ИПС "Әділет"

"Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының 2020 жылғы 7 шілдедегі Кодексі 7-бабының 32) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:

1. Осы бұйрыққа қосымшаға сәйкес Қазақстан Республикасында нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты бекітілсін.

2. Осы бұйрыққа 1-қосымшаға сәйкес Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің кейбір бұйрықтарының күші жойылды деп танылсын.

3. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық көмекті ұйымдастыру департаменті Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген тәртіппен:

1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;

2) осы бұйрықты ресми жариялағаннан кейін оны Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің интернет-ресурсында орналастыруды;

3) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркегеннен кейін он жұмыс күні ішінде Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң департаментіне осы тармақтың 1) және 2) тармақшаларымен көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді ұсынуды қамтамасыз етсін.

4. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау жетекшілік ететін Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министріне жүктелсін.

5. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрі

А. Ғиният

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрі
2022 жылғы 14 қазандағы
№ ҚР ДСМ-114 бұйрығына
қосымша

Қазақстан Республикасында нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты

1-тарау. Жалпы ережелер

1. Осы Қазақстан Республикасында нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарты (бұдан әрі – Стандарт) "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының Кодексі 7-бабының 32) тармақшасына сәйкес (бұдан әрі – Кодекс) әзірленді және Қазақстан Республикасында нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру процесіне қойылатын талаптарды белгілейді.

2. Осы Стандартта пайдаланылатын терминдер мен анықтамалар:

1) автоматтандырылған перитонеалдық диализ (бұдан әрі – АПД) - пациенттің қатысуынсыз диализ ерітіндісін енгізуді және шығаруды қамтамасыз ететін арнайы аппараттардың (циклерлердің) көмегімен жүзеге асырылатын перитонеалдық диализ әдісі (берілген бағдарлама бойынша циклер ішперде қуысында ерітіндіні ауыстырудың автоматты циклдерін жүзеге асырады), сондай-ақ модификациялары бар плазмаферез, плазмаалмасу, плазмосорбция және гемосорбция, альбуминді диализ, оның ішінде КХ сәйкес бір ағынды альбуминді диализ;

2) бейінді маман – жоғары медициналық білімі, денсаулық сақтау саласында сертификаты бар медицина қызметкері;

3) гемодиализ (бұдан әрі - ГД) – "Жасанды бүйрек" аппаратында жүргізілетін организмнен зат алмасудың уытты өнімдерін шығару, су және электролиттік теңгерімдердің бұзылуын қалыпқа келтіру мақсатында айналымдағы экстракорпоралдық қан мен диализдейтін ерітіндінің арасындағы төмен молекулалы субстанциялар мен сұйықтықтарды жартылай өткізгіш мембрана арқылы диффузиялық және сүзгілік тасымалдау қағидатына негізделген әдіс;

4) бүйректі алмастыру терапиясы (бұдан әрі – БАТ) – бүйрек жеткіліксіздігіне және басқа да себептерге байланысты адамның денесінде жиналған уытты заттар мен артық сұйықтықты жою мақсатында қолданылатын әдістердің жиынтығы;

5) динамикалық байқау – пациенттің денсаулық жағдайын жүйелі түрде байқау, сондай-ақ осы байқаудың нәтижелері бойынша қажетті медициналық көмек көрсету;

6) клиникалық хаттама (бұдан әрі – КХ) - пациенттің белгілі бір ауруы немесе жай-күйі кезіндегі профилактика, диагностика, емдеу, медициналық оңалту және паллиативтік медициналық көмек бойынша ғылыми дәлелденген ұсынымдар;

7) міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (бұдан әрі – МӘМС) – әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының активтері есебінен медициналық көрсетілетін қызметтерді тұтынушыларға медициналық көмек көрсету жөніндегі құқықтық, экономикалық және ұйымдастырушылық шаралар кешені;

8) мультидисциплинарлық топ (бұдан әрі – МДТ) – пациент организмінің функциялары мен құрылымдарының бұзылу сипатына, оның клиникалық жай-күйінің ауырлығына қарай қалыптасатын әртүрлі мамандар тобы;

9) онлайн-гемодиасүзгілеу (бұдан әрі – оГДС) – "Жасанды бүйрек" аппаратында жүргізілетін алмастыру ерітіндісін вена ішіне енгізе отырып, экстракорпоралдық айналымдағы қан мен диализдейтін ерітіндінің арасындағы төмен және орташа молекулалы субстанциялардың және сұйықтықтың жартылай өткізгіш мембранасы арқылы диффузиялық, сүзгілік және конвекциялық тасымалдау қағидатына негізделген әдіс. On-line нұсқасында алмастырғыш ерітінді диализатты стерильдейтін сүзгілеу жолымен "Жасанды бүйрек" аппаратында дайындалады;

10) тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (бұдан әрі – ТМККК) – бюджет қаражаты есебінен берілетін медициналық көмектің көлемі;

11) тұрақты амбулаториялық перитонеалдық диализ (бұдан әрі – ТАПД) – құрсақ қуысындағы диализдік ерітіндіні ауыстыру (тәулігіне бірнеше рет) науқастарға амбулаториялық жағдайда (үй жағдайында) дербес жүргізілетін перитонеалдық диализ әдісі;

12) ультрасүзгілеу (бұдан әрі – УС) модификациялары бар жалғасқан БАТ- бүйректі алмастыру терапиясы (бұдан әрі – БАТ), перитонеалдық диализ (бұдан әрі – ПД) - диффузиялық алмасу, төмен және орташа молекулалық және белоктық субстанциялардың "перитонеалдық мембрана" арқылы сүзгіш және конвекциялық тасымалдау қағидатына, сондай-ақ ішперде қуысындағы диализдейтін ерітіндідегі қаннан алынатын сұйықтыққа негізделген бүйректі алмастыратын терапия әдісі.

2-тарау. Нефрологиялық көмек көрсету құрылымы, негізгі бағыттары мен тәртібі

1-параграф. Жалпы ережелер

3. Қазақстан Республикасында нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру үшін медициналық ұйымның (бұдан әрі – МҰ) құрылымында мынадай бөлімшелер ұйымдастырылады:

1) меншік нысанына қарамастан емханаларда (облыстық, аудандық, қалалық деңгейдегі) көп бейінді стационарлардың консультациялық-диагностикалық бөлімшесінде, консультациялық-диагностикалық орталықтарда, диализ бөлімшелерінде, орталықтарында (бұдан әрі – ДБ және (немесе) ДО) мамандандырылған нефрологиялық кабинет (бұдан әрі – Кабинет);

2) қалалық, облыстық деңгейдегі, республикалық маңызы бар қалалардың және ғылыми ұйымдардың көп бейінді ауруханаларының (балалар, ересектер) құрылымындағы нефрологиялық бөлімше немесе меншік нысанына қарамастан аудандық, қалалық деңгейлердегі көп бейінді ауруханалардың (балалар, ересектер) құрылымындағы нефрологиялық төсектер;

3) аудандық, қалалық, облыстық, республикалық деңгейлерде және меншік нысанына қарамастан ғылыми ұйымдарда стационарды алмастыратын жағдайларда (ересектер және (немесе) балалар) тәуліктік стационар жағдайында диализ бөлімшесі (бұдан әрі – ДБ) және диализ орталығы (бұдан әрі-ДО);

4) нефрологиялық орталық нефрологиялық бөлімше, тәуліктік стационар жағдайында диализ төсектері және (немесе) диализ бөлімшесі және республикалық маңызы бар ғылыми ұйымда бір МҰ-да стационарды алмастыратын жағдайларда диализ орталығы (ересектер және (немесе) балалар) болған жағдайда ұйымдастырылады. Нефрологиялық орталықтың құрамына қосымша нефрологиялық пациенттерге арналған медициналық оңалту кабинеті, бөлімшесі кіреді.

4. БАТ-қа диализ (гемо- және перитонеалды) және бүйректі трансплантаттау жатады. БАТ әдістері интермиттелген және ұзартылған болып бөлінеді. Интермиттирлеу әдістері емшараның ұзақтығы 6 сағаттан аспауымен сипатталады. Ұзартылғандар интермиттирлеуші (8-12 сағат) және ұзақ (12-24 сағат) болып бөлінеді;

5. Нефрологиялық көмек көрсететін МҰ қызметінің негізгі бағыттары:

1) ерте диагностикалауға, асқынулардың өршуі мен дамуының профилактикасына, несеп бөлу жүйесі ауруларымен сырқаттанушылықты, мүгедектікті және өлім – жітімді емдеуге және төмендетуге, бүйректің созылмалы ауруы (бұдан әрі - БСА) бар пациенттердің өмір сүру ұзақтығын ұлғайтуға және сапасын жақсартуға, оның ішінде диализге дейінгі сатысын ұзартуға бағытталған іс-шараларды ұйымдастыру және өткізу;

2) несеп шығару жүйесі ағзаларының патологиясы (бүйректің жіті және созылмалы гломерулярлық және интерстициалдық аурулары, бүйректің және зәр шығару жүйесінің даму ақаулары, қант диабеті кезінде бүйректің қайталама зақымдануы, жүрек-қантамыр патологиясы және аутоиммундық аурулар, несеп-тас ауруы, бүйректі трансплантаттаудан кейінгі жай-күй, бүйректің жіті жеткіліксіздігі немесе бүйректің жіті зақымдануы (бұдан әрі – БЖЗ) және БСА бар пациенттерге КХ-ға сәйкес емдеудің барлық кезеңдерінде сабақтастықты сақтай отырып медициналық көмек көрсету.

3) БЖЗ, 3-5-сатыдағы БСА пациенттерді, оның ішінде бүйректі трансплантаттауды басынан өткерген, БАТ және эфференттік терапияның басқа да түрлерін алатын пациенттерді есепке алу және динамикалық байқау;

4) бүйрек аурулары мәселелері бойынша халыққа және денсаулық сақтау субъектілеріне ақпараттық-консультациялық және ұйымдастырушылық-әдістемелік көмек көрсету;

5) ғылыми-зерттеу қызметіне қатысу және жүргізу, клиникалық нефрология саласында инновациялық технологияларды енгізу;

6) МҰ-да қолданылатын ақпараттық жүйенің (бұдан әрі – АЖ) қолданыстағы АЖ-мен интеграциялануын қамтамасыз ету болып табылады.

6. Бүйрек аурулары бар пациенттерге мамандандырылған медициналық көмекті бейінді мамандар көрсетеді және мамандандырылған емдеу әдістерімен (БГД, ТАПД, АПД, оГДС, ГФ, УФ) БАТ немесе бүйректі трансплантаттау жүргізуді қамтиды.

7. Бүйрек аурулары бар пациенттерге жоғары технологиялық медициналық қызметтерді (бұдан әрі – ЖТМҚ) Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 8 желтоқсандағы № ҚР ДСМ-238/2020 бұйрығымен (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21746 болып тіркелген) бекітілген Мамандандырылған, оның ішінде жоғары технологиялық медициналық көмек көрсету қағидаларына сәйкес бейінді мамандар көрсетеді.

8. Бүйрек аурулары бар пациенттерге паллиативтік көмек Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 27 қарашадағы № ҚР ДСМ-209/2020 бұйрығымен бекітілген (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21687 болып тіркелген) Паллиативтік медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандарттарына сәйкес көрсетіледі.

9. Нефрологиялық бейіндегі, оның ішінде бүйректің бөлу функциясын немесе БАТ алмастырудың мамандандырылған әдістерінің кешенін алатын пациенттерді медициналық оңалту Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 7 қазандағы № ҚР ДСМ-116/2020 бұйрығымен (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21381 тіркелген) бекітілген медициналық оңалту көрсету қағидаларына сәйкес жүзеге асырылады.

10. МО "Денсаулық сақтау саласындағы есепке алу құжаттаманың нысандарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21579 болып тіркелген) (бұдан әрі – № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрық) және "Денсаулық сақтау саласындағы есепті құжаттама нысандарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 22 желтоқсандағы № ҚР ДСМ-313/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21879 болып тіркелген) бұдан әрі – № ҚР ДСМ-313/2020 бұйрығы) сәйкес есепті құжаттама бекітілген денсаулық сақтау саласындағы есептік құжаттама нысандарына сәйкес МҰ медициналық құжаттаманы жүргізуді қамтамасыз етеді.

11. Нефрологиялық көмек Кодекстің 116-бабында көзделген медициналық көмек көрсету деңгейінде көрсетіледі, Кодекстің 117-бабында көрсетілген нысандарда және КХ сәйкес ұсынылады.

12. Нефрологиялық көмек:

1) тәулік бойы медициналық байқау мен емдеу көзделмейтін амбулаториялық жағдайларда, оның ішінде тәулік бойы жұмыс істейтін стационарлардың қабылдау бөлімшелерінде;

2) тәулік бойы медициналық байқау, емдеу, күтім, сондай-ақ тамақпен бірге төсек-орын беру көзделетін стационарлық жағдайларда, оның ішінде емдеу басталғаннан кейін алғашқы тәуліктердің ішінде тәулік бойы байқау көзделетін "бір күннің" терапиясы және хирургиясы жағдайларында;

3) тәулік бойы медициналық байқау мен емдеу қажет етілмейтін және төсек-орын беріле отырып, күндізгі уақытта медициналық байқау мен емдеу көзделетін стационарды алмастыратын жағдайларда көрсетіледі;

4) МҰ-дан тыс:

1) медициналық көмек көрсетудің екінші және үшінші деңгейлеріндегі МҰ-дан емдеуді жалғастыру үшін тұрғылықты жеріндегі МҰ-ға медициналық сүйемелдеуді қажет ететін пациентті жеткізу үшін медициналық авиацияны пайдалану;

2) экстракорпоралдық гемокоррекция әдістерімен терапия көрсету үшін медициналық персонал мен медициналық бұйымдарды, жылжымалы (далалық) медициналық кешендер мен медициналық поездарды, далалық госпиталдарды, трассалық медициналық-құтқару пункттерін жеткізу үшін;

3) қашықтықтан медициналық қызмет көрсету кезінде ы қамтиды.

13. Жедел медициналық көмек, оның ішінде бүйрек аурулары бар пациенттерге медициналық авиацияны тарта отырып, "Жедел медициналық жәрдем, оның ішінде медициналық авиацияны тарта отырып көрсету қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 30 қарашадағы № ҚР ДСМ-225/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерде мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21713 болып тіркелген) сәйкес жүзеге асырылады.

14. Осы стандартқа сәйкес нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыруды және үйлестіруді облыстың, республикалық маңызы бар қалалардың және астананың жергілікті атқарушы органдарының (бұдан әрі – ЖАО) бұйрығымен айқындалған құрамында нефрологиялық бөлімшесі/төсектері бар стационардың МҰ бірінші басшысы жүзеге асырады.

2-параграф. Амбулаториялық жағдайларда нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру тәртібі

15. Бүйрек аурулары бар пациенттерге МСАК-ты (бұдан әрі – медициналық-санитариялық алғашқы көмек) жалпы практика дәрігерлері (отбасылық дәрігерлер), учаскелік терапевтер, педиатрлар, фельдшерлер, акушерлер, кеңейтілген практика (жалпы практика) мейіргерлері, учаскелік мейіргерлер, әлеуметтік қызметкерлер, денсаулық сақтау саласындағы психологтар көрсетеді.

16. Амбулаториялық жағдайларда пациенттерді ерте диагностикалау және динамикалық байқау КХ-ға сәйкес жүргізіледі.

