Об утверждении правил проведения мероприятий по профилактике туберкулеза

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-214/2020. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 30 ноября 2020 года № 21695

В соответствии с пунктом 2 статьи 98 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить правила проведения мероприятий по профилактике туберкулеза согласно приложению к настоящему приказу.

2. Признать утратившими силу:

1) приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года № 994 "Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи при туберкулезе" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов от 19 февраля 2018 года № 16381, опубликован 1 марта 2018 года в газете "Егемен Қазақстан" № 42 (29273));

2) пункт 3 приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 13 декабря 2018 года № ҚР ДСМ-39 "О внесении изменений и дополнений в некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов от 19 декабря 2018 года № 17965, опубликован 3 января 2019 года в Эталонном контрольном банке нормативных правовых актов Республики Казахстан).

3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа предоставление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения Республики Казахстан

А. Цой

Приложение к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-214/2020

Правила проведения мероприятий по профилактике туберкулеза

Глава 1. Основные положения

1. Настоящие Правила проведения мероприятий по профилактике туберкулеза разработаны в соответствии с пунктом 2 статьи 98 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" (далее – Кодекс) и определяют порядок проведения мероприятий по профилактике туберкулеза (далее – Правила) в Республике Казахстан.

2. Основные понятия, используемые в настоящих Правилах:

1) туберкулез с пре-широкой лекарственной устойчивостью – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к фторхинолону (офлоксацину или левофлоксацину) или к одному из инъекционных препаратов второго ряда (капреомицин, канамицин или амикацин), но не одновременно к фторхинолонам и инъекционным препаратам;

2) туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к любому фторхинолону и, как минимум, к одному из инъекционных препаратов второго ряда (капреомицин, канамицин и амикацин), в дополнение к множественной лекарственной устойчивости;

3) ребенок (дети) – лицо, не достигшее восемнадцатилетнего возраста (совершеннолетия);

4) бактериологически подтвержденный туберкулез – это случай туберкулеза, при котором образец биологического материала имеет положительный результат микроскопии мазка, культурального исследования (посева) или молекулярно-генетического теста;

5) видеонаблюдаемое лечение (ВНЛ) – метод дистанционно контролируемого лечения пациентов с туберкулезом в режиме реального времени или в режиме видеозаписи. Данный метод позволяет создать условия для обеспечения доступной и комфортной для пациентов специализированной помощи на амбулаторном этапе, а также максимально устранить барьеры для полного завершения ими курса лечения противотуберкулезными препаратами;

6) противотуберкулезные препараты первого ряда – противотуберкулезные препараты, используемые для лечения чувствительного туберкулеза (рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол);

7) генерализованный туберкулез – туберкулез с поражением двух и более органов или систем. Милиарный туберкулез (острый диссеминированный туберкулез с поражением других органов и систем) является одной из форм генерализованного туберкулеза. Сочетание легочного и внелегочного туберкулеза классифицируется как случай легочного туберкулеза.

8) прекращение бактериовыделения у больного с лекарственно-устойчивым туберкулезом – завершение полного курса лечения и стабилизация процесса в легких при отрицательных бактериологических и микроскопических данных в течение 12 месяцев после конверсии мокроты;

9) конверсия мокроты у больного с лекарственно-устойчивым туберкулезом – исчезновение микобактерий туберкулеза в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями и посевами на жидких или твердых питательных средах с промежутком в 1 месяц;

10) тест на лекарственную чувствительность – определение спектра чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам;

11) культуральные методы диагностики – выделение чистой культуры, типирование выделенного штамма до вида и определение его чувствительности к противотуберкулезным препаратам;

12) противотуберкулезные препараты второго ряда – противотуберкулезные препараты, используемые для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза (фторхинолоны, инъекционные препараты второго ряда, бедаквилин, линезолид, клофазимин, циклосерин, деламанид, тиамиды, парааминосалициловая кислота (ПАСК), карбапанемы). Пиразинамид и этамбутол также используются для лечения лекарственно устойчивого туберкулеза;

13) серьезные нежелательные явления – нежелательное явление, которое приводит к смерти или опасным для жизни событиям, к госпитализации, к стойкой или значительной инвалидизации или вызывает врожденные аномалии;

14) больные туберкулезом из групп высокого риска отрыва от лечения – это лица с ко-инфекцией (туберкулез и вирус иммунодефицита человека (далее – ВИЧ)), употребляющие инъекционные наркотики, злоупотребляющие алкоголем, без определенного места жительства, заключенные и освободившиеся из мест заключения;

15) нежелательное явление – любое неблагоприятное изменение в состоянии здоровья субъекта, которому назначался лекарственный препарат, независимо от причинно-следственной связи с его применением;

16) изониазид-устойчивый туберкулез – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к изониазиду, но чувствительны к рифампицину;

17) случай туберкулеза с клинически установленным диагнозом – это случай, не отвечающий критериям бактериологического подтверждения, но при котором врачом или другим медицинским работником поставлен диагноз активного туберкулеза и принято решение о назначении полного курса лечения туберкулеза. Это определение включает случаи, диагностированные на основании патологии, выявленной при рентгенологическом исследовании или на основании результатов гистологического исследования, указывающих на наличие заболевания, а также случаи внелегочного туберкулеза без лабораторного подтверждения. Случаи с клинически установленным диагнозом, которые впоследствии (до или после начала лечения) подтверждаются положительными результатами бактериологических исследований, переводятся в категорию случаев с бактериологическим подтверждением;

18) туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к рифампицину и изониазиду;

19) легочный туберкулез с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделение) – при микроскопии мазка мокроты до проведения лечения обнаружены кислотоустойчивые бактерии по меньшей мере в одной порции;

20) легочный туберкулез с отрицательным результатом микроскопии мокроты – рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мазка мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий и отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия;

21) интенсивная фаза – начальная фаза терапии, направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза (конверсия мазка мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов);

22) поддерживающая фаза – фаза продолжения терапии, которая воздействует на сохраняющуюся микобактериальную популяцию и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма больного;

23) укороченная схема лечения – стандартный курс лечения с продолжительностью 9-12 месяцев, предназначенный для лечения рифампицин-устойчивого туберкулеза и туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью;

24) латентная туберкулезная инфекция – состояние стойкого иммунного ответа на стимуляцию антигенами микобактерий туберкулеза без признаков активного туберкулеза;

25) проба Манту – специфический диагностический тест, внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя международными туберкулиновыми единицами;

26) микроскопическое исследование – метод выявления кислотоустойчивых бактерий в фиксированных мазках;

27) положительный результат микроскопии – обнаружение в мазке кислотоустойчивых бактерий;

28) отрицательный результат микроскопии – отсутствие кислотоустойчивых бактерий в 300 полях зрения;

29) молекулярно-генетические методы – ускоренные методы диагностики туберкулеза и туберкулеза с лекарственной устойчивостью на основе полимеразной цепной реакции, которые проводятся на уровне организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (далее – ПМСП) и фтизиопульмонологических организаций;

30) монорезистентный туберкулез – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к одному противотуберкулезному препарату первого ряда;

31) легочный туберкулез – туберкулез с бактериологическим подтверждением или с клинически установленным диагнозом с поражением легочной паренхимы или трахеобронхиального дерева;

32) внелегочный туберкулез – туберкулез всех других органов и тканей (туберкулез плевры, лимфоузлов, брюшной полости, мочеполовой системы, кожи, суставов и костей, оболочек головного и (или) спинного мозга);

33) осложнения внелегочного туберкулеза – абсцессы, свищи, неврологические нарушения, деформация позвоночника, контрактура суставов, микроцистис, гидронефроз, бесплодие;

34) полирезистентный туберкулез – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к двум и более противотуберкулезным препаратам первого ряда, отличающимся от туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (но не к сочетанию изониазида и рифампицина);

35) рифампицин-устойчивый туберкулез – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к рифампицину, выявленный с использованием фенотипических или генотипических методов, сопровождаемый или не сопровождаемый устойчивостью к другим противотуберкулезным препаратам, включает в себя любую устойчивость к рифампицину в форме монорезистентности, полирезистентности, множественной или широкой лекарственной устойчивости;

36) аллерген туберкулезный рекомбинантный – комплекс рекомбинантных белков для внутрикожного применения в стандартном разведении, предназначен для диагностики туберкулезной инфекции;

37) посев – метод выделения культуры микобактерий туберкулеза из патологического материала на питательных средах (плотных и жидких);

38) стационарозамещающие технологии – дневной стационар, стационар на дому и мобильная бригада для непосредственно наблюдаемого лечения;

39) очищенный белковый дериват – готовая форма очищенного туберкулина в стандартном разведении;

40) туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и передающееся воздушным путем при разговоре, кашле и чихании от больного человека к здоровому с преимущественной локализацией в легочной ткани;

41) прекращение бактериовыделения у больного туберкулезом – получение двух отрицательных последовательных микроскопических исследований мокроты по завершению полного курса лечения противотуберкулезными препаратами;

42) конверсия мокроты у больного туберкулезом – получение не менее чем двух последовательных отрицательных микроскопий мокроты или одного посева по завершению интенсивной фазы лечения больного;

43) индексный случай (индексный пациент) по туберкулезу - первоначально выявленный новый или повторный случай туберкулеза у человека любого возраста в конкретном месте его пребывания или других сопоставимых условиях, где существует риск заражения для других людей. Индексный случай — это случай, в отношении которого проводится обследование контактных лиц, хотя этот человек может и не быть источником инфекции;

44) профилактическое лечение туберкулеза – лечение, предлагаемое лицам, подверженным риску заболевания туберкулезом, с целью снижения этого риска;

45) туберкулин – фильтрат автоклавированной культуры, продукт жизнедеятельности микобактерий туберкулеза;

46) вираж туберкулиновой реакции – конверсия отрицательных реакций в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии в течение года на 6 мм и более;

47) длительные режимы лечения – курс лечения лекарственно- устойчивого туберкулеза с продолжительностью 18 месяцев и более с использованием наиболее эффективных препаратов по данным истории болезни пациента и теста на лекарственную чувствительность;

3. Эпидемологический надзор за распространенностью туберкулеза среди населения, применение комплекса мер инфекционного контроля, направленного на предотвращение передачи возбудителя туберкулеза через окружающий воздух в обитаемой среде, реализуется в рамках эпидемиологического контроля, санитарно-противоэпидемических и санитарно-профилактических мероприятий при инфекционных заболеваниях и в соответствии с подпунктом 19) статьи 9 Кодекса; привитие населению навыков личной гигиены в быту реализуется в рамках гигиенического обучения населения в соответствии с подпунктом 16) статьи 9 Кодекса; борьба с немедицинским употреблением психоактивных веществ и курением реализуется в соответствии со статьями 109 и 110 Кодекса.

4. Эпидемологический надзор за распространенностью туберкулеза среди населения осуществляется государственным органом в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения соответствии с подпунктом 5) статьи 9 Кодекса.

5. Информирование населения через средства массовой информации об эпидемической ситуации по туберкулезу и о мерах профилактики, а также разработка и распространение информационных материалов по профилактике туберкулеза для различных групп населения, в том числе через социальные сети и средства массовой информации, осуществляется территориальными подразделениями государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, фтизиопульмонологическими организациями и организациями, оказывающими ПМСП.

6. К мероприятиям по профилактике туберкулеза в части выявления и социального сопровождения на амбулаторном этапе лечения активного туберкулеза у лиц из групп высокого риска привлекаются неправительственные организации путем размещения и реализации государственных социальных грантов и государственных социальных заказов.

Глава 2. Порядок проведения мероприятий по профилактике туберкулеза

Параграф 1. Специфическая профилактика туберкулеза, включающая вакцинацию согласно Национальному календарю прививок

7. C целью профилактики и предупреждения заболеваний туберкулезом здоровым новорожденным детям, при отсутствии медицинских противопоказаний, в прививочном кабинете перинатального (родильного отделения) центра на 2-4 сутки после рождения проводится вакцинация вакциной "Бациллы Кальметта-Герена" (далее – вакцина БЦЖ) согласно Национальному календарю прививок. Планирование, организация и проведение профилактических прививок проводится в соответствии с подпунктом 2 пункта 1 статьи 98 Кодекса.

8. Профилактические прививки против туберкулеза (вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ), проводятся согласно прилагаемой к ним инструкции.

9. Вакцина БЦЖ вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией, прилагаемой к вакцине.

10. Противопоказания к профилактике туберкулеза вакциной БЦЖ:

1) врожденный иммунодефицит;

2) генерализованная инфекция на вакцинацию вакциной БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства;

3) ВИЧ или синдром приобретенного иммунного дефицита (далее – СПИД);

4) недоношенность – масса тела менее 2000 грамм или гестационный возраст менее 33 недель;

5) поражения центральной нервной системы – асфиксии и родовые травмы с неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени);

6) внутриутробная инфекция (цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидиоз, туберкулез), сепсис новорожденных;

7) гемолитическая болезнь новорожденных (умеренная, среднетяжелая и тяжелая формы);

8) заболевания средней и тяжелой степени тяжести, сопровождающиеся субфебрильной температурой и нарушением общего состояния;

9) лихорадка.

11. Вакцинированные новорожденные дети, попадающие из перинатального (родильного отделения) центра в условия контакта с больным бактериовыделителем, в случае невозможности изоляции больного туберкулезом, изолируются на срок не менее чем 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка.

12. Выписка из перинатального (родильного отделения) центра новорожденных, непривитых вакциной БЦЖ, осуществляется согласно справке об обследовании на туберкулез родителей и всех лиц, проживающих совместно, выданной организацией, оказывающей ПМСП.

13. Дети, не привитые вакциной БЦЖ в перинатальном (родильном отделении) центре, вакцинируются в организациях, оказывающих ПМСП: до двух месяцев – без постановки пробы Манту, после двух месяцев – при отрицательном результате.

14. В случае заболевания матери активной формой туберкулеза, независимо от бактериовыделения и лекарственной чувствительности, новорожденный обследуется на наличие врожденного туберкулеза (по возможности, исследуется плацента).

15. При исключении туберкулеза новорожденный от матери, больной активной формой туберкулеза с подтвержденной или неустановленной чувствительностью, изолируется и ему проводится профилактическое лечение (3 месяца):

1) после 3 месяцев профилактического лечения ставится проба Манту, при отрицательном результате проводится вакцинация вакциной БЦЖ с изоляцией от матери не менее, чем на 2 месяца, на период выработки иммунитета;

2) при положительном результате пробы Манту и исключении локального туберкулеза, профилактическое лечение продолжается до 6 месяцев.

16. При исключении туберкулеза у новорожденного, рожденного от матери с активной формой туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, разрешается вакцинация вакциной БЦЖ, при этом ребенок изолируется на 2 месяца на период выработки иммунитета.

17. Ревакцинация с целью профилактики туберкулеза вакциной БЦЖ проводится:

1) здоровым неинфицированным детям с отрицательной пробой Манту в возрасте 6 лет (1 класс) организованно в школах, одновременно по всей республике в первый месяц начала учебного года (сентябрь). В этот месяц в школе другие прививки не проводятся;

2) лицам с сомнительной реакцией повторяется проба Манту через 3 месяца и при отрицательном результате проводится ревакцинация вакциной БЦЖ.

18. Интервал между пробой Манту и ревакцинацией вакциной БЦЖ – не менее трех дней и не более двух недель.

19. Противопоказания к ревакцинации вакциной БЦЖ:

1) инфицирование микобактериями туберкулеза или наличие туберкулеза в прошлом;

2) положительная и сомнительная реакция Манту;

3) нежелательные явления на вакцинацию вакциной БЦЖ;

4) генерализованная инфекция на вакцину БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства;

5) наличие ВИЧ-инфекции или СПИДа;

6) иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования;

7) острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических.

20. Лиц, временно освобожденных от ревакцинации вакциной БЦЖ по медицинским противопоказаниям, прививают после полного выздоровления или снятия противопоказаний.

21. Наблюдение за вакцинированными (ревакцинированными) детьми проводится участковыми педиатрами, врачами общей практики в организациях, оказывающих ПМСП, и школ через 1, 3, 6, 12 месяцев.

22. Окончательный результат вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ оценивается через 1 год после прививки по размеру рубчика. Редко на месте введения вакцины БЦЖ образуется апигментное пятно.

23. В случае отсутствия местной прививочной реакции после вакцинации (отсутствие рубчика) дети учитываются и прививаются повторно (довакцинация) через 6 месяцев без предварительной пробы Манту или через 1 год (только один раз) – при отрицательной пробе Манту.

24. Местная (характер и размер) и общая (периферические лимфатические узлы) прививочная реакция на вакцину БЦЖ оценивается, регистрируется в карте профилактических прививок, медицинской карте ребенка и истории развития ребенка по формам, установленным в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса.

25. В редких случаях на введение вакцины БЦЖ наблюдаются нежелательные явления в виде нижеследующих форм:

1) регионарный лимфаденит;

2) подкожный холодный абсцесс;

3) поверхностная язва;

4) келоидный рубец;

5) диссеминированная БЦЖ инфекция – поражение костной системы (БЦЖ оститы).

26. Нежелательные явления на вакцинацию устанавливаются фтизиатром на основании комплексного клинического, рентгенологического, лабораторного обследования и отрицательного результата пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

27. При нежелательных явлениях на вакцину БЦЖ наблюдается отрицательная реакция на аллерген туберкулезный рекомбинантный.

28. На каждый случай нежелательного явления на введение вакцины БЦЖ заполняется карта-сообщение по форме, установленной в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, которая регистрируется в государственной экспертной организации в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий и в информационной системе "Национальный регистр больных туберкулезом".

29. На каждый случай нежелательного явления на введение вакцины БЦЖ подается экстренное извещение в территориальное подразделение государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения по форме, установленной в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, информируются руководители медицинской организации, областной (городской) фтизиопульмонологической организации и республиканского центра фтизиопульмонологии.

30. Проводится разбор каждого случая нежелательного явления на введение вакцины БЦЖ на уровне организации, оказывающей ПМСП, с участием фтизиатра, специалистов территориального подразделения государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и организации родовспоможения, где новорожденный получил вакцинацию.

31. Дети с нежелательными явлениями на вакцину БЦЖ наблюдаются в течение 1 года в диспансерной группе в соответствии с подпунктом 3) пункта 211 настоящих Правил.

32. При постановке и снятии с учета проводится следующий объем обследования: общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, дополнительно (при снятии с учета) – пробы Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

33. При регистрации второго случая нежелательного явления на введение вакцины БЦЖ у детей первой степени родства участковым педиатром (врачом общей практики) проводится обследование на диагностику первичного иммунодефицита (клиническое, иммунологическое, генетическое).

34. Устранение нежелательных явлений на прививку против туберкулеза проводится противотуберкулезными препаратами первого ряда за исключением пиразинамида, к которому микобактерии M. Bovis полностью резистентны. В некоторых случаях для устранения поствакцинальных осложнений требуется хирургическое вмешательство. Устранение поствакцинальных осложнений у детей с ВИЧ-инфекцией и в других случаях сниженного иммунитета требует вмешательства других специалистов (инфекциониста, иммунолога).

Устранение поствакцинальных осложнений на прививку против туберкулеза в зависимости от локализации и по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии проводится в амбулаторных, стационарозамещающих или стационарных условиях.

При поствакцинальных лимфаденитах после прививки против туберкулеза назначаются:

1) в фазе инфильтрации (срок лечения – 2-4 месяца индивидуально с учетом динамики):

изониазид (7-15 мг/кг), 1 раз в день внутрь;

местно – аппликации рифампицина (450 мг) и 10% или 20% раствора димексида (10 мл или 20 мл димексида и 90 мл или 80 мл дистиллированной воды), 2 раза в день в течение 1 месяца;

при отсутствии положительной динамики и тенденции к увеличению лимфатического узла допускается назначение этамбутола (15-25 мг/кг) и витамина А внутрь (до 1 года – 1 капля масляного раствора через день, 1-7лет – 1 капля ежедневно), старше 7 лет – аевит в возрастной дозировке;

2) в фазе казеозного некроза (срок лечения – 2-4 месяца индивидуально с учетом динамики):

изониазид (7-15 мг/кг) и этамбутол (15-25 мг/кг) 1 раз в день с витамином А внутрь (до 1 года – 1 капля масляного раствора через день, 1-7лет – 1 капля ежедневно), старше 7 лет – аевит в возрастной дозировке;

местно – пункция лимфоузла 1-2 раза в неделю, курс 5-6 пункций с учетом динамики;

хирургическое вмешательство: удаление лимфоузла с капсулой – при отсутствии положительной динамики в течение 1 месяца лечения или увеличения размера лимфоузла, при наличии незаживающих свищей;

после хирургического удаления продолжается прием изониазида внутрь и местно – аппликации 10% или 20% димексида с рифампицином в течение 1 месяца;

3) в фазе кальцинации – при размере лимфатического узла 10 мм и более – хирургическое удаление по показаниям.

При поствакцинальных подкожных холодных абсцессах назначаются:

изониазид (7-15 мг/кг), 1 раз в день в течение 2-4 месяцев;

местно – аппликации рифампицина и 10% или 20% раствора димексида 2 раза в день в течение 1 месяца;

при появлении флюктуации – отсасывание шприцем казеозных масс с интервалом в 2-3 дня 5-6 раз с учетом динамики;

при отсутствии положительной динамики (рассасывание) – хирургическое удаление путем вылущивания абсцесса вместе с капсулой, с последующей химиотерапией изониазидом в течение 1 месяца.

При поверхностной язве местно применяются присыпки порошка изониазида. Для профилактики вторичной неспецифической инфекции края обрабатываются антибактериальными мазями.

Тактика ведения оститов после прививки против туберкулеза (БЦЖ-оститы) определяется с учетом локализации и распространенности поражения костной ткани. В основном, прием противотуберкулезных препаратов, при неэффективности которых применяется хирургическое вмешательство. В ряде случаев вначале проводится хирургическое вмешательство с целью диагностики, затем продолжается прием трех противотуберкулезных препаратов первого ряда: изониазид (7-15 мг/кг) + рифампицин (10-20 мг/кг) + этамбутол (15-25 мг/кг). Длительность ведения оститов зависит от динамики и скорости заживления воспалительного процесса и составляет 9-12 месяцев.

При крупных келоидах размером более 1 см и при тенденции их к росту местно применяются:

1) обкалывания 1,0 мл 0,5% раствора гидрокортизоновой эмульсии с 1,0 мл 2% раствора лидокаина 1 раз в неделю туберкулиновыми шприцами в 5-6 местах в толщу келоида после предварительной обработки поверхности келоида и окружающей кожи спиртом и йодом. Всего – 5-10 обкалываний;

2) если принятые меры неэффективны, рекомендуется обкалывание гидрокортизоновой эмульсией (1 мл) чередуя с обкалыванием келоида лидазой в дозе 32 единиц действия детям в возрасте 1-12 лет и 64 единиц действия старше – 12 лет. Всего – 10 обкалываний с интервалом 1 неделя;

3) если проведенные меры неэффективны и продолжается рост келоида, рекомендуется обкалывание лидазой в одном шприце с гидрокортизоновой эмульсией в 1, 4, 7, 10 дни. Всего – 10 обкалываний.

Интервал – 1 месяц. Эффективность принятых мер заключается в остановке роста келоида, размягчения и изменения цвета от багрово-красного до приобретения цвета окружающей кожи. Хирургическое вмешательство при келоидах противопоказано.

В период ведения и устранения поствакцинальных осложнений проведение других профилактических прививок противопоказано, за исключением особых эпидемиологических случаев.

При генерализованном осложнении на прививку против туберкулеза (диссеминированная БЦЖ-инфекция), развившемся на фоне первичного или вторичного иммунодефицита требуется индивидуальный подбор противотуберкулезных препаратов, с включением противотуберкулезных препаратов первого ряда без пиразинамида и второго ряда в комплексе с заместительной терапией, назначенной иммунологом по поводу иммунодефицита.

35. Новорожденные, родившиеся от матерей, инфицированных ВИЧ, при отсутствии клинических признаков ВИЧ-инфекции и других противопоказаний, прививаются стандартной дозой вакцины БЦЖ внутрикожно однократно, в календарный срок.

36. Новорожденные, родившиеся от матерей, инфицированных ВИЧ, непривитые в календарные сроки, прививаются в течение 4-х недель жизни (период новорожденности) без предварительной пробы Манту. По истечении четвертой недели жизни введение вакцины БЦЖ детям не допускается из-за возможного развития генерализованной инфекции на вакцину БЦЖ.

37. Детям, инфицированным ВИЧ, с неразвившимися поствакцинальными знаками (рубчик), повторная вакцинация (довакцинация) вакциной БЦЖ не проводится.

38. При исключении ВИЧ-инфекции к возрасту 12 месяцев, а в некоторых случаях 15-18 месяцев, вакцинация вакциной БЦЖ проводится при отрицательном результате пробы Манту.

39. Ревакцинация вакциной БЦЖ детям, инфицированным ВИЧ, не проводится из-за опасности развития генерализованной инфекции на вакцину БЦЖ на фоне нарастающего иммунодефицита.

40. Если ребенок родился от матери, инфицированной ВИЧ, но сам не является инфицированным ВИЧ, то ревакцинация вакциной БЦЖ проводится в 6 лет (1 класс) при отрицательном результате пробы Манту.

Параграф 2. Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции

41. На латентную туберкулезную инфекцию проводится тестирование следующих лиц:

1) взрослые и дети, инфицированные ВИЧ;

2) контактные лица, независимо от ВИЧ-статуса;

3) лица, относящиеся к группе высокого риска по туберкулезу: начинающие терапию ингибиторами факторов некроза опухоли-a (далее – ФНО-a), получающие иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики и другие), находящиеся на диализе, готовящиеся к трансплантации органов или гематологической трансплантации, пациенты с силикозом; дети, состоящие на диспансерном учете по поводу сахарного диабета, неспецифических заболеваний бронхолегочной системы, нарушения питания (дефицит массы тела), ВИЧ-инфекции, инвалиды; дети, из семей, где родители инфицированы ВИЧ, из мест лишения свободы, злоупотребляющие алкоголем, страдающие наркоманией, с низким прожиточным уровнем жизни, мигранты; невакцинированные вакциной БЦЖ дети старше 2 месяцев и дети с неразвившимся знаком вакцинации.

42. Диагностика латентной туберкулезной инфекции у лиц из групп риска проводится согласно приложению 1 к настоящим Правилам.

43. Для тестирования на латентную туберкулезную инфекцию используются: туберкулиновая проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и (или) тест на высвобождение Т-лимфоцитами гамма-интерферона (IGRA-тесты).

44. Для тестирования взрослых на латентную туберкулезную инфекцию используются проба с аллергеном рекомбинантным туберкулезным или тесты на высвобождение гамма-интерферона.

45. Проведение тестов на латентную туберкулезную инфекцию пробой Манту, аллергеном туберкулезным рекомбинантным или на высвобождение гамма-интерферона не является обязательным условием для начала профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции у людей, живущих с ВИЧ, или у детей в возрасте до 5 лет, контактировавших с больными туберкулезом.

46. Пробы на высвобождение гамма-интерферона in vitro проводятся по показаниям и с учетом их доступности (Т-SPOT TB/QuantiFERON-TB Gold).

47. Дети с положительной реакцией Манту, а также взрослые с положительной реакцией на аллерген туберкулезный рекомбинантный дообследуются на предмет выявления заболевания туберкулезом.

48. Критериями диагностики латентного туберкулеза являются: положительные реакции на иммунологические тесты; отсутствие клинических проявлений активного туберкулеза; отсутствие проявлений активного туберкулеза органов дыхания по данным лучевого обследования; отсутствие остаточных изменений после излеченного туберкулеза в органах дыхания при лучевом обследовании; отсутствие проявлений туберкулеза внелегочных локализаций.

49. При исключении активного туберкулеза детям и взрослым с латентной туберкулезной инфекцией предлагается профилактическое лечение с целью предупреждения развития заболевания.

50. Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится детям и взрослым при исключении активного туберкулеза:

1) детям до 5 лет, контактным с больными бактериологически подтвержденным туберкулезом легких, независимо от результата пробы Манту;

2) детям в возрасте 5 лет и старше и взрослым из домашнего очага бактериологически подтвержденного туберкулеза легких;

3) контактным детям из очагов смерти, ранее неизвестных фтизиопульмонологическим организациям;

4) детям с положительной реакцией на аллерген туберкулезный рекомбинантный и (или)на IGRA-тесты (Т-SPOT TB/QuantiFERON-TB Gold), с установленным диагнозом "Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное";

5) взрослым и детям, живущим с ВИЧ;

6) детям старше 12 месяцев и взрослым, инфицированным ВИЧ, профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится однократно при установлении положительного ВИЧ-статуса, независимо от наличия или отсутствия контакта с больным туберкулезом;

7) детям младше 12 месяцев, инфицированным ВИЧ, профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится в случае контакта с больным туберкулезом;

8) детям, инфицированным микобактериями туберкулеза, получающим лечение иммуносупрессивными препаратами: базовая гормональная терапия 1 месяц и более (преднизолон в дозе ≥15 мг в сутки или его эквивалент), генно-инженерные биологические препараты в связи с иммунодефицитами первичного и вторичного генеза, цитостатическая терапия в связи с онкологическими заболеваниями; в случаях пересадки органов, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток; находящимся на диализе, до начала лечения антагонистами факторов некроза опухоли-a (ФНО-a) и получающим антагонисты туморнекротического фактора a (ФНО-a);

9) взрослым, получающим биологическую терапию, при положительном результате пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

51. Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции лицам, инфицированным ВИЧ, назначается врачами-фтизиатрами только после исключения активного туберкулеза по результатам комплексного клинико-рентгенологического исследования.

52. Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции детям и взрослым назначается за 1 месяц до начала генно-инженерной биологической терапии, ФНО-a и продолжается на фоне генно-инженерных биологических препаратов.

53. Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, проводится при наличии остаточных посттуберкулезных изменений в виде кальцинатов в легких (корнях), при исключении активного процесса.

54. Детям до 1 года жизни из контакта с бактериовыделителем профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится после вакцинации вакциной БЦЖ с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки.

55. Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится индивидуально с учетом чувствительности штаммов микобактерий туберкулеза у больного туберкулезом, с которым контактировал пациент. Длительность профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции зависит от выбранной схемы и препаратов. Основными препаратами для проведения профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции являются изониазид, рифампицин, рифапентин, левофлоксацин и моксифлоксацин.

56. Инфицированным микобактериями туберкулеза (детям, взрослым) контактным с больными рифампицин-устойчивым туберкулезом, туберкулезом множественной лекарственной устойчивостью и пре-широкой лекарственной устойчивостью с сохраненной чувствительностью к фторхинолонам, профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится левофлоксацином или моксифлоксацином (Lfx или Mfx) с ежедневным приемом сроком на 6 месяцев.

57. Лечение латентной туберкулезной инфекции у детей и взрослых в зависимости от чувствительности к противотуберкулезным препаратам индексного случая проводится согласно приложению 2 к настоящим Правилам.

58. Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции назначается и мониторируется врачами-фтизиатрами организаций, оказывающих ПМСП.

59. Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится в амбулаторных условиях с организацией непосредственно наблюдаемого лечения на дому медицинским персоналом организации, оказывающей ПМСП, видеонаблюдаемого лечения – родителями, а также в организованных коллективах (по месту учебы, детских дошкольных организациях).

60. У лиц, инфицированных ВИЧ, профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится медицинскими работниками организаций, оказывающих ПМСП, и центров СПИД.

61. Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится однократно, решение о каждом последующем курсе (повторный контакт, наличие остаточных посттуберкулезных изменений или положительная реакция на аллерген туберкулезный рекомбинантный у лиц, ранее получивших профилактическое лечение перед началом лечения ингибиторами ФНО-a, активный туберкулез любой локализации в прошлом, независимо от ранее проведенного противотуберкулезного лечения) принимается централизованной врачебно-консультативной комиссией.

62. Противопоказаниями для назначения профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции являются эпилепсия, органические поражения центральной нервной системы, заболевания печени (в том числе активный гепатит) и почек с нарушением их функции.

63. После перенесенного вирусного гепатита профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции изониазидом, рифампицином или рифапентином назначается не ранее, чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста. Данному контингенту профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится на фоне гепатопротекторов.

64. В процессе профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции постоянно проводится клинический мониторинг за проявлениями нежелательных явлений на противотуберкулезные препараты и ежемесячно – контрольное обследование (анализ крови, мочи, биохимический анализ крови).

65. Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции проводится после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента (родителей или официальных представителей).

66. Данные о профилактическом лечении латентной туберкулезной инфекции заносятся в историю развития ребенка по форме, установленной в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса.

Параграф 3. Раннее выявление туберкулеза

67. Раннее выявление больных туберкулезом осуществляется медицинскими работниками всех специальностей медицинских организаций, независимо от формы собственности, при обращении населения за медицинской помощью в организации, оказывающие ПМСП, и стационарные организации, проведении обязательных и профилактических медицинских осмотров, а также иммунизации против туберкулеза.

68. Обследование пациента при подозрении на туберкулез в организациях, оказывающих ПМСП, проводится в соответствии с приложением 3 к настоящим Правилам.

69. С целью раннего выявления туберкулеза используются:

1) лабораторная диагностика туберкулеза: исследование молекулярно-генетическим методом и микроскопия мазка мокроты среди лиц с клиническими признаками заболевания. Сбор мокроты и доставка в лабораторию для исследования осуществляется во всех медицинских организациях в течение двух дней. Забирается 2 образца мокроты, один из которых – утренняя порция. С одной порции проводится исследование молекулярно-генетическим методом, при положительном результате со второй порции проводится микроскопия мазка.

Допускается сбор образцов в течение одного дня, с интервалом между двумя порциями не менее 30 минут. Мокрота для проведения исследования на туберкулез хранится в холодильнике не более 3 суток;

2) флюорография среди групп населения с высоким риском заболевания туберкулеза;

3) туберкулинодиагностика у детей из группы риска (туберкулиновая проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным).

70. Молекулярно-генетический метод диагностики и микроскопическое исследование мокроты в организациях, оказывающих ПМСП, проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:

1) потеря веса;

2) потливость;

3) боли в грудной клетке;

4) кровохарканье;

5) общая слабость и быстрая утомляемость;

6) длительное повышение температуры тела.

71. При наличии вышеупомянутых симптомов, медицинский работник проводит обследование пациента в соответствии с приложением 3 к настоящим Правилам.

72. В организациях, оказывающих ПМСП, пациенты с жалобами на кашель обслуживаются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками.

73. В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но отсутствуют жалобы, результаты молекулярно-генетического метода и микроскопии мокроты отрицательные, пациенту проводится консультация врача-фтизиатра для уточнения диагноза без проведения лечения антибиотиками широкого спектра действия.

74. В случаях, когда установлен контакт с больным туберкулезом и имеются клинико-рентгенологические подозрения на туберкулез, пациент консультируется врачом-фтизиатром для уточнения диагноза без проведения лечения антибиотиками широкого спектра действия.

75. При отсутствии мокроты у детей исследуются промывные воды желудка (бронхов) или индуцированная мокрота, назофарингеальный аспират, полученные после бронходилятации (сальбутамол 100-200 микрограмм) и ингаляции 5% раствором хлористого натрия, утром натощак в течение 2-х дней.

76. При положительном результате молекулярно-генетического метода или обнаружении кислотоустойчивых бактерий при микроскопии пациент направляется во фтизиопульмонологическую организацию, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования, и назначается соответствующее противотуберкулезное лечение.

77. При отрицательных результатах молекулярно-генетического метода исследования и микроскопии мокроты, и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, пациент направляется на консультацию к врачу-фтизиатру.

78. Информирование больных туберкулезом проводится медицинскими работниками фтизиопульмонологических организаций и организаций, оказывающих ПМСП, с использованием памятки для больного туберкулезом.

79. Выявление туберкулеза методом флюорографии проводится среди целевой группы населения: с высоким риском заболевания и подлежащих обязательному флюорографическому обследованию.

80. Перечень групп населения с высоким риском заболевания, подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез:

1) лица, контактные с больным туберкулезом, независимо от бактериовыделения;

2) лица, состоящие на диспансерном учете с хроническими обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ/СПИД и получающие иммуносупрессивную терапию;

3) лица, имеющие остаточные явления в легких любой этиологии;

4) лица, освободившиеся из мест заключения;

81. Перечень лиц, подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез:

1) работники медицинских организаций;

2) работники медико-социальных учреждений;

3) призывники на военную службу;

4) студенты высших и средних специальных учебных заведений, учащиеся училищ;

5) дети 15-17 лет;

6) женщины в послеродовом периоде до выписки из родильного дома;

7) члены семьи новорожденного без вакцинации против туберкулеза до его выписки из перинатального (родильного отделения) центра;

8) контингент лиц, получающих специальные социальные услуги в медико-социальных учреждениях стационарного типа, психоневрологических диспансеров;

9) лица, прибывшие в Республику Казахстан на постоянное место жительства;

10) подследственные и осужденные (2 раза в год);

11) сотрудники органов внутренних дел, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений (1 раз в год);

12) военнослужащие, обеспечивающие охрану учреждений уголовно-исполнительной системы, осуществляющих контроль и надзор за поведением лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, осуществляющие конвоирование осужденных и лиц, содержащихся под стражей, а также участвующих в охране общественного порядка (2 раза в год);

13) военнослужащие срочной службы (2 раза в год);

14) военнослужащие Вооруженных сил, других войск и воинских формирований Республики Казахстан;

15) работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли;

16) работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий;

17) работники высших и средних специальных учебных заведений;

18) лица, прибывшие в Республику Казахстан на временное проживание, в том числе по трудовой миграции.

82. Диагноз легочного туберкулеза с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделитель) ставится пациенту, у которого до проведения лечения при микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые бактерии.

83. Диагноз легочного туберкулеза с отрицательным результатом микроскопии мокроты ставится на основании анамнеза, клинико-рентгенологических данных, соответствующих активному специфическому процессу, результатов молекулярно-генетических исследований с бактериологическим или гистологическим подтверждением заболевания.

84. При отсутствии бактериологического или гистологического подтверждения окончательное решение принимается централизованной врачебно-консультативной комиссией с учетом характера рентгенологических изменений в легких, наличия отягощающих факторов и рода деятельности лица с патологическими изменениями в легких.

85. Положительный результат микроскопии бронхо-альвеолярного смыва (БАС) и (или) посева при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты свидетельствует о наличии у больного активного туберкулеза и служит подтверждением диагноза.

86. При подозрении на внелегочный туберкулез специалистами организаций, оказывающих ПМСП, проводятся дополнительные исследования: лучевые, инструментальные и лабораторные (компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, позвоночника, суставов, почек, органов брюшной полости и малого таза, лапароскопия, цитологическое, гистологическое, микроскопическое и бактериологическое исследования пунктатов, аспиратов, биоптатов на микобактерии туберкулеза).

87. При внелегочном туберкулезе диагноз устанавливается на основании молекулярно-генетических, бактериологических, цитоморфологических исследований, либо на основании клинико-рентгенологических данных, указывающих на активный внелегочный туберкулез. Пациент с внелегочным туберкулезом с поражением нескольких органов регистрируется в соответствии с наиболее тяжелой локализацией процесса.

88. При невозможности снятия диагноза внелегочного туберкулеза, окончательная верификация проводится специалистами фтизиопульмонологических организаций с использованием открытой биопсии.

89. Запущенными случаями туберкулеза считаются новые случаи туберкулеза со следующими клиническими формами:

1) подострый и хронический диссеминированный туберкулез;

2) туберкулезный менингит с осложненным течением;

3) казеозная пневмония;

4) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

5) внелегочный туберкулез с осложнениями.

90. Клинический разбор запущенных случаев туберкулеза, случаев смерти среди впервые выявленных больных и рецидивов туберкулеза, независимо от их причины, а также впервые выявленного туберкулеза с бактериовыделениему детей, проводится совместно фтизиопульмонологическими организациями, организациями, оказывающими ПМСП, и территориальными подразделениями государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, с составлением протокола разбора и Плана мероприятий. Ответственность за своевременность выявления новых случаев туберкулеза и рецидивов заболевания у лиц, снятых с диспансерного учета, возлагается на организации, оказывающие ПМСП.

91. Иностранцы и лица без гражданства, находящиеся на территории Республики Казахстан и заболевшие туберкулезом, получают медицинскую помощь в соответствии со статьей 83 Кодекса.

92. Для выявления туберкулеза у детей применяется туберкулиновая проба Манту, целью которой является:

1) выявление лиц, впервые инфицированных микобактериями туберкулеза, и с гиперергическими реакциями на туберкулин;

2) отбор контингента для вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ;

3) раннее выявление заболевания.

93. Обследованию пробой Манту подлежат:

1) дети, находившиеся в контакте с больным туберкулезом (семейный, родственный, школьный (коллективный), квартирный и другие контакты);

2) дети, старше 2 месяцев перед вакцинацией и ревакцинацией;

3) дети из групп высокого риска.

94. Группа риска по туберкулезу формируется участковым педиатром, либо врачом общей практики из числа прикрепленного детского населения. В истории развития ребенка участковым педиатром (врачом общей практики) оформляется эпикриз – обоснование взятия ребенка в группу риска по туберкулезу с указанием факторов риска. Список организованных детей, отобранных в группу высокого риска, передается врачу (медицинской сестре) школ по месту обучения (детских садов) для составления плана туберкулинодиагностики.

95. К группе высокого риска по заболеванию туберкулезом относятся дети:

1) из семей, где родители инфицированы ВИЧ, из мест лишения свободы, злоупотребляющие алкоголем, страдающие наркоманией, с низким прожиточным уровнем жизни, мигранты;

2) состоящие на диспансерном учете по поводу сахарного диабета, неспецифических заболеваний бронхолегочной системы, нарушения питания (дефицит массы тела), ВИЧ-инфекции, получающие иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики, генно-инженерные биологические препараты и другие), инвалиды;

3) невакцинированные и с неразвившимся знаком после вакцинации вакциной БЦЖ;

4) контингент детей, получающих специальные социальные услуги в медико-социальных учреждениях стационарного типа и психоневрологических диспансеров.

96. Каждый пациент, которому планируется лечение антагонистами ФНО-a, пересадка органов (реципиент и донор) и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, обследуется на туберкулез и в процессе лечения (планово) – 2 раза в год, вне плана – при появлении симптомов, характерных для туберкулеза.

97. Дети, невакцинированные вакциной БЦЖ и получающие длительно иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, цитостатики и другие), а также члены семьи обследуются на туберкулез дважды в год – каждые 6 месяцев, по показаниям – чаще.

98. Результаты проб Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (далее – мм), прозрачной линейкой с миллиметровыми делениями и регистрируют поперечный по отношению к оси предплечья размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется и регистрируется гиперемия.

99. Результат пробы Манту оценивается как:

1) отрицательная – отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличие "уколочной реакции" (0-1мм);

2) сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата;

3) положительная – инфильтрат (папула) 5 мм и более. Инфильтрат размером 15 мм и более, или везикуло-некротические изменения и (или) лимфангоит, лимфаденит, независимо от размера инфильтрата, расцениваются как гиперергическая реакция.

100. Туберкулиновая проба Манту выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. При дифференциальной диагностике характера аллергии учитываются в комплексе:

1) динамика и интенсивность положительной туберкулиновой реакции;

2) наличие и размер поствакцинальных рубчиков после вакцинации вакциной БЦЖ;

3) срок, прошедший после вакцинации вакциной БЦЖ (сомнительные или положительные реакции с размерами папул 5-11 мм до 5 лет не исключают поствакцинальную аллергию);

4) наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;

5) наличие клинических признаков заболевания.

101. Поствакцинальную аллергию характеризуют сомнительные или положительные реакции с размерами папул 5-11 мм.

102. Гиперергические реакции не относятся к поствакцинальной аллергии.

103. Детям с аллергической настроенностью предварительно проводят гипосенсибилизацию (до постановки пробы 5 дней и 2 дня на фоне пробы Манту), санацию очагов инфекции, дегельминтизацию.

104. К врачу-фтизиатру организации, оказывающей ПМСП, направляются дети:

1) с впервые выявленной положительной туберкулиновой реакцией;

2) с гиперергической туберкулиновой реакцией;

3) с нарастанием туберкулиновой чувствительности на 6 мм и более;

4) с размером инфильтрата 12 мм и более.

105. Врач-фтизиатр организации, оказывающей ПМСП, консультирует туберкулиноположительных детей, по показаниям проводит дополнительное обследование и определяет показания к назначению лечения антибиотиками широкого спектра действия. Весь период дообследования туберкулиноположительных лиц составляет не более 2-х недель для жителей городов и районных центров, для сельских местностей – не более 1 месяца.

106. Инфицированными микобактериями туберкулеза считают лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту отмечают:

1) впервые положительную реакцию (папула размером 5 мм и более), не связанную с вакцинацией вакциной БЦЖ (вираж туберкулиновой пробы);

2) стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом размером 12 мм и более;

3) усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение 1 года (у туберкулиноположительных детей).

107. С целью выявления источника заражения детей с впервые выявленной положительной реакцией на пробу Манту, на туберкулез обследуются родители и все, совместно проживающие лица.

108. При проведении дифференциальной диагностики с целью установления этиологии туберкулиновой чувствительности, в организациях, оказывающих ПМСП, ставится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным на другое предплечье.

109. Контактным детям с отрицательным результатом пробы Манту при первичном обследовании, проба повторяется через 8-10 недель.

110. Препарат аллерген туберкулезный рекомбинантный применяется при положительной реакции Манту в организациях, оказывающих ПМСП:

1) для выявления туберкулезной инфекции;

2) для дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями;

3) для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии;

4) для определения активности туберкулезного процесса.

111. Аллерген туберкулезный рекомбинантный не используется для отбора к ревакцинации (вакцинации) вакциной БЦЖ.

112. Ответная реакция на аллерген туберкулезный рекомбинантный:

1) отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата (папулы) и гиперемии или при наличии уколочной реакции (в виде гематомы или синюшности размером 2-3мм);

2) сомнительная – при наличии гиперемии любого размера без инфильтрата;

3) положительная – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Инфильтрат размером 15 мм и более, или везикуло-некротические изменения и (или) лимфангоит, лимфаденит, независимо от размера инфильтрата расцениваются как гиперергическая реакция.

113. В случае исключения локального туберкулеза, детям с впервые положительной реакцией Манту устанавливается диагноз: "Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное", и они наблюдаются в диспансерной группе в соответствии с подпунктом 2) пункта 211 настоящих Правил.

114. Лицам, с впервые выявленным инфицированием микобактериями туберкулеза, профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции назначается при положительной реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный, при отрицательной – не проводится.

115. Лица, с повторными гиперергическими реакциями на туберкулин и (или) аллерген туберкулезный рекомбинантный, углубленно обследуются с целью выявления локального туберкулезного процесса. При исключении локального туберкулеза – не подлежат диспансерному учету и повторному проведению профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции.

116. С целью отбора детей для ревакцинации вакциной БЦЖ, проба Манту ставится в школе детям в возрасте 6 лет (1 класс), в первый месяц учебного года (сентябрь). В этот месяц в школах проведение прививок приостанавливается.

117. В целях соблюдения двухмесячного интервала перед постановкой пробы Манту, ревакцинация вакцинами анатоксин дифтерийно-столбнячный и коревой краснушный эпидпаротитный проводится за два месяца до начала учебного года.

118. Детям с установленным диагнозом "инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное" другие профилактические прививки, проводятся после завершения курса профилактического лечения латентной туберкулезной инфекции, больным – после завершения полного курса химиотерапии.

119. Пробы Манту и аллерген туберкулезный рекомбинантный проводятся специально обученным медицинским персоналом, имеющим допуск к работе.

120. Результаты пробы Манту и (или) аллергена туберкулезного рекомбинантного фиксируются в карте профилактических прививок, медицинской карте ребенка и истории развития ребенка по формам, установленным в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса, где отмечаются:

1) учреждение, выпустившее стандартный туберкулин и (или) аллерген туберкулезный рекомбинантный, серия, контрольный номер и срок его годности;

2) дата проведения туберкулиновой пробы и (или) аллергена туберкулезного рекомбинантного;

3) результат пробы Манту и (или) теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в виде размера инфильтрата либо гиперемии в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата и гиперемии – отрицательный.

121. Противопоказания к постановке пробы Манту и с аллергеном туберкулезным рекомбинантным:

1) индивидуальная непереносимость туберкулина или аллергена туберкулезного рекомбинантного;

2) острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;

3) распространенные кожные заболевания;

4) аллергические состояния (период обострения);

5) эпилепсия;

6) карантин по детским инфекциям в коллективах.

122. Допускается проведение пробы Манту не менее, чем через 2 месяца после исчезновения всех клинических симптомов заболевания.

123. С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра, при отсутствии врача) перед постановкой пробы Манту изучает медицинскую документацию, проводит опрос и осмотр.

124. Не проводится проба Манту и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям (проводится после снятия карантина).

125. Не проводится туберкулиновая проба Манту и (или) проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным на дому.

126. Туберкулинодиагностика детям групп риска планируется до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Интервал между пробой Манту и другими профилактическими прививками составляет не менее 2 месяцев.

127. Детям, контактным с больным туберкулезом, проба Манту и (или) с аллергеном туберкулезным рекомбинантным проводится в организациях, оказывающих ПМСП.

128. Проба Манту детям, инфицированным ВИЧ, не является обязательной, так как отрицательная или сомнительная реакция не исключает инфицирования микобактериями туберкулеза и наличия активного туберкулезного процесса.

129. В организациях образования (школа, детское дошкольное учреждение) туберкулинодиагностика проводится медицинской сестрой поликлиники в соответствии с графиком выезда в детские учреждения, утвержденным приказом руководителя организации, оказывающей ПМСП.

130. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту проводится в организациях, оказывающих ПМСП.

131. Методическое руководство за проведением пробы Манту и (или) с аллергеном туберкулезным рекомбинантным осуществляет врач-фтизиопедиатр организации, оказывающей ПМСП.

132. Лабораторная диагностика туберкулеза во фтизиопульмонологических организациях проводится в соответствии с приложением 4 к настоящим Правилам (далее – Приложение 4).

133. Лабораторное подтверждение диагноза туберкулеза во фтизиопульмонологических организациях включает: исследование двух порций патологического материала (с одной порции проводится посев на жидкую среду, микроскопия с осадка, молекулярно-генетические исследования: молекулярно-генетический метод – при отрицательном результате в организациях, оказывающих ПМСП, при положительной микроскопии – LPA или другой молекулярно-генетический метод; при отрицательной микроскопии- Existation; со второй порции – посев на плотную среду и микроскопия мазка; при рифампицин-устойчивости – проводится молекулярно-генетический метод к противотуберкулезным препаратам).

134. При подозрении на туберкулез лабораторная диагностика проводится в соответствии со схемой 1 (Диагностика) Приложения 4. Контроль химиотерапии при чувствительном и лекарственно-устойчивом туберкулезе проводится в соответствии со схемами 2, 3 Приложения 4.

135. Критические концентрации противотуберкулезных препаратов для проведения теста на лекарственную чувствительность определяются в соответствии с приложением 5 к настоящим Правилам.

136. Постановка диагноза туберкулез, туберкулез с лекарственной устойчивостью, регистрация всех случаев, определение тактики лечения и диспансерного наблюдения решается централизованной врачебно-консультативной комиссией.

137. Централизованная врачебно-консультативная комиссия создается в составе консультативно-диагностических отделов при республиканском и областных (городских) центрах фтизиопульмонологии.

138. В состав централизованной врачебно-консультативной комиссии входят: председатель (руководитель фтизиопульмонологической организации), заместитель председателя, члены (заведующие организационно-методическим отделом, отделениями для лечения больных туберкулезом, туберкулезом с лекарственной устойчивостью, в том числе у детей, провизор (лекарственный координатор и секретарь)).

139. Медицинская документация больных туберкулезом на заседание централизованной врачебно-консультативной комиссии представляется врачом-фтизиатром организации, оказывающей ПМСП, в случае нахождения в стационаре фтизиопульмонологической организации – лечащим врачом. Разбор случая включает представление случая, обсуждение и принятие решения.

140. Взятие на учет и диспансерное наблюдение за больными туберкулезом осуществляется в организациях, оказывающих ПМСП, по месту фактического проживания, работы, учебы или прохождения воинской службы, независимо от прописки.

141. Регистрация больных с диагнозом туберкулез осуществляется по двум категориям:

1) чувствительный туберкулез – все новые и повторные случаи легочного и внелегочного чувствительного туберкулеза с бактериовыделением или без бактериовыделения;

2) лекарственно-устойчивый туберкулез – случаи туберкулеза с лабораторно подтвержденным туберкулезом с лекарственной устойчивостью.

142. При регистрации заболевания чувствительный туберкулез разделяют на следующие типы:

1) "новый случай" – пациент, никогда ранее не принимавший противотуберкулезные препараты или принимавший их менее одного месяца;

2) "рецидив" – пациент, ранее получивший лечение противотуберкулезными препаратами первого ряда с исходом "вылечен" или "лечение завершено", но у которого в последующем установлено бактериовыделение;

3) "неудача лечения" – пациент после неэффективного первого или повторного курса лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда;

4) "лечение после перерыва" – пациент с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев;

5) "переведен" – пациент, прибывший для лечения или продолжения лечения из другой организации (учреждения) с направлением на перевод больного туберкулезом по форме, установленной в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса и выпиской из амбулаторной карты или истории болезни, где он был зарегистрирован как пациент с туберкулезом. По завершению лечения его исход направляется в организацию первичной регистрации;

6) "другие" – все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам регистрации (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочный туберкулез). Каждый такой случай требует гистологического и (или) бактериологического подтверждения.

143. Регистрация больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом или подозрением на них осуществляется в следующих случаях:

1) с лабораторно подтвержденным рифампицин-устойчивым туберкулезом;

2) с лабораторно подтвержденным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью;

3) с полирезистентным туберкулезом с исходом "неудача лечения" препаратами первого ряда (с высокой вероятностью развития туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью);

4) с лабораторно подтвержденным туберкулезом с широкой и пре-широкой лекарственной устойчивостью;

5) с неудачей лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда (с высокой вероятностью развития туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью);

6) пациенты, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, но завершившие курс лечения противотуберкулезными препаратами первого или второго ряда с исходами "вылечен", "лечение завершено", при возникновении у них рецидива заболевания;

7) пациенты, у которых в предыдущих эпизодах заболевания был установлен туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, и завершившие курс противотуберкулезными препаратами первого или второго ряда с исходами "нарушение режима", при повторном взятии на лечение;

8) пациенты, получающие неэффективный режим лечения (нарастание лекарственной устойчивости, отсутствие клинического эффекта, серьезные нежелательные явления, повлекшие за собой окончательное прекращение приема препаратов) в укороченном режиме;

9) пациенты с туберкулезом из контакта с туберкулезом пре-широкой и широкой лекарственной устойчивостью.

144. Регистрация лекарственно-устойчивого туберкулеза проводится по следующим типам:

1) "новый случай" – пациент, ранее никогда не получал лечение или лечился менее 1 месяца, у которого результат теста на лекарственную чувствительность, проведенного до начала лечения, подтвердил наличие лекарственной устойчивости до завершения интенсивной фазы лечения чувствительного туберкулеза. Впервые выявленные пациенты, у которых туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью подтвержден лабораторно до начала лечения, регистрируются в районном регистрационном журнале;

2) "неудача лечения":

пациент с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого отсутствует конверсия мазка по завершению интенсивной фазы лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда;

пациент с сохраненной лекарственной чувствительностью, моно- и полирезистентностью или неизвестным статусом лекарственной чувствительности, у которого возобновилось бактериовыделение на поддерживающий фазе или в конце лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда;

пациент с бактериовыделением, у которого туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью не подтвержден лабораторно или нет результатов теста на лекарственную чувствительность к препаратам второго ряда, при этом у него имеется исход "неудача лечения" в результате первого или повторного курса лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда;

3) "рецидив" – пациент с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным туберкулезом с лекарственной устойчивостью, ранее получивший лечение противотуберкулезными препаратами первого или второго ряда с исходом "вылечен" или "лечение завершено";

4) "лечение после перерыва" – пациент с бактериовыделением и лабораторно подтвержденным туберкулезом с лекарственной устойчивостью, возобновивший лечение противотуберкулезными препаратами после перерыва на 2 и более месяцев;

5) "переведен" – пациент с туберкулезом с лекарственной устойчивостью, прибывший для назначения или продолжения противотуберкулезного лечения из другого учреждения с направлением на перевод больного туберкулезом и выпиской из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного;

6) "другие" – включает случаи с критериями, не подходящими к вышеуказанным типам (все повторные случаи без бактериовыделения).

Параграф 4. Лечение активного туберкулеза

145. Лечение пациентов с активным туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:

1) первый этап: интенсивная фаза – проводится в стационаре; в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях. Пациенты без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии. Лечение пациентов с бактериовыделением на дому или в стационарозамещающих условиях по индивидуальным показаниям, а также перевод пациентов на амбулаторное лечение до завершения интенсивной фазы на основе внеочередного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза (каждые 10 дней), возможность использования стационарозамещающих технологий или видеонаблюдаемого лечения решается централизованной врачебно-консультативной комиссией;

2) второй этап: поддерживающая фаза – проводится в амбулаторных, стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается централизованной врачебно-консультативной комиссией.

146. Лечение пациентов с активным туберкулезом, в том числе контроль приема всех предписанных лекарственных средств, проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника.

147. Лечение отражается в амбулаторной карте и медицинской карте больного по формам, установленным в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса.

148. Не допускается использование в медицинских организациях противотуберкулезных препаратов для лечения других заболеваний и их продажа в аптечных организациях без рецепта.

149. До начала лечения с пациентом (родителями или опекунами детей) проводится беседа о необходимости проведения полного курса химиотерапии с последующим подписанием информированного согласия по форме, установленной в соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса.

150. В процессе лечения ежемесячно осуществляется контроль веса пациентов и корректировка доз лекарственных препаратов.

151. Лечение пациентов с активным туберкулезом проводится противотуберкулезными препаратами в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

152. Лечение больных активным туберкулезом с сохраненной чувствительностью:

1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. В амбулаторных условиях интенсивная фаза проводится 6 календарных дней в неделю. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам;

2) лечение проводится четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E);

3) по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения проводится в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза;

4) при положительном результате мазка к концу второго месяца – повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах, и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения;

6) при положительном результате мазка в конце третьего месяца, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения;

8) при положительном результате мазка в конце четвертого месяца или возобновлении бактериовыделения выставляется исход "неудача лечения" и назначается длительный режим лечения в соответствии с данными теста на лекарственную чувствительность;

9) при наличии полирезистентности и клинико-рентгенологическом ухудшении туберкулезного процесса, независимо от бактериовыделения и, не дожидаясь четырех месяцев лечения, выставляется исход "перевод на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда" и назначается укороченный или длительный режим лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в соответствии с данными истории болезни и теста на лекарственную чувствительность;

10) при подтверждении активного туберкулеза с рифампицин-устойчивостью, множественной или широкой лекарственной устойчивостью пациент переводится для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза с исходом лечения "переведен на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда";

11) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) двумя препаратами – изониазидом (H) и рифампицином (R);

12) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза продлевается до семи месяцев;

13) при выявлении изониазид-устойчивого туберкулеза до начала лечения, рекомендуется лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлоксацином в течение 6 месяцев. Данная схема лечения назначается только при сохранении чувствительности к рифампицину и отсутствии контакта с больным с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

153. При получении результатов теста на лекарственную чувствительность, подтверждающих туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, в течение 5 рабочих дней медицинская документация больного представляется на рассмотрение централизованной врачебно-консультативной комиссии для перерегистрации в лекарственно-устойчивый туберкулез и подбора схемы лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда.

154. Тактика ведения (выявление, диагностика, лечение и наблюдение) и режимы противотуберкулезного лечения больных активным туберкулезом, инфицированных и неинфицированных ВИЧ, являются одинаковыми.

155. Детям с тяжелыми и осложненными формами активного туберкулеза легких и внелегочной локализации интенсивная фаза лечения проводится в стационаре, длительность которой определяет централизованная врачебно-консультативная комиссия, согласно стандартным схемам лечения. К тяжелым заболеваниям у детей до 15 лет относятся случаи туберкулеза с наличием полостей распада или двустороннего процесса в легких и (или) внелегочных форм заболевания, изолированного туберкулеза внутригрудных лимфоузлов с нарушением бронхиальной проходимости, выраженной недостаточности питания, тяжелой иммуносупрессии, положительных результатов бактериологических исследований на туберкулез; у детей старше 14 лет – наличие полостей распада или двустороннего процесса в легких, бактериовыделения.

156. Детям при отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессировании туберкулеза на фоне лечения противотуберкулезными препаратами первого ряда с отрицательными результатами микроскопических и культуральных исследований, своевременно проводится заочная или очная консультация специалистов национального уровня для определения дальнейшей тактики лечения.

157. Детям, больным активным туберкулезом без бактериовыделения, перевод на поддерживающую фазу лечения осуществляется на основании рентгено-томографической динамики процесса.

158. Решение о проведении интенсивной и поддерживающей фаз лечения детям в стационарных или амбулаторных условиях принимает централизованная врачебно-консультативная комиссия.

159. Общая продолжительность лечения детей с милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом и костно-суставным туберкулезом с сохраненной чувствительностью составляет двенадцать месяцев: интенсивная фаза проводится до четырех месяцев, поддерживающая фаза – до восьми месяцев.

160. Суточные дозы противотуберкулезных препаратов для лечения чувствительного и устойчивого туберкулеза у взрослых и детей подбираются согласно приложению 6 к настоящим Правилам.

161. При перерывах в лечении активного туберкулеза предпринимаются меры согласно приложению 7 к настоящим Правилам.

162. Патогенетическая терапия проводится в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.

163. Исходы лечения больных активным туберкулезом с сохраненной чувствительностью:

1) "излечение" – пациент с легочным туберкулезом с бактериологическим подтверждением на момент начала лечения, у которого результаты мазка или посева в течение последнего месяца лечения и, хотя бы один раз до этого, были отрицательными;

2) "лечение завершено" – пациент с туберкулезом, который завершил полный курс терапии и у которого отсутствуют признаки неэффективного лечения, но нет данных о том, что результаты мазка мокроты или посева в течение последнего месяца лечения или хотя бы один раз до этого были отрицательными (либо вследствие того, что исследование не проводилось, либо из-за отсутствия результатов);

3) "неэффективное лечение" – пациент с туберкулезом, у которого результаты мазка мокроты или посева были положительными в течение 5-го месяца лечения или на более поздних сроках химиотерапии;

пациент, у которого возобновляется бактериовыделение после конверсии мазка мокроты;

пациент, у которого исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным к концу интенсивной фазы лечения при сохраненной чувствительности микобактерий туберкулеза, по меньшей мере, к рифампицину, при отсутствии данных теста на лекарственную чувствительность и при полирезистентности;

пациент, у которого исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным на поддерживающей фазе лечения, независимо от данных теста на лекарственную чувствительность;

4) "смерть" – пациент с туберкулезом умер по любой из причин до начала лечения или во время курса химиотерапии;

5) "потеря для последующего наблюдения" – пациент с туберкулезом, который не начинал лечение или лечение было прервано на 2 месяца подряд (или больше);

6) "результат не оценен" – пациент с туберкулезом, у которого результат лечения не был установлен. Сюда входят случаи, "переведенные" в другое медицинское подразделение, а также случаи, результаты лечения которых неизвестны подразделению, осуществляющему отчетность;

7) "переведен на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда" – пациент с лабораторно подтвержденным туберкулезом с лекарственной устойчивостью, пациент с подозрением на туберкулез с лекарственной устойчивостью при внелегочном туберкулезе и больной ребенок из контакта с больным туберкулезом с лекарственной устойчивостью без бактериовыделения.

164. Исход "неэффективное лечение" у больных внелегочным туберкулезом, а также у детей с туберкулезом легких без бактериовыделения определяется по результатам клинико-рентгенологических исследований.

165. "Успешное лечение" – число случаев с зарегистрированными исходами лечения "излечение" и "лечение завершено".

166. Лечение больных лекарственно-устойчивым туберкулезом основано на использовании укороченных и длительных схем лечения с применением противотуберкулезных препаратов в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения, которая дополняется и изменяется по мере разработки новых препаратов и получения доказательной базы.

167. Классификация противотуберкулезных препаратов, рекомендованных для лечения устойчивого туберкулеза:

1) группа A: фторхинолоны (левофлоксацин (Lfx) и моксифлоксацин (Mfx)), бедаквилин (Bdq) и линезолид (Lzd), которые являются высокоэффективными противотуберкулезными препаратами и при отсутствии противопоказаний включаются во всех случаях лекарственно-устойчивого туберкулеза;

2) группа B: клофазимин (Cfz) и циклосерин (Cs) являются препаратами второго выбора для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза;

3) группа C: этамбутол (Е), деламанид (Dlm), пиразинамид (Z), имипенем-циластатин (Ipm-Cln) или меропенем (Mpm), амикацин (Am) или стрептомицин (S), этионамид (Eto) или протионамид (Pto), паpа-аминосалициловая кислота (PAS), которые используются в тех случаях, когда невозможно подобрать необходимое количество эффективных препаратов из групп A и B.

168. Назначение и режим лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза определяет централизованная врачебно-консультативная комиссия, которая утверждает схему лечения, дозы и кратность приема противотуберкулезных препаратов.

169. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза назначается только при наличии полного набора противотуберкулезных препаратов на весь курс лечения в соответствии с суточными дозами противотуберкулезных препаратов для взрослых и детей, согласно приложению 6 к настоящим Правилам.

170. Укороченный режим лечения назначается больным с рифампицин-устойчивым туберкулезом и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, ранее не получавшим противотуберкулезные препараты второго ряда или получавшим их в течение не более одного месяца и у которых отсутствуют:

1) подтвержденная устойчивость к фторхинолонам и (или) инъекционным противотуберкулезным препаратам второго ряда;

2) данные, подтверждающие устойчивость штаммов микобактерий туберкулеза к двум и более препаратам, используемым в схеме укороченного режима лечения;

3) контакт с больными, имевшими устойчивость к фторхинолонам и инъекционным противотуберкулезным препаратам второго ряда;

4) данные, подтверждающие непереносимость препаратов, входящих в схему укороченного режима;

5) беременность;

6) внелегочный туберкулез (туберкулезный менингит или туберкулез центральной нервной системы);

7) любая внелегочная форма туберкулеза у пациентов с ВИЧ;

8) факторы риска для безуспешного лечения (распространенные и осложненные формы туберкулеза, сопутствующие заболевания в фазе декомпенсации);

9) недоступность одного или нескольких препаратов, присутствующих в составе укороченного режима лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

171. Схема укороченного полностью перорального режима лечения: интенсивная фаза – 4-6 Bdq(6 месяцев) – Lfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto; поддерживающая фаза – 5 Lfx-Cfz-Z-E.

172. При укороченном полностью пероральном режиме лечения общий курс лечения составляет 9-12 месяцев. Продолжительность интенсивной фазы лечения длится до двух отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты и методом посева на жидких средах, проведенных последовательно с промежутком в 30 дней, с учетом положительной клинико-рентгенологической динамики. Минимальный срок интенсивной фазы лечения составляет 4 месяца и в зависимости от сроков достижения конверсии мокроты продлевается до 6 месяцев. Длительность применения бедаквилина составляет 6 месяцев.

173. Безынъекционные схемы укороченного режима лечения с применением новых противотуберкулезных препаратов, применяемые в рамках реализации пилотных проектов:

1) левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, клофазимин и деламанид;

2) бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, клофазимин и циклосерин (пиразинамид).

При непереносимости циклосерина можно назначить пиразинамид.

174. При безынъекционных схемах укороченного режима лечения, применяемых в рамках реализации пилотных проектов, общий курс лечения составляет 9 месяцев. Длительность применения бедаквилина и деламанида составляет 6 месяцев. Продление их приема более 6 месяцев рассматривается на централизованной врачебно-консультативной комиссии и зависит от сроков достижения конверсии мокроты (получение двух отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты и методом посева на жидких средах, проведенных последовательно с промежутком в 30 дней) и клинико-рентгенологической динамики, а также их переносимости пациентами.

175. Прием препаратов при укороченном режиме лечения проводится ежедневно 7 дней в неделю.

176. Микроскопическое и культуральное исследования мокроты на жидких средах больных, получающих лечение по укороченному режиму, проводится ежемесячно на протяжении всего курса лечения.

177. При отсутствии конверсии мокроты методом посева на жидких средах к 6 месяцам укороченного режима лечения пациент представляется на централизованной врачебно-консультативной комиссии для перевода на длительный режим лечения.

178. Длительный режим лечения включает, как минимум, пять эффективных противотуберкулезных препаратов из групп А и В. При невозможности составления схемы лечения с включением минимального числа эффективных противотуберкулезных препаратов, перечисленных выше, можно добавить несколько препаратов из группы С, чтобы общее число препаратов равнялось пяти-шести.

179. Продолжительность длительного режима лечения составляет 20 месяцев, по показаниям продлевается до 24 месяцев и более, прием препаратов – ежедневно 7 дней в неделю.

180. Продолжительность длительного режима лечения у детей младше 15 лет с нетяжелыми формами заболевания сокращается до 9 месяцев.

181. Длительность применения бедаквилина и деламанида составляет 6 месяцев. Продление их приема более 6 месяцев рассматривается централизованной врачебно-консультативной комиссией и зависит от сроков достижения конверсии мокроты (получение двух отрицательных результатов микроскопии мазка мокроты и методом посева на жидких средах, проведенных последовательно с промежутком в 30 дней) и клинико-рентгенологической динамики, а также их переносимости пациентами.

182. Микроскопическое и культуральное исследование мокроты на жидких средах больных, получающих лечение по длительному режиму, проводится ежемесячно до получения конверсии мокроты, по меньшей мере, в первые 6 месяцев, затем ежеквартально до завершения общего курса лечения.

183. При сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазков и (или)посевов после 10 месяцев контролируемой химиотерапии пациент представляется на заседании централизованной врачебно-консультативной комиссии для прекращения лечения и перевода в группу диспансерного учета больных, завершивших курс лечения противотуберкулезными препаратами с исходом "неэффективное лечение" в соответствии с подпунктом 3) пункта 201.

184. После прекращения противотуберкулезного лечения пациент с бактериовыделением переводится в отделение симптоматического лечения, где находится до прекращения бактериовыделения (отрицательные результаты микроскопий мокроты и посевов). О причине прекращения лечения необходимо информировать пациента и его родных. Указанным пациентам необходима психологическая поддержка и симптоматическое лечение с соблюдением мер инфекционного контроля.

185. Суточная доза противотуберкулезных препаратов в стационаре принимается в один или два приема, в амбулаторных условиях – в один прием. Пациенты, получающие противотуберкулезные препараты дробно в стационаре, по меньшей мере, за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием.

186. Мониторинг лечения пациентов, получающих укороченный и длительный режимы лечения, проводится согласно приложению 8 к настоящим Правилам.

187. Питание пациентов, получающих лечение по поводу лекарственно-устойчивого туберкулеза, осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность составляет не менее 6 тысяч ккал.

188. Амбулаторное лечение пациентов проводится в организациях, оказывающих ПМСП:

1) больным без бактериовыделения при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, осложнений, сопутствующих заболеваний и аллергических реакций на лекарственные средства;

2) больным с исходным бактериовыделением после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней;

3) инъекции противотуберкулезных препаратов больным проводятся в процедурных кабинетах организаций, оказывающих ПМСП;

4) пациенты, получающие специфическое лечение по поводу туберкулеза или лекарственно-устойчивого туберкулеза, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются участковыми врачами и (или)фтизиатрами организаций, оказывающих ПМСП;

5) в организациях, оказывающих ПМСП, предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по поводу нежелательных явлений противотуберкулезных препаратов и сопутствующих заболеваний у больных, получающих специфическое лечение;

6) при регистрации у больного туберкулезом нежелательных явлений на противотуберкулезные препараты используются симптоматические и патогенетические средства, купирующие нежелательные явления; пересматриваются кратность, время приема и способ введения препаратов или временно снижается доза препарата; при отсутствии положительного эффекта временно (на 2-3 дня) отменяется препарат, либо заменяется его аналогом;

7) при серьезных нежелательных явлениях (судорожные синдромы, обморочные состояния, анафилактический шок, острые психозы, токсические гепатиты, язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, токсические нефриты) все противотуберкулезные препараты отменяются. После стойкого устранения нежелательного явления, отмененные препараты назначаются от менее токсичного препарата к более токсичному;

8) профилактическими мерами нежелательных явлений противотуберкулезных препаратов являются: создание оптимистического микроклимата в отделении и в окружении больного; ежедневный контроль переносимости противотуберкулезных препаратов как на стационарном этапе, так и при визите больного в медицинское учреждение на амбулаторном этапе; периодическое назначение витамина В6, препаратов кальция, магния, ферментов, улучшающих функцию желудочно-кишечного тракта, желчегонных средств; липотропных и гепатотропных средств, антигистаминных препаратов, дезинтоксикационной терапии, лечебного плазмофереза при возникновении аллергических реакций;

9) на амбулаторном этапе лечения всем больным туберкулезом оказывается психосоциальная поддержка;

10) для удержания больных на лечении используются различные методы социальной поддержки (ежемесячные денежные выплаты, продуктовые пакеты, горячее питание, возмещение транспортных расходов и другие) на регулярной основе на амбулаторном этапе лечения, также, как и медработников, ответственных за непосредственно наблюдаемое лечение.

189. Лечение детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом проводится в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью, с предпочтением препаратов группы А и В, при невозможности подбора 4-х эффективных препаратов, используются препараты группы С на основе чувствительности штамма микобактерии туберкулеза у ребенка или у источника инфекции.

190. Лечение больных, прервавших прием противотуберкулезных препаратов в длительном режиме на 2 и более месяцев, продолжается в том же режиме до получения результатов теста на лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам, и схема лечения корректируется с учетом данных лекарственной чувствительности.

191. В случаях отсутствия конверсии мокроты методом микроскопии к 4-му месяцу и посевом к 6-му месяцу лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда своевременно проводится заочная или очная консультация специалистов национального уровня.

192. Регистрация результатов лечения больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом:

1) "излечение" - лечение завершено в соответствии с национальными рекомендациями без признаков неэффективного лечения и при наличии трех или более отрицательных результатов последовательных посевов, сделанных с перерывом как минимум в 30 дней после окончания интенсивной фазы химиотерапии;

2) "лечение завершено" – лечение завершено в соответствии с национальными рекомендациями без признаков безуспешного лечения, но без данных о том, что три или более последовательных посевов, сделанных с перерывом как минимум в 30 дней после окончания интенсивной фазы химиотерапии, имели отрицательные результаты;

3) "неэффективное лечение" – лечение прекращено или в постоянной схеме лечения требуется замена, как минимум, двух противотуберкулезных препаратов вследствие:

отсутствия негативации (конверсии) к моменту окончания интенсивной фазы лечения, или − бактериологической реверсии на поддерживающей фазе лечения после достижения негативации (конверсии);

получения данных, свидетельствующих о дополнительной приобретенной устойчивости к фторхинолонам или инъекционным препаратам второго ряда;

развития нежелательной лекарственной реакции;

4) "смерть" – пациент с туберкулезом, умерший по любой из причин во время курса химиотерапии;

5) "потеря для последующего наблюдения" – пациент с туберкулезом, лечение которого было прервано на 2 месяца подряд (или больше);

6) "результат не оценен" – пациент с туберкулезом, у которого результат лечения не оценивался. Сюда входят случаи, "переведенные" в другую медицинскую организацию, и случаи с неизвестными результатами лечения.

193. Индикаторами эффективности лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью являются: достижение конверсии мокроты методами микроскопии и посева на 12-м месяце лечения у 85% случаев легочного туберкулеза с бактериовыделением, показателя терапевтического успеха – у 75% от всех случаев туберкулеза с лекарственной устойчивостью.

194. Паллиативная помощь больным туберкулезом, не подлежащим специфическому лечению, осуществляется в соответствии с пунктом 2 статьи 126 Кодекса.

195. Оценка клинического состояния больного, получающего противотуберкулезное лечение, на наличие нежелательных реакций и явлений осуществляется ежедневно лечащим врачом или врачом-фтизиатром, медицинским работником кабинета непосредственно наблюдаемого лечения. Медицинский работник, выявивший нежелательные реакции и явления на лекарственный препарат, заполняет карту-сообщение и оформляет запись в медицинской документации больного.

196. Первичная информация о нежелательных реакциях и явлениях предоставляется ответственным лицом медицинской организации в государственную экспертную организацию в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий в соответствии с пунктом 2 статьи 261 Кодекса. Контроль за регистрацией карт-сообщений возлагается на ответственное лицо по фармаконадзору.

197. При выявлении нежелательных реакций и явлений лечащим врачом определяется тяжесть состояния по шкале оценки степени тяжести.

198. Каждый случай нежелательных реакций и явлений рассматривается на заседании централизованной врачебно-консультативной комиссии для определения причинно-следственной связи с принимаемыми медикаментами.

199. Информация обо всех зарегистрированных картах-сообщениях направляется по электронной почте ответственному специалисту по фармаконадзору республиканского центра фтизиопульмонологии.

200. Профилактика нежелательных явлений противотуберкулезных препаратов осуществляется на протяжении всего курса лечения, независимо от этапа лечения.

Параграф 5. Диспансерный учет пациентов с диагнозом туберкулез

201. Диспансерный учет и наблюдение осуществляются по следующим группам:

1) нулевая группа (0) – лица с сомнительной активностью туберкулеза;

2) первая группа (I) – лица с активным туберкулезом;

3) вторая группа (II) – лица с неактивным туберкулезом;

4) третья группа (III) – лица с повышенным риском заболевания туберкулезом.

202. В нулевой группе (0) наблюдают:

1) лиц с подозрением на туберкулез, которым после проведенного обследования на туберкулез в организациях, оказывающих ПМСП, снять или подтвердить активность процесса в легких или других органах не представляется возможным;

2) детей, нуждающихся в уточнении характера туберкулиновой чувствительности и в дифференциальной диагностике, не состоящих на диспансерном учете во фтизиопульмонологических организациях.

203. Лицам нулевой группы (0) проводятся лабораторные, клинико-рентгенологические, инструментальные и другие методы исследования, включая туберкулинодиагностику (детям с положительной реакцией Манту проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным). У пациентов с внелегочной локализацией активность туберкулезного процесса подтверждается другими клинико-лабораторными исследованиями.

204. Лицам нулевой группы (0) использование противотуберкулезных препаратов не допускается. Срок наблюдения – до 4 месяцев. При установлении активного туберкулеза пациент переводится в первую группу (I). При установлении инфекционной этиологии характера туберкулиновой пробы ребенок переводится в диспансерную группу в соответствии с подпунктом 3) пункта 211.

205. В первой группе (I)наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с бактериовыделением и без бактериовыделения:

1) подгруппа IА – новые и повторные случаи чувствительного туберкулеза;

2) подгруппа IВ – случаи туберкулеза с лекарственной устойчивостью;

3) подгруппа IГ – пациенты, завершившие курс лечения противотуберкулезными препаратами с исходом "неэффективное лечение";

пациенты с бактериовыделением с исходом "неэффективное лечение" в результате полной непереносимости противотуберкулезных препаратов.

206. После заключения централизованной врачебно-консультативной комиссии о прекращении бактериовыделения, пациент снимается с эпидемиологического учета как бактериовыделитель.

207. Пациентам подгруппы IА назначаются стандартные, подгруппы IВ – укороченные и длительные схемы лечения. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом (характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты) осуществляется в соответствии с приложением 9 к настоящим Правилам. При исходах лечения "излечен" или "лечение завершено", пациенты переводятся во вторую группу (II) диспансерного учета.

208. Пациентам подгруппы IГ лечение противотуберкулезными препаратами не проводится. По показаниям проводится симптоматическая (патогенетическая) терапия, включая коллапсотерапевтические и хирургические методы.

209. Пациентов, состоящих на учете по подгруппе IГ, допускается наблюдать в амбулаторных условиях по заключению эпидемиолога территориального подразделения государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и врача-фтизиатра с учетом условий проживания (наличие отдельной жилплощади с естественной вентиляцией, отсутствие совместно проживающих детей и беременных женщин).

210. Пациентам, наблюдающимся по подгруппе IГ диспансерного учета, микроскопическое и культуральное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза проводятся 1 раз в полгода.

211. Пациентам, наблюдающимся по подгруппе IГ диспансерного учета, общеклинические анализы, рентгенологическое исследование и другие виды инструментальных исследований проводятся по показаниям.

212. Пациенты с активным туберкулезом нуждаются в социальной защите и поддержке.

213. Во второй группе (II) наблюдаются лица с неактивным туберкулезным процессом после успешного завершения курса лечения.

214. При возникновении рецидива туберкулезного процесса пациент переводится в подгруппу IА или в подгруппу IВ диспансерного учета, в зависимости от предыдущего эпизода лечения и данных лекарственной чувствительности.

215. В третьей группе (III)наблюдаются лица с повышенным риском заболевания туберкулезом и подразделяются на следующие подгруппы:

1) подгруппа IIIА– состоящие в контакте с больными активной формой туберкулеза; из ранее неизвестных очагов смерти от туберкулеза;

2) подгруппа IIIБ– дети, "инфицированные микобактериями туберкулеза, впервые выявленные";

3) подгруппа IIIВ– дети с нежелательными явлениями на введение вакцины БЦЖ.

216. При изменении места жительства больного врач-фтизиатр ставит его на диспансерный учет по месту нового проживания в течение 10 календарных дней.

217. Пациент снимается с диспансерного учета в случае отрыва в течение 1 года на основании документов из органов внутренних дел Республики Казахстан, подтверждающих безрезультативность его поиска.

218. Медицинское заключение о допуске пациентов с туберкулезом на работу и учебу выдается централизованной врачебно-консультативной комиссией фтизиопульмонологической организации.

219. Допускаются к учебе и работе все лица, успешно завершившие полный курс лечения по поводу чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза с исходами "излечен" и "лечение завершено".

220. В процессе лечения решением централизованной врачебно-консультативной комиссии допускаются к учебе или работе пациенты с ограниченным туберкулезом без бактериовыделения или со стойкой конверсией мазка мокроты, находящиеся на амбулаторном этапе, независимо от схем и фазы лечения, имеющие удовлетворительное состояние, хорошую переносимость противотуберкулезных препаратов и приверженность к контролируемому приему противотуберкулезных препаратов.

221. В процессе лечения не допускаются к учебе или работе пациенты:

1) с бактериовыделением, выраженными деструктивными изменениями в легких, осложнениями специфического процесса, выраженными нежелательными явлениями противотуберкулезных препаратов, низкой приверженностью к контролируемому приему противотуберкулезных препаратов;

2) работники перинатальных центров (родильных отделений), детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных и недоношенных; дошкольных организаций (детские ясли (сады), дома ребенка, детские дома, детские санатории) и младших классов школьных организаций, независимо от формы и диагноза туберкулеза.

Приложение 1 к Правилам проведения мероприятий по профилактики туберкулеза

Схема диагностики латентной туберкулезной инфекции лиц из группы риска (схема 1)

1. Детям младше10 лет, указание на любой из симптомов (кашель, лихорадка, контакт с больным туберкулезом (далее – ТБ), потеря веса – подтвердили потерю веса более5% с момента последнего посещения). Младенцы младше1 года с вирусом иммунодефицита человека (далее – ВИЧ) без симптомов заболевания, лечатся от латентной туберкулезной инфекции (далее – ЛТБИ) только в том случае, если у них есть домашний контакт с больным ТБ. Проба Манту 2 ТЕ или IGRA могут определить ЛТБИ у лиц, живущих с ВИЧ (далее – ЛЖВ), которые больше всего нуждаются в профилактическом лечении. Рентгенография органов грудной клетки используется у ЛЖВ, получающих антиретровирусную терапию, прежде чем начать лечение ЛТБИ.

2. Любой из симптомов: кашель, лихорадка, ночная потливость, кровохарканье, потеря веса, боль в груди, одышка или утомляемость. У детей в возрасте до 5 лет бессимптомным течением считается отсутствие: анорексии и снижение аппетита, отставание в развитии, снижение активности или потеря интереса к игре и т.д.

3. В том числе силикоз, диализ, лечение анти-ФНО-агентами, подготовка к трансплантации или другие риски в Национальных руководящих принципах.

4. В том числе острый или хронический гепатит; периферическая невропатия (при применении изониазида); регулярное и обильное употребление алкоголя. Беременность или ТБ в анамнезе не являются противопоказаниями.

5. Режим выбирается с учетом возраста, штамма (лекарственно чувствительного или иного), риска токсичности, наличия и предпочтений.

6. XpertMTB/RIF проводится в рамках выявления случаев заболевания.

Схема диагностики латентной туберкулезной инфекции у лиц из групп риска (схема 2)

1. Симптомы туберкулеза (далее – ТБ): кашель, кровохарканье, лихорадка, ночная потливость, потеря веса, боль в области грудной клетки, одышка, усталость. Предлагается пройти тест на вирус иммунодефицита человека на основе национальных или местных руководств, или на основе клинической оценки. Аналогичным образом можно сделать рентгенограмму грудной клетки, если целью является также выявление возможной активной формы ТБ.

2. Пациентам, у которых нет показаний для лечения по поводу латентной туберкулезной инфекции, предоставляется информация о ТБ, включая сведения о необходимости обратиться за медицинской помощью в случае появления симптомов ТБ.

3. Обследования на ТБ проводятся в соответствии с национальными руководствами по ТБ. Кроме того, лицам, у которых ТБ был исключен по результатам обследований (включая лиц с фиброзом, выявленным по результатам рентгенографического обследования), по показаниям назначается лечение по поводу латентной туберкулезной инфекции.

Приложение 2 к Правилам проведения мероприятий по профилактики туберкулеза

Схемы лечения латентной туберкулезной инфекции у детей и взрослых в зависимости от чувствительности к противотуберкулезным препаратам индексного случая

Контакт (индексный случай)	Схема	Дозировки, мг/кг		Максимальная доза
Неизвестный или чувствительный ТБ	6 или 9Н (ежедневно)	Возраст: 10 лет и старше – 5 мг/кг в сутки <10 лет – 10 мг/кг в сутки (7-15мг)		Изониазид – 300 мг
Устойчивый к Н ТБ	4R (ежедневно)	Возраст: 10 лет и старше – 10 мг/кг в сутки <10 лет – 15 мг/кг в сутки (10-20 мг)		Рифампицин – 600 мг
Неизвестный или чувствительный ТБ	3HR (ежедневно)	Изониазид:	Возраст: 10 лет и старше – 5 мг/кг в сутки <10 лет – 10 мг/кг в сутки (7-15мг)	Изониазид – 300 мг Рифампицин – 600 мг
		Рифампицин:	Возраст: 10 лет и старше – 10 мг/кг в сутки <10 лет – 15 мг/кг в сутки (10-20 мг)

	3HP (еженедельно, 12 доз)		Дозировки по весовым категориям
			10-15 кг	16-23 кг	24-30 кг	31-34 кг	>34 кг
	Возраст 2-14 лет	Изониазид, 100 мг	3	5	6	7	7
		Рифапентин, 150 мг	2	3	4	5	5
	3HP (еженедельно,12 доз)		30-35 кг	35-45 кг	46-55 кг	56-70 кг	> 70 кг
	Возраст >14 лет	Изониазид, 300 мг	3	3	3	3	3
		Рифапентин, 150 мг	6	6	6	6	6
	1 HP (ежедневно 28 доз)		Возраст ≥13 лет (независимо от группы веса)
	Изониазид		300 мг в сутки
	Рифапентин		600 мг в сутки

Рифампицин- устойчивый ТБ, МЛУ ТБ и преШЛУ с чувствительностью к фторхинолонам	6 Lfx (ежедневно)	Возраст > 14 лет, по массе тела:				Максимальная суточная доза
		< 46 кг – 750 мг в день		> 45 кг – 1 г в день		Левофлоксацин – 1000 мг
		Возраст <15 лет (диапазон приблизительно 15–20 мг / кг / день) по массе тела:
		5–9 кг	10–15 кг	16–23 кг	24–34 кг
		150 мг в день	200–300 мг в день	300–400 мг в день	500–750 мг в день

Приложение 3 к Правилам проведения мероприятий по профилактики туберкулеза

Схема обследования пациента при подозрении на туберкулез в организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

1. МГМ (молекулярно-генетический метод исследования) – проводится с 1 порции патологического материала.

2. Микроскопическое исследование мокроты проводится из 2 образцов.

При отсутствии бактериологического или гистологического подтверждения окончательное решение принимается централизованной врачебно-консультативной комиссией с учетом характера рентгенологических изменений в легких, наличия отягощающих факторов и рода деятельности лица с патологическими изменениями в легких.

Схема диагностики туберкулеза у детей специалистами организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

Схема диагностики туберкулезного менингита

Схема диагностики туберкулеза костей и суставов

Схема диагностики туберкулезного плеврита

Схема диагностики туберкулеза органов мочеполовой системы

Схема диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов

Схема диагностики туберкулеза глаз

Сокращения:

1. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

2. КТ – компьютерная томография.

3. КУБ – кислотоустойчивые бактерии.

4. МГМ – молекулярно-генетический метод исследования.

5. МРТ – магнитно-резонансная томография.

6. ТБ – туберкулез.

7. МБТ – микобактерии туберкулеза.

8. УЗИ – ультразвуковое исследование.

Приложение 4 к Правилам проведения мероприятий по профилактики туберкулеза

Схемы лабораторной диагностики туберкулеза во фтизиопульмонологических организациях Диагностика (схема 1)

Примечание: *При выявлении устойчивости к рифампицину методом GeneXpert провести LPA 1-2 ряд (или другой МГМ).

** В случае отсутствия результата МГМ на второй ряд.

Контроль химиотерапии при чувствительном туберкулезе (схема 2)

Контроль химиотерапии при лекарственно-устойчивом туберкулезе (схема 3)

Сокращения:

1. ТЛЧ – тест на лекарственную устойчивость.

2. КУБ – кислотоустойчивые бактерии.

3. МГМ – молекулярно-генетический метод исследования.

4. ПМСП – организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь.

5. РИФ – рифампицин.

6. ТБ – туберкулез.

7. МБТ – микобактерии туберкулеза.

Приложение 5 к Правилам проведения мероприятий по профилактики туберкулеза

Критические концентрации противотуберкулезных препаратов для проведения теста на лекарственную чувствительность

Препарат	Метод	Критические концентрации мкг/мл
		Левенштейна-Йенсена	MGIT 960
Изониазид	Жидкая, плотная	0,2	0,1
Рифампицин	Жидкая, плотная	40,0	1,0
Этамбутол	Жидкая, плотная	2,0	5,0
Пиразинамид	Жидкая	-	100
Стрептомицин	Жидкая, плотная	4,0	1,0
Амикацин	Жидкая	30,0	1,0
Левофлоксацин	Жидкая, плотная	-	1,0
Моксифлоксацин	Жидкая, плотная	1,0	0,25/1,0
Протионамид	Жидкая, плотная	40,0	2,5
Линезолид	Жидкая	-	1,0
Бедаквилин	Жидкая	-	1,0
Деламанид	Жидкая	-	0,06
Клофазимин	Жидкая	-	0,5

Приложение 6 к Правилам проведения мероприятий по профилактики туберкулеза

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для лечения чувствительного туберкулеза у взрослых

Название препарата	Вес (кг)
	30-39	40-54	55-70	более 70
Интенсивная фаза – ежедневный прием
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Пиразинамид	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг
Этамбутол	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг
Поддерживающая фаза – ежедневный прием
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин150 мг	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг

Примечание: максимальная суточная доза рифампицина в комбинированных противотуберкулезных препаратах с фиксированными дозами – 750 мг.

Суточные дозы комбинированных противотуберкулезных препаратов с фиксированными дозами для взрослых с учетом весовых диапазонов пациентов

Весовой диапазон (кг)	Интенсивная фаза		Поддерживающая фаза
	2-4 месяцев в зависимости от эффективности		4-6 месяцев
	RHZE150мг+75мг+400мг+275мг	RHZ150мг+75мг+400мг	RH150мг+75мг
	Количество таблеток при назначении комбинированных противотуберкулезных препаратов с фиксированными дозами
30-37	2	2	2
38-54	3	3	3
55-70	4	4	4
71 и более	5	5	5

Примечание: Допустимые колебания суточных доз (предельно допустимые границы) у взрослых: изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг.

Суточные дозы противотуберкулезных препаратов для лечения чувствительного туберкулеза у детей весом 5-25 кг

Расчет и допустимые колебания суточных доз противотуберкулезных препаратов первого ряда для детей весом до 25 кг (Всемирная организация здравоохранения (далее – ВОЗ), 2014год)
Препараты	Расчет дозы суточной дозы в мг/кг веса	Допустимые колебания суточной дозы в мг/кг веса	Максимальная суточная доза(в мг)
Изониазид	10	7-15	300
Рифампицин	15	10-20	600
Пиразинамид	35	30-40	2000
Этамбутол	20	15-25	1200

Примечание: детям с весом свыше 25 кг расчет дозировки противотуберкулезных препаратов проводится, как взрослым.

Допустимые колебания суточных доз (предельно допустимые границы) у взрослых при ежедневном приеме: изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг.

Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами

Весовой диапазон (кг)	Количество таблеток
	Интенсивная фаза		Поддерживающая фаза
	RHZ(75/50/150)	E (100)	RH(75/50)
4-7	1	1	1
8-11	2	2	2
12-15	3	3	3
16-24	4	4	4
25	переход на взрослые дозировки и лекарственные формы

Примечание: Детям с весом свыше 25 кг расчет дозировки противотуберкулезных препаратов проводится, как взрослым.

При монорезистентности к H и с подтвержденной чувствительностью к R лечение проводится 4-мя препаратами с добавлением левофлоксацина, из схемы исключается изониазид.

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза

Препараты	Суточная дозировка*	30-35 кг	36-45 кг	46-55 кг	56-70 кг	>70 кг
Пиразинамид	20–30 мг/кг один раз в день	1000 мг	1500 мг	1500мг	1500 мг	2000 мг
Этамбутол	15–25 мг/кг один раз в день	800 мг	800 мг	1200 мг	1200 мг	1200мг
Левофлоксацин	Менее 30 кг 500 мг один раз в день	750 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	1000 мг
Моксифлоксацин	400 мг один раз в день при длительном режиме	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг
	400-800 мг один раз в день при укороченном режиме	400-600 мг	600 мг	600-800 мг	800 мг	800 мг
Амикацин**	15–20 мг/кг один раз в день	500 мг	750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Протионамид	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	750 мг	750 мг	1000 мг
Циклосерин	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	750 мг	750 мг	750-1000 мг
Параамино салициловая кислота (далее – ПАСК)	1500 мг/кг, но не более 8 г в день в два приема	8 г	8 г	8 г	8 г	8–12 г
Бедаквилин	400 мг один раз в день в течение 2 недель, затем по 200 мг 3 раза в неделю
Деламанид	100 мг два раза в день (суточная доза – 200 мг), менее 35 кг – 100 мг в день
Клофазимин	При длительном режиме 100 мг ежедневно. При укороченном режиме при весе менее 30 кг – 50 мг, от 30 до 50 кг – 100 мг, более 50 кг – 100 мг ежедневно
Линезолид	600 мг один раз в день	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг
Амоксициллин/клавулановая кислота (только при назначении имипенема)	Расчет суточной дозы проводится на клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции имипенема	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг
Имипенем/циластатин	1000 имипенем/1000 мг циластатина два раза в день с интервалом не менее 10 часов
Меропенем	1000 мг три раза в день (альтернативная доза по 2000 мг два раза в день)
Высокая доза изониазида (в соответствии с весом при укороченном режиме лечения)	< 30 кг – 300 мг	450 мг	450 мг	600 мг	600 мг	600 мг

Примечание: *при весе больного менее 30 кг расчет противотуберкулезных препаратов осуществляется на кг веса.

**при возрасте больного старше 59 лет – 10 мг/кг веса (максимальная суточная доза не более 750 мг).

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей (ВОЗ, 2020год)

Название препарата	Суточная детская доза в мг/кг (максимальная доза в мг)
Левофлоксацин	15-20 мг/кг в день в два приема
Моксифлоксацин	10-15 мг/кг один раз в день (максимальная доза 400 мг)
Бедаквилин	6 мг/кг в день в течение 14 дней, после 3-4 мг/кг три раза в неделю (для детей весом <16 кг доза рассчитана с помощью экстраполяции на основе дозы для взрослых)
Линезолид	10-12 мг/кг в день детям с весом 15 кг; 15 мг/кг один раз в день детям с весом<16 кг (максимальная доза 600 мг); назначается вместе с пиридоксином
Клофазимин	2-5 мг/кг в день (максимальная доза 200 мг)
Циклосерин	15-20 мг/кг в день
Деламанид	3-4 мг/кг в день (максимальная доза 200мг) 25 мг 2 раза в день для 3-5 лет; 50 мг 2 раза в день для 6-11 лет; 100 мг 2 раза в день для 12-17 лет, в течение 24 недель
Пиразинамид	30-40 мг/кг в день (максимальная доза 2000 мг)
Меропенем	20-40 мг/кг внутривенно каждые 8 часов (максимальная доза 6000 мг)
Амикацин	15-20 мг/кг один раз в день (максимум 1000 мг)
Стрептомицин	20-40 мг/кг (максимальная 1000 мг)
Протионамид	15-20 мг/кг в день в два приема (максимум 1000 мг)
ПАСК	200-300 мг/кг в день (максимальная доза 8000 мг-12000 мг)
Изониазид (высокая доза при лечении в КРЛ)	15-20 мг/кг (высокая доза назначается совместно с пиридоксином по 12,5 мг 1 раз в день детям младше 5 лет и 25 мг 1 раз в день детям старше 4 лет)
Пиразинамид	30-40 мг/кг в день (максимальная доза 2000 мг)
Этамбутол	15-25 мг/кг (максимальная доза 1200 мг)
Амоксициллин-клавуланат (только при назначении имипенема)	Расчет суточной дозы проводится для амоксициллина 40 мг/кг два раза в день, клавулановую кислоту по 125 мг за 30-40 минут до инъекции имипенема

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей младше 15 лет (ВОЗ, 2020год)

Препарат

Суточная доза в зависимости от веса

Форма выпуска

Вес пациентов младше 14 лет (кг)

Максимальная суточная доза

Комментарий

5-6 кг

7-9 кг

10-15 кг

16-23 кг

24-30 кг

31-34 кг

34 кг

Левофлоксацин

15-20 мг/кг

Растворимая таблетка100 мг

1

1,5

2 или 3

3 или 4

(> 14 лет)

(> 14 лет)

(> 14 лет)

1500 мг

Таблетка 250мг

0,5

0,5

1 или1,5

1,5 или 2

2

3

(> 14 лет)

1500 мг

Моксифлоксацин

10-15 мг/кг

Растворимая таблетка 100мг

0,8

1,5

2

3

4

(> 14 лет)

(> 14 лет)

400 мг

Таблетка 400 мг

2 мл

3 мл

5 мл

0,5 или 0,75

1

(> 14 лет)

(> 14 лет)

400 мг

Применять дозу 10 мг/кг детям 6 месяцев

Бедаквилин

-

Таблетка 100 мг

-

-

-

2 таблетки 1 раз в день (далее – р/д) в течение 2 недель; затем 1 таблетка 1 р/д в понедельник, среду и пятницу (далее – пн, ср, пт) в течение 22 недель

4 таблетки 1 р/д в течение 2 недель; затем 2 таблетки 1 р/д в пн, ср, пт в течение 22 недель

Только для пациентов >5 лет (более низкая доза относится к весу 15-29 кг, более высокая – > 29 кг)

Растворимая таблетка20 мг

-

-

-

10 таблеток в течение 2-х недель, затем по 5 таблеток 3 раза в неделю в течение 22 недель

20 таблеток в течение 2-х недель, затем по 10 таблеток 3 раза в неделю в течение 22 недель

Линезолид

15 мг/кг 1 р/д для веса <16 кг; 10–12 мг/кг 1 р/д для веса >15 кг

Суспензия 20 мг/мл

4мл

6 мл

8 мл

11 мл

14 мл

15 мл

20 мл

600 мг

600 мг

0,25

0,25

0,25

0,5

0,5

0,5

0,75

Клофазимин

2–5 мг/кг

Капсулаили таблетка 50 мг

1через (далее – ч/з) день

1ч/з день

1ч/з день

1

2

2

(>14 лет)

100 мг

Применять через день, если доза в мг/кг/ день слишком высока

Капсула или таблетка 100 мг

пн, ср, пт

пн, ср, пт

1ч/з день

1ч/з день

1

(> 14 лет)

(>14 лет)

100 мг

Циклосерин

15-20 мг/кг

Мини -капсула 125 мг

1

1

2

3

4

(> 14 лет)

(> 14 лет)

1000 мг

Капсула 250 мг

4-5 мл

5-6 мл

7-10 мл

2

2

2

(> 14 лет)

1000 мг

Этамбутол

15-25 мг/кг

Растворимая таблетка 100 мг

1

2

3

4

-

-

(>14 лет)

-

Таблетка 400 мг

3 мл

4 мл

6 мл

1

1 или 1,5

2

(> 14 лет)

Деламанид

Таблетка 50 мг

-

-

-

-

1 таблетка 2р/д

1 таблетка 2р/д

2 таблетки 2р/д

200 мг

Только для пациентов >2 лет (3-5 лет – 25 мг 2 р/д; 6-11 лет – 50 мг 2 р/д; 12-17 лет – 100 мг 2 р/д)

Пиразинамид

30-40 мг/кг

Растворимая таблетка 150 мг

1

2

3

4 или 5

-

-

(> 14 лет)

-

Таблетка 400 мг

0,5

0,75

1

1,5 или 2

2,5

3

(> 14 лет)

Таблетка 500 мг

0,5

0,5

0,75 или 1

1,5

2

2,5

(> 14 лет)

Меропенем

20-40 мг/кг внутривенно каждые 8 часов

Флакон 1 г (20 мл)

2 мл

4 мл

6 мл

8-9 мл

11 мл

(> 14 лет)

(> 14 лет)

-

Применяется с клавулановой кислотой

Имипенем-циластатин

Порошок для инъекций 500мг+ 500 мг (10 мл)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Не используется детям до 15 лет

Амикацин

15–20 мг/кг

Флакон 500 мг/ 2 мл

0,4 мл

0,6 мл

0,8 мл

1,2-1,5 мл

2 мл

(> 14 лет)

(> 14 лет)

1000 мг

Стрептомицин

20–40 мг/кг

Флакон 1 г

Рассчитать в соответствии с используемым разбавлением

(> 14 лет)

(> 14 лет)

1000 мг

Этионамид или протионамид

15-20 мг/кг

Растворимая таблеткаэтионамида 125 мг

1

1

2

3

4

4

(> 14 лет)

1000 мг

Таблетка 250 мг

0,5

0,5

1

2

2

2

(> 14 лет)

1000 мг

ПАСК

200-300 мг/кг в 2 приема

ПАСК (пакетик 4 г)

0,5-0,75 г 2 р/д

0,75-1 г 2 р/д

1-2 г 2 р/д

2-3г 2 р/д

3-3,5 г 2 р/д

(> 14 лет)

(> 14 лет)

-

При переносимости можно принимать полную дозу 1 р/д

ПАСК натриевая соль (4 г) (пакетик)

0,5-0,75 г 2 р/д

0,75-1 г 2 р/д

1-2 г 2 р/д

2-3 г 2 р/д

3-3,5 г2 р/д

(>14 лет)

(>14 лет)

-

ПАСК натриевая соль 60% (пакетик 9,2 г)

1,5 г 2 р/д

2-3 г 2 р/д

3-4г2 р/д

4-6г 2 р/д

6-8г2 р/д

8-12г 2 р/д

8-12г 2 р/д

-

Изониазид

15–20 мг/кг (высокая доза)

Раствор 50 мг/ 5 мл

8-10 мл

15 мл

20 мл

-

-

-

-

Таблетка Н 300 мг можно назначать пациентам весом > 20 кг Детям с Н в высокой дозе назначают пиридоксин (<5 лет – 12,5 мг 1 р/д и > 4 лет – 25 мг 1 р/д)

Таб. 100мг

1

1,5

2

3

4

4

(>14 лет)

Клавулановая кислота

-

Суспензия 250 мг амоксициллина/ 62,5 мг клавулановой кислоты/5 мл

2мл 2 р/д

3 мл 2 р/д

5 мл 2 р/д

8 мл 2 р/д

10 мл 2 р/д

(>14 лет)

(>14 лет)

Применяется только с карбапенемами

С Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей старше 15 лет (ВОЗ, 2020год)

Препарат	Суточная доза	Форма выпуска	Вес пациентов старше 14 лет (кг)					Максимальная суточная доза	Комментарий
			30-35 кг	36-45 кг	46-55 кг	56-70 кг	70 лет
Левофлоксацин	-	Таблетка 250 мг	3	3	4	4	4	1500 мг
		Таблетка 500 мг	1,5	1,5	2	2	2
		Таблетка750 мг	1	1	1,5	1,5	1,5
Моксифлоксацин	Стандартная доза	Таблетка 400 мг	1	1	1	1	1	400 мг
	Высокая доза	Таблетка 400 мг	1 или 1,5	1,5	1,5 или 2	2	2	800 мг
Бедаквилин	-	Таблетка 100 мг	4 таблетки 1 р/д первые 2 недели; затем 2 таблетки 1 р/д пн, ср, пт в течение 22 недель					400 мг
Линезолид	-	Таблетка 600 мг	(15 лет)	(15 лет)	1	1	1	1200 мг
Клофазимин	-	Капсула или таблетка 50 мг	2	2	2	2	2	100 мг
		Капсула или таблетка 100 мг	1	1	1	1	1	100 мг
Циклосерин	10-15 мг/кг	Капсула 250 мг	2	2	3	3	3	1000 мг
Этамбутол	5–25 мг/кг	Таблетка 400 мг	2	2	3	3	3	-
Деламанид	-	Таблетка 50 мг	2 таб летки 2р/д	2 таб летки 2р/д	2 таб летки 2 р/д	2 таб летки 2 р/д	2 таб летки 2 р/д	200 мг
Пиразинамид	20-30 мг/кг	Таблетка 400 мг	3	4	4	4	5	-
		Таблетка 500 мг	2	3	3	3	4
Имипенем-циластатин	-	Флакон 0,5г+0,5 г	2 флакона (1 г + 1 г) 2 р/д					-	Применять с клавулановой кислотой
Меропенем	-	Флакон 1 г (20 мл)	1 флакон 3 раза в день или 2 флакона 2 р/д					-	Применять с клавулановой кислотой
Амикацин	15-20 мг/кг	Флакон 500 мг/ 2мл	2,5 мл	3 мл	3-4 мл	4 мл	4 мл	1000 мг
Стрептомицин	12-18 мг/кг	Флакон 1 г	Рассчитать в соответствии с используемым разбавлением					1000 мг
Этионамид или протионамид	15-20 мг/кг	Таблетка 250 мг	2	2	3	3	4		Рекомендован прием 1 раз в день, но можно начать с разделения на 2 приема в день до улучшения
ПАСК	8-12 г/сут в 2-3 приема	ПАСК натриевая соль (пакет 4 г)	1пакет 2 р/д	1пакет 2 р/д	1пакет 2 р/д	1пакет 2 р/д	1-1,5 пакета 2 р/д
		ПАСК (пакет 4 г)	1пакет 2 р/д	1 пакет 2 р/д	1 пакет 2 р/д	1 пакет 2 р/д	1-1,5 пакета 2 р/д
Изониазид	4-6 мг/кг (стандартная доза)	Таблетка 300 мг	2/3	1	1	1	1	-	Использование изониазида в таблетках 100 мг может упростить прием некоторых дозировок. Пациентам из групп риска (ВИЧ- инфекция, недое дание) вместе с изониазидом назначают пиридоксин
	10-15 мг (высокая доза)	Таблетка 300 мг	1,5	1,5	2	2	2
Клавулановая кислота		Таблетка 125 мг	1 таб летка 2 р/д	1 таб летка 2 р/д	1 таб летка 2 р/д	1 таб летка 2 р/д	1 таб летка 2 р/д		Применяется только с карбапенемами

Приложение 7 к Правилам проведения мероприятий по профилактики туберкулеза

Меры, предпринимаемые при перерывах в лечении туберкулеза

1. Перерыв менее 1 месяца
Найти больного. Выяснить и устранить причину прекращения лечения. Продолжить лечение и продлить его, чтобы компенсировать пропущенные дозы противотуберкулезных препаратов.
2. Перерыв от 1 до 2 месяцев
Первоначальные действия		Последующие действия
1) Найти больного; 2) выяснить и устранить причину прекращения лечения; 3) микроскопия мазка мокроты 2-х кратно; 4) продолжить лечение до получения результатов микроскопии мокроты	Результат микроскопии мазка мокроты отрицательный или у больного внелегочный туберкулез	Продолжить лечение и продлить его, чтобы компенсировать пропущенные дозы противотуберкулезных препаратов
Получено не менее 1 положительного результата микроскопии мокроты	Исследовать мокроту культуральными методами с постановкой теста на лекарственную чувствительность. Продолжить ранее назначенный режим лечения до получения результатов теста на лекарственную чувствительность. Дальнейшая тактика зависит от результатов теста на лекарственную чувствительность и решения централизованной врачебно-консультативной комиссии
3. Перерыв 2 и более месяцев
1) Найти больного; 2) выяснить и устранить причину прекращения лечения; 3) микроскопия мазка мокроты 2-х кратно; 4) не начинать лечение до получения результатов микроскопии мокроты	Результат микроскопии мазка мокроты отрицательный или у больного внелегочный туберкулез	Решение принимает централизованная врачебно-консультативная комиссия: Если нет данных теста на лекарственную чувствительность или лабораторно подтвержденного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, то исследовать мокроту или другой биологический материал на лекарственную чувствительность, перерегистрировать больного под типом "Другие" и начать лечение с интенсивной фазы чувствительного туберкулеза
		Если в период прерывания лечения получено лабораторное подтверждение туберкулеза с лекарственной устойчивостью, то перерегистрировать больного под типом "Другие" и начать лечение в длительном режиме
	Получено не менее 1 положительного результата микроскопии мокроты	Если нет данных теста на лекарственную чувствительность или лабораторно подтвержденного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, то исследовать мокроту на лекарственную чувствительность, перерегистрировать больного под типом "Лечение после перерыва" и начать лечение с интенсивной фазы чувствительного туберкулеза
		Если в период прерывания лечения получено лабораторное подтверждение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, то перерегистрировать больного под типом "Лечение после перерыва" и начать лечение в длительном режиме
		Лечение больных, прервавших прием противотуберкулезных препаратов в длительном режиме продолжается по той же схеме до получения результатов теста на лекарственную чувствительность к противотуберкулезным препаратам второго ряда, и схема лечения корректируется с учетом данных лекарственной чувствительности.

Приложение 8 к Правилам проведения мероприятий по профилактики туберкулеза

Мониторинг лечения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом, получающих укороченный и длительный режимы лечения

Исследование	Частота проведения
Микробиологические исследования
Микроскопия Посев на жидкие среды	Два последовательно взятых образца мокроты: при укороченном режиме: ежемесячно на протяжении всего 9-12 месяцев лечения. При длительном режиме: ежемесячно до получения конверсии мокроты, по меньшей мере, в первые 6 месяцев, затем ежеквартально до завершения общего курса лечения. Только для мониторинга укороченного режима: ежемесячно на протяжении всего 9-12 месяцев лечения.
Посев на плотные среды	Два последовательно взятых образца мокроты: при укороченном режиме: ежемесячно на протяжении всего 9-12 месяцев лечения, если возможности для проведения посева на жидких средах ограничены. При длительном режиме: ежемесячно до получения конверсии мокроты, по меньшей мере, в первые 6 месяцев, затем ежеквартально до завершения общего курса лечения.
Тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)	При положительном результате посева во время лечения, но не раньше, чем в конце 4-го месяца лечения на жидких и плотных питательных средах
LPA MTBDRsl	По запросу в течение лечения, при подозрении на развитие устойчивости к инъекционным противотуберкулезным препаратам и фторхинолонам
Радиологическое исследование
Рентгенограмма органов грудной клетки	В начале лечения, через 3, 6, 12 месяцев от начала лечения и в конце всего курса лечения. При наличии клинических показаний возможно более частое исследование
Клиническое исследование
Измерение массы тела	Ежемесячно
Физикальное обследование	1 раз в неделю, при необходимости – чаще
Аудиометрия	В начале, а затем ежемесячно, во время лечения инъекционным противотуберкулезным препаратом
Электрокардиография (далее – ЭКГ)	В начале лечения, на 2, 4, 8, 12, 16 и 24 неделе лечения при применении бедаквилина или деламанида. Если в схеме лечения присутствуют и другие противотуберкулезные препараты, вызывающие удлинение интервала QTс (например, моксифлоксацин, клофазимин), то ЭКГ надо повторять ежемесячно
Определение полей и остроты зрения и цветоощущения	В начале лечения этамбутолом или линезолидом. Повторите исследование при подозрениях на нарушение остроты зрения или цветоощущенияc
Обучение, консультация психолога (психиатра-нарколога и/или психотерапевта) или социального работника	В начале лечения и при возникновении необходимости в течение лечения
Лабораторные исследования
Общий анализ крови и мочи	Ежемесячно
Гемоглобин и подсчет тромбоцитов	При лечении линезолидом, сначала следить еженедельно, затем на втором и последующих месяцах – ежемесячно или по мере необходимости, исходя из симптомов. Для пациентов, инфицированных ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека), получающих зидовудин, сначала проверять ежемесячно, а затем по мере необходимости, исходя из симптоматики
Уровень калия, магния и кальция в сыворотке крови	Уровень калия определяется в начале лечения и далее ежемесячно при применении бедаквилина и деламанида. Повторять при возникновении каких-либо отклонений на ЭКГ (удлинение интервала QTс). Уровень магния и кальция определяется в сыворотке крови каждый раз при выявлении гипокалиемии.
Тиреотропный гормон (ТТГ)	Каждые 3 месяца, если принимается этионамид/протионамид и парааминосалициловая кислота (далее – ПАСК). Каждые 6 месяцев, если принимается этионамид/протионамид или ПАСК, но не оба противотуберкулезных препарата одновременно.

Приложение 9 к Правилам проведения мероприятий по профилактики туберкулеза

Диспансерное наблюдение больных туберкулезом (характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты)

Группы и подгруппы	Характеристика	Сроки наблюдения	Мероприятия	Результаты
Нулевая группа (0) – диагностическая
Нулевая (0)	Лица с сомнительной активностью туберкулезного процесса; Дети, нуждающиеся в уточнении характера туберкулиновой чувствительности и в дифференциальной диагностике, не состоящие на диспансерном учете во фтизиопульмонологических организациях	4 месяца	Лабораторные исследования (общий анализ мочи, общий анализ крови, микроскопия и посев мокроты на микобактерии туберкулеза) клинико-рентгенологические исследования – при взятии и снятии с диспансерного учета. Инструментальные и другие методы исследования – по показаниям. Туберкулинодиагностика, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у детей при взятии и снятии с диспансерного учета. Противотуберкулезные препараты не используются.	Снятие с учета. При обнаружении активного туберкулеза перевод в подгруппы: 1) IА – новые и повторные случаи чувствительного туберкулеза; 2) IВ – случаи туберкулеза с лекарственной устойчивостью; 3) при установлении инфекционной этиологии туберкулиновой пробы переводится (ЛТБИ) в подгруппу IIIБ (дети).
Первая группа (I) – активный туберкулез
Подгруппа IА	Новые и повторные случаи чувствительного туберкулеза	В течение всего курса лечения	1) Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови – ежемесячно на интенсивной фазе, в середине и в конце поддерживающей фазы лечения, по показаниям – чаще; 2) микроскопия 2-х кратно, посев на жидких и плотных средах, XpertMTB/RIF, GenoTypeMTBDR®, ВACTEC – однократно до начала химиотерапии; 3) микроскопия 2-х кратно: через 2 месяца интенсивной фазы, в конце 3-го и 4-го месяца лечения при отсутствии конверсии мазка; 4) микроскопия 2-х кратно в середине и в конце поддерживающей фазы лечения больным с исходно положительным мазком; 5) посев с постановкой теста на лекарственную чувствительность через 2 месяца лечения при отсутствии конверсии мазка; 6) рентгено-томография до начала химиотерапии, в процессе лечения с интервалом 2-3 месяца (по показаниям – чаще); 7) проба Манту (проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) до начала химиотерапии детям, в последующем – по показаниям. Стандартный режим лечения чувствительного туберкулеза.	Перевод в: 1) вторую группу (II) – при исходе лечения "излечен" или "лечение завершено"; 2) подгруппу IВ – при установлении устойчивости к R или при исходе "неэффективное лечение" с полирезистентностью. При исходе "потеря для последующего наблюдения" пациент снимается с диспансерного учета в течение 1 года на основании документов из территориальных органов Министерства внутренних дел, подтверждающих безрезультативность его поиска.
Подгруппа IВ	Пациенты туберкулезом с лекарственной устойчивостью, получающие укороченный или длительный режим лечения		1) Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови – ежемесячно на интенсивной фазе, в поддерживающей фазе лечения – ежеквартально, по показаниям – чаще; 2) микроскопия 2-х кратно, посев на жидких и плотных средах, GenoTypeMTBDR®sl, ВACTEC – однократно до начала химиотерапии; 3)микроскопия и посев (Левенштейна - Йенсена) 2-х кратно ежемесячно до получения конверсии мокроты, по меньшей мере, в первые 6 мес., затем ежеквартально до завершения общего курса лечения– при длительном режиме лечения; 4) Микроскопия и посев на жидкие среды, проводится ежемесячно на протяжении всего 9-12 мес. курса лечения -при укороченном режиме лечения; 5) посев на жидких и плотных средах и ВACTEC с постановкой теста на лекарственную чувствительность на противотуберкулезные препараты второго ряда до начала химиотерапии и при ≥2 месяца не снижается степень положительного результата (3+,2+,1+) микроскопии и/или посева в ходе лечения интенсивной фазы; 6) рентгено-томография до начала химиотерапии, в процессе лечения с интервалом 2-3 месяца (по показаниям чаще); 7) проба Манту (проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) до начала химиотерапии детям, в динамике – по показаниям. Укороченный и длительный режимы лечения.	Перевод в: 1) вторую группу (II)– при исходе "излечен" или "лечение завершено"; 2) подгруппу IГ – при исходе "неэффективное лечение". При исходе "потеря для последующего наблюдения" пациент снимается с диспансерного учета в течение 1 года на основании документов из территориальных органов Министерства внутренних дел, подтверждающих безрезультативность его поиска. Решение о повторном взятии на учет по подгруппе 1 В диспансерного учета больных, ранее нарушивших режим, принимает централизованная врачебно-консультативная комиссия.
Подгруппа IГ	Пациенты с активным туберкулезом, не подлежащие специфическому лечению	До прекращения бактериовыделения или определения другой тактики ведения	1) Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови – 1 раз в полгода, по показаниям – чаще; 2) 2-х кратно микроскопия и посев на плотные среды и рентгенологические исследования – 1 раз в полгода.	Перевод в: 1) подгруппу IВ – при назначении эффективной схемы лечения с новыми противотуберкулезными препаратами; 2) вторую группу (II)– до получения отрицательных результатов посева на плотных средах в течение последних 2 лет.
Вторая группа (II) – неактивный туберкулез
Вторая группа (II)	Лица с неактивным туберкулезом, имеющие исход лечения "излечен" или "лечение завершено"	1 год – с малыми остаточными изменениями	Обследование 2 раза в год (общий анализ крови, общий анализ мочи, микроскопия мокроты, посев на плотные среды, рентгено-томография). Дополнительные методы обследования по показаниям.	Снятие с учета.
		2 года – с большими остаточными изменениями
Третья группа (III) - лица с повышенным риском заболевания туберкулезом
Подгруппа IIIА	Контакт с больным туберкулезом.	Весь период контакта и 1 год после эффективной химиотерапии больного	Обследование 2 раза в год (лабораторные, клинико-рентгенологические исследования). Детям – проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Лицам, с отрицательным результатом пробы Манту при первичном обследовании, проба повторяется через 8-10 недель. Дополнительные методы диагностики по показаниям.	Снятие с учета. Перевод в первую группу (I) – при выявлении активного туберкулеза.
	Дети в контакте с больными активной формой туберкулеза, независимо от бактериовыделения
	Из ранее неизвестных очагов смерти от туберкулеза	1 год
Подгруппа IIIБ	Инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые установленное	1 год	При взятии и снятии с учета общий анализ мочи, общий анализ крови, проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и рентгенологическое обследование. Микроскопия мокроты по показаниям. Профилактическое лечение – согласно приказу.	Снятие с учета. Перевод в первую группу (I) – при выявлении активного туберкулеза.
Подгруппа IIIВ	Нежелательные явления на введение вакцины "Бациллы Кальметта-Герена" (вакцина БЦЖ)	1 год	При взятии и снятии с учета общий анализ мочи, общий анализ крови, проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, Ультразвуковое исследование периферических (подмышечных) лимфатических узлов и рентгенологическое обследование. Консультация специалиста по внелегочному туберкулезу. Режим лечения – согласно приложения 2 к Правилам. При диссеминированной БЦЖ инфекции (хроническая гранулематозная болезнь) лечение противотуберкулезными препаратами I-II ряда (за исключением пиразинамида)	Снятие с учета. Пациенты с хронической гранулематозной болезнью с первичным (вторичным) иммунодефицитом наблюдаются в группе риска по туберкулезу в организациях, оказывающих ПМСП, на диспансерном учете у иммунолога и получают лечение по основному заболеванию.

Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидаларын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 30 қарашадағы № ҚР ДСМ-214/2020 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2020 жылғы 30 қарашада № 21695 болып тіркелді

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2020 жылғы 7 шілдедегі Кодексі 98-бабының 2-тармағына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

1. Осы бұйрыққа қосымшаға сәйкес туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидалары бекітілсін.

2. Мынадай:

1) "Туберкулез кезінде медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру жөніндегі нұсқаулықты бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2017 жылғы 25 желтоқсандағы № 994 бұйрығының (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде 2018 жылғы 19 ақпанда № 16381 болып тіркелген, 2018 жылғы 1 наурызда "Егемен Қазақстан" газетінде № 42 (29273) жарияланған);

2) "Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің кейбір бұйрықтарына өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2018 жылғы 13 желтоқсандағы № ҚР ДСМ-39 бұйрығының (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде 2018 жылғы 19 желтоқсанда № 17965 болып тіркелген, Қазақстан Республикасы нормативтік құқықтық актілерінің эталондық бақылау банкінде 2019 жылғы 3 қаңтарда жарияланған) күші жойылды деп танылсын.

3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмек департаменті Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген тәртіппен:

1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

2) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсына орналастыруды;

3) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркегеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң департаментіне осы тармақтың 1), 2) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді ұсынуды қамтамасыз етсін.

4. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау жетекшілік ететін Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министріне жүктелсін.

5. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрі

А. Цой

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрі 2020 жылғы 30 қарашасы № ҚР ДСМ-214/2020 Бұйрыққа қосымша

Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидалары

1-тарау. Негізгі ережелер

1. Осы Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидалары (бұдан әрі – Қағидалар) "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2020 жылғы 7 шілдедегі Кодексі (бұдан әрі – Кодекс) 98-бабының 2-тармағына сәйкес әзірленді және Қазақстан Республикасында туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу тәртібін айқындайды.

2. Осы Қағидаларда пайдаланылатын негізгі ұғымдар:

1) ауқымды дәрілік көнбеушілік – штамдары кем дегенде изониазидке және рифампицинге көнбейтін, сондай-ақ фторхинолонға (офлоксацин немесе левофлоксацин) немесе екінші қатардағы бір инъекциялық препаратқа (капреомицин, канамицин немесе амикацин), бірақ фторхинолондарға және инъекциялық препараттарға бір уақытта көнбейтін туберкулез микобактерияларымен туындаған туберкулез;

2) ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез – штамдары кез келген фторхинолонға және көптеген дәрілерге көнбейтін қосымша екінші қатардағы инъекциялық препараттардың кем дегенде біріне (капреомицин, канамицин және амикацин) көнбейтін туберкулез микобактерияларынан туындаған туберкулез;

3) бала (балалар) – он сегіз жасқа толмаған (кәмелет жасына жетпеген) адам;

4) бактериологиялық расталған туберкулез – бұл биологиялық материал үлгісінің жағынды микроскопиясының, өсінді әдіспен зерттеудің (себіндінің) немесе молекулалық-генетикалық тесттің оң нәтижесі болатын туберкулез жағдайы;

5) бейнебақыланатын емдеу (ББЕ) – бұл туберкулезбен ауыратын пациенттерді нақты уақыт режимінде немесе бейнежазба режимінде қашықтықтан бақылап емдеу әдісі. Бұл әдіс амбулаториялық кезеңде пациенттер үшін қолжетімді және ыңғайлы мамандандырылған көмекті қамтамасыз ету үшін жағдай жасауға, сондай-ақ, туберкулезге қарсы препараттармен емдеу курсын толық аяқтау үшін кедергілерді барынша жоюға мүмкіндік береді;

6) бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттар – сезімтал туберкулезді емдеу үшін пайдаланылатын туберкулезге қарсы препараттар (рифампицин, изониазид, пиразинамид және этамбутол);

7) генерализацияланған туберкулез – екі және одан да көп ағзаны немесе жүйелерді зақымдайтын туберкулез. Милиарлы туберкулез (басқа ағзалар мен жүйелердің зақымдануымен жіті диссеминирленген туберкулез) генерализацияланған туберкулездің бір түрі болып табылады. Өкпе және өкпеден тыс туберкулездің үйлесуі өкпе туберкулезінің жағдайы ретінде жіктеледі;

8) дәрілерге көнбейтін туберкулез бар науқаста бактерия бөлінуінің тоқтауы – қақырық конверсиясынан кейін 12 айдың ішінде теріс бактериологиялық және микроскопиялық деректер кезінде емделу және тұрақтану процесінің толық аяқталуы;

9) дәрілерге көнбейтін туберкулез бар науқастағы қақырық конверсиясы – кемінде екі кезеңділік теріс микроскопиямен және 1 ай аралығы бар сұйық және қатты сіңіргіш заттардағы себінділермен расталған емдеу процесінде туберкулез микобактериясының жайылуы;

10) дәрілік сезімталдық тест – туберкулез микобактериясының туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдық спектрін анықтау;

11) диагностиканың өсінді әдісі – таза өсіндіні бөліп алу, бөліп алынған штаммды түріне дейін типтеу және оның туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығын анықтау;

12) екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттар – дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеу үшін пайдаланылатын туберкулезге қарсы препараттар (фторхинолондар, екінші қатардағы инъекциялық препараттар, бедаквилин, линезолид, клофазимин, циклосерин, деламанид, тиамидтер, парааминосалицил қышқылы (ПАСҚ), карбапанемдер). Пиразинамид пен этамбутолды дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеу үшін де пайдаланады;

13) елеулі жағымсыз құбылыстар – өлімге немесе өмірге қауіпті жағдайларға, емдеуге жатқызуға, тұрақты немесе елеулі мүгедектікке әкеліп соқтыратын немесе туа біткен ауытқуларды туындататын жағымсыз құбылыс;

14) емдеуден қол үзудің жоғарғы қаупі бар топтардан туберкулезбен ауыратын науқастар – бұл (туберкулез және адамның иммун тапшылығы вирусы (бұдан әрі – АИТВ)) ко-инфекциясы бар, инъекциялық есірткілерді тұтынатын, алкогольді шамадан тыс тұтынатын, белгілі бір тұрғылықты жері жоқ, сотталған және бас бостандығынан айыру орындарынан босап шыққан адамдар;

15) жағымсыз құбылыс – дәрілік препаратты қолданумен себеп-салдарлық байланысына қарамастан ол тағайындалған субъектінің денсаулығы жай-күйінің кез келген жағымсыз өзгеруі;

16) изониазидке көнбейтін туберкулез – штамдары изониазидке көнбейтін, бірақ рифампицинге сезімтал туберкулез микобактериялары туындатқан туберкулез;

17) клиникалық белгіленген диагнозы бар туберкулез жағдайы – бұл бактериологиялық растау өлшемшарттарына жауап бермейтін, бірақ дәрігер немесе басқа медицина қызметкері белсенді туберкулез диагнозын қойған және туберкулезді емдеудің толық курсын тағайындау туралы шешім қабылдаған жағдай. Бұл анықтамаға аурудың болуын көрсететін рентгенологиялық зерттеу арқылы анықталған патология негізінде немесе гистологиялық зерттеу нәтижелері негізінде диагноз қойылған жағдайлар, сондай-ақ зертханалық растаусыз өкпеден тыс туберкулез жағдайлары кіреді. Кейіннен (емдеу басталғанға дейін немесе одан кейін) бактериологиялық зерттеулердің оң нәтижелерімен расталатын клиникалық белгіленген диагнозы бар жағдайлар бактериологиялық расталуы бар жағдайлар санатына ауыстырылуы тиіс;

18) көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез – штамдары рифампицинге және изониазидке көнбейтін, туберкулез микобактериясын туғызатын көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез;

19) қақырық микроскопиясының оң нәтижесімен өкпе туберкулезі (бактерия бөлу) – ем жүргізілгенге дейін қақырық жағындысының микроскопиясы кезінде кем дегенде бір порцияда қышқылға көнбейтін бактериялары табылған кезде;

20) қақырық микроскопиясының теріс нәтижесімен өкпе туберкулезі – қақырық жағындысын қышқылға көнбейтін бактерияларының микроскопия әдісімен зерттегенде теріс болған кезде өкпедегі белсенді туберкулезге сәйкес рентгенологиялық айқындалатын өзгерістер және ауқымды спектірлі әсері бар бактерияға қарсы препараттармен терапия жүргізген кезде тиімділіктің болмауы;

21) қарқынды фаза – аурудың клиникалық пайда болуын жоюға және туберкулез микобактериясы айқындылығына барынша әсер етуге бағытталған терапияның бастапқы кезеңі (қақырық жағындысының конверсиясы және дәрілерге көнбейтін штаммдар дамуының алдын алу);

22) қолдаушы фаза – терапияның жалғасу фазасы, ол сақталған микобактериялық популяцияға әсер етеді және қабыну өзгерістерінің және туберкулез процестері инвалюциясының одан әрі азаюын, сондай-ақ науқас организмінің функционалдық мүмкіндіктерін қалпына келтіруін қамтамасыз етеді;

23) қысқартылған емдеу схемасы – рифампицинге көнбейтін туберкулезді және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеуге арналған ұзақтығы 9-12 ай стандартты емдеу курсы;

24) латентті туберкулез инфекциясы – белсенді туберкулез белгілерінсіз туберкулез микобактерияларының антигендерімен ынталандыруға тұрақты иммундық жауаптың жағдайы;

25) Манту сынамасы – арнайы диагностикалық тест, екі халықаралық туберкулинді бірлігі бар тері ішіне арналған туберкулинді Манту сынамасы;

26) микроскопиялық зерттеу – фиксациялық жағындыларды қышқылға көнбейтін бактерияларды анықтау әдісі;

27) микроскопияның оң нәтижесі – жағындыда қышқылға көнбейтін бактериялардың анықталуы;

28) микроскопияның теріс нәтижесі – 300 көру алаңында қышқылға көнбейтін бактериялардың анықталмауы;

29) молекулалық-генетикалық әдістер – медициналық-санитариялық алғашқы көмек (бұдан әрі – МСАК) көрсететін және фтизиопульмонологиялық ұйымдар деңгейінде жүргізілетін туберкулезді және дәрілерге көнбейтін туберкулезді анықтаудың полимерлі тізбектік реакцияға негізделген жедел әдістері;

30) монорезистентті туберкулез – штамдары бірінші қатардағы бір туберкулезге қарсы препаратқа көнбейтін туберкулез микобактерияларынан туындаған туберкулез;

31) өкпе туберкулезі – бактериологиялық растамасы бар немесе өкпе паренхимасы немесе трахеобронхиалдық тармағы зақымданған клиникалық белгіленген диагнозы бар туберкулез;

32) өкпеден тыс туберкулез – барлық басқа ағзалар мен тіндердің туберкулезі (плевраның, лимфа түйіндерінің, іш қуысының, несеп-жыныс жүйесінің, терінің, буындар мен сүйектердің, бас және/немесе жұлын қабықтарының туберкулезі);

33) өкпеден тыс туберкулездің асқынуы – абсцесстер, жыланкөздер, неврологиялық бұзылыстар, омыртқа бағанының деформациясы, буындардың контрактурасы, микроцистис, гидронефроз, бедеулік;

34) полирезистентті туберкулез – бұл штамдары көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезден және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезден ерекшеленетін екі және оданда көп бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарға көнбейтін туберкулез микобактериясы туғызған туберкулез (бірақ изониазид пен рифампициннің үйлесіміне емес);

35) рифампицинге көнбейтін туберкулез – туберкулез микобактерияларынан туындаған, штаммдары рифампицинге көнбейтін, фенотиптік немесе генотиптік әдістерді пайдалана отырып анықталған, басқа туберкулезге қарсы препараттарға көнбеушілікпен ілесе жүретін немесе ілесе жүрмейтін туберкулез монорезистенттілік, полирезистенттілік, көптеген немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін нысанындағы рифампицинге кез келген көнбеушілікті қамтиды;

36) рекомбинантты туберкулезді аллерген – стандартты араластыруда тері ішіне қолдану үшін, туберкулез инфекциясын диагностикалауға арналған рекомбинантты нәруыздар кешені;

37) себінді – қоректік (қатты және сұйық) орталарда патологиялық материалдан туберкулез микобактериялардың өсіндісін (культурасын) бөліп алу әдісі;

38) стационарды алмастыратын технологиялар – күндізгі стационар, үй жағдайындағы стационар және тікелей бақыланатын емге арналған мобильдік бригада;

39) тазартылған нәруыз дериваты – тазартылған туберкулиннің стандартты ерітіндідегі дайын түрі;

40) туберкулез – бұл туберкулез микобактериясы туғызатын және науқас адамнан сөйлеген, жөтелген және түшкірген кезде өкпе тінін басымдықпен оқшаулай отырып, ауа жолдары арқылы берілетін инфекциялық ауру;

41) туберкулезбен ауыратын науқаста бактерия бөлінуінің тоқтауы – туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің толық курсын аяқтау бойынша қақырыққа екі теріс кезеңділік микроскопиялық зерттеулерді алу;

42) туберкулезбен ауыратын науқастың қақырық жағындысының конверсиясы – науқасты емдеудің қарқынды фазасы аяқталғаннан кейін қақырықтың қатарынан кемінде екі теріс микроскопиясын немесе бір себінді алу;

43) туберкулез бойынша индекстік жағдай (индекстік пациент) – кез келген жастағы адамда оның нақты болатын жерінде немесе басқа адамдар үшін жұқтыру қаупі бар басқа да салыстырмалы жағдайларда туберкулездің бастапқы анықталған жаңа немесе қайталанған жағдайы. Индекстік жағдай – бұл адам инфекция көзі болмауы мүмкін болса да, қарым-қатынаста болған адамдарға тексеру жүргізілетін жағдай;

44) туберкулезді профилактикалық емдеу – осы қауіпті төмендету мақсатында туберкулезбен ауыру қаупі бар адамдарға ұсынылатын емдеу;

45) туберкулин – автоклавталған өсінді фильтраты, туберкулез микобактериясы өміршеңдігі өнімі;

46) туберкулин реакциясының виражы – теріс реакцияларды туберкулезге қарсы вакцинациялармен байланыспайтын оң реакцияға конверсиялау немесе реакцияны жыл бойы 6 мм және одан да жоғары вакцинадан кейінгі аллергия аясында өсіру;

47) ұзақ емдеу режимдері – пациент сырқатнамасының деректері және дәрілік сезімталдық тесті бойынша ең тиімді препараттарды қолдану ұзақтығы 18 және одан астам ай дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеу курсы.

3. Халықтың арасында туберкулездің таралуын эпидемиологиялық қадағалау, мекендеу ортасындағы қоршаған ауа арқылы туберкулез қоздырғышының берілуін болғызбауға бағытталған инфекциялық бақылау шараларының кешенін қолдану Кодекстің 9-бабының 19) тармақшасына сәйкес инфекциялық аурулар кезінде эпидемиологиялық бақылау және санитариялық-эпидемияға қарсы және санитариялық-профилактикалық іс-шаралар шеңберінде іске асырылады; халыққа тұрмыста жеке гигиена дағдыларын сіңіру халықты гигиеналық оқытудың шеңберінде Кодекстің 9-бабының 16) тармақшасына сәйкес іске асырылады; психикаға белсенді әсер ететін заттарды медициналық емес мақсатта тұтынуға және темекі шегуге қарсы күрес Кодекстің 109 және 110-баптарына сәйкес іске асырылады.

4. Халықтың арасында туберкулездің таралуына эпидемиологиялық қадағалауды Кодекстің 9-бабының 5) тармақшасына сәйкес халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы мемлекеттік орган жүзеге асырады.

5. Халыққа бұқаралық ақпарат құралдары арқылы туберкулез бойынша эпидемиялық ахуал туралы және профилактика шаралары туралы ақпарат беруді, сонымен қатар халықтың әртүрлі топтары үшін туберкулездің профилактикасы жөніндегі ақпараттық материалдарды әзірлеу мен тарату, оның ішінде әлеуметтік желілер мен бұқаралық ақпарат құралдары арқылы таратуды халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы мемлекеттік органның аумақтық бөлімшелері, фтизиопульмонологиялық ұйымдар және МСАК көрсететін ұйымдардар жүзеге асырады.

6. Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларына жоғары тәуекел топтағы адамдарда белсенді туберкулезді амбулаториялық емдеу кезеңінде анықтау және әлеуметтік сүйемелдеу бөлігінде туберкулездің профилактикасы жөніндегі іс-шараларға мемлекеттік әлеуметтік гранттар мен мемлекеттік әлеуметтік тапсырыстарды орналастыру және іске асыру арқылы үкіметтік емес ұйымдар тартылады.

2-тарау. Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу тәртібі

1-параграф. Ұлттық екпелер күнтізбесіне сәйкес вакцина егуді қамтитын туберкулездің арнайы профилактикасы

7. Ұлттық екпелер күнтізбесіне сәйкес туберкулез ауруларының профилактикасы және алдын алу мақсатында жаңа туған дені сау балаларға, медициналық қарсы көрсетілімдері болмаған кезде, туғаннан кейінгі алғашқы 2-4 тәулікте перинаталдық орталықтың (босандыру бөлімшесінің) егу кабинетінде "Кальметт-Герен бациллалары" вакцинасымен (бұдан әрі – БЦЖ вакцинасы) вакцинациялау жүргізіледі. Профилактикалық екпелерді жоспарлау, ұйымдастыру және жүргізу Кодекстің 98-бабы 1-тармағының 2) тармақшасына сәйкес жүргізіледі.

8. Туберкулезге қарсы профилактикалық екпелер (БЦЖ вакцинасын вакцинациялау және ревакцинациялау) оларға қоса берілетін нұсқаулықтарға сәйкес жүргізіледі.

9. БЦЖ вакцинасы сол жақ иықтың сыртқы бетінің жоғарғы және ортаңғы үштен бір бөліктерінің шекарасында нұсқаулықта аталған мөлшерде тек қана тері ішіне егіледі.

10. БЦЖ вакцинасымен туберкулездің профилактикасына қарсы көрсетілімдер:

1) туа біткен иммун тапшылығы;

2) туыстықтың бірінші дәрежесіндегі адамдарда анықталған БЦЖ вакцинациясына генерализацияланған инфекция;

3) адамның иммун тапшылығы вирусы немесе жүре пайда болған иммундық тапшылық синдромы (бұдан әрі – ЖИТС);

4) шала туылу – дене салмағы 2000 грамнан кем немесе гестациялық жасы 33 аптадан кем;

5) орталық нерв жүйесінің зақымдануы – асфиксия және неврологиялық симптоматикасы бар туу жарақаттары (орташа ауыр және ауыр дәрежелі);

6) құрсақішілік инфекция (цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидиоз, туберкулез), жаңа туған нәрестелердің сепсисі;

7) жаңа туған нәрестелердің гемолитикалық ауруы (орташа, орташа ауыр және ауыр түрлері);

8) субфебрильді температурамен және жалпы жай-күйінің бұзылуымен қатар жүретін ауырлығы орташа және ауыр дәрежедегі аурулар;

9) қызба.

11. Перинаталдық орталықтан (босандыру бөлімшесінен) бактерия бөлетін науқаспен қарым-қатынас жағдайға түсетін вакцина жасалған жаңа туған балалар, туберкулезбен ауыратын науқасты оқшаулау мүмкін болмаған жағдайда, кемінде 2 ай мерзімге жаңа туылған нәрестелерді күту бөлімшелерінде немесе сәбилер үйінде оқшауланады.

12. БЦЖ вакцинасы жасалмаған нәресте перинаталдық орталықтан (босандыру бөлімшесінен) ата-аналарының және бірге тұратын барлық адамдардың туберкулезге тексерілгендігі туралы МСАК көрсететін ұйым берген анықтама негізінде ғана шығарылады.

13. Перинаталдық орталықта (босандыру бөлімшесінде) БЦЖ вакцинасымен егілмеген балаларға МСАК көрсететін ұйымдарда екі айға дейін Манту сынамасын қоймай, екі айдан кейін – теріс нәтиже болған кезде жасалады.

14. Анасы туберкулездің белсенді түрімен ауырған жағдайда, бактерия шығаратынына және дәрілік сезімталдығына қарамастан, нәресте туа біткен туберкулездің бар-жоғына зерттеп-қаралады (мүмкіндігінше плацента зерттеледі).

15. Сезімталдығы расталған немесе анықталмаған туберкулездің белсенді түрімен ауыратын анадан туған нәрестеде туберкулез жоққа шығарылған уақытта, ол оқшауланады және оған профилактикалық ем жүргізіледі (3 ай):

1) 3 ай профилактикалық емнен кейін Манту сынамасы жасалады. Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, БЦЖ вакцинасымен вакцинациялау жүргізіледі, анасынан иммунитет түзілгенге дейін тағы 2 ай бойы оқшауланады;

2) Манту сынамасы оң нәтижелі болса, изониазидпен профилактикалық ем 6 айға дейін созылады.

16. Көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулездің белсенді түрі бар анадан туған нәрестеде туберкулез жоққа шығарылған кезде, БЦЖ вакцинасын вакцинациялауға рұқсат етіледі, бұл ретте баланың иммунитеті қалыптасуы үшін 2 ай кезеңіне оқшауланады.

17. БЦЖ вакцинамен туберкулездің профилактикасы мақсатында ревакцинациялау:

1) 6 жастағы (1-сынып) Манту сынамасы теріс туберкулез микобактериясы жұқпаған дені сау балаларға республика бойынша бір уақытта оқу жылының бірінші айында (қыркүйек) ұйымдастырылады. Бұл айда мектепте басқа екпелер жасалмайды;

2) күмәнді реакциясы бар балаларға Манту сынамасы 3 айдан кейін қайта жүргізіліп және оның нәтижесі теріс болған жағдайда БЦЖ вакцинасымен ревакцинациялау жүргізіледі.

18. Манту сынамасы мен БЦЖ вакцинасымен ревакцинациялау аралығы – үш күннен кем және екі аптадан артық болмауы тиіс.

19. БЦЖ вакцинасымен ревакцинациялауға қарсы көрсетілімдер:

1) туберкулез микобактериясының жұққандығы немесе бұрын туберкулезбен ауыруы;

2) Манту сынамасының оң және күмәнді болуы;

3) БЦЖ вакцинасымен вакцинациялауға жағымсыз құбылыстардың болуы;

4) бірінші дәрежелі туысқандығы бар адамдарда БЦЖ вакцинаға генерализацияланған инфекциясының анықталуы;

5) АИТВ инфекциясы немесе ЖИТС болуы;

6) иммундық тапшылық жағдайлары, қатерлі ісіктер;

7) жіті инфекциялық және инфекциялық емес аурулар, созылмалы аурулардың өршу кезеңі, аллергиялық ауруларды қоса.

20. Медициналық көрсетілімдері бойынша БЦЖ вакцинасымен ревакцинациялаудан уақытша босатылған адамдар толық сауыққаннан немесе қарсы көрсеткіштер жойылғаннан кейін ревакцинация егіледі.

21. Вакцинация (ревакцинация) жасалған балаларды МСАК көрсететін ұйымдардағы және мектептердегі педиатрлар, жалпы практика дәрігерлері 1, 3, 6, 12 айдан кейін бақылайды.

22. БЦЖ вакцинасымен вакцинациялау мен ревакцинациялаудың соңғы нәтижесі екпеден кейінгі 1 жылдан соң тыртықшаның көлемі бойынша бағаланады. Өте сирек жағдайда БЦЖ вакцинасын енгізген жерде апигментті дақ пайда болады.

23. Вакцинациялаудан кейін жергілікті екпе реакциясы болмаған жағдайда (тыртықшаның болмауы) балалар есепке алынып, 6 айдан кейін алдын ала Манту сынамасын жүргізбестен немесе 1 жылдан соң – Манту сынамасының теріс нәтижесінде қайта (тек бір рет) егіледі (толық вакцинациялау).

24. БЦЖ вакцинасына жергілікті (сипаты мен мөлшері) және жалпы (перифериялық лимфа түйіндемелері) екпе реакциясы бағаланады, Кодекстің 7-бабының 31) тармақшасына сәйкес белгіленген нысандар бойынша профилактикалық екпелер картасында, баланың медициналық картасында және баланың сауалнамасында тіркеледі.

25. Сирек жағдайларда БЦЖ вацинасын енгізгенде төмендегі мынадай нысандағы түрде жағымсыз құбылыстар болуы мүмкін:

1) аймақтық лимфаденит;

2) тері астылық суық абсцесс;

3) беткей жара;

4) келоидты тыртық;

5) диссеминирленген БЦЖ инфекциясы – сүйек жүйесінің зақымдануы (БЦЖ оститтер).

26. Фтизиатр вакцинацияның жағымсыз құбылыстарын жан-жақты клиникалық, рентгенологиялық, зертханалық тексеру және туберкулездік рекомбинантты аллергені бар теріс реакция негізінде анықтайды.

27. БЦЖ вакцинасын егуден кейінгі жағымсыз құбылыстары кезінде туберкулездік рекомбинанттық аллергенге теріс реакция байқалады.

28. БЦЖ вакцинасын енгізуге жағымсыз құбылыстың әрбір жағдайына Кодекстің 7-бабының 31) тармақшасына сәйкес белгіленген нысан бойынша карта-хабарлама толтырылады, ол дәрілік заттар мен медициналық бұйымдардың айналысы саласындағы мемлекеттік сараптама ұйымында және "Туберкулезбен ауыратын науқастардың ұлттық тіркелімі" ақпараттық жүйесінде тіркеледі.

29. БЦЖ вакцинасын енгізуге жағымсыз құбылыстың әрбір жағдайына Кодекстің 7-бабының 31) тармақшасына сәйкес белгіленген нысан бойынша халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы мемлекеттік органның аумақтық бөлімшесіне шұғыл хабарлама беріледі, медициналық ұйымның, облыстық (қалалық) фтизиопульмонологиялық ұйымның және республикалық фтизиопульмонология орталығының басшылары хабардар етіледі.

30. МСАК көрсететін ұйым деңгейінде фтизиатрдың, халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы мемлекеттік орган ведомствосының аумақтық бөлімшесінің және жаңа туған нәресте вакцина алған босандыру ұйымының мамандарының қатысуымен БЦЖ вакцинасын енгізуге жағымсыз құбылыстың әрбір жағдайын талдау жүргізіледі

31. БЦЖ вакцинасына жағымсыз құбылыс байқалған балалар осы Қағидалардың 211-тармағының 3) тармақшасына сәйкес диспансерлік топта 1 жыл бойы бақыланады.

32. Есепке алу және есептен шығару кезінде мынадай тексерулер жүргізіледі: қан мен несептің жалпы талдауы, кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы, қосымша (есептен шығару кезінде) – Манту мен туберкулездік рекомбинантты аллергені бар сынама.

33. Балалардағы бірінші дәрежедегі туыстықтың БЦЖ вакцинасын енгізуіне жағымсыз құбылыстың екінші жағдайы тіркелген кезде, учаскелік педиатр (жалпы практика дәрігері) бастапқы иммун тапшылығын (клиникалық, иммунологиялық, генетикалық) диагностикалауға зерттеп-қарау жүргізіледі.

34. Туберкулезге қарсы екпеге жағымсыз құбылыстарды жою М.Bovіs микобактериялары толығымен резистентті пиразинамидтен басқа, бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен жүргізіледі. Кейбір жағдайларда, вакцинадан кейінгі асқынуларды жою үшін хирургиялық араласу қажет. АИТВ-инфекциясы бар балалардағы вакцинадан кейінгі асқынуларды жою және иммунитет төмендеген басқа да жағдайларда, басқа мамандардың (инфекционист, иммунолог) араласуын талап етеді.

Туберкулезге қарсы екпеден кейінгі асқынуларды жою оқшаулануына байланысты және орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссиясының шешімі бойынша амбулаториялық, стационарды алмастыратын немесе стационарлық жағдайларда жүргізіледі.

Туберкулезге қарсы екпеден кейін вакцинадан кейінгі лимфадениттер кезінде тағайындалады:

1) инфильтрация кезінде (емдеу мерзімі – динамиканы ескере отырып, 2-4 ай жеке) тағайындалады:

изониазид (7-15 мг/кг), күніне 1 рет ішке;

рифампицин (450 мг) және 10% немесе 20% димексид ерітіндісі (10 мл немесе 20 мл димексид және 90 мл немесе 80 мл дистилденген су) жергілікті – аппликациясы, 1 ай ішінде күніне 2 рет;

оң динамика және лимфа түйінінің ұлғаю үрдісі болмаған жағдайда этамбутолды (15-25 мг/кг) және А витаминін ішке (1 жасқа дейін – бір күннен кейін майлы ерітіндінің 1 тамшысы, 1-7 жас күн сайын -1 тамшы), 7 жастан жоғары – жасқа байланысты дозада аевит тағайындауға жол беріледі.;

2) казеозды некроз кезінде (емдеу мерзімі – динамиканы ескере отырып, 2-4 ай жеке):

изониазид (7-15 мг/кг) және этамбутол (15-25 мг/кг) күніне 1 рет А витаминімен ішке (1 жасқа дейін – бір күннен кейін майлы ерітіндінің 1 тамшысы, 1-7 жас күніне – 1 тамшы), 7 жастан жоғары-жас бойынша дозада аевит;

жергілікті – лимфа түйінінің жергілікті пункциясы аптасына 1-2 рет, динамиканы ескере отырып, 5-6 пункция курсы;

хирургиялық араласу: капсуламен бірге лимфа түйінін алып тастау – 1 ай бойы оң динамика болмаған жағдайда немесе лимфа түйінінің 5 см дейін және одан да көп ұлғайған жағдайда, жылан көздер болған жағдайда;

хирургиялық жолмен алып тастағаннан кейін изониазидті ішке және жергілікті қабылдау– аппликация 10% немесе 20% димексидті рифампицинмен 1 ай бойы жалғасады;

2) кальцинация кезінде – лимфа түйінінің мөлшері 10 мм және одан көп болғанда – көрсеткіштері бойынша хирургиялық жолмен алып тастау.

Вакцинадан кейінгі тері асты суық абсцесстер кезінде тағайындалады:

изониазид (7-15 мг/кг), 2-4 ай бойы күніне 1 рет;

жергілікті – рифампициннің аппликациясы және 10% немесе 20% димексид ерітіндісі күніне 2 рет 1 ай бойы;

флюктуация пайда болған кезде – динамиканы ескере отырып, 2-3 күн сайын 5-6 рет казеозды массаларды шприцпен сору;

оң динамика болмаған жағдайда (сору) – 1 ай бойы изониазидпен химиотерапия арқылы абсцессті капсуламен бірге алып тастау арқылы хирургиялық жолмен жою.

Беткей жара кезінде жергілікті изониазид ұнтағы қолданылады. Кайталама спецификалық емес инфекцияның профилактикасы үшін жараның шеті антибактериалды майларымен өңделеді.

Туберкулезге қарсы екпеден кейінгі оститтерді (БЦЖ-оститтер) қадағалап-қарау тәсілі сүйек тінінің зақымдануының таралуын және орнығуын ескере отырып анықталады. Негізінен туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау, оның тиімсіздігі кезінде хирургиялық араласу қолданылады. Бірқатар жағдайларда, басында диагностикалау мақсатында хирургиялық араласу жүргізіледі, содан кейін бірінші қатардағы үш туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау жалғасады: изониазид (7-15 мг/кг)+ рифампицин (10-20 мг/кг) + этамбутол (15-25 мг / кг). БЦЖ оститтерді қадағалап-қарау ұзақтығы қабыну процесінің динамикасына және емдеу жылдамдығына байланысты және 9-12 айды құрайды.

Көлемі 1 см астам ірі келоидтар және олардың өсу үрдісі кезінде жергілікті қолданылады:

1) 1,0 мл 0,5% гидрокортизонды эмульсия ерітіндісін 1,0 мл 2% лидокаин ерітіндісі аптасына 1 рет келоид және қоршаған теріні спиртпен және йодпен алдын ала өңдегеннен кейін, келоид қалыңдығында 5-6 жерде туберкулинді шприцтермен шаншу. Барлығы – 5-10 шаншу;

2) егер жүргізілген іс-шаралар тиімсіз болса, онда гидрокортизонды эмульсиясымен (1 мл) шаншуды келоидты лидазамен 1-12 жастағы балаларға 32 бірлік мөлшерінде және 12 жастан асқан 64 бірлік мөлшерінде шаншумен кезектестіру ұсынылады. Барлығы – 1 апта интервалмен 10 шаншу;

3) егер өткізілген іс-шаралар тиімсіз болса және келоид өсуі жалғасатын болса, онда 1, 4, 7, 10 күндері гидрокортизонды эмульсиямен бір шприцте лидазаны шаншу ұсынылады. Барлығы – 10 шаншу.

Интервал 1 ай. Жүргізілген іс-шаралардың тиімділігі келоид өсуін тоқтату, жұмсарту және түстің ақшыл қызылдан қоршаған тері түсінің қарқындылығына дейін өзгеруі болып табылады. Келоидтар кезінде хирургиялық араласуға қарсы көрсетіледі.

Вакцинадан кейінгі асқынуларды қадағалап-қарау және жою кезеңінде ерекше эпидемиологиялық жағдайларды қоспағанда, басқа профилактикалық егулерді жүргізуге болмайды.

Бірінші және екіншілікті иммундық тапшылық аясында дамыған туберкулезге қарсы екпеге жайылған асқынулар кезінде (таралған БЦЖ инфекциясы) иммундық тапшылық бойынша иммунолог тағайындаған, бірінші қатардағы пиразинамидсіз және алмастырушы терапиямен кешенде екінші қатардағы туберкулезге қарсы прапараттарды қоса отырып, туберкулезге қарсы препараттарды жеке іріктеуді талап етеді.

35. АИТВ жұқтырған аналардан туған нәрестелер АИТВ-инфекциясының клиникалық белгілері болмаған және басқа қарсы айғақтар болмаған жағдайда күнтізбелік мерзімге сәйкес БЦЖ вакцинасының стандартты мөлшерімен тері ішіне бір рет егіледі.

36. АИТВ жұқтырған аналардан туылған және күнтізбелік мерзімге сәйкес егілмеген нәрестелер өмірінің 4 аптасы ішінде (жаңа туылған нәресте кезеңінде) алдын ала Манту сынамасын жүргізбей-ақ егіледі. Төрт апта өткеннен кейін БЦЖ вакцинасын егуге болмайды, өйткені БЦЖ вакцинасына генерализацияланған инфекциясы дамуы мүмкін.

37. АИТВ жұқтырған, вакцинадан кейінгі белгілері (тыртық) дамымаған балаларға БЦЖ вакцинасымен қайта вакцинациялау (толық вакцинациялау) жүргізілмейді.

38. АИТВ-инфекциясы болмаған жағдайда 12 айында, кейде 15-18 айында Манту сынамасы теріс нәтижелі болса, БЦЖ вакцинасы жасалады.

39. Үдемелі иммун тапшылық аясында БЦЖ вакцинасына генерализацияланған инфекциясының даму қаупі болғандықтан АИТВ жұқтырған балаларға БЦЖ вакцинасымен ревакцинация жасалмайды.

40. Егер бала АИТВ жұқтырған анадан туылса, бірақ өзінде АИТВ-инфекциясы болмаса, Манту сынамасы теріс нәтижелі болса БЦЖ вакцинасымен ревакцинациясы 6 жаста (1-сынып) жасалады.

2-параграф. Латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу

41. Латентті туберкулез инфекциясына тестілеу:

1) АИТВ жұқтырған ересектер мен балаларға;

2) АИТВ-статусына қарамастан қарым-қатынаста болған адамдарға;

3) туберкулездің жоғарғы қауіпі бар тобына жататын адамдар: диализдегі, ағзаларды транспланттауға немесе гематологиялық транспланттауға дайындалып жатқан, иммуносупрессивті терапияны (глюкокортикоидтар, цитостатиктер және басқалар) алатын, ісік некрозы факторлары-a (бұдан әрі – ФНО-a) тежегіштерімен терапияны жаңа бастаған, силикозбен ауыратын пациенттерге; қант диабеті, бронх-өкпе жүйесінің спецификалық емес аурулары, тамақтанудың бұзылуы (дене салмағының тапшылығы), АИТВ-инфекциясы бойынша диспансерлік есепте тұрған балаларға, мүгедектерге; ата-аналары АИТВ жұқтырған, бас бостандығынан айыру орындарынан, алкогольді шектен тыс пайдаланатын, нашақорлықтан зардап шегетін, өмір сүру деңгейі төмен отбасылардан шыққан балаларға, көшіп-қонушыларға; БЦЖ вакцинасымен вакцинацияланбаған 2 айдан асқан балаларға және вакцинациялау белгісі дамымаған балаларға жүргізіледі.

42. Тәуекел топтарындағы адамдарда латентті туберкулез инфекциясын диагностикалау осы Қағидалардың 1-қосымшасына сәйкес жүргізіледі.

43. Латентті туберкулез инфекциясына тестілеу үшін төмендегілер қолданылады: туберкулин Манту сынамасы, рекомбинантты туберкулез аллергені бар тест және (немесе) Т-лимфоциттермен гамма-интерферонды босатуға арналған тест (ІGRA тесті).

44. Ересектерді латентті туберкулез инфекциясына тестілеу үшін рекомбинантты туберкулез аллергені бар тест немесе гамма-интерферонды босатуға арналған тест қолданылады.

45. АИТВ-мен өмір сүретін адамдарда немесе туберкулезбен ауыратын науқастармен қарым-қатынаста болған 5 жасқа дейінгі балаларда латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеуді бастау үшін латентті туберкулез инфекциясына Манту сынамасымен, туберкулезді рекомбинантты аллергенмен немесе гамма-интерферонмен босатуға тест жүргізу міндетті шарт болып табылмайды.

46. Іn vіtro гамма-интерферонын босатуға сынамалар көрсеткіштер бойынша және олардың қолжетімділігін ескере отырып жүргізіледі (Т-SPOT TB/QuantіFERON-TB Gold).

47. Оң Манту реакциясы бар балалар, сонымен қатар туберкулезді рекомбинантты аллергенге оң реакциясы бар ересектер туберкулезге қосымша тексеріледі.

48. Латентті туберкулездің диагностикалық өлшемшарттары: иммунологиялық сынақтарға оң реакциялар; белсенді туберкулездің клиникалық көріністерінің болмауы; сәулемен тексеру деректері бойынша тыныс алу ағзаларының белсенді туберкулез көріністерінің болмауы; сәулемен тексеру кезінде тыныс алу органдарында емделген туберкулезден кейінгі қалдық өзгерістердің болмауы; өкпеден тыс локализацияларында туберкулез көріністерінің болмауы.

49. Туберкулездің латентті инфекциясы бар балалар мен ересектерге белсенді туберкулезді болдырмау кезінде аурудың дамуын алдын алу мақсатында профилактикалық емдеу ұсынылады.

50. Балалар мен ересектерде латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеуі белсенді туберкулез анықталмаған жағдайда жүргізіледі:

1) Манту сынамасының нәтижесіне қарамастан бактериологиялық расталған өкпе туберкулезімен ауыратын науқастармен қарым-қатынастағы 5 жасқа дейінгі балаларға;

2) бактериологиялық расталған өкпе туберкулезінің үй ошағындағы 5 жастағы және одан үлкен балалар мен ересектерге;

3) бұрын фтизиопульмонологиялық ұйымдарға белгісіз өлім ошақтарынан қарым-қатынаста болған балаларға;

4) "Туберкулез микобактериясының жұғуы алғаш рет айқындалған" диагнозымен рекомбинантты туберкулез аллергеніне және/немесе ІGRA тесттеріне (T-SPOT TB / QuantіFERON-TB Gold) оң реакциясы бар балаларға;

5) АИТВ-мен өмір сүретін ересектер мен балаларға;

6) туберкулезбен ауыратын науқаспен қарым-қатынастың болуына немесе болмауына қарамастан, АИТВ-ның оң мәртебесі анықталған кезде АИТВ жұқтырған 12 айдан асқан балалар мен ересектерге латентті туберкулез инфекциясының профилактикалық емдеуі бір рет жүргізіледі;

7) АИТВ жұқтырған 12 айға толмаған балаларға латентті туберкулез инфекциясының профилактикалық емдеуі туберкулезбен ауыратын науқаспен қарым-қатынаста болған жағдайда жүргізіледі;

8) туберкулез микобактерияларын жұқтырған, иммуносупрессивті препараттармен емделетін балаларға: 1 ай және одан да ұзақ негізгі гормоналдық терапия (преднизолон тәулігіне ≥15 мг дозада немесе оның эквиваленті), бастапқы және қайталама генездің иммундық тапшылығына байланысты гендік-инженерлік биологиялық препараттар, онкологиялық ауруларға байланысты цитостатикалық терапия; ағзаларды алмастыру, гемопоэздік дің жасушаларын транспланттау жағдайларында; ісік некрозы факторлары-a (ФНО-a) антагонистерімен емдеуді бастағанға дейін және a (ФНО-a) туморнекротикалық факторының антагонистерін алатын диализде болатындарға;

9) туберкулездік рекомбинантты аллерген сынамасының оң нәтижесі кезінде биологиялық ем алатын ересектерге.

51. АИТВ жұқтырған адамдарға латентті туберкулез инфекциясының профилактикалық емдеуін фтизиатр-дәрігерлер кешенді клиникалық-рентгенологиялық зерттеу нәтижелері бойынша белсенді туберкулез анықталмаған жағдайда ғана тағайындайды.

52. Балалар мен ересектерге латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу гендік-инженерлік биологиялық терапия, ФНО-a басталғанға дейін 1 ай бұрын тағайындалады және гендік-инженерлік биологиялық препараттар аясында жалғасады.

53. Иммуносупрессивті терапия алатын адамдарда латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу белсенді процесс анықталмаған жағдайда, өкпеде (өкпе түбірлерінде) кальцинат түріндегі туберкулезден кейінгі қалдық өзгерістер болған кезде жүргізіледі.

54. Бактерия бөлушімен қарым-қатынаста болған 1 жасқа дейінгі балаларға латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу БЦЖ вакцинасымен вакцинациядан кейін 2 айлық аралықты сақтай отырып жүргізіледі.

55. Латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу пациент қарым-қатынаста болған туберкулезбен ауыратын науқастағы туберкулез микобактериялары штаммдарының сезімталдығын ескере отырып, жеке жүргізіледі. Латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеудің ұзақтығы таңдалған схема мен препараттарға байланысты. Латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеуге арналған негізгі препараттар изониазид, рифампицин, рифапентин, левофлоксацин және моксифлоксацин болып табылады.

56. Туберкулез микобактерияларын жұқтырған (балаларға, ересектерге) рифампицинге көнбейтін туберкулезбен, көптеген дәрілерге көнбейтін және фторхинолондарға сезімталдығы сақталған ауқымды дәрілерге көнбейтін бұрын туберкулезбен ауыратын науқастармен қарым-қатынаста болған, латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу күн сайын 6 ай мерзімінде левофлоксацин немесе моксифлоксацинмен (Lfx немесе Mfx) жүргізіледі.

57. Балалар мен ересектердегі латентті туберкулез инфекциясын индекстік жағдайдың туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығына байланысты емдеу осы Қағидалардың 2-қосымшасына сәйкес жүргізіледі.

58. Латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеуді МСАК көрсететін ұйымдардың фтизиатр-дәрігерлері тағайындайды және мониторингтейді.

59. Латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу амбулаториялық жағдайда МСАК көрсететін ұйымның медициналық персоналымен үй жағдайында тікелей бақыланатын емдеуді, ата-аналармен бейнебақылау емдеуді ұйымдастырумен, сондай-ақ ұйымдастырылған ұжымдарда (оқу орны бойынша, мектепке дейінгі балалар ұйымдарында) жүргізіледі.

60. АИТВ жұқтырған адамдарда латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеуді МСАК көрсететін ұйымдардың және ЖИТС орталықтарының медицина қызметкерлері жүргізеді.

61. Латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу бір рет жүргізіледі, әрбір келесі курс туралы шешімді (қайталанған байланыс, ФНО-a тежегіштерімен емдеуді бастар алдында бұрын профилактикалық ем алған адамдарда туберкулездік рекомбинантты аллергенге оң реакция немесе туберкулезден кейінгі қалдық өзгерістердің болуы, бұрын жүргізілген туберкулезге қарсы емге қарамастан, бұрын кез келген локализациялы белсенді туберкулез) орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия қабылдайды.

62. Латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеуді тағайындауға қарсы көрсетілімдер эпилепсия, орталық нерв жүйесінің органикалық зақымдануы, бауыр (оның ішінде белсенді гепатит) мен бүйрек функциясының бұзылыстары бар аурулары болып табылады.

63. Вирустық гепатитпен ауырғандарға латенттік туберкулез инфекциясын изониазидпен, рифампицинмен немесе рифапентинмен профилактикалық емдеу инфекционисттің қорытындысы бойынша барлық клиникалық белгілер жойылғаннан кейін кем дегенде 6 айдан кейін тағайындалады. Бұл контингентке латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу гепатопротекторлар аясында жүргізіледі.

64. Латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу процесінде туберкулезге қарсы препараттарға жағымсыз құбылыстар көріністеріне клиникалық мониторинг және ай сайын – бақылау тексерісі (қан, зәр анализі, қанның биохимиялық талдауы) үнемі жүргізіледі.

65. Латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу пациенттің (ата-анасының немесе ресми өкілдерінің) ауызша немесе жазбаша ерікті келісімін алғаннан кейін жүргізіледі.

66. Жасырын туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеу туралы деректер Кодекстің 7-бабының 31) тармақшасына сәйкес белгіленген нысан бойынша баланың даму тарихына енгізіледі.

3-параграф. Туберкулезді ерте анықтау

67. Туберкулез науқастарын ерте анықтауды меншік нысанына қарамастан медициналық ұйымдардың барлық мамандықтарының медицина қызметкерлері халық МСАК көрсететін және стационарлық ұйымдарға медициналық көмекке жүгінген, міндетті және профилактикалық медициналық тексеріп-қараулар, сондай-ақ туберкулезге қарсы иммундау жүргізген кезде жүзеге асырады.

68. МСАК көрсететін ұйымдарда туберкулезге күдік болған кезде пациентті тексеру осы Қағидалардың 3-қосымшасына сәйкес жүргізіледі.

69. Туберкулезді ерте анықтау мақсатында мыналар пайдаланылады:

1) туберкулездің зертханалық диагностикасы: аурудың клиникалық белгілері бар адамдар арасында молекулярлық-генетикалық әдіспен зерттеу және қақырық жағындысының микроскопиясы. Қақырықты жинау және зертханаға зерттеу үшін жеткізу барлық медициналық ұйымдарда екі күн ішінде жүзеге асырылады. Қақырықтың 2 үлгісі алынады, олардың бірі – таңертеңгі бөлік. Бір порциядан молекулярлық-генетикалық әдіспен зерттеу жүргізіледі, оң нәтиже болған жағдайда екінші порциядан жағынды микроскопиясы жүргізіледі.

Үлгілерді бір күн ішінде, екі порция арасында кемінде 30 минут аралықпен жинауға рұқсат етіледі.Туберкулезге зерттеу жүргізу үшін қақырық тоңазытқышта 3 тәуліктен асырмай сақталады;

2) туберкулез ауруының жоғарғы қауіпі бар халықтың арасындағы флюорография;

3) тәуекел тобындағы балалардағы туберкулинодиагностика (туберкулин Манту сынамасы, рекомбинантты туберкулезді аллерген сынамасы);

70. МСАК көрсететін ұйымдарында диагностиканың молекулалық-генетикалық әдісі және қақырыққа микроскопиялық зерттеу адамдарға екі аптадан артық жалғасатын жөтел (жөтел туберкулездің өкпелі (жұқпалы) түрі бар науқастардың басты симптомдары болып табылады) және төменде санамаланған клиникалық симптомдардың бірі немесе бірнешеуі болған кезде жүргізіледі:

1) салмақ тастау;

2) тершеңдік;

3) кеуде қуысындағы ауырсыну;

4) қан түкіру;

5) жалпы әлсіздік және тез шаршау;

6) ұзақ уақыт бойы дене қызуының көтерілуі.

71. Жоғарыда аталған симптомдар болған кезде медицина қызметкері осы Қағидалардың 3-қосымшасына сәйкес пациентті тексеруді жүргізеді.

72. МСАК көрсететін ұйымдарда жөтелге шағымдары бар науқастарға кезектен тыс қызмет көрсетіледі және бір рет қолданылатын медициналық бетперделермен қамтамасыз етіледі.

73. Туберкулезге рентгенологиялық күдік, бірақ шағымдар болмаған жағдайларда, молекулярлық-генетикалық әдіс пен қақырық микроскопиясының нәтижелері теріс болған жағдайда, пациентке кең спектрлі антибиотиктермен ем жүргізбестен диагнозды нақтылау үшін фтизиатр-дәрігердің консультациясы жүргізіледі.

74. Туберкулезбен ауыратын науқаспен қарым-қатынас болған кезде және туберкулезге клиникалық-рентгенологиялық күдік бар жағдайларда, науқасқа кең спектрлі антибиотиктермен емделусіз диагнозды нақтылау үшін фтизиатр-дәрігері кеңес береді.

75. Балаларда қақырық болмаған кезде асқазанның (бронхтардың) шайынды суы немесе 2 күн бойы таңертең ашқарынға хлорлы натрийдің 5% ерітіндісімен ингаляциядан және бронходилятациядан (сальбутамол 100-200 микрограмм) кейін алынған индуцияланған қақырық, назофарингеальды аспират зерттеледі.

76. Молекулярлық-генетикалық әдістің оң нәтижесі немесе микроскопия кезінде қышқылға көнбейтін бактериялар анықталған кезде пациент фтизиопульмонологиялық ұйымға жіберіледі, ол жерде оған қосымша зертханалық зерттеулер жүргізіледі және туберкулезге қарсы тиісті емдеу тағайындалады.

77. Молекулярлық-генетикалық әдістің және қақырық микроскопиясының нәтижелері теріс болған және туберкулезге күдікті ауру белгілері күшейген кезде пациент фтизиатр дәрігердің консультациясына жіберіледі.

78. Туберкулезбен ауыратын науқастарды хабардар етуді фтизиопульмонологиялық ұйымдардың және МСАК көрсететін ұйымдардың қызметкерлері туберкулезбен ауыратын науқасқа арналған жадынаманы пайдалана отырып, жүргізеді.

79. Туберкулезді флюорография әдісімен анықтау сырқаттанудың жоғары қаупі бар және міндетті флюорографиялық тексеруге жататын адамдардың арасында жүргізеді.

80. Туберкулезге жыл сайынғы міндетті флюрографиялық зерттеп-қарауға жататын ауру қаупі жоғары халық топтарының тізбесі:

1) бактерияның бөлінуіне қарамастан туберкулезбен ауыратын науқастармен қарым-қатынаста болған адамдар;

2) өкпенің созылмалы обструктивті ауруларымен, қант диабетімен, алкоголизммен, нашақорлықпен, АИТВ/ЖИТС диспансерлік есепте тұрған және иммуносупрессивті терапия қабылдайтын адамдар;

3) өкпесінде кез келген этиологиядағы қалдық құбылыстары бар адамдар;

4) бас бостандығынан айыру орындарынан босап шыққан адамдар.

81. Туберкулезге жыл сайынғы міндетті флюрографиялық зерттеп-қарауға жататын адамдарының тізбесі:

1) медициналық ұйымдардың қызметкерлері;

2) медициналық-әлеуметтік мекемелердің қызметкерлері;

3) әскери қызметке шақырылғандар;

4) орта және жоғары оқу орындарының студенттері, училище оқушылары;

5) 15-17 жастағы балалар;

6) босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдер перзентханадан шыққанға дейін;

7) туберкулезге қарсы вакцинацияланбаған жаңа туған нәрестенің отбасы мүшелері, оны перинаталдық орталықтан (босандыру бөлімшесінен) шығарғанға дейін;

8) стационарлық үлгідегі медициналық-әлеуметтік мекемелерден, психоневрологиялық диспансерлерден арнаулы әлеуметтік қызметтер алатын адамдар контингенті;

9) Қазақстан Республикасына тұрақты тұруға келген адамдар;

10) тергеудегі және сотталғандар (жылына 2 рет);

11) ішкі істер органдарының қызметкерлері, оның ішінде мамандандырылған күзет қызметінің, патрульдік-посттық, жол-патрульдік және учаскелік қызметтердің, тергеу изоляторларының және түзеу мекемелерінің қызметкерлері (жылына 1 рет);

12) қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерін күзетуді қамтамасыз ететін, қылмыстық-атқару жүйесі мекемелеріндегі адамдардың мінез-құлқын қадағалау мен бақылауды жүзеге асыратын, сотталғандарды және қамауға алынған адамдарды тасуды, қоғамдық тәртіпті қорғауға қатысатын әскери қызметкерлер (жылына 2 рет);

13) жедел қызметтің әскери қызметкерлері (жылына 2 рет);

14) Қарулы күштердің, Қазақстан Республикасының басқа да әскерлері мен әскери жасақтардың әскери қызметкерлері;

15) тамақ өнеркәсібінің, қоғамдық тамақтану және азық-түлік саудасы объектілерінің қызметкерлері;

16) мектепке дейінгі, жалпы білім беретін және мамандандырылған мектептердің, лицейлердің және гимназиялардың қызметкерлері;

17) жоғары және орта арнаулы оқу орындарының қызметкерлері;

18) Қазақстан Республикасына уақытша тұруға, оның ішінде еңбек миграциясы бойынша келген адамдар.

82. Қақырық микроскопиясының оң нәтижесі бар (бактерия бөлетін) өкпе туберкулезі диагнозы қақырық микроскопиясы кезінде ем жүргізгенге дейін қышқылға тұрақты бактериялар айқындалған кезде қойылады;

83. Қақырық микроскопиясының теріс нәтижесі бар өкпе туберкулезі диагнозы анамнездің, белсенді ерекше процеске сәйкес келетін клинкалық-рентгенологиялық деректердің, ауру бактериологиялық немесе гистологиялық расталған молекулярлық-генетикалық зерттеу нәтижелерінің негізінде қойылады.

84. Бактериологиялық немесе гистологиялық растау болмаған кезде, түпкілікті шешімді өкпедегі рентгенологиялық зерттеулердің сипатын, өкпедегі патологиялық өзгерістері бар адамда ауыр факторларының және қызмет түрінің болуын ескере отырып, орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия қабылдайды.

85. Қақырық жағындысы микроскопиясының теріс нәтижелері кезіндегі бронхо-альвеолярлы шайынды (БАШ) микроскопиясының және (немесе) егудің оң нәтижесі науқаста белсенді туберкулездің барын дәлелдейді және диагнозды растайды.

86. Өкпеден тыс туберкулезге күдік туған кезде МСАК көрсететін ұйымдардың мамандары қосымша: сәулелік, аспаптық және зертханалық (мидың, омыртқа бағанының, буындардың, бүйректердің, іш қуысы және жамбас қуысы ағзаларының компьютерлік және магниттік-резонанстық томографиясы, лапароскопия, пунктаттарды, аспираттар мен биоптаттарды туберкулез микробактериясына цитологиялық, гистологиялық, микроскопиялық және бактериологиялық зерттеу) зерттеулер жүргізеді.

87. Өкпеден тыс туберкулез кезінде диагноз молекулалық-генетикалық, бактериологиялық, цитомарфологиялық зерттеулердің негізінде не белсенді өкпеден тыс туберкулезді көрсететін клиникалық-рентгенологиялық деректердің негізінде белгіленеді. Бірнеше ағзасы зақымдалған өкпеден тыс туберкулезі бар пациент процестің анағұрлым ауыр локализациясына сәйкес тіркеледі.

88. Өкпеден тыс туберкулез диагнозын алып тастау мүмкін болмаған кезде, түпкілікті верификацияны фтизиопульмонологиялық ұйымдардың мамандары ашық биопсияны пайдалана отырып, жүргізеді.

89. Мынадай клиникалық түрлері бар туберкулездің жаңа жағдайлары туберкулездің асқынған жағдайлары болып есептеледі:

1) жітілеу және созылмалы диссеминирленген туберкулез;

2) асқынған ағымды туберкулезді менингит;

3) казеозды пневмония;

4) өкпенің фиброзды-кавернады туберкулезі;

5) асқынулары бар өкпеден тыс туберкулез.

90. Туберкулездің асқынған жағдайларын, алғаш айқындалған науқастардың және олардың себептеріне қарамастан туберкулез рецидивтерінің арасындағы өлім жағдайларын, сондай-ақ балалардағы алғаш айқындалған бактерия бөлетін туберкулезді клиникалық талдау фтизиопульмонологиялық ұйымдармен, МСАК көрсететін ұйымдармен және халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы мемлекеттік орган аумақтық органдарымен бірлесіп, талдау хаттамаларын және іс-шаралар жоспарын әзірлей отырып, жүргізіледі. Диспансерлік есептен шығарылған адамдарда туберкулездің жаңа жағдайларын және ауру рецидивтерін уақтылы айқындау үшін жауапкершілік МСАК көрсететін ұйымдарға жүктеледі.

91. Қазақстан Республикасының аумағында жүрген және туберкулезбен ауырған шетелдіктер және азаматтығы жоқ адамдар медициналық көмекті Кодекстің 83-бабына сәйкес алады.

92. Балаларда туберкулезді анықтау үшін туберкулиндік Манту сынамасы қолданылады, оның мақсаты:

1) туберкулез микобактериясы алғаш рет жұқтырғандарды және туберкулинге гиперергиялық реакциясы бар балалар мен жасөспірімдерді анықтау;

2) БЦЖ вакцинасымен вакцинациялау және ревакцинациялауға контингентті іріктеу;

3) ауруды ерте анықтау үшін.

93. Манту сынамасымен зерттеп-тексеруге мынадай балалар жатады:

1) туберкулезбен ауыратын науқаспен қарым-қатынаста болған балалар (отбасылық, туыстық, мектептік (ұжымдық), пәтерлік және басқа қарым-қатынастар);

2) 2 айдан асқан балалар вакцинациялау және ревакцинациялау алдында;

3) жоғарғы тәуекел тобындағы балалар.

94. Туберкулез бойынша тәуекел тобын учаскелік педиатр немесе жалпы практика дәрігері бекітілген балалар санынан қалыптастырады. Баланың даму тарихында учаскелік педиатр (жалпы практика дәрігері) қауіп факторларын көрсете отырып, туберкулез бойынша тәуекел тобына баланы алудың эпикриз – негіздемесін ресімдейді. Жоғары тәуекел топқа іріктелген ұйымдастырылған балалардың тізімі туберкулин диагностикасының жоспарын жасау үшін мектептің дәрігеріне (мейіргеріне) оқу орны бойынша (балабақшаға) беріледі.

95. Туберкулезбен ауру бойынша жоғарғы тәуекел тобына:

1) ата-аналары АИТВ жұқтырған, бас бостандығынан айыру орнынан шыққан, маскүнемдіктен, нашақорлықтан зардап шегетін, табысы аз, көшіп-қонушы отбасыдан шыққан;

2) қант диабеті, бронх-өкпе жүйесінің тән емес аурулары, тамақтанудың бұзылуы (дене массасының тапшылығы) АИТВ-инфекция бойынша диспансерлік есепте тұрғандар, иммундық супрессивті терапия алатындар (глюкокортикоидтер, цитостатиктер, гендік-инженерлік биологиялық препараттар және басқалары), мүгедектер;

3) БЦЖ вакцинасымен егілмеген және вакцинасының белгісі қалыптаспаған балалар;

4) стационарлық үлгідегі медициналық-әлеуметтік мекемелерде және психоневрологиялық диспансерлерде арнайы әлеуметтік көрсетілетін қызметтер алатын балалардың контингенті жатады.

96. ФНО-a антагонистерімен емдеу, ағзаларды ауыстырып қондыру (реципиент және донор) және гемопоэздіктің жасушаларының трансплантациясы жоспарланған әрбір пациент туберкулезге зерттеліп-қаралады және емдеу процесінде – жылына 2 рет, жоспардан тыс – туберкулезге тән белгілер пайда болған кезде.

97. БЦЖ вакцинасы жасалмаған және ұзақ уақыт бойы иммундық супрессивті терапия (глюкокортикоидтер, цитостатиктер және балалар) алатын балалар, сондай-ақ отбасы мүшелері туберкулезге жылына екі рет – әр 6 ай сайын, көрсетілімдер бойынша – жиі зерттеп-қаралады.

98. Манту және туберкулездің рекомбинанттық аллерген сынамасының нәтижесі 72 сағаттан кейін инфильтрат (папула) көлемінің қанша миллиметр (бұдан әрі – мм) екендігін миллиметрлік бөліктері бар мөлдір сызғышпен өлшеп, білек осіне көлденең жатқан көлемін тіркеу арқылы бағаланады. Инфильтрат болмаған жағдайда гиперемия/қызару көлемі өлшеніп, тіркеледі.

99. Манту сынамасы мынадай болып бағаланады:

1) теріс – инфильтраттың және гиперемияның болмауы немесе "инемен шаншу реакциясының" болуы (0-1мм);

2) күмәнді – инфильтрат көлемі 2-4 мм болса немесе кез-келген көлемді инфильтратсыз гиперемия ғана анықталса;

3) оң – 5 мм және одан астам инфильтрат (папула) анықталса. Көлемі 15 мм және одан астам инфильтрат немесе везикуло-некроздық өзгерістер және/немесе лимфангоит, лимфаденит анықталса, инфильтрат көлемі есепке алынбай, гиперергиялық реакция ретінде бағаланады.

100. Туберкулинді Манту сынамасы инфекциялық аллергияны да, вакцинадан кейінгі аллергияны да анықтайды. Сараланған диагностика кезінде аллергия сипаты мынадай кешенде ескеріледі:

1) оң туберкулинді реакцияның динамикасы және қарқындылығы;

2) БЦЖ вакцинадан кейінгі тыртықтардың болуы және көлемі;

3) БЦЖ вакцинасын еккеннен кейін өткен мерзім (5 жасқа дейінгі 5-11 мм папулаларының мөлшері бар, күмәнді немесе оң реакция, вакцинадан кейін аллергияның болуын жоққа шығармайды);

4) туберкулезі бар науқастың қарым-қатынаста болуы немесе болмауы;

5) аурудың клиникалық белгілерінің болуы.

101. Күмәнді немесе оң реакция вакцинадан кейінгі аллергияны 5-11 мм мөлшері бар папулалары сипаттайды.

102. Гиперергиялық реакциялар вакцинадан кейінгі аллергияға жатпайды.

103. Аллергиялық бағыты бар балаларға алдын ала гипосенсибилизация (сынаманы қойғанға дейін 5 және 2 күнге дейін Манту сынамасының аясында 2 күн), инфекция ошақтарын санациялау, дегельминизация жүргізіледі.

104. МСАК көрсететін ұйымының фтизиатр-дәрігеріне:

1) алғаш айқындалған оң туберкулин реакциясы бар;

2) гиперергиялық туберкулин реакциясы бар;

3) туберкулин сезімталдығының 6 мм және одан жоғарыға өсуі бар;

4) көлемі 12 мм және одан астам инфильтраты бар балалар жіберіледі.

105. МСАК көрсететін ұйымның фтизиатр-дәрігері туберкулин оң балаларға консультация береді, көрсетілімдер бойынша қосымша тексеру жүргізеді және кең спектрлі антибиотиктермен емдеуді тағайындауға көрсетілімдерді айқындайды. Туберкулині оң адамдарды толық зерттеп-қараудың бүкіл кезеңі қалалар мен аудан орталықтарының тұрғындары үшін 2 аптадан, ауылдық жерлер үшін 1 айдан аспайды.

106. Туберкулин микобактериясын жұқтырғандардың қатарына Манту сынамасы бойынша туберкулинге сезімталдық динамикасы туралы дәлелді ақпарат болған кезде, мына адамдар жатқызылады:

1) алғаш рет анықталған оң реакция (көлемі 5 мм және одан үлкен папула), БЦЖ вакцинасымен вакцинациялауға байланыссыз (туберкулин сынамасының виражы);

2) тұрақты (4-5 жыл бойы) сақталатын көлемі 12 мм және одан үлкен көлемді инфильтрат түріндегі реакция;

3) 1 жыл ішінде туберкулинге сезімталдықтың күрт күшеюі (6 мм және одан астам) (туберкулин сынамасы оң әсері бар балаларда).

107. Манту сынамасына оң реакция алғаш айқындалған балалардың жұқтыру көзін айқындау мақсатында туберкулезге ата-аналары және бірге тұратын адамдармен бірге барлығы зерттеп-қаралады.

108. Туберкулин сезімталдығының этиологиясын белгілеу мақсатында сараланған диагностика жүргізу кезінде, МСАК көрсететін ұйымдарда басқа білегіне туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама қойылады.

109. Алғаш рет тексергенде Манту сынамасы теріс нәтижесі бар қарым-қатынаста болған балаларға сынама 8-10 аптадан кейін қайта жасалады.

110. Туберкулезді рекомбинантты аллерген препараты Манту сынамасы оң болған жағдайда МСАК ұйымдарда қолданылады:

1) туберкулез инфекциясын анықтау үшін;

2) туберкулезді басқа туберкулез емес аурулардан саралап диагностикалау үшін;

3) вакцинациядан кейінгі және инфекциялық аллергияны саралап диагностикалау үшін;

4) туберкулез процесінің белсенділігін анықтау үшін.

111. Туберкулезді рекомбинантты аллерген БЦЖ вакцинамен ревакцинацияға (вакцинацияға) іріктеу үшін пайдаланылмайды.

112. Туберкулезді рекомбинантты аллергенге реакция:

1) теріс – инфильтраттың (папуланың) және гиперемияның толық болмауы немесе инемен шаншу (көлемі 2-3 мм гематома немесе көгеру түрінде) реакциясының болуы;

2) күмәнді – инфильтратсыз кез-келген өлшемдегі гиперемия болған кезде;

3) оң – кез-келген өлшемдегі инфильтрат (папула) болған кезде. 15 мм және одан астам инфильтрат болған кезде, сондай-ақ везикула-некроздық өзгерістер және (немесе) инфильтрат өлшеміне қарамастан, лимфангоит, лимфаденит гиперергиялық реакция ретінде қарастырылады.

113. Жергілікті туберкулез жоққа шығарылған жағдайда, алғаш рет Манту оң реакциясы бар балаларға "Туберкулез микобактериясының жұғуы алғаш рет айқындалған" диагнозы қойылады және олар осы Қағидалардың 211-тармағының 2) тармақшасына сәйкес диспансерлік топта бақыланады.

114. Туберкулез микобактериясының жұғуы алғаш рет айқындалған адамдарға латентті туберкулез инфекциясын профилактикалық емдеуі туберкулезді рекомбинанттық аллергенге оң нәтиже болған кезде тағайындалады, теріс болған кезде жүргізілмейді.

115. Туберкулинге және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергенге қайтадан гиперергиялық реакциясы бар адамдар шоғырланған туберкулезді процесті анықтау мақсатында жан-жақты қарап тексеріледі. Шоғырланған туберкулезді өзгерістер анықталмаған жағдайда, мұндай балалар диспансерлік есепке алуға және қайтадан латентті туберкулез инфекциясының профилактикалық емдеуі жүргізуге жатпайды.

116. БЦЖ вакцинасымен ревакцинацияға балаларды іріктеу мақсатында 2 туберкулин бірлігі бар Манту сынамасы 6 жастағы балаларға (1-сынып) мектепте, оқу жылының бірінші айында (қыркүйек) жасалады. Бұл айда мектепте басқа екпелерді жүргізу уақытша тоқтатылады.

117. Манту сынамасын қояр алдында екі айлық интервалды сақтау мақсатында дифтерия-сіреспе анатоксин және қызылша қызамық, эпидпаротит вакциналарымен ревакцинация оқу жылы басталар алдында екі ай бұрын жүргізіледі.

118. "Туберкулез микробактериясының жұғуы алғаш айқындалған" диагнозы белгіленген балаларға басқа профилактикалық екпелер бақыланатын латентті туберкулез инфекциясының профилактикалық емдеуі аяқталғаннан кейін, науқастарға химиотерапияның толық курсы аяқталғаннан кейін жүргізіледі.

119. Манту және туберкулезді рекомбинанттық аллерген сынамасын жұмысқа рұқсаты бар оқытылған медицина персоналы жүргізеді.

120. Манту сынамасының және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллерген нәтижелері Кодекстің 7-бабының 31) тармақшасына сәйкес белгіленген нысандар бойынша профилактикалық екпе картасында, баланың медициналық картасында, баланың даму сырқатнамасында жазылады онда:

1) стандартты туберкулинді және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллерген шығарған мекеме, сериясы, бақыланатын нөмірі мен оның жарамдылық мерзімі;

2) туберкулин сынамасын және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергенді жүргізу күні;

3) Манту сынамасының және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар тестің инфильтрат және теріс – гипермия болмаған кезде, инфильтрат мөлшері түріндегі нәтиже белгіленеді.

121. Манту және туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынаманы қоюға қарсы көрсетілім:

1) туберкулинге немесе туберкулезді рекомбинантты аллергенге жеке төзбеушілік;

2) туберкулезге күмәнді жағдайларды қоспағанда, ушығу кезіңіндегі жіті, созылмалы инфекциялық және соматикалық аурулар;

3) таралған тері аурулары;

4) аллергиялық жай-күйлер (ушығу кезеңі);

5) эпилепсия;

6) ұжымдағы балалар инфекциясы бойынша карантин.

122. Манту сынамасын аурудың барлық клиникалық симптомдары кеткеннен кейін, кемінде 2 айдан соң жасауға рұқсат етіледі.

123. Қарсы көрсетілімді айқындау мақсатында дәрігер (дәрігер жоқ жерде мейіргер) Манту сынамасын қояр алдында медициналық құжаттаманы зерделейді, сауаланама жүргізеді және қарап-тексереді.

124. Балалар инфекциясы бойынша карантин бар балалар ұжымдарында Манту және туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынама жүргізуге рұқсат етілмейді (карантин алынғаннан кейін жүргізіледі).

125. Туберкулинді Манту сынамасын және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергенді сынама үйде жасалмайды.

126. Тәуекел тобының балаларына туберкулин диагностикасы әртүрлі екпелерге қарсы профилактикалық екпе жүргізгенге дейін жоспарланады. Манту сынамасы мен басқа да профилактикалық екпелердің арасындағы интервал кемінде 2 айды құрайды.

127. Туберкулезбен ауыратын науқастармен қарым-қатынаста болған балаларға Манту және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынама МСАК көрсететін ұйымдарында жүргізіледі.

128. Манту сынамасы АИТВ жұқтырған балаларға міндетті емес, өйткені күдікті де немесе күмәнді реакция туберкулез микробактериясын жұқтыруын немесе белсенді туберкулез процесінің болуын жоққа шығармайды.

129. Білім беру ұйымдарында (мектеп, мектепке дейінгі балалар мекемелері) туберкулин диагностикасын МСАК көрсететін ұйымдардың басшысының бұйрығымен бекітілген балалар ұйымдарына шығу кестесіне сәйкес емхана мейіргері жүргізеді.

130. Ерте жастағы және мектепке дейінгі жастағы ұйымдастырылмаған балаларға Манту сынамасы МСАК көрсететін ұйымдарда жүргізіледі.

131. Манту және (немесе) туберкулезді рекомбинанттық аллергені бар сынаманы жасаудың әдістемелік нұсқамасын МСАК көрсететін ұйымдарының фтизиопедиатр дәрігері жүргізеді.

132. Фтизиопульмонологиялық ұйымдарда туберкулезді зертханалық диагностикалау осы Қағидаларға 4-қосымшаға (бұдан әрі – 4-қосымша) сәйкес жүргізіледі.

133. Фтизиопульмонологиялық ұйымдарда туберкулез диагнозын зертханалық растау мыналарды қамтиды: патологиялық материалдың екі порциясын зерттеу (бірінші порциядан сұйық ортаға егу, шөгіндіден микроскопия жүргізіледі, молекулярлық-генетикалық зерттеу: молекулярлық-генетикалық әдіс – МСАК көрсететін ұйымдарда теріс болған кезде, оң микроскопия кезінде – LPA немесе басқа молекулярлық-генетикалық әдіс; теріс микроскопия кезінде – Exіstatіon; екінші порциядан – тығыз ортаға егу және жағынды микроскопиясы жүргізіледі; рифампицинге көнбеушілік кезінде – туберкулезге қарсы препараттарға молекулярлық-генетикалық әдіс жүргізіледі).

134. Туберкулезге күдік болған кезде зертханалық диагностика 4-қосымшаның 1-схемасына (Диагностика) сәйкес жүргізіледі. Сезімтал және дәрілерге көнбейтін туберкулез кезінде химиотерапияны бақылау 4-қосымшаның 2, 3-схемаларына сәйкес жүргізіледі.

135. Дәрілік сезімталдыққа тест жүргізуге арналған туберкулезге қарсы препараттардың күрделі концентрациялары осы Қағидаларға 5-қосымшасына сәйкес айқындалады.

136. Туберкулез және көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулез диагнозын қоюды, барлық жағдайларды тіркеуді, емдеу тәсілі мен диспансерлік қадағалауды айқындауды орталықтандырылған дәрігерлік-консультативтік комиссия шешеді.

137. Орталықтандырылған дәрігерлік-консультативтік комиссия республикалық және облыстық (қалалық) фтизиопульмонология орталықтарының жанынан консультативтік-диагностикалық бөлімдердің құрамында құрылады.

138. Орталықтандырылған дәрігерлік-консультативтік комиссияның құрамына: төраға (фтизиопульмонологиялық ұйымның басшысы), төрағаның орынбасары, мүшелері (ұйымдастырушылық-әдістемелік бөлімнің, туберкулезбен, көптеген және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды, оның ішінде балаларды емдеуге арналған бөлімшелердің меңгерушілері, провизор (дәрілік үйлестіруші және хатшы) кіреді.

139. Туберкулезбен ауыратын науқастардың медициналық құжаттамасын орталықтандырылған дәрігерлік-консультативтік комиссияның отырысына МСАК көрсететін ұйымның фтизиатр дәрігері, фтизиопульмонология орталығының стационарында болған жағдайда – емдеуші дәрігер ұсынады. Жағдайды талдау жағдайды ұсынуды, талқылауды және шешім қабылдауды қамтиды.

140. Туберкулезбен ауыратын науқастардың нақты тұратын мекенжайы, оқу орны, әскери қызметін өтеу орны, түзету мекемесінде болуы ескеріле отырып, тұрақты тіркелген мекенжайына қатыссыз МСАК көрсететін ұйымдарға есепке және диспансерлік бақылауға алынады,.

141. Туберкулез диагнозы бар науқастарды тіркеу екі санат бойынша жүзеге асырылады:

1) сезімтал туберкулез – бактерия бөлетін немесе бактерия бөлмейтін өкпе және өкпеден тыс сезімтал туберкулездің барлық жаңа және қайталанған жағдайлары;

2) дәрілерге көнбейтін туберкулез – дәрілерге көнбейтін туберкулезбен зертханалық расталған туберкулез жағдайлары.

142. Тіркеу кезінде сезімтал туберкулез науқастары мынадай типтерге бөлінеді:

1) "жаңа жағдай" - бұрын ешқашан туберкулезге қарсы препараттарды қабылдамаған немесе оларды бір айдан кем уақыт қабылдаған науқас;

2) "рецидив" – бұрын бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің толық курсын қабылдап, "сауықты" немесе "ем аяқталды" деген ем нәтижесі анықталған науқаста кейіннен бактерия бөлу анықталған пациент;

3) "сәтсіз ем" – бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен бірінші немесе қайта жүргізілген емдеу курсы сәтсіз болған пациент;

4) "үзілістен кейінгі ем" – қақырық микроскопиясының нәтижесі оң және емін 2 ай және одан да астам уақытқа үзгеннен кейін қайта бастаған пациент;

5) "ауыстырылды" – Кодекстің 7-бабының 31) тармақшасына сәйкес белгіленген нысан бойынша туберкулезбен ауыратын науқасты аударуға жолдамамен және ол туберкулезбен науқас ретінде тіркелген амбулаториялық картасынан немесе сырқатнамасынан үзінді көшірмемен емдеу немесе емдеуді жалғастыру үшін басқа ұйымнан (мекемеден) келген пациент. Емдеу аяқталғаннан кейін оның нәтижесі бастапқы тіркеу ұйымына жіберіледі;

6) "басқалар" – жоғарыда аталған типтерге сәйкес келмейтін туберкулездің барлық қайталанған түрлерін қамтиды (бактерия бөлмейтін өкпе туберкулезі мен өкпеден тыс туберкулез). Мұндай әрбір жағдай диагноз гистологиялық және/немесе бактериологиялық әдістермен дәлелдеуді талап етеді.

143. Дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын немесе оған күдікті науқастарды тіркеу мынадай жағдайларда жүзеге асырылады:

1) зертханалық расталған рифампицинге көнбейтін туберкулезбен;

2) көптеген дәрілерге көнбейтін, зертханалық расталған туберкулезбен;

3) бірінші қатардағы препараттармен "сәтсіз ем" нәтижесі бар полирезистентті туберкулезбен (көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің даму ықтималдығы жоғары);

4) зертханалық расталған ауқымды дәрілерге көнбейтін және ауқымды дәрілерге көнбес бұрын туберкулезбен;

5) екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен жүргізілген ем сәтсіз болған (ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулездің даму ықтималдығы жоғары);

6) алдыңғы емделу барысында көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез анықталған, бірақ бірінші немесе екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын "жазылды" немесе "ем аяқталды" нәтижелерімен аяқтаған пациенттерде ауру қайталанған жағдайда;

7) алдыңғы емделу барысында көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез анықталған және бірінші немесе екінші қатардағы туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілермен ем курсын "ем тәртібін бұзды" нәтижесімен аяқтаған пациенттерді ем жүргізуге қайта алған жағдайда;

8) қысқартылған режимде емдеудің тиімсіз режимін (дәріге көнбеушіліктің артуы, клиникалық әсердің болмауы, препараттарды қабылдаудың түпкілікті тоқтатылуына әкеп соққан елеулі жағымсыз құбылыстар) алатын пациенттер;

9) ауқымды дәрілерге көнбес бұрын және ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезбен қарым-қатынастағы туберкулезбен ауыратын пациенттер.

144. Дәрілерге көнбейтін туберкулезді тіркеу келесі түрлер бойынша жүргізіледі:

1) "жаңа жағдай" – бұрын ем қабылдамаған немесе ем басталғанға дейін жүргізілген дәрілік сезімталдыққа тест нәтижесі сезімтал туберкулезді емдеудің қарқынды кезеңі аяқталғанға дейін дәрілік тұрақтылықтың болуын растаған 1 айдан кем емделмеген пациент. Көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезі емдеу басталғанға дейін зертханалық расталған алғашқы анықталған пациенттер аудандық тіркеу журналында тіркеледі;

2) "сәтсіз ем":

бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің қарқынды кезеңі аяқталғаннан кейін жағындының конверсиясы жоқ дәрілік сезімталдығы сақталған, моно- және полирезистенттілігі бар немесе дәрілік сезімталдық мәртебесі белгісіз пациент;

дәрілік сезімталдығы сақталған, моно - және полирезистенттілігі бар немесе дәрілік сезімталдық мәртебесі белгісіз, демеуші фазада немесе бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеу соңында бактерия бөлу қайта басталған пациент;

кең дәрілік тұрақтылығы бар туберкулез зертханалық расталмаған немесе екінші қатардағы препараттарға дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері жоқ бактерия бөлетін пациент, бұл ретте екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің бірінші немесе қайта емдеу курсы нәтижесінде "сәтсіз ем" нәтижесі бар;

3) "рецидив" – бұрын "емделді" немесе "емдеу аяқталды" деген нәтижемен бірінші немесе екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен ем алған, бактерия бөлетін және дәріге көнбейтін зертханалық расталған туберкулезбен ауыратын пациент;

4) "үзілістен кейінгі емдеу" – бактерия бөлетін және дәрілерге көнбейтін туберкулезбен зертханалық расталған, 2 және одан да көп айға үзілістен кейін туберкулезге қарсы препараттармен емдеуді қайта бастаған пациент;

5) "ауыстырылған" – туберкулезге қарсы ем тағайындау немесе жалғастыру үшін басқа мекемеден туберкулезбен ауыратын науқасты ауыстыруға жолдамамен және стационарлық немесе амбулаториялық медициналық картасынан үзінді көшірмесімен келген дәрілік тұрақтылығы бар туберкулезбен ауыратын науқас;

6) "басқалары" – өлшемшарттары жоғарыда аталған түрлерге сәйкес келмейтін жағдайларды қамтиды (бактерия бөлусіз барлық қайталанған жағдайлар).

4-параграф. Белсенді туберкулезді емдеу

145. Белсенді туберкулезбен ауыратын пациенттерді емдеу үздіксіз екі кезеңде жүргізіледі:

1) бірінші кезең: қарқынды кезең – стационарда жүргізіледі, кейіннен, қақырық конверсиясына қол жеткізгеннен кейін амбулаториялық жағдайда жалғастырылады. Бактерия бөлмейтін пациенттер бастапқыда орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешімі бойынша амбулаториялық, сондай-ақ стационарды алмастыратын жағдайларда емделуге жіберіледі. Бактерия бөлетін пациенттерді жеке айғақтары бойынша үйде немесе стационарды алмастыратын жағдайда емдеуді, сондай-ақ туберкулез микобактерияларына қақырық жағындысын кезектен тыс зерттеу негізінде (әрбір 10 күн сайын) қарқынды фаза аяқталғанға дейін пациенттерді амбулаториялық емдеуге ауыстыруды, стационарды алмастыратын технологияларды немесе бейнебақылау емдеуді пайдалану мүмкіндігін орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия шешеді;

2) екінші кезең: қолдау фазасы – амбулаториялық, стационарлық алмастыратын жағдайларда жүргізіледі. Қолдау фазасын клиникалық және әлеуметтік көрсеткіштерге сәйкес стационарда жүргізуді орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия шешеді.

146. Белсенді туберкулезбен ауыратын пациенттерді емдеу, соның ішінде тағайындалған дәрілік заттарды қабылдауларын бақылау білікті медицина қызметкерінің тікелей бақылауымен жүргізіледі.

147. Емдеу Кодекстің 7-бабының 31) тармақшасына сәйкес белгіленген нысандар бойынша науқастың амбулаториялық картасында және медициналық картасында көрсетіледі.

148. Медициналық ұйымдарда туберкулезге қарсы препараттарды туберкулезден басқа ауруларды емдеу үшін қолдануға және оларды дәріханалық мекемелерде рецептсіз сатуға тыйым салынады.

149. Емді бастамас бұрын пациентпен (балалардың ата-аналарымен немесе қамқоршыларымен) Кодекстің 7-бабының 31) тармақшасына сәйкес белгіленген нысан бойынша кейіннен ақпараттандырылған келісімге қол қоя отырып, химиотерапияның толық курсын өткізудің қажеттілігі туралы әңгіме жүргізіледі.

150. Емдеу процесінде ай сайын пациенттің салмағы өлшенеді және дәрілік препаратты қабылдау дозасы түзетіледі.

151. Белсенді туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде туберкулезге қарсы препараттармен жүргізіледі.

152. Сезімталдығы сақталған белсенді туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу:

1) қарқынды фаза туберкулез процесінің ауыртпалығы мен таралушылығына қарамастан, екі айдан төрт айға дейінгі мерзімде аптасына күнтізбелік 7 күн күнделікті режімінде жүргізіледі. Қарқынды фаза амбулаториялық жағдайларда – аптасына күнтізбелік 6 күн жүргізіледі. Ем басталғанға дейін туберкулезге қарсы препараттарға туберкулез микробактерияларымен дәрілік сезімталдыққа тест қойып, қақырыққа өсінді зерттеуі жүргізіледі;

2) емдеу төрт туберкулезге қарсы препаратпен жүргізіледі: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) және этамбутол (Е);

3) екі ай аяқталғаннан кейін емнің қолдаушы фазасына ауыстыру туберкулез микробактерияларына қақырық жағындысы екі реттік зерттеудің теріс нәтижесі болған жағдайда ғана жүргізіледі;

4) екінші айдың соңында жағынды оң нәтижелі болған кезде-себінді зерттеу қатты және сұйық орталарда қайтадан жүргізіледі және қарқынды фаза тағы бір айға созылады;

5) үшінші айдың соңында қақырық жағындысын екі реттік зерттеудің теріс нәтижесі болған кезде пациент қолдаушы фазаға ауыстырылады;

6) үшінші айдың соңында жағынды оң нәтижелі болып сақталған кезде қарқынды фаза тағы бір айға созылады;

7) төртінші айдың соңында қақырық жағындысын екі реттік зерттеудің теріс нәтижесі болған кезде пациент қолдаушы фазаға ауыстырылады;

8) төртінші айдың соңында жағынды оң нәтижелі болған немесе бактерия шығару қайтадан пайда болған кезде науқасты ІV санатқа ауыстырады және дәрілік сезімталдыққа тест деректеріне сәйкес жеке емдеу режімін тағайындай отырып, "сәтсіз ем" деген нәтиже қойылады;

9) бактерияның шығарылуына қарамастан туберкулез процесінің полирезистенттілігі және клиникалық-рентгенологиялық нашарлауы болған кезде және емдеудің төрт айын күтпестен "екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеуге ауыстыру" деген нәтиже қойылады және сырқатнамасының деректеріне және дәрілік сезімталдыққа тестке сәйкес дәріге көнбейтін туберкулезді емдеудің қысқартылған немесе ұзақ режимі тағайындалады;

10) рифампицинге көнбейтін, көп немесе ауқымды дәріге көнбейтін белсенді туберкулез расталған кезде пациент емдеу нәтижесімен дәріге көнбейтін туберкулезді емдеу үшін ауыстырылады "екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеуге ауыстырылды";

11) қолдаушы фаза төрт ай бойы күнделікті режимде (аптасына 6 рет) екі препаратпен – изониазидпен (Н) және рифампицинмен (R) жүргізіледі;

12) аурудың ауыр жағдайлары кезінде қолдаушы фаза жеті айға дейін ұзартылады;

13) емдеу басталғанға дейін изониазидке көнбейтін туберкулез анықталған кезде рифампицинмен, этамбутолмен, пиразинамидпен және левофлоксацинмен 6 ай бойы емдеу ұсынылады. Бұл емдеу схемасы рифампицинге сезімталдықты сақтаған және дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқаспен байланыс болмаған кезде ғана тағайындалады.

153. Көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезді растайтын дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелерін алған кезде ІV санатқа қайта тіркеу және емдеу режимін таңдау туралы мәселені шешу үшін науқастың медициналық құжаттамасы 5 жұмыс күні ішінде орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның қарауына ұсынады.

154. АИТВ жұқтырған және жұқтырмаған белсенді туберкулез науқастарын тексеріп-қарау (анықтау, диагностикалау, емдеу және бақылау) тәсілі және туберкулезге қарсы ем жүргізу режимі бірдей болып табылады.

155. Өкпе және кеудеішілік лимфа бездері белсенді туберкулезінің ауыр және асқынған түрлері бар балаларды қарқынды емдеу фазасы стационарда жүргізіледі, оның ұзақтығын орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия емдеудің стандартты схемаларына сәйкес анықтайды. 15 жасқа дейінгі балаларда ауыр ауру – өкпе және/немесе өкпеден тыс ауру формаларында ыдырау қуыстарының немесе екі жақты процестің, бронхиалды өтімділігі бұзылған кеудеішілік лимфа түйіндерінің оқшауланған туберкулездің, айқын тамақтану жеткіліксіздігінің, ауыр иммуносупрессияның, туберкулезге бактериологиялық зерттеулердің оң нәтижелері болуы; 14 жастан асқан балаларда – өкпеде ыдырау қуыстарының немесе екі жақты процестің болуы, бактерия бөлу.

156. Балаларға оң динамика мен микроскопиялық және өсінді зерттеулердің теріс нәтижелері бар бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен ем жүргізу аясында туберкулездің клиникалық-рентгенологиялық өршу белгілері болмаған кезде, емнің одан әрі тәсілін айқындау үшін ұлттық деңгейдегі мамандардың сырттай немесе көзбе-көз консультациясы уақтылы жүргізіледі.

157. Бактерия бөлмейтін белсенді туберкулез бар балаларды емдеудің қолдаушы фазасына – ауыстыру процестің рентген-томографиялық динамикасына негізделеді.

158. Балаларға қарқынды және қолдаушы фазалар емін стационарда, санаториялық немесе амбулаториялық жағдайда жүргізу қажеттігін орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия шешеді.

159. Милиарлы туберкулез, туберкулезді менингит және сүйек-буын туберкулезі бар балаларды емдеудің жалпы ұзақтығы он екі айды құрайды: І санаттағы науқастар үшін қарқынды фаза - төрт айға дейін, қолдаушы фаза - сегіз айға дейін.

160. Ересектер мен балалардағы сезімтал және тұрақты туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозалары осы Қағидаларға 6-қосымшаға сәйкес тағайындалады.

161. Белсенді туберкулезге қарсы терапияны үзген кезде шаралар осы Қағидаларға 7-қосымшаға сәйкес қабылданады.

162. Патогенетикалық терапия химиотерапияның негізгі курсының аясында туберкулез процесінің фазасына, жеке көрсеткіштер мен қарсы көрсеткіштерге сәйкес жүргізіледі.

163. Сезімталдығы сақталған белсенді туберкулезбен ауыратын науқастар емінің аяқталуы:

1) "емделіп шықты" - емнің соңындағы және кем дегенде оның алдындағы айда жағынды немесе өсінді қорытындысы бар емдеу басталу сәтіне бактериологиялық растаумен өкпе туберкулезі бар пациент;

2) "ем аяқталды" - терапияның толық курсын аяқтаған және тиімсіз емдеу белгілері жоқ, бірақ емдеудің соңғы айы ішінде немесе ең болмаса бір рет қақырық жағындысының немесе өсіндінің қорытындылары теріс болуы туралы (зерттеу жүргізілмегендігі себепті, немесе қорытынды болмауының салдарынан) деректері жоқ пациент;

3) "сәтсіз ем" - егер науқаста:

туберкулез микобактериясының изониазид пен рифампицинге сезімталдығы сақталған жағдайда, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері белгісіз болса немесе полирезистенттілік анықталып, емнің 5-айында және одан кейін қақырық микроскопиясы оң нәтижелі болса;

қақырық жағындысының конверсиясынан кейін бактерия бөлу қайта жаңарса;

басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы емнің қарқынды кезеңінің соңында оң болып, туберкулез микобактериясы изониазид пен рифампицинге сезімталдығы сақталса, дәрілік сезімталдыққа тест нәтижелері белгісіз болса және полирезистенттілік анықталса;

басында теріс нәтижелі қақырық микроскопиясы дәрілік сезімталдыққа тест нәтижесінің қандай болғанына қарамастан емнің қолдау сатысында оң болса;

4) "қайтыс болды" – пациент ем алғанға дейін немесе химиотерапия курсы барысында қандай да бір себептен қайтыс болса;

5) "кейінгі бақылау үшін жоғалту" – туберкулезбен ауыратын пациент емді 2 ай (немесе одан да көп) қатарынан үзген немесе емдеуді бастамаған;

6) "нәтиже бағаланбаған" – емдеу нәтижесі анықталмаған туберкулезбен ауыратын пациент. Бұған басқа медициналық бөлімшеге "ауыстырылған" жағдайлар, сондай-ақ емдеу нәтижелері есептілікті жүзеге асыратын бөлімшеге белгісіз жағдайлар кіреді;

7) "екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеуге ауыстырылды" – көптеген дәрілерге немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезі зертханалық расталған науқас, өкпеден тыс туберкулезі бар пациентте көптеген дәрілерге немесе ауқымды дәрілерге көнбейтін туберкулезге күдіктену және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқаспен қарым-қатынаста болған балада бактерия бөлмейтін туберкулез анықталса.

164. Өкпеден тыс туберкулезі бар науқастар мен бактерия бөлусіз өкпе туберкулезі бар балаларда "сәтсіз ем" нәтижесі клиникалық-рентгенологиялық зерттеулердің қорытындысына негізделеді.

165. "Емнің табыстылығы" – ем нәтижелері "емделіп шықты" және "ем аяқталды" деп тіркелген жағдайлардың саны.

166. Дәріге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу жаңа препараттардың әзірленуі мен дәлелді базаны алуға байланысты толықтырылатын және өзгертілетін Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының жіктемесіне сәйкес туберкулезге қарсы препараттарды қолдана отырып, емдеудің қысқартылған және ұзақ схемаларын пайдалануға негізделген.

167. Дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеуге ұсынылған туберкулезге қарсы препараттардың жіктемесі:

1) А тобы: фторхинолондар (левофлоксацин (Lfx) және моксифлоксацин (Mfx)), бедаквилин (Bdq) және линезолид (Lzd); (басымдықпен пайдалануға арналған препараттар) тиімділігі жоғары туберкулезге қарсы препараттар болып табылады және қарсы көрсетілімдері болмаған кезде дәрілерге көнбейтін туберкулездің барлық жағдайларында енгізіледі;

2) В тобы: клофазимин (Cfz) және циклосерин (Cs) дәріге көнбейтін туберкулезді емдеуге арналған екінші таңдау препараттары;

3) С тобы: этамбутол(Е), деламанид (Dlm), пиразинамид (Z), имипенем-циластатин (Іpm-Cln) немесе меропенем (Mpm), амикацин (Am) немесе стрептомицин (S), этионамид (Eto) немесе протионамид (Pto), парааминосалицил қышқылы (PAS) A және B топтарынан тиімді препараттардың қажетті мөлшерін таңдау мүмкін болмаған жағдайларда қолданылады.

168. Дәрілерге көнбейтін туберкулездің емін тағайындауды және емнің режимін, емнің схемасын, дозасын және туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау жиілігін бекітетін орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия айқындайды.

169. Дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеу осы Қағидаларға 6-қосымшаға сәйкес ересектер мен балаларға арналған туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозасына сәйкес емнің барлық курсына туберкулезге қарсы препараттардың толық жиынтығы болған кезде ғана тағайындалады.

170. Емдеудің қысқартылған режимі рифампицинге көнбейтін туберкулезбен және көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарға, бұрын екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарды алмаған немесе оларды бір айдан аспайтын уақыт ішінде алған және:

1) фторхинолонға және екінші қатардағы инъекциялық туберкулезге қарсы препараттарға көнбеушілігі расталған;

2) микобактерия туберкулезінің штамдарының қысқартылған емдеу режимінде қолданылатын екі немесе одан да көп дәрілерге тұрақтылығын растайтын мәліметтер;

3) фторхинолонға және екінші қатардағы инъекциялық туберкулезге қарсы препараттарға көнбейтін науқастармен байланысы;

4) қысқартылған режимді схемаға кіретін препараттарды көтере алмайтыны расталған деректері;

5) жүктілігі;

6) өкпеден тыс туберкулезі (туберкулезді менингит немесе орталық жүйке жүйесінің туберкулезі);

7) АИТВ бар науқастардағы кез-келген өкпеден тыс туберкулезі;

8) сәтсіз емге арналған қауіп факторлары (туберкулездің таралған және асқынған түрлері, декомпенсация фазасындағы қосалқы аурулар);

9) көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің қысқартылған режиміне енгізілген бір немесе бірнеше препараттардың болмауы деректері жоқ науқастарға тағайындалады.

171. Қысқартылған толық пероральді емдеу режимінің схемасы: қарқынды фаза: 4–6 Bdq (6 ай) - Lfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto; қолдау фазасы: 5 Lfx-Cfz-Z-E.

172. Қысқартылған толық пероральді емдеу режимінің жалпы емдеу курсы 9-12 айды құрайды. Емдеудің қарқынды кезеңінің ұзақтығы оң клиникалық және рентгенологиялық динамиканы ескере отырып, 30 күн аралықпен жүргізіліп, қақырық жағындысының микроскопиясы мен сұйық ортада себу әдісімен екі теріс нәтижесіне дейін созылады. Қарқынды емдеу фазасының минималды ұзақтығы – 4 ай және қақырық конверсиясына қол жеткізу мерзіміне байланысты 6 айға дейін ұзартылады. Бедаквилинді қолдану ұзақтығы 6 айды құрайды.

173. Пилоттық жобаларды іске асыру шеңберінде қолданылатын инъекциялық емес қысқартылған емдеу режимдері:

1) левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, клофазимин және деламанид;

2) бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, клофазимин және пиразинамид.

Циклосеринге көнбеушілік болса пиразинамидті тағайындауға болады.

174. Пилоттық жобаларды іске асыру шеңберінде қолданылатын инъекциялық емес қысқа мерзімді схемалары бойынша жалпы емдеу курсы 9 айды құрайды. Бедаквилин мен деламанидті қолдану мерзімі 6 айды құрайды. Оларды қабылдауды 6 айдан астам уақытқа ұзарту орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның отырысында қарастырылады және қақырықты конверсиялауға қол жеткізу уақытына (қақырық жағындысы микроскопиясы және сұйық ортада себу әдісімен екі теріс нәтижесін алу, 30 күндік аралықпен тізбектелген) және клиникалық және рентгенологиялық динамикасына, сондай-ақ пациенттердің дәрілерді көтеруіне байланысты.

175. Қысқартылған емдеу режимі бойынша препараттарды қабылдау күнделікті, аптасына 7 күн.

176. Қысқартылған режим бойынша ем қабылдаған науқастар үшін қақырықты микроскопиялық және сұйық ортадағы культуральді зерттеу ай сайын емдеу курсы бойы жүргізіледі.

177. 6 ай ішінде қысқартылған емдеу режимінің барысында сұйық ортада себу әдісімен қақырық конверсиясы болмаған жағдайда науқас емделудің ұзақ емдеу режиміне ауыстырылу үшін орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссиясына ұсынылады.

178. Ұзақ емдеу режиміне А және В тобындағы туберкулезге қарсы кемінде бес тиімді дәрілік препарат кіреді. Егер жоғарыда аталған туберкулезге қарсы тиімді препараттардың ең аз санын қамтитын емдеу режимін жобалау мүмкін болмаса, С тобындағы бірнеше препаратты дәрілердің жалпы санын бес-алтыға жеткізу үшін қосуға болады.

179. Емдеудің ұзақ режимінің ұзақтығы кемінде 20 айды құрайды, көрсеткіштер бойынша 24 айға дейін және одан астам мерзімге ұзартылады, препараттарды қабылдау күнделікті, аптасына 7 күн.

180. Аурудың жеңіл түрлері бар 15 жасқа дейінгі балаларға арналған ұзақ емдеу режимінің ұзақтығын 9 айға дейін қысқартылады.

181. Бедаквилин мен деламанидті қолдану мерзімі 6 айды құрайды. Оларды қабылдауды 6 айдан астам уақытқа ұзарту орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссиясында қарастырылады және қақырықты конверсиялауға қол жеткізу уақытына (қақырық жағындысы микроскопиясы мен сұйық ортада себу әдісімен екі теріс нәтижесін алу, 30 күндік аралықпен тізбектелген) және клиникалық және рентгенологиялық динамикасына, сондай-ақ пациенттердің дәрілерді көтеруіне байланысты.

182. Ұзақ режим бойынша емделетін пациенттерде қақырық микроскопиялық және сұйық ортадағы дақылды зерттеу қақырық конверсиясына қол жеткенге дейін ай сайын, кем дегенде алғашқы 6 айда, содан кейін жалпы емдеу курсының соңына дейін тоқсан сайын жүргізіледі.

183. Қақырық және (немесе) өсінді микроскопиясының деректері бойынша бактерия бөлу сақталған кезде, бақыланатын химиотерапиясының 10 айынан кейін емдеуді тоқтату және 201-тармақтың 3) тармақшасына сәйкес "тиімсіз емдеу" нәтижесімен туберкулезге қарсы препараттармен емдеу курсын аяқтаған науқастарды диспансерлік бақылау тобына ауыстыру мақсатында пациент орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссиясының отырысына ұсынылады.

184. Туберкулезге қарсы ем тоқтатылғаннан кейін бактерия бөлуші пациент симптоматикалық ем жүргізу бөлімшесіне ауыстырылады, сонда бактерия бөлу тоқтағанша оқшауланады (қақырық микроскопиясы мен культуральдық әдістің теріс нәтижелері). Туберкулезге қарсы емнің тоқтауы себебі туралы пациентке және оның туыстарына хабарлау керек. Көрсетілген пациенттерге инфекциялық бақылау шараларын сақтай отырып, психологиялық қолдау және симптоматикалық емдеу қажет.

185. Туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік мөлшері стационарда бір рет немесе екіге бөліп, ал амбулаториялық жағдайда бір рет қабылданады. Стационардағы туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік мөлшерін бөліп ішетін пациенттер, ауруханадан шығар алдында кем дегенде 2 апта бұрын бір рет қабылдау тәртібіне ауыстырылады.

186. Қысқартылған және ұзақ емдеу режимдерін қабылдайтын пациенттердің емдеу мониторингі осы Қағидаларға 8-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

187. Дәрілерге көнбейтін туберкулез бойынша ем қабылдап жатқан науқастарды тамақтандыру тәулігіне 5 рет жүзеге асырылды және оның құнарлығы кемінде 6 мың каллорийді құрауы тиіс.

188. Пациенттерді амбулаториялық емдеу МСАК көрсететін ұйымдарда жүргізіледі:

1) бактерия бөлмейтін, интоксикация белгілері айқын емес, асқынулары, қосарласқан аурулары және дәрілік заттарға аллергиялық реакциялары жоқ науқастарға;

2) бактерия бөлуші науқастарда тағайындалған ем жүргізілгеннен кейін қатарынан, кем дегенде күнтізбелік 10 күн интервалымен кезең-кезеңімен алынған микроскопияның екі нәтижесі теріс болған науқастарға;

3) науқастарға туберкулезге қарсы препараттардың инъекциялары МСАК көрсететін ұйымдардың емшара кабинеттерінде жасалады;

4) туберкулез және дәрілерге көнбейтін туберкулез бойынша арнайы ем қабылдап жатқан науқастарды 10 күнде 1 реттен кем емес, қажет болған жағдайда одан да жиірек, МСАК көрсететін ұйымдарының учаскелік дәрігерлері және (немесе) фтизиатрлары қарап-тексеруі тиіс;

5) МСАК көрсететін ұйымдарда ерекше ем алатын науқастарда туберкулезге қарсы препараттардың жағымсыз құбылыстары мен қосалқы аурулардың себебі бойынша симптоматикалық және патогенетикалық емдеу жүргізу шарттары қарастырылады;

6) туберкулезбен ауыратын науқаста туберкулезге қарсы препаратқа жағымсыз құбылыстарды тіркеу кезінде, жағымсыз құбылыстарды басатын симптомдық және патогенетикалық заттар пайдаланылады; препараттарды қабылдау еселігі, уақыты және енгізу тәсілі қайта қаралуда немесе препараттың дозасын уақытша азайтады; оң әсер болмаған кезде, препарат уақытша тоқтатылады (2-3 күнге) не оның аналогымен алмастырылады;

7) ауыр жағымсыз құбылыстарда (құрысу синдромдары, естен тану жай-күйлері, анафилактикалық шок, жедел психоздар, уытты гепатиттер, асқазан мен ұлтабардың ойық жара аурулары, уытты нефрит) барлық туберкулезге қарсы препараттар тоқтатылады. Жағымсыз құбылыстар тұрақты жойылғаннан кейін, тоқтатылған препараттар аз уытты препараттардан анағұрлым уытты препараттармен алмастырып тағайындалады;

8) бөлімшеде және науқастың айналасында оптимистік микроклимат құру; стационарлық сатыда және науқас медициналық мекемеге шағыммен жүгінген кезде амбулаториялық сатыда туберкулезге қарсы препараттарға көнбеушілікке күнделікті бақылау; В6 дәруменін, кальций, магний препараттарын, асқазан-ішек жолдарының жұмысын жақсартатын ферменттерді, өтке арналған заттарды; липотроптық және гепатотроптық заттарды, антигистаминдік препараттарды, дезинтоксикациялық терапияны, аллергиялық әсер туындаған кезде, емдік плазмаферезді мерзімді тағайындау екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттардың жанама әсерінің профилактикалық шаралары болып табылады;

9) емнің амбулаториялық сатысында туберкулезбен ауыратын барлық науқастарға психологиялық әлеуметтік қолдау көрсетіледі;

10) науқастарды емдеуде ұстау үшін емнің амбулаториялық сатысында тұрақты негізде, сондай-ақ тікелей бақыланатын емге жауапты медицина қызметкерлерін материалдық ынталандырудың әртүрлі әдістері пайдаланылады (ай сайынғы ақшалай төлемдер, азық-түлік пакеттері, ыстық тамақ, көлік шығыстарын өтеу және басқалары).

189. Дәрілерге көнбейтін туберкулезі бар балаларды емдеу дәрілерге көнбейтін туберкулезді емдеудің жалпы қағидаларына сәйкес жүргізіледі, А және В тобындағы дәрілерді басымырақ қолданып, егер 4 тиімді препаратты таңдау мүмкін болмаса, С тобындағы дәрілер балада туберкулез микобактериясы штаммының сезімталдығына негізделген немесе инфекция көзі негізінде қолданылады.

190. Туберкулезге қарсы препараттарды қабылдауды жеке режимінде 2 ай және одан да астам уақытқа үзген науқастарды емдеу, туберкулезге қарсы препараттарға дәрілік сезімталдыққа тестінің нәтижелерін алғанға дейін сол режимінде жалғастырылады және емдеу схемасы дәрілік сезімталдықтың деректерін ескере отырып, түзетіледі.

191. Қақырықты 4-ші айға микроскопия әдісімен конверсиялау болмаған жағдайда және екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емдеудің 6-шы айына өсінді кезінде, ұлттық деңгейдегі мамандар уақтылы қасында немесе сырттай консультация жүргізеді.

192. Дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу нәтижелерін тіркеу:

1) "сауықты" – емдеу ұлттық ұсыныстарға сәйкес тиімсіз емдеу белгілерінсіз және химиотерапияның қарқынды фазасы аяқталғаннан кейін кемінде 30 күн үзіліспен жасалған дәйекті өсінділердің үш немесе одан да көп теріс нәтижелері болған кезде аяқталды;

2) "ем аяқталды" - емдеу ұлттық ұсыныстарға сәйкес сәтсіз емдеу белгілерінсіз аяқталды, бірақ химиотерапияның қарқынды кезеңі аяқталғаннан кейін кемінде 30 күн үзіліспен жасалған үш немесе одан да көп дәйекті өсінділердің теріс нәтижелері бар екендігі туралы деректер жоқ;

3) "сәтсіз ем" - емдеу тоқтатылды немесе емдеудің тұрақты схемасында туберкулезге қарсы кемінде екі препаратты ауыстыру қажет:

негативацияға (конверсияға) жеткеннен кейін емдеудің қарқынды фазасының аяқталу сәтіне негативацияның (конверсияның) немесе − емдеудің демеуші фазасында бактериологиялық реверсияның болмауы;

фторхинолондарға немесе екінші қатардағы инъекциялық препараттарға қосымша сатып алынған көнбеушілік туралы куәландыратын деректерді алу;

жағымсыз дәрілік реакцияның дамуы;

4) "қайтыс болды" - химиотерапия курсы кезінде кез келген себеп бойынша қайтыс болған туберкулезбен ауыратын науқас;

5) "кейінгі бақылау үшін жоғалту" - туберкулезбен ауыратын науқас, оның емделуі қатарынан 2 айға (немесе одан да ұзақ) үзілді;

6) "нәтиже бағаланбаған" – емдеу нәтижесі бағаланбаған туберкулезбен ауыратын науқас. Бұған басқа медициналық мекемеге "ауыстырылған" жағдайлар және емдеудің белгісіз нәтижелері бар жағдайлар кіреді.

193. Дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу тиімділігінің индикаторлары: емнің 12-айында микроскопия және өсінді әдісімен бактерия бөлуші өкпе туберкулезі бар науқастардың 85% конверсияға, емнің сәтті болу көрсеткіші – көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулездің барлық жағдайларының 75%-да қол жеткізу болып табылады.

194. Арнайы емдеуге жатпайтын туберкулезбен ауыратын науқастарға паллиативтік көмек Кодекстің 126-бабының 2-тармағына сәйкес жүзеге асырылады.

195. Туберкулезге қарсы ем қабылдайтын науқастың жағымсыз реакциялардың және құбылыстардың болуына клиникалық жағдайын бағалауды күнделікті емдеуші дәрігер немесе фтизиатр дәрігер, тікелей-бақыланатын емдеу кабинетінің медицина қызметкері жүзеге асырады. Дәрілік препаратқа жағымсыз реакцияларды және құбылыстарды айқындаған медицина қызметкері хабарлама-картаны толтырады және науқастың медициналық құжаттамасына енгізеді.

196. Жағымсыз реакциялар мен құбылыстар туралы алғашқы ақпаратты Кодекстің 261-бабының 2-тармағына сәйкес дәрілік заттар мен медициналық бұйымдардың айналысы саласындағы мемлекеттік сараптама ұйымына медициналық ұйымның жауапты адамы ұсынады. Хабарлама-карталарды тіркеуді бақылау фармакологиялық бақылау бойынша жауапты маманға жүктеледі.

197. Жағымсыз реакцияларды және құбылыстарды айқындаған кезде емдеуші дәрігер ауыртпалық дәрежесін бағалау шкаласы бойынша жағдайдың ауыртпалығын айқындайды.

198. Жағымсыз реакциялардың және құбылыстардың жағдайы қабылданатын дәрі-дәрмектермен себеп-салдарлық байланысын айқындау үшін орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссияның отырысында қаралады.

199. Барлық тіркелген хабарлама-карталар туралы ақпарат республикалық фтизиопульмонология орталығының фармакологиялық бақылау бойынша жауапты маманына электрондық пошта арқылы жіберіледі.

200. Туберкулезге қарсы препараттардың жағымсыз құбылыстарының алдын алу емдеу кезеңіне қарамастан, барлық емдеу курсы бойы жүзеге асырылады.

5-параграф. Туберкулез диагнозы бар пациенттердің диспансерлік есебі

201. Диспансерлік есеп және қадағалау төмендегі топтар бойынша жүргізіледі:

1) нөлдік топ (0) – туберкулезге күмәнді белсенділігі бар адамдар;

2) бірінші топ (І) – белсенді туберкулезі бар науқастар;

3) екінші топ (ІІ) – туберкулез белсендігі жоқ адамдар;

4) үшінші топ (ІІІ) – туберкулезбен сырқаттану қаупі жоғары адамдар.

202. Нөлдік топта (0) төмендегілер бақыланады:

1) МСАК көрсететін ұйымдарда жүргізілген туберкулезге жүргізілген зерттеп-қараудан кейін өкпедегі немесе басқа ағзалардағы туберкулез ауруының белсенділігін жоққа шығару және анықтау мүмкін болмаған туберкулезге күдік туғызатын адамдар;

2) туберкулезге қарсы ұйымдарына диспансерлік есепке алынбаған, туберкулинге сезімталдық сипаттамасын нақтылап анықтауды және ауруды ажыратып, анықтауды талап ететін балалар.

203. Нөлдік топтың (0) адамдарына туберкулин диагностикасын (Манту сынамасы оң нәтижелі болған балаларда туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама жүргізіледі) қоса алғанда зертханалық, клиникалық, рентгенологиялық, аспаптармен қарап-тексеру және басқа да зерттеу әдістері жүргізіледі. Өкпеден тыс туберкулез түрлері бар пациенттерде туберкулездің белсенділігі басқа клиникалық-зертханалық әдістерімен дәлелденеді.

204. Нөлдік топтың (0) адамдарына туберкулезге қарсы препараттарды қолдануға жол берілмейді. Бақылау мерзімі – 4 айға дейін. Науқаста туберкулездің белсенді түрі анықталса, ол бірінші топқа (І) ауыстырылады. Туберкулин сынамасы сипатындағы инфекциялық этиология анықталған кезде, бала 211-тармақтың 3) тармақшасына сәйкес диспансерлік топқа ауыстырылады.

205. Бірінші топта (І) бактерия бөлетін және бактерия бөлмейтін кез келген локализациядағы туберкулездің белсенді түрімен ауыратын науқастар бақылауда болады:

1) ІА кіші тобы– туберкулез сезімталдығының жаңа және қайталама жағдайлары;

2) ІВ кіші тобы – дәрілерге көнбейтін туберкулез жағдайлары;

3) ІГ кіші тобы – "сәтсіз ем" нәтижесімен туберкулезге қарсы препараттармен емдеу курсын аяқтаған пациенттер;

туберкулезге қарсы препараттарға толық төзбеушіліктің нәтижесінде "сәтсіз ем" нәтижесімен бактерия бөлетін пациенттер.

206. Орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия бактерия бөлінудің тоқтауы туралы қорытындысынан кейін пациент бактерия бөлуші ретінде эпидемиологиялық есептен алынады.

207. ІА кіші тобының науқастарына стандартты, ІВ кіші тобының науқастарына қысқартылған немесе ұзақ емдеу схемалары тағайындалады. Туберкулезбен ауыратын науқастарды диспансерлік бақылау (топтардың сипаттамасы, бақылау мерзімі, қажетті шаралар мен нәтижелері) осы Қағидаларға 9-қосымшаға сәйкес жүзеге асырылады. Емнің нәтижесі "жазылды" немесе "ем аяқталды" деген кезде пациенттер диспансерлік есептің екінші тобына (ІІ) ауыстырылады.

208. ІГ кіші тобында бақыланатын пациенттерге туберкулезге қарсы препараттармен ем жүргізілмейді. Көрсеткіштерге сәйкес симптоматикалық (патогенетикалық) ем, коллапсотерапия мен хирургиялық ем әдістерін қоса, қолданылады.

209. ІГ кіші тобы бойынша бақылаудағы науқастарды халықтың санитариялық-эпидемиологиялық саламаттылығы саласындағы мемлекеттік орган ведомствосының аумақтық бөлімшесі эпидемиологының және фтизиатр дәрігердің науқастың өмір сүру жағдайын (табиғи желдетілетін жеке тұрғын алаңының болуы, бірге тұратын балалар мен жүкті әйелдердің болмауы) ескере отырып, берген қорытындысы бойынша амбулаториялық жағдайларда бақылауға рұқсат етіледі.

210. ІГ кіші тобы бойынша диспансерлік есеп бақылауындағы пациенттерге қақырықтың микроскопиялық және өсінді зерттеуі жарты жылда 1 рет жүргізіледі.

211. ІГ кіші тобы бойынша диспансерлік есеп бақылауындағы пациенттерге жалпы клиникалық талдаулар, рентгенологиялық зерттеулер және аспаптық зерттеулердің басқа түрлері көрсетілімдері бойынша жүргізіледі.

212. Белсенді туберкулезі бар пациенттер әлеуметтік қорғау мен қолдауды қажет етеді.

213. Екінші топта (ІІ) ем курсы сәтті аяқталған туберкулездің белсенділігі жоқ адамдар бақыланады.

214. Туберкулез процесінің рецидиві туындаған кезде пациент алдыңғы емдеу эпизодына және дәрілік сезімталдық деректеріне қарай диспансерлік есептің ІА немесе ІВ кіші тобына ауыстырылады.

215. Үшінші топта (ІІІ) туберкулезбен аурудың жоғары қаупі бар адамдар байқалады және мынадай топтарға бөлінеді:

1) ІІІА кіші тобы – туберкулездің белсенді түрімен ауыратын науқаспен қарым-қатынастағы адамдар; туберкулезден болған өлімнің бұдан бұрын белгісіз ошақтарынан;

2) ІІІБ кіші тобы – балалар, "туберкулездің микобактерияларын жұқтырған алғаш айқындалғандар";

3) ІІІВ кіші тобы – БЦЖ вакцинасын еккенге жағымсыз құбылыстар бар балалар.

216. Науқастың мекенжайы өзгерген жағдайда, оның жаңа мекенжайы бойынша бақылайтын фтизиатр дәрігер науқасты күнтізбелік 10 күн ішінде диспансерлік есепке алады.

217. Пациент 1 жыл бойы диспансерлік бақылаудан қол үзген болса және де Қазақстан Республикасы ішкі істер органдары берген құжаттардың негізінде туберкулезге қарсы ұйымның диспансерлік есебінен шығарады.

218. Туберкулезбен ауыратын пациенттерге жұмыс істеуге және оқуға рұқсат беру туралы медициналық қорытындыны фтизиопульмонологиялық ұйымның орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссиясы береді.

219. "Емделді" және "емдеу аяқталды" деген нәтижелері бар сезімтал және дәрілерге көнбейтін туберкулездің себебі бойынша емдеудің толық курсын сәтті аяқтаған барлық адамдарға оқуға және жұмыс істеуге рұқсат беріледі.

220. Шектелген туберкулезі бар бактерия бөлмейтін немесе тұрақты қақырық конверсиясы анықталған емдеу схемасына мен фазасына қарамастан амбулаториялық кезеңде жүрген, жалпы жағдайы қанағаттанарлық, туберкулезге қарсы препараттарды жақсы көтеретін және туберкулезге қарсы препараттарды бақылаулы қабылдауға бейім пациенттерге орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешімімен оқуға немесе жұмыс істеуге рұқсат беріледі.

221. Мынадай:

1) бактерия бөлетін, өкпедегі айқын деструктивті өзгерістері, ерекше процестің асқынулары, туберкулезге қарсы препараттарға айқын жағымсыз құбылыстар, туберкулезге қарсы препараттарды бақыланатын қабылдауға төмен жолын ұстаушылығы бар туберкулезбен ауыратын пациенттерге;

2) перзентханалардың (босану бөлімшелері), балалар ауруханаларының (бөлімшелері), жаңа туған және шала туған нәрестелер патологиясы бөлімшелерінің, мектепке дейінгі мекемелердің (балабақшалар (бөбекжайлар), балалар үйлері, балалар санаторийлері) және мектептердің бастауыш сынып қызметкерлеріне туберкулездің түрі мен диагнозына қарамастан оқуға немесе жұмыс істеуге рұқсат берілмейді.

Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидаларына 1-қосымша

Тәуекел тобындағы адамдарда латентті туберкулез инфекциясын диагностикалау схемасы (1-схема)

1. 10 жасқа дейінгі балаларда кез-келген симптомның болуы (жөтел, безгек, туберкулезбен (бұдан әрі – ТБ), ауыратын науқаспен қарым-қатынас салмақ жоғалту – соңғы келгеннен бастап 5%-дан астам салмақ жоғалғаны расталған. Симптомдары жоқ адамның иммун тапшылығы вирусы (бұдан әрі – АИТВ)жұққан <1 жасқа дейінгі балаларда ТБ науқаспен үй жағдайындағы қарым қатынас болған жағдайда ғана латентті туберкулез инфекциядан (бұдан әрі – ЛТБИ) емделеді. 2 ТЕ Манту сынамасы немесе ІGRA-мен АИТВ-мен өмір сүретін адамдардың (бұдан әрі – АӨА) арасынан ЛТБИ-дің профилактикалық еміне мұқтаждарды анықтайды. Кеуде қуысының рентгенографиясын ЛТБИ емдеуді бастамас бұрын, антиретровирустық ем қабылдап жүрген АӨА-ға қолданылады.

2. Симптомдардың кез-келгені: жөтел, қызба, түнгі терлеу, қан түкіру, салмақ жоғалту, кеуде ауыруы, ентігу немесе шаршау. 5 жасқа дейінгі балаларда аурудың симптомсыз түрі болып саналады: анорексия және тәбеттің төмендеуі, дамудың кідіруі, белсенділіктің төмендеуі немесе ойынға деген қызығушылықтың жоғалуы және т.б.

3. Соның ішінде: силикоз, диализ, ФНО-агенттерімен емдеу, трансплантацияға дайындық немесе Ұлттық нұсқаулықтағы басқада тәуекелдер енгізіледі.

4. Оның ішінде жедел немесе созылмалы гепатит; перифериялық нейропатия (изониазидті қолданғанда); тұрақты және көп мөлшерде ішімдік ішу. Жүктілік немесе туберкулезбен бұрын ауырғаны қарсы көрсетілімдер болып табылмайды.

5. Режим жасына, штамына (дәріге сезімтал немесе басқаша), уыттылық қаупіне, қолжетімділігі мен қалауына байланысты таңдалады.

6. Xpert MTB/RІF ауруды анықтау үшін қолданылады.

Тәуекел тобындағы адамдарда латентті туберкулез инфекциясын диагностикалау схемасы (2-схема)

1. Туберкулез (бұдан әрі – ТБ) симптомдары: жөтел, қан түкіру, безгек, түнгі тершеңдік, салмақ тастау, кеуде қуысының ауыруы, ентігу, тез шаршағыштық. Ұлттық немесе жергілікті нұсқауларға немесе клиникалық пікірге негізделіп адамның иммун тапшылығы вирусына тест өту ұсынылады. Белсенді ТБ анықтау мақсатында кеуде қуысы ағзаларының рентгенін жасауға болады.

2. Латентті туберкулез инфекцияның емі көрсетілмеген пациенттерге ТБ туралы ақпарат, ТБ белгілері пайда болған жағдайда медициналық көмекке жүгіну қажеттілігі туралы ақпарат берілуі керек.

3. ТБ тексеру ТБ бойынша ұлттық нұсқауларға сәйкес жүргізілуі керек. Сонымен қатар, скрининг кезінде ТБ анықталмаған пациенттерге (соның ішінде рентгенде өкпесінде фиброз анықталғандарға) латентті туберкулез инфекциясын емдеу көрсеткіштер бойынша тағайындалады.

Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидаларына 2-қосымша

Индекстік жағдайдың туберкулезге қарсы препараттарға сезімталдығына байланысты балалар мен ересектердегі жасырын туберкулез инфекциясын емдеу схемалары

Қатынас (индекс жағдайы)	Схема	Дозалары мг/кг						Максималды доза
Белгісіз немесе сезімтал туберкулез	6 немесе 9H (күн сайын)	Жасы: 10 жастан асқан адамдар – күніне 5 мг/кг <10 жыл 10 мг / кг / күн (7-15 мг)						Изониазид – 300 мг
Н ТБ көнбейтін	4R (күн сайын)	Жасы: 10 жастан асқан адамдар күніне 10 мг/кг <10 жыл 10 мг / кг / күн (10-20 мг)						Рифампицин – 600 мг
Белгісіз немесе сезімтал туберкулез	3HR (күн сайын)	Изониазид:	Жасы: 10 жастан асқан адамдар күніне 5 мг/кг <10 жыл 10 мг / кг / күн (7-15 мг)					Изониазид – 300 мг Рифампицин – 600 мг
		Рифампицин:	Жасы: 10 жастан асқан адамдар күніне10 мг/кг <10 жыл 10 мг / кг/күн (10-20 мг)
	3HP (апта сайын, 12 доза)		Салмағы бойынша дозалары
			10-15кг	16-23кг	24-30кг		31-34кг		>34 кг
	Жасы 2-14 жас	Изониазид, 100 мг	3	5	6		7		7
		Рифапентин, 150мг	2	3	4		5		5
	3HP (апта сайын,12 доза)		30-35 кг	35-45 кг	46-55 кг		56-70 кг		> 70 кг
	Жасы >14 жас	Изониазид, 300 мг	3	3	3		3		3
		Рифапентин, 150мг	6	6	6		6		6
	1 HP (күн сайын, 28 доза)		Жасы ≥13 лет (салмақ тобына қарамастан)
	Изониазид		300 мг/күніне
	Рифапентин		600 мг/күніне
Рифампицинге көнбейтін ТБ, фторхинолонға сезімтал ДКТ ТБ және АДКБ ТБ	6 Lfx (күн сайын)	Жасы > 14 жас, дене салмағы бойынша:						Максималды тәуліктік доза
		< 46 кг, 750 мг / күніне		> 45 кг, 1 г / күніне				Левофлоксацин – 1000 мг
		Жасы<15 жас (диапазон шамамен 15–20 мг / кг / күніне) дене салмағы бойынша:
		5–9 кг	10–15 кг	16–23 кг		24–34 кг
		150 мг/күніне	200–300 мг/күніне	300–400 мг/күніне		500–750 мг/күніне

Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидаларына 3-қосымша

Медициналық-санитариялық алғашқы көмек көрсететін ұйымдарда туберкулезге күдік болған кезде пациентті тексеру схемасы

1. МГӘ (зерттеудің молекулярлық-генетикалық әдісі) – патологиялық материалдың 1 порциясынан жүргізіледі.

2. Қақырықты микроскопиялық зерттеу 2 үлгіден жүргізіледі.

Бактериологиялық немесе гистологиялық растау болмаған кезде түпкілікті шешімді өкпедегі рентгенологиялық өзгерістердің сипатын, ауырлататын факторлардың болуын және өкпеде патологиялық өзгерістері бар адамның қызмет түрін ескере отырып, орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия қабылдайды.

Медициналық-санитариялық алғашқы көмек көрсететін ұйымдар мамандарының балалардағы туберкулезді диагностикалау схемасы

Туберкулез менингитін диагностикалау схемасы

Сүйек және буын туберкулезін диагностикалау схемасы

Туберкулезді плевритті диагностикалау cхемасы

Несеп-жыныс жүйесі ағзаларының туберкулезін диагностикалау схемасы

Перифериялық лимфа түйіндерінің туберкулезін диагностикалау схемасы

Көз туберкулезін диагностикалау схемасы

Қысқартулар:

1. АИТВ – адамның иммун тапшылығы вирусы.

2. КТ – компьютерлік томография.

3. ҚКБ – қышқылға көнбейтін бактериялар.

4. МГӘ – молекулярлық-генетикалық әдіс.

5. МРТ – магниттік-резонанстық томография.

6. ТБ – туберкулез.

7. МБ –туберкулез микобактериясы.

8. УДЗ – ультрадыбыстық зерттеу.

Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидаларына 4-қосымша

Фтизиопульмонологиялық ұйымдағы туберкулезді зертханалық диагностикалау схемасы Диагностика (1-схема)

Ескертпе: *GeneXpert-пен РИФ көнбейтін болған жағдайда LPA 1-2 қатар жүргізіңіз (немесе басқа МГӘ)

**Екінші қатар бойынша МГӘ нәтижесі болмаған жағдайда

Сезімтал туберкулез кезінде химиотерапияны бақылау (2-схема)

Дәрілерге көнбейтін туберкулез кезінде химиотерапияны бақылау (3-схема)

Қысқартулар:

1. ДСТ – дәрілік сезімталдыққа тест

2. ҚКБ – қышқылға көнбейтін бактериялар.

3. МГӘ – молекулярлық-генетикалық әдіс.

4. МСАК – медициналық-санитариялық алғашқы көмек.

5. РИФ – рифампицин.

6. ТБ – туберкулез.

7. ТМБ – туберкулез микобактериясы.

Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидаларына 5-қосымша

Дәрілік сезімталдыққа тест жүргізу үшін туберкулезге қарсы препараттардың сыни концентрациялары

Препарат	Әдіс	Сыни концентрациялар мкг/мл
		Левенштейн-Йенсен	MGІT 960
Изониазид	Сұйық, тығыз	0,2	0,1
Рифампицин	Сұйық, тығыз	40,0	1,0
Этамбутол	Сұйық, тығыз	2,0	5,0
Пиразинамид	Сұйық	-	100
Стрептомицин	Сұйық, тығыз	4,0	1,0
Амикацин	Сұйық	30,0	1,0
Левофлоксацин	Сұйық, тығыз	-	1,0
Моксифлоксацин	Сұйық, тығыз	1,0	0,25/1,0
Протионамид	Сұйық, тығыз	40,0	2,5
Линезолид	Сұйық	-	1,0
Бедаквилин	Сұйық	-	1,0
Деламанид	Сұйық	-	0,06
Клофазимин	Сұйық	-	0,5

Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидаларына 6-қосымша

Ересектерде сезімтал туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозалары (мг)

Препараттың атауы	Салмақ (кг)
	30-39	40-54	55-70	более 70
Қарқынды фаза – күнделікті қабылдау
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг
Пиразинамид	1000 мг	1500 мг	2000 мг	2000 мг
Этамбутол	600 мг	800 мг	1200 мг	1600 мг
Қолдаушы фаза – күнделікті қабылдау
Изониазид	200 мг	300 мг	300 мг	400 мг
Рифампицин150мг	300 мг	450 мг	600 мг	750 мг

Ескерту: бекітілген дозалары бар үйлестірілген туберкулезге қарсы препараттардағы Рифампициннің ең жоғары тәуліктік дозасы – 750 мг.

Пациенттердің салмақтық диапазондарын ескере отырып, ересектерге арналған белгіленген дозалары бар үйлестірілген туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозалары

Салмақтық диапазон (кг)	Қарқынды фаза		Қолдаушы фаза
	Емнің тиімділігі мен санатына байланысты 2-4 ай		4-6 ай
	RHZE150мг+75мг+400мг+275мг	RHZ150мг+75мг+400мг	RH150мг+75мг
	Бекітілген дозасы бар үйлестірілген туберкулезге қарсы препараттарды тағайындау кезіндегі таблеткалардың саны
30-37	2	2	2
38-54	3	3	3
55-70	4	4	4
71 және одан көп	5	5	5

Ескерту: Ересектерге тәуліктік дозаның рұқсат етілген ауытқуы (барынша шекті межелер): изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг.

5-25 кг салмақтағы балаларда сезімтал туберкулезді емдеу үшін туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозалары

Салмағы 25 кг дейінгі балаларға арналған бірінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозаларының есебі және рұқсат етілген ауытқуы (Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы, 2014 жыл)
Препараттар	Тәуліктік дозасын мг/кг салмағына есептеу	Тәуліктік дозаның мг/кг салмағына сәйкес мүмкін болатын ауытқулары	Ең жоғары тәуліктік доза (мг)
Изониазид	10	7-15	300
Рифампицин	15	10-20	600
Пиразинамид	35	30-40	2000
Этамбутол	20	15-25	1200

Ескерту: 25 кг астам салмағы бар балаларға туберкулезге қарсы препараттар дозасының есебі ересектердегі сияқты жүргізіледі.

Күнделікті қабылдаған жағдайда ересектерде тәуліктік дозаның рұқсат етілген ауытқуы (барынша шекті межелер): изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг.

Бекітілген дозасы бар үйлестірілген туберкулезге қарсы препараттар

Салмақтық диапазон (кг)	Таблеткалардың саны
	Қарқынды фаза		Қолдаушы фаза
	RHZ(75/50/150)	E (100)	RH(75/50)
4-7	1	1	1
8-11	2	2	2
12-15	3	3	3
16-24	4	4	4
25	Ересек дозаға және дәрілік түрге ауысу

Ескерту: салмағы 25 кг-нан асатын балаларға туберкулезге қарсы препараттардың дозасын есептеу ересектердегі сияқты жүргізіледі.

Н-ге монорезистенттілік жағдайда және R-ге сезімталдығы расталған жағдайда емдеу левофлоксацин қосылған 4 препаратпен жүргізіледі, схемадан изониазид шығарылады.

Дәрілік көнбеушілігі бар туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозалары (мг)

Препараттар	Тәуліктік дозасы*	30-35 кг	36-45 кг	46-55 кг	56-70 кг	>70 кг
Пиразинамид	20–30 мг/кг күніне бір рет	1000 мг	1500 мг	1500 мг	1500 мг	2000 мг
Этамбутол	15–25 мг/кг күніне бір рет	800 мг	800 мг	1200 мг	1200 мг	1200 мг
Левофлоксацин	Кемінде 30 кг 500 мг күніне бір рет	750 мг	750 мг	1000 мг	1000 мг	1000 мг
Моксифлоксацин	400 мг жеке режим кезінде күніне бір рет	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг	400 мг
	400-800 мг қысқартылған режимде күніне бір рет	400-600 мг	600 мг	600-800 мг	800 мг	800 мг
Амикацин**	15–20 мг/кг күніне бір рет	500 мг	750 мг	750-1000 мг	1000 мг	1000 мг
Протионамид	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	750 мг	750 мг	1000 мг
Циклосерин	15-20 мг/кг	500 мг	500 мг	750 мг	750 мг	750-1000 мг
Парааминосалицил қышқылы (бұдан әрі – ПАСК)	1500 мг/кг, екі рет қабылдау, бірақ күніне 8 г аспайды	8 г	8 г	8 г	8 г	8–12 г
Бедаквилин	400 мг 2 апта бойы күніне бір рет, одан кейін 200 мг-дан аптасына 3 рет
Деламанид	100 мг күніне екі рет (тәуліктік доза – 200 мг), 35 кг кем болса – күніне 100 мг
Клофазимин	Ұзақ режимде күн сайын 100 мг. Қысқартылған режимде салмағы 30 кг-нан кем кезде – 50 мг, 30-дан 50 кг-ға дейін – 100 мг, 50 кг-нан артық – күн сайын 100 мг
Линезолид	600 мг күніне бір рет	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг	600 мг
Амоксициллин/клавулан қышқылы (имипенем тағайындалған кезде ғана)	Тәуліктік дозаның есебі имипенем инъекциясынан 30-40 минут бұрын 125 мг клавулан қышқылына жүргізіледі	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг	250 мг
Имипенем/циластатин	1000 имипинем/1000 мг циластатина кемінде 10 сағат интервалмен күніне екі рет
Меропенем	1000 мг күніне үш рет (баламалы доза 2000 мг-нан күніне екі рет)
Изониазид жоғары дозасы(қысқартылған емдеу режиміндегі салмаққа сәйкес)	< 30 кг – 300 мг	450 мг	450 мг	600 мг	600 мг	600 мг

Ескерту: *науқастың салмағы 30 кг кем болған кезде туберкулезге қарсы препараттарды есептеу бір кг салмаққа жүзеге асырылады;

** науқастың жасы 59 жастан асқан кезінде – салмағы 10 мг/кг (ең жоғары тәуліктік доза 750 мг аспайды).

Балаларда дәрілік көнбеушілігі бар туберкулезді емдеу үшін туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозалары (мг) (ДДҰ, 2019 жыл)

Препараттың атауы	Тәуліктік балалар дозасы мг / кг (ең жоғары доза мг))
Левофлоксацин	15-20 мг/кг күніне екі рет қабылдау
Моксифлоксацин	10-15 мг/кг күніне бір рет (ең жоғары мөлшері 400 мг)
Бедаквилин	6 мг/кг/күніне 14 күн бойы, содан кейін 3-4 мг/кг аптасына үш рет (салмағы 16 кг төмен балаларда мөлшері ересктер мөлшеріне сәйкес экстраполяцияланып есептелген)
Линезолид	10-12 мг/кг/күніне салмағы 15 кг балаларға; салмағы < 16 кг балаларға (ең жоғары мөлшері – 600 мг) 15 мг/кг күніне бір рет; пиридоксинмен бірге тағайындалады
Клофазимин	2-5 мг/кг/күніне (ең жоғарғы доза 200 мг)
Циклосерин	15-20 мг/кг/күніне
Деламанид	3-4мг/кг/күніне (ең жоғарғы доза 200 мг) 3-5 жасар балаларға 25 мг күніне 2 рет; 6-11 жас – 50 мг күніне 2 рет; 12-17 жас- 100 мг күніне 2 рет 24 апта бойы
Пиразинамид	Күніне 30-40 мг/кг (ең жоғарғы доза 2000 мг)
Меропенем	20-40 мг/кг көктамырға әрбір 8 сағат сайын (ең жоғары доза 6000 мг)
Амикацин	15-20 мг/кг күніне бір рет (максимум 1000 мг)
Стрептомицин	20-40 мг/кг күніне бір рет (максимум 1000 мг)
Протионамид	15-20 мг/кг күніне екі реті қабылдау (максимум 1000 мг)
ПАСК	Күніне 200-300 мг/кг (ең жоғары доза 8000 мг – 12000 мг)
Изониазид (жоғары дозасы ЕҚР кезінде)	15-20 мг/кг (жоғарғы дозасы пиридоксинмен бірге беріледі: 5 жастан кіші балаларға 12,5 мг күніне 1 рет және 4 жастан асқан балаларға 25 мг күніне 1 рет)
Пиразинамид	30-40 мг/кг күніне (ең жоғары доза 2000 мг)
Этамбутол	15-25 мг/кг (ең жоғары доза 1200 мг)
Амоксициллин-клавуланат (имипенемді тағайындаған кезде ғана)	Тәуліктік дозаның есебі амоксициллинге күніне екі рет 40 мг/кг есептеліп, клавулан қышқылы 125 мг-нан имипенем инъекциясына дейін 30-40 минут бұрын жүргізіледі

15 жасқа дейінгі балаларда дәрілік көнбеушілігі бар туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозалары (мг) (ДДҰ, 2019 жыл)

Препарат	Салмаққа байланысты тәулікт ік доза	Шығарылған форма	14 жасқа дейінгі пациенттердің салмағы (кг)							Ең жоға ры тәуліктік доза	Пікір
			5-6 кг	7-9 кг	10-15 кг	16-23 кг	24-30 кг	31-34 кг	34 кг
Левофлоксацин	15-20 мг/кг	Еритін таблетка 100 мг	1	1,5	2 немесе 3	3 немесе 4	(> 14 жас)	(> 14 жас)	(> 14 жас)	1500 мг
		Таблетка 250мг	0,5	0,5	1 немесе 1,5	1,5 немесе 2	2	3	(> 14 лет)	1500 мг
Моксифлоксацин	10-15 мг/кг	Еритін таблетка 100мг	0,8	1,5	2	3	4	(> 14 жас)	(> 14 жас)	400 мг
		Таблетка 400 мг	2 мл	3 мл	5 мл	0,5 немесе 0,75	1	(> 14 жас)	(> 14 жас)	400 мг	6 айдан кіші балаларға 10 мг/кг дозасын қолдану
Бедаквилин	-	Таблетка 100 мг	-	-	-	2 таблетка 1 р/күніне 2 апта; сосын 1 таблетка 1 р/күніне дүйсенбі, сәрсенбі, жұма (бұдан әрі – дс, ср, жм) 22 апта бойынша		4 таблетка. 1 р/күніне 2 апта; сосын 2 таблетка 1 р/күніне дс, ср, жм 22 апта бойынша			5 жастан үлкен пациенттерге (төменгі доза 15-29 кг салмаққа жатады, жоғарғысы 29 кг-нан жоғары)
		Еритін таблетка 20 мг	-	-	-	2 апта бойы 10 таблетка, содан кейін 22 апта бойы аптасына 3 рет 5 таблеткадан		2 апта бойы 20 таблетка, содан кейін 22 апта бойы аптасына 3 рет 10 таблетка
Линезолид	15 мг/кг 1 р/күні не 16 кг-нан төмен салмақ қа 10–12 мг/кг 1 р/күні не 15 кг-нан жоғары салмақ қа	Суспензия 20 мг/мл	4 мл	6 мл	8 мл	11 мл	14 мл	15 мл	20 мл	600 мг
		600 мг	0,25	0,25	0,25	0,5	0,5	0,5	0,75
Клофазимин	2–5 мг/кг	Капсула немесе таблетка 50 мг	1 күннен кейін	1 күннен кейін	1 күннен кейін	1	2	2	(>14 жас)	100 мг	Егер мг/кг/ күніне доза тым жоғары болса, бір күннен кейін қолдану керек
		Капсула немесе таблетка 100 мг	дс, ср, жм	дс, ср, жм	1 күннен кейін	1 күннен кейін	1	(>14 жас)	(>14 жас)	100 мг
Циклосерин	15-20 мг/кг	Мини -капсула 125 мг	1	1	2	3	4	(> 14 жас)	(> 14 жас)	1000 мг
		Капсула 250 мг	4-5 млc	5-6 млc	7-10 млc	2	2	2	(> 14 жас)	1000 мг
Этамбутол	15-25 мг/кг	Еритін таблетка 100 мг	1	2	3	4	-	-	(>14 жас)	-
		Таблетка 400 мг	3 мл	4 мл	6 мл	1	1 немесе 1,5	2	(> 14 жас)
Деламанид		Таблетка 50 мг	-	-	-	-	1 таблетка 2р/күніне	1 таблетка 2р/күніне	2 таблетка 2р/күніне	200 мг	2 жастан үлкен пациенттерге (3–5 жас 25 мг 2 р/күніне; 6–11 жас 50 мг 2 р/күніне; 12–17 жас 100 мг 2 р/күніне)
Пиразинамид	30-40 мг/кг	Еритін таблетка 150 мг	1	2	3	4 немесе 5	-	-	(> 14 жас)	-
	Таблетка 400 мг	0,5	0,75	1	1,5 немесе 2	2,5	3	(> 14 жас)
	Таблетка 500 мг	0,5	0,5	0,75 немесе 1	1,5	2	2,5	(> 14 жас)
Меропенем	20-40 мг/кг көк тамыр ішіне әр 8 сағат	Флакон 1 г (20 мл)	2 мл	4 мл	6 мл	8-9 мл	11 мл	(> 14 жас)	(> 14 жас)	-	Клавулан қышқылы мен бірге қолданыла ды
Имипенем-циластатин	Инъекцияға арналған ұнтақ 500 мг+ 500 мг (10 мл)	-	-	-	-	-	-	-	-	-	15 жасқа дейінгі балаларға қолданыл майды
Амикацин	15–20 мг/кг	Флакон 500 мг/ 2 мл	0,4 мл	0,6 мл	0,8 мл	1,2-1,5 мл	2 мл	(> 14 жас)	(> 14 жас)	1000 мг
Стрептомицин	20–40 мг/кг	Флакон 1 г	Қолданылатын сұйылтуға сәйкес есептеу					(> 14 лет)	(> 14 лет)	1000 мг
Этионамид немесе протионамид	15-20 мг/кг	Еритін таблетка этионамид 125 мг	1	1	2	3	4	4	(> 14 жас)	1000 мг
		Таблетка 250 мг	0,5	0,5	1	2	2	2	(> 14 жас)	1000 мг
ПАСК	200-300 мг/кг 2 рет қабылдау	ПАСК (қалта 4 г)	0,5-0,75 г 2 р/күніне	0,75-1 г 2 р/күніне	1-2 г 2 р/күніне	2-3г 2 р/күніне	3-3,5 г 2 р/күніне	(> 14 жас)	(> 14 жас)	-	Көнбеушілікпен күніне 1 рет толық дозаны қабылдауға болады
		ПАСК натрий тұзы (4 г) (қалта)	0,5-0,75 г 2 р/күніне	0,75-1 г 2 р/күніне	1-2 г 2 р/күніне	2-3 г 2 р/күніне	3-3,5 г2 р/күніне	(>14 жас)	(>14 жас)	-
		ПАСК натрий тұзы 60% (қалта 9,2 г)	1,5 г 2 р/күніне	2-3 г 2 р/күніне	3-4г2 р/күніне	4-6г 2 р/күніне	6-8г2 р/күніне	8-12г 2 р/күніне	8-12г 2 р/күніне	-
Изониазид	15–20 мг/кг (жоғары доза)	Ерітінді 50 мг/ 5 мл	8-10 мл	15 мл	20 мл	-	-	-	-		Балалар үшін пиридоксин Н жоғары дозасымен тағайындалады (5 жастан кіші 12,5 мг 1 р/күніне және 4 жастан үлкен 25 мг 1 р/күніне) Н таблетка 300 мг 20 кг-нан үлкен салмақтағы пациенттерге тағайындауға болады
		Таблетка 100мг	1	1,5	2	3	4	4	(> 14 жас)
Клавулан қышқылы	-	250 мг амоксициллин суспензиясы/ 62,5 мг клавулан қышқылы /5 мл	2 мл 2 р/күніне	3 мл 2 р/күніне	5 мл 2 р/күніне	8 мл 2 р/күніне	10 мл 2 р/күніне	(>14 жас)	(>14 жас)		Тек қана карбопенемдер мен қолданылады

15 жастан асқан дәрілік көнбеушілігі бар туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозалары (мг) (ДДҰ, 2020 жыл)

Препарат	Тәуліктік доза	Шығарылған форма	14 жастан асқан пациенттердің салмағы (кг)					Ең жоғар ғы тәуліктік доза	Пікір
			30-35 кг	36-45 кг	46-55 кг	56-70 кг	70 лет
Левофлоксацин	-	Таблетка 250 мг	3	3	4	4	4	1500 мг
		Таблетка 500 мг	1,5	1,5	2	2	2
		Таблетка 750 мг	1	1	1,5	1,5	1,5
Моксифлоксацин	Стандартты доза	Таблетка 400 мг	1	1	1	1	1	400 мг
	Жоғары доза	Таблетка 400 мг	1 немесе 1,5	1,5	1,5 немесе 2	2	2	800 мг
Бедаквилин	-	Таблетка 100 мг	4 таблетка 1 р/күніне алғашқы 2 апта; сосын 2 таблетка 1 р/күніне дс, ср, жм 22 апта көлемінде					400 мг
Линезолид	-	Таблетка 600 мг	(15 жас)	(15 жас)	1	1	1	1200 мг
Клофазимин	-	Капсула немесе таблетка 50 мг	2	2	2	2	2	100 мг
		Капсула немесе таблетка 100 мг	1	1	1	1	1	100 мг
Циклосерин	10-15 мг/кг	Капсула 250 мг	2	2	3	3	3	1000 мг
Этамбутол	5–25 мг/кг	Таблетка 400 мг	2	2	3	3	3	-
Деламанид	-	Таблетка 50 мг	2 таб летка 2 р/күніне	2 таб летка 2 р/күніне	2 таб летка 2 р/күніне	2 таб летка 2 р/күніне	2 таб летка 2 р/күніне	200 мг
Пиразинамид	20-30 мг/кг	Таблетка 400 мг	3	4	4	4	5	-
		Таблетка 500 мг	2	3	3	3	4
Имипенем-циластатин	-	Флакон 0,5 г + 0,5 г	2 флакон (1 г + 1 г) 2 р/күніне					-	Клаву лан қышқылымен қабыл дау
Меропенем	-	Флакон 1 г (20 мл)	1 флакон 3 р/күніне немесе 2 флакон 2 р/күніне					-	Клаву лан қышқылымен қабыл дау
Амикацин	15-20 мг/кг	Флакон 500 мг/ 2 мл	2,5 мл	3 мл	3-4 мл	4 мл	4 мл	1000 мг
Стрептомицин	12-18 мг/кг	Флакон 1 г	Қолданылатын сұйылтуға сәйкес есептеу					1000 мг
Этионамид немесе протионамид	15-20 мг/кг	Таблетка 250 мг	2	2	3	3	4		Ұсынылатын доза күніне 1 рет, бірақ жақсартылғанға дейін күніне 2 дозаға бөліп бастауға болады
ПАСК	2-3 қабылдауда тәулігіне 8-12 г	ПАСК натрий тұзы (қалта 4 г)	1 қалта 2 р/күніне	1 қалта 2 р/күніне	1 қалта 2 р/күніне	1 қалта 2 р/күніне	1-1,5 қалта 2 р/күніне
		ПАСК (қалта 4 г)	1 қалта 2 р/күніне	1 қалта 2 р/күніне	1 қалта 2р/күніне	1 қалта 2р/күніне	1-1,5 қалта 2 р/күніне
Изониазид	4-6 мг/кг (стандарттық доза)	Таблетка 300 мг	2/3	1	1	1	1	-	Изониазидтің 100 мг таблеткаларын қолдану кейбір дозаларды қабылдауды жеңілдетуі мүмкін. Қатерлі науқастарға (АИТВ-инфекциясы, тамақтанбау) изониазидпен бірге пиридоксин тағайындалады
	10-15 мг (жоғары доза)	Таблетка 100 мг	1,5	1,5	2	2	2
Клавулан қышқылы		Таблетка 125 мг	1 таб летка 2 р/күніне	1 таб летка 2 р/күніне	1 таб летка 2 р/күніне	1 таб летка 2 р/күніне	1 таб летка 2 р/күніне		Тек қана карбапенемдермен қолдану

Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидаларына 7-қосымша

Туберкулезге қарсы емді үзген кезде қабылданатын шаралар

1. Кемінде 1 ай үзілсе
Науқасты табу. Емнің не себепті үзілгенін анықтап, себебін жою. Емді жалғастыру және үзіліс нәтижесінде қабылданбаған туберкулезге қарсы препараттардың мөлшерін толтыру мақсатында оны ұзарту.
2. 1 айдан 2 айға дейінгі үзіліс
Бастапқы іс-қимыл		Кейінгі іс-қимыл
1) Науқасты табу; 2) емнің не себептен үзілгенін анықтау және себебін жою; 3) 2 рет қақырық жағындысын зерттеу; 4) қақырық бактериоскопиясы нәтижелері анықталғанша емді жалғастыру	Қақырық жағындысының нәтижесі теріс немесе науқаста өкпеден тыс туберкулездің болуы	Емді жалғастыру және үзіліс нәтижесінде қабылданбаған туберкулезге қарсы препараттардың мөлшерін толтыру мақсатында емнің мерзімін ұзарту
	Кем дегенде 1 қақырық бактериоскопиясының нәтижесі оң болса	Қақырықты дәрілік сезімталдыққа тест жүргізу арқылы культуральдық әдістермен зерттеу. Дәрілік сезімталдыққа тест нәтижесін алғанға дейін бұрын жүргізілген ем тәртібін жалғастыру. Емді бұдан әрі жалғастыру тактикасы дәрілік сезімталдыққа тест нәтижесімен орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссияның шешіміне байланысты
3. 2 ай және одан да көп үзіліс
1) Науқасты табу; 2) емнің не себептен үзілгенін анықтау және себебін жою; 3) 3 рет қақырық жағындысын зерттеу; 4) қақырық бактериоскопиясының нәтижелері анықталғанша емді бастамау	Қақырық жағындысының нәтижесі теріс немесе науқаста өкпеден тыс туберкулездің болуы	Шешімді орталықтандырылған дәрігерлік консультациялық комиссия қабылдайды: Егер дәрілік сезімталдыққа тест деректері немесе зертханалық дәлелденген көптеген дәрілерге көнбейтін зертханалық туберкулез болмаса қақырықты немесе басқа биологиялық материалды дәрілік сезімталдыққа зерттеу, науқасты "Басқалар" типімен қайта тіркеу және І санаттың қарқынды фазасында емді бастау
		Егер емді үзу кезінде көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез зертханалық расталса, онда науқасты "Басқалар" типімен ІV санатқа тіркеу және екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен емді бастау қажет
	Қақырық бактериоскопиясының кем дегенде 1 оң нәтижесі алынса	Егер дәрілік сезімталдыққа тест деректері немесе зертханалық дәлелденген көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез болмаса, онда қақырықты дәрілік сезімталдық тестке зерттеу, науқасты "Үзілістен кейінгі ем" типімен қайта тіркеу және І санаттың қарқынды фазасында ем бастау қажет
		Егер емді үзу кезінде көптеген дәрілерге көнбейтін туберкулез зертханалық расталса, онда науқасты "Үзілістен кейінгі ем" типімен ІV санатқа тіркеу және екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттармен ем бастау қажет.
		Жеке ем кестелері бойынша ем алып жүрген науқас туберкулезге қарсы препараттарды қабылдауды үзген жағдайда емдеу туберкулезге қарсы екінші қатардағы препараттарға сезімталдық сынағының нәтижелері алынғанға дейін сол схема бойынша ем алады және емдеу режимі дәрілік препараттардың сезімталдығы туралы деректерді ескере отырып түзетіледі.

Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидаларына 8-қосымша

Қысқартылған және ұзақ емдеу режимдерін алатын, дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын пациенттерді емдеу мониторингі

Зерттеу	Өткізу жиілігі
Микробиологиялық зерттеулер
Микроскопия Сұйық ортаға себінді	Қақырықтың екі дәйекті үлгісі: қысқартылған режимде: ай сайын емнің 9-12 ай бойы. Ұзақ режимде: ай сайын қақырық конверсиясын алғанға дейін, кем дегенде алғашқы 6 айда, содан кейін тоқсан сайын емдеудің жалпы курсы аяқталғанға дейін. Қысқартылған режимді бақылау үшін: ай сайын емнің 9-12 ай бойы.
Тығыз ортаға себінді	Қақырықтың екі дәйекті үлгісі: қысқартылған режимде: ай сайын, егер сұйық ортаға себу мүмкіндігі шектеулі болса, емдеудің 9-12 айы барысында. Ұзақ режимде: ай сайын қақырық конверсиясын алғанға дейін, кем дегенде алғашқы 6 айда, содан кейін тоқсан сайын емдеудің жалпы курсы аяқталғанға дейін.
Дәрілік сезімталдыққа тест (ДCТ)	Сұйық және тығыз қоректік орталарда, емдеу кезінде себіндінің оң нәтижесімен, бірақ емдеудің 4-ші айының соңынан ерте емес
LPA MTBDRsl	Сұрау салу бойынша емдеу барысында, инъекциялық туберкулезге қарсы препараттарға және фторхинолондарға көнбеушіліктің дамуына күдік болған кезде
Радиологиялық зерттеу
Кеуде қуысының рентгенограммасы	Емдеудің басында, емдеу басынан 3, 6, 12 айдан кейін және барлық емдеу курсының соңында. Клиникалық көрсетілімдер болған кезде неғұрлым жиі зерттеу жүргізілуі мүмкін
Клиникалық зерттеу
Дене салмағын өлшеу	Ай сайын
Физикалық тексеру	Аптасына 1 рет, қажет болған жағдайда – жиі
Аудиометрия	Басында, содан кейін айсайын, инъекциялық туберкулезге қарсы препаратпен емдеу кезінде
Электрокардиография (бұдан әрі – ЭКГ)	Емдеудің басында, 2, 4, 8, 12, 16 және 24 аптада бедаквилинді немесе деламанидті қолданған кезде. Егер емдеу схемасында QTс аралығын ұзартатын басқа туберкулезге қарсы препараттар болса (мысалы, моксифлоксацин, клофазимин), онда ЭКГ ай сайын қайталануы керек
Көру және түс сезу өрісі мен өткірлігін анықтау	Этамбутолмен немесе линезолидпен емдеудің басында. Көру өткірлігінің немесе түс сезуінің бұзылуына күдік туындаған кезде зерттеуді қайталаңыз
Психологтың (психиатр-наркологтың және (немесе) психотерапевттің) немесе әлеуметтік қызметкердің оқытуы, консультация беруі	Емдеудің басында және емдеу барысында қажеттілік туындаған кезде
Зертханалық зерттеулер
Қанның және несептің жалпы талдауы	Ай сайын
Гемоглобин және тромбоциттерді санауы	Линезолидпен емдеу кезінде алдымен апта сайын, содан кейін екінші және келесі айларда – ай сайын немесе қажет болған жағдайда белгілерге сүйене отырып бақылау керек. Зидовудин алатын АИТВ (адамның иммун тапшылығы вирусы) жұқтырған пациенттер үшін алдымен айсайын, содан кейін қажет болған жағдайда симптоматикаға қарай тексеру керек
Қан сарысуындағы калий, магний және кальций деңгейі	Калий деңгейі емдеудің басында және одан әрі ай сайын бедаквилин мен деламанидті қолданғанда анықталады. ЭКГ-да ауытқулар болған кезде қайталаңыз (QTс аралығын ұзарту). Магний мен кальций деңгейі гипокалиемия анықталған сайын қан сарысуында анықталады.
Тиреотроптыгормон (ТТГ)	Егер этионамид/протионамид және парааминосалицил қышқылы (бұдан әрі – ПАСҚ) қабылданса, әрбір 3 айсайын. Егер этионамид/протионамид немесе ПАСҚ қабылданса, бірақ туберкулезге қарсы препараттардың екеуіде бір мезгілде қабылданбаса, әрбір 6 ай сайын жүргізіледі.

Туберкулез профилактикасы жөніндегі іс-шараларды жүргізу қағидаларына 9-қосымша

Туберкулезбен ауыратын науқастарды диспансерлік бақылау (топтардың сипаттамасы, бақылау мерзімдері, қажетті іс-шаралар мен нәтижелер)

Топтар және кіші топтар	Сипаттамасы	Бақылау мерзімдері	Іс-шаралар	Нәтижелері
Нөл тобы (0) - диагностикалық
Нөлдік тобы (0)	Туберкулез процесінің белсенділігі күмәнді тұлғалар. Туберкулинге сезімталдық сипатын нақтылауды және дифференциалды диагностиканы қажет ететін, фтизиопульмонологиялық ұйымдарда диспансерлік есепте тұрмайтын балалар	4 ай	Зертханалық зерттеулер (несептің жалпы талдауы, қанның жалпы талдауы, туберкулездің микобактерияларына микроскопия және қақырық себіндісі) клиникалық-рентгенологиялық зерттеулер – диспансерлік есептен алу және шығару кезінде. Аспаптық және басқа да зерттеу әдістері-көрсеткіштер бойынша. Туберкулинодиагностика, диспансерлік есептен алу және шығару кезінде балалардағы рекомбинантты туберкулез аллергені бар сынама. Туберкулезге қарсы дәрі-дәрмектер қолданылмайды.	Есептен шығару Белсенді туберкулез анықталған жағдайда кіші топқа ауыстыру: 1) ІА – сезімтал туберкулездің жаңа және қайталанған жағдайлары (І санат); 2) ІВ-дәріге көнбейтін туберкулез жағдайлары (ІV санат); 3) туберкулин сынамасының инфекциялық этиологиясы анықталған кезде ІІІ Б кіші тобына (балалар) ауыстырылады.
Бірінші топ (І) – белсенді туберкулез
ІА кіші тобы	Сезімталды туберкулездің жаңадан және қайталанған жағдайлары	Барлық емделу курсы бойы	1) Қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы, қанның биохимиялық талдауы – ай сайын қарқынды фазада, емдеудің демеуші фазасының ортасында және соңында, көрсетілімдер бойынша – жиі; 2) микроскопия 2 мәрте, сұйық және тығыз ортада себу, XpertMTB/RІF, GenoTypeMTBDR®, ВACTEC- химиятерапия басталғанға дейін бір мәрте; 3) микроскопия 2 мәрте: қарқынды фазаның 2 айынан кейін, жағынды конверсиясы болмаған кезде емдеудің 3-ші және 4-ші айының соңында; 4) басында оң жағындысы бар науқастарды емдеудің демеуші фазасының ортасында және соңында 2 мәртелік микроскопия; 5) жағындының конверсиясы болмаған кезде емдеудің 2 айынан кейін дәрілік сезімталдыққа тест қоя отырып себу; 6) химиотерапия басталғанға дейін, емдеу процесінде 2-3 ай аралықпен рентген-томография (көрсетілімдер бойынша – жиі); 7) химиотерапия басталғанға дейін балаларға Манту сынамасы (туберкулездік рекомбинантты аллергені бар сынама), кейін көрсетілімдер бойынша. Сезімталдық туберкулездің стандартты емдеу режимдері	Топқа аудару: 1) екінші топқа (ІІ) - нәтижесі кезінде "емделді" немесе "ем аяқталған"; 2) ІВ кіші тобына – R-ге орнықтылықты белгілеу кезінде немесе полирезистенттілігі бар "тиімсіз емдеу" нәтижесі кезінде. "Кейінгі бақылау үшін жоғалту" аяқталған кезде пациентті іздеудің нәтижесіздігін растайтын Ішкі істер министрлігінің аумақтық органдарының құжаттары негізінде 1 жыл ішінде пациент фтизиопульмонологиялық ұйымның диспансерлік есебінен шығарылады.
ІВ кіші тобы	Қысқартылған немесе ұзақ емдеу режимін алатын, дәрілерге көнбейтін туберкулезбен ауыратын пациенттер		1) Қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы, қанның биохимиялық талдауы – ай сайын қарқынды фазада, емдеудің интенсивті фазасында – тоқсан сайын, көрсеткіштер бойынша-жиі; 2) микроскопия 2 мәрте, сұйық және тығыз ортада себу GenoTypeMTBDR®sl, ВACTEC – химиятерапия басталғанға бір мәрте; 3) микроскопия және егу (Левенштейн - Йенсен) қақырық конверсиясын алғанға дейін ай сайын 2 мәрте, кем дегенде алғашқы 6 айда, содан кейін тоқсан сайын емдеудің жалпы курсы аяқталғанға дейін – жеке емдеу режимінде; 4) Микроскопия және сұйық ортаға себу ай сайын емдеу курсының барлық 9-12 айы бойы – қысқа мерзімді емдеу режимінде жүргізіледі; 5) сұйық және тығыз орталарда, ВACTEC егу және екінші қатардағы туберкулезге қарсы препараттарға дәрілік сезімталдыққа тест қоя отырып, химиотерапия басталғанға дейін және ≥2 ай болғанда оң нәтиже деңгейі төмендемейді(3+,2+,1+) қарқынды фазаны емдеу барысында микроскопия және/немесе егу; 6) химиотерапия басталғанға дейін, емдеу процесінде 2-3 ай аралықпен рентген-томография (көрсетілімдер бойынша жиі); 7) химиотерапия басталғанға дейін манту сынамасы (туберкулездік рекомбинантты аллергені бар сынама), динамикада – көрсеткіштер бойынша. ІV санат режиміндегі қысқа мерзімді және жеке емдеу режимдері.	Топқа аудару: 1) екінші топ (ІІ)- нәтижесі кезінде "емделді" немесе "ем аяқталған"; 2) ІГ кіші топ – нәтижесінде "тиімсіз емдеу". "Кейінгі бақылау үшін жоғалту" аяқталған кезде пациентті іздеудің нәтижесіздігін растайтын Ішкі істер министрлігінің аумақтық органдарының құжаттары негізінде 1 жыл ішінде пациент фтизиопульмонологиялық ұйымның диспансерлік есебінен шығарылады. Бұрын режимді бұзған науқастарды диспансерлік есепке алу тобында 1-ден қайта есепке алу туралы шешімді орталықтандырылған дәрігерлік-консультативтік комиссия қабылдайды.
ІГ кіші тобы	Ерекше емдеуге жатпайтын белсенді туберкулезбен ауыратын пациенттер	Бактерия бөлуді тоқтатқанғанемесе басқа тактика айқындағанға дейін	1) қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы, қанның биохимиялық талдауы – жарты жылда 1 мәрте, көрсеткіштер бойынша – жиі; 2) 2 мәрте микроскопия және тығыз ортаға себінді және рентгенологиялық зерттеулер – жартыжылда 1 мәрте.	Топқа аудару: 1) ІВ кіші топ –туберкулезге қарсы жаңа препараттар мен емдеудің тиімді схемасын тағайындау кезінде; 2) екінші топ (ІІ) – соңғы 2 жыл ішінде тығыз ортада егудің теріс нәтижелері алынғанға дейін.
Екінші топ (ІІ) – белсенді емес туберкулез
Екінші топ (ІІ)	"Емделген" немесе "ем аяқталған" қорытындысы бар белсенді емес туберкулезбен ауыратын тұлғалар	1 жыл – аз қалдық өзгерістермен	Жылына 2 мәрте тексеру (қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы, қақырықтың микроскопиясы, тығыз ортаға себінді, рентген-томография). Көрсеткіштер бойынша тексерудің қосымша әдістері	Есептен шығару
		2 жыл – үлкен қалдық өзгерістермен
Үшінші топ (ІІІ) –туберкулезбен ауыру қауіпі жоғары тұлғалар
ІІІА кіші тобы	Туберкулез науқасымен қарым-қатынаста болған	Қарым-қатынаста болған түгел мерзім және науқастың тиімді химия терапиядан кейінгі 1 жыл	Жылына 2 мәрте тексеру (зертханалық, клиникалық-рентгенологиялық зерттеулер). Балаларға-сынама, туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама. Бастапқы тексеру кезінде Манту сынамасының теріс нәтижесі бар адамдарға сынама 8-10 аптадан кейін қайталанады. Көрсеткіштер бойынша диагностиканың қосымша әдістері.	Есептен шығару.Белсенді туберкулез анықталғанда бірінші топқа (І) ауыстыру
	Бактерия бөлінуіне қарамастан, туберкулездің белсенді түрімен ауыратын науқастармен байланыста болған балалар
	Туберкулезден бұрын белгісіз болған ошақтардан көз жұмған	1 жыл
ІІІБ кіші тобы	Алғашқы анықталған туберкулез микобактерияларын жұқтырылған	1 жыл	Есепке алу және есептен шығару кезінде несептің жалпы талдауы, қанның жалпы талдауы, Манту сынамасы, туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама және рентгенологиялық тексеру. Көрсеткіштер бойынша қақырықтың микроскопиясы. Профилактикалық емдеу – бұйрық негізінде.	Есептен шығару.Белсенді туберкулез анықталғанда бірінші топқа (І) ауыстыру
ІІІВ кіші тобы	"Кальметт-Герен бацилласы" вакцинасын (БЦЖ вакцинасы) енгізуге жағымсыз құбылыстар	1 жыл	Есепке алу және есептен шығару кезінде несептің жалпы талдауы, қанның жалпы талдауы, Манту сынамасы, туберкулезді рекомбинантты аллергені бар сынама, перифериялық (қолтық асты) лимфа түйіндерін ультрадыбыстық зерттеу және рентгенологиялық тексеру. Өкпеден тыс туберкулез бойынша маманның кеңесі. Емдеу режимі – Қағидаларға 2-қосымшаға сәйкес. Диссеменирленген БЦЖ инфекция кезінде (созылмалы гранулематозды ауру) І-ІІ қатардағы туберкулезге қарсы дәрі-дәрмектермен емдеу (пиразинамидті қоспағанда)	Есептен шығару. Бастапқы/қайталама иммун тапшылығы бар созылмалы гранулематозды ауруы бар пациенттер МСАК көрсететін ұйымдарда, иммунолог дәрігерінде диспансерлік есепке алынып туберкулез бойынша қауіп тобында байқалады және негізгі ауруы бойынша ем алады.