Об утверждении Правил оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность"

Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 1 июня 2020 года № ҚР ДСМ-59/2020. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 2 июня 2020 года № 20809.

В соответствии с подпунктом 1) статьи 10 Закона Республики Казахстан от 15 апреля 2013 года "О государственных услугах", ПРИКАЗЫВАЮ:

Сноска. Преамбула - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 05.01.2021 № ҚР ДСМ-2 (вводится в действие по истечении двадцати одного календарного дня после дня его первого официального опубликования).

1. Утвердить прилагаемые Правила оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность".

2. Комитету контроля качества и безопасности товаров и услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на официальном интернет ресурсе Министерства здравоохранения Республики Казахстан;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан предоставление в Юридический департамент Министерства здравоохранения Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра здравоохранения Республики Казахстан.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении двадцати одного календарного дня после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения Республики Казахстан

Е. Биртанов

СОГЛАСОВАН
Министерство цифрового развития,
инноваций и аэрокосмической промышленности
Республики Казахстан

Приложение к приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 1 июня 2020 года № ҚР ДСМ-59/2020

Правила оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность"

Сноска. Приложение - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 09.03.2022 № ҚР ДСМ - 22 (вводится в действие по истечении шестидесяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Глава 1. Общие положения

1. Настоящие Правила оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" (далее – Правила) разработаны в соответствии со статьями 73, 91 Административного процедурно-процессуального кодекса (далее – АППК), подпунктом 1) статьи 10 Закона Республики Казахстан "О государственных услугах" (далее – Закон) и определяют порядок оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" (далее – государственная услуга).

2. В настоящих Правилах используются следующие понятия:

1) разрешительный контроль – деятельность разрешительных органов, направленная на проверку соответствия заявителя квалификационным или разрешительным требованиям до выдачи разрешения и (или) приложения к разрешению, а также обеспечение соблюдения лицензиатами и владельцами разрешений второй категории законодательства Республики Казахстан о разрешениях и уведомлениях после их выдачи;

2) электронная цифровая подпись – набор электронных цифровых символов, созданный средствами электронной цифровой подписи и подтверждающий достоверность электронного документа, его принадлежность и неизменность содержания (далее – ЭЦП);

3) веб-портал "электронного правительства" – информационная система, представляющая собой единое окно доступа ко всей консолидированной правительственной информации, включая нормативную правовую базу, и к государственным услугам, услугам по выдаче технических условий на подключение к сетям субъектов естественных монополий и услугам субъектов квазигосударственного сектора, оказываемым в электронной форме.

3. Государственная услуга оказывается по месту нахождения услугополучателя.

4. Перечень основных требований к оказанию государственной услуги, включающий характеристики процесса, форму, содержание и результат оказания, а также иные сведения с учетом особенностей предоставления государственной услуги изложены в Перечне основных требований к оказанию государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность" согласно приложению 1 к настоящим Правилам (далее – Перечень).

Сноска. Пункт 4 - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 30.05.2023 № 91 (вводится в действие по истечении шестидесяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

5. Оплата лицензионного сбора в размере, установленном статьей 554 Кодекса Республики Казахстан "О налогах и других обязательных платежах в бюджет (Налоговый кодекс)", осуществляется в наличной и безналичной форме через банки второго уровня и организации, осуществляющие отдельные виды банковских операций, а также через платежный шлюз портала "электронного правительства" (далее – ПШЭП).

Глава 2. Порядок оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность"

6. Для осуществления медицинской деятельности на территории Республики Казахстан физические или юридические лица (далее – услугополучатель), направляют через веб-портал "электронного правительства" www.egov.kz, www.elicense.kz (далее – портал) в территориальные департаменты Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее – услугодатель) заявления по формам согласно приложениям 2 или 3 к настоящим Правилам с приложением документов, установленных в пункте 8 Перечня и удостоверенных электронной цифровой подписью.

Сноска. Пункт 6 - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 30.05.2023 № 91 (вводится в действие по истечении шестидесяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

7. Услугодатель в день поступления документов осуществляет их прием и регистрацию.

В случае обращения услугополучателя после окончания рабочего времени, в выходные и праздничные дни согласно трудовому законодательству Республики Казахстан, прием заявления и выдача результата оказания государственной услуги осуществляется следующим рабочим днем.

