Сноска. Утратил силу приказом Министра сельского хозяйства РК от 18.11.2020 № 349 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).
В соответствии с подпунктом 1) статьи 10 Закона Республики Казахстан от 15 апреля 2013 года "О государственных услугах", ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемый стандарт государственной услуги "Выдача лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов)".
2. Департаменту ветеринарной, фитосанитарной и пищевой безопасности Министерства сельского хозяйства Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа направление его в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Республиканский центр правовой информации" для официального опубликования и включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;
3) в течение десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа направление его копии на официальное опубликование в периодические печатные издания;
4) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства сельского хозяйства Республики Казахстан после его официального опубликования;
5) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа представление в Департамент юридической службы Министерства сельского хозяйства Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2), 3) и 4) настоящего пункта.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра сельского хозяйства Республики Казахстан.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении двадцати одного календарного дня после дня его первого официального опубликования.
|
Заместитель Премьер-Министра Республики Казахстан – Министр сельского хозяйства Республики Казахстан |
У. Шукеев |
"СОГЛАСОВАН"
Министерство информации
и коммуникаций
Республики Казахстан
| Утвержден приказом Заместителя Премьер-Министра Республики Казахстан – Министра сельского хозяйства Республики Казахстан от 15 октября 2018 года № 422 |
Стандарт государственной услуги "Выдача лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов)"
Глава 1. Общие положения
1. Государственная услуга "Выдача лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов)" (далее – государственная услуга).
2. Стандарт государственной услуги разработан Министерством сельского хозяйства Республики Казахстан (далее – Министерство).
3. Государственная услуга оказывается Комитетом государственной инспекции в агропромышленном комплексе Министерства сельского хозяйства Республики Казахстан (далее – услугодатель).
Прием заявления и выдача результата оказания государственной услуги осуществляется через веб-портал "электронного правительства" www.egov.kz, www.elicense.kz (далее – портал).
Глава 2. Порядок оказания государственной услуги
4. Срок оказания государственной услуги:
при обращении на портал:
при выдаче лицензии – 5 (пять) рабочих дней;
при переоформлении лицензии – 3 (три) рабочих дня;
при выдаче дубликатов лицензии – 3 (три) рабочих дня.
Услугодатель в течение двух рабочих дней с момента получения документов услугополучателя проверяет полноту представленных документов.
В случае установления факта неполноты представленных документов услугодатель в указанные сроки дает мотивированный отказ в дальнейшем рассмотрении заявления.
5. Форма оказания государственной услуги – электронная (полностью автоматизированная).
6. Результат оказания государственной услуги – лицензия, переоформление, дубликат лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов), либо мотивированный ответ об отказе в оказании государственной услуги в случаях и по основаниям, предусмотренными пунктом 10 настоящего стандарта государственной услуги.
Форма предоставления результата оказания государственной услуги – электронная.
На портале результат оказания государственной услуги направляется в "личный кабинет" в форме электронного документа, удостоверенного электронной цифровой подписью (далее – ЭЦП) уполномоченного лица услугодателя.
7. Государственная услуга оказывается на платной основе физическим и юридическим лицам (далее – услугополучатели). При оказании государственной услуги в бюджет по месту нахождения услугополучателя уплачивается лицензионный сбор за право занятия отдельными видами деятельности:
1) при выдаче лицензии за право занятия данным видом деятельности – 10 месячных расчетных показателей (далее – МРП);
2) за переоформление лицензии – 1 МРП;
3) за выдачу дубликата лицензии – 1 МРП.
Оплата лицензионного сбора осуществляется в наличной и безналичной форме через банки второго уровня и организации, осуществляющие отдельные виды банковских операций.
При подаче электронного запроса на получение государственной услуги через портал, оплата может осуществляться через платежный шлюз "электронного правительства" (далее – ПШЭП) или через банки второго уровня.
На портале в личный кабинет услугополучателя направляется электронный чек об оплате лицензионного сбора. Информация о платеже сохраняется в истории оплаты услуг.
