Сноска. Утратило силу постановлением акимата Акмолинской области от 14.12.2012 № А-13/613 (вводится в действие со дня официального опубликования).
В соответствии с пунктом 4 статьи 9-1 Закона Республики Казахстан от 27 ноября 2000 года «Об административных процедурах» акимат Акмолинской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемый регламент государственной услуги «Постановка на учет и очередность граждан, нуждающихся в жилище из государственного жилищного фонда или жилище, арендованном местным исполнительным органом в частном жилищном фонде».
2. Настоящее постановление акимата области вступает в силу со дня государственной регистрации в Департаменте юстиции Акмолинской области и вводится в действие со дня официального опубликования.
Аким области С.Дьяченко
«СОГЛАСОВАНО»
Министр связи и информации
Республики Казахстан А.Жумагалиев
Утвержден постановлением
акимата Акмолинской области
от 19 октября 2011 года
№ А-9/386
Регламент государственной услуги
«Постановка на учет и очередность граждан,
нуждающихся в жилище из государственного
жилищного фонда или жилище, арендованном
местным исполнительным органом в частном
жилищном фонде»
1. Основные понятия
1. В настоящем Регламенте «Постановка на учет и очередность граждан, нуждающихся в жилище из государственного жилищного фонда или жилище, арендованном местным исполнительным органом в частном жилищном фонде» (далее - Регламент) используются следующие понятия:
1) потребитель - малоимущие социально защищаемые слои населения, а также государственные служащие, работники бюджетных организаций, военнослужащие и лица, занимающие государственные выборные должности;
2) уполномоченный орган – отдел жилищно-коммунального хозяйства района (города областного значения);
3) жилищная комиссия – консультативно-совещательный орган местного исполнительного органа района (города областного значения), который выносит решение рекомендательного характера по постановке на учет и определению очередности предоставления жилища.
2. Общие положения
2. Настоящий Регламент разработан в соответствии с пунктом 4 статьи 9-1 Закона Республики Казахстан от 27 ноября 2000 года «Об административных процедурах».
3. Государственная услуга «Постановка на учет и очередность граждан, нуждающихся в жилище из государственного жилищного фонда или жилище, из государственного жилищного фонда или жилище, арендованном местным исполнительным органом в частном жилищном фонде» (далее – государственная услуга) оказывается через Центры обслуживания населения (далее – Центр), а при отсутствии Центров уполномоченными органами, перечень которых указан в приложении 1 и 2 к настоящему Регламенту.
4. Форма оказываемой государственной услуги: не автоматизированная.
5. Государственная услуга предоставляется бесплатно.
6. Государственная услуга осуществляется на основании статей 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73 и 74 Закона Республики Казахстан от 16 апреля 1997 года «О жилищных отношениях», постановления Правительства Республики Казахстан от 2 сентября 1999 года № 1292 «О порядке предоставления, найма и эксплуатации жилищ из государственного жилищного фонда, находящегося в ведении местных исполнительных органов», постановления Правительства Республики Казахстан от 20 июля 2010 года № 745 «Об утверждении реестра государственных услуг, оказываемых физическим и юридическим лицам», постановления Правительства Республики Казахстан от 8 февраля 2010 года № 76 «Об утверждении стандарта оказания государственной услуги «Постановка на учет граждан, нуждающихся в жилище из государственного жилищного фонда или жилище, арендованном местным исполнительным органом в частном жилищном фонде в местном исполнительном органе района (города областного значения), города республиканского значения, столицы».
7. Результатом оказания государственной услуги является выдача письменного ответа потребителю о постановке на учет с указанием номера очереди (далее – уведомление) или об отказе в постановке с указанием обоснованных причин на бумажном носителе.
3. Требования к порядку оказания государственной услуги
8. Информацию по вопросам оказания государственной услуги, о порядке и ходе оказания государственной услуги можно получить в Центрах или уполномоченных органах, адреса и график работы, которых указаны в приложениях 1 и 2 к настоящему Регламенту.
9. Сроки оказания государственной услуги:
срок оказания государственной услуги с момента сдачи потребителем необходимых документов (с момента регистрации, получения талона, расписки), не превышает 30 календарных дней;
максимально допустимое время ожидания в очереди при сдаче необходимых документов в Центр для получения государственной услуги составляет 30 минут, в уполномоченный орган - 15 минут;
максимально допустимое время ожидания в очереди при получении результата оказания государственной услуги в Центре составляет 30 минут, в уполномоченном органе - 15 минут.
10. Основанием для отказа в предоставлении государственной услуги является представление неполного пакета документов, предусмотренных пунктом 14 настоящего Регламента, и ненадлежащее оформление документов, а также, если гражданин стал нуждающимся в результате преднамеренного ухудшения своих жилищных условий в течение последних пяти лет путем:
1) обмена жилого помещения;
2) отчуждения пригодного для проживания жилища, принадлежавшего ему на праве собственности, независимо от того, в том же или другом населенном пункте Республики Казахстан оно находилось, кроме случаев, когда жилище приобретено местным исполнительным органом в соответствии со статьей 98-1 Закона Республики Казахстан от 16 апреля 1997 года «О жилищных отношениях»;
3) разрушения или порчи жилища по его вине;
4) выезда из жилища, при проживании в котором он не был нуждающимся в предоставлении жилища из государственного жилищного фонда или жилища, арендованного местным исполнительным органом в частном жилищном фонде;
5) вселения других лиц, кроме супруга, несовершеннолетних и нетрудоспособных детей, а также нетрудоспособных родителей.
11. Этапы оказания государственной услуги с момента получения заявления от потребителя для получения государственной услуги и до момента выдачи результата государственной услуги:
1) потребитель подает заявление вместе с необходимым пакетом документов в Центр или уполномоченный орган;
2) Центр осуществляет прием документов, проверку на соответствие пункту 14 настоящего Регламента, регистрацию и передает документы в уполномоченный орган;
3) уполномоченный орган осуществляет регистрацию, рассмотрение представленного заявления из Центра или от потребителя при подаче заявления в уполномоченный орган, подготавливает мотивированный отказ или направляет документы на рассмотрение жилищной комиссии;
4) жилищная комиссия осуществляет рассмотрение документов и выносит рекомендации в форме протокольного решения о постановке на учет либо отказе в постановке и направляет решение в уполномоченный орган;
5) уполномоченный орган подготавливает проект постановления местного исполнительного органа и вносит на подписание акиму района (города областного значения);
6) аким района (города областного значения) подписывает проект решения местного исполнительного органа;
7) уполномоченный орган оформляет уведомление либо подготавливает мотивированный отказ, направляет результат оказания государственной услуги в Центр или выдает потребителю в случае подачи заявления в уполномоченный орган;
8) Центр выдает потребителю уведомление или мотивированный отказ в оказании государственной услуги.
12. Минимальное количество лиц, осуществляющих прием документов для оказания государственной услуги в Центре и уполномоченном органе, составляет один сотрудник.
4. Описание порядка действия (взаимодействия)
в процессе оказания государственной услуги
13. Прием документов осуществляется инспектором центра, который проверяет полноту документов на соответствие пункту 14 настоящего Регламента, регистрирует в журнале и передает документы инспектору накопительного отдела.
Инспектор накопительного отдела Центра осуществляет сбор документов, составление реестра и отправку в уполномоченный орган.
При сдаче документов заявителю выдается расписка о приеме соответствующих документов с указанием:
даты приема документов
количества и названия приложенных документов;
даты, времени и места выдачи документов;
фамилии, имени и отчества инспектора принявшего заявление.
Доставка заявлений с прилагаемыми документами и обратно в соответствующий уполномоченный орган, перечень которых указан в приложении 2 к настоящему Регламенту, осуществляется центром посредством курьерской связи не менее 2-х раз в день приема данных заявлений.
Прием документов в уполномоченном органе осуществляется специалистами уполномоченного органа по месту проживания заявителя с соблюдением требований, установленных пунктом 14 настоящего Регламента.
При правильности представленных документов, сотрудник уполномоченного органа регистрирует принятое заявление в журнале учета заявлений и выдает расписку о приеме соответствующих документов с указанием:
даты приема документов;
количества и названия приложенных документов;
даты, времени и места выдачи документов;
фамилии, имени, отчества специалиста принявшего заявление.
14. Для получения государственной услуги необходимо представление следующих документов:
1) заявление о постановке на учет согласно приложению 5;
2) справка территориального органа Министерства юстиции Республики Казахстан (об отсутствии у заявителя и постоянно проживающих с ним членов семьи жилища, принадлежащего им на праве собственности);
3) справка органа социальной защиты, подтверждающая принадлежность заявителя (семьи) к социально защищаемым гражданам, либо справка с места работы (службы) государственного служащего, работника бюджетной организации, военнослужащего;
4) копия книги регистрации граждан и оригинал для сверки документа. При необходимости заявитель представляет справку местных исполнительных органов о признании других лиц членами семьи.
В случае наличия в семье страдающего тяжелой формой заболевания, заявитель представляет справку государственного учреждения здравоохранения, предоставляющую право на дополнительную жилую комнату.
15. В процессе оказания государственной услуги задействованы следующие структурно-функциональные единицы (далее - СФЕ):
1) инспектор Центра;
2) инспектор накопительного отдела Центра;
3) руководство уполномоченного органа;
4) ответственный исполнитель уполномоченного органа;
5) канцелярия уполномоченного органа;
6) аким района (города областного значения);
7) жилищная комиссия.
16. Текстовое табличное описание последовательности и взаимодействия административных действий (процедур) каждой СФЕ с указанием срока выполнения каждого административного действия (процедуры) приведено в приложении 3 к настоящему Регламенту.
17. Схемы, отражающие взаимосвязь между логической последовательностью административных действий в процессе оказания государственной услуги и СФЕ, приведены в приложении 4 к настоящему Регламенту.
18. Результат оказания государственной услуги предоставляется в виде уведомления о постановке на учет или отказе в произвольной форме.
5. Ответственность должностных лиц,
оказывающих государственные услуги
19. Ответственным лицом за оказание государственной услуги является руководитель уполномоченного органа и руководитель Центра (далее - должностные лица).
Должностные лица несут ответственность за реализацию оказания государственной услуги в установленные сроки в соответствии с законодательными актами Республики Казахстан.
Приложение 1 к Регламенту
государственной услуги
«Постановка на учет и
очередность граждан,
нуждающихся в жилище
из государственного
жилищного фонда или
жилище, арендованном
местным исполнительным
органом в частном
жилищном фонде»
Перечень Центров обслуживания населения
по оказанию государственной услуги
Наименование |
Юридический адрес |
График работы |
Контактный |
РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
город Кокшетау, |
Ежедневно с 9.00 до 20.00 часов, выходной- |
8-716-2 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» Аккольского района |
Аккольский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-38 2-18-49 2-09-96 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Аршалынский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-44 2-10-77 2-28-28 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Астраханский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-41 2-35-96 2-21- |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Атбасарский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
948-716-43 2-45-94 4-07-22 4-12-58 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Буландынский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-46 2-37-20 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Бурабайский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-36 4-29-97 4-28-91 4-59-28 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Егиндыкольский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-42 2-12-57 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Енбекшильдерский |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-39 2-22-18 2-22-41 2-22-42 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Ерейментауский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-33 2-37-42 2-37-33 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Есильский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-47 2-22-05 2-22-07 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Жаксынский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-35 2-17-10 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Жаркаинский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-48 9-00-35 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Зерендинский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-32 22-9-43 20-0-74 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Коргалжынский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-37 2-23-71 2-20-36 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Сандыктауский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-40 9-26-66 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Целиноградский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-51 3-12-30 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
Шортандинский район, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-31 2-17-97 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
город Кокшетау, |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-2 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
город Кокшетау |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-2 40-43-27 |
Филиал РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» |
город Степногорск |
Ежедневно с 9.00 до 19.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-45 6-52-03 6-47-05 6-18-67 |
Расшифровка аббревиатур:
РГУ «Центр обслуживания населения Акмолинской области» - Республиканское государственное учреждение «Центр обслуживания населения Акмолинской» области Комитета по контролю автоматизации государственных услуг и координации деятельности центров обслуживания населения Министерства связи и информации Республики Казахстан
Приложение 2 к Регламенту
государственной услуги
«Постановка на учет и
очередность граждан,
нуждающихся в жилище
из государственного
жилищного фонда или
жилище, арендованном
местным исполнительным
органом в частном
жилищном фонде»
Перечень уполномоченных органов
по оказанию государственной услуги
Наименование |
Юридический |
График работы |
Контактный |
Государственное |
Аккольский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-38 |
Государственное |
Аршалынский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-44 |
Государственное |
Астраханский район, село Астраханка, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-41 |
Государственное |
Атбасарский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-43 |
Государственное |
Буландынский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-46 |
Государственное |
Бурабайский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-36 |
Государственное |
Егиндыкольский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-42 |
Государственное |
Енбекшильдер |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-39 |
Государственное |
Ерейментауский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-33 3-30-32 |
Государственное |
Есильский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-47 |
Государственное |
Жаксынский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-35 |
Государственное |
Жаркаинский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-48 9-24-01 |
Государственное |
Зерендинский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-32 |
Государственное |
Коргалжынский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-37 |
Государственное |
Сандыктауский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-40 |
Государственное |
Целиноградский |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-51 |
Государственное |
Шортандинский район, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-31 |
Государственное |
город Кокшетау, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-2 25-51-36 |
Государственное |
город Степногорск, |
Ежедневно с 9.00 до 18.00 часов, обед с 13.00 до 14.00, выходной- |
8-716-45 |
Приложение 3 к Регламенту
государственной услуги
«Постановка на учет
и очередность граждан,
нуждающихся в жилище
из государственного
жилищного фонда или
жилище, арендованном
местным исполнительным
органом в частном
жилищном фонде»
Описание
последовательности и взаимодействие
административных действий (процедур) Таблица 1. Описание действий СФЕ
Действия основного процесса (хода, потока работ) |
|||
№ действия |
1 |
2 |
3 |
Наименование СФЕ |
Инспектор |
Инспектор |
Инспектор |
Наименование действия |
Прием |
Расписывается |
Составляет |
Форма завершения |
Регистрация |
Сбор |
Отправка |
Сроки исполнения |
30 минут |
3 раза в день |
Не менее |
Номер следующего |
2 |
3 |
4 |
Действия основного процесса (хода, потока работ) |
|||
№ действия |
4 |
5 |
6 |
Наименование СФЕ |
Ответственный исполнитель |
Руководство |
Ответствен |
Наименование действия |
Прием |
Ознакомление с |
Проверка документов, оформление мотивированного отказа или направление документов на рассмотрение в жилищную комиссию |
Форма завершения |
Направление |
Наложение |
Передача мотивированного отказа на подписание руководству или передача документов в жилищную комиссию |
Сроки исполнения |
30 минут |
1 час |
7 календарных дней |
Номер следующего |
5 |
6 |
7 |
Действия основного процесса (хода, потока работ) |
|||
№ действия |
7 |
8 |
9 |
Наименование СФЕ |
Жилищная комиссия |
Ответственный исполнитель |
Аким района (города областного значения) |
Наименование действия |
Рассмотрение документов на предмет соответствия потребителя требованиям законодатель |
Подготавливает проект постановления местного исполнительного органа |
Подписание проекта постанов |
Форма завершения |
Вынесение рекомендации в форме протокольного решения о постановке на учет либо отказе в постановке и направление решение в уполномочен |
Внесение проекта постановления местного исполнительного органа акиму района (города областного значения) на подпись |
Передача проекта постановле |
Сроки исполнения |
15 календарных дней |
1 календарный день |
1 календарный день |
Номер следующего |
8 |
9 |
10 |
Действия основного процесса (хода, потока работ) |
||||
№ действия |
10 |
11 |
12 |
13 |
Наименование СФЕ |
Ответствен |
Руководство |
Канцелярия уполномочен |
Инспектор Центра |
Наименование действия |
Оформление уведомления или мотивирован |
Подписание уведомления или мотивирован |
Регистрация уведомления или мотивирован |
Выдача уведомле |
Форма завершения |
Передача уведомления или мотивированного отказа руководству уполномочен |
Передача уведомления или мотивирован |
Выдача уведомления или мотивирован |
Расписка о выдаче |
Сроки исполнения |
4 календарных дней |
1 час |
В течение дня |
В течение дня |
Номер следующего |
11 |
12 |
13 |
Таблица 2. Варианты использования. Основной процесс.
Группа 1 СФЕ |
Группа 2 СФЕ |
Группа 3 СФЕ |
Группа 4 СФЕ Жилищная комиссия |
Группа 5 СФЕ аким района (города областного значения) |
Группа 6 СФЕ |
Действие № 1 |
Действие № 2 |
Действие № 3 |
|||
Действие № 4 |
Действие № 5 Рассмотрение документов на предмет соответствия потребителя требованиям законодательства Республики Казахстан о жилищных отношениях. Вынесение рекомендации о постановке на учет и направление решения в уполномоченный орган |
||||
Действие № 6 |
Дейст |
||||
Действие № 8 Оформле |
Действие № 9 |
Действие № 10 Регистра |
|||
Действие № 11 |
Таблица 3. Варианты использования. Альтернативный процесс.
Группа 1 СФЕ |
Группа 2 СФЕ |
Группа 3 СФЕ |
Группа 4 СФЕ Жилищная комиссия |
Группа 5 СФЕ аким района (города облас |
Группа 6 СФЕ |
Действие № 1 |
Действие № 2 |
Действие № 3 |
|||
Действие № 4 |
Действие № 5 Рассмотре |
||||
Действие № 6 |
Дейст |
||||
Действие |
Действие № 9 |
Действие № 10 Регистра |
|||
Действие № 11 |
Приложение 4 к Регламенту
государственной услуги
«Постановка на учет и
очередность граждан,
нуждающихся в жилище
из государственного
жилищного фонда или
жилище, арендованном
местным исполнительным
органом в частном
жилищном фонде»
Схемы, отражающие взаимосвязь между
логической последовательностью
административных действий
(См. бумажный вариант)
Приложение 5 к Регламенту
государственной услуги
«Постановка на учет и
очередность граждан,
нуждающихся в жилище
из государственного
жилищного фонда или
жилище, арендованном
местным исполнительным
органом в частном
жилищном фонде»
Заявление о постановке на учет и очередность
_______________________________
(местный исполнительный орган района,
города областного значения)
_______________________________
от ____________________________
проживающего по адресу:
_____________________________
______________________________
Заявление
Прошу поставить меня и членов моей семьи на учет нуждающихся в предоставлении жилья из государственного жилищного фонда
О себе сообщаю_______________________________________________
(категория нуждающихся в жилье)
Проживаю в _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Семья состоит из ____________человек:
1. ________________________ _________________________ ______________
(ФИО члена семьи, родство, год рождения, с какого времени проживает)
2. ________________________ _________________________ ______________
(ФИО члена семьи, родство, год рождения, с какого времени проживает)
3. ________________________ __________________________ _____________
(ФИО члена семьи, родство, год рождения, с какого времени проживает)
4.________________________ _________________________ ______________
(ФИО члена семьи, родство, год рождения, с какого времени проживает)
5. ________________________ _________________________ ______________
(ФИО члена семьи, родство, год рождения, с какого времени проживает)
К заявлению прилагаю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись заявителя__________ «__» ______________________________