17. Нефрологиялық көмек:

1) дәрігердің қарап-тексеруі, бүйректің зақымдану белгілерін анықтауы және аурудың сатысын, этиологиясын және белсенділік дәрежесін айқындау үшін КХ-ға сәйкес клиникалық-диагностикалық зерттеулер жүргізуі;

2) № ҚР-ДСМ 175/2020 бұйрығына сәйкес № 097/е нысаны бойынша амбулаториялық пациенттің медициналық картасынан үзінді көшірмені және медициналық ақпараттық жүйеге (бұдан әрі-МАЖ) деректерді енгізе отырып, № ҚР ДСМ-313/2020 бұйрығына сәйкес есептік құжаттаманы ресімдей отырып, пациентті консультациялық – диагностикалық көмек көрсетуге жіберуді;

3) даму қаупі топтарын қалыптастыру, сатысы мен нозологиялық нысандарына қарай БСА асқынуларының үдеуі мен дамуының профилактикасы, сондай-ақ бүйрек аурулары бар пациенттерді есепке алу мен динамикалық бақылауды МСАК мамандары КХ-ға сәйкес нефрологтардың ұсыныстарын ескере отырып жүргізуді;

4) КХ және халықаралық ұсынымдарға сәйкес МДТ нефролог дәрігерлерінің ұсынымдарын ескере отырып, мамандандырылған медициналық көмек пен ЖТМҚ көрсету үшін МҰ емдеуге жатқызуға іріктеу мен жіберуді;

5) "Созылмалы аурулары бар адамдарға медициналық көмек көрсетуді ұйымдастыру, байқаудың мерзімділігі мен мерзімдерін, диагностикалық зерттеулердің міндетті минимумы мен еселігі қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 23 қазандағы № ҚР ДСМ-149/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21513 болып тіркелген) сәйкес әртүрлі генездегі, оның ішінде операциядан кейінгі (трансплантаттаудан кейінгі) кезеңде бүйрегі зақымданған пациенттерді динамикалық байқауды;

6) нефрологиялық аурулары, БСА және БЖЗ бар, оның ішінде диализдік терапия алатын және бүйректі трансплантаттаудан кейін операцияны басынан өткерген (иммуносупрессивтік терапияны мониторингілеуді, инфекциялық асқынулардың профилактикасын және уақтылы анықтауды қоса алғанда) пациенттерді медициналық оңалтуды;

7) "Белгілі бір аурулары (жай-күйі) бар Қазақстан Республикасы азаматтарының жекелеген санаттарын тегін және (немесе) жеңілдікпен қамтамасыз ету үшін дәрілік заттар мен медициналық бұйымдардың тізбесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 21 жылғы 5 тамыздағы № ҚР ДСМ-75 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 23885 болып тіркелген) сәйкес бүйрек аурулары бар пациенттерді (БЖЗ-ға пациенттерді қоса алғанда) дәрілік заттармен қамтамасыз етуді ұйымдастыру мен мониторингілеуді;

8) "Еңбекке уақытша жарамсыздыққа сараптама жүргізу, сондай-ақ еңбекке уақытша жарамсыздық парағын немесе анықтамасын беру қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 18 қарашадағы № ҚР ДСМ-198/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде 2020 жылғы 20 қарашада № 21660 болып тіркелген) сәйкес еңбекке уақытша жарамсыздық сараптамасын жүргізуді;

9) "Медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізу қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылғы 30 қаңтардағы № 44 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 10589 болып тіркелген) сәйкес медициналық-әлеуметтік сараптама жүргізуге жіберуді;

10) 1-5-сатыдағы БСА, RIFLE (Райфл): Risk (Риск), Injury (Инжури), Failure (Фэйлэ), Lost (Лост), End Stage Renal Disease (Энд Стэйдж Ренал Дизиз) бойынша халықаралық сыныптамаға сәйкес барлық сатыдағы БЖЗ бар пациенттердің деректерін тіркеу және мониторинг үшін БСА сатысын көрсете отырып МҰ АЖ тұрақты енгізу, БАТ уақтылы басталуы және пациенттер маршрутының сабақтастығын қамтиды. АЖ болмаған немесе жеткіліксіздігі жағдайда пациенттерді тіркеу БСА электрондық тіркеліміне жүзеге асырылады;

1-ден 3 а-ға дейінгі сатылардағы БСА бар пациенттерді тіркеуді МСАК деңгейінде жалпы практика дәрігерлері (отбасылық дәрігерлер), учаскелік терапевтер, педиатрлар жүргізеді. БСА 3б-мен 5 кезең бойынша пациенттерді тіркеуді емхананың, кабинеттің, нефрологиялық орталықтың нефролог дәрігерімен бірлесіп жүргізеді.

18. Амбулаториялық жағдайларда бүйрек аурулары бар пациенттерге консультациялық-диагностикалық көмекті КХ-ға сәйкес нефролог дәрігер, жалпы практика дәрігері, басқа да бейінді мамандар көрсетеді.

19. Кабинеттің негізгі функциялары:

1) МСАК дәрігерінің жолдамасы бойынша бүйрек аурулары бар пациенттерге және олардың даму қаупі жоғары адамдарға мамандандырылған медициналық көмек көрсету;

2) мынадай патологиясы бар адамдарды динамикалық бақылауды ұйымдастыру және байқау:

1. бастан өткерген БЖЗ-дан кейін;

2. бүйректі трансплантаттаудан кейін;

3. әртүрлі этиологиядағы бүйректің бастапқы және қайталама зақымдануы;

4. 3-5- сатыдағы БСА;

3) амбулаториялық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету тиімділігін мониторингтеуді және бақылауды қамтамасыз ету үшін БСА өршу факторларын түзету (артериалдық гипертензия, қант диабет, анемия, жүрек функциясының жеткіліксіздігі);

4) пациенттерді зерттеп-қарауға және консультацияға жіберу;

5) бүйрек және аралас патология аурулары кезінде уақытша еңбекке жарамсыздық пен мүгедектік туралы мәселелерді шешуде ұсынымдар беру;

6) бүйрек аурулары бар пациенттерді КХ сәйкес мамандандырылған стационарлық немесе стационарды алмастыратын емдеуге іріктеу және жіберу;

7) емдеудің ЖТМК (жоғары технологиялық ағза алмастырушы әдістерін) уақтылы көрсету, оның ішінде ДБ және (немесе) ДО БАТ (ГД, ПД) үшін, КХ сәйкес күту парағына қосу үшін бүйректі трансплататтауға бүйрек аурулары бар пациенттерді іріктеу және жіберу;

8) КХ сәйкес бүйректі трансплантаттау бойынша операцияны бастан өткерген пациенттердің жай-күйін қадағалап-қарау және мониторингілеу;

9) бүйрек аурулары бар пациенттерді нефропротективтік терапияның, диагностикалаудың және емдеудің жаңа әдістерін практикаға енгізу;

10) тіркелген орны бойынша "Жалпы практика дәрігері", "Педиатрия" мамандықтары бойынша дәрігерлермен сабақтастық және өзара іс-қимыл жасау;

11) бекітілген (қызмет көрсетілетін) халықтың арасында бүйрек аурулары бойынша статистикалық деректерді талдау және 3-5-сатысындағы БСА бар диспансерлік пациенттердің, оның ішінде БАТ алатын пациенттердің электрондық тіркелімін (бұдан әрі – ДНЭТ) жүргізе отырып, есептік және есептік құжаттаманы жүргізу;

12) халықты санитариялық-гигиеналық ағарту жөніндегі іс-шараларды әзірлеу және өткізу, "бүйрек аурулары бар пациенттерге арналған мектептер" өткізуді ұйымдастыру және қатысу;

13) амбулаториялық жағдайларда БСА бар пациенттерді қамтамасыз ету мақсатында дәрілік заттар мен медициналық бұйымдарға өтінім жасауға қатысу;

14) БЖЗ және БСА бар пациенттердің ағынын үйлестіру, пациенттің қозғалыс бағытын үйлестіру және КХ-ға сәйкес нефрологиялық көмек көрсету кезінде сабақтастықты қамтамасыз ету;

15) қолданыстағы АЖ-мен интеграцияланған МҰ МАЖ-ға деректерді енгізу, деректерді жүйелеу үшін цифрлық және онлайн технологияларды қолдану, есептілікті қалыптастыру және индикаторлар серпінін қадағалау.

3-параграф. Бүйректің созылмалы ауруы бар пациенттерге медициналық көмек көрсетудің кезеңдері мен деңгейлеріндегі үйлестіру және сабақтастық

20. Облыстың, республикалық маңызы бар қалалар және астана деңгейінде ЖАО бұйрығымен өңірдің нефрологиялық көмегінің жауапты үйлестірушісі (бұдан әрі - өңірдің жауапты үйлестірушісі) айқындалады.

21. МСАК, консультациялық-диагностикалық көмек немесе стационар деңгейінде БСА бар пациенттерді ерте анықтау және қадағалап-қарау бойынша біліктілікті арттыру курстарынан өткен МҰ медицина қызметкерлерінің қатарынан нефрологиялық көмек көрсету үйлестірушісі (бұдан әрі – НККҮ) тағайындалады.

22. НККҮ міндеттеріне мыналар кіреді:

1) МҰ-ға БЖЗ және БСА бар пациенттердің бар-жоғы туралы ақпарат жинау;

2) БСА тіркелімін қалыптастыру;

3) өңірдің жауапты үйлестірушісіне есептілікті ұсыну;

4) МСАК дәрігерлеріне консультациялық көмек;

5) МСАК дәрігерлерін БЖЗ және БСА бар пациенттерді ерте диагностикалау және жүргізу, АЖ-ға маркерлер қою мәселелеріне оқыту;

6) МҰ-ға және одан әрі пациенттің бағыты бойынша БЖЗ және БСА бар пациенттердің ағынын үйлестіру.

23. Амбулаториялық жағдайларда бүйрек аурулары бар пациенттерді зерттеп-қараудың барлық кезеңі АЖ-да маркерлерді көрсете отырып мыналар көрсетіледі:

1. МСАК маманы N00-N08 диагнозы, сондай-ақ амбулаториялық деңгейде алғаш рет белгіленген N00-N08 диагнозы бар СНЭТ-тен үзінді-көшірме болған кезде гломерулярлық аурулар (бұдан әрі - "ГлА") маркерін қояды және пациентті үш жұмыс күні ішінде нефрологқа жібереді; "ГлА" маркері аурулардың және денсаулыққа байланысты проблемалардың халықаралық статистикалық жіктемесінің оныншы қайта қарау кодына (бұдан әрі –АХЖ-10) сәйкес N00-N08 диагноздарымен диспансерлік есепке (бұдан әрі – Д-есеп) қою кезінде алынады;

2. МСАК маманы кез келген кезектілікпен екі оқиға басталған кезде "ГлА-мен Д-есепке алу" маркерін қояды:

1) N00-N08 диагнозымен D-есепке алу;

2) АХЖ-10 сәйкес N00-N08 диагноздарымен стационардан шығару;

3) амбулаториялық деңгейде АХЖ-10 сәйкес алғаш рет N00-N08 белгіленген диагнозы болғанда.

МСАК маманы нефрологтың консультациясынан кейін қосымша зерттеп-қарау жүргізеді және пациентті ұсынымдарға сәйкес бақылайды. "ГлА-мен Д-есепке алу" маркері нефрологтың консультациясынан кейін есептен шығару кезінде алынады.

3. МСАК маманы кез келген реттілікпен оқиғалар басталған кезде "БСА" маркерін қояды:

1) АХЖ-10 сәйкес N18.1-N18.5; N18.9 диагнозымен СНЭТ-тен шығару кезінде.

2) АХЖ-10 сәйкес Т86.1трансплантатталған бүйрек қабылданбаған кезде;

3) 90 мл / мин-ден аз болған кезде ШСЖ кезінде.

АХЖ-10 сәйкес Маркер N18.1-N18.5; N18.9 диагноздарымен Д-есепке қою кезінде алынады.

4. МСАК маманы кез келген реттілікпен екі оқиға басталған кезде "БСА-мен Д-есепке алу" маркерін қояды:

1) АХЖ-10 сәйкес D-N18.1-N18.5; N18.9. диагнозымен есепке алу;

2) АХЖ-10 сәйкес N18.1-N18. 5; N18. 9 диагноздарымен стационардан шығару;

3) АХЖ-10 сәйкес Т86.1 трансплантатталған бүйрек қабылдамаған кезде.

"БСА-мен Д-есепке алу" маркері пациент қайтыс болған кезде алынады.

5. МСАК маманы ХАЖ-10 сәйкес N17, N19 диагнозымен СНЭТ-тен шығарылған кезде, сондай-ақ МДТ-дан өтпеген, бірақ диагноз қойылғаннан кейін 3 айға дейін гемодиализ алатын пациенттерге "БЖЗ" маркерін қояды.

"БЖЗ" маркері БЖЗ-дан сауыққан кезде немесе АХЖ-10 сәйкес N18.1-N18.5; N18.9 диагноздарымен Д-есепке алынған кезде алынады.

24. Көп бейінді стационар құрамындағы нефрологиялық бөлімшеде/төсектерде нефрологиялық көмек көрсететін МҰ-да бүйрек аурулары бар БАТ-қа мұқтаж пациенттерге медициналық көмек көрсетудің жеке тәсілін және тактикасын таңдауды қамтамасыз ету үшін стационар деңгейінде МДТ құрылады.

Стационардың НККҮ-інің басшылығымен құрамында нефролог дәрігер, емдеуші дәрігер, терапевт және қажет болған жағдайда бейінді мамандар бар МДТ-ның құрамы қалыптастырылады.

25. MДТ функциялары:

1) осы Стандартта және КХ белгіленген критерийлерге сәйкес БАТ жоспарлы бастауға көрсеткіштерді айқындау, диагностика алқалық таңдау, емдеу тактикасы және БАТ таңдау модальдығы;

2) бүйрек функциясының жіті жеткіліксіздігі (бұдан әрі - БЖЖ) және БСЖ бар науқастарға гемодиализді жалғастыру, бастау және тоқтату, ТБЖЖ бар науқастарда ТБЖЖ түрінде бастау, ТБЖЖ-ның бір түрінен екіншісіне ауыстыру, бүйректі транспланттауға жіберу, ТБЖЖ-ның жеке бағдарламасын түзету туралы шешім қабылдау;

3) бүйректі трансплантаттауға кандидаттарды (пациенттерді) бағалау және ағзалардың әлеуетті реципиенттерінің тіркеліміне енгізу (бұдан әрі – тіркелім) Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 30 қарашадағы № ҚР ДСМ-226/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21717 болып тіркелген) (бұдан әрі – ҚР ДСМ № ҚР ДСМ-226/2020 бұйрығы) сәйкес дербес деректерді жинауға және өңдеуге пациенттің келісімімен жүргізіледі;

4) трансплантаттауға науқастарды іріктеу трансплантаттау орталықтарының МДТ шешімі негізінде жүзеге асырылады.

5) пациентке қолжетімді нысанда емдеу қағидаттарын түсіндіру және емдеу түрін таңдау құқығын беру;

6) ЖАО бекіткен тізімге сәйкес пациентке өзі тұратын өңірде бар барлық ДБ және (немесе) ДО немесе нефрологиялық орталықтар туралы ақпарат беру.

26. МДТ қорытындысын осы Стандартқа 1-қосымшаға сәйкес сәйкес МҰ бас дәрігерінің қолы қойғызып Стационардың НККҮ ресімдейді және өңірдің жауапты үйлестірушісіне, әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына (бұдан әрі - ӘлМСҚ) электрондық пошта арқылы жібереді, кейіннен МДТ отырыстарының журналына жазбаны автоматты түрде қалыптастыра отырып "Денсаулық сақтау саласындағы есепке алу құжаттамасының нысандарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының 2020 жылғы 30 қазандағы №ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығымен (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21579 болып тіркелген) бекітілген (бұдан әрі - ҚР ДСМ № ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығы) № 052/е нысаны бойынша амбулаториялық пациенттің медициналық картасы (бұдан әрі – амбулаториялық пациенттің медициналық картасы) және (немесе) №001/е нысаны бойынша стационарлық пациенттің медициналық картасы (бұдан әрі – стационарлық пациенттің медициналық картасы) медициналық ақпараттық жүйеге (бұдан әрі-МАЖ) енгізеді.

"Тіркелімді қалыптастыру және жүргізу қағидаларын бекіту туралы" (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21717 болып тіркелген), ҚР ДСМ №ҚР ДСМ-226/2020 бұйрығының 8, 9 және 18-тармақтарына сәйкес бүйректің ықтимал реципиентінің тіркеліміне енгізу және мониторинг жүргізу мақсатында МДТ қорытындысы Трансплантаттау жөніндегі үйлестіру орталығына беріледі.

27. МСАК деңгейінде БСА-ның 4-5-сатысы бар, БТА-ға мұқтаж пациент анықталған жағдайда, НККҮ оны жоспарлы немесе шұғыл тәртіппен нефрологиялық төсектері бар стационарға жібереді, онда стационарлық НККҮ-нің қатысуымен МДТ жүргізіледі.

4-параграф. Бүйректі алмастыру терапиясынкөрсетуді ұйымдастыру тәртібі

28. БАТ-да бүйрек аурулары бар пациенттерге жеке тәсілдерді қамтамасыз етуді және диагностика әдістерін, емдеу тәсілін таңдау мен динамикалық байқауды, емдеудің тиімділігіне мониторингті аудандық, қалалық, облыстық, республикалық деңгейлерде және меншік нысанына қарамастан ғылыми ұйымдарда бейінді маман жүргізеді.

29. БЖЗ кезінде БАТ КХ-ға және осы Стандартқа сәйкес көрсеткіштер бойынша тәуліктік стационарда жүргізіледі.

30. БЖЗ бар пациенттерде бүйректен тыс қанды шұғыл тазалауды жүргізу үшін көрсетілімдер, БЖЗ кезінде БАТ рәсімдерінің баламалылық өлшемшарттары, БАТ жалғастырылған әдістемелерін жүргізу үшін көрсетілімдер КХ-мен және осы Стандартпен регламенттелген.

31. L, E (RIFLE) (Райфл) сатыларында БЖЗ бар пациенттерді стационардан тәулік бойы бақылаумен стационарды алмастыратын жағдайлардағы БАТ-қа ауыстыру, КХ өлшемшарттарына және осы Стандартқа сәйкес жүргізіледі.

32. Ай сайын ДБ және (немесе) ДО бүйрек функциясы қалпына келтірілгенге дейін стационарлық жағдайдан стационарды алмастыратын деңгейге ауыстырылған БЖЗ бар пациенттердің бүйрек функциясының мониторингін жүзеге асырады. Бүйрек функциясының тұрақты жоғалуы кезінде МДТ-ның қайта шешімімен пациент БАТ-қа ауыстырылады.

33. БАТ жүргізу мәселесін шешу үшін БСА бар пациенттерді шұғыл және жоспарлы емдеуге жатқызу осы Стандарттың 51-тармағына сәйкес тәулік бойы стационарда жүзеге асырылады.

34. 5-сатыда БЖЗ және БСА бар пациенттерге БАТ шұғыл емшарасын жүргізу туралы шешімді осы Стандарттың 44 және 47 тармақтарына сәйкес ДБ және (немесе) ДО нефролог дәрігері, реаниматолог-анестезиолог дәрігері қабылдайды.

35. БАТ-да 4-5-сатыдағы БСА бар пациенттерді жоспарлы іріктеуді осы Стандарттың 45-тармағында белгіленген көрсеткіштерге сәйкес нефролог дәрігер жүзеге асырады.

36. 5-сатыдағы БСА бар пациентке БАТ бастағанға дейін МСАК дәрігері немесе ДБ және (немесе) ДО дәрігері БАТ түрлеғрі туралы ақпаратты ұсынады.

37. ГД Дб және (немесе) ДО стандартты аптасына кемінде 12 сағат жүргізіледі, рәсімдердің жиілігін арттыру немесе кеміту осы Стандарттың 49-тармағында айқындалған өлшемшарттарға сәйкес жүзеге асырылады.

38. ПД пациенттің өзі үйдегі стационар деңгейінде, ДБ және (немесе) ДО нефролог дәрігерінің бақылауымен жүргізеді. ПД бағдарламасы - КХ сәйкес тәулігіне кемінде 4 айырбас.

ПД алатын өңір пациенттерінің жай-күйіне мониторингті уәкілетті орган айқындаған ДБ және (немесе) ДО жүргізеді.

39. Пациентті ДБ және (немесе) ДО-ға қабылдау С, В гепатиттерінің вирустарына тексеру нәтижелері, В гепатиті кезінде вакцинациялау және (немесе) қайта вакцинациялау деректері болған кезде жүзеге асырылады.

40. ТАПД және (немесе) АПД амбулаториялық негізде үйде алатын пациенттер тіркелген жері бойынша тұрақты клиникалық-диагностикалық тексеруден өтеді, БСА КХ-ға сәйкес қажетті шығыс материалдарымен, медициналық бұйымдармен (бұдан әрі-МБ) қамтамасыз етіледі. ТАПД және (немесе) АПД алатын пациенттер "Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және (немесе) міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде дәрілік заттармен және медициналық бұйымдармен қамтамасыз ету қағидаларын, сондай-ақ тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және (немесе) міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде дәрілік заттар мен медициналық бұйымдарға қажеттілікті қалыптастыру қағидалары мен әдістемесін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2021 жылғы 20 тамыздағы № ҚР ДСМ-89 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 24069 болып тіркелген) сәйкес тіркелген жері бойынша дәрілік заттармен қамтамасыз етіледі.

41. Пациенттің жай-күйін және ТАПД және (немесе) АПД үйлесімділігін қадағалап-қарауды, мониторингін КХ-ға сәйкес ДБ және (немесе) ДО-ның нефролог дәрігері жүзеге асырады.

42. ТАПД және (немесе) АПД терапиясының асқынулары бар пациенттер стационар жағдайында емдеуге жатқызылады.

43. БАТ тиімділігі осы Стандарттың 56 және 57-тармақтарына сәйкес қол жеткізілген нысаналы деңгейлермен бағаланады.

44. БАТ бастау көрсетілген консервативтік әдістермен түзетуге келмейтін асқынулар:

1) көлемнен артық жүктеме және/немесе гипертензия;

2) гиперкалиемия;

3) метаболикалық ацидоз;

4) рефрактерлік анемия;

5) бақыланбайтын гиперфосфатемия;

6) салмақтың тез жоғалуы және нутрициялық мәртебенің нашарлауы.

45. Бүйректі алмастыратын бағдарламалық терапияға жоспарлы ауыстыруға шумақтық (гломерулярлық) сүзгілеу жылдамдығының (бұдан әрі – ШСЖ) деңгейі болып табылады.

1) ШСЖ ≤ 6 мл/мин-терапияны бастау үшін абсолюттік көрсетілім;

2) ШСЖ <10 мл/мин, - уремияның бір және одан да көп симптомдары болған кезде: бақыланбайтын гипергидратация және ісінулер, бақыланбайтын гипертензия, нутритивтік мәртебенің және қышқыл-негізгі жай-күйінің прогрессивті бұзылуы;

3) ШСЖ ≤ 20 мл/мин - жоғары қаупі бар пациенттерде (бақыланбайтын ісінулер, диабеттік нефропатия және нефротикалық синдром кезінде, жүрек фракциясы төмен, коморбидік жай-күйлері бар пациенттерде).

Анурия немесе олигурия (диурез <600 мл/тәулік) бар пациенттерге ГД сеанстарын аптасына кемінде 3 рет, жалпы тиімді диализ уақыты 720 минуттан артық жүргізу ұсынылады.

Тәуліктік диурезі >600 мл пациенттерге сеанстар жиілігін (аптасына 1-2 рет) және/немесе жалпы тиімді диализдік уақытты (аптасына 240-690 минут) азайта отырып, ГД емдеуді бастау мүмкіндігін жеке тәртіппен қарастыру ұсынылады.

46. Диализ аппараттары бар стационарға немесе алмастырушы бүйрек терапиясын жүргізу үшін, сондай-ақ өңірде стационар болмаған кезде ДБ және (немесе) ДО шұғыл емдеуге жатқызу "Қазақстан Республикасында стационарлық жағдайларда медициналық көмек көрсету стандартын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2022 жылғы 24 наурыздағы № 27 бұйрығымен бекітілген стационарлық жағдайларда медициналық көмек көрсету қағидаларымен (нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 27218 болып тіркелген) сәйкес жүзеге асырылады.

47. БСА-ның 4-5 сатысы бар және/немесе БСА-ға күдікті пациенттерде шұғыл алмастырушы бүйрек терапиясының абсолюттік көрсеткіштері болып табылады:

1) қан сарысуындағы несепнәр 37,5 ммоль/л жоғары, ШСЖ <5 мл/мин төмендеуі (қант диабетімен ауыратын науқастарда – ШСЖ <10 мл/мин кезінде);

2) ЭКГ-да сипатты өзгерістері бар түзетілмейтін 6,5 ммоль/л жоғары гиперкалиемия;

3) гипермагнезиемия>4 ммоль/л ануриямен және терең сіңір рефлекстерінің болмауымен;

4) қанның рН 7,15-тен кем;

5) диуретиктерге сезімтал емес гиперволемия;

6) мидың және өкпенің ісінуі түріндегі қауіпті клиникалық көріністер, уремиялық коматозды немесе коматозға дейінгі жай-күй, уремиялық энцефалопатияның, уремиялық перикардиттің, плевриттің, уремиялық қан кету синдромының, тұрақты құсу синдромының, эритропоэтиндермен емге келмейтін уремиялық генездің анемиясының, жаппай ісінудің, диуретиктерге, анасарктерге резистентті, дене салмағының прогрессивті төмендеуінің клиникалық көріністері.

48. БЖЗ бар пациенттерде шұғыл бүйрек алмастыру терапиясына қатысты салыстырмалы көрсеткіштер мыналар болып табылады:

1)қан креатининінің 48 сағат ішінде 26 мкмоль/л-ге және/немесе 7 күн ішінде бастапқыдан 1,5 және одан да көп есе артуы (деректер болмаған кезде КП сәйкес базальды креатининге бағдарлану);

2) диурез 6 сағаттың ішінде 0,5 мл/кг/сағ кем;

3) бастапқы деңгейден 2 есе ШСЖ төмендеуі;

4) креатинин мен несепнәрдің үдемелі өсуі бар бүйрек патологиясы бар жүкті, босанатын және босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдер.

Бүйрек зақымдануы бар преэклампсия болған жағдайда жүкті және босанатын әйелдер көп бейінді стационардың акушерлік және гинекология бөлімшесіне емдеуге жатқызылады, онда БАТ жүргізу мүмкіндігі, оның ішінде қажет болған жағдайда – БАТ-ты күн сайын жүргізудің көзделуі болып табылады.

Барлық жағдайлар зертханалық және аспаптық мәліметтермен расталады.

БСА диагнозы расталмаған және/немесе БЖЗ-ға күдікті пациенттерде несепнәрі клиренсі бойынша өлшенген ШСЖ шамасы және оның динамикасы бойынша ГД/ГДФ рәсімдерінің дозасын, жиілігін және ұзақтығын түзету, несепнәр мен диурез клиренсін мұқият клиникалық мониторингтей отырып, бүйрек қызметін қалпына келтіру және диализдік терапияны тоқтату үшін жағдай жасау мақсатында диализдік терапия қарқындылығын біртіндеп арттыру және несепнәр мен диурез клиренсінің жиілігін/ұзақтығын пропорционалды ұлғайту тәсілін қолдану қажет.

49. Кезектен тыс гемодиализге немесе оГДС-ға көрсеткіштер:

1) дәрі-дәрмектік түзетілмейтін гиперфосфатемия;

2) бақыланбайтын ісінулер (гипергидратация) және гипертензия;

3) Kt/V <1,0 аптасына 12 сағаттық гемодиализ кезінде және толық емес диализдің (тамыр қол жетімділігінің жеткіліксіздігі, рециркуляция, аппараттардың техникалық ақаулықтары) басқа себептерінің болмауы кезінде;

аптасына 12 сағаттық гемодиализ кезінде және диализдің басқа себептері (тамырлық қолжетімділіктің жеткіліксіздігі, рециркуляция, "Жасанды бүйрек" аппараттардың техникалық ақаулары) болмаған кезде диализдің сапа индикаторы (бұдан әрі-Kt/V) <1,0. Kt/V-тазарту дәрежесінің диализ дозасының индексі, мұндағы К-диализатордың несеп бойынша нақты клиренсі (мл/мин), t-гемодиализ уақыты (мин), V- синдром гломерулярлық сүзгілеу жылдамдығының тез (сағат-күн) төмендеуі салдарынан дамитын бүйрекпен шығарылатын азотты (несепнәр, креатининді қоса алғанда) және азотсыз метаболизм өнімдерінің (электролиттер деңгейінің, қышқыл-негіз тепе-теңдігінің, сұйықтық көлемінің бұзылуымен) жиналуына әкелетін несептің таралу көлемі (мл);

4) V сатысы БСА бар жүктілік (жүктіліктің бүкіл кезеңі ГД немесе оГДС аптасына 6 рет).

50. БАТ-ға абсолюттік және салыстырмалы қарсы көрсеткіштер – КХ-ға сәйкес.

51. 5-сатыдағы СБА кезінде бағдарламалық диализ рәсімдерінің барабарлылық өлшемшарттары БГД кезінде бір ай ішінде гемодиализдің орташа адекваттылық индексі kt/v >1,3 немесе СБА КХ-ға сәйкес ТАПД және (немесе) АПД кезінде бір апта kt/v >2,0, болып табылады, сондай-ақ ПГД және тұрақты ПД алатын пациенттер арасында бірінші жылдың өлім-жітімі 10%-дан аспайды.

Бұл өлшемшарттар диализдік емдеуді жаңадан бастаған (3 айдан кем) пациенттерде ескерілмейді.

52. КХ-ға сәйкес мынадай көрсеткіштер БАТ алатын пациенттерде 5-сатыдағы БСА асқынуларын емдеудің барабар өлшемшарттары:

1) гемоглобин - ферритинмен бірге 100 мкг/л кем емес 100 г/л жоғары, трансферриннің қанығу пайызы – 30-40%, гипохромды эритроциттердің пайызы 2,5% кем және сарысулық темірдің қалыпты деңгейі;

2) қан сарысуының фосфоры-1,78 ммоль/л артық емес;

3) қан сарысуындағы паратгормон-150-300 пг/мл;

4) сарысулық альбумин-35 грамм/л төмен емес;

5) жалпы кальций - 2,10 – 2,54 ммоль/л болып табылады;

Бұл өлшемшарттар диализдік емдеуді алғашқы бастаған (3 айдан кем) пациенттерде ескерілмейді.

53. Көп бейінді клиникалардың құрамында ДБ шұғыл және жоспарлы түрде мамандандырылған медициналық көмек көрсетеді. ДО мамандандырылған медициналық көмекті жоспарлы түрде ұсынады.

54. ДБ және (немесе) ДО функциялары:

1) көрсетілетін көмектің және КХ деңгейіне сәйкес 5-сатыдағы БЖЗ бар, L, E (RIFLE) (Райфл) кластарымен БСА бар пациенттерге БАТ жүргізу;

2) пациентті БАТ түрлері туралы хабардар ету;

3) диализ, оның ішінде перманентті катетер жүргізу үшін уақытша қол жеткізуді қамтамасыз ету;

4) қажет болған кезде тұрақты қан тамыры қолжетімділігін қалыптастыру,

5) 5-сатыдағы БСА бар пациентке ГД және (немесе) ПД бағдарламасын енгізу және таңдау;

6) ДБ және (немесе) ДО жұмысының кестесіне сәйкес бүйрек ауруларын диагностикалау және емдеу мәселелерінде амбулаториялық деңгейде МҰ-ға консультациялық көмек көрсету;

7) осы Стандарттың 2 - қосымшасына сәйкес "Диализдың (гемодиализ, перитонеалдық диализ) сапалық индикаторлары" нысаналы индикаторларға баса назар аудара отырып, МАЖ-ды енгізуді қамтамасыз ету;

8) әлеуетті реципиенттер тіркелімінде тұрған адамдарда бастапқы пациенттерді типтеу HLA (Эйч Эль Эй) жүйесі бойынша тексеру және лейкоцитарлық антиденелер деңгейін мониторингтеу мақсатында ағзалардың әлеуетті реципиенттерінің тіркелімін қалыптастыруға және жүргізуге, сондай-ақ қан алуды қамтамасыз етуге қатысу;

9) қосалқы мердігерлікті жүзеге асыру кезінде пациенттерді тасымалдау үшін қосалқы мердігерлік қатынастар шеңберінде шарт жасасу;

10) 2-қосымшаға сәйкес диализдік емшара картасы мен көшірме эпикризді ресімдеу, пациентке АЖ-ға бекіте отырып, тіркелген жері бойынша емханаға шығару эпикризін беру;

11) үйдегі стационар деңгейінде ТАПД алатын пациенттің ауру тарихын жаба отырып АЖ толтыру.

55. Жаңа ДБ және (немесе) ДО-ны жоспарлау жұмыс істеп тұрған ДБ/ДО арасындағы қашықтықты, БАТ-ға қажеттілікті Облыстардың, республикалық маңызы бар қалалардың және астананың денсаулық сақтау басқармасының/қоғамдық денсаулық сақтау басқармасының бақылауымен өңір халқының санын ескере отырып жүргізіледі.

ДБ/ДО аппараттардың саны екіден кем емес және жиырмадан артық емес және 10 жұмыс істеушіге бір резервтік аппарат болуы тиіс.

56. ОД және (немесе) ОД үй-жайларының жиынтығы мен алаңдарына қойылатын талаптар, пациенттерге, оның ішінде парентеральдық вирустық гепатиттері бар пациенттерге диализдік көмекті ұйымдастыру "Денсаулық сақтау объектілеріне қойылатын санитариялық-эпидемиологиялық талаптар" санитариялық қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 11 тамыздағы № ҚР ДСМ-96/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21080 болып тіркелген) және сәулет, қала құрылысы және құрылыс саласындағы мемлекеттік нормативтердің талаптарына сәйкес жүзеге асырылады.

57. Гемодиализге арналған сұйықтықтарды дайындауға, гемодиализге арналған ерітінділердің сапасына және қанды тазартуға арналған жүйелерге қойылатын талаптар стандарттау саласындағы қолданыстағы заңнамаға сәйкес іске асырылады.

5-параграф. Стационарлық жағдайларда нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру тәртібі

58. Тәуліктік стационар деңгейіндегі аурулары бар пациенттерге мамандандырылған көмек көрсету үшін КЖ сәйкес зертханалық, аспаптық тексеру және емдеу жүргізе отырып, көп бейінді стационардың құрамында нефрологиялық бөлімше/нефрологиялық төсектер көзделген.

59. Пациенттерге шұғыл, жоспарлы мамандандырылған нефрологиялық көмек аумақтық, ведомстволық бағыныстылығына және меншік нысанына қарамастан "Нефрология (ересектер, балалар)" мамандығы бойынша медициналық қызметке мемлекеттік лицензиясы бар медициналық ұйымдар көрсетеді.

60. Ауданаралық, қалалық, облыстық деңгейлердегі, республикалық маңызы бар қалалардағы және ғылыми ұйымдардағы көпбейінді ауруханалар (балалар, ересектер) меншік нысанына қарамастан, анестезиология және реанимация бөлімшесі жағдайында арнайы емдеу әдістерімен (бағдарламалық гемодиализ, ПАПД, АӨД, оГДС, гемофильтрация, УФ, плазмаферез) БЖА және БСА бар пациенттерге БАТ көрсетеді.

61. Бүйрек аурулары бар, оның ішінде тәулік бойы стационар жағдайында БАТ жүргізуге мұқтаж пациенттерді жоспарлы және шұғыл емдеуге жатқызу портал – Емдеуге жатқызу бюросы (бұдан әрі - Портал) арқылы немесе жедел медициналық көмек желісі, өз бетінше жүгінуі бойынша және тұрғылықты жеріне және тіркелген жеріне қарамастан пациентті жеткізудің кез келген басқа да тәсілдері кезінде ТМККК шеңберінде және (немесе) МӘМС жүйесінде жүзеге асырылады.

Стационарлық жағдайда:

1) перитонеальдық катетерді имплантаттау/ қайта имплантаттау;

2) артериовеноздық фистула (бұдан әрі – АВФ), тамырлық протезді (аутовен, алловен, синтетикалық) (бұдан әрі – ТП-мен АВФ), стент-графт, баллондық ангиопластика қалыптастыру;

3) КХ сәйкес пациенттерде бүйректі трансплантаттаудан кейін ересектерге және балаларға ерте немесе алыстатылған трансплантаттаудан кейінгі кезеңде БАТ жүргізіледі.

62. Шұғыл емдеуге жатқызуға мынадай пациенттер жатады:

1) қан креатининінің 48 сағат ішінде 26 мкмоль/л-ге және/немесе 7 күн ішінде бастапқыдан 1,5 және одан да көп есе артуы (деректер болмаған кезде КП сәйкес базальды креатининге бағдарлану);

2) диурез 6 сағаттың ішінде 0,5 мл/кг/сағ кем;

3) бастапқы деңгейден 2 есе ШСЖ төмендеуі;

4) бүйрек функциясының бірінші рет анықталған бұзылуы (несепнәр 30 ммоль/л-ден астам, креатинин 300 мкмоль/л-ден астам, калий 6,5 ммоль/л-ден астам) немесе креатинин, мочевина және қан калийі деңгейлерінің үдемелі өсуі, сондай-ақ осы көрсеткіштердің әрқайсысы оқшауланған (несепнәр өсімі тәулігіне 5 ммоль/л-ден астам, креатинин-88-177 мкмоль/л-ден астам, калий – 0,5 ммоль/л-ден астам);

5) олигурия немесе анурия 24 сағаттан артық;

6) созылмалы бүйрек ауруы пайда болған немесе асқынған кезде анамнезінде БЖЗ-ны бастан өткерген;

7) бүйрек патологиясы бар жүкті, босанатын және босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдер. Бүйрек зақымдануы бар преэклампсия болған кезде жүкті және босанатын әйелдер көп бейінді стационардың акушерлік және гинекология бөлімшесіне емдеуге жатқызылады, онда БАТ жүргізу мүмкіндігі, оның ішінде қажет болған жағдайда – күн сайын БАТ жүргізу көзделген;

8) бүйрек ауруларынан зардап шегетін, жүрек, тыныс алу функциясының жеткіліксіздігі белгілері бар пациенттер; инфекциялар; дене салмағының үдемелі төмендеуі немесе патологиялық жиынтығы кезінде; консервативтік терапияға, гиперкалиемияға, метаболикалық ацидозға резистентті пациенттер;

9) 5-сатыдағы БСА бар пациенттер, уақытша тамырлық қол жетімділікті орнату және (немесе) тұрақты тамырлық қол жетімділікті қайта қалыптастыру үшін жұмыс істемейтін тамырлық қол жетімділігі бар БАТ алатын пациенттер;

10) БСА-ның КХ-мен көзделген жай-күйі.

63. Диагнозды морфологиялық верификациялау, жүргізілетін терапияны индукциялау, іріктеу, түзету үшін бүйректің бастапқы және қайталама аурулары бар пациенттер, оның ішінде иммуносупрессивтік препараттар көрсетілімдер бойынша нефробиопсия жүргізу үшін жоспарлы тәртіппен емдеуге жатқызылады.

64. Медициналық құжаттаманы ресімдеу № ҚР ДСМ-313/2020 бұйрығымен бекітілген МҰ бастапқы медициналық құжаттама нысандарына сәйкес жүзеге асырылады. Шығарылғаннан кейін пациент туралы ақпарат тіркелген жері бойынша МСАК ұйымына АЖ арқылы беріледі.

3-тарау. Нефрологиялық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдары қызметкерлерінің штаты

65. Нефрологиялық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдары қызметкерлерінің штаттары "Өңірлерді медицина қызметкерлерімен қамтамасыз етудің ең төмен нормативтерін бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 25 қарашадағы № ҚР ДСМ-205/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21679 болып тіркелген) сәйкес белгіленген.

66. ДБ және (немесе) ДО шеңберінде БТА рәсімдерін жүргізуді "Денсаулық сақтау саласындағы мамандарға қосымша және формальды емес білім беру қағидаларын, денсаулық сақтау саласындағы қосымша және формальды емес білімнің білім беру бағдарламаларын іске асыратын ұйымдарға қойылатын біліктілік талаптарын, сондай-ақ қосымша және формальды емес білім беру арқылы денсаулық сақтау саласындағы мамандар алған оқудың нәтижелерін тану қағидаларын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 21 желтоқсандағы № ҚР ДСМ-303/2020 бұйрығына (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21847 болып тіркелген) сәйкес біліктілікті арттыру курсы бар бейінді маман жүргізеді.

67. МҰ нефрологиялық кабинетінің медицина персоналының ұсынылатын штат нормативтері:

1) 50 000 тұрғынға шаққанда нефролог дәрігер;

2) мейіргер-нефролог дәрігердің 2 лауазымына 1 лауазым;

3) санитар – кабинетке 0,5 лауазым.

68. Диализ бөлімшесінің штаты (көп бейінді стационар құрамында) мыналарды қамтиды:

1) бөлімше меңгерушісі (нефролог дәрігер) – бөлімшеге 1 лауазым;

2) нефролог дәрігер/диализ залының дәрігері (нефролог сертификатымен) – бір ауысымда 10 диализдік орынға 1 лауазым, стационардың 15 төсектік диализ залына 1 лауазымнан кем емес; бір ауысымда 1 дәрігерден кем емес;

3) хирург дәрігер – 60 пациенттерге 1 лауазым;

4) психолог - бір бөлімшеге 1 лауазым;

5) аға мейіргер - бір бөлімшеге 1 лауазым;

6) "Мейіргер ісі" бейіні бойынша біліктілікті арттыру курсы бар жоғары немесе орта медициналық білімі бар мейіргер (диализ залы) – бір ауысымда 4 диализдік орнға 1 лауазым, бірақ диализ залына 1 лауазымнан кем емес.

7) мейіргер-5 пациентке 1 лауазым;

8) палаталық мейіргер -12 төсекке тәулік бойы жұмыс істейтін 1 пост;

9) пациенттерді күту бойынша кіші мейіргер - 1 тәулік бойы 12 төсек орны;

10) шаруашылық бикесі-бөлімшеге 1 лауазым;

11) санитар – бір ауысымда 8 гемодиализдік орынға 1 лауазым;

12) санитар-буфетші – бөлімшеге 2 лауазым;

13) инженер – бөлімшеге1 лауазым;

14) техник - бөлімшеге 1 лауазым;

69. Амбулаториялық диализ орталығының штаты мыналарды қамтиды:

1) бөлімше меңгерушісі (нефролог дәрігер) - бөлімшеге 1 лауазым;

2) нефролог дәрігер – нефрологиялық бейіндегі консультациялық-диагностикалық қызметтер көрсететін маман - 25-тен 75 пациентке дейін;

3) нефролог-дәрігер/диализ залының дәрігері (нефролог сертификатымен) – бір ауысымда 8 диализдік орынға 1 лауазым, диализ залына 1 лауазымнан кем емес; бір ауысымда 1 дәрігерден кем емес;

4) хирург дәрігер – 60 пациентке 1 лауазым;

5) психолог - бір бөлімшеге 1 лауазым;

6) аға мейіргере - орталыққа 1 лауазым;

7) "Мейіргер ісі" бейіні бойынша біліктілікті арттыру курсы бар жоғары немесе орта медициналық білімі бар мейірбике (диализ залы) –бір ауысымда 4 диализдік орынға 1 лауазым, бірақ диализ залына 1 лауазымнан кем емес.

8) шаруашылық бикесі - орталыққа 1 лауазым;

9) санитар – бір ауысымда 8 гемодиализдік орынға 1 лауазым;

10) санитар-буфетші - орталыққа 2 лауазым;

11) инженер – орталыққа 1 лауазым;

12) техник - орталыққа 1 лауазым;

4-тарау. Нефрологиялық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарын ұсынылатын медициналық бұйымдармен жарақтандыру

70. Нефрологиялық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарын медициналық бұйымдармен негізгі ұсынылатын жарақтандыру "Денсаулық сақтау ұйымдарын медициналық бұйымдармен жарақтандырудың ең төменгі стандарттарын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2020 жылғы 29 қазандағы № КР ДСМ-167/2020 бұйрығының (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 21560 болып тіркелген) талаптарына сәйкес денсаулық сақтау ұйымдарының өтінімдеріне сәйкес ағымдағы қажеттілікпен жүзеге асырылады.

Қазақстан Республикасында
нефрологиялық көмек
көрсетуді ұйымдастыру
стандартына
1- қосымша

Нысан

Мультидисциплинарлық топтың (МДТ) қорытындысы

МҰ атауы _______________________

Мекенжайы _________________________________________________________

Облыс _____________ Қала ______________ Аудан ______________

Пациент туралы ақпарат

1.Пациенттің ТАӘ(бар болса) ____________________________________________

2. ЖСН______________________________

2. Үйінің мекенжайы, Байланыс телефондары ________________________

3. МСАК бекіту __________________________________________

4. МҰ-ға келіп түсті: МСАК бағыты бойынша жоспарлы түрде, өз бетінше жүгінуі, шұғыл (қажеттісінің астын сызу)

5. Диагноз:

А) Негізгі: __________________________________________________

Б) фондық ауру:

__________________________________________________________________

В) қосалқы аурулар:

_____________________________________________________________________

6. Ауру күні: ______________________

7. Жүгінген күні: ________________________

8. Салмағы ______,кг; жасы ______, жылдар; жынысы______; креатинин деңгейіне ________ ШСЖ ______ мл/мин; БАТ бастаған сәттегі тәуліктік диурездің көлемі

7. БАТ-та жоспарлы бастау үшін көрсеткіштердің болуы (қажетінің асты сызылсын):

1) ШСЖ≤ 6 мл / мин;

2) ШСЖ <10 мл/мин – уремияның бір және одан көп симптомдары болған кезде: бақыланбайтын гипергидратация және ісіну, бақыланбайтын гипертензия, нутритивті мәртебенің және қышқылдық-негіздік жай-күйдің прогрессивті бұзылуы;

3) ШСЖ ≤ 20 мл/мин – қаупі жоғары пациенттерде (бақыланбайтын ісіну, диабеттік нефропатия және нефротикалық синдром кезінде, жүрек фракциясы төмен, коморбидтік жай-күйі бар пациенттер).

30 ммоль/л жоғары қан сарысуындағы несепнәр және/немесе ШСЖ

5 мл/мин / 1- 73 м2-ден төмендеуі (қант диабетімен ауыратын науқастарда 20 мл /мин 1,73 м2-ден төмен);

рН капиллярлық қанның 7,2-ден стандартты бикарбонаты 20 ммоль / л -дан төмен, буферлік негіздердің тапшылығы аз-10 ммоль/л;

гиперкалиемия 6,5 ммоль/л жоғары;

анурия 24 сағаттан асады.

8. Шұғыл алмастырушы бүйрек терапиясы үшін көрсетілімдердің болуы (қажетінің асты сызылсын):

1) қан сарысуының несепнәрі 30 ммоль/л жоғары, ШСЖ төмендеуі <5 мл/мин (қант диабеті пациенттерінде – ШСЖ кезінде <10 мл/мин);

2) 6,5 ммоль/л жоғары түзетілмейтін гиперкалиемия;

3) анурия пациенттерде 12-24 сағаттан артық;

4) ми мен өкпенің ісінуі түріндегі қауіпті клиникалық көріністер, уремиялық коматозды немесе комоматозды жай-күй, уремиялық энцефалопатияның, уремиялық перикардиттің, плевриттің, уремиялық қанау синдромының, тұрақты құсудың, эритропоэтиндермен емдеуге келмейтін уремиялық генез анемиясының, диуретиктерге, анасарктарға төзімді жаппай ісінулердің, дене салмағының біртіндеп төмендеуінің клиникалық көріністері. Барлық жағдайлар зертханалық және аспаптық мәліметтермен расталады;

9. БТА-ның түрі (қажеттісінің астын сызу):

гемодиализ; аптасына 3 рет/ аптасына 2 рет/ аптасына 1 рет

перитонеальді диализ;

бүйректі трансплантаттау

Барлық жағдайлар зертханалық және аспаптық мәліметтермен расталады.

10. 4-5 сатыдағы созылмалы бүйрек ауруы бар пациенттің жадынамасымен таныстым: Иә, Жоқ (керегінің астын сызу керек)

11. Пациент ҚДС бекіткен АЖ/ДҚ тізімімен танысты: Иә/Жоқ (қажеттісінің астын сызу)

12. Пациент таңдаған ДБ/ДО атауы:___________________________

МҰ бас дәрігерінің ТАӘ(бар болса) ______________ (қолы)

Нефролог дәрігердің ТАӘ(бар болса) __________________(қолы)

МДТ мүшелері:

ТАӘ(бар болса) ________________________________________(қолы)

М. О. толтырылған күні 20 ____ жылғы "___" _____

Ескертпе: қорытынды МАЖ-ға тіркеледі және 3 жұмыс күні ішінде ӘлМСҚ АД-ға жіберіледі

Ескертпе: МСАК- медициналық-санитариялық алғашқы көмек МО-медициналық ұйым МДТ-мультидисплинарлық топ ШСЖ- шумақтық сүзгілеу жылдамдығы ДБ/ДО – диализ бөлімшесі/диализ орталығы БАТ - бүйректі алмастыру терапиясы ммоль/л - литріне миллимоль АЖ-ақпараттық жүйе ӘлМСҚ – "Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры" КеАҚ

Қазақстан Республикасының
нефрологиялық көмек көрсетуді
ұйымдастыру стандартына
2-қосымша

Диализдың (гемодиализ, перитонеалдық диализ) сапалық индикаторлары Диализдік терапияның сапалық индикаторлары

1. Сарысулық альбумин

Сарысулық альбумин, г/л	Пациенттердің саны
Сарысулық альбумин, г/л	<35	35-40	>40	Жиынтығы
Қаңтар-Маусым,%
Шілде-Желтоқсан,%

Бұл өлшемшартқа диализ емін жаңадан бастаған (3 айдан аз) пациенттер кірмейді. 35 г/л төмен альбуминнің 6 айлық өлшемінің орташа көрсеткіші 25% аспауы тиіс.

2. Гемоглобин

Гемоглобин, г/л	Пациенттердің саны
Гемоглобин, г/л	<100	100-115	>115	Жиынтығы
Қаңтар-Маусым,%
Шілде-Желтоқсан,%

Гемоглобиннің 6 айлық өлшемінің орташа көрсеткіші ЭПО препараттарын тағайындағанда 100-115 г/л шегінде болуы тиіс, бұл ретте гемоглобин деңгейі 100 г/л-ден төмен пациенттердің саны 20%-дан аспауы тиіс, 115 г/л кем –пациенттердің 40% -дан азында болуы тиіс. Бұл өлшемшартқа диализ емін жаңадан бастаған (3 айдан аз) пациенттер кірмейді.

3. Фосфор

Фосфордың деңгейі, ммоль/л (мг/дл)	Пациенттердің саны
Фосфордың деңгейі, ммоль/л (мг/дл)	<1,13 (<3,5)	1,13-1,78 (3,5-5,5)	>1,78 (>5,5)	Жиынтығы
Қаңтар-Маусым,%
Шілде-Желтоқсан ,%

Фосфордың 6 айлық өлшемінің орташа көрсеткіші 1.13 – 1.78 ммоль/л шегінде болуы тиіс, бұл ретте фосфор деңгейі 1.78 ммоль/л-ден жоғары науқастардың саны 35%-дан аспауы тиіс. Бұл өлшемшартқа диализ емін жаңадан бастаған (3 айдан аз) пациенттер кірмейді.

4. Иондалған кальций

Иондалған кальцийдің деңгейі, ммоль/л	Пациенттердің саны
Иондалған кальцийдің деңгейі, ммоль/л	<1,16	1,16-1,32	> 1,32	Жиынтығы
Қаңтар-Маусым,%
Шілде-Желтоқсан ,%

Иондалған кальцийдің 6 айлық өлшемінің орташа көрсеткіші 1,16 – 1,32 ммоль/л шегінде болуы тиіс, бұл ретте иондалған кальций деңгейі осы диапазоннан жоғары немесе төмен науқастардың саны 35%-дан аспауы тиіс. Бұл өлшемшартқа диализ емін жаңадан бастаған (3 айдан аз) пациенттер кірмейді.

5. Интактілік Паратгормон (иПТГ)

иПТГ деңгейі, пмоль/л	Пациенттердің саны
иПТГ деңгейі, пмоль/л	<150	150-300	300-600	> 600	Жиынтығы
Қаңтар-Маусым,%
Шілде-Желтоқсан,%

6 айлық иПТГ өлшеулерінің орташа көрсеткіші 150 – 300 пмоль/л шегінде болуы тиіс, бұл ретте иПТГ деңгейі 300 пмоль/л жоғары пациенттердің саны 35%-дан, 600-ден астамы 20%-дан аспауы тиіс. Бұл өлшемшартқа диализ емін жаңадан бастаған (3 айдан аз) пациенттер кірмейді. 1000 пмоль/л жоғары ПТГ бар 3 ай бойы дәрі-дәрмектік емге резистентті пациенттер паратиреоидэктомияға жіберілуі тиіс.

6.Тамырлық қолжетімділік: АВФ немесе АВ-стент

Тамырлық қолжетімділіктің түрі ГД/оМДФ-да	Пациенттердің саны
Тамырлық қолжетімділіктің түрі ГД/оМДФ-да	Тұрақты ТҚ: АВФ немесе АВШ	Перманенттік катетер	уақытша катетер	Жиынтығы
Қаңтар-Маусым,%
Шілде-Желтоқсан,%

АВФ немесе АВШ бар пациенттердің саны тамырлық қолжетімділікті қалыптастыруға қарсы көрсетілімдер болмаған кезде 70%-дан артық болуы тиіс. Перманенттік катетері бар пациенттердің саны 25% – дан, қысқа мерзімді тұрақсыз катетері барлар 5%-дан аспауы тиіс. Бұл өлшемшартқа диализ емін жаңадан бастаған (3 айдан аз) пациенттер кірмейді.

7. B және C гепатиттері

Жаңадан алынған пациенттерді қоспағанда, HBsAg (+) және anti-HCV (+) бар пациенттердің орташа 6 айлық өсу көрсеткіші 5%-дан аспауы тиіс.

8. Kt/V несепнәр (гемодиализ)

KT/V несепнәр	Пациенттердің саны
KT/V несепнәр	≥1.2	1,4	>1,4	Жиынтығы
Қаңтар-Маусым,%
Шілде-Желтоқсан,%

Kt/V өлшеудің орташа көрсеткіші ГД/оМДФ науқастары үшін 1.2 (≥1.2) төмен болмауы тиіс және 30% аспауы тиіс, Kt/V >1,4 кемінде 70% болуы тиіс. Бұл өлшемшартқа ГД-мен (3 айдан аз), тамырлық қолжетімділікпен емді жаңадан бастаған пациенттер, егде жастағылар, гипотензиясы бар, нутрициялық мәртебесі төмен (салмағы төмен) пациенттер кірмейді. Kt/V Daugirdas-2 формуласы бойынша немесе тікелей "жасанды бүйрек" аппаратында емшара кезінде "клиренс мониторы" арқылы есептеледі. Бұл фракциялық клиренсі несепнәрдің таралу көлеміне (V) бөлінген (t – диализ ұзақтығы) уақытқа диализатордың клиренсін (K мл/мин) көбейтіндісі ретінде есептеледі.

9. Kt/V несепнәр (перитонеалдық диализ)

KT/V несепнәр		Пациенттердің саны
<1.7	1.7-2.0	>2.0	Жиынтығы
Қаңтар-Маусым,%
Шілде-Желтоқсан,%

KT/V перитонеалдық және резидуалдық бүйректің жалпы көрсеткіштерінің апталық мәні есептеледі. Дене сұйықтығының жалпы көлемі Ватсон формуласы бойынша есептеледі. Жалпы 1,7-ден төмен KT/V бар пациенттердің саны 40%-дан аспауы тиіс.

Ескертпе: Тоқсан сайын әрбір пациент бойынша БТА тиімділігі туралы есеп бекітілген жері бойынша МСАК-қа, ЖАО-ға және ӘМСҚ-ға жіберіледі.

аббревиатуралардың толық жазылуы:

ЭПО - эритропоэтин иПТГ- интактілі паратгормон ПТГ- паратгормон АВФ-артериялық-веноздық фистула АВ - артериовенозды ГД - гемодиализ оМДФ - онлайн гемодиафильтрация ҚҚ - қантамырлық қол жеткізу АВШ - артериялық-веноздық шунт

А. Диализ ем-шараларының картасы:

Диализ орталығының атауы____________________

Өңір ____________________________ Күні ____________

Пациенттің ТАӘ (бар болса)_________________________

Бағдарламалық диализ басталған күн _____________________

құрғақ салмағы _ _ _ _ _ кг

Режимі: _ _ _ _ _ _ _ еселігі _______________ уақыт________________

Диализат:____________________________

Қосылу әдісі: AV фистула, протез, катетер (уақытша, тұрақты)

Күні
диализ №
Басталу уақыты
Аяқталу уақыты
Диализатор түрі
Қан ағымының жылдамдығы мл / мин
Салмақ қосу, кг
УК (л)
ГД дейінгі салмақ
ГД кейінгі салмақ
Кондуктивтілік (Na) ерітіндінің №
Арте-риялық қысым мм.сынап бағ.	ГД дейін
	1
	2
	3
	4
	ГД-дан кейін
Антикоагулянт
асқынулар
Қосымша дәрі-дәрмектер
Дәрігер
Мейіргер

Б. Шығару эпикриз:

Диализ орталығы/диализ бөлімі: орталықтың атауы

Кезең _____________

Пациент:ТАӘ (бар болса)_______________________________________

Жасы___________________

ЖСН _________________

МСАК бекітуді ұйымдастыру ___________________

Бағдарламалық диализ басталған күн ________________________

Мекенжайы:_______________________________________________

Диагноз: АХЖ коды________

карта № :___________

Шағымдар:_______________________________________________

Өмір анамнезі:_________________________________________

Сырқатнама:____________________________________

Объективті мәртебе:_____________________________________

Интрадиализдік мәселелер:_______________________________

Құрғақ салмағы: _ _ _ _ _ кг орташа диализаралық үстемақы: _ _ _ _ _ кг

Диализ барабарлығының орташа айлық индексі kt / v___________

Диализ бағдарламасы

Күні	Диализатор	Диали зат	Эпоэтин	Темір преапараты	Антикоагулянт	Қан жылдамдығы	Ағын	ГД/ГДФ-ға дейінгі және кейінгі АҚ	Уақыт (мин)

Тамырлы қол жетімділік: _______________________ (орнату күні)

Гемодинамика: диализдік АҚ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ синдиализдік АҚ __________,

постдиализдік АҚ _ _ _ _ _ _ _ _ _ мм.сын.Б.

Қосымша дәрілік терапия:

_________________________________________________________________________

Емдеуге жатқызу:

__________________________________________________________________________

_______________________________________ Диагностикалық зерттеп-қараулар:

________________________________________________________________________

Зертханалық зерттеулердің нәтижелері:

Тестің атауы	Диализге дейін	Диализден кейін	Жүргізу күні
гемоглобин
сарысулық альбумин
Жалпы кальций
глюкоза
креатинин
несепнәр
паратгормон
калий/натрий
фосфор
Сарысулық темір
ферритин
трансферин
гипохромдық эритроциттердің пайызы
коагулограмма
ИФА HCV
HBsAg
С-реактивтік ақуызок
Вассерман реакциясы
АИТВ

Қорытынды: (гемодиализ терапиясы сапасының индикаторларына талдау жүргізіледі, нысаналы көрсеткіштерге қол жеткізбеу себептері, диализ бағдарламасын өзгерту негіздемесі, дәрілік препараттардың дозасы мен еселігі) _______________________________________________

Ұсынымдар (МСАК дәрігеріне диализаралық кезеңде пациентті жүргізу бойынша ұсынымдарды көрсете отырып)

_________________________________________________________

Емдеуші дәрігер:____________________ ТАӘ (бар болса)

Меңгерушісі. бөлімше :___________________ТАӘ (бар болса) (қолдары) М. О. Күні

Бұйрыққа
1-қосымша

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің күші жойылған кейбір бұйрықтарының тізбесі

1. "Қазақстан Республикасының халқына нефрологиялық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарының қызметі туралы ережені бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2012 жылғы 15 ақпандағы № 86 бұйрығы (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 7461 болып тіркелген).

2. "Қазақстан Республикасының халқына нефрологиялық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарының қызметі туралы ережені бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2012 жылғы 15 ақпандағы № 86 бұйрығына өзгерістер енгізу туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2013 жылғы 19 наурыздағы № 154 бұйрығы (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 8404 болып тіркелген).

3. "Қазақстан Республикасында халыққа нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы" Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2013 жылғы 30 желтоқсандағы № 765 бұйрығы (Нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 9144 болып тіркелген).

В соответствии с подпунктом 32) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения" ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить стандарт организации оказания нефрологической помощи в Республике Казахстан согласно приложению к настоящему приказу.

2. Признать утратившими силу некоторые приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан согласно приложению 1 к настоящему приказу.

3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан после его официального опубликования;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения
Республики Казахстан

А. Ғиният

Приложение к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 14 октября 2022 года
№ ҚР ДСМ-114

Стандарт организации оказания нефрологической помощи в Республике Казахстан

Глава 1. Общие положения

1. Настоящий стандарт организации оказания нефрологической помощи в Республике Казахстан (далее – Стандарт) разработан в соответствии с подпунктом 32) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан "О здоровье народа и системе здравоохранения" (далее – Кодекс) и устанавливает требования к организации оказания нефрологической помощи в Республике Казахстан.

2. Термины и определения, используемые в настоящем Стандарте:

1) автоматизированный перитонеальный диализ (далее – АПД) – метод перитонеального диализа, который осуществляется с помощью специальных аппаратов (циклеров), обеспечивающих введение и выведение диализного раствора без участия пациента (циклер по заданной программе осуществляет автоматические циклы замены раствора в брюшной полости), а также плазмаферез с модификациями, плазмообмен, плазмосорбция и гемосорбция, альбуминовый диализ, в том числе однопоточный альбуминовый диализ в соответствии с КП;

2) профильный специалист – медицинский работник с высшим медицинским образованием, имеющий сертификат в области здравоохранения;

3) гемодиализ (далее – ГД) – метод, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных субстанций и жидкости между циркулирующей экстракорпорально кровью и диализирующим раствором с целью удаления из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализации нарушений водного и электролитного балансов, проводимый на аппарате "Искусственная почка";

4) заместительная почечная терапия (далее – ЗПТ) – совокупность методов, применяемых в целях удаления токсичных веществ и лишней жидкости, скопившихся в теле человека в связи с почечной недостаточностью и другими причинами;

5) динамическое наблюдение – систематическое наблюдение за состоянием здоровья пациента, а также оказание необходимой медицинской помощи по результатам данного наблюдения;

6) клинический протокол (далее – КП) – научно доказанные рекомендации по профилактике, диагностике, лечению, медицинской реабилитации и паллиативной медицинской помощи при определенном заболевании или состоянии пациента;

7) обязательное социальное медицинское страхование (далее – ОСМС) – комплекс правовых, экономических и организационных мер по оказанию медицинской помощи потребителям медицинских услуг за счет активов фонда социального медицинского страхования;

8) мультидисциплинарная группа (далее – МДГ) – группа различных специалистов, формируемая в зависимости от характера нарушения функций и структур организма пациента, тяжести его клинического состояния;

9) онлайн-гемодиафильтрация (далее – оГДФ) – метод, основанный на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных субстанций и жидкости между циркулирующей экстракорпорально кровью и диализирующим раствором с внутривенным введением раствора замещения, проводимый на аппарате "Искусственная почка", в варианте on-line замещающий раствор готовится аппаратом "Искусственная почка" путем стерилизующей фильтрации диализата;

10) гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (далее – ГОБМП) – объем медицинской помощи, предоставляемой за счет бюджетных средств;

11) постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (далее – ПАПД) - метод перитонеального диализа, в котором замена диализирующего раствора в брюшной полости (несколько раз в сутки) проводится самостоятельно пациентам в амбулаторных условиях (в домашних условиях);

12) ультрафильтрация (далее – УФ) продолженная заместительная почечная терапия (далее – ЗПТ) с модификациями, перитонеальный диализ (далее – ПД) – метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через "перитонеальную мембрану" (брюшину) низко- и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.

Глава 2. Структура, основные направления и порядок оказания нефрологической помощи

Параграф 1. Общие положения

3. Для организации оказания нефрологической помощи в Республике Казахстан в структуре медицинской организации (далее – МО) организуются следующие подразделения:

1) специализированный нефрологический кабинет (далее – Кабинет) в поликлиниках (областного, районного, городского уровней), консультативно-диагностическом отделении многопрофильных стационаров, консультативно-диагностических центрах, отделениях и (или) центрах диализа (далее – ОД и (или) ЦД) независимо от форм собственности;

2) нефрологическое отделение в структуре многопрофильных больниц (детских, взрослых) на городском, областном уровнях, городов республиканского значения и научных организаций или нефрологические койки в структуре многопрофильных больниц (детских, взрослых) на районном и городском уровнях, независимо от форм собственности;

3) отделение диализа (далее – ОД) в условиях круглосуточного стационара и центр диализа (далее – ЦД) в стационарозамещающих условиях (взрослые и (или) детские) на районном, городском, областном, республиканском уровнях и в научных организациях, независимо от форм собственности;

4) нефрологический центр организовывается при наличии нефрологического отделения, коек, и (или) отделения диализа в условиях круглосуточного стационара и центра диализа в стационарозамещающих условиях (взрослые и (или) детские), находящееся в одном МО на городском, областном уровнях, научных организациях республиканского значения. Дополнительно в состав нефрологического центра входят: Кабинет, отделение медицинской реабилитации для нефрологических пациентов.

4. К ЗПТ относят диализ (гемо- и перитонеальный) и трансплантацию почки, которая позволяет восстановить весь спектр утраченных функций почек. Методы ЗПТ подразделяются на интермиттирующие и продленные. Интермиттирующие методы характеризуются длительностью процедуры не более 6 часов. Продленные подразделяются на интермиттирующие (8-12 часов) и продолжительные (12-24 часа).

5. Основными направлениями деятельности МО, оказывающих нефрологическую помощь, являются:

1) организация и проведение мероприятий, направленных на раннюю диагностику, профилактику прогрессирования и развития осложнений, лечение и снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности от заболеваний мочевыделительной системы, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов с хронической болезнью почек (далее – ХБП), в том числе продление додиализной стадии;

2) оказание медицинской помощи пациентам с патологией органов мочевыделительной системы (острые и хронические гломерулярные и интерстициальные заболевания почек, пороки развития почек и мочевыделительной системы, вторичное поражение почек при сахарном диабете, сердечно-сосудистой патологии и аутоиммунных заболеваниях, мочекаменной болезни, состояние после трансплантации почки, острая почечная недостаточность или острое повреждение почек (далее – ОПП) и ХБП с соблюдением преемственности на всех этапах лечения в соответствии с КП;

3) учет и динамическое наблюдение пациентов с ОПП, ХБП 3-5 стадий, в том числе пациентов, перенесших трансплантацию почки, полиорганную недостаточность, получающих ЗПТ и другие виды эфферентной терапии;

4) оказание информационно-консультативной и организационно-методической помощи населению и субъектам здравоохранения по вопросам заболеваний почек;

5) участие и проведение научно-исследовательской деятельности, внедрение инновационных технологий в области клинической нефрологии;

6) обеспечение интеграции информационных систем (далее - ИС), применяемых в МО, с существующими ИС.

6. Специализированная медицинская помощь пациентам с заболеваниями почек оказывается профильными специалистами и включает проведение ЗПТ специализированными методами лечения (программный гемодиализ (далее – ПГД), ПАПД, АПД, оГДФ, ГФ, УФ) или трансплантацией почки.

7. Высокотехнологичная медицинская помощь (далее – ВТМП) пациентам с заболеваниями почек оказывается профильными специалистами в соответствии с Правилами оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденными приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-238/2020 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21746).

8. Паллиативная помощь пациентам с заболеваниями почек оказывается в соответствии со Стандартом организации оказания паллиативной медицинской помощи, утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-209/2020 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21687).

9. Медицинская реабилитация пациентов нефрологического профиля, в том числе получающих комплекс специализированных методов замещения выделительной функции почек или ЗПТ, осуществляется в соответствии с Правилами оказания медицинской реабилитации, утвержденными приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 октября 2020 года № ҚР ДСМ-116/2020 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21381).

10. МО обеспечивают ведение медицинской документации в соответствии с приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР-ДСМ -175/2020 "Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения" (далее – приказ № ҚР-ДСМ 175/2020) (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21579) и отчетную документацию в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-313/2020 "Об утверждении форм отчетной документации в области здравоохранения" (далее – приказ № ҚР ДСМ-313/2020) (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21879).

11. Нефрологическая помощь оказывается на уровнях оказания медицинской помощи, предусмотренных в статье 116 Кодекса, предоставляется в формах, указанных в статье 117 Кодекса, и согласно КП.

12. Нефрологическая помощь оказывается:

1) в амбулаторных условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе в приемных отделениях круглосуточных стационаров;

2) в стационарных условиях, предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение, лечение, уход, а также предоставление койко-места с питанием, в том числе при случаях терапии и хирургии "одного дня", предусматривающих круглосуточное наблюдение в течение первых суток после начала лечения;

3) в стационарозамещающих условиях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения и предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время с предоставлением койко-места;

4) вне МО:

1) использование медицинской авиации для доставки пациента, нуждающегося в медицинском сопровождении в МО по месту жительства для продолжения лечения из МО вторичного и третичного уровней оказания медицинской помощи;

2) для доставки медицинского персонала и медицинских изделий для оказания терапии методами экстракорпоральной гемокоррекции, передвижных (полевых) медицинских комплексах и медицинских поездах, полевых госпиталях, трассовых медико-спасательных пунктах;

3) при оказании дистанционных медицинских услуг.

13. Скорая медицинская помощь, в том числе с привлечением медицинской авиации пациентам с заболеваниями почек, осуществляется в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-225/2020 "Об утверждении правил оказания скорой медицинской помощи, в том числе с привлечением медицинской авиации (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21713).

14. Организацию и координацию оказания нефрологической помощи в соответствии с настоящим Стандартом осуществляет руководитель МО, имеющей в составе нефрологическое отделение/нефрологические койки, определенной приказом местных исполнительных органов (далее - МИО) области, городов республиканского значения и столицы.

Параграф 2. Порядок организации оказания нефрологической помощи в амбулаторных условиях

15. ПМСП (далее – первичная медико-санитарная помощь) пациентам с заболеваниями почек оказывается врачами общей практики (семейными врачами), участковыми терапевтами, педиатрами, фельдшерами, акушерами, медицинскими сестрами расширенной практики (общей практики), участковыми медицинскими сестрами, социальными работниками, психологами в области здравоохранения.

16. Ранняя диагностика и диспансерное наблюдение за пациентами в амбулаторных условиях проводится в соответствии с КП.

17. Нефрологическая помощь включает в себя:

1) осмотр врачом, выявление признаков поражения почек и проведение клинико-диагностических исследований в соответствии с КП для определения стадии, этиологии и степени активности заболеваний;

2) направление пациента на оказание консультативно-диагностической помощи с оформлением выписки из медицинской карты амбулаторного пациента по форме № 097/у в соответствии с приказом № ҚР-ДСМ 175/2020 и отчетную документацию в соответствии с приказом № ҚР ДСМ-313/2020, с внесением данных в медицинскую информационную систему (далее – МИС);

3) формирование групп риска развития, профилактика прогрессирования и развития осложнений ХБП в зависимости от стадии и нозологических форм, а также учет и динамическое наблюдение пациентов с заболеваниями почек проводится специалистами ПМСП с учетом рекомендаций нефрологов в соответствии с КП;

4) отбор и направление на госпитализацию в МО для оказания специализированной медицинской помощи и ВТМП с учетом рекомендаций врачей нефрологов и МДГ в соответствии с КП;

5) динамическое наблюдение за пациентами с поражением почек различного генеза, в том числе в послеоперационном (посттрансплантационном) периоде, включающее мониторирование активности заболевания, контроль и коррекцию иммуносупрессивной терапии, в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года № ҚР ДСМ 149/2020 "Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21513);

6) медицинскую реабилитацию пациентов с нефрологическими заболеваниями, ХБП и ОПП, в том числе получающих диализную терапию и перенесших операцию после трансплантации почки (включая мониторирование концентрации препаратов иммуносупрессивной терапии, профилактику и своевременное выявление инфекционных осложнений);

7) организацию и мониторинг обеспечения пациентов с заболеваниями почек (включая пациентов на ЗПТ) лекарственными средствами согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 5 августа 2021 года № ҚР ДСМ-75 "Об утверждении Перечня лекарственных средств и медицинских изделий для бесплатного и (или) льготного амбулаторного обеспечения отдельных категорий граждан Республики Казахстан с определенными заболеваниями (состояниями)" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 23885);

8) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 18 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-198/2020 "Об утверждении правил проведения экспертизы временной нетрудоспособности, а также выдачи листа или справки о временной нетрудоспособности" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21660);

9) направление на проведение медико-социальной экспертизы для определения и установления инвалидности в соответствии с приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 января 2015 года № 44 "Об утверждении Правил проведения медико-социальной экспертизы" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 10589);

10) регистрацию и регулярное внесение данных пациентов с ХБП 1-5 стадии, ОПП всех стадий согласно международной классификации ОПП по RIFLE (Райфл): Risk (Риск), Injury (Инжури), Failure (Фэйлэ), Lost (Лост), End Stage Renal Disease (Энд Стэйдж Ренал Дизиз) в ИС МО с указанием стадии ХБП для мониторинга, своевременного начала ЗПТ и обеспечения преемственности маршрута пациентов. При недоступности или отсутствии ИС, регистрация пациентов осуществляется в Электронный регистр ХБП.

Регистрация пациентов с ХБП с 1 по 3а стадиями проводится ежегодно врачами общей практики (семейными врачами), участковыми терапевтами, педиатрами на уровне ПМСП. Регистрация пациентов с ХБП 3б-5 стадиями проводится врачами нефрологами поликлиники, Кабинета, нефрологического центра.

18. Консультативно-диагностическую помощь пациентам с заболеваниями почек в амбулаторных условиях оказывает врач нефролог, врач общей практики, другие профильные специалисты согласно КП.

19. Основными функциями Кабинета являются:

1) оказание специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями почек и лицам с высоким риском их развития по направлению врача ПМСП;

2) организация и проведение динамического наблюдения лиц со следующей патологией:

1. после перенесенной ОПП;

2. после трансплантации почки;

3. первичные и вторичные поражения почек различной этиологии;

4. ХБП 3-5 стадии;

3) коррекция факторов прогрессирования ХБП (артериальная гипертензия, сахарный диабет, анемия, сердечная недостаточность) для обеспечения мониторирования и контроля эффективности амбулаторного лекарственного обеспечения;

4) направление пациентов на обследование и консультацию;

5) выдача рекомендаций в решении вопросов о временной нетрудоспособности и инвалидности при болезнях почек и смежной патологии;

6) отбор и направление пациентов с заболеваниями почек на специализированное лечение в стационарных или стационарозамещающих условиях в соответствии с КП;

7) плановая подготовка, отбор и направление пациентов с заболеваниями почек для своевременного оказания ВТМП (органозамещающих методов лечения), в том числе ЗПТ (ГД, ПД) в ОД и (или) ЦД по решению МДГ, на трансплантацию почки для включения в лист ожидания в соответствии с КП;

8) ведение и мониторинг состояния пациентов, перенесших операцию по трансплантации почки в соответствии с КП;

9) внедрение в практику новых методов нефропротективной терапии, диагностики и лечения пациентов с заболеваниями почек;

10) преемственность и взаимодействие с врачами по специальности "Врач общей практики", "Педиатрия" по месту прикрепления;

11) анализ статистических данных по заболеваниям почек среди прикрепленного (обслуживаемого) населения и ведение учетной и отчетной документации с ведением электронного регистра диспансерных пациентов (далее – ЭРДБ) с ХБП 3-5 стадией, электронного регистра ХБП, в том числе пациентов, получающих ЗПТ;

12) организация и участие в проведении "школы для пациентов с заболеваниями почек";

13) участие в составлении заявки на лекарственные средства и медицинские изделия с целью обеспечения пациентов с ХБП в амбулаторных условиях;

14) координация потока пациентов с ОПП и ХБП, координация маршрута движения пациента и обеспечение преемственности при оказании нефрологической помощи, в соответствии с КП;

15) занесение данных в ИС МО, интегрированную с существующими ИС, применение цифровых и онлайн технологий для систематизации данных, формирование отчетности и отслеживание динамики индикаторов.

Параграф 3. Координация и преемственность на этапах и уровнях оказания медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек

20. На уровне области, городов республиканского значения и столицы приказом МИО определяется ответственный координатор нефрологической помощи региона (далее - ответственный координатор региона).

21. На уровне ПМСП, консультативно-диагностической помощи и стационара назначается координатор оказания нефрологической помощи (далее – КОНП) из числа медицинских работников МО, прошедших курсы повышения квалификации по раннему выявлению и ведению пациентов с ХБП, утвержденный приказом первого руководителя.

22. В задачи КОНП входит:

1) сбор информации в МО о наличии пациентов с ОПП и ХБП;

2) формирование Регистра ХБП;

3) предоставление отчетности ответственному координатору региона;

4) консультативная помощь врачам ПМСП;

5) обучение врачей ПМСП вопросам ранней диагностики и ведения пациентов с ОПП и ХБП, выставлению маркеров в ИС;

6) координация потока пациентов с ОПП и ХБП в МО и далее по маршруту пациента.

23. Весь период обследования пациентов с заболеваниями почек в амбулаторных условиях отображается в ИС с указанием маркеров:

1. Специалист ПМСП при наличии выписки из ЭРСБ с диагнозом N00-N08, а также впервые установленном диагнозе N00-N08 на амбулаторном уровне выставляет маркер Гломерулярные болезни (далее - "ГлБ") и направляет пациента к нефрологу в течение трех рабочих дней; маркер "ГлБ" снимается при постановке на диспансерный учет (далее – Д-учет) с диагнозами N00-N08 в соответствии с кодом международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ 10);

2. Специалист ПМСП выставляет маркер "Д-учет с ГлБ" при наступлении обоих событий в любой последовательности:

1) Д-учет с диагнозами N00-N08 в соответствии с МКБ 10;

2) выписка со стационара с диагнозами из: N00-N08 в соответствии с МКБ 10;

3) при впервые установленном диагнозе N00-N08 в соответствии с МКБ 10 на амбулаторном уровне.

Специалист ПМСП после консультации нефролога проводит дообследование и наблюдает пациента согласно рекомендациям. Маркер "Д-учет с ГлБ" снимается при снятии с учета после консультации нефролога.

3. Специалист ПМСП выставляет маркер "ХБП" при наступлении событий в любой последовательности:

1) при выписке из ЭРСБ с диагнозами N18.1-N18.5; N18.9 в соответствии с МКБ 10;

2) при отторжении трансплантированной почки Т86.1 в соответствии с МКБ 10;

3) при СКФ менее 90мл/мин.

Маркер снимается при постановке на Д-учет с диагнозами N18.1-N18.5; N18.9 в соответствии с МКБ 10.

4. Специалист ПМСП выставляет маркер "Д-учет с ХБП" при наступлении обоих событий в любой последовательности:

1) Д-учет с диагнозами N18.1-N18.5; N18.9 в соответствии с МКБ 10;

2) выписка из стационара с диагнозами N18.1-N18.5; N18.9 в соответствии с МКБ 10;

3) при отторжении трансплантированной почки Т86.1 в соответствии с МКБ 10.

Маркер "Д-учет с ХБП" снимается при наступлении смерти пациента.

5. Специалист ПМСП выставляет маркер "ОПП" при выписке из ЭРСБ с диагнозом N17, N19 в соответствии с МКБ 10, а также пациентам, которые не прошли МДГ, но получают гемодиализ до 3-х месяцев после установки диагноза.

Маркер "ОПП" снимается при выздоровлении от ОПП или при постановке на Д- учет с диагнозами N18.1-N18.5; N18.9 в соответствии с МКБ 10.

24. Для обеспечения индивидуального подхода и выбора тактики оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в ЗПТ, в МО, имеющей нефрологическое отделение/койки в составе многопрофильного стационара, создаются МДГ.

Состав МДГ формируется под руководством КОНП стационара, в составе врача нефролога, лечащего врача, терапевта и профильных специалистов по необходимости.

25. Функциями МДГ являются:

1) определение показаний к плановому началу ЗПТ в соответствии с критериями, установленными настоящим Стандартом и КП, коллегиальный выбор методов диагностики, тактики лечения и модальности выбора ЗПТ;

2) принятие решения о продолжении, начале и прекращении гемодиализа больным с острой почечной недостаточностью (далее - ОПН) и ХБП, начале в виде ЗПТ у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (далее -ТХПН), переводе с одного вида ЗПТ на другой, направлении на трансплантацию почки, коррекция индивидуальной программы ЗПТ;

3) оценка кандидатов (пациентов) на трансплантацию почки и включение в регистр потенциальных реципиентов органов (далее - регистр) проводится в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-226/2020 "Об утверждении правил формирования и ведения регистра" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21717) и согласия пациента на сбор и обработку персональных данных;

4) отбор пациентов на трансплантацию осуществляется на основании решения МДГ центров трансплантаций;

5) разъяснение пациенту в доступной форме принципов лечения и предоставление права выбора вида лечения;

6) предоставление пациенту информации обо всех имеющихся в регионе его проживания, по принципу территориальной доступности, ОД и (или) ЦД, или нефрологических центров согласно утвержденного МИО списка.

26. Заключение МДГ оформляется согласно приложению 1 к настоящему Стандарту КОНП стационара за подписью главного врача МО и отправляется ответственному координатору региона, в фонд социального медицинского страхования (далее-ФСМС) по электронной почте, а также выдается на руки пациенту и вносится в информационную систему (далее - ИС), медицинскую карту амбулаторного пациента по форме №052/У (далее – Медицинская карта амбулаторного пациента) и (или) медицинскую карту стационарного пациента по форме № 001/У (далее – Медицинская карта стационарного пациента), утвержденные приказом № ҚР-ДСМ 175/2020 и отчетную документацию в соответствии с приказом № ҚР ДСМ-313/2020, с последующим автоматическим формированием записи в журнале заседаний МДГ.

С целью включения в регистр и мониторинга потенциального реципиента почки согласно пунктам 8, 9 и 18 приказа министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2020 года № ДСМ-226/2020 "Об утверждении правил формирования и ведения регистра" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21717), заключение МДГ передается в РГП на ПХВ "Республиканский центр по координации трансплантации и высокотехнологичных медицинских услуг".

27. При выявлении на уровне ПМСП пациента с ХБП 4-5 стадии, нуждающегося в ЗПТ, КОНП направляет его в плановом или экстренном порядке в стационар, имеющий нефрологические койки, где проводится МДГ с участием КОНП стационара.

Параграф 4. Порядок организация оказания заместительной почечной терапии

28. Обеспечение индивидуального подхода и выбора методов диагностики, тактики лечения и динамического наблюдения, мониторинг эффективности лечения пациентов с заболеваниями почек на ЗПТ проводится профильным специалистом на районном, городском, областном, республиканском уровнях и в научных организациях, независимо от форм собственности.

29. ЗПТ при ОПП проводится в круглосуточном стационаре по показаниям в соответствии с КП и настоящим Стандартом.

30. Показания для экстренного проведения внепочечного очищения крови у пациентов с ОПП, показатели адекватности процедур ЗПТ при ОПП, показания для проведения продолженных методик ЗПТ регламентированы КП и настоящим Стандартом.

31. Перевод пациентов с ОПП стадиями L, E (RIFLE) (Райфл) из стационара с круглосуточным наблюдением на ЗПТ в стационарозамещающих условиях производится по заключению МДГ, в соответствии с критериями КП и настоящим Стандартом.

32. Ежемесячно ОД и (или) ЦД осуществляет мониторинг функции почек пациентов с ОПП, переведенных из стационарных условий в стационарозамещающие условия до восстановления функции почек. При стойкой утрате функции почек повторным решением МДГ пациент переводится на ЗПТ.

33. Экстренная и плановая госпитализация пациентов с ХБП для решения вопроса проведения ЗПТ осуществляется в круглосуточном стационаре в соответствии с пунктом 46 настоящего Стандарта.

34. Решение о проведении экстренной процедуры ЗПТ пациентам с ОПП и ХБП 5 стадией принимает врач-нефролог ОД и (или) ЦД, врач реаниматолог-анестезиолог в соответствии с пунктами 44 и 47 настоящего Стандарта.

35. Плановый отбор пациентов с ХБП 4-5 стадиями на ЗПТ осуществляется врачом нефрологом в составе МДГ и с показаниями, обозначенными в пункте 45 настоящего Стандарта.

36. Пациенту с ХБП 5 стадией до начала ЗПТ врачом ПМСП или врачом ОД и (или) ЦД предоставляется информация о видах ЗПТ.

37. ГД в ОД и (или) ЦД проводится стандартно не менее 12 часов в неделю, увеличение или уменьшение кратности процедур осуществляется в соответствии с показаниями, определенными в пункте 49 настоящего Стандарта.

38. ПД проводится самим пациентом на уровне стационара на дому, под контролем врача нефролога ОД и (или) ЦД. Программа ПД – не менее 4 обменов в сутки в соответствии с КП.

Мониторинг состояния пациентов региона, получающих ПД проводит ОД и (или) ЦД, определенное уполномоченным органом.

39. Прием пациента в ОД и (или) ЦД осуществляется при наличии результатов обследования на вирусы гепатитов С, В, данных вакцинации и (или) ревакцинации при гепатите В.

40. Пациенты, получающие ПАПД и (или) АПД амбулаторно на дому, проходят регулярное клинико-диагностическое обследование по месту прикрепления, обеспечиваются необходимыми расходными материалами, медицинскими изделиями (далее – МИ) в ОД и (или) ЦД, в соответствии с КП ХБП. Лекарственными средствами пациенты, получающие ПАПД и (или) АПД, обеспечиваются по месту прикрепления согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 августа 2021 года № ҚР ДСМ-89 "Об утверждении правил обеспечения лекарственными средствами и медицинскими изделиями в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования, а также правил и методики формирования потребности в лекарственных средствах и медицинских изделиях в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 24069).

41. Ведение, мониторинг состояния пациента и адекватности ПАПД и (или) АПД осуществляет врач нефролог ОД и (или) ЦД согласно КП.

42. Пациенты с осложнениями ПАПД и (или) АПД терапии, подлежат госпитализации в стационарных условиях.

43. Эффективность ЗПТ оценивается достигнутыми целевыми показателями в соответствии с пунктами 51 и 52 настоящего Стандарта.

44. Осложнения, не поддающиеся коррекции консервативными методами, при которых показано начало ЗПТ:

1) перегрузка объемом и (или) гипертензия;

2) гиперкалиемия;

3) метаболический ацидоз;

4) рефрактерная анемия;

5) неконтролируемая гиперфосфатемия;

6) быстрая потеря веса и ухудшение нутриционного статуса.

45. Показанием к плановому переводу на программную заместительную почечную терапию является уровень скорости клубочковой (гломерулярной) фильтрации (далее – СКФ):

1) СКФ≤ 6 мл/мин является абсолютным показанием для начала терапии;

2) СКФ <10 мл/мин – при наличии одного и более симптомов уремии: неконтролируемая гипергидратация и отеки, неконтролируемая гипертензия, прогрессивное нарушение нутритивного статуса и кислотно-основного состояния;

3) СКФ ≤ 20 мл/мин – у пациентов высокого риска, (неконтролируемые отеки, при диабетической нефропатии и нефротическом синдроме, пациенты с низкой сердечной фракцией, коморбидными состояниями).

Пациентам с анурией или олигурией (диурез <600 мл/сутки) рекомендуется проводить сеансов ГД не менее 3 раз в неделю с общим эффективным диализным временем более 720 минут.

Пациентам с суточным диурезом >600 мл рекомендуется в индивидуальном порядке рассмотреть возможность начать лечение ГД с уменьшением частоты сеансов (1-2 раза в неделю) и/или общего эффективного диализного времени (240-690 минут в неделю).

46. Экстренная госпитализация пациента в стационар с наличием диализных аппаратов, а при отсутствии стационара в регионе - в ОД и (или) ЦД для проведения ЗПТ осуществляется в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи в стационарных условиях, утвержденных приказом министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 марта 2022 года №27 "Об утверждении Стандарта оказания медицинской помощи в стационарных условиях в Республике Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 27218).

47. Абсолютными показаниями к экстренной заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП 4-5 стадии и/или подозрением на ОПП являются:

1) мочевина сыворотки крови свыше 37,5 ммоль/л, снижение СКФ <5 мл/мин (у пациентов сахарным диабетом – при СКФ <10 мл/мин);

2) некорригируемая гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л с характерными изменениями на ЭКГ;

3) гипермагнезиемия>4 ммоль/л с анурией и отсутствием глубоких сухожильных рефлексов;

4) рН (пиаш) крови менее 7,15;

5) гиперволемия, нечувствительная к диуретикам;

6) угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние, клинические проявления уремической энцефалопатии, уремического перикардита, плеврита, синдрома уремической кровоточивости, постоянной рвоты, анемии уремического генеза, не поддающейся терапии эритропоэтинами, массивных отеков, резистентных к диуретикам, анасарке, прогрессивном снижении массы тела.

48. Относительными показаниями к экстренной заместительной почечной терапии у пациентов с ОПП являются:

1) повышение креатинина крови на 26 мкмоль/л в течение 48 часов и/или в 1,5 и более раза от исходного в течение 7 дней (при отсутствии данных ориентироваться на базальный креатинин согласно КП);

2) диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов;

3) снижение СКФ в 2 раза от исходной;

4) беременные, роженицы и женщины в послеродовом периоде с прогрессивным нарастанием креатинина и мочевины.

При наличии преэклампсии с поражением почек беременные и роженицы госпитализируются в отделение акушерства и гинекологии многопрофильного стационара, в котором предусмотрена возможность проведения ЗПТ, в том числе при необходимости – проведение ЗПТ ежедневно

Все состояния подтверждаются лабораторно-инструментальными данными.

У пациентов с неподтвержденным диагнозом ХБП и/или подозрением на ОПП корректируется доза, частота и длительность процедур ГД/ГДФ по величине СКФ, измеренной по клиренсу мочевины, и ее динамики, применяется тактика постепенного увеличения интенсивности диализной терапии с тщательным клиническим мониторированием клиренса мочевины и диуреза, и пропорционального увеличения частоты/длительности процедур, с целью создания условий для восстановления функции почек и прекращения диализной терапии.

49. Показания к внеочередному гемодиализу или оГДФ:

1) медикаментозно некорригируемая гиперфосфатемия;

2) неконтролируемые отеки (гипергидратация) и гипертензия;

3) индикатор качества диализа (далее – Kt/V) <1,0 при 12 часовом гемодиализе в неделю и отсутствии других причин недодиализа (недостаточность сосудистого доступа, рециркуляция, технические неполадки аппаратов "Искусственная почка"). Kt/V – индекс диализной дозы степени очистки, где К – фактический клиренс диализатора по мочевине (в мл/мин), t – время гемодиализа (в мин), V – объем распределения мочевины (в мл) синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками;

4) беременность с ХБП V стадией (весь период беременности ГД или оГДФ 6 раз в неделю).

50. Абсолютные и относительные противопоказания к ЗПТ – в соответствии с КП.

51. Показателями адекватности процедур программного диализа при ХБП 5 стадии являются средний индекс адекватности гемодиализа kt/v >1,3 за месяц при ПГД или недельный kt/v >2,0 при ПАПД или АПД в соответствии КП ХБП, а также летальность первого года среди пациентов, получающих ПГД и постоянный ПД, не более 10%.

Данные показатели не учитываются у пациентов, вновь начавших диализное лечение (менее 3 месяцев).

52. Показателями адекватности лечения осложнений ХБП 5 стадии у пациентов, получающих ЗПТ, являются следующие показатели:

1) гемоглобин – выше 100 г/л в сочетании с ферритином не менее 100 мкг/л, процентом насыщения трансферрина – 30-40%, процентом гипохромных эритроцитов менее 2,5% и нормальным уровнем сывороточного железа;

2) фосфор сыворотки крови – не более 1,78 ммоль/л;

3) паратгормон в сыворотке крови – 150-300 пг/мл;

4) сывороточный альбумин – не ниже 35 грамм/л;

5) общий кальций – 2,10 – 2,54 ммоль/л.

Данные показатели не учитываются у пациентов, впервые начавших диализное лечение (менее 3 месяцев).

53. ОД в составе многопрофильных клиник оказывает специализированную медицинскую помощь в экстренном и плановом порядке. ЦД предоставляет специализированную медицинскую помощь в плановом порядке и экстренном порядке.

54. Функции ОД и (или) ЦД:

1) проведение ЗПТ пациентам с ХБП 5 стадии, с ОПП классами L, E (RIFLE) (Райфл) в соответствии с уровнем оказываемой медицинской помощи и КП;

2) информирование пациента о видах ЗПТ;

3) обеспечение временного доступа для проведения диализа, в том числе перманентного катетера;

4) формирование постоянного сосудистого доступа при необходимости;

5) введение и подбор программы ГД и (или) ПД пациенту с ХБП 5 стадии;

6) оказание консультативной помощи МО в амбулаторных условиях в вопросах диагностики и лечения заболеваний почек в соответствии с графиком работы ОД и (или) ЦД;

7) обеспечение наличия ИС с акцентом на целевые индикаторы согласно приложению 2 "Индикаторы качества диализа (гемодиализ, перитонеальный диализ)" к настоящему Стандарту;

8) участие в формировании и ведении регистра потенциальных реципиентов органов, а также в обеспечении забора крови с целью обследования по системе HLA (Эйч Эль Эй) - типирования первичных пациентов и мониторинга уровня лейкоцитарных антител у лиц, стоящих в регистре потенциальных реципиентов;

9) заключение договора в рамках субподрядных отношений для транспортировки пациентов при осуществлении субподряда;

10) оформление карты диализной процедуры и выписного эпикриза согласно приложению 2, выдача выписного эпикриза на руки пациенту, в поликлинику по месту прикрепления, с прикреплением в ИС;

11) заполнение ИС с закрытием истории болезни пациента, получающего ПАПД на уровне стационара на дому.

55. Планирование новых ОД и (или) ЦД производится с учетом расстояния между действующими ОД и (или) ЦД, потребностей в ЗПТ и численности населения региона, под контролем МИО.

Количество аппаратов в ОД/ЦД не менее двух и не более двадцати, и один резервный аппарат на 10 работающих.

56. Требования к набору и площадям помещений ОД и (или) ЦД, организация диализной помощи пациентам, в том числе с парентеральными вирусными гепатитами, осуществляется в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2020 года № ҚР ДСМ-96/2020 "Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21080) и в соответствии с требованиями государственных нормативов в области архитектуры, градостроительства и строительства.

57. Требования к подготовке жидкостей для гемодиализа, качеству растворов для гемодиализа и системам для очистки крови реализуются согласно действующего законодательства в области стандартизации.

Параграф 5. Порядок организации оказания нефрологической помощи в стационарных условиях

58. Для оказания специализированной помощи пациентам с заболеваниями почек на уровне круглосуточного стационара предусмотрены нефрологические отделения/нефрологические койки в составе многопрофильного стационара с проведением лабораторного, инструментального обследования и лечения в соответствии с КП.

59. Экстренная, неотложная и плановая специализированная нефрологическая помощь пациентам оказывается МО, имеющими государственную лицензию на медицинскую деятельность по специальности "Нефрология (взрослая, детская)" независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности.

60. Многопрофильные больницы (детские, взрослые) на межрайонном, городском, областном уровнях, городах республиканского значения и научных организациях, независимо от форм собственности, оказывают ЗПТ пациентам с ОПП и ХБП специализированными методами лечения (программный гемодиализ, ПАПД, АПД, оГДФ, УФ, гемофильтрация, плазмаферез) в условиях отделения анестезиологии и реанимации.

61. Плановая и экстренная госпитализация пациентов с заболеваниями почек, нуждающихся в проведении ЗПТ в условиях круглосуточного стационара, в отделения нефрологии или/и гемодиализа независимо от формы собственности, осуществляется через портал – Бюро госпитализации (далее – Портал) или по линии скорой медицинской помощи, самообращению, независимо от места жительства и места прикрепления в рамках ГОБМП и (или) в системе ОСМС.

В стационарных условиях проводятся:

1) имплантация/реимплантация перитонеального катетера;

2) формирование АВФ с использованием сосудистого протеза (аутовена, алловена, синтетический) (далее АВФ с СП), стент-графт, баллонная ангиопластика;

3) ПТ пациентам при остром кризе отторжения у пациентов после трансплантации почек взрослым и детям в раннем или отдаленном посттрансплантационном периоде в соответствии с КП.

62. Экстренной госпитализации подлежат пациенты, у которых имеется:

2) диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов;

3) снижение СКФ в 2 раза от исходной;

4) впервые выявленное нарушением функции почек (мочевина более 30 ммоль/л, креатинин более 300 мкмоль/л, калий более 6,5ммоль/л) или прогрессирующим нарастанием уровней креатинина, мочевины и калия крови, а также каждого из данных показателей изолированно (прирост мочевины в сутки более 5 ммоль/л, креатинина – более 88-177 мкмоль/л, калия – более 0,5 ммоль/л);

5) олигурия или анурия более 24 часов;

6) перенесенное ОПП в анамнезе при возникновении или обострении хронического заболевания почек;

7) беременные, роженицы и женщины в послеродовом периоде с патологией почек. При наличии преэклампсии с поражением почек, беременные и роженицы госпитализируются в отделение акушерства и гинекологии многопрофильного стационара, в котором предусмотрена возможность проведения ЗПТ, в том числе– проведение ЗПТ ежедневно;

8) пациенты, страдающие заболеваниями почек, с признаками сердечной, дыхательной недостаточности; инфекции; при прогрессирующем снижении или патологическом наборе массы тела; резистентной к консервативной терапии гиперкалиемии, метаболическом ацидозе;

9) пациенты с ХБП 5 стадии, получающие ЗПТ с нефункционирующим сосудистым доступом для установки временного сосудистого доступа и (или) повторного формирования постоянного сосудистого доступа;

10) состояния, предусмотренные КП ХБП.

63. Пациенты с первичными и вторичными заболеваниями почек для морфологической верификации диагноза, индукции, подбора и коррекции проводимой терапии, в том числе иммуносупрессивных препаратов, госпитализируются в плановом порядке для проведения нефробиопсии по показаниям.

64. Оформление медицинской документации осуществляется в соответствии с формами первичной медицинской документации МО, утвержденными приказом № ҚР ДСМ-313/2020. После выписки информация о пациенте передается в организацию ПМСП по месту прикрепления посредством ИС.

Глава 3. Штат работников организаций здравоохранения, оказывающих нефрологическую помощь

65. Штат работников организаций здравоохранения, оказывающих нефрологическую помощь населению, устанавливаются в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-205/2020 "Об утверждении минимальных нормативов обеспеченности регионов медицинскими работниками" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21679).

66. В рамках ОД и (или) ЦД проведение процедур ЗПТ проводится профильным специалистом с курсом повышения квалификации в соответствии приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 21 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-303/2020 "Об утверждении правил дополнительного и неформального образования специалистов в области здравоохранения, квалификационных требований к организациям, реализующим образовательные программы дополнительного и неформального образования в области здравоохранения, а также правил признания результатов обучения, полученных специалистами в области здравоохранения через дополнительное и неформальное образование" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21847).

67. Штатные нормативы медицинского персонала нефрологического кабинета МО:

1) врач нефролог на 50 000 населения;

2) медицинская сестра – 1 должность на 2 должности врача-нефролога;

3) санитар (-ка) – 0,5 должности на кабинет.

68. Штат отделения диализа (в составе многопрофильного стационара) включает:

1) заведующий отделением (врач нефролог) - 1 должность на отделение;

2) врач нефролог/врач диализного зала (с сертификатом нефролога) – 1 должность на 8 диализных мест в смену, не менее 1 должности на диализный зал/15 коек стационара; не менее 1 врача в смену;

3) врач хирург - 1 должность на 60 пациентов;

4) психолог – 1 должность на отделение;

5) старшая медицинская сестра - 1 должность на отделение;

6) медицинская сестра (диализного зала) с высшим или средним медицинским образованием по профилю "Сестринское дело" с курсом повышения квалификации по ЗПТ –1 должность на 4 диализных места в смену, но не менее 1 должности на диализный зал.

7) медицинская сестра - 1 должность на 5 пациентов;

8) медицинская сестра палатная - 1 круглосуточный пост на 12 коек;

9) младшая медицинская сестра по уходу за пациентами - 1 круглосуточный пост 12 коек;

10) сестра-хозяйка – 1 должность на отделение;

11) санитар (-ка) - 1 должность на 8 гемодиализных мест в смену;

12) санитарка - буфетчица – 2 должности на отделение;

13) инженер – 1 должность на отделение;

14) техник – 1 должность на отделение.

69. Штат центра амбулаторного диализа включает:

1) заведующий отделением (врач нефролог) - 1 должность на центр;

2) врач нефролог – специалист оказывающий консультативно-диагностические услуги нефрологического профиля – от 25 до 75 пациентов;

3) врач нефролог/врач диализного зала (с сертификатом нефролога) – 1 должность на 8 диализных мест в смену, не менее 1 должности на диализный зал; не менее 1 врача в смену;

4) врач хирург - 1 должность на 60 пациентов;

5) психолог – 1 должность на центр;

6) старшая медицинская сестра - 1 должность на центр;

7) медицинская сестра (диализного зала) с высшим или средним медицинским образованием по профилю "Сестринское дело" с курсом повышения квалификации по ЗПТ – 1 должность на 4 диализных места в смену, но не менее 1 должности на диализный зал.

8) сестра-хозяйка – 1 должность на центр;

9) санитар (-ка) - 1 должность на 8 гемодиализных мест в смену;

10) санитарка -буфетчица – 2 должности на центр;

11) инженер – 1 должность на центр;

12) техник – 1 должность на центр.

Глава 4. Оснащение медицинскими изделиями организаций здравоохранения, оказывающих нефрологическую помощь

70. Основное оснащение медицинскими изделиями организаций здравоохранения, оказывающих нефрологическую помощь, осуществляется в соответствии с требованиями приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29 октября 2020 года № КР ДСМ-167/2020 "Об утверждении минимальных стандартов оснащения организаций здравоохранения медицинскими изделиями" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21560).

	Приложение 1 к Стандарту организации оказания нефрологической помощи населению Республики Казахстан
	Форма

Заключение мультидисциплинарной группы (МДГ)

Наименование МО ____________________________________________________
Адрес _______________________________________________________________
Область _______________ Город ________________ Район __________________
Информация о пациенте
1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента
_____________________________________________________________________
2. ИИН_______________________________________________________________
2. Домашний адрес, контактные телефоны ________________________________
3. ПМСП прикрепления ________________________________________________
4. Поступил в МО: планово по направлению ПМСП, самообращение, экстренно
(нужное подчеркнуть)
5. Диагноз:
А) Основной: _________________________________________________________
Б) Фоновое заболевание:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
В) Сопутствующие заболевания:
_____________________________________________________________________
6. Дата заболевания: ___________________________________________________
7. Дата обращения: ____________________________________________________
8. Вес ______, кг; возраст ______, годы; пол______; уровень креатинина _______
СКФ ______ мл/мин;
Объем суточного диуреза на момент начала ЗПТ ___________________________
7. Наличие показаний для планового начала ЗПТ (нужное подчеркнуть):
1) СКФ≤ 6 мл/мин;
2) СКФ <10 мл/мин – при наличии одного и более симптомов уремии:
неконтролируемая гипергидратация и отеки, неконтролируемая гипертензия,
прогрессивное нарушение нутритивного статуса и кислотно-основного состояния;
3) СКФ ≤ 20 мл/мин – у пациентов высокого риска, (неконтролируемые отеки,
при диабетической нефропатии и нефротическом синдроме, пациенты с низкой
сердечной фракцией, коморбидными состояниями).
мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л и/или снижение СКФ ниже 5 мл/мин /
1,73м2 (у больных сахарным диабетом ниже 20 мл/мин/1,73 м2); рН капиллярной
крови менее 7,2 стандартного бикарбоната ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных
оснований меньше - 10 ммоль/л; гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;
анурия более 24 часов.
8. Наличие показаний для экстренной заместительной почечной терапии
(нужное подчеркнуть):
1) мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение СКФ <5 мл/мин
(у пациентов сахарным диабетом – при СКФ <10 мл/мин);
2) некорригируемая гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;
3) анурия более 12-24 часов у пациентов;
4) угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких,
уремическое коматозное или предкоматозное состояние, клинические проявления
уремической энцефалопатии, уремического перикардита, плеврита, синдрома
уремической кровоточивости, постоянной рвоты, анемии уремического генеза,
не поддающейся терапии эритропоэтинами, массивных отеков, резистентных
к диуретикам, анасарке, прогрессивном снижении массы тела. Все состояния
подтверждаются лабораторно-инструментальными данными;
9. Вид ЗПТ (нужное подчеркнуть):
Гемодиализ 3 раза в неделю/2 раза в неделю//1 раз в неделю;
Перитонеальный диализ;
Трансплантация почки
Все состояния подтверждаются лабораторно-инструментальными данными.
10. Пациент ознакомлен со списком ОД/ЦД, утвержденный УОЗ:
Да/нет (нужное подчеркнуть)
11. Наименование ОД/ЦД, которое выбрал пациент:___________________________
ФИО (при его наличии) главного врача МО _________________________ (подпись)
ФИО (при его наличии) врача-нефролога ___________________________ (подпись)
Члены МДГ:
ФИО (при его наличии) __________________________________________ (подпись)
ФИО (при его наличии) __________________________________________ (подпись)
М.П. Дата заполнения "___" _____ 20 ____ г.
Примечание: заключение прикрепляется в ИС и отправляется в ФСМС
по электронной почте в течение 3х рабочих дней
Примечание:
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
МО – медицинская организация
МДГ-мультидисциплинарная группа
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ОД/ЦД – отделение диализа/центр диализа
ЗПТ – заместительная почечная терапия ммоль/л - милимоль на литр
ИС-информационная система
ФСМС – НАО "Фонд социального медицинского страхования"

Приложение 2 к Стандарту
организации оказания
нефрологической помощи
в Республике Казахстан

Индикаторы качества диализа (гемодиализ, перитонеальный диализ)

Индикаторы качества диализной терапии:

1. Сывороточный альбумин

Сывороточный альбумин, г/л	Количество пациентов
Сывороточный альбумин, г/л	<35	35-40	>40	Итого
Январь-Июнь,%
Июль-Декабрь,%

В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев). Средний показатель 6-месячных измерений альбумина ниже 35 г/л – не более 25%.

2. Гемоглобин

Гемоглобин, г/л	Количество пациентов
Гемоглобин, г/л	<100	100-115	>115	Итого
Январь-Июнь,%
Июль-Декабрь,%

Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина составляет в пределах 100 – 115 г/л при назначении препаратов ЭПО, при этом количество пациентов с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не более - 20%, менее 115 г/л – у менее, чем 40% пациентов. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

3. Фосфор

Уровень фосфора, ммоль/л (мг/дл)	Количество пациентов
Уровень фосфора, ммоль/л (мг/дл)	<1,13 (<3,5)	1,13-1,78 (3,5-5,5)	>1,78 (>5,5)	Итого
Январь-Июнь,%
Июль-Декабрь,%

Средний показатель 6-месячных измерений фосфора составляет в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество пациентов с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не более - 35%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

4. Общий кальций

Уровень ионизированного кальция, ммоль/л	Количество пациентов
Уровень ионизированного кальция, ммоль/л	<2,10	2,10 – 2,54	> 2,54	Итого
Январь-Июнь,%
Июль-Декабрь,%

Средний показатель 6-месячных измерений ионизированного кальция составляет 2,10 – 2,54 ммоль/л, при этом количество пациентов с уровнем ионизированного кальция выше или ниже этого диапазона не более – 35 %. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

5. Интактный Паратгормон (иПТГ)

Уровень иПТГ, пмоль/л	Количество пациентов
Уровень иПТГ, пмоль/л	<150	150-300	300-600	>600	Итого
Январь-Июнь,%
Июль-Декабрь,%

Средний показатель 6-месячных измерений иПТГ составляет в пределах 150 – 300 пмоль/л, при этом количество пациентов с уровнем иПТГ выше 300 пмоль/л не более – 35 %, более 600 – не более 20 %. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев). Пациенты, резистентные к медикаментозной терапии в течение 3х месяцев с ПТГ выше 1000 пмоль/л направляются на паратиреоидэктомию – хирургический метод лечения третичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек путем удаления одной или нескольких паращитовидных желез в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии.

6.Сосудистый доступ: АВФ или АВ-стент

Вид сосудистого доступа на ГД или оГДФ	Количество пациентов
Вид сосудистого доступа на ГД или оГДФ	Постоянный СД: АВФ или АВШ	Перманентный катетер	Временный катетер	Итого
Январь-Июнь,%
Июль-Декабрь,%

Количество пациентов с АВФ или АВШ составляет более 70% при отсутствии противопоказаний к формированию сосудистого доступа. Количество пациентов с перманентным катетером не более – 25 %, с кратковременным нетуннельным катетером – не более 5 %. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).

7. Гепатиты B и C

Средний 6-месячный показатель прироста пациентов с HBsAg (+) и anti-HCV (+) не более 5 %, за исключением вновь взятых пациентов.

8. Kt/V мочевина (гемодиализ)

KT/V мочевина	Количество пациентов
KT/V мочевина	≥1.3	1,3 - 1,4	>1,4	Итого
Январь-Июнь,%
Июль-Декабрь,%

Средний показатель измерений Kt/V - не ниже 1.3 (≥1.2) для пациентов на ГД и (или) оГДФ, и не превышает 30%, Kt/V - >1,4 составляет не менее, чем у 70%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев), с проблемным сосудистым доступом, пожилые, пациенты с гипотензией, пониженным нутриционным статусом (низким весом). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2 или непосредственно на аппарате "искусственной почки" во время процедуры посредством "монитора клиренса". Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (K мл/мин) на время (t – длительность диализа), разделенного к объему распределения мочевины (V).

9. Kt/V мочевина (перитонеальный диализ)

KT/V мочевина		Количество пациентов
<1.7	1.7-2.0	>2.0	Итого
Январь-Июнь,%
Июль-Декабрь,%

Рассчитывается недельное значение общих показателей перитонеальной и резидуальной почечной KT/V. Общий объем жидкости тела рассчитывается по формуле Ватсона. Количество пациентов с общим KT/V ниже 1,7 не допускается превышения 40%.

Примечание: Ежеквартально отчет направляется в МИО и ФСМС. расшифровка аббревиатур: ЭПО – эритропоэтин иПТГ – интактный паратгормон ПТГ – паратгормон АВФ – артерио-венозная фистула АВ – артериовенозный ГД – гемодиализ оГДФ – онлайн гемодиафильтрация СД – сосудистый доступ АВШ – артерио-венозный шунт

А. Карта диализных процедур:

Название диализного центра ______________________________
Регион ________________________________________________
Дата __________________________________________________
ФИО, пациента _________________________________________
Дата начала программного диализа ________________________
сухой вес______кг
Режим: _______ кратность ____________ Время _____________
Диализат:____________________________
Способ подключения: A-Vфистула, протез , катетер (временный, перманентный)

Дата
№ диализа
Время начала
Время окончания
Тип диализатора
Скорость кровотока мл/мин
Прибавка в весе,кг
УФ (л)
Вес до ГД
Вес после ГД
Кондуктивность (Na) № раствора
Артериальное давление мм.рт.ст	До ГД
	1
	2
	3
	4
	После ГД
Антикоагулянт
Осложнения
Медикаменты дополнительные
Врач
Медсестра

Б. Выписной эпикриз:

Центр диализа/отделение диализа:
Название центра
Период _______________________________________________
Пациент: Фамилия, имя отчество (при его наличии)
______________________________________________________
Возраст ______________________________________________
ИИН _________________________________________________
Организация прикрепления ПМСП _______________________
Дата начала программного диализа _______________________
Адрес:________________________________________________
Диагноз:
Код МКБ _____________________________________________
№ карты: _____________________________________________
Жалобы: _____________________________________________
Анамнез жизни: _______________________________________
Анамнез заболевания: __________________________________
Объективный статус: ___________________________________
Интрадиализные проблемы: _____________________________
Сухой вес: _____ кг Средняя междиализная прибавка: _____ кг
Среднемесячный индекс адекватности диализа kt/v__________
Диализная программа

Дата	Диали затор	Диали зат	Эпоэтин	Преапарат железа	Антикоагулянт	Скорость кровотока	По-ток	АД до и после ГД/ГДФ	Время (мин)

Сосудистый доступ: _________________________________________ (дата установки)
Гемодинамика:
додиализное АД ____ синдиализное АД ______, постдиализное АД ________ мм.рт.ст.
Дополнительная медикаментозная терапия:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Госпитализация: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Обследования диагностические: ______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Результаты лабораторных исследований:

Название теста	До диализа	После диализа	Дата проведения
гемоглобин
сывороточный альбумин
общий кальций
глюкоза
креатинин
мочевина
паратгормон
калий/натрий
фосфор
сывороточное железо
ферритин
трансферин
процент гипохромных эритроцитов
коагулограмма
ИФА HCV
HBsAg
С-реактивный белок
Реакция Вассермана
ВИЧ

Заключение:
(проводится анализ индикаторов качества гемодиализной терапии, причины
недостижения целевых показателей, обоснование изменения программы диализа,
дозы и кратности лекарственных препаратов)
______________________________________________________________________
Рекомендации (с указанием рекомендаций для врача ПМСП по ведению пациента
в междиализный период)
______________________________________________________________________
Лечащий врач: ____________________________________ ФИО (при его наличии)
Зав. отделением :__________________________ ФИО (при его наличии) (подписи)
М.П.
Дата

Приложение 1 к приказу

Перечень утративших силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Республики Казахстан

1. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 февраля 2012 года № 86 "Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих нефрологическую помощь населению Республики Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 7461).

2. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 19 марта 2013 года № 154 "О внесении изменений в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 февраля 2012 года № 86 "Об утверждении Положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих нефрологическую помощь населению Республики Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 8404).

3. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 декабря 2013 года № 765 "Об утверждении стандарта организации оказания нефрологической помощи населению в Республике Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 9144).

Қазақстан Республикасында нефрологиялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы