Ескерту. Бұйрықтың тақырыбы жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 03.02.2022 № ҚР ДСМ-10 бұйрығымен (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік жиырма бір күн өткен соң қолданысқа енгізіледі).
"Мемлекеттік көрсетілетін қызметтер туралы" 2013 жылғы 15 сәуірдегі Қазақстан Республикасы Заңының (бұдан әрі – Заң) 10-бабының 1) тармақшасына сәйкес БҰЙЫРАМЫН:
1. Қоса беріліп отырған "Адамның ағзаларын (ағзасының бөлігін) және (немесе) тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін Еуразиялық экономикалық одаққа мүше болып табылмайтын мемлекеттерден Қазақстан Республикасының аумағына әкелуге және Қазақстан Республикасының аумағынан осы мемлекеттерге әкетуге лицензия беру" мемлекеттік қызметті көрсету қағидалары бекітілсін.
Ескерту. 1-тармақ жаңа редакцияда – ҚР Денсаулық сақтау министрінің 03.02.2022 № ҚР ДСМ-10 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік жиырма бір күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.2. Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Тауарлар мен көрсетілетін қызметтердің сапасы мен қауіпсіздігін бақылау комитеті:
1) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркеуді;
2) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің ресми интернет-ресурсында орналастыруды;
3) Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін он жұмыс күні ішінде осы тармақтың 1) және 2) тармақшаларында көзделген іс-шаралардың орындалуы туралы мәліметтерді Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Заң департаментіне ұсынуды қамтамасыз етсін.
3. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау жетекшілік ететін Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министріне жүктелсін.
4. Осы бұйрық алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі.
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрі |
Е. Биртанов |
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 30 сәуірдегі 2020 жылғы № ҚР ДСМ-43/2020 бұйрығымен бекітілген |
"Адамның ағзаларын (ағзасының бөлігін) және (немесе) тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін Еуразиялық экономикалық одаққа мүше болып табылмайтын мемлекеттерден Қазақстан Республикасының аумағына әкелуге және Қазақстан Республикасының аумағынан осы мемлекеттерге әкетуге лицензия беру" мемлекеттік қызметті көрсету қағидалары
Ескерту. Қағидалар жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің 02.06.2023 № 95 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік алпыс күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.
1-тарау. Жалпы ережелер
1. Осы "Адамның ағзаларын (ағзасының бөлігін) және (немесе) тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін Еуразиялық экономикалық одаққа мүше болып табылмайтын мемлекеттерден Қазақстан Республикасының аумағына әкелуге және Қазақстан Республикасының аумағынан осы мемлекеттерге әкетуге лицензия беру" мемлекеттік қызметті көрсету қағидалары (бұдан әрі – Қағидалар) "Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы" Қазақстан Республикасының Кодексі 8-бабының 12) тармақшасына, "Мемлекеттік көрсетілетін қызметтер туралы" Қазақстан Республикасының Заңы (бұдан әрі – Заң) 10-бабының 1-тармақшасына сәйкес әзірленді және "Адамның ағзаларын (ағзасының бөлігін) және (немесе) тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін Еуразиялық экономикалық одаққа мүше болып табылмайтын мемлекеттерден Қазақстан Республикасының аумағына әкелуге және Қазақстан Республикасының аумағынан осы мемлекеттерге әкетуге лицензия беру" мемлекеттік қызметті көрсету тәртібін айқындайды.
2. "Адамның ағзаларын (ағзасының бөлігін) және (немесе) тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін Еуразиялық экономикалық одаққа мүше болып табылмайтын мемлекеттерден Қазақстан Республикасының аумағына әкелуге және Қазақстан Республикасының аумағынан осы мемлекеттерге әкетуге лицензия беру" мемлекеттік көрсетілетін қызметті Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің Медициналық және фармацевтикалық бақылау комитеті (бұдан әрі – көрсетілетін қызметті беруші) денсаулық сақтау ұйымдарына (бұдан әрі – көрсетілетін қызметті алушылар) көрсетеді.
3. Өтініштерді қабылдау және мемлекеттік қызмет көрсету нәтижесін беру www.egov.kz, www.elicense.kz "электрондық үкімет" веб-порталы арқылы жүзеге асырылады (бұдан әрі – портал).