8. Услугодатель из сервиса цифровых документов через реализованную интеграцию (далее – сервис) при условии согласия услугополучателя (владельца документа), предоставленного посредством зарегистрированного на веб-портале "электронного правительства" абонентского номера сотовой связи пользователя путем передачи одноразового пароля или путем отправления короткого текстового сообщения в качестве ответа на уведомление веб-портала "электронного правительства", получает сведения:

1) о документах, удостоверяющих личность;

2) о государственной регистрации (перерегистрации) услугополучателя в качестве юридического лица либо индивидуального предпринимателя;

3) о наличии лицензии на медицинскую деятельность и лицензии (приложения к лицензии на соответствующий объект) на использование приборов и установок, генерирующих ионизирующее излучение (при необходимости);

4) удостоверяющие право собственности или договора аренды, или договора безвозмездного пользования недвижимым имуществом (ссуды), или доверительного управления имуществом, или договора государственно-частного партнерства (в случае наличия сведений в шлюзе "электронного правительства" (далее – ШЭП));

5) об оплате суммы лицензионного сбора (в том числе для случаев переоформления либо получения дубликата лицензии (приложения к ней)) оплаченной через ПШЭП, либо через банки второго уровня и организации, осуществляющие отдельные виды банковских операций;

6) о регистрации объекта недвижимости;

7) о наличии высшего медицинского образования, для услугополучателей, окончивших обучение после 2015 года;

8) о наличии среднего (технического и профессионального), послесреднего медицинского образования, для услугополучателей, окончивших обучение после 2015 года;

9) о перемене имени, отчества (при его наличии), фамилии или о заключении брака (супружества) или о расторжении брака (супружества), для претендентов, изменивших имя, отчество (при его наличии), фамилию после получения документов об образовании;

10) о наличии действующего сертификата специалиста по заявляемой специальности;

11) о документе, подтверждающем трудовую деятельность работника, согласно заявляемым подвидам деятельности в соответствии со статьей 35 Трудового кодекса Республики Казахстан (в случае наличия в ШЭП сведений о профилях работников и учета трудовых договоров);

12) о наличии санитарно-эпидемиологического заключения на помещение (здание) в котором планируется осуществлять медицинскую деятельность (далее – производственная база) (в случае наличия в ШЭП).

Услугодатель из информационного сервиса Комитета по правовой статистике и специальным учетам Генеральной прокуратуры Республики Казахстан о наличии либо отсутствии запрета на осуществление медицинской и (или) фармацевтической деятельности по заявляемой специальности или специализации (при наличии сведений в сервисе).

Сноска. Пункт 8 - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 30.05.2023 № 91 (вводится в действие по истечении шестидесяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

9. Полнота представленных документов, указанных в пункте 8 Перечня и сведений из сервиса, поступивших через портал, проверяется услугодателем в течение 2 (двух) рабочих дней с момента регистрации документов.

При установлении факта неполноты представленных документов согласно пункту 8 Перечня, и (или) документов с истекшим сроком действия услугодатель в указанные сроки дает письменный мотивированный отказ (в произвольной форме) в дальнейшем рассмотрении заявления, заверенный электронной цифровой подписью уполномоченного лица услугодателя.

Сноска. Пункт 9 - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 30.05.2023 № 91 (вводится в действие по истечении шестидесяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

10. При, предоставлении документов в полном объеме согласно пункту 8 Перечня, услугодатель:

1) направляет посредством портала в территориальное подразделение государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения (далее – согласующий орган) запрос о согласовании выдачи лицензии и (или) приложения к лицензии на медицинскую деятельность;

2) проводит заслушивание по порядку согласно статье 73 АППК;

3) проводит разрешительный контроль (до выдачи лицензии) на производственной базе впервые заявляемой на осуществление медицинской деятельности по порядку согласно статье 51 Закона Республики Казахстан "О разрешениях и уведомлениях".

Сноска. Пункт 10 - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 30.05.2023 № 91 (вводится в действие по истечении шестидесяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

11. Ответ о согласовании либо отказе в согласовании выдачи лицензии и (или) приложения к лицензии на медицинскую деятельность согласующим органом предоставляется в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента поступления запроса от услугодателя.

12. Услугодатель в соответствии со статьей 73 АППК предоставляет возможность услугополучателю выразить свою позицию к предварительному решению по административному делу, о котором услугополучатель уведомляется заранее, но не позднее чем за три рабочих дня до результата оказания государственной услуги (мотивированного отказа).

Услугополучатель предоставляет возражение к предварительному решению в срок не позднее двух рабочих дней со дня его получения.

