |
дем шығарғанда |
аралықта | экскурсия |
оң |
сол | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Ескертпе:кеудені өлшеу, спирометрия өкпе сырқаттары болғанда жүргізіледі. Динамометрия, буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу артриттер болғанда жүргізіледі.
Примечание: измерение грудной клетки, спирометрия проводится при заболеваниях легких. Динамометрия, измерение объема движений по суставам проводится при артритах.
10. Буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу (Измерение объема движения по суставам)
Күні |
Буын |
Қозғалыс көлемі |
1 | 2 | 3 |
11.ЕДШБ дәрігерінің тағайындалымдары (Назначения врача ЛФК) _______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12.ЕДШБ нұсқаушысының белгілері (Отметки инструктора ЛФК)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЕДШБ емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов процедур ЛФК)
Күні | Тамыр соғуы Пульс |
Субъективті деректер |
Күні | Тамыр соғуы Пульс | |||
шұғылданғанға дейін |
шұғылданғаннан кейін |
шұғылданғанға дейін |
шұғылданғаннанкейін | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Дәрігердің қорытындысы (Заключение врача)
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігердіңқолы (Подпись врача)___________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
________________________________________________________________________________
Дәрігер – ЕДШБ (Врач –ЛФК)______________________________________________________
ЕДШБ парағы
Лист ЛФК
Қозғалу саласы (Двигательная сфера) ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра) ___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тағайындалымдар (Назначения): ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач): _______________________________________________________________________
Емдеу нәтижесі (Результаты лечения): _____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гониометр деректері (Данные гониометра): _______________________________________________
№____________нысанға жапсырма парақ (Вкладной лист к форме №___________)
Тірек-қозғалыс аппараты бұзылған науқастың картасы
(Карта больного с нарушением опорно-двигательного аппарата)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
ТАПД картасы/Карта ПАПД
Пациенттің Т.А.Ә.(болған жағдайда /Ф.И.О.(при его наличии)
пациента:________________________
________________________________________________ЖСН/ИИН_______________
Туған күні/Дата рождения 20_____ж/ "_____"
___________ / "_____" __________г
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз: | |||||||||||||||||||
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20 ___год | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |||
Дианилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 5,0 л | |||||||||||||||||
2,27% | 5,0 л | ||||||||||||||||||
3,86% | 5,0 л | ||||||||||||||||||
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | |||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Нутринил | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Жалпы қию көлемі/Объем разового залива | |||||||||||||||||||
Экспозициялау уақыты/Время экспозиции (1 цикл/1 цикл) | |||||||||||||||||||
ТАПД –дағы UF/ UF на ПАПД | |||||||||||||||||||
ТАПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после ПАПД | |||||||||||||||||||
Қалдық/Остаток | |||||||||||||||||||
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | |||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Миникап қалпақшасы/колпачок миникап | |||||||||||||||||||
Қолға берілді/на руки выдано | |||||||||||||||||||
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки | 1,36% | 2,0 л | |||||||||||||||||
2,27% | 2,0 л | ||||||||||||||||||
Экстранил | 2,0 л | ||||||||||||||||||
миникап қалпақшасы/колпачок миникап | |||||||||||||||||||
Талдаулар/Анализы | |||||||||||||||||||
ҚЖТ/ОАК | |||||||||||||||||||
Б/Х/ Б/Х | |||||||||||||||||||
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
плазмаферез картасы
Карта плазмафереза
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
20__жыл (год) "_____" ________________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)________________
________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________Жынысы (Пол) ___________Салмағы (Вес) ___________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ____________ЖСН/ИИН__________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________________
Телефоны.__________Жұмыс орны (Место работы) ___________________________________
Диагнозы______________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен плазмаферез курсына көрсетім бар (с целью
иммунокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс плазмафереза)
Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента(ки) на проведение операции получено)
Тамырға жету (Сосудистый доступ)_________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия ((Инфузионно-трансфузионная терапия)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Операцияның хаттамасы
Протокол операции
№ | ||||||
Күні (Дата) | ||||||
Эксфузия мл/кг | ||||||
Эр.массасын реинфузия | ||||||
Плазма алмастыру | ||||||
АҚҚ (АД) | ||||||
ЖЖС (ЧСС) | ||||||
ОВҚ (ЦВД) | ||||||
ТАС (ЧД) | ||||||
РО2 | ||||||
Дене қызуы | ||||||
Асқынулар (Осложнения) |
Қосымша орындалды (Дополнительно выполнено):_____________________________
________________________________________________________________________________
Курс бойынша плазманың жалпы эксфузиясы (Общая эксфузия плазмы) (мл) за курс
________________________________________________________________________________
Жалпы плазма алмастыру (Общее плазмозамещение)__________________________________
Ұсынымдар (Рекомендации) _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) __________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))
Қолы (Подпись)________________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
плазманы сүзгілеу
картасы
Карта
плазмофильтрации
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
№_________
Гемосорбция (Гемосорбции)
Күні (Дата) 20__жылғы (года) "____"__________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
больного):_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________, Жынысы (пол)___________, Салмағы (вес)_____________________
Диагнозы:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гемосорбентті өңдеу (Обработка гемосорбента) ______________________________________
Плазманы сүзгілеу ______________________________________________________________
Операцияның басталуы (Начало операции) __________________________________________
Операцияның аяқталуы (Конец операции) ___________________________________________
Тамырға жету (Сосудистый доступ) _________________________________________________
Премедикация ___________________________________________________________________
Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная терапия):_____________
________________________________________________________________________________
Гепариндеу (Гепаринизация): ______________________________________________________
Масса айырбастағыш құрылғы (Массообменное устройство) ___________________________
көлем (объем) _______________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) ____________мл., АҚ көлемі (объем ЦК) ________________мл
есептік (расчетный)
Операция кезінде науқасқа енгізілді (Во время операции больному введено):______________
________________________________________________________________________________
Операция кезіндегі науқастың жағдайы (Во время операции состояние больного):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ОВҚ (ЦВД)_________________; АҚҚ (АД)___________________; ЖЖС(ЧСС)__________________
Асқынулары (Осложнения)______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Не істелді (Что сделано)__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)__________________________________________________________________
Операциялық мейірбике (Операционная медицинская сестра)__________________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
(қанның ультракүлгін сәулеленуі, қанның лазерлік сәулеленуі)
картасы
Карта
(ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови)
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции
20__ жылға (года) "_____" ______________күні (дата)
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)
________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________Жынысы (Пол) ____________Салмағы (Вес) _________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________ЖСН/ИИН_____________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ______________________________________________
Телефоны __________Жұмыс орны (Место работы) __________________________________
Диагнозы_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен ҚУКСС (ҚЛС) (ЛОК (УФО)) курсына көрсетім бар (С целью имуннокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс УФОК (ЛОК)) қан нөмірі (крови номер) ____________. Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента(ки) на проведение операции получено)
Қанды фотомодификациялау уақыты (Время фотомодификации крови) ___________мин(сек)
Қанды лазермен сәулелеу (Лазерное облучение крови):
Қуаты (Мощность) ___________Вт (кВт), толқынның ұзындығы (длина волны) ____________
Қанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу (Ультрафиолетовое облучение крови): қуаты (мощность) 8 Вт, толқынның ұзындығы (длина волны) __________________________________________________
Қанды фотомодификациялау операциясының хаттамасы:
Протокол операции фотомодификации крови:
Күні (Дата), № | ||||||
Гепариндеу | ||||||
Операцияның басталуы | ||||||
Операцияның аяқталуы | ||||||
Тамырға жету | ||||||
Аппарат | ||||||
Науқастың жағдайы | ||||||
АҚҚ (АД) | ||||||
Тамыр соғысы (Пульс) | ||||||
Асқынулары (Осложнения) |
Операция кезінде вена арқылы немесе экстракорпоралды қосымша енгізілді (Во время операции дополнительно введено внутривенно или экстракорпорально):
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ______________________________________ Қолы (Подпись) ____________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Инерефлексотерапия бөлмесінде емделуші науқастың процедураларын есептеу
картасы
Карта
учета процедур больного, лечащегося в кабинете иглорефлексотерапии
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
Сырқатнама № (№ истории болезни)________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)____________________________________________________
Емдеу мерзімі (срок лечения с)________________ ___бастап (по)_____________ 20_ жылға (года) дейін
ДИАГНОЗЫ: негізгі ауруы (ДИАГНОЗ: основного заболевания) ______________________
________________________________________________________________________________
қосалқы ауруы (сопутствующего заболевания)_______________________________________
________________________________________________________________________________
Асқыну (Осложнение)_________________________________________________________________
Шағымы: қысқаша анамнез, объективті зерттеулер деректері, бұрын қабылдаған емі және оның
тиімділігі (Жалобы: краткий анамнез, данные объективного исследования, принятое ранее лечение и его эффективность)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Емдеу курсы: (Курслечения): _________ Барлығы (Всего)________процедуралар (процедур)
Барлығы (Всего)__________________нүктелер (точек
Күні |
Емшараның № |
Рефлексотерапияның түрі |
Әсер ету әдісі |
Науқастың жағдайы | |
1 | |||||
Емдеудің нәтижелері айтарлықтай жақсарды, жақсарды, өзгеріссіз, нашарлады) (Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение) _________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)______________________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Гемодиализ емшараларын есепке алу картасы/карта учета процедур гемодиализа
Науқасты бақылайтын медициналық ұйым/Медицинская организация, наблюдающая больного ___________________________________________________________
01. ЖСН/ИНН ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
02. Медициналық тiркеу нөмiрi (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
03.Тегі/Фамилия_____________________________аты/имя_____________________ әкесінің аты(болған жағдайда)/отчество (при его наличии)________________
04. Туған күні/Дата рождения: _______/________/_______ (кк/аа/жжжж)/(дд/мм/гггг) 05. Жынысы/Пол:
06. Ұлты/Национальность ____________________________
07. Әлеуметтік мәртебесі/Социальный статус:
08. Тұрақты мекенжайы/Адрес постоянного места жительства: пошталық индекс/почтовый индекс ___________, обл. _______________________________, аудан/р-он __________________, елді мекен/населенный пункт ___________________, көше/улица____________________________, үй/дом № ______, пәтер/кв. №________, тел._____________
09. Тұрғын/Житель:
10. Жеңiлдiк алушылар санаты/Категория льготности:
11. Мүгедектік тобы/Группа инвалидности:
12. Науқасты жолдаған ұйымның атауы/Название организации, направившей больного
________________________________________________________________________________
13. Негізгі диагноз/Основной диагноз
________________________________________________________________________________
___________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
14. Фондық аурулар/Фоновые заболевания: ____________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
___________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10
15. Гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом: күні/число _______ айы/месяц ____ жылы/год _____
16. Аталған мекемеде гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом в данном учреждении: күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
17. Аталған мекемеде гемодиализ емін тоқтату күні/ Дата прекращения лечения гемодиализом в данном учреждении: күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______
18. Гемодиализ емін тоқтату себебі/Причина прекращения лечения гемодиализом:
01. Тегі/Фамилия____________________________________аты/имя____________________
Әкесінің аты(болған жағдайда)/отчество (при его наличии)_____________________________
02. Өткізу мерзімі/Дата проведения: ______/_____/________ КК/ АА/ ЖЖЖЖ (ДД / ММ / ГГГГ)
03. Басталуы (уақыты)/Начало (время) ____:_____
04. Аяқталуы (уақыты)/Окончание (время) _____:________
05. Гемодиализ № ______________ Аппарат № ___________
06. Диализатор үлгісі: ағыны төмен, ағыны жоғары/Тип диализатора: низко поточный, высоко поточный
Көлемі/размер __________м2, өндіруші/производитель __________________,
07. Гемодиализ: бикарбонатты/бикарбонатный
08. Ультрасүзгілеу бейіні/Профиль ультрафильтрации:
09. Тамыр арқылы жету әдісі/Сосудистый доступ):
10. Антикоагулянт:
10.1 мөлшер/доза __________БІРЛІК/ЕД
10.2 тәсілі/способ
11. Қанағым жылдамдығы/Скорость кровотока _______мл/мин. Диализат ағынының жылдамдығы/Скорость потока диализата ________мл/мин
12. ГД белгіленген уақыты/Назначенное время ГД _____ сағат (ч.)ГД тиімді уақыты/Эффективное время ГД _____сағат (ч.)
13. Құрғақ салмағы/Сухой вес _____,
12.1 ГД дейінгі салмақ/вес до ГД ________,
12.2 ГД кейінгі салмақ/вес после ГД __________,
12.3 ультрасүзгілеу/ультрафильтрация ___________
14. Артериялық қысым/Артериальное давление:
Г Д дейін (До ГД) | 1 сағат (час) | 2 сағат (час) | 3 сағат (час) | 4 сағат (час) | ГД кейін/после ГД | |
АД |
15. Дәрілік препараттар/Лекарственные препараты
Препараттың атауы | Өлшем бірлігі (Ед. из.) |
Саны |
16. Техникалық. асқынулар/Технические осложнения __________________________________
17. Емдеуші дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача:
________________________________________________________________________________
18. ГД мейіргерінің Т.А.Ә..(болған жағдайда) /Ф.И.О.(при его наличии) медсестры ГД:
______________________________________________________________________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
ГБО сеанстарын есепке алу картасы
Карта учета сеансов ГБО
Т.А.Ә. .(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)___________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________ Жасы (Возраст) ______
Жұмыс орны (Место работы) ______________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)______________________ ЖСН/ИИН_________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ______________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________
Негізгі диагнозы (Основной диагноз) _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Қосалқы диагнозы (Диагноз сопутствующий) _______________________________________
________________________________________________________________________________
ГБО-ға көрсеткіштер (Показания к ГБО) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Емдеу басталған күн (Дата начала лечения) _________________________________________
Емдеу аяқталған күн (Дата окончания лечения) ____________________
ГБО сеанстарының саны (Количество сеансов ГБО) _________________
ГБО курстарының саны (Количество курсов ГБО) ____________________
Эпикриз (тиімділігі, аяқталуы, ГБО ерешелектері) (Эпикриз (эффективность, исход, особенности ГБО))
______________________________________________________________
Асқынулар (Осложнения)_________________________________________________________
02 улану (02 Интоксикация) _______________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________
Меңгеруші (Заведующий)__________________________________
Сеанс № № сеанса | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Режімі | ||||||||||||
ГБО сеансының ұзақтығы | ||||||||||||
Науқастың жағдайы | ||||||||||||
АҚ АД | ||||||||||||
РЗ ЧД | ||||||||||||
Тамыр соғу жиілігі |
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Экстракорпоралдық гемокоррекцияның
картасы
Карта
экстракорпоральной гемокоррекции
Күні (Дата) 20___жылғы (года) "____"_____________
Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного): ________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______Жынысы (Пол) _________Салмағы (Вес) _____________
Диагнозы: _____________________________________________________________________
Өңделетін плазманың көлемі (Объем обрабатываемой плазмы)________________________мл
Гепариндеу(Гепаринизация) _______________________; НЭХО (NaCIO) _________________
__________________температурада криопреципитаттау (криопреципитация при температуре)
20___жылдан (года) "___" __________бастап (с), 20__ жылға (года) "__" ____дейін (по).
20__ жылғы (года) "____" __________________ерітілді (разморожена),супернатант
преципитаттан стерильді бөлініп алынды, гемосорбентті колонка арқылы перфузияланды
(супернатант стерильно отделен от преципитата, перфузирован через колонку с
гемосорбентом) ________________________
Колонканың көлемі (Объем колонки):_______________________________________________
Реинфузия үшін плазмосорбциядан кейінгі науқас плазмасының көлемі (Объем плазмы больного
после плазмосорбции для реинфузии) _______________________________________
Асқынулар (Осложнения) ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) _____________мл, АҚ көлемі (объем ЦК) _______________мл
есептік (расчетный)
Не жасалды (Что сделано)_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _________________________________________________
Қолы (Подпись)__________________
М.О.
М.П.
Операциялық мейірбике (Операционная медицинская сестра) ____________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Эхокардиографиялық тексеру
картасы
Карта
эхокардиографического обследования
20__жылғы (года) "____" ______________
________________________________________________________________________________
Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)________________________________________
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)__________
______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Жасы (Возраст)__________Салмағы (Вес)_____________Дене аумағы (Поверхность тела)________
Митраль қақпақшасы (Митральный клапан)__________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қолқаның негiздемесі (Основание аорты)___________________________________________
Қолқа қақпақшасы (Аортальный клапан)____________________________________________
Үшжармалы қақпақша (Трикуспидальный клапан)____________________________________
Өкпе артериясы (Легочная артерия)________________________________________________
Өкпе артериясының қақпақшасы (Клапан легочной артерии)___________________________
Сол жақ жүрекше. Диастола кезiндегi өлшемi (Левое предсердие. Размер в диастолу)_________
______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)__________________________________________
Оң жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола кезiндегi өлшемi (Правый желудочек.
Размер полости в диастолу)________________________________________________________
Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)__________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола соңындағы өлшемi (Левый желудочек.
Конечно диастолический размер полости) __________________________________________
Қуыстың систола соңындағы өлшемi (Конечно-систолический размер полости)__________
Диастола көлемi (Диастолический объем)__________________________________________
Систола көлемi (Систолический объем)__________________ Соғу көлемi (Ударный
объем)_____________________________
Аластау фракциясы (Фракция изгнания)___________________________________________
Диастола кезiндегi артқы қабырғаның қалыңдығы (Толщина задней стенки в
диастолу)________________________________
Систола кезiндегi (В систолу)____________________________________________________
Сол жақ жүрек қарыншасының аластау уақыты (Время изгнания левого желудочка)___________
Қарынша аралық қалқа (Межжелудочковая перегородка)______________________________
Жүрекқап сарысуының болуы (Наличие перикардиального выпота)______________________
Эхокардиограмманың қосымша ерекшелiктерi (Дополнительные особенности
эхокардиограммы)________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сегменттер бойынша жергілікті жиырылғыштығы (Локальная сократимость по
сегментам):______________________________________________________________________
1) Базалық алдыңғы-қалқалық
|
9) Ортаңғы алдыңғы - қапталдық
|
Қорытынды (Заключение)______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)____________________________
* Ескертпе (Примечание):
II. Алдыңғы қалқа – передняя перегородка
Алдыңғы қабырға – передняя стенка
Төменгі қабырға – нижня стенка
Артқы қабырға – задняя стенка
Бүйірлік қабырға – латеральная стенка
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Қуық асты безін тік ішек арқылы саусақпен зерттеу / Пальцевое ректальное исследование предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) "____" ________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)___________________________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)______________________________
Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА) _________нг/мл;
Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI_______
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері
Данные пальцевого ректального исследования
Белгілеу керек (Необходимое подчеркнуть):
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования пальпируются) Иә (Да)/Жоқ (Нет) |
|
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Жүрек қызметінің фазалық талдау (поликардиография)
Фазовый анализ сердечной деятельности (поликардиография)
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии)_________________________________ |
|
Дәрігер (Врач)_______________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)___________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Велоэргометриялық зерттеу хаттамасы
Протокол велоэргометрического исследования
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))___________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні________________________ жасы___________________ жынысы_______________
(Дата рождения) (возраст) (пол)
Зерттелген күні_______________ бөлімшесі__________________________________________
(Дата исследования) (отделение)
Сырқатнама №____________________________________________________
(№ истории болезни)
Диагнозы_______________________________________________________________________
(Диагноз)
Коронарография__________________________________________________________________
(Коронарография)
ЖЖС |
Қан қысымы |
Ескертпе | |
Қалыпты жағдайы | |||
Жүктеме кезінде (При нагрузке) | |||
1,6-10вт-60кгм | |||
4,0-25вт-150кгм | |||
8,0 50 300 | |||
12,0 75 450 | |||
16,0 100 600 | |||
20,0 125 750 | |||
24,0 150 900 | |||
28,0 175 1050 | |||
32,0 200 1200 | |||
48,0 300 1800 | |||
64,0 400 2400 |
ДП: Макс ЧСС х Макс САД
____________________ = ш. б. оттектегі мұқтаждылығы (потребность в кислороде)
100
Жүктеме келесі себептермен тоқтатылды __________________________________________
(Нагрузка прекращена в связи)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қалпына келу кезеңі______________________________________________________________
(Период восстановления)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды_____________________________________________________________________
(Заключение)
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)_____________________________ Қолы (Подпись)_______________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Емшек бездерін зерттеу хаттамасы
Протокол исследования грудных желез
№___________ 20___жылғы (года) "____"___________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________Жасы (Возраст)_________________________
ЖСН/ИИН______________________________________
Сол жақ сүт безі (Левая молочная железа) |
Он жақ сүт безі (Правая молочная железа) |
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Телемедициналық консультация өткізу
хаттамасы
Протокол
проведения телемедицинской консультации
№____________
20___ жылғы (года) "____"________________
Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты, (болған жағдайда) ЖСН (фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента, ИИН) _________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________
медициналық картасының № (№ медицинской карты) ________________________________
Жолдаманың нөмірі (Номер направления) __________________________________________
Телемединалық консультацияға жіберілген жолдаманың күні (Дата выдачи направления на телемедицинскую консультацию) _________________________________________________
Пациенттің келген күні (Дата обращения пациента) ______________________
Өтінімнің нөмірі (Номер заявки) ___________________________________________________
Өтінім берілген күн (Дата подачи заявки) ___________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы/Фамилия, имя,
отчество (при его наличии), специальность врача подавшего заявку__________________
Өтінімді жасаған дәрігердің медициналық ұйымы (Медицинская организация врача подавшего заявку)
_______________________________________________________________
Алдын ала қойылган диагноз (Предварительный диагноз) _____________________________
________________________________________________________________________________
АХЖ-10 (МКБ-10)
Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги (тарификатор))
Қызмет код | Қызметтің атауы (Наименование услуги) |
1 | 2 |
Консультанттың өтінімді қарау күні (Дата рассмотрения заявки консультантом) ___________
Дәрігер-консультанттың медициналық ұйымы (Медицинская организация врача-консультанта)
____________________________________________________________________
______________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), дәрігер-консультанттың мамандығы/Фамилия, имя, отчество
(при его наличии), специальность врача-консультанта_______________________________
Өтінімдіқарау нәтижелері (Результаты рассмотрения заявки)
_______________________________________________________________________________
Бас тарту себептері (Причина отказа)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Телемедициналық консультацияны өткізу күні мен уақыты (Дата и время проведения телемедицинской
консультации)_________________________________________
Консультанттың ұйғарымы (Заключение консультанта) _______________________________
________________________________________________________________________________
Тіркелген медициналық құжаттар (Прикрепленные медицинские документы)
№ п/п |
Тіркелген құжаттардың атауы | Өтінімге құжаттарды тіркеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество врача, прикрепившего документ к заявке) |
1 | 2 | 3 |
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Жүктіліктің 1 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования в 1 триместре беременности)
20 __ ж (г) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді
(Исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии)
беременной)____________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Жасы (возраст) ___________________
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)____________________________________
Жүктіліктің І-ші триместріндегі (10-14 апта) ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(протокол ультразвукового обследования в I триместре беременности (10 - 14 недель)
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (недель)_________ күн (день)
Босанудың болжамды күні (Предполагаемая дата родов) 20__ жыл (год) "___" _________
Зерттеу түрі: трансабдоминалдық, трансвагиналдық (Вид исследования: трансабдоминальный,
трансвагинальный (нужное подчеркнуть))
Жатыр қуысында (В полости матки визуализируется)______________ ұрық көрінеді (плод)
Сегізкөз-бел өлшемі _____ мм, етеккір мерзіміне сәйкес, сәйкес емес (КТР соответствует, не
соответствует менструальному сроку)
Ұрықтың жүрек соғысының жиілігі (частота сердечных сокращений плода) _________ 1
минуттағы соғуы (ударов в 1 минуту)
Жаға кеңістігінің қалыңдығы (Толщина воротникового пространства) ____мм
Ұрықтың мұрын сүйектерінің ұзындығы (Длина носовых костей плода) ____________мм
Ұрықтың анатомиясы (Анатомия плода)
Бассүйек күмбезінің сүйектері (Кости свода черепа)___________________________________
"Көбелек" ("Бабочка")_____________________ Асқазан (Желудок)_____________________
Алдыңғы іш қуысы (Передняя брюшная стенка)_____________________________________
Қуық (Мочевой пузырь)___________________________________________________________
Омыртқа (Позвоночник)___________________________________________________________
Аяқ-қолдары (Конечности)__________________________
Сарыуыз қабының орталық ішкі диаметрі (СВД желточного мешка)____________ мм
Хорионның ерекше орналасуы: жатырдың алдыңғы, артқы, оң, сол қабырғалары, түбі, ішкі аңқа
жанында (Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая, боковая стенка,
дно матки, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть)
Хорион құрылымы: өзгермеген, өзгерген (Структура хориона: не изменена, изменена (нужное подчеркнуть))
Жатыр қосалқыларының ерекшеліктері (Особенности придатков матки):_________________
_______________________________________________________________________________
Жатыр құрылысының ерекшеліктері (Особенности строения матки):_____________________
________________________________________________________________________________
Қарау: қанағаттанарлық, қиын (Визуализация: удовлетворительная, затруднена)
Ерекшеліктері (Особенности):_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ұйғарым (Заключение):___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ұсыныстар (Рекомендации):_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ультрадыбыстық бақылау (Ультразвуковой контроль в) ____________ аптада (недель)
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) врача)______ қолы (подпись)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Жүктіліктің 2 және 3 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования во 2 и 3 триместрах беременности)
20__ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________
Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді (исследование проведено на аппарате)
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
беременной)_________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Жасы (возраст) ___________ лет
Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)___________________________
Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (неделя)_________ күн (день)
Басымен/жамбасымен ______жатқан тірі ұрық(тар) бар
Имеется живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании (нужное подчеркнуть)
Фетометрия:
Бастың бипариеталдық өлшемі _______ мм Бас шеңберінің өлшемі ____ мм
Бипариетальный размер головы Окружность головы
Маңдай-шүйде өлшемі ____________ мм Іш шеңберінің өлшемі __ мм
Лобно-затылочный размер Диаметр/окружность живота
Жамбас сүйегінің ұзындығы: сол _______ мм оң ________ мм
Длина бедренной кости: левой правой
Тізе сүйегінің ұзындығы: сол __________ мм оң ________ мм
Длина кости голени: левой правой
Иық сүйегінің ұзындығы: сол ________ мм оң ________ мм
Длина плечевой кости: левой правой
Білек сүйектерінің ұзындығы:сол _____ мм оң ________ мм
Длина костей предплечья: левой правой
Ұрықтың ұзындығы: _______ аптаға сәйкес
Размеры плода: соответствуют неделям
Пропорционалды емес және жүктілік мерзімін анықтауға мүмкіндік бермейді
(непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)
Ұрық анатомиясы (анатомия плода):
Мидың бүйірлік қарыншалары ____________ Мишық _____________________
Боковые желудочки мозга Мозжечок
Үлкен цистерна ____________________ Көз шарасы _________________
Большая цистерна Глазницы
Беттік құрылым: бейін _________ Өкпе _______________________
Лицевые структуры: бейін Легкие
Мұрын-ерін үштігі _____________ Асқазан _____________________
Носогубной треугольник Желудок
Омыртқа _____________________ Қуық _____________________
Позвоночник Мочевой пузырь
4-камералық жүрек кескіні _____________ Өт қабы ____________________
4-камерный срез сердца Желчный пузырь
3 қантамырлық арқылы жүрек кескіні _________
Срез сердца через 3 сосуда
Ішектер (Кишечник) _______________
Бүйрек (Почки) __________________
Алдынғы құрсақ қабырғасына кіндіктің бекуі ___________
Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке
Бала жолдасы, кіндік, қағанақ суы (плацента, пуповина, околоплодные воды):
Бала жолдасы жатырдың алдыңғы, артқы қабырғасында орналасқан, көбірек оң/ сол, түбінде ____ см ішкі ернеуден жоғары, ішкі ернеудің аймаймағы _______.
(Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на___ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының калыңдығы: қалыпты, ____________ _____ мм – ге дейін кішірейген, үлкейген
Толщина плаценты: ____ мм - нормальная, уменьшена, увеличена (нужное подчеркнуть).
Бала жолдасының құрылымы _______ Жетілу дәрежелері _____, жүктіліктің мерзіміне сәйкес/ сәйкес емес
Структура плаценты_________________.Степень зрелости соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть)сроку беременности.
Қағанақ суының мөлшері: қалыпты, көпсулылық/су аздық (Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие) (нужное подчеркнуть).
Амниотикалық суықтықтың индексі __________ см
Индекс амниотической жидкости
Кіндік бауының ___________ қан тамыры бар. Пуповина имеет ____________ сосуда
Туа біткен даму ақаулары: деректер анықталмады
Врожденные пороки развития: данных не обнаружено (нужное подчеркнуть).
Анықталды _____________________________________________________________________
Обнаружены
Жатырдың мойны және қабырғасы: құрылымының ерекшеліктері
Шейка и стенки матки: особенности строения
Аналық безінің аймағы ___________________________________________________________
Область придатков
Қарау: қанағаттанарлық, қиын
Визуализация: удовлетворительная/затруднена (нужное подчеркнуть).
Ұйғарым: _______________________________________________________________________
Заключение:
Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)______________ қолы ____________________________
Ф.И.О. (при его наличии) врача подпись
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
ӨаЭФЗ ХАТТАМАСЫ-өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу
Протокол
ЧпЭФИ – чрезпищеводного электрофизиологического исследования
№_______________
Күні (Дата) "____"________________20___ жылғы (года).
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)___________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні(Дата рождения)______________Дене салмағы (Масса тела)______________кг.
Диагнозы (Диагноз): _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
ӨаЭФЗ параметрлер: 9,5 мс импульсінің ұзақтығы, деңгейлі амплитуда (Параметры ЧпЭС: длительность импульса 9,5 мс; амплитуда пороговая)_______________________в,
қалыпты (рабочая)_______________в, эл-дтіңқойылу тереңдігі (глубина установки эл-да)_______см.
Қалыпты, мс |
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін |
Вегетативтік блокададан кейін | ||
атропин мг. |
атропин мг + | |||
ЖЖЖ 1 минутта | ||||
ЖОЦ | ||||
1.Синус торабының | до 1400 | |||
СТФҚКТУ | до 525 | |||
2.Өткізгіштігі Проводимость | до 206 | |||
АВ Венкебах нүктесі (точка Венкебаха) |
130-180 | |||
ЭРП АВ - қосылымның (ЭРП АВ-соединения) | ||||
Қарыншалардың ерте қозу с-мы | ||||
ЭРП Қосымша антероградтың жолдың (антероградного доп. пути) | ||||
3.Тахиаритмияларды зерттеу |
Дәрілік заттарды енгізгенге дейін |
В/а енгізгеннен кейін | ||
мг | мг | мг | ||
Тахиаритмия формасы | ||||
1 минуттағы жиілігі Частота в 1 минуту | ||||
В-А, мс | ||||
Тахикардия "терезесі" | ||||
Тоқтату ӨаЭС | ||||
4.ЖИА-ын диагностикалауға арналған жүктеме тесті (Нагрузочный тест для диагностики ИБС):
АҚҚ | Стенокардия деңгейі Порог стенокардии |
Ескертпе | ||||
Дәрілік заттарды | Қабылдағаннан кейін После приема | |||||
мг/с | мг/с | мг/с | ||||
100 | ||||||
110 | ||||||
120 | ||||||
130 | ||||||
140 | ||||||
150 | ||||||
160 | ||||||
5.Асқынулар(Осложнения):
Қорытынды (Заключение):________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Нұсқаулар (Рекомендации):________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач):________________________________ қолы (подпись)__________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Реография
20___ жылғы (года) "____"________________
Сырқатнама (амбулаториялық картасы) №________ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
_________________________________________________________бөлім (отделение)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________
Диагнозы
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
QREЛ_____________________________ Е жүйе. (сис.) _______________________
Е жылдам (Е быст). ______________________RR____________________________
Баяу Е (Е медл) _____________________ИНМ ____________________________
Е макс. ____________________________Аg|Fd______________________________
Шығарылу Е (Е изгн). _______________________УО_________________________
__________________________________ Рg
__________________________________ МОК
Қорытынды:
Заключение:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________
Дәрігер (Врач)_________________________________________________________
Т.А.Ә. (Ф.И.О.)
Қолы (Подпись)_________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Спирография*
20__ ж."_____"____________
Амбулаториялық картаның № /№ _____________амбулаторной карты
Медициналық картаның № / № ___________ медицинской карты
Бөлімше (Отделение)__________________
Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)
(Фамилия, имя, отчество(при его наличии))___________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Жынысы (Пол)_______________
Туған күні (Дата рождения)__________________
ӨӨК (ЖЕЛ)________________
ӨЖЖШ (МВЛ) ________________
ӨЖӨК (ФЖЕЛ) ________________
О2 ПК (КИ О2) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: (ФКК 1/ӨӨК) (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
ПСВ ________________
Зерттеу жүргізілгенге дейінгі 24 ішінде пациент қабылдаған дәрілік препараттар (Принятые
пациентом медикаментозные препараты за 24 часа до обследования) ____________________
________________________________________________________________________________
Реверсивтік тестілеуден кейін (После реверсивного теста) ________________
ФКК 1 (ОФВ 1) ________________
Тиффно индексі: ФКК 1/ӨӨК (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________
Қорытынды/Заключение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)___________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))
Қолы (Подпись)______________________________
* Қоса берілген "Көлем-уақыт" және "ағын-көлем" өзектеріндегі тыныс алу (демді ішке тарту - шығару) үдерісінің графикалық көрінісінсіз жарамсыз
(Недействительна без приложенного графического отображения процесса дыхания (вдоха и выдоха) в осях "объем-время" и поток-объем")
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Жүкті әйелді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование беременной
№________ 20__жылғы (года) "___" __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии))_________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)_____________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жағдайы (Положение Алдында жатқан (Предлежит)___________________________________
Позициясы (Позиция)_____________________________БПР___________________________
__ ____________мм______________апта (недель)
Кеудесі (Грудь)_________________________________мм
Іш қуысының диаметрі (Диаметр брюшной полости)____________________________мм.
Саны (Бедро)________________________________________мм_____________апта (недель)
Ұрықтың ағзасы (Органы плода): миы (мозг)________________________________________
Жүрегі (Сердце)__________________________________________________________________
Бауыры (Печень)_________________________________________________________________
Іш қуысы (Брюшная полость)______________________________________________________
Ұрықтың жүрек қызметі (Сердечная деятельность) плода_______________________________
Ұрықтың қимылдық белсенділігі (Двигательная активность плода)_______________________
Бала жолдасының орнығуы (Локализация плаценты)__________________________________
Бала жолдасының төменгі шеті (Нижний край плаценты на)__________см. ая (лоно), ішкі аңқа
деңгейінен биік (выше уровня лона, внутреннего зева)
Бала жолдасының қалыңдығы (Толщина плаценты) _________________________________см.
Бала жолдасының құрылымы (Структура плаценты)___________________________________
Ұрық маңы суларының мөлшері (Количество околоплодных вод)________________________
Қорытынды мен нұсқаулар (Заключения и рекомендации):_____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)____________________________________Қолы (Подпись) ________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Ультрадыбыстық тексеру
(жатыр, жатыр мойыны, аналық без)
Ультразвуковое исследование
(матки, шейки матки, яичника)
№________________ 20__жылғы (года) "_____" __________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______ ________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)___________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Жатыр ортаңғы жағдайда ауытқыған: (Матка в срединном положении отклонена): артқа, алдыға,
оңға, солға (кзади, кпереди, вправо, влево)__________________________________
______________________________________________________________________________
Контурлары (Контуры): айқын, айқын емес, тегіс, тегіс емес (четкие, нечеткие, ровные, неровные).
Өлшемдері (Размеры): ұзындығы (длина)_______мм, алғы-арқы (передне-задний) ______мм,
көлденеңі (ширина) ________мм
Жатырдың құрылымы (Структура матки)____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қуыс пішіні бұзылған, бұзылмаған (Полость деформирована, не деформирована) _________
________________________________________________________________________________
М-эхо _________________мм. Етеккір циклының күні (День менструального цикла) _______
________________________________________________________________________________
Эндометрий жаңғырығы (Отражение от эндометрия): орташа, бәсеңдеген, күшейген (среднее,
снижено, усилено)
Жатыр мойнының өлшемдері (Размеры шейки матки: длина) ________мм, алғы-артқы (передне-задний)
______мм, көлденеңі (ширина)____________мм
Құрылымы (Структура) __________________________________________________________
Жатыр мойнының өзегі (Цервикальный канал) _______________________________________
Оң жақ аналық без (Правый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)
__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сол жақ аналық без (Левый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)
___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ерекшеліктері (Особенности) ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды, нұсқаулар (Заключение, рекомендации)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) _____________________________________ Қолы (Подпись):_______________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Қуықты ультрадыбыстық зертеу
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
№ ______
20___жылғы (года) "______" ______________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________
Жынысы (Пол)______________________________
Кім жіберді (Кем направлен)______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз) предварительный_____________________________
Зертеу деректері
Данные исследования
Пішіні: овал, үшбұрыш тәрізді (Форма: овала, треугольника)____________________________
Өлшемдері (Размеры)____________________________________________________________
Орналасуы (Положение)___________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес, (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
Қабырғасының қалындығы (Толщина стенки)_______см
Ішіндегі зат: гомогенді, гомогенді емес, тұнба (Содержимое: гомогенное, негомогенное, осадок)
Конкременттер (Конкременты) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)____________________________Қолы (Подпись)_________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Ішперде қуысын, бүйректерді, бүйрекбезді және ішперде артындағы кеңістікті (бауыр, өтқалта, ұйқыбез, көкбауыр, бүйректер, бүйрекбездер, зәрағар, ішперде аортасы және оның тармақтары, төменгі қуыс вена және оның ағыны) ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников и забрюшинного пространства (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта и ее ветви, нижняя полая вена и ее притоки)
№____________ 20____ жылғы (года) "_____" _________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)___________________(Жынысы) Пол_______________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)_____________________________
Зерттеу деректері Данные исследования
1. Бауыр (Печень) оң бөлігі, биіктігі (правая доля высота) ________см қалындығы (толщина)_________см
сол бөлігі, биіктігі (левая доля высота) ________см қалындығы (толщина)________см
Бауырдың контуры (Контуры печени)_______________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)____________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)___________________________________________
Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные пртоки)____________________________
Қақпақша тамыр (Портальная вена)_______________________________________________
2.Өтқалтасы (Желчный пузырь)_____________________________________________________
Пішіні (Форма)______________________Өлшемдері (Размеры)__________________________
Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря)_________________________________________________
Қаптың қуысында (В полости пузыря)______________________________________________
Жалпы өт жолы (Общий желчный проток)___________________________________________
3. Ұйқыбезі (Поджелудочная железа) ______________________________________________
Басының өлшемдері (Размеры головки)__ (N 1,8 – 2,6), денесі (тела)__(N0,6 – 1,6), құйрығы (хвост)___(N 1,6 – 2,0)
Бездің контурлары (Контуры железа)________________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)____________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)___________________________________________
Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток)__________________________________________________
Көкбауыр венасы (Селезеночная вена)_______________________________________________
Оның диаметрі (Ее диаметр)______________________________________________________
4. Көкбауыр (Селезенка)___________________________________________________________
Көкбауыр ауданы (Площадь селзенки)_______________ (N 40 ш.см. артық емес (не более 40 кв. см.))
Көкбауыр контуры (Контур селезенки)______________________________________________
Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)____________________________________________
Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)__________________________________________
5. Бүйректер (Почки)______________________________________________________________
Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером)_____________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)___________________________
Сол бүйректің өлшемдері (Левая почка размером)_____________________________________
Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)________________________________________
Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)___________________________
6. Бүйрекбездер (Надпочечники): Оң бүйрекбезі (Правый надпочечник)__________________
Сол бүйрекбезі (Левый надпочечник) _______________________________________________
7. Төменгі қуыс вена және оның ағыны(Нижняя полая вена и ее притоки) _________________
8. Ішперде аортасы және оның тармақтары(Брюшная аорта и ее ветви)___________________
УДЗ бойынша қосымша ерекшеліктері (Дополнительные особенности по УЗИ)____________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)________________________________________ Қолы (Подпись)____________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Қуық асты безін ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) "____"_________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен) ______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)_____________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная)_______________
Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается, прерывистая) ___________________________________________________________________
Өлшемдері (Размеры)_____________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)______________________
Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части: гиперэхогенная, гипоэхогенная)
Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной части: средней эхогенности,
гипоэхогенная, гиперэхогенная)_________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач)______________________________________ ______________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Қалқанша безді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
№ ______ 20__ жыл (год) "____"_______________
ТАӘ(болған жағдайда) (ФИО(при его наличии)) _____________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)___________Жасы (Возраст)_________Пол (Жынысы)________
Кім жіберді (Кем направлен)_____________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)___________________________
Зерттеу деректері
Данные исследования
Контурлары (Контуры) __________________________________________________________
Серпімділігі
(Эластичность)_______________________________________________________________
Пішіні (Форма)__________________Мойнақ (Перешеек)___________
Оң жақ бөлігі (Правая доля)_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сол жақ бөлігі (Левая доля) ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение) _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер (Врач) ___________________________________ Қолы (Врач)_____________________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Фонокардиограмма № |
артқы беті | |||||||
Зерттеу нәтижелері | ||||||||
Q – I дыбыс (тон): __________________________________ | ||||||||
|
Нысаны |
Ұзақтығы | Эпицентр | Амплитуда |
Жиіліктігі |
Дыбыстармен байланысы | ||
Систолалық | ||||||||
Диастолалық | ||||||||
Систоло-диастолалық | ||||||||
Перикард үйкелісі | ||||||||
Басқа шуылдар | ||||||||
Зерттеуді жүргізген (Исследование проводил)__________________________ | ||||||||
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Перифериялық қан тамырларын функциялық зерттеу
Функциональное исследование периферических сосудов
Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________
Туған күні (Дата рождения)_________________________________________
Диагнозы(диагноз)______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования): 20___ жылғы (года) "____"_________________
1.Реография
Амплитуда | Индекс | Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии | |||
оң |
сол |
оң |
сол | ||
Табандар | |||||
Балтырлар | |||||
Сандар | |||||
Саусақтар | |||||
Білектер | |||||
Иықтар | |||||
2.Көлемдік сфигмография (Объемная сфигмография)
АГП |
Көтеру уақыты | |||
оң |
сол |
оң |
сол | |
Балтырдың т/з | ||||
Балтырдың ж/з | ||||
Санныңо/з | ||||
Білектіңт/з | ||||
Білектіңж/з | ||||
Иықтыңо/з | ||||
3.Капилляроскопия
Зерттеу орны, жалпы көрінуі, негізгі түсі, капиллярлық тордыңқоюлығы, орналасуы және капиллярлар пішіні.Анастомоздар, субкапиллярлықөрімдер. Қан жүруі.
(Место исследования, общая видимость, фон, густота капиллярной сети, расположение и форма капилляров. Анастомозы, субкапиллярные сплетения. Ток крови)
Қорытынды (Заключение):_________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігердіңқолы (Подпись врача)_______________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Электрокардиограмма №
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ұлты (Национальность)_______________ Туған күні (Дата рождения) ________________
Жынысы (Пол)______________Салмағы (Вес)____________Бойы (Рост)________________
АҚҚ (АД)___________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ______________ЖСН/ИИН_______________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)______________________________________________
Жұмыс орны (мекенжайы) Место работы (адрес)_____________________________________
________________________________________________________________________________
Бөлімше, учаске (Отделение, участок)_______________________________________________
Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной
карты)_________________________________________________________________________
Зерттеу күні (Дата исследования)__________________________________________________
Диагнозы ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Р – Q = сек. |
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Электроэнцефалография
20____ жыл (год) "___"____________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Жасы (Возраст)____________________
Диагнозы_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЭЭГ негізгі түсі (Фоновая ЭЭГ) ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Фотостимуляция_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Гипервентиляция_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)_____________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Эхоэнцефалография
20_____ жылғы (года) "_____"_______
Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның № (Истории болезни или амбулаторной карты)______
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)______________
_____________________________________________________Жынысы (Пол)_____________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________
Мидың орта құрылымдарының ауытқуы (бар, жоқ) (Смещение срединных структур мозга (есть, нет)
Тм = Т
III қарынша (III желудочек): енi (ширина)_____________________________мм
Солқылдауы (Пульсация) күшейген (усилена) 1/3 2/3 М – жаңғырық (эхо)
күшеймеген (не усилена)
ширыққан (напряжена)
ширықпаған (не напряжена)
М – жаңғырықтың пiшiнi өзгерген, өзгермеген (М-эхо деформирован, не изменен)
Қосымша импульстар бар, жоқ (дополнительные импульсы есть, нет)
Амплитудасы орташа, жоғары, төмен (Средней, высокой, низкой амплитуды)
Бiрлi – жарым, қалыпты мөлшерде, көп санды (Единичные, умеренные, большое количество)
Қорытынды
(Заключение)____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Белгiлерi бар, жоқ (Признаки да, нет)____________________________________
Әлсiз, қалыпты, көрнекi (Слабо, умеренно, значительно выраженные)
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))
қолы (подпись)_____________
Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Амбулаторлық пациенттің статистикалық картасы статистическая карта амбулаторного пациента
Консультациялық-диагностикалық орталықтар (емханалар) үшін для консультативно-диагностических центров (поликлиник)
1. ТАӘ (ФИО) _____________________________________________________
2. Туған күні (кк/аа/жжжж) (Дата рождения (дд/мм/гггг)
____/____/____ жылы(год)
3. Жынысы (Пол): 1 – ер(муж.), 2 - әйел(жен.)
4. Ұлты (Национальность) ______ 5. Азаматтық (Гражданство) ________
6. ЖСН (ИИН) __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
7. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН) |____|____|____|____|____|____|
(Регистрационный медицинский номер (РМН)
5. Мекенжайы (Место жительства) _________________________________
_________________________________________________________________
6. Жолдаған мекеме (Направившая медицинская организация) ________
7. Қаралу күні (кк/аа/жжжж) (Дата обращения (дд/мм/гггг)
_______/______/_____ жылы(год)
8. Қаржыландыру көзі (Источник финансирования): 2 – бюджет, 4 – ақылы
қызметтер (платные услуги).
9. Кеңес берулер мен тексеру түрлері (консультации и виды обследования)
Кабинеттің № |
Бөлімше |
Зерттеу коды |
Жалпы клиникалық зерттеулер | ||
Биохимиялық зерттеулер | ||
Иммунология | ||
Радиоиммунология | ||
Цитоморфология | ||
Функционалдық диагностика | ||
Эндоскопия | ||
Ультрадыбыстық диагностика | ||
Рентгендиагностика | ||
МРТ және КТ диагностикасы | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант | ||
Кеңесші дәрігер | ||
Кеңесші дәрігер | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант | ||
Кеңесші дәрігер Врач-консультант |
10. Қаралу себебі (Повод обращения): ауру (заболевание); проф. қарау
(профосмотр); басқалар (прочие)
(тек бір себепті астын сызыңыз) (подчеркнуть только один повод)
11. Келуі (Посещения):
|
|
|
П – диагностикалық орталық (диагностический центр),
Б – күндізгі стационар (дневной стационар)
12. Диагноз
Жолдағанда |
ХАЖ-10 коды |
Тексергенде |
ХАЖ-10 коды |
1,2,3 түрі |
Дәрігердің коды | |
Негізгі | ||||||
Ілеспелі | ||||||
Әр диагнозға (Для каждого из диагнозов): 1 –жіті ауру (острое заболевание), 2 – бірінші рет анықталған (установленный впервые), 3 –бұрыннан белгілі созылмалы (известное ранее хроническое).
13. Өткізілген зерттеулер (Проведенные исследования):
Күні |
Маманның коды |
Атауы |
Тарификатор бойынша коды |
Саны |
1-алғашқы |
14. Қабылдауда дәрігермен жасалған операциялар мен манипуляциялар (Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме):
Атауы |
Операцияның коды |
Дәрігердің коды |
15. Дәрігер: ТАӘ (Врач: ФИО) ____________________________________
Коды (Код) __________ Қолы (Подпись)_________________________
16. ЕҚО аяқталған күн (Дата завершения СПО) _____
жылғы (год) "__" _________
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 21 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-8/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 025-8/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Медициналық ұйым (Медицинская организация) ___________________________________________
Амбулаториялық карта № амбулаторной карты ______________________ учаске № участка _____________
ЖСН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!ИИН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!
