О внесении изменений в приказ Министра обороны Республики Казахстан от 2 июля 2015 года № 373 "Об утверждении Правил проведения военно-врачебной экспертизы и Положения об органах военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Казахстан"

Утративший силу

Приказ Министра обороны Республики Казахстан от 23 декабря 2019 года № 1058. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 26 декабря 2019 года № 19761. Утратил силу приказом Министра обороны Республики Казахстан от 21 декабря 2020 года № 716.

Сноска. Утратил силу приказом Министра обороны РК от 21.12.2020 № 716 (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Внести в приказ Министра обороны Республики Казахстан от 2 июля 2015 года № 373 "Об утверждении Правил проведения военно-врачебной экспертизы и Положения об органах военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Республики Казахстан" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 11846, опубликован в информационно-правовой системе "Әділет" от 26 августа 2015 года) следующие изменения:

пункт 3 изложить в следующей редакции:

"3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на курирующего заместителя Министра обороны Республики Казахстан".

в Правилах проведения военно-врачебной экспертизы, утвержденных указанным приказом:

пункт 95 изложить в следующей редакции:

"95. При наличии у старшего, высшего сержантского и офицерского составах, заболеваний по которым в соответствии с Требованиями предусматривается индивидуальная оценка категории годности к воинской службе, выносится заключение "Годен к воинской службе с незначительными ограничениями", за исключением случаев:

1) достижения предельного возраста состояния на воинской службе;

2) диагностирования отягощающих друг друга трех и более заболеваний, по которым в соответствии с Требованиями предусматривается индивидуальная оценка категории годности к воинской службе.

В указанных случаях выносится заключение "Ограниченно годен к воинской службе".

При наличии у курсантов, обучающихся на выпускном курсе, заболеваний по которым в соответствии с Требованиями предусматривается индивидуальная оценка категории годности к воинской службе, ВВК выносит заключение "Годен к воинской службе с незначительными ограничениями". В случаях диагностирования отягощающих друг друга трех и более заболеваний, по которым в соответствии с Требованиями предусматривается индивидуальная оценка категории годности к воинской службе, выносится заключение "Ограниченно годен к воинской службе".";

пункт 113 изложить в следующей редакции:

"113. Внеочередное медицинское освидетельствование военнослужащих ДШВ и ЧСН проводится по возвращению их из военно-медицинского учреждения (медицинской организации) после стационарного лечения по поводу заболеваний, предусматривающих изменение категории годности к службе в ДШВ (ЧСН), если они не освидетельствованы госпитальной ВВК.

Военнослужащие ДШВ и ЧСН на внеочередное медицинское освидетельствование направляются также по решению командира воинской части на основании заключения врача воинской части, врача-специалиста военно-медицинского учреждения.

При наличии у военнослужащих ДШВ и ЧСН заболеваний, по которым в соответствии с Требованиями предусматривается индивидуальная оценка категории годности к службе в ДШВ (ЧСН), заключение "Годен к службе в ДШВ (ЧСН)" выносится в случаях:

1) целесообразности сохранения военнослужащего на воинской службе, по мнению командования;

2) благоприятного прогноза заболевания;

3) положительного настроя освидетельствуемого на продолжение воинской службы.

В данном случае заключение выносится при наличии всех вышеперечисленных условий. Прогноз заболевания определяется с учетом характера заболевания, его начала, степени прогрессирования, обратимости процесса и возможных осложнений при выполнении военнослужащим обязанностей воинской службы.";

приложение 2 изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу;

в Положении об органах военно-врачебной экспертизы, утвержденном указанным приказом:

пункт 46 изложить в следующей редакции:

"46. Областная медицинская комиссия проводится на сборных пунктах в областных центрах, городов республиканского значения и столицы.

Врач, руководящий работой медицинского персонала, – председатель медицинской комиссии:

1) до начала медицинского освидетельствования:

проверяет оснащение кабинетов врачей-специалистов перечнем инструментария, медицинского и хозяйственного имущества, необходимого для медицинского освидетельствования на призывных (сборных) пунктах согласно приложению 1 к настоящему Положению;

уточняет место, время и порядок направления граждан на обследование (лечение);

инструктирует врачей-специалистов об организации и проведении медицинского освидетельствования граждан, разъясняет нормативные правовые акты по вопросам проведения ВВЭ;

докладывает председателю комиссии по призыву (приписке) на воинскую службу - заместителю руководителя местного исполнительного органа (акима) о недостатках в подготовке граждан к медицинскому освидетельствованию.

2) в период медицинского освидетельствования:

обеспечивает взаимодействие работы врачей-специалистов;

проверяет качество оформления, обоснованность вынесенных врачами-специалистами заключений и их соответствие Требованиям;

коллегиально с врачами, входящими в состав медицинской комиссии, выносит заключение медицинской комиссии о категории годности граждан к воинской службе и показателю предназначения по видам и родам войск;

ежедневно проверяет правильность ведения книги протоколов комиссии;

проверяет своевременность направления граждан на обследование (лечение) по ранее вынесенным заключениям;

ежедневно подводит итоги, анализирует результаты медицинского освидетельствования граждан и докладывает их председателю призывной комиссии;

дает разъяснения гражданам по вопросам медицинского освидетельствования при приписке к призывным участкам, призыве на воинскую службу;

принимает участие в разрешении жалоб и заявлений, связанных с медицинским освидетельствованием граждан.".

2. Управлению начальника Тыла и вооружения Вооруженных Сил Республики Казахстан в установленном законодательством Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства обороны Республики Казахстан после его первого официального опубликования;

3) направление сведений в Юридический департамент Министерства обороны Республики Казахстан об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1) и 2) настоящего пункта в течение десяти календарных дней со дня государственной регистрации.

3. Настоящий приказ довести до должностных лиц в части, их касающейся.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр обороны
Республики Казахстан Н. Ермекбаев

"СОГЛАСОВАН"
Министерство здравоохранения
Республики Казахстан
_______________________________
"___"________________20____года

	Приложение к приказу Министра обороны Республики Казахстан от 23 декабря 2019 года № 1035
	Приложение 2 к Правилам проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах
	Республики Казахстан

Формы медицинской документации, заполняемые при проведении ВВЭ (ВЛЭ)

Форма 1

Направление на обследование (лечение)

Гражданину _______________________________________________________________
(фамилия, имя, при наличии отчество, год рождения)
Вы направляетесь для стационарного (амбулаторного) обследования (лечения) ____________
________________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактической организации и адрес организации)
В лечебно-профилактическую организацию явиться к ____ час. "____" _________ 20___г.
Предварительный диагноз _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
МП Начальник управления (отдела) по делам обороны ________________________________
________________________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия и инициалы) "___" __________ 20___ г.
________________________________________________________________________________
(линия отреза)

Извещение

Кому _____________________________________________________________________
(должность руководителя организации, фамилия, имя, при наличии отчество)
________________________________________________________________________________
В соответствии с Законом Республики Казахстан от 16 февраля 2012 года "О воинской службе и статусе военнослужащих"
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, при наличии отчество)
направляется для стационарного (амбулаторного) обследования (лечения) в _____________
______________________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактической организации и адрес организации)
В связи с этим прошу Вас предоставить время для прохождения курса стационарного (амбулаторного) обследования (лечения).
Начальник управления (отдела) по делам обороны ____________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
МП
"___" ___________ 20____г.

	Форма 2
	Угловой штамп лечебно-профилактической организации здравоохранения, военно-медицинского учреждения

АКТ
исследования состояния здоровья

________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, при наличии отчество, дата рождения)
находился по направлению начальника отдела (управления) по делам обороны
________________________________________________________________________________
(наименование отдела (управления) по делам обороны)
от "____"________20____г. №____ на стационарном, амбулаторном (ненужное зачеркнуть)
обследовании в___________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения, военно-медицинского учреждения)
___________________________________________ с ____________ по _____________ 20___г.
Жалобы_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анамнез ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Данные объективного исследования ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований:______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Главный врач медицинской организации здравоохранения, начальник военно-медицинского учреждения
________________________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заведующий (начальник) отделения ________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П
Врач, проводивший обследование __________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Почтовый адрес медицинской организации здравоохранения, военно-медицинского учреждения
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

	Форма 3
	Место для фотографии (гербовая печать отдела (управления) по делам обороны)

Лист медицинского освидетельствования

________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, при наличии отчество, дата рождения)
Жалобы_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Анамнез________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Данные объективного обследования_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических,
инструментальных и других) ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Диагноз:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста: на основании пункта ___ подпункта ____ графы ___
Требований, предъявляемых к соответствию состояния здоровья лиц для службы в ВС,
других войсках и воинских формированиях Республики Казахстан, утвержденных приказом
МО РК от "____" _________ 20____г. № _____, ______________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать категорию годности к воинской службе, показатель предназначения)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(подпись врача-специалиста, инициал имени, фамилия)
"___" _________ 20 ____ г.

Форма 4

Книга протоколов заседаний военно-врачебной (врачебно-летной) комиссии

________________________________________________________________________________
(наименование комиссии)

№ п/п	Фамилия, имя, при наличии отчество, год рождения (день, месяц, год), воинское звание, занимаемая должность (летная специальность), воинская часть, призван (поступил по контракту) на воинскую службу (указать каким О(У)ДО, город, район, день, месяц, год), кем направлен на медицинское освидетельствование (№, и дата направления), предыдущая ВЛК (дата и место прохождения)	Жалобы и краткий анамнез	Данные объективного обследования, результаты специальных обследований, диагноз и заключение ВВК (ВЛК) о причинной связи заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии),	Заключение ВВК о категории годности к воинской службе (к летной работе), службе по военно-учетной специальности и др.	Заключение штатной ВВК (ВЛК)

	Форма 5
	Угловой штамп военно-медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии)

Свидетельство о болезни №_____

"_____"___________20___ г. военно-врачебной комиссией _______________________
________________________________________________________________________________
(наименование ВВК, ВЛК) по направлению __________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа, цель и причина направления)
_______________________________________________________________освидетельствован:
1.Фамилия, имя, при наличии отчество ______________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________, в Вооруженных Силах с__________________________________
(месяц и год)
3. Воинское звание _______________________________________________________________
3-1. ИИН _______________________________________________________________________
4. Воинская часть (вид, род войск, РгК) ______________________________________________
5. Занимаемая должность __________________________________________________________
специальность___________________________________________________________________
6. Призван (поступил по контракту) на воинскую службу ______________________________
________________________________________________________________________________
(указать У(О)ДО, месяц и год призыва, поступления на воинскую службу по контракту)
7. Рост ________ см. Масса тела ________ кг. Окружность груди (спокойно)______________
8. Жалобы______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Анамнез______________________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах получено увечье
________________________________________________________________________________
(ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие справки об увечье.
________________________________________________________________________________
влияние болезни на исполнение обязанностей воинской службы, результаты предыдущих медицинских
________________________________________________________________________________
освидетельствований, применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,
пребывание в отпуске по
________________________________________________________________________________
болезни, лечение в санаториях и др.)
10. Находился на обследовании и лечении ___________________________________________
(указать учреждения здравоохранения, военно-медицинские
________________________________________________________________________________
учреждения и время пребывания в них)
История болезни №____; Шифр _______; Код_______
11. Данные объективного исследования _____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и др.):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
13. Сведения о служебной деятельности военнослужащего _____________________________
(указать сведения согласно документу,
________________________________________________________________________________
представленного из воинской части (учреждения):
влияние состояния здоровья на исполнение обязанности воинской службы, настрой
военнослужащего к продолжению воинской службы и мнение командования о
целесообразности сохранения военнослужащего на воинской службе)
14. Заключение ВВК (ВЛК) 1) диагноз
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2) причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания: на основании
пункта___________ Правил проведения военно-врачебной экспертизы, утвержденных
приказом Министра обороны РК от "____" _______ 20____г. № _____, ______
________________________________________________________________________________
3) категория годности к воинской службе (годность к службе по воинской специальности,
летной работе и др.) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
на основании пункта ___ подпункта __ графы ___ Требований, предъявляемых к соответствию
состояния здоровья лиц для службы в ВС, других войсках и воинских формированиях Республики Казахстан,
утвержденных приказом Министра обороны РК от "____" _______ 20____г. № _____.
15. В сопровождающем (нуждается, не нуждается) ненужное зачеркнуть _________________
________________________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
________________________________________________________________________________
вид транспорта, необходимость проезда в отдельном купе)
16. Особые отметки_______________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П. Члены комиссии:____________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
________________________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь _______________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Почтовый адрес комиссии _________________________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии

Примечание: В экземплярах свидетельства о болезни (которые направляются в воинскую часть (учреждение), направившего военнослужащего на освидетельствование) сведения, изложенные в пунктах 8, 9, 11, 12 не указываются. При этом диагноз указывается по коду согласно международной классификации болезней (МКБ).

Свидетельства о болезни распечатывается на листах формата А4, шрифт "Times New Roman", размер шрифта не менее 12.

Форма 6

Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на
воинскую службу по состоянию здоровья

Раздел 1

Общие сведения

1. Фамилия, имя, при наличии отчество ________________________________________
2. Год рождения _________________________________________________________________
3. Год и месяц призыва на воинскую службу _________________________________________
4. Какой призывной комиссией призван на воинскую службу ___________________________
________________________________________________________________________________
5. Дата отправки с областного сборного пункта_______________________________________
6. Какой военно-врачебной комиссией освидетельствован______________________________
(гарнизонной, госпитальной,
________________________________________________________________________________
врачебной комиссией организации здравоохранения)
7. Дата и номер протокола заседания штатной ВВК об утверждении данного свидетельства о болезни
________________________________________________________________________________
8. Диагноз заболевания, подпунктов, пунктов, графы Требований, предъявляемых к соответствию состояния здоровья лиц для службы в ВС, других войсках и воинских
формированиях Республики Казахстан ______________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Заключение ВВК о степени годности к воинской службе (по свидетельству о болезни) и
причинная связь__________________________________________________________________
10. Данные анамнеза заболевания по свидетельству о болезни___________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Раздел 2

Сведения о состоянии здоровья (перенесенных заболеваниях и травмах)
в допризывный период

1. По сведениям карты развития ребенка:_______________________________________
________________________________________________________________________________
2. В период наблюдения подростковой службой:
1) при приеме-передаче из педиатрической службы системы здравоохранения в подростковую,
по достижении 15-летнего возраста (результаты медицинского освидетельствования)
________________________________________________________________________________
2) при медицинском освидетельствовании в 16 лет:____________________________________
________________________________________________________________________________
3. Результаты медицинского освидетельствования при первоначальной постановке на
воинский учет:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Сведения о состоянии здоровья по данным "Листа изучения призывника" (от родителей,
ближайших родственников, органов внутренних дел и так далее) ________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Сведения о вредных привычках (курение, употребление алкоголя, наркотических средств)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Результаты оценки состояния здоровья призывника медицинского освидетельствования в
ходе призыва на воинскую службу (направлялся ли призывник на дополнительное
медицинское обследование, представлялась ли отсрочка от призыва на воинскую службу по
состоянию здоровья, по каким заболеваниям, на какой срок и сколько раз)________________
________________________________________________________________________________

Раздел 3

Результаты расследования управления (отдела) по делам обороны

1. Когда должно было быть выявлено заболевание (заболевания) __________________
________________________________________________________________________________
2. По каким причинам данное заболевание не было выявлено до отправления призывника на
воинскую службу ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Принятые меры по недопущению случаев необоснованного призыва по состоянию
здоровья________________________________________________________________________
Начальник управления (отдела) по делам обороны_____________________________________
________________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы, подпись)
М.П.
Председатель врачебной комиссии:
________________________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

"____"_______20____г.

Раздел 4

Результаты рассмотрения и оценки качества расследования по выявлению
истинных причин необоснованного призыва на воинскую службу по состоянию
здоровья департамента по делам обороны

1. Мнение начальника департамента по делам обороны об обоснованности призыва
гражданина на воинскую службу____________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Предварительный вывод о причине необоснованного призыва на воинскую службу гражданина
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Меры, принятые начальником департамента по делам обороны по недопущению
необоснованного призыва по состоянию здоровья на воинскую службу __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. В случае необоснованности возврата из войск, какие медицинские документы,
доказывающие это, представлены в штатную ВВК департаментом по делам обороны
________________________________________________________________________________
Начальник департамента по делам обороны:
________________________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Председатель медицинской комиссии:
________________________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Главный __________________________________ области
(специалист)

"____"_______20____г. _____________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

Раздел 5

Окончательный вывод штатной ВВК о причине необоснованного призыва на
воинскую службу по состоянию здоровья и результатах расследования

1. Причина необоснованного призыва на воинскую службу по состоянию здоровья ________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
2. Качество проведенного расследования по выявлению истинных причин необоснованного
призыва на воинскую службу по состоянию здоровья__________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Начальник штатной ВВК__________________________________________________________

М.П. ___________________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
"____"____________ 20 __ г.

Примечание: Разделы I, II, III, заполняются управлением (отделом) по делам обороны; раздел IV заполняют департаменты по делам обороны областей, городов республиканского значения и столицы. Карта с заполненными разделами с I, II, III и IV высылается в ЦВВК в 3-х экз. Раздел V заполняет ЦВВК.

	Форма 7
	Место для фотографии (гербовая печать отдела (управления) по делам обороны, воинской части)

Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего
в военное учебное заведение

1. Фамилия, имя, при наличии отчество, дата рождения __________________________
________________________________________________________________________________
(на военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства (адрес)_______________________________________________________
(для военнослужащих – адрес и условное наименование воинской части)
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и
других веществ __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении) ________________________
________________________________________________________________________________
6. Наименование ВУЗ-а, куда кандидат планирует поступать ___________________________
________________________________________________________________________________
7. Результаты обследования:

Предварительное медицинское освидетельствование в районе (или в области) "___" 20____г.

Окончательное медицинское освидетельствование в ВУЗ-е "___" 20_____ г.

Жалобы и анамнез

Общий анализ крови

Реакция микропреципитации (микрореакция) на сифилис

Общий анализ мочи

Рентгенография придаточных пазух носа

ЭКГ- исследование

Флюорография органов грудной клетки

Исследование кала на яйца гельминтов

Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С

Анализ крови на сахар

Анализ крови на ВИЧ инфекцию

Другие исследования

Антропометрия

Рост

Длина руки

Длина ноги

Масса тела

ИМТ

Рост

Длина руки

Длина ноги

Масса тела

ИМТ

стоя

сидя

стоя

сидя

Динамометрия ручная (правая/ левая кисть)

Динамометрия становая

Терапевт

Эндокринная система

Сердечно - сосудистая система

Функциональная проба

в покое

после нагрузки

через 2 мин

после нагрузки

через 2 мин

через 2 мин

пульс в минуту

артериальное давление

Органы дыхания

Органы пищеварения

Почки

Селезенка

УЗИ сердца и щитовидной железы

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Хирург

Лимфатические узлы

Костно-мышечная система

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

УЗИ мочеполовой системы

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Невропатолог

Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Специальные исследования (ЭХОЭГ, ЭЭГ и т.д.)

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Психиатр

Восприятие

Интеллектуально-мнестическая сфера

Эмоционально-волевая сфера

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Окулист

правый глаз

левый глаз

правый глаз

левый глаз

Цветоощущение

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Рефракция скиаскопически

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка ясного зрения

Слезные пути

Веки и конъюнктивы

Положение и подвижность глазных яблок.

Зрачки и их реакция

Оптические среды

Глазное дно

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Оториноларинголог

Речь

Носовое дыхание

справа

слева

справа

слева

Восприятие шепотной речи

Барофункция уха

Функции вестибулярного аппарата

Обоняние

Специальные исследования

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Стоматолог

Прикус

Слизистая оболочка рта

Зубы (формула)

Десны

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Дерматовенеролог

Диагноз

Заключение

Дата, подпись, фамилия, инициалы врача

Другие врачи-специалисты

Диагноз, заключение, дата, подпись, фамилия, инициалы врача

8. Заключения военно-врачебных комиссий: 1) при предварительном медицинском освидетельствовании военно-врачебной комиссии___________________________________ на основании пункта ___ подпункта _____ (указать наименование ВВК) графы ___ Требований, предъявляемых к соответствию состояния здоровья лиц для службы в ВС, других войсках и воинских формированиях Республики Казахстан, утвержденных приказом Министра обороны Республики Казахстан от "___" ______ 20___ года № ____, ___ ________________________________________________________________________________

М.П. Председатель комиссии_________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии ______________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Почтовый адрес комиссии:
________________________________________________________________________________
2) при окончательном медицинском освидетельствовании военно-врачебной комиссии _____
________________________________________________________________________________
(указать наименование ВВК)
на основании пункта ___ подпункта __ графы ___ Требований, предъявляемых к
соответствию состояния здоровья лиц для службы в ВС, других войсках и воинских
формированиях Республики Казахстан, утвержденных приказом Министра обороны
Республики Казахстан от "___" ______ 20___ года № ____, _____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
М.П. Председатель комиссии_______________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии ______________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Почтовый адрес комиссии: ________________________________________________________

Примечание: Для кандидатов (студентов), поступающих в школы (Жасулан, РВШИ) и на военные кафедры, заполняются только графа "окончательное медицинское освидетельствование".

	Форма 8
	Угловой штамп военно-медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии)

Справка о медицинском освидетельствовании №___

"____"_______ 20 ___ г. военно-врачебной комиссией (врачебно-летной комиссией) ______
_______________________________________________________________________________
(наименование ВВК, ВЛК)
по направлению_________________________________________________ освидетельствован:
(указать должностное лицо, дату, номер документа, цель и причина направления)
1. Фамилия, имя, при наличии отчество _____________________________________________
2. Дата рождения ____________, в Вооруженных Силах с _____________________________
(месяц и год)
3. Воинское звание ______________________________________________________________
4. Занимаемая должность ________________________________________________________
5. Специальность _______________________________________________________________
6. Войсковая часть ______________________________________________________________
7. Призван (поступил по контракту) на воинскую службу ______________________________
(указать отдел (управление)
_______________________________________________________________________________
по делам обороны, месяц и год призыва, поступления на воинскую службу по контракту)
8. Сведения о служебной деятельности военнослужащего (заполняется при определении
годности к воинской службе)______________________________________________________
(указать сведения согласно документу,
представленного из воинской части (учреждения):
влияние состояния здоровья на исполнение обязанности воинской службы, настрой
военнослужащего к продолжению воинской службы и мнение командования о
целесообразности сохранения военнослужащего на воинской службе)
9. Заключение ВВК (ВЛК):
1) диагноз_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2) причинная связь заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии):_________________ на
основании пункта _____ Правил проведения военно-врачебной экспертизы, утвержденных
приказом Министра обороны Республики Казахстан от "___" ______ 20___ года № ____
3) категория годности к воинской службе (годность к службе по воинской специальности,
годность к летной работе и др.): ____________________________________________________
________________________________ на основании пункта ___ подпункта ___ графы _______
Требований, предъявляемых к соответствию состояния здоровья лиц для службы в ВС,
других войсках и воинских формированиях Республики Казахстан, утвержденных приказом
Министра обороны Республики Казахстан от "___" ______ 20___ года № ____.
М.П Председатель комиссии _______________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Члены комиссии: ________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии ______________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Почтовый адрес комиссии ________________________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии:

	Форма 9
	Место для фотографии (гербовая печать отдела (управления) по делам обороны, воинской части)

Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на
воинскую службу по контракту

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения _______________________________
________________________________________________________________________________
(на военнослужащего запаса указать воинское звание)
2. Место жительства (адрес): _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев
________________________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств
и других веществ_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении) ________________________
________________________________________________________________________________
6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская должность) ______________________
7. Сведения о состоянии на учете по заболеваниям: ___________________________________
(отметка об учете, штамп медицинской организации здравоохранения)
Психические ____________________________________________________________________
Наркологические (с результатами тестирования на наркотические вещества) ______________
________________________________________________________________________________
Туберкулезные __________________________________________________________________

Кожно-венерологические ____________________________________________________

8. Результаты исследований:

Исследования	Дата проведения	Результат
Рост/масса тела, ИМТ
Общий анализ крови
Реакция микропреципитации (микрореакция) на сифилис
Общий анализ мочи
ЭКГ- исследование
Флюорография органов грудной клетки
Рентгенограмма придаточных пазух носа
Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В, С
Анализ крови на ВИЧ
Измерение внутриглазного давления
Анализ крови на сахар старше 40 лет
Динамометрия ручная правая/левая кисть
Исследование на наркотические вещества
Другие исследования

9. Результаты освидетельствования

Обследования	Результаты
Терапевт:
Жалобы и анамнез
Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба	в покое	после нагрузки			Через 2 мин
пульс в минуту
артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача
Хирург:
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача
Невропатолог:
Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача
Психиатр:
Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача
Окулист:
	правый глаз			левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок.
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача
Оториноларинголог:
Речь
	справа		слева
Носовое дыхание
Шепотная речь
Барофункция уха
Функции вестибулярного аппарата
Обоняние
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача
Стоматолог:
Прикус
Слизистая оболочка рта
Зубы (формула)
Десны
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача
Дерматовенеролог:
Диагноз
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы врача
Другие врачи-специалисты:
Диагноз, заключение, дата, подпись, фамилия, инициалы врача

10. Заключения ВВК при медицинском освидетельствовании _____________________
____________________________________ на основании пункта ___ подпункта ___ графы ___
(указать наименование ВВК) Требований, предъявляемых к соответствию состояния
здоровья лиц для службы в ВС, других войсках и воинских формированиях Республики Казахстан,
утвержденных приказом Министра обороны Республики Казахстан от "___" ______ 20___ года № ____,. ___________
________________________________________________________________________________
М.П. Председатель комиссии ______________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии ______________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
"______" _________ 20____ г.
Почтовый адрес комиссии: ________________________________________________________
Примечание: Заполнение всех пунктов обязательно.

	Форма 10
	Угловой штамп воинской части (учреждения)

Начальнику (командиру) ____________________________________________________
(указывается военно-медицинское учреждение)

Направление на медицинское освидетельствование

1. Направляется на медицинское освидетельствование (лечение или обследование) для
________________________________________________________________________________
(указать цель медицинского освидетельствования, а также причину направления на ВВК (ВЛК) -
по состоянию здоровья, заключение нового контракта для прохождения воинской службы,
предстоящее увольнение с воинской службы, по достижении предельного возраста
пребывания на воинской службе, по организационно-штатным мероприятиям и др.)
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________________
3. Воинское звание ______________________________________________________________
4. Дата рождения________________________________________________________________
5. Войсковая часть _______________________________________________________________
6. Специальность ________________________________________________________________
7. Призван (поступил по контракту) на воинскую службу ______________________________
(указать управление (отдел)
________________________________________________________________________________
по делам обороны, месяц и год призыва, поступления на воинскую службу по контракту)
8. Предварительный диагноз: ______________________________________________________
9. Дата направления ______________________________________________________________
10. Заключение ВВК (ВЛК) прошу направить ________________________________________
(наименование и почтовый адрес воинской части или кадрового органа)
11. Особые отметки ______________________________________________________________
Командир (начальник) ____________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

(гербовая печать воинской части (учреждения)

Примечание: 1. При направлении на медицинское освидетельствование служащих Вооруженных Сил указывается цель медицинского освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, должность, специальность. Пункты 3, 7 не заполняются.

2. При направлении на медицинское освидетельствование военнослужащих, для определения годности к службе в ДШВ, ВМС и ЧСН, в пункте 11 указывается их принадлежность к подразделениям специального назначения, морской пехоты, десантно-штурмовым и разведывательным подразделениям, боевым пловцам и водолазному составу, а также экипажу кораблей и судов, либо сведения о привлечении военнослужащего к парашютным прыжкам, подводному вождению танков и других машин, а также к выходу в море.

3. При направлении на медицинское освидетельствование курсантов военных учебных заведений, в пункте 11 указывается дата заключения контракта на прохождение воинской службы.

Форма 11

Сведения о служебной деятельности военнослужащего

Фамилия, имя, при наличии отчество _______________________________________________
Воинское звание _________________________________________________________________
Дата рождения___________________________________________________________________
Войсковая часть__________________________________________________________________

Занимаемая должность, с какого времени ____________________________________________
Образование ____________________________________________________________________
(указывать наименование учебного заведения и год его окончания)
1) Сведения о характере выполняемых военнослужащим обязанностей воинской службы по
занимаемой должности ___________________________________________________________
(указывать основные направления деятельности военнослужащего, частота выезда
________________________________________________________________________________
в командировки, полевые выходы, несения службы в суточном наряде (дежурстве), качество их выполнения,
________________________________________________________________________________
в том числе выполнение нормативов по предметам профессиональной подготовки (физической,
________________________________________________________________________________
строевой подготовке и т.д.), и другие)
2) Влияние состояния здоровья на качество исполнение обязанности воинской службы
________________________________________________________________________________
(указывать степень влияние состояния здоровья военнослужащего на исполнение им обязанностей
________________________________________________________________________________
воинской службы, особенно при полевых выходах, командировках, в суточных нарядах (дежурствах),
________________________________________________________________________________
на сдачу нормативов по предметам профессиональной подготовки (физической, строевой
________________________________________________________________________________
подготовке и т.д.) и другие)
3) Характерологические особенности _______________________________________________
(указывать особенности, имеющие ценность для оценки
________________________________________________________________________________
состояния здоровья: памяти, мышления, адаптационных способностей и другие)
________________________________________________________________________________
4) Настрой военнослужащего к продолжению воинской службы _________________________
________________________________________________________________________________
5) Мнение командования о целесообразности сохранения военнослужащего на воинской службе
________________________________________________________________________________
(указывать мотивированное мнение командования о целесообразности или
________________________________________________________________________________
нецелесообразности сохранения военнослужащего на воинской службе)
Командир (начальник) ____________________________________________________________
(войсковая часть (учреждения), воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

(гербовая печать воинской части (учреждения)

Примечание: Сведения составляется непосредственным командиром (начальником) военнослужащего и подписывается командиром войсковой части (начальником учреждения). Сведения заверяется печатью воинской части (учреждения).

Форма 12

Сведения о состоянии здоровья военнослужащего

Фамилия, имя, при наличии отчество _______________________________________________
Воинское звание _________________________________________________________________
Дата рождения___________________________________________________________________
Войсковая часть__________________________________________________________________

1) С какого времени под медицинским наблюдением __________________________________
________________________________________________________________________________

2) Результаты предыдущего ВВК (при наличии)
________________________________________________________________________________
(указывается дата, место прохождения,
________________________________________________________________________________
заключение ВВК, реализация решения ВВК - при ограниченной годности или негодности к воинской службе)
3) Результаты предыдущего УМО __________________________________________________
(указывается дата, место прохождения, заключение УМО,
________________________________________________________________________________
состояние на диспансерном учете, диагноз, выполнение рекомендации врача и эффективность проводимых
________________________________________________________________________________
лечебно-оздоровительных мероприятий)
4) Обращения за медицинской помощью_____________________________________________
(отдельно по каждому случаю указывается дата, место лечения,
_______________________________________________________________________________
диагноз, исход лечения и общее количество дней трудопотерь за предыдущее 3 года)
5) Жалобы, анамнез заболевания, объективные данные _______________________________
(указывается жалобы, анамнез заболевания,
_______________________________________________________________________________
объективные данные и другие сведения, характеризующие состояние здоровья военнослужащего)
_______________________________________________________________________________
6) Оценка врача степени влияния состояния здоровья военнослужащего на исполнение
обязанностей воинской службы ____________________________________________________
(указывается степень влияния состояния здоровья к выполнению
________________________________________________________________________________
обязанностей воинской службы)
Начальник медицинской службы ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
(войсковая часть (учреждения), воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

(гербовая печать воинской части (учреждения)

Примечание: Сведения составляется начальником медицинской службы (врачом, фельдшером) части, где по штату не предусмотрены медицинские работники - по месту прикрепления на медицинское обеспечение. Сведения заверяется печатью той воинской части (учреждения), где был составлен документ.

	Форма 13
	Угловой штамп воинской части (учреждения)

Справка об увечье (ранении, травме, контузии)

_______________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, при наличии отчество, дата рождения получившего травму)
________________________________________________________________________________
"____" _________ 20____г.________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать обстоятельства, при которых получено увечье
________________________________________________________________________________
(ранение, травма, контузия) и его вид, характер, локализацию)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Увечье (ранение, травма, контузия) получено:
1) при исполнении обязанностей воинской службы;
2) в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей воинской службы (нужное подчеркнуть, ненужное зачеркнуть).
Справка выдана для представления__________________________________________________
(наименование учреждения, организации, куда представляется справка)
Командир (начальник) ____________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

(гербовая печать воинской части (учреждения)

	Форма 14
	Угловой штамп военно-медицинского учреждения

Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и
рабочего места специалиста

1. Фамилия, имя, при наличии отчество _____________________________________________
2. Возраст (полных лет)___________________________________________________________

3. Воинское звание_______________________________________________________________

4. Войсковая часть_______________________________________________________________

5. Военно-учетная специальность__________________________________________________
6. Служба по военно-учетной специальности (в том числе в данной воинской части)
_______________________________________________________________________________
(лет, месяцев)
7. Соблюдение мер защиты:
1) индивидуальных_______________________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
2) коллективных__________________________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)

№	Наименование рабочего места	Выполняемая работа	Характеристика основной профессиональной вредности			Дополнительные факторы, название в единицах измерения, длительность воздействия за раб.смену, месяц, год	Примечание
			Название профессиональной вредности	Величина (концентрация, уровень, количество) в ед. измерения	Дополнительные факторы, название в единицах измерения, длительность воздействия за рабочую смену, месяц, год
1	2	3	4	5	6	7	8

9. Заключение о воздействии на организм профессиональной вредности
(систематически, периодически, в экстремальных условиях)
________________________________________________________________________________

Командир (начальник) ______________________________________________________
(воинской части (учреждения) воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Начальник медицинской службы ___________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Врач-специалист санитарно- эпидемиологического учреждения
_______________________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Пояснение к заполнению:

1. В карте приводятся данные, имеющие гриф не выше "для служебного пользования".

2. Величина фактора указывается на основании данных акта обследования рабочего места (объекта) врачами санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта объекта и журнала учета измерений уровней (концентраций) этих факторов.

В графе 5 записывается минимальная и максимальная величина факторов.

В графе 8 отмечается аварийная ситуация с указанием номера и даты расследования, а также другие обстоятельства, неучтенные в карте.

	Форма 15
	Место для фотографии (гербовая печать отдела (управления) по делам обороны)

КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе

1. Фамилия, имя, при наличии отчество ________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________________
3. Воинское звание _______________________________________________________________
4. Военно-учетная специальность ___________________________________________________
5. Результаты освидетельствования:

	"____" _______ 20___ г	"____" _______ 20___ г
Исследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Реакция микропреципитации (микрореакция) на сифилис
ЭКГ исследования
Флюорография органов грудной клетки
Рентгенограмма придаточных пазух носа
Внутриглазное давление
Анализ крови на сахар
Другие сведения (исследования)
Рост/масса тела
Врачи-специалисты
Хирург
Терапевт
Невропатолог
Окулист
Оториноларинголог
Стоматолог
Диагноз
Заключение ВВК М.П.	На основании подпункта___ пункта _____ графы _____ Требований, предъявляемых к соответствию состояния здоровья лиц для службы в ВС, других войсках и воинских формированиях Республики Казахстан, утвержденных приказом Министра обороны Республики Казахстан от "___" ______ 20___ года № ____, ____________________________ ____________________________ ____________________________ Председатель ВВК __________________ воинское звание, __________________ подпись, инициал имени, фамилия Секретарь ВВК ____________________ подпись, инициал имени, фамилия	На основании подпункта __ пункта _____ графы _____ Требований, предъявляемых к соответствию состояния здоровья лиц для службы в ВС, других войсках и воинских формированиях Республики Казахстан, утвержденных приказом Министра обороны Республики Казахстан от "___" ______ 20___ года № ____, __________________________ __________________________ __________________ Председатель ВВК __________________ воинское звание, __________________ подпись, инициал имени, фамилия Секретарь ВВК ____________________ подпись, инициал имени, фамилия

Форма 16

Заключение эксперта штатной ВВК

1. Рассматриваемый вопрос __________________________________________________
(указывать утверждение или контроль экспертного документа)
2. Фамилия, имя, при наличии отчество _____________________________________________
3. Дата рождения ________________________________
3. Воинское звание _______________________________
4. Воинская часть ________________________________
5. Рассмотренные документы:
1) история болезни _______________________________________________________________
(указать номер, дату, откуда поступил)
2) свидетельство о болезни, справка ________________________________________________
(указать номер, дату, откуда поступил)
3) другие документы _____________________________________________________________
(медицинская книжка, справка о травме и другие)
6. Замечания по рассматриваемому вопросу:
1) по ведению истории болезни: ____________________________________________________
2) по проведению лечебно-диагностических мероприятий: _____________________________
3) по экспертному диагнозу: _______________________________________________________
4) по оформлению экспертного документа и (или) заключения ВВК _____________________
________________________________________________________________________________
7. Заключение эксперта ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Указания:
1) ______________________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________________
4) ______________________________________________________________________________
Врач – эксперт ___________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
"_____" _________ 20 ___ г.
Начальник отделения _____________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
"_____" _________ 20 ___ г.
Председатель комиссии (заместитель председателя комиссии)
_______________________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

	Форма 17
	Угловой штамп военно-медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии)

Справка по определению суда

_______________________________________________________________________________
(наименование суда, № , дата)
"_____"________ 20 ___ г. военно-врачебной комиссией (врачебно-летной комиссией)
_______________________________________________________________________________
(наименование ВВК, ВЛК)
1. Фамилия, имя, при наличии отчество ____________________________________________
2. Дата рождения _______________________________________________________________
3. Воинское звание ______________________ воинская часть__________________________
4. Занимаемая должность ________________________________________________________
5. Результаты обследования (выводы)______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Протокол № _______ от __________________
Председатель комиссии _________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П

Секретарь комиссии _____________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________

Примечание. Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.

Форма 18

Свидетельство о прохождении ВЛК

________________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, при наличии отчество, год рождения, воинская часть)
при освидетельствовании "____"_______ 20 ___ г. врачебно-летной комиссией ____________
________________________________________________________________________________
(наименование ВЛК)
По пункту/подпункту ____________ графы ____________ Требований, предъявляемых к
соответствию состояния здоровья лиц для службы в государственной авиации Республики Казахстан,
утвержденных приказом Министра обороны Республики Казахстан от "___" ______ 20___ года
№ ____, признан _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать степень годности к летной работе)
Диагноз ________________________________________________________________________
М.П Председатель комиссии ______________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии _____________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Заполняется врачом части:

Время проведения очередного отпуска ________________________________________
Углубленный осмотр ____________________________________________________________
Фоновые данные артериального давления, пульса ____________________________________

Форма 19

Протокол заседания штатной (нештатной) ВВК № ____

"____" __________ 20____ г. (по определению причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии), заболевания)

1. Рассмотрено _____________________________________________________________
(указать номер обращение, письмо, жалоба, заявление, дату документа, от кого поступил, по какому вопросу)
2. Рассмотренные документы (перечислить все рассмотренные документы с указанием их
даты, номера: удостоверяющее личность, о прохождении воинской службы, архивные, медицинские и другие документы):
1) ______________________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________________
3. Установлено:
Фамилия _______________________________________________________________________
Имя ______________________________________________
Отчество (при его наличии) __________________________
Дата рождения _____________________________________
Воинское звание ___________________________________
Данные о прохождении воинской службы (воинских сборов) в Вооруженных Силах:
________________________________________________________________________________
(указать день, месяц, год поступления на воинскую службу, кем призван или отобран, период
участия в боевых действиях, в вооруженных конфликтах, армии, в работах по ликвидации
последствий аварии на Чернобыльской АЭС, в зонах радиационного риска и т.д.)
Воинская часть и период прохождения воинской службы ______________________________
4. Дата и основание увольнения: ___________________________________________________
5. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу: ________________________
________________________________________________________________________________
а) Диагноз: ______________________________________________________________________
б) причинная связь _______________________________________________________________
Врач – эксперт __________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
6. Заключение штатной военно-врачебной комиссии: __________________________________
________________________________________________________________________________
а) Диагноз: ______________________________________________________________________
б) причинная связь _______________________________________________________________
7. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" - _________ "ПРОТИВ" - _________ (Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)
Председатель комиссии ___________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Члены комиссии _________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Заключение штатной (нештатной) ВВК отправлено
________________________________________________________________________________
(указать адрес, дату, исх. №)
Документы подшиты в дело №_________ том _______ страница _________
Секретарь комиссии ______________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

Форма 20

Выдается только один раз, пользоваться копиями!

Угловой штамп военно-врачебной комиссии

Заключение ЦВВК МО РК о причинной связи заболевания, увечья
Заболевание, ____________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, при наличии отчество)
________________________________, _____________________,
(год рождения)
"_____________________________________________________
(диагнозы заболевания)
_____________________________________________________
____________________________________________________",
_____________________________________________________
(причинная связь заболевания)
Протокол № ____ от "___" _____ 20___г.
Председатель комиссии ________________________________
_____________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
(гербовая печать учреждения)