В случае устного выражения услугополучателем своего возражения услугодатель ведет протокол заслушивания, который оформляет в соответствии со статьей 74 АППК.

13. Услугодатель, в соответствии с пунктом 2 статьи 21 Закона предоставляет в доступной форме полную и достоверную информацию о перечне требуемых документов и оформления таких документов.

При наличии замечаний услугодатель аргументирует каждое замечание со ссылками на структурные элементы нормативных правовых актов, и предоставляет возможность услугополучателю выразить свою позицию.

14. Разрешительный контроль осуществляется в порядке профилактического контроля с выходом на объект контроля впервые заявляемого на осуществление медицинской деятельности.

При этом, если на производственной базе осуществляется медицинская деятельность на основании лицензии (приложения к ней), то при поступлении заявки от услугополчателя на выдачу дополнительного приложения к лицензии, в том числе по другим специальностям согласно пункту 15 Перечня разрешения первой категории, утвержденного приложением 1 к Закону, разрешительный контроль на этой производственной базе не проводится.

О времени и дате посещения объекта контроля услугополучатель извещается путем направления текстового сообщения по абонентскому номеру сотовой связи или по электронному адресу, указанным в заявлении, либо с использованием иных средств связи, обеспечивающих фиксацию извещения или вызова, не менее чем за сутки до начала посещения.

15. В ходе разрешительного контроля (во время посещения производственной базы) услугодателем проверяется соответствие услугополчателя квалификационным требованиям, в том числе по представленным документам и сведениям, согласно пункту 8 Перечня.

Сноска. Пункт 15 - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 30.05.2023 № 91 (вводится в действие по истечении шестидесяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

16. Разрешительный контроль проводится с применением аудио-, фото-или видеофикасации, записи сохраняются во внутренней информационной системе услугодателя "портал лицензирования".

17. В заключении разрешительного контроля указывается наименование услугодателя, данные специалиста, проводившего разрешительный контроль (фамилия, имя, отчество (при его наличии), место работы, должность), данные объекта контроля (адрес места нахождения, бизнес идентификационный код или индивидуальный идентификационный код, уполномоченное лицо услугополучателя), а также информация по всем пунктам квалификационных требований, предъявляемых к медицинской деятельности, утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 октября 2020 года № ҚР-ДСМ-148/2020 "Об утверждении квалификационных требований, предъявляемых к медицинской и фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21502).

18. Если место осуществления услугополучателем подвида медицинской деятельности находится в другой административно-территориальной единице, услугодатель, принявший документы, направляет запрос и документы услугодателю по месту осуществления предстоящей деятельности, для проведения разрешительного контроля.

При этом, о дате и времени посещения объекта извещает услугодатель, который будет проводить разрешительный контроль.

19. Сроки оказания государственной услуги:

с момента сдачи пакета документов на портал:

при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии – 13 (тринадцать) рабочих дней;

при переоформлении лицензии и (или) приложения к лицензии – 3 (три) рабочих дня;

при выдаче дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии в случае утери или порчи, выданных в бумажной форме – 2 (два) рабочих дня.

20. Результат оказания государственной услуги либо мотивированный отказ в оказании государственной услуги, при обращении услугополучателя за получением, переоформлением лицензии и (или) приложения к лицензии, а также выдача дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии оформляется в электронной форме, удостоверяется ЭЦП уполномоченного лица услугодателя, направляется на портал и хранится в "личном кабинете" услугополучателя.

21. Услугодатель обеспечивает внесение данных в информационную систему мониторинга оказания государственных услуг в соответствии с подпунктом 11) пункта 2 статьи 5 Закона.

21-1. Комитет медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан, в течение трех рабочих дней с даты внесения изменения и (или) дополнения в настоящие Правила, актуализирует информацию о порядке ее оказания и направляет информацию услугодателю, оператору информационно-коммуникационной инфраструктуры "электронного правительства" и в Единый контакт-центр.

Сноска. Правила дополнены пунктом 21-1 в соответствии с приказом Министра здравоохранения РК от 30.05.2023 № 91 (вводится в действие по истечении шестидесяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Глава 3. Порядок обжалования решений, действий (бездействия) услугодателей и (или) должностных лиц по вопросам оказания государственной услуги

22.Жалоба на решения, действия (бездействие) услугодателя и (или) их работников по вопросам оказания государственных услуг подается на имя руководителя услугодателя.