Профилактикалық медициналық тексеріп-қарау (скрининг) амбулаториялық
пациенттің үшін картасы Карта профилактического медицинского осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента
1. Тегі/Фамилия___________________Аты/Имя______________Әкесінің аты (болған
жағдайда)/Отчество (при его наличии)________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
2. Туған күні/Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
3. Жынысы/Пол: 1-ер/муж; 2-әйел/жен
4. Ұлты/Национальность _________________________ 5. Тұрғын/Житель: 1-қала/города; 2-ауыл/села
6.ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
7.Тұратын жері/Место жительства: облыс/область____________________________________
қала/город__________________ аудан/район____________________________
елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село) ____________________________
8. Тіркелген тұрғын/Прикрепленный житель: 1 – иә/да, 2 – жоқ/нет
9. Тіркелген медициналық мекеме/Медицинская организация прикрепления_______________
10. Мүгедектік/Инвалидность: 1-бар/ есть; 2- жоқ/нет 10.1 Мүгедектік обы/Группа инвалидности (16 жастан бастап/от 16 лет) ___________
Мүгедектігі бойынша диагноз/Диагноз по инвалидности _______________________________________ АХЖ-10 шифры/шифр МКБ-10 ____________
11. Бойы/Рост_______(см) 12. Салмағы/Вес____(кг) 13. Кетле индексі/Индекс Кетле: 1-25-кедейін/до 25; 2-25-30 аралығы/от 25 до 30; 3-30 және одан жоғары/от 30 и выше.
14. Белінінің ауқымы /Объем талии. 14.1 Ерлер/Мужчины: 1- 94 см-ға дейін/до 94 см; 2-94 см және одан көп/2-94 см и более. 14.2 Әйелдер/Женщины: 1-80 см-ға дейін/до 80 см;2-80 см-ға дейін және одан көп/ 2-80 см и более.
15. Темекішегушілік (ең болмағанда күніне бір темекі)/Курение (хотя бы одну сигарету в день): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
16. Алкоголдік ішімдіктерді тұтыну, тұтынуы аптасына екі реттен кем емес/Употребление алкогольных напитков, разовое потребление не менее 2-х раз в неделю.
17 Ерлер 35-65 жас/Мужчины 35-65 лет: 1-тұтынбаймын/не употребляю; 2-аптасына бір рет , не одан да сирек/употребляю 1 раз в неделю и реже; 3-иә, сыра 0,5л дейін/да, пиво до 0,5 л; 4-иә, сыра 0,5л көп/да, пиво более 0,5 л; 5-иә, шарап 250 мл дейін/да, вино до 250 мл; 6-иә, шарап 250 мл көп/да, вино более 250 мл; 7-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 50 мл дейін/да, водку и другие крепкие напитки до 50 мл; 8-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 50 мл көп/да, водку и другие крепкие напитки более 50 мл.
18 Ерлер 18-34 жас, барлық жастағы әйелдер/Мужчины 18-34 лет, женщины всех возрастов: 1-тұтынбаймын/не употребляю; 2-аптасына бір рет, не одан да сирек/употребляю 1 раз в неделю и реже; 3-иә, сыра 0,25л дейін/да, пиво до 0,25 л; 4-иә, сыра 0,25л көп/да, пиво более 0,25 л; 5-иә, шарап 120 мл дейін/да, вино до 120 мл; 6-иә, шарап 120 мл көп/да, вино более 120 мл; 7-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 25 мл дейін/да, водку и другие крепкие напитки до 25 мл; 8-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 25 мл көп/да, водку и другие крепкие напитки более 25 мл.
19. Дене белсенділігі /Физическая активность – күнделікті физикалық жүктеме 30 минуттан кем емес (жүру, жаттығулар және т.б.)/ежедневная физическая нагрузка (ходьба, упражнения и т.д.) не менее 30 минут: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
20. Сіздің ата-анаңызда жүрек аурулары бар (болды) ма (гипертония, ЖИА)/Имеются (-лись) ли у Ваших родителей болезни сердца (гипертония, ИБС): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
21. Сіздің кеудеңізде тыныштықта немесе жүктеме түскенде (психоэмоционалдық, физикалық) ауыру немесе басқа да жағымсыз сезінулер бола ма, жүктеме түсіруді доғарғанда олар 10 минут ішінде басылады ма немесе жүрек ырғағы қалпына келе ме/Появляется ли у Вас боль или другие неприятные ощущения за грудиной в покое или при нагрузке (психоэмоциональная, физическая), проходящие при ее отмене в течение до 10 минут, или перебои в ритме сердца: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
22. Сізде бас ауыруы бола ма/Отмечаются ли у Вас головные боли: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
23. Сізде артериялды қысым жоғарылауы бола ма/Отмечается ли у Вас повышение артериального давления: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
24. Артериялды қан қысым (систолалық/диастолалық), орташа /Артериальное давление (систолическое/диастолическое), среднее _____/_____ммс.б. /ммрт.ст.
25. Көз көруіңіздің нашарлауы байқала ма/Наблюдается ли у Вас снижение остроты зрения: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
26. Сіздің көз алдыңыздың бұлдырлауына шағымдарыңыз бар ма/Имеются ли у Вас жалобы на "пелену" перед глазами: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
27. Сіздің ата-анаңызда глаукома бар (болды) ма/Имеется (-лась) ли у Ваших родителей глаукома: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
28. Сізде 4 диоптриидан асатын алыстан көрмеушілік бар ма/Есть ли у Вас близорукость, превышающая 4 диоптрии: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
29. Сізде соңғы жылы нәжісіңізде патологиялық қоспалар байқала ма/Отмечаются ли у Вас в течение последнего года патологические примеси в кале: 1-жоқ/нет; 2-қан/кровь; 3-сілемей/слизь; 4-ірің/гной
30. Тек әйелдер үшін/Только для женщин: Сізде жыныстық қатынастан кейінгі қанағу бола ма/бывают ли у Вас контактные кровотечения: 1-жоқ/нет; 2-иә/да
31. Қанайналым жүйесі және қант диабеті ауруларын анықтайтын тексерудің нәтижесі/Результаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и сахарного диабета (18,25,30,35,40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64 жас/года)
ЭКГ/ЭКГ: 1-норма/норма; 2-патология/патология; 3-жүргізілмеді (көрсетілмеген)/не проведена (не показана)
32. Холестерин деңгейі/уровень холестерина: 1-менее 5,2 ммоль/л; 2-5,2 ммоль/л и выше 3-диспансерлік есепте тұр/состоит на диспансерном учете
33. Глюкоза/глюкоза 1-3,88-ден 5,55 ммоль/л-ге дейін/ от 3,88 до 5,55 ммоль/л; 2-5,55 ммоль/л және жоғары/ 5,55 ммоль/л и выше; 3-диспансерлік бақылауда тұр /состоит на диспансерном учете
34. Глаукоманы анықтайтын тексерудің нәтижесі/Результаты обследования на выявление глаукомы (40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 жас/лет)
35. Көзішілік қысым/Внутриглазное давление: 1-норма/норма; 2-жоғарылаған/повышенное; 3-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
36. Ісікалды және ісік ауруларын анықтайтын тексерулердің нәтижесі/Результаты обследования на выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний
37. Сүртінділердің цитологиялық зерттеу/Цитологическое исследование мазков (әйелдер/женщины 30,35,40,45,50,55,60 жас/лет): 1-норма/норма; 2-микроорганизмдер/ микроорганизмы; 3-эпителий жасушаларының басқа өзгерістері (жасушалардың реактивтік өзгерістері, гистерэктомиядан кейінгі бездік жасушалар, атрофия)/другие изменения эпителиальных клеток (реактивные клеточные изменения, железистые клетки после гистерэктомии, атрофия), 4-ASC-US; 5-ASC-H; 6-LSIL; 7-HSIL, 8-CIS; 9-AGUS; 10-AIS; 11-қатерлі ісік/рак; 12-басқалары (40 жастан асқан әйелдерде эндометрия жасушалары)/другое (эндометриальные клетки у женщин старше 40 лет); 13-жүргізілмеген/ не проведена; 14-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
38. Кольпоскопия (көрсетілімдер бойынша)/ Кольпоскопия (по показаниям): 1-жүргізілді/проведена; 2-жүргізілген жоқ/не проведена
39. Жатыр мойыны биопсиясының нәтижесі (көрсетілімдер бойынша)/ Результат биопсии шейки матки (по показаниям): 1-басқалары/другое; 2-CIN I; 3-CIN II; 4-CIN III; 5-CIS; 6-AIS; 7-қатерлі ісік/рак; 8-жүргізілмеген/не проведена.
40. Маммография, бірінші оқып талдау/Маммография, первая читка (әйелдер/женщины 50,52,54,56,58,60 жас/лет), первая читка: 1-М1; 2-М2; 3-М3; 4-М4; 5-М5; 6-жүргізілмеген/не проведена; 7-диспансерлік есепте тұр/состоит на диспансерном учете
41. Маммография екінші оқып талдау/Маммография, вторая читка: 1-М1; 2-М2; 3-М3; 4-М4; 5-М5; 6-M6а; 7-M6б
42. Скрининг бойынша маммография аркылы тексеру/Обследована маммографически по скринингу: 1-алгашкы рет/впервые; 2-кайтара/повторно
43. Гемокульт-тест/Гемокульт-тест (50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 жас/лет): 1-оң/положительный; 2-теріс/отрицательный; 3-жүргізілмеген/не проведен; 4-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
44. Скрининг бойынша гемокульт-тест аркылы тексеру/Проведен гемокульт-тест по скринингу: 1-алгашкы рет/впервые; 2-кайтара/повторно
45. Колоноскопия (көрсетілімдер бойынша)/Колоноскопия (по показаниям): 1-СS1; 2-СS2; 3-СS3; 4-СS4; 5-СS5, 6-СS6; 7-СS7; 8-СS8; 9-жүргізілмеген/не проведена
46. Эзофагоскопия (50, 52, 54, 56,58, 60 жас/лет): 1-ES1; 2-ES2; 3-ES3; 4-ES4; 5-ES5; 6-ES6; 7-ES7; 8-ES8; 9-ES9; 10-ES10; 11-ES11; 12-ES12; 13-жүргізілмеген/не проведена; 14- диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
47. Гастродуоденоскопия (50, 52, 54, 56,58, 60 жас/лет): 1-GS1; 2-GS2; 3-GS3; 4-GS4; 5-GS5; 6-GS6; 7-GS7; 8-GS8; 9-GS9; 10-GS10; 11-GS11; 12-жүргізілмеген/не проведена; 13-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
48. ПЕА нәтижелері/Результаты ПСА (еркектер/мужчины 50, 54, 58, 62, 66 жас/лет): 1-төмен 3,1 нг/мл/ниже 3,1 нг/мл; 2-3,1 тен 7,8 нг/мл дейін/от 3,1 до 7,8 нг/мл; 3-7,8 нг/мл және астам/ выше 7,8 нг/мл; 4-жүргізілмеген/не проведен; 5-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете
49. Қуықасты безінің денсаулық индексі/Индекс здоровья простаты: 1-ден 25/до 25; 2-25 және жоғары/ 25 и выше; 3-жүргізілмеген/не определен
50. Қуықасты безі биопсиясының нәтижелері (көрсетілімдер бойынша)/Результаты биопсии предстательной железы (по показаниям): 1-ісік жасушалары жоқ/опухолевые клетки не обнаружены; 2- қуықасты безінің қатерсіз гиперплазиясы/доброкачественная гиперплазия предстательной железы; 3-қабыну/воспаление; 4-қуықасты безінің интраэпителиалдық неоплазиясы/простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН): 4а-ПИН 1-2; 4б-ПИН 3; 5-қалыпсыз кіші ацинарлық пролиферация /атипическая мелкоацинарная пролиферация ASAP; 6-обыр/рак: 6а- Глисон 2-6; 6б-Глисон 7; 6в-Глисон 8-10; 7-биопсия жүргізілмеген (бас тартты, қарсы көрсеткіштері, басқалары)/биопсия не проведена (отказ, противопоказания, другое)
51. Қаралуы/Посещения:
Күні/ | Қаралу түрі/Вид * посещения | Дәрігердің коды/Код врача |
Күні/ | Қаралу түрі/Вид * посещения | Дәрігердің коды/Код врача |
Күні/ | Қаралу түрі/Вид * посещения | Дәрігердің коды/Код врача | ||
* П –МСАК/ПМСП; Д – үйде/на дому; А–үйдегі актив/актив на дому; У – ұйымдарда/в организации; К – жылжымалы медициналық кешенде/ в передвижном медицинском комплексе
52. Скринингтік тексерудің нәтижесі/Результаты скринингового обследования:
53. Дені сау/Здоров(а): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
54. Мінез-құлық қауіп факторлары анықталды /Выявлены поведенческие факторы риска: 1- темекішегушілік/курение; 2-ішімдікті мөлшеріне көп тұтыну салыну/злоупотребление алкоголем; 3-дененің артық салмағы/избыточная масса тела; 4- дене белсенділігінің төмендігі/низкая физическая активность
55. Биологиялық қауіп факторлары анықталды/Выявлены биологические факторы риска: 1-тұқымқуалаушылыққа бейімділік/наследственная предрасположенность; 2-гипертензия/гипертензия 3-гиперлипидемия/гиперлипидемия; 4-гипергликемия/гипергликемия
56. Қорытынды диагноз/Заключительный диагноз |
АХЖ-10 коды/Код |
Диагноздың түрі (1,2,3*)/Тип диагноза | Дәрігердің коды/Код врача |
*) Диагноздардың әр қайсысы үшін/Для каждого из диагнозов: 1-ушыққан ауру/острое заболевание; 2-алғаш тіркелген созылмалы немесе алғаш анықталған/впервые в жизни зарегистрированный хронический или установленный впервые; 3- бұрыннан белгілі созылмалы ауруы/ известное ранее хроническое заболевание.
57. Диспансерлік бақылау топтары/Группа диспансерного наблюдения: 1-IА; 2-IБ; 3-II; 4-III
58. МСАК дәрігеріне жіберілді (учаскелік дәрігер, жалпы практика дәрігері)/Направлен к врачу ПМСП (участковый врач, врач общей практики): 1-жоқ/нет; 2-иә/да
59. Скрининг-тексерудің күні/Дата окончания скрининг-обследования: _____ ________ ______ жылғы/года
60. Скрининг жүргізген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его наличии) лица, проводившего скрининг ____________________________
Дәрігердің коды/Код врача_________
Берілген мәліметтердің растығын мақұлдаймын/Подтверждаю, что вся представленная информация достоверна.
Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к карте профилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента
Ұлттық скринингтік бағдарлама қатысушысының
төлқұжаты
Паспорт
участника Национальной скрининговой программы
Берілген күні/Дата выдачи: "_____" ____________20____
Скрининг – бұл халықтың нысаналы топтары арасында ауруды ерте сатысында және қауіп-қатер факторларын анықтауға бағытталған ұйымдастырылған және мемлекет тарапынан қаржыландырылған алдын алу тексеріс бағдарламасы. |
Скрининг – это организованная и оплаченная государством программа профилактического обследования целевых групп населения для выявления факторов риска и заболеваний на ранних стадиях развития. Программа скрининга включает в себя исследования, с помощью которых можно определить развитие определенного заболевания (глаукомы или диабета или рака) без симптомов и жалоб. |
Скринингтің түрі |
Нысаналы топ (жынысы, жасы) / |
Скринигтік тест / |
Қосымша зерттеудің ауқымы, мамандар кеңестері / |
ерк./әйел //муж./жен. 25, 30, 35, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет | АҚ өлшеу, қандағы холестеринді анықтау /измерение АД, определение холестерина крови | ЭКГ, кардиолог | |
Қант диабеті /Сахарный диабет |
қандағы глюкозаны анықтау/ | эндокринолог | |
Глаукома | ерк./әйел муж./жен 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет | көз ішінің қысымын өлшеу /измерение внутриглазного давления | офтальмолог |
Сүт безінің обыры/ | әйел /жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60 жас/ лет | маммография |
УДЗ, биопсия, маммолог / |
Жатыр мойынының обыры/ | әйел /жен. 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 жас/ лет |
онкоцитологияға сүртінді/ | кольпоскопия, биопсия, гинеколог |
Жуан ішектің обыры / | ерк./әйел //муж./жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет | нәжістегі жасырын қанды анықтау /определение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) |
ішектің эндоскопиялық зерттелуі, колопроктолог/ |
Өңеш, асқазан обыры/ | ерк./әйел муж./жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60 жас/ лет |
өңештің, асқазанның эндоскопиялық зерттелуі/ | гастроэнтеролог, онколог |
Қуықасты безінің обыры/ | ерк./муж. 50, 54, 58, 62, 66 жас/ лет |
ПЕА анықтау,PHI / |
қуықасты безінің пункциялық биопсиясы, уролог/ |
Бауыр обыры/ |
бауры циррозы бар ерк./әйел/ |
АФП анықтау, бауыр УДЗ / |
бауырдың КТ/МРТ / |
Емделуші туралы деректер / Сведения о пациенте
1. Тегі/Фамилия________________________Аты/Имя___________________________Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_________________________
2. Туған күні/Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г. 3. Жынысы/Пол: ер./муж. /__/ әйел/жен. /__/
4. ЖИН /ИИН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!
5. ӘАОЖ коды/Код КАТО___________
6. Тұратын жері/Место жительства: облыс/область_________қала/город_________аудан/район____________
елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село) ____________________________
7. Бекітілген медициналық мекеме/Медицинская организация прикрепления _____________
Ұлттық скринингтік бағдаламаға қатысудың келісімі |
|
Қауіп-қатер факторлары, қанайналым жүйесінің ауралары, диабет, глаукомаға скринингтік зерттеулердің нәтижелері /
Результаты скрининговых исследований на факторы риска, болезни системы кровообращения, диабет, глаукому
Жасы, жыл /возраст, годы | Скринингтің өткізілген күні / Дата прохождения скрининга | Рост | Вес |
Кетле индексі |
Употребление овощей и фруктов | Физическая активность |
Темекішегушілік |
Ішім-дік |
АҚ, ммсн. |
Жалпы холестерин | Глюкоза, ммоль/л |
Көз ішінің қысымы |
Диагноз/ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
40 | |||||||||||||
42 | |||||||||||||
44 | |||||||||||||
46 | |||||||||||||
48 | |||||||||||||
50 | |||||||||||||
52 | |||||||||||||
54 | |||||||||||||
56 | |||||||||||||
58 | |||||||||||||
60 | |||||||||||||
62 | |||||||||||||
64 | |||||||||||||
66 | |||||||||||||
68 | |||||||||||||
70 |
Физиологические нормы жизнедеятельности и факторы риска возникновения заболеваний.
Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (1)
Жатыр мойыны / Шейка матки | Сүт безі / Молочная железа | ||||
Цитограмма | Кольпоскопия, күні /дата | Диагноз | Маммография, күні /дата | Диагноз | |
14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |
30 | |||||
35 | |||||
40 | |||||
45 | |||||
50 | |||||
52 | |||||
54 | |||||
55 | |||||
56 | |||||
58 | |||||
60 | |||||
Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (2)
Қуықасты безі / Предстательная железа | ||||
Жалпы ПЕА / общий ПСА, нг/мл | PHI | ТРУДЗ, биопсия, күні/ ТРУЗИ, биопсия, дата | Диагноз | |
19 | 20 | 21 | 22 | |
50 | ||||
54 | ||||
58 | ||||
62 | ||||
66 | ||||
Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (3)
Өңеш, асқазан / Пищевод, желудок | Жуан ішек / Толстый кишечник | ||||
ЭГДС, күні дата | Диагноз | Гемокульт-тест | Колоноскопия, күні / дата | Диагноз | |
23 | 24 | 25 | 26 | 27 | |
50 | |||||
52 | |||||
54 | |||||
56 | |||||
58 | |||||
60 | |||||
62 | |||||
64 | |||||
66 | |||||
68 | |||||
70 | |||||
Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (4)
Тоқсан-жылы / | Бауыр / Печень | ||||||||
АФП, нг/мл | УДЗ / УЗИ |
Тоқсан-жылы / | АФП, нг/мл | УЗД / УЗИ |
Тоқсан-жылы / | АФП, нг/мл | УЗИ |
Бауырдың КТ, МРТ / | |
28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 |
Мамандардың кеңестері / Рекомендации специалистов
Күні/ Дата | Маман, КДМ / специалист, КДУ | Кеңестері (қысқаша) / Рекомендации (кратко) | ||
38 | 39 | 40 | ||
Скрининг кезінде зерттеулерден өту үшін дайындалудың ережелері: |
Как подготовиться к прохождению исследований при скрининге: | |||
Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к карте профилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента
Маммограмманы "екінші рет оқу" және қорытындысы туралы жолдама /
Направление маммограмм на "вторую читку" и результаты
1. Ұйымның атауы/ |
15. Шағымдар / Жалобы: иә/да - жоқ/нет _____________________(кандай /указать какие)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
линия отрыва | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25. Маммография
Ұйымның атауы / Наименование организации: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28. Көрінетін өзгерістер (сурет ретінде көрсету)
29. Маммограмма проекциясы және оның саны / Проекции маммограмм и их число
/Число повторных маммограмм ______________ Рентгензертханашы / Рентгенлаборант ТАӘ, қолы/ ФИО ____________________________ Қолы /Подпись______________________________ 31.Бірінші оқу қорытындысы/ Результаты "первой читки" (BI-RADS)
32.МКДБ/СКДО:. Рентген сүт безі тығыздығы (I денIV-дейін)/ Рентгеноплотность железы (от I до IV) R_______ L________ |
33.МГ сапасы / Качество МГ:
"второй читки"
38. Үшінші оқудың қорытындысы (керек болғанда) / Результаты "третьей чистки" (по показаниям)
Жауапты рентгенолог/ Ответственный рентгенолог ТАӘ/ ФИО ___________________________________ Қолы /Подпись_____________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
линия отрыва | |||||||||||||||||||||||||||||||
(оборотная сторона)
39. Ұсыныстар / Рекомендации |
4. Маммограммаларды қайта түсіру (техникалық, толық | ||||||||||||||||||||||||||||||
Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қарау (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к карте профилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента
Қуық асты безін ультрадыбыстық және тік ішек арқылы саусақпен зерттеу / Пальцевое ректальное и ультразвуковое исследование предстательной железы
№ ____________ 20____жыл (год) "____"_________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________
Алдын ала қойылған диагнозы(Диагноз предварительный)______________________________
Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА)_________нг/мл;
Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI_____________________
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері /Данные пальцевого ректального исследования
Белгілеу керек (Необходимое подчеркнуть):
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования пальпируются): Иә (Да)/Жоқ (Нет) |
|
Ультрадыбыстық зерттеу мәліметтері
Данные ультразвукового исследования
Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная):______________
Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается, прерывистая)
________________________________________________________________________________
Өлшемдері (Размеры):_____________________________________________________________
Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
________________________________________________________________________________
Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части: гиперэхогенная,
гипоэхогенная)____________________________________________________
Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной части:средней
эхогенности, гипоэхогенная, гиперэхогенная)____________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)
Зарарсыз (Доброкачественное): Иә/Жоқ |
|
Қорытынды (Заключение):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________Биопсия жүргізілген (Биопсия проведена): Жоқ (нет) / Иә (да)
Дәрігер (Врач)____________________________________________ ______________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)) қолы (подпись)
Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к карте профилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента
Скрининг бойынша өңеш пен асқазанды эндоскопиялық зерттеудің бланкісі /Бланк эндоскопического исследования пищевода и желудка по скринингу
1. Зерттеулер саны/ Номер исследования__________
2. Аты-жөні (толық) зерттелген /Ф.И.О. (полностью) исследуемого _______________________
3.ЖСН/ИИН_____________________________________________________________________
4. Туған күні /Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г. 5. Жас тобы/ Возрастная группа _____________
6. Мекенжайы/ Адрес_______________________________________________________
7. ЭГДС өткізілген күн /Дата проведения колоноскопии /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
AЖүргізілген зерттеу көлемі
БӨңеш пен асқазанның тазалық дәрежесі/Степень чистоты пищевода и желудка
|
В Зерттеуді жүргізген кездегі асқынулар /Осложнения при проведении исследования
Г Биопсияны жасау /Проведение биопсии
Биопсия не взята, т.к. нет показаний
|
Д Зерттеу нәтижелері / /Результат исследования
ТікелейЭГДС кейін/
/Воспалительные заболевания пищевода
|
Гистологиялық қорытындыны алғаннан кейін/ После получения гистологического заключения
|
Тікелей ЭГДС кейін/Непосредственный после ЭГДС
|
Гистологиялық қорытындыны алғаннан кейін/После получения гистологического заключения
|
Е Гистологиялық зерттеудің нәтижесі, алу мерзімі/Результат гистологического исследования, дата получения
ЭГДС сипаттамасы /Описание ЭГДС
Қорытынды/ Заключение ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Зерттеуді жүргізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы мен жеке мөрі/ Ф.И.О. (при его наличии), подпись и личная печать врача проводившего исследование_____________________
Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к карте профилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента
Скрининг бойынша колоноскопиялық зерттеу бланкісі/
______________________________________________________________________
БІшек тазалығының дәрежесі / Степень чистоты кишечника
В Зерттеуді жүргізген кездегі асқынулар / Осложнения при проведении исследования
Г Биопсияны жасау / Проведение биопсии
не взята по техническим проблемам (отсутствие инструментов, формалина и др.) Д Зерттеу нәтижелері / Результат исследования
/ Результат гистологического исследования, дата получения _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
КС сипаттамасы / Описание КС
Қорытынды/ Заключение ____________________________________________________ |
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 22 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 030/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 030/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды |
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии) больного)________________
2. ЖСН (ИИН)
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) ___________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
6. Мекенжайы (Домашний адрес)____________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон)__________ қызметтік телефоны (служебный телефон)__________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) _________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность)__________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения)____________________________________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) |
12. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________ тобы (көрсету).
Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности _________ (указать).
13. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар
(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
(Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні |
Іс-шаралар |
Ұйымның атауы |
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) |
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парағы
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения
Кардиологиялық науқастың диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения кардиологического больного
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы) (Код или № медицинской карты
Функционалдық класс ЖСЖ (астын сызыңыз) (Функциональный класс ХСН (подчеркнуть) - I , II , III, IV Сопутствующие заболевания ___________________________________________________________________ 10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________ Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть) Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік берілген диагноз (диагноз, по которому оформлена инвалидность) __________________________________________________________ 10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ______________________ белгілеу күні (дата установления инвалидности)_______________ мүгедектік тобы (группа инвалидности) _____ Диагноз өмірінде 1 -рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни) _____________________________ күні (дата) Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде, скринингтен өту кезінде, басқалар (керегінің астын сызыңыз) (Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре, при скрининге, другое (нужное подчеркнуть) Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)______________________________________________ Анықталған диагноз (АХЖ-10 коды) (Выявленный диагноз (код МКБ-10))___________________________ Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) ________________________ |
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)_______________
2. ЖСН (ИИН)_______________________ 3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз)
(Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть) ______________________
4. Туған күні (Дата рождения) ___________________________________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО) _____________________________________
6. Мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) _______________________________________қызметтік
телефоны (служебный телефон) ___________________________________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) _________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) __________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) __________________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды | ||||||||||||
Келді (Явился) | ||||||||||||
Үйiнде қарау (Посещения на дому) | ||||||||||||
Келуі тағайындалды | ||||||||||||
Келді (Явился) | ||||||||||||
Үйiнде қарау (Посещения на дому) |
12. Өткізілген операциялар (Проведенные операции) | иә, жылды көрсету (да, указать год) | жөқ (нет) |
Реваскуляризация (АКШ, стентирование) | ||
Ресинхронизациялық терапия - имплантация СRТ, СRТD, ICD (керекті астын сызыңыз) (Ресинхронизирующая терапия - имплантация СRТ, СRТD, ICD (нужное подчеркнуть)) | ||
Жүректің қақпақшасына (На клапанах сердца): протездеу/ жүрек қақпақшаларының пластикасы (керекті астын сызыңыз) (протезирование/пластика клапанов (нужное подчеркнуть)) | ||
Имплантация VAD | ||
13. Тексеру зерттеулер (Диагностические обследования) | Көрсеткіштер (Показатели) | |
ЭХОКГ деректер (Данные ЭХОКГ): диастола соңындағы көлем, мл | ||
Диастола соңындағы өлшемі, мл (конечный диастолический размер (КДР), мм) | ||
Өкпе артериясындағы есеп айыратын систолалық қысымы, мм с. б. (РСДЛА (расчетное систолическое давление в легочной артерии), мм рт. ст.) | ||
Сол қарыншаның шығарынды фракциясы (≤ 35%) (фракция выброса левого желудочка (≤ 35%)) | ||
6 мин. жұріс тесттің нәтижелері, м (Результаты теста 6 мин. ходьбы, м) | ||
14. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья):
15. АББ қатысу (Ауруларды басқару бағдарламасы) (Участие в ПУЗ (программе управления заболеваниями)):
________________________________________________________________________________
16. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________
тобы (көрсету). Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть),
группа инвалидности ___________ (указать).
________________________________________________________________________________
17. Жүрек функциясының созылмалы жетіспеушілігі (ЖСЖ) декомпенсациясы себебі бойынша емдеуге жатқызу иә, жоқ (керекті астын сызыңыз), оның ішінде стационардан шыққан 30 күн ішінде: иә, жоқ (керекті астын сызыңыз) (Госпитализация по поводу декомпенсации ХСН - да, нет (нужное подчеркнуть), в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара - да, нет (нужное подчеркнуть))
18. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар (Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
19. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні (Дата) | Емдеуге жатқызу (госпитализация), оның ішінде ЖСЖ декомпенсация себебі бойынша 30 күн бойы стационарға қайтадан емдеуге жатқызу саны (в том числе количество повторных госпитализаций в стационар в течение 30 дней по поводу декомпенсации ХСН) |
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) |
Санаториялық - курорттық емделу (санаторно-курортное лечение) | ||
Жұмысқа орналастыру (трудоустройство) | ||
20. Қайтыс болды (ЖСЖ декомпенсациясы себебі бойынша - иә, жоқ (керекті астын сызыңыз), оның ішінде стационардан шыққан 30 күн ішінде - иә, жоқ (керекті астын сызыңыз) (Умер (по причине декомпенсации ХСН - да, нет (нужное подчеркнуть)), в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара - да, нет (нужное подчеркнуть)
Дәрігердің қолы (Подпись врача) __________________________________
Кардиологиялық науқастың
диспансерлік қадағалаудың бақылау
картасының қосымша парағы
Вкладной лист к контрольной карте
диспансерного наблюдения
кардиологического больного
Денесіне электрокардиоширатқыш (ЭКШ) қойылған науқастың
картасы
(Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС))
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) больного)
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________
Қан тобы (Группа крови)________________________________
Резус-факторы (Резус-фактор)______________________________________________________
Науқастыңүйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон больного)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тұрақты мекенжайы бойынша
По месту жительства
АҚҚ АД |
ЭКШмен ЭКГ-нің импульстер жиілігі |
Дәрігердің тегі |
Денесіне ЭКШ қойылған күні (Дата имплантации ЭКС)_________________________________
Мүмкіндік (Доступ) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЭКШ түрі (Тип ЭКС) ______________________________________________________________
Паспорт бойынша ритмі (Ритм по паспорту) __________________________________________
________________________________________________________________________________
Электродтар (Электроды) _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЭКШ-ты ауыстырудың жоспарланған күні (Дата плановой смены ЭКС) ___________________
________________________________________________________________________________
Науқасты бақылау (Наблюдение за больным) | ||
Қарау күні |
Науқастың жалпы жағдайы |
Тамыр соғуы |
Денесіне ЭКШ қай медициналық ұйымда қойылды, мекенжайы мен телефоны (Адрес и телефон медицинской организации, где производилась имплантация ЭКС) ________________
________________________________________________________________________________
ДӘРІГЕРДІҢ НАЗАРЫНА!
ЭКШ қойылған бірінші жылы науқасты жүйелі түрде, тұрақты мекенжайындағы емханада әр 4 ай сайын бақылап тұру ұсынылады, екінші жылы әр 2 ай сайын, ары қарай – ай сайын. Тексеру бірліктері ЭКГ бойынша жазу 50 мм/сек жылдамдықта анықталады.
Ритмнің азаюы немесе көбеюі (минутына 8 импульстан жоғары), табиғи және жасанды ритмдер арасында бәсекелес туған жағдайда операция жүргізілген медициналық ұйымға хабарлау қажет.
ВНИМАНИЮ ВРАЧА!
Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 месяца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинскую организацию, где производилась операция.
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының
қосымша парақ
Вкладной лист
к контрольной карте диспансерного наблюдения
Жүрек-тамырлық жүйесінің аурулары бар пациентті диспансерлік қадағалау картасы
Карта диспансерного наблюдения
пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаториялық науқастың (баланың даму тарихы) медициналық картасының коды немесе №
Диагноз қою күні (Дата установления диагноза)______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг) Ауру анықталды (Заболевание выявлено):
Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)____________________ (кк/аа/жж) (дд/мм/гг) _ Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі (ЖСЖ) Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
ЖСЖ функционалдық класы (Функциональный класс ХСН) (NYHA бойынша) -
Ілеспелі аурулар (Сопутствующие заболевания) ____________________________________________(АХЖ-10 бойынша код) (код по МКБ-10) ___________________ Қауіп факторлары (астын сызу) (Факторы риска (подчеркнуть): артериялық гипертензия (артериальная гипертензия), қант диабеті (сахарный диабет), шылым шегу (курение), алкоголь, артық дене салмағы (избыточная массса тела), төмен физикалық белсенділік (низкая физическая активность), дислипидемия, тұқым қуалау бейімділігі (наследственная предрасположенность), отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (случаи внезапной смерти в семье), басқалар (прочие) ___________________________________________________________ Оңалту әлеуеті (реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть) Мүгедектіктің болуы (наличие инвалидности)
Мүгедектік ресімделген диагноз (диагноз, по которому оформлена инвалидность): ___________________________________________________________(АХЖ-10 бойынша коды) (код по МКБ-10)__ Мүгедектік беру күні (дата установления инвалидности)_____________ күні (дата) ______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг) мүгедектік тобы (группа инвалидности)_________ Флюорографиялық тексеріп-қарау (Флюорографический осмотр) ________________________________________ |
1. Тегі (фамилия)_________________________________________________________________
Аты (имя)_________________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)(Отчество (при его наличии))____________________________________________
2. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
3. Пол: ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Туған күні (дата рождения) /______/______/__________/
5. Бойы (рост)___________Салмағы (вес)_____________ДСИ (ИМТ) ______________
6. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (адрес постоянного места жительства): облыс (область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен (населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____, пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
7. Үй телефоны (домашний телефон)
8. Жұмыс (оқу) орны (место работы (учебы) __________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (профессия, должность) __________________________________________
10. Қадағалану жылы (год наблюдения) _____________________________
11. Келуді бақылау (контроль посещений
Келу тағайындалды | ||||||||||||
Келді | ||||||||||||
Үйге келу | ||||||||||||
Келу тағайындалды | ||||||||||||
Келді | ||||||||||||
Үйге келу |
МИ/НС бар пациентке әрбір келуге, бақылау (ауру басталғаннан кейін) 30 күннен кейін, 6 айдан кейін, 12 айдан кейін
К каждому посещению пациентом с ИМ/НС, контроль через 30 дней, 6 месяцев, 12 месяцев (от начала заболевания):
12. Стенокардия ұстамалары (приступы стенокардии):
|
13. Ширыққан ФК стенокардиясы (стенокардия напряжения ФК)
|
14. ЭКГ деректері (ЭКГ данные):
(новый ИМ с подъемом ST)
|
15. Динамикадағы стресс-тест
|
16. Физикалық жүктемеге толеранттылық (толерантность к физической нагрузке):
|
ОҚ ШФ соңғы өлшеу (Последние измерения ФВ ЛЖ):
|
18. Орындау индикаторларын үнемі мониторингілеу (Постоянный мониторинг индикаторов выполнения):
Препараттарды қабылдау (Прием препаратов):
Ацетилсалицил қышқылы |
|
Тикагрелор / |
|
Клопидогрел |
|
b-блокаторлары |
|
Статиндер |
|
ААФИ (ИАПФ) |
|
БРА |
|
Са антагонистері |
|
Нитраттар |
|
Пероралды антикоагулянттар |
|
Басқа препараттар |
|
Екінші рет профилактикалау бағдарламалары |
19. Сыртартқыда операциялық шара қолдану (Оперативные вмешательства в анамнезе)
20 Операция атауы (Название операции)________________________________________АХЖ-9 бойынша код (код по МКБ-9) _____________________
21. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья):
22. АББ (ауруларды басқару бағдарламасы) қатысу (участие в пуз (программе управления заболеваниями):
23. Диспансерлік қадағалану тиімділігі (жақсару, нашарлау, өзгеріссіз, мүгедектікке ауыстыру (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік тобы (көрсетіңіз) (эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
24. Қайтадан емдеуге жатқызу (Повторная госпитализация) -
25. ЖСЖ бар қайтадан емдеуге жатқызу (Повторная госпитализация с ХСН) -
26. Диагноздың өзгеруі, ілеспелі аурулар, асқынулар туралы жазбалар (Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)_________________________________
________________________________________________________________________________
27. Емдеу-профилактикалық емшаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық-курорттық ем, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке ауыстыру)
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні Дата |
Іс-шаралар |
Ұйымның атауы |
Емдеу-профилактикалық көмекті ұсыну нысаны (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаториялық-курорттық емдеу) |
| |||
Санаториялық-курорттық емдеу (санаторно-курортное лечение) | |||
| |||
28.
29. ЖСЖ декомпенсациясы себебі бойынша қайтыс болды (Умер по причине декомпенсации ХСН),
30. Қайтыс болған орны (Место смерти):
31. Стационардан шыққаннан кейін қайтыс болды (умер после выписки из стационара в течении):
32. Аутопсия жасалды (проводилась):
Диагнозы | АХЖ-10 коды (код по МКБ-10) | |
Патологоанатомиялық диагноз/қайтыс болу себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти | ||
33. Дәрігердің ТАӘ (болған жағдайда) (ФИО (при его наличии) врача)_____________________ Қолы (Подпись)_____
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының
қосымша парақ
Вкладной лист
к контрольной карте диспансерного наблюдения
Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациентті
диспансерлік қадағалау картасы
Карта диспансерного наблюдения
пациента с острым нарушением мозгового кровообращения
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаториялық науқастың (баланың даму тарихы) медициналық картасының коды немесе №
Диагноз қою күні (Дата установления диагноза)______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг) Ауру анықталды (Заболевание выявлено):
Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)_____________________ Ілеспелі аурулар (Сопутствующие заболевания) ____________________________________________(АХЖ-10 бойынша код) (код по МКБ-10) ___________________ Қауіп факторлары (астын сызу) (Факторы риска (подчеркнуть): артериялық гипертензия (артериальная гипертензия), қант диабеті (сахарный диабет), шылым шегу (курение), алкоголь, артық дене салмағы (избыточная массса тела), төмен физикалық белсенділік (низкая физическая активность), дислипидемия, тұқым қуалау бейімділігі (наследственная предрасположенность), отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (случаи внезапной смерти в семье), басқалар (прочие) ___________________________________________________________ Оңалту әлеуеті (реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть) Мүгедектік болған кезде, мүгедектік ресімделген диагноз (при наличии инвалидности, диагноз, по которому оформлена инвалидность): ___________________________________________________________(АХЖ-10 бойынша коды) (код по МКБ-10)__ Мүгедектік беру күні (дата установления инвалидности)___________ мүгедектік тобы (группа инвалидности)_________ Флюорографиялық тексеріп-қарау (Флюорографический осмотр) ________________________________________ |
1. Тегі (фамилия)_________________________________________________________________
Аты (имя)_________________________ Әкесiнiң аты(болған жағдайда) (отчество(при его наличии))
____________________________________________
2. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
3. Пол: ер (муж) -1, әйел (жен)-2
4. Туған күні (дата рождения) /______/______/__________/
5. ӘАБК коды (код КАТО)
6. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (адрес постоянного места жительства): облыс (область)
______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен (населенный пункт)
_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____, пәтер № (№ кв.) ______,
тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________
7. Үй телефоны (домашний телефон)
8. Жұмыс (оқу) орны (место работы (учебы) __________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (профессия, должность) __________________________________________
10. Қадағалану жылы (год наблюдения) _____________________________
11. Келуді бақылау (контроль посещений
Келу тағайындалды | ||||||||||||
Келді | ||||||||||||
Үйге келу | ||||||||||||
Келу тағайындалды | ||||||||||||
Келді | ||||||||||||
Үйге келу |
МИ/НС бар пациентке әрбір келуге, бақылау (ауру басталғаннан кейін) 30 күннен кейін, 6 айдан кейін, 12 айдан кейін
К каждому посещению пациентом с ИМ/НС, контроль через 30 дней, 6 месяцев, 12 месяцев (от начала заболевания):
12. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS), баллды көрсету (указать балл)_________:13. Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)_________
14. Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету (Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл)____________
15. Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі, баллды көрсету (Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл) __________
16. Орындау индикаторларын үнемі мониторингілеу (постоянный мониторинг индикаторов выполнения):
Атауы, дозалар | Код | ||||
Өмір сүру салтын өзгерту бойынша ұсыныстарды орындау (шылым шегу, алкоголь, қозғалу белсенділігі, диета) (выполнение рекомендаций по изменению образа жизни (курение, алкоголь, двигательная активность, диета) |
| ||||
Гипотензиялық препараттар Гипотензивные препараты |
| ||||
Антикоагулянттар |
| ||||
Антиагреганттар Антиагреганты |
| ||||
Статиндер |
| ||||
Басқа препараттар |
| ||||
17. Сыртартқыда операциялық араласулардың болуы (оперативные вмешательства в анамнезе)
(стентирование экстракраниальных или интракраниальных артерий)
|
Басқа операциялардың атауы (название других операций__________________________АХЖ-9 коды (код по МКБ-9)____________
18. Диагностикалық зерттеулер (Диагностические обследования) | Көрсеткіштер (Показатели) | |
ЖҚТ | ||
Коагулограмма | ||
Глюкоза | ||
Липидті спектр | ||
Брахиоцефальді артериялардың УДДГ | ||
ТИА кезінде бастың экстра- және (немесе) бассүйекішілік артерияларының стенозын немесе окклюзияларын диагностикалау үшін МСКТА немесе МРА | ||
Ми тамырларының ангиографиясы |
________________________________________________________________________________
19.Созылған оңалту (Продолженная реабилитация)
________________________________________________________________________________
МДК мамандарының тексеріп-қарауы (Осмотр специалистов МДК)
Сөйлеу қабідеті бұзылған кезде (При нарушении речи)
логопед-афазиолог
Қимыл-қозғалыс бұзылуларында (При двигательных нарушениях)
эрготерапевт
кинезиотерапевт
Физиотерапевт
Оңалту әлеуетін белгілеу (Определение реабилитационного потенциала)
20. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья):
21. АББ (ауруларды басқару бағдарламасы) қатысу (участие в пуз (программе управления заболеваниями):
22. Диспансерлік қадағалану тиімділігі (жақсару, нашарлау, өзгеріссіз, мүгедектікке ауыстыру (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік тобы (көрсетіңіз) (эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
________________________________________________________________________________
23. Қайталанған инсульт бойынша емдеуге жатқызу (госпитализация по поводу повторного инсульта)
24. Диагноздың өзгеруі, ілеспелі аурулар, асқынулар туралы жазбалар (Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)_________________________________
________________________________________________________________________________
25. Емдеу-профилактикалық емшаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық-курорттық ем, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке ауыстыру)
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
Күні Дата |
Оның ішінде қайталанған инсульт бойынша 30 күннің ішінде стационарға қайтадан емдеуге жатқызу саны |
Емдеу-профилактикалық көмекті ұсыну нысаны (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаториялық-курорттық емдеу) | |
| |||
Санаториялық - курорттық емделу (санаторно-курортное лечение) | |||
| |||
Жұмысқа орналастыру (трудоустройство) | |||
26.
27 Қайтыс болған орны (Место смерти):
28. Стационардан шыққаннан кейін қайтыс болды (умер после выписки из стационара в течении):
29 . Аутопсия жасалды (проводилась): Иә (да)-1, жоқ (нет)-2;
Диагнозы | АХЖ-10 коды (код по МКБ-10) | |
Патологоанатомиялық диагноз/қайтыс болу себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти |
30. Дәрігердің ТАӘ(болған жағдайда) (ФИО(при его наличии) врача)_____________________ Қолы (Подпись)_______
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парағы
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы (офтальмология)
Контрольная карта диспансерного наблюдения (офтальмология)
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды |
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии больного)______________
2. ЖСН (ИИН) __________________________________________________
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) _____________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________
6. Мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) ________қызметтік телефоны (служебный телефон) ______________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) ______________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) _______________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) ____________________________________
11 Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды | |||||||
Келді (Явился) | |||||||
Келуі тағайындалды | |||||||
Келді (Явился) |
12. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________ тобы (көрсету). Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
АХЖ-10 бойынша диагнозы (Диагноз по МКБ-10)
Қойылған және (қайта қаралған) күні |
Негізгі және қосалқы сырқаттарының тұжырымдалуы |
Негізгі диагнозының коды | ||
Операциялар (Операции)
Күнi Дата | Диагноз | Операция |
Мүгедектік(Инвалидность)
По общему заболеванию | По заболеванию глаз | ||||||||
Код | Группа | Первично, повторно | Дата установления | Дата снятия | Код | Группа | Первично, повторно | Дата установления | Дата снятия |
Бақылау динамикасы (Динамика наблюдения)
Қаралу күні |
Коррекциясыз және коррекциямен Visus |
КІҚ | Роговица, хрусталик |
Шыны дене мен көзтүбі |
Дәрігердің Т.А.Ә. және қолы | |||||||
OS | OD | OS | OD | OS | OD |
Әдіс/ Зерттеу аппараты | OS | OD | OS | OD | ||
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парағы
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения
Қант диабеті ауруын тіркеу және бақылау картасы
Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
1.Тегі(Фамилия)______________Аты(Имя)________________Әкесінің аты(болған жағдайда)
(Отчество(при его наличии))_______________
2. Туған күні(Дата рождения) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ г. 3. ЖСК(ИНН)
4. Жынысы (Пол): 1- ер(муж); 2 – әйел(жен); 3. Соңғы келген күні (Дата последнего визита) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
5. Ұлты (Национальность) ______________________
6. Тұрғын (Житель): 1- қаланың (города); 2- ауылдың(села)
7. Ұялы телефоны(Сотовый телефон) ______________________, E-mail ___________________
8. Тұратын жері (Место жительства): облысы(область)____________________ қаласы(город)_________________ аудан (район)___________________________________
Елді мекені(населенный пункт) кент(поселок), ауыл(село) ______________________________
9. Мүгедектік(инвалидность): 9.1. Мүгедектік анықталған жыл(год установления инвалидности) _________
10. Мүгедектік тобы(Группа инвалидности): 1-ші топ(1 группа); 2-ші топ(2 группа); 3-ші топ(3 группа); бала кезден(инвалид детства)
11. Мүгедектіктің себебі(Причина инвалидности): 1-қант диабеті(сахарный диабет); 2-миокард инфаргі(инфаркт миокарда);3-ми қан айналымының бұзылуы(нарушение мозгового кровообращения);4-көру қабілетінің жоқтығы(отсутствие зрения);5-нефропатия(нефропатия);6-аяқтардың ампутациясы(ампутация конечностей);7-қан тамырларының асқынуы(сосудистые осложнения);8-басқа ауру түрлері(другие заболевания)
12. Есепке алынған күні(Дата взятия на учет) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ж.г.
13. Бақылауға алған дәрігер(Врач, ведущий наблюдение) _______________________________
14. Басқа мекемеден келді(поступил из другой организации):
15. Бақылауға алған медициналық мекеме(медицинская организация наблюдения) _________________________
16. Толтырылған күні(дата заполнения) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
17. Қайтыс болған күні(дата смерти)/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
18. Қайтыс болу себебі(причина смерти:)1-қантты диабет(сахарный диабет) диабеттік кома(диабетическая кома); гипогликемиялық кома(гипогликемическая кома); басқа себептер(другие причины); 2-қант диабетінің асқынуы(осложнения сахарного диабета); 3-басқа себептер(другие причины); 4-өзіне өзі қол жұмсау(суицид); 5-қайтыс болу себебі анықталмаған(причины смерти не установлены)
19. Қайтыс болу себебі (причина смерти)АХЖ шифры (шифр МКБ-10) ____________________
20. Патологоанатомдық диагноз(патологоанатомический диагноз) _______________________
21. Есептен шығарған күн (дата снятия с учета) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
22. Есептен шығару себебі(причина снятия): 1-сауығуы(выздоровление); 2-басқа жаққа кетуі(выезд); 3-қайтыс болуы(смерть), 4-диспансерлік байқаудан қол үзуі (отрыв от диспансеризации); 5-басқа мекемеге ауысуы(перевод в другую организацию)
23. Негізгі диагноз(основной диагноз)АХЖ шифры(шифр МКБ-10) ______________
24. Диабеттің түрі(тип диабета): 1- 1-ші түрі(I тип); 2-ші түрі(2-II тип); 3-басқа түрлері(другие виды диабета); 4-глюкоза толерантінің өзгеруі(нарушение толерантности к глюкозе); 5-жүкті әйелдердің қант диабеті(сахарный диабет беременных)
25. Ауырлық дәрежесі(степень тяжести): 1-жеңіл(легкая); 2-орташа(средняя); 3-ауыр(тяжелая)
26. Компенсация дәрежесі(степень компенсации): 1-компенсация(компенсация); 2-субкомпенсация(субкомпенсация); 3-декомпенсация(декомпенсация)
27. Диета(диета): иә(да)жоқ(нет) 21.1. Тек қана диета(только диета)(дәрі-дәрмексіз(без лекарственных препаратов):
28. Мектепте оқыған соңғы уақыты(дата последнего обучения в школе) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ж.г.
29. Дәрілік терапияның түрі(Тип лекарственной терапии): 1-бір дәрілік (монотерапия);
2-құрамдастырылған(комбинированная)
30. Инсулин терапиясының басталған жылы(год начала инсулинотерапии) ________________
31. Гликемияны өзінің бақылауы(самоконтроль гликемии):иә(да)жоқ(нет)
32. Глюкометрдің басым моделі(приоритетная модель глюкометра) ______________________
33. Глюкометрдің 2-ші дәрежелі моделі(второстепенная модель глюкометра) ______________
34. Тіркелген кездегі мәліметтер(сведения на момент регистрации): бойы(рост)__________(см); салмағы(вес)__________(кг); ИМТ(ИМТ) ______
35. гликировандық гемоглобин(гликированный гемоглобин) HbA1c _________________
36. Систоликалық қан қысымы(АД систолическое) ____________, диастоликалық қан қысымы
(АД диастолическое )___________
37. креатинин(креатинин)ммоль/л ______;
38. жалпы холетерин(общий холестерин)ммоль/л_______; 39. ЛПНП/ЛПНПммоль/л_______
40. Жеткізу құралы(средства доставки):
Құралдар(средства) |
41. Қосалқы терапия(сопутствующая терапия): 1-антигипертензиалық(антигипертензивная) АПФ ингибиторлар(/ингибиторы АПФ), ангиотензия рецепторларының блоктары(блокаторы рецепторов к ангиотензиму БРА), диуретиктер(диуретики), ББ бета-блокаторлары (бета-блокаторы ББ), АБ кальций каналдарының блокаторлары(блокаторы кальциевых каналов АБ), АБ альфа блокаторлар(альфа-блокаторы АБ), орталық әрекеттегі препараттар(препараты центрального действия), рениметтік ингибиторлар (прямые ингибиторы ренима); 2-гиполипидемиялық препараттар (гиполипидемические препараты) статиндер(статины), фибраттар(фибраты), никотин қышқылы (никотиновая кислота), ЖК Омега-3(омега-3 ЖК), эзитимиб(эзитимиб); 3-анемияға қарсы препараттар(антианемические препараты); 4-антиагреганттар(антиагреганты); 5-глюкозаминоглигандар (гликозаминоглиганы)
42. Қабылдаған және көрсетілген дәрі-дәрмектер (полученные и показанные ЛС)
Атауы(название) |
Тәуліктік саны | Басталған күні (дата начала) | Біткен күні (дата завершения) | Түрі(вид) | Типі (Тип) |
43. Асқынулар(осложнения)
Асқыну (осложнение) | Белгіленген жыл (год установления) |
1-жіті асқынулар(острые осложнения): кома(кома)гиперосмолярлы(гиперосмолярная), лактаацидотиялық (лактаацидотическая), кетоацидотиялық (кетоацидотическая), гепогликемиялық (гепогликемическая); диабеттік кетоацидоз (комасыз) ауруханаға жатқызуды керек ететін(/диабетический кетоацидоз (без комы), потребовавший госпитализации); 2-диабеттік микроангиопатиялар(диабетические микроангиопатии): ретинопатия (ретинопатия пролиферативтік емес саты (непролиферативная стадия), препролиферативтік саты (препролиферативная стадия), пролиферативтік саты (пролиферативная стадия), терминалды саты (терминальная стадия); нефропатия(нефропатия) С1 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ): С1, С2 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С2), С3а СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С3а), С3б СКФ бойынша ХБП сатысы ( стадия ХБП по СКФ:С3б), С4 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С4), С5 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С5) гемодиализ, перитонеалды диализ, бүйрек трансплантациясы,микроальбуминурия,протеинурия,ХПН(гемодиализ,перитонеальный диализ, трансплантация почки, микроальбуминурия, протеинурия, ХПН); 3-катаракта(катаракта) артифакия(артифакия), көз жанарының жоқтығы (отсутствие зрения); 4-диабеттік макроангиопатия (диабетические макроангиопатии): атеросклероз(атеросклероз) ұйқы артериясының атеросклерозы (атеросклероз сонных артерий), аяқ-қол атеросклерозы (атеросклероз нижних конечностей), ми қан тамырларының атеросклерозы (атеросклероз сосудов головного мозга), бүйрек артериясының атеросклерозы (атеросклероз почечных артерий), коронарлық артериясының атеросклерозы (атеросклероз коронарных артерий); стенокардия(стенокардия): тыныш кездегі (покоя), кернеу(напряжения) бірінші рет пайда болған(впервые возникшая), тұрақты (стабильная), ары қарай жалғасатын (прогрессирующая); миокард инфарктісі (инфаркт миокарда) кернеу(напряжения), бірінші рет (первичный), қайталану (повторный); созылмалы жүрек кемістігі (хроническая сердечная недостаточность) NYHA: I бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: I, NYHA: II бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: II), NYHA: III бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: III), NYHA: IV бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: IV); цереброваскулярлық аурулар(ОНМК, Инсульт) (цереброваскулярные заболевания) (ОНМК, Инсульт) ишемиялық (ишемический), геморрагиялық (геморрагический), мидың транзиторлық бұзылуы (транзиторное нарушение мозга), атеросклерорлық кардиосклероз (атеросклеротический кардиосклероз); аяқ макроангиопатиясы (макроангиопатия нижних конечностей) сезіну қабілетінің төмендеуі (снижение чувствительности), ауру (боль), ауыспалы ақсаңдау (перемежающаяся хромота), терінің дистроыиялық өзгеруі (дистрофические изменения кожных покровов), трофикалық ойық жара (трофические язвы), диабетикалық табан синдромы (синдром диабетической стопы) нейропатикалық түрі (нейропатическая форма), нейроишемилық түрі (нейроишемическая форма), остеоартропатиялық түрі (остеоартропатическая форма); 5- диабетикалық нейропатия (5-диабетическая нейропатия): (полинейропатия) полинейропатия, автономды (автономная) көз жанары қызметінің аномалиясы (аномалия зрачковой функции), тердің шығу дисфункциясы (потовыделительная дисфункция), ішек-қарын автономды нейропатиясы (желудочно-кишечная автономная нейропатия), диабетикалық энтеропатия (диабетическая энтеропатия), жүрек-қан тамырының автономды нейропатиясы (сердечно-сосудистая автономная нейропатия), гипогликемияны анықтай алмау синдромы (синдром нераспознания гипогликемии); сенсорлы (сезімтал) нейропатия (сенсорная (чувствительная) нейропатия) ауырсыну,сезімталдықтың жоғалуы, басқа да сезімталдықтың жоғалуы, диабетикалық нейропатиялық кахексия (болезненная, отсутствие чувствительности, другие нарушения чувствительности, диабетическая нейропатическая кахексия); 6-басқа да асқынулар (другие осложнения): гипертония (1 сатылық АГ, 2 сатылық АГ, 3 сатылық АГ), гипертония (1 степень АГ, 2 степень АГ, 3 стерень АГ), дислипидемия (дислипидемия) I-түрі, Iia-түрі, Iib-түрі, III-түрі, IV-түрі, V-түрі, (тип I, тип IIa, тип IIb, тип III, тип IV, тип V), ампутация (ампутация) бір, бірнеше бармақтар,тізе және одан жоғары ампутациялар (ампутация одного пальца, ампутация более одного пальца, ампутация кисти, ампутация голени, высокая ампутация), физикалық дамудың тоқталуы (задержка физического развития), остеопороз (остеопороз) остеопения, остеопороз (остеопения, остеопороз), сынықтар (переломы), анемия (анемия) қандағы темір тапшылығы,нефрогенді, басқа да (железодефицитная, нефрогенная, другая), гиперпаратиреоз (гиперпаратиреоз) бірінші,екінші,үшінші (первичный, вторичный, третичный), диабетикалық қол синдромы (синдром диабетической руки) хайропатия 0-сатысы, I-сатысы, II-сатысы, III-сатысы, IV-сатысы, V-сатысы (хайропатия) стадия 0,стадия I, стадия II, стадия III, стадия IV, стадия V; пародонтоз (пародонтоз); Мориака синдромы (синдром Мориака); Сомоджи синдромы (синдром Сомоджи); гепатит (гепатит); тері патологиясы (патология кожи); липодистрофия
(липодистрофия)
44. Диспансеризация (диспансеризация) 45. Емдік-профилактикалық іс-шаралар
(лечебно-профилактические мероприятия)
Басталған күні(дата начала) | Біткен күні(дата окончания) | Іс-шаралар(мероприятие) * |
*ауруханаға жатқызу(госпитализация), санаторлы-курорттық емдеу(санаторно-курортное лечение), мүгедектікке өткізу(перевод на инвалидность)
Шағымдар(жалобы) ______________________________________________________________
Объективті статус(объективный статус) ______________________________________________
Нұсқаулар(рекомендации)_________________________________________________________
46. Дәрігерге келу(посещения)
Келетін күні(дата явки) | Жоспарлы қаралу күні(дата планового осмотра) | Қаралудың қортындысы(результат осмотра) | Дәрігер(врач) | Пациент жағдайының мониторингі(мониторинг состояния пациента)* |
* Эндокринологтың, нерологтың, көз дәрігерінің қарауы, диабетикалық табан кабинетінде қаралуы, бойы, салмағы, систолдық АД, диастолдық АД, HbAlc,%, ашқарындағы глюкоза деңгейі (ммоль/л),тамақтанғаннан 2 сағаттан кейін глюкоза деңгейі (ммоль/л),бір айдағы гипогликемияның орташа саны, гипокликемияның ауыр түрі (басқаның көмегіне кажеттілік),жалпы холестерин (ммоль/л), ЛПВП-Альфа холестерин (ммоль/л), ЛПНП (ммоль/л), триглициридтер (ммоль/л), несеп қышқылы (мкмоль/л), креатинин (мкмоль/л), СКФ (мл/мин/1,73 м2), альбумин/креатинин (мг/моль), альбуминурия (мг/л), протеинурия (г/л).
* Прием эндокринолога, осмотр невролога, осмотр офтальмолога, осмотр в кабинете диабетической стопы, рост, вес, АД систолитическое, АД диастолитическое, HbAlc,%, уровень глюкозы натощак (ммоль/л), уровень глюкозы через 2 часа после еды (ммоль/л), среднее количество гипогликемий в месяц, тяжелые гипогликемии (потребовалась посторонняя помощь), общий холестерин (ммоль/л), ЛПВП-Альфа холестерин (ммоль/л), ЛПНП (ммоль/л), триглицириды (ммоль/л), мочевая кислота (мкмоль/л), креатинин (мкмоль/л), СКФ (мл/мин/1,73 м2), альбумин/креатинин (мг/моль), альбуминурия (мг/л), протеинурия (г/л).
47. .Жүктіліктер (беременности): жүктіліктің жалпы саны(общее число беременностей) _____________,жүктілік саны (число беременностей), қалыпты жүктіліктің саны (закончившихся нормальными родами )_____________, Тіркелген жылдағы жүктіліктің өтуі және аяқталуы (жүктілік жоқ, қазіргі уақытта жүктілік бар, жүктіліктің үзіліуі,қалыпты босану, өздігінен болған түсік, түсік), (беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход (беременности нет, беременна в настоящее время, беременность прервана, нормальные роды, самопроизвольный аборт, аборт)), жайсыз аяқталған жүктілік саны (число беременностей с неблагоприятным исходом)
Есепке алынған күн(дата взятия) | Жүктілік мерзімі (срок беременности) | Ауруды бақылайтын медициналық мекеме(мед.организация, наблюдающая больного) | Есептен шығарылған күн (дата снятия) | Босанған (аборт жасаған) күні (дата родов (аборта)) |
48. Жанама құбылыстар (побочные явления):
Препарат (препарат) |
Алғашқы | Алған дозасы(полученная доза) | Жанама құбылыстар(побочные явления)* |
*Агранулоцитоз,анорексия, эпигастриядағы ауырсыну, бозару(гипогликемиялық жағдай),терлеу,жүрек соғуы, гипогликемиялық кома, диарея, асқазан жұмысының бұзылуы, қалқанша безінің жұмысының бұзылуы, гиперемия (аллергиялық реакция), лейкопения, липодистрофия (ұзақ қолданғанда),безгектік жағдай, ауыздың темір татуы, метиоризм, рефракцияның бұзылуы, ұйқының бұзылуы, гемопоэзаның бұзылуы, бауыр жұмысының бұзылуы, ентігу, қышыма (аллергиялық реакция), қан қысымының төмендеуі, тәбеттің төмендеуі, тахикардия,жүрек айну, тремор, тромбоцитопения, фотосенсибилизация, дәріге аллергия,сарысулық ауру, асқазан жолында стеройдты ойық жараның пайда болуы, есекжем (аллергиялық реакция), өттің қабынуы, аш ішектің тесілуі, тоқ ішектің тесілуі, асқазаннан қан кету, панкреатит, остепарозбен дамыған қайталмалы гиперпаратиреоз, гиперлипидемия,белоктағы катоболизмнің жоғарлауы, гипергликемия, стеройдты диабет, тері қышымасы ( аллегиялық реакция), артқы субкапсулярлы катаракта, ретинит, глаукома, психикалық ауытқу, белсенділіктің төмендеуі, бейжайлық, ұйқысыздық, сарғайған цитостатикалық гепатит, екінші гиперурикемия, некротикалық энтеропатия, геморрагиялық цистит, ангионевротикалық ісік (аллергиялық реакция), гемолитикалық анемия, реактивті менингит, стоматит, терінің бөртуі, шаштың түсуі, өңеш ісігі. (аллергиялық реакция), анафилатикалық шок (аллергиялық реакция), анемия.
*Агранулоцитоз, анорексия, боль в эпигастрии, бледность (гипогликемическое состояние), потливость (гипогликемическое состояние), сердцебиение (гипогликемическое состояние), гликемическая кома, диарея, диспептические расстройства, дисфункция щитовидной железы, инсулинорезистентность, гиперемия (аллергическая реакция), лейкопения, липодистрофия (при длительном применении), лихорадочное состояние, металлический привкус во рту, метиоризм, нарушение рефракций, нарушение сна, нарушение гемопоэза, нарушение функций печени, одышка, зуд (аллергическая реакция), понижение артериального давления, снижение аппетита, тахикардия, тошнота, тремор, тромбоцитопения, фотосенсибилизация, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь, образование стероидных язв желудочно-кишечного тракта, крапивница (аллергическая реакция), воспаление желчного пузыря, перфорация тонкого кишечника, перфорация толстого кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, панкреатит, вторичный гиперпаратиреоз с развитием остеопороза, гиперлипидемия, повышение катаболизма белка, гипергликемия, стероидный диабет, кожная сыпь (аллергическая реакция), задняя субкапсулярная катаракта, ретинит, глаукома, психическая неуравновешенность, снижение активности, интереса к окружающему, бессоница, цитостатический гепатит с желтухой, вторичная гиперурикемия, некротическая энтеропатия, геморрагический цистит, ангионевротический отек (аллергическая реакция), гемолитическая анемия, реактивный менингит, стоматит, кожные высыпания, облысение, отек гортани (аллергическая реакция), анафилатический шок (аллергическая реакция), анемия
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасына қосымша парақ
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения
Бүйрегі ауыратын науқасты диспансерлiк қадағалауды бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного
с заболеваниями почек № __________
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы) |
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)______________________________________________________________________
2. ЖСН (ИИН) ___________
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) ___________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
6. Мекенжайы (Домашний адрес) _____________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) ________________қызметтік телефоны (служебный телефон) _____________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) _________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) __________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) _______________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) |
12. Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ))
Күні (дата) |
Бойы |
Салмағы | Креатинин |
Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) | Бүйректің созылмалы ауруының ағымы (БСА) KDOQI жіктемесі бойынша (стадия хронической болезни почек (ХБП) по классификации KDOQI |
13. Бүйрек алмастырушы терапия қолданылады (получает заместительную терапию): Иә / Жоқ
Қолданылатын болса (если да): Перитонеальдық диализ (перитонеальный диализ)/ Гемодиализ (Гемодиализ)/
Бүйрек трансплантациясы (трансплантация почки)
14. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз),мүгедектік _____________ тобы (көрсету) (Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать)).
15. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар
(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
(Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность))
Күні |
Іс-шаралар |
Ұйымның атауы |
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) |
17. Қайтыс болу себебi (Причина смерти)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________ АХЖ-10 шифры (шифр МКБ-10)
________________________________________________________________________________
18. Қайтыс болған орны (Место смерти) үйде, стационарда, басқа жерде (керегінің астын сызыңыз)
(дома, в стационаре, другом месте (нужное подчеркнуть))
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________
Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасына қосымша парақ
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения
Бүйрегі трансплантталған науқасты диспансерлiк қадағалауды бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного с трансплантированной почкой № __________
Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) |
Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы) |
1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О(при его наличии).больного)________________
2. ЖСН (ИИН)
3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))
4. Туған күні (Дата рождения) ___________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
6. Мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________________________
7. Үй телефоны (Домашний телефон) _______________________________қызметтік телефоны
(служебный телефон) _______________
8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) _________________________________________
9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) __________________________________________
10. Бақылау жылы (Год наблюдения) ____________________________________
11. Келуін бақылау (Контроль посещений)
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) | |||||||||||
Келуі тағайындалды | |||||||||||
Келді (Явился) |
12. Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ))
Күні (дата) |
Бойы |
Салмағы | Креатинин |
Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) | Бүйректің созылмалы ауруының ағымы (БСА) KDOQI жіктемесі бойынша (стадия хронической болезни почек (ХБП) по классификации KDOQI |
13. Бүйректі алмастыру операциясын жасау күні (Дата проведения операции по пересадке почки): кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг) _____/_____/ __________
14. Алмастырылған бүйректің сипаттамасы (Характеристика пересаженной почки): 1 – донор тірі (живой); 2 – донор мәйiтi (трупный); 3 - өзге (прочие)
15. Операция жасаған медициналық ұйым, мемлекет (страна/(мед. организация), где произведена операция) ______________________________________________________
16. Иммуносупрессивтік терапияны бастау күні (Дата начала иммуносупрессивной терапии): _____/_____/ _______
17. Иммуносупрессивтік терапияны аяқтау күні (Дата окончания иммуносупрессивной терапии): _____/_____/ ________
18. Иммуносупрессивтік терапияны тоқтату себебі (Причина прекращения иммуносупрессивной терапии): 1 – Тұратын жерін ауыстыру (смена места жительства); 2 - өлім (смерть);
3- өзге (прочие)
19. Науқасқа тағайындалатын иммунодепрессанттар (Иммунодепрессанты, назначаемые больному)
Препараттың |
Препараттарды |
Препараттарды |
Шығару нысаны | |||
20. Иммунодепрессанттарды қабылдау салдарынан пайда болатын жанама әсерлер (Побочные явления, вызванные применением иммунодепрессантов)
Препараттың халықаралық | Жанама әсер (Побочное явление) | |
21. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз),мүгедектік _____________ тобы (көрсету). Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).
22. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар
(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
23. Бүйрек трансплантациясынан кейінгі асқынулар (Осложнения после трансплантации почки)
Асқыну түрі |
Күні |
24. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)
(Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность))
Күні |
Іс-шаралар |
Ұйымның атауы |
Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) |
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 23 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 030-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 030-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Психикалық (есірткіден) бұзылысы бар адамды бақылау картасы
Карта наблюдения за лицом с психическим (наркологическим) расстройством
Картаны толтырған күні
Дата заполнения карты___________________________________
айы, жылы (месяц, год)
1.Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН)____________________________ ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________
2.Мекен-жайы (Адрес)_____________________________
республика, өлке, облыс қала, аудан (республика, край, область) (город, район) 3. Тұрғыны (житель): қаланың (города), ауылдың (села) 4. Жынысы (пол): ер (мужской), әйел (женский) 5. Жұмыс істеуі (работает): иә (да), жоқ (нет) 6. Оқуы (Учится в): орта мектепте (средней школе) --1 КТК (ПТК) --2 орта арнаулы оқу орны (среднем специальном учебном заведении) --3 жоғары оқу орнында (высшем учебном заведении) --4 басқалар (прочее) --5 оқымайды (не учится) --6 7. Білімі (образование): жоғары (высшее) --1 аяқталмаған жоғары (незаконченное высшее) --2 арнаулы орта (среднее специальное)) орта мектепте бітірген сыныбының саны ақыл-ойы кемдерге арналған мектеп саналмайды (число оконченных классов средней школы, --3 исключая школу для умственно отсталых) 9. Ауруды анықтаған негіздер (Источник выявления заболевания): 10. Медициналық ұйым (көрсету)(Медицинская организация (указать)) ___________________________________________________________ 11. Білім беру органдары: облыстық балалар үйі, жасөспірімдер үйі, мектеп (профтексеру), мектеп әкімшілігі, ЖОО, балалар үйі (Органы образования (подчеркнуть): областной детский дом, дом юношества, школа (профосмотр), администрация школы, ВУЗ, детский приют); 12. Құқық қорғау органдары: УИП, ГДН, ЦВИАРН, ОПМ, ЖПБ, ТӘАЖ, УИС, Әкімшілдік сотталған тұлғаларға арналған арнайы қабылдағыш, СИЗО (Правоохранительные органы: УИП, ГДН, ЦВИАРН, ОПМ, УДП, СОБР, УИС, Спецприемник для административно задержанных лиц, СИЗО); 13. Сараптама: СНЭК, медициналық негіздеу (Экспертиза: СНЭК, медицинское освидетельствование); 14. Шығарым сараптамалары: облыстық наркологиялық диспансері, облыстық психиатриялық ауруханасы (Выписные эпикризы: областного наркологического диспансера, областной психиатрической больницы); 15. Военкомат: қалалық, облыстық (Военкомат: городской, областной); 16. Өз бетімен хабарласу (Самостоятельное обращение); 17. Уақытша қалпына келтіру және уытсыздану орталығы (Центр временной адаптации и детоксикации). 18. Сырқаты басталған күні (Дата начала заболевания)):
айы (месяц) жылы (год) |
Жұмыс орны, лауазымы (Место работы, должность)___________________________________________ _____________________________________________________ |
20. АХЖ-10 бойынша диагнозы қойылып қайта қаралған күнімен.
Диагноз по МКБ-10 с датой установления и пересмотра
ойылған және (қайта қаралған) күні |
Негізгі және қосалқы сырқаттарының тұжырымдалуы |
Негізгі диагнозының коды |
Қосалқы диагнозының коды |
21. Қоғамға қауіпті іс-әрекеттері - болған жағдайда (бұдан әрі – ҚҚІӘ)
Общественно-опасные действия – при наличии (далее – ООД)
ҚҚІӘ түрі |
Бабы | Кодекс |
Жасалған күні |
ҚҚІӘ түрі |
Бабы |
Кодекс |
Жасалған күні | |||
айы |
жылы |
айы |
жылы | |||||||
*Қылмыстық құқық бұзу (Уголовное правонарушение) – 1; әкімшілік (административное) – 2; өзіне-өзі қол жұмсау (суицидальная попытка) - 3; басқа (прочее) - 8
22. Аутоозбырлық мінез-құлық - болған жағдайда (бұдан әрі –АОМ)
Аутоагрессивное поведение – при наличии (далее – АП)
№ |
АОМ түрі |
Уәжі |
Аяқталуы |
Жасалған күні | |
айы |
жылы | ||||
*Өзін-өзі асу (cамоповешение) -1, Өзін-өзі кесу (самопорез) -2, өзін -өзі улау (самоотравление) -3, биіктіктен құлау (падение с высоты) -4, өзін-өзі ату (самострел) -5, құрамды (комбинированное)- 6, басқа (прочие) -7
** сандырақтық (бредовой)-1, ауырғыш анестезия (болезненная анестезия)-2, дауыстардың бұйыруы ("приказ голосов")- 3, наразылықтың реакциясы (реакция протеста) -4, еліктеу реакциясы (реакция имитации)-5, тұлғааралық кикілжің (махаббат) (межличностный конфликт (любовь))-6, өмірден шаршауы ("усталость от жизни")-7, аурудан шаршауы ("усталость от болезни")-8, құрамды (комбинированный)-9, басқалар (прочие)-10
***Тірі (жеңіл жарақат) (Жив (легкие травмы))-1, Тірі (ауыр жарақат) (Жив (тяжелые травмы))-2, өлді (умер)-3, тірі (жарақаты жоқ)( жив (травм нет))-4
23. Бақылау динамикасы
Динамика наблюдения
Бақылау түрі |
Тобы **) |
Басталған мерзімі |
Аяқталған мерзімі |
Бақылау түрі *) |
Тобы **) |
Басталған мерзімі |
Аяқталған мерзімі | ||||
айы |
жылы |
айы |
жылы |
айы |
жылы |
айы |
жылы | ||||
*) Бақылау түрі (вид наблюдения): диспансерлік (диспансерное) – 1; кеңестік (консультативное) – 2; профилактикалық (профилактическое) – 3;
**) Арнайы есеп (спецучет) – 8; 1-ден 6 топтарын аймақтың бас психиатрінің (наркологінің) нұсқауымен тағайындайды ( с 1 по 6 группы устанавливаются инструкциями главных психиатров (наркологов) территории; белгісіз (неизвестно) – 9;
24. Алмастырғыш қолдаушы терапияны алу (Получает заместительную поддерживающую терапию)________жылғы _______ ____________ бастап __________жылғы ____________ ________________ дейін.
25. Алмастырғыш қолдаушы терапияны алу аяқтау себебі (Причина окончания заместительной поддерживающей терапии): 1-ерікті тоқтату (доброволное прекращение); 2- келісім-шартын бүзуға байланысты (в связи с нарушением условий контракта); 3- қылмыстық жауапкершілікке тарту (привлечение к уголовной ответственности (арест); 4-жүріп кету (выезд); 5- стационарлық емдеу (стационарное лечение); 6- өлім (смерть); 7- басқасы (прочие)
26. Дәрімен емдеу, оған алмастырғыш қолдаушы терапия препараттарын қоса (Фармакотерапия, включая препараты заместительной поддерживающей терапии)*
Дәрімен емдеу (Фармакотерапия)*
Препараттың атауы** |
Басталған мерзімі |
Аяқталған мерзімі |
Енгізудің тәсілі*** |
Тәуліктегі ең үлкен мөлшер |
Аяқталған себебі**** | ||
айы |
жылы |
айы |
жылы | ||||
*) науқасқа тағайындалған барлық препараттар енгізіледі (вносятся все препараты, назначенные больному)
**)саудалық атау (торговое название)
***)бұлшық ет ішіне (внутримышечно)-1, көктамыр ішіне(внутривенно)-2, ауыз арқылы (перорально)-3
***) нәтиженің жоқ болуы (отсутствие эффекта)-1, аурудың бас тартуы (отказ больного)-2, дәрінің жоқ болуы (отсутствие препарата)-3, емдеудің қаламайтын құбылыстары (нежелательные явления терапии)-4, емдеу курсының аяқталуы (окончания курса лечения)-5, аллергия-6
27. Емдеудің қаламайтын құбылыстары (нежелательные явления терапии)
Вид НЯ* |
Дәрінің атауы** Наименование препарата** |
Енгізудің тәсілі Способ введения |
ЕҚҚ жасаған мөлшерлеме Дозировка, вызвавшая НЯ (мг) |
*) жедел экстрапирамидтік синдром (острый экстрапирамидный синдром)-1, гормондық бұзылыстар ( гормональные нарушения)-2, ұйқышылдық( сонливость)-3, психоздық симптомдардың күшеюі (усиление психотических симптомов)-4, ішкі мүшелер тарапынан бұзылыстар (нарушения со стороны внутренних органов)-5, аллергия-6, басқа (прочее)-7.
**)саудалық атау (торговое название)
Бақылауды тоқтатқанда толтырылады
Заполняется при прекращении наблюдения
28. Бақылауды тоқтату себебі (причина прекращения наблюдения):
жазылуы және жақсаруының тұрақталуы (выздоровление или стойкое улучшение) --1
қайтыс болуы (смерть) -- 2
басқа ауданға көшуі (выезд в другой район) --3
бір жыл бойы мәлімет болмауы (отсутствие сведений в течение года) --4
психикалық (наркологиялық) сырқат диагнозының алынуына байланысты (в связи
со снятием диагноза психического (наркологического) заболевания -- 5
осужден -- 6
басқа (прочее) -- 7
29. Қайтыс болу себебі (причина смерти):
Өзіне өзі қол жұмсауы (самоубийство) --1
Қайғылы жағдай (несчастный случай) --2
Басқа белгілі себептер (другие известные причины) --8
Белгісіз (неизвестно) --9
30. Бақылау алынған күн (дата снятия наблюдения):
күні (день) айы (месяц) жылы (год)
Дәрігердің Т.А.Ә. (Ф.И.О. врача)____________________________________________________
31. Уақытша жұмысқа жарамсыздығы туралы белгілер (жұмыстағы адамдар үшін)
Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)
Код *) |
Басталуы |
Аяқталуы |
Күндер саны | Код *) |
Басталуы |
Аяқталуы |
Күндер саны | ||||||||||
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы | ||||||
*) амбулаторлы (амбулаторно) – 1; стационарлы (стационарно) – 2; күндізгі стационар (дневной стационар) – 3;
32. Жыл бойғы жұмысқа жарамсыздығы жайлы жиынтық мәлімет
Суммарные сведения о временной нетрудоспособности за год
Жыл |
Амбулаторлы |
Стационарлы |
Күндізгі стационар |
Жыл |
Амбулаторлы |
Стационарлы |
Күндізгі стационар | ||||||
қанша рет | күндер саны число дней |
қанша рет | күндер саны число дней |
қанша рет | күндер саны число дней |
қанша рет | күндер саны число дней |
қанша рет | күндер саны число дней |
қанша рет | күндер саны число дней | ||
33. Науқастың бақылау кезінде арнаулы стационар (күндізгі стационар) бөлімдерінде болғаны жайлы белгілер
Отметки о пребывании больного в специализированном стационаре (дневном стационаре) подразделении за время наблюдения
Стационар түрі |
Түскен күні |
Шыққан күні |
Стационар түрі |
Түскен күні |
Шыққан күні | ||||||||
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы |
күні |
айы |
жылы | ||
*) психиатрлік (психиатрическое) – 01; психоневрологиялық (психоневрологоческое) – 02; психосоматикалық (психосоматическое) – 03; соматопсихиатр (соматопсихиатр) – 04; күндізгі психиатрлік стационар (дневной стационар психиатр) – 05; түнгі психиатрлік стационар (ночной стационар психиатр) – 06; ықтиярынсыз психиатрлік емдеу (принудительное лечение психиатрическое) – 07; наркологиялық стационар (наркологический стационар) – 11; өндіркәсіпорындағы (при промышленном предприятии) – 12; күндізгі наркостационар (дневной наркостационар) – 13; түнгі наркостационар (ночной наркостационар) – 14; ықтиярынсыз емдеу нарко (принудительное лечение нарко ) – 15; ЛТП – 16.
34. Келіп тұруы туралы белгілер (үйде қаралуын қоса)
Отметки о посещениях (включая посещения на дому)
жылы |
айы |
күні |
айы |
күні |
айы |
күні |
айы |
күні |
айы |
күні |
айы |
күні | |
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі | |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі | |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі | |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі | |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі | |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Результат осмотра * | |||||||||||||
Тағайындалды | |||||||||||||
Келді Явился | |||||||||||||
Зерттеу нәтижесі |
*) 1-клиникалық көрсеткіштерді жақсарту, 2- клиникалық көрсеткіштердің төмендеуі, 3-созылмалы аурулардың ұзақтығы мен жиілігін төмендету, 4- денсаулық жағдайы өзгеріссіз. 1- улучшение клинических показателей, 2-ухудшение клинических показателей, 3-снижение частоты и длительности хронического заболевания, 4- состояние здоровья не изменилось.
35. Бір жылдық барлық келуі/Всего посещений за год
Жылы |
Бір жылғы келулерінiң саны |
Жылы |
Бір жылда келулерінің саны |
Жылы |
Бір жылда келулерінің саны |
Жылы |
Бір жылда келулерінің саны |
36. Мүгедектік, патронаж, қамқорлық/Инвалидность, патронаж, опека
Код *) |
Қойылған күні |
Алынған (қайта қаралған) күні | Код *) |
Қойылған күні |
Алынған (қайта қаралған) күні | ||||
айы |
жылы |
айы |
жылы |
айы |
жылы |
айы |
жылы | ||
*) Мүгедектiгi1 топ (Инвалидность 1группы ) – 1; мүгедектiгi 2 топ (инвалидность 2 группы) – 2; мүгедектiгi 3 топ (инвалидность 3 группы) – 3; баланың мүгедектiгi (инвалидность ребенка) – 4; патронаж – 5; қамқорлық (опека) – 6; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (1 және 2 топ) (инвалидность по общему заболеванию (1 и 2 группы)) – 7; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (3 топ) (инвалидность по общему заболеванию (3 группы)) – 8.
37. Жұмыс ішкі істер органдары/Работа с органами внутренних дел
Хабарламаны жіберу күні |
Жауаптың алынған күні |
Дата явки |
38. Үйдегі патронат /Патронирование на дому
Берілген күні патронаж |
Орындалу күні патронаж |
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 24 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 043/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 043/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Стоматологиялық науқастың медициналық картасы
Медицинская карта стоматологического больного
№ _________________20______жылы (год)
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН)__________________________________ ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
Туғанкүні (Дата рождения)______________ _____________Жынысы (е, ә) (Пол (м, ж))______
Мекенжайы (Адрес)_______________________________________________________________
Кәсібі (Профессия)_______________________________________________________________
Диагноз_________________________________________________________________________
Шағымы (Жалобы)_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Бұрын ауырған және қосалқы сырқаттары (Перенесенные и сопутствующие заболевания)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Осы сырқаттың дамуы (Развитие настоящего заболевания)______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Объективті зерттеу деректері, сыртқы қарау (Данные объективного исследования, внешний осмотр)_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ауыз қуысын қарау, тістердің жағдайы | |||||||||||||||||||
Шартты белгілері: жоқтығы – О, түбір -- | |||||||||||||||||||
Тіс жегі – С, пульпит – Р, периодонтит - Pt , пломба салынған -П | 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||
Парадонтоз – А, босауы – I, II, III(дәрежесі). Коронка – К. Жасанды тіс - Ж | |||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Тістем (прикус)__________________________________________________________________
Ауыз қуысының, қызыл иектің жылбысқы қабықтарының, альвеолалық өскіндер мен таңдай жағдайлары
(Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба)
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Рентгендік зертханалық зерттеулер деректері (Данные рентгеновских, лабораторных исследований)
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Күні |
Анамнез, статус, диагноз және қайта сырқаттанып келгендегі емделу |
Емдеуші дәрігердің тегі |
Емдеу нәтижелері (эпикриз) (Результаты лечения (эпикриз))_____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ұсынымдар (Рекомендации)________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) _________________Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) ______________________
Емделуі
(Лечение)_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Күні |
Анамнез, статус, диагноз және қайта сырқаттанып келгендегі емделу |
Емдеуші дәрігердің тегі |
Тексеру жоспары |
Емдеу жоспары |
Кеңестер |
Орындаушы |
Емдеубағасы | |
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Стоматологиялық қабылдауда баланың зерттеу жоспары/
План обследования ребенка на стоматологическом приеме
I. Сыртқы пішінді сыйпаттау: | ||||
1. Бойын ұстау – А-қалыпты; Б-арқасы Тегіс; В-бүкіреген; Г-арқасы жоталы; Д-бойын ұстауы енжар | ||||
2. Бет – А-түзу; О – екі жағы тең; В – екі жағы тең емес; Г – еріннің, қызыл иектің дамуында кемшіліктер бар; Д – өзге құбылыстар пайда болған. | ||||
3. Зиянды әдеттер: А-саусағын, тілін, басқа заттарды сору; Б-ернін, ұрттарын тістелеу; В-ұйықтаған және ояу кезінде жұдырығын ұртының астына салу. | ||||
II.Атқаратын қызметінің байкауы: | ||||
1. Дем алу-А-мұрнымен, Б-аузымен, В-аралас. | ||||
2. Шайнау-А-белсенді; Б-енжар; В-қиындықпен. | ||||
3. Жұтыну-А-еркін; Б-дамымағын; В - қиындықпен. | ||||
4. Сөйлеу-А-аңық; Б- қиындықпен, В-дыбыстарды айтқанда тұтығу. | ||||
5. Еріндердің айқасуы-А-айқасқан; Б-айқаспаған. | ||||
III.Стоматологиялық мәртебе: | ||||
1. Аймақтық лимфа түйіндерді-А-ұйғалмаған, Б-қозғалмалы, В-ауырмайды, Г-ұлғайған, Д-біріккен, Е-ауырады. | ||||
2. Ауыз маңы-А-еріндер козғалмалы, Б- аз қозғалады. | ||||
3. Ауыз қуысының алды-А-уақ (5мм дейін), Б-орташа (5-10мм), В-терең (10мм артық). | ||||
4. Үстінгі ерін жүгеншесі-А-қалыпты, Б-өлшемі қалыптан ауытқыған, В-бекітілуі қалыптан ауытқаған. | ||||
5. Тіл жүгеншесі-А-қалыпты, Б-өлшемі қалыптан ауытқыған, В-бекітілуі қалыптан ауытқаған. | ||||
6. Ауыз қуысынын шырышты қабығы-А-сулы, Б-қурғақ, В-сәл қызыл, Г-ашық қызыл. | ||||
7. Қызыл иек маңы-А-тығыз жанасқан,Б-тістен алыстаған,В-ашық қызыл,Г-босансыған, Д-сәл қызыл. | ||||
8. Тіл- А-сәл қызғылт, Б-сулы, В-қатпарлы, Г-тегіс, Д-қапталған, Е-эпителий десквамациясының ошағы. | ||||
9. Тіс қатарының түрі-А-жартылай дөңгелек, Б-трапеция тәрізді, В-эллипс тәрізді. | ||||
10. Жақ-А-қалыпты, Б-үстінгі диастемасы, В-трем бар, Г-трем жоқ, Д-алға ерін жаққа, Е- тіс таңдай жаққа, Ж-тіс қатарының тарылуы, тістердің үйірілуі. | ||||
11. Жақтардың тістеуі-А-ортогонатиялық, Б-терең, В-прогения, Г-прогнотия, Д-айқасқан. | ||||
12. Тістердің орналасуының ауытқуы –А-жоқ, Б-вестибулярды, В-таңдайлы, Г-тілде. | ||||
13. Тістердің шығуы-А-қалпыңда; Б-ерте шыққан, В-кеш шыққан, Г-қосарланған, Д-қосарланбаған. | ||||
14. Тістін түсі-А-ақ түсті, Б-сары, В-күрең. | ||||
15. Тістердің пішіні-А-дұрыс, Б-өзгерген | ||||
16. Кариоздық емес бұзылулар-А-жоқ, Б-гиперплазия, В-гипоплазия кариеспен асқынған, Г-кариеспен қосылған гипоплазия, Д-аплазия, Е-флюороз. | ||||
17. Деминерализация ошағы-А-табылды, Б-жоқ. | ||||
18. Кариестің ершу-КП-КПЖ. | ||||
19. Ауыз қуысының гигиеналық жағайы – ГЖ. | ||||
20. Стоматиқалық топ –А-I, Б-II, В-III.Г-IV, Д-V. | ||||
21. Стоматологиялық диспансерлік топ - А-I, Б-II, В-III. |
Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента
Мектеп оқушысының
санациялық картасы
Санационная карта школьника
20____жылғы (года) "______"_____________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болғанжағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН)_____________________________________
Туғанкүні (Дата рождения) _________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
Мекенжайы (Домашний адрес)________________________________
Мектеп (Школа)№ _________ бала-бақша (детсад)№ _______ ұйым (организация)__________
Тұрмыс жағдайы мен тамақтану сипаттамасы (Условия быта и характер питания)___________
________________________________________________________________________________
Бастан өткерген аурулары (Перенесенные заболевания)_________________________________
Қазіргі денсаулық жағдайы (Состояние здоровья в настоящее время)______________________
Жеке тістердің және тістемнің аномалиялары (Аномалии отдельных зубов и прикуса)________
________________________________________________________________________________
Гипоплазия, ретенция, адентия _____________________________________________________
Тіс тасының жиналуы (Отложения зубного камня)_____________________________________
Ауыз қуысының жылбысқы қабығының жағдайы (Состояние слизистой оболочки полости рта)
_________________
________________________________________________________________________________
Мұрын-жұтқыншақ жағдайы (Состояние носоглотки)__________________________________
________________________________________________________________________________
Алғашқы қарау кезіндегі диагнозы (Диагноз при первичном осмотре)_____________________
________________________________________________________________________________
Қарау күні мен нәтижелері
Дата и результаты осмотра
Сынып |
Оқу жылының 1-ші жарты жылдығы |
Оқу жылының 2-ші жарты жылдығы | |||||||
тазалау күні |
пломбалар салынды |
тістер жұлынды |
тазалауды қажет етпейді |
тазалау күні |
пломбалар салынды |
тістер жұлынды |
тазалауды қажет етпейді | ||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
5 | |||||||||
6 | |||||||||
7 | |||||||||
8 | |||||||||
9 | |||||||||
10 | |||||||||
11 | |||||||||
Тіс күтімі жазыңыз |
Профилактикалықіс-шаралардың сипаттамасы(жазыңыз) | |||||||||||||||||||||||||||||
Қарау күні | ||||||||||||||||||||||||||||||
8 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Бұл бетте дәрігер шартты белгілерді қолдана отырып қараған күнгі тістердің жағдайын белгілейді |
Шартты белгілер: | |||||||||||||||||||||||||||||
Күні |
Сыртартпа және қарау | Диагноз |
Емдеу |
Емдеуші дәрігердің тегі |
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 25 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлiгi | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 055-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 055-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Әлеуметтік қызметкермен/ психологпен толтырылатын пациенттің картасы
Карта пациента, заполняемая
социальным работником/психологом
1.Тегі/Фамилия ____________________________Аты/Имя ___________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________________________
2. Туған күні (Дата рождения) күні, айы, жылы(число/месяц/год)_______/__________/_______жылғы (года).
3. Жынысы (Пол): 1- ер (муж), 2- әйел (жен) 4. ЖСН/ИИН_______________________________
5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)
6. Мекенжайы (Место жительства)
7.Бекітілген тұрғын (Прикрепленный житель): 1-иә (да), 2- жоқ (нет); 5.1. Тұрғыны (Житель): 1-қаланың (города), 2- ауылдың (села)
8. Халық категориялары (Категории населения): 1-оқушы (школьник), 2-студент (студент), 3-жұмыс істеуші (работающий), 4-жұмыссыз (безработный), 5-басқа (другое)
9.Жеңілдік алушылар категориясы (Категория льготников): 1- ОСМ (ИОВ), 2-ҰОСҚ (УВОВ); 3-интернационалист жауынгер (воин-интернационалист); 4- бала кезінен мүгедек (инвалид детства); 5- ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию), 6- басқа жеңілдік алушылар (прочие льготники)
10. Қаралу себебі (Повод обращения): 1-кеңес (консультация), 2-ауруы (заболевание), 3-Әлеуметтік мәселе (социальная проблема), 4 психологиялық мәселе (психологическая проблема), 5-тренингтарда қатысу (участие в тренингах), 6- басқа (другое)
11. Кім жолдады (Кем направлен): 1- өзі келді (самообращение), 2-медициналық ұйымдар (медицинские организации), 3- мемлекеттік ұйымдар мен мекемелер (государственные организации и учреждения), 4 - үкімет емес ұйымдар (неправительственные организации), 5 – басқалары (прочие)(тізімге жазу (вписать)__________)
12. Ақпарат қайнар көзі (Источник информации): 1- дәрігер (врач), 2- мейірбике (медсестра), 3-әке-шешелері (родители), 4- достары (друзья), 5- әріптестері (коллеги), 6-БАҚ (СМИ), 7-сенім телефоны (телефон доверия), 8-басқа (другое)
13. Сапарлар (Визиты): 1-алғашқы (первичный), 2- қайта (повторный)
14. Келуі (Посещения):
Күні (Дата) | Келу уақыты (Время посещения) | Келу түрі (Вид посещения) (жеке кеңесу) (индивидуальное консультирование, топтарда кеңесу (групповая консультация), үйге келу (посещение на дому)) |
15. Әлеуметтік-психологиялық мәселені бағалау (Оценка социально-психологической проблемы)
16. Әлеуметтік қызметтер түрі/(Виды социальных и психологических услуг:): 1-әлеуметтік-медициналық қызметтер (социально-медицинские услуги) 2-әлеуметтік-психологиялық қызметтер (социально-психологические услуги) 3-әлеуметтік-педагогикалыққызметтер (социально-педагогические услуги) 4-әлеуметтік-экономикалық қызметтер(социально-экономические услуги) 5-әлеуметтік-құқықтық қызметтер (социально-правовые услуги) 6-әлеуметтік-тұрмыстыққызметтер (социально-бытовые услуги) 7-әлеуметтік-еңбек қызметтер (социально-трудовые услуги) 8) әлеуметтік-мәдени қызметтер (социально-культурные услуги); 9) жеке психологиялық кеңестер (индивидуальные психологические консультации); 10) отбасылықпсихологиялықкеңестер (семейные психологические консультации); 11) топтарда кеңесу (групповые консультации)
17. Қаралу нәтижесі (Исход обращения): 1-жағдайды шешу (решение ситуации), 2-жағдайды жақсарту (улучшение ситуации), 3-өзгеріссіз (без перемен), 4- клиенттің бас тартуы (отказ клиента), 5-басқа (другое)
18.Қаралу оқиғасы (Случай обращения): 1-аяқталды (завершен), 2-аяқталмады (не завершен)
19. Әлеуметтік қызметкер/психолог (Социальный работник/психолог):
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))___________________________________
Қолы(Подпись)_______________________
20. Күні (Дата)"______"__________жылы (год)
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 26 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 061/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 061/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Дене шынықтырушы мен спортшының
дәрiгерлiк – бақылау картасы
Врачебно – контрольная карта
физкультурника и спортсмена
Толтырылған күнi (Дата заполнения)_______________________________
жылы, айы, күнi (год, месяц, число)
________________________________________________________________________________
Ұйым (БЖСМ, спорттық ұжым) (Организация (ДЮСШ, спортколлектив))
________________________________________________________________________________
Спорт түрi (Вид спорта)
Мекенжайы бойынша емхананың № (№ поликлиники по месту жительства)________________
1.Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________________________ |
19. Антропометрикалық деректер | ||||||||||
1-тексеру |
2-тексеру |
3-тексеру |
4-тексеру | ||||||||
жасы |
баға |
жасы |
баға |
жасы |
баға |
жасы |
баға | ||||
Салмағы (Вес) | |||||||||||
Бойы тұрғанда | |||||||||||
Кеуде қуысының шеңберi |
дем алғанда | ||||||||||
дем шығару | |||||||||||
аралықта | |||||||||||
құлаш кергенде | |||||||||||
Спирометрия | |||||||||||
|
оң алақан | ||||||||||
сол алақан | |||||||||||
дене | |||||||||||
20. Сыртқы қарау деректерi | |||||||||||
Терi қабаты (Кожа) | |||||||||||
Көрнекi жылбысқы қабықтар | |||||||||||
Лимф. жүйесi | |||||||||||
Май байлануы | |||||||||||
Бұлшық еттерi | |||||||||||
Жарық қақпаларының | |||||||||||
Кеуде қуысы | |||||||||||
Арқасы (Спина) | |||||||||||
Аяқ басы (Стопа) | |||||||||||
Аяқтары (Ноги) | |||||||||||
21. Жуық арадағы спорттық сыртартпа деректерi. Данные ближайшего спортивного анамнеза
1-тексеру 1-е обследование |
2-тексеру 2-е обследование | |
Жаттығулары мен спорттық өнер көрсетулерi туралы қысқаша деректер | ||
22.Тексеру деректерi | ||
Шағымдары | ||
Тыныс алу ағзалары, жоғарғы тыныс жолдары, өкпелерi (тыңдау) | ||
Қанайналым ағзалары: | ||
Ас қорыту ағзалары: | ||
Несеп – жыныстық жүйе | ||
Жүйке жүйесi | ||
Мамандардың қарауы Осмотр специалистов: | ||
көз дәрiгерi (офтальмолога) | ||
отоларинголог (отоларинголога) | ||
хирург (хирурга) | ||
травматолог (травматолога) | ||
тiс дәрiгерi (стоматолога) | ||
басқа мамандар (жазыңыз) |
3- шi тексеру 3-е обследование |
4 – шi тексеру 4-е обследование |
iшкi ағзаларды (внутренних органов) | |
23. Функциялық сынама Функциональная проба
Зерттеу күнi, айы, жылы | ||||||||||||||||||
Жүктемеге дейiн |
Дем алуы (Дыхание) | |||||||||||||||||
Жүктемеден кейiн |
тамыр соғуы |
10 | ||||||||||||||||
Тыңдау Тамыр соғу сипаты (Аускультация) (Характер пульса) | ||||||||||||||||||
24. Қорытынды Заключение | ||||||||||||||||||
Физикалық дамуы | ||||||||||||||||||
Денсаулық жағдайы (Состояние здоровья) Функциялық жағдайы (функциональное состояние) | ||||||||||||||||||
Медициналық топ | ||||||||||||||||||
Шұғылдануға, жарыстарға жiберiлуi | ||||||||||||||||||
Маманға жолданды | ||||||||||||||||||
Қайтадан келуi | ||||||||||||||||||
Ұсынылды | ||||||||||||||||||
Ескерту | ||||||||||||||||||
Дене шынықтырушы мен спортшының
дәрігерлік – бақылау картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к врачебно – контрольной карте
физкультурника и спортсмена
Спортшыны диспансерлік байқаудың
дәрігерлік-бақылау картасы
Врачебно-контрольная карта
диспансерного наблюдения спортсмена
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
дәрігерлік-дене шынықтыру диспансер (врачебно-физкультурный диспансер)
Тегі/Фамилия____________________________________________________________________
Аты/Имя________________________________________________________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда) /Отчество (при его наличии)_____________________
______________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Спорт түрі (Вид спорта)___________ ________________________________________________
Дәрежесі (Разряд)_________________________________________________________________
Жаттықтырушының тегі (Фамилия тренера)_____________________________________
Дәрігер (Врач)_______________________________________________________________
Толтырылған күні (Дата заполнения)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диспансерлік байқауға алынған спортшылырға толтырылады
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение
1 беті
стр. 1
1. Жалпы мәліметтер
Общие сведения
Тегі, аты , әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ______________________ Жынысы (Пол) __________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО):______________________
Мекенжайы (Домашний адрес)______________________________________________________
_________________________________________ телефон _______________________________
Мекенжайы бойынша емхана № (№ поликлиники по месту жительства)___________________
Білімі (Образование) ______________________ Кәсібі (Профессия) _______________________
Жұмыс орны (Место работы) _______________________________________________________
Жұмыс күнінің ұзақтығы (Продолжительность рабочего дня) ____________________________
Отбасылық жағдайы (Семейное положение) __________________________________________
Баспана жағдайы (Жилищные условия) ______________________________________________
Тамақтану режімі: жүйелі, жүйесіз-күніне (Режим питания: регулярное, нерегулярное)
_______________________
______________________________________________________________________ (раз в день)
Алкоголь қолдануы: көп, аз, әдеттегідей, кездейсоқ (астын сызыңыз), шылым шегуі иә, жоқ,
неше жастан бастап (Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть),
курение да, нет, с какого возраста)________________________________________ күніне неше
шылым шегеді (количество сигарет в день)
2. Бастан өткерген аурулары, операциялары, жарақаттары (травмалары (Перенесенные заболевания,
операции, травмы) ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Отбасындағы сырқаттары (Заболевания в семье) ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Жалпы мәліметтердің өзгеруі (Изменения общих сведений) ___________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2 беті
стр. 2
II. Спорттық анамнезінің жалпы деректері
Общие данные спортивного анамнеза
1. Неше жасынан бастап, спорттың қай түрімен шұғылдана бастады
(С какого возраста стал заниматься спортом и какими видами) ______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Спорттың негізгі түрімен шұғылдануы: жаңа бастады, ұдайы, үзілістермен (0,5 жылдан астам),
өздігінен, жаттықтырушының қол астында. (Занятия основным видом спорта: начало занятий,
систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Спорттық бiлiктiлiгiнiң ағымы
(Динамика спортивной квалификации)
Күні | |||||
Дәреже | |||||
Спорт түрі |
4. Спорттық нәтижелерінің ағымы (Динамика спортивных результатов)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3 беті
стр. 3
5. Бұрынғы жаттығулары, ерекшеліктері: жыл бойы, маусымдық, жан-жақты, арнайы мамандар
(Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная, разносторонняя, узкоспециальная)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Жеткіліксіз дайындығымен жарыстарға қатысуы, жоқ (астын сызыңыз) (Участие в соревнованиях
без достаточной подготовки, нет (подчеркнуть)) __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Мөлшерден тыс жаттығу немесе зорығуы болды ма (қашан, себебі, белгілері) (Были ли явления
перетренировки или перенапряжения (когда, причины, признаки))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Спортық зақымдары (қашан, сипаттамасы, орналасуы, ауырлығы, емделуі, салдарлары) (Спортивные
травмы (когда, характер, локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Жаттығу кезінде өзін-өзі ұстауы (Самоконтроль в процессе тренировки)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III. Жақындағы спорттық анамнезінің деректері
Данные ближайшего спортивного анамнеза
Қаралған күні | |
1. Қашан және қандай нәтижелермен өткен спорт- жылын (маусымын) бітірді. | |
2. Өткен жылдан кейін демалуының ұзақтығы мен сипаттамасы. | |
3. Жаттығулардың кезеңдер бойынша сипаттамасы (қашаннан бері жаттыға бастады жиілігі, ұзақтығы мен жаттығулар сипаттамасы). | |
4. Биылғы спорт жылындағы (маусымындағы) сырқаттары, зақымдануы, мөлшерден тыс жаттығуы немесе зорығуы. | |
5. Спортшы қазіргі уақыттағы өзінің жатыққанын қалай бағалайды. |
4,5 беттерде III бөлімдегі таблица жалғаса береді, бірақ мазмұны жазылмайды
стр. 4, 5 та же самая таблица что в разделе III - продолжается, но без содержания
6 беті
стр. 6
Антропометрикалық деректер
Антропометрические данные
Күні |
Баға * | |||
Жасы | ||||
Салмағы | ||||
Тұрғандағы бойы | ||||
Отырғандағы бойы | ||||
Окружность |
Мойыны | |||
Оң иығы |
байыпты | |||
ширыққан | ||||
Сол иығы |
байыпты | |||
ширыққан | ||||
Кеуде клеткасы дем алғанда | ||||
Кеуде клеткасы дем шығарғанда | ||||
Кеуде клеткасы аралықта | ||||
Кеуде клеткасы жайылуы | ||||
Оң жақ саны | ||||
Сол жақ саны | ||||
Оң жақ балтыры | ||||
Сол жақ балтыры | ||||
Иық | ||||
Жамбастық | ||||
Оң саусақтар динамометриясы | ||||
Сол саусақтар динамометриясы | ||||
Дене динамометриясы | ||||
Өкпенің тiршiлiк сыйымдылығы | ||||
Дене бітімі дамуының жалпы бағасы және көрсетілген жасқа сәйкестігі | ||||
________________________________________________________________________________
* 17 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдерге міндетті түрде
(* Обязательно для детей и подростков в возрасте до 17 лет включительно)
6, 7 артқы беті
оборот стр.6, 7
Күні |
Бағасы * |
Күні |
Бағасы * |
Күні |
Бағасы * |
8 беті
стр. 8
Күні | |||
Шағымы (Жалобы) | |||
Сырттай қарау | |||
Тері қабаты | |||
Көрнекі жылбысқы қабықтар | |||
Лифма жүйесі | |||
Майлы шөгінді | |||
Бұлшық ет | |||
Тірек-қозғалыс аппараты | |||
Ішкі ағзаларды зерттеу деректері | |||
Тыныс алу ағзалары |
Жоғарғы тыныс алу жолдары | ||
Өкпе перкуссиясы мен аускультациясы | |||
Қан айналу ағзалары |
Жүрек қағуы | ||
Жүрек шекарасы | Оң (правая) | ||
Сол (левая) | |||
аускультация | Тұрғанда (стоя) | ||
Жатқанда (лежа) | |||
Тамырлар | |||
Ас қорыту ағзалары |
Тіл | ||
Бауыр | |||
Басқа ас қорыту ағзалары | |||
Несеп-жыныс жүйесі (Мочеполовая система) | |||
Эндокриндік жүйе | |||
9 беті
стр. 9
10 беті
стр. 10
Күні | ||
Мамандар қортындысы | Травматолог | |
Хирург | ||
Невропатолог | ||
Офтальмолог | ||
Отоларинголог | ||
Стоматолог | ||
Гинеколог | ||
Дерматовенеролог | ||
11 беті
стр. 11
Рентгеноскопия (флюорография), зертханалық зерттеулер деректері
Данные рентгеноскопии (флюорографии), лабораторных исследований __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12, 13 беті
стр. 12, 13
Фукциялық зерттеу
Функциональное обследование
Жүктемеге дейін Тамыр соғуы Қан қысымы Тыныс алу | |||||||||||||
Күні |
15 секундтық жүгіру |
3 минуттық жүгіру | |||||||||||
Бағасы |
Бағасы |
Бағасы | |||||||||||
1' | 2' | 3' | 1' | 2' | 3' | 4' | 1' | 2' | 3' | 4' | 5 | ||
Жүктемеден кейін: | 10 | ||||||||||||
20 | |||||||||||||
30 | |||||||||||||
40 | |||||||||||||
50 | |||||||||||||
60 | |||||||||||||
Қан қысымы | |||||||||||||
Тыныс алу (Дыхание) | |||||||||||||
Аускультация | |||||||||||||
Жұмысқа қабілеттілігін анықтайтын басқа тесттер | |||||||||||||
14, 15 беті
стр. 14, 15
Соңғы жаттығу күні және оның жүктеменің жалпы бағасы
(Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Организмның физикалық жүктемелерге бейiмделуiн бағалау (Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16, 17 беті
стр. 16, 17
ЭКГ мен басқа функциялық зерттеулер деректері
(Данные ЭКГ и других функциональных исследований)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
18-20 беті
стр. 18-20
Диспансерлік тексеру бойынша қорытынды
Заключение по диспансерному обследованию
Күні | |
Физикалық дамуының бағасы | |
Денсаулық жағдайының бағасы | |
Негізгі диагноз | |
Қосалқы диагноз | |
Жаттығуларға жіберілуі | |
Жаттығулар режімі бойынша жалпы нұсқаулар | |
Жарыстарға жіберілуі | |
Ұсынылған емдеу-профилактикалық шаралары | |
Келесі қаралу күні | |
Дәрігердің қолы |
21 беті
стр. 21
Күні |
Өтпелі және қосымша байқаулар, дәрігерлік-педагогикалық байқаулар |
22 беті
стр. 22
Тағайындаулар |
Дәрігердің қолы |
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 27 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 112/е - ұ нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 112/ у – м утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
История развития ребенка
(мальчик)
№_____________
Группа крови ____________________________________________
Резус принадлежность ____________________________________
1.Фамилия ________________________ Имя__________________ Отчество (при его наличии)
_________________________________
2. ЖСН/ИИН________________________
3.Дата рождения: число ____________месяц____________________год___________________
4.Код КАТО:________________________________
5.Место жительства: (район) _________________________(город, село) __________________
_________________(улица)__________________дом______________ кв __________________
6. Контактные телефоны___________________________________________________________
Дата взятия на учет в данной организации | Откуда прибыл | Дата снятия | Адрес выбытия |
7. Организованность:
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Сведения о семье:
Родители и дети Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | Год рождения | Место работы, должность, телефон (для детей - детская организация) | Наличие хронических заболеваний |
Мать | |||
Отец | |||
Дети | |||
Сведения о новорожденном:
Дата выписки из роддома №__________ | Дата получения извещения о новорожденном из роддома №___________ | ||
Число, месяц, год | День жизни | Число, месяц, год | День жизни |
Вес при рождении_________ |
Место для приклеивания обменной карты
|
Скрининг на наследственную патологию
№ | Наименование | Дата забора крови, дата аудиологического скрининга | Результат |
1 | ФКУ (фенилкетонурия) | ||
2 | ВГ (врожденный гипотиреоз) | ||
3 | Аудиологический скрининг |
Дата получения информации из женской консультации_____________
Название женской консультации__________________________________
Дата проведения первого дородового патронажа_______________________
1. | Ф.И.О. (при его наличии) беременной: |
Дата рождения и возраст (полных лет) | |
Место прописки беременной | |
Место фактического проживания | |
Место работы, профессия | |
Профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, тяжести, другая (подчеркнуть)____________________________________________________________ | |
2. | Биологический анамнез беременной: |
Срок настоящей беременности | |
Беременность по счету_______, запланированная, желанная, нежеланная (подчеркнуть) | |
Предыдущих беременностей было всего_______________, в том числе: | |
| |
Межродовый интервал при настоящей беременности | |
3. | Социальный анамнез и здоровье семьи: |
Семья полная, неполная__________________________ | |
Образовательный уровень матери___________________ отца______________________ | |
Психологический микроклимат в семье: неблагоприятный, благоприятный | |
Наличие алкоголизма, наркомании в семье | |
Наличие курящих членов семьи | |
Курящая мать | |
Физическая активность матери низкая, достаточная | |
Материальное положение семьи: удовлетворительное, неудовлетворительное (скученность, сырость, холод, | |
Санитарная культура семьи: низкая_________________________достаточная__________ | |
Наличие заболеваний инфекционных заболеваний в семье (ВИЧ, ИППП, туберкулез, краснуха, другие)_____________________________________________________________ | |
Наличие наследственных заболеваний (какие, степень родства, поколение)_________________________________________________________________ | |
Наличие врожденных пороков развития у других детей да: врожденные пороки сердца, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, легких, другие_____________________ нет | |
Флюорография членов семьи (муж): да нет | |
4. | Состояние здоровья беременной: |
Наличие хронических соматических заболеваний да _______________________нет | |
Наличие экстрагенитальных заболеваний да______________________________нет | |
Наличие осложненной беременности да__________________________________нет | |
УЗИ пройдено (в какой срок)________________________где____________________ | |
Выявленная патология на УЗИ да_______________________________________нет | |
АД _______________ | |
Заключение терапевта ____________________________________________________ | |
Беременность протекает на фоне:
| |
5 |
Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: |
6 | Прочие сведения: |
Заключение | |
Степень и направленность риска:
Кто адресно оповещен о высоких рисках: Заведующий женской консультацией_____________________________________________ Заведующий поликлиникой (терапевтическая служба)______________________________ Другие ведомства или местная власть_____________________________________________ | |
| |
Медсестра /Фельдшер
Второй дородовый патронаж
Название женской консультации__________________________________
Дата проведения второго дородового патронажа_______________________
1. | Ф.И.О. (при его наличии) беременной: |
Дата рождения и возраст (полных лет) | |
Место прописки беременной | |
Место фактического проживания | |
Предполагаемое место родов (учреждение) | |
2. |
Состояние здоровья беременной: |
3 | Наличие инфекционных и хронических больных в близком окружении (в семье, у близких соседей, родственников) |
4 | Состояние молочных желез |
5 |
Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: |
6 |
Подготовка уголка новорожденного: |
7 | Прочие сведения: |
Заключение | |
| |
| |
Медсестра /Фельдшер
Карта учета профилактических прививок
Плановая вакцинация
Прививка против: | Вакцинация или ревакцинация и кратность введения | Дата | Возраст | Доза | Серия | Способ введения | Страна производитель | Реакция | ||
местная | общая | |||||||||
Туберкулеза | Вакцинация | |||||||||
Результат 1 мес | ||||||||||
Результат 3 мес | ||||||||||
Результат 6 мес | ||||||||||
Результат 1 год | ||||||||||
1 ревакцинация | ||||||||||
Вирусного гепатита В | Вакцинация |
1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
Полиомиелита | Вакцинация |
1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
1 ревакцинация | ||||||||||
Дифтерии, коклюша, столбняка | Вакцинация |
1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
1 ревакцинация | ||||||||||
Гемофильной инфекции | Вакцинация |
1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
1 ревакцинация | ||||||||||
Кори, паротита, краснухи | Вакцинация | |||||||||
Ревакцинация | ||||||||||
Вирусного гепатита А | Вакцинация |
1 | ||||||||
2 | ||||||||||
Дифтерии, | 1 ревакцинация | |||||||||
2 ревакцинация | ||||||||||
3 ревакцинация | ||||||||||
Внеплановая вакцинация и вновь введенные вакцины
Прививка против: | Вакцинация или ревакцинация | Дата | Возраст | Доза | Серия | Способ введения | Страна производитель | Реакция | |
местная | общая | ||||||||
Реакция Манту:
Реакция Манту: | Дата | Возраст | доза | Серия туберкулина | Страна-производитель | Размер инфильтрата | Результат | Заключение фтизиатра |
Учет результатов по проведению аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии у детей раннего возраста в организациях ПМСП
Возраст | Результаты аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии* | |||||
Правое ухо | Левое ухо | |||||
"Прошел" | "Не прошел" ** | Скрининг не проводился | "Прошел" | "Не прошел"** | Скрининг не проводился | |
1 месяц | ||||||
3 месяца | ||||||
6 месяцев | ||||||
9 месяцев | ||||||
1 год | ||||||
1 год 6 месяцев | ||||||
2 года | ||||||
2 года 6 месяцев | ||||||
3 года | ||||||
3 года 6 месяцев | ||||||
*Результат прохождения ребенком аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии отмечается галочкой в соответствующей графе.
**При результате регистрации отоакустической эмиссии "Не прошел" ребенок направляется в сурдологический кабинет.
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком "+" |
+ |
Подпись врача |
Отметка о госпитализации (название стационара, дата) |
Записи патронажного наблюдения здорового ребенка
На дому и на приеме
Первичный патронаж новорожденного:
Задачи осмотра новорожденного:
1. удостовериться в нормальной адаптации после рождения
2. проверить на наличие опасных симптомов
3. оценить рост и развитие
4. проверить, нет ли врожденных пороков развития
Дата осмотра___/_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | |||
Жалобы матери: | |||
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Движения только при стимуляции или отсутствуют даже при стимуляции 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение | ДА _____ Нет ____ | ||
Анамнез: Недоношенный ли ребенок (менее 37 недель); Тазовое предлежание; Осложненное течение родов; Реанимация новорожденного; Судороги в анамнезе; Медикаментозное лечение новорожденного в роддоме; другое … |
Оттягощенный анамнез: | ||
Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса); Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки | |||
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | ||
пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______ | |||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | |||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| ||
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | ||
Проверьте прививочный статус младенца: |
Визит для следующей прививки_____________ | ||
Оценка ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка | Проблемы ухода | ||
Оценка здоровья матери: | Проблемы | ||
2.Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите): |
Советы по ведению послеродовой депрессии: | ||
Заключение: | |||
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому (7-й день)
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
Оцените признаки опасности: | Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______ | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка |
Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Посещение врачом на дому (14-й день)
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение | Да _____ Нет ____ | |
Кожа: Пуповина__________________________________________ | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | |
Оценка ухода: | Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: | Проблемы | |
Знание матери опасных признаков болезни | Да Нет | |
Оценка здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
1. Поощрение исключительно грудного вскармливания
2. Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери.
3. Уход за новорожденным.
4. Стимуляция психосоциального развития
5. Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
6. Правила поведения и уход в случае болезни ребенка
7. Обучение опасным признакам болезни у ребенка, при которых мать немедленно должна обратиться к врачу: не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи или питья, судороги, летаргичен или без сознания.
8. Другое
Врач:
Патронаж медсестры на дому (21-й день)
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
Оцените признаки опасности: | Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______ | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка |
Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому (28-й день)
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
Оцените признаки опасности: | Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______ | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка |
Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка 1 месяца жизни на приеме врачом и медсестрой
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Осмотр ребенка | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), |
Доза | |
Психомоторное развитие: |
Не отстает | |
Оценка ухода: | Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка питания и здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 1 до 2 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
Оцените признаки опасности: | Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
| ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка |
Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет | Да __Нет___ | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка 2 месяцев жизни на приеме врача и медсестры
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Осмотр ребенка | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), |
Доза | |
Психомоторное развитие: |
Не отстает | |
Оценка ухода: | Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка питания и здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Врач/фельдшер:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 2 до 3 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
| Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______ | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка | Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет | Да___-Нет___ | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка 3 месяцев жизни на приеме врача
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Осмотр ребенка | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), |
Доза | |
Психомоторное развитие: |
Не отстает | |
и правила ухода за ребенком
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка питания и здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Врач:
Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 3 до 4 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
| Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______ | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка |
Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: Выполняются рекомендации врача | Да____Нет | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка 4 месяцев жизни на приеме врача и медсестры
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Осмотр ребенка | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), |
Доза | |
Психомоторное развитие: |
Не отстает | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка питания и здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Врач:
Медсестра
Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 4 до 5 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
| Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
кормлении бутылочкой:_____ чашкой и ложкой ______ | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка | Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 5 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Осмотр ребенка | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), |
Доза | |
Психомоторное развитие: |
Не отстает | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка питания и здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 5 до 6 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
| Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
Кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______ | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка | Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: Рекомендации выполняются | Да__Нет___ | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
| Да___Нет____ | |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития | |
Оценка питания | ||
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | ||
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | ||
5. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | ||
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка здоровья матери | ||
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 7 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 7 до 8 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
| Да___Нет____ | |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития | |
Не отстает | ||
Оценка питания | ||
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | ||
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | ||
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | ||
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка здоровья матери | ||
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 8 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 8 до 9 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
| Да___Нет____ | |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития | |
Не отстает | ||
Оценка питания | ||
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | ||
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | ||
4 Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | ||
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка здоровья матери | ||
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 9 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 9 до 10 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
| Да___Нет____ | |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития | |
Оценка питания | ||
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | ||
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | ||
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | ||
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка здоровья матери | ||
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 10 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 10 до 11 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
| Да___Нет____ | |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития | |
Не отстает | ||
Оценка питания | ||
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | ||
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | ||
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | ||
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка здоровья матери | ||
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 11 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 11 до 12 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
| Да___Нет____ | |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития | |
Оценка питания | ||
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | ||
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | ||
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | ||
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка здоровья матери | ||
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 12 месяцев
врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
|
Проблемы |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Лист профилактического осмотра 1 год
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 3 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
| Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 1 года 3 месяцев
врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
______ На прошлой неделе ребенок ел:
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 6 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
| |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
7. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 1 года 6 месяцев врачом
и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
_______________________________________________________________________ Грудное вскармливание Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____ | |
Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 9 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
| |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 1 года 9 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ | |
Проверьте прививочный статус: | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
| Да____нет______ |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 2 лет врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Врач:
Лист профилактического осмотра в 2 года
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет 6 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
| Да_______Нет______ |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 2 лет 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Патронаж медсестры на дому ребенка в возрасте 3 лет
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
| Да_____Нет_____ |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 3 лет врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Лист профилактического осмотра 3 года
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 4 года
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 5 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 6 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 7 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 8 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 9 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 10 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 11 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 12 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 13 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 14 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Переводной эпикриз в подростковый кабинет
Записи по поводу болезни ребенка
Форма записи больного младенца в возрасте до 2 месяцев
Имя_____________________Возраст____________Вес (кг)________
Температура_______
Спросите: какие проблемы есть у ребенка______________________________________ Первичный визит?___Повторный визит?______
Оцените (обведите имеющиеся признаки): классифицируйте
Оцените (обведите имеющиеся признаки): классифицируйте
Ищите: очень тяжелое заболевание или местную бактериальную инфекцию | ||||||
|
Осмотрите, послушайте, ощутите:
Повторите подсчет, если у ребенка учащенное дыхание___________
холодный на ощупь
Двигается ли он только при стимуляции? Остается ли он без движения даже при стимуляции?
| |||||
Ищите возможную желтуху: | Да _____ Нет _____ | |||||
Если есть желтуха, когда она впервые появилась? |
Осмотрите и ощутите: | |||||
Спросите: есть ли у младенца диарея? | Да.______ Нет _______ | |||||
|
Двигается ли он только при стимуляции? Остается без движения даже при стимуляции? Беспокоен или болезненно раздражим?
Складка расправляется Очень медленно (больше 2 секунд)? Медленно (до 2 секунд)? | |||||
Если у младенца нет показаний к срочному направлению в стационар | ||||||
Проверьте: есть ли проблемы кормления или низкий вес | ||||||
|
Низкий____ Не низкий____
| |||||
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: |
Если младенца не кормили грудью в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Ищите признаки правильного прикладывания: 1. Подбородок касается груди Да__Нет__ 2. Рот младенца широко открыт Да__Нет__ 3. Нижняя губа вывернута наружу Да__Нет__ 4. Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Да__Нет__ Приложен плохо Приложен хорошо
Сосет неэффективно Сосет эффективно Прочистите заложенный нос, если это мешает кормлению грудью. | |||||
Проверьте прививочный статус младенца: |
Визит для следующей прививки_____________ | |||||
Оцените другие проблемы: | ||||||
Лечение:
Рекомендации по питанию:
Последующий визит___________
Объясните, когда вернуться немедленно____
Диагноз по МКБ____________________________________
Решение по ИВБДВ:
1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
_____________________________________________________
2. Лечить дома с назначением препаратов
(название, доза, кратность, длительность)
3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)
Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет
Дата осмотра ___\____\_20__ Возраст ________Вес______ Температура_____ | Общие признаки опасности: Да____Нет____ |
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания? | |
Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да___Нет___ | |
Есть ли у ребенка диарея? Да___Нет____ | |
Есть ли у ребенка температура? (в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да___Нет___ | |
Есть ли у ребенка боли в ухе? Да___Нет___ | |
Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да___Нет___ | |
Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия | |
Оцените питание (если не направляется в стационар): | Проблемы питания |
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая_______________________________________ локализация__________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; |
Лечение
Рекомендации по питанию:
Последующий визит___________
Объясните, когда вернуться немедленно___
Диагноз по МКБ___________________________
Решение по ИВБДВ:
1. Срочно госпитализировать, лечение перед направлением
_____________________________________________________
2. Лечить дома с назначением препаратов
(название, доза, кратность, длительность)
_________________________________________№ рецепта
_________________________________________№ рецепта
_________________________________________№ рецепта
3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)
Вкладной лист истории развития ребенка №_______
Паспорт ребенка с нарушением слуха
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________________
Дата рождения _________________ Возраст на момент обследования ____________________
ИИН |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Место жительства: область ____________________
Район__________________ город (село)______________________________________________
Улица __________________ дом № _______ корп.________ кв.___________
телефон домашний_______________ телефон сотовый_______________
Диагноз:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анамнез
Перитонеальный анамнез
Беременность _______ Особенности протекания ______________________________________
Роды _____ в _______ недель. Особенности протекания родов __________________________
Наличие факторов риска по тугоухости: гестоз/ токсикоз/ угроза прерывания беременности/резус-конфликт матери и плода/перенесенные инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности ______________/ототоксические препараты, применяемые матерью во время беременности и ребенком ___________________________/ анемия/ сахарный диабет/ тиреотоксикоз/асфиксия новорожденного/внутричерепная родовая травма/гипербилирубинемия (более 20 ммоль/л)/гемолитическая болезнь новорожденного/масса тела при рождении менее 1500 граммов/низкий балл по шкале Апгар_____/гестационный возраст более 40 недель (переношенность)/реанимация и интенсивная терапия ребенка после рождения/возраст матери более 40 лет (поздние роды)
________________________________________________________________________________
Проводился ли аудиологический неонатальный скрининг слуха:
в организации родовспоможения: да/нет, результат_____________________________________
в организации ПМСП: да/нет, результат______________________________________________
Слуховой анамнез
Нарушение слуха замечено до овладения речью/после овладения речью/в связи с задержкой развития речи в возрасте ____________.
Когда и где впервые выставлен диагноз_______________________________________________
Предполагаемая причина нарушения слуха: неизвестна/наследственная/приобретенная
Менингитом не болел/ болел_______________________________________________________
Получал ли ототоксические препараты: нет/да, какие_____________________в возрасте_____
при лечении _____________________________________________________________________
Есть ли родственники с нарушением слуха: нет/да______________________________________
Болел ли отитом: нет/да____________________________________________________________
Имеет ли инвалидность по слуху: не имеет/имеет с возраста _____________________________
Место обучения ребенка ___________________________________________________________
Вид слухопротезирования
1. Слуховой аппарат (СА)
Протезированное ухо: левое / правое / бинаурально ___________________________________
Вид СА: аналоговый / цифровой _______________________________________________
Вид ушного вкладыша ____________________________________________________________
С какого возраста использует СА ___________________________________________________
2. Система кохлеарной имплантации
Название импланта ______________________________ Вид электрода ____________________
Название речевого процессора _____________________________________________________
Имплантированная сторона: слева / справа / билатерально
Дата операции _________________________ Дата подключения _________________________
В какой клинике проведена операция ________________________________________________
3. Система имплантации среднего уха
Название импланта ______________________ Название аудиопроцессора ________________
Имплантированная сторона: слева / справа / билатерально
Дата операции _________________________ Дата подключения _________________________
В какой клинике проведена операция ________________________________________________
Настройка
(слухового аппарата / речевого процессора системы кохлеарной имплантации /
аудиопроцессора системы имплантации среднего уха)
Дата настроечной сессии_______________
Место проведения настройки ____________________________________________________
Ф.И.О. врача-сурдолога, контактный телефон _________________________________________
Средство слухопротезирования использует постоянно/иногда/только на занятиях_________________
Эффективность: помогает/мало помогает/не помогает
Условия коррекционно-педагогической помощи
Наличие специальной помощи по месту жительства____________________________________
Количество индивидуальных занятий в неделю _______________________________________
Частота, регулярность занятий дома_________________________________________________
Особенности настройки
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Оценка слухового восприятия | Оценка развития речи |
1 – отсутствие реакции на звуки |
0 – отсутствие речи |
Рекомендации
1. Речевая среда
Постоянное ношение ______________________________________________________
2. Наблюдение за реакциями ребенка на разные звуки.
3. Регулярные (ежедневные) занятия ребенка дома с родителями.
4. Индивидуальные занятия с сурдопедагогом, логопедом, психологом по месту жительства.
5. Развитие слуха и речи родителями в ситуациях бытового общения.
Настройка через ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Подпись врача ________________
Сурдопедагогическое обследование настройки
(слухового аппарата/речевого процессора системы кохлеарной имплантации/аудиопроцессора системы имплантации среднего уха)
Дата _______________
Место проведения обследования ____________________________________________________
Ф.И.О. сурдопедагога, контактный телефон __________________________________________
Особенности слухового восприятия
Сформированность УДР: сформирована / не сформирована
Различение градаций громкости звуков тихо – хорошо – громко: сформирована / не сформирована
Расстояние стабильных реакций
Звуки | Неречевые | Речевые |
низкочастотные громкие | ||
низкочастотные тихие звуки | ||
среднечастотные громкие звуки | ||
среднечастотные тихие звуки | ||
высокочастотные громкие звуки | ||
высокочастотные тихие звуки | ||
шепотная речь | ||
голос разговорной громкости | ||
Различение
Звуков | Слов | Фраз | |||||
гласных | согласных | в закрытом выборе | в открытом выборе | в закрытом выборе | в открытом выборе | ||
с разной слоговой структурой | с разной слоговой структурой | ||||||
с одинаковой слоговой структурой | с одинаковой слоговой структурой | ||||||
отличающихся одним звуком | отличающихся одним звуком | ||||||
Различение предложений____________________________________________________
Понимание обращенной речи_______________________________________________________
Понимание разговора по телефону___________________________________________________
Рекомендации (нужное выделить, дополнить)
1. Развитие УДР на звук____________________________________________________________
2. Формирование понятия градации звука по громкости_________________________________
3. Развитие внимания на окружающие звуки___________________________________________
4. Формирование навыков по:
дифференциации звуков (гласных, согласных в слогах, в словах)_________________________
различению слов с разной/одинаковой слоговой структурой_____________________________
различению фраз _________________________________________________________________
различению предложений _________________________________________________________
пониманию прочитанного текста____________________________________________________
5. Развитие слухового внимания к тихим звукам_______________________________________
6. Формирование речевого самоконтроля_____________________________________________
7. Работа над дыханием ____________________________________________________________
8. Артикуляционная гимнастика____________________________________________________
9. Работа над мимической мускулатурой______________________________________________
10. Работа над голосом____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Подпись сурдопедагога ______________
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 28 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 112/е -қ нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 112/у –д утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
История развития ребенка
(девочка)
№________
Группа крови ____________________________________________
Резус принадлежность ____________________________________
1. Фамилия _________________________________ Имя __________________
Отчество (при его наличии)_____________________________
2. ИИН________________________
3. Дата рождения: число ____________ месяц____________________ год _________________
4. Код КАТО: ________
5. Место жительства: (район) ________________ (город, село) _________________________
________________ (улица) ________________ дом ______________ кв __________________
6. Контактные телефоны ________________________________________________________
Дата взятия на учет в данной организации | Откуда прибыл | Дата снятия | Адрес выбытия |
7. Организованность:
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Дата______________Название учреждения_____________________________________
Сведения о семье:
Родители и дети | Год рождения | Место работы, должность, телефон (для детей - детская организация) | Наличие хронических заболеваний |
Мать | |||
Отец | |||
Дети | |||
Сведения о новорожденном:
Дата выписки из роддома №__________ | Дата получения извещения о новорожденном из роддома №___________ | ||
Число, месяц, год | День жизни | Число, месяц, год | День жизни |
Вес при рождении_________ |
Место для приклеивания обменной карты
|
Скрининг на наследственную патологию
№ | Наименование | Дата забора крови, дата аудиологического скрининга | Результат |
1 | ФКУ (фенилкетонурия) | ||
2 | ВГ (врожденный гипотиреоз) | ||
3 |
Аудиологический скрининг |
Дата получения информации из женской консультации_____________
Название женской консультации__________________________________
Дата проведения первого дородового патронажа_____________________
1. | Ф.И.О. (при его наличии) беременной: |
Дата рождения и возраст (полных лет) | |
ЖСН/ИИН________________________ | |
Место прописки беременной | |
Место фактического проживания | |
Место работы, профессия | |
Профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, тяжести, другая (подчеркнуть)_________________________________________________________________ | |
2. | Биологический анамнез беременной: |
Срок настоящей беременности | |
Беременность по счету_______, запланированная, желанная, нежеланная (нужное подчеркнуть) | |
Предыдущих беременностей было всего_______________, в том числе: | |
| |
Межродовый интервал при настоящей беременности | |
3. | Социальный анамнез и здоровье семьи: |
Семья полная, неполная__________________________ | |
Образовательный уровень матери___________________ отца______________________ | |
Психологический микроклимат в семье: неблагоприятный, благоприятный | |
Наличие алкоголизма, наркомании в семье | |
Наличие курящих членов семьи | |
Курящая мать | |
Физическая активность матери низкая, достаточная | |
Материальное положение семьи: удовлетворительное, неудовлетворительное (скученность, сырость, холод, малообеспеченность, низкий уровень доходов, другие факторы) | |
Санитарная культура семьи: низкая_________________________достаточная__________ | |
Наличие заболеваний инфекционных заболеваний в семье (ВИЧ, ИППП, туберкулез, краснуха, другие)_____________________________________________________________ | |
Наличие наследственных заболеваний (какие, степень родства, поколение)_____________________________ ___________________________________________________ | |
Наличие врожденных пороков развития у других детей да: врожденные пороки сердца, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, легких, другие_____________________нет | |
Флюорография членов семьи (муж): да нет | |
4. | Состояние здоровья беременной: |
Наличие хронических соматических заболеваний да _______________________нет | |
Наличие экстрагенитальных заболеваний да______________________________нет | |
Наличие осложненной беременности да__________________________________нет | |
УЗИ пройдено (в какой срок)________________________где____________________ | |
Выявленная патология на УЗИ да_______________________________________нет | |
АД _______________ | |
Заключение терапевта ____________________________________________________ | |
Беременность протекает на фоне:
| |
5 |
Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: |
6 | Прочие сведения: |
Заключение | |
Степень и направленность риска:
Кто адресно оповещен о высоких рисках: Заведующий женской консультацией_____________________________________________ Заведующий поликлиникой (терапевтическая служба)______________________________ Другие ведомства или местная власть_____________________________________________ | |
| |
Медсестра /Фельдшер
Второй дородовый патронаж
Название женской консультации__________________________________
Дата проведения второго дородового патронажа_______________________
1. | Ф.И.О. (при его наличии) беременной: |
Дата рождения и возраст (полных лет) | |
ЖСН/ИИН | |
Место прописки беременной | |
Место фактического проживания | |
Предполагаемое место родов (учреждение) | |
2. |
Состояние здоровья беременной: |
3 | Наличие инфекционных и хронических больных в близком окружении (в семье, у близких соседей, родственников) |
4 | Состояние молочных желез |
5 |
Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: |
6 |
Подготовка уголка новорожденного: |
7 | Прочие сведения: |
Заключение | |
| |
| |
Медсестра /Фельдшер
Карта учета профилактических прививок
Плановая вакцинация
Прививка против: | Вакцинация или ревакцинация и кратность введения | Дата | Возраст | Доза | Серия | Способ введения | Страна производитель | Реакция | ||
местная | общая | |||||||||
Туберкулеза | Вакцинация | |||||||||
Результат 1 мес | ||||||||||
Результат 3 мес | ||||||||||
Результат 6 мес | ||||||||||
Результат 1 год | ||||||||||
1 ревакцинация | ||||||||||
Вирусного гепатита В | Вакцинация |
1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
Полиомиелита | Вакцинация |
1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
1 ревакцинация | ||||||||||
Дифтерии, коклюша, столбняка | Вакцинация |
1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
1 ревакцинация | ||||||||||
Гемофильной инфекции | Вакцинация |
1 | ||||||||
2 | ||||||||||
3 | ||||||||||
1 ревакцинация | ||||||||||
Кори, паротита, краснухи | Вакцинация | |||||||||
Ревакцинация | ||||||||||
Вирусного гепатита А | Вакцинация |
1 | ||||||||
2 | ||||||||||
Дифтерии, | 1 ревакцинация | |||||||||
2 ревакцинация | ||||||||||
3 ревакцинация | ||||||||||
Внеплановая вакцинация и вновь введенные вакцины
Прививка против: | Вакцинация или ревакцинация | Дата | Возраст | Доза | Серия | Способ введения | Страна производитель | Реакция | |
местная | общая | ||||||||
Реакция Манту:
Реакция Манту: | Дата | Возраст | доза | Серия туберкулина | Страна-производитель | Размер инфильтрата | Результат | Заключение фтизиатра |
Учет результатов по проведению аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии у детей раннего возраста в организациях ПМСП
Возраст | Результаты аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии* | |||||
Правое ухо | Левое ухо | |||||
"Прошел" | "Не прошел" ** | Скрининг не проводился | "Прошел" | "Не прошел"** | Скрининг не проводился | |
1 месяц | ||||||
3 месяца | ||||||
6 месяцев | ||||||
9 месяцев | ||||||
1 год | ||||||
1 год 6 месяцев | ||||||
2 года | ||||||
2 года 6 месяцев | ||||||
3 года | ||||||
3 года 6 месяцев | ||||||
*Результат прохождения ребенком аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии отмечается галочкой в соответствующей графе.
**При результате регистрации отоакустической эмиссии "Не прошел" ребенок направляется в сурдологический кабинет.
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Дата (число, месяц, год) обращения | Возраст | Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком "+" |
+ |
Подпись врача |
Отметка о госпитализации (название стационара, дата) |
Записи патронажного наблюдения здорового ребенка
на дому и на приеме
Первичный патронаж новорожденного:
Задачи осмотра новорожденного:
1. Удостовериться в нормальной адаптации после рождения
2. Проверить на наличие опасных симптомов
3. Оценить рост и развитие
4. Проверить, нет ли врожденных пороков развития
Дата осмотра___/_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | |||
Жалобы матери: | |||
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Движения только при стимуляции или отсутствуют даже при стимуляции 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение | Да _____ Нет ____ | ||
Анамнез: Недоношенный ли ребенок (менее 37 недель); Тазовое предлежание; Осложненное течение родов; Реанимация новорожденного; Судороги в анамнезе; Медикаментозное лечение новорожденного в роддоме; другое … |
Отягощенный анамнез: | ||
Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса); Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки | |||
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | ||
пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______ | |||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | |||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| ||
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | ||
Проверьте прививочный статус младенца: |
Визит для следующей прививки_____________ | ||
Оценка ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка | Проблемы ухода | ||
Оценка здоровья матери: | Проблемы | ||
2.Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите): |
Советы по ведению послеродовой депрессии: | ||
Заключение: | |||
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому (7-й день)
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
Оцените признаки опасности: | Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______ | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка |
Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Посещение врачом на дому (14-й день)
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение | Да _____ Нет ____ | |
Кожа: Пуповина_______________________________________________ | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
| ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | |
Оценка ухода: | Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: | Проблемы | |
Знание матери опасных признаков болезни | Да Нет | |
Оценка здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
1. Поощрение исключительно грудного вскармливания
2. Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери.
3. Уход за новорожденным.
4. Стимуляция психосоциального развития
5. Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.
6. Правила поведения и уход в случае болезни ребенка
7. Обучение опасным признакам болезни у ребенка, при которых мать немедленно должна обратиться к врачу: не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи или питья, судороги, летаргичен или без сознания.
8. Другое
Врач:
Патронаж медсестры на дому (21-й день)
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
Оцените признаки опасности: | Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______ | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка |
Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому (28-й день)
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
Оцените признаки опасности: | Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
| ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка |
Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка 1 месяца жизни на приеме врачом и медсестрой
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Осмотр ребенка | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
| ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям |
Доза | |
Психомоторное развитие: |
Не отстает | |
Оценка ухода: | Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка питания и здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 1 до 2 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
Оцените признаки опасности: | Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
| ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы развития | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка |
Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет | Да __Нет___ | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка 2 месяцев жизни на приеме врача и медсестры
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Осмотр ребенка | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
| ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям) |
Доза | |
Психомоторное развитие: |
Не отстает | |
Оценка ухода: | Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка питания и здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Врач/фельдшер:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 2 до 3 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
| Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
| ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка | Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет | Да___-Нет___ | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка 3 месяцев жизни на приеме врача
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Осмотр ребенка | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
| ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям) |
Доза | |
Психомоторное развитие: |
Не отстает | |
и правила ухода за ребенком
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка питания и здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Врач:
Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 3 до 4 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
| Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
| ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка |
Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: Выполняются рекомендации врача | Да____Нет | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка 4 месяцев жизни на приеме врача и медсестры
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Осмотр ребенка | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
| ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям) |
Доза | |
Психомоторное развитие: |
Не отстает | |
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка питания и здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Врач:
Медсестра
Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 4 до 5 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
| Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
кормлении бутылочкой:_____ чашкой и ложкой ______ | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка | Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 5 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
Осмотр ребенка | Диагноз: | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
| ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям) |
Доза | |
Психомоторное развитие: |
Не отстает | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка питания и здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: | ||
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 5 до 6 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ | ||
| Да __Нет____ | |
Определите, есть ли проблемы кормления | Проблемы питания | |
Кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______ | ||
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста): | ||
Оцените кормление грудью: |
Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
- Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо
Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно
| |
Оцените уход в целях развития | Проблемы | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Проблемы | |
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка | Проблемы | |
Оценка состояния здоровья матери: | Проблемы | |
Заключение: Рекомендации выполняются | Да__Нет___ | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
|
Да___Нет____ | |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития | |
Оценка питания | ||
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | ||
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | ||
5. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | ||
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка здоровья матери | ||
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 7 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 7 до 8 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
| Да___Нет____ | |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития | |
Не отстает | ||
Оценка питания | ||
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | ||
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | ||
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | ||
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка здоровья матери | ||
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 8 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 8 до 9 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
| Да___Нет____ | |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития | |
Не отстает | ||
Оценка питания | ||
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | ||
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | ||
4 Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | ||
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка здоровья матери | ||
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 9 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
Частые движения головой (возможные заболевания уха)
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 9 до 10 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
| Да___Нет____ | |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития | |
Оценка питания | ||
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | ||
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | ||
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | ||
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка здоровья матери | ||
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 10 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 10 до 11 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | ||
Жалобы матери: | ||
| Да___Нет____ | |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития | |
Не отстает | ||
Оценка питания | ||
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | ||
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | ||
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | ||
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ | |
| Проблемы ухода | |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да нет | |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы | |
Оценка здоровья матери | ||
Заключение: | ||
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 11 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 11 до 12 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
| Да___Нет____ |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 12 месяцев
врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
|
Проблемы |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Лист профилактического осмотра 1 год
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 3 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
| Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 1 года 3 месяцев
врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
На прошлой неделе ребенок ел:
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 6 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
| |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
7. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 1 года 6 месяцев врачом
и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
_______________________________________________________________________ Грудное вскармливание Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____ | |
Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 9 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
| |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________
Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 1 года 9 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? | |
3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ | |
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ | |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Медсестра:
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
| Да____нет______ |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 2 лет врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Врач:
Лист профилактического осмотра в 2 года
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет 6 месяцев
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
| Да_______Нет______ |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 2 лет 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Патронаж медсестры на дому ребенка в возрасте 3 лет
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
| Да_____Нет_____ |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Медсестра:
Осмотр ребенка в возрасте 3 лет врачом и медсестрой на приеме
Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ | |
Жалобы матери: | |
Осмотр ребенка | Диагноз: |
Оценка ухода в целях развития | Проблемы ухода для развития |
Не отстает | |
Оценка питания | |
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? | |
| |
Проверьте прививочный статус: |
Визит для следующей прививки_____________ |
| Проблемы ухода |
Признаки жестокого обращения с ребенком: | Да Нет |
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи
|
Проблемы |
Оценка здоровья матери | |
Заключение: | |
Рекомендации:
Врач:
Лист профилактического осмотра 3 года
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 4 года
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 5 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 6 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 7 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 8 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 9 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 10 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 11 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 12 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 13 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Лист профилактического осмотра 14 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)
Переводной эпикриз в подростковый кабинет
Записи по поводу болезни ребенка
Форма записи больного младенца в возрасте до 2 месяцев
Имя_____________________Возраст____________Вес (кг)________
Температура_______
Спросите: какие проблемы есть у ребенка______________________________________ Первичный визит?___Повторный визит?______
Оцените (обведите имеющиеся признаки): классифицируйте
Оцените (обведите имеющиеся признаки): классифицируйте
Ищите: очень тяжелое заболевание или местную бактериальную инфекцию | ||||||
|
Осмотрите, послушайте, ощутите:
Повторите подсчет, если у ребенка учащенное дыхание___________
холодный на ощупь
Двигается ли он только при стимуляции? Остается ли он без движения даже при стимуляции?
| |||||
Ищите возможную желтуху: | Да _____ Нет _____ | |||||
Если есть желтуха, когда она впервые появилась? |
Осмотрите и ощутите: | |||||
Спросите: есть ли у младенца диарея? | Да.______ Нет _______ | |||||
|
Двигается ли он только при стимуляции? Остается без движения даже при стимуляции? Беспокоен или болезненно раздражим?
