Қазақстан Республикасының халқына нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2013 жылғы 30 желтоқсандағы № 765 бұйрығы. Қазақстан Республикасының Әділет министрлігінде 2014 жылы 13 ақпанда № 9144 тіркелді. Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2022 жылғы 14 қазандағы № ҚР ДСМ-114 бұйрығымен.

      Ескерту. Күші жойылды - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 14.10.2022 № ҚР ДСМ-114 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

      Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2004 жылғы 28 қазандағы № 1117 қаулысымен бекітілген Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі туралы ереженің 15-тармағының 16) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

      1. Қоса беріліп отырған "Қазақстан Республикасының халқына нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты" бекітілсін.

      2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті (А.Ғ. Төлеғалиева):

      1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

      2) осы бұйрықты мемлекеттік тіркегеннен кейін оны Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды қамтамасыз етсін.

      3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң қызметі департаменті (Д.Е. Асайынова) осы бұйрық мемлекеттік тіркелгеннен кейін оны бұқаралық ақпарат құралдарында ресми жариялауды қамтамасыз етсін.

      4. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі Е.Ә. Байжүнісовке жүктелсін.

      5. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Министр

С. Қайырбекова


  Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрінің
2013 жылғы 30 желтоқсандағы
№ 765 бұйрығымен
бекітілген

Қазақстан Республикасының халқына нефрологиялық
көмек көрсетуді ұйымдастыру Стандарты
1. Жалпы ережелер

      1. Қазақстан Республикасының халқына нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты (бұдан әрі – Стандарт) Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2004 жылғы 28 қазандағы № 1117 қаулысымен бекітілген Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі туралы ереженің 15-тармағының 16-тармақшасына сәйкес әзірленді.

      2. Осы Стандарт нефрологиялық науқастарға, оның ішінде балаларға, терминалды бүйрек функциясының созылмалы жетіспеушілігі бар науқастарға алмастырушы бүйрек терапиясын қоса алғанда амбулаториялық-емханалық, стационарлық, стационарды алмастыру деңгейінде медициналық көмек көрсету тәртібіне қойылатын талаптарды белгілейді.

      3. Нефрологиялық төсектермен қамтамасыз ету Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2012 жылғы 15 ақпандағы № 86 бұйрығымен бекітілген Қазақстан Республикасының халқына нефрологиялық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарының қызметі туралы ереженің (бұдан әрі - Ереже) талаптарына сәйкес көзделеді (Қазақстан Республикасының Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде 2012 жылғы 15 наурызда № 7461 болып тіркелген).

      4. Халыққа нефрологиялық көмек көрсететін медициналық ұйымдардың штаттары "Денсаулық сақтау ұйымдарының үлгі штаттары мен штат нормативтерін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы 7 сәуірдегі № 238 бұйрығымен (бұдан әрі – № 238 бұйрық) бекітілген денсаулық сақтау ұйымдарының үлгі штаттары мен штат нормативтеріне сәйкес белгіленеді (Нормативтік құқықтық кесімдерді мемлекеттік тіркеудің тізіліміне № 6173 болып тіркелген).

      5. Осы Стандартта пайдаланылатын терминдер мен анықтамалар:

      1) АИТВ – адамның иммун тапшылығының вирусы;

      2) тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (бұдан әрі – ТМККК) – Қазақстан Республикасының азаматтары мен оралмандарына көрсетілетін медициналық қызметтердің тізбесі бойынша бірыңғай медициналық көмектің көлемі;

      3) динамикалық бақылау – халық денсаулығының жағдайын жүйелі бақылау, сондай-ақ осы бақылау нәтижелері бойынша қажетті медициналық көмек көрсету;

      4) донор – реципиентке транспланттау үшін донорлық қан, оның компоненттері, өзгеде донорлық материал (соның ішінде шәуеттер, жыныстық жасушалар, ұрық жасуша) жинау, сондай-ақ тіндер және (немесе) ағзалар (ағзалардың бөліктері) алу жүргізілетін адам, адамның мәйіті, жануар;

      5) медициналық көмектің сапасы – көрсетілетін медициналық көмектің уәкілетті орган бекіткен және медициналық ғылым мен технологияның дамуының қазіргі заманғы деңгейі негізінде белгіленген стандарттарға сәйкестігінің дәрежесі;

      6) клиникалық зерттеу – ауруды профилактикалау, диагностикалау және емдеу құралдарының, әдістерінің және технологияларының қауіпсіздігін және тиімділігін айқындау немесе растау үшін жүргізілетін субъект ретінде адамның қатысуымен жүргізілетін зерттеу;

      7) медициналық оңалту – науқастар мен мүгедектердің организміндегі бұзылған және (немесе) жойылған функцияларды сақтауға, ішінара немесе біртіндеп қалпына келтіруге бағытталған медициналық қызметтердің кешені;

      8) денсаулық сақтау саласындағы медициналық сараптама (бұдан әрі – денсаулық сақтау саласындағы сараптама) – денсаулық сақтау қызметінің әр түрлі салаларында құралдардың, технологиялардың, қызметтердің деңгейі мен сапасын анықтауға бағытталған ұйымдастырушылық, талдау және практикалық іс-шаралар жиынтығы;

      9) денсаулық сақтау ұйымы – денсаулық сақтау саласындағы қызметті жүзеге асыратын заңды тұлға;

      10) емдеуге жатқызу бюросының порталы (бұдан әрі – Портал) – пациенттерді ТМККК шеңберінде стационарға емдеуге жатқызу жіберуді электрондық тіркеудің, есепке алудың, өңдеудің және сақтаудың бірыңғай жүйесі;

      11) профилактика – аурулардың пайда болуының, аурулардың ерте кезеңдерде дамуының алдын алуға және дамыған асқынуларды, ағзалар мен тіндердің зақымдануын бақылауға бағытталған медициналық және медициналық емес іс-шаралар кешені;

      12) бейінді маман – белгілі бір мамандығы бойынша сертификаты, жоғары медициналық білімі бар медицина қызметкері;

      13) реципиент – донорлық қанды немесе одан бөлінген компоненттерді және (немесе) препараттарды құюды, ердің немесе әйелдің донорлық материалын (сперма немесе яцеклетки) не донордан алынған тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктерін) транспланттау жүргізілетін пациент;

      14) трансплантация – организмінің басқа жеріне немесе басқа организимге тіндерді және (немесе) ағзаларды (ағзалардың бөліктерін) ауыстырып салу, бітіп кетуі;

      15) алмастырушы бүйрек терапиясын – бүйрек жетіспеушілігіне және басқа себептерге байланысты адам денесінде жиналған уытты заттар мен артық сұйықтықты жою мақсатында қолданылатын әдістер жиынтығы;

      16) денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті орган (уәкілетті орган) – азаматтардың денсаулығын сақтау, медицина және фармацевтика ғылымы, медициналық және фармацевтикалық білім, халықтың санитариялық-эпидемиологиялық салауаттылығы, дәрілік заттардың, медициналық мақсаттағы бұйымдар мен медициналық техниканың айналысы, медициналық қызметтердің сапасын бақылау саласындағы басшылықты жүзеге асыратын мемлекеттік орган.

2. Қазақстан Республикасының халқына нефрологиялық көмек
көрсететін ұйымдар қызметінің негізгі бағыттары мен құрылымы

      6. Нефрологиялық көмек көрсететін медициналық ұйымдар (бұдан әрі – МҰ) профилактикаға, ерте диагностикаға, емдеуге, өлімді, мүгедектікті бөлуге, медициналық көмек көрсетудің барлық кезеңдерінде сабақтастықты сақтай отырып бүйрек потологиясы бар пациенттердің, оның ішінде балалардың өмір сүру ұзақтығын ұлғайтуға және сапасын жақсартуға бағытталған іс-шараларды қамтамасыз етеді.

      7. МҰ құрылымында оларға жүктелген функцияларға байланысты Ережеге сәйкес мынадай бөлімшелер ұйымдастырылады:

      1) емханаларда (аудандық, қалалық, облыстық) нефрологиялық кабинеттер (аудандық, қалалық, облыстық), консультациялық-диагностикалық орталықтар, көп бейінді стационарлардың консультациялық-диагностикалық бөлімшелері;

      2) республикалық клиникалар мен облыстық, қалалық көп бейінді стационарлардың нефрологиялық бөлімшелері;

      3) аудандық, қалалық, облыстық, республикалық деңгейдегі, сондай-ақ ғылыми-зерттеу институттарының жанындағы амбулаториялық диализ бөлімшесі (орталық);

      4) республикалық клиниканың балалар диализі бөлімшесі (орталығы).

      МҰ мақсаттары, міндеттері, функциялары және ұйымдастырушылық негіздері Ережемен айқындалған.

      8. Нефрологиялық науқастарға, оның ішінде диализбен терапия жүргізу қажет балаларға стационарлық мамандандырылған көмек көрсету қалалық, облыстық, республикалық деңгейдегі, сондай-ақ ғылыми-зерттеу институттарының жанындағы стационарлық диализ бөлімшесінде (орталығы) жүзеге асырылады.

      9. Нефрологиялық бейінді, оның ішінде АБТ алатын науқастарды медициналық оңалту қалалық (облыстық) көп бейінді стационардың құрамындағы нефрологиялық науқастарға арналған медициналық оңалту бөлімшелерінде жүзеге асырылады.

      10. Нефрологиялық (қалалық, облыстық) орталық (бұдан әрі – нефрологиялық орталық) нефрологиялық бөлімше (терапиялық бөлімше құрамында нефрологиялық стационарлық төсек) және ДБ/ДО (немесе реанимация және қарқынды терапия бөлімшелерінің жанынан кем дегенде екі диализ аппараты болған кезде (қалалық (облыстық) көп бейінді стационарлың құрылымдық бөлімшесі ретінде құрылады. Нефрологиялық орталық құрамына: нефрологиялық кабинет, балалар диализі бөлімшесі (орталық), нефрологиялық науқастарға арналған күндізгі стационар төсектері, медициналық оңалту бөлімшесі қосымша кіреді. Нефрологиялық (қалалық, облыстық) орталықтың қызметі осы Стандартқа 1-қосымшаға сәйкес регламенттеледі.

      11. АБТ көрсетуді ұйымдастыру саласындағы үйлестіруші буын іріктеуші комиссия (бұдан әрі-Комиссия) болып табылады. Комиссия қаланың (облыстың) денсаулық сақтау басқармасының жанынан ұйымдастырылады.

      12. Комиссия құрамына: қаланың (облыстың) денсаулық сақтау басқармаларының өкілі, денсаулық сақтау басқармасының (қаланың, облыстың, респубилканың) штаттан тыс бас нефрологы (бұдан әрі – Бас нефролог), бар болса денсаулық сақтау басқармасының (қаланың, облыстың, респубилканың) диализ жөніндегі штаттан тыс бас маманы (бұдан әрі – Бас маман), ДБ/ДО, Медициналық және фармацевтикалық қызметті бақылау комитетітінің аумақтық департаменттерінің (бұдан әрі – МФҚБК АД), Медициналық қызметке ақы төлеу комитетінің аумақтық департаменттерінің (бұдан әрі – МҚАК АД) өкілдері, пациенттің бекітілген орны бойыцнша емхананың учаскелік дәрігері (бас дәрігердің орынбасары) және басқа да мамандар (трансплантолог, эндкринолог, кардиолог) кіруі тиіс. Комиссия отырысының кезеңділігі – айына 1 реттен жиі емес.

      13. Комиссия міндетіне мыналар кіреді:

      1) ТСБЖ бар науқастардың жоспарлы АБТ айғақтарын және қарсы айғақтарын айқындау және науқастарды осы Стандартта белгіленген критерийлерге сәйкес бағдарламалық гемодиализге (бұдан әрі – ГД) және тұрақты перитонеалды диализге (бұдан әрі – ПД), бүйрек трансплантациясына іріктеу;

      2) ДБ/ДО дәрігерлерінің ТБСЖ бар науқастарға шұғыл түрде осы Стандартың 38-тармағының 1-6) тармақшаларында көрсетілген критерийлерге сәйкес, АБТ-ға қайта алынғандар туралы хабарлама (бұдан әрі – Хабарлама) талдауы негізінде АБТ бастауға арналған критерийлерді сақтауын бақылау;

      3) ДБ/ДО жұмысында айқындалған бұзушылықтар туралы ақпаратты МФҚБК АД-ға, МҚАК АД-ға беру;

      4) даулы жағдайларда бүйрек функциясының жіті жетіспеушілігі (бұдан әрі – БЖЖ) және БСЖ бар науқастарға АБТ бастау және аяқтау, ТБСЖ бар науқастарға АБТ бастау және түрі, АБТ бір түрінен келесі түрге ауыстыру, бүйрек трансплантациясына жіберу, АБТ жеке бағдарламасын түзету туралы шешім қабылдайды;

      14. Пациенттің тұрғылықты жері бойынша нефрологқа қорытынды беріледі, ол Комиссия отырысының хаттамасына тіркеледі. Құжаттар Комиссияға алдын ала Бас нефрологқа әрбір күнтізбелік айдың соңына дейін электрондық және қағаз нұсқаларда жіберіледі.

      15. Комиссия шешімін комиссия құрамы үш адамнан кем болмаған жағдайда заңды деп есептеледі, бұл ретте қаланың (облыстың) денсаулық сақтау басқармасы өкілдерінің және Бас нефрологтың, Диализ жөніндегі бас маманның (бар болса) қатысуы міндетті. Құжаттарды қарау мерзімі – құжаттар электрондық пошта арқылы келіп түскен сәттен бастап күнтізбелік 10 күннен артық емес.

3. Қазақстан Республикасының халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру

      16. Нефрологиялық көмек нефрологиялық аурулары бар пациенттерге, оның ішінде балаларға "Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің тізбесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2009 жылғы 15 желтоқсандығы № 2136 қаулысымен белгіленген ТМККК шеңберінде көрсетіледі.

      17. Нефрология саласындағы мамандардың функционалдық міндеттері осы Стандартқа 2-қосымшада регламенттелген.

      18. Амбулаториялық–емханалық деңгейдегі мынадай нефрологиялық көмекті қамтиды:

      1) пациенттің жай-күйін айқындау және диагнозды белгілеу мақсатында дәрігердің тексеріп-қарауы;

      2) бүйрек ауруларын айқындау мақсатында азаматтарды зертханалық және аспаптық тексеріп-қару;

      3) маманданыдырылған және жоғары мамандандырылған медициналық көмекті ұсыну үшін іріктеу және МҰ-ға емдеуге жатқызу бюросы порталы (бұдан әрі – Портал) арқылы жіберу;

      4) шұғыл айғақтар бойынша емдеуге жатқызуға жіберу;

      5) нефрологиялық пациенттерді динамикалық бақылау;

      6) нефрологиялық пациенттерді диспансерлеу;

      7) нефрологиялық, оның ішінде диализдік терапия алатын және бүйрек трансплантациясынан кейін операцияны бастан өткерген пациенттерді медициналық оңалту.

      19. Қаланың (облыстың) нефрологиялық қызметінің амбулаториялық-емханалық деңгейдегі басты құрылымдық бөлімшесі өз қызметін Ережеге сәйкес жүзеге асыратын қаланың (облыстың) нефрологиялық кабинеті болып табылады.

      20. Стационарлық деңгейдегі нефрологиялық көмек мыналарды көздейді:

      1) клиникалық хаттамаларға (бұдан әрі – КХ) сәйкес зертханалық және аспаптық зерттеп-қарау жүргізу;

      2) КХ сәйкес емдеуді іріктеу мен тағайындауды емдеуші дәрігер бөлімше меңгерушісімен бірге жүзеге асырады;

      3) қажетті тағайындалған емді жүргізу;

      4) дәрігердің күнделікті тексеріп-қарауы (егер басқа кезеңділік көделмесе), емді түзету;

      5) келіп түскен кезде және аптасына кемінде бір рет бөлімше меңгерушісінің тексеріп-қарауы;

      6) мамандардың консультация жүргізуі;

      7) пациентті құжаттарын ресімдей отырып және қолына сырқатнама үзіндісі мен еңбекке уақытша жарамсыздық парағын растайтын құжатты (қажет болған кезде) бере отырып шығару.

      21. Пациенттерге мамандандырылған және жоғары мамандандырылған жоспарлы көмекті аумақтық, ведомстволық бағыныстылығына және меншік нысанына қарамастан нефрология саласындағы медициналық қызметке мемлекеттік лицензиясы бар медициналық ұйымдар көрсетеді.

      22. Шұғыл нефрологиялық көмекті терапия және/немесе нефрология саласындағы медициналық қызметке мемлекеттік лицензиясы бар медициналық ұйымдар көрсетеді.

      23. Шұғыл айғақтар бойынша (оның ішінде бүйрек трансплантациясы операциясын бастан өткерген пациенттерге, сондай-ақ ауыр нефрологиялық патологиясы бар жүкті әйелдерге, босанатын әйелдерге) амбулаториялық көмек ұсыну тіркелу орнына қарамастан кезектен тыс, алдын ала жазылусыз дәрігердің қабылдауын көздейді.

      24. Шұғыл айғақтар бойынша емдеуге жатқызу медициналық-санитариялық алғашқы көмек (бұдан әрі – МСАК) мамандарының жолдамасы бойынша, жедел медициналық жәрдемнің жолдамасы бойынша, өзі жүгінген кезде және тұрғылықты жеріне және ТМККК шеңберінде бекітілген жеріне қарамастан пациенттің кез келген басқа да жеткізу тәсілдері кезінде жүзеге асырылады. Шұғыл емдеуге жатқызуға:

      1) қандағы креатининнің және/немесе несепнәрдің және/немесе калияның жоғары немесе удемелі деңгейімен алғашқ айқындалған пациенттер) (несепнәрдің тәулігіне 5 ммоль/л аса өсуі, креатининнің – 88 - 177 асуы, калия 0,5 ммоль/л асуы);

      2) олигруиясы немесе ануриясы бар пациенттер;

      3) алғаш туындаған немесе анамнезінде ЖБЖ бастан өткерген созылмалы жіті бүйрек аурулары бар науқастар;

      4) жүкті, босанған және босанғаннан кейінгі кезеңдегі бүйрек патологиясы, сондай-ақ эклампсия белгілері: бас ауруы, артериялық қысымның (бұдан әрі – АҚ), ісіну, көрудің нашарлауы бар әйелдер;

      5) жүрек функциясының, тыныс алудың жетіспеушілігі, инфекция, дене салмағының үдемелі төмендеуі, гиперкалиемия белгілері бар СБЖ зардап шегетін пациенттер;

      6) трансплантациядан кейінгі кезеңде қызбесы, ауырсынуы, ісінуі және/немесе трансплантация маңында тығыздануы пайда болған, ауыстырып қондырылған бүйрек тұсынан аяқтың ісінуі, несеп мөлшерінің кенет төмендеуі немесе туәлігіне 1 кг артық салмақ қосуы, дизуреясы бар пациенттер;

      7) КХ көзделген басқа да жағдайлар.

      25. Медициналық құжаттаманы ресімдеу "Денсаулық сақтау ұйымдарының алғашқы медициналық құжаттамасының нысандарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2010 жылғы 23 қазандағы № 907 бұйрығы (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 6697 болып тіркелген) (бұдан әрі – Бұйрық) және 3-қосымшаға сәйкес жүзеге асырылады.

      26. ДБ/ДО көп бейінді стационарлық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарының құрылымдық бөлімшесі немесе бүйректен тыс қанды тазалауды жүргізу үшін тиісті мүмкіндігі бар дербес орталық ретінде осы Стандартқа 3, 4-қосымшаларда белгіленген тәртіппен құрылады. ДБ/ДО құрылымы осы Стандартқа 5-қосымшаға сәйкес регламенттелген.

      27. ДБ/ДО қызметі:

      1) пациенттерді диализ түрлері, емдеумен байланысты асқынулар мен тәуекелдердің түрлері туралы хабардар етуді, осы Стандартқа 6-қосымшаға сәйкес диализ алатын пациентті жаднамамен таныстыруды, сондай-ақ айғақтар болған жағдайда және пациенттің жеке ерекшелігін және қалауын ескере отырып диализдің бір түрін басқа түріне ауыстыру және оны таңдау мүмкіндігін ұсынуды;

      2) пациенттің талап етуі бойынша зерттеу нәтижелері және алып жатқан емнің сапасы туралы деректерді беруді қамтитын медициналық қызметтердің қолжетімділігі, пациенттің өмірімен және денсаулығымен байланысты әрекеттің хабардарлығы және ашықтығы қағидаттарында құрылады.

      28. ДБ/ДО мынадай функцияларды жүзеге асырады:

      1) шұғыл тәртіппен ТБСЖ ауыратын пациенттерге диализді бастау үшін айғақтарды анықтау;

      2) ГД жүргізу үшін уақытша қантамырының қосылуын қамтамасыз ету;

      3) тұрақты қантамырының қосылу мүмкіндігін қалыптастыру, (артериовенозды фистулды (бұдан әрі – АВФ), протез, перманентті катетер), интервенциялық нефрология бойынша оқытудан өткен хирург дәрігердің немесе нефролог дәрігердің перитонеалды катетерді имплантациясы;

      4) осы Стандартқа 3-қосымшаға сәйкес Диализ алатын пациенттің паспортын толтыра отырып (бұдан әрі - Паспорт) ЖБЖ және ТБСЖ ауыратын пациенттерге, ерте және алшақ орналасқан жерде трансплантациядан кейінгі кезеңінде бүйрекке трансплантация жасалғаннан кейін пациенттерге бүйректен тыс қанды тазалауды;

      5) АБТ бар науқастар тіркелімді толтыру;

      6) АБТ-да пациенттерге зертханалық, аспаптық зерттеулер және дәрі-дәрмектік терапия жүргізу;

      7) қажет болған жағдайда бүйрек функциясы жетіспеушілігінің диагностикасы және емдеу мәселелерінде басқа МҰ дәрігерлеріне консультациялық көмек көрсету;

      29. Пациенттерге нефрологиялық көмек көрсету кезіндегі ДБ/ДО сабақтастығы: нефрологиялық көмекті көрсету кезінде өзіне:

      1) бүйрек трансплантациясынан кейін операцияны бастан өткерген жағдайы қиын пациенттердің, науқастардың, бүйректің ауыр патологиясы бар жүкті және босанған әйелдердің болуы туралы Бас нефрологты хабардар ету;

      2) осы Стандартқа 7-қосымшаның 2,3,5-тармақшаларына сәйкес Диализ жөніндегі бас маманға ақпаратты ұсыну;

      3) амбулаториялық диализ алатын пациентке әр айдың соңында тұрғылықты жері бойынша емханаға эпикризден көшірме беру;

      4) ажеттілігіне қарай науқас емдеуге жатқызудан бас тартқан жағдайда активті үйге беру;

      5) МСАК-ты емдеуге жатқызудан бас тарту жөніндегі барлық жағдайлар туралы және шығарылған пациенттер туралы хабардар ету арқылы жүзеге асырылады.

      30. Халықтың диализдікке көмекке қолжетімділігін қамтамасыз ету және тиімді жоспарлау мақсатында ДБ/ДО басшылары ағымдағы жылғы 15 қарашаға дейін өңірдің денсаулық сақтау басқармасына ДБ/ДО келесі жылға даму жоспарын ұсынады.

      31. ЖБЖ, БСЖ және ТБСЖ бар ересектер пациенттерге ДБ/ДО мамандандырылған көмекті "Емдеу ісі", "Жалпы медицина" мамандықтары бойынша жоғары медициналық білімі бар, дипломнан кейінгі білім (аспирантура, рещидентура, клиникалық ординатура) алған және/немесе "Нефрология (ересектер, балалар)" мамандығы бойынша қайта даярлаудан өткен мамандар, ал балалар диализ емін алып жатқан ДБ/ДО "Педиатрия" мамандығы бойынша, "Нефрология (ересектер, балалар)" және реанимация бойынша техникалық жетілдіру" мамандығы бойынша маман сертификаты бар дәрігер ТМККК шеңберінде көрсетеді.

      32. ДБ/ДО АБТ емін ТБСЖ бар науқастар амбулаториялық сияқты (мемлекеттік тапсырыс болған кезде) стационарлық та алады, сондай-ақ ЖБЖ, БСЖ бар және трансплантат қабылданбаған жағдайда ДБ/ДО емдеуге жатқызылған пациенттер алады.

      33. ТБСЖ бар науқастарда АТБ-ға жоспарлы іріктеу іріктеуге және ТБСЖ бар науқастарда АТБ бастауға арналған критерийлерге сәйкес Комиссия шешімі бойынша жүзеге асырылады. Іріктеуге және ТБСЖ бар науқастарда АТБ бастауға арналған критерийлер төменде көрсетілген айғақтардың бірінің болуы болып табылады:

      1) қан несепнәрі сарысуының 30 ммоль/л-ден асуы және/немесе MDRD формуласы бойынша есептелген шумақшалық сүзгі жылдамдығының (бұдан әрі – ШСЖ) 10 мл/мин /1,73м2 төмен азаюы (қант диабетімен ауыратын науқастарда 15 -20 мл/мин/1,73м2 ):

      2) ШФЖ(мл/мин/1,73м2) = 186 х (креатинин плазмалары)-1,154 х (жасы) -0,203 х (әйелдер үшін 0,742);

      3) стандартты бикарбонаттың 20 ммоль/л төмендеп азаюы және/немесе буферлі қалыптың тапшылығы - 10 ммоль/л аз;

      4) гиперкалиемияның 6,5 ммоль/л жоғары болуы.

      34. ЖБЖ, БСЖ және ТБСЖ бар науқастарға шұғыл АБТ емшарасын жүргізу туралы шешімді ДБ/ДО дәрігері кейіннен АБТ-ға айғақты айқындау туралы мәселені Комиссия қаруына шығара отырып осы Стандартқа 8-қосымшаға сәйкес нысан бойынша хабарламаны ресімдеп қабылдайды.

      35. Диализді мынадай жай-күйдің бірі болған жағдайда 10 мл/мин /1,73м2 жоғары ШСЖ кезінде бастауға болады: гипергидратация, (бас миының және/немесе өкпенің ісуі), корригирленбейтін гипертензия, уремиялық коматозды немесе прекоматозды жай-күй, уремиялық энцефалопатия, уремиялық перикрдит, плеврит, уремиялық қан кету синдромы, тұрақты құсу, эритропоэтиндермен терапияға көнбейтін уремиялық генез анемиясы, жалпы ісіну, диуретиктерге/анасарка резистенті, дене салмағының прогрессивті төмендеуі кезінде бастауға болады. Барлық жай-күйлер зертханалық-аспаптық деректермен расталуы тиіс.

      36. Пациент ДБ/ДО тұрғылықты және тіркелген орнына қарамастан есепті кезеңнің аяқталуы бойынша (күнтізблік ай) алады. АБТ алатын пациенттің тұрғылықты жері ауысқан жағдайда емдеу уақытша келген жері бойынша кез келген ДБ/ДО ТМККК шеңберінде жүзеге асырылады.

      37. ЖБЖ кезінде бүйрек сыртындағы қанды тазалаудың мынадай түрлері қолданылады: жіті ПД, алма-кезек күн сайынғы бикарбонатты ГД, тұрақты вена-венозды ГД, терапиялық плазмаферез және плазмасорбция, альбуминді диализ/ жіті бауыр-бүйрек жетіспеушілгі және игепатореналды синдром, гемосорбция (селективті және селективсіз) кезінде, сепсис кезінде альбуминмен байытылған диализатымен түрлендірілген гемодиафильтрация.

      38. ЖБЖ бар пациенттерге шұғыл бүйрек сыртындағы қанды тазалауды жүргізу үшін айғақтар:

      1) гиперкатаболизмі бар реналды ЖБЖ (несепнәрдің тәулігіне 5 ммоль/л аса өсуі, креатининнің – 88 -177 асуы, калия 0,5 ммоль/л асуы);

      2) олигурия (24 сағатта диурездің < 0,3 мл/кг/сағ ) немесе 12 сағатта және одан астам уақытта анурия және/немесе 3 есеге қан сарысуы креатининінің ұлғаюы нормадан жоғары (ШСЖ бастапқы жағдайынан 75% асып төмендеуі) және/немесе 30 ммоль/л асатын несепнәр қанының ұлғаюы);

      3) бақылау мүмкін емес гиперкалиемия (6,0 ммоль/л асатын), гипер және гипонатриемия;

      4) өкпенің ісінуі, диуретиктерге резистент;

      5) артериалық қанның <7,2 рН төмендеуімен метаболия ацидозы;

      6) уремиялық перикардит/уремиялық энцефалопатия болып табылады.

      39. Диализ емшарасының дұрыстығының критерийлері:

      1) бір емшара ішінде несепнәрдің 60%-ға төмендеуі;

      2) тұрақты ПД кезінде гемодиализдің дұрыстық индексі kt/v ?1,2 бір айға немесе апталық kt/v ?2,2;

      3) БГД және тұрақты ПД алатын пациенттер арасында бірінші жылғы өлім 10%-дан аспайды.

      Аталған критерийлерге диализ емін қайта бастаған пациенттер кірмейді (3 айдан кем).

      40. АТБ алатын пациенттерде ТБСЖ асқынуларын емдеу дұрыстығының критерийлері:

      1) 110 г/л төмен емес гемоглобин;

      2) 1,78 ммоль/л аспайтын қан сарысуының фосфоры;

      3) қан сарысуының жалпы кальцийі – 2,10 -2,37 ммоль/л;

      4) қандағы паратгормон -150 -300 пг/мл. болып табылады.

      Аталған критерийлерге диализ емін қайта бастаған пациенттер кірмейді (3 айдан кем).

      41. Бүйректен тыс қанды тазалаудың үздіксіз әдістемесін жүргізу үшін айғақтар (жалғастырылған ГД, гемодиафильтрация):

      1) ЖБЖ;

      2) ТСБЖ бар пациенттерде: айқындалған интрадиализ гипотензиясы, дисэквилибрум-синдром қаупі, дұрыс емес диализе кезінде ГД альтернативасы ретінде тұрақты емес гемодинамика жағдайындағы өкпенің ісінуі, венаішілік инфузиясының қажеттілігі кезінде ерітінділер ( парентералды қоректендіруді қосқанда) мен дәрілік препараттардың ауқымды көлемі болып табылады.

4. Ерте диагностиканы ұйымдастыру және нефрологиялық
науқастарға МСАК деңгейінде диспансерлік бақылау жүргізу

      42. Халыққа МСАК деңгейінде нефрологиялық көмек көрсету мақсатында жіті және созылмалы бүйрек патологиялары бар науқастарды ерте айқындау және емдеу болып табылады.

      43. Учаскелік дәрігерлердің, жалпы практика дәрігерлерінің, МСАК бейінді мамандарының (бұдан әрі – МСАК мамандары) қызметі бүйрек функциясының созылмалы ауруларын (бұдан әрі – БСА) ерте диагностикалауға, қауіп факторларының үдеуін жоюға және БСЖ диализдік кезеңінің уақытын ұлғайтуға, ал АТБ алу кезінде-пациенттер өмірі жақсартуға бағытталған.

      44. Пациент алғаш жүгінген кезде МАСК деңгейінде тексеріп-қарау мерзімі 3-5 жұмыс күні аралығында. Пациенттің емхана (нефрологиялық кабинеттің) нефролог-дәрігерінде толықтай тексеріліп-қаралуы – 7 жұмыс күні.

      45. БСЖ даму қаупі топтарын қалыптастыруды, проифлактикалау мен емдеуді МСАК мамандары осы Стандартқа 9-қосымшаға сәйкес БСЖ диагностикасы мен емдеу алгоритмі (бұдан әрі –БСЖ алгоритмі) бойынша нефролог-дәрігерлермен өзара іс-қимыл жасай отырып жүргізеді.

      46. БСЖ даму қаупі топтары: бүйрек аурулары бар, артериялды гипертензиясы, қан тамырларының атресклерозы, қант диабеті, біріктіргіш тіндердің дифузды аурулары бар пациенттер болып табылады.

      47. МСАК мамандары мыналарды қамтитын БСЖ даму қаупі топтарының пациенттеріне зерттеп-қарауды жүргізеді:

      1) қан сарысуының креатинині;

      2) ересектерде Кокрофт Голт формуласы бойынша айқындалатын есепті шумақшалық сүзгі жылдамдығын (бұдан әрі – ШСЖ) айқындау:

      (140 – Жасы) х Салмағы (кг) х коэффициент*

      ШСЖ =__________________________________

      0,82 х Қан сарысуының креатинині (мкмоль/л)

      донда әйелдерге арналған коэффициент = 0,85, ерлерге арналған =1

      Шварц формуласы бойынша балаларда:

      Бойы (см) х 40

      ШСЖ = _______________________________

      Қан сарысуының креатинині (мкмоль/л)

      ) несеппен ақуызды жоғалтудың тәуліктік деңгейі.

      48. БСА диагнозы мына критерийлерге сәйкес қойылуы:

      1) несептің таңғы бөлігінде микроальбуминурия тәулігіне 300 мг жоғары немесе протеинурия (0,033 г/л және жоғары) және/немесе гематурия (1-2 артық көрінеді) және/немесе лейкоцитурия (6-7 артық көрінеді);

      2) орамды сүзгінің есепті жылдамдығын 90 мл/мин/м2 төмен төмендеуі;

      3) артериялық қысымның 125/85 мм.сын.бағ. жоғары көтерілуі.

      БСА диагнозы пациентте жоғарыда көрсетілген барлық критерийлер кемінде 3 ай болған кезде қойылады.

      49. 1-2-дәрежелі БСА бар (БСЖ клиникаға дейінгі БСЖ дәрежесі) пациенттерге МСАК мамандары мен бейінді мамандар БСА ушығуы қарқынын төмендетуге бағытталған нефропротективті терапияны жүргізеді.

      50. 3-дәрежелі БСА бар пациенттер аталған пациенттерге диспансерлеуді жүзеге асыратын емхананың/нефрологиялық кабинеттің нефрологына консультацияға жіберіледі. 3-дәрежелі БСА бар науқастарға жетекшілікті нефролог учаскелік дәрігермен (жалпы практика дәрігерімен) бірлесіп жүзеге асырады.

      51. 4-5 дәрежелі БСА (БСЖ терминал алды және терминалды дәрежелері) бар науқастарды, оның ішінде АТБ алатын пациенттерді диспансерлеуді емхананың/нефрологгиялық кабинеттің нефролог-дәрігері, ол болмаған кезде учаскелік дәрігер (жалпы практика дәрігері) жүзеге асырады.

      52. Емхананың/нефрологгиялық кабинеттің нефрологы (ол болмаған кезде МСАК маманы) мыналарды қамтитын Алгоритмге сәйкес 4-дәрежелі БСА бар науқастарды АБТ-ға жоспарлы дайындауды жүргізеді:

      1) есепке алу үшін ДБ/ДО нефрологына консультацияға жіберу;

      2) медициналық құжаттамаларды АБТ бастау үшін айғақтарды айқындауға Комиссияға жіберу;

      3) қан тамыры хирургына консультацияға жіберу және қажет болған кезде тұрақты қан тамырлық өткізгіштікті (артериялық веноздық фистулды және перманентті катетерді) қалыптастыру үшін емдеуге жатқызу;

      4) Алгоритмге сәйкес БСЖ пайда болуларының компенсациясын сақтауға ықпал ететін іс-шараларды тағайындау;

      5) пациенттерді АБТ-ға психологиялық дайындау;

      6) ТБСЖ бар пациенттердің әлеуметтік белсенділігін сақтау.

      БСЖ 5-дәрежесі айқындалған кезде пациент шұғыл түрде ДБ/ДО жіберіледі.

      53. АБТ алатын пациенттер, оның ішінде балалар, сондай-ақ жүкті әйелдер және босанғаннан кейінгі нефрологиялық патологиясы бар әйелдер тіркелген орны бойынша нефролог-дәрігерде қаралады және оларға кезектен тыс қызмет көрсетіледі, нефролог болмаған кезде – консультациялық көмекті (ауданның, қаланың, облыстың) нефрологиялық кабинетінде алады. Тіркелген орны бойынша амбулаториялық-емханалық деңгейдегі нефролог болмаған жағдайда, аталған пациенттерді бақылауды және нефролог-дәрігердің ұсыныстарын орындауды МСАК мамандары жүзеге асырады.

      54. Емхана нефрологы немесе МСАК маманы (ол болмаған кезде) диализаралық кезеңде ГД алатын пациенттердің жағдайына бақылауды жүзеге асырады, гемодинамика параметрлеріне, салмақ динамикасына, пациенттің ішу режимін және диетаны сақтауын бақылауды жүзеге асырады, сондай-ақ диализ бөлімшесінің (орталығының) нефролог-дәрігерлерімен кері байланысты жүзеге асырады.

      55. Үйде амбулаторлық ПД алатын пациенттер ДБ/ДО-та қажетті шығыс материалдарымен, медициналық мақсаттағы бұйымдармен (бұдан әрі – ММБ) және дәрілік заттармен қамтамасыз етіледі.

      56. Нефролог (немесе ол болмаған кезде МСАК маманы)пациенттердің жай-күйін, құжаттаманың дұрыс толтырылуын, қорды және соңғыларының шығыстарын ескере отырып үй жағдайларында ПД жүргізуге қойылатын талаптарды сақтай отырып бақылауды жүзеге асырады.

      57. Диализдік терапияның асқынулары және ТБСЖ бар пациенттер, оның ішінде перитониті бар ПД алатын пациенттер айғақтар болған кезде, стационар құрамындағы ДБ/ДО-ға емдеуге жатқызуға жатады.

      58. БСЖ/ТБСЖ асқынулары немесе "Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің шеңберінде амбулаториялық деңгейде белгілі бір аурулары (жай-күйі) бар халықты тегін қамтамасыз ету үшін дәрілік заттардың және медициналық мақсаттағы бұйымдардың және мамандандырылған емдік өнімдердің тізбесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2011 жылғы 4 қарашадағы № 786 бұйрығына (Қазақстан Республикасының Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде 2011 жылы 25 қарашада № 7306 тіркелді) сәйкес дәрілік заттармен дәрі-дәрмектік түзетулерді талап ететін қосалқы патологиялар айқындалған жағдайда пациент бейінді маманға қосымша есепке алынады.

      59. Емхананың/нефрологиялық кабинеттің нефрологында диспансерлік бақылауға ерте айқындалған немесе алғаш айқындалған мынадай патологиясы бар пациенттер жатады:

      1) жіті гломерулонефрит;

      2) созылмалы гломерулонефрит;

      3) кез келген этиологияның БСЖ;

      4) кез келген этиологияның жіті туындаған уремиясы;

      5) бүйректі зақымдаған біріктіргіш тіндердің диффуздық аурулары;

      6) жалғыз бүйрек;

      7) жүкті әйелдердің эклампсиядан кейінгі жай-күйі;

      8) ЖБЖ кейінгі жай-күй;

      9) бүйрек трансплантациясынан кейінгі жай-күй.

      60. ЖБЖ бастан өткерген науқастарды, соның ішінде балаларды, бастан өткерген преэклампсиясы және эклампсиясы бар әйелдер, сондай-ақ жүктіліктің үйреншікті болмауы және/немесе айқындалған антифосфолипидті антиденелері және/немесе ЖБЖ дамыту бойынша қауіп топтары ретінде кардиолипинге антиденелері бар әйелдерді бақылауды 5 жыл ішінде тоқсан сайын емхана/нефрологиялық кабинеттің нефрологы, ол болмаған кезде МСАК мамандары (қан, несепті, биохимиялық көрсеткіштердің жалпы талдауын бақылау, Зимницкий сынағын бақылау) көрсетеді.

      61. Шалғайда орналасқан елді мекендерде нефрологиялық ауруларымен ауыратын пациенттерге, соның ішінде балаларға медициналық көмекті емхана/нефрологиялық кабинеттің нефрологының ұсынымдарына сәйкес фельдшерлік-акушерлік пункттерде, медициналық пункттерде медицина қызметкерлері көрсетеді.

5. Тірі донордан бүйректі транспланттау бойынша операцияны
дайындау, өткізу тәртібі, пациентті ерте және
кеш посттрансплантациялық кезеңде бақылау

      62. Емхананың/нефрологиялық кабинеттің нефрологы және/немесе тіркелген жері бойынша МСАК маманы бүйрек трансплантациясын күтіп отырған пациентті және оның тірі донорын дайындауды мынадай тәртіппен жүзеге асырады:

      1) трансплантацияны күтіп отырған пациентті, оның туысын немесе заңды өкілін (жұптар "донор-реципиент") тірі донордан бүйректі транспланттау мүмкіндігі туралы хабардар ету;

      2) трансплантацияны күтіп отырған пациенттің құжаттары бүйрек трансплантациясының қажеттілігі туралы мәселені шешу үшін Комиссияға жібереді және (қалалық, облыстық, республикалық) қан орталығымен бірлесіп иммунологиялық зертханаға қан үлгілерін жеткізуді қамтамасыз етеді;

      3) Комиссияның оң шешімін, иммунологиялық зерттеудің қанағаттанарлық нәтижесі алынғаннан кейін - бүйрек трансплантациясын күтіп отырған пациентті және оның тірі донорын ТМККК шеңберінде тіркелген орны бойынша осы Стандартқа 10-қосымшаға сәйкес (1-3 қадамдар) жұптар "донор-реципиент" зерттеп-қарау хаттамасы бойынша зерттеп-қарауды ұйымдастырады;

      4) бүйрек трансплантациясын күтіп отырған пациентті және оның тірі донорын КХ сәйкес зерттеп-қарау үшін Портал бойынша емдеуге жатқызуға трансплантация орталығына жібереді;

      5) емдеуге жатқызу мүмкін болмаған жағдайда-тіркелгін орны бойынша емханаға толықтай тексеріп-қарауды ұйымдастырады (4 қадам);

      6) толық зерттеп-қалудан өткеннен кейін – трансплантация бөлімшесінің (орталығының) (немесе бүйрек трансплантациясы жүргізілетін медициналық ұйымның) трансплантологына жіберу.

      63. Амблаториялық кезеңде зерттеп-қарау мерзімі – күнтізбелік 30 күн.

      64. Трансплантация бөлімшесінің (орталығының) трансплантологы трансплантацияны күтіп отырған пациенттің және оның тірі донорының операция жасау үшін емдеуге жатқызудың болжамды күнінде айғақтардың жоқ екені туралы алдын ала қорытынды береді. Қорытындыны беру мерзімі – 5 жұмыс күні.

      65. Емхананың/нефрологиялық кабинеттің нефрологы 10 жұмыс күні ішінде трансплантологтың қорытындысын алған сәттен бастап бүйрек трансплантациясын күтіп отырған пациентті және оның тірі донорын операция жасау үшін трансплантация бөлімшесіне (орталығына) Портал бойынша жібереді.

      66. Бүйрек трансплантациясын күтіп отырған пациент және оның тірі доноры (бұдан әрі - жұптар "донор-реципиент") зерттеп-қарау нәтижелерімен операция алды зерттеп-қарауды жүргізу және КХ сәйкес бүйрек трансплантациясын жасау үшін трансплантация бөлімшесіне (орталығына) келіп түседі.

      67. Донорлыққа қарсы айғақтар мынадай жағдайлар болып табылады:

      1) 65 жастан жоғары жас шамасы;

      2) соматикалық патология: жіті инфекция, жүрек-қантамыры жүйесінің аурулары, өкпенің созылмалы аурулары, бауырдың белсенді созылмалы аурулары, қатерлі ісіктер, анамнездегі қиын жүрек-қантамырларының аурулары: аритмия, ЖИА, қақпақшалардың ауруы;

      3) анамнездегі тромбоздар және тромбоэмболиялар;

      4) шумақшалық фильтрация жылдамдығының төмендеуі <80 мл/мин;

      5) бақылауға келмейтін АҚ>140/90 ұлғаюы (АҚ бақылауға келетін жағдайда - рұқсат беріледі);

      6) қант диабетінің белгіленген диагнозы, басқа айқындалған эндокриннің бұзылуы, соның ішінде семіздік (оңтайлы салмақпен салыстырғанда дене салмағының 30% көп болуы);

      7) тәуліктік протеинурия > тәулігіне 300 мг, альбуминурия > тәулігіне 30мг;

      8) гематурияның тұрақты түрі;

      9) АИТВ-ға антиденелерді айқындау;

      10) вирусты гепатитке (HBsAg(+) талдаудың оң нәтижесі, С) гепатит вирусына анти денені анықтау, реципиентте осы зерттеулердің теріс нәтижелері жағдайында;

      11) урологиялық аурулар: гидронефроз, қуық-несепағар рефлюксы, ангиомиолипома, бүйректегі тастар (рецидив, екі жақты, тастардың >1,5см асуы), несеп жолдарының белсенді инфекциясы, донор бүйрегінің және несеп жолдарының даму аномалиясы;

      12) психиатриялық және әлеуметтік қарсы айғақтар;

      13) тұқым қуалайтын бүйрек аурулары: бүйрек полижылауығымен 30 жастан кіші туыстар, бүйректің полижылауығы, гематурия және протеинуриямен сүйемелденетін Альпорт синдромы бар туыстар немесе 40 жастан кіші жас шамасындағы жіңішке жарғақша аурулары бар науқас немесе қосалқы гипертензия және протеинурий бар аурулар.

      68. Реципиентке бүйректі трансплантаттау үшін қарсы айғақтар:

      1) қатерлі ісіктер: анамнезінде соңғы 2-5 жыл ішінде қатерлі ісігі болған адамдар;

      2) АИТВ жұқтырғандар;

      3) белсенді кезеңдегі жүйелі инфекция немесе инфекцияны емдеуге созылмалы инкурабелді немесе рефрактерлі инфекция (инфекция белгілері бүйректі трансплантаттауға дейінгі 1 айдан кем емес уақытта болмауы тиіс);

      4) басқа ағзалардың қиын аурулары: белсенді гепатит (HBe – антиденені, гепатит вирусының белсенді репликациясының серологиялық белгілері, D) гепатиті бойынша позитивті және/немесе циррозға әкелген белгілер, ауыр жүрек аурулары (терапияға рефрактерлі), өкпенің созылмалы аурулары (с сыртқы тыныс алу функциясының анықталған бұзылуларымен), жүрек қан тамырының, бас миының, перифериялық артериясының зақымдануымен анықталған таралған атеросклероз).

      5) пациенттің медицина персоналы мен дәрігердің нұсқауын орындамау қабілетсіздігі;

      6) айқындалған психоневрологиялық аурулар: дәрі-дәрмектен тәуелділік, алкоголизм, шизофрения және басқа жағдайлар;

      7) оң айқасқан лимфоцитті сынақ табылады.

      69. Бүйрек трансплантациясы бойынша операция мынадай жағдайлар сақталған кезде өткізіледі:

      1) айқасқан лимфоцит сынағының теріс нәтижелері (оң нәтиже болған жағдайда лимфоцитотоксикалық тест негізінде кейіннен екі кезеңді сынақ жүргізу қажет және екі теріс нәтиже алынған жағдайда операция өткізу туралы шешім қабылданады);

      2) реципиент және донорда абсолютті қарсы айғақтардың болмауы,

      3) операция өткізуге реципиенттің, донордың және/немесе олардың жақын туыстарының нотариат растаған келісуінің болуы;

      4) бас дәрігердің емдеу жұмысы жөніндегі орынбасарының, трансплантолог, нефролог, анестезиолог-реаниматолог, емдеуші дәрігер құрамында дәрігерлер консилиумының шешімі.