8. График работы портала – круглосуточно, за исключением технических перерывов в связи с проведением ремонтных работ (при обращении услугополучателя после окончания рабочего времени, в выходные и праздничные дни, согласно трудовому законодательству Республики Казахстан и статьи 5 Республики Казахстан от 13 декабря 2001 года Закона Республики Казахстан от 13 декабря 2001 года "О праздниках в Республике Казахстан", прием заявления и выдача результата оказания государственной услуги осуществляется следующим рабочим днем или согласно установленного услугадателем графика рабочего времени).
9. Перечень документов, необходимых для оказания государственной услуги на портале:
1) для получения лицензии:
заявление на выдачу лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов) согласно приложению 1 к настоящему стандарту государственной услуги в форме электронного документа, удостоверенного электронной цифровой подписью услугополучателя;
электронная копия заявления на выдачу лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов) согласно приложению 1 к настоящему стандарту государственной услуги;
электронная копия документа, подтверждающего оплату в бюджет лицензионного сбора за право занятия отдельными видами деятельности, за исключением случаев оплаты через ПШЭП;
электронная копия внешнеторгового договора (контракта), приложения и (или) дополнения к нему (для разовой лицензии), а в случае отсутствия внешнеторгового договора (контракта) – копия иного документа, подтверждающего намерения сторон;
электронная копия документов о соответствии квалификационным требованиям, получение которых не представляется возможным из соответствующих государственных информационных систем через ПШЭП, согласно приложению 2 к настоящему стандарту государственной услуги;
сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица, о постановке на учет в налоговом органе или государственной регистрации (перерегистрации) юридического лица, об оплате через ПШЭП, о наличии лицензии на производство (формуляцию) пестицидов (ядохимикатов), реализацию пестицидов (ядохимикатов), применение пестицидов (ядохимикатов) аэрозольным или фумигационным способами, услугодатель получает из соответствующих государственных информационных систем через ПШЭП;
2) для получения дубликата лицензии, в случае отсутствия возможности получения сведений о лицензии из соответствующих информационных систем:
запрос в форме электронного документа, удостоверенного ЭЦП услугополучателя;
электронная копия документа, подтверждающего уплату в бюджет лицензионного сбора, за исключением оплаты через ПШЭП;
сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица, о постановке на учет в налоговом органе или государственной регистрации (перерегистрации) юридического лица, об оплате через ПШЭП, о наличии лицензии на производство (формуляцию) пестицидов (ядохимикатов), реализацию пестицидов (ядохимикатов), применение пестицидов (ядохимикатов) аэрозольным или фумигационным способами, услугодатель получает из соответствующих государственных информационных систем через ПШЭП;
3) для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии:
заявление юридического или физического лица для переоформления лицензии и (или) приложении к лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов) в форме электронного документа, удостоверенного ЭЦП услугополучателя, согласно приложению 3 к настоящему стандарту государственной услуги;
электронная копия документа, подтверждающего уплату лицензионного сбора, за исключением оплаты через ПШЭП;
электронная копии документов, содержащих информацию об изменениях, послуживших основанием для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии, за исключением документов, информация из которых содержится в государственных информационных системах;
сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица,
о постановке на учет в налоговом органе или государственной регистрации (перерегистрации) юридического лица, об оплате через ПШЭП, о наличии лицензии на производство (формуляцию) пестицидов (ядохимикатов), реализацию пестицидов (ядохимикатов), применение пестицидов (ядохимикатов) аэрозольным или фумигационным способами, услугодатель получает из соответствующих государственных информационных систем через ПШЭП.
Услугополучатели, получившие лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов), в течение пятнадцати календарных дней по истечении срока действия лицензии обязаны предоставлять услугодателю информацию об исполнении лицензии.
При подаче услугополучателем всех необходимых документов через портал – в "личном кабинете" услугополучателя отображается статус о принятии запроса для оказания государственной услуги с указанием даты получения результата государственной услуги.