Складка расправляется Очень медленно (больше 2 секунд)? Медленно (до 2 секунд)? | |||||
Если у младенца нет показаний к срочному направлению в стационар | ||||||
Проверьте: есть ли проблемы кормления или низкий вес | ||||||
|
Низкий____ Не низкий____
| |||||
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: |
Если младенца не кормили грудью в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты.
Ищите признаки правильного прикладывания: 1. Подбородок касается груди Да__Нет__ 2. Рот младенца широко открыт Да__Нет__ 3. Нижняя губа вывернута наружу Да__Нет__ 4. Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Да__Нет__ Приложен плохо Приложен хорошо
Сосет неэффективно Сосет эффективно Прочистите заложенный нос, если это мешает кормлению грудью. | |||||
Проверьте прививочный статус младенца: |
Визит для следующей прививки_____________ | |||||
Оцените другие проблемы: | ||||||
Лечение:
Рекомендации по питанию:
Последующий визит___________
Объясните, когда вернуться немедленно____
Диагноз по МКБ____________________________________
Решение по ИВБДВ:
1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
_____________________________________________________
2. Лечить дома с назначением препаратов
(название, доза, кратность, длительность)
3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)
Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет
Дата осмотра ___\____\_20__ Возраст ________Вес______ Температура_____ | Общие признаки опасности: Да____Нет____ |
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания? | |
Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да___Нет___ | |
Есть ли у ребенка диарея? Да___Нет____ | |
Есть ли у ребенка температура? (в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да___Нет___ | |
Есть ли у ребенка боли в ухе? Да___Нет___ | |
Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да___Нет___ | |
Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия | |
Оцените питание (если не направляется в стационар): | Проблемы питания |
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая_______________________________________ локализация__________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; |
Лечение
Рекомендации по питанию:
Последующий визит___________
Объясните, когда вернуться немедленно___
Диагноз по МКБ___________________________
Решение по ИВБДВ:
1. Срочно госпитализировать, лечение перед направлением
_____________________________________________________
2. Лечить дома с назначением препаратов
(название, доза, кратность, длительность)
_________________________________________№ рецепта
_________________________________________№ рецепта
_________________________________________№ рецепта
3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)
Вкладной лист истории развития ребенка №_______
Паспорт ребенка с нарушением слуха
Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________________
Дата рождения _________________ Возраст на момент обследования ___________________
ИИН |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Место жительства: область ____________________
Район__________________ город (село)____________________________________________
Улица __________________ дом № _______ корп.________ кв.___________
телефон домашний_______________ телефон сотовый_______________
Диагноз:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
Перитонеальный анамнез
Беременность _______ Особенности протекания ____________________________________
Роды _____ в _______ недель. Особенности протекания родов _________________________
Наличие факторов риска по тугоухости: гестоз/ токсикоз/ угроза прерывания беременности/резус-конфликт матери и плода/перенесенные инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности ______________/ототоксические препараты, применяемые матерью во время беременности и ребенком ___________________________/ анемия/ сахарный диабет/ тиреотоксикоз/асфиксия новорожденного/внутричерепная родовая травма/гипербилирубинемия (более 20 ммоль/л)/гемолитическая болезнь новорожденного/масса тела при рождении менее 1500 граммов/низкий балл по шкале Апгар_____/гестационный возраст более 40 недель (переношенность)/реанимация и интенсивная терапия ребенка после рождения/возраст матери более 40 лет (поздние роды)
_____________________________________________________________________________
Проводился ли аудиологический неонатальный скрининг слуха:
в организации родовспоможения: да/нет, результат__________________________________
в организации ПМСП: да/нет, результат____________________________________________
Слуховой анамнез
Нарушение слуха замечено до овладения речью/после овладения речью/в связи с задержкой развития речи в возрасте ____________.
Когда и где впервые выставлен диагноз____________________________________________
Предполагаемая причина нарушения слуха: неизвестна/наследственная/приобретенная
Менингитом не болел/ болел_____________________________________________________
Получал ли ототоксические препараты: нет/да, какие_____________________в возрасте____________
при лечении ___________________________________________________________________
Есть ли родственники с нарушением слуха: нет/да___________________________________
Болел ли отитом: нет/да_________________________________________________________
Имеет ли инвалидность по слуху: не имеет/имеет с возраста ___________________________
Место обучения ребенка ________________________________________________________
Вид слухопротезирования
1. Слуховой аппарат (СА)
Протезированное ухо: левое / правое / бинаурально __________________________________
Вид СА: аналоговый / цифровой __________________________________________________
Вид ушного вкладыша __________________________________________________________
С какого возраста использует СА _________________________________________________
2. Система кохлеарной имплантации
Название импланта _________________________ Вид электрода ______________________
Название речевого процессора ___________________________________________________
Имплантированная сторона: слева / справа / билатерально
Дата операции _________________________ Дата подключения _______________________
В какой клинике проведена операция _____________________________________________
3. Система имплантации среднего уха
Название импланта ____________________ Название аудиопроцессора _________________
Имплантированная сторона: слева / справа / билатерально
Дата операции _________________________ Дата подключения ______________________
В какой клинике проведена операция _____________________________________________
Настройка
(слухового аппарата / речевого процессора системы кохлеарной имплантации /
аудиопроцессора системы имплантации среднего уха)
Дата настроечной сессии_______________
Место проведения настройки ____________________________________________________
Ф.И.О. врача-сурдолога, контактный телефон ______________________________________
Средство слухопротезирования использует постоянно/иногда/только на занятиях_________________
Эффективность: помогает/мало помогает/не помогает
Условия коррекционно-педагогической помощи
Наличие специальной помощи по месту жительства__________________________________
Количество индивидуальных занятий в неделю _____________________________________
Частота, регулярность занятий дома_______________________________________________
Особенности настройки
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Оценка слухового восприятия | Оценка развития речи |
1 – отсутствие реакции на звуки |
0 – отсутствие речи |
Рекомендации
1. Речевая среда
Постоянное ношение ______________________________________________________
2. Наблюдение за реакциями ребенка на разные звуки.
3. Регулярные (ежедневные) занятия ребенка дома с родителями.
4. Индивидуальные занятия с сурдопедагогом, логопедом, психологом по месту жительства.
5. Развитие слуха и речи родителями в ситуациях бытового общения.
Настройка через _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подпись врача ________________
Сурдопедагогическое обследование настройки
(слухового аппарата/речевого процессора системы кохлеарной имплантации/аудиопроцессора системы имплантации среднего уха)
Дата _______________
Место проведения обследования ________________________________________________
Ф.И.О. сурдопедагога, контактный телефон ________________________________________
Особенности слухового восприятия
Сформированность УДР: сформирована / не сформирована
Различение градаций громкости звуков тихо – хорошо – громко: сформирована / не сформирована
Расстояние стабильных реакций
Звуки | Неречевые | Речевые |
низкочастотные громкие | ||
низкочастотные тихие звуки | ||
среднечастотные громкие звуки | ||
среднечастотные тихие звуки | ||
высокочастотные громкие звуки | ||
высокочастотные тихие звуки | ||
шепотная речь | ||
голос разговорной громкости | ||
Различение
Звуков | Слов | Фраз | |||||
гласных | согласных | в закрытом выборе | в открытом выборе | в закрытом выборе | в открытом выборе | ||
с разной слоговой структурой | с разной слоговой структурой | ||||||
с одинаковой слоговой структурой | с одинаковой слоговой структурой | ||||||
отличающихся одним звуком | отличающихся одним звуком | ||||||
Различение предложений__________________________________________________
Понимание обращенной речи____________________________________________________
Понимание разговора по телефону________________________________________________
Рекомендации (нужное выделить, дополнить)
1. Развитие УДР на звук_________________________________________________________
2. Формирование понятия градации звука по громкости______________________________
3. Развитие внимания на окружающие звуки________________________________________
4. Формирование навыков по:
дифференциации звуков (гласных, согласных в слогах, в словах)_______________________
различению слов с разной/одинаковой слоговой структурой___________________________
различению фраз ______________________________________________________________
различению предложений _______________________________________________________
пониманию прочитанного текста_________________________________________________
5. Развитие слухового внимания к тихим звукам_____________________________________
6. Формирование речевого самоконтроля__________________________________________
7. Работа над дыханием _________________________________________________________
8. Артикуляционная гимнастика__________________________________________________
9. Работа над мимической мускулатурой___________________________________________
10. Работа над голосом__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подпись сурдопедагога ______________
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 29 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
ҚазақстанРеспубликасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 127/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 127/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
20 ____ жыл үшін
Наркологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы
Журнал регистрации предоставления справки из наркологического диспансера за 20__ год
№ п/п |
Өтініш |
Көрсетілетін | ЖСН/ИИН |
Жынысы |
Туған |
ӘАОЖ коды |
Үйінің |
Жұмыс |
Анықтаманың № |
Анықтаманы берген дәрігердің тегі |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 30 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 127-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 127-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
20 ____ жыл үшін
Психоневрологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы
Журнал
регистрации предоставления
справки из психоневрологического диспансера за 20__ год
Р/с |
Көрсетілетін | ЖСН/ИИН |
Жынысы | ӘАОЖ коды Код КАТО |
Анықтаманың № |
Анықтаманы | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 31 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 129/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 129/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
20 ____ жыл үшін
Туберкулезге қарсы диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы
Журнал
регистрации предоставления
справки из противотуберкулезного диспансера за 20__ год
№ п/п |
Өтініш |
Көрсетілетін | ЖСН/ИИН |
Жынысы |
Туған |
ӘАОЖ коды |
Үйінің |
Жұмыс |
Анықтаманың № |
Анықтаманы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 32 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан РеспубликасыДенсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 278-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 278-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Тексеріп-қарау кабинетінің (ер, әйел) күн сайын қабылдау журналы
Журнал ежедневного приема смотрового (мужского, женского) кабинета
№ | Қабыл-дау күні/ Дата приема |
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ | ЖСН/ИИН |
Жасы/ Возраст | Мекен-жайы/ Домашний адрес |
65 және одан асқан жаста |
"Д" есебіндегі тұлғалар |
Цитология | Цитологиялық материал-ды нәтижесі/ Результат цитологического материала |
Қарау нәтижесі /Результат осмотра |
Маманға жіберу туралы белгі / | Диагнозды нақтылау/ Уточнение диагноза | Сан-ағарту жұмысы/Сан-просвет работа | ||
дені сау/ здоров | патология табылды/ выявленная патология | өзбетінше/ самостоятельно |
медқызметкер-дің алып жүруімен/ | ||||||||||||
| Приложение 3 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 33 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 278-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 278-2 /у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналдары /
Журналы учета пациентов по скринингам на уровне ПМСП
Маммографиялық скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналы /
Журнал учета пациентов, подлежащих маммографическому скринингу
№ |
ТАӘ (болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) | ЖСН/ИИН |
Мекенжайы, телефон/ |
Туған күні айы, жылы/ | Жас тобы/ Возрастная группа | Скринингке шақырылған күн/ Даты приглашения на скрининг |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Маммография күні/Дата маммографии |
BI-RADS нәтижесі (бірінші оқу)/ |
BI-RADS нәтижесі (бірінші оқу)/ |
Онкологке, маммологке жіберілген күні/ |
Емханалық |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
-алдын алу бойынша учаскелік медбикемен/ участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі кабинетте (Скринингке шақырған күні№6 бағансыз)/ в доврачебном кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 6 – Дата приглашения на скрининг).
Цитологиялық скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналы/
Журнал учета пациентов, подлежащих цитологическому скринингу
№ |
ТАӘ (болған жағдайда) / ФИО(при его наличии) |
|
Мекенжайы, телефон/ |
Туған күні айы, жылы/ | Жас тобы/ Возрастная группа | Скринингке шақырылған күн/ Даты приглашения на скрининг |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
… |
Цитологияға жұғынды алынған күн/Дата взятия мазка на цитологию | Bethesda бойынша нәтиже/Результат по Bethesda | Bethesda бойынша нәтиже алынған күн/Дата получения результата по Bethesda |
Жұғынды қайтадан алынды, күні/ | Bethesda бойынша нәтиже, қайтадан/Результат по Bethesda, повторно |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Кольпоскопия өткізу күні/ | CIN бойынша кольпоскопия нәтижесі/Результат кольпоскопии по CIN | CIN бойынша нәтиже алынған күн/Дата получения результата по CIN | Гинекологқа, онкологқа жіберілген күн/Дата направления к гинекологу, онкологу | |
13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдын алу бойынша учаскелік медбикемен/участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі кабинетте (Скринингке шақырған күні №6 бағансыз)/в смотровом кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 6 – Дата приглашения на скрининг).
Колоректалдық скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналы /
Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу
№ |
ТАӘ (болған жағдайда) / ФИО (при его наличии) |
|
Мекенжайы, телефон/ |
Туған күні айы, жылы/ | Жас тобы/ Возрастная группа | Скринингке шақырылған күн/ Даты приглашения на скрининг |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
… |
Скринингтен өткен күн / | Гемокульт-тестілеу өткізілген күн/Дата проведения гемокульт-теста | Гемокульт-тестілеудің нәтижесі/Результат гемокульт-теста | КСтуралы ақпараттандыру күні/Дата информирования о КС | КС жіберілген күні /Дата направления на КС |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
КС өткізілген күн/Дата проведения КС | КС нәтижесін алған күн/Дата получения результата КС |
КС нәтижесі/ | Маманға жіберілген күн/Дата направления к специалисту |
Емханалық диагноз/ | |
гастро-энтерологке, коло-проктологке/гастро-энтерологу, коло-проктологу | Онкологке/онкологу | ||||
13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдын алу бойынша учаскелік медбикемен /участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі кабинетте (Скринингке шақырған күні №6 бағансыз/ в доврачебном кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 6 – Дата приглашения на скрининг).
Қылтамақ және асқазан қылтамағы скринингісінен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналы /
Журнал учета пациентов, подлежащих скринингу рака пищевода и рака желудка
№ |
ТАӘ (болған жағдайда) / ФИО | ЖСН/ИИН | Мекенжайы, телефон/ Адрес, телефон | Туған күні айы, жылы/Дата, месяц, год рождения | Жас тобы/Возрастная группа |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
… |
Скринингке шақырылған күн/Даты приглашения на скрининг |
Скринингтен өткен күн / | ЭГДС кезекке қойылған күн/Дата постановки на очередь на ЭГДС | ЭГДС өткізілген күн/Дата проведения ЭГДС |
ЭГДС нәтижесін алған күн / |
7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
ЭГДС нәтижесі/ |
Маманға жіберілген күн / | Емханалық диагноз/ Клинический диагноз | ||||||
А | Б | В | Г | Д | Е | гастроэнте-рологке/гастроэнте-рологу | Онкологке/онкологу | |
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Журнал 2 данада толтырылады/Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдын алу бойынша учаскелік медбикемен/участковой медсестрой по профилактике;
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің дәрігерге дейінгі кабинетте (Скринингке шақырған күні №7 бағансыз)/в доврачебном кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи (без графы № 7 – Дата приглашения на скрининг).
Қуықалды безі қылтамағының скринингісінен өтуі тиіс ПСА пациенттердің қан үлгілерін есепке алу журналы/
Журнал регистрации образцов крови на ПСА пациентов, подлежащих скринингу рака предстательной железы
АМСК ЖН/ИН ПМСП | Пациенттің РН/ПН пациента | Қан алған күн/ Дата взятия крови |
Пациенттің | ЖСН/ИИН | Жасы/ Возраст | Тұратын жерінің мекенжайы/ Адрес места жительства | Үлгілерді ИХТ зертханаға жіберу күні/Дата отправки образцов в лабораторию ИХА |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
Зерттеу нәтижесі/Результат исследования | Нәтижені алған күн/Дата получения результата | Урологқа/ онкоурологқа жіберілген күн/Дата направления к урологу/ онкоурологу | ||||
Жалпы ПСА/ Общий ПСА | Бос ПСА/ Свободный ПСА | [-2]проПСА/ [-2]проПСА | PHI | Талдауды қайталау қажет етіледі/Требуется повторить анализ | ||
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Ескерту/Примечание.
Журнал 2 данада толтырылады/ Журнал заполняется в 2-х экземплярах:
- алдын алу және әлеуметтік-психологиялық көмек көрсету бөлімшесінің қаналу кабинетінің /зертхананың/ дәрігерге дейінгі кабинеттің емдеу медбикесімен/процедурной медсестрой в кабинете забора крови / лаборатории / доврачебном кабинете отделения профилактики и социально-психологической помощи;
- алдыналу бойынша учаскелік медбикемен/ участковой медсестрой по профилактике.
| Приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 34 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 110-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы + ӘАОЖ коды | Медицинская документация Форма № 110-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Санитариялық авиация бригадасын шақыру картасы
Карта вызова бригады санитарной авиации
Аймақтық өтініштің келіп түсу уақыты мен күні/Дата и время поступления заявки в регион | РСАО өтініштің келіп түсу уақыты мен күні/ Дата и время поступления заявки в РЦСА | Өтініштің авиа компанияға тапсырылу уақыты мен күні/Дата и время передачи заявки в авиа компанию | Ұшудың белгіленген уақыты мен күні/Дата и время назначенного вылета | Ұшудың нақты уақыты мен күні/Дата и время фактического вылета | Елді мекенге ұшып келі уақыты мен күні/Дата и время прилета в населенный пункт | Стационарға келу уақыты мен күні/Дата и время прибытия в стационар | Стационардан шығу уақыты мен күні/Дата и время выезда из стационара | Елді мекеннен ұшып шығу уақыты мен күні/Дата и время вылета из населенного пункта |
Стационарға келіп жету уақыты мен күні/Дата и время доставки в стационар | Қайта оралу уақыты мен күні/Дата и время прибытия обратно |
Штрих код ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О.пациента (при его наличии) |
Жедел өтінім № | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Туған күні (Дата рождения): Жасы (Возраст): Жынысы Ә/Е(керекті астын сызыңыз) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагнозы (Диагноз): 10-АХЖ коды (код МБК-10) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зақымдану жағдайы (Обстоятельства травмы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дәрігер (Врач) Фельдшер(Фельдшер) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Стационарда қарау кезіндегі шағымдар (Жалобы при осмотре в стационаре): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Обьективті мәліметтер (Объективные данные): ________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Status localis: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Шағымы / Жалобы:__________________________________________________________________________________________________________________________________
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№ 110-2/е н. артқы беті
Медициналық қызметтер (Медицинские услуги) (Оборотная сторона ф. № 110-2/у)
телемедицина өткізілген/өткізілмеген (телемедицинапроведена/не проведена):
өткізілген мекеме (проведена с какой организацией):
өткізген мамандар (с какими специалистами):
телемедицина қорытындысы (заключение телемедицины):
Консультация (түзету емдеу), пациентке операция жасау (Консультация (коррекция лечения), операция пациента) | Гемодинамика көрсеткіштері (Показатели гемодинамики) | |||||||||||||||||||
ТҚЖ (ЧДД) | T | PS | ЖСЖ (ЧСС) | АҚ (АД) | Сатурация | Қандағы қант (Сахар крови) |
Қосымша тексеру | |||||||||||||
Дейін (До) | ||||||||||||||||||||
Кейін (После) | ||||||||||||||||||||
Қорытынды:кеңес берілді, операция жасалды, орнында қалдырылды, тасымалданды (астын сызу). (Результат: консультирован, оперирован, оставлен на месте, транспортирован) (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||
Дәрігер-кеңесшінің диагнозы (Диагноз врача-консультанта): |
Ұсынымдар | |||||||||||||||||||
Жедел | ||||||||||||||||||||
Тасымалдау кезінде пациентті динамикалық бақылау (Динамическое наблюдение пациента при транспортировке): | Гемодинамика көрсеткіштері (Показатели гемодинамики) | Ұшу кезіндегі шағымдары (Жалобы во время полета) | ||||||||||||||||||
ТҚЖ (ЧДД) | T | PS |
ЖС | АҚ (АД) | Сатурация |
Қандағы қант | ||||||||||||||
Бір сағат (один час) | ||||||||||||||||||||
Екі сағат (два часа) | ||||||||||||||||||||
Үш сағат (три часа) | ||||||||||||||||||||
Төрт сағат (четыре часа) | ||||||||||||||||||||
Уақыты (Время) | Медициналық мәндегі бұйымдар және мөлшері (Медицинские средства и дозы) | |||||||||||||||||||
Бір сағат (один час) | ||||||||||||||||||||
Екі сағат (два часа) | ||||||||||||||||||||
Үш сағат (три часа) | ||||||||||||||||||||
Төрт сағат (четыре часа) | ||||||||||||||||||||
Тасымалдау әдісі (Метод транспортировки): | Жеңіл арбада (на коляске) | Зембілмен (на носилках) | Қолмен (на руках) | |||||||||||||||||
Пациент тасымалдауды сезінді: жақсы, қанағаттанарлық, нашар, қайтыс болды (астын сызу) (Транспортировку пациент перенес): (хорошо, удовлетворительно, с ухудшением, умер) (подчеркнуть)
Күні (Дата) _____________________________________________ Уақыты (время) ______________________ науқасты медициналық ұйымның(МҰ) қабылдау бөліміне немесе жедел жәрдем
бригадасына табыстады(передачи больного в приемный покой медицинской организации (МО) или бригаде скорой медицинской помощи).
Пациентті жеткізген дәрігердің Т.А.Ә._______ ______ Код _________ Қолы (подпись)
(Ф.И.О. врача, доставившего пациента):
МҰ немесе жедел медициналық көмекбригадасының қабылдаған дәрігердің Т.А.Ә.____________________________________ Қолы (подпись)
(Ф.И.О. врача, принимающей МО или бригады скорой медицинской помощи):
Пациент тасымалданды (Пациент транспортирован в) ________________________________
Медициналық ұйымның атауы (Наименование
Приложение 4 к приказу |
Приложение 4 к приказу |
|
|
Жедел медициналық жәрдем станциясының (сырқатнамасына тігіледі)
Тегі/Фамилия__________________________ Аты/Имя __________________________________ |
Жедел медициналық жәрдем станциясының
Тегі/Фамилия__________________________________________________________
Жедел жәрдем қызметкерлерінің ескертулері
_______________________________________________________________________ |
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____ _____
Санитарлық авиация бөлімінің
Санитарлық авиацияның
Тегі/Фамилия_________________________________ Аты/Имя ______________________ |
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________
Санитарлық авиацияның ілеспе парағына
Тегі/Фамилия_________________________________ Аты/Имя _________________ |
| Приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 36 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды ______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 118-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Медицинская документация Форма № 118-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Дереу (иә/жоқ)/Срочно | |
№ ___Оралымды мәлімдеме/
Оперативная заявка № ____
20___ ж. "____" ________________
на "____" ________________ 20___ г.
Тапсырыс беруші (Заказчик): __________________________________________________
(ұйымның, министрліктің, ведомство атауы)
(наименование организации, министерства, ведомства)
Пайдаланушы (Эксплуатант):__________________________________________________
(авиакомпания атауы)
(наименование авиакомпании)
Ұшу мақсаты (Цель полета)______________________________________________________
(транспорттау, операция жасау, кеңес беру, донорлық органдарды тасымалдау)
(транспортировка, операция, консультация, транспортировка донорских органов)
Әуе кемесінің түрі (Тип воздушного судна)_________________________________________
Ұшып кету уақыты (Время вылета)________________________________________________
(дата, время вылета (время Астаны))
(күні, ұшып кету уақыты (Астана уақытымен))
Әуе кемесінің маршруты және жүк темесі бойынша ұшу кезеңдері
(Маршрут и загрузка воздушного судна по этапам полета):
Жүктеу (Загрузка) | |||||
САОМБ қызметкерлерінің саны Количество сотрудников МБСА |
Пациенттердің саны | Алып жүрушілер саны Количество сопровождающих |
Тасымалдау тәсілі (отырыпкелу, жатып келу, қолда, кувездің ішінде) | ||
Жедел өтінімді алу/бас тарту туралы ақпарат
(Информация по получению/отказа оперативной заявки эксплуатантом):
Жедел өтінімді алған күні мен уақыты |
Жедел өтінінім орындауға қабылданды |
Жедел өтінім орындауға қабылданбады. |
Ауысымның аға дәрігері |
"Пайдаланушы" өкілі |
Тапсырыс берушінің жедел өтінімді жою бойынша ақпарат
(Информация по отмене оперативной заявки заказчиком):
ЖӨ жою уақыты Время отмены ОЗ |
ЖӨ жою себебі |
Дополнительная информация по отмене ОЗ |
Ауысымның аға дәрігерінің қолы, Т.А.Ә. |
| Приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 37 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 264/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 264/у Утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ-ға антиденелеріне зерттеуге
№______ тізімдік жолдама
Направление посписочное на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Ұйымның атауы_______________________________________________________________
(Наименование организации)
Бөлімше_____________________________________________________________________
(Отделение)
Р/р № (п/п №) |
МҰ тіркеу № |
Алынған күні |
Зертхананың тіркеу № |
Т.А.Ә. (болған жағдайда) |
Туған күні |
Жынысы |
ЖСН | Гражданство |
ӘАОЖ коды | Код |
Диагнозы |
Үй мекен-жайы |
Тексеру нәтижесі |
Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, тегі, қолы (толық) (Должность, фамилия, подпись лица (разборчиво), направившего материал)
______________________________________________________________________________
Жіберген ұйымның мөрі
(Место печати направившего учреждения) ___________________________________________
Тексеріс қорытындысы (Результаты исследований)___________________________________
Қорытындыны берген дәрігердің қолы, жылы, айы, күні
Дата, подпись врача выдавшего результат ____________________________________________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік
зерттеуге № __ жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
АИТВ инфекциясы бар аналардан туған балаларға арналған ПТР жолдама
Направление на ПЦР для детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей
АИТВ ДНК вирустықанықтама (определение провирусной ДНК ВИЧ)
Тегі:___________________________________________________________________________
Фамилия
Аты: __________________________________________________________________________
Имя:
Әкесінің аты (болған жағдайда):____________________________________________________
Отчество (при его наличии)
Жынысы:________________________Туған күні: ____________________________________
Пол Дата рождения
ӘАОЖ коды:__________________ЖСН/ИИН____________________________________
Код КАТО:
Мекен жайы: __________________________________________________________________
Место жительства:
Тексеру кезіндегі диагнозы: _______________________________________________________
Диагноз на момент обследования:
Анасының Т.А.Ә., туған жылы:_____________________________________________________
Ф.И.О. матери,год рождения
Анасының иммуноблотының №: ___________________________________________________
№ иммуноблота матери
Материалды жіберген мекеменің атауы, мекен жайы:__________________________________
Адрес и наименование учреждения, направившего материал
Материалды алған күні мен уақыты : ______________
Дата и время забора материала
ЖИТС РО-на жіберілген күні мен уақыты
Дата и время отправки в РЦ СПИД: _______________
Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, Т.А.Ә. (болған жағдайда)
_____________________________________
Должность, Ф.И.О.(при его наличии)
направившего материал__________________________________________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік зерттеуге
№ __жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
АИТВ-ға вирустық жүктеме
жолдамасы
Направление
на вирусную нагрузку на ВИЧ
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О(при его наличии)): ____________________________________
Туғанкүні (Дата рождения): _________________________
Жынысы (Пол): _________
Тексерукезіндегі диагнозы (Диагноз на момент обследования): _____________________
109 кодқажүктілікмерзімі (Срок беременности для кода 109):_______ апта/нед.
Иммуноблотнөмірі (Номер иммуноблота): _________________
Берлігенкүні (Дата выдачи) ИБ __.__.____ж.
Вирусқақарсытерапияныңбасталғанкүні (Дата начала противовирусной терапии):
АРТ-ты тоқтатумерзімі (Дата прерывания АРТ):____________________
Тоқтатылғаннанкейінгі АРТ-ныжаңартумерзімі (Дата возобновления АРТ после прерывания):
_____________________________
АИТВ-ғавирустықжүктеменітексерудіңалдыңғынәтижесі мен оныңмерзімі
(Дата и результат предыдущего обследования на вирусную нагрузку на ВИЧ):
__________________________________________________________________
СД4-ке соңғытексерумерзімі мен нәтижесі (Дата и результат последнего обследования на СД4):__
_____________________________________________________________
АРТ-ғабейімделудеңгейініңсоңғыбағасы (жыл, тоқсан, бейімделуі (%), төменбейімделіктіңсебебі):
Последняя оценка уровня приверженности АРТ (год, квартал, приверженность (%), причина
низкой приверженности):_____________________________
________________________________________________________________________________
Материалдыжолдағанұйымныңатауы мен мекенжайы (Адрес и наименование организации,
направившей материал): ______________________________
Материалдыалумерзімі мен уақыты (Дата и время забора материала):___ ______________
Плазманытоңазытумерзімі мен уақыты (Дата и время замораживания плазмы): _____________
ЖИТС РО-на жіберілгенкүні мен уақыты (Дата и время отправки в РЦ СПИД): _________
Материалдыжолдағандәрігердінтегі (Фамилия врача, направившего материал): ________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік зерттеуге №
жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Қан үлгілерін ифт әдісімен аитв антиденелерін зерттеуге
№_____ жеке жолдамасы
Направление индивидуальное № _______
на исследование образцов крови методом ифа на антитела к вич
Тексеруге жіберген ұйымның және бөлімшенің атауы _________________________________
(Название организации и отделение направляющего на исследование)
________________________________________________________________________________
Т.А.Ә.(болған жағдайда)(Ф.И.О.(при его наличии)
______________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)_____________________ЖСН(ИИН)______________________
Азаматтығы(Гражданство)_______________________________
Жынысы(Пол)___________________________________________________________________
Тұлғаны растайтынқұжаттың атау мен нөмірі_________________________________________
(Наименование, номер документа, удостоверяющего личность)
...........
Жұмысорныжәне лауазымы ___________________________________________________
(Место работы, должность)
Код _____________________________
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Қанды алған күн (Дата забора крови)_______________________
Зертханаға қанның түскен күні (Дата поступления крови в лабораторию)__________________
Материалды лабораторияға жібергенкүні ____________________________________________
(Дата отправки материала в лабораторию)
Материалды жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы____________________________
(Должность, фамилия(разборчиво), подпись лица, направившего материал)
________________________________________________________________________________
Тексеріс қорытындысы (Результат исследования)_____________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Қорытынды берілген күн, дәрігердің қолы_________________________________________
Дата, подпись врача, выдавшего результат
Мен,______________________________________________________________ менің
персоналдық деректерімді электрондық ақпараттық ресурстарға енгізуге және тестілеуге
және консультация жасауға келісемін ("Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі
туралы" Қазақстан Республикасының 18.09.2009ж. №193-4 Кодексінің 28-бабы).
Я, ____________________________________________________________согласен(на) на
консультированние и тестирование, и внесение моих персональных данных в электронные
информационные ресурсы (ст. 28 Кодекса РК О здоровье народа и системе здравоохранения
от 18.09.2009 N 193-4).
Күнi (Дата)________________________________ Қолы (Подпись)_______________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік зерттеуге №
жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
АИТВ-ның антиретротровирустық препараттарға резистенттілігіне жолдама
Направление на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам
Тегі/Фамилия__________________________________________________________________
Аты/Имя______________________________
Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)____________________________
Туған күні (Дата рождения)____________________
Күні, ИБ № (Дата, № ИБ) _____________________
Вирустарға қарсы препараттардың үзілісі мен ауыстыруды көрсете отырып АРТ басталу күні (Дата начала АРТ, с указанием перерывов и смены противовирусных препаратов) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
АРВ перпараттары (АРВ препараты) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Емделуді сақтауы (Приверженность) _____________________________________________
Зертханалық зерттеулердің соңғы нәтижелері (Результаты последних лабораторных исследований):
СД4, күні (дата)________________________________________
ВН, күні (дата)__________________________________________
Материалды жолдаған ұйымның атауы мен мекенжайы (Адрес и наименование организации, направившей материал): __________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Жіберілген күні (Дата отправки): ________________________________________________
Материалдыжолдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы (Должность, Ф.И.О., направившего материал)_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік зерттеуге №
жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
АИТВ-ның антиретровирустық препараттарға төзімділігін зерттеу нәтижесі
Результат исследования резистентности ВИЧ
к антиретровирусным препаратам
Тіркеу (Регистрационный) № _______
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О.)(при его наличии)
__________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________
Иммуноблоттын № (№ иммуноблота) ______________
Материалды жіберген ұйымның атауы :
(наименование организации, направившей материал)
________________________________________________________________________________
ЖИТС РО зертханасына материалдың келіп түскен айы, күні____________________________
(Дата поступления материала в лабораторию РЦ СПИД)
АРВ препараттары |
Зерттеулер нәтижесі |
КТНИ (НИОТ) | |
лимивудин (3TC) | |
абакавир (ABC) | |
зидовудин (AZT) | |
ставудин (D4T) | |
диданозин (DDI) | |
эмтрицитабин (FTC) | |
тенофовир (TDF) | |
КТЕНИ (ННИОТ) | |
делавердин (DLV) | |
рилпивирин (RPV) | |
эфавиренз (EFV) | |
этравирин(ETR) | |
невирапин (NVP) | |
Протеаза ингибиторлары-ПИ (Ингибиторы протеазы - ИП) | |
атазанавир/r (ATV/r) | |
дарунавир/r (DRV/r) | |
фосампренавир/r (FPV/r) | |
индинавир/r (IDV/r) | |
лопинавир/r (LPV/r) | |
нелфинавир (NFV) | |
саквинавир/r (SQV/r) | |
типранавир/r (TPV/r) | |
Интегразаингибиторлары (ИИН) (Ингибиторы интегразы (ИИН)) | |
Ралтегравир | |
элвитегравир (EVG) | |
долутегравир(DTG) | |
Қосылу ингибаторлары (Ингибиторы слияния) | |
энфувиртид | |
АИТВ-ның субтипі (Субтип ВИЧ) | |
КТНИ -қа төзімділігінің мутациясы | |
КТЕНИ -қа төзімділігінің мутациясы | |
ПИ-қа төзімділігінің мутациясы | |
ИИН-ге төзімділігінің мутациясы |
Зерттеукүні (Дата исследования) ____________________________________________________
Нәтиженің берліген күні (Дата выдачи результата) _____________________________________
Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________________________
Қан үлгілерін ИФТ әдісімен АИТВ антиденелеріне тізімдік зерттеуге №
жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к направлению №____ посписочному
на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ
Референс зертханаға қанда АИТВ-ға антиденелердің болуын зерттеуге жолдама
№______
Направление на исследование крови на наличие антител к ВИЧ – в референс лабораторию
Тегi/Фамилия_______________ Аты/Имя____________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии) ___________
Жынысы (Пол)_____ Туған күнi (Дата рождения)_______ Азаматтығы (Гражданство)_________
ЖСН(ИИН)______________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________
Тұрғылықты мекен жайы (Место жительство: ауыл, қала/город, село) _____________________
________________________________________________________________________________
Жұмыс, оқу орны (Место работы, учебы) _____________________________________________
Әлеуметтiк жағдайы (Социальное положение) ________________________________________
Контингент коды (Код контингента) _________________________________________________
Жіберуші-зертханада алынған ИФА қорытындысы
Результаты ИФА, полученные в лаборатории-отправителя
Тест-жүйелердің атауы Наименование тест-системы |
Жарам-дылық мерзімі/Серия № |
Қиын жағдайдағы ОТ |
ОТ-сарысуы | ||
S2 |
Сарысуды жiберген ұйымның мекенжайы, атауы (Адрес и наименование организации, направившей сыворотку)_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(ұйымның тел.) (тел.организ.) телетайп, телеграф, электрондық пошта мекенжайы (адрес электронной почты)
Материалды жіберген адамның лауазымы, тегi, қолы (Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал)__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ескертпе: "контингенткоды" бағанына тексерiлушi жататын тiзiмдегi барлық кодтар кiредi. 113, 117 және 2 кодтары үшiн толық диагнозы жазылады (Примечание: в графу "код контингента" заносятся все коды из списка, к которым относится обследуемый. Для кодов 113,117 и 2 развернутый диагноз)
ЖИТС-тың алдын алу және оған қарсы күрес республикалық орталығының зертханасына жiберiледi; мекенжайы 480008. Алматы қаласы, Әуезов көшесi, 84
Представляется в лабораторию Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД по адресу:480008 г. Алматы. ул. Ауэзова, 84.
| Приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 38 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 270/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
АИТВ-ға антиденелерді тексеру
қорытындысы
(ЖИТС РО диагностикалық зертхана)
Результат
исследования на антитела к ВИЧ
(диагностическая лаборатория РЦ СПИД)
№______________
ЖИТС ОҚО (ОГЦ СПИД) __________________________________
Тексерілушінің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (обследуемого) (при его наличии)_________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Жынысы (Пол)___________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)________________________________________________________
Тексеру коды (Код обследования) ___________________________________________________
Азаматтығы (Гражданство) ________________________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________________________________________________
Мекенжайы (Адрес)_______________________________________________________________
Место работы
Зерттеу (Исследования) | Күні (Дата) |
Тест жүйенің түрі |
Қиын жағдайдағы ОП | Нәтиже (Результат) |
ИФА |
1. | |||
Иммуноблот |
Белоктардың бейіні | Нәтиже (Результат) | ||
Қорытынды (Заключение):_________________________________________________________
Дәрігер /Зертхананың маманы (Врач/Специалист лаборатории) __________________________
Нәтижені беру күні (Дата выдачи результата):_________________________________________
Диагностикалық зертхананың басшысы/меңгерушісі (Руководитель/заведующий диагностической лабораторией) ______________________________
| Приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 39 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 270-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
АИТВ-инфекциясын жұқтырып қайтыс болған адамдарды есепке алу журналы
Журнал учета летальности при ВИЧ-инфекции
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "________ ж.
Окончен "___" ______г.
№ |
Т.А.Ә. (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Туған жылы |
Тексеру коды мен жұқтыру жолы |
ӘАОЖ коды |
Үйінің мекенжайы |
Анықталған күні (референс зертхананың нәтижесі бойынша) |
"Д" есепке алынған күні |
Емдеуге жатқызылған күні мен орны (ЕПМ, бөлімше) |
Қайтыс болған күні |
Қайтыс болған орны |
Қорытынды диагнозы |
Патологоанатомиялық диагнозы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 40 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 270-4/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 270-4/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
АИТВ-ға тестке дейін және тесттен кейін консультация беруді есепке алу журналы
Журнал учета проведения до и после тестового консультирования на ВИЧ
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "________ ж.
Окончен "___" ______г.
Р/с № п/п |
Күні |
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН | Код |
Жынысы |
Туған жылы |
ӘАОЖ коды |
Үйінің мекенжайы |
Жұмыс, оқу орны, бала мектептiк мекемесi |
Тәуекел тобы |
Диагнозы |
АИТВ-ға тестілеу |
Тестке дейін консультация беру (жүргізу күні) (ия/жоқ) |
Тестіден кейін консультация беру |
Ескертпе |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
| Приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 41 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
АИТВ-инфекциясын жұқтырған пациенттерге антиретровирустық емдеу жүргізуді есепке алу журналы
Журнал учета проведения антиретровирусного лечения ВИЧ–инфицированным пациентам
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "________ ж.
Окончен "___" ______г.
№ |
Аурудың ТАӘ (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Туған жылы |
ИБ № және күні |
Диспансерлеу есепке алу күні |
Болған орны (үйі, ТИ, БАО)** |
Клиникалық диагнозы, |
ФГ-зерттеу күні, №, нәтижесі | ДБК (ВКК)*** |
ТБ бойынша қосымша тексеру |
Ко-тримоксазолмен профилактикалық емдеу |
Антиретровирустық терапиясы |
Ескерту: қайтыс болған күні, | ||||
Изониазидті тағайындау күні |
Курстың ұзақығы |
Жатқызу күні және орны |
Ақырғы диагноз |
Тағайындау күні |
Курстың ұзақтығы |
Емдеуді бастау | Емдеу жалғасуда немесе тоқтатылғанын атап көрсету (Указать продолжает лечение или оно прервано) | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
1. Журнал номерленіп, тігіліп және мекеменің мөрімен бекітілуге тиісті (Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и закреплен печатью учреждения).
2. 1,4,5,7,8,10,12,14 және 16 бағандары бойынша айлық жинақтау жүргізіледі (По графам 1,4,5,7,8,10,12,14 и 16 проводить ежемесячный свод).
ҚР ДСМ " АИТВ-инфекциясы және туберкулез бойынша бағдарламаларды шоғырландыру туралы" 16.11.2009ж. №722 бұйрығына сәйкес ахуалды тиімді бағалау және мониторинг жүргізу үшін АИТВ-инфекциясы мен ТБ бірлескен ауруларға қатаң бақылау жүргізу қажет (Согласно Приказу МЗ РК № 722 от 16.11.2009г "Об интеграции программ по туберкулезу и ВИЧ- инфекции", для эффективной оценки ситуации и проведения мониторинга необходим строгий контроль больных с сочетанной инфекцией- ВИЧ/ТБ).
*ИБ-иммуноблот , **ТИ (СИ) – тергеу изоляторы (следственный изолятор), **БАО (МЛС) – бостандығынан айыру орталығы (места лишения свободы), ***ДБК (ВКК)- дәрігерлік бақылау комиссиясы (врачебная контрольная комиссия)
| Приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 42 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 272/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 272/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
АИТВ қарсы антиденелерге тексерілгені туралы сертификатты беру
журналы
Журнал
выдачи сертификатов об обследовании на антитела к ВИЧ
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "________ ж.
Окончен "___" ______г.
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | ЖСН/ИИН |
Күні, туған жылы |
ӘАОЖ коды |
Мекенжайы |
Жұмыс орны |
Қай елге кетті |
Қандай мерзімге |
Қолы | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 43 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 272-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 272-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
ЖИТС РО диагностикалық зертханасына қайта тексеруге түскен қан сарысуының
нәтижелерін тіркеу және есепке алу журналы
Журнал
регистрации и учета результатов сывороток крови,
поступивших на переконтроль в диагностическую лабораторию РЦ СПИД
Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "________ ж.
Окончен "___" ______г.
Түскен күнi |
Сарысу № | ЖСН/ИИН |
Туған жылы |
Жынысы |
Коды |
Сарысу қайдан түстi |
Анализдің қою күнi |
Тест-жүйе, сериясы |
Сарысудың ОТ |
Тексеру ОТ |
Нәтиже |
Жiберiлу күнi | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| Приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 44 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Медицинская документация |
Бракераждық журнал
Бракеражный журнал
Басталуы / начат " ______" ________________ 20___ж / г
Аяқталуы / окончен " ______" ________________ 20__ж / г
Бракераж туралы ақпаратты қабылдауға және жіберуге жауапты қызметкерлердің қолдарының сәйкестендіргіші / Идентификатор подписей сотрудников ответственных за прием и передачу информации о бракераже
Күні/дата |
Қызметкердің Т.А.Ә (болған жағдайда) | Қолы/подпись |
Р/с № |
зертханасындағы тіркеу № |
Түскен жылы, айы, күні |
Материалды алып келген мекеменің атауы |
Бракераждау себебі |
Қабылданған шаралар |
Бракераж туралы ақпарат алған қызметшының аты жөні және қолы(болған жағдайда) |
Дәрігер-лаборанттың/сапа жөніндегі менеджердің қолы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Журналды қалай электронды түрде жүргізу мүмкін болса, солай дәстүрлі қағаздағы түрінде жүргізуге болады.
Возможно ведение журнала как в электронном виде, так и на бумажном носителе.
| Приложение 4 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 45 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Қанды СD- 4, СD-8 тексеру үшін берілген жолдама |
CD -4, CD-8 тексерілген қанның қорытындысы |
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 46 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Қан талдауына жолдама
Направление на анализ крови
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача ____________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)________________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Аутоиммунды аурулардың диагностикасы
IgG класының Антинейтрофилдық цитоплазмалық антиденелері (ANCA combi)/ Антинейтрофильные цитоплазматические антитела класса IgG (ANCA combi)
Антитела к гистонам (Anti Haston)
Антимитохондриальные антитела (AMA-M2) Жүрек-тамыр ауруларының тәуекел маркерлері және кардио өзіндік ақуыздар/ Кардиоспецифичные белки и маркеры риска сердечно-сосудистых заболеваний
|
Қант диабетінің мониторингі/
Гематология
ОАК с формулой
Подсчет ретикулоцитов
Остеопороз диагностикасы/
Бедеулік диагностикасы (қосымша түтікше)/
Антитела к b-ХГЧ
Сепсис маркерлері/
|
Дәрілік мониторинг/
Мерез (қосымша түтікше)/Сифилис (доп. пробирка)
Суммарные антитела к Treponema pallidum
Бауыр фиброзының маркерлері/
|
Иммунологиялық зерттеулер/ Иммунологические исследования
Зәр биохимиясы/Биохимия мочи
|
Гормондар/ Гормоны
Антитела к рецеп. ТТГ
АКТГ (пробирку на лед)
Онкомаркерлер/Онкомаркеры
СА 125 (яичники)
ПСА общ. (простата)
Гемостаз
|
Жұқпа (ЭХЛ әдісімен)/
Жалпы клиникалық зерттеу/Общеклинические исследования
Определение желчного пигмента
Мазок на степень чистоты
Цитология
Исследование соскобов шейки матки и цервикального канала
Цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест на аппарате жидкостной цитологии
|
ПЦР Real time
Флороценоз – Бактериальный вагиноз
РИФ -диагностика
|
* Белгіленген тестілер саны (Кол-во назначенных тестов) дәрігердің МӨ (МП врача)
________________________________________________________________________________
(бланкі толтырушы дәрігердің жазбасымен көрсетіледі (указывается прописью врачом, заполняющим бланк)
Ескертпе (Примечание): Зертхана жасалған тесттердің тізімін, зерттеу түрін, өлшем әдісін көрсетеді (Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения)
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Қанды экспресс-әдіспен талдау
Анализ крови экспресс-методом
№___________
№______________ 20___ жылғы (год) “____” ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация__________________________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Нәтижесі (Результат): _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Қан талдауы
Анализ крови
№_______________
кеңейтілген (развернутый)
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)_____________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері | |
Гемоглобин Е (М) | ||||
Эритроциттер Е (М) | ||||
Түсті көрсеткіш | ||||
Ретикулоциттер | ||||
Тромбоциттер | ||||
Лейкоциттер | ||||
Нейтрофилдер |
Промиелоцитер | |||
Миелоциттер | ||||
Метамиелоциттер | ||||
Таяқшаядролы | ||||
Сегментядролы | ||||
Эозинофилдер | ||||
Базофилдер | ||||
Моноциттер | ||||
Лимфоциттер | ||||
Эритроциттердің шөгу жылдамдығы | ||||
Эритроциттердің морфологиясы
Морфология эритроцитов
Анизоцитоз макроциттер, микроциттер (Анизоцитоз макроциты, микроциты)
___________________________________________________________________
Пойкилоциттер (Пойкилоциты)_____________________________________________________
Базофилді түйіршіктігі бар эритроцитоз (Эритроцитоз с базофильной зернистостью) ________
Полихроматология ______________________
________________________________________________________________________________
Жолли денешіктері, Кебот сақиналары (Тельца Жолли, кольца Кебота) ___________________
Эритро-нормобластар (100-лейкоцитке) Эритро-нормобласты (на 100 лейкоцитов) _________
____________________________Мегалобластар (мегалобласты)________________________
Лейкоцитердің морфологиясы (Морфология лейкоцитов)
Ядролар гиперсегментациясы (Гиперсегментация ядер) ________________________________
Уытты түйіршіктік (Токсогенная зернистость) ________________________________________
20____ жылғы (года) _________________ ________________________________________
Талдау берілген күн (Дата выдачи анализа) Орындаушының қолы (Подпись исполнителя)
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Қанды микрореакцияға жіберу
Направление крови на микрореакцию
№______
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование) _______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)__________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Нәтиже (Результат)
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Вассерман реакциясы және тағы басқа
қан талдауы
Анализ крови
реакция Вассермана и другие
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә.(болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)______________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП),
3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Вассерман реакциясы антигендермен (Реакция Вассермана с антигенами):
кардиолипинді (кардиолипиновым) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
арнайы емес (неспецифическим)____________________________________________________
________________________________________________________________________________
солғын трепанемалардан (из бледных трепанем) _______________________________________
(культуралық) (культуральным)_____________________________________________________
ВР сандық титрі (Количественный титр РВ) ___________________________________________
________________________________________________________________________________
Вассерман реакциясы (суықта) (Реакция Вассермана (на холоде)
_______________________________________________________________________________
Трепонемалар қозғалу реакциясы - болған жағдайда (бұдан әрі -ТҚР) (Реакция иммобилизации трепонем при наличии – (далее РИТ)
________________________________________________________________________________
Иммунофлуоресценция реакциясы - болған жағдайда (бұдан әрі - ИФР) (Реакция иммунофлуоресценции при наличии – (далее - РИФ) ___________________________________
________________________________________________________________________________
ИФР-100 (РИФ-100) ______________________________________________________________
ИФР-200 (РИФ-200) ______________________________________________________________
ИФР-абсорб (РИФ-абсорб) _________________________________________________________
Экспресс-реакциялар (Экспресс-реакции):
Плазматест ______________________________________________________________________
ВДРЛ типті белсенсіздірілген сарысумен реакция (Типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой)) ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Нәтиже (Результат)_______________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Қан талдауы
глюкозамен жүктеуге төзімділік сынамасы
Анализ крови
проба на толерантность к нагрузке глюкозой
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Нәтижесі (результат): _____________________________________________________________
Глюкозаның концентрациясы
(Концентрация глюкозы в) (ммоль/л)
Зерттеуді орындау уақыты қанда несепте
(Время исполнения исследования) (крови) (моче)
Аш қарынға (Натощак)
________________________________________________________________________________
Бірінші жүктеме (Нагрузка первая)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Жүктемеден (Через)............мин. кейін (мин после нагрузки)
Екiншi жүктеме (Нагрузка вторая)
Бiрiншi жүктемеден кейін (После первой нагрузки через) ……… мин
_________________________________________________________________________
Жүктемеден (через)…...........мин. кейін (мин после нагрузки)
________________________________________________________________________________
жүктемеден (через).....…...........мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через).....…...........мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через)…................мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через)…................мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через)…................мин. кейін (мин после нагрузки)
жүктемеден (через)…................мин. кейін (мин после нагрузки)
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Қанның/несептің биохимиялық талдауы
Биохимический анализ крови/мочи
№_______________
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Жалпы нәруыз | |||
Альбумин | |||
Несепнәр (Мочевина) | |||
Креатинин | |||
Несеп қышқылы | |||
Глюкоза | |||
Жалпы кальций | |||
Йондалған кальций | |||
Калий | |||
Натрий | |||
Хлоридтер (Хлориды) | |||
Темір (Железо) | |||
Магний | |||
Мыс (Медь) | |||
Церулоплазмин | |||
АлаТ | |||
АсаТ | |||
Билирубин жалпы (общий) | |||
Билирубин тура (прямой) | |||
Тимол сынамасы | |||
ГГТП | |||
Сілті фосфатазасы | |||
Холестерин | |||
Холестерин ЛПВН | |||
Холестерин ЛПНП | |||
Үшглицеридтер (Триглицериды) | |||
Липопротеидтер (Липопротеиды) | |||
Амилаза жалпы (общая) | |||
Креатинкиназа | |||
Липаза | |||
ЛДГ жалпы (общая) | |||
Серомукрид |
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына
қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Коагуологиялық зерттеу
Қан талдауы
Анализ крови
коагуологические исследования
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП),
3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
(повторное) (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Гематокрит | |||
Тромбоциттер (Тромбоциты) | |||
Мөлшері (Количество) | |||
Адгезия | |||
Агрегация | |||
Айви бойынша қан кету ұзақтығы (Длительность кровотечения по Айви) | |||
I кезең (фаза) | |||
Ли-Уайт бойынша пробиркадағы ұю уақыты (Время свертывания по Ли-Уайту в пробирке) | |||
силиконсыз (несиликон.) | |||
силиконды (силиконир.) | |||
Аутокоагулограмма (АКТ) | |||
6 минутқа (на 6 мин.) | |||
8 минутқа (на 8 мин) | |||
10 минутқа (на 10 мин) | |||
Каолин- кефалин уақыты (каолин-кефалиновое | |||
Протромбин индексi (протромбиновый индекс) | |||
III кезең (фаза) фибрин құрылуы (фибринообразование) | |||
Фибриноген А | |||
Тромбин уақыты (Тромбиновое время) | |||
Паракоагуляциялық тесттер (Паракоагуляционные тесты) | |||
В-нафтолды (В-нафтоловый) | |||
Этанолды (этаноловый) | |||
Протаминсульфатты (Протаминсульфатный ) | |||
IV кезең (фаза) Антикоагулянттық жүйе (Антикоагулянтная система) | |||
Фибринолиз өздігінен (спонтанный) | |||
Эуглобулинді (эуглобулиновый) | |||
Ұйытындының гемостатикалық қасиеттері (гемостатические свойства сгустка) | |||
Плазманың гепаринге төзімділігі (Толерантность плазмы к гепарину) | |||
Антитромбин III | |||
Плазминоген | |||
Ретракция | |||
Фибриназа – ХIII |
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)____________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Серологиялық зерттеулер нәтижесі
қан талдауы
Анализ крови
результат серологических исследований
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)__________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)_______________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _________________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_____________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
1) КБР антигендермен (РСК с антигенами) _________________________________________
а) Провачек (Провачека) ____________________________________________
б) Бернет (Ку қызбасы) (Бернета (лихорадка Ку) _______________________________________
________________________________________________________________________________
в) орнитоз (орнитоза) _____________________________________________________________
г) токсоплазмоз (токсоплазмоза) ____________________________________________________
2) ТКАР антигендермен (РПГА с антигенами):
а) дизентерия (дизентерийными) ____________________________________________________
б) сальмонеллез (сальмонеллезными) ________________________________________________
в) сүзек-паратиф (тифо-паратифозными) ____________________________________________
г) бөртпе сүзек (сыпно-тифозными) ________________________________________________
3) Хеддельсон реакциясы (Реакция Хеддельсона) ______________________________________
4) Райт реакциясы (Реакция Райта) __________________________________________________
________________________________________________________________________________
5) Латекс-агглютинация реакциясы (Реакция латекс-агглютинации)
________________________________________________________________________________
(эхинококкоз)
6) Пауль-Буннель реакциясы (Реакция Пауль-Буннеля) _________________________________
(мононуклеоз)
7) Видаль реакциясы (Реакция Видаля) ______________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Талдау
Анализ
№_____________
Қанды LE- клеткаға зерттеу
(Исследование крови на LE - клетки)
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О.(при его наличии)
врача, направившего на исследование)____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_____________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
_________________________________________________________________
Зерттеу нәтижелері (Результаты исследования) _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)____________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
№______ ИФА/ИХЛ гормондар мен медиаторлардың мөлшерін анықтау қан/несеп талдауы
Анализ крови / мочи на содержание гормонов и медиаторов №_________ИФА/ИХЛ
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_______________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_____________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
ЛГ |
Әйелдер(Женщины): | ||
ФСГ |
Әйелдер(Женщины): | ||
Эстрадиол |
Әйелдер(Женщины): |
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Қанды ИФА/ИХЛ/ЭХЛ/иммуноблот әдісімен зерттеуге
қан талдауына жолдама №___
Направление к анализу крови №__
исследование крови методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ/иммуноблот
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Пациент Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
_______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)____________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _______________________________
Жынысы (Пол)__________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_______________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы (болған жағдайда)
___________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии) врача, направившего на исследование__________________________
________________________________________________________________________________
(МО направившая на исследование)_________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ______________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (нужное подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
AHAV YgM | |||
HbsAg | |||
a-Hbcor lgM | |||
a-HCV lgG | |||
a-HB cor JgG | |||
HbeAg | |||
a-Hbe | |||
a-Hbs | |||
a-HDV JgM | |||
a-HDV total | |||
Нәтиже (Результат)_______________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Цитогенетикалық зерттеуге жолдама
Направление на цитогенетическое исследование
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.)_ (при его наличии)
______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) / Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Кариотип (Кариотип) _____________________________________________________________
(нормаға сәйкес, нормаға жатпайды (норма, не норма)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(еркектік, әйелдік (мужской, женский))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Жіберілген күні (Дата направления) " ___" _________20 ____ ж.(г.)
Дәрігер (Врач) ________________________________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Цитогенетикалық зерттеу
Цитогенетическое исследование
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)__________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Кариотип (Кариотип) _________________________________
(нормаға сәйкес, нормаға жатпайды (норма, не норма)
___________________________________________________
Берілген күні (Дата выдачи анализа) " ___" __________20 __ ж. (г.)
Дәрігер (Врач) ________________________________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Иммунограмма
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) /(Ф.И.О.) (при его наличии)_________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация___________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)________________________________ _
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Т-белсендi (Т-активные) | |||
Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты) | |||
Т-хелперлер (Т-хелперы) | |||
Т-супрессорлар (Т-супрессоры) | |||
Аутологиялық л-ф (Аутологичные л-ф) | |||
In vitro әсерiнен кейiнгi Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты после воздействия in vitro) | |||
Т-левамизол | |||
Т-тималин | |||
Т-белсендi (Т-активные) | |||
Т-лимфоциттер (Т-лимфоциты) |
Нәтиже (Результат)_______________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (Ф.И.О. врача выполнившего исследование)__________
________________________________________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Иммунологиялық талдау
Иммунологический анализ
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация______________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О.(при его наличии)
врача, направившего на исследование)______________________________________________
_______________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)_____________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
№ |
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
1 |
Лейкоциттер (Лейкоциты) | |||
2 |
Нейтрофилдердің фагоцитарлық белсенділігі | |||
3 |
Фагоцитарлық сан Фагоцитарное число | |||
4 |
Фагоцитоз аяқталу индексі | |||
5 |
НСТ+нейтрофилдер НСТ + нейтрофилы | |||
6 |
НСТ+ширатылған нейтрофилдер | |||
7 | Ширату индексі Индекс стимуляции | |||
8 |
Комплементтің гемолиздік белсенділігі | |||
9 |
Қанда айналып жүрген иммундық кешендер | |||
10 |
Теофиллин – резисты Теофиллин – резистентные | |||
11 |
Теофиллин – сезімтал Теофиллин - чувствительные | |||
12 |
Аз сараланған жасушалар: | |||
13 | Т-хелперлер (Т-хелперы) | |||
14 | Т-супрессорлар (Т-супрессоры) | |||
15 |
Т- лимфоциттердің абсолюттік саны | |||
16 |
В-лимфоциттер (М-РОК) В-лимфоциты (М-РОК) | |||
17 |
РТМП с ФГА | |||
18 |
Иммуноглобулин А | |||
19 | Иммуноглобулин М | |||
20 | Иммуноглобулин G |
Нәтиже (Результат)_______________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Фенилкетонурия және туа біткен гипотиреозды анықтауға скринингтік зерттеудің нәтижелері
Результат скрининга на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
_______________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Фенилаланин | |||
ТТГ | |||
Нәтиже (Результат)_______________________________________________________________
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
ПТР әдісімен зерттеу нәтижелерін талдау
биоматериал (қан сарысуы, плазма, тұтас, несеп, түкірік, шауқат) /
Анализ
результата исследования методом ПЦР
биоматериал (кровь-сыворотка, плазма, цельная; моча, слюна, сперма)
Тіркеу № _____________
Регистрационный №
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) / (Ф.И.О.(при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)______________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК (ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз) повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)______________________________________________________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
АҚТҚ-ға вирустық ДНК /Провирусная ДНК ВИЧ | |||
1 мл –дегі АҚТҚ РНК санының көшірмесі Количество копий РНК ВИЧ в 1 мл | |||
В гепатитінің ДНК-сы / ДНК гепатита В | |||
С гепатитінің РНК-сы / РНК гепатита С | |||
С гепатитінің генотипі / Генотип гепатита С | |||
1 мл –дегі ВГС РНК санының көшірмесі | |||
Ескертпе (Примечание): Зертхана өлшеу әдісін, рефренсты мәндерді, өлшем бірліктерін көрсетеді (Лаборатория указывает метод измерения, референсные значения, единицы измерения).
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда) Ф.И.О (при его наличии)
. врача выполнившего исследование)_________________________________________________
Зерттеуді орындау күні және уақыты (Дата и время выполнения исследования)_____________
Қан талдауы жолдамасына қосымша парақ
Вкладной лист к анализу крови
Қанды биохимиялық генетикалық скринингке жолдау
Направление крови на биохимический генетический скрининг
Ұйымның атауы және мекенжайы _______________________________________
(Название и адрес организации)
АФП, в-ХГЧ, РАРР-А, НЭ жолдау (керегін сыз)
(Направление на АФП, в-ХГЧ, РАРР-А, НЭ (нужное подчеркнуть)
Қан алу күні (Дата забора крови)____________________________________
Жүкті әйелдің ТАӘ. (ФИО беременной) ________________________________
Туған күні (Дата рождения) _________________________________________
Салмағы (Вес) ______________________________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) __________________________________
Телефоны (Телефон) _________________________________________________
Соңғы етеккір күні _____________________ жүктілік мерзімі_______ апта (күні, айы, жылы)
(Дата последней менструации) (срок беременности) недель (день, месяц, год)
1 триместрде ультрадыбыстық зерттеу:
Ультразвуковое исследование 1 триместра:
УДЗ күні __________________ жүктілік мерзімі _________ апта
(Дата УЗИ) (срок беременности) (недель)
ҚТК (құйымшақ-төбе көлемі)__________(мм)
КТР(копчико-теменной размер)
ЖКҚ (жаға кеңістігінің қалыңдығы)_____(мм)
ТВП (толщина воротникового пространства)
2 триместрде ультрадыбыстық зерттеу:
Ультразвуковое исследование 2 триместра:
УДЗ күні __________________ жүктілік мерзімі _________ апта
(Дата УЗИ) (срок беременности) (недель)
БПК (бипариеталдық көлем)________________________________(мм)
БПР(бипариетальный размер)
Қосымша мәліметтер:
Дополнительные сведения
Шылым шегу _________________________________________________________
(Курение)
Егіз, үш егізек ____________________________________________________
(Двойня, тройня)
Қант диабеті _______________________________________________________
(Сахарный диабет)
Экстракорпоралдық ұрықтандыру ______________________________________
(Экстракорпоральное оплодотворение)
Сыртартпадағы Даун синдромы ________________________________________
(Синдром Дауна в анамнезе)
Сыртартпадағы Эдвардс синдромы _____________________________________
(Синдром Эдвардса в анамнезе)
Сыртартпадағы невралдық түтік ақауы ________________________________
(Дефекты невральной трубки в анамнезе)
Дәрігер ____________________________________________________________
(Врач) ТАӘ, қолы, дербес мөрі (ФИО, подпись, личная печать)
Ұйым _______________________тел._____________________________
(Организация)
Жіберу күні ____________________________________________________
(Дата направления)
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 47 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Микробиологиялық зерттеуге (алғашқы рет, қайталап) жолдама
Направление на микробиологическое исследование (первичное, повторное)
№____________
_________________ 20____ жылғы (года) _____________ сағат (час) ____________ минут.
материалды алу күні мен уақыты (дата и время взятия материала)
(в) _______________________________________________________зертханаға (лабораторию)
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________ ЖСН/ИИН_____________________
медициналық карта (медицинская карта) №_______________ұйым (организация)___________
Бөлімше (Отделение)______________________________ палата _________________________ учаске (участок) _________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
Тұрақты мекенжайы (уақытша болса, тексерілуші кімнің үйінде тұрып жатыр, Т.А.Ә. көрсетіңіз) (Адрес постоянного места жительства, временного с указанием Ф.И.О.,
у которого проживает обследуемый) ______________________________________________
Жұмыс, оқу орны (балалар мекемесінің, мектептің атауы) (Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ____________________________________
________________________________________________________________________________
Диагнозы, ауырған күні (Диагноз, дата заболевания): ___________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттелу көрсеткіштері: науқас, бұрын ауырған, реконвалесцент, бактерия тасушы, түйісуші, профилактикалық зерттеу (Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент, бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(керекті астын сызыңыз) , толықтырып жазыңыз (нужное подчеркнуть), вписать
Материал: қан, несеп, нәжіс, қақырық, дуоденум сүйықтығы, жұлын сұйықтығы, пунктат, жарадан аққан сұйықтық, ірің, жалқық, секциялық материал, сілемейлі жағындысы, қырынды және басқалар (Материал: кровь, моча, кал, мокрота, дуоденальное содержимое, спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот, секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др.) ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
(керекті астын сызыңыз) материал қайдан келгенін көрсетіп жазыңыз (нужное подчеркнуть), вписать, указав, откуда получен материал
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зерттеудің мақсаты мен атауы (Цель и наименование исследования): _____________________
қандай инфекциялық ауруларға зерттеу керек (на какие инфекции исследовать)
микробиологиялық зерттеу мен ажыратып алынған культуралардың химиятерапиялық
препараттарға сезiмталдығын анықтау (определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам)
________________________________________________________________________________
Материалды жiберген адамның лауазымы, тегі, қолы (Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал) ____________________________________________
Микробиологиялық зерттеуге
жолдамасының қосымша парағы
Вкладной лист к направлению
на микробиологическое исследование
Микробиологиялық зерттеу нәтижесі
Результат микробиологического исследования
№_____________
20____жылғы (года)___________________________ _________________________________
биоматериал әкелінген күн (дата доставки биоматериала)
зерттеу күні (дата исследования)
________________________________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
______________________________________ Туған күні (Дата рождения) __________________
Ұйым (Организация)_______________________Бөлімше (Отделение)____________________
палата______________________________учаске (участок) _____________________________
медициналық карта (медицинская карта) №_____________________
Зерттегенде (При исследовании) ____________________________________________________
қандай материал – көрсетіңіз (указать материал)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20___ ж. (г.) "_____" _________________ Қолы (Подпись) ______________________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)
Микробиологиялық зерттеуге
жолдамасының қосымша парағы
Вкладной лист к направлению
на микробиологическое исследование
Микробиологиялық зерттеу мен ажыратып алынған культуралардың химиятерапиялық препараттарға сезiмталдығын анықтау нәтижелерi
№_____________
Результат микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам
20___ жылғы (года) "____"_______ биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)
Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда) Фамилия, имя, отчество (при его наличии)____________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
Ұйым (Организация)_____________ _____ бөлiмше (отделение)___________ ____ палата____________ учаске (участок)____________________________медициналық карта (медицинская карта) №______
Зерттегенде (При исследовании)__________________________________________________________________
қандай материал – көрсетiңiз (указать материал)
Микроорганизмдердiң атауы |
Микроорганизмдер ассоциациясы | |||||||||||||||||||||
Ажыратылды | ||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | |||||||||||||||||||
Микроорганизмдердiң* сезiмталдығы | ||||||||||||||||||||||
Препараттардың | Нық устойчив |
Сезiмтал |
МИҚ мкг/мл | Нық устойчив |
Нық емес |
Сезiмтал |
МИҚ мкг/мл | нық устойчив |
Сезiмтал |
МИҚ мкг/мл | Нық устойчив |
Сезiмтал |
МИҚ мкг/мл | |||||||||
Антибиотиктер Антибиотики | ||||||||||||||||||||||
Пенициллин | ||||||||||||||||||||||
Метициллин | ||||||||||||||||||||||
Оксациллин | ||||||||||||||||||||||
Диклоксациллин | ||||||||||||||||||||||
Ампициллин | ||||||||||||||||||||||
Карбенициллин | ||||||||||||||||||||||
Эритромици | ||||||||||||||||||||||
Олеандомицин | ||||||||||||||||||||||
Линкомицин | ||||||||||||||||||||||
Ристомицин | ||||||||||||||||||||||
Рифамицин | ||||||||||||||||||||||
Левомицетин | ||||||||||||||||||||||
Тетрациклин | ||||||||||||||||||||||
Стрептомицин | ||||||||||||||||||||||
Канамицин | ||||||||||||||||||||||
Мономицин | ||||||||||||||||||||||
Гентамицин | ||||||||||||||||||||||
Неомицин | ||||||||||||||||||||||
Полимиксин | ||||||||||||||||||||||
Цепорин | ||||||||||||||||||||||
Цефалоспорин | ||||||||||||||||||||||
Микроорганизмдердiң* сезiмталдығы | ||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | |||||||||||||||||||
Сульфаниламидтер Сульфаниламиды | ||||||||||||||||||||||
Сульфадиметоксин | ||||||||||||||||||||||
Норсульфазол | ||||||||||||||||||||||
Нитрофурандар Нитрофураны | ||||||||||||||||||||||
Фуразолин | ||||||||||||||||||||||
Фурацилин | ||||||||||||||||||||||
Фурадонин | ||||||||||||||||||||||
Фурагин | ||||||||||||||||||||||
Фуразолидон | ||||||||||||||||||||||
Перти | ||||||||||||||||||||||
Норбактин | ||||||||||||||||||||||
Фторхинолондар Фторхинолоны | ||||||||||||||||||||||
Басқалар Прочие | ||||||||||||||||||||||
20 ___ жылғы (года) Қолы (Подпись)___________________________________
*Нәтижелердi белгiлеу: дискiлер әдiсiн қолданғанда – "+" белгiсiмен, сұйылту әдісін қолданғанда - минимальды ингибирлеу (тоқтату)
концентрациясы (мкг/мл)
(Результат отметить: при использовании метода дисков- знаком "+", при использовании метода разведений
- указанием минимальной ингибирующей концентрации МИК (мкг/мл))
Микробиологиялық зерттеуге
жолдамасының қосымша парағы
Вкладной лист к направлению
на микробиологическое исследование
Санитариялық-микробиологиялық зерттеуге |
Санитариялық-микробиологиялық зерттеу |
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 48 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А6 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | ||
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 206/е нысанды медициналық құжаттама | ||
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 206/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 | ||
Пациенттің қанын иммуногематологиялық зерттеу қорытындысы | |||
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | |||
Фамилия, имя, отчество (при его наличии) | |||
Туған күні, айы жылы | |||
Бөлімше | |||
Талдау күні | |||
Қан тобы және резус тиістілігі | |||
Зерттеуді жүргізген дәрігердің тегі | |||
Қанды иммуногематология зерттеудің қорытынды нәтижесі №_______ | |||
АВО бойынша қан тобы | |||
Резус тиістілігі | |||
Антиэритроциттік антидененің бар болуы | |||
Трансфузиологқа арналған нұсқау | |||
Талдау берілген күн | |||
Қан тобын зерттеген дәрігердің тегі | |||
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 49 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Қанды консультациялық иммуногематологиялық зерттеуге (АВО бойынша қан тобы, резус-тиістілік/фенотипі, тұрақсыз антиэритроциттік антиденелер/сәйкестендіру, антиглобулиндік тест тікелей) жолдама ) |
Қанды иммуногематология зерттеуге кенес беру нәтижесі №______ |
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 50 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Несеп талдауы
Анализ мочи
№ _____________
20___ жылғы (год) "____" ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)_________________________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_______________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)_________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы _____________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " " мин.
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Физикалық-химиялық қасиеттер (Физико-химические свойства) | |||
Көлемі (Количество) | |||
Түсі (Цвет) | |||
Тұнықтығы (Прозрачность) | |||
Салыстырмалы тығыздығы (Относительная плотность) | |||
Реакциясы (Реакция) | |||
Нәруыз (белок | |||
Глюкоза | |||
Билирубин | |||
Уробилиноидтар (Уробилиноиды) | |||
Микроспиялық зерттеу (Микроскопическое исследование) | |||
Жалпақ эпителий (Плоский эпителий) | |||
Ауыспалы (Переходный) | |||
Бүйректің (Почечный) | |||
Лейкоциттер (Лейкоциты) | |||
Эритроциттер (Эритроциты) | |||
Цилиндрлер (Цилиндры): гиалинді (гиалиновые) | |||
Сілемей (Слизь) | |||
Тұздар (Соли) | |||
Бактериялар (Бактерии) | |||
Ескертпе*: Зертхана өткізілетін тестілерді, зерттеу түрі, өлшеу әдісі, референстік мәндері, өлшем бірлігін көрсетеді
Зерттеуді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
Зерттеуді өткізген мерзім және уақыт
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Т.Ә.А (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)__________________________________________________________
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования___________________________________________________
Несеп талдауының қосымша парағы
Вкладной лист к анализу мочи
Глюкозаның тәуліктік экскрециясын
талдау
Биохимический анализ мочи
суточной экскреции глюкозы/белок
№ _________
20___ жылғы (год) "____" ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)_________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы _____________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " " мин.
Аш қарынға глюкоза концентрациясы ___________________
(Концентрация глюкозы крови натощак)
Тәуліктік диурез (Диурез за сутки) ______________________________
Пациент несебіндегі концентрация Бірліктер Нормасы
(Концентрация в моче пациента) (Единицы) (Норма)
________________________________________________________________________________
Пациеттің несебіндегі тәуліктік экскреция нормасы (норма)
(суточная экскреция с мочей пациента)
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
Несеп талдауының қосымша парағы
Вкладной лист к анализу мочи
Зимницкий бойынша несеп талдауы
Анализ мочи по зимницкому
№______________
20___ жылғы (год) "____" ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)____________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)___________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. ((при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)_________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ______________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " " мин. Қабылданған сұйықтың мөлшері (Количество принятой жидкости) ____________________________________
Өлшем нөмірі |
Сағаттар |
Салыстырмалы тығыздық |
Несеп мөлшері литрмен |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 |
Күндізгі диурез (Дневной диурез) ____________________________________
Түнгі диурез (Ночной диурез) _______________________________________
Жалпы диурез (Общий диурез) _______________________________________
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Ф.И.О. (при его наличии)
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
Несеп талдауының қосымша парағы
Вкладной лист к анализу мочи
Тәуліктік / бір реттік несепті биохимиялық талдау /
Биохимический анализ мочи суточная/разовая
20___ жылғы (год) "____" ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)____________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О.( (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)______________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы _____________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " " мин
Тәуліктік диурез (Диурез за сутки) __________________________________
Концентрациясы (Концентрация):
фосфордың (фосфора)_____________________________________________
кальцийдің (кальция)_____________________________________________
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Фосфор | |||
Кальций | |||
Оксолат |
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Ф.И.О.(при его наличии)
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования
Несеп талдауының
қосымша парағы
Вкладной лист к анализу
мочи форма № 210/у
Биоматериалдың Реберг сынамасын биохимиялық (қан /несеп) талдау /
Биохимический анализ проба Реберга биоматериал (кровь/ моча)
20___ жылғы (год) "____" ________________
жолданған күні (дата направления)
Пациент ________________________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
Туған күні (Дата рождения) __________________ЖСН(ИИН)____________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________________Жынысы (Пол)______________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы(Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_____________________________
(МО направившая на исследование)_________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ______________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " год " " ч. " " мин
Зерттеу компоненті |
Референсті мағынасы |
Зерттеу нәтижесі |
СИ бірліктері |
Креатиннің концентрациясы | |||
Тәулiктiк диурез (Диурез за сутки) | |||
Минуттық диурез (Минутный диурез) | |||
Шумақшалық сүзілу (Клубочковая фильтрация) | |||
Каналдық реабсорбция (Канальцевая реабсорбция) | |||
Ескертпе*: Зертхана өткізілетін тестілерді, зерттеу түрі, өлшеу әдісі, референстік мәндері, өлшем бірлігін көрсетеді
Зерттеуді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
Зерттеуді өткізген мерзім және уақыт
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Т.Ә.А (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)__________________________________________________________
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования______________________________________________
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 51 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А6 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Тегі, аты, әкенің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)__________
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)______________________________________________________
Ұйым (Организация)___________________________________________________________
Бөлімше (Отделение)___________________________________________________________
Түсі (Цвет)_____________________Сипаты (Характер)_______________________________
Қоспалар (Примеси)____________________________________________________________
Консистенция_________________________________________________________________
артқы беті
оборотная сторона
Микроскопиялық зерттеу
Микроскопическое исследование
Эпителий (эпителий)___________________ |
Талшықтар (Волокна)__________________ |
Куршман спиралдері (Спирали Куршмана)_____________________________________
Шарко-Лейден кристаллдары (Кристаллы Шарко-Лейдена)_______________________
Типсіздік белгілері бар жасушалар (Клетки с признаками атипии)_____________________
_____________________________________________________________________________
20____ жылғы (года) "________"_________________ Қолы (Подпись)___________
Талдау берілген күн (Дата выдачи анализа)
Қақырық талдауының қосымша парағы
Вкладной лист к анализу мокроты
Қақырықты экспресс зерттеу
(алгоритмдік талдау)
Экспресс-исследование мокроты
(алгоритмический анализ)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О._(при его наличии)
________________________________________________________________________________
Дәрігердің тағайындауы бойынша (по назначению врача) _______________________________
Пульмонологиялық диагнозы (Пульмонологический диагноз) ___________________________
________________________________________________________________________________
күні (число)
Қақырық сипаттамасы | ||||
Қақырықтағы | ||||
Қақырықтағы | ||||
Микро қантүкіру |
барлығы (всего):
Альвеола макрофагтарының мөлшері |
қосындысы (сумма)
Альвеолалық қақырықта |
Эозинофилді лейкоциттер |
Куршман |
Шарко-Лейден |
Белгілердің қарқындылығы | |
Аллергиялық компонент белгілері | 0; 1; 2; 3 | 0; 1; 2; 3 | |||
Бітелу | 0; 1; 2; 3 | 0; 1; 2; 3 |
Қосымша тағайындалымдар мен микроскопиялық табылулар (Дополнительные назначения и микроскопические находки) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Зертханашы Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии) лаборанта
Күні (Дата)______________________________
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 52 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Несеп-жыныс ағзалары мен тік ішектің бөлінетіндерінің/қырындысының микроскопиялық нәтижесі
(ИФР, көк метилен бояуы, Романовский бойынша бояу) /
Результат микроскопии отделяемого/соскоба мочеполовых органов и прямой кишки
(РИФ, окраска метиленовым синим, окраска по Романовскому)
№______________20___ жылғы (год) "____" ________________жолданған күні (дата направления)
Пациент Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)
_______________________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________ЖСН(ИИН)____________________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _______________________________
Жынысы(Пол)__________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің лауазымы, тегі (аңық), қолы______________________________
Ф.И.О. (при его наличии)
врача, направившего на исследование)_______________________________________________
(МО направившая на исследование)__________________________________________________
Участок врача __________________________ Вид первичной пробы ______________________
Категория по оплате: 1 – наличный расчет, 2 – ГОБМП, 3 – Скрининг, 4 – Субподряд, 5 – ОСМС, 6 – договор
Обследование: первичное, повторное (нужное подчеркнуть)
Диагнозы (Диагноз)_______________________________________________________________
Заказ на исследование: плановый, экстренный
(Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) "" "" "" год "" ч. "" мин.
Исследуемый компонент | Бөлінген сүйықтық (отделяемое из) | |||
жатырдан, жатыр мойнынан |
Үрпі каналынан |
қынаптан |
Тікішектен | |
эпителий | ||||
лейкоциттер (лейкоциты) | ||||
эритроциттер (эритроциты) | ||||
микрофлора | ||||
трихомонадалар (трихомонады) | ||||
гонококктар (гонококки) | ||||
гарднереллалар (гарднереллы) | ||||
уреаплазмалар (уреаплазма) | ||||
микоплазмалар (микоплазма) | ||||
кандидалар (кандида) | ||||
Типсіздік белгілері бар асушалар (клетки с признаками атипии) | ||||
Ескертпе*: Зертхана өткізілетін тестілерді, зерттеу түрі, өлшеу әдісі, референстік мәндері, өлшем бірлігін көрсетеді
Зерттеуді өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (бар болған жағдайда)
Зерттеуді өткізген мерзім және уақыт
Примечание*: Лаборатория указывает перечень выполняемых тестов, вид исследования, метод измерения, референсные значения, единицы измерения
Т.Ә.А (болған жағдайда)
Ф.И.О. (при его наличии)_________________________________________________________
врача выполнившего исследование
Дата и время выполнения исследования_____________________________________________
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 53 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 219/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 219/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Нәжіс талдауы
Анализ кала
№ ____________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН/ИИН______________________________________________________________
Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________
Маманға жіберілді (Направлен специалисту)___________________________________
1.Макроскопиялық зерттеу
Макроскопическое исследование
Пішіні (Форма) _______________________Консистенциясы_______________________
Түсі (Цвет) __________________________Иісі (Запах)___________________________
Сілемейдің болуы (Наличие слизи)_____________Ірің (Гноя)_____________________
2. Химииялық зерттеу
Химическое исследование
1.Қанға реакциясы (Реакция на кровь)_________________________________________
2.Трибуле реакциясы (Реакция Трибуле):
сірке қышқылымен (с уксусной кислотой) ____________________________________
үш хлорлы сірке қышқылымен (с трихлоруксусной кислотой)____________________
сулемамен (с сулемой)_____________________________________________________
3.Стеркобилинге реакциясы (Р. на стеркобилин)_________________________________
4. Билирубинге реакциясы (Р. на билирубин)____________________________________
3.Микроскопиялық зерттеу
Микроскопическое исследование
1.Дәнекер тіні (Соединительная ткань)____________________________________ __________
2.Бұлшық ет талшықтары (Мышечные волокна)___________________________ ____________
3.Бейтарап май (Нейтральный жир) _________________________________________________
4.Май қышқылдары (Жирные кислоты)______________________________________________
5.Сабындар (Мыла)_______________________________________________________________
6.Қорытылмайтың талшық (Непереваримая клетчатка) _________________________________
7.Қорытылатын талшық (Переваримая клетчатка)______________________________________
8.Крахмал_______________________________________________________________________
9.Йодофильді бактериялар (Йодофильные бактерии)___________________________________
10.Сілемей (Слизь) _______________________________________________________________
11.Лейкоциттер (Лейкоциты)_______________________________________________________
12.Эритроциттер (Эритроциты) _____________________________________________________
13.Эпителий_____________________________________________________________________
14.Қарапайымдар (Простейшие)____________________________________________________
15.Глист жұмыртқалары (Яйца глист)________________________________________________
16.Ашытқы санырауқұлақшалар (Дрожжевые грибки) __________________
17.Қорытылмаған ас қалдықтары (Остатки непереваренной пищи)________________________
________________________________________________________________________________
Талдау жүргізген (Анализ проводил) ________________________________________________
20___ жылғы (года) "________ "__________________________
Копрологиялық зерттеуінің қосымша парағы
Вкладной лист к
копрологическому исследованию
Нәжіс/ преаналды қырынды талдауы
(гельминттер жұмыртқасы, жасырын қан, стеркобилин, билирубин)
Анализ кала/преанального соскоба
(яйца гельминтов, скрытую кровь, стеркобилин, билирубин)
№____________
20___жылғы (года) ____________________________________ _______ сағ.(час) ______мин
биоматериал алынған күн (дата взятия биоматериала)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии)
________________________________________________________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)______________________________ _________________
________________________________________________________________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация_________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ. (болған жағдайда) / (Ф.И.О. (при его наличии) врача,
направившего на исследование)________________________________________ ____________
________________________________________________________________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)______________________________
________________________________________________________________________________
Дәрігер учаскесі /Участок врача _________________________________________________
Алғашқы сынама түрі /Вид первичной пробы _____________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – ТМККК
(ГОБМП), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – МСМЖ (ОСМС) , 6 – шарт (договор)
Тексеру (Обследование): алғашқы (первичное), қайталама (керекті астын сызыңыз)
повторное (нужное подчеркнуть)
Диагноз (Диагноз)_________________________________________ ______________________
Зерттеуге тапсырыс (Заказ на исследование): жоспарлық (плановый), төтенше (экстренный)
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /
Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы) " " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Гельминттер жұмыртқасы (Яйца гельминтов)____________________________________
_______________________________________________________________________________
Қарапайымдар
(Простейшие)____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________
Жасырын қанға реакцияcы (Реакция на скрытую кровь):________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________
Стеркобилинге реакциясы (Реакция на стеркобилин) ___________________________________
________________________________________________________________________________
________________________
Билирубинге реакциясы (Реакция на билирубин)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
20__ ж. (г.) "____"_____________________ Қолы (Подпись)________________
талдау берілген күн (дата выдачи анализа)
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 54 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 250-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 250-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Бастапқы сынама қозғалысының журналы / Журнал движения первичной пробы
__________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) "____"______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года) "____"______аяқталды (окончен)
Биоматериалды қабылдауға және тапсыруға жауапты қызметкерлердың қолының сәйкестендіргіші /
Идентификатор подписей сотрудников ответственных за прием и передачу биоматериала
Күні/дата | Қызметкердің Тегі.Аты.Әкесінің аты (болған жағдайда) /Фамилия.Имя.Отчество сотрудника (при его наличии) | Қолы/подпись |
МОатауы(название МО) | Күні(дата) | Биосынаманың қозғалысы (движение биопробы) | Сәйкессіздік (несоответствия) | |||||||||||||||||||
Нақтытапсырылған биоматериал саны (количество фактически сданного биоматериала ) | Тапсырды(сдал ) | Қабылдады (принял) | ||||||||||||||||||||
Б/Х | МНО | гормон | HbA1c | Гепатиты В,С | такролимус | циклоспорин | ПЦР | Қан тобы/ а-ти гр крови, а/ти | микрореакция | КЖТ/ОАК | НЖТ/ОАМ |
Кал, қырынды/ кал, соскоб |
Тазалық деңгейі/ Степ чистоты | Онкоцит-гия | тегі/ фамилия | Время/уақыты |
Қолы/подпись | Время/уақыты | Қолы/подпись | |||
Артқы жақ/обратная сторона
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 55 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 250-2/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 250-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Сәйкессіздіктерді және қабылданған түзету шараларын есепке алу журналы /
Журнал учета несоответствий и принятых корректирующих мер
__________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) "____"______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года) "____"______аяқталды (окончен)
Журнал сәйкессіздіктерді тіркеу мен жазуға арналған / Журнал предназначен для регистрации и записи несоответсвий
Журналдың толтырылуына жауапты қызметкерлердың қолының сәйкестендіргіш /
Идентификатор подписей сотрудников ответственных за ведение журнала
Күні/дата | Қызметкердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. сотрудника при его наличии) | Қолы/подпись |
Артқы жақ/Обратная сторона
№ | Сәйкессіздікті анықтау күні / Дата обнаружения несоответствия | Сәйкессіздік / Несоответствие | Сәйкессіздікті жою бойынша тез арадағы әрекеттер / Незамедлительные действия по устранению несоответствия | Қабылданған түзету шаралары / Принятые корректирующие меры | Қабылданған шаралардың тиімділігін бағалау және нәтижесі / Оценка и результат эффективности принятых мер |
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 56 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 250-3/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 250-3/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Қауіпті-сыни шамаларды анықтау және беру журналы /Журнал
выявления и передачи тревожно – критических величин
__________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) "____"______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года) "____"______аяқталды (окончен)
Журналдың толтырылуына жауапты қызметкерлердың қолының сәйкестендіргіші /
Идентификатор подписей сотрудников ответственных за ведение журнала
Күні/дата | Қызметкердің Т.А.Ә(болған жағдайда) Ф.И.О (при его наличии) сотрудника | Қолы/подпись |
Артқы жақ/Обратная сторона
Р.с. № /№ п/п | Күні дата |
Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)(инициалдары) / |
сәйкестендіру номері / |
Жолдаған мед. ұйым |
Дабылды -сыни мәні / |
Дабылды-сыни мәндерді анықтау уақыты / |
Дабылды-сыни мәндерді тапсыру уақыты / |
Ақпаратты берген қызметкердің қолы / |
Хабарламаны қабылдаған қызметкердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)аты-жөні ,қолы (телефонмен жіберу кезінде Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда, инициалдары, телефон нөмірі) / |
| Приложение 5 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 57 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 255/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымның атауы | Медицинская документация Форма № 255/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907 |
Жабдықтың зертханалық паспорты журналы
Журнал
лабораторный паспорт оборудования
________________________________________________________________________________
(талдаулардың аты) (название анализов)
20 ___ жылғы (года) "____"______________ басталды (начат) 20_____ жылғы (года) "____"______аяқталды (окончен)
Жабдықтар атауы/Наименование оборудования:_______________________________________
Өндіруші зауыттың сериялық нөмірі/Серийный номер завода производителя:______________
Түгендеу нөмірі/Инвентарный номер:_____________________________________
Пайдалануға енгізу мерзімі:/ Дата ввода в эксплуатацию:__________________
Пайдалануға жауапты тұлға: / Ответственное лицо за эксплуатацию :
_______________________________________________________________
Медициналық жабдықтардың ақауы туралы ақпарат / Информация о неисправности медицинского оборудования
№ | Қатардан шығу күні / Дата выхода из строя | Сыну себебі / Причина поломки | Қабылданған әрекеттер / Предпринятые действия |
Сыну жойылды (күні мен уақыты) / Устранение |
Анықтау / Верификация |
Сервис инженерінің Т.А.Ә.. және қолы (болған жағдайда) |
Артқы жақ/Обратная сторона
Калирблеу туралы ақпарат / Информация о калибровках
№ |
Калибрлеу күні / Дата | Калибрлеу себебі / Причина калибровки |
Орындаған (калибрлеуді өткізген зертханашының Т.А.Ә. . (болған жағдайда) |
Тексерген (зертханашы дәрігердің Тегі.Аты.Әкесінің аты. (болған жағдайда) |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 58 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А6 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Қан тапсыруға, плазмаферезге, цитаферезге және тағы басқа жолдама
Направление на кроводачу, плазмаферез, цитаферез и другие.
Төлем ақылы донор
(Платный донор)
Қан тобы (группа крови)____________________________
Rh-факторы (Rh - фактор) _______________________________________________________
Донор ________________________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/фамилия, имя, отчество (при наличии)
жіберіледі (направляется на):
1) қан өткізуге (кроводача), доза_____________ мл
2) плазмаферезге (дискретты, аппаратты) иммундық-изоиммундық плазма (плазмаферез (дискретный,
аппаратный), плазма иммунная -_, изоиммунная)________________________
керегінің астын сызу керек (нужное подчеркнуть)
3) иммундау (иммунизация)_________________________________________________
түрін көрсету керек (указать вид) ____________________________________
20___жыл(год) "_____" ___________________________ дәрігер (врач) _______________қолы (подпись)
________________________________________________________________________________
кесу сызығы (линия отрыва)
(Ақылы донор
Платный донор)
Донор __________________________________________________________________________
тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/фамилия, имя, отчество (при наличии)
1. Қан, плазма, иммундық, изоиммундық плазма, қан жасушасын берді (керегінің астын сызу керек)
(дал кровь, плазму, плазму иммунную, изоиммунную, клетки крови) (нужное подчеркнуть)
мөлшері (в количестве) _ ________________________________________________________мл
жазумен (прописью)
2. Антиденелер титрі (титр антител)__________________________________________
жазумен (прописью)
3. Иммундау курсын өтті ( прошел курс иммунизации)__________________________ түрін көрсетіңіз (указать вид)
20___жылғы (года) "_____"______________ Жауапты тұлға (ответственное лицо)_________
қолы (подпись)
________________________________________________________________________________
Кассир немесе буфеттің жауапты тұлғасы толтырады (заполняется кассиром или ответственным лицом буфета)
Донорға (донору выданы (нужное указать):
______________________________________________________ сомасында ақшалай өтемақы (денежная компенсация в сумме) берілді (керегін көрсетіңіз)
жазумен (прописью)
_____________________________________________
Кассир__________________ қолы (подпись)
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 59 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
"____" _______ 20___ жылы донордың қан үлгісіндегі биохимиялық және иммуногематологиялық зертханалық зерттеу нәтижелерінің ведомосы
(ведомость результатов биохимических и иммуногематологических лабораторных исследований образцов крови доноров за "____" "__________" 20 ___ года
Донацияның сәйкестендіру нөмірі |
Донациялау күні |
Қанды иммуногематология зерттеу нәтижесі |
АлAт | ||||||
АВО бойынша қан тобы (группа крови по АВО) |
Резус тиістілігі |
Фенотипі |
Келл антигені | Тұрақсыз антиэритроцитті антиденелер (нерегулярные антиэритроцитарные антитела) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Ведомосты шығар күні/уақыты | "___"_______20 ___ж. (г.) сағат (час) ____ |
Дәрігердің қолы (подпись врача) |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 60 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Сарысу үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға бастапқы зерттеу нәтижелерін растау ведомосы ______
Ведомость подтверждения результатов первичного исследования образцов сывороток на трансфузионные инфекции за _____
Трансфузиялық инфекцияларды зертханалық зерттеу бөлімшесі | Ескертпе Примечание | |||||||||||||
№ |
Донордың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ |
Бөлім-ше |
Қанды тапсыру күні | Қорытынды нәтижені алған күні/ Дата получения окончательного результата |
Қорытынды нәтижесі | |||||||||
АИТВ-1,2 | HBV | HCV |
Мерез | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |
Жауапты тұлға __________________________________________ (Т.А.Ә.) (болған жағдайда) _________ қолы | ||||||||||||||
Ведомосты алған күні мен уақыты _____________ |
Бөлімінің меңгерушісі ______(қолы) | |||||||||||||
Ведомосты электрондық және қағаз тасымалдауышта жүргізуге болады.
Возможно ведение ведомости как в электронном виде, так и на бумажном носителе.
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 61 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А6 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы | |
Медицинская документация |
Қан және оның компоненттерінің тұрақты донорының медициналық картасы
Медицинская карта регулярного донора крови и ее компонентов
Тегi/Фамилия____________________________________________________________________
Аты/Имя _____________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при наличии)
________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________________ Кәсiбi (Профессия)___________________
Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі _________________________________________
(Номер документа, удостоверяющего личность)
Әскери билет сериясы және номері (Серия военного билета) _____________________
№________________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________
Мекен-жайы мен телефоны (Адрес и телефон) ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ерекше белгiлерi (особые отметки) | |||
Фенотип/генотип (фенотип/генотип (АВО, Rh-Hr,HLA)) | Антиденелер титрi (титр антител) | ||
Нәтижесі (результат) | Нәтижесі (результат) | ||
Күнi (дата) | Қолы (подпись) | күнi дата | қолы подпись |
Донордың сауалнамасы
Донор қанына мұқтаж пациенттерге көмектесуге ниет білдіргеніңіз үшін алғысымызды білдіреміз!
Сізге қойылған сұрақтарға ("иә" немесе "жоқ" деп жауап беру) шынайы жауап беруіңізді өтінеміз, мархабат.
Осы сұрақтарға шынайы жауаптарыңыз Сіздің донор ретінде қауіпсіздігіңіз бен қаныңыз құйылатын пациентің қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін қажет.
Донордың Т.А.Ә. (болған жағдайда)
____________________________________________________________________________
Туған күні______________ Жынысы___________________e-mail_________________________
ӘАОЖ коды __________
Мекенжайы (нақты және тіркелуі бойынша)__________________________________________
________________________________________________________________________________
Үй телефоны___________________ Ұялы телефоны____________________________________
Қызмет телефоны_______________________ Жұмыс орны______________________________
р/с № | Сұрақтар | Жауаптары |
1.Денсаулығының жалпы жай-күйі және эпидемиологиялық орта | ||
1. | Өзіңізді жақсы сезініп тұрсыз ба? | |
2. | Түнде демалдыңыз ба? | |
3. | Соңғы 14 күн ішінде тісіңізді жұлдырдыңыз ба? | |
4. | Соңғы 48 сағат ішінде алкогольді ішімдік іштіңіз бе? | |
5. | Соңғы 12 ай ішінде Сізге екпе жасалды ма? Егер де "иә" дейтін болсаңыз, қандай екенін көрсетіңіз: | |
6. | Сіз соңғы 6 айда медициналық көмекке жүгіндіңіз бе? | |
7. | Сізге соңғы 12 айда донор қаны немесе оның компоненттері құйылды ма? | |
8. | Сізге соңғы 4 айда хирургиялық операция (оның ішінде косметологиялық) жасалды ма? | |
9. | Сіз соңғы 2 аптада аспирин немесе антибиотик және де өсіру гармондары сияқты дәрілік препараттарды қабылдадыңыз ба? | |
10. | Сізге соңғы 4 айда тамырішілік немесе бұлшық етішілік инъекция жасалды ма? | |
11. | Соңғы 4 айда ине шаншу, татуировка, пирсинг жасалды ма? | |
12. | Сізде кенеттен қызудың көтерілуі, салмақ жоғалту, естен тану, түнгі терішендік, бас ауруы болды ма? | |
13. | Сіз безгекпен, туберкулезбен, бруцеллезбен, мерезбен (сифилис) ауырдыңыз ба? | |
14. | Сіздің жұмысыңыздың немесе әуестігіңіздің өз өміріңізге немесе қоршаған ортаға қауіпі бар ма (транспорттық құралды басқаруда, биікте немесе су асты жағдайында болу, жоғары қуаты электрожүйемен жұмыс және тағы басқа)? | |
15. | ЖИТС (АИТВ-инфекциясы ) және вирусты гепатиттер туралы ақпаратпен таныссыз ба? | |
16. | Тегіңізді өзгеттіңіз бе? Өзгертсеңіз – алғашқысын көрсетіңіз. | |
2. Сіз төмендегідей қандай да бір қатерлі аурумен ауырдыңыз ба? | ||
17. | Сары ауру, безгек, туберкулез, ревматизм? | |
18. | Жүрек ауруы, артериялық жоғарғы және төменгі қысым? | |
19. | Күрделі аллергия, астма? | |
20. | Құрысу немесе жүйке жүйесінің ауруы? | |
21. | Қант диабеті немесе онкологиялық аурулар тәрізді аурулар? | |
3.Сіз жақында немесе бұрын ...? | ||
22. | Соңғы 3 жылда шетелге шықтыңыз ба? Елді атаңыз | |
23. | Бұрын-соңды донор ретінде қан тапсырдыңыз ба? | |
24. | Қан тапсырудан бас тарттыңыз ба? | |
4. Әйелдер үшін қосымша | ||
25. | Қазір жүктісіз бе немесе соңғы 6 айда жүктілік болды ма? | |
26. | Балаңызды емшек сүтімен қоректендіресіз бе? | |
5. Өзін-өзі қосымша бағалау үшін | ||
27. |
Өзіңізге қандай да бір дәрілік немесе есірткі құралдарының инъекциясын жүргіздіңіз бе? | |
Егер Сізде соңғы алты айда 27-тармақтың бір немесе одан көп сұрағына "иә" деп жауап беруге себеп болатын болса – құс белгісін қойыңыз | ||
Мен, осы ақпараттың мен және пациент үшін маңызды екенін сезіне отырып, сауалнамадағы барлық сұрақтарға түсініп, шынайы жауап бергенімді мәлімдеймін.
Мен, менің қаным мен оның компоненттері медициналық мақсатқа үшін қолданылуы мүмкін болғандықтан, қан мен оның компоненттерін ерікті, ешқандай мәжбүрлеусіз тапсыратындығымды растаймын.
Мен, менің қанымды АИТВ, мерезге, В және С гепатитіне және басқа да инфекцияларға тексерілетіндігіне келісімімді беремін. Осы инфекциялар маркерлеріне тексеру оң нәтиже берген жағдайда деректер диагнозды анықтау және емдеу туралы шешімді қаблдау үшін тиісті емдеу ұйымдарына беріледі.
Мен, менің қаныма зертханалық тексерулер тек пациенттің қауіпсіздігі үшін ғана жүргізілетінін түсінемін.
Маған менің дербес мәліметтерім Қан орталығының дерекқорына енгізілетіні туралы ескертілді.
Мен донорлыққа қатысу үшін жіберілетін ақпаратты алуға келісімімді беремін (иә/жоқ).
Маған жалған мәліметтер берген жағдайда, Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес жауапқа тартылуым мүмкін екендігі ескертілді.
Мен _______________ тілінде дәрігер ________________________ түсіндіруімен жоғарыда аталған барлық сұрақтарға түсінгенімді растаймын.
Донордың қолы_____________________ Дәрігердің қолы___________________________
Күні_________________
Анкета донора
Благодарим Вас за желание помочь нуждающимся в донорской крови пациентам!
Пожалуйста, ответьте откровенно на предложенные Вам вопросы (отвечая на вопросы, поставьте "да" или "нет").
Откровенные ответы на эти вопросы необходимы для обеспечения Вашей безопасности как донора и безопасности пациента, которому будет перелита Ваша кровь.
Ф.И.О. (при наличии) донора__________________________________________________
Дата рождения______________ Пол___________________e-mail______________________
Код КАТО __________
Домашний адрес (фактический и по прописке)_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Домашний телефон___________________ Мобильный телефон______________________
Рабочий телефон_______________________ Место работы, учебы_____________________
№ п/п | Вопросы | Ответы |
1. Общее состояние здоровья и эпидемиологическое окружение | ||
1. | Хорошее ли у Вас общее самочувствие? | |
2. | Отдыхали ли Вы ночью? | |
3. | Производилось ли за последние 14 дней удаление зубов? | |
4. | Употребляли ли алкоголь за последние 48 часов? | |
5. | Проводились ли Вам за последние 12 месяцев прививки? Если "да", то укажите, какие: | |
6. | Обращались ли Вы за медицинской помощью за последние 6 месяцев? | |
7. | Вам переливали за последние 12 месяца (целесообразно, если минимальный срок карантинного хранения плазмы будет также 4 месяца) донорскую кровь или ее компоненты? | |
8. | Вам проводили за последние 4 месяца хирургические операции (в том числе косметологические?) | |
9. | Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарственные препараты, включая аспирин или антибиотики, а также гормоны роста? | |
10. | Делали ли Вам за последние 4 месяца внутривенные или внутримышечные инъекции? | |
11. | Делали ли Вам за последние 4 месяца иглоукалывание, татуировки, пирсинг? | |
12. | Были ли у Вас случаи немотивированного подъема температуры, потери веса, обмороки, ночные поты, головная боль? | |
13. | Болели ли Вы малярией, туберкулезом, бруцеллезом, сифилисом? | |
14. | Связана ли Ваша работа или хобби с опасностью для своей жизни или окружающих (управление транспортным средством, нахождение в высотных или подводных условиях, работа с электросетями под высоким напряжением и так далее). | |
15. | Вы ознакомлены с информацией о СПИДе (ВИЧ-инфекции) и вирусных гепатитах? | |
16. | Меняли ли Вы фамилию? Если да – укажите предыдущую. | |
2. Были ли у Вас когда-либо серьезные заболевания, такие как: | ||
17. | Желтуха, малярия, туберкулез, ревматизм? | |
18. | Болезнь сердца, высокое или низкое артериальное давление? | |
19. | Тяжелая аллергия, астма? | |
20. | Судороги или заболевания нервной системы? | |
21. | Хронические болезни, такие как диабет или онкологические заболевания? | |
3. Были ли у Вас: | ||
22. | Выезд за рубеж за последние 3 года? Назовите страну? | |
23. | Сдавали ли Вы когда-нибудь кровь как донор? | |
24. | Были ли отводы от дачи крови? | |
4. Дополнительно для женщин: | ||
25. | Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 месяцев? | |
26. | Кормите ли Вы грудью? | |
5. Дополнительно для самооценки: | ||
27. |
Производили ли Вы себе когда либо инъекции каких-либо лекарственных или наркотических средств? | |
Если у Вас за последние шесть месяцев имеется причина ответить "да" на один или более вопросов пункта 27 – поставьте галочку | ||
Я заявляю, что полностью понял(а) все вопросы анкеты и ответил(а) на них правдиво, осознавая значимость этой информации для меня и здоровья пациента.
Я подтверждаю, что даю кровь или ее компоненты добровольно, без принуждения и моя кровь или ее компоненты могут быть использованы для медицинских целей.
Я даю согласие на то, что моя кровь будет обследована на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С и другие инфекции. В случае получения положительных результатов тестов на маркеры данных инфекций сведения будут переданы в соответствующие медицинские организации для уточнения диагноза и принятия решения о лечении.
Я понимаю, что лабораторные исследования моей крови проводятся исключительно в целях безопасности пациентов.
Я предупрежден(а) о включении моей персональной информации в базу данных Центра крови.
Я согласен (согласна) на получение информационных рассылок с целью приглашения для участия в донорстве (да/нет).
Я предупрежден(а), что в случае предоставления недостоверных сведений могу быть привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством Республики Казахстан.
Я подтверждаю, что полностью понял(а) все перечисленные выше вопросы, которые были разъяснены мне на ___________________ языке врачом ________________________
Подпись донора_____________________ Подпись врача___________________________ Дата_________________
Донордың иммундауға келiсiмi |
Донорлар есебiне жазылу күнi |
Осы кезеңде алынған барлық : |
Қан тапсыру саны |
Алғашқы тексеру
Первичное обследование
1. Ауру тарихы (анамнез)
1.1.Тұқым қуалаушылығы (наследственность) ____________________________________
1.2. Ауырған аурулары (оның iшiнде операциялар) және оның болған уақыты (перенесенные заболевания
(в том числе операции) и их давность)____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1.3. Қан және оның компоненттерiнiң трансфузиялары (Трансфузии крови и ее компонентов)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1.4. Екпелер, егулер және олардың болған уақыты (Прививки, вакцинации и их давность)
________________________________________________________________________________
2. Донорды тексерудің нәтижелері
(результаты текущего объективного обследования донора)*
Донация күні (дата донации) | |||||||
Тамыр соғуының жиiлiгi (минутына соққы) | |||||||
3. Қанды клиникалық - зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(результаты клинико - лабораторных исследовании крови)*
жалпы клиникалық (общий клинический) | ||||||||||||
|
НВ |
түстi көрсеткiш |
ретикулоциттер |
лейкоцит формуласы пайызбен | ||||||||
Мета- |
таяқша |
сегмент |
эозинофилдер |
базофилдер | лимфоциты | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
талдау (анализ) | серологиялық зерттеулер (серологические исследования) | |||||||||||
Моноцит. |
плазмалық жасушалар |
ЭШЖ |
С (НСV) гепатитінің |
жазған адамның қолы | НВs-антиген |
жазған адамның қолы |
мерезге серореакция |
жазған адамның қолы |
сарыпқа реакция |
жазған адамның қолы |
1,2 АИТВ-ға антиденелер |
жазған адамның қолы |
14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
4. Қанды клиникалық-зертханалық зерттеулердiң нәтижелерi
(результаты клинико-лабораторных исследований крови)*
биохимиялық зерттеулер (биохимические исследования) |
басқа зерттеулер | |||||||||||||
күнi |
АЛАТ |
альбуминдер | глобулиндер (глобулины) | |||||||||||
| пайызбен (в процентах) | |||||||||||||
жазған |
антиденелер титрі |
жазған | ||||||||||||
27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |
5. Иммундау туралы жазбалар (запись об иммунизации)*
Р/с № п/п |
|
антигеннiң |
Серия №, жарам- |
|
|
Антиген енгізуге |
Иммундауға |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
6. Қан, сарысуы, қан жасушалары, сүйек кемігі алынуы туралы белгiлер
(отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга)*
күнi |
қан |
плазма |
қандай мақсатпен |
қолы | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Ескертпе (Примечание): плазма донорлоры үшiн 2-баған толтырылмайды (для доноров плазмы графа 2 не заполняется)
7. Плазмаферез емшарасын жүргізгеннен кейiнгi донордың жағдайы
(Состояние донора после проведения процедуры плазмафереза)
күнi |
АҚҚ | Т0С |
тамыр соғуы |
дәрiгердiң қорытындысы мен қолы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
*Қосымша беттер 2, 3, 4, 5, 6, 7 кестелермен қажет жағдайда беріледі
(дополнительные страницы с таблицами 2, 3, 4, 5, 6, 7 вкладываются при необходимости)
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 62 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
|
Қан және оның компоненттері донорының медициналық картасы |
Санаты (қажетінің астын сыз) (Категория (нужное подчеркнуть)):
бiрiншi рет/қайталанған ( первичный/повторный)
Донация түрі (қажетінің астын сыз) ( Вид донации (нужное подчеркнуть)):
қан/плазма/жасуша (кровь/плазма/клетки)
Донацияны ынталандыру(қажетінің астын сыз) ( Мотивация донации (нужное подчеркнуть)):
ақысыз (ерікті, мақсатты, аутологиялық) (безвозмездная (добровольная, целевая, аутологичная));
ақылы (платная)
Күнi (Дата) _____________________
Қан алынған орын (Место забора крови) _________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда) |
Қан тобы (Группа крови) _________________ |
| |
БАДО деректері бойынша тексеру (проверка по данным ЕДИЦ): |
Донордың сауалнамасы
Донор қанына мұқтаж пациенттерге көмектесуге ниет білдіргеніңіз үшін алғысымызды білдіреміз!
Сізге қойылған сұрақтарға ("иә" немесе "жоқ" деп жауап беру) шынайы жауап беруіңізді өтінеміз, мархабат.
Осы сұрақтарға шынайы жауаптарыңыз Сіздің донор ретінде қауіпсіздігіңіз бен қаныңыз құйылатын пациентің
қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін қажет.
Донордың Т.А.Ә. (болған жағдайда)_________________________________________________
Туған күні______________ Жынысы___________________e-mail_________________________
ӘАОЖ коды __________
Мекенжайы (нақты және тіркелуі бойынша)___________________________________________
________________________________________________________________________________
Үй телефоны___________________ Ұялы телефоны____________________________________
Қызмет телефоны_______________________ Жұмыс орны______________________________
р/с № | Сұрақтар | Жауаптары |
1.Денсаулығының жалпы жай-күйі және эпидемиологиялық орта | ||
1. | Өзіңізді жақсы сезініп тұрсыз ба? | |
2. | Түнде демалдыңыз ба? | |
3. | Соңғы 14 күн ішінде тісіңізді жұлдырдыңыз ба? | |
4. | Соңғы 48 сағат ішінде алкогольді ішімдік іштіңіз бе? | |
5. | Соңғы 12 ай ішінде Сізге екпе жасалды ма? Егер де "иә" дейтін болсаңыз, қандай екенін көрсетіңіз: | |
6. | Сіз соңғы 6 айда медициналық көмекке жүгіндіңіз бе? | |
7. | Сізге соңғы 12 айда донор қаны немесе оның компоненттері құйылды ма? | |
8. | Сізге соңғы 4 айда хирургиялық операция (оның ішінде косметологиялық) жасалды ма? | |
9. | Сіз соңғы 2 аптада аспирин немесе антибиотик және де өсіру гармондары сияқты дәрілік препараттарды қабылдадыңыз ба? | |
10. | Сізге соңғы 4 айда тамырішілік немесе бұлшық етішілік инъекция жасалды ма? | |
11. | Соңғы 4 айда ине шаншу, татуировка, пирсинг жасалды ма? | |
12. | Сізде кенеттен қызудың көтерілуі, салмақ жоғалту, естен тану, түнгі терішендік, бас ауруы болды ма? | |
13. | Сіз безгекпен, туберкулезбен, бруцеллезбен, мерезбен (сифилис) ауырдыңыз ба? | |
14. | Сіздің жұмысыңыздың немесе әуестігіңіздің өз өміріңізге немесе қоршаған ортаға қауіпі бар ма (транспорттық құралды басқаруда, биікте немесе су асты жағдайында болу, жоғары қуаты электрожүйемен жұмыс және тағы басқа)? | |
15. | ЖИТС (АИТВ-инфекциясы) және вирусты гепатиттер туралы ақпаратпен таныссыз ба? | |
16. | Тегіңізді өзгеттіңіз бе? Өзгертсеңіз – алғашқысын көрсетіңіз. | |
2. Сіз төмендегідей қандай да бір қатерлі аурумен ауырдыңыз ба? | ||
17. | Сары ауру, безгек, туберкулез, ревматизм? | |
18. | Жүрек ауруы, артериялық жоғарғы және төменгі қысым? | |
19. | Күрделі аллергия, астма? | |
20. | Құрысу немесе жүйке жүйесінің ауруы? | |
21. | Қант диабеті немесе онкологиялық аурулар тәрізді аурулар? | |
3.Сіз жақында немесе бұрын ...? | ||
22. | Соңғы 3 жылда шетелге шықтыңыз ба? Елді атаңыз | |
23. | Бұрын-соңды донор ретінде қан тапсырдыңыз ба? | |
24. | Қан тапсырудан бас тарттыңыз ба? | |
4. Әйелдер үшін қосымша | ||
25. | Қазір жүктісіз бе немесе соңғы 6 айда жүктілік болды ма? | |
26. | Балаңызды емшек сүтімен қоректендіресіз бе? | |
5. Өзін-өзі қосымша бағалау үшін | ||
27. |
Өзіңізге қандай да бір дәрілік немесе есірткі құралдарының инъекциясын жүргіздіңіз бе? | |
Егер Сізде соңғы алты айда 27-тармақтың бір немесе одан көп сұрағына "иә" деп жауап беруге себеп болатын болса – құс белгісін қойыңыз | ||
Мен, осы ақпараттың мен және пациент үшін маңызды екенін сезіне отырып, сауалнамадағы барлық сұрақтарға түсініп, шынайы жауап бергенімді мәлімдеймін.
Мен, менің қаным мен оның компоненттері медициналық мақсатқа үшін қолданылуы мүмкін болғандықтан, қан мен оның компоненттерін ерікті, ешқандай мәжбүрлеусіз тапсыратындығымды растаймын.
Мен, менің қанымды АИТВ, мерезге, В және С гепатитіне және басқа да инфекцияларға тексерілетіндігіне келісімімді беремін. Осы инфекциялар маркерлеріне тексеру оң нәтиже берген жағдайда деректер диагнозды анықтау және емдеу туралы шешімді қаблдау үшін тиісті емдеу ұйымдарына беріледі.
Мен, менің қаныма зертханалық тексерулер тек пациенттің қауіпсіздігі үшін ғана жүргізілетінін түсінемін.
Маған менің дербес мәліметтерім Қан орталығының дерекқорына енгізілетіні туралы ескертілді.
Мен донорлыққа қатысу үшін жіберілетін ақпаратты алуға келісімімді беремін (иә/жоқ).
Маған жалған мәліметтер берген жағдайда, Қазақстан Республикасының заңнамасына сәйкес жауапқа тартылуым мүмкін екендігі ескертілді.
Мен ___________ тілінде дәрігер ___________________ түсіндіруімен жоғарыда аталған барлық сұрақтарға түсінгенімді растаймын.
Донордың қолы_____________________ Дәрігердің қолы___________________________
Күні_________________
Анкета донора
Благодарим Вас за желание помочь нуждающимся в донорской крови пациентам!
Пожалуйста, ответьте откровенно на предложенные Вам вопросы (отвечая на вопросы, поставьте "да" или "нет").
Откровенные ответы на эти вопросы необходимы для обеспечения Вашей безопасности как донора и безопасности пациента, которому будет перелита Ваша кровь.
Ф.И.О. (при его наличии) донора____________________________________________________
Дата рождения______________ Пол___________________e-mail______________________
Код КАТО __________
Домашний адрес (фактический и по прописке)_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Домашний телефон___________________ Мобильный телефон______________________
Рабочий телефон_______________________ Место работы, учебы_____________________
№ п/п | Вопросы | Ответы |
1. Общее состояние здоровья и эпидемиологическое окружение | ||
1. | Хорошее ли у Вас общее самочувствие? | |
2. | Отдыхали ли Вы ночью? | |
3. | Производилось ли за последние 14 дней удаление зубов? | |
4. | Употребляли ли алкоголь за последние 48 часов? | |
5. | Проводились ли Вам за последние 12 месяцев прививки? Если "да", то укажите, какие: | |
6. | Обращались ли Вы за медицинской помощью за последние 6 месяцев? | |
7. | Вам переливали за последние 12 месяца (целесообразно, если минимальный срок карантинного хранения плазмы будет также 4 мес) донорскую кровь или ее компоненты? | |
8. | Вам проводили за последние 4 месяца хирургические операции (в том числе косметологические?) | |
9. | Принимали ли Вы за последние 2 недели лекарственные препараты, включая аспирин или антибиотики, а также гормоны роста? | |
10. | Делали ли Вам за последние 4 месяца внутривенные или внутримышечные инъекции? | |
11. | Делали ли Вам за последние 4 месяца иглоукалывание, татуировки, пирсинг? | |
12. | Были ли у Вас случаи немотивированного подъема температуры, потери веса, обмороки, ночные поты, головная боль? | |
13. | Болели ли Вы малярией, туберкулезом, бруцеллезом, сифилисом? | |
14. | Связана ли Ваша работа или хобби с опасностью для своей жизни или окружающих (управление транспортным средством, нахождение в высотных или подводных условиях, работа с электросетями под высоким напряжением и так далее). | |
15. | Вы ознакомлены с информацией о СПИДе (ВИЧ-инфекции) и вирусных гепатитах? | |
16. | Меняли ли Вы фамилию? Если да – укажите предыдущую. | |
2. Были ли у Вас когда-либо серьезные заболевания, такие как: | ||
17. | Желтуха, малярия, туберкулез, ревматизм? | |
18. | Болезнь сердца, высокое или низкое артериальное давление? | |
19. | Тяжелая аллергия, астма? | |
20. | Судороги или заболевания нервной системы? | |
21. | Хронические болезни, такие как диабет или онкологические заболевания? | |
3. Были ли у Вас: | ||
22. | Выезд за рубеж за последние 3 года? Назовите страну? | |
23. | Сдавали ли Вы когда-нибудь кровь как донор? | |
24. | Были ли отводы от дачи крови? | |
4. Дополнительно для женщин: | ||
25. | Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 месяцев? | |
26. | Кормите ли Вы грудью? | |
5. Дополнительно для самооценки: | ||
27. |
Производили ли Вы себе когда либо инъекции каких-либо лекарственных или наркотических средств? | |
Если у Вас за последние шесть месяцев имеется причина ответить "да" на один или более вопросов пункта 27 – поставьте галочку | ||
Я заявляю, что полностью понял(а) все вопросы анкеты и ответил(а) на них правдиво, осознавая значимость этой информации для меня и здоровья пациента.
Я подтверждаю, что даю кровь или ее компоненты добровольно, без принуждения и моя кровь или ее компоненты могут быть использованы для медицинских целей.
Я даю согласие на то, что моя кровь будет обследована на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С и другие инфекции. В случае получения положительных результатов тестов на маркеры данных инфекций сведения будут переданы в соответствующие медицинские организации для уточнения диагноза и принятия решения о лечении.
Я понимаю, что лабораторные исследования моей крови проводятся исключительно в целях безопасности пациентов.
Я предупрежден(а) о включении моей персональной информации в базу данных Центра крови.
Я согласен (согласна) на получение информационных рассылок с целью приглашения для участия в донорстве (да/нет).
Я предупрежден(а), что в случае предоставления недостоверных сведений могу быть привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством Республики Казахстан.
Я подтверждаю, что полностью понял(а) все перечисленные выше вопросы, которые были разъяснены мне на ___________________ языке врачом ________________________
Подпись донора_______________ Подпись врача_______________ Дата_________________
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 63 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 411-1/е нысанды медициналық құжаттама | |
Ұйымныңатауы |
Медицинская документация |
Қан донорларынан дайындалған қан компоненттерін есепке алу және жарамсызын шығару журналы
Журнал
учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров крови
20__ жылғы(года) "___"__________________басталды (начато) | 20__ жылғы(года) "__"____________________аяқталды (окончено) |
1. Қан компоненттерін жарамсыздыққа шығару және паспорттауға жауапты тұлға толтырады |
1. Заполняется лицом, ответственным за выбраковку и паспортизацию компонентов крови |
Р-к №№ п/п | Дайындау күні (дата заготовки) |
Сәйкестендіру нөмірі (штрих-коштрихө кодды ж.б.) |
Донордың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | Группа крови и резус фактор |
ҚДБ алынған қан компоненттерінің мөлшері (мл) | Берілді (выдано ) |
Ескертпе | |||||||||||
Эритроциттер |
Плазма |
Тромбоциттер | ||||||||||||||||
Эритроциттік масса |
Лейкосүзілген |
Эритроцит жүзіндісі |
Лейкосүзілген эритроцитжүзіндісі |
Жаңа мұздатылған плазма |
Лейкосүзілген жаңа мұздатылған плазма |
Тромбоциттер концентраты |
Компонент қайда жіберілді |
Берілген күні |
Компонент қайда берілді |
Берілген күні |
Компонент қайда жіберілді |
Берілген күні | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 64 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымныңатауы |
Медицинская документация |
Плазма және жасуша донорларынан дайындалған қан компоненттерінің жарамсыздығын есепке алу журналы
Журнал
учета выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров плазмы и клеток
20__ жылғы(года) "___"__________________басталды (начато)
1. Қан компоненттерін жарамсыздыққа шығару және паспорттауға жауапты тұлға толтырады. | 20__ жылғы(года) "__"____________________аяқталды (окончено)
2. При производстве компонентов крови, не указанных в журнале добавляется в соответствующие разделы. |
Р/с № п/п | Дайындау күні (дата заготовки) |
Сәйкестендірунөмірі (таңбасы, штрих-коды жәнебасқа) |
Донордыңтегі, аты, әкесініңаты (болғанжағдайда) |
Қантобы, резус факторы |
ҚДБ алынғанкомпоненттің саны | Берілді (передано ) |
Ескертпе | ||||
Жаңамұздатылған аферездіплазма (Плазма свежезамороженная аферезная) | Тромбоциттер концентраты аферезді (Концентрат тромбоцитов аферезный) | ||||||||||
Жаңамұздатылғанаферезді плазма (Плазма свежезамороженная аферезная) | Тромбоциттер концентраты (Концентрат тромбоцитов аферезный) |
Берілген күні |
Компонент қайда берілді |
Берілген күні |
Компонент қайда берілді | ||||||
1 | 2 | 3 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 65 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Сәулеленген донор қаны мен оның жасуша компоненттерін өндіруді есепке алу журналы
Журнал
учета производства облученной донорской крови и ее клеточных компонентов
20___жылғы (года) "___"__________________басталды (начато) | 20____жылғы (года) "__"____________________аяқталды (окончено) |
1. Жауапты адам толтырады (заполняется ответственным лицом)
2. Компоненттің атауы шығарылатын өнім номенклатурасынасәйкес өзгертілуі мүмкін
(наименование компонента может быть изменено в соответствии с номенклатурой выпускаемой продукции)
3. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
(страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации)
4. Электрондық нұсқадажәне(немесе) қағаз тасымалдауыштажүргізіледі
(ведется в электронном варианте и (или) на бумажных носителях)
Күні |
Сәйкестік нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) |
Сәйкес тік нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) |
АВО жүйесі бойынша қан тобы |
Rh |
Қан компоненті қайдан қабылданды (бөлімше атауы) |
Емшарағадейінгімөлшері | Сәулеленген қан* және оның жасуша компоненттері өндірілді (мл/доза) |
Тромбоциттер | ||||||||
Жуылғанлейко фильтрленген эритроцит |
Лейкофильтрленгенэритроциттік масса |
Лейкофильтрленгенэритроциттікжүзінді |
Лейкоциттiкмасса |
Аферездік, лейкофильтрленген, вирус тазартылған | ||||||||||||
д | мл | д | мл | д | мл | д | мл | Д | мл | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 66 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымныңатауы |
Медицинская документация |
Қанды және жасуша компоненттерін-эритроциттерді беруді есепке алу
Журналы
Журнал
учета выдачи крови и клеточных компонентов - эритроцитов
20____ жылғы(года) "___"__________________басталды (начато) | 20____ жылғы(года) "__" ___________________аяқталды (окончено) |
1. Жауапты адам толтырады (Заполняется ответственным лицом)
2. Компоненттің атауы шығарылатын өнім номенклатурасына сәйкес өзгертілуі мүмкін
(Наименование компонента может быть изменено в соответствии с номенклатурой выпускаемой продукции)
3. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
(Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации)
4. Электрондық нұсқада және (немесе) қағаз тасымалдауышта жүргізіледі
(Ведется в электронном варианте и (или) на бумажных носителях)
Өнімнің коды |
Донациялау коды |
Дайындау күні |
Берілген күні және жүкқұжаттың нөмірі |
Медициналық ұйымдар |
Көлемі | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Компоненттіңатауы | ||||||
АВО жүйесі бойынша қан тобы, резус тиістілігі | ||||||
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 67 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А5 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Қан компоненттерін есептен шығару туралы
Актінің №
Акт №
списания компонентов крови
20____ жылғы(года) "___"_______________
________________________________________________________________________________
Жарамсызқан компоненттерініріктепалуғажауаптыадамның Т.А.Ә.(болған жағдайда), қан дайындау бөлімінің дәрігері Т.А.Ә.(болған жағдайда)зерттеуші Т.А.Ә.(болған жағдайда), бухгалтердің Т.А.Ә.(болған жағдайда)қатысуларыменқан компоненттерінкелесіүлгілерііріктепалынды(В присутствии ответственного за выбраковку компонентов крови Ф.И.О.(при наличии), врача отделения заготовки крови Ф.И.О.(при наличии), лаборанта Ф.И.О.(при наличии), бухгалтера Ф.И.О.(при его наличии)произведено изъятие следующих образцов компонентов крови):
Р/с |
Донация коды |
Донордың Т.А.Ә.(болған жағдайда) |
Қан тобы,Rh |
Қан компоненттерінің атауы | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Барлығы мөлшер (итогов дозах), көлемі (объем) | |||||||
Барлығы /всего:
Қан компоненттерінің атауы мөлшер/көлемі
Название компонента крови дозы/объем
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О.(при его наличии)_____________________________/_______________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)_____________________________/_______________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О._(при наличии)____________________________/_______________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись
Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)_____________________________/_______________________
Жауапты тұлға/ответственное лицо қолы/подпись
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 68 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Зертханалық зерттеу үшін түскен қан үлгілерін тіркеу журналы
Журнал регистрации образцов крови, поступивших для лабораторных исследований
20____ жылғы (года) "___"__________________басталды (начато) | 20____ жылғы (года) "__"____________________аяқталды (окончено) |
1. Журналдықандытестілеузертханасындажәнетрансфузиялықинфекциясызертханасындатіркеушітолтырады | |
Материалдың келіп түскен күні |
Материалды зертханаға жеткізу уақыты |
Кодбойыншаүлгілердіңсаны |
Үлгілер жеткізілген бөлімшелер |
Ескертпе | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 69 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Донор қанының гематологиялық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы
(Журнал регистрации результатов гематологических исследований донорской крови)
20__ жылғы (года) "___" ___ басталды (Начато) | 20__ жылғы (года) "___" _______ аяқталды (Окончено) |
1. Журналды тегін және ақылы донорларға бөлек зертхананың жауапты адамы толтырады. |
Зерттеу күні |
Сәйкестендіру нөмірі (таңбасы, штрих-коды және басқа) |
Гемогло бин |
Эритро циттер 1 х 1012/л | Гематокрит (Гематокрит %) |
Қанның ұю уақыты мин |
Тромбоциттер 1 х 109/л |
Лейкоциттер 1 х 109/л | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Лейкоформула (Лейкоформула) |
СОЭ мл/сағ |
Қолы | ||||||
Миелоциттер % |
Таяқша ядролар % |
Сегментядролық % |
Эозинофилдер % |
Базофилдер % |
Лимфоциттер % |
Моноциттер % | ||
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 70 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы: |
Медицинская документация |
Донор қанының ақуыз фракцияларын зерттеу нәтижелерін тіркеу
журналы
Журнал
регистрации результатов исследований белковых фракций донорской крови
20____ жылғы (год) |
20____ жылғы (года) |
1. Журналды зертхананың жауапты адамы толтырады. |
1. Журнал заполняется ответственным лицом лаборатории |
Р/с № |
Зерттелетінүлгініңалу күні |
Донордың ТАӘ (болған жағдайда) |
Сәйкестендірунөмірі (таңбасы, штрих-коды және тағыбасқасы) | Қантобы, резус-факторы (Группа крови, резус-фактор) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
Фракциялар (Фракции) |
Зерттеукүні |
Жауапты адамның қолы | |||||
Альбумин г/л | а1 % | а2 % | b % | g % | Альбуминоглобулиновый коэффициент | ||
6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| |||||||
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 71 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Медицинская документация |
"Иммуногематологиялық" референс – зертхананың дайындалған бақылау панель тіркеу
Журналы
Журнал
регистрации изготовленной контрольной панели по разделу "Иммуногематология" для референс-лаборатории
20____ жылғы(года) "___"__________________басталды (начато)20____ жылғы(года) "__"___________________аяқталды (окончено)
1. Журналды тегін және ақылы донорларға бөлек зертхананың жауапты адамы толтырады |
р/с № |
Стандартты панельдің сәйкестендіру нөмірі , штрих-коды |
Т.А.Ә.(болған жағдайда) |
Алынған ҚК мөлшері | ||||
АВО жүйесі бойынша қан тобы Группа крови по системе АВ0 | Фенотип |
Антиаэритроцитарлық антиденелерге тестеу нәтижесі Результат тестирования антиэритроцитарных антител | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Пайдаланған ҚК мөлшері (мл) |
Гемаконда қалған ҚК көлемі (мл) |
Стандартты панельдің саны |
Стандарты панельді пайдалану мерзімі |
Стандарты панельді жөнелту күні |
Жауапты адамның қолы | |
9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 72 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Медицинская документация |
Бастапқы-позитивті сарысуының үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға қайта зерттеуді тіркеу журналы
Журнал регистрации повторных исследований первично-позитивных образцов сывороток
на трансфузионные инфекции
20____ жылғы (года) "___"__________________басталды(начато) | 20____ жылғы (года)"__"______________аяқталды(окончено) |
1. Журналды трансфузиялық инфекцияға қанды тестілеу бөлімшесінің жауапты адамы толтырады | |
Р/с № п/п | Зертханалық нөмірі Лабораторный номер |
Донация коды (Штрих коды) |
T.А.Ә. |
Донация нөмірі | Үлгілер келген бөлімше Отделение, откуда доставлены образцы | 1 - реакция | ||||
Қою күні |
Реагент атауы | Серия № (ЛОТ) № серии (ЛОТ) |
Көрсеткіштер Показатели |
Қорытынды | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
II - реакция | III - реакция |
Соңғы қорытынды |
Ескертпе | |||||||||
Қою күні | Реагент атауы Название реагента | Серия № (ЛОТ) № серии (ЛОТ) |
Көрсеткіштер Показатели |
Нәтиже |
Қою күні | Реагент атауы Название реагента | Серия № (ЛОТ) № серии (ЛОТ) |
Көрсеткіштер Показатели |
Нәтиже | |||
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 73 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Гемотрансмиссивті инфекция зертханасының ақылы қызметін тіркеу журналы
(Журнал регистрации платных услуг лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций)
20____ жылғы (года) "___"__________________басталды (начато) | 20____ жылғы (года) "__"_____________________аяқталды (окончено) |
1. Журналды гемотрансмиссивтік инфекциялар зертханасының жауапты адамы толтырады
(Журнал заполняется ответственным лицом лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций)
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, ұйым басшысының қолымен және мөрмен бекітілуі тиіс
(страницы нумеруются, прошнуровываются, скрепляются печатью и подписью руководителя организации)
3. Журналды электронды түрде, дәстүрлі түрде қағаз нұсқасында толтыруға мүмкін (допускается ведение журнала как в электронном виде, так и в традиционном виде на бумажном носителе).
Р/с |
Зертханалықнөмірі |
Штрих-коды |
Туған күні |
Контингенттің коды |
Мекенжайы |
Жасаукүні |
Зерттеунәтижесі |
Ескертпе |
Қолы | ||||
HIV 1.2 | HBsAg | HCV |
Мерез | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6* | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| |||||||||||||
Примечание * 6 бағана АҚТҚ 1,2 таңбалағышында зерттеу жүргізгенде кезде толтырылады(графа 6 заполняется при проведении исследований на маркеры ВИЧ1,2)
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 74 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Гемотрансмиссивті індетте ПЦР-ның оң нәтижелі донорларды тіркеу журналы
(Журнал регистрации доноров с положительными результатами ПЦР на гемотрансмиссивные инфекции)
20____ жылғы (года) "___" ____________ басталды (начато) | 20____ жылғы (года) "__" _____________ аяқталды(окончено) |
1. Журналдытрансфузиялықинфекцияларзертханасыныңжауаптыадамытолтырады | |
р/с № |
Зертханалық нөмірі |
Донация коды |
Контингент коды |
Сарысу қайдан қабылданды | Циклдың пулы (ПЦР пул) | ПЦР үлгісі (ПЦР образца) |
Ескертпе | |||||
Күні |
Циклдың пулы |
ВКО циклы |
Күні |
Циклдың үлгісі |
ВКО циклы | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 75 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Қызметкерлерді трансфузиялық инфекцияларға тексеруді тіркеу журналы
Журнал регистрации обследования сотрудников на трансфузионные инфекции
20____ жылғы (года) "___"__________________басталды (начато) | 20____ жылғы (года) "__"____________________аяқталды (окончено) |
1. Журналды трансфузиялық инфекцияға қанды тестілеу бөлімшесінің жауапты адамы толтырады | |
Қызметкердің Т.А.Ә.(болған жағдайда) |
Штрих коды |
Жасау күні |
Тестілеу нәтижелері |
Ескертпе |
Қолы | |||||||
ИХЛТ/ |
ИХЛТ/ |
ИХЛТ/ |
ИХЛТ/ | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 76 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы (ИХЛТ) оң нәтижелі қан сарысуларының мониторингін тіркеу журналы
(Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА (ИХЛА) на маркеры к ВИЧ)
20____ жылғы (года) "___"__________________басталды (начато) | 20____ жылғы (года) "__" _____________ аяқталды(окончено) |
1. Журналдытрансфузиялықинфекцияларзертханасыныңжауаптыадамытолтырады | |
р/с |
Зертханалықнөмірі |
Туған күні |
Донация коды |
Контингенттіңкоды |
Сарысу қайданқабылданды | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
1 реакция(1 – реакция) | ІІ реакция(II – реакция) | ||||||||
Жасаууақыты |
Тест-жүйеніңатауы |
Серия № (ЛОТ) |
Көрсеткіштер |
Нәтиже |
Жасаууақыты |
Тест-жүйеніңатауы |
Серия № (ЛОТ) |
Көрсеткіштер |
Нәтиже |
8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
ІІІ реакция (III – реакция) |
Қорытындынәтиже |
Сынаманы ЖИТС орталығынажіберукүні |
ЖИС орталығындағы жолдаманың нөмірі | ||||
Жасаууақыты |
Тест-жүйеніңатауы |
Серия № (ЛОТ) |
Көрсеткіштер |
Нәтиже | |||
18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| |||||||
ЖИТС орталығыныңнәтижесі |
Қорытындынәтиже |
Ескертпе |
Қолы | ||
Күні |
Зертханалық нөмір (ИФТ, ИБ) |
Нәтижесі | |||
26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
| |||||
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 77 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Ұйымның атауы |
Медицинская документация |
Гемотрансмиссивті індетке зерттеуге арналған жолдама
(Направление для исследования на гемотрансмиссивные инфекции)
1. 1,3,4,5,6,7,8 бағана үлгілер жеткізілген бөлімшенің қызметкерімен толтырылады
(графы 1,3,4,5,6,7,8 заполняются сотрудниками отделения, откуда доставлены образцы)
2. 2,9-13 бағаналар зертхананың уәкілетті қызметкерімен толтырылады
(графы 2, 9-13 заполняются уполномоченными сотрудниками лаборатории)
3. Жолдама екі данада жеткізіледі, талдау қойылғаннан кейін бір данасы іріктеу бөлімшесіне жіберіледі, екіншісі зертханада қалады
(направление доставляется в двух экземплярах, после проставления результатов анализов один экземпляр передается в отделение выбраковки, второй остается в лаборатории)
4. Жолдаманы электрондық түрде және дәстүрлі түрде қағаз нұсқасында жүргізуге болады
(возможно ведение направления как в электронном виде, так и на бумажном носителе)
Бөлімше(Отделение)_________
Зертханалық нөмері (Лабораторный номер) |
Донация коды |
Контингент коды | Сынамаалу күні мен уақыты(дата и время забора пробы) |
Тексеруқорытындысы | ||||||||
ИХЛТ |
ИХЛТ |
ИХЛТ |
ИХЛТ Мерез |
ПТР | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Тізімді толтырған күні "____"_______________20 ж. Зерттелген күні "____"___________20 ж
(дата заполнения списка) (дата исследования)
Жолдаманы толтырған тұлғаның қолы___________ Дәрігердің қолы__________________
(подпись лица заполнившего направление) (подпись врача)
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 78 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Медицинская документация |
Қан компоненттері мен препараттарын өндіру үшін негізгі материалдарды, реагенттерді, ерітінділерді, медициналық мақсаттағы бұйымдарды кіріс бақылау журналы
Журнал входного контроля основных материалов, реагентов, растворов, изделий медицинского назначения для производства компонентов и препаратов крови
20____ жылғы (года) "___"__________________басталды(начато) | 20____ жылғы (года) "___"____________________аяқталды(окончено) |
1. Шикізат түсу барысында сапаны бақылау бөлімшесі (СББ) толтырылады.
Заполняется отделением контроля качества (ОКК) по мере поступления сырья
2. Журнал беттері нөмірленуі, тігілуі, мөрмен және ұйым басшысының қолымен бекітілуі тиіс
Страницы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя организации.
р/с |
Күні |
Түскен материалдардың атауы, |
Сериясының немесе партияның №, |
Жарамдылық мерзімі |
Сыртқы түрі | ||
ҚО-ға түсуі |
Кіріс бақылау өкілінің Т.А.Ә(болған жағдайда) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Қаптамасы |
Таңбасы |
Төлқұжаттың немесе сертификаттың бар болуы |
Өндіруші ұйым |
Зерттеуді жүргізген зертхананың атауы |
Зерттеу нәтижелері (акт №, қорытынды) |
КБ маманынын қолы, күні |
9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| Приложение 6 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 79 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
А4 форматы |
БСН бойынша ұйым коды _______ | |
Қазақстан Республикасы |
Қазақстан Республикасы | |
Медицинская документация |
Донорлық / дербес сақтауға арналған
кіндік қан үлгілерін банктеу процедурасын тіркеу журналы
(Журнал регистрации процедуры банкирования образцов плацентарной крови для донорского/персонального хранения)
20__ жылғы(года) "___" ___ басталды(начато) |
20__ жылғы(года) "___" _______ аяқталды(окончено) |
1. Журналды зертхананың жауапты адамы толтырады | |
Р/с № |
Кіндік қанды жинау(күні,уақыты,жинау орыны) |
Кіндік қанды жеткізу |
Донор-әйел және нәресте туралы мәліметтер |
Кіндік қан жөніндегі мәліметтер |
Донордың перифериялық қанның трансфузиялық инфекцияларға тексеру нәтижелері | ||||
Аты-жөні(болған жағдайда) |
Жүктілік, босану реті | ||||||||
Маркерлер | Күні(Дата) |
Зерттеу № |
Нәтиже | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
АИТВ-1,2 | |||||||||
ВГВ | |||||||||
ВГС | |||||||||
Мерез | |||||||||
ПТР | |||||||||
Иммуногематологиялық зерттеу күні және нәтижелері |
Процессингке рұқсат беру жөнінде белгі |
Өнім (ГДЖ үлгісі) туралы мәліметтер |
Ескерту | ||||
Процессинг және криоконсервация туралы мәліметтер |
Көлемі, мл |
Стерильдікке тексеру |
HLA-типирлеу нәтижелері |
Алу күні | |||
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Кіндік қаны (Плацентарная кровь) | |||||||
| Приложение 7-1 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 Приложение 80 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92 |
Денсаулық сақтау ұйымдарының есеп медициналық құжаттамасының формалардың тізімі және
оларды сақтау мерзімдері/
Перечень форм первичной учетной медицинской документации
организаций здравоохранения и сроки их хранения
1. Стационарда қолданылатын медициналық есеп құжаттамасы/
Медицинская учетная документация, используемая в стационаре
Р/с № | Форманың атауы/Наименование формы | Форманың нөмірі/Номер формы | Формат | Құжаттың түрі/Вид документа | Сақтау мерзімі/Срок хранения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
2 |
Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық картасы/ | ТБ 01/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
3 | Туберкулезге шалдыққан iv категориялық науқастың медициналық картасы/ Медицинская карта больного туберкулезом категории IV | ТБ 01/у – категория IV | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
4 |
Туберкулезге шалдыққан | ТБ 03/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
5 | Туберкулезбен ауыратын iv санаттағы науқастарды тіркеу журналы/ Журнал регистрации больных туберкулезом категории IV | ТБ 11/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
6 |
Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы (дәріханалық қоймалармен туберкулезге қарсы ұйымдарының бөлімшелеріне) | ТБ 12/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
7 |
Туберкулезге қарсы препараттардың қозғалысы туралы стеллажды карта/ | ТБ 19/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
8 | Жөнелтпе құжат/ Накладная | ТБ 20/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
9 | Стационарлық науқастың медициналық картасы/ Медицинская карта стационарного больного | 003/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
10 | Жүктiлiктi үзудiң медициналық картасы/ Медицинская карта прерывания беременности | 003-1/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
11 | Қанның, оның компоненттері мен препараттарының және диагностикалық стандарттардың қабылдануы мен таратылуын тіркеу журналы/ Журнал регистрации поступления и выдачи крови, ее компонентов, препаратов, диагностических стандартов | 005-2/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
12 | Медициналық ұйымдарда қанның компоненттері мен препараттарын есептен шығаруды және жоюды тіркеу журналы/ Журнал регистрации списания и утилизации компонентов и препаратов крови в медицинских организациях | 005-4/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
13 |
Ретроплацентарлық қанды жинауды есепке алу | 006/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
14 | Науқастар мен стационардың төсек қорының қозғалыстарын есепке алу парағы/ Листок учета движения больных и коечного фонда стационара | 007/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
15 |
Стационардағы операциялық әрекеттердi жазу | 008/у | А4 | Журнал | 50 жыл/лет |
16 | Инфузиялық-трансфузиялық заттарды құюды тіркеу журналы/ Журнал регистрации переливания инфузионно-трансфузионных сред | 009/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
17 | Қан және оның компоненттері реципиенттерін есепке алу журналы/ Журнал учета реципиентов крови и ее компонентов | 009-1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
18 | Стационарда босануды жазу журналы/Журнал записи родов в стационаре | 010/у | А4 | Журнал | 25 жыл/лет |
19 | Патологогистологиялық зерттеуге жолдама (материалдың жолданған күні мен сағаттары)/Направление на патологогистологическое исследование | 014/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
20 | Мәйіттердің келіп түсуі мен берілуін тіркеу журналы/ Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов | 015/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
21 | Биологиялық өлiмдi констатациялау актiсі/ Акт констатации биологической смерти | 017/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
22 | Транспланттау үшін донор-мәйіттен ағзалар мен тіндерді алу актісі/Акт об изъятии органов тканей у донора - трупа для трансплантации | 018/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
23 | Ми өлімі негізінде өлімді констатациялау актісі/ Акт констатации смерти на основании смерти мозга | 019/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
24 | Республикалық деңгейде жоғары мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек алуға жолдама / Направление на получение специализированной консультативно-диагностической помощи на республиканском уровне | 021/у | А5 | Бланк | 5 жыл/лет |
25 |
Мәжбүрлеп емдеу үшін наркологиялық ұйымдағы (бөлімшедегі) оқиғаларды тіркеу | 022/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
26 |
Консервіленген сүйек кемігін есепке алу журналы/ | 024/у | А4 | Журнал | 25 жыл/лет |
27 | Қатерліісікпенауырғанстационарлықнауқастыңмедициналықкартасынан көшірме /Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием | 027-1/у | А4 | Бланк | 10 жыл/лет |
28 |
Науқаста асқынған түрдегi қатерлі ісік (IV клиникалық топ) анықталған | 027-2/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
29 | Материалды цитологиялық зерттеугежолдама/ Направление материала на цитологическое исследование | 027-3/у | А5 | Бланк | 5 жыл/лет |
30 | Консервіленген донорлық тіндердің және (немесе) ағзалардың (ағзалардың бөліктері) паспорты/ Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части органа) | 034/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
31 |
Адамды психикалық бұзылуы (ауруы) бар деп тану туралы комиссиялық куәландырудың | 056/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
32 |
Стационардан шыққан адамның статистикалық картасы | 066/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
33 | Наркологиялық стационардан шыққан адамның статистикалық картасы/ Статистическая карта выбывшего из наркологического стационара | 066-1/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
34 |
Онкологиялық стационардан шыққан | 066-2/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
35 |
Психиатриялық стационардан шыққан адамның | 066-3/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
36 |
Стационардан шыққан адамныңстатистикалық картасы | 066-5/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
37 | Босану тарихы/ История родов | 096/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
38 | Нәрестенің даму тарихы/История развития новорожденного | 097/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
39 |
Нәрестелер бөлiмшесiнiң (палатасының) журналы | 102/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
2. Стационарлар мен амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есеп құжаттамасы/
Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях
Форманың атауы/Наименование формы | Форманың нөмірі/Номер формы | Формат | Құжаттың түрі/Вид документа | Сақтау мерзімі/Срок хранения | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 |
Консультацияға, диагностикалық зерттеуге | 001-4/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
2 | Психикалық белсенді затты қолдану және мас болу күйін медициналық куәландыруды тіркеу журналы / Журнал регистрации медицинского освидетельствования для установления психоактивного вещества и состояния опьянения | 022-2/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
3 | Тәуелсіз сарапшының есеп картасы / Учетная карта независимого эксперта | 023/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
4 | Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан көшірме / Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного | 027/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
5 |
Емшараларды есепке алу | 029/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
6 |
Ерітілген цитостатиктер есебінің | 029-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
7 | Дәрігерлік-консультациялық комиссияның қорытындыларын жазу журналы / Журнал для записи заключений врачебно-консультационной комиссии | 035/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
8 | Дәрігерлік – консультациялық комиссияның қорытындысы / Заключение врачебно – консультационной комиссии | 035-1/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
9 | Анықтама / Справка | 035-2/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
10 |
ЕурАзЭҚ кіретін елдердегі еңбекші-мигранттың денсаулық жағдайы жөніндегі медициналық қорытынды | 035-3/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
11 | Жұмыс істеп жүрген мигранттың тексеріп-қарауға жіберу жолдамасы / Направление трудящегося мигранта на медицинское обследование | 035-4/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
12 | Еңбекке жарамсыздық парақтарын тіркеу кітабы / Книга регистрации листков нетрудоспособности | 036/у | А4 | Кітап (Книга) | 3 жыл/года |
13 | СӨСҚ жөніндегі іс-шараларды есепке алу журналы / Журнал учета мероприятий по ФЗОЖ | 038/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
14 | Рентген-диагностикалық бөлiмшесiнің, УДЗ және компьютерлiк томография бөлмесiнiң жұмысын есепке алу күнделiгi / Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения, кабинета УЗИ и компьютерной томографии | 039-5/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
15 | Эндоскопиялық бөлімшенің (бөлмесінің) жұмысын есепке алужурналы / Журнал учета работы эндоскопического отделения кабинета | 039-7/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
16 | Функциялық диагностика бөлімшесінің (бөлмесінің) жұмысын есепке алу журналы / Журнал работы отделения кабинета функциональной диагностики | 039-8/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
17 | Физиотерапиялық бөлімшенің (бөлменің) күнделігі/ Дневник физиотерапевтического отделения кабинета | 046/у | A3 | Бланк | 1 жыл/год |
18 |
Рентгенологиялық, ультрадыбыстық (УДЗ), компьютерлік-томографиялық (КТ) және магниттік-резонанстық томографиялық (МРТ) | 050/у | А4 | Журнал | 6 жыл/лет |
19 | Сәуле терапиясының журналы / Журнал лучевой терапии | 051-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
20 | Инфекциялық, паразиттік ауру, тамақтан, кенеттен кәсіби улану, екпеге әдеттегіден бөлек реакция болғаны туралы шұғыл хабарлама / экстренное извещение об инфекционном, паразитарном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку | 058/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
21 | Инфекциялық ауруларды тіркеу журналы / журнал учета инфекционных заболеваний | 060/у | А5 | Журнал | 3жыл/года |
22 | Венерологиялық аурумен ауырған адамға ескерту/ Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью | 065-2/е | А5 | Бланк | 1 жыл (год) |
23 | Әлеуметтік-медициналық сараптамаға жолдау / направление на медико-социальную экспертизу | 088/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
24 | Мүгедектерді тіркеу жене медициналық оңалту журналы / журнал регистрации и реабилитации инвалидов | 088-1/у | А4 | Журнал | 3жыл/года |
25 |
Пациент/мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының медициналық бөлігі / | 088-2/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
26 | Өмірінде бірінші рет белсенді туберкулез, көбінесе жыныстық жолмен жұғатын инфекция, трихофития, микроспория, фавус, қышыма, трахома, психикалық ауру диагнозы қойылған науқас туралы хабарлама / Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, инфекции, передающейся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания | 089/у | А5 | Бланк | 3жыл/года |
27 |
Обыр немесе басқа қатерлi iсiк диагнозы өмiрiнде бiрiншi рет қойылған науқас туралы | 090/у | А4 | Бланк | 3жыл/года |
28 |
Ағза (ағза бөлігінің) реципиенттіңтуралы | 090-1/у | А4 | Бланк | 3жыл/года |
29 | ГБО сеанстарын тіркеу журналы / Журнал регистрации сеансов ГБО | 093-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
30 | Мас болу немесе мас болуымен байланысты әрекеттер, ішімдікті көп мөлшерде қолдану салдарынан немесе есірткелік жіті уыттанған уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы Анықтама / Справка о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя или наркотической интоксикацией | 094/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
31 | Анықтама студенттің, колледж, кәсіби-техникалық училище оқушысының уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы, мектепке, мектепке дейінгі балалар ұйымына барушы балалардың ауырғаны,карантинде болуы және басқа да келмеу себептері туралы / Справка о временной нетрудоспособности студента, учащегося колледжа, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детскую дошкольную организацию | 095/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
32 | Анықтаманың бақылау талоны. Еңбекке уақытша жарамсыздық туралы № _ анықтама / Контрольный талон к справке. Справка о временной нетрудоспособности | 095-2/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
33 | Телемедицина орталығының телекоммуникация каналын пайдалану туралы тіркеу журналы / Журнал учета использования канала телекоммуникаций телемедицинским центром | 099-3/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
34 | Сот-психиатриялық сараптаманың қорытындысы/ Заключение судебно-психиатрической экспертизы | 100/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
35 |
Сотталған адамды психиатриялық куәландыру | 101/у | А5 | Бланк | дмн* |
36 | ИКСИЭКҰ шарасын өткізу хаттамасы / Протокол проведения процедуры ЭКО ИКСИ | 103/у | А4 | Бланк | 10 жыл/лет |
37 | Медициналық туу туралы куәлік/ Медицинское свидетельство о рождении | 103-12 / у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
38 |
Мәжбүрлеп емдеудегі тұлғаларды психиатриялық куәландырудың | 104/у | А4 | Бланк | дмн* |
39 |
Стационарлық және амбулаториялық сот-психиатриялық сараптаманы тіркеу | 105/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
40 |
Сот-психиатриялық сараптама комиссиясының істері (қылмыстық | 105-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
41 | Медициналық қызметтерді көрсету ақауларынесепке алу картасы (МҚАЕ) / Карта учета дефектов оказания медицинских услуг (ДОМУ) | 106/у | А4 | Бланк | дмн* |
42 | Қайтыс болуы туралы медициналық куәлік / Медицинское свидетельство о смерти | 106 -12/у | А4 | Бланк | 15 жыл/лет |
43 | Перинаталдық өлім туралы медициналық куәлік / Медицинское свидетельство о перинатальной смерти | 106-2 -12/у | А4 | Бланк | 15 жыл/лет |
44 |
Жүкті және босанатын әйелдің | 113/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
45 |
ЭКҰ тағайындау парағы | 125/у | А4 | Бланк | 1 жыл /год |
46 | Медициналық манипуляцияларды жүргізу кезіндегі апаттық жағдайларды тіркеу журналы / Журнал регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций | 135/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
47 | АИТВ-инфекциясына қан алуды есепке алу журналы / Журнал учета забора крови на ВИЧ – инфекцию | 136/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
48 | Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін денсаулық сақтау саласында ғылыми, ғылыми-педагогикалық, жетекшілік жұмыспен айналысатын маманның есепке алу картасы / Учетная карта специалиста, занимающегося научной, научно-педагогической, руководящей работой в здравоохранении для централизованного автоматизированного учета | 137/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
49 | Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін маманның есепке алу картасы / Учетная карта специалиста, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета | 137-1/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
50 | Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін орта медициналық және фармацевтикалық білімі бар маманның есепке алу картасы / Учетная карта специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета | 137-2/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
51 | Тірі туған, өлі туған және 5 жасқа дейінгі қайтыс болған балаларды есепке алу картасы / Карта учета, родившегося живым, мертворожденного и умершего ребенка в возрасте до 5 лет | 2009/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
52 | Ана өлім-жітімін есепке алу картасы / Карта учета материнской смертности | 2009-1/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
3. Амбулаториялық-емханалық ұйымдарында қолданылатын медициналық есеп құжаттамасы/
Медицинская учетная документация, используемая в амбулаторно- поликлинических организациях
Форманың атауы/Наименование формы | Форманың нөмірі/Номер формы | Формат | Құжаттың түрі/Вид документа | Сақтау мерзімі/Срок хранения | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | Стационарға*, күндізгі стационарға** емдеуге жатқызуға жолдама / Направление на госпитализацию в стационар, в дневной стационар | 001-3/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
2 | Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы / Медицинская карта амбулаторного пациента | 025/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
3 |
Дәрігердің қабылдауына арналған | 025-4/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
4 |
Амбулаториялық пациенттің картасы | 025-5/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
5 |
Баланы профилактикалық медициналық тексерудің (Скринингтің) | 025-7/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
6 | Профилактикалық медициналық тексеріп-қарау (скрининг) амбулаториялық пациенттің үшін картасы / Карта профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента | 025-8/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
7 | Баланың медициналық картасы(Мектеп, мектеп-интернат, бала бақша, бүлдiршiндер бақшасы үшiн) / Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского сада, яслей-сада) | 026/у | А5 | Дәптер/Тетрадь | 10 жыл/лет |
8 |
Баланың медициналық картасы | 026-1/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 10 жыл/лет |
9 |
Баланың медициналық картасы | 026-2/у | А4 | Дәптер/Тетрадь, | 10 жыл/лет |
10 | Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы / Контрольная карта диспансерного наблюдения | 030/у | А5 | Бланк | 5 жыл/лет |
11 |
"В" және "С" вирусты гепатиттерге тексерілгендер және ауыратын науқастарды жеке есепке алу картасы | 030-1/е | А4 | Бланк | 25 жыл (лет) |
12 | Психикалық (есірткіден) бұзылысы бар адамды бақылау картасы / Карта наблюдения за лицом с психическим (наркологическим) расстройством | 030-2/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
13 | Диспансерлiк бақылаудың тексеру картасы (онко) / Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) | 030-6/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
14 | Дәрігерлерді үйге шақыртуды жазу кітабы / Книга записи вызовов врачей на дом | 031/у | А4 | Кітап (Книга) | 3 жыл/года |
15 | Үйде босануды жазу журналы / Журнал записи родовспоможения на дому | 032/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
16 | Стоматологиялық емхананың, бөлімшенің, бөлменің стоматолог- (тіс) дәрігерінің жұмысын күнделікті есепке алу парағы / Листок ежедневного учета работы врача стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета | 037/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
17 |
Ортопед (ортодонт) стоматолог- дәрігерінің күнделікті жұмысын есепке алу парағы | 037-1/е | А5 | Бланк | 1 жыл (год) |
18 |
Емханада (амбулаторияда), диспансерде, | 039/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
19 |
Денсаулық пунктінің, фельдшерлік-акушерлік пункттің орташамедициналық персоналына қаралуды есепке алу ведомосы / | 039-1/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
20 | Барлық меншік нысанындағы стоматологиялық ұйымдарда стоматолог дәрігердің терапевтік және хирургиялық қабылдаулар жұмысының Жиынтық ведомосы / Сводная ведомость ежедневного учета работы врача-стоматолога терапевтического и хирургического приемов стоматологических организаций всех форм собственности | 039-2/у | А4 | Бланк | 1жыл/год |
21 |
Стоматолог-ортодонт-дәрігердің жұмысын есепке алудың жиынтық ведомосы | 039-3/е | А4 | Бланк | 1 жыл (год) |
22 |
Стоматолог-ортопед дәрігердің жұмысын есепке алудың жиынтық ведомосы | 039-4/е | А3 | Бланк | 1 жыл (год) |
23 | Емхананың/әйелдер консультациясының орта медперсоналының жұмысын есепке алудыңжиынтық ведомосы / Сводная ведомость учета работы среднего медперсонала поликлиники/женской консультации | 039-6/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
24 | Стоматологиялық науқастың медициналық картасы / Медицинская карта стоматологического больного | 043/у | А5 | Дәптер/Тетрадь | 5 лет |
25 | Құтырмаға қарсы көмек алуға келгендер картасы / Карта обратившегося за антирабической помощью | 045/у | А5 | Бланк | 3 года |
26 | Ауыз қуысын профилактикалық тексеріп-қарауды есепке алу журналы / Журнал учета профилактических осмотров полости рта | 049/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
27 | Профилактикалық флюорографиялық тексеріп-қарау картасы / Карта профилактических флюорографических обследований | 052/у | А5 | Бланк | 1жыл/год |
28 | Әскерге шақыру жасына дейінгі жастардың емдеу картасы Лечебная карта допризывника | 053/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
29 | Әскерге шақырғанға дейінгілердің жеке тізімі (жүйелі түрде емдеуге) / Именной список допризывников для систематического лечения | 054/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
30 |
Пациентті/клиентті және көрсетілген әлеуметтік қызметті тіркеу журналы | 055/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
31 | Әлеуметтік қызметкермен/ психологпен толтырылатын пациенттің картасы / Карта пациента, заполняемая социальным работником/психологом | 055-1/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
32 | Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны / Талон прикрепления к медицинской организации | 057/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
33 |
Дене шынықтырушы мен спортшының | 061/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 3 жыл/года |
34 | Профилактикалық екпелердің картасы / Карта профилактических прививок | 063/у | А5 | Бланк | 5 жыл/лет |
35 |
Профилактикалық екпелердi есепке алу | 064/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
36 | Жаңа туған нәрестелерге (перзентхана) профилактикалық екпелердi есепке алу журналы / Журнал учета профилактических прививок новорожденным роддома | 064-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
37 |
Вакциналар қозғаласының | 064-2/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
38 | Жыныстық аурумен ауыратын науқастың медициналықкартасы / Медицинская карта больного венерическим заболеванием | 065/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
39 |
Саңырауқұлақтық аурумен ауырған науқастың | 065-1/у | А5 | Журнал | 3 жыл/года |
40 | Жаппай басқа іс шаралары, спорттық іс шаралары және дене шынықтырусабақтарында көрсетілген медициналық көмекті тіркеу журналы / Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культурой и спортивных мероприятиях | 067/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
41 |
Амбулаторлық операцияларды жазу | 069/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
42 | Жолдама алуға анықтама / Справка для получения путевки | 070/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
43 | Медициналық қорытынды / Медицинское заключение | 071/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
44 | Санаторийлік - курорттық карта / Санаторно-курортная карта | 072/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
45 | Балалар санаторийіне жолдама / Путевка в детский санаторий | 077/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
46 | Сауықтыру лагерiне баратынмектеп оқушысына медициналық анықтамасы / Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь | 079/у | А5 | Бланк | |
47 | Туберкулезбен ауыратын науқастың амбулаториялық картасы / Амбулаторная карта больного туберкулезом | 081/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
48 | Медициналық анықтама (Шет елге шығушыға) / Медицинская справка для выезжающего за границу | 082/у | А5 | Бланк | |
49 |
Көлік құралын басқаруға рұқсат алу туралы | 083/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
50 | Көлік құралын басқаруғаанықтама беру және одан бас тартуларды тіркеужурналы / Журнал регистрации предоставления и отказов в выдаче медицинской справки на право управления транспортным средством | 083-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
51 |
Жүкті әйелді басқа жұмысқа ауыстыру туралы | 084/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
52 |
Дәрігерлік кәсіби-консультациялық қорытынды медициналық анықтама (Медицинская справка | 086/у | А5 | Бланк | 3 жыл/года |
53 | Алдын ала, кезеңдік немесе қосымша медициналық тексеруге жолдама (Азаматтық және қызметтік қаруды сатып алуға, сақтауға, сақтауға және алып жүруге рұқсат алуға) / Направление на предварительный, периодический или дополнительный медицинский осмотр для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношения гражданского и служебного оружия | 108/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
54 | Медициналық тексеру қорытындысы (Азаматтық және қызметтік қаруды сатып алуға, сақтауға, сақтауға және алып жүруге рұқсат алуға) / Заключение медицинского осмотра для получения разрешения на приобретение, хранение, хранение и ношение гражданского и служебного оружия | 108-1/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
55 | Жүкті және жаңа босанған әйелдің жеке картасы / Индивидуальная карта беременной и родильницы | 111/у | А4 | Дәптер/Тетрадь | 5 жыл/лет |
56 | Баланың даму тарихы (ұл бала)/История развития ребенка (мальчик) | 112/у-м | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
57 | Баланың даму тарихы (қыз бала)/История развития ребенка (девочка) | 112/у-д | А4 | Дәптер/Тетрадь | 25 жыл/лет |
58 | 20 ____ жыл үшін наркологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации предоставления справки с наркологического диспансера за 20__ год | 127/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
59 | 20 ___ жыл үшін психоневрологиялық диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации предоставления справки с психоневрологического диспансера за 20__ год | 127-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
60 | 20 ____ жыл үшін туберкулезге қарсы диспансерден анықтама беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации предоставления справки с противотуберкулезного диспансера за 20__ год | 129/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
61 | Тегін немесе жеңілдікті рецепт / Рецепт бесплатный, платный или льготный | 130/у | А6 | Бланк | 1 жыл/год |
62 |
Ауру баланы күту үшін жұмыстан уақытша босату туралы анықтама/ | 138/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
63 |
Амбулаториялық науқастарды тіркеу | 278/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
64 | Тексеріп-қарау кабинетінің (ер, әйел) күн сайын қабылдау журналы / Журнал ежедневного приема смотрового (мужского, женского) кабинета | 278-1 | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
65 |
Скринингтен өтуі тиіс пациенттерді есепке алу журналдары / | 278-2 | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
66 | Туберкулезді күдік тудырған науқастарды тіркеу журналы / Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез | ТБ 15/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
67 | Диспансерлік контингентті бақылау картасы / Карта наблюдения за диспансерным контингентом | ТБ 16/у | А5 | Бланк | 5 жыл/лет |
4. Басқа түрлердің медициналық ұйымдарының медициналық есеп құжаттамасы/
Медицинская учетная документация других типов медицинских организаций
Форманың атауы/Наименование формы | Форманың нөмірі/Номер формы | Формат | Құжаттың түрі/Вид документа | Сақтау мерзімі/Срок хранения | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 |
АИТВ-инфекциясын | 060-2/у | А4 | Журнал | дмн* |
2 | Жедел және шұғыл медициналық жәрдем бригадасын шақырту картасы / Карта вызова бригады скорой и неотложной медицинской помощи | 110/у | А5 | Бланк | 2 жыл/года |
3 | Учаскелік дәрігерге жіберілетін дабыл парағы / Сигнальный лист участковому врачу | 110-1/у | А5 | Бланк | 2 жыл/года |
4 | Санитариялық авиация бригадасын шақыру картасы / Карта вызова бригады санитарной авиации | 110-2/у | А5 | Бланк | 2 жыл/года |
5 |
Жедел медициналық жәрдем станциясының (сырқатнамасына тігіледі) | 114/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
6 |
Шақыртулардың қабылдануын, САОМБ (Санитарлы авиация орталыының мобильді бригадасы) орындауын тіркеу журналы/ | 117/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
7 | Санитариялық ұшуға тапсырма / Задание на санитарный полет | 118/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
8 | № ___Оралымды мәлімдеме / Оперативная заявка № _ | 118-1/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
9 | Тапсырма (Консультант-дәрігерге) Тапсырманы орындау туралы анықтама / Задание врачу-консультанту. Справка о выполнении задания. | 119/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
10 | Балалар үйіне балаларды қабылдауды есепке алу журналы / Журнал учета приема детей в дом ребенка | 121/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
11 | Қан үлгілерін ифт әдісімен аитв-ға антиденелеріне зерттеуге №____ тізімдік жолдама / Направление посписочное на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ | 264/у | А5 | Бланк | 1жыл/год |
12 |
Вирусқа қарсы АИТВ ДНК анықтау үшін ПЦР түскен материалды тipкey журналы | 264-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
13 | АИТВ вирустық жүктемесіне түскен материалды тіркеу журналы / Журнал регистрации материала, поступившего на вирусную нагрузку ВИЧ | 264-2/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
14 | АИТВ-тың антиретровирустық препараттарға тұрақтылығын анықтау нәтижелерін тіркеу ЖУРНАЛЫ / Журналрегистрации результатов на пределение резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам | 264-10/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
15 | ИФТ әдісімен зерттеуге түскен материалды тіркеу журналы/Журнал регистрации материала, поступившего на исследование | 266/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
16 |
АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы оң нәтижелі қан сарысуларының мониторингін тіркеу журналы | 267/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
17 |
____ИФТ-ға алғашқы оң нәтижелі қан сарысуларын тіркеу журналы | 267-3/е | А4 | Журнал | 3 жыл (года) |
18 |
ЖИТС-пен ауырған немесе АИТВ-инфекциясын | 268/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
19 |
Жұқтырылған материалдарды залалсыздандыру | 269/у | А4 | Журнал | 2 жыл/года |
20 |
АИТВ-ға антиденелерді тексеру қорытындысы (ЖИТС РО диагностикалық зертханасы) № _/ | 270/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
21 |
АИТВ-инфекциясын жұқтырып қайтыс болған адамдарды есепке алу журналы | 270-2/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
22 | АИТВ-инфекциясын жұқтырған жүкті әйелдер мен жүктіліктің аяқталуын есепке алу журналы / Журнал учета ВИЧ-инфицированных беременных и исходов беременностей | 270-3/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
23 | АИТВ-ға тестке дейін және тесттен кейін кеңес беруді есепке алу журналы / Журнал учета проведения до и после тестового консультирования на ВИЧ | 270-4/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
24 | АИТВ-инфекциясын жұқтырған пациенттерге антиретровирустық емдеу жүргізуді есепке алу журналы / Журнал учета проведения антиретровирусного лечения ВИЧ – инфицированным пациентам | 270-5/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
25 | АИТВ жұқтырған анадан туған баланы есепке алужурналы/ / Журнал учета ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери | 270-6/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
26 |
Зертхана қызметкерлерін тексеруді тіркеу | 271/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
27 | АИТВ антиденелерге тексерілгені туралы сертификаттарды беру журналы / Журнал выдачи сертификатов об обследовании на антитела к ВИЧ | 272/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
28 |
ЖИТС РО диагностикалық зертханасына қайта тексеруге түскен қан сарысуының нәтижелерін тіркеу және есепке алу журналы / | 272-1/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
29 | 1.1.1.1.1.2 АИТВ-инфекциясын тасымалдаушысы болып табылатын адаммен құпия әңгімелесу парағы / Лист конфиденциального собеседования с лицом больным СПИДом или носителем ВИЧ-инфекции | 275/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
30 | Зертханашы – дәрігердің жұмысын есепке алу күнделігі/ Дневник учета работы врача-лаборанта | 277/у | А3 | Бланк | 1 жыл/год |
31 | Бракераждық журнал / Бракеражный журнал | 280/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
32 | Қанды СD- 4, СD-8 тексеру үшін берілгенжолдама / Направление № ________на исследование крови на СD-4, СD-8 | 281/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
33 |
CD-4, CD-8 анықтау үшін алынған үлгілердің | 281-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
5. Медициналық ұйымдарының құрамындағы зертханалардың медициналық есеп құжаттамасы/
Медицинская учетная документация лабораторий в составе медицинских организаций
Р/с № | Форманың атауы/Наименование формы | Форманың нөмірі/Номер формы | Формат | Құжаттың түрі/Вид документа | Сақтау мерзімі/Срок хранения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | (№_______ сериялы бақылаудағы сарысудың қайтаөндірілуінің параметрлерін зерттеу нәтижелерін)бақылау картасы / Контрольная карта (контроль воспроизводимости результатов исследования параметров контрольной сыворотки серии №) | 200/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
2 | Қан талдауына жолдама / Направление на анализ крови | 201/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
3 |
Микробиологиялық зерттеуге (алғашқы рет, қайталап) жолдама / Направление на микробиологическое исследование (первичное, повтор | 204/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
4 | Пациенттің қанын иммуногематологиялық зерттеу қорытындысы / Результат иммуногематологического исследования крови пациента | 206/у | А5 | Бланк | 5 лет |
5 | Қанды консультациялық иммуногематологиялық зерттеуге (АВО бойынша қан тобы, резус-тиістілік/фенотипі, тұрақсыз антиэритроциттік антиденелер/сәйкестендіру, антиглобулиндік тест тікелей) жолдама. Қанды иммуногематология зерттеуге кенес беру нәтижесі №_ /Направление на консультативные иммуногематологические исследования крови (группа крови по АВО, резус-принадлежность/фенотип, нерегулярные антиэритроцитарные антитела/идентификация, антиглобулиновый тест прямой. Результат консультативного иммуногематологического исследования | 207/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
6 | Несеп талдауы / Анализ мочи | 210/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
7 | Қақырық талдауы / Анализ мокроты | 216/у | А6 | Бланк | 25 жыл/лет |
8 | Плевралық сұйықтығының талдауы / Анализ плевральной жидкости. | 216-2/у | А6 | Бланк | 25 жыл/лет |
9 | Қуық асты безі секретінің талдауы / Анализ секрета простаты | 217/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
10 | Несеп-жыныс ағзалары мен тік ішектің бөлінетіндерінің/қырындысының микроскопиялық нәтижесі (ИФР, көк метилен бояуы, Романовский бойынша бояу)/ Результат микроскопии отделяемого/соскоба мочеполовых органов и прямой кишки (РИФ, окраска метиленовым синим, окраска по Романовскому) | 218/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
11 | Нәжіс талдауы/ Анализ кала | 219/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
12 |
Асқазан сұйықтығының талдауы | 221/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
13 | Ұлтабарды сүңгілеу қартасы / Карта дуоденального зондирования | 222/у | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
14 |
Дуоденал сұйықтығының талдауы | 222-1/е | А6 | Бланк | 25 жыл/лет |
15 | Жұлын сұйықтығының талдауы / Анализ спинномозговой жидкости | 223/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
16 | Сүйек кемігі пунктатының талдауы / Анализ пунктата костного мозга | 227/у | А5 | Бланк | 25 жыл/лет |
17 |
Микробиологиялық зерттеу мен ажыратып алынған культуралардың химиятерапиялық препараттарға сезімталдығын анықтау нәтижелері | 240/е | А4 | Бланк | 25 жыл/лет |
18 | Ыдыстар мен қоректiк орталардыбақылау журналы / Журнал контроля посуды и питательных сред | 240-4/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
19 | Тағамнан улануларды микробиологиялық зерттеулердiң жұмыс журналы / Рабочий журнал микробиологических исследований пищевых отравлений | 240-5/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
20 |
Микрофлора мен антибиотиктерге сезiмталдығына микробиологиялық зерттеулер | 240-6/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
21 | Қанды гемокультураға микробиологиялық зерттеулер журналы / Журнал микробиологических исследований крови на гемокультуру | 240-7/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
22 | Қанды стерильдiгiне микробиологиялық зерттеулер журналы / Журнал микробиологических исследований крови на стерильность | 240-8/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
23 | Емдiк балшықтарды микробиологиялық зерттеулердiң жұмыс журналы / Рабочий журнал микробиологических исследований лечебных грязей | 240-9/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
24 |
Қанды безгекке зерттеулердi есепке алу | 240-10/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
25 |
Қанды эхинококка зерттеулердi есепке алу | 240-11/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
26 |
Күнделiктi тұтыну заттары мен қолдар жуындыларын зерттеудi есепке алу | 240-12/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
27 |
Балықты описторх пен жалпақ лентец құрттарын жұқтыруына зерттеулердi есепке алу | 240-13/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
28 |
Уытты күл дақылын қайта себу | 240-14/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
29 |
Стафилококкты фаготиптеу | 240-15/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
30 |
Безгек бойынша қолайсыз жерлерден келген адамдарды диспансерлiк есепке алу | 240-17/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
31 | Бастапқы сынама қозғалысының журналы / Журнал движения первичной пробы | 250-1/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
32 | Сәйкессіздіктерді және қабылданған түзету шараларын есепке алу журналы / Журнал учета несоответствий и принятых корректирующих мер | 250-2/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
33 | Қауіпті-сыни шамаларды анықтау және беру журналы / Журнал выявления и передачи тревожно – критических величин | 250-3/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
34 | Микробиологиялық және паразитологиялық зерттеулерді тіркеу журналы/ Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований | 252/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
35 |
Микробиологиялық зеттеулердің | 253/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
36 |
Шайындылардың стерильдігіне микробиологиялық зерттеулердiң | 253-1/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
37 | Ауа сынамаларына микробиологиялық зерттеуді жүргізуді тіркеу журналы / Журнал регистрации микробиологических исследований проб воздуха | 253-2/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
38 |
Микроорганизмдердің химиятерапиялық | 254/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
39 | Жабдықтың зертханалық паспорты журналы / Журнал лабораторный паспорт оборудования | 255/у | А4 | Журнал | |
40 | Қоректік орталарды даярлау және тексеру журналы / Журнал приготовления и контроля питательных сред | 256/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
41 |
Ауа, бу (автоклав) стерилизаторларының жұмысын тексеру | 257/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
42 | Стерильдікке зерттеудің жұмыс журналы / Рабочий журнал исследований на стерильность | 258/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
43 | Серологиялық зерттеулерді тіркеу журналы / Журнал регистрации серологических исследований | 259/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
44 | Серологиялық зерттеулерді тіркеу (мерезді диагностикалау)журналы / Журнал регистрации серологических исследований диагностика сифилиса | 260/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
45 | Зертханашыдәрігердің күнделікті жұмысын есепке алу парағы / Листок ежедневного учета работы врача-лаборанта | 261/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
46 |
Зертханада жасалған талдаулар санын есептеу | 262/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
47 | кіріс бақылау актісі / Акт входного контроля | 263/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
48 |
Үлгілерді зерттеу үшін қабылдау-өткізу | 283/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
49 | Туберкулездің зертханалық тіркеу журналы (МСАК зертханалары үшін) / Лабораторный регистрационный журнал для лабораторий ПМСП | ТБ 04/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
50 |
Қақырықты туберкулез микобактериясына тексеруге жіберетін жолдама / | ТБ 05/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
51 |
ТМБ культурасын туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілерге сезімталдығын анықтауға жолдама | ТБ 06/у | А4 | Бланк | 3 жыл/года |
52 |
ТМБ культурасының туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығының нәтижелерін алуға арналған жолдама | ТБ 06А/е | А4 | Бланк | 3 жыл (года) |
53 |
Қақырықты Xpert MTB/RIF-мен зертханалық зерттеуге жолдама | ТБ 06Б/е | А4 | Бланк | 3 жыл (года) |
54 |
Культуралық зерттеулерді есепке алу зертханалық журналы | ТБ 17/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
55 |
ТМБ дәріге сезімталдығын тестілеу нәтижелерінің зертханалық журналы | ТБ 18/е | А4 | Журнал | 3 жыл (года) |
56 |
BACTEC ТМБ дәріге сезімталдық тестісі және культуралық зерттеулерді есепке алу журналы | ТБ 24/е | А4 | Журнал | 3 жыл (года) |
57 |
HAIN тест және XpertMTB/RIF нәтижелерін есепке алу журналы | ТБ 25/е | А4 | Журнал | 3 жыл (года) |
6. Қан қызметі ұйымдарының медициналық есеп құжаттамасы/
Медицинская учетная документация организации службы крови
Форманың атауы/Наименование формы | Форманың нөмірі/Номер формы | Формат | Құжаттың түрі/Вид документа | Сақтау мерзімі/Срок хранения | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 |
Жолдама | 400/е | А6 | Бланк | 5 жыл (лет) |
2 |
Анықтама (Донорға жұмыс орнына көрсету үшін берілді) | 402/у | А6 | Бланк | 5 жыл/лет |
3 | Қан тапсыруға, плазмаферезге, цитаферезге және тағы басқа жолдама / Направление на кроводачу, плазмаферез, цитоферез и другие. | 404/у | А6 | Бланк | 5 жыл/лет |
4 | ""_ № __ күн сайынғы ведомостан алынған донордың қан үлгісін бастапқы зертханалық зерттеу нәтижелерінің жиынтық ведомосы / Ведомость результатов биохимических и иммуногематологических лабораторных исследований образцов крови доноров за "____" "__________" 20 ___года | 405/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
5 |
____күні донорларды алдын ала зертханалық тексеруден өткізу ведомосы | 405-1/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
6 | Үлгілерді трансфузиялық инфекцияларға бастапқы зерттеу нәтижелерін растау ведомосы _/Ведомость подтверждения результатов первичного исследования образцов сывороток на трансфузионные инфекции за _____ | 405-2/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
7 | Қан және оның компоненттерінің тұрақты донорының медициналық картасы / Медицинская карта регулярного донора крови и ее компонентов | 406/у | А6 | Дәптер/ Тетрадь | 5 жыл/лет |
8 | Қан және оның компоненттері донорының медициналық картасы / Медицинская карта донора крови и ее компонентов | 407/у | А4 | Бланк | 1 жыл/год |
9 | Донорларды иммундауемшараларын тіркеу журналы / Журнал регистрации процедур иммунизации доноров | 408/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
10 | Донорларды иммундауды есепке алуведомосы / Ведомость учета иммунизации доноров | 409/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
11 | Донорлыққа қатысуға ниет білдірген тұлғаларды есепке алу күнделігіжурналы / Дневник учета лиц, обратившихся для участия в донорстве | 410/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
12 |
Донорлар мен науқастарды типтеу | 410-1/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
13 | HLA-типтеунәтижесі / Результат hla-типирования | 410-2/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
14 |
HLA-антиденелерді серологиялық және ИФТ әдісімен анықтау нәтижесін тіркеу | 410-4/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
15 | SBT типтеу әдісі үшін ПТР-қоспаларын дайындауды тіркеу журналы / Журнал регистрации приготовления ПЦР-смесей для SBT методики типирования | 410-5/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
16 | Типтеудің SSP әдісі үшін ПТР-қоспаларын дайындауды тіркеу журналы / Журнал регистрации приготовления ПЦР-смесей для SSP методики типирования | 410-6/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
17 | HLA-типтеу үшін бөлінген ДНК үлгілерін тіркеу журналы / Журнал регистрации выделенных образцов ДНК для HLA-типирования | 410-7/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
18 | Талдауларды қабылдау және оларды беруді тіркеу журналы / Журнал регистрации приема и выдачи анализов | 410-8/у | А4 | Журнал | 3 года |
19 | Лейкоциттік антиденелерді анықтауға жолдама / Направление на определение лейкоцитарных антител | 410-9/у | А5 | Журнал | 1 жыл/год |
20 |
HLA-жүйесі бойынша типтеуге жолдама / | 410-10/у | А5 | Журнал | 1 жыл/год |
21 | "Кросс-матч" үйлесімділігінежекесынамағажолдама/ Направление на индивидуальную пробу на совместимость "Кросс-матч" | 410-11/у | А5 | Журнал | 3 жыл/года |
22 |
ТромбоциттердіHLA-жүйесібойыншаарнайыіріктеусынамасына | 410-12/у | А5 | Журнал | 1 жыл/год |
23 |
"кросс-матч" үйлесімділігіне сынама нәтижелерін тіркеу | 410-14/у | А4 | Журнал | 3 жыл/года |
24 |
Донор қанын дайындауды есепке алу | 411/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
25 | Қан донорларынан дайындалған қан компоненттерін есепке алу және жарамсызын шығару журналы / Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров крови | 411 -1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
26 | Донор қаны компоненттерін плазмацитаферез әдісімен өндіруді есепке алу журналы / Журнал учета производства компонентов донорской крови методом плазмацитофереза | 412/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
27 | Плазма және жасуша донорларынан дайындалған қан компоненттерінің жарамсыздығын есепке алу журналы / Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров плазмы и клеток | 412 -1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
28 |
Донор қаны компоненттерін өндіруді есепке алу | 413/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
29 |
Донор қанының жасуша компоненттерін өндіруді есепке алу | 413 -1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
30 | Донор плазмасынан криопреципитатты өндіруді есепке алужурналы / Журнал учета производства криопреципитата из донорской плазмы | 413 -2/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
31 | Вирустазартылған жаңа мұздатылған плазманы өндіруді есепке алужурналы / Журнал учета производства плазмы свежезамороженной вирусинактивированной | 413 -3/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
32 |
Мұздатылған эритроциттердіөндіруді есепке алу | 413 -4/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
33 | Сәулеленген донор қаны мен оның жасуша компоненттерін өндіруді есепке алу журналы / Журнал учета производства облученной донорской крови и ее клеточных компонентов | 413 -5/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
34 | Донор плазмасының дозасынан фибрин желімін өндіруді есепке алужурналы / Журнал учета производства фибринового клея из дозы донорской плазмы | 413 -6/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
35 | Донор плазмасы және оның туындыларын мұздату процесін тіркеужурналы / Журнал регистрации процессов замораживания донорской плазмы и ее дериватов | 413 -7/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
36 |
Криоконсервіленген қан компоненттерін өндіру | 414/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
37 | Уақытша оқшауланған сақталудағы қан компоненттерін тіркеу журналы / Журнал регистрации компонентов крови, находящихся на временном изолированном хранении | 415/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
38 | Ерітінділер бөлмесінің жұмысын есепке алу журналы / Журнал учета работы растворной | 416/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
39 | Медициналық ұйымдардың трансфузия ортасына бергенөтінімдерін есепке алу журналы / Журнал учета заявок медицинских организаций на трансфузионные среды | 417/у | А4 | Журнал | 1 жыл/год |
40 | Қанды және оның компоненттерін жарамсыздығыбойынша есептен шығаруды тіркеу журналы / Журнал регистрации списания компонентов крови по браку | 418/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
41 |
Қан компоненттерін саластырмалы жарамсыздығы бойыншатіркеу | 418-1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
42 | Карантиндеудегі лейкосүзілгенплазманы тіркеу журналы / Журнал регистрации плазмы_______вид плазмы, находящейся на карантинизации | 419/у | A3 | Бланк | 1 жыл/год |
43 |
Карантиндеудегі ________________ (плазманың түрі) плазманың кірісі мен шығысының | 420/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
44 | Трансфузиялық заттарға ақылы немесе тегін негіздегіөтінім / Заявка на трансфузионные среды на платной или бесплатной основе | 421/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
45 | Қанды және жасуша компоненттерін-эритроциттерді беруді есепке алу журналы / Журнал учета выдачи крови и клеточных компонентов – эритроцитов | 422/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
46 | Өнімді беру бөлімшесінде қан компоненттерін есептен шығару журналы/ Журнал списания компонентов крови в отделении выдачи продукции | 422 -1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
47 |
Плазма мен криопреципитатты беруді есепке алу | 422 -2/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
48 |
Жасушалық қан компоненттерін – тромбоциттерді, лейкоциттерді беруді есепке алу | 422 -3/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
49 | Стандартты диагностикумдарды беруді есепке алу журналы / Журнал учета выдачи стандартных диагностикумов | 422 -4/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
50 |
Қан препараттардын босатуды есепке алу | 422 -5/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
51 | Қанның, оның компоненттері мен препараттарының және қаналмастырғылардың өнімді беру бөлімшесібойынша қозғалысын есепке алуведомосы / Ведомость учета движения крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей по отделению выдачи продукции | 423/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
52 |
Қан компоненттерін есептен шығару туралы | 424/у | А4 | Бланк | 10 жыл/лет |
53 | Донорлардың зертханалық зерттеу үшін түскен қан үлгілерін тіркеу журналы / Журнал регистрации образцов крови, поступивших для лабораторных исследований | 425 /у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
54 | Донорлардың бастапқы зертханалық тексерулерін тіркеу журналы / Журнал регистрации первичного лабораторного обследования доноров | 425 -1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
55 |
Донор қанының биохимиялық және клиникалық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы | 425 -2/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
56 |
МҰ түскен қанның иммуногематологиялық зерттеуінің нәтижелерін тіркеу журналы | 425 -3/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
57 | Стандартты (консервіленген) эритроциттерді дайындау журналы / Журнал изготовления стандартных консервированных эритроцитов | 425 -4/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
58 |
Донор қанының иммуногематологиялық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы / | 425 -5/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
59 |
Жеке және арнайы іріктелген донор қанын тіркеу журналы | 425 -6/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
60 | Донор қанының биохимиялық зерттеулері нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов биохимических исследований донорской крови | 425 -8/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
61 | Донор қанының гематологиялық зерттеулерінің нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов гематологических исследований донорской крови | 425 -9/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
62 |
Донор қанының ақуыз фракцияларын зерттеу нәтижелерін тіркеу журналы /Журнал | 425 -10/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
63 | "Референс-зертханалары үшін "Иммуногематология" бөлімі бойынша дайындалған бақылау панелін тіркеу журналы / Журнал регистрации изготовленной контрольной панели по разделу "Иммуногематология" для референс-лаборатории" | 426-1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
64 |
Стандартты эритроциттер мен лимфоциттерді дайындау үшiн донордан алынған қанды | 427/у | А5 | Бланк | 1 жыл/год |
|
Скринингке түскен сарысуларды есепке алу журналы | 431-1/е | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
66 |
Бастапқы-позитивті сарысуының үлгілерін трансфузиялық инфекцияларға қайта зерттеуді тіркеу журналы / Журнал регистрации повторных исследований первично-позитивных образцов сывороток | 433-1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
67 | Гемотрансмиссивті инфекция зертханасының ақылы қызметін тіркеу журналы / Журнал регистрации платных услуг лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций | 433 -2/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
68 |
Гемотрансмиссивті індетте ПЦР-ның оң нәтижелі донорларды тіркеу журналы / | 433 -3/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
69 |
Қызметкерлерді трансфузиялық инфекцияларға тексеруді тіркеу журналы / | 433 -4/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
70 |
Қан препараттарын трансфузиялық инфекцияларға зерттеуді тіркеу | 433 -5/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
71 | АИТВ антиденелеріне ИФТ-дағы (ИХЛТ) оң нәтижелі қан сарысуларының мониторингін тіркеу журналы / Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА (ИХЛА) на маркеры к ВИЧ | 433 -7/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
72 | Гемотрансмиссивті індетке зерттеуге арналған жолдама/ Направление для исследования на гемотрансмиссивные инфекции | 433 -8/у | А4 | Бланк | 5 жыл/лет |
73 | Өнімді мұздату процесін жазужурналы / Журнал записи процесса замораживания продукта | 434/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
74 |
Плазманың түсуін тіркеу журналы / | 434 -1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
75 | Плазманыфракциялауға беру журналы / Журнал передачи плазмы на фракционирование | 434 -2/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
76 | Өнім қозғалысының журналы / Журнал движения продукции | 434 -3/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
77 | Альбумин ерітіндісін өндірудің техникалық үдерісіжурналы/ Журнал технологического процесса производства раствора альбумина | 434 -4/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
78 | Адам иммуноглобулинін өндірудің технологиялық үдерісіжурналы / Журнал технологического процесса производства иммуноглобулина человека | 434 -5/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
79 |
Жөнелтпе құжаттың №___ (Накладная №___ (Плазманың атауы және мөлшері (литр) | 434 -6/у | А4 | Бланк | 10 жыл/лет |
80 | Өнімді лиофилизациялау процесін жазу/ журналы / Журнал записи процесса лиофилизации продукта | 435/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
81 | Қан компоненттерінің сапасын бақылау нәтижелерін тіркеужурналы / Журнал регистрации результатов контроля качества компонентов крови | 436/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
82 |
Қызметкерлердің қолдарын тазалаудың және донордың шынтақ бүгілетін жер терісінің тиімділігін микробиологиялық зерттеу | 436 -1/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
83 |
ЖҚП мен криопреципитат сапасын бақылау нәтижелерін тіркеуЖ У Р Н А Л Ы / | 436 -2/у | А4 | Журнал | 10 жыл/лет |
84 |
Қан компоненттері мен препараттарын өндіруге арналған негізгі материалдарды, реагенттерді, ерітінділерді, медициналық мақсаттағы бұйымдарға кіріс бақылау жүргізу журналы/ | 437/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
85 | Шөлмектер мен тығындарды өңдеу сапасын бақылау нәтижелерін тіркеу журналы / Журнал регистрации результатов контроля и качества обработки бутылок и пробок | 438/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
86 |
Сапаны бақылау бөліміне (СББ) ұсынылған өнімдерді көзбен бақылау нәтижелерін тіркеу журналы | 439/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
87 |
Қан компоненттерiнiң, препараттарының, қаналмастырғышзаттардың сынақ үлгiлерiн Республикалық сапаны бақылау | 439-4/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
88 | Биологиялықбақылау нәтижелерін тіркеужурналы / Журнал регистрации результатов биологического контроля | 440/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
89 | Препараттарды, ерітінділер мен инъекцияға арналған суды фс (вфс)-ке сәйкестексеру нәтижелерiн және талдау төлқұжаттарының берiлуiн тiркеужурналы / Журнал регистрации результатов контроля препаратов, растворов и воды для инъекций в соответствии с ФС ВФС и выдачи аналитических паспортов | 441/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
90 | Талдау төлқұжаты / Аналитический паспорт | 442/у | А4 | Бланк |
қуа |
91 | Өнімнің дайын өнім қоймасына берілуін тіркеужурналы / Журнал регистрации выдачи продукции на складе готовой продукции | 443/у | А4 | Журнал |
қуа |
92 | Сапаны бақылау бөлімшесі (сбб) жарамсыз деп тапқан қан препараттарын тіркеу журналы / Журнал регистрации препаратов крови, забракованных отделением контроля качества (ОКК) | 444/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
93 |
Өнiмге бiлдiрiлген рекламацияларды (наразылықтарды) есепке алу | 444-1/у | А4 | Журнал | 5 жыл/лет |
94 | Мұрағаттық үлгілер мен оларды бақылау нәтижелерін тіркеуді есепке алу журналы / Журнал учета архивных образцов и регистрации результатов их контроля | 445/у | А4 | Журнал |
қуа |
95 |
Кіндік қан донорының перифериялық қан мен кіндік қанды қабылдауды тіркеу журналы / | 446/у | А4 | Журнал |
қуа |