      70. Операциядан кейін донорлық бүйрек реципиенті (бұдан әрі – Реципиент) стационарда анестезиолог-реаниматолог, трансплантолог, хирург, нефролог, терапевт, урологтардан тұратын мультипәндік тобының (бұдан әрі – МПТ) бақылауында болады. МПТ құрамы бүйрек трансплантациясы бойынша оқудан өткен мамандардан тұратын трансплантация бөлімшесі (орталығы) бар медициналық ұйым басшысының бұйрығымен бекітіледі. Емдеу Реципиентті емдеу алгоритміне сәйкес осы Стандартқа 11-қосымшаға сәйкес анестезиология және реаниматология бөлімшесінде жүргізіледі. Консилиум шешімімен Реципиент бейінді бөлімшеге ауыстырылады.

      71. Реципиент стационардан мынадай жағдайлар кезінде шығарылады:

      1) Реципиенттің қанағаттанарлық жай-күйі (онда жіті жағдайлардың және/немесе созылмалы аурулардың ушығуының болмауы, ағзалар мен жүйелер функциясының декомпенсациясының болмауы);

      2) операциядан кейінгі жараның қабыну симптомдарының болмауы;

      3) трансплантаттың тұрақты функциясы,

      4) иммуносупрессанттардың мақсатты шоғырлануына қол жеткізу,

      72. Трансплантация орталығы (бөлімшесі) басшыларының бұйрығымен трансплантациядан кейінгі кезеңде Реципиенттерге мониторинг жүргізу жөніндегі үйлестірушінің (бұдан әрі – Үйлестіруші) функциясын атқаратын МТТ қызметкерлерінің ургенттік кезекшілік кестесі бекітіледі.

      73. Үйлестірушінің міндетіне:

      1) МСАК мамандарымен және/немесе емхана нефрологтарымен байланыс орнату;

      2) трансплантация орталығының (бөлімшенің), МСАК-тың және емхана (нефрологиялық кабинет) нефрологтарының арасында трансплантациядан кейінгі кезеңдегі сабақтастықты орнату;

      3) МТТ мамандары мен трансплантация орталығының (бөлімшенің) басшысын Реципиентте туындаған қиын асқынулар туралы хабардар ету;

      4) Реципиенттің өмірі мен денсаулығына байланысты ургенттік жағдайларда шешім қабылдайды. Үйлестірушінің барлық ұсынымдары мен консультациялары және орындау туралы белгілері журналға жазылады.

      75. Реципиентті шығарылғаннан кейін емхана нефрологы немесе МСАК маманы Үйлестірушінің бақылаумен қадағалап отырады. Бейінді мамандардың барлық тағайындамалары нефрологпен және/немесе үйлестірушімен келісіледі. Иммундық суперссанттардың шоғырын айқындауға арналған жолдау нысаны және қанды жинау алгоритмі осы Стандартқа 14-қосымшада ұсынылған. Трансплантантты ультрадыбыстық зерттеу (бұдан әрі – УДЗ) осы Стандартқа 15-қосымшаға сәйкес жүргізіледі.

      Пациент шығарылғаннан кейін зерттеп-қарау нәтижелерін бағалау, иммуносупрессанттардың дозасын түзету, асқынуларды, транспланттың ажырап қалу симптомдарын уақтылы анықтау бөлігінде нефрологиялық кабинеттің нефрологында немесе тұрғылықты жері бойынша нефрологта сондай-ақ зерттеп-қарау процесін ұйымдастыру, қажетті дәрілік препараттармен қамтамасыз ету, мамандардың консультациясы, нефролог және/немесе Үйлестірушінің бақылауымен жалпы соматикалық патологияны емдеу, сондай-ақ Портал бойынша жоспарлы емдеуге жатқызуды жүзеге асыру бөлігінде учаскелік терапевте бақыланады. Зерттеп-қарау нәтижелері осы Стандартқа 16-қосымшада ұсынылған Реципиентті МСАК деңгейінде динамикалық бақылау картасына (бұдан әрі – Карта) енгізіледі. Зерттеп-қарау нәтижесінің және Картаның көшірмелері реципиенттің қолына беріледі.

      76. Реципиентті шұғыл емдеуге жатқызуды кезекші стационар, ал пациенттің өміріне қауіп төндіретін жағдайларда кез-келген жақын орналасқан стационарда жүзеге асырылады. Бұл ретте кезекші дәрігер реципиенттің стационарға түскені туралы Үйлестірушіге және/немесе нефрологқа тез арада хабарлайды және пациентті зерттеп-қарау мен емдеу жоспарын келіседі, санитариялық авиация арқылы нефрологты шақыртады және жағдайы тұрқты болған кезде дәрігерлер консилиумының шешімінен Реципиентті бейінді бөлімшеге немесе трансплантация орталығына (бөлімшесіне) жеткізуді қамтамасыз етеді.

      77. Реципиентті МҰ-ға шұғыл емдеуге жатқызу үшін айғақтар:

      1) жіті дисфункцияның клиникалық және УДЗ белгілері немесе трансплантаттың жіті ажырауы (олигоанурия, қан сарысуы креатининінің жылдам артуы, дене қызуының көтерілуі, трансплантат айналасындағы ауырсыну, трансплантат мөлшерінің ұлғаюы, қабыршақ беттері қалыңдауының ұлғаюы, паренхима эхогенностінің төмендеуі, трансплантаттағы қан ағысының жылдамдық көрсеткіштерінің төмендеуі, резистенттік индекстің артуы, диастолдағы артериалық қан ағысының төмендеуі немесе болмауы, диастолдағы реверсивті қан ағуының пайда болуы, антидонорлық антиденелердің титрасының артуы);

      2) жіті қабыну синдромы (сандық әдіспен айқындалған С-реактивті ақуыздың жоғары титры, сепсиске күдік) немесе созылмалы аурулардың ушығуы;

      3) вирустарға иммуноферментті талдау (бұдан әрі – ИФТ) нәтижелері бойынша вирустарға, токсоплазмаға, зеңге Ig M титрін анықтау сондай-ақ жоғарыда көрсетілген агенттерге полимеразды тізбекті реакцияның (бұдан әрі – ПТР) сандық талдауының деректері бойынша IgG титрінің артуы, антигенемияны анықтау;

      4) несеп шығару жүйесінің жіті инфекциясы;

      5) қайталанатын гломерулонефрит немесе жүйелі қабынудың анықталған синдромымен өз бүйрегінің гломерулонефриті;

      6) тыныс алу жүйесінің зақымдануының клиникалық белгілері (қарқынды демігу, жөтел, дене қызыуының көтерілуі) және/немесе өкпе зақымдануының рентгенологиялық белгілері;

      7) декомпенсация сатысында ТСБЖ айқындалуы.

      78. Ерте операциядан кейінгі кезеңде асқынулар болған жағдайда (трансплантаттаудан кейін үш айға дейін) Реципиент трансплантация орталығына (бөлімшесіне) емдеуге жатқызуға жатады. Үш айлық мерзімі өткеннен кейін емдейге жатқызу хирургиялы және урологиялық асқынуларды қоспағанда нефрология бөлімшесінде жүзеге асырылады.

      79. Бүйрек трансплантациясын қажет ететін пациентті нефролог осы Стандартқа 17-қосымшаға сәйкес бүйрек трансплантациясын күтушілер парағына енгізу үшін өңірлік трансплантациялық үйлестірушіге жібереді.

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
1-қосымша

Нефрологиялық орталық (қалалық, облыстық)

      1. Нефрологиялық орталық басшысының лауазымына 5 жылдан кем емес еңбек өтілі бар нефролог-дәрігер тағайындалады.

      2. Нефрологиялық орталықтың негізгі міндеттері:

      қаланың (облыстың) МҰ дәрігерлерінің Тіркелімді сапалы толтыруын, Тіркелімді талдауын бақылау;

      қаланың (облыстың) халқы арасында МСАК мамандары жүргізетін нефрология және ағзалық (мәйіттік) донорлық саласындағы насихаттау жұмыстарын ұйымдастыру;

      нефролог мектебін және пациент мектебін ұйымдастыру, дәрігерлер арасында семинарлар мен мастер-кластар өткізу арқылы нефрология саласындағы білім деңгейлерін арттыру, МСАК мамандарының профилактика, ерте диагностика және БСЖ емдеу мәселелеріндегі күштерін біріктіру;

      нефрологтарға ұйымдастырушылық-әдістемелік көмек көрсету;

      бұқаралық ақпарат құралдарын тарту, оларда нефрология саласындағы жетістіктерді жариялау;

      скринингілік зерттеулерді және нефрология саласындағы профилактикалық бағдарламаларды ұйымдастыру және өткізу;

      осы Стандартқа 6-қосымшаға сәйкес Бас нефрологтың жиынтық есебі үшін ақпарат жинауды қамтамасыз ету;

      қаланың (облыстың) нефрологиялық қызметінің құрылымдық бөлімшелері арасындағы сабақтастықты қамтамасыз ету;

      жоғары оқу орындарымен әріптестікте болу, олардың қызметкерлерін клиникалық жұмысқа тарту;

      КП, нефрология, диализ және бүйрек трансплантациясы саласындағы қаланың (облыстың) нефрологиялық қызмет стандарттарын жетілдіру бойынша ұсыныстар әзірлеу және енгізу.

      3. Нефрологиялық орталықтың функционалдық өзара байланысы.

      Нефрологиялық орталықтың барлық құрылымдық бөлімшелері өзінің емдеу-диагностикалық және консультациялық қызметін пациент мүддесі үшін тығыз өзара байланыста және сабақтастықта жүзеге асыруы тиіс. Нефрологиялық орталықтың құрылымдық бөлімшелерінің (сыртқы және ішкі) функционалдық байланыстары сипаты мен түрлері олардың қызметтерінің ерекшеліктеріне сәйкес айқындалады.

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
2-қосымша

Нефрология саласындағы мамандарға қойылатын талаптар:

      4. Штаттан тыс бас нефролог (қаланың, облыстың, республиканың) функционалдық міндетіне мыналар кіреді:

      осы Стандартқа сәйкес халыққа амбулаториялық-емханалық, стационарлық, стационарды алмастыратын деңгейлерде нефрологиялық көмек көрсететін барлық құрылымдық бөлімшелердің жұмысын ұйымдастыру;

      өңір халқына нефрологиялық көмек көрсететін дәрігерлер арасындағы ұйымдастырушылық-әдістемелік жұмыс;

      МҰ дәрігерлерінің Тіркелімді толтыру сапасын бақылау;

      қаланың (облыстың) нефрологиялық қызметінің құрылымдық бөлімшелері арасындағы сабақтастықты қамтамасыз ету;

      нефрологиялық патологиялары бар пациенттердің өмірі мен денсаулығына қауіп төндіретін жағдайлар туындаған кезде жоспарлы және шұғыл сипаттағы шаралар қабылдау;

      өңірлер бойынша қажеттілікті жоспарлау және болжау, жинақтау; нефрологиялық науқастарға арналған шығыс материалдарын, медициналық мақсаттағы бұйымдарды және дәрілік заттарды бақылауды ұйымдастыру;

      қаланың (облыстың) ДБ/ДО АБТ уақтылы басталуын бақылау;

      денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті органмен бірлесіп нефрологиялық патологиялары пациенттерге көрсетілетін медициналық қызметтердің сапасын сараптауға қатысу;

      денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті органға осы Стандартпен белгіленген есептік нысандар бойынша есептілікті уақтылы ұсыну;

      МҰ нефрология саласындағы құқықтық-нормативтік актілердегі барлық өзгерістер туралы уақтылы хабарлау.

      5. Емхана нефрологының функционалдық міндетіне мыналар кіреді:

      Тіркелімді толтыру;

      Бас нефрологтың жиынтық есебі үшін есеп дайындау;

      бүйрек трансплантациясынан кейін пациенттер санының өсуін/азаюын ескере отырып иммундық супрессивтік препараттар қажеттілігінің жалдық көлемін қалыптастыру;

      ауыр, диагностикалық түсініксіз пациенттер айқындалған жағдайлар туралы Бас нефрологқа хабарлау;

      МСАК дәрігерлерінің арасында БСЖ алгоритмі бойынша түсіндірме жұмыстарын жүргізу;

      3-5 сатылы БСЖ бар науқастарды, оның ішінде трансплантациядан кейінгі кезеңдегі науқастарды диспансерлеу;

      диализбен ем қабылдайтын науқастарды диализ аралық кезеңде тексеріп-қарауды және емдеуді ұйымдастыру;

      бүйрек трансплантациясы кезеңінен кейінгі пациенттерге, гломерулярлы аурулары бар, БСЖ бар пациенттерге арналған дәрілік заттарға қажеттіліктің жылдық көлемін қалыптастыру;

      4-5 сатылы БСЖ бар науқастарды осы Стандартта көзделген жағдайларда ДБ/ДО, Комиссияға жіберу;

      жұптар "донор-реципиентті" зертеп-қарауды ұйымдастыру;

      нефрологиялық науқастарды медициналық-психологиялық оңалту: оларды психологқа, әлеуметтік қызметкерге, медициналық-әлеуметтік сараптамалық комиссияға, нефрологиялық бейінді науқастарға арналған медициналық оңалту бөлімшесіне жіберу;

      этика және деонтологияны сақтау.

      6. Нефрологиялық кабинеттің (ауданның, қаланың, облыстың) меңгерушісінің функционалдық міндетіне мыналар кіреді:

      емхана нефрологтарының қызметін ұйымдастырушылық-әдістемелік басқару, оларға консультациялық-диагностикалық көмек көрсету;

      қала (облыс) емханаларынан тіркелім бойынша ақпараттың сапалы толтырылуын және жинақтауын және жылдық есептілікті бақылау;

      зерттеудің және емдеудің арнайы әдістерін (бүйрек биопсиясы, диализ, трансплантация) қолдануды талап ететін адамдарды қалалық, облыстық және республикалық маңызды нефрологиялық бөлімшелерге жіберу туралы мәселені шешу;

      консультациялық қабылдау, пациенттің қозғалу бағытын үйлестіру және нефрологиялық көмек көрсету кезінде сабақтастықты қамтамасыз ету;

      3-5-сатылы БСЖ бар науқастардың, оның ішінде АБТ алатын науқастардың өңірлік дерекқорын құру;

      ТБСЖ бар науқастарды Комиссияға жіберу;

      7. ДБ/ДО бөлімшенің (орталықтың) нефролог-дәрігерінің функционалдық міндетіне мыналар кіреді:

      Науқастарды емдеу іс-шараларын түзете отырып гемодиализ ем-шаралары (бұдан әрі – ГЕ) алдында, кезінде және кейін науқастарды тексеріп-қарау;

      науқасты "жасанды бүйрек" аппаратурасына қосу және бүйректен тыс қан тазалау режимдерін айқындау;

      № 907 бұйрыққа және осы Стандартқа сәйкес медициналық құжаттаманы ресімдеу;

      ТБСЖ асқынуларын дәрі-дәрмектік емдеуді тағайындау;

      Дозалайтын ертінді мен биологиялық сұйықтық құрамының зертханалық көрсеткіштерін бағалау және ГЕ режимдерін дұрыс түзету;

      ТБСЖ науқастарының тіркелімін толтыру;

      Бас нефрологқа және ҚР ДСМ Денсаулық сақтауды дамыту республикалық орталығының филиалына хабарламаны толтыру және жіберу;

      пациентті ТБСЖ-дан БД ауыстырған кезде, даулы жағдайларда және бүйрек трансплантациясы туралы мәселені шешу үшін науқастарды Комиссияға жоспарлы жіберу;

      этика және деонтологияны сақтау.

      8. Стационардың нефрологиялық бөлімшесі нефролог-дәрігерінің функционалдық міндетіне мыналар кіреді:

      жетекшілік ететін бөлімше науқастарына күнделікті тексеріп-қарау;

      бөлімше меңгерушісінің және/немесе бөлімше жетекшісінің және/немесе аурухана әкімшілігінің қызметкерлерінің күнделікті аралап-қарауына қатысу;

      клиникалық конференцияларға және бөлімше мен ауруханадағы сырқатнаманы талқылауларға қатысу;

      № 907 бұйрыққа сәйкес медициналық құжаттаманы ресімдеу және жүргізу;

      науқастардың клиникалық-зертханалық көрсеткіштерін динамикалық бақылау және емдеу іс-шараларын жұғыл түзету;

      нефрологиялық науқастарды диагностикалау және емдеу әдістерін әзірлеуге қатысу;

      этика және деонтологияны сақтау.

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
3-қосымша

Гемодиализ емшарасына қойылатын талаптар
1. Диализ бөлімшелерін (орталықтарын) құруға
қойылатын талаптар

      1. ДБ/ДО мемлекеттік және жекешелік ұйымдарда ТБСЖ бар науқастар үшін диализ қызметін ғана көрсететін жеке орталықтар түрінде және медициналық ұйымдардың базасында жеке құрылымдық бөлімше түрінде жұмыс істейді. БЖЖ бар пациенттер үшін (аудандық, қалалық, облыстық, республикалық) медициналық ұйымдарда қанды бүйректен тыс тазарту үшін аппараттарды қондыруға рұқсат етіледі.

      2. Жаңа ДБ/ДО жоспарлау қолданыстағы ДБ/ДО арасындағы арақашықтықты, АБТ қажеттілігін және өңір халқының санын есепке ала отырып жүргізіледі.

      3. Қайта ашылып жатқан ДБ/ДО аппараттарының саны екіден кем жиырма бестен артық болмауы тиіс және 10 жұмыскерге шаққанда бір резерв аппараты.

      4. ДБ/ДО жұмысын ұйымдастыруға қойылатын талаптар:

      1) медициналық ұйымның базасында ашылады немесе абаттандыру туралы заңнамаға сәйкес пайдалануға рұқсат алған кезде жеке ғимараттарда, сондай-ақ көп қабатты ғимаратқа еркін кіреберісі бар (табалдықырықтардың болмауы, бос лифтілер) үй-жайларда орналастырылады;

      2) кондоминиумдардың жертөле қабатында орналаспауы тиіс;

      3) бірінші қабатты қоспағанда ДБ/ДО орналастырылатын көп қабатты ғимараттарда, пациенттерді емдеу және пайдалану үшін кеңістік болған кезде пациенттерді тасымалдайтын арбамен тасымалдауға мүмкіндігі бар жедел саты болу керек;

      4) үздіксіз салқындатуды, жылытуды және үй-жайды электрмен қуаттауды қамтамасыз ететін жүйемен жарақтандырылды;

      5) жеке мейіргер постын бөлумен жеке аппараттар және/немесе "В" және "С" вирусты гепатитін жұқтырған науқастарды емдеу үшін гемодиализ аппаратымен бөлмелер қарастырылуы тиіс.

2. Диализ залдарын жарақтандыру

      5. Гемодиализ аппараттары, уәкілетті орган бекіткен заңнамаға және стандарттарға сәйкес өндіруші - ел қарастырған жеткілікті ресурсы және өнімділігі бар сапа стандарттарына және сертификаттарына сәйкес келуі тиіс.

      Жарақтандырудың минималды тізбесі мыналарды қамтиды:

      1) гемодиализ аппараты - 5 дана;

      2) мобильді төсек - 5 дана;

      3) дәрігерге арналған үстел - 1 дана;

      4) мейіргерге арналған үстел – 1 дана;

      5) орындық – 2 шт.;

      6) дәрі-дәрмектерге арналған үстел - 1 дана;

      7) ұзақ инфузиялық құюларға арналған штатив - 2 дана;

      8) дәрі-дәрмектерге арналған шкаф - 1 дана;

      9) медициналық мұздатқыш – 1 дана;

      10) алғашқы көмек дәрі қобдиша - 1 дана;

      11) көп каналды электрокардиограф – 1 дана;

      12) дефибриллятор - 1 дана;

      13) трахеостомияға арналған жинақ – 1 дана;

      14) қолмен демалдыру аппараты – 1 дана;

      15) медициналық сандық термометр (электрондық)- 1 дана;

      16) фонендоскоп – 1 дана;

      17) артериялық қысымды өлшеуіш – 1 дана;

      18) ауаны ультракүлгін сәулелендіру - рециркулятор – 1 дана;

      19) медициналық таразы – 1 дана.

3. Үй-жайлардың қауіпсіздігіне қойылатын талаптар

      6. Диализ ерітінділерін және дайын дайын диализ концентраттарды дайындауға арналған ингридиенттерді сақтауға арналған үй-жайлардың аумағы сұйық және құрғақ ингридиенттерді айлық қордан кем емес есебінен бөлек сақтау мүмкіндігін қарастыру керек.

      7. Шығын материалдарды сақтауға арналған үй-жайлардың аумағы мен жабдықтары кемінде айлық қорды сақтау қажеттілігінен белгіленеді.

      8. "В" класты қалдықтарды уақытша сақтауға арналған үй-жай тартып-сору желдеткішімен жарақтандырылуы керек.

      9. Еден жабынының, диализ залдарының, техникалық үй-жайлардың, демалу бөлмелерінің қабырғалары санитариялық талаптарға сәйкес, жеңіл тазаланатын, және агрессиялық сұйықтықтарға төзімді болу керек.

      10. Тасымалдау, орнату, монтаждау, пайдалану, жөндеу, сақтау және жою кезінде аппараттар мен жабдықтардың қауіпсіздігін қамтамасыз ететін талаптар тиісті нормативтік құжаттарда регламенттелген.

      11. Аппараттарға техникалық қызмет көрсетуді, тексеруді, калибрлеуді пайдалану жөніндегі нұсқаулыққа жүргізу керек.

      12. "Жасанды бүйрек" аппаратын пайдалану мерзімінің соңында (мерзімін әдетте, өндіруші фирма көрсетеді) оны одан әрі пайдалану мүмкіндігіне сараптамалық бағалаудан өткізу қажет. Сараптамалық бағалаудың нәтижесі бойынша инженерлік-техникалық жұмысшы, ДБ/ДО басшысы және/немесе медициналық ұйым әкімшілігінің өкілі қолбелгісін қоятын акт түзіледі. Егер аппарат жөндеуге жататын болса, ол үшін мерзімін жыл сайын ұзарту мүмкіндігімен қауіпсіз пайдаланудың жаңа мерзімі белгіленеді.

      13. Бөлімше қызметкерлеріне арналған қауіпсіздік техникасын МҰ әкімшілігі жазады.

      14. ДБ/ДО үй-жайларының аумағы 1-кестеде көрсетілген.

      1-кесте

Үй-жайлардың атауы

Өзгерістері бар аумағы, м2 

Мейіргер посты бар диализ залы

Бір диализ орны үшін кемінде 7 м2 

Су дайындау бөлмесі

Кемінде 6 м2

Таблетка түріндегі тұзға арналған қойма

Кемінде 5 м2

Қойма (ГД арналған ерітіндісі бар контейнерлерді, шығын материалдарды сақтау)

Кемінде 10 м2

Аға мейіргердің кабинеті (дәрі-дәрмектер бар шкаф)

Кемінде 8 м2

Дәрігер кабинеті

Әр дәрігер үшін 4 м2, кемінде 8 м2 

Персонал бөлмесі

1 мб 4 м2, кемінде 8 м2

Пациенттерге арналған вестибюль-гардероб бөлмесі

1 машине орны үшін кемінде 0,5 м2 

Тану бөлмесі (ем-шара кабинеті)

Кемінде 10 м2

Ш/б бөлмесі

6 м2

Персоналға арналған санитариялық торап

2 м2 (15 адамға 1)

Пациенттерге арналған санитариялық торап

2 м2 (15 адамға 1)

Демалыс, пациенттерді күтуге арналған үй-жай

Кемінде 10 м2

Құрал-саймандарды, дезинфекциялық құралдарды дайындауға арналған бөлме

6 м2

"В" және "С" гепатиттері бар пациенттерге арналған аумақ

1 диализ орнына арналған 7 м2 

"В" класты медициналық қалдықтар

5 м2

Диализге арналған концентраттарды дайындауға арналған бөлме (миксер бар болған кезде)

Өндіруші фирмасы белгіленген стандарттарға сәйкес

4. Суды тазарту жүйесі

      15. Мақсаттары:

      1) судың Еуропалық Одағының Фармакопеясының көрсетілген стандарттары бойынша мемлекеттік және жеке диализ орталықтарында пайдаланатын су құрамындағы химиялық және бактериологиялық қоспалардың шегіне сәйкестігін бақылау;

      2) ең соңғы технологиялардың көмегімен гемодиализде пайдалануға арналған ең сапалы суды алу.

      16. Негіздері мен анықтамалары:

      1) тазартылмаған су – бұл диализ клиникаларынан тыс пайдаланатын әдеттегі ағынды немесе артезиан суы;

      2) тазартылған су (теріс осмос) – бұл теріс осмос әдісімен тазартылған, стандартты гемодиализде пайдаланатын су;

      3) ультратаза диализ сұйықтығы – гемофильтрлеу немесе гемодиафильтрлеуде пайдаланатын диализат немесе ұқсас сұйықтық;

      4) шоғырланған диализ ерітіндісі – формула бойынша жасалған концентрат ерітіндісі, ол глюкозасы бар немесе жоқ электролитті қамтиды, езген кезде құрылымы бойынша плазмалы қанға жақын диализ (диализат) сұйықтығы пайда болады;

      5) диализ (диализат) сұйықтығы – бұл тазартылған су мен гемодиализдің езілген концентраты ерітіндісі;

      6) бактериологиялық талдаулар – микробтық ластану және бактериялық эндотоксиндер тестілері.

      17. Су дайындау жүйесін техникалық жобалауы мынадай талаптарға сәйкес келетін су құбыры және құбырлар жүйесінен тұрады:

      1) сантехника мен құбырлар әртүрлі бактериялық ластанудан оқшаулану керек және оларды кедергісіз дезинфекциялауға болатындай орналастырылуы тиіс.

      2) Су құбырын дайындау үшін тот баспайтын болат, поливинилиденфторид, полипропилен немесе поливинилхлорид сияқты гигиеналық материалдар пайдалану керек. Су құбыры су айналымының жоғары жылдамдығын тұрақты қамтамасыз ету үшін мүмкіндігінше тура өткізілу керек. Суды бөлу желілерінде тұрақты рециркуляция болу керек және пайдаланбаған тазартылған су тазартылған су бар ыдысқа немесе теріс осмос блогына кері қайтарылуы тиіс. Таза су бар резервуардың түбі конус түрінде болғаны кедергісіз дезинфекция үшін ұсынылады.

      3) Егер жүйеде таза суды резервурлау пайдаланатын болса, UV (ультракүлгін) блоктарын және UF (ультрафильтрат) фильтрін пайдалану ұсынылады. UV блогын пайдаланған жағдайда, биологиялық қауіпсіздік жүйесін де пайдалану керек, өйткені UV технологиялары мұндай кепілдікті бермейді (UV радиациясының детекторы қолданылмайды). Егер ультракүлгін шамы пайдаланатын болса, осы шамдарды қолдану уақыты өткен соң, олар тиісті шамдарды пайдалану жөніндегі техникалық ерекшеліктерге сәйкес ауыстырылады және шамдарды ауыстыру тіркеледі.

      18. Суды дайындау және диализ концентратты дайындау жүйесі бөлмесі (миксер) мыналарды қамтиды:

      1) Суды дайындау жүйесі бөлмесі: өлшемі тиісті, қолданылатын су құбыры жүйесімен, сондай-ақ жұмыс істеу үшін тиісті ортамен жарақтандырылған (температура, ылғалдылық, жарық) болуы тиіс. Сумен қамтамасыз ету бөлмесінде бір бұру болуы тиіс, бір де бір ағып кету болмау керек. Су құбыры жүйесі бөлмесіне күн сәулесі түспеуі тиіс. Егер су құбыры жүйесі бөлмесінде терезелер болса, олар қара түске боялған, не қараңғыланған болуы тиіс. Су құбыры жүйесі бөлмесінде желдеткіш болу керек. Күн сәулесі желдеткіштің шығыстарынан кірмеуі тиіс. Су құбыры жүйесі бөлмесінде белгілі бір температура, ылғалдылық және өндіруші белгілеген параметрлер сақталуы тиіс.

      2) Диализ концентраттарын дайындау және сақтауға арналған бөлме пайдаланылатын нұсқаудың техникалық талаптарымен айқындалады.

      19. Суды тазарту жүйесіне қойылатын талаптар.

      1) Суды тазарту жүйесі кемінде 5 бөліктен тұруы тиіс:

      - алдыңғы сүзгі – алдын ала тазарту,

      - мультимедиялық сүзгі (құм) және темірді тазартуға арналған мультимедиялық себу,

      - қос ионды ауыстырушы (шайыр),

      - кокостан жасалған түйіршіктелген активтендірілген көмір сүзгісі,

      - үлгілерді алу нүктелері (алдыңғы тазартқыш және тазартылған су бір бірінен бөлек).

      2) Су тазарту жүйесінде стандартты гемодиализ жүргізу үшін мыналар болуы тиіс: диализ машинасына тікелей қосылған қайта сору модульдері және ультра сүзгісі бар алдыңғы тазартқыш. Тазартылған суға арғалған бөшкелер пайдаланылмағанда ультра күлгін зарарсыздандыру модулі талап етілмейді.

      3) Жүйеде пайдаланылған алдыңғы тазартқыштың блоктары айналыс болу керек, алайда қайта сору блогі айналыс болмау керек.

      20. Резервуарға және суға арналған бөшкеге қойылатын талаптар.

      1) Сумен қамтамасыз ету жүйесінің барлық резервуарларының қақпақтары жабық болу керек. Су жеткіліксіз болғанда немесе сумен қамтамасыз ету желісі нашар дамыған аудандарда шикі суға арналған бөшкелерді қою керек. Бөшкелер физикалық және химиялық әдістермен қиындықсыз дезинфекцияланған болуы тиіс.

      2) Бөшкелерді өндіруге пайдаланылатын материалдар бактарды өндіруге арналған суды ластамайтындай болып таңдалуы тиіс. Мынадай материалдар қолайлы: тот баспайтын құрыш, полипропилен, полиэтилен. Сонымен бірге суға арналған бөшке оқшауланған темір бетоннан дайындалуы тиіс. Шикі суға арналған бетон бөшкесі болса, ол азық-түлік қорларын сақтауға арналған плиткамен немесе материалмен жабылуы тиіс.

      21. Су құбыры суын тазартуға қойылатын талаптар.

      Екі негізгі блоктардан тұрады – алдын ала тазарту блогі және суды түпкілікті өңдеуге арналған қайта осмостау блогі. "Алдын ала тазарту" элементтерінің комбинациясы кіретін судың (су құбыры) бастапқы сапасына байланысты белгіленеді және мыналарды қамтиды:

      1) ірі механикалық қоспаларды жоюға арналған картриджді және құмгравинді сүзгілер;

      2) қосымша себу, сондай-ақ жеке құрылғылар түрінде де құмды-гравиндімен бірге темірді жоюға арналған сүзгілер (темірден айыру су құбыры суында 0,3-0,5 мг/л артық ерітілген екі валентті темір болған кезде қолданылады);

      3) хлор, токсиндерді және басқаларды жоюға арналған көмір сүзгілері;

      4) тұзды судан (кальций және магний) иондарды жоюға арналған тазартқыш.

      22. Қайта осмос блогі жартылай өткізетін мембрана арқылы үлкен қысыммен (14-20 бар) құрамында тұз және басқа да "алдын ала тазартудан" қалып қойған су құбыры суының компоненттері бар концентратты алып қалып, тек қана химиялық таза суды (пермеат) өткізеді. Суды тазарту сапасы иондардың құрамын көрсететін оның электр өткізгіштігі бойынша жүйеден шығар кезде бақыланады. Қайта жуу, "алдын ала тазарту" элементтерінің қайта қалпына келуі өндіруші – зауыт нұсқаулықтарына сәйкес бағдарламаланған интервалдармен автоматты режимде (қолмен қосу мүмкіндігі бар) жүзеге асыралады. Қайта осмос кіргенде және шыққанда параметрлерді, жуулардың шектері мен мүмкін циклдерін (оның ішінде күту режимінде) бақылайтын басқарудың электрондық блогімен орындалған. Суды тазарту жүйесі тазартылмаған, сонымен бірге таза суды жинау үшін сумен жабдықтауда болған іркілістер кезінде гемодиализ бөлімшесі жұмысына мүмкіндікті қамтамасыз ететін резервтік сыйымдылықты (1000 л. дейін) қамтиды. Суды тазарту жүйесі компоненттерін толық ауыстыру шығатын судың сапасына байланысты 3-5 жылда 1 рет жүргізіледі.

      23. Суды тазарту жүйесін күту және бақылау.

      1) Суды тазарту және суды беру жүйесінде қызмет көрсету сертификаты болу және өнім беруші фирма, техникалық қызмет көрсету сервисінің технигі орнатуы тиіс. Суды дайындау жүйесіне күтімді жүзеге асырып жүрген персоналдың аталған салада тиісті тәжірибесі болу керек.

      2) Жабдықтарды күту кезеңділігін өндіруші белгілейді. Бактериялардың көбейіп кету және жүйенің өнімділігіне теріс әсер етуді алдын алу мақсатында қажеттілік болған кезде суды тазартуда қолданылатын карбондарды, қара майды және ауыстыруды тіркей отырып мультимедиялық сүзгілерді ауыстыру қажет.

      3) Жөндеуден кейін суды тазарту жүйесін дезинфекциялау қажет. Қайта осмос блоктарындағы тексеру, жөндеуден кейін, содан кейін тазартылған суы бар блоктарды дезинфекциялау қажет.

      4) Әрбір үш айда таза су бөшкесіне және аппараттарға таза суды жіберіп тұратын құбыр жүйелері дезинфекцияланады.

      5) Өндірілген тазартылған суды бақылау мақсатында диализ техниктері журналдарда мынадай нәтижелерді тіркеуі тиіс:

      судың туздылығы (тазартқышты бақылау) (үш айда 1 рет),

      хлордың көлемі (үш айда 1 рет),

      қышқыл-сілті құрамы (pН) (үш айда 1 рет),

      тазартылған судың өткізгіштігі (күніне 1 рет).

      24. Суды тазарту жүйесін тексеру.

      1) Гемодиализ ерітіндісін сұйылту үшін пайдаланылатын судың химиялық және бактериологиялық құрамын тексеру кезінде Еуропалық одақтың Фармакопеясы айқындаған шектеулерді 2-кестеге сәйкес басшылыққа алу керек;

      2-кесте. Еуропалық фармокопея бойынша бактериологиялық заттардың ең жоғарғы деңгейі.


Дистиллирленген су

Диализдің ультра таза сұйықтығы

Микробтық ластанулар (КОЕ/мл)

" 100

" 0,1

Бактериялық эндотоксиндер (МЕ/мл)

" 0,25

" 0,03


      3-кесте. – Тазартылған суды ластайтын заттардың Еуропалық Фармакопеяның барынша жоғары деңгейі

Су Еуропалық Фармакопеяның гемодиализ концентраты ертіндісін араластыру үшін пайдаланылды

Параметрлер

Әдістер

Шектер

Қышқыл-сілтісі

Химиялық

Тестке сәйкес келеді

Тотығуы мүмкін заттар

Химиялық

Соответствие тесту

Хлордың жалпы құрамы

Химиялық

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары,1 ppm (бөліктері))

Хлорид

Химиялық

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары, 50 ppm (бөліктері))

Фторид

Потенциометриялық

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары, 0,2 ppm (бөліктері))

Нитрат

Химиялық

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары, 2 ppm (бөліктері))

Сульфат

Химиялық

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары, 50 ppm (бөліктері))

Алюминий

Флуоресцентті спектрофотометр - Атомдық-абсорбционды спектрометрлер

(Барынша жоғары 10

g/л)

Аммоний

Химиялық

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары,0,2 ppm (бөліктері))

Кальций

Атомдық-абсорбционды спектрометрлер

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары, 2 ppm (бөліктері))

Магний

Атомдық-абсорбционды спектрометрлер

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары,2 ppm (бөліктері))

Сынап

Атомдық-абсорбционды спектрометрлер - ICP-MS

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары, 0, 001 ppm (бөліктері))

Калий

Жалынды фотометриялар

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары, 2 ppm (бөліктері))

Натрий

Жалынды фотометриялар

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары, 50 ppm (бөліктері))

Цинк

Атомдық-абсорбционды спектрометрлер

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары, 0,1 ppm (бөліктері))

Ауыр металлдар (күкірт)

Атомдық-абсорбционды спектрометрлер –химиялық әдіс

(миллионға шаққандағы) барынша жоғары, 0,1 ppm (бөліктері))

Микробтық ластанулар

Құйылған пластин

(Барынша жоғары 100 КОЕ/мл)

Бактериалық эндотоксин

ЛАЛ (LAL)

(Барынша жоғары 0,25 МЕ/мл (ultra saf diyaliz suyu kullanэlmasэ durumunda 0,03))


      2) Тазартылған судың химиялық қауіпсіздігін (үш айда бір рет) айқындау үшін 3-кестеге сәйкес Еуропалық Фармокопеяның ұсыныстарын ескеру қажет;

      3) Бактериологиялық тексеру мемлекеттік немесе жеке лицензиялық зертханаларда үй айда бір рет жүргізілуі тиіс. Қандайда бір өңірде тексеру мүмкіндігі болмаса, толығымен қатыру және ерітусіз жеткізу шартымен басқа өңірге тексеруге жіберуге болады. Бактериологиялық тексеруді жүзеге асыру үшін жүйенің басты нүктелеріне судың сынауларын іріктеу клапандарын орналастыру қажет. Химиялық анализдер бақа өңірде де жүргізілуі мүмкін.

      4) Су жүйесінен алынған бактериологиялық және химиялық талдаулардың нәтижелерін бақылауға диализ технигі жауапты болады.

      5) диализдің бір блогынан алынған талдаулардың барлық нәтижелері кейінгі талдауларды жүргізу алдында жазылған және мұрағатталған болуы тиіс.

      6) Қарапайым тексеру көмегімен диализ машинасына дейін жететін тізбекпен суды тазарту жүйесіне күн сайынғы бақылау жүргізілуі тиіс (қаттылық, өткізгіштік, қысымның төмендеуі, рН, хлор).

      25. Диализ концентраттары

      1) Диализге арналған ерітінді диализатты дайындау үшін қажет. Диализат қышқыл және бикарбонатты ерітіндіні тазартылған сумен Ем-шараны жүргізу процесінде гемодиализ аппаратында араластыру арқылы жүргізіледі. Дайын ерітінділердің орнына сонымен бірге қатты концентраттарды (гранулдар, ұнтақ) пайдалануға болады.

      ҚР өңірінде судың тұздылығы кең диапазонда түрленеді. Тұздылығы қатты су күшейтілген тазартуды талап етеді. Егер су тазалаудан өткеннен кейін тұздылық < 60 РРМ дейін жетеді, гемодиализге дайын ерітінді, құрғақ қоспалар ретінде де пайдалануға болады. Тазартылғаннан кейін судың тұздылығы > 60 РРМ құрайды, онда дайын ерітінді пайдалану қажет.

      2) Бикарбонатты ерітіндінің ашық канистралары сол күні пайдаланылуы тиіс, ашқаннан кейін келесі күні пайдаланылмауы керек.

      3) Концентраттарды қаттап сақтау алаңы өндіруші белгілеген сақтау қағидаларына сәйкес келуі тиіс.

      4) Ерітінділерді дайындау үшін миксерлер орнатылған орталықтарда мынадай ережелер белгіленуі тиіс:

      дайын ерітінділер тесттен өтуі және химиялық және микробиологиялық құрам талдауынан өтуі тиіс;

      өндіруші - фирма белгілеген жағдайлармен арнайы үй-жайлар бөлінеді;

      күн сайынғы миксерді дезинфекциялау өткізу қажет;

      бөлімшеде дайындалған ерітінді 12 сағат бойы пайдаланылуы тиіс.

5. ГД жүргізуге арналған аппаратура

      26. ГД жүргізуді қамтамасыз ету үшін төмендегілерді қамтитын аппаратура кешені қолданылады:

      су құбыры суын тазарту жүйесі,

      “жасанды бүйрек” аппараты бұдан әрі – ЖБ аппараты).

      “ЖБ” күрделі инженерлік құрылды, мыналарды қамтиды:

      1) электрондық платаларды және монитормен басқару және бақылау блогі;

      2) диализдейтін ерітіндіні дайындау және айналдыруды, ультра сүзгілеуді жүзеге асыратын гидравликалық жүйе;

      3) арнайы модульдер: қан сорғыштары, гепариндік сорғыш, ауаны ұстап қалу блогі, қосымша опцийлар (артериялық қысымды өлшеу блогі, қан көлемін және температурасын мониторингілеу, субституат сорғышы, бір инелік диализге арналған сорғыш).

      28. “ЖБ” аппараты қанды уремиялық токсиндерден тазартудың, су-электролит және қышқыл-негізгі құрамының теңдігін бақыланатын үдерісін жүзеге асырады. Қанды тазарту үдерісін басқару қан перфузиясының параметрлерін және диализатордағы диализатты, ультра сүзгінің жылдамдығы мен көлемін, химиялық таза суды және концентратты араластырудың тепе-теңдігін, диализ температурасын таңдау арқылы қол жеткізіледі.

      29. Қазіргі заманғы “ЖБ” аппараттарында жұмыс істеу режимі пациенттің жағдайына байланысты сеанс алдында оператор айқындайды және белгілейді және бүкіл Ем-шара бойына ауыстырылуы мүмкін. Параметрлер қауіпсіздік жүйесінің белгіленген шектерден асқан кезде диализ процессі тоқтатылады, "ЖБ" аппаратымен жарық және дыбыс сигналдары беріледі.

6. Шығыс материалдары

      30. ГД сеансын өткізу үшін қажетті шығыс материалдарына мыналар жатады: диализатор, артериалық және веналық қанды өткізетін магистралдер, артериалық и веналық фистуль инелері, диализирлейтін ерітінділер. ГД арналған шығыс материалдар өндірістік әдіспен шығарылады және сеанстан кейін жоюға жататын бір реттік компоненттерге жатады.

      31. Диализаторды таңдау. Гемодиализатор (диализатор) – тікелей қанды токсиндерден тазарту және су - электролит теңдігін, қышқыл - негізгі жағдайды түзету процессі жүргізілетін салмақты ауыстыратын (буферлік жүйелер) құрылғы. Диализатор мембранасын таңдау кезінде синтетикалық мембраналар жақсырақ, дисэквилибриум синдромды болдырмау үшін алғашқы диализдерді өткізгіштігі төмен сүзгілерде өткізген дұрыс. Диализді бастау уақытында гипотонияның қаупі болған кезде АҚ қолдау үшін бірқатар жағдайларда контурды ерітінділермен толтыру талап етіледі (қанның компоненттері және препараттар, қанды алмастырушылар). Жүйеге қанды жинау кезінде (өте баяу!) бір уақытта толтырылған контурдан алмастырушы ерітінді науқастың тамырына енгізіледі. Берілген шамаларға дейін перфузиялар жылдамдығын ақырын ұлғайту орынды.

      32. Диализатор мембранасының оңтайлы алаңын таңдау пациенттің дене салмағына негізделеді. Негізгі ГД физика-химиялық процесстер болып табылады - диффузия және конвекция (ультра сүзгі), жылдамдығы мен дәрежесі жартылай өткізетін диализді мембрана түріне, оның активті бетіне және қан ағу жылдамдығына байланысты. Ішінде науқастың қаны өтетін, ал сыртында диализ ерітіндісі айналатын бос талшықтардан тұратын капилляр диализаторлары пайдаланылады. Осы капиллярлар қабырғасынан ультра сүзгісі бар диффузия жүзеге асырылады, бұл бұдақтың табиғи базалық мембранасының функциясына ұқсайды. ГД сеансының тиімділігі мен қауіпсіздігі дене салмағы, артериялық қысым шамасы, уремиялық интоксикацияның және басқа да клиникалық - зертханалық көрсеткіштердің көрінісі бойынша айқындалған жеке сұрыпталған диализаторға байланысты. Диализаторды таңдау кезінде 4-кестені басшылыққа алу ұсынылады.

      4-кесте. Кейбір диализаторлардың сипаттамалары

1



Кем дегенде мл/мин клиренстер





м2

V, мл

Несеп

Креатинин

Фосфор

Цианокобаламин

КУ, сағ/мл х мм рт.соқ

Практикада қолдануға айғақтар

0,3-0,5

5

25

95

0

20

1,7

40 кг дейінгі дене салмағы бар балалар, жасөспірімдер

0,6-0,8

5

55

25

5

30

2,8

60 кг дейінгі дене салмағы бар пациенттер, БЖЖ бар адамдар


      Қысқарту: 1 – мембрананың бетіндегі аумақ, м2,

      2 – қанның толтырылу көлемі, мл,

      УК – ультрафилтрация коэффициенті (минутына 200 мл қан айналған, минутына

      500 диализат аққан кезде).

      33. Қазіргі заманғы диализаторлардың тиімділігі диализдейтін мембрананың түріне де байланысты. Гемодиализдің қарапайым сеанстары салмақты көтерудің салыстырмалы төмен коэффиценті бар жартылай өткізетін мембраналарда (К0А 300-600) – төмен ағынды мембраналарда өткізіледі. Қарапайым жартылау өткізетін мембраналардан нашар өтетін ортамолекулярлы токсиндер класы организмінде қорландырумен байланысты бірқатар асқынулар дамыған кезде К0А 600-ден жоғары өткізгіштігі жоғары мембраналары бар диализаторларда пайдаланылады. Бұл ретте қанды эндотоксиндермен бірігуін болдырмау үшін берілетін суды қосымша сүзгілеу, сондай-ақ қатаң бақыланатын ультра сүзгілеу жүзеге асырылатын "ЖБ" аппаратының үлгісі міндетті шарты болып табылады, ол сұйықтықты шамадан тыс жоғалту және қайта сүзгілеудің алдын алады. Диализатор, қанды өткізетін магистралдер және фистуль инелері ТБСЖ бар науқастардың өмірі ұзақ сүйемелдеуге арналған бір ретік элементтер болып табылады. Емдеуді дұрыс ұйымдастырған кезде жыл бойына әрбір пациент кемінде гемодиализдің 156 сеансын алуы тиіс, аталған материалдарды сатып алуға есепті осы көлемнен есептеледі, яғни, бір науқасқа жылына 156 жинақ.

      1) қанды өткізетін магистральдар – пластикалық құбыр желілері, олардан науқастың организмінен қан диализаторға жіберіледі, онда қан тазартылады, және қан айналым арнасына қайта келеді. Магистральдің екі түрі бар – артериялық (қызыл таңбалау) және веналық (көк таңбалау).

