Ескерту. Күші жойылды - Павлодар облысы Май аудандық мәслихатының 16.03.2018 № 1/29 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін он күнтізбелік күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) шешімімен.
Қазақстан Республикасының 2015 жылғы 23 қарашадағы "Қазақстан Республикасының мемлекеттік қызметі туралы" Заңының 33-бабы 5-тармағына, Қазақстан Республикасы Мемлекеттік қызмет істері және сыбайлас жемқорлыққа қарсы іс-қимыл агенттігінің Төрағасының 2016 жылғы 29 желтоқсандағы "Мемлекеттік әкімшілік қызметшілердің қызметін бағалаудың кейбір мәселелері туралы" № 110 бұйрығына сәйкес, Май аудандық мәслихаты ШЕШІМ ҚАБЫЛДАДЫ:
1. Қоса беріліп отырған "Май аудандық мәслихатының аппараты" мемлекеттік мекемесінің "Б" корпусы мемлекеттік әкімшілік қызметшілерінің қызметін бағалаудың әдістемесі бекітілсін.
2. Май аудандық мәслихаттың 2016 жылғы 03 наурыздағы "Май аудандық мәслихаты аппаратының "Б" корпусы мемлекеттік әкімшілік қызметшілерінің қызметін бағалаудың әдістемесін бекіту туралы" № 3/59 шешімінің (нормативтік құқықтық актілерді мемлекеттік тіркеу тізілімінде № 4974 болып тіркелген, 2016 жылғы 18 наурызда "Шамшырақ" газетінің № 12 жарияланған) күші жойылды деп танылсын.
3. Осы шешімнің орындалуын бақылау Май аудандық мәслихаты аппаратының басшысына жүктелсін.
4. Осы шешім оның алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін он күнтізбелік күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.
Сессия төрағасы | Т. Сүлейменов |
Аудандық мәслихатының хатшысы | Ғ. Арынов |
Май аудандық мәслихатының 2017 жылғы 12 мамырдағы № 1/17 шешімімен бекітілді |
"Май аудандық мәслихатының аппараты" мемлекеттік
мекемесінің "Б" корпусы мемлекеттік әкімшілік
қызметшілерінің қызметін бағалаудың әдістемесі
1-тарау. Жалпы ережелер
1. Осы "Май аудандық мәслихатының аппараты" мемлекеттік мекемесінің "Б" корпусы мемлекеттік әкімшілік қызметшілерінің қызметін бағалаудың әдістемесі (бұдан әрі - Әдістеме) Қазақстан Республикасының 2015 жылғы 23 қарашадағы "Қазақстан Республикасының мемлекеттік қызметі туралы" Заңы 33-бабының 5-тармағына, Қазақстан Республикасы Мемлекеттік қызмет істері және сыбайлас жемқорлыққа қарсы іс-қимыл агенттігінің Төрағасының 2016 жылғы 29 желтоқсандағы "Мемлекеттік әкімшілік қызметшілердің қызметін бағалаудың кейбір мәселелері туралы" № 110 бұйрығына сәйкес әзірленді және "Май аудандық мәслихатының аппараты" мемлекеттік мекемесінің "Б" корпусы мемлекеттік әкімшілік қызметшілерінің (бұдан әрі - "Б" корпусының қызметшілері) қызметін бағалау алгоритмін айқындайды.
2. "Б" корпусы қызметшілерінің қызметін бағалау (бұдан әрі - бағалау) олардың жұмыс тиімділігі мен сапасын анықтау үшін жүргізіледі.
3. Бағалау "Б" корпусы қызметшісінің атқаратын лауазымындағы қызметінің нәтижелері бойынша:
1) тоқсан қорытындысы бойынша (тоқсандық бағалау) - бағаланып жатқан жылдағы есептік тоқсаннан кейінгі айдың онынан кешіктірмей (бағалануы оныншы желтоқсаннан кеш емес өткізілетін төртінші тоқсанды қоспағанда);
2) жыл қорытындысы бойынша (жылдық бағалау) - бағаланып жатқан жылдың жиырма бесінші желтоқсанынан кешіктірмей жүргізіледі.
"Б" корпусының қызметшісін бағалау оның нақты лауазымда орналасу мерзімі үш айдан кем болған жағдайда, сондай-ақ сынақ мерзімі кезеңінде өткізілмейді.
Әлеуметтік демалыстағы немесе еңбекке уақытша қабілетсіздігі кезеңіндегі "Б" корпусының қызметшілерінің бағалауы жұмысқа шыққаннан кейін 5 жұмыс күні мерзімінде өтеді.
4. Тоқсандық бағалауды тікелей басшы жүргізеді және "Б" корпусы қызметшісінің лауазымдық міндеттерді орындауын бағалауға негізделеді.
Лауазымдық нұсқаулыққа сәйкес "Б" корпусы қызметшісі тікелей бағынатын тұлға, оның тікелей басшысы тұлға болып табылады.
5. Жылдық бағалау:
1) "Б" корпусы қызметшісінің есептік тоқсандардағы орта бағасынан;
2) осы Әдістеменің 1-қосымшасына сәйкес нысан бойынша "Б" корпусы қызметшісінің жеке жұмыс жоспарын орындау бағасынан құралады.
6. Бағалауды өткізу үшін "Б" корпусы қызметшісін мемлекеттік лауазымға тағайындау және мемлекеттік лауазымнан босату құқығы бар лауазымды тұлғамен Бағалау жөніндегі комиссия құрылады, Май аудандық мәслихатының аппараты (бұдан әрі - мәслихат аппараты) оның жұмыс органы болып табылады.
7. Бағалау жөніндегі комиссияның отырысы оның құрамының үштен екісінен астамы қатысқан жағдайда өкілетті болып табылады.
Бағалау жөніндегі комиссияның төрағасы не мүшесі болмаған жағдайда, оларды алмастыру Бағалау жөніндегі комиссияны құру туралы өкімге өзгертулер енгізу арқылы уәкілетті тұлғаның шешімі бойынша жүзеге асырылады.
8. Бағалау жөніндегі комиссияның шешімі ашық дауыс беру арқылы қабылданады.
9. Дауыс беру қорытындысы Бағалау жөніндегі комиссия мүшелерінің көпшілік дауысымен айқындалады. Дауыс саны тең болған жағдайда, комиссия төрағасының дауысы шешуші болып табылады.
Бағалау жөніндегі комиссияның хатшысы лауазымдық міндеттері бойынша кадр жұмысын жүргізетін Май аудандық мәслихаты аппаратының бас маманы болып табылды (бұдан әрі - бас маман). Бағалау жөніндегі комиссияның хатшысы дауыс беруге қатыспайды.
2-тарау. Жұмыстың жеке жоспарын құрастыру
10. Жұмыстың жеке жоспары "Б" корпусы қызметшісімен және оның тікелей басшысымен бірлесіп келесі жылдың оныншы қаңтарынан кешіктірілмей осы Әдістеменің 1-қосымшасына сәйкес нысан бойынша құрастырылады.
11. "Б" корпусының қызметшісін лауазымға осы Әдістеменің 10-тармағында көрсетілген мерзім өткеннен кейін тағайындалған жағдайда, атқаратын лауазымдағы "Б" корпусы қызметшісі жұмысының жеке жоспары оны лауазымға тағайындаған күннен бастап он жұмыс күні ішінде құрастырылады.
12. "Б" корпусының қызметшісі жұмысының жеке жоспарындағы мақсаттық көрсеткіштердің саны төрттен көп емес және олар нақты, өлшенетін, қолжетімді, белгілі бір орындау мерзімдермен болу қажет.
13. Жеке жоспар екі данада құрастырылады. Бір дана мәслихат аппаратына беріледі. Екінші дана "Б" корпусы қызметшісінің құрылымдық бөлімше басшысында болады.
3-тарау. Бағалауды жүргізуге дайындық
14. Мәслихат аппараты Бағалау бойынша комиссия төрағасының келісімімен бағалауды өткізу кестесін қалыптастырды.
Мәслихат аппараты бағалауға жататын "Б" корпусы қызметшісін және бағалауды іске асыратын тұлғаларды бағалау басталмастан күнтізбелік он күн бұрын бағалау туралы хабардар етуді қамтамасыз етеді және оларға бағалау парақтарын толтыру үшін жібереді.
4-тарау. Лауазымдық міндеттерді орындаудың тоқсандық бағалауы
15. Лауазымдық міндеттерді орындауды бағалау негізгі, көтермелеу және айыппұл балдарынан құралады.
16. Қызметшінің өз лауазымдық міндеттерін орындағаны үшін негізгі балдар 100 балл деңгейінде белгіленеді.
17. Көтермелеу балдары ағымдағы жұмыстың орташа көлемінен асатын қызмет көрсеткіштері, сондай-ақ мазмұндық және/немесе ұйымдастырушылық жағынан күрделі болып табылатын қызмет түрлері үшін қойылады.
18. Ағымдағы жұмыстың орташа көлемінен асатын қызмет көрсеткіштері және күрделі болып табылатын қызмет түрлері мәслихат аппаратымен өз ерекшеліктеріне сүйеніп өз бетімен белгіленеді және атқарылған жұмыстың көлемі мен күрделігінің қосу тәртібімен бес деңгейлік шәкіл бойынша орналастырылады. Бұл ретте көтермеленетін қызмет көрсеткіштері мен түрлеріне Электрондық құжат алмасудың бірыңғай жүйесінде және мемлекеттік органның Интранет-порталында белгіленетін де, белгіленбейтін де құжаттар мен іс-шаралар кіре алады.
Әр көтермеленетін қызмет көрсеткіші мен түрі үшін "Б" корпусының қызметшісі тікелей басшымен бекітілген шәкілге сәйкес "+1"-ден "+5" балға дейін иеленеді.
19. Айыппұл балдары орындау және еңбек тәртібін бұзғаны үшін қойылады.
20. Атқарушылық тәртібін бұзуға жоғары тұрған органдардың, мемлекеттік орган басшылығының, тікелей басшысының тапсырмаларын және бақылаудағы құжаттар мен жеке және заңды тұлғалардың өтініштерін орындау мерзімдерін бұзу жатады.
Атқарушылық тәртібін бұзу фактілері туралы ақпараттың дереккөздері мәслихат аппаратты және "Б" корпусы қызметшісінің тікелей басшысының құжатпен дәлелденген мәліметі саналады.
21. Еңбек тәртібін бұзуға:
1) дәлелді себепсіз жұмысқа кешігу;
2) қызметшілердің қызметтік әдепті бұзуы жатады.
Еңбек тәртібін бұзу фактілері туралы ақпараттың дереккөздері ретінде мәслихат аппаратының және "Б" корпусы қызметшісінің тікелей басшысының құжатпен дәлелденген мәліметі саналады.
22. Әр атқарушылық және еңбек тәртібін бұзғаны үшін "Б" корпусының қызметшісіне әр бұзу фактісі үшін "-2" мөлшерінде айыппұл баллдары қойылады.
23. Лауазымдық міндеттердің орындалуын бағалауды жүргізу үшін, "Б" корпусының қызметшісі тікелей басшыға осы Әдістеменің 2-қосымшасына сәйкес нысан бойынша толтырылған бағалау парағын келісу үшін ұсынады.
24. Тікелей басшы "Б" корпусы қызметшісінің еңбек және атқарушылық тәртібін бұзғаны туралы мәслихат аппараты берген мәліметтерін есепке ала отырып, бағалау парағында берілген деректердің растығын қарастырып, оған өзгертулер (болған жағдайда) енгізеді және онымен келіседі.
25. Тікелей басшы келіскеннен кейін, бағалау парағына "Б" корпусы қызметшісімен қол қойылады.
"Б" корпусы қызметшісінің бағалау парағына қол қоюдан бас тартуы құжаттарды Бағалау жөніндегі комиссияның отырысына жіберу үшін кедергі болмайды. Бұл жағдайда аппараттың бас маманы және "Б" корпусы қызметшісінің тікелей басшысы еркін нысанда танысудан бас тарту туралы акт құрастырады.
26. Қызметшінің тікелей басшысы "Б" корпусы қызметшісінің тоқсандық қорытынды бағасын келесі формула арқылы есептейді:
- тоқсандық баға
a - көтермелеу балдары;
в - айыппұл балдары.
27. Тоқсандық қорытынды баға келесі шәкіл бойынша қойылады: 80 балдан төмен - "қанағаттанарлықсыз", 80-нен 105 (қоса алғанда) балға дейін - "қанағаттанарлық", 106-дан 130 балға дейін (қоса алғанда) - "тиімді", 130 балдан астам - "өте жақсы".
5-тарау. Жылдық бағалау
28. Жылдық бағалауды өткізу үшін "Б" корпусының қызметшісі тікелей басшыға келісу үшін осы Әдістеменің 3-қосымшасына сәйкес нысан бойынша толтырылған жеке жоспарды орындау бағалау парағын жолдайды.
29. Тікелей басшы бағалау парағын онда берілген мәліметтердің анықтылығы тұрғысынан қарастырып, түзету енгізеді (болған жағдайда) және оған келісім береді.
30. Жұмыстың жеке жоспарының орындалуын бағалау келесі шәкіл бойынша қойылады:
Жұмыстың жеке жоспарымен көзделген мақсаттық көрсеткіштің орындалмағаны үшін 2 балл;
Мақсаттық көрсеткіштің жартылай орындалғаны үшін - 3 балл;
Мақсаттық көрсеткіштің орындалғаны (күтілетін нәтижеге қол жеткізгені) үшін - 4 балл;
Мақсаттық көрсеткіштің күтілетін нәтижесіне асыра қол жеткізгені үшін - 5 балл қойылады.
31. Тікелей басшымен келіскеннен кейін бағалау парағын "Б" корпусының қызметшісі растайды.
"Б" корпусы қызметшісінің бағалау парағына қол қоюдан бас тартуы құжаттарды Бағалау жөніндегі комиссияның отырысына жіберуге кедергі бола алмайды. Бұл жағдайда бас маман және "Б" корпусы қызметшісінің тікелей басшысы танысудан бас тарту туралы еркін нысанда акт құрастырылады.
32. Мәслихат аппараты "Б" корпусы қызметшісінің жылдық қорытынды бағасын келесі формула бойынша Бағалау жөніндегі комиссия отырысына дейін бес жұмыс күнінен кешіктірмей есептейді:
- жылдық баға;
- есептік тоқсандардың орта бағасы (орта арифметикалық мән).
Бұл ретте тоқсандық бағалардың алынған орта арифметикалық мәні осы Әдістеменің 27-тармағында көрсетілген шәкілді есепке ала отырып, бес балдық бағалар жүйесіне келтіріледі, атап айтқанда:
"қанағаттанарлықсыз" мәнге (80 балдан төмен) - 2 балл,
"қанағаттанарлық" мәнге (80 - нен 105 балға дейін) - 3 балл,
"тиімді" мәнге (106-дан 130 балға (қоса алғанда) дейін) - 4 балл,
"өте жақсы" мәнге (130 балдан астам) - 5 балл;
- жеке жұмыс жоспарын орындау бағасы (орта арифметикалық мән).
33. Жылдың қорытынды бағасы мынадай шәкіл бойынша қойылады: 3 балдан төмен - "қанағаттанарлықсыз"; 3 балдан бастап 3,9 балға дейін - "қанағаттанарлық"; 4 балдан бастап 4,9 балға дейін - "тиімді"; 5 балл - "өте жақсы" қойылады.
6-тарау. Комиссияның бағалау нәтижелерін қарауы
34. Мәслихат аппараты Комиссия төрағасымен келісілген кестеге сәйкес бағалау нәтижелерін қарау бойынша Комиссияның отырысын өткізуді қамтамасыз етеді.
Мәслихат аппараты Комиссияның отырысына келесі құжаттарды:
1) толтырылған бағалау парақтарын;
2) "Б" корпусы қызметшісінің лауазымдық нұсқаулығын;
3) осы Әдістемеге 4-қосымшаға сәйкес нысан бойынша Комиссия отырысы хаттамасының жобасын тапсырады.
35. Комиссия бағалау нәтижелерін қарастырады және келесі шешімдердің бірін шығарады:
1) бағалау нәтижелерін бекітеді;
2) бағалау нәтижелерін қайта қарайды.
Бағалау нәтижелерін қайта қарау туралы шешім қабылдаған жағдайда Комиссия хаттамада тиісті түсіндірмемен бағаны түзетеді.
36. Мәслихат аппараты бағалау нәтижелерімен ол аяқталған соң екі жұмыс күні ішінде "Б" корпусының қызметшісін таныстырады.
"Б" корпусының қызметшісін бағалау нәтижелерімен таныстыру жазбаша немесе электронды нысанда жүргізіледі.
"Б" корпусы қызметшісінің танысудан бас тартуы бағалау нәтижелерін оның қызметтік тізіміне енгізуге кедергі болмайды. Бұл жағдайда бас маман танысудан бас тарту туралы еркін нұсқада акт құрастырылады.
37. Осы Әдістеменің 34-тармағында көрсетілген құжаттар, сондай-ақ комиссия отырысының қол қойылған хаттамасы мәслихат аппаратында сақталады.
7-тарау. Бағалау нәтижелеріне шағымдану
38. Комиссия шешіміне "Б" корпусы қызметшісінің мемлекеттік қызмет істері жөніндегі уәкілетті органға немесе оның аумақтық департаментіне шағымдануы шешім шыққан күннен бастап он жұмыс күні ішінде жүзеге асырылады.
39. Мемлекеттік қызмет істері жөніндегі уәкілетті орган немесе оның аумақтық департаменті "Б" корпусы қызметшісінен шағым түскен күннен бастап он жұмыс күні ішінде шағымды қарайды және заңнамамен белгіленген бағалау жүргізу тәртібінің бұзушылықтары анықталған жағдайда, мәслихат аппаратының Комиссия шешімінің күшін жою туралы ұсыныс жасайды.
40. Қабылданған шешім туралы ақпаратты мәслихат аппараты екі апта ішінде мемлекеттік қызмет істері жөніндегі уәкілетті органға немесе оның аумақтық департаментіне жолданады.
41. "Б" корпусы қызметшісінің бағалау нәтижелеріне сотта шағымдануға құқығы бар.
8-тарау. Бағалау нәтижелері бойынша шешім қабылдау
42. Бағалау нәтижелері бонус төлеу және оқыту бойынша шешім қабылдауға негіз болып табылады.
43. Бонустар "өте жақсы" және "тиімді" бағалау нәтижелері бар "Б" корпусы қызметшілеріне төленеді.
44. "Б" корпусының қызметшісін оқыту (біліктілігін арттыру) жылдық бағалаудың қорытындылары бойынша "Б" корпусы қызметшісінің қанағаттанарлықсыз болып танылған қызмет бағыты бойынша жүргізіледі.
"Б" корпусының қызметшісі Комиссия оның қызметін жылдық бағалаудың нәтижелерін бекіткеннен кейін үш ай ішінде біліктілікті жоғарылату курстарына жіберіледі.
45. "Қанағаттанарлықсыз" баға алған "Б" корпусының қызметшісі мемлекеттік әкімшілік лауазымға алғаш рет қабылданған тұлғаларға тәлімгер ретінде бекітілмейді.
46. "Б" корпусы қызметшісінің қатарынан екі жыл қорытындысы бойынша "қанағаттанарлықсыз" мәндегі бағалау нәтижесі оны лауазымында төмендетуге негіз болып табылады. Кез-келген төмен тұрған бос лауазым болмаған жағдайда, "Б" корпусының қызметшісі заңнамамен белгіленген тәртіпте жұмыстан шығарылады.
47. "Б" корпусының қызметшілерін бағалаудың нәтижелері олардың қызметтік тізімдеріне енгізіледі.
"Май аудандық мәслихатының аппараты" мемлекеттік мекемесінің "Б" корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметшілерінің қызметін бағалау әдістемесіне 1-қосымша |
|
Нысан |
"Б" корпусы мемлекеттік әкімшілік
қызметшісінің жеке жұмыс жоспары
________________________________жыл
(жеке жоспар құрастырылатын кезең)
Қызметшінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда):
__________________________________________________________________________
Қызметшінің лауазымы:
__________________________________________________________________________
Қызметшінің құрылымдық бөлімшесінің атауы:
__________________________________________________________________________
№ р/с | Мақсаттық көрсеткіштер* | Күтілетін нәтижелер |
1 | Мақсаттық көрсеткіш 1 | |
2 | Мақсаттық көрсеткіш 2 | |
3 | Мақсаттық көрсеткіш 3 | |
4 | … |
Ескертпе:
*- Мақсаттық көрсеткіштер мемлекеттік органның стратегиялық мақсатына (мақсаттарына), олар болмаған жағдайда қызметшінің функционалдық міндеттеріне сәйкестігін есепке ала отыра анықталады.
Мақсаттық көрсеткіштердің саны төрттен көп емес, оның ішінде жартысы өлшенетін болуға тиіс.
Қызметші |
Тікелей басшы |
"Май аудандық мәслихатының аппараты" мемлекеттік мекемесінің "Б" корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметшілерінің қызметін бағалау әдістемесіне 2-қосымша |
|
Нысан |
Бағалау парағы
_____________________тоқсан_____жыл
(бағаланатын кезең)
Бағаланатын қызметшінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда):
__________________________________________________________________________
Бағаланатын қызметшінің лауазымы:
__________________________________________________________________________
Бағаланатын қызметшінің құрылымдық бөлімшесінің атауы:
__________________________________________________________________________
Лауазымдық міндеттерді орындау бағасы:
№ р/с | Қызметшінің өзін-өзі бағалауы | Тікелей басшының бағалауы | Ескерту | ||||
Көтермеленетін көрсеткіштер мен қызмет түрлері туралы мәліметтер | Орындау тәртібін бұзу туралы мәліметтер | Еңбек тәртібін бұзу туралы мәліметтер | Көтермеленетін көрсеткіштер мен қызмет түрлері туралы мәліметтер | Орындау тәртібін бұзу туралы мәліметтер | Еңбек тәртібін бұзу туралы мәліметтер | ||
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
Өзін-өзі бағалау нәтижесі: | Бағалау нәтижесі: |
Қызметші |
Тікелей басшы |
"Май аудандық мәслихатының аппараты" мемлекеттік мекемесінің "Б" корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметшілерінің қызметін бағалау әдістемесіне 3-қосымша |
|
Нысан |
Бағалау парағы
__________________________________________________жыл
(бағаланатын жыл)
Бағаланатын қызметшінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда):
__________________________________________________________________________
Бағаланатын қызметшінің лауазымы:
__________________________________________________________________________
Бағаланатын қызметшінің құрылымдық бөлімшесінің атауы:
__________________________________________________________________________
Жеке жоспарды орындау бағасы:
№ р/с | Мақсаттық көрсеткіштің нәтижесі | Маңызы | Қызметшінің өзін-өзі бағалау нәтижелері | Басшының бағалау нәтижелері | Ескерту |
1 | 1 мақсаттық көрсеткіштің нәтижесі | 2-ден 5-ке дейін | |||
2 | 2 мақсаттық көрсеткіштің нәтижесі | 2-ден 5-ке дейін | |||
3 | 3 мақсаттық көрсеткіштің нәтижесі | 2-ден 5-ке дейін | |||
4 | ... |
Қызметші |
Тікелей басшы |
"Май аудандық мәслихатының аппараты" мемлекеттік мекемесінің "Б" корпусының мемлекеттік әкімшілік қызметшілерінің қызметін бағалау әдістемесіне 4-қосымша |
|
Нысан |
Бағалау жөніндегі комиссия отырысының хаттамасы
______________________________________________________________
(мемлекеттік органның атауы)
______________________________________________________________
(бағалау түрі: тоқсандық/жылдық және бағаланатын кезең (тоқсан және (немесе) жыл)
Бағалау нәтижелері
№ р/с | Қызметшілердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | Бағалау нәтижелері туралы мәлімет | Бағалау нәтижелерін Комиссиямен түзетулері (болған жағдайда) | Комиссияның ұсыныстары |
1. | ||||
2. | ||||
... |
Комиссия қорытындысы:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Тексерген:
Комиссияның хатшысы: ___________________________ Күні: _____________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда, қолы)
Комиссияның төрағасы: ____________________________ Күні: ____________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы)
Комиссияның мүшесі: _____________________________ Күні: _____________
(тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы)