О внесении изменений и дополнений в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения"

Есепке алынған күні
Дата взятия на учет

Қандай себеппен
По поводу

10-АХЖ коды (код по МКБ-10)

Есептен шығарылған күні
Дата снятия с учета

Шығарылу себебі
Причина снятия

Күні мекенжайы мен жұмысының ауысуы
Дата изменения адреса места жительства и места работы

Жаңа мекенжайы (жаңа жұмыс орны)
Новый адрес места жительства
(новое место работы)

Сноска. Утратил силу приказом и.о. Министра здравоохранения РК от 30.10.2020 № ҚР ДСМ-175/2020 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в приказ исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6697, опубликован в газете "Казахстанская правда" от 24 февраля 2011 года, № 68-69 (26489-26490); "Казахстанская правда" от 26 февраля. 2011 года, № 72-73 (26493-26494); "Казахстанская правда" от 02 марта 2011 года, № 76-77 (26497-26498); "Казахстанская правда" от 05 марта 2011 года, № 82-83 (26503-26504); "Казахстанская правда" от 06 марта 2011 года, № 84-85 (26505-26506); "Казахстанская правда" от 10 марта 2011 года, № 86-87 (26507-26508); "Казахстанская правда" от 15 марта 2011 года, № 92-93 (26513-26514); "Казахстанская правда" от 16 марта 2011 года, № 94-95 (26515-26516); "Казахстанская правда" от 17 марта 2011 года, № 96-97 (26517-26518); "Казахстанская правда" от 29. марта 2011 года, № 105-106 (26526-26527); "Казахстанская правда" от 30 марта 2011 года, № 107-108 (26528-26529); "Казахстанская правда" от 06 апреля 2011 года, № 116 (26537); "Казахстанская правда" от 12 апреля 2011 года, № 121-122 (26542-26543); "Казахстанская правда" от 13 апреля 2011 года, № 123-124 (26544-26545); "Казахстанская правда" от 14 апреля 2011 года, № 125-126 (26546-26547); "Казахстанская правда" от 19 апреля 2011 года, № 131-132 (26552-26553); "Казахстанская правда" от 20 апреля 2011 года, № 133 (26554); "Казахстанская правда" от 21 апреля 2011 года, № 134-135 (26555-26556); "Казахстанская правда" от 23 апреля 2011 года, № 138 (26559); "Казахстанская правда" от 26 апреля 2011 года, № 139 (26560); "Казахстанская правда" от 30 апреля 2011 года, № 144-145 (26565-26566); "Казахстанская правда" от 07 мая 2011 года, № 150-151 (26571-26572); "Казахстанская правда" от 14 мая 2011 года, № 156-157 (26577-26578); "Казахстанская правда" от 21 мая 2011 года, № 163-164 (26584-26585); "Казахстанская правда" от 28 мая 2011 года, № 170-171 (26591-26592); "Казахстанская правда" от 06 июня 2011 года, № 177-178 (26598-26599); "Казахстанская правда" от 11 июня 2011 года, № 185-186 (26606-26607) следующие изменения и дополнения:

пункт 1 изложить в следующей редакции:

"1.Утвердить:

1) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах, согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) Медицинскую учетную документацию, используемую в стационарах и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 2 к настоящему приказу;

3) Медицинскую учетную документацию, используемую в амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению 3 к настоящему приказу;

4) Медицинскую учетную документацию других типов медицинских организаций согласно приложению 4 к настоящему приказу;

5) Медицинскую учетную документацию лабораторий в составе медицинских организаций согласно приложению 5 к настоящему приказу;

6) Медицинскую учетную документацию организации службы крови согласно приложению 6 к настоящему приказу;

7) Перечень форм первичной (учетной) медицинской документации организаций здравоохранения и сроки их хранения согласно приложению 7 к настоящему приказу;

8) Карту учета дефектов оказания медицинских услуг согласно приложению 8 к настоящему приказу";

пункт 2 изложить в следующей редакции:

"2. Руководителям управлений здравоохранения областей, городов Астана и Алматы (по согласованию), руководителям республиканских организаций здравоохранения ввести (по согласованию) в организациях здравоохранения формы первичной медицинской документации, утвержденные настоящим приказом.";

в приложении 1:

форму туберкулезного больного 01/у "Медицинская карта больного туберкулезом" изложить в новой редакции согласно приложению 1 к настоящему приказу;

форму туберкулезного больного 09/у "Направление на перевод больного туберкулезом" исключить;

форму туберкулезного больного 12/у "Журнал учета противотуберкулезных препаратов (для аптечных складов и отделений противотуберкулезных организаций)" изложить в новой редакции согласно приложению 2 к настоящему приказу;

форму туберкулезного больного 14/у "Информированное согласие больного туберкулезом на лечение" исключить;

форму № туберкулезного больного 002/у "Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц" исключить;

форму № 003/у "Медицинская карта стационарного больного" изложить в новой редакции согласно приложению 3 к настоящему приказу;

формы № 004/у "Температурный лист", № 004-1/у "Лист врачебных назначений", № 005/у "Протокол трансфузии эритоцитсодержащих средств", № 005-1/у "Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови" исключить;

форму № 005-3/у "Трансфузионный лист больного" исключить;

форму № 011/у "Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии" исключить;

формы № 011-2/у "Карта послеоперационного наблюдения пациента", № 011-3/у "Консультация анестезиолога" исключить;

формы № 011-6/у "Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии новорожденных", № 012/у "Карта операционного периода при проведении сердечно-сосудистых операций", № 013/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования" исключить;

форму № 021/у "Направление на получение специализированной консультативно-диагностической помощи на республиканском уровне" изложить в новой редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу;

форму № 022-1/у "Журнал учета лиц, содержащихся в изоляторе наркологической организации для принудительного лечения (отделении)" исключить;

форму № 041/у "Карта больного с почечным трансплантантом" исключить;

форму № 066/у "Статистическая карта выбывшего из стационара" изложить в новой редакции согласно приложению 5 к настоящему приказу;

форму № 066-п/у "Статистическая карта больного, продолжающего лечение" исключить;

форму № 097/у "История развития новорожденного" изложить в новой редакции согласно приложению 6 к настоящему приказу;

в приложении 2:

форму № 001-1/у "Журнал учета больных дневного стационара (поликлиники, больницы)" исключить;

дополнить формой № 023/у "Учетная карта независимого эксперта" согласно приложению 7 к настоящему приказу;

форму № 027/у "Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного" изложить в новой редакции согласно приложению 8 к настоящему приказу;

форму № 028/у "Вкладной лист учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях" исключить;

дополнить формами:

№ 029-1/у "Журнал учета разведенных цитостатиков" согласно приложению 9 к настоящему приказу;

№ 035-4/у "Направление трудящегося мигранта на медицинское обследование" согласно приложению 10 к настоящему приказу;

форму № 039-6/у "Сводная ведомость учета работы среднего медперсонала поликлиники/ женской консультации" исключить;

формы № 042/у "Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры", № 044/у "Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)" исключить;

форму № 047/у "Карта учета процедур больного, лечащегося в кабинете иглорефлексотерапии" исключить;

дополнить формой № 051-1/у "Журнал лучевой терапии" согласно приложению 11 к настоящему приказу;

формы № 073/у "Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)", № 074/у "Журнал регистрации амбулаторных больных" исключить;

дополнить формой № 088-2/у "Медицинская часть индивидуальной программы реабилитации пациента/инвалида" согласно приложению 12 к настоящему приказу;

дополнить формой № 090-1/у "Извещение о реципиенте органа (части органа)" согласно приложению 13 к настоящему приказу;

форму № 093/у "Карта учета сеансов гипербарической оксигенации" исключить;

дополнить формой № 095-2/у "Контрольный талон к справке №__ Справка №__ о временной нетрудоспособности" согласно приложению 14 к настоящему приказу;

формы № 099/у "Счет для оплаты медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию", № 099-1/у "Заявка на проведение телемедицинской консультации", № 099-2/у "Журнал учета пациентов, направленных на телемедицинскую консультацию" исключить;

форму № 099-5/у "Протокол проведения телемедицинской консультации" исключить;

дополнить формами:

№ 135/у "Журнал регистрации аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций" согласно приложению 15 к настоящему приказу;

№ 136/у "Журнал учета забора крови на инфекцию ВИЧ" согласно приложению 16 к настоящему приказу;

№ 137/у "Учетная карта специалиста, занимающегося научной, научно-педагогической, руководящей работой в здравоохранении для централизованного автоматизированного учета" согласно приложению 17 к настоящему приказу;

№ 137-1/у "Учетная карта специалиста, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета" согласно приложению 18 к настоящему приказу;

№ 137-2/у "Учетная карта специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета" согласно приложению 19 к настоящему приказу;

в приложении 3:

форму № 001-2/у "Журнал учета больных стационара на дому" исключить;

формы № 001-5/у "Журнал учета больных, направленных на консультацию или диагностическое исследование", № 001-6/у "Журнал учета больных, отправленных на госпитализацию и отказа в госпитализации" исключить;

форму № 003-2/у "Карта больного дневного стационара (поликлиники, больницы), стационара на дому" исключить;

форму № 025/у "Медицинская карта амбулаторного пациента № __ или код" изложить в новой редакции согласно приложению 20 к настоящему приказу;

форму № 025-3/у "Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента, находящегося на диспансерном учете (этапный эпикриз)" исключить;

форму № 025-8/у "Карта профилактического медицинского осмотра (скрининга) амбулаторного пациента" изложить в новой редакции согласно приложению 21 к настоящему приказу;

форму № 025-9/у "Статистическая карта амбулаторного пациента (для консультативно-диагностических центров (поликлиник)" исключить;

форму № 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" изложить в новой редакции согласно приложению 22 к настоящему приказу;

форму № 030-2/у "Карта наблюдения за лицом с психическим (наркологическим) расстройством" изложить в новой редакции согласно приложению 23 к настоящему приказу;

форму № 040/у "Карточка предварительной записи на прием к врачу" исключить;

форму № 043/у "Медицинская карта стоматологического больного №_" изложить в новой редакции согласно приложению 24 к настоящему приказу;

форму № 048/у "Санационная карта школьника" исключить;

дополнить формой № 055-1/у "Карта пациента, заполняемая социальным работником/психологом" согласно приложению 25 к настоящему приказу;

форму № 059/у "Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники" исключить;

форму № 061/у "Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена" изложить в новой редакции согласно приложению 26 к настоящему приказу;

форму № 062/у "Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена" исключить;

форму № 066-4/у "Статистическая карта прошедшего лечение в дневном стационаре и стационаре на дому №__" исключить;

форму № 068/у "Журнал регистрации медицинского обслуживания физкультурных мероприятий (за) 20__ год" исключить;

форму № 075/у "Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта" исключить;

форму № 078/у "Направление в санаторий для больных туберкулезом" исключить;

форму № 085/у "Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)" исключить;

форму № 087/у "Книга записи работы юрисконсульта организации здравоохранения (за) 20__ года" исключить;

форму № 112/у "История развития ребенка (мальчик)" изложить в новой редакции согласно приложению 27 к настоящему приказу;

форму № 112/у "История развития ребенка (девочка)" изложить в новой редакции согласно приложению 28 к настоящему приказу;

форму № 116/у "Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)" исключить;

дополнить формами:

№ 127/у "Журнал регистрации предоставления справки из наркологического диспансера за 20__ год" согласно приложению 29 к настоящему приказу;

№ 127-1/у "Журнал регистрации предоставления справки из психоневрологического диспансера за 20__ год" согласно приложению 30 к настоящему приказу;

форму № 128/у "Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний" исключить;

дополнить формой № 129/у "Журнал регистрации предоставления справки из противотуберкулезного диспансера за 20__ год" согласно приложению 31 к настоящему приказу;

формы № 131/у "Карта учета профилактических осмотров", № 132/у "Рецепт бесплатный или льготный", № 133/у "Книга учета бланков рецептов на бесплатный и льготный отпуск лекарственных средств" исключить;

дополнить формами:

№ 278-1/у "Журнал ежедневного приема смотрового (мужского, женского) кабинета" согласно приложению 32 к настоящему приказу;

№ 278-2/у "Журналы учета пациентов по скринингам на уровне первичная медико-санитарная помощь" согласно приложению 33 к настоящему приказу;

форму № 279/у "Карта диспансерного наблюдения" исключить;

в приложении 4:

формы № 003-4/у "Медицинская карта стационарного больного больницы сестринского ухода", № 025-6/у "Первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации", № 058-1/у "Экстренное донесение о чрезвычайной ситуации (ЧС)", № 058-2/у "Срочное донесение о чрезвычайной ситуации)", № 060-1/у "Журнал учета чрезвычайных ситуаций (ЧС)" исключить;

формы № 067-1/у "Ежедневный листок учета движения пораженных (больных) в центре медицины катастроф в чрезвычайных ситуациях (за истекшие сутки на 8.00", приема населения врачом хозрасчетной (частной) организации", № 107/у "Реабилитационная карта", № 098/у "Журнал ежедневного оперативного учета", № 109/у "Журнал регистрации вызовов станции (отделения) скорой медицинской помощи" исключить;

дополнить формой № 110-2/у "Карта вызова бригады санитарной авиации" согласно приложению 34 к настоящему приказу;

форму № 114/у "Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (подшивается к истории болезни). Талон к сопроводительному листу станции скорой медицинской помощи (после выписки или смерти больного пересылается на станцию скорой помощи) №_" изложить в новой редакции согласно приложению 35 к настоящему приказу;

форму № 115/у "Дневник работы станции скорой медицинской помощи" исключить;

дополнить формой № 118-1/у "Оперативная заявка № __" согласно приложению 36 к настоящему приказу;

форму № 120/у "Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)" исключить;

формы № 122/у "Журнал учета приема детей в ясли-сад", № 123/у "Табель учета ежедневной посещаемости детей ясли-сада", № 124/у "Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)", № 150/у "Карта учета процедур гемодиализа", № 150-1/у "Карта экстракорпоральной гемокоррекции", № 150-2/у "Карта плазмафереза", № 150-3/у – "Карта ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови", № 150-4/у – "Карта плазмофильтрации", № 202/у "Протокол велоэргометрического исследования", № 203/у "Электрокардиограмма", № 209/у "Фонокардиограмма", № 212/у – "Фазовый анализ сердечной деятельности (поликардиография)", № 213/у "Карта эхокардиографического обследования", № 213-2/у "Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры", № 225/у "Протокол ЧпЭФИ - чрезпищеводного электрофизиологического исследования, № 226/у – "Реография", № 229/у "Зональная реография", № 231/у "Спирография", № 243/у "Эхоэнцефалография", № 243-1/у "Электроэнцефалография", № 246/у "Функциональное исследование периферических сосудов", № 247/у "Ультразвуковое исследование", № 247-1/у "Протокол исследования грудных желез", № 247-2/у "Ультразвуковое исследование (матки, шейки матки, яичника", № 247-3/у "Ультразвуковое исследование беременной", № 247-3/1у – "Протокол ультразвукового исследования в 1 триместре беременности", № 247-3/2у "Протокол ультразвукового исследования во 2 и 3 триместрах беременности", № 247-4/у "Ультразвуковое исследование (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки", № 247-5/у "Ультразвуковое исследование мочевого пузыря", № 247-6/у "Ультразвуковое исследование щитовидной железы", № 247-7/у "Ультразвуковое исследование предстательной железы" исключить;

форму № 264/у "Направление посписочное на исследование образцов крови методом ИФА на антитела к ВИЧ" изложить в новой редакции согласно приложению 37 к настоящему приказу;

формы № 264-3/у "Результат исследования методом полимеразной цепной реакции", № 264-4/у "Направление на полимеразную цепную реакцию", № 264-5/у "Направление на вирусную нагрузку", № 264-6/у "Направление на полимеразную цепную реакцию для детей, рожденных от инфицированных матерей вирусом иммунного дефицита человека", № 264-7/у "Направление на вирусную нагрузку на вирус иммунного дефицита человека", № 264-8/у "Направление индивидуальное на исследование образцов крови методом иммуноферментного анализа на антитела к вирусу иммунного дефицита человека", № 264-9/у "Направление на резистентность вирус иммунного дефицита человека к антиретровирусным препаратам" исключить;

формы № 265/у "Направление на исследование крови на наличие антител к вирусу иммунного дефицита человека - в референс лабораторию", № 265-1/у "Результат исследования резистентности вирус иммунного дефицита человека к антиретровирусным препаратам, № 267-1/у "Журнал регистрации и учета переконтрольных сывороток на антитела к вирусу иммунного дефицита человека", № 267-2/у "Журнал учета результатов иммуноблота (для лабораторий, проводящих исследования методом иммуноблота)" исключить;

форму № 270/у "Результат исследования на антитела к ВИЧ (диагностическая лаборатория РЦ СПИД) №__" изложить в новой редакции согласно приложению 38 к настоящему приказу;

форму № 270-1/у "Отчетная форма показателя прогрессирования заболеваемости вирусом иммунного дефицита человека /синдромом приобретенного иммунного дефицита" исключить;

форму № 270-2/у "Журнал учета летальности при ВИЧ-инфекции" изложить в новой редакции согласно приложению 39 к настоящему приказу;

форму № 270-4/у "Журнал учета проведения до и после тестового консультирования на ВИЧ" изложить в новой редакции согласно приложению 40 к настоящему приказу;

форму № 270-5/у "Журнал учета проведения антиретровирусного лечения ВИЧ–инфицированным пациентам" изложить в новой редакции согласно приложению 41 к настоящему приказу;

форму № 272/у "Журнал выдачи сертификатов об обследовании на антитела к ВИЧ" изложить в новой редакции согласно приложению 42 к настоящему приказу;

форму № 272-1у "Журнал регистрации и учета результатов сывороток крови, поступивших на переконтроль в диагностическую лабораторию РЦ СПИД" изложить в новой редакции согласно приложению 43 к настоящему приказу;

формы № 274/у "Экстренное извещение об инфекции вируса иммунного дефицита человека", № 274-1/у "Донесения об изменении диагноза – синдром приобретенного иммунного дефицита" исключить;

форму № 280/у "Бракеражный журнал" изложить в новой редакции согласно приложению 44 к настоящему приказу;

форму № 281/у "Направление на исследование крови на СD- 4, СD-8" изложить в новой редакции согласно приложению 45 к настоящему приказу;

форму № 281-2/у "Результаты исследования крови на CD -4, CD-8" исключить;

приложение 5 исключить;

в приложении 6:

правый верхний угол изложить в следующей редакции:

"Приложение 5 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907";

форму № 201/у "Направление на анализ крови" изложить в новой редакции согласно приложению 46 к настоящему приказу;

форму № 202/у "Направление крови на биохимический генетический скрининг" исключить;

форму № 204/у "Направление на микробиологическое исследование (первичное, повторное)" изложить в новой редакции согласно приложению 47 к настоящему приказу;

форму № 205/у "Направление на санитарно-микробиологическое исследование. Результат санитарно-микробиологического исследования" исключить;

форму № 206/у "Результат иммуногематологического исследования крови пациента" изложить в новой редакции согласно приложению 48 к настоящему приказу;

форму № 207/у "Направление на консультативные иммуногематологические исследования крови (группа крови по АВО, резус-принадлежность/фенотип, нерегулярные антиэритроцитарные антитела/идентификация, антиглобулиновый тест прямой. Результат консультативного иммуногематологического исследования" изложить в новой редакции согласно приложению 49 к настоящему приказу;

форму № 208/у "Анализ - суточной экскреции глюкозы" исключить;

форму № 210/у "Анализ мочи" изложить в новой редакции согласно приложению 50 к настоящему приказу;

формы № 211/у "Анализ мочи по Зимницкому", № 214/у "Анализ крови и мочи (активность а-амилазы)", № 215/у "Анализ (определение количества форменных элементов мочи)" исключить;

форму № 216/у "Анализ мокроты" изложить в новой редакции согласно приложению 51 к настоящему приказу;

форму № 216-1/у "Анализ мокроты" исключить;

форму № 218/у "Результат микроскопии отделяемого/соскоба мочеполовых органов и прямой кишки (РИФ, окраска метиленовым синим, окраска по Романовскому)" изложить в новой редакции согласно приложению 52 к настоящему приказу;

форму № 219/у "Анализ кала" изложить в новой редакции согласно приложению 53 к настоящему приказу;

форму № 220/у "Анализ кала (яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин)" исключить;

форму № 224/у "Анализ крови (развернутый)" исключить;

формы № 228/у "Биохимический анализ крови", № 230/у "Биохимический анализ проба Реберга", № 232/у "Анализ крови проба на толерантность к нагрузке глюкозой", № 233/у "Суточная экскреция с мочой фосфора, кальция, оксалатов", № 234/у "Анализ крови (содержание электролитов)", № 235/у "Анализ крови на содержание гормонов и медиаторов)", № 236/у "Анализ мочи на содержание гормонов и медиаторов", № 237/у "Анализ крови (коагуологические исследования)", № 238/у "Анализ (исследование крови на LE - клетки)", № 239/у "Результат микробиологического исследования" исключить;

формы № 241/у "Анализ крови - реакция Вассермана", № 242/у "Анализ крови (результат серологических исследований)", № 244/у "Иммунологический анализ", № 244-1/у "Иммунограмма", № 244-2/у "Иммуноглобулины", № 244-3/у "Анализ крови (антистрептолизин-О, ангиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, цероплазмин)", № 245/у "Направление (исследование крови на маркеры вирусных гепатитов", № 245-1/у "Иммуноферментный анализ", № 248/у "Анализ крови экспресс-методом", № 249/у "Направление крови на микрореакцию", № 250/у "Журнал регистрации анализов и их результатов" исключить;

дополнить формами:

№ 250-1/у "Журнал движения первичной пробы" согласно приложению 54 к настоящему приказу;

№ 250-2/у "Журнал учета несоответствий и принятых корректирующих мер" согласно приложению 55 к настоящему приказу;

№ 250-3/у "Журнал выявления и передачи тревожно – критических величин" согласно приложению 56 к настоящему приказу;

дополнить формой № 255/у "Журнал лабораторный паспорт оборудования" согласно приложению 57 к настоящему приказу;

в приложении 7:

правый верхний угол изложить в следующей редакции:

"Приложение 6 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907";

форму № 404/у "Направление на кроводачу, плазмаферез, цитаферез и другие" изложить в новой редакции согласно приложению 58 к настоящему приказу;

форму № 405/у "Ведомость результатов биохимических и иммуногематологических лабораторных исследований образцов крови доноров за "__" "______" 20 __ года" изложить в новой редакции согласно приложению 59 к настоящему приказу;

форму № 405-2/у "Ведомость подтверждения результатов первичного исследования образцов сывороток на трансфузионные инфекции за __" изложить в новой редакции согласно приложению 60 к настоящему приказу;

форму № 405-3/у "Направление на индивидуальный и специальный подбор крови" исключить;

форму № 406/у "Медицинская карта регулярного донора крови и ее компонентов" изложить в новой редакции согласно приложению 61 к настоящему приказу;

форму № 407/у "Медицинская карта донора крови и ее компонентов" изложить в новой редакции согласно приложению 62 к настоящему приказу;

форму № 410-3/у "Журнал регистрации доноров с HLA-антителами" исключить;

форму № 410-13/у "Журнал регистрации результатов определения антител серологическим методом" исключить;

форму № 411-1/у "Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров крови" изложить в новой редакции согласно приложению 63 к настоящему приказу;

форму № 412-1/у "Журнал учета и выбраковки компонентов крови, заготовленных от доноров плазмы и клеток" изложить в новой редакции согласно приложению 64 к настоящему приказу;

форму № 413-5/у "Журнал учета производства облученной донорской крови и ее клеточных компонентов" изложить в новой редакции согласно приложению 65 к настоящему приказу;

форму № 422/у "Журнал учета выдачи крови и клеточных компонентов - эритроцитов" изложить в новой редакции согласно приложению 66 к настоящему приказу;

форму № 424/у "Акт № списания компонентов крови" изложить в новой редакции согласно приложению 67 к настоящему приказу;

форму № 425/у "Журнал регистрации образцов крови, поступивших для лабораторных исследований" изложить в новой редакции согласно приложению 68 к настоящему приказу;

форму № 425-7/у "Результат индивидуального подбора крови" исключить;

форму № 425-9/у "Журнал регистрации результатов гематологических исследований донорской крови" изложить в новой редакции согласно приложению 69 к настоящему приказу;

форму № 425-10/у "Журнал регистрации результатов исследований белковых фракций донорской крови" изложить в новой редакции согласно приложению 70 к настоящему приказу;

форму № 426/у "Карта учета выдачи трансфузионных сред медицинской организации" исключить;

дополнить формой № 426-1/у "Журнал регистрации изготовленной контрольной панели по разделу "Иммуногематология" для референс-лаборатории" согласно приложению 71 к настоящему приказу;

формы № 427-1/у "Журнал регистрации приготовления взвеси эритроцитов кроликов", № 428/у "Карта учета изоиммунного лица" № 429/у "Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки АВО", № 430/у "Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки АВО", № 430-1/у "Журнал регистрации результатов определения антиальфастафилолизина в сыворотках, плазме доноров, иммунопрепаратах", № 430-2/у "Журнал регистрации результатов определения антиальфастафилолизина в сыворотке кроликов доноров", № 430-3/у "Журнал определения лимита гемолитического действия (Lh) стафилококкового альфатоксина", № 430-4/у "Результат определения антиальфастафилолизина в донорской (-ом)", № 431/у "Журнал регистрации материала, поступившего для изготовления стандартной сыворотки антирезус (реагента, реактива)" исключить;

форму № 432/у "Журнал регистрации изготовленной стандартной сыворотки антирезус (реагента, реактива)" исключить;

форму № 433-1/у "Журнал регистрации повторных исследований первично-позитивных образцов сывороток на трансфузионные инфекции" изложить в новой редакции согласно приложению 72 к настоящему приказу;

форму № 433-2/у "Журнал регистрации платных услуг лаборатории диагностики гемотрансмиссивных инфекций" изложить в новой редакции согласно приложению 73 к настоящему приказу;

форму № 433-3/у "Журнал регистрации доноров с положительными результатами ПЦР на гемотрансмиссивные инфекции" изложить в новой редакции согласно приложению 74 к настоящему приказу;

форму № 433-4/у "Журнал регистрации обследования сотрудников на трансфузионные инфекции" изложить в новой редакции согласно приложению 75 к настоящему приказу;

форму № 433-7/у "Журнал мониторинга положительных сывороток в ИФА (ИХЛА) на маркеры к ВИЧ" изложить в новой редакции согласно приложению 76 к настоящему приказу;

форму № 433-8/у "Направление для исследования на гемотрансмиссивные инфекции" изложить в новой редакции согласно приложению 77 к настоящему приказу;

форму № 437/у "Журнал входного контроля основных материалов, реагентов, растворов, изделий медицинского назначения для производства компонентов и препаратов крови" изложить в новой редакции согласно приложению 78 к настоящему приказу;

форму № 446/у "Журнал регистрации процедуры банкирования образцов плацентарной крови для донорского/персонального хранения" изложить в новой редакции согласно приложению 79 к настоящему приказу;

формы № 446-1/у "Журнал регистрации результатов исследования пуповинной крови и периферической крови донора пуповинной крови", № 446-2/у "Журнал записи процесса криоконсервации образцов стволовых клеток пуповинной крови" исключить;

приложение 7-1 изложить в новой редакции согласно приложению 80 к настоящему приказу;

в приложении 7-2:

правый верхний угол изложить в следующей редакции:

"Приложение 8 к приказу исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907".

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление его копии в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Республиканский центр правовой информации Министерства юстиции Республики Казахстан" для официального опубликования и включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;

3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;

4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Актаеву Л. М.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.


Министр здравоохранения Республики Казахстан	Е. Биртанов

	Приложение 1 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
	Приложение 1 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № туберкулезбен ауыратын науқас 01/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № туберкулезного больного 01/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Туберкулезге шалдыққан науқастың медициналық қартасы
Медицинская карта больного туберкулезом

ТМН/PMH ________________________________________
Науқастың тіркеу №/Регистрационный № больного ________________
Тіркелген күні/Дата регистрации _______/_________/_____________________ кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Жеке куәлігінің (туу туралы куәлігі) номері/____________________________________________
Номер удостоверения личности, свидетельство о рождении
1.Науқас туралы ақпарат
Информация о больном
Тегі/Фамилия ______________________________________________________________________
Аты/Имя ____________Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при наличии)__________________________
ЖС/ИИН__________________________Код (КАТО)_____________________________________
Туған күні/Дата рождения: _______/_______/____________________ кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг
Жынысы/Пол:

ер/мужской;

әйел/женский
Нақты мекен-жайы:

Белгісіз тұрғылықты орны жоқ - болған жағдайда (бұдан әрі – БТОЖ) / без определенного места жительства – при наличии (далее – БОМЖ)
ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________
(Адрес фактического проживания) ______________________________________облысы/область
_______________________________ қаласы/ауданы __________________________ елді мекені
(город/район) (населенный пункт)
__________________________________ көшесі/улица _______ үй/дом ________ пәтер/квартира
телефон _________________________________
Науқасқа жақын адамның ТАӘ _____________________________________________________
(ФИО близкого лица (при наличии))
Науқасқа жақын адамның мекен-жайы ________________________________________________
(Адрес близкого лица) ______________________________________________________________

Қазақстан Республикасы азаматы/гражданин Республики Казахстан

шетелдік (елі) / (иностранец (страна)________________________________________________
Ұлты/Национальность ___________________________________________________________
Тұрғыны/Житель:

қала/город

ауыл/село
2.Анықтау / Выявление
қаралу/обращение:

қауіпті топ/группа риска;

міндетті қаралатын контингент/
обязательный контингент;

басқалар/прочие
алдын ала тексеру/профосмотр:

қауіпті топ/группа риска;

міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент;

басқалар/прочие
өлгеннен кейін/посмертное:

қауіпті топ/группа риска;

міндетті қаралатын контингент/ обязательный контингент;

басқалар/прочие
Алғашқы белгілері пайда болған күні/: _______/_______/_________________
Дата появления первого симптома
БМСК қаралған күні/ _______/_______/_________________
Дата обращения в ПМСП
Туберкулезге қарсы ұйымға - болған жағдайда (бұдан әрі – ТҚҰ) қаралған күні/ Дата обращения в противотуберкулезную организацию– при наличии (далее –ПТО) ______/________/__________________

3.Әлеуметтік-кәсіби мәртебесі
Социально-профессиональный статус

жұмысшы/рабочий

қызметкер/служащий

жұмыссыз/безработный

зейнеткер/пенсионер

мектеп жасына дейінгі бала/дошкольник

оқушы/учащийся

студент/студент

өз бетінше жұмыспен шұғылданушы/самозанятость

сотталған/осужденный

тергеуде жүрген адам/следственно-арестованный

жалпы емдеу жүйесінің - болған жағдайда (бұдан әрі – ЖЕЖ) қызметкері/медицинский работник общей лечебной сети – при наличии (далее – ОЛС)

ТҚҰ қызметкері/медработник ПТО

пенитенциарлық жүйе қызметкері/персонал пенитенциарной системы

мигрант (сыртқы, ішкі, еңбек/ внешний, внутренний, трудовой)

басқалар/прочие
4. Қауіп-қатер факторлары
Факторы риска
қатынаста болған/контактный:

туберкулез - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБ);

Көп дәріге төзімділік туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КДТ ТБ)/ туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – при наличии (далее – МЛУ ТБ)

Кең-ауқымды дәріге төзімді туберкулезі - болған жағдайда (бұдан әрі – КАДТ ТБ)/ туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – при наличии (далее –ШЛУ ТБ);

қант диабеті/сахарный диабет;

нашақорлық/наркомания

ішімдікке салыну/злоупотребление алкоголем;

соңғы 2 жыл ішінде бас бостандығынан айыру орындарында болу/
нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года;

АҚТҚ/ВИЧ;

белгісіз/неизвестен
Басқалар/другие:

босанғанннан кейін 1жылға дейінгі кезеңдегі әйелдер/ /женщины в послеродовом периоде до 1года;

жүктілік/беременность

БЦЖ егілмеген / не вакцинирован БЦЖ
5. Науқасты жіктеу Тип больного

жаңа жағдай/новый случай

қайталануы/рецидив

сәтсіз ем/неудача лечения

үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва

ауыстырылған/переведен
Басқалар/Другие:

Туберкулездің микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі – ТМБ(-) қайталанған ауру/рецидив микобактерии туберкулеза – при наличии (далее – МБТ(-)

ТМБ (-) үзілістен кейінгі ем/лечение после перерыва МБТ(-)

ТМБ(-) сәтсіз ем/неудача лечения МБТ(-)
6. Туберкулездің шоғырлануы және ауру түрі
Локализация и форма туберкулеза

Өкпе ТБ

соның ішінде біріккен өкпеден тыс ТБ

Өкпеден тыс ТБ
Легочный в том числе. сочетанный с ВЛ Внелегочный
Диагноз ______________________________________________________________
_____________________________________ МКБ б/ша шифрі/_________________
шифр по МКБ

7. Зерттеу қорытындылары/Результаты исследования

Исследования/Зерттеулер

ем бастаған дейін 0 ай
до начала лечения 0 месяца

2 ай
2 месяца

3 ай
3 месяца

4 ай
4 месяца

5 ай
5 месяцев

ем аяғында
в конце лечения

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

3 сынама
3 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

1 сынама
1 проба

2 сынама
2 проба

Қақырық жағынд-ң микроскоскопиясы
(микроскопия мазка мокроты)

Күні (дата)

қорытынды (результат)

Зерттеу № (лаб.№)

Қақырықтың дақылы
(посев мокроты)

Дақыл
(посев)

Әдіс (метод)

Л-Й

Күні (дата)

қорытынды (результатт)

Зерттеу № (лаб №)

Сезімталдық (ТЛЧ)

Әдіс (метод)

Л-Й

МГ

Күні (дата)

Зертттеу № (лаб №)

Рентген

Күні (дата)

Ыдырау (распад)

113 код

Күні (дата)

қорытынды (результат)

Примечание: 1. Қақырық жағындының, дақылдың, сезімталдықтың қорытындысын, қақырық жағындысын жинаған күннен санау керек/ Все результаты микроскопии, посевов, ТЛЧ считать с даты сбора мокроты 2. Молекулярлы-генетикалық (МГ): Хайн-тест, G-Xpert (экспресс тест)- қажеттісін тандаңыз/Молекулярно-генетический: Хайн-тест, G-Xpert - выбрать необходимое
ТДК/ДТК:

ия/да

жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/Если проведено, дата:___ /____/____
ТКК/ПТК:

ия/да

жоқ/нет Жүргізілген жағдайда, күні/ Если проведено, дата: ___/____/_____

8. Ем туралы ақпарат/Информация о лечении

	Қарқынды кезеңдегі медұйым / Медицинская организация в интенсивной фазе	Ем бастаған күн /Дата начала	Ем аяқтаған күн/ Дата окончания	Ем / Лечение
1
2
3
4
	Жалғастыру кезеңіндегі медұйым/ Медицинская организация в поддерживающей фазе	Ем бастаған күн /Дата начала	Ем аяқтаған күн/ Дата окончания	Ем / Лечение
1
2
3
4

** 1 – стационарлық/стационарное 2 – амбулаторлық/амбулаторное 3 – шипажайлық/ санаторно)
Туберкулез процессінің асқынуы/:

ия/да

жоқ/нет
Осложнения туберкулезного процесса
Хирургиялық емі/Хирургическое лечение:

ия/да

жоқ/нет
Басталған күні/Дата начала __/___/_____Аяқталған күні/Дата окончания ___/___/________
9. Ем категориясы мен емдеу үлгісі/Категория и схема лечения

қарқынды кезең/
интенсивная фаза
H – изониазид,
R – рифампицин,
Z – пиразинамид,
Е - этамбутол

2HRZЕ

2HRZ(2S)

3HRZE

3HRZ2(S)1(E)

4HRZЕ

4HRZ2(S)2(E)

3HRZE(2S)

4HRZE(2S)

5HRZE(2S)

жалғастыру кезеңі/
поддерживающая фаза

4HR

4H3R3

8HR

7HR

7H3R3

9HR

4HRE

4H3R3E3

10HR

7HR

7HRE

5H3R3E3

5HRE

Ретровирустарға қарсы терапия басталды/:

ия/да

жоқ/нет
Антиретровирусная терапия начата Басталған жағдайда, күні/: _____/_____/_________
Если начато, дата начала
Котримоксазолмен алдын ала емі басталды/:

ия/да

жоқ/нет
Профилакт. терапия котримоксазолом начата Басталған жағдайда, күні/:____/____/_____
Если начато, дата начала

10. Туберкулезге қарсы препараттар/Противотуберкулезные препараты

Ем баст. дейнгі салмағы/
Вес до начала ______кг:

қарқынды кезеңі/интенсивная фаза

жалғастыру кезеңі/поддерживающая фаза

H 100мг

Н 300мг

Н инъекц 500мг мг

R 150мг

R 150инъец

Z 500мг

E 100мг

Е 400мг

S 1000мг

Белгіленген мөлшердегі түйдектелген препараттар микобактериясы - болған жағдайда (бұдан әрі – БМБП) / Комбинированные препараты с фиксированными дозами – при наличии (далее – КПФД)

H100

Н300

R150

E100

Е400

БМБП/КПФД

Күні/Дата

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения таблетка/ампула

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения капсула/ампула

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения флакон

H75R150Z400E275

H30R60Z150

H75R150

H150R150

H30R60

H60R60

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения таблетка

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения капсула

Өлшем бірлігі
/ Единица измерения таблетка

11. Қарқынды кезеңіндегі науқасқа тікелей бақыланатын емдеу (бұдан әрі – ТБЕ) өткізу қағазы/Лист проведения непосредственно контролируемого лечения (далее – НКЛ) больного на интенсивной фазе

Науқастың ТАӘ(болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) больного:

Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Емнің бастау күні/
Дата начала лечения кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет):

ЖСН/ИИН

Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:

Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт:

Тікелей бақыланатын емге - болған жағдайда (бұдан әрі – ТБЕ) жауапты/Ответственный за – при наличии (далее –НКЛ):

Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг):

Емдеу мекемесі/ Лечебная организация:													Күнтізбелік ай/ Календарный месяц:																	Емделген айы/ Месяц лечения:
Препарат	Өлшем бірлігі/ Единица измерения	Саны /Количество	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Жос-пар/ План	Қабылдау/ Принято	Боса-тылуы/ Пропущено
H	ампула
R	ампула
S	флакон
Z	таблетка
H	таблетка
R	капсула
E	таблетка
4 КПФД (H75R150 Z400E275)	таблетка
3КПФД (H30R60 Z150)	таблетка

Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "

",бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "

" бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда "

" белгіленеді; "O" – препараттың тәуліктік мөлшері қабылданбады; "Р" – жанама әсерлер пайда болғанда, препаратты дәрігер тоқтатса.; "Х" – препарат науқастың қолына бақылаусыз берілсе.

Примечание: в каждой клетке отмечается "

"- при однократном приеме препаратов под контролем; "

" - при двукратном приеме препаратов под контролем;

"- при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом

"Х" - препарат отдан на руки больному без контроля; "−" день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день).

11. Жалғастыру кезеңіндегі науқасқа ТБЕ өткізу қағазы/Лист проведения НКЛ больного на поддерживающей фазе

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии) больного:

Туған күні/
Дата рождения
кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Емнің бастау күні/
Дата начала лечения кк/аа/жжжж
дд/мм/гггг

Басқа да қаражат көзі (грант, жергілікті бюджет)/
Из других источников (грант, местный бюджет):

Мекен-жайы/көшесі, бөлім:
Адрес/улица, населенный пункт:

Республикалық бюджет/Республиканский бюджет:

ТБЕ жауапты/Ответственный за НКЛ

Науқастың салмағы (кг)/Вес больного (кг):

Емдеу мекемесі/ Лечебная организация:													Күнтізбелік ай/ Календарный месяц:																	Емделген айы/ Месяц лечения:
Препарат	Өлшем бірлігі/ Ед.изм	Саны/ Колво	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Жоспар/ План	Қабылдау/ Принято	Боса-тылуы/ Пропущено
Z	табл
H	табл
R	капс
E	табл
4 КПФД (H75R150 Z400E275)	табл
3КПФД (H30R60 Z150)	табл

Ескерту: әрбір тор сызықта, бақылау кезінде дәріні бір рет қабылдаған жағдайда "

",бақылау кезінде препараттарды екі рет қабылдағанда "

" бақылау кезінде препараттарды үш рет қабылдағанда "

Примечание: в каждой клетке отмечается "

"- при однократном приеме препаратов под контролем; "

" - при двукратном приеме препаратов под контролем;

" - при трехкратном приеме препаратов под контролем; "O" – пропустил прием суточной дозы препарата; "P" – при побочной реакции, если препараты отменены врачом

"Х" - препарат отдан на руки больному без контроля; "−" день, когда больной не должен принимать противотуберкулезные препараты (выходной день)

12. Емнің аяқталған күні/Дата окончания лечения _______/_________/_____________________

13. Ем нәтижелері/Исходы лечения:

Сауықты/Вылечен

Ем аяқталды/Лечение завершено

Сәтсіз ем/Неудача лечения

Ем тәртібі бұзылды/Нарушение режима лечения

Ауыстырылды/Переведен

IV категорияға ауыстырылды/Переведен в категорию IV

Қайтыс болды/Умер: өлген күні/дата смерти _____/______/_______________________;

Қайтыс болу себебі/Причина смерти:

Туберкулезден

өзге себептерден/другие причины

Қайтыс болған орны/Место смерти:

стационарда/в стационаре

стационардан тыс/не в стационаре

14.

Сараптамасы алынды/Диагноз снят

Ескертулер/Примечания:____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Учаскелік фтизиатр/Участковый фтизиатр: Тегі/Фамилия_________________________аты/имя
_________________әкесінің аты/отчество (при его наличии) _________________________

қолы/подпись ________________

Ем жүргізуші дәрігер/Лечащий врач: Тегі/Фамилия___________аты/имя___________
әкесінің аты/отчество (при его наличии) _________________________

қолы/подпись ________________

Туберкулезге шалдыққан науқастың
медициналық картасының қосымша
парағы
Вкладной лист к медицинской карте
больного туберкулезом

Туберкулезбен ауыратын науқасты ауыстыру жолдамасы
Направление на перевод больного туберкулезом

Науқасты ауыстыратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес переводящей организации

_____________________________________________________________________________________

Науқас ауысып баратын ұйымның атауы, мекенжайы/Название, адрес организации, в которую

больной переводится___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного

____________________________________________________

Туған күні/Дата рождения _____ _____ _________________ЖСН/ИИН________________________

кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг

Жынысы/Пол: Е/М

Ә/Ж

ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________________________________________________________

Мекен-жайы (көшкен жағдайда жаңа мекен-жайы)/Адрес (при переезде будущий адрес):__________

Науқасқа жақын адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) близкого лица _________

Науқасқа жақын адамның мекен-жайы/Адрес близкого лица____________ _____________________

Диагнозы/Диагноз ____________________________________________________________________

Тіркеу нөмірі/Регистрационный номер ________Ем бастаған күні/Дата нач. леч. ___ ____ _________

Ем санаты/Категория лечения:

I санат жаңа жағдайлар/Категория I новые случаи

II санат қайталанған жағдайлар/Категория II повторные случаи

IV санат КДТ ТБ/Категория IV МЛУ ТБ

Науқас қабылдайтын препараттар/Препараты, получаемые больным __________________________

_____________________________________________________________________________________

Ескертулер (жанама әсерлер)/Примечание (побочные эффекты) ______________________________

_____________________________________________________________________________________

Науқасты ауыстыратын тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) переводящего___

Лауазымы/Должность____________________________________ Қолы/Подпись ________________

Ауыстырылған күні (Дата перевода) _____ ______ ________________

кк.аа.жжжж/дд.мм.гггг

Науқас ауыстырылған ұйымдар үшін

Для использования организацией, в которую больной был переведен:

(Науқас тіркеуге алынғаннан кейін нысанның бұл бөлігін ауыстырған ұйымға жіберу қажет)

(Эту часть формы отправить в организацию, направившую больного после его регистрации)

Ұйымның атауы/Название организации ___________________________________________________

Мекенжайы/Адрес ____________________________________________________________________

Науқастың ТАӘ(болған жағдайда)/ФИО (при наличии) больного

_______________________________________

Науқас осы ұйымда тіркелді / Больной зарегистрирован в данной организации

Тіркеу нөмірі (жаңа)/Регистрационный номер (новый) ______________________________________

Тіркелген күні/Дата регистрации_________________________________________________________

Науқасты қабылдап алған тұлғаның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) принявшего

_________________________________________________________________________

Лауазымы/Должность _________________________________ Қолы/Подпись ___________________

Ұйымның атауы (Наименование организации) _____________________________________________

Емдеуге алынатын туберкулезге шалдыққан науқастың ақпараттық келісімі

Мен, __________________________________________________________________________

науқастың Т.А.Ә., (болған жағдайда) туылған жылы (егер бала болса, ата-
анасын немесе қамқоршысынын көрсету)

Тұратын мекенжайы ________________________________________________________

1. Науқастың құқығы

1) Туберкулез деп сараптама қойылған күннен бастап, емдеуді толық аяқтағанға дейін кез келген уақытта тегін медициналық көмекке;

2) Туберкулездің көп дәріге төзімділігімен (КДТ ТБ) және адам инммунды тапшылық вирусымен ілеспелі туберкулез жағдайын қосқанда медициналық ем мен кеңес алу Халықаралық стандартқа сәйкес болады;

3) Туберкулез науқасымен қатынаста болған балалар мен басқада тұлғаларды туберкулезден тексеру мен алдын ала емдеуді тегін жүргізуге;

4) Емделушінің абройына, мәдени құндылықтары мен діни нанымдарына барлық медицина қызметкерлері мен денсаулық сақтау әкімшілігі жағынан орынды және әділетті қатынаста болуға;

5) Өзінің денсаулық жағдайы туралы (сараптамасын, ем әдісін, емделу уақытын, емге байланысты нәтижелері мен қауіп-қатерін) дер кезінде толық және маңызды ақпаратты алуға;

6) Туберкулезге қарсы препараттардың атауы және мөлшері туралы және олардың әсері мен жанама әсерін сонымен қатар қосымша диагностикалық және қандайда бір емнің араласуы туралы мәлімет алуға құқылы.

2. Науқастың міндеті:

1) Тағайындалған ем тәртібін сақтау. Өзінің денсаулығы мен айналасындағылардың денсаулығы үшін туберкулезге қарсы дәрі-дәрмектерді қабылдауда үзіліс жасамау;

2) Медицина қызметкерлерінің тікелей бақылауымен барлық тағайындалған туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау;

3) Айналасына кері әсер етпеуі үшін "туберкулез науқасының мінез-құлқы ережесін" сақтау;

4) Емдеу әдісін дұрыс таңдау үшін, өзінің денсаулық жағдайын, алдыңғы ем тәсілдерін, ілеспелі ауруын, ота жасалғандығын, жарақат алғандығын, аллергиялық әсері мен басқада мағлұматтар туралы барлық ақпаратты медицина қызметкерлеріне ұсыну;

5) Барлық отбасы мүшелері мен басқада қатынаста болған тұлғалар туралы туберкулезге қарсы қызметтің мамандарына хабарлау;

6) Өз денсаулық жағдайының күрт өзгеруін, шағымын медицина қызметкерлеріне дер кезінде хабарлау;

7) Медицина қызметкерлері мен басқа емделушілердің құқығын құрметтеуге міндетті.

Таныстым:

- Туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау кезінде, дәрі қабылдағанда үзіліс болған жағдайда және есірткі мен алкоголь сияқты заттарды тұтыну нәтижесінде "емнің сәтсіз болуы, кейде дәрінің жанама әсері болуы мүмкін;

- Үнемі емдеу тәртібін бұзған кезде, ауру асқынып кетуі мүмкін, (туберкулездің көп дәріге тұрақтылық түрі қалыптасады) соның салдарынан қажетті дәрі-дәрмек шетелде сонымен қатар Қазақстанда жоқ болғандықтан өлім қаупін тудыруы мүмкін.

- Емдеу тәртібін бұзған немесе емді үзген және емнен ауытқыған жағдайда Қазақстан Республикасының халықтың денсаулығы және денсаулық сақтау кодексі бойынша мәжбүрлеп оқшаулау шараларын қолдануға тағайындалуы мүмкін.

Осы келісімнің барлық тарауларымен келісемін және оны орындауға борыштымын.

Емделушінің қолы_________________ күні__________ _______________ ___________

Медицина мекемесі қызметкерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________________

Қолы___________________________ күні __________ _______________ _________________

Учаскелік дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) _______________________________________

Қолы __________________________ күні __________ _______________ _________________

Информированное согласие больного туберкулезом на лечение

Я, ____________________________________________________________________________

Ф.И.О., (при наличии) год рождения больного (если ребенок, указать родственника или опекуна)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________________

Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении туберкулеза

1. Больной имеет право:

1) На бесплатную и общедоступную медицинскую помощь в любое время с момента постановки диагноза туберкулеза до завершения полного курса лечения.

2) На медицинскую консультацию и лечение в соответствие с Международными стандартами, включая случаи заболевания туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) и туберкулезом с сопутствующей инфекцией вируса иммунодефицита человека.

3) На бесплатное обследование и профилактическое лечение туберкулеза детей и других лиц, находившихся с ним в контакте.

4) На уважительное и беспристрастное отношение со стороны всех медицинских работников и администраторов здравоохранения, без ущемления достоинства пациента, с учетом его религиозных верований и культурных ценностей.

5) На своевременное получение полной и ясной информации о состоянии своего здоровья (диагнозе, методах и длительности лечения, возможном исходе и рисках, связанных с лечением).

6) На получение сведений о названиях и дозах противотуберкулезных препаратов, об их действии, возможных побочных реакциях, а также о дополнительных диагностических и лечебных вмешательствах.

2. Больной обязан:

1) Соблюдать назначенный режим лечения. Не допускать перерывов приема лекарств, что будет способствовать защите собственного здоровья и здоровья окружающих.

2) Принимать все противотуберкулезные препараты под непосредственным контролем медицинского персонала.

3) Соблюдать "Правила поведения больного туберкулезом", чтобы не заражать окружающих.

4) Представлять медицинским работникам всю информацию о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях, необходимых для выбора правильной тактики лечения.

5) Информировать работников противотуберкулезной службы обо всех членах семьи и других лицах, которые могли быть инфицированными в результате контакта.

6) Своевременно сообщать медицинским работникам об ухудшении своего состояния, появлении новых жалоб.

7) Уважать права других пациентов и медицинских работников

Ознакомлен с тем, что:

- при приеме противотуберкулезных препаратов могут иногда возникнуть побочные реакции, и возможен "неблагоприятный исход лечения", который чаще возникает в результате перерывов приема лекарства и других нарушений режима лечения, употребления алкоголя и наркотических средств;

- при постоянных нарушениях режима лечения заболевание становится неизлечимым (формируется лекарственно устойчивая форма туберкулеза) и порой смертельным, от которого лекарств в мире, в том числе и в Казахстане нет;

- в случае уклонения и/или отрывов (нарушение режима) от лечения ко мне возможно применение мер принудительной изоляции согласно Кодексу Республики Казахстан № 193-IV от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения".

Согласен со всеми пунктами данного соглашения и обязуюсь выполнять его.

Подпись пациента _________________ дата _____________ ____________ _______________

Ф.И.О. (при наличии) должностного лица медицинской организации ____________________

Подпись _________________________ дата ______________ ____________ _______________

Ф.И.О. (при наличии) участкового лечащего врача___________________________________

Подпись _________________________ дата ______________ ____________ ______________

	Приложение 1 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
	Приложение 2 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № туберкулезбен ауыратын науқас 12/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № туберкулезного больного 12/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

Туберкулезге қарсы препараттарды есепке алу журналы (дәріханалық қоймалармен туберкулезге қарсы ұйымдарының бөлімшелеріне)
Журнал учета противотуберкулезных препаратов (для аптечных складов и отделений противотуберкулезных организаций)
за 20__ жыл (год)________________________күнi

ДДҰ ұсынған препараттың халықаралық патенттелмеген атауы, мөлшері ____________________________ Саудалық атауы /торговое название __________________

Международное непатентованное наименование препарата, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения, дозировка

Өндіруші /Производитель _____________________________________ Өндіруші ел /Страна-производитель ______________________________

Жеткізіп берушінің қосымша құжаты /Накладная поставщика: №_____ 20__жылғы (года) "____" _________________________

Өнім түрі /Форма выпуска ______________________________________ Өлшем бірлігі: таблетка, қаптама, ампула, флакон, қалташа, (керекті астын сызу)

Единица измерения: таблетка, капсула, ампула, флакон, пакетик, контейнер (нужное подчеркнуть)

Сериясы және жарамдылық мерзімі /Серия и срок годности _________________________________

№ рс/
№ п\п

Күні, айы/ Дата, месяц

Айдың басындағы қалдық/
Остаток на начало месяца

Кіріс /Саны
Приход /Количество

Қалдықты қоса есептегендегі барлық кіріс
Всего приход с остатком

Шығыс/
Расход

Барлық шығыс/
Всего расход

Тәүліктің сонындағы қалдық/
Остаток на конец дня

Ескертулер (қайтарым, шығындар)/
Примечания
(возврат, потери)

Рұқсат қағазы бойынша /
По разнарядке

Басқа аумақтардан/
Из других регионов

Басқа ведомстволарданд/
Из других ведомств

Қайтарым /
Возврат

Саны/
Количество

Қайда (аудандық ТҚҰ, АМСК, бөлімше) /
Куда (ПТО района, ПМСП, отделение)

Қосымша құжаттың №/
№ накладной

ТҚП саны/
Количество ПТП

Мекеме ішінде/
В самом учреждении

Аудан БМСК/
Район ПМСП

	Приложение 1 к приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907
	Приложение 3 к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 003/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907

      Стационарлық науқастың медициналық картасы
                  №______
      Медицинская карта стационарного больного

Түскен күнi мен уақыты (Дата и время поступления) ______ /____/__________ _____ :_____

Шыққан күнi мен уақыты (Дата и время выписки) ______ /____/__________ _____ :_____

Бөлiмше (Отделение)______________________________палата № ____________________________

Бөлiмшеге ауыстырылды (Переведен(а) в отделение) _______________________________________

Төсек-күндер өткiзiлдi (Проведено койко-дней) ____________________________________________

Тасымалдау түрлерi (Виды транспортировки): арбамен (на каталке), орындықта (на кресле),
өздiгiнен жүре алады (может идти) керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть). АИТВ-ға тексеру
(Исследование на ВИЧ) _________________________

Қан тобы (Группа крови) ____________Резус- тиiстiлiгi (Резус-принадлежность) ________________

Дәрiлердiң жағымсыз әсерлерi (жақпауы) (Побочное действие лекарств (непереносимость)________

_____________________________________________________________________________________

дәрiнiң аты, жағымсыз әсерiнiң сипаты (название препарата, характер побочного действия)

1. Науқастың тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество больного (при его

наличии)_______________________________________

2. Жынысы (Пол) ______________

3. Жасы (Возраст) ______________ толық жасы, 1жасқа дейiнгi балалар үшiн-айы, 1 айға дейiнгi балалар
үшiн-күнi (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней)

4. Ұлты (Национальность) _____________________________

5. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

6. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____

(Регистрационный медицинский номер)

7. ӘАОЖ коды (Код КАТО) ____________________

8. Тұрғылықты мекенжайы (Постоянное место жительства): қала (город), ауыл (село) керекті астын

сызыңыз (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

мекенжайы жазыңыз, сырттан келгендер үшiн- облысын, ауданын, елдi мекенiн,туыстарының мекенжайы мен телефон № көрсетiңiз

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона)

9. Жұмыс орны, кәсiбi немесе лауазымы (Место работы, профессия или должность) ______________

_____________________________________________________________________________________

10. Оқудағылар үшiн- оқу орны, балалар үшiн-балалар ұйымының, мектептiң аты, мүгедектер үшiн- түрi мен тобы

(для учащихся - место учебы, для детей - название детского учреждения, школы, для инвалидов - род и группа)

_____________________________________________________________________________________

11. ОСМ, ОСҚ, интернационалшыл-жауынгер (ИОВ, УОВ, воин – интернационалист) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

12. Медициналық сақтандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании):

сақтандыру полисiнiң № (страхового полиса) ______________________________________________

13. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащий), 2- жұмыскер (рабочий),
3- ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер),
5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға
(лицо, занятое индивид. трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10- басқалар (прочее).

14. Жеңілдік санаты (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1; ҰОСҚ (УВОВ) – 2; интернационалист-жауынгер
(воин-интернационалист) – 3; бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4; ауруы бойынша мүгедек
(инвалид по заболеванию) – 5; сәуле, серiн алған адамдар (лица, подвергшиеся радиации) – 6; ҰОСҚ
теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7; әскерге шақырылушы (призывник) – 8; еңбек
мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочие) – 11.

15. Науқасты кiм жіберді (Кем направлен больной) _________________________________________

медициналық ұйымының аты
(название медицинской организации)

16. Стационарға шұғыл айғақтары бойынша жеткiзiлдi (Доставлен в стационар по экстренным показаниям):
иә (да), жоқ (нет), ауруы басталған соң, зақым алған соң (через)______ сағаттан кейiн (часов после начала
заболевания, получения травмы), жоспарлы тәртiппен жатқызылды (госпитализирован в плановом порядке)
керекті астын сызыңыз (нужное подчеркнуть), өз бетімен бару (самообращение) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

17. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) ________________________

_____________________________________________________________________________________

18. Түскен кездегi диагнозы (Диагноз при поступлении) _____________________________________

_____________________________________________________________________________________

19. Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический)

_____________________________________________________________________________________

Қойылған күнi (Дата установления) ___________

Дәрiгердiң Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача) __________

20. Қорытынды клиникалық диагнозы (Диагноз заключительный клинический):

1) негiзгi (основной)

_____________________________________________________________________________________

2) негiзгi ауруының асқынуы (осложнение основного):

_____________________________________________________________________________________

3) қосалқы (сопутствующий)

________________________________________________________________________________

Дәрiгердiң Т.А.Ә(болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при его наличии) и подпись врача)

_____________________________________

21.Осы ауруы салдарынан осы жылда жатқызылуы (Госпитализирован в данном году по поводу
данного заболевания): бiрiншi рет (впервые), қайталап (повторно) (керекті астын сызыңыз) (нужное
подчеркнуть), барлығы (всего) ___ рет (раз).

22. Хирургиялық операциялар, ауырсынуды басу әдiстерi және операциядан кейiнгi асқынулар

(Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения):

№	Операцияның аты Название операции	Күнi, сағаты Дата, час	Ауырсынуды басу әдiсi Метод обезболивания	Асқынулар Осложнения	Операция жасаған (Оперировал)

23. Емдеудiң басқа түрлерi (Другие виды лечения) __________________________________________

көрсетiңiз (указать)

24. Еңбекке жарамсыздық парағын беру туралы белгi (Отметка о выдаче листка нетрудоспособности)

№__________(с)__________бастап (по)__________дейiн №__________(с)__________бастап (по)__________дейiн

25. Ауру немен аяқталды (Исход заболевания): шығарылды (выписан) – жазылуымен (с выздоровлением), жақсаруымен (с улучшением), өзгерiссiз (без перемен), нашарлаумен (с ухудшением), қайтыс болу (смерть), басқа ұйымға ауыстырылды (переведен в другую организацию)

_____________________________________________________________________________________

емдеу ұйымының аты (название медицинской организации)

Қабылдау бөлiмшесiнде қайтыс болды, жүктiлiгi 28 аптаға дейiнгi жүктi әйел қайтыс болды,жүктiлiгi
28 аптадан асқан соң, босанатын, жаңа босанған әйел қайтыс болды. (Умер в приемном отделении,
умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница).

26. Еңбекке қабiлеттiлiгi толық орнына келдi, төмендедi, уақытша жоғалтты, осы ауруына, басқа себептерге
байланысты бiржолата жоғалтты (керекті астын сызыңыз) (Трудоспособность восстановлена полностью,
снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (нужное подчеркнуть)).

27. Сараптамаға түскендер үшiн – қорытынды (Для поступивших на экспертизу – заключение) ____

_____________________________________________________________________________________

28. Ерекше белгiлер (Особые отметки) ____________________________________________________

Бөлiмше меңгерушiсi (Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолы)
(Зав. отделением (Ф.И.О. (при наличии) подпись))

Емдеушi дәрiгер (Т.А.Ә.болған жағдайда), қолы)
(Лечащий врач) (Ф.И.О. (при наличии, подпись))

Қабылдау бөлiмшесi дәрiгерiнiң жазбасы
Запись врача приемного покоя

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Емдеуші дәрігердің алғашқы тексеріп-қарауы
Первичный осмотр лечащего врача

Түсті/Поступил(а): 201__жыл___/_____/ ____/_____/201__года

Осы тексеріп/қараудың уақыты/Время настоящего осмотра: _____

Шағымы/Жалобы:

Ауру анамнезі:

Анамнез болезни:

Өмір анамнезі:

Анамнез жизни:

Аллергиялық сыртартпа/Аллергоанамнез

орын алмайды/ не отягощен

орын алады/отягощен:
_______________________________________________________

Тектілік/Наследственность:

орын алмайды/не отягощена;

орын алады/отягощена:
____________________________________________________

Дәрі-дәрмектерді қабылдауы/Прием медикаментов:

қабылдамайды/не принимает

қабылдайды/принимает (атауы/наименование, қашан және қабылдау себебі/когда и причины приема)
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Жұқпалы аурулармен ауыруы/Перенесенные инфекции:

жоқ /отрицает;

иә/да (қандай ауру
және қашан ауырды): __________________________

Туберкулез/Туберкулез;

Тері-қан/Кож-Вен.: ________________

Гепатит/Гепатит ___;

басқа/др.

_________________

Диспансерлік есепке алынған/Состоит на диспансерном учете:

жоқ/нет

иә/да:

________________________________________________________

Емдеуге жатқызу/Операциялар/Госпитализации/операции:

жоқ/не было

иә/да (соңғыларын
көрсетіңіз: жылы, себебі/указать последние: год, причина): __________________________

_____________________________________________________________________________________

Гемотрансфузия жасалған ба?/Проводилась ли гемотрансфузия?

иә/да

жоқ/нет; жасалған
болса, трансфузиялық реакция болды ма?/если да, была ли трансфузионная реакция:

жоқ/нет;

иә/да

Объективтік статусы______________________________________________________________

Түскен кезіндегі зертханалық-аспаптық зерттеулердің деректері/Данные лабораторно-инструментальных
исследований при поступлении

Алдын ала қойылған диагноз/Предварительный диагноз

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________

Тексеріп-қарау және емдеу жоспары/ План обследования и лечения

Емдеушi дәрiгер / Лечащий врач:Т.А.Ә.(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его

наличии) ____________________________________________________________________________

Қолы / подпись _______________________________________

Карта №_____________________________________________________________________________

Науқастың Т.А.Ә. .(болған жағдайда), палата № (Ф.И.О. (при наличии) больного, № палаты)

Күндерi Даты	Күнделiк Дневник

Клиникалық диагноздың негіздемесі/Обоснование клинического диагноза

Клиникалық диагноз мыналар негізінде қойылған/Клинический диагноз выставлен на основании:

пациенттің шағымдары /жалоб пациента на ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Ауру сырқатнамасы/анамнеза заболевания: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Объективтік мәртебе/объективного статуса:_______________________________________________

Зертханалық-аспаптық зерттеу деректері/данных лабораторно-инструментальных исследований:

(атау қажет/перечислить) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________

Клиникалық диагноз/Клинический диагноз:

Негізгі ауру/Основное заболевание: ______________________________________________________

___________________________________________

Негізгі аурудың асқынуы/Осложнение основного

заболевания: ________________________________________________________________________

___________________________________________

Ілеспе ауру/Сопутствующее заболевание: ______________________________________________…

_____________________________________________________________________________________

Ілеспе аурудың асқынуы/Осложнение сопутствующего заболевания:

_____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________…

Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:

Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)_____________________________________

Қолы / подпись _______________________________________

Эпикриз

Емдеушi дәрiгер/ Лечащий врач:

Т.А.Ә. .(болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)____________________________________

Қолы / подпись _______________________________________

Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да) – 1, жоқ (нет) – 2.

Патологиялық (гистологиялық) қорытынды (Патологическое (гистологическое) заключение):

Патоморфологиялық диагноз (Патоморфологический диагноз) негiзгi (основной)_______________

Негiзгi ауруының асқынуы (осложнения основного) ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Қосалқы (сопутствующий)______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша
парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного

Температура парағы
Температурный лист

Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

больного) _________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № __________

Күні (Дата)

Нешінші күн ауру
(День болезни)

Стационарда нешінші күн
(День пребывания в стационаре)

ТС
П

АҚҚ
АД

Т⁰

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

т
у

к
в

140

200

41⁰

120

175

40⁰

100

150

39⁰

125

38⁰

100

37⁰

36⁰

35⁰

Тыныс алуы
Дыхание

Салмағы
Вес

Сұйықтар ішілді
Выпито жидкости

Тәуліктік несеп көлемі
Суточное количество мочи

Нәжiс
Стул

Ванна

Талдау түрі
(зерттеу түрі)
Вид анализа
(вид обследования)

Талдау (зерттеу)
алған
күні
Дата забора
анализа
(исследования)

Қосымша парақтың артқы беті айдың 16-31 күндері (Оборот вкладного листа с 16 по 31 число месяца)

Дәрігерлік тағайындаулар парағы
(бюджеттік қаражат есебінен)
Лист врачебных назначений
(за счет бюджетных средств)

Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

больного) _________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) __________________________________ палата № __________

Тағайындаулар
Назначения

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер/Отметка о назначении и выполнении

Күнi
Дата

Режім

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Емдәм
Диета

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Қолдары Подписи

Дәрігер/Врач

Мейіргер /Медсестра

Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)

Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы ________________________

(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)

Дәрігерлік тағайындаулар парағы
((бюджеттен тыс қаражат есебінен)
Лист врачебных назначений
(за счет внебюджетных средств)

Карта _____________Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

больного) _________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) __________________________________палата № __________

Тағайындаулар
Назначения

Орындаушылар
Исполнители

Тағайындаулар мен олардың орындалуы туралы белгілер
(Отметка о назначении и выполнении)

Күнi
Дата

Режім

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Емдәм
Диета

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Қолдары Подписи

Дәрігер
Врач

Мейіргер
Медсестра

Қосымша парақтың артқы беті айдың 31 күндері (Оборот вкладного листа по 31 число месяца)

Емделушінің немесе оның мүддесін білдіретін уәкілетті тұлғаның қолы _______________________

(Подпись пациента или уполномоченного лица, представляющего интересы пациента)

"Предтрансфузиондық эпикриз" медициналық картасы
Медицинская карта "Предтрансфузионный эпикриз"

Пациент_____________________________________________________________

медициналық картаның № /№ Медицинской карты ______________, бөлімшесі /отделение ________________

Салмағы/Вес________кг

Қанның компоненттерін және препараттарын құюға келісім алынған/Согласие на переливание компонентов и препаратов крови получено

Науқастану тарихындағы трансфузиондық анамнез/Трансфузионный анамнез в истории болезни:

трансфузия бұрын өткізілмеген/трансфузий ранее не проводилось

ерекшеліктері жоқ трансфузиондық анамнез /трансфузионный анамнез без особенностей

посттрансфузиондық асқынулар болды, қандай екенін көрсету қажет/имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие ___________________________________________

Әйелдер үшін акушерлік анамнез /Акушерский анамнез для женщин:

ерекшеліктері жоқ/без особенностей

көп реттік (5 және одан артық) жүктілікте, өлі туу, түсік және іш тастау жағдайларын қоса/многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках

Иммуногематологиялық ерекшеліктер/Иммуногематологические особенности:

болған жоқ /не выявлены

антигендердің немесе экстраагглютининдердің нұсқалы түрлері табылған/выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины

иммундық антиэритроцитарлық қарсы денелер табылған (белгілі болса, ерекшеліктерін көрсету қажет)/выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно) ______________________________

антиэритроцитарлық қарсы денелер зерттелген жоқ/антиэритроцитарные антитела не исследовались

Қанның эритроцитті компоненттері (ҚЭҚ) үшін Көрсеткіштер/Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК)

ОАК, КЩС от "_____" _______________20___ ж/ г. уақыты/ время__________

Ересектердің қойылтылған эритроциттердің бір мөлшері гемоглобинді шамамен 10г/л өсіру /Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10 г/л

өткірқаназдық, гемоглобин /острая анемия, гемоглобин ______ г/л

созылмалы теңгерілмеген қаназдық/хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин ____ г/л, емханалық деректер: шамадан тыс әлсіздікке шағым/клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД ______, Ps_______, АД_________

0 қаназдық кезінде О₂ жеткізудің төмендеуі/снижение доставки О₂ при анемии, Hb ____г/л, РаО₂ ____ мм сын.бағ /мм рт. ст., РvО₂_____ мм сын.бағ /мм рт. ст.

Есептелген мөлшері /Расчетная доза ____________________________________________________

СЗП/криопреципитатүшін Көрсеткіштер: Соңғы коагулограмманың деректері/ПОКАЗАНИЯ для СЗП/криопреципитата: Данные последней коагулограммы:

(коагулограмманың өзгерген бір көрсеткіші немесе 30 минуттан артық ВСК жеткілікті/достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут)

ПТИ ________%, МНО ________, АЧТВ ________, Фибриноген _______г/л, АТIII_____

Плазманың гепаринге төзімділігі/Толерантность плазмы к гепарину ________, ВСК _______ мин, ________________

Талдау/Анализ от "_____" _______________20___г., время___________________

коагуляциялық гемостаза факторларының тапшылығы /дефицит факторов коагуляционного гемостаза

плазмалық антикоагулянттардың тапшылығы/дефицит плазменных антикоагулянтов

плазмаалмасу/ плазмообмен

Есептелген мөлшері /Расчетная доза (12-20 мл/кг) ________________________________________

КТ үшін Көрсеткіштер: тромбоциттердің соңғы саны

Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов ________ *10⁹/л

Талдау /Анализ от "_____" _______________20___г., время____________________

Тромбоцитопения төмен/менее 20*10⁹/л, геморрагиялық тромбоципениялық синдром/геморрагический тромбоципенический синдром

Тромбоцитопения менее 10*10⁹/л төмен геморрагиялық синдромсыз/ без геморрагического синдрома.

Тромбоцитопения төмен/ менее 50*10⁹/л, хирургиялық операция/хирургическая операция.

Тромбоцитопения төмен /менее 100*10⁹/л, нейрохирургиялық операция/нейрохирургическая операция.

Тромбоцитопатия, геморрагиялық синдром/геморрагический синдром.

Есептелген мөлшері /Расчетная доза ____________________________________________________

Альбумин үшін Көрсеткіштер/ Показания для альбумина:

Гипопртеинемия/гипоальбуминемия_________г/л,

талдау /анализ от "____"_____________20___жыл/года. уақыты /время__________

Дәрігердің Тегі, Аты, Әкесінің аты (болған жағдайда), трансфузияға негізделген көрсеткіштер/Фамилия, Имя, Отчество (при его наличии) врача, обосновавшего показания к трансфузии

_______________________________________________________

_________________________________________________________________

Дәрігердің қолы /Подпись врача _____________ Уақыты /Время ______________ күні /дата ______________

Трансфузияның көрсеткіштері тексерілгенін растаймын/Показания к трансфузии проверены, подтверждаю

Бөлімше меңгерушісі/Заведующий отделением _______________ Қолы/ Подпись ______________

Қанды жеке және арнайы іріктеуге жолдама
Направление на индивидуальный и специальный подбор крови
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии))___________________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)___________________________
Байланыс ақпараты / Контактная информация___________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ.(болған жағдайда)/ (Ф.И.О. (при наличии) врача, направившего на исследование)_______________________________________________
Зерттеуге жіберу МҰ (МО направившая на исследование)_________________________
___________________________________________________________________________
Төлеу санаты (Категория по оплате): 1 – қолма қол есеп айырысу (наличный расчет), 2 – тегін медициналық көмектің кепілдендірілген көлемі (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи), 3 – Скрининг, 4 –Қосалқы мердігер (Субподряд), 5 – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (обязательное социальное медицинское страхование) , 6 – шарт (договор)
Диагноз (Диагноз)__________________________________________________
(Үлгіні алу күні, жинау уақыты, сынаманы жеткізу уақыты /Дата взятия образца, время забора, время доставки пробы)
" " " " " " жыл (год) " " сағ (ч.) " " мин.
Қанды жеке іріктеу қажеттілігі неден туындады (Чем вызвана необходимость индивидуального подбора крови) _____________________________________
Бұрын қанның транфузиясы жүргізілді ме (Проводились ли раньше трансфузии крови)
___________________________________________________________________________
(оның күні мен ағымын көрсетіңіз/указать даты и как они протекали)
Реципиентте гемолиздік ауруы бар балалар туылды ма (ауыр түрде сары ауру, туа біткен әмбебаб ісік т.б.)
(Рождались ли дети у реципиента с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха, врожденный универсальный отек, прочее) _
___________________________________________________________________________
Сыртартпада неше рет жүкті болды, түсік тастау болда ма (Сколько в анамнезе беременностей, были ли выкидыши) ___________________________________________
Қажетті трансфузиологиялық ортаның мөлшері, болжамды трансфузия күні (Количество требуемой трансфузионной среды и ориентировочная дата трансфузии________________
дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) врача)_________________
Толтырылған күні және уақыты (Дата и время заполнения) ________________________

Жеке іріктелген қан нәтижесі
Результат индивидуального подбора крови
Жеке іріктеу №
Индивидуальный подбор №_____________________________________________________________
№______________ 20___ жылғы (год) "____" ________________ жолданған күні (дата направления)
Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)___________________________
ЖСН (ИИН) ___________________________________________
Туған күні (Дата рождения) ____________ жынысы (пол)______
ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________________________
Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)_____________________________________________
ция________________________________________________________________
Талдауға жіберген дәрігердің Т.АӘ.(болған жағдайда)/ (Ф.И.О. (при наличии) врача, направившего на исследование)__________________________
Зерттеуге жіберу МО (МО направившая на исследование)________________________________________________________________
Қан тобы, резус-факторы (Группа крови, резусфактор)_____________________________________________________________
Бұрынғы антиденелер (олардың өзіндік ерекшеліктері)
Наличие ранее обнаруженных антител (их специфичность)_________________
(Подобрана трансфузионная среда) Мөлшері (в количестве)_________________
1.__________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
Зерттеуді орындаған дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии) врача выполнившего исследование)_______________________________________________________
Толтырылған күні және уақыты (Дата и время заполнения)________________________
.........................................................................................................................................
(Пробы на индивидуальную совместимость обязательны)

Донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім (бас тарту) Осы донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім/бас тарту "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2009 жылғы 18 қыркүйектегі Кодексінің 91-бабының 3, 4-тармақтарына сәйкес құрастырылған.

1. Маған, _________________________________________________________

(тегі,аты, әкесінің аты (бар болған жағдайда) пациент өз қолымен жазады)

денсаулығымның жағдайы және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға көрсеткіштердің бар болуы түсіндірілді.

1.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін/ бас тартамын*.

1. 3. Осы келісім/бас тарту (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):

1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада жату кезеңінде;

2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн ішінде__________________________________________________________________ (пациенттің өз қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)

1.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.

1.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар алдым.

1.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.

___________________________________________________

(пациенттің өз қолымен жазылады)

1.7. Құюдан бас тартқан жағдайда _______________________________________________________ (пациенттің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)

құюдан бас тартқандықтан өміріме қауіп туған жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім (керекті астын сызу қажет):

- өзгереді,

- өзгермейді*.

1.8. Егер менің шешім қабылдауға жағдайым болмаса (есім болмаса), құю туралы шешімді дәрігерлердің комиссиясы немесе менің заңды өкіл(-дер)ім қабылдайды** __________________________________________________________________

(пациенттің өз қолымен жазылады, шешімді кім қабылдады –дәрігерлердің комиссиясы немесе тегін және байланыс телефондарын көрсете отырып заңды өкілі (дері)

Пациенттің қолы:____________________________________________

Пациентті ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

_______________________________________

__________________________________________________________________

2. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса оның заңды өкілі қол қояды.

2.1. Маған, _________________________________________________________

(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) заңды өкілдің өз қолымен жазылады)

менің баламның/қамқорлығымдағы адамның денсаулығының жағдайы _________________________________________________________________

(баланың/қамқорлығындағы адамның тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) және туған күні көрсетіледі)

Және донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға көрсеткіштердің бар болуы түсіндірілді.

2.2. Осымен, мен қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін (бас тартамын) (керекті астын сызу қажет)*.

2.3. Осы келісім (бас тарту) (керекті астын сызу қажет) келесілерге таратылады (таңдау қажет):

1) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары ауруханада жату кезеңінде;

2) қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю бір күн ішінде __________________________________________________________________ (заңды өкілдің өз қолымен жазылады, жоспарланған құю күні көрсетіледі)

2.4. Маған қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың мүмкін асқынулары (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмірге қауіпті, вирустық және бактериалдық инфекцияларды жұқтыру), сондай-ақ құюдан бас тарту түсіндірілді.

2.5. Менде сұрақ қоюға мүмкіндік болды және барлық сұрақтарға анық түрде түбегейлі жауаптар алдым.

2.6. Мен өз қолыммен жоғарыда айтылғандарды оқығанымды және түсінгенімді растаймын.

___________________________________________________

(заңды өкілдің өз қолымен жазылады)

2.7. Құюдан бас тартқан жағдайда __________________________________________________(заңды өкілдің өз қолымен жазылады, қанның компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)

құюдан бас тартқандықтан менің баламның/қамқорлығымдағы адамның өміріне қауіп туған жағдайларда, менің бас тарту туралы шешімім (керекті астын сызу қажет):

Өзгереді,

Өзгермейді*.

Заңды өкілдің қолы және тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

________________________________________________________

Заңды өкілді ақпараттандырған дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

___________________________

3. Егер пациент кәмелетке толмаған жаста болса немесе қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісу/бас тарту туралы өз еркімен шешім қабылдай алмаса, ал оның заңды өкіл(-дер)і белгілі болмаса немесе қол жетімді болмаса, қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы шешімді құрамында кем дегенде 3 адамнан тұратын дәрігерлердің комиссиясы қабылдайды.

Комиссиялық шешімнің жарамдылық мерзімі 1 тәуліктен артық емес немесе пациенттің заңды өкілі пайда болғанша немесе пациенттің қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы өз бетінше шешім қабылдай алғанша.

Комиссия дәрігерінің

тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________

Комиссия дәрігерінің

тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________

Комиссия дәрігерінің

тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _____________________________________

*Ескерту: пациент (немесе оның заңды өкілі) донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдан бас тартқан жағдайда, қанның компонеттерін құюдан ақпараттандырылған ерікті бас тартуға бөлімшені меңгерушісі қол қояды.

** Ескерту: 1.8-тармақ 1.7-тармаққа оңтайлы жауап болған кезде толтырылады.

Донорлық қанның компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған ерікті келісім (бас тарту) бланкісі толтырылған күні және уақыты

________________________________________________________________________________

(пациентті немесе заңды өкілді ақпараттандырған дәрігермен толтырылады)

Информированное добровольное согласие (отказ) на переливание компонентов и (или) препаратов донорской крови

Настоящее информированное добровольное согласие/отказ на переливание компонентов и (или) препаратов
донорской крови составлено в соответствии с пунктами 3, 4 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября
2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения"

1. Мне, _________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно пациентом)

разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов
донорской крови.

1.2. Настоящим, я даю согласие/отказываюсь (нужное подчеркнуть) на переливание компонентов и (или) препаратов крови*.

1. 3. Данное согласие/отказ (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):

1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода госпитализации;

2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня

__________________________________________________________________ (вписывается собственноручно
пациентом, указывается дата планируемого переливания)

1.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции,
осложнения, в том числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

1.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

1.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное

_____________________________________________________________________________________

(вписывается собственноручно пациентом)

1.7. При отказе от переливания _______________________________________________
(вписывается собственноручно пациентом, указывается компонент и (или) препарат крови)

в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза моей жизни, мое решение об
отказе (нужное подчеркнуть):

- изменяется,

- не изменяется*.

1.8. Если я буду не в состоянии принимать решения (при нарушении сознания), решение о проведении переливания
принимается комиссией врачей или моим(и) законным(и) представителем(лями) **

__________________________________________________________________

(вписывается собственноручно пациентом, кем принято решение – врачебной комиссией или законным(и)
представителем(лями) с указанием его(их) фамилии(й) и контактных телефонов)

Подпись пациента: ____________________________________________

Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего пациента_________________________________________________________________________________

2. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем ему самостоятельно
принимать решения о согласии/отказе на переливание компонентов и (или) препаратов крови, согласие/отказ подписывается
его законным представителем.

2.1. Мне, __________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при его наличии) вписывается собственноручно законным представителем)

разъяснены состояние здоровья моего ребенка/ подопечного ___________________________________________________

(указывается Фамилия, имя, отчество (при его наличии) и дата рождения ребенка/ подопечного)

и наличие показаний для переливания компонентов и (или) препаратов донорской крови.

2.2. Настоящим, я даю согласие (отказываюсь) (нужное подчеркнуть) на переливание компонентов и (или) препаратов крови*.

2.3. Данное согласие (отказ) (нужное подчеркнуть) распространяется на (выбрать):

1) все случаи переливания компонентов и (или) препаратов крови в течение периода госпитализации;

2) переливание компонентов и (или) препаратов крови в течение дня ________________________________________________
__________________ (вписывается собственноручно законным представителем, указывается дата планируемого переливания)

2.4. Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и (или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том
числе опасные для жизни, заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от переливания.

2.5. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

2.6. Я подтверждаю своей подписью, что прочитал (а) и понял (а) все вышеизложенное _____________________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем)

2.7. При отказе от переливания

_______________________________________________________________________________
(вписывается собственноручно законным представителем, указывается компонент и (или) препарат крови)

в случаях, когда из-за отказа от переливания возникнет непосредственная угроза жизни моего ребенка/ подопечного, мое решение
об отказе (нужное подчеркнуть):

Изменяется,

Не изменяется*.

Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) законного представителя____________

__________________________________________________________________________

Подпись и Фамилия, имя, отчество (при его наличии) врача, проинформировавшего законного представителя

__________________________________________________________________________

3. В случае, если пациент несовершеннолетний или находится в состоянии, не позволяющем ему самостоятельно принимать
решения о согласии (отказе) на переливание компонентов и (или) препаратов крови, а его законный(е) представитель(и)
неизвестны или недоступны, решение о переливании компонентов крови и (или) препаратов принимается комиссией
врачей в составе не менее 3 человек.

Комиссионное решение имеет срок действия не более 1 суток или до появления законного представителя пациента
или возможности пациента самостоятельно принимать решение о согласии на переливание компонентов и (или) препаратов крови.

Фамилия, имя, отчество (при его наличии),

подпись врача комиссии____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при его наличии),

подпись врача комиссии____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при его наличии),

подпись врача комиссии____________________________________________________

*Примечание: В случае отказа пациента (или его законного представителя) от переливания компонентов и (или) препаратов
донорской крови, информированный добровольный отказ от переливания компонентов крови визируется подписью заведующим отделением.

** Примечание: Пункт 1.8 заполняется только при положительном ответе пункта 1.7.

Дата и время заполнения бланка информированного добровольного согласия (отказа) на переливание компонентов и (или)
препаратов донорской крови

__________________________________________________________________________

(заполняется врачом проинформировавшим пациента или законного представителя)

Эритроцитқұрамды заттар трансфузиясының хаттамасы/
Протокол трансфузии эритроцитосодержащих средств

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)

больного) ___________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________________________

Трансфузияны өткізген күні (Дата проведения трансфузии) _________________________________

(күні, айы, жылы) (число, месяц, год)

Трансфузияны өткізген уақыты (Время проведения трансфузии): басталды (начата) сағат (час)___
минут (минута)____, аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.

Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)

____________________________________________________________________________

Трансфузия өткізілетін аурухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится трансфузия)

________________________________________________________________________________

Сырқатнама № (№ истории болезни) _____________________________________________________

Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps __________, t⁰ ___________________

Трансфузиялық сыртартпа (Трансфузионный анамнез) ______________________________________

____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузия көрсетілімдері (Показания к трансфузии) _______________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)_________________________

________________________________________________________________________________

Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность донора) __________

Трансфузиялық зат этикеткасының нөмірі (Номер этикетки трансфузионной среды)______________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды)

_______________________________________________________________________________

Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды) __________________

Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):

Қан тобы арқылы (по группе крови) ______________________________________________________

Резус-тиістілігі арқылы (по резус-фактору) ________________________________________________

Сынап көруді өткізген дәрігердің Т.А.Ә (болған жағдайда), қолы (қан тобы және резус) ___________

(Ф.И.О. (при наличии), подпись врача, проводившего пробы (группа крови и резус)

- биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)_____________________________________

Құйылған (Перелито)______________миллилитр (мл) (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып, тамшылатып –

сорғалатып – керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно, капельно-струйно – нужное подчеркнуть)

Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после трансфузии)

_____________________________________________________________________________________

Қабылданған шаралар (Предпринятые меры)______________________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача, проводившего трансфузию)

________________________________________________________________________________

(қолы) (подпись)

Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps___________, АҚ (АД) ______, t⁰ _____ (1 сағаттан кейін (через 1 час));

Ps___________, АҚ (АД) ______, t⁰ _____ (2 сағаттан кейін (через 2 часа));

Ps___________, АҚ (АД) ______, t⁰ _____ (3 сағаттан кейін (через 3 часа)).

Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) _____________________________

Тәуліктік диурез (Суточный диурез) _________________________________________________

Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)

медсестры)______________________________________________________________________

Қолы; (подпись)__________________________________________________________

Күні, уақыты (дата, время) _________________________________________________

      Қан компоненттері, препараттары трансфузиясының
                        хаттамасы/
                        Протокол
            трансфузии компонентов, препаратов крови

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)

больного) ____________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения)_______________________________________________________

Трансфузия өткізу күні (Дата проведения трансфузии)_________________________________

(күні, айы, жылы; число, месяц, год)

Трансфузияныөткізген уақыты (Время проведения трансфузии):

басталды (начата) сағат (час)___ минут (минута)____,

аяқталды (окончена) сағат (час)____ минут (минута)_____.

Науқастың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность больного)

________________________________________________________________________________

Трансфузияны өткізген ауырухана бөлімшесі (Отделение больницы, где проводится трансфузия)

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Сырқатнаманың № (№ истории болезни)_____________________________________________

Трансфузияға дейін (До трансфузии): АҚ (АД)__________, Ps__________, t⁰ _____________

Трансфузиондық сырқатнама (Трансфузионный анамнез)_______________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузияға көрсетілімдер (Показания к трансфузии) _______________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық заттың атауы (Наименование трансфузионной среды)_________________________

________________________________________________________________________________

Донордың қан тобы мен резус-тиістілігі (Группа крови и резус-принадлежность донора)

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық заттың этикеткасының нөмірі/сақтау мерзімі (Номер этикетки трансфузионной среды /срок годности)

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық затты дайындаушы ұйымның атауы (Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды)

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Трансфузиялық затты дайындау күні (Дата заготовки трансфузионной среды)___________________

Үйлесу сынамасын өткізу (Проведение проб на совместимость):

Биологиялық сынамасы арқылы (биологическая проба)________________________________

Құйылған (Перелито)______________мл (тамыр арқылы, тамшылатып, сорғалатып,
тамшылатып -сорғалатып – керекті астын сызу; внутривенно, капельно, струйно,
капельно-струйно – нужное подчеркнуть)

Трансфузиядан кейінгі серпіліс және/немесе асқыну (Реакции и/или осложнения после трансфузии)

________________________________________________________________________________

Қабылданған шаралар (Предпринятые меры) ______________________________________________

Трансфузияны өткізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии) врача, проводившего трансфузию)

____________________________________________________________

(қолы, подпись)

Трансфузиядан кейін (После трансфузии): Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t⁰ 1 сағаттан кейін (через 1 час);

Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t⁰ _____ 2 сағаттан кейін (через 2 часа);

Ps__________, АҚҚ (АД) ______, t⁰ _____ 3 сағаттан кейін (через 3 часа)

Несептің бірінші бөлігінің түсі (Цвет первой порции мочи) ___________________________________

Тәуліктік диурез (Суточный диурез) _____________________________________________________

Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при наличии)

медсестры) ________________________________________________________________________

__________________________ ______________________________

(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)

Науқастың трансфузиялық парағы /трансфузионный лист больного_______________________________________
№________________

№	Күні Дата	Трансфузиялық заттың атауы Наименование трансфузионной среды	Мөлшері, мл Количество, мл	Донордың қан тобы, Rh Группа крови, Rh донора	Көрсетілімдер Показания	Заттаңба №, өндіруші № этикетки, производитель	Асқынулар Осложнения	Дәрігердің Т.А.Ә. Ф.И.О. врача
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Реанимация және жіті терапия бөлімшесіндегі (палатасындағы) тағайындаулар мен науқас жағдайының негізгі көрсеткіштерінің картасы
Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

Науқас (больной) ____________________________ Күні (дата) __________________________

Жасы (возраст): __________ Жынысы (пол): ______ЖСН/ИИН_________________________

Сырқатнаманың № (Номер истории болезни) ____________

Қанның тобы (Группа крови) _______________ Қанның резус-факторы (резус-фактор)

Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)

Қосалқы (Сопутствующий):

________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Операциялық әрекет (Оперативное вмешательство):

________________________________________________________________________________

Препаратты көтере алмауы (Непереносимость препаратов)

___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Жағдайы (Состояние): _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Катетер енгізу (Катетеризация): _________________________________________________________

АИТВ-ға тестілеу нәтижесі (Результат анализа на Вирус иммунодифицита человека):___________

Гепатит үшін сынақ нәтижесі (Результат анализа на гепатит): ___________________________

Уақыты Время	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	1	2	3	4	5	6	7	8
Уақыты Время	9


ДАЖ(ЧДД) / ӨЖВ (ИВЛ)
ДАЖ(ЧДД) / ӨЖВ (ИВЛ)
SpO2 / FiO2
SpO2 / FiO2
ОВҚ (ЦВД)
ОВҚ (ЦВД)
ЖСЖ (ЧСС) / ҚҚ (АД)	220
	210
	200
	190
	180
	170
	160
	150
	140
	130
	120
	110
	100
	90
	80
	70
	60
	50
	40
	0
ВАШ бойынша қақсау бағалау/ Оценки боли по ВАШ
RASS делирия бағалау/ Оценка делирия RASS. (Ричмондская шкала оценки ажитации и седатации)

Тағайындаулар (Назначения)	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	1	2	3	4	5	6	7	8














Тағайындаулар/ Назначения	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	1	2	3	4	5	6	7	8
























ӨЖВ (ИВЛ) Аппарат Эндотрахеальді түтікше (Эндотрахеальная трубка), № Трахеостомиялық түтікше (Трахеостомическая трубка), № Зонд ауыз / мұрын арқылы (через рот / нос) Үрпі катетері (Уретральный катетер)	Тәулік (Сутки) Контурды ауыстыру (Замена контура) Интубация / ауыстыру / экстубация (Интубация / замена / экстубация) Орнату / ауыстыру / деканюляция (Установка / замена / деканюляция) Орнату / ауыстыру / алып тастау (Установка / замена / удаление) Орнату / ауыстыру / алып тастау (Установка / замена / удаление)

Уақыт/көрсету
Эритроциты, млн /мл
Нв, г/л
Ht, %
Лейкоциты, мын/мл (тыс/мл)
Жалпы ақуыз, г/л (Общий белок, г/л)
Креатинин, мкмоль/л
Несепнәр, ммоль/л (Мочевина, ммоль/л)
Калий, ммоль/л
Натрий, ммоль/л
Қант (Сахар), ммоль/л
ПТИ, %
Фибриноген, г/л

Гидробаланс мл	Күндіз (День)	Түн (Ночь)	Барлығы (Всего)
Тамырға енгізу (введено внутривенно)
Мұрын - асқазандық сүнгі (н/г зонд)
per os енгізу (введено per os)
Диурез
Стул
Дренаж 1
Дренаж 2
Дренаж 3
Зондтан шығуы (cброс по зонду)

Қосымша тағайындаулар (Дополнительные назначения):
Емдәм (Диета)
Кеңес шақыру (пригласить на консультацию)	1.2.
	3.4.
Аспаптармен тексеру (Инструментальные исследования)	ЭКГ (ЭКГ) ____________________	Рентген сәулесі арқылы суретке түсіру (Рентгенография) _________________
	УДЗ (УЗИ) ____________________	Компьютерлік томография (КТ) ____________________
	ЭХО КГ _______________________	КТ _______________________
Келесі тәулік анализдері (Анализы на следующие сутки)	ҚЖТ (ОАК) ЗЖТ (ОАМ) Плазма электролигі (Электролиты плазмы) Коагулограмма Креатинин, несепнәр (Креатинин, мочевина) Бауыр анықтағышы (Печеночные пробы)	RW Қанның қанты (Сахар крови)

АРИТБ-нде елесті ауруларды тексеру
Диагностика делирия в ОАРИТ

RASS: Ричмондтық тағатсыздануды және седацияны бағалау межесіздігі

Ричмондская шкала оценки ажитации и седатации.

1 Кесте

Таблица 1.

+4	Басқыншыл Агрессивен	Науқас басқыншыл, кездейсоқ көрінген психомотрлық қозулар, медцина кықметкердеріне зақым келтіруі мүмкін Пациент агрессивен, возникают эпизоды выраженного психомоторного возбуждения, возможно нанесение физического ущерба медицинскому персоналу
+3	Тағатсыздануды білдіру Выражения ажитация	Науқас басқыншыл, катетерлерді, шолғыны, дренажды, түтікті алып тастайды. Пациент агрессивен, удаляет катетеры, зонды, дренажи, трубки
+2	Тағатсыздану Ажитация	Мақсатқа сай келмейтін жиі қозғалыс белсенділігі, ӨЖЖ кезінде респиратормен "күрес" Частая нецеленаправленная двигательная активность, "борьба" с респиратором при проведении ИВЛ
+1	Мазасыздық Беспокойство	Науқас мазасыз, кейде қорқыныш сезімінде, бірақ басқыншыл, ал қозғалыс белсенділігінде бүлдіргіш бағыт жоқ Пациент беспокоен, иногда испуган, но неагрессивен, а двигательная активность не имеет деструктивной направленности
0	Байсалдылық және ықыластылық Спокойствие и внимательность
-1	Ұйқышылдық Сонливость	Ықыластылығы аз, кеш жауап қайтарады: көзін ашып 10 сек. артық белгілеп қарайды. Недостаточно внимателен, пробуждается на отклик отсрочено: открывает глаза, фиксирует взор более 10 секунд
-2	Жеңіл седация Легкая седация	Жауапты дер кезінде қайтарады (көзін ашады, бірақ 10 сек. кем белгілеп қарайды). Пробудим на отклик (открывает глаза, но фиксирует взор менее 10 секунд)
-3	Бірқалыпты седация Умеренная седация	Қозғалыс белсенділілігі немесе жауап қайтаруға белгілеп қараусыз көзін ашу. Двигательная активность или открывание глаз в ответ на отклик без фиксации взора
-4	Терең седация Глубокая седация	Сұраққа реакцияның болмауы, бірақ қозғалысқа белсенді немесе проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге көзін ашу. Нет реакции на отклик, но двигательная активность или открывание глаз на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители
-5	Сергудің болмауы Отсутствие пробуждения	Сұраққа, проприоцепциялық және ауырсынғыштық тітіркендіргіштерге реакцияның болмауы. Нет реакции ни на отклик, ни на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители

ICDSC: delirium жан сақтаудағы тексерудің бақылау парағы 2 Кесте.

Контрольный лист диагностики delirium в реанимации Таблица 2.

- Естің өзгеру дәрежесі (Иә – 1; Жоқ – 0) Измененный уровень сознания (Да – 1; Нет – 0) - Ықыластылықтың төмендеуі (Иә – 1; Жоқ – 0) Снижение внимание (Да – 1; Нет – 0) - Бағыттан адасу (Иә – 1; Жоқ – 0) Дезориентация (Да – 1; Нет – 0) - Елестеушілік, сандырақ, психоз (Иә – 1; Жоқ – 0) Галлюцинации, бред, психоз (Да – 1; Нет – 0) - Псимоторлық қозу немесе еркін белсенділіктің блокадасы (Иә – 1; Жоқ – 0) Психомоторное возбуждение или блокада произвольной активности (Да – 1; Нет – 2) - Ақылға қонымсыз сөз, көңіл күй (Иә – 1; Жоқ – 0) Неадекватная речь, настроение (Да – 1; Нет – 0) - Ұйқы циклінің бұзылуы (Иә – 1; Жоқ – 0) Нарушение цикла сон – бодрствование (Да – 1; Нет – 0) - Тәулік бойы өзгеретін тұрақсыз сана-сезім деңгейі (Иә – 1; Жоқ – 0) Неустойчивый, меняющийся в течении суток, уровень сознания (Да – 1; Нет – 0)
	Сома≥4 = делирий Сумма ≥4 = делирий

Реанимациялық шаралар (Реанимационные мероприятия):

Уақыты Время	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	1	2	3	4	5	6	7	8
Дефибрилляция
ЭИТ
ЭКС
Т.е.массаж Непрямой массаж
ОЖЖ (ИВЛ)
Медикаментозная поддержка Дәрілерді қолдану

Күндізгі медбике (мед. аға) Дневная медсестра (мед. брат):_____________________________

Түнгі медбике (мед. аға) Ночная медсестра (мед. брат):_________________________________

Кезекші дәрігер (Дежурный врач): __________________________________________________

Анестезиологтың консультациясы
Консультация анестезиолога

Тексерілген күні (Дата осмотра) 20 жылғы (года) " ", уақыты (время)

Анестезиолог дәрігер_________________________________,

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)___________________, арурудын тарихы № _____,
жынысы_______, жасы ___________ЖСН/ИИН

Ф.И.О. (при его наличии) больного № истории болезни пол возраст

Шағымы (Жалобы) ____________________________________________________________

Анамнездер: а) бастан өткерген аурулары (ия/жоқ) ________________________________

перенесенные заболевания (да/нет)

Бастан өткерген операциялары (ия/жоқ) _________________________________________

перенесенные операции, (да/нет)

Бұрынғы анестезиялары (ия/жоқ) _______________________________________________

предыдущие анестезии (да/нет)

Қосалқы аурулары (ия/жоқ) ____________________________________________________

сопутствующая патология (да/нет)

Аллергиясы (ия/жоқ) ____________________________________________________________

аллергия (да/нет)

Қан құю (ия/жоқ), асқынулары (ия/жоқ)____________________________________________

переливание крови (да/нет), осложнения(да/нет)

Үнемі дәрі қолдануы (ия/жоқ)_____________________________________________________

постоянный прием лекарств (да/нет)

Зиянды әдеттер: темекі шегу (ия/жоқ), ішімдікті, есірткіні шектен тыс тұтыну (ия/жоқ) ______

вредные привычки: курение (да/нет), алкоголь, наркотики (да/нет)

Объективті статусы: а) дене салмағы____________ кг, бойы_______________см.

Объективный статус: вес рост

Денесі дұрыс қалыптасқан (ия/жоқ) _________________________________________________

телосложение правильное (да/нет)

Аяқ көктамырының патологиясы (ия/жоқ) _________________________________________

патология вен нижних конечностей (да/нет)

Мойны қысқа (ия/жоқ) шея короткая (да/нет)

Ауыз қуысы (ерекшеліктері: ия/жоқ) полость рта (особенности: да/нет) ___________

Тері жабындысы________________________________________________________________

кожные покровы

Демалу жүйесі: __________________________________________________________________

система дыхания:-бос (ия/жоқ)__________________ свободное (да/нет)

Тыныс алу жиілігі (частота дыхания) _____________ 1 минутте, везикулярлы (ия/жоқ)_____________
қорылы хрипы (ия/жоқ) (да/нет)_____

Қанайналымы жүйесі: (Системы кровообращения) тамыр соғуы (пульс в мин) ___________1 мин.
екпіні, ырғақтығы (ритмичный) (ия/жоқ) (да, нет) __________________________

АҚҚ (АД) ______________мм рт.ст., жүрек дыбысы (таза: ия/жоқ) ____________________________

ЦВД ______________ мм вод. ст.___ тоны сердца (чистые: да/нет)

ж) ішперде қуысыорганы: іші (жұмсақ: ия/жоқ; кебуі: ия/жоқ)________________________________

органы брюшной полости: живот (мягкий: да/нет, вздут: да/нет)

з) нервтік-психикалық статусы (ерекшеліктері: ия/жоқ)______________________________________

нервно-психический статус (особенности: да/нет)

Зертханалық мәліметері: Қан тобы (группа крови) ___________, қанның резус-факторы (резус-фактор)
___________,

Лабораторные данные: RW (диагностика сифилиса в латентной форме) ____________; Hb (гемоглобин)
______ ; RBC (эритроциты) _______ ; Ht (гематокрит) ____ ; PLT (тромбоциты) ________; қант (глюкоза)
_____; жалпы ақуыз (общий белок) ____________; зәрі (мочевина) __________; креатинин (креатинин)
___________; К ________ ; Na ____________; жалпы билирубин (общий билирубин) _____; ПТИ _________ ,
фибриноген _______ г/л.

ЭКГ ____________________________________________________________________________

Кеуденің рентгенографиясы (Рентгенография грудной клетки) _________________________

Қорытынды (Заключение):1) Анестезиялық килігудің түрін болжамдау (предполагаемый вид анестезии)

2) Тұлғалық статусы ASA (физический статус по ASA) – (ASAI, ASAII, ASAIII, ASAIV, ASAV)

3) Рябов бойынша жансыздандыру қаупі (анестезиологический риск по Рябову): I, IIA, IIБ, IIIA, IIIБ, IV

Тағайындулар

(Назначения):____________________________________________________________________

Анестезиолог дәрігердің қолы _______________

Подпись анестезиолога

Науқастың анестезияға келісім беру: Анестезиялық көмекке пациенттің ерікті ақпараттандырылған алған емделушінің келісімі ("Азаматтардың денсаулығын қорғау туралы" ҚР заңының 11-20 бабы). Маған берілген мағлұматтың нақтылығын растаймын және анестезия көмегімен жасалатын операцияға өз еркімен беріп, осы құжатқа қолымды қоямын. Анестезияда мүмкін болатын нұсқалар маған түсіндірілді. Анестезия әдісін тандауды анестезиолог дәрігермен бірге жасадым. Асқынудың мүмкіндігі туралы мағлұмат алдым және операцияны анестезиямен қматамасыз етуін жасауына қажет инвазивті манипуляцияға келісімді беремін, сондай-ақ операцияда және анестезияда, негізгі аурудың асқынуларын емдегенде туындайтын қажет манипуляцияға келісімді беремін.

Согласие пациента на анестезию: Добровольное информированное согласие пациента на анестезиологическое пособие (Ст.11-20 Закона от 7 июля 2006 года "Об охране здоровья граждан"). Подписывая данный документ, я подтверждаю достоверность представленной мной информации и даю добровольное согласие на проведение анестезиологического обеспечения операции. Мне разъяснены возможные варианты анестезии. Выбор метода анестезии осуществлен мною совместно с анестезиологом. Я информирован(а) о возможности осложнений и даю согласие на проведение инвазивных манипуляций, необходимых для проведения анестезиологического обеспечения операции, а также манипуляций, необходимость в которых могут возникнуть при лечении осложнений основного заболевания.

Науқастың қолы (қамқоршы) _______________ Анестезиолог дәрігердің қолы _______________

Подпись больного (опекуна) _______________ Подпись анестезиолога _______________

Ұсыныстар (рекомендации):

Науқасты операциядан кейін бақылау картасы
Карта послеоперационного наблюдения пациента

Т.А.Ә. (болған жағдайда)

(Ф.И.О. (при его наличии)) _____________________________________________________________

Стационарлық науқастың медициналық картасының № ____________ Жынысы (Пол) __________

(Номер карты стационарного больного)

Түскен күні (Дата поступления) ____________________________________

Түскен уақыты (Время поступления) ______________ Профилі (Профиль) _____________

Ауыстырылған күні (Дата перевода) ________________________________

Ауыстырылған уақыты (Время перевода) ____________________________

Диагнозы (Диагноз) _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Операциясы (Операция) ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Анестезияның түрі (Вид анестезии) ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Респираторлық жәрдем көрсету (Проведение респираторной поддержки)

Респиратор:

МТК (МОД), л/мин ___________________ ТК (ДО), мл ___________________ ПДКВ ____________

Түтікті алып тастау (Экстубация) ________________________________________________________

Науқастың жағдайы тұрақталды, профильді бөлімшеге емделу үшін ауыстырылады

(Состояние пациента стабилизировалось, для дальнейшего лечения пациент переводится в профильное отделение)

Ауыстыру кезіндегі науқастың жағдайы (Состояние пациента на момент перевода):

________________________________________________________________________________

Ауыстыру кезіндегі көрсеткіштері (Показатели на момент перевода):

ҚА (АД), мм рт. ст.________ ЖЖЖ, екпіні/мин. (ЧСС, ударов/мин) _______________

Т., град. С _______________ ТАЖ (ЧДД), мин^-1.__________________________

Қосымша енгізілді (Дополнительно вводилось):

________________________________________________________________________________

Бақылау уақытында (За время наблюдения):

Инфузия, мл _____________

Диурез, мл: ________________

Дәрігер (Врач): ___________________________________________________

________________ __________________

(қолы; подпись) (күні, уақыты; дата, время)

Мейіргердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. . (при его наличии))

медсестры) __________________________________________________________________________

__________________________ ______________________________

(күні, уақыты; дата, время) (қолы; подпись)

Анестезия картасы Карта анестезии

УАҚЫТ (ВРЕМЯ)

30 0

0 30 0

0 30 0 № страницы

ФИО (при наличии)
____________
____________
____________
____________
№ истории болезни
________
________
_______
Пол ________
______________
______________

Возраст
_____________
_____________
______
Отделение
______________
______________
_____________

Диагноз
_________
________
______

Премедикация 1) Науқастың сәйкестендіру (Идентификация пациента) 2) Гемотрансфузиялық дайын (Гемотрансфузионная готовность) 3) Операция 4) Moниторинг 5) Анестезия аппараты (Наркозный аппарат) 6) Науқастың келісімі (Согласие пациента) 7) Тыныс алу жолдары (Дыхательные пути): Ларингоскопия (Ларингоскопия) -Оңалту (Санация)
Жалпы анестезия (Общая анестезия) Индукция Маска к/т (в/в) б/е (в/м) Жылдам индукциясы (Быстрая индукция) 1) Аймақтық анестезиядан көшу (Переход с региональной анестезии) 2) Тек маска (только маска) 3) Ларингеальдық маска (ларингеальная маска) 4) Интубациялық түтікпен (интубированный) 5) Tрахеостомия

Дәрі - дәрмектер (Медикаменты)

Газдар (Газы) Венаға (Внутривенно)

О2/ / N2O / AIR

Всего мг/мкг

Изофлюран

Севофлюран

Пропофол

Брюзепам / Реланиум

Листенон/ Ардуан / Рокуроний

Фентанил

Атропин

Димедрол

Кетамин

Тиопен

Лидокаин

Адреналин

Дофамин

Антибиотики

Бупикаин/ Ропивакаин

Гепарин

Этамзилат

Преднизолон

Ондансетрон

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. . (при его наличии))): _______________________________
Туған күні (Дата рождения) "_____" _______г.

ЖСН/ИИН________________________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного

№ операцияның хаттамасы (Протокол операции №)
Негізгі, қосымша (керегін сызыңыз) (Основная, дополнительная (нужное отметить)
Бөлімше (Отделение)

Стационарлық науқас картасының № (Карта стационарного больного №)
Операция басталды (күн, уақыт): (Дата и время начала операции)	"___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____
Операция аяқталды (күн, уақыт): (Дата и время окончания операции)	"___" ____ .20 ___ ж. (г.) ___:____
Хирург:
Ассистент:
Ассистент:
Анестезиолог:
Операциялық. мейіргер (операционная сестра):
Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда): (Фамилия, имя, отчество больного (при наличии)
Туған күні, айы, жылы, жасы: (Дата рождения, возраст)
Операцияға дейінгі диагноз: (Диагноз до операции)
Операциядан кейнгі диагноз: (Диагноз после операции)
Ауырсынуды басу: (Обезболивание)

Операцияның атауы (Название операции):

Операцияны сипаттау (Описание операции)

Қан жоғалту (Кровопотеря):
Асқынулар (Осложнения):
Препаратты сипаттау (аластанған ағза, ағза бөлігі) (Описание препарата (удаленного органа, части органа)
	Үлгілер зерттеуге жіберілді иә/жоқ (керекті астын сызыңыз) Образцы отправлены на исследование да/ нет (нужное подчеркнуть)
Операцияның аяқталуы (Исход операции):
20 жылғы (г.) "_____" _______________. _____:_____ Хаттаманы жазу күні, уақыты (Дата, время написания протокола)	__________________________ Операция жасаған хирургтің қолы (подпись оперировавшего хирурга)

Инвазивтік емшара хаттамасы
Протокол инвазивной процедуры

Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О.(при его наличии))

ЖСН/ИИН__________________________________

Науқастың туған күні (Дата рождения больного)

Медициналық картасының № (№ мед. карты):

Емшара жасау күні мен уақыты (Дата и время проведения процедуры):

Емшараға дейінгі д/з (Д/з до процедуры):

Емшарадан кейінгі д/з (Д/з после процедуры):

Емшараның атауы (Название процедуры):

Емшараның хаттамасы (Протокол процедуры):
Анестезия түрі, операцияның ағыны, олжа, пайдаланылған материал, операция кезіндегі асқынулар (егер болмаса, "операция кезінде асқынулар болған жоқ" деп көрсету қажет), консультанттардың операцияға қатысуы және басқа.
Вид анестезии, течение операции, находки, использованный материал, осложнения во время операции (если не было, необходимо указать "осложнений во время операции не было"), участие консультантов во время операции и др.

Қан жоғалту көлемі (Объем кровопотери):____________ (егер болмаса, көрсету қажет)(если не было, необходимо указать)

Хирург (операция жасайтын) (оперирующий): Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)
(Фамилия, (при его наличии) инициалы)

Ассистент: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Анестезиолог: Тегі, аты-жөні (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Опер. сестра: Тегі, аты-жөні(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при его наличии)

Емшарадан кейінгі бақылау және емделу жоспары (План наблюдения и лечения после процедуры): одан әрі дәрігердің, мейіргердің және басқалардың әрекетін көрсетіңіз (указать дальнейшие врачебные, сестринские и др. действия)

Хаттаманы жазу күні, уақыты, қолтаңба (Дата, время написания протокола, подпись)

                  Жүрек-қан тамырларына операция жасаудағы
                        операция кезеңінің картасы
                        Карта операционного периода
                  при проведении сердечно–сосудистых операций

Қан тобы (Группа крови) _____________________________

20____жыл (год) "______" ___________________

Ұюы (Свертываемость)_______________________

Қан ағу ұзақтығы (Длительность кровотечения) _______________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)

(Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________________________________

Сырқатнаманың № (История болезни №) ________ Шұғыл (экстренный) ия, жоқ (да, нет) _________

Протротромб индексі (Индекс протротромбиновый) _____________

Жалпы жағдайы (Общее состояние) __________

Туған күні (Дата рождения) ____________________Салмағы (Вес) _______________________

Бойы (Рост) ________________________ Тістері (Зубы) _________________________________

Тромбоциттер (Тромбоциты) ________________________________________

Операцияға дейінгі диагнозы
(Диагноз до операции)

______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Болжанған операция
(Предполагаемая операция)

______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Науқастың операция алдындағы жағдайы
Состояние больного перед операцией

Артериялыққысымы (Артериальное давление) ______Веналық қысымы (Венозное давление) _____

Тамыр соғуы (Пульс)_____________

Жүрек (Сердце) __________________________________________________________________

ЭКГ __________________________________________________________________________

Рентген _________________________________________________________________________

Қан (Кровь): Гемоглобин ________________________ Эритроциттер (Эритроциты)_________

Лейкоциттер (Лейкоциты)_______________________ ЭШЖ (СОЭ)_______________________

Өкпе (Легкие)________________________О2 тұтыну (Потребление О2) _________________

Оң жақ өкпеқап (Плевра справа) _____________________ сол жақ (слева) ________________

Ентігудің пайда болуы (Одышка возникает при) ______________________________________

Негізгі заталмасу (Основной обмен) _________ Қандағы билирубин (Билирубин крови) ____

Қандағы қант (Сахар крови) _______________________________________________________

Бауыр (Печень) ___________________________Несеп (Мочевина)_______________________

Қалдық азот (Остаточный азот) _________________________ Белок _____________________

Бүйректер (Почки) ___________________ Несеп талдауы (Анализ мочи) _________________

Диурез _____________________ Гормондық терапия (Гормональная терапия) _____________

Аллергия _____________________ Бұрынғы наркоздар (Предыдущие наркозы) ____________

Толықтыру (Дополнение)__________________________________________________________

Бітелуге, ЖҚ-на төзу мүмкіндігі (Возможная переносимость окклюзии, ИК) ______________

Операция мен анестезия қаупі (Риск операции и анестезии) ____________________________
____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ауырсынуды басу түрлеріне айғақтармен қарсы айғақтар
Показания и противопоказания к виду обезболивания

Наркозға даярлау
Подготовка к наркозу

Операция қарсаңындағы кеште Операция күні таңертең

Накануне вечером Утром в день операции

(5 мин. уақыттан соң) АҚҚ мен тамыр соғуы

(Время через 5 мин.) (АД и пульс)

Кіріспе наркоз. Вводный наркоз	210
	200
	190
	180
	170
	160
	150
	140
	130
	120
	110
	100
	90
	80
	70
	60
	50
	40
	30
	20
	10

																																	210
																																	200
																																	190
																																	180
																																	170
																																	160
																																	150
																																	140
																																	130
																																	120
																																	110
																																	100
																																	90
																																	80
																																	70
																																	60
																																	50
																																	40
																																	30
																																	20
																																	10

Орталық веноздық қосымның (Центральное венозное давление)
Өңештегі температура (Температура в пищеводе)
Тік ішектегі (в прямой кишке)
Басқарылмалы тыныс алу (Управляемое дыхание)
Есірткі заттар л/мин О 2 мен газдар Эфир (Наркотические вещества и газы) азот тотығы (закись азота)
Бұлшық ет релаксанты (Мышечный релаксант)
Қарашық (Зрачок)
Негізгі есірткі (Основной наркотик) Наркоз тереңдігі (клиник.) (Глубина наркоза (клинич.))
Қан шығыны (Кровопотеря) Наркоз тереңдігі (Электроэнцефалогрофия) (Глубина наркоза (Электроэнцефалогрофия))
Интубация техникасы (Техника интубации)	Операция этапы (Этап операции)
Емдеу –іс-шаралары (Лечебные мероприятия)	Қан құю мл. (Переливание крови в мл)

Қорытынды диагноз (Окончательный диагноз) _______________________________________

Жасалған операция (Произведенная операция) _______________________________________

Ауырсынуды басу (Обезболивание) _________________________________________________

Анестезиологтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Анестезиологи (Ф.И.О. (при наличии)) ________

Хирургтар (Т.А.Ә. (болған жағдайда)) (Хирурги (Ф.И.О. (при наличии)) __________________

Наркоз аппаратының типі (Тип наркозного аппарата) __________________________________

Операция үстеліндегі орналасуы (Положение на операционном столе) ___________________

Операция кезінде науқастың функцияларын басқару

(Управление функциями больного по ходу операции)

Тыныс алуды басқару (Управление дыханием) _______________________________________

Бұлшық ет релаксанттарының шығыны (Расход мышечных релаксантов) _________________

Жасанды қанайналым (Искусственное кровообращение) _____________________________

Басқарулы гипотония: әдісі (Управляемая гипотония: метод) ___________________________

Гипотермия _____________________________________________________________________

Наркоз бен операция кезіндегі асқынулар – емдеу іс-шаралары
Осложнения по ходу наркоза и операции – лечебные мероприятия

Интубацияға әрекеттену саны (Число попыток интубации) _____________________________

Венесекция, катетерлеу (Венесекция, катетеризация) __________________________________

Бұлшық ет жыпылықтауы (Фибрилляции до) ___________________________________ дейін

Тоқтауы (Остановка) ____________________________________________________________

АҚ төмендеуі (Снижение АД до) __________________ дейін, на __________ мин.

Шок ___________________________________________________________________________

Қан шығыны (Кровопотеря) __________________ Қан құю (Переливание крови) __________

Басқа сұйықтар бітелуге дейін, ЖҚ (др. жидкостей до окклюзии, ИК) ____________________

кейiн (после)_______ Қайталу (Возврат) _______ Жеңілдету (Разгрузка) ________ Диурез ________

Операция кезінде арнайы әдiстер көмегімен бақылау
Наблюдение с помощью специальных методов по ходу операции

ЭКГ ___________________________________________________________________________

гемодинамика ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Электроэнцефалограмма __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Белсенді салқындату қарқыны (Темп охлаждения активного) __________________________

селқос (пассивного) _____________________________________________________________

ЖҚ, бітелудің ұзақтығы (Длительность окклюзии, ИК) ________________________________

Қатар ЖҚ (Параллельного ИК) ____________________________________________________

Қалпына келу кезеңі (Восстановительный период) ____________________________________

Белсенді жылыту тәсілі мен қарқыны (Темп и способ активного согревания) ______________

________________________________________________________________________________

Анестезиологтың ескертуі
Замечания анестезиолога

Анестезиологтың қолы (Подпись анестезиолога) ______________________

Анестезист мейіргер (Медсестра анестезистка) _________________________

Наркотиктер (Наркотики): _________________________________________

Кардиоплегия: құрамы (Кардиоплегия: состав) _________________________

Тәсілі (Способ) ___________________________________________________

                        Патологоанатомиялық зерттеу
                        хаттамасы (картасы)
                              №_____________
                              Протокол (карта)
                  патологоанатомического исследования
                  20___жылғы (года) "___" ____________күнi

________________________________________________________________________________

Хаттаманы толтырған ұйымның мекенжайы (Адрес организации, составившего протокол):

Республика (облыс,өлке) (Республика (область, край)) _______________________________

Аудан (қала) (Район (город)) ____________________________________________________ _

Аурухана (больница) _________________________Бөлімше (отделение)__________________

Науқас картасының (Карта больного) № __________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество) (при его наличии):______
_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Жынысы Е. Ә. (Пол М. Ж.)__________3. Туған күні (Дата рождения):__________________

4. ӘАОЖ коды (Код КАТО)

5. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства): ______________________________________

6. Кәсібі (зейнетке дейін) (Профессия (до пенсии)):

7. Ауруханаға әкелінді (Доставлен в больницу): _______________________ сағаттан (күннен)
кейін сырқаты басталғаннан соң (часов (дней) после начала заболевания)

8. Өткізілген (Проведено)______________төсек-күн (койко - дней)

9.Қайтыс болған күні (Дата смерти): _______________________________________________

жылы, айы, күні, сағаты (год, мес, число, час)

10. Мәйітті ашу күні мен уақыты (Дата и время вскрытия): _____________________________

жылы, күні, айы (год, мес., число, час)

11. Емдеуші дәрігер (Лечащий врач):________________________________________________

________________________________________________________________________________

12. Мәйітті ашуға қатысқандар (Присутствовали на вскрытии): _________________________

________________________________________________________________________________

Кодтар (Коды):

13. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации): __________________

________________________________________________________________________________

14.Түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении): ______________________________

_______________________________________________________________________________

15. Стационардағы клиникалық диагноздары және олардың қойылған күні (Клинические
диагнозы в стационаре и даты их установления): ______________________________________

16. Қорытынды клиникалық диагноз және оны қойған күні (Заключительный клинический
диагноз и дата его установления)

Негізгі ауру (Основное заболевание): ______________________________________________

Негізгі аурудың асқынуы (Осложнение основного заболевания) _________________________

________________________________________________________________________________

Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания): ____________________________________

Қайтыс болу себебі (Причина смерти): _____________________________________________

________________________________________________________________________________

17. Клиникалық –зертханалық зерттеулер нәтижелері (Результаты клинико-лабораторных

исследований): __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

18. Патологоанатомиялық диагноз (негізгі ауруы, асқынуы, қосалқы аурулары)
(Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)):
___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

19. Клиникалық диагностикалау қателері (керекті астын сызыңыз, жазыңыз) (Ошибки
клинической диагностики (нужное подчеркнуть, вписать))

Негізгі ауруы бойынша диагноздың айырмашылықтары (Расхождение диагнозов по основному
заболеванию)

______________________________________________________________________________

Кеш диагностикалау (Запоздалая диагностика)

негізгі ауруының (основного заболевания) ___________________________________________

асқынулары бойынша (по осложнениям) _____________________________________________

қайтыс болуға әкелген асқынуының (смертельного осложнения)________________________

қосалқы аурулары бойынша ( по сопутствующим заболеваниям) ________________________

Диагноз айырмашылықтарының себептері
Причины расхождения диагнозов

Диагностикадағы объективті қиындықтар
Объективная трудность диагностики

Аз уақыт болуы Кратковременное пребывания

Науқастың толық қаралмауы
Недообследование больного

Қарау деректерін асыра бағалау
Переоценка данных обследования

Аурудың сиректігі
Редкость
заболевания

Диагнозының дұрыс ресімделмеуі
Неправильное оформление диагноза

20. Қайтыс болу себептері (Причина смерти) № _______қайтыс болғаны туралы дәрігерлік куәлікте мынадай жазбалар жасалған (во врачебном свидетельстве о смерти № _____сделана следующая запись)

Кодтар ( Коды)_________________

1)______________________________________________________________________________

2)______________________________________________________________________________

3)______________________________________________________________________________

П. ________________________________________________________________________________

_________ беттегі хаттама бөлімі қоса берілген

(Протокольная часть на ___ страницах прилагается)

Патологоанатомның тегі:

(Фамилия патологоанатома) _______________________________________________________

қолы (подпись)

Бөлім меңгерушісі:

(Заведующий отделением) _________________________________________________________

қолы (подпись)

Патологоанатомиялық зерттеудің нәтижелері
(Результаты патологоанатомического исследования)

Бойы Рост	Дене салмағы Вес тела	Дене мүшелері салмағы Вес органов
Бойы Рост	Дене салмағы Вес тела	Ми Головной мозг	Жүрек Сердце	Өкпе Легкие	Бауыр Печень	Көк бауыр Селезенка	Сол бүйрек Оң бүйрек Почки левая - правая	Айырбез Тимус

Қысқаша клиникалық деректер:
Краткие клинические данные:

Патологиялық зерттеуге тілімдер алынды (Взято кусочков для патологического исследования) :

________________________________________________________________________________

Блоктар дайындалды (Изготовлено блоков):_________________________________________

Басқа зерттеу әдістеріне материал алынды (Взят материал для других методов исследования):
__________________________________________________________________

Бір данада толтырылады. Сызбалар мен фотосуреттер қоса беріледі (Заполняется в одном

экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются) _____________________________________

Гистологиялық зерттеу нәтижелері (Результаты гистологического исследования):

Қосымша _____ парақ

(Приложение на __ листах)

Сызбалар, кестелер, фотосуреттер (қанша) (Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько))_________

Конференцияда талқылану күні (Дата обсуждения на конференции)_____________________

Патологоанатомның тегі______________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) патологоанатома) қолы (подпись)

Бүйрек трансплантаты бар науқастың картасы
Карта больного с почечным трансплантатом

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)

больного) _______________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ___________________________________________________

Жынысы (Пол)_________________________________

Диагноз_________________________________________________________________________

Диализдер саны (Количество диализов) _____________________________________________

Операция күнi (Дата операции) ____________________________________________________

Жылы ишемия кезеңi (Период тепловой ишемии) _____________________________________

Консервация түрi (Вид консервации) ________________________________________________

Қол ишемия кезеңi (Период ручной ишемии) _________________________________________

Алдыңғы антиденелер % (% предшествующих антител) ________________________________

Қан тобы (Группа крови) реципиенттiң (реципиента) _________________________________

донордың (донора) ______________________________________________________________

HIA реципиенттiң (реципиента) ____________________________________________________

донордың (донора) ______________________________________________________________

Иммуносупрессия түрi (Вид иммуносупрессии) _____________________________________

________________________________________________________________________________

О/к диализ (саны) (П/о диализ (число)) _____________________________________________

О/к асқынулар, олардың түрi (послеоперационные осложнения, их вид) __________________

________________________________________________________________________________

Трасплантаттың алыну себебi (Причина удаления трансплантата) _______________________

________________________________________________________________________________

Трансплантат қойылған адамның қайтыс болу себебi (Причина смерти больного

Странсплантатом) ________________________________________________________________

Шығарылған күнi (Дата выписки) __________________________________________________

      Мейіргерлік күту ауруханасының стационарлық науқасының
                        медициналық картасы
                        Медицинская карта
            стационарного больного больницы сестринского ухода
                  №________________________

Түскен күні (Дата поступления) " "____________20____жылғы (года)

Түскен уақыты (Время поступления) __________сағат (часов)________минут

Шыққан күні (Дата выписки) " "______________20____жылғы (года)

Шыққан уақыты (Время выписки)___________сағат (часов)_________минут

Өткізген төсек-күндері (Проведено койко дней): ___________________________________________

Тасымалдау түрі: зембілмен, қол арбамен, өз аяғымен (керекті астын сызыңыз) (Виды
транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть))

АИТВ-ға зерттеу (Исследование на ВИЧ)__________________________________________________

Қан тобы (Группа крови) ___________________Резус-тиістілігі (Резус-принадлежность)

__________________________

Бөлімше (Отделение) __________________________________палата №___________________

Науқас (Больной) _______________________________________________________________

тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Туған күні (Дата рождения) ______________________________________

күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

ӘАОЖ коды (Код КАТО) _________________________________________________________

Мекенжайы (Адрес): облыс (область)______________________аудан (район)______________

елді мекен (населенный пункт) _________________________________________________

көшесі (улица)________________________үй (дом)_______________корпус _____________

пәтер (квартира)_______________ _________телефон_________________________________

Жұмыс орны, кәсібі, лауазымы (Место работы, профессия, должность) ___________________

________________________________________________________________________________

Қамсыздандыру полисінің (страхового полиса) № ______________________

Қамсыздандыру компаниясының атауы (Наименование страховой компании) _____________

________________________________________________________________________________

Мекенжайы бойынша медициналық ұйым (Медицинская организация по месту жительства)

______________________

Науқасты кім жолдады (Кем направлен больной) ____________________________________

Негізгі сырқаты (Основное заболевание) ____________________________________________

________________________________________________________________________________

Бәсекелес сырқаты (Конкурирующее заболевание) ____________________________________

________________________________________________________________________________

Негізгі сырқатының асқынуы (Осложнения основного заболевания) _____________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қосалқы сырқаттары (Сопутствующие заболевания) __________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Аллергиялық серпілістері (Аллергические реакции на):

дәрілерге (лекарства)_____________________________________________________________

тамақөнімдеріне (пищевые продукты)_______________________________________________

басқа (другое)____________________________________________________________________

Ерекше белгілер (Особые отметки)__________________________________________________

________________________________________________________________________________

Медбикенің қолы (Подпись медсестры) _________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии)

Дәрігердің қолы (Подпись врача) _______________________Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ (Ф.И.О.) (при наличии)

1. Жалпы жағдайы
Общее состояние

Дене құрылыс типі: астениялық, гиперстениялық, нормастениялық (Тип телосложения:

астенический, гиперстенический, нормостенический) _________________________________

Бойы (Рост)________________________ см.

Дене салмағы: қалыпты, артық, төмендеген (Масса тела (вес): нормальная, избыточная, пониженная)
____________кг.

Дене температурасы (Температура тела) ____________________________________________

Жалпы күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Общее положение: активное, пассивное, вынужденное)
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Төсектегі күйі: белсенді, селқос, мәжбүр (Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное)
___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Мәжбүрлік қалыпқа келуі: отырғанда, жатқанда, бір жамбастап жатқанда және тағы басқа
(Принятие вынужденного положения: сидя, лежа, на боку и так далее) __________________

Тері қабаты мен көрнекі жылбысқы қабықтары: түсі, созылғыштығы, ылғалдылығы, бөртпелер,
тыртықтар (Кожные покровы и видимые слизистые: окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы)
_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Әлеуметтік статусы: (Социальный статус) ___________________________________________

Баспана - тұрмыс шарттары (Жилищно-бытовые условия) _____________________________

Отбасы жағдайы (Семейное положение)_____________________________________________

Араласу ортасы (Круг общения)____________________________________________________

Материалдық қамтылуы (Материальная обеспеченность) ______________________________

Еңбекпен қамтылуы (Трудообеспеченность)__________________________________________

Демалуы, демалысы, мүдделері (Досуг, отдых, интересы)______________________________

Әлеуметтік демеу (Социальная поддержка) __________________________________________

Зерделік сұраныстары (Интеллектуальные запросы) ___________________________________

Психоэмоциялық статусы (Психоэмоциональный статус): ______________________________

Санасының күйі (Состояние сознания) ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Сыртқы түрі, мінез - құлық нормалары, өзін-өзі бағалауы, байланысқа түсуі, қоршаған ортаны
қабылдауының адекваттығы, зердесі (Внешний вид, нравственные нормы поведения,
самооценка, контактность, адекватность восприятия окружающего, память) ______________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ауруханада болуына реакциясы (реакция на пребывание в больнице)_____________________

________________________________________________________________________________

Өз өмірін қамтамасыз етуді бақылауы: жеке қауіпсіздігін бақылауы, қысылтаяң жағдайлардан
бой тартуы немесе оларды шешуі, дене жылуын сақтауы, кеңістік пен уақытта бағдар ұстауы
(Самоконтроль жизнеобеспечения: контроль личной безоопасности, избежание и разрешение
критических ситуаций, поддержание температуры тела, ориентация в пространстве и времени)
________________________________________________________

Еңбекке қабілеттілігі: осы сырқатқа байланысты сақталған, төмендеген, уақытша жоғалтқан,
мүлде жоғалтқан, басқа себептер (Трудоспособность: сохранена, снижена, временно утрачена,
стойко утрачена в связи с данным заболеванием, другие причины) ______________

Орындайтын жұмысы: мүдделілігі, өнімділігі, қарқыны (Выполняемая работа: интерес,

продуктивность, темп) __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ұйқысы мен демалуы: жеткілікті, жеткіліксіз, ұйықтататын заттарды қабылдауы (Сон и отдых:
достаточно, недостаточно, прием снотворных средств) __________________________

________________________________________________________________________________

Ауырған аурулары (Перенесенные заболевания)_______________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Тұқым қуалаушылығы (Наследственность)____________________________ ______________

________________________________________________________________________________

Зиянды әдеттері (Вредные привычки) ___________________________________________

________________________________________________________________________________

Ішімдіктер пайдалануы (Употребление алкоголя) _____________________________________

Өндірістік зияндылықтар (Производственные вредности) _____________________________

________________________________________________________________________________

Босанулар, жүктіліктер, аборттар, асқынулар саны (Число родов, беременностей, абортов,

осложнений) ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Секстік қанағаттануы (Сексуальная удовлетворенность) _______________________________

Сөйлеуінің бұзылуы (Расстройства разговорной речи) ______________________________

Естуінің бұзылуы (Расстройства слуха) ______________________________________________

Көруінің бұзылуы (Расстройства зрения)_______ ____________________________________

Тыныс алуы: мұрын арқылы, ауыз арқылы, трахеостома арқылы, еркін, ауырлаған (Дыхание:
через нос, через рот, через трахеостому, свободное, затрудненное) ______________________

Тыныс алу жиілігі, тереңдігі, ырғағы; тыныс алу типі: кеудемен, ішімен, аралас (Частота,
глубина, ритм дыхания, тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный) __________________

________________________________________________________________________________

Тыныс алуының бұзылулары: ентігу, жөтел, қан түкіру, кеуде клеткасындағы ауырсынулар
(Нарушение дыхания: одышка, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке) _______

________________________________________________________________________________

Жөтел: құрғақ, ылғалды, қақырықпен, қан аралас (Кашель: сухой, влажный, с мокротой, с примесью крови)
_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Оттегіне мұқтаждығы: орталықтандыралған, оттегі жастығымен (Потребность в кислороде:
централизованная, в кислородной подушке) _____________________________________

Қан айналу жүйесі: ентігу, булығу, жүрек қағуы, жүрек маңының ауырсынуы (Система
кровообращения: одышка, удушье, сердцебиение, боль в области сердца) _______________

________________________________________________________________________________

Артериялық қан қысымы: жұмыстық, жоғарылаған, төмендеген (Артериальное давление:
рабочее, повышенное, пониженное) _______________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ мм с.б. (мм рт.ст.)

Тамыр соғуы: ырғағы, жиілігі, кернеуі, толуы (Пульс: ритм, частота, напряжение, наполнение)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Тәбеті: мөлшерлі, жоғарылаған, төмендеген (Аппетит: умеренный, повышенный, пониженный)
__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Тілі: құрғақ, ылғалды, жағындымен - ақ, сары (Язык: сухой, влажный, с налетом – белым, желтым)
________________________________________________________________________

Тіс протездерінің болуы (Наличие зубных протезов) __________________________________

Күнделікті рационы мен тамақтану режимі: диета шектеулі, кеңейтілген (Повседневный рацион
и режим питания: ограничения, расширение диеты) ____________________________

________________________________________________________________________________

Тамақтану кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость
от посторонней помощи при приеме пищи: полная, частичная, нет) __________

________________________________________________________________________________

Тамақтануының бұзылу себептері: дәм сезбеуі, аузынан шірік иісі шығуы, кекіру, өңеш қыжылдауы,
құсуы, жүрек айнуы, ауырсынуы, басқалар (Причины расстройства приема пищи: потеря вкуса,
гнилостный запах изо рта, отрыжка, изжога, срыгивание, тошнота, рвота, боли, другое)
_______________________________________________________________

Бауыр мен өт шығару жолдары (Печень и желчевыводящие пути) ______________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Диабет қосарлануы: қантты, қантсыз, жоқ (Сопутствует ли диабет: сахарный, несахарный, нет)
____________________________________________________________________________

Ішек: жел толуы, іш қатуы, іш өтуі (Кишечник: метеоризм, запоры, поносы) _____________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Диета сақтау туралы кеңес (Совет по поводу соблюдения диеты) ________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Несеп шығару жүйесінің жағдайы (Состояние мочевыделительной системы) _____________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Сұйықтықтар тұтыну мөлшері: шектеулі, шектеусіз, жеткілікті, жеткіліксіз (Количество
потребления жидкости: ограничено, не ограничено, достаточно, недостаточно) ____________

_____________________________________________________________________________мл.

Су балансы: тұтынған көлем/шыққан көлем (Водный баланс: потребленное количество/выделенное количество) __мл.

Ісінулер болуы (Наличие отеков) _________________________________________________

2.Физиологиялық жеңілденулері
Физиологические отправления

Физиологиялық жеңілденулерінің барысында: дискомфорт, ауырсынуы, басқалар
(Физиологические отправления сопровождаются: дискомфортом, болями, другое) ________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қуықтың өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного
опорожнения мочевого пузыря) ____________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Несеп сипаты: қанықтығы, түсі, иісі, қан, ылайлық болуы (Характер мочи: концентрация, цвет,
запах, наличие мути, кровь) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дизуриялық бұзылулар: ишурия, поллакиурия, странгурия (Дизурические расстройства: ишурия,
поллакиурия, странгурия) __________________________________________________

Кіші дәреті: өздігінен, еркінен тыс, қуықты катетерлеу көмегімен (Мочеиспускание:
самостоятельное, непроизвольное, при помощи катетеризации мочевого пузыря) _________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Зәр айдатқы заттарды қабылдауы (Применение мочегонных средств) ___________________

________________________________________________________________________________

Цистостома болуы (Наличие цистостомы) _________________________________________

Кіші дәрет алуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ
(Зависимость от посторонней помощи при мочеиспускании: полная, частичная, нет)
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ішектің өздігінен босауының тәуліктік жүйелілігі (Суточная регулярность самостоятельного опорожнения кишечника)
_______________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Нәжіс сипаты: консистенциясы, түсі, қан, жылбысқы болуы (Характер кала: консистенция, цвет, наличие слизи, крови)
_______________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Іш қатуы, өтуі (Запоры, поносы) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Іш босатуы: өздігінен, еркінен тыс, тазалау клизмасы көмегімен (Дефекация: самостоятельная,
непроизвольная, при помощи очистительной клизмы) __________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ішті жүргізетін заттарды қабылдауы (Применение слабительных средств) _______________

________________________________________________________________________________

Колостома болуы (Наличие колостомы) __________________________________________

Іш босатуы кезінде басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость
от посторонней помощи при дефекации: полная, частичная, нет) ____________

________________________________________________________________________________

Басқа бұзылулар (Другие расстройства) __________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Қозғалу белсенділігі
Двигательная активность

Тірек-қозғалыс аппаратының жағдайы (Состояние опорно-двигательного аппарата)________
_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қозғалу белсенділігі: физкультура және спортпен айналасуы, таза ауада болуы, тұрмыстағы
қозғалыстары (Двигательная активность: занятия физкультурой и спортом, пребывание на
свежем воздухе, движения в быту) _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Бұлшық ет тонусы: қанағаттанарлық, жоғарылаған, төмендеген (Мышечный тонус:
удовлетворительный, повышенный, пониженный) ___________________________________

Буындар жағдайы: конфигурациясы, деформация, ісінушілік, қызаруы, ауырсынуы (Состояние
суставов: конфигурация, деформация, припухлость, покраснение, болезненность) ___________
_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Буындар қозғалғыштығының дәрежесі: толық, шектелген, қозғалыс болмауы (анкилоз) (Степень
подвижности суставов: полная, ограниченная, отсутствие подвижности (анкилоз)___________
____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Тұрмыста, қозғалғанда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай, жоқ (Зависимость
от посторонней помощи при движении, в быту: полная, частичная, нет) _________________
_______________________________________________________________

Жеке бас гигиенасы ережелерін сақтауда басқалардың көмегіне тәуелділігі: толық, жарым-жартылай,
жоқ (Зависимость от посторонней помощи при соблюдении правил личной гигиены: полная,
частичная, нет) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ауыз қуысын күтуі (Уход за полостью рта) __________________________________________

Көзін, құлағын күтуі (Уход за глазами, ушами) _____________________________________

Тері қабатын, шаштарын күтуі (Уход за кожей, волосами) ________________________

Тұрмыста, қозғалу кезінде көмекші құралдарды пайдалануы: арба, балдақ, таяқ, ортопедиялық
аяқ киім және т.б. (Использование вспомогательных приспособлений при движении, в быту:
коляска, костыли, трость, ортопедическая обувь и т.д.) ________________

________________________________________________________________________________

Ойық жаралар пайда болу қаупі (Norton шкаласы бойынша) (Риск образования пролежней (по шкале Norton)
_______________________________________________________________

Ойық жаралар пайда болу себептері: қозғалысы шектелуі, қозғалысы жоқтығы (Причины
образования пролежней: ограничение подвижности, отсутствие подвижности) ____________
____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қозғалу белсенділігі төмендеу, болмау кездерінде пайда болуы мүмкін асқынулар: ойық жаралар,
педикулез, тоқырау пневмониясы және тағы басқа. (Возможные осложнения при снижении,
отсутствии двигательной активности: пролежни, педикулез, застойная пневмония и так далее)
_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Мейіргер ұйғарымы
Сестринское заключение

1.______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Жұмыс жоспары
План работы

Дәрігер тағайындалымдарының орындалуы (Выполнение врачебных назначений) _________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрі тарату және оны қабылдауын бақылау (Раздача лекарств и контроль их приема) _______

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Инъекциялар мен вена арқылы құйылымдардың орындалуы (Выполнение инъекций, внутривенных вливаний)
_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дене температурасын өлшеу (Измерение температуры тела) __________________________

________________________________________________________________________________

Манипуляциялар мен процедуралар: қышалар, банкілер, қыздырғыштар, клизмалар және т. б.

(Манипуляции и процедуры: горчичники, банки, грелки, компрессы, клизмы и т.д.) ________

________________________________________________________________________________

Клиникалық талдауларды жинау (Сбор клинических анализов) _________________________

________________________________________________________________________________

Тамақтану, физиологиялық жеңілденулер, жуыну кездерінде ауыр науқастарға көмек көрсету

(Оказание помощи тяжелобольным при приеме пищи, физиологических отправлениях, во время туалета)
_________________________________________________________________

Емдік тамақтану ережелерін сақтау (Соблюдение лечебного питания) ___________________

________________________________________________________________________________

Палаталарда санитарлық-гигиеналық режимдерді ұстау (Поддержание санитарно-гигиенического
режима в палатах) _________________________________________________

________________________________________________________________________________

Іш киімдер мен төсек-орындарды ауыстыру (Смена нательного и постельного белья) _______
_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ойық жаралардың алдын алу (Профилактика пролежней) ______________________________

________________________________________________________________________________

Медициналық құжаттарды жүргізу (Ведение медицинской документации) ________________

________________________________________________________________________________

Санитарлық-ағарту жұмысы (Санитарно-просветительская работа) _____________________

________________________________________________________________________________

Басқа манипуляциялар мен процедуралар (Другие манипуляции и процедуры) ____________

Мейіргерлік күтім жоспары
План сестринского ухода

Күні Дата	Мейіргерлік күтім сипаты Характер сестринского ухода	Мейргерлік күтім мақсаты Цель сестринского ухода	Орындалу әдісі Способ исполнения	Орындалуы Исполнение	Орындалу нәтижесінің бағасы Оценка результата исполнения
1	2	3	4	5	6

Мейіргердің қолы (Подпись медсестры) ______________________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________________________Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)

Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша
парағы
Вкладной лист к медицинской карте
стационарного больного форма

Пациенттің Т.А.Ә(болған жағдайда)
./Ф.И.О.(при его наличии) пациента: ________________________ _____________________________________
Туған күні 20 ж. "_____" ___________ /
Дата рождения "_____" __________ 20 ___ года

Рет бағалау парағы/РЕТ оценочный лист

Өткізу күні/Дата проведения: 20 ж. "_____" ___________ / "____" __________ 20__г.

СНМК № /№ МКСБ_____________

Салмағы/Вес:_____________ Бойы/ Рост:____________ Жасы/Возраст:_________ BSA (m²):________ BW(L):_____________

Түнгі құю/Ночной залив: ерітінді/ р-р__________________ Бөгеліс уақыты/Время задержки: ________

Құю көлемі/ Объем залива: _______Құйылыс көлемі/Объем слива: ________

РЕТ құю: ерітінді/ р-р_____________________Құюды бастау/Начало залива: ___________құюды аяқтау/окончание залива: ______________

Құю көлемі/Объем залива: ______________Құйылыс көлемі/_Объем слива: ___________

____Ультрасүзгілеу/Ультрафильтрация: _________

Құйылыс ұзақтығы/Длительность слива: _________

Қан/Кровь	Креатинин/Креатинин (мкмоль/л)	Несепнәр/Мочевина (ммоль/л)	Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л)	Фосфор/Фосфор (ммоль/л)
0 минут
120 минут
240 минут

Диализат	Креатинин/Креатинин (мкмоль/л)	Несепнәр/Мочевина (ммоль/л)	Глюкоза/Глюкоза (ммоль/л)	Фосфор/Фосфор (ммоль/л)
түнгі/ночной
жаңа/свежий
0 минут
30 минут
60 минут
120 минут
180 минут
240 минут

Қан/Кровь	Креатинин	Глюкоза	Коррегирленген креатинин (Скоррегированный креатинин)
2 сағаттық қан/Кровь 2хчасовая
Диализат	Креатинин/	Глюкоза	Коррегирленген креатинин (Скоррегированный креатинин)	D/P	D/D₀
0 сағаттық диализат/Диализат 0 часовой			0 сағаттық/0 часовой
2 сағаттық диализат/Диализат двухчасовой			2 сағаттық/двухчасовой
4 сағаттық диализат/Диализат четырехчасовой			4 сағаттық/четырехчасовой

Түзету факторы (ТФ)
ТФ/ФК=креатининнің жаңа ерітіндісі/креатинин свеж р-р÷глюкозаның жаңа ерітіндісі/глюкоза свеж р-р
ТФ/ФК=
Коррегирленген креатинин
(Скоррегированный креатинин)
2 сағаттық қан/ кровь 2х часовая
Креатинин/Креатинин*____________________(-)
Глюкоза/Глюкоза=(_________) х ТФ/ФК = ______________________
Коррегирленген креатинин/Скоррегированный креатинин=____________________
Диализат
0 сағаттық креатинин/0 часовой Креатинин*_____________________(-)
Глюкоза/Глюкоза=(_________) х ТФ/ФК = ______________________
Коррегирленген креатинин/Скоррегированный креатинин=____________________
2 сағаттық креатинин/2хчасовой Креатинин*____________________ (-)
Глюкоза/Глюкоза=(_________) х ТФ/ФК = ______________________
Коррегирленген креатинин/Скоррегированный креатинин=____________________
4 сағаттық креатинин/4хчасовой Креатинин*____________________ (-)
Глюкоза/Глюкоза=(_________) х ТФ/ФК =

D/P Dialysate/Plasma Ratios
0 сағаттықD/P/ D/Pна 0 часов
Диализаттың коррегирленген креатинині / Скоррегированный креатинин диализата, 0 сағаттық/0 часов___________
Қанның коррегирленген креатинині/Скоррегированный креатинин крови
2 сағаттық D/P/D/P на 2 часа
Диализаттың коррегирленген креатинині / Скоррегированный креатинин диализата, 2 сағаттық/2 часов___________
Қанның коррегирленген креатинині/Скоррегированный креатинин крови
4 сағаттық D/P/D/P на 4 часа
Диализаттың коррегирленген креатинині / Скоррегированный креатинин диализата, 4 сағаттық/4 часов___________
Қанның коррегирленген креатинині/Скоррегированный креатинин крови
D/D₀
Глюкоза 2 сағаттық/Глюкоза 2хчасов = ______________
Глюкоза 0 сағаттық/Глюкоза 0 часов

Глюкоза 4 сағаттық/Глюкоза 4хчасов = ______________
Глюкоза 0 сағаттық/Глюкоза 0 часов

Креатинин/Креатинин* - өлшенген креатинин/измеренный креатинин

Конверциялау факторы/Фактор конвертации: Глюкоза/Глюкоза: мг/дл=ммоль/л х 18, Креатинин/Креатинин: мг/дл=мкмоль/л ÷ 88

Несепнәр/Мочевина: мг/дл=ммоль/л х 2,82

Глюкозаның D/D₀/

D/D₀ Глюкоза

D/P коррегирленген креатинин/D/P скоррегированный креатинин

Көліктік санат/Транспортная категория	4 сағаттық креатининніңD/P/ четырехчасовой D/P креатинина	Глюкозаның 4 сағаттық D/D₀/четырехчасовой D/D₀ глюкозы
Жылдам/Быстрый	0,81 – 1,03	0,12 – 0,25
Жылдамдығы орташа/Среднебыстрый	0,65 – 0,80	0,26 – 0,37
Жылдамдығы орташа баяу/Среднемедленный	0,50 – 0,64	0,37 – 0,48
Баяу/медленный	0,34 – 0,49	0,49 – 0,61

Қорытынды/Заключение: ________________________________________________________________

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)Ф.И.О. (при его наличии)врача:__________________________ Қолы/Подпись: ____________ Күні/Дата: 20___ж. "____" _________ /"____" _________ 20___ж.

Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша
парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) Ф.И.О. (при его наличии) пациента:

___________________________________

Туған күні/Дата рождения _____ж. "_____"____________ / "_____"_________________г.

Перитонеалдық диализдің адекваттығын бағалау парағы/
Оценочный лист адекватности перитонеального диализа

Жасы/Возраст_______ Жынысы/Пол______ Бойы/Рост________см. Салмағы/Вес _____ кг _____г BSA________м²eTBW________л.

ҚАН/КРОВЬ

Несепнәр/Мочевина ммоль/л	Креатинин/Креатинин мкмоль/л	Глюкоза/Глюкоза ммоль/л	Альбумин/Альбумин г/л

24 сағаттық несеп және диализат/Двадцатичетырехчасовая моча и диализат

	Несепнәр/Мочевина Ммоль/л	Креатинин/Креатинин Мкмоль/л	Vol in ml	Vol out ml	Net vol ml
диализат/ДИАЛИЗАТ
несеп/МОЧА

ПД-бағдарлама/ПД-программа: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Нәтижелер/Результаты:

modality	CCl Total Norm L/week/ 1.73m²	Total KT/V	Fluid removal L	eGFR ml/min	Albumin g/dl	nPCR g/kg/ day	BSA m²	eTBW L	Transport type	4-hr CRT D/P	Age

Urea Clearance ____________________L/week Cr Clearance _____________L/week

Residual Urea Clearance_____________L/week Residual CrCl_____________ L/week

Dialysate Urea Clearance____________L/week Dialysate CrCl_____________L/week

Urea Generation Rate_______________mg/min Cr Generation Rate________mg/min

Normalized CrCl_________ L/week/1.73m²

Өткізу күні/Датапроведения:20_____ж."_____"____________/ "___"___________ 20_____г.

Қорытынды/Заключение: _________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии):______________________________

Рентген зерттеулері кезінде дозалық жүктемелерді есептеудің*
Қосымша парағы
Вкладной лист
учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях*

Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)

(Фамилия, имя, отчество (при его наличии))_________________________________________

Р/с № № п/п	Күні Дата	Зерттеу түрі Вид исследования	Бір зерттеу үшін тиімді эквивалентті доза (м З в) Эффективно эквивалентная доза за одно исследование (м З в)

Рентгенолог-дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)

(Ф.И.О. (при его наличии) врача-рентгенолога) _____________________________________________

қолы (подпись)

________________________________________________________________________________

*Парақ стационарлық (амбулаториялық) науқастың медициналық картасына немесе баланың даму тарихына жапсырылады (Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного (амбулаторного) больного или историю развития ребенка)

Зональдық реография
Зональная реография

20___ жылғы (года) "____" _______________

Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ______ (№ истории болезни (амбулаторной карты)

__________________________________________________бөлім (отделение)

Т.А.Ә. (болған жағдайда)

(Ф.И.О. (при его наличии) ________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________

Диагнозы _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Желдету:
Вентиляция:

ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %

СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %

Қан жүруі:
Кровоток:

ОҢ ӨКПЕ (ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ) - %

СОЛ ӨКПЕ (ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ) - %

Қорытынды:
Заключение:

Дәрігер (Врач)_________________________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)
(Ф.И.О. (при его наличии))

Қолы (Подпись)__________________

Пациенттің тексеріліп-қаралуға, амбулаториялық емдеуге, стационарлық емдеуге (керекті
астын сызыңыз) Ақпараттық келісімі
Информированное согласие пациента
на обследование, амбулаторное лечение, стационарное лечение (нужное подчеркнуть)

Пациент: _______________________________________________________________,

(пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) – толық жазу)/Ф.И.О. (при наличии) пациента – полностью)

Туған күні (Дата рождения): ____/____/______ (туған күні, айы, жылы) (число, месяц, год рождения)

Келісім беремін (Даю свое согласие на проведение): өзіме/ балама/ туысыма/ қамқорыма (керекті астын
сызыңыз) (себе/ребенку/родственнику/подопечному (нужное подчеркнуть):

тексеріліп-қарауға (обследования в)

_____________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

амбулаториялық емдеуге (амбулаторного лечения в)

_____________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

стационарлық емдеуге (стационарного лечения в)

_____________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

1. Мен өзімнің жағдайым (баланың, туыстың, қамқордың жағдайы) туралы, тексеріліп-қаралу, емдеу, емдеуге жатқызу қажеттілігі (керекті астын сызыңыз) туралы хабардармын. (Я информирован(а) о своем состоянии (состоянии ребенка, родственника, подопечного), о необходимости обследования, лечения, госпитализации (нужное подчеркнуть).

2. Мен мемлекеттің тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінен тыс қосымша қызметтерді, дәрілік заттарды және медициналық мақсаттығы бұйымдарды жеке қаражат, ерікті сақтандыру немесе басқа рұқсат берілген көздердің есебінен ұсынылатындығы туралы ескертілдім. (Я уведомлен(а) о том, что дополнительные услуги, лекарственные средства и изделия медицинского назначения сверх гарантированного объема медицинской помощи государством, предоставляются за счет собственных средств, добровольного страхования или иных незапрещенных источников).

3. Маған түсінікті түрде тексеріліп-қаралудың және емдеудің мақсаты мен балама әдістері, сондай-ақ менің тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту себептерімнен мүмкін болатын салдар түсіндірілді. (Мне в доступной форме разъяснена цель и альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения).

4. Мен диагноз және емдеу туралы балама пікір алу үшін басқа дәрігерге/ басқа ұйымға жүгіну құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве обратиться к другому врачу/ в другую организацию для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении).

5. Маған денсаулыққа тәуекел келтіретін жағдайлар туралы хабарлағанда және ұсынылған әрекеттерден жазбаша бас тартуға қол қойып, тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту құқығым бар екенін білемін. (Я знаю о праве отказаться от обследования и лечения при информировании меня о рисках для здоровья и подписании мной письменного отказа от предложенных вмешательств).

Мен (Я) _______________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

(келесі медициналық араласуларды жүргізуге ерікті түрде келісім беремін (оперативті емдеу, қан және оның компоненттерін құю, медициналық араласуларға анестезиологиялық қамтамасыз ету және басқа да емшаралар мен манипуляциялар)(даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского вмешательства (переливание крови и ее компонентов, оперативное лечение, анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства и других процедур и манипуляций)):

6. Менің емімді менің емдеу дәрігерім үйлестіретінін білемін (Я знаю о том, что мое лечение координируется моим лечащим врачом).

7. Мендегі (баладағы, туыстағы, қамқордағы) бар және маған белгілі денсаулық проблемалары, аллергиялар, жақпайтын дәрі-дәрмектер, өткен немесе осы уақыттағы инфекциялық гепатиттің, туберкулездің, венерологиялық аурулардың (оның ішінде мерез және АИТВ-инфекциясы), сондай-ақ алгокольді асыра пайдалану және/ немесе есірткі препараттарына құмартушылық туралы дәрігерге хабарлау менің мүддемде екенін білемін. (Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (ребенка, родственника, подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем, аллергиях, непереносимости лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам).

8. Менде (балада, туыста, қамқоршыда) (Я сообщаю о том, что у меня (ребенка, родственника, подопечного):

Аллергия жоқ (Нет аллергии)

(Есть аллергия на): __________________________________________ аллергия бар.

(қандай дәрі-дәрмекке, тағамға аллергия барын көрсету) (указать на какие лекарства, продукты есть аллергия)

9. Дәрігердің ұсыныстарын бұзу, режімді сақтамау (Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, несоблюдение режима),

________________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

сондай-ақ денсаулықтың жағдайы туралы ақпаратты жасыру жергілікті, жалпы асқынуларға және қолайсыз жағдайларға әкелуі мүмкін екенін түсінемін (а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям).

10. Денсаулығыма қауіп келтіретін күтпеген асқынулар мен жағдайлар пайда болғанда, ол туралы маған хабарлаумен тексеріп-қарау, емдеу жоспарының тәсілін өзгертуге, сондай-ақ оны орындаудан бас тартуға келісім беремін (В случае возникновения во время обследования и лечения непредвиденных осложнений и состояний, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение тактики, плана обследования, лечения, включая отказ от его выполнения, с последующим информированием меня об этом).

11. Денсаулық сақтаудың электрондық ақпараттық ресурстарын қалыптастыру мен пайдалану мақсатында пациент туралы кейіптенген мәліметтерді ұсынуға ерікті келісім беремін (Я даю добровольное согласие на предоставление сведений персонифицированного характера о пациенте с целью формирования и использования электронных информационных ресурсов здравоохранения).

12. Менің (баланың, туыстың) денсаулық жағдайы, өткізілетін тексеріп-қарау мен емдеу, олардың нәтижелері туралы кез келген ақпаратты мына адамдарға хабарлауға рұқсат беремін (Любую информацию о состоянии моего (ребенка, родственника) здоровья, проводимом обследовании и лечении, их результатах я разрешаю сообщать следующим лицам):

Хабарлауға рұқсат берген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О.(при наличии) лица, которому вы разрешаете сообщать о ходе лечения)	Пациентке туыстық/ қарым-қатынас жақындығы (Родство/отношение к пациенту)	Телефон

13. Егер пациенттің жасы 18-ден төмен болса, жоғарыда аталған телефондар бойынша жоғарыда аталған адамдардан мен болмаған жағдайда жоғары қауіпті емдеу және диагностикалық манипуляциялар жасауға қосымша келісім алуға рұқсат беремін (Если пациент младше 18 лет, даю разрешение получать дополнительные согласия на проведение лечебных и диагностических манипуляций высокого риска при моем отсутствии у вышеуказанных лиц по вышеуказанным телефонам): ИӘ (ДА) /ЖОҚ (НЕТ).

Мен осы құжаттың барлық тармақтарымен таныстым және олармен келісемін (Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними).

Қолы (Подпись): _______________ Мерзімі (Дата): ____/____/201 ж. (г.) Уақыты (Время): ___с.(час) ___мин.

Егер пациенттің туысы/ қамқоршысы/ заңды өкілі толтырса (Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента):

Т.А.Ә. (Ф.И.О.): ______________________Туыстық жақындығы (Степень родства): _______________

Дәрігер (Врач): _____________________ ___________ ____/____/201 ж. (г.) ___с. (час)___мин.

Тегі (фамилия) қолы (подпись) мерзімі (дата) уақыты (время)

АПД картасы/Карта АПД

Пациенттің Т.А.Ә./Ф.И.О. пациента: ________________________ _____________________________________
Туған күні/Дата рождения 20_____ж/ "_____" ___________ / "_____" ___________ _____г

СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:_____________________________

Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20___год

Дианил_ тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки

1,36%

5,0 л

2,27%

5,0 л

3,86%

5,0 л

Физионил_ тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки

1,36%

2,0 л

2,27%

2,0 л

Экстранил

2,0 л

Нутринил

2,0 л

АПД циклдарының саны/Количество циклов АПД

АПД жалпы уақыты/Общее время АПД

Жалпы қию көлемі/Общий объем залива

АПД-ны экспозициялау уақыты/Время экспозиции АПД
(1 цикл/1 цикл)

АПД-дағы бір жолғы құйылыс көлемі/Объем разового залива на АПД

Бір жолғы күндізгі құйылым көлемі/Объем разового дневного залива

Бастапқы дренаждау көлемі/Объем начального дренирования

АПД-дағы УК/УФ на АПД

Жалпы УК/ (АПД+күндізгі құйылым)/Общая УФ (АПД+дневной залив)

АПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после АПД (құйылған диализатсыз/без залитого диализата)

АД/АД

қосар алдында/перед подключением (кеш/вечер)

сөндірілгеннен кейін/после отключения (таң/утро)

Таңғы несептің жалпы көлемі/Общий объем мочи на утро (өткен тәулік үшін/за предыдущие сутки)

Қолы/Подпись м/с

Физиотерапия бөлімшесінде (Бөлмесінде) емделуші науқастың картасы
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (Кабинете)

________________________________________________________________________________

Стационарлық (амбул.) науқастың картасының (Карта стационарного (амбулаторного) больного)) №

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)___________________________________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/ Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________

Туған күні (Дата рождения) _____________________

Жынысы: ер, әйел (Пол: мужской, женский) (керекті астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

Науқас қай бөлімшеден (бөлмеден) жіберілді (Из какого отделения (кабинета) направлен больной)

________________________________________________________________________________

Диагнозы

________________________________________________________________________________

науқас физиотерапияға қандай ауруының салдарынан жіберілді,керекті астын сызыңыз.

(нужное подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной направлен на физиотерапию)

________________________________________________________________________________

Науқастың шағымы (Жалобы больного) ____________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ауру анамнезі (Анамнез заболевания) _____________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Өмір анамнезі (Анамнез жизни) ____________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Емшараны тағайындаған емдеуші дәрігер немесе физиотерапевт дәрігер (керекті астын сызыңыз) Назначение процедуры лечащим врачом или врачом-физиотерапевтом (нужное подчеркнуть)	Күні Дата	Емшараның атауы Наименование процедуры	Саны Количество	Ұзақтығы Продолжительность	Мөлшері Дозировка

Емшараның жүргізілу орны: бөлме, таңу бөлмесі, үйінде (керегін астын сызыңыз) (Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (нужное подчеркнуть))

Физиотерапиядан басқа тағайындалған емдеу түрлері (оның ішінде дәрі-дәрмекпен) (Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные)) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Эпикриз: _________________________________________________________________________

Физиотерапевт – дәрігер (Врач-физиотерапевт) ____________________________________

Р/с № п/п	Күні Дата	Емшараның атауы Наименование процедуры	Мөлшері Дозировка	Емшараныңұзақтығы Продолжительность процедуры	Мейіргердіңқолы Подпись медсестры	Басқа белгілер Прочие отметки
1	2	3	4	5	6	7

Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

1.Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________

________________________________________________________________________________

2. Туған күні (Дата рождения) __________________________________

3. Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: мужской, женский, (нужное подчеркнуть)

4.Науқасты жіберген бөлімше (Отделение, направившее больного) __________________

5.Негізгі клиникалық диагнозы (Основной клинический диагноз) ____________________

________________________________________________________________________________

6.Науқас қандай ауру салдарынан ЕДШБ-не жіберілді (Заболевание, по поводу, которого больной направлен на ЛФК)
______________________________________________________

7.Науқастың шағымы (Жалобы больного) __________________________________________

________________________________________________________________________________

8.Функциялық сынамалар: (Функциональные пробы):

Күні Дата	Жүктегенге дейінДо нагрузки			Жүктегеннен кейін После нагрузки
Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс	АҚҚ АД	Тыныс алуы Дыхание	Тамыр соғуы Пульс	АҚҚ АД	Тыныс алуы Дыхание
1	2	3	4	5	6	7

9.Антропометриялық деректері* (Антропометрические данные*)

Күні Дата	Бойы Рост		Салмағы Вес	Кеуде шеңбері Окружность грудной клетки				Спирометрия	Динамометрия
	Бойы Рост			Кеуде шеңбері Окружность грудной клетки					қолмен ручная
	Тұрғанда Стоя	Отыр ғанда Сидя		дем ал ғанда вдох	дем шығарғанда выдох	аралықта пауза	экскурсия		оң правая	сол левая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Ескертпе: кеудені өлшеу, спирометрия өкпе сырқаттары болғанда жүргізіледі. Динамометрия, буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу артриттер болғанда жүргізіледі.

Примечание: измерение грудной клетки, спирометрия проводится при заболеваниях легких. Динамометрия, измерение объема движений по суставам проводится при артритах.

10. Буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу (Измерение объема движения по суставам)

Күні Дата	Буын Сустав	Қозғалыс көлемі Объем движений
1	2	3

11.Емдік дене шынықтыру дәрігерінің тағайындалымдары (Назначения врача Лечебная физическая культура) _______________

12. Емдік дене шынықтыру нұсқаушысының белгілері (Отметки инструктора Лечебная физическая культура)

Емдік дене шынықтыру емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов процедур Лечебная физическая культура)

Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс		Субъективті деректер Субъективные данные	Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс		Субъективті деректер Субъективные данные
	шұғылданғанға дейін до занятий	шұғылданғаннан кейін после занятий			шұғылданғанға дейін до занятий	шұғылданғаннанкейін после занятий
1	2	3	4	5	6	7	8

Дәрігердің қорытындысы (Заключение врача)

_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дәрігердіңқолы (Подпись врача) ___________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ____________________________________

Дәрігер – ЕДШБ (Врач –ЛФК) __________________________________________________

ЕДШ
Лист ЛФК

Қозғалу саласы (Двигательная сфера) ______________________________________________

Гониометр деректері (Данные гониометра) _______________________________________

Тағайындалымдар (Назначения): _______________________________________________

Дәрігер (Врач): _______________________________________________________________

Емдеу нәтижесі (Результаты лечения): ______________________________________________

Гониометр деректері (Данные гониометра): _________________________________________

№____________нысанға жапсырма парақ (Вкладной лист к форме №___________)

Тірек-қозғалыс аппараты бұзылған науқастың картасы

(Карта больного с нарушением опорно-двигательного аппарата)

ТАПД картасы/Карта ПАПД													Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. пациента (при наличи): ________________________ _____________________________________ Туған күні/Дата рождения 20_____ж/ "_____" ___________ / "_____" __________г
СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20 ___год			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Дианил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки	1,36%	5,0 л
	2,27%	5,0 л
	3,86%	5,0 л
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки	1,36%	2,0 л
	2,27%	2,0 л
Экстранил		2,0 л
Нутринил		2,0 л
Жалпы қию көлемі/Объем разового залива
Экспозициялау уақыты/Время экспозиции (1 цикл/1 цикл)
ТАПД –дағы UF/ UF на ПАПД
ТАПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после ПАПД
	Қалдық/Остаток
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки	1,36%	2,0 л
	2,27%	2,0 л
Экстранил		2,0 л
Миникап қалпақшасы/колпачок миникап

	Қолға берілді/на руки выдано
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки	1,36%	2,0 л
	2,27%	2,0 л
Экстранил		2,0 л
миникап қалпақшасы/колпачок миникап
	Талдаулар/Анализы
Қанның жалпы талдауы/Общий анализ крови
Қанның биохимиялық талдауы/ Биохимический анализ крови

      Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
            Плазмаферез картасы
            Карта плазмафереза
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции

20__жыл (год) "_____" ________________

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного___________________________

Туған күні (Дата рождения) ______________Жынысы (Пол) ___________Салмағы (Вес) ___________

ӘАОЖ коды (Код КАТО): _____________ЖСН/ИИН____________________________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________________

Телефоны__________Жұмыс орны (Место работы) ____________________________________

Диагнозы_______________________________________________________________________

Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен плазмаферез курсына көрсетім бар (с
целью иммунокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс плазмафереза)

Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение операции получено)

Тамырға жету (Сосудистый доступ)__________________ _____________________________

Инфузиялық-трансфузиялық терапия ((Инфузионно-трансфузионная терапия) ________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Гепариндеу (Гепаринизация) __________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Операцияның хаттамасы
Протокол операции

№
Күні (Дата)
Эксфузия мл/кг
Эритроциттік массасын реинфузия (Реинфузия эритроцитной массы)
Плазма алмастыру (Плазмазамещение)
Артериялық қан қысымы (Артериальное давление)
Жүрек жиырылуының жиілігі (Частота сердечных сокращений)
Орталык көктамыр қосымы (Центральное венозное давление)
Бас сүйек қысымы (Черепное давление)
РО2
Дене қызуы
Асқынулар (Осложнения)

Қосымша орындалды (Дополнительно выполнено): ______________________________

Курс бойынша плазманың жалпы эксфузиясы (Общая эксфузия плазмы) (мл) за курс ______________

Жалпы плазма алмастыру (Общее плазмозамещение) ________________________________

Ұсынымдар (Рекомендации) ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)

Қолы (Подпись)________________________

      Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
            плазманы сүзгілеу
                  картасы
                  Карта
            плазмофильтрации
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции

№_________

Гемосорбция (Гемосорбции)

Күні (Дата) 20__жылғы (года) "____" __________

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного: __________________________

Туған күні (Дата рождения) _____________, Жынысы (пол)_________, Салмағы (вес)______________

ЖСН/ИИН____________________________

Диагнозы: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Гемосорбентті өңдеу (Обработка гемосорбента) ________________________________

Плазманы сүзгілеу ______________________________________________________________

Операцияның басталуы (Начало операции) __________________________________________

Операцияның аяқталуы (Конец операции) ___________________________________________

Тамырға жету (Сосудистый доступ) ______________________________________________

Премедикация ___________________________________________________________________

Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная терапия): ____________

________________________________________________________________________________

Гепариндеу (Гепаринизация): _____________________________________________________

Масса айырбастағыш құрылғы (Массообменное устройство) ___________________________

көлем (объем) _______________________________________

Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) ___________мл., АҚ көлемі (объем ЦК) ____________мл

есептік (расчетный)

Операция кезінде науқасқа енгізілді (Во время операции больному введено): ___________

________________________________________________________________________________

Операция кезіндегі науқастың жағдайы (Во время операции состояние больного):

ОВҚ (ЦВД)_______________; АҚҚ (АД)___________________; ЖЖС(ЧСС)_____________________

Асқынулары (Осложнения) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Не істелді (Что сделано) ______________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ______________________________________________________________

Операциялық мейіргер (Операционная медсестра) ____________________________________

Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
(қанның ультракүлгін сәулеленуі, қанның лазерлік сәулеленуі)
картасы
карта
(ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови)
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции

20__ жылға (года) "_____" ______________күні (дата)

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) больного ____________________

Туған күні (Дата рождения) ___________Жынысы (Пол) ____________Салмағы (Вес) _____________

ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________ ЖСН/ИИН____________________________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _____________________________________________

Телефоны __________Жұмыс орны (Место работы) _________________________________

Диагнозы _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен ҚУКСС (ҚЛС) (ЛОК (УФО)) курсына көрсетім бар (С целью имуннокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс УФОК (ЛОК)) қан нөмірі (крови номер) ____________. Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента (ки) на проведение операции получено)

Қанды фотомодификациялау уақыты (Время фотомодификации крови) ________________________минуты (секунды)

Қанды лазермен сәулелеу (Лазерное облучение крови):

Қуаты (Мощность) ___________Вт (кВт), толқынның ұзындығы (длина волны) ________

Қанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу (Ультрафиолетовое облучение крови): қуаты (мощность) 8 Вт, толқынның ұзындығы (длина волны) ________________________________

Қанды фотомодификациялау операциясының хаттамасы:
Протокол операции фотомодификации крови:

Күні (Дата), №
Гепариндеу Гепаринизация
Операцияның басталуы Начало операции
Операцияның аяқталуы Конец операции
Тамырға жету Сосудистый доступ
Аппарат
Науқастың жағдайы Состояние больного

АҚҚ (АД)
Тамыр соғысы (Пульс)
Асқынулары (Осложнения)

Операция кезінде вена арқылы немесе экстракорпоралды қосымша енгізілді (Во время операции дополнительно введено внутривенно или экстракорпорально):

Дәрігер (Врач) ___________________________ Қолы (Подпись) ____________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)

      Инерефлексотерапия бөлмесінде емделуші науқастың процедураларын есептеу
                                    картасы
                                    Карта
      учета процедур больного, лечащегося в кабинете иглорефлексотерапии

Тегі, аты, әкесінің аты ((болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________

Сырқатнама № (№ истории болезни) ______________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) _____________________________________________________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) ________________________________________________

Емдеу мерзімі (срок лечения с) ________________ ___бастап (по)_____________ 20_ жылға (года) дейін

ДИАГНОЗЫ: негізгі ауруы (ДИАГНОЗ: основного заболевания) _______________________

________________________________________________________________________________

қосалқы ауруы (сопутствующего заболевания) ________________________________

________________________________________________________________________________

Асқыну (Осложнение) ___________________________________________________________

Шағымы: қысқаша анамнез, объективті зерттеулер деректері, бұрын қабылдаған емі және оның
тиімділігі (Жалобы: краткий анамнез, данные объективного исследования, принятое ранее лечение и его эффективность)

Емдеу курсы: (Курс лечения): _________ Барлығы (Всего)________процедуралар (процедур)

Барлығы (Всего)__________________нүктелер (точек)

Күні Дата	Емшараның № № процедуры	Рефлексотерапияның түрі Вид рефлексотерапии	Әсер ету әдісі Метод воздействия	Нүктелер (аймақтар) Точки (зоны)	Науқастың жағдайы Состояние больного
	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Емдеудің нәтижелері айтарлықтай жақсарды, жақсарды, өзгеріссіз, нашарлады) (Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение) ________________________________

________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач)______________________________

Гемодиализ емшараларын есепке алу картасы/карта учета процедур гемодиализа

Науқасты бақылайтын медициналық ұйым/Медицинская организация, наблюдающая больного ________________________________________________________________

01. ЖСН/ИНН ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

02. Медициналық тiркеу нөмiрi (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

03.Тегі/Фамилия_____________________________аты/имя_____________________ әкесінің аты/отчество________________

04. Туған күні/Дата рождения: _______/________/_______ (кк/аа/жжжж)/(дд/мм/гггг) 05. Жынысы/Пол:

ер/мужской;

әйел/женский

06. Ұлты/Национальность ____________________________

07. Әлеуметтік мәртебесі/Социальный статус:

қызметші/служащий;

жұмысшы/рабочий;

ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства),

зейнеткер/пенсионер;

оқушы/учащийся;

үй шаруасындағы әйел/домохозяйка;

жеке еңбекпен айналысатын тұлға/лицо, занятое индивидуальным трудом;

дін қызметкері/служитель культа;

жұмыссыз/безработный;

өзге/иное.

08. Тұрақты мекенжайы/Адрес постоянного места жительства: пошталық индекс/почтовый индекс ___________, обл. _______________________________, аудан/р-он __________________, елді мекен/населенный пункт ___________________, көше/улица____________________________, үй/дом № ______, пәтер/кв. №________, тел._____________

09. Тұрғын/Житель:

қалалық/города;

ауылдық/села

10. Жеңiлдiк алушылар санаты/Категория льготности:

ҰОСҚ/УВОВ;

ҰОСМ/ИВОВ;

интернационалист жауынгер/воин-интернационалист;

өзге/иное

11. Мүгедектік тобы/Группа инвалидности:

жоқ/нет;

I топ/гр.;

II топ/гр.;

III топ/гр.

12. Науқасты жолдаған ұйымның атауы/Название организации, направившей больного

________________________________________________________________________________
______________________

13. Негізгі диагноз/Основной диагноз

___________________________________________________________________________________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

14. Фондық аурулар/Фоновые заболевания: _____________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

___________________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

15. Гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом: күні/число _______ айы/месяц ____ жылы/год _____

16. Аталған мекемеде гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом в данном учреждении:

күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______

17. Аталған мекемеде гемодиализ емін тоқтату күні/ Дата прекращения лечения гемодиализом в данном учреждении: күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______

18. Гемодиализ емін тоқтату себебі/Причина прекращения лечения гемодиализом:

трансплантация жасауға ауыстыру/перевод на трансплантацию;

басқа гемодиализ бөлімшесіне ауыстыру/перевод в другое отделение гемодиализа;

көшу/выезд;

қайтыс болу/смерть

өзге/прочее

01.

Тегі/Фамилия____________________________________аты/имя____________________

Әкесінің аты/отчество(болған жағдайда/при наличии)___________ ______________________

02. Өткізу мерзімі/Дата проведения: ______/_____/________ кк/ аа/ жжжж (дд / мм / гггг)

03. Басталуы (уақыты)/Начало (время) ____:_____

04. Аяқталуы (уақыты)/Окончание (время) _____:________

05. Гемодиализ № ______________ Аппарат № ___________

06. Диализатор үлгісі: ағыны төмен, ағыны жоғары/Тип диализатора: низко поточный, высоко поточный

Көлемі/размер __________м², өндіруші/производитель __________________,

07. Гемодиализ: бикарбонатты/бикарбонатный

08. Ультрасүзгілеу бейіні/Профиль ультрафильтрации:

ОУФ (ИУФ);

УФ

09. Тамыр арқылы жету әдісі/Сосудистый доступ):

A-V фистула;

протез;

катетер (уақытша, тұрақты) (временный, постоянный)

10. Антикоагулянт:

гепарин;

клексан;

фраксипарин

10.1 мөлшер/доза __________БІРЛІК/ЕД

10.2 тәсілі/способ

жалпы (общая);

мөлшерлі (дозированная);

өңірлік (региональная)

11. Қанағым жылдамдығы/Скорость кровотока _______мл/мин. Диализат ағынының жылдамдығы/Скорость потока диализата ________мл/мин

12. ГД белгіленген уақыты/Назначенное время ГД _____ сағат (ч.) ГД тиімді уақыты/Эффективное время ГД _____сағат (ч.)

13. Құрғақ салмағы/Сухой вес _____,

12.1 ГД дейінгі салмақ/вес до ГД ________,

12.2 ГД кейінгі салмақ/вес после ГД __________,

12.3 ультрасүзгілеу/ультрафильтрация ___________

14. Артериялық қысым/Артериальное давление:

	Г Д дейін (До ГД)	1 сағат (час)	2 сағат (час)	3 сағат (час)	4 сағат (час)	ГД кейін/после ГД
АД

15. Дәрілік препараттар/Лекарственные препараты

Препараттың атауы (Наименование препарата)	Өлшем бірлігі (Ед. из.)	Саны (Количество)

16. Техникалық асқынулар/Технические осложнения

_____________________________________________________________________________
17. Емдеуші дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) лечащего врача:

________________________________________________________________________________

18. ГД мейіргерінің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) медсестры ГД:

ГБО сеанстарын есепке алу картасы
карта учета сеансов ГБО

Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии) ____________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________ Жасы (Возраст) ______

Жұмыс орны (Место работы) ____________________________________________________

ӘАОЖ коды (Код КАТО) ______________________________ ЖСН/ИИН________________________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Негізгі диагнозы (Основной диагноз) ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Қосалқы диагнозы (Диагноз сопутствующий) _________________________________

________________________________________________________________________________

ГБО-ға көрсеткіштер (Показания к ГБО) ___________________________________________

________________________________________________________________________________

Емдеу басталған күн (Дата начала лечения) __________________________________________

Емдеу аяқталған күн (Дата окончания лечения) ____________________

ГБО сеанстарының саны (Количество сеансов ГБО) _________________

ГБО курстарының саны (Количество курсов ГБО) ____________________

Эпикриз (тиімділігі, аяқталуы, ГБО ерешелектері) (Эпикриз (эффективность, исход, особенности ГБО))

________________________________________________________________________________

Асқынулар (Осложнения)________________________________________________________________

02 улану (02 Интоксикация) ___________________________________________________

Дәрігер (Врач)___________________________________

Меңгеруші (Заведующий)__________________________________

Сеанс № № сеанса Күні Дата	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Режімі Режим
ГБО сеансының ұзақтығы Длительность сеанса ГБО
Науқастың жағдайы Состояние больного
АҚ АД
РЗ ЧД
Тамыр соғу жиілігі Частота пульса

      Экстракорпоралдық гемокоррекцияның
                  картасы
                  Карта
экстракорпоральной гемокоррекции

Күні (Дата) 20___жылғы (года) "____" _____________

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии) больного: __________________

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________Жынысы (Пол) _________Салмағы (Вес) ______

Диагнозы: _______________________________________________________________

Өңделетін плазманың көлемі (Объем обрабатываемой плазмы) __________________мл

Гепариндеу (Гепаринизация) ____________________; НЭХО (NaCIO) _______________

__________________температурада криопреципитаттау (криопреципитация при температуре)

20___жылдан (года) "___" __________бастап (с), 20__ жылға (года) "__" ____дейін (по).

20__ жылғы (года) "____" __________________ерітілді (разморожена), супернатант преципитаттан
стерильді бөлініп алынды, гемосорбентті колонка арқылы перфузияланды (супернатант стерильно
отделен от преципитата, перфузирован через колонку с гемосорбентом) _________________________

Колонканың көлемі (Объем колонки): ____________________________________________

Реинфузия үшін плазмосорбциядан кейінгі науқас плазмасының көлемі (Объем плазмы больного
после плазмосорбции для реинфузии) ______________________________________

Асқынулар (Осложнения) ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) _____________мл, АҚ көлемі (объем ЦК) _______________мл

есептік (расчетный)

Не жасалды (Что сделано) _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) _________________________________________________

Қолы (Подпись)__________________

М.О. (болған жағдайда)
М.П. (при наличии)

Операциялық мейірбике (Операционная медсестра) ____________________

      Эхокардиографиялық тексеру
            Картасы
            Карта
эхокардиографического обследования

20__жылғы (года) "____" ______________

________________________________________________________________________________

Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз) ____________________________________

Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________________

Жасы (Возраст)______________Салмағы (Вес)_____________Дене аумағы (Поверхность тела) __________

Митраль қақпақшасы (Митральный клапан) _____________________________________

________________________________________________________________________________

Қолқаның негiздемесі (Основание аорты) ____________________________________________

Қолқа қақпақшасы (Аортальный клапан) ____________________________________________

Үшжармалы қақпақша (Трикуспидальный клапан) ___________________________________

Өкпе артериясы (Легочная артерия) ______________________________________________

Өкпе артериясының қақпақшасы (Клапан легочной артерии) ___________________________

Сол жақ жүрекше. Диастола кезiндегi өлшемi (Левое предсердие. Размер в диастолу) ______________

________________________________________________________________________________

Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу) _______________________________________

Оң жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола кезiндегi өлшемi (Правый желудочек. Размер полости в диастолу)
____________________________________________________________

Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу) _________________________________________

Сол жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола соңындағы өлшемi (Левый желудочек. Конечно
диастолический размер полости) _____________________________________

Қуыстың систола соңындағы өлшемi (Конечно-систолический размер полости) __________________

Диастола көлемi (Диастолический объем) _________________________________________

Систола көлемi (Систолический объем) _______________ Соғу көлемi (Ударный объем) ___________

Аластау фракциясы (Фракция изгнания) ___________________________________________

Диастола кезiндегi артқы қабырғаның қалыңдығы (Толщина задней стенки в диастолу) ____________

Систола кезiндегi (В систолу) ____________________________________________________

Сол жақ жүрек қарыншасының аластау уақыты (Время изгнания левого желудочка) _______________

Қарынша аралық қалқа (Межжелудочковая перегородка) _____________________________

Жүрекқап сарысуының болуы (Наличие перикардиального выпота) ___________________

Эхокардиограмманың қосымша ерекшелiктерi (Дополнительные особенности эхокардиограммы)
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Сегменттер бойынша жергілікті жиырылғыштығы (Локальная сократимость по сегментам):

1) Базалық алдыңғы-қалқалық
(Базальный передне-перегородочный)
2) Базалық алдыңғы
(Базальный передний)
3) Базалық алдыңғы-қапталдық
(Базальный передне-боковой)
4) Базалық артқы –қапталдық
(Базальный задне-боковой)
5) Артқы базалық
(Базальный задний)
6) Базалық артқы-қалқалық
(Базальный задне-перегородочный)
7) Ортаңғы алдыңғы-қалқалық
(Средний передне-перегородочный)
8) Ортаңғы алдыңғы (Средний передний)

9) Ортаңғы алдыңғы - қапталдық
(Средний передне - боковой)
10) Ортаңғы артқы - қапталдық
(Средний задне - боковой)
11) Ортаңғы артқы (Средний задний)
12) Ортаңғы артқы - қалқалық
(Средний задне - перегородочный)
13) Алдыңғы – ұштық
(Передне - верхушечный)
14) Ұштық-қапталдық
(Верхушечный боковой)
15) Ұшттық артқа
(Верхушечный задний)
16) Қалқалық –ұшттық
(Перегородочно - верхушечный)

Қорытынды (Заключение)_______________________________________________________________

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача) ____________________________

* Ескертпе (Примечание):

II. Алдыңғы қалқа – передняя перегородка

Алдыңғы қабырға – передняя стенка

Төменгі қабырға – нижня стенка

Артқы қабырға – задняя стенка

Бүйірлік қабырға – латеральная стенка

Қуық асты безін тік ішек арқылы саусақпен зерттеу / Пальцевое ректальное исследование предстательной железы

№ ____________ 20____жыл (год) "____" ________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)_______ _______________________________

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) ____________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) ____________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) ___________________________

Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА) _________нг/мл;

Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI _______

Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері
Данные пальцевого ректального исследования

Белгілеу керек (Необходимое нужное подчеркнуть):

∙ түйіндер (узлы) тығыз (плотные)/тығыз емес (неплотные),

∙ түйіндер (узлы) біреу (единичные)/көп (множественные),

∙ түйіндер (узлы) қуық безінің бір қапталында (в одной из долей предстательной железы) / қуық безінің түгел ұлғайуы (увеличение всей железы),

∙ Қуық безі консистенциясы (консистенция предстательной железы) жумсақ(мягкая)/қиыршықты(каменистая),

∙ Қуық безі шекаралары (границы предстательной железы) анық(четкие)/анық емес(нечеткие)

∙ Қуық безі сырты (поверхность предстательной железы) тегіс (ровная) / тегіс емес(бугристая)

∙ Қуық безінің жоғарғы шекаралары саусаққа (верхняя граница предстательной железы для пальца) қол жетімді (доступна)/қол жетімді емес(недоступна)

Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования пальпируются) Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Зарарсыз (Доброкачественное): Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Түзіліс оқшауланған орын: (Локализация образования): _______________________________
Күдікті (Сомнительное):
Оң; Сол; Екіжақты; (справа; слева; Двустороннее)
Болжаулы салмағы (Предполагаемый вес): _________г
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеуден кейін болжаулы Т кезеңі (Предполагаемая стадия Т после пальцевого ректального исследовани): ________________________
Ескертулер (Замечания): __________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте
стационарного больного

Жүрек қызметінің фазалық талдау (поликардиография)
Фазовый анализ сердечной деятельности (поликардиография)

Т.А.Ә./ (болған жағдайда) Ф.И.О.(при наличии) ___________________ ________________________________________ Туған күні (Дата рождения) ____________________________________ Жынысы (Пол)____________Салмағы (Вес)_____________Бойы (Рост)________ Бөлімше (Отделение) ________________________________________ Сырқатнама № (№ истории болезни) ____________________________ Зерттеу күні (Дата исследования) _______________________________ Диагнозы ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Қорытынды (Заключение): _____________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ________________________________________	Гемодинамика фазаларының атаулары мен көрсеткіштері Наименование фаз и показателей гемодинамики	Қалыптылығы Размерность (секунды)	Рауаны тербелістер шегі Пределы допустимых колебаний	Іс жүзіндегі деректер Фактические данные
	R - R	сек.
	АС	-"-	0,04 – 0.07
	ИС	-"-	0,02 – 0,05
	ПН	-"-	0,06 – 0,11
	ПИ	-"-	0,21 – 0,30
	So	-"-	0,29 – 0,35
	Sm	-"-	0,23 – 0,34
	КБ	-"-	2,5 – 4,5
	ВСП	%	85-94
	ИНМ	%	20-29
	VI	мм сын.бағ./сек. (мм рт.ст./сек.)	1500 - 4500
	Ve	мл /сек.	200 - 500
	ВИМО	сек.	15-21

Дәрігер (Врач)_______________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)

қолы (подпись)___________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Велоэргометриялық зерттеу хаттамасы
Протокол велоэргометрического исследования

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии) _______________________________________

Туған күні _____________________ жасы___________________ жынысы_____________

(Дата рождения) (возраст) (пол)

ЖСН/ИИН____________________________

Зерттелген күні____________________ бөлімшесі _____________________________________

(Дата исследования) (отделение)

Сырқатнама №____________________________________________________

(№ истории болезни)

Диагнозы _______________________________________________________________________

(Диагноз)

Коронарография _________________________________________________________________

(Коронарография)

	ЖЖС (ЧСС)	Қан қысымы (Артериальное давление)	Ескертпе (Примечание)
Қалыпты жағдайы (В покое)
Жүктеме кезінде (При нагрузке)
1,6-10вт-60кгм
4,0-25вт-150кгм
8,0 50 300
12,0 75 450
16,0 100 600
20,0 125 750
24,0 150 900
28,0 175 1050
32,0 200 1200
48,0 300 1800
64,0 400 2400

ДП: Макс ЧСС х Макс САД

____________________ = ш. б. оттектегі мұқтаждылығы (потребность в кислороде)

100

Жүктеме келесі себептермен тоқтатылды _____________________________________________

(Нагрузка прекращена в связи)

Қалпына келу кезеңі ______________________________________________________________

(Период восстановления)

Қорытынды _____________________________________________________________________

(Заключение)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрігер(Врач)______________________________________

Қолы (Подпись)________________________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Емшек бездерін зерттеу хаттамасы
Протокол исследования грудных желез

№___________ 20___жылғы (года) "____" ___________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О.(при наличии)________________________________________

Туған күні (Дата рождения) _____________________Жасы (Возраст)_____________________

ЖСН/ИИН____________________________
Сол жақ сүт безі (Левая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная, деформирована)).
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена)) ______________________________________
______________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық) (Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная, гландулярная)) ______________
______________________________________
______________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)
____________________________
______________________________________
______________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)
__________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Қорытынды (Заключение): ______________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Қолы (Подпись)______________

Он жақ сүт безі (Правая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная, деформирована))
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена)) ________________
______________________________________
______________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық) (Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная, гландулярная)) ______________
______________________________________
______________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)
_____________________________
______________________________________
______________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

      Телемедициналық консультация өткізу
                  Хаттамасы
                  Протокол
проведения телемедицинской консультации
                  №____________
20___ жылғы (года) "____" ________________

Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты, ЖСН (фамилия, имя, отчество пациента, ИИН)

_______________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) _______________________ ЖСН/ИИН______________________

медициналық картасының № (№ медицинской карты) _____________________

Жолдаманың нөмірі (Номер направления) ______________________________

Телемединалық консультацияға жіберілген жолдаманың күні (Дата выдачи направления на
телемедицинскую консультацию) _________________________________________________

Пациенттің келген күні (Дата обращения пациента) ____________________

Өтінімнің нөмірі (Номер заявки) _____________________________________

Өтінім берілген күн (Дата подачи заявки) _____________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы/Ф.И.О. (при наличии),
специальность врача подавшего заявку) _______________________________

Өтінімді жасаған дәрігердің медициналық ұйымы (Медицинская организация врача подавшего заявку)
_______________________________________________________________

Алдын ала қойылган диагноз (Предварительный диагноз) ______________________

________________________________________________________________________________

АХЖ-10 (МКБ-10)

Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги (тарификатор))

Қызмет код (Код услуги)	Қызметтің атауы (Наименование услуги)
1	2

Консультанттың өтінімді қарау күні (Дата рассмотрения заявки консультантом) _________

Дәрігер-консультанттың медициналық ұйымы (Медицинская организация врача-консультанта)
___________________________________________________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), дәрігер-консультанттың мамандығы/Ф.И.О. (при наличии), специальность врача-консультанта)
________________________________________

Өтінімдіқарау нәтижелері (Результаты рассмотрения заявки) ______________________

Бас тарту себептері (Причина отказа)________________________________________________

________________________________________________________________________________

Телемедициналық консультацияны өткізу күні мен уақыты (Дата и время проведения телемедицинской
консультации) _________________________________________

Консультанттың ұйғарымы (Заключение консультанта)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Тіркелген медициналық құжаттар (Прикрепленные медицинские документы)

№ п/п	Тіркелген құжаттардың атауы (Наименование прикрепленного документа)	Өтінімге құжаттарды тіркеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество врача, прикрепившего документ к заявке)
1	2	3

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Жүктіліктің 1 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования в 1 триместре беременности)

20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________

Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді

(Исследование проведено на аппарате)

Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)___________________

жасы (возраст) ___________________

Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация) ____________________________________

Жүктіліктің І-ші триместріндегі (10-14 апта) ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы (протокол ультразвукового обследования в I триместре беременности (10 - 14 недель)

Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (недель)_________ күн (день)

Босанудың болжамды күні (Предполагаемая дата родов) 20 __ жыл (год) "___" _________

Зерттеу түрі: трансабдоминалдық, трансвагиналдық (керекті астын сызыңыз)

(Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный (нужное подчеркнуть))

Жатыр қуысында (В полости матки визуализируется) ______________ ұрық көрінеді (плод)

Сегізкөз-бел өлшемі _____ мм, етеккір мерзіміне сәйкес, сәйкес емес (КТР соответствует, не соответствует менструальному сроку)

Ұрықтың жүрек соғысының жиілігі (частота сердечных сокращений плода) _________ 1 минуттағы соғуы (ударов в 1 минуту)

Жаға кеңістігінің қалыңдығы (Толщина воротникового пространства) ____мм

Ұрықтың мұрын сүйектерінің ұзындығы (Длина носовых костей плода) ____________мм

Ұрықтың анатомиясы (Анатомия плода)

Бассүйек күмбезінің сүйектері (Кости свода черепа) _____________________________

"Көбелек" ("Бабочка") _____________________ Асқазан (Желудок)______________________

Алдыңғы іш қуысы (Передняя брюшная стенка) ____________________________________

Қуық (Мочевой пузырь) ___________________________________________________________

Омыртқа (Позвоночник) _______________________________________________________

Аяқ-қолдары (Конечности)__________________________

Сарыуыз қабының орталық ішкі диаметрі (СВД желточного мешка) ____________ мм

Хорионның ерекше орналасуы: жатырдың алдыңғы, артқы, оң, сол қабырғалары, түбі, ішкі аңқа жанында (керекті астын сызыңыз)

(Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая, боковая стенка, дно матки, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть)

Хорион құрылымы: өзгермеген, өзгерген (Структура хориона: не изменена, изменена (нужное подчеркнуть))

Жатыр қосалқыларының ерекшеліктері (Особенности придатков матки): __________

________________________________________________________________________________

Жатыр құрылысының ерекшеліктері (Особенности строения матки): _____________________

________________________________________________________________________________

Қарау: қанағаттанарлық, қиын (Визуализация: удовлетворительная, затруднена)

Ерекшеліктері (Особенности): _____________________________________________

________________________________________________________________________________

Ұйғарым (Заключение): ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ұсыныстар (Рекомендации): _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ультрадыбыстық бақылау (Ультразвуковой контроль в) ____________ аптада (недель)

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. врача (при наличии)_________________ қолы (подпись)

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Жүктіліктің 2 және 3 триместріндегі ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(Протокол ультразвукового исследования во 2 и 3 триместрах беременности)

20 __ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________

Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді (исследование проведено на аппарате)

Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. беременной (при наличии)________________________________________ жасы (возраст) ___________ лет

Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация) ___________________________

Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (неделя)_________ күн (день)

Басымен/жамбасымен ______жатқан тірі ұрық(тар) бар (керекті астын сызыңыз)

Имеется живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании (нужное подчеркнуть)

Фетометрия:

Бастың бипариеталдық өлшемі _______ мм Бас шеңберінің өлшемі ____ мм

Бипариетальный размер головы Окружность головы

Маңдай-шүйде өлшемі ____________ мм Іш шеңберінің өлшемі __ мм

Лобно-затылочный размер Диаметр/окружность живота

Жамбас сүйегінің ұзындығы: сол _______ мм оң ________ мм

Длина бедренной кости: левой правой

Тізе сүйегінің ұзындығы: сол __________ мм оң ________ мм

Длина кости голени: левой правой

Иық сүйегінің ұзындығы: сол ________ мм оң ________ мм

Длина плечевой кости: левой правой

Білек сүйектерінің ұзындығы: сол _____ мм оң ________ мм

Длина костей предплечья: левой правой

Ұрықтың ұзындығы: _______ аптаға сәйкес

Размеры плода: соответствуют неделям

Пропорционалды емес және жүктілік мерзімін анықтауға мүмкіндік бермейді (непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)

Ұрық анатомиясы (анатомия плода):

Мидың бүйірлік қарыншалары ____________ Мишық _____________________

Боковые желудочки мозга Мозжечок

Үлкен цистерна ____________________ Көз шарасы _________________

Большая цистерна Глазницы

Беттік құрылым: бейін _________ Өкпе _______________________

Лицевые структуры: бейін Легкие

Мұрын-ерін үштігі _____________ Асқазан _____________________

Носогубной треугольник Желудок

Омыртқа _____________________ Қуық _____________________

Позвоночник Мочевой пузырь

4-камералық жүрек кескіні _____________ Өт қабы ____________________

4-камерный срез сердца Желчный пузырь

3 қантамырлық арқылы жүрек кескіні _________

Срез сердца через 3 сосуда

Ішектер (Кишечник) _______________

Бүйрек (Почки) __________________

Алдынғы құрсақ қабырғасына кіндіктің бекуі ___________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке

Бала жолдасы, кіндік, қағанақ суы (плацента, пуповина, околоплодные воды):

Бала жолдасы жатырдың алдыңғы, артқы қабырғасында орналасқан, көбірек оң/ сол, түбінде ____ см ішкі ернеуден жоғары, ішкі ернеудің аймаймағы (керекті астын сызыңыз).

(Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/слева, в дне на___ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть).

Бала жолдасының калыңдығы: қалыпты, ____ мм – ге дейін кішірейген, үлкейген (керекті астын сызыңыз)

Толщина плаценты: ____ мм - нормальная, уменьшена, увеличена (нужное подчеркнуть).

Бала жолдасының құрылымы _______ Жетілу дәрежелері _____, жүктіліктің мерзіміне сәйкес/ сәйкес емес (керекті астын сызыңыз)

Структура плаценты_________________. Степень зрелости соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть) сроку беременности.

Қағанақ суының мөлшері: қалыпты, көпсулылық/су аздық (керекті астын сызыңыз)

(Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие) (нужное подчеркнуть).

Амниотикалық суықтықтың индексі __________ сантиметров

Индекс амниотической жидкости

Кіндік бауының ___________ қан тамыры бар. Пуповина имеет ____________ сосуда

Туа біткен даму ақаулары: деректер анықталмады (керекті астын сызыңыз)

Врожденные пороки развития: данных не обнаружено (нужное подчеркнуть).

Анықталды _____________________________________________________________________

Обнаружены

Жатырдың мойны және қабырғасы: құрылымының ерекшеліктері

Шейка и стенки матки: особенности строения

Аналық безінің аймағы ____________________________________________________________

Область придатков

Қарау: қанағаттанарлық, қиын (керекті астын сызыңыз)

Визуализация: удовлетворительная/затруднена (нужное подчеркнуть).

Ұйғарым: _______________________________________________________________________

Заключение:

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________ қолы ________________________

Ф.И.О. врача (при наличии) подпись

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

ӨаЭФЗ -өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу Хаттамасы
Протокол
ЧпЭФИ – чрезпищеводного электрофизиологического исследования
№_______________

Күні (Дата) "____" ________________20___ жылғы (года).

Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии) ___________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) _______________Дене салмағы (Масса тела)_____________кг.

Диагнозы (Диагноз): ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

ӨаЭФЗ параметрлер: 9,5 мс импульсінің ұзақтығы, деңгейлі амплитуда (Параметры ЧпЭС: длительность импульса 9,5 мс; амплитуда пороговая)_______________________в,

қалыпты (рабочая)_________в, эл-дтің қойылу тереңдігі (глубина установки эл-да)_______см.

	Қалыпты, мс Норма, мс	Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикаментов	Вегетативтік блокададан кейін После вегетативной блокады
	Қалыпты, мс Норма, мс		атропин мг.	атропин мг + обзидан мг
ЖЖЖ 1 минутта ЧСС в 1 минуту
ЖОЦ ССЦ. мс
1.Синус торабының функциясы СТФҚКУ Функция синусового узла ВВФСУ, мс	до 1400
СТФҚКТУ КВВФСУ, мс	до 525
2.Өткізгіштігі Проводимость ВСАП, мс	до 206
АВ Венкебах нүктесі (точка Венкебаха)	130-180 в 1 минуту
ЭРП АВ - қосылымның (ЭРП АВ-соединения)
Қарыншалардың ерте қозу с-мы С-м предвозбуждения желудочка
ЭРП Қосымша антероградтың жолдың (антероградного доп. пути)

3.Тахиаритмияларды зерттеу Изучение тахиаритмий	Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикаментов	В/а енгізгеннен кейін После введения в/в
3.Тахиаритмияларды зерттеу Изучение тахиаритмий		мг	мг	мг
Тахиаритмия формасы Форма тахиаритмий
1 минуттағы жиілігі Частота в 1 минуту
В-А, мс
Тахикардия "терезесі" "Окно" тахикардии
Тоқтату ӨаЭС Купирующая ЧпЭС

4.ЖИА-ын диагностикалауға арналған жүктеме тесті (Нагрузочный тест для диагностики ИБС):

1 минуттағы ӨаЭС жиілігі Частота ЧпЭС в 1 минуту	АҚҚ АД	Стенокардия деңгейі Порог стенокардии				Ескертпе Примечание
		Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикамента	Қабылдағаннан кейін После приема
		Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикамента	мг/с	мг/с	мг/с
100
110
120
130
140
150
160

5.Асқынулар (Осложнения):

Қорытынды (Заключение): ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Нұсқаулар (Рекомендации): ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач): ___________________________________ қолы (подпись)__________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Реография

20___ жылғы (года) “____” ________________

Сырқатнама (амбулаториялық картасы) №________ (№ истории болезни (амбулаторной карты)
___________________________бөлім (отделение)

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О (при наличии) ________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Диагнозы _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

QREЛ_____________________________ Е жүйе. (сис.) _______________________

Е жылдам (Е быст). ______________________RR____________________________

Баяу Е (Е медл) _____________________ИНМ ____________________________

Е макс. ____________________________Аg|Fd______________________________

Шығарылу Е (Е изгн). _______________________УО_________________________

__________________________________ Рg

__________________________________ МОК

Қорытынды:
Заключение:

Дәрігер (Врач)_________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при наличии)

Қолы (Подпись)_________________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Спирография*

20__ жыл "_____" ____________

Амбулаториялық картаның № /№ _____________амбулаторной карты

Медициналық картаның № / № ___________ медицинской карты

Бөлімше (Отделение)__________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) /Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________

Жынысы (Пол)_______________

Туған күні (Дата рождения) __________________

ӨӨК (ЖЕЛ)________________

ӨЖЖШ (МВЛ) ________________

ӨЖӨК (ФЖЕЛ) ________________

О2 ПК (КИ О2) ________________

ФКК 1 (ОФВ 1) ________________

Тиффно индексі: (ФКК 1/ӨӨК) (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________

ПСВ ________________

Зерттеу жүргізілгенге дейінгі 24 ішінде пациент қабылдаған дәрілік препараттар
(Принятые пациентом медикаментозные препараты за 24 часа до обследования) ______________________

________________________________________________________________________________

Реверсивтік тестілеуден кейін (После реверсивного теста) ________________

ФКК 1 (ОФВ 1) ________________

Тиффно индексі: ФКК 1/ӨӨК (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________

Қорытынды/Заключение

Дәрігер (Врач) ___________________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)

Қолы (Подпись)______________________________

* Қоса берілген "Көлем-уақыт" және "ағын-көлем" өзектеріндегі тыныс алу (демді ішке тарту - шығару) үдерісінің графикалық көрінісінсіз жарамсыз

(Недействительна без приложенного графического отображения процесса дыхания (вдоха и выдоха) в осях "объем-время" и поток-объем")

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Жүкті әйелді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование беременной

№________ 20__жылғы (года) "___" __________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________

Зерттеу деректері

Данные исследования

Жағдайы (Положение) ____________________________________________________________

Алдында жатқан (Предлежит) ______________________________________________________

Позициясы (Позиция) ___________________________БПР_____________________________

____________мм______________апта (недель)

Кеудесі (Грудь)_________________________________мм

Іш қуысының диаметрі (Диаметр брюшной полости) ____________________________мм.

Саны (Бедро)________________________________________мм_____________апта (недель)

Ұрықтың ағзасы (Органы плода): миы (мозг)__________________________________________

Жүрегі (Сердце)__________________________________________________________________

Бауыры (Печень) _________________________________________________________________

Іш қуысы (Брюшная полость) ______________________________________________________

Ұрықтың жүрек қызметі (Сердечная деятельность) плода _______________________________

Ұрықтың қимылдық белсенділігі (Двигательная активность плода) _______________________

Бала жолдасының орнығуы (Локализация плаценты) ___________________________________

Бала жолдасының төменгі шеті (Нижний край плаценты на)__________см. ая (лоно), ішкі аңқа
деңгейінен биік (выше уровня лона, внутреннего зева)

Бала жолдасының қалыңдығы (Толщина плаценты) _________________________________см.

Бала жолдасының құрылымы (Структура плаценты) ___________________________________

Ұрық маңы суларының мөлшері (Количество околоплодных вод) ________________________

Қорытынды мен нұсқаулар (Заключения и рекомендации): ______________________________

Дәрігер (Врач)___________________________________________Қолы (Подпись) __________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Ультрадыбыстық тексеру
(жатыр, жатыр мойыны, аналық без)
Ультразвуковое исследование
(матки, шейки матки, яичника)

№________________ 20__жылғы (года) "_____" __________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________

Зерттеу деректері

Данные исследования

Жатыр ортаңғы жағдайда ауытқыған: (Матка в срединном положении отклонена):
артқа, алдыға, оңға, солға (кзади, кпереди, вправо, влево) _____________________________________

________________________________________________________________________________

Контурлары (Контуры): айқын, айқын емес, тегіс, тегіс емес (четкие, нечеткие, ровные, неровные).

Өлшемдері (Размеры): ұзындығы (длина)_______мм, алғы-арқы (передне-задний) ______мм,
көлденеңі (ширина) ________мм

Жатырдың құрылымы (Структура матки) ____________________________________________

Қуыс пішіні бұзылған, бұзылмаған (Полость деформирована, не деформирована) __________

________________________________________________________________________________

М-эхо _________________мм. Етеккір циклының күні (День менструального цикла) ________

________________________________________________________________________________

Эндометрий жаңғырығы (Отражение от эндометрия): орташа, бәсеңдеген, күшейген (среднее,
снижено, усилено)

Жатыр мойнының өлшемдері (Размеры шейки матки: длина) ________мм, алғы-артқы
(передне-задний)______мм, көлденеңі (ширина)____________мм

Құрылымы (Структура) ___________________________________________________________

Жатыр мойнының өзегі (Цервикальный канал) _______________________________________

Оң жақ аналық без (Правый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы
(структура) ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Сол жақ аналық без (Левый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы
(структура) ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ерекшеліктері (Особенности) ______________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қорытынды, нұсқаулар (Заключение, рекомендации)

Дәрігер (Врач) _______________________________________ Қолы (Подпись): _____________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Қуықты ультрадыбыстық зертеу
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
№ ______

20___жылғы (года) "______" ______________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/ Ф.И.О. (при наличии)_______________________________________

Туған күні (Дата рождения) ______________________________

Жынысы (Пол)______________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз) предварительный _____________________________

Зертеу деректері

Данные исследования

Пішіні: овал, үшбұрыш тәрізді (Форма: овала, треугольника) ____________________________

Өлшемдері (Размеры) _____________________________________________________________

Орналасуы (Положение) __________________________________________________________

Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес, (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)

Қабырғасының қалындығы (Толщина стенки) _______см

Ішіндегі зат: гомогенді, гомогенді емес, тұнба (Содержимое: гомогенное, негомогенное, осадок)

Конкременттер (Конкременты) _____________________________________________________

Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования) ______________________________________

_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Қорытынды (Заключение):

Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)___________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Ішперде қуысын, бүйректерді, бүйрекбезді және ішперде артындағы кеңістікті (бауыр, өтқалта, ұйқыбез, көкбауыр, бүйректер, бүйрекбездер, зәрағар, ішперде аортасы және оның тармақтары, төменгі қуыс вена және оның ағыны) ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
и забрюшинного пространства (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта и ее ветви, нижняя полая вена и ее притоки)

№____________ 20____ жылғы (года) "_____" _________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) __________________________(Жынысы) Пол_________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________

Зерттеу деректері Данные исследования

1. Бауыр (Печень) оң бөлігі, биіктігі (правая доля высота) ____ см қалындығы (толщина)____см

сол бөлігі, биіктігі (левая доля высота) ___________см қалындығы (толщина)________см

Бауырдың контуры (Контуры печени) _______________________________________________

Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) ____________________________________________

Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ___________________________________________

Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные пртоки) _____________________________

Қақпақша тамыр (Портальная вена) _________________________________________________

2.Өтқалтасы (Желчный пузырь) ____________________________________________________

Пішіні (Форма)_________________________Өлшемдері (Размеры)_______________________

Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря) _________________________________________________

Қаптың қуысында (В полости пузыря) _______________________________________________

Жалпы өт жолы (Общий желчный проток) ____________________________________________

3. Ұйқыбезі (Поджелудочная железа) ________________________________________________

Басының өлшемдері (Размеры головки) __ (N 1,8 – 2,6), денесі (тела)__(N0,6 – 1,6), құйрығы (хвост)___(N 1,6 – 2,0)

Бездің контурлары (Контуры железа) ________________________________________________

Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) ____________________________________________

Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ___________________________________________

Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток) ___________________________________________________

Көкбауыр венасы (Селезеночная вена) _______________________________________________

Оның диаметрі (Ее диаметр) _______________________________________________________

4. Көкбауыр (Селезенка) ___________________________________________________________

Көкбауыр ауданы (Площадь селзенки) _________ (N 40 ш.см. артық емес (не более 40 кв. см.))

Көкбауыр контуры (Контур селезенки) ______________________________________________

Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура) ____________________________________________

Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность) ___________________________________________

5. Бүйректер (Почки) ______________________________________________________________

Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером) _____________________________________

Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы) ________________________________________

Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система) ___________________________

Сол бүйректің өлшемдері (Левая почка размером) _____________________________________

Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы) ________________________________________

Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система) ___________________________

6. Бүйрекбездер (Надпочечники): Оң бүйрекбезі (Правый надпочечник) ___________________

Сол бүйрекбезі (Левый надпочечник) ________________________________________________

7. Төменгі қуыс вена және оның ағыны (Нижняя полая вена и ее притоки) __________________

8. Ішперде аортасы және оның тармақтары (Брюшная аорта и ее ветви) ____________________

УДЗ бойынша қосымша ерекшеліктері (Дополнительные особенности по УЗИ) ____________

________________________________________________________________________________

Қорытынды

(Заключение): ________________________________________________________________________________

Дәрiгер (Врач)_ Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)___________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Қуық асты безін ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование предстательной железы

№ ____________ 20____жыл (год) "____" _________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________

Зерттеу деректері

Данные исследования

Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная) ________________

Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается, прерывистая)
____________________________________________________________________

Өлшемдері (Размеры) _____________________________________________________________

Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)
______________________

Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части: гиперэхогенная,
гипоэхогенная)

Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной части:
средней эхогенности, гипоэхогенная, гиперэхогенная) ___________________

Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования) ______________________________________

Қорытынды (Заключение):

Дәрiгер (Врач)________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при наличии)) қолы (подпись)____________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Қалқанша безді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование щитовидной железы

№ ______ 20__ жыл (год) "____"_______________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Туған күні (Дата рождения) ____________Жасы (Возраст)_________Пол (Жынысы)_________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный) _____________________________

Зерттеу деректері
Данные исследования

Контурлары (Контуры) ____________________________________________________________

Серпімділігі (Эластичность) _______________________________________________________

Пішіні (Форма) _______________________Мойнақ (Перешеек) __________________________

Оң жақ бөлігі (Правая доля) ________________________________________________________

Сол жақ бөлігі (Левая доля) ________________________________________________________

Қорытынды (Заключение) _________________________________________________________

Дәрiгер (Врач)________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) қолы (подпись)____________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Фонокардиограмма № Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) /Фамилия, имя, отчество(при наличии)_______________ ЖСН/ИИН ________________________ Туған күні (Дата рождения) _________________ Жынысы (Пол)__________________ Салмағы (Вес)_________________ Бойы (Рост)_____________________ 20__жылға (года) "____" _______________Бөлімше (Отделение)_________________ зерттеу күні (дата исследования)______________ Учаскесі № (Участок№) _________ Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной карты) _______________________________________________________ Диагнозы (диагноз) ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Фонокардиограмма бойынша қорытынды (Заключение по фонокардиограмме) №___ Дәрiгер (Врач)________________________________________________________ Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии) қолы (подпись)_________	артқы беті оборотная сторона
	Зерттеу нәтижелері Результаты исследования
	Q – I дыбыс (тон): ______________________________________ I дыбыс (тон): ________________________ II дыбыс (тон): _________________________ III дыбыс (тон): _______________________ Ашылу тырсылы (Щелчок открытия) ______________________________________ Митраль қақпақшасы (митрального клапана): _________________________ Перикардиалдық дыбыс (Перикардиальный тон): _________________________ Басқа дыбыстар (Другие тоны): ______________________________________ ______________________________________
	Шуылдар Шумы	Нысаны Форма	Ұзақтығы Продолжительность	Эпицентр	Амплитуда	Жиіліктігі Частотность	Дыбыстармен байланысы Связь с тонами
	Систолалық Систолический
	Диастолалық Диастолический
	Систоло-диастолалық Систоло-диастолический
	Перикард үйкелісі Трения перикарда
	Басқа шуылдар Другие шумы
	Зерттеуді жүргізген (Исследование проводил) __________________________ Т.А.Ә., қолы (Ф.И.О., подпись)

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Перифериялық қан тамырларын функциялық зерттеу
Функциональное исследование периферических сосудов

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии)

________________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) _________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Диагнозы_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Зерттеу күні (Дата исследования): 20___ жылғы (года) "____" _________________

1.Реография

	Амплитуда		Индекс		Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии
	оң правый	сол левый	оң правый	сол левый	Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии
Табандар Стопы
Балтырлар Голени
Сандар Бедра
Саусақтар Кисти
Білектер Предплечья
Иықтар Плечи

2.Көлемдік сфигмография (Объемная сфигмография)

	АГП		Көтеру уақыты Время подъема
	оң правый	Сол Левый	оң правый	сол левый
Балтырдың т/з Н/з голени
Балтырдың ж/з В/з голени
Санның о/з Ср/з бедра
Білектің т/з Н/з предплечья
Білектің ж/з В/з предплечья
Иықтың о/з Ср/з плеча

3.Капилляроскопия

Зерттеу орны, жалпы көрінуі, негізгі түсі, капиллярлық тордың қоюлығы, орналасуы және капиллярлар пішіні. Анастомоздар, субкапиллярлық өрімдер. Қан жүруі.

(Место исследования, общая видимость, фон, густота капиллярной сети, расположение и форма капилляров. Анастомозы, субкапиллярные сплетения. Ток крови)

ҚОРЫТЫНДЫ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ): __________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ______________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Электрокардиограмма №

Тегі, аты, әкесінің аты

(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество(при наличии)

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________

Ұлты (Национальность)____________________ Туған күні (Дата рождения) _______________

Жынысы (Пол)____________________Салмағы (Вес)____________Бойы (Рост)____________

АҚҚ (АД) _______________________________________________________________________

ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ________________________________________________

Жұмыс орны (мекенжайы) Место работы (адрес) ______________________________________

________________________________________________________________________________

Бөлімше, учаске (Отделение, участок) _______________________________________________

Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной
карты) ___________

Зерттеу күні (Дата исследования) ___________________________________________________

Диагнозы _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Р – Q = сек.
Q R S = сек.
QRST (Q – T) = ceк.
R – R= сек.
RI : RII:RIII=
RaVF:SaVF=
ЖСС (ЧСС)=
Патологиялық тістердің сипаттамасы (Описание патологических зубцов): ______________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение): _______________________________________________________
Ырғақ (Ритм) __________________________________________________________________
ЖЭО (ЭОС) ___________________________________________________________________
Гипертрофия __________________________________________________________________
Коронарлық патология (Коронарная патология) _____________________________________
Блокадалар (Блокады) ___________________________________________________________
Басқа өзгерістер (Другие изменения) ______________________________________________
Дәрiгер (Врач)________________________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)
қолы (подпись)_____________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Электроэнцефалография

20____ жыл (год) "___" ____________

Тегі, аты, әкесінің аты

(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________

Жасы (Возраст)____________________ ЖСН/ИИН____________________________

Диагнозы_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ЭЭГ негізгі түсі (Фоновая ЭЭГ) _____________________________________________________

Фотостимуляция_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Гипервентиляция_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қорытынды (Заключение):

Дәрiгер (Врач)________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при наличии)

қолы (подпись)_____________

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Эхоэнцефалография
20_____ жылғы (года) "_____" _______

Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның № (Истории болезни или амбулаторной карты) ______

Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при наличии))___________

_____________________________________________________ Жынысы (Пол)_____________

Туған күні (Дата рождения) __________________ ЖСН/ИИН____________________________

Мидың орта құрылымдарының ауытқуы (бар, жоқ) (Смещение срединных структур мозга (есть, нет)

Тм = Т

III арынша (III желудочек): енi (ширина)_____________________________мм

Солқылдауы (Пульсация) күшейген (усилена) 1/3 2/3 М – жаңғырық (эхо)

күшеймеген (не усилена)

ширыққан (напряжена)

ширықпаған (не напряжена)

М – жаңғырықтың пiшiнi өзгерген, өзгермеген (М-эхо деформирован, не изменен)

Қосымша импульстар бар, жоқ (дополнительные импульсы есть, нет)

Амплитудасы орташа, жоғары, төмен (Средней, высокой, низкой амплитуды)

Бiрлi – жарым, қалыпты мөлшерде, көп санды (Единичные, умеренные, большое количество)

Қорытынды (Заключение)__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Белгiлерi бар, жоқ (Признаки да, нет) ____________________________________

Әлсiз, қалыпты, көрнекi (Слабо, умеренно, значительно выраженные)

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О. (при наличии) и подпись врача)

Примечание*: при необходимости использовать вкладные листы

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Күндізгі стационар (емхана, аурухана), үйдегі стационар науқасының картасы
(керектісінің астын сызыңыз)
Карта больного дневного стационара (поликлиники, больницы),
стационара на дому (нужное подчеркнуть)

1. Тегі/Фамилия___________________________________Аты/Имя_______________________

Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________________________

2. Туған күнi (Дата рождения) /_____/______/_________/

кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)

3. Жынысы (Пол):ер (муж) -1, әйел (жен)-2

4. Ұлты (Национальность) ____________________

5. Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2

6.ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

7. Медициналық тiркеу нөмiрi|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

(Регистрационный медицинский номер)

8. ӘАОЖ коды (Код КАТО) ____________________

9. Тұрғылықты мекенжайы (Место жительства) _______________________________________

елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область, административный район)

________________________________________________________________________________

елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, кв.)

10. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 11 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).

11. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 99.

12. Бекiтiлген МҰ-ның коды мен аты (Код и название МО прикрепления)

________________________________________________________________________________

13. Осы ауру салдарынан биылғы жылы күндізгі стационарға жатуы (Проходил лечение в дневном стационаре в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2

14. Хирургиялық операциялар (Хирургические операции)	АХЖ-9 коды (код МКБ-9)	Өткізу мерзімі мен уақыты Дата и время проведения

15. Емді бастаған күнi (Дата начала лечения ) ______/______/______

кк/аа/жж (дд/мм/гг)

16. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения (смерти)______/______/______

кк/аа/жж (дд/мм/гг)

17. Өткiзген күндерi (Проведено дней) ________________

18. МЭХ (МЭП) №____________________________

19. Диагностикалық зерттеулер
Диагностические исследования

Тағайындалды (астын сызыңыз)
Назначено (подчеркнуть)

Орындалды (күні, қолы)
Выполнено (дата, подпись)

ЭКГ ___________________________________________

Эндоскопиялық зерттеу __________________________________________

(Эндоскопическое исследование) ___________________________________________

Ультрадыбыстық зерттеу ___________________________________________

(Ультразвуковое исследование)

Ro – скопия (графия) ____________________________________________

Зерханалық зерттеулер _____________________________________________

(Лабораторные исследования)

Шағымы (Жалобы) _______________________________________________________________

Қысқаша сыртартпасы (Краткий анамнез) ____________________________________________

Объективті статусы (Объективный статус)

Бақылау күнделігі
Дневник наблюдения

Тағайындалымдардың орындалуы мен бақылау күнделігі
Дневник наблюдения и выполнения назначений

Тағайындалымдар Назначения	Орындалу күні (Дата выполнения)	Қолы (Подпись)
1.Емдеуші дәрігердің тексеріп-қарауы (Осмотр лечащего врача)
2.Учаскелік мейіргердің тағайындалымдарын орындауы (Выполнение назначений участковой медсестрой)
3.Мамандардың консультациясы Консультации специалистов

18.	Диагнозы	АХЖ-10 коды (код по МКБ10)
Қорытынды клиникалық диагнозы Клинический диагноз
Патологоанатомиялық диагнозы Патологоанатомический диагноз

19. Уақытша еңбекке жарамсыздық парағы (Листок временной нетрудоспособности)

(с)_________________________бастап (по)_____________________________дейін

20. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): сауығумен (выздоровление) – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть)-5, стационарға ауыстыру (қай стационарға екенін көрсету) перевод в стационар (указать какой)

20 __жыл (год) "____" ____ Емдеуші дәрігердің қолы (Подпись лечащего врача)

Стационарлық науқастың
медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Күндізгі стационардағы (емханадағы,
ауруханадағы) науқастарды есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета больных дневного стационара (поликлиники, больницы)

20__ жылғы(года) "__" _________ 20_ жылғы(года) "__" _________

басталды (начат) аяқталды (окончен)

_____________________________________________________________________

Р/c № п/п	Тегі, аты, әкесінің аты Фамилия, имя, отчество	Туған күні Дата рождения	Мекен-жайы Домашний адрес	Диагноз
1	2	3	4	5

продолжение таблицы

Емдеудің басталу күні Дата начала лечения	Емдеудің аяқталу күні Дата окончания лечения	Емделген күндер саны Количество дней лечения	Емдеу немен аяқталды Исход лечения	Уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы парақ Листок временной нетрудоспособности
6	7	8	9	10

Стационарлық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской
карте стационарного больного

Үйдегі стационар науқастарын есепке алу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета больных стационара на дому

20__ жылғы (года) "__" ______ басталды (начат)

20__ жылғы (года) "__" ______ аяқталды (окончен)

_________________________________________________________________

Р/c № п/п	ТАӘ ФИО	Туған күні Дата рождения	Мекенжайы Домашний адрес	Диагноз
1	2	3	4	5

Емдеудің басталу күні Дата начала лечения	Емдеудің аяқталу күні Дата окончания лечения	Емделген күндер саны Количество дней лечения	Емдеу немен аяқталды Исход лечения	Уақытша еңбекке жарамсыздығы туралы парақ Листок временной нетрудоспособности
6	7	8	9	10

Приложение 1 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 4
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А5 форматы Формат А5		БСН бойынша ұйым коды________________ Код организации по БИН ________________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау міңдетін атқарушының министрінің 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 021/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 021/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

            Республикалық деңгейде мамандандырылған
            консультациялық-диагностикалық көмек алуға
                  жолдама
                        Направление
на получение специализированной консультативно-диагностической помощи
            на республиканском уровне

Жолдама нөмірі (Номер направления) ¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦__¦ жылы (год) ¦__¦__¦__¦__¦

Жіберген медициналық ұйымның атауы (Наименование направляющей медицинской организации)
____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Тегі/Фамилия______________Аты/Имя_______________Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество
(при его наличии)_____________

Туған жылы (Год рождения) ¦__¦__¦__¦__¦ Күні (Дата) ¦__¦__¦ Айы (Месяц) ¦__¦__¦ Жынысы (Пол ) ¦е (м)¦ә (ж)¦

ӘАОЖ коды (Код КАТО) _______________________________ ЖСН/ ИИН_________________

Тұрғылықты жері (Место жительства) _______________________________________________

Жұмыс, үй телефоны (Рабочий, домашний телефон) ___________________________________

Жұмыс немесе оқу орны (Место работы или учебы) ____________________________________

Жіберген кездегі диагнозы (Диагноз при направлении) _________________________________

________________________________________________________________________________

Негізгі (Основной) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10)

________________________________________________________________________________

Қосалқы (Сопутствующий) АХЖ-10 диагноз коды (код диагноза МКБ 10) _____________

Күні (Дата) ____________________

Жіберу мақсаты/Цель направления: Республикалық деңгейде мамандандырылған
консультациялық-диагностикалық көмек көрсету (на специализированную консультативно-диагностическую
помощь республиканского уровня)

Жіберген медициналық ұйымның басшысы / Руководитель направляющей медицинской организации
______________/____________________________________________/_____________________

(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)

Мөр орны

(Место печати)

(болған жағдайда при его наличии)

Республикалық деңгейде мамандандырылған консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін медициналық ұйымның басшысы/

Руководитель медицинской организации,

оказывающей специализированную

консультативно-диагностическую помощь

на республиканском уровне

_____________/_____________________________/(қолы) (подпись) (Т.А.Ә.) (Ф.И.О.)

Мөр орны (Место печати)

(болған жағдайда при его наличии)

Приложение 1 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 5
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 066/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 066/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Стационардан шыққан адамның статистикалық картасы
Статистическая карта выбывшего из стационара

№ _____

Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған

емдеуге жатқызу коды

Код госпитализации, определенный

Бюро госпитализации

1.Тегі/Фамилия__________________________________________________________________

Аты/Имя_________________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)
____________________________________________

2.Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/ 3.Жынысы (Пол):ер (муж) -1, әйел (жен)-2

кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)

4. Рост __________, вес_________Баланың туған кездегі салмағы (Масса ребенка при рождении) _______г, бойы
(рост)__________см (1-жасқа дейінгі балаларға толтырылады (заполняется на детей до 1 года))

5. Ұлты (Национальность) _________________6.Тұрғыны (Житель): қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2

7. Оралман: 1 – иә (да), 2 – жоқ (нет)

8. ЖСН (ИИН) ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

9. Медициналық тiркеу нөмiрi |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

(Регистрационный медицинский номер)

10.Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): область______________________, ауданы (район)
__________________, елдімекені (населенный пункт) _____________________, көшесі (улица)____________,
үйінің (дом) № ____, пәтерінің (кв.) №______, тел._____________

11. ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________

12. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус):

- қызметкер (служащий),

- жұмыскер (рабочий),

- ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства),

- зейнеткер (пенсионер),

- оқушы (учащийся),

- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка),

– жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом),

- табынушы (служитель культа),

- жұмыссыз (безработный),

- басқалар (прочее).

13. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): Ұлы отан соғысының мүгедегі - болған жағдайда (бұдан әрі – ҰОСМ) (инвалид Великой Отечественной войны - при наличии (далее - ИВОВ) – 1, Ұлы отан соғысының қатысушы - болған жағдайда (бұдан әрі – ҰОСҚ) (участник Великой Отечественной войны - при наличии (далее - (УВОВ ) – 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, радиация әсерiн алған тұлғалар (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9, қоныс аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочие) – 11.

14. Пациент жолданды (Пациент направлен):

БМСК(ПМСП)-1, ДЕЕК (КДП)-2, өзi қаралды (обратился самостоятельно)-3, жедел жәрдемнен (скорой помощью)-4, басқа стационардан (другим стационаром)-5, әскери комиссариаттан (военкоматом)-6(керекті астын сызыңыз)

(нужное подчеркнуть).

15. Жолдаған медициналықұйымның болған жағдайда (бұдан әрі –МҰ) коды мен атауы:

(Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО)):

_______________________________________________________________________________

16. Жолдаған ұйымның диагнозы (Диагноз направившей организации) ____________________

__________________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)

17. Жарақаттың түрі: тұрмыстық, көшедегі, спортттық, мектептегі, мектепке дейінгі, жол-көлік, өндірістік (керекті астын сызыңыз)

Вид травмы: бытовая, уличная, спортивная, школьная, дошкольная, дорожно-транспортная, производственная (нужное подчеркнуть)

18.Тіркелген, МСАК көрсететін, медициналық ұйымның коды мен атауы (Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП) _________________________

________________________________________________________

19. Емдеуге жатқызу түрi (Тип госпитализации): 1 - жоспарлы (плановая), 2 - шұғыл түрдеауырғаннан бастап 6 сағаттың ішінде (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 - шұғыл түрде 7- 24 сағаттың ішінде (экстренная в течение 7- 24 часов), 4 - шұғыл түрде 24 сағаттан кейiн (экстренная после 24 часов)

20. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2

21. Баланы қарайтын адаммен ауруханаға жатқызылды (бар/жоқ), 1 жасқа дейінгі баланы емізетін анамен (бар/жоқ)/госпитализирован: с лицом по уходу за ребенком (да/нет), с кормящей матерью ребенка в возрасте до 1 года (да/нет)

22. Келіп түскен кездегі диагнозы (Диагноз при поступлении): ___________________________

___________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)

________________________________________________________________________________

23. Емдеуге жатқызу күнi мен уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______

кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)

24. Шыққан (қайтыс болған) күнi мен уақыты: (Дата и время выписки (смерти))______/______/_______/_______

кк/аа/жж (дд/мм/гг) сағаты, мин (часы, мин)

25. Өткiзген төсек-күндерi (Проведено койко-дней) ____________________________________

26. Бөлiмше (Отделение): _________________________________Код

атауы (наименование)

27.Төсек бейiнi (Профиль койки): _________________________ Код

28. Реанимацияда болдыма (Находился в реанимации):иә (да), жоқ (нет) күндерi (дней)______

29.	Диагноз	АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)	АХЖ-10 бойынша айқындау коды (уточняющий код по МКБ-10)
Қорытынды клиникалық диагноз Заключительный клинический диагноз		1.
		2.
Асқынулары Осложнения
Ілеспелі ауру 1 Сопутствующее заболевание 1
Ілеспелі ауру 2 Сопутствующее заболевание 2
Патологоанатомиялық диагноз/өлуінің себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти

30. Аутопсия жүргізілді (проводилась): иә (да)-1, жоқ (нет)-2;

31. Жазба актісінің (№, дата акта записи) № __________ күні ______/______/______

кк/аа/жж (дд/мм/гг)

32. МЭТ (МЭТ) № __________________________, КШТ (КЗГ) № _________________________

33 Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) иә (да)-1, жоқ (нет)-2;

34. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)

№	Медициналық техниканың коды Код медицинской техники	Медициналық техниканың атауы Наименование медицинской техники	Қызметінің коды Код услуги	Қызметінің атауы Наименование услуги	Саны Количество
1	2	3	4	5	6

35. RW-ғатексеру (Обследован на: RW)	оң (положительно)	терiс (отрицательно)
АИТВинфекция (ВИЧ-инфекцию)	оң (положительно)	терiс (отрицательно)

36. Қан компоненттерін құю (Переливание компонентов крови) иә (да)____, жоқ (нет)____

37. Трансфузиялардың кері салдары (неблагоприятные последствия трансфузий): иә (да), жоқ (нет)

38.Қантобы (Группа крови) _________ Резус-фактор __________

39. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМҚ келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие)(керекті астын сызыңыз)(нужное подчеркнуть)

40. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов)

Көрсетілгенқызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)

№	Код	Өлшембірлігі Единица измерения	Саны Количество

Клиникалықбөлімшедеқолданылғандәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных медикаментов в клиническом отделении)

№	Код	Өлшембірлігі Единица измерения	Саны Количество

Қолданылғаноперациялықжәнеанестезиологиялықдәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов)

№	Код	Өлшембірлігі Единица измерения	Саны Количество

Реанимация бойыншақолданылғандәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных медикаментов по реанимации)

№	Код	Өлшембірлігі Единица измерения	Саны Количество

41. Пайдаланған донорлық қан, оның компоненттері мен препараттарының парағы
(Лист использованной донорской крови, ее компонентов и препаратов)

№	Код	Донорлық қан компоненттерінің атауы (наименование компонентов донорской крови)	Өлшембірлігі Единица измерения	Саны Количество
		Эритроцит бар ортаның барлық түрлері (эритроцитсодержащие среды всех видов)	Мөлшері (доза)
		Плазманың барлық түрлері (плазма всех видов)	Мөлшері (доза)
		Криопреципитат (криопреципитат)	Мөлшері (доза)
		Тромбоциттік концентрат (тромбоцитный концентрат)	Мөлшері (доза)
		Қанның басқа жасушалары (другие клетки крови)	Мөлшері (доза)
		Қанның препараттары (альбумин) (препараты крови (альбумин))	Мөлшері (доза)

Қысқартулар/Сокращение: КШТ - клиникалық-шығындытоптар (КЗГ – клинико-затратная группы);

ММК – мамандандырылған медициналықкөмек (СМП – специализированная медицинская помощь);

ЖММК – жоғарымамандандырылған медициналықкөмек (ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь);

42. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)

Күнi Дата Уақыты Время	Операцияның атауы мен коды Название и код операции	Анестезия (коды) Анестезия (код)	Операцияның түрі: 1-шұғыл, 2- жоспарлы Тип операции: 1-экстренная, 2-плановая	Операциядан кейiнгi асқынулар Послеоперационное осложнение	Арнаулы аппаратура (коды) Специальная аппаратура (код)	Дәрiгерлердiң коды Коды врачей
Хирургиялық операциялар Хирургические операции
__/__/_ ___:___						хирург
						ассистент
Код						анестезиолог
__/__/__ ___:___						хирург
						ассистент
Код						анестезиолог
__/__/__ ___:___						хирург
						ассистент
Код						анестезиолог
__/__/__ ___:___						хирург
						ассистент

43. Ауруханада болуы немен аяқталды (Исход пребывания):шықты (выписан) – 1, ауыстырылды (переведен) – 2, қайтыс болды (умер) – 3, өздiгiнен кетуi (самовольный уход) – 4

44. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения):сауығумен (выздоровление) – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) – 5

45. Дәрiгер (Врач):Т.А.Ә.(болған жағдайда)

(Ф.И.О.) (при его наличии) ___________________ Код_____________Қолы (Подпись)_______

46. Бөлiмше меңгерушісі

(Заведующий отделением) Т.А.Ә.(болған жағдайда)

(Ф.И.О.)(при его наличии)___________________ Код ___________ Қолы (Подпись)________

Стационардан шыққан
пациенттің картасы 066/е
нысанына №1 қосымша парақ
Вкладной лист №1 к форме 066/у
карте выбывшего из стационара

Жүрек-тамырлық жүйесінің аурулары бар пациенттің картасы
Карта пациента
с заболеванием сердечно-сосудистой системы

ЖКС (ОКС): жоқ (нет)___ иә (да) ___

ST көтеруімен с подъемом ST

ST көтерусіз без подъема ST

№ , картаны толтыру күні (дата заполнения карты) /__/___/_______/

Емдеуге жатқызу бюросы белгілеген емдеуге жатқызу коды (Код госпитализации, определенный Бюро госпитализации)

1. Тегі (Фамилия)_________________________________________________________________

Аты (Имя)_________________________ Әкесiнiң аты (Отчество)_________________________

2. Туған күнi (Дата рождения) /______/______/__________/

кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)

Жасы (түскен кездегі толық жасы) Возраст (полных лет при поступлении) _____________

3. Жынысы (Пол): ер (муж) -1, әйел (жен)-2

4. Пациенттің дене салмағы (Вес) ____кг, Бойы (Рост) _____см (пациента) ДСИ (ИМТ)_________

5. Ұлты (Национальность) _________________ 6. Тұрғын (Житель): қала (города) – 1, ауыл (села) – 2

7. Оралман: 1 –иә (да), 2 – жоқ (нет) 7. 1. Азаматтылығы (Гражданство)____________

8. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

9. Медициналық тіркеу нөмірі (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

10. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): облыс (область)______________________, аудан
(район)__________________, елді-мекен (населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома)
____, пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________

11. ӘАБЖ коды (Код КАТО) ____________

12. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).

13. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар (лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 11.

14. Пациент жіберілді (Пациент направлен): МСАК-1, КДК-2, өздігінен жүгіну-3, жедел жәрдем-4, басқа стационар-5, әскери комиссариат-6, басқа-7, сот органдары-8, құқық қорғау органдары-9, ҮЕҰ-10 (ПМСП-1, КДП-2, сам обратился-3, скорой помощью-4, другим стационаром-5, военкоматом- 6, прочие-7, судебные органы-8, правоохранительными органами-9, НПО-10).

15. Жіберген медициналық ұйымның коды және атауы – болған жағдайда (бұдан әрі – МҰ)

Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО):

_______________________________________________________________________________

16. Жіберген ұйымның қойған диагнозы (Диагноз направившей организации) ______________

________________________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)

17. МСАК көрсететін, бекітілген медициналық ұйымның коды және атауы (Код и название медицинской организации прикрепления, оказывающей ПМСП)

18. Емдеуге жатқызу түрі (Тип госпитализации): 1 - жоспары (плановая), 2 - ауру басталғаннан бастап алғашқы 6 сағатта шұғыл (экстренная в первые 6 часов от начала заболевания), 3 – 7-24 сағат ішінде шұғыл (экстренная в течение 7- 24 часов), 4 - 24 сағаттан кейін шұғыл (экстренная после 24 часов).

19. Осы жылы осы ауру бойынша емдеуге жатқызу (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания): 1- алғашқы (впервые) 2 - екінші рет (повторно)

20. Қан тобы (Группа крови) _________ Резус-факторы __________

21. Түскен кездегі диагноз (Диагноз при поступлении): _________________________________

_____________________________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)

22.

ST көтеруімен ЖКС Орналасуы

(ОКС с подъемом ST Локализация):

алдыңғы (передний)

төменгі (нижний)

қапталық (латеральный)

оң жақ қарынша (ОҚ) (RV3R, RV4R бұру) (правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

белгісіз (неопределенная)

23.

ST көтерусіз ЖКС Орналасуы

(ОКС без подъема ST Локализация):

алдыңғы (передний)

төменгі (нижний)

қапталық (латеральный)

оң жақ қарынша (ОҚ)

белгісіз (неопределенная)

24. ЭКГ жасалған күні және уақыты (Дата и время проведения ЭКГ) ______/______/______ ______/______

кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы)

25. Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______

кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)

26 Басқа стационардан ауыстыру (Перевод из другого стационара) +)

Жоқ (нет)

Иә (да)

аймақтындыру бағыты бойынша ауыстырылды (переведен по маршруту регионализации)

А-аймағы (зона А) (100 км аз) (менее 100 км) _____________________

Б-аймағы (зона Б) (100 км артық) (более 100 км ____________________

27 Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______ кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)

28 Дата и время выписки (перевода) из стационара )______/______/______ ______/______ кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)

29. Индекстік жағдайдың уақыты (ишемия белгілерінің басталуы) Время от индексного события (начала симптомов ишемии) уақыты (время) (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.) _______мин. _______сағат (час) ______мин.

30. Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну)/ Ввремя обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) кк/аа (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин. _______ (дд/мм/) _______час. _______мин. _______ (сигналдық карта бойынша қабылданған қоңыраудың уақыты/ время принятого вызова по сигнальной карте)

31. Мед.персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты (Время первого контакта с медицинским персоналом) кк/аа (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин. _______

32. Жағдай орын алған орын (Место, где случилось событие)

үйде (дома)

жұмыста (на работе)

қоғамдың орында (в общественном месте)

басқа (др.)

33. Келу орны (Место прибытия):

қабылдау бөлімі (приемный покой),

РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП (қабылдау бөліміне соқпай) ОРиИТ/ БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)

АКГ-зертханасы (қабылдау бөліміне соқпай, РжҚТБ/ ҚТБ/ ҚТП) АКГ- лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ)

басқа (др.)

34. Қауіп факторлары (Факторы риска).

Артериялық гипертензия

(Артериальная гипертензия)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Қант диабеті (Сахарный диабет)

жоқ (нет)

иә (да) (диетотерапия, пероральды

терапия, инсулинотерапия)

белгісіз (неизвестно)

Шылым шегу (Курение)

жоқ (нет)

иә (да) (кейде, үнемі) (иногда, постоянно)

белгісіз (неизвестно)

Алкоголь

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Артық дене салмағы (Избыточная масса тела)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Төмен фиказалық белсенділік (Низкая физическая активность)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Дислипидемия

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Тұқым қуалау бейімділігі (Наследственная предрасположенность)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (Случаи внезапной смерти в семье)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Басқалар (Другие) ____________________

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

35. Бұрын болған кардиалық сыртартқы (Предшествующий кардиальный анамнез)

Өткерген миокард инфаргі

Перенесенный инфаркт миокарда

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Журекшелер фибрилляциясы

Фибрилляция предсердий

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Тұрақты стенокардия ширыққан

Стабильная стенокардия напряжения

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Тұрақсыз стенокардия

Нестабильная стенокардия

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

АКШ/ТКА (астын сызыңыз)

АКШ/ЧКВ (подчеркнуть)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

ЭКС/ИКД /СРТ (астын сызыңыз) (подчеркнуть)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Жүрек қақпақшаларының ауруы

Болезни клапанов сердца

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Кардиомиопатия

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі

Хроническая сердечная недостаточность

жоқ (нет)

белгісіз (неизвестно)

иә (да) (NYNA бойынша ФК

II,

III,

IV)

36. Ілеспелі кардиалық патология (Сопутствующая некардиальная патология)

МҚЖБ (ОНМК)

жоқ (нет)

иә (да)

(1-геморрагиялық инсульт, 2- ми инфаргі) (1 - геморрагический инсульт, 2 - инфаркт мозга)

белгісіз (неизвестно)

Бүйрек функциясының созылмалы ауруы (БСА)

Хроническая болезнь почек (ХБП)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Перифериялық тамырлар ауруы/ қолқа аневризмасы

Болезни периферических сосудов/аневризма аорты

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Соңғы 5 жылдың ішіндегі онкологиялық аурулар

Онкологические заболевания последние 5 лет

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

АІЖ аурулары (ойықжаралар, эрозиялар)

Болезни ЖКТ (язвы, эрозии)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

ӨСОА (ХОБЛ)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Өмір сүру сапасын төмендететін басқа аурулар

Другие заболевания, ухудшающие качество жизни

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Сыртартқысы анамнез

Семейный анамнез

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

37. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі (Текущее состояние при поступлении)

38. Белгілері (симптомы)

Кеудедегі жайсыздық/ ауырсыну

(Дискомфорт/боль в грудной клетке)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Ентігу (Одышка)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Жүректің тоқтауы (Остановка сердца)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Әлсіздік (Слабость)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Талу (Синкопе)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Другие симптомы

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Аурудың симптомсыз ағымы

Бессимптомное течение

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно) +

39. Физикалық деректері (түсу кезінде) Физикальные данные (при поступлении)

ЖЖЖ (ЧСС) минутына _____ соғу (уд.в мин)

Систолалық АҚ (АД систолическое) _____сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.) диастолалық (диастолическое)
_____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.), орта АҚ (среднее АД)_____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.).

40. Жүрек функциясының жеткіліксіздігі (ЖЖ) түскен кездегі Killip бойынша класс

Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении

II ,

III,

белгісіз (неизвестно)

41. Қан талдамасы (түскен кезде) (Анализ крови (при поступлении)

Вч-Тропонин I/T (түскен кезде) (при поступлении)

жоқ (нет)

иә (да) ___

а) Вч-Тропонин I/T (ең жоғары мағына) (максимальное значение)_________

МВ-КФК

жоқ (нет)

иә (да)

d – димер

жоқ (нет)

иә (да)

BNP/pro BNP

жоқ (нет)

иә (да)

Гемоглобин

жоқ (нет)

иә (да)

Гематокрит

жоқ (нет)

иә (да)

Тромбоцит

жоқ (нет)

иә (да)

Глюкоза

жоқ (нет)

иә (да)

Липидты спектр (Липидный спектр) (ХС

жоқ (нет)

иә (да), ЛПНП

жоқ (нет)

иә (да) , ЛПВП

жоқ (нет)

иә (да) , ТГ

жоқ (нет)

иә (да) )+

Креатинин

жоқ (нет)

иә (да) ____мкмоль/л

Креатинин шумақшалық сүзулу жылдамдығы (Скорость клубочковой фильтрации) креатинина_________(автоматический расчет)

Калий

жоқ (нет)

иә (да)

Магний

жоқ (нет)

иә (да)

Кальций

жоқ (нет)

иә (да)

42. Аспаптық зерттеу әдістері (Инструментальные методы исследования)

43.ЭКГ (түскен кезде) (при поступлении)

жоқ (нет)

иә (да) ;

Ырғақ (Ритм)

синустық (синусовый)

жүрекшелер фибрилляциясы (фибрилляция предсердий)

электрокардиостимулятор ырғағы (ритм электрокардиостимулятора) (ЭКС)

басқа (др.)

белгісіз (неизвестно)

QRS

қалыпты (норма)

Гис будасы солжақ аяқшасын оқшаулау (ГБСАО) (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ))

Гис будасы оңжақ аяқшасын оқшаулау (ГБОАО) блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

басқа (др.)

белгісіз (неизвестно)

ST Т

ST сегментін көтерумен(с подъемом сегмента ST)

ST сегменті көтерусіз (без подъема сегмента ST))

Т ирегінің инверсиясы (инверсия зубца Т)

қалыпты ЭКГ (нормальная ЭКГ)

басқа (др.)

белгісіз (неизвестно)

44. ЭхоКГ (түсу кезінде) (при поступлении)

жоқ (нет)

иә (да) ;

N Симпсоны бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)

(фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N) (>50%)

болмашы төмендеу (незначительное снижение) (41-50%)

қалыпты төмендеу (умеренное снижение) (31-40%)

айқын сипатталған төмендеу (выраженное снижение) (<30%)

солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ

(не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)

Жергілікті жиырылғыштың бұзылған аймақтарының болуы (Наличие зон нарушенной локальной сократимости):

жоқ (нет)

иә (да) (

-гипокинезия,

-акинезия)

45. КТ

жоқ (нет)

иә (да);

46. МРТ

жоқ (нет)

иә (да);

47. Қауіп шкалдары (шкалы рисков):

48. GRACE ишемия қаупінің шкаласы (түсу кезіндегі қауіп санаты) (Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)

жоқ (нет) ,

иә (да)

Клиникалық себептері

Клинические признаки Баллдар

Баллы

Жасы (жас)

Возраст (лет) <30

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

>90 0

100

Жүректің жиырылу жиілігі (минутына соғу)

Частота сердечных сокращений (ударов в минуту) <50

50-69

70-89

90-109

110-149

150-199

>200 0

Систолалық артериялық қысым (ммрт.ст.)

Систолическое артериальное давление (ммрт.ст.) <80

80-99

100-119

120-139

140-159

160-199

>200 58

Сарысу креатинин деңгейі (мкмоль/л)

Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л) 0-35.3

35-70

71-105

106-140

141-176

177-353

>354 1

Жүрек функциясының жеткіліксіздік классы (Killip жіктемесі бойынша)

Класс сердечной недостаточности

(по классификации Killip) I

III

IV 0

Жүректің тоқтап қалуы (пациент түскен уақытта)

Остановка сердца (на момент поступления пациента) Иә (да) 39

ST сегментінің девиациясы

Девиация сегмента ST Иә (да) 28

Кардиоспецификалық ферменттердің деңгейі диагностикалық мағынада артуының болуы

Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов

Иә (да) 14

Баллдар саны (Количество баллов)_________________

GRACE электрондық калькулятор (Электронный калькулятор GRACE) http://www.outcomes.org/grace

GRACE 2 электрондық калькулятор (креатинин деңгейі және Кillip бойынша ауырлық класстары туралы деректер болмаған кезде пайдаланылады)

Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных об уровне креатинина и классах тяжести по Кillip) http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

Баллдардың жалпы саны (Общее количество баллов) ________________________

Жоғары (Высокий) >140 балл (баллов)

Орташа (Средний) 109 – 140 балл (баллов)

Төмен (Низкий) <108 балл (баллов)

Клиническая оценка риска пациентов

ST ЖКС бар пациенттер қаупіннің стратификациясы (стратификация риска пациентов с ОКСбп ST):

жоқ (нет),

иә (да)

Өте жоғары қауіп өлшемшарттары (критерии очень высокий риска)

жоқ (нет) ,

иә (да)

гемодинамикалық тұрақсыздық немесе кардиогендік шок (гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок)

Кеудедегі қайталанатын немесе жалғасқан ауырсыну, дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты (рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению)

Өмірге қауіпті аритмиялар немесе жүректің тоқтауы (жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца)

МИ механикалық асқынулары (механические осложнения ИМ)

Рефрактерлі стенокардиямен немесе ST сегментінің ауытқуы бар жүрек функциясының жіті жеткіліксіздігі (острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или отклонением сегмента ST)

ST сегментінің немесе Т ирегінің қайталанған динамикалық өзгерістері, әсіресе ST сегментінің ауыспалы элевациясымен (повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST)

Жоғары қауіп өлшемшарттары (Критерии высокого риска)

жоқ (нет) ,

иә (да)

МИ байланысты, жүрек тропониндері деңгейінің көтерілуі немесе төмендеуі (Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ)

ST сегментінің немесе Т ирегінің динамикалық өзгерістері (симптомдық немесе асимптомдық) (динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные)

GRACE шкаласы бойынша баллдардың сомасы >140 (Сумма баллов по шкале GRACE >140)

Аралық қауіп өлшемшарттары (Критерии промежуточного риска)

жоқ (нет),

иә (да)

Қант диабеті (Сахарный диабет)

Бүйрек функциясының жеткіліксіздігі (ШСЖ<60 мл/мин/1,73 м²) (Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м²)

Дәрі-дәрмекпен емдеуге тұрақты (устойчивая к медикаментозному лечению)

ОҚ ШФ <40% немесе жүрек функциясының іркілген жеткіліксіздігі(ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность)

Ерте инфарктен кейінгі стенокардия (Ранняя постинфарктная стенокардия)

Жақында өткізілген ТКА (недавнее проведение ЧКВ)

Бұрын жасалған АКШ (предшествующее АКШ)

GRACE қауіп шкаласы бойынша баллдардың қосындысы >109 және

<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)

Төмен қауіп өлшемшарттары (Критерии низкого риска)

жоқ (нет) ,

иә (да)

Жоғарыда аталмаған кез келген сипаттамалар (ишемияның қайталанған белгілері жоқ, өзгеріссіз. ЭКГ, тропонин деңгейі жоғарламаған) Любые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных симптомов ишемии, нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)

49. CRUSADE қан кету қауіп шкаласы (Шкала риска кровотечения CRUSADE)

Көрсеткіш (предиктор)

Показатель (предиктор) Мағыналар интервалы

Интервал значений Баллдар

Баллы

Бастапқы гематокрит (%)

Исходный гематокрит (%) < 31

31-33.9

34-36.9

37-39.9

≥ 40 9

Креатинин клиренсі *

Клиренс креатинина ≤ 15

>15-30

>30-60

>60-90

>90-120

>120 39

Жүрек жиырылуының жиілігі (минутына/соғу)

Частота сердечных сокращений (уд/мин) ≤ 70

71-80

81-90

91-100

101-110

111-120

≥ 121 0

Жынысы

Пол Ер (Мужской)

Әйел (Женский) 0

CRUSADE электрондық калькуляторы (Электронный калькулятор CRUSADE электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/

Баллдардың жалпы саны (общее количество баллов) ________________

CRUSADE қан кету қаупі (риск кровотечений CRUSADE)

жоқ (нет) ,

иә (да) +

51. Тромботикалық асқынулар қаупін бағалауға арналған CHA2DS2-VASC шкаласы (Журекшелер фибрилляциясы кезінде)

Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений (при фибрилляции предсердий)

Баллдардың жалпы саны:_________________ (баллдар қосындысы 1 және одан жоғары болғанда инсульттің даму қаупі бар (антикоагулянтты терапия тағайындау қажет)

Общее число баллов:_________________ (при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо назначить антикоагулянтную терапию)

52. Емдеу (Лечение)

Атауы

Наименование Түскенге дейін қабылдады

Получал до поступления Стационарда тағайындалды және қабылдады

Назначено и получал в стационаре

Емдеуге жатқызудың алғашқы тәулігі

(24 сағатқа дейін)

первые сутки госпитализации (до 24 часов) 24 сағаттан кеш

позже 24 часов

Ацетилсалицил қышқылы

Ацетилсалициловая кислота

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Тикагрелор

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Клопидогрел

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

*Тромбоциттердің гликопротеин IIb/IIIa рецепторларының ингибиторлары

Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

ФЕГ (гепарин)

(НФГ (гепарин)

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Фонда паринукс

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

ТМГ(эноксапарин)

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

*Бивалирудин

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

b-блокаторлары

(ампулалардағы метопролол)

b-блокаторы

(метопролол в ампулах)

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

басқа (другое)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

b-блокаторлары

b-блокаторы

(метопролол-тартрат) короткого действия

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

басқа (другое)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Нитроглицерин (таблеткалар*ампулалар, аэрозоль)

Нитроглицерин (таблетки*ампулы, аэрозоль)

Иә (да)

Жоқ (нет)

другое

Белгісіз (неизвестно)

басқа (другое)

Аз уақыт әсер ететін нитраттар (мононитраттар)

Нитраты короткого действия

(мононитраты)

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Аз уақыт әсер ететін ААФИ

ИАПФ короткого действия

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

басқа (другое)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Есірткілік анальгетик (ампулалардағы морфин) Наркотический анальгетик (морфин в ампулах)

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

БРА (ААФ ингибиторлары жақпаған кезде)

БРА (при непереносимости ингибиторов АПФ)

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Статиндер

Статины

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Седативті, анксиолитикалық терапия (ампулалардығы Диазепам)

Седативная, анксиолитическая терапия (диазепам в ампулах)

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

басқа (другое)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Са антагонисттері (b-блокаторлар жақпаған кезде ұзақ әсер ететін)

Антагонисты Са (длительного действия при непереносимости b-блокаторы

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Амиодарон

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Басқа антиаритмиктер

Другие антиаритмики

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Инсулин

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Қант деңгейін түсіретін препараттар

Сахароснижающие препараты

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

К дәруменінің антагонистері/ Пероральды антикоагулянттар**

Антагонисты витамина К/ Пероральные антикоагулянты** Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Альдостерон антагонисттері

(Спиронолактон /*эклеренон Антагонисты альдостерона

(Спиронолактон /*эклеренон

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Диуретиктер

Диуретики

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Инотроптар (*добутамин, левосеминдан, допамин, *норадреналин)

Инотропы (*добутамин, левосеминдан, допамин, *норадреналин)

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Дигоксин

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Кардиоверсия дефибриляция

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Қанайналымды механикалық қолдау құрылғысы (Механические устройства поддержки кровообращения)

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да) Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Impella

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Баска/другие

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Impella

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Баска/другие

Белгісіз (неизвестно)

гипотермия

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

ӨЖЖ

ИВЛ

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

* Препараттардың патенттелмеген атауы (Непатентованное название препаратов)

** CHA2DS2-VASc шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)

*** HAS-BLED шкаласы (пероральды антикоагулянттарды тағайындау кезінде)

Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)

Әріп

Буква Клиникалық сипаттамасы

Клиническая характеристика Баллдар

Баллы

Н Гипертензия 1

А Бүйрек функциясының бұзылуы және

(әрбіріне 1 балл)

Нарушение функции почек и (1 балл каждое) 1+1

S Ми инфаргі

Инфаркт мозга 1

B Қан кету

Кровотечение 1

L Тұрақсыз МНО /Лабильное МНО

Е Егде жас (>66 лет)

Пожилой возраст (>66 лет) 1

D Дәрі-дәрмек немесе алкоголь (әрбіріне 1 балл)

Лекарства или алкоголь (1 балл каждое) 1+1

Баллдардың ең жоғары саны

Максимальное число баллов 9

Баллдардың жалпы саны: _________________ (3 және одан жоғары баллдардың қосындысында қан кету даму қаупі бар (сақтықпен антикоагулянтты терапияны тағайындау қажет)

Общее число баллов: _________________ (при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)

52. Тромболитикалық терапия

Тромболитическая терапия

Жоқ (нет), Тромболитикалық терапияны жасамау себептері

Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

кеш жүгіну (12 сағаттан артық) (позднее обращение (более 12 часов )

қарсы көрсетімдер (противопоказания)

абсолютты (абсолютные),

салыстырмалы (относительные)

ЭКГ өлшемшарттары жоқ (нет ЭКГ критериев)

бастапқы ТКА (первичное ЧКВ)

Иә (да),

тромболизистік терапия өткізу уақытының басталуы (время начала проведения тромболизисной терапии (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.) _______мин. _______сағат (час) ______мин.

тромболизистік терапия өткізу уақытының соны (время окончания проведения тромболизисной терапии (кк/аа) (дд/мм/) /) _______сағат (час.) _______мин. _______сағат (час) ______мин.

53. Тромболитикалық терапия өткізу кезеңі

Этап проведения тромболитической терапии

Емдеуге жатқызуға дейін (Догоспитальный)

Емдеуге жатқызу (Госпитальный)

қабылдау бөлімі (приемный покой)

ҚТП/ БИТ (ПИТ/БИТ)

басқасы (др.)

54.

тиімсіз (неэффективная)

тиімді (60 мин. ішінде ST 50% және одан жоғары төмендеуі, реперфузиялық аритмиялар) (эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные аритмии

55 Препарат

а) препарат түрі (тип препарата):

фибринге тән (фибринспецифичный)

фибринге тән емес (нефибринспецифичный)

б) препарат атауы (наименование препарата):

альтеплаза (актилизе)

тенектеплаза

ретеплаза

др.

в) дозасы (доза)

толық доза (полная доза)

жарты доза (половинная доза)

58. Тромболизис асқынуының болуы (Наличие осложнений тромболизиса)

жоқ (нет)

иә (да)

56. Коронароангиография.

КАГ

Иә (Да) Күні (Дата) ______________(кк/аа) (дд/мм/) ____ сағат (час.) _____мин.

Атауы (название) __________________________________________________қызмет коды (код услуги)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

57. Антитромбоцитарлы препараттар (Антитромбоцитарные препараты)

58. Тигагрелордың жүктемелі дозасы (Нагрузочная доза тигагрелора)

жоқ (нет)

иә (да) +

АКГ зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)

АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)

180 мг

басқа (др.)

белгісіз (неизвестно)

62 Клопидогрелдің жүктемелі дозасы (Нагрузочная доза клопидогреля)

жоқ (нет)

Иә (да) +

АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)

АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)

300мг

600мг

басқа (др.) _________

белгісіз (неизвестно)

59. Тромбоциттер рецепторларының IIb/IIIa гликопротеинді ингибиторлары (тромботикалық асқынулар қаупі кезінде) Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (при риске тромботических осложнений)

жоқ (нет)

Иә (да)

АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)

АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)

Абциксимаб

Тирофибан

Эптифибатид

60. Антикоагулянттар (Антикоагулянты)

61.НФГ (гепарин)

Жоқ (нет)

Иә (да)

АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)

АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)

62.НФГ+ ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов

Жоқ (нет)

Иә (да)

АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)

АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)

63. Фондаринукс+ НФГ

Жоқ (нет)

Иә (да)

АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)

АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)

64. Эноксапарин

Жоқ (нет)

Иә (да)

АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)

АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)

65.Бивалирудин

Жоқ (нет)

Иә (да)

АКГ-зертханасына дейін (до АКГ-лаборатории)

АКГ-зертханасында (в АКГ-лаборатории)

66. Тамырлы қол жетімдік (Сосудистый доступ):

радиалды (радиальный)

санды (бедренный)

67. Қалыпты КАГ (нормальная КАГ):

Иә (да)

жоқ (нет)

Егер жоқ болса (Если нет):

СКА діңгегі

Ствол ЛКА АТА

ПНА УЗ

ОВ ОКА

ПКА Шунт Басқа (др.)

окклюзия

стеноз≥50%

стеноз<50%

коронароспазм

инфарктқа тәуелді артерия/Инфаркт зависимая артерия

Интактты

Интактные

68. Көп тамырлы зақымдану (Многососудистое поражение)

және жоғары) (и более)

белгісіз (неизвестно)

. ТІМІ бойынша ИЗА немесе симптомдық тамырдағы қанағым (Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде):

69. Реваскуляризация әдісін таңдау (қажет болған жағдайда) Выбор метода реваскуляризации (в случае необходимости)

70 Syntax шкаласы (Шкала Syntax) _

жоқ (нет)

иә (да)

баллдардың жалпы саны (общее количество баллов)____________+

71. "Жүрек тобы" консилиумды таңдау (Выбор консилиума "группа Сердце")

жоқ (нет)

иә (да)

ТАК (ЧКВ),

АКШ,

басқа (другое)

ST көтеруімен ЖКС (ОКС с подъемом ST):

Бастапқы ТКА (ауру басталғаннан кейін <120 мин.) (Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания):

Сәтсіз тромболизистен кейін шұғыл ТАК (неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса)

Сәтті тромболизистен кейінгі ТКА (фармакоинвазивті стратегия (3-24 сағат) ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)

Іріктеу ТКА (миокардтың стресс-индукцияланған ишемиясы анықталған немесе ОҚ ШФ <40-50 жағдайда шығу алдында) (избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой ишемии миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)

Реперфузиялық емсіз (без реперфузионного лечения)

ST көтерусіз ЖКС (ОКС без подъема ST):

Ауру белгілері басталғаннан бастап <2 сағатта жедел ТКА (ишемия/рефрактерлік стенокардия, гемодинамикалық тұрақсыздық белгілері жалғасады, өмірге қауіпті аритмиялар ЖТ/ҚФ) (жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ) (срочное ЧКВ <2 часа от начала симптомов заболевания (продолжаются симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)

Ерте инвазивті стратегия <24 сағат (жоғары қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар >140 балл) (ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска и баллы по шкале GRACE >140 баллов)

Ерте инвазивті стратегия <72 сағат (қалыпты -140 балл) (поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)

Іріктеу ТКА (миокардтың стресс-индукцияланған ишемиясы анықталған жағдайда шығу алдында ТС бар пациентерде төмен қауіпы және GRACE шкаласы бойынша баллдар <108 балл кезінде) (избирательное ЧКВ (перед выпиской у больных с НС при выявлении стресс-индуцируемой ишемии миокарда при низком риске и баллах по шкале GRACE <108)

Консервативтік ем (төмен қауіп және GRACE шкаласы бойынша баллдар <108 балл кезінде) (консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108 баллов)

72. Теріастылық коронарлық араласу (Чрескожное коронарное вмешательство)

Атауы (название)____________________________________________________және операция коды (и код операции)

73. Баллонды үрлеу/ стентті орнату күні және уақыты (дата и время раздувания баллона/установки стента) _______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин.

ST көтеруімен ЖКС (ОКС с подъемом ST):

Бастапқы ТКА (ауру басталғаннан кейін <120 мин.) (Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания):

Сәтсіз тромболизистен кейін шұғыл ТАК (неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса)

Реперфузиялық емсіз (без реперфузионного лечения)

ST көтерусіз ЖКС (ОКС без подъема ST):

Ерте инвазивті стратегия <72 сағат (қалыпты қауіп клиникалық белгілері кезінде және GRACE шкаласы бойынша баллдар 109-140 балл) (поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)

СКА діңгегі

Ствол ЛКА АТА

ПНА УЗ

ОВ ОКА

ПКА Шунт Басқа (др.)

Жабыны бар стент*

Стент с покрытием*

Жабыны жоқ стент**

Стент без покрытия**

Тромб аспирациясы

Аспирация тромба

Тек баллнодық ангиопластика

Только баллонная ангиопластика

Қанағымның және басқаның фракциялық резервін өлшеу Измерение Фракционного резерва кровотока и др.

ТІМІ-ІІІ ИЗА немесе симптомдық тамырда өлшемшарттары бойынша коронарлық қанағымды қалпына келтіру дәрежесі (Степень восстановления коронарного кровотока по критериям TIMI-III в ИЗА или симптомном сосуде) 0,1,2,3

* Жабыны бар стенттер (Стенты с покрытием)

Қатты полимерлік жабындыда негізделген (Основанные на твердополимерном покрытии)

Promus element

Resolute

Xience

Биоерітінді полимерлерде негізделген (Основанные на биорастворимых полимерах) Biomatrix

Nobori

Yukon Choice PC

Orsiro

Ultimaster

басқа (көрсету) другой (указать какой)

**Жабыны жоқ стент (нақтылау) (Стент без покрытия (уточнить какой) _______________________________________________

Орнатылған стенттердің саны (Количество установленных стентов):

74. Стент ішіндегі рестеноз (Рестеноз внутри стента)

жоқ (нет)

иә (да) +

75. Бифуркацияларды тарту (Вовлечение бифуркаций)

жоқ (нет)

иә (да) +

76. Тромбоэктомиялық құрылғыларды қолдану (Применение тромбоэктомических устройств):

Жоқ (нет)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

77. КАГ, ТКА кезіндегі асқынулар (Осложнения во время КАГ, ЧКВ)

Жоқ (нет)

Иә (да)

стенд тромбозы (тромбоз стенда) +

операция алдыңғы МИ (периоперационный ИМ)

қан кету (кровотечение)

ми инсульты (мозговой инсульт)

индукцияланған нефропатия контрастысы (контраст индуцированная нефропатия)

сан арқылы ену жағынан солқылдайтын гематома (пульсирующая гематома в области бедренного доступа

белгісіз (неизвестно)+

өлім (смерть)

Белгісіз (неизвестно)

78. Ойдағыдай ТАА (Успешное ЧКВ):

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

79. Толық реваскуляризация (Полная реваскуляризация):

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

80. Стационарлық емдеу кезінде 1 емшарадан артық (более 1 процедуры во время стационарного лечения):

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

81. Аорталық-коронарлық шунттеу (аорто-коронарное шунтирование)

Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)

Жоқ (нет)

Иә (Да) АКШ бастау күні (дата начала АКШ) _______________________(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин.

шұғыл (экстренно)

ауру басталғаннан кейін 6 сағатқа дейін (до 6 часов от начала заболевания)

24 сағатқа дейін (до 24 часов)

72 сағаттан артық (свыше 72 часов)

жоспарлы АКШ (плановая АКШ)

82. Инотропты демеу (Инотропная поддержка):

операцияға дейін (дооперационная)

операциядан кейін (послеоперационная)

83. ЖКА діңгегінің зақымдалуы

Поражение ствола ЛКА:

Иә (да)

Жоқ (нет)

84. Шунттер (Шунты):

вена

ЛГА

ПГА

басқа (др.)

85. Операциямен байланысты асқынулар (осложнения, связанные с операцией):

операциядан кейінгі МИ (периоперационный ИМ)

неврологиялық тапшылық (неврологический дефицит)

қан кету (кровотечение)

жүрек ырғағының және өткізгіштігінің бұзылуы (нарушение ритма и проводимости сердца)

медиастенит

төссүйек тұрақсыздығы (нестабильность грудины)

басқалар (другие)

86. Электрокардиостимуляторды имплантанттау (имплантация электрокардиостимулятора)

Жоқ (нет)

Иә (Да)

Шұғыл (экстренная)

Жоспарлы (плановая)

Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)

Уақытша ЭКС (временный ЭКС)

Бір камералық (однокамерные)

Екі камералық (двухкамерные)

Тұрақты ЭКС (постоянный ЭКС)

Бір камералық (однокамерные)

Екі камералық (двухкамерные)

басқа (другое)

87. Кардиовертел-дефибрилляторды имплантанттау (имплантация Кардиовертела-дефибриллятора)

Жоқ (нет)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Шұғыл (экстренная)

Жоспарлы (плановая)

Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)

88. Кардиоресинхрондаушы құрылғыны имплантациялау (Имплантация кардиоресинхронизирующего устройства (СРТИ)

Жоқ (нет)

Иә (да)

Атауы (название) ________________________________________________АХЖ-9 бойынша операция коды (код операции по МКБ-9)

89. Басқа операциялар (Другие операции):

Жоқ (нет)

Иә (да)

Белгісіз (неизвестно)

Шұғыл (экстренная)

Жоспарлы (плановая)

Атауы (название) _____________________________________________________ АХЖ-9 бойынша операция коды (код операцие по МКБ-9)

90. Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар (Осложнения на госпитальном этапе).

91. Killip бойынша СН классы (СН класс по Killip)

III

белгісіз (неизвестно)

Қайталанған МИ

Рецидив ИМ

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

ЖФ (алғашқы рет болған)

ФП (впервые возникшая)

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

ФЖ/ЖТ

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

АВ блокада II-III дәр (ст.)

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Механикалық асқынулар Механические осложнения*

Иә (да) *

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Инсульт

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Қан кету

Кровотечения

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Қан трансфузиясы

Трансфузия крови

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Төмен гемоглобин

Низкий гемоглобин

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

БЖЖ

ОПН

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

Басқалар

другие

Иә (да)

Жоқ (нет)

Белгісіз (неизвестно)

92 * МИ механикалық асқынулар кезіндегі операциялар (операции при механических осложнениях ИМ)

жоқ (нет)

Иә (да)

Күні (дата) _____________ кк/аа/жж (дд/мм/гг)) ______сағат (час.)___________мин.

Атауы (название) _____________ АХЖ-9 бойынша операция коды (код операцие по МКБ-9)

93. Шығару кезіндегі зерттеулер (Исследования при выписке)

94. Шығару кезіндегі ЭКГ

(ЭКГ при выписке):

синусты (синусовый)

ЖФ (ФП)

ST көтеруімен жаңа МИ (новый ИМ с подъемом ST)

өзгеріс жоқ (нет изменений)

95 Шығару кезінде ЭХоКГ +

(ЭХоКГ при выписке)

N Симпсоны бойынша солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ)

(фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N) (>50%)

болмашы төмендеу (незначительное снижение) (41-50%)

қалыпты төмендеу (умеренное снижение) (31-40%)

айқын сипатталған төмендеу (выраженное снижение) (<30%)

солжақ қарынша шығарымының фракциясы (ШФ) анықталған жоқ

(не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)

Шығару кезіндегі Killip бойынша СН классы (СН класс по Killip при выписке)

III

белгісіз (неизвестно)

96. Шығару кезіндегі стресс тест (Стресс тест при выписке):

Жоқ (нет)

Иә (да) (

стресс-ЭКГ(ВЭМ, тредмил),

стресс ЭхоКГ)

Тест нәтижесі теріс (Результат теста отрицательный)

Тест нәтижесә оң (стресс-индуц. Миокард ишемиясы) (Результат теста положительный (стресс-индуц. Ишемия миокарда)

97. Басқа диагностикалық зерттеулер

(Другие диагностические исследования):

жоқ (нет)

Иә (да)

КТ (қаупі төмен көтерусіз ЖКС кезінде) (при ОКС без подъема низкого риска)

МРТ

басқа (другое)

98. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз):

Диагнозы АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10) Инфаркт түрі

Тип инфаркта

Қорытынды клиникалық диагноз Заключительный клинический диагноз 1.

Асқынулар

Осложнения*

Ілеспелі ауру 1

Сопутствующее заболевание 1

Ілеспелі ауру 2

Сопутствующее заболевание 2

*Журек функциясының созылмалы жетіспеушіліг (ЖСЖ) болған кезде NYNA бойынша функционалдық класы в случае хронической сердечной недостаточности ХСН (функциональный класс по NYNA)

II,

III,

ЖКС аяқталуы (Исходы ОКС):

ST көтерумен МИ (трансмуральды) (ИМ с подъемом ST (трансмуральный)

үзілген ИМ (прерванный ИМ)

ST көтерусіз МИ (субэндокардиальды) ИМ без подъема ST (субэндокардиальный)

Н.С.

басқа аурулар (другие заболевания):

Өкпе артериялары тармақтарының тромбоэмболиясы (ӨАТТ) (тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)

Қолқаның қабатталған аневризмасы (расслаивающая аневризма аорты)

Такотсубо кардиомиопатиясы (кардиомиопатия такотсубо)

Миокардит

басқа диагноздар (АХЖ-10 таңдау) (другие диагнозы (выбор из МКБ -10)

99. Қорытындылар (Исходы):

100. Ауруханада болу қорытындысы (исход пребывания):

шығарылды (выписан),

қайтыс болды (умер) қорытынды күні (дата исхода) __________________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг)_________________ сағат (час.)_________ мин.

а) шығарылды, оның ішінде (выписан, в том числе):

басқа стационарға шұыл ауыстыру (МҰ атауы) (экстренный перевод в другой стационар (наименование МО)________________

басқа стационарға шұғыл емес ауыстыру (неэкстренный перевод в другой стационар (наименование МО)________________

одан әрі амбулаториялық деңгейде қаралу үшін _______ (МҰ атауы) (үйдегі актив бойынша берілді (телефон бойынша) (на дальнейшее наблюдение на амбулаторном уровне (наименование МО) _______(передан актив на дому (по телефону________)

өз еркімен кету (самовольный уход)

б)

қайтыс болды (умер) Аутопсия жасалды ():

Жоқ (нет)

Иә (да) күні (дата) _____________ кк/аа/жж (дд/мм/гг) ______сағат (час.) ___________мин.

Диагнозы АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10)

Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти

________________________________________________________________________________

Диагноздардын саукеспеншілігі (Расхождение диагнозов)

жоқ (нет)

Иә (да)

101. Емдеу қорытындысы (Исход лечения):

сауығу (выздоровление),

жақсару (улучшение),

өзгеріссіз (без перемен),

нашарлау (ухудшение),

қайтыс болу (смерть)

102. Өткізген төсек-күн (Проведено койко-дней) _____________________________________

103. Бөлімше (Отделение): ____________________________________________________ Код

атауы (наименование) ___________________________________________________________

104. Төсек бейіні (Профиль койки):____________________________________________ Код

105. Кардиореанимацияда болды (Находился в кардиореанимации) (ПИТ/БИТ):

Жоқ (нет) ,

Иә (Да) күн саны (количество дней)__________________

106. Дәрігер (Врач): Т.А.Ә. (Ф.И.О.) ________________________________ Код_____________ Қолы (Подпись)_______

107. Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) Т.А.Ә. (Ф.И.О.) _______________ Код ___________ Қолы (Подпись)________

Стационардан шыққан
пациенттің статистикалық
картасының осымша парақ
Вкладной лист к статистической
карте выбывшего из стационара

Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациенттің картасы
Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения

ишемиялық (ишемический)

геморрагиялық (геморрагический)

транзиторлық ишемиялық өршу (транзиторная ишемическая атака)

№____, картаны толтыру күні (дата заполнения карты) /__/___/_______/

1. Тегі (Фамилия)_________________________________________________________________

Аты (Имя)_________________________ Әкесiнiң аты(болған жағдайда)

(Отчество)(при его наличии)____________________________________________

2. Туған күні (Дата рождения) /______/______/__________/

(кк/аа/жжжж)(дд/мм/гггг)

Жасы (түскен кездегі толық жасы) Возраст (полных лет при поступлении)_____________

3. Жынысы (Пол):ер (муж) -1 әйел (жен)-2

4. Пациенттің дене салмағы (Вес) ____кг, Бойы (Рост) _____см (пациента) ДСИ (ИМТ)_________

5. Ұлты (Национальность) _________________6.Тұрғын (Житель): қала (города) – 1, ауыл (села) – 2

7. Оралман: 1 –иә (да) , 2 - жоқ (нет) 7. 1. Азаматтылығы (Гражданство)____________

8. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

9. Медициналық тіркеу нөмірі (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

10. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): облыс (область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен (населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____, пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________

11. ӘАБЖ коды (Код КАТО)____________

13. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ)– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі (инвалид труда) - 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар (прочее) – 11.

15. Жіберген медициналық ұйымның коды және атауы – болған жағдайда (бұдан әрі – МҰ)

Код и название направившей медицинской организации – при наличии (далее – МО):

_____________________________________________________________

16. Жіберген ұйымның қойған диагнозы (Диагноз направившей организации)

______________________________________________________________

________________________________________________________АХЖ-10 коды (код МКБ-10)

______________________________________________________________

18. Пациент Д-есебінде тұрды ма (состоял ли пациент на Д учете)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

19. Пациент базистік гипотензиялық терапия қабылдады ма (принимал ли пациент базисную гипотензивную терапию)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

антикогаулянтты терапия (антикогаулянтную терапию)

жоқ (нет)

иә (да)

тұрақты емес (нерегулярно)

белгісіз (неизвестно)

антиагрегантты терапия (антиагрегантную терапию)

жоқ (нет)

иә (да)

тұрақты емес (нерегулярно)

белгісіз (неизвестно)

статиндер (статины)

жоқ (нет)

иә (да)

тұрақты емес (нерегулярно)

белгісіз (неизвестно)

20. Емдеуге жатқызу түрі (Тип госпитализации):

1 – жоспары (плановая),

2 – ауру басталғаннан бастап алғашқы 40 минутта шұғыл (экстренная в первые 40 минут от начала заболевания),

3 – 40 минут – 3 сағат ішінде шұғыл (экстренная в течение 40 минут - 3 часа),

4 – 3 сағат – 6 сағат ішінде шұғыл (экстренная в течение 3 часа – 6 часов),

5 – 7 – 24 сағат ішінде шұғыл (экстренная в течение 7 - 24 час),

6 – 24 сағаттан кейін шұғыл (экстренная после 24 часов).

21. Осы жылы осы ауру бойынша емдеуге жатқызу (Госпитализация в данном году по поводу данного заболевания):
1- алғашқы (впервые)

2 - екінші рет (повторно)

22. Қан тобы (Группа крови) _________ Резус-факторы

23. Түскен кездегі диагноз (Диагноз при поступлении): ________________

_____________________________________________________АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)

Ишемиялық инсульттың кіші түрі (Подтип ишемического инсульта):

атеротромбдық (атеротромботический)

артерио-артериялық эмболиялар (артерио-артериальные эмболии)

ми тамырларының тромбоздары (тромбозы мозговых сосудов) –

кардиоэмболикалық (кардиоэмболический) –

гемодинамикалық (гемодинамический) –

қуыстық (лакунарный)

гемореологиялық микроокклюзия түрі бойынша (по типу гемореологической микроокклюзии)

24. Емдеуге жатқызу күні және уақыты (Дата и время госпитализации) ______/______/______ ______/______

(кк/мм/жж) (дд/мм/гг) (сағат, мин) (часы, мин)

25 Басқа стационардан ауыстыру (Перевод из другого стационара)

жоқ (нет)

иә (да)

қала ішінде (внутри города)

аймақтындыру бағыты бойынша ауыстырылды (переведен по маршруту регионализации) қала ішінде (внутри города)

А-аймағы (зона А) (100 км аз) (менее 100 км)___________

Б-аймағы (зона Б) (100 км жоғары) (более 100 км___________

26. МҚЖБ алғашқы белгілерінің уақыты (индекстік жағдайдан бастап) уақыты _______сағат ______мин

Время первых симптомов ОНМК (от индексного события) время _______час ______мин

27. Медициналық көмекке жүгіну уақыты (қоңырау шалу/өздігінен жүгіну) (кк/аа/) _______сағат ______мин_____

время обращения за медицинской помощью (звонок/самообращение) (дд/мм/)_______час. ______мин_____

28. Мед.персоналмен алғашқы байланыс жасау уақыты (Время первого контакта с мед.персоналом) кк/аа (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин. _______

29. Жағдай орын алған орын (Место, где случилось событие)

үйде (дома)

жұмыста (на работе)

қоғамдың орында (в общественном месте)

басқа (др.)

30. Қауіп факторлары (Факторы риска).

Артериялық гипертензия (Артериальная гипертензия)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Қант диабеті (Сахарный диабет)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Қан аурулары (Заболевания крови)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Ірі тамырлардың тарылу өзгерістері

(Стенозирующие изменения магистральных сосудов

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Шылым шегу (Курение)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Алкоголь

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Артық дене салмағы (Избыточная масса тела)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Дислипидемия

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Тұқым қуалау бейімділігі (Наследственная предрасположенность)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары

(Случаи внезапной смерти в семье)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Гормондық алмастыру терапиясы (Гормональная заместительная терапия)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Жүктілік (Беременность)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Контрацептивтер (Контрацептивы)

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Басқалар (Другие) ____________________

31. Бұрын болған жүрек-тамарлы сыртартқы (Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез)

Бұрын болған инсульт диагнозы

Предшествующий диагноз инсульта

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Транзиторлық ишемиялық өршу диагнозы

Предшествующий диагноз транзиторной

ишемической атаки

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Өткерген миокард инфаргі

Перенесенный инфаркт миокарда

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Жүректің ишемиялық ауруы

Ишемическая болезнь сердца

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

АКШ/ТКА

АКШ/ЧКВ

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

ЭКС/ИКД

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Жүрек қақпақшаларының ауруы

Болезни клапанов сердца

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Кардиомиопатия

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі

Хроническая сердечная недостаточность

жоқ (нет)

иә (да) (NYNA бойынша ФК

II,

III,

IV)

белгісіз (неизвестно)

Жүрекшелер фибрилляциясы

Фибрилляция предсердий

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Жыпылықтау аритмиясы

Мерцательная аритмия

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

32. Ілеспелі патология (сопутствующая патология)

Диагнозы__________________________________________________________________

АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)

33. Түсу кезіндегі ағымдағы жай-күйі (Текущее состояние при поступлении)

34. Глазго комасы шкаласы бойынша естің деңгейі (Уровень сознания по шкале комы Глазго)

Балл_____________

15 баллдан бастап– есі айқын (от 15 баллов – сознание ясное)

13-тен – 14-ке дейін – орташа есеңгіру (от 13 до 14 - оглушение умеренное) ,

10-нан – 12-ке дейін терең есеңгіру (от 10 до 12 - оглушение глубокое)

8-ден – 9-ға дейін сопор (от 8 до 9 – сопор)

6-дан – 7-ге дейін қалыпты кома (от 6 до 7-кома умеренная),

4-тен – 5-ке дейін терең кома (от 4 до 5 - кома глубокая),

.3-тен – терминалды кома (От 3 - кома терминальная)

35. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS):

0-3- ең төменгі тапшылық (дефицит минимальный)

4-10: орташа тапшылық (дефицит средний)

10-21: ауыр тапшылық (дефицит тяжелый)

>21: өте ауыр тапшылық (дефицит крайне тяжелый)

NIHSSшкаласы бойынша баллды көрсету (Указать балл по шкале NIHSS) ___________

36. Рэнкин шкаласы (Шкала Рэнкина)

1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков инвалидности)

2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы (2 степень - наличие легких признаков инвалидности)

3-дәреже – мүгедектіктің қалыпты айқын сипатталған белгілері (3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности),

4-дәреже – мүгедектіктің айқын сипатталған белгілерінің болуы (4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности)

5-дәреже – мүгедектіктің өте айқын сипатталған белгілері (5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности)

37. Дисфагия (бір жұтым суды кедергісіз ішеді) (может выпить глоток воды без затруднений)

жоқ (нет)

Иә (Да)

38. Физикалық деректері (түсу кезінде) Физикальные данные (при поступлении)

ЖЖЖ (ЧСС) минутына _____ соғу (уд.в мин.)

Систолалық АҚ (АД систолическое) _____сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.) диастолалық (диастолическое) _____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.), орта АҚ (среднее АД)_____ сын.бағ.мм.(мм.рт.ст.).

ТҚЖ (ЧДД) минутына _____(в мин.)

Температура ________Цельсий градусы (градусов цельсия)

39. Негізгі диагностикалық іс-шаралар (Основные диагностические мероприятия):

1. Гематокритпен және тромбоциттерді есептеумен жалпы қан талдамасы (ЖҚТ)

Общий анализ крови (ОАК) с гематокритом и подсчетом тромбоцитов

жоқ (нет)

иә (да)

2.глюкоза

жоқ (нет)

иә (да)

3.коагулограмма

жоқ (нет)

иә (да);

а)ПВ-МНО

жоқ (нет)

иә (да);

б)АЧТВ

жоқ (нет)

иә (да);

в)Фибриноген

жоқ (нет)

иә (да);

4. электролиттер

жоқ (нет)

иә (да);

40. Аспаптық зерттеу әдістері (Инструментальные методы исследования)

41. ЭКГ

жоқ (нет)

иә (да);

Ырғақ (Ритм)

синусты (синусовый)

жүрекшелер фибрилляциясы (фибрилляция предсердий)

электрокардиостимулятор (ЭКС) ырғағы (ритм электрокардиостимулятора (ЭКС)

басқа (др.)

белгісіз (неизвестно)

42 .УДДГ (УЗДГ)

Бассүйекішілік тамыр стенозын нақтылайтын деректер

Данные, подтверждающие стеноз интракраниального сосуда

жоқ (нет)

иә (да)

Экстраракраниалды тамыр стенозын нақтылайтын деректер

Данные, подтверждающие стеноз экстраракраниального сосуда

жоқ (нет)

иә (да)

43. ТИӨ кезіндегі ЭКГ холтері (Холтер ЭКГ при ТИА)

жоқ (нет)

иә (да);

44. Бастың бассүйекішілік тамырларының ТКДГ (ТКДГ интракраниальных сосудов головы)

жоқ (нет)

иә (да);

45. Жүректі УДЗ (сыртартқысында түбегейлі патологиясы бар пациенттерге ғана)

УЗИ сердца (только пациентам с наличием кардиальной патологии в анамнезе

жоқ (нет)

иә (да);

46. Компьютерлік Томография (КТ) Компьютерная Томография (КТ)

жоқ (нет)

Иә (Да)

Күні (Дата) _______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин

а) ағымдағы жағдайдағы инфаркт

инфаркт в текущий момент

жоқ (нет)

иә (да)

ағымдағы жағдайдағы қан кету

кровоизлияние в текущий момент

жоқ (нет)

иә (да)

б) Қан кету сипаттамасы (Характер кровоизлияния)

субарахноидальдық (субарахноидально)

паренхиматозды (паренхиматозное)

ми діңгегі (ствол мозга)

вентрикулярлы (вентрикулярное)

субтенториальды (субтенториальное)

47 МСКТ

жоқ (нет)

иә (да)

Аневризманы (Аневризму)

жоқ (нет)

иә (да)

АВМ

жоқ (нет)

иә (да)

Тамырлар стенозы (стеноз сосудов)

жоқ (нет)

иә (да)

Тамырлар окклюзиясы (окклюзию сосуда)

жоқ (нет)

иә (да)

48 Магниттік-резонансты томография (МРТ)

жоқ (нет)

иә (да) Күні (Дата) _______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин

инфаркт

жоқ (нет)

иә (да)

қан кету (кровоизлияние)

жоқ (нет)

иә (да)

аневризма

жоқ (нет)

иә (да) , АВМ

жоқ (нет)

иә (да),

тамыр стенозы (стеноз сосуда)

жоқ (нет)

иә (да),

тамыр тромбозы (тромбоз сосуда)

жоқ (нет)

иә (да)

49. Селективті церебральды ангиография (СЦА)

жоқ (нет)

Иә (Да) Күні (Дата) _______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин

Бассүйекішілік тамырының тромбозы (тромбоз интракраниального сосуда)

жоқ (нет)

иә (да)

Экстракраниальды тамырдың тромбозы (тромбоз экстракраниального сосуда)

жоқ (нет)

иә (да)

аневризма

жоқ (нет)

иә (да)

АВМ

жоқ (нет)

иә (да)

АВ жыланкөз (АВ фистулу)

жоқ (нет)

иә (да)

Бассүйекішілік тамырының стенозы (стеноз интракраниального сосуда)

жоқ (нет)

иә (да)

50. Кеуде ағзаларына рентгенография жүргізу (Рентгенография органов грудной клетки)

жоқ (нет)

иә (да)

51 Стационарға түскеннен кейін 24 сағаттан соң жай-күйді бағалау (Оценка состояния через 24 часа после поступления в стационар)

52. Систолалық АҚ (АД систолическое) _____мм.рт.ст. диастолалық (диастолическое) _____мм.рт.ст., САД _____мм.рт.ст.

53. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS):

0-3- ең төменгі тапшылық (дефицит минимальный)

4-10: орташа тапшылық (дефицит средний)

10-21: ауыр тапшылық (дефицит тяжелый)

>21: өте ауыр тапшылық (дефицит крайне тяжелый)

NIHSSшкаласы бойынша балл(Балл по шкале NIHSS)__________________

54. Компьютерлік томография (КТ)

жоқ (нет)

иә (да) Күні (Дата) _______(кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин

Ағымдағы жағдайдағы инфаркт

Инфаркт в текущий момент

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Жергілікті геморрагиялар

Локальные геморрагии

контрасты жоқ (нет контраста)

тек транссудация (только

транссудация)

белгісіз (неизвестно)

жоқ (нет)

Жойылған геморрагиялар

Удаленные геморрагии

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

55. Магниттік-резонансты томография (МРТ)

жоқ (нет)

иә (да) Күні (Дата) _______ (кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин

Ағымдағы жағдайдағы инфаркт

Инфаркт в текущий момент

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

Жергілікті геморрагиялар

Локальные геморрагии

контрасты жоқ (нет контраста)

тек транссудация (только

транссудация)

белгісіз (неизвестно)

жоқ (нет)

Жойылған геморрагиялар

Удаленные геморрагии

жоқ (нет)

иә (да)

белгісіз (неизвестно)

56. Емдеу (Лечение)

57. Дәрілік терапия (Медикаментозная терапия)

Гипотензивті терапия (Гипотензивная терапия)

жоқ (нет)

иә (да)

Антиагрегантты терапия (Антиагрегантная терапия)

жоқ (нет)

иә (да)

Антикоагулянтты терапия (Антикоагулянтная терапия)

жоқ (нет)

иә (да)

Статиндер (Статины)

жоқ (нет)

иә (да)

58. Жеке оңалту бағдарламасының картасы (Карта индивидуальной программы реабилитации)

МДК мамандарының тексеріп-қарау уақыты (Время осмотра специалистов МДК)

невролог

нейрохирург

реабилитолог күні (дата) __________

логопед күні (дата)________

эрготерапевт күні (дата)________

психиатр күні (дата)____________

ине рефлексотерапевт (иглорефлексотерапевт)

кинезиотерапевт күні (дата)_________

59..Оңалтудың жеке бағдарламасы (Индивидуальная программа реабилитации):

60. Негізгі іс-шаралар (Базовые мероприятия)

бағдарланған (позиционирование)

кезең-кезеңмен сатылы (поэтапная вертикализация)

жеке ЕФК (ЛФК индивидуально)

61. Сөйлеу қабілеті бұзылған кезде (При нарушении речи)

логопед-афазиолог немесе (или) нейропсихолог

диагностика

сөйлеу, оқу, жазу қабілеттерін қалпына келтіру бойынша оқулар (занятия по восстановлению речи, чтения, письма)

62. Қозғалыс бұзушылықтары кезінде (При двигательных нарушениях)

эрготерапевт

өзіне-өзі қызмет етудің тұрмыстық дағдыларын қалпына келтіру бойынша оқулар (занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания)

кинезиотерапевт

жеке пассивті және активті ЕФК, аяқ-қолдарды механикалық жұмыс істету (индивидуальная пассивная и активная ЛФК, механоразработка верхних и нижних конечностей)

биобасқару (биоуправление), электростимуляция

артропатияларды емдеу (лечение артропатий)

63. Аяқ-қолдардағы күш нормадан төмен болған кезде (При снижении ниже нормы силы в конечностях)

Физиотерапевт

физиотерапия

Аяқ-қолдардың спастикасы және контрактурасы болған кезде мыналарды тағайындайды

При наличии спастики и контрактур в верхних и нижних конечностях назначают

буындарды механикалық жұмыс істету (механоразработка суставов)

массаж

ЕФК (ЛФК)

жылумен емдеу (теплолечение)

64. Оңалту потенциалын айқындау (Определение реабилитационного потенциала)

қолайлы (жартылай оңалту, оңалту – толық қалпына келтіру)

(благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)

қолайсыз (үйде күтім жасау)

(неблагоприятный (уход на дому)

Оңалту алдында жай-күйді бағалау бойынша тесттер (Тесты по оценке состояния перед реабилитацией)

а)Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)___________

Жоқ (нет)

Иә (да) қорытынды (заключение)

0-ден – 25-ке дейін – науқастың толық тәуелді болуына сәйкес келеді (от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного)

25-тен – 65-ке дейін – айқын сипатталған тәуелді болу (от 25 до 65 — выраженной зависимости)

65-тен – 90-ға дейін – қалыпты тәуелді болу (от 65 до 90 — умеренной зависимости)

91-ден – 99-ға дейін – аздап тәуелді болу (от 91 до 99 — легкой зависимости)

100 балл – күнделікті қызметте толық тәуелді болмау (100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности)

б) Психикалық жай-күйдің тесті-мини-схемасы (ПЖМИ) (Тест-мини-схема психического состояния (МИПС) Мini-Mental State Examination (MMSE)

Жоқ (нет)

Иә (да) қорытынды (заключение)

28-30- когнитивті функцияларының бұзылулары жоқ (нет нарушений когнитивных функций)

24-27 деменция алдыңғы когнитивтібұзылулар (преддементные когнитивные нарушения)

20-23-сипаты жеңіл дәрежедегі деменция (деменция легкой степени выраженности)

11-19-сипаты қалыпты деңгейдегі деменция (деменция умеренной степени выраженности)

0-10- ауыр деменция (тяжелая деменция)

в) Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету (Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл)____________

Жоқ (нет)

Иә (да) қорытынды (заключение)

-ден – 5-ке дейін – бөгде адамның көмегіне тәуелді (яғни өздігінен әрекет ете алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді)

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);

6-дан – 10-ға дейін – қарауды қажет етеді (ауызша көмек)

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 және одан жоғары – тәуелсіз (қосалқы заттарды қолдана алады)

11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления)

г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі

Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина

Жоқ (нет)

Иә (да) қорытынды (заключение)

Баллды көрсету (указать балл)__________

1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков инвалидности)

2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы (2 степень - наличие легких признаков инвалидности)

65. Тромболитикалық терапия (Тромболитическая терапия)

Жоқ (нет), тромболикалық терапия жүргізілмеу себептері (причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия)

Иә (да)

66. Интравенозды тромболизис (Интравенозный тромболизис)

Иә (да), терапияны бастау күні және уақыты (дата и время начала терапии) (кк/аа)(дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин.

б) препарат атауы (наименование препарата):

альтеплаза (актилизе)

тенектеплаза

ретеплаза

в) доза

толық доза (полная доза) ___________

жарты доза (половинная доза)_________

67. Интраартериялық тромболизис (Интраартериальный тромболизис)

жоқ (нет), себептерін көрсету (указать причины)_________________

Иә (Да) терапияны бастау күні және уақыты (дата и время начала терапии) (кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _______мин.

терапияны аяқтау күні мен уақыты (дата и время начала терапии) (кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _____мин.

б) препараттың атауы (наименование препарата):

Альтеплаза (Актилизе)

Тенектеплаза

Ретеплаза

в) дозасы (доза)

толық доза (полная доза)___________

жарты доза (половинная доза)_________

68. Тромболизис асқынуларының болуы (Наличие осложнений тромболизиса)

жоқ (нет)

иә (да), түрін көрсету қажет (указать какие)________________________________

69. Тромболизис жасағаннан кейін бірінші тәулікте жай-күйді бағалау (Оценка состояния в первые сутки после проведения тромболизиса)

NIHSSшкаласы бойынша балл (Балл по шкале NIHSS)__________________

70. Тромболизис жасағаннан кейін 24 сағаттан соң жай-күйді бағалау (Оценка состояния через 24 часа после проведения тромболизиса)

NIHSSшкаласы бойынша балл (Балл по шкале NIHSS ________

71. Механикалық тромбэкстракция (Механическая тромбэкстракция)

жоқ (нет)

иә (да)

терапияны бастау күні мен уақыты (дата и время начала терапии) (кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) _____мин

терапияны аяқтау күні мен уақыты (дата и время начала терапии) (кк/аа) (дд/мм/) _______сағат (час.) ___мин.

72.Нейрохирургиялық операцияның атауы (Название нейрохирургической операции)

_____________________________________________

_______ АХЖ-9 операциясының коды (код операции МКБ-9)

Жоқ (нет)

Иә (да) күні (кк/мм) дата (дд/мм/) _______сағат (час) ___________________

шұғыл (экстренно)

ауру басталғаннан кейін 6 сағатқа дейін (до 6 часов от начала заболевания)

24 сағатқа дейін (до 24 часов)

72 сағаттан артық (свыше 72 часов)

73. Операциямен байланысты асқынулар (Осложнения связанные с операцией): ____________

74. Емдеуге жатқызу кезіндегі асқынулар (Осложнения на госпитальном этапе).

Повторное ОНМК	Иә (да) Жоқ (нет) Белгісіз (неизвестно)
Миокард инфаргі Инфаркт миокарда	Иә (да) Жоқ (нет) Белгісіз (неизвестно)
ӨАТБ ТЭЛА	Иә (да) Жоқ (нет) Белгісіз (неизвестно)
Пневмония	Иә (да) Жоқ (нет) Белгісіз (неизвестно)
Жауыржара Пролежни	Иә (да) Жоқ (нет) Белгісіз (неизвестно)
Сепсис	Иә (да) Жоқ (нет) Белгісіз (неизвестно)
Геморрагиялық трансформация Геморрагическая трансформация	Иә (да) Жоқ (нет) Белгісіз (неизвестно)
Басқа Другое	Иә (да) Жоқ (нет) Белгісіз (неизвестно)

Шығару кезіндегі жай-күйді бағалау бойынша тесттер (Тесты по оценке состояния при выписке)

75. а)NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS), балл______ :

0-3- ең төменгі тапшылық (дефицит минимальный)

4-10: орташа тапшылық (дефицит средний)

10-21: ауыр тапшылық (дефицит тяжелый)

>21: өте ауыр тапшылық (дефицит крайне тяжелый)

б)Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)_________

Жоқ (нет)

Иә (да) қорытынды (заключение)

25-тен – 65-ке дейін – айқын сипатталған тәуелді болу (от 25 до 65 — выраженной зависимости)

65-тен – 90-ға дейін – қалыпты тәуелді болу (от 65 до 90 — умеренной зависимости)

91-ден – 99-ға дейін – аздап тәуелді болу (от 91 до 99 — легкой зависимости)

Жоқ (нет)

Иә (да) қорытынды (заключение)

0-ден – 5-ке дейін – бөгде адамның көмегіне тәуелді (яғни өздігінен әрекет ете алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді)

6-дан – 10-ға дейін – қарауды қажет етеді (ауызша көмек)

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 және одан жоғары – тәуелсіз (қосалқы заттарды қолдана алады)

11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления).

г) Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі, баллды көрсету

Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл __________

Жоқ (нет)

Иә (да) қорытынды (заключение)

1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков инвалидности)

2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы (2 степень - наличие легких признаков инвалидности)

76. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз):

	Диагнозы	АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10)	АХЖ-10 бойынша нақтылау коды Уточняющий код по МКБ-10
Қорытынды клиникалық диагноз (инсульт түрі) Заключительный клинический диагноз (тип инсульта)		1.
		2.
Ишемиялық инсульттың кіші түрі Подтип ишемического инсульта
Асқынулар Осложнения
Ілеспелі ауру 1 Сопутствующее заболевание 1
Ілеспелі ауру 2 Сопутствующее заболевание 2

	Диагнозы	АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10)
Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти

77. Қорытындылар (Исходы):

78. Ауруханада болу қорытындысы (исход пребывания):

шығарылды (выписан),

қайтыс болды (умер) қорытынды күні (дата исхода) __________________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг)_________________ сағат (час.)_________ мин.

а) шығарылды, оның ішінде (выписан, в том числе):

басқа стационарға шұыл ауыстыру (МҰ атауы) (экстренный перевод в другой стационар (наименование МО)________________

басқа стационарға шұғыл емес ауыстыру (неэкстренный перевод в другой стационар (наименование МО)________________

оңалту (реабилитация)

өз бетімен күтім жасау (самовольный уход)

б)

қайтыс болды (умер)Аутопсия жасалды (Аутопсия проводилась):

Жоқ (нет)

Иә (Да) күні (дата) _____________ кк/аа/жж (дд/мм/гг)______сағат (час.)___________мин.

	Диагнозы	АХЖ-10 бойынша код (код по МКБ-10)
Патологоанатомиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти

79. Емдеу қорытындысы (Исход лечения):

сауығу (выздоровление),

жақсару (улучшение),

өзгеріссіз (без перемен),

нашарлау (ухудшение),

қайтыс болу (смерть)

80. Өткізген төсек-күн (Проведено койко-дней) _______________________________________

81. Бөлімше (Отделение): _________________________________________

атауы (наименование) ____________________________________________

82. Төсек бейіні (Профиль койки):_______________________________ Код

83. Нейрореанимацияда болды (Находился в нейрореанимации) (ПИТ/БИТ)::

жоқ (нет) ,

иә (да) күн саны (количество дней)__________________

84. Дәрігер (Врач):Т.А.Ә.(болған жағдайда)

(Ф.И.О.)(при его наличии)___________________ Код_____________Қолы (Подпись)_______

85. Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением)Т.А.Ә. (болған жағдайда)

(Ф.И.О.)(при его наличии)_______________ Код ___________ Қолы (Подпись)________

Стационардан шыққан
пациенттің статистикалық
картасының қосымша парақ
Вкладной лист к статистической
карте выбывшего из стационара

Күндізгі стационарда және үйдегі стационарда
емдеуден өткен адамның статистикалық картасы
Статистическая карта прошедшего лечение в дневном
стационаре и стационаре на дому №__

Күндізгі стационар: емханада

ауруханада

Дневной стационар: при поликлинике при больнице

Емдеуге жатқызу бюросы айқындаған
емдеуге жатқызу коды
Код госпитализации, определенный
Бюро госпитализации

1. Тегі (Фамилия) ______________________________________

Аты (Имя) _________________________ Әкесiнiң аты

(Отчество) ___________________________________

2. Туған күнi (Дата рождения) /_____/_____/________/ 3. Жынысы (Пол):

ер (муж)-1, әйел (жен)-2 кк/аа/жжжж (дд/мм/гггг)

4. Ұлты (Национальность) __________________5. Тұрғыны (Житель):

қаланың (города) – 1, ауылдың (села) – 2

6. ЖСН (ИИН)

____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

7. Медициналық тiркеу нөмiрi

|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

(Регистрационный медицинский номер)

8. Мекенжайы (Место жительства) ______________________________

_____________________________________________________________

елi, облысы, әкiмшiлiк ауданы (страна, область,

административный район)

_____________________________________________________________

елдi мекен, көше, үй, пәтер (населенный пункт, улица, дом, квартира)

9. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1 - қызметкер (служащий), 2 - жұмыскер (рабочий), 3 - ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства), 4 - зейнеткер (пенсионер), 5 - оқушы (учащийся), 6 - үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо, занятое индивидуальным трудом), 8 - табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10 - басқалар (прочее).

10. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ ) – 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі(инвалид труда) - 9, қоныс аударушылар (переселенцы) – 10, басқалар (прочее) – 99.

11. Тіркелген, БМСК көрсететін, МҰ-ның коды мен аты (Код и название

МО прикрепления, оказывающей ПМСП) _______________________________

_______________________________________________ _________________

|_________________|
12. Осы ауру салдарынан биылғы жылы ауруханаға жатуы (Проходил лечение в дневном стационаре в данном году по поводу данного заболевания): бiрiншi рет (впервые) – 1, қайталап (повторно) – 2.

13. Емді бастаған күнi (Дата начала лечения ) ______/______/______

кк/аа/жж (дд/мм/гг)

14. Емді аяқтаған (қайтыс болған) күнi (Дата окончания лечения

(смерти))______/______/______

кк/аа/жж (дд/мм/гг)

15. Өткiзген күндерi (Проведено дней) ________________.

16.	Диагноз	10-ХАЖ коды (код по МКБ-10)
Қорытынды клиникалык диагноз Клинический диагноз
Асқынулары Осложнения
Қосалқы сырқаты 1 Сопутствующее заболевание 1
Қосалқы сырқаты 2 Сопутствующее заболевание 2
Патологоана- томиялық диагноз/өлім себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти

17. Негiзгi хирургиялық операция (Основная хирургическая операция)

Күнi Дата Уақыты Время	Операцияның аты мен коды Название и код операции	Анестезия (коды) Анестезия (код)	Операцияның түрі: 1-шұғыл, 2-жоспарлы Тип операции: 1-экстренная , 2-плановая	Опера- циядан кейiнгi асқынулар Послеоперационное осложнение	Арнаулы аппаратура (коды) Специальная аппаратура (код)	Дәрiгер- лердiң коды Коды врачей
Хирургиялық операциялар Хирургические операции
__/__/__ ___:___						хирург
						ассистент
Код						анестезиолог
__/__/__ ___:___						хирург
						ассистент
Код						анестезиолог

18. МЭХ (МЭП) №_______________, КШТ (КЗГ) № _____________________

19. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану (Использование медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга)

19.1. Қаржылық лизинг шартымен сатып алынған медициналық техниканы қолдану парағы (Лист использования медицинской техники, приобретенной на условиях финансового лизинга) (медициналық техниканы лизингпен сатып алынған жағдайда толтырады) (заполняется в случае приобретения в лизинг медицинской техники)

№	Медициналық техниканың коды Код медицинской техники	Медициналық техниканың атауы Наименование медицинской техники	Қызметінің коды Код услуги	Қызметінің атауы Наименование услуги	Саны Количество
1	2	3	4	5	6

20. Қаржыландыру көзi (Источник финансирования): республикалық бюджет (ММК) (республиканский бюджет (СМП)), республикалық бюджет (ЖММК) (республиканский бюджет (ВСМП)), жергілікті бюджет (местный бюджет), ақылы (платные), ЕМС келісім шарты бойынша (по договору ДМС), басқа (прочие) (астын сызыңыз) (подчеркнуть).

21. Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): (жазылумен) выздоровление – 1, жақсарумен (улучшение) – 2, өзгерiссiз (без перемен) – 3, нашарлаумен (ухудшение) – 4, қайтыс болу (смерть) - 5, перевод в стационар (указать какой)

____________________________________________________________________

_______ 20____ жылғы (года) "___" ________________

22. Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектердің парағы (Лист оказанных услуг и медикаментов):

Көрсетілген қызметтердің парағы (Лист оказанных услуг)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измерения	Саны Количество

Клиникалық бөлімшеде қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы (Лист использованных
медикаментов в клиническом отделении)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измерения	Саны Количество

Операциялық және анестезиологиялық қолданылған дәрі-дәрмектердің парағы
(Лист использованных операционных и анестезиологических медикаментов)

№	Код	Өлшем бірлігі Единица измерения	Саны Количество

Дәрiгер (Врач): ТАӘ (ФИО)___________________
Код_________ Қолы (Подпись)__________

Бөлiмше меңгерушісі (Заведующий отделением): ТАӘ (ФИО)

_________________________________

Код _____ Қолы (Подпись)_____

Күндізгі стационардан шыққан адамның картасы
066-4/е нысанын толтыру бойынша нұсқаулық

Күндізгі стационардан шыққан адамның картасы (бұдан әрі - СШК) босанғандар мен жаңа туған нәрестелерді қоса алғанда стационардан шыққандардың барлығына толтырылады.

Күндізгі стационар атауы: медициналық ұйымның толық және қысқаша ресми атауы жіберіледі.

ҚҰЖЖ коды: ұйымның статистикалық картасынан қойылады.

Күндізгі стационардың орналасқан жері көрсетіледі (емхана немесе аурухана жанында).

СШК нөмірі: күндізгі стационар (№ 003-1/е нысаны) және үйдегі стационар (№ 003-1/е) науқасының карта нөмірімен сәйкес келуі тиіс.

1-6, 8-10 тармақтар: науқастың жеке басын куәландыратын және сөзінен құжаттар деректері.

"Медициналық тіркеу нөмірі": жоспарланатын жеке медициналық карта үшін ұсынылған.

11-15 тармақтар: күндізгі стационар (№ 003-1/е нысаны) және үйдегі стационар (№ 003-1/е) науқасының картасы негізінде толтырылады. Жіберген ЕПҰ мен бекітілген ЕПҰ коды және атауы, бөлімше түрі мен төсек бейінінің коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.

16-тармақ: МЭХ (медициналық-экономикалық хаттама) коды әрекеттегі ережелерге сәйкес ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.

17-тармақ: Диагноздарды кодтау үшін 10-ХАЖ қолданылады.

18-тармақ: Хирургиялық операция коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.

19-20-тармақтар: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады 16-тармақ: Хирургиялық операция коды ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі. Егер операциялық араласу бірнеше рет болса, онда басқа операцияларға қарағанда операция күніне тәуелсіз, бірінші рет толтырылуы қажет "Негізгі операция" белгіленеді.

17-тармақ: МЭХ (медициналық-экономикалық хаттама) коды әрекеттегі ережелерге сәйкес ҚР ДСМ анықтамалығынан меншіктеледі.

18-тармақ: стационарлық науқастың медициналық картасы негізінде толтырылады.

21-тармақ: Көрсетілген қызметтер мен дәрі-дәрмектер әрекеттегі ережелер мен анықтамалықтарға сәйкес толтырылады. Тіркеуге тек клиникалық бөлімшеге (зертхана, рентген, УДЗ және басқалар) қатысты сыртқы қызметтер жатады. Клиникалық бөлімше жұмысының көлеміне кіретін қызметтер (инъекциялар, антропометрия, АҚҚ өлшеуіш, дәрігердің тексеруі және т.б.) клиникалық бөлімше қызметтерінде әлдеқашан ескерілген және толтыруға жатпайды. Көрсетілген қызметтер мен манипуляциялар, қолданылған дәрі-дәрмектер туралы деректерді енгізу үшін орын жетіспесе, Көрсетілген қызметтер парағын қосымша бетпен кеңейту керек.

22-23-тармақтар: Емдеуші дәрігер мен бөлімше меңгерушісінің тегі, аты, әкесінің аты. Дәрігерлер коды медициналық ұйымның ішкі анықтамалығына сәйкес қойылады.

Ескерту: нысан ұйым бейініне сәйкес толтырылады және басып шығарылады.

Инструкция по заполнению формы 066-4/у
"Карты выбывшего из стационара дневного пребывания"

Карта выбывшего из стационара дневного пребывания (далее - КВС) заполняется на всех выбывших из стационара, включая родильниц и новорожденных детей.

Наименование стационара дневного пребывания: допускается полное и краткое официальное наименование медицинской организации.

Код ОКПО: проставляется из статистической карты организации.

Указывается место расположения дневного стационара (при поликлинике или при больнице).

Номер КВС: должен совпадать с номером карты больного дневного стационара (форма № 003-1/у) и стационара на дому (форма № 003-1/у).

Пункты 1-6, 8-10: данные из документов, удостоверяющих личность и со слов больного.

Регистрационный медицинский номер: предназначен для планируемых индивидуальных медицинских карт.

Пункты 11-15: заполняются на основании карты больного дневного стационара (форма № 003-1/у) и стационара на дому (форма № 003-1/у). Коды и название направившего ЛПО и ЛПО прикрепления, код типа отделения и профиля коек присваивается из справочника МЗ РК.

Пункт 16: код МЭП (медико-экономического протокола) присваивается из справочника МЗ РК в соответствии с действующими правилами.

Пункт 17: для кодирования диагнозов применяется МКБ-10.

Пункт 18: код хирургической операции присваивается из справочника МЗ РК.

Пункты 19-20: заполняются на основании медицинской карты стационарного больного.

Пункт 21: лист оказанных услуг и медикаментов заполняется в соответствии с действующими правилами и справочниками. Регистрации подлежат только услуги, внешние по отношению к клиническому отделению (лаборатория, рентген, УЗИ и прочее). Услуги, входящие в объем работы клинического отделения (инъекции, антропометрия, измерение АД, осмотр врача и прочее), уже учтены в услугах клинического отделения и не подлежат заполнению. При недостатке места для внесения данных о проведенных услугах и манипуляциях, использованных медикаментов необходимо расширить Лист оказанных услуг дополнительным вкладышем.

Пункт 22-23: фамилия, имя, отчество, подпись лечащего врача и заведующего отделением. Коды врачей проставляются в соответствии с внутренним справочником медицинской организации.

Примечание: форма заполняется и распечатывается в соответствии с профилем организации.

Приложение 1 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 6
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 097/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 097/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Нәрестенің даму тарихы
№ ___________
История развития новорожденного

	анасы мать	әкесі отец	нәресте ребенок
қан тобы группа крови
резус-тиістілік резус-принадлежность

Нәрестенің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество новорожденного (при наличии)

_______________________________________

________________________________________________________________________________

Анасының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество матери (при наличии)

______________________________________________

ЖСН/ИИН______________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения)

Ұлты (Национальность) _____________________ Кәсібі (Профессия) _____________________

Некенің тіркелуі (керекті астын сызыңыз) (Брак зарегистрирован (нужное подчеркнуть): иә (да), жоқ (нет)

ӘАОЖ коды (Код КАТО)__________________________________________________________

Тұрақты мекенжайы, телефон (Постоянное место жительства, телефон) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

	күні число	айы месяц	жылы год	сағ. час	мин	Қабылдау журналы (Приемный журнал) № ______ Нәресте палатасы (Палата ребенка) №__________ Нәресте кереуеті (Кровать ребенка) № _________ Анасының палатасы (Палата матери) № ________ Анасының кереует (Кровать матери) № _______ Нәресте ауыстырылған палата (Ребенок переведен в палату) ___________________________________ төсек (кровать) № ___________________________ Ауыстырылған күні (Дата перевода) ____________ Төсек-күндер саны (Проведено койко-дней) _____
Туылды Родился
Түсті Поступил
Шықты Выписан
Қайтыс болды Умер
Ауыстырылды Переведен
Қайда Куда

Нәрестенің қорытынды диагнозы (заключительный диагноз новорожденного) ____________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Анасының жағынан тұқым қуалаушылық (Наследственность со стороны матери)____________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Гинекологиялық және акушерлік анамнез
Гинекологический и акушерский анамнез

Нешінші жүктілік (Которая беременность) ________ нешінші босану (которые роды) _________

Жүктілік кезіндегі сырқаттары мен асқынулары (Заболевания, осложнения во время беременности)
___________________________________________________________________

Босануы:I кезеңнің ұзақтығы (Роды: продолжительность I пер.) ________________________

ІІ кезең (II пер.) ________________________________________

Босану ағымының ерекшеліктері, операциялар (особенности течения, операции) __________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Анестезия және ауыртпайтын дәрі-дәрмектер қолданылды ма? (егер "иә", көрсетіңіз/жазыңыз қандай)
(Применялись ли анестезия и анальгезирующие средства? (если "да", то указать какие)) ____________

________________________________________________________________________________

Сусыз аралық (Безводный промежуток) ____________________________________________

________________________________________________________________________________

Қағанақ суының сипаты (Характеристика околоплодных вод) _________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Акушерлік қорытынды диагнозы (Диагноз заключительный акушерский)______________ _

________________________________________________________________________________

Жынысы Пол	Тірі, өлі туылды Родился живой мертвый	Мерзімінде, мерзімінен бұрын туған Доношен. Недоношен.	Салмағы Масса (вес)	Бойы Рост	Шеңбері /Окружность		Асфиксия
					басының головы	кеудесінің груди	ұзақтығы продолжительность	тірілту шаралары меры реанимации

Тірі туу критерийлері (Критерии живорождения) (+, -)
Тынысы/ Дыхание	Жүрек соғуы/ Сердцебиение	Кіндік тамарының соғуы/ Пульсация пуповины	Бұлшық етінің жиырылуы Произвольное сокращение мускулатуры

Апгар шкаласы бойынша нәрестенің жағдайын бағалау
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Туылғаннан кейінгі уақыт Время после рождения	Жүрек қағысы Сердцебиение	Тыныс алуы Дыхание	Терісінің түсі Окраска кожи	Бұлшық ет тонусы Тонус мышц	Рефлекстері Рефлексы	Бағасы баллмен Оценка в баллах

Емшек емізуді бастау уақыты қашан (Когда приложен к груди после родов) ______________

Емшек берілген жоқ (себебі) (К груди не приложен (причина) __________________________

Даму кемістіктері (Пороки развития) ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Босану кезіндегі зақымдануы (Родовые травмы) _____________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Гонобленореяның алдын алу (дәрінің аты, сағаты) (Профилактика гонобленореи (название медикамента, время))
____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Кезекші акушер (Дежурный акушер) ____________ Кезекші дәрігер (Дежурный врач) ______

Нәрестелер бөлімшесіне ауыстырылды (Ребенок переведен в отделение новорожденных) ___

________________________________________________________________________________

Ауыстырылу күні (дата перевода) 20 ____ж. (г.) " _______"_____________________ ____________сағ./час __________мин.

Босану залынан ауыстырылғандағы нәрестенің жағдайы (Состояние ребенка при переводе из родзала)
_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Терісінің түсі, айғайының сипаттамасы (цвет кожных покровов, характер крика) __________

________________________________________________________________________________

Нәрестені өткізген акушер (Ребенка сдал(а) акушер(ка)) _______________________________

Нәрестені қабылдаған және өңдеген мейіргер (Принял(а) и провел(а) обработку медицинский
брат/медицинская сестра)______________________________

Алдын-ала қойылған диагноз (Диагноз предварительный) ______________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Күні/Дата _____________________ Кезекші дәрігер/Дежурный врач _____________________

Нәрестелер (бөлімшесінде) палатасында нәрестені алғашқы рет қарау

Первый осмотр ребенка в палате (отделении ______________) новорожденных детей

20 __________ ж/г "___________" _______________ ______________сағ/час ___________ мин

қарау күні(дата осмотра)

Жалпы жағдайы (нәрестенің жатқан жатысы, айғайының сипаттамасы, тремор, бұлшық ет тонусы)
(Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус))
__________________________________________________________________________

Тері қабаты (Кожные покровы) ___________________________________________________

Көрнекі жылбысқы қабықтар (Видимые слизистые) __________________________________

Кіндігінің қалдығы (Пуповинный остаток) __________________________________________

________________________________________________________________________________

Басы (үйлесу жерлері, еңбектері, босану кезіндегі ісік) (Головка (швы, роднички, родовая опухоль)
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Емшек емізуді бастау уақыты (Когда приложен к груди) _______________________________

Емізу жиілігі (частота кормления) __________________________________________________

Емшекті қалай сорады (как сосет грудь)?____________________________________________

Емшек берілген жоқ (себебі) (К груди не приложен (причина)) _________________________

_______________________________________________________________________________

Тыныс алуы. Өкпесінің жағдайы. Тыныс жеткiлiксiздiгiн Сильверман шкаласы бойынша бағалау
(Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при дыхательной недостаточности)
_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_____Тамыр соғуы (Пульс) _______________________________________________________

Жүйке жүйесі (Нервная система) ________________________________________________

________________________________________________________________________________
Мекониидің кетуі (Отхождение мекония) _________________________________________

Несеп шығару (Мочеиспускание) ________________________________________________

Сыртқы жыныс ағзалары (Наружные половые органы) ______________________________

Анустың бар болуы (Наличие ануса) ______________________________________________

Жамбас-сан буындарының жағдайы (Состояние тазобедренных суставов) _______________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қорытынды және алдын ала қойылған диагноз
Заключение и предварительный диагноз

Тағайындалымдар мен оларды негіздеу (Назначение и их обоснование)

Кезекші дәрігер/Дежурный врач ___________________________________________

Мейіргердің нәрестені бақылауы кезіндегі деректері
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденным

Күні
Дата

Өмірінің күні
День жизни

t°

Салмағы
Масса (вес)

Жағдайының өзгеруі
Изменение состояния

Сору рефлексінің белсенділігі Активность сосательных рефлексов

Үлкен дәрет сипаттамасы
Характер стула

Несеп шығару
Мочеиспускание

Кіндік түсу уақыты
Время отпадения пуповины

Кіндік жарасның жағдайы Состояние пупочной ранки

Қолы
Подпись

Асфиксия ұстамасы болуы
Наличие приступов асфиксии (апноэ)

Жылбысқы қабық
слизистая

көздің
глаз

ауыздың
рта

тері
қабатының
кожных покровов

т
у

к
в

т
у

к
в

Егу/Вакцинация

Екпенің атауы Наименование вакцины	Күні Дата	Өмірінің күні День жизни	Дозасы Доза	Екпе сериясының № серии вакцины	Жарамдылық мерзімі Срок годности	Егуге серпіліс Реакция на прививку	Қолы Подпись
Вирусты гепатитке қарсы Против вирусного гепатита
Туберкулезге қарсы екпе Противотуберкулезная
Полиомиелитке қарсы Против полиомиелита

Анасының қолы (Подпись матери)______________________________________

Егу жүргізілмеді (себебін көрсетіңіз) (Прививка не проводилась (указать причину))

Тұқым қуалайтын аурулар скринингі (Скрининг на наследственную патологию)

№	Атауы (Наименование)	Қан алу күні, аудиологиялық скрининг жасау күні (дата забора крови, дата аудиологического скрининга)	Нәтежесі (Результат)
1	ФКУ (фенилкетонурия)
2	ТБГ (туа біткен гипотиреоз) / ВГ (врожденный гипотиреоз)
3	Аудиологиялық скрининг (аудиологический скрининг)

"Отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен аудиологиялық неонатальдық скринингті жүргізу туралы есеп" кестесін енгізу/"Учет о проведении аудиологического неонатального скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии".

Әдіс атауы/ Название метода	Нәтиже/ Результат
	Оң құлақ /Правое ухо			Сол құлақ /Левое ухо
	Өтті/ Прошел	Өтпеді/ Не прошел**	Скрининг жүргізілмеді/ Скрининг не проводился	Өтті/ Прошел	Өтпеді/ Не прошел**	Скрининг жүргізілмеді/ Скрининг не проводился
Отоакустикалық эмиссияны тіркеу/Регистрация отоакустической эмиссии*

* Баланың отоакустикалық эмиссияны тіркеу әдісімен аудиологиялық скринингті өту нәтижесі тиісті бағанада қанатбелгімен белгіленеді/ Результат прохождения ребенком аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии отмечается галочкой в соответствующей графе.

** "Өтпеді" деген отоакустикалық эмиссияны тіркеу нәтижесінде бала сурдологиялық кабинетке жіберіледі/При результате регистрации отоакустической эмиссии "Не прошел" ребенок направляется в сурдологический кабинет.

Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)

Жаңа туған нәрестені тасымалдау протоколы
Протокол транспортировки новорожденного

Дата рождения Туған күні	Гестациялық мерзімі Гестационный возраст	Постменструальды жасы Посменструальный возраст
Жасы Возраст	Туған мезгіліндегі салмағы Масса тела при рождении	Қазіргі салмағы Фактическая масса тела
Нәресте жынысы Пол ребенка	Нәрестені көшіру себебі Причина перевода новорожденного	Тасымалдау ұзақтығы Длительность транспортировки

Анасының диагнозы/Материнский диагноз

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

Жаңа туған нәресте диагнозы/Диагноз новорожденного ребенка

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

Тасымалдау кезіндегі респираторлы көмек түрі/
Вид респираторной поддержки во время перевода

СРАР	IMV	Оттегі/Кислород

Жолдап жатқан мекемедегі нәрестенің негізгі тіршілік көрсеткіштері
Основные жизненные показатели новорожденного в направляющем медицинском учреждении

Жүректің жиырылу жиілігі/ Частота сердечного сокращения	Тыныс алу түрі, аппарат параметрелері: PIP, peep, Ti, Rate, FiO₂/Вид дыхания, параметры аппарата ИВЛ: PIP, peep, Ti, Rate, FiO₂	Орташа қан қысым/ Среднее артериальное давление	Дене қызуы/ Температура тела	Сатурациясы/ Сатурация	Қанның қанты/ Сахар крови	рН/рСО₂/pO₂/ HCO₃/BE
	/ / / /	Сын.бағ. Мм.рт.ст	⁰C	%		/ / / /

Қабылдап жатқан мекемедегі нәрестенің негізгі тіршілік көрсеткіштері/
Состояние новорожденного в принимающем медицинском учреждении

Жүректің жиырылу жиілігі/ Частота сердечного сокращения	Тыныс алу түрі, аппарат параметрелері: PIP, peep, Ti, Rate, FiO₂/Вид дыхания, параметры аппарата ИВЛ: PIP, peep, Ti, Rate, FiO₂	Қан қысымы: сист/диаст/орташа/ Артериальное давление: сист/диаст/среднее	Дене қызуы/ Температура тела	Сатурациясы/ Сатурация	Қанның қанты/ Сахар крови	рН/рСО₂/pO₂/ HCO₃/BE
	/ / / /	/ / Сын.бағ. Мм.рт.ст	⁰C	%		/ / / /

(Жалғасы/продолжение)
Тасымалдау кезіндегі нәрестенің хал жағдайы/

Состояние новорожденного при переводе

Уақыт/время
Жүректің жиырылу жиілігі/ Частота сердечного сокращения
Тыныс алу жиілігі/ Частота дыхания
Орташа қан қысым/ Среднее артериальное давление
Дене қызуы/ Температура тела
Сатурациясы/ сатурация
Вентиляция параметрлері/параметры вентиляции	PIP
	PEEP
	Ti
	F_set
	FiO₂
Қанның газдыө өқрамы/Газовое состояние крови	pH
	pCO₂
	pO₂
	HCO₃
	BE
Тәуліктік сұйықтыққа мұқтаждылығы Суточная потребность в жидкости			Мл/кг/тәу Мл/кг/сут		Инфузия жылдамдығы Скорость инфузии		Мл/сағ Мл/час
Дәрі-дәрмек атауы/уақыт Лекарственные препараты/время





Санация
Тамақтануы/Кормление (мл)
Диурез (мл)
Үлкен дәреті/стул
Тасымалдауда алған толық сұйықтық көлемі/Общий объем за время транспортировки (мл)		Мл Мл		Диурез жылдамдығы/ Скорость диуреза		Мл/кг/сағ Мл/кг/час

Нәрестеге комфорт дәрежесін бағалау/
Оценка степени комфорта для новорожденного

Мазасыз/ Возбужденный	Белсенді/ Актвиный	Медициналық ұйқы/ Медицинский сон	Ұйқылы/ Сон

Седативті және паралитикалық дәрілерді қолдану/
Использование седативных и паралитических препаратов

Алды/Получил	Дәрі дәрмек аты жөні/ Название лекарственного препарата	Дозасы/ Доза препарата
Ия/ Да Жоқ /Нет

Атанасына нәрестенің тасымалдауы туралы толық мәлімет берілді/

Родители получили полную информацию по поводу транспортировки новорожденного

Ия/да Жоқ/нет

Егереде алмаса, онда неге?/Если родители не получили, то по какой причине?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Дәрігер аты жөні (болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) врача ________________________

Медициналық бике аты жөні (болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) медицинская сестра_________________

Тасымалдау күні, уақыты/Дата и время перевода ___________________________

Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)

Жаңа туған нәрестені тасымалдауға арналған құрал жабдықтармен дәр-дәрмектердің дайындылығын тексеру парағы
Проверочный лист оборудования и медикаментов для транспортировки новорожденного

№	Тексеру күні, уақыты/ Дата и время проверки Медициналық аппараттар мен заттардың, дәрі-дәрмектердің атаулары/Наименование оборудования, изделий медицинских изделий и лекарственных препаратов
1.	Транспорттық инкубатор/ Транспортный инкубатор:
	Оттегі баллоны/Кислородный баллон
	Ауа баллоны/Баллон с воздухом
	Аккумулятор /Аккумулятор
2.	Жасанды тыныс беру аппараты/Аппарат ИВЛ:
	Тыныс беру контуры / Дыхательный контур
	Ылғалдандырғыш/увлажнитель
	Стерильная вода/Стерильді су
3.	Реанимацияға арналған жинақ/Набор для реанимации:
	Интубациялық түтікшелер № 2; 2,5; 3,0; 3,5; 4; 4,5 Интубационные трубки № 2; 2,5; 3,0; 3,5; 4; 4,5
	Ларингоскоп № 1; 0; 00/Ларингоскоп № 1; 0; 00
	Жабыстырғыш/Лейкопластырь
	Жасанды вентиляция үшін өз бетімен ашылатын қап/Саморасправляющийся мешок для вентиляции
	Мезгілінен ерте және мезгілінде туған нәрестелер үшін маскалар Маска для доношенного и недоношенного ребенка
4.	Дәрі дәрмектер/Лекарственные препараты
	Дофамин 0,5%
	Адреналин 0,1%
	Физиологиялық ерітінді 0,9% Физиологический раствор 0,9%
	Гентамицин 4%
	Ампициллин 250 мг
5.	Аспирациялық катетерлер № 6, 8, 10, 12 Аспирационный катетер № 6, 8, 10, 12
6.	Кардиомонитор
	Неонатальды сатурациялық датчиктер Неонатальные сатурационные датчики
	Неонатальды қан қысым манжеталары Неонатальные манжеты для измерения АД
	Дене қызуын өлшейтін датчиктер Датчики для измерения температуры тела
7.	Перифериялық катетерлер № Периферические катетеры №
8.	Кіндік катетері/Пупочный катетер
9.	Стерильді пинцет/Стерильный пинцет
10.	Фонендоскоп
11.
	Дәрігердің қолы/ подпись врача

Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)

(Бірініші беті/Первая страница)

Тасымалдау кезінде болған төтенше жағдай протоколы
Протокол о чрезвычайной ситуации во время перевода

	Тасымалдау командасы келмей тұрып/ До появления транспортной команды	Хал жағдайын тұрақтандыру кезінде/ Во время стабилизации	Тасымалдау кезінде/ Во время перевода	Қабылдайтын мекемеде/В принимающем учреждений
Жоспарланбаған экстубация/ Не запланированная экстубация
рН > 7,5
Экстравазация/ Экстравазация
Тасымалдау кезіндегі газдың жоғалуы/ Утечка газа во время перевода
Жолда жоспарланбаған тоқтау/ Не запланированная остановка в дороге
Коммуникациялық проблемалар/ Коммуникационные проблемы
Медициналық аппаратпен байланысты проблемалар/ Проблема связанная с оборудованием
Клиникалық төтенше жағдай Клинический акцидент
Дәрі дәрмекті қате беру/ Ошибка лекарства
Тасымалдауды тоқтату/ Отмена перевода
Нәрестенің жолда шетінеуі/ Смерть ребенка во время перевода
Құжаттың дайын болмауы/ Не готовность документации
Команда кеш келді/ Команда вернулась поздно
Команда жолданған мекемеде 4 сағаттан аса болды/Команда находилась в направленном стационаре более 4 часов

Төтенше жағдайдың сиппатамасы/Описание чрезвычайной ситуации во время транспортировки

Дәрігер аты жөні (болған жағдайда) /ФИО (при его наличии) врача _________________________

Медициналық бике аты жөні(болған жағдайда) /ФИО (при его наличии)медицинская сестра____

Тасымалдау күні, уақыты/Дата и время перевода ___________________________

(Келесі беті/следующая страница)

Тасымалдау кезінде болатын төтеннше жағдайлар бойынша түсініктемелер
Разъяснение чрезвычайных ситуации во время транспортировки

1. Төтенше жағдай түрлері/виды чрезвычайных ситуации во время транспортировки

a. Нәрестенің жолда шетінеуі/Смерть ребенка во время транспортировки

b. Жоспарланбаған экстубация/Незапланированная экстубация

c. Экстравазация

d. рН > 7,5

e. Газдың жоғалуы/Утечка газа

2. Коммуникациялық/Коммуникационные

a. Сыртқы/внешний

b. Ішкі/внутренний

3. Аппаратпен байланысты/Связанные с оборудованием

a. Медициналық/медицинские

b. Медициналық емес/не медицинские

c. Көлікпен байланысты/связанная с автомобилем

4. Клиникалық жағдайлар/Клинические ситуации

a. Нәресте алып келгеннен кейін 48 сағат ішінде шетінесе/смерть ребенка в течении 48 часов после прибытия

b. Тасымалдау кезінде реанимация жүргізу/проведение реанимации во время транспортировки

c. Тасымалдау кезінде пневмоторакс пайда болу/Пневмоторакс во время транспортировки

d. Дене қызуы 36,5⁰С төмен болу/Снижение температура тела менее 36,5⁰С

e. Гипогликемия < 2 ммоль/л

f. Артериальді гипотензия/Артериальная гипотензия

g. Басқада/Другие

5. Дәрі дәрмекпен байланысты қателіктер/Ошибки связанные с медикаментами

a. Дәрідәрмекпен байланысты/Связанная с лекарством

b. Сұйықтықпен байланысты/Связанная с инфузионным препаратом

6. Тасымалдауды тоқтату/Прекращение транспортировки

a. Қабылдайтын мекеменің бас тарту салдарынан/Из-за отказа принимающей стороны

b. Нәресте хал жағдайының нашарлауынан/В связи с ухудшением состояния ребенка

7. Жолда жоспарланбаған тоқтау/Незапланированная остановка во время транспортировки

a. Көлікке байланысты/связанная с автомобилем

b. Қызметкерге байланысты/связанная с сотрудником

c. Басқа/Другие

8. Документациямен байланысты/Связанная с документацией

a. Тасымалдау командасына байланысты/связанная с транспортной командой

b. Жолдайтын мекеме салдарынан/Связанная с отправляющей стороны

9. Тасымалдайтын команда кеш келді/Транспортная команда вернулась поздно

10. Қызметкерлерге байланысты/Связанная с сотрудниками

a. Дәрігерге байланысты/Связанная с врачом

b. Медбикеге байланысты/Связанная с медсестрой

c. Жүргізушіге байланысты/Связанная с водителем

11. Басқа/Другие

Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
(Вкладной лист к истории развития новорожденного)

Нәрестенің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) новорожденного)

________________________________________________________________________________

Балаға мамандардың консультациялары
Консультация ребенка специалистами

Пульмонологтың тексеріп-қарау нәтижелері (Результаты осмотра пульмонолога)

Диагноз

Тағайындаулар (Назначения):

Ұсыныстар (Рекомендации):

Консультант _______________________________________________________

қолы (подпись)

Консультациялау күні (Дата консультации)

Отоларингологтың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра отоларинголога)

Диагноз

Тағайындаулар (Назначения):

Ұсыныстар (Рекомендации):

Консультант _______________________________________________________

қолы (подпись)

Консультациялау күні (Дата консультации)

Кардиологтың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра кардиолога)

Диагноз

Тағайындаулар (Назначения):

Ұсыныстар (Рекомендации):

Консультант _______________________________________________________

қолы (подпись)

Консультациялау күні (Дата консультации)

Басқа мамандардың тексеріп-қарау нәтижелері (результаты осмотра других специалистов)

Диагноз

Тағайындаулар (Назначения):

Ұсыныстар (Рекомендации):

Консультант _______________________________________________________

қолы (подпись)

Консультациялау күні (Дата консультации)

Офтальмологтың тексеру нәтижелері/результаты осмотра офтальмолога

Шағымдар, ауру сыртартпасы ______________________________________________________

Жалобы, анамнез заболевания

________________________________________________________________________________

	OD	OS
Реакция на свет, в т.ч. реакция зрачка на свет
КІҚ (ВГД пальпаторно)
Қосалқы аппарат Придаточный аппарат
Алдыңғы кесіндісі Передний отрезок
Сыну ортасы Преломляющие среды

Көзтүбі (Глазное дно) ____________________________________________________________

Қосымша деректер (УДЗ)
Дополнительные данные: (УЗИ)

Диагнозы:_______________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Тағайындаулар/назначения:

Ұсыныстар: рекомендации:________________________________________________________

Консультант _______________________________________________________

қолы (подпись)

Консультация күні/Дата консультации

Жаңа туған нәрестенің даму тарихының қосымша парағы
Вкладной лист к истории развития новорожденного

Науқас жағдайының негізгі көрсеткіштері мен жаңа туған нәрестелердің реанимациясы және қарқынды терапиясы бөлімшесіндегі тағайындаулар картасы
Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Күні (Дата) ___________Науқас (Больной) _________________ Жасы (Возраст) ____ Жынысы
(Пол)________ Ауру тарихы № (№ истории) ________________

Қан тобы (Группа крови) ________ Резус __________ Диагнозы (Диагноз)
____________________________________________________________________

Жағдайы (Состояние)___________________________________________ Туғандағы салмағы
(Вес при рождении) _________, Бүгінгі салмағы (Вес фактический) __________, Гестациялық
жасы (Гестационный возраст) _____________

ТСМ мл/кг/тәу
(ФПЖ мл/кг/сут)

Жоспарланды (Запланировано)

Нақты
(Фактический)

Мұқтаждылық
(Потребность)

Б
Белок

г/кг/тәу
(г/кг/сут)

Зерттеу жоспары
(План обследования)

Оксигенотерапия

Палатка л/мин

Энтеральды тамақтану турі
(вид энтерального кормления)

Per os

К (Угл.)

г/кг/тәу
(г/кг/сут)

Канюля л/мин

к/т (в/в)

М (Жир)

г/кг/тәу
(г/кг/сут)

Маска л/мин

Барлыгы
(Всего)

Ккал

Ккал/кг

Кувез л/мин

Тағайындаулар. Дозалары. (Назначения. Дозы)

Тамақтануы (Кормление)

Фототерапия

Кұсық (срыгивание)*

Үлкен дәреті (Стул)**

Диурез

*Үлкен дәреті (характер стула): м - меконий, с - сілемеймен (с слизью), к - қанмен (с кровью), з - жасыл (зеленью), п – өтпелі (переходный)

** Құсық (срыгивание): ж – өтпен (с желчью), м - қорытылмаған сүтпен (непереваренным молоком)

Кері жағы/Оборотная сторона

Өкпені жасанды желдендіру хаттамасы (Протокол искусственной вентиляции легких)

Уақыты (Время)

Қойылған өлшемдер 1
(Установленные параметры 1)

Tin

Tex

f – set (IMV)

fiO2

Өлшенетін өлшемдер 1
(Измеряемые параметры 1)

IMV peak

MAP

PEEP

Қойылған өлшемдер 2 (Установленные параметры 2)

HFO frequency

HFO amplitude

Өлшенетін өлшемдер 2
(Измеряемые параметры 2)

IMV im

DCO2

Vt – im

Vthf

Науқас туралы мәліметтер
(Данные пациенты)

pO2

pCO2

Sat О2

Пульс

АД

ЧД

Температура

Режімдер
(Режимы)

CPAP

IPPV/IMV

SIMV

SIPPV/AC/PTV*

PSV*

VIVE*

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) __________________ Кезекші дәрігер (Дежурный врач) _______________________

Кезекші мейіргер/мейіраға (Дежурная медицинский(ая) сестра/брат ) _____________ Кезекші мейіргер/мейіраға (Дежурная медицинский (ая)сестра/брат)________________

* режімдер *режимы выставляются имеющиеся на аппаратах ИВЛ в зависимости от производителя

Ескертпе:
СФМ – сұйықтыққа физиологиялық мұқтаждық/
Per os – ішке/внутрь
к/т - көк тамырға/внутривенно
к – көмірсу/углеводы
м – май/жиры
д.м. – дене массасы/масса тела

Tin - время вдоха

Tex – время выдоха

f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания

fiO2 - концентрация подаваемого кислорода

IMV peak – пиковое давление

MAP – среднее давление в дыхательных путях

PEEP – положительное давление в конце выдоха

HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции

HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции

IMV im - измеряемый на вдохе минутный объем, создаваемый принудительными вдохами во время высокочастотной вентиляции

DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа

Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами

Vthf –усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции

pH – степень кислотности

pO2 – парциальное напряжение кислорода

pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа

BE – дефицит основания

Sat О2 – сатурация

Пульс

АД – артериальное давление

ЧД – частота дыхания ребенка

Температура

CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях

IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции

SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

SIPPV/AC/PTV - искусственная вентиляция легких с перемежающимся положительным давлением, синхронизируемая с самостоятельным дыханием пациентом

PSV – режим вентиляции с поддержкой давления

VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе

Примечание:
ФПЖ – физиологическая потребность в жидкости
Per os – внутрь

к/т - көк тамырға (в/в – внутривенно)
к - көмірсу (угл - углеводы)
м - май (жиры)
м.т. – масса тела

Tin - время вдоха

Tex – время выдоха

f – set (IMV) – установленная частота аппаратного дыхания

fiO2 - концентрация подаваемого кислорода

IMV peak – пиковое давление

MAP – среднее давление в дыхательных путях

PEEP – положительное давление в конце выдоха

HFO frequency – частота высоко частотной вентиляции

HFO amplitude – амплитуда высокочастотной вентиляции

DCO2 –коэффицент вывода углекислого газа

Vt – im – измеряемый дыхательный объем во время вдоха, создаваемый высокочастотными импульсами

Vthf –усредненный дыхательный объем при высокочастотном вентиляции

pH – степень кислотности

pO2 – парциальное напряжение кислорода

pCO2 – парциальное напряжение углекислого газа

BE – дефицит основания

Sat О2 – сатурация

Пульс

АД – артериальное давление

ЧД – частота дыхания ребенка

Температура

CPAP – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях

IPPV/IMV – режим принудительной перемежающий вентиляции

SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

PSV – режим вентиляции с поддержкой давления

VIVE – раздельное регулирование потока на вдохе и выдохе

Примечание*: при необходимости использовать вкладные листы; при переводе между медицинскими организациями, вносится запись в "Выписной эпикриз"

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 7
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулықсақтау министрініңміңдетін атқарушының2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 023/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымныңатауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 023/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Тәуелсіз сарапшының есеп картасы
            Учетная карта
            независимого эксперта

Тегі/Фамилия ________________________ Аты/Имя ___________________

Әкесінің аты(болғанжағдайда)/Отчество (при его
наличии)_____________ЖСН/ИИН________

Туған күні (күні/айы/жылы) (Дата рождения (день/месяц/год) ___/__/_____

Жынысы: ер, әйел (Пол: муж, жен) ____________

Туған жері (Место рождения) _______________________________елі(страна)

Ұлты (Национальность) _________________________________

Тұрғылықты орны (Место жительства):

Облыс (область) ___________________________аудан(район)_________________

Елді мекені (Населенный пункт) ________________________________________

Көшесі,үй(Улица, дом) ______________________________________________________

Жұмыс телефоны (Телефон рабочий)_____________________ (ұялытелефон)
сотовый_________________ , е-mail_____

Жоғары оқу орнының бітірген жылы(Год окончания высшего учебного заведения)_________

Диплом № (№ диплома) _____________________________

Диплом бойынша мамандығы (Специальность по диплому )___________________________

Ғылыми дәрежесі (Ученая степень) _________________________________________________

Жұмыс орны (Место работы)_______________________________________________________

Лауазымы (Занимаемая должность)________________________________________________

Мемлекеттік тілді білуі (Знание государственного языка)_______________________________

Орыс тілін білуі (Знание русского языка) ____________________________________________

Шет тілін білуі (Знание иностранного языка)_________________________________________

Мамандықтары бойынша ақпарат (Информация о специализациях):

Мамандығы/Специальность	Өткен жылы/Год прохождения

Соңғы аккредиттеуден өткен күні (Дата прохождения последней аккредитации) ___________

Нәтижесі (Результат)_______

Аккредиттеу куәлігінен ауыру күні(Дата лишения свидетельства об аккредитации) ________

Шетелде маман ретінде жұмысы (Работа за рубежом в качестве специалиста):

Ел (страна)_______________ бастап (с) _____________ ж.(г.)дейін (по) _____________ж.(г.)

Ел (страна)_______________ бастап (с) _____________ ж.(г.) дейін (по) _____________ж.(г.)

Ел (страна)________________ бастап (с) _____________ ж.(г.) дейін (по) _____________ж.(г.)

Баспа жұмыстары туралы ақпарат(Информация о печатных работах)

Жарияланымдар саны (Количество публикаций):

а) барлығы (всего):__________, соның ішінде (в т.ч.) республикалық баспада (в
республиканской печати) _______, ТМД(СНГ) ________, халықаралық(международной)
______

Монографиялар, оқулықтар саны (Количество монографий, учебников):_________

Әдістемелік ұсынымдар саны (Количество методических рекомендаций):___________

Тәуелсіз сарапшы есебі
Отчет независимого эксперта

Есептік жыл _______________

Отчетный год _______________

I. Медициналық қызметтер көрсету саласындағы мемлекеттік органдармен қатыстырылуы

Привлечение государственным органом в сфере оказания медицинских услуг

1. Медицина қызметкерлері үшін біліктілік емтихан өткізу

Проведение квалификационного экзамена для медицинских работников

1) Біліктілік емтихан өткізуге қатысу жағдайларының саны -

Количество случаев участия в проведении квалификационного экзамена -

Олардан:

Из них:

Жоғары санатқа - ___________

На высшую категорию - _________

1-санатқа - ___________

На 1 категорию - ___________

2-санатқа - ___________

На 2 категорию - ___________

2) Біліктілік емтиханның қай бөлімін өткізу үшін:

Медициналық қызметкерлердің біліктілік есептердің талдауы - _________

Сұхбаттасу - _________қатыстырылды.

К проведению какой части квалификационного экзамена привлекался:

Анализ квалификационных отчетов медицинских работников - _________

Собеседование - __________

2. Мемлекеттік органдардың және денсаулық сақтау ұйымдарының басшыларын аттестаттау

Аттестация руководителей государственных органов и организаций здравоохранения

Мемлекеттік органдардың басшыларын аттестаттаудан өткізуге қатысу жағдайларының

саны - ________

Количество случаев участия в проведении аттестации руководителей государственных органов - ________

Мемлекеттік денсаулық сақтау ұйымдарының басшыларын аттестаттаудан өткізуге қатысу жағдайларының саны - ________

Количество случаев участия в проведении аттестации руководителей государственных организаций здравоохранения - _________

3. Қорытынды берумен бірге медициналық қызметтерді жарнамалау материалдарына сараптама

Экспертиза материалов рекламы медицинских услуг с выдачей заключений

Қарастырылған жарнамалық материалдар саны - __________

Количество рассмотренных рекламных материалов - __________

4. Медициналық көмек сапасына байланысты азаматтар өтінішін қарау

Рассмотрение обращений граждан, связанных с качеством медицинской помощи

Әр қайсына қысқа сипаттамамен бірге жеке және заңды тұлғалардың өтініштерін қарау жағдайларының саны:

Количество случаев рассмотрения обращений физических и юридических лиц с кратким описанием каждого:

Өтініште баяндалған негізгі деректер

основные факты, изложенные в обращении __________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

қарау нәтижелері бойынша көрсетілген деректер дәлелденді ме ________ (ия/жоқ)

подтвердились ли указанные факты по результатам рассмотрения ____________(да/нет)

- клиникалық жағдайдың қандай сараптама әдістері қолданылды

-какие методы экспертизы клинического случая были использованы

- медициналық құжаттама сараптамасы

- экспертиза медицинской документации

- емделушіні тексеру

- осмотр пациента

- медициналық жұмыскерлермен сауалнама

- опрос медицинских работников

- сараптама нәтижелері

- результаты экспертизы

_______________________________________________________________________________

5. Мемлекеттік органменжоспарлы және жоспардан тыс тексеруді өткізуге қатыстырылу

Привлечение к проведению плановых и внеплановых проверок государственным органом

Жоспарлы және жоспардан тыс тексеруге тарту жағдайлар саны

Количество случаев привлечения к плановым и внеплановым проверкам

тексерудің негізгі сұрақтары _________

основные вопросы проверки _________

тексеру барысындағы медициналық қызмет сараптамасының нәтижелері _________

результаты экспертизы медицинской деятельности в ходе проверки __________

II. Денсаулық сақтау басқармасының мемлекеттік органдарымен және құқық қорғау
органдарымен сарапшының қатыстырылуы

Привлечение эксперта государственными органами управления здравоохранением и
правоохранительными органами

Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша
сипаттамасы

Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы

III. Халықпен, медициналық қызметкерлермен, басқа мүдделі тұлғалармен сарапшының қатыстырылуы

Привлечение эксперта населением, медицинскими работниками, другими заинтересованными лицами

Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша сипаттамасы

Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы

IV. Халықпен және басқа мүдделі тұлғалармен қатыстырылу

Привлечение населением и другими заинтересованными лицами

Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша сипаттамасы

Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы

V. Денсаулық сақтау басқарма органдарменқатыстырылу

Привлечение органами управления здравоохранения

Сараптау қызметтеріне және сараптама нәтижелеріне жүгіну себептерінің қысқаша сипаттамасы

Краткое описание причин обращения за экспертными услугами и результатов экспертизы

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 8
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

      Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан
                        көшірме (астын сызыңыз)
                              Выписка
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть)
                        №___________

Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента ___________________________________

Туғанкүні, айы, жылы/День, месяц, год рождения _____________________________________

Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка)
___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Науқастың үйінің мекенжайы (Домашний адрес)______________________________________

Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий)_________________________________

________________________________________________________________________________

Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания)
_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

стационарға жіберілуі (направления в стационар)______________________________________

б) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления) _____________________________

шығуы (выбытия)________________________________________________________________

Толық диагнозы (негізгіауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)_____________

________________________________________________________________________________

Шағымдары

(Жалобы):_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

АnamnesisMorbi:_________________________________________________________________

Anamnesisvitae:
Аллергоанамнез

ауыртпалы емес (не отягощен)

ауыртпалы емес (не отягощена);

ауыртпалы (отягощена):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Дәрі-дәрмек қабылдауы (Прием медикаментов):

қабылдамайды (не принимает)

қабылдайды (нені, қашан, неге)
(принимает (что, когда и зачем)):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Эпидемиологиялық (эпидемиологический) анамнез:

ауыртпалы емес (не отягощен)

ауыртпалы(отягощен):
__________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______Гемотрансфузиялар (гемотрансфузии)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________
Хирургиялық интервенциялар (Хирургические вмешательства)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
В гепатитінің вирусы қарсы вакцинация (вакцинация против вируса гепатита В)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Иммунопрофилактика:

өткізілді (проводилась)

жоқ (нет)

басқа (др.) ____________________________________________________
______________________________________________________________ БЦЖ тыртығы (Рубчик БЦЖ): өлшемі (размер): _____ мм.
Диспансерлік тізімде тіркелуі (Состоит на диспансерном учете):

жоқ (нет);

ия (да):_________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Қажеттілігі бойынша* (Сведения по необходимости*)
* Туылған кездегі салмағы (При рождении вес):_____ гр. бойы (рост): ____ см.
*Тамақтануы (Вскармливание):

табиғи (естественное до)__________

жасанды (искусств);

аралас (смешанное)
* Соңғы туберкулинді сынама (Последняя туберкулиновая проба)____/___/201__ г
Нәтижесі (Результат)

оң (положительный);

теріс (отрицательный);

мәлімет жоқ (нет данных)
* Психофизикалық дамуы жасына сәйкес келуі (Психофизическое развитие соответствует возрасту):

ия (да);

жоқ (нет):

Status praesens, statusnervosus

Жағдайы (Состояние):

қанағаттанарлық (удовлетворительное);

орташа дәрежелі (средней степени);

ауыр, (тяжелое, за счет)
_________________________________________________________
Есі (Сознание):

анық (ясное);

басқа (др):__________________
Сөйлеу (Речь):

анық(ясная);

басқа(др):___________________
Есту (Слух):

мазаламайды (не беспокоит); төмендеген(снижен)
Көру (Зрение):

мазаламайды(не беспокоит);

төмендеген (нарушено)
Белсенділігі (Активность):

сақталған (сохранена);

шектелген (ограничена);

қатаң шектелген (резко ограничена)

Конституциясы(Конституция):

астеникалық (астенич.)

гиперстеникалық (гиперстенич.)

қалыпты (норма);
Жүріс-тұрысы науқас жасына сәйкес (Поведение соответствует возрасту пациента):

ия (да);

жоқ (нет)
Эмоционалды статусы (Эмоциональный статус):

қалыпты (нормальный);

лабильді (лабильный)
Ұйқысы (Сон):

қалыпты (нормальный);

бұзылған (нарушен): _________________________
Тәбеті (Аппетит):

қалыпты (нормальный);

жоғарлаған (повышен)

төмендеген (снижен), (қай уақыттан бастап
(с каких пор)):

Глазго кома шкаласы бойынша науқас есінің жағдайын бағалау
(Оценка состояния сознания пациента по шкале комы Глазго):

Тері жамылғысы және көрінетін шырышты қабаттар
(кожные покровы и видимые слизистые)

Температура _____С
Көрінетін шырышты қабаттары (Видимые слизистые):

қалыпты (таза, ылғалды)/в норме (чистые, влажные);

басқасы (др.):
_______________________________________________________________________________________________________________________
Араң (Зев):

қалыпты (в норме);

гиперемияланған (гиперемирован);

басқа (др.):______________________________________________
Бадамша бездері (Миндалины):

қалыпты (в норме);

гипертрофияланған (гипертрофированы);

басқа (др.):______________________
Терісі (Кожа):

қалыпты (түсі физиологиялы/қызғылт/қалыпты; таза)/в норме (цвет физиол. / розов. / норм.; кожные покровы чистые);

бозарған (бледная);

сарғайған (желтушная);

жер түсті (землистая);

қызарулар (покраснения);

цианоз;

депигмент.;

зақымданулар (повреждения);

экхимоз;

бөртпе (сыпь) ___________________________________________________________________
Ылғалдылығы (Влажность):

қалыпты (в норме);

ылғал (влажная);

айқын (выраженный) гипергидроз;

құрғақ (сухая);

әжімді (морщинистая);

тургор төмендеген (тургор снижен);
Лимфа түйіндері (Лимфатические узлы):

ұлғаймаған (не увеличены);

басқа (др.):____________________________________________
Ісінулер (Отеки):

жоқ (нет);

бар (есть) локализация:

Бұлшықеттік және буын-сүйектік жүйе
(мышечная и костно-суставная система)

Буын-сүйектік жүйе (Костно-суставная система):

жасына сәйкес (соответсвует возрасту);

деформациясы бар (есть деформации) ____________________________________________________________________________________
Бұлшықеттік жүйе (Мышечная система):

ауытқусыз (без патологий);

гипотонус;

гипертонус

Тыныс алу жүйесі
(дыхательная система)

Тыныс алу жиілігі (Частота Дыхательных Движений): _______ мин.

өлшенбеген (не измерялось);

тыныс алу жүйесінде ақаулар жоқ (в дыхательной системе патологии нет)
Тыныс алу (Дыхание):

кеуделік (грудное);

іштік (брюшное);

аралас (смешанное)
Ентігу (Одышка):

инспираторлы (инспираторная);

экспираторлы (экспираторная);

аралас (смешаная);

қосымша бұлшықеттердің қатысуы (участие вспомогательной мускулатуры)
Жөтел (Кашель):

бөліндісіз (непродуктивный);

бөліндімен, қақырық (продуктивный, мокрота): _______________________________
Аускультация:

везикулярлы (везикулярное);

қатаң (жесткое);

әлсіреген (ослабление);

сырылдар (хрипы):__________________
Перкуссия:

өткізілмеді (не проводилась);

короптық (коробочный);

тұйық (притупление);

өкпелік дыбыс (легочной звук) Басқа (Другое):Сатурация: О2-% ________

Жүрек-қантамыр жүйесі
(сердечно-сосудистая система)

Жүрек жиырылысының жиілігі (Частота Сердечных Сокращений): ___ мин.

өлшенбеген (не измерялось)
Артериальды қысымы (Артериальное Давление): ____ мм сынап бағанасы (мм рт ст)

өлшенбеген(не измерялось);

Жүрек-қан тамыр жүйесі ақаусыз (Сердечно- сосудистая система без патологии)
Симптомдар (Симптомы): кеудедегі ауру / салдану / синкопе / жүрек соғысы / аяқтарындағы ауру сезімдері / бозғылт / көкшіл аяқ-қолдар (боль в груди / онемение / синкопе / сердцебиение / боли в ногах / бледные / синюшные конечности)
Жүрек шекарасы (Границы сердца):жоғарғы (верхняя): __________ оң (правая):______________ сол (левая):______________
Жүрек тондары (Тоны сердца):

ырғақты (ритмичные);

ырғақты емес (неритмичные)

айқын (ясные);

тұйықталған (приглушенные);

қатаң (глухие)
Басқа (Другое):

Асқазан-ішек жолдары
(желудочно-кишечный тракт)

Асқазан-ішек тракты ақаусыз (тілі ылғалды, іші қатаймаған, ішек перистальтикасы қалыпты, ағзалар ауырмайды, үлкеймеген)
Желудочно-кишечный тракт без патологии (язык влажный, живот не напряжен, перистальтика кишечника в норме, органы безболезн. не увеличены);
Тілі (Язык):

құрғақ (сухой);

жабылған (немен?) (обложен) ____________________;

жаралы элементтер (язвенные элементы) _______________________
Симптом:

жұту бұзылысы (нарушение глотания)

гиперсаливация

қыжыл (изжога)

жүрек айну (тошнота)

құсу (рвота)

басқа (др.) _____________________
Ішісм (Живот)қатайған (напряжен):_____________ ____________________,
пальпация кезінде ауру сезімі (при пальпации болезненный): _____________________________
Ішек перистальтикасы (Перистальтика кишечника):

жоғарылыған (повышена);

төмендеген (снижена);

жоқ (отсутствует)
Бауыры (Печень):

қабырға доғасы қырынан ____см. ұлғайған (увеличена на ____см. из под края реберной дуги);

қабырға доғасы қырынан ____см. кішірейген(уменьшена ____см. от края реберной дуги)

пальпация кезінде ауырсыну(при пальпации болезненна)
Консистенция:

жұмсақ эластикалы (мягкая эластичная)

қалың эластикалы (плотная эластичная)
Өт қабығы (Желчный пузырь): қабықты симптом (пузырные симптомы)

теріс (отрицательные);

оң (положительные)______
Көкбауыр (Селезенка):

ұлғайған (увеличена) ______*______см. ______________________________________________________

пальпация кезінде ауырсыну(припальпацииболезненна)
Консистенция:

жұмсақ эластикалы (мягкая эластичная)

қалың эластикалы (плотная эластичная)
Дәреті (Стул):

диарея;

іш қату (запоры);

қара майлы нәжіс (дегтеобразный стул);
Басқа (Другое):

Зәр шығару жүйесі
(мочевыделительная система)

ЗШЖ ақаусыз (зәр шығаруы еркін, түсі мөлдір, соққылау симптомы теріс)
МВС без патологии (мочеиспускание свободное, цвет мочи прозрачный, симптом поколачивания отрицательный)
Зәр шығаруы (Мочеиспускание):

дизурия

ауырсынусыз (безболезненное);

ауырсынумен (болезненное)

зәр ұстамауы бар (есть недержание мочи)

басқа (др.) __________________
Зәр түсі (Цвет мочи):

лайланған (мутная);

концентрленген (концентрированная);

тұнбасымен (с осадком);

гематурия;

басқа (др.) __________________________
Оң соққылау симптомы (Симптом поколачивания положительный)

оң (справа)

сол (слева)

екі жақта (с обеих сторон)
Бүйрек, қуық, несепағар нүктелерінің пальпациясы (Пальпация почек, моч.пузыря, мочеточниковых точек):

өткізілмеді (не проводилась)

ауырсынусыз (без боли);

ауырсынуымен (болезненна):
Басқа (Другое):

Statusgenitalis
(Акушерлік статус/Акушерский статус)* қажеттілігі бойынша (по необходимости)

Жатыр түбі биіктігі (Высота ДнаМатки):_______ см. Пікіріңіз (Комментарии):__________________________________________________
Іші (Живот)

овоидты (овоидной);

дөңгелек (округлой);

басқа (др.)_____________ формалы (формы)
Жатыр тонусы (Тонус матки):

қалыпты (норма);

толғақты (схватки) _______________________________________________________
Ұрық орналасуы (Положение плода):

бойлық (продольное);

қиғаш (косое);

көлденең (поперечное);

________________________
Келе жатқан бөлігі (Предлежащая часть):________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________
Ұрық жүрек соғысы (Сердцебиение плода):

айқын (ясное);

тұйық (приглушенное);

қатаң (глухое);

жоқ (отсутствует);

ырғақты (ритмичное);

ырғақты емес (неритмичное)
Ұрық қозғалысы (Шевеление плода):

белсенді (активное);

әлсіз (слабое);

жоқ (отсутствует)

________________________________
Сыртқы жыныс ағзалары (Наружные половые органы):

өзгеріссіз (без изменений);

өзгерген (изменены):_______________________
Айнамен қарау (Осмотр в зеркалах):

өткізілмеген (не проводился)
Шырыштары (Слизистая)

қалыпты (норма);

басқа (др.)______________________________________________________________
Жатыр мойны (Шейка матки)

эрозияланған (эрозирована);

эрозияланбаған (не эрозирована);

басқа (др.)____________________
Бөлінділер (Выделения)

шырыш (слизистые)

ақ етеккір (бели)

сулы (водянистые)

қанды (кровянистые)

басқа (др.) ______
PV:Қынап (Влагалище)

туғандікі (рожавшей);

тумағандікі (нерожавшей);

өзгерістер (изменения):________________________
Жатыр мойны (Шейка матки)

сақталған (сохранена);

жұмсарған (размягчена);

қысқарған (укорочена);

тегістелген (сглажена);
Жатыр аузының ашылуы (Открытие маточного зева на) ________ см.
Жатыр мойнының орналасуы (Шейка маткирасположена):

артында (кзади);

алдында (кпереди)

жамбастың өткізілген осімен (по проводной оси таза)
Жатыр мойнынң ұзындығы (Длина шейки матки): _______см.
Цервикальді өзек (Цервикальный канал):

жабық (сомкнут);

өткізіледі (проходим) _______ см.
Ұрық көпіршігі (Плодный пузырь):

тұтас (цел);

анықталмайды (не определяется)
Келетін бөлігі (Предлежащая часть):

бас (головка);

жамбас (тазовый конец)

басқа (др.):___________________________

Statuslocalis * қажеттілігі бойынша (по необходимости

Зерттеу нәтижелері
(результаты обследования)

Қан (Кровь):

қан тобы (группа крови)________ ;

Rh-фактор_________

резус-фактор бойынша антиденелер (антитела по резус-фактору)____________ ;

Адам иммундық тапшылығы вирус (вирус иммунного дефицита человека)_____________

Қанның жалпы талдауы (Общий анализ крови)_______________________ ________________________________________________
_____________________________________________________________________________

биохимия: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

коагулограмма_____________________________________________________________

қан гормондары (гормоны крови):
_____________________________________________________________________________

басқа (др.): ________________________________________________________________
Зәр (Моча):______________________________________________________________________
Нәжіс (Кал):________________________________________________________________________
Ультрадыбыстық зерттеу (ультразвуковое исследование):_________________________ ______
_____________________________________________________________________________
R-графия:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Басқа (Другие):_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Өткізідген ем және ауру ағымы
(проведенное лечение и течение болезни)

өткізілмеді (не проведена);

өткізілді (проведена)
Өткізілген болса, қай мекемемен? (Если проведена, то с какой организацией?)_________________________________________________
Қандай мамандармен? (с какими специалистами?)___________________________________________________________
Телемедицина қорытындысы (Заключение телемедицины):_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Өтінім мақсаты (Цель заявки):

Консультация;

Операция;

Биоматериал тасымалдау (Транспортировка биоматериалов);

Науқас тасымалдау (Транспортировка пациента)
Ұшақпен/тікұшақпентасымалдауғанауқастыңнемесетуысыныңақпараттандырылғанкелісіміалынды (Информированное согласие пациента или родственника/опекуна на транспортировку воздушным судном взято):

ия (да);

жоқ (нет)
Өтінім негіздемесі (Обоснованиезаявки):________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Дәрігердің тегі, аты-жөні

(Фамилия, инициалы врача): ____________________________ Қолы (Подпись): ___________

(при наличии/ болған жағдайда)

Байланыс номері (Контактный номер):_________________

Мекеме басшысының тегі, аты-жөні

(Фамилия, инициалы руководителя организации): ___________ Қолы (Подпись): __________

(при наличии/ болған жағдайда)

Байланыс номері (Контактный номер):_________________

Мекеме мөрінің орны
(Место печати организации)
(при наличии/ болған жағдайда)

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 9
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 029-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 029-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Ерітілген цитостатиктер есебінің

журналы

Журнал

учета разведенных цитостатиков

20 __ жылғы (года) "___" ________басталды (начат) 20__жылғы (года) "____"______аяқталды (окончен)

Цитостатикті ерітуге берілген күні/ дата выдачи цитостатика для разведения	Берген тұлғаның аты-жөні (болған жағдайда), қолы/ФИО (при его наличии) и подпись выдавшего лица	Саны/ кол-во	Ерітілген күні/ дата разведения	Цитостатикті ерітуге жіберген бөлімшенің атауы/ наименования отделений направивших заявки на разведение цитостатика	Шығын (мг, құты/амп. саны)/ расход (мг, количество во флаконе/ампуле)	Цитостатиктің жалпы қалдығы/ общий остаток цитостатика	Жойылатын қалдықтың өлшері (мг, құты/амп. саны)/ доза утилизируемого остатка (мг, количество во флаконе/ампуле)	Құтының, ампуланың ашылған уақыты, цитостатиктің нұсқаулығы бойыншасақтау уақыты және температурасы/ время вскрытия флакона/ампулы, срок и температура хранения остатка цитостатика по инструкции	Еріткен тұлғаны ңаты-жөні/ ФИО разводившего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Клиникалық бөлімшеде цитостатиктерді ерітуге толтырылған өтінімдерді тіркеу
Журналы
Журнал
регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении
Отделение__________________
20 __ жылғы (года) "___" ________басталды (начат) 20__жылғы (года) "____"______аяқталды (окончен)

№ п/п	Күні/ дата	Өтінім №/ № заявки	Бөлімше /отделение	Науқастың ауру тарихының №/ № истории болезни пациента	Науқастың аты-жөні/ ФИО пациента (болған жағдайда), қолы/при его наличии)	Емдеуші дәрігердің аты-жөні/ ФИО лечащего врача(болған жағдайда), қолы/при его наличии)	Тағайындалған цитостатиктің атауы (халықаралық патенттелмеген атауы), мөлшері/ Наименование назначаемого цитостатика (международное непатентованное наименование), доза
1	2	3	4	5	6	7	8

Цитостатикалық дәрілік заттарды орталықтандырылған еріту кабинеті медицина қызметкерлері № 2;3;4 ұяшықтары нтолтырады. Бас мейірбике клиникалық бөлімшеден дәрігерлердің барлық өтініштерін жинайды, клиникалық бөлімшеде цитостатиктерді ерітуге өтініштер үшін тіркеу журналында тіркейді (клиникалық бөлімшенің бас мейірбикесі № 4 ұяшықтан басқа барлық ұяшықтарды толтырады, № 3 ұяшық еріткеннен кейін толтырылады) және цитостатиктерді тіркеу орталықтандырған кабинетке тапсырады

Медицинские работники кабинета централизованного разведения цитостатических лекарственных средств заполняют ячейки №2;3;4. Старшая медицинская сестра клинического подразделения собирает все заявки от врачей подразделения, регистрирует в журнале регистрации заявок на разведение цитостатиков в клиническом подразделении (ст. медсестра клинического подразделения заполняет все ячейки кроме №4, ячейка №3 заполняется после разведения) и передает в кабинет централизованного разведения цитостатиков.

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 10
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 035-4/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 035-4/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Жұмыс істеп жүрген мигранттыңтексеріп-қарауға жіберу жолдамасы.
Направление трудящегося мигранта на медицинское обследование

1. Т.А.Ә. (болған жағдайда) (толықтай)

Ф. И.О. (при его наличии) (полностью)_____________________________________________

2. Жынысы/Пол_______________

3. Туған күні /Дата рождения (дд/мм/гг)_______________________________

4. ЖСН/ИИН_______________________________

5. Шығарылған ел/Страна происхождения_________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Қазақстан Республикасынасоңғы келген күні/Дата последнего въезда в Республику Казахстан
______________________________________________________________________

7. Қазақстан Республикасына кіретін мақсаты/Цель въезда в Республику Казахстан

________________________________________________________________________________

8. Мекен жайы/Адрес проживания________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Байланыс телефоны/Контактныйтелефон________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

(Т.А.Ә.(болған жағдайда)және жіберу маман лауазымы/ Ф.И.О.(при его наличии)и должность направившего специалиста)

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 11
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген №051-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 051-1 /у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Сәуле терапиясының журналы / Журнал лучевой терапии

1. Сәулелендіру терапиясы аппаратында науқастарды сәулелендірудің тіркеу журналы/Журнал регистрации облучения больных на аппарате лучевой терапии __________________¹⁾

№№	Мерзімі	Науқастың аты жөні (болған жағдайда)	Стационарлық науқастың медициналық картасының №	ID код²⁾	Бөлімше	Жергілікті оқшаулау	Сәулеленутүрі³⁾	Алаңдар саны	Дәрігер	Ауысым Мейірбикесі
№№	Дата	Фамилия больного (при его наличии)	№ медицинской карты стационарного больного	ID код²⁾	Отделение	Локализация	Вид излучения³⁾	Количество полей	Врач	Медицинская сестра смены

Ескерту/Примечания:

¹⁾Мұқаба мен негізгі бетінде аппараттың түрі көрсетіледі, мысалы: TrueBeam сызықтық үдеткіші, Teragam гамма-аппараты, Gamma Med. брахитерапевтикалық аппараты,Gulmay рентгенотерапевтикалық аппараты/На обложке и титульном листе указывается тип аппарата, например: линейный ускоритель TrueBeam, гамма-аппарат Teragam, брахитерапевтический аппарат GammaMed. рентгенотерапевтический аппарат Gulmay.

²⁾Науқастардың электронды ақпараттық жүйесін тіркелген жағдайда науқастың ID коды жазылады/ID код больного записывается при наличии электронной информационной системы регистрации больных.

³⁾ Гамма-терапевтикалық және рентгентерапевтикалық аппараттар үшін, сонымен қатар сәулелендірудің бір түрі ғана бар үдеткішіүшін "Сәулелендіру түрі" бағанын қоспаса болады/Для гамма-терапевтических и рентгенотерапевтических аппаратов, а также ускорителей с одним видом излучения графу "Вид излучения" можно не включать.

Науқастың нөмірі сол күні жүргізіледі/Нумерация больных ведется за текущий день.

2. Сәулелендіру терапиясының жоспарын тіркеу журналы/Журнал регистрации планов лучевой терапии

№№

Мерзімі

Науқастың аты жөні (болған жағдайда)

ID код

Стационарлық
науқастың медициналық картасының №

Бөлімше

Жергілілті оқшаулау

Аппарат

Метод ЛТ¹⁾

Алаңдар саны

Аппликатор, РОД ²⁾

Верификация³⁾

Дәрігер

Жоспаржасаған⁴⁾

№№

Дата

Фамилия больного(при его наличии)

Фамилия больного (при его наличии)

ID код

№ медицинской карты стационарного больного

Отделение

Локализация

Аппарат

Метод ЛТ ¹⁾

Количество полей

Аппликатор, РОД ²⁾

Верификация³⁾

Врач

План разработал⁴⁾

Ескерту/Примечания:

¹⁾"Тәсіл" бағанында жоғарытехнологиялық терапияның тәсілі көрсетіледі: КФЛТ, БХТ, IMRT, RapidArc, SRS./ В графе "Метод" указывается метод высокотехнологичной терапии: КФЛТ, БХТ, IMRT, RapidArc, SRS.

²⁾Брахитерапияны жоспарлаған жағдайда толтырылады/ Заполняется при планировании брахитерапии

³⁾ Жоғарытехнологиялық терапияны жоспарлаған жағдайда толтырылады:IMRT, RapidArc, SRS. Үдеткіште дозиметриялық верификация жоспарының әдісі мен нәтижесі көрсетіледі/ Заполняется при планировании высокотехнологичной терапии: IMRT, RapidArc, SRS. Указывается метод и результат дозиметрической верификации плана на ускорителе.

⁴⁾ ФИО медицинского физика.

3. Алдын-ала сәулелік топометрикалық дайындықтан өткен (центрация) науқастарды
тіркеу журналы / Журнал регистрации больных, прошедших предлучевую топометрическую подготовку (центрацию)

№№	Мерзімі	Науқастыңатыжөні (болған жағдайда)	Науқастың аты жөні (болған жағдайда)	Стационарлық науқастың медициналық картасының №	Бөлімше	Диагноз	Бірінші./ екінші	Аппарат	Дәрігер консультант	Сәулелік терапевт
№№	Дата	Фамилия больного (при его наличии)	Фамилия больного (при его наличии)	№ медицинская карта стац. больного	Отделение	Диагноз	Первичный/ повторный	Аппарат	Врач консультант	Врач лучевой терапевт

Ескерту/ Примечания:

Егер алдын-ала сәулулік дайындықты топометрист-дәрігер өткізсе, қосымша бағананы енгізу керек/ Если предлучевую подготовку проводит врач-топометрист, то необходимо вставить дополнительную графу.

Негіздеме. Сәулелендіру терапиясын өткізу барысы негізгі үш кезеңнен тұрады: алдын-ала сәулелік топометриялық дайындық, сәулелендіру терапиясы дозиметриялық жоспарды есептеу, сәулелендіру терапиясы аппаратында сәулелендіру орындау.Жоғарыда берілген үлгісі бар әрбір кезең үшін жеке тіркеу журналдары жүргізілуі тиіс. Аппараттарда науқастарды сәулелендіруді тіркеу журналы мен сәулелендіру терапиясының жоспарын тіркеу журналын жүргізу "Қазақстан Республикасы халқына онкологиялық көмек көрсетуін ұйымдастыру стандартынан" тапсырыс берілді, № 452, 02 тамыз 2013ж. ҚР Денсаулық сақтау Министрлігімен бекітілді.

Сәулелендіру терапиясы белгеленген науқастарға алдын-ала сәулелендіру топометриялық дайындықты өткізу есебі үшін және сәулелендіру терапиясын жоспарлау бойынша жұмыс есебі ұшін бөлек журналдар болуы тиіс, себебі бұл әр түрлі персоналы бар екі бөлек жұмыс түрі. Алдын-ала сәулелендіру топометриялық дайындық топометрия (центрация) кабинеттерінде рентгендік симуляторлар мен компьютерлік томографтарда жүргізіледі. Жүргізуде дәрігерлер мен мейірбикелер қатысады.Сәулелендіру терапиясының есептеу жоспарларын медикалық физиктер жоспарлаудың комьютерлік жүйелерінде немесе қолдан есептеу жасайды. Жоспарлау деректерін медикалық физиктер жоспарларды тіркеу журналына енгізеді. Сәулелендіру терапиясының қандай әдісі қолданылды, сәулелендіру терапиясының кез-келген түрін өткізу бойынша есеп пен алдағы статистика үшін тіркеу жасау өтек маңызды. Модульдік қарқындылығы бар сәулелендіру терапиясын және стереотаксикалық сәулелендіру терапиясын (IMRT, RapidArc, SRS) өткізу барысында жоспардың дозиметриялық верификациясын жүргізу маңызды. Оны да медикалық физиктер жүргізіп журналға тіркейді. Журналда керекті деректерді тіркеу үшін сәйкес бағаналар қарастырылады.

Обоснование. Процесс проведения лучевой терапии складывается из трех основных этапов: предлучевая топометрическая подготовка, расчет дозиметрического плана лучевой терапии, выполнение облучения на аппаратах лучевой терапии. Для каждого этапа должны вестись свои регистрационные журналы, формы которых предложены выше. Ведение журналов регистрации облучения больных на аппаратах и журналов регистрации планов лучевой терапии предписано "Стандартом организации оказания онкологической помощи населению республики Казахстан", утв. приказом МЗ РК от 02 августа 2013 г., № 452.

Для учета проведения предлучевой топометрической подготовки больным, которым назначена лучевая терапия, и учета работы по планированию лучевой терапии должны быть отдельные журналы, так как это различные виды работ, в которых занят различный персонал. Предлучевая топометрическая подготовка проводится в кабинетах топометрии (центрации) на рентгеновских симуляторах и компьютерных томографах, в проведении участвуют врачи и медсестры. Расчет планов лучевой терапии выполняют медицинские физики на компьютеризованных системах планирования или ручным расчетом, данные планирования физики вносят в журнал регистрации планов. Для дальнейшей статистики и отчетов по проведению различных видов лучевой терапии важно регистрировать, какой метод лучевой терапии используется. При проведении лучевой терапии с модулированной интенсивностью и стереотаксической лучевой терапии (IMRT, RapidArc, SRS) обязательно проведение дозиметрической верификации планов, которую проводят и регистрируют в журнале также медицинские физики. Для регистрации необходимых данных в журнале предусмотрены соответствующие графы.

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 12
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 088-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 088-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Пациенті/мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасының
медициналық бөлігі
20__ жылғы "___"_____________№ ____
Медицинская часть
индивидуальной программы реабилитации пациента/инвалида

1). Мүгедектің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)_________________________

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

2) ЖСН/ИИН____________________________________________

3) Туған күні_________жылы ______ ______

Дата рождения

4) Мекенжайы, үй телефоны ___________________________________________

Адрес, домашний телефон

5) ОЖБ бірінші рет, қайта жасалды (қалыптастыру, түзету) (керекті асты сызылсын)

ИПР разработан впервые, повторно (формирование, коррекция) (нужное подчеркнуть)

6) Мүгедектік санаты (болған кезде) _____________________________________

Категория инвалидности (при наличии)

7) Оңалту диагноз ____________________________________________________

Реабилитационный диагноз

_________________________________________________________________

8) Аурулардың халықаралық жіктемесі (бұдан әрі АХЖ-10) бойынша шифр __________

Шифр по Международной классификации болезней (далее МКБ-10

9) Медициналық оңалтудың кезеңі мен көлемі (керекті асты сызылсын):

Этап и объем медицинской реабилитации (нужно подчеркнуть)

10) кезеңі мен көлемі – науқастарды (неврологиялық және нейрохирургиялық, кардиологиялық және кардиохирургиялық, травматологиялық және ортопедиялық бейіндегі) оңалту үшін, екінші кезең – "Оңалту ІІ А", "Оңалту ІІ Б", үшінші кезең – "Амбулаторлық оңалту ІІ", қосымша кезең – қолдаушы (мүгедектер мен балалар үшін), қайталама (балалар үшін)

(этап и объем - для реабилитации больных (неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей) второй этап - "Реабилитация II А", "Реабилитация II Б", третий этап - "Амбулаторная реабилитация II", дополнительный этап – поддерживающая (для инвалидов и детей), повторная (для детей))

11) кезең – басқа бейіндегі науқастарды оңалту үшін екінші кезең (стационарлық), үшінші кезең (амбулаториялық)

(этап - для реабилитации больных других профилей второй этап (стационарный), третьй этап (амбулаторный))

12) Білімі _____________________________________________________________

Образование

13) Кәсібі (мамандығы) ________________________________________________

Профессия (специальность)__________________________________

14) Оңалту-сараптамалық қорытынды:

Реабилитационно-экспертное заключение:

15) басқа бейіндер үшін оңалту болжамы (қолайлы, тиісінше қолайлы, күмәнді, қолайсыз (асты сызылсын);

(для других профилей реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный (подчеркнуть));

оңалту әлеуеті: жоғары, қанағаттанарлық, төмен, оңалту әлеуетінің болмауы (асты сызылсын);

(реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствие реабилитационного потенциала (подчеркнуть));

16) оңалту болжамы және оңалту әлеуеті аурулар (неврологиялық және нейрохирургиялық, кардиологиялық және кардиохирургиялық, травмотологиялық және ортопедиялық бейіндер) үшін халықаралық критерийлерге сәйкес

(для больных (неврологического и нейрохирургического, кардиологического и кардиохирургического, травматологического и ортопедического профилей) реабилитационный прогноз и реабилитационный потенциал в соответствии с международными критериями).

№	Бейіндер Профили	Оңалтуға дейін До реабилитации	Оңалтудан кейін После реабилитации	Нәтижелерді бағалау Оценка результатов
1.	Неврология, нейрохирургия Неврология, нейрохирургия
2.	Кардиология, кардиохирургия Кардиология, кардиохирургия
3.	Травмотология, ортопедия Травмотология, ортопедия

17) Медициналық оңалту жөніндегі іс-шаралар*

Мероприятия по медицинской реабилитации*

р/с	Медициналық оңалту жөніндегі іс-шаралар мен қызметтер Мероприятия и услуги по медицинской реабилитации	Медициналық оңалту мерзімдері Сроки медицинской реабилитации	Орындалғаны туралы белгі (+, -) Отметка об исполнении (+ ,-)	Орындамау себебінің Негіздемесі Обоснование причины не выполнения
р/с		Медициналық оңалту күні, ұзақтығы, жүргізген ұйым (көрсетілсін) Дата, длительность, организация проведения медицинской реабилитации (указать)
1.	Дәрі-дәрмекті терапия Медикаментозная терапия физикалық оңалту Физическая реабилитация Физиотерапия Физиотерапия Психотүзету Психокоррекция Эрготерапия Эрготерапия Әлеуметтік қызметкер консультациясы Консультация социального работника Пациентті оқыту Обучение пациента
2.	Реконструктивті хирургия Реконструктивная хирургия
3.	Қосымша қызметтер (енгізу керек) Дополнительные услуги (вписать)

Ескертпе: * - мультидисциплинарлық команданың бейіні бар маманы толтырады

Примечание: * - заполняет профильный специалист мультидисциплинарной команды

18) Медициналық-әлеуметтік оңалту бойынша ұсыным*

Рекомендации по медико-социальной реабилитации*

Іс-шаралар, қызметтер, техникалық құралдар Мероприятия, услуги, технические средства	Өткізу мерзімдері (іске асыратын ай және жыл) Сроки проведения (месяц и год реализации)	Пациент мұқтаж ететін нақты түрлері Конкретные виды, в которых нуждается пациент
Протездеу және ортездеу Протезирование и ортезирование
Медициналық оңалтудың техникалық құралдарымен қамтамасыз ету Обеспечение техническими средствами медицинской реабилитации
Санаторлық емдеу (бейіні көрсетілсін) Санаторное лечение (указать профиль)
Пациентті үй жағдайларында оңалту әдістеріне оқыту Обучение пациента методам реабилитации в домашних условиях
Басқалары Другие

Ескертпе:* - мультидисциплинарлық команданың бейіні бар маманы/медициналық реабилитолог толтырады

Примечание:* - заполняет профильный специалист/медицинский реабилитолог мультидисциплинарной команды

19) Медициналық оңалту нәтижелерін бағалау (кажетінің асты сызылсын):

(Оценка результатов медицинской реабилитации (нужное подчеркнуть)):

20) бұзылған функцияларды қалпына келтіру (толық немесе ішінара), бұзылған функциялардың орнын толтыру (толық немесе ішінара), алынған нәтижелердің негізінде оң нәтиженің болмауы (восстановление нарушенных функций (полное или частичное), компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного результата) на основании полученных результатов

Күні 20 __ жылғы "____"_____________

Дата

МДТ басшысының электрондық цифрлық қолтаңбасымен (бұдан әрі ЭЦҚ) куәландырылды ________________________________________________

Удостоверено электронная цифровая подпись (далее ЭЦП) руководителем МДК (Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде) / Фамилия, имя, отчество (при его наличии))_________________

_______________________________________________________________________________

или дәрігерлік-консультациялық комиссия төрағасының ЭЦҚ-сымен куәландырылды

________________________________________________

Удостоверено ЭЦП председателя врачебно-консультационная комиссия

(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
/ Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

21) ОЖБ медициналық бөлігін іске асырудың нәтижелерін бағалау (асты сызылсын):

бұзылған функцияларды қалпына келтіру (толық немесе ішінара),

бұзылған функциялардың орнын толтыру (толық немесе ішінара), оң нәтиженің болмауы

(Оценка результатов реализации медицинской части индивидуальная программа реабилитации (ИПР) (подчеркнуть):

восстановление нарушенных функций (полное или частичное),

компенсация нарушенных функций (полная или частичная), отсутствие положительного результата).

Медициналық-әлеуметтік сараптама (МӘС) бөлім басшысының ЭЦҚ-сымен куәландырылды

________________________________________________

Удостоверено ЭЦП руководителя отдела Медико-социальная экспертиза (МСЭ)

(Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
/ Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

Ескертпе. ОЖБ медициналық бөлігі электрондық түрде толтырылады.

ОЖБ медициналық бөлігін электрондық түрде толтыру кезінде автоматтандырылған режимде ақпараттық жүйеде қалыптастырылатын бірегей нөмір беріледі.

Примечание. Медицинская часть ИПР заполняется в электронном виде.

Медицинской части ИПР присваивается уникальный номер, который формируется информационной системой в автоматизированном режиме.

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 13
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 090-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 090-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Ағзалар (ағзалардың бөліктері) реципиенті туралы хабарлама
Извещение
о реципиенте органа (части органа)

Медициналық тіркеу нөмірі (МТН)

Регистрационный медицинский номер (РМН)

Мәлiмдеме (Извещение направлено в) ____________________________________________

__________________________________________________)(облыстар, Астана және Алматы
ққ.Денсаулық сақтау басқармаларының атауларын көрсету)

(указать наименование Управления здравоохранения области, гг. Астаны и Алматы

1) Тегi/Фамилия ______________________________Аты/Имя_______________________

Әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии) _______________________

баспа әрiптерiмен толтырыңыз (заполнять печатными буквами)

2) Жеке басын куәландыратын құжаттың нөмірі _____________________________________

(Номер документа, удостоверяющего личность)

сериясы (серия)__________________, №____________________________

3) Туған күнi (Дата рождения): /_____/________/__________кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг)

4) Толық жасы (Возраст полных лет) ____05. Жынысы (Пол): 1 – ер (мужской), 2 – әйел(женский)

6) Ұлты (Национальность) ______________

7) Тұрғыны (Житель): 1– қаланың (города), 2 – ауылдың (села).

8) Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): ________________облысы

(область), ауданы (район)________________, елдi мекен (населенный пункт)

__________________________ көше (улица)______________, № ______үй (дом), №________

пәтер (квартира), телефон___________

9) Кәсiбi (Профессия): ____________________________________________________________

10) Әлеуметтiк жағдайы (Социальное положение): 1-қызметкер (служащий); 2-жұмысшы

(рабочий); 3-ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства); 4-зейнеткер

(пенсионер); 5-оқушы (учащийся); 6-үй шаруасындағы әйел (домохозяйка); 7-жеке

шаруамен айналысатын адам (лицо, занятое индивидуальным трудом); 8-табынушы
(служитель культа); 9-жұмыссыз (безработный); 10-басқа (иное).

11) Ағзаны (ағза бөлігін) транспланттау жасалған күні) (Дата выполнения трансплантации
органа (части органа):: /____/____/_____кк/аа/жжжж(чч/мм/гггг)

12) Диагнозы қойылған күн (Шығарылған күні): (Дата выписки):/____/____/____кк/аа/жжжж

(чч/мм/гггг)

13) Диагнозы:_____________________________________

АХЖ-10 шифрі (шифр МКБ-10) _____________

14) Мәлiмдеме толтырылды (Извещение заполнено в): ________________(наименование
центра трансплантации, адрес, телефон заведующего отделением трансплантологии).

15) Науқас қайда жіберілді (Куда направлен больной): _______________(наименование
первичной медико-санитарной помощи по месту прикрепления, адрес) (далее ПМСП)

16) (Дата заполнения извещения):/____/____/____ кк/аа/жжжж

(чч/мм/гггг). 17 М.П. Центра трансплантации.

18) Мәлiмдеменi толтырған дәрiгердiң ТАӘ (болған жағдайда) қолы мен жеке мөрi (ФИО, (при его наличии)

подпись заведующего отделением трансплантологии или лица, его заменяющего, ФИО (при
его наличии)и подпись лечащего врача, заполнившего извещение) ______________________
М.П. (болған жағдайда/при его наличии)

Инструкция по заполнению извещения.

1) Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в Управление
здравоохранения области, гг. Астаны и Алматы, где проживает реципиент органа (части органа).

2) Далее главный специалист Управления здравоохранения, в течении 1 рабочего дня,
отправляет извещение в организацию ПМСП по месту прикрепления пациента.

3) Извещение составляется лечащим врачом – трансплантологом центра трансплантации и
заверяется печатью центра.

4) п.п.1-6 заполняются в соответствии с документом, удостоверяющем личность.

5) п.11 проставляется дата проведения трансплантации органа (части органа).

6) п.12 проставляется дата выписки из Центра трансплантации.

7) п.13 указывается диагноз в соответствии с кодом международной классификации болезней ( далее МКБ-10).

8) п.14 указывается полное наименование Центра трансплантации, адрес и телефон
заведующего отделением трансплантологии.

9) п.15 указывается полное наименование организации ПМСП и адрес.

10) п.16 проставляется дата заполнения извещения.

11) п.17 ставиться печать Центра трансплантации.

12) п.18 указывается полностью ФИО, подпись заведующего отделением трансплантологии
или лица, его заменяющего, ФИО и подпись лечащего врача, заполнившего извещение.

Мәлімдеме толтыру бойынша нұсқау.

1) Мәлiмдеме ағза (ағза бөлігінің) реципиентінің тұратын орны бойынша, облыстар, Астана
мен Алматы ққ. Денсаулық сақтау басқармаларында толтырылғаннан кейін үш күндік
мерзімде жіберіледі.

2) Әрі қарай Денсаулық сақтау басқармасының бас маманы, 1 жұмыс күн ішінде пациенттің
тіркелген орны бойынша МСАК ұйымына мәлімдеме жібереді.

3) Мәлімдеме емдеуші дәрігермен – транспланттау орталығының трансплантологымен
толтырылады және орталықтың мөрімен расталады.

4) 1-6 т.т. тиісті құжат, жеке куәлікпен толтырылады.

5) 11 т.ағзаны (ағза бөлігін) транспланттау жасалатын күні қойылады.

6) 12 т.транспланттау орталығыныңшыққан күні қойылады.

7) 13 т. аурулардың халықаралық жіктемесі диагноз кодына сәйкес көрсетіледі (бұдан әрі АХЖ-10)

8) 14 т. Транспланттау орталығының толық атауы, мекенжайы және трансплантология
бөлімшесі меңгерушісінің телефоны көрсетіледі.

9) 15 т. МСАК ұйымының толық атауы және мекенжайы көрсетіледі.

10) 16 т. Мәлімдемені толтыру күні көрсетіледі.

11) 17 т. Транспланттау орталығынң мөрі қойылады.

12) 18 т. Мәлімдемені толтырған Трансплантология бөлімшесі меңгерушісінің толық
ТАӘ(болған жағдайда) немесе оның ауыстыратын тұлғаның толық ТАӘ(болған жағдайда) көрсетіледі.

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 14
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А5 форматы Формат А5	БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________	А5 форматы Формат А5	БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 095-2/е нысанды медициналық құжаттама	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 095-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 095-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907	Ұйымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма № 095-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Анықтаманың бақылау талоны
Контрольный талон к справке
№________
Берілген күні (Дата выдачи)___________
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)_______________________
_________________________________
_________________________________
ЖСН/ИИН__________________________
Туған күні (Дата рождения) ______
Қызмет, жұмыс орны (Место службы, работы)____________________________
___________________________________
___________________________
Ауру диагнозы (босату басқа себептері) (Диагноз заболевания (прочие причины освобождения))______________________
___________________________________
___________________________________
__________________________________
Босатылды (Освобожден) бастап (с)______________ (по)_____________ аралығында
Босатылуы ұзартылды (Освобождение продлено):
бастап (с)________________________ (по)_________________________ аралығында
Анықтаманы берген дәрігердің тегі (Фамилия врача, выдающего справку)________________________________________________
Ескерту (Примечание):
Бақылау талондары берілген анықтамаларды есепке алу үшін қажет (Контрольные талоны служат для учета выданных справок).

Еңбекке уақытша жарамсыздық туралы № __
анықтама
Справка №______
о временной нетрудоспособности
Босату себептері: 1. инвазиялық әдіс өткізу, 2. ортопедиялық протезді стационарлық жағдайда өткізу, 3. санаторийлық-курорттық ұйымдарда емді аяқтау, 4. ұлды (қызды) асырап алу, 5. сырқаттанған туысқа күтім жасау бойынша, 6. карантиндық, 7. ауысымның соңына дейін еңбекке жарамсыздық белгілері болған кезде (кәсіпорындардың және ұйымдардың медициналық пунктерінің медицина қызметкерлері береді)
(керегінің астын сызыңыз)
Причины освобождения: 1. проведение инвазивных методов обследования, 2. ортопедическое протезирование в стационарных условиях, 3. долечивание в санаторно-курортных организациях, 4. усыновление (удочерение) новорожденного ребенка (детей), 5. по уходу за больным родственником, 6. карантин, 7. наличие признаков нетрудоспособности до конца смены (выдается медицинскими работниками медицинских пунктов предприятий и организаций)
(нужное подчеркнуть)
Берiлген күнi (Дата выдачи) 20____жылғы (года) "____" ___________________.
Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_____________________________________
_____________________________________
ЖСН/ИИН____________________________
Туған күні (Дата рождения) __________
ӘАОЖ коды (Код КАТО): _____________
Науқастың мекенжайы (Адрес больного): облысы (область) _______________
елді мекен (населенный пункт) _____________________________________
Ауданы (район) __________________________________ көшесі (орамы) (улица ________________ үй № (дом №) ____ корпус _____пәтер (квартира) № ____
Қызмет, жұмыс орны (Место службы, работы)______________________________
_____________________________________
_____________________________________
Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) _____________________________________
Ауру диагнозы (босату басқа себептері) (Диагноз заболевания (прочие причины освобождения))_______________________
_____________________________________
__________________________________________________________________________
Жұқпалы аурумен ауырған науқастармен жанасуы (жоқ, иә, қандай науқастармен)
(Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими))______________
_______________________________________________________________________
астын сызыңыз, жазыңыз (подчеркнуть, вписать)
_______________________________________________________________________
Жұмыстан босатылуы (освобождение от работы)

қай күннен бастап
с какого числа

қай күн аралығында
по какое число (включительно)

дәрiгердiң лауазымы мен тегi должность и фамилия врача

дәрiгердiң қолы
подпись врача

Дәрігерлік консультациялық комиссия (ДКК) төрағасының қолы
подпись председателя врачебно-консультационной комиссии (ВКК)

______________________________________________________
айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша
(число, месяц, год) (число, месяц прописью)
________________________________________________________________
айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша
(число, месяц, год) (число, месяц прописью)
_______________________________________________________________
айы, күнi, жылы айы, күнi жазбаша
(число, месяц, год) (число, месяц прописью)
Жұмысқа кiрiсуi (Приступить к работе) (с) 20____жылғы (года) ________ бастап

Ұйымның мөрi
Печать организации
(болған жағдайда /при наличии/)

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 15
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 135/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 135/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года№ 907____

Медициналық араласушылықтарды жүргізу кезіндегі
апаттық жағдайларды тіркеу
журналы
Журнал
регистрации аварийных ситуаций
при проведении медицинских манипуляций

Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "________ ж.
Окончен "___" ______г.

№	Жарақат алған адамның хабарлама берген күні, уақыты Дата, время обращения пострадавшего	Жарақат алған адам жөнінде мағлұмат қабылдаған қызметкер Сотрудник, принявший сообщение, либо пострадавшего (Ф.И.О., должность)	Апаттық жағдай нәтижесінде жарақат алған адам жөнінде мағлұмат Данные о пострадавшем в результате аварийной ситуации					Апаттық жағдай жөнінде мағлұмат Данные об аварийной ситуации		ЖИТС ОЦ хабарламаны жіберушінің аты-тегі немесе жарақат алған адамның өзі келіп қаралуы Кем и когда передано сообщение в ОЦ СПИД, либо обращение самого пострадавшего
№			Аты, жөні, тегі (болған жағдайда) Фамилия, имя, отчество (при его наличии)	ЖСН/ИИН	Туған күні Дата рождения	Мекен-жайы, тел (үй, ұялы) Домашний адрес, тел. (дом., моб.)	Жұмыс орны, лауазы мы Место работы должность	Апаттық жағдай болған күні, уақыты Дата, время аварииной ситуации	Апаттық жағдайдың сипаттамасы, жүргізілген шаралар Обстоятельства, что сделано
1	2	3	4		5	6	7	8	9	10

продолжение таблицы

Болжалды жұқтыру көзі деректері және оны АИТВ тестілеуден өткізу (апат жағдайынан алдында немесе кейін дереу) Данные о предполагаемом источнике заражения и его обследовании на ВИЧ (до или сразу после аварийной ситуации)	Зардап шегушінің (тестілеу хаттамасының нөмірі мен күнін көрсете отырып) АИТВ-ға тестілеу нәтижелері Результаты обследования на ВИЧ (с указанием номера протокола и даты теста) пострадавшего			В және С тексерілгендігі жөнінде, ВГВ егілгендігі Обследование на ВГВ, ВГС, вакцинация от ВГВ	Байланыстан кейінгі алдын алу көрсеткіші Результат обращения в ОЦ СПИД (нет показаний к ПКП, отказ назначение)	Ескерту Примечания
	Апат жағдайында При аварийной ситуации	Бір айдан кейін Через один месяц.	Үш айдан кейін Через три месяца.			Ескерту Примечания
11	12	13	14	15	16	17

Апаттық жағдайларды тіркеу журналына
қосымша парақ
Вкладной лист к журналу
регистрации аварийных ситуаций

Бланк отчета о профессиональном контакте с потенциально инфицированным материалом
Ықтималды жұқпаланған материалмен кәсіби байланыс туралы есептеме бланкісі

ТАӘ (болған жағдайда) ФИО (при его наличии): ЖСН/ИИН:		Адрес (рабочий): Жұмыс мекенжайы: Адрес (домашний): Үй мекенжайы:
Дата рождения: Туған жылы:	Пол: Жынысы:	Должность: Лауазымы: Стаж работы: Еңбек өтілі:
Дата/время контакта: Байланыс күні/уақыты:	Где произошел контакт: Байланыс қайда болды:
Характер контакта (например, укол иглой, порез, разбрызгивание): Байланыс сипаты (мысалы, инемен шаншу, жаралану, шашырау)
Подробное описание выполнявшейся манипуляции с указанием того, когда и как произошел контакт: Орындалған қимылдың толық сипаттамасын көрсеткенде, байланыс қашан және қалай болды.
Подробные сведения о контакте, включая тип и количество биологической жидкости или материала, глубину повреждения и интенсивность контакта Байланыс туралы толық мәліметтер, биологиялық сұйықтық түрі және мөлшері немесе материалы, байланыстың қарқындылығы және зақымданудың тереңдігі.

Сведения о пациенте, с биологическими жидкостями которого произошел контакт: Емделушінің биологиялық сұйықтармен байланыс болғаны туралы мәлімет: Материал содержал: Материал қамтылған: ВГВ ВВГ ВГС СВГ ВИЧ: ЖИТС: Если пациент ВИЧ-инфицирован: Егер пациент ЖИТС жұқтырған болса: Стадия заболевания: Ауру сатысы: Вирусная нагрузка: Вирустық жүктеме: Сведения об APT: АРТ туралы мәлімет: Резистентность к APT: АРТ кедергілігі: Проведено до тестовое консультирование: Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді:		Сведения о медицинском работнике, подвергшемся контакту: Байланысқа ұшыраған, медицина қызметкері туралы мәлімет: Инфицирован: Жұқпалы аурулы: ВГВ ВВГ ВГС: СВГ ВИЧ: ЖИТС: Сопутствующие заболевания: Қосалқы аурулар: Вакцинация против гепатита В: В гепатитіне қарсы вакцина: Поствакцинальный иммунитет: Поствакциналды иммунитет: Проведено дотестовое консультирование: Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді:
Результаты исследований: Тексеру нәтижесі: ВГВ ВВГ ВГС СВГ ВИЧ: ЖИТС: Проведено послетестовое консультирование: Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді: Направления: Жолдама:		Результаты исследований: Тексеру нәтижесі: ВГВ ВВГ ВГС СВГ ВИЧ: ЖИТС: Проведено послетестовое консультирование: Тестілеуден алдыңғы кеңес өткізілді: Направления: Жолдама:
		Предложена постконтактная профилактика: Постконтактты алдын алу шарасы ұсынылды: Получено информированное согласие: Ақпараттық келісім алынды: Препараты: Препараттар:
Обследования после контакта: Байланыстан кейінгі тексерілу:	Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы Лейкоциттер формуласын есептеумен қанның жалпы талдауы
1-я неделя 1-ші апта
2-я неделя 2-ші апта
3-я неделя 3-ші апта
4-я неделя 4-ші апта
Результаты тестирования на антитела к ВИЧ через: АИТВ-ға қарсы денелерді тестілеу қорытындысы: 1 месяц 1 ай 3 месяца 3 ай
Подпись/Печать Қолы/Мөр		Дата: Күні:

Сроки начала химиопрофилактики (дата, время) Химиялық алдын алу шарасы басталу мерзімі (күні, уақыты)	Схема терапии Терапия схемасы	Сроки окончания химиопрофилактики (дата, время) Химиялық алдын алу шарасы аяқталу мерзімі (күні, уақыты)	Приверженность Бейілділік

Печать МО Подписи представителей администрации МО

(при его наличии) МҰ әкімшілігі өкілдерінің қолы

Мөрі МҰ

(болған жағдайда)

Дата заполнения "_____"___________2015г.

Толтырған күні "_____"______________2015ж.

Апаттық жағдайларды тіркеу журналына
қосымша парақ
Вкладной лист к журналу
регистрации аварийных ситуаций

АИТВ-инфекциясына постконтактты алдын алуды шарасын өткізуге ақпаратты келісім
бланкі
Бланк
информированного согласия на проведение постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции

Мен АИТВ-инфекциясына постконтактты алдын алу шарасына арналған препараттарды:_____________ ұсынымдарға негізделген ___________________________ және осы препаратты қабылдауға белгіленген режимін қатаң ұстану қажеттігі туралы хабарландырылдым.

Я осведомлен (а) о том, что препараты: ____________________ предназначены для постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, основанной на рекомендациях ____________________________

и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов.

Мен химиялық алдын алу шараларының тиімділігі кемінде 100% құрайтыны туралы хабарландырылдым.

Я осведомлен (а) о том, что эффективность химиопрофилактики составляет менее 100%.

Мен препараттардың жанама әсер беретіні туралы, соның ішінде бас ауруы, әлсіздік, жүрек айну, құсу, іш өтуді тудыруы мүмкін екені туралы хабарландырылдым.

Я осведомлен (а) о том, что данные препараты могут вызвать побочные эффекты, в том числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею.

Мені 28 күнге препараттар қорымен ___________ жабдықтайтыны туралы, маған жақын уақытта емдеуші дәрігеріме тексерілуге және емделуге бару керектігі туралы хабарландырылдым.

Я осведомлен (а) о том, что ________________ снабдит меня запасом препаратов на 28 дней, и что мне необходимо в ближайшее время обратиться к моему лечащему врачу для обследования и лечения.

Күнi (Дата)________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) ___________________________

(Ф.И.О.) (при его наличии)

Қолы (Подпись)_______________

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 16
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 136 /е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 136/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

АИТВ-инфекциясына қан алуды тіркеу
ЖУРНАЛЫ
ЖУРНАЛ
учета забора крови на ВИЧ – инфекцию

Басталды " "________ ж.
Начат " "________ г.
Аяқталды " "________ ж.
Окончен "___" ______г.

Р/с №
№ п/п

Алынған күні
Дата забора крови

ТАӘ (болған жағдайда)
ФИО (при его наличии)

ЖСН/ ИИН

Туған күні
Дата рождения

Жынысы
Пол

Азаматтығы
Гражданство

Коды
Код

Диагнозы
Диагноз

Мекен-жайы
Домашний адрес

Зертханадағы тіркеу №
Регистрационный № в лаборатории

Тексеру нәтижесі
Результат обследования

Ескертпе
Примечание

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 17
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды ________ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 137/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 137/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін денсаулық сақтау саласында ғылыми, ғылыми-педагогикалық, жетекшілік жұмыспен айналысатын маманның есепке алу картасы
Учетная карта
специалиста, занимающегося научной, научно-педагогической, руководящей работой в здравоохранении для централизованного автоматизированного учета

ЖСН/ ИНН |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

________________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома

________________________________________________________________________________

Ұйымның орналасқан жері (обл., қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (обл., город, район, село)

________________________________________________________________________________

Ұйым атауы
Наименование организации

________________________________________________________________________________

Факультет (Жоғары оқу орны, Дәрігерлер білімін жетілдіру институты, бұдан әрі ЖОО, ДЖИ)
Факультет (Высшего учебного заведения, Институт усовершенствования врачей, далее ВУЗ, ИУВа)

1) Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол ________
_________________________________________________________

2) Туылған жері/Место рождения ___________________________________________________

(страна, в Казахстане область, обл.центр)

3) Ұлты/Национальность__________________________________________________________

4) ЖОО, бітірген жыл/ВУЗ, год окончания __________________________________________

5) Факультеті/Факультет___________________________________________________________

6) Диплом бойынша мамандығы/Специальность по диплому____________________________
_______________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж
работы по ней с _________ г.

7) Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой работает___________________
_________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі
_________ ж./ стаж работы по ней с __________г.

8) Қызметі/ Занимаемая должность_______________________________________________
______________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж
работы по ней с __________г.

9) Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./ Общий медицинский
(фармацевтический) стаж с __________г.

Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл

Перерыв медицинского стажа составил ____________лет

10) Педагогикалық (ғылыми) өтілі _________ ж./ Педагогический (научный) стаж с _______г.

Педагогикалық (ғылыми) өтіл үзілісі _________ жыл

Перерыв педагогич. (научного) стажа составил ____________ лет

11) Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень, специальность_____________________
_________________ _______ж./_______г.

12) Осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию "____" _____________
________ж./г.

Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма; 5-
конкурс бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление; 2-
удостоверение молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по
конкурсу; 6-договор (контракт) ______________________

13) Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:

14) Мамандығы бойынша аспирантураны бітірді/Окончил аспирантуру по специальности
___________________________________________________________________________________________________ в ________ж./г.

15) Мамандығы бойынша докторантураны бітірді/Окончил докторантуру по
специальности____________________________________ в __________ж./г.

16) Ординатура/ Ординатура

Мамандығы/Специальность	Жылы/Год

17) Мамандығы/ Специализация

Мамандығы/Специальность	Жылы/Год

18) Жетілдіру / Усовершенствование

Түрі/Вид	Жылы/Год	Мамандығы/Специальность

19) Аттестаттау:/Аттестация:

I. Біліктілік санатын тағайындау үшін/На присвоение квалификационной категории

Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации	Мамандығы/ специальность	Жылы/год

II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории

Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации	Мамандығы/ специальность	Жылы/год

III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности

Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации	Мамандығы/ специальность	Жылы/год

19) Ғылыми атақ/Ученое звание. Ғылым саласы/Отрасль науки. ___________________________________________________

_______________________________________________ ж. _________г.

20) Мамандандыру саласы (облыстық ғылыми және ұйымдастырушылық-басшылық
қызметте)/Профиль специализации (в обл.научной и организационно-руководящей
деятельности):

21) Жарияланым саны/Количество публикаций: а) барлығы/всего: _______, оның
ішінде/в т.ч. республикалық баспада/в республиканской печати _______, ТМД/СНГ______,
халықаралық/международной_____________ б) өткен жылға/за истекший год: _________

22) Монографиялар, оқулықтар саны/Количество монографий, учебников:
___________

23) Әдістемелік ұсыныстар саны/Количество методический рекомендаций:
______________

24) Өнертабыстар, өнертабыстық ұсыныстар саны:/Количество изобретений,
рацпредложений: _____________

25) Аспиранттарды, ізденушілерді басқару:/Руководство аспирантами, соискателями:

а) Аспиранттар, ізденушілер, докторанттар саны:/Количество аспирантов,
соискателей, докторантов: _____________

б) Қанша ғылым докторлары дайындалды:/Сколько подготовлено докторов наук: _____________

в) Қанша ғылым кандидаттары дайындалды:/Сколько подготовлено кандидатов наук: _________

26) Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:

ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан
_______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.

27) Қазақ тілін білуі ия жоқ (астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (астын сызу) және
шетел тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (подчеркнуть), русского да нет
(подчеркнуть) и иностранных языков (владеет свободно) ______________________________

28) Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год присвоения________________

29) Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество
детей___________________ ____________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)

30) Тұрғын үй жағдайлары/Жилищные условия________________________________
________________________________тұрғын үйге кезекте тұруы (ия/жоқ)/состоит ли в
очереди на жилье (да, нет) ___________________________________

31) Әскери есеп түрі/Вид воинского учета_____________________________________

Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения

___________________________________________ ________ ж./г.

32) Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/Участие в
боевых действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий_____________________

33) Зейнетақы түрі/ Вид пенсии__________________________________ ___________

34) Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую состоит____________ __________

Картаны толтыруға Подпись ответственного лица

жауапты тұлға қолтаңбасы за заполнение карты

_______________________

(подпись/қолтаңба) (Т.А.Ә (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))

“____”______________ ______ж./г.

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 18
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды ________ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 137-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 137-1/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін маманның есепке алу картасы
Учетная карта
специалиста, работающего в практическом здравоохранении для централизованного автоматизированного учета

ЖСН/ ИНН |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_________________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома

________________________________________________________________________________

Ұйымның орналасқан жері (облысы, қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (область, город, район, село)

________________________________________________________________________________

Ұйым атауы, бөлімше түрі мен бейіні
Наименование организации, тип и профиль подразделения

1. Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол

________________________________________________________________________________

2. Туылған жері/Место рождения __________________________________________________

(страна, область)

3. Ұлты/Национальность___________________________________________________________

4. ЖОО, бітірген жыл/ВУЗ, год окончания __________________________________________

5. Факультеті/Факультет__________________________________________________________

6. Диплом бойынша мамандығы/Специальность по диплому____________________________
_______________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________
ж./ стаж работы по ней с _________ г.

7. Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой работает_____________________
___________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с __________г.

8. Қызметі/ Занимаемая должность_________________________________________________
___________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________ ж./ стаж работы по ней с __________г.

9. Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./ Общий медицинский
(фармацевтический) стаж с __________г.

Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл

Перерыв медицинского стажа составил ____________лет

10. Педагогикалық (ғылыми) өтілі _________ ж./ Педагогический (научный) стаж с _________г.

Педагогикалық (ғылыми) өтіл үзілісі _________ жыл

Перерыв педагогич. (научного) стажа составил ____________ лет

11. Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень, специальность_________________________ _________________ _______ж./_______г.

12. осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию "____" _____________ __________ж./г.

Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма; 5-конкурс бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление; 2-удостоверение молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по конкурсу; 6-договор (контракт)_________________

13. Алдындағы жұмыс орнынан босатылу себебі және күні/Причина и дата увольнения с предыдущего места работы ___________________ _____________ ж./г.

14. Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:

14.1. Мамандығы бойынша аспирантураны бітірді/Окончил аспирантуру по
специальности_________________________________ в _________ ж./г.

14.2. Мамандығы бойынша докторантураны бітірді/Окончил докторантуру по специальности ________________________________ в ________ж./г.

14.3. Ординатура/Ординатура

Мамандығы/специальность	Жылы/год

14.4. Мамандығы/Специализация

Мамандығы/специальность	Жылы/год

14.5. Жетілдіру/Усовершенствование

Түрі/Вид	Жылы/Год	Мамандығы/Специальность

15. Аттестаттау/Аттестация:

I. На присвоение квалификационной категории

Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации	Мамандығы/специальность	Жылы/год

а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения

б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям

II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории

Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации	Мамандығы/специальность	Жылы/год

а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения

б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям

III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности

Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации	Мамандығы/специальность	Жылы/год

16. Ғылыми атақ/Ученое звание. Ғылым саласы/Отрасль науки.

___________________________________________________

_______________________________________________ ж. _________г.

17. Мамандандыру саласы (облыстық ғылыми және ұйымдастырушылық-басшылық
қызметте)/Профиль специализации (в области научной и организационно-руководящей
деятельности):

________________________________________________________________________________

18. Жарияланым саны/Количество публикаций: а) барлығы/всего: _______, оның ішінде/в том
числе республикалық баспада/в республиканской печати _______, ТМД/СНГ______,
халықаралық/международной_____________ б) өткен жылға/за истекший год: _________

19. Монографиялар, оқулықтар саны/Количество монографий, учебников: ___________

20. Әдістемелік ұсыныстар саны/Количество методический рекомендаций: ______________

21. Өнертабыстар, өнертабыстық ұсыныстар саны:/Количество изобретений,
рацпредложений: _____________

22. Аспиранттарды, ізденушілерді басқару:/Руководство аспирантами, соискателями:

а) Аспиранттар, ізденушілер, докторанттар саны:/Количество аспирантов, соискателей,
докторантов: _____________

б) Қанша ғылым докторлары дайындалды:/Сколько подготовлено докторов наук:
____________

в) Қанша ғылым кандидаттары дайындалды:/Сколько подготовлено кандидатов наук:
________

23. Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:

ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан _______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.

24. Қазақ тілін білуі ия жоқ (астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (астын сызу) және шетел
тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (подчеркнуть), русского да нет
(подчеркнуть) и иностранных языков (владеет свободно) ______________________________

25. Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год присвоения_____________________

26. Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество
детей______________ __________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)

27. Тұрғын үй жағдайлары/Жилищные условия_____________________________________
________________________________тұрғын үйге кезекте тұруы (ия/жоқ)/состоит ли в
очереди на жилье (да, нет) ___________________________________

28. Әскери есеп түрі/Вид воинского учета___________________________________________

29. Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения

___________________________________________ ________ ж./г.

30. Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/Участие в боевых
действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий_____________________

31. Зейнетақы түрі/ Вид пенсии________________________________________ ___________

32. Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую
состоит__________________________ ____________________

Картаны толтыруға жауапт тұлға қолтаңбасы/Подпись ответственного лица

за заполнение карты (Т.А.Ә. (болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))
__________________________________

(қолтаңбасы/подпись) ________________

“____”______________ ________ж./г.

Приложение 2 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 19
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды ________ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 137-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 137-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Орталықтандырылған автоматтандырылған есепке алу үшін практикалық денсаулық сақтауда жұмыс істейтін орта медициналық және фармацевтикалық білімі бар маманның есепке алу картасы
Учетная карта
специалиста со средним медицинским и фармацевтическим образованием,
работающего в практическом здравоохранении
для централизованного автоматизированного учета

ЖСН/ ИНН/ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_________________________________________________________________I_I_I_I_I_I_I_I_I_

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) диплом №

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) № диплома

Ұйымның орналасқан жері (облысы, қала, аудан, ауыл)
Местонахождение организации (область, город, район, село)

________________________________________________________________________________

Ұйым атауы, мемлекеттік, жеке (керекті астын сызу), бөлімше түрі мен бейіні

Наименование организации, государственная, частная (нужное подчеркнуть), тип и профиль подразделения

1) Туған күні (күні, айы, жылы), жынысы /Дата рождения (число, месяц, год), пол

___________________ _____________________________________________________________

2) Туылған жері/Место рождения ________________________________________________

(страна, область)

3) Ұлты/Национальность________________________________________________________

4) ССУЗ, государственное, частное (нужное подчеркнуть) год окончания_______________

________________________________________________________________________________

5) Факультеті (бөлімше)/Факультет (отделение)____________________________________

6) Диплом бойынша мамандығы/Специальность по диплому__________________________
_______________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі _________
ж./ стаж работы по ней с _________ г.

7) Жұмыс істейтін мамандығы/ Специальность, по которой работает_____________________
___________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі
_________ ж./ стаж работы по ней с __________г.

8) Қызметі/ Занимаемая должность__________________________________________________
___________________________________________________ осы бойынша жұмыс өтілі
_________ ж./ стаж работы по ней с __________г.

9) Жалпы медициналық (фармацевтикалық) өтілі _________ ж./ Общий медицинский
(фармацевтический) стаж с __________г.

Медициналық өтіл үзілісі _________ жыл

Перерыв медицинского стажа составил ____________лет

10) Ғылыми дәрежесі, мамандығы/Ученая степень,
специальность_________________________ _________________ _______ж./_______г.

11) Осы ұйымға алыну күні/Дата зачисления в данную организацию "____" _____________ ________ж./г.

Негіздеме: (1-жеке өтініші; 2-жас маманның жеке куәлігі; 3-қайта бөлу; 4-аударма;
5-конкурс бойынша таңдау; 6-шарт (келісімшарт)/Основание: (1-личное заявление;
2-удостоверение молодого специалиста; 3-перераспределение; 4-перевод; 5-избрание по
конкурсу; 6-договор (контракт) ______________________

12). Дипломнан кейінгі дайындық/Последипломная подготовка:

13)Мамандығы/Специализация

Мамандығы/ Специальность	Жылы/год	Өту орны/место прохождения

14) Жетілдіру/Усовершенствование

Түрі/вид	Жылы/год	Мамандығы/специальность	Өту орны/ место прохождения

15) Аттестаттау/Аттестация:

I. Біліктілік санатын тағайындау үшін/На присвоение квалификационной категории

	Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации	Мамандығы/ специальность	Жылы/год
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения
б) басқа мамандықтар бойынша/ по другим специальностям

II. Қолданыстағы санатын растау үшін/На подтверждение имеющейся категории

	Аттестаттау нәтижесі/результат аттестации	Мамандығы/ специальность	Жылы/год
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям

III. Атқаратын қызметіне сәйкестігі үшін/На соответствие занимаемой должности

	результат аттестации	специальность	год
а) денсаулық сақтау саласын ұйымдастыру бойынша/по организации здравоохранения
б) басқа мамандықтар бойынша/по другим специальностям

16) Маман ретінде шетелде жұмыс істеу:/Работа за рубежом в качестве специалиста:

ел/страна_______________________________________________ ________ жылдан
_______ жыл аралығында/с ________ г по _______г.

17) Қазақ тілін білуі ия жоқ (керекті астын сызу), орыс тілін білуі ия жоқ (керекті астын
сызу) және шетел тілдерін (еркін білу)/Знание казахского языка да нет (нужное
подчеркнуть), русского да нет (нужное подчеркнуть) и иностранных языков (владеет
свободно) ___________________________________________

18) Құрмет атағы, берілген жылы/Почетное звание, год присвоения______________________

19) Отбасылық жағдайы, балалар саны/Семейное положение, количество
детей______________ _________________________ (18 жасқа дейінгі/до 18 лет)

20) Әскери есеп түрі/Вид воинского учета___________________________________________

21) Наградалар, берілген жылы/Награды, год присвоения:

___________________________________________________________________ ________ ж./г.

22) Ұрыс қимылдарына, аварияларды жоюға, дүлей зілзалаларға қатысуы/Участие в боевых
действиях, ликвидации аварий, стихийных бедствий_____________________

23). Зейнетақы түрі/ Вид пенсии_________________________________________ ___________

24) Резервте тұрған лауазым/ Должность, в резерве на которую состоит_________________ ___________________

Картаны толтыруға Подпись ответственного лица

жауапты тұлға қолтаңбасы за заполнение карты

__________________________________________

(подпись/қолтаңба) (Т.А.Ә(болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии))

“____”______________ ______ж./г.

Приложение 3 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 20
к приказу Министра
здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Амбулаториялық пациенттің медициналық картасы
Медицинская карта амбулаторного пациента
№ _______________________
немесе коды(или код)

1. Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) / Фамилия, имя, отчество (при его наличии)_______________________________________________________________________

2. ЖСН (ИИН)____________________3. Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: мужской, женский (подчеркнуть)) 4. Туған күні (Дата рождения)_______________________

күні, айы, жылы (день, месяц, год)

5. Телефон_____________________________ 6. ӘАОЖ коды (Код КАТО) ________________

үйінің, қызмет тел.(домашний, служебный)

7. Науқастың мекенжайы (Адрес места жительства больного): облыс (область)_______________елді мекен (населенный пункт)_____________________________

Ауданы (район)______________________________________көшесі (орамы) (улица (переулок))_____________________________________________________________________

үй № (дом №) __________ корпус___________ пәтер (квартира) № ________

8. Қызмет, жұмыс орны (Место службы, работы)_______________________________бөлімше (отделение), цех_________________________________________________________________

(өндірістің атауы мен сипаттамасы) (наименование и характер производства)

9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) ___________________ Біреудің асырауындағы адам (иждивенец) ____________________

10.Қан тобы (Группа крови)____________ 11. Резус-тиiстiлiгi (Резус-принадлежность) _________ 12. Аллергиялық реакциялар (Аллергические реакции) __________________________________

________________________________________________________________________________

13. "Емхананы таңдаумен келісемін" ("С выбором поликлиники согласен")

Пациенттің қолы (Подпись пациента) ___________________

025/е н. артқы беті
разворот ф. 025/у

14. Мекенжайы мен жұмысының ауысуы (Изменение адреса места жительства и места работы) _______________________________________________

15.Медициналық сақтандыру туралы деректер (Данные о медицинском страховании)

Сақтандыру полисінің № (№ страхового полиса) ____________________

Сақтандыру түрі: міндетті, ерікті (керекті астын сызыңыз)(Вид страхования: обязательное, добровольное*(нужное подчеркнуть))

* Медициналық сақтандыру ерікті болған жағдайда сақтандыру компаниясының атын көрсетіңіз (При добровольном виде медицинского страхования

– указать название страховой компании)

16. Диспансерлік қадағалауға алынды (Взят(а) на диспансерное наблюдение)

№ 025/е н. 2 бетi
стр.2 ф.№ 025/у

Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) Дата (число, месяц, год) обращения		Арнаулы мамандардың консультациясын есепке алуға арналған жыл сайынғы диспансерлеу парағы Лист ежегодной диспансеризации для учета консультаций узких специалистов
		Қорытынды (анықталған) диагноздар Заключительные (уточненные) диагнозы	10-АХЖ коды (код по МКБ-10)	Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) Впервые установленные диагнозы (отметить +)	Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
1	2			3	4

Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) Дата (число, месяц, год) обращения	Қорытынды (анықталған) диагноздарды жазу парағы Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
	Қорытынды (анықталған) диагноздар Заключительные (уточненные) диагнозы	10-АХЖ коды (код по МКБ-10)	Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) Впервые установленные диагнозы (отметить +)	Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) Подпись врача (фамилию писать разборчиво)
1	2		3	4

№ 025/е. н. 3, 4 беттерi
стр. 3.4 ф. №025/у

Қаралған күні Дата посещения	Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз) Амбулаторное, на дому (вписать)	Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы мен диагнозы, дәрігерлер мен кеңесшілердің қолы Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов	Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности
1	2	3	4

Амбулаториялық пациенттің медициналық картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента

Онкотексеру парағы/Лист онкоосмотр

№	Ауыздықтау /Локализации	Нәтижесі (нөмірде-N. Ауытқулар табылған жағдайда жазбалар кестетен тыс жазылады)/ Результат (в норме-N. При выявленых отклонениях запись делается отдельно вне таблицы)	Өткен күні (2016 жыл)/ Дата прохождения (2016 год)	Өткен күні (2017 жыл)/ Дата прохождения (2017 год)	Өткен күні (2018 жыл)/Дата прохождения (2018 год)	Өткен күні (20__ жыл)/ Дата прохождения (20__ год)
1	Ауыз қуысы/Полость рта
2	Тері/Кожные покровы
3	Шеткі лимфалық түйіндер /Периферические лимфатические узлы
4	Қалқанша безі /Щитовидная железа
5	Сүт бездері (емшек бездері)/Молочные железы (грудные железы)
6	Жыныс мүшелері /Половые органы
7	Тік ішек /Прямая кишка

Диспансерлік есептегі амбулаторлық пациенттің медициналық картасына жапсырма парақ
Вкладной лист к медицинской карте амбулаторного пациента,
находящегося на диспансерном учете
Сатылық эпикриз
Этапный эпикриз

1. Ауыруы(Болен с) _________________________________________ жылдан (года) бастап

2. Диспансерлік есепте (Состоит на диспансерном учете с) ____________________жылдан (года) бастап тұр.

3. Негізгі диагнозы (Основной диагноз) _____________________________________________ 10-АХЖ коды (код по МКБ-10)

4. Қосымша сырқаттары (Сопутствующие заболевания) _________________________________ 10-АХЖ коды (код по МКБ-10)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5.Cырқатының биылғы ағымының сипаты мен диспансерлеудің тиімділігі:

(Характеристика течения заболевания в текущем году и эффективность диспансеризации):

а) жазылды (выздоровление)	1) өршу болмады (обострений не было)
б) жақсарды (улучшение)	2) өршіді (қанша рет, көрсетіңіз) (было обострение (указать сколько))
в) өзгеріссіз (без перемен)
г) нашарлады (ухудшение)
д) күрт нашарлады (резкое ухудшение)
е) қайтыс болды (смерть)

6.Жақсаруының немесе нашарлауының себебі (Причины улучшения или ухудшения) ______

________________________________________________________________________________

7.Жұмысқа орналасуы (ДКК, МӘСК арқылы, керекті астын сызып, жұмысқа орналасу сипатын жазыңыз)

(Трудоустройство (через ВКК, МСЭК, нужное подчеркнуть и вписать характер трудоустройства)) ________________

8. Еңбекке жарамсыздық күндерінің саны (Количество дней нетрудоспособности)

20___жылғы(года)__________________20___жылғы(года)__________________20__ жылғы(года)____________

9. Қосалқы сырқаттары салдарынан еңбекке жарамсыздық күндерінің саны

(Количество дней нетрудоспособности по сопутствующему заболеванию) ________________

Емдеу жүргізілді (Проведенное лечение) ___________________________________________

1. Санаторийлік-курорттық емдеу(Санаторно-курортное лечение) _______________________

2. Стационарлық емдеу (Стационарное лечение)______________________________________

3. Объективті деректер бойынша динамика (Динамика по объективным данным)

________________________________________________________________________________

4. Басқа деректер (АҚҚ профилі) (Прочие данные (профиль АД))

________________________________________________________________________________

Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда) және қолы (Ф. И. О. (при его наличии) и подпись врача) __________________________

20 жылға – емдеу-профилактикалық іс-шараларының
жоспары
План
лечебно-профилактических мероприятий 20___года

Р/с №№ п/п	Тексерулер және консультациялардың атауы Наименование обследований и консультаций	Орындалу мерзімі Срок исполнения	Орындалуы Исполнено
1	2	3	4
1.	Белгіленетін тексеру және консультация: Намечаемые обследования и консультации:
	Қан талдауы: клиникалық, холестерин, билирубин, белок және белок фракциялары, қант, протромбин, сиал қышқылы,с – реактивті белок, қалдық азот, фибриноген, трансаминазалар, амилаза; Анализ крови: клинический, холестерин, билирубин, белок и белковые фракции, сахар, протромбин, сиаловая кислота, С-реактивный белок, остаточный азот, фибриноген, трансаминазы, амилаза;
	Зәр талдауы: жалпы, диастазаға, Зимницкий сынамасы, өт пигменттеріне, қантқа; Анализ мочи: общий, на диастазу, проба Зимницкого, на желчные пигменты, сахар;
	Қақырық талдауы: жалпы, демікпе элеметтері, ВК, типсіз клеткалар, флораға, антибиотиктерге сезімталдығын анықтау; Анализ мокроты: общий, элементы астмы, ВК, атипичные клетки, флору, определение чувствительности к антибиотикам;
	Нәжіс талдауы: жалпы, жасырын қанға; Анализ кала: общий, на скрытую кровь;
	Асқазан сөлінің талдауы: фракциялармен, ұлтабарды сүңгiмен зерттеу; Анализ желудочного сока: фракционно, дуоденальное зондирование
	R-скопия: өкпе, жүрек, асқазан, ішекті, холецистография; R-скопия: легких, сердца, желудка, кишечника, холецистография
	ӨкпеR-графиясы, ЭКГ, ФКГ. Көз түбін зерттеу, ЛОР, тіс дәрігері, хирург, ревматолог, эндокринолог, терапия бөлімі меңгерушісінің, невропатологтың, ЭКГ дәрігерінің, фтизиатрдің, онкологтың, рентгенологтың кеңесі. R-графия легких, ЭКГ, ФКГ. Исследование глазного дна, консультация ЛОР, стоматолога, хирурга, ревматолога, эндокринолога, заведующего терапевтическим отделением, невропатолога, врача ЭКГ, фтизиатра, онколога, рентгенолога.
2.	Амбулаторлық және стационарлық емделуi (дәрі-дәрмекпен, оперативті, т.б.) курс ұзақтығы, мөлшерлері Амбулаторное и стационарное лечение (медикаментозное, оперативное и т.д.), длительность курса, дозы
3.	Ауру қайталанбау үшін жүргізілетін ем, оның әдістемесі мен мерзiмi Противорецидивное лечение, его методика и сроки
4.	Жұмысқа орналастыру Трудоустройство
5.	Емдәмдық тағам, санаторийлік-курортлық емдеу (ұсынылған және тиым салынған тамақты көрсетіңіз, ұсынылған санаторлық емделу мен физиотерапия, ЕДШ) Диетическое питание и санаторно-курортное лечение (указать рекомендуемую и запрещаемую пищу, рекомендуемые виды санаторного лечения и физиотерапию, ЛФК)
6.	Басқа іс-шаралар Прочие мероприятия

20____жылғы (года) "_________" _______________________.

1. КК – дәрігер-консультативтік комиссиясы

ВКК – врачебно-консультативная комиссия

2. МӘСК – медикалық-әлеуметтік сараптама комиссиясы

МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия

Амбулаториялық науқастың №_______ медициналық картасының
жапсырма парағы
Вкладной лист к медицинской карте №_______ амбулаторного больного
(офтальмологиялық бейінді медицина ұйымдары мен бөлімшелері үшін)
(для медицинских организаций и отделений офтальмологического профиля)

Шағым, ауруын анамнез _________________________________________________________

Жалобы, анамнез заболевания
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

OD	OS
Көздің өткірлігі Острота зрения
Сынуы Рефракция
КІҚ ВГД
Қосалқы аппарат Придаточный аппарат
Алдыңғы кесіндісі Передний отрезок
Сыну ортасы Преломляющие среды

1. КІҚ – көз ішінің қысымы

ВГД –внутриглазное давление

Көз түбі

глазное дно

Диагнозы:_______________________________________________________________________

Диагноз

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қосымша деректер

Дополнительные данные

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Ұсыныстар:

_____________________________________________________________________________________

Рекомендации:________________________________________________________________________

Амбулаториялық пациентінің медициналық картасының жасөспірімнің жапсырма парағы
Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного пациента
Дата заполнения карты ______________20__года

№ или код

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________
күні, айы, жылы (число, месяц, год)

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

________________________________________________________________________________

ЖСН (ИИН)______________________________________________________

Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть))

ӘАОЖ коды (Код КАТО)_________________________________________________________

Жасөспірімнің мекенжайы (Адрес места жительства подростка) _________________________
_____________________________________________________

Кәсіпорынның (оқу орнының) аты (Названия предприятия (учебного заведения))

______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кәсіпорынға (оқу орнына) түскен уақыты (Время поступления на предприятие (в учебное заведение))______________________________________________________________________

Кәсібі (Профессия) _____________________Ауырған аурулары (Перенесенные заболевания)

______________________________________

________________________________________________________________________________
Ата-анасының аурулары (туберкулез, алкоголизм, психикалық сырқаттар) (Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические расстройства))_________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Өз отбасында, жатақханада тұрады (Живет в семье, общежитии) _________тамақтануы(питание) ____________________

Жұмыс күнінің (Продолжительность рабочего дня) ______________________________кезектің (смены) ұзақтығы _______________________________________________

Дене шынықтыру мен спортпен шұғылдануы (ұдайы, кездейсоқ) (Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные))__________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Медициналық тексеру деректері
Данные медицинских обследований

Салмағы (Вес)................................................... Бойы (Рост)....................................................... Тұрғанда (стоя) ............................... Отырғанда (сидя)............................. Кеуде-шеңберінің өлшемі (Окружностьгрудной клетки).............. дем алғанда (вдох)......................... дем шығарғанда (выдох)................................. аралықта (пауза)................................................................ Жыныстық дамуы (Половое развитие).......................................... Р Ах Ма Ме . Мүшелерінің кемшілігі Физические недостатки................................ Суъективті шағымдары Субъективные жалобы................................. Терісі, тері асты клетчаткасы, жылбысқы қабықтары Кожа, подкожная клетчатка и слизистые Сүйек-бұлшық ет жүйесі Костно-мышечная система	Бірінші тексеру Первое обследование	Екінші тексеру Второе обследование	Үшінші тексеру Третье обследование

	Бірінші тексеру Первое обследование	Екінші тексеру Второе обследование	Үшінші тексеру Третье обследование
Лимфа бездері Лимфатические железы
Лимфа бездері Лимфатические железы
Ауыз қуысы Полость рта
Ауыз қуысы Полость рта
Ас қорыту ағзалары Органы пищеварения
Ас қорыту ағзалары Органы пищеварения
Тыныс алу ағзалары Органы дыхания
Тыныс алу ағзалары Органы дыхания
Қан айналу ағзалары (қан қысымы) Органы кровообращения (кровяное давление)

	Бірінші тексеру Первое обследование	Екінші тексеру Второе обследование	Үшінші тексеру Третье обследование
Несеп-жыныс ағзалары Мочеполовые органы
Несеп-жыныс ағзалары Мочеполовые органы
Эндокриндік жүйе Эндокринная система
Эндокриндік жүйе Эндокринная система
Жүйке жүйесі Нервная система
Жүйке жүйесі Нервная система
Психика
Көру ағзалары Органы зрения
Көру ағзалары Органы зрения
Жоғарғы тыныс жолдары мен есту ағзалары Верхние дыхательные пути и органы слуха

	Бірінші тексеру Первое обследование	Екінші тексеру Второе обследование	Үшінші тексеру Третье обследование
Флюорография және рентгенологиялық зерттеу деректері Данные флюорографии и рентгенологических исследований

Пирке реакциясы Реакция Пирке
Пирке реакциясы Реакция Пирке
Манту реакциясы Реакция Манту
Манту реакциясы Реакция Манту
Зертханалық зерттеулер Лабораторные исследования
Зертханалық зерттеулер Лабораторные исследования
Диагноз
Дене шынықтыру сабағына жіберілді (тобы) Допущен к занятиям по физкультуре(группа)

Дәрігердің тағайындалымдары Назначения врача
Дәрігердің тағайындалымдары Назначения врача
Дәрігердің қолы Подпись врача
Дәрігердің қолы Подпись врача

Сауықтыру шаралары
Оздоровительные мероприятия

(санаторийге, демалыс үйiне жіберу, емдәм тағамдарын берiлуi, басқа жұмысқа ауыстырылуы және сауықтыру іс-шараларының басқа түрлерi)
(направление в санатории, дома отдыха, представление диетпитания, перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)

Іс-шаралардың атауы Название мероприятий	КҮНI ДАТА
Іс-шаралардың атауы Название мероприятий	тағайындаулар (назначения)	орындалуы (выполнения)
1- тексерiлуi (1-е обследование)
2- тексерiлуi (2-е обследование)
3- тексерiлуi (3-е обследование)

Амбулаториялық пациенттің
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного больного

Екпе қабылдаушының (ата-ана) ақпараттық келісімі
Информированное согласие

Екпе күні Дата прививки	Түсіндіру күні Дата разъяснения	Келісемін/келіспеймін (астын сызу) Согласен/не согласен (подчеркнуть)

Ата-ана/қамқоршы қолы Подпись родителя/опекуна	Ескерту Примечание

Амбулаториялық науқастың
медициналық картасының қосымша парағы
Вкладной лист к медицинской карте
амбулаторного пациента

Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

________________________________________________________________________________

Р/с № № п/п	Күні Дата	Зерттеу түрі Вид исследования	Бір зерттеу үшін тиімді эквивалентті доза (м З в) Эффективно эквивалентная доза за одно исследование (м З в)

Рентгенолог-дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)

(Ф.И.О. (при его наличии) врача-рентгенолога)___________________________қолы (подпись)

_______________________________________________________________________________

Зональдық реография
Зональная реография

20___ жылғы (года) "____"_______________

Сырқатнама (амбулаториялық картасы) № ______ (№ истории болезни (амбулаторной карты)

__________________________________________________бөлім (отделение)

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.) (при его наличии)

_________________ ______________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения)____________________________________________

Диагнозы ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Желдету:
Вентиляция:

оң өкпе (правое легкое) - %

сол өкпе (левое легкое) - %

Қан жүруі:
Кровоток:

оңөкпе (правое легкое) - %

сол өкпе (левое легкое) - %

Қорытынды:
Заключение:

Дәрігер (Врач)__________________________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О.) (при его наличии)

Қолы (Подпись)__________________

Пациенттің тексеріліп-қаралуға, амбулаториялық емдеуге, стационарлық емдеуге (керегінің астын сызыңыз) Ақпараттық келісімі
информированное согласие пациента
на обследование, амбулаторное лечение, стационарное лечение (нужное подчеркнуть)

Пациент:_______________________________________________________________,

(пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) – толық жазу) (Ф.И.О.(при его наличии) пациента – полностью)

Туған күні (Дата рождения): ____/____/______ (туған күні, айы, жылы) (число, месяц, год рождения)

Келісім беремін(Даю свое согласие на проведение): өзіме/ балама/ туысыма/ қамқорыма (астын сызыңыз) (себе/ребенку/родственнику/подопечному (подчеркнуть):

тексеріліп-қарауға (обследования в)

_____________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

амбулаториялық емдеуге (амбулаторного лечения в)

_____________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

стационарлық емдеуге (стационарного лечения в) __________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

3. Маған түсінікті түрде тексеріліп-қаралудың және емдеудің мақсаты мен балама әдістері, сондай-ақ менің тексеріліп-қаралудан және емделуден бас тарту себіптерімнен мүмкін болатын салдар түсіндірілді. (Мне в доступной форме разъяснена цель и альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения).

Мен (Я) _____________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

8. Менде (балада, туыста, қамқоршыда) (Я сообщаю о том, что у меня (ребенка, родственника, подопечного):

Аллергия жоқ (Нет аллергии)

(Есть аллергия на): _______________________________________________________ аллергия бар.

(қандай дәрі-дәрмекке, тағамға аллергия барын көрсету) (указать на какие лекарства, продукты есть аллергия)

9. Дәрігердің ұсыныстарын бұзу, режімді сақтамау(Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, несоблюдение режима),

_____________________________________________________________________________________

(медицина ұйымының атауы) (наименование медицинской организации)

сондай-ақ денсаулықтың жағдайы туралы ақпаратты жасыру жергілікті, жалпы асқынуларға және қолайсыз жағдайларға әкелуі мүмкін екенін түсінемін(а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям).

11. Денсаулық сақтаудың электрондық ақпараттық ресурстарын қалыптастыру мен пайдалану мақсатында пациент туралы кейіптенген мәліметтерді ұсынуға ерікті келісім беремін(Я даю добровольное согласие на предоставление сведений персонифицированного характера о пациенте с целью формирования и использования электронных информационных ресурсов здравоохранения).

12. Менің (баланың, туыстың) денсауылық жағдайы, өткізілетін тексеріп-қарау мен емдеу, олардың нәтижелері туралы кез келген ақпаратты мына адамдарға хабарлауға рұқсат беремін (Любую информацию о состоянии моего (ребенка, родственника) здоровья, проводимом обследовании и лечении, их результатах я разрешаю сообщать следующим лицам):

Хабарлауға рұқсат берген адамның Т.А.Ә. (Ф.И.О. лица, которому вы разрешаете сообщать о ходе лечения)	Пациентке туыстық/ қарым-қатынас жақындығы (Родство/отношение к пациенту)	Телефон

Қолы (Подпись): _______________ Мерзімі (Дата): ____/____/201 ж. (г.)Уақыты (Время): ___с.(час) ___мин.

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии)): _________________________________

Туыстық жақындығы (Степень родства): ___________________________________________

Дәрігер (Врач): ______________________________ ___________ ____/____/201 ж. (г.) ___с. (час)___мин. Тегі (фамилия) қолы (подпись) мерзімі (дата) уақыты (время)

АПД картасы/Карта АПД

СНМК № /№ МКСБ______________ Диагноз/Диагноз:_____________________________

Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20___год

Дианилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки

1,36%

5,0 л

2,27%

5,0 л

3,86%

5,0 л

физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки

1,36%

2,0 л

2,27%

2,0 л

Экстранил

2,0 л

Нутринил

2,0 л

АПД циклдарының саны/Количество циклов АПД

АПД жалпы уақыты/Общее время АПД

Жалпы қию көлемі/Общий объем залива

АПД-ны экспозициялау уақыты/Время экспозиции АПД
(1 цикл/1 цикл)

АПД-дағы бір жолғы құйылыс көлемі/Объем разового залива на АПД

Бір жолғы күндізгі құйылым көлемі/Объем разового дневного залива

Бастапқы дренаждау көлемі/Объем начального дренирования

АПД-дағы УК/УФ на АПД

Жалпы УК/ (АПД+күндізгі құйылыс)/Общая УФ (АПД+дневной залив)

АПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после АПД (құйылған диализатсыз/без залитого диализата)

АД/АД

қосар алдында/перед подключением (кеш/вечер)

сөндірілгеннен кейін/после отключения (таң/утро)

Таңғы несептің жалпы көлемі/Общий объем мочи на утро (өткен тәулік үшін/за предыдущие сутки)

Қолы/Подпись м/с

Физиотерапия бөлімшесінде (бөлмесінде) емделуші науқастың картасы
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

________________________________________________________________________________

Стационарлық (амбул.) науқастың картасының (Карта стационарного (амбулаторного) больного)) №

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)____________________________________________________

Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество

(при его наличии))________________________________ _____________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения)_____________________

Жынысы: ер, әйел (Пол: муж., жен.) (астын сызыңыз) (подчеркнуть)

Науқас қай бөлімшеден (бөлмеден) жіберілді (Из какого отделения (кабинета) направлен больной)
_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Диагнозы _______________________________________________________________________

науқас физиотерапияға қандай ауруының салдарынан жіберілді, астын сызыңыз.

(подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной направлен на физиотерапию)

________________________________________________________________________________

Науқастың шағымы (Жалобы больного)______________________________________________

________________________________________________________________________________

Ауру анамнезі (Анамнез заболевания)_______________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Өмір анамнезі (Анамнез жизни)_____________________________________________________

________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Емшараны тағайындаған емдеуші дәрігер немесе физиотерапевт дәрігер (астын сызыңыз) Назначение процедуры лечащим врачом или врачом-физиотерапевтом (подчеркнуть)	Күні Дата	Емшараның атауы Наименование процедуры	Саны Количество	Ұзақтығы Продолжительность	Мөлшері Дозировка

Емшараның жүргізілу орны: бөлме, таңу бөлмесі, үйінде (астын сызыңыз) (Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (подчеркнуть))

Эпикриз:________________________________________________________________________

Физиотерапевт – дәрігер (Врач-физиотерапевт)_______________________________________

Р/с № п/п	Күні Дата	Емшараның атауы Наименование процедуры	Мөлшері Дозировка	Емшараныңұзақтығы Продолжительность процедуры	Мейіргердіңқолы Подпись медсестры	Басқа белгілер Прочие отметки
1	2	3	4	5	6	7

Емдік дене шынықтыру бөлмесінде емделушінің картасы
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

1.Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

_________________________________________

________________________________________________________________________________

1.1. ЖСН/ИИН____________________________________________

2. Туған күні (Дата рождения)__________________________________

3. Жынысы: ер, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен., (нужное подчеркнуть)

4.Науқасты жіберген бөлімше (Отделение, направившее больного) ____________________

5.Негізгі клиникалық диагнозы (Основной клинический диагноз) _______________________

________________________________________________________________________________

6.Науқас қандай ауру салдарынан ЕДШБ-не жіберілді (Заболевание, по поводу, которого больной направлен на ЛФК) _______________________________________________________

7.Науқастың шағымы (Жалобы больного) ___________________________________________

________________________________________________________________________________

8.Функциялық сынамалар: (Функциональные пробы):

Күні Дата	Жүктегенге дейінДо нагрузки			Жүктегеннен кейін После нагрузки
Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс	АҚҚ АД	Тыныс алуы Дыхание	Тамыр соғуы Пульс	АҚҚ АД	Тыныс алуы Дыхание
1	2	3	4	5	6	7

9.Антропометриялық деректері* (Антропометрические данные*)

Күні Дата	Бойы Рост		Салмағы Вес	Кеуде шеңбері Окружность грудной клетки				Спирометрия	Динамометрия
	Бойы Рост			Кеуде шеңбері Окружность грудной клетки					қолмен ручная
	Тұрғанда Стоя	Отыр ғанда Сидя		дем алғанда вдох	дем шығарғанда выдох	аралықта пауза	экскурсия		оң правая	сол левая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Ескертпе:кеудені өлшеу, спирометрия өкпе сырқаттары болғанда жүргізіледі. Динамометрия, буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу артриттер болғанда жүргізіледі.

10. Буындар бойынша қозғалыс көлемін өлшеу (Измерение объема движения по суставам)

Күні Дата	Буын Сустав	Қозғалыс көлемі Объем движений
1	2	3

11.ЕДШБ дәрігерінің тағайындалымдары (Назначения врача ЛФК) _______________

12.ЕДШБ нұсқаушысының белгілері (Отметки инструктора ЛФК)

ЕДШБ емшараларының нәтижелерін есепке алу (Учет результатов процедур ЛФК)

Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс		Субъективті деректер Субъективные данные	Күні Дата	Тамыр соғуы Пульс		Субъективті деректер Субъективные данные
	шұғылданғанға дейін до занятий	шұғылданғаннан кейін после занятий			шұғылданғанға дейін до занятий	шұғылданғаннанкейін после занятий
1	2	3	4	5	6	7	8

Дәрігердің қорытындысы (Заключение врача)

_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дәрігердіңқолы (Подпись врача)___________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

________________________________________________________________________________

Дәрігер – ЕДШБ (Врач –ЛФК)______________________________________________________

ЕДШБ парағы
Лист ЛФК

Қозғалу саласы (Двигательная сфера) ______________________________________________

Гониометр деректері (Данные гониометра) ___________________________________________

Тағайындалымдар (Назначения): ___________________________________________________

Дәрігер (Врач): _______________________________________________________________________

Емдеу нәтижесі (Результаты лечения): _____________________________________________

Гониометр деректері (Данные гониометра): _______________________________________________

№____________нысанға жапсырма парақ (Вкладной лист к форме №___________)

Тірек-қозғалыс аппараты бұзылған науқастың картасы

(Карта больного с нарушением опорно-двигательного аппарата)

ТАПД картасы/Карта ПАПД
Пациенттің Т.А.Ә.(болған жағдайда /Ф.И.О.(при его наличии)
пациента:________________________
________________________________________________ЖСН/ИИН_______________

Туған күні/Дата рождения 20_____ж/ "_____"
___________ / "_____" __________г

СНМК № /№ МКСБ_______________ Диагноз/Диагноз:
Айы/Месяц:_______________ 20___жыл/20 ___год				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
Дианилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки		1,36%	5,0 л
		2,27%	5,0 л
		3,86%	5,0 л
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки		1,36%	2,0 л
		2,27%	2,0 л
Экстранил			2,0 л
Нутринил			2,0 л
Жалпы қию көлемі/Объем разового залива
Экспозициялау уақыты/Время экспозиции (1 цикл/1 цикл)
ТАПД –дағы UF/ UF на ПАПД
ТАПД-дан кейінгі таңғы "Таза" салмақ/"Сухой" вес утром после ПАПД
		Қалдық/Остаток
физионилтәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки		1,36%	2,0 л
		2,27%	2,0 л
Экстранил			2,0 л
Миникап қалпақшасы/колпачок миникап
		Қолға берілді/на руки выдано
физионил тәуліктегі қапшықтар саны/количество мешков за сутки		1,36%	2,0 л
		2,27%	2,0 л
Экстранил			2,0 л
миникап қалпақшасы/колпачок миникап
	Талдаулар/Анализы
ҚЖТ/ОАК
Б/Х/ Б/Х

Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
плазмаферез картасы
Карта плазмафереза
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции

20__жыл (год) "_____" ________________

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)________________

________________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) __________________Жынысы (Пол) ___________Салмағы (Вес) ___________

ӘАОЖ коды (Код КАТО): ____________ЖСН/ИИН__________________________________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) _______________________________________________

Телефоны.__________Жұмыс орны (Место работы) ___________________________________

Диагнозы______________________________________________________________________

Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен плазмаферез курсына көрсетім бар (с целью
иммунокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс плазмафереза)

Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента(ки) на проведение операции получено)

Тамырға жету (Сосудистый доступ)_________________________________________________

Инфузиялық-трансфузиялық терапия ((Инфузионно-трансфузионная терапия)

Гепариндеу (Гепаринизация) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Операцияның хаттамасы
Протокол операции

№
Күні (Дата)
Эксфузия мл/кг
Эр.массасын реинфузия (Реинфузия эр.массы)
Плазма алмастыру (Плазмазамещение)
АҚҚ (АД)
ЖЖС (ЧСС)
ОВҚ (ЦВД)
ТАС (ЧД)
РО2
Дене қызуы
Асқынулар (Осложнения)

Қосымша орындалды (Дополнительно выполнено):_____________________________

________________________________________________________________________________

Курс бойынша плазманың жалпы эксфузиясы (Общая эксфузия плазмы) (мл) за курс

________________________________________________________________________________

Жалпы плазма алмастыру (Общее плазмозамещение)__________________________________

Ұсынымдар (Рекомендации) _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач) __________________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))

Қолы (Подпись)________________________

Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
плазманы сүзгілеу
картасы
Карта
плазмофильтрации
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции

№_________

Гемосорбция (Гемосорбции)

Күні (Дата) 20__жылғы (года) "____"__________

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)

больного):_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения) __________________, Жынысы (пол)___________, Салмағы (вес)_____________________

Диагнозы:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Гемосорбентті өңдеу (Обработка гемосорбента) ______________________________________

Плазманы сүзгілеу ______________________________________________________________

Операцияның басталуы (Начало операции) __________________________________________

Операцияның аяқталуы (Конец операции) ___________________________________________

Тамырға жету (Сосудистый доступ) _________________________________________________

Премедикация ___________________________________________________________________

Инфузиялық-трансфузиялық терапия (Инфузионно-трансфузионная терапия):_____________

________________________________________________________________________________

Гепариндеу (Гепаринизация): ______________________________________________________

Масса айырбастағыш құрылғы (Массообменное устройство) ___________________________

көлем (объем) _______________________________________

Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) ____________мл., АҚ көлемі (объем ЦК) ________________мл

есептік (расчетный)

Операция кезінде науқасқа енгізілді (Во время операции больному введено):______________

________________________________________________________________________________

Операция кезіндегі науқастың жағдайы (Во время операции состояние больного):

ОВҚ (ЦВД)_________________; АҚҚ (АД)___________________; ЖЖС(ЧСС)__________________

Асқынулары (Осложнения)______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Не істелді (Что сделано)__________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач)__________________________________________________________________

Операциялық мейірбике (Операционная медицинская сестра)__________________________

Экстракорпоралдық гемотүзету бөлмесі
(қанның ультракүлгін сәулеленуі, қанның лазерлік сәулеленуі)
картасы
Карта
(ультрафиолетового облучения крови, лазерного облучения крови)
Кабинет экстракорпоральной гемокоррекции

20__ жылға (года) "_____" ______________күні (дата)

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)

________________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ____________________Жынысы (Пол) ____________Салмағы (Вес) _________________

ӘАОЖ коды (Код КАТО): ________________ЖСН/ИИН_____________________________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ______________________________________________

Телефоны __________Жұмыс орны (Место работы) __________________________________

Диагнозы_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Иммундық түзету, ретүзету, детоксикация мақсатымен ҚУКСС (ҚЛС) (ЛОК (УФО)) курсына көрсетім бар (С целью имуннокоррекции, рекоррекции, детоксикации показан курс УФОК (ЛОК)) қан нөмірі (крови номер) ____________. Операция жүргізуге пациенттің келісімі алынды (Согласие пациента(ки) на проведение операции получено)

Қанды фотомодификациялау уақыты (Время фотомодификации крови) ___________мин(сек)

Қанды лазермен сәулелеу (Лазерное облучение крови):

Қуаты (Мощность) ___________Вт (кВт), толқынның ұзындығы (длина волны) ____________

Қанды ультракүлгін сәулемен сәулелеу (Ультрафиолетовое облучение крови): қуаты (мощность) 8 Вт, толқынның ұзындығы (длина волны) __________________________________________________

Қанды фотомодификациялау операциясының хаттамасы:
Протокол операции фотомодификации крови:

Күні (Дата), №
Гепариндеу Гепаринизация
Операцияның басталуы Начало операции
Операцияның аяқталуы Конец операции
Тамырға жету Сосудистый доступ
Аппарат
Науқастың жағдайы Состояние больного

АҚҚ (АД)
Тамыр соғысы (Пульс)
Асқынулары (Осложнения)

Дәрігер (Врач) ______________________________________ Қолы (Подпись) ____________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))

Инерефлексотерапия бөлмесінде емделуші науқастың процедураларын есептеу
картасы
Карта
учета процедур больного, лечащегося в кабинете иглорефлексотерапии

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

________________________________________________________________________________

Сырқатнама № (№ истории болезни)________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач)____________________________________________________

Емдеу мерзімі (срок лечения с)________________ ___бастап (по)_____________ 20_ жылға (года) дейін

ДИАГНОЗЫ: негізгі ауруы (ДИАГНОЗ: основного заболевания) ______________________

________________________________________________________________________________

қосалқы ауруы (сопутствующего заболевания)_______________________________________

________________________________________________________________________________

Асқыну (Осложнение)_________________________________________________________________

Емдеу курсы: (Курслечения): _________ Барлығы (Всего)________процедуралар (процедур)

Барлығы (Всего)__________________нүктелер (точек

Күні Дата	Емшараның № № процедуры	Рефлексотерапияның түрі Вид рефлексотерапии	Әсер ету әдісі Метод воздействия	Нүктелер (аймақтар) Точки (зоны)	Науқастың жағдайы Состояние больного
	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

________________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач)______________________________

Гемодиализ емшараларын есепке алу картасы/карта учета процедур гемодиализа

Науқасты бақылайтын медициналық ұйым/Медицинская организация, наблюдающая больного ___________________________________________________________

01. ЖСН/ИНН ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

02. Медициналық тiркеу нөмiрi (Регистрационный медицинский номер) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

03.Тегі/Фамилия_____________________________аты/имя_____________________ әкесінің аты(болған жағдайда)/отчество (при его наличии)________________

04. Туған күні/Дата рождения: _______/________/_______ (кк/аа/жжжж)/(дд/мм/гггг) 05. Жынысы/Пол:

ер/мужской;

әйел/женский

06. Ұлты/Национальность ____________________________

07. Әлеуметтік мәртебесі/Социальный статус:

қызметші/служащий;

жұмысшы/рабочий;

ауыл шаруашылығының жұмысшысы (работник сельского хозяйства),

зейнеткер/пенсионер;

оқушы/учащийся;

үй шаруасындағы әйел/домохозяйка;

жеке еңбекпен айналысатын тұлға/лицо, занятое индивидуальным трудом;

дін қызметкері/служитель культа;

жұмыссыз/безработный;

өзге/иное.

09. Тұрғын/Житель:

қалалық/города;

ауылдық/села

10. Жеңiлдiк алушылар санаты/Категория льготности:

ҰОСҚ/УВОВ;

ҰОСМ/ИВОВ;

интернационалист жауынгер/воин-интернационалист;

өзге/иное

11. Мүгедектік тобы/Группа инвалидности:

жоқ/нет;

I топ/гр.;

II топ/гр.;

III топ/гр.

12. Науқасты жолдаған ұйымның атауы/Название организации, направившей больного

________________________________________________________________________________

13. Негізгі диагноз/Основной диагноз

________________________________________________________________________________
___________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

14. Фондық аурулар/Фоновые заболевания: ____________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

___________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

___________________________________________________10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

___________________________________________________ 10-АХЖ шифры/шифр МКБ-10

15. Гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом: күні/число _______ айы/месяц ____ жылы/год _____

16. Аталған мекемеде гемодиализ емін бастау күні/Дата начала лечения гемодиализом в данном учреждении: күні/число _______ айы/месяц ______ жылы/год ______

18. Гемодиализ емін тоқтату себебі/Причина прекращения лечения гемодиализом:

трансплантация жасауға ауыстыру/перевод на трансплантацию;

басқа гемодиализ бөлімшесіне ауыстыру/перевод в др. отделение гемодиализа;

көшу/выезд;

қайтыс болу/смерть

өзге/прочее

01. Тегі/Фамилия____________________________________аты/имя____________________

Әкесінің аты(болған жағдайда)/отчество (при его наличии)_____________________________

02. Өткізу мерзімі/Дата проведения: ______/_____/________ КК/ АА/ ЖЖЖЖ (ДД / ММ / ГГГГ)

03. Басталуы (уақыты)/Начало (время) ____:_____

04. Аяқталуы (уақыты)/Окончание (время) _____:________

05. Гемодиализ № ______________ Аппарат № ___________

06. Диализатор үлгісі: ағыны төмен, ағыны жоғары/Тип диализатора: низко поточный, высоко поточный

Көлемі/размер __________м2, өндіруші/производитель __________________,

07. Гемодиализ: бикарбонатты/бикарбонатный

08. Ультрасүзгілеу бейіні/Профиль ультрафильтрации:

ОУФ (ИУФ);

УФ

09. Тамыр арқылы жету әдісі/Сосудистый доступ):

A-V фистула;

протез;

катетер (уақытша, тұрақты) (временный, постоянный)

10. Антикоагулянт:

гепарин;

клексан;

фраксипарин

10.1 мөлшер/доза __________БІРЛІК/ЕД

10.2 тәсілі/способ

жалпы (общая);

мөлшерлі (дозированная);

өңірлік (региональная)

12. ГД белгіленген уақыты/Назначенное время ГД _____ сағат (ч.)ГД тиімді уақыты/Эффективное время ГД _____сағат (ч.)

13. Құрғақ салмағы/Сухой вес _____,

12.1 ГД дейінгі салмақ/вес до ГД ________,

12.2 ГД кейінгі салмақ/вес после ГД __________,

12.3 ультрасүзгілеу/ультрафильтрация ___________

14. Артериялық қысым/Артериальное давление:

	Г Д дейін (До ГД)	1 сағат (час)	2 сағат (час)	3 сағат (час)	4 сағат (час)	ГД кейін/после ГД
АД

15. Дәрілік препараттар/Лекарственные препараты

Препараттың атауы (Наименование препарата)	Өлшем бірлігі (Ед. из.)	Саны (Количество)

16. Техникалық. асқынулар/Технические осложнения __________________________________

17. Емдеуші дәрігердің Т.А.Ә(болған жағдайда) /Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача:

________________________________________________________________________________

18. ГД мейіргерінің Т.А.Ә..(болған жағдайда) /Ф.И.О.(при его наличии) медсестры ГД:

______________________________________________________________________________

ГБО сеанстарын есепке алу картасы
Карта учета сеансов ГБО

Т.А.Ә. .(болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)___________________________________

Туған күні (Дата рождения)________________________ Жасы (Возраст) ______

Жұмыс орны (Место работы) ______________________________________________________

ӘАОЖ коды (Код КАТО)______________________ ЖСН/ИИН_________________________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) ______________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) _______________________________________________________

Негізгі диагнозы (Основной диагноз) _______________________________________________

________________________________________________________________________________

Қосалқы диагнозы (Диагноз сопутствующий) _______________________________________

________________________________________________________________________________

ГБО-ға көрсеткіштер (Показания к ГБО) _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Емдеу басталған күн (Дата начала лечения) _________________________________________

Емдеу аяқталған күн (Дата окончания лечения) ____________________

ГБО сеанстарының саны (Количество сеансов ГБО) _________________

ГБО курстарының саны (Количество курсов ГБО) ____________________

Эпикриз (тиімділігі, аяқталуы, ГБО ерешелектері) (Эпикриз (эффективность, исход, особенности ГБО))
______________________________________________________________

Асқынулар (Осложнения)_________________________________________________________

02 улану (02 Интоксикация) _______________________________________________________

Дәрігер (Врач)___________________________________________

Меңгеруші (Заведующий)__________________________________

Сеанс № № сеанса Күні Дата	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Режімі Режим
ГБО сеансының ұзақтығы Длительность сеанса ГБО
Науқастың жағдайы Состояние больного
АҚ АД
РЗ ЧД
Тамыр соғу жиілігі Частота пульса

Экстракорпоралдық гемокоррекцияның
картасы
Карта
экстракорпоральной гемокоррекции

Күні (Дата) 20___жылғы (года) "____"_____________

Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного): ________________

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения) _______Жынысы (Пол) _________Салмағы (Вес) _____________

Диагнозы: _____________________________________________________________________

Өңделетін плазманың көлемі (Объем обрабатываемой плазмы)________________________мл

Гепариндеу(Гепаринизация) _______________________; НЭХО (NaCIO) _________________

__________________температурада криопреципитаттау (криопреципитация при температуре)

20___жылдан (года) "___" __________бастап (с), 20__ жылға (года) "__" ____дейін (по).

20__ жылғы (года) "____" __________________ерітілді (разморожена),супернатант
преципитаттан стерильді бөлініп алынды, гемосорбентті колонка арқылы перфузияланды
(супернатант стерильно отделен от преципитата, перфузирован через колонку с
гемосорбентом) ________________________

Колонканың көлемі (Объем колонки):_______________________________________________

Реинфузия үшін плазмосорбциядан кейінгі науқас плазмасының көлемі (Объем плазмы больного
после плазмосорбции для реинфузии) _______________________________________

Асқынулар (Осложнения) ________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Перфузия жылдамдығы (Скорость перфузии) _____________мл, АҚ көлемі (объем ЦК) _______________мл

есептік (расчетный)

Не жасалды (Что сделано)_________________________________________________________

Дәрігер (Врач) _________________________________________________

Қолы (Подпись)__________________

М.О.

М.П.

Операциялық мейірбике (Операционная медицинская сестра) ____________________

Эхокардиографиялық тексеру
картасы
Карта
эхокардиографического обследования
20__жылғы (года) "____" ______________

________________________________________________________________________________

Клиникалық диагнозы (Клинический диагноз)________________________________________

Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)__________
______________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

Жасы (Возраст)__________Салмағы (Вес)_____________Дене аумағы (Поверхность тела)________

Митраль қақпақшасы (Митральный клапан)__________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қолқаның негiздемесі (Основание аорты)___________________________________________

Қолқа қақпақшасы (Аортальный клапан)____________________________________________

Үшжармалы қақпақша (Трикуспидальный клапан)____________________________________

Өкпе артериясы (Легочная артерия)________________________________________________

Өкпе артериясының қақпақшасы (Клапан легочной артерии)___________________________

Сол жақ жүрекше. Диастола кезiндегi өлшемi (Левое предсердие. Размер в диастолу)_________
______________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)__________________________________________

Оң жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола кезiндегi өлшемi (Правый желудочек.

Размер полости в диастолу)________________________________________________________

Систола кезiндегi өлшемi (Размер в систолу)__________________________________________

Сол жақ жүрек қарыншасы. Қуыстың диастола соңындағы өлшемi (Левый желудочек.
Конечно диастолический размер полости) __________________________________________

Қуыстың систола соңындағы өлшемi (Конечно-систолический размер полости)__________

Диастола көлемi (Диастолический объем)__________________________________________

Систола көлемi (Систолический объем)__________________ Соғу көлемi (Ударный
объем)_____________________________

Аластау фракциясы (Фракция изгнания)___________________________________________

Диастола кезiндегi артқы қабырғаның қалыңдығы (Толщина задней стенки в
диастолу)________________________________

Систола кезiндегi (В систолу)____________________________________________________

Сол жақ жүрек қарыншасының аластау уақыты (Время изгнания левого желудочка)___________

Қарынша аралық қалқа (Межжелудочковая перегородка)______________________________

Жүрекқап сарысуының болуы (Наличие перикардиального выпота)______________________

Сегменттер бойынша жергілікті жиырылғыштығы (Локальная сократимость по
сегментам):______________________________________________________________________

1) Базалық алдыңғы-қалқалық
(Базальный передне-перегородочный)
2) Базалық алдыңғы
(Базальный передний)
3) Базалық алдыңғы-қапталдық
(Базальный передне-боковой)
4) Базалық артқы –қапталдық
(Базальный задне-боковой)
5) Артқы базалық (Базальный задний)
6) Базалық артқы-қалқалық
(Базальный задне-перегородочный)
7)Ортаңғы алдыңғы-қалқалық
(Средний передне-перегородочный)
8) Ортаңғы алдыңғы (Средний передний)

9) Ортаңғы алдыңғы - қапталдық
(Средний передне - боковой)
10) Ортаңғы артқы - қапталдық
(Средний задне - боковой)
11) Ортаңғы артқы (Средний задний) .
12) Ортаңғы артқы - қалқалық
(Средний задне - перегородочный)
13) Алдыңғы – ұштық (Передне - верхушечный)
14) Ұштық-қапталдық (Верхушечный боковой)
15) Ұшттық артқа (Верхушечный задний)
16) Қалқалық -ұшттық (Перегородочно - верхушечный)

Қорытынды (Заключение)______________________________________________________________

Дәрiгердiң қолы (Подпись врача)____________________________

* Ескертпе (Примечание):

II. Алдыңғы қалқа – передняя перегородка

Алдыңғы қабырға – передняя стенка

Төменгі қабырға – нижня стенка

Артқы қабырға – задняя стенка

Бүйірлік қабырға – латеральная стенка

№ ____________ 20____жыл (год) "____" ________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)___________________________________

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ______________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)______________________________

Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА) _________нг/мл;

Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI_______

Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері

Данные пальцевого ректального исследования

Белгілеу керек (Необходимое подчеркнуть):

түйіндер (узлы) тығыз (плотные)/тығыз емес (неплотные),

түйіндер(узлы) біреу (единичные)/көп (множественные),

түйіндер(узлы) қуық безінің бір қапталында (в одной из долей предстательной железы) / қуық безінің түгел ұлғайуы (увеличение всей железы),

Қуық безі консистенциясы (консистенция предстательной железы) жумсақ(мягкая)/қиыршықты(каменистая),

Қуық безі шекаралары (границы предстательной железы) анық(четкие)/анық емес(нечеткие)

Қуық безі сырты (поверхность предстательной железы)тегіс( ровная) / тегіс емес(бугристая)

Қуық безінің жоғарғы шекараларысаусаққа (верхняя граница предстательной железы для пальца)қол жетімді (доступна)/қол жетімді емес(недоступна)

Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования пальпируются) Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Зарарсыз (Доброкачественное) : Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Түзіліс оқшауланған орын: (Локализация образования): __________________________
Күдікті (Сомнительное):
Оң; Сол; Екіжақты; (справа; слева; Двустороннее)
Болжаулы салмағы (Предполагаемый вес):_________г
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеуден кейін болжаулы Т кезеңі (Предполагаемая стадия Т после пальцевого ректального исследовани):________________________
Ескертулер (Замечания):__________________________
_____________________________________
_____________________________________

Т.А.Ә.(болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии)_________________________________
________________________________________
ЖСН/ИИН________________________________
Туған күні (Дата рождения)_________________
Жынысы (Пол)____________Салмағы (Вес)___
__________Бойы (Рост)________
Бөлімше (Отделение)______________________
Сырқатнама № (№ истории болезни)_________
Зерттеу күні (Дата исследования) ___________
Диагнозы______________________________
______________________________________
_______________________________________
______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Қорытынды (Заключение):_________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

Гемодинамика фазаларының атаулары мен көрсеткіштері Наименование фаз и показателей гемодинамики	Қалыптылығы Размерность (сек.)	Рауаны тербелістер шегі Пределы допустимых колебаний	Іс жүзіндегі деректер Фактические данные
R - R	сек.
АС	-"-	0,04 – 0.07
ИС	-"-	0,02 – 0,05
ПН	-"-	0,06 – 0,11
ПИ	-"-	0,21 – 0,30
So	-"-	0,29 – 0,35
Sm	-"-	0,23 – 0,34
КБ	-"-	2,5 – 4,5
ВСП	%	85-94
ИНМ	%	20-29
VI	мм сын.бағ./сек. (мм рт.ст./сек.)	1500 - 4500
Ve	мл /сек.	200 - 500
ВИМО	сек.	15-21

Дәрігер (Врач)_______________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))

қолы (подпись)___________________

Велоэргометриялық зерттеу хаттамасы
Протокол велоэргометрического исследования

Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))___________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні________________________ жасы___________________ жынысы_______________

(Дата рождения) (возраст) (пол)

Зерттелген күні_______________ бөлімшесі__________________________________________

(Дата исследования) (отделение)

Сырқатнама №____________________________________________________

(№ истории болезни)

Диагнозы_______________________________________________________________________

(Диагноз)

Коронарография__________________________________________________________________

(Коронарография)

	ЖЖС (ЧСС)	Қан қысымы (Артериальное давление)	Ескертпе (Примечание)
Қалыпты жағдайы (В покое)
Жүктеме кезінде (При нагрузке)
1,6-10вт-60кгм
4,0-25вт-150кгм
8,0 50 300
12,0 75 450
16,0 100 600
20,0 125 750
24,0 150 900
28,0 175 1050
32,0 200 1200
48,0 300 1800
64,0 400 2400

ДП: Макс ЧСС х Макс САД

____________________ = ш. б. оттектегі мұқтаждылығы (потребность в кислороде)

100

Жүктеме келесі себептермен тоқтатылды __________________________________________

(Нагрузка прекращена в связи)

Қалпына келу кезеңі______________________________________________________________

(Период восстановления)

Қорытынды_____________________________________________________________________

(Заключение)

Дәрігер (Врач)_____________________________ Қолы (Подпись)_______________________

Емшек бездерін зерттеу хаттамасы
Протокол исследования грудных желез

№___________ 20___жылғы (года) "____"___________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________

Туған күні (Дата рождения)__________________Жасы (Возраст)_________________________

ЖСН/ИИН______________________________________

Сол жақ сүт безі (Левая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная,
деформирована)).
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена))________________________________________
______________________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық) (Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная, гландулярная))________________
________________________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)________
________________________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)_____________
________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)______

Он жақ сүт безі (Правая молочная железа)
Пішіні (әдеттегідей, пішіні бұзылған) (Форма (обычная, деформирована))
Тері қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Кожа (изменена, не изменена))
______________________________________
________________________________________________
Тері асты май қабаты (өзгерген, өзгермеген) (Подкожно-жировой
слой (изменен, не изменен))
Сүт бездерін қалыптастырушы тін (майлы, фиброзды, гландулалық)
(Ткань, формирующая молочную железу (жировая, фиброзная,
гландулярная))________________
________________________________________________
Өзектерді визуалдау (Визуализация протоков)________
________________________________________________
Өзектердің диаметрі (Диаметр протоков)_____________
________________________________________________
Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)______
_________________________________________________
______________________________________
Қорытынды (Заключение): _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Қолы (Подпись)__________________________________

Телемедициналық консультация өткізу
хаттамасы
Протокол
проведения телемедицинской консультации
№____________
20___ жылғы (года) "____"________________

Пациенттің тегі, аты, әкесінің аты, (болған жағдайда) ЖСН (фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента, ИИН) _________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________

медициналық картасының № (№ медицинской карты) ________________________________

Жолдаманың нөмірі (Номер направления) __________________________________________

Телемединалық консультацияға жіберілген жолдаманың күні (Дата выдачи направления на телемедицинскую консультацию) _________________________________________________

Пациенттің келген күні (Дата обращения пациента) ______________________

Өтінімнің нөмірі (Номер заявки) ___________________________________________________

Өтінім берілген күн (Дата подачи заявки) ___________________________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), өтінімді жасаған дәрігердің мамандығы/Фамилия, имя,
отчество (при его наличии), специальность врача подавшего заявку__________________

Алдын ала қойылган диагноз (Предварительный диагноз) _____________________________

________________________________________________________________________________

АХЖ-10 (МКБ-10)

Жоспарланған қызметтер (Планируемые услуги (тарификатор))

Қызмет код (Код услуги)	Қызметтің атауы (Наименование услуги)
1	2

Консультанттың өтінімді қарау күні (Дата рассмотрения заявки консультантом) ___________

Дәрігер-консультанттың медициналық ұйымы (Медицинская организация врача-консультанта)
____________________________________________________________________
______________________________________________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), дәрігер-консультанттың мамандығы/Фамилия, имя, отчество
(при его наличии), специальность врача-консультанта_______________________________

Өтінімдіқарау нәтижелері (Результаты рассмотрения заявки)

_______________________________________________________________________________

Бас тарту себептері (Причина отказа)_______________________________________________

________________________________________________________________________________

Консультанттың ұйғарымы (Заключение консультанта) _______________________________

________________________________________________________________________________

Тіркелген медициналық құжаттар (Прикрепленные медицинские документы)

№ п/п	Тіркелген құжаттардың атауы (Наименование прикрепленного документа)	Өтінімге құжаттарды тіркеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество врача, прикрепившего документ к заявке)
1	2	3

20 __ ж (г) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________

Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді

(Исследование проведено на аппарате)

Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии)

беременной)____________________________________________________________________
ЖСН/ИИН____________________________________________

Жасы (возраст) ___________________

Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)____________________________________

Жүктіліктің І-ші триместріндегі (10-14 апта) ультрадыбыстық зерттеудің хаттамасы
(протокол ультразвукового обследования в I триместре беременности (10 - 14 недель)

Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (недель)_________ күн (день)

Босанудың болжамды күні (Предполагаемая дата родов) 20__ жыл (год) "___" _________

Зерттеу түрі: трансабдоминалдық, трансвагиналдық (Вид исследования: трансабдоминальный,
трансвагинальный (нужное подчеркнуть))

Жатыр қуысында (В полости матки визуализируется)______________ ұрық көрінеді (плод)

Сегізкөз-бел өлшемі _____ мм, етеккір мерзіміне сәйкес, сәйкес емес (КТР соответствует, не
соответствует менструальному сроку)

Ұрықтың жүрек соғысының жиілігі (частота сердечных сокращений плода) _________ 1
минуттағы соғуы (ударов в 1 минуту)

Жаға кеңістігінің қалыңдығы (Толщина воротникового пространства) ____мм

Ұрықтың мұрын сүйектерінің ұзындығы (Длина носовых костей плода) ____________мм

Ұрықтың анатомиясы (Анатомия плода)

Бассүйек күмбезінің сүйектері (Кости свода черепа)___________________________________

"Көбелек" ("Бабочка")_____________________ Асқазан (Желудок)_____________________

Алдыңғы іш қуысы (Передняя брюшная стенка)_____________________________________

Қуық (Мочевой пузырь)___________________________________________________________

Омыртқа (Позвоночник)___________________________________________________________

Аяқ-қолдары (Конечности)__________________________

Сарыуыз қабының орталық ішкі диаметрі (СВД желточного мешка)____________ мм

Хорионның ерекше орналасуы: жатырдың алдыңғы, артқы, оң, сол қабырғалары, түбі, ішкі аңқа
жанында (Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая, боковая стенка,
дно матки, область внутреннего зева) (нужное подчеркнуть)

Хорион құрылымы: өзгермеген, өзгерген (Структура хориона: не изменена, изменена (нужное подчеркнуть))

Жатыр қосалқыларының ерекшеліктері (Особенности придатков матки):_________________

_______________________________________________________________________________

Жатыр құрылысының ерекшеліктері (Особенности строения матки):_____________________

________________________________________________________________________________

Қарау: қанағаттанарлық, қиын (Визуализация: удовлетворительная, затруднена)

Ерекшеліктері (Особенности):_____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ұйғарым (Заключение):___________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ұсыныстар (Рекомендации):_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ультрадыбыстық бақылау (Ультразвуковой контроль в) ____________ аптада (недель)

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) врача)______ қолы (подпись)

20__ жыл (год) "___" ______ Зерттеу (исследования) N ___________

Зерттеу ______________________________________________ аппаратында жүргізілді (исследование проведено на аппарате)

Пациенттің Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)

беременной)_________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Жасы (возраст) ___________ лет

Соңғы етеккір келген күн (Последняя менструация)___________________________

Жүктілік мерзімі (Срок беременности) _________ апта (неделя)_________ күн (день)

Басымен/жамбасымен ______жатқан тірі ұрық(тар) бар

Имеется живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании (нужное подчеркнуть)

Фетометрия:

Бастың бипариеталдық өлшемі _______ мм Бас шеңберінің өлшемі ____ мм

Бипариетальный размер головы Окружность головы

Маңдай-шүйде өлшемі ____________ мм Іш шеңберінің өлшемі __ мм

Лобно-затылочный размер Диаметр/окружность живота

Жамбас сүйегінің ұзындығы: сол _______ мм оң ________ мм

Длина бедренной кости: левой правой

Тізе сүйегінің ұзындығы: сол __________ мм оң ________ мм

Длина кости голени: левой правой

Иық сүйегінің ұзындығы: сол ________ мм оң ________ мм

Длина плечевой кости: левой правой

Білек сүйектерінің ұзындығы:сол _____ мм оң ________ мм

Длина костей предплечья: левой правой

Ұрықтың ұзындығы: _______ аптаға сәйкес

Размеры плода: соответствуют неделям

Пропорционалды емес және жүктілік мерзімін анықтауға мүмкіндік бермейді
(непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности)

Ұрық анатомиясы (анатомия плода):

Мидың бүйірлік қарыншалары ____________ Мишық _____________________

Боковые желудочки мозга Мозжечок

Үлкен цистерна ____________________ Көз шарасы _________________

Большая цистерна Глазницы

Беттік құрылым: бейін _________ Өкпе _______________________

Лицевые структуры: бейін Легкие

Мұрын-ерін үштігі _____________ Асқазан _____________________

Носогубной треугольник Желудок

Омыртқа _____________________ Қуық _____________________

Позвоночник Мочевой пузырь

4-камералық жүрек кескіні _____________ Өт қабы ____________________

4-камерный срез сердца Желчный пузырь

3 қантамырлық арқылы жүрек кескіні _________

Срез сердца через 3 сосуда

Ішектер (Кишечник) _______________

Бүйрек (Почки) __________________

Алдынғы құрсақ қабырғасына кіндіктің бекуі ___________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке

Бала жолдасы, кіндік, қағанақ суы (плацента, пуповина, околоплодные воды):

Бала жолдасы жатырдың алдыңғы, артқы қабырғасында орналасқан, көбірек оң/ сол, түбінде ____ см ішкі ернеуден жоғары, ішкі ернеудің аймаймағы _______.

Бала жолдасының калыңдығы: қалыпты, ____________ _____ мм – ге дейін кішірейген, үлкейген

Толщина плаценты: ____ мм - нормальная, уменьшена, увеличена (нужное подчеркнуть).

Бала жолдасының құрылымы _______ Жетілу дәрежелері _____, жүктіліктің мерзіміне сәйкес/ сәйкес емес

Структура плаценты_________________.Степень зрелости соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть)сроку беременности.

Қағанақ суының мөлшері: қалыпты, көпсулылық/су аздық (Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие) (нужное подчеркнуть).

Амниотикалық суықтықтың индексі __________ см

Индекс амниотической жидкости

Кіндік бауының ___________ қан тамыры бар. Пуповина имеет ____________ сосуда

Туа біткен даму ақаулары: деректер анықталмады

Врожденные пороки развития: данных не обнаружено (нужное подчеркнуть).

Анықталды _____________________________________________________________________

Обнаружены

Жатырдың мойны және қабырғасы: құрылымының ерекшеліктері

Шейка и стенки матки: особенности строения

Аналық безінің аймағы ___________________________________________________________

Область придатков

Қарау: қанағаттанарлық, қиын

Визуализация: удовлетворительная/затруднена (нужное подчеркнуть).

Ұйғарым: _______________________________________________________________________

Заключение:

Дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда)______________ қолы ____________________________

Ф.И.О. (при его наличии) врача подпись

ӨаЭФЗ ХАТТАМАСЫ-өңеш арқылы электрофизиологиялық зерттеу
Протокол
ЧпЭФИ – чрезпищеводного электрофизиологического исследования
№_______________

Күні (Дата) "____"________________20___ жылғы (года).

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)___________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні(Дата рождения)______________Дене салмағы (Масса тела)______________кг.

Диагнозы (Диагноз): _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________

қалыпты (рабочая)_______________в, эл-дтіңқойылу тереңдігі (глубина установки эл-да)_______см.

	Қалыпты, мс Норма, мс	Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикаментов	Вегетативтік блокададан кейін После вегетативной блокады
	Қалыпты, мс Норма, мс		атропин мг.	атропин мг + обзидан мг
ЖЖЖ 1 минутта ЧСС в 1 минуту
ЖОЦ ССЦ. мс
1.Синус торабының функциясы СТФҚКУ Функция синусового узла ВВФСУ, мс	до 1400
СТФҚКТУ КВВФСУ, мс	до 525
2.Өткізгіштігі Проводимость ВСАП, мс	до 206
АВ Венкебах нүктесі (точка Венкебаха)	130-180 в 1 минуту
ЭРП АВ - қосылымның (ЭРП АВ-соединения)
Қарыншалардың ерте қозу с-мы С-м предвозбуждения желудочка
ЭРП Қосымша антероградтың жолдың (антероградного доп. пути)

3.Тахиаритмияларды зерттеу Изучение тахиаритмий	Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикаментов	В/а енгізгеннен кейін После введения в/в
3.Тахиаритмияларды зерттеу Изучение тахиаритмий		мг	мг	мг
Тахиаритмия формасы Форма тахиаритмий
1 минуттағы жиілігі Частота в 1 минуту
В-А, мс
Тахикардия "терезесі" "Окно" тахикардии
Тоқтату ӨаЭС Купирующая ЧпЭС

4.ЖИА-ын диагностикалауға арналған жүктеме тесті (Нагрузочный тест для диагностики ИБС):

1 минуттағы ӨаЭС жиілігі Частота ЧпЭС в 1 минуту	АҚҚ АД	Стенокардия деңгейі Порог стенокардии				Ескертпе Примечание
		Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикамента	Қабылдағаннан кейін После приема
		Дәрілік заттарды енгізгенге дейін До введения медикамента	мг/с	мг/с	мг/с
100
110
120
130
140
150
160

5.Асқынулар(Осложнения):

Қорытынды (Заключение):________________________________________________________

Нұсқаулар (Рекомендации):________________________________________________________

Дәрігер (Врач):________________________________ қолы (подпись)__________________

Реография

20___ жылғы (года) "____"________________

Сырқатнама (амбулаториялық картасы) №________ (№ истории болезни (амбулаторной карты)

_________________________________________________________бөлім (отделение)

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________

Диагнозы

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

QREЛ_____________________________ Е жүйе. (сис.) _______________________

Е жылдам (Е быст). ______________________RR____________________________

Баяу Е (Е медл) _____________________ИНМ ____________________________

Е макс. ____________________________Аg|Fd______________________________

Шығарылу Е (Е изгн). _______________________УО_________________________

__________________________________ Рg

__________________________________ МОК

Қорытынды:
Заключение:

Дәрігер (Врач)_________________________________________________________

Т.А.Ә. (Ф.И.О.)

Қолы (Подпись)_________________

Спирография*

20__ ж."_____"____________

Амбулаториялық картаның № /№ _____________амбулаторной карты

Медициналық картаның № / № ___________ медицинской карты

Бөлімше (Отделение)__________________

Тегі, аты, әкесінің аты(болған жағдайда)

(Фамилия, имя, отчество(при его наличии))___________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Жынысы (Пол)_______________

Туған күні (Дата рождения)__________________

ӨӨК (ЖЕЛ)________________

ӨЖЖШ (МВЛ) ________________

ӨЖӨК (ФЖЕЛ) ________________

О2 ПК (КИ О2) ________________

ФКК 1 (ОФВ 1) ________________

Тиффно индексі: (ФКК 1/ӨӨК) (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________

ПСВ ________________

Зерттеу жүргізілгенге дейінгі 24 ішінде пациент қабылдаған дәрілік препараттар (Принятые
пациентом медикаментозные препараты за 24 часа до обследования) ____________________

________________________________________________________________________________

Реверсивтік тестілеуден кейін (После реверсивного теста) ________________

ФКК 1 (ОФВ 1) ________________

Тиффно индексі: ФКК 1/ӨӨК (Индекс Тиффно: ОФВ 1/ЖЕЛ) ________________

Қорытынды/Заключение

Дәрігер (Врач)___________________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))

Қолы (Подпись)______________________________

Жүкті әйелді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование беременной

№________ 20__жылғы (года) "___" __________

Т.А.Ә. (болған жағдайда)

(Ф.И.О. (при его наличии))_________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)_____________________________

Зерттеу деректері
Данные исследования

Жағдайы (Положение Алдында жатқан (Предлежит)___________________________________

Позициясы (Позиция)_____________________________БПР___________________________
__ ____________мм______________апта (недель)

Кеудесі (Грудь)_________________________________мм

Іш қуысының диаметрі (Диаметр брюшной полости)____________________________мм.

Саны (Бедро)________________________________________мм_____________апта (недель)

Ұрықтың ағзасы (Органы плода): миы (мозг)________________________________________

Жүрегі (Сердце)__________________________________________________________________

Бауыры (Печень)_________________________________________________________________

Іш қуысы (Брюшная полость)______________________________________________________

Ұрықтың жүрек қызметі (Сердечная деятельность) плода_______________________________

Ұрықтың қимылдық белсенділігі (Двигательная активность плода)_______________________

Бала жолдасының орнығуы (Локализация плаценты)__________________________________

Бала жолдасының қалыңдығы (Толщина плаценты) _________________________________см.

Бала жолдасының құрылымы (Структура плаценты)___________________________________

Ұрық маңы суларының мөлшері (Количество околоплодных вод)________________________

Қорытынды мен нұсқаулар (Заключения и рекомендации):_____________________________

Дәрігер (Врач)____________________________________Қолы (Подпись) ________________

№________________ 20__жылғы (года) "_____" __________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения)______ ________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)___________________________

Зерттеу деректері
Данные исследования

Жатыр ортаңғы жағдайда ауытқыған: (Матка в срединном положении отклонена): артқа, алдыға,
оңға, солға (кзади, кпереди, вправо, влево)__________________________________

______________________________________________________________________________

Контурлары (Контуры): айқын, айқын емес, тегіс, тегіс емес (четкие, нечеткие, ровные, неровные).

Өлшемдері (Размеры): ұзындығы (длина)_______мм, алғы-арқы (передне-задний) ______мм,
көлденеңі (ширина) ________мм

Жатырдың құрылымы (Структура матки)____________________________________________

Қуыс пішіні бұзылған, бұзылмаған (Полость деформирована, не деформирована) _________

________________________________________________________________________________

М-эхо _________________мм. Етеккір циклының күні (День менструального цикла) _______

________________________________________________________________________________

Эндометрий жаңғырығы (Отражение от эндометрия): орташа, бәсеңдеген, күшейген (среднее,
снижено, усилено)

Жатыр мойнының өлшемдері (Размеры шейки матки: длина) ________мм, алғы-артқы (передне-задний)
______мм, көлденеңі (ширина)____________мм

Құрылымы (Структура) __________________________________________________________

Жатыр мойнының өзегі (Цервикальный канал) _______________________________________

Оң жақ аналық без (Правый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)
__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Сол жақ аналық без (Левый яичник): өлшемдері (размеры) __________________мм, құрылымы (структура)
___________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Ерекшеліктері (Особенности) ______________________________________________________

Қорытынды, нұсқаулар (Заключение, рекомендации)

Дәрігер (Врач) _____________________________________ Қолы (Подпись):_______________

Қуықты ультрадыбыстық зертеу
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
№ ______

20___жылғы (года) "______" ______________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения)______________________________

Жынысы (Пол)______________________________

Кім жіберді (Кем направлен)______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз) предварительный_____________________________

Зертеу деректері
Данные исследования

Пішіні: овал, үшбұрыш тәрізді (Форма: овала, треугольника)____________________________

Өлшемдері (Размеры)____________________________________________________________

Орналасуы (Положение)___________________________________________________________

Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес, (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)

Қабырғасының қалындығы (Толщина стенки)_______см

Ішіндегі зат: гомогенді, гомогенді емес, тұнба (Содержимое: гомогенное, негомогенное, осадок)

Конкременттер (Конкременты) _____________________________________________________

Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)______________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Қорытынды (Заключение):

Дәрігер (Врач)____________________________Қолы (Подпись)_________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))

Ішперде қуысын, бүйректерді, бүйрекбезді және ішперде артындағы кеңістікті (бауыр, өтқалта, ұйқыбез, көкбауыр, бүйректер, бүйрекбездер, зәрағар, ішперде аортасы және оның тармақтары, төменгі қуыс вена және оның ағыны) ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников и забрюшинного пространства (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, брюшная аорта и ее ветви, нижняя полая вена и ее притоки)

№____________ 20____ жылғы (года) "_____" _________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения)___________________(Жынысы) Пол_______________________

Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)_____________________________

Зерттеу деректері Данные исследования

1. Бауыр (Печень) оң бөлігі, биіктігі (правая доля высота) ________см қалындығы (толщина)_________см

сол бөлігі, биіктігі (левая доля высота) ________см қалындығы (толщина)________см

Бауырдың контуры (Контуры печени)_______________________________________________

Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)____________________________________________

Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)___________________________________________

Бауыріші өт жолдары (Внутрипеченочные желчные пртоки)____________________________

Қақпақша тамыр (Портальная вена)_______________________________________________

2.Өтқалтасы (Желчный пузырь)_____________________________________________________

Пішіні (Форма)______________________Өлшемдері (Размеры)__________________________

Қаптың қабырғасы (Стенка пузыря)_________________________________________________

Қаптың қуысында (В полости пузыря)______________________________________________

Жалпы өт жолы (Общий желчный проток)___________________________________________

3. Ұйқыбезі (Поджелудочная железа) ______________________________________________

Басының өлшемдері (Размеры головки)__ (N 1,8 – 2,6), денесі (тела)__(N0,6 – 1,6), құйрығы (хвост)___(N 1,6 – 2,0)

Бездің контурлары (Контуры железа)________________________________________________

Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)____________________________________________

Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)___________________________________________

Вирсунг өзегі (Вирсунгов проток)__________________________________________________

Көкбауыр венасы (Селезеночная вена)_______________________________________________

Оның диаметрі (Ее диаметр)______________________________________________________

4. Көкбауыр (Селезенка)___________________________________________________________

Көкбауыр ауданы (Площадь селзенки)_______________ (N 40 ш.см. артық емес (не более 40 кв. см.))

Көкбауыр контуры (Контур селезенки)______________________________________________

Жаңғырықтық құрылымы (Эхоструктура)____________________________________________

Жаңғырықтық тығыздығы (Эхоплотность)__________________________________________

5. Бүйректер (Почки)______________________________________________________________

Оң бүйректің өлшемдері (Правая почка размером)_____________________________________

Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)________________________________________

Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)___________________________

Сол бүйректің өлшемдері (Левая почка размером)_____________________________________

Ұлпасының қалыңдығы (Толщина паренхимы)________________________________________

Тостақшалар-түбекше жүйесі (Чашечно-лоханочная система)___________________________

6. Бүйрекбездер (Надпочечники): Оң бүйрекбезі (Правый надпочечник)__________________

Сол бүйрекбезі (Левый надпочечник) _______________________________________________

7. Төменгі қуыс вена және оның ағыны(Нижняя полая вена и ее притоки) _________________

8. Ішперде аортасы және оның тармақтары(Брюшная аорта и ее ветви)___________________

УДЗ бойынша қосымша ерекшеліктері (Дополнительные особенности по УЗИ)____________

________________________________________________________________________________

Қорытынды (Заключение):________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Дәрігер (Врач)________________________________________ Қолы (Подпись)____________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))

Қуық асты безін ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование предстательной железы

№ ____________ 20____жыл (год) "____"_________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения) _______________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен) ______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)_____________________________

Зерттеу деректері
Данные исследования

Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная)_______________

Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается, прерывистая) ___________________________________________________________________

Өлшемдері (Размеры)_____________________________________________________________

Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)______________________

Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной части: средней эхогенности,
гипоэхогенная, гиперэхогенная)_________________

Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)____________________________________

Қорытынды (Заключение):

Дәрігер (Врач)______________________________________ ______________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))

қолы (подпись)

Қалқанша безді ультрадыбыстық зерттеу
Ультразвуковое исследование щитовидной железы

№ ______ 20__ жыл (год) "____"_______________

ТАӘ(болған жағдайда) (ФИО(при его наличии)) _____________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения)___________Жасы (Возраст)_________Пол (Жынысы)________

Кім жіберді (Кем направлен)_____________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы (Диагноз предварительный)___________________________

Зерттеу деректері
Данные исследования

Контурлары (Контуры) __________________________________________________________

Серпімділігі

(Эластичность)_______________________________________________________________

Пішіні (Форма)__________________Мойнақ (Перешеек)___________

Оң жақ бөлігі (Правая доля)_______________________________________________________

Сол жақ бөлігі (Левая доля) ________________________________________________________

Қорытынды (Заключение) _________________________________________________________

Дәрігер (Врач) ___________________________________ Қолы (Врач)_____________________

Фонокардиограмма № Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)________________________________ _________________________________________________________________ ЖСН/ИИН____________________________________________ Туған күні(Дата рождения)_________________Жынысы (Пол) ____________________ Салмағы (Вес)__________________________Бойы (Рост)_________________________ 20__жылға (года) "____"_______________ Бөлімше (Отделение)___________________ зерттеу күні (дата исследования)______________ Учаскесі № (Участок №) _________ Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной карты)_____________________________________ Диагнозы (диагноз)_______________________________ ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Фонокардиограмма бойынша қорытынды (Заключение по фонокардиограмме) №_______________ Дәрігер Т.А.Ә (болған жағдайда) (Врач Ф.И.О. (при его наличии))_______________________________________________ қолы (подпись)______________	артқы беті оборотная сторона
	Зерттеу нәтижелері Результаты исследования
	Q – I дыбыс (тон): __________________________________ Iдыбыс (тон): ____________________________________ IIдыбыс (тон):_____________________________________ IIIдыбыс (тон): _______________________ Ашылу тырсылы (Щелчок открытия) _______________ Митраль қақпақшасы (митрального клапана): ______ Перикардиалдық дыбыс (Перикардиальный тон):_______________________ Басқа дыбыстар (Другие тоны):_______________________________
	Шуылдар Шумы	Нысаны Форма	Ұзақтығы Продолжительность	Эпицентр	Амплитуда	Жиіліктігі Частотность	Дыбыстармен байланысы Связь с тонами
	Систолалық Систолический
	Диастолалық Диастолический
	Систоло-диастолалық Систоло-диастолический
	Перикард үйкелісі Трения перикарда
	Басқа шуылдар Другие шумы
	Зерттеуді жүргізген (Исследование проводил)__________________________ Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы (Ф.И.О., (при его наличии) подпись)

Перифериялық қан тамырларын функциялық зерттеу
Функциональное исследование периферических сосудов

Т.А.Ә. (болған жағдайда)(Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________

Туған күні (Дата рождения)_________________________________________

Диагнозы(диагноз)______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Зерттеу күні (Дата исследования): 20___ жылғы (года) "____"_________________

1.Реография

	Амплитуда		Индекс		Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии
	оң правый	сол левый	оң правый	сол левый	Асимметрия коэффициенті Коэффициент асимметрии
Табандар Стопы
Балтырлар Голени
Сандар Бедра
Саусақтар Кисти
Білектер Предплечья
Иықтар Плечи

2.Көлемдік сфигмография (Объемная сфигмография)

	АГП		Көтеру уақыты Время подъема
	оң правый	сол левый	оң правый	сол левый
Балтырдың т/з Н/з голени
Балтырдың ж/з В/з голени
Санныңо/з Ср/з бедра
Білектіңт/з Н/з предплечья
Білектіңж/з В/з предплечья
Иықтыңо/з Ср/з плеча

3.Капилляроскопия

Зерттеу орны, жалпы көрінуі, негізгі түсі, капиллярлық тордыңқоюлығы, орналасуы және капиллярлар пішіні.Анастомоздар, субкапиллярлықөрімдер. Қан жүруі.

Қорытынды (Заключение):_________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дәрігердіңқолы (Подпись врача)_______________

Электрокардиограмма №

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Ұлты (Национальность)_______________ Туған күні (Дата рождения) ________________

Жынысы (Пол)______________Салмағы (Вес)____________Бойы (Рост)________________

АҚҚ (АД)___________________________________________________________________

ӘАОЖ коды (Код КАТО): ______________ЖСН/ИИН_______________________________

Үйінің мекенжайы (Домашний адрес)______________________________________________

Жұмыс орны (мекенжайы) Место работы (адрес)_____________________________________

________________________________________________________________________________

Бөлімше, учаске (Отделение, участок)_______________________________________________

Сырқатнама немесе амбулаториялық картасының № (№ истории болезни или амбулаторной
карты)_________________________________________________________________________

Зерттеу күні (Дата исследования)__________________________________________________

Диагнозы ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Р – Q = сек.
Q R S = сек.
QRST (Q – T) = ceк.
R – R= сек.
RI : RII:RIII=
RaVF:SaVF=
ЖСС (ЧСС)=
Патологиялық тістердің сипаттамасы (Описание патологических зубцов):_______________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Қорытынды (Заключение):______________________________________________________
Ырғақ (Ритм)_________________________________________________________________
ЖЭО (ЭОС)___________________________________________________________________
Гипертрофия___________________________________________________________________
Коронарлық патология (Коронарная патология)_____________________________________
Блокадалар (Блокады)______________________________________________________
Басқа өзгерістер (Другие изменения)_______________________________________________
Дәрігер Т.А.Ә. (болған жағдайда) ________________________________________________
(Врач Ф.И.О. (при его наличии)) ______________
қолы (подпись)

Электроэнцефалография

20____ жыл (год) "___"____________

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Жасы (Возраст)____________________

Диагнозы_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ЭЭГ негізгі түсі (Фоновая ЭЭГ) ___________________________________________________

Фотостимуляция_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Гипервентиляция_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Қорытынды (Заключение):

Дәрiгер (Врач)________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))

қолы (подпись)_____________

Эхоэнцефалография

20_____ жылғы (года) "_____"_______

Сырқатнама немесе амбулаториялық картаның № (Истории болезни или амбулаторной карты)______

Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)______________

_____________________________________________________Жынысы (Пол)_____________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения)__________________

Мидың орта құрылымдарының ауытқуы (бар, жоқ) (Смещение срединных структур мозга (есть, нет)

Тм = Т

III қарынша (III желудочек): енi (ширина)_____________________________мм

Солқылдауы (Пульсация) күшейген (усилена) 1/3 2/3 М – жаңғырық (эхо)

күшеймеген (не усилена)

ширыққан (напряжена)

ширықпаған (не напряжена)

М – жаңғырықтың пiшiнi өзгерген, өзгермеген (М-эхо деформирован, не изменен)

Қосымша импульстар бар, жоқ (дополнительные импульсы есть, нет)

Амплитудасы орташа, жоғары, төмен (Средней, высокой, низкой амплитуды)

Бiрлi – жарым, қалыпты мөлшерде, көп санды (Единичные, умеренные, большое количество)

Қорытынды

(Заключение)____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Белгiлерi бар, жоқ (Признаки да, нет)____________________________________

Әлсiз, қалыпты, көрнекi (Слабо, умеренно, значительно выраженные)

Дәрiгер (Врач)________________________________________________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))

қолы (подпись)_____________

Амбулаторлық пациенттің статистикалық картасы статистическая карта амбулаторного пациента
Консультациялық-диагностикалық орталықтар (емханалар) үшін для консультативно-диагностических центров (поликлиник)

1. ТАӘ (ФИО) _____________________________________________________

2. Туған күні (кк/аа/жжжж) (Дата рождения (дд/мм/гггг)

____/____/____ жылы(год)

3. Жынысы (Пол): 1 – ер(муж.), 2 - әйел(жен.)

4. Ұлты (Национальность) ______ 5. Азаматтық (Гражданство) ________

6. ЖСН (ИИН) __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

7. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН) |____|____|____|____|____|____|

(Регистрационный медицинский номер (РМН)

5. Мекенжайы (Место жительства) _________________________________

_________________________________________________________________

6. Жолдаған мекеме (Направившая медицинская организация) ________

7. Қаралу күні (кк/аа/жжжж) (Дата обращения (дд/мм/гггг)

_______/______/_____ жылы(год)

8. Қаржыландыру көзі (Источник финансирования): 2 – бюджет, 4 – ақылы

қызметтер (платные услуги).

9. Кеңес берулер мен тексеру түрлері (консультации и виды обследования)

Кабинеттің № № кабинета	Бөлімше Отделение	Зерттеу коды Код исследования
	Жалпы клиникалық зерттеулер Общеклинические исследования
	Биохимиялық зерттеулер Биохимические исследования
	Иммунология
	Радиоиммунология
	Цитоморфология
	Функционалдық диагностика (Функциональная диагностика)
	Эндоскопия
	Ультрадыбыстық диагностика Ультразвуковая диагностика
	Рентгендиагностика
	МРТ және КТ диагностикасы МРТ и КТ диагностика
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант
	Кеңесші дәрігер Врач-консультант

10. Қаралу себебі (Повод обращения): ауру (заболевание); проф. қарау

(профосмотр); басқалар (прочие)

(тек бір себепті астын сызыңыз) (подчеркнуть только один повод)

11. Келуі (Посещения):

Күні Дата	Келу түрі Вид * посещения	Дәрігер коды Код врача

Күні Дата	Келу түрі Вид * посещения	Дәрігер коды Код врача

Күні Дата	Келу түрі Вид * посещения	Дәрігер коды Код врача

П – диагностикалық орталық (диагностический центр),
Б – күндізгі стационар (дневной стационар)

12. Диагноз

	Жолдағанда При направлении	ХАЖ-10 коды Код МКБ-10	Тексергенде При обследовании	ХАЖ-10 коды Код МКБ-10	1,2,3 түрі Тип 1,2,3	Дәрігердің коды Код врача
Негізгі (Основной)
Ілеспелі (Сопутствующие)

Әр диагнозға (Для каждого из диагнозов): 1 –жіті ауру (острое заболевание), 2 – бірінші рет анықталған (установленный впервые), 3 –бұрыннан белгілі созылмалы (известное ранее хроническое).

13. Өткізілген зерттеулер (Проведенные исследования):

Күні Дата	Маманның коды Код специалиста	Атауы Названия	Тарификатор бойынша коды Код по тарификатору	Саны Кол-во	1-алғашқы (первично) 2 – қайталана (повторно)

14. Қабылдауда дәрігермен жасалған операциялар мен манипуляциялар (Операции, манипуляции, выполненные врачом на приеме):

Атауы Наименование	Операцияның коды Код операции	Дәрігердің коды Код врача

15. Дәрігер: ТАӘ (Врач: ФИО) ____________________________________

Коды (Код) __________ Қолы (Подпись)_________________________

16. ЕҚО аяқталған күн (Дата завершения СПО) _____

жылғы (год) "__" _________

Приложение 3 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 21
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025-8/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 025-8/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Медициналық ұйым (Медицинская организация) ___________________________________________

Амбулаториялық карта № амбулаторной карты ______________________ учаске № участка _____________

ЖСН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!ИИН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!

      Профилактикалық медициналық тексеріп-қарау (скрининг) амбулаториялық
      пациенттің үшін картасы Карта профилактического медицинского осмотра
                  (скрининга) амбулаторного пациента

1. Тегі/Фамилия___________________Аты/Имя______________Әкесінің аты (болған
жағдайда)/Отчество (при его наличии)________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

2. Туған күні/Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.

3. Жынысы/Пол: 1-ер/муж; 2-әйел/жен

4. Ұлты/Национальность _________________________ 5. Тұрғын/Житель: 1-қала/города; 2-ауыл/села

6.ӘАОЖ коды (Код КАТО): __________

7.Тұратын жері/Место жительства: облыс/область____________________________________

қала/город__________________ аудан/район____________________________

елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село) ____________________________

8. Тіркелген тұрғын/Прикрепленный житель: 1 – иә/да, 2 – жоқ/нет

9. Тіркелген медициналық мекеме/Медицинская организация прикрепления_______________

10. Мүгедектік/Инвалидность: 1-бар/ есть; 2- жоқ/нет 10.1 Мүгедектік обы/Группа инвалидности (16 жастан бастап/от 16 лет) ___________

Мүгедектігі бойынша диагноз/Диагноз по инвалидности _______________________________________ АХЖ-10 шифры/шифр МКБ-10 ____________

11. Бойы/Рост_______(см) 12. Салмағы/Вес____(кг) 13. Кетле индексі/Индекс Кетле: 1-25-кедейін/до 25; 2-25-30 аралығы/от 25 до 30; 3-30 және одан жоғары/от 30 и выше.

14. Белінінің ауқымы /Объем талии. 14.1 Ерлер/Мужчины: 1- 94 см-ға дейін/до 94 см; 2-94 см және одан көп/2-94 см и более. 14.2 Әйелдер/Женщины: 1-80 см-ға дейін/до 80 см;2-80 см-ға дейін және одан көп/ 2-80 см и более.

15. Темекішегушілік (ең болмағанда күніне бір темекі)/Курение (хотя бы одну сигарету в день): 1-жоқ/нет; 2-иә/да

16. Алкоголдік ішімдіктерді тұтыну, тұтынуы аптасына екі реттен кем емес/Употребление алкогольных напитков, разовое потребление не менее 2-х раз в неделю.

17 Ерлер 35-65 жас/Мужчины 35-65 лет: 1-тұтынбаймын/не употребляю; 2-аптасына бір рет , не одан да сирек/употребляю 1 раз в неделю и реже; 3-иә, сыра 0,5л дейін/да, пиво до 0,5 л; 4-иә, сыра 0,5л көп/да, пиво более 0,5 л; 5-иә, шарап 250 мл дейін/да, вино до 250 мл; 6-иә, шарап 250 мл көп/да, вино более 250 мл; 7-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 50 мл дейін/да, водку и другие крепкие напитки до 50 мл; 8-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 50 мл көп/да, водку и другие крепкие напитки более 50 мл.

18 Ерлер 18-34 жас, барлық жастағы әйелдер/Мужчины 18-34 лет, женщины всех возрастов: 1-тұтынбаймын/не употребляю; 2-аптасына бір рет, не одан да сирек/употребляю 1 раз в неделю и реже; 3-иә, сыра 0,25л дейін/да, пиво до 0,25 л; 4-иә, сыра 0,25л көп/да, пиво более 0,25 л; 5-иә, шарап 120 мл дейін/да, вино до 120 мл; 6-иә, шарап 120 мл көп/да, вино более 120 мл; 7-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 25 мл дейін/да, водку и другие крепкие напитки до 25 мл; 8-иә, арақ және одан да күшті ішімдіктер 25 мл көп/да, водку и другие крепкие напитки более 25 мл.

19. Дене белсенділігі /Физическая активность – күнделікті физикалық жүктеме 30 минуттан кем емес (жүру, жаттығулар және т.б.)/ежедневная физическая нагрузка (ходьба, упражнения и т.д.) не менее 30 минут: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

20. Сіздің ата-анаңызда жүрек аурулары бар (болды) ма (гипертония, ЖИА)/Имеются (-лись) ли у Ваших родителей болезни сердца (гипертония, ИБС): 1-жоқ/нет; 2-иә/да

21. Сіздің кеудеңізде тыныштықта немесе жүктеме түскенде (психоэмоционалдық, физикалық) ауыру немесе басқа да жағымсыз сезінулер бола ма, жүктеме түсіруді доғарғанда олар 10 минут ішінде басылады ма немесе жүрек ырғағы қалпына келе ме/Появляется ли у Вас боль или другие неприятные ощущения за грудиной в покое или при нагрузке (психоэмоциональная, физическая), проходящие при ее отмене в течение до 10 минут, или перебои в ритме сердца: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

22. Сізде бас ауыруы бола ма/Отмечаются ли у Вас головные боли: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

23. Сізде артериялды қысым жоғарылауы бола ма/Отмечается ли у Вас повышение артериального давления: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

24. Артериялды қан қысым (систолалық/диастолалық), орташа /Артериальное давление (систолическое/диастолическое), среднее _____/_____ммс.б. /ммрт.ст.

25. Көз көруіңіздің нашарлауы байқала ма/Наблюдается ли у Вас снижение остроты зрения: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

26. Сіздің көз алдыңыздың бұлдырлауына шағымдарыңыз бар ма/Имеются ли у Вас жалобы на "пелену" перед глазами: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

27. Сіздің ата-анаңызда глаукома бар (болды) ма/Имеется (-лась) ли у Ваших родителей глаукома: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

28. Сізде 4 диоптриидан асатын алыстан көрмеушілік бар ма/Есть ли у Вас близорукость, превышающая 4 диоптрии: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

29. Сізде соңғы жылы нәжісіңізде патологиялық қоспалар байқала ма/Отмечаются ли у Вас в течение последнего года патологические примеси в кале: 1-жоқ/нет; 2-қан/кровь; 3-сілемей/слизь; 4-ірің/гной

30. Тек әйелдер үшін/Только для женщин: Сізде жыныстық қатынастан кейінгі қанағу бола ма/бывают ли у Вас контактные кровотечения: 1-жоқ/нет; 2-иә/да

31. Қанайналым жүйесі және қант диабеті ауруларын анықтайтын тексерудің нәтижесі/Результаты обследования на выявление болезней системы кровообращения и сахарного диабета (18,25,30,35,40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64 жас/года)

ЭКГ/ЭКГ: 1-норма/норма; 2-патология/патология; 3-жүргізілмеді (көрсетілмеген)/не проведена (не показана)

32. Холестерин деңгейі/уровень холестерина: 1-менее 5,2 ммоль/л; 2-5,2 ммоль/л и выше 3-диспансерлік есепте тұр/состоит на диспансерном учете

33. Глюкоза/глюкоза 1-3,88-ден 5,55 ммоль/л-ге дейін/ от 3,88 до 5,55 ммоль/л; 2-5,55 ммоль/л және жоғары/ 5,55 ммоль/л и выше; 3-диспансерлік бақылауда тұр /состоит на диспансерном учете

34. Глаукоманы анықтайтын тексерудің нәтижесі/Результаты обследования на выявление глаукомы (40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 жас/лет)

35. Көзішілік қысым/Внутриглазное давление: 1-норма/норма; 2-жоғарылаған/повышенное; 3-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

36. Ісікалды және ісік ауруларын анықтайтын тексерулердің нәтижесі/Результаты обследования на выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний

37. Сүртінділердің цитологиялық зерттеу/Цитологическое исследование мазков (әйелдер/женщины 30,35,40,45,50,55,60 жас/лет): 1-норма/норма; 2-микроорганизмдер/ микроорганизмы; 3-эпителий жасушаларының басқа өзгерістері (жасушалардың реактивтік өзгерістері, гистерэктомиядан кейінгі бездік жасушалар, атрофия)/другие изменения эпителиальных клеток (реактивные клеточные изменения, железистые клетки после гистерэктомии, атрофия), 4-ASC-US; 5-ASC-H; 6-LSIL; 7-HSIL, 8-CIS; 9-AGUS; 10-AIS; 11-қатерлі ісік/рак; 12-басқалары (40 жастан асқан әйелдерде эндометрия жасушалары)/другое (эндометриальные клетки у женщин старше 40 лет); 13-жүргізілмеген/ не проведена; 14-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

38. Кольпоскопия (көрсетілімдер бойынша)/ Кольпоскопия (по показаниям): 1-жүргізілді/проведена; 2-жүргізілген жоқ/не проведена

39. Жатыр мойыны биопсиясының нәтижесі (көрсетілімдер бойынша)/ Результат биопсии шейки матки (по показаниям): 1-басқалары/другое; 2-CIN I; 3-CIN II; 4-CIN III; 5-CIS; 6-AIS; 7-қатерлі ісік/рак; 8-жүргізілмеген/не проведена.

40. Маммография, бірінші оқып талдау/Маммография, первая читка (әйелдер/женщины 50,52,54,56,58,60 жас/лет), первая читка: 1-М1; 2-М2; 3-М3; 4-М4; 5-М5; 6-жүргізілмеген/не проведена; 7-диспансерлік есепте тұр/состоит на диспансерном учете

41. Маммография екінші оқып талдау/Маммография, вторая читка: 1-М1; 2-М2; 3-М3; 4-М4; 5-М5; 6-M6а; 7-M6б

42. Скрининг бойынша маммография аркылы тексеру/Обследована маммографически по скринингу: 1-алгашкы рет/впервые; 2-кайтара/повторно

43. Гемокульт-тест/Гемокульт-тест (50,52,54,56,58,60,62,64,66,68,70 жас/лет): 1-оң/положительный; 2-теріс/отрицательный; 3-жүргізілмеген/не проведен; 4-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

44. Скрининг бойынша гемокульт-тест аркылы тексеру/Проведен гемокульт-тест по скринингу: 1-алгашкы рет/впервые; 2-кайтара/повторно

45. Колоноскопия (көрсетілімдер бойынша)/Колоноскопия (по показаниям): 1-СS1; 2-СS2; 3-СS3; 4-СS4; 5-СS5, 6-СS6; 7-СS7; 8-СS8; 9-жүргізілмеген/не проведена

46. Эзофагоскопия (50, 52, 54, 56,58, 60 жас/лет): 1-ES1; 2-ES2; 3-ES3; 4-ES4; 5-ES5; 6-ES6; 7-ES7; 8-ES8; 9-ES9; 10-ES10; 11-ES11; 12-ES12; 13-жүргізілмеген/не проведена; 14- диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

47. Гастродуоденоскопия (50, 52, 54, 56,58, 60 жас/лет): 1-GS1; 2-GS2; 3-GS3; 4-GS4; 5-GS5; 6-GS6; 7-GS7; 8-GS8; 9-GS9; 10-GS10; 11-GS11; 12-жүргізілмеген/не проведена; 13-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

48. ПЕА нәтижелері/Результаты ПСА (еркектер/мужчины 50, 54, 58, 62, 66 жас/лет): 1-төмен 3,1 нг/мл/ниже 3,1 нг/мл; 2-3,1 тен 7,8 нг/мл дейін/от 3,1 до 7,8 нг/мл; 3-7,8 нг/мл және астам/ выше 7,8 нг/мл; 4-жүргізілмеген/не проведен; 5-диспансерлік бақылауда тұр/состоит на диспансерном учете

49. Қуықасты безінің денсаулық индексі/Индекс здоровья простаты: 1-ден 25/до 25; 2-25 және жоғары/ 25 и выше; 3-жүргізілмеген/не определен

50. Қуықасты безі биопсиясының нәтижелері (көрсетілімдер бойынша)/Результаты биопсии предстательной железы (по показаниям): 1-ісік жасушалары жоқ/опухолевые клетки не обнаружены; 2- қуықасты безінің қатерсіз гиперплазиясы/доброкачественная гиперплазия предстательной железы; 3-қабыну/воспаление; 4-қуықасты безінің интраэпителиалдық неоплазиясы/простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН): 4а-ПИН 1-2; 4б-ПИН 3; 5-қалыпсыз кіші ацинарлық пролиферация /атипическая мелкоацинарная пролиферация ASAP; 6-обыр/рак: 6а- Глисон 2-6; 6б-Глисон 7; 6в-Глисон 8-10; 7-биопсия жүргізілмеген (бас тартты, қарсы көрсеткіштері, басқалары)/биопсия не проведена (отказ, противопоказания, другое)

51. Қаралуы/Посещения:

Күні/ дата	Қаралу түрі/Вид * посещения	Дәрігердің коды/Код врача	Күні/ дата	Қаралу түрі/Вид * посещения	Дәрігердің коды/Код врача	Күні/ дата	Қаралу түрі/Вид * посещения	Дәрігердің коды/Код врача

* П –МСАК/ПМСП; Д – үйде/на дому; А–үйдегі актив/актив на дому; У – ұйымдарда/в организации; К – жылжымалы медициналық кешенде/ в передвижном медицинском комплексе

52. Скринингтік тексерудің нәтижесі/Результаты скринингового обследования:

53. Дені сау/Здоров(а): 1-жоқ/нет; 2-иә/да

54. Мінез-құлық қауіп факторлары анықталды /Выявлены поведенческие факторы риска: 1- темекішегушілік/курение; 2-ішімдікті мөлшеріне көп тұтыну салыну/злоупотребление алкоголем; 3-дененің артық салмағы/избыточная масса тела; 4- дене белсенділігінің төмендігі/низкая физическая активность

55. Биологиялық қауіп факторлары анықталды/Выявлены биологические факторы риска: 1-тұқымқуалаушылыққа бейімділік/наследственная предрасположенность; 2-гипертензия/гипертензия 3-гиперлипидемия/гиперлипидемия; 4-гипергликемия/гипергликемия

56. Қорытынды диагноз/Заключительный диагноз	АХЖ-10 коды/Код МКБ-10	*Диагноздың түрі (1,2,3)/Тип диагноза (1,2,3)*	Дәрігердің коды/Код врача

*) Диагноздардың әр қайсысы үшін/Для каждого из диагнозов: 1-ушыққан ауру/острое заболевание; 2-алғаш тіркелген созылмалы немесе алғаш анықталған/впервые в жизни зарегистрированный хронический или установленный впервые; 3- бұрыннан белгілі созылмалы ауруы/ известное ранее хроническое заболевание.

57. Диспансерлік бақылау топтары/Группа диспансерного наблюдения: 1-IА; 2-IБ; 3-II; 4-III

58. МСАК дәрігеріне жіберілді (учаскелік дәрігер, жалпы практика дәрігері)/Направлен к врачу ПМСП (участковый врач, врач общей практики): 1-жоқ/нет; 2-иә/да

59. Скрининг-тексерудің күні/Дата окончания скрининг-обследования: _____ ________ ______ жылғы/года

60. Скрининг жүргізген адамның Т.А.Ә. (болған жағдайда)/Ф.И.О. (при его наличии) лица, проводившего скрининг ____________________________

Дәрігердің коды/Код врача_________

Берілген мәліметтердің растығын мақұлдаймын/Подтверждаю, что вся представленная информация достоверна.

Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қараудың (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к карте профилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента

Ұлттық скринингтік бағдарлама қатысушысының
төлқұжаты
Паспорт
участника Национальной скрининговой программы

Берілген күні/Дата выдачи: "_____" ____________20____

Скрининг – бұл халықтың нысаналы топтары арасында ауруды ерте сатысында және қауіп-қатер факторларын анықтауға бағытталған ұйымдастырылған және мемлекет тарапынан қаржыландырылған алдын алу тексеріс бағдарламасы.
Скрининг бағдарламасы белгілері мен шағымдары айқындалмаған белгілі бір аурудың (глаукома немесе диабет болмаса обыр) дамуын анықтауға көмектесетін зерттеулерден құрылған.
Скрининг Бекітілген халық тіркелімінің деректеріне негізделеді және тіркелу орны бойынша емханада тегін өткізіледі.
Скрининг еріткі түрде өткізіледі
Егер сіз скринингтік бағдарламаның қатысушысы болсаңыз, сіздің келесідей құқықтарыңыз бар:
- скрининг өткізелетін аурулар туралы және скринингтің өту процедурасы туралы ақпарат алуға;
- бекітілген ауқымда тегін тексерістен өтуге;
- скрининг алгоритіміне сәйкес мамандардың кеңесін алуға;
- диагностика және емдеу хаттамаларына сәйкес сәйкес динамикалық қаралу мен сауықтырудан өтуге;
- өзіңіздің скрининг нәтижелеріңіз туралы ақпарат алуға;
- тексеріс барысында жанама әсер/асқынулар пайда болғанда – тегін медициналық жәрдемнің кепілдік берілген көлемі аясында тиісінше медициналық көмек алуға.
Егер сіз скринингтік бағдарламаның қатысушысы болсаңыз, сіздің келесідей міндеттеріңіз бар:
- бекітілген тексеріс ауқымын уақытында және үнемі өтіп отыру;
- зерттеулерге дайындалу және оларды өткізуге қойылатын талаптарды бұлжытпай орындауға;
- скринингтің негізгі артықшылықтары мен кемшіліктерін білуге.
Ұлттық скринингтік бағдарламасы халықтың нысаналы тобы, скринингтік тест, қосымша зерттеу ауқымы белгіленген бірқатар аурулардың түрлерін анықтауға бағытталған.
Халықтың нысаналы тобында кейбір аурулардың даму қауіп-қатері жоғары болып табылатын белгілі бір жас шамасындағы топтар, еркектер және/немесе әйелдер қамтылған.
Нысаналы топқа аталған аурулар бойынша Д-есебінде тұрған және ауыр соматикалық патологиясы бар, сонымен қатар бағдарламада қатысудан (соның ішінде қосымша зерттеуден өтуге) бас тартқан азаматтар кірмейді.

Скрининг – это организованная и оплаченная государством программа профилактического обследования целевых групп населения для выявления факторов риска и заболеваний на ранних стадиях развития. Программа скрининга включает в себя исследования, с помощью которых можно определить развитие определенного заболевания (глаукомы или диабета или рака) без симптомов и жалоб.
Скрининг основывается на данных Регистра прикрепленного населения и проводится бесплатно в поликлинике по месту прикрепления.
Скрининг проводится на добровольной основе.
Если Вы стали участником скрининговой программы, вы имеете следующие права:
- получить информацию о заболеваниях, при которых проводится скрининг, и процедуре скрининга;
- пройти бесплатно обследование в утвержденном объеме;
- получить консультацию специалистов согласно алгоритму скрининга;
- проходить динамическое наблюдения и оздоровление в соответствии с протоколами диагностики и лечения;
- получить информацию о своих результатах скрининга;
- в случае развития непредвиденных нежелательных (побочных) явлений/осложнений при проведении исследований – получить соответствующую медицинскую помощь в рамках Гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
Если Вы стали участником скрининговой программы, вы имеете следующие обязанности:
- регулярно и своевременно проходить утвержденный объем обследования;
- четко выполнять требования к подготовке и проведению исследований;
- знать основные преимущества и недостатки скрининга.
Национальная скрининговая программа направлена на выявление определенных видов заболеваний, для которых установлены целевая группа населения, скрининговый тест, объем дообследования.
Целевая группа включает себя мужчин и/или женщин, определенные возрастные группы, в которых риск развития некоторых заболеваний является высоким.
Из целевой группы исключаются пациенты, состоящие на Д-учете по данным заболеваниям и с тяжелой соматической патологией, а также отказавшиеся от участия в программе (в т.ч. от этапа дообследования).

Скринингтің түрі (аурудың атауы) / Вид скрининга (наименование заболевания)	Нысаналы топ (жынысы, жасы) / Целевая группа (пол, возраст)	Скринигтік тест / Скрининговый тест	Қосымша зерттеудің ауқымы, мамандар кеңестері / Объем дообследования, консультации специалистов
Артериалды гипертония, ЖИА/ Артериальная гипертония, ИБС	ерк./әйел //муж./жен. 25, 30, 35, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет	АҚ өлшеу, қандағы холестеринді анықтау /измерение АД, определение холестерина крови	ЭКГ, кардиолог
Қант диабеті /Сахарный диабет		қандағы глюкозаны анықтау/ определение глюкозы крови	эндокринолог
Глаукома	ерк./әйел муж./жен 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет	көз ішінің қысымын өлшеу /измерение внутриглазного давления	офтальмолог
Сүт безінің обыры/ Рак молочной железы	әйел /жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60 жас/ лет	маммография	УДЗ, биопсия, маммолог / УЗИ, биопсия, маммолог
Жатыр мойынының обыры/ Рак шейки матки	әйел /жен. 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 жас/ лет	онкоцитологияға сүртінді/ мазок на онкоцитологию	кольпоскопия, биопсия, гинеколог
Жуан ішектің обыры / Рак толстого кишечника	ерк./әйел //муж./жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 жас/ лет	нәжістегі жасырын қанды анықтау /определение скрытой крови в кале (гемокульт-тест)	ішектің эндоскопиялық зерттелуі, колопроктолог/ эндоскопическое исследование кишечника, колопроктолог
Өңеш, асқазан обыры/ Рак пищевода, желудка	ерк./әйел муж./жен. 50, 52, 54, 56, 58, 60 жас/ лет	өңештің, асқазанның эндоскопиялық зерттелуі/ эндоскопическое исследование пищевода и желудка	гастроэнтеролог, онколог
Қуықасты безінің обыры/ Рак предстательной железы	ерк./муж. 50, 54, 58, 62, 66 жас/ лет	ПЕА анықтау,PHI / определение ПСА, PHI	қуықасты безінің пункциялық биопсиясы, уролог/ пункционная биопсия простаты, уролог
Бауыр обыры/ Рак печени	бауры циррозы бар ерк./әйел/ муж./жен. с циррозами печени	АФП анықтау, бауыр УДЗ / определение АФП, УЗИ печени	бауырдың КТ/МРТ / КТ/МРТ печени, онколог

Емделуші туралы деректер / Сведения о пациенте

1. Тегі/Фамилия________________________Аты/Имя___________________________Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_________________________

2. Туған күні/Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г. 3. Жынысы/Пол: ер./муж. /__/ әйел/жен. /__/

4. ЖИН /ИИН!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!__!

5. ӘАОЖ коды/Код КАТО___________

6. Тұратын жері/Место жительства: облыс/область_________қала/город_________аудан/район____________

елді мекен (кент, ауыл)/населенный пункт (поселок, село) ____________________________

7. Бекітілген медициналық мекеме/Медицинская организация прикрепления _____________

Ұлттық скринингтік бағдаламаға қатысудың келісімі
Мен, ____________________________________ 19_____жылы туған, Ұлттық скрингтік бағдарламаның мақсаттары мен міндеттері, скринингті өткізудің ережелері, өзімнің құқықтарым мен міндеттеріммен таныстырылдым.
Мен медицина маманы тарапынан
-скринингтік тест ауруды растайтын немесе жоққа шығаратын біржолата ақырғы емес екенін;
- белгілі бір көрсетімдерде қосымша зерттеу, мамандардың кеңестері, мүмкін – биопсияның өткізілуі қажет екенін;
- скринингтік тест, қосымша зерттеу әдістері инвазиялық сипатта, жайсыз және/немесе аурушаң сезінулермен болуы мүмкін екенін;
- қолданылатын зерттеу әдістері айырықша жағдайда жанама әсер/асқыну дамуының себебі болуы мүмкін екенін;
- скрининг барысында белгілі бір ауру анықталған жағдайда бекітілген ауруды анықтау және емдеу клиникалық протоколдарының тәртібіне сәйкес кейінгі зерттеу және емдеуден өтуге міндетті екенімді ақпараттандырылдым.
Мен өз денсаулығым үшін ортақ жауапкершілік алатынымды және Ұлттық скринингтік бағдарламаға қатысуға өз еркіммен келісім беретінімді түсінемін.
________________ ___________________
(қолы) (күні, айы, жылы)

Согласие участия в Национальной скрининговой программе
Я, ____________________________________ 19_____года рождения, ознакомлен с целями и задачами Национальной скрининговой программы, с правилами проведения скрининга, своих правах и обязанностях. Я информирован медицинским работником, что
- скрининговый тест не является окончательным подтверждением или исключением заболевания;
- при определенных показаниях необходимо дообследование, консультации специалистов, возможно – проведение биопсии;
- скрининговый тест, методы дообследования могут нести инвазивный характер, неприятные и /или болевые ощущения;
- в исключительных случаях используемые методы обследования могут стать причиной развития нежелательных (побочных) явлений/осложнений;
- в случае выявления какого-либо заболевания в ходе скрининга обязываюсь проходить дальнейшее обследование и лечение согласно утвержденным в установленном порядке клиническим протоколам диагностики и лечения.
Я понимаю, что несу солидарную ответственность за свое здоровье, и добровольно даю свое согласие на участие в Национальной скрининговой Программе.
________________ ___________________
(подпись) (дата, месяц, год)

Қауіп-қатер факторлары, қанайналым жүйесінің ауралары, диабет, глаукомаға скринингтік зерттеулердің нәтижелері /

Результаты скрининговых исследований на факторы риска, болезни системы кровообращения, диабет, глаукому

Жасы, жыл /возраст, годы	Скринингтің өткізілген күні / Дата прохождения скрининга	Рост	Вес	Кетле индексі Индекс Кетле	Употребление овощей и фруктов	Физическая активность	Темекішегушілік Курение	Ішім-дік Алкоголь	АҚ, ммсн. бағ. АД, мм рт.ст.	Жалпы холестерин Общий холестерин, ммоль/л	Глюкоза, ммоль/л	Көз ішінің қысымы Внутриглазное давление ОD/ОS, мм	Диагноз/ Рекомендации
Жасы, жыл /возраст, годы	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70

Физиологические нормы жизнедеятельности и факторы риска возникновения заболеваний.

Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (1)

Жасы, жыл / возраст, годы	Жатыр мойыны / Шейка матки			Сүт безі / Молочная железа
	Цитограмма	Кольпоскопия, күні /дата	Диагноз	Маммография, күні /дата	Диагноз
	14	15	16	17	18
30
35
40
45
50
52
54
55
56
58
60

Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (2)

Жасы, жыл / возраст, годы	Қуықасты безі / Предстательная железа
Жасы, жыл / возраст, годы	Жалпы ПЕА / общий ПСА, нг/мл	PHI	ТРУДЗ, биопсия, күні/ ТРУЗИ, биопсия, дата	Диагноз
	19	20	21	22
50
54
58
62
66

Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (3)

Жасы, жыл / возраст, годы	Өңеш, асқазан / Пищевод, желудок		Жуан ішек / Толстый кишечник
Жасы, жыл / возраст, годы	ЭГДС, күні дата	Диагноз	Гемокульт-тест	Колоноскопия, күні / дата	Диагноз
	23	24	25	26	27
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70

Онкологиялық ауруларға скринингтік зерттеулердің нәтижелері / Результаты скрининговых исследований на онкозаболевания (4)

Тоқсан-жылы / квартал-год	Бауыр / Печень
Тоқсан-жылы / квартал-год	АФП, нг/мл	УДЗ / УЗИ	Тоқсан-жылы / квартал-год	АФП, нг/мл	УЗД / УЗИ	Тоқсан-жылы / квартал-год	АФП, нг/мл	УЗИ	Бауырдың КТ, МРТ / КТ, МРТ печени
28	29	30	31	32	33	34	35	36	37

Мамандардың кеңестері / Рекомендации специалистов

Күні/ Дата	Маман, КДМ / специалист, КДУ	Кеңестері (қысқаша) / Рекомендации (кратко)
38	39	40






Скрининг кезінде зерттеулерден өту үшін дайындалудың ережелері: ... Қанайналым жүйесінің аурулары және қант диабетіне 1. Зерттеу ашқарынға өткізіледі, яғни соңғы ас қабылдау мен қан алудың арасы кем дегенде сегіз сағат болуы тиіс. 2. Зерттеу алдында бір сағат бұрын темекі шегуден тартынған жөн. … Жатыр мойынының обырына 1. Профилактикалық тексеріске дейінгі 48 сағат бұрын жыныстық қатынастардан тартыну, іншектік манипуляциларды (бүркіп жуу, бұлау, тампондарды қолдану) жүргізуді, іншектік дәрі-дәрмектерді (спермицид, любрикант т.б.) пайдалануды тоқтату керек. 2. Сүртіндіні етеккір/менструалды цикл басталғаннан 8-19-күні жасаған жөн. 3. Тексерілуден етеккір кезінде, қабынудың белгілері болған жағдайда немесе генетальді инфекцияны емдеу кезінде өтуге болмайды. … Сүт безінің обырына 1. Маммографияны етеккір/менструалды цикл басталғаннан 6-9-күні жасаған жөн. 2. Тексерілуге барарда екі бөліктен құрылған киім киген дұрыс – белдемше немесе шалбар және жейде, өйткені тексерілу кезінде әйел белге дейін шешінеді. Өзіңізбен бірге құрғақ сүрткі алыңыз. … Жуан ішек обырына 1. Зерттеуді менструалды циклдан кейінгі 3 күн ішінде, гемморойлық түйіннің қанағыштығы, несепте қан болған жағдайда жасамаған жөн. 2. Тестіні жүргізуге дейінгі 48 сағат ішінде алкогольді, құрамында аспирин бар дәрілерді тұтынудан бас тартқан дұрыс, себебі мөлшерден көп тұтыну ішектің шырышты қабығын қоздырып, қанағыштықты туғызуы мүмкін. 3. Арнайы диетаны ұстанудың қажеті жоқ, өйткені скринингте иммунохимиялық тест пайдалынады. 4. Нәжісті тәуліктің кез келеген уақытында алуға болады. Басты талап – материал "жаңа алынған" болуы тиіс. 5. Егер тестінің өткізілуі туралы нұсқау берілсе – міндетті түрде тестіден өтер алдында онымен мұқият танысып алыңыз. … Өңеш пен асқазан обырына 1. Эзофагогастродуоденоскопи-яны өткізудің басты шарты – процеруданы жүргізуге дейінгі 8-10 сағат бұрын тамақтан тартыну. Егер зерттеу күннің бірінші жартысына жоспарланса, қарсаңында 20-00-ге дейін жеңіл ғана кешкі ас рұқсат етіледі. 2. Зерттеу алдында 3-4 сағат бұрын темекі шегуден тартынған жөн. 3. Зерттеу жүргізгеннен кейінгі 30 минут ішінде тамақ пен су ішуге болмайды. Процедура кезінде өзіңізді қалай ұстау керек екеніңізді медицина мамандарынан сұрауға еш қысылмаңыз. … Қуықаста безінің обырына 1. Қан тапсырар алдындағы 1-2 тәулік бұрын жыныстық қатынастардан тартынған жөн. 2. Зерттеу ашқарынға өткізіледі, яғни соңғы ас қабылдау мен қан алудың арасы кем дегенде сегіз сағат болуы тиіс. 3. Зерттеу алдында бір сағат бұрын темекі шегуден тартынған жөн. 4. Анализді қауықасты безінің массажы, инструменттік зерттеулерден кейін(трансректальді ултрадыбыстық зерттеу, несеп қуығының цистоскопиясы немесе катетеризациясы) араға кем дегенде бір апта салған уақытта берген дұрыс. Қуықасты безінің биопсиясынан кейін кем дегенде бір ай өту керек. …Бауыр обырына 1. УДЗ және қанды талдауға алу ашқарынға өткізіледі, яғни соңғы ас қабылдау мен қан алудың арасы кем дегенде сегіз сағат болуы тиіс. 2. Ультрадыбыстық суреттің дұрыс көрінуі үшін симетекон эмульсиясын кешке және зерттеу өткізілетін күні таңертең қабылдағын дұрыс.			Как подготовиться к прохождению исследований при скрининге: … Болезней системы кровообращения и сахарного диабета 1. Анализ проводится строго натощак, т.е. между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее восьми часов. 2. За час до взятия крови необходимо воздержаться от курения, употребления алкоголя, жирной и пищи. … Рака шейки матки 1. За 48 часов до профилактического осмотра необходимо исключить половые контакты, влагалищные манипуляции (проведение спринцеваний, ванночек, тампонов), использование вагинальных медикаментов (спермицидов, любрикантов и т.д.). 2. Мазок предпочтительно делать на 8-19-й день с начала менструального цикла. 3. Нельзя проходить обследование во время менструации, при наличии признаков воспаления или в период лечения от генитальной инфекции. … Рака молочной железы 1. Маммографию предпочтительно делать на 6-9-й день от начала менструального цикла. 2. Отправляясь на обследование, следует надеть одежду из двух частей – брюки или юбка и блузка, так как во время обследования женщине надо будет раздеться до пояса. Возьмите с собой сухие салфетки. … Рака толстой кишки 1. Не рекомендуется производить исследование во время и в течение 3 дней после менструального периода, при кровоточивости из геморроидальных узлов, при наличии крови в моче. 2. Рекомендуется воздержание от приема алкоголя и аспиринсодержащих препаратов в течение 48 часов до проведения теста, так как их чрезмерное употребление может способствовать раздражению слизистой кишечника и явлению кровоточивости. 3. Нет необходимости придерживаться специальной диеты, т.к. в скрининге применяется иммунохимический тест. 4. Кал для исследования может быть взят независимо от времени суток. Главное условие – "свежий" материал. 5. Если выдана инструкция по проведению теста – обязательно перед проведением теста тщательно ознакомьтесь с ней. … Рака пищевода и желудка 1. Главное условие для проведения эзофагогастродуоденоскопии – воздержание от пищи и еды за 8-10 часов до процедуры. Если исследование запланировано в первую половину дня – накануне разрешается легкий ужин до 20-00. 2. За 3-4 часа до обследования необходимо воздержаться от курения. 3. После исследования нельзя пить и принимать пищу в течение 30 минут. Не стесняйтесь спросить врача и медицинскую сестру, как вести себя во время процедуры. … Рака предстательной железы 1. За 1-2 суток перед сдачей крови следует воздержаться от половых отношений. 2. Анализ проводится строго натощак, т.е. между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее восьми часов. 3. За час до взятия крови необходимо воздержаться от курения. 4. Сдавать анализ нужно не раньше, чем через неделю после массажа предстательной железы, инструментальных исследований (трансректального ультразвукового исследования, цистоскопии или катетеризации мочевого пузыря). После биопсии предстательной железы должно пройти не меньше месяца. …Рака печени 1. УЗИ и анализ крови проводятся натощак, т.е. между последним приемом пищи и взятием крови должно пройти не менее восьми часов. 2. Для улучшения визуализации УЗ-картины рекомендуется применение эмульсии симетекона вечером и утром в день исследования.

Маммограмманы "екінші рет оқу" және қорытындысы туралы жолдама /
Направление маммограмм на "вторую читку" и результаты

1. Ұйымның атауы/
Наименование организации: ___________________________________
2. МГ өту уақыты / Дата прохождения МГ:
__________________________________________
3. МГ-ныңМКДБ-ға келіп түскен күні / Дата поступления МГ в СКДО: ___________________________
4. ЖСН / ИИН:_____________________________
5. ТАӘ (болған жағдайда) ФИО(при его наличии:_________________________________
6. Туған күні/ Дата рождения: ______________________________
7. Тұратын жері/Место жительства: ______________________________
______________________________________________________________
8. Телефон / Контактный телефон _____________
9. Алғашқы маммография / Маммография впервые? иә/да - жоқ/нет
10. Скрининг б/ша алғаш рет / По скринингу впервые? иә/да - жоқ/нет
Алғаш рет болмаса (өткен күні, жері, канша рет) / Если не впервые (дата, место прохождения, который раз): _____________________________
11. Басқа МГ тексерулер / Другие МГ обследования: иә/да - жоқ/нет
иә болса: қашан, қайда / если да: когда, где__________________________________
12. Бұрынғы маммограммалардыңболуы / Наличие предыдущих маммограмм: иә/да - жоқ/нет
13.Менопауза: иә/да - жоқ/нет _______ (қанша жыл / сколько лет)
14. Тұқым қуу ауруының болуы/ Наследственность отягощена? иә/да - жоқ/нет
Сүт безі қатерлі ісіңгі /рак молочной железы (кімде? у кого?) ______________
Басқа ағзаларда /др. локализация______________ (қөрсету керек, кімде /указать какая, у кого)
14. Гормоналмастыру емі / Гормонозаместительная терапия: иә/да - жоқ/нет

15. Шағымдар / Жалобы: иә/да - жоқ/нет _____________________(кандай /указать какие)
16. Анамнез/Анамнез жылы/год

	R	L
17. Аспирация кисты / Аспирация кисты
18. Секторлы түрде кесіп алу (қатерсіз ісіктер) / Секторальная резекция (доброкачественные образования)
19. Мастэктомия/Мастэктомия
20. Ағзаны сақтап қалу отасы / Органосохранная операция
21. Сәулелі терапия / Лучевая терапия
22. Басқа оталар / Другие операции

23. Көрінетін өзгерістер / Видимые изменения железы

	R	L
24. Терідегі тыртықтар, қалдар, папилломалар / На коже рубец, родинка, папиллома и др.
25. Емшек үрдісінің өзгеруі / Изменение соска
26. Емшектің ылғадануы / Выделения из соска
27. Деформация, тығыздалу/ Деформация, уплотнение

линия отрыва

25. Маммография

Ұйымның атауы / Наименование организации:
__________________________________________
Т.А.Ә. (болған жағдайда)Ф.И.О. (при его наличии): _______________________________________________________
Туған күні / Дата рождения: __________________
Маммография өткен күні / Дата маммографии "_____" ___________20 ______
Екінші үшінші рет оқылған күні / Дата "второй, третьей читки" "_____" ___________20 _______

28. Көрінетін өзгерістер (сурет ретінде көрсету)
Видимые изменения (зарисовать на рисунке)

29. Маммограмма проекциясы және оның саны / Проекции маммограмм и их число

Проекциялар/ проекции	R	L
Тура (тік) /Прямая (CC)
жанама / Косая (OBL)
Маммограммалар жалпы саны / общее число маммограмм

30. Қайталанған маммограммалар саны
/Число повторных маммограмм ______________
Рентгензертханашы / Рентгенлаборант
ТАӘ, қолы/ ФИО ____________________________
Қолы /Подпись______________________________
31.Бірінші оқу қорытындысы/ Результаты "первой читки" (BI-RADS)

32.МКДБ/СКДО:. Рентген сүт безі тығыздығы (I денIV-дейін)/ Рентгеноплотность железы (от I до IV) R_______ L________

33.МГ сапасы / Качество МГ:

	R	L
34. Жарамды / приемлемое
35. Көрініс сапасының нашарлығы / Плохое качество изображения
36. Жайғастырудың дұрыс еместігі / Неправильная укладка

37. Екінші оқудың қорытындысы / Результаты
"второй читки"

38. Үшінші оқудың қорытындысы (керек болғанда)
/ Результаты "третьей чистки" (по показаниям)

R	L	Ұсыныстар, түйіндеме /Рекомендации, заключение

күні / дата "_____" ___________20 _______
Жауапты рентгенолог/ Ответственный рентгенолог
ТАӘ/ ФИО ___________________________________
Қолы /Подпись_____________________________

линия отрыва

(оборотная сторона)

39. Ұсыныстар / Рекомендации
1. Екі жылдан соң қайта скринингке шақыру / Пригласить на скрининг через 2 года
2. МКДБ -ға қосымша скринингке шақыру (МГ, УДЗ, биопсия) / Пригласить на дополнительное обследование в СКДО (МГ, УЗИ, биопсия)
3. Қысқамерзімді динамикалық қадағалау ____кейін / Краткосрочный динамический контроль через ________________месяцев

4. Маммограммаларды қайта түсіру (техникалық, толық
қамтылмау) / Переснять маммограммы (технические
проблемы, неполный охват)
Дәрігерлер, Т.А.Ә.(болған жағдайда), қолдары /Врачи,
Ф.И.О. (при его наличии), подписи
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
____________________________________________

Амбулаториялық пациенттің профилактиқалықмедициналық
тексеріп-қарау (скринингтің) картасының қосымша парағы
Вкладной лист к карте профилактического осмотра
(скрининга) амбулаторного пациента

Қуық асты безін ультрадыбыстық және тік ішек арқылы саусақпен зерттеу / Пальцевое ректальное и ультразвуковое исследование предстательной железы

№ ____________ 20____жыл (год) "____"_________________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

Кім жіберді (Кем направлен)_______________________________________________________

Алдын ала қойылған диагнозы(Диагноз предварительный)______________________________

Жалпы ПЕА деңгейі (Уровень общего ПСА)_________нг/мл;

Қуықасты безінің денсаулық индексі (Индекс здоровья простаты) PHI_____________________

Тік ішек арқылы саусақпен зерттеу деректері /Данные пальцевого ректального исследования

Белгілеу керек (Необходимое подчеркнуть):

түйіндер (узлы) тығыз (плотные)/тығыз емес (неплотные),

түйіндер(узлы) біреу (единичные)/көп (множественные),

Қуық безі консистенциясы (консистенция предстательной железы) /жумсақ(мягкая),қиыршықты(каменистая)

Қуық безі шекаралары (границы предстательной железы) анық(четкие)/анық емес(нечеткие)

Қуық безі сырты (поверхность предстательной железы)тегіс(ровная) / тегіс емес(бугристая)

Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования пальпируются): Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Зарарсыз (Доброкачественное): Иә (Да)/Жоқ (Нет)
Түзіліс оқшауланған орын: (Локализация образования): ______________________________________________
Күдікті (Сомнительное):
Оң; Сол; Екіжақты; (Справа;Слева;Двустороннее)
Болжаулы салмағы (Предполагаемый вес):_________г
Тік ішек арқылы саусақпен зерттеуден кейін болжаулы Т кезеңі (Предполагаемая стадия Т после пальцевого ректального исследования):_________________________________
Ескертулер (Замечания):___________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Ультрадыбыстық зерттеу мәліметтері
Данные ультразвукового исследования

Пішіні: үшбұрышты, жарты ай пішінді (Форма: треугольника, полулунная):______________

Қаптамасы: байқалады, байқалмайды, үзік (Капсула: прослеживается, не прослеживается, прерывистая)

________________________________________________________________________________

Өлшемдері (Размеры):_____________________________________________________________

Контуры: тегіс, тегіс емес, айқын, айқын емес (Контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий)

________________________________________________________________________________

Ішкі бөлігінің құрылымы: гиперэхогенді, гипоэхогенді (Структура внутренней части: гиперэхогенная,
гипоэхогенная)____________________________________________________

Сыртқы бөлігінің құрылымы: орта эхогенді, гипоэхогенді, гиперэхогенді (Структура наружной части:средней
эхогенности, гипоэхогенная, гиперэхогенная)____________________

Ошақтық пайда болулар (Очаговые образования)

Зарарсыз (Доброкачественное): Иә/Жоқ
Түзіліс оқшауланған орын (Локализация образования):______________________________
Күдікті (Сомнительная):
Оң; Сол; Екіжақты; (справа; слева; двусторонняя)
Трансректальді ультрадыбысты зерттеуден анықталған сатысы(Стадия после трансректального ультразвукового исследования): ____________________________
Түзіліс көлемі (Объем образования):_______________см³
Өлшеулер көлемі (Объем измерений):
Қуық (Простата):
Ж(Ш)*Б(В)*Ұ(Д):____*____*_____көлем(объем):_____см³
Өтпелі аймақ (Переходная зона):
Ж(Ш)*Б(В)*Ұ(Д)____*____*_____ көлем(объем):_____см³

Қорытынды (Заключение):

Дәрігер (Врач)____________________________________________ ______________

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)) қолы (подпись)

Скрининг бойынша өңеш пен асқазанды эндоскопиялық зерттеудің бланкісі /Бланк эндоскопического исследования пищевода и желудка по скринингу

1. Зерттеулер саны/ Номер исследования__________

2. Аты-жөні (толық) зерттелген /Ф.И.О. (полностью) исследуемого _______________________

3.ЖСН/ИИН_____________________________________________________________________

4. Туған күні /Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г. 5. Жас тобы/ Возрастная группа _____________

6. Мекенжайы/ Адрес_______________________________________________________

7. ЭГДС өткізілген күн /Дата проведения колоноскопии /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.

AЖүргізілген зерттеу көлемі
/Объем проведенного исследования

1 толық эзофагоскопия ментолық гастроскопия жүргізілді /проведена полная эзофагоскопия и полная гастроскопия

2 толық емес эзофагоскопия жүргізілді /проведена неполная эзофагоскопия

3 толық эзофагоскопия ментолық емес гастроскопия жүргізілді/проведена полная эзофагоскопия и неполная гастроскопия
БӨңеш пен асқазанның тазалық дәрежесі/Степень чистоты пищевода и желудка

1 Өңеш пен асқазан құрамынан босатылған /Пищевод и желудок свободны от содержимого

2 Өңеш құрамынан босатылған, асқазан – таза емес /Пищевод свободен от содержимого, желудок – нечист

3 Өңеш пен асқазан – таза емес/Пищевод и желудок – нечисты

В Зерттеуді жүргізген кездегі асқынулар /Осложнения при проведении исследования

1 Асқынуларсыз /Без осложнений

2 Қан кету/Кровотечение

3 Перфорация Перфорация

4 Басқалары /Другие
Г Биопсияны жасау /Проведение биопсии

1 Биопсия алынды/Биопсия взята

2 Биопсия алынбады – көрсетілімдер жоқ /
Биопсия не взята, т.к. нет показаний

3 Биопсия техникалық мәселелер себебімен алынбады(құрал-жабдықтар жоқ) / Биопсия не взята по техническим проблемам (отсутствия инструментов, формалина и др.)

Д Зерттеу нәтижелері / /Результат исследования

ТікелейЭГДС кейін/
Непосредственный после ЭГДС

ES 1-Өңеш патологиясыз/Пищевод без патологии

ES 2-Өңештің тұқым қуалаушылық аурулары, даму ақаулары/Наследственные заболевания пищевода, аномалии развития

ES 3-Өңештің қабыну аурулары
/Воспалительные заболевания пищевода

ES 4-Өңештің жарасы /Язва пищевода

ES 5 -Өңештің кілегейастыөскіні / Подслизистое образование пищевода

ES 6- Баррет өңешінің эндоскопиялықбейнесі / Эндоскопическая картина пищевода Баррета

ES 7 -Өңештің жіңішке аяқшадағы полип тәрізді өскіні /Полиповидное образование пищевода на тонкой ножке

ES 8 - Өңештің кең негіздегі полип тәрізді өскіні /Полиповидное образование пищевода на широком основании

ES 13-Эндоскопиялық тұрғыдан, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ге дейін қатерлі өскіні/Эндоскопически ЗНО пищевода с размером очага до 1 см

ES 14 - Эндоскопиялық тұрғыдан, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні/Эндоскопически ЗНО пищевода с размером очага более 1 см

Гистологиялық қорытындыны алғаннан кейін/ После получения гистологического заключения

ES 1-Өңеш патологиясыз/Пищевод без патологии

ES 2 -Өңештің тұқым қуалаушылық аурулары, даму ақаулары/Наследственные заболевания пищевода, аномалии развития

ES 3 -Өңештің қабыну аурулары / Воспалительные заболевания пищевода

ES 4 -Өңештің жарасы/Язва пищевода

ES 5 -Өңештің кілегейастыөскіні / Подслизистое образование пищевода

ES 6 -Баррет өңеші/Пищевод Баррета (ішек метаплазиясы)

ES 7 -Өңештің жіңішке аяқшадағы полип тәрізді өскіні/Полиповидное образование пищевода на тонкой ножке

ES 8 -Өңештің кең негіздегі полип тәрізді өскіні/Полиповидное образование пищевода на широком основании

ES 9 -Морфологиялық верификациясыз, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ге дейінқатерлі өскіні (екі реттік эзофагоскопиямен)/ЗНО пищевода с размером очага до 1 см без морфологической верификации (двукратной эзофагоскопии)

ES 10 -Морфологиялық верификациямен, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ге дейінқатерлі өскіні/ЗНО пищевода с размером очага до 1 см, верифицированное морфологически

ES 11 -Морфологиялық верификациясыз, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні(екі реттік эзофагоскопиямен)/ЗНО пищевода с размером очага более 1 см без морфологической верификации (двукратной эзофагоскопии)

ES 12 -Морфологиялық верификациямен, өңештің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні/ЗНО пищевода с размером очага более 1 см, верифицированное морфологически

Тікелей ЭГДС кейін/Непосредственный после ЭГДС

GS 1 Асқазан патологиясыз/Желудок без патологии

GS 2 Асқазанның тұқым қуалаушылық аурулары, даму ақаулары/Наследственные заболевания желудка, аномалии развития

GS 3 Асқазанның қабыну аурулары /Воспалительные заболевания желудка

GS 4 Асқазанның жарасы/Язва желудка

GS 5 Асқазанның кілегейастыөскіні/Подслизистое образование желудка

GS 6 Асқазанның жіңішке аяқшадағы полип тәрізді өскіні/ Полиповидное образование желудка на тонкой ножке

GS 7 Асқазанның кең негіздегі полип тәрізді өскіні/Полиповидное образование желудка на широком основании

GS 12 Эндоскопиялық тұрғыдан, асқазанның ошақ өлшемі 3 см-ге дейін қатерлі өскіні/Эндоскопически ЗНО желудка с размером очага до 3 см

GS 13 Эндоскопиялық тұрғыдан, асқазанның ошақ өлшемі 3 см-ден асатын қатерлі өскіні/ Эндоскопически ЗНО желудка с размером очага более 3 см

Гистологиялық қорытындыны алғаннан кейін/После получения гистологического заключения

GS 1 Асқазан патологиясыз/ Желудок без патологии

GS 3 Асқазанның қабыну аурулары /Воспалительные заболевания желудка

GS 4 Асқазанның жарасы/Язва желудка

GS 5 Асқазанның кілегейастыөскіні /Подслизистое образование желудка

GS 6 Асқазанның жіңішке аяқшадағы полип тәрізді өскіні/ Полиповидное образование желудка на тонкой ножке

GS 7 Асқазанның кең негіздегі полип тәрізді өскіні/Полиповидное образование желудка на широком основании

GS 8 Морфологиялық верификациясыз, асқазанның ошақ өлшемі 3 см-ге дейінқатерлі өскіні (екі реттікгастроскопиямен)/ ЗНО желудка с размером очага до 3 см без морфологической верификации (двукратной гастроскопии)

GS 9 Морфологиялық верификациямен, ошақ өлшемі 3 см-ге дейін асқазанның қатерлі өскіні/ЗНО желудка с размером очага до 3 см, верифицированное морфологически

GS 10 Морфологиялық верификациясыз, асқазанның ошақ өлшемі 3 см-ден асатын қатерлі өскіні (екі реттікгастроскопиямен)/ ЗНО желудка с размером очага более 3 см без морфологической верификации (двукратной гастроскопии)

GS 11 Морфологиялық верификациямен, ошақ өлшемі 3 см-ден асатын асқазанның қатерлі өскіні/ЗНО желудка с размером очага более 3 см, верифицированное морфологически

Е Гистологиялық зерттеудің нәтижесі, алу мерзімі/Результат гистологического исследования, дата получения

1 Онкологиялық ауру расталды /Онкологическое заболевание подтверждено

2 Онкологиялық ауру расталмады/Онкологическое заболевание не подтверждено

ЭГДС сипаттамасы /Описание ЭГДС

Қорытынды/ Заключение ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

Зерттеуді жүргізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы мен жеке мөрі/ Ф.И.О. (при его наличии), подпись и личная печать врача проводившего исследование_____________________

Скрининг бойынша колоноскопиялық зерттеу бланкісі/
Бланк колоноскопического исследования по скринингу
1.Зерттеулер саны/ Номер исследования__________
2.Аты-жөні (толық) зерттелген /Ф.И.О. (полностью) исследуемого __________________________________________________________________________
3.ЖСН/ИИН_________________________________________________________________
4. Туған күні /Дата рождения /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г. 5. Жас тобы/ Возрастная группа _____________
6. Мекенжайы/ Адрес_______________________________________________________
7. КС өткізілген күн /Дата проведения колоноскопии /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.
AЖүргізілген зерттеу көлемі / Объем проведенного исследования

1 – Жаппай колоноскопия жүргізілді (тік ішектен соқыр ішек күмбезіне дейін)/Проведена тотальная колоноскопия (от прямой кишки до купола слепой кишки)

2 – Жаппай колоноскопия тиісті емес дайындық себебімен жүргізілмеді /Тотальная колоноскопия не проведена по причине неадекватной подготовки

3 – Жаппай колоноскопия ауырсыну мен науқастың зерттеуді әрі қарай жүргізуден бас тартуы себебімен жүргізілмеді /Тотальная колоноскопия не проведена по причине боли и отказа пациента от дальнейшего проведения исследования

4 – Жаппай колоноскопия техникалықсебептермен жүргізілмеді – соқыр ішек күмбезіне жету мүмкін емес /Тотальная колоноскопия не проведена по техническим причинам – невозможность достигнуть купола слепой кишки

5 – Жаппай колоноскопиябасқа себептермен жүргізілмеді(көрсетіңіз)/ Тотальная колоноскопия не проведена по другим причинам (указать) __________________
______________________________________________________________________

6 – Колоноскопия медициналық қарсы көрсетілімдерге байланысты жүргізілмеді/Колоноскопия не проведена в связи с медицинскими противопоказаниями

7 – Колоноскопия зерттелетін науқастың бас тартуына байланысты жүргізілмеді/ Колоноскопия не проведена в связи с отказом исследуемого

8 – Седация қолданылған/ Использована седация
БІшек тазалығының дәрежесі / Степень чистоты кишечника

1 – Ішек қанағаттанарлық түрде дайындалған / Кишечник подготовлен удовлетворительно

2 – Ішек қанағаттанарлықсыз дайындалған / Кишечник подготовлен неудовлетворительно
В Зерттеуді жүргізген кездегі асқынулар / Осложнения при проведении исследования

1 – Асқынуларсыз/ Без осложнений

2 – Қан кету /Кровотечение

3 – Перфорация / Перфорация

4 – Басқалары /Другие ____________________________________________________
Г Биопсияны жасау / Проведение биопсии

1 – Биопсия алынды/Биопсия взята

2 – Биопсия алынбады – көрсетілімдер жоқ/ Биопсия не взята – нет показаний

3 – Биопсия техникалық мәселелер себебімен алынбады (құрал-жабдықтар жоқ)/ Биопсия
не взята по техническим проблемам (отсутствие инструментов, формалина и др.)
Д Зерттеу нәтижелері / Результат исследования

Тікелей колоноскопиядан кейін /Непосредственно после колоноскопии	Гистологиялық қорытындыны алғаннан кейін/После получения гистологического заключения
CS 1 – патологиясыз/без патологии	CS 1 – патологиясыз/без патологии
CS 2 – тоқ ішектің тұқым қуалаушылық аурулары және оның даму ақаулары / наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития	CS 2 – тоқ ішектің тұқым қуалаушылық аурулары және оның даму ақаулары / наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития
CS 3 – ішектің созылмалы қабыну аурулары/ хронические воспалительные заболевания кишки	CS 3 – ішектің созылмалы қабыну аурулары/ хронические воспалительные заболевания кишки
CS 4 – полип тәрізді өскіндер/полиповидные образования	CS 4 – полип тәрізді өскіндер/ полиповидные образования
CS 9 – эндоскопиялық тұрғыдан, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ге дейінқатерлі өскіні / эндоскопически ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см	CS 5 – морфологиялық верификациясыз, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ге дейінқатерлі өскіні/ ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см без морфологической верификации
CS 10 – эндоскопиялық тұрғыдан, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні/ эндоскопически ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см	CS 6 – морфологиялық верификациямен, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ге дейінқатерлі өскіні/ЗНО толстой кишки с размером очага до 1 см, верифицированное морфологически
	CS 7 – морфологиялық верификациясыз, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні/ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см без морфологической верификации
	CS 8 – морфологиялық верификациямен, тоқ ішектің ошақ өлшемі 1 см-ден асатын қатерлі өскіні/ЗНО толстой кишки с размером очага более 1 см, верифицированное морфологически

Е Гистологиялық зерттеудің нәтижесі, алу мерзімі
/ Результат гистологического исследования, дата получения
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

КС сипаттамасы / Описание КС

Қорытынды/ Заключение ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Зерттеуді жүргізген дәрігердің Т.А.Ә. (болған жағдайда), қолы мен жеке мөрі/ Ф.И.О. (при его наличии), подпись и личная печать врача проводившего исследование_________________________________________

Приложение 3 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 22
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А5 форматы Формат А5		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 030/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 030/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения

Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. Врача (при его наличии)) ____________________________________________
Лауазымы (Должность) ____________________________________________
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация, наблюдающая больного)______________________________________
____________________________________________
Науқас тіркелген медициналық ұйым (Медицинская организация, к которой прикреплен больной)
____________________________________________
Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза): /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (Дата снятия с учета) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Шығарылу себебі (Причина снятия):
сауығу (выздоровление), диагноздың өзгеруі (изменение диагноза), басқаучаскеге ауыстырылды (перевод на др. участок), басқа мед ұйымға ауыстырылды(перевод в другую мед. орг.), басқа өңерге кету (выезд в другой регион), шет елге кету (за пределы страны), өлім (смерть) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды
(баланың даму тарихы) (Код или № медицинской карты
амбулаторного больного (истории развития ребенка))____________
Қай сырқаттың салдарынан диспансерлік қадағалауға алынды
(Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение) _______________________________________________________
________________________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Диагноз өмірінде 1 - рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни)_______________________
күні (дата)
Сопутствующие заболевания _____________________________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий)
(керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік берілген диагноз
(диагноз, по которому оформлена инвалидность) ____________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ______________________
белгілеу күні (дата установления инвалидности)__________ мүгедектік тобы (группа инвалидности) ____
Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде, скринингтен өту кезінде, басқалар(керегініңастын сызыңыз) (Заболевание выявлено: при обращении за лечением,
при профосмотре, при скрининге, другое (нужное подчеркнуть))
Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) ________________________

1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О.(при его наличии) больного)________________

2. ЖСН (ИИН)

3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))

4. Туған күні (Дата рождения) ___________

5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________

6. Мекенжайы (Домашний адрес)____________________________________________________

7. Үй телефоны (Домашний телефон)__________ қызметтік телефоны (служебный телефон)__________

8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) _________________________________________

9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность)__________________________________________

10. Бақылау жылы (Год наблюдения)____________________________________

11. Келуін бақылау (Контроль посещений)

Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)

12. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________ тобы (көрсету).

Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности _________ (указать).

13. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар

(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)

14. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)

(Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)

Күні Дата	Іс-шаралар Мероприятия	Ұйымның атауы Наименование организации	Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение)

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________

Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының қосымша парағы
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения

Кардиологиялық науқастың диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения кардиологического больного

Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
_____________________________________
Лауазымы (Должность) _________________________________________
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация, наблюдающая больного)______________________________
_______________________________________
Науқас тіркелген медициналық ұйым (Медицинская организация, к которой прикреплен больной )______________________
________________________________________
Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза): /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (Дата снятия с учета) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Шығарылу себебі (Причина снятия): сауығу (выздоровление), диагноздың өзгеруі (изменение диагноза), басқа учаскеге ауыстырылды (перевод на др. участок), басқа мед ұйымға ауыстырылды (перевод в другую мед. орг.), басқа өңерге кету (выезд в другой регион), шет елге кету (за пределы страны), өлім (смерть) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы) (Код или № медицинской карты
амбулаторного больного (истории развития ребенка) __________________________________________
Қай сырқаттың салдарынан диспансерлік қадағалауға алынды (Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение*)_______________
___________________________________________ 10- АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
*) I21 - I22.9, I25.2 кодтары кезінде мыналарды белгілеу керек (при кодах I21-I22.9. I25.2- необходимо отметить):

ишемия симптомдары басталған уақыт (индекстік оқиғадан бастап) (время от начала симптомов ишемии (от индексного события)): сағат мин. (час мин.)	медициналық көмек алу үшін жүгіну уақыты (индекстік оқиғадан бастап) (время обращения за медицинской помощью сағат мин.) (час мин.)	оқиға орын алған жер (место, где случилось событие): 1-үйде (дома), 2- стационарда (в стационаре), 3-қоғамдық орында (в общественном месте), 4- басқа жерде (в другом месте).	тромболитикалық терапия өткізілді (проведена тромболитическая терапия):1- госпитальға дейінгі кезеңде (на догоспитальном этапе), 2-стационарлық кезеңде (на стационарном этапе), 3-откізілмеген (не проведена)

Жүрек функциясының созылмалы жетіспеушілігі (Хроническая сердечная недостаточность (ХСН по NYHA) иә (да) ______ жоқ (нет) _______
Функционалдық класс ЖСЖ (астын сызыңыз) (Функциональный класс ХСН (подчеркнуть) - I , II , III, IV
Сопутствующие заболевания ___________________________________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік берілген диагноз (диагноз, по которому оформлена инвалидность) __________________________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ______________________
белгілеу күні (дата установления инвалидности)_______________ мүгедектік тобы (группа инвалидности) _____
Диагноз өмірінде 1 -рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни) _____________________________
күні (дата)
Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде, скринингтен өту кезінде, басқалар (керегінің астын сызыңыз) (Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре, при скрининге, другое (нужное подчеркнуть)
Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)______________________________________________
Анықталған диагноз (АХЖ-10 коды) (Выявленный диагноз (код МКБ-10))___________________________
Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) ________________________

1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)_______________

2. ЖСН (ИИН)_______________________ 3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз)
(Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть) ______________________

4. Туған күні (Дата рождения) ___________________________________

5. ӘАОЖ коды (Код КАТО) _____________________________________

6. Мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________________________

7. Үй телефоны (Домашний телефон) _______________________________________қызметтік
телефоны (служебный телефон) ___________________________________

8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) _________________________________________

9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) __________________________________________

10. Бақылау жылы (Год наблюдения) __________________

11. Келуін бақылау (Контроль посещений)

Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)

Келді (Явился)

Үйiнде қарау (Посещения на дому)

Келуі тағайындалды
(Назначено явиться)

Келді (Явился)

Үйiнде қарау (Посещения на дому)

12. Өткізілген операциялар (Проведенные операции)	иә, жылды көрсету (да, указать год)	жөқ (нет)
Реваскуляризация (АКШ, стентирование)
Ресинхронизациялық терапия - имплантация СRТ, СRТD, ICD (керекті астын сызыңыз) (Ресинхронизирующая терапия - имплантация СRТ, СRТD, ICD (нужное подчеркнуть))
Жүректің қақпақшасына (На клапанах сердца): протездеу/ жүрек қақпақшаларының пластикасы (керекті астын сызыңыз) (протезирование/пластика клапанов (нужное подчеркнуть))
Имплантация VAD
13. Тексеру зерттеулер (Диагностические обследования)	Көрсеткіштер (Показатели)
ЭХОКГ деректер (Данные ЭХОКГ): диастола соңындағы көлем, мл (конечный диастолический объем (КДО), мл)
Диастола соңындағы өлшемі, мл (конечный диастолический размер (КДР), мм)
Өкпе артериясындағы есеп айыратын систолалық қысымы, мм с. б. (РСДЛА (расчетное систолическое давление в легочной артерии), мм рт. ст.)
Сол қарыншаның шығарынды фракциясы (≤ 35%) (фракция выброса левого желудочка (≤ 35%))
6 мин. жұріс тесттің нәтижелері, м (Результаты теста 6 мин. ходьбы, м)

14. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья):

иә (да)

жоқ (нет)

15. АББ қатысу (Ауруларды басқару бағдарламасы) (Участие в ПУЗ (программе управления заболеваниями)):

иә (да)

жоқ (нет)

________________________________________________________________________________

16. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________

тобы (көрсету). Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть),

группа инвалидности ___________ (указать).

________________________________________________________________________________

17. Жүрек функциясының созылмалы жетіспеушілігі (ЖСЖ) декомпенсациясы себебі бойынша емдеуге жатқызу иә, жоқ (керекті астын сызыңыз), оның ішінде стационардан шыққан 30 күн ішінде: иә, жоқ (керекті астын сызыңыз) (Госпитализация по поводу декомпенсации ХСН - да, нет (нужное подчеркнуть), в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара - да, нет (нужное подчеркнуть))

18. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар (Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

19. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)

Күні (Дата)	Емдеуге жатқызу (госпитализация), оның ішінде ЖСЖ декомпенсация себебі бойынша 30 күн бойы стационарға қайтадан емдеуге жатқызу саны (в том числе количество повторных госпитализаций в стационар в течение 30 дней по поводу декомпенсации ХСН)	Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) (Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение))









Санаториялық - курорттық емделу (санаторно-курортное лечение)


Жұмысқа орналастыру (трудоустройство)

20. Қайтыс болды (ЖСЖ декомпенсациясы себебі бойынша - иә, жоқ (керекті астын сызыңыз), оның ішінде стационардан шыққан 30 күн ішінде - иә, жоқ (керекті астын сызыңыз) (Умер (по причине декомпенсации ХСН - да, нет (нужное подчеркнуть)), в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара - да, нет (нужное подчеркнуть)

Дәрігердің қолы (Подпись врача) __________________________________

Кардиологиялық науқастың
диспансерлік қадағалаудың бақылау
картасының қосымша парағы
Вкладной лист к контрольной карте
диспансерного наблюдения
кардиологического больного

Денесіне электрокардиоширатқыш (ЭКШ) қойылған науқастың

картасы

(Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС))

Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) (Фамилия, имя, отчество (при его наличии) больного)

________________________________________________________________________________

ЖСН/ИИН____________________________________________

Туған күні (Дата рождения)______________________________

Қан тобы (Группа крови)________________________________

Резус-факторы (Резус-фактор)______________________________________________________

Науқастыңүйінің мекенжайы мен телефоны (Домашний адрес и телефон больного)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Тұрақты мекенжайы бойынша
По месту жительства

АҚҚ АД	ЭКШмен ЭКГ-нің импульстер жиілігі Частота импульсов ЭКС и ЭКГ	Дәрігердің тегі Фамилия врача

Денесіне ЭКШ қойылған күні (Дата имплантации ЭКС)_________________________________

Мүмкіндік (Доступ) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ЭКШ түрі (Тип ЭКС) ______________________________________________________________

Паспорт бойынша ритмі (Ритм по паспорту) __________________________________________

________________________________________________________________________________

Электродтар (Электроды) _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ЭКШ-ты ауыстырудың жоспарланған күні (Дата плановой смены ЭКС) ___________________

________________________________________________________________________________

Науқасты бақылау (Наблюдение за больным)
Қарау күні Дата осмотра	Науқастың жалпы жағдайы Общее состояние больного	Тамыр соғуы Пульс

Денесіне ЭКШ қай медициналық ұйымда қойылды, мекенжайы мен телефоны (Адрес и телефон медицинской организации, где производилась имплантация ЭКС) ________________

________________________________________________________________________________

ДӘРІГЕРДІҢ НАЗАРЫНА!

ЭКШ қойылған бірінші жылы науқасты жүйелі түрде, тұрақты мекенжайындағы емханада әр 4 ай сайын бақылап тұру ұсынылады, екінші жылы әр 2 ай сайын, ары қарай – ай сайын. Тексеру бірліктері ЭКГ бойынша жазу 50 мм/сек жылдамдықта анықталады.

Ритмнің азаюы немесе көбеюі (минутына 8 импульстан жоғары), табиғи және жасанды ритмдер арасында бәсекелес туған жағдайда операция жүргізілген медициналық ұйымға хабарлау қажет.

ВНИМАНИЮ ВРАЧА!

Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 месяца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.

При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинскую организацию, где производилась операция.

Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасының
қосымша парақ
Вкладной лист
к контрольной карте диспансерного наблюдения

Жүрек-тамырлық жүйесінің аурулары бар пациентті диспансерлік қадағалау картасы
Карта диспансерного наблюдения
пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы

Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
Лауазымы (должность)__________________________
Науқасты қадағалаған медициналық ұйым (медицинская организация, наблюдающая больного)______________________________
_______________________________________
Науқас бекітілген медициналық ұйым (медицинская организация, к которой прикреплен больной )________ _________
_______________________________________
Диагноз қою күні (дата установления диагноза): /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (дата взятия на учет) /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (дата снятия с учета) /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару себебі: сауығу, диагноздың өзгеруі, басқа мед.ұйымға ауыстыру, басқа өңірге, елден тыс кету, қайтыс болу (керегінің астын сызыңыз)
(Причина снятия: выздоровление, изменение диагноза, перевод в другую мед. орг., выезд в другой регион, за пределы страны, смерть (нужное подчеркнуть)

Амбулаториялық науқастың (баланың даму тарихы) медициналық картасының коды немесе №
(Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка) _____________________________________________________________ картаны толтыру күні (дата заполнения карты) _________
Диспансерлік қадағалануға алынған ауру түрі (Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение)*
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Диагноз өмірінде алғашқы рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни)

жоқ (нет)

Иә (да) ,
Диагноз қою күні (Дата установления диагноза)______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг)
Ауру анықталды (Заболевание выявлено):

емдеуге жүгіну уақытында (при обращении за лечением),

профилактикалық тексеріп-қаралу кезінде (при профосмотре),

скрининг кезінде (при скрининге),

басқа (другое)
Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)____________________ (кк/аа/жж) (дд/мм/гг) _
Жүрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі (ЖСЖ) Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

жоқ (нет)

иә (да)
ЖСЖ функционалдық класы (Функциональный класс ХСН) (NYHA бойынша) -

I ,

II ,

III,

IV
Ілеспелі аурулар (Сопутствующие заболевания) ____________________________________________(АХЖ-10
бойынша код) (код по МКБ-10) ___________________
Қауіп факторлары (астын сызу) (Факторы риска (подчеркнуть): артериялық гипертензия (артериальная гипертензия), қант диабеті (сахарный диабет), шылым шегу (курение), алкоголь, артық дене салмағы (избыточная массса тела), төмен физикалық белсенділік (низкая физическая активность), дислипидемия, тұқым қуалау бейімділігі (наследственная предрасположенность), отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (случаи внезапной смерти в семье), басқалар (прочие) ___________________________________________________________
Оңалту әлеуеті (реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектіктің болуы (наличие инвалидности)

жоқ (нет)

иә (да),
Мүгедектік ресімделген диагноз (диагноз, по которому оформлена инвалидность): ___________________________________________________________(АХЖ-10 бойынша коды) (код по МКБ-10)__
Мүгедектік беру күні (дата установления инвалидности)_____________ күні (дата) ______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг) мүгедектік тобы (группа инвалидности)_________
Флюорографиялық тексеріп-қарау (Флюорографический осмотр) ________________________________________

1. Тегі (фамилия)_________________________________________________________________

Аты (имя)_________________________ Әкесiнiң аты (болған жағдайда)(Отчество (при его наличии))____________________________________________

2. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

3. Пол: ер (муж) -1, әйел (жен)-2

4. Туған күні (дата рождения) /______/______/__________/

5. Бойы (рост)___________Салмағы (вес)_____________ДСИ (ИМТ) ______________

6. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (адрес постоянного места жительства): облыс (область)______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен (населенный пункт)_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____, пәтер № (№ кв.) ______, тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________

7. Үй телефоны (домашний телефон)

8. Жұмыс (оқу) орны (место работы (учебы) __________________________________________

9. Кәсібі, лауазымы (профессия, должность) __________________________________________

10. Қадағалану жылы (год наблюдения) _____________________________

11. Келуді бақылау (контроль посещений

Келу тағайындалды
Назначено явиться

Келді
Явился

Үйге келу
Посещения на дому

Келу тағайындалды
Назначено явиться

Келді
Явился

Үйге келу
Посещения на дому

Бағдарламада қолмен енгізу мүмкіндігі болуы керек (в программе необходимо дать возможность ручного ввода)

МИ/НС бар пациентке әрбір келуге, бақылау (ауру басталғаннан кейін) 30 күннен кейін, 6 айдан кейін, 12 айдан кейін

К каждому посещению пациентом с ИМ/НС, контроль через 30 дней, 6 месяцев, 12 месяцев (от начала заболевания):

12. Стенокардия ұстамалары (приступы стенокардии):

Иә (да)

жоқ (нет)

13. Ширыққан ФК стенокардиясы (стенокардия напряжения ФК)

III

тыныштық стенокардиясы (стенокардия покоя)

14. ЭКГ деректері (ЭКГ данные):

синустық (синусовый)

ЖК (ФП)

ST көтеруімен жаңа МИ
(новый ИМ с подъемом ST)

өзгерістер жоқ (нет изменений)

15. Динамикадағы стресс-тест
(Стресс-тест в динамике):

сынамасы оң (проба положительная)

сынамасы теріс (проба отрицательная)

жасалған жоқ (не проводилась)

16. Физикалық жүктемеге толеранттылық (толерантность к физической нагрузке):

жоғары (высокая)

орташа (средняя)

төмен (низкая)

17. ЭХоКГ:

соңғы дистолалық мөлшер (СДМ) (конечный диастолический объем (КДО), _____мл

соңғы дистолалық көлем (СДК) конечный диастолический размер (КДР), ________мм

ӨАЕСҚ (Өкпе артериясындағы есептік систолалық қысым) (РСДЛА (расчетное систолическое давление в легочной артерии)__________ мм. рт. ст
ОҚ ШФ соңғы өлшеу (Последние измерения ФВ ЛЖ):

N (>50%)

болмашы төмендеу (незначительное снижение) (41-50%)

қалыпты төмендеу (умеренное снижение) (31-40%)

айқын сипатталып (төмендеу выраженное снижение) (<30%)

жасаған жоқ (не делали)

18. Орындау индикаторларын үнемі мониторингілеу (Постоянный мониторинг индикаторов выполнения):

Препараттарды қабылдау (Прием препаратов):

иә (да)

жоқ (нет)

жартылай (частично)


Ацетилсалицил қышқылы Ацетилсалициловая кислота	жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно)
Тикагрелор /	жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно)
Клопидогрел	жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно)
b-блокаторлары b-блокаторы	жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно)
Статиндер Статины	жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно)
ААФИ (ИАПФ)	жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно)
БРА	жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно)
Са антагонистері Антагонисты Са	жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно)
Нитраттар Нитраты	жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно)
Пероралды антикоагулянттар Пероральные антикоагулянты	жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно)
Басқа препараттар Др.препараты	жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно)
Екінші рет профилактикалау бағдарламалары Программы вторичной профилактики

19. Сыртартқыда операциялық шара қолдану (Оперативные вмешательства в анамнезе)

жоқ (нет)

Иә (Да)

белгісіз (неизвестно) күні (дата) _______________________ кк/аа/жж (дд/мм/гг)

20 Операция атауы (Название операции)________________________________________АХЖ-9 бойынша код (код по МКБ-9) _____________________

21. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья):

жоқ (нет)

иә (да)

22. АББ (ауруларды басқару бағдарламасы) қатысу (участие в пуз (программе управления заболеваниями):

жоқ (нет)

иә (да)

23. Диспансерлік қадағалану тиімділігі (жақсару, нашарлау, өзгеріссіз, мүгедектікке ауыстыру (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік тобы (көрсетіңіз) (эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).

24. Қайтадан емдеуге жатқызу (Повторная госпитализация) -

жоқ (нет)

иә (да), оның ішінде стационардан шыққаннан кейін 30 күн ішінде (в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара)

жоқ (нет)

иә (да)

25. ЖСЖ бар қайтадан емдеуге жатқызу (Повторная госпитализация с ХСН) -

жоқ (нет)

иә (да)

26. Диагноздың өзгеруі, ілеспелі аурулар, асқынулар туралы жазбалар (Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)_________________________________

________________________________________________________________________________

27. Емдеу-профилактикалық емшаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық-курорттық ем, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке ауыстыру)

Күні Дата	Іс-шаралар Мероприятия	Ұйымның атауы Наименование организации	Емдеу-профилактикалық көмекті ұсыну нысаны (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаториялық-курорттық емдеу) Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение)





Санаториялық-курорттық емдеу (санаторно-курортное лечение)

28.

қайтыс болды (умер), қайтыс болу күні (дата смерти) __________________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг)

29. ЖСЖ декомпенсациясы себебі бойынша қайтыс болды (Умер по причине декомпенсации ХСН),

оның ішінде стационардан шыққан кейін 30 күн ішінде (в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара)

30. Қайтыс болған орны (Место смерти):

үйде (дома),

стационарда (в стационаре),

басқа жерде (другом месте)

31. Стационардан шыққаннан кейін қайтыс болды (умер после выписки из стационара в течении):

1 ай (мес.),

3 ай (мес.),

6 ай (мес.),

1 жыл (года)

32. Аутопсия жасалды (проводилась):

Жоқ (нет)

Иә (да) күні (дата) _____________ кк/аа/жж (дд/мм/гг) ______сағат (час.)___________мин.

	Диагнозы	АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
Патологоанатомиялық диагноз/қайтыс болу себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти

33. Дәрігердің ТАӘ (болған жағдайда) (ФИО (при его наличии) врача)_____________________ Қолы (Подпись)_____

Ми қанайналымының жіті бұзылулары бар пациентті
диспансерлік қадағалау картасы
Карта диспансерного наблюдения
пациента с острым нарушением мозгового кровообращения

Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
Лауазымы (должность)__________________________
Науқасты қадағалаған медициналық ұйым (медицинская организация, наблюдающая больного)______________________________
_______________________________________
Науқас бекітілген медициналық ұйым (медицинская организация, к которой прикреплен больной )________ _________
_______________________________________
Диагноз қою күні (дата установления диагноза): /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (дата взятия на учет) /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (дата снятия с учета) /____/_____/_____
(кк/аа/жжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару себебі: сауығу, диагноздың өзгеруі, басқа мед.ұйымға ауыстыру, басқа өңірге, елден тыс кету, қайтыс болу (керегінің астын сызыңыз)
(Причина снятия: выздоровление, изменение диагноза, перевод в другую мед. орг., выезд в другой регион, за пределы страны, смерть (нужное подчеркнуть)

жоқ (нет)

иә (да) ,
Диагноз қою күні (Дата установления диагноза)______________(кк/аа/жж) (дд/мм/гг)
Ауру анықталды (Заболевание выявлено):

емдеуге жүгіну уақытында (при обращении за лечением),

профилактикалық тексеріп-қаралу кезінде (при профосмотре),

скрининг кезінде (при скрининге),

басқа (другое)
Скринингтен өту күні (Дата прохождения скрининга)_____________________
Ілеспелі аурулар (Сопутствующие заболевания) ____________________________________________(АХЖ-10
бойынша код) (код по МКБ-10) ___________________
Қауіп факторлары (астын сызу) (Факторы риска (подчеркнуть): артериялық гипертензия (артериальная гипертензия), қант диабеті (сахарный диабет), шылым шегу (курение), алкоголь, артық дене салмағы (избыточная массса тела), төмен физикалық белсенділік (низкая физическая активность), дислипидемия, тұқым қуалау бейімділігі (наследственная предрасположенность), отбасыда кенет қайтыс болу жағдайлары (случаи внезапной смерти в семье), басқалар (прочие) ___________________________________________________________
Оңалту әлеуеті (реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған кезде, мүгедектік ресімделген диагноз (при наличии инвалидности, диагноз, по которому оформлена инвалидность): ___________________________________________________________(АХЖ-10 бойынша коды) (код по МКБ-10)__
Мүгедектік беру күні (дата установления инвалидности)___________ мүгедектік тобы (группа инвалидности)_________
Флюорографиялық тексеріп-қарау (Флюорографический осмотр) ________________________________________

1. Тегі (фамилия)_________________________________________________________________

Аты (имя)_________________________ Әкесiнiң аты(болған жағдайда) (отчество(при его наличии))
____________________________________________

2. ЖСН (ИИН)____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

3. Пол: ер (муж) -1, әйел (жен)-2

4. Туған күні (дата рождения) /______/______/__________/

5. ӘАБК коды (код КАТО)

6. Тұрақты тұратын жерінің мекенжайы (адрес постоянного места жительства): облыс (область)
______________________, аудан (район)__________________ , елді-мекен (населенный пункт)
_____________________, көше (улица)____________, үй № (№ дома) ____, пәтер № (№ кв.) ______,
тел._____________ ұялы телефон (мобильный телефон)____________

7. Үй телефоны (домашний телефон)

8. Жұмыс (оқу) орны (место работы (учебы) __________________________________________

9. Кәсібі, лауазымы (профессия, должность) __________________________________________

10. Қадағалану жылы (год наблюдения) _____________________________

11. Келуді бақылау (контроль посещений

Келу тағайындалды
Назначено явиться

Келді
Явился

Үйге келу
Посещения на дому

Келу тағайындалды
Назначено явиться

Келді
Явился

Үйге келу
Посещения на дому

Бағдарламада қолмен енгізу мүмкіндігі болуы керек (в программе необходимо дать возможность ручного ввода)

К каждому посещению пациентом с ИМ/НС, контроль через 30 дней, 6 месяцев, 12 месяцев (от начала заболевания):

      12. NIHSS шкаласы бойынша неврологиялық тапшылықты бағалау (Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS), баллды көрсету (указать балл)_________:
      13. Бартель индексі (индекс Бартеля) баллды көрсету (указать балл)_________

25-тен – 65-ке дейін – айқын сипатталған тәуелді болу (от 25 до 65 — выраженной зависимости)

65-тен – 90-ға дейін – қалыпты тәуелді болу (от 65 до 90 — умеренной зависимости)

91-ден – 99-ға дейін – аздап тәуелді болу (от 91 до 99 — легкой зависимости)

100 балл – күнделікті қызметте толық тәуелді болмау (100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности)
14. Ривермид күнделікті өмірде ұтқырлық шкалдары, баллды көрсету (Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл)____________

0-ден – 5-ке дейін – бөгде адамның көмегіне тәуелді (яғни өздігінен әрекет ете алмайды немесе қауіпті, немесе көп уақытты қажет етеді) (от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени);

6-дан – 10-ға дейін – қарауды қажет етеді (ауызша көмек) (от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 және одан жоғары – тәуелсіз (қосалқы заттарды қолдана алады) (11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления).
15. Рэнкин түрлендірілген шкаласы бойынша мүгедектік дәрежесі, баллды көрсету (Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать балл) __________

1-дәреже – мүгедектік белгілерінің болмауы (1 степень - отсутствие признаков инвалидности)

2-дәреже – мүгедектіктің жеңіл белгілерінің болуы (2 степень - наличие легких признаков инвалидности)

16. Орындау индикаторларын үнемі мониторингілеу (постоянный мониторинг индикаторов выполнения):

	Атауы, дозалар (название, дозы)	Код
Өмір сүру салтын өзгерту бойынша ұсыныстарды орындау (шылым шегу, алкоголь, қозғалу белсенділігі, диета) (выполнение рекомендаций по изменению образа жизни (курение, алкоголь, двигательная активность, диета)			жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно) тұрықты емес (нерегулярно)
Гипотензиялық препараттар Гипотензивные препараты			жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно) тұрықты емес (нерегулярно)
Антикоагулянттар Антикоагулянты			жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно) тұрықты емес (нерегулярно)
Антиагреганттар Антиагреганты			жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно) тұрықты емес (нерегулярно)
Статиндер Статины			жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно) тұрықты емес (нерегулярно)
Басқа препараттар Др.препараты			жоқ (нет) иә (да) белгісіз (неизвестно) тұрықты емес (нерегулярно)

17. Сыртартқыда операциялық араласулардың болуы (оперативные вмешательства в анамнезе)

жоқ (нет)

белгісіз (неизвестно)

иә (да)

күні (дата) _______________________ дд/мм/гг (кк/аа/жж)

Каротидтік эндартерэктомия (каротидная эндартерэктомия)

Экстракраниальды немесе бассүйекішілік артерияларды стенттеу

(стентирование экстракраниальных или интракраниальных артерий)

Аневризмаға клипс салу (клипирование аневризмы)

Аневризманы эмболизациялау (эмболизация аневризмы)

Экстра-бассүйекішілік тамырлы анастомоз (экстра-интракраниальный сосудистый анастомоз)

Артериялық-веналық мальформацияны кесіп алып тастау (иссечение артериовенозной мальформации)

Артериялық-веналық мальформацияны эмболизациялау (эмболизация артериовенозной мальформации)

Үңгірлі ангиоманы алып тастау (удаление кавернозной ангиомы)

басқалар, түрін көрсету (другие, указать какие)

Басқа операциялардың атауы (название других операций__________________________АХЖ-9 коды (код по МКБ-9)____________

18. Диагностикалық зерттеулер (Диагностические обследования)	Көрсеткіштер (Показатели)
ЖҚТ ОАК
Коагулограмма
Глюкоза
Липидті спектр Липидный спектр
Брахиоцефальді артериялардың УДДГ УЗДГ брахиоцефальных артерий
ТИА кезінде бастың экстра- және (немесе) бассүйекішілік артерияларының стенозын немесе окклюзияларын диагностикалау үшін МСКТА немесе МРА МСКТА или МРА для диагностики окклюзии или стеноза экстра- и(или) интракраниальных артерий головы при ТИА
Ми тамырларының ангиографиясы Ангиография сосудов головного мозга

________________________________________________________________________________

19.Созылған оңалту (Продолженная реабилитация)

________________________________________________________________________________

МДК мамандарының тексеріп-қарауы (Осмотр специалистов МДК)

реабилитолог

логопед

эрготерапевт

психиатр

кинезиотерапевт

Сөйлеу қабідеті бұзылған кезде (При нарушении речи)

логопед-афазиолог

Қимыл-қозғалыс бұзылуларында (При двигательных нарушениях)

эрготерапевт

өз-өзіне қызмет көрсетуде тұрмыстық дағдыларын қалпына келтіру бойынша оқулар (занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания)

кинезиотерапевт

жеке пассивті және активті ЕФК (индивидуальная пассивная и активная ЛФК)

Физиотерапевт

физиотерапия

Оңалту әлеуетін белгілеу (Определение реабилитационного потенциала)

қолайлы (жартылай оңалту, оңалту – толық қалпына келтіру) благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное восстановление)

қолайсыз (неблагоприятный)

20. Денсаулық мектебіне бару (Посещения школы здоровья):

жоқ (нет)

иә (да)

21. АББ (ауруларды басқару бағдарламасы) қатысу (участие в пуз (программе управления заболеваниями):

жоқ (нет)

иә (да)

22. Диспансерлік қадағалану тиімділігі (жақсару, нашарлау, өзгеріссіз, мүгедектікке ауыстыру (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік тобы (көрсетіңіз) (эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).

________________________________________________________________________________

23. Қайталанған инсульт бойынша емдеуге жатқызу (госпитализация по поводу повторного инсульта)

жоқ (нет)

иә (да), оның ішінде стационардан шыққаннан кейін 30 күн інішде (в том числе в течение 30 дней после выписки из стационара)

жоқ (нет)

иә (да)

24. Диагноздың өзгеруі, ілеспелі аурулар, асқынулар туралы жазбалар (Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)_________________________________

________________________________________________________________________________

25. Емдеу-профилактикалық емшаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық-курорттық ем, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке ауыстыру)

Күні Дата	Оның ішінде қайталанған инсульт бойынша 30 күннің ішінде стационарға қайтадан емдеуге жатқызу саны в том числе количество повторных госпитализаций в стационар в течение 30 дней по поводу повторного инсульта	Емдеу-профилактикалық көмекті ұсыну нысаны (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаториялық-курорттық емдеу) Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение)





Санаториялық - курорттық емделу (санаторно-курортное лечение)


Жұмысқа орналастыру (трудоустройство)

26.

қайтыс болды (умер), қайтыс болу күні (дата смерти) _____________________________ (кк/аа/жж) (дд/мм/гг)

27 Қайтыс болған орны (Место смерти):

үйде (дома),

стационарда (в стационаре),

басқа жерде (другом месте)

28. Стационардан шыққаннан кейін қайтыс болды (умер после выписки из стационара в течении):

1 ай (мес.),

3 ай (мес.),

6 ай (мес.),

1 жыл (года)

29 . Аутопсия жасалды (проводилась): Иә (да)-1, жоқ (нет)-2;

	Диагнозы	АХЖ-10 коды (код по МКБ-10)
Патологоанатомиялық диагноз/қайтыс болу себебі Патологоанатомический диагноз/причина смерти

30. Дәрігердің ТАӘ(болған жағдайда) (ФИО(при его наличии) врача)_____________________ Қолы (Подпись)_______

Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасы (офтальмология)
Контрольная карта диспансерного наблюдения (офтальмология)

Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
________________________________
Лауазымы (Должность) ____________________________
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация, наблюдающая больного)________________________
_________________________________
Науқас тіркелген медициналық ұйым (Медицинская организация, к которой прикреплен больной )
_________________________________
Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза): /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (Дата снятия с учета) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Шығарылу себебі (Причина снятия) сауығу (выздоровление), диагноздың өзгеруі (изменение диагноза), басқаучаскеге ауыстырылды (перевод на др. участок), басқа мед ұйымға ауыстырылды (перевод в другую мед. орг.), басқа өңерге кету (выезд в другой регион), шет елге кету (за пределы страны), өлім (смерть) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды
(баланың даму тарихы) (Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)) ____________
Қай сырқаттың салдарынан диспансерлік қадағалауға алынды
(Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение)
________________________________________________________________
10- АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Диагноз өмірінде 1 - рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни)
______________________
күні (дата)
Сопутствующие заболевания ______________________________________
10- АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий),
орташа (средний), жоғары (высокий) (керегінің астын сызыңыз)
(нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік
берілген диагноз (диагноз, по которому оформлена инвалидность)
_______________________________________________________________
10- АХЖ коды (код по МКБ-10) ___________________
белгілеу күні (дата установления инвалидности)_____________
мүгедектік тобы (группа инвалидности) ____________
Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде, скринингтен өту кезінде, басқалар (керегінің астын сызыңыз) (астын сызыңыз) (Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре, при скрининге, другое (нужное подчеркнуть))
Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) _______________

1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии больного)______________

2. ЖСН (ИИН) __________________________________________________

3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))

4. Туған күні (Дата рождения) _____________

5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_______________

6. Мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________________________

7. Үй телефоны (Домашний телефон) ________қызметтік телефоны (служебный телефон) ______________

8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) ______________________________________

9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) _______________________________________

10. Бақылау жылы (Год наблюдения) ____________________________________

11 Келуін бақылау (Контроль посещений)

Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)

12. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз), мүгедектік _____________ тобы (көрсету). Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).

АХЖ-10 бойынша диагнозы (Диагноз по МКБ-10)

Қойылған және (қайта қаралған) күні Дата установления (пересмотра)	Негізгі және қосалқы сырқаттарының тұжырымдалуы Формулировка основного и сопутствующего диагноза	Негізгі диагнозының коды Код основного диагноза	Қосалқы диагнозы- ның коды Код сопутствующего диагноза	Қабылдаған емнің түрі Вид проведенного лечения

Операциялар (Операции)

Күнi Дата	Диагноз	Операция

Мүгедектік(Инвалидность)

По общему заболеванию					По заболеванию глаз
Код	Группа	Первично, повторно	Дата установления	Дата снятия	Код	Группа	Первично, повторно	Дата установления	Дата снятия

Бақылау динамикасы (Динамика наблюдения)

Қаралу күні
Дата осмотра

Коррекциясыз және коррекциямен Visus
Visusс коррекцией и без

Қилыкөзділік бұрышы (балаларда)
Угол косоглазия
(у детей)

КІҚ
ВГД

Роговица, хрусталик

Шыны дене мен көзтүбі
Стекловидное тело и глазное дно

Дәрігердің Т.А.Ә. және қолы
Ф.И.О. и подпись врача

Әдіс/ Зерттеу аппараты
Метод/Аппарат исследования

Қант диабеті ауруын тіркеу және бақылау картасы
Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом

1.Тегі(Фамилия)______________Аты(Имя)________________Әкесінің аты(болған жағдайда)

(Отчество(при его наличии))_______________

2. Туған күні(Дата рождения) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ г. 3. ЖСК(ИНН)

4. Жынысы (Пол): 1- ер(муж); 2 – әйел(жен); 3. Соңғы келген күні (Дата последнего визита) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.

5. Ұлты (Национальность) ______________________

6. Тұрғын (Житель): 1- қаланың (города); 2- ауылдың(села)

7. Ұялы телефоны(Сотовый телефон) ______________________, E-mail ___________________

8. Тұратын жері (Место жительства): облысы(область)____________________ қаласы(город)_________________ аудан (район)___________________________________

Елді мекені(населенный пункт) кент(поселок), ауыл(село) ______________________________

9. Мүгедектік(инвалидность): 9.1. Мүгедектік анықталған жыл(год установления инвалидности) _________

10. Мүгедектік тобы(Группа инвалидности): 1-ші топ(1 группа); 2-ші топ(2 группа); 3-ші топ(3 группа); бала кезден(инвалид детства)

11. Мүгедектіктің себебі(Причина инвалидности): 1-қант диабеті(сахарный диабет); 2-миокард инфаргі(инфаркт миокарда);3-ми қан айналымының бұзылуы(нарушение мозгового кровообращения);4-көру қабілетінің жоқтығы(отсутствие зрения);5-нефропатия(нефропатия);6-аяқтардың ампутациясы(ампутация конечностей);7-қан тамырларының асқынуы(сосудистые осложнения);8-басқа ауру түрлері(другие заболевания)

12. Есепке алынған күні(Дата взятия на учет) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ж.г.

13. Бақылауға алған дәрігер(Врач, ведущий наблюдение) _______________________________

14. Басқа мекемеден келді(поступил из другой организации):

иә(да)жоқ(нет)

15. Бақылауға алған медициналық мекеме(медицинская организация наблюдения) _________________________

16. Толтырылған күні(дата заполнения) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.

17. Қайтыс болған күні(дата смерти)/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.

18. Қайтыс болу себебі(причина смерти:)1-қантты диабет(сахарный диабет) диабеттік кома(диабетическая кома); гипогликемиялық кома(гипогликемическая кома); басқа себептер(другие причины); 2-қант диабетінің асқынуы(осложнения сахарного диабета); 3-басқа себептер(другие причины); 4-өзіне өзі қол жұмсау(суицид); 5-қайтыс болу себебі анықталмаған(причины смерти не установлены)

19. Қайтыс болу себебі (причина смерти)АХЖ шифры (шифр МКБ-10) ____________________

20. Патологоанатомдық диагноз(патологоанатомический диагноз) _______________________

21. Есептен шығарған күн (дата снятия с учета) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ж. г.

22. Есептен шығару себебі(причина снятия): 1-сауығуы(выздоровление); 2-басқа жаққа кетуі(выезд); 3-қайтыс болуы(смерть), 4-диспансерлік байқаудан қол үзуі (отрыв от диспансеризации); 5-басқа мекемеге ауысуы(перевод в другую организацию)

23. Негізгі диагноз(основной диагноз)АХЖ шифры(шифр МКБ-10) ______________

24. Диабеттің түрі(тип диабета): 1- 1-ші түрі(I тип); 2-ші түрі(2-II тип); 3-басқа түрлері(другие виды диабета); 4-глюкоза толерантінің өзгеруі(нарушение толерантности к глюкозе); 5-жүкті әйелдердің қант диабеті(сахарный диабет беременных)

25. Ауырлық дәрежесі(степень тяжести): 1-жеңіл(легкая); 2-орташа(средняя); 3-ауыр(тяжелая)

26. Компенсация дәрежесі(степень компенсации): 1-компенсация(компенсация); 2-субкомпенсация(субкомпенсация); 3-декомпенсация(декомпенсация)

27. Диета(диета): иә(да)жоқ(нет) 21.1. Тек қана диета(только диета)(дәрі-дәрмексіз(без лекарственных препаратов):

28. Мектепте оқыған соңғы уақыты(дата последнего обучения в школе) /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ ж.г.

29. Дәрілік терапияның түрі(Тип лекарственной терапии): 1-бір дәрілік (монотерапия);

2-құрамдастырылған(комбинированная)

30. Инсулин терапиясының басталған жылы(год начала инсулинотерапии) ________________

31. Гликемияны өзінің бақылауы(самоконтроль гликемии):иә(да)жоқ(нет)

32. Глюкометрдің басым моделі(приоритетная модель глюкометра) ______________________

33. Глюкометрдің 2-ші дәрежелі моделі(второстепенная модель глюкометра) ______________

34. Тіркелген кездегі мәліметтер(сведения на момент регистрации): бойы(рост)__________(см); салмағы(вес)__________(кг); ИМТ(ИМТ) ______

35. гликировандық гемоглобин(гликированный гемоглобин) HbA1c _________________

36. Систоликалық қан қысымы(АД систолическое) ____________, диастоликалық қан қысымы

(АД диастолическое )___________

37. креатинин(креатинин)ммоль/л ______;

38. жалпы холетерин(общий холестерин)ммоль/л_______; 39. ЛПНП/ЛПНПммоль/л_______

40. Жеткізу құралы(средства доставки):

Құралдар(средства)

41. Қосалқы терапия(сопутствующая терапия): 1-антигипертензиалық(антигипертензивная) АПФ ингибиторлар(/ингибиторы АПФ), ангиотензия рецепторларының блоктары(блокаторы рецепторов к ангиотензиму БРА), диуретиктер(диуретики), ББ бета-блокаторлары (бета-блокаторы ББ), АБ кальций каналдарының блокаторлары(блокаторы кальциевых каналов АБ), АБ альфа блокаторлар(альфа-блокаторы АБ), орталық әрекеттегі препараттар(препараты центрального действия), рениметтік ингибиторлар (прямые ингибиторы ренима); 2-гиполипидемиялық препараттар (гиполипидемические препараты) статиндер(статины), фибраттар(фибраты), никотин қышқылы (никотиновая кислота), ЖК Омега-3(омега-3 ЖК), эзитимиб(эзитимиб); 3-анемияға қарсы препараттар(антианемические препараты); 4-антиагреганттар(антиагреганты); 5-глюкозаминоглигандар (гликозаминоглиганы)

42. Қабылдаған және көрсетілген дәрі-дәрмектер (полученные и показанные ЛС)

Атауы(название)	Тәуліктік саны (количество в сутки)	Басталған күні (дата начала)	Біткен күні (дата завершения)	Түрі(вид)	Типі (Тип)

43. Асқынулар(осложнения)

Асқыну (осложнение)	Белгіленген жыл (год установления)

1-жіті асқынулар(острые осложнения): кома(кома)гиперосмолярлы(гиперосмолярная), лактаацидотиялық (лактаацидотическая), кетоацидотиялық (кетоацидотическая), гепогликемиялық (гепогликемическая); диабеттік кетоацидоз (комасыз) ауруханаға жатқызуды керек ететін(/диабетический кетоацидоз (без комы), потребовавший госпитализации); 2-диабеттік микроангиопатиялар(диабетические микроангиопатии): ретинопатия (ретинопатия пролиферативтік емес саты (непролиферативная стадия), препролиферативтік саты (препролиферативная стадия), пролиферативтік саты (пролиферативная стадия), терминалды саты (терминальная стадия); нефропатия(нефропатия) С1 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ): С1, С2 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С2), С3а СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С3а), С3б СКФ бойынша ХБП сатысы ( стадия ХБП по СКФ:С3б), С4 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С4), С5 СКФ бойынша ХБП сатысы (стадия ХБП по СКФ:С5) гемодиализ, перитонеалды диализ, бүйрек трансплантациясы,микроальбуминурия,протеинурия,ХПН(гемодиализ,перитонеальный диализ, трансплантация почки, микроальбуминурия, протеинурия, ХПН); 3-катаракта(катаракта) артифакия(артифакия), көз жанарының жоқтығы (отсутствие зрения); 4-диабеттік макроангиопатия (диабетические макроангиопатии): атеросклероз(атеросклероз) ұйқы артериясының атеросклерозы (атеросклероз сонных артерий), аяқ-қол атеросклерозы (атеросклероз нижних конечностей), ми қан тамырларының атеросклерозы (атеросклероз сосудов головного мозга), бүйрек артериясының атеросклерозы (атеросклероз почечных артерий), коронарлық артериясының атеросклерозы (атеросклероз коронарных артерий); стенокардия(стенокардия): тыныш кездегі (покоя), кернеу(напряжения) бірінші рет пайда болған(впервые возникшая), тұрақты (стабильная), ары қарай жалғасатын (прогрессирующая); миокард инфарктісі (инфаркт миокарда) кернеу(напряжения), бірінші рет (первичный), қайталану (повторный); созылмалы жүрек кемістігі (хроническая сердечная недостаточность) NYHA: I бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: I, NYHA: II бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: II), NYHA: III бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: III), NYHA: IV бойынша функционалды класс (функциональный класс по NYHA: IV); цереброваскулярлық аурулар(ОНМК, Инсульт) (цереброваскулярные заболевания) (ОНМК, Инсульт) ишемиялық (ишемический), геморрагиялық (геморрагический), мидың транзиторлық бұзылуы (транзиторное нарушение мозга), атеросклерорлық кардиосклероз (атеросклеротический кардиосклероз); аяқ макроангиопатиясы (макроангиопатия нижних конечностей) сезіну қабілетінің төмендеуі (снижение чувствительности), ауру (боль), ауыспалы ақсаңдау (перемежающаяся хромота), терінің дистроыиялық өзгеруі (дистрофические изменения кожных покровов), трофикалық ойық жара (трофические язвы), диабетикалық табан синдромы (синдром диабетической стопы) нейропатикалық түрі (нейропатическая форма), нейроишемилық түрі (нейроишемическая форма), остеоартропатиялық түрі (остеоартропатическая форма); 5- диабетикалық нейропатия (5-диабетическая нейропатия): (полинейропатия) полинейропатия, автономды (автономная) көз жанары қызметінің аномалиясы (аномалия зрачковой функции), тердің шығу дисфункциясы (потовыделительная дисфункция), ішек-қарын автономды нейропатиясы (желудочно-кишечная автономная нейропатия), диабетикалық энтеропатия (диабетическая энтеропатия), жүрек-қан тамырының автономды нейропатиясы (сердечно-сосудистая автономная нейропатия), гипогликемияны анықтай алмау синдромы (синдром нераспознания гипогликемии); сенсорлы (сезімтал) нейропатия (сенсорная (чувствительная) нейропатия) ауырсыну,сезімталдықтың жоғалуы, басқа да сезімталдықтың жоғалуы, диабетикалық нейропатиялық кахексия (болезненная, отсутствие чувствительности, другие нарушения чувствительности, диабетическая нейропатическая кахексия); 6-басқа да асқынулар (другие осложнения): гипертония (1 сатылық АГ, 2 сатылық АГ, 3 сатылық АГ), гипертония (1 степень АГ, 2 степень АГ, 3 стерень АГ), дислипидемия (дислипидемия) I-түрі, Iia-түрі, Iib-түрі, III-түрі, IV-түрі, V-түрі, (тип I, тип IIa, тип IIb, тип III, тип IV, тип V), ампутация (ампутация) бір, бірнеше бармақтар,тізе және одан жоғары ампутациялар (ампутация одного пальца, ампутация более одного пальца, ампутация кисти, ампутация голени, высокая ампутация), физикалық дамудың тоқталуы (задержка физического развития), остеопороз (остеопороз) остеопения, остеопороз (остеопения, остеопороз), сынықтар (переломы), анемия (анемия) қандағы темір тапшылығы,нефрогенді, басқа да (железодефицитная, нефрогенная, другая), гиперпаратиреоз (гиперпаратиреоз) бірінші,екінші,үшінші (первичный, вторичный, третичный), диабетикалық қол синдромы (синдром диабетической руки) хайропатия 0-сатысы, I-сатысы, II-сатысы, III-сатысы, IV-сатысы, V-сатысы (хайропатия) стадия 0,стадия I, стадия II, стадия III, стадия IV, стадия V; пародонтоз (пародонтоз); Мориака синдромы (синдром Мориака); Сомоджи синдромы (синдром Сомоджи); гепатит (гепатит); тері патологиясы (патология кожи); липодистрофия

(липодистрофия)

44. Диспансеризация (диспансеризация) 45. Емдік-профилактикалық іс-шаралар

(лечебно-профилактические мероприятия)

Басталған күні(дата начала)	Біткен күні(дата окончания)	Іс-шаралар(мероприятие) *

*ауруханаға жатқызу(госпитализация), санаторлы-курорттық емдеу(санаторно-курортное лечение), мүгедектікке өткізу(перевод на инвалидность)

Шағымдар(жалобы) ______________________________________________________________

Объективті статус(объективный статус) ______________________________________________

Нұсқаулар(рекомендации)_________________________________________________________

46. Дәрігерге келу(посещения)

Келетін күні(дата явки)	Жоспарлы қаралу күні(дата планового осмотра)	Қаралудың қортындысы(результат осмотра)	Дәрігер(врач)	Пациент жағдайының мониторингі(мониторинг состояния пациента)*

* Эндокринологтың, нерологтың, көз дәрігерінің қарауы, диабетикалық табан кабинетінде қаралуы, бойы, салмағы, систолдық АД, диастолдық АД, HbAlc,%, ашқарындағы глюкоза деңгейі (ммоль/л),тамақтанғаннан 2 сағаттан кейін глюкоза деңгейі (ммоль/л),бір айдағы гипогликемияның орташа саны, гипокликемияның ауыр түрі (басқаның көмегіне кажеттілік),жалпы холестерин (ммоль/л), ЛПВП-Альфа холестерин (ммоль/л), ЛПНП (ммоль/л), триглициридтер (ммоль/л), несеп қышқылы (мкмоль/л), креатинин (мкмоль/л), СКФ (мл/мин/1,73 м2), альбумин/креатинин (мг/моль), альбуминурия (мг/л), протеинурия (г/л).

* Прием эндокринолога, осмотр невролога, осмотр офтальмолога, осмотр в кабинете диабетической стопы, рост, вес, АД систолитическое, АД диастолитическое, HbAlc,%, уровень глюкозы натощак (ммоль/л), уровень глюкозы через 2 часа после еды (ммоль/л), среднее количество гипогликемий в месяц, тяжелые гипогликемии (потребовалась посторонняя помощь), общий холестерин (ммоль/л), ЛПВП-Альфа холестерин (ммоль/л), ЛПНП (ммоль/л), триглицириды (ммоль/л), мочевая кислота (мкмоль/л), креатинин (мкмоль/л), СКФ (мл/мин/1,73 м2), альбумин/креатинин (мг/моль), альбуминурия (мг/л), протеинурия (г/л).

47. .Жүктіліктер (беременности): жүктіліктің жалпы саны(общее число беременностей) _____________,жүктілік саны (число беременностей), қалыпты жүктіліктің саны (закончившихся нормальными родами )_____________, Тіркелген жылдағы жүктіліктің өтуі және аяқталуы (жүктілік жоқ, қазіргі уақытта жүктілік бар, жүктіліктің үзіліуі,қалыпты босану, өздігінен болған түсік, түсік), (беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход (беременности нет, беременна в настоящее время, беременность прервана, нормальные роды, самопроизвольный аборт, аборт)), жайсыз аяқталған жүктілік саны (число беременностей с неблагоприятным исходом)

Есепке алынған күн(дата взятия)	Жүктілік мерзімі (срок беременности)	Ауруды бақылайтын медициналық мекеме(мед.организация, наблюдающая больного)	Есептен шығарылған күн (дата снятия)	Босанған (аборт жасаған) күні (дата родов (аборта))

48. Жанама құбылыстар (побочные явления):

Препарат (препарат)	Алғашқы (впервые)	Алған дозасы(полученная доза)	Жанама құбылыстар(побочные явления)*

*Агранулоцитоз,анорексия, эпигастриядағы ауырсыну, бозару(гипогликемиялық жағдай),терлеу,жүрек соғуы, гипогликемиялық кома, диарея, асқазан жұмысының бұзылуы, қалқанша безінің жұмысының бұзылуы, гиперемия (аллергиялық реакция), лейкопения, липодистрофия (ұзақ қолданғанда),безгектік жағдай, ауыздың темір татуы, метиоризм, рефракцияның бұзылуы, ұйқының бұзылуы, гемопоэзаның бұзылуы, бауыр жұмысының бұзылуы, ентігу, қышыма (аллергиялық реакция), қан қысымының төмендеуі, тәбеттің төмендеуі, тахикардия,жүрек айну, тремор, тромбоцитопения, фотосенсибилизация, дәріге аллергия,сарысулық ауру, асқазан жолында стеройдты ойық жараның пайда болуы, есекжем (аллергиялық реакция), өттің қабынуы, аш ішектің тесілуі, тоқ ішектің тесілуі, асқазаннан қан кету, панкреатит, остепарозбен дамыған қайталмалы гиперпаратиреоз, гиперлипидемия,белоктағы катоболизмнің жоғарлауы, гипергликемия, стеройдты диабет, тері қышымасы ( аллегиялық реакция), артқы субкапсулярлы катаракта, ретинит, глаукома, психикалық ауытқу, белсенділіктің төмендеуі, бейжайлық, ұйқысыздық, сарғайған цитостатикалық гепатит, екінші гиперурикемия, некротикалық энтеропатия, геморрагиялық цистит, ангионевротикалық ісік (аллергиялық реакция), гемолитикалық анемия, реактивті менингит, стоматит, терінің бөртуі, шаштың түсуі, өңеш ісігі. (аллергиялық реакция), анафилатикалық шок (аллергиялық реакция), анемия.

*Агранулоцитоз, анорексия, боль в эпигастрии, бледность (гипогликемическое состояние), потливость (гипогликемическое состояние), сердцебиение (гипогликемическое состояние), гликемическая кома, диарея, диспептические расстройства, дисфункция щитовидной железы, инсулинорезистентность, гиперемия (аллергическая реакция), лейкопения, липодистрофия (при длительном применении), лихорадочное состояние, металлический привкус во рту, метиоризм, нарушение рефракций, нарушение сна, нарушение гемопоэза, нарушение функций печени, одышка, зуд (аллергическая реакция), понижение артериального давления, снижение аппетита, тахикардия, тошнота, тремор, тромбоцитопения, фотосенсибилизация, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь, образование стероидных язв желудочно-кишечного тракта, крапивница (аллергическая реакция), воспаление желчного пузыря, перфорация тонкого кишечника, перфорация толстого кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, панкреатит, вторичный гиперпаратиреоз с развитием остеопороза, гиперлипидемия, повышение катаболизма белка, гипергликемия, стероидный диабет, кожная сыпь (аллергическая реакция), задняя субкапсулярная катаракта, ретинит, глаукома, психическая неуравновешенность, снижение активности, интереса к окружающему, бессоница, цитостатический гепатит с желтухой, вторичная гиперурикемия, некротическая энтеропатия, геморрагический цистит, ангионевротический отек (аллергическая реакция), гемолитическая анемия, реактивный менингит, стоматит, кожные высыпания, облысение, отек гортани (аллергическая реакция), анафилатический шок (аллергическая реакция), анемия

Диспансерлік қадағалаудың бақылау картасына қосымша парақ
Вкладной лист к контрольной карте диспансерного наблюдения

Бүйрегі ауыратын науқасты диспансерлiк қадағалауды бақылау картасы

Контрольная карта диспансерного наблюдения больного

с заболеваниями почек № __________

Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
____________________________________________
Лауазымы (Должность) ____________________________________________
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация, наблюдающая больного) ____________________________________________
____________________________________________
Науқас тіркелген медициналық ұйым (Медицинская организация, к которой прикреплен больной )____________________________________
____________________________________________
Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза): /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (Дата снятия с учета) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Шығарылу себебі (Причина снятия):
сауығу (выздоровление), диагноздың өзгеруі (изменение диагноза), басқа учаскеге ауыстырылды (перевод на др. участок), басқа мед ұйымға ауыстырылды (перевод в другую мед. орг.), басқа өңерге кету (выезд в другой регион), шет елге кету (за пределы страны), өлім (смерть) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы)
(Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)) ____________
Қай сырқаттың салдарынан диспансерлік қадағалауға алынды (Заболевание, по поводу которого
взят под диспансерное наблюдение)
______________________________________________________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Диагноз өмірінде 1 рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни) _______________________
күні (дата)
БСА негізгі себебі (Основная причина ХБП) _____________________________________________
______________________________________________________10-АХЖ коды (шифр МКБ-10)
Сопутствующие заболевания _____________________________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий)
(керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік берілген диагноз
(диагноз, по которому оформлена инвалидность) ____________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ______________________
белгілеу күні (дата установления инвалидности)________ мүгедектік тобы (группа инвалидности) ___
Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде, скринингтен өту кезінде,
басқалар (керегінің астын сызыңыз)
(Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре, при скрининге, другое (нужное подчеркнуть))
Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) ________________________

1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии) больного)______________________________________________________________________

2. ЖСН (ИИН) ___________

3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))

4. Туған күні (Дата рождения) ___________

5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________

6. Мекенжайы (Домашний адрес) _____________________________________________

7. Үй телефоны (Домашний телефон) ________________қызметтік телефоны (служебный телефон) _____________

8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) _________________________________

9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) __________________________________

10. Бақылау жылы (Год наблюдения) _______________

11. Келуін бақылау (Контроль посещений)

Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)

12. Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ))

Күні (дата)	Бойы (Рост) (см)	Салмағы (Вес) (кг)	Креатинин	Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ))	Бүйректің созылмалы ауруының ағымы (БСА) KDOQI жіктемесі бойынша (стадия хронической болезни почек (ХБП) по классификации KDOQI

13. Бүйрек алмастырушы терапия қолданылады (получает заместительную терапию): Иә / Жоқ

Қолданылатын болса (если да): Перитонеальдық диализ (перитонеальный диализ)/ Гемодиализ (Гемодиализ)/

Бүйрек трансплантациясы (трансплантация почки)

14. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз),мүгедектік _____________ тобы (көрсету) (Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод на инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать)).

15. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар

(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях)

16. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)

(Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность))

Күні Дата	Іс-шаралар Мероприятия	Ұйымның атауы Наименование организации	Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение)

17. Қайтыс болу себебi (Причина смерти)

18. Қайтыс болған орны (Место смерти) үйде, стационарда, басқа жерде (керегінің астын сызыңыз)
(дома, в стационаре, другом месте (нужное подчеркнуть))

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________

Бүйрегі трансплантталған науқасты диспансерлiк қадағалауды бақылау картасы
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного с трансплантированной почкой № __________

Дәрігердің Т. А. Ә. (болған жағдайда)
(Ф. И. О. (при его наличии) врача)
____________________________________________
Лауазымы (Должность) ____________________________________________
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация, наблюдающая больного) ____________________________________________
____________________________________________
Науқас тіркелген медициналық ұйым (Медицинская организация, к которой прикреплен больной )
____________________________________________
Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза): /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есепке алу күні (Дата взятия на учет) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Есептен шығару күні (Дата снятия с учета) /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
Шығарылу себебі (Причина снятия):
сауығу (выздоровление), диагноздың өзгеруі (изменение диагноза), басқа учаскеге ауыстырылды (перевод на др. участок), басқа мед ұйымға ауыстырылды (перевод в другую мед. орг.), басқа өңерге кету (выезд в другой регион), шет елге кету (за пределы страны), өлім (смерть) (керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)

Амбулаторлық науқастың картасының № немесе коды (баланың даму тарихы)
(Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)) ____________
Қай сырқаттың салдарынан диспансерлік қадағалауға алынды (Заболевание, по поводу которого
взят под диспансерное наблюдение)
______________________________________________________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Диагноз өмірінде 1 - рет қойылды (Диагноз установлен впервые в жизни) _______________________
күні (дата)
БСА негізгі себебі (Основная причина ХБП)______________________________________________
__________________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) _________________
Сопутствующие заболевания _____________________________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ____________________
Оңалту әлеуеті (Реабилитационный потенциал): төмен (низкий), орташа (средний), жоғары (высокий)
(керегінің астын сызыңыз) (нужное подчеркнуть)
Мүгедектік болған жағдайда (При наличии инвалидности) – мүгедектік берілген диагноз
(диагноз, по которому оформлена инвалидность) ____________________________________________
10-АХЖ коды (код по МКБ-10) ______________________
белгілеу күні (дата установления инвалидности)________ мүгедектік тобы (группа инвалидности) ___
Сырқатының анықталуы: емделуге келгенде, профбайқау кезінде, скринингтен өту кезінде,
басқалар (керегінің астын сызыңыз)
(Заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре, при скрининге,
другое (нужное подчеркнуть))
Флюорографиялық қарау (Флюорографический осмотр) ________________________

1. Науқастың Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О(при его наличии).больного)________________

2. ЖСН (ИИН)

3. Жынысы: еркек, әйел (керекті астын сызыңыз) (Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть))

4. Туған күні (Дата рождения) ___________

5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________

6. Мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________________________

7. Үй телефоны (Домашний телефон) _______________________________қызметтік телефоны
(служебный телефон) _______________

8. Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)) _________________________________________

9. Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) __________________________________________

10. Бақылау жылы (Год наблюдения) ____________________________________

11. Келуін бақылау (Контроль посещений)

Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)
Келуі тағайындалды (Назначено явиться)
Келді (Явился)

12. Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ))

Күні (дата)	Бойы (Рост) (см)	Салмағы (Вес) (кг)	Креатинин	Шумақшалық сүзгілеу жылдамдығы (ШСЖ) (скорость клубочковой фильтрации (СКФ))	Бүйректің созылмалы ауруының ағымы (БСА) KDOQI жіктемесі бойынша (стадия хронической болезни почек (ХБП) по классификации KDOQI

13. Бүйректі алмастыру операциясын жасау күні (Дата проведения операции по пересадке почки): кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг) _____/_____/ __________

14. Алмастырылған бүйректің сипаттамасы (Характеристика пересаженной почки): 1 – донор тірі (живой); 2 – донор мәйiтi (трупный); 3 - өзге (прочие)

15. Операция жасаған медициналық ұйым, мемлекет (страна/(мед. организация), где произведена операция) ______________________________________________________

16. Иммуносупрессивтік терапияны бастау күні (Дата начала иммуносупрессивной терапии): _____/_____/ _______

17. Иммуносупрессивтік терапияны аяқтау күні (Дата окончания иммуносупрессивной терапии): _____/_____/ ________

18. Иммуносупрессивтік терапияны тоқтату себебі (Причина прекращения иммуносупрессивной терапии): 1 – Тұратын жерін ауыстыру (смена места жительства); 2 - өлім (смерть);

3- өзге (прочие)

19. Науқасқа тағайындалатын иммунодепрессанттар (Иммунодепрессанты, назначаемые больному)

Препараттың халықаралық патенттелмеген атауы (Международное непатентованное наименование препарата)	Өндіруші ел және фирма (Страна и фирма производитель)	Препараттарды қабылдай бастау күні (Дата начала приема препарата)	Препараттарды қабылдауды аяқтау күні (Дата начала приема препарата)	Шығару нысаны (Форма выпуска)	Тәуліктік доза (Суточная доза) (мг)	Жиынтық доза (Суммарная доза) (мг)

20. Иммунодепрессанттарды қабылдау салдарынан пайда болатын жанама әсерлер (Побочные явления, вызванные применением иммунодепрессантов)

Препараттың халықаралық патенттелмеген атауы (Международное непатентованное наименование препарата)	Өндіруші ел және фирма (Страна и фирма производитель)	Жанама әсер (Побочное явление)

21. Диспансерлік бақылау тиімділігі (жақсарды, нашарлады, өзгеріссіз, мүгедектікке шығару (керегінің астын сызыңыз),мүгедектік _____________ тобы (көрсету). Эффективность диспансерного наблюдения (улучшение, ухудшение, без перемен, перевод инвалидность (нужное подчеркнуть), группа инвалидности ___________ (указать).

22. Диагнозының өзгеруі, қосалқы сырқаттары, асқынулары туралы жазбалар

(Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

23. Бүйрек трансплантациясынан кейінгі асқынулар (Осложнения после трансплантации почки)

Асқыну түрі Вид осложнения	Күні Дата

24. Емдеу-профилактикалық шаралары (емдеуге жатқызу, санаториялық - курорттық емделу, жұмысқа орналастыру, мүгедектікке шығару)

Күні Дата	Іс-шаралар Мероприятия	Ұйымның атауы Наименование организации	Медициналық көмекті ұсыну нысандары (амбулаториялық-емханалық көмек, стационарлық көмек, стационарды алмастыратын көмек, санаторийлік-курорттық емделу) Форма предоставления лечебно-профилактической помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, санаторно-курортное лечение)

Дәрігердің қолы (Подпись врача) ___________________________________

Приложение 3 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 23
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А5 форматы Формат А5		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 030-2/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 030-2/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Психикалық (есірткіден) бұзылысы бар адамды бақылау картасы
Карта наблюдения за лицом с психическим (наркологическим) расстройством

Картаны толтырған күні

Дата заполнения карты___________________________________

айы, жылы (месяц, год)

1.Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

________________________________________________________________________________

ЖСН (ИИН)____________________________ ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________

Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________

2.Мекен-жайы (Адрес)_____________________________
______________________________________
Мекен-жайының коды
Код места жительства

республика, өлке, облыс қала, аудан
(республика, край, область) (город, район)
3. Тұрғыны (житель): қаланың (города), ауылдың (села)
4. Жынысы (пол): ер (мужской), әйел (женский)
5. Жұмыс істеуі (работает): иә (да), жоқ (нет)
6. Оқуы (Учится в):
орта мектепте (средней школе) --1
КТК (ПТК) --2
орта арнаулы оқу орны (среднем специальном учебном заведении) --3
жоғары оқу орнында (высшем учебном заведении) --4
басқалар (прочее) --5
оқымайды (не учится) --6
7. Білімі (образование):
жоғары (высшее) --1
аяқталмаған жоғары (незаконченное высшее) --2
арнаулы орта (среднее специальное))
орта мектепте бітірген сыныбының саны
ақыл-ойы кемдерге арналған мектеп саналмайды
(число оконченных классов средней школы, --3
исключая школу для умственно отсталых)
9. Ауруды анықтаған негіздер (Источник выявления заболевания):
10. Медициналық ұйым (көрсету)(Медицинская организация (указать))
___________________________________________________________
11. Білім беру органдары: облыстық балалар үйі, жасөспірімдер үйі, мектеп (профтексеру), мектеп әкімшілігі, ЖОО, балалар үйі (Органы образования (подчеркнуть): областной детский дом, дом юношества, школа (профосмотр), администрация школы, ВУЗ, детский приют);
12. Құқық қорғау органдары: УИП, ГДН, ЦВИАРН, ОПМ, ЖПБ, ТӘАЖ, УИС, Әкімшілдік сотталған тұлғаларға арналған арнайы қабылдағыш, СИЗО (Правоохранительные органы: УИП, ГДН, ЦВИАРН, ОПМ, УДП, СОБР, УИС, Спецприемник для административно задержанных лиц, СИЗО);
13. Сараптама: СНЭК, медициналық негіздеу (Экспертиза: СНЭК, медицинское освидетельствование);
14. Шығарым сараптамалары: облыстық наркологиялық диспансері, облыстық психиатриялық ауруханасы (Выписные эпикризы: областного наркологического диспансера, областной психиатрической больницы);
15. Военкомат: қалалық, облыстық (Военкомат: городской, областной);
16. Өз бетімен хабарласу (Самостоятельное обращение);
17. Уақытша қалпына келтіру және уытсыздану орталығы (Центр временной адаптации и детоксикации).
18. Сырқаты басталған күні (Дата начала заболевания)):

айы (месяц) жылы (год)

Жұмыс орны, лауазымы (Место работы, должность)___________________________________________ _____________________________________________________
Жұмыс iстемейтiндер үшiн (для не работающих):
Жасы бойынша зейнетақы (пенсия по возрасту) - 2
Мүгедектiгi бойынша зейнетақы (пенсия по инвалидности) -3
Стипендия - 4
Жеке адамдар қолында (на иждивении отдельных лиц) - 5
Басқалар (прочее) - 6
ақыл-ойы кемдерге арналған мектеп --4
(школа для умственно отсталых)
басқа (прочее) --5
оқымаған (не учился) --6
8. Кім жіберді (астын сызу керек) (кем направлен (подчеркнуть)):
психиатриялық (психоневрологиялық) ұйым --1
(психиатрическая (психоневрологическая) организация)
наркологиялық ұйым (наркологическая организация); --2
басқа медициналық ұйым (другая медицинская организация); --3
медициналық емес ұйым (немедицинская организация); --4
өзідiгiнен (самостоятельно); --5
басқа (прочее); --6
______________________________________________________
19. Бақылауға алынды (Взят под наблюдение): өмірінде бірінші рет (впервые в жизни) қайталануы (повторно);

20. АХЖ-10 бойынша диагнозы қойылып қайта қаралған күнімен.

Диагноз по МКБ-10 с датой установления и пересмотра

ойылған және (қайта қаралған) күні айы жылы Дата установления (пересмотра) месяц год	Негізгі және қосалқы сырқаттарының тұжырымдалуы Формулировка основного и сопутствующего диагноза	Негізгі диагнозының коды Код основного диагноза	Қосалқы диагнозының коды Код сопутствующего диагноза

21. Қоғамға қауіпті іс-әрекеттері - болған жағдайда (бұдан әрі – ҚҚІӘ)

Общественно-опасные действия – при наличии (далее – ООД)

ҚҚІӘ түрі *Вид ООД)**	Бабы Статья	Кодекс	Жасалған күні Дата совершения		ҚҚІӘ түрі *Вид ООД)**	Бабы Статья	Кодекс	Жасалған күні Дата совершения
ҚҚІӘ түрі *Вид ООД)**	Бабы Статья	Кодекс	айы месяц	жылы год	ҚҚІӘ түрі *Вид ООД)**	Бабы Статья	Кодекс	айы месяц	жылы год

*Қылмыстық құқық бұзу (Уголовное правонарушение) – 1; әкімшілік (административное) – 2; өзіне-өзі қол жұмсау (суицидальная попытка) - 3; басқа (прочее) - 8

22. Аутоозбырлық мінез-құлық - болған жағдайда (бұдан әрі –АОМ)

Аутоагрессивное поведение – при наличии (далее – АП)

№	АОМ түрі Вид АП*	Уәжі Мотив**	Аяқталуы Исход**	Жасалған күні Дата совершения
№	АОМ түрі Вид АП*	Уәжі Мотив**	Аяқталуы Исход**	айы месяц	жылы год

*Өзін-өзі асу (cамоповешение) -1, Өзін-өзі кесу (самопорез) -2, өзін -өзі улау (самоотравление) -3, биіктіктен құлау (падение с высоты) -4, өзін-өзі ату (самострел) -5, құрамды (комбинированное)- 6, басқа (прочие) -7

** сандырақтық (бредовой)-1, ауырғыш анестезия (болезненная анестезия)-2, дауыстардың бұйыруы ("приказ голосов")- 3, наразылықтың реакциясы (реакция протеста) -4, еліктеу реакциясы (реакция имитации)-5, тұлғааралық кикілжің (махаббат) (межличностный конфликт (любовь))-6, өмірден шаршауы ("усталость от жизни")-7, аурудан шаршауы ("усталость от болезни")-8, құрамды (комбинированный)-9, басқалар (прочие)-10

***Тірі (жеңіл жарақат) (Жив (легкие травмы))-1, Тірі (ауыр жарақат) (Жив (тяжелые травмы))-2, өлді (умер)-3, тірі (жарақаты жоқ)( жив (травм нет))-4

23. Бақылау динамикасы

Динамика наблюдения

Бақылау түрі *Вид наблюдения )**	Тобы ) Группа )	Басталған мерзімі Дата начала		Аяқталған мерзімі Дата окончания		*Бақылау түрі ) Вид наблюдения )*	Тобы ) Группа )	Басталған мерзімі Дата начала		Аяқталған мерзімі Дата окончания
Бақылау түрі *Вид наблюдения )**	Тобы ) Группа )	айы месяц	жылы год	айы месяц	жылы год	*Бақылау түрі ) Вид наблюдения )*	Тобы ) Группа )	айы месяц	жылы год	айы месяц	жылы год

*) Бақылау түрі (вид наблюдения): диспансерлік (диспансерное) – 1; кеңестік (консультативное) – 2; профилактикалық (профилактическое) – 3;

**) Арнайы есеп (спецучет) – 8; 1-ден 6 топтарын аймақтың бас психиатрінің (наркологінің) нұсқауымен тағайындайды ( с 1 по 6 группы устанавливаются инструкциями главных психиатров (наркологов) территории; белгісіз (неизвестно) – 9;

24. Алмастырғыш қолдаушы терапияны алу (Получает заместительную поддерживающую терапию)________жылғы _______ ____________ бастап __________жылғы ____________ ________________ дейін.

25. Алмастырғыш қолдаушы терапияны алу аяқтау себебі (Причина окончания заместительной поддерживающей терапии): 1-ерікті тоқтату (доброволное прекращение); 2- келісім-шартын бүзуға байланысты (в связи с нарушением условий контракта); 3- қылмыстық жауапкершілікке тарту (привлечение к уголовной ответственности (арест); 4-жүріп кету (выезд); 5- стационарлық емдеу (стационарное лечение); 6- өлім (смерть); 7- басқасы (прочие)

26. Дәрімен емдеу, оған алмастырғыш қолдаушы терапия препараттарын қоса (Фармакотерапия, включая препараты заместительной поддерживающей терапии)*

Дәрімен емдеу (Фармакотерапия)*

Препараттың атауы Наименование препарата	Басталған мерзімі Дата начала		Аяқталған мерзімі Дата окончания		Енгізудің тәсілі* Способ введения*	Тәуліктегі ең үлкен мөлшер Максимальная суточная дозировка (мг)	Аяқталған себебі** Причина окончания**
Препараттың атауы Наименование препарата	айы месяц	жылы год	айы месяц	жылы год	Енгізудің тәсілі* Способ введения*		Аяқталған себебі** Причина окончания**

*) науқасқа тағайындалған барлық препараттар енгізіледі (вносятся все препараты, назначенные больному)

**)саудалық атау (торговое название)

***)бұлшық ет ішіне (внутримышечно)-1, көктамыр ішіне(внутривенно)-2, ауыз арқылы (перорально)-3

***) нәтиженің жоқ болуы (отсутствие эффекта)-1, аурудың бас тартуы (отказ больного)-2, дәрінің жоқ болуы (отсутствие препарата)-3, емдеудің қаламайтын құбылыстары (нежелательные явления терапии)-4, емдеу курсының аяқталуы (окончания курса лечения)-5, аллергия-6

27. Емдеудің қаламайтын құбылыстары (нежелательные явления терапии)

ЕҚҚ түрі*

Вид НЯ*

Дәрінің атауы**

Наименование препарата**

Енгізудің тәсілі

Способ введения

ЕҚҚ жасаған мөлшерлеме

Дозировка, вызвавшая НЯ (мг)

*) жедел экстрапирамидтік синдром (острый экстрапирамидный синдром)-1, гормондық бұзылыстар ( гормональные нарушения)-2, ұйқышылдық( сонливость)-3, психоздық симптомдардың күшеюі (усиление психотических симптомов)-4, ішкі мүшелер тарапынан бұзылыстар (нарушения со стороны внутренних органов)-5, аллергия-6, басқа (прочее)-7.

**)саудалық атау (торговое название)

Бақылауды тоқтатқанда толтырылады
Заполняется при прекращении наблюдения

28. Бақылауды тоқтату себебі (причина прекращения наблюдения):

жазылуы және жақсаруының тұрақталуы (выздоровление или стойкое улучшение) --1

қайтыс болуы (смерть) -- 2

басқа ауданға көшуі (выезд в другой район) --3

бір жыл бойы мәлімет болмауы (отсутствие сведений в течение года) --4

психикалық (наркологиялық) сырқат диагнозының алынуына байланысты (в связи

со снятием диагноза психического (наркологического) заболевания -- 5

осужден -- 6

басқа (прочее) -- 7

29. Қайтыс болу себебі (причина смерти):

Өзіне өзі қол жұмсауы (самоубийство) --1

Қайғылы жағдай (несчастный случай) --2

Басқа белгілі себептер (другие известные причины) --8

Белгісіз (неизвестно) --9

30. Бақылау алынған күн (дата снятия наблюдения):

күні (день) айы (месяц) жылы (год)

Дәрігердің Т.А.Ә. (Ф.И.О. врача)____________________________________________________

31. Уақытша жұмысқа жарамсыздығы туралы белгілер (жұмыстағы адамдар үшін)
Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)

Р/с
№
п/п

Код *)

Басталуы
Начало

Аяқталуы
Окончание

Күндер саны
Число дней

Р/с
№
п/п

Код *)

Басталуы
Начало

Аяқталуы
Окончание

Күндер саны
Число дней

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

*) амбулаторлы (амбулаторно) – 1; стационарлы (стационарно) – 2; күндізгі стационар (дневной стационар) – 3;

32. Жыл бойғы жұмысқа жарамсыздығы жайлы жиынтық мәлімет
Суммарные сведения о временной нетрудоспособности за год

Жыл
Год

Амбулаторлы
Амбулаторно

Стационарлы
Стационарно

Күндізгі стационар
Дневной стационар

Жыл
Год

Амбулаторлы
Амбулаторно

Стационарлы
Стационарно

Күндізгі стационар
Дневной стационар

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

қанша рет
число случаев

күндер саны число дней

33. Науқастың бақылау кезінде арнаулы стационар (күндізгі стационар) бөлімдерінде болғаны жайлы белгілер
Отметки о пребывании больного в специализированном стационаре (дневном стационаре) подразделении за время наблюдения

Стационар түрі
Вид стационара *)

Түскен күні
Дата поступления

Шыққан күні
Дата выбытия

Стационар түрі
Вид стационара *)

Түскен күні
Дата поступления

Шыққан күні
Дата выбытия

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

күні
день

айы
месяц

жылы
год

*) психиатрлік (психиатрическое) – 01; психоневрологиялық (психоневрологоческое) – 02; психосоматикалық (психосоматическое) – 03; соматопсихиатр (соматопсихиатр) – 04; күндізгі психиатрлік стационар (дневной стационар психиатр) – 05; түнгі психиатрлік стационар (ночной стационар психиатр) – 06; ықтиярынсыз психиатрлік емдеу (принудительное лечение психиатрическое) – 07; наркологиялық стационар (наркологический стационар) – 11; өндіркәсіпорындағы (при промышленном предприятии) – 12; күндізгі наркостационар (дневной наркостационар) – 13; түнгі наркостационар (ночной наркостационар) – 14; ықтиярынсыз емдеу нарко (принудительное лечение нарко ) – 15; ЛТП – 16.

34. Келіп тұруы туралы белгілер (үйде қаралуын қоса)
Отметки о посещениях (включая посещения на дому)

жылы
год

айы
месяц

күні
день

айы
месяц

күні
день

айы
месяц

күні
день

айы
месяц

күні
день

айы
месяц

күні
день

айы
месяц

күні
день

Тағайындалды
Назначено

Келді Явился

Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *

Тағайындалды
Назначено

Келді Явился

Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *

Тағайындалды
Назначено

Келді Явился

Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *

Тағайындалды
Назначено

Келді Явился

Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *

Тағайындалды
Назначено

Келді Явился

Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *

Тағайындалды
Назначено

Келді Явился

Результат осмотра *

Тағайындалды
Назначено

Келді Явился

Зерттеу нәтижесі
Результат осмотра *

*) 1-клиникалық көрсеткіштерді жақсарту, 2- клиникалық көрсеткіштердің төмендеуі, 3-созылмалы аурулардың ұзақтығы мен жиілігін төмендету, 4- денсаулық жағдайы өзгеріссіз. 1- улучшение клинических показателей, 2-ухудшение клинических показателей, 3-снижение частоты и длительности хронического заболевания, 4- состояние здоровья не изменилось.

35. Бір жылдық барлық келуі/Всего посещений за год

Жылы Год	Бір жылғы келулерінiң саны Число посещений за год	Жылы Год	Бір жылда келулерінің саны Число посещений за год	Жылы Год	Бір жылда келулерінің саны Число посещений за год	Жылы Год	Бір жылда келулерінің саны Число посещений за год

36. Мүгедектік, патронаж, қамқорлық/Инвалидность, патронаж, опека

*Код )**	Қойылған күні Дата установления		Алынған (қайта қаралған) күні Дата снятия (пересмотра)		*Код )**	Қойылған күні Дата установления		Алынған (қайта қаралған) күні Дата снятия (пересмотра)
*Код )**	айы месяц	жылы год	айы месяц	жылы год	*Код )**	айы месяц	жылы год	айы месяц	жылы год

*) Мүгедектiгi1 топ (Инвалидность 1группы ) – 1; мүгедектiгi 2 топ (инвалидность 2 группы) – 2; мүгедектiгi 3 топ (инвалидность 3 группы) – 3; баланың мүгедектiгi (инвалидность ребенка) – 4; патронаж – 5; қамқорлық (опека) – 6; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (1 және 2 топ) (инвалидность по общему заболеванию (1 и 2 группы)) – 7; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (3 топ) (инвалидность по общему заболеванию (3 группы)) – 8.

37. Жұмыс ішкі істер органдары/Работа с органами внутренних дел

Хабарламаны жіберу күні Дата отправки извещения	Жауаптың алынған күні Дата получения ответа	Дата явки Келу күні

38. Үйдегі патронат /Патронирование на дому

Берілген күні патронаж Дата выдачи патронажа	Орындалу күні патронаж Дата выполнения патронажа

Приложение 3 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 24
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А5 форматы Формат А5		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 043/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 043/у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Стоматологиялық науқастың медициналық картасы
Медицинская карта стоматологического больного
№ _________________20______жылы (год)

Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

________________________________________________________________________________

ЖСН (ИИН)__________________________________ ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________

Туғанкүні (Дата рождения)______________ _____________Жынысы (е, ә) (Пол (м, ж))______

Мекенжайы (Адрес)_______________________________________________________________

Кәсібі (Профессия)_______________________________________________________________

Диагноз_________________________________________________________________________

Шағымы (Жалобы)_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Бұрын ауырған және қосалқы сырқаттары (Перенесенные и сопутствующие заболевания)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Осы сырқаттың дамуы (Развитие настоящего заболевания)______________________________

Объективті зерттеу деректері, сыртқы қарау (Данные объективного исследования, внешний осмотр)_________________________________________________________________________

Ауыз қуысын қарау, тістердің жағдайы (Осмотр полости рта, состояние зубов)
Шартты белгілері: жоқтығы – О, түбір -- Условные обозначения: отсутствует – О, корень -
Тіс жегі – С, пульпит – Р, периодонтит - Pt , пломба салынған -П Кариес – С, пульпит – Р, периодонтит -Pt, пломбированный - П	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
Парадонтоз – А, босауы – I, II, III(дәрежесі). Коронка – К. Жасанды тіс - Ж Парадонтоз – А, подвижность – I, II, III (степень), коронка – К, иск.зуб - И

Тістем (прикус)__________________________________________________________________

Ауыз қуысының, қызыл иектің жылбысқы қабықтарының, альвеолалық өскіндер мен таңдай жағдайлары
(Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба)
___________________________________________________________________________

Рентгендік зертханалық зерттеулер деректері (Данные рентгеновских, лабораторных исследований)
___________________________________________________________________

Күні Дата	Анамнез, статус, диагноз және қайта сырқаттанып келгендегі емделу күнделігі Дневник анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторным заболеванием	Емдеуші дәрігердің тегі Фамилия лечащего врача

Емдеу нәтижелері (эпикриз) (Результаты лечения (эпикриз))_____________________________

Ұсынымдар (Рекомендации)________________________________________________________

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач) _________________Бөлімше меңгерушісі (Заведующий отделением) ______________________

Емделуі

(Лечение)_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Күні Дата	Анамнез, статус, диагноз және қайта сырқаттанып келгендегі емделу күнделігі Дневник анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторным заболеванием	Емдеуші дәрігердің тегі Фамилия лечащего врача

Тексеру жоспары План обследования	Емдеу жоспары План лечения	Кеңестер Консультации	Орындаушы Исполнитель	Тапсырыс беруші Заказчик	Емдеубағасы Стоимость лечения

Стоматологиялық қабылдауда баланың зерттеу жоспары/
План обследования ребенка на стоматологическом приеме

I. Сыртқы пішінді сыйпаттау: I. Внешний осмотр:
1. Бойын ұстау – А-қалыпты; Б-арқасы Тегіс; В-бүкіреген; Г-арқасы жоталы; Д-бойын ұстауы енжар 1. Осанка – А-норма, Б-сплоская спина, В – сутуловатость, Г-круглая спина, Д - вялая осанка.
2. Бет – А-түзу; О – екі жағы тең; В – екі жағы тең емес; Г – еріннің, қызыл иектің дамуында кемшіліктер бар; Д – өзге құбылыстар пайда болған. 2. Лицо-А-пропорциональное; О-симметричное; В-ассимметричное; Г-имеются пороки развития губ, неба; Д-новообразования.
3. Зиянды әдеттер: А-саусағын, тілін, басқа заттарды сору; Б-ернін, ұрттарын тістелеу; В-ұйықтаған және ояу кезінде жұдырығын ұртының астына салу. 3. Вредные привычки-А-сосание пальцев, языка, предметов, Б-прикусывание губ, щек; В-подкладывание кулочка под щеку во время сна, бодрствования.
II.Атқаратын қызметінің байкауы: II. Изучение функций:
1. Дем алу-А-мұрнымен, Б-аузымен, В-аралас. 1. Дыхание-А-носовое; Б-ротовое; В-смешанное.
2. Шайнау-А-белсенді; Б-енжар; В-қиындықпен. 2. Жевание-А-активное; Б-пассивное; В-затруднено.
3. Жұтыну-А-еркін; Б-дамымағын; В - қиындықпен. 3. Глотание-А-свободное; Б-инфактильное; В-затруднено.
4. Сөйлеу-А-аңық; Б- қиындықпен, В-дыбыстарды айтқанда тұтығу. 4. Речь-А-ясная; Б-затрудненная; В-спотыкание при произношении звуков.
5. Еріндердің айқасуы-А-айқасқан; Б-айқаспаған. 5. Смыкание губ – А-сомкнуты; Б-не сомкнуты
III.Стоматологиялық мәртебе: III. Стоматологический статус:
1. Аймақтық лимфа түйіндерді-А-ұйғалмаған, Б-қозғалмалы, В-ауырмайды, Г-ұлғайған, Д-біріккен, Е-ауырады. 1. Регионарные лимфоузлы-А-не увеличены; Б-подвижны; В-болезненны; Г-увеличены; Д-спаяны, Е-болезненны.
2. Ауыз маңы-А-еріндер козғалмалы, Б- аз қозғалады. 2. Приротовая область-А-губы подвижны; Б- мало подвижны.
3. Ауыз қуысының алды-А-уақ (5мм дейін), Б-орташа (5-10мм), В-терең (10мм артық). 3. Предваерие полости рта – А-мелкое (до 5мм), Б-среднее (5-10мм), В-глубокое (более 10мм).
4. Үстінгі ерін жүгеншесі-А-қалыпты, Б-өлшемі қалыптан ауытқыған, В-бекітілуі қалыптан ауытқаған. 4. Уздечка и губы –А-нормальная, Б-аномалии размеров, В-аномалии прикрепления.
5. Тіл жүгеншесі-А-қалыпты, Б-өлшемі қалыптан ауытқыған, В-бекітілуі қалыптан ауытқаған. 5. Уздечка языка –А-нормальная, Б-аномалии размеров, В-аномалии прикрепления.
6. Ауыз қуысынын шырышты қабығы-А-сулы, Б-қурғақ, В-сәл қызыл, Г-ашық қызыл. 6. Слизистая полости рта-А-влажная, Б-сухая, В-розовая, Г- гиперемированная.
7. Қызыл иек маңы-А-тығыз жанасқан,Б-тістен алыстаған,В-ашық қызыл,Г-босансыған, Д-сәл қызыл. 7. Десневой край-А-плотно прилегает; Б-отходят от шеек зубов; В-гиперемированна; Г-разрыхлен; Д-розовый.
8. Тіл- А-сәл қызғылт, Б-сулы, В-қатпарлы, Г-тегіс, Д-қапталған, Е-эпителий десквамациясының ошағы. 8. Язык - А-розовый, Б-влажны, В-складчатый, Г-гладкий, Д-обложен, Е-очаги десквамации эпителия.
9. Тіс қатарының түрі-А-жартылай дөңгелек, Б-трапеция тәрізді, В-эллипс тәрізді. 9. Форма зубного ряда-А-полукруглая, Б-трапецивидная, В-элипсовидная.
10. Жақ-А-қалыпты, Б-үстінгі диастемасы, В-трем бар, Г-трем жоқ, Д-алға ерін жаққа, Е- тіс таңдай жаққа, Ж-тіс қатарының тарылуы, тістердің үйірілуі. 10. Состояние челюстей-А-норма, Б-диастема в челюсти, В-наличие трем, Г-отсутствие трем, Д-протруссия, Е-ретруссия, Ж-сужение зубных рядов, скученность зубов.
11. Жақтардың тістеуі-А-ортогонатиялық, Б-терең, В-прогения, Г-прогнотия, Д-айқасқан. 11. Соотношение челюстей-А-ортогнатический, Б-глубокий, В-прогения, Г-прогнотия, Д-перекрестный.
12. Тістердің орналасуының ауытқуы –А-жоқ, Б-вестибулярды, В-таңдайлы, Г-тілде. 12. Аномальное положение зубов-А-отсутствие, Б-вестибулярное, В-небное, Г-язычное.
13. Тістердің шығуы-А-қалпыңда; Б-ерте шыққан, В-кеш шыққан, Г-қосарланған, Д-қосарланбаған. 13. Прорезывание зубов-А-норма, Б-прждевременное, В-запоздалое, Г-парное, Д-непарное.
14. Тістін түсі-А-ақ түсті, Б-сары, В-күрең. 14. Состояние тканей зуба-А-цвет белый, Б-желтый, В-серый.
15. Тістердің пішіні-А-дұрыс, Б-өзгерген 15. Форма зуба-А-правильная, Б-измененная.
16. Кариоздық емес бұзылулар-А-жоқ, Б-гиперплазия, В-гипоплазия кариеспен асқынған, Г-кариеспен қосылған гипоплазия, Д-аплазия, Е-флюороз. 16. Некариозные поражения-А-отсутствуют, Б-гипоплазия, В-гипоплазия осложненная кариесом, Г-гипоплазия в сочетании с кариесом, Д-аплазия, Е-флюороз.
17. Деминерализация ошағы-А-табылды, Б-жоқ. 17. Очаги деминерализации-А-выявлены, Б-отсутствуют.
18. Кариестің ершу-КП-КПЖ. 18. Интенсивность кариеса-КП-КПУ.
19. Ауыз қуысының гигиеналық жағайы – ГЖ. 19. Гигиеническое состояние полости рта – ГИ
20. Стоматиқалық топ –А-I, Б-II, В-III.Г-IV, Д-V. 20. Стоматическая группа здоровья – А-Iгр., Б-IIгр,.В-IIIгр, Г-VI гр., Д-V гр.
21. Стоматологиялық диспансерлік топ - А-I, Б-II, В-III. 21. Стоматологическая диспансерная группа - А-I, Б-II, В-III.

Мектеп оқушысының
санациялық картасы
Санационная карта школьника
20____жылғы (года) "______"_____________________

Тегі, аты, әкесінің аты (болғанжағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

________________________________________________________________________________

ЖСН (ИИН)_____________________________________

Туғанкүні (Дата рождения) _________________

ӘАОЖ коды (Код КАТО)_____________

Мекенжайы (Домашний адрес)________________________________

Мектеп (Школа)№ _________ бала-бақша (детсад)№ _______ ұйым (организация)__________

Тұрмыс жағдайы мен тамақтану сипаттамасы (Условия быта и характер питания)___________

________________________________________________________________________________

Бастан өткерген аурулары (Перенесенные заболевания)_________________________________

Қазіргі денсаулық жағдайы (Состояние здоровья в настоящее время)______________________

Жеке тістердің және тістемнің аномалиялары (Аномалии отдельных зубов и прикуса)________

________________________________________________________________________________

Гипоплазия, ретенция, адентия _____________________________________________________

Тіс тасының жиналуы (Отложения зубного камня)_____________________________________

Ауыз қуысының жылбысқы қабығының жағдайы (Состояние слизистой оболочки полости рта)
_________________

________________________________________________________________________________

Мұрын-жұтқыншақ жағдайы (Состояние носоглотки)__________________________________

________________________________________________________________________________

Алғашқы қарау кезіндегі диагнозы (Диагноз при первичном осмотре)_____________________

________________________________________________________________________________

Қарау күні мен нәтижелері
Дата и результаты осмотра

Сынып Класс	Оқу жылының 1-ші жарты жылдығы 1-е полугодие учебного года				Оқу жылының 2-ші жарты жылдығы 2-е полугодие учебного года
Сынып Класс	тазалау күні дата санации	пломбалар салынды наложено пломб	тістер жұлынды удалено зубов	тазалауды қажет етпейді не нуждается всанации	тазалау күні дата санации	пломбалар салынды наложено пломб	тістер жұлынды удалено зубов	тазалауды қажет етпейді не нуждается всанации
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Тіс күтімі жазыңыз
Уход за зубами
вписать

V
IV
III
II
I

Профилактикалықіс-шаралардың сипаттамасы(жазыңыз)
Характеристика профилактических мероприятий (вписать)

Қарау күні
Дата
осмотра

8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8

Бұл бетте дәрігер шартты белгілерді қолдана отырып қараған күнгі тістердің жағдайын белгілейді
На этой странице врач
отмечает состояние зубов
на день осмотра, используя
условные обозначения

I
II
III
IV
V

Шартты белгілер:
Тісжегі мен оның асқынулары – Т
пломбаланған – П
жұлу керек – ЖК
тіс жоқ - О
(Условные обозначения):
(Кариес и его осложнения–К)
(Пломбированный – П)
(Подлежит удалению –У)
(Отсутствует – О)

Күні Дата	Сыртартпа және қарау Анамнез и осмотр	Диагноз	Емдеу Лечение	Емдеуші дәрігердің тегі Фамилия лечащего врача

Приложение 3 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 25
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А5 форматы Формат А5		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлiгi Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 055-1/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 055-1/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Әлеуметтік қызметкермен/ психологпен толтырылатын пациенттің картасы

Карта пациента, заполняемая

социальным работником/психологом

1.Тегі/Фамилия ____________________________Аты/Имя ___________________

Әкесінің аты (болған жағдайда)/Отчество (при его наличии)_____________________________

2. Туған күні (Дата рождения) күні, айы, жылы(число/месяц/год)_______/__________/_______жылғы (года).

3. Жынысы (Пол): 1- ер (муж), 2- әйел (жен) 4. ЖСН/ИИН_______________________________

5. ӘАОЖ коды (Код КАТО)

6. Мекенжайы (Место жительства)

7.Бекітілген тұрғын (Прикрепленный житель): 1-иә (да), 2- жоқ (нет); 5.1. Тұрғыны (Житель): 1-қаланың (города), 2- ауылдың (села)

8. Халық категориялары (Категории населения): 1-оқушы (школьник), 2-студент (студент), 3-жұмыс істеуші (работающий), 4-жұмыссыз (безработный), 5-басқа (другое)

9.Жеңілдік алушылар категориясы (Категория льготников): 1- ОСМ (ИОВ), 2-ҰОСҚ (УВОВ); 3-интернационалист жауынгер (воин-интернационалист); 4- бала кезінен мүгедек (инвалид детства); 5- ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию), 6- басқа жеңілдік алушылар (прочие льготники)

10. Қаралу себебі (Повод обращения): 1-кеңес (консультация), 2-ауруы (заболевание), 3-Әлеуметтік мәселе (социальная проблема), 4 психологиялық мәселе (психологическая проблема), 5-тренингтарда қатысу (участие в тренингах), 6- басқа (другое)

11. Кім жолдады (Кем направлен): 1- өзі келді (самообращение), 2-медициналық ұйымдар (медицинские организации), 3- мемлекеттік ұйымдар мен мекемелер (государственные организации и учреждения), 4 - үкімет емес ұйымдар (неправительственные организации), 5 – басқалары (прочие)(тізімге жазу (вписать)__________)

12. Ақпарат қайнар көзі (Источник информации): 1- дәрігер (врач), 2- мейірбике (медсестра), 3-әке-шешелері (родители), 4- достары (друзья), 5- әріптестері (коллеги), 6-БАҚ (СМИ), 7-сенім телефоны (телефон доверия), 8-басқа (другое)

13. Сапарлар (Визиты): 1-алғашқы (первичный), 2- қайта (повторный)

14. Келуі (Посещения):

Күні (Дата)	Келу уақыты (Время посещения)	Келу түрі (Вид посещения) (жеке кеңесу) (индивидуальное консультирование, топтарда кеңесу (групповая консультация), үйге келу (посещение на дому))

15. Әлеуметтік-психологиялық мәселені бағалау (Оценка социально-психологической проблемы)

16. Әлеуметтік қызметтер түрі/(Виды социальных и психологических услуг:): 1-әлеуметтік-медициналық қызметтер (социально-медицинские услуги) 2-әлеуметтік-психологиялық қызметтер (социально-психологические услуги) 3-әлеуметтік-педагогикалыққызметтер (социально-педагогические услуги) 4-әлеуметтік-экономикалық қызметтер(социально-экономические услуги) 5-әлеуметтік-құқықтық қызметтер (социально-правовые услуги) 6-әлеуметтік-тұрмыстыққызметтер (социально-бытовые услуги) 7-әлеуметтік-еңбек қызметтер (социально-трудовые услуги) 8) әлеуметтік-мәдени қызметтер (социально-культурные услуги); 9) жеке психологиялық кеңестер (индивидуальные психологические консультации); 10) отбасылықпсихологиялықкеңестер (семейные психологические консультации); 11) топтарда кеңесу (групповые консультации)

17. Қаралу нәтижесі (Исход обращения): 1-жағдайды шешу (решение ситуации), 2-жағдайды жақсарту (улучшение ситуации), 3-өзгеріссіз (без перемен), 4- клиенттің бас тартуы (отказ клиента), 5-басқа (другое)

18.Қаралу оқиғасы (Случай обращения): 1-аяқталды (завершен), 2-аяқталмады (не завершен)

19. Әлеуметтік қызметкер/психолог (Социальный работник/психолог):

Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))___________________________________

Қолы(Подпись)_______________________

20. Күні (Дата)"______"__________жылы (год)

Приложение 3 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 26
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 061/е нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 061/ у утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

Дене шынықтырушы мен спортшының
дәрiгерлiк – бақылау картасы
Врачебно – контрольная карта
физкультурника и спортсмена

Толтырылған күнi (Дата заполнения)_______________________________
жылы, айы, күнi (год, месяц, число)

________________________________________________________________________________

Ұйым (БЖСМ, спорттық ұжым) (Организация (ДЮСШ, спортколлектив))

________________________________________________________________________________

Спорт түрi (Вид спорта)

Мекенжайы бойынша емхананың № (№ поликлиники по месту жительства)________________

1.Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии))__________________________________________________ 2. ЖСН/ИИН____________________________________________________ 3. Туған күнi (Дата рождения) ____________4. Жынысы (Пол)____________ 5. ӘАОЖ коды (Код КАТО):________ 6. Мекенжайы (Домашний адрес) ___________________________________ _________________________________Телефон________________________ 7. Жұмыс орны (Место работы) _____________________________________ 8. Кәсiбi, лауазымы (Профессия, должность) ___________________________ 9. Бiлiмi (Образование)_____________________________________________ 10. Баспана жағдайы (Жилищные условия)_____________________________ 11. Тамақтану режимi (Пищевой режим)_______________________________ 12. Ауырған (Перенесенные): а) аурулары (болезни)____________________ ________________________________________________________________ б) зақымдары (травмы)____________________________________________ в) операциялары (операции)________________________________________ 13. Алкоголь пайдалануы (Употребление алкоголя): кездейсоқ (случайное), аз (мало), көп (много), жиi (часто), пайдаланбайды (не употребляет) (астын сызыңыз) (подчеркнуть) Шылым шегуi (Курение): неше жасынан (с каких лет)________________ күнiне (по)_________дана (штук в день), шекпейдi (не курит) ( астын сызыңыз) (подчеркнуть) 14. Негiзiнен спорттың қай түрiмен шұғылданады (Каким видом спорта преимущественно занимается)______________________________________ ________________________________________________________________ 15. Қанша уақыт (Сколько времени)_________________________________ 16. Спорттың басқа қандай түрлерiмен айналысқан (Какими другими видами спорта занимался)______________________________________________ ________________________________________________________________ 17. Спорттың қандай түрлерiнен жарыстарға қатысқан (По каким видам спорта участвовал в соревнованиях)_________________________________ ________________________________________________________________ 18. Дәрежесi (Разряд)_____________________________________________ әр дәрежесiн алған күнi (дата получения каждого разряда) ________________________________________________________________ спорттың қай түрiнен (по какому виду спорта) ________________________________________________________________ Баға балалар мен 17 жасқа дейiнгi жасөспiрiмдер үшiн Оценка для детей и подростков включительно	19. Антропометрикалық деректер Антропометрические данные
				1-тексеру қарау күнi 1-е обслед. дата осмотра		2-тексеру қарау күнi 2-е обслед. дата осмотра		3-тексеру қарау күнi 3-е обслед. дата осмотра		4-тексеру қарау күнi 4-е обслед. дата осмотра
				жасы возр.	баға оценк	жасы возр.	баға оценк	жасы возр.	баға оценк	жасы возр.	баға оценк
	Салмағы (Вес)
	Бойы тұрғанда (Рост стоя)
	Кеуде қуысының шеңберi Окружн. грудной клетки	дем алғанда (вдох)
		дем шығару (выдох)
		аралықта (пауза)
		құлаш кергенде (размах)
	Спирометрия
	Динамометрия		оң алақан пр. кисть
			сол алақан лев.кисть
			дене становая
	20. Сыртқы қарау деректерi Данные наружного осмотра
	Терi қабаты (Кожа)
	Көрнекi жылбысқы қабықтар (Видимые слизистые)
	Лимф. жүйесi (Лимф. система)
	Май байлануы (Жироотложения)
	Бұлшық еттерi Мускулатура
	Жарық қақпаларының жағдайы (Состояние грыжевых ворот)
	Кеуде қуысы (Грудная клетка)
	Арқасы (Спина)
	Аяқ басы (Стопа)
	Аяқтары (Ноги)

21. Жуық арадағы спорттық сыртартпа деректерi. Данные ближайшего спортивного анамнеза

	1-тексеру 1-е обследование қарау күнi _________ (дата осмотра)	2-тексеру 2-е обследование қарау күнi _________ (дата осмотра)
Жаттығулары мен спорттық өнер көрсетулерi туралы қысқаша деректер Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях
		22.Тексеру деректерi Данные обследования
Шағымдары Жалобы
Тыныс алу ағзалары, жоғарғы тыныс жолдары, өкпелерi (тыңдау) Органы дыхания, верхние дыхательные пути, легкие (аускультация)
Қанайналым ағзалары: жүрек (шекаралары, тыңдау) Органы кровообращения: сердце (границы, аускультация)
Ас қорыту ағзалары: тiлi, iшi (қолмен зерттеу) Органы пищеварения: язык, живот, (пальпация)
Несеп – жыныстық жүйе Мочеполовая система
Эндокриндiк жүйе Эндокринная система
Жүйке жүйесi Нервная система
Мамандардың қарауы Осмотр специалистов:
көз дәрiгерi (офтальмолога)
отоларинголог (отоларинголога)
хирург (хирурга)
травматолог (травматолога)
тiс дәрiгерi (стоматолога)
басқа мамандар (жазыңыз) (других специалистов (вписать))

3- шi тексеру 3-е обследование қарау күнi дата осмотра ___________________________________	4 – шi тексеру 4-е обследование қарау күнi дата осмотра ____________________________________

iшкi ағзаларды (внутренних органов)

23. Функциялық сынама Функциональная проба

Зерттеу күнi, айы, жылы
Число, месяц, год исследования

Жүктемеге дейiн
До нагрузки

Дем алуы (Дыхание)
Тамыр соғуы (Пульс)
Тамыр соғу сипаты
(Характер пульса)
Қан қысымы
(Артериальное давление)

Жүктемеден кейiн
После нагрузки

тамыр соғуы
пульс

10
20
33
40
50
60
Қан қысымы
(Артериальное давление)
Дем алуы (Дыхание)

Тыңдау Тамыр соғу сипаты (Аускультация) (Характер пульса)
тұрғанда (стоя)
жатқанда (лежа)

24. Қорытынды Заключение

Физикалық дамуы
Физическое развитие

Денсаулық жағдайы (Состояние здоровья) Функциялық жағдайы (функциональное состояние)

Медициналық топ
Медицинская группа

Шұғылдануға, жарыстарға жiберiлуi
Допуск к занятиям, соревнованиям

Маманға жолданды
Направлен к специалисту

Қайтадан келуi
Повторная явка

Ұсынылды
Рекомендовано

Ескерту
Примечание

Дене шынықтырушы мен спортшының
дәрігерлік – бақылау картасының
қосымша парағы
Вкладной лист к врачебно – контрольной карте
физкультурника и спортсмена

Спортшыны диспансерлік байқаудың
дәрігерлік-бақылау картасы
Врачебно-контрольная карта
диспансерного наблюдения спортсмена

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

дәрігерлік-дене шынықтыру диспансер (врачебно-физкультурный диспансер)

Тегі/Фамилия____________________________________________________________________

Аты/Имя________________________________________________________________________

Әкесінің аты (болған жағдайда) /Отчество (при его наличии)_____________________

______________________________________________________

ЖСН/ИИН______________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ________________________________________________________

Спорт түрі (Вид спорта)___________ ________________________________________________

Дәрежесі (Разряд)_________________________________________________________________

Жаттықтырушының тегі (Фамилия тренера)_____________________________________

Дәрігер (Врач)_______________________________________________________________

Толтырылған күні (Дата заполнения)________________________________________________

________________________________________________________________________________

Диспансерлік байқауға алынған спортшылырға толтырылады
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение

1 беті

стр. 1

1. Жалпы мәліметтер
Общие сведения

Тегі, аты , әкесінің аты (болған жағдайда)/Фамилия, имя, отчество (при его наличии)
_______________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Туған күні (Дата рождения) ______________________ Жынысы (Пол) __________________

ӘАОЖ коды (Код КАТО):______________________

Мекенжайы (Домашний адрес)______________________________________________________

_________________________________________ телефон _______________________________

Мекенжайы бойынша емхана № (№ поликлиники по месту жительства)___________________

Білімі (Образование) ______________________ Кәсібі (Профессия) _______________________

Жұмыс орны (Место работы) _______________________________________________________

Жұмыс күнінің ұзақтығы (Продолжительность рабочего дня) ____________________________

Отбасылық жағдайы (Семейное положение) __________________________________________

Баспана жағдайы (Жилищные условия) ______________________________________________

Тамақтану режімі: жүйелі, жүйесіз-күніне (Режим питания: регулярное, нерегулярное)

_______________________

______________________________________________________________________ (раз в день)

Алкоголь қолдануы: көп, аз, әдеттегідей, кездейсоқ (астын сызыңыз), шылым шегуі иә, жоқ,
неше жастан бастап (Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть),
курение да, нет, с какого возраста)________________________________________ күніне неше
шылым шегеді (количество сигарет в день)

2. Бастан өткерген аурулары, операциялары, жарақаттары (травмалары (Перенесенные заболевания,
операции, травмы) ___________________________________________________

Отбасындағы сырқаттары (Заболевания в семье) ______________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Жалпы мәліметтердің өзгеруі (Изменения общих сведений) ___________________________

2 беті

стр. 2

II. Спорттық анамнезінің жалпы деректері
Общие данные спортивного анамнеза

1. Неше жасынан бастап, спорттың қай түрімен шұғылдана бастады
(С какого возраста стал заниматься спортом и какими видами) ______________________________

2. Спорттың негізгі түрімен шұғылдануы: жаңа бастады, ұдайы, үзілістермен (0,5 жылдан астам),
өздігінен, жаттықтырушының қол астында. (Занятия основным видом спорта: начало занятий,
систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера)
________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Спорттық бiлiктiлiгiнiң ағымы
(Динамика спортивной квалификации)

Күні Дата
Дәреже Разряд
Спорт түрі Вид спорта

4. Спорттық нәтижелерінің ағымы (Динамика спортивных результатов)

3 беті

стр. 3

5. Бұрынғы жаттығулары, ерекшеліктері: жыл бойы, маусымдық, жан-жақты, арнайы мамандар
(Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная, разносторонняя, узкоспециальная)

6. Жеткіліксіз дайындығымен жарыстарға қатысуы, жоқ (астын сызыңыз) (Участие в соревнованиях
без достаточной подготовки, нет (подчеркнуть)) __________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Мөлшерден тыс жаттығу немесе зорығуы болды ма (қашан, себебі, белгілері) (Были ли явления
перетренировки или перенапряжения (когда, причины, признаки))

8. Спортық зақымдары (қашан, сипаттамасы, орналасуы, ауырлығы, емделуі, салдарлары) (Спортивные
травмы (когда, характер, локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления))

9. Жаттығу кезінде өзін-өзі ұстауы (Самоконтроль в процессе тренировки)

III. Жақындағы спорттық анамнезінің деректері
Данные ближайшего спортивного анамнеза

Қаралған күні (Дата обследования)
1. Қашан және қандай нәтижелермен өткен спорт- жылын (маусымын) бітірді. (Когда и с какими результатами закончил предыдущий спортивный год (сезон))
2. Өткен жылдан кейін демалуының ұзақтығы мен сипаттамасы. (Продолжительность и характер отдыха после предыдущего года (сезона))
3. Жаттығулардың кезеңдер бойынша сипаттамасы (қашаннан бері жаттыға бастады жиілігі, ұзақтығы мен жаттығулар сипаттамасы). (Характеристика тренировок по периодам (когда начал тренироваться, частота, продолжительность и характер тренировок)) Жаттығулар режимін өзгертті ме. Өткізген жарыстары, олардың масштабы мен нәтижелері: (Изменил ли режим тренировок. Число проведенных соревнований, их масштабы и результаты): а) дайындық кезеңі (подготовительный период) б) негізгі кезең (основной период) в) белсенді демалу (активный отдых)
4. Биылғы спорт жылындағы (маусымындағы) сырқаттары, зақымдануы, мөлшерден тыс жаттығуы немесе зорығуы. (Заболевания, спортивные травмы, перетренировка или физическое перенапряжение в этом спортивном году (сезоне))
5. Спортшы қазіргі уақыттағы өзінің жатыққанын қалай бағалайды. (Как оценивает спортсмен свою тренированность в настоящее время)

4,5 беттерде III бөлімдегі таблица жалғаса береді, бірақ мазмұны жазылмайды

стр. 4, 5 та же самая таблица что в разделе III - продолжается, но без содержания

6 беті

стр. 6

Антропометрикалық деректер
Антропометрические данные

			Күні Дата	Баға * Оценка *
Жасы (Возраст)
Салмағы (Вес)
Тұрғандағы бойы (Рост стоя)
Отырғандағы бойы (Рост сидя)
Окружность	Мойыны шеи
	Оң иығы плеча правого	байыпты спокойное
		ширыққан напряженное

	Сол иығы плеча левого	байыпты спокойное
		ширыққан напряженное

	Кеуде клеткасы дем алғанда (грудной клетки вдох)
	Кеуде клеткасы дем шығарғанда (грудной клетки выдох)
	Кеуде клеткасы аралықта (грудной клетки пауза)
	Кеуде клеткасы жайылуы (грудной клетки размах)
	Оң жақ саны (бедра правого)
	Сол жақ саны (бедра левого)
	Оң жақ балтыры (голени правой)
	Сол жақ балтыры (голени левой)
	Иық (плечевой)
	Жамбастық (Тазовый)

Оң саусақтар динамометриясы (Динамометрия правой кисти)
Сол саусақтар динамометриясы (Динамометрия левой кисти)
Дене динамометриясы (Динамометрия становая)
Өкпенің тiршiлiк сыйымдылығы (Жизненная емкость легких)
Дене бітімі дамуының жалпы бағасы және көрсетілген жасқа сәйкестігі (Общая оценка физического развития и соответствие его указанному возрасту)

________________________________________________________________________________

* 17 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдерге міндетті түрде

(* Обязательно для детей и подростков в возрасте до 17 лет включительно)

6, 7 артқы беті

оборот стр.6, 7

Күні Дата	Бағасы * Оценка *	Күні Дата	Бағасы * Оценка *	Күні Дата	Бағасы * Оценка *

8 беті

стр. 8

Күні (Дата)
Шағымы (Жалобы)
Сырттай қарау Наружный осмотр
Тері қабаты (Кожа)
Көрнекі жылбысқы қабықтар (Видимые слизистые)
Лифма жүйесі (Лимфатическая система)
Майлы шөгінді (Жироотложение)
Бұлшық ет (Мускулатура)
Тірек-қозғалыс аппараты (Опорно-двигательный аппарат)



Ішкі ағзаларды зерттеу деректері Данные обследования внутренних органов
Тыныс алу ағзалары (Органы дыхания)	Жоғарғы тыныс алу жолдары (верхние дыхательные пути)
	Өкпе перкуссиясы мен аускультациясы (перкуссия и аускультация легких)
Қан айналу ағзалары (Органы кровообращения)	Жүрек қағуы (сердечный толчок)
	Жүрек шекарасы (граница сердца)	Оң (правая)
		Сол (левая)
	аускультация	Тұрғанда (стоя)
		Жатқанда (лежа)
	Тамырлар (сосуды)
Ас қорыту ағзалары (Органы пищеварения)	Тіл (язык)
	Бауыр (печень)
	Басқа ас қорыту ағзалары (Другие органы пищеварения)


Несеп-жыныс жүйесі (Мочеполовая система)
Эндокриндік жүйе (Эндокринная система)

9 беті

стр. 9

10 беті

стр. 10

Күні (Дата)
Мамандар қортындысы Заключения специалистов	Травматолог



	Хирург



	Невропатолог



	Офтальмолог


	Отоларинголог



	Стоматолог



	Гинеколог



	Дерматовенеролог

11 беті

стр. 11

Рентгеноскопия (флюорография), зертханалық зерттеулер деректері

Данные рентгеноскопии (флюорографии), лабораторных исследований __________________

12, 13 беті

стр. 12, 13

Фукциялық зерттеу

Функциональное обследование

Жүктемеге дейін Тамыр соғуы Қан қысымы Тыныс алу
(До нагрузки) (Пульс) (Артериальное давление) (Дыхание)

Күні
Дата _______________

20 отырып-тұру
(20 приседаний)

15 секундтық жүгіру
(15-секундный бег)

3 минуттық жүгіру
(3-минутный бег)

Бағасы
Оценка _______

Бағасы
Оценка ___________

Бағасы
Оценка _____________

Жүктемеден кейін:
(После нагрузки):
Тамыр соғу сипаттамасы
(Характер пульса)

Қан қысымы
(Артериальное давление)

Тыныс алу (Дыхание)

Аускультация

Жұмысқа қабілеттілігін анықтайтын басқа тесттер
(Другие тесты определения работоспособности)

14, 15 беті

стр. 14, 15

Соңғы жаттығу күні және оның жүктеменің жалпы бағасы

(Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки)

Организмның физикалық жүктемелерге бейiмделуiн бағалау (Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

16, 17 беті

стр. 16, 17

ЭКГ мен басқа функциялық зерттеулер деректері

(Данные ЭКГ и других функциональных исследований)

18-20 беті

стр. 18-20

Диспансерлік тексеру бойынша қорытынды

Заключение по диспансерному обследованию

Күні (Дата)
Физикалық дамуының бағасы (Оценка физического развития)
Денсаулық жағдайының бағасы (Оценка состояния здоровья) функциялық жағдайы мен жұмысқа қабілеттігі (функционального состояния и работоспособности))



Негізгі диагноз (Диагноз основной)


Қосалқы диагноз (Диагноз сопутствующий)
Қосалқы диагноз (Диагноз сопутствующий)
Жаттығуларға жіберілуі (Допуск к тренировкам)



Жаттығулар режімі бойынша жалпы нұсқаулар (Общие указания по режиму тренировок)



Жарыстарға жіберілуі (Допуск к соревнованиям)



Ұсынылған емдеу-профилактикалық шаралары (Рекомендованные лечебно-профилактические мероприятия)



Келесі қаралу күні (Дата повторного обследования)
Келесі қаралу күні (Дата повторного обследования)
Дәрігердің қолы (Подпись врача)

21 беті

стр. 21

Күні (Дата)	Өтпелі және қосымша байқаулар, дәрігерлік-педагогикалық байқаулар (Текущие и дополнительные наблюдения, врачебно-педагогические наблюдения)

22 беті

стр. 22

Тағайындаулар (Назначения)	Дәрігердің қолы (Подпись врача)

Приложение 3 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 27
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 112/е - ұ нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 112/ у – м утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

История развития ребенка
(мальчик)
№_____________

Группа крови ____________________________________________
Резус принадлежность ____________________________________

1.Фамилия ________________________ Имя__________________ Отчество (при его наличии)
_________________________________

2. ЖСН/ИИН________________________

3.Дата рождения: число ____________месяц____________________год___________________

4.Код КАТО:________________________________

5.Место жительства: (район) _________________________(город, село) __________________

_________________(улица)__________________дом______________ кв __________________

6. Контактные телефоны___________________________________________________________

Дата взятия на учет в данной организации	Откуда прибыл	Дата снятия	Адрес выбытия

7. Организованность:

Дата______________Название учреждения_____________________________________

Сведения о семье:

Родители и дети Фамилия, имя, отчество (при его наличии)	Год рождения	Место работы, должность, телефон (для детей - детская организация)	Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети

Сведения о новорожденном:

Дата выписки из роддома №__________ Адрес роддома______________________ ___________________________________		Дата получения извещения о новорожденном из роддома №___________
Число, месяц, год	День жизни	Число, месяц, год	День жизни

Вес при рождении_________
Рост при рождении________
ИМТ_____________________
Окружность головы_______
Оценка физического развития:
________________________________

Место для приклеивания обменной карты

Скрининг на наследственную патологию

№	Наименование	Дата забора крови, дата аудиологического скрининга	Результат
1	ФКУ (фенилкетонурия)
2	ВГ (врожденный гипотиреоз)
3	Аудиологический скрининг

Дата получения информации из женской консультации_____________

Название женской консультации__________________________________

Дата проведения первого дородового патронажа_______________________

1.	Ф.И.О. (при его наличии) беременной:
	Дата рождения и возраст (полных лет)
	Место прописки беременной
	Место фактического проживания
	Место работы, профессия
	Профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, тяжести, другая (подчеркнуть)____________________________________________________________
2.	Биологический анамнез беременной:
	Срок настоящей беременности
	Беременность по счету_______, запланированная, желанная, нежеланная (подчеркнуть)
	Предыдущих беременностей было всего_______________, в том числе:
	закончились родами - искусственным прерыванием беременности- выкидышем- всего детей в семье- другая информация о детях в семье (умершие от заболеваний, в каком возрасте, инвалиды детства)________________________________
	Межродовый интервал при настоящей беременности
3.	Социальный анамнез и здоровье семьи:
	Семья полная, неполная__________________________
	Образовательный уровень матери___________________ отца______________________
	Психологический микроклимат в семье: неблагоприятный, благоприятный
	Наличие алкоголизма, наркомании в семье Да________________________ нет
	Наличие курящих членов семьи Да________________________ нет
	Курящая мать Да________________________ нет
	Физическая активность матери низкая, достаточная
	Материальное положение семьи: удовлетворительное, неудовлетворительное (скученность, сырость, холод, малообеспеченность, низкий уровень доходов, другие факторы)
	Санитарная культура семьи: низкая_________________________достаточная__________
	Наличие заболеваний инфекционных заболеваний в семье (ВИЧ, ИППП, туберкулез, краснуха, другие)_____________________________________________________________
	Наличие наследственных заболеваний (какие, степень родства, поколение)_________________________________________________________________
	Наличие врожденных пороков развития у других детей да: врожденные пороки сердца, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, легких, другие_____________________ нет
	Флюорография членов семьи (муж): да нет
4.	Состояние здоровья беременной:
	Наличие хронических соматических заболеваний да _______________________нет
	Наличие экстрагенитальных заболеваний да______________________________нет
	Наличие осложненной беременности да__________________________________нет
	УЗИ пройдено (в какой срок)________________________где____________________
	Выявленная патология на УЗИ да_______________________________________нет
	АД _______________
	Заключение терапевта ____________________________________________________
	Беременность протекает на фоне: дефицита массы тела (ИМТ до беременности менее 19) нормальной массы тела (ИМТ до беременности 19-24) избыточной массы тела (ИМТ до беременности 25-30) ожирения (ИМТ до беременности свыше 30)
5	Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: 1. Кровотечение из половых путей 2. Судороги 3. Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота 4. Редкое или отсутствие шевеления плода 5. Высокая температура 6. Излитие околоплодных вод 7. Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6	Прочие сведения:
Заключение
Степень и направленность риска: По материально-бытовым условиям и санитарному состоянию жилья: нет риска, умеренный риск, высокий риск По вредным привычкам у родителей: нет риска, умеренный риск, высокий риск По состоянию здоровья беременной: нет риска, умеренный риск, высокий риск По течению настоящей беременности: нет риска, умеренный риск, высокий риск По другим факторам: Кто адресно оповещен о высоких рисках: Заведующий женской консультацией_____________________________________________ Заведующий поликлиникой (терапевтическая служба)______________________________ Другие ведомства или местная власть_____________________________________________
Рекомендации: По соблюдению оптимального режима дня, отдыха, сна, физической активности По поддержанию оптимального питания (пирамида питания) Профилактическому приему препаратов (железа, фолиевой кислоты, йодсодержащих) Профилактика ВИЧ, ИППП и туберкулеза О соблюдении личной гигиены и благоустройстве жилья О влиянии курения, употребления алкоголя и наркотиков на развитие плода

Медсестра /Фельдшер

Второй дородовый патронаж

Название женской консультации__________________________________

Дата проведения второго дородового патронажа_______________________

1.	Ф.И.О. (при его наличии) беременной:
	Дата рождения и возраст (полных лет)
	Место прописки беременной
	Место фактического проживания
	Предполагаемое место родов (учреждение)

2.	Состояние здоровья беременной: ___________________________________________________________________________ Наличие осложнений беременности да____нет
3	Наличие инфекционных и хронических больных в близком окружении (в семье, у близких соседей, родственников)
4	Состояние молочных желез
5	Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: 1. Кровотечение из половых путей 2. Судороги 3. Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота 4. Редкое или отсутствие шевеления плода 5. Высокая температура 6. Излитие околоплодных вод 7. Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6	Подготовка уголка новорожденного: Места, кроватки, белья, одежды, предметов ухода
7	Прочие сведения:
Заключение
Состояние здоровья беременной удовлетворительное, неудовлетворительное Наличие каких-либо вредностей да нет Выполнение беременной предшествующих предписаний да, нет Семья готова к рождению ребенка да, нет__________________
Рекомендации: По подготовке к грудному вскармливанию По оптимальному питанию беременной По оптимальной физической активности (прогулки) Приглашена в кабинет здорового ребенка для обучения навыкам грудного кормления и ухода за новорожденным По подготовке уголка новорожденного и подготовке одежды для роддома

Медсестра /Фельдшер

Карта учета профилактических прививок

Плановая вакцинация

Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация и кратность введения		Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна производитель	Реакция
Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация и кратность введения		Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна производитель	местная	общая
Туберкулеза	Вакцинация
	Результат 1 мес
	Результат 3 мес
	Результат 6 мес
	Результат 1 год
	1 ревакцинация
Вирусного гепатита В	Вакцинация	1
		2
		3
Полиомиелита	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Гемофильной инфекции	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Кори, паротита, краснухи	Вакцинация
Кори, паротита, краснухи	Ревакцинация
Вирусного гепатита А	Вакцинация	1
Вирусного гепатита А	Вакцинация	2
Дифтерии, столбняка	1 ревакцинация
	2 ревакцинация
	3 ревакцинация

Внеплановая вакцинация и вновь введенные вакцины

Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация	Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна производитель	Реакция
Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация	Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна производитель	местная	общая

Реакция Манту:

Реакция Манту:	Дата	Возраст	доза	Серия туберкулина	Страна-производитель	Размер инфильтрата	Результат	Заключение фтизиатра

Учет результатов по проведению аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии у детей раннего возраста в организациях ПМСП

Возраст	Результаты аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии*
	Правое ухо			Левое ухо
	"Прошел"	"Не прошел" **	Скрининг не проводился	"Прошел"	"Не прошел"**	Скрининг не проводился
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
1 год
1 год 6 месяцев
2 года
2 года 6 месяцев
3 года
3 года 6 месяцев

*Результат прохождения ребенком аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии отмечается галочкой в соответствующей графе.

**При результате регистрации отоакустической эмиссии "Не прошел" ребенок направляется в сурдологический кабинет.

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком "+"	+ _	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметка о госпитализации (название стационара, дата) "(с) (по)"

Записи патронажного наблюдения здорового ребенка

На дому и на приеме

Первичный патронаж новорожденного:

Задачи осмотра новорожденного:

1. удостовериться в нормальной адаптации после рождения

2. проверить на наличие опасных симптомов

3. оценить рост и развитие

4. проверить, нет ли врожденных пороков развития

Дата осмотра___/_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ При рождении Вес: _____ кг. Рост ______см. ИМТ______Окружность головы_____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Движения только при стимуляции или отсутствуют даже при стимуляции 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		ДА _____ Нет ____
Анамнез: Недоношенный ли ребенок (менее 37 недель); Тазовое предлежание; Осложненное течение родов; Реанимация новорожденного; Судороги в анамнезе; Медикаментозное лечение новорожденного в роддоме; другое …		Оттягощенный анамнез: Да __________ Нет____
Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса); Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки Осмотр лица: ________________________________________________________________ (симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет, размер, форма, состояние роговицы) Кожа: _______________________________ (в норме розовая или интенсивно розовая) Слизистые ротовой полости ________ конъюнктивы ______________ Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок "флексорная поза") Видимые врожденные пороки __________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Костная система _______________________________________________________________ форма головы _____________________швы ________________________________________ большой родничок ____________________ малый родничок___________________________ оцените суставы: ___________________________________ движения, размер, симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома; нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания (ЧД ) _____________ (в норме 30 - 60/мин) Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Пальпация бедренного пульса_______________________ (в норме симметрично с двух сторон) Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______ Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________ Пуповина_______________________________________________________ (пуповинный остаток начинает спадаться в первые сутки после рождения, затем подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки при условии содержания в чистоте) Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном вскармливании); Стул ______________________(в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом)
Определите, есть ли проблемы кормления			Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как Вы играете с Вашим ребенком? • Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?			Проблемы развития
Проверьте прививочный статус младенца: Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня: Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ__________			Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения__________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С) Гигиена ребенка ______________________________________			Проблемы ухода
Оценка здоровья матери: 1.Осмотр молочных желез:			Проблемы
2.Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите): 1. глубокая тревожность и беспокойство 2. глубокая печаль 3. частые слезы 4. ощущение неспособности заботиться о ребенке 5. чувство вины 6. приступы паники 7. стресс и раздражительность 8. утомляемость и недостаток энергии 9. неспособность к сосредоточению внимания 10. нарушение сна 11. проблемы с аппетитом 12. потеря интереса к сексу 13. ощущение беспомощности и безнадежности 14. антипатия к ребенку			Советы по ведению послеродовой депрессии: 1. позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности 2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней 3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания 4. чаще прикасаться к ребенку 5. думать о ребенке 6. чаще выходить на улицу и двигаться 7. хорошо питаться 8. заботиться о себе 9. вести дневник 10. если эти меры не помогают, обратиться к соответствующему специалисту
Заключение:

Рекомендации:

Преимущества и практика грудного вскармливания

Обеспечение исключительно грудного вскармливания

Техника сцеживания грудного молока (при необходимости)

Оптимальное питание матери.

Личная гигиена матери

Требования к помещению и предметам ухода за новорожденным

Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек), поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая)

Уход за новорожденным, режим прогулок Гигиенические ванны

Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки).

Информирование матери о графике работы врача и координатах медицинской организации (МО)

Привлечение отца к уходу (например: во время купания, переодевания).

Другие рекомендации

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому (7-й день)

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как Вы играете с Вашим ребенком? • Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы Ухода
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).

Исключительно грудное вскармливание

Стимуляция психосоциального развития

Уход за новорожденным, режим прогулок

Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая

Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)

Личная гигиена матери.

Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца

Медсестра:

Посещение врачом на дому (14-й день)

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да _____ Нет ____
Кожа: Пуповина__________________________________________ Слизистые ротовой полости конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ________________________________________ Органы дыхания:__________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как Вы играете с Вашим ребенком? • Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы развития
Оценка ухода:		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: по слуху по зрению		Проблемы
Знание матери опасных признаков болезни		Да Нет
Оценка здоровья матери:		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

1. Поощрение исключительно грудного вскармливания

2. Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери.

3. Уход за новорожденным.

4. Стимуляция психосоциального развития

5. Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

6. Правила поведения и уход в случае болезни ребенка

7. Обучение опасным признакам болезни у ребенка, при которых мать немедленно должна обратиться к врачу: не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи или питья, судороги, летаргичен или без сознания.

8. Другое

Врач:

Патронаж медсестры на дому (21-й день)

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы ухода
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).

Исключительно грудное вскармливание

Стимуляция психосоциального развития

Уход за новорожденным, режим прогулок

Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)

Личная гигиена матери.

Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому (28-й день)

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25° С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы ухода
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).

Исключительно грудное вскармливание

Стимуляция психосоциального развития

Уход за новорожденным, режим прогулок

Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за

новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая

Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)

Личная гигиена матери.

Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка 1 месяца жизни на приеме врачом и медсестрой

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________ Окружность головы ____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Пуповина______________________________________ Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 месяц____ мм И периферических лимфоузлов _______________________________________________________		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям		Доза длительность
Психомоторное развитие: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок Проблемы ухода для развития
Оценка ухода: 1.Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику 2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком 3. Знает ли мать признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Возможная глухота или проблемы со зрением Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери: Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Ежедневные прогулки (1-2 раза в день) с достаточной инсоляцией, по показаниям специфическая профилактика витамином Д

Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки и когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья).

Вакцинация (своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекций защищают прививки)

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 1 до 2 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы Ухода
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет		Да __Нет___

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка

Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Медсестра:

Осмотр ребенка 2 месяцев жизни на приеме врача и медсестры

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы ____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Пуповина_______________________________________ Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
Психомоторное развитие: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок Проблемы ухода для развития
Оценка ухода: 1.Знает правила ухода за больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику 2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком 3. Знает ли мать признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение.		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Возможная глухота или проблемы со зрением Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери: Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Врач/фельдшер:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 2 до 3 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери Консультация по вопросам планирования семьи		Проблемы
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет		Да___-Нет___

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 3 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка 3 месяцев жизни на приеме врача

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы_______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 3 месяца_____ мм Оценка состояния периферических лимфоузлов		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
Психомоторное развитие: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок Проблемы ухода для развития
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Врач:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 3 до 4 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как Вы играете с Вашим ребенком? • Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение: Выполняются рекомендации врача		Да____Нет

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 4 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка 4 месяцев жизни на приеме врача и медсестры

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 и 3 месяца _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
Психомоторное развитие: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок Проблемы ухода для развития
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Врач:

Медсестра

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 4 до 5 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой:_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 5 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 5 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
Психомоторное развитие: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок Проблемы ухода для развития
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 5 до 6 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при Кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее25°С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение: Рекомендации выполняются		Да__Нет___

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 6 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ______Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм Состояние периферических лимфоузлов	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденных МЗ РК от 25 сентября 2006 г.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. По показаниям специфическая профилактика витамином Д.

Правила поведения и ухода в случае болезни ребенка (опасные признаки, когда необходимо обратиться за помощью, режим кормления и питья)

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Другое

Врач:

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=		Не отстает Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
5. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 6. Сколько перекусов за день? __________________ 7. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 8. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможно заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 7 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 7 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 7 до 8 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=		Не отстает Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 8 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 8 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 8 до 9 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=		Не отстает Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
4 Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 5 Сколько перекусов за день? __________________ 6 Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 7 Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 8. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 9. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в 9 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 9 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 9 до 10 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=		Не отстает Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в 10 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 10 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 10 до 11 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=		Не отстает Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в 11 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 11 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы_______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 12 месяцев

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 11 до 12 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=		Не отстает Отстает на ________эпикриз ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в 12 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 12 месяцев
врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы_____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: по слуху по зрению	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ____ эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы Ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от пищи	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежеквартальный осмотр на приеме у врача.

Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Кал на яйца гельминтов.

Консультация специалистов хирург, ЛОР, невролог, офтальмолог.

Врач:

Медсестра:

Лист профилактического осмотра 1 год

(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 3 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Жалобы матери:

Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от еды	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача 1 раз в квартал до 24 месяцев и лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 1 года 3 месяцев

врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Ежемесячный осмотр на приеме у врача ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от еды	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 6 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
7. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 8. Сколько перекусов за день? __________________ 9. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 10. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 11. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 12. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от еды	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 1 года 6 месяцев врачом

и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы____________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от пищи	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 9 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от еды	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 1 года 9 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: 7. Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ 8. Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ 9. Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от пищи	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача в 24 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да____нет______
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпик ризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача, лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 2 лет врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации: Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола, продолжение грудного вскармливания).

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача 1 раз в полугодие до 36 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 36 месяцев

Врач:

Лист профилактического осмотра в 2 года
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет 6 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да_______Нет______
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение: :

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача в 36 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 36 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 2 лет 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача в 36 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 36 месяцев.

Врач:

Патронаж медсестры на дому ребенка в возрасте 3 лет

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да_____Нет_____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Нет интереса к игре. Часто падает. Трудности с манипулированием мелкими предметами. Проблемы с пониманием простых обращений. Неспособность формулировать простые предложения. Отсутствие или незначительный интерес к еде.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола).

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача в 3 года, лабораторные исследования, консультация специалистов в 3 года.

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 3 лет врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_____ Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ___

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Нет интереса к игре. Часто падает. Трудности с манипулированием мелкими предметами. Проблемы с пониманием простых обращений. Неспособность формулировать простые предложения. Отсутствие или незначительный интерес к еде.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание ребенка.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача, лабораторные исследования, консультация специалистов в 4 года.

Врач:

Лист профилактического осмотра 3 года
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Лист профилактического осмотра 4 года
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Лист профилактического осмотра 5 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Лист профилактического осмотра 6 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Лист профилактического осмотра 7 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Лист профилактического осмотра 8 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Лист профилактического осмотра 9 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Лист профилактического осмотра 10 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Лист профилактического осмотра 11 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Лист профилактического осмотра 12 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Лист профилактического осмотра 13 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Лист профилактического осмотра 14 лет
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Переводной эпикриз в подростковый кабинет

Записи по поводу болезни ребенка
Форма записи больного младенца в возрасте до 2 месяцев

Имя_____________________Возраст____________Вес (кг)________

Температура_______

Спросите: какие проблемы есть у ребенка______________________________________ Первичный визит?___Повторный визит?______

Оцените (обведите имеющиеся признаки): классифицируйте
Оцените (обведите имеющиеся признаки): классифицируйте

Ищите: очень тяжелое заболевание или местную бактериальную инфекцию
Спросите: Наблюдаются ли трудности при кормлении Есть ли у младенца судороги?	Осмотрите, послушайте, ощутите: Сосчитайте число дыханий в минуту _________________________ Повторите подсчет, если у ребенка учащенное дыхание___________ Ищите выраженное втяжение грудной клетки Измерьте аксилярную температуру\ или ощутите, есть ли жар или холодный на ощупь Осмотрите движения младенца. Двигается ли он только при стимуляции? Остается ли он без движения даже при стимуляции? Осмотрите пупок. Есть ли покраснение или гнойные выделения? Ищите кожные гнойнички
Ищите возможную желтуху:	Да _____ Нет _____
Если есть желтуха, когда она впервые появилась?	Осмотрите и ощутите: Ищите желтуху (желтушное окрашивание склер и кожи)? Есть ли желтушность ладоней и стоп?
Спросите: есть ли у младенца диарея?	Да.______ Нет _______
Если да, спросите: Как долго?___дней Есть ли кровь в стуле?	Осмотрите и ощутите: Посмотрите на общее состояние младенца: Двигается ли он только при стимуляции? Остается без движения даже при стимуляции? Беспокоен или болезненно раздражим? Ищите запавшие глаза Проверьте реакцию кожной складки. Складка расправляется Очень медленно (больше 2 секунд)? Медленно (до 2 секунд)?
Если у младенца нет показаний к срочному направлению в стационар
Проверьте: есть ли проблемы кормления или низкий вес
Спросите: Ребенок кормится грудью? Да__ Нет__ Если да, сколько раз за 24 часа?___ Получает ли младенец другую пищу или жидкость? Да____________________Нет___ Если да, как часто?____ Чем Вы пользуетесь при кормлении младенца?			Определите соответствие веса к возрасту: Низкий____ Не низкий____ Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница)______________
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?		Если младенца не кормили грудью в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. (Если младенца кормили в течение последнего часа, попросите мать подождать и сказать, когда младенец захочет есть снова). Способен ли младенец брать грудь? Ищите признаки правильного прикладывания: 1. Подбородок касается груди Да__Нет__ 2. Рот младенца широко открыт Да__Нет__ 3. Нижняя губа вывернута наружу Да__Нет__ 4. Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу Да__Нет__ Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (то есть делает ли медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Сосет неэффективно Сосет эффективно Прочистите заложенный нос, если это мешает кормлению грудью.
Проверьте прививочный статус младенца: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ__________ Гепатит В2_____________ АКДС 1_______ HIB 1______ ОПВ 1				Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оцените другие проблемы:

Лечение:

Рекомендации по питанию:

Последующий визит___________
Объясните, когда вернуться немедленно____
Диагноз по МКБ____________________________________
Решение по ИВБДВ:
1. срочно госпитализировать, лечение перед направлением
_____________________________________________________
2. Лечить дома с назначением препаратов
(название, доза, кратность, длительность)

_________________________________________№ рецепта

3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)

Форма записи больного ребенка в возрасте с 2 месяцев до 5 лет

Дата осмотра ___\____\_20__ Возраст ________Вес______ Температура_____ Визит: первичный_ повторный__ Жалобы:	Общие признаки опасности: Да____Нет____
Проверьте общие признаки опасности: 1. Может ли ребенок пить или сосать грудь? 2.Есть ли рвота после любой пищи или питья? 3.Были ли судороги? 4.Летаргичен или без сознания?	Общие признаки опасности: Да____Нет____
Есть ли у ребенка кашель или затрудненное дыхание? Да___Нет___ Как долго?______Число дыханий в минуту____Учащенное дыхание Втяжение нижних отделов грудной клетки Стридор Астмоидное дыхание (если есть астмоидное дыхание, это повторно? Дайте 3 цикла сальбутамола и оцените после каждого цикла
Есть ли у ребенка диарея? Да___Нет____ Как долго____Есть ли кровь в стуле_____ Общее состояние: летаргичен или без сознания, беспокоен или болезненно раздражим Глаза запавшие Пьет с жадностью (жажда) Не может пить, пьет плохо Кожная складка расправляется: очень медленно (> 2 сек.) медленно (< 2 сек.),
Есть ли у ребенка температура? (в анамнезе/горячий на ощупь/37,5 или выше) Да___Нет___ Как долго?_____Если более 5 дней. Каждый день?____ Болел ли корью последние 3месяца___ Ригидность затылочных мышц Признаки кори: генерализованная сыпь + кашель, насморк, покраснение глаз Если есть корь или болел корью последние 3 месяца: есть ли язвы полости рта (Они глубокие и обширные). Гнойные выделения из глаз. Помутнение роговицы
Есть ли у ребенка боли в ухе? Да___Нет___ Есть ли гнойные выделения из уха. Их длительность более 14 дней Есть болезненное припухание за ухом
Есть ли у ребенка боли в горле? Осмотрите горло. Есть ли изменения Да___Нет___ Есть ли белый налет в горле. Есть ли увеличенные подчелюстные лимфоузлы
Проверьте у всех детей, есть ли нарушение питания или анемия Вес по графику: низкий___не низкий. Есть ли признаки тяжелого истощения. Есть ли бледность ладоней: умеренная или выраженная Есть ли отек обеих стоп____
Оцените питание (если не направляется в стационар): Кормится ли грудью да___нет___Если да. то сколько раз за сутки____Кормите ли ночью. Да____Нет___ Получает ли другую пищу или жидкость Да___ Нет___ Если Да, то какую пищу и жидкости______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Сколько раз в день_______Чем пользуются при кормлении_______________ Объем одной порции__________ Активное кормление Да _____ Нет_____ Изменилось ли кормление во время болезни. Да____Нет____ Если да, то как ________________________________________	Проблемы питания
Проверьте другие проблемы: Кожные покровы: желтушные; Сыпь: геморрагическая, везикулезная, мелкоточечная, папулезная, другая_______________________________________ локализация__________________________ _________________________ Зудящая Не зудящая; Слизистая полости рта: энантема, афты, молочница, другое_______________________________ Где_____________________Конъюнктива глаз: гиперемирована, гнойное отделяемое, Склеры: инъецированы, желтушные. Носовое дыхание затруднено, выделения _____________________ Аускультативно: бронхиальное, ослабленное, не проводится Хрипы: сухие, влажные, другие: ________ Сердечные тоны: приглушены, шум_______________________ ЧСС ___________ Пульсация вен шеи. Живот: пальпируется образование, болезненный, урчание, спазмированная сигма, симптом раздражения брюшины, другое________________________________ Печень размеры: ____________Селезенка: размеры _______см. Неврологический статус: большой родничок выбухает, пульсирует, размеры________см. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов______________________________________ Парезы, параличи ________________________________________________________________ Периферические лимфоузлы увеличены (какие группы, размеры)_____ ___________________________________________________________________________ Дизурические явления:___________________________________________________________ Другое_________________________________________________________________________

Лечение

Рекомендации по питанию:

Последующий визит___________
Объясните, когда вернуться немедленно___
Диагноз по МКБ___________________________

Решение по ИВБДВ:
1. Срочно госпитализировать, лечение перед направлением
_____________________________________________________
2. Лечить дома с назначением препаратов
(название, доза, кратность, длительность)
_________________________________________№ рецепта
_________________________________________№ рецепта
_________________________________________№ рецепта

3. Лечить дома без назначения препаратов (уход)
Вкладной лист истории развития ребенка №_______

Паспорт ребенка с нарушением слуха

Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________________

Дата рождения _________________ Возраст на момент обследования ____________________

ИИН |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Место жительства: область ____________________

Район__________________ город (село)______________________________________________

Улица __________________ дом № _______ корп.________ кв.___________

телефон домашний_______________ телефон сотовый_______________

Диагноз:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Анамнез
Перитонеальный анамнез

Беременность _______ Особенности протекания ______________________________________

Роды _____ в _______ недель. Особенности протекания родов __________________________

Наличие факторов риска по тугоухости: гестоз/ токсикоз/ угроза прерывания беременности/резус-конфликт матери и плода/перенесенные инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности ______________/ототоксические препараты, применяемые матерью во время беременности и ребенком ___________________________/ анемия/ сахарный диабет/ тиреотоксикоз/асфиксия новорожденного/внутричерепная родовая травма/гипербилирубинемия (более 20 ммоль/л)/гемолитическая болезнь новорожденного/масса тела при рождении менее 1500 граммов/низкий балл по шкале Апгар_____/гестационный возраст более 40 недель (переношенность)/реанимация и интенсивная терапия ребенка после рождения/возраст матери более 40 лет (поздние роды)

________________________________________________________________________________

Проводился ли аудиологический неонатальный скрининг слуха:

в организации родовспоможения: да/нет, результат_____________________________________

в организации ПМСП: да/нет, результат______________________________________________

Слуховой анамнез

Нарушение слуха замечено до овладения речью/после овладения речью/в связи с задержкой развития речи в возрасте ____________.

Когда и где впервые выставлен диагноз_______________________________________________

Предполагаемая причина нарушения слуха: неизвестна/наследственная/приобретенная

Менингитом не болел/ болел_______________________________________________________

Получал ли ототоксические препараты: нет/да, какие_____________________в возрасте_____

при лечении _____________________________________________________________________

Есть ли родственники с нарушением слуха: нет/да______________________________________

Болел ли отитом: нет/да____________________________________________________________

Имеет ли инвалидность по слуху: не имеет/имеет с возраста _____________________________

Место обучения ребенка ___________________________________________________________

Вид слухопротезирования

1. Слуховой аппарат (СА)

Протезированное ухо: левое / правое / бинаурально ___________________________________

Вид СА: аналоговый / цифровой _______________________________________________

Вид ушного вкладыша ____________________________________________________________

С какого возраста использует СА ___________________________________________________

2. Система кохлеарной имплантации

Название импланта ______________________________ Вид электрода ____________________

Название речевого процессора _____________________________________________________

Имплантированная сторона: слева / справа / билатерально

Дата операции _________________________ Дата подключения _________________________

В какой клинике проведена операция ________________________________________________

3. Система имплантации среднего уха

Название импланта ______________________ Название аудиопроцессора ________________

Имплантированная сторона: слева / справа / билатерально

Дата операции _________________________ Дата подключения _________________________

В какой клинике проведена операция ________________________________________________

Настройка

(слухового аппарата / речевого процессора системы кохлеарной имплантации /

аудиопроцессора системы имплантации среднего уха)

Дата настроечной сессии_______________

Место проведения настройки ____________________________________________________

Ф.И.О. врача-сурдолога, контактный телефон _________________________________________

Средство слухопротезирования использует постоянно/иногда/только на занятиях_________________

Эффективность: помогает/мало помогает/не помогает

Условия коррекционно-педагогической помощи

Наличие специальной помощи по месту жительства____________________________________

Количество индивидуальных занятий в неделю _______________________________________

Частота, регулярность занятий дома_________________________________________________

Особенности настройки

Оценка слухового восприятия

Оценка развития речи

1 – отсутствие реакции на звуки
2 – наличие реакции на звуки
3 – распознавание неречевых звуков
4 – распознавание звуков речи без считывания с губ
5 – распознавание отдельных слов
6 – фразы
7 – понимание речи без считывания с губ
8 – понимание разговора по телефону

0 – отсутствие речи
1 – лепет
2 – использование нескольких простых слов
3 – односложные предложения
4 – предложения из 2-х слов
5 – предложения из 3-х слов
6 – сложные предложения
7 – сложные предложения с простыми рассказами
8 – полностью "беглая" речь

Рекомендации

1. Речевая среда

Постоянное ношение ______________________________________________________

2. Наблюдение за реакциями ребенка на разные звуки.

3. Регулярные (ежедневные) занятия ребенка дома с родителями.

4. Индивидуальные занятия с сурдопедагогом, логопедом, психологом по месту жительства.

5. Развитие слуха и речи родителями в ситуациях бытового общения.

Настройка через ___________________________________________________________

Подпись врача ________________

Сурдопедагогическое обследование настройки

(слухового аппарата/речевого процессора системы кохлеарной имплантации/аудиопроцессора системы имплантации среднего уха)

Дата _______________

Место проведения обследования ____________________________________________________

Ф.И.О. сурдопедагога, контактный телефон __________________________________________

Особенности слухового восприятия

Сформированность УДР: сформирована / не сформирована

Различение градаций громкости звуков тихо – хорошо – громко: сформирована / не сформирована

Расстояние стабильных реакций

Звуки	Неречевые	Речевые
низкочастотные громкие
низкочастотные тихие звуки
среднечастотные громкие звуки
среднечастотные тихие звуки
высокочастотные громкие звуки
высокочастотные тихие звуки
шепотная речь
голос разговорной громкости

Различение

Звуков		Слов		Фраз
гласных	согласных	в закрытом выборе	в открытом выборе	в закрытом выборе	в открытом выборе
		с разной слоговой структурой	с разной слоговой структурой
		с одинаковой слоговой структурой	с одинаковой слоговой структурой
		отличающихся одним звуком	отличающихся одним звуком

Различение предложений____________________________________________________

Понимание обращенной речи_______________________________________________________

Понимание разговора по телефону___________________________________________________

Рекомендации (нужное выделить, дополнить)

1. Развитие УДР на звук____________________________________________________________

2. Формирование понятия градации звука по громкости_________________________________

3. Развитие внимания на окружающие звуки___________________________________________

4. Формирование навыков по:

дифференциации звуков (гласных, согласных в слогах, в словах)_________________________

различению слов с разной/одинаковой слоговой структурой_____________________________

различению фраз _________________________________________________________________

различению предложений _________________________________________________________

пониманию прочитанного текста____________________________________________________

5. Развитие слухового внимания к тихим звукам_______________________________________

6. Формирование речевого самоконтроля_____________________________________________

7. Работа над дыханием ____________________________________________________________

8. Артикуляционная гимнастика____________________________________________________

9. Работа над мимической мускулатурой______________________________________________

10. Работа над голосом____________________________________________________________

Подпись сурдопедагога ______________

Приложение 3 к приказу
и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 23 ноября 2010 года № 907
Приложение 28
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 24 марта 2017 года № 92

А4 форматы Формат А4		БСН бойынша ұйым коды _______ Код организации по БИН _________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міңдетін атқарушының 2010 жылғы "23" қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 112/е -қ нысанды медициналық құжаттама
Ұйымның атауы Наименование организации		Медицинская документация Форма № 112/у –д утверждена приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от "23" ноября 2010 года № 907

История развития ребенка
(девочка)
№________

Группа крови ____________________________________________
Резус принадлежность ____________________________________

1. Фамилия _________________________________ Имя __________________

Отчество (при его наличии)_____________________________

2. ИИН________________________

3. Дата рождения: число ____________ месяц____________________ год _________________

4. Код КАТО: ________

5. Место жительства: (район) ________________ (город, село) _________________________

________________ (улица) ________________ дом ______________ кв __________________

6. Контактные телефоны ________________________________________________________

Дата взятия на учет в данной организации	Откуда прибыл	Дата снятия	Адрес выбытия

7. Организованность:

Дата______________Название учреждения_____________________________________

Сведения о семье:

Родители и дети Фамилия, имя, отчество (при его наличии)	Год рождения	Место работы, должность, телефон (для детей - детская организация)	Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети

Сведения о новорожденном:

Дата выписки из роддома №__________ Адрес роддома______________________ ___________________________________		Дата получения извещения о новорожденном из роддома №___________
Число, месяц, год	День жизни	Число, месяц, год	День жизни

Вес при рождении_________

Рост при рождении________

ИМТ_____________________

Окружность головы_______

Оценка физического развития:

______________________________

Место для приклеивания обменной карты

Скрининг на наследственную патологию

№	Наименование	Дата забора крови, дата аудиологического скрининга	Результат
1	ФКУ (фенилкетонурия)
2	ВГ (врожденный гипотиреоз)
3	Аудиологический скрининг

Дата получения информации из женской консультации_____________

Название женской консультации__________________________________

Дата проведения первого дородового патронажа_____________________

1.	Ф.И.О. (при его наличии) беременной:
	Дата рождения и возраст (полных лет)
	ЖСН/ИИН________________________
	Место прописки беременной
	Место фактического проживания
	Место работы, профессия
	Профессиональная вредность: влажность, запыленность, химикаты, тяжести, другая (подчеркнуть)_________________________________________________________________
2.	Биологический анамнез беременной:
	Срок настоящей беременности
	Беременность по счету_______, запланированная, желанная, нежеланная (нужное подчеркнуть)
	Предыдущих беременностей было всего_______________, в том числе:
	закончились родами - искусственным прерыванием беременности-y выкидышем- всего детей в семье- другая информация о детях в семье (умершие от заболеваний, в каком возрасте, инвалиды детства)________________________________
	Межродовый интервал при настоящей беременности
3.	Социальный анамнез и здоровье семьи:
	Семья полная, неполная__________________________
	Образовательный уровень матери___________________ отца______________________
	Психологический микроклимат в семье: неблагоприятный, благоприятный
	Наличие алкоголизма, наркомании в семье Да________________________ нет
	Наличие курящих членов семьи Да________________________ нет
	Курящая мать Да________________________ нет
	Физическая активность матери низкая, достаточная
	Материальное положение семьи: удовлетворительное, неудовлетворительное (скученность, сырость, холод, малообеспеченность, низкий уровень доходов, другие факторы)
	Санитарная культура семьи: низкая_________________________достаточная__________
	Наличие заболеваний инфекционных заболеваний в семье (ВИЧ, ИППП, туберкулез, краснуха, другие)_____________________________________________________________
	Наличие наследственных заболеваний (какие, степень родства, поколение)_____________________________ ___________________________________________________
	Наличие врожденных пороков развития у других детей да: врожденные пороки сердца, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, легких, другие_____________________нет
	Флюорография членов семьи (муж): да нет
4.	Состояние здоровья беременной:
	Наличие хронических соматических заболеваний да _______________________нет
	Наличие экстрагенитальных заболеваний да______________________________нет
	Наличие осложненной беременности да__________________________________нет
	УЗИ пройдено (в какой срок)________________________где____________________
	Выявленная патология на УЗИ да_______________________________________нет
	АД _______________
	Заключение терапевта ____________________________________________________
	Беременность протекает на фоне: дефицита массы тела (ИМТ до беременности менее 19) нормальной массы тела (ИМТ до беременности 19-24) избыточной массы тела (ИМТ до беременности 25-30) ожирения (ИМТ до беременности свыше 30)
5	Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: 1. Кровотечение из половых путей 2. Судороги 3. Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота 4. Редкое или отсутствие шевеления плода 5. Высокая температура 6. Излитие околоплодных вод 7. Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6	Прочие сведения:
Заключение
Степень и направленность риска: По материально-бытовым условиям и санитарному состоянию жилья: нет риска, умеренный риск, высокий риск По вредным привычкам у родителей: нет риска, умеренный риск, высокий риск По состоянию здоровья беременной: нет риска, умеренный риск, высокий риск По течению настоящей беременности: нет риска, умеренный риск, высокий риск По другим факторам: Кто адресно оповещен о высоких рисках: Заведующий женской консультацией_____________________________________________ Заведующий поликлиникой (терапевтическая служба)______________________________ Другие ведомства или местная власть_____________________________________________
Рекомендации: По соблюдению оптимального режима дня, отдыха, сна, физической активности По поддержанию оптимального питания (пирамида питания) Профилактическому приему препаратов (железа, фолиевой кислоты, йодсодержащих) Профилактика ВИЧ, ИППП и туберкулеза О соблюдении личной гигиены и благоустройстве жилья О влиянии курения, употребления алкоголя и наркотиков на развитие плода

Медсестра /Фельдшер

Второй дородовый патронаж

Название женской консультации__________________________________

Дата проведения второго дородового патронажа_______________________

1.	Ф.И.О. (при его наличии) беременной:
	Дата рождения и возраст (полных лет)
	ЖСН/ИИН
	Место прописки беременной
	Место фактического проживания
	Предполагаемое место родов (учреждение)

2.	Состояние здоровья беременной: _________________________________________________________________________ Наличие осложнений беременности да__________________________________нет
3	Наличие инфекционных и хронических больных в близком окружении (в семье, у близких соседей, родственников)
4	Состояние молочных желез
5	Наличие одного из 7 тревожных признаков, требующих срочной медицинской помощи: 1. Кровотечение из половых путей 2. Судороги 3. Сильная головная боль, боль в животе, обильная и непрекращающаяся рвота 4. Редкое или отсутствие шевеления плода 5. Высокая температура 6. Излитие околоплодных вод 7. Наличие выраженных отеков на конечностях и других частях тела
6	Подготовка уголка новорожденного: Места, кроватки, белья, одежды, предметов ухода
7	Прочие сведения:
Заключение
Состояние здоровья беременной удовлетворительное, неудовлетворительное Наличие каких-либо вредностей да нет Выполнение беременной предшествующих предписаний да, нет Семья готова к рождению ребенка да, нет__________________
Рекомендации: По подготовке к грудному вскармливанию По оптимальному питанию беременной По оптимальной физической активности (прогулки) Приглашена в кабинет здорового ребенка для обучения навыкам грудного кормления и ухода за новорожденным По подготовке уголка новорожденного и подготовке одежды для роддома

Медсестра /Фельдшер

Карта учета профилактических прививок

Плановая вакцинация

Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация и кратность введения		Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна производитель	Реакция
Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация и кратность введения		Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна производитель	местная	общая
Туберкулеза	Вакцинация
	Результат 1 мес
	Результат 3 мес
	Результат 6 мес
	Результат 1 год
	1 ревакцинация
Вирусного гепатита В	Вакцинация	1
		2
		3
Полиомиелита	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Гемофильной инфекции	Вакцинация	1
		2
		3
	1 ревакцинация
Кори, паротита, краснухи	Вакцинация
Кори, паротита, краснухи	Ревакцинация
Вирусного гепатита А	Вакцинация	1
Вирусного гепатита А	Вакцинация	2
Дифтерии, столбняка	1 ревакцинация
	2 ревакцинация
	3 ревакцинация

Внеплановая вакцинация и вновь введенные вакцины

Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация	Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна производитель	Реакция
Прививка против:	Вакцинация или ревакцинация	Дата	Возраст	Доза	Серия	Способ введения	Страна производитель	местная	общая

Реакция Манту:

Реакция Манту:	Дата	Возраст	доза	Серия туберкулина	Страна-производитель	Размер инфильтрата	Результат	Заключение фтизиатра

Возраст	Результаты аудиологического скрининга методом регистрации отоакустической эмиссии*
	Правое ухо			Левое ухо
	"Прошел"	"Не прошел" **	Скрининг не проводился	"Прошел"	"Не прошел"**	Скрининг не проводился
1 месяц
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
1 год
1 год 6 месяцев
2 года
2 года 6 месяцев
3 года
3 года 6 месяцев

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные) диагнозы, впервые установленные, отметить знаком "+"	+ _	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметка о госпитализации (название стационара, дата) "(с) (по)"

Записи патронажного наблюдения здорового ребенка
на дому и на приеме

Первичный патронаж новорожденного:
Задачи осмотра новорожденного:

1. Удостовериться в нормальной адаптации после рождения

2. Проверить на наличие опасных симптомов

3. Оценить рост и развитие

4. Проверить, нет ли врожденных пороков развития

Дата осмотра___/_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ При рождении Вес: _____ кг Рост ______см ИМТ ______Окружность головы _____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Движения только при стимуляции или отсутствуют даже при стимуляции 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да _____ Нет ____
Анамнез: Недоношенный ли ребенок (менее 37 недель); Тазовое предлежание; Осложненное течение родов; Реанимация новорожденного; Судороги в анамнезе; Медикаментозное лечение новорожденного в роддоме; другое …		Отягощенный анамнез: Да __________ Нет____
Оцените функцию черепно-мозговых нервов (движения языка, движения глаз, наличие глоточного рефлекса); Проверьте рефлексы (должны быть симметричны): Поисковый; Сосательный; Хватательный; Моро; Автоматической походки Осмотр лица: ___________________________________________________________________ (симметричность, признаки дизморфизма, реакция зрачков на свет, размер, форма, состояние роговицы) Кожа: _______________________________ (в норме розовая или интенсивно розовая) Слизистые ротовой полости ________ конъюнктивы ______________ Мышечный тонус _______________________________ (в норме гипертонус верхних и нижних конечностей и гипотонус туловища и шеи; руки и ноги ребенка согнуты и прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулачок "флексорная поза") Видимые врожденные пороки __________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Костная система _______________________________________________________________ форма головы _____________________швы ________________________________________ большой родничок ____________________ малый родничок___________________________ оцените суставы: ___________________________________ движения, размер, симметричность, нет ли повреждения плечевого сплетения, ключицы на предмет перелома; нет ли врожденного вывиха бедра, деформация стопы Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания (ЧД ) _____________ (в норме 30 - 60/мин) Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Пальпация бедренного пульса_______________________ (в норме симметрично с двух сторон) Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______ Половые органы (грыжи, признаки половой двойственности) ____________________ Пуповина_______________________________________________________ (пуповинный остаток начинает спадаться в первые сутки после рождения, затем подсыхает и отпадает обычно после 7-10 дня, не требует дополнительной обработки при условии содержания в чистоте) Мочеиспускание _________________ (в норме частота не менее 6 раз при адекватном вскармливании); Стул ______________________ (в норме золотисто-желтый, кашицеобразный, с кисловатым запахом)
Определите, есть ли проблемы кормления			Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как Вы играете с Вашим ребенком? • Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?			Проблемы развития
Проверьте прививочный статус младенца: Подчеркните прививки, которые ребенок должен получить сегодня: Гепатит В 1- 0 __________ БЦЖ__________			Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С) Гигиена ребенка ______________________________________			Проблемы ухода
Оценка здоровья матери: 1.Осмотр молочных желез:			Проблемы
2.Симптомы послеродовой депрессии (обращать внимание при каждом визите): 1. глубокая тревожность и беспокойство 2. глубокая печаль 3. частые слезы 4. ощущение неспособности заботиться о ребенке 5. чувство вины 6. приступы паники 7. стресс и раздражительность 8. утомляемость и недостаток энергии 9. неспособность к сосредоточению внимания 10. нарушение сна 11. проблемы с аппетитом 12. потеря интереса к сексу 13. ощущение беспомощности и безнадежности 14. антипатия к ребенку			Советы по ведению послеродовой депрессии: 1. позаботиться о ребенке, отложив другие виды деятельности 2. рассказать членам семьи, о том, что происходит с ней 3. создать атмосферу, при которой ребенок будет в центре внимания 4. чаще прикасаться к ребенку 5. думать о ребенке 6. чаще выходить на улицу и двигаться 7. хорошо питаться 8. заботиться о себе 9. вести дневник 10. если эти меры не помогают, обратиться к соответствующему специалисту
Заключение:

Рекомендации:

Преимущества и практика грудного вскармливания

Обеспечение исключительно грудного вскармливания

Техника сцеживания грудного молока (при необходимости)

Оптимальное питание матери.

Личная гигиена матери

Требования к помещению и предметам ухода за новорожденным

Уход за новорожденным, режим прогулок. Гигиенические ванны

Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки).

Информирование матери о графике работы врача и координатах медицинской организации (МО)

Привлечение отца к уходу (например: во время купания, переодевания).

Другие рекомендации

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому (7-й день)

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
ОЦЕНИТЕ КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как Вы играете с Вашим ребенком? • Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы Ухода
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).

Исключительно грудное вскармливание

Стимуляция психосоциального развития

Уход за новорожденным, режим прогулок

Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)

Личная гигиена матери.

Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца

Медсестра:

Посещение врачом на дому (14-й день)

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да _____ Нет ____
Кожа: Пуповина_______________________________________________ Слизистые ротовой полости конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_____________ (в норме более 100 /мин); Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________Печень____________ Селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как Вы играете с Вашим ребенком? • Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы развития
Оценка ухода:		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: по слуху по зрению		Проблемы
Знание матери опасных признаков болезни		Да Нет
Оценка здоровья матери:		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

1. Поощрение исключительно грудного вскармливания

2. Оптимальное питание и режим сна/отдыха кормящей матери.

3. Уход за новорожденным.

4. Стимуляция психосоциального развития

6. Правила поведения и уход в случае болезни ребенка

8. Другое

Врач:

Патронаж медсестры на дому (21-й день)

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы ухода
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).

Исключительно грудное вскармливание

Стимуляция психосоциального развития

Уход за новорожденным, режим прогулок

Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)

Личная гигиена матери.

Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому (28-й день)

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие-либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность)		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25° С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы ухода
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Правила поведения и уход в случае болезни ребенка (опасные признаки, кормление и питьевой режим).

Исключительно грудное вскармливание

Стимуляция психосоциального развития

Уход за новорожденным, режим прогулок

Безопасная среда (требования к выбору одежды, предметов ухода за

новорожденным и игрушек) и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая

Профилактика микронутриентной недостаточности (железо, витамин А, йод, цинк)

Личная гигиена матери.

Приглашение на прием к врачу в возрасте 1 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка 1 месяца жизни на приеме врачом и медсестрой

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________ Окружность головы ____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Пуповина_______________________________________________ Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_________________Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 месяц____ мм И периферических лимфоузлов ________________________________________________________		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям		Доза длительность
Психомоторное развитие: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок Проблемы ухода для развития
Оценка ухода: 1.Знает правила ухода ха больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику 2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком 3. Знает ли мать признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Возможная глухота или проблемы со зрением Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери: Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 1 до 2 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; 9. Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 10. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 11. Кровотечение из пуповинного остатка; 12. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы развития
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25 °С) Гигиена ребенка _______________________________________________		Проблемы Ухода
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет		Да __Нет___

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка

Приглашение на прием к врачу в возрасте 2 месяцев.

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Медсестра:

Осмотр ребенка 2 месяцев жизни на приеме врача и медсестры

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы ____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Пуповина_____________________________________________ Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2 + hib 2		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
Психомоторное развитие: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок Проблемы ухода для развития
Оценка ухода: 1.Знает правила ухода за больным ребенком и когда необходимо обратиться к медицинскому работнику 2. Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком 3. Знает ли мать признаки опасности: 1. Учащенное дыхание (более чем 60 в мин); 2.Уменьшение частоты дыхания (менее чем 30 в мин); 3.Выраженное втяжение грудной клетки; 4. Кряхтящее дыхание (экспираторная одышка); 5. Судороги; 6. Вялость или повышенный тонус; 7. Повышение температуры тела более 37,5ºC; 8.Температура тела менее <36,5 ºC и не повышается после согревания; Изменение цвета кожных покровов: цианоз или появление желтухи (в 1 сутки или после 7 суток жизни ребенка), выраженная бледность; 9. Выделение гноя из пупочной ранки или покраснение, переходящее на кожу около пуповинного остатка; 10. Кровотечение из пуповинного остатка; 11. Более чем 10 пустул или крупных везикул на коже, отек подкожной основы, покраснение, уплотнение.		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Возможная глухота или проблемы со зрением Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери: Консультирование по вопросам планирования семьи (лактационная аменорея, презервативы, ВМС)		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Врач/фельдшер:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 2 до 3 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С) Гигиена ребенка ______________________________________________		Проблемы
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери Консультация по вопросам планирования семьи		Проблемы
Заключение: Рекомендации врача выполняются или нет		Да___-Нет___

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 3 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка 3 месяцев жизни на приеме врача

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы_______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 3 месяца_____ мм Оценка состояния периферических лимфоузлов		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
Психомоторное развитие: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок Проблемы ухода для развития
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Врач:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 3 до 4 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как Вы играете с Вашим ребенком? • Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение: Выполняются рекомендации врача		Да____Нет

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 4 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка 4 месяцев жизни на приеме врача и медсестры

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания, посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ в 1 и 3 месяца _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
Психомоторное развитие: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок Проблемы ухода для развития
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Врач:

Медсестра

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 4 до 5 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении бутылочкой:_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее 25°С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 5 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 5 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________; Стул		Диагноз:
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да__ Нет __ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие -либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+ hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Профилактика рахита: неспецифическая (достаточная инсоляция во время прогулок), специфическая профилактика витамином Д (по показаниям)		Доза длительность
Психомоторное развитие: До= Др= Ра= Рп= Н= Э= Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с ребенком? Как Вы общаетесь с ребенком?		Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок Проблемы ухода для развития
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка питания и здоровья матери:		Проблемы
Заключение:

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Консультация узких специалистов и лабораторных исследований по показаниям

Другое

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому к ребенку в возрасте от 5 до 6 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____. Температура________ Есть ли жалобы матери на состояние здоровья ребенка____________________
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?		Да __Нет____
Определите, есть ли проблемы кормления		Проблемы питания
Есть ли у Вас трудности при кормлении? Да _____ Нет_____ Ребенок кормится грудью? Да ____ Нет_____ Если Да, сколько раз за 24 часа? _______ раз Вы кормите грудью ночью? Да ____ Нет _____ Получает ли ребенок другую пищу или жидкости? Да ____ Нет ____ Если Да, как часто? ____________ раз в сутки и чем пользуетесь при Кормлении: бутылочкой_____ чашкой и ложкой ______
Если младенцу меньше 1 месяца, или если есть какие- либо трудности при кормлении (трудности с грудным вскармливанием; если он/она кормится грудью менее 8 раз в сутки; получает другие виды пищи или жидкости; или имеет низкий вес для своего возраста):
Оцените кормление грудью: Кормился ли младенец грудью в течение последнего часа?	Если младенца не кормили в течение последнего часа, попросите мать приложить его к груди. Наблюдайте за кормлением 4 минуты. Способен ли ребенок брать грудь? Для проверки прикладывания посмотрите на: - Подбородок касается груди Да ___ Нет ___ - Рот широко раскрыт Да ___ Нет ___ - Нижняя губа вывернута наружу Да ___ Нет ___ - Большая часть ареолы видна сверху, а не снизу рта Да ___ Нет __ Не приложен совсем Приложен плохо Приложен хорошо Эффективно ли сосет младенец (делает медленные глубокие сосательные движения с паузами)? Не сосет совсем Сосет неэффективно Сосет эффективно Ищите язвы или белые пятна во рту (молочница).
Оцените уход в целях развития • Как вы играете с Вашим ребенком? • Как вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы
Признаки жестокого обращения с ребенком: (физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность).		Проблемы
Оценка состояния ухода: Наличие детской кроватки, предметов ухода, одежды ребенка Гигиена помещения______________________________________ (регулярность влажной уборки, курение в комнате, светлое, теплое помещение - t не менее25°С) Гигиена ребенка __________________________________________________		Проблемы
Оценка состояния здоровья матери: Осмотр молочных желез:______________________________________ Питание и режим сна и отдыха матери		Проблемы
Заключение: Рекомендации выполняются		Да__Нет___

Рекомендации:

Практика исключительно грудного вскармливания.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту (Памятка Матери).

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 6 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ______Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикриз ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм Состояние периферических лимфоузлов	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Ребенок не вступает в контакт. Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе. Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно, если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция. По показаниям специфическая профилактика витамином Д.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Другое

Врач:

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=		Не отстает Отстает на ________эпикриз ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
5. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 6. Сколько перекусов за день? __________________ 7. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 8. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможно заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 7 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 7 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 7 до 8 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=		Не отстает Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 8 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 8 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 8 до 9 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=		Не отстает Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
4 Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 5 Сколько перекусов за день? __________________ 6 Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 7 Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 8. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 9. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в 9 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 9 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 9 до 10 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=		Не отстает Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в 10 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 10 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежемесячный осмотр на приеме у врача

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 10 до 11 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?		Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=		Не отстает Отстает на ________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм		Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)		Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.		Да нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.		Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в 11 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 11 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ________Окружность головы_______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев Конъюнктивы _____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на _______эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в возрасте 12 месяцев

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте от 11 до 12 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да___Нет____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ________эпикриз ный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ ОПВ-0 АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3 + hib 3 ОПВ-3 Корь + краснуха + паротит Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Гипертонус мышц конечностей и/или ограничения движения Частые движения головой (возможные заболевания уха) Отсутствие или сниженная реакция на звуки, знакомые лица или предложенную грудь Отказ от груди или другой пищи Ребенок не вступает в контакт.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Приглашен на прием к врачу в 12 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 12 месяцев

врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы_____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы_____________________________________ Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул Тревожные признаки, требующие специализированной помощи: по слуху по зрению	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ____ эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1 + hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы Ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от пищи	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Продолжение грудного вскармливания

Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и выбора продуктового набора, гигиенические правила приготовления и хранения пищи, кратность и количество, питательная ценность, согласно методическим рекомендациям "Питание детей раннего возраста", утвержденным МЗ РК 25 сентября 2006г.

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное и моторное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Ежеквартальный осмотр на приеме у врача.

Общий анализ крови, Общий анализ мочи, Кал на яйца гельминтов.

Консультация специалистов хирург, ЛОР, невролог, офтальмолог.

Врач:

Медсестра:

Лист профилактического осмотра 1 год
(осмотр узких специалистов, результаты анализов и заключение педиатра)

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 3 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Жалобы матери:

Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от еды	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 1 года 3 месяцев
врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы Органы дыхания:________________________ Частота дыхания __ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Ежемесячный осмотр на приеме у врача ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от еды	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 6 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
7. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 8. Сколько перекусов за день? __________________ 9. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 10. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 11. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 12. На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 7. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 8. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый, безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от еды	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 1 года 6 месяцев врачом
и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы____см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы____________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ___
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от пищи	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 1 года 9 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от еды	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 1 года 9 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_________Окружность головы______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания __ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Кормите ли Вы грудью? Да ____ Нет ____ Если Да, сколько раз в сутки? ______ раз 2. Кормите ли Вы грудью ночью? Да____ Нет_____

3. Получает ли ребенок какие-либо искусственные смеси или другие заменители грудного молока? Да______ Нет _____ Если Да, ____________мл ____________ раз в день
1. Сколько основных приемов пищи для прикорма в день? _______________ 2. Сколько перекусов за день? __________________ 3. Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ 4. Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. 5. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ 6. На прошлой неделе ребенок ел: 7. Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ 8. Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ 9. Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней 10. Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ 11. Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт и никак не реагирует на обращение Не смотрит на движущие предметы Вялый безразличный и не реагирует на ухаживающих лиц Нет аппетита, отказывается от пищи	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача в 24 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца

Врач:

Медсестра:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да____нет______
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача, лабораторные исследования, консультация специалистов в 24 месяца

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 2 лет врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Окружность головы_______см Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы Большой родничок _____________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Врач:

Патронаж медсестры на дому ребенку в возрасте 2 лет 6 месяцев

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да_______Нет______
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение: :

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача в 36 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 36 месяцев

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 2 лет 6 месяцев врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_______Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Не вступает в контакт Затруднения в удерживании равновесия при ходьбе Непонятные изменения в поведении ребенка, наличие следов физического насилия (особенно если ребенок находится под присмотром других лиц) Плохой аппетит	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание матери.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача в 36 месяцев, лабораторные исследования, консультация специалистов в 36 месяцев.

Врач:

Патронаж медсестры на дому ребенка в возрасте 3 лет

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________
Жалобы матери:
Оцените признаки опасности: Может ли ребенок пить или сосать грудь? Есть ли рвота после каждого приема пищи или питья? Были ли судороги? Летаргичен или без сознания?	Да_____Нет_____
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ____

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Нет интереса к игре. Часто падает. Трудности с манипулированием мелкими предметами. Проблемы с пониманием простых обращений. Неспособность формулировать простые предложения. Отсутствие или незначительный интерес к еде.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание ребенка (пятиразовое полноценное кормление пищей с семейного стола).

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.

Осмотр на приеме у врача в 3 года, лабораторные исследования, консультация специалистов в 3 года.

Медсестра:

Осмотр ребенка в возрасте 3 лет врачом и медсестрой на приеме

Дата осмотра___\_______ 20__ Возраст: _____Температура________ Вес_______г. Рост ____ см. ИМТ_____ Оцените физическое развитие, используя графики:
Жалобы матери:
Осмотр ребенка Кожа: Состояние периферических лимфоузлов Слизистые ротовой полости Зев конъюнктивы Большой родничок ____________________________________________ Органы дыхания:_____________________________________ Частота дыхания _______ Органы ССС: частота сердечных сокращений (ЧСС)_________ Сердечный ритм ________________________; Сердечные шумы___________________; Органы пищеварения: живот ____________печень____________ селезенка ______ Мочеиспускание _________________ Стул	Диагноз:
Оценка ухода в целях развития Как Вы играете с Вашим ребенком? Как Вы общаетесь с Вашим ребенком?	Проблемы ухода для развития
Оценка психомоторного развития: До= Др= Ра= Рп= Н= Э=	Не отстает Отстает на ___________эпикризный срок
Оценка питания
Что-либо беспокоит Вас в отношении кормления Вашего ребенка? _______________________________________________________________________ Грудное вскармливание 1. Продолжает ли кормить грудью? Да ____ Нет ___

Сколько основных приемов пищи в день? _______________ Сколько перекусов за день? __________________ Ценность перекусов: Питательная ______ Непитательная_______ Какое количество пищи съедает за один прием? ____________ мл. Какова густота пищи? Густая ______ Негустая ______ На прошлой неделе ребенок ел: Мясо/рыбу/субпродукты Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Бобовые Да ____ Нет ____ сколько дней ____ Темно-зеленые и желтые овощи и фрукты Да ____ Нет ____ сколько дней Даете ли Вы ребенку чай? Да ____ Нет ____ Чем Вы пользуетесь при кормлении: ____ бутылочкой ____ чашкой и ложкой ____
Проверьте прививочный статус: Подчеркните прививки, которые нужно сделать сегодня Гепатит В 1- 0 БЦЖ АКДС 1+hib 1 Гепатит В 2 ОПВ-1 АКДС 2+ hib 2 Гепатит В 3 ОПВ-2 АКДС 3+ hib 3 ОПВ-3 ОПВ-0 Корь + краснуха + паротит АКДС ревакцинация HIB ревакцинация Оценка динамики развития рубчика от БЦЖ _________ мм	Визит для следующей прививки_____________ Дата_______
Оценка ухода: Мать знает опасные признаки: 1. Не может пить, не может есть 2. летаргичен или без сознания 3. судороги в анамнезе 4. рвота после каждого приема пищи и питья и правила ухода за ребенком согласно данным рекомендациям Выполняет рекомендации по питанию, развитию и уходу за ребенком Знает правила ухода за больным ребенком: питание, питьевой режим, когда обратиться за медицинской помощью (КВН)	Проблемы ухода
Признаки жестокого обращения с ребенком: физическое насилие, пренебрежение, физическая и эмоциональная заброшенность.	Да Нет
Тревожные признаки, требующие специализированной помощи Нет интереса к игре. Часто падает. Трудности с манипулированием мелкими предметами. Проблемы с пониманием простых обращений. Неспособность формулировать простые предложения. Отсутствие или незначительный интерес к еде.	Проблемы При выявлении тревожных признаков направить на консультацию узкого специалиста для выбора и обеспечения специализированной помощи (психолог, логопед и т.д.)
Оценка здоровья матери 1. Консультирование по планированию семьи
Заключение:

Рекомендации:

Оптимальное питание ребенка.

Психосоциальное развитие соответственно возрасту.

Массаж и гимнастика соответственно возрасту

Ежедневные прогулки, достаточная инсоляция.

Безопасная среда и поведение родителей для профилактики травматизма и несчастного случая.

Активное привлечение отца к уходу в целях развития ребенка.