      2) артериялық магистраль – оның айрықша ерекшелігі науқастың тамырларынан қанды "ЖБ" аппаратының перфузиялық сорғышының роликтерінің көмегімен диализаторға ауыстыруды жүзеге асыруға арналған силикон резенкеден жасалған ролик сорғышының астына қойылатын қоспаның болуы сорғыш сегменті). Ересектерге арналған магистральді толтыру көлемі 150 мл. Аспауы тиіс. Кейбір артериялық магистральдарда субституат беруге, дәрілік препараттарды енгізуге, гепаринизация әне қысымды өлшеу үшін тар түтіктерден жасалған қосымша қапталдық қоспалары бар.

      3) веналық магистральдің айрықша ерекшелігі диаметрі 22-30 мм көбікті өшіру камераларының – ауаның науқастың қан жүйесіне енуінің алдын алатын ауаны ұстағыштың болуы болып табылады. Камерада бір уақытта "веналық" қысым (диализатордың қанды өткізетін контурындағы қысым) өлшенеді. Артериялық магистральда веналық магистральдағыдай субституатты беру үшін және дәрілік препараттарды енгізу порт болуы мүмкін.

      4) фистуль инелері – артериялық және веналық магистральдармен біріктіру үшін пластикалық бұрулары бар перифериялық тамырларды пункциялауға арналған болат инелер. Артериялық иненің ерекшелігі тамырдың қабырғаларына сорып алудың алдын алатын фистулдың артериялық бөлігінен қанды толығымен алу үшін қосымша жанама саңылауының болуы. Веналық иненің тек қана орталық саңылауы болады. Тамырлардың саңылауында бекітуді жеңілдету үшін инелер пластикалық "қанаттармен" жарақтандырылады. Фистуль инелерінің екі түрлі түсті таңбалары бар: қызыл – артериялық инелер, көк – веналық.

      5) диализдейтін ерітінді – бағдарламалық гемодиализдің басты компоненттерінің бірі, оның көмегімен қанды жартылай өткізетін диализатор мембранасы арқылы уремиялық токсиндерден тазарту жүргізіледі. Оның құрамына натрий хлориді, калий хлориді, кальций хлориді, магний хлориді және буфер негіздемесі бар. Диализаторда аталған ерітіндіні дайындау және айналдыру қазіргі заманғы "ЖБ" аппаратымен жүзеге асырылады және бақыланады. Қазіргі уақытта стандартты көбейту үшін мынадай арақатынас қолданылады: тұздар концентратының 1 бөлігі және суды дайындау жүйесінен алынған судың 34 бөлігі.

      34. Бикарбонат буфері бар диализ ерітіндісін дайындау үшін кальций бикорбонатының ерімейтін тұнбасының жиналуын болдырмау үшін екі концентрат қолданылады – қышқыл және сілті, олар міндетті таңбаланатын екі жеке канистраға құйылады (қызыл таңбалау – қышқыл компонент, көк – бикорбонатты), сондай-ақ бикорбонатты компонент құрғақ ұнтақ – картридж түрінде болуы мүмкін. Концентратты және бикарбонатты сумен араластыру және диализ ерітіндісін дайындау тікелей "ЖБ" аппаратында өткізіледі. Стандартты түрде бөлгенде ол мынаны құрайды: сұйық қышқыл концентраты 1,0 л., натрий бикарбонатының ерітіндісі 1,225 л 8,4% және тазартылған су 32,775 л. Бір диализ сеансына концентрат пен бикорбонат шығыстарын есептеген кезде тікелей диализ Ем-шарасының уақытын ғана емес сонымен бірге дайындауға кететін уақытты, өзін өзі тестілеу, пациентке қанды қайтару рәсімін аяқтауды, сондай-ақ басқа да факторларды ескеру керек (жоғары ағынды диализ кезінде диализ ерітіндісінің ағынын ұлғайту, диализ уақыты, бактериялық өсімді болдырмау үшін жана ғана дайындалған сұйық бикарбонатты міндетті түрде пайдалану), ол концентрат шығыстарын 10-15% ұлғайтады. Диализдің бір сеансына шамамен 5 л қышқылды және 6,2–6,6 л бикарбонатты компонент талап етіледі. 5-кестеде стандартты бикарбонатты диализдеуші ерітіндінің құрамы келтірілген.

      5-кесте. Стандартты бикарбонантты диализдеуші ерітіндінің құрамы

Компоненттер

Құрамы, ммоль/л

Натрий

135-145

Калий

0-4,0

Кальций

1,25-1,5-1,75

Магний

0,5-0,75

Хлор

98-124

Бикарбонат

26-40

РСО2 (мм рт.ст.)

40-110

рН

7,1-7,3


      35. Барлық қазіргі заманғы аппараттар бикарбонатты диализді өткізу үшін құрғақ сумен картриджді пайдалануға икемделген, бұл ретте концентраттың қышқыл бөлігі әдеттегідей сұйық түрде қолданылады. Диализ машинасының гидравликалық жүйесі осы жағдайда дозаланып патронның бикарбонат ұнтағын су тазартудағы сумен ерітеді және канистрадағы бикарбонаттың орнына араластыру жүйесіне береді. 14,0 mS диализдеу ерітіндісін стандартты өткізу және 30-32 ммоль/л бикарбонаты кезінде Na+ құрамы 137-138 ммоль/л құрайтын болады. әрбір сеанста "ЖБ" аппаратындағы өткізгіштік көрсеткіштерін және температураны қатаң қадағалау, осы параметрлерді жеке әрбір науқасқа таңдау және ауыстыру қажет.

7. Қан-тамырлы қолжетімділік

      36. ГД әдісімен қанды тазарту сеансын өткізу науқастың қан айналым жүйесіне қолжетімділіктің болуын талап етеді, оның мәні диализатордан өтіп қайта организмге келу үшін қанның жеткілікті көлемін алуда. Диализатордан көп қан тазартудан өтсе, диализ тиімді өтеді.

      37. ГД қамтамасыз ету үшін уақытша және тұрақты тамырлы қолжетімділік бар. Алғашқылары қауіп туғызатын жағдайлар кезінде аппаратураға науқасты жедел қосу үшін қолданылады немесе тұрақты қолжетімділікті пайдалану жеткіліксіздігі, екіншісі – ұзақ уақыт ішінде науқастардың қанын барынша тазартуды қамтамасыз етеді.

      38. Негізгі уақытша қолжетімділік қанды жинауды және оны тазартылғаннан кейін диализаторға қайтаруды қамтамасыз ететін арнайы бір – немесе екі екісаңылауы бар катетерлермен магистраль тамырларын катетерлеу болып табылады. Сельдингер әдісі бойынша орталық тамырларға катетерлерді орнату әдісі барынша таралған. Сан тамырларын (донор бүйрегін транспантациялауды жоспарлау кезінде жол берілмейді) және ішкі яремдік тамырларды катетерлеу қолданылады. Соңғы әдістің айтарлықтай басымдылығы бар, себебі тамырларды стенозирлеуге келеді және қан ағынының жоғары деңгейін қамтамасыз етеді. Магистраль тамырларын катетерлеуге арналған катетерлер арнайы стерильді жинақтар түрінде өндірістік әдіспен шығарылады, оған катетерлердің өзі және қосымша құрылғылар кіреді: өткізгіш-ішеу, пункциялық туннелді кеңейткіштер, пункциялық инелер, скальпель, тігу материалы, бұл барынша қысқа мерзімде тамырға қолжетімділікті қамтамасыз ету бойынша манипуляцияларды жүргізуге мүмкіндік береді.

      39. Ұзақ диализаторға арналған перманетті катетерлер бар. Олар пациентте АВФ тромбозы, төмен АҚ болған жағдайда, ГД үшін тұрақты қолжетімділікті қалыптастыруға жол бермейтін периферикалық тамырларының аз калибрінде қолданылады. Перманентті катетерлердің айрықша ерекшелігі олардың бетінде дакрондық манжеттердің болуы болып табылады, олар тері асты туннелінде катетерді ұстап және оның ложасын індет жұқтырудың алдын алумен орналастырылады. Бұндай катетерлер дұрыс гигиеналық күтім және саңылауды коагулянтқа қарсы ерітіндімен тұрақты жуу кезінде бірнеше жыл бойы жұмыс істей алады.

      40. ГД арналған АВФ – "ЖБ" аппараттарына қосуға арналған тамырлы қолжетімділіктің негізгі түрі. Артериялық - веналық саустий тамырларының аяқ-қолдарда жұмыс істеу негізіне салынған қағидат артериядан венаға қанды тұрақты құюды құрудан турады, ол тромбының қалыптасуының алды алады және "ЖБ" аппаратында тазарту үшін қанды тұрақты және жоғары көлемді алуға мүмкіндік береді. Таңдай әдісі сәулелі артерия және басты вена арасындағы жіліншіктің төменгі тұсында АВФ болып табылады. Қысқа уақыт ішінде (3-4 апта) саңылауын кеңейтумен, қабырғаларын қалыңдатумен басты венаны артерияландыру жүргізіледі. Бұндай саустье арқылы өтетін қанның көлемі 500 мл/мин жетеді және одан да асып түседі. Артерияланған венаның бөліктері екі фистуль инелерімен қанды ал және диализаторда тазарту процесінен кейін оны қайтару үшін үздік-үздік етіп сызылады. Әртүрлі локализация веналарын артерияландыру қағидатын пайдаланумен басқа да тамырлы қолжетімділіктер қолданылады. Қол-аяқтарда негізгі веналарды үздік-үздік сызу үшін веналық аутотрансплантаттар қолданылады, мысалы, санның үлкен тері асты венасынан ілмек ретінде орнатылатын немесе тікелей ірі артерия және вена арасындағы көпір. Тамырлы трансплантант ретінде ұзақ уақыт бойына үздік-үздік сызуға және бағдарламалық гемодиализді жалғастыруға болатын арнайы синтетикалық протездер қолданылады. Кез-келген әдіс бойынша АВФ қалыптастыру микротамырлы техниканы пайдаланумен операция бөлімшесінде стерильді жағдайда жүргізіледі (лупа немесе микроскоп, микротамырлы атровматикалық инелер және құралдар). 3-4 апта ішінде фистуль инелерімен көп рет үздік-үздік сызу үшін жарамды болатын венаны артериализациялау болады. Кейде, науқас жағдайы нашарлағанына байланысты ерте кезеңде АВФ үздік-үздік етіп сызу керек, алайда, бұл қан кетуге, анастомоз тромбызына және басқа да қауіпті асқынуларға әкелуі отыр.

      6-кесте.

Қан тамырлық өтулердің түрі

Қолдануға арналған айғақ

Екі саңылаулы катетр (бұғаналық. жармалық, сан тамыры)

БЖЖ бар, уланған балалар мен ересектер, емдеудің сулы кезеңіндегі ТБСЖ бар науқастар

Перманентті манжеттері бар екі саңылаулы катетр

Артериялық-веноздық фистулдарды пайдалану мүмкін емес ТБСЖ бар науқастар (төмен АҚ, гиперкоагуляция, ушықтырғыш тромбоздар, жүрек-қантамыр функциясының жетіспеушілігі, диабетиктер)

Үшінші төменгі иық үстіндегі Артериялық – веноздық фистула

ТБСЖ бар науқастардың негізгі көпшілігі

Иық пен сирақтағы кубиталды шиеленіскен Артериялық – веноздық фистула

Төмен АҚ, перифериялардағы қантамырлық жүйенің қанағаттандырмайтын желісі бар ТБСЖ бар науқастар (диабетиктер, 20-30 кг дене салмағы бар балалар, егде пациенттер), тромболық асқынуларға бейім адамдар


      41. Осыған байланысты гемодиализдің жедел сеанстарын магистраль веналарының бірінде сыртқы катетер арқылы өткізу қажет. АВФ қалыптастыру бұл ретте жоспарлы түрде жүргізіледі және олардың артариализациясына мерзім беріледі. Тек содан кейін тамырларға қолжетімділіктің пункциялық әдісін пайдалануға ауысуға, содан кейін венадан катетерді алып тастауға болады. 6-кестеде ОПН және ТБСЖ бар науқастардың әртүрлі санатында ГД арналған әртүрлі тамырлы қолжетімдлікті пайдалануға арналған көрсетілімдер келтірілген.

8. Гемодиализ емшараларына қойылатын талаптар

      42. ГД рәсіміне ТБСЖ бар науқасты "ЖБ" аппаратына қосу талап етіледі. Алдын ала пациентте тамырлы қолжетімділік түрлерінің бірі дайындалады – сыртқы катетер орнатылады немесе тері асты АВФ қалыптастырылады. ГД ем-шаралары науқас төсекте жатқанда немесе аяқ-қолдарын АВФ бекітумен шынтақшасы бар креслода жартылай отырғанда жүргізіледі. "ЖБ" аппараты тікелей науқастың төсегінің немесе креслосының жанында орналасады. Диализ орны электрді жүргізумен, істен шыққан диализ ерітіндісін төгу үшін канализациялық жүйемен және суды дайындау жүйесінен химиялық таза су магистралімен қамтамасыз етіледі.

      43. Ем-шара алдында тікелей диализ ерітіндісінің концентраты дайындалады және тиісті таңбаланған канистраларда "ЖБ" аппаратына жеткізіледі. ГД басталар алдында аппарат аппаратураның барлық блоктарының дайындығын тексеруді қамтамасыз ететін белгіленген бағдарлама бойынша міндетті автоматты тестілеуден өтуі тиіс.

      44. Әрбір Ем-шарадан кейін "ЖБ" аппаратының сыртын гигиеналық өңдеуді жүргізу, гидравликтерді дезинфекциялау (декальцификация) қажет.

      45. Науқасты ”ЖБ” аппаратына қосу және сөндіру кезеңдері. Науқастың тамырларын ”ЖБ” аппаратына қосу асептикалық жағдайларда жүргізіледі. Осы мақсаттарда антисептиктермен өңделген аяқ-қолдарға АВФ-дан стерильді жаялық салынады, фистуланы инелермен пункциялағаннан және оларды ”ЖБ” аппаратының магистральдарымен біріктіргеннен кейін тамырлы қолжетімділік учаскесі жабылады.

      46. Диализатор ұстағышта затбелгідегі жазба оқу үшін қолжетімді болатындай тігінен орналастырылады. Диализдеуші ерітінді контурынан ауа шығарылғаннан кейін диализатор 1800 аударыстылады және қан және диализ ерітіндісі қан ағыны бойынша жылжитындай қанды өткізетін магистральдерге қосылады.

      47. Қан айланым контурын алдын ала дайындау диализар мен магистральді натрий хлорының 0,9% ерітіндісімен диализаторды пайдалану жөніндегі нұсқаулыққа қатаң сәйкес толтыру болып табылады. Ол үшін артериялық магистраль 0,9% натрий хлорының стерильді 1 л ерітіндісінің шишасына немесе қапқа қосылады.

      48. Перфизиялық сорғыш қосылады және 150-180 мл/мин жылдамдықпен ерітінді артериялық желі арқылы ішінен ауаны шығара отырып, диализатордың қанды өткізетін контурына келе бастайды. Ауаны шығаруды жеңілдету үшін артериялық магистральдің қысқа қысылуын жүзеге асыру керек. Зарарсыздандыратын заттар мен пластификаторлардың қалдықтарын жою үшін алғашқы 300-500 мл төгіп тастау керек. Бұнымен болуы мүмкін анафилактоидты реакцияларды профилактикалау қамтамасыз етіледі.

      49. Магистральдерді ерітіндімен толтырылған және алғашқы өлшем төгілгеннен кейін перифиялық сорғыш және веналық магистральді шишаға немесе натрий хлорының 0,9% ерітіндісі бар қапқа қосу тоқтатылады. Осылай 10-15 минут ішінде жүйедегі ерітіндінің кері айналуы қамтамасыз етіледі.

      7-кесте.

Гемодиализ ұзақтығы

Гемоглобин< 100 г/л

Гемоглобин> 100 г/л

болюсті

дозаланған

болюсті

дозаланған

4 сағат

5000 ЕД

5000 ЕД

6000 ЕД

6000 ЕД

5 сағат

6000 ЕД

6000 ЕД

7000 ЕД

7000 ЕД


      Гепаринге жеке төзбеушілік болған кезде төмен молекулярлы қатардағы препараттар - надропарин, дальтепарин, эноксапарин қолданылады (8-кесте).

      8-кесте.

Гемодиализ ұзақтығы

Надропарин

Дельтаперин

Эноксапарин

болюсті

дозаланған

болюсті

дозаланған

болюсті

дозаланған

4 сағат

03мл

0,6мл

2500 ЕД

5000 ЕД

0,2мл

0,4мл

5 сағат

0,6мл

0,6мл

5000 ЕД

5000 ЕД

0,4мл

0,4мл


      50. Магистральдер мен диализаторларға пациенттің қанын одан әрі толтыру зарарсыздандырылған физиологиялық ерітіндімен мұқият жуғаннан және қанды өткізетін контурдан ауаны шығарғаннан кейін жүзеге асырылады.

      51. Антикоагуляция (гепаринизация) пациенттің ұю жүйесіне, дене салмағына, қан кетудің жасырын ошақтарының жағдайын ескере отырып жүргізіледі. Дозаның бір бөлігі (5000 ЕД) болюсті енгізілетін дозалық гепаринизацияға айрықша көңіл бөлінеді, қалғаны бүкіл диализ бойына гепариндік сорғыш арқылы дозамен енгізіледі (7-кесте).

      52. Науқасты "ИП" аппаратына қосқан кезде, гемодиализді жүргізетін дәрігер қан ағу жылдамдығының (150-350 мл/мин), диализдеуші ерітіндінің ағынын (500 мл/мин), диализдеуші ерітіндінің өткізгіштігі мен температурасын (36-380), ультра сүзгінің уақыты мен көлемінің параметрлерін белгілейді. Ультра сүзгі көлемі ағымдағы және құрғақ салмақ арасындағы айырмашылыққа байланысты белгіленеді, ол пациентті Ем-шараға дейін және кейін өлшеу арқылы айқындалады.

      53. "ИП" аппараты толығымен жұмысқа дайын болғаннан кейін (бастапқы тесттен өткен, қанды өткізетін контур толық және натрий хлорының 0,9% ерітіндісімен жуылған, қан контурынан және ерітіндіні диализдейтін контурдан ауа шығарылған) асептикалық жағдайларда пациентті қосу жүргізіледі, ол қанмен жұмыс істеу тәртібін регламенттейтін талаптарға сәйкес жүргізілуі тиіс.

      54. Артериялық-веноздық фистула пункциясы. Пункция тері бетінен шамамен 30 градус жерден төмен кесумен фистульді инемен жүзеге асыралады. 45 градус жоғары кескен пункция кезінде фистула саңылауына түскеннен кейін инені тамырдың артқы қабырғаларын зақымдауды алдын алу үшін 180 градусқа осі бойынша бұру қажет. Бір тесікке қайталап пункция жасаудан аулақ болу керек, бұл аневризмді болуына, сондай-ақ теріні және тамырды тікелей тесуге алып келеді (теріні тескеннен кейін ине тері асты өзегіне, содан кейін тамырға кіруі тиіс). Артериялық ине (қан жинау) мүмкіндігінше қан ағынына қарсы орналасуы тиіс, веналық (қанды қайтару) – керісінше, қан ағыны бойынша. Инелердің арасындағы арақашықтық 2 см аспауы тиіс, бұл айналымның бұзылуын және қан тазарту сапасының нашарлауының алдын алады. Екі саңылауы бар қанды жинау және қайтару диализ катетерін пайдаланған кезде катетердегі коннектерлердің таңбалануына сәйкес жүзеге асырылуы тиіс: қызыл – артериялық, көк – веналық.

      55. Антикоагулянтты болюсті енгізу веналық инеге пункциядан кейін жүргізіледі (немесе катердің веноздық бұрылысына), енгізуді дозалау магистральдерді қанмен толтырумен бірге басталады. Артериялық магистраль артериялық инемен біріктірілгеннен кейін қаның сорғышы қосылады және жылдамдығы 150-180 мл/мин аспайтын жылдамдық кезінде пациент қан магистралі және диализатор жүйесінен натрий хлорының 0,9% ерітіндісін шығару басталады. Натрий хлорының ерітіндісі веналық магистральдің дистальді бөлімі қанмен боялғаннан кейін шығарылады (қазіргі заманғы аппараттар ауаның веналық торына төмен арнайы детекторы бар), содан кейін қан сорғышы тоқтатылады, веналық магистраль тығылады және веналық инемен біріктіріледі.

      56. Барлық қоспалардың сенімділігі мен дұрыстығы тексеріледі, содан кейін қан сорғышы қосылады және тамырлы қолжетімділік мүмкіндігінен және жүрек-қан тамыр жүйесіне байланысты қан қозғалысының қажетті жылдамдығы белгіленеді. Қанағым жылдамдығы 300 мл/мин шегінде әдеттегі болып табылады.

      57. Ем-шара аяқталғаннан кейін қанды қайтару оны зарарсыздандырылған натрий хлорының 0,9% ерітіндісімен шығару жолымен жүзеге асырылады, оның көлемі ультра сүзгіні бағдарламалау кезінде ескерілуі тиіс. Бұл ретте перфузиялық сорғы тоқтағаннан кейін артериялық ине алынады, ал артериялық магистральдің соңы ерітіндісі бар сыйымдылыққа қосылады. Перфузиялық сорғы қайта қосылады және натрий хлоры ерітіндісін қанды шығаратын зарарсыздандырылған жүйеге айдайды. Жуатын натрий хлоры ерітіндісі диализаторға түскеннен кейін көп рет диализатор қаннан толық тазарғанға дейін артериялық магистраль уақытша тоқтату керек. Пациентке қан толығымен қайтарылады, перфузиялық сорғы тоқтатылады және веналық магистраль тоқтатылады. Ине алынғаннан кейін пункиця жерлері қан кету толығымен тоқтағанға дейін, оралған зарарсыздандырылған салфеткалармен қысылады (арнайы пластырьлер болмаған кезде) одан кейін құрғақ таңғыш салынады.

      58. Уремияның биохимиялық көрсеткіштерін бақылау пациенттің жағдайына және Емшара параметрлерінің тұрақтылығына байланысты (диализатордағы тиімді қан қозғалысы, тиімді диализ уақыты) айына бір реттен кем емес жүргізіледі. Қанды тазарту режиміне түзетулер енгізуге мүмкіндік беретін диализ алдындағы көрсеткіштер басты болып бағаланады.

      59. Диагностикалық міндетті зерттеулер күндізгі стационар деңгейінде гемодиализдің 1 сеансын өткізу бойынша хаттама құрылымына сәйкес жүргізіледі:

      60. ГД арнайы режимдері.

      1) Тамырлық қолжетімділік шектелген және жиналған қанды бөлу және қайтару мүмкіндігі болмаған жағдайда (бір саңылауы бар катетер, артериялық көктамыр фистул пункциясының ақаулары және басқа) бір инелік ГД режимі қолданылады. Ол екі сорғыш сегментпен және қысымды өлшеу үшін бұрғыш арасындағы кеңейту камерасымен жарақтандырылған арнайы артериялық магистральді пайдаланумен қосымша сорғыштың көмегімен жүзеге асыралады.

      2) Бірінші сорғыш айналып бастайды, екіншісі қозғалмайтын түрде қысқыш ретінде жұмыс істейді. Кеңейтілген камерада қысым ұлғаяды, датчик циклді айырып - қосуға сигнал береді.

      3) Бірінші сорғыш тоқтайды және қысқыш ретінде жұмыс істейді, екіншісі айналып тұрады, пациентке қанды қайтарады. Төмендегі Ем-шараның тиімділігі жартылай, екі сорғыштың айналу жылдамдығына байланысты тиімді қан айналымды есептеудің формуласы бар, олардың ең қарапайымы: ол екі сорғыштың 4-ке бөлінген жылдамдық сомасына тең көрсеткіш.

      4) Арнайы магистральдар мен инелер, немесе өтпелер талап етіледі.

      61. Стандартты магистраль қолданылатын бір перфузиялық сорғышы бар аппараттарда бір инелік диализге арналған режим бар, бірақ диализатордың екі магистралімен біріктіруге арналған өтпені қолдану талап етіледі. Қанды жинау және қайтару циклдері "ИП" аппаратында кіретін және шығатын магистральді кезек-кезекпен қысумен және қан сорғышының тізбекті қосылуымен реттеледі. Қанды тазартудың бұндай әдісінің тиімділігі жақсы емес екенін түсінікті.

      62. Тізбектелген диализ немесе жеке ультра сүзгі қысымы төмен немесе тұрақсыз орталық гемодинамикасы бар пациенттен сұйықтықтың үлкен көлемін алып тастау қажет болған жағдайларда қолданылады. Бұл жағдайда стандартты диализдің екі процессі бөлінеді - конвекция және диффузия; бірінші ультра сүзгі (диализ ерітіндісіз), содан кейін ульта сүзгісіз диализ, яғни, тек қана диффузия. Ем-шара жеңіл қабылданады, себебі ультра сүзгі кезінде натрий және несепсіз тек қана сұйықтық алынады, тиісінше осмолярлық айтарлықтай өзгермейді, ем-шара уақыты ұзартылады. Натрийді, ультра сүзгіні және бикарбонатты дұрыстау гемодиализдің бірінші бөлігінде диализдейтін ерітіндіде натрийдің дұрыс артуы арқылы қанның осмолярлығына әсер ете отырып, пациенттен қажетті сұйықтық көлемін алуға мүмкіндік береді. Диализаттағы диффузияның арқасында осмолярлығының өсуімен қандағы натрий артады, бұл экстрацеллюлярлы кеңістіктен сұйықтықты алуға, және тиісінше жасуша аралық және жасушалық секторлардан толтырылатын айналып жатқан қан көлемінен залалсыз ультра сүзгілеуді жүргізуге мүмкіндік береді. Қазіргі заманғы көптеген аппараттарда бұл процесс тиісті бағдарламаны таңдаған кезде автоматты түрде жүзеге асыралады.

      63. Диализде натрий концентрациясы бейінінің үш негізгі түру бар: желілік регрессия (мысалы, 145 ммоль/л-ден 135 ммоль/л-ге дейін), сатылы және әрбір науқасқа жекелей іріктелетін экспонентті.

      64. Емшараның орташа ұзақтығы. Әрбір диализ сеансының уақыты бүйректің қалдық функциясына, салмағына және бойына, метаболизм ерекшеліктеріне байланысты аптасына кемінде 12 сағат болып белгіленеді. Аптасына әрбірі 4 сағаттан гемодиализдің үш реттік режимі қолданылады. Салмағы үлкен, АҚ тұрақты жоғары, гиперкалиемия және басқа да ауыр уремия белгілері бар пациенттерде әрбір диализдің уақыты 4,5-ке дейін және 5 сағатқа дейін ұлғайтылады және/немесе қосымша сеанстар өткізіледі. Бара барлықтың негізгі критерийлері әрбір сеанста кемінде 1,2 тең Kt/V коэффиценті немесе аптасына 3,6 болып есептеледі.

      65. Гемодиализ ем-шараларының болуы мүмкін нәтижелері және олардың сипаттамалары:

      1) жағдайының жақсаруы (қалыпты температура, бас ауруының азаюы, АҚ төмендеуі, тері қышуының тоқтауы);

      2) асқынулардың өршуі.

      66. Гемодиализ ем-шараларын өткізу алгоритмі

      1) АИП жұмысқа дайындау: диализ ерітіндісін ион өлшеуіште ион құрамын бақылаумен АИП аппараттарын тестілеу және тексеру;

      2) диализ залының мейіргерінің жұмыс орнын дайындау: стерильді төсеулерді, фистуль инелерін дайындау, диализатор, магистралдерді және диализаторды толтыруға арналған ерітіндіні салу;

      3) АИП-ға орнатумен экстракорпораль контурды жинау (қанды өткізетін магистральдерді, диализаторлар);

      4) антикоагулянты бар экстракорпораль контурды физиологиялық ерітіндімен толтыру және жуу;

      5) пациентті дайындау: диализ картасында диализ арасындағы қосымшалардың көлемін тіркеумен электрондық таразыларда өлшеу, тамырлы қолжетімділік пункциясы жерінде теріні дезинфекттермен өңдеу;

      6) пациентті ИП аппаратына қосу;

      7) ИП аппаратында қанның өту жылдамдығын белгілеу;

      8) қанның АД, ЧСС және 1 сағатты 1 реттен кем емес тамырдың соғуын диализ картасында нәтижелерді сағат сайын тіркеумен бақылау;

      9) диализ картасында нәтижелерді тіркеумен ультра сүзгі көлемінің (диализ соңында) дұрыстығын бақылау;

      10) АВФ (тұрақты) фистуль инелерінің күйін бақылау;

      11) көк тамыр және артериялық қысым датчиктерінің көрсеткіштерін бақылау (тұрақты);

      12) коагуляцияға қарсы бақылау (визуалды тұрақты);

      13) Ем-шара кезінде (көрсетілімдер бойынша) қанның иондық құрамын бақылау;

      14) Ем-шара уақытының аяқталуы бойынша: қан бойынша сорғыштың тоқтап қалуы, тамырлық қолжетімділіктен фистуль инелерін алу, пункция жерлерінен қан кетуді тоқтатуды бақылау, қан кетуді түпкілікті тоқтату, фистуль шеттерін зарарсыздандырылған орауыш материалдармен таңу;

      15) диализ картасында нәтижелерді тіркеумен электрондық таразыда пациентті бақылаушы өлшеу;

      16) аппаратты суық сумен жуу, ыстық дезинфекция;

      17) жою үшін пайдаланылған шығыс материалын тасымалдау.

      67. Гемодиализ ем-шараларын жүргізу қызметтерін көрсеткен кезде қосымша мынадай іс-шаралар өткізілуі мүмкін:

      1) кезек күттірмейтін жағдайлар болған кезде терапиялық іс-шараларды өткізу;

      2) гемотрансфузия (шұғыл көрсетілімдер бойынша);

      3) кенеттен қан ұйып қалғанда немесе тұрақты тамырлық қолжетімдіктің дәрменсіздігі жағдайында ем-шараларды өткізу үшін уақытша тамырлық қолжетімділікті жасау мақсатында орталық көктамырларды катетерлеу.

9. Диализ орталығының (бөлімшесінің) құжаттарын ресімдеуге
қойылатын талаптар

      Диализ пациентінің паспорты

Тегі


Аты


Әкесінің аты


Жасы


Бағдарламалық диализдің немесе тұрақты перитонеалды диализдің басталған күні


Қан тобы және резус факторы


Дәрі дәрмекке аллергиялық реакция


Негізгі диагноз


Қосалқы диагноз


Тұрғылықты мекенжайы және байланыс мәліметтері


Жақын туысының немесе баланыс тұлғасының тұрғылықты мекенжайы және байланыс мәліметтері


Диализ орталығының мекенжайы және телефоны


Диализ орталығы дәрігерінің байланыс мәліметтері


Тамырлық қолжетімділік туралы ақпарат (жергілікті АВФ, перманентті катетер, перитонеальді катетер)


Орнату күні және уақыты


Дәрігер туралы мәліметтер


Пациент алатын негізгі дәрі-дәрмектердің тізімі



      Ескертпе:

      Диализ терапиясын қабылдайтын әрбір пациент өзімен бірге аталған ақпарат бар осы паспортты алып жүруі тиіс.

      Пациенттің күрделі жағдайы анықталған кезде (ес түссіз, дезориентті және алып жүретін адам болмағанда) паспортта көрсетілген байланыс тұлғаларына дереу хабарлау, жедел медициналық жәрдем бригадасын шақырумен алғашқы көмекті көрсету.

      АҚ өлшеуге және артериявеналық фистуль бар қолына екпе егуге қатаң тиым салынады.

      Диализ ем-шараларының картасы:

      Диализ орталығының атауы ____________________

      Өңір ____________________________

      ДИАЛИЗДЕР КАРТАСЫ ____________ айы __________ жыл

      Пациенттің ТАӘ ______________________________

      Бағдарламалық диализдің басталған күні _____________________

      Құрғақ салмақ ______кг

      Режім:________ краттылық _______________ уақыт _____________

      Диализат:____________________________

      Қосу әдісі: A-Vфистула, протез, катетер (уақытша, перманентті)

Күні








Диализ №








Басталған уақыты








Аяқталған уақыты








Диализатор түрі








Қан айналым жылдамдығы мл/мин








Қосқан салмақ,кг








УФ (л)








ГД дейінгі салмақ








ГД кейінгі салмақ








Кондуктивтілік (Na) ерітінді №








Артериалық қысым мм.рт.ст



ГД дейін








1








2








3








4








ГД кейін








Антикоагулянт (гепарин, фраксипарин)








Асқынулар








Қосымша дәрі дәрмектер








Дәрігер








Мейіргер








10. Амбулаториялық ГД (емшараның) бір сеансының құрылымдық
құрамы

Гемодиализ ем-шарасын өткізуге арналған негізгі шығыс материалдары

Қолдану қысқалығы

Қолдану ықтималдығы

DSF диализдік сұйықтық фильтрі

дана

100%

Таблеткаланған тұз

1000 гр

100%

Аппаратты дезинфекциялауға арналған ертінді

200 мл

100%

Гемодиализге арналған шоғырландырылған қышқылды ертінді

1

100%

Гемодиализге арналған шоғырландырылған негізгі ертінді

1

100%

Бір рет қолданылатын, зарарсыздандырылған капиллярлы диализатор

жиынтық

100%

Артерия-вена жиынтығындағы гемодиализге арналған қан өткізгіш магистральдар

жиынтық

100%

Пермиаттың (тазартылған судың) бактериологиялық талдауы

3 айда 1 рет

100%

Пермиаттың (тазартылған судың) химиялық талдауы

3 айда 1 рет

100%

Бір рет қолданылатын, зарарсыздандырылған фистуль (артериялық және веноздық) инелері

2 штуки

100% 


Негізгі диагностикалық зерттеулер

Қолдану қысқалығы

Қолдану ықтималдығы

Несепті айқындау

айына 4 рет

100%

Креатининді айқындау

айына 4 рет

100%

Калийді/натрийді айқындау

айына 2 рет

100%

Жалпы қан талдауы (6 параметр)

айына 1 рет

100%

Жалпы кальцийді айқындау

айына 1 рет

100%

Фосфорды айқындау

айына 1 рет

100%

Ферритинді айқындау

2 айда 1 рет

100%

Сары су темірін айқындау

2 айда 1 рет

100% 

Жалпы ақуызды айқындау

2 айда 1 рет

100%

АлТ айқындау

3 айда 1 рет

100%

АсТ айқындау

3 айда 1 рет

100%

Парат-гормонды айқындау

3 айда 1 рет

100%

Коагулограмма 1 (протромбинді уақыт, фибриноген, тромбинді уақыт, АЖТУ)

3 айда 1 рет

100%

Вассерман әсері

жылына 1 рет

100%

Қан сарысуында ИФЗ-әдісімен В гепатиті вирусының HВеAg антиденені айқындау

6 айда 1 рет

100%

Қан сарысуында ИФЗ-әдісімен С гепатиті вирусына G класты антиденені айқындау

6 айда 1 рет

100%

Қосымша диагностикалық зерттеулер

Қолдану қысқалығы

Қолдану ықтималдығы

ЭКГ

6 айда 1 рет

50%

Артериялық-веноздық фистуланың ультрадыбыстық допплеографиясы

жылына 1 рет

30%

Глюкозаны айқындау

2 айда 1 рет

50%

С-рекативті ақуыздарының айқындалған саны

6 айда 1 рет

30%

Медициналық мақсаттағы бұйымдар

Қолдану қысқалығы

Қолдану ықтималдығы

Медициналық дәке 90 см*1м

1 м

100%

Этил спирті (құтыдағы 70% 100мл ертінді)

150 мл

100%

Шприц

3

100%

Шприц

3

100%

Шприц

2

100%

Шприц

1

100%

Фиксациялайтын пластырлар

катушка

100%

Диагностикалық латексті өрнектелген опаланбаған зарарсыздандырылған қолқаптар

5

100% 


Диагностикалық латексті тегіс опаланған зарарсыздандырылмаған қолқаптар

2

100%

Зарарсыздандырылмаған бинт 5м х10см

орама

100%

Негізгі дәрі-дәрмектер

Қолдану қысқалығы

Қолдану ықтималдығы

Дарбэпоэтин альфа

шприц-тюбик

25%

Эпоэтин альфа

шприц-тюбик

25%

Эпоэтин бета

шприц-тюбик

25%

Метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин бета

шприц-тюбик

25%

Цинакалцет гидрохлорид

күніне 1 таблетка

50%

Тиамин

1 ампула

100%

Пиридоксин

1 ампула

100%

Аскорбин қышқылы

2 ампула

100%

Натрия хлорид

4 флакон

100%

Надропарин

Шприц

5%

Эноксапарин

Шприц

5%

Гепарин

0,5 құны

90%

Қосымша дәрі-дәрмектер

Қолдану қысқалығы

Қолдану ықтималдығы

Темір гидроксиддекстрантты кешен

1 ампула

20%

Темір III гидроксид сахарозды кешен

1 ампула

35%

Альфакальцидол

3 капсула

30%

Севеламер

күніне 3 таблетка

80%

Изосорбида динитрат

4 доза

20%

Амиодарон

1 ампула

8%

Декстроза

2 ампула

30%

Нифедипин

2 таблетка

20%

Каптоприл

2 таблетка

20%

Кетопрофен

1 ампула

20%

11. Тәуліктік стационар деңгейіндегі ГД (емшараның)
бір сеансының құрылымдық құрамы

Гемодиализ ем-шарасын жүргізуге арналған негізгі шығыс материалдары мен ММБ

Қолдану қысқалығы

Қолдану ықтималдығы

DCF+ (суға арналған көмір фильтрі)

1/39 дана

100%

Таблеткаланған тұз (суды тазарту үшін) 25 кг

250 гр

100%

Аппаратты дезинфекциялауға арналған ертінді "Цитростерил" 5 л

200 мл

100%

Бикарбонатты диализге арналған қышқыл компоненті

5 л

100%

Гемодиализге арналған бикарбонат, бір рет қолданылатын 650г, 700г, 900г пакеттегі ұнтақ 

1

100%

Бір рет қолданылатын, зарарасыздандырылған капиллярлы диализатор, өлшемдері:

жиынтық

100%

Гемодиализге арналған артерия-вена жиынтығындағы AV-Set FMC (FA 204 C/FV 204 C) қан өткізгіш магистрльдері

жиынтық

100%

Бір рет қолданылатын, зарарсыздандырылған фистуль (артериялық және веноздық), өлшемдері: 16GA-R25; 16GV-R25; 17GA-R25; 17GV-R25 инелері

1 жиынтық

100%

Медициналық дәке 90 см*1м

1 м

100%

Этил спирті (құтыдағы 70% 100мл ертінді)

150 мл

100%

3-компонентті шприц 2 мл

2

100%

3-компонентті шприц 5 мл

5

100%

3-компонентті шприц 10 мл

4

100%

3-компонентті шприц 20 мл

1

100%

Фиксациялайтын пластырлер (Микропор пл бум 1,25 см*9,14 м)

1/13 катушка

100%

Диагностикалық, латексті ,опаланбаған зарарсыздандырылған қолқаптар

3

100%

Хирургиялық қарауға арналған зарарсыздандырылмаған қолқаптар

2

100%

Зарарсыздандырылған бинт (Дәкелі медициналық зарарсыздандырылмаған "Фараб" бинті, өлшемдері:

5 м х 10 см и 7 м х 14 см)

1/13 орама

100%

12. Есептік құжаттама нысаны:

      Эпикриз көшірмесі:

      Диализ орталығы: Орталықтың атауы

      Кезеңді эпикриз кезеңі _____________

      Пациент: Т.А.Ә __________________________________

      Бағдарламалық диализдің басталған күні ___________________

      Туған күні:__________ мекенжайы:_____________________

      Диагноз: Код МКБ ________

      Карта №:___________

      Шағымдар:_______________________________________________

      Интрадиализді проблемалар:______________________________

      Құрғақ салмақ:____ кг диализ арасындағы қосқан салмақ:____кг

      Диализ бағдарламасы

Күні

Диализатор

Диализат

Эпоэтин

Темір преапараты

Антикоагулянт

Қан айналым жылдамдығы

Ағын

ГД/ГДФ дейінгі және кейінгі АҚ

Уақыты (мин)










































      Тамырлы қолжетімділік: __________________________(орнату күні)

      Гемодинамика: диализге дейінгі АҚ_______синдиализді АҚ __________,

      диализден кейінгі АҚ ________ мм.рт.ст.

      Қосымша дәрі дәрмектік терапия:

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Емдеуге

      жатқызу:_____________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Диагностикалық тексеріп-қарау: ______________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Зертхана зерттеулерінің нәтижелері:

Тест атауы

Диализге дейін

Диализден кейін

Өткізу күні

ОАК




Жалпы ақуыз




АЛТ




АСТ




Жалпы билирубин




Жалпы кальций




глюкоза




креатинин




мочевина




паратгормон




калий/натрий




фосфор




Сарысу темірі




ферритин




коагулограмма




ИФЗ HCV




С-рекативті ақуыз




Вассерман реакциясы





      Қорытынды:___________________________________________________________

      Ұсынымдар:___________________________________________________________

      Емдеуші дәрігер:____________________ ТАӘ

      Бөлімше меңгерушісі:________________ ТАӘ

      (қолдары)

      М.О.

Жылдық есеп.

      КӨРСЕТКІШТЕР БОЙЫНША ДИАЛИЗ ОРТАЛЫҒЫНЫҢ (БӨЛІМШЕСІНІҢ)

      ЕСЕП НЫСАНЫ

      ОБЛЫСЫ ________________ КҮНІ:______

      ОРТАЛЫҚТЫҢ

      АТАУЫ:_________________

ДИАЛИЗ - KT/V НЕСЕП


Пациенттердің саны

<1,2

1,2-1,4

>1,4

Барлығы







      Ескерту:

      - <3 ай диализ алып жүрген пациенттер есептелмейді;

      - диализден кейін қан ағын жылдамдығы минутына 100 мл дейін азайғаннан кейін 15 секундтан кейін алынады;

      - несептің Kt/V Даугирдас формуласы бойынша есептеледі;

      - есепті кезеңдегі барлық көрсеткіштердің арта нәтижесі есептеледі;

      - Kt/V несебінің көрсеткіші 1.2 төмен емес пациенттердің үлес салмағы 30% аспауы тиіс.

ГЕМОГЛОБИН, г/л

Пациенттердің саны


<100

100-110

110-120

>120

Барлығы








      Ескерту:

      - < 3 ай диализ алып жүрген пациенттер есептелмейді;

      - қанның үлгісі диализ алдында алынады;

      - 12 ай бойынша алынған барлық көрсеткіштердің орташа нәтижесі есептеледі.

      - диализ алдында 100г/л төмен гемоглобиннің деңгейі пациенттердің 25%-нан төмен, және пациенттердің жалпы санынан 40% - нан кемінде 110 г/л болуы тиіс.

ФОСФОР ДЕҢГЕЙІ, ммоль/л (мг/дл)

Пациенттердің саны

<1,13 (<3,5)

1,13-1,78 (3,5-5,5)

1,78-2,1 (55-6,5)

>2,1 (>6,5)

Барлығы








      Ескерту:

      - жыл бойына алынған барлық көрсеткіштердің орташа нәтижесі есептеледі;

      - 1,78 ммоль/л (5,5 мг/дл) белгісінен жоғары форфор деңгейі пациенттердің кемінде 40% және 2,1 ммоль/л (6,5 мг/дл) жоғары пациенттердің кемінде 20% байқалып отыр;

ЖАЛПЫ КАЛЬЦИЙ ДЕҢГЕЙІ, ммоль/л (мг/дл)

Пациенттердің саны


<2,1)

2,1-2,4

>2,4

Барлығы







      Ескерту:

      - жыл бойына алынған барлық көрсеткіштердің орташа нәтижесі есептеледі

ПАРАТ-ГОРМОН ДЕҢГЕЙІ, пг/мл

Пациенттердің саны

<150

150-300

>300

>600

Барлығы








      Ескерту:

      - жыл бойына алынған барлық көрсеткіштердің орташа нәтижесі есептеледі

      - жыл бойына жаңа пациенттерді қоспағанда пациенттердің HBsAg (+) и анти-HCV (+) деңгейі кемінде 5% болуы тиіс.

      Диализ бөлімшесінің (орталығының) басшысы __________________ ТАӘ

      М.О.

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
4-қосымша

Перитонеалдық диализ емшарасының стандарты

      1. Осы құжат:

      1) тұрақты амбулаториялық ПД емшарасының (бұдан әрі– ПД) алгоритмін;

      2) Автоматтандырылған ПД емшарасының (бұдан әрі– ПД) алгоритмін;

      3) ПД жүргізу кезінде құжаттаманы ресімдеуді:

      4) перитонеалды диализ парағын (қолмен толтырылатын);

      5) перитонеалды диализ парағын,

      6) бір ПД сеансының түрлері бойынша құылымдық құрамын белгілейді.

      2. ПД көрсету сапасын бағалау осы Стандарттың талаптарын қатаң сақтауға негізделеді. ТАПД алатын пациентте ішперделік адекватты диализ қабілетін бағалау (PET–тест) стационарлық диализ бөлімшесінің (орталығының) жағдайында жылына 2 реттен кем емес орындалады. ТАПД асқынулары болған жағдайда пациент белгіленген тәртіпке сәйкес стационарлық диализ бөлімшесіне (орталыққа) емдеуге жатқызылады.

      3. ПД емшарасына айғақтар және қарсы айғақтар, бағдарламалық гемодиализге ауыстыруға айғақтар, негізгі және қосымша диагностикалық іс-шаралардың тізбесі, ПД асқынуын емдеу, ПД емшарасының тиімділік индикаторлары денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті орган бекіткен "Перитонеалдық диализ" КХ сәйкес айқындалады.

      4. ТАПД жүргізуге қойылатын талаптар (үй жағдайында):

      1) перитонеалдық катетерді орнату, ТАПД бастау және пациентті өз бетінше үй жағдайында ПД емшарасына жүргізуге оқыту пациенттің тіркелген жері бойынша стационар диализі бөлімшесінде (орталығында) жүргізіледі;

      2) үй жағдайында ТАПД жүргізу туралы шешімді мынадай жағдайларда:

      санитариялық өңдеуді қарастыруға болатын жеке тұратын бөлменің болуы (желдету, кварцпен өңдеу, антисептик ерітіндісімен 3 реттік ылғалды тазалау жұмыстары),

      затбелгіде көрсетілген ерітіндіні сақтау қағидаларына сәйкес тұрақты бөлме температурасын ұстай отырып, кемінде айлық қорымен шығыс материалдарды сақтауға арналған үй-жайдың болуы кезінде стационарлық диализ бөлімшесінің (орталығының) нефролог дәрігері қабылдайды.

      5. ТАПД алатын пациенттерді шығыс материалдарымен және дәрілік заттармен қамтамасыз ету тәртібі:

      1) диализдеуші ерітіндінің режимі мен түрін, дәрілік терапияның көлемін пациенттің тіркелу орны бойынша стационарлық немесе амбулаториялық диализ бөлімшесінің (орталығының) нефролог дәрігері айқындайды;

      6. Үй–жайды дайындау:

      1) емшараға дейін бір сағат бұрын барлық есіктер мен терезені жабу, кондиционерді сөндіру және жылыту құралдарын сөндіру – шаң бөлшектері бар ауа қозғалысын азайту үшін ағымдағы тазалау жұмыстарын және үй-жайды кварцтеуді жүргізуді көздейді.

      2) Мыналарды:

      дозаторы бар сұйық сусабынды;

      бір реттік жеке орамалды;

      қолға арналған антисептикті дайындау.

      7. Қолды және манипуляциялық үстелді дайындау:

      1) қолды өңдеу

      2) манипуляциялық үстелді дезинфекциялық ерітіндімен өңдеу

      3) манипуляциялық үстелді дайындау:

      ПД үшін перитонеалдық катетер адаптерін және манипуляциялық үстелді (2 литр) ағызу қаптарын өңдеуге арналған антисептик,

      бір реттік қысқыш 2 дана,

      дезинфекциялайтын ерітіндісі бар қалпақша 1 дана,

      иммобилизатор 1 дана,

      зарарсыздандырған жайлық, бетперде, қолғаптар,

      өңделген материалдарға арналған лоток қамтып дайындау.

      8. Диализдеуші ертіндінің контейнері бар ПД үшін ішперде катетерін кезең-кезеңмен және қатаң бірізділікпен қосу:

      1) үстел үстін және қолды өңдеу және ауыз және мұрын қуысын жабатын медициналық бетпердені киюді.

      2) адаптер – ұзартқышты босатуды

      3) катетер шығатын жерді киімнен ажыратқаннан кейін катетер және ұзартқышты пластырь немесе бекіткіш абайлап алып тастау, олармен теріге бекітуге болады. Жабық қорғалған коннектор қалпақшасының тұтастығын тексеру. Белдікке таза мақта орамалын бекіту.

      9. Контейнері бар қорғау пакетінен магистралі бар қапшықтарды алу. Таза диализдеуші ерітіндімен толтырылған төгетін пакетті және контейнерді босатып алу. Бұл ретте ерітіндісі бар қап еденнен, төгетін қап еденнен 1,5 м-ден деңгейде штативке орналастырылады.

      10. Ұзартқыш пен магистралдің ұштарын қосудан бұрын аэрозолмен дезинфициялау заттарымен өңдеу, қорғау қалпақшаларын шешу және магистральдарды өзара қосу.

      11. Ішперде қуысынан ерітіндіні ағызу. Y-тәрізді магистральдермен келетін (кіретін) тармағын қысқышпен қысу. Адаптерден қысқышты алу. Бұл ретте Y – тәрізді магистральдің бұру тармағы бойынша ішперде қуысынан диализдеуші ерітінді бос контейнерге (қапқа) түседі.

      12. Тазалау. Ерітінді толық ағып болғаннан кейін адаптер– ұзартқышты қысып ұстау, келетін тармақтан қысқышты алу және шамамен таза ерітіндінің 50мл жаңа пакеттен бұратын учаскеге және ағызатын контейнерге кіретін тармақ арқылы ағызу.

      13. Ерітіндіні құю. Магистральдің бұру тармағын қысып ұстау, адаптердің қысқышын алу (контейнерден таза ерітінді өту тармағы бойынша ішперде қуысына түседі).

      14. Ағатын пакеттен ішперде қуысы ерітіндімен толтырылғаннан кейін адаптерге қысқыш қою, адаптерді Y– тәрізді магистральден ағыту. Адаптер-ұзартқыштың сыртқы ұшын жаңа қорғау қақпақшасымен жабу, одан кейін катетері бар ұзартқышты абайлап киім астына орналастыру.

      15. Бос пакетті және диализдеуші ерітіндімен өңделген пакетті кәдеге жарату.

      16. Қолды өңдеу.

      3. ПД жүргізу кезінде құжаттаманы ресімдеу.

      1.3.1 Перитонеалды (қол) диализі парақшалары..

      ТАӘ __________________ Туған күні ___________________________

      Үй мекенжайы, байланыс телефондары __________________________

ПД жүргізу күні

Уақыты, с.м.

Салмағы

кг

АҚ, мм.рт.ст.

Глюкозаның %

құйылды, мл

Ағылды, мл

Айырмашылығы, мл

Тәуліктегі фильтрат саны, мл

Түсі

Өзге

Диурез, мл









салмағы

Диурез


















































      ПД диализ парағы

Пациенттің Т.А.Ә.

Туған күні __________ Үй мекенжайы __________

Перитонеалдық диализді жүргізу күні

Айы_______ Жылы ______








Лактатты ерітінді (тәуліктік қаптардың саны )

1,5%

2,0л








2,5%

2,0л








4,25%

2,0л








1,5%

5,0 л








2,5%

5,0 л








4,25%

5,0 л








Бикарбонатты ерітінді (тәуліктік қаптардың саны)

1,5%

2,0 л








2,5%

2,0 л

















Айкодекстрин ертіндісі 7,5% -2л

2,0 л








Аминоқышқыл ертіндісі

2,0 л








Бастапқы дренаж көлемі








АПД жалпы уақыты








Құюдың жалпы көлемі








Бір реттік құю көлемі








АПД циклының саны








Экспозицияның уақыты (1 цикл)








АПД-ға ультрафильтрация








АПД-дан кейін таңертеңгі "Таза" салмағы (диализатты құймас бұрын)








АҚ

Қосудан бұрын (кешке)








Ағытқаннан кейін (таңертең)








Таңертеңге несептің жалпы көлемі (одан алдыңғы тәулікте)









      Ескертпе:

      - ПД диализ парағы стационарда болған кезеңінде 2 дана толтырылады: бір данасы стационарлық науқастың сырқатнамасына тігіледі, екінші данасы – пациенттің амбулаториялық медициналық картасына тігіледі;

      - үй жағдайында ПД жүргізу кезінде диализ парағын пациент диализ орталығы дәрігерінің бақылауымен толтырады.

4. ПД түрлері бойынша бір сеансының құрылымдық құрамы
Перитонеалды диализдің (ПД-қолмен) 1 сеансының құрылымын
құрайтындар (03.666)

Кодтар

Негізгі дәрі-дәрмектер

Қолдану қысқалығы

Қолдану мүмкіндігі

02918

Лактатты буфері бар глюкоза концентрациясының ПД арналған ерітіндісі

(1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) -2 л; 2,5 л

1 пакет

100%

02922

Дезинфекциялайтын қақпақ

1

100%

Перитонеалды диализдің (ПД-қолмен) 1 сеансының құрылымын
құрайтындар (03.666.1)

Кодтар

Негізгі дәрі-дәрмектер

Қолдану қысқалығы

Қолдану мүмкіндігі

02918

Бикарбонантты буфері, глюкоза шоғыры бар ПД арналған ертінді -,36%; 2,27%; 1,5%; 2,5% - 2 л

1 пакет

100%

02922

Дезинфекциялайтын қақпақ

1

100%

Стационар үшін перитонеалды диализдің (ПД-қолмен) 1 сеансының
құрылымын құрайтындар (03.666.2)

Кодтар

Негізгі дәрі-дәрмектер

Қолдану қысқалығы

Қолдану мүмкіндігі

02918

Бикарбонантты буфері, глюкоза шоғыры бар ПД арналған ертінді - 1,36%; 2,27%; 1,5%; 2,5% - 2 л

1 пакет

100%

02922

Дезинфекциялайтын қақпақ

1

100%


Айкодекстрин ерітіндісі 7,5% -2л

1

25%

Стационар үшін перитонеалды диализдің (ПД-қолмен) 1 сеансының
құрылымын құрайтындар (03.666.3)

Кодтар

Негізгі дәрі-дәрмектер

Қолдану қысқалығы

Қолдану мүмкіндігі

02918

Лактатты буфері бар глюкоза концентрациясының ПД арналған ерітіндісі - (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) - 2 л; 2,5 л

1 пакет

100%

02922

Дезинфекциялайтын қақпақ

1

100%


Айкодекстрин ерітіндісі 7,5% - 2л

1

25%

Стационар үшін автоматтандырылған перитонеалды диализдің (АПД)
1 сеансының құрылымын құрайтындар (03.667)

Кодтар

Негізгі дәрі-дәрмектер

Қолдану қысқалығы

Қолдану мүмкіндігі

25315

Лактатты буфері бар глюкоза концентрациясының ПД арналған ерітіндісі (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) -5 л

1 пакет

100%

02918

Бикарбонантты буфері, глюкоза шоғыры бар ПД арналған ертінді - 1,36%; 2,27%; 1,5%; 2,5% - 2 л

1 пакет

100%

06248

Көп жолды кассетамен магистральдар комплекті

1 жиынтық

100%

06249

Циклердің дренажды жиынтығы

1

100%

02922

Дезинфекциялайтын қақпақ

1 дана

100%

Стационар үшін автоматтандырылған перитонеалды диализдің (АПД)
1 сеансының құрылымын құрайтындар (03.667.1)

Кодтар

Негізгі дәрі-дәрмектер

Қолдану қысқалығы

Қолдану мүмкіндігі

25315

Лактатты буфері бар глюкоза концентрациясының АПД арналған ерітіндісі (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) – 5 л

1 пакет

100%

02918

Лактатты буфері бар глюкоза концентрациясының ПД арналған ерітіндісі - (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) - 2 л; 2,5 л

1 пакет

100%

06248

Көп өтпелі кассетасы бар магистральдардың жиынтығы

1 жиынтық

100%

06249

Циклердің дренажды жиынтығы

1

100%

02922

Дезинфекциялайтын қақпақ

1 дана

100%

Стационар үшін автоматтандырылған перитонеалды диализдің (АПД)
1 сеансының құрылымын құрайтындар (03.667.2)

Кодтар

Негізгі дәрі-дәрмектер

Қолдану қысқалығы

Қолдану мүмкіндігі

25315

Лактатты буфері бар глюкоза концентрациясының АПД арналған ерітіндісі (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) – 5 л

2 пакет

100%

02918

Лактатты буфері бар глюкоза концентрациясының ПД арналған ерітіндісі - (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%;4,25%) - 2 л; 2,5л

1 пакет

100%

06248

Көп өтпелі кассетасы бар магистральдардың жиынтығы

1 жиынтық

100%

06249

Циклердің дренажды жиынтығы

1

100%

02922

Дезинфекциялайтын қақпақ

1 дана

100%

Стационар үшін автоматтандырылған перитонеалды диализдің (АПД)
1 сеансының құрылымын құрайтындар (03.667.3)

Кодтар

Негізгі дәрі-дәрмектер

Қолдану қысқалығы

Қолдану мүмкіндігі

25315

Лактатты буфері бар глюкоза концентрациясының АПД арналған ерітіндісі (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) – 5 л

3 пакет

100%

06248

Көп өтпелі кассетасы бар магистральдардың жиынтығы

1 жиынтық

100%

06249

Циклердің дренажды жиынтығы

1

100%

02922

Дезинфекциялайтын қақпақ

1 дана

100%

Стационар үшін (ересектерде) перитонеалды катетрді импланттау
хаттамасының (АПД) 1 құрылымын құрайтындар (03.665)

Кодтар

Негізгі операциялық дәрі-дәрмектер

Саны

Мүмкіндік

02921

Перитонеалды катетер

1

100%

02924

Ұзартқыш

1

100%

02922

Дезинфекциялайтын қақпақ

1

100%

02925

Титанды адаптер

1

100%

02629

Викрил фиолет 1,5(4/0) 75см,20мм №1

2

100%

14395

Бір рет қолданылатын скальпель

1

100%

17865

Хирургиялық латексті зарарсыздандырылған қолқап

5

100%

21064

Повидон-йод (сыртқа қолдану үшін дезинфекциялайтын құтыдағы 1000 мл ертінді)

0,02л

100%

01091

Натрий хлориді (вена ішіне енгізуге арналған құтыдағы 0,9% 500 мл ертінді)

1

100%

15808

Медициналық дәке 1м х 90см

10

100%

18207

Шприц 20мл

1

100%

Стационар үшін балаларда перитонеалды катетрді импланттау
хаттамасының (АПД) 1 құрылымын құрайтындар (03.665.1)

Кодтар

Негізгі операциялық дәрі-дәрмектер

Саны

Мүмкіндік

02921

Перитонеалды катетер

1

100%

02924

Ұзартқыш

1

100%

02922

Дезинфекциялайтын қақпақ

1

100%

02925

Титанды адаптер

1

100%

02629

Викрил фиолет 1,5(4/0) 75см, 20мм №1

2

100%

14395

Бір рет қолданылатын скальпель

1

100%

17865

Хирургиялық латексті зарарсыздандырылған қолқап

5

100%

21064

Повидон-йод (сыртқа қолдану үшін дезинфекциялайтын құтыдағы 1000 мл ертінді)

0,02л

100%

01091

Натрий хлориді (вена ішіне енгізуге арналған құтыдағы 0,9% 500 мл ертінді)

1

100%

15808

Медициналық дәке 1м х 90см

10

100%

18207

Шприц 20мл

1

100%

Кодтар

Анестезиологияның қосымша дәрі-дәрмектері

Саны

Мүмкіндік

25163

Бір рет қолданылаты жүйе (для инфузий)

2

70%

11660

Пипекурония бромид (4 мг жиынтығы № 25 ампуладағы 2 мл 0,9% натрий хлориді ертіндісі бар құтыдағы инъекция үшін ертінді дайындауға арналған лиофилизирленген ұнтақ)

1

100%

01813

Пропофол (вена ішіне енгізуге арналған құтыдағы 10мг/мл 50 мл эмульсия)

1

100%

10708

Изофлуран (ингаляцияға арналған 100 мл сұйықтық)

1

100%

18423

Екі компонентті шприц 5 мл

5

100%

08250

Листенон (инъекцияға арналған ампуладағы 0,1г/5мл ертінді)

2

100%

18424

Екі компонентті шприц 10 мл

5

100%

12378

Оттегі (ертінді 50 мг/мл 1 м.куб)

2

100%

01091

Натрий хлориді (вена ішіне енгізуге арналған құтыдағы 0,9% 500мл ертінді)

1

100%

12011

Фентанил (инъекцияға арналған ампуладағы 0,005% 2мл ертінді)

8

100%

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
5-қосымша

Қалалық, облыстық, республикалық клиникалардың, ғылыми-зарттеу
институттарының стационарлық диализ бөлімшесінің
(орталығының) құрылымы

1

Диализ залы/гемодиализ емшарасын жүргізуге арналған залдар.

2

Қарқынды терапия блогы*

3

Емшара кабинеті

4

Таңу кабинеті

5

Суды жүргізу жүйесі.

6

Суды жүргізу жүйесіне арналған үй-жай

7

Диализ ерітіндісі бар контейнерлерді сақтауға арналған үй-жай.

8

Қолданылған шығыс материалдарын уақытша сақтау үй-жайы.

9

Зарарсыздандырылған шығыс материалдарын сақтауға арналған үй-жай.

10

Медицина персоналына арналған үй-жай – бөлімше меңгерушісінің кабинеті, аға мейіргер кабинеті, ординаторлар бөлмесі, мейіргерлер бөлмесі, кіші медицина персоналына арналған бөлме, шаруашылық мейіргерінің бөлмесі.

11

Дезинфекциялайтын заттарды сақтау және дайындауға арналған үй-жай

12

Экспресс зертхана**


      Ескертпе:

      *төсектердің саны бөлімше (орталықтың) қуатына байланысты

      **диагностикалық зерттеулердің көлемі шамамен: қанның жалпы талдауын, несептің жалпы талдауын, креатининді анықтауды, несепқуығы, қанның электролиттері, қышқыл-сілтілі жағдайдың көрсеткіштері, ұзақ уақытты қан кету, қанның ұю уақытын қамтуы тиіс.

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
6-қосымша

Диализдік пациентке жадынама

      Алмастырушы бүйрек терапиясы (бұдан әрі – АБТ) мыналарды қамтиды: гемодиализ (бұдан әрі – ГД), перитонеалдық диализ (бұдан әрі – ПД), бүйрек трансплантациясы. ГД – бұл алмастырушы бүйрек терапиясының, яғни өкпесі қанды тазалау функциясын орындамайтын "Жасанды бүйрек" аппаратында жасанды мембрана арқылы қанды ағызу әдісімен науқастардың өмір сүруін ұзарту тәсілі. ГД емшарасын жүргізу әртүрлі асқынулардың даму қаупіне әкеп соқтыруы мүмкін, ол туралы Сізді дәрігер хабардар етеді

      Сіздің өміріңізді барынша ұзақ уақытқа ұзарту үшін мынадай жағдайлар сақтаулы тиіс:

      1. ГД емшарасы басталмас бұрын Сіз өзіңізде В және С вирустық гепатиттерінің және гепатиттерге қарсы жүргізілген вакцинациялардың жоқ екені туралы анықтама ұсынуға тиіссіз;

      2. тамыр арқылы жетуді қалыптастыру қажет (артериовенозды фистулдар, тұрақты катетерді орнату);

      3. ГД стандарты түрде аптасына 4 сағаттан 3 рет, яғни аптасына 12 сағат жүргізілуі тиіс, гемодиализ емшарасын өткізуге болмайды;

      4. асептиктер және антисептиктер қағидалары сақталуы тиіс: әрбір емшарадан кейін медперсоналдың перчаткасын ауыстыру, ауысым арасында диализдік залды кварцтеу, бір реттік шығыс материалдарын қолдану, қан түскен жағдайда орнын антисептиктермен және қолдарын өңдеу;

      5. Сізді міндетті түрде вирустық гепатитке зерттеп-қарау және теріс нәтиже болған жағдайда – вакцинациялау;

      6. Зерттеп-қарау және емдеу КХ сәйкес жүргізіледі;

      7. Сізге диализарасындағы кезеңде су ішу режимі қатаң сақталады (егер Сізді несеп болмаса сұйықты тәулігіне 500-700 мл. дейін шектеу) тұзды, ащыны, құрамында калийі бар азық-түлікті (банан, картоп, жемістер, көкөністер, шырын және т.б.), фосфор (балық, жұмыртқа, ірімшік, сүт, ақ ірімшік) шектеу;

      8. анемияны профилактикалау және емдеу үшін Сізге тұрақты түрде эритропоэтиндер (аптасына 3 рет, аптасына 1 рет немесе айына 1 рет) және гемоглобин деңгейі 110 г/л төмен емес мақсатты деңгейге жеткенге дейін темір препараты венаішілік енгізілуі тиіс;

      9. зерттеу нәтижелеріне байланысты фосфор-кальцидің алмасуының бұзылуын емдеу үшін мынадай препараттар: цинакалцет гидрохлорид, альфакальцидол, севеламер, мақсатты деңгейге жету үшін паратгормон 150-300 пг/мл, кальция 2.10 -2.37 ммоль/л, 1.78 ммоль/л жоғары емес фосфор;

      10. ай сайын емдеуші дәрігер > 1.2 болуы тиіс, адекватты индекс бойынша гемодиализ емшарасының тиімділігін бағалауы тиіс;

      11. Сіз әр дайым өзіңізбен бірге диализдік пациент паспортын алып жүруіңіз керек

      Барлық сұрақтар бойынша Сіз емдеуші дәрігерге және Сіздің өңірдің денсаулық сақтау басқармасының штаттан тыс бас нефрологына жүгіне аласыз.

      Жадынамамен таныстым

      _____________ пациенттің

  ТАӘ
Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
7-қосымша

Бас штаттан тыс нефрологтың (қаланың, облыстың,
республиканың) жиынтық жылдық есебінің нысаны
____________ жылға

      1. Амбулаториялық-емханалық деңгейде нефрологиялық қызметтің негізгі көрсеткіштері

Өңірдің атауы (облыс, қала)

Нефрологиялық кабинеттердің саны

Өңір халқының саны

МСАК деңгейінде нефролог дәрігерлер ставкасының саны

Нагрузка на 1нефролог дәрігердің жүктемесі (жылына қабылдау саны)

Бүйрегінің зақымдауы бар есепте тұрған науқастарды саны, соның бойы

Гломерулярлық аурулар 2

Артериалық гипертензия 3

Диабет нефропатиясы

Ревматологиялық аурулар3

Тубулоинтерстициалді нефрит

Обструктивтік нефропатия

Реноваскулярлы гипертензия

Бүйректің поликистозы















      кестенің жалғасы

СБЖ ауыратын есепте тұрған науқастардың саны

БСА 3 – 4

кезең2

БСА

5-кезең2

Бүйрек трансплантациясынан кейін 2

Трансплантацияға күту парағында тұрғандар4

барлығы

Оның бойы ГД сеансын алатындар,

барлығы

Оның бойы ГДЕШ пациенттер

Оның бойы ПД алатындар

барлығы

трансплантаттың қабылдамаумен



      Ескертпе: есеп беру мерзімі - есепті кезеңнен кейінгі жылдың 20 қаңтарға дейін

      1 Нефролог дәрігерлерде 10 мың адамға шаққандағы қажеттілік (АҚ) мынадай формула бойынша есептеледі:



      К –1,6 теңестірілетін жұмысқа қабілеттілік коэффициенті; Б – нефрологиялық науқастардың аурушаңдығы; t - 1 науқасқа дәрігердің жіберетін орташа; А – бір жылдағы айлар;У – бір айдағы жұмыс уақыты; Мин – бір сағаттағы жұмыс минуты

      2 соның бойы Тіркелімнің деректерін ескере отырып ("Почка" ААЖ)

      3 оқшауланған протеинурия 0,033% және/немесе синдром артериалық гипертензия синдромын қосқанда

      4 соның бойы донорлар, реципиенттер, трансплантацияны күтіп отырған адамдар тіркелімінің деректері

      2. Диализ орталықтары және бөлімшелері жұмысының негізгі көрсеткіштері

Бөлімшедегі төсек саны 1

Дәрігерлік ставка саны

Штатпен толықтырылуы %

Бөлімшедегі дәрігерлердің саны

Соның бойы нефрология бойынша бастапқы мамандануы барлар

Бір жылда біліктілігін арттыру курстарынан өткен дәрігерлердің саны Коликурсыповышениквалификации за год

Конференциялар, съездерге қатысқан/ қауымдастыққа мүшелік ететін дәрігерлердің саны

Медициналық ұйымдардың диагностикалық мүмкіндіктері:

Бүйрек биопсиясы

Қандағы иммуносупрессанттарды шоғырландыру

ИФТ,ПТР –диагностика

Бүйрек қантамырларын УДДГ


      кестенің жалғасы

Есеп жылында емделген науқастар саны

төсек – күні жоспарын орындау% 2

Орташа төсек күні 2

Төсектің жұмыс істеуі2

Нәтиже

Өлім

сауығу

жақсаруы

төмендеуі

ЖБЖ-нен

БСЖ-нен

ТБСЖ-нен

абс.

%

абс.

%

абс.

%


      Ескертпе:

      1 егер басқа бөлімшенің құрамында болса көрсету керек

      2 стационарлар үшін

      3. Диализ қызметінің іс-әрекетінің негізгі көрсеткіштері (амбулаториялық және стационарлық диализ орталықтары және бөлімшелерінің деректері бойынша)

Өңірдің атауы (облыс,қала)

Диализ орындарының саны (аппараттардың)

Өңірдегі халықтың саны

Жыл соңына диализ ауруымен ауыратын науқастардың саны

1 млн адамға шаққанда диализбен қамтамасыз етілуі 1

Диализ орындарына қажеттілік2

Келесі жылға ауыстыруды талап ететін аппараттардың саны

бір жылда емделіп шыққан науқастардың саны

Есепті жылда диализге алғашқы рет алынғандардың саны

ТСБЖ өтіп кеткен жағдайлары % 3

Жалпы өлім4, %

Қайтыс болған науқастардың диализінің орташа мерзімі ай,

1 жылдың өлімі5, %















      кестенің жалғасы

Диализден бас тартқандардың саны

Жылына диализдердің жалпы саны

Диализдердің ауысымынын саны

Бір аппаратқа диализдердің саны

В вирустық гепатитімен ауыратын науқастардың саны

С вирустық гепатитімен ауыратын науқастардың саны

В, С гепатиттеріне қарсы вакцинация алған науқастардың саны

Науқастарда гемоглобиннің орташа деңгейі

Эртропоэтиндер алатын науқастардың саны

Темір препаратын алатын науқастардың саны

Фосфатпен байланысты препараттарды алатын науқастардың саны

KT/Vорташа индексі

Диализдегі аурулар санының өсімі, %















      Ескертпе:

      11 млн адамға шаққанда диализбен қамтамасыз етілуі =

      = жылдың соңында диализ науқастарының саны х 1 000 000

      өңірдегі халықтың саны

      2диализ орындарындағы қажеттілік(ДО) мынадай формула бойынша есептеледі:

      Мұнда Нс – диализдік емдеуге мұқтаж науқастардың саны; Дс – аптасына бір пациентке кететін диализдің саны; ЖКс – аптасына аппаратураның жұмыс күнінің саны; Ас– жүргізілетін диализдер ауысымының саны;

      3 % ТСБЖ өтіп кеткен жағдайлары =

      = бастапқы жүгінген кезінде диализге алынған науқастардың саны х 100%

      Диализге алғашқы рет алынған науқастардың жалпы саны

      4 жалпы өлім– бұл осы жылы қайтыс болған науқастардың бір жылда емделіп шыққан науқастардың санына % қатынасы;

      5 1 жылғы өлім – бұл есепті жылы алғашқы рет диализге алынғандар ішінен қайтыс болған науқастарды это % қатынасы;

      6 диализдегі науқастардың өсуі % =

      есепті жылдық соңындағы науқастардың саны х100%.

      алдыңғы жылдың соңына науқастардың саны

      3. Нефрологтың (қаланың, облыстың, республиканың) штаттан тыс бас

      нефрологтың ________-ға арналған

      4. тоқсандық, жарты жылдық және жылдық есебінің нысаны

      АБТ бойынша ________-ға арналған қызметтер көрсетуді талдау

ӨҢІР

Медициналық ұйым

Айдың (жылдың) басында бағдарламалық ГД алатын ТБСЖ бар пациенттердің саны

есепті кезеңде бағдарламалық амбулаториялық ГД келгендер

бағдарламалық ГД алғаш алынғандар

бағдарламалық ГД-ға басқа өңірлерден немесе елдерден келгендер

трансплантаттың бірікпеуіне байланысты бағдарламалық ГД қайта алынғандар

ПД тиімсіздігіне байланысты бағдарламалық ГД қайта алынғандар

уақытша

тұрақты

1

2

3

4

5

6

7

8

9



МҰ 1








МҰ 2








Өңір бойынша жиыны










МҰ 1








МҰ 2








МҰ 3








Өңір бойынша жиыны










МҰ 1








МҰ 2








Өңір бойынша жиыны










МҰ 1








МҰ 2








Өңір бойынша жиыны









ҚР бойынша жиыны


















      кестенің жалғасы

есепті кезеңде бағдарламалық амбулаториялық

ГД шыққандар

Айдың (жылдың) аяғында бағдарламалық ГД алатын ТБСЖ бар пациенттердің саны

Бүйрек трансплантациясы жасалған пациенттердің саны

ПД науқастардың саны (бағдарламалық ГД ауыстырылғандар және ГД жүргізусіз ПД алынғандар)

Гемодиализ (бағдарламалық ГД тыс) сеансын алған науқастардың саны

ел ішінде бүйрек трансплантациясы жасалғандар

Бағдарламалық ГД –ден перитонеалды диализге (ПД) ауыстырылғандар

қайтыс болғандар

басқа өңірге және елге кеткендер

Барлығы

Оның ішінде

ЖБЖ

БСЖ

Барлығы

Бағдарламалық ГД –ден

ПД-ден

трансплантация жасалғаннан кейін

уақытша

тұрақты

басқа елдерде жасалған

трансплантациядан кейін қайтыс болғандар

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24



































































































































































































































      Ескертпе:

      есептік кезеңнің соңында бағдарламалық ГД-ға бағдарламалық ТБСЖ бар

      пациенттердің саны (18 гр) мынадай формула бойынша:

      18 гр = 5 гр+ 7гр+ 8гр+ 9гр-10 гр-11гр-

      12 гр-17гр.

      5. Бүйректің аллотрансплантациясы бойынша (БАТ) операцияны

      бастан өткерген науқастарды диспансерлеу және медициналық

      оңалту сапасының негізгі көрсеткіштері

Өңірдің атауы (облыс,қала)

Есепті жылдың басына науқастардың саны

Осы жылы БАТ жіберілген жаңа науқастардың саны

Есепті жылға БАТ кейінгі "жаңа"науқастардың саны

Есепті жылға БАТ кейін қайтыс болған науқастардың саны

БАТ кейін науқастардың орташа өмір сүрі ұзақтығы

Осы жылы диализге қайта келген науқастардың саны

Жылдың соңында БАТ бастан өткерген науқастардың саны

Осы жылы емдеуге жатқызылғандардың саны

А мбулаторияда/стационарда медициналық оңалтудан өткен науқастардың саны






















      кестенің жалғасы

Қандағы иммуносупрессанттарды шоғырландыру тұрақты түрде айқындалатын науқастардың саны

Оқып жатқан және жұмыс істеп жатқан науқастардың саны

Гипопротеинемиясы бар науқатсардың саны1

Анемиясы бар науқастардың саны1

1 тәулігіне/г астам 1 протеинуриесі бар науқастардың саны

Артериалық гипертензиясы бар науқастардың саны1

Мүгедектік тобы бар науқастардың саны1

БАТ бірінші жылынан науқастардың тірі қалу қабілеттілігі кейін

БАТ кейінгі аурулардың 5 жылғы тірі қалу қабілеттілігі











      Ескертпе:

      1Тіркелім деректері бойынша ( "Бүйрек" ААЖ)

      Бас штаттан тыс нефролог (қаланың, облыстың, республиканың)________ ТАӘ

      М.О.

      Диализ бойынша бас штаттан тыс маман (қаланың, облыстың, республиканың) __________ ТАӘ

      М.О

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
8-қосымша

Бағдарламалық гемодиализге немесе тұрақты амбулаториялық
перитонеалдық диализге жаңадан алынғандар туралы хабарлама

      Диализ орталығының (бөлімшесінің) атауы _____________________________

      Мекенжай ____________________________________________________________

      Облыс__________________ Қала ________________Аудан___________________

      Пациент туралы ақпарат

      1. Пациенттің ТАӘ ___________________________________________________

      2. Үйінің мекенжайы, байланыс телефондары ___________________________

      3. Диагноз:

      А) Негізгі: _________________________________________________________

      Б) Астарлас аурулар (ТСБЖ әкелген):

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      В) Қосалқы аурулар:

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      4. Ауырған күні:______________________

      5. Жүгінген күні:_____________________

      6. Бойы _____, см;___салмағы______,кг; жасы______,; жынысы______; ШФЖ______мл/мин

      7. АБТ басталуына абсолютті айғақтардың болуы (керектісін сызу):

      - қан ұюының несепнәрі 30 ммоль/л жоғары және/немесе ШФЖ төмендеуі 10 мл/мин /1,73м2 төмен (қант диабетімен ауыратын науқастарда 15 -20 мл/мин/1,73м2 төмен);

      - рН капиллярлық қан 7,35 асатын, стандартты бикарбонат 20 ммоль/л төмен, буферлік негіздің тапшылығы - 10 ммоль/л төмен;

      - гиперкалиемия 6,5 ммоль/л жоғары;

      - анурия 24 сағаттан асатын.

      8. СКФ 10 мл/мин асатын ШФЖ кезінде диализ үшін қосымша айғақтардың болуы (қажеттісін сызу):

      - бас миының және өкпенің ісінуі,

      - уремиялық коматозды және коматозға дейінгі жағдай,

      - дене салмағының прогрессивті түрде төмендеуі.

      9. Диализдің түрі (қажеттісін сызу):

      - гемодиализ/гемодиафильтрация;

      - перитонеалдық диализ.

      Диализ бөлімшесі дәрігерінің ТАӘ __________(қолы)

      М,О, Толтырылған күні "___" _____ 20____ ж.

      Ескертпе: АБТ басталған сәттен бастап 1 ай ішінде Іріктеу комиссиясына хабарлама жіберіледі.

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
9-қосымша

Созылмалы бүйрек ауруын диагностикалау
және емдеу алгоритмі (СБЖ)



  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
10-қосымша

Донор және реципиентті зерттеп-қарау хаттамасы





Зерттеу түрі

Донор

Реципиент

1-қадам


Қанның тобы және резус-фактор

Қанның тобы және резус-фактор

2-қадам

Иммунологиялық зерттеу

1 және 2 классты HLA– жүйесі бойынша типтеу айқасқан лимфоцитарлық сынақ

1 және 2 классты HLA– жүйесі бойынша типтеу айқасқан лимфоцитарлық сынақ.

Алдында болған антидене

ИФА қаны

HBsAg, HBsAb, HBcAb,

Anti HCV

ВИЧ, сифилис IgG/IgM

Цитомегаловирус IgG/IgM,

Вирус Эпштейн-Барра IgG/IgM

Кандида IgG/IgM

1, 2, 6, 8 типті қарапайым герпес вирусы

Полиомавирус, парвовирус

HBsAg, HBsAb, HBcAb,

AntiHCV

АИТВ, сифилис IgG/IgM

Цитомегаловирус IgG/IgM,

Эпштейн-Барра IgG/IgM вирусы

Кандида IgG/IgM

1, 2, 6, 8 типті қарапайым герпес вирусы

Полиомавирус, парвовирус

Пневмоцисттер

2типті

Простата ерекшелігі бар антиген (PSA) - 40 жастан асқан ер адамдар үшін

Онкомаркерлер- 9/CA 125/CEA– CA 19

ПТР -зерттеу

В, С гепатиті, сандық– айғақтар бойынша

Цитомегаловирус/Эпштейн-Барр вирустары сандық - айғақтар бойынша

В, С гепатиті, сандық– айғақтар бойынша

Цитомегаловирус / Эпштейн-Барр вирустары сандық - айғақтар бойынша

Қанның талдауы

Қанның жалпы талдауы

Жалпы ақуыз, калий, натрий, билирубин, АСТ, АЛТ, жалпы амилаза, жалпы кальций, глюкоза, креатинин, несепнәр, С-реактивты ақуыз

Қанның жалпы талдауы

Жалпы ақуыз, калий, натрий, жалпы кальций және иондалған, фосфор, билирубин, АСТ, АЛТ, жалпы амилаза, триглицеридтер, липопротеидтер,

глюкоза, креатинин, несепнәр,

глюкозаға толеранттыққа тест, паратгормон, ферритин, С-реактивтік ақуыз

Несептің талдауы

Несептің жалпы талдауы

Шумақты фильтрацияның есептелген жылдамдығы

Тәуліктік протеинурия немесе Протеин/креатиндік коэффициент

Несептің жалпы талдауы (болған жағдайда)


Гемодинамика

АҚ тәуліктік мониторингтеу

(тәулігіне 4-6 рет қолмен өлшеу рұқсат етіледі) 3 тәулік бойы


3-қадам

Ультрадыбыстық зерттеу (УДЗ), ультрадыбыстық допплерография (УДДГ)

Бүйректің (бүйрек көлемін өлшей отырып), ішперде қуысының ағзалары (әйелдердегі кіші жамбас ағзалары)УДЗ

Ішперде аортасының, бүйрек тамырларының УДДГ

Бүйректің, ішперде қуысының ағзаларының, плевра қуысы, (әйелдердегі кіші жамбас ағзалары) УДЗ, мықын тамырларының, ішперде аортасының, бүйрек тамырларының

УДДГ

4-қадам

Зерттеудің аспаптық әдістері

Электрокардиография

Айғақтары бойынша жүректің УДЗ

Эзофагогастродуоденоскопия

Кеуде жасушасының шолушы рентгенографиясы

Айғақтары бойынша спирография

Бүйректің нефросцинтиграфиясы (айғақтары бойынша)

Бүйрек тамырларының ангиографиясы (ангиорежимде компьютерлік томография)

Электрокардиография

Жүректің УДЗ

Эзофагогастродуоденоскопия

Кеуде жасушасының шолушы рентгенографиясы төменгі абдоминалды сегменттің компьютерлік томографиясы


Бактериологиялық зерттеу

Несептің бактериялық себіндісі + антибиотиктерге деген сезімталдық

Аңқадан бактериялық себінді + антибиотиктерге деген сезімталдық

Несептің бактериялық себіндісі + антибиотиктерге деген сезімталдық

Аңқадан бактериялық себінді + антибиотиктерге деген сезімталдық

Мұрын жолдарынан сүртінді


Коагулограмма

Протромбинді уақыт, белсендірілген ішінара тромбопластинді ұакыты (БІТҰ), қанның ұюы,

Протромбинді уақыт, белсендірілген ішінара тромбопластинді ұакыты (БІТҰ), қанның ұюы, халықаралық нормоланған қатынас (ХНҚ)

қанның ұюы, протромбинді индекс (ПТИ)


Эйелдерге


Маммография (40 жастан асқан әйелдерге)

Жүктілікке тест (55 жасқа дейін)


Мамандардың консультациясы

Терапевт

Стоматолог

Айғақтары бойынша гинеколог, уролог

Айғақтары бойынша ЛОР

Психолог

Айғақтары бойынша психиатр, нарколог

Терапевт (педиатр)

Нефролог

Стоматолог

Гинеколог, уролог

ЛОР

Психолог

Айғақтары бойынша психиатр, нарколог

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
11-қосымша

Анестезиология және реанимация бөлімшесінде бүйректі
транспланттаудан кейін пациентті қадағалап қарау стандарты

      1. Мониторинг:

      1.1. Инвазивті емес:

      1.1.1. ЭКГ – мониторлі – сағат сайын, лентаға жазу – тәулігіне 1 рет функционалдық диагностика бөлімшесінде одан әрі сипаттаумен тәулігіне 1 рет,

      1.1.2. пульсоксиметрия – сағат сайын,

      1.1.3. тыныс алу жиілігі – сағат сайын,

      1.1.4. АҚ – сағат сайын, тұрақсыз гемодинамика кезінде (гипотензия, гипертензия) – АҚ өлшеу интервалы 5 минутқа дейін қысқаруы мүмкін. АҚ және пункцияларды өзгерту үшін АВ- фистулмен қолды пайдалануға болмайды.

      1.1.5. Диурез –сағат сайын сағат сайын диурезді өлшеу үшін зарарсыздандырылған несепті қабылдаумен Фолей катетерін орнату. Несептің ағуы, макрогематурияның бұзылуы кезінде хирург-трансплантологтың консультациясынан және (сырқатнамада белгіленген) тиісті ұсыныстарынан кейін физиологиялық ертіндімен жуу.

      1.1.6. Дренаждан әрбір 6 сағат сайын бөлінетінді бақылау. Қан кетуге, несептің немесе сағат сайын бөлінетіннің үлкен көлеміне күдік болған жағдайда. Дренаж құрамын несепнәрға, креатинге, гемоглобин құрамына (клиникалық жағдайға қарай) талдау.

      1.1.7. Сұйықты тұтынуды бақылау.

      1.1.8. Сұйықтықты баланс – 6 сағат арасында.

      1.1.9. Науқастың салмағы - әрбір 12 сағат, "таза салмағына" әрбір 6 сағат сайын 1,5кг артықты қосқан кезде.

      1.2. Инвазивті:

      1.2.1. ОВҚ – 4 сағат арасында, полиурия/ олигурия кезінде – сағат сайын.

      1.2.2. АҚ инвазивті мониторинг – тұрақты емес гемодинамика кезінде – сағат сайын, жағдайы тұрақтандырылған жағдайда және қан кетуінің болмауы – катетердің ерте алынып тасталуы.

      1.3. Зертханалық:

      1.3.1. Қанның жалпы талдауы – тәулігіне 1 рет,

      1.3.2. Гемоглобин, эритроциттер, тромбоциттер – қажеттілігі бойынша қан кетуге күдік болған жағдайда (операциядан кейінгі жара, дренаждар, несеп катетері),

      1.3.3. Несептің жалпы талдауы, несептің ақуызы–тәулігіне 1 рет,

      1.3.4. Биохимиялық зерттеу:

      1.3.4.1. Ақуыз, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, қышқаш фосфатазы, амилаза, С реактивті ақуыз,

      1.3.4.2. Қандағы қант – тәулігіне 2 рет, қажеттілігіне қарай – гликемиялық бейін (қант диабетімен ауыратын науқастар, қарт адамдар),

      1.3.4.3. Қан электролиттері (калий, натрий, кальций, хлор) және креатинин несебі 12 сағаттан кейін, полиурия немесе анурия кезінде – жиі болуы мүмкін,

      1.3.5. КҚС – бірінші тәулікте 6 сағаттан кейін және бүйрек функциясына қалпына келгенге дейін, бұрынғыша – 12 сағат арасында.

      1.3.6. Гемостаз:

      1.3.6.1. Коагулограмма – 1 тәулік – 12 сағат арқылы, бұдан әрі тәулігіне 1 рет,

      1.3.6.2. Клиникалық қажеттілікке қарай тромбоэластограмма,

      1.3.6.3. Клиникалық қажеттілікке қарай ұю факторлары,

      1.3.7. Қандағы иммуносупрессанттың мазмұны:

      1.3.7.1. такролимус (програф) – соңғы қабылдау сәтінен бастап күн сайын 12 сағаттан кейін,

      1.3.7.2. А циклоспорин (сандиммун, сандиммун-неорал) – күн сайын және иммуносупрессанттарды (С0 и С2) қабылдағанға дейін.

      1.4. Аспаптық:

      1.4.1. ішперде қуысы ағзаларының УДЗ (бүйректің трансплантаты) – тәулігіне 1 рет,

      1.4.2. кеуде жасушасы ағзаларының рентгенографиясы – айғақтары бойынша,

      1.4.3. бүйректің биопсиясы - 7 тәуліктен аса трансплантаттың кешіктірілген функциясы.

      2. Емдеу:

      2.1. Бірінші 2 сағат ашығу-үстелі, одан кейін 25% майдан, 45-50% көміртегіден, 25-30% ақуыздан тұратын рацион, тамақ үгілген және жеңіл қортылуы тиіс. Цитрус болмауы тиіс (А циклоспорині концентрациясының арту қауіпсздігі). Ішкісі келгенде ішу, ауыз суына басымдық беріледі.

      2.2. Ылғалданған оттегі ингаляциясы- қажеттлігіне қарай SpO2>92%.

      2.3. Антибактериалды терапия –

      2.3.1. Цефалоспорин III/ IV дәреже венаішілік таңдалған препараттың дозалау режиміне сәйкес,

      2.3.2. Қан, несеп, жара себіндісін және дренаждан бөлінетінді және клиникалық айғақтары болған кездегі жараны (клиникалық инфекцияланаудың болуы) бақылау.

      2.4. Зеңге қарсы терапия (мысалы, флюконазол венаішілік немесе тәулігіне 1 рет тиісті дозада ішке),

      2.5. Пневмоцитті пневмонияның профилактикасы – ко-тримоксазол 480 мг тәулігіне 1 рет,

      2.6. Инфекцияға қарсы профилактика (антитимоцитарлық тимоглобулинді, стеоридтері пульс-терапияны пайдалану кезінде,): валганцикловир (вальцит) 450мг тәулігіне 1 рет.

      2.7. Анальгезия.

      2.7.1. Нестероидты қабынуға қарсы препараттар қолдануға болмайды (бүйрек қан кетуін төмендетеді).

      2.7.2. Парацетамол – 6 сағаттан кейін 1г, диурез болмаған кезде 8 сағаттан кейін 1г.

      2.7.1.1. Анальгезияның ұзартылған әдістері кезінде – ауырған жерге салынатын анестетиктерді енгізуді жалғастыру.

      2.7.1.2. Анальгин 50% – 6 сағаттан кейін 2гр, диурез болмаған кезде 8 сағаттан кейін 1г.

      2.7.1.3. Айғақтары бойынша есірткі анальгетиктері.

      2.7.2. Гастропротекция – протонды помпа ингибиторлары (омепразол, пандопразол),

      2.7.3. Диурезді ширықтыру:

      2.7.3.1. Олигурия кезінде тұзақ диуретиктерінен дейін диагностикалық тәсіл ретінде 200 мг бір реттік доза, 600 мг – тәуліктік доза.

      2.7.3.2. К - сақтаушы диуретиктерді тағайындауды болдырмау.

      2.7.4. Гипотензивті препараттар:

      2.7.4.1. ГИПОТЕНЗИЯҒА ЖОЛ ЖОҚ!!! АҚ жіті бақылай отырып, препараттардың операцияға дейінгі схемасын пайдаланған дұпыс гипотенздің қаупіне байланысты (жіті түтікше некрозының қаупі),

      2.7.4.2. Іріктеу препараттары калций арналарының балкотарлары және бета-

      2.7.5. ангитензинға айналдыратын фермент ингибиторларын пайдаланбау.

      2.7.6. Рефрактерлік гипертензия кезінде ( 180 мм ыр.соқ. асатын):

      2.7.6.1. Са- каналдарының ингибиторлары (адалат в/в 50мл ұзартылған 5-15 мл/ч, нифедипин, нифедипинді ауыз арқылы қолданудың ұзақ әсерлі түрі).

      2.7.6.2. Клонидин 0,01% - 2мл -ден бастап 20 мл-ге дейін физиологиялық ерітінді (3-5 мл/с жылдамдығы),

      2.7.6.3. эбрантил (5мг/мл) 10мл-ден бастап 50 мл-ге дейін физиологиялық ертінді (5-10мл/с жылдамдығы),

      2.7.6.4. нитропруссид (Нанипрус 30 мг/5мл) 10 мл 50 мл-ге физиологиялық ерітінді (жылдамдығы 1-5 мл/сағ),

      2.7.6.5. нитроглицеринді болдырмау.

      2.8. Иммундық супрессия (схема трансплантация жасалған емдеу мекемісінде тіркелген иммундық супрессиялық терапияның жергілікті хаттамасына сәйкес өзгеруі мүмкін):

      2.8.1. Такролимус немесе циклоспорин А сәйкес келетін дозада, дене салмағына есептелген тәулігіне 2 рет (схеманы 08:00-20:00 ұстанған жөн),

      2.8.2. Мофетила микофеноалт немесе микофенол қышқылы сәйкес келетін дозада, дене салмағына есептелген тәулігіне 2 рет (схеманы 10:00-22:00 ұстанған жөн),

      2.8.3. Дескалационды режимдегі метилпреднизолон.

      2.9. Басқа препараттар:

      2.9.1. Алпростадил шприцті сорғыш (перфузор) арқылы тәулігіне 0,3-0,5 мг.

      2.9.2. аминофиллин 120-240 мг тәулігіне 2-4 рет.

      2.9.3. пентоксифиллин 2%-20 мл венаішілік 1 мл/сағат,

      2.9.4. төмен молекулярлы гепариндер тәулігіне 1 рет.

      2.10. Инфузиялық терапия:

      2.10.1. Пункция және инфузия үшін АВ- фистулымен қолмен қолдануға болмайды, гемодиализ жүргізу үшін ғана.

      2.10.2. Натрия хлоридтің базалық ертіндісі 0,45% диурез қарқынына байланысты,

      2.10.6 - тармақты қараңыз. Құрамында калий және лактат бар ерітінділерді пайдалануға болмайды (Рингер және басқа полиионды ертінділер).

      2.10.3. ЦВД +10-12 см. су. ст. қол жеткізілгенге дейін жүргізіледі, одан әрі шығындардың ғана орны толтырылады (диурез, дренаждар, танулар).

      2.10.4. Гиперкалиемия болған жағдайда – инсулинмен, кальциймен глюкоза ерітіндісінің инфузиясы.

      2.10.5. Калийдің ауқымды бөлігі шығындалған жағдайда қандағы электролитті бақылаумен инфузоматпен енгізіледі.

      2.10.6. Инфузия қарқыны диурез қарқынына байланысты:

      2.10.6.1. Диурез 500 мл/сағаттан асатын – шығын көлемінен инфузия 100%.

      2.10.6.2. Диурез 500 кем және 1500 мл/сағат. артық– шығын көлемінен инфузия 2/3.

      2.10.6.3. Диурез 1500 мл/сағаттан асатын – шығын көлемінен инфузия 1/2.

      2.10.7. Гемотрансфузия:

      2.10.7.1. Айғақтар: кемінде 30 мм ыр.соқ. (pvO2<30) орталық венозды катетрден алынған қандағы оттегі жүктемесін төмендету. Басқада айғақтар гемоглобиннің түсуі 70 г/л төмен, паценттерде қосалқы патологиясы болмаған жағдайда, 80-90 г/л пациенттерде жүрек-қан тамыр жүйесінің патологиясы болған жағдайда, 100 г/л ауыр кардиопатиясы бар пациенттер болған жағдайдағы болып табылады.

      2.10.7.2. Кәдімгі эритроцитарлық салмағын қолданбау (лейкофильтрленген, сәулеленген эритроцитарлық салмағы).

      2.11. "Бүйрек трансплантациясы" КХ сәйкес иммуносупрессия.

      2.12. Диурез:

      2.12.1. Диурез көп жағдайда 400 мл/сағаттан асатын, және операциядан кейін 12-18 сағатқа 100-200 мл/с деңгейінде тұрақтандырылады.

      2.12.2. Егер анурия болған жағдайда, мыналарды:

      2.12.2.1. гиповолемияны,

      2.12.2.2. гипотензияны,

      2.12.2.3. механикалық себептерді (трансплантаттың УДЗ, бүйрек тамырларын УДДГ) қосылмайды.

      2.13. Гемодиализге айғақтар:

      2.13.1. 7,2 аспайтын ацидоз,

      2.13.2. 6,5 ммоль/л асатын гиперкалиемия,

      2.13.3. 30 ммоль/л асатын несепнәр, 500 ммоль/л асатын креатинин,

      2.13.4. анурия/олигурия (0,5 мл/кг/с аспайтын диурез) гипергидратациясы бар (дененің таза салмағына қосуы 8% асатын),

      2.13.5. ағза ісініулерінің белгілері – өкпе, ми,

      3. Трансплантация бөлімшесіне ауыстыру:

      3.1. Тасымалдайтын арбада медицина персоналының көмегімен,

      3.2. Орталық венозды катетер мен несеп катетерін қалдыру.

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
12-қосымша

Пациенттің күнделігі

      Қай жағдайда емдеуші дәрігермен жылдам хабарласуы керек?

      1. Егер дене қызуы 38о асса және жалпы жағдайы дімкәс болған кезде.

      2. Ауырсыну, ісіну және трансплантат айналасында түйін пайда болған жағдайда.

      3. Бүйрегі ауыстырып салынған жағының аяғының ісінуі.

      4. Несептің тез арада көлемінің азаюы және күніне дене салмағының 1 кг-ден асуы.

      5. Несеп шығару кезінде ауырсыну.

      Сіз дәрігерге мынадай кезеңділікпен хабарлап отыруыңыз керек:

      шығарғаннан кейін 2 апта бойы аптасына 1 рет,

      соңғы 3 ай бойы: 2 аптада 1 рет,

      соңғы жылдар бойы: айына 1 рет,

      операциядан кейін 1-2 жыл бойы: үш айда 1 рет (кезеңділік әрбір жеке жағдайда өзгеруі мүмкін),

      өмір бойы – 6 айда бір рет.

      Дәрігердің қабылдауына барған кезде қажетті зерттеп-қараулар:

      бүйректі тексеріп-қарау,

      қанның жалпы талдауы және иммуносупрессанттарды дозалауды тексеру,

      кеуде жасушасы ақзасын шолу обзорная рентгенографиясы (айғақтар бойынша),

      қанның талдауы (жалпы, креатинин),

      несептің жалпы талдауы,

      радиоизотопты диагностика: қалыпты жағдайда операциядан кейін 3 айдан кейін немесе дәрігердің тағайындауы бойынша,

      креатининнің клиренсі: есептеу тәсілімен (Кокрофта-Голта формуласы немесе балаларға арналған Шварц әдісі бойынша) пациенттің әрбір келуіне қарай және жыл сайын,

      бүйректің функциясы мен жағдайын анықтау үшін жыл сайынғы зерттеп-қарау қажет (гепатит және вирустарға талдаулар, эндоскопия, рентген және т.б.).

      Қанның талдауы бауыр функциясын, холестериннің, қандағы қанттың құрамын бағалау үшін дәрігерге барған сайын тапсырылады. сахара крови. Қанды аш қарынға тапсыру керек, талдаудың нәтижелеріне байланысты иммуносупрессанттарды дозалау түзетіледі.

      Күнделікте жазба жүргізу (1-4-кестелер). Ауруханадан шыққан кейін пациент міндетті түрде пациент күнделігін жүргізу және дәрігердің немесе мейіргердің қабылдауына барған сайын бақылауға ұсыну керек.

      1. Белсенділік параметрлері.

      Дене қызуын, пульсті, қысымын таңертең бір реет, бір уақытта өлшеу және жазу.

      2. Салмағы.

      Дененің салмағын тамақтанғанға дейін күнде таңертең өлшеп, жазып отыру керек. Өлшемес бұрын кіші дәретке барып келу керек, күнделікті бір уақытта және бір таразыда өлшену керек.

      3. Дәрілік препараттарды қабылдау.

      3.1. Дәрілік препараттардың әрбір түрін қабылдау пациенттің күнделігінде белгіленеді және ол медперсоналға әрбір ауруханаға келу кезінде тексеру үшін ұсынылады.

      3.2. Егер дәрігер жаңа препарат тағайындаған жағдайда оны пациенттің күнделігіне жазып қою керек.

      3.3. Күнделікте тағайындау, дозасы және қабылдау уақыты көрсетілуі тиіс.

      3.4. Саяхатқа шыққан кезде пациент үнемі өзіен бірге иммуносупрессанттарды және басқа қабылданатын препараттарды алып жүруі керек.

      4. Қабылдамау.

      1. Қабылдамау кәдімгі су тигендей басталады, сондықтан организмдегі кез-келген өзгерісті көңіл бөле отырып қадағалау керек. Уақыт өткен сайын қабылдамау ықтималдығы азаяды, бірақ ол қабылдамаудың толық айықты дегенді білдірмейді.

      2. Қабылдамау белгілері:

      - дене қызуы 37,5 жоғары (қолтық асты дене қызуын өлшеген кезде);

      - несептің азаюы, несеп түсінің өзгеруі;

      - дене салмағының ұлғаюы (күніне 1 кг. не аптасына 2 кг);

      - қан қысымының жоғарлауы;

      - трансплантат жасалған орнының ісінуі және ауырсыну;

      - шаршау.

      3. Ерте кезеңде қабылдамаудың алдын алу үшін дәрігердің барлық ұсынымдарын ұстану қажет, күн сайын өзінің организмінің жағдайын өз бетінше бақылау және тұрақты медициналық диагностикадан өту.

      Жұқтырудың алдын алу.

      1. Иммунитеттің төмендеуі.

      Операциядан кейін қабылдамаудың алдын алу үшін науқас иммунитетті төмендетін иммуносупрессанттарды қабылдауы тиіс, бұл жерде қабылдамау процесінің ықтималдығы өте жоғары, және салытырғада ауқымды болуы мүмкін. Иммуносупрессанттардың ауқымды көлемі жаңа бүйректің бітуіне және жұмыс істеуіне оң жағынан ықпал етеді, бірақ сонымен бірге пациенттің иммунитетін төмендетеді, сондықтан бірінші 3 айда пациент инфекция жұқтырып алмау үшін ерекше ұқыптылық сақтауы керек.

      2. Бүйректі трансплантаттаудан кейінгі инфекциялардың жіи түрлері.

      2.1. Цитомегаловирустер: вирустық аурулар, жоғары дене қызуын, қатты әлсіреуі туындайтын, өкпесі немесе асқазан-ішектік трактының инфекциялануы, мүмкін өкпе қабынуы.

      2.2. Қарапайым герпес: ерінде және ауыз қуысында бөртпені туындатын жиі вирустық аурулар. Вирусқа қарсы препараттармен емдеу жеңіл.

      2.3. Герпес зостер: вирустық аурулар, денеде, баста, аяқ, қолда және басқа да бқртпе түрінде шығады.

      2.4. Пневмония: вирустармен және бактериялармен туындайтын бүйрегі ауысытырып салынған пациенттерде жиі туындайтын аурулар. Кеңінен айқындалған симптомдары бар осы ауруларға өте ұқыпты болу ұсынылады, бұл дәрілік препараттарды қабылдаумен емделуі мүмкін.

      2.5. Аденовирус: кәдімгі суық тию себебі болып табылады.

      3. Жұқтыруды профилактикалау үшін:

      3.1. опреациядан кейін 3 ай бойы үйден шыққан кезде бетперде кию керек.

      3.2. Көп адам жиналатын жерге баруға болмайды және инфекция түріндегі суық тию немесе басқа аурулары бар адамдармен байланыста болмау керек.

      3.3. Операциядан кейінгі бірінші айда жермен, өсімдіктермен, жаунарлармен, кішкентай балалармен байланыста болмау.

      3.4. жөтел, температура, құсу немесе іс өткен жағдайда дереу трансплантология орталығымен байланысу керек. Егер құсу препаратты қабылдағаннан кейін болса оны қайталап тағы ішу керек, алдын ала емдеуші дәрігермен консультация жасау керек.

      3.5. Қабылдамау процестерін емдеу стационарда жүргізіледі, ол кезеңде пациент иммуносупрессанттардың көп дозасын қабылдайды, сондықтан инфекциямен ұқыпты болу керек. Өздеріңіз білесіздер 10 күннен кейін пациенттің жағдайы жасқарады

      3.6. Дене жарақатын алған немесе көргерткен кезде жаралаған жерді өңдеп, дезинфекциялау қажет, және емдеуші дәрігерге хабаралау керек.

      3.7. Ауыз қуысы инфекцияны таратудың басты орны болып табылады, сондықтан тіс кабинетіне тұрақты түрде барып отыру керек және ауыз қуысын санациялау керек.

      3.8. кәдімгі ірің, құлақта және т.б. жерде қабыну процестері туындаған жағдайда, дәрігерге жүгіну міндетті, өз бетінше емделуге болмайды.

      3.9. Пациенттің қолы үнемі таза, олармен байланысатын пациенттің отбасының мүшелері өзінің қолдарының тазалығын қадағалауы тиіс.

      3.10. Аптасына 3 реттен кем емес суды қабылдау және ішкі киімін жиі-жиі ауыстыру.

      3.11. Операциядан кейін 6 ай ішінде жыл сайын гриптен егу салындаы.

      Қауіпті жағдайлар, ол кезде дереу ауруханаға бару керек:

      несеп көлемінің азаюы немесе несеп түсінің кока-кола түсіне өзгерді;

      кіші дәретке отыру кезінде ауырсыну, иісінің болуы немесе кіші дәретке отырғысы келудің жиілігі ауырсыну;

      дененің ісінуі немесе салмағының ұлғаюы (күніне 1 кг-ге, аптасына 2 кг-ге);

      артериалық қысымның кенеттен көтерілуі (егер диастолиткалық (төмен) қысымы 100 мм.рт.ст. жоғары болса;)

      жөтел немесе демігу;

      құсу, іс өту, іштің ауруы, нәжістегі қан.

      Тамақтану.

      1. Тамақтануды бақылау – бүйректі трансплантаттаудан кейін пациенттің саламатты өмір салтын жүргізу үшін міндетті шарт. Тамақ қабылдаудың мақсаты қалыпты салмақты ұстау, қанайналымының қалыпты деңгейі, қандағы холестерин мен қант деңгейінің арутының профилактикасы.

      2. Қалыпты салмақты ұстау.

      таңертең күнделікті тұрғаннан кейін кіші дәретке барған соң, сол бір жеңіл киімде өлшену;

      несептен токсиндерді жою организмнің жағдайын жақсартуға, аппетитті көтеруге әкеледі;

      майлы тамақты жеуден және артық жеуден бас тарту қажет;

      тамақтану режимін сақтау және спортпен айналысу.

      3. орта салмақты және семіру дәрежесін есептеу: орта салмақ (кг) = {бойы(см)-100}x0,9; семіру дәрежесі (%) = {салмағы(кг)/орта салмағы(кг)}x100.

      4. Семіру дәрежесі:

      салмағы жепген жағдайда,

      қалыпты,

      артық салмақ,

      семіру,

      артық салмақ.

      5. Тұзсыз диета:

      жейтін тұзды көлемін азайту, соя соусы, соя пастасы;

      тұздалған қияр, кимчи, тұздалған салат, тұздалған балықты жеуге болмайды;

      сосиска, кептірілген шұжық, сублимирленген кеспеден ұнтақ қоспалардың тұтынуын болдырмау;

      тамаққа химиялық тамақ қоспаларын пайдаланбау;

      көже мен сорпаны көп көлемде қолдану.

      6. Холестеринді және жануарлар майын шектеу.

      7. Кұрамында кальций көп азық-түлікті тұтыну.

      құрамында кальцийі көп азық-түлік: сүт және сүт өнімдері, кептірілген анчоустар, тофу;

      күніне 1 қалта (200 мл) сүт ішу.

      8. Тағамдық талшықтардың қажетті көлемін тұтыну.

      Талшықтар іш қатуын болдырмайды, холестерин, липидтердің артуының алдын алады.

      9. азық-түлік өнімдерінің тазалығын қадағалау. Сыртта тамақтанған кезде ұқыпты болу керек, инфекциялық аурулар (дизентерия, тамақтан улану) тараған жағдайда, қоғамдық тамақтану мекемелеріне барудан бас тартқан дұрыс.

      10. Абсолютті қарсы айғақтар алкогольді және темекіні тұтыну, емдеуші дәрігер ұсынбаған биологиялық активті қоспалар мен витаминдерді қабылдау ұсынылмайды.

      Дәрілік заттарды қабылдау.

      1. Сіздің пациентіңіз үшін дәрілік препараттарды қабылдау өте маңызды, ол өзінің емдеуші дәрігерінің нұсқауын қатаң түрде сатауы керек және дәрілік заттардың әсерін, тұтыну тәсілдерін, сол және өзге заттардың жанама әсерлерін жақсы білуі тиіс.

      2. Иммуносупрессивті заттардың дозасы өзгеруі мүмкін, бірақ олады өмір бойы қабылдау керек.

      3. Иммуносупрессантотарды қабылдау және оны дозалау талдау нәтижелеріне байланысты жыл сайын түзетіледі. После уточнения дозировки Иммуносупрессорлық препараттарды дозалауды нақтыланғаннан кейін препаратов обязательно позвонить в центр трансплантология орталығына міндетті түрде қоңырау шалу керек және препаратты қабылдау дозасына қатысты консультация алу керек.

      4. Туберкулезге қарсы ауру белгілері болмаса да препараттарды операциядан кейін 3 ай бойы қабылдау керек. Микозға қарсы препараттарды операциядан кейін 6 ай бойы қабылдау керек.

      5. Дәрілік заттарды қабылдауды ішуді тоқтатуға жол берілмейді. Құсу немесе басқа себептерден дәріні қаблыдау мүмкін болмағанда міндетті түрде емдеуші дәрігердің қабылдауына бару керек және оның нұсқауын ұстану керек.

      6. Препараттарды қабылдау кезінде міндетті түрде қалған препараттың көлемін білуі қажет және жетпеген препаратты уақтылы жаздырып алу керек.

      7. Емдеуші дәрігердің нұсқауысыз суық тию кезінде қолданылатын медициналық препараттарды немесе тамақ қорытуға ықпал ететін заттарды тұтынуға болмайды.

      Өмірге деген белсенділікті қалпына келтіру.

      1. спортпен шұғылдану дененің қалыпты салмағын және пациенттің денсаулығына қолдау көрсету үшін қажет.

      2. бұл ретте ұқыпты болу керек, бүйректің трансплантациясы орнын соғып алмау почки.

      3. Операциядан кейін 6 ай бойы ауыр көтермеу.

      4. Операциядан кейін 10 жыл бойы спорттың футбол және буындарға жүктеме түсіретін басқа да спорттың жарақат алатын түрлерімен айналысуға болмайды.

      5. кәсіптік қызметін жаңарту уақыты пациенттің кәсібіне байланысты және емдеуші дәрігермен консультациядан кейін.

      6. Алкоголь, темекіні тұтынуға болмайды.

      7. Іштің қатуын болдырмау, нәжістің түсін қадағалау. Нәжістің қала немесе қызыл түсі ішек аурулары туралы немесе асқазанның не ұлтабар жарасын білдіреді. Барлық жағдайларда емдеуші дәрігермен консультация қажет.

      8. Жыныстық қарым-қатынас мүмкін, бірақ жүктілік (әйелдерге арналған) операциядан кейін 2 жылдан кейін және емдеуші дәрігермен алдын ала консультациядан кейін мүмкін.

      9. Әрбір 6 айда тұрақты емдеуші дәрігердің алдын ала жолдамасынсыз офтальмологта және стоматологта зерттеп-қаралу қажет. Әйелдер ай сайын 1 аптаның ішнде сүт безін тексеруден өткізу ұсынылады, әрбір 6 ай сайын гинекологта зерттеп-қаралу керек.

      10. Преднизолонды қабылдау кезінде бетінде немесе кеудесінде бөртпенің болуы мүкін. Бұл жағдайда жиі жуыныу және душ қабылдау ұсынылады, жіті жағдайларда дерматологқа бару керек.

      11. Күннің көзінде көп уақыт болмау керек, далаға шықпас бұрын бетті күннің көзінен қорғайтын крем жағу керек, басына бас киім кию керек.

      12. Басқа ауруханаға бару қажеттілігі туындаған жағдайда міндетті түрде дәрігерге бүйректің трансплантациясы және қабылдап жатқан препараттар туралы айтып хабардар ету керек.

      Өзге.

      1. Алкогольді тұтынуға, шылым шегуге болмайды.

      2. Іштің қатуын болдырмау, нәжістің түсін қадағалау. Нәжістің қала немесе қызыл түсі ішек аурулары туралы немесе асқазанның не ұлтабар жарасын білдіреді. Барлық жағдайларда емдеуші дәрігермен консультация қажет.

      3. Жыныстық қарым-қатынас мүмкін, бірақ жүктілік (әйелдерге арналған) операциядан кейін 2 жылдан кейін және емдеуші дәрігермен алдын ала консультациядан кейін мүмкін.

      4. Әрбір 6 айда тұрақты емдеуші дәрігердің алдын ала жолдамасынсыз офтальмологта және стоматологта зерттеп-қаралу қажет. Әйелдер ай сайын 1 аптаның ішнде сүт безін тексеруден өткізу ұсынылады, әрбір 6 ай сайын гинекологта зерттеп-қаралу керек.

      5. Метилонды қабылдау кезінде бетінде немесе кеудесінде бөртпенің болуы мүкін. Бұл жағдайда жиі жуыныу және душ қабылдау ұсынылады, жіті жағдайларда дерматологқа бару керек.

      6. Күннің көзінде көп уақыт болмау керек, далаға шықпас бұрын бетті күннің көзінен қорғайтын крем жағу керек, басына бас киім кию керек.

      Басқа ауруханаға бару қажеттілігі туындаған жағдайда міндетті түрде дәрігерге бүйректің трансплантациясы және қабылдап жатқан препараттар туралы айтып хабардар ету керек.

      1-кесте Стационардан шығарғаннан кейін препараттардың уақытын бөлу

Қабылдау уақыты/Препараттардың атауы

Қабылдау уақыты

Ескертпе

таңертең

күндіз

кеш

Тамаққа дейін

тамақтан кейін

Тамаққа дейін

тамақтан кейін

Тамаққа дейін

Тамақтан кейін

Ұйықтар алдында


      2-кесте – Параметрлерді өз бетінше жазу

Күні

Көрсеткіштер

Қысымы

Пульс

Дене қызуы

Салмағы

Глюкоза

Несеп көлемі

Жалпы ішілген сұйықтық


      3-кесте - Иммуносупрессанттарды қабылдау уақыты

Күні

Уақыт

Қабылданатын препараттар

Доза



      4-кесте – Зерттеу нәтижелері

Күні

Талдау нәтижелері

Қан креатинині

Қанның жалпы талдауы

Билирубин/АЛТ/АСТ

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
13-қосымша

Реципиентті МСАК деңгейде зерттеп-қарау тізбесі

Міндетті зерттеу

Зерттеудің жиілігі

Қосымша зерттеу

Қанның жалпы талдауы

– шығарғаннан кейін 2 апта бойы:

Аптасына 1 рет

- кейінгі 3 айда: 2 аптада 1 рет

- кейінгі жылдарда: айына 1 рет

- операциядан кейін 1-2 жыл бойы: үш айда бір рет (кезеңділік әрбір жеке жағдайда өзгеруі мүмкін)

- өмір бойы – 6 айда 1 рет

КҚС зерттеу

Несептің жалпы талдауы

Паратгормон Прокальцитонин

Жалпы аққуызды, жалпы билирубинді, холестеринді, несепті, несеп қышқылын, альбуминді, креатининді, глюкозаны, калийді, натрийді, кальцийді, магнияны, фосфорды, С-реактивті ақуызды, жалпы холестеринді және оның и его фракциясын анықтау,

А, М, G кластардың иммуноглобулиндері. Субпопуляция Т- және В-лимфоциттердің санын анықтау.Диагностикалық құндылығы жоқ.

АСТ, АЛТ, қышқаштың фосфатаз белсенділігін анықтау, несептегі Декожасушасын анықтау (полиомавирусты нефропатияның диагностикасы)?

Бастапқы деңгейден креатинин >30% артық болған жағдайда трансплантат биопсиясы

Есептелген ШФЖ, ақуыздың тәуліктік шығыны

Трансплантатттың радиоизотопты ренографиясы

А циклоспоринінің (такролимустың) С0 базалық концентрациясы

Остеоденситометрия

Бүйрек трансплантаты тамырының ультрадыбыстық допплерографиясы, трансплантаттың несеп қуығының УДЗ,

Динамическая сцинциграфия трансплантата

МНО есептелгенАЧТВ, ПТВ, фибриноген

- операциядан кейін алғашқы алты ай бойы 3 айда 1 рет

- 1 жыл бойы 6 айда 1 рет, бұдан әрі айғақтары бойынша


ЭКГ

Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы

трансплантаттаудан кейін 1 жыл бойы –тоқсанына 1 рет және айғақтары бойынша;

өмір бойы – жылына бір рет және айғақтары бойынша

Айғақтары бойынша компьютерлік томография


ЦМВ-ға ИФА қан алу, герпес-вирустар, полиомавирус, парвовирус, В, С вирустық гепатиттер, АИТВ, сифилис

бүйрек трансплантациясынан кейін 6 айдан кейін


  Қазақстан Республикасы
Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
14-қосымша

1. Иммуносупрессанттарды концентрациясын анықтау үшін жолдама
нысаны ______________________________________________

      (жіберген медициналық ұйымның атауы)

      Қан орталығында _________________________

      (ұйымның толық атауын көрсету)

      Реципиент қанының үлгісі жіберіледі: ТАӘ, туған күні

      _________________________________________________,_________т.к

      Үй мекенжайы:

      ________________________________________________________

      Диагноз:_________ сырқатнама №______(амбулаториялық карта)________

      Қандағы концентрацияны анықтауға С0 (С2)_______дейін, кейін 2 сағат бойы, (иммуносупрессанттың атауын көрсету)препаратты қабылдау (қажеттісінің астын сызу)

      Қан алынған уақыт С0 ( С2)– ____ сағат____мин,

      Қан алған мейіргердің тег і_________________

      Күн і____________ Жіберу уақыты ______________

2. Иммуносупрессанттардың концентрациясын анықтау
үшін қан алу алгоритмі

      1. Қан орталығына жіберуді алдын ала ресімдеу, вакутейнерді жазу, алу уақытын көрсету.

      2. Иммуносупрессантты қабылдағанға дейін 15 минут бұрын тама ішеді.

      3. Иммуносупрессантарды қабылдағанға дейін (тамақ қабылдағаннан кейін 2 сағаттан кейін) в вакутейнер с розовой крышкой "трансплант" қызғылт қақпағы бар вакутейнерге науқастан белгісі бар жерге дейін қан толтырып алу.

      4. "шыны бойымен" ақырын араластыру.

      5. Екі пробирканы Қан орталығының зерханасына тасымалдау үшін курьерге беру.

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
15-қосымша

      Нысан

      Медициналық ұйымның атауы ______________________________

Трансплантатты ультрадыбыстық зерттеу

      Реципиенттің ТАӘ:_____________________________ Жасы _________

      Трансплантаттың өлшемі: _____ см х ____ см х _____ см

      Трансплантаттың көлемі: ______ см3

      Контурлары: нақты, нақты емес, тегіс, тегіс емес.

      Бүйрек құрылымының саралығы: айқын, айқын емес.

      Паренхима: _____________________________________________________

      Паренхиманың эхогендігі:________________________________________

      Аваскулярлы аймақ:__________см, Пирамидалар:________см,: _______

      Тостақшалы-түбекшелі жүйе:__________см

      Трансплантаттағы қанайналымның жылдам көрсеткіштері:

Спектрді алу деңгейі

Систоликалық жылдамдық, см/сек

Диастологиялық жылдамдық, см/сек

Резистенттілік индексі

Паренхима (бөліктік артериялар)




Сегментарлы артериялар




Бүйрек артериясының негізгі діңінің дисталды бөлімі





      Паранефралды аймақ: _________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Қорытындылар: _______________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Дәрігердің ТАӘ _____________ қолы ____________ күні _________________

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
16-қосымша

Реципиентті МСАК деңгейінде динамикалық бақылау картасы

      Бақылау парағы ___________________ (ТАӘ), _______ (туған күні),

      Үй мекенжайы:

      Байланыс телефондары ___________________________________________,

      трансплантация күні _____, ел______облыс (қала)______емхана_____

Көрсеткіштер

Зерттеу күні










1.

Салмағы, кг










2.

Доза ___________










3.

Доза ___________










4.

Доза ___________










5.

Концентрация С0










6.

Концентрация С2 (айғақтары бойынша)










7.

АҚ (қысым), мм.рт.ст.










8.

Гемоглобин, г/л










9.

Ақуыздың тәуліктік шығыны, г/л










10.

Қанның жалпы ақуызы, г/л










11.

Қанның креатинині, мкм/л










12.

Қанның несепнәрі, ммоль/л










13.

Қандағы қант, ммоль/л










14.

Билирубин, моль/л










15.

АЛТ, АСТ, бірлік










16.

Трансплантат өлшемдері (УДЗ), см










17.

Трансплантат көлемі, см3 










18.

Бүйректің паренхимасы, см










19.

Пирамидкалар, см










20.

Аваскулярлық аймақ,см










21.

Ri(бүйрек артериясы)











      Дәрігердің ТАӘ ________________ Дәрігердің байланыс

      телефондары __________________

  Қазақстан Республикасының
халқына нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
17-қосымша

      Нысан

Бүйрек трансплантациясын күтушілердің парағы

Реципиенттің жеке сәйкестендіру нөмірі (ЖСН)

Реципиенттің ТАӘ

Туған күні

Диализ басталған күн

Диагноз (ТСБЖ себептерін, негізгі аурулардың асқынуы, қосалқы патология себептерін көрсету)

Қайтыс болған күні

Диализ орталығының атауы, дәрігердің байланыс телефоны

Үй мекенжайы, байланыс телефондары (үй, ұялы)

Тіркеу емханасы

Қан тобы, резус-фактор

CDC, SSP (A, B, C, DR, DQ) типтеу нәтижелері
























      кестенің жалғасы

PRA (%) деңгейі ИФА әдісімен+ талдауды алу күні

PRA (%) деңгейі серология+ талдауды алу күні

ИФА әдісімен 1 класқа антидененің ерекшелігі

донордың болу/ донордың ЖСН

Айқасқан лимфоцитарлы сынақтың нәтижелері/алу күні(сырқатнама)

вирусты гепатиттердің ИФА -маркерлері (HBs Ag, anti HB cor Ig M, anti –HCV, HBe – Ag), ПТР нәтижелері (сандық., сапалық)

В,С вирустық гепатитіне қарсы вакцинациялаудың болуы туралы мәлімет

Ig M, Ig G АИТВ-ға ИФА-зерттеу нәтижелері

Ig M, Ig G RW-ға ИФА-зерттеу нәтижелері

ескертпе






















Об утверждении стандарта организации оказания нефрологической помощи населению в Республике Казахстан

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 декабря 2013 года № 765. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 13 февраля 2014 года № 9144. Утратил силу приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 14 октября 2022 года № ҚР ДСМ-114.

      Сноска. Утратил силу приказом Министра здравоохранения РК от 14.10.2022 № ҚР ДСМ-114 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

      В соответствии с подпунктом 16) пункта 15 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Казахстан, утвержденного постановлением Правительства Республики Казахстан от 28 октября 2004 года № 1117, ПРИКАЗЫВАЮ:

      1. Утвердить прилагаемый "Стандарт организации оказания нефрологической помощи населению Республики Казахстан".

      2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Тулегалиевой А.Г.):

      1) обеспечить государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

      2) после государственной регистрации настоящего приказа обеспечить его размещение на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

      3. Департаменту юридической службы Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Асаинова Д.Е.) обеспечить официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации после его государственной регистрации.

      4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э.А.

      5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр

С. Каирбекова


  Утвержден
приказом Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 30 декабря 2013 год № 765

Стандарт организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан
1. Общие положения

      1. Стандарт организации оказания нефрологической помощи населению Республики Казахстан (далее – Стандарт) разработан в соответствии с подпунктом 16) пункта 15 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Казахстан, утвержденного Постановлением Правительства Республики Казахстан от 28 октября 2004 года № 1117.

      2. Настоящий Стандарт устанавливает требования к порядку оказания медицинской помощи нефрологическим больным, в том числе детям, на амбулаторно-поликлиническом, стационарном, стационарозамещающем уровнях, включая заместительную почечную терапию (далее – ЗПТ) больным с терминальной хронической почечной недостаточностью (далее – ТХПН).

      3. Обеспеченность нефрологическими койками предусматривается в соответствии с требованиями Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих нефрологическую помощь населению Республики Казахстан, утвержденного приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 февраля 2012 года № 86 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов № 7461) (далее – Положение).

      4. Штаты медицинских организаций, оказывающих нефрологическую помощь населению, устанавливаются в соответствии с типовыми штатами и штатными нормативами организаций здравоохранения, утвержденными приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 года № 238 "Об утверждении типовых штатов и штатных нормативов организаций здравоохранения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6173) (далее – Приказ № 238).

      5. Термины и определения, используемые в настоящем Стандарте:

      1) ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;

      2) гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) – единый по перечню медицинских услуг объем медицинской помощи, оказываемой гражданам Республики Казахстан и оралманам;

      3) динамическое наблюдение – систематическое наблюдение за состоянием здоровья населения, а также оказание необходимой медицинской помощи по результатам данного наблюдения;

      4) донор – человек, труп человека, животное, от которых производятся забор донорской крови, ее компонентов, иного донорского материала (в том числе спермы, половых клеток, яйцеклетки), а также изъятие ткани и (или) органов (части органов) для трансплантации реципиенту;

      5) качество медицинской помощи – уровень соответствия оказываемой медицинской помощи стандартам, утвержденным уполномоченным органом и установленным на основе современного уровня развития медицинской науки и технологии;

      6) клиническое исследование – исследование с участием человека в качестве субъекта, проводимое для выявления или подтверждения безопасности и эффективности средств, методов и технологий направленное для профилактики, диагностики и лечения заболеваний;

      7) медицинская реабилитация – комплекс медицинских услуг, направленных на сохранение, частичное или полное восстановление нарушенных и (или) утраченных функций организма больных и инвалидов;

      8) медицинская экспертиза в области здравоохранения (далее – экспертиза в области здравоохранения) – совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, направленных на установление уровня и качества средств, методов, технологий, услуг в различных сферах деятельности здравоохранения;

      9) организация здравоохранения – юридическое лицо, осуществляющее деятельность в области здравоохранения;

      10) Портал бюро госпитализации (далее – Портал) – единая система электронной регистрации, учета, обработки и хранения направлений пациентов на плановую госпитализацию в стационар в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП);

      11) профилактика – комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение возникновения заболеваний, прогрессирования на ранних стадиях болезней и контролирование уже развившихся осложнений, повреждений органов и тканей;

      12) профильный специалист – медицинский работник с высшим медицинским образованием, имеющий сертификат по определенной специальности;

      13) реципиент – пациент, которому производится переливание донорской крови или выделенных из нее компонентов и (или) препаратов, введение мужского или женского донорского материала (спермы или яйцеклетки) либо трансплантация ткани и (или) органа (части органа) от донора;

      14) трансплантация – пересадка, приживление тканей и (или) органов (части органов) на другое место в организме или в другой организм;

      15) заместительная почечная терапия – совокупность методов, применяемых в целях удаления токсичных веществ и лишней жидкости, скопившихся в теле человека в связи с почечной недостаточностью и другими причинами (далее – ЗПТ);

      16) уполномоченный орган в области здравоохранения (далее – уполномоченный орган) - государственный орган, осуществляющий руководство в области охраны здоровья граждан, медицинской и фармацевтической науки, медицинского и фармацевтического образования, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, обращения лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники, контроля за качеством медицинских услуг.

2. Основные направления деятельности и структура организаций
оказывающих нефрологическую помощь населению Республики
Казахстан

      6. Медицинские организации, оказывающие нефрологическую помощь (далее – МО) в амбулаторно-поликлинических и стационарных организациях здравоохранения, обеспечивают выполнение мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику, лечение пациентов с патологией почек, в том числе детей, с соблюдением преемственности на всех этапах оказания медицинской помощи.

      7. В структуре МО в зависимости от возложенных на них функций, в соответствии с Положением организовываются следующие подразделения:

      1) нефрологический кабинет (района, города, области) в поликлинике (районных, городских, областных), консультативно-диагностических центров, консультативно-диагностических отделений многопрофильных стационаров;

      2) нефрологическое отделение республиканских клиник и областных, городских многопрофильных стационаров;

      3) отделение (центр) диализа районного, городского, областного, республиканского уровня, а также при научно-исследовательских институтах;

      4) отделение (центр) детского диализа республиканской клиники.

      Цели, задачи, функции и организационные основы МО определены Положением.

      8. Оказание стационарной специализированной помощи нефрологическим больным, в том числе детям, которым показано проведение терапии диализом, осуществляется в отделении (центре) диализа городского, областного, республиканского уровня (далее – ОД/ЦД), а также при научно-исследовательских институтах.

      9. Медицинская реабилитация пациентов нефрологического профиля, в том числе получающих ЗПТ, осуществляется в отделениях медицинской реабилитации для нефрологических пациентов в составе многопрофильного стационара города (области).

      10. Нефрологический центр (городской, областной) (далее – нефрологический центр) организовывается как структурное подразделение городского (областного) многопрофильного стационара при наличии нефрологического отделения (нефрологических стационарных коек в составе терапевтического отделения) и ОД/ЦД (или не менее двух аппаратов диализа при отделении реанимации и интенсивной терапии). Дополнительно в состав нефрологического центра могут входить: нефрологический кабинет, отделение (центр) детского диализа, койки дневного стационара для нефрологических больных, отделение медицинской реабилитации. Деятельность нефрологического центра (городского, областного) регламентируется приложением 1 к настоящему Стандарту.

      11. В области организации оказания ЗПТ координирующим звеном является отборочная комиссия (далее – Комиссия). Комиссия организуется при Управлении здравоохранения города (области).

      12. В состав Комиссии должны входить: представитель Управления здравоохранения города (области), главный внештатный нефролог Управления здравоохранения (города, области, республики) (далее – Главный нефролог), главный внештатный специалист по диализу Управления здравоохранения (города, области, республики) (далее – Главный специалист по диализу) при наличии, представители ОД/ЦД, территориального Департамента комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности (далее – ТД ККМФД) и территориального Департамента комитета оплаты медицинских услуг (далее – ТД КОМУ), участковый врач (заместитель главного врача) поликлиники по месту прикрепления пациента и другие специалисты (трансплантолог, эндокринолог, кардиолог). Периодичность заседаний Комиссии – не реже 1 раза в месяц.

      13. В задачи Комиссии входит:

      1) определение показаний и противопоказаний к плановой ЗПТ больным с ТХПН и отбор больных на программный гемодиализ (далее – ГД) и постоянный перитонеальный диализ (далее – ПД), трансплантацию почки в соответствии с критериями, установленными настоящим Стандартом;

      2) контроль за соблюдением врачами ОД/ЦД критериев для начала ЗПТ больным с ТХПН в экстренном порядке, в соответствии с показаниями, указанными в подпунктах 1-6 пункта 38, настоящего Стандарта, на основании анализа уведомления о вновь взятых на ЗПТ (далее – Уведомление).

      3) передача информации о нарушениях, выявленных в работе ОД/ЦД, в ТД КОМУ и ТД ККМФД;

      4) в спорных случаях принятие решения о начале и прекращении ЗПТ больным с острой почечной недостаточностью (далее – ОПН) и ХПН, начале и виде ЗПТ у больных с ТХПН, переводе с одного вида ЗПТ на другой, направлении на трансплантацию почки, коррекция индивидуальной программы ЗПТ.

      14. Нефрологу по месту жительства пациента выдается заключение, которое фиксируется в протоколах заседаний Комиссии. Документы на Комиссию предварительно отправляются Главному нефрологу до конца каждого календарного месяца в электронном и бумажном вариантах.

      15. Решение Комиссии считается правомочным при наличии состава комиссии не менее трех человек, при этом присутствие представителей Управления здравоохранения города (области), Главного нефролога, Главного специалиста по диализу (при наличии) обязательно. Срок рассмотрения документов – не более 10 календарных дней со дня поступления документов по электронной почте.

3. Организация оказания нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      16. Нефрологическая помощь пациентам с нефрологическими заболеваниями, в том числе детям, оказывается в рамках ГОБМП, утвержденным Постановлением Правительства Республики Казахстан от 15 декабря 2009 года № 2136 "Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи".

      17. Функциональные обязанности специалистов в области нефрологии регламентированы в приложении 2 к настоящему Стандарту.

      18. Нефрологическая помощь на амбулаторно-поликлиническом уровне включает в себя:

      1) осмотр врачом с целью определения состояния пациента и установления диагноза;

      2) лабораторное и инструментальное обследование граждан с целью выявления заболевания почек;

      3) отбор и направление на плановую госпитализацию в МО для предоставления специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи – по Порталу;

      4) направление на госпитализацию по экстренным показаниям;

      5) динамическое наблюдение за нефрологическими пациентами;

      6) диспансеризацию нефрологических пациентов;

      7) медицинскую реабилитацию нефрологических пациентов, в том числе получающих диализную терапию и перенесших операцию после трансплантации почки.

      19. Ключевым структурным подразделением нефрологической службы города (области) на амбулаторно-поликлиническом уровне является нефрологический кабинет (района, города, области), осуществляющий свою деятельность согласно Положению.

      20. Нефрологическая помощь на стационарном уровне предусматривает:

      1) проведение лабораторного и инструментального обследования согласно клинических протоколов (далее – КП);

      2) подбор и назначение лечения в соответствии с КП осуществляются лечащим врачом совместно с заведующим отделением;

      3) проведение назначенного лечения;

      4) ежедневный осмотр врачом (если не предусмотрена другая периодичность), коррекция лечения;

      5) осмотр заведующего отделением при поступлении и далее – не менее одного раза в неделю;

      6) проведение консультаций специалистов;

      7) выписка пациента с оформлением документации и выдачей на руки больному выписки из истории болезни и документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность (при необходимости).

      21. Плановую специализированную и высокоспециализированную нефрологическую помощь пациентам оказывают медицинские организации, имеющие государственную лицензию на медицинскую деятельность в области нефрологии, независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности.

      22. Экстренная нефрологическая помощь оказывается медицинскими организациями, имеющими государственную лицензию на медицинскую деятельность в области терапии и/или нефрологии.

      23. Предоставление амбулаторной помощи по экстренным показаниям (в том числе пациентам, получающим диализ и перенесшим операцию по трансплантации почки, а также беременным, роженицам и женщинам в послеродовом периоде с патологией почек) предусматривает прием врача вне очереди без предварительной записи вне зависимости от места прикрепления.

      24. Госпитализация по экстренным показаниям осуществляется по направлению специалистов первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП), медицинских организаций, по направлению скорой медицинской помощи, самообращению и при любых других способах доставки пациента, независимо от места жительства и места прикрепления в рамках ГОБМП. Экстренной госпитализации подлежат:

      1) пациенты с впервые выявленным высоким или прогрессирующим нарастанием уровня креатинина и/или мочевины и/или калия крови (прирост мочевины в сутки более 5 ммоль/л, креатинина – более 88-177, калия – более 0,5 ммоль/л);

      2) пациенты с олигурией или анурией;

      3) больные с впервые возникшим или обострением хронического заболевания почек, в анамнезе перенесшие ОПН;

      4) беременные, роженицы и женщины в послеродовом периоде с патологией почек, а также с признаками преэклампсии: головная боль, повышение артериального давления (далее – АД), отеки, нарушение зрения;

      5) пациенты, страдающие ХПН, с признаками сердечной, дыхательной недостаточности, инфекции, при прогрессирующем снижении массы тела, гиперкалиемии;

      6) пациенты в посттрансплантационном периоде с лихорадкой, болью, отеком и/или появлением уплотнения в области трансплантата, отеком ноги со стороны пересаженной почки, резким уменьшением количества мочи или прибавкой в весе более 1 кг в сутки, дизурией;

      7) другие состояния, предусмотренные КП.

      25. Оформление медицинской документации осуществляется в соответствии с формами, утвержденными приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2010 года № 907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 6697) (далее – Приказ № 907) и приложением 3.

      26. ОД/ЦД создаются как структурное подразделение медицинской организации, оказывающей многопрофильную стационарную помощь, или как самостоятельный центр, располагающий соответствующими возможностями для проведения внепочечного очищения крови согласно требованиям, установленным приложениями 3, 4 к настоящему Стандарту. Структура ОД/ЦД регламентирована в приложении 5 к настоящему Стандарту.

      27. Деятельность ОД/ЦД строится на принципах доступности медицинских услуг, информированности и прозрачности действий, связанных с жизнью и здоровьем пациентов, включающая в себя:

      1) информирование пациента о видах диализа, осложнениях и рисках, связанных с лечением, ознакомление с памяткой диализного пациента по форме согласно приложению 6 к настоящему Стандарту, а также предоставление возможности выбора и смены одного вида диализа на другой при наличии показаний и с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациента;

      2) выдача по требованию пациента выписки из медицинской карты с результатами исследований и лечения.

      28. ОД/ЦД осуществляет следующие функции:

      1) определение показаний к началу диализа пациентам с ТХПН в экстренном порядке;

      2) обеспечение временного сосудистого доступа для проведения ГД;

      3) формирование постоянного сосудистого доступа (артериовенозная фистула (далее – АВФ), протез, перманентный катетер), имплантация перитонеального катетера при наличии соответствующих условий сосудистым хирургом или нефрологом, прошедшим обучение по интервенционной нефрологии;

      4) проведение внепочечного очищения крови пациентам с ОПН и ТХПН с заполнением Паспорта диализного пациента (далее – Паспорт) согласно приложению 3 к настоящему Стандарту, пациентам после трансплантации почек в раннем или отдаленном посттрансплантационном периоде;

      5) заполнение регистра больных с ЗПТ;

      6) проведение лабораторных, инструментальных методов исследований и медикаментозной терапии пациентам на ЗПТ;

      7) оказание при необходимости консультативной помощи врачам других МО в вопросах диагностики и лечения почечной недостаточности;

      29. Преемственность при оказании нефрологической помощи пациентам в ОД/ЦД осуществляется путем:

      1) оповещения Главного нефролога о наличии тяжелого пациента, перенесшего операцию трансплантации почки, беременных и рожениц с тяжелой патологией почек;

      2) предоставления информации Главному специалисту по диализу (при наличии) согласно подпунктам 2, 3, 5 приложения 7 к настоящему Стандарту;

      3) выдачи пациенту, получающему амбулаторный диализ, в конце каждого месяца выписного эпикриза в поликлинику по месту прикрепления;

      4) передачи актива на дому в случае необходимости и при отказе больного от госпитализации;

      5) информирования ПМСП обо всех случаях отказа в госпитализации и выписанных пациентах.

      30. В целях обеспечения доступности населению диализной помощи и эффективного планирования руководители ОД/ЦД до 15 ноября текущего года предоставляют в управление здравоохранения региона перспективный план развития ОД/ЦД на следующий год.

      31. Специализированную помощь в ОД/ЦД взрослым пациентам с ОПН, ХПН и ТХПН в рамках ГОБМП оказывают специалисты с высшим медицинским образованием по специальности "Лечебное дело", "Общая медицина", получившие последипломное образование (аспирантуру, резидентуру, клиническую ординатуру) и/или переподготовку по специальности "Нефрология (взрослая, детская)", а в ОД/ЦД, где получают лечение диализом дети – врачи по специальности "Педиатрия", имеющие сертификат специалиста по специальности "Нефрология (взрослая, детская)" и тематическое усовершенствование по реанимации".

      32. В ОД/ЦД получают лечение ЗПТ больные с ТХПН, как амбулаторно (при наличии государственного заказа), так и стационарно, а также пациенты с ОПН, ХПН и в случае отторжения трансплантата, госпитализированные в ОД/ЦД.

      33. Плановый отбор больных с ТХПН на ЗПТ осуществляется по решению Комиссии в соответствии с критериями для отбора и начала ЗПТ у больных с ТХПН. Критериями для отбора и начала ЗПТ является наличие одного из показателей:

      1) мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (далее – СКФ) ниже 10 мл/мин /1,73м2 (у больных сахарным диабетом ниже 20 мл/мин/1,73м2), рассчитанная по формуле MDRD/ СKD-EPI:

      2) СКФ (мл/мин/1,73м2) = 186 х (креатинин плазмы)-1,154 х (возраст) -0,203 х (0,742 – для женщин);

      3) снижение стандартного бикарбоната ниже 20 ммоль/л и/или дефицита буферных оснований меньше – 10 ммоль/л;

      4) гиперкалиемия – свыше 6,5 ммоль/л.

      34. Решение о проведении экстренной процедуры ЗПТ больным с ОПН, ХПН и ТХПН принимает врач ОД/ЦД, оформив уведомление по форме согласно приложению 8 к настоящему Стандарту, с последующим вынесением вопроса об определении показаний к ЗПТ на рассмотрение Комиссии.

      35. Экстренно диализ можно начинать при СКФ выше 10 мл/мин /1,73м2 по решению консилиума при наличии одного из следующих состояний: гипергидратации (отек головного мозга и/или легких), некорригируемой гипертензии, уремического коматозного или прекоматозного состояния, уремической энцефалопатии, уремического перикардита, плеврита, синдрома уремической кровоточивости, постоянной рвоты, анемии уремического генеза, не поддающейся терапии эритропоэтинами, массивных отеков, резистентных к диуретикам/анасарка, прогрессивном снижении массы тела. Все состояния должны быть подтверждены лабораторно-инструментальными данными.

      36. Пациент получает лечение в ОД/ЦД независимо от места жительства и места прикрепления по завершении отчетного периода (календарного месяца). В случае смены места жительства пациента, получающего ЗПТ, лечение осуществляется в любом ОД/ЦД по месту временного пребывания в рамках ГОБМП.

      37. При ОПН применяются следующие виды внепочечного очищения крови: острый ПД, интермиттирующий ежедневный бикарбонатный ГД, постоянный вено-венозный ГД, терапевтический плазмаферез и плазмасорбция, альбуминовый диализ/модифицированная гемодиафильтрация с диализатом, обогащенным альбумином при острой печеночно-почечной недостаточности и гепаторенальном синдроме, гемосорбция (селективная и неселективная) при сепсисе.

      38. Показаниями для экстренного проведения внепочечного очищения крови у пациентов с ОПН являются:

      1) ренальная ОПН с гиперкатаболизмом (прирост мочевины в сутки более 5 ммоль/л, креатинина – более 88 - 177, калия – более 0,5 ммоль/л);

      2) олигурия (диурез < 0,3 мл/кг/ч за 24 часа) или анурия в течение 12 часов и более и/или повышение креатинина сыворотки крови в 3 раза выше нормы (снижение СКФ более чем на 75% от исходной) и/или повышение мочевины крови более 30 ммоль/л);

      3) неконтролируемые гиперкалиемия (более 6,0 ммоль/л), гипернатриемия, гипонатриемия;

      4) отек легких, резистентный к диуретикам;

      5) метаболический ацидоз со снижением рН артериальной крови < 7,2;

      6) уремический перикардит/ уремическая энцефалопатия.

      39. Критериями адекватности процедур диализа являются:

      1) снижение мочевины за одну процедуру более чем на 60 %;

      2) средний индекс адекватности гемодиализа kt/v >1,2 за месяц или недельный kt/v >2,2 при постоянном ПД;

      3) летальность первого года среди пациентов, получающих ПГД и постоянный ПД, не более 10%.

      Данные критерии не учитываются у пациентов, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

      40. Критериями адекватности лечения осложнений ТХПН у пациентов, получающих ЗПТ, являются:

      1) гемоглобин – не ниже 100 г/л;

      2) фосфор сыворотки крови – не более 1,78 ммоль/л;

      3) общий кальций сыворотки крови – 2,10-2,37 ммоль/л;

      4) паратгормон в крови – 150-300 пг/мл.

      Данные критерии не учитываются у пациентов, вновь начавших диализное лечение (менее 3 месяцев).

      41. Показаниями для проведения непрерывных методик внепочечного очищения крови (продолженный ГД, гемодиафильтрация) являются:

      1) ОПН;

      2) пациенты с ТХПН: выраженная интрадиализная гипотензия, угроза дисэквилибрум-синдрома, отек легких при нестабильной гемодинамике, как альтернатива ГД при неадекватном диализе, при необходимости внутривенной инфузии больших объемов растворов (включая парентеральное питание) и лекарственных препаратов.

4. Организация ранней диагностики и проведения диспансерного
наблюдения за нефрологическими больными
на уровне ПМСП

      42. Целью оказания нефрологической помощи населению на уровне ПМСП является раннее выявление и лечение больных с острой и хронической патологией почек.

      43. Деятельность участковых врачей, врачей общей практики, профильных специалистов ПМСП (далее – специалистов ПМСП) направлена на раннюю диагностику хронической болезни почек (далее – ХБП), устранение факторов риска прогрессирования и увеличение времени додиализного периода ХПН, а в период получения ЗПТ – улучшение качества жизни пациентов.

      44. Срок обследования пациента при первичном обращении на уровне ПМСП – от 3 до 5 рабочих дней. Срок дообследования пациента у врача-нефролога поликлиники (нефрологического кабинета) – 7 рабочих дней.

      45. Формирование групп риска развития, профилактика и лечение ХБП проводится специалистами ПМСП во взаимодействии с врачами - нефрологами по алгоритму диагностики и лечения ХБП (далее – Алгоритм) согласно приложению 9 к настоящему Стандарту.

      46. Группами риска развития ХБП являются пациенты с заболеваниями почек, с артериальной гипертензией, атеросклерозом сосудов, сахарным диабетом, диффузными болезнями соединительной ткани.

      47. Специалисты ПМСП проводят обследование пациентов из групп риска развития ХБП, которое включает:

      1) измерение артериального давления;

      2) определение креатинина сыворотки крови;

      3) определение расчетной скорости клубочковой фильтрации (далее -СКФ), определяемой по формуле Кокрофта Голта у взрослых:

      (140 – Возраст) х Вес (кг) х коэффициент*

      CКФ (мл/мин/м2) = __________________________________________,

      0,82 х Креатинин сыворотки крови (мкмоль/л)

      где коэффициент для женщин = 0,85, для мужчин = 1;

      и формуле Шварца у детей:

      Рост (см) х 40

      СКФ (мл/мин/м2) = __________________________________________;

      Креатинин сыворотки крови (мкмоль/л)

      ) уровень суточной потери белка с мочой.

      48. Критериями для постановки диагноза ХБП являются:

      1) микроальбуминурия выше 300 мг/сут или протеинурия (0,033 г/л и выше) в утренней порции мочи и/или гематурия (более 1-2 в поле зрения) и/или лейкоцитурия (более 6-7 в поле зрения);

      2) снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин/м2;

      3) повышение артериального давления выше 125/85 мм.рт.ст.

      Диагноз ХБП выставляется при наличии у пациента всех вышеуказанных критериев не менее 3-х месяцев.

      49. Пациентам с ХБП 1-2 стадиями ХБП (доклинической стадией ХПН), специалисты ПМСП проводят нефропротективную терапию, направленную на снижение темпов прогрессирования ХБП.

      50. Пациенты с ХБП 3 стадией ХБП направляются на консультацию к нефрологу поликлиники/нефрологического кабинета, который осуществляет диспансеризацию данных пациентов. Курацию больных с 3 стадией ХБП осуществляет нефролог совместно с участковым врачом (врачом общей практики) или профильным специалистом.

      51. Диспансеризацию больных с 4-5 стадией ХБП (предтерминальной и терминальной стадиями ХПН), в том числе пациентов, получающих ЗПТ, осуществляет врач-нефролог поликлиники/нефрологического кабинета, при его отсутствии участковый врач (врач общей практики).

      52. Нефролог поликлиники/нефрологического кабинета (при его отсутствии – специалист ПМСП) проводит плановую подготовку к ЗПТ больных с ХБП 4 стадии согласно Алгоритму, включающему в себя:

      1) направление на консультацию к нефрологу ОД/ЦД для постановки на учет;

      2) направление медицинской документации на Комиссию для определения показаний для начала плановой ЗПТ;

      3) направление на консультацию к сосудистому хирургу и при необходимости на госпитализацию для формирования постоянного сосудистого доступа (артериовенозная фистула, постоянный и перманентный катетер);

      4) назначение мероприятий, способствующих сохранению компенсации проявлений ХПН согласно Алгоритму;

      5) психологическую подготовку пациентов к ЗПТ;

      6) сохранение социальной активности пациента с ТХПН.

      При выявлении ХБП 5 стадии пациент в экстренном порядке направляется в ОД/ЦД.

      53. Пациенты, в том числе дети, получающие ЗПТ, а также беременные и женщины в послеродовом периоде с нефрологической патологией наблюдаются у врача-нефролога по месту прикрепления и обслуживаются вне очереди, при отсутствии нефролога – получают консультативную помощь в нефрологическом кабинете (района, города, области). В случае отсутствия нефролога на амбулаторно-поликлиническом уровне по месту прикрепления, наблюдение данных пациентов и выполнение рекомендаций врача-нефролога осуществляется специалистами ПМСП.

      54. Нефролог поликлиники или специалист ПМСП (при его отсутствии) осуществляет контроль за состоянием пациентов, получающих ГД, в междиализный период, осуществляет контроль параметров гемодинамики, динамики веса, соблюдения пациентом питьевого режима и диеты, своевременным посещением процедур ГД, а также осуществляет обратную связь с врачами-нефрологами отделения (центра) диализа.

      55. Пациенты, получающие амбулаторно на дому постоянный ПД, обеспечиваются необходимыми расходными материалами, изделиями медицинского назначения (далее – ИМН) и лекарственными средствами в ОД/ЦД.

      56. Нефролог (или специалист ПМСП при его отсутствии) осуществляет контроль за состоянием пациентов, правильным заполнением документации, соблюдением требований к проведению процедур ПД в домашних условиях, учетом, запасом и расходом последних.

      57. Пациенты с осложнениями диализной терапии и ТХПН, в том числе пациенты, получающие ПД с перитонитом, при наличии показаний, подлежат госпитализации в ОД/ЦД в составе стационара.

      58. В случае выявления осложнений ХПН/ТХПН или сопутствующей патологии, требующей медикаментозной коррекции лекарственными средствами согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 4 ноября 2011 года № 786 "Об утверждении Перечней лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного обеспечения населения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на амбулаторном уровне с определенными заболеваниями (состояниями) и специализированными лечебными продуктами (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных и правовых актов под № 7306), пациент дополнительно берется на учет к профильному специалисту.

      59. Диспансерному наблюдению у нефролога поликлиники/ нефрологического кабинета подлежат пациенты с ранее установлеными диагнозами или впервые выявленной патологией:

      1) острый гломерулонефрит;

      2) хронический гломерулонефрит;

      3) ХПН любой этиологии;

      4) остро возникшая уремия любой этиологии;

      5) диффузные болезни соединительной ткани с поражением почек;

      6) единственная почка;

      7) состояние после преэклампсии и эклампсии;

      8) состояние после перенесенной ОПН;

      9) состояние после трансплантации почки.

      60. Наблюдение пациентов, в том числе детей, перенесших ОПН, женщин с перенесенной тяжелой преэклампсией и эклампсией, а также женщин с привычными выкидышами и/или выявленными антифосфолипидными антителами и/или антителами к кардиолипину как группы риска по развитию ОПН, проводится нефрологами поликлиник/нефрологических кабинетов, при их отсутствии – специалистами ПМСП ежеквартально в течение 5 лет (контроль общего анализа крови, мочи, биохимических показателей, проба Зимницкого).

      61. Нефрологическая помощь пациентам, в том числе детям, в сельских населенных пунктах оказывается медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских пунктов, врачебных амбулаторий в соответствии с рекомендациями нефролога поликлиники/нефрологического кабинета.

5. Организация подготовки, проведения операции по
трансплантации почки от живого донора, наблюдения пациентов в
раннем и позднем посттрансплантационном периоде

      62. Нефролог поликлиники/нефрологического кабинета и/или специалист ПМСП по месту прикрепления осуществляет подготовку пациента, ожидающего трансплантацию почки, и его живого донора в следующем порядке:

      1) информирует пациента, ожидающего трансплантацию, его родственника или законного представителя (пары "донор-реципиент") о возможности трансплантации почки от живого донора;

      2) направляет документы пациента, ожидающего трансплантацию, в Комиссию для решения вопроса о необходимости трансплантации почки и обеспечивает совместно с центром крови (городским, областным, республиканским) доставки образцов крови в иммунологическую лабораторию;

      3) после получения положительного решения Комиссии, удовлетворительных результатов иммунологического обследования – организовывает обследование пациента, ожидающего трансплантацию почки, и его живого донора в поликлинике по месту прикрепления в рамках ГОБМП по протоколу обследования пары "донор-реципиент" согласно приложению 10 к настоящему Стандарту (шаги 1-3);

      4) направляет пациента, ожидающего трансплантацию почки, и его живого донора в отделение (центр) трансплантации на госпитализацию для обследования согласно КП по Порталу;

      5) в случае невозможности госпитализации – организует дообследование в поликлинике по месту прикрепления (шаг 4);

      6) после прохождения полного обследования – направление к трансплантологу отделения (центра) трансплантации (или медицинской организации, где проводится трансплантация почки).

      63. Срок обследования на амбулаторном этапе – 30 календарных дней.

      64. Трансплантолог отделения (центра) трансплантации выдает предварительное заключение об отсутствии противопоказаний у пациента, ожидающего трансплантацию, и его живого донора, предполагаемой дате госпитализации для проведения операции. Срок выдачи заключения – в течение 5 рабочих дней.

      65. Нефролог поликлиники/нефрологического кабинета в срок до 10 рабочих дней с момента получения заключения трансплантолога направляет пациента, ожидающего трансплантацию, и его живого донора в отделение (центр) трансплантации для проведения операции по Порталу.

      66. Пациент, ожидающий трансплантацию почки, и его живой донор (далее – пара "донор-реципиент") с результатами обследования поступает в отделение (центр) трансплантации для проведения предоперационного обследования и трансплантации почки согласно КП.

      67. Относительными противопоказаниями для донорства являются следующие состояния:

      1) возраст старше 65 лет;

      2) соматическая патология: острая инфекция, заболевания сердечно- сосудистой системы, хронические заболевания легких, активные хронические заболевания печени, злокачественные опухоли (кроме опухоли головного мозга без метастазов), тяжелые сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе: аритмия, ИБС, заболевания клапанов;

      3) тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе;

      4) снижение скорости клубочковой фильтрации < 80 мл/мин;

      5) неконтролируемое повышение АД > 140/90 (в случае контролируемого АД – допускается);

      6) установленный диагноз сахарного диабета, другие выраженные эндокринные нарушения, в том числе ожирение (масса тела больше 30% по сравнению с оптимальной);

      7) суточная протеинурия > 300 мг/сут, альбуминурия > 30 мг/сут;

      8) постоянная форма гематурии;

      9) выявление антител к ВИЧ;

      10) положительные результаты анализов на вирусный гепатит (HBsAg(+), выявление антител к вирусу гепатита С), в случае отрицательных результатов данных исследований у реципиента;

      11) урологические заболевания: гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, ангиомиолипома, камни в почках (рецидив, двусторонние, камни более >1,5 см), активная инфекция мочевых путей, аномалии развития донорской почки и мочевых путей;

      12) психиатрические и социальные противопоказания;

      13) наследственные почечные заболевания: наличие родственников младше 30 лет с поликистозом почек, синдромом Альпорта, сопровождающегося гематурией и протеинурией или болезнью тонких мембран возрастом младше 40 лет или с сопутствующей гипертензией и протеинурией.

      68. Противопоказаниями для трансплантации почки реципиенту являются:

      1) злокачественные опухоли: лица, в последние 2 - 5 лет имевшие злокачественные опухоли в анамнезе;

      2) инфицирование ВИЧ;

      3) системные инфекции в активной стадии или хроническая инкурабельная или рефрактерная к лечению инфекция (признаки инфекции должны отсутствовать не менее 1 месяца до трансплантации почки);

      4) тяжелые заболевания других органов: активный гепатит (выявление HBe-антител, серологические признаки активной репликации вируса гепатита, позитивные по гепатиту D) и/или приведший к циррозу, тяжелые сердечные заболевания (рефрактерные к терапии), хронические заболевания легких (с выраженным нарушением функции внешнего дыхания), выраженный распространенный атеросклероз с поражением сосудов сердца, головного мозга, периферических артерий (в отдельных случаях можно планировать пересадку нескольких органов);

      5) неспособность пациента выполнять указания медицинского персонала и врача;

      6) выраженные психоневрологические заболевания: зависимость от медикаментов, алкоголизм, шизофрения и другие состояния;

      7) положительная перекрестная лимфоцитарная проба.

      69. Операция по трансплантации почки проводится при условиях:

      1) отрицательный результат перекрестной лимфоцитарной пробы (при наличии положительного результата необходимо последующее двукратное проведение пробы на основе лимфоцитотоксического теста);

      2) отсутствие абсолютных противопоказаний,

      3) наличие информированного согласия донора, лица, ожидающего трансплатацию, законных представителей несовершеннолетних или опекунов на проведение операции;

      4) решения консилиума врачей в составе заместителя главного врача, трансплантолога, нефролога, анестезиолога-реаниматолога, лечащего врача и других специалистов.

      70. После операции реципиент донорской почки (далее – Реципиент) в стационаре находится под наблюдением мультидисциплинарной группы (далее – МДГ), состоящей из анестезиолога-реаниматолога, трансплантолога, нефролога, уролога. Состав МДГ утверждается приказом руководителя медицинской организации, где имеется отделение (центр) трансплантации из числа специалистов, прошедших обучение по трансплантации почки. Лечение проводится в соответствии c Алгоритмом ведения Реципиента в отделении анестезиологии и реанимации согласно приложению 11 к настоящему Стандарту. Решением консилиума Реципиент переводится в профильное отделение.

      71. Реципиент выписывается из стационара при следующих условиях:

      1) стабильное состояние Реципиента (отсутствие у него острых состояний и/или обострения хронических заболеваний, отсутствие декомпенсации функций органов и систем);

      2) отсутствие симптомов воспаления послеоперационной раны;

      3) стабильная функция трансплантата;

      4) достижение целевой концентрации иммуносупрессантов.

      72. Приказом руководителя центра (отделения) трансплантации утверждается график ургентных дежурств сотрудников из МДГ, выполняющих функции координатора по мониторингу Реципиентов в посттрансплантационном периоде (далее – Координатор).

      73. В функцию Координатора входит:

      1) установление контакта со специалистами ПМСП и/или нефрологами поликлиники;

      2) обеспечение преемственности между центром (отделением) трансплантации, ПМСП и нефрологами поликлиник (нефрологическими кабинетами) в посттрансплантационном периоде;

      3) оповещение специалистов из МДГ и руководителя отделения (центра) трансплантации о возникших осложнениях у Реципиента;

      4) принимает решения в ургентных ситуациях, связанных с жизнью и здоровьем Реципиентов.

      Все рекомендации и консультации Координатора и отметка о выполнении заносятся в журнал.

      74. При выписке лечащий врач информирует реципиента о правилах самоконтроля, тревожных симптомах, правилах заполнения дневника Реципиента по форме, согласно приложению 12 к настоящему Стандарту и указывает в выписке:

      1) объективный статус Реципиента при выписке;

      2) дозы, сроки и время приема иммуносупрессантов;

      3) схемы изменения дозировок;

      4) методы мониторинга, критерии эффективности проводимой терапии;

      5) план обследования в соответствии с перечнем обследований Реципиентов на уровне ПМСП согласно приложению 13 к настоящему Стандарту;

      6) контактные данные Координатора, трансплантолога, нефролога.

      75. После выписки Реципиент наблюдается нефрологом поликлиники или специалистом ПМСП под контролем Координатора. Все назначения профильных специалистов согласовываются с нефрологом и/или Координатором. Форма направления для определения концентрации иммуносупрессантов и алгоритм забора крови представлены в приложении 14 к настоящему Стандарту. Ультразвуковое исследование трансплантанта (далее – УЗИ) проводится в соответствии с приложением 15 к настоящему Стандарту. Результаты обследования заносятся в карту динамического наблюдения Реципиента на уровне ПМСП (далее – Карта), по форме согласно приложению 16 к настоящему Стандарту. Копии результатов обследований и Карты выдаются на руки Реципиенту.

      76. Экстренная госпитализация Реципиента осуществляется дежурной, а при состояниях, угрожающих жизни пациента – любой ближайшей медицинской организацией. При этом дежурный врач немедленно сообщает Координатору и/или нефрологу о поступлении Реципиента и согласовывает план обследования и лечения пациента, вызывает нефролога по санитарной авиации, и при стабилизации состояния, решением консилиума, обеспечивает транспортировку Реципиента в профильное отделение или в отделение (центр) трансплантации.

      77. Показания для экстренной госпитализации Реципиента в МО:

      1) клинические и УЗИ-признаки острой дисфункции или острого отторжения трансплантата (олигоанурия, быстрое повышение креатинина сыворотки крови, повышение температуры тела, боль в области трансплантата, увеличение размеров трансплантата, увеличение толщины коркового слоя, снижение эхогенности паренхимы, снижение скоростных показателей кровотока в трансплантате, повышение индекса резистентности, снижение или отсутствие артериального кровотока в диастоле, появление реверсивного кровотока в диастоле, повышение титра антидонорских антител);

      2) синдром острого воспаления (высокий титр С-реактивного белка, подозрение на сепсис) или обострение хронических заболеваний;

      3) обнаружение титра Ig M по результатам иммуноферментного анализа (далее – ИФА) к вирусам, токсоплазме, грибам, а также высокий титр IgG по данным количественного анализа полимеразноцепной реакции (далее – ПЦР) к вышеуказанным агентам, выявление антигенемии;

      4) острая инфекция мочевыводящей системы;

      5) возвратный гломерулонефрит или гломерулонефрит собственных почек с выраженным синдромом системного воспаления;

      6) клинические признаки поражения дыхательной системы (нарастающая одышка, кашель, повышение температуры тела) и/или рентгенологические признаки поражения легких;

      7) проявления ТХПН в стадии декомпенсации.

      78. При наличии осложнений в раннем послеоперационном периоде (до трех месяцев после трансплантации) Реципиент подлежит госпитализации в центр (отделение) трансплантации. По истечении трехмесячного срока госпитализация, за исключением хирургических и урологических осложнений, осуществляется в отделение нефрологии.

      79. Пациента, нуждающегося в трансплантации почки, нефролог направляет к региональному трансплантационному координатору для внесения в лист ожидающих трансплантацию почки по форме, согласно приложению 17 к настоящему Стандарту.

  Приложение 1
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

Нефрологический центр (городской, областной)

      1. Деятельность нефрологического центра осуществляется в соответствии с настоящим Стандартом.

      2. Основные задачи нефрологического центра:

      контроль за качеством заполнения Регистра врачами МО города (области), анализ Регистра;

      организация пропагандистской работы среди населения города (области), проводимой специалистами ПМСП в области нефрологии и органного (трупного) донорства;

      организация школы нефролога и школы пациента, повышение уровня знаний в области нефрологии среди врачей посредством проведения семинаров и мастер-классов, объединение усилий специалистов ПМСП в вопросах профилактики, ранней диагностики и лечения ХБП;

      оказание организационно-методической помощи нефрологам;

      привлечение средств массовой информации, освещение в них достижений в области нефрологии;

      организация и проведение скрининговых исследований и программ профилактики в области нефрологии;

      обеспечение сбора информации для сводного отчета Главного нефролога;

      обеспечение преемственности между структурными подразделениями нефрологической службы города (области);

      сотрудничество с высшими учебными заведениями, привлечение их сотрудников к клинической работе;

      разработка и внесение предложений по усовершенствованию КП, стандартов в области нефрологии, диализа и трансплантации почки, нефрологической службы города (области).

      3. Функциональные взаимосвязи нефрологического центра:

      Все структурные подразделения нефрологического центра должны осуществлять свою лечебно–диагностическую и консультативную деятельность в тесной взаимосвязи и преемственности в интересах пациента. Характер и виды (внешние и внутренние) функциональных связей структурных подразделений нефрологического центра определяются спецификой их деятельности.

  Приложение 2
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

Функциональные обязанности специалистов в области нефрологии

      4. В функциональные обязанности Главного внештатного нефролога (города, области, республики) входят:

      организация работы всех структурных подразделений, оказывающих нефрологическую помощь населению на амбулаторно-поликлиническом, стационарном, стационарозамещающем уровнях в соответствии с настоящим Стандартом;

      организационно-методическая работа среди врачей, оказывающих нефрологическую помощь населению региона;

      контроль за качеством заполнения Регистра врачами МО;

      обеспечение преемственности между структурными подразделениями нефрологической службы города (области);

      принятие мер планового и экстренного характера при возникновении ситуаций, угрожающих жизни и здоровью пациентов с нефрологической патологией;

      планирование и прогнозирование, свод потребности по региону, организация контроля за расходными материалами, изделиями медицинского назначения и лекарственными средствами для нефрологических больных;

      контроль за своевременностью начала ЗПТ в ОД/ЦД города (области);

      участие совместно с уполномоченным органом в области здравоохранения в экспертизе качества медицинских услуг пациентам с нефрологической патологией;

      своевременное предоставление отчетности в уполномоченный орган в области здравоохранения по отчетным формам, установленным настоящим Стандартом;

      своевременное извещение МО обо всех изменениях в нормативных правовых актах в области нефрологии;

      5. В функциональные обязанности Нефролога поликлиники входят:

      заполнение Регистра;

      составление для Главного нефролога годовой отчетности;

      формирование годового объема потребности в иммуносупрессивных препаратах с учетом увеличения/уменьшения количества пациентов после трансплантации почки;

      информирование Главного нефролога о случаях выявления тяжелых, диагностически неясных пациентов;

      проведение разъяснительной работы среди врачей ПМСП по Алгоритму ХБП;

      диспансеризация больных с ХБП 3-5 стадиями, в том числе больных в посттрансплантационном периоде;

      организация обследования и лечения в междиализный период больных, получающих лечение диализом;

      формирование годового объема потребности в лекарственных средствах для пациентов после трансплантации почки, пациентов с гломерулярными болезнями, с ХПН;

      направление больных с ХБП 4-5 стадии в ОД/ЦД, на Комиссию в случаях, предусмотренных настоящим Стандартом;

      организация обследования пары "донор-реципиент";

      медико-психологическая реабилитация нефрологических больных: направление их к психологу, социальному работнику, на медико-социальную экспертную комиссию, в отделение медицинской реабилитации для больных нефрологического профиля;

      соблюдение этики и деонтологии.

      6. В функциональные обязанности Заведующего нефрологическим кабинетом (района, города, области) входят:

      организационно-методическое руководство деятельностью нефрологов поликлиник, оказание им консультативно-диагностической помощи;

      контроль за качеством заполнения и свод информации по Регистру из поликлиник и годовой отчетности;

      решение вопроса о направлении в нефрологические отделения городского, областного и республиканского значения лиц, требующих применения специальных методов исследования и лечения (биопсия почки, диализ, трансплантация);

      консультативный прием, координация маршрута движения пациента и обеспечение преемственности при оказании нефрологичекой помощи;

      создание региональной базы данных больных с ХБП 3-5 стадией, в том числе больных, получающих ЗПТ;

      направление на Комиссию больных с ТХПН.

      7. В функциональные обязанности Врача-нефролога ОД/ЦД входят:

      осмотр больных перед, во время и после процедуры гемодиализа (далее- ГД) с коррекцией лечебных мероприятий;

      подключение больного к аппарату "искусственная почка" и определение режимов внепочечного очищения крови;

      оформление медицинской документации в соответствии с Приказом № 907 и настоящим Стандартом;

      составление для Главного нефролога годовой отчетности;

      назначение медикаментозного лечения осложнений ТХПН;

      оценка лабораторных показателей состава диализирующего раствора и биологических жидкостей и адекватная коррекция режимов ГД;

      заполнение Регистра больных с ТХПН;

      заполнение и отправка Главному нефрологу и филиалу Республиканского центра развития здравоохранения МЗ РК Уведомления;

      плановое направление больных на Комиссию при переводе пациента с ТХПН на ГД, в спорных случаях и для решения вопроса о трансплантации почки;

      соблюдение этики и деонтологии.

      8. В функциональные обязанности врача-нефролога нефрологического отделения стационара входят:

      проведение ежедневных осмотров курируемых больных отделения;

      участие в еженедельных обходах заведующего отделением и/или куратора отделения и/или сотрудников администрации больницы;

      участие в клинических конференциях и обсуждениях историй болезни в отделении и больнице;

      оформление и ведение медицинской документации в соответствии с приказом № 907;

      динамический контроль клинико-лабораторных показателей больных и оперативная корректировка лечебных мероприятий;

      участие в разработке методов диагностики и лечения нефрологических больных;

      соблюдение этики и деонтологии.

  Приложение 3
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

Требования к процедуре гемодиализа
1. Основные требования
к созданию отделений (центров) диализа

      1. ОД/ЦД функционирует в государственных и частных медицинских организациях как в виде отдельных центров, оказывающих только услугу диализа для больных с ТХПН, так и в виде отдельного подразделения на базе медицинской организации. Для пациентов с ОПН в медицинских организациях (районных, городских, областных, республиканских) допускается установка аппаратов для внепочечного очищения крови.

      2. Планирование новых ОД/ЦД производится с учетом расстояния между действующими ОД/ЦД, потребностей в ЗПТ и численности населения региона, под контролем Управлении здравоохранения города (области).

      3. Количество аппаратов в ОД/ЦД не должно быть менее двух и более двадцати пяти и один резервный аппарат на 10 работающих.

      4. Требования к организации работы ОД/ЦД:

      1) разворачивается на базе медицинской организации или размещается в отдельном здании при получении разрешения на эксплуатацию согласно законам о благоустройстве, а также в помещениях, имеющих отдельный вход свободные подъездные пути (отсутствие порогов, свободные лифты);

      2) не должен располагаться в подвальном этаже кондоминиумов;

      3) в многоэтажных зданиях, где располагается ОД/ЦД, за исключением первого этажа, при наличии пространства для лечения пациентов и эксплуатации, должен находиться лифт, способный транспортировать пациентов на каталках;

      4) снабжается системой, обеспечивающей бесперебойное охлаждение, отопление и электропитание помещения;

      5) предусматриваются отдельные аппараты и/или комнаты с аппаратами гемодиализа для лечения больных, инфицированных вирусом гепатита "В" и "С", с выделением отдельного поста медицинской сестры.

2. Оснащение диализных залов

      5. Аппараты гемодиализа должны соответствовать стандартам и сертификатам качества, с достаточным ресурсом и производительностью, предусмотренными страной-производителем, согласно законодательству и стандартам, утвержденным уполномоченным органом.

      Минимальный перечень оснащения включает в себя:

      1) аппараты гемодиализа – 2 шт.;

      2) мобильные кровати – 2 шт.;

      3) стол для врача – 1 шт.;

      4) стол для медицинской сестры – 1 шт.;

      5) стул – 2 шт.;

      6) стол для медикаментов – 1 шт.;

      7) штатив для длительных инфузионных вливаний – 2 шт.;

      8) шкаф для медикаментов – 1 шт.;

      9) холодильник медицинский – 1 шт.;

      10) аптечка первой помощи – 1 шт.;

      11) электрокардиограф многоканальный – 1 шт.;

      12) дефибриллятор – 1 шт.;

      13) набор для трахеостомии – 1 шт.;

      14) аппарат дыхательный – 1 шт.;

      15) термометр медицинский – 1 шт.;

      16) фонендоскоп – 1 шт.;

      17) измеритель артериального давления – 1 шт.;

      18) облучатель-рециркулятор воздуха ультрафиолетовый – 1 шт.;

      19) весы медицинские – 1 шт.

3. Требования безопасности к помещениям

      6. Площадь помещений для хранения ингредиентов, для приготовления диализных растворов и готовых диализных концентратов должна предусматривать возможность раздельного хранения жидких и сухих ингредиентов из расчета не менее месячного запаса.

      7. Площадь и оборудование помещений для хранения расходных материалов определяется необходимостью хранения не менее месячного запаса.

      8. Помещение для временного хранения отходов класса "В" должно быть оборудовано приточно-вытяжной вентиляцией.

      9. Материал покрытия пола, стен диализных залов, технических помещений, комнаты отходов должны соответствовать санитарным нормам, быть легко очищаемыми и стойкими к агрессивным жидкостям.

      10. Требования, обеспечивающие безопасность аппаратов и оборудования при их транспортировке, установке, монтаже, эксплуатации, ремонте, хранении и утилизации регламентированы соответствующими нормативными документами.

      11. Техническое обслуживание, поверку, калибровку аппаратов необходимо проводить согласно инструкции по эксплуатации.

      12. В конце срока эксплуатации аппарата "искусственная почка" (срок, как правило, указывается фирмой изготовителем) его необходимо подвергнуть экспертной оценке на предмет возможности дальнейшего использования. По результатам экспертной оценки составляется акт, подписываемый инженерно-техническим работником, руководителем ОД/ЦД и/или представителем администрации медицинской организации. Если аппарат подлежит ремонту, то для него устанавливается новый срок безопасной эксплуатации с возможностью ежегодно продления срока.

      13. Техника безопасности для сотрудников отделения прописывается администрацией МО.

      14. Площадь помещений ОД/ЦД представлена в таблице 1.

      Таблица 1

Наименование помещений

Площадь м2 с изменениями

Диализный зал с постом медицинской сестры

Не менее 7 м2 на одно диализное место

Комната водоподготовки

Не менее 6 м2

Склад для таблетированной соли

Не менее 5 м2

Склад (хранение контейнеров с растворами для ГД, расходные материалы)

Не менее 10 м2

Кабинет старшей мед.сестры (шкаф с медикаментами)

Не менее 8 м2

Кабинет врача

4 м2 на каждого врача, не менее 8 м2

Комната персонала

4м2 на 1 м/с, не менее 8 м2

Вестибюль-гардеробная для пациентов

Не менее 0.5 м2 на 1 машино-место

Перевязочная (процедурная)

Не менее 10 м2

Комната с/х

6 м2

Санузел для персонала

2 м2 (1 на 15 человек)

Санузел для пациентов

2 м2 (1 на 15 человек)

Помещение для отдыха, ожидания пациентов

Не менее 10 м2

Комната для хранения инвентаря, приготовление дезинфицирующих средств

6 м2

Зона для пациентов с гепатитом "В" и "С"

Не менее 7 м2 на 1 диализное место

Мед отходы класса "В"

5 м2

Комната для приготовления концентратов для диализа

Согласно стандартам, установленным фирмой производителем

4. Система водоочистки

      15. Цели:

      1) контроль соответствия воды по указанным стандартам Фармакопеи Европейского Союза, на предел химических и бактериологических добавок, содержащихся, в воде используемой в диализных центрах независимо от формы собственности;

      2) получить самую качественную воду, при помощи передовых технологий, для применения в ГД;

      16. Основы и определения:

      1) неочищенная вода - это обычная проточная, или артезианская вода, используемая за пределами клиник диализа;

      2) очищенная вода (обратный осмос) - это очищенная, методом обратного осмоса, используемая, при стандартном гемодиализе;

      3) ультрачистая диализная жидкость - это диализат, или эквивалентная жидкость, используемая при гемофильтрации или гемодиафильтрации;

      4) раствор концентрированного диализа - это раствор концентрата, полученного по формуле, включает в себя, электролит с глюкозой или без глюкозы, при разбавлении, получается жидкость диализа (диализат), близкая по структуре плазменной крови;

      5) жидкость диализа (диализат) - это раствор очищенной воды и разбавленный концентрат гемодиализа;

      6) бактериологические анализы - это тесты на микробные загрязнения и бактериальные эндотоксины;

      17. Техническое проектирование системы водоподготовки состоят из системы водопровода и труб, которые должны отвечать следующим требованиям:

      1) сантехника и трубы должны быть ограждены от различных бактериальных загрязнений и должны быть установлены так, чтобы можно было беспрепятственно дезинфицировать их.

      2) для изготовления водопровода должны использоваться гигиенические материалы, такие как нержавеющая сталь, поливинилиденфторид, полипропилен или поливинилхлорид. Трубопровод должен быть проведен напрямую, насколько это возможно, для обеспечения постоянно высокой скорости циркуляции воды. В линиях распределения воды должна быть постоянная рециркуляция, и неиспользованная очищенная вода должна возвращаться назад, в бак с очищенной водой или в блок обратного осмоса. Для беспрепятственной дезинфекции рекомендуется дно резервуара с чистой водой, конического типа.

      3) если в системе используется резервирование чистой воды, необходимо использовать блоки UV (ультрафиолета) и фильтр UF (ультрафильтрата). В случае использования блока UV нужно использовать и систему бактериологической безопасности, так как технологии UV, не дают такой гарантии (не используется детектор радиации UV). Если используется ультрафиолетовая лампа, заменяются и регистрируются замены ламп, по окончанию времени использования данных ламп, в соответствии с техническими особенностями, по применению определенных ламп.

      18. Комната системы водоподготовки и подготовки диализного концентрата (миксер) включает:

      1) комната системы водоподготовки: должна быть соответствующего размера, с используемой водопроводной системой, также должна быть оснащена соответствующей для работы средой (температура, влажность, освещение). В комнате водоснабжения, должен находиться хотя бы один отвод, не должно быть никаких утечек. В комнату системы водопровода не должен проникать солнечный свет. Если в комнате системы водопровода имеются окна, они должны быть окрашены в черный цвет, либо затемнены. В комнате системы водопровода должна быть вентиляция. Солнечный свет не должен проникать по вентиляционным выходам. В комнате системы водопровода должна поддерживаться определенные температура, влажность и те параметры, которые определяются производителем.

      2) комната для приготовления и хранения диализных концентратов определяются техническими требованиями используемой установки.

      19. Требования к системе водоочищения:

      1) система водоочищения должна состоять не менее чем из 5-ти частей:

      передний фильтр – предочистка,

      мультимедийный фильтр (песок) и мультимедийные засыпки для удаления железа,

      двойной ионообменник (смола),

      гранулированный активированный угольный фильтр на кокосовой основе,

      точки взятия образцов (передний очиститель и очищенная вода, отдельно друг от друга).

      2) для проведения стандартного гемодиализа в системе водоочищения должны присутствовать: передний очиститель с модулями обратного осмоса и ультрафильтрации, напрямую подключенных к машине диализа. Модуль ультрафиолетового обеззараживателя необязателен, в случаях, когда баки для очищенной воды не используются.

      3) блоки переднего очистителя, использованного в системе, должны быть обходными, однако блок обратного осмоса не должен быть обходным.

      20. Требования к резервуару и баку для воды:

      1) крышки всех резервуаров системы водоснабжения должны быть закрыты. В случае недостатка воды или в районах с плохо развитой сетью водоснабжения необходимо поставить бак для сырой воды. Баки должны дезинфицироваться без затруднений, как физическим, так и химическим методами.

      2) используемые для производства баков материалы должны быть подобраны так, чтобы никаким образом не загрязнить воду для производства баков. Предпочтительны следующие материалы: нержавеющая сталь, полипропилен, полиэтилен. Кроме того, бак для воды может быть сделан из изолированного железобетона. Если есть бетонный бак для сырой воды, он должен быть покрыт плиткой или материалом, используемым для хранения пищевых запасов.

      21. Требования к системе очистки водопроводной воды состоящей из двух главных блоков – блок предварительной очистки и блок обратного осмоса для окончательной обработки воды. Комбинация элементов “предочистки” устанавливается в зависимости от исходного качества входной (водопроводной) воды и включает в себя:

      1) картриджные и песчаногравийные фильтры для удаления грубых механических примесей;

      2) фильтры удаления железа как в сочетании с песчано-гравийными в виде дополнительной засыпки, так и в виде отдельных устройств (обезжелезивание применяется при содержании растворенного в водопроводной воде двухвалентного железа выше 0,3-0,5 мг/л);

      3) угольные фильтры для удаления хлора, токсинов и др.;

      4) смягчитель для удаления ионов жесткости воды (кальция и магния).

      22. Блок обратного осмоса через полупроницаемую мембрану под большим давлением (14-20 бар) пропускает только химически чистую воду (пермеат), отсекая концентрат, содержащий соли и другие, оставшиеся после “предочистки”, компоненты водопроводной воды. Качество очищения воды на выходе из системы контролируется по ее электропроводности, отражающей содержание ионов. Обратная промывка, регенерация элементов “предочистки” осуществляется в автоматическом режиме (с возможностью ручного запуска) с интервалами, запрограммированными в соответствии с инструкциями завода-изготовителя. Обратный осмос выполнен в виде модуля с электронным блоком управления, контролирующим параметры на входе и на выходе, допустимые границы, циклы промывок (в том числе в режиме ожидания). Система водоочистки может включать резервные емкости (до 1000 л) для накопления как неочищенной, так и чистой воды, что обеспечивает возможность работы отделения гемодиализа при перебоях в водоснабжении. Полная замена компонентов системы водоочистки проводится 1 раз в 3-5 лет в зависимости от качества исходной воды.

      23. Уход и контроль системы водоочистки:

      1) система водоочистки и подачи воды должна иметь сертификат обслуживания и устанавливаться фирмой - поставщиком, техником из технического сервиса обслуживания. Персонал, осуществляющий уход за системой водоподготовки, должен иметь соответствующий опыт в данной сфере;

      2) периодичность ухода оборудования устанавливается производителем. В целях предотвращения размножения бактерий и негативного влияния на производительность системы следует, при необходимости, менять используемые в водоочищении карбон, смолу и мультимедийные фильтры с регистрацией замены;

      3) после ремонта необходимо дезинфицировать систему водоочистки. После проверки, ремонта в блоках обратного осмоса, а затем в блоках с очищенной водой необходимо сделать дезинфекцию;

      4) каждые 3 месяца проводится дезинфекция бака чистой воды и системы труб для подачи чистой воды к аппаратам;

      5) в целях отслеживания производимой очищенной воды техники диализа должны регистрировать следующие результаты в журналах:

      жесткость воды (контроль смягчителя) (1 раз в три месяца),

      количество хлора (1 раз в три месяца),

      кислотно-щелочное состояние (pН) (1 раз в три месяца),

      проводимость очищенной воды (1 раз в день).

      24. Проверка системы водоочищения:

      1) при проверке химического и бактериологического состава воды, используемой для разбавления раствора гемодиализа, нужно руководствоваться лимитами, определенными Фармакопеей Европейского Союза, согласно таблице 2;

      Таблица 2 - Максимальный уровень бактериологических веществ по Европейской Фармакопее.


Дистиллированная вода

Ультрачистая жидкость диализа

Микробные загрязнения (КОЕ / мл)

" 100

" 0,1

Бактериальные эндотоксины (МЕ / мл)

" 0,25

" 0,03


      2) для определения уровня химической безопасности очищенной воды (1 раз в три месяца) необходимо учитывать рекомендации Европейской Фармакопеи согласно таблице 3;

      Таблица 3 - Максимальный уровень загрязняющего вещества очищенной воды Европейской Фармакопеи

Вода, использованная для разбавления раствора концентрата гемодиализа Европейской Фармакопеи

Параметры

Метод

Пределы

Кислотность-щелочность

Химический

Соответствие тесту

Вещества, которые могут быть окисленными

Химический

Соответствие тесту

Общее содержание хлора

Химический

(Максимально 0,1 ppm (частей на миллион))

Хлорид

Химический

(Максимально 50 ppm (частей на миллион))

Фторид

Потенциометрический

(Максимально 0,2 ppm (частей на миллион))

Нитрат

Химический

(Максимально 2 ppm (частей на миллион)

Сульфат

Химический

(Максимально 50 ppm (частей на миллион))

Алюминий

Флуоресцентный спектрофотометр - Атомно-абсорбционной спектрометрии

(Максимально 10

g/л)

Аммоний

Химический

(Максимально 0,2 ppm (частей на миллион))

Кальций

Атомно-абсорбционной спектрометрии

(Максимально 2 ppm (частей на миллион))

Магний

Атомно-абсорбционной спектрометрии

(Максимально 2 ppm (частей на миллион))

Ртуть

Атомно-абсорбционной спектрометрии - ICP-MS

(Максимально 0,001 ppm (частей на миллион))

Калий

Пламенной фотометрии

(Максимально 2 ppm (частей на миллион))

Натрий

Пламенной фотометрии

(Максимально 50 ppm (частей на миллион))

Цинк

Атомно-абсорбционной спектрометрии

(Максимально 0,1 ppm (частей на миллион))

Тяжелые металлы (свинец)

Атомно-абсорбционной спектрометрии –химический метод

(Максимально 0,1 ppm (частей на миллион))

Микробное загрязнение

Литых пластин

(Максимально 100 КОЕ / мл)

Бактериальный эндотоксин

ЛАЛ (LAL)

(Максимально 0,25 МЕ / мл (ultra saf diyaliz suyu kullanэlmasэ durumunda 0,03))


      3) бактериологическая проверка должна производиться один раз в три месяца в государственных или частных лицензированных лабораториях при их наличии;

      4) ответственность за отслеживание результатов бактериологических и химических анализов воды, полученной из водной системы, несет инженер-техник диализа;

      5) все результаты анализов, полученные из одного блока диализа, должны быть записаны и заархивированы перед проведением последующих анализов;

      6) должен производиться ежедневный контроль системы водоочищения, цепью доходящих до машины диализа, с помощью обычного осмотра (твердость, проводимость, падение давления, pH, хлор).

      25. Диализные концентраты:

      1) растворы для ГД необходимы для приготовления диализата. Диализат готовится путем смешивания кислотного и бикарбонатного растворов с очищенной водой в гемодиализном аппарате в процессе проведения процедуры. Вместо готовых растворов можно также использовать твердые концентраты (гранулы, порошок);

      2) в регионах РК жесткость воды варьирует в широком диапазоне. Более жесткая вода требует усиленной очистки. Если после прохождения водоочистки показатель жесткости достигается до < 60 РРМ, то возможно использование для ГД как готовых растворов, так и сухих смесей. Если же жесткость воды после очистки составляет > 60 РРМ, то необходимо использовать готовые растворы;

      3) открытые канистры бикарбонатного раствора должны быть использованы в тот же день, и не должны быть использованы на следующий день после открытия;

      4) площади складирования концентратов должны соответствовать правилам хранения, определенными производителем;

      5) в центрах, где установлены миксеры для приготовления растворов, должны быть установлены следующие правила:

      приготовленные растворы должны проходить тест и анализы на химический и микробиологические состав;

      выделяется специальное помещение с условиями, выставляемыми фирмой-производителем;

      необходимо проведение ежедневной дезинфекции миксера;

      приготовленный в отделении раствор должен использоваться в течении 12 часов.

5. Аппаратура для проведения ГД

      26. Для обеспечения проведения ГД применяется комплекс аппаратуры, включающий:

      систему очистки водопроводной воды;

      аппараты "искусственная почка" (далее - Аппарат ИП).

      27. Аппарат ИП представляет собой сложное инженерное устройство, состоит из:

      1) блока управления и контроля с электронными платами и монитором;

      2) гидравлической системы, осуществляющей приготовление и циркуляцию диализирующего раствора, ультрафильтрацию;

      3) специальных модулей: насосы крови, гепариновый насос, блок ловушки воздуха, дополнительные опции (блок измерения артериального давления, мониторинг объема и температуры крови, насос для одноигольного диализа).

      28. Аппарат ИП позволяет осуществлять контролируемый процесс очищения крови от уремических токсинов, регуляции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Управляемость процедуры очищения крови достигается путем выбора параметров перфузии крови и диализата в диализаторе, скорости и объема ультрафильтрации, пропорциональности смешивания химически чистой воды и концентрата, температуры диализа.

      29. В современных аппаратах ИП режимы функционирования определяются и задаются оператором перед началом сеанса в зависимости от состояния пациента и могут меняться в течение всей процедуры. При выходе параметров за заданные пределы системы безопасности останавливается процесс диализа, аппаратом "ИП" подаются световые и звуковые сигналы.

6. Расходные материалы

      30. К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ГД, относятся: диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, артериальная и венозная фистульные иглы, диализирующие растворы. Все расходные материалы для ГД выпускаются промышленным способом и относятся к одноразовым компонентам, подлежащим утилизации после сеанса.

      31. Выбор диализатора. Гемодиализатор (диализатор) – массообменное устройство, в котором происходит непосредственный процесс очищения крови от токсинов и коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния (буферные системы). При выборе мембраны диализатора предпочтительней синтетические мембраны, причем во избежание дисэквилибриум синдрома первые диализы лучше проводить на низкопроницаемых фильтрах. При угрозе гипотонии во время начала диализа в ряде случаев требуется заполнение контура растворами (компоненты и препараты крови, кровезаменители) для поддержания АД. Причем при заборе крови в систему (очень медленно!), одновременно замещающий раствор из заполненного контура должен вводиться в вену больного. Скорость перфузии до заданных величин целесообразно увеличивать постепенно.

      32. Выбор оптимальной площади мембраны диализатора основывается на массе тела пациента. Основой ГД являются физико-химические процессы - диффузия и конвекция (ультрафильтрация), скорость и степень которых зависят от вида полупроницаемой диализной мембраны, активной ее поверхности и скорости кровотока. Используются капиллярные диализаторы, которые состоят из пучка полых волокон, внутри которых протекает кровь больного, а вокруг циркулирует диализирующий раствор. Через стенки этих капилляров и осуществляется диффузия с ультрафильтрацией, что напоминает функцию естественной базальной мембраны клубочка. Эффективность и безопасность сеанса ГД связаны с индивидуально подобранным диализатором, определяемым по массе тела, величине артериального давления, выраженности уремической интоксикации и прочим клинико-лабораторным показателям. Рекомендуется при подборе диализатора руководствоваться таблицей 4.

      Таблица 4 - Характеристика некоторых диализаторов

1


Клиренсы не менее, мл/мин



м2

V, мл

Мочевина

Креатинин

Фосфор

Цианокобаламин

КУ, мл/час х мм рт.ст

Показания к применению в практике

0,3-0,5

5

25

95

0

20

1,7

Дети, подростки с массой тела до 40 кг

0,6-0,8

5

55

25

5

30

2,8

Пациенты с массой тела до 60 кг, лица с ОПН


      Сокращения: 1 – площадь поверхности мембраны, м2,

      2 – объем заполнения кровью, мл,

      КУ – коэффициент ультрафильтрации (при кровотоке 200 мл/мин, потоке диализата 500 мл/мин).

      33. Эффективность современных диализаторов зависит также от вида диализирующей мембраны. Обычные сеансы гемодиализа проводятся на полупроницаемых мембранах с относительно низким коэффициентом массопереноса (К0А 300-600) – низкопоточные мембраны. При развитии ряда осложнений, связанных с накоплением в организме класса среднемолекулярных токсинов, плохо проходящих через обычные полупроницаемые мембраны, используют диализаторы с высоко проницаемыми мембранами, у которых К0А свыше 600. Обязательным условием при этом является наличие дополнительного фильтра очистки подаваемой воды для предотвращения контаминации крови эндотоксинами, а также тип аппарата “ИП”, в котором осуществляется строго контролируемая ультрафильтрация, что предотвращает как излишнюю потерю жидкости, так и обратную фильтрацию. Диализатор, кровопроводящие магистрали и фистульные иглы являются одноразовыми элементами для длительного поддержания жизни больных с ТХПН. При правильной организации лечения в течение года каждый пациент должен получить не менее 156 сеансов гемодиализа, расчет для приобретения этих материалов производится исходя из этого количества, т.е. 156 комплектов в год на больного:

      1) кровопроводящие магистрали - пластиковые трубчатые линии, по которым кровь из организма больного направляется в диализатор, где происходит ее очищение, и возвращается обратно в русло кровообращения. Существует два типа магистралей – артериальная (красная маркировка) и венозная (синяя маркировка);

      2) артериальная магистраль - ее отличительной особенностью является наличие вставки под роликовый насос из силиконовой резины (насосный сегмент), предназначенной для осуществления перемещения крови из сосудов больного в диализатор при помощи роликов перфузионного насоса аппарата ИП. Объем заполнения магистрали для взрослых не должен превышать 150 мл. В некоторых артериальных магистралях имеются дополнительные боковые вставки из узких трубок для подачи субституата, введения лекарственных препаратов, гепаринизации и измерения давления;

      3) отличительной особенностью венозной магистрали является наличие камеры пеногасителя диаметром 22-30 мм – ловушки воздуха, предотвращающей попадание воздуха в кровеносную систему больного. Одновременно в камере измеряется “венозное” давление (давление в кровопроводящем контуре диализатора). Так же как и в артериальной магистрали, в венозной магистрали может быть порт для введения лекарственных препаратов;

      4) фистульные иглы – стальные иглы для пункции периферических сосудов с пластиковыми отводами для соединения с артериальной и венозной магистралями. Особенностью артериальной иглы служит наличие в ней дополнительного бокового отверстия для более полноценного забора крови из артериальной части фистулы, предотвращающего присасывание к стенкам сосуда. Венозная игла имеет только центральный просвет. Для облегчения фиксации в просвете сосудов иглы оснащаются пластиковыми "крыльями". Фистульные иглы имеют цветовую маркировку: красную – артериальные иглы, синюю – венозные;

      5) диализирующий раствор – один из важнейших компонентов программного гемодиализа, при помощи которого происходит очищение крови от уремических токсинов через полупроницаемую мембрану диализатора. В его состав входят натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид и буферное основание. Приготовление и циркуляция данного раствора в диализаторе осуществляется и контролируется автоматически современными аппаратами ИП. В настоящее время за стандартное разведение принимается соотношение: 1 часть концентрата солей и 34 части воды, полученной из системы водоподготовки.

      34. Для приготовления диализирующего раствора с бикарбонатным буфером во избежание образования нерастворимого осадка бикарбоната кальция используются два концентрата – кислотный и щелочной, которые разливаются в две отдельные канистры с обязательной маркировкой (красная маркировка – кислотный компонент, синяя – бикарбонатный), также бикарбонатный компонент может быть в виде сухого порошка – картриджа. Смешивание концентрата и бикарбоната с водой и образование диализирующего раствора происходит непосредственно в аппарате “ИП”. При стандартном разведении оно составляет: 1,0 л жидкого кислотного концентрата, 1,225 л 8,4% раствора натрия бикарбоната и 32,775 л очищенной воды. При расчете расхода концентрата и бикарбоната на один сеанс диализа следует учитывать не только время непосредственно диализной процедуры, но и время на подготовку, самотестирование, завершение процедуры с возвратом крови пациенту, а также другие факторы (увеличение потока диализирующего раствора при высокопоточном диализе, времени диализа, обязательное использование свежеприготовленного жидкого бикарбоната во избежание бактериального роста), что увеличивает расход концентрата на 10-15%. На один сеанс диализа требуется около 5 л кислотного и 6,2–6,6 л бикарбонатного компонента. В таблице 5 представлен состав стандартного бикарбонатного диализирующего раствора.

      Таблица 5

Компоненты

Содержание, ммоль/л

Натрий

135-145

Калий

0-4,0

Кальций

1,25-1,5-1,75

Магний

0,5-0,75

Хлор

98-124

Бикарбонат

26-40

РСО2 (мм рт.ст.)

40-110

7,1-7,3


      35. Все современные аппараты адаптированы к применению картриджей с сухой содой для проведения бикарбонатного диализа, при этом кислотная часть концентрата используется, как правило, в жидком виде. Гидравлическая система диализной машины в этом случае дозированно растворяет бикарбонатный порошок патрона водой из водоочистки и подает в систему смешивания вместо бикарбоната из канистры. При проводимости диализирующего раствора 14,0 mS в стандартном разведении и бикарбонате 30-32 ммоль/л содержание Na+ будет составлять 137-138 ммоль/л. Необходимо строго контролировать показания проводимости и температуры раствора в аппарате ИП при каждом сеансе, выбирать и менять эти параметры индивидуально для каждого больного.

7. Сосудистый доступ

      36. Проведение сеанса очищения крови методом ГД требует наличие доступа к системе кровообращения больного, смысл которого состоит в получении достаточного объема крови для прохождения через диализатор и возврата в организм. Чем больше крови пройдет очищение в диализаторе, тем эффективнее диализ.

      37. Существуют временные и постоянные сосудистые доступы для обеспечения ГД. Первые применяются для экстренного подключения больного к аппаратуре при угрожающих состояниях или невозможности использовать постоянные доступы, вторые - в течение длительного времени обеспечивают максимальное очищение крови больных.

      38. Основным временным доступом является катетеризация магистральных вен специальными одно – или двух просветными катетерами, обеспечивающими забор крови и возврат ее после очищения в диализаторе. Наиболее распространена методика установки катетеров в центральные вены по методу Сельдингера. Используется катетеризация бедренных вен (не допускается при планировании трансплантации донорской почки) и внутренней яремной вены. Последняя методика имеет существенные преимущества, поскольку реже ведет к стенозированию сосудов и обеспечивает высокий уровень кровотока. Катетеры для катетеризации магистральных сосудов выпускаются промышленным способом в виде специальных стерильных наборов, в которые входят сами катетеры и дополнительные устройства: струна-проводник, расширители пункционного туннеля, пункционные иглы, скальпель, шовный материал, что позволяет проводить манипуляцию по обеспечению сосудистого доступа в максимально короткие сроки.

      39. Существуют и так называемые перманентные катетеры для длительной диализотерапии. Они применяются в случаях рецидивирующего тромбоза АВФ, при низком АД у пациента, малом калибре периферических сосудов, препятствующих формированию постоянных доступов для ГД. Отличительной особенностью перманентных катетеров является наличие на их поверхности дакроновых манжеток, которые располагаются в подкожном туннеле, прочно фиксируя катетер и препятствуя инфицированию его ложа. Такие катетеры, при правильном гигиеническом уходе и регулярном промывании просвета раствором антикоагулянта, могут функционировать в течение нескольких лет.

      40. АВФ для ГД – основной вид сосудистого доступа для подключения к аппаратам “ИП”. Принцип, заложенный в основу функционирования артерио-венозных соустий сосудов на конечностях, состоит в создании постоянного сброса крови из артерии в вену, что препятствует тромбообразованию и дает возможность регулярного и высокообъемного получения крови для очищения в аппарате “ИП”. Методом выбора является АВФ между лучевой артерией и головной веной в нижней части предплечья. В течение короткого времени (3-4 недели) происходит артериализация головной вены с расширением ее просвета, утолщением стенок. Объем крови, проходящий через такое соустье, достигает 500 мл/мин и выше. Участок артериализованной вены пунктируется двумя фистульными иглами для получения крови и возврата ее после процесса очищения в диализаторе. Применяются и другие сосудистые доступы с использованием принципа артериализации вен различной локализации. При отсутствии подходящих для пункции основных вен на нижних или верхних конечностях применяют венозные аутотрансплантаты, например из большой подкожной вены бедра, помещаемой в виде петли или прямого мостика между крупной артерией и веной. В качестве сосудистого трансплантата используют и специальные синтетические протезы, которые можно длительное время пунктировать и продолжать программный гемодиализ. Формирование АВФ по любой методике проводится в стерильных условиях операционной с использованием микрососудистой техники (лупы или микроскопа, микрососудистых атравматических игл и инструментария). В течение 3-4 недель происходит артериализация вены, которая становится пригодной для многократных пункций фистульными иглами. Иногда, в связи с ухудшением состояния больного, приходится пунктировать АВФ в более ранние сроки, но это может привести к кровотечениям, тромбозу анастомоза и другим опасным осложнениям.

      Таблица 6

Вид сосудистого доступа

Показания для применения

Катетер двухпросветный (подключичная, яремная,бедренная вена)

Дети и взрослые с ОПН, отравлениями, больные с ТХПН на вводном этапе лечения.

Катетер двухпросветный с манжетками перманентный)

Больные с ТХПН, у которых невозможно использование артерио-венозных фистул (низкое АД, гиперкоагуляция, рецидивирующие тромбозы, сердечно-сосудистая недостаточность, диабетики)

Артерио-венозная фистула в нижней трети предплечья

Основная масса больных с ТХПН

Артерио-венозная фистула в кубитальном сплетении, на плече и голени

Больные с ТХПН, имеющие низкое АД, неудовлетворительно развитую сосудистую сеть на периферии (диабетики, дети массой тела 20-30 кг, пожилые пациенты), лица, склонные к тромботическим осложнениям


      41. В этой связи экстренные сеансы гемодиализа необходимо проводить через наружный катетер в одной из магистральных вен. Формирование АВФ при этом проводится в плановом порядке и выдерживается срок на их артериализацию. Только в последующем можно переключиться на использование пункционного способа доступа к сосудам, а затем удалить катетер из вены. В таблице 6 приведены показания для использования различных сосудистых доступов для ГД у разных категорий больных с ОПН и ТХПН.

8. Требования к процедуре гемодиализа

      42. Для процедуры ГД требуется подключить больного с ТХПН к аппарату ИП. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа – устанавливается наружный катетер или формируется подкожная АВФ. Процедура ГД проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с АВФ. Аппарат “ИП” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.

      43. Непосредственно перед процедурой готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “ИП”. Перед началом ГД аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.

      44. После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “ИП”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.

      45. Этапы подключения и отключения больного от аппарата ”ИП” Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “ИП” производится в асептических условиях. С этой целью под обработанную антисептиками конечность с АВФ помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “ИП” закрывается участок сосудистого доступа.

      46. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 1800 и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.

      47. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия.

      48. Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.

      49. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия. Так обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут.

      50. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.

      51. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса (таблица 7).

      Таблица 7

Длительность гемодиализа

Гемоглобин< 100 г/л

Гемоглобин> 100 г/л

болюсно

дозировано

болюсно

дозировано

4 часа

5000 ЕД

5000 ЕД

6000 ЕД

6000 ЕД

5 часов

6000 ЕД

6000 ЕД

7000 ЕД

7000 ЕД


      При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда – надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 8).

      Таблица 8

Длительность гемодиализа

Надропарин

Дельтепарин

Эноксапарин

Болюсно

Дозировано

Болюсно

Дозировано

Болюсно

Дозировано

4 часа

03мл

0,6мл

2500 ЕД

5000 ЕД

0,2мл

0,4мл

5 часов

0,6мл

0,6мл

5000 ЕД

5000 ЕД

0,4мл

0,4мл


      52. При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-380), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.

      53. После того, как аппарат “ИП” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы с кровью.

      54. Пункция артерио–венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 30 градусов к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 45 градусов после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернуть по оси на 180 градусов для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) – наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 2 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двух просветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный – артериальный, синий – венозный.

      55. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью. После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.

      56. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 300 мл/мин.

      57. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль. После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.

      58. Контроль биохимических показателей уремии производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.

      59. Диагностические обязательные исследования проводятся согласно структуре протокола по проведению 1 сеанса гемодиализа на уровне дневного стационара:

      60. Специальные режимы ГД:

      1) в случаях, когда сосудистый доступ ограничен и нет возможности разделить забор и возврат крови (однопросветный катетер, дефекты пункции артериовенозной фистулы и др.), применяется так называемый одноигольный режим ГД. Он может осуществляться при помощи дополнительного насоса с использованием специальной артериальной магистрали, снабженной двумя насосными сегментами и расширительной камеры между ними с отводом для измерения давления;

      2) первый насос начинает вращаться, второй в неподвижном положении работает как зажим. В расширительной камере возрастает давление, датчик дает сигнал к переключению цикла;

      3) первый насос останавливается и работает как зажим, второй вращается, возвращая кровь пациенту. Эффективность процедуры ниже примерно наполовину (существуют формулы расчета эффективного кровотока в зависимости от скорости вращения обоих насосов, наиболее простой из них: этот показатель равен сумме скоростей обоих насосов, деленной на 4;

      4) требуются специальные магистрали и иглы, или переходники.

      61. Существует режим для одноигольного диализа на аппаратах с одним перфузионным насосом, при котором используется стандартная магистраль, но требуется применение переходника для соединения с двумя магистралями диализатора. Циклы забора и возврата крови регулируются попеременным пережатием входящей и выходящей магистрали в аппарате ИП и периодичностью включения кровяного насоса. Вполне понятно, что эффективность такого метода очищения крови так же невысока.

      62. Последовательный диализ или раздельная ультрафильтрация применяется в тех случаях, когда необходимо удалить большой объем жидкости у пациентов с низким давлением или нестабильной центральной гемодинамикой. В этом случае разделяются два процесса стандартного диализа – конвекция и диффузия; проводится сначала ультрафильтрация (без диализирующего раствора), затем диализ без ультрафильтрации, т.е. только диффузия. Процедура переносится легче, поскольку при ультрафильтрации удаляется лишь жидкость без натрия и мочевины, следовательно, без существенного изменения осмолярности, но время процедуры удлиняется. Профилирование натрия, ультрафильтрации и бикарбоната позволяет извлекать необходимые объемы жидкости из пациента, воздействуя на осмолярность крови путем профилируемого повышения натрия в диализирующем растворе, чаще в первую половину гемодиализа. Благодаря диффузии из диализата происходит повышение натрия в крови с нарастанием ее осмолярности, что позволяет извлечь жидкость из экстрацеллюлярного пространства в русло крови и, следовательно, параллельно проводить ультрафильтрацию без ущерба для объема циркулирующей крови, пополняемого из межклеточного и клеточного секторов. Во многих современных аппаратах этот процесс осуществляется автоматически при выборе соответствующей программы.

      63. Существует три основных вида профиля концентрации натрия в диализате: линейная регрессия (например, от 145 ммоль/л до 135 ммоль/л), ступенчатая и экспоненциальная, которые подбираются индивидуально для каждого больного.

      64. Средняя длительность процедуры. Время каждого сеанса диализа устанавливается исходя из расчета минимум 12 часов в неделю в зависимости от остаточной функции почек, массы и роста, особенностей метаболизма. Используется трехкратный режим гемодиализа в неделю по 4 часа каждый. У пациентов с большой массой тела, имеющих стойко повышенное АД, гиперкалиемию и другие признаки тяжелой уремии увеличивают время каждого диализа до 4,5 и даже 5 часов и/или проводят дополнительные сеансы. Основным критерием адекватности считается коэффициент Kt/V, равный величине не менее 1,2 при каждом сеансе или 3,6 в неделю.

      65. Возможные исходы процедуры ГД и их характеристики:

      1) улучшение состояния (нормализация температуры, уменьшение головной боли, уменьшение АД, прекращение кожного зуда);

      2) развитие осложнений.

      66. Алгоритм проведения процедуры гемодиализа

      1) подготовка АИП к работе: тестирование и проверка аппаратов АИП с контролем ионного состава диализирующего раствора на ионометре;

      2) подготовка рабочего места медицинской сестры диализного зала: раскладка стерильных укладок, приготовление фистульных игл, диализатора, растворов для заполнения магистралей и диализатора;

      3) сборка экстракорпорального контура (кровопроводящих магистралей, диализатора) с установкой на АИП;

      4) заполнение и промывка экстракорпорального контура физиологическим раствором с антикоагулянтом;

      5) подготовка пациента: взвешивание на электронных весах с регистрацией величины междиализной прибавки веса в карте диализа, обработка кожной поверхности дезинфектантами в месте пункции сосудистого доступа;

      6) подключение пациента к аппарату ИП;

      7) установка скорости кровотока на аппарате ИП;

      8) контроль за АД крови, ЧСС и ритмичностью пульса не реже 1 раза в час, с почасовой регистрацией результатов в карте диализа;

      9) контроль корректности объема ультрафильтрации (в конце диализа), с регистрацией результатов в карте диализа;

      10) контроль положения фистульных игл в АВФ (постоянно);

      11) контроль показаний датчиков венозного и артериального давления (постоянно);

      12) контроль за антикоагуляцией (постоянно визуально);

      13) контроль ионного состава крови во время процедуры (по показаниям);

      14) по окончании времени процедуры: остановка насоса по крови, извлечение фистульных игл из сосудистого доступа, контроль остановки кровотечения из мест пункций, окончательная остановка кровотечения, перевязка фистульной конечности стерильным перевязочным материалом;

      15) контрольное взвешивание пациента на электронных весах с регистрацией результатов в карте диализа;

      16) холодная промывка аппарата, горячая дезинфекция;

      17) транспортировка использованного расходного материала для утилизации.

      67. При оказании услуги проведения процедуры гемодиализа дополнительно проводятся следующие мероприятия:

      1) проведение терапевтических мероприятий в случае возникновения неотложных состояний;

      2) гемотрансфузия (по экстренным показаниям);

      3) катетеризация центральных вен с целью создания временного сосудистого доступа для проведения процедуры в случае внезапного возникновения тромбоза или несостоятельности постоянного сосудистого доступа.

9. Требования к оформлению документации центра
(отделения) диализа

      Паспорт диализного пациента

Фамилия


Имя


Отчество


Возраст


Дата начала программного гемодиализа или постоянного перитонеального диализа


Группа крови и резус фактор


Аллергические реакции на медикаменты


Диагноз основной с указанием МКБ-10


Диагноз сопутствующий


Адрес проживания и контактные данные


Адрес проживания и контактные данные близкого родственника или контактного лица, опекуна


Адрес и телефон диализного центра


Контактные данные врача диализного центра


Информация о сосудистом доступе (локализации АВФ, перманентного катетера, перитонеального катетера)


Дата и время установки


Данные врача


Список основных медикаментов, получаемых пациентов



      Примечание:

      Каждый пациент, получающий диализную терапию, должен иметь при себе данный паспорт с данной информацией.

      При обнаружении пациента в критическом состоянии (без сознания, дезориентированным и без сопровождающего лица) срочно сообщить контактным лицам, указанным в паспорте, оказать первую помощь с вызовом бригады скорой медицинской помощи.

      Категорически запрещается измерять АД и делать инъекции на руке с артериовенозной фистулой.

      Карта диализных процедур:

      Название диализного центра ____________________

      Регион ________________________________________

      КАРТА ДИАЛИЗОВ ____________ месяц __________ год

      ФИО, пациента _________________________________

      Дата начала программного диализа ______________

      сухой вес ______ кг

      Режим: ________ кратность _______________ Время _______________

      Диализат: ____________________________

      Способ подключения: A-Vфистула, протез, катетер (временный, перманентный)

Дата








№ диализа








Время начала








Время окончания








Тип диализатора








Скорость кровотока мл/мин








Прибавка в весе, кг








УФ (л)








Вес до ГД








Вес после ГД








Кондуктивность (Na) № раствора








Артериальное давление мм.рт.ст

До ГД








1








2








3








4








После ГД








Антикоагулянт








Осложнения








Медикаменты дополнительные








Врач








Медсестра








10. Структурный состав одного сеанса (процедуры)
амбулаторного ГД

Основные расходные материалы для проведения процедуры гемодиализа

Кратность применения

Вероятность применения

Фильтр диализной жидкости DSF

штук

100%

Соль таблетированная

1000 гр

100%

Раствор для дезинфекции аппарата

200 мл

100%

Концентрированный кислотный раствор для гемодиализа

1

100%

Концентрированный основной раствор для гемодиализа

1

100%

Капиллярный диализатор однократного применения, стерильный

комплект

100%

Кровопроводящие магистрали для гемодиализа в наборе артерия-вена

комплект

100%

Бактериологический анализ пермиата (очищенной воды)

1 раз в 3 месяца

100%

Химический анализ пермиата (очищенной воды)

1 раз в 3 месяца

100%

Фистульные иглы (артериальные и венозные) стерильные, однократного применения

2 штуки

100%

Основные диагностические исследования

Кратность применения

Вероятность применения

Определение мочевины

4 раза в месяц

100%

Определение креатинина

4 раза в месяц

100%

Определение калия/натрия

2 раза в месяц

100%

Общий анализ крови (6 параметров)

1 раза в месяц

100%

Определение общего кальция

1 раз в месяц

100%

Определение фосфора

1 раз в месяц

100%

Определение ферритина

1 раз в 2 месяца

100%

Определение сывороточного железа

1 раз в 2 месяца

100%

Определение общего белка

1 раз в 2 месяца

100%

Определение АлТ

1 раз в 3 месяца

100%

Определение АсТ

1 раз в 3 месяца

100%

Определение парат-гормона

1 раз в 3 месяца

100%

Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ)

1 раз в 3 месяца

100%

Реакция Вассермана

1 раз в год

100%

Определение антител к HВеAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом

1 раза в 6 месяцев

100%

Определение антител класса G к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом

1 раза в 6 месяцев

100%

Дополнительные диагностические исследования

Кратность применения

Вероятность применения

ЭКГ

1 раз в 6 месяцев

50%

Ультразвуковая допплерография артерио-венозной фистулы

1 раз в год

30%

Определение глюкозы

1 раз 2 в месяца

50%

Количественное определение С-реактивного белка

1 раза в 6 месяцев

30%

Изделия медицинского назначения

Количество применения

Вероятность применения

Марля медицинская 90 см*1м

1 м

100%

Спирт этиловый (раствор во флаконе 70% 100 мл)

150 мл

100%

Шприц

3

100%

Шприц

3

100%

Шприц

2

100%

Шприц

1

100%

Пластыри фиксирующие

катушка

100%

Перчатки диагностические латексные текстурированные неопудренные стерильные

5

100%

Перчатки диагностические латексные гладкие опудренные нестерильные

2

100%

Бинт нестерильный 5 м х 10 см

упаковка

100%

Основные медикаменты

Количество применения

Вероятность применения

Дарбэпоэтин альфа

шприц-тюбик

25%

Эпоэтин альфа

шприц-тюбик

25%

Эпоэтин бета

шприц-тюбик

25%

Метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин бета

шприц-тюбик

25%

Цинакалцет гидрохлорид

1 таблетка в день

50%

Тиамин

1 ампула

100%

Пиридоксин

1 ампула

100%

Аскорбиновая кислота

2 ампулы

100%

Натрия хлорид

4 флакон

100%

Надропарин

шприц

5%

Эноксапарин

шприц

5%

Гепарин

0.5 флакона

90%

Дополнительные медикаменты

Количество применения

Вероятность применения

Железа гидроксиддекстрановый комплекс

1 ампула

20%

Железа III гидроксид сахарозный комплекс

1 ампула

35%

Альфакальцидол

3 капсулы

30%

Севеламер

3 таб. в день

80%

Изосорбида динитрат

4 дозы

20%

Амиодарон

1 ампула

8%

Декстроза

2 ампулы

30%

Нифедипин

2 таблетки

20%

Каптоприл

2 таблетки

20%

Кетопрофен

1 ампула

20%

11. Структурный состав одного сеанса (процедуры) ГД на
уровне круглосуточного стационара

Основные расходные материалы для проведения процедуры гемодиализа и ИМН

Кратность применения

Вероятность применения

DCF+ (угольный фильтр для воды)

1/39 штук

100%

Таблетированная соль (для очищения воды) 25 кг

250 гр

100%

Раствор для дезинфекции аппарата "Цитростерил" 5 л

200 мл

100%

Кислотный компонент для бикарбонатного диализа

5 л

100%

Бикарбонат натрия для гемодиализа, однократного применения, порошок в пакетах: 650г, 700г, 900г

1

100%

Капиллярный диализатор однократного применения, стерильный, размерами:

Комплект

100%

Кровопроводящие магистрали для гемодиализа в наборе артерия-вена AV-Set FMC (FA 204 C/FV 204 C)

Комплект

100%

Фистульные иглы (артериальные и венозные) стерильные, однократного применения, размерами: 16GA-R25; 16GV-R25; 17GA-R25; 17GV-R25

1 комплект

100%

Марля медицинская 90 см*1 м

1 м

100%

Спирт этиловый (раствор во флаконе 70% 100 мл)

150 мл

100%

Шприц 3-х компонентный 2 мл

2

100%

Шприц 3-х компонентный 5 мл

5

100%

Шприц 3-х компонентный 10 мл

4

100%

Шприц 3-х компонентный 20 мл

1

100%

Пластыри фиксирующие (Микропор пл бум 1,25см*9,14м)

1/13 катушка

100%

Перчатки хирургические латексные, стерильные, неопудренные

3

100%

Перчатки хирургические смотровые нестерильные

2

100%

Бинт нестерильный (Бинт марлевый медицинский нестерильный "Фараб" размерами: 5м х10см и 7м х14см)

1/13 упаковка

100%

12. Формы учетно-отчетной документации:

      Выписной эпикриз:

      Диализный центр: Название центра

      Этапный эпикриз период _____________

      Пациент: ФИО -____________________________________________

      Дата начала программного диализа ________________________

      Дата рождения: ____________ Адрес: ______________________

      Диагноз: Код МКБ ________

      № карты: ___________

      Жалобы: _________________________________________________

      Анамнез жизни: __________________________________________

      Анамнез заболевания: ____________________________________

      Объективный статус: _____________________________________

      Интрадиализные проблемы: ________________________________

      Сухой вес:_____ кг Средняя междиализная прибавка:_____ кг

      Диализная программа

Дата

Диализатор

Диали зат

Эпоэтин

Преапарат железа

Антикоагулянт

Скорость кровотока

Поток

АД до и после ГД/ГДФ

Время (мин)






















      Сосудистый доступ: _______________________ (дата установки)

      Гемодинамика: додиализное АД _______ синдиализное АД __________, постдиализное АД ________ мм.рт.ст.

      Дополнительная медикаментозная терапия:

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Госпитализация: _______________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Обследования диагностические: _________________________________

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Результаты лабораторных иссследований:

Название теста

До диализа

После диализа

Дата проведения

ОАК




общий белок




АЛТ




АСТ




общий билирубин




общий кальций




глюкоза




креатинин




мочевина




паратгормон




калий/натрий




фосфор




сывороточное железо




ферритин




коагулограмма




ИФА HCV




С-реактивный белок




Реакция Вассермана





      Заключение: ___________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Рекомендации: _________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      Лечащий врач:____________________ ФИО

      Зав. отделением:___________________ ФИО

      (подписи)

      М.П.

Годовой отчет

      ФОРМА ОТЧЕТА ЦЕНТРА (ОТДЕЛЕНИЯ) ДИАЛИЗА ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ

      ОБЛАСТЬ: ___________________ ДАТА: ________

      НАЗВАНИЕ

      ЦЕНТРА:_____________________

ДИАЛИЗ - KT/V МОЧЕВИНЫ

Количество пациентов

<1,2

1,2-1,4

>1,4

Итог







      Примечания:

      - пациенты, получающие диализ < 3 месяцев, не учитываются;

      - кровь после диализа берется через 15 секунд, после уменьшения скорости потока до 100 мл в мин.;

      - Kt/V мочевины расчитывается по формуле Даугирдаса;

      - расчитывается средний результат всех показателей отчетного периода;

      - удельный вес пациентов с показателями Kt/V мочевины меньше 1.2, не должен превышать 30 %.

ГЕМОГЛОБИН, г/л

Количество пациентов

<100

100-110

110-120

>120

Итог








      Примечания:

      - пациенты, получающие диализ <3 месяцев, не учитываются;

      - образец крови берется перед диализом;

      - высчитывается средний результат всех показателей, полученных в течении 12-ти месяцев.

      - уровень гемоглобина перед диализом ниже 100г/л должен быть меньше, чем у 25% пациентов, и менее 110 г/л - менее, чем у 40% пациентов от общего числа.

УРОВЕНЬ ФОСФОРА, ммоль/л (мг/дл)

Количество пациентов

<1,13 (<3,5)

1,13-1,78 (3,5-5,5)

1,78-2,1 (5,5-6,5)

> 2,1 (>6,5)

Итог








      Примечания:

      - высчитывается средний результат, всех показателей, полученных в течении года;

      - уровень фосфора выше отметки 1,78 ммоль/л (5,5 мг/дл), отмечается менее чем у 40% пациентов, и выше 2,1 ммоль/л (6,5 мг/дл), менее чем у 20% пациентов;

УРОВЕНЬ ОБЩЕГО КАЛЬЦИЯ, ммоль/л (мг/дл)

Количество пациентов


<2,1)

2,1-2,4

>2,4

Итог







      Примечания:

      - высчитывается средний результат, всех показателей, полученных в течении года;

УРОВЕНЬ ПАРАТ-ГОРМОНА, пг/мл

Количество пациентов

<150

150-300

>300

>600

Итог








      Примечания:

      - высчитывается средний результат, всех показателей, полученных в течении года;

      - в течении года, не включая новых пациентов, уровень пациентов HBsAg (+) и анти-HCV (+) должен быть менее 5%.

      Руководитель отделения (центра) диализа ___________________ ФИО

      М.П.

  Приложение 4
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

Требования к процедуре перитонеального диализа

      1. Настоящий документ устанавливает:

      1) алгоритм процедуры постоянного амбулаторного ПД (далее – ПД);

      2) алгоритм процедуры автоматизированного ПД (далее – АПД);

      3) оформление документации при проведении ПД:

      4) лист перитонеального диализа (ручного);

      5) диализный лист ПД;

      6) структурный состав одного сеанса ПД по видам.

      2. Оценка качества оказания ПД услуг основывается на строгом соблюдении требований настоящего Стандарта. Оценка адекватности диализной способности брюшины (PET–тест) у пациента, получающего ПД, выполняется не менее 2-х раз в год в условиях отделения (центра) стационарного диализа. При наличии осложнений ПД пациент госпитализируется в отделение (центра) стационарного диализа.

      3. Показания и противопоказания к процедуре ПД, показания к переводу на программный ГД, противопоказания к ПД, перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий, лечение осложнений ПД, индикаторы эффективности процедуры ПД определяются в соответствии с КП "Перитонеальный диализ".

      4. Требования к проведению ПД (в домашних условиях):

      1) установка перитонеального катетера, начало ПД и обучение пациента самостоятельному проведению процедуры ПД в домашних условиях проводится в отделении (центре) стационарного диализа по месту прикрепления пациента;

      2) решение о проведении ПД в домашних условиях принимается врачом - нефрологом отделения (центра) стационарного диализа при следующих условиях:

      наличие отдельной жилой комнаты, предусматривающей санитарную обработку (проветривание, обработку кварцем, 3-х разовую влажную уборку с растворами антисептиков),

      наличие помещения для хранения расходных материалов с не менее чем месячным запасом с поддержанием постоянной комнатной температуры согласно правилам хранения растворов, указанным на этикетке.

      5. Порядок обеспечения пациентов, получающих ПД, расходными материалами и лекарственными средствами:

      1) режим и вид диализирующего раствора, объем лекарственной терапии определяет врач-нефролог отделения (центра) стационарного или амбулаторного диализа по месту прикрепления пациента.

      6. Подготовка помещения предусматривает:

      1) за один час до процедуры закрыть все двери и окна, выключить кондиционер и отключить нагревательные приборы – для уменьшения движения воздуха с частицами пыли, провести текущую уборку и кварцевание помещения.

      2) приготовить:

      мыло жидкое с дозатором;

      одноразовые индивидуальные полотенца;

      антисептик для рук.

      7. Подготовка рук и манипуляционного столика:

      1) обработка рук;

      2) обработка дезинфицирующим раствором манипуляционного столика;

      3) подготовка манипуляционного столика, включает:

      антисептик для обработки адаптера перитонеального катетера и манипуляционного столика (2 литра) и сливные мешки для ПД,

      одноразовые зажимы 2 шт.,

      колпачок с дезинфицирующим раствором 1 шт.,

      иммобилизатор 1 шт.,

      стерильные пеленки, маска, перчатки,

      лотки для отработанного материала.

      8. Поэтапное и строго последовательное соединение брюшного катетера для ПД с контейнерами диализирующего раствора, включает:

      1) обработка поверхности стола, рук и надевание медицинской маски, закрывающей ротовое и носовые отверстия;

      2) высвобождение адаптера-удлинителя;

      3) после освобождения одежды вокруг места выхода катетера осторожно удалить с катетера и удлинителя пластырь или фиксатор, которым они могут крепиться к коже. Проверить целостность коннектора, закрытого защитным колпачком. Закрепить на поясе чистое хлопковое полотенце.

      9. Достать из защитного пакета с контейнерами мешки с магистралями. Разъединить сливной пакет и контейнер, заполненный свежим диализирующим раствором. При этом мешок с раствором помещается на штатив на уровне 1,5 м от пола, сливной – на пол.

      10. Перед соединением концы удлинителя и магистрали обработать аэрозолем дезинфицирующего средства, снять защитные колпачки и соединить магистрали между собой.

      11. Слив раствора из брюшной полости. Приносящую (входную) ветвь Y образной магистрали пережать зажимом. Снять зажим с адаптера. При этом диализирующий раствор из брюшной полости по отводящей ветви Y-образной магистрали поступает в пустой контейнер (мешок).

      12. Промывка. После полного слива раствора пережать адаптер удлинитель, снять зажим с приносящей ветви и примерно 50 мл свежего раствора из нового пакета слить через входную ветвь в отводящий участок и сливной контейнер.

      13. Залив раствора. Пережать отводящую ветвь магистрали, снять зажим с адаптера (свежий раствор из контейнера по приносящей ветви поступает в брюшную полость).

      14. Отсоединение. После заполнения брюшной полости раствором из сливного пакета на адаптер наложить зажим, отсоединить адаптер от Y-образной магистрали. Наружный конец адаптера-удлинителя закрыть новым защитным колпачком, после чего удлинитель с катетером осторожно поместить под одежду.

      15. Утилизировать пустой пакет и пакет с отработанным диализирующим раствором.

      16. Обработка рук.

3. Оформление документации при проведении ПД

      Лист перитонеального (ручного) диализа.

      ФИО __________________ Дата рождения _______________________________

      Домашний адрес, контактные телефоны ________________________________

Дата проведения ПД

Время, ч.м.

Вес, кг

АД, мм.рт. ст.

% глюкозы

Залито, мл

Слито, мл

Разница, мл

К-во фильтрата за сутки, мл

Цвет

Прочее

Диурез, мл









Вес Диурез


















































      Примечание: при проведении стационарного ПД диализный лист заполняется медсестрой.

      Диализный лист ПД

ФИО пациента

Дата рождения __________ Домашний адрес __________

Даты проведения перитонеального диализа

Месяц _______ Год ______








Лактатный раствор (кол-во мешков в сутки)

1,5%

2,0 л








2,5%

2,0 л








4,25%

2,0 л








1,5%

5,0 л








2,5%

5,0 л








4,25%

5,0 л








Бикарбонатный раствор (кол-во мешков в сутки)

1,5%

2,0 л








2,5%

2,0 л

















Раствор Айкодекстрин 7,5% - 2л

2,0 л








Раствор аминокислот

2,0 л








Объем начального дренирования








Общее время ПД








Общий объем залива








Объем разового залива








Количество циклов ПД








Время экспозиции (1 цикл)








Ультрафильтрация на ПД








"Сухой" вес утром после ПД (без залитого диализата)








АД

перед подключением (вечер)








после отключения (утро)








Общий объем мочи на утро (за предыдущие сутки)









      Примечание:

      - диализные листы ПД в период нахождения в стационаре заполняются в 2-х экземплярах:

      один экземпляр подшивается к истории болезни стационарного больного, другой – к амбулаторной медицинской карте пациента;

      - при проведении ПД в домашних условиях диализный лист ПД заполняется пациентом под контролем врача диализного центра.

4. Структурный состав одного сеанса ПД по видам Составляющие структуры 1 сеанса перитонеального диализа
(ПД-ручного) (03.666)

Коды

Основные медикаменты

Кратность применения

Вероятность применения

02918

Раствор для ПД с лактатным буфером, концентрация глюкозы - (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) - 2 л; 2,5л

1 пакет

100%

02922

Дезинфицирующий колпачок

1

100%

Составляющие структуры 1 сеанса перитонеального диализа
(ПД-ручного) (03.666.1)

Коды

Основные медикаменты

Кратность применения

Вероятность применения

02918

Раствор для ПД с бикарбонатным буфером, концентрация глюкозы - 1,36%; 2,27%; 1,5%; 2,5% - 2 л

1 пакет

100%

02922

Дезинфицирующий колпачок

1

100%

Составляющие структуры 1 сеанса перитонеального диализа
(ПД-ручного) для стационара (03.666.2)

Коды

Основные медикаменты

Кратность применения

Вероятность применения

02918

Раствор для ПД с бикарбонатным буфером, концентрация глюкозы - 1,36%; 2,27%; 1,5%; 2,5% - 2 л

1 пакет

100%

02922

Дезинфицирующий колпачок

1

100%


Раствор Айкодекстрин 7,5% - 2л

1

25%

Составляющие структуры 1 сеанса перитонеального диализа
(ПД-ручного) для стационара (03.666.3)

Коды

Основные медикаменты

Кратность применения

Вероятность применения

02918

Раствор для ПД с лактатным буфером, концентрация глюкозы - (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) - 2 л; 2,5л

1 пакет

100%

02922

Дезинфицирующий колпачок

1

100%


Раствор Айкодекстрин 7,5% - 2л

1

25%





Составляющие структуры 1 сеанса автоматизированного
перитонеального диализа для стационара (АПД) (03.667)

Коды

Основные медикаменты

Кратность применения

Вероятность применения

25315

Раствор для АПД с лактатным буфером, концентрация глюкозы (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) - 5л

1 пакет

100%

02918

Раствор для ПД с бикарбонатным буфером, концентрация глюкозы - 1,36%; 2,27%; 1,5%; 2,5% - 2 л

1 пакет

100%

06248

Комплект магистралей с многоходовой кассетой

1 комплект

100%

06249

Дренажный комплект циклера

1

100%

02922

Дезинфицирующий колпачок

1 штука

100%

Составляющие структуры 1 сеанса автоматизированного
перитонеального диализа для стационара (АПД) (03.667.1)

Коды

Основные медикаменты

Кратность применения

Вероятность применения

25315

Раствор для АПД с лактатным буфером, концентрация глюкозы (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) - 5л

1 пакет

100%

02918

Раствор для ПД с лактатным буфером, концентрация глюкозы - (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) - 2 л; 2,5л

1 пакет

100%

06248

Комплект магистралей с многоходовой кассетой

1 комплект

100%

06249

Дренажный комплект циклера

1

100%

02922

Дезинфицирующий колпачок

1 штук

100%

Составляющие структуры 1 сеанса автоматизированного
перитонеального диализа для стационара (АПД) (03.667.2)

Коды

Основные медикаменты

Кратность применения

Вероятность применения

25315

Раствор для АПД с лактатным буфером, концентрация глюкозы (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) - 5л

2 пакет

100%

02918

Раствор для ПД с лактатным буфером, концентрация глюкозы - (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) - 2 л; 2,5 л

1 пакет

100%

06248

Комплект магистралей с многоходовой кассетой

1 комплект

100%

06249

Дренажный комплект циклера

1

100%

02922

Дезинфицирующий колпачок

1 штук

100%

Составляющие структуры 1 сеанса автоматизированного
перитонеального диализа для стационара (АПД) (03.667.3)

Коды

Основные медикаменты

Кратность применения

Вероятность применения

25315

Раствор для АПД с лактатным буфером, концентрация глюкозы (1,36%; 2,27%; 3,86%; 1,5%; 2,5%; 4,25%) – 5 л

3 пакет

100%

06248

Комплект магистралей с многоходовой кассетой

1 комплект

100%

06249

Дренажный комплект циклера

1

100%

02922

Дезинфицирующий колпачок

1 штук

100%

Составляющие структуры протокола имплантации
перитонеального катетера для стационара (у взрослых) (03.665)

Коды

Основные операционные медикаменты

Количество

Вероятность

02921

Катетер перитонеальный

1

100%

02924

Удлинитель

1

100%

02922

Колпачок дезинфицирующий

1

100%

02925

Титановый адаптер

1

100%

02629

Викрил фиолет 1,5 (4/0) 75см, 20 мм №1

2

100%

14395

Скальпель одноразовый

1

100%

17865

Перчатки латексные хирургические стерильные

5

100%

21064

Повидон-йод (раствор дезинфицирующий для наружного применения во флаконе 1000 мл)

0,02 л

100%

01091

Натрия хлорид (раствор для внутривенного введения во флаконе 0,9% 500 мл)

1

100%

15808

Марля медицинская 1м х 90 см

10

100%

18207

Шприц 20 мл

1

100%

Составляющие структуры протокола имплантации перитонеального
катетера для стационара у детей (03.665.1)

Коды

Основные операционные медикаменты

Количество

Вероятность

02921

Катетер перитонеальный

1

100%

02924

Удлинитель

1

100%

02922

Колпачок дезинфицирующий

1

100%

02925

Титановый адаптер

1

100%

02629

Викрил фиолет 1,5(4/0) 75 см, 20 мм №1

2

100%

14395

Скальпель одноразовый

1

100%

17865

Перчатки латексные хирургические стерильные

5

100%

21064

Повидон-йод (раствор дезинфицирующий для наружного применения во флаконе 1000 мл)

0,02л

100%

01091

Натрия хлорид (раствор для внутривенного введения во флаконе 0,9% 500 мл)

1

100%

15808

Марля медицинская 1м х 90 см

10

100%

18207

Шприц 20 мл

1

100%

Коды

Дополнительные медикаменты анестезиологии

Количество

Вероятность

25163

Системы одноразовые (для инфузий)

2

70%

11660

Пипекурония бромид (порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций во флаконах в комплекте с растворителем 0,9% раствор натрия хлорида 2мл в ампулах № 25 4 мг)

1

100%

01813

Пропофол (эмульсия для внутривенного введения во флаконе 10мг/мл 50 мл)

1

100%

10708

Изофлуран (жидкость для ингаляций 100 мл)

1

100%

18423

Шприц двухкомпонентный 5 мл

5

100%

08250

Листенон (раствор для инъекций в ампуле 0,1г/5 мл)

2

100%

18424

Шприц двухкомпонентный 10 мл

5

100%

12378

Кислород (раствор 50 мг/мл 1 м.куб)

2

100%

01091

Натрия хлорид (раствор для внутривенного введения во флаконе 0,9% 500 мл)

1

100%

12011

Фентанил (раствор для инъекций в ампуле 0,005% 2 мл)

8

100%

  Приложение 5
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      Структура отделения (центра) стационарного диализа городской,

      областной, республиканской клиник, научно-исследовательских

      институтов

1

Диализный зал/залы для проведения процедур гемодиализа.

2

Блок интенсивной терапии*

3

Процедурный кабинет

4

Перевязочная

5

Система водоподготовки.

6

Помещение для системы водоподготовки

7

Помещение для хранения контейнеров с диализными растворами.

8

Помещение временного хранения использованного расходного материала.

9

Помещение для хранения стерильного расходного материала.

10

Помещения для медицинского персонала - кабинет заведующего отделением, кабинет старшей медицинской сестры, ординаторская, сестринская, комната для младшего медицинского персонала, комната сестры-хозяйки.

11

Помещение для хранения и приготовления дезинфицирующих средств

12

Экспресс лаборатория**


      Примечание:

      *Количество коек зависит от мощности отделения (центра)

      **Объем диагностических исследований минимально должен включать: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение креатинина, мочевины, электролитов крови, показатели кислотно-щелочного состояния, длительность кровотечения, время свертывания.

  Приложение 6
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

Памятка диализного пациента

      Заместительная почечная терапия (далее – ЗПТ) включает в себя: гемодиализ (далее - ГД), перитонеальный диализ (далее – ПД), трансплантацию почки. ГД – это способ продления Вашей жизни, методом пропускания крови через аппарат "Искусственная почка", когда сами почки не выполняют функцию очистки крови. Проведение процедуры ГД несет риск развития различных осложнений, о которых Вас проинформирует врач.

      Для улучшения качества Вашей жизни, должны соблюдаться следующие условия:

      1) до начала процедур ГД Вы должны предоставить справку об отсутствии у Вас вирусного гепатита В и С и проведенной вакцинации против гепатитов;

      2) необходимо формирование сосудистого доступа (артериовенозной фистулы, установка постоянного катетера);

      3) ГД должен проводится стандартно 3 раза в неделю по 4 часа, т.е. 12 часов в неделю, нельзя пропускать процедуры гемодиализа;

      4) должны соблюдаться правила асептики и антисептики: смена перчаток медперсоналом после каждой процедуры (4 - 5 перчаток за одну процедуру), кварцевание диализного зала и промывка гемодиализного аппарата между сменами, применение одноразовых расходных материалов, обработка рук и поверхностей антисептиками в случае попадания крови;

      5) регулярное обследование Вас на вирусный гепатит и раздельное лечение (на специально выделенных аппаратах) больных с гепатитом;

      6) обследование и лечение проводится согласно КП;

      7) в междиализный период Вам надо строго соблюдать питьевой режим (ограничение жидкости до 500-700 мл/сут, если у Вас нет мочи) и ограничить соль, острое, продукты, содержащие калий (бананы, картофель, фрукты, овощи, соки.), фосфор (рыба, яйцо, сыры, молоко, творог);

      8) для профилактики и лечения анемии Вам регулярно должны вводится эритропоэтины (3 раза в неделю, 1 раз в неделю или 1-2 раза в месяц) и препараты железа внутривенно, до достижения целевого уровня гемоглобина не ниже 110 г/л;

      9) для лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от результатов исследований должны назначаться препараты, до достижения целевых уровней паратгормона 150 - 300 пг/мл, кальция 2,10 - 2,37 ммоль/л, фосфора не выше 1,78 ммоль/л;

      10) ежемесячно лечащий врач должен оценивать эффективность процедур гемодиализа по индексу адекватности, который должен быть >1,2;

      11) Вы должны всегда иметь при себе паспорт диализного пациента.

      По всем вопросам Вы можете обратиться к лечащему врачу и главному внештатному нефрологу Управления здравоохранения Вашего региона.

      С памяткой ознакомлен ______________________ ФИО пациента

  Приложение 7
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      Форма

Сводный годовой отчет главного внештатного нефролога
(города, области, республики)
за ____________ год

      1. Основные показатели нефрологической службы на

      амбулаторно-поликлиническом уровне

Наименование региона (область, город)

Количество нефрологических кабинетов

Численность населения региона

Количество ставок врачей по специальности "нефрология (взрослая, детская)" на уровне ПМСП1

Нагрузка на 1 врача по специальности "нефрология (взрослая, детская)"– нефролога (посещений в год)

Количество больных с поражением почек состоящих на учете, в том числе

Количество больных с ХПН, состоящих на учете

Гломерулярные болезни 2

Артериальная гипертензия 3

Диабетическая нефропатия

Ревматологические болезни3

Тубулоинтерстициальный нефрит

Обструктивная нефропатия

Реноваскулярная гипертензия

Поликистоз почек

ХБП 3-4 стадии2

ХБП 5 стадии2

После трансплантации почки2

Состоящих в листе ожидания на трансплантацию4













всего

из них, получающие сеансы программного ГД

всего

из них, находящиеся на программном ГД

из них, получающие ПД

Всего

из них, с отторжением трансплантата



      Примечания: срок сдачи отчета - до 20 января года, следующего за отчетным периодом

      1Потребность во врачах нефрологах на 10 тыс. населения (ПА) вычисляется по формуле:

      ПА =

, где

      К – коэффициент работоспособности, равняющийся 1,6; Б – болезненность нефрологических больных; t – среднее время затраты врача на 1-го больного; М – месяцев в году; Ч – рабочих часов в месяц; Мин – рабочих минут в час

      2в том числе учитывая данные Регистра

      3включая изолированную протеинурию 0,033% и/или синдром артериальной гипертензии

      4в том числе учитывая данные Регистра доноров, реципиентов и лиц, ожидающих трансплантацию

      2. Основные показатели работы центров и отделений диализа

Количество коек в отделении 1

Количество врачебных ставок

% укомплектованности штатами

Количество врачей в отделении

Из них имеющих первичную специализацию по специальности "Нефрология"

Количество врачей, прошедших курсы повышения квалификации за год

Количество врачей - участников, конференций, съездов/ членство в ассоциациях

Диагностические возможности медицинской организации:

Количество пролеченных больных за отчетный год

% выполнения плана койко – дней 2

Средний койко – день2

Работа койки2

Исходы2

Летальность

прижизненная биопсия почки

определение концентрации иммуносупрессантов в крови

ИФА,ПЦР –диагностика

ультразвуковая допплерография сосудов почек

выздоровление

улучшение

ухудшение

от ОПН

от ХПН

от ТХПН

абс.

%

абс.

%

абс.

%


      Примечание:

      1если в составе другого отделения – указать

      2для стационаров

      3. Основные показатели службы диализа

      (по данным центров и отделений диализа)

Наименование региона (область, город)

Количество диализных мест (аппаратов)

Численность населения в регионе

Количество диализных больных на конец года

Обеспеченность диализом на 1 млн населения1

Потребность в диализных местах2

Количество аппаратов, требующих замены в следующем году

Количество пролеченных больных за год

Количество впервые взятых больных на диализ в отчетном году

% запущенных случаев ТХПН3

Общая летальность4, %

Средняя продолжительность диализа умерших больных, мес.

Летальность 1 года5, %

Число отказов в диализе

Общее число диализов за год

Количество смен диализов

Число диализов на один аппарат в год

Число больных с вирусным гепатитом В

Число больных с вирусным гепатитом С

Число больных, вакцинированных против гепатита В, С

Средний уровень гемоглобина у больных

Число больных, получающих эртропоэтины

Число больных, получающих препараты железа

Число больных, получающих фосфатсвязывающие препараты

Средний индекс KT/V

Прирост больных на диализе6, %




























      Примечание:

      1обеспеченность диализом на 1 млн населения =

      = количество диализных больных на конец года х 1 000 000

      численность населения в регионе

      2потребность в диализных местах (ДМ) рассчитывается по формуле:



      где Кб – число больных, нуждающихся в диализном лечении; Кд – число диализов на одного пациента в неделю; Крд – число рабочих дней аппаратуры в неделю; Ксм – число смен проводимых диализов;

      3% запущенных случаев ТХПН =

      = число больных, взятых на диализ при первичном обращении х 100%

      общее число больных, впервые взятых на диализ

      4общая летальность – это % соотношение умерших больных в данном году к количеству пролеченных больных за год;

      5летальность 1 года – это % соотношение умерших больных из числа впервые взятых на диализ за отчетный год;

      6прирост больных на диализе, % = количество больных на конец

      отчетного года х100%.

      количество больных на конец

      предыдущего года

      4. Форма ежеквартального, полугодового и годового отчета главного внештатного нефролога (города, области, республики) за ________

      Анализ оказания услуг по ЗПТ за ___________________

РЕГИОН

Медицинская организация

Количество пациентов с ТХПН получающих программный ГД на начало месяца (года)

прибывшие на программный амбулаторный ГД за отчетный период

выбывшие из программного амбулаторного ГД за отчетный период

Количество пациентов с ТХПН получающих программный ГД на конец месяца (года)

Количество пациентов с проведением трансплатации почек

Количество больных на ПД (переведенные из программного ГД и взятые на ПД без проведения ГД)

Количество больных получивших сеансы гемодиализа (вне программного ГД)

впервые взятые на программный ГД

прибыли на программный ГД из других регионов или страны

повторно взятые на программный ГД в связи с отторжением трансплантата

повторно взятые на программный ГД с неэффективностью ПД

проведена трансплантация почки внутри страны

переведены из программного ГД на перитонеальный диализ (ПД)

умершие

Выбыли в другой регион или страну

Всего

из них

ОПН

ХПН

временно

постоянно

Всего

из программного ГД

из ПД

после проведения трансплантации

временно

постоянно

проведена в других странах

умершие после трасплантации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24



МО 1























МО 2























Итого по региону

























МО 1























МО 2























МО 3























Итого по региону

























МО 1























МО 2























Итого по региону

























МО 1























МО 2























Итого по региону
























Итого по РК
















































      Примечание:

      количество пациентов с ТХПН на программный ГД на конец отчетного периода (гр.18) вычисляется по формуле:

      гр.18=гр.5+гр.7+гр.8+гр.9-гр.10-гр.11-гр.12-гр.17

      5. Основные показатели качества диспансеризации и медицинской

      реабилитации больных, перенесших операцию по аллотрансплантации

      почки (АТП)

Наименование региона (область, город)

Число больных на начало отчетного года

Число больных, направленных на АТП в данном году

Число "новых" больных после АТП за отчетный год

Число умерших больных после АТП за отчетный год

Средняя длительность жизни больных после АТП

Число больных, вернувшихся на диализ в данном году

Число больных, перенесших АТП, на конец года

Число госпитализаций в данном году

Число больных, прошедших медицинскую реабилитацию амбулаторно/стационарно

Число больных, которым регулярно определяется концентрация иммуносупрессантов в крови

Число больных, продолжающих учиться или работать

Число больных с гипопротеинемией1

Число больных с анемией1

Число больных с протеинурией более 1 г/сут1

Число больных с артериальной гипертензией1

Число больных с группой инвалидности1

Выживаемость больных первого года после АТП

Выживаемость больных за пять лет после АТП





















      Примечание:

      1по данным Регистра

      Главный внештатный нефролог (города, области, республики)

      __________ ФИО

      М.П.

      Главный внештатный специалист по диализу (города, области, республики) __________ ФИО

      М.П

  Приложение 8
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      Форма

      Уведомление

      о вновь взятых на программный гемодиализ или постоянный

      амбулаторный перитонеальный диализ

      Наименование центра (отделения) диализа _______________________

      Адрес _________________________________________________________

      Область _____________ Город ______________ Район ______________

      Информация о пациенте

      1. ФИО пациента _______________________________________________

      2. Домашний адрес, контактные телефоны ________________________

      3. Диагноз:

      А) Основной: __________________________________________________

      Б) Фоновое заболевание (приведшее к ТХПН):

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      В) Сопутствующие заболевания:

      _____________________________________________________________________

      _____________________________________________________________________

      4. Дата заболевания: ______________________

      5. Дата обращения: ________________________

      6. Рост _____, см;___ вес ______,кг; возраст ______, годы; пол

      ______; СКФ ______ мл/мин

      7. Наличие абсолютных показаний для начала ЗПТ (нужное

      подчеркнуть):

      мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л и/или снижение СКФ

      ниже 10 мл/мин / 1,73мper2 (у больных сахарным диабетом ниже 20

      мл/мин/1,73 мper2);

      рН капиллярной крови менее 7,2 стандартного бикарбоната ниже 20

      ммоль/л, дефицита буферных оснований меньше - 10 ммоль/л;

      гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;

      анурия более 24 часов.

      8. Наличие дополнительных показаний для диализа при СКФ более

      10 мл/мин (нужное подчеркнуть):

      отек головного мозга и легких,

      уремическое коматозное или прекоматозное состояние,

      прогрессивное снижение массы тела.

      9. Вид диализа (нужное подчеркнуть):

      гемодиализ;

      перитонеальный диализ.

      ФИО врача отделения диализа ______________ (подпись)

      М.П. Дата заполнения "___" _____ 20 ____ г.

      Примечание: уведомление отправляется по электронной почте

      Главному нефрологу к концу календарного месяца.

  Приложение 9
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      Алгоритм диагностики и лечения

      хронической болезни почек (ХБП)



  Приложение 10
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      Протокол обследования пары "донор-реципиент"


Вид исследования

"Донор"

"Реципиент"

Шаг 1


Группа крови и резус-фактор

Группа крови и резус-фактор

Шаг 2

Иммунологические исследования

Типирование по системе HLA– 1и 2 класс

Перекрестная лимфоцитарная проба

Типирование по системе HLA - 1 и 2 класс

Перекрестная лимфоцитарная проба,

Предсуществующие антитела

ИФА крови

HBsAg, HBsAb, HBcAb

Anti HCV

ВИЧ, сифилис IgG/IgM

Цитомегаловирус IgG/IgM

Токсоплазмоз IgG/IgM

Вирус Эпштейн-Барра IgG/IgM

Кандида IgG/IgM

Вирус простого герпеса 1, 2

Вирус простого герпеса 6, 8 типа по показаниям

Полиомавирус, парвовирус по показаниям

HBsAg, HBsAb, HBcAb

AntiHCV

ВИЧ, сифилис IgG/IgM

Цитомегаловирус IgG/IgM

Вирус Эпштейн-Барра IgG/IgM

Токсоплазмоз IgG/IgM

Кандида IgG/IgM

Вирус простого герпеса 1, 2

Вирус простого герпеса 6, 8 типа по показаниям

Полиомавирус, парвовирус, пневмоцисты по показаниям

Простатспецифический антиген (PSA) - для мужчин старше 40 лет

Онкомаркеры- 9/CA 125/CEA– CA 19

ПЦР -исследования

Гепатит В, С количественный – по показаниям

Цитомегаловирус / Вирус Эпштейн-Барра/вирус простого герпеса количественный при положительном Ig M

Гепатит В, С количественный - по показаниям

Цитомегаловирус / Вирус Эпштейн-Барра/вирус простого герпеса количественный при положительном Ig M

Анализы крови

Общий анализ крови

Общий белок, калий, натрий, билирубин, АСТ, АЛТ, общая амилаза, кальций общий, глюкоза, креатинин, мочевина, С-реактивный белок

Общий анализ крови

Общий белок, альбумин, калий, натрий, кальций общий и ионизированный, фосфор, сывороточное железо, билирубин, АСТ, АЛТ, общая амилаза, триглицериды, липопротеиды, глюкоза, креатинин, мочевина, тест на толерантность к глюкозе, паратгормон, ферритин, трансферин, С-реактивный белок

Анализы мочи

Общий анализ мочи

Расчетная скорость клубочковой фильтрации

Суточная протеинурия или Протеин/креатининовый коэффициент

Общий анализ мочи

(при наличии)

Гемодинамика

Суточный мониторинг АД (допускается ручное измерение 4-6 раз в сутки) в течение 3х суток


Шаг 3

Ультразвуковое исследование (УЗИ, УЗДГ)

УЗИ почек (с измерением объема почек), органов брюшной полости (органов малого таза у женщин)

УЗДГ брюшной аорты, сосудов почек

УЗИ почек, органов брюшной полости, плевральных полостей, (органов малого таза у женщин)

УЗДГ подвздошных сосудов, брюшной аорты, сосудов почек

Шаг 4

Инструментальные методы исследования

Электрокардиография

УЗИ сердца по показаниям

Эзофагогастродуоденоскопия

Обзорная рентгенография грудной клетки

Ангиография сосудов почек (компьютерная томография в ангиорежиме)

Спирография по показаниям

Нефросцинтиграфия почек по показаниям

Электрокардиография

УЗИ сердца

Эзофагогастродуоденоскопия

Обзорная рентгенография грудной клетки

Компьютерная томография нижнего абдоминального сегмента по показаниям


Бактериологические исследования

Бак.посев мочи + чувствительность к антибиотикам

Бак.посев зева+ чувствительность к антибиотикам

Бак.посев мочи+ чувствительность к антибиотикам

Бак.посев зева+ чувствительность к антибиотикам

Мазок из носовых ходов


Коагулограмма

Протромбиновое время, АЧТВ, свертываемость крови

Протромбиновое время, АЧТВ, МНО, фибриноген, свертываемость крови, ПТИ


Женщинам


Маммография (старше 40 лет)

Тест на беременность (до 55 лет)


Консультации специалистов

Терапевт

Стоматолог

Гинеколог, уролог по показаниям

ЛОР по показаниям

Психолог

Психиатр, нарколог по показаниям

Терапевт (педиатр)

Нефролог

Стоматолог, ЛОР

Гинеколог, уролог

Окулист

Психолог

Психиатр, нарколог по показаниям

  Приложение 11
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      Алгоритм ведения Реципиента в отделении анестезиологии и реанимации

      1. Мониторинг:

      1.1. Неинвазивный:

      1.1.1. ЭКГ – мониторная – непрерывно, запись на ленту – при наличии ИБС, аритмии 1 раз в сутки с последующим описанием в отделении функциональной диагностики,

      1.1.2. пульсоксиметрия – непрерывно,

      1.1.3. частота дыхания – непрерывно,

      1.1.4. АД – ежечасно, при нестабильности гемодинамики (гипотензия, гипертензия) – интервал измерения АД может уменьшаться до 5 минут. Нельзя использовать руку с АВ – фистулой для измерения АД и пункций.

      1.1.5. Диурез – установка катетера Фолея со стерильным мочеприемником для измерения почасового диуреза, каждый час. При нарушении оттока мочи, макрогематурии промывать физиологическим раствором, после предварительной консультации и соответствующей рекомендации (зафиксированной в истории болезни) хирурга-трансплантолога.

      1.1.6. Контроль отделяемого из дренажей каждые 6 часов. При подозрении на кровотечение, наличие мочи или большой объем отделяемого – ежечасно. Анализ содержимого дренажа на мочевину, креатинин, содержание гемоглобина (в зависимости от клинической ситуации).

      1.1.7. Контроль потребления жидкости – каждый час.

      1.1.8. Жидкостной баланс – через 6 часов.

      1.1.9. Вес больного – каждые 12 часов, при прибавке к "сухому весу" более 1,5 кг – каждые 6 часов.

      1.2. Инвазивный:

      1.2.1. ЦВД – через 4 часа, при полиурии/ олигурии – ежечасно.

      1.2.2. Инвазивный мониторинг АД – при нестабильной гемодинамике – непрерывно, после стабилизации состояния и отсутствии кровотечения – раннее удаление катетера.

      1.3. Лабораторный:

      1.3.1. Общий анализ крови – 1 раз в сутки,

      1.3.2. Гемоглобин, эритроциты, тромбоциты – по необходимости, при подозрении на кровотечение (послеоперационная рана, дренажи, мочевой катетер),

      1.3.3. Общий анализ мочи, белок мочи – 1 раз в сутки,

      1.3.4. Биохимические исследования:

      1.3.4.1. Белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, С-реактивный белок – 1 раз в сутки.

      1.3.4.2. Сахар в крови – 2 раза в сутки, при необходимости (больные сахарным диабетом, старики) – ежечасно,

      1.3.4.3. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлор) и мочевина, креатинин – каждые 12 ч, при полиурии или анурии – возможно чаще,

      1.3.5. КЩС – через 6 часов первые сутки и до восстановления функции почки, рутинно – через 12 часов,

      1.3.6. Гемостаз:

      1.3.6.1. Коагулограмма – 1-е сутки – через 12 часов, далее 1 раз в сутки,

      1.3.6.2. Тромбоэластограмма при клинической необходимости

      1.3.6.3. Факторы свертывания при клинической необходимости,

      1.3.7. Содержание иммуносупрессанта в крови:

      1.3.7.1. такролимус (програф) – ежедневно в одно и то же время до приема препарата,

      1.3.7.2. циклоспорин А (сандиммун, сандиммун-неорал) – ежедневно до и после приема иммуносупрессантов (С0 и С2).

      1.4. Инструментальный:

      1.4.1. УЗИ органов брюшной полости и трансплантата почки – 1 раз в сутки,

      1.4.2. рентгенография органов грудной клетки – по показаниям,

      1.4.3. биопсия почки – при отсроченной функции трансплантата более 7 суток.

      2. Лечение:

      2.1. Стол – голод в первые 2 часа, далее – рацион, состоящий из 25% жиров, 45-50% углеводов, 25-30% белка, пища должна быть протертая и легко усваиваемая. Исключить цитрусовые (опасность повышения концентрации циклоспорина А). Питье по требованию, преимущественно питьевая вода.

      2.2. Ингаляция увлажненного кислорода – по необходимости, SpO2 > 92%..

      2.3. Антибактериальная терапия:

      2.3.1. Цефалоспорин III/IV поколения в/в соответственно режиму дозирования выбранного препарата,

      2.3.2. Контроль посевов крови, мочи, раны и отделяемого из дренажа и раны при наличии клинических показаний (наличие клиники инфицирования).

      2.4. Противогрибковая терапия (например, флюконазол в/в или внутрь в соответствующей дозировке 1 раз в сутки),

      2.5. Профилактика пневмоцистной пневмонии – ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в сутки,

      2.6. Противовирусная профилактика (при использовании антитимоцитарного тимоглобулина, пульс- терапии стероидами): валганцикловир (вальцит) 450 мг 1 раз в сутки.

      2.7. Анальгезия.

      2.7.1. Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны (уменьшают почечный кровоток).

      2.7.2. Парацетамол – 1 г. через 6 часов, при отсутствии диуреза 1 г. через 8 часов.

      2.7.2.1. При продленных регионарных методах анальгезии – продолжить введение местных анестетиков.

      2.7.2.2. Анальгин 50% - 2 г. каждые 6 часов, при отсутствии диуреза 1 г. каждые 8 часов.

      2.7.2.3. Наркотические анальгетики по показаниям.

      2.7.3. Гастропротекция – ингибиторы протонной помпы (омепразол, пандопразол).

      2.7.4. .Стимуляция диуреза:

      2.7.4.1. При олигурии в качестве диагностического приема фуросемид до 200 мг разовая доза, 600 мг – суточная доза.

      2.7.4.2. Избегать назначения К- сберегающих диуретиков.

      2.7.5. Гипотензивные препараты:

      2.7.5.1. Желательно использовать дооперационную схему препаратов под тщательным контролем АД! НЕ ДОПУСКАТЬ ГИПОТЕНЗИИ!!! (риск острого канальцевого некроза),

      2.7.5.2. Препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы

      2.7.6. Не использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

      2.7.7. При рефрактерной гипертензии (более 180 мм рт.ст.):

      2.7.7.1. ингибиторы Са-каналов (адалат в/в 50 мл продленно 5-15 мл/ч, нифедипин, пролонгированные формы нифедипина перорально),

      2.7.7.2. клонидин 0,01% - 2мл на 20 мл физиологического раствора (скорость 3 - 5 мл/ч),

      2.7.7.3. эбрантил (5мг/мл) 10мл до 50мл физиологического раствора (скорость 5 - 10 мл/ч),

      2.7.7.4. нитропруссид (Нанипрус 30мг/5мл) 10мл на 50мл физиологического раствора (скорость 1-5мл/ч),

      2.7.7.5. избегать нитроглицерина.

      2.8. Иммунносупрессия (схема может быть изменена в соответствии с локальным протоколом иммунносупрессивной терапии, утвержденной в лечебном учреждении, где произведена трансплантация):

      2.8.1. Такролимус или циклоспорин А в соответствующей дозировке, расчитанной на массу тела 2 раза в сутки (желательно придерживаться схемы 08:00-20:00),

      2.8.2. Мофетила микофенолат или микофеноловая кислота в соответствующей дозировке, расчитанной на массу тела 2 раза в сутки (желательно придерживаться схемы 10:00-22:00),

      2.8.3. Метилпреднизолон в дескалационном режиме.

      2.9. Другие препараты:

      2.9.1. Алпростадил 0,3-0,5 мг/сут через шприцевой насос (перфузор),

      2.9.2. аминофиллин 120-240 мг 2-4 раза в сутки,

      2.9.3. пентоксифиллин 2%-20мл в/в 1мл/ч (по показаниям),

      2.9.4. низкомолекулярные гепарины 1р/сутки в соответствующей дозе.

      2.10. Инфузионная терапия:

      2.10.1. Нельзя использовать руку с АВ - фистулой для пункций и инфузий, только для проведения гемодиализа,

      2.10.2. Базовый раствор натрия хлорида 0,45% в зависимости от темпа диуреза см. пункт 2.10.6. Не использовать растворы, содержащие калий и лактат (Рингер и другие полиионные растворы),

      2.10.3. Проводится до достижения ЦВД + 6-12 см. вод. ст., далее только возмещаются потери (диурез, дренажи, повязки),

      2.10.4. При наличии гиперкалиемии – инфузия растворов глюкозы с инсулином, кальция глюконата, срочный гемодиализ,

      2.10.5. При больших потерях калий вводить шприцевым насосом (перфузором) под контролем электролитов в крови.

      2.10.6. Темп инфузии зависит от темпа диуреза:

      2.10.6.1. Диурез менее 500 мл/ч – инфузия 100% от объема потерь.

      2.10.6.2. Диурез более 500 и менее 1500 мл/ч – инфузия 2/3 от объема потерь.

      2.10.6.3. Диурез более 1500 мл/ч – инфузия Ң от объема потерь.

      2.10.7. Гемотрансфузия:

      2.10.7.1. Показания: снижение напряжения кислорода в крови, взятой из центрального венозного катетера менее 30 мм рт.ст. (pvO2 <30). Другими показаниями может служить снижение гемоглобина ниже 70 г/л у пациентов без сопутствующей патологии, 80-90 г/л у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания), 100 г/л у пациентов с тяжелой кардиопатией,

      2.10.7.2. Не использовать обычную эритроцитарную массу без лейкофильтра (лейкофильтрованная, облученная эритроцитарная масса).

      2.11. Иммуносупрессия согласно КП "Трансплантация почки".

      2.12. Диурез:

      2.12.1. Чаще диурез не превышает 400 мл/ч и стабилизируется на уровне 100-200 мл/ч к 12-18 часу после операции.

      2.12.2. Если наблюдается анурия, исключить:

      2.12.2.1. гиповолемию,

      2.12.2.2. гипотензию,

      2.12.2.3. механические причины (УЗИ трансплантата, УЗДГ почечных сосудов).

      2.13. Показания к гемодиализу:

      2.13.1. Ацидоз, при pH менее 7,2,

      2.13.2. гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л,

      2.13.3. мочевина более 30 ммоль/л, креатинин более 500 ммоль/л,

      2.13.4. анурия/ олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/ч) с гипергидратацией (прибавка к сухой массе тела более 8%),

      2.13.5. признаки отека органа – легких, мозга,

      3. Перевод в отделение трансплантации:

      3.1. В сопровождении медперсонала лежа на транспортной каталке,

      3.2. Оставить центральный венозный катетер и мочевой катетер.

  Приложение 12
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      Дневник Реципиента

      В каких случаях следует немедленно обратиться к лечащему врачу?

      1) При повышении температуры выше 38о и при общем недомогании.

      2) Боли, отеки и появление уплотнения в области трансплантата.

      3) Отек ноги со стороны пересаженной почки.

      4) Резкое уменьшение количества мочи или увеличение веса более 1 кг в день.

      5) Боли при мочеиспускании.

      Вы должны повещать врача со следующей периодичностью:

      в течении 2–х недель после выписки: 1 раз в неделю,

      в течении 3–х последующих месяцев: 1 раз в 2 недели,

      в течении последующего года: 1 раз в месяц,

      в течении 1–2 лет после операции: 1 раз в три месяца (периодичность может меняться в каждом индивидуальном случае),

      пожизненно – 1 раз в 6 месяцев.

      Необходимые обследования при посещении врача:

      осмотр почек,

      общий анализ крови и проверка дозирования иммуносупрессантов,

      обзорная рентгенография грудной клетки,

      анализ крови (общий, креатинин),

      общий анализ мочи,

      радиоизотопная диагностика: обычно через 3 месяца после операции или по назначению врача,

      клиренс креатинина: расчетным способом (по формулам Кокрофта-Голта или Шварца для детей) на каждом визите пациента и ежегодно,

      для определения функции и состояния почки необходимо ежегодное обследование (анализы на гепатит и вирусы, эндоскопия, рентген и т.д.).

      Анализ крови сдается при каждом посещении врача для оценки функции печени, содержание холестерина, сахара крови. Желательно сдавать кровь натощак, в зависимости от результатов анализов корректируется дозировка иммуносупрессантов.

      Введение записей в дневнике (таблицы 1 - 4). После выписки из больницы пациент должен в обязательном порядке вести дневник пациента и каждый раз предоставлять его на приеме врачу или медсестре для контроля.

      1. Параметры активности. Один раз в день утром, в одно и то же время измерять и записывать температуру тела, пульс, давление.

      2. Вес. Измерять и записывать вес тела нужно каждое утро до принятия пищи. Перед измерением обязательно помочиться, взвешиваться всегда в одной и той же легкой одежде и на одних и тех же весах.

      3. Прием лекарственных препаратов.

      3.1. Прием каждого вида лекарственных препаратов должен быть зафиксирован в дневнике пациента, который предоставляется для проверки медперсоналу при каждом посещении больницы.

      3.2. В случае, если врач назначит новый препарат, обязательно внести его в дневник пациента.

      3.3. В дневнике должны быть отмечены назначение, доза и время приема.

      3.4. Во время путешествий пациент должен всегда иметь при себе иммуносупрессанты и другие принимаемые препараты.

      4. Отторжение.

      Отторжение начинается как обычная простуда, поэтому нужно внимательно следить за любыми изменениями в организме. С течением времени вероятность отторжения уменьшается, но это не говорит о полном исчезновении риска отторжения.

      Признаки отторжения:

      температура свыше 37,5 (при подмышечном измерении);

      уменьшение объема мочи, изменение цвета мочи;

      увеличение веса тела (в день на 1 кг либо в неделю на 2 кг);

      повышение кровяного давления;

      отек и боли в месте трансплантата;

      усталость.

      Для предупреждения отторжения на ранней стадии необходимо следовать всем рекомендациям врача, ежедневно проводить самостоятельное наблюдение за состоянием своего организма и проходить регулярную медицинскую диагностику.

      Предотвращение инфицирования.

      1. Снижение иммунитета.

      Для предотвращения отторжения после операции больной должен принимать снижающие иммунитет иммуносупрессанты, количество и доза которых в первые несколько месяцев после операции, когда вероятность процесса отторжения особенно высока, будет сравнительно велика. Большое количество иммуносупрессантов оказывает положительное влияние на приживаемость и функционирование новой почки, но в тоже время снижает иммунитет пациента, поэтому в первые 3 месяца пациент должен быть особенно осторожен, чтобы не подхватить инфекцию.

      2. Частые виды инфекций после трансплантации почки.

      2.1 Цитомегаловирусы: вирусное заболевание, вызывающее высокую температуру, сильную слабость, инфицируются легкие или желудочно-кишечный тракт, возможно воспаление легких.

      2.2. Герпес простой: частое вирусное заболевание, вызывающее сыпь на губах или в ротовой полости. Легко лечится противовирусными препаратами.

      2.3. Герпес зостер: вирусное заболевание, проявляется в виде высыпаний на теле, голове, руках, ногах и др., лечение возможно противовирусными препаратами.

      2.4. Пневмония: часто возникающее заболевание у пациентов с пересаженной почкой, вызываемое вирусами и бактериями. Рекомендуется быть очень осторожным к этому заболеванию с ярко выраженными симптомами, может быть вылечено принятием лекарственных препаратов.

      2.5. Аденовирус: является причиной обычной простуды.

      3. Для профилактики инфицирования необходимо:

      3.1. В течении 3-х месяцев после операции обязательно надевать маску при выходе за пределы дома.

      3.2. Избегать места скопления большого количества людей и контактов с лицами, имеющими простуду или другие заболевания инфекционного характера.

      3.3. В первые месяцы после операции избегать контактов с почвой, растительностью, животными, маленькими детьми.

      3.4. При возникновении кашля, температуры, рвоты или поноса незамедлительно связаться с центром трансплантологии. Если рвота произошла после приема препарата, то принять его повторно, предварительно проконсультировавшись с лечащим врачом.

      3.5. Лечение процессов отторжения производится в стационаре, в этот период пациент принимает большое количество иммуносупрессантов, поэтому нужны быть особенно осторожным с инфекцией. Как правило, через 10 дней состояние пациента улучшается.

      3.6. При получении ран и ссадин нужно немедленно обработать и продезинфицировать место ушиба и сообщить об этом лечащему врачу.

      3.7. Ротовая полость является одним из главных мест распространения инфекции, поэтому нужно регулярно посещать зубной кабинет и санировать ротовую полость.

      3.8. При возникновении обычных гнойничков, воспалительных процессов в ушах обязательно обратиться к врачу, не заниматься самолечением.

      3.9. Руки пациента всегда должны быть чистыми, члены семьи пациента, контактирующие с ним, также должны всегда следить за чистотой своих рук.

      3.10. Принимать душ не менее 3-х раз в неделю и часто менять нижнее белье.

      3.11. Через 6 месяцев после операции ежегодно делать прививки от гриппа.

      Опасные ситуации, при которых нужно незамедлительно ехать в больницу:

      1) уменьшился объем мочи или изменился цвет мочи на цвет кока-колы;

      2) боли, запахи при мочеиспускании или учащение позывов к мочеиспусканию;

      3) отеки тела или увеличение веса (в день на 1 кг, в неделю на 2 кг);

      4) внезапное повышение артериального давления (если диастолитическое (нижнее) давление выше 100 мм.рт.ст.);

      5) кашель или одышка;

      6) рвота, понос, боли в животе, кровь в кале.

      Питание.

      1. Контроль за питанием – обязательное условие здорового образа жизни пациента после трансплантации почки. Цель приема пищи состоит в поддержании нормального веса, нормального уровня кровеносного давления, профилактике повышения уровня холестерина и сахара в крови.

      2. Поддержка нормального веса. Каждое утро, проснувшись, помочившись, взвешиваться на одних и тех же весах в легкой одежде;

      удаление токсинов из мочи приводит к улучшению состояния организма, повышению аппетита;

      необходимо избегать употребления жирной пищи и переедания;

      соблюдать режим питания и занятий спортом.

      3. Расчет среднего веса и степени ожирения: средний вес (кг) = {рост(см)-100}x0,9;

      степень ожирения (%) = {вес(кг)/средний вес(кг)}x100.

      4. Степень ожирения:

      недостаточный вес,

      норма,

      избыточный вес,

      ожирение,

      избыточное ожирение.

      5. Бессолевая диета:

      уменьшить количество потребляемой соли, соевого соуса, соевой пасты;

      избегать употребления соленых огурцов, кимчи, соленых салатов, сельди;

      избегать употребления порошковых добавок из сублимированной лапши, сосисок, колбас;

      не употреблять в пищу продукты с химическими пищевыми добавками;

      не употреблять в большом количестве супы, бульоны.

      6. Ограничение холестерина и животных жиров.

      7. Употребление продуктов с большим содержанием кальция (молоко и молочные продукты, сухие анчоусы, тофу);

      обязательно выпивать в день 1 пачку (200 мл) молока.

      8. Употребление необходимого количества клетчатки, который препятствует образованию запоров, а также предотвращает повышение холестерина, липидов.

      9. Следить за гигиеной продуктов питания. Быть особенно осторожным при питании вне дома, в случае распространения инфекционных заболеваний (дизентерии, пищевых отравлений) отказаться от походов в учреждения общественного питания.

      10. Абсолютно противопоказано употребление алкоголя и курение, не рекомендуется прием биологически активных добавок и витаминов, не рекомендованных лечащим врачом.

      Прием лекарственных средств.

      1. Прием лекарственных препаратов очень важен для пациента, он должен строго следовать указаниям лечащего врача и хорошо знать об эффекте, способах употребления, побочных эффектах того или иного средства.

      2. Дозировка иммуносупрессивных средств может измениться, но принимать их нужно всю жизнь.

      3. Прием иммуносупрессантов и их дозировка корректируется каждый раз в зависимости от результатов анализов. После уточнения дозировки иммуносупрессорных препаратов обязательно позвонить в центр трансплантологии и проконсультироваться относительно дозы приема препарата.

      4. Противотуберкулезные препараты нужно принимать в течении 3-х месяцев после операции, даже если нет признаков болезни. Противогрибковые препараты принимать в течении 6-ти месяцев после операции.

      5. Ни в коем случае не допускается прекращение приема лекарственных средств. В случае невозможности приема из-за рвоты или других причин, в обязательном порядке, посетить лечащего врача и следовать его указаниям.

      6. При приеме, в обязательном порядке, нужно знать количество оставшихся препаратов и заблаговременно выписывать недостающие.

      7. Ни в коем случае не употреблять медпрепараты от простуды или способствующие пищеварению средства без указаний лечащего врача.

      Восстановление жизненной активности.

      1. Занятия спортом необходимы для поддержания нормального веса тела и здоровья пациента.

      2. При этом нужно быть осторожным, чтобы не получить ушибы в месте трансплантации почки.

      3. В течении 6-ти месяцев после операции нельзя поднимать тяжести.

      4. В течении 10 лет после операции избегать наиболее травматичные виды спорта, подобные футболу и другие, способные вызвать нагрузку на суставы.

      5. Время возобновления профессиональной деятельности зависит от профессии пациента и после консультации с лечащим врачом.

      6. Категорически не рекомендуется употреблять алкоголь, курение.

      7. Нежелательно появление запоров, внимательно следить за цветом кала. Черный или красный цвет кала говорит о кишечных заболеваниях или о язве желудка либо двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях необходима консультация с лечащим врачом.

      8. Половые отношения возможны, но беременность (для женщин) желательна минимум через 2 года после операции и после предварительной консультации с лечащим врачом.

      9. Регулярно каждые 6 месяцев необходимо обследоваться у офтальмолога и стоматолога без предварительного направления лечащего врача. Женщинам ежемесячно в течении 1 недели после окончания месячных рекомендуется самостоятельно выполнять проверку молочных желез, каждые 6 месяцев обследоваться у гинеколога.

      10. При приеме преднизолона возможно появление угрей на лице или груди. В этом случае рекомендуются частые умывания и принятие душа, в острых случаях обратиться к дерматологу.

      11. Избегайте долгого нахождения на солнце, при выходе на улицу нужно защитить лицо солнцезащитным кремом, на голову надеть кепку.

      12. В случае неизбежного обращения в другую больницу, в обязательном порядке поставить врачей в известность о трансплантации почки и принимаемых препаратах.

      Прочее.

      1. Категорически не рекомендуется употреблять алкоголь, курение.

      2. Нежелательно появление запоров, внимательно следить за цветом кала. Черный или красный цвет кала говорит о кишечных заболеваниях или о язве желудка либо двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях необходима консультация с лечащим врачом.

      3. Половые отношения возможны, но беременность (для женщин) желательна минимум через 2 года после операции и после предварительной консультации с лечащим врачом.

      4. Регулярно каждые 6 месяцев необходимо обследоваться у офтальмолога и стоматолога без предварительного направления лечащего врача. Женщинам ежемесячно в течении 1 недели после окончания месячных рекомендуется самостоятельно выполнять проверку молочных желез, каждые 6 месяцев обследоваться у гинеколога.

      5. При приеме метилона возможно появление угрей на лице или груди. В этом случае рекомендуются частые умывания и принятие душа, в острых случаях обратиться к дерматологу.

      6. Избегайте долгого нахождения на солнце, при выходе на улицу нужно защитить лицо солнцезащитным кремом, на голову надеть кепку.

      В случае неизбежного обращения в другую больницу, в обязательном порядке поставить врачей в известность о трансплантации почки и принимаемых препаратах.

      Таблица 1. Распределение времени приема препаратов после выписки из стационара

Время приема/ Название препарата

Время приема

Примечение

утро

день

вечер

до

еды

после

еды

до

еды

после

еды

до

еды

после

еды

перед

сном


      Таблица 2. Самостоятельная запись параметров

Дата

Показатели

Давление

Пульс

Температура

Вес

Глюкоза

Объем мочи

Объем выпитой жидкости


      Таблица 3. Время приема иммуносупрессантов

Дата

Время

Принимаемые препараты

Доза



      Таблица 4. Результаты исследований

Дата

Результаты анализов

Креатинин крови

Общий анализ крови

Билирубин/АЛТ/АСТ

  Приложение 13
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      Перечень обследований Реципиента на уровне ПМСП

Обязательные исследования

Кратность исследований

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

– в течении 2-х недель после выписки: 1 раз в неделю

– в течении 3-х последующих месяцев: 1 раз в 2 недели

– в течении последующего года: 1 раз в месяц

– в течении 1-2 лет после операции: 1 раз в три месяца (периодичность может меняться в каждом индивидуальном случае)

– пожизненно – 1 раз в 6 месяцев.

Исследование КЩС

Общий анализ мочи

Паратгормон Прокальцитонин

Определение общего белка, общего билирубина, холестерина, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, креатинина, глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, фосфора, С-реактивного белка, общего холестерина и его фракций

Иммуноглобулины классов А, М, G. Определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов определение Декои-клеток в моче

Определение активности АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы,

Биопсия трансплантата при повышении креатинина >30% от исходного уровня

Расчетная СКФ, суточная потеря белка

Радиоизотопная ренография трансплантата

Базовая концентрация С0 циклоспорина А (такролимуса)

Остеоденситометрия

Ультразвуковая допплерография сосудов почечного трансплантата,

УЗИ трансплантата, мочевого пузыря

Динамическая сцинциграфия трансплантата

АЧТВ, ПТВ с расчетом МНО, фибриноген

– 1 раз в 3 мес в течение первых 6 мес. после операции

– 1 раз в 6 мес. в течение 1 года, далее по показаниям


ЭКГ

Рентгенография органов грудной полости

В течение 1 года после трансплантации – 1 раз в квартал и по показаниям;

пожизненно – 1 раз в год и по показаниям

Компьютерная томография по показаниям

ИФА крови на ЦМВ, герпес-вирусы, полиомавирус, парвовирус, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис

Через 6 месяцев после трансплантации почки


  Приложение 14
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      1. Форма направления для определения концентрации

      иммуносупрессантов

      _________________________________________________

      (наименование направившей медицинской организации)

      В центр крови _________________________

      (указать полное наименование организации)

      Направляется образец крови реципиента: ФИО, дата рождения

      _____________________________________________________,_________ г.р.

      Домашний адрес:

      _____________________________________________________________________

      Диагноз:_____________ _______ № истории болезни (амбулаторной карты) __________

      На определение концентрации С0 (С2) _______________в крови до, через 2 часа после

      (указать название иммуносупрессанта) приема препарата (нужное подчеркнуть)

      Время забора крови С0 (С2) – ____ ч ____ мин,

      Фамилия медсестры, сделавшей забор ____________________

      Дата ______________ Время отправки ____________________

      . Алгоритм забора крови для определения концентрации иммуносупрессантов

      1. Предварительно оформить направление в центр крови, подписать вакутейнер, указать время забора.

      2. За 15 минут до приема иммуносупрессанта больной принимает пищу.

      3. Непосредственно до приема (через 2 часа после приема) иммуносупрессантов в вакутейнер с розовой крышкой "трансплант" набрать у больного кровь до метки.

      4. Медленно перемешать "по стенке".

      5. Передать обе пробирки для транспортировки курьеру в лабораторию Центра крови.

  Приложение 15
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      форма

      Наименование медицинской организации __________________________

      Ультразвуковое исследование трансплантата

      ФИО реципиента: _____________________________ Возраст _________

      Размеры трансплантата: _____ см х ____ см х _____ см

      Объем трансплантата: ______ см3

      Контуры: четкие, нечеткие, ровные, неровные.

      Дифференциация почечных структур: отчетливая, неотчетливая.

      Паренхима: ____________________________________________________

      Эхогенность паренхимы: ________________________________________

      Аваскулярная зона: _______ см, Пирамиды: _________ см,: _______

      Чашечно-лоханочная система: _____________ см

      Скоростные показатели кровотока в трансплантате:

Уровень снятия спектра

Скорость систолическая, см/сек

Скорость диастолическая, см/сек

Индекс резистентности

Паренхима

(долевые артерии)




Сегментарные артерии




Дистальный отдел основного ствола почечной артерии





      Паранефральная зона: __________________________________________

      _______________________________________________________________

      Заключение: ___________________________________________________

      _______________________________________________________________

      _______________________________________________________________

      _______________________________________________________________

      _______________________________________________________________

      _______________________________________________________________

      _______________________________________________________________

      _______________________________________________________________

      ФИО врача ______________ подпись ____________ Дата ____________

  Приложение 16
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      Карта динамического наблюдения Реципиента на уровне ПМСП

      Лист наблюдения ___________________ (ФИО), _______ (дата рождения),

      домашний адрес, контактные телефоны ________________________________,

      дата трансплантации _______, страна ________ область (город) _______ поликлиника ________

Показатели

Дата исследования










1.

Вес, кг










2.

Доза _____________










3.

Доза _____________










4.

Доза _____________










5.

Концентрация С0










6.

Концентрация С2 (по показаниям)










7.

АД (давление), мм.рт.ст.










8.

Гемоглобин, г/л










9.

Суточная потеря белка, г/л










10.

Общий белок крови, г/л










11.

Креатинин крови, мкм/л










12.

Мочевина крови, ммоль/л










13.

Сахар крови, ммоль/л










14.

Билирубин, моль/л










15.

АЛТ, АСТ, ед










16.

Размеры трансплантата (УЗИ), см










17.

Объем трансплантата, см3










18.

Паренхима почек, см










19.

Пирамиды, см










20.

Аваскулярная зона, см










21

Ri (почечная артерия)











      ФИО врача _______________ контактные телефоны врача ___________

  Приложение 17
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан

      форма

      Лист ожидающих трансплантацию почки

Индивидуальный идентификационный номер реципиента (ИИН)

ФИО реципиента

Дата рождения

Дата начала диализа

Диагноз (указать причину ТХПН, oсложнения основного заболевания, cопутствующую патологию)

Дата смерти

Наименование диализного центра, контактные телефоны врача

Домашний адрес, контактные телефоны (домашний, сотовый)

Поликлиника прикрепления

Группа крови, резус-фактор

Результаты типирования CDC, SSP (A, B, C, DR, DQ)

Уровень PRA (%) методом ИФА+ дата забора анализа

Уровень PRA (%) методом серологии+ дата забора анализа

Специфичность антител к 1 классу методом ИФА

наличие донора/ИИН донора

Результаты перекрестной лимфоцитарной пробы/даты забора

ИФА -маркеры вирусных гепатитов (HBs Ag, anti HB cor Ig M, anti –HCV, HBe – Ag), результаты ПЦР (количественный., качественный)

Сведения о наличии вакцинации притив вирусного гепатаита В,С

Результаты ИФА -исследований на ВИЧ Ig M, Ig G

Результаты ИФА-исследований на RW Ig M, Ig G

примечание