10. Основания для отказа в оказании государственной услуги являются:
1) занятие видом деятельности запрещено законами Республики Казахстан для данной категории физических или юридических лиц;
2) не внесен лицензионный сбор;
3) услугополучатель не соответствует квалификационным требованиям;
4) наличие неполных или недостоверных сведений в документах, представленных услугополучателем для получения лицензии;
5) несоблюдение требований, предусмотренных пунктом 9 настоящего стандарта государственной услуги;
6) в отношении услугополучателя имеется вступившее в законную силу решение (приговор) суда о приостановлении или запрещении деятельности или отдельных видов деятельности, подлежащих лицензированию;
7) судом на основании представления судебного исполнителя временно запрещено выдавать услугополучателю-должнику лицензию;
8) прекращение или приостановление действия одного или нескольких документов, служащих основанием для выдачи лицензии;
9) нарушение международных обязательств государств-членов, которое может наступить вследствие исполнения договора (контракта), для реализации которого запрашивается лицензия;
10) установление недостоверности документов, представленных услугополучателем для получения лицензии, и или данных (сведений), содержащихся в них;
11) иные основания, предусмотренные актом Евразийской экономической комиссии.
Глава 3. Порядок обжалования решений, действий (бездействий) центральных государственных органов, а также услугодателей и их должностных лиц, по вопросам оказания государственных услуг
11. Обжалование решений, действий (бездействий) центрального государственного органа, услугодателя и (или) его должностных лиц по вопросам оказания государственных услуг:
жалоба подается на имя руководителя услугодателя по адресу www.moa.gov.kz либо на имя руководителя Министерства по адресу: 010000, город Нур-Султан, улица Кенесары, 36, кабинет № 702, телефон: 8 (7172) 55-57-86.
В жалобе услугополучателем указывается его фамилия, имя, отчество (при его наличии), почтовый адрес, исходящий номер и дата. Жалоба должна быть подписана услугополучателем.
Подтверждением принятия жалобы является ее регистрация (штамп, входящий номер и дата) в канцелярии услугодателя, или Министерства, с указанием фамилии и инициалов лица, принявшего жалобу, срока и места получения ответа на поданную жалобу.
При обращении через портал информацию о порядке обжалования можно получить по телефону единого контакт-центра 1414.
При отправке жалобы через портал услугополучателю из "личного кабинета" доступна информация об обращении, которая обновляется в ходе обработки обращения услугодателем (отметки о доставке, регистрации, исполнении, ответ о рассмотрении или отказе в рассмотрении).
Жалоба услугополучателя, поступившая в адрес услугодателя или Министерства, подлежит рассмотрению в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня ее регистрации. Мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы направляется услугополучателю посредством почтовой связи либо выдается нарочно в канцелярии услугодателю.
В случае несогласия с результатами оказанной государственной услуги услугополучатель может обратиться с жалобой в уполномоченный орган по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг.
Жалоба услугополучателя, поступившая в адрес уполномоченного органа по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг, подлежит рассмотрению в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней со дня ее регистрации.
Сноска. Пункт 11 в редакции приказа Министра сельского хозяйства РК от 05.08.2019 № 289 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).12. В случаях несогласия с результатами оказанной государственной услуги, услугополучатель обращается в суд в установленном законодательством Республики Казахстан порядке.
Глава 4. Иные требования с учетом особенностей оказания государственной услуги оказываемой в электронной форме
13. Адреса мест оказания государственной услуги размещены на официальном интернет-ресурсе услугодателя – www.moa.gov.kz.
Сноска. Пункт 13 в редакции приказа Министра сельского хозяйства РК от 05.08.2019 № 289 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).14. Услугополучатель имеет возможность получения государственной услуги в электронной форме через портал при условии наличия ЭЦП.
15. Услугополучатель имеет возможность получения информации о порядке и статусе оказания государственной услуги в режиме удаленного доступа посредством "личного кабинета" портала, а также по телефону единого контакт-центра по вопросам оказания государственных услуг.
16. Контактные телефоны справочных служб по вопросам оказания государственной услуги указаны на интернет-ресурсе www.moa.gov.kz.". Единый контакт-центр по вопросам оказания государственных услуг: 1414.
Сноска. Пункт 16 в редакции приказа Министра сельского хозяйства РК от 05.08.2019 № 289 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).| Приложение 1 к стандарту государственной услуги "Выдача лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов)" |
Заявление на выдачу лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов)
Приложение к заявлению на выдачу лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов)
| Приложение 2 к стандарту государственной услуги "Выдача лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов)" |
Сведения о соответствии квалификационным требованиям
№ п/п | Квалификационные требования | Документы, подтверждающие соответствии им | Необходимые сведения | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Подтверждение намерения получения лицензии | * Заявление о выдаче лицензии, заполненное и оформленное в соответствии с инструкцией об оформлении заявления на выдачу лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов) и об оформлении такой лицензии, утвержденной соответствующим решением Коллегии Евразийской экономической комиссии | ||
2 | Подтверждение намерения получения лицензии | *Электронная копия заявления | ||
3 | Подтверждение намерения сторон на осуществление внешнеторговой деятельности | *Копия внешнеторгового договора (контракта), приложения и (или) дополнения к нему, а в случае отсутствия внешнеторгового договора (контракта) – копия иного документа, подтверждающего намерения сторон | ||
4 | ** Наличие документа (сведения) о постановке на учет в налоговом органе или о государственной регистрации | бизнес-идентификационный номер | ||
регистрационный номер | ||||
дата регистрации | ||||
наименование | ||||
местонахождение | ||||
дата государственной регистрации | ||||
кем выдано | ||||
5 | ** Наличие разрешения на осуществление соответствующего вида деятельности | номер лицензии | ||
полное наименование | ||||
местонахождение | ||||
наименование лицензируемого вида деятельности | ||||
вид лицензии | ||||
особые условия | ||||
кем выдано | ||||
Приложение к лицензии | дата выдачи | |||
подвид(ы) лицензируемого вида деятельности | ||||
производственная база | ||||
особые условия действия лицензии | ||||
номер приложения | ||||
6 | Наличие сельскохозяйственных угодий для применения завозимого объема пестицидов | *Копии правоустанавливающих документов на сельскохозяйственные угодья, и расчеты количества пестицидов, необходимых для химической обработки сельскохозяйственных угодий | В случае если заявитель ввозит пестициды не для реализации, а для применения на сельскохозяйственных угодьях, принадлежащих ему на праве собственности или на праве землепользования | |
7 | Наличие информации об официальном дистрибьюторстве | *Копия лицензионного соглашения между фирмой-регистрантом пестицидов и компанией-дистрибьютором, или письмо-подтверждение от фирмы-регистранта пестицидов об официальном дистрибьюторстве продавца | В случае ввоза пестицидов от компании дистрибьютора регистранта пестицида | |
8 | При смене завода-производителя пестицида | Оригинал письма-уведомления от фирмы-регистранта пестицида о смене завода-производителя, на котором производится завозимый зарегистрированный пестицид с приложением копии регистрационного удостоверения на пестицид, в котором указан новый завод-производитель пестицида в соответствии с правилами, утвержденными уполномоченным органом в области защиты растений | При смене завода-производителя пестицида | |
9 | Наличие договора с предприятием на утилизацию, уничтожение пришедших в негодность пестицидов и тары из-под использованных пестицидов |
*Копия договора с предприятием на утилизацию, уничтожение пришедших в негодность пестицидов и тары из-под использованных пестицидов. | ||
10 | Наличие во внешнеторговом контракте (договоре) пункта, в котором указан порядок возврата экспортеру пришедших в негодность пестицидов или тары из-под них | *Копия внешнеторгового контракта (договора), в котором указан порядок возврата экспортеру пришедших в негодность пестицидов или тары из-под них | В целях возврата пришедших в негодность пестицидов или тары из-под них, в процессе поставки до пункта приема (СВХ, таможенный склад, пост и т.д.) товара заявителем. | |
11 | Наличие паспорта безопасности химической продукции | *Копия паспорта безопасности химической продукции |
Подтверждаю достоверность представленной информации, осведомлен об ответственности за представление недостоверных сведений в соответствии с законодательством Республики Казахстан и даю согласие на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну.
Подписано и отправлено услугополучателем в часов 00:00 "__" _________
20__ года:
Данные из ЭЦП
Дата и время подписания ЭЦП
Уведомление о принятии заявлении:
Принято Уполномоченным лицом услугополучателя в часов 00:00 "__" ______ 20__ года:
Данные из ЭЦП
Дата и время подписания ЭЦП
Примечание:
* при подаче документов через веб-портал "электронного правительства" www.egov.kz или веб-портал "Е–лицензирование" www.elicense.kz документы представляются в виде электронных копий документов, удостоверенных электронной цифровой подписи услугополучателя;
**заполняются в электронном виде в форме сведений.
| Приложение 3 к стандарту государственной услуги "Выдача лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов)" |
|
| Форма 1 |
Заявление юридического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов)
В ______________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес-
идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического
лица – в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии (нужное подчеркнуть)
№__________
от "___" _________ 20___ года,
выданную(ое)(ых)
_______________________________________________________________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии
На осуществление
_______________________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности) по
следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) реорганизация юридического лица-лицензиата в соответствии с порядком,
определенным статьей 34 Закона Республики Казахстан от 16 мая 2014 года
"О разрешениях и уведомлениях" (далее – Закон) путем (укажите в соответствующей
ячейке Х):
слияния ____ преобразования ____ присоединения ____ выделения ____ разделения ____
2) изменение наименования юридического лица-лицензиата ________
3) изменение места нахождения юридического лица-лицензиата_____
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые
на объекты", вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость
лицензии предусмотрена приложением 1 к Закону _________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для
лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на объекты" или для
приложений к лицензии с указанием объектов ____________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан
_______________________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности _____________________________
8) изменение наименования подвида деятельности __________________________
Адрес юридического лица ________________________________________________
страна – для иностранного юридического лица, почтовый индекс, область, город, район,
населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта _______________________________________________________
Телефоны ______________________________________________________________
Факс __________________________________________________________________
Банковский счет_________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_______________________________________________________________________ (почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что: все указанные данные являются официальными контактами
и на них может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в
выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю не запрещено судом заниматься
лицензируемым видом и (или) подвидом деятельности; все прилагаемые документы
соответствуют действительности и являются действительными; согласен на использование
персональных данных ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к
лицензии.
Руководитель _____________ ______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Место печати (при наличии)
Дата заполнения: "__" _________ 20__ года
| Форма 2 |
Заявление физического лица для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии на импорт средств защиты растений (пестицидов)
В ______________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) физического лица,
индивидуальный идентификационный номер)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение к лицензии (нужное подчеркнуть)
№_________ от ______ 20___ года,
выданную (ое) (ых) _____________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи, наименование
лицензиара, выдавшего _______________________________________________________________________
лицензию и (или) приложение(я) к лицензии) на
осуществление________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или)
подвида(ов) деятельности) по следующему(им) основанию(ям) (укажите в
соответствующей ячейке Х):
1) изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физического лица-лицензиата
__________
2) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его
наименования ________
3) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его
юридического адреса ________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на
объекты", вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии
предусмотрена приложением 1 к Закону Республики Казахстан от 16 мая 2014 года
"О разрешениях и уведомлениях" ______
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для
лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на объекты" или для
приложений к лицензии с указанием объектов ________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан ______
7) изменение наименования вида деятельности ___________
8) изменение наименования подвида деятельности ________
Адрес местожительства физического лица_________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома/здания)
Электронная почта ______________________________________________________
Телефоны ______________________________________________________________
Факс __________________________________________________________________
Банковский счет ________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_______________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт,
наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что: все указанные данные являются официальными
контактами и на них может быть направлена любая информация по вопросам
выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии; заявителю
не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом
деятельности; все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными; согласен на использование персональных данных ограниченного
доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных
системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Физическое лицо ___________ _____________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии))
Место печати (при наличии)
Дата заполнения: "_" _____ 20_ года
