Примечание ИЗПИ!
Настоящий приказ вводится в действие с 1 августа 2019 года.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в приказ Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 5 июня 2017 года № 324 "Об утверждении Правил медицинского освидетельствования и осмотра в гражданской авиации Республики Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 15325, опубликован 21 июля 2017 года в Эталонном контрольном банке нормативных правовых актов Республики Казахстан) следующие изменения:
в Правилах медицинского освидетельствования и осмотра в гражданской авиации Республики Казахстан, утвержденных указанным приказом:
пункт 3 изложить в следующей редакции:
"3. Настоящие Правила распространяются на должностных лиц уполномоченной организации в сфере гражданской авиации и организаций гражданской авиации, медицинских работников, участвующих в медицинском освидетельствовании и осмотре, авиационный персонал, а также категории лиц, подлежащие обязательному медицинскому освидетельствованию и медицинскому осмотру.";
пункт 5 изложить в следующей редакции:
"5. В настоящих Правилах используются следующие термины и определения:
1) уполномоченный орган в сфере гражданской авиации (далее – уполномоченный орган) – центральный исполнительный орган, осуществляющий руководство в области использования воздушного пространства Республики Казахстан и деятельности гражданской и экспериментальной авиации;
2) уполномоченная организация в сфере гражданской авиации (далее - уполномоченная организация) – акционерное общество со стопроцентным участием государства в уставном капитале, осуществляющее деятельность, направленную на обеспечение устойчивого развития отрасли гражданской авиации Республики Казахстан, безопасности полетов и авиационной безопасности;
3) авиационный врач – медицинский специалист, имеющий высшее медицинское образование и подготовку в области авиационной медицины, обеспечивающий профессиональное здоровье лиц, от которых зависит безопасность полетов, а также здоровье авиапассажиров при их обращении;
4) авиационный медицинский центр (далее - АМЦ) – юридическое лицо, осуществляющее медицинское освидетельствование в сфере гражданской авиации;
5) авиационный медицинский эксперт (далее - эксперт) – физическое лицо, которое имеет сертификат авиационного медицинского эксперта, участвующее в обеспечении безопасности полетов путем проведения медицинского освидетельствования;
6) авиационный персонал - физические лица, имеющие специальную и (или) профессиональную подготовку, осуществляющие деятельность по выполнению и обеспечению полетов воздушных судов, воздушных перевозок и авиационных работ, техническому обслуживанию воздушных судов, организации и обслуживанию воздушного движения, управлению воздушным движением;
7) легкая и сверхлегкая авиация (далее – ЛиСЛА) – гражданская авиация, использующая воздушные суда с максимальной сертифицированной взлетной массой менее пяти тысяч семисот килограмм, в том числе вертолеты с максимальной сертифицированной взлетной массой менее трех тысяч ста восьмидесяти килограмм, а также гражданская авиация, использующая воздушные суда с максимальной сертифицированной взлетной массой менее семисот пятидесяти килограмм, другие летательные аппараты и вспомогательные устройства;
8) расширенное медицинское освидетельствование – медицинское освидетельствование, которое проводится экспертом с оформлением общего отчета, отчетов офтальмолога, ЛОР и рекомендациями других специалистов;
9) врач-консультант - авиационный врач, выносящий медицинские рекомендации по своей специальности по оценке здоровья физического лица/заявителя;
10) медицинское освидетельствование - обследование физического лица с целью установления или подтверждения факта наличия или отсутствия у него заболевания, определения состояния здоровья, а также временной нетрудоспособности, профессиональной и иной пригодности;
11) медицинский сертификат – документ установленного образца, выдаваемый по положительным результатам медицинского освидетельствования, подтверждающий соответствие заявителя требованиям, предъявляемым к годности по состоянию здоровья, и обеспечивающий допуск к профессиональной деятельности;
12) обладатель медицинского сертификата – физическое лицо, имеющее действующий медицинский сертификат;
13) медицинский осмотр – установление или подтверждение наличия или отсутствия у авиационного персонала заболевания, определение состояния здоровья, а также временной нетрудоспособности, профессиональной пригодности к работе в заступаемую смену (полет);
14) заявитель - физическое лицо, подавшее заявление на получение или продление медицинского сертификата.";
пункт 18 изложить в следующей редакции:
"18. При выявлении недостоверных фактов в подписанном заявлении, указывающих на сокрытие заболеваний, известных заявителю и представляющих опасность для выполнения полетов, эксперт направляет подлинник заявления с сопроводительным письмом в уполномоченную организацию для передачи материалов в уполномоченный орган для принятия административных мер.";
пункт 24 изложить в следующей редакции:
"24. Эксперт записывает в медицинскую документацию данные медицинского обследования, диагноз, рекомендации профильных специалистов – врачей-консультантов и заполняет отчет о медицинском освидетельствовании (далее - Отчет) по форме согласно приложению 13 к настоящим Правилам. Достоверность данных медицинского обследования заверяется подписью и личной печатью эксперта.
Отчеты экспертов хранятся в течение 10 лет.
Кодирование диагнозов проводится согласно МКБ-10. При оформлении отчета не допускаются исправления.
Оригинал отчета хранится в архиве эксперта, копия отчета (заверенная печатью эксперта) предоставляется заявителю. Электронная копия отчета предоставляется в уполномоченную организацию в течение 3 рабочих дней со дня выдачи сертификата для проведения оценки. Медицинский сертификат выдается заявителю в день оформления отчета и вынесения медицинского заключения.
Уполномоченная организация в течение 10 рабочих дней проводит оценку отчета медицинского освидетельствования на соответствие требованиям настоящих Правил.";
пункт 29 изложить в следующей редакции:
"29. При выявлении у заявителя заболеваний, препятствующих продолжению работы (обучению) в соответствии с Требованиями, эксперт выносит медицинское заключение о негодности.
В случае несогласия с заключением эксперта заявитель в течение 5 рабочих дней обращается в уполномоченную организацию. В случае несогласия с решением уполномоченной организации он обжалует его в судебном порядке.";
пункт 40 изложить в следующей редакции:
"40. При получении информации, угрожающей безопасности полетов, эксперт информирует уполномоченную организацию и администрацию организации гражданской авиации (при наличии) в течение суток после ее получения.";
пункт 54 изложить в следующей редакции:
"54. В организациях гражданской авиации, внедривших комплекс мер по медицинскому обеспечению полетов в соответствии с Руководством по предотвращению связанного с риском употребления психоактивных веществ на рабочих местах (Doc 9654-AN/945, документ ИКАО) медицинский осмотр не проводится. Комплекс мер по медицинскому обеспечению полетов согласовывается с уполномоченной организацией.
При этом обладатель медицинского сертификата отказывается от выполнения работы при наличии/установлении у него условий, предусмотренных пунктом 58 настоящих Правил.";
пункт 86 изложить в следующей редакции:
"86. Уполномоченная организация:
1) ведет контроль над проведением медицинского освидетельствования и оценку отчетов экспертов по результатам медицинского освидетельствования;
2) приостанавливает действие и отзывает медицинский сертификат при несоблюдении требований медицинского освидетельствования;
3) рассматривает обжалования решений экспертов;
4) назначает экспертов;
5) согласовывает учебные программы по авиационной медицине;
6) разрабатывает и утверждает инструктивные материалы.";
приложения 1, 2 и 3 изложить в новой редакции согласно приложениям 1, 2 и 3 к настоящему приказу;
приложение 8 изложить в новой редакции согласно приложению 4 к настоящему приказу;
приложения 11 и 12 изложить в новой редакции согласно приложениям 5 и 6 к настоящему приказу.
2. Внести в приказ Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 6 июня 2017 года № 329 "Об утверждении Правил оказания медицинской помощи пассажирам в гражданской авиации" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 15323, опубликован 20 июля 2017 года в Эталонном контрольном банке нормативных правовых актов Республики Казахстан) следующее изменение:
в Правилах оказания медицинской помощи пассажирам в гражданской авиации, утвержденных указанным приказом:
подпункт 21) пункта 6 изложить в следующей редакции:
"21) доврачебная медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая медицинскими работниками со средним медицинским образованием в целях профилактики заболеваний, а также при заболеваниях, не требующих использования методов диагностики, лечения и медицинской реабилитации с участием врача.
В экстренных случаях доврачебная медицинская помощь может оказываться лицами без медицинского образования, прошедшими соответствующую подготовку по учебной программе, утверждаемой уполномоченной организацией в сфере гражданской авиации, а также иными лицами в целях спасения жизни пострадавших;".
3. Комитету гражданской авиации Министерства индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации настоящего приказа направление на казахском и русском языках в Республиканское государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Институт законодательства и правовой информации Республики Казахстан" для официального опубликования и включения в Эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;
3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан;
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего вице-министра индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан.
5. Настоящий приказ вводится в действие с 1 августа 2019 года и подлежит официальному опубликованию.
|
Министр индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан |
Р. Скляр |
"СОГЛАСОВАН"
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
________________
от "__" __________2019 года
Заявление на получение/продление медицинского сертификата
Заполните эту страницу полностью и печатными буквами - обратитесь к инструкции по заполнению.
Строго конфиденциально (для медицинского пользования)
Общий и медицинский анамнез: Имеете ли вы или имели в прошлом что-либо из следующего? (Пожалуйста, отметьте). При положительном ответе представьте подробности в разделе (30) Примечание
Передняя сторона
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО СЕРТИФИКАТА
Данная форма заявления, все прилагающиеся формы отчетов хранятся у эксперта. Конфиденциальность медицинской документации постоянно соблюдается.
Заявитель лично заполняет все разделы и пункты формы Заявления. Необходимо писать разборчиво печатными буквами, шариковой ручкой. Заполнение данной формы путем электронного ввода / печати также приемлемо. Если необходимо больше пространства для заполнения данных, сведения заносятся на простой лист бумаги с указанием имени, подписи и даты. Указывается и номер соответствующего пункта Заявления на медицинский сертификат.
Неполное или нечеткое заполнение может привести к отказу в принятии заявления. За дачу ложных или приводящих в заблуждение заявлений или же утаивание информации, относящейся к данному заявлению, ему могут отказать принимать данное заявление и/или лишают уже выданного медицинского сертификата.
Обратная сторона
Медицинский сертификат
Примечание: двусторонний бланк; размеры - длина 295 мм, ширина 105 мм; в сложенном виде - формат А7; бумага с водяными знаками "контур карты РК, или KZ, или KAZ"; диаметр голограммы с контуром карты Республики Казахстан - 12 мм; размеры BARCODE – квадрат со стороной 30 мм.
| Приложение 3 к приказу Министра индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан от 23 июля 2019 года № 538 |
|
| Приложение 3 к Правилам медицинского освидетельствования и осмотра в гражданской авиации Республики Казахстан |
|
| Форма |
Медицинский сертификат
Қазақстан Республикасы Республика Казахстан Republic of Kazakhstan Медициналық сертификат класс Медицинский сертификат класса Medical certificate class ҚР азаматтық авиациясындағы медициналық куәландыру қағидаларын сәйкес берілген Выдано в соответствии с Правилами медицинского освидетельствования в гражданской авиации РК Настоящий сертификат является неотъемлемой частью свидетельства авиационного персонала/This certificateis aninte gralpartof the license |
Уәкілетті ұйым/ Уполномоченная организация/Autho rize dorganization that issuedoris toissue the aviation person nellicence: |
Шектеулер/Ограничения/Limitations: _________________ | Сертификаттың аяқталу мерзімі/срок окончания сертификата/Expirydateofthiscertificate:
Соңғы қаралу мерзімі/дата последнего осмотра/ Lastexaminationdate:
| ||||||||||||||||||
Медициналық жарамдылықты төмендетуші жағдайлар/ факторы снижающие медицинскую годность/ Decreasein medical fitness: |
Обладатели медицинского сертификата обращаются к эксперту при возникновении какого-либо заболевания и/или утомления, при любых сомнениях по поводу состояния здоровья, при любых случаях, связанных с самочувствием и/или здоровьем, которые могут повлиять на способность безопасно выполнять его обязанности. |
Коды/Cods | Сроки явок на динамическое наблюдение
|
Примечание: двусторонний бланк; размеры - длина 295 мм, ширина 105 мм; в сложенном виде - форматА7; бумага с водяными знаками "контур карты РК, или KZ, или KAZ"; диаметр голограммы с контуром карты Республики Казахстан - 12 мм; размеры BARCODE –квадрат со стороной 30 мм.
| Приложение 4 приказу Министра индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан от 23 июля 2019 года№ 538 |
|
| Приложение 8 к Правилам медицинского освидетельствования и осмотра в гражданской авиации Республики Казахстан |
Объем медицинского обследования при медицинском освидетельствовании
1. Терапевтическое обследование:
полость рта, зев, кожные покровы, видимые слизистые, лимфатические узлы, щитовидная железа, соответствие общего вида возрасту;
органы дыхания, кровообращения, пищеварения и мочевыделения.
2. Хирургическое обследование:
антропометрия (рост, масса тела, окружность груди, динамометрия кистей); общий осмотр (телосложение, развитие мускулатуры и подкожно-жирового слоя, осанка, походка);
состояние кожи, лимфатических узлов, щитовидной железы, молочных желез, периферических сосудов, костей, суставов, органов брюшной полости, наружных половых органов, области заднего прохода (по показаниям и с согласия обследуемого - пальцевое исследование прямой кишки).
3. Оториноларингологическое обследование:
внешний осмотр:
внутренний осмотр, передняя и задняя риноскопия, отоскопия, фарингоскопия, определение носового дыхания и обоняния;
состояние зубов, слизистой оболочки полости рта, десен, прикус;
акуметрия (разговорная и шепотная речь);
исследование статокинетической устойчивости (вестибулометрия) проводится методом непрерывной кумуляции ускорений Кориолиса (НКУК) в течение 3 минут или методом прерывистой кумуляции ускорений Кориолиса (далее - ПКУК) в течение 2 минут заявителю - при первичном медицинском освидетельствовании для получения медицинского сертификата; по медицинским показаниям;
тональная аудиометрия проводится при первичном медицинском освидетельствовании для получения медицинского сертификата; пилотам, авиадиспетчерам до 40 лет - 1 раз в 5 лет, с 40 лет - 1 раз в 2 года; при установлении заболевания со снижением слуха – 1 раз в год; бортпроводникам – 1 раз в 5 лет; по медицинским показаниям.
4. Офтальмологическое обследование:
анатомическое состояние органа зрения;
острота зрения;
цветовое зрение;
темновая адаптация;
бинокулярное зрение;
ближайшая точка конвергенции;
ближайшая точка ясного зрения;
рефракция субъективным и объективным методом исследования (скиаскопия или рефрактометрия);
периметрия;
внутриглазное давление измеряется при медицинском освидетельствовании для получения медицинского сертификата, с 40 лет при каждом медицинском освидетельствовании для продления медицинского сертификата.
5. Неврологическое обследование:
внешний осмотр (кожные рубцы, атрофии, фибриллярные подергивания);
черепно-мозговые нервы;
двигательная, рефлекторная, чувствительная сфера, статика и координация;
вегетативная нервная система (дермографизм, акроцианоз, гипергидроз, тремор, ортоклиностатическая проба);
эмоционально-психическая сфера.
6. Психологическое обследование проводится:
лицам, поступающим в АУЦ по специальности пилот, авиадиспетчер - для получения медицинского сертификата;
по медицинским показаниям.
7. Дерматовенерологический осмотр проводится по медицинским показаниям.
8. Гинекологический осмотр проводится при медицинском освидетельствовании и по медицинским показаниям.
9. Лабораторные исследования:
1) клинический анализ крови (гемоглобин, количество эритроцитов и лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов) – 1 раз в год и по медицинским показаниям;
2) клинический анализ мочи – при медицинскомосвидетельствованиии по медицинским показаниям;
3) анализ крови на холестерин - при медицинском освидетельствовании для получения медицинского сертификата, с 40 лет - 1 раз в год и по медицинским показаниям;
4) сахар крови натощак – при медицинском освидетельствовании для получения медицинского сертификата, с 40 лет - 1 раз в год и по медицинским показаниям;
5) биохимические исследования крови на билирубин и его фракции, ферменты аспартатаминотрансфераза (далее - АСТ), аланинаминотрансфераза (далее - АЛТ) проводятся пилотам, выполняющим авиационно-химические работы - 1 раз в год;
6) исследование мазка для определения степени чистоты влагалища проводится при медицинском освидетельствовании и по медицинским показаниям;
7) исследование крови на сифилис (экспресс-метод с забором крови из пальца) проводится - 1 раз в год;
8) определение нарко- и психоактивных веществ в организме проводится в авиационных медицинских центрах, психоневрологических и/или наркологических организациях 1 раз в год и по медицинским показаниям.
Ворганизациях гражданской авиации, внедривших комплекс мер по медицинскому обеспечению полетов в соответствии с Руководством по предотвращению связанного с риском употребления психоактивных веществ на рабочих местах (Doc 9654-AN/945, документ ИКАО), определение нарко- и психоактивных веществ проводится в соответствии с установленным комплексом мероприятий, согласованного с уполномоченной организацией;
9) прочие лабораторные исследования проводятся по медицинским показаниям.
10. Рентгенологические исследования:
1) флюорография (крупнокадровая флюорография) органов грудной клетки проводится - 1 раз в год;
2) рентгенография (крупнокадровая флюорография) придаточных пазух носа проводится - заявителю при медицинском освидетельствовании для получения медицинского сертификата и по медицинским показаниям;
3) другие рентгенологические исследования (рентгенография позвоночника в двух проекциях, с функциональными пробами, турецкого седла, стопы, компьютерная и магнитно-резонансная томография различных органов и т.п.) проводятся по медицинским показаниям.
11. Ультразвуковое исследование:
1) органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, матки и придатков (женщинам), предстательной железы (мужчинам) проводится заявителю - при медицинском освидетельствовании для получения медицинского сертификата и по медицинским показаниям;
2) сердца (эхокардиография) проводится заявителю при медицинском освидетельствовании для получения медицинского сертификата и по медицинским показаниям.
12. ЭКГ в покое (12 отведений по Вильсону) проводится 1 раз в год и по медицинским показаниям.
13. ЭКГ с 20 приседаниями (12 отведений по Вильсону) заявителю - при медицинском освидетельствовании для получения медицинского сертификата и по медицинским показаниям.
14. Велоэргометрическое исследование или тредмил-тест проводятся при медицинском освидетельствовании заявителям для получения или продления медицинского сертификата 1 класса с 40 лет - 1 раз в год, остальным заявителям - по медицинским показаниям.
15. Спирография проводится при медицинском освидетельствовании заявителя для получения медицинского сертификата и по медицинским показаниям.
16. ЭЭГ проводится – заявителю при медицинском освидетельствовании для получения медицинского сертификата и по медицинским показаниям.
17. Кольпоскопия проводится заявителям (женщинам) - при медицинском освидетельствовании для получения медицинского сертификата и по медицинским показаниям.
18. Фиброгастродуоденоскопия проводится по медицинским показаниям.
19. Прочие медицинские обследования проводятся по строгим медицинским показаниям с записью обоснования к исследованию и/или консультации.
| Приложение 5 к приказу Министра индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан от 23 июля 2019 года № 538 |
|
| Приложение 11 к Правилам медицинского освидетельствования и осмотра в гражданской авиации Республики Казахстан |
|
| Форма |
ОТЧЕТ ОБ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Полностью заполните эту страницу печатными буквами. Подробности указаны на странице инструкций.
Информация о заявителе Конфиденциальность сохранена
1. Страна, в которой подается заявка: | (2) Класс медицинского сертификата, на который подается: 1-й 2-й 3-й Иное _________________ | |||
(3) Фамилия: | (4) Предыдущая фамилия (и): |
(10) Заявление на Первичное □ | ||
(5) Имя, отчество: | (6) Дата рождения: |
(7) Пол | (11) Регистрационный номер: | |
(8) Место и страна рождения: | (9) Гражданство | (12) Запрашиваемый тип свидетельства | ||
(301) Согласие на передачу медицинской информации: Настоящим утверждаю, что вся информация, содержащаяся в данном отчете, равно как и в любом или во всех прилагаемых документах, является доступной эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации, принимая во внимание, что все эти документы и, электронно-сохраненные данные, используются для медицинского освидетельствования, становятся и остаются собственностью эксперта, также даю согласие эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации на сбор и обработка моих персональных данных по состоянию здоровья, в том числе составляющих врачебную тайну. Конфиденциальность медицинской информации постоянно соблюдается. | ||||
(302) Категория обследования | (303) Офтальмологическая история: | |||
Клинический осмотр Острота Зрения
Отметьте для каждого глаза | Норма | Отклонение | (314) Зрение на большое расстояние 5м/6м | Очки | Конт.линзы | |||||
(304) Глаза внешний осмотр | Правый глаз | С корр. | ||||||||
(305) Глаз внешний вид (щелевая лампа) | Левый глаз | С корр. | ||||||||
(306) Положение глазного яблока | Оба глаза | С корр. | ||||||||
(315) Зрение на среднее расстояние - 1 м | ||||||||||
(307) Поля зрения | Правый глаз | С корр. | ||||||||
(308) Зрачковые рефлексы | Левый глаз | С корр. | ||||||||
(309) Глазное дно | Оба глаза | С корр. | ||||||||
(310) Конвергенция | см | (316) Зрение на малое расстояние 30-50 см | ||||||||
(311) Аккомодация | Д | Правый глаз | С корр. | |||||||
(312) Баланс глазных мышц(в призменных Д) | Левый глаз | С корр. | ||||||||
На большом расстоянии 5-6 м | На расстоянии 30-50 см | |||||||||
Орто | Орто | Оба глаза | С корр. | |||||||
Внутренний | Внутренний | |||||||||
Наружный | Наружный | (317) Рефракция | ||||||||
Гипер | Гипер | Сфер | Цилинд | Ось | Близко | |||||
Цикло | Цикло | |||||||||
Тропия Да Нет | Фория Да Нет | Правый глаз | ||||||||
Тестирование фузионного резерва не проводилось | ||||||||||
(313) Восприятие цветов ПсевдоизохроматическаятаблицаРабкина | Левый глаз | |||||||||
Кол-во таблиц: | Фактическая рефракция | |||||||||
Кол-во ошибок: | (318) Очки | (319) Контактные линзы | ||||||||
Отмечено повышенное восприятие цветов | ДаНетТип: | Да Нет Тип: | ||||||||
Цвет БЕЗОПАСНО Цвет НЕБЕЗОПАСНО | ||||||||||
(320) Внутриглазное давление(мм рт.ст) | Метод | |||||||||
Правый глаз | Левый глаз | |||||||||
(321) Примечания и рекомендации эксперта/врача-консультанта офтальмолога:
(322) Заявление эксперта/врача-консультанта офтальмолога:
Настоящим я подтверждаю, я лично провел обследование заявителя, фамилия и имя которого указаны на этом отчете офтальмологического осмотра, и что этот отчет со всеми приложениями полностью и точно представляет результаты отчета | ||
(323) Место и дата: |
Имя и адрес эксперта/врача-консультанта офтальмолога(печатными буквами) | Печать эксперта/ врача-консультанта офтальмолога: |
Подпись эксперта/ врача-консультанта офтальмолога: | ||
| Приложение 6 к приказу Министра индустрии и инфраструктурного развития Республики Казахстан от 23 июля 2019 года № 538 |
|
| Приложение 12 к Правилам медицинского освидетельствования и осмотра в гражданской авиации Республики Казахстан |
|
| Форма |
ОТЧЕТ ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Полностью заполните данную страницу печатными буквами. Пояснения приводятся на страницах с инструкциями.
Информация о заявителе Конфиденциальность сохранена
1. Страна, в которой подается заявка: |
(2) Класс медицинского сертификата, на который подается: | |||
(3) Фамилия: | (4) Предыдущая фамилия (и): |
(10) Заявление на Первичное □ | ||
(5) Имя, отчество: | (6) Дата рождения: |
(7) Пол | (11) Регистрационный номер: | |
(8) Место и страна рождения: | (9) Гражданство | (12) Запрашиваемый тип свидетельства | ||
(401) Согласие на передачу медицинской информации: Настоящим утверждаю, что вся информация, содержащаяся в данном отчете, равно как и в любом или во всех прилагаемых документах, является доступной эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации, принимая во внимание, что все эти документы и, электронно-сохраненные данные, используются для медицинского освидетельствования, становятся и остаются собственностью эксперта, также даю согласие эксперту, авиационному инспектору уполномоченной организации на сбор и обработка моих персональных данных по состоянию здоровья, в том числе составляющих врачебную тайну. Конфиденциальность медицинской информации постоянно соблюдается. | ||||
(402) Категория обследования | (403) Оториноларингологическая история: | |||
Клиническое обследование
Проверка каждого элемента | Норма | Отклонение |
(404) Глова, лицо, шея, кожа головы | ||
(405) Ротовая полость, зубы | ||
(406) Глотка | ||
(407) Носовые ходы и носоглотка (включая переднюю риноскопию) | ||
(408) Вестибулярная система, включая тест Ромберга | ||
(409) Речь | ||
(410) Синусы | ||
(411) Внешние слуховые проходы, барабанные перепонки | ||
(412)Пневматическая отоскопия | ||
(413) Импеданснаятимпанометрия, включая опыт Вальсальвы (только первичный осмотр) |
Дополнительное тестирование (если показано) | Не выполнялось | Норма | Отклонение |
(414) Речевая аудиометрия | |||
(415) Задняя риноскопия | |||
(416) Спонтанная и калорическая проба | |||
(417)Дифференцированная калорическая проба или вестибулярный тест на вращение | |||
(418) Непрямая или волоконная ларингоскопия |
(419) Тональная аудиометрия и (420) Аудиограмма
Отчет на формате А4 на аппарате аудиометр ААА 222 "Interacoustics" – прилагается
(421) Примечания и рекомендации эксперта/врача-консультанта ЛОР
(422) Заявление эксперта/врача-консультанта ЛОР:
Настоящим я подтверждаю, я лично провел обследование заявителя, фамилия и имя которого указаны на этом отчете отоларингологического осмотра, и что этот отчет со всеми приложениями полностью и точно представляет результаты отчета | ||
(423) Место и дата: |
Имя и адрес эксперта/врача-консультанта ЛОР(печатными буквами) |
Печать эксперта/ врача-консультанта |
Подпись эксперта/ врача-консультанта | ||