23. Жалоба услугополучателя, поступившая в адрес непосредственно оказывающего государственную услугу услугодателя, в соответствии с пунктом 2 статьи 25 Закона РК подлежит рассмотрению в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

24. При обращении через портал информацию о порядке обжалования можно получить по телефону единого контакт-центра по вопросам оказания государственных услуг.

25. Рассмотрение жалобы в досудебном порядке по вопросам оказания государственных услуг производится вышестоящим административным органом, уполномоченным органом по оценке и контролю за качеством оказания государственных услуг (далее – орган, рассматривающий жалобу) в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации.

26. Жалоба подается услугодателю, чье решение, действие (бездействие) обжалуется.

Услугодатель, чье решение, действие (бездействие) обжалуется, не позднее трех рабочих дней со дня поступления жалобы направляет ее и административное дело в орган, рассматривающий жалобу.

При этом услугодатель, чье решение, действие (бездействие) обжалуется, вправе не направлять жалобу в орган, рассматривающий жалобу, если он в течение трех рабочих дней примет решение полностью удовлетворяющие требованиям, указанным в жалобе.

27. Если иное не предусмотрено законом, то обращение в суд допускается после обжалования в досудебном порядке.

Приложение 1 к Правилам оказания государственной услуги Выдача лицензии на медицинскую деятельность"

Перечень основных требований к оказанию государственной услуги
"Выдача лицензии на медицинскую деятельность"

Сноска. Приложение 1 - в редакции приказа Министра здравоохранения РК от 30.05.2023 № 91 (вводится в действие по истечении шестидесяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

1	Наименование услугодателя	Территориальные департаменты Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан
2	Способы предоставления государственной услуги	веб-портал "электронного правительства" www.egov.kz, www. elicense.kz (далее-Портал)
3	Срок оказания государственной услуги	при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии – 13 (тринадцать) рабочих дней; при переоформлении лицензии и (или) приложения к лицензии – 3 (три) рабочих дня; при выдаче дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии в случае утери или порчи, выданных в бумажной форме – 2 (два) рабочих дня.
4	Форма оказания	электронная (частично автоматизированная)
5	Результат оказания государственной услуги	лицензия и (или) приложение к лицензии, переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии, дубликат лицензии и (или) приложения к лицензии на медицинскую деятельность, либо мотивированный ответ об отказе в оказании государственной услуги
6	Размер оплаты взимаемой с услугополучателя при оказании государственной услуги, и способы ее взимания в случаях, предусмотренных законодательством Республики Казахстан	Государственная услуга оказывается платно, взимается следующий лицензионный сбор: 1) за выдачу лицензии – 10 месячных расчетных показателей (далее – МРП); 2) за переоформление лицензии – 10 % от ставки при выдаче лицензии, но не более 4 МРП; 3) за выдачу дубликата лицензии – 100 % от ставки при выдаче лицензии.
7	График работы услугодателя и объектов информации	1) услугодатель – с понедельника по пятницу с 9.00 до 18.30 часов с перерывом на обед с 13.00 до 14.30 часов, кроме выходных и праздничных дней; 2) портал – круглосуточно, за исключением технических перерывов, связанных с проведением ремонтных работ (при обращении услугополучателя после окончания рабочего времени, в выходные и праздничные дни прием заявлений и выдача результатов оказания государственной услуги осуществляется следующим рабочим днем).
8	Перечень документов и сведений, истребуемых у услугополучателя для оказания государственной услуги	Перечень документов и сведений, необходимых для оказания государственной услуги: 1) для получения лицензии и приложения к лицензии: заявление по форме согласно приложению 2 (для физических лиц) и приложению 3 (для юридических лиц) к настоящим Правилам; форма сведений, подтверждающая наличие сведений и документов в соответствии с квалификационными требованиями, предъявляемыми при лицензировании медицинской деятельности, согласно приложению 1 к настоящему Перечню; диплом о высшем или среднем медицинском образовании (для услугополучателей, окончивших обучение до 2015 года); удостоверение о прохождении переподготовки или свидетельства о прохождении повышения квалификации в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 21 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-303/2020 "Об утверждении правил дополнительного и неформального образования специалистов в области здравоохранения, квалификационных требований к организациям, реализующим образовательные программы дополнительного и неформального образования в области здравоохранения, а также правил признания результатов обучения, полученных специалистами в области здравоохранения через дополнительное и неформальное образование" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21847); документ, подтверждающий трудовую деятельность работника, согласно заявляемым подвидам деятельности в соответствии со статьей 35 Трудового кодекса Республики Казахстан, в случае отсутствия сведений о профилях работников и учета трудовых договоров в информационной системе шлюз "электронного правительства" (далее – ШЭП); документы, удостоверяющие право собственности или договора аренды, или договора безвозмездного пользования недвижимым имуществом (ссуды), или доверительного управления имуществом, или договора государственно-частного партнерства, в случае отсутствия сведений в ШЭП; 2) при переоформлении лицензии и (или) приложения к лицензии; заявление по форме согласно приложению 2 (для физических лиц) и приложению 3 (для юридических лиц) к настоящему Перечню; копии документов, содержащих информацию об изменениях, послуживших основанием для переоформления лицензии и (или) приложения к лицензии, за исключением документов, информация из которых содержится в государственных информационных системах. Услугополучатель при получении переоформленной лицензии возвращает услугодателю ранее выданную на бумажном носителе лицензию и (или) приложение к лицензии. 3) для получения дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии: заявление по форме согласно приложению 4 (для физических лиц) и приложению 5 (для юридических лиц) к настоящему Перечню;
9	Основания для отказа в оказании государственной услуги, установленные законодательством Республики Казахстан	1) занятие видом деятельности запрещено законами Республики Казахстан для данной категории физических или юридических лиц, филиала иностранного юридического лица; 2) не внесен лицензионный сбор; 3) услугополучатель не соответствует квалификационным требованиям; 4) лицензиаром получен отрицательный ответ от соответствующего согласующего государственного органа на запрос о согласовании, который требуется для оказания государственной услуги, а также отрицательное заключение по результатам разрешительного контроля; 5) судом на основании представления судебного исполнителя временно запрещено выдавать заявителю-должнику лицензию; 6) установлена недостоверность документов, представленных услугополучателем для получения лицензии, и (или) данных (сведений), содержащихся в них; 7) в отношении услугополучателя имеется вступившее в законную силу решение суда, на основании которого он лишен специального права, связанного с получением государственной услуги.
10	Иные требования с учетом особенностей оказания государственной услуги, в том числе оказываемой в электронной форме и через Государственную корпорацию	1. Услугополучатель имеет возможность получения информации о порядке и статусе оказания государственной услуги в режиме удаленного доступа посредством "личного кабинета" портала, а также единого контакт-центра. 2. Услугополучатель получает государственную услугу в электронной форме через портал при условии наличия ЭЦП. 3. Контактные телефоны справочных служб по вопросам оказания государственной услуги указаны на интернет-ресурсе Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан kmfk@dsm.gov.kz. 4. Для лиц с ограниченными физическими возможностями наличие пандуса, кнопки вызова, тактильной дорожки для слепых и слабовидящих, зала ожидания, стойки с образцами документов. 5. Номера телефонов единого контакт-центра по вопросам оказания государственных услуг – 1414, 8-800-080-7777.

	Приложение 2 к правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность"
	Форма

Заявление физического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии

В______________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от_______________________________________________________________
(фамилия. имя, отчество (при его наличии) физического лица, индивидуальный
идентификационный номер
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на осуществление
__________________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида (подвидов)
деятельности) на бумажном
носителе____________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном
носителе)
Адрес местожительства физического лица___________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта______________________________________________
Телефоны _________________________________________________
Факс ________________________________________________________
Банковский счет _________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:

1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может
быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче
лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом
деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного
доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в
информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Физическое лицо ____________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Дата заполнения: "_____"___________ 20_____ года.

	Приложение 3 к правилам оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность"
	Форма

Заявление юридического лица для получения лицензии и (или) приложения к лицензии

В _______________________________________________________________________
(полное наименование лицензиара)
от _______________________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес-
идентификационный номер филиала или представительства иностранного
юридического лица– в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у
юридического лица) Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на
осуществление
__________________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(подвидов)
деятельности) на бумажном
носителе____________________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном
носителе)
Адрес юридического лица _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город,
район, населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного
помещения)
Электронная почта _________________________________________________________
Телефоны ________________________________________________________________
Факс _____________________________________________________________________
Банковский счет ___________________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома, здания (стационарного помещения).
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и
(или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом
деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного
доступа, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в
информационных системах, при выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии.
Руководитель ________ __________________________________
(подпись) (фамилия имя отчество (при его наличии)
Дата заполнения: "_____" ___________ 20_____ года.