4. Мемлекеттік қызмет көрсету процесінің сипаттамаларын, нысанын, мазмұны мен нәтижесін қамтитын мемлекеттік қызмет көрсетуге қойылатын негізгі талаптардың тізбесі, сондай-ақ мемлекеттік қызмет көрсетудің ерекшеліктерін ескере отырып, өзге де мәліметтер "Адамның ағзаларын (ағзасының бөлігін) және (немесе) тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін Еуразиялық экономикалық одаққа мүше болып табылмайтын мемлекеттерден Қазақстан Республикасының аумағына әкелуге және Қазақстан Республикасының аумағынан осы мемлекеттерге әкетуге лицензия беру" мемлекеттік қызмет көрсетуге қойылатын негізгі талаптардың тізбесінде (бұдан әрі – Тізбе) осы Қағидаларға 1-қосымшаға сәйкес жазылңан.
5. Мемлекеттік қызметті көрсету нәтижесі – осы Қағидаларға 2-қосымшаға сәйкес нысан бойынша адамның ағзаларын (ағзаларының бөліктерін) және (немесе) тіндерін, қан мен оның компоненттерін Қазақстан Республикасының аумағына әкелуге және (немесе) Қазақстан Республикасының аумағынан әкетуге лицензия не көрсетілетін қызметті берушінің уәкілетті адамының ЭЦҚ-сымен куәландырылған осы Қағидаларға 3-қосымшаға сәйкес мемлекеттік қызметті көрсетуден бас тарту туралы дәлелді жауап порталға жіберіледі және көрсетілетін қызметті берушінің уәкілетті адамының электрондық цифрлық қолтаңбасымен (бұдан әрі – ЭЦҚ) қол қойылған электрондық құжат нысанында көрсетілетін қызметті алушының "жеке кабинетінде" сақталады.
Адамның ағзаларын (ағзасының бөлігін) және (немесе) тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін Еуразиялық экономикалық одаққа мүше болып табылмайтын мемлекеттерден Қазақстан Республикасының аумағына әкелуге және Қазақстан Республикасының аумағынан осы мемлекеттерге әкетуге лицензиялар Қазақстан Республикасының шекарасы арқылы бір рет өтуге беріледі.
Біржолғы лицензияның иесі оның қолданылу мерзімі өткеннен кейін күнтізбелік 15 күн ішінде көрсетілетін қызметті берушіге лицензияның орындалуы туралы анықтаманы (еркін нысанда) ұсынады.
6. Көрсетілетін қызметті алушыларға мемлекеттік көрсетілетін қызмет ақылы негізде көрсетіледі.
Мемлекеттік қызметті көрсеткені үшін алым "Салық және бюджетке төленетін басқа да міндетті төлемдер туралы (Салық кодексі)" Қазақстан Республикасының кодексінде белгіленген мөлшерлемелер бойынша және тәртіппен жүзеге асырылады.
Алым сомасын төлеу екінші деңгейдегі банктер және банк операцияларының жекелеген түрлерін жүзеге асыратын ұйымдар арқылы немесе "электрондық үкімет" веб-порталының төлем шлюзі (бұдан әрі – ЭҮТШ) арқылы қолма-қол немесе қолма-қол емес нысанда жүзеге асырылады.
2-тарау. "Адамның ағзаларын (ағзасының бөлігін) және (немесе) тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін Еуразиялық экономикалық одаққа мүше болып табылмайтын мемлекеттерден Қазақстан Республикасының аумағына әкелуге және Қазақстан Республикасының аумағынан осы мемлекеттерге әкетуге лицензия беру" мемлекеттік қызметті көрсету тәртібі
7. Көрсетілетін қызметті алушылар лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны алу үшін Стандарттың 8-тармағында көрсетілген құжаттарды және мәліметтерді ұсынады.
Көрсетілетін қызметті алушы барлық қажетті құжаттарды және мәліметтерді тапсырған кезде көрсетілетін қызметті алушының "жеке кабинетінде" мемлекеттік қызметті көрсету үшін сұрау салудың қабылданғаны туралы мәртебе көрсетіледі.
8. Көрсетілетін қызметті беруші "электрондық үкімет" веб – порталында тіркелген пайдаланушының ұялы байланысының абоненттік нөмірі арқылы бір реттік парольді беру арқылы немесе "электрондық үкімет" веб-порталының хабарламасына жауап ретінде қысқа мәтіндік хабарлама жіберу арқылы ұсынылған көрсетілетін қызметті алушының (құжат иесінің) келісімі болған жағдайда, іске асырылған интеграция (бұдан әрі-сервис) арқылы цифрлық құжаттар сервисінен, ақпарат:
"трансплантология", "гематология", "қан дайындау" мамандықтары бойынша медициналық қызметке лицензия және лицензияға қосымшалар туралы;
көрсетілетін қызметті алушыны мемлекеттік тіркеу (қайта тіркеу) туралы;
сервис арқылы не екінші деңгейдегі банктер және банк операцияларының жекелеген түрлерін жүзеге асыратын ұйымдар арқылы төленген лицензиялық алым сомасын (оның ішінде лицензияның (оған қосымшаның) телнұсқасын қайта ресімдеу не алу жағдайлары үшін) төлеу туралы;
адамның ағзаларын (орган бөлігін) және (немесе) тіндерін (ұлпа бөлігін), қанын және оның компоненттерін транспланттау мәселелері жөніндегі халықаралық шартты Қазақстан Республикасы ратификациялау туралы алады.
9. Мемлекеттік қызметті көрсету мерзімі:
Тізбедегі 8 - тармағында көрсетілген құжаттарды және мәліметтерді порталға тапсырған сәттен бастап:
адам тіндерін қан мен оның компоненттерін әкелуге және (немесе) әкетуге лицензия беру кезінде-3 (үш) жұмыс күні;
адам ағзаларын (ағзасының бөлігін) әкелуге және (немесе) әкетуге лицензия беру кезінде-1 (бір) жұмыс күні.
10. Заңның 5-бабы 2-тармағының 11) тармақшасына сәйкес мемлекеттік көрсетілетін қызметтерді көрсету мониторингінің ақпараттық жүйесіне мемлекеттік көрсетілетін қызметті көрсету сатысы туралы деректер енгізеді.
Деректерді мемлекеттік қызметтерді көрсету мониторингінің ақпараттық жүйесіне енгізу автоматтандырылған.
11. Көрсетілетін қызметті беруші:
адам тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін әкелуге және (немесе) әкетуге лицензия беру кезінде құжаттарды және мәліметтерді тапсырған күннен бастап 1 (бір) жұмыс күні ішінде;
адам ағзаларын (ағзасының бөлігін) әкелуге және (немесе) әкетуге лицензия беру кезінде құжаттарды және мәліметтерді тапсырған күннен бастап 1 (бір) жұмыс күні ішінде ұсынылған құжаттардың толықтығын тексереді.
Бұл ретте, егер ұсынылған құжаттардың және мәліметтердің Тізбенің 8-тармағында көзделген тізбеге сәйкес толық болмау фактісі және (немесе) қолданыс мерзімі өткен құжаттар және мәліметтер анықталған жағдайларда, көрсетілетін қызметті беруші көрсетілген мерзімдерде көрсетілетін қызметті берушінің уәкілетті адамының электрондық цифрлық қолтаңбасымен куәландырылған өтінішті одан әрі қараудан жазбаша дәлелді бас тарту (еркін нысанда) береді.
Бұл ретте, егер көрсетілетін қызметті алушының адам тіндерін (тінінің бір бөлігін), қан мен оның компоненттерін әкелуге және (немесе) әкетуге лицензия беруге арналған құжаттары мен мәліметтерін қарау кезінде Тізбенің 9-тармағына сәйкес бас тарту үшін негіздер болса, көрсетілетін қызметті беруші Қазақстан Республикасы Әкімшілік рәсімдік-процестік кодексінің 73-бабына сәйкес тыңдау рәсімін жүргізеді
12. Көрсетілетін қызметті берушінің және (немесе) олардың қызметкерлерінің мемлекеттік қызметтер көрсету мәселелері бойынша шешімдеріне, әрекеттеріне (әрекетсіздігіне) шағым, көрсетілетін қызметті беруші басшысының атына беріледі.
Заңның 25-бабы 2) тармағына сәйкес тікелей мемлекеттік көрсетілетін қызметті көрсететін көрсетілетін қызметті берушінің атына келіп түскен өтініш берушінің шағымы тіркелген күнінен бастап бес жұмыс күні ішінде қаралуға жатады.
Портал арқылы жүгінген кезде шағымдану тәртібі туралы ақпаратты мемлекеттік қызметтер көрсету мәселелері жөніндегі бірыңғай байланыс орталығының телефоны бойынша алуға болады.
Мемлекеттік қызметтер көрсету мәселелері бойынша шағымды сотқа дейінгі тәртіппен қарауды жоғары тұрған әкімшілік орган, мемлекеттік қызметтер көрсету сапасын бағалау және бақылау жөніндегі уәкілетті орган (бұдан әрі – шағымды қарайтын орган) ол тіркелген күннен бастап он бес жұмыс күні ішінде жүргізеді.
Шағым шешіміне, әрекетіне (әрекетсіздігіне) шағым жасалып отырған көрсетілетін қызметті берушіге беріледі.
Шешіміне, әрекетіне (әрекетсіздігіне) шағым жасалып отырған көрсетілетін қызметті беруші шағым келіп түскен күннен бастап үш жұмыс күнінен кешіктірмей оны және әкімшілік істі шағымды қарайтын органға жібереді.
Бұл ретте шешіміне, әрекетіне (әрекетсіздігіне) шағым жасалып отырған көрсетілетін қызметті беруші шағымды қарайтын органға, егер ол үш жұмыс күні ішінде шағымда көрсетілген талаптарды толық қанағаттандыратын шешімін қабылдаса, шағым жібермеуге құқылы.
Егер заңда өзгеше көзделмесе, сотқа дейінгі тәртіппен шағым жасалғаннан кейін сотқа жүгінуге жол беріледі.
13. Көрсетілетін қызметті беруші осы Қағидаларға өзгеріс және (немесе) толықтыру енгізілген күннен бастап үш жұмыс күні ішінде оны көрсету тәртібі туралы ақпаратты өзектендіреді және ақпаратты "электрондық үкіметтің" ақпараттық-коммуникациялық инфрақұрылым операторына және бірыңғай байланыс орталығына жібереді.
"Адамның ағзаларын (ағзасының бөлігін) және (немесе) тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін Еуразиялық экономикалық одаққа мүше болып табылмайтын мемлекеттерден Қазақстан Республикасының аумағына әкелуге және Қазақстан Республикасының аумағынан осы мемлекеттерге әкетуге лицензия беру" мемлекеттік қызмет көрсетуге қойылатын негізгі талаптардың тізбесі
1 | Көрсетілетін қызметті берушінің атауы | ҚР ДСМ Медициналық және фармацевтикалық бақылау комитеті |
2 | Мемлекеттік қызметті ұсыну тәсілдері | "электрондық үкімет" веб- www.egov.kz, www.elicense.kz порталы (бұдан әрі-портал) |
3 | Мемлекеттік қызметті көрсету мерзімі |
адам тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін әкелуге, әкетуге лицензия беру кезінде – 3 (үш) жұмыс күні; |
4 | Қызмет көрсету нысаны | электрондық (толық автоматтандырылған) |
5 | Мемлекеттік қызметті көрсету нәтижесі |
1) осы Қағидаларға 2-қосымшаға сәйкес нысан бойынша Еуразиялық экономикалық одаққа мүше болып табылмайтын мемлекеттерден Қазақстан Республикасының аумағына әкелуге Қазақстан Республикасының аумағынан осы мемлекеттерге адам ағзаларын (ағзаның бір бөлігін) және (немесе) тіндерін (тінінің бөлігін), қан мен оның компоненттерін әкетуге лицензия; |
6 | Мемлекеттік қызметті көрсету кезінде көрсетілетін қызметті алушыдан алынатын төлем мөлшері | Мемлекеттік қызмет денсаулық сақтау ұйымдарына ақылы көрсетіледі, 10 айлық есептік көрсеткіш мөлшерінде лицензиялық алым алынады. |
7 | Көрсетілетін қызметті берушінің және ақпарат объектілерінің жұмыс кестесі |
1) көрсетілетін қызметті беруші-демалыс және мереке күндерінен басқа, сағат 13.00-ден 14.30-ға дейінгі түскі үзіліспен дүйсенбі-жұма аралығында, сағат 09.00-ден 18.30-ға дейін; |
8 | Мемлекеттік қызмет көрсету үшін көрсетілетін қызметті алушыдан талап етілетін құжаттар мен мәліметтердің тізбесі |
Мемлекеттік қызметті көрсету үшін қажетті құжаттар және мәліметтер тізбесі: |
9 | Қазақстан Республикасының заңнамасында белгіленген мемлекеттік қызметті көрсетуден бас тарту үшін негіздер |
1) көрсетілетін қызметті алушы мемлекеттік көрсетілетін қызметті алу үшін ұсынған құжаттардың және (немесе) олардағы деректердің (мәліметтердің), оның ішінде Еуразиялық экономикалық одақтың шешімінде белгіленген талаптарға және (немесе) ағзаларды транспланттау мәселелерін реттейтін нормативтік құқықтық актілерге анық еместігі (сәйкес еместігін) |
10 | Мемлекеттік, оның ішінде электрондық нысанда және Мемлекеттік корпорация арқылы көрсетілетін қызметті көрсету ерекшеліктері ескеріле отырып қойылатын өзге де талаптар |
1. Көрсетілетін қызметті алушының мемлекеттік қызмет көрсету тәртібі мен мәртебесі туралы ақпаратты қашықтықтан қол жеткізу режимінде порталдағы "жеке кабинеті", сондай-ақ Бірыңғай байланыс орталығы арқылы алу мүмкіндігі бар. |
Тауарлардың жекелеген түрлерін экспорттауға өтініш
Уәкілетті орган
1. Лицензияның № | 2. Қолданыс кезеңі – бастап – дейін | |
3. Лицензияның типі |
4. Келісімшарт | |
5. Өтініш беруші | 6. Сатып алушы | |
7. Жөнелтілетін елі | 8. Сатып алушының елі | |
9. Келісімшарт валютасы | 10. Құны | 11. Статистикалық құны |
12. Шығарылған елі | 13. Саны | 14. Өлшем бірлігі |
15. Сыртқы экономикалық қызметтің бірыңғай тауар номенклатурасы (СЭҚ ТН) бойынша тауардың коды және оның сипаттамасы | ||
16. Қосымша ақпарат | ||
17. Лицензия беру үшін негіздеме |
18. Уәкілетті тұлға |
Тауарлардың жекелеген түрлерінің импортына өтініш
Уәкілетті орган
1. Лицензияның № | 2. Қолданыс кезеңі – бастап – дейін | |
3. Лицензияның типі |
4. Келісімшарт | |
5. Өтініш беруші | 6. Сатушы | |
7. Жөнелтілетін елі | 8. Сатушының елі | |
9. Келісімшарт валютасы | 10. Құны | 11. Статистикалық құны |
12. Шығарылған елі | 13. Саны | 14. Өлшем бірлігі |
15. Сыртқы экономикалық қызметтің бірыңғай тауар номенклатурасы (СЭҚ ТН) бойынша тауардың коды және оның сипаттамасы | ||
16. Қосымша ақпарат | ||
17. Лицензия беру үшін негіздеме |
18. Уәкілетті тұлға |
Тауарлардың жекелеген түрлерінің экспортына және (немесе) импортына өтініш
Уәкілетті орган
№ лицензияға қосымша
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
Барлығы парақ | Парақ № |
18. Көрсетілетін қызметті алушының уәкілетті адамы | |
Қолы және мөрі | Күні |
Тауарлардың жекелеген түрлерінің экспортына лицензия
Уәкілетті орган
1. Лицензияның № | 2. Қолданыс кезеңі – бастап – дейін | |
3. Лицензияның типі |
4. Келісімшарт | |
5. Өтініш беруші | 6. Сатып алушы | |
7. Жөнелтілетін елі | 8. Сатып алушының елі | |
9. Келісімшарт валютасы | 10. Құны | 11. Статистикалық құны |
12. Шығарылған елі | 13. Саны | 14. Өлшем бірлігі |
15. Сыртқы экономикалық қызметтің бірыңғай тауар номенклатурасы (СЭҚ ТН) бойынша тауардың коды және оның сипаттамасы | ||
16. Қосымша ақпарат | ||
17. Лицензия беру үшін негіздеме |
18. Уәкілетті тұлға |
Тауарлардың жекелеген түрлерінің импортына лицензия
Уәкілетті орган
1. Лицензияның № | 2. Қолданыс кезеңі – бастап – дейін | |
3. Лицензияның типі |
4. Келісімшарт | |
5. Өтініш беруші | 6. Сатушы | |
7. Жөнелтілетін елі | 8. Сатушының елі | |
9. Келісімшарт валютасы | 10. Құны | 11. Статистикалық құны |
12. Шығарылған елі | 13. Саны | 14. Өлшем бірлігі |
15. Сыртқы экономикалық қызметтің бірыңғай тауар номенклатурасы (СЭҚ ТН) бойынша тауардың коды және оның сипаттамасы | ||
16. Қосымша ақпарат | ||
17. Лицензия беру үшін негіздеме |
18. Уәкілетті тұлға |
Тауарлардың жекелеген түрлерінің экспортына және (немесе) импортына арналған лицензияға қосымша
Уәкілетті орган
№ лицензияға қосымша
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
р/с № | Тауардың сипаттамасы | Саны | өлшем бірлігі |
Құны | |||
Барлығы парақ | Парақ № |
18. Көрсетілетін қызметті алушының уәкілетті адамы | |
Қолы және мөрі | Күні |
[Көрсетілетін қызметті берушінің атауы қазақ тілінде] | [Көрсетілетін қызметті берушінің атауы орыс тілінде] | |
[Нөмері] | [Берілген күні] | |
Мемлекеттік қызмет көрсетуден дәлелді бас тарту | ||
[Көрсетілетін қызметті алушының атауы], Сіздің [күні] [өтініш нөмірі] | ||
[Қол қоюшының лауазымы] [Тегі, аты, әкесінің аты (бар болса